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DIEGO PALACIO BETANCOURT Lder de Elaboracin
Ministro de Proteccin Social DIANA PATRICIA ROJAS LVAREZ
Pginas
Glosario 5
Abreviaciones 5
1. INTRODUCCION 6
1.1. Antecedentes 6
1.2. Objetivo y audiencia objeto de la Gua 7
1.3. Mtodo para desarrollar la Gua 7
2. Definicin, epidemiologa y caractersticas clnicas 8
2.1. Definicin 8
2.2. Etapas Clnicas de la enfermedad 8
2.3. Cuadro Clnico 9
2.3.1 Secuencia de los signos clnicos en el diagnstico de las formas
clnicas del dengue. 10
2.4. Complicaciones y formas graves e inusuales de dengue 11
2.4.1. Choque por dengue 11
2.4.2. Otras formas graves 12
3. Atencin del paciente con Dengue 12
3.1. Anamnesis 13
3.2. Examen fsico. 13
4. Tratamiento 15
4.1. Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente. 15
4.2. Grupo B: Pacientes que deben ser Hospitalizados para una estrecha
observacin y tratamiento mdico. 16
4.3. Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y
cuidados intensivos porque tienen dengue grave 17
4.4. Criterios de egreso 18
5. Diagnostico diferencial 19
6. Vigilancia en salud pblica 19
7. Confirmacin por laboratorio 19
8. Indicadores de calidad de atencin 20
BIBLIOGRAFIA 21
Anexo 1. Algoritmo de atencin de pacientes 23
Anexo 2. Ficha de seguimiento a paciente ambulatorio con dengue. 24
Anexo 3. Valores normales para evaluar frecuencia cardiaca y tensin
arterial en nios. 26
Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DENV-1, En Colombia el dengue representa un problema prio-
DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo contra ritario en salud pblica debido mltiples factores en-
el mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los tre ellos la reemergencia e intensa transmisin viral
otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos
producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir epidmicos cada vez ms cortos, el aumento en la
hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas frecuencia de brotes de dengue grave de la enfer-
variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico. medad, la circulacin simultnea de los cuatro
serotipos, la infestacin por Ae. aegypti del ms
Vector: Organismo que transmite un agente infeccioso desde los individuos afectados del 90% de las poblaciones del territorio nacional
a susceptibles. Los mosquitos de la familia culicidae son vectores de diversos virus y situadas por debajo de los 2.200 m.s.n.m., y la urba-
protistas patgenos. nizacin de la poblacin por problemas de violencia
Viremia: Es la fase de la enfermedad donde el virus se encuentra en el torrente sangu- en el pas, pone en riesgo a aproximadamente 25
neo. En dengue la fase de viremia es desde el primer da de sntomas hasta el quinto da millones de personas que habitan en zonas urbanas
siendo el pico mximo el tercer da. periurbanas con transmisin de esta enfermedad.
De esta forma, el dengue es una de las patologas infecciosas con mayor impacto en Co-
lombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial inters
en salud pblica.
Abreviaciones
El comportamiento epidemiolgico de la enfermedad en las ltimas dcadas ha sido as-
cendente; caracterizado por aumento exponencial de las reas endemicas en las diferentes
DENV Virus dengue dcadas. Su comportamiento cclico se ha caracterizado por picos epidmicos cada tres o
INS Instituto Nacional de Salud cuatro aos, relacionados con el reingreso de nuevos serotipos al pas.
m.s.n.m. Metros sobre el nivel del mar
MPS Ministerio de la Proteccin Social En el lapso comprendido entre 1978 a 2008, se han registrado oficialmente en el pas un
OMS Organizacin Mundial de la Salud total de 803.157 casos de dengue, estimndose que ocurren anualmente un promedio de
25.177 casos, lo que corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes en riesgo.
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
Desde el primer caso de dengue hemorrgico en diciembre de 1989, en Puerto Berrio (An-
tioquia), se ha observado en el pas una tendencia al rpido incremento en el nmero de
2. Definicin, epidemiologa Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico mencio-
nado previamente.
y caractersticas clnicas
Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llama atpicas
que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalopata,
miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la afectacin renal con insuficiencia
renal aguda y otras que tambin se asocian a mortalidad (Martnez, 2005).
2.1. Definicin
El dengue es una enfermedad muy dinmica, a pesar de ser de corta duracin (no ms de
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura una semana en casi el 90% de los casos). Su expresin puede modificarse con el paso de
de hembras de mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que cons- los das y puede tambin agravarse de manera sbita; por lo cul el enfermo necesita que el
tituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, morta- mdico realice seguimiento, preferentemente en forma diaria si existe algn signo de alarma.
lidad e impacto econmico. (Martnez, 2008).
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas de en-
fermedad y pueden extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos considerar
como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad.
Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como perodo ms
frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre des-
ciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame pleural o ascitis,
los vmitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRTICA de la enfermedad, por
cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin del choque. Tambin en esta etapa
se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma es muy caracterstico del
transito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el choque (Rigau & Laufer, 2006).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios radiol-
gicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o
bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque.
En dengue el primer da afebril es el da de mayor riesgo
donde pueden presentarse las complicaciones. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas
durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica, general-
del choque, tales como el dolor abdominal intenso mente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas particularmente en
y continuo, los vmitos frecuentes, la somnolen- adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan alte-
cia y/o irritabilidad, as como la cada brusca de raciones renales y neurolgicas.
la temperatura que conduce a hipotermia a veces
asociada a lipotimia. Estos signos identifican precoz- 2.4.2. Otras formas graves: No obstante, algunos enfermos con dengue pueden
mente la existencia de una prdida de lquidos hacia manifestar alteraciones de un rgano o sistema por lo que se les han llamado formas gra-
el espacio extravascular que por tener un volumen ves de dengue con compromiso de rganos, en ocasiones asociadas a extrema gravedad
exagerado y producirse de manera sbita el paciente y muerte.
difcilmente podr compensar o no podr compensar
por s solo. Por su relativa poca frecuencia tambin se les ha llamado formas atpicas de dengue, a
veces asociadas a una determinada predisposicin individual u otra enfermedad previa o
Los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe coexistente (infecciosa o no infecciosa).
tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las per-
didas producidas por la extravasacin de plasma, a veces agravada por prdidas al exterior Durante una epidemia es posible que se presente algunas formas clnicas como: hepatitis
(sudoracin, vmitos, diarreas). o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo (Shah, 2008); encefalitis o encefalo-
pata, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces tambin
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta constatar con convulsiones; miocarditis o miocardiopata, que se manifiesta como hipocontractilidad
la disminucin de la presin arterial (P.A.) diferencial o presin del pulso (diferencia de 20 miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible
mm Hg o menos entre la P.A. mxima o sistlica y la mnima o diastlica), la cual general- insuficiencia cardaca; as como nefritis o nefropata que puede ser causa de insuficiencia
mente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad, renal aguda o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo
llenado capilar lento, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensin para renal distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del espacio extravascular.
diagnosticar choque (Martnez & Velzquez, 2002).
Los signos de choque la mayora de las veces tienen duracin de algunas horas. Cuando el
Clasificacin clnica para el manejo del Dengue:
choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se prolonga ms de 12 24 horas y excep-
cionalmente ms de 48 horas, se aprecian en el pulmn imgenes radiolgicas de edema
Dengue grave:
intersticial a veces semejando lesiones neumnicas. Ms adelante puede instalarse un sn-
drome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiognico, con mal pronstico. 1. Extravasacin severa del plasma conducente a:
Sndrome de Choque por dengue (SCD)
Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA DE RECUPERA- Acumulo de lquidos con dificultad respiratoria
CIN que tambin requiere de la atencin mdica pues durante este perodo es que el paciente
debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haba extravasado hasta normalizar 2. Hemorragias severas segn criterio clnico
todas sus funciones vitales; en el nio y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, 3. Dao grave de rganos:
pero hay que vigilar especialmente a los pacientes con algn tipo de cardiopata, nefrpata o Hgado: TGO o TGP >o igual a 1.000
adultos mayores. Debe vigilarse tambin una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pul- Sistema Nervioso Central: Alteraciones del estado de consciencia
monar, as como la aparicin del llamado exantema tardo (10 das o ms). Algunos pacientes (convulsiones, inconsciencia)
adultos se mantienen muchos das con astenia y algunos refieren bradipsiquia durante semanas. Corazn: miocarditis o miocardiopata
Otros rganos
2.4.1. Choque por dengue: Est presente en la inmensa mayora de los enfermos
que se agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones
tales como: hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar
1. Hipotensin arterial
2. Presin arterial convergente (PA diferencial <20 mmHg)
3. Extremidades fras, cianosis 4. Tratamiento
4. Pulso rpido y fino
5. Llenado capilar lento (>2 segundos)
Los datos de la anamnesis y el examen fsico sern utilizados para la estratificacin de casos
y para orientar las medidas teraputicas pertinentes. Es importante recordar que el dengue es
3.2.3. Examen fsico del trax: Buscar signos de dificultad respiratoria (tirajes),
una enfermedad dinmica y el paciente puede evolucionar de un estado a otro rpidamente.
signos de derrame pleural y pericrdico.
El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de los signos de
Examen fsico Abdominal: Hepatomegalia, dolor y ascitis.
alarma, el continuo monitoreo y reestratificacin de los casos y el inicio oportuno de la re-
Examen fsico Sistema Nervioso: Signos de irritacin menngea, evaluar estado de consciencia, posicin hdrica. Por lo que es importante la revisin de la historia clnica acompaada de
alteraciones comportamiento (llanto, irritabilidad), convulsiones, sensibilidad y fuerza muscular. un examen fsico completo, de la reevaluacin del paciente con un registro adecuado en la
historia clnica incluyendo los datos mencionados previamente.
IMPORTANTE: En nios debe utilizar el manguito apropiado para edad y peso. El rango
para tensin arterial en neonatos es sistlica 40-80 mmHg y la TA Diastlica 20-55 mmHg
Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la
( anexo 1 valores normales para evaluar frecuencia cardiaca y tensin arterial en nios). fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia.
Prueba de torniquete: La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y
orienta el diagnostico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta de-
ber ser realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante el Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico (re-
examen fsico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete sidente o procede de rea endmica de dengue), se debe precisar el da que iniciaron los
positiva pero NO hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la pro- sntomas (primer da de fiebre), con esto el mdico tratante debe hacerse 3 preguntas b-
babilidad de dengue. sicas que orientarn a estratificar y a definir el tratamiento a instaurar en cada el paciente.
1. Tiene dengue?
2. Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? EMBARAZO, VIH
Tcnica:
3. Est en choque? TIENE ALGUNA COMPLICACIN?
1. Dibujar un cuadro de 2,5 cms X 2,5 cms Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos (A, B
en el antebrazo del paciente y verificar la o C) y decidir conductas:
presin arterial.
Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) con indicaciones, de
2. Calcular presin arterial media consulta mdica urgente ante signos de alarma y control el primer da sin fiebre.
Grupo B: Hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico.
3. Insuflar nuevamente el manguito hasta el Grupo C: Tratamiento intensivo urgente
valor medio y mantener por 5 minutos en
adultos (3 minutos en nios) o hasta que
aparezcan petequias o equimosis. 4.1. Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados
ambulatoriamente.
4. Contar el nmero de petequias en el cua-
drado. La prueba ser positiva cuando se
cuentan 20 petequias o ms en el adulto Nivel de atencin: PRIMER NIVEL
o 10 o ms en los nios.
Definicin: Fiebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no hay hemorragia, deshidra-
tacin, signos de alarma o choque.
La Dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por va oral, mantener reposo en
de segundo y tercer nivel, no se debe administrar cama y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de cualquier
intramuscular, ni en paciente peditrico, y cuando se otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos, iniciar trata-
utilice se debe informar riesgos. miento de reposicin de lquido por va I.V. utilizando solucin salina al 0.9%, con o sin
dextrosa, a una dosis de mantenimiento.
Seguimiento: A los pacientes del grupo A se les debe hacer un seguimiento estricto, se Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de lquidos, la diuresis
debe realizar una valoracin el da de la defervescencia (primer da sin fiebre) y posterior- y la aparicin de cualquier signo de alarma, as como la elevacin progresiva del hematocrito
mente evaluacin diaria hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus de la cada de asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
la fiebre), donde se tiene que evaluar el recuento de plaquetas, hematocrito y aparicin de
signos de alarma. (Anexo 2. Ficha de seguimiento)
Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo B: Cuadro hemtico completo con el fin de
evaluar leucopenia, Trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito, transaminasas (ALT,
AST), Tiempos de coagulacin (PT, PTT), IgM dengue luego del 5 da al 20% de los pa- Seguimiento: A los pacientes del grupo C se les debe hacer un seguimiento estricto y mo-
cientes y pruebas de confirmacin de serotipo viral al 5% de los pacientes con menos de 5 nitorear signos de alarma hasta que pase la fase crtica, incluyendo el balance de lquidos.
das de sntomas. Electrocardiograma en paciente con alteraciones del ritmo cardiaco. Se debe monitorear constantemente cada hora signos vitales (tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusin perifrica, gasto urinario (4 - 6 horas),
Hematocrito (cada 12 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica).
4.3. Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergen-
cia y cuidados intensivos porque tienen dengue grave Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo C.: IgM dengue y pruebas para confirmacin
de serotipo viral a todos los pacientes. Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma
Nivel de atencin: TERCER NIVEL y otros de acuerdo a necesidad; gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albmina, Rx
trax, Eco abdominal, electrocardiograma, eco cardiograma, pruebas de funcin renal, en
pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalizacin se debe tomar
Manejo del paciente peditrico: El tratamiento est enfocado al manejo del choque me-
TAC de crneo simple.
diante resucitacin con aporte por va I.V. de soluciones cristaloides, preferiblemente Lac-
tato de Ringer un bolo de 20 ml/Kg. Este plan de reanimacin est diseado para estabili-
zacin del paciente en 8 horas. Re-evaluar la condicin del paciente (signos vitales, tiempo
de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la situacin El dengue, por ser un evento prioritario, las Aseguradoras e Instituciones Prestado-
clnica, si el paciente continua inestable se pueden administrar hasta 2 bolos de cristaloides ras de Servicios deben garantizar la atencin con calidad del paciente con dengue
Los pacientes que cumplan con definicin de caso de dengue sin signos de alama pue-
De 5 a 7 ml/kg/hora por 2 horas y reevaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y ree-
den ser manejados en primer nivel de atencin. Se deben tener en cuenta los grupos
valuar y 2 ml/kg/h por 2 horas. de riesgo de complicaciones y deben ser remitidos a un segundo nivel de atencin.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se El paciente que presenta estigmas de sangrado o algn signo de alarma debe ser
ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, se indica transfusin de glbulos ro- hospitalizado en segundo nivel de atencin, y se debe garantizar remisin oportuna
jos. Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico y adecuada en caso que se requiera.
por posible disfuncin miocardica y /o miocarditis por dengue.
El paciente con dengue grave (hemorrgias, compromiso de rganos, choque por den-
Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se debe continuar lquidos de mantenimiento. gue) debe ser manejado en tercer nivel de atencin y se debe garantizar disponibilidad
de Unidad de Cuidados Intensivos para el manejo de las complicaciones.
Manejo del paciente adulto: A igual que en el paciente peditrico el tratamiento est
enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte por va I.V. de soluciones Los laboratorios de seguimiento incluidos en la presente gua de acuerdo al nivel de
cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer bolo de 500 -1000 ml en la primera hora de gravedad estn incluidos en el POS y es obligacin de las aseguradoras garantizar
el seguimiento completo de este paciente.
acuerdo al estado del paciente hasta obtener una PAM de 70 80 y luego dosis manteni-
miento de hasta 100 ml/h para mantener la PAM mayor a 80.
En el caso de estar fuera de una institucin en tercer nivel el paciente debe ser remitido en 4.4. Criterios de egreso:
ambulancia medicalizada.
Ausencia de fiebre de 24 48 horas
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodi-
ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusin de glbulos rojos. nmica, no signos de dificutad respitaroria).
Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos.
Hematocrito estable an sin lquidos endovenosos.
procesamiento de muestras
Aseguradoras garantizar el diagnstico del 100% de las formas graves del dengue
Cuando el paciente fallece se debe hacer una necropsia clnica, por ser una muerte por 8.5. Letalidad por dengue
un evento de inters en salud pblica, se deben tomar fragmentos de hgado, bazo,
pulmn, ganglios y cerebro con el fin de esclarecer la etiologa de la muerte.
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3. Acetaminofn:
Adultos: 500mg por va oral cada 6 horas, dosis mxima diaria 4 gramos.
Nios: 10 mg/kg/dosis c/6 horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o # tabletas: ____________.
Baos con agua tibia (temperatura del agua 2C menor que la temperatura del paciente).
Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores.
Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue.
Qu debe evitarse?
Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamacin. Ej.: AINES, acido acetil saliclico (aspirina), dipirona, diclofenaco,
naproxeno, etc. (Intravenosa, intramuscular, por va oral ni supositorios) o esteroides. Si usted est tomando estos medica-
mentos consulte a su mdico la conveniencia de continuar con el tratamiento.
Los antibiticos (si cree que son necesarios consultar con su mdico).
Si aparece uno de los siguientes sntomas o signos consulte de inmediato al servicio de urgencias:
Sangrados: Puntos rojos en la piel (petequias), Sangrado de nariz y/o encas, Vmitos con sangre, Heces coloreadas de negro,
Menstruacin abundante / sangrado vaginal, vmitos. Dolor abdominal espontaneo o a la palpacin del abdomen. Somnolen-
cia, confusin mental, desmayos, convulsiones. Manos o pies plidos, fros o hmedos. Dificultad para respirar.
Da de inicio de
Que explorar? 1er da 2o 3er 4o 5o 6o 7o
la enfermedad
Sangrado
Vmitos
Dolor abdominal
Somnolencia o
desmayo
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Diuresis/hora de
ltima miccin
Defervescencia
Volumen ingerido
Estado hemod-
inmico
T
Pulso
T/A
FR
FC
Frecuencia cardiaca
Tensin arterial:
PERCENTIL (SISTOLICA/DIASTOLICA)
EDAD
50% 95%
2 a 5 aos 96/60 112/78
6 a 8 aos 98/64 116/80
9 a 11 aos 106/68 126/84
> 12 aos 114/74 136/88
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