MODELO SUGERIDO

DECLARACIN JURADA
(Slo para recibos por honorarios no mayores a S/. 700)
D.S. N 003-2001-EF
R. de S. N 015-2001/SUNAT y normas complementarias

Lima, de del 2001.

Seores
....................
Presente

Yo, ................................................................................., identificado con RUC

N ................................, domiciliado en .............................................., en
aplicacin de la Resolucin de Superintendencia N 015-2001/SUNAT y
normas complementarias, declaro bajo juramento que percibo exclusivamente
rentas de cuarta (y quinta)* categora(s).

En caso que ustedes detecten o establezcan que no cumplo con lo indicado,

los autorizo a que me efecten las retenciones establecidas por Ley con
respecto al Impuesto a la Renta y el Impuesto Extraordinario de Solidaridad.

Atentamente,

________________
Firma
DNI

*
Nota.- En caso de percibir conjuntamente rentas de cuarta y quinta categora, deber
indicarlo.