Insulinoterapia: Esquemas de

tratamiento para la DM2

Por
Carlos Armburu, MD.
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Cuando nuestro paciente con DM2 no logra los niveles meta de glicemia a pesar
de los cambios en el estilo de vida y los hipoglicemiantes orales es hora de iniciar
con la insulina.

Actualzate sobre este tema en tan slo 6 minutos

Aqu te damos los esquemas que puedes usar y cmo calcular las unidades.

Antes de empezar
Recuerda que en sujetos sanos el pncreas secreta insulina en forma continua
(basal); sin embargo, la ingesta de alimentos genera un rpido incremento de la
concentracin de insulina (postprandial) alcanzando un mximo a los 30-45
minutos. Teniendo esto presente comprenders cmo es que estn
preestablecidos los diversos esquemas de tratamiento. Adems, no olvides que
las insulinas se clasifican en cuatro categoras segn su inicio de accin:

1. Insulina de accin ultra-rpida: lispro, aspart y glulisina

2. Insulina de accin rpida incluyendo la insulina regular o

R
 3. Insulina de accin intermedia o NPH (Neutral Protamine

Hagedorn) o N

4. Insulinas de accin prolongada incluyendo los anlogos de

accin ultralarga glargina y detemir

Qu significan las dichosas

Unidades?
La potencia de esta hormona es medida en las famosas unidades. Cada
miligramo de insulina fue definido como 24 unidades de actividad. La mayora de
las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml. Para poder hacer la
seleccin ptima para tu paciente es necesario que conozcas tres aspectos de
cada insulina: Inicio de accin, pico de accin y duracin del efecto
hipoglucemiante.

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Porque el lugar si importa

Para que la velocidad de absorcin y el tiempo de accin de la insulina
sean ptimos toma en cuenta lo siguiente:
 Estos parmetros pueden variar considerablemente de una

persona a otra y an en el mismo paciente

El sitio de inyeccin influye en la velocidad de inicio de

accin de las insulinas de accin ultra-rpida y prolongada

Se deben administrar en la misma regin y donde el

paciente lo prefiera

Se aplica en la misma regin corporal mas no en el mismo

sitio (mnimo separacin de 0.5 a 1 cm)

El momento de aplicacin no debe coincidir con actividad

fsica (por el aumento del riego sanguneo al rea en

cuestin y aumento de la velocidad de absorcin)

No dejes de leer: Bronquiectasia: Dx. diferencial en la disnea y tos crnica.

Todas las insulinas se destruyen por va renal. Por ende, en el paciente con
insuficiencia renal el inicio de accin es semejante; sin embargo, el pico de accin
y la duracin del efecto pueden ser ms prolongados. Con ello el riesgo de
hipoglucemia incrementa y la dosis se tendr que reducir.

Qu esquema y cmo lo indicas?

Entre comidas, el organismo mantiene una secrecin constante y estable
de insulina y tiene ligeras variaciones por cambios en la sensibilidad a la hormona
a lo largo del da. La concentracin de insulina post-prandial depender de la
magnitud de las diferentes ingestas de alimentos.

Un esquema de insulina ideal es aquel que:

 Imite la secrecin pancretica de insulina

No tenga gran variabilidad en su efecto

Que reduzca los episodios de hipoglucemia

Patrn de absorcin predecible

Aunque llegar a dicho esquema es utpico, debemos hacer lo posible por
acercarnos a l. Los esquemas de tratamiento con insulina se dividen
en convencionales e intensivos. Los convencionales son aquellos que consisten
en una o dos inyecciones por da de insulina de accin prolongada con o sin
insulina rpida. Los intensivos son aquellos que incluyen 3 o ms inyecciones de
insulinas de larga duracin e insulinas de corta duracin.

Esquemas convencionales
Una aplicacin de insulina de accin
prolongada al da
Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consiste en
la aplicacin de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis
de hipoglucemiantes orales durante el da (dosis mximas de sulfonilureas
y metformina). Se recomienda que sea aplicada al acostarse ya que el efecto de
la insulina puede terminar durante la madrugada y por la maana presentar
hiperglucemia. Es eficaz mientras an haya reserva pancretica y la dosis
recomendada es de 10 unidades subcutneas, lo cual puede ser adecuado en
pacientes con sobrepeso obesidad.

Los ajustes de dosis se debern realizar cada 5 a 7 das, de acuerdo a los niveles de
glucemia matutina:
 Save
Si con este esquema la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar
la dosis e inclusive se deber valorar descenso en la de 2 a 4 unidades,
especialmente si la glucemia es <60 mg/dL o se llega a presentar una
hipoglucemia grave. Si el paciente continua con niveles inadecuados y ya supera
las 15 unidades inicia el esquema que a continuacin describimos.

No dejes de leer: Absceso pulmonar: Claves diagnsticas y tratamiento del

adscrito.

Dos aplicaciones de insulina de accin

prolongada al da
Consiste en la aplicacin de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y
al acostarse. Se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso
al da, administrando dos tercios en la maana y 1/3 por la noche. Estas dosis se
van ajustando de acuerdo a la meta de control y niveles de glucosa
preprandial cada 5 a 7 das. Utiliza la tabla del esquema anterior para el aumento
de las unidades segn glicemia matutina medida. En este esquema se puede
mantener el uso de metformina a dosis mxima y se suspende la sulfonilurea.

Dos aplicaciones de insulina de accin

prolongada con insulina de accin rpida al
da
Aplica este esquema si persisten elevaciones de glucosa basal y adems existe
hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos. Indica insulina NPH con
insulina de accin rpida o ultrarrpida antes del desayuno y antes de la cena.
Calclalo a 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al da y se administra dos
tercios de insulina de larga duracin y un tercio de insulina de accin rpida o
ultrarrpida (del total de unidades por da). De la cantidad de insulina de larga
duracin, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la maana
y un tercio para aplicarse por la noche.

Asimismo, de la cantidad total de insulina de accin rpida o ultrarrpida, se

administran dos tercios por la maana y un tercio por la noche. Estas dosis son
iniciales y necesitas ajustarlas de acuerdo a las glucemias capilares y obtencin
de metas de control, cada 5 a 7 das. Tanto de la dosis basal como la preprandial,
se recomienda hacer ajustes con incrementos o descensos de 2 unidades. Los
picos de accin de la rpida se pueden unir a los de la NPH por lo que es muy
importante mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes
de estos tiempos estimados de hipoglucemia.

Por ejemplo, en un paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5 unidades por

kilogramo, la dosis total de insulina ser de 35 unidades, pero sern 23 unidades
de insulina NPH y 12 unidades de insulina rpida, lispro, aspart o glulisina; de
NPH se aplicarn 15 unidades por la maana y 8 unidades por la noche, 8
unidades de accin corta por la maana y 4 por la noche. O visto de otra manera
sern 15 unidades de insulina NPH con 8 unidades de insulina de accin corta
antes del desayuno y 8 unidades de insulina NPH con 4 unidades de insulina
rpida antes de la cena.

No dejes de leer: Pie diabtico: abordaje inicial del paciente con DM2
Esquema intensivo
Dos aplicaciones de insulina de accin
prolongada y tres de insulina de accin
rpida al da
Si todos los esquemas anteriores no te han dado el resultado esperado, este es
el esquema a seguir. Se aplica insulina de accin corta antes de cada alimento
con insulina NPH basal antes del desayuno y antes de acostarse. Se pueden usar
anlogos de larga y corta duracin: una aplicacin de glargina o detemir al da
(recuerdas lo importante de saber inicio, pico y duracin de accin?) con una
aplicacin antes de cada comida de aspart, lispro o glulisina. Esto ltimo tiene la
desventaja de ser lo ms costoso. Los ajustes de estos ltimos esquemas debern
ser con incrementos o descensos de 2 a 4 unidades.

Esperamos que con esto puedas, de manera sencilla y prctica, establecer el

esquema quasi ideal de tu paciente y lograr un control glicmico adecuado.

Ultima modificacin: Mircoles 28 de Octubre del 2015 a las 18:45 PM

Referencias bibliogrficas
Inzucchi, S., Bergenstal, R., Buse, J., Diamant, M., Ferrannini,

E., Nauck, M., Peters, A., Tsapas, A., Wender, R. and

Matthews, D. (2014). Management of Hyperglycemia in

Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach:

Update to a Position Statement of the American Diabetes

 Association and the European Association for the Study of

Diabetes. Diabetes Care, 38(1), pp.140-149.

Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J. and

Loscalzo, J. (n.d.).Harrisons principles of internal medicine.

Chapter 418. Diabetes mellitus: Management and

Therapies. pp. 2411-2422.