2.

Concepto
010
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Datos del solicitante

20. Tipo de
documento 18. Nmero de identificacin 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

11. Razn social

12. Direccin seccional Cd. 14. Correo electrnico

24. Direccin notificacin 25. Telfono

26. Pas Cd. 27. Departamento Cd. 28. Ciudad/Municipio Cd.

29. Razn social entidad condenada 30. Nmero de Identificacin Tributaria 31. DV

Formas de pago

40. Descripcin forma de pago Cd. 41. Entidad financiera o bancaria Cd.

42. Nmero de cuenta y/o Tarjeta crdito internacional 43. Tipo de cuenta Cd.

44. Tipo de solicitud Cd. 85. Con garanta ?

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Firma de quien suscribe el documento Firma del funcionario autorizado

984. Apellidos y nombres

1001. Apellidos y nombres 985. Cargo

1002. Tipo doc. 1003. No. Identificacin 1004. D.V. 1013. Rol funcionario
1005. Cod. Representacin 1000. Operacin automtica
1006. Organizacin 989. Dependencia

Firma tercero

993. Establecimiento

992. rea

1007. Apellidos y nombres

1008. Tipo doc. 1009. No. Identificacin 1010. D.V. 990. Lugar admitivo.
1011. Cod. Representacin 991. Organizacin
997. Fecha
1012. Organizacin expedicin
 Pgina de
010 Hoja No. 2
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario

Datos del solicitante

20. Tipo de
documento 18. Nmero de identificacin 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

11. Razn social

12. Direccin seccional Cd.

Datos saldo
Titular del saldo y/o documento

45. Tipo de documento Cd. 46. Nmero de identificacin 47. DV 48. Nombres y/o razn social

49. Valor solicitado $ 50. Tipo obligacin Cd.

55. No. Documento de reconocimiento que origina el

51. Concepto saldo Cd. 52. Ao grav. 53. Perodo 54. No. Documento o acto administrativo saldo

56. Descripcin documento de reconocimiento que origina 57. Nombre del documento de 58. Fecha documento de
1 saldo Cd. reconocimiento Cd. reconocimiento 59. Valor solicitado por origen $

60. Tipo de documento

responsable Cd. 61. No. Identificacin responsable 62. DV 63. Nombres y/o razn social

55. No. Documento de reconocimiento que origina el

51. Concepto saldo Cd. 52. Ao grav. 53. Perodo 54. No. Documento o acto administrativo saldo

56. Descripcin documento de reconocimiento que origina 57. Nombre del documento de 58. Fecha documento de
2 saldo Cd. reconocimiento Cd. reconocimiento 59. Valor solicitado por origen $

60. Tipo de documento

responsable Cd. 61. No. Identificacin responsable 62. DV 63. Nombres y/o razn social

55. No. Documento de reconocimiento que origina el

51. Concepto saldo Cd. 52. Ao grav. 53. Perodo 54. No. Documento o acto administrativo saldo

56. Descripcin documento de reconocimiento que origina 57. Nombre del documento de 58. Fecha documento de
3 saldo Cd. reconocimiento Cd. reconocimiento 59. Valor solicitado por origen $

60. Tipo de documento

responsable Cd. 61. No. Identificacin responsable 62. DV 63. Nombres y/o razn social

Compensacin

65. Tipo de documento Cd. 66. Nmero de identificacin 67. DV 68. Nombres y/o razn social

77. Fecha declaracin o

73. Tipo obligacin Cd. 74. Ao gravable 75. Perodo 76. No. Declaracin o Acto Administrativo acto admitivo. 78. Valor $

1 79. Tipo de documento

responsable Cd. 80. No. Identificacin responsable 81. DV 82. Nombres y/o razn social

77. Fecha declaracin o

73. Tipo obligacin Cd. 74. Ao gravable 75. Perodo 76. No. Declaracin o Acto Administrativo acto admitivo. 78. Valor $

2 79. Tipo de documento

responsable Cd. 80. No. Identificacin responsable 81. DV 82. Nombres y/o razn social

77. Fecha declaracin o

73. Tipo obligacin Cd. 74. Ao gravable 75. Perodo 76. No. Declaracin o Acto Administrativo acto admitivo. 78. Valor $

3 79. Tipo de documento

responsable Cd. 80. No. Identificacin responsable 81. DV 82. Nombres y/o razn social

77. Fecha declaracin o

73. Tipo obligacin Cd. 74. Ao gravable 75. Perodo 76. No. Declaracin o Acto Administrativo acto admitivo. 78. Valor $

4 79. Tipo de documento

responsable Cd. 80. No. Identificacin responsable 81. DV 82. Nombres y/o razn social
 010
Pgina
de Hoja No. 3
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario

Datos del solicitante

20. Tipo de
documento 18. Nmero de identificacin 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

11. Razn social

12. Direccin seccional Cd.

Operacin que origin el saldo a favor

88. Clase de operacin que origin el saldo a favor Cd. 88. Clase de operacin que origin el saldo a favor Cd.

Retenciones por impuesto sobre las ventas

89. Valor solicitado por devolucin IVA retenido $

Por exceso de impuesto descontable por diferencia de tarifas

90. Valor solicitado por exceso impuesto
descontable por diferencia de tarifas $

Por operaciones exentas

91. Concepto operacin exenta Cd. 92. Valor solicitado $

Por operaciones de exportacin

93. Concepto operaciones de exportacin Cd. 94. Valor solicitado $