Ciudad Hospitalaria Dr Enrique Tejera

Postgrado Asistencial en Anestesiologa y Reanimacin

Presentacin de Caso Clnico

Autor: Jorge Vargas

Monitor: Eunisse Bermdez

Caso Clnico: Manejo De Paciente Oncolgico Para Orbitomaxilectoma Derecha Mas

Colgajo Microvascular

Ficha Patronmica

Nombre: JC Lugar de nacimiento: Valera, Trujillo

Gnero: Masculino Lugar de residencia: Valencia, Carabobo

Edad: 61 aos Ocupacin: vigilante

Fecha de nacimiento: 27/09/1955

Motivo de Consulta: Tumor en prpado inferior derecho

Enfermedad Actual:

Se trata de paciente masculino de 61 aos de edad con antecedente de carcinoma

poco diferenciado de regin malar izquierda y prpado inferior izquierdo desde el
2007 con resolucin quirrgica en la institucin el 28/08/07 con posterior
ampliacin de mrgenes quirrgicos debido a hallazgos en biopsia y vaciamiento
metastsico de regin cervical izquierda en 2008, posteriormente se ausenta de la
consulta y actualmente acude nuevamente por presentar desde octubre de 2016 tumor
en prpado inferior derecho (contralateral) de 3 cms elevado y ulcerado al cual se
le realiza biopsia que reporta carcinoma epidermoide bien diferenciado infiltrante
a toda la dermis papilorreticular sin evidencia de necrosis tumoral ni invasin
vascular.
Debido a este diagnstico ciruga oncolgica plantea realizacin de reseccin
amplia mas plastia.

Antecedentes

Personales Familiares

Niega alergias a medicamentos Niega familiares con cncer

Niega HTA, DM y Asma bronquial

Niega hbito tabquico y toxicomanas,

OH ocasional.

Quirrgicos: 1974: HPPAF en regin

torcica.

2007: reseccin amplia de parpado

inferior izquierdo mas reconstruccin.
Ese mismo ao ampliacin de mrgenes.

2008: VRM izquierdo + exresis de lesin

en regin preesternal.

2016: biopsia de lesin infraorbitaria

derecha

Examen Fsico

Aspecto general Estables Condiciones Generales, hemodinmicamente estable

Signos Vitales FC: 80 lx' PA: 130/90 FR: 18 rpm Temp: 37

Piel Blanca, llenado capilar normal, normotrmica normohidratada

Cabeza Lesin elevada ulcerada en regin palpebral derecha que

compromete regin orbitaria de 5x5 cms. Aumento de volumen de
partes blandas periorbitaria derecha que limita apertura ocular
 de ese lado.

Va Area Apertura bucal 5 cms, Mallampati clase II, edntula parcial de

arcada superior con prtesis removible, Extensin cervical
limitada, flexin completa. Distancia Tiromentoniana 11 cms,
Distancia Esternomentoniana 16 cms, cuello corto.

Cardiovascular Torx simtrico Normoexpansible, pex visible palpable en 5to EIC

con LMCI

Ruidos cardacos rtmicos normofonticos sin soplos. Ruidos

respiratorios presentes en ambos hemitrax sin agregados

Abdomen Blando, globoso a expensas de panculo adiposo, depresible no

doloroso a la palpacin superficial y profunda, sin
visceromegalias, ruidos hidroareos presentes.

Genitales Externos de aspecto y configuracin normal

Extremidades Simtricas, eutrficas, sin vrices ni edema

Neurolgico Conciente, orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje

coherente, sensibilidad superficial y profunda conservada,
nervios craneales conservados excepto primer par del lado
derecho, memoria conservada, fuerza muscular V/V, Glasgow 15
ptos.

Exmenes complementarios

(21/08/2017) (28/06/17)

Hgb: 11,9 gr/dL Glicemia: 81.9 mg/dL

Hcto: 37% Urea: 33.4 mg/dL

Plq: 208.000 Creatinina: 0.9 mg/dL

GB: 10.450 PT: 1,12

Neu: 74% INR: 1,25

Linf: 25% PTT: + 1,4 seg

 HIV y VDRL: No reactivo

Rayos X de trax PA (28/06/2017) Sin imagen neumnica aguda, silueta cardiaca

normal, botn artico prominente, sin
lesiones seas regionales.

Evaluacin Cardiovascular Sin evidencias de patologa Cardiovascular

Preoperatoria (29/06/2017) actual. Clase riesgo I.
RS/78/0,19/0,08/0,32/+50

Biopsia de prpado derecho Carcinoma epidermoide bien diferenciado grado

I, infiltrante de dermis papilar. Sin
evidencia de necrosis tumoral ni invasin
vascular.

TAC de Cara (14/06/2017) Importante aumento de volumen en partes

blandas a nivel periorbitario derecho, sin
evidencia de fracturas

El paciente ingresa al rea de quirfano en estables condiciones generales, en la

antesala se le administra:
Premedicacin:
Ranitidina 50mg
Dexametasona 16 mg
Metamizol sdico 2 gr
Ondansetrn 4 mg
Ceftriaxone 1 gr
Diclofenac Sdico 75 mg
Se corrobora la disponibilidad de 2 unidades de concentrado globular para acto
quirrgico.
Se procede a aplicar anestesia tpica sobre va area superior con lidocana al 10%,
a travs de atomizaciones en faringe, gargarismos, tocamientos y nebuloterapia con
5 ml de lidocana al 2% y 1 ml de dexametasona (4 mg), para proceder al abordaje de
la va area con intubacin despierto, para lo cual se explica el procedimiento al
paciente y se obtiene su consentimiento.

Intraoperatorio:
Se pasa al paciente a mesa operatoria por sus propios medios.
Signos vitales basales FC: PA: SpO2:
Se preoxigena con FiO2 de 1,0 durante 3 minutos, al mismo tiempo que se administra
Midazolam 1 mg EV y se procede a realizar laringoscopa directa con paciente
despierto, con hoja Macintosh #4, visualizndose slo la epiglotis, se aspiran
secreciones y se procede al primer intento de intubacin con TET #7 con gua
metlica en forma de palo de hockey. Se desliza TET a ciegas detrs de epiglotis
desencadenando tos en el paciente y al evidenciar columna de aire dentro del TET se
procede a administrar rapidamente Propofol 200 mg, Fentanilo 150 mcg y rocuronio 50
mg. Se comprueba intubacin orotraqueal mediante auscultacin de ambos campos
pulmonares, expansibilidad torcica y capnografa y se administra Hidrocortisona
500 mg EV.
Sin embargo, al conectar al paciente a mquina de anestesia se evidencia volumen
corriente menor del prefijado (VT: 480 ml) y auscultacin de fuga a nivel cervical.
Se comprueba el inflado del baln piloto, y se realiza nuevamente laringoscopa
directa donde se evidencia enboquillamiento del TET, se desinfla el baln, se
introduce con cuidado el TET hasta quedar a 22 cm de comisura labial derecha, se
infla nuevamente el baln y se conecta a la mquina de anestesia con VT: 480 ml; FR:
12; IE: 1:2; FiO2: 0,6 y PEEP: 5 cmH20 manteniendo la SpO2 entre 99-100% y el ETCO2
entre 35 y 45 mmHg. El mantenimiento anestsico se desarroll con Sevofluorano 1,5-
2 Vol % y Fentanilo en Infusin endovenosa a 2 mcg/kg/h. Por otro lado se
administraron 20 mg de ketamina.
Al iniciar acto quirrgico se evidencia sangrado de la lesin desde el inicio al
ser descubierta y en virtud de unas prdidas hemticas permisibles calculadas en
1000 ml, se evidencian prdidas sanguneas de 2000 ml durante la orbitomaxilectoma
hasta la enucleacin del globo ocular derecho, por lo cual se administran 5000 ml
de cristaloides (entre sol 0,9 y ringer lactato) previamente semicalentados para
evitar la hipotermia, durante las 6 horas de la ciruga. Un segundo equipo
quirrgico realiza de forma simultnea la obtencin del colgajo de abdomen con
sangrado mnimo. Se mantiene la mayor parte de la ciruga hemodinmicamente
estable con breves periodos de hipotensin que respondan a la administracin de
lquidos EV.
Al momento de iniciar la plastia con el colgajo aproximadamente a 4 horas de
iniciada la ciruga, el equipo quirrgico solicita aumentar la presin arterial
para facilitar la irrigacin del tejido injertado, por lo que se solicita primer
concentrado globular para transfusin intraoperatoria debido a las prdidas
hemticas y a una breve inestabilidad hemodinmica con FC: 112 lx' y PA: 80/43 mmHg
con PAM: 55 mientras se administra sol hipertnica al 3% a 6ml/kg (450 ml) y 10 mg
de efedrina EV.
Se logran estabilizar signos vitales y se obtiene diuresis horaria: 1era hora: 100
ml, 2da hora: 20 ml, 3era hora: 0 ml, 4ta hora: 50 ml, 5ta hora: 150 ml, 6ta hora:
80 ml. Para un gasto urinario de 0,88 ml/kg/hr durante 6 horas.
Se administra tramadol 100 mg EV y ketoprofeno 100 mg EV 1 hora antes del cierre de
piel. Se realiza asimismo maniobra de reclutamiento alveolar mediante CPAP cada 30
minutos.
Habiendo cerrado la infusin de Fentanilo aproximadamente una hora antes del final
de la ciruga, se procede a la emersin para lo cual se suspende administracin de
sevofluorano y se administra neostigmina 3 mg + atropina 1mg, habiendo reforzado la
relajacin neuromuscular en 2 oportunidades para un total de 80 mg de rocuronio
administrado (ltima dosis hacia mas de dos horas). Se evidencia ventilacin
espontnea, apertura ocular espontnea sin signos de relajacin residual, entre
otros criterios neurolgicos, motores y ventilatorios suficientes para decidir la
extubacin la cual se realiza con xito. Se pasa al paciente al rea de
recuperacin, donde permanece 1 hora antes de ser pasado a hospitalizacin, con
apoyo de O2 por mscara a 6 lts x' evidenciando SpO2 99%. Igualmente niega dolor
postoperatorio, nuseas y vmitos.