TRABAJO FIN DE GRADO

Ttulo

Adherencia al tratamiento y complicaciones en pacientes

con enfermedades psiquitricas

Autor/es

Izaskun Gallego Sola

Director/es

Luca Antn Vicente

Facultad

Escuela Universitaria de Enfermera

Titulacin

Grado en Enfermera

Departamento

Curso Acadmico

2014-2015
 Adherencia al tratamiento y complicaciones en pacientes con enfermedades
psiquitricas, trabajo fin de grado
de Izaskun Gallego Sola, dirigido por Luca Antn Vicente (publicado por la Universidad de
La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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El autor
Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.es
E-mail: publicaciones@unirioja.es
Universidad de La Rioja

Escuela de Enfermera

Adherencia al tratamiento y
complicaciones en pacientes con
enfermedades psiquitricas

Izaskun Gallego Sola

TRABAJO FIN DE GRADO

Tutora: Luca Antn Vicente

Logroo, 30 de Junio de 2015

Curso acadmico 2014-2015

Convocatoria de defensa: Julio 2015

RESUMEN

La falta de adherencia teraputica es un problema de Salud Pblica de gran

importancia en la actualidad, especialmente en pacientes con enfermedades
psiquitricas, ya que se produce con ms frecuencia en personas con este tipo
de trastornos que en otras patologas crnicas. Esto se debe principalmente a la
falta de conciencia de la enfermedad, los efectos adversos de la medicacin y
una deficiente alianza teraputica. La enfermera juega un papel fundamental en
desarrollar estrategias de intervencin para mejorar la adherencia y evitar
recadas, hospitalizaciones ms frecuentes, disminuir el riesgo de suicidio o el
incremento de los costes sanitarios, que constituyen las principales
consecuencias del incumplimiento. Para lograr que el paciente psiquitrico
comprenda la importancia del tratamiento, se llevan a cabo programas de
psicoeducacin o intervenciones como el seguimiento telefnico, las visitas
domiciliarias o la administracin de antipsicticos depot.

Palabras clave: adherencia al tratamiento, intervenciones de enfermera,

trastorno mental, factores de abandono.

ABSTRACT

Nowadays, the lack of adherence to treatment is an important Public Health

problem, especially in psychiatric patients, because it is produced with more
frequency in individuals with this kind of disorders than in other chronic
pathologies. It is mainly due to the lack of awareness of the mental illness, the
side effects of the medication and a poor therapeutic alliance. Nursing plays an
essential role developing intervention strategies to improve adherence and avoid
relapses or frequent hospitalizations, reduce suicide risks and health costs, which
constitute the main consequences of treatment dropout. The way to make a
psychiatric patient comprehend the importance of the treatment is to carry out
psychoeducation programs or telephone-based monitoring strategies, home
visiting or depot antipsychotic administration.

Key Words: adherence to treatment, nursing interventions, mental disorder,

dropout factors.
1
1. INTRODUCCIN

Los trastornos mentales representan aproximadamente el 12% del total de la

carga global de las enfermedades y se estima que esta carga se incrementar
en las prximas dcadas.

Este problema es de gran magnitud debido a la incidencia tan negativa que los
problemas psquicos tienen sobre la salud fsica, el sufrimiento personal que
siempre acompaa a los trastornos psquicos y la carga y sufrimiento familiar
aadidos que acompaan a la aparicin de la enfermedad mental.

Las enfermedades mentales adquieren una mayor dimensin debido a que

provocan discapacidades prolongadas, ya que el impacto de los trastornos
mentales es mayor en adultos jvenes, el sector ms productivo de la poblacin
(1).

Los costes econmicos y sociales de los trastornos mentales recaen en la

sociedad, los gobiernos, los pacientes, sus cuidadores y familias. Los
indicadores que provocan unos costes ms elevados son el incumplimiento del
tratamiento y la cronicidad del proceso de enfermedad, y en menor grado la
asistencia mdica y los costes indirectos. Desde la perspectiva de la persona y la
familia, el concepto de costes personales es difcil de cuantificar. Sin embargo, la
calidad de vida, la evolucin de la enfermedad y el pronstico, estn muy
vinculados al cumplimiento del tratamiento farmacolgico.

Sin embargo, el 41% de los pases no tiene definida una poltica de salud mental
y el 28% no dispone de un presupuesto independiente para salud mental (entre
los pases que lo tienen, el 36% destina a esta rea menos del 1% de su
presupuesto total de salud) (2).

2
Durante las ltimas dcadas han surgido avances en el conocimiento,
tratamiento y atencin de las personas con trastornos mentales y se dispone de
psicofrmacos ms efectivos para un amplio rango de trastornos mentales.
Adems, se ha demostrado la efectividad de ciertas intervenciones psicolgicas
y psicosociales en la recuperacin rpida y sostenida en el tiempo y de
trastornos mentales frecuentes.

La falta de adherencia teraputica en los trastornos mentales graves, junto con

la falta de conciencia de enfermedad, sigue siendo uno de los mayores retos de
la psiquiatra actual. Estas condiciones repercuten en la relacin mdico-
paciente, en la dinmica del entorno asistencial, y an ms en la calidad de vida
del paciente y de su familia, empeorando el pronstico de la enfermedad.

Estudiar los motivos fundamentales por los que las personas con trastornos
mentales no se adhieren al tratamiento, permite el diseo y la implantacin de
programas de intervencin dirigidos a ayudar a estos pacientes y reducir el
nmero de recadas y reingresos, mejorando el pronstico de la enfermedad y
reduciendo los costes.

Lograr la adherencia del paciente al tratamiento teraputico, le permite no slo el

alivio de los sntomas y la disminucin de los efectos secundarios, sino que le
proporciona calidad de vida, habilidad para el cuidado personal, uso del tiempo
libre, regreso o ingreso a un rol econmicamente productivo y una mejor relacin
con la familia. As mismo, disminuye las recadas y evita nuevas
hospitalizaciones.

Las personas con trastornos mentales se enfrentan a la estigmatizacin y

discriminacin en todas las partes del mundo. Se manifiesta en forma de
prejuicios, estereotipos, miedo, vergenza, pnico, rechazo o evitndolos. Se
han violado los derechos humanos bsicos y las libertades de las personas que
3
padecen trastornos mentales, y se les han negado derechos civiles, polticos,
econmicos y sociales, tanto en las instituciones como en la comunidad. Ellas se
enfrentan al rechazo, la negacin injusta de oportunidades laborales y la
discriminacin al acceso de servicios, seguridad social y vivienda (3). La
informacin equvoca sobre los trastornos mentales, no hacen ms que
perpetuar el estigma y la discriminacin.

A partir de la dcada de los aos 50, se produjo un cambio progresivo de la

poltica sanitaria hacia los enfermos mentales, apareciendo por primera vez en
psiquiatra, un inters por la calidad de vida y por la evaluacin de la misma.
Esto ha supuesto un incremento de la conciencia sobre la necesidad de proteger
los derechos humanos de las personas con trastornos mentales tanto en los
dispositivos asistenciales como en la comunidad.

JUSTIFICACION

La falta de adherencia y las complicaciones a las que da lugar el tratamiento en

pacientes con enfermedades psiquitricas es en la actualidad un problema de
Salud Pblica de alta prevalencia. Esto se debe a que existen 450 millones de
personas en el mundo que sufren algn tipo de trastorno mental y un 25% de la
poblacin que lo sufrir a lo largo de su vida. Adems, los trastornos mentales
constituyen las principales causas de discapacidad mundial, la cual aumenta los
costes econmicos sanitarios, sociales y familiares.

Hoy en da, un alto porcentaje de personas presenta una patologa mental grave,
y se ha detectado que el abandono teraputico se produce con ms frecuencia
de la deseada en este tipo de pacientes en comparacin con otras
enfermedades crnicas. Este abandono del tratamiento supone grandes
consecuencias negativas clnicas y mayores costes tanto asistenciales como
econmicos. De ah la importancia de analizar los factores predisponentes de
incumplir el tratamiento psiquitrico para evitar las posibles complicaciones
derivadas de ello.

4
Los pacientes psiquitricos y sus familiares deben ser conscientes de la
importancia del cumplimiento teraputico, ya que la falta de conciencia de
enfermedad empeora en gran medida la calidad de vida del paciente y de los
que le rodean. Adems, la falta de adherencia al tratamiento acarrea otras
consecuencias graves como un incremento en el nmero de ingresos
hospitalarios, recadas, un aumento de la tasa de suicidios, un alto grado de
deterioro y un empeoramiento de la evolucin general del estado de salud y del
pronstico de la enfermedad.

Cabe destacar la implicacin de la enfermera en el seguimiento y control de las

enfermedades mentales, y en la intervencin para mejorar la adherencia
teraputica mediante estrategias y psicoeducacin para as reducir el nmero de
recadas y reingresos, mejorando el pronstico de la enfermedad. La relacin
paciente-enfermera compone un sistema interpersonal muy importante en el
tratamiento de la enfermedad y en la adherencia al tratamiento, ya que la
enfermera tiene un papel fundamental en el control de la toma de la medicacin
tanto en atencin primaria como en hospitalizacin. Adems, est comprobado
que una buena alianza teraputica mejora la actitud del paciente ante el
cumplimiento teraputico.

5
2. OBJETIVOS

Objetivo principal

Describir la importancia del papel de la enfermera en el logro de una buena

adherencia al tratamiento en pacientes psiquitricos.

Objetivos especficos

Analizar los factores relacionados con el incumplimiento teraputico.

Estudiar el porcentaje de abandono del tratamiento en pacientes con

enfermedades psiquitricas.

Identificar las complicaciones derivadas de la falta de adherencia al

tratamiento psiquitrico y las repercusiones que stos tienen en el mbito
sanitario y en la sociedad.

Proponer estrategias de intervencin para mejorar la adherencia al

tratamiento y prevenir y reducir las recadas en este tipo de pacientes.

6
 3. METODOLOGA

Se trata de un trabajo descriptivo dentro de la modalidad que se considera una

profundizacin en el rea de la enfermera de salud mental. Para llevar a cabo
este trabajo, se ha realizado una revisin bibliogrfica a travs de diferentes
bases de datos.

Se han seleccionado estudios en ingls y en espaol, publicados en revistas

cientficas de psiquiatra y de enfermera, y documentos publicados por
sociedades, agencias gubernamentales y otras entidades cientficas que
proporcionan aspectos relacionados con la adherencia al tratamiento y la
enfermera en salud mental. Tambin se ha recopilado informacin de libros
disponibles en la biblioteca de la Universidad de La Rioja y buscadores de
Internet acadmicos, seleccionando las referencias acordes con el objetivo que
se quiere lograr.

Se han seleccionado los artculos ms actualizados, sobre todo en lo referente a

estrategias de intervencin. En cuanto a las Guas de Prctica Clnica, se han
incluido las ltimas versiones de las mismas de determinadas comunidades
autnomas.

Para llevar a cabo la bsqueda bibliogrfica se han utilizado los siguientes

trminos en ingls: Nursing; adherence; treatment; mental; health; strategies;
factor; compliance; reahabilitation; nurse; disorder; consecuences; suicide;
medication; dropout; schizophrenia; bipolar; depression, usando diferentes
sinnimos y realizando diferentes combinaciones entre ellos. En espaol:
Enfermera; adherencia; tratamiento; salud; mental; estrategias; factor;
cumplimiento; rehabilitacin; enfermera; trastorno; consecuencias; suicidio;
medicacin; abandono; esquizofrenia; bipolar; depresin.

7
Los booleanos utilizados para combinar los trminos y llevar a cabo la bsqueda
amplindola o reducindola, han sido: AND, NOT, OR.

Los recursos donde se ha utilizado la estrategia de bsqueda anteriormente

detallada son las siguientes:

- Bases de datos: PubMed, Medline Plus, The Cochrane Library, Eselvier,

Scielo, Cuiden, LILIACS, Dialnet.

- Revistas electrnicas: Metas de enfermera, AEN, Presencia, Enfermera

Global, Revista de psiquiatra y salud mental.

Al principio, se llevaron a cabo bsquedas generales en cada una de las bases

de datos sin establecer ningn tipo de filtro, y despus se fueron combinando
trminos e introduciendo filtros con el fin de afinar ms las bsquedas.

Criterios de inclusin y exclusin

Los criterios de inclusin tenidos en cuenta para la elaboracin del trabajo, han
sido los siguientes:

- Se incluyen artculos originales, revisiones bibliogrficas, tesis doctorales,

revistas electrnicas, manuales y guas de prctica clnica, a partir del
ao 2000, escritos tanto en ingls como en espaol.

- Se incluyen personas adultas, independientemente del sexo, que sufran

algn tipo de trastorno mental grave; en especial, esquizofrenia, trastorno
bipolar y depresin.

8
Los criterios de exclusin tenidos en cuenta para la elaboracin del trabajo, han
sido los siguientes:

- Se excluyen los artculos anteriores al ao 2000, escritos en otro idioma

diferente al espaol o al ingls.

- Se excluyen aquellas personas menores de 18 aos.

- Se excluyen a quienes padezcan algn tipo de trastorno mental leve, o

que no requiera tratamiento especfico o cuya patologa no se caracterice
por bajas tasas de abandono del tratamiento.

9
4. DESARROLLO

4.1. Caractersticas de los trastornos mentales

La enfermedad mental es una alteracin de los procesos cognitivos y afectivos

del desarrollo, considerado como anormal con respecto al grupo social de
referencia del cual proviene el individuo. Se encuentra alterado el razonamiento,
el comportamiento, la facultad de reconocer la realidad o de adaptarse a las
condiciones de la vida, y causan malestar o una deficiencia funcional.

Los trastornos mentales suelen provocar aislamiento social, inactividad, abulia,

desorden del ritmo de vida, y en algunos casos pueden aparecer
comportamientos violentos e intentos suicidas. Adems, la enfermedad mental
afecta a los procesos psicolgicos bsicos como son la emocin, la motivacin,
la cognicin, la conciencia, la conducta, la percepcin, la sensacin, el
aprendizaje, el lenguaje, etc.

Un individuo que sufre una patologa mental no es consciente de sus propias

aptitudes, ni puede afrontar las presiones normales de la vida, ni trabajar de
forma productiva y es incapaz de hacer una contribucin a su comunidad. En
este sentido, la salud mental es la base para el bienestar y funcionamiento
efectivo de un individuo y una comunidad (3). Adems, constituye el indicador
principal de la calidad de vida de las personas y su entorno. La prdida de la
salud mental conlleva una serie de consecuencias negativas, principalmente una
mayor carga personal, clnica, familiar, social, profesional, laboral y econmica.

Aunque no se conocen exactamente las causas de muchos trastornos mentales,

dependen de una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales,
como sucesos estresantes, problemas familiares, enfermedades cerebrales,
trastornos hereditarios o genticos.

10
Los trastornos mentales abarcan entre otras, las siguientes enfermedades:

Trastornos de ansiedad, que incluyen trastornos de pnico, trastorno

obsesivo-compulsivo, trastorno de estrs post-traumtico y fobias

Trastornos del estado de nimo, incluyendo trastorno bipolar y depresivo.

Trastornos de la personalidad

Trastornos psicticos, como la esquizofrenia

Figura 1. Adultos que sufren una determinada enfermedad mental en un ao dado (en
millones)

Fuente: elaboracin propia a partir de: National Institute of Mental Health, 2008.

Los trastornos psicticos son trastornos mentales graves que causan ideas y
percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la
realidad. Dos de los sntomas principales son delirios y alucinaciones.

11
La esquizofrenia es un tipo de trastorno psictico, cuyos sntomas caractersticos
incluyen: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado y sntomas negativos
como aplanamiento afectivo, alogia, abulia o anhedonia. Adems produce una
disfuncin laboral, interpersonal, social, acadmica, y profesional.

El trastorno bipolar es una enfermedad que implica un trastorno del estado de

nimo. Cursa con ciclos de episodios depresivos caracterizados por tristeza y
desesperanza, y episodios manacos en los que predomina la euforia, aumento
de la autoestima, disminucin de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico,
fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o
agitacin psicomotora e implicacin excesiva en actividades placenteras (4). El
trastorno bipolar causa alteraciones en las relaciones personales, bajo
rendimiento acadmico o laboral y en ocasiones, pueden aparecer conductas
suicidas.

La depresin es una de las enfermedades mentales ms comunes en el mundo.

La caracterstica esencial de un episodio depresivo es un perodo durante el que
hay un estado de nimo deprimido o una prdida de inters o de placer en casi
todas las actividades. Las personas que sufren una depresin suelen tener
alterado el apetito, dificultades para dormir, prdida de energa, sentimientos de
desvalorizacin e ideas de muerte o suicidio.

4.2. Adherencia al tratamiento

La Organizacin Mundial de la salud define la adherencia a un tratamiento como

el cumplimiento del mismo; es decir, tomar la medicacin de acuerdo con la
dosificacin y el programa prescrito; y la persistencia, tomar la medicacin a lo
largo del tiempo del tratamiento indicado.

12
Adems, la OMS aade que la adherencia hace tambin referencia al grado en
que la conducta de una persona se corresponde con las recomendaciones del
profesional de la salud que ha aceptado; incluyendo la toma de la medicacin
prescrita, acudir a las citas previstas con el personal sanitario, desarrollar
conductas de salud, evitar conductas de riesgo y realizar adecuadamente el
rgimen teraputico.

La adherencia al tratamiento se ha situado como un problema de salud pblica y,

como subraya la OMS, las intervenciones para eliminar las barreras a la
adherencia teraputica deben convertirse en un componente central de los
esfuerzos para mejorar la salud de la poblacin y para lo cual se precisa un
enfoque multidisciplinar (5).

Buchanan (1992) divide la adherencia teraputica en una variable categrica

ordenada en: adherencia de menos del 25% de las prescripciones o bajo
cumplimiento, entre el 25% y el 75% y mayor al 75% o buen cumplimiento (6).

Figura 2. El cumplimiento de la medicacin.

Fuente: Revista espaola de sanidad penitenciaria, 2005.

13
Por su parte Gaebel (1997) diferencia varios tipos de no cumplimiento,
incluyendo:

Rechazo al tratamiento: en este caso el paciente no quiere ni siquiera iniciar

un tratamiento, rechazando todo tipo de indicacin o ayuda por parte del
profesional.

El rechazo aparece normalmente por una negacin de la enfermedad por parte

del paciente. Hay autores que no consideran el rechazo al tratamiento como
abandono teraputico, ya que ni siquiera se ha comenzado la terapia.

Discontinuidad de la terapia: la terminacin prematura o discontinuidad

consiste en la interrupcin del tratamiento por parte del paciente sin acordarlo
con el profesional responsable o en contra del consejo del mismo, y es una
consecuencia del pensamiento del paciente acerca de la falta de necesidad de
continuar con el tratamiento. El periodo de tiempo para considerar que alguien
ha abandonado el tratamiento es de seis meses desde que se perdi la ltima
cita.

Irregularidades en el tratamiento: hay pacientes que no cumplen con las

advertencias clnicas tal y como han sido prescritas, cometiendo errores en la
toma de la medicacin o en el cumplimiento de las prescripciones teraputicas.
Estas irregularidades ocurren normalmente como resultado de la complejidad del
rgimen o la falta de inters de la persona que recibe el tratamiento. El
cumplimiento caprichoso es un tipo de irregularidad en la que el paciente toma la
medicacin segn se encuentre en un da particular o en un momento
determinado.

14
La mala adherencia puede ser absoluta (negligencia completa de las
indicaciones dictadas por su mdico), parcial selectiva (el paciente rechaza un
determinado tipo de tratamiento pero no otro), intermitente (con vacaciones de
tratamiento) o tarda (el paciente sigue las prescripciones tras sufrir varias
recadas) (7).

La falta de adherencia disminuye la eficacia del medicamento y puede provocar

la aparicin de efectos secundarios, empeorando la calidad de vida del afectado.
El paciente debe involucrarse en su enfermedad y tomar parte en las decisiones
que se adopten.

Gracias a los avances cientficos y a la tecnologa, ha sido posible la creacin de

nuevos tratamientos farmacolgicos ms especficos a cada patologa que
posibilitan la mejora de las prescripciones mdicas cada da. Esto significa un
incremento en la efectividad de los tratamientos, que influye directamente en la
calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, para ello es necesario un correcto
cumplimiento de las recomendaciones y en la mayora de los casos de los
pacientes con trastornos mentales no es as.

4.2.1. Tasa de incumplimiento del tratamiento en pacientes con

enfermedades psiquitricas

Se ha estimado que el 20-50% de cualquier poblacin de pacientes crnicos es

no cumplidor, al menos parcialmente, y que en pacientes con esquizofrenia y
trastornos psicticos relacionados las tasas pueden alcanzar cifras tan elevadas
como el 70-80% (Breen y Thornhill, 1998).

Los pacientes con enfermedades psiquitricas suelen tener grandes dificultades

para cumplir las pautas posolgicas, pero al mismo tiempo son los que
presentan un mayor potencial para obtener grandes beneficios en la evolucin
de su enfermedad asociados a una buena adherencia teraputica. La falta de
15
adherencia en este tipo de pacientes supone un problema de Salud Pblica en la
actualidad, debido a la alta prevalencia de las enfermedades mentales y a los
costes que suponen.

En 1998, Delaney consider que el incumplimiento en medicaciones

psicotrpicas era la razn primaria de las recidivas y que esto contribua al
sndrome de puerta giratoria (que entran y salen permanentemente de los
hospitales) en pacientes esquizofrnicos (8).

En el reciente estudio de Ensayos Clnicos con Antipsicticos sobre Efectividad

en la Intervencin (CATIE), el 74% de los enfermos interrumpieron sus
tratamientos antes de los 18 meses y el 40 % lo hizo por decisin propia (9).

Datos de noviembre de 2005 del Ministerio de Sanidad de Barcelona refieren

que nicamente entre un 4% y un 12% de pacientes diagnosticados
mentalmente siguen en forma rigurosa el tratamiento.

El porcentaje de abandonos es ms alto en los primeros meses de tratamiento o

tras recibir el alta hospitalaria, lo que se traduce en recadas y nuevos episodios
de la enfermedad que pueden incluso revestir mayor gravedad. Este ndice de
no cumplimiento va decreciendo con el tiempo, por lo que al ao de tratamiento
los pacientes que lo interrumpen no sobrepasan el 15%.

Cramer y Rosenheck (1998) en un anlisis de los estudios publicados sobre

incumplimiento hasta 1998 encuentran cifras de no adherencia, que van del 24 al
90% para personas que toman antipsicticos, del 40 al 90% para personas que
toman antidepresivos y del 60 al 92% en tratamientos crnicos por
enfermedades fsicas (10).

16
En el caso de pacientes esquizofrnicos, entre un 25% y un 50% incumplen el
tratamiento, y entre un 30% y un 60% abandonan el tratamiento en el primer
ao. 8 de cada 10 pacientes presenta una recada de la enfermedad entre los 6
meses y 2 aos tras abandonar la medicacin antipsictica.

La falta de adherencia a la medicacin en los pacientes con trastorno bipolar se

estima alrededor del 41% y J. Scott seala tambin que un tercio de los
pacientes muestra un cumplimiento inferior al 30% y ms de la mitad
interrumpen su tratamiento sin indicacin de su psiquiatra, siendo el abandono
de la medicacin la causa ms comn de recada y multiplicndose por cuatro el
riesgo de ingreso. Adems, los datos indican una relacin entre la falta de
adherencia y el aumento de riesgo de conducta suicida en estos pacientes (11).

La adherencia promedio en el tratamiento farmacolgico de la depresin est

entre un 40-60%. Aproximadamente un tercio de los pacientes que inician
tratamiento antidepresivo, lo han dejado antes de los tres meses (12). En los
Trastornos de ansiedad las cifras de no adherencia publicadas alcanzan el 57%.

Aunque exista la extendida creencia de que el litio es uno de los frmacos que
ms se abandona, sus tasas de incumplimiento son inferiores a las de otros
frmacos psicotrpicos de amplia prescripcin como los antidepresivos tricclicos
(13).

El Proyecto ADHES, es una iniciativa que surgi en el 2003 en la que trabajan

ms de 450 psiquiatras con el fin de evaluar y mejorar uno de los mayores retos
de la psiquiatra actual: la adherencia teraputica. Para ello han desarrollado
distintas actividades orientadas tanto al propio colectivo de psiquiatras como a
los familiares y personas con enfermedades mentales graves.

17
4.3. Factores que influyen en la adherencia

Para tener una visin completa del fenmeno de abandono es necesario conocer
tanto los factores implicados como las consecuencias de la interrupcin de la
terapia.

Debido a la complejidad de estos tratamientos y, sobre todo, la dificultad que

implica integrarlos en los hbitos de vida diarios de estos pacientes, coincide en
que la aceptacin del mismo es el que va a determinar en gran manera el grado
de cumplimiento.

La baja adherencia guarda estrecha relacin con la aceptacin, los

conocimientos sobre la enfermedad y la medicacin y con la facilidad con la que
el tratamiento encaje en el estilo de vida y hbitos del paciente (14).

Para disear intervenciones efectivas dirigidas a mejorar la adherencia, hay que

identificar primero qu factores contribuyen a causarla. Muchos estudios han
intentado identificar predictores de no adherencia (9).

Existen diferentes causas y factores relacionados con el incumplimiento de la

prescripcin. Sin embargo, los factores ms investigados y con mayor incidencia
que predicen en cierto modo la mala adherencia teraputica son las creencias y
actitudes que tienen los sujetos sobre su enfermedad y tratamiento, las cuales
explican hasta un 20% de la varianza de la adherencia en pacientes con
enfermedades crnicas. Pero tambin existen otros factores que influyen en la
adherencia al tratamiento y que no estn directamente relacionados a variables
cognitivas.

18
Los factores asociados al incumplimiento son mltiples y se pueden dividir en
cuatro categoras principales: factores relacionados con el paciente, relacionados
con la enfermedad, relacionados con la medicacin y relacionados con el
entorno del paciente (la familia y la comunidad, y el vnculo con el mdico y el
sistema sanitario). Esta divisin es muy til para detectar las causas potenciales
del incumplimiento. Por otra parte, el incumplimiento surge de la interaccin
entre varios factores.

4.3.1. Factores relacionados con el paciente

Existe una relacin obvia entre la conciencia de la enfermedad y el cumplimiento.

La escasa conciencia de la enfermedad es entendida ms como un sntoma del
propio trastorno que como una negacin de la enfermedad por parte del
paciente; esta escasa conciencia implica una mala adherencia al tratamiento ya
que es difcil que alguien que piense que no est enfermo tome medicacin.

Otros factores relacionados con la mala adherencia del tratamiento incluyen la

dificultad para entender las pautas del mdico, las bajas expectativas de mejora,
la escasa implicacin en la toma de decisiones sobre su salud y la inconsciencia
del riesgo que representa para su salud el abandono de la terapia.

Repercuten en la adherencia tanto la personalidad del paciente, su necesidad de

dependencia, como su capacidad de soportar la ansiedad que genera el propio
tratamiento.

Los efectos secundarios, los sentimientos negativos hacia el control del estado
de nimo o la nostalgia de las fases de euforia son algunos de los sntomas que
refieren los pacientes bipolares como justificacin de su abandono al tratamiento.
Por consiguiente, es probable que los pacientes ms propensos a sufrir
episodios manacos sean los peores cumplidores. Tanto los pacientes bipolares
cumplidores como los incumplidores coinciden en considerar el miedo a la
19
depresin, ms que el miedo a la mana, como la principal razn para el
mantenimiento del tratamiento (13).

En 1997, William y Belsse citaron otras causas: sentimientos de desesperanza,

desacuerdo con el plan de tratamiento, que los sntomas no son vividos por el
paciente de forma disfuncional, rechazo al tratamiento por miedo, rechazo por el
riesgo de reducir la autoestima.

Otros aspectos que deben considerarse son: la negacin de la enfermedad, la

dificultad para comprender el tratamiento por analfabetismo, la voluntariedad
hacia el tratamiento, las deficiencias sensoriales, las creencias, la personalidad
del paciente, la necesidad de dependencia, la capacidad de soportar la ansiedad
que genera el propio tratamiento (15).

Sin embargo, los potenciales efectos del litio sobre la personalidad, como la
reduccin de la sociabilidad, la vivacidad o la actividad, pueden ser relevantes
para el cumplimiento.

La motivacin del paciente se ha relacionado con experiencias previas con la

medicacin, necesidad y eficacia percibida de la medicacin y la gravedad de los
sntomas psiquitricos. El no estar convencido de que la toma del tratamiento
prevendr las recadas es un claro factor de riesgo. En cambio, un buen grado
de insight y una actitud positiva aumentarn el cumplimiento.

El abuso comrbido o la dependencia de sustancias parecen tener un impacto

significativo en la adherencia en todos los grupos diagnsticos.

20
Variables sociodemogrficas tales como edad, gnero, estado civil, raza y nivel
de educacin han demostrado tener una mayor consistencia en la relacin con la
no adherencia en pacientes con trastornos afectivos que entre pacientes con
otros trastornos psiquitricos (10).

La edad es un factor de incumplimiento, edades ms avanzadas (60 aos o ms)

se asociaron a un buen cumplimiento, mientras que se observa un mayor riesgo
o negativa a tomar el frmaco con mayor frecuencia en grupos ms jvenes (18-
25 aos).

Los pacientes varones tratados de forma ambulatoria abandonan su tratamiento

con ms frecuencia que las mujeres. Los individuos casados o aquellos que
viven acompaados presentan una mejor adherencia.

Los pacientes que no poseen estudios o que se encuentren en el paro,

abandonan su tratamiento con mayor frecuencia que aquellos que tienen
estudios, independientemente del nivel educativo alcanzado o trabajo.

Tambin se ha demostrado que los pacientes con antecedentes psiquitricos

cumplen mejor el tratamiento que aquellos que no los tienen (6).

Tambin se han documentado las resistencias de los adolescentes hacia la

medicacin psiquitrica. El 58% de adolescentes diagnosticados de depresin
unipolar o bipolar y esquizofrenia estaban en desacuerdo con la necesidad de
tomar la medicacin que les haba sido prescrita.

21
En un orden prctico, aspectos como ingresos econmicos, hogar estable,
transporte, servicio telefnico, accesibilidad y disponibilidad de los servicios de
salud mental (por ejemplo, tiempo de espera para la consulta del profesional)
pueden influir en una mejor adherencia.

La estabilidad en las condiciones de vida del paciente, la calidad de su apoyo

social y aquellas personas que supervisan la toma del tratamiento son tambin
muy importantes en el cumplimiento. En los pacientes con trastornos afectivos,
las creencias familiares acerca de la enfermedad del paciente y/o sus creencias
acerca del rol de la medicacin pueden jugar un papel significativo en la
adherencia del paciente (10).

4.3.2. Factores relacionados con la enfermedad

Esto podra explicarse por las caractersticas propias de la enfermedad

(anhedonia, alteracin de la memoria, sentimientos de desesperanza), y por el
significado que le da el paciente a su trastorno en relacin a la causa de su
dolencia, a la gravedad de los sntomas y a la forma de resolverla o tratarla (15).
Los pacientes con rasgos paranoides e incluso psicticos tambin son un grupo
tpicamente no cumplidor.

Otro factor relevante a tener en cuenta es la mejora de la patologa que da lugar

al incumplimiento, puesto que es posible que la recada no aparezca hasta
meses despus de interrumpir el tratamiento (13). Algunos pacientes no quieren
tomar el tratamiento porque tienen la creencia de que deberan ser capaces de
sobreponerse sin ayuda.

La gravedad de la enfermedad, la sintomatologa, el grado de incapacitacin, la

duracin, los antecedentes personales y familiares, otras patologas comrbidas
y las hospitalizaciones previas tambin influyen en el cumplimiento teraputico
(16).
22
El consumo de sustancias es otro factor relacionado con el incumplimiento. Las
personas con un trastorno bipolar y un trastorno relacionado con sustancias
constituyen un importante subgrupo de pacientes con una tasa especialmente
elevada de incumplimiento de la medicacin. Tambin se han descrito casos de
autoadministracin de ms medicacin de la prescrita justificada por los
pacientes por la impaciencia por mejorar o la intencin de intoxicarse.

Finalmente, las alteraciones cognoscitivas y los dficits neuropsicolgicos

tambin pueden estar relacionados con el cumplimiento (13).

4.3.3. Factores relacionados con la medicacin

Las razones ms habituales para discontinuar un tratamiento incluyen los efectos

secundarios, la baja necesidad percibida del tratamiento, sentirse mejor y no
percibir la eficacia del mismo.

Cuanto mayor es el nmero y la intensidad de los efectos adversos que se

presenten con el medicamento peor ser el cumplimiento. En una revisin en
adultos depresivos se observ que presentar uno o ms efectos adversos muy
inconfortables aumenta al doble el riesgo de abandonar el tratamiento. Entre
estos efectos inconfortables predominaba el aumento de peso, temblor,
nuseas, disfuncin sexual, embotamiento sensorial, aburrimiento y deterioro de
la memoria.

Aquellos pacientes que experimentan algn beneficio con el tratamiento y lo

interrumpen prematuramente argumentan que se sentan mejor y que no
necesitaban tomar la medicacin ms tiempo (10).

23
Adems, la complejidad del tratamiento, la administracin de varios frmacos,
las terapias prolongadas, el fracaso de tratamientos previos y los posibles
cambios en la terapia prescrita influyen de forma negativa en la adherencia por
parte del paciente (5).

La forma de administracin del medicamento, la frecuencia con la que debe

administrarse y los costos tambin son barreras prcticas a la adherencia.

Adems, de la mejora de la sintomatologa o los efectos secundarios reales o

imaginarios del frmaco; los medicamentos de mal sabor o de difcil deglucin,
dosis subteraputicas o excesivamente altas, y la interferencia del medicamento
con otros hbitos del paciente, como por ejemplo con el alcohol, disminuyen la
adhesin al tratamiento.

Otra razn de abandono es la demora entre inicio de tratamiento y remisin de

los sntomas. Esto se refleja en el tratamiento de la depresin, ya que un gran
nmero de pacientes discontinua el uso de antidepresivos antes de los 30 das
de iniciado el tratamiento.

Los antidepresivos requieren un tratamiento continuo una vez superada la crisis,

entre al menos cuatro y seis meses. No obstante, permiten la recuperacin del
sueo y del apetito entre las dos y las cuatro semanas luego de haber
comenzado el tratamiento, situacin por la cual los pacientes tienden a
abandonar el tratamiento (15).

En pacientes bipolares una de las razones de abandono es el miedo a sufrir una

intoxicacin por litio, que sobre todo ha incrementado desde la publicacin de
este tipo de casos en los medios de comunicacin. La cada del cabello y el

24
aumento de peso son los efectos secundarios que ms suelen preocupar a los
pacientes tratados con valproato (13).

Sin embargo, no existen diferencias significativas en el cumplimiento teraputico

en funcin del tipo de tratamiento farmacolgico. Aunque los regmenes
farmacolgicos mltiples si se han relacionado como un factor asociado al
incumplimiento.

Los medicamentos se asocian a barreras cognitivas y prcticas. Entre las

barreras cognitivas se encuentran las creencias sobre su modo de accin, grado
de efectividad, y temores a los efectos adversos; especialmente la dependencia.

Existe una estrecha relacin entre creencias y actitudes acerca del tratamiento,
expectativas de cambio y resultados en la enfermedad actual. Las creencias del
paciente sobre la medicacin son una de las variables ms potentes
relacionadas con el cumplimiento; teniendo en cuenta que la percepcin de la
efectividad del tratamiento puede ser distinta en el paciente y en el profesional.

En un estudio realizado en India, en adultos con diagnstico reciente de primer

episodio de depresin, el 88% de los encuestados crea que los antidepresivos
pueden producir dependencia y alterar la personalidad, 58% pensaba que los
antidepresivos alteran su inmunidad y 72% crea que podran tomar dosis
menores los das en que se sintieran mejor (15).

25
4.3.4. Factores relacionados con el entorno del paciente

Relacionados con la familia y la comunidad

La aparicin de un trastorno en un individuo no slo afecta a ste sino tambin a

las personas con las que convive y cada nuevo episodio y/o recada de la
enfermedad altera el equilibrio familiar. La familia puede ser tanto un
desencadenante como un protector de recadas. Una elevada emocin
expresada, constituida por hostilidad, sobreimplicacin emocional y comentarios
crticos por parte de la familia se relaciona con un mayor nmero de recadas
(17).

El apoyo social es un importante factor de conductas proactivas en salud. El

apoyo social ms cercano est en la familia. La cohesin familiar, el apoyo, y el
compartir creencias y valores similares, influyen en el paciente y su adherencia a
los tratamientos mdicos. Las actitudes negativas, el rechazo familiar y un alto
nivel de crtica son poderosos predictores de no adherencia y abandono a
tratamiento. La oposicin o la no participacin al tratamiento medicamentoso por
parte de la familia o amigos del paciente, se asocian a altas tasas de abandono
(15).

Los factores culturales pueden ser otra razn potencial para el abandono de la
medicacin. El estigma social asociado a la enfermedad mental puede provocar
que algunos pacientes rechacen la medicacin. Los pacientes psiquitricos son
uno de los grupos sociales ms estigmatizados. Por tanto, la presin del entorno
de los pacientes contra la medicacin puede ser otro factor principal que
incremente el incumplimiento. La psicoeducacin de la familia podra ser crucial
en aquellos casos en los que sta permite o alienta el incumplimiento, por lo
tanto es imprescindible su implicacin. La intervencin familiar mejora el clima
familiar, el funcionamiento social, la discriminacin y reduce las recadas (17).

26
Relacionados con el mdico y el sistema sanitario

La relacin entre el paciente y su terapeuta tiene una gran influencia sobre el

cumplimiento. La actitud del clnico hacia la medicacin prescrita afecta a la
futura conceptualizacin que hace el paciente sobre su enfermedad. Algunos
autores sugieren que cuanto ms fuerte es la confianza del psiquiatra en el
tratamiento que prescribe, ms probable es que el paciente lo cumpla. La familia
tiene un papel claro en la promocin del cumplimiento y debe actuar en estrecha
colaboracin con el psiquiatra (13).

La calidad de la alianza teraputica es un factor bsico en la adherencia,

subrayado por numerosos investigadores. Terapeutas y pacientes desarrollan
una relacin que est basada en la comunicacin e incluye informacin, afecto y
aprendizaje social. La alianza teraputica es importante para el xito tanto en los
tratamientos psicofrmacolgicos como psicoteraputicos. Para que sea ptima
debe basarse en la confianza mutua, respeto, honestidad, sinceridad y sentirse
cmodos con la relacin por parte de ambos (10).

Estudios recientes muestran que aquellos pacientes que estn en buena relacin
con su mdico adhieren ms al tratamiento, al igual que aquellos que refieren
recibir mayor informacin y a los que se les permite elegir entre distintas
alternativas de terapias (15).

Una mala comunicacin con el paciente puede derivar en que este no

comprenda el diagnstico y el tratamiento prescrito. Makaryus determin que
slo el 28% de los pacientes era capaz de recordar su medicacin, slo el 42%
conoca el diagnstico y slo el 14% poda enumerar los efectos secundarios
asociados con el tratamiento prescrito al alta del hospital (10).

27
El problema de la adherencia al tratamiento afecta tambin al sistema sanitario
debido a la dificultad del sistema para favorecer la mayor formacin y a escasas
medidas de intervencin efectivas para mejorar la adherencia. A esto habra que
aadir la dificultad para adaptar el tratamiento a la realidad y necesidades del
paciente y el escaso tiempo para atender a la persona que acude a la consulta
(5). La desconfianza en el tratamiento y en los profesionales implicados en el
mismo (equipo asistencial) influye de manera negativa en la adherencia al
tratamiento.

Algunas estructuras del sistema sanitario como una mala accesibilidad al

sistema, tiempos de espera prolongados o una mala organizacin en la
concertacin de citas pueden disminuir la adherencia teraputica en algunos
pacientes (16).

Es imprescindible trabajar para ayudar al paciente a comprender la importancia

de la adherencia a la medicacin como parte de la recuperacin. Es de vital
importancia crear una atmosfera en la cual el paciente pueda admitir que no est
tomando su medicacin como le fue prescrita.

Son numerosos los indicadores que pueden influir para mejorar la adherencia
tales como aumento de la conciencia de enfermedad, apoyo del entorno familiar
y social, abordaje multidisciplinar por parte del personal sanitario, disminucin de
efectos secundarios en los distintos tratamientos, simplificacin y comodidad de
pautas de administracin de los mismos.

28
4.4. Complicaciones derivadas de la falta de adherencia al
tratamiento psiquitrico y repercusiones en el mbito sanitario y en
la sociedad

El impacto de la falta de adherencia en la evolucin de los pacientes con

enfermedades psiquitricas ha quedado demostrado: mayor riesgo de recadas
con hospitalizaciones ms frecuentes, aumento del riesgo de suicidio,
incremento en los costes sanitarios y el uso de servicios, menor calidad de vida
y claras repercusiones en los cuidadores y las familias (9).

El tratamiento es el principal recurso teraputico, sin embargo, sus beneficios

pueden verse alterados por irregularidad en su administracin. Pequeas
desviaciones en el tratamiento pueden tener importantes repercusiones en la
evolucin de un trastorno. Es posible que una falta parcial de adherencia
constituya un problema ms relevante que la negativa al tratamiento.

Los psiquiatras consideran que las repercusiones de la falta de cumplimiento son

graves; no hay lugar a dudas sobre la importancia que conceden a la falta de
cumplimiento como desencadenante de recadas y hospitalizaciones (18). La
baja o nula adherencia al tratamiento afecta negativamente el curso de la
enfermedad en todas sus etapas, lo que se traduce en mayor riesgo de
cronicidad, alteraciones de la personalidad secundarias al trastorno y un mayor
riesgo de morbimortalidad general.

Una pobre adherencia al tratamiento, adems de empeorar la calidad de vida de

la persona, impide el control de la enfermedad, potencia el agravamiento de los
sntomas y puede inducir a la aparicin de efectos secundarios o intoxicaciones.
Estas consecuencias tienen como resultado un peor pronstico en la evolucin
de la enfermedad del individuo.

29
El cumplimiento del tratamiento para todos los pacientes en general, pero sobre
todo para el paciente mental, proporciona calidad de vida, habilidad para su
cuidado personal, el uso del tiempo libre, el regreso o ingreso a un rol
econmicamente productivo y una mejor relacin con su familia.

De la misma forma, en un estudio se encontr una asociacin estadsticamente

significativa entre el consumo de marihuana y la pobre adherencia al tratamiento
farmacolgico, dado que el hecho de consumir sustancias psicoactivas en
pacientes con enfermedades psiquitricas severas se han relacionado con
mayores tasas de no adherencia al tratamiento que ocasionaban episodios de
violencia, suicidio y mayores tasas de recadas y rehospitalizacin (19).

El abandono de un tratamiento supone, no slo un desperdicio de recursos, sino

un riesgo adicional de recadas que pueden llevar a disfuncionalidades
progresivamente ms incapacitantes.

Los pacientes ms implicados en el incumplimiento del tratamiento muestran un

promedio de edad de 22 a 40 aos, estas edades son claves debido a que
mucha de la vida productiva del hombre ocurre dentro de este promedio de
edad. As, adems del malestar individual y familiar que entraa un problema
psiquitrico, el abandono del tratamiento implica consecuencias negativas
tambin en mbitos como el laboral y el de una vida comunitaria activa (20).

Las enfermedades mentales adquieren una mayor dimensin debido a que

provocan discapacidades prolongadas. Los trastornos por depresin, por
consumo de alcohol, esquizofrenia y trastorno bipolar se encuentran dentro de
las seis causas ms frecuentes de aos vividos con discapacidad y entre las
veinte causas principales de discapacidad a nivel mundial (17).

30
Otra rea importante de anlisis es la evolucin de la discapacidad y su
pronstico. En el caso de las discapacidades que con ms frecuencia se asocian
a la enfermedad mental grave y prolongada aparece que se efecta un
pronstico de estabilidad, como es el caso de la discapacidad para relacionarse
o el de cuidarse de s mismo o desplazarse fuera del hogar; las cuales presentan
posibilidades de recuperacin o mejora ante una adecuada adherencia al
tratamiento farmacolgico e intervenciones rehabilitadoras.

Los problemas de baja adherencia en los pacientes con enfermedades mentales

estn ntimamente relacionados con las recadas. As un 77% de los pacientes
que sigue el tratamiento segn la pauta prescrita viven libres de recadas.

La situacin se desarrolla en cadena ya que el nmero de recadas est

proporcionalmente relacionado con el nivel de calidad de vida, el grado de
deterioro y la evolucin general del estado de salud (21).

Es complicado para un paciente con un trastorno mental grave tomar conciencia

de cmo aumenta el riesgo de recadas al abandonar el tratamiento de manera
total o parcial. Si se consigue que el paciente est estable, desde el punto de
vista sintomatolgico, se puede incidir ms en el abordaje de la rehabilitacin
psicosocial y en la educacin para mejorar la adherencia y por tanto evitar las
recadas.

La mala adherencia es responsable de entre el 5 y 10% de los ingresos

hospitalarios y de 2,5 millones de urgencias mdicas. De hecho, la no
adherencia se traduce en un empeoramiento de la enfermedad, en un
incremento de la morbi-mortalidad, en la disminucin de la calidad de vida y en la
necesidad de administrar otros tratamientos, adems de aumentar el consumo
de recursos sociosanitarios. Adems, las recadas producidas por el

31
incumplimiento teraputico derivan en ingresos hospitalarios en la mayora de los
casos (5).

Figura 3. Relacin entre el nivel de adherencia teraputica con el coste sanitario total y
el riesgo de hospitalizacin.

Fuente: Dilogos Pfizer-Paciente.

Una variable a estudiar es la denominada internamiento durante al menos 14

das que se identifica en un 10,21% de los casos. Igualmente, el nmero de das
de internamiento medio en los casos de personas con enfermedad mental grave
y prolongada se sita alrededor de los 20-30 das. Es decir, prcticamente todos
aquellos que han tenido algn ingreso psiquitrico dan positiva esta variable.
Esta situacin se da principalmente entre las personas de 18 a 34 aos.

En definitiva, se observa que al menos uno de cada cuatro o cinco personas con
enfermedad mental de menos de 34 aos presenta internamiento de al menos
14 das, lo cual deber ser tenido en cuenta en los programas de intervencin,
as como garantizar una buena accesibilidad a las unidades de internamiento.

32
El 90% de las personas que mueren por suicidio padecen algn tipo de
trastorno psiquitrico; y 2 de cada 3 de ellas estn diagnosticadas de depresin
(22). Hay que tener en cuenta que la tasa de suicidios en la esquizofrenia es del
10% y se asocia fuertemente con la depresin y la falta de adherencia al
tratamiento, y un 30% de los pacientes esquizofrnicos realiza tentativas de
suicidio. En pacientes bipolares las tasas de suicidio alcanzan cifras de entre un
16% y un 39%.

La prevencin del suicidio en los pacientes con trastornos mentales se puede

llevar a cabo con la mejora de la adherencia teraputica y el mantenimiento de
una vigilancia especial en los sujetos con factores de riesgo.

Un reciente estudio de revisin sistemtica mide la relacin entre esquizofrenia y

suicidio, y encuentra que los factores que ms influyen en la conducta suicida en
pacientes esquizofrnicos son: trastornos afectivos previos, tentativas de suicidio
previas, uso de drogas y pobre adherencia al tratamiento (18).

La conducta suicida constituye un problema de salud pblica de primer orden en

el que se ven implicados factores psicolgicos, biolgicos y sociales. Supone
adems, una causa frecuente de utilizacin de las urgencias hospitalarias, lo
cual implica un aumento de costes y mayor utilizacin de recursos; por lo que
resulta de gran importancia la adquisicin de habilidades para su manejo.

No hay que olvidar tambin que la falta de adherencia al tratamiento lleva a un

aumento en los costos globales de la enfermedad, tanto por el aumento de las
recidivas, recadas y los costos de su atencin, como por el deterioro en la
esfera sociolaboral que esto conlleva.

33
Desde la perspectiva de la persona (y la familia) que padece un trastorno mental,
el concepto de costes personales es difcil de cuantificar. Sin embargo, la calidad
de vida, la evolucin de la enfermedad y muy especialmente el pronstico, estn
muy vinculados al cumplimiento del tratamiento farmacolgico que, sin ser
excluyente de otros abordajes teraputicos, facilita la condicin necesaria para
los mismos.

Los indicadores que provocan unos costes ms elevados son el incumplimiento

del tratamiento y la cronicidad del proceso de enfermedad, y en menor grado la
asistencia mdica y los costes indirectos. Los costes, en el caso de la
esquizofrenia, son mayores que en otros trastornos psicticos (17).

Cuando un paciente acude al sistema sanitario se generan una serie de costes

asociados (administracin de medicamentos, hospitalizacin, pruebas
complementarias, tratamiento, etc.) Estos costes se incrementan de forma
exponencial en el momento en que no se cumple el tratamiento. De hecho, los
costes de hospitalizacin por mala adherencia representan cerca 13.350
millones de dlares en Estados Unidos.

Por el contrario, se ha demostrado que una buena adherencia se acompaa de

una disminucin del consumo de recursos sanitarios. Se comprob que aquellos
que segua el tratamiento, los costes de hospitalizacin disminuan, se producan
menos visitas a consultas externas y a urgencias. En conjunto, los costes
sanitarios se redujeron a la mitad.

Pero la no adherencia no slo afecta al sistema sanitario sino tambin al

paciente ya que los individuos incurren en una serie de gastos asociados a los
costes de los desplazamientos a los centros de salud u hospitales, al tiempo
perdido y los gastos de nuevos frmacos. A stos se aaden los gastos perdidos

34
en productividad por los das de baja laboral y los aos de vida productivos
perdidos a causa de una incapacidad (5).

Un estudio realizado en la regin Asia Pacfico muestra que los costos

relacionados con la no adherencia en la depresin estn entre los ms altos en
comparacin a diferentes problemas mdicos. Los costos totales de la depresin
en el perodo 1997-98, alcanzaron a U$ 1.8 billones, 78% de los cuales eran
costos indirectos. Las cifras eran similares para Taiwn en el perodo 1994-95,
U$ 1.4 billones, 75% de costos indirectos. Estos datos muestran que el mayor
impacto econmico es va costos indirectos (mayores tasas de desempleo,
empleos subremunerados, menor calidad de vida y estado general de salud,
menor rendimiento laboral y ajuste psicosocial, exposicin a mayor nmero e
intensidad de estresores psicosociales). Estos factores podran contribuir a
mantener al paciente en un crculo vicioso de vulnerabilidad, aspecto a
considerar en las estrategias teraputicas (12).

4.5. Estrategias de intervencin para mejorar el cumplimiento

Son numerosos los factores que pueden influir en la mejora de la adherencia al

tratamiento: aumento conciencia de enfermedad, apoyo del entorno familiar y
social, abordaje multidisciplinar, disminucin de reacciones adversas a los
distintos tratamientos, simplificacin y comodidad de pautas de administracin de
los mismos (23).

Existen diferentes intervenciones para incidir favorablemente sobre estos

factores que se relacionan con la no adherencia del tratamiento.

Conociendo los factores de riesgo, poseyendo habilidades para educar y motivar

al paciente y empleando estrategias para la modificacin del comportamiento de
ste, es posible mejorar la adherencia al tratamiento, aumentndola y
consiguiendo as resultados clnicos ms favorables (6).
35
Por lo tanto, se recomiendan las siguientes estrategias para el manejo de la
adherencia en el paciente psiquitrico: focalizarse en fortalecer la alianza
teraputica, dedicar tiempo del tratamiento especficamente dirigido a la
adherencia, valorar la motivacin del paciente para tomar el tratamiento prescrito
e identificar y valorar barreras potenciales para lograr un correcto cumplimiento.

Una forma de aumentar la adherencia es mejorar el conocimiento que tienen

sobre su enfermedad y tratamiento, o realizar cambios en el tipo o rgimen del
mismo. Es importante tener en cuenta que la dificultad que tienen los pacientes
en adaptar las tomas a su rutina diaria tiene mayor importancia que la
complejidad del rgimen establecido. En cualquier caso, las intervenciones para
mejorar la adherencia deben ser discutidas con el paciente, considerando sus
problemas y necesidades individuales (24).

Existen numerosas intervenciones eficaces para abordar el incumplimiento

teraputico, el momento ms adecuado para comenzar las intervenciones es
cuando remite la sintomatologa aguda

Estas intervenciones pueden ser agrupadas en seis grandes grupos (25):

4.5.1. Intervenciones simplificadoras del tratamiento

Son mltiples las pruebas que establecen la relacin directa entre la complejidad
del tratamiento prescrito (en trminos de dosificacin, va de administracin,
nmero de frmacos, etc.) y el incumplimiento, pudindose englobar en esta
complejidad las interferencias con las actividades de la vida diaria del paciente.

Se recomienda la monoterapia farmacolgica frente a la politerapia siempre que

sea posible, dada su mayor simplicidad, menores efectos adversos, menor
riesgo de interacciones farmacolgicas, y mayor facilidad para evaluar la
respuesta al tratamiento.
36
Los tratamientos inyectables de liberacin retardada (depot) estn destinados a
pacientes que estn tratados con antipsicticos va oral. Puede ayudar a
disminuir los sntomas de su enfermedad y a evitar que vuelvan a aparecer.

Figura 4. Perfiles de absorcin de un medicamento convencional y de uno de accin

prolongada.

Fuente: Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 2013.

Se han sealado mltiples ventajas del tratamiento con antipsicticos depot

inyectables de larga duracin, como que permite obtener un mayor
cumplimiento; ya que el profesional puede tener la certeza del cumplimiento del
tratamiento, proporciona un contacto regular del paciente con el equipo
teraputico, su recuerdo es ms sencillo que el recuerdo a diario del tratamiento
oral, y permite la deteccin inmediata del incumplimiento, con lo que es posible
una intervencin temprana (10).

Otras ventajas que se pueden sealar son el menor riesgo de recadas y

reingresos que se asocia con la toma de medicacin continuada, y la comodidad
que puede suponer para muchos pacientes no tener que estar diariamente
pendiente de las tomas orales (17).

Algunos estudios han hallado tasas de cumplimiento muy altas, de hasta el 96%
en pacientes tratados con inyectables depot.; y concluyen que el frmaco depot
37
se ha mostrado superior y ms seguro que el frmaco oral en la reduccin de los
efectos secundarios (26).

Las estrategias de preparacin del paciente para el uso de un antipsictico

inyectable de larga duracin (ILD) mejor valoradas por los enfermeros fueron
informar al paciente sobre las ventajas de esta va de administracin y sobre las
posibles consecuencias de un seguimiento irregular (27). Aunque la familia y el
equipo asistencial son piezas importantes para motivar a los pacientes a
comenzar y continuar con el tratamiento inyectable, siempre habr que respetar
la decisin del propio paciente.

4.5.2. Intervenciones informativas / educativas

La trasmisin de informacin tiene su papel sobre el cumplimiento a travs del

proceso de aprendizaje orientado para que el individuo adopte voluntariamente
la conducta ms beneficiosa. Las intervenciones incluidas en este grupo tienen
como objetivo la mejora del cumplimiento a travs del aumento de conocimientos
sobre su enfermedad, las posibles complicaciones, el tratamiento prescrito, etc.
Puede haber varias formas: entrega de informacin escrita, las sesiones
educativas grupales o individualizadas.

Aunque los frmacos son esenciales en el tratamiento de enfermedades

psiquitricas, requieren ser combinados con la intervencin de un profesional
para integrar todo un plan teraputico personalizado y encaminado a conseguir
el mayor grado de autonoma y de afrontamiento. En este sentido, el desarrollo
de la psicoeducacin, los modelos integrados de psicoterapia, la rehabilitacin
cognitiva y las intervenciones a nivel laboral, aportan un enfoque ms integral al
tratamiento de los trastornos mentales.

La psicoterapia es fundamental para la promocin de la adhesin a los

regmenes teraputicos. Algunos estudios encuentran que los pacientes que
38
reciben terapia cognitiva de forma simultnea presentan un mejor cumplimiento
(13).

La psicoeducacin se entiende como la educacin o entrenamiento de una

persona con un trastorno psiquitrico en unas reas determinadas que sirven
como metas de su tratamiento y rehabilitacin. Adems, provee conocimientos y
habilidades sobre la enfermedad y su tratamiento. La provisin de informacin
tiene que ser complementada con el entrenamiento en habilidades especficas
del manejo de la enfermedad.

Debe ser administrada por equipos teraputicos entrenados y cualificados, por lo

que es necesario el desarrollo de programas de entrenamiento profesional en el
manejo de estrategias para el aumento de la adherencia.

Los programas de atencin psicoeducativa implican impartir informacin con

propsitos educacionales, debiendo ser entendida por el paciente e incorporada
en su rutina diaria. Sus objetivos son (28):

- Proporcionar informacin actualizada y comprensible sobre la enfermedad

mental.

- Mejorar la adherencia al tratamiento (farmacolgico y psicosocial).

- Prevenir las recadas (retrasar su aparicin, o minimizar sus consecuencias).

- Favorecer la conciencia de enfermedad y disminuir el estigma asociado a la

enfermedad mental.

- Promover el mayor grado de autonoma posible del paciente en todos los

aspectos relacionados con su enfermedad.

39
- Normalizar y favorecer la relacin teraputica entre el paciente y los
diferentes miembros del equipo.

- Animar al paciente a participar en grupos de apoyo

- Trabajar las preocupaciones reales del paciente

Varios estudios refieren que los pacientes que reciben psicoeducacin,

independientemente de la patologa, aumentan las probabilidades de mejorar las
actitudes hacia la medicacin y mantener el cumplimiento del tratamiento frente
a aquellos que no la reciben, reforzando la idea general de que un adecuado
soporte psicoeducativo ayuda a aumentar el cumplimiento.

4.5.3. Intervenciones de apoyo familiar/social

Las relaciones entre los miembros de una familia, roles asignados y asumidos
van a pautar tambin niveles de salud mental tanto de cada uno de sus
miembros como de la familia como grupo o sistema. Por lo tanto, las personas
que cuentan con el apoyo familiar tienen mayores facilidades para seguir
correctamente el tratamiento pautado.

La importancia que juega el papel de la familia en la evolucin positiva de la

enfermedad, es vital en el proceso rehabilitador de la persona que sufre
problemas de salud mental, el apoyo y comprensin de sus allegados y
familiares.

Est demostrado que las actitudes que adopte la familia ante el paciente y su
enfermedad tiene una gran influencia sobre el curso de la enfermedad. Por tanto,
es evidente que cualquier esfuerzo destinado a intervenir sobre las familias para
mejorar el ajuste social del enfermo mental va a resultar provechoso.

40
Por eso, las intervenciones incluidas en este grupo tendran como objetivo la
mejora en la adherencia a travs de la implicacin en el proceso de la familia o el
entorno social. Estos programas utilizan tcnicas de terapia familiar que obtienen
resultados positivos tanto en trminos de mejora del cumplimiento como de
control del proceso.

Los avances en el manejo del trastorno mental grave no han sido gracias a los
tratamientos farmacolgicos sino a los realizados en el mbito psicosocial, sobre
todo en relacin a los programas de intervencin familiar.

4.5.4. Intervenciones con dinmica de grupos

Las tcnicas grupales suponen una estrategia eficaz para alcanzar objetivos de
motivacin y seguimiento de recomendaciones, lo que favorece una correcta
adherencia. Adems implica a los componentes del grupo motivndoles, y
fomenta las relaciones interpersonales, lo cual supone un gran beneficio para los
pacientes.

4.5.5. Intervenciones de refuerzo conductual

Cuando el paciente cree que el tratamiento indicado incidir positivamente en la

evolucin de su proceso y cuando se considera responsable del mismo, tiende a
seguir dicho tratamiento con mayor adherencia que en los casos contrarios, por
este motivo, las intervenciones que van encaminadas a mejorar la capacidad del
paciente en el manejo de su proceso a travs de tcnicas de responsabilizacin,
autocontrol y refuerzo conductual pueden conducir a la mejora de la adherencia
teraputica.

Son diversas las estrategias empleadas; llamadas telefnicas recordatorias y de

seguimiento, recompensas por la consecucin de objetivos, atencin mediante
visitas domiciliarias, etc.

41
La estrategia basada en el seguimiento telefnico de enfermera ha mostrado
una mejora significativa en la adherencia a los frmacos antipsicticos. Se trata
de recibir una llamada telefnica mensual por una enfermera, que consiste en
una entrevista estandarizada para detectar y evaluar la adherencia teraputica y
la actitud subjetiva hacia la medicacin (29).

Entre las atenciones que requieren las personas con trastorno mental grave se
encuentra la atencin domiciliaria; ya que, al no tener conciencia de su
enfermedad, en ocasiones no acuden al centro de salud ni toman la medicacin.

Se entiende por atencin domiciliaria la intervencin asistencial en el domicilio y

entorno prximo del individuo, tanto de forma presencial y directa como
telefnica o a distancia (30).

La atencin domiciliaria podr ser tanto urgente como programada y podr

abarcar varios mbitos: tratamiento, prevencin de recadas y rehabilitacin.

Los beneficiarios de atencin domiciliaria pueden ser: un individuo en situacin

de crisis o descompensacin aguda de su psicopatologa detectada por un
familiar o por el entorno prximo, una persona que se niega a acudir a las USM o
a urgencias, o bien que estando en su domicilio solicita orientacin telefnica.

Adems, tambin reciben visitas domiciliarias aquellas personas con trastorno

mental grave sin descompensacin, que abandona o no tiene adhesin al
tratamiento, que tiene cita de revisin programada pero que no acude, o que
precisen atencin en el domicilio para implementar su rehabilitacin, y sea el
domicilio su mejor lugar teraputico.

42
4.5.6. Combinacin de intervenciones

Ya que el origen del incumplimiento es un proceso complejo de origen

multifactorial, la combinacin de varias intervenciones puede obtener resultados
ms positivos que las intervenciones aisladas.

Ante cualquier intervencin, se debe crear un ambiente adecuado y una buena

alianza teraputica entre el profesional y el paciente, e integrar dichas
intervenciones en la prctica clnica diaria ya que, dado su origen multifactorial,
no existe una intervencin nica sino que debe individualizarse en cada caso.

4.5.7. Otras intervenciones

La informacin que ofrece el paciente acerca de su cumplimiento ha sido muy

utilizada, pero se ha demostrado que no es un indicador fiable del cumplimiento,
por lo que, si es posible, es conveniente contar con la opinin de personas
cercanas al pacientes, como familiares, amigos o cuidadores que indiquen el
grado de cumplimiento del paciente.

En caso de que el paciente est tomando medicacin se pueden emplear

diferentes tcnicas, que presentan distintos niveles de exactitud y son ms o
menos invasivos. Entre las medidas ms empleadas para comprobar la
adherencia a la terapia farmacolgica encontramos las siguientes:

-Observacin directa del paciente: es una buena medida si el tratamiento es

hospitalario, ya que en el centro de salud es prcticamente imposible llevar un
control total del cumplimiento en todos los pacientes.

43
- Contar el nmero de pastillas que faltan de la caja: esta medida era muy
efectiva en el pasado, pero no constituye un mtodo fiable en la actualidad, ya
que el hecho de que no estn en la caja no significa que hayan sido tomadas.

- Anlisis biolgicos: las pruebas de orina (que indican la toma de frmacos

como los antipsicticos, que tienen una larga vida), el anlisis de saliva o los
anlisis de sangre, son algo ms caros y ms invasivos que los anteriores, pero
son medidas ms fiables que el recuento de pastillas.

- Monitorizacin de niveles plasmticos. El fundamento de esta prctica parte de

la correlacin que se establece entre los niveles plasmticos y los efectos
teraputicos o txicos (31).

- Cuestionarios y entrevistas de adherencia: constituye una medida fcil de

administrar y puede explicar un gran nmero de factores que influyen en el
cumplimiento teraputico del paciente, pero no proporciona datos continuos
acerca de la adherencia ni asegura la veracidad de los datos obtenidos.

Se han empleado mltiples mtodos para estudiar la adherencia, pero ninguno

de ellos individualmente constituye una perfecta medida estndar para todos los
tipos de adherencia en salud mental.

4.5.8. Rehabilitacin y reinsercin

La rehabilitacin psicosocial ha ido adquiriendo un papel cada vez ms relevante

en el mbito de la salud mental en la comunidad, de tal modo que actualmente
se considera una intervencin fundamental en el tratamiento de las personas
que padecen trastornos mentales severos.

44
La rehabilitacin psicosocial se organiza como un conjunto de intervenciones y
apoyos cuyo objetivo esencial es el de ayudar al enfermo mental crnico a
superar o compensar las dificultades psicosociales que sufren y a ayudarle en el
desarrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera ms autnoma y
digna, as como en el desempeo y manejo de los diferentes roles y demandas
que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios.
La rehabilitacin psicosocial es, sobre todo, un proceso cuya meta global es
apoyar a las personas con discapacidades psiquitricas para que puedan
reintegrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial de modo
que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo ms
normalizadas e independientes que sea posible (32).

Adems de alcanzar el mximo grado de integracin dentro de la comunidad, la

rehabilitacin psicosocial busca alcanzar el control continuo y duradero de los
sntomas de la enfermedad, la prevencin y la reduccin de recadas y el
mximo rendimiento vocacional o profesional del individuo. (33)

Una opcin para reinsertarse en la sociedad son los centros de da, que son
dispositivos asistenciales en rgimen comunitario, dirigidos a prestar atencin
rehabilitadora y de reinsercin psicosocial y laboral a personas mayores de 18
aos con trastorno mental severo y a dar soporte a sus familias (34).

4.6. Papel de enfermera

Enfermera interviene de forma muy directa en el seguimiento y supervisin del

tratamiento farmacolgico, especialmente cuando se trata de la administracin
de inyectables. Tiene un papel importante tanto en la toma de medicacin como
en el abordaje integral bio-psico-social del individuo.

El papel de la enfermera es imprescindible en cuanto a que debe favorecer un

mayor conocimiento de la enfermedad tanto al paciente como a sus familiares
45
para concienciarles de la importancia del tratamiento y las consecuencias de su
mal cumplimiento o abandono (5).

Los profesionales deben vigilar siempre el incumplimiento y fomentar la

adherencia, enfatizando en la importancia del tratamiento, adecundolo a las
caractersticas y al estilo de vida del paciente.

Es especialmente valiosa la interaccin y el grado de comunicacin que

mantenga la enfermera con el paciente mental. Cuando esta relacin es ptima,
los pacientes adoptan una actitud diferente ante los tratamientos teraputicos,
pues tienen una adherencia significativa dado el apoyo de enfermera (35).

As mismo, el cumplimiento mejora en relacin con la confianza que se pueda

trasmitir y con las capacidades y conocimientos que se posee. Adems de ser
atenta, la enfermera debe ser accesible y mostrarse interesada.

La comunicacin no verbal, el contacto ocular, la sonrisa, la adopcin de

posturas abiertas, los gestos, las actitudes y la entonacin son factores que
influyen significativamente en el mantenimiento de la relacin teraputica, e
indirectamente en el cumplimiento de las prescripciones. La informacin debe
ser suministrada en forma sencilla para el paciente y la familia.

Aunque todos los miembros del equipo teraputico estn implicados en la ayuda
al paciente y su familia, el personal de enfermera desempea un rol muy
importante de soporte a la adherencia (17).

46
Para mejorar la empata con el paciente y lograr un grado de confianza
adecuado es importante dejar que el paciente colabore y participe de forma
activa en el tratamiento.

Debemos escuchar sus propuestas, demostrando la existencia de una confianza

en l para hacerle sentir ms participativo y favorecer su colaboracin, tratando
de conocer sus posibles dudas, miedos, preocupaciones, expectativas, etc.

As, puede aumentar la confianza en el profesional sanitario, demostrando

inters y respeto, siendo tolerantes y comprensivos, no usar tecnicismos y
brindarle apoyo emocional y tiempo.

El profesional no debe ser un mero observador, sino que debe participar e

involucrarse en lograr la adherencia del paciente. Por lo tanto, el incumplimiento
no constituye nicamente un fracaso del paciente, sino que las actitudes del
profesional y su forma de trabajar influyen en gran medida en el deseo de
interrumpir la terapia. Las enfermeras deben ser capaces de intentar eliminar las
conductas y actitudes inadecuadas y promocionar hbitos de vida saludables;
que es posible gracias a las capacidades adquiridas a travs de la formacin
continuada del personal de salud implicado en el manejo de los psicofrmacos.

Es preciso evaluar el apoyo familiar para que tome un papel activo en el proceso
teraputico, ya que supone un gran apoyo para el paciente. Se puede incluir a la
familia en los programas psicoeducativos para el paciente, donde se informa al
paciente y a la familia sobre la enfermedad y el tratamiento que precisa.

La informacin debe estar consensuada por el equipo de salud y ser acorde con
las caractersticas de cada paciente.

47
Los profesionales sanitarios deben anticiparse a la probabilidad del abandono,
determinando las creencias y evaluando los factores de riesgo que puedan influir
(36)

Explicar los motivos de la necesidad de tomar un frmaco, o realizar ciertas

conductas, son algunas de las intervenciones ms apropiadas para informar a la
familia. Se debe empezar por una informacin bsica y luego ir aadiendo datos
complementarios. La informacin bsica debe consistir en explicar de forma
clara y concisa los rasgos generales de la enfermedad, y sobre todo, las
consecuencias tanto para su vida como para los dems. Finalmente, se concluye
con las distintas formas de tratamiento, as como los resultados esperados en
caso de cumplir el tratamiento y las consecuencias de no cumplirlo.

Hay que asegurarse de que el paciente ha comprendido la informacin y

preguntarle posibles dudas. Las sesiones en grupo ayudan a la comprensin al
existir retroalimentacin de la informacin del resto de personas.

En cuanto a la informacin sobre el tratamiento, hay que hacer hincapi, en el

nombre de los frmacos, el lugar y la forma de adquirirlos, la dosis necesaria y
forma de administrarlos (momento del da, con o sin alimentos, va de
administracin, etc.), los efectos secundarios (distinguiendo entre los habituales
y los que requieren ser valorados por un mdico para regular la dosis),
contraindicaciones o riesgos.

Otra medida que aporta seguridad al paciente, y que por lo tanto contribuye a la
adherencia teraputica, es facilitar un nmero de telfono, un lugar o una
persona de referencia donde poder ir en caso de necesitar ayuda.

48
Las intervenciones educativas y de conducta consisten en proporcionar y
ensear habilidades para afrontar el problema, siendo imprescindible facilitar
recursos para la adhesin y la participacin del paciente en la terapia. Para ello,
se le informa de la existencia de lugares teraputicos en la comunidad donde
acudir y sobrellevar mejor la enfermedad: centros sanitarios, asociaciones de
familiares, centros de da, etc.

Tambin es necesario informar sobre aspectos perjudiciales para el estado de

nimo o la enfermedad y felicitar los logros o resultados positivos que se vayan
obteniendo para conseguir la motivacin en el paciente. Es muy importante
reforzar no slo los resultados conseguidos sino, tambin, el cumplimiento
correcto del plan establecido.

La enfermera se debe asegurar de proporcionar medidas recordatorias al

paciente:

- Avisar mediante llamadas telefnicas, correos electrnicos o visitas

domiciliarias para recordar futuras citas y revisar con el paciente las actuaciones
correctas.

- Utilizar calendarios para recordar la toma de cada medicamento.

- Hacer un seguimiento del paciente peridicamente y puntualmente cuando

precise. As, se puede aplicar tambin el refuerzo positivo cuando el
cumplimiento ha sido el adecuado.

- Recordar a familiares o personas con las que conviva el individuo de la fecha

de la prxima cita; y avisarles si no acudiese a la cita.

49
Las principales situaciones que precisan intervencin por parte de los
profesionales de enfermera son (27):

- Falta de conciencia de enfermedad

- Recadas debidas a un problema de incumplimiento del tratamiento

- Desde el comienzo de la enfermedad

- Carencia de soporte familiar o social

- Consumo de drogas o alcohol

- Recadas previas sin causa reconocida

- Falta de memoria y/o dficit cognitivo

En relacin con el tratamiento farmacolgico, se considera particularmente

importante la intervencin en pacientes que dejan de tomar el tratamiento
prescrito o cuando no lo toman en ms del 80%.

En pacientes incumplidores o cumplidores parciales, las intervenciones ms

adecuadas para facilitar la adherencia teraputica son las dirigidas a conseguir
una administracin adecuada de la medicacin, as como lograr un acuerdo con
el paciente. Adems, es importante identificar con el paciente las consecuencias
de no tomar medicacin, mostrar inters por sus problemas y necesidades,
animarle a que explique sus dificultades para tomar la medicacin y desarrollar
programas de psicoeducacin especficos para cada uno.

50
Por otra parte, la intervencin ms favorable para conseguir la administracin
adecuada de la medicacin fue indicar al paciente las consecuencias que
provoca un mal cumplimiento tanto en su vida y su entorno; e informar sobre los
beneficios que proporciona un buen cumplimiento.

En el caso de pacientes de inicio reciente, se considera como mejor estrategia

incluir al cuidador principal como apoyo en el plan teraputico y reforzar las
conductas y actitudes positivas del paciente hacia el tratamiento.

51
5. CONCLUSIONES

En la actualidad, los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en la

sociedad, y adems constituyen una de las principales causas de discapacidad
en el mundo. En este tipo de pacientes existen altas tasas de incumplimiento del
tratamiento e incluso de abandono, que a menudo provocan recadas y
hospitalizaciones. Este incumplimiento supone un problema de salud pblica, y
se produce debido a las caractersticas propias de las enfermedades
psiquitricas, y sobre todo a la falta de conciencia de su enfermedad. Otros
factores que influyen son los efectos adversos de la medicacin, la falta de
apoyo por parte de la familia y la desconfianza en los profesionales sanitarios.

La medicacin juega un papel fundamental en el tratamiento de este tipo de

pacientes, por lo que es labor de la enfermera conseguir un correcto
cumplimiento de la misma. Existen distintas estrategias de intervencin, pero es
importante seleccionar la adecuada a cada paciente, acorde con sus
caractersticas individuales. Dependiendo del factor principal de abandono,
seleccionaremos la ms efectiva; intentando conseguir el apoyo de la familia y
pudiendo incluso combinar varias intervenciones para lograr el objetivo.

Debera mostrarse un mayor inters por parte de los profesionales sanitarios al

llevar a cabo estas medidas porque la relacin profesional-paciente basada en
un vnculo que favorece la confianza es un gran indicador de adherencia, el cual
mejora el pronstico de la enfermedad. Para incrementar la efectividad y
seguridad de los tratamientos y constituir una buena adherencia teraputica es
imprescindible el abordaje multidisciplinar entre los distintos profesionales
sanitarios, siempre de forma coordinada para actuar con los mismos propsitos y
conseguir logros.

La enfermera juega un papel fundamental en desarrollar la psicoeducacin

necesaria para proveer los conocimientos y habilidades que proporcionan
52
autonoma al paciente y le hacen comprender la importancia del tratamiento,
logrando as una buena adherencia. Se debe centrar la enseanza en explicar el
proceso de la enfermedad, los medicamentos prescritos y sus efectos
teraputicos, y las consecuencias de un incumplimiento del tratamiento;
proporcionando un cuidado integral tanto al paciente como a su entorno.

Desde Atencin Primaria, la enfermera puede llevar un mayor seguimiento de la

evolucin de los pacientes y asegurar la administracin de la medicacin, por
ejemplo, administrando los inyectables en la consulta, haciendo visitas
domiciliarias o llamadas telefnicas para comprobar su situacin, recordar las
citas a las que debe acudir y aumentar la motivacin respecto al tratamiento.

Es conveniente una formacin especfica de la enfermera, para que conozca las

caractersticas de los psicofrmacos, los motivos de incumplimiento y del grado
de adherencia, lo que le permitir planificar de manera oportuna acciones
dirigidas a optimizar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico y a fomentar
la adherencia.

Un aspecto importante a tener en cuenta durante la administracin de los

antipsicticos, es que se deben conocer bien los efectos secundarios que
producen por si fuera necesario llevar un seguimiento ms exhaustivo del
paciente o si precisase ser monitorizado o controlado peridicamente, y vigilando
siempre las posibles reacciones adversas de los frmacos.

Existen otras intervenciones encaminadas a ayudar al paciente a conseguir un

grado mayor de autonoma, centrndonos en las dificultades que presentan para
l la integracin del rgimen teraputico en su vida, as como las surgidas en su
proceso de integracin en la comunidad. stas son: simplificar el tratamiento lo
mximo posible, entregar las pautas de la medicacin por escrito, hacer al
paciente partcipe del plan teraputico e investigar peridicamente el grado de
53
cumplimiento por si fuera necesario cambiar la estrategia de intervencin. Otro
mtodo que podra ser eficaz, consistira en utilizar mtodos de recordatorio de
las citas o de las tomas de medicacin a travs de una aplicacin telefnica.

Po otra parte, la financiacin es un factor clave para que sea viable un sistema
de salud mental, y en la actualidad estn ampliamente infrafinanciado,
especialmente en los pases en vas de desarrollo. La mayora de pases
adjudican una pequea parte al presupuesto de salud mental, el cual es
insuficiente para el gran impacto de los trastornos mentales. Por ello, sera
adecuado que se destinasen ms recursos a esta rea para cubrir las
necesidades de estos pacientes, y as equiparar los recursos disponibles a otras
enfermedades crnicas; con el fin de conseguir nuevos avances para mejorar la
adherencia.

Finalmente, es importante disminuir el estigma social y hacer que el paciente con

enfermedad mental se sienta como uno ms, haciendo terapias grupales y
llevando a cabo la rehabilitacin psicosocial y reinsercin laboral de estos
pacientes para que puedan tener una mejor calidad de vida. El fomento de la
salud mental se ha desarrollado con el objetivo de reducir los estigmas y la
discriminacin, y de promover los derechos humanos de las personas que
padecen trastornos mentales. Consiste en diversas acciones encaminadas a
cambiar los obstculos estructurales y las actitudes con el fin de alcanzar
resultados positivos en la salud mental de la poblacin.

El proyecto ADHES surgi con el objetivo de plantear nuevas propuestas de

estrategias que puedan mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes y
obtener con ello un mejor control de la enfermedad, permitiendo una mayor
autonoma e integracin del paciente en la sociedad. Gracias a este trabajo cada
da se consiguen nuevos avances en el rea de la salud mental y se desarrollan
actividades para resolver los principales problemas de este colectivo.

54
6. BIBLIOGRAFA

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59
NDICE

Resumen/Abstract 1

1. Introduccin 2

2. Objetivos 6

3. Metodologa 7

4. Desarrollo 10

4.1. Caractersticas de los trastornos mentales 10

4.2. Adherencia al tratamiento 12

4.2.1. Tasa de incumplimiento del tratamiento en pacientes con

enfermedades psiquitricas 15

4.3. Factores que influyen en la adherencia 18

4.3.1. Factores relacionados con el paciente 19

4.3.2. Factores relacionados con la enfermedad 22

4.3.3. Factores relacionados con la medicacin 23

4.3.4. Factores relacionados con el entorno del paciente 26

4.4. Complicaciones derivadas de la falta de adherencia al tratamiento

psiquitrico y repercusiones en el mbito sanitario y en la sociedad 29

4.5. Estrategias de intervencin para mejorar el cumplimiento 35

4.5.1. Intervenciones simplificadoras del tratamiento 36

4.5.2. Intervenciones informativas/educativas 38

4.5.3. Intervenciones de apoyo familiar/social 40

4.5.4. Intervenciones con dinmica de grupos 41

4.5.5. Intervenciones de refuerzo conductual 41

4.5.6. Combinacin de intervenciones 43

4.5.7. Otras intervenciones 43

4.5.8. Rehabilitacin y reinsercin 44

4.6. Papel de enfermera 45

5. Conclusiones 52

6. Bibliografa 55
60
NDICE DE FIGURAS

Figura 1. Adultos que sufren una determinada enfermedad 11

Mental en un ao dado (Modificado de National Institute of

Mental Health, 2008)

Figura 2. El cumplimiento de la medicacin 13

Figura 3. Relacin entre el nivel de adherencia teraputica 32

con el coste sanitario total y el riesgo de hospitalizacin.

Figura 4. Perfiles de absorcin de un medicamento 37

convencional y de uno de accin prolongada.

61