Trastornos de Personalidad Tomo 2

Seccin IV
ABORDAJES Y ESTRATEGIAS TERAPUTICAS MULTIMODALES
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar, vincular, de pareja y de grupo
Tratamiento hospitalario, de urgencias e instituciones intermedias
Tratamientos mixtos
Seccin IV Abordajes y estrategias teraputicas multimodales 413
Introduccin
En la seccin IV de este libro, hemos querido integrar algunas de las distintas aproximaciones
para el abordaje del tratamiento de los trastornos de personalidad, con el fin mostrar al
lector el abanico de posibilidades teraputicas y cmo stas se complementan y potencian si
se enmarcan en lo que hemos denominado el tratamiento multimodal de estos pacientes.
De este modo, se incluyen en esta seccin trabajos relativos al tratamiento individual
psicoteraputico y farmacolgico, a psicoterapias grupales, de pareja y familiares, al trata-
miento hospitalario y atencin de urgencia para terminar con los aportes de algunos autores
que se han interesado por el tratamiento mixto de los trastornos de personalidad.
La primera parte, dedicada a la psicoterapia individual, se inicia con el captulo de Rogelio

Isla, en el que instala la pregunta acerca de evidencia cientfica en torno a los tratamien-
tos de los trastornos de personalidad, haciendo una revisin de las investigaciones clni-
cas que las distintas escuelas y enfoques han realizado.
En el captulo de Len y Mario Gomberoff, los autores realizan una reflexin acerca de
las limitaciones que tiene una psicoterapia orientada psicoanalticamente en el trata-
miento de los pacientes limtrofes, enfatizando y dando luces acerca de los criterios que
hay que tener en cuenta en el manejo de estos cuadros clnicos y la necesidad de disear
dichas terapias tomando en cuenta cada paciente.
Los dos artculos que siguen son de Alex Oksenberg; en el primero desarrolla el concep-
to de contratransferencia y lo sita en la clnica particular de los trastornos de persona-
lidad, a partir de la ilustracin de un caso clnico, aludiendo a las dificultades que se
deben tener presente. En el segundo, hace un interesante recorrido desde la situacin
especular en la psicoterapia hacia un abordaje que incluye distintos ejes desde donde
mirar y abarcar el tratamiento psicoteraputico.
Finalizando esta parte, estn los artculos de Gmez e Ibez, y el de Figueroa, quienes
aportan a las estrategias de tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad, las
visiones cognitivo-conductuales y del anlisis existencialista, respectivamente.
414 Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral
La siguiente parte comienza con el captulo de Ada Becker y Ana Mara Montes, en el que
abordan el tratamiento de los trastornos de personalidad desde la mirada sistmica. Plan-
tean las ventajas de considerar al paciente y su self desde su interaccin con el medio, y en
diversos contextos, poniendo nfasis en los dilogos del self con el entorno y con otros
individuos, para plantear diagnsticos relacionales ms que individuales. Mencionan algunas
caractersticas observadas en las familias donde alguno de sus integrantes ha sido diagnosti-
cado con un trastorno de personalidad, y los objetivos a los que el tratamiento est dirigido.
Edgardo Thumala, a continuacin, se refiere a algunos de los aspectos tericos y tcni-

cos de la psicoterapia analtica de grupo, y cmo sta puede surgir como una alternativa
para el tratamiento de los trastornos de personalidad. Para ello, menciona los criterios
de indicacin o contraindicacin de esta terapia en trminos generales y en el contexto
de pacientes portadores de estos trastornos, dando algunos ejemplos del comporta-
miento que cada tipo de personalidad suele presentar en el grupo.
En el captulo escrito por Hernn Davanzo, ste nos introduce en la temtica de la rela-
cin de pareja, desde una mirada ms amplia y general, a partir de la comprensin
analtica en el marco de una terapia de grupo. Explica los principales psicodinamismos
que se manifiestan en la relacin de pareja que corresponden a la expresin del mundo
interno inconsciente de cada miembro de la pareja y que frecuentemente encontramos
en las partes consultantes por un desorden de personalidad.
En el captulo de Luis Tapia se profundiza en el tema de la terapia de pareja en los trastor-

nos de personalidad. Seala que la investigacin, en general, no ha podido establecer una
correlacin clara entre trastornos de personalidad e insatisfaccin marital o separacin, y
realiza una revisin de las reas o dimensiones interactivas, clnicamente ms relevantes,
en la relacin de pareja y sus manifestaciones en los trastornos de personalidad.
A continuacin, Brbara Ortzar presenta en su artculo algunos aspectos de la psicote-

rapia en adolescentes, considerando la variable parental a travs de la realizacin de
entrevistas y devoluciones, tanto al paciente como a sus padres, como una manera de
vincularlos con el proceso, lo que proporciona ms herramientas y una mejor adherencia
a la terapia por parte del adolescente y de sus progenitores. Describe tambin las dificul-
tades que pueden presentarse en algunas etapas de la adolescencia que pueden dar
paso a la formacin de un trastorno de personalidad.
En la parte que continua (y que comienza con el trabajo de Enrique Escobar y Mario
Quijada), se aborda el manejo de los trastornos de personalidad en instituciones hospi-
talarias e intermedias. En l, los autores mencionan los principales motivos de consulta y
formas de presentacin en la urgencia psiquitrica de los diferentes tipos de trastornos
de personalidad, haciendo hincapi en algunas consideraciones especiales e interven-
ciones teraputicas importantes de tener en cuenta para el tratamiento de este grupo.
A continuacin, Joseph Triebwasser y Lloyd Sederer profundizan en el abordaje terapu-

tico especficamente del trastorno de personalidad limtrofe y antisocial, considerando
aspectos diagnsticos, farmacolgicos y del trabajo en equipo destacando la importan-
cia de contar con diversos niveles de derivacin en el Hospital y la comunidad.
Por ltimo, Antonio Menchaca y Macarena Lpez nos describen las caractersticas de la
terapia de grupo ICE (terapia intermitente, contigua y eclctica) creada para el trata-
miento psicoteraputico de pacientes portadores de un trastornos de personalidad. Nos
mencionan los conceptos bsicos de los cuales surge esta terapia y las tcnicas que en
ella se emplean para, finalmente, relatar algunos resultados de la experiencia en Chile.
El apartado final de esta seccin incluye artculos que integran distintas tcnicas y aproxi-
maciones en el tratamiento de los trastornos de personalidad. En el captulo de Ral
Riquelme y Tatiana Jadue, los autores proponen un abordaje multimodal asumiendo y
destacando la importancia de integrar esfuerzos de distintas disciplinas para lograr un
mejor y ms eficaz manejo teraputico. Por su parte, Mauricio Invernizzi, desde la teora
general de sistemas, propone un modelo familiar sistmico al interior del servicio de
salud como un modelo general de atencin.
Finalmente, Hernn Silva realiza una revisin sobre los conocimientos que, hoy en da, se
disponen acerca del tratamiento farmacolgico en los trastornos de personalidad
esquizoide, esquizotpico y paranoide, en base a la evidencia cientfica.
Captulo 25
E VIDENCIA CIENTFICA Y EFICACIA DE LA
PSICOTERAPIA EN TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Rogelio Isla Prez
Cada vez que denominamos, transitamos por cdigos que implican una variedad de
supuestos que, cada cierto tiempo, hacen evidente su insuficiencia conceptual. Es una
situacin inevitable y al mismo tiempo, deseable en toda disciplina cientfica.
La Psiquiatra ha generado un cuerpo de conocimientos relacionados que deben su ori-

gen a diversas disciplinas que no necesariamente comparten una visin del sujeto, que
es al mismo tiempo su objeto de conocimiento. Nos estudiamos a nosotros mismos,
post-positivista, interesante paradoja que ha dejado de ser tal en el trnsito hacia un
paradigma postpositivista de la ciencia. Durante un buen tiempo, el conocimiento gene-
rado alrededor del concepto de desrdenes de personalidad ha descansado bsica-
mente en el desarrollo de especulaciones tericas sustentadas en observaciones, hechas
en el curso y la intimidad de la prctica clnica y en el tratamiento profundo de un
nmero no muy amplio de pacientes. Sin embargo, en las ltimas dos dcadas, el campo
se ha transformado en un un activo espacio de investigacin emprica. Como siempre,
los diversos acercamientos tericos y las mltiples disciplinas estn contribuyendo a plan-
tear perspectivas nuevas y desafiantes. Estos desarrollos estn comenzando a forzar una
nueva comprensin acerca de la naturaleza, origen y tratamiento de los desrdenes de
personalidad. La investigacin desafa las clasificaciones tradicionales y sugiere nuevas
direcciones para un nuevo sistema nosolgico. Nuevo no siempre puede significar me-
jor, pero s ms cerca del estado actual de las cosas.
Histricamente, los desrdenes de personalidad haban sido considerados por separado

de otras formas de enfermedad mental. Sin embargo, hoy es prcticamente imposible
pensarlo sin una reflexin amplia en varias lneas, y cada generacin de profesionales
tiene que desarrollar su propio acercamiento.
Sabemos que la psiquiatra se alimenta de mltiples ramas del saber mdico y psicolgi-
co. Los fenmenos psquicos no pueden ser observados hoy, en su total dimensin, con
los elementos propios de una disciplina positivista. Se requiere de modelos de la mente
que entreguen recursos interaccinales, psicodinmicos o cognitivos, para poner en evi-
dencia fenmenos que no se observan sin la aplicacin prctica de estos modelos teri-
cos, un ejemplo de esto es la operativizacin de una teora de relaciones objetales a
travs de un estilo de entrevista clnica (Kernberg, O.,1984).
Por otra parte, algunas ideas acerca de los trastornos de personalidad y su relacin con
otros sndromes clnicos han cambiado. Lejos de ser considerados como entidades fun-
damentalmente distintas, pareciera que los desrdenes de personalidad, y una variedad
de otros desrdenes mentales, pueden compartir algunos orgenes comunes. En la me-
dida en que estos vnculos etiolgicos puedan ser precisados, los lmites de los ejes I y II
del sistema DSM de clasificacin diagnstica se hacen cada vez ms borrosos.
Sabemos que las clasificaciones son arbitrarias y representan ms bien un sistema tem-
poral de valor heurstico para organizar la investigacin y la organizacin de las observa-
ciones clnicas, ms que afirmaciones definitivas acerca de la naturaleza ms profunda
de una organizacin de personalidad.
El soporte emprico para estos sistemas es restringido y la validez para la mayora de los
conceptos diagnsticos no ha sido an establecida. Se puede decir que la evidencia en
contra es ms fuerte que la evidencia a favor. Esto ltimo, tiene consecuencias si se
piensa que una verdadera reflexin acerca del tema debera facilitar preguntas sobre
asuntos claves de su organizacin, ms que permitir que algunos modelos contempor-
neos impongan una estructura que no est justificada por ninguna evidencia accesible.
La mayora de los profesionales de salud mental que han atendido a pacientes cuyos
diagnsticos caen en algn lugar del espectro de los desrdenes de personalidad se
enfrentan a preguntas comunes. Estas, tienen que ver con problemas conceptuales,
taxonmicos, tericos. La relacin entre teora y clasificacin es, en general, pobre.
Por otra parte, histricamente, trminos tales como personalidad, desorden de persona-
lidad, temperamento, carcter, psicopata, perversin, son aplicados, muchas veces sin
mayor definicin, a esta forma de psicopatologa. Esto conlleva un cierto nivel de confu-
sin, especialmente desde el punto de vista que pretende comprender, y a partir de ello
plantear, lneas de tratamiento psicoteraputico.
Se podra decir, resumidamente, que se pueden destacar tres momentos relevantes en el

estudio de los desrdenes de personalidad: la etapa pre DSM III que data del siglo XIX y
principios del XX basada ampliamente en una clnica descriptiva que llev lentamente a
la emergencia del concepto a travs de los trabajos pioneros de Kraepelin, Kretschmer,
Jaspers y Schneider. Posteriormente, pensadores psicoanalticos comenzaron a formular
conceptos de desrdenes de carcter basados en diversas consideraciones acerca del
desarrollo psicosexual. Entre los aos 60 y 70 aparecieron las primeras investigaciones
empricas con Roy Grinker, Werbe y Drye (1968) y en Europa con Henry Walton y Presly
(1973). Estos intentos se consolidaron con la aparicin del DSM III en 1980. Esta clasifi-
cacin ya estaba influenciada por el impacto de los conceptos derivados de la observa-
cin clnica, as como de la investigacin emprica. Adems, la clasificacin estimul el
desarrollo de investigaciones de entrevistas estructuradas para asesorar los criterios diag-
nsticos, confiabilidad diagnstica, sobreposicin de diagnsticos, relaciones con desr-
denes del Eje I, etc.
Sin duda, los desarrollos actuales no pueden sustraerse a las influencias culturales. La
tendencia pragmtica de la psiquiatra norteamericana es vista con suspicacia por sus
congneres europeos. La operatividad y eficiencia de las aproximaciones biolgicas son
reconocidas en el registro de la enfermedad mental y cuestionadas cuando extienden
su campo de accin en desmedro de la comprensin del sujeto que hay detrs.
Polaridades presentes desde siempre en la psiquiatra y subrayadas en los ltimos tiem-

pos. Divisin que atraviesa tambin el campo de la investigacin en las modalidades
psicoteraputicas de tratamiento; investigacin cuantitativa?, investigacin cualitati-
va?, terapeutas investigadores?, terapeutas clnicos? Cul de estas y otras lneas de
trabajo merece el nombre de ciencia?
Cada grupo y generacin de psiquiatras padece de la seduccin de denominarse cient-

ficos. El concepto pareciera otorgar un status de validez a su ejercicio. Tal vez, por la
cercana aparente entre el concepto de ciencia y el de verdad tenemos una tan amplia
variedad de cientficos defendiendo su punto de vista verdadero.
Si tomamos como referencia el notable trabajo de Robert Carnap, Filosofa de la Ciencia

(1934), ste nos abre la puerta para entender un problema que sigue siendo actual. Los
filsofos han declarado, ms de una vez, que sus problemas descansan en un nivel
distinto a las ciencias empricas. Aunque solidarizramos con estas afirmaciones, la cues-
tin es dnde podramos buscar y visualizar este nivel distinto. Para Carnap, la verdadera
posicin filosfica no debe intentar penetrar detrs de los objetos de las ciencias
empricas en bsqueda de algn nivel presumiblemente ms trascendental, por el con-
trario, el camino sera tomar la ciencia en s misma como el objeto. Filosofa es la teora
de la ciencia, aqu, ciencia es entendida con el sentido comprensivo de un sistema colec-
tivo de conocimientos de cualquier tipo de entidad, fsica y psquica, natural o social.
Construir ciencia consistira en la creacin de un sistema de proposiciones que se relacio-
nan con una cierta coherencia fundamental las unas con las otras. La lgica de la ciencia
es, por lo tanto, el anlisis lgico de este sistema, de sus elementos y de las formas en
que estos elementos se anudan. Tal anlisis puede ser iniciado a partir de dos puntos de
vista bsicos. Un punto de vista connotativo, es decir el que se refiere al significado de
los conceptos y proposiciones. Un ejemplo de esto son las preguntas habituales Cul es
el significado de este concepto?, qu relacin tiene el significado de este concepto con
este otro?, qu significado tiene esta proposicin?, etc. En contraste con lo anterior,
entendemos habitualmente como un punto de vista formal, el conjunto de preguntas y
proposiciones que estn relacionadas solamente por la estructura formal de tales propo-
siciones, por ejemplo, a su forma de distribucin y el tipo de smbolos, como las palabras
con las cuales se construye una proposicin sin referencia al significado de tales smbolos,
caractersticamente, formal es el anlisis de la reglas de la gramtica.
Esta reflexin es necesaria para entender la profunda dicotoma que hay en la psiquia-
tra, en cuanto disciplina cientfica, respecto de la historia de la construccin de concep-
tos relacionados con los trastornos de la personalidad. Hoy podemos pensar, como lo
explicita Millon (2001), que la complejidad de la personalidad y sus desrdenes
psicopatolgicos, la diversidad de aproximaciones prcticas y marcos de referencia cla-
man por una rigurosa tarea de conceptualizacin y organizacin de los datos clnicos.
Por ejemplo, desde un punto de vista conductual, estos desrdenes pueden ser concebi-
dos y agrupados como un patrn de respuestas complejas frente a los estmulos am-
bientales. Biofsicamente, enfrentados y analizados como secuencias complejas de acti-
vidad neurolgica y qumica. Intrapsquicamente, pueden ser inferidos y categorizados
como redes de procesos inconcientes, entrelazados, que ligan la ansiedad y el conflicto.
No es fcil encontrar caminos simples en los cuales estos fenmenos puedan ser agrupa-
dos y clasificados. Se debera estrechar artificialmente la perspectiva para obtener, por
lo menos un punto de vista ms coherente en un slo nivel de informacin?. Por el
contrario, se debera profundizar en formulaciones que unan distintos campos, pero
con la amenaza de derrumbamiento en virtud de su complejidad y baja potencialidad de
consistencia interna? Algunos piensan que, a pesar de la larga historia de brillantes
desarrollos y pensamientos al respecto, nuestra nosologa psicopatolgica an se parece
a la astronoma tolomeica de hace ms de 2000 aos. Nuestras categoras diagnsticas
describen, pero no explican realmente. No hay una ley de gravedad que sostenga y ligue
nuestro cosmos psicopatolgico. Nuestras cartas estelares, nuestros DSM, ICD, se
mantienen como un agregado de elementos, de taxones, no como una verdadera taxo-
noma. Su confiabilidad, sino su dudosa validez, deja a nuestro campo ms bien con una
ilusin de ciencia. Para algunos, este estado de las cosas es simplemente no cientfico.
Sin embargo, tampoco estaramos, por esta razn, en condiciones de deshacernos de

nuestras taxonomas. Esto sera imposible, ya que nos entregan funciones clnicas y
organizacionales indispensables. Formas de agrupar y organizar signos y sntomas de
desrdenes mentales. Abstrayendo a travs de las personas, una taxonoma formaliza
ciertos elementos clnicos comunes y alivia al clnico del peso de conceptuar a cada
paciente sui gneris como una entidad existencial, tan nica, que no ha sido vista nunca
antes, ni lo ser despus. No pueden haber tantos grupos de patologas como personas
existen. An si las categoras formales que constituyen una taxonoma no son ms que
ficciones convenientes de dudosa realidad, tener algunas patologas agrupadas parece
mejor que no tener ninguna.
Lo que es numinoso para el mstico es vago para el cientfico. As como el mstico com-
prende la naturaleza en su totalidad como un sistema radicalmente abierto de inefable
unidad, el cientfico debe crear artificialmente sistemas relacionales cerrados, inmersos en
un sistema representacional. En el mejor de los casos, si tuviramos la posibilidad de expe-
rimentar una verdadera visin y, al mismo tiempo un sistema representacional que nos
permitiera articularla, estaramos frente a la posibilidad total de una taxonoma, en este
caso, de los desrdenes de personalidad, y slo tal taxonoma debera verse como tenien-
do una existencia objetiva en la naturaleza, (Hempel, 1965). Si tal taxonoma existe, o si
es simplemente un ideal frente al cual las actuales clasificaciones se quedan cortas, debiera
ser el tipo de taxonoma la que demuestre ser cientficamente satisfactoria para el estudio
de los desrdenes de personalidad y finalmente satisfactoria para los investigadores y

clnicos que deban trabajar al interior de ella.
De esta forma, no estamos en condiciones de hablar de evidencia cientfica en los desr-

denes de personalidad. S, de modelos tericos de los desrdenes de personalidad.
Modelos tericos de los desrdenes de personalidad
Modelo monotaxonmico
Se trata de un modelo que intenta entender los orgenes de la patologa. Sobrelleva una
tendencia a conceptualizar un patrn particular de personalidad en trminos de un cam-
po o rea clnica, sea esta en trminos conductuales, fenomenolgico, intrapsquico o
biofsico. Ejemplo de esto, es una visin clsica del narcisismo en la personalidad como
una fijacin a etapas precoces del desarrollo. La patologa emerge como consecuencia
de las fallas en la integracin del self grandioso y de la imago parental idealizada. Un
cuidado poco emptico en etapas primeras del desarrollo, abre la posibilidad de apari-
cin de patologa limtrofe o psictica (Kohut, 1971), es un modelo que trabaja hacia
atrs, a partir del material que le interesa, por ejemplo, a partir de un determinado
patrn o tipo de personalidad.
Modelo politaxonmico
A diferencia del modelo anterior, no es slo la conducta o el patrn problemtico de un

desorden de personalidad lo que se investiga, sino que el conjunto de rasgos y caracte-
rsticas que lo componen. La pregunta es, por qu estos rasgos y categoras y no otros?
Modelo categorial
Es la idea que la personalidad tiene tipos. Caractersticas discretas y especficas. En esta

concepcin la personalidad es esencialmente una sustancia que constituye a la persona,
esttica e internamente indiferenciada. La mente tendra un carcter casi homogneo. No
hay dinamismos ni especulaciones entre diversas estructuras de la mente.
Sin modelo topogrfico en palabras de Freud, cada individuo podra ser un tipo de
personalidad y cada uno podra ser clasificado, incluso, en los modernas clasificaciones,
en la categora no especfico. Tiene un carcter precientfico ya que no hay una base
racional para determinar cuantos tipos de personalidad se podran establecer.
Modelo dimensional
A diferencia del anterior que establece lmites discretos entre patologa y normalidad y
los distintos tipos de personalidad, un modelo dimensional sostiene, en cambio, que las
caractersticas de personalidad se expresan en un gradiente continuo. Mientras en el
modelo categorial los tipos de personalidad tienden a ser mutuamente excluyentes, de
tal manera que un individuo no puede ser clasificado en dos tipos de personalidad si-
multneamente; en el modelo dimensional la coexistencia es posible. Todas las personas
pueden ser dimensionalizadas de manera que no hay casos residuales. El problema es
cmo distinguir, de la multitud de rasgos posibles de describir en cada persona, aquellos
de significacin psicopatolgica.
Teora vs. metodologa
La teora y la metodologa conforman dos vas primordiamente diferentes para determi-

nar qu contenidos de la personalidad son fundamentales. Los modelos tericos gene-
ralmente buscan principios que subyacen a una perspectiva completa de la personali-
dad. Por contraste, los modelos impulsados metodolgicamente se resisten a realizar
acuerdos tericos a priori, de tal manera que se genera una libertad para abocarse al
estudio de cualquier campo de la personalidad en el que hayan datos accesibles. Nor-
malmente, al principio el universo de descriptores de personalidad es elegido de acuerdo
a alguna definicin de personalidad. Despus, se les pueden solicitar a las personas que
realicen una puntuacin de s mismas respecto a la lista de caracteres resultantes en
cada uno (puntuacin externa), o el grado de similaridad de los trminos, (puntuacin
interna). Despus, un anlisis factorial, una tcnica estadstica multivariada que ayuda a
extraer, a partir de un patrn observado de correlaciones, un nmero mucho menor de
dimensiones, es aplicado con el propsito de acercar cientos de rasgos a un nivel ms
manejable de dimensiones de alto significado. El investigador puede no tener ninguna
nocin a priori acerca de las dimensiones que pueden emerger. Tales racionalizaciones
pueden ser generadas posteriormente. Estructura y suficiencia es lo ofrecido en com-
pensacin a la carencia de una teora englobadora. Los modelos factoriales proveen un
ejemplo bien desarrollado de un acercamiento inductivo-dimensional y constituyen un
nmero de aspectos interrelacionados y atractivos como un paquete consistente. Los
modelos factoriales asumen que no hay una divisin clara entre normalidad y patologa,
slo una suave y continua graduacin.
Teoras de los trastornos de personalidad
La personalidad puede ser discutida a partir de un gran nmero de perspectivas. Cualquie-

ra sea su orientacin, los tericos, dentro de cada perspectiva, generalmente sustentan
que sus reas de contenidos son centrales y fundamentales, originan el desarrollo de la
personalidad y de su estructura y, por lo tanto, sirven como la base lgica del tratamiento.
Hasta hoy hay problemas de integracin entre los distintos modelos. La historia tiende a
recordar a aquellos padres o fundadores que contribuyeron significativamente a un deter-
minado punto de vista. No hay eclcticos tan famosos.
Teoras intrapsquicas
Antes que se categorizaran los desrdenes de personalidad, existan las patologas del
carcter. Aunque Freud, en sus escritos, se focaliz principalmente en las races
psicosexuales de sntomas especficos y estrechamente circunscritos, tales como com-
pulsiones y conversiones, l sugiri que una clasificacin del carcter debera basarse en
el modelo estructural del Yo, el Ello y el Supery.
La fundacin de una caracterologa analtica fue iniciada por Abraham (1921/1927),

(1924/1927) de acuerdo con los estadios picosexuales de desarrollo de Freud. Hay un
desarrollo que relaciona etapas del proceso evolutivo con caractersticas progresivamen-
te visibles de la personalidad. Con W. Reich (1933), el concepto de carcter se expandi,
enfatizando que la solucin neurtica de los conflictos psicosexuales se lograba a travs
de una total reestructuracin del estilo defensivo que se cristalizaba, finalmente, en una
formacin total que llam coraza caracterolgica.
Kernberg (1996), toma en cuenta el valor de los tipos psicosexuales principalmente en

los desrdenes de personalidad menos severos. Los desrdenes de personalidad ms
severos efectivamente mezclan aspectos de todas las etapas del desarrollo psicosexual,
limitando as el valor heurstico de cualquier caracterologa psicosexual.
Teoras conductuales
La dualidad entre empirismo y racionalismo tiene una larga historia en la filosofa y en la

psicologa. El empirismo est ms frecuentemente asociado con los filsofos ingleses,
John Locke y David Hume. Locke enfatiz el rol de la experiencia directa en el conoci-
miento, sustentando la creencia en que el conocimiento debe ser construido en base a
una coleccin de sensaciones. En este caso, el aprendizaje se desarrollaba a travs de
una pequea coleccin de procesos que asociaban una sensacin con otra. La contra-
parte de este empirismo estuvo en el racionalismo de Descartes, Spinoza y Leibniz. Locke,
en contraste, y asumiendo la postura cognitiva de Aristteles, sostuvo la idea de la
mente como una tabula rasa o plantilla blanca sobre la cual la experiencia dejaba su
escritura. Estas ideas subyacen a los elementos del aprendizaje reformulados en la nocin de
estmulo y respuesta. Los fundamentos del conductismo estn asociados con el psiclo-
go J. B. Watson, aunque hay precedencias importantes en la historia en las figuras de
Thorndike y Pavlov. Desarrollos posteriores estn ligados a la figura de B. F. Skinner, para
quien los hipotticos estados mentales internos son descartados para entender la con-
ducta; y las explicaciones estn formuladas solamente en trminos de fuentes externas
de estimulacin y reforzamiento. As, todos los desrdenes llegan a ser el simple produc-
to de experiencias ambientales. Estas moldean el repertorio conductual del individuo, y
las diferencias entre conductas adaptativas y maladaptativas pueden ser pesquisadas en

la bsqueda y conocimiento de las patrones de reforzamiento a los cuales el individuo
ha estado expuesto. (Millon, 2002).
Se comprende que, desde esta perspectiva, las aproximaciones a la patologa y al trata-

miento difieren en muchos aspectos, especialmente con las aproximaciones que enfatizan
la nocin de mundo interno.
Teoras interpersonales
En contraste a lo anterior, el campo interpersonal plantea que la personalidad es mejor

conceptualizada como el producto social de interacciones con otros significativos. As
como para los conductistas, la psicologa es el estudio de la conducta, para las teoras
interpersonales la conducta es simplemente un nivel de informacin, el dato bsico a
partir del cual debieran realizarse inferencias ms complejas. Muy pocas de nuestras
necesidades y metas pueden ser satisfechas en un mundo no social. An cuando esta-
mos solos, las representaciones internas de los otros significativos continan poblando
nuestro campo mental y guan nuestras acciones. Virtualmente la mayor parte de los
eventos importantes de vida son interpersonales en su naturaleza y la mayor parte de lo
que llamamos personalidad es interpersonal en su expresin. (Frances, cit. por Benja-
mn, 1993). Hasta ahora el desarrollo ms radical de la teora interpersonal puede ser el
Anlisis Estructural de la Conducta Social (SABS), (Benjamn, 1974, 1993), el cual integra
la conducta interpersonal, las relaciones objetales y la psicologa del self en un modelo
geomtrico nico. El modelo establece una mirada sobre un circuito de sumisin y de-
manda en la progresiva autonoma del nio en relacin a los padres.
Teoras cognitivas
Como casi todos los sndromes clnicos poseen elementos cognitivos, la terapia cognitiva es
muy popular en la prctica de los clnicos. Al mirarlo ms ampliamente, el foco cognitivo
puede ser visto como esencialmente idntico al de una perspectiva de informacin-proceso,
de tal manera que los modelos cognitivos pueden ser altamente operacionalizados. Una
perspectiva cognitiva sigue el plan natural de una ciencia, intentando explicar una diversidad
de instancias a travs de la aplicacin de un pequeo nmero de reglas simples. Por ejemplo,
algunos tericos de los rasgos de carcter, explican la individualidad en trminos de unas
pocas dimensiones de la personalidad, el modelo de cinco factores de la personalidad es, en
este caso, un ejemplo. Un esquema cognitivo interno ocupa un lugar central en la explica-
cin de muchas y variadas conductas. El cambio teraputico ocurre, y se busca, no en el nivel
de la conducta individual, sino que en el nivel de las estructuras cognitivas centrales. Al
mismo tiempo que la psicologa cognitiva pareciera ser el fundamento natural para la
teora e investigacin acerca del rol de los constructos cognitivos en los desrdenes de
personalidad, tambin es posible ver que ha sido una lnea particularmente exitosa en el
desarrollo de terapias cognitivas para un amplio rango de desrdenes del Eje I de la
clasificacin DSM. Beck (1992, 1996), desarrolla amplias explicaciones y aproximaciones
para entender el desbalance cognitivo en distintos desrdenes de personalidad. ltima-

mente, psiclogos cognitivos han afirmado que una teora cognitiva es una teora
acerca del rol de la cognicin en las interrelaciones entre variables tales como la emo-
cin, la conducta y las relaciones interpersonales. (Alford, Beck,1997) Entonces, una
terapia cognitiva moderna, que comenz como una especie de introspeccionismo inte-
resado slo en los contenidos concientes, aparece ahora en trnsito hacia una terapia
plenamente cognitiva con un slido fundamento en una psicologa cognitiva.
Teoras neurobiolgicas
Se habla habitualmente del temperamento como el fundamento biolgico de la perso-

nalidad. Habra una prioridad ontogentica, al ser el primer campo de la personalidad en
existencia de un organismo. El ambiente moldea posteriormente. Es el campo donde es
posible ver que ciertas caractersticas de personalidad, ya emergentes en la infancia, se
mantienen a lo largo de la vida. Probablemente, el primer sistema explicativo en especi-
ficar dimensiones pseudo-neurobiolgicas fue la doctrina de los humores corporales
posicionado por la cultura griega hace ms de 2400 aos. Hipcrates hablaba de un
desbalance de bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema. Los excesos de estos humores
conducan respectivamente a temperamentos colricos, melanclicos, sanguneos y
flemticos. Varios siglos despus, Galeno asoci el temperamento colrico a la irascibili-
dad, el sanguneo al optimismo, el melanclico a la tristeza y el flemtico a la apata. La
doctrina de los humores es, en cierta medida, preservada hoy a travs de los estudios de
la qumica neurohormonal y de los sistema de neurotransmisin como sus paralelismos
ms modernos. Kretschmer (1922), desarroll un sistema clasificatorio basado en los
tipos fsicos delgado, musculoso y obeso, y vi estos tipos fsicos como entidades discre-
tas. Para Sheldon (Sheldon, Stevens,1942), los tres tipos se constituyeron en las dimen-
siones de ectomorfo, mesomorfo y endomorfo, que, a su vez, correspondan a un tipo
de temperamento en particular: cerebrotona, somatotona y viscerotona.
Por otra parte, hay un sistema biolgico de transmisin qumica que puede generar un
sistema de clasificacin relevante para los distintos tipos de personalidad: serotoninrgica,
noradrenrgica, dopaminrgica, como propuso Cloninger (1986, 1987). Interesante teora
que se bas en la interrelacin de tres disposiciones de carcter genticas y
neurobiolgicas. Pensar en un perfil de personalidad consistente con una disposicin
neuroqumica es una seductora forma de acceder a las posibilidades de tratamiento de
los desrdenes de personalidad.
Teoras evolucionistas
Ninguna teora que represente una perspectiva parcial sobre el fenmeno total de la
personalidad puede ser completa. Constructos que pueden ser considerados
taxonmicamente fundamentales en una perspectiva, pueden no emerger como tales
dentro de otra. Tanto el modelo interpersonal de Lorna Benjamn (1993) como el mode-
lo neurobiolgico de Robert Cloninger (1987) son acercamientos estructuralmente fuer-
tes a la personalidad. Sin embargo, las bases de sus constructos son diferentes. Millon,
(1990), plantea el concepto de evolucin como la eleccin lgica para desarrollar una
ciencia de la personalidad. En la medida en que la personalidad tiene que ver con el
patrn total de variables, a travs de la matriz entera de la persona, es el organismo total
el que sobrevive y se reproduce, llevando consigo tanto sus potenciales adaptativos
como desadaptativos hacia las generaciones posteriores. Aunque ocurren mutaciones
letales ocasionales, el xito evolucionista de organismos con material gentico prome-
dio, depende de la configuracin completa de las caractersticas y potencialidades del
organismo. De la misma manera, el acondicionamiento psicolgico deriva de la relacin
de la configuracin completa de las caractersticas de personalidad con el ambiente en
que la persona funciona. En esta perspectiva, Millon (2002). plantea tres tareas funda-
mentales para todo organismo. La primera es la sobrevivencia, ya sea un virus o un ser
humano, cada objeto viviente debe protegerse contra la simple descompensacin
entrpica, la amenaza predatoria y la desventura homeosttica. Alrededor de esta ta-
rea los autores deducen analogas interesantes relacionadas con la repeticin del dolor
como en las personalidades sdicas, o la imposibilidad del placer como en las personali-
dades esquizoides. La segunda tarea tendra que ver con la capacidad de cada organis-
mo de sostener la sobrevivencia en ecosistemas abiertos. Existir es existir en un ambiente
al cual hay que adaptar o adaptarse. Desde ah, satisfacer necesidades ms bsicas hasta
las ms complejas relacionadas con la sensacin de seguridad y de vnculo. En este
mbito, se deduce con facilidad la analoga con las personalidades antisociales que afec-
tan impulsivamente su ambiente en desmedro de las consecuencias. La tercera tarea se
relaciona con los estilos reproductivos que maximizan la diversificacin y seleccin de los
atributos ecolgicamente efectivos. Se describen caractersticas interesantes entre los
organismos con un perfil femenino de poca descendencia y mucho tiempo y esmero en
su cuidado, y un perfil masculino, de gran descendencia y tendencia a abandonar y dejar
a los hijos a su propia capacidad de sobrevivencia. Entre las diversas personalidades que
se deducen de este aspecto de la teora, se puede encontrar una fuerte autorreferencia
en las personalidades narcisistas y una fuerte orientacin hacia el otro en las personali-
dades dependientes. Una teora evolucionista intenta entregar una amplia y profunda
mirada en diversos niveles de comprensin, descripcin y abstraccin que, entrelazados,
permiten analogas interesantes para comprender la personalidad como una totalidad.
El tratamiento psicoteraputico de los desrdenes

de personalidad y los aportes de la investigacin emprica
El investigador emprico tiende a ser suspicaz ante cualquier tipo de entidad abstracta
como clases, relaciones, propiedades y proposiciones. Sin embargo, los distintos mode-
los de investigacin en este campo han demostrado la capacidad de entregar un cmulo
de informacin que va decantando en el tiempo, ayudando a generar una base ms
slida en la gnesis de cuestionamientos y preguntas, especialmente en lo referente a
etiologa, clasificaciones y tratamientos de desrdenes de personalidad.
Es interesante destacar que, en el rea de la investigacin en psicoterapia, la literatura

sugiere que hay tensin y separacin entre clnicos e investigadores (Garfield, Kurtz,
1976), (Kernberg, Clarkin,1994). Muchos investigadores tienen muy poca experiencia
en el trabajo clnico, al mismo tiempo que muchos clnicos dan cuenta de realizar muy
poca investigacin, ya que los instrumentos de investigacin parecen muy poco apropia-
dos para las tareas singulares que demandan sus pacientes individuales. As, aparecen
una cantidad de textos en los ltimos aos orientados a reconciliar la investigacin con
la clnica (Talley, Strupp, Butler, 1994; Soldz, McCullough, 2000). Sin duda, que este y
otros problemas de la investigacin en psicoterapia estn profundamente determinados
por limitaciones contextuales, al interior de las cuales se desarrollan las preguntas, y por
restricciones metodolgicas. El conocimiento clnico puro es altamente intuitivo. Los
terapeutas tienden a ser artsticos y creativos para transitar en un proceso de tratamien-
to que suele ser rpidamente fluctuante y a veces amenazante. El conocimiento clnico
tiende a ser metafrico en su naturaleza, un proceso de bsqueda y descubrimiento a
travs del vnculo y tambin de los sentimientos.
El conocimiento puro de la investigacin requiere, por el contrario, suspensin de un

compromiso emocional en la evolucin de las hiptesis y en el deseo de encontrarse con
los resultados esperados y, a veces, anticipados por los datos. Los clnicos estn en la
lnea de choque del campo de la salud mental. Los investigadores estn detrs de la
escena, en los bastidores.
A pesar de esta brecha, contamos con un monto de informacin significativa en distin-

tas lneas de tratamientos psicoteraputicos. Hoy parece inapropiado y, tal vez, irrespon-
sable, que un profesional de salud mental visualice un abordaje psicoteraputico de un
desorden de personalidad desde una sola perspectiva terica y tcnica. La tarea no es
fcil porque sabemos, en nuestras propias investigaciones, que los terapeutas que van
adquiriendo experiencia tienden a adherirse a un modelo terico y encuentran enormes
dificultades para aprender y desarrollar nuevas perspectivas de abordaje terico-tcnico,
(De la Parra, Isla, 1996).
Podemos decir que una evaluacin de tratamiento psicoteraputico implica pensar en

posibilidades que van desde un manejo de tratamiento psicosocial, a una psicoterapia
de apoyo, psicoanlisis o psicoterapia psicoanaltica, terapia cognitiva, intervenciones
efectivas de tratamiento basadas en una teora interpersonal, terapia conductual dialc-
tica, acercamientos psicoeducacionales, psicoterapia de grupo, programas de hospitali-
zacin y la farmacoterapia.
El amplio rango de intervenciones y posiciones tericas puede poner en escena el viejo

adagio mdico: cuando se proponen mltiples tratamientos para abordar una condicin
es porque ninguna es muy efectiva. Sin embargo, las investigaciones, especialmente en
intervenciones psicosociales, farmacoterapia, terapias cognitivas y psicoterapia
psicoanaltica muestran que los desrdenes de personalidad responden a los tratamien-
tos. No parece que ningn acercamiento individual o teora tengan el monopolio. Esto
sugiere que un acercamiento integral, que usa una variedad de intervenciones a partir
de diversas aproximaciones, seleccionadas, en la medida de lo posible, sobre la base de
una eficacia conocida, consituira la estrategia de tratamiento ptima. El desafo es rea-

lizar intervenciones en una forma integrada cuando se maneja un paciente individual.
Esto requiere de una teora comprensiva del desorden de personalidad que significa,
finalmente, una comprensin de la etiologa y de los mecanismos desarrollados por el
paciente. Tal vez, los conocimientos actuales siguen siendo relativamente rudimentarios
para lograr ese nivel de intervencin, hoy y en el futuro cercano. La alternativa parece ir
por el lado de conocer el tipo de desorden de personalidad y seleccionar intervenciones
para solucionar problemas especficos.
Un anlisis descriptivo del desorden de personalidad y una revisin de las intervenciones

efectivas indican las lneas gruesas de un acercamiento comprensivo. El resultado es un
intento de simplificar en un marco general que puede ser usado flexiblemente, adaptan-
do la terapia a las necesidades de los pacientes individuales Esto implica un segundo
principio: hay aspectos centrales y comunes a todos los casos de desorden de persona-
lidad y tambin aspectos especficos observados en algunos casos y no en otros. Un
tercer principio que toma en cuenta la condicin biopsicolgica del paciente. Un cuarto
principio que incorpora estrategias que enfrentan la adversidad ambiental que puede
experimentar un paciente en un determinado momento.
Un marco general de tratamiento considera, entonces, un trabajo teraputico tcnico,

un proceso de cambio; un reconocimiento del o los problemas; una exploracin que
ayude a crear conexiones con las descripciones que hace el paciente; un reencuadramiento
descriptivo que le permite al paciente reformular una explicacin, generalmente
autodepreciatoria, de sus conductas; una focalizacin sobre los componentes generales
y especficos de sus patrones maladaptativos; estimulacin de la autobservacin; una
identificacin de los factores de mantencin del problema; observacin de los obstcu-
los a la exploracin; la adquisicin de conductas alternativas y la consolidacin y genera-
lizacin de la experiencia teraputica.
Los distintos modelos de psicoterapia y

su eficacia en los desrdenes de personalidad
Psicoanlisis y Psicoterapia Psicoanaltica
A pesar de las crticas que revelan las dificultades para realizar investigacin emprica en
el campo del psicoanlisis, mucha informacin que proviene de investigaciones en
psicoterapias analticamente orientadas, muestran que, en la prctica, la psicoterapia
individual de tiempo prolongado parece ser la piedra angular de un gran nmero de
tratamientos de desrdenes de personalidad. El clsico reporte de O. Kernberg de 1972,
apuntaba a un beneficio en pacientes con desorden de personalidad, frente al trata-
miento con psicoterapia expresiva. Sin embargo, Horwitz (1974) y Wallerstein (1986)
destacaron los aspectos de apoyo ms que expresivos en sus propias revisiones. Poste-
riormente, Gabbard (1994) y Horwitz (1996) resituaron el uso de una mezcla del
continuum expresivo y de apoyo para tratar a pacientes limtrofes.
Por otra parte, la evidencia emprica ha comenzado a enfatizar la ligazn entre duracin
del tratamiento y la evolucin. Diversos estudios apuntan a la existencia de cambios ms
sustanciales mientras mayor es la duracin de la terapia.
En otro nivel, la estructura de la situacin analtica, los elementos tcnicos relacionados

con el setting, el rol de la neutralidad teraputica, las intervenciones, confrontaciones,
aclaraciones e interpretaciones estn constantemente desafiados en el tratamiento de un
paciente con un desorden de personalidad. Algunos autores dicen que el tratamiento es
en gran parte mantener el encuadre de la situacin. Este encuadre, representante de la
elaboracin de la conflictiva edpica en su dimensin de adquisicin de un sentido de
realidad y de los lmites, tiende a ser especialmente frustrante e incluso persecutorio para
un gran nmero de pacientes. Existe controversia respecto al manejo de esta situacin.
Indudablemente que depende de factores singulares de cada terapia, pero hay cierto acuerdo
en la necesidad de manejar e interpretar la transferencia negativa. El no hacerlo, casi
asegura el fracaso de la terapia. Un estudio de largo plazo (Waldinger, Gunderson, 1987)
mostr que los tratamientos de largo plazo pueden capacitar a los pacientes a asumir un
funcionamiento ms independiente como logro central, aunque algunos problemas con la
autoestima y la formacin de identidad puedan persistir.
Psicoterapia de apoyo
La mayora de los pacientes con trastorno de personalidad reciben psicoterapia de apo-

yo en la cual el foco est centrado en los problemas reales de la vida cotidiana. El pacien-
te y el terapeuta tienen relativamente pocas oportunidades de elaborar tpicos relacio-
nados con el desarrollo y la transferencia. Sin embargo, a pesar de esto, lo esperable es
que surjan ciertos niveles de violencia y conflicto como en un modelo ms interpretativo.
Los objetivos de esta forma de terapia es ayudar al paciente a mejorar su nivel de adap-
tacin a sus circunstancias vitales y a la disminucin de la posibilidad de respuestas
autodestructivas frente a frustraciones interpersonales esperables e inevitables.
Terapia familiar
Hay varios patrones de intervencin que pueden ayudar al clnico a desarrollar un trata-
miento menos contaminado con un paciente con desorden de personalidad. Bsica-
mente, los dos ms llamativos, son el sobrecompromiso de la familia y la negacin del
problema. En los pacientes dependientes, el problema tiende a ser negado. Tales fami-
lias se benefician de la participacin activa en el tratamiento. Aun en las familias que han
tenido una tendencia a un funcionamiento negador, abusivo y disfuncional, el terapeuta
puede tener la oportunidad de ver la fuerza de los vnculos no siempre muy sanos.
El inters en el uso de herramientas psicoeducacionales y de reacercamiento a la familia

est aumentando. La evidencia preliminar indica respuestas muy positivas de los partici-
pantes, mejor comunicacin y menos alienacin.
Terapia de grupo
Esta experiencia aparece muy til para muchos de los pacientes con desorden de persona-
lidad. Aunque muchos tienen dificultad para ingresar y sostenerse en una experiencia de
este tipo, su permanencia parece bastante asociada con el apoyo que realiza el terapeuta
individual simultneamente. Los pares en la terapia grupal entregan beneficios difciles de
alcanzar en la experiencia individual. Los grupos son muy eficaces en la deteccin de
necesidades de dependencia y de conductas manipulativas, trasformndolas, al mismo
tiempo, en experiencias sintnicas y distnicas respectivamente. Los sentimientos y pro-
blemas pueden ser comunicados sin el mismo nivel de repercusin alarmante que se da en
otros contextos. La terapia grupal, generalmente cuando se da paralelamente con un
tratamiento individual, est asociada con una evolucin positiva. Otros modelos grupales
especficamente orientados deben ser evaluados empricamente.
Terapia conductual dialctica
Es una forma de tratamiento que ha tenido un gran impacto en los ltimos aos. Marsha
Linehan (1993), desarroll el modelo especficamente para pacientes con desorden de
personalidad. Hay un fuerte soporte emprico y claridad en su aplicacin, junto con la
integracin de la terapia conductual con otras perspectivas que incluyen, notablemente,
los principios y prctica del Zen y una filosofa dialctica que guan el tratamiento. Linehan,
hipotetiz que la dificultad primaria en pacientes con desorden de personalidad es una
desregulacin constitucional de la interaccin emocional con un ambiente que la invalida.
La terapia desarrollada por ella incluye elementos manualizados de terapia individual y
grupal. La experiencia grupal se orienta a desarrollar en los pacientes destrezas conductuales
para enfrentar problemas, mientras que la terapia individual se orienta hacia metas para el
cambio que estn ordenadas jerrquicamente:
Conducta suicida
Conductas que interfieren con la terapia
Conductas que interfieren con la calidad de vida
Adquisicin de destrezas conductuales
Conducta por stress post traumtico
Conductas referidas a s mismo
Confrontado con la enorme tarea que debe desarrollar un paciente con desorden de
personalidad para lograr algn cambio en su calidad de vida, el terapeuta se focaliza
lentamente en un progresivo cambio de estrategias, apuntando a los pensamientos del
paciente, conductas interpersonales, motivacin, anormalidades de la biologa, reactividad
emocional e intensidad. La idea es el logro de un balance dialctico ingresando a una
experiencia paradojal que no pretende decir o esto o lo otro sino esto y lo otro. Es
un modelo, hasta el momento, altamente sugerente, que requiere mayor informacin
en cuanto a evoluciones futuras.
Terapias cognitivas
La terapia cognitiva para desrdenes de personalidad es una psicoterapia esquemtica-

mente centrada en un modelo de informacin-proceso de la psicopatologa. Los antece-
dentes de la terapia cognitiva pueden ser pesquizados hasta los tiempos de Janet (1889,
1998) en su trabajo fundamental sobre el Automatismo Psicolgico. En este texto se
describa la memoria reprimida, pensamientos automticos, discurso y conductas aso-
ciadas con la fragmentacin de la personalidad posterior al trauma. Aspectos detallados
de los esquemas de abordaje se encuentran en mltiples publicaciones al respecto. En
relacin a los trastornos de personalidad, aparece una gran informacin de experiencias
en los campos de desrdenes con ataques de pnico, depresin y agorafobia. Existe un
cuerpo terico tcnico amplio, un set de estrategias que configuran una gran cantidad
de herramientas aplicables en un amplio campo psicopatolgico.
CONCLUSIONES
Cualquier visin actual sobre los distintos campos de inters acerca de los desrdenes de
personalidad revela la visin cambiante de este mbito de la patologa que emerge a partir
del crecimiento de la investigacin emprica. La evidencia apunta al hecho de que los
desrdenes de personalidad comprenden los extremos de las variaciones de la personali-
dad normal y que, por el momento, una clara distincin entre normalidad y patologa y las
diferentes formas de desrdenes de personalidad no es totalmente posible. Parecen haber
pocas razones consistentes para asumir, seriamente, que los desrdenes de personalidad
son tan radicalmente distintos de otras formas de patologa, que requieren un axis separa-
do. Ms bien, hay evidencia que sugiere muchas vulnerabilidades cruzadas con otras for-
mas de enfermedad mental (Millon,2001).
Es cada vez ms evidente que hay problemas conceptuales y empricos mayores que resol-
ver, antes que una clasificacin realmente vlida pueda ser desarrollada. El problema es
que, a pesar de la evidencia, el campo de intereses parece reticente a aceptar la necesidad
de nuevos acercamientos, clasificatorios por lo menos. Parte del problema radica en que
un sistema alternativo no es posible por el momento. Est adems el problema que el
conocimiento emprico actual es, de alguna manera, fragmentario y parcial ya que deriva
de investigaciones informadas a partir de diversas perspectivas y constructos. Consecuen-
temente, un progreso en el desarrollo de una comprensin y clasificacin ms sistemtica
ha sido lento. Sin embargo contamos con una gran cantidad de informacin, qu hare-
mos con ella? Est por verse en los prximos aos.
Captulo 26
T RATAMIENTO PSICOANALTICO
DE LOS PACIENTES LIMTROFES
Len Gomberoff Pualuan / Mario Gomberoff Jodorkovsky
El tratamiento del paciente borderline* presenta varias dificultades. Su principal

sintomatologa se refleja en relaciones humanas caticas que se hacen evidentes en la
relacin que establece con su terapeuta. Tambin mantiene conductas auto o htero agre-
sivas, severa disfuncin familiar y social y presenta rasgos antisociales. El tratamiento ex-
clusivamente psicoanaltico de pacientes con cualquiera de las caractersticas menciona-
das, se ve sobrepasado. Se requiere, en los casos ms graves, de un equipo multidisciplinario
que aborde al paciente desde distintas perspectivas. En esos pacientes puede ser necesaria
la hospitalizacin, la intervencin de un asistente social, entrenamiento en manejo del
estrs, control farmacolgico, etc.
El tratamiento de estos pacientes es de alta complejidad; son posibles muchos abordajes

diferentes y, en ocasiones, debemos usar varios a la vez. No dudamos de la efectividad
separada de distintas perspectivas como la cognitivo conductual, la psicoanaltica o la
derivada de la farmacologa, pero pensamos que slo una comprensin psicoanaltica
permite un abordaje que las integre. La comprensin psicoanaltica permite dar luces so-
bre el caos interpersonal que un paciente limtrofe puede llegar a generar en un equipo de
trabajo, cualquiera que sean las tcnicas empleadas. El marco psicoanaltico, al reconocer
sus limitaciones, puede guiar tratamientos utilizando elementos provenientes del arsenal
cognitivo conductual o farmacolgico. En ste captulo nos limitaremos al tema del trata-
miento psicoanaltico, especialmente en lo que se refiere a la psicoterapia individual.
El limtrofe
El trmino limtrofe fue introducido en 1938 por Stern, quien se refiri a l como denominando
un grupo de neurosis en que el psicoanlisis era poco efectivo y que estaba muy cerca de
* Se utilizar el trmino borderline en el sentido de a Organizacin Limtrofe de la Personalidad. Se utilizarn indistintamente los
trmino borderline, limtrofe o fronterizo, reservando el trmino Trastorno Lmite de la Personalidad para la entidad clnica similar
descrita en los DSM.
la psicosis. Knight (1953), lo describe como un cuadro de nuestra poca, comparable a

la histeria de la poca de Freud: tal como la histeria era el paciente tpico en la poca de
Freud, el borderline es el paciente tpico en nuestra poca. Los pacientes limtrofes no
solo presentan un desafo al psicoanlisis, sino que un psicoanlisis podra empeorarlos.
El paciente limtrofe confronta a los psicoanalistas con las falencias de su mtodo y
obliga a crear una tcnica distinta.
El limtrofe, es un concepto surgido del psicoanlisis, o de los lmites del psicoanlisis, pero
su uso es popular en todas las disciplinas de la salud mental. Se le llama limtrofe al pacien-
te impulsivo, al manipulador, al agresivo, al suicida; a todos los pacientes graves que no
son evidentemente psicticos. El uso del concepto se ha vuelto quizs demasiado amplio
y poco riguroso por lo que, con buenas razones, se lo ha calificado de un concepto
mnibus de la psiquiatra. Los intentos de acotar el concepto han sido, por lo general,
poco adecuados. Desde el DSM III en adelante, la Asociacin Psiquitrica Norteamericana
ha intentado incluir el fenmeno limtrofe en su manual. Los criterios propuestos tienen
bastante relacin con lo que habitualmente se entiende en la clnica como paciente lim-
trofe: relaciones interpersonales inestables, desesperacin ante la posibilidad del abando-
no, alteracin de identidad, sentimientos de vaco, comportamientos suicidas, dificultad
en el control de la agresin y, agregado en el DSM IV: ideacin paranoide transitoria.
Los criterios del DSM IV describen bien el cuadro clnico, sin embargo, parecen no con-
gruentes con la estructura del manual. Un estudio sobre los criterios de trastorno limtro-
fe de la personalidad en el DSM III-R (Spitzer,R., y cols.,1979), demuestra que el trastor-
no, tiene poca consistencia interna y comorbilidad excesiva con otros trastornos de la
personalidad y con trastornos del Eje I.
El concepto de Kernberg (1967,1979), se superpone bastante con el de los DSM. En un

trabajo preliminar presentado por John Clarkin en la Cuarta Conferencia de Investiga-
cin de la API (Discutido por Wallerstein, 1994) se presentan altas correlaciones entre
medidas de TLP (Trastorno Limtrofe de la Personalidad) y OLP (Organizacin Limtrofe de
la Personalidad). Ello evidencia empricamente que el intento de definicin acotada es
similar al de Kernberg, lo que en realidad no es ninguna novedad ya que el Trastorno
Limtrofe de la Personalidad del DSM ha recibido gran influencia de Kernberg.
El concepto amplio de organizacin lmitrofe de la personalidad, sin embargo, acepta en su

seno prcticamente todos los trastornos de la personalidad descritos en el DSM IV: tanto los
ms limtrofes como los del Grupo B, los ansiosos del Grupo C como los pre psicticos del
Grupo A. Eso ocurre en sus descripciones con respecto a los rasgos caracterolgicos.
Los lmites del psicoanlisis y las psicoterapias
El psicoanlisis definido por su institucin (Asociacin Psicoanaltica Internacional) es

muy acotado, rgido, con nfasis en los criterios extrnsecos: cuatro sesiones semanales,
uso del divn e interpretacin particularmente de la transferencia. Lo que se sale de la
definicin es llamado psicoterapia y no psicoanlisis.
Freud seal como contraindicaciones para el psicoanlisis los casos en donde la rela-
cin transferencial no poda ser establecida. Con los borderline la transferencia es confu-
sa, catica o difcil de establecerse.
Uno de los mayores problemas del psicoanlisis es, cmo puede progresar la tcnica
psicoanaltica sin que se transforme en una tcnica catica? Es as como el psicoanlisis
oscila entre una prctica excesivamente fuera de los mrgenes controlables y una tcni-
ca rgida incapaz de tratar a los pacientes ms caractersticos de nuestros tiempos. Ha
sido muy difcil para los psicoanalistas aceptar modificaciones en la tcnica que permitan
tratar a los pacientes para los que la tcnica no ha sido diseada. Sin embargo, la mayo-
ra de los psicoanalistas dedican gran parte de su tiempo a las psicoterapias. Ellas. han
sido consideradas siempre el pariente pobre del psicoanlisis y slo recientemente se
han ido aceptando dentro de la institucin oficial como parte del trabajo del psicoanalista.
Esta situacin tiene bastante historia; frente a la amenaza de caos en las modificaciones
que propone Ferenczi, la opcin de la mayora de los psicoanalistas es no hacer modifi-
caciones a la tcnica y reconocer que el psicoanlisis tiene lmites y que estos estn
dados fundamentalmente por la posibilidad de la transferencia. En la conferencia Sobre
Psicoterapia dictada por Freud (1904) en el Colegio Mdico de Viena, sin embargo, no
se descarta la posibilidad de que, en el futuro, se puedan introducir algunas modificacio-
nes en la tcnica que permitan tratar otro tipo de pacientes, por ejemplo, para la psico-
sis: No descarto totalmente que una modificacin apropiada del procedimiento nos
permita superar esa contraindicacin y abordar as una psicoterapia de las psicosis
(Adler, 1979). El problema es que todas las modificaciones se han ido excluyendo del
psicoanlisis y se han ido agregando al mbito de las psicoterapias.
En la conferencia citada, seala como contraindicaciones la edad muy alta o muy baja; la
cultura y la no voluntariedad del tratamiento, siempre que no pueda hacrsele al pacien-
te una educacin con respecto a su asistencia a terapia; y seala que: No se recurrir al
psicoanlisis cuando sea preciso eliminar con rapidez fenmenos peligrosos, por ejem-
plo, en el caso de una anorexia histrica (Adler,1979). Tambin el tratamiento resulta
complicado en pacientes que no son suficientemente sinceros con el terapeuta. Ello
permite aventurar a algunos, que Freud no hubiera atendido a los limtrofes de nuestra
poca con psicoanlisis. Sin embargo, en la misma conferencia relata su intento de
tratar psicoanalticamente a una paciente manaco depresiva grave. Freud claramente
no se abstuvo de tratar este tipo de paciente difcil. El caso de la joven homosexual
(Freud,S.,1920) constituye otro ejemplo que se puede citar, ya que ella era una paciente
suicida grave. Se ha postulado, inclusive, que la mayor parte de los historiales clnicos
freudianos son casos de pacientes que, en la actualidad, seran considerados limtrofes.
Se podra argumentar que el tratamiento psicoanaltico de Freud fracasa en varios de
esos casos porque ellos no eran accesibles para la tcnica clsica. Hay que considerar, sin
embargo, que es difcil encontrar a Freud impartiendo tratamientos clsicos.
Varios psicoanalistas de la poca freudiana trataban psicoanalticamente a pacientes

que no pertenecan a las categoras de indicacin propuestas por Freud. No slo Ferenczi,
sino tambin Abraham, Tausk y muchos otros. Luego, despus de Freud, diversos psi-
coanalistas continuaron realizando dichos tratamientos. Algunos, sin introducir ningn

tipo de modificaciones en la tcnica; otros, en cambio, hicieron varias modificaciones
para aumentar la efectividad del psicoanlisis en campos en donde ste no les pareca
eficiente. Algunos de stos psicoanalistas llamaron a ese trabajo psicoanlisis y otros le
llamaron psicoterapia. Las limitaciones de la tcnica clsica y su progreso en el campo de
las psicoterapias ha hecho que actualmente los psicoanalistas hagan menos psicoanli-
sis y ms psicoterapias. Por otro lado, y concorde con lo anterior, en el ltimo tiempo ha
aumentado la tendencia a llamar psicoanlisis a psicoterapias practicadas por psicoana-
listas que antiguamente no habran podido ser denominadas de esa manera. Esto hace
difcil definir si la psicoterapia con limtrofes es psicoanlisis o psicoterapia. Debe consi-
derarse, tambin, que la mayora de los psicoanalistas kleinianos han realizado y defen-
dido un psicoanlisis sin ningn tipo de modificaciones con pacientes limtrofes, narcisistas
graves, adictos e incluso psicticos. Esta prctica, a la luz de los resultados, no puede
mantenerse con demasiada firmeza.
El psicoterapeuta y el limtrofe
En la psicoterapia de pacientes limtrofes se evidencian varios problemas en el actuar del

psicoterapeuta, por ello se ha recomendado una especial atencin a la contratransferencia
cuando se trabaja con estos pacientes. Como la relacin teraputica muy difcilmente se
configura en una alianza de trabajo o transferencia operativa, el psicoterapeuta comienza a
mostrarse ms, est en mayor riesgo de perder su neutralidad y de cometer errores. El pa-
ciente, en vez de enfocar la psicoterapia en su proceso, tiende a relacionarse con su
psicoterapeuta de una forma contraria a los objetivos de la psicoterapia. En vez de aportar
datos para permitir el actuar de su tratante, se enfoca en impedir su accionar. Se retira de la
psicoterapia, realiza conductas autodestructivas, realiza demandas excesivas. El terapeuta
inexperto muchas veces se encuentra a s mismo en un callejn sin salida en donde, l
mismo, est haciendo cosas que lo sacan de su mbito profesional. Comienza a atender al
paciente en cualquier momento, a recibir llamadas de ste, da y noche. Esta salida de la
actitud profesional malogra la posibilidad de un tratamiento psicoanaltico y dificulta la efec-
tividad de cualquier psicoterapia. La psicoterapia deja de ser un espacio controlado, se trans-
forma en uno de los terrenos en donde el paciente despliega su estructura sin control; ello
impide cualquier tipo de intervencin. La salida del encuadre del paciente limtrofe obliga a
salirse del encuadre al psicoterapeuta y, por lo tanto, ste realiza tambin actuaciones.
La ruptura del encuadre altera bruscamente las normas del tratamiento y modifica la
situacin analtica. La ruptura proviene o de un acting out del paciente o de un error del
analista. Pero cmo mantener flexibilidad en el encuadre sin realizar actuaciones?.
Aunque Laplanche (1981) concluye que: Toda accin sobre el encuadre constituye un
acting out del analista, hay autores que recomiendan una mayor flexibilidad en el en-
cuadre. Adler (1985), por ejemplo, recomienda aceptar llamadas telefnicas entre sesio-
nes y dar sesiones extras a los pacientes en los comienzos del tratamiento. Este mismo
autor sugiere hacer saber al paciente dnde va de vacaciones el terapeuta para que
pueda mantener cierta constancia objetal durante la separacin. Inclusive recomienda
mandarles a los pacientes una postal durante las vacaciones.
Este modo de enfrentar al paciente puede acabar con la vida privada del terapeuta. Mu-
chos pacientes pueden llevar al terapeuta a dar abrazos, invitar a la casa, presentar a la
familia y a una serie de salidas claras de la actitud profesional. Algunos terapeutas pueden
argir que, con estas actitudes, protegen la vida del paciente. Pero, con argumentos altruistas
de este tipo, se podran justificar muchas cosas.
Consideramos preferible el insistir en la neutralidad, siempre que esta permita el trata-

miento. En caso contrario, las trasgresiones a ella deben reducirse al mnimo y deben
estar controladas mediante reglas explcitas que luego deben interpretarse.
La alianza y el paciente limtrofe
Qu hacemos con los pacientes limtrofes que difcilmente realizan una alianza de tra-
bajo o transferencia operativa? Zetzel (1956), seala que, con pacientes severos dicha
alianza no se forma nunca. Adler (1979), afirma que la alianza teraputica en los pacien-
te limtrofes, al menos en las primeras fases del tratamiento, es un mito. Seala que
estos pacientes no viven la psicoterapia como una experiencia de trabajo en favor de la
curacin, sino como un lugar en el que pueden recibir apoyo a sus problemas.
La imposibilidad de la mayora de estos pacientes de establecer una adecuada relacin

de trabajo tiene que ver con una dificultad para mantener relaciones maduras y durade-
ras de cualquier tipo. La generacin de una transferencia negativa puede ser intolerable
para el paciente y menoscabar cualquier alianza de trabajo haciendo que el paciente se
retire finalmente de la psicoterapia.
El que no se forme una alianza de trabajo con algunos pacientes limtrofes, no significa
que no se forme ningn tipo de relacin transferencial. Lo que ocurre con muchos pa-
cientes limtrofes es que las transferencias son demasiado intensas o dbiles. El nivel
primitivo de las relaciones objetales que organizan la vida psquica de estos pacientes se
reproduce en la relacin psicoteraputica generando un caos en el que la personalidad
del paciente se confunde en todas las acciones que el terapeuta pudiera tomar, impi-
diendo una adecuada direccin en el trabajo. Se producen los fenmenos que generan
todas la variedades del impasse y de reacciones teraputicas negativas. Kernberg (1979)
seala que, en estos casos, se produce una psicosis de transferencia en vez de una
neurosis de transferencia.
Estos fenmenos nos alejan de la posibilidad de que se realice una alianza de trabajo con
estos pacientes. Frank (1992) en un estudio sobre psicoterapia psicoanaltica y alianza
teraputica en pacientes limtrofes seala que de los 60 pacientes de su estudio, aproxi-
madamente el 60% discontinu su tratamiento en los primeros seis meses y al menos el
77% de los pacientes tuvo problemas en desarrollar una alianza teraputica slida.
Esto dificulta las posibilidades de xito de la psicoterapia, ya que una alianza slida es
una de las variables ms importantes que predicen el buen resultado de una psicotera-
pia. Las variables que indican una buena alianza son predictoras de un buen resultado
de la psicoterapia especialmente si se consideran las variables de la alianza provenientes

del paciente ms que las provenientes del terapeuta.
Lo que miden las escalas utilizadas en todos los estudios son las actitudes negativas o
positivas del paciente hacia la psicoterapia y hacia el psicoterapeuta. La psicoterapia
tiene ms xito si hay ms actitudes positivas que negativas. El problema es cmo gene-
rar una actitud positiva hacia el tratamiento.
La psicoterapia de apoyo y el paciente limtrofe
La mayor parte de las modificaciones que se hacen al tratamiento psicoanaltico clsico

en las psicoterapias, incluyen una reduccin de la neutralidad y de las interpretaciones
transferenciales. Estas modificaciones se basan en un tipo de consideracin por pacien-
tes que no podra soportar las interpretaciones propiamente psicoanalticas. Para Robert
Knight (Freud,1986), por ejemplo, la labilidad yoica del paciente fronterizo no permite
un tratamiento psicoanaltico clsico que al estimular la regresin desmorona el yo lim-
trofe. Por ello, estos pacientes deben tratarse con psicoterapia de apoyo que restaure la
fortaleza yoica antes de hacer un psicoanlisis regular.
Ello ha llevado a autores como Masterson y Modell (1976) a establecer un modelo de

tratamiento tendiente a fortalecer la confianza en el terapeuta, aceptando al paciente
con sus defensas sin interpretar prematuramente.
Al no creer en la alianza de trabajo en pacientes limtrofes, Adler (1979), seala que los
pacientes slo se mantienen en psicoterapia por lo aliviadora que puede ser una relacin
estable y peridica para alguien que no tiene una imagen estable de s mismo. El autor
sugiere que ello debe mantenerse as hasta que el paciente sea capaz de percibir al
terapeuta como una persona real y separada de s mismo.
La psicoterapia de apoyo da ms nfasis a la alianza teraputica ya que no hace interpre-

taciones dirigidas a la resolucin de la neurosis de transferencia regresiva. Apunta, se-
gn los autores mencionados, a la alianza teraputica como un proceso que se resuelve
en la identificacin con los aspectos reales de la relacin.
Sin embargo, la alianza no slo se fortalece mediante el nfasis en los aspectos reales
como dice Adler (1979). La literatura sobre psicoterapia de apoyo presenta suficientes
argumentos como para probar que el apoyo y la alianza no estn necesariamente ligados
al nfasis con la realidad. De hecho, podra entregrsele al paciente una serie de ideas que
sean equivocadas sobre s mismo, pero que le sean aliviadoras. Esta es la idea planteada
por Glover (1931); seala la utilidad de las interpretaciones que se desvan de los conflictos
del paciente que son la fuente real de su ansiedad. Este tipo de interpretaciones aumentan
la represin, disminuyen la ansiedad y mejoran al paciente en trminos sintomticos. Para
poder hacer esto se requiere, de todos modos, una relacin transferencial positiva.
La psicoterapia de apoyo, segn Werman (1984), pretende promover funciones yoicas o

superyoicas auxiliares, fortalecer defensas adaptativas y desalentar defensas desadaptativas,
fomentar sublimaciones de los impulsos sexuales y agresivos, hacer pseudo interpretacio-
nes para incrementar la intelectualizacin y racionalizacin y trabajar con las fortalezas del
paciente. Seala, expresamente, que puede interpretarse incorrectamente, por ejemplo,
con relacin a los padres o la biologa. Se le entregan al paciente racionalizaciones pseudo
mdicas o pseudo psicoanalticas para calmar su ansiedad.
La transferencia negativa es minimizada por la realidad del terapeuta y la positiva es

favorecida.
Los textos de psicoterapia de apoyo (Werman,D.,1984; Rockland,L.,1990) recomien-

dan, inclusive, tomar en cuenta los rasgos del carcter de los pacientes para ofrecer
interpretaciones, correctas o incorrectas, que puedan ser mejor aceptadas por ellos. Por
ejemplo, a los pacientes obsesivos convendr entregar largas explicaciones y a los hist-
ricos estimularles la evasin de los problemas.
La psicoterapia focalizada en la transferencia
Kernberg (1987), propone una psicoterapia psicoanaltica modificada. Aunque recono-

ce que la transferencia primitiva, la debilidad yoica y la propensin al acting out impiden
un psicoanlisis clsico, considera la transferencia como su punto central de interven-
cin. El equipo de Kernberg (1998) ha llamado a la psicoterapia por l propuesta: Psi-
coterapia Focalizada en la Transferencia. Sin embargo, an el nombre ms utilizado
para este tipo de psicoterapia es el de Psicoterapia expresiva o exploratoria.
En ella, a diferencia del psicoanlisis clsico, se prefieren dos o tres sesiones semanales y no
cuatro o cinco. No se utiliza el divn, las sesiones son cara a cara. Se mantiene la interpre-
tacin como herramienta tcnica fundamental, pero se le prepara el camino a esta me-
diante la clarificacin y la confrontacin. Se interpretan tanto los aspectos transferenciales
positivos como los negativos, pero se prefieren las interpretaciones en el aqu y el ahora
en vez de las en el all y el entonces. Se interpretan las relaciones con los dems y con
el terapeuta y no en relacin a conflictos infantiles.
Kernberg, adems, ampla el contrato a elementos que puedan organizar mejor la vida
del paciente y a elementos que apunten a limitar el acting out. Estos elementos estable-
cen una estructura social externa que intenta no alterar la neutralidad del terapeuta.
La limitacin de las interpretaciones al presente es porque el paciente limtrofe no puede

captar su ligazn con el pasado.
El anlisis sistemtico de las defensas permite mejorar el funcionamiento del yo e inte-

grar la transferencia primitiva en relaciones transferenciales ms elaboradas.
Para Kernberg (1987), la psicoterapia de apoyo slo estara indicada para la psicosis, los
narcisismos muy graves, y en general slo cuando el psicoanlisis y la psicoterapia expresiva
se encuentran contraindicados: De hecho, creo que como regla general la indicacin de
psicoterapia de apoyo para estos pacientes deriva de la contraindicacin de psicoterapia de
expresin. La psicoterapia expresiva se encuentra indicada para la mayora de los pacientes
limtrofes, especficamente para aquellos con personalidad infantil, narcisistas con rasgos
limtrofes abiertos, narcisistas con condensacin del s mismo grandioso patolgico con agre-
sin, y para quienes presentan una mezcla de rasgos de personalidad narcisistas y paranoides.
Para la personalidad esquizoide, paranoide y sadomasoquista con predominio de
autodestructividad y sin rasgos sdicos que amenacen la vida (Kernberg.O.,1987).
Parmetros y contrato
Leo Stone (1954), considerando la necesidad de introducir modificaciones en el psicoa-

nlisis a raz de los malos resultados de ste en una serie de pacientes, se pregunta hasta
qu punto esas modificaciones rebasan el mtodo. Seala que una psicoterapia para
llamarse psicoanalticamente orientada no debe dejar de tratar de resolver los proble-
mas con la interpretacin transferencial. Recomienda utilizar los parmetros de Eissler
(1953) para controlar la falta de estructura yoica. Los parmetros son reglas que permi-
ten que se desarrolle el proceso analtico en pacientes difciles. Estos pueden dejar de ser
considerados en la medida en que el paciente va adquiriendo suficiente capacidad yoica
y en que avanza el proceso.
La forma moderna de introducir parmetros es a travs de la ampliacin del contrato. Se

ha sealado que, en comparacin con los pacientes neurticos, la psicoterapia de pa-
cientes limtrofes requiere focalizarse tanto o ms en el contrato y en el encuadre que en
el contenido (Waldinger,R.,1987; Yeomans,F. y cols.,1992).
Con pacientes neurticos el contrato psicoanaltico se restringe a la enunciacin de la

regla fundamental (la enunciacin de la asociacin libre), un acuerdo sobre horarios, ho-
norarios, forma de pago y el uso del divn. Se acuerda con el paciente mantener constan-
tes las variables pertenecientes al encuadre. En el trabajo con pacientes limtrofes, en
cambio, puede ser necesario verbalizar algunas cosas ms.
El equipo de Kernberg ha sostenido que uno de los elementos ms importantes en la

psicoterapia del paciente limtrofe es el establecimiento de un claro contrato verbal
(American Psychiatric Association, octubre 2001). Sealan que se debe llegar a un acuerdo
con el paciente acerca de las metas de la psicoterapia, los mtodos que sern usados
para conseguirlas, los roles de cada uno de los participantes, las responsabilidades de
cada uno con el otro y con el tratamiento, y los lmites de esas responsabilidades
(American Psychiatric Association, octubre 2001). El contrato tiene dos partes: una que
es estndar para todos los tratamientos y otra parte en la que se contratan puntos
especficos para cada paciente, como las conductas auto agresivas, la anorexia, etc. En
caso de riesgo suicida, que es relativamente frecuente en este tipo de pacientes, el
contrato puede explcitamente sealar que un intento de suicidio impedir la continua-
cin del tratamiento y que ante la presencia de ideacin suicida severa, el paciente debe
seguir una serie de indicaciones destinadas a detener el impulso.
El propsito del contrato es resguardar la neutralidad tcnica y proteger la exploracin

intrapsquica de los ataques que el paciente pudiera hacerles. El objetivo es poner los
lmites del tratamiento para permitir su curso. La idea del contrato no es suprimir la
probable intensa vida intrapsquica, sino permitir que esta sea tratada en la psicoterapia.
Es de fundamental importancia que el paciente oiga y est de acuerdo con el contrato.

Puede ocurrir que el paciente no lo acepte o que ni siquiera lo escuche. O que lo escuche
y lo acepte, pero no tome en cuenta sus implicaciones. El terapeuta debe decidir si le
satisface o no la aceptacin del contrato que expresa el paciente o si deber explorar
ms el modo en que el paciente ha entendido las reglas del juego.
Los autores indican que en el contrato debe quedar claro que las condiciones propuestas
son las de la psicoterapia y no nicamente las del psicoterapeuta. Una equivocacin a este
respecto genera la idea de que todo en la psicoterapia est hecho a la medida del capricho
del psicoterapeuta, en cuyo caso, el paciente tendr todo el derecho de reclamarle.
El contrato es el tema ms importante cada vez que el paciente da seales de que lo va

a romper: Tan pronto como hay evidencia de que el paciente se est desviando de los
parmetros, el terapeuta establece el foco en eso y recuerda al paciente los trminos
necesarios para el tratamiento. No los deja pasar, sino que los toma en cuenta como
temas cruciales (American Psychiatric Association, octubre 2001). Sin embargo, nada
asegura que una confrontacin de este tipo va a cambiar la conducta del paciente. El
que se contraten conductas que implican el control de impulsos, cuando la impulsividad
es caracterstica de la personalidad de los pacientes es por lo menos paradojal. El fin del
contrato no puede ser directamente eliminar la conducta impulsiva, sino el incluirla como
tema dentro de la terapia.
El problema del texto comentado es que tiende a establecer un punto de vista demasia-
do externo del contrato. Este ltimo, debiera entenderse exclusivamente como una medida
que toma el terapeuta para incluir en la transferencia hechos que ocurren fuera de ella.
No se deber, entonces, temer que el paciente piense que el terapeuta es caprichoso en
sus decisiones, ya que ese pensamiento convierte la problemtica en transferencial y por
lo tanto en analizable.
La dificultad del anlisis del paciente limtrofe consiste en que los acting out ocurren
fuera de la trasferencia. Para que ellos sean analizables deben ser devueltos a ella.
Investigacin
La psicoterapia psicoanaltica ha demostrado efectividad en el tratamiento de las persona-

lidades limtrofes. Stevenson & Mares (1992), en un estudio emprico, probaron que la
psicoterapia psicoanaltica dos veces por semana tiene efectos positivos, en un ao de
tratamiento, sobre pacientes limtrofes sin la intervencin de otros tipos de abordajes

psicosociales. El estudio, sin embargo, no incluye grupo control ni eleccin aleatoria de los
sujetos, por lo que no se puede saber cules fueron los elementos que realmente ocasio-
naron el cambio. El nico estudio que incluye grupo de control, eleccin aleatoria del los
sujetos y seguimiento riguroso es el de Bateman & Fonagy (1999, 2001). Sin embargo, los
pacientes que se encontraban en el grupo experimental recibieron un trato excesivamente
distinto a los del grupo control ya que, adems de psicoterapia psicoanaltica, asistieron a
un programa diurno con mltiples sesiones grupales y reuniones comunitarias. Los resulta-
dos claramente fueron mejores en el grupo experimental que en el de control, que recibi
nicamente atencin psiquitrica regular consistente en consultas psiquitricas dos veces
al mes, internacin en caso de necesitarse y seguimiento comunitario.
Los pacientes que siguieron el programa por dieciocho meses mejoraron significativamente
con reduccin de los sntomas y de los actos suicidas en los primeros seis meses de
tratamiento y la mejora se mantuvo en el seguimiento. Sin embargo, la mejora slo
prueba que psicoterapia y programa diurno es mejor que no psicoterapia y programa
diurno. No es evidente qu define la efectividad del tratamiento.
La alianza teraputica se ha considerado uno de los factores principales que permite que
los pacientes continen en tratamiento, tal como lo demuestra el estudio de Frank (1992)
que ya se ha comentado. Yeomans y cols. (1994), adems de sealar la alta tasa de
abandono del tratamiento en los pacientes limtrofes, demuestran la gran importancia
de una conducta activa del terapeuta y de establecer un contrato amplio para favorecer
la alianza. Ello, tiene influencia en la disminucin del abandono del tratamiento y en la
disminucin de los sntomas graves.
En un estudio de sesenta casos de psicoterapia con pacientes limtrofes Gunderson y

cols. (1989), refieren que treinta y seis abandonaron la psicoterapia antes de los prime-
ros seis meses. Los autores argumentan que, adems de la oposicin encubierta a cual-
quier tipo de tratamiento y de la resistencia de la familia, una gran parte de los pacientes
abandon el tratamiento debido a que las confrontaciones del terapeuta les producan
un profundo enojo que no permita continuar la relacin terapeuta paciente. Por ello los
autores recomiendan un enfoque de apoyo en estos casos.
Kaechele y Dammann (2001), analizan los estudios sobre abandono de tratamiento. Se-
gn ellos el estilo ms confrontativo de Kernberg en comparacin con estilos ms apoyadores
tanto cognitivo conductual (Linehan,M. y cols.,1991) como de psicoterapia orientada en
el self (1992), tiene claramente un nivel ms alto de interrupcin del tratamiento.
Aun as, no se sabe qu tipo de tratamiento es mejor a largo plazo. La tendencia ms

actual es considerar que distintos tipos de tratamientos son mejores para diferentes
pacientes. Michel Stone dice: La problemtica actual no es qu tipo de psicoterapia es
mejor para los pacientes borderline, sino qu psicoterapia es mejor para cada paciente
limtrofe en particular (Stone,M.2000).
Diferentes terapias para diferentes pacientes
Se ha planteado que los diferentes modelos de tratamiento propuestos para los limtro-
fes responden a distintos tipos de pacientes. Andrew Druck (1989), por ejemplo, revisa
cuatro modelos de tratamiento de pacientes limtrofes, argumentando que cada uno es
efectivo en un tipo de paciente distinto; considera el modelo de Kernberg, pero tambin
el de la psicologa del self, el de la psicologa del yo y el clsico. Meissner (1988) divide a
los pacientes limtrofes en aquellos que se encuentran en el continuum histrico y aque-
llos que se encuentran en el continuum esquizoide y, entre ellos, tambin define un
continuum bastante grande con distintos tipos de tratamientos segn el grado de forta-
leza yoica. Para la mantencin de la alianza, que segn seala Meissner es lo ms impor-
tante en el trabajo analtico con estos pacientes, se pueden mezclar la gran variedad de
tcnicas de apoyo y expresivas. Se utilizarn ms tcnicas de apoyo, si el nivel de funcio-
namiento es ms bajo, y ms tcnicas expresivas, si el nivel es ms alto. En la perspectiva
de integrar los elementos expresivos con los de apoyo Waldinger (1987) ha sealado
ocho principios que parecen ser de consenso en todos los que tratan pacientes limtro-
fes: mantener un marco de tratamiento estable, evitar la conducta teraputica pasiva,
contener la rabia del paciente, confrontar las conductas autodestructivas, establecer
conexiones entre sentimientos y acciones, poner lmites, mantener el foco de las inter-
venciones en el aqu y el ahora, estar atento a la contratransferencia.
En el estudio de cuarenta y dos pacientes del proyecto Menninger; Wallerstein (1986),

seala que todas las psicoterapias contienen una mezcla de elementos de apoyo y ele-
mentos expresivos y que los elementos de uno o de otro tipo tienen la misma capacidad
de lograr cambios. Inclusive el psicoanlisis ms puro tiene elementos de apoyo. Luborsky
(1984), dice que tanto la estructura del tratamiento psicoanaltico clsico como la cola-
boracin entre analista y paciente en torno a objetivos son elementos de apoyo. Ello ha
llevado a Horwitz, Gabbard & Allen (1996) a pensar que las psicoterapias de los pacien-
tes limtrofes deben hacerse a la medida de cada paciente; a veces privilegiando el apoyo
(terapias apoyo-expresivas) y a veces privilegiando lo expresivo (terapias expresivo-apoyo).
Un enfoque moderno sobre la psicoterapia psicodinmica, y el sugerido por la Asociacin

Psiquitrica Norteamericana en su Gua para la Practica en el Tratamiento de los Pacientes
con Trastorno Limtrofe de la Personalidad, es el de Gabbard (1994). La psicoterapia
psicodinmica es enfocada como un continuum expresivo-apoyo. En el lado expresivo del
continuum se encuentran las intervenciones ms psicoanalticas (ms interpretativas) y en
el lado de apoyo se encuentran las intervenciones ms asociadas al apoyo del self. Las
metas desde el lado expresivo del continuum consisten en integrar los aspectos escindidos
del self y sus objetos, aumentar la fortaleza yoica: el cambio estructural. Desde el punto de
vista del apoyo, las metas son favorecer las defensas, aumentar la autoestima, validar los
sentimientos y crear una mayor capacidad de lidiar con los sentimientos problemticos.
Gabbard y un equipo de la Clnica Menninger (1994) ha logrado clasificar una serie de
intervenciones en el continuum apoyo-expresivo. Con tcnicas ms y menos cercanas a
cada extremo del continuum. Las intervenciones recomendadas, partiendo desde el polo
de apoyo hasta el expresivo, son las siguientes:
La afirmacin: Est constituida por comentarios que apoyan las conductas del paciente o
frases que merezcan ser apoyados segn el criterio del terapeuta. Se recomiendan comen-
tarios como: me parece una buena idea o entiendo perfectamente su posicin.
Consejo y premio: Los consejos constituyen sugerencias directas que se le hacen al pa-
cientes en relacin a conductas. El premio constituye en general en una demostracin de
aprobacin ante una conducta considerada buena.
Validacin emptica: Est constituida por comentarios que demuestran la comprensin

por parte del terapeuta de los sentimientos del paciente. Comentarios como los siguien-
tes: puedo entender lo que a usted le pasa o usted se debe haber sentido terrible en
esa ocasin son ejemplos.
Estimulacin a la elaboracin: Es usada tanto en lo exploratorio como en lo expresivo.

Son comentario que empujan al paciente a asociar sobre ciertos temas en especial. Ejemplos
son: refirase ms a la relacin con su madre o explique un poco ms esa afirmacin.
Clarificacin: Es una reformulacin hecha por el terapeuta de la serie de datos entrega-

dos por el paciente. Ella permite sentar las bases para una interpretacin, ordena el discur-
so del paciente de modo de que sea entendido por analista y paciente.
Confrontacin: ste tipo de intervencin seala al paciente algo que el paciente no pare-
ce dispuesto a aceptar al menos en su discurso inmediato. La confrontacin seala conse-
cuencias de la conducta del paciente que ste no ha considerado, hechos que ha minimi-
zado o intentos de negar aspectos de su situacin personal.
Interpretacin: Por medio de ella se intenta hacer consciente algo que hasta el momento
haba sido inconsciente. Habitualmente tiene que ver con las motivaciones de la conducta.
La perspectiva lacaniana
Si bien Lacan (1962-1963) mencion el trmino borderline para referirse al caso del hom-
bre de los lobos de Freud (1978) no hizo ninguna sistematizacin sobre la estructura de
la personalidad borderline. En los desarrollos a partir de la obra de Lacan ha habido cierta
reticencia a utilizar el concepto de borderline, sin embargo se han estudiado en profundi-
dad fenmenos ni claramente neurticos, ni claramente psicticos que hacen pensar en
un borde. Desde los desarrollos de de Nasio (1989) y Rabinovich (1989) hasta los ms
recientes de Eidelsztein (2001) y Miller (1999), la literatura lacaniana presenta ms diferen-
cias y desacuerdos que un claro concepto de una personalidad limtrofe. La mayor parte de
los autores parten sus desarrollos desde la teora lacaniana del acting-out y el trauma.
Un visin concisa y clara sobre el tema la entrega Hayde Henrich (1997). La autora,
seala que las caractersticas de ste grupo de pacientes a los que ubica en el borde
interno de la neurosis, son: las dificultades en la transferencia, el trauma infantil no
reprimido y la multiplicidad de acting-out. Acogindose a la hiptesis lacaniana de que
el acting-out muestra que el analista ha cometido un error en la forma en que escucha al

paciente dice que siempre las actuaciones de los limtrofes tienden a sealar la ausencia de
otro que los escuche como sujetos. En los paciente neurticos la transferencia est dada
de antemano, ya que el sntoma neurtico supone por estructura que hay una resolucin
posible en el saber del Otro (el analista, el terapeuta o el mdico); ese sntoma significa la
relacin medico paciente, as como significa la relacin familiar o social del paciente. El
limtrofe en cambio no presenta un sntoma estructurado de esa forma sino que presenta
uno extremadamente violento y aparentemente sin solucin. Deja al saber del Otro (el
analista, el terapeuta o el mdico) impotente, y va a gritar a la calle su impotencia.
Lacan, en el Seminario de La Angustia (1962-1963) seala que el acting-out es transfe-

rencia sin analista, transferencia salvaje que debe ser reconducida al anlisis: De esto
resulta que una de las maneras de plantear la cuestin, en lo relativo a la organizacin
de la transferencia es preguntarse cmo domesticar la transferencia salvaje, cmo hacer
entrar al elefante salvaje en el cercado, cmo poner a dar vueltas al caballo en el picadero.
La transferencia en ese estado no permite ser analizada, pero es un llamado de atencin
al otro que podra permitir eventualmente un psicoanlisis. En general los analistas
lacanianos no llamaran anlisis el tratamiento que hacen con pacientes limtrofes, mien-
tras la transferencia se encuentra todava en estado salvaje; diran que estn haciendo
entrevistas preliminares. Estas entrevistas tienen la funcin de convertir la transferencia
sin analista en transferencia analizable. Sin embargo, con este tipo de pacientes las
entrevistas podran durar mucho tiempo y hay casos en los que las entrevistas prelimina-
res seran el nico tratamiento posible.
CONCLUSIONES
Si bien, El tratamiento primario para el trastorno limtrofe de la personalidad es la psico-

terapia, complementada con una farmacologa orientada a los sntomas (American
Psychiatric Association, octubre,2001), es recomendable un manejo psiquitrico bastante
ms amplio. Se debe responder a las crisis, ver si el paciente se encuentra a salvo, entregar
educacin acerca del trastorno y su tratamiento, coordinar el tratamiento entregado por
mltiples clnicos, monitorear el progreso del paciente, y reevaluar la efectividad del plan
establecido tomando especial atencin a los fenmenos de escisin y de traspaso de lmi-
tes que son comunes en ste tipo de pacientes. Dentro de esta ampliacin de la psicotera-
pia lo principal es establecer y mantener un marco de alianza teraputica para que la
psicoterapia pueda ser posible. Es importante reconducir los acting-out a la relacin
transferencial, para que all puedan ser explorados. Al parecer la respuesta a la pregunta
sobre el mejor modo de realizar dicha reconduccin depende la relacin que se establezca
con cada paciente en particular.
El principal problema del enfoque que extrema la confrontacin y la interpretacin

transferencial (aunque sta sea en el aqu y el ahora), es que los enfoque apoyadores
son ms efectivos en trminos de alianza y desercin. Sin embargo, esto no permite
concluir que un enfoque apoyador es un mejor enfoque. De hecho, si bien pueden
reducir las conductas riesgosas, a largo plazo el ver a un paciente como un sujeto nece-
sitado a quin se debe apoyar puede llevar a perpetuar la enfermedad del paciente.
Hay terapeutas y equipos de trabajo que establecen relaciones afectivas con sus pacientes
tratndolos como nios necesitados de afecto. Un paciente limtrofe se presta muy bien
para ese trato y de hecho puede estabilizarse (por un tiempo) en un medio que le entregue
lo que sus padres nunca le entregaron. Sin embargo habr que reconocer que eso tampo-
co un terapeuta, ni un equipo profesional puede entregarlo sin importar lo bien intencio-
nado que este sea. Por ello lo ms probable es que la entrega se haga en trminos enga-
osos validando conductas inadecuadas como si estas fueran tiles en algn sentido,
prometiendo un futuro excesivamente positivo y aislndolo del medio estresante para el
paciente, que es la vida cotidiana. Una psicoterapia as lleva a internar pacientes limtrofes
por muchos meses en hospitales psiquitricos o inclusive en hogares protegidos para
esquizofrnicos crnicos, sin darles la oportunidad de un tratamiento distinto.
Es cierto que, en algunos casos, es imposible hacer otra cosa que apoyo. Las tcnicas de
apoyo son necesarias. Ellas deben utilizarse, pero deben tener lmites. El holding es de
gran importancia, pero el objetivo no es el holding sino la transferencia.
Consideramos que establecer parmetros en trminos de un contrato verbal con el pa-

ciente puede ser til, pero tampoco debe convertirse en un fin en si mismo. No siempre
debe hacerse un contrato. Tampoco es evidente que deban ponerse los parmetros al
comienzo de la psicoterapia; pueden ponerse en cualquier momento. Waldinger (1987),
ha sealado que tampoco es necesario descontinuar la psicoterapia si no se cumplen los
lmites; algn grado de tolerancia debe tenerse con estos pacientes.
Lo principal es que el sntoma tiene que dejar de ser egosintnico y volverse egodistnico.
Ese es el fin del contrato: transformar un sntoma sin direccin en analizable, en algo que
sea un problema para el paciente que merezca ser resuelto en una psicoterapia. Sin em-
bargo, si el paciente no est dispuesto a analizar o a controlar por sus medios las conduc-
tas autodestructivas, ellas deben ser llevadas a un nivel superior de cuidado directo.
Finalmente, hay que recalcar que en algunos casos la psicoterapia psicoanaltica no funcio-
na aunque se tomen todas las medidas aqu tratadas. A veces no funciona con determina-
do terapeuta y debe cambiarse, otras veces es conveniente un tratamiento de distinto
tipo, y hay casos de pronstico reservado bajo cualquier mtodo.
Captulo 27
A LGUNAS REFLEXIONES ACERCA
DE LA CONTRATRANSFERENCIA
Alex Oksenberg Schorr
Al igual que en el captulo 28 relativo al punto de vista del analista, hemos elegido para
ilustrar el concepto actual de contratransferencia, la descripcin de un fragmento de an-
lisis de un caso que no ofrece mayor complejidad en cuanto desafo clnico, con el objeto
de transparentar la dinmica del fenmeno contratransferencial en un primer plano.
Sin embargo, no se nos escapa el hecho de que precisamente en aquellos casos, as

llamados desrdenes severos de la personalidad, el fenmeno contratransferencial
adquiere no slo mayor complejidad, sino adems, se presta para efectos de la comuni-
cacin Paciente-Terapeuta.
Se puede plantear esquemticamente, la existencia de tres canales simultneos de co-

municacin del paciente hacia el analista:
a. Asociacin libre convencional
b. Contratransferencia
c. Lenguaje no verbal
A su vez, tambin de un modo general, es posible conjeturar que cuanto ms perturba-

da sea la personalidad del paciente ms importantes sern el canal b y c, con respecto a
la libre asociacin y vice-versa.
El uso de la contratransferencia como funcin comunicativa, supone la existencia de un

mecanismo primitivo descubierto por M. Klein, llamado Identificacin Proyectiva.
Por ello, nos ha parecido fundamental, especialmente para el lector no familiarizado con
los conceptos psicoanalticos, la realizacin de una breve resea (a modo de puesta al
da) del mecanismo descubierto por M. Klein (1945), sin lo cual, lo que aparece relatado
en el caso clnico, podra hacerse incomprensible.
Identificacin proyectiva: Melanie Klein
De acuerdo a Klein, la escisin es el mecanismo a la base de la identificacin proyectiva

y de otras defensas primarias contra la ansiedad como la idealizacin, la omnipotencia y
la negacin. Menciona, adems, la proyeccin como frmula del precario Yo para
liberarse de la ansiedad persecutoria, desviando hacia el interior del objeto (cuerpo de la
madre) lo peligroso y lo malo (Klein,M., 1946,). Asimismo, se refiere aqu a la introyeccin
del objeto bueno dentro del propio self, con el mismo propsito defensivo.
La agresin dentro del self se dirige hacia el otro, lo que lleva a una forma especial de
identificacin que establece el prototipo de una agresiva relacin con el objeto; de aqu
propone el trmino identificacin proyectiva: El impulso de daar o controlar a la madre
es proyectado en ella y el beb la siente en forma persecutoria. El uso excesivo de esta
defensa lleva al empobrecimiento del yo por la marcada expulsin de sus partes al exte-
rior (Klein,M.,1946).
La violenta proyeccin de la hostilidad conlleva una introyeccin que tambin adquiere

esta misma cualidad violenta; de ah que pueda verse perturbada la funcin de
introyeccin, obstaculizando, por tanto, la incorporacin de objetos buenos y, en conse-
cuencia, el desarrollo normal del sujeto.
Klein, propone que la proyeccin de los sentimientos y partes buenas en la madre con-
tribuye en forma central al desarrollo de las relaciones interpersonales, ya que l Yo se
identifica con estas partes buenas proyectadas. Si esta proyeccin tambin es masiva,
deja al yo desprovisto de sus aspectos buenos, con lo que llega a establecer vnculos de
dependencia con la madre idealizada que se transforma en el ideal del yo. Cuando los
sentimientos persecutorios son intensos, tambin es excesiva la fuga a expensas de la
idealizacin primitiva del objeto, por lo que el yo pierde su valor propio. Entonces, aque-
lla orientacin madurativa de la identificacin proyectiva, muestra tambin una vertien-
te que termina empobreciendo al yo, perturbando las relaciones de objeto.
De acuerdo a esto, queda fundamentado el rol central de la identificacin proyectiva en

el desarrollo normal y anormal de las relaciones de objeto; Klein llega a decir que la
introyeccin del objeto bueno es una precondicin para el desarrollo normal en la
medida en que este objeto bueno se constituye en un elemento que da cohesin al yo
(Klein,1946). La introyeccin del pecho ideal (no idealizado), se constituye en el pilar, a
partir del cual, se desarrolla la personalidad normal.
Identificacin proyectiva: Bion
Bion, define a la identificacin proyectiva como una disociacin de una parte de la perso-
nalidad del paciente y una proyeccin de la misma en el objeto en el cual se instala, a veces
como perseguidor, dejando empobrecida a la psiquis de la cual se ha separado (Bion,1955).
Le atribuye un peso gravitante para su compresin de la personalidad psictica y de su

diferenciacin de la personalidad no psictica a la identificacin proyectiva, descubrimiento,
tal como lo expresa Bion, de Melanie Klein. Enfatiza la importancia de su rol en el desa-
rrollo de fenmenos tanto patolgicos como normales y propone a esta defensa como
la clave para entender la psicosis (Bion,1957 a.).
La diferenciacin entre personalidad psictica y no psictica depende de diminutas y

mltiples escisiones del yo, y de la expulsin violenta de estos fragmentos a travs de la
identificacin proyectiva, de modo que se incrustan en los objetos. En la fantasa del
sujeto, estas partculas expelidas adquieren una existencia independiente e incontrolada,
en tanto sean contenidas o conteniendo los objetos externos; cada una de estas partcu-
las es experimentada como un objeto real que estara encapsulado en una parte del otro
que lo ha engullido (Bion,1957 a.).
La identificacin proyectiva patolgica opera particularmente sobre aquellas partes que

permiten el contacto con la realidad interna y externa el aparato sensorial. Se trata de
un severo despliegue contra el vnculo ms primario, contra la conciencia, contra cualquier
pensamiento pre verbal y verbal dirigido a relacionar impresiones sensoriales del objeto.
Bion, dice que los rganos de los sentidos sirven para tomar algo del ambiente y luego
tambin para expulsarlo y depositarlo en los objetos, para as poder controlarlos. Con
esto propone una nueva comprensin de los fenmenos alucinatorios y dice que corres-
ponden a un intento del paciente para manipular las partes peligrosas de su personali-
dad, siendo una manifestacin ms del carcter omnipotente de la identificacin
proyectiva (Bion,1958).
El pensamiento verbal que sintetiza estas impresiones, y que permite la conciencia de la

realidad interna y externa, se desarrolla en la posicin depresiva; esta funcin es perma-
nentemente atacada por la personalidad psictica dado su valor vincular. Pero, an en la
posicin esquizo-paranoide, tambin son destruidos los pensamientos pre-verbales
prototpicos. La masiva identificacin proyectiva en esta fase impide la introyeccin ade-
cuada y la asimilacin de las impresiones sensoriales, por lo que la partida del desarrollo
del pensamiento queda abortada.
El equilibrado balance neurtico entre introyeccin y proyeccin no es posible para la

parte psictica de la personalidad debido a la identificacin proyectiva; en consecuencia,
no se asimilan las impresiones sensoriales que otorgan una base para el establecimiento
de objetos buenos (Bion,1955).
La frmula para que el paciente recupere estos fragmentos de modo de restituir su yo,
es mediante una identificacin proyectiva revertida y por el mismo canal por el cual
fueron expelidos. Este reingreso ser experimentado como una agresin ya que estos
fragmentos expelidos han visto amplificado su valor destructivo; de ah que cualquier
tentativa de sntesis se haga muy difcil.
Bion propone, que hay que permitir al paciente el uso de la identificacin proyectiva, lo
que hace posible que experimente momentos afectivamente gratificantes, tales como
introducir en un analista aspectos malos y dejarlos all el tiempo suficiente para que sean
metabolizados por su mente, as como tambin introducir partes buenas para sentir que
se halla frente a un objeto ideal. Se trata aqu de una forma primitiva de comunicacin
que otorga los cimientos en que se funda la comunicacin verbal y un consecuente
desarrollo normal (Bion,1957 b).
Aqu se funda el concepto de continente-contenido de Bion, que se relaciona con la pre-

sencia, en la crianza, de una madre con suficiente capacidad de ensoacin (rverie). Esta
madre con ensoacin constituye el prototipo de una identificacin proyectiva infantil en
un objeto continente, receptor de sus proyecciones buenas y malas.
El anlisis le otorga al paciente la oportunidad para utilizar mecanismos de los que haba
sido privado antes por una madre que no le brind un continente adecuado. El paciente,
entonces, proyecta su agresin sobre el analista con la esperanza de que este modifique
sus sentimientos de modo que sean reintroyectados sin peligro.
Cuando el analista intenta llevar la comunicacin al plano estrictamente verbal, el pa-

ciente puede sentir que el analista ataca su precaria forma de comunicacin (Bion,1957
b.). Aade que el paciente experimenta una negativa a aceptar partes de su personali-
dad y que sus identificaciones proyectivas no tienen lugar afuera ni en su interior por lo
que sus sentimientos no se modifican y se vuelven ms dolorosos. De ah su constante y
creciente arremetida proyectiva hacia el analista que puede tomar la forma de una agre-
sin primaria (Bion,1959).
Esto ya ocurra en la lactancia cuando la madre no estaba presente para el beb, por lo
que ste no poda incorporar ni experimentar sus ansiedades de aniquilacin; si la madre
no puede tolerar estas proyecciones, el nio se ve reducido a la identificacin proyectiva,
aferrndose a ella como la nica estrategia posible para lidiar con sus temores.
Por el contrario, una madre compresiva, capaz de sostener los temores proyectados en
ella, permite al nio mantener su equilibrio (Bion,1959, Pg. 143). Si la madre y el nio
logran una comunicacin creadora, entonces la identificacin proyectiva, habitualmente
una fantasa omnipotente, opera en forma ms realista, lo que sera su condicin nor-
mal: sera una forma de comunicacin realista orientada a despertar en la madre los
sentimientos que el nio desea liberar. Una madre con capacidad de ensoacin podr
lograr que el nio sienta que se le devuelven sus temores pero en forma tal que puede
tolerarlos (Bion,1962).
Ms tarde Bion introduce la nocin de funcin alfa que convierte los datos sensoriales
en elementos alfa susceptibles de ser pensados; de esta funcin alfa depende el desarro-
llo de la conciencia. La falta de espacio para la identificacin proyectiva normal en una
relacin madre-nio alterada, impide el desarrollo de la funcin alfa y por lo tanto de la
conciencia; de este modo la nica posibilidad para el nio es evacuar sus impresiones
sensoriales en la madre, confiando en que ella pueda metabolizarlas para que sean
usadas como elementos alfa (Bion,1962).
Identificacin proyectiva: James Grotstein
Este autor se refiere a los fines de la identificacin proyectiva, a la que define como un
mecanismo por el cual el s mismo experimenta la fantasa inconsciente de colocarse, o
colocar aspectos propios en un objeto con fines de indagacin o de defensa
(Grotstein,1983):
a. Si el fin es defensivo, el s mismo siente que se libera de aspectos indeseados y

escindidos cambindolos de ubicacin pero tambin pude tener la fantasa de pene-
trar en el objeto para controlarlo o para desaparecer dentro de l con el fin de eludir
sentimientos de indefensin. Mediante la identificacin proyectiva, se desalojan con-
tenidos mentales, y en casos graves, se desaloja la mente misma; un objeto hasta
ahora separado, pasa a ser el continente de los contenidos alineados y negados, o se
confunde con ellos por identificacin. En este caso, la identificacin proyectiva, inva-
riablemente, tiene como resultado la transformacin del sujeto en objeto.
b. Si el fin es indagacin, un sentido positivo de la identificacin proyectiva, opera

como un mecanismo primitivo de comunicacin que existe en la relacin pre verbal
entre el beb y su madre, cuyos vestigios perduran en la vida adulta como una forma
de comunicacin afectiva. En este caso, la identificacin proyectiva no conduce a la
transformacin del sujeto ni del objeto; la externalizacin ms bien trae consigo la
maduracin del sujeto (Grotstein,1983).
La naturaleza del continente hacia el cual se enva la identificacin proyectiva juega un

papel decisivo tanto en la transformacin como en la permanencia en la mente del
beb del sujeto y del objeto. Cuanto el beb proyecta un contenido mental indeseado
en un objeto, y siente que este objeto ha transformado eficazmente la proyeccin man-
tenindose l mismo inmodificado, el beb o el paciente se siente ms seguro y con-
fiado en la relacin. Por el contrario, si el objeto ha quedado transformado por efectos
de la identificacin proyectiva, ya sea en lamente del beb o en la realidad interpersonal,
los aspectos identificatorios de la identificacin proyectiva se hacen concretos y reales;
en este caso, el beb y el objeto transformado tendern a fusionarse, convirtindose
este objeto en un perseguidor real.
De acuerdo a lo expuesto, concluimos que, es Melanie Klein quien introduce el concepto

de identificacin proyectiva al psicoanlisis a partir de sus observaciones clnicas.
Tanto ella como Bion plantean que, si bien se trata de una defensa primaria al servicio de
la disociacin, las vicisitudes de la identificacin proyectiva juegan un rol central para el
establecimiento de buenas relaciones objetales y para el desarrollo normal; es decir,
posee una vertiente orientada a la maduracin del sujeto.
Bion pone nfasis en que la identificacin proyectiva no slo se utiliza para evacuar
sentimientos y partes indeseables del yo, sino que adems sirve para expulsar y atacar el
aparato perceptual. De este modo, se ve afectada la conciencia con lo que queda obs-
truido el desarrollo del pensamiento, incluso de las preconcepciones en la fase esquizo paranoide.
Bion, hace interesantes observaciones acerca de los fenmenos alucinatorios que le per-
miten concebirlos como manifestaciones de la identificacin proyectiva.
Tambin hace un aporte a la tcnica analtica al proponer la reintroyeccin como va para

revertir los efectos nocivos de la identificacin proyectiva. Dice que al paciente se le debe
permitir el uso de esta defensa y que el rol del analista es acoger las proyecciones para
luego devolvrselas procesadas, dndole as una posibilidad negada en la temprana infan-
cia, momento en el cual no cont con una madre contenedora, quien fall la funcin alfa
para metabolizar sus ansiedades. De este modo, en el anlisis, la omnipotencia de la iden-
tificacin proyectiva es amortiguada, tornndose ms realista, facilitando al sujeto.
Grotstein, siguiendo a ambos autores, distingue dos objetivos en la identificacin

proyectiva:
1. Un fin defensivo cuyo resultado es la transformacin, en la mente del beb, del

objeto en persecutorio producto de la proyeccin de su agresin;
2. Un fin de indagacin o de externalizacin, como una forma primaria de comunica-
cin tendiente al desarrollo; para esto, el beb requiere un continente eficaz que no
se transforme con su proyeccin sino que, por el contrario, sea capaz de metabolizar
los contenidos evacuados, dndole estabilidad al sujeto.
Cumplido sintticamente el propsito de esta consideracin general, procedemos a su-

mergirnos en la ilustracin de una situacin clnica, que es donde las concepciones des-
critas, cobran sentido.
Resumen histrico
Despus de que Freud publicara sus ideas acerca de la transferencia en 1905, descubier-
ta algunos aos antes, tratando a Dora, poco ha cambiado el concepto, no obstante el
hecho de que hayan aparecido innumerables trabajos precisando y describiendo el fen-
meno, y los alcances del trmino y su significado.
No tuvo la misma suerte su complemento: la contratransferencia. Cuando Freud expuso el

problema en su presentacin al Congreso Psicoanaltico de Nuremberg, en 1910, dijo:
Otras innovaciones de la tcnica se refieren a la persona misma del mdico. Se nos ha
hecho visible la contratransferencia que surge en el mdico bajo el influjo del enfermo
sobre su sentir inconsciente... .A partir de ese, momento y por muchos aos, con la
palabra contratransferencia se denomin a aquellas dificultades que el analista introduca
en el proceso analtico, y que aparecan debido a que ste no poda trabajar sin que le
surgieran sentimientos. Y estos no afloraban solamente por la accin del paciente, sino
que tambin, eran el resultado de los conflictos neurticos que el analista llevaba a cuestas
como consecuencia de su propia historia de vida Qu hacer con ellos entonces?
El propio Freud, en esa misma conferencia, aconsejaba: Vencer la contratransferencia a

travs del autoanlisis (Selbstanalyse), pero sin aclarar si quera decir autoanlisis como
lo entendemos ahora, es decir, como hecho por uno mismo, apelando a la capacidad de
insight del analista, o se estaba refiriendo a un anlisis realizado por otro. En todo caso,
descartaba la capacidad analtica de quien no pudiera superar su contratransferencia.
Esta situacin llev a que la escuela de Zurich impusiera la obligatoriedad del anlisis
didctico como requisito bsico para la formacin de nuevos analistas. Esta propuesta fue
apoyada por el propio Freud en 1912 en sus Consejos al Mdico. Sin embargo, fue solo
en 1922, que la Asociacin Psicoanaltica Internacional transform al anlisis didctico en
un requisito indispensable para la formacin como analista.
Finalmente, se haba logrado una disposicin unnimemente aceptada para ensear al futuro
analista a vencer la contratransferencia, sin embargo, no haba acuerdo en lo que deba hacer-
se con los sentimientos dentro de la sesin. Ferenezi, que fue uno de los primeros en propug-
nar el anlisis didctico, destacaba en 1919 la dificultad del analista en atender simultnea-
mente los significados de la transferencia y a su propia contratransferencia. Sostena que una
reticencia excesiva crea una frialdad que aumenta las resistencias del paciente y puede llevar a
que ste interrumpa el tratamiento. Mostraba lo difcil que es encontrar el equilibrio entre lo
que el mdico debe exponer y lo que debe guardar para s, llegando a recomendar que el
sicoanalista expresar sus sentimientos abiertamente en algunas ocasiones.
Alice Balint, en 1936, comenta esta actitud de Ferenezi, y la apoya decididamente como una
muestra de honestidad por parte del analista y sostiene que es provechosa para el paciente.
Hasta este momento histrico, la contratransferencia era vista como un fenmeno que
ocurra en el inconsciente del analista, que deba ser hecha consciente para poder superar-
la. Sin embargo, la situacin sufri un vuelco cuando en 1949, en el Congreso Sicoanaltico
Internacional de Zurich, Paula Heiman present su punto de vista sobre el tema. En ese
trabajo sostuvo: Para el propsito de este artculo, uso el trmino contratransferencia
para designar la totalidad de los sentimientos que el analista vivencia hacia su paciente. Se
podr objetar que el uso del trmino no es correcto, pero mi tesis es que la respuesta
emocional del analista hacia su paciente dentro de la situacin analtica representa una de
las herramientas ms importantes para su trabajo. La contratransferencia del analista es un
instrumento de investigacin dirigido hacia el inconsciente del paciente. Si un analista
trabaja sin consultar sus sentimientos, sus interpretaciones son pobres. Dira que el analista,
necesita una sensibilidad a las emociones libre y despierta para poder seguir los movimien-
tos emocionales y las fantasas inconscientes de su paciente. Nuestra hiptesis de base es
que el inconsciente del analista entiende el de su paciente. Esta relacin en el nivel profun-
do aparece en la superficie bajo la forma de sentimientos en respuesta al paciente y que el
analista reconoce en su contratransferencia.
Este artculo fue el punto de arranque de una polmica que dura hasta nuestros das y que
surge de esta nueva concepcin que incluye a la respuesta emocional total del analista y
que, adems, deja de ser un obstculo y se transforma en una herramienta til de trabajo.
Simultneamente, en 1948, y sin conocer an el trabajo de Paula Heiman, H. Racker

escribi: As como en el analizando, en su relacin con el analista vibra su personalidad
total en su parte sana y neurtica, el presente y el pasado, la realidad y la fantasa, as
tambin vibra en el analista, aunque con diferentes cantidades y cualidades en su rela-
cin con el analizando. Las diferencias entre ambas respuestas emocionales estn dadas,
ante todo, por la diferente situacin externa e interna del analizando y del analista en la
situacin analtica, y por el hecho de que este ltimo haya sido ya analizado. Sin embar-
go, queda en pie la afirmacin de que el analista vibra tanto en las partes sanas como en
las neurticas de su personalidad, ya que ste no est libre de neurosis. Parte de su lbido
qued ligada a la fantasa y por lo tanto sigue dispuesta a ser transferida. Parte de sus
conflictos endosquicos ha quedado sin resolver y pugna por una solucin por medio de
las relaciones con los objetos externos.
As como el conjunto de imgenes, sentimientos e impulsos del analizando haca el

analista, en cuanto son determinados por el pasado, es llamado transferencia y su expre-
sin patolgica es denominada neurosis de transferencia, as tambin el conjunto de
imgenes, sentimientos e impulsos del analista hacia el analizando, en cuanto son deter-
minados por su pasado, es llamado contratransferencia, y su expresin patolgica po-
dra ser denominada neurosis de contratransferencia.
Como se puede apreciar, este punto de vista de Racker al igual que el de P. Heiman,
ampla el concepto de contratransferencia, implicando a la personalidad total del analista,
sugiriendo el nuevo concepto de neurosis de contratransferencia para denominar a la
respuesta emocional inconsciente no resuelta del analista.
Los trabajos de Heiman y Racker abren una extensa controversia en donde han partici-
pado innumerables autores que sera sumamente largo (y excedera los lmites de este
trabajo) de enumerar y resumir, de tal modo que, voy a tomar las palabras de Otto
Kernberg en el meeting de otoo de la American Psychoanalitic Association en 1996,
donde hizo una buena sntesis acerca de las posiciones tomadas en esta cuestin por los
distintos analistas que publicaron sus opiniones. All expuso: Dos acercamientos
contrastantes pueden ser descritos en relacin al problema de la contratransferencia.
Permtasenos llamar al primero clsico, que define a la contratransferencia como la
reaccin inconsciente del sicoanalista a la transferencia del paciente. Esta forma de con-
siderarlo est cerca del uso del trmino como lo propuso Freud y de su recomendacin
de que el analista supere la contratransferencia.
Permtasenos llamar al segundo acercamiento el totalstico. Aqu la contratrasferencia

es vista como la reaccin emocional total del sicoanalista frente al paciente en la situa-
cin de tratamiento. Esta escuela de pensamiento cree que las reacciones conscientes e
inconscientes del paciente en situacin de tratamiento son reacciones tanto a la realidad
del paciente como a su transferencia y tambin a las necesidades realistas del analista
tanto como a sus necesidades neurticas.
Breve discusin del resumen histrico
Concluido este breve resumen histrico, se puede apreciar que el concepto de

contratransferencia es complejo y que an no es posible precisar totalmente sus lmites.
Lamentablemente, tanto el concepto clsico como el concepto ampliado o totalstico,
en palabras de Kernberg, tienen inconsistencias, lo que hace que esta discusin, sea una
cuestin bizantina.
Por una parte el concepto clsico que contiene tres ideas centrales, a saber, que la
contratransferencia es:
1. provocada por el paciente,

2. que es inconsciente, y
3. que es producto de los problemas neurticos del analista.
Resulta insuficiente en la medida de que hay emociones provocadas por el paciente que
son conscientes y que no dependen de problemas neurticos del analista, si tomamos el
concepto de contraidentificacin proyectiva de Grinberg, que supone que el analista
puede vivenciar un aspecto proyectado por el paciente y que le resulta totalmente ajeno.
Por otro lado, existen comunicaciones de inconsciente a inconsciente que suponen lo
que Bion llam capacidad de ensoacin (rverie) del analista para captarlas y transfor-
marlas en interpretaciones, y estos son fenmenos inconscientes, pero no neurticos.
En otras palabras, el concepto clsico resulta demasiado estrecho como para incluir
ciertos fenmenos que pueden ser: provocados por el paciente, o inconscientes, o pro-
ducto de problemas neurticos del analista, pero, que no podran ser incluidos en el
concepto porque no cumplen con las tres condiciones juntas.
Por otro lado, el concepto amplio del trmino que introdujeron Heiman y Racker puede
llegar a extenderse tanto que pierda toda especificidad y se confunda con la respuesta
emocional total del analista. En ese caso, es dudoso que tenga alguna utilidad llamarlo
contratransferencia, y sera preferible llamarlo respuesta emocional total del analista.
El problema es que, aunque la discusin con respecto a los lmites del concepto de
contratransferencia siga teniendo sentido en la medida de que ninguna propuesta es
totalmente satisfactoria, yo creo que ha oscurecido en alguna forma la comprensin de
los fenmenos que ocurren en la mente del analista, que han sido descubiertos, pero,
rpidamente incluidos en la polmica y no organizados en algn modelo que sea inte-
grado y no excluyente. De hecho, creo que nadie planteara que los fenmenos defini-
dos, ya sea en el concepto clsico o en el concepto ampliado de contratransferencia, no
existen. Es decir, necesitaramos de un modelo que incluyera a ambos tipos de fenme-
nos, independientemente del problema que llamaremos contratransferencia.
Sugiero que se podra plantear un continuum de diversos niveles de funcionamiento de la

mente del analista que va desde el nivel ms cognitivo y abstracto, equivalente al bagaje
terico de que disponga, hasta respuestas sumamente primitivas de nivel sicosomticas
puramente inconscientes. Artificialmente dividir este continuum en cuatro niveles, cons-
ciente de que esto es algo arbitrario y que se podran describrir muchos ms.
1 Un nivel cognitivo abstracto en donde el analista hace uso de sus conocimientos y

teoras, que es totalmente consciente y que es indiferenciable de su postura terica.
2 Nivel, tambin consciente, de representaciones visuales con contenido emocional de

diversa intensidad, equivalente a lo que denominamos fantasa consciente. En este
nivel, el analista puede y debe discernir hasta qu punto estas fantasas son evocadas
como respuesta a lo que el paciente le est transmitiendo, o pertenecen a una pro-
duccin cuyo origen surge de su propia conflictiva.
3 Nivel, parcialmente consciente, en donde el analista registra la presencia de emocio-

nes, sin una clara representacin en la fantasa. Se hace muy difcil discernir, al menos
de inmediato, qu esta ocurriendo. A veces se puede llegar a saber dentro de la
misma sesin; a veces fuera de ella, a veces varias semanas o meses despus. En este
nivel pueden ocurrir eventos que no llegan a develarse por completo y pueden ser un
motivo de impasse, identificable como tal. La supervisin es una herramienta de
incalculable valor para trabajar en este nivel.
4 Nivel absolutamente inconsciente, y como tal, el analista no tiene noticia de l, ex-

cepto por alguna manifestacin muy indirecta de tipo somtico, o no verbal. Ocasio-
nalmente el analista podra llegar a conocer algo de lo que ocurre en este nivel a
travs de sus propios sueos, o de su anlisis o reanlisis personal. Lo que ocurre en
este nivel puede originar impasses no diagnosticados (paralizacin del proceso) o
contractuaciones del analista no percibidas. El margen de incertidumbre del analista
en esta rea es alto y su investigacin tiende al infinito. La supervisin puede ayudar
en menor medida que en el nivel anterior.
Se notar que he ordenado estos niveles de ms a menos consciente o, lo que es equi-

valente, de ms abstracto a ms concreto, o por otro lado, si se quiere, de menor a
mayor intensidad emocional.
Este ordenamiento est hecho de este modo, porque me interesa agregar, a la proposin
de la existencia de estos niveles, un modelo de interaccin entre ellos en que, simult-
neamente, se produce una corriente de 4 al 1 y del 1 a 4 en forma permanente.
Sin embargo, en lo que al terapeuta se refiere, es de particular importancia captar el

movimiento del nivel 4 al 1, o sea de ms a menos inconsciente para formular una
interpretacin basada en la experiencia emocional que se est viviendo all, ms que
basada en una teora aislada (lo cual es propio del nivel 1).
Si el analista interpreta slo desde el nivel 1, o sea, desde sus teoras, sus interpretacio-
nes resultarn pobres, como deca P. Heiman.
Ilustracin clnica:
El material que mostrar a continuacin corresponde al de una paciente en su segundo

ao de anlisis. Es casada, tiene cuatro hijos, y en el momento en que consult tena 30
aos y se dedicaba a la crianza de los nios y a las labores del hogar, aunque tena ttulo
profesional como tecnloga de alimentos.
Consult por una depresin larvada que se arrastraba desde algunos meses, junto al
deseo de modificar una disfuncin orgsmica primaria y una gran inseguridad en s
misma que siempre ha sentido. Tambin, estaba sobrecargada con la crianza de sus hijos
y preocupada porque su relacin de pareja no andaba bien, ella y su marido estaban
cada vez ms alejados.
En forma latente, haba un deseo de superar sntomas no declarados en las primeras

sesiones, correspondientes a masturbacin compulsiva de la cual era totalmente depen-
diente y tambin el comer y comprar de manera compulsiva en forma ocasional.
A continuacin, mostrar un resumen de dos sesiones acaecidas el 17 y 19 de octubre

de 1994.
La semana anterior a las sesiones que mostrar, haba tenido mucha importancia, por-
que la paciente por primera vez, durante su anlisis, haba aceptado en forma directa
que haba experimentado cambios importantes en el plano sintomtico y tambin en su
funcionamiento general. Me haba contado que muy rara vez se masturbaba y cuando
lo haca le era desagradable, estaba teniendo relaciones sexuales satisfactorias con el
marido, y se senta muy tranquila en el manejo de sus hijos.
Todas estas cosas yo las saba, pero la paciente me las haba dejado saber de un modo
muy indirecto y dejando siempre un espacio a la ambigedad y a la duda. El contarme
sus cambios de una manera directa, la haba hecho sentir muy comprometida a mante-
nerlos en el tiempo, con mucho temor de que se repitiera su situacin infantil, de que de
ahora en adelante ella iba a tener que ser para siempre una buena nia, y nunca ms
se le iba a permitir masturbarse, comprar compulsivamente, o estar rechazante con su
marido y sus hijos como al comienzo del anlisis.
Las dos sesiones, cuyo resumen presentar, fueron las nicas efectuadas esa semana,
porque la paciente no asisti ni el martes, ni el jueves. Los motivos de estas ausencias se
desprenden del material.
En la transcripcin de las sesiones, intercalar comentarios o reflexiones entre parntesis.
En algunos de estos comentarios pondr un nmero correspondiente al Nivel que se

est dando en la mente del analista de acuerdo al modelo recin expuesto.
Sesin del lunes 17 de octubre, 1994 (llega exactamente a la hora)
P : Se me hizo muy largo este fin de semana. (Silencio corto). Vengo bloqueada. (Silen-
cio corto) Anoche lo pas muy mal. (Silencio corto). Sent mucha pena y no pude
descubrir porqu. Me qued dormida a las ocho de la tarde y despus me despert
como a las tres de la maana y me desvel. Ah fue que me baj una pena negra.
(En apariencia, era pena por Francisca, hija mayor, con la cual tena serios proble-
mas cuando lleg al anlisis, porque no poda evitar tratarla con violencia cuando la
nia tena pataletas o se portaba mal).
Lleg a mi cama a medianoche, y al verla ah, sent.... No s como decirlo.... Yo creo

que es culpa... as como... Hubiera querido decirle Yo quiero ser mejor contigo!
una cosa as. Yo siento que en todo caso, mi problema no es con ella, porque
estamos bien, pero siempre que tengo pena, tiendo a llorar por los nios. Es una
forma de darle un sentido a la pena que tena y que no entiendo. (Se aprecia ape-
nada. Silencio). Tengo ganas de llorar, pero me da susto y las estoy tratando de
inhibir. (Silencio).
(Mientras tanto yo haba estado pensando, que haba proyectado en su hija Francis-
ca acostada en su cama, una imagen penosa de s misma, en donde apareca como
pudiendo tener una mejor madre. Esto me hizo pensar que durante el fin de sema-
na me haba sentido como una mala madre y se identific ella con esa imagen, y a
la Francisca la proyect su parte niita. Por eso quera decirle a la Francisca yo
quiero ser mejor contigo. En este momento yo estoy funcionando en el Nivel 1
recin descrito. Mientras tanto yo haba estado pensando o Esto me hizo pen-
sar. Me planteo teoras acerca de lo que est ocurriendo de acuerdo a un determi-
nado modelo sicoanaltico.)
A : Pienso que durante el fin de semana, me sinti como una mala madre por haberla
dejado sola, y sinti pena de verse usted misma abandonada por esta mam mala.
Slo que usted vi a la niita abandonada en la Francisca y a la mam mala en
usted misma. Ahora est bloqueada, porque por un lado tiene pena por haberse
sentido sola, y por otro lado tiene rabia conmigo por haberla dejado sola.
P : Es cierto... Al llegar ac sent rabia con usted, pero es una paradoja. Lo mismo que
me ocurre con Francisca. Porque en realidad, yo creo que llor anoche porque me
sent sola, entonces debera aliviarme al llegar. De hecho creo que eso es lo que va
a ocurrir, pero entro y me da rabia. Con la Francisca me pasa lo mismo. Se va a
dormir donde alguna prima o amiga y cuando la voy a buscar est enojada. En vez
de decirme que me ech de menos o algo as se enoja (Silencio muy largo). Estoy
muy tensa. (Silencio). No puedo hablar (Silencio). Estoy enredada (Silencio). No s
que decirle (Silencio, muy largo).
(En este momento, yo me siento irritado. En parte porque me provoc una frustra-
cin hacindome sentir que ya haba partido la sesin y luego se bloquea brusca-
mente, y en parte porque esta forma de hablar entrecortada de las ltimas frases
reproduce la frustracin hacindome sentir que va a hablar algo y no dice nada.
Pienso que es una forma de hacerme sentir cmo siente ella que yo estoy y no estoy
y la frustracin que le provoca. Tambin pienso que el proyectarme esta parte frus-
trada la puede hacer sentir miedo de m).
A : Creo que ahora se bloque, no slo porque tiene sentimientos de pena y rabia al
mismo tiempo, como hablamos hace un rato, sino que ahora adems est asustada
porque se est sintiendo usted como la Francisca, y me est sintiendo a m como se
pone usted frente a ella, sumamente enojado.
P : Le encuentro razn... Identifico una parte de m que yo creo que es la que me hace
sentir como la Francisca, que pone una barrera entre usted y yo. Esa parte de m
como que quiere estar en un suplicio. Es una parte testaruda, que tiene que hacer la
sesin desagradable. Es como la Francisca, que cuando yo la voy a buscar tiene que
hacer la situacin desagradable. Yo a veces quisiera ser ms contenedora, porque
aunque he cambiado mucho en ese aspecto, de todas maneras a veces me la gana
y yo exploto y despus me siento culpable.
(Ac me doy cuenta que le gustara que yo explotara, en parte para que sienta la
culpa de ser poco continente, y en parte para no sentir que hay diferencia entre ella
y yo, y as no sentir envidia. Decido interpretar la proyeccin de la culpa solamente,
porque siento que lo de la envidia esta fuera de timing).
A : Quiz durante esta sesin, a usted, por un lado, le gustara que yo explotara, para
que as sintiera la culpa que usted siente cuando explota con la Francisca. Creo que
por otro lado puede temer que eso ocurra, porque ah s que se sentira presionada
a ser una buena nia como me deca la semana pasada.
P : Mire, yo lo veo as. Yo por dentro tengo como una regla, una medida de hasta
donde puedo soportar el fin de semana sin sentir pena. Yo siento que usted debera
conocer esa medida y evitar que se sobrepase. Por otro lado, hay una parte que me
acusa de que no estoy conforme con nada. Las dos partes son muy exigentes. Es
como una niita y su mam. La niita exige a la mam y la mam le exige a la niita
y ninguna de las dos se entiende y no se aceptan fallas. As era la relacin ma con
la Francisca, y yo creo que la ma con mi mam tambin.
Yo soy la hija exigente de una mam exigente y la mam exigente de una niita
exigente. Afortunadamente la Camila y el Mati (los hijos menores) son mucho ms
libres y espontneos, lo que significa que yo con ellos he sido distinta que con los
mayores.
Hasta este momento, esta sesin me pareca una sesin bastante tpica de da lu-
nes, excepto por el hecho de que no es habitual, en el ltimo perodo de anlisis,
que tenga crisis de llanto durante el fin de semana. Eso me haba llamado la aten-
cin, pero lo haba interpretado en funcin del mayor reconocimiento que haba
estado haciendo de m como un objeto importante para ella. Me sorprend bastan-
te cuando al da siguiente me llam, 10 minutos antes del comienzo de su hora,
para avisarme que no vena.
Sesin del mircoles 19 de octubre, 1994
P : No pude venir ayer porque me acost a las cinco de la maana. Le hicimos una
comida a Andrs L. y nos quedamos conversando hasta esa hora (Andrs L. es socio
del marido en una empresa constructora. Ha sido trado al anlisis como alguien
tremendamente manaco, siempre soando con ser el ms rico de Chile, infiel por
naturaleza y lder de un grupo de empresas en donde todos los subalternos le rin-

den pleiteca para ganarse sus favores. Ella tiene una relacin ambivalente con An-
drs L. porque, por un lado, tiene miedo de que su marido siga con l y le da rabia
que todo el mundo haga lo que a l se le ocurre, pero por otro lado, hemos visto
que representa una parte de ella que quisiera ser as. Le hemos llamado la parte
Andrea L., que corresponde a una organizacin narcisista que se expresa
sintomticamente en la masturbacin compulsiva, en compras compulsivas y re-
chazo a la relaciones sexuales. En el anlisis se expresa como un aspecto de ella que
ataca permanentemente el anlisis).
P : Le aviso que tampoco maana voy a poder venir, porque tengo una actividad inelu-
dible en el colegio de los nios. (Silencio corto). Quiero contarle un sueo que tuve
la misma noche de la comida con Andrs L. Usted me estaba esperando en una
pieza con una cama en lugar del divn. Cuando yo llegaba usted me deca: Me
saqu los pantalones para estar ms cmodo, y se meta a la cama. Yo tambin me
meta a la cama, usted era muy amoroso, yo, en cambio mucho ms seductora.
Usted quera continuar la sesin, y yo quera tener relaciones sexuales.
Despus de contarme el sueo se producen unos minutos de silencio y comenta

que ella piensa que so esto porque apareci la parte Andrea L., que quiere salirse
del anlisis (silencio), al no venir dos veces esta semana.
(Yo pienso que sacarse los pantalones, es lo contrario de ponerse los pantalo-
nes que significa ponerse firme. Este pensamiento, junto con mi sentimiento de
desconcierto por su reaccin de faltar a dos sesiones, me llevan a imaginar que
quiere debilitarme, o la parte Andrea L., estara transformando mi actitud de tole-
rancia en debilidad).
A : Le digo que a travs de la frase sacarse los pantalones, pienso que la parte Andrea
L., no slo quiere salirse del anlisis no viniendo, sino que quiz tambin goza
sintiendo que mi tolerancia es debilidad.
P : Puede ser... En el sueo cuando usted me dice que se va a sacar los pantalones para
ponerse cmodo, yo pienso que es chiva, y que en realidad lo que quiere es acostarse
conmigo. Por eso me meto a la cama, esperando que tengamos una relacin sexual.
Esta parte no se la dije claramente, porque me da miedo. Me da mucho susto la

aparicin de la cosa sexual, porque como usted sabe que yo pienso que todos los
hombres caen como moscas frente a la seduccin sexual de las mujeres, y me cues-
ta pensar que usted sea una excepcin.
(Este material, en donde aparece un temor de que yo caiga en su seduccin, me

confirma que quiere debilitarme por un lado y por otro tiene miedo de que le resul-
te. Lo que no entiendo bien es que no he percibido intentos de seduccin sexual
abierta. Entonces pienso que puede haber algn tipo sutil de seduccin, que yo no
he captado. Pienso que Andrs L., es un seductor, pero no slo de mujeres, sino de
personas en general, a travs de ofrecerles algn camino ilusorio de ganar mucho

dinero, sin tener que trabajar demasiado. Esto lo asocio con la idea de estar ms
cmodo del sueo).
A : Puede ser que su seduccin est en ofrecerme una situacin supuestamente ms

cmoda, de no trabajar dos sesiones esta semana. Si se imagina que yo estoy feliz
por eso, para usted significa que somos todos iguales en el fondo y que todos
queremos la comodidad por sobre todo, o el placer por sobre todo.
P : Muchas veces me imagino que usted no tiene porque estar al margen de las tenta-
ciones de todo ser humano. (Silencio). En general los hombres caen como moscas
frente a la seduccin de las mujeres especialmente, pero tambin frente a cualquier
tentacin de tener placer en un sentido amplio. El ftbol, el trago, la comida, las
mujeres, etc. En el fondo, yo pienso que todos somos un poco como Andrs L. Por
eso me qued anoche hasta las cinco de la maana, para investigar a Andrs L.,
pero no pens que, si me quedaba hasta esa hora, al da siguiente no me iba a
poder levantar para venir. Pero la verdad, es que no entiendo bien porque ocurri
esto ahora, este como ataque de la Andrea L.
A : Puede ser una consecuencia de que en la semana pudo hablarme de sus cambios.
Sabemos que a su parte Andrea L., no le gustan los cambios.
(La semana anterior le haban quitado los documentos y no poda manejar, as es

que por primera vez en su vida estaba andando en micro. Esto haba sido tomado
en las sesiones como una expresin de su cambio, porque lo estaba tolerando muy
bien y hasta le gust caminar en primavera).
P : Tomando de nuevo el cambio de ritmo por falta de auto, es cierto. Aunque la

semana pasada lo toler y hasta me gust, esta semana yo lo siento como una
resignacin terrible. Tambin pienso: Para qu me hago atados y me engao yo
misma! Yo, el auto no lo voy a dejar nunca! Siempre voy a preferir el auto que
andar a pata!.
A : Siente que no va a poder dejar el auto como representante de lo auto, la

autogratificacin, la autosuficiencia, la autocomplacencia, etc. La parte Andrea L.,
es defensora de lo auto y se sinti amenazada de que ustde y yo en la relacin
analtica estuviramos consiguiendo que cambie.
P : S, es verdad. Tengo miedo de que el cambio tenga que ser permanente y que ya no
voy a poder volver atrs. Hay partes a las que no les conviene el cambio. Adems mi
parte sensual siempre ha estado dominada por la parte Andrea L. (Ac se refiere no
slo a la masturbacin, sino al uso de coquetera para sentirse admirada y a los
hombres dbiles por caer como moscas en la red frente a una mujer sensual). La
parte Andrea L. no quiere soltar su arma de poder.
La idea de mostrar estas dos sesiones surge por una parte de que en el momento que
fueron realizadas yo no tena en perspectiva el realizar este trabajo y, sin embargo, anot
algunos comentarios relacionados con mis sentimientos y pensamientos que pueden ilus-
trar algunos de los movimientos entre los distintos niveles planteados en este trabajo. Me
parece particularmente ilustrativo haber anotado: yo pienso que..., que apunta rpida-
mente al nivel 1 o imagino que (nivel 2) o no s qu al 3 o 4 (inconscientes).
Otro factor, el ms importante, que me llev a elegir este material es que aparece ilustra-
do un fenmeno del nivel 3 (que corresponde ms o menos con el concepto clsico de
contratransferencia) que slo se pudo esclarecer despus de la sesin para m, pero que,
sin embargo, creo que puede resultar claro para el lector. En la segunda sesin, la pa-
ciente trae ese sueo en donde yo aparezco bajndome los pantalones, pero, luego
quiero continuar con la sesin cuando la paciente se acerca sexualmente y digo que me
saqu los pantalones slo por estar ms cmodo. Adems trae material sobre Andrs L.
que es un seductor y dice que le cuesta mucho creer que el analista pueda resultar ajeno
a las tentaciones que los otros hombres sienten.
Tuve una dificultad en la sesin para darme cuenta de que se estaba desarrollando una
transferencia ertica y de que la paciente no slo se estaba sintiendo sexualmente atra-
da, sino que senta que eso estaba ocurriendo porque yo la estaba seduciendo y despus
hacindome el leso con eso de que quiero ponerme cmodo. Ella senta que yo esta-
ba comportndome como lo hace ella en el terreno sexual, seduciendo, pero despus
desconociendo esa seduccin por miedo. Yo me doy cuenta de esto y tiendo a no ver el
componente ertico de la transferencia. Digo :Lo que no entiendo bien, es que no he
percibido intentos de seduccin sexual abierta. Tambin interpreto rpidamente a la
parte seductora Andrs L. puesta en la paciente y no logro ver que la paciente me est
viviendo a m como seducindola, a pesar de que, en el sueo donde me bajo los panta-
lones, esto es relativamente obvio.
Todo este fenmeno corresponde al nivel 3 del modelo recin planteado, en donde al
analista le est ocurriendo algo inconscientemente de lo cual tiene noticia porque hay algo
que no comprende bien y que slo puede resolver despus de la sesin. En este caso, pudo
demostrarse en el desarrollo ulterior del anlisis, la evidencia de esta transferencia ertica
que no fue detectada durante la sesin expuesta. La paciente efectivamente senta que yo
la seduca y que luego me haca el leso, como una forma de mantenerla en una situacin
de dependencia cmoda para m, que no incluyera sus sentimientos hostiles y penosos. En
otras palabras, la erotizacin apareca como una resistencia a revivir una penosa situacin
de la relacin temprana con la madre, en la cual, la paciente no se sinti acogida y conte-
nida. La madre sufra de depresiones recurrentes, y en esos perodos, la paciente se senta
rechazada y poco contenida, desarrollando desde muy pequea una tendencia a ser una
nia buena para no incomodar a su mam. Ella senta que este rechazo de la madre
ocurra por tener ella sentimientos hostiles y/o penosos (como en la primera sesin mostra-
da), como si la madre no la soportara por ser una nia difcil. Esta nia difcil aparece
en la primera sesin expuesta, representada en su hija Francisca, y es perfectamente posi-
ble que no haya concurrido a la sesin del Martes, porque sinti que el lunes, por haber
llorado en la sesin se transform ella en una nia difcil para m, que no me permita
estar cmodo. Eso explicara la aparicin del sueo del mircoles, pero en donde esta
transferencia materna est encubierta debajo de la erotizacin.
Dejo hasta ac el anlisis de las sesiones, aunque me doy cuenta de que se podra ir
mucho ms all en las especulaciones en torno al material, porque creo que ha quedado
suficientemente ilustrada la idea central de este trabajo acerca de que en la mente del
analista se produce un continuum dinmico entre distintos niveles mentales que van
cambiando en uno y otro sentido durante el trabajo analtico.
Creo que esto es algo que, de alguna manera, se ha planteado en forma implcita en los
mltiples trabajos acerca de la contratransferencia, pero, ha estado opacado detrs de la
sombra que ha provocado la clsica polmica acerca de los lmites del concepto.
Si bien es cierto la comprensin de lo que me ocurra inconscientemente fue muy impor-

tante para poder comprender qu le ocurra a la paciente con respecto a su vida sexual
y para posteriormente interpretarlo, no es menos cierto que lo que pens y sent durante
las sesiones planteadas era coherente y plausible. En otras palabras, todo lo que ocurre
en la mente del analista, en todos los niveles, puede ser usado en favor del proceso
analtico, incluyendo lo que ocurre en el nivel 4, ms difcil de conocer para el analista,
pero tambin muy importante.
Lamentablemente, en las sesiones expuestas, no hay evidencias de algn fenmeno en

el Nivel 4, que por definicin no es perceptible, excepto ocasionalmente, a travs de los
sntomas sicosomticos o sueos del analista. Lo que quiero sealar, es que, aunque lo
ms probable es que este tipo de fenmenos haya estado presente en las sesiones ex-
puestas, yo no tengo noticia de ello. Creo que esto, forma parte de una renuncia propia
del trabajo analtico, en donde el sicoanalista debe enfrentar permanentemente la frus-
tracin de no conocer todo lo que ocurre ni en la mente del paciente ni en la propia.
RESUMEN FINAL
Para terminar el presente trabajo, quisiera hacer una enumeracin sumamente sinttica
de las principales ideas que he intentado desarrollar a travs del mismo y que espero
haber transmitido al lector:
1. La ya clsica controversia acerca de los lmites del concepto de contratransferencia ha

sido, y seguir siendo, muy importante en la medida en que no se ha llegado a un
acuerdo absoluto entre los analistas por una parte y por otra en que ninguno de los
conceptos que hasta ahora se ha propuesto resulta totalmente satisfactorio.
2. A pesar de la importancia de la discusin acerca de los lmites del trmino

contratransferencia, esto tambin ha tenido un efecto obstructivo sobre la com-
prensin de lo que ocurre en la mente del analista, en la medida en que al descubrir
los fenmenos que all ocurren, se ha puesto ms nfasis en si son o no
contratransferencia, ms que en si existen o no.
3. Ms all de la polmica acerca del concepto de contratransferencia, existiran varios

niveles de fenmenos squicos que ocurren en la mente del analista en el transcurso
de la sesin analtica, todos ellos de gran importancia como herramientas de com-
prensin de lo que ocurre en la mente del paciente.
4. Estos distintos niveles tienen diferentes magnitudes de intensidad emocional y tam-

bin diverso grado de profundidad en la mente del analista. Esto implica una concep-
cin de una mente que, aunque virtual, es tridimensional. Fuera de los distintos
grados de intensidad emocional los diferentes niveles tienen diversas posibilidades
de acceso a la conciencia del analista y se pueden ordenar en virtud de su mayor o
menor opcin de alcanzar la conciencia.
5. Estos diferentes niveles, que arbitrariamente fueron definidos como 4 en este trabajo,
pero que podran ser ms, estn o deberan estar en el mejor de los casos, en un cons-
tante fluir del uno al otro, tanto desde la superficie a la profundidad como viceversa.
Captulo 28
O TRA MIRADA AL PUNTO DE VISTA DEL ANALISTA :
DESDE LA METFORA DEL ESPEJO HASTA NUESTROS DAS
Alex Oksenberg Schorr
Si bien es cierto, el presente captulo es de tipo terico-clnico, lo cual resulta necesario

por la naturaleza contextual que supone el libro en el que se encuentra inserto, no es
menos cierto que la dinmica que se pretende ilustrar para dar cuenta de lo que hoy
concebimos como El punto de vista del analista en sesin, no es distinto, o al menos,
es plenamente coherente con el vrtice psicoanaltico en su globalidad.
A diferencia de lo que frecuentemente se repite en medios extraanalticos, acerca de

que el psicoanlisis estara pasado de moda, o que se habra convertido en un cuerpo
terico y tcnico intil, mi impresin es que la genialidad de Freud y otras luminarias del
psicoanlisis, adelantados a su poca, nos han legado una disciplina que goza de una
alta resonancia con el mundo cientfico, artstico, filosfico y religioso de hoy; que como
distintas formas de alcanzar el conocimiento acerca de la vida, y de lo propiamente
humano, tienden a una convergencia que se toca en un dilogo posible con el conoci-
miento analtico acuado en el siglo de historia del movimiento.
En el mundo cientfico, en particular el de la fsica moderna y de la biologa de vanguardia,

junto a nuevas concepciones de la matemtica, se han abierto insospechadas fronteras,
que se alejan del positivismo de principios del siglo XX, y comienzan a perder su apego a la
calificacin de ciencias exactas o ciencias duras. A la vez, el nfasis que incipientemente
empieza a surgir, dice relacin muy directamente con el estudio de la conciencia, el meca-
nismo del conocer, y la unin inseparable entre el sujeto y el objeto del conocimiento, todo
lo cual se presta a un potencial y fructfero dilogo con nuestra disciplina.
En el terreno de la biologa, a modo de ilustracin, quiero referirme a la obra del distin-

guido bilogo y fenomenlogo chileno, recientemente fallecido, Francisco Varela, que,
en su ltimo libro El Fenmeno de la Vida, (en el cual desarrolla un extenso y apasionan-
te recorrido de su carrera, a modo de historiografa de sus desarrollos conceptuales),
466 Trastornos de Personalidad:Hacia una mirada integral
describe cmo, desde el concepto de autopoiesis descubierto en conjunto con Humberto

Maturana, (que sintticamente denota una propiedad que hace a la materia orgnica
que alcanza una cierta organizacin o coherencia interna adquirir caractersticas de en-
tidad viva), alcanza sus ltimas concepciones de la biologa de la vida y en particular de
la biologa humana, en las cuales, surgen las concepciones de enaccin y del conocer
como un fenmeno, en el cual el alcanzar el conocimiento acerca de un objeto es indis-
tinguible de la experiencia misma del sujeto que conoce, definiendo un espacio para el
fenmeno del conocer que no est ni adentro ni afuera del sujeto, sino que surge como
un emergente, en el acto del conocer.
No corresponde aqu extenderse demasiado en la descripcin de sus teora, pero quisie-

ra destacar las implicancias posibles de dilogo entre este tipo de concepcin de la
biologa de lo vivo y el psicoanlisis, lo que no se escap a la mirada de Varela, quien
como organizador de los dilogos llamados Un puente: dos miradas, entre cientficos de
alto nivel occidentales y el Dalai Lama, vocero de la tradicin budista del conocimiento
en dichos encuentros, convoc a Joyce Mc Dougall como representante del psicoanlisis
a discutir el fenmeno de los sueos y la muerte.
En el mbito de la fsica, probablemente todos hemos ledo trabajos recientes, en donde

algunos psicoanalistas han iniciado las primeras aperturas hacia la compresin de la
mirada psicoanaltica, desde los nuevos conceptos de la fsica del caos, en las cuales se
vislumbran apasionantes posibilidades de enriquecimiento entre ambas disciplinas.
En la matemtica, siguen dando luces las aproximaciones de Matte-Blanco, W.Bion y su

hija Parthenope, quien realiz su tesis doctoral como licenciada en Matemtica toman-
do las ideas de su padre y de Matte-Blanco. En paralelo, tambin en el mundo de la
matemtica, aparecen asombrosas convergencias entre la teora psicoanaltica y la geo-
metra fractal, que voy a ilustrar con una frase de un trabajo de Max Colodro (profesor
de filosofa de la Universidad de Chile) llamado Imgenes del Caos an no publicado:
Lo revelado de la geometra fractal es que, del mismo modo como ocurre en la lgica
psicoanaltica, lo visible es sntoma de lo oculto, y aquello que aparece en la superficie
encubre y a la vez delata los procesos que explican ciertas singularidades efectivas.
Por ltimo, en esta apretada sntesis de ciertas disciplinas de vanguardia que presentan
posibles resonancias con el psicoanlisis, quisiera mencionar, en el campo de la filosofa, el
ltimo libro del conocido filsofo chileno Felix Schwartzmann, llamado Historia del Univer-
so y Conciencia en el cual describe un fantstico camino desde las ideas de los atomistas
griegos, pasando por Newton, Einstein, Bohr, Heisenberg, etc., hasta la actualidad, to-
mando como lnea directriz la idea de que la historia del conocimiento desde su origen, es
indistinguible de la historia de como el ser humano se percibe a s mismo, en el mbito de
la experiencia de introspeccin. En dicho recorrido, hace especial nfasis en la revolucin
freudiana, haciendo un interesante contrapunto con las ideas de Nietzsche y Lacan, as
como ofrece un nuevo vrtice para mirar el mito de Edipo que impact a los tres autores.
En consecuencia, esperamos que el lector, interesado en el lugar que ocupa el psicoan-
lisis dentro de las distintas disciplinas abocadas al conocimiento humano, sepa rescatar
de lo particular de una sesin, a lo general de la mirada en s, el carcter dinmico y
multidimensional de la misma.
Consideraciones generales sobre teora de la tcnica
Una de las tantas cosas impresionantes de la obra de Freud, es que fue de tal magnitud,
que l mismo no alcanz a revisarla en muchos aspectos. Esto es algo por todos conoci-
do, y creo que en general, deja la sensacin de que, en trminos de su capacidad crea-
dora, la vida le qued chica a Freud. Sin embargo, parecen haber temas en los que, tal
vez, fuera de no alcanzar, fue reticente a ahondar.
Segn Strachey, uno de ellos fue la Tcnica psicoanaltica. En su Introduccin a los Traba-
jos sobre Tcnica Psicoanaltica que, como todos saben, fueron seis escritos entre los
aos (1911-1913) a los cuales se agregan Anlisis terminable e interminable y Construc-
ciones en el anlisis (1937). Strachey dice: La comparativa exigidad de los escritos de
Freud sobre tcnica, as como sus vacilaciones y demoras en torno a los que produjo,
sugieren que exista en l cierta renuencia a dar a la publicidad esta clase de material. Y
realmente parece haber ocurrido as, por varias razones. Sin duda le disgustaba la idea
de que los futuros pacientes conocieran demasiado acerca de los detalles de su tcnica,
y saba muy bien que ellos leeran con avidez todo cuanto escribiera al respecto. Pero,
adems, era muy escptico en cuanto al valor que pudiera tener para los principiantes lo
que cabra titular Elementos auxiliares para jvenes analistas.
En palabras del propio Freud en Sobre la iniciacin del tratamiento (1913): La extraor-
dinaria diversidad de constelaciones squicas intervinientes (incluida la personalidad del
analista) se opone a la fijacin mecnica de una regla. Tales reglas solo tendran valor si
se comprendieran y asimilaran en forma apropiada sus fundamentos. Freud, nunca
dej de insistir en que este apropiado dominio de la tcnica solo poda adquirirse a partir
de la experiencia clnica, y no de los libros.
Lamentablemente, la renuencia de Freud a escribir sobre Tcnica, nos dej sin conocer
que pensaba l acerca de la extraordinaria diversidad de constelaciones squicas
intervinientes, o dicho de otra manera, nos dej a nosotros la tarea de conceptualizar,
desde la experiencia clnica, qu quiso decir con esa frase.
En un trabajo reciente titulado Subjetividad y objetividad en la escuela psicoanaltica

Henry F. Smith (1997) plantea: Reiteradamente leemos acerca de la necesidad de cam-
biar la tcnica dando cuenta de la subjetividad del analista o de la naturaleza intersubjetiva
de la situacin analtica. Somos invitados a redefinir las nociones de neutralidad absti-
nencia y anonimato o descartarlas del todo; somos urgidos a revelarnos, a ser ms es-
pontneos y enfocarnos exclusivamente en la realidad subjetiva del paciente. Aun cuan-
do concuerdo con algunas de estas sugerencias y las considero hasta cierto punto efica-
ces, me doy cuenta que la mayor parte del tiempo, la recomendacin se hace como si
fuera la teora la que lo requerira y no la evidencia clnica. As, hay un tipo de argumen-
tacin desde arriba hacia abajo, un salto directo desde un concepto mal definido y
altamente abstracto como lo es el de subjetividad a una recomendacin tcnica espec-
fica, como si la teora requiriera tal cambio. Esto parece haberse convertido en un modo
de sostener las recomendaciones tcnicas, usualmente de tipo democrtico, mediante
una apelacin paradjica a la autoridad de una ley superior.
L. Friedman en su trabajo Ferrum, Ignis and Medicine: Return to the Crucible (1997), plantea:
Nuestro trabajo, incluyendo nuestras teoras, es conducido por la prctica, impelido por las
constantes de la relacin analtica y las dificultades y molestias que ambas partes sufren en el
proceso. Argumentar desde la teora a la prctica es tomar las cosas de un modo tal que
adoptan ms sentido en trminos discursivos y polticos que analticos. Una vez establecida la
teora, hasta qu punto la teora es consecuente para la tcnica y hasta qu grado la tcnica
vara independientemente de la teora es un rea muy inexplorada.
He tomado la opinin de estos dos autores contemporneos, porque representan posi-

ciones que suscribo, y que adems, por una parte, denotan que una vez ms Freud fue
bastante visionario al tener reticencia de teorizar demasiado sobre la Tcnica, pues, se ve
que hasta nuestros das, es fuente de malversacin de una teora general como si
proveyera justificacin para una estrategia tcnica especfica, justificacin que ideal-
mente debera ser provista por la demostracin de su eficacia en el terreno clnico, en
palabras de Smith (1977), y por otra parte, en la opinin de Friedman, se aprecia que las
relaciones entre Teora y Tcnica siguen siendo un rea bastante inexplorada.
En consecuencia, y para resumir, se puede plantear que, con respecto a la encrucijada

que nos dej Freud en torno a la extraordinaria diversidad de constelaciones squicas
intervinientes, incluyendo la personalidad del analista, hemos avanzado poco
conceptualmente.
En mi opinin, s han habido cambios importantes en la tcnica, pero que no han sido
suficientemente explicados tericamente, aunque s aceptados implcitamente. Es decir,
si bien es cierto, ha existido el problema planteado por Smith de la malversacin de la
teora, tambin creo que ha ocurrido lo contrario, o sea, ha existido una suerte de
inhibicin de traspasar los cambios en la tcnica, que han nacido en la experiencia,
hacia un plano conceptual.
Un ejemplo muy claro de esto, lo constituye el problema de la duracin del anlisis que
hoy da puede prolongarse por un perodo de siete a diez aos o a veces ms, y todos
sabemos que en la poca de Freud duraban de seis meses a un ao, en palabras del
propio Freud, en su trabajo Sobre la iniciacin del tratamiento. No quiero extenderme
sobre este punto, porque me alejara del objetivo de este trabajo, y s que han habido
varios intentos por darle una coherencia terica a la prolongacin del tiempo de anlisis,
pero, por una parte, son relativamente recientes su mayora, y por otra, no creo que
exista un acuerdo en este punto.
En todo caso, quiero concentrar este trabajo a la exploracin de un rea pequea, de este
territorio inexplorado que plantea Friedman. Especficamente, mi inters es ahondar en la
posicin del analista, en trminos de: dnde mirar? qu mirar? desde dnde mirar?, etc.
Para simplificar, podramos referir el rea a investigar como el punto de vista del analista.
Desde la metfora del espejo utilizada por Freud, hasta nuestros das, ha existido un cam-
bio importante en el cmo el analista se ubica a s mismo en el proceso analtico y qu
aspectos del mismo observa, aunque esto no ha sido suficientemente conceptualizado.
Creo que el cambio puede ser analogado a la evolucin que ha sufrido la radiologa
desde los rayos X hasta la tomografa computarizada, tomando la metfora del anlisis
como rayos X que el mismo Freud propuso en el captulo VII de Anlisis Terminable in
Interminable (1937).
En ese momento, lo nuevo era contar con un mtodo para mirar ms all de la barrera
de la conciencia, y aunque el mismo Freud saba que se abra un campo inmenso y
dinmico, y parece que fue tan extraordinario el cambio del punto de vista, que se exalt
la mirada al inconsciente, y se minimiz el proceso dinmico que ello implica.
En ese sentido, tambin se parece a la evolucin desde la fotografa a la pelcula y luego

a la realidad virtual, pero la metfora de los rayos X hace ms justicia a la analoga por
cuanto se mira lo que no se aprecia a simple vista.
Para ejemplificar lo que quiero decir, voy a volver a tomar las palabras de Smith en su
trabajo sobre la Subjetividad y Objetividad en la Escuela Analtica (1997): La mente del
analista es siempre fluida (la del paciente tambin), continuamente est tomando dife-
rentes posiciones, algunas ms cercanas al objeto, otras casi sumergido en l, algunas
distantes, y potencialmente puede ubicarse en cada punto intermedio. En la prctica,
estos giros pueden ocurrir tan rpido hasta llegar a ser casi instantneos. Y definen
cmo pensamos clnicamente, cambiando continuamente desde la identificacin con el
paciente al pensar sobre l. El descubrir quin es el paciente y correspondientemente
quin es el analista, es un proceso dinmico de repetidas inmersiones y evaluaciones
cognitivas en el cual el paciente va tomando forma desde la mezcla de identificaciones,
como una escultura emergiendo de la piedra.
Smith describe bastante bien el proceso dinmico de la mirada del analista, cuyo resulta-
do final, es una visin en tres dimensiones que est representada por la escultura que
va surgiendo desde la piedra. En este sentido, es vlida la metfora de la tomografa,
que usando los mismos principios de la radiologa clsica, a travs de un movimiento
permanente de la fuente de rayos X, y un registro y tramitacin casi inmediata de todas
y cada una de las imgenes, hace surgir una imagen en tres dimensiones, en contraste
con las imgenes de las primeras radiografas, que slo permitan una imagen
bidimensional. Lamentablemente, Smith orienta su trabajo hacia otro punto y no pro-
fundiza en la conceptualizacin de lo que describe.
Este mismo fenmeno le ha ocurrido a varios autores, que han ido incorporando en sus
descripciones clnicas cambios importantes, aceptados por el resto de los analistas, aun-
que no teorizados.
La obra de M. Klein, fue particularmente rica en sus descripciones del trabajo clnico, y
trajo profundos cambios en la tcnica, pero no suficientemente conceptualizados. Pro-
bablemente, Bion con su tabla, con sus modelos de continente-contenido y PS1 -PD2
etc., intent, con bastante xito, darle un continente conceptual a la obra de Klein, lo
mismo que H. Segal con su Introduccin a la obra de M. Klein.
1 Posicin Esquizo-Paranoide
2 Posicin Depresiva
Con el aporte de los post-kleinianos, conceptos muy importantes han sido aclarados y
yo dira que en general aceptados por el resto de los analistas, y que tienen grandes
implicaciones tcnicas, como por ejemplo: identificacin proyectiva normal y patolgica,
todo el juego dinmico de introyeccin y proyeccin, personificacin, simbolizacin y
capacidad de ensoacin, por mencionar algunos.
A pesar de lo anterior, me parece que hay algunas reas no bien aclaradas en el movi-
miento de la mente del analista, o al menos, no bien integradas en un modelo general.
Mi propuesta, desde el punto de vista conceptual, incluye las teorizaciones de Bion
sobre el punto de vista del analista descritas en Aprendiendo de la experiencia que
transcribir un poco ms adelante, pero se agregan contribuciones de otros autores que
permiten comprender mejor, cmo va surgiendo esta estatua desde la piedra, plan-
teada en la descripcin de Smith.
Dice Bion: Supongamos que el paciente ha producido varias asociaciones y otro mate-
rial. El analista tiene a su disposicin:
observaciones del material del paciente

diversas experiencias emocionales propias
el conocimiento de una o ms versiones del mito de Edipo
una o ms versiones de la teora psicoanaltica acerca del complejo de Edipo y
otras teoras psicoanalticas fundamentales.
Algunos aspectos de la sesin resultarn familiares, le recordarn anteriores experiencias

analticas y de otro tipo. Otros aspectos, parecern guardar semejanza con la situacin
edpica. El analista puede formar un modelo partiendo de estas fuentes.
El modelo es producido por el analista como una parte de la construccin de teoras y no

es en s mismo una interpretacin, excepto en el sentido corriente del trmino, de lo que
est ocurriendo. La teora pertinente puede ser la teora de Edipo. El analista debe deter-
minar, a partir del material del paciente, porqu lo est produciendo y cul debera ser la
interpretacin correcta. El modelo hace su parte en la determinacin, permitiendo al
analista equiparar lo que el paciente est diciendo realmente con la teora o teoras
conocidas por el psicoanlisis como el complejo de Edipo. El modelo pone de relieve dos
tipos de ideas, aquellas relacionadas con el material del paciente y aquellas relacionadas
con el cuerpo de la teora psicoanaltica.
Si bien es cierto, al igual que Smith, el contexto en el que Bion plante lo que acabo de
describir, no era aclarar lo que yo pretendo investigar en este trabajo, de hecho realiz
un aporte. l estaba interesado, en ese momento, ms en establecer la diferencia entre
modelo y teora, y cmo el modelo, poda funcionar como bisagra:
entre la experiencia emocional de cada sujeto de la relacin con su capacidad de

pensar sobre ello,
entre la posible teora que se desprenda del modelo y su matriz o realizacin
experiencial,
entre la experiencia que vive el paciente, y la que vive el analista.
Es decir, l estaba interesado en ese momento, en cmo el aparato para pensar logra
pensar los pensamientos, o dicho de otro modo, cmo los protopensamientos o ele-
mentos beta tienen una evolucin hasta convertirse en un sistema deductivo-cientfico.
Sin embargo, sin proponrselo tal vez, plante un proceso de fluir permanente en la
mente del analista y analizado, y una forma de conexin entre ambos. En otro lugar del
mismo libro es ms explcito an que en este: El analista debe interesarse en dos mode-
los, uno que el debe hacer, y el otro implcito en el material producido por el paciente.
Fuera de plantear que el analista est simultneamente o sucesivamente observando la

mente del paciente y la de s mismo, implcitamente plantea que est atento, al mismo
tiempo o sucesivamente, al consciente e inconsciente de ambos miembros de la pareja
analtica, por ser el modelo, al igual que el sueo, un momento evolutivo del pensa-
miento que, si seguimos su origen, podemos deducir la fantasa inconsciente que lo
sustenta y si seguimos su evolucin, podemos observar su transformacin en sistemas
abstractos de pensamiento de tipo deductivo-cientfico que adquieren una potenciali-
dad combinatoria con otros pensamientos y generalizadora de la experiencia.
Aunque los planteamientos de Bion en ese momento tenan otra orientacin, creo que para
el propsito de este trabajo, se pueden tomar los elementos que l describi como aquellos
que el analista tiene a su disposicin, pero yo agregara al menos dos reas de observacin:
observacin de la relacin analtica como un tercer espacio virtual fuera de la mente

de cada uno de los miembros de la pareja,
una perspectiva longitudinal o temporal en la experiencia con el paciente, de su
historia.
As como agregu dos reas a su lista, otros podran seguir agregando. Sin embargo,
volviendo al inicio, se supone que las abstracciones surjen de la experiencia clnica, y se
pueden desprender del material que voy a exponer las dos reas planteadas, fuera de los
descritos por Bion, y no otras.
Tambin, pretendo describir el juego dinmico entre las distintas perspectivas del analista,
de tal forma que vayan configurando un proceso en movimiento continuo entre las dos
realidades squicas (paciente-analista) y la relacin entre ambos como un tercer espacio,
al modo como lo plantean los Barenger en su concepto campo o Winnicott en su
concepto de espacio transicional.
Material clnico
El material clnico que presentar a continuacin corresponde al resumen de una sema-

na de anlisis de una paciente que estaba, en ese momento, en la mitad de su quinto
ao de anlisis. El resumen est hecho para ilustrar el motivo central de este trabajo, por
lo tanto extract lo que me pareci til en ese sentido. Aun as, estoy consciente de que
el material puede prestarse para diversas interpretaciones plausibles, aunque distintas a

la que voy a proponer, sin embargo, prefiero enfatizar la perspectiva que me propongo
ilustrar sobre cualquier otra, en atencin a no perder claridad, ni a extenderme demasia-
do innecesariamente.
La paciente a quien llamar seora P., consult cuando tena veintisiete aos, recomen-
dada por una amiga psicloga, despus de haber intentado alrededor de un ao y me-
dio tratamiento con una sicoterapia, dividida el primer ao en sicoterapia individual y los
seis meses posteriores, en sicoterapia grupal. El motivo del tratamiento, que a la sazn
era el mismo que la llev a consultarme, era una sensacin de experimentar la vida como
algo ftil, dificultades en el contacto emocional en su trabajo (es Educadora de Prvu-
los), tanto con los nios como con los padres, y en forma latente haba ndices de que
aspiraba a resolver una infertilidad, que hasta ese momento no era totalmente claro que
existiera, ni su origen, pero se vislumbraba que algo no andaba bien, como para que ya
se hubiera estudiado bastante profundamente desde el punto de vista somtico. En ese
momento, estaba muy cerca de terminar su primer matrimonio, que dur muy poco, y
que fue muy frustrante para ella por ser su entonces marido alguien sentido como muy
fro y descalificador de los sentimientos no slo de ella, sino que en general. El sostena
que el amor era una construccin ilusoria del hombre, y que todos nuestros movimien-
tos obedecan a reglas puramente funcionales. Esta propuesta del marido, que haba
sido profesor de ella y que era muy inteligente y culto, la confunda mucho y la haca
sentir infantil e indeseable, si ella senta amor, odio o cualquiera de sus derivados dentro
del vnculo.
Tenan una vida sexual muy pobre, sometida a las reglas de funcionalidad impuestas por
el marido, y esto haba sido uno de los inconvenientes para establecer claramente el
diagnstico de infertilidad que, en ese momento, no poda descartarse que fuera una
consecuencia de la baja frecuencia de relaciones sexuales.
En el curso de los primeros meses de anlisis, ella se separ, y durante el segundo ao

encontr una nueva pareja con quien est casada actualmente y con el que ha mantenido
una relacin muy cercana y gratificante para ambos. Durante este segundo matrimonio, se
ha podido confirmar la existencia de una infertilidad, aunque no ha podido establecerse
claramente su causa. Se sabe que ella no tiene ciclos ovulatorios, y que, aparentemente
tendra ovarios refractarios a la induccin hormonal necesaria para gatillar un perodo
ovulatario. Aun as, se ha logrado artificialmente con hormonas e inductores de la ovulacin
exgenos, provocar algunos ciclos ovulatorios, pero no se ha conseguido el embarazo.
Lo anterior, junto a todo el tiempo de trabajo analtico, han ido creando en ella, en el
equipo mdico que atiende su infertilidad y tambin en m, una creciente conviccin de
que su infertilidad es un fenmeno sicosomtico, que obedece tanto a obstculos orgni-
cos propiamente tales, como a obstrucciones sicolgicamente determinadas. No me pro-
nuncio acerca de si la cara somtica del problema es la contrapartida de la cara psicolgi-
ca, o si bien son dos series paralelas que se potencian mutuamente o si simplemente
coexisten, porque no lo s, ni es el motivo de este trabajo. Sin embargo, hago hincapi en
la existencia del problema porque, de lo contrario, no se entendera el material a presentar.
Por ltimo, antes de presentar el material propiamente tal, quiero someramente desta-
car la historia infantil de la paciente, que fue la primera hija de dos hermanos, el otro dos
aos menor, de una pareja de padres aparentemente muy patolgicos que se separan
cuando ella tena ocho aos, y han evolucionado en el tiempo con alguna tendencia al
deterioro ms o menos clsico, observable en los trastornos graves de la personalidad.
La madre se ha ido aislando progresivamente y no se puede descartar que haya tenido
algunos episodios francamente sicticos de tipo maniforme y paranoide, que fueron
breves en el tiempo y que no la movilizaron a consultar, pero que fueron muy dolorosos
para la paciente que, desde muy pequea, fue (y aun lo es) muy sensible al estado
mental del otro. El padre, por su parte, no se ha aislado, pero parece haberse quedado
detenido en la adolescencia y hasta la actualidad sus motivaciones son las de ese pero-
do de la vida. Muy seductor con las mujeres, ha tenido varias parejas, generalmente
mucho ms jvenes que l, y a pesar de ser un hombre relativamente joven, trabaja muy
poco y tiende a estar en cama o a activarse para jugar naipes con un grupo de amigos o
para realizar algunas de sus conquistas.
Se comprender, con esta breve descripcin, que los padres se han mantenido totalmente
ajenos y ciegos frente a las dificultades de la paciente. A su vez, ella ha sido muy pasiva y
nunca les ha expresado ni el dolor ni la rabia que le ha provocado, especialmente durante
su infancia, este abandono afectivo, a diferencia de su hermano que ha sido un perma-
nente vocero de fuertes resentimientos contra los padres, y parece firmemente dispuesto
a mantener una actitud de reproche hacia ellos como un motivo de vida. Esta actitud del
hermano, tan infrtil como el silencio de ella, ha sido un motivo ms para que la paciente
no vea mayor sentido en expresar los sentimientos. Al contrario, ella considera que su
hermano se ha daado mucho ms que ella con esta guerra sin cuartel contra los padres,
lo cual a ella, adems, le provoca culpa porque siente que l ha luchado por los dos, que
ha recibido dao retaliatorio, y que es descalificado por los padres por ser muy conflictivo.
Durante los primeros aos de anlisis, el eje del trabajo gir en torno a las implicancias
emocionales que tenan para ella las separaciones del fin de semana y vacaciones, que
eran vividas generalmente como maremoto en los sueos (inundacin emocional), que
inclua sentimientos de abandono, rabia y persecucin que eran intolerables para ella y
que, muchas veces, la llevaban a utilizar defensas radicales de aislamiento dentro de las
cuales, quedaba ella misma atrapada.
Lentamente, ha ido tolerando mejor las separaciones y aumentando su confianza en m

como un objeto distinto a sus padres, en el sentido de que estoy disponible para aten-
derla a ella durante una hora, y no estoy preocupado de mis propios asuntos. En todo
caso, este sentimiento de confianza es an muy precario y se ve socavado frente a las
separaciones largas o frente a algunos errores mos de falta de empata o de transgresio-
nes al encuadre (atrasos, suspensin de horas, etc.).
Como deca antes, las sesiones que voy a presentar corresponden a su quinto ao de
anlisis, en un perodo sin vacaciones y/o feriados cercanos. Durante las dos semanas
previas a aquella que voy a resumir, trabajamos en una particular sintona, o al menos yo
haba sentido (e intuyo que ella tambin) que haba sido un perodo muy provechoso en
el trabajo analtico.
Sesin del lunes:
Me cuenta que el fin de semana estuvo leyendo uno de los libros de un conocido filso-
fo moderno, lo cual es poco habitual en ella, puesto que, aunque lee mucho, nunca lo
hace de filosofa. Me dijo que haba sentido un profundo inters en la obra de este
pensador, y reflexion en la sesin sobre algunas ideas que le surgieron a ella como
consecuencia de la lectura del libro.
Luego, coment que senta una mezcla de miedo y satisfaccin de ser capaz de generar
sus propias ideas estimulada por este libro. La satisfaccin la atribua a que era una expe-
riencia nueva para ella tanto el sentir inters en un libro de este tipo, como el atreverse a
tener ideas propias acerca de o estimuladas por la lectura, y el miedo lo relacion con
que las ideas que se le ocurrieron pudieran parecerme a m o locas, o tontas, pero, sobre
todo, me dijo que senta temor de que yo pudiera tener ideas distintas y eventualmente
opuestas a las que le haban surgido a ella y que recin me haba comunicado.
En ese momento yo comet un error en la sesin, porque intervine, a pesar de que senta
una sensacin de apremio que no haba logrado aclararme, y que despus me di cuenta
que tena que ver con lo que ella me estaba diciendo y, de hecho, mi intervencin fue
(mirada retrospectivamente), una contractuacin. Dije: Probablemente, lo que usted
me quiere decir es que est asustada de empezar a percibir nuestras diferencias, puesto
que desde vino la primera vez estas diferencias han existido, y de alguna forma ambos
habamos sido capaces de tolerarlas.
Aunque en ese momento, yo se lo dije movilizado por la sensacin de que, al decirle que
ella estaba asustada de algo que siempre haba estado all, iba a calmarla, a posteriori
me di cuenta de que:
1 Se desprenda de lo que dije algo as como Mire, yo siempre he sido capaz de tolerar
las diferencias entre nosotros, aunque usted no las haya percibido, as es que no me
atribuya una intolerancia que no tengo. Creo que, en ese momento, parte de mi
sensacin de apremio, guardaba relacin con no poder tolerar una identificacin
proyectiva de un objeto intolerante del cual quiz necesit deshacerme rpida-
mente. Paradojalmente, y por eso creo que lo que hice puede definirse como
contractuacin, me transform en un objeto intolerante puesto que no toler la
identificacin proyectiva.
2 Mi sensacin consciente en la sesin de intervenir para calmarla, tambin daba cuen-

ta de alguna colusin que me estaba impulsando a intervenir para calmarla en
lugar de interpretarla. Retrospectivamente, creo que estaba inducido a sentirme
gratificado narcissticamente con los logros de la paciente y me resista a que se
rompiera este capullo narcisstico (usando terminologa de M. Gomberoff), que se
haba creado las dos semanas anteriores.
La amenaza de ruptura de la colusin narcisista, mi intolerancia a contener la identifica-

cin proyectiva y probablemente otras motivaciones cuya investigacin dejo abierta, me
impulsaron a intervenir en el momento indicado, en forma errnea, lo cual marc la

sesin de ese da y la semana completa como ilustrar ms adelante.
Slo quiero agregar en relacin con la sesin del lunes que, despus de mi intervencin,
la sesin fue muy trabada, con una atmsfera de bastante tensin y falta de claridad con
respecto a lo que estaba ocurriendo, lo cual se expres en un dilogo poco fluido y
largas lagunas de tenso silencio.
Sesin del martes:
En est sesin trajo dos sueos que fueron el ncleo de la jornada, y los cont ambos en
forma sucesiva al comienzo de la hora:
Primer sueo:
Estaba F. (nombre que corresponde a un amigo lejano de ella, y tambin es el nom-
bre del filsofo cuyo libro ella estuvo leyendo el fin de semana. En todo caso, la
fisonoma de F. del sueo era la del amigo) con su mujer y un amigo de l, a quien se
pareca mucho fsicamente. Yo me apoyaba en F. que estaba detrs mo, y pensaba
Debe ser por el asma. (Ella tuvo asma hasta los ocho aos, que es la edad que ella
tena cuando los padres se separaron. Cada crisis de asma tena relacin directa con
perodos de separacin con los padres, que con frecuencia los dejaban a ella y a su
hermano con la abuela, o con una ta amiga de la madre, para viajar o tomar vacacio-
nes de verano. Ella recuerda slo una oportunidad en la que fueron los cuatro de
vacaciones). Yo empezaba a hacer presin sobre F., hasta que l se corra.
Segundo sueo:
A (es una niita del jardn infantil, con un retardo en el crecimiento, que ha sido
trada constantemente al anlisis como una parte del self de la seora P. que se
detuvo en su crecimiento. La seora P. siempre ha sentido, que traer este aspecto de
s misma al anlisis, es una amenaza, porque la presencia de A., siempre est asocia-
da a una fantasa de gran rechazo de m parte incluso de abandono. Esto parece
corresponder a transferencia en el sentido clsico, puesto que ella probablemente
sinti estos abandonos de los padres y a veces maltrato especialmente de la madre,
como conductas que ella provocaba con sus necesidades y/o sentimientos infantiles.
Esto es lo que parece haber provocado despus de varios intentos de la paciente de
otras alternativas (pataletas, regresin, perodos de anorexia, incluso el asma), un
splitting masivo del self infantil y una proyeccin del mismo dentro del hermano,
entre otros, cuyo resultado aparente fue una adaptacin de la seora P. a las exigen-
cias externas similar a la que se describe en los nios pseudomaduros. Andaba cami-
nando chocha con un vulo. Estaba la madre de A., que me contaba que le haba
dolido mucho a A. cuando le sacaron el vulo, pero a ella pareca no importarle eso,
porque se senta muy contenta con su vulo, y lo trataba como si fuera una guagua.
La madre comentaba en tono despectivo: Tan chiquitita y tan chocha.
Voy a resumir lo que trabajamos en relacin a estos sueos, saltndome las asociaciones
e interpretaciones y podando parte del material.
Vimos que durante el fin de semana, ella sinti al leer el libro, una prolongacin de la
relacin conmigo (representado por F. emparejado). Sinti que esto la protega de ansie-
dades de separacin intensas representadas por el asma. Para lograr mantener este
vnculo durante el fin de semana, ella tuvo que escindirme en un F. bueno y uno malo, y
al llegar el lunes a la sesin, se reencontr con el F. malo que haba quedado depositado
en m en el consultorio durante el fin de semana, y esto era una de las razones de que
llegara asustada ese da.
Este objeto malo intolerante es del que yo quizs necesit deshacerme en la

contractuacin ya descrita.
En el sueo, ella representa toda esta situacin a travs de F. y su amigo igual a l (F.
malo y F. bueno), y su intento de depositar en m una identificacin proyectiva y mi
rechazo de la misma, aparece en el sueo como una presin de ella sobre m y yo (F.)
me corra.
En el segundo sueo aparece una versin ms transferencial, en el sentido clsico de

repeticin de una experiencia emocional infantil, por cuanto el objeto malo intolerante
es una madre que no tolera el crecimiento de su hija, descalificando los sentimientos de
triunfo que le provoca a la nia el haber pasado por un doloroso proceso de creci-
miento, necesario para sentirse frtil. Esto est claramente representado en el sueo por
la nia chocha con su vulo y la madre que agrega tan chica y tan chocha.
Este sueo revela, a mi juicio, otro elemento que explica el miedo del da lunes, y que
est directamente relacionado con la sensacin de la paciente de que el peligro estara
en tener ideas distintas a las mas, puesto que, en ese momento, ella estara chocha
con su fertilidad intelectual y yo, competitivamente, la descalificara pensando que es
una nia tonta por estar tan orgullosa de algo tan nimio. Esta madre, que no tolera
el crecimiento de su hija, es otro vrtice para explicar la inhibicin del crecimiento de la
paciente representada por A. en el primer sueo. O sea, el primer y el segundo sueo
constituiran un escenario edpico con un Supery extremadamente primitivo, represen-
tado por una madre que rivaliza con su hija que puede, algn da, convertirse en mujer
y un padre (F.) que cuando es requerido como apoyo se corre.
El escenario recin descrito, de una madre competitiva y un padre dbil (ausente), que
no apoya a su hija, ella lo vivi concretamente durante todo su desarrollo, por lo tanto
para ella esto es parte constitutiva de su historia. En este sentido, si aceptamos que la
paciente tena y tiene una buena percepcin de su padres y de los otros en general, el
SuperY recin descrito correspondera a una introyeccin no demasiado distorsionada
por la paciente de la imagen de los padres, y por lo tanto, en este punto, la tendencia
natural de los nios a construir un SuperY con caractersticas hostiles, se acopl con la
realidad externa.
Sesin del mircoles:
El ncleo de la sesin del mircoles tambin lo constituy un sueo, que, al igual que en
la sesin del martes, fue contado al comienzo de la hora:
Usted y yo jugbamos a la pelota. Nos tirbamos la pelota con cierto ritmo, y con
una determinada fuerza, de tal modo, que se apreciaba un juego armnico. Usted
empezaba a aumentar la velocidad de la devolucin y tambin la fuerza, hasta que
yo no poda agarrar la pelota y se me caa. Yo le sonrea como avergonzada.
Igual que en la sesin del martes, voy a resumir lo que trabajamos en torno a este sueo,
sin describir la secuencia del dilogo analtico.
Bsicamente, en esta sesin ella aport una interpretacin del sueo, en la cual ella vea
este juego con la pelota como el anlisis, o mejor dicho, como la relacin analtica, que
ella tambin haba sentido muy armnica las dos semanas anteriores y le pareca, que
frente a la devolucin rpida y con fuerza, que yo haba hecho el lunes de este objeto
intolerante, ella no pudo sostener ms est armona y eso la haca sentirse avergonza-
da hoy, que ya tena ms claro lo ocurrido.
Mi impresin, fue que la interpretacin de la paciente reflejaba, con bastante precisin,

como ella se senta conscientemente en ese momento, y, en consecuencia, no contradije
ni tampoco aport mayormente a la interpretacin de ella, a pesar de que me provoc
una sensacin de asombro e inters cmo ella haba representado la idea de relacin
armnica, a travs del elemento de ritmo y de fuerza, ms all del contenido que serva
como vehculo de la relacin, que en este caso era una pelota que no se modificaba con
el juego. En ese momento, no logr construir nada con estas ideas, pero las comento
porque resurgieron en la sesin del jueves.
Mi interpretacin del sueo, apunt ms bien al carcter estril del juego, que se haba
develado, porque se produjo esta cada. Yo le interpret que ella se hizo cargo de la
cada, a pesar de que yo fui el que apur el ritmo y la fuerza, porque se senta culpable
de que, tal vez, est relacin armoniosa que estbamos teniendo, aunque fuera placen-
tera, podra resultar infrtil.
Ella no me dijo si estaba de acuerdo o no con mi interpretacin, pero si not un cambio

en la atmsfera de la sesin, desde un clima de cierta restriccin hacia una mayor liber-
tad para hablar de lo que haba ocurrido, como algo en que ambos habamos participa-
do. En otras palabras, hasta que yo hice mi interpretacin haba una sensacin flotante
de que haba un culpable ya sea de la infertilidad o del cambio de ritmo que rompi la
armona. Incluso, yo dira que haba una tendencia de ambos de asumir esa culpa, en
lugar de echrsela al otro. Despus de mi interpretacin, esto pas a un segundo plano,
y se reactiv un clima de tratar de buscar que es lo que haba ocurrido, ms que un
culpable de lo que haba ocurrido.
Al final, ella estuvo explcitamente de acuerdo en que lo ocurrido el lunes, le haba

vuelto a provocar un sentimiento de desconfianza, en relacin a que realmente pudiera
traer al anlisis libremente todos sus sentimientos, sin que ello finalmente terminara con
mi tolerancia.
Yo tuve la sensacin de que, recin en esta sesin, pudo experimentarme claramente

como un objeto distinto a sus padres, y volver a sentir que yo estaba dispuesto a poster-
gar mis preocupaciones personales durante su hora, para preocuparme de analizarla a
ella. Con respecto a esto ltimo, ella recuerda a los pacientes maltratados o severamen-
te traumatizados que, frente a cualquier falla del analista, tienden a retraerse y a perder
la confianza, que suele costar mucho recuperar.
Sesin del jueves:
Est sesin, igual que las anteriores, comenz con un sueo:
Yo miraba como dialogaban L. (una amiga de ella que vive fuera de Chile y a quien
ella admira mucho, porque la considera madura emocionalmente. Esta amiga recibe
un apodo que resulta paradojal con su supuesta madurez, puesto que el apodo re-
cuerda a un personaje infantil que se llama La pequea Lul), con un hombre
medio oriental (esto se asocia a la vez con mi condicin de judo, del medio oriente,
y con mi funcin de ser un medio para orientarse). Haban decidido trabajar juntos y
tenan que hablar en Ingls. Yo pensaba que slo ella poda hacer ese tipo de traba-
jos. Luego, escuchaba que L., le agradeca al medio oriental y le deca que lo quera
mucho. l le contestaba en ingls: Yo tambin!. Entonces yo les preguntaba: qu
clase de amor es ese? y la L. me responda: objetal!.
Esta ltima parte ella la asoci con que estaba leyendo un libro que le haba provocado
un gran inters, acerca de la teora de las relaciones objetales. Tambin me dijo que
pensaba que la pregunta de ella, qu clase de amor es ste?, contena una sospecha
acerca de si este amor no implicaba algn tipo de inters sexual, por lo tanto, la respues-
ta objetal para ella revelaba no sexual.
Agreg que pensaba que su sensacin de agradecimiento provena precisamente del tipo
de relacin de trabajo que a veces podamos lograr ella y yo, lo cual estaba representado
en el sueo por la decisin de esta pareja de trabajar juntos y por el origen de la palabra
objetal, que de acuerdo a las asociaciones, provena del libro de las relaciones objetales.
Me dijo que el sentir la relacin como una relacin de trabajo, la aliviaba de un gran temor,
pues poda ser una relacin en la que el amor estaba incluido, pero no la sexualidad.
Yo le dije que el sueo tambin representaba la idea de que una parte pequea de ella,
de la cual se haba desecho en su infancia pareca retornar desde muy lejos (L. est en
USA), y que ella senta a esta parte perdida, y ahora recuperada, como fundamental
para poder madurar emocionalmente como la L.
Ella estuvo de acuerdo, y me dijo que en ese momento poda discriminar cundo se
senta con una falla en su capacidad de crecer (como A.), o como hoy, en que senta una
esperanza de que ella si tena esa capacidad.
Al final de la sesin hablamos sobre el temor de ella, de que durante el fin de semana,
perdiera esta sensacin de esperanza y volviera a sentirse como A. Si ello ocurra, haba
un miedo adicional de sentirse hipcrita por haberme dicho que se senta agradecida de
algo que no ha obtenido.
En ese momento, me vi muy impulsado a interpretarle algo que le recordara que los
cambios en el estado mental son esperables, y que no debera sentirse amenazada por
eso, sin embargo, esta vez me qued en silencio porque yo tambin haba aprendido
algo esta semana.
Comentario
Cuando seleccion este material, lo primero que llam mi atencin fue que la semana
comenz con una ruptura de una sensacin de armona en la relacin analtica que la
paciente y yo parecamos compartir, (y que luego se vio confirmada en el sueo del
juego con la pelota), y termin con un sueo en donde la paciente ubicaba la relacin
analtica, como una relacin de trabajo, en donde, tanto ella como yo, tenamos que
hacer un esfuerzo de traducir nuestros propios idiomas a un idioma comn, repre-
sentado en el sueo por el ingls, que no era ni el de ella ni el mo, pero s el de la
relacin. Entonces, me di cuenta, de que habamos enfrentado una forma particular de
impasse o esterilizacin de la relacin analtica, en donde no exista la tpica sensacin de
parlisis en uno de los dos, o en ambos miembros de la relacin analtica. Al contrario,
los dos sentamos que haba una dinmica, que era fluida, que haba un tercer espacio a
travs del cual logrbamos una comunicacin, y, sin embargo, haba algo estril, que se
revel lentamente, primero con la sensacin de ruptura, luego con el sueo de la pa-
ciente del juego con la pelota que reflejaba una relacin en donde lo ms importante era
mantener una armona, aunque fuera a costa de hacer de la relacin algo intil para el
crecimiento de la paciente, y finalmente, a travs del ltimo sueo en donde aparece
esta relacin de trabajo, que por contraste denunciaba el no trabajo de la relacin
representada en el juego con la pelota. De hecho, creo que todava enfrentamos este
impasse, que me sigue pareciendo interesante como fenmeno clnico. Sin embargo,
ms all del impasse, me di cuenta de que la expresin ms clara del mismo no se dio ni
en la mente ma, ni en la de ella, sino en el espacio de la relacin. Aunque, es cierto que
es absurdo suponer que hay algo que ocurre en la relacin y que no tiene una contrapar-
tida en los miembros que la componen, mi observacin apunta a que la evidencia ms
clara del impasse se dio en el espacio intersubjetivo, y que en el espacio subjetivo indivi-
dual era inconsciente an. A raz de lo anterior, pens que el analista tena que estar
atento a lo que ocurre en la mente de la paciente, en la propia y en la relacin entre
ambos, y me pregunt por dnde ms tena que pasar la atencin del analista y de all,
decid analizar el material desde esa perspectiva. Entonces not que la mente del analista,
tena que viajar permanentemente al menos por seis ejes que detect en el material:
1. El eje longitudinal o temporal: ste incluye la temporalidad de la relacin misma,

cuando yo digo, por ejemplo: las ltimas dos semanas yo haba percibido..., la
temporalidad histrica de la paciente que es una dimensin clsica de la perspectiva
psicoanaltica que apunta a las races infantiles del conflicto trasferencial y mi propia
temporalidad que incluye mi experiencia analtica como analista y como paciente, y
mi experiencia de vida en forma general.
2. El eje realidad interna-realidad externa: este eje de anlisis se manifiesta, por ejem-
plo, en mis observaciones acerca de las caractersticas reales de los padres de la
paciente, cuando quiero enfatizar que ella parece haber introyectado imgenes hos-
tiles de sus padres que no incluyen un componente serio de distorsin de la realidad
externa, movilizada por la propia agresin de la paciente. En otras palabras, este eje
permite pensar en la relacin dialctica de las series complementarias. En todo caso,
el anlisis en este eje no incluye slo a la mente de la paciente y en relacin al
pasado, sino tambin a la mente del analista en el presente de la relacin.
Por ejemplo, yo no pude estar seguro de si la paciente comparta o no mi sensacin

de armona de las dos ltimas semanas -aunque lo intuyera-, hasta que tuvo el sueo
del juego con la pelota en que pudimos hablar de esto en forma explcita.
El anlisis en este eje de la mente del analista conlleva la necesidad de tener toleran-
cia a la frustracin, para poder esperar la confirmacin en el escenario clnico de sus
intuiciones versus preguntar, o interpretar prematuramente.
3. El eje de la mente del analista, mente del analizando: Este eje se superpone en algu-
nas reas con el anterior, pero no es igual. Se superpone, porque la mente del pa-
ciente es realidad externa para el analista y viceversa para el paciente, pero no es lo
mismo, porque por las caractersticas del encuadre y de los roles que ste implica, el
anlisis de la mente de uno y otro miembro de la pareja se realiza desde otra perspec-
tiva, en funcin del proceso psicoanaltico. Por esto es importante diferenciar este eje
del anterior, ya que en esta asimetra de roles implcita en el encuadre, descansa gran
parte de la dinmica especfica de la relacin analtica versus cualquier otra relacin.
En consecuencia, volviendo al caso clnico, cuando mi mente est enfocada en la

paciente, (que dicho sea de paso, en mi opinin es donde ms tiempo est enfocada,
o debera estarlo, la mente del analista) yo trato de comprender lo que le ocurre en
funcin de poder ofrecerle una interpretacin psicoanaltica y el paso de mi atencin
por mi propia mente, es parte de esta funcin, y no un objetivo en s mismo.
Entonces cuando yo pienso en mi sensacin de apremio en la ltima sesin por

intervenir para calmarla, el nfasis no est puesto en tratar de comprender o inter-
pretarme a mi mismo porqu me apremia calmar a los dems, (aunque s podra
pensar en esto fuera de la sesin), s en cambio, pienso que significa para ella y en la
relacin con ella cuando me siento apremiado.
En resumen, lo que quiero destacar con respecto a este eje, que a mi juicio justifica su
anlisis como un eje particular, es cmo la mente del analista observa la mente del
paciente, y la propia, en proporciones distintas y con un tamiz diferente.
4. El eje superficie-profundidad: este es el eje que le interes a Bion cuando se dedic a

investigar sobre el pensamiento y cmo aprendemos de la experiencia. Es decir, en
parte corresponde con la evolucin de un pensamiento, desde su estado como ele-
mento Beta o proto pensamiento hasta su cualidad de pensamiento abstracto. Esta
evolucin o recorrido del pensamiento incluye su paso primero desde un nivel indife-
renciado sicosomtico (elemento Beta), hacia un nivel psquico a travs de la funcin
alfa y luego, su paso de inconsciente a consciente, en caso de que este paso ocurrie-
ra. En este trnsito, Bion le da mucho valor al mito, al sueo y al modelo como
estadios intermedios en el camino hacia el pensamiento abstracto, que an estn
cerca de su realizacin o experiencia original.
En el caso presentado, se puede apreciar este camino del pensamiento desde la

profundidad a la superficie, desde la sesin del lunes, en que se produjo una sensa-
cin compartida de obstruccin en la sesin, que slo sabamos dnde haba comen-
zado, pero no qu la estaba provocando ni cmo. Sobre esto ltimo, fuimos entern-
donos, en forma progresiva, en una medida muy importante gracias a la capacidad
de la paciente para soar.
Este eje tambin es examinado en la mente del analista. Por ejemplo, en la sesin del
lunes yo tengo una sensacin consciente o superficial de que, si intervengo en el
momento de la contractuacin, voy a calmar a la paciente, y luego digo: A
posteriori me di cuenta de que en lo que dije, se filtr un subtexto ms profundo y
que haba una colusin inconsciente.
Este es el eje ms clsicamente ligado al sicoanlisis, y que produjo este impacto

inicial, al cual hice referencia al inicio de este trabajo, en virtud del cambio revolucio-
nario que implic el profundizar la mirada ms all de lo que se vea a simple vista. En
consecuencia, se podra hablar muchsimo ms sobre este eje, pero voy a limitarme a
dejarlo enunciado, al igual que al resto, porque aunque ste es el eje ms clsico,
sobre cada uno se podra profundizar ms, lo cual transformara la tarea en algo
inabarcable.
5. El eje intersubjetivo: este eje corresponde o se superpone con las descripciones de

Winnicott sobre el espacio transicional o la descripcin de los Barenger del cam-
po psicoanaltico. Como se aprecia este eje, en el material clnico, fue discutido al
inicio de este comentario y por lo tanto, no voy a volver sobre eso.
6. Un eje rotatorio: que gira alrededor de puntos referenciales que han permanecidos
invariantes desde los inicios del psicoanlisis, como son: neutralidad, abstinencia,
anonimato, funcin interpretativa del analista, etc.
Si no fuera por la existencia de este eje referencial, el movimiento de la mente del

analista se transformara en catico y por lo tanto en intil. En otras palabras, el
contar con este eje permite hacer todo el movimiento por los otros, sin quedarse en
ninguno de ellos y volviendo siempre a este punto de referencia.
En el material expuesto, se aprecia la utilidad de este eje, porque me permite pregun-

tar, por qu quiero calmarla en lugar de interpretarla?, o plantearme que comet un
error al intervenir en un estado mental de apremio.
Gracias a que existe este eje referencial, que s nos leg Freud en forma explcita, se
puede producir todo el movimiento descrito a travs de los ejes anteriores y segura-
mente por otros que se podran agregar, y que, a mi juicio, permiten que vaya des-
prendindose una imagen tridimensional y dinmica del proceso analtico.
Para concluir, quiero aclarar que esta sistematizacin no creo que haga justicia a lo
que es el proceso psicoanaltico, que ms bien lo imagino como un todo. Es decir,
estos ejes descritos son formas de describir cmo nuestra mente se las arregla
para abarcar un todo que la supera. Dicho en forma simple, creo que todo lo que
describ en el trabajo es una funcin de la limitacin de nuestra mente para abarcar
demasiadas cosas al mismo tiempo, y no del proceso psicoanaltico propiamente tal.
Sin embargo, me parece que es una forma de plantearse el punto de vista del analista,
que se aproxima a lo que se vive en la sesin y que puede ser un paso ms para
ahondar en la extraordinaria diversidad de constelaciones squicas intervinientes en
un proceso sicoanaltico.
CONCLUSIONES
A partir de la obra del mismo Freud, los trabajos sobre tcnica han sido polmicos, y
tambin relativamente escasos, ya sea porque se pretende desprender reglas tcnicas a
partir de abstracciones desligadas de la clnica, o porque cuando se realizan publicacio-
nes apoyadas en la clnica que conllevan variaciones en la tcnica, estas no son suficien-
temente conceptualizadas.
El trabajo supone que la tcnica psicoanaltica s ha sufrido modificaciones tcnicas que

no han sido adecuadamente conceptualizadas e inscritas histricamente. En particular,
la tesis del trabajo es que, en relacin con el punto de vista del psicoanalista, ste ha ido
sufriendo un cambio comparable con el de la radiologa desde la radiografa clsica
hasta la tomografa. Es decir, manteniendo ciertos principios bsicos invariantes, se ha
ido agregando una dinmica de la mirada del analista, que ofrece un escenario ms
complejo, pero tambin ms cercano a la experiencia clnica.
Este cambio dinmico se puede sintetizar en la descripcin de un movimiento perma-

nente de la mirada del analista en seis ejes:
longitudinal o temporal;
realidad interna-realidad externa;
mente del analista-mente del analizando;
superficie-profundidad (incluyendo en este eje la transformacin del pensamiento de
inconsciente a consciente y viceversa);
relacin analtica o tercer espacio;
un eje rotatorio que permite la mirada en todos los anteriores, y que tiene como
ncleo referencial o eje imaginario, los conceptos clsicos de: neutralidad, abstinen-
cia, anonimato, la interpretacin como la herramienta de comunicacin del analista
por excelencia y los parmetros clsicos del as llamado encuadre formal.
Si bien es cierto estos cambios han sido descritos en trabajos anteriores, no han sido
conceptualizados en forma sistemtica en un modelo integrativo.
Captulo 29
E STRATEGIAS TERAPETICAS COGNITIVO - CONDUCTUALES
PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Alejandro Gmez Chamorro / Carolina Ibez Hantke
La aplicacin de la terapia cognitivo-conductual (o terapia cognitiva) a los trastornos de

personalidad es reciente, y ha debido reconocer la necesidad de importantes modifica-
ciones tcnicas. En los trastornos de personalidad, los esquemas disfuncionales estn
estructurados, construidos sobre la organizacin cognitiva normal, y son resistentes al
cambio. Como se ver, en estos pacientes no siempre se cumplen los supuestos de la
terapia cognitiva de corta duracin.
En primer lugar, los pacientes con trastorno de personalidad, tienen dificultades para
aceptar las premisas centrales del modelo cognitivo, estas son:
que el pensamiento influye en las reacciones emocionales, fisiolgicas y conductuales;

que ste muchas veces est distorsionado o es disfuncional cuando existe perturba-
cin emocional;
que el funcionamiento puede mejorar si se identifica, pone a prueba y modifica el
pensamiento.
Los pacientes con trastornos de personalidad pueden aceptar la primera afirmacin,

pero sern renuentes a asumir las otras dos. Ser tarea permanente del terapeuta aten-
der a esta dificultad (Beck,J.,1997).
Debido a sus estrategias evitativas, no siempre tienen acceso a emociones o sentimien-

tos y experimentarn dificultades en recuperar pensamientos automticos o imgenes,
material bsico para el trabajo cognitivo estndar (Young, J.,1990).
Otra caracterstica comn es la dificultad que tienen en definir qu desean obtener del
tratamiento. Sus objetivos son vagos y difcilmente alcanzables, o se refieren al deseo de
liberarse de un sentimiento de insatisfaccin general de la vida, o externalizan sus pro-

blemas en otras personas, siendo los otros quienes debieran cambiar.
La terapia cognitiva requiere colaboracin y actividad del paciente, dentro y fuera de la

sesin. En los trastornos de la personalidad, los propios esquemas cognitivos pueden
dificultar la colaboracin. As, un paciente con esquemas de incompetencia puede esti-
mar que si cumple con la tarea de identificar sus pensamientos automticos, las deman-
das del terapeuta podrn volverse excesivas. Por otra parte, suelen requerir considerable
entrenamiento en habilidades (por ejemplo, de autocontrol, de manejo de contingen-
cias, comunicacin asertiva), antes de poner en prctica sus avances.
En la terapia cognitiva estndar, aplicada a trastornos del Eje I, se asume que la colaboracin
no es en general un problema. En los trastornos de personalidad, por el contrario, la relacin
teraputica ser un terreno propicio para que las estrategias interpersonales disfuncionales
se hagan presentes, ejerciendo una presin que el terapeuta debe reconocer.
Leahy (2001), ha descrito una variedad de formas de resistencia en terapia cognitiva,

que incluyen: resistencia por necesidad de validacin; resistencia por autoconsistencia;
resistencia esquemtica; resistencia moral; resistencia por victimizacin y resistencia de-
presiva. La resistencia por necesidad de validacin consiste en la demanda del paciente
por comprensin, empata y cuidado, frecuentemente al costo de encontrar solucin a
sus problemas u otra perspectiva acerca de ellos. La resistencia por autoconsistencia
alude a la tendencia de las personas a mantener coherencia con actitudes, decisiones y
conductas a pesar de que ellas prueben ser autodestructivas o perjudiciales en el presen-
te o continen sindolo en el futuro. Esta forma de resistencia explica porqu los pacien-
tes pueden sostener situaciones de alto costo personal, justamente debido a la elevada
inversin que ellas han significado, a pesar que no haya expectativas de xito o de la
prdida de oportunidades que ello puede significar.
La resistencia esquemtica se refiere a que los esquemas son sistemas cerrados que se
automantienen y evitan la incorporacin de informacin intrusiva que promueva el cam-
bio; esto es, son en s mismos fuentes de resistencia. En la resistencia moral, el paciente
valora sus creencias en trminos de moralidad superior y no estar dispuesto al cambio
si ste aparece como un ceder ante la negligencia o autoindulgencia.
En la resistencia por victimizacin el paciente demanda del terapeuta reconocimiento de

la propia inocencia y culpabilidad de otros. Esto coloca a la dada teraputica en un
dilema que debe resolver, al costo de estancar o imposibilitar el proceso teraputico si el
paciente percibe que su posicin no es validada.
La resistencia depresiva arranca de la tendencia a privilegiar informacin negativa, enfa-

tizar las prdidas y devaluar las ganancias o logros, de lo que deriva una estrategia de
autolimitacin. Para ello, se sobrevalora la estabilidad, privilegiando una visin negativa
de las situaciones, y rebajando las expectativas. A lo anterior se suman diversas estrate-
gias de autoinvalidacin.
Por todo esto, en los pacientes con trastorno de personalidad, el cambio cognitivo es
ms lento y difcil, habitualmente resistente a las tcnicas cognitivo-conductuales clsi-
cas. El terapeuta deber disponerse a un trabajo largo y persistente, en el que deber
implementar estrategias orientadas a lograr modificaciones cognitivas, conductuales y
afectivas. Para lo mismo, emplear una variedad de recursos tcnicos, incluyendo estra-
tegias experienciales.
Fases de la terapia cognitiva de los trastornos de personalidad
Evaluacin y conceptualizacin
Existe consenso en que el terapeuta debe elaborar tempranamente una conceptualiza-

cin cognitiva del paciente (Beck,A. y cols.,1990). Para esto, puede tomar en cuenta los
problemas actuales o tpicos del paciente, los tipos de crisis que emergen durante el
tratamiento, y las experiencias negativas ms crticas (por ejemplo, en la infancia), as
como las interpretaciones o explicaciones que derivaron de ellas. Esta informacin le
permitir generar hiptesis acerca de los principales temas cognitivos (esquemas) subya-
centes y el concepto que el paciente tiene de s mismo y de los dems. Por ejemplo, si el
tema de la subyugacin es importante, es probable que el paciente se visualice como
dbil y necesitado y a los dems como fuertes y rechazantes. El terapeuta puede efec-
tuar una evaluacin sistemtica empleando la clasificacin de esquemas elaborada por
Young (1990) y/o aplicar cuestionarios especficamente diseados para este fin.
Una vez que dispone de una primera elaboracin cognitiva, el terapeuta la propondr al
paciente y solicitar su retroalimentacin. Mediante mltiples ejemplos, puede mostrar-
le cmo la organizacin cognitiva influye en los afectos y comportamientos. El empleo
de dibujos y diagramas puede hacer ms explcita la conexin entre cogniciones, emo-
ciones y conductas. En algunas ocasiones, el empleo de tcnicas de dramatizacin (role
playing) puede facilitar a la identificacin de pensamientos automticos in situ.
Completada esta primera fase de evaluacin, es pertinente educar a los pacientes acerca de
la naturaleza de los esquemas, mostrando cmo estos involucran creencias muy arraigadas
cerca de s mismos que operan al modo de prejuicios. Si bien su origen arranca de experien-
cias desfavorables del desarrollo, se han mantenido por la incorporacin activa y sesgada
de informacin congruente con ellos, junto a la desestimacin de la que les es contradicto-
ria. Mediante ejemplos concretos, asistir al paciente en percibir el papel que han jugado
las estrategias de evitacin y compensacin. Es conveniente advertir que el cambio ser
difcil y requerir considerable trabajo, ya que la estructura cognitiva es muy antigua y ha
sido largamente reforzada, formando parte de la autoimagen y visin de mundo.
El paso siguiente consiste en explorar situaciones que activen afectivamente al esquema.

Esto puede ocurrir espontneamente, tanto en la sesin como en la vida corriente. En una
ocasin, por ejemplo, el terapeuta observ un sutil cambio en el tono de voz del paciente.
Al ser interrogado, ste admiti haber interpretado los intentos del terapeuta por estructu-
rar la sesin como falta de inters, experimentando rabia. Ello permiti explorar una nueva
rea esquemtica, relacionada a la expectativa de ser objeto de abuso por parte de otros.
Una segunda posibilidad, es discutir situaciones perturbadoras de la vida actual del pacien-
te, explorando afectos, pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y su significa-
do. Una tercera alternativa, es emplear tcnicas de imaginera, reviviendo escenas actuales
o pasadas. La activacin de esquemas es importante porque, permite determinar su im-
portancia relativa, y su modificacin con tcnicas cognitivas es ms factible cuando los
esquemas se encuentran activados y son, por lo tanto, ms accesibles.
Por ltimo, el terapeuta debe mostrar al paciente cmo sus propios comportamientos
autoderrotantes mantienen los esquemas intactos (conductas impulsadas por esque-
mas). Si bien determinados comportamientos permiten eludir, en parte, la activacin del
esquema, el costo personal es elevado y de hecho lo refuerza. Un ejemplo, es la evita-
cin de situaciones de exposicin social en personas con esquemas de desvalorizacin.
Es relevante identificar las estrategias compensatorias empleadas. En el caso de una
paciente con esquemas de abandono y subyugacin la estrategia compensatoria consis-
ta en mantener una apariencia de indiferencia a las propias necesidades afectivas junto
a una tendencia a la promiscuidad.
Terminado este proceso, el terapeuta puede estimar cules, entre los esquemas identifi-
cados, tienen mayor relevancia en la organizacin cognitiva (esquemas primarios). Otros
sern calificados como esquemas asociados o como esquemas secundarios. Los esque-
mas primarios gatillan afectos ms intensos, se vinculan mayormente con los problemas
actuales del paciente y guardan mayor relacin con las situaciones experimentadas con
figuras primarias. Otros esquemas, que pueden mejor comprenderse en relacin a un
esquema primario, son esquemas asociados. Por ltimo, aquellos que parecen ser relati-
vamente independientes de esquemas primarios son esquemas secundarios, y en gene-
ral tienen menor prioridad e influencia. En el ejemplo anterior, el esquema primario era
de abandono, con un esquema asociado de subyugacin; durante la terapia se identifi-
c un esquema secundario de incompetencia, activado a partir de nuevas demandas
laborales. Las distinciones anteriores tienen importancia porque permiten articular la
organizacin de esquemas y priorizar las intervenciones teraputicas (Young,J.,1990).
Intervenciones teraputicas
En la terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, el terapeuta emplea tcnicas

cognitivas clsicas y tcnicas focalizadas a esquemas.
Tcnicas cognitivas clsicas
Incluyen tcnicas de restructuracin cognitiva; tcnicas de regulacin emocional (inclu-

yendo reduccin de la ansiedad); tcnicas de resolucin de problemas; entrenamiento
en habilidades interpersonales; y otras.
Tcnicas de reestructuracin cognitiva
Su objetivo es que el paciente adquiera habilidad en detectar sus patrones disfuncionales

de pensamiento, reconozca los sesgos cognitivos con que evala las experiencias, y apren-
da a modificar su estilo cognitivo. Se dispone de numerosos procedimientos, que incluyen:
a. identificar pensamientos automticos y distorsiones cognitivas, mediante el anlisis

de situaciones de la vida diaria o que ocurren en sesin, para lo cual pueden emplear-
se hojas de registro;
b. evaluar pensamientos automticos, mediante cuestionamiento socrtico; bsqueda
del sentido idiosincrtico: cul es la interpretacin que el paciente efecta de las
situaciones que vive?
d. generar explicaciones alternativas sobre el comportamiento de otras personas, como
un paso para incrementar la flexibilidad interpersonal;
e. gradualizacin: operacionalizar los constructos con los cuales se evalan las situacio-
nes y a s mismo, transformndolos en una dimensin;
e. reatribucin y redefinicin, de modo de reasignar grados de responsabilidad de ac-
ciones y desenlaces, apreciando adecuadamente los factores intervinientes;
f. exageracin deliberada, que facilita la reevaluacin de conclusiones o interpretacio-
nes disfuncionales;
g. anlisis de ventajas y desventajas: permite sopesar los pro y contra de determinadas
creencias, conductas o actitudes, y clarificar ganancias primarias y secundarias;
h. tcnicas de descatastrofizacin, de modo de reconocer y aminorar la tendencia a
pensar solamente en los peores desenlaces de una situacin;
i. sondeos cognitivos, partiendo de una situacin provocadora, se busca recuperar los
pensamientos automticos;
j. anlisis consecuencial (tcnica de la flecha invertida) que posibilita alcanzar niveles
cognitivos ms profundos. Habitualmente, cuando se llega al nivel de esquemas se
despiertan intensos afectos (cogniciones calientes), volvindose ms factible la modi-
ficacin cognitiva;
k. ensayo conductual, se propone al paciente un nuevo comportamiento, a partir de una
interpretacin alternativa de una situacin (actuar contra el esquema) (Beck,J.,1997).
Tcnicas de regulacin emocional
Los pacientes con trastornos de personalidad pueden experimentar intensos afectos

negativos (angustia, rabia, disforia), tanto al tomar contacto con temas nucleares como
al confrontar, de modo alternativo, situaciones previamente evitadas. Se busca que el
paciente pueda identificar y rotular sus emociones, monitorear su intensidad, aceptarlas
sin juzgarlas ni juzgarse a s mismo, y regular su intensidad. Las tcnicas utilizadas inclu-
yen el automonitoreo emocional, la identificacin de cogniciones encubiertas y activida-
des que faciliten la recuperacin (relajacin, ejercicio fsico, distraccin activa) (Rudd,M.
y cols.,2001).
Habilidades de resolucin de problemas
Frecuentemente encontramos grandes dificultades en esta rea, con estilos evitativos o

respuestas extremas. Los pacientes pueden ejercitar una metdica que incluye: definir el
problema; identificar el objetivo deseado; generar diversas alternativas; evaluar sus ven-
tajas y desventajas; implementar la mejor alternativa y evaluar los resultados. Este mto-
do puede introducirse a partir de problemas que trae a la sesin (me dijeron que proba-
blemente quedar sin trabajo) y asignarse una tarea a partir de esa situacin. Es til
para combatir las tendencias al pensamiento catastrfico, la percepcin de ineficacia y la
desesperanza caracterstica en estos pacientes (DZurilla,T. & Goldfried,M.1971).
Entrenamiento en habilidades interpersonales
En pacientes con trastorno de personalidad, los dficits en habilidades sociales son noto-
rios, pudiendo encontrarse estilos evitativos o francamente abrasivos. Especficamente,
puede identificarse: dficits en asertividad, con pasividad, subyugacin y evitacin; dfi-
cits en captar mensajes verbales y no verbales; problemas en responder a peticiones y
poner lmites; o dficits en la capacidad para resolver conflictos (McKay.M. y cols.,1995).
Otras
Incluyen tcnicas de modelling y role playing, para facilitar la adquisicin de nuevas

respuestas; asignacin y monitoreo de actividades; planificacin del tiempo; entrena-
miento en empata.
Tcnicas focalizadas en esquemas
Su objetivo es modificar los esquemas cognitivos. Se pueden distinguir: tcnicas verbales

y tcnicas experienciales.
Tcnicas verbales:
a. Reunir la evidencia que apoya al esquema: Se debe reunir toda la informacin que el
paciente emplea para sostener la validez del esquema. Para ello, el terapeuta revisa la
historia personal del paciente, evocando aquellas experiencias que fueron relevantes
para el desarrollo del esquema, desde la infancia hasta el momento actual. Es til
emplear la tcnica del abogado del diablo: el paciente defiende la validez del
esquema, aportando todos los antecedentes y razones que dispone, mientras el tera-
peuta intenta demostrar que el esquema no es cierto.
b. Revisar crticamente la evidencia que apoya al esquema: Se examina cada pieza de

evidencia que el paciente ha proporcionado, empleando diversas tcnicas, tanto
cognitivas como experienciales. El terapeuta debe equilibrar empata y cuestionamiento
al efectuar esta tarea. Es til conceptualizar las creencias nucleares como una suerte
de prejuicio (Padesky,C.,1994) o mito desastroso (Young,J.,1990) que ha impera-
do en la vida del paciente. El terapeuta cuestionar la validez probatoria de las expe-
riencias tempranas, puesto que ellas son ms bien un reflejo de las dificultades y
errores de los padres. Dado el nivel cognitivo en que se encontraba el paciente, no
pudo ms que autorreferir las negativas experiencias vividas. El examen de la dinmi-
ca familiar y de la personalidad de las figuras paternas puede conducir a nuevas
explicaciones de lo vivido y a una visin ms balanceada de las condiciones en que
ello se verific. Este anlisis puede conducir a reevaluar la validez general de las
creencias en el pasado.
c. Revisar toda la informacin que contradice el esquema: Debe recabarse toda la infor-
macin inconsistente, tanto de la historia pasada como de la vida actual. Como es
esperable, ello va a probar ser mucho ms difcil, debido a las estrategias empleadas
para mantener el esquema.
d. Ilustrar cmo se descarta la evidencia que contradice al esquema: Es importante

mostrar que el paciente ha aceptado acrticamente cualquier experiencia negativa
como evidencia del esquema, por lo general, magnificndola, al tiempo que todo
hecho contradictorio ha sido descartado o descalificado. En este momento es til
emplear la tcnica punto-contrapunto: terapeuta y paciente establecen un dilo-
go en el que el paciente defiende el esquema y el terapeuta lo contradice. Posterior-
mente, cambian de roles. El paciente puede notar cun fcilmente descarta cualquier
hecho contrario al esquema y lo difcil que le resulta oponerse a ste. La prctica
reiterada de este ejercicio, tanto en sesin como fuera de ella, tiene por resultado en
una habilidad creciente en combatir el esquema (Young,J.,1990).
e. Desarrollar una nueva creencia nuclear: Esta puede ser una versin atenuada de la
creencia antigua, pero tambin puede ser una creencia absolutamente distinta. Por
ejemplo, si la creencia antigua es soy una persona desagradable, la creencia nueva
puede ser soy agradable para muchas personas. Como tarea puede proponerse el
empleo de una hoja de trabajo en la que el paciente registra en una columna toda
nueva evidencia que contradice la creencia antigua (Beck,J.,1995).
f. Diarios: Los diarios predictivos son tiles y atractivos. En ellos el paciente anota pre-
dicciones de lo que ocurrira si el esquema fuera cierto en tal o cual situacin, asig-
nndole una probabilidad. Posteriormente, registra lo que realmente ocurri. Otra
posibilidad es que el paciente analice diversas situaciones en trminos de la vieja y la
nueva creencia. Por ejemplo, el haber efectuado una crtica a un colega, en trminos
del viejo esquema, resultaba en: es terrible lo que hice, no merezco su respeto; en
trminos del nuevo esquema: en: si se enoja qu mala suerte, en realidad no nece-
sito su afecto; ya entender que fue con buena intencin.
g. Desarrollar tarjetas (flashcards) que contradicen el esquema: Consiste en una tarjeta

en que el paciente ha consignado la mejor evidencia de que dispone contra la validez
del esquema, junto a diversos ejemplos. El paciente puede llevar la tarjeta consigo y
leerla cuando se activa el esquema.
Tcnicas experienciales:
Las tcnicas experienciales son importantes en la modificacin de esquemas. Involucran

el gatillar su activacin en la sesin. Muchas veces consisten en recrear situaciones
patognicas del desarrollo. Para Beck, la movilizacin de intensos afectos puede produ-
cir la mutacin de los esquemas, lo que provee valiosas oportunidades para reestructu-
rar actitudes formadas en este perodo. Por lo general, se emplea la dramatizacin (role
play) de situaciones experimentadas con figuras del pasado (frecuentemente los pa-
dres), tanto en forma directa como reversa. Adicionalmente, esto puede permitir la apa-
ricin de sentimientos de empata hacia figuras que fueron traumatizantes, o la com-
prensin de que ellas tenan estndares irreales que impusieron en forma rgida. Esto
tendr por efecto una restructuracin de sus memorias. Un resultado importante es que
pueden comenzar a suavizar sus propias actitudes hacia s mismos. Para Beck, los cam-
bios observados con esta tcnicas pueden comprenderse mediante el concepto de apren-
dizaje estado-dependiente: segn esta nocin, se puede desaprender con mayor faci-
lidad una conducta o respuesta emocional si se elicita un estado emocional similar a
aqul en el que se produjo su adquisicin (Beck,J.,1997).
a. Dilogos imaginarios: Esta tcnica consiste en la dramatizacin, en sesin, de situa-

ciones entre el paciente-nio y uno de los padres (por ejemplo una situacin en que
el padre lo descalific o critic duramente). Al comienzo el paciente se representa a
s mismo como nio y el terapeuta representa al padre. A continuacin cambian roles
y el terapeuta modela una respuesta asertiva. Posteriormente, el paciente implementa
la respuesta modelada. Esto puede repetirse varias veces hasta que el paciente se
sienta cmodo con su nueva respuesta. Una alternativa es que el terapeuta haga
ingresar a la escena al paciente-adulto, representado por el propio paciente o por el
terapeuta. El paciente-adulto puede dialogar con el paciente-nio, apoyndolo y
aportndole una nueva perspectiva. Entonces ste puede reanudar el dilogo con la
figura paterna y responder de modo autoafirmativo (Layden,M., y cols.,1993).
b. Juego de roles racional-emotivo: Es particularmente efectivo cuando el paciente acepta

compartir intelectualmente el que una creencia es falsa, pero, emocionalmente an
la siente verdadera. El terapeuta solicita al paciente representar la parte emocional
de su mente, en tanto que el primero dramatizar el lado racional. Esto permite
que el paciente exprese el razonamiento emocional que apoya su creencia, respon-
diendo el terapeuta con un punto de vista ms realista. Una vez que el paciente
agota sus argumentos, cambian roles, de modo que el paciente pueda ahora respon-
der a los argumentos emocionales (Young,J.,1990).
CONCLUSIONES
El tratamiento de los trastornos de personalidad es una tarea compleja y desafiante. El

terapeuta debe estar atento a mltiples formas de resistencia, para resolverlas con sen-
sibilidad emptica y flexibilidad tcnica. Es importante que desarrolle una conceptualiza-
cin cognitiva slida y compartida, a partir de la cual se articulan las diferentes estrate-
gias de cambio. Siendo el objetivo estratgico la modificacin de esquemas cognitivos,
esta labor requiere paciencia, tiempo y la implementacin de mltiples intervenciones.
Algunas se focalizarn al cambio cognitivo, otras al desarrollo de habilidades conductuales
y afectivas, y otras a la mutacin de estructuras cognitivo-afectivas establecidas a partir
de experiencias del pasado. El modelo cognitivo ofrece una forma de conceptualizar el
trastorno de personalidad que permite hacerlo ms comprensible y operacionalizable.
Esto, a la vez hace posible que sus intervenciones se sometan a verificacin emprica.
Resta an por estudiar la efectividad de la terapia cognitivo-conductual en poblaciones
suficientes de pacientes con diversos trastornos de la personalidad, aunque el grupo de
Linehan ha efectuado importantes avances. Otras reas por investigar se refieren al im-
pacto de la comorbilidad con patologas del Eje I y a los beneficios de la combinacin de
estrategias farmacolgicas y psicoteraputicas.
Captulo 30
T RATAMIENTO DE TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD Y ANLISIS EXISTENCIAL
Gustavo Figueroa Cave
Orgenes histricos
Desde sus comienzos, el anlisis existencial psiquitrico, ha tenido distintos significados.

Los motivos hay que buscarlos en las diferentes concepciones sobre el enfermar mental
que ha tenido la Psiquiatra durante el ltimo siglo XX (Figueroa,G.,2000). Contraria-
mente a lo que sucedi con el psicoanlisis, que naci de una insatisfaccin con la
teraputica vigente, y con la teora conductual, que se propuso someter a la verificacin
objetiva a todos los hallazgos y resultados teraputicos, el anlisis existencial se gest
por un profundo cuestionamiento del concepto del hombre y con ello del hombre
psquicamente padeciente y, como consecuencia, de la nocin de ciencia que est fun-
damentando de manera encubierta el edificio de la Psiquiatra (Binswanger,L.,1961).
Ambos aspectos estn conectados con la filosofa de comienzos de siglo de una manera
ms profunda que el resto de las corrientes psicopatolgicas.
Al finalizar la primera Guerra Mundial, qued en evidencia que la ciencia con su razn
exacta, conceptual, empirista, prescriptiva, calculadora, era insuficiente para entender la
realidad en toda su complejidad, especialmente cuando se refera a los asuntos huma-
nos. Si bien quedaba en claro que el hombre es un animal que est ubicado en el nivel
superior de la escala evolutiva, no bastaba con determinarlo como animal rationale para
fijar su esencia ltima. Esta determinacin no es falsa, dice Heidegger (1976), pero s
est condicionada por la metafsica. En otras palabras, la dignidad propia de la condi-
cin humana no se alcanza porque se reduce al hombre a vida biolgica animal, por
mucho que se ponga al animal a modo de animus sive mens y, en consecuencia, como
sujeto, como persona, como espritu, como mind, como embodied mind. Lo que pasa es
que, como contina en otro lugar Heidegger (1982), con tal definicin por pauta viene
prescrita la descripcin de una perspectiva determinada, sin que con ella se recuperen
activamente, hacindolos propios, los motivos originarios de tal perspectiva. La ontolo-

ga subyacente a todo este proyecto es la de un sujeto que representa un objeto y lo
refleja fielmente en su interior a la manera de un espejo. A su vez, la ciencia es el mtodo
privilegiado para mostrar la realidad del hombre as conceptualizado. La ciencia es un
efecto, una consecuencia o lo que resulta de una operacin creada por el investigador
en la que se pone delante, y as se objetiva o coloca enfrente, al hombre como naturale-
za, para tenerlo seguro y a la disposicin, y empezar a calcularlo, manipular e intervenir
(Heidegger,1967). Frente a esta manera de entender al ser humano, precisamente a
partir de lo que no es un ente natural como todos los otros aunque mas refinado, y a
la ciencia como nico camino de descubrir la verdad lo mensurable y representable, se
alza su esencia como existencia, o sea, como un ser que, en cada accin que lleva a
cabo, proyecta ser de una manera u otra, cada acto es referido a un posible modo que
aspira a ser. l tiene que ser, en todo momento o circunstancia, de una forma o de otra,
con lo cual estamos diciendo que la existencia es siempre ocasional. El hombre tiene, por
tanto, modos-posibles-de-ser o proyectos que l decide, y no se determina por rasgos,
atributos, caractersticas o capacidades genticas (Figueroa,G.,1995). Y el mtodo apro-
piado para acercarse a l es el fenomenolgico, esto es, dejar que l se muestre como es
y en tanto que es, un permitir ser desasido y sereno, en vez de uno coactivo e imperti-
nente, que descubre en lugar de imponer. Por motivos en parte resultantes de los tiem-
pos menesterosos en que se encontraba occidente, esta rigurosa metafsica se fue
trasmutando en el Existencialismo, corriente confusa producto de la moda en la que
se unan junto a los nombres de Heidegger y Jaspers, los de Sartre, Marcel, Merleau-
Ponty, Camus, que no tenan en comn ms que una etiqueta que se les aplicaba a
todos ellos y de la cual cada uno fue abominando sucesivamente.
Esta nueva perspectiva, ontolgicamente revolucionaria, pas a la psiquiatra y provoc lo

que se conoce con propiedad como crisis de fundamentos. La Psicopatologa general de
Jaspers (1913) haba sido la primera reflexin sobre s de la ciencia psiquitrica, un prome-
tedor, aunque todava inmaduro, primer esbozo. Binswanger (1961), fue ms all de Jaspers
al revelar lo que llam las concepciones antropolgicas latentes de la psiquiatra y deter-
minar los principios latentes del ser-en-el-mundo del enfermo mental a partir del estudio
de su Existencia o proyecto originario. Junto a los nombres de Straus, von Gebsattel, Storch,
el movimiento recibi un importante impulso con la investigacin de Minkowski del suelo
fundante de la psicopatologa, aunque fuertemente apoyada en la fenomenologa de Max
Scheler y la filosofa de Henri Bergson (Minkowski,E.,1966). Aos ms tarde, Boss (1974)
se interes en la ontologa de Heidegger para cuestionar ms radicalmente el carcter de
ciencia de la psiquiatra, oponindose a los estudios pioneros de Binswanger (1955) por
considerarlos insuficientes y an teidos de la metafsica tradicional.
Qu se entiende por anlisis existencial
De un modo resumido, podemos decir que el anlisis existencial se ha dividido en tres

direcciones de acuerdo al nfasis que ha puesto para subsanar las diferentes carencias
que ha constatado en el teorizar y obrar psiquitrico:
El anlisis existencial o anlisis del Dasein
Procedente de Alemania, y teniendo como hilo conductor la ontologa fundamental de

Martin Heidegger, busca dar un principio metafsico riguroso a la ciencia psiquitrica al
proponer una revolucionaria manera de entender al hombre ms all de la tradicional
idea de animal racional. Al denominar Dasein a nuestro modo de ser quiere apuntar a
que nuestra esencia reside en que en cada acto que ejecutamos, comprendemos nues-
tro ser y con ello el ser.
El psicoanlisis existencial
Originario de la ontologa fenomenolgica de Sartre, su objetivo es el estudio de las

estructuras fundamentales de la realidad humana que se revelan en toda conducta y su
proceder consiste en descifrar cada comportamiento del paciente como expresin sim-
blica de su proyecto que se constituye a partir de la eleccin original.
La psicoterapia existencial americana
Organizada alrededor de los dilemas ltimos de nuestra existencia la muerte, la liber-

tad, la falta de sentido, el aislamiento del prjimo, la autenticidad, la culpa, el sufrimien-
to, intenta ayudar a desenmascarar las facticidades ocultas inherentes a la condicin de
todo enfermo en el encuentro psicoteraputico, y que enfrente y asuma finalmente en
su interioridad insobornable cada una de estas postrimeras insoslayables.
Como se puede ver, una psiquiatra ms centrada en el ser humano. Esto implica que no
slo el objeto de la investigacin es el hombre y su naturaleza que requieren especial
consideracin sino, sobre todo, que los mtodos de esta investigacin estn adaptados
a su esencia misma de hombre, que no la prejuzguen de antemano como la hacen las
otras perspectivas (psicoanlisis, conductismo, cognitivismo, teora de sistemas, etc.)
(Blankenburg,W.,1979). La sintomatologa, la nosologa psiquitrica y los condicio-
namientos (causales y motivacionales) son puestos entre parntesis de manera sistem-
tica las construcciones cientficas de hechos (Kendell,R.,2002), para dedicarse
fenomenolgicamente al esclarecimiento de la existencia y la comunicacin hermenu-
tica modificadora (Kraus,A.,1999). Por tanto, el anlisis existencial procede en distintos
niveles sucesivos:
1. Exclusin metdica de las teoras, entidades clnicas y etiologa en cuanto son expre-
sin de la ciencia psicopatolgica y que, por tanto, dan por pre-supuesto sus princi-
pios sin analizarlos en su raz ontolgica.
2. Iluminacin de la estructura existencial y del curso existencial de los proyectos de

mundo siguiendo el mtodo fenomenolgico del permitir mostrarse en su esencia
los fenmenos con respeto a su peculiar manera de aparecer.
3. Retorno a los datos y tratamientos empricos de la psiquiatra para colaborar en con-

junto en la teraputica concreta del paciente, pero estos datos y tratamientos ad-
quieren un nuevo significado puesto que son re-apropiados y trabajados en un plano
existencial.
Podemos resumir diciendo que, el anlisis existencial se mueve continuamente entre un

orden ontolgico (condiciones de posibilidad) y un orden ntico (lo fctico), es una
ciencia de esencias (eidtica) tanto como una ciencia emprica (hechos). En este oscilar
entre ciencia centrada en el problema (esencia del hombre) y ciencia centrada en el
mtodo (evidencia confiable), presenta al sujeto mentalmente padeciente en la totali-
dad de sus manifestaciones y ramificaciones, ms all de la ciencia psiquitrica tradicio-
nal (Blankenburg,W.,1980). En lo que sigue, nos detendremos en los puntos principales
de cada corriente, en tanto son atingentes a nuestro tema de la psicoterapia existencial
de los trastornos de personalidad.
El anlisis existencial o del Dasein
Fundamentos existenciales
El supuesto bsico a todas las escuelas psicoteraputicas es que el paciente es un suje-

to (Yo, conciencia, aparato psquico, mind, unidad biopsicosocial, persona, cliente).
Aunque toda orientacin elabora su propio cuerpo terico y establece sus reglas espec-
ficas para as poder tratar ms eficazmente el trastorno de personalidad en acuerdo a
sus premisas, lo que cada psicoterapia lleva a cabo primeramente, de un modo inadver-
tido, es una objetivacin del enfermo. No son suficientes las declaraciones de los distin-
tos terapeutas de que ellos se interesan por sus pacientes como individuos y seres aut-
nomos, o que sus intenciones son conducirse autnticamente sin defenderse con sus
corazas profesionales y sus tcnicas sofisticadas. La objetivacin sobrepasa los deseos de
los psicoterapeutas puesto que es producto de la ciencia moderna: se puede estudiar
cualquiera realidad del mundo siempre y cuando, previamente, se la transforme en ob-
jeto (ex-poner ante, situarlo en frente a disposicin, ante-poner). Y, lo que es ms impor-
tante, tanto el terapeuta como el enfermo se convierten en objetos por igual. La nocin
de Dasein (literalmente ser-ah) o existencia contrariamente expresa que, en toda con-
ducta que ejecuta el paciente, trata de ser de un modo u otro, cada comportamiento lo
realiza con vistas al ser que va a ser. Este en vista de es precisamente la comprensin
de su ser y, por tanto, del ser. As pues, nuestra naturaleza reside en ser comprensora de
nuestro ser: siempre y en cada instancia me comprendo a m mismo, en el leer como
lector, en el escribir como escritor, en el amor como amante, en el padecer como enfer-
mo, en la angustia como desazonado. O, lo que es lo mismo, en vez de determinarme
por mis supuestos haberes o atributos, por mi presunta contextura interior o mis cuali-
dades, me comprendo desde mi proyecto nico e irrepetible, singular e inalienable, en
que me realizo, puesto que, como circunstancial que soy, me defino en cada ocasin
(Jeweiligkeit). Yo no soy cosa alguna ni cosa material ni cosa psquica que contiene
propiedades o atributos constantes, llmese personalidad o carcter- sino un poder-ser
o posibilidad, un proyecto que tiene que realizarse (Zu-sein) con estas facultades psico-
lgicas o mecanismos fisiolgicos que me constituyen y me los encuentro, de igual modo
que me encuentro con los otros y el mundo. En lugar de sujeto, o Yo, o personalidad,
proyecto de autorrealizacin, teniendo que habrmelas con la realidad, realidad que es
un puro conjunto de facilidades y estorbos, de potencialidades y contrariedades. No es
legtimo que hablemos de nosotros como un factum sino de un faciendum
(Figueroa,G.,1997). La existencia me es dada, pero no me es dada hecha, sino tengo
que inventarla, con mejor o peor xito, de manera consciente o inadvertida, y en esta
ejecucin me puedo ganar o perder, apropiarme de m o huir de m. En tanto posibilidad
siempre abierta, inconclusa y futurible, uno de los modos de perderse la existencia es
llegar a hacerse y ser un trastorno de personalidad.
Mientras los manuales de uso hablan de patrones persistentes de percibir, relacionarse

y pensar sobre el medio y s-mismo en un amplio rango de contextos sociales y persona-
les, y los rasgos se vuelven patolgicos al hacerse inflexibles y maladaptativos y causar
trastorno funcional o malestar subjetivo importante (American Psychiatric
Association,2000) con ello no toman en cuenta las severas advertencias metodolgicas
de Schneider (1950), a pesar de que, como se sabe, fue su inspirador indirecto, cuando
afirmaba: Los tipos psicopticos se los considera como si fueran diagnsticos. Pero esta
es una analoga total y absolutamente injustificada, porque no son morbosos (krankhaft).
Esta disputa se ha vuelto a reavivar en el mbito anglosajn a causa de un embrollo
conceptual y legal (Kendell,R.,2002), pero, como se dijo anteriormente, el anlisis
existencial prescinde metdica y reflexivamente de cualquier problema sobre nomencla-
tura psiquitrica, y por eso los denomina simplemente psicpatas aunque evitando el
matiz peyorativo, y se concentra en el paciente tal como aparece en s mismo y se da a
conocer. O sea, se aplica al descubrimiento tanto del orden estructural oculto como del
curso vital psicoptico en cuanto son expresiones del proyecto-de-mundo fctico fallido
de ese Dasein total y, a continuacin, conecta estos hallazgos con constituciones y es-
tructuras ontolgicas inmanentes a nuestra naturaleza (Ex-sistencialidad, Facticidad y
Cada). El anlisis del Dasein, como interpretacin fundamental de la existencia humana,
procede directamente de la analtica existencial de Heidegger (Blankenburg,W.,1977), y
por esto se ubica en un nivel ms prximo a lo ontolgico (lo trascendental); la interpre-
tacin de la vida psicoptica es emprica (ntica) en su momento inicial, pero entiende lo
emprico desde ordenaciones o composiciones fundamentales antropolgicas y, por tanto,
su proceder se inicia en la realidad singular para trascender a las condiciones que la
hacen posible. (Heidegger,M.,1963).
Heinz Hfner (1961), se esforz por describir el ser-en-el-mundo concreto de tres psicpa-
tas: un estafador, un hipocondraco, un lbil de nimo, en sus relaciones con su s-mismo,
los otros y sus circunstancias. Sus mundos no muestran tan slo una carencia, una reduc-
cin o vaciamiento de determinadas posibilidades de ser, sino tambin, positivamente,
exhiben una unidad autnoma que se da conocer en su estructura peculiar de enfrentar lo
real, as como en un transcurso histrico particular e individual. Ambas, estructura existencial
y transcurso existencial, se patentizan especialmente en el mundo-con-el-otro (amor, cer-
cana, apego, amparo), en actos irruptivos (Durchbruchshandlung) antes que en actos
expresivos como en los neurticos. Dos momentos son dignos de destacar en la condicin
de los psicpatas: la separacin desgarradora de la consecuencia de la experiencia natural
(seguida del ocultamiento de sus posibilidades no realizadas), y la ereccin de una fachada

que se despliega como un proyecto unitario inautntico que recubre artificialmente la
brecha o fractura bsica inicial. Primero, lo que Hfner denomina proceso restrictivo para
aprehender la escisin y tapamiento inaugural. En lugar de dejar ser a los dems y a s
mismo como son, de permitir desasosegada y serenamente la consecucin de los hechos
tal como ellos se van presentando, brota la consecuencia rgida, la imposicin relativamen-
te compulsoria que quiebra y aparta, que encubre progresivamente posibilidades fcticas
del s-mismo y de los dems, que expulsa, rechaza o sojuzga la realidad. La existencia ya no
es mas un permanecer o estada (Aufenthalt), la espera ya no es un esperar en el sentido
del contar con, en el aguardar no queda abierto a las responsabilidades entregadas a su
ser sino manipula, decide o sella, voluntariosamente, el curso de los acontecimientos y
encuentros interhumanos; en otras palabras, una huda de la autorrealizacin junto al
estrechamiento o estancamiento del curso y del cumplimiento de la existencia, el sumergi-
miento en un callejn sin salida o en tierra balda (Hfner,H.,1963). En contraposicin a la
esquizofrenia, donde la ruptura de la consecuencia de la experiencia desemboca en un
rgido o-esto-o-lo-otro no libre o imperioso (Figueroa,G.,1982), en la psicopata la libertad
se ve amenazada o conculcada mas no abolida. Segundo, la postura fallida y extremosa, la
fachada, proyecto indiviso, pero en el fondo altamente unilateral y desproporcionado,
sustituto coartado a exiguas posibilidades existenciales que se despliega en favor de reali-
zaciones aparentes o puramente desiderativas, armazn imaginario o exageracin pre-
miosa, unilateralizacin fantasiosa o privacin embotada que impone, determina, constri-
e, abusa. En resumen, un desgarramiento de la consecuencia de la experiencia moviliza-
da por los apremios afectivos inaplazables, interpersonales, que irrumpe con lentitud y se
autonomiza gradualmente del acaecer histrico normal, del habitar confiado en su exis-
tencia, de la posibilidad del ser libre para el poder-ser ms propio(Hfner,H.,1961). Si
recordamos el ejemplo del hipocondraco Peter Krumm de Hfner, de este escrupuloso
de la salud, la coraza se muestra en el proyecto-de-ser-enfermo-somtico, en la huda en
el ser-enfermo, que da significado y alcance a todas sus relaciones consigo mismo y los
otros a partir de su cuerpo, y es tan slo a partir de su corporalidad (Leiblichkeit), previa
escisin y exclusin de todo otro sentido y esfera que no sea el orgnico, donde l se
permite fracasar o realizarse, donde l puede permanecer o estar, aunque sea un mal-
estar. Si hay amor, ste es calor fsico; si hay rechazo, ste es alejamiento corporal; si hay
peligro, este significa enfermedad mortal; si hay soledad, esta es desamparo, expresin de
un enfrentamiento a su fro mundo interno visceral omnipresente; si hay presiones de la
vida, estas son asedios intracorpreos. En el cerebro, en la zona del saber y de la reflexin,
se le da a conocer una sospecha dolorosa y opresora de su vida descarriada o malograda.
Los hallazgos empricos de Heinz Hfner se basaron en el primer Heidegger, mientras

que los de Medard Boss se refieren, al segundo Heidegger, y por ello, parten de la
psicopata como de un oscurecimiento o estrechamiento de nuestra condicin-de-abier-
to (Ersclossenheit). El psicpata, por decirlo as, se encuentra tras de s, est en deuda
con la mirada de posibilidades originarias que le conciernen y no son asumidas, ahoga
dentro de s algunas potencialidades esenciales. Esta es una culpa existencial (Schuld)
que falla en llevar a cabo el mandato de su conciencia de satisfacer sus proyectos que le
son inherentes y estn entregados a su responsabilidad. El estar-en-deuda (schuldig sein)
es la culpa primaria, a diferencia de la culpa psicolgica, que se produce por haber
obrado mal en acto o pensamiento hacia el mundo externo, por no haber seguido los
valores prescritos oficialmente desde fuera. El psicpata no permite que todas sus posi-
bilidades de relacionarse con los otros y las cosas se abran y descubran como el mbito
iluminado en el cual todo lo que encuentra puede llegar a su plena emergencia, hacia su
genuino ser (Figueroa,G.,1982).
Los fundamentos y los hallazgos del anlisis existencial o del Dasein nos permitir com-
pararlo con xito ms adelante con el psicoanlisis existencial (Tabla N 1).
TABLA N 1 Anlisis existencial de los trastornos de personalidad
Dimensin Caractersticas definitorias

Principio Dasein es proyecto comprensor de s-mismo.
Fundamento Proyecto como autorrealizacin de s y los otros.
Mtodo Fenomenolgico de dejar mostrarse desde s.
Punto de partida Libertad para ganarse y apropiarse o huir y perderse.
Psicopata Ruptura disociadora de la consecuencia de la experiencia.
Encubrimiento de sus posibilidades propias e intransferibles.
Estrechamiento compulsivo y detencin del curso existencial.
Ereccin de una fachada sustitutiva y desiderativa.
Unilateralizacin y autonomizacin impositiva de la fachada.
Actos irruptivos expresivos-encubridores del proyecto.
Principios existenciales de la psicoterapia
Si los fundamentos existenciales recurren frecuentemente a una terminologa teida de

giros filosficos y expresiones metafsicas abstrusas, la psicoterapia existencial es un po-
ner en marcha el dejar hablar al paciente en su propio lenguaje aunque, por paradojal
que parezca a primera vista, ste lo desconozca o malinterprete. Ya dijimos que nosotros
nos comprendemos en nuestra cotidianidad, lo que no significa que esta comprensin
inmediata y regular sea adecuada o suficiente. Ms bien lo contrario. Aquello que mos-
tramos y cmo nos mostramos sealan con largueza que nos ocultamos o disfrazamos
tras las apariencias, que nos interpretamos precisamente a partir de lo que no somos. Lo
simplemente disimulado, lo enterrado u olvidado, lo desfigurado, son distintas maneras
las habituales y espontneas de realizar nuestra vida. Especialmente en el caso de los
psicpatas donde la autorreflexin enmascara, antes que revela, vela mas bien que ilu-
mina. As, est claro que esta psicoterapia no tiene nada de simple descripcin de las
apariencias, de impresionismo, intuicionismo o de ingenuidad acrtica frente a la historia
o comportamientos del paciente. Es imprescindible el paso metdico, arduo y fatigoso,
de la interpretacin que procede a travs de las capas de encubrimientos. En el fondo,
una psicoterapia que reconoce la necesidad de un trabajo hermenetico, o sea, que
asume respetuosa la realidad y el darse espontneo de las manifestaciones inmediatas,
pero acude al desciframiento sistemtico de las acciones.
Si la psicoterapia existencial es hermenetica significa que se incluye dentro de la varie-

dad de las interpretativas, aunque se puede construir un espectro continuo extendido
entre dos polos que va desde las ms interpretativas (psicoanlisis, expresivo-dinmica)
hasta las ms condicional-analticas (conductismo, cognitivismo, hipnosis). El anlisis
existencial no deja de tener y aprovechar algunos elementos de los otros procedimien-
tos, porque hace suya la premisa que el psicpata es un ser unitario, un ser-en-el-mun-
do, aunque constituido por distintos miembros estructurales que hacen preciso
abordamientos particulares segn lo requieran las circunstancias, necesidades o zonas
de conflictos (Blankenburg,W.,1982).
Encuentro nico e irrepetible entre dos existencias que intenta ejecutarse sin la jerga tcnica
caracterstica a cada una de las diferentes escuelas, sin el empleo de reglas predeterminadas
que enmarcan todo el proceso psicoteraputico, sin la fijacin por anticipado de metas y
herramientas segn manuales ad hoc y sin el atenimiento rgido a las variables y condiciones
que importan y se valoran como patognicas (por ejemplo, el complejo de Edipo, las
cogniciones errneas o distorsionadas, los aprendizajes desadaptativos). La relacin mdico-
paciente es un apelar al otro, un apelar a la comunicacin y se basa, por tanto, en la libertad
de ambos antes que en una supuesta superioridad del tcnico, intenta iluminar antes que
obtener rendimientos mensurables. Es un albur mas tambin una ocasin irrepetible para el
autoaclaramiento insospechado; es un salto en el vaco, empero amparado en la confianza
en el prjimo, que el psicoterapeuta se afana por cultivar desde el inicio. La herramienta es la
interpretacin, pero que aclara y propone antes que impone y prescribe, es un guiar sin
deseo o recuerdo (Bion,W.,1970) hacia la inmediatez originaria desconocida y no un con-
ducir tras una meta prefijada. Acepta el crculo hermenutico inherente a la comprensin
sabe que siempre y en todo momento estamos inmersos en una determinada interpretacin
de uno mismo y del otro, que nuestras teoras y prejuicios se infiltran en nuestras palabras a
pesar de todos nuestros esfuerzos, y reconoce que sus iluminaciones, por ms creativas que
sean, invariablemente estn limitadas al aqu y ahora y, con dificultad, se pueden generalizar
(por ejemplo a todos los tipos de psicpatas) o trasladar a guas de procedimiento (Beck,A. &
Freeman,A.,1993; American Psychiatric Association,2001) (Tabla N 2).
TABLA N 2 Psicoterapia existencial de los trastornos de personalidad
Dimensin Caractersticas
Presupuesto Libertad incondicionada de las dos existencias.
Terreno Encuentro interpersonal irrepetible paciente-mdico.
Finalidad Iluminacin y comprensin afectiva de su proyecto.
Meta Apropiacin de sus posibilidades no realizadas.
Objetivo Esclarecimiento de los encubrimientos y distorsiones.
Requisito Desvelamiento y disolucin de la fachada.
Herramienta Interpretacin en el aqu-ahora.
La psicoterapia de los trastornos de personalidad es particularmente dificultosa porque

su ncleo reside en la comunicacin y es, precisamente en la interaccin con el otro,
donde fracasa el psicpata. El fomento de una relacin real por medio de la empata y de
la apertura existencial se ve permanentemente saboteado por las necesidades imperio-
sas de mantener la fachada que protege de una cercana amenazante y evocadora de
ansiedad extrema. Sin embargo, el peligro de un desbordamiento es an mayor cuando
se favorece la relacin exclusivamente simblica y fantaseada. La autorrevelacin del
terapeuta est permitida y se fomenta en ocasiones precisas, para poner en marcha un
proceso estancado o movilizar las defensas rigidificadas, empero recordando, en todo
momento esta vulnerabilidad exquisita frente al prjimo; en cualquier caso, no se debe
perder de vista que se recurre a ella en beneficio del paciente y la resolucin de sus
conflictos, y no para satisfacer necesidades no analizadas del psicoterapeuta (Gabbard,G.
& Wilkinson,S.,1994). De ah que las tcnicas de otras psicoterapias puedan tambin ser
utilizadas con xito como coadyudantes (intervencin paradojal, apoyo, confrontacin,
clarificacin, working through), mas sin perder de vista que las finalidades son comple-
tamente distintas a las de otras escuelas, por lo que requieren ser reanalizadas en un
plano existencial en los instantes en que se aplican. Ya se dijo que la jerga profesional se
evita por principio y la sesin transcurre con un lenguaje llano aunque cargado de emo-
ciones y de giros iluminadores, donde tienen lugar la narracin de historias o ejemplos
ilustradores. Distintiva de esta psicoterapia es la elaboracin pormenorizada de los dife-
rentes momentos constitutivos de la temporalidad del enfermo, que son expresin de su
pre-ocupacin (Sorge) o modo de habrselas o de abrir la realidad-el futuro (pre-ser-se),
el pasado (ya-en) y el presente (ser-junto-a) (Blankenburg,W.,1977). Lo que pasa es que
las otras corrientes de psicoterapia dan un mayor nfasis a alguno de los xtasis tempo-
rales (el psicoanlisis al pasado, el cognitivismo al presente), mientras el anlisis existencial
valora, por igual, los tres porque el temporalizar humano es unitario, es un salir-de-s
total, aunque propende a privilegiar el futuro por un motivo particular: tan slo porque
el psicpata est lanzado comprendindose en una posibilidad que permite que ad-
quieran sentido y realidad sus experiencias, recin las vivencias originarias y recuerdos
se alzan como traumticas, y nicamente entonces los otros y el mundo comienzan a
mostrar un significado preciso en estos momentos actuales. Si ponemos el ejemplo de
un psicpata evitador quedar ms claro el punto de vista existencial. El evitador se
siente retado, despiadada y cruelmente, por el psicoterapeuta durante la sesin porque
su padre lo dej en vergenza en repetidas oportunidades delante de sus profesores en
la enseanza bsica, y en su interior busca sobresalir y seducir con sus conductas y
palabras a su terapeuta. Si no estuviera lanzado comprendindose a s-mismo previa-
mente (futuro) en el proyecto de atraer y brillar ante el mdico, no se sentira maltratado
ahora (presente) ferozmente (experimentara quizs que el terapeuta est preocupado
tan slo de darle medicamentos) y ste ahora no sera el reflejo de la violencia anterior
(pasado) de su progenitor porque no le dara un valor extremado de humillacin (podra
reflexionar que fueron travesuras de un nio que el padre no pudo controlar adecuada-
mente, y que actu con descontrol de su parte).
Psicoanlisis existencial
El psicoanlisis de Freud y sus seguidores ha precisado empricamente los conflictos

inconscientes, determinantes de los trastornos de personalidad o neurosis de carcter
(Kernberg,O.,1997). De lo que ha carecido, es de una comprensin de la condicin
humana que supere el burdo mecanicismo substancialista o psicologismo cosificante,
propio de toda la psiquiatra moderna. Lo valioso est en su mtodo, la falencia reside
en la doctrina. Por ello, la propuesta de Sartre (1943) es la elaboracin de un psicoan-
lisis existencial: es un mtodo destinado a poner a luz, bajo una forma rigurosamente
objetiva, la eleccin subjetiva por la cual cada persona se hace persona, es decir, se hace
anunciar a ella misma aquello que es. Ya que lo que busca es una eleccin de ser al
mismo tiempo que un ser, debe reducir los componentes singulares a relaciones funda-
mentales de ser que se expresan en estos comportamientos.
TABLA N 3 Comparacin entre el psicoanlisis y el psicoanlisis existencial (Modificado

por Figueroa,G.,1991)
Dimensin Psicoanlisis Psicoanlisis existencial

Terreno del anlisis Inconsciente Conciencia-Conciencia no ttica
Causa eficiente Lbido Libertad
Punto de partida Interpretacin de conducta Comprensin preontolgica de existencia
Meta ltima Complejo Eleccin originaria
Origen del trastorno Accin causal complejo Tendencia realizadora del proyecto
Manifestacin Simbolismo instintual Simbolismo configurador individual
Una comparacin de los diferentes momentos de ambos psicoanlisis permitir enten-

der mejor la radical profundizacin del ser humano y la revolucionaria interpretacin de
los trastornos de personalidad que implica el psicoanlisis existencial (Tabla N 3).
El psicoanlisis existencial investiga los elementos estructurales prejudicativos de la vida

humana y, para ello, parte de la comprensin preontolgica que cada uno de nosotros
tiene regular e inmediatamente de s mismo. Como existentes somos un para-s o con-
ciencia. A diferencia del en-s, que comprende a todas las cosas y situaciones que no son
la conciencia humana y que como tal se muestra lleno de completud, estabilidad, o sin
hueco alguno el en-s simplemente es, el para-s est carcomido por la nada, es una
cierta nadificacin o nada de ser. Esto supone lo siguiente: como conciencia estamos
constituidos por la nada, pero esta nada de ser es lo mismo que la libertad. Si el en-s
est determinado absolutamente y est siendo en todo momento, el para-s siempre
est buscando su ser, es un afn ininterrumpido por hallar su ser, es una pasin inagota-
ble por alcanzar el ser, es una libertad roda por la necesidad de aplacarse en un ser. La
permanente carencia de ser que define a la conciencia nunca se es de una vez y para
siempre hace que se pueda aplicar a nuestra constitucin una expresin rigurosa: el
hombre es el ser que es lo que no es y no es lo que es (la consciencia es un ser para el
cual l es en su ser un problema de su ser en tanto que este ser implica un ser otro que
l) (Sartre.JP.,1943). Una tal manquedad ontolgica del para-s provoca una fascina-
cin por el en-s, una nostalgia del en-s que jams se sacia. La aceptacin de la nada que
pertenece a nuestra esencia, el asumir nuestra libertad o carencia fundamental se acom-
paa por el vrtigo intolerable de la angustia; la conciencia repentina de nuestra contin-
gencia absoluta es fuente de y nos inunda con el sentimiento del desamparo existencial
o angustia, o sea, la pura posibilidad de las posibilidades. Ante la angustia cabe tan slo
la huda a travs de la estructura o conductas de mala fe (mauvaise foi): figuras o concre-
ciones de apariencia estable, falsas plenitudes de ser que son ensayos de fijeza y deter-
minacin de ser destinados necesariamente al fracaso (Martn-Santos,L.,1950). Una de
las expresiones de mala fe es la psicopata; por ejemplo se es un evitador de modo
permanente, definitivo e inmodificable como se es alto y rubio o de complexin robusta.
Por ello, a veces sorprende que ciertos evitadores son demasiado evitadores, sus
gestos y acciones sobrepasan lo esperado, como si tuvieran que serlo an cuando no es
necesario o pertinente, como si no toleraran el menor fallo o imperfeccin en su com-
portamiento de evitadores frente a sus ojos y los de los dems. Pero, la naturaleza
ltima del sujeto evitador radica en un proyecto primero, es una eleccin que ya se ha
llevado a efecto y al haberse elegido, l se ha configurado con la quimera de una cons-
tancia inmutable. Esta es una eleccin original (choix originel) por cuanto unifica como
un absoluto no-substancial a su ser y el psicpata, se anuncia a s y a los otros como este
compromiso circunscrito, compromiso que es una posicin bsica ante el mundo, pro-
yecto anterior a toda lgica y razonamiento. Ms bien lo contrario, es el proyecto origi-
nario el que proporciona los argumentos y lgicas a cada eleccin particular, es el ver-
dadero irreductible que no apunta sino a su ser y el que descubre los valores. Tan slo
porque me escojo como evitador ahora se me aparecen los otros como amenazantes
y recuerdo de mi pasado con particular nitidez las ocasiones en que mi padre me castig
con violencia y eludo presa del pnico la invitacin a juntarme con una posible pareja.
Presente, pasado y futuro son interpretados abiertos desde mi postura fundamental
evitadora. Ahora bien, aunque el proyecto de evitador se vive y ejecuta plenamen-
te, no significa que es conocido como tal por el sujeto. El conocimiento (ttico) de su
propio ser no alcanza a la conciencia (no ttica) de su eleccin original. Esta se manifies-
ta (no tticamente) en cada conducta o deseo, se exhibe en los comportamientos con-
cretos, en cuanto son smbolos expresivos y disfrazados del proyecto fundamental. O, lo
que es lo mismo, no hay algo as como un inconsciente, especie de homnculo oculto
resabio de una ontologa substancialista, sino somos conciencia no ttica, no posicional
que se vive a s misma pero no se vivencia en cada accin, se ejecuta pero no se conoce.
Sartre precisa con una terminologa tcnica que mientras somos conciencia de nuestros
actos, al mismo tiempo somos conciencia de nuestra eleccin originaria.
Los trastornos de personalidad, incluidos en los manuales psiquitricos, estn referidos a

una teora cientfica que ignora la libertad o nada de ser a la base del hombre; rasgos,
patrones, tipos, categoras, clusters son conceptos que provienen de entender al paciente
como un ser en-s (Cloninger.C. & Svaric,D.,2000). Pero, el psicpata es un proyecto de
autorrealizacin asumido de una manera muy precisa y asentido continuamente: no se
es psicpata, sino que se ha elegido (no tticamente) ser psicpata. La primera encar-
nacin de la libertad se produce en la oscuridad y lejana de la primera infancia condiciona-
da por una cantidad de facticidades que escapan a los deseos o disponibilidades propias:
cuerpo, ambiente social, entorno familiar, dotes psquicas innatas. Uno se pierde siempre
en la infancia: los mtodos de educacin, la relacin padres-hijo, la enseanza, etc., todo
esto proporciona un yo, pero un yo perdido; pero esta predestinacin comporta una cierta
eleccin, aunque se sabe que escogindose uno no se realizar por lo que ha escogido: es
lo que llamo la necesidad de la libertad (Sartre,JP.,1976). Pero, las constelaciones infanti-
les progresiva e inexorablemente comienzan a ser, si no elegidas lcidamente, al menos
consentidas de un cierto modo indirecto. Para usar un ejemplo psicoanaltico, el nio
lentamente se compromete con la situacin edpica configurndose y configurndola
especie de crculo en un primer proyecto original no expresable en trminos precisos o
en raciocinios consecuentes, sino en actos simblicos reveladores-encubridores. Lo que es
ms decisivo es que la situacin infantil es incongruente con el mundo del adulto. En un
determinado perodo se vuelve inevitable la necesidad de cambiar esta eleccin funda-
mental intuitiva, resulta impostergable una liquidacin de la fidelidad a ese proyecto difu-
so inicial que le haca posible pensar, sentir, actuar y escoger sus amores y odios. Slo cabe
finiquitar los complejos parentales, para usar una expresin freudiana, aunque acentuan-
do el grado de complicidad implcita por parte del nio, por medio de una conversin,
posible a travs de una o varias crisis. Etapa desazonante en grado extremo porque com-
pele a enfrentarse a lo nuevo, revela con brutal crudeza la libertad que est inscrita en la
mdula del sujeto y presta a abalanzarse en la figura de la angustia inasible o nada. El
proceso de elaboracin de la existencia psicoptica adulta se realiza a expensas de lo
antiguo, pero todava vigente y gracias al repudio de lo nuevo. El sujeto encara la situa-
cin, y decide aunque prejudicativamente a partir de ella su conversin. El mecanismo
de la configuracin del proyecto tiende, en el trastorno de personalidad, a la circularidad
viciosa. Ninguna situacin nueva o persona nueva es captada o manejada en su singulari-
dad individual indita. Por el contrario, la distorsiona y mutila, adaptndola y constrendola
al molde de una vieja situacin o de un antiguo personaje parental. La tcnica relacional
del evitador consiste en seleccionar a los individuos, atendiendo a su capacidad para
reaccionar de acuerdo con las viejas pautas y en inducirlos a hacerlo as, mediante una
adecuada provocacin. Gracias a su tctica de la provocacin, el psicpata consigue que el
mundo exterior se vaya estructurando respecto de l al modo de una armazn o coraza.
Obtiene, as, modo que se haga patente no slo la no-libertad del otro, sino sobre todo
probarse la no-libertad de s-mismo. La esclerosis y escotomizacin del mundo exterior se
acompaa, indisolublemente, con una rigidificacin del aparato psquico en pautas inade-
cuadas, en un imaginario (no judicativo) reclamado por los dems y necesitado por sus
propias ansiedades (Sartre,JP,1940). Mas, el engao (no ttico), y disfraz existencial en que
consiste su proyecto evitador salta a la vista en ciertas oportunidades en que se demues-
tra el elemento activo de su decisin, es decir, en las instancias en que la libertad irrumpe
y se hace presente a la conciencia. La psicoterapia existencial es una de esas ocasiones
privilegiadas (Martn-Santos,L.,1964). Aqu se puede conocer lo que el sujeto ya com-
prenda, lo explicita Sartre (1943), a continuacin, con sus expresiones filosficas para
justificar su procedimiento psicoteraputico: No se trata en lo absoluto de un enigma no
adivinado, como creen los freudianos: todo est all, luminoso; pero este misterio en
plena luz est privado de los medios que permiten corrientemente el anlisis y la concep-
tualizacin.
La libertad est a la base no slo del proyecto-de-mundo psicoptico, sino tambin es la

que hace posible la ejecucin de la psicoterapia. As como se pueden realizar elecciones
psicopticas muy distintas a pesar de brotar de situaciones parentales semejantes, de
igual modo, se puede fracasar o tener xito con pacientes parecidos y llevando a cabo
igual tcnica. Ambas situaciones se comprenden exclusivamente gracias a ese irreductible
ontolgico ltimo llamado libertad. El determinismo psquico de Freud encuentra su
lmite irrebasable en esa nada de facticidad que es la libertad. Freud, casi nunca habl de
la libertad a pesar de que siempre estaba implcita en su terapia, libertad indispensable
tanto en el acto de ponerse en la cura, as como para decidirse a efectuar el cambio de
proyecto. Empero, el psicoanlisis existencial es heredero directo del psicoanlisis freu-
diano y, como tal, utiliza sus conceptos tcnicos y herramientas psicoteraputicas en sus
pacientes concretos. Lo novedoso radica en los momentos estructurales no considera-
dos por Freud, aunque ste los aplicaba de manera inadvertida, y que se reflejan en el
psicoanlisis existencial, en la inmersin en zonas radicalmente inexploradas o no
conceptualizadas hasta esos instantes. Especialmente el tiempo de la cura es opuesto.
Mientras los freudianos se interesan en el pasado, en tanto se da a conocer en las accio-
nes y deseos presentes en la transferencia, la psicoterapia existencial se arroja al futuro
para captar, desde all, la relacin transferencial actual. La psicopata no es slo la conse-
cuencia de anteriores acontecimientos, sino especialmente del modo cmo tales acon-
tecimientos fueron incorporados y asumidos a la luz de una cierta eleccin de vida y
siguen siendo consentidos inadvertidamente en su presente, por la eficacia que le pres-
ta una decisin perpetua sobre su valor (Sartre.JP.,1943).
Hay que estar especialmente atento a las trampas inherentes a la situacin teraputica,
que es ambigua de por s. y en las que caen tanto el enfermo como el terapeuta. El
psicpata pederasta tiene un sentimiento intolerable de culpabilidad y su existencia
entera se determina por relacin a ese sentimiento. Frecuentemente sucede que, aun-
que se reconoce en su inclinacin y en cada uno de sus actos pedersticos, l rechaza
con todas sus fuerzas definirse como un pederasta. Su caso es siempre especial,
singular; entra en juego el azar, la mala suerte, errores del pasado, o se explica por una
concepcin de la belleza que los otros no pueden entender o satisfacer, hay que ver, en
estas acciones, los efectos de una investigacin inquietante antes que las manifestacio-
nes de una tendencia profundamente arraigada, etc. Este psicpata reconoce todos los
hechos que se le imputan, pero, l rechaza sacar las consecuencias que se imponen. Por
su parte, el psicoterapeuta puede incurrir en igual duplicidad: no pide sino una cosa- y
despus se mostrar indulgente y comenzar el proceso teraputico: que el psicpata se
reconozca psicpata, que el pederasta se declare inequvocamente yo soy un pederas-
ta. Reclama del psicpata que se constituya como una cosa, quizs con el pretexto de
que es necesario, antes que nada, de un insight de su condicin, precisamente para no
tratarlo como una cosa. De ah que Sartre recurra a las palabras de Hegel sobre las
relaciones entre el amo y el esclavo para captar mejor las contradicciones de una tal
estructura humana y que condicionan, desde su raz, todo encuentro psicoteraputico
con el psicpata. Uno se dirige a una consciencia para pedirle, en nombre de su natu-
raleza de consciencia, que se destruya radicalmente como consciencia, hacindole espe-
rar, ms all de esta destruccin, un renacimiento (Sartre.JP.,1943).
La psicoterapia existencial necesita plantear sus metas con claridad, puesto que son
sustancialmente diferentes que las del psicoanlisis clsico o de otras de orientacin
dinmica (Wallerstein,R.,1995). La cura parte desde el proyecto que es un trascender y
trascenderse ininterrumpido hacia lo que no se es y se quiere ser (normalidad futura) y
revierte sobre un ser que no se es y se imagina ser (psicopata presente-pasada) y lo
modifica (Tabla N 4).
TABLA N 4 La psicoterapia del psicoanlisis existencial (Modificado por Martn-Santos, L, 1964)
Dimensin Caractersticas definitorias

Causa de la cura Libertad encarnada en las pulsiones
Finalidad Reforma existencial
Meta eficiente Concienciacin del proyecto original
Objetivo eficiente Asumirse de modo responsable
Reestructuracin Cambios en el plexo pulsional
Trmino Eleccin proyecto original y libre
Fases Modificacin (necesaria) de las pulsiones
Transformacin (eficiente) de la eleccin original
En apretada sntesis, la psicoterapia existencial consiste en que el hombre psicoptico a

travs del hacer consciente el complejo y sus efectos en el plexo pulsional-represivo, y a
travs de la toma de conciencia del proyecto originario y del hacerse cargo responsable,
llega a ser un hombre diferente y nuevo (Martn-Santos,L.,1964). Se trata de una refor-
ma existencial en la que se pide una suerte de salto irracional en el vaco porque, para
que haya una efectiva actualizacin de los deseos de sanacin, el paciente debe llevar a
cabo una conversin de un modo semejante a la conversin religiosa. De ah, que sea
indispensable antes enfatizar la deuda que tiene esta reforma existencial con las ideas
de Freud, porque puede dar la impresin de que, en el psicoanlisis existencial, basta un
gesto voluntarioso o un antojo imperioso para cambiar el destino psicoptico. La liber-
tad no es un disponer omnipotentemente de s, sino que ella opera sobre el plexo pulsional
que est a la base y entra en juego en toda psicopata. Esta constitucin pulsional se
manifiesta en rgidas estructuras que configuran los mecanismos subyacentes con que
se realiza el psicpata. La reforma existencial se inicia, primero, mediante el
autoconocimiento y modificacin del plexo instintual: es el momento necesario de la
cura; a continuacin viene el momento eficiente: la transformacin de la eleccin origi-
nal. Ambos dinamismos el comprender consciente y el hacerse cargo responsabilizador,
el autocomprenderse y el asumirse, resultan ser recprocamente fundadores y funda-
dos. La cura es una totalizacin dialctica que debe integrar en un comprender total y
en una plena responsabilizacin lo-que-yo-era de su pasado psicoptico con lo-que-yo-
he-estado-haciendo durante la psicoterapia (la aprehensin de la vida anterior con la apre-
hensin de la cura) (Martn-Santos,L.,1964). Es dialctico cada momento, no slo por su
carcter de eficacia y oportunidad, sino tambin por la manera como acta sobre la perso-
na del analizado. Las fuerzas curativas del anlisis no proceden de modo directo y coacti-
vo como un psicofrmaco, que condiciona nuestra facticidad corporal, sino a travs del
hacerse consciente los conflictos o, lo que es igual, el paciente sabe que es l mismo el que
modifica y es modificado gracias a obras de tomar sobre s su insoslayable destino.
El mbito de la curacin es, por naturaleza, asimtrico, lo cual vuelve a recordar la dialc-
tica hegeliana del amo-esclavo. La relacin objetal que intenta establecerse lo hace, nica-
mente, del lado del analizado y esta relacin permanece en estadio fantasmal, por falta de
realizacin. El nosotros de la cura es un nosotros jerrquico y por esencia discontinuo y
deliberadamente soluble. Pero, no hay que malentender la tcnica del psicoanlisis existencial
puesto que no manipula, no objetiviza, ni cosifica al paciente, lo trata como existencia
posible. El otro real no es simplificado a la manera psicoptica entre polaridades opuestas
de bueno-malo o deseable-rechazable. El psicoterapeuta se muestra en la transferencia
como un t maduro, cuyas cualidades ms importantes se resumen en ser alternativa y
dialcticamente protector-desprotector, subjetividad no aniquiladora y posibilidad de sim-
pata no-objetal. La tcnica es ms bien una tcnica de provocacin: una espera y una
suscitacin. Un esperar lo inesperado porque as se manifiesta la libertad existencial y un
facilitar o incitar la expresin de la eleccin originaria enraizada, en la interioridad pulsional
en la persona del terapeuta. Es as como dice Martn-Santos (1964), en las ltimas
etapas del anlisis, la aprehensin total (y vinculada recprocamente) de la vida anterior y
de la cura producen una resultante consciente, que totaliza la experiencia completa de la
(psicopata) y de la investigacin sobre ella, realizada a travs de la aventura personal de la
transferencia.
Tambin, siguiendo a Martn-Santos (1964), se puede sintetizar la totalidad del proceso

en tres momentos dialcticos:
totalizacin consciente del pasado revivido y asumido,

nueva totalizacin ms compleja, mediante la comprensin recproca de este pasado
junto con el proceso de la transferencia, y,
integracin del pasado, revivido y asumido en el nuevo proyecto, con el mundo ob-
jetivo de los otros.
La psicoterapia existencial
Los trastornos de personalidad han sido profundamente estudiados en el psicoanlisis

siguiendo el esquema clsico de pulsin angustia mecanismos de defensa
(Reich,W.,1975). Este modelo inicial se enriquece cuando se toman en consideracin los
adultos significativos internalizados y las distorsiones y rigidificaciones que sufre el apa-
rato psquico en sus diferentes instancias a causa del desarrollo anmalo, producto de
cristalizaciones infantiles cargadas de ansiedad e ira (Gabbard,G.,1997;
Kernberg,O.,1984). Con un enfoque ligeramente diferente, aunque con consecuencias
importantes en la tcnica, la psicoterapia interpersonal se ha interesado por las necesi-
dades infantiles bsicas de apego y confianza de aceptacin y aprobacin interpersonal

y la cualidad de la interaccin con adultos primordiales proveedores-de-seguridad en la
formacin de los desrdenes de personalidad. Aqu, el conflicto nuclear es entre inclina-
ciones naturales hacia el crecimiento y autonoma angustia necesidades infantiles
de aprobacin y seguridad como defensas (Weissman,M.,y cols.,1999).
Lo que no se ha tomado en consideracin es el papel que juega el conflicto cuando

surge de la confrontacin del individuo con los hechos o datos ltimos de nuestra exis-
tencia. Los datos bsicos de la existencia son ciertas preocupaciones o enigmas que son
parte, y una parte ineludible, de la condicin humana en el mundo. Se pueden llamar
situaciones-lmite porque representan nuestra facticidad y dan a conocer nuestra condi-
cin fundamental e insoslayable de arrojados en el mundo. Como dice Jaspers (1956),
estas situaciones no cambian, salvo solamente en su modo de manifestarse; referidas a
nuestra existencia emprica, presentan el carcter de ser definitivas, ltimas y, frente a
ellas, generalmente se cierran los ojos o se percata de su inminencia mediante un salto.
Hay varias preocupaciones bsicas irrebasables, aunque hay algunas que son ms deci-
sivas para la generacin de las psicopatas: la muerte, la libertad, el aislamiento existencial,
la falta de sentido o vaco de la vida, el sufrimiento. As como se da una psicodinamia
psicolgica, as tambin nos encontramos con una psicodinamia existencial, radicalmen-
te diferente a la freudiana en su contenido y alcance vital: toma de conciencia de las
preocupaciones ltimas angustia mecanismos de defensa (Yalom,I.,1985).
Los modelos psicodinmicos sitan a la angustia como motor y combustible de la patologa

de la personalidad, pero la angustia tiene distintos sentidos. La angustia en Freud (1933), es
una angustia-seal, es decir, apunta indirectamente hacia un peligro desconocido que ame-
naza, desde fuera o desde el interior, ominosamente pero que finalmente es identificable o
asible gracias a una interpretacin profunda del inconsciente. La angustia existencial contra-
riamente no se angustia ante algo sino ante nada y as revela nuestra desnuda situacin de
ser-en-el-mundo como tal; surge bruscamente cuando el mundo y los otros se vuelven radi-
calmente insignificantes o pierden toda significatividad todo sentido o referencia que regu-
larmente portan y se toma conciencia sbita de que se es y de que se es nada ms que
existencia absolutamente indeterminada, y esta est entregada a la responsabilidad irrenun-
ciable y singular de sus posibilidades. La angustia existencial es un encontrarse, pero un
encontrarse en que el individuo se halla sumido en la desazn de la inhospitalidad
(Unheimlichkeit) puesto que, contrariamente a nuestra impresin cotidiana, nuestra condi-
cin primera en la vida es de afamiliaridad o no-estar-en-casa, es un estar arrojado, sin que se
haya pedido nuestro consentimiento y sin previas instrucciones, y teniendo que arreglrselas
sin poseer jams un punto de apoyo seguro o directriz precisa. Emplazamiento destemplante
que slo tolera la huda frente al abandono originario, incertidumbre insuperable que espan-
ta y fomenta la renuncia ante al vaco o nada a travs de certidumbres engaosas que se
concretizan en proyectos im-propios, en posibilidades aparentes para evitar ser y sentirse
realmente que se es incondicionado de punta a cabo (Heidegger,M.,1963).
Pues bien, la libertad, la muerte, el aislamiento existencial, la prdida de sentido de la

vida y el sufrimiento son manifestaciones, indirectas o disfrazadas, de esta angustia
existencial y las biografas psicopticas son maneras fracasadas de escape ante ella, en
las que el sujeto se pierde de s mismo aferrndose a certezas espurias, se cierra y desva,
se aleja hacia lo intramundano, se refugia en alguien o algo concretos buscando un

poder habitar. Por decirlo con un ejemplo, el psicpata hipocondraco se siente enfermo
de un rgano, pero no se reconoce que es un ser-para-la-muerte, ansa con desespera-
cin suponer que la enfermedad no es sino un azar que le ha tocado y ya se pasar si
sigue ciertas indicaciones mdicas, en lugar de cargar que es su destino irrenunciable,
premonitorio del trmino siempre prximo; en otras palabras, se est enfermo de algo,
en lugar de estar-a-la-muerte siempre y en todo momento (Figueroa,G.,2002).
En una investigacin emprica, ejecutada al trmino de la terapia, los pacientes manifestaron

su opinin sobre los factores que haban considerado como curativos, y que expresaban el
mecanismo de cambio. En la encuesta de sesenta preguntas tipo Q, se puntuaron especial-
mente aquellos denominados factores existenciales y que consistan en cinco temes:
1. reconocer que la vida a veces es injusta y arbitraria,

2. reconocer que al final no hay escape a algn grado de dolor y a la muerte,
3. reconocer que no importa cun cerca est de mis semejantes, an as debo hacer
frente a la vida solo,
4. enfrentar los hechos bsicos de la vida y la muerte, y de este modo vivir mi vida ms
honestamente y desembarazarme de trivialidades, y,
5. aprender que yo debo, finalmente, tomar la responsabilidad por mi manera de vivir
sin importar cunto apoyo y gua reciba de los otros (Yalom,I.,1985).
La sorpresa fue grande en el grupo de investigadores puesto que ellos no eran orienta-
dos existencialmente y su asombro aument al comprobar que la pregunta cinco fue la
ms altamente valorada. Con ello recordaron las palabras de Thomas Mann (1984) al
final de su existencia: Con la generacin de la vida a partir de lo inorgnico, el hombre
fue quien se cre ltimamente. Con l se inici un gran experimento, cuyo fracaso sera
la creacin en s misma. Sea as o no, sera bueno que l se comportase como si lo
fuera, es decir, que con el ser humano lleg el sentido y finalidad al vivir.
Vctor Frankl (1956) apoya sta posicin cuando indica que las necesidades del hombre
no se limitan a reducir estados de tensin sino a luchar por encontrar alguna meta
digna de l. Frente al principio del placer de Freud y la voluntad de poder de Adler, se
alza la voluntad de sentido. El hombre no es slo empujado desde el interior (por las
pulsiones sexuales y agresivas), mas tambin es atrado desde fuera por el sentido (de los
valores). Es la diferencia entre la urgencia y el tender o propender hacia metas. Frente a
las patologas neurtica y endgena est la patologa nosolgica de la dimensin perso-
nal y espiritual, que ataca con especial profundidad a los sujetos aquejados de un tras-
torno de personalidad, y que involucra por cierto el sentido del sufrimiento y de la
enfermedad. Como todos los verdaderos dilemas, se mueve entre dos polos contradic-
torios, entre crear un valor, una meta, un ideal personal o permanecer libre o no constre-
ido por la palabrera de las masas o manuales populares de autoayuda. El test Life
Regard Index trat empricamente de probar estas aseveraciones al diferenciar entre
marco de referencia (ej.: tengo una idea clara de lo que me gustara hacer en mi
vida) de satisfaccin (ej.: tengo la sensacin de estar viviendo plenamente)
(Battista,J., & Almond,R.,1973). Pues bien, para encontrar sentido a la vida es necesario
que ambos aspectos se cumplan. La conclusin final fue que es necesario un buen nivel
de autoestima, pero que ste no es suficiente para alcanzar un desarrollado sentimiento

de sentido de vida; es posible tener una alta autoestima y, sin embargo, no haber desa-
rrollado un suficiente sentido vital. Otros hallazgos empricos sugieren que un sentido de
vida positivo es dependiente de la interconexin entre los propios valores y metas y los
roles y necesidades de la estructura social en la cual se est inmerso (Yalom,I.,1980).
Rogers (1951), ha demostrado infatigablemente que hay una fuerza bsica que propende
al crecimiento, actualizacin e integracin. Esto significa que desde el nacimiento tende-
mos inmediatamente a colocar sentido a todo lo que experimentamos y, por tanto,
nuestras percepciones estn organizadas en torno al concepto que nosotros tenemos de
nosotros mismos. Nuestro auto-concepto nos define en cmo nos comportamos con
nosotros mismos, con los otros y con nuestras tareas y proyectos. La experiencia contra-
dice a menudo las percepciones preferenciales de nuestro auto-concepto, lo que genera
angustia y desajuste en el camino a la autorrealizacin y un sentimiento de aislamiento
existencial, de soledad que, contrariamente a un sujeto sano, en el psicpata no es
tolerada porque no corresponde a la paz interior del silencio y del recogimiento perso-
nal. En resumen, la investigacin emprica ha demostrado:
1. Una falta de sentido en la experiencia est asociada a la psicopatologa de la perso-

nalidad de una manera aproximadamente lineal o paralela;
2. un sentido positivo de significado de vida est conectada con creencias religiosas
profundamente arraigadas;
3. un sentido positivo de vida se interrelaciona con valores auto-trascendentes;
4. un sentido positivo de vida se asocia a pertenencia a grupos, dedicacin a alguna
causa y adopcin de metas claras de vida (Yalom,I.,1980).
Una comparacin con la psicoterapia cognitiva permitir entender mejor los alcances y
peculiaridades del enfoque existencial (Tabla N 5).
TABLA N 5 Comparacin entre terapia cognitiva y psicoterapia existencial
Terapia cognitiva Psicoterapia existencial

Identificar pensamientos automticos Identificar enigmas existenciales ltimos
Evaluar y corregir pensamientos automticos Desprenderse de preocupaciones cotidianas
Tcnicas de reatribucin Experimentarse emocionalmente en el aqu-ahora
Identificar y evaluar los imperativos Auto-revelacin profunda
Ensayar cognitivo por imaginera Asumirse como responsable de s
Recreacin imaginaria de eventos patgenos Empleo de tcnicas y ejercicios variados
La psicoterapia psicoanaltica o de orientacin dinmica se ocupa de lo profundo y

esto entendido en dos sentidos: explorar las sucesivas capas de nuestra psiquis con el
propsito de alcanzar los conflictos bsicos ms enterrados en el inconsciente y coger

los eventos ms tempranos o arcaicos (Wallerstein,R.,1995). Para la psicoterapia existencial,
lo fundamental, contrariamente, es aquello que permanece despus de que las preocu-
paciones y asuntos cotidianos han sido sistemticamente dejados de lado, y da a cono-
cer nuestra situacin originaria: no es tener conciencia sobre el modo en que se lleg a
ser quien se es, sino que se es. Emparentado indirectamente con ciertas tcnicas
orientales de autopercatacin, la orientacin existencial produce al comienzo extraeza
en el psicpata, puesto que ste est habituado a ocuparse de algo o alguien
concretos, aunque este alguien sea l mismo. Ahora se trata de perder estas objetivida-
des para quedarse en nada, se entiende, en nada de lo que uno se entretiene, sino en s-
mismo como tal cuya raz es un abismo insondable de incertidumbres. Es empezar a
hablar de aquello en que siempre-ya-se-est, pero de lo cual nunca se acepta que se
tiene que ser y asumir.
El enfrentamiento del psicpata con la muerte es especialmente representativo de la

manera ambigua como las preocupaciones existenciales lo acosan y son manejadas:
aunque es de suyo ineludible, constantemente se aplaza;

aunque no tolera falsedades, se enmascara persistentemente;
aunque es el acontecimiento ms seguro, siempre sorprende; y
aunque su realidad es la ms brutal, porta dentro de s un halo de irrealidad
(Figueroa,G.,2002).
Al terapeuta le sucede lo mismo porque estos asuntos existenciales lo comprometen por

igual y ensaya los mismos mecanismos de huda o autoencubrimiento, mas, la rigidez de
las defensas y la cuanta de la produccin de angustia es diferente si ha tenido un entre-
namiento especial motivado por experiencias personales y profesionales. Considerada
desde esta perspectiva, la psicoterapia existencial es una iluminacin mutua que ocurre
durante el encuentro irrepetible entre dos vidas humanas desamparadas hasta su fondo,
pero en que una tiene el coraje de ayudar a la otra a que la siga en su pesado, pero
enriquecedor camino de autoesclarecimiento. Por ello, el psicoterapeuta debe tener siem-
pre en mente que las crisis vitales, los autocuestionamientos desgarradores interiores y
los terrores ante los misterios originarios son oportunidades inigualables para el desarro-
llo personal y el salto existencial desde una psicopata padecida hacia una existencia
aclarada y asumida.
TABLA N 6 Funciones del psicoterapeuta existencial (tomada de Yalom,I.,1985)
1. Estimulacin emocional (confrontar, provocar, rol activo; modelamiento intrusivo gracias al arriesgarse
personal y la autorrevelacin importante)
2. Cuidado (ofrecer apoyo, afecto, proteccin, calidez, aceptacin, preocupacin)
3. Atribucin de significado (explicar, clarificar, interpretar, entregar un marco cognitivo para el cambio;
trasladar sentimientos y experiencias en ideas).
4. Ejecutividad (poner lmites, reglas, normas, metas; manejo del tiempo; detener, retardar, interceder, su-
gerir procedimientos)
El objetivo de la psicoterapia existencial es crear un mbito interpersonal de distensin

emocional donde ambos se puedan auto-exponer sin temor, pudor ni exigencias concre-
tas y as logren expresarse afectivamente sobre las cuestiones ltimas para que comiencen
a ser elaboradas gradualmente. El terapeuta ha de plantear las tres condiciones que
fomentan desde el principio la auto-revelacin recproca sin barreras y que Rogers (1951)
describi como necesarias e indispensables para iniciar el proceso sostenido de madura-
cin existencial: congruencia o ser genuino (habilidad para presentarse como persona
real), aceptacin positiva incondicional (no emitir juicios o evaluaciones), y comprender
emptico (ponerse en la piel del otro para adentrarse en su punto de vista). Las funcio-
nes del psicoterapeuta se pueden resumir en cuatro y ellas tienen una estrecha relacin
con el pronstico (Tabla N 6).
Las tcnicas concretas pueden ser variadas y extenderse en un abanico que va desde el
dejar ser cuidadoso, respetuoso de la intimidad del paciente y tolerante con el ritmo que
ste quiere imponer a sus tomas de conciencia emocionales en el aqu-ahora
(Ofman,W.,1980), hasta la confrontacin, planificacin de tareas en la casa, prctica de
ejercicios protocolizados, catarsis intensa de emociones y sentimientos, refraseo, inter-
venciones paradojales, uso de metforas provocativas o ambiguas, desafo sarcstico,
empleo del humor distanciador, derreflexin, grupos de exploracin del aqu-ahora
(Haley,J.,1986). As, se pueden conducir talleres con diferentes tareas para los partici-
pantes: que escriban en una hoja su propio epitafio; que en un papel en blanco dibujen
una lnea que represente su nacimiento y luego tracen otra de su muerte y se imaginen
en qu momento de su vida se encuentran ahora; que se representen y describan en voz
alta su propio funeral y los acontecimientos y personas que concurrirn, etc.; despus de
cada tarea se favorece la reflexin de los temas tratados y el ensimismamiento o aisla-
miento de los estmulos ambientales (Yalom,I.,1980).
En cualquier caso, la creatividad y la inspiracin, basadas en la comunicacin emocional

profunda del momento presente tienen un rango superior e indiscutido por sobre el
empleo planificado de herramientas manualizadas, por muy tiles y empricamente de-
mostradas que se encuentren estas ltimas (Bednar,R. & Kaul,T,1994). Toda interpreta-
cin se determina de vez en vez, en la transferencia del instante, pues no es un significa-
do atemporal vlido para todos. Recuerda las enseanzas de Hipcrates, al aseverar que
cada momento es una oportunidad (kairs) para la posible accin tcnica del
psicoterapeuta, oportunidad fugitiva que puede cogerse o perderse, empuarse o
abandonarse (Lan Entralgo,P.,1970). Pero, hay que ser extraordinariamente cuidadoso
para que esta visin no entregue una licencia para el capricho o indisciplina de los tera-
peutas, menos an para que se convierta en una orientacin romntica que fomente el
uso liviano de una terminologa engaosamente seductora, como autenticidad, respon-
sabilidad, ser persona, asumir su interioridad, ser espontneo, experimentar todo y con
cualquiera, encontrarse con su ser autntico. La psicoterapia existencial es lo contrario,
es comprometerse vitalmente para conseguir con un mtodo riguroso el salto existencial
modificador; es albur por ser empresa del hombre, pero, pleno de confianza en las
potencialidades inherentes al ser humano que conducen al cambio (May.R., y cols.,1958).
Resultados clnicos
Indicaciones, investigacin, limitaciones
A pesar de los prometedores comienzos, el anlisis xistencial no ha producido resultados

empricos como era de esperar, o, como dice Sartre, no ha encontrado an su Freud,
aunque siguen siendo hoy an ms vlidos sus fundamentos y metas. Los motivos se
encuentran en su historia esbozada en este artculo. El anlisis del Dasein pretendi,
especialmente, fundar una psiquiatra a partir de principios ontolgicamente aclarados.
Por su parte, el psicoanlisis existencial intent complementar las insuficiencias
antropolgicas del psicoanlisis freudiano. Ambas corrientes se han teora antes que en
el de la prctica y la investigacin. Tan slo la psicoterapia existencial americana ha
luchado por entregar datos duros, producto de estudios metodolgicamente rigurosos.
Adems, no ha desarrollado tcnicas propias sino que, regularmente se ha basado y
utilizado las procedentes de otras corrientes. Ahora bien, esta limitacin la comparte
con una numerosa variedad de psicoterapias puesto que no es tarea fcil probar efica-
cia, eficiencia y efectividad, como lo ensea toda la investigacin actual tanto en psico-
terapia individual como de grupo (Figueroa,G.,1995).
No se puede definir el tipo de psicopatas, que sea ms accesible a esta aproximacin

teraputica. Por estudios en otros campos, estamos autorizados para pensar que requie-
ren de cierta capacidad de introspeccin, sufrimiento personal moderado a intenso,
capacidad de formar una alianza de trabajo, mantencin de lazos significativos, ausen-
cia de patologa severa en el Eje I, y, lo ms decisivo, cmo progresan las primeras sesio-
nes de trabajo puesto que el valor de los factores curativos es funcin del desarrollo del
proceso. Si se considera de acuerdo a los clusters del DSM IV-TR, se puede inferir que los
del A y B son potencialmente ms inabordables (Roth,A., & Fonagy,P.,1996). En otros
trminos, si el enfermo no absorbe, utiliza y sigue las indicaciones del terapeuta, es
probable que no se produzca cambio alguno. Ellos no son objetos inertes sobre los que
se administra la tcnica, no son variables dependientes sobre los que operan variables
independientes. Algunos elementos altamente valorados por los participantes han sido
la expresin de sentimientos, tomar responsabilidad por s, catarsis, auto-comprensin,
capacidad de cohesin e identificacin con otros miembros cuando se ejecuta en grupo
(Bednar,R., & Kaul,T.,1994).
El terapeuta es esencial, pero debe aprender a que sus capacidades tienen que estar al
servicio de adaptarse a las caractersticas nicas e irrepetibles de cada paciente. Parecen
decisivas las habilidades para trabajar en el aqu-ahora, auto-revelarse de manera no
presionante de modo que facilite el descubrimiento emocional del cliente, transparencia
y, como mencion antes Rogers (1951), congruencia, aceptacin positiva incondicional
y comprender emptico. Yalom (1985), ha puesto el nfasis en atender a la retroalimen-
tacin por parte del paciente especialmente cuando esta es negativa:
Tmela seriamente, escuche, considrela y responda con respeto demostrando que

le import;
obtenga validacin consensual, es decir, averige lo que sintieron los otros miembros
del grupo;
evale su propia experiencia interna para ver si coincide con la retroalimentacin.
Con esto el terapeuta le est diciendo indirectamente: Tiene razn. Hay momentos en
los que me siento irritado con usted pero en ningn instante quiero impedir su creci-
miento, o frenar su terapia como para ganar ms dinero a costa suya. Simplemente,
stas no son parte de mi experiencia con usted.
La psicoterapia existencial es un constructo, una aproximacin psicolgica que se puede

justificar solamente por su utilidad clnica. Si no da cuenta suficiente de la realidad tera-
putica, debe continuarse o reemplazarse por otros constructos con mayor capacidad
explicatoria. Hasta ahora, ha permitido que datos desatendidos o cuestiones oscuras
emerjan con vigor y en una luz original. Mirada retrospectivamente, es una formulacin
primera a pesar de los aos transcurridos y que es limitada en sus observaciones clnicas
en cuanto a fuente, objetivo y nmero. Falta la comprobacin emprica concluyente y
que estimule a otras corrientes a que incorporen parte de sus hallazgos a su arsenal
teraputico y sobre todo conceptual.
CONCLUSIONES
Los trastornos de personalidad son padecimientos del ser humano que involucran su
esencia en cuanto hombre de una manera profunda. La psiquiatra se ocupa de ellos
desde distintos puntos de vista: nosolgico, sintomatolgico, etiolgico, evolutivo y te-
raputico. El anlisis existencial naci como respuesta ante las insuficiencias de la antro-
pologa y cientificidad subyacentes a la psiquiatra: la metafsica de la subjetividad y de la
objetividad occidental moderna. En especial, el abordaje que lleva a cabo la psiquiatra
de la psicopata asume una cantidad de presupuestos ontolgicos que no slo son in-
deliberados sino que tienen consecuencias teraputicas y ticas graves. Las diferentes
corrientes del anlisis existencial comparten los siguientes atributos destinados a entre-
gar una nueva perspectiva y teraputica:
Poner entre parntesis los datos cientficos de la psiquiatra nosografa, psicopatologa,

gnesis, y dejar que ella entregue independientemente sus resultados objetivos y
legtimos dentro de su mbito de acuerdo a la estricta metodologa cientfica.
Proceder, de acuerdo al mtodo fenomenolgico, a describir empricamente lo que

los psicpatas muestran y cmo lo muestran. Como existencias humanas, ellos son
una totalidad y no una coleccin que se dan a conocer por sus fines: en cada una de
sus conductas, por ms insignificantes o superficiales que sean, se revelan por com-
pleto. A continuacin se conectan estos hallazgos simblicos a estructuras funda-
mentales, inherentes a la naturaleza del hombre, que hagan comprensibles tanto su

constitucin interna como su transcurso histrico. Ambos momentos son operacio-
nes hermeneticas descifrar e interpretar cuyo punto de partida es la condicin a
priori del ser humano, de su comprensin preontolgica de su ser.
El anlisis existencial psiquitrico ocupa un nivel intermedio entre el plano ntico (fctico)
y ontolgico (trascendental). Mejor dicho, hay corrientes que son preponderantemente
nticas y permanecen abocadas a los hechos concretos, mientras otras tienden hacia lo
ontolgico buscando las condiciones de posibilidad de la existencia psicoptica. En todo
caso, la verdad humana de la persona psicoptica referida a su proyecto fundamental es
la meta que dirige toda la investigacin y teraputica.
La psicoterapia de los trastornos de personalidad se ve enriquecida por el anlisis existencial

al tomar en cuenta ste aspectos que las tcnicas corrientes ignoran o dan por supuesto.
Contribuye as tanto a la teora como a la dinmica de la cura. Al girar en torno al
encuentro nico e irrepetible, afecta por igual al paciente como al psicoterapeuta, quie-
nes se introducen progresivamente en una comunicacin existencial cargada de auto-
revelaciones desenmascadoras, con el acento puesto en la modificacin de la vida del
psicpata. Entrega, con ello, simultneamente un marco ms originario para la
farmacoterapia y socioterapia.
As como no desautoriza a la ciencia psiquitrica, sino que pretende ayudarla a tener

una base metafsicamente mejor fundamentada, as tambin, el anlisis existencial
emplea herramientas psicoteraputicas de otras corrientes, aunque intenta que sus
principios, reglas y alcances (los cambios propuestos y las determinantes ticas) estn
ontolgicamente mejor fijados y conceptualizados.
Captulo 31
T RASTORNOS DE PERSONALIDAD Y TERAPIA SISTMICA
Ana Mara Montes Larran / Ada Becker Celis
A diferencia de otros enfoques psicoteraputicos, para los cuales el individuo es el obje-

to de estudio y tratamiento, la teora sistmica propone un nuevo foco, el de las relacio-
nes interpersonales. Desde esta nueva epistemologa, la enfermedad y el diagnsti-
co individual dejan de ser relevantes y lo que cobra inters es lo que ocurre entre los
individuos en su sistema relacional inmediato. En otras palabras, se ampla el foco, con
lo que, a su vez, se abren nuevas posibilidades de intervenciones teraputicas.
El grupo familiar, en general, constituye un sistema interaccional que posee la caracters-

tica primordial de todo sistema: el conjunto es cualitativamente diferente de las partes y
por lo tanto aquellos modelos tericos que sirven para describir a los individuos aislada-
mente, no resultan aplicables para la descripcin del todo.
Sabemos que la familia es un factor determinante en la formacin de la personalidad. La

manera como percibimos, como procesamos la informacin, la forma como nos aproxi-
mamos a los dems, la manera como nos relacionamos con otros y, en ltima instancia,
el desarrollo de la identidad personal ocurre al interior de la familia. En este sentido es
que puede configurarse, por una parte, en una fuente de crecimiento y creatividad, pero
tambin puede constituir fuente de constriccin y sufrimiento.
Cuando la familia acude a terapia, lo hace porque uno de sus miembros presenta snto-
mas o problemas. Desde el enfoque sistmico, la emergencia de problemas es insepa-
rable del proceso de intercambio de mensajes entre un conjunto de personas. As, una
conducta determinada como problema est en estrecha relacin con una organizacin
especfica de la relaciones y de los mensajes que la definen. La antigua descripcin del
enfermo psiquitrico como chivo emisario de la enfermedad del grupo familiar tiende
a eludir el hecho de que no es slo el resto del grupo el que elige y enferma al
paciente, sino que este mismo promueve activamente en los dems las mismas conduc-
tas que son entendidas como patgenas. Desde este enfoque, los sntomas se entien-
den como un recurso de la familia para estabilizar el sistema, pero a su vez, los sntomas
son mantenidos por el sistema. El sntoma puede haberse originado en uno de los miem-
bros de la familia, pero luego es apoyado y mantenido por todo el sistema familiar que
de esta forma asegura su coherencia.
Del diagnstico individual al diagnstico sistmico
Al hacer un diagnstico psiquitrico, lo que hacemos es recopilar una serie de datos

acerca de un paciente, ordenarlos de acuerdo a un determinado encuadre, para final-
mente atribuirle un rtulo o diagnstico a esa informacin reunida. Este procedimien-
to conlleva en s varios riesgos. Por una parte, el rtulo imprime un sesgo a la experiencia
del terapeuta, puesto que le hace ver un conjunto de hechos dentro del marco de una
determinada categora diagnstica, dejando de lado la singularidad y originalidad inhe-
rentes a cada sujeto.
Por otro lado, el procedimiento de rotular implica una determinada conducta teraputica,
derivada directamente del diagnstico. Esto significa que un eventual error en el diagns-
tico, tiene tambin implicancias teraputicas errneas. Si pensamos que, en el caso del
diagnstico psiquitrico, ste se basa principalmente en relatos, descripciones de compor-
tamientos hechos por el paciente acerca de s mismo o de otros y que, por lo tanto, se
encuentran en el dominio de la interpretacin, entenderemos cmo no es infrecuente que
frente a un mismo paciente dos distintos expertos le den un diagnstico diferente.
En los ltimos aos ha existido un creciente intento por integrar los enfoques individual y
familiar. La cuestin para esta integracin, segn Rosembaum (1996), pasa por si las teo-
ras individualista de la autonoma del self son compatibles para ser adoptadas por la teora
de sistemas, o si la teora de sistemas debe suprimir algunos aspectos de sus supuestos
epistemolgicos para acomodarlos a las teoras individualistas de la personalidad.
La posicin constructivista argumenta que ni la realidad ni el observador pueden ser

determinados independientes el uno del otro. En esta visin no hay realidad all afue-
ra, sino un continuo co-surgimiento mutuo; y tanto el diagnstico como la psicoterapia
se convierten, entonces, en lo que nosotros construimos.
Las teoras que ven al self de un paciente como algo real, fijo y lleno de caractersticas
o esquemas perdurables y determinados por experiencias vinculares de la infancia, tien-
den, segn Rosembaum (1996), a generar un supuesto de terapia muy largo y difcil,
entrampando al terapeuta y al paciente en una tarea casi imposible. Segn este autor, la
observacin revela que la identidad del self es fluida y cambia constantemente de acuer-
do al contexto y las relaciones. Segn esto, el self es un proceso que est constantemen-
te cambiando; no es unitario, sino producto de mltiples corrientes. Es una experiencia
compuesta. Nosotros somos diferentes en diferentes contextos, y en cualquier instante
estamos involucrados en un proceso de suma de diferentes self en accin.
Si optamos por esta visin, se puede recontextualizar nuestra perspectiva de los desrdenes de
personalidad. Si hablamos en trminos de self en mltiples contextos, el foco no se pone, por
ejemplo, en cmo la personalidad se disocia, sino en cmo el dilogo de la suma de los self se
interrumpe. El mantener esta visin produce el saludable efecto de normalizar al paciente. Esto
calza con la reintegracin rpida que ocurre cuando el dilogo entre los self se retoma.
En este sentido, se puede plantear que el self no es una suma de experiencias sino una
manifestacin de potencialidad fluida y en constante cambio, y que slo se manifiesta
en el contexto de la relacin. Esto no significa, segn Rossenbaum (1996), que el self sea
vaco, significa que no tiene una existencia independiente y permanente y que est
surgiendo constantemente en la experiencia inmediata y en el momento presente.
Cualquier acto, incluyendo los Acting-out de un determinado individuo, es siempre

contextual, tiene lugar en un determinado contexto. Si nosotros cambiamos los contex-
tos, cambiamos las conductas. En la medida en que el contexto cambia, el self cambia,
o, ms precisamente, este est siempre completamente conectado a su experiencia in-
mediata propia. La Psicoterapia consiste, en parte, en abrir los caminos menos recorri-
dos, pero si nosotros nos sentimos apegados a nuestro actual camino diciendo este es
mi self, menos probablemente veremos caminos alternativos. Y, si lo concebimos como
un conjunto de experiencias pasadas, ser difcil encontrar nuevos caminos. Si, en cam-
bio, lo concebimos como el nexo de potencialidades, con algunas que se manifiestan en
un momento particular, entonces tambin el self no requiere actos de agregarle o sus-
traerle, sino de un redescubrimiento de potencialidades que siempre han estado ah,
pero, que han sido temporal y contextualmente excluidas.
El mundo y el self se influencian mutuamente y se crean el uno al otro; el self y el otro

surgen para encontrarse en cada momento (Rossenmaum,R.,1996). Visto esto as, el self
original no tiene carencias o excesos, ni caractersticas inmodificables que lo rotulen per-
manentemente. Esta idea no es nueva para la Terapia Familiar. Witaker y otros, han soste-
nido por aos que no existe tal cosa como un individuo, slo partes de familias. Las fami-
lias, sin embargo, existen a travs de los individuos, y los individuos a travs de las familias.
La definicin de diagnstico segn la Enciclopedia es: el proceso de identificar una

enfermedad en una persona singular y la conclusin a la cual se llega. El proceso de
recolectar datos, la historia y el examen requiere de un anlisis que ser el ingrediente
ms importante del proceso de hacer el diagnstico. Todos estos son pasos que deman-
dan habilidades mentales importantes. La capacidad de observar, escuchar, interpretar,
sintetizar, formular hiptesis, explorar nuevos datos, etc., forma parte de un proceso
que puede traer a confusiones.
Segn D. Schnitman (1997), el diagnstico es un proceso interpretativo cuyo resultado

tiene valor heurstico, y es slo una cristalizacin temporaria en un proceso relacional.
El diagnstico sistmico, con su enfoque relacional, complejiz la visin de una mente

que ya no se encuentra slo dentro del individuo, sino entre los individuos. La riqueza
del pensamiento sistmico consiste en dar prioridad al contexto en la comprensin de
los fenmenos humanos.
Una de las originalidades del enfoque sistmico, fue visualizar el diagnstico como una
manera de rotular, proceso en el cual ste se convierte en una profeca autocumplida.
Heinz von Foerster (1997) sostiene que creer es ver. Nuestras teoras, valores, expe-
riencias, prejuicios, nos llevan a buscar aquello que veremos. Encontraremos aquello en
lo que creemos y aquello que buscamos.
Al rotular y hacer un diagnstico en una persona le damos una identidad. Desde los
inicios de la terapia sistmica, uno de los primeros objetivos era lograr desrotular al
paciente ndice. La escuela de Miln, por ejemplo, converta el problema en algo
temporario, utilizando el verbo estar y quitndole la permanencia al verbo ser. Si
bien el uso del diagnstico facilita la conversacin entre profesionales, restringe la visin
de la persona al centrarla en el dficit. Los efectos negativos del uso de categoras
diagnsticas en las personas han sido mostrados por autores como Watzlawick.
Para P. Herscovici (1997), el diagnstico ha ido adquiriendo la forma de una hiptesis de

trabajo en un situacin social que permite orientarse, dejando de ser una verdad-certeza
o prueba definitiva. Pasa a ser un proceso en que se subraya el contexto en el que se
realiza y en la interaccin en la cual emerge. El diagnstico, visto as, podra considerarse
como una explicacin que entrega las bases para continuar con la exploracin, puede
ratificarse o rectificarse, corregirse o renegociarse. Ser una entidad en evolucin. Carlos
Sluzki (Herscovici,P.,1997) hizo hincapi en sembrar el camino de opciones, favore-
ciendo hacia historias y alternativas sin rtulos estereotipantes.
La asistencia de problemas psquicos ha pasado de ser una cuestin privada entre pa-
ciente y terapeuta, a ser un tema de salud pblica, visto socialmente como una presta-
cin mdica en el sentido de que es cubierta por el sistema de salud. Para Hugo Hirsch
(Herscovici,P.,1997), se hace entonces inevitable tener un sistema de clasificacin de los
trastornos psiquitricos que permitan a su vez comparar las intervenciones y evaluar las
eficacias de cada una.
Esto vuelve al diagnstico individual como algo inevitable, a pesar de que muchas veces
se piensa que el diagnstico deshumaniza la atencin, limitndola al uso de tcnicas
reduccionistas que ocultan las fuentes ms profundas del sufrimiento y el contexto en el
que ste se da.
En definitiva, sin alguna clase de sistema de clasificacin que formule distinciones en el

campo de la salud y enfermedad, es poco probable que podamos trabajar como parte
de un sistema de salud. El DSM IV o el CIE 10 formulan estas distinciones y no parece
beneficioso ignorarlos.
F. Lebensohn y cols. (1997), realizaron una investigacin llamada Relacin entre la Es-
tructura Familiar y la Psicopatologa del Paciente, ndice de acuerdo al DSM IV. Esta
investigacin tuvo por objeto encontrar una relacin del juego interaccional en el siste-
ma parental, aplicando el diagnstico del paciente ndice de acuerdo al DSM IV. Se
pretenda poner de manifiesto que el diagnstico descriptivo del paciente estaba ancla-
do en un juego relacional definido de la segunda generacin, lo que tena implicancias
para la prevencin primaria de la designacin del paciente, as como para el contexto, el

pronstico y el tratamiento secundario. Concluyen los autores que no hay certidumbre
posible, slo la posibilidad de formular hiptesis aproximativas utilizando algn grado
de previsibilidad.
En salud mental, el sistema clasificatorio utilizado ha sido tradicionalmente el del Ma-

nual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM). La Terapia Sistmica se
mantuvo apartada de ste durante mucho tiempo, pues resultaba una contradiccin
lgica considerar un diagnstico individual si nuestra unidad de anlisis era el sistema
familiar. Posteriormente, al examinar los mltiples sistemas se hizo evidente que no to-
dos los integrantes de una familia son iguales ni ejercen las mismas influencias. Fue
emergiendo, entonces, un individuo diferenciado, con caractersticas propias, que es
afectado por los contextos y que afecta a la vez.
El sistema clasificatorio que nos permite acercarnos a esto es el DSM IV. Es defectuoso e
incompleto, segn plantea C. Rausch (1997), pero no es su existencia lo que est en
cuestin, sino cmo trascender las restricciones de un diagnstico individual para incluir
el sistema relacional.
Segn Omar Biscotti (1997), un pensamiento consistentemente sistmico debe integrar

los tres niveles diagnsticos: orgnico, psicolgico y relacional. El diagnstico individual
hace referencia a la recurrencia y frecuencia de ciertas pautas de accin e interaccin en
un individuo, mientras que los aspectos relacionales seran descripciones de pautas en-
tre los miembros de un grupo estable. Queda como interrogante si es posible, en una
construccin diagnstica, integrar en un mismo nivel los tres planos, o si, inevitablemen-
te, habr predominio de uno de ellos.
La revolucin del DSM posibilit que, por primera vez, se establecieran criterios diagns-
ticos con los que se poda acordar criterios basados en aspectos descriptivos ms que en
especulaciones sobre etiologas. Se puede hacer un diagnstico de acuerdo con los cin-
co ejes de DSM IV, presentarlo as y pensar que se proporciona una visin amplia e
integrada de la persona diagnosticada. Pero, realmente es as? Cuando el diagnstico
comienza a nivel psicolgico individual y slo al final, a nivel social y familiar, implcita-
mente se entiende que la causa primordial del desorden es la individual y ese modo de
presentarlo hace parecer a cualquier otro factor como perifrico.
En este sentido, un grupo de terapeutas familiares, liderados por Florence Kaslow (1997),
viene realizando esfuerzos para introducir al campo de las terapias interaccionales nue-
vas guas para el trabajo clnico, plantendose: de qu clase de enfermedad hablamos
cuando nos referimos a una trama interaccional que incluye un hecho, generalmente
atribuido como caracterstica particular a una persona y por el cual alguien consulta?,
dnde est el carcter peculiar de la enfermedad, en el hecho, o en la situacin en la
que se incluye?, en el contexto?, en el contexto que define el observador?, en la
trama de significados donde ocurre? Los autores piensan que un paradigma no desplaza
al otro sino que lo incluye y redefine. En la complejidad se pueden tolerar conclusiones
conceptualmente incompatibles en tanto sean complementarias.
Considerar al diagnstico en trminos de contexto, y pensar que ese contexto constitu-

ye una dimensin de toda la complejidad, puede ser de gran utilidad clnica. Se plantea,
entonces, la pregunta de si es posible generar diagnsticos que se basen en categoras
relacionales, en lugar de focalizarse en el individuo o en el organismo solamente.
David Reiss, en su libro Diagnstico relacional y Disfuncin familiar, crea un Manual de

Diagnstico Relacional que, en un breve resumen, se clasifica as:
1. Trastornos relacionales bien delineados:

El foco del clnico est puesto en los desrdenes relacionales como importantes por s
mismos, y que conllevan un malestar psicolgico severo para uno o ms miembros.
Este nivel de clasificacin es probablemente usado cuando las personas acuden a
tratamiento por un problema percibido por ellos mismos como relacional, y el clnico
no puede detectar un trastorno individual significativo en los individuos que forman
parte de esa relacin.
2. Problemas relacionales bien delineados asociados a trastornos individuales:

Se utiliza para aquellas situaciones clnicas donde la relacin es an el foco primario
de tratamiento. Sin embargo, parte de la importancia de tratar el problema relacional
tiene que ver con la probabilidad de que ste est evocando o influenciando desr-
denes serios en uno o ms miembros. Hay un desorden relacional y uno individual, y
ambos estn plausiblemente ligados.
3. Desrdenes individuales que requieren datos relacionales para su validacin:

Un trastorno individual es central en la presentacin del problema clnico, pero, una
descripcin completa del desorden requiere datos relacionales.
4. Desrdenes individuales cuya aparicin, curso y tratamiento estn fuertemente

influenciados por factores relacionales:
El trastorno individual constituye un foco continuo y primario de la atencin clnica,
pero, el tratamiento adicional de la familia es esencial para promover una rpida recu-
peracin, reducir la morbilidad o prevenir una recidiva. Como en el caso de problemas
de relacin asociados a trastornos individuales, esta perspectiva de clasificacin est
sustentada por datos de investigacin que vinculan los trastornos fsicos y psiquitricos
individuales al funcionamiento familiar. En el enfoque sistmico, el diagnstico es una
co-contruccin que ocurre en un espacio interaccional que incluye al terapeuta. Re-
quiere que ste se acomode a la familia para formar un sistema teraputico.
Desde el primer encuentro con la familia se intenta la formulacin de una hiptesis

de trabajo. Esta constituye slo un punto de partida puesto que en el transcurso de
la terapia podr ser confirmada o refutada o bien ser modificada a medida que reco-
pilemos nueva informacin. No es necesario que la hiptesis que se plantea sea
verdadera, slo es importante que sea pertinente a esa familia en ese momento.
En contraposicin a otros enfoques, en la terapia sistmica tampoco es necesario tener

una hiptesis definitiva para intervenir teraputicamente. Al contrario, muchas veces, es
justamente a travs de las intervenciones que se llega a descubrir informacin trascen-

dente para la familia.
El objetivo fundamental de la hiptesis es establecer conexiones y definir reciprocidad

entre el sntoma y el sistema. Para el terapeuta familiar, el paciente sintomtico es el
miembro de la familia que expresa ms claramente un problema que afecta a la familia
en su conjunto y esta, a su vez, influencia la presencia del sntoma. De acuerdo a este
planteamiento, el primer paso en la terapia es ampliar el foco individual que trae la
familia para sustituirlo por un diagnstico interaccional del sistema familiar.
Al evaluar las transacciones de la familia exploramos:
Cules son las circuitos relacionales recurrentes, existencia de alianzas y coaliciones,

grado de cercana o lejana entre los miembros de la familia, jerarquas, lmites entre
los subsistemas.
Grado de individuacin familiar: cunto tolera el sistema una identidad propia de

cada uno de sus miembros, grado de autonoma de cada uno.
Estadio en el ciclo vital de la familia: sabemos que la familia no es una entidad est-
tica, sino que est en un continuo proceso de cambio, en el que la transicin de una
etapa del ciclo vital a otra representa momentos de mayor vulnerabilidad, porque
constituye un cambio y requiere de nuevo ajuste.
Exploracin de las respectivas familias de origen, nos permite entender las reglas y
conocer los mitos familiares que marcan los roles, las misiones y los legados de cada
uno de los miembros de la familia que, por lo general, son inconscientes de estas
leyes que rigen algunas de sus conductas.
Intentamos responder a las siguientes interrogantes: Qu funcin cumple el snto-

ma en cuanto a estabilizar a la familia? Cmo funciona la familia en cunto a man-
tener el sntoma? Porqu surge el sntoma en este momento?
Presencia de estresores externos en el contexto de vida de la familia.
Finalmente, evaluamos la capacidad de la familia de elaborar y reestructurar el sistema

familiar frente a nueva informacin, lo que nos habla de la flexibilidad o rigidez del
sistema al cambio y, por lo tanto, contribuye a establecer el pronstico de la terapia.
Terapia sistmica en familias con un miembro con trastorno de personalidad
Resulta difcil definir un patrn familiar determinado para las familias con un miembro
con trastorno de personalidad. S se han descrito, sin embargo, ciertos patrones comu-
nes para familias con un miembro psictico, con abuso de sustancias y para los trastor-
nos psicosomticos incluyendo los trastornos de la alimentacin. Probablemente, el he-
cho de que no se ha descrito un patrn determinado para los trastornos de personalidad

en general, es que este diagnstico puede representar sintomatologa muy diversa, y por
lo tanto, patrones de comunicacin familiar, tambin muy diversos.
Segn nuestra experiencia, los pacientes que cumplen con la descripcin del tipo de
trastorno de personalidad borderline, impulsivo o de inestabilidad emocional y donde
priman los Acting out, forman parte de familias con un funcionamiento general del tipo
impulsivo y actuador, con conflictos abiertos, en lucha de poder, inversin de la jerarqua
y ausencia de lmites claros entre cada miembro y entre cada subsistema. Este patrn
familiar se repite en familias con paciente bulmico y drogadicto.
Otros tipos de trastorno de personalidad en la lnea de menor impulsividad y descontrol,

tienden a formar parte de familias cuyos conflictos aparecen ms encubiertos y nega-
dos, aunque igualmente presentes. Estos no se expresan, se vive en una aparente armo-
na, pero tambin existen lmites intrafamiliares difusos. Estos tipos de patrones familia-
res son observados con frecuencias en las familias con paciente con anorexia nerviosa y
personalidad pasivo dependiente.
Cualquiera sea el caso, detrs de un paciente con diagnstico de trastorno de la perso-

nalidad existe una familia con algn tipo de disfuncionalidad que refuerza la conducta
sintomtica del paciente. A su vez, esta cumple una funcin estabilizadora, mantenien-
do el modelo de interaccin y el equilibrio del sistema familiar.
Una parte importante de las conductas desadaptativas y de los trastornos emocionales

de un individuo, existe o se mantiene en relacin a un patrn interaccional determinado,
y no necesaria y nicamente debido a la estructura interna del individuo. Cuando se
trata de jvenes sintomticos, por lo general, detrs de la conducta desadaptativa del
hijo, encontramos una disfuncin de pareja en el subsistema de los padres, el paciente
ndice se encuentra triangulado en el conflicto. A veces, el conflicto es abierto, pero en
otras ocasiones, est encubierto. En ambos casos, la presencia del sntoma estabiliza el
sistema. Mientras ms encubierto el conflicto conyugal, mayor es la necesidad de un
sntoma para que el conflicto permanezca oculto. Regularmente se observa que mien-
tras ms grave es el conflicto entre los padres mas severos son los sntomas.
En pacientes adultos, los sntomas tienden a manifestarse muchas veces en la relacin

de pareja de modo que el tipo de interaccin que se da tiende a reforzar la sintomatologa
de el o la paciente portadora de un trastorno de personalidad. El tpico ejemplo es la
paciente con rasgos histeroides de la personalidad, que logra conmover y manejar a su
cnyuge, el que, a su vez, adopta una posicin sumisa, pasiva y condescendiente, lo que
Willi denomina el Hombre histerfilo.
Los objetivos teraputicos generales estn destinados a cambiar las pautas relacionales
disfuncionales por otras distintas, permitiendo el surgimiento de conductas alternativas,
ms sanas, ms satisfactorias para la familia y que no requieran del sntoma para su esta-
bilidad. Formulada la hiptesis, se establece un plan de intervenciones destinado, en pri-
mer lugar, a facilitar la comunicacin entre lo miembros de la familia, posibilitando la
expresin de ideas y vivencias. Se cuestiona la percepcin que trae familia de la realidad.
Se trata de construir con la familia una nueva visin del problema, redefinirlo, ofrecien-
do de modo tentativo otras lecturas. Se intenta modificar roles y coaliciones excesiva-
mente rgidas, promover alianzas, demarcar lmites entre los subsistemas y modificar
distancias entre los distintos integrantes de la familia. Jay Haley, destacado terapeuta
familiar establece que si ha de cambiar el individuo deber modificarse el medio en que
se mueve. La unidad de tratamiento no es la persona aislada aun cuando se entreviste
un solo individuo, sino la red de relaciones en que ste se halla envuelto.
En su artculo Enfermedad y Organizacin Familiar: Una Interaccin Compleja, las docto-

ras Armengol y Fuhrman (1993) plantean que la enfermedad nos hace presente que somos
vulnerables e imperfectos, y en relacin a su gravedad y significado, produce angustia. La
terapia familiar sistmica propone aproximarnos a la compleja realidad de las enfermedades
psquicas, tomando en consideracin las influencias simultneas y multidireccionales que
enlazan al paciente con su familia, los sntomas con los sistemas de salud y, a su vez, a estos
con la familia y el paciente. Si toda la organizacin, incluyendo al afectado, tiene parte en la
manifestacin y mantencin del sntoma, puede jugar un papel decisivo en su desaparicin.
Al tomar en cuenta esta compleja red, que puede facilitar o evitar que la enfermedad aparez-
ca o evolucione, dejamos de culpar al paciente o al sistema global y, en cambio, estimulamos
una coparticipacin que permita reducir la enfermedad.
Las autoras sealadas, plantean que la red relacional experimenta continuas transforma-
ciones que aumentan progresivamente su complejidad para autogenerar y regular sus
procesos. El rango de variacin es lento, imperceptible y constante. Las variaciones
organizacionales de la familia se expresan en cambios de distancia afectiva, modifica-
cin de las secuencias interaccionales, de los desniveles jerrquicos, de las alianzas y
coaliciones entre los miembros de la familia. Estas transformaciones cambian los signifi-
cados que las personas asignan a los acontecimientos que incluyen los sntomas, las
enfermedades y tambin las lealtades al interior del sistema, como las creencias y mitos
que se comparten.
Cuando los miembros de una familia temen que un cambio la desintegre, prefieren
postergar las transformaciones y asegurar as la persistencia de su familia, aun a expen-
sas de su propio bienestar y de la enfermedad en cuestin. Es posible, por ejemplo, que
un integrante de esta familia presente sintomatologa psquica cuando las necesidades
de su desarrollo personal entran en contradiccin, cada vez mayor con la organizacin.
Cuando una persona necesita retardar o apresurar sus propios cambios en beneficio de
la estabilidad de su familia, aumenta su riesgo de enfermar, sin desestimar la importan-
cia de los agentes biolgicos, o de las predisposiciones genticas o psquicas de las
personas o de sus posiciones relacionales.
La organizacin familiar influye en la enfermedad, pero esta, a su vez, repercute en el

funcionamiento de la familia. Cuando la enfermedad se integra a esta organizacin,
representa, adems del dolor, beneficios para toda la familia. Es posible que coloque al
paciente en una posicin de privilegio, aumente la cercana afectiva entre quienes com-
parten el cuidado del enfermo o signifique una mayor independencia y autonoma para
otros. Si los cambios realizados para ayudar al enfermo resultan tambin convenientes
para el sistema, la enfermedad probablemente se mantendr, especialmente si el siste-

ma no dispone de vas alternativas para obtener estos mismos beneficios.
En ocasiones sucede que una enfermedad es tan vital para la organizacin familiar, que
su desaparicin la desintegra. Es ah cuando el proceso teraputico adquiere mayor
relevancia. Al desconectar el sntoma de las secuencias interaccionales en las que est
anclado, la enfermedad deja de ser un mal necesario para el sistema.
M.S. Palazzoli deca que los seres humanos sufren con y por sus sentimientos, los narrativistas
por las historias que han construido y construyen de su pasado y futuro en el presente, los
estructuralistas por el lugar que el ser humano ocupa en la estructura familiar. Cualquiera
sea la posible razn, de lo que se trata en una entrevista relacional es de juegos de lengua-
je, de circulacin de emociones intensas y dolorosas, y en la medida en que se posibilita su
emergencia, en su realidad situacional y temporal, habr un pronstico ms benigno para
un sistema relacional donde la rigidez imposibilita el dilogo.
Si consideramos el trastorno de personalidad como un desorden donde uno de los fac-

tores ms importantes es una alteracin en la individuacin, debemos plantearnos el
tema de la Individuacin en las relaciones. Para Stierlin (992), el concepto de individua-
cin significa bsicamente lo siguiente:
1. Ser capaz de trazar fronteras internas y externas, distinguiendo claramente entre mis
percepciones, mis deseos, mis fantasas, mis derechos, mis deberes, y las percepcio-
nes, deseos, fantasas y necesidades de los dems.
2. Ser capaz de definir y alcanzar metas y objetivos propios que difieren de los declara-
dos deseables por el medio.
3. Ser capaz de aceptar aspectos contradictorios de uno mismo y tolerar esta

ambivalencia.
4. Ser capaz de asumir responsabilidades por la propia conducta.
La individuacin, en este sentido, se ve acompaada por un sentido de libertad personal y

autonoma que incluye la conciencia de la propia dependencia. Slo podemos hablar de
desarrollo en una familia, si la individuacin tambin significa que los miembros no slo se
vuelven ms independientes, sino que a la vez moldean sus relaciones de modos ms com-
plejos. As, el desarrollo significa que hay un progreso hacia niveles nuevos de individuacin
y de relacin. El desarrollo significa progreso en la individuacin dentro de las relaciones.
La experiencia en terapia familiar indica que hallar un consenso o negociar una forma
operativa de realidad relacional, requisito, expresin y consecuencia de un satisfactorio
progreso en la individuacin dentro de las relaciones, suele ser imposible dentro de
ciertos contextos.
La teora psicoanaltica de la individuacin se centra en la creciente separacin del indi-

viduo respecto de los otros. La teora sistmica de la individuacin centra igualmente su
atencin en la frontera entre el individuo y los otros, pero, ve la individuacin como un

proceso interpersonal que involucra a la familia como unidad. Desde el punto de vista
del desarrollo familiar, la identidad individual se delnea en el interior de vnculos estre-
chos, de manera que cambios en estos vnculos imponen una reorganizacin del self. El
self interpersonal se redefinir y reintegrar en el proceso de adaptacin a los cambios
en la familia durante las transiciones de su ciclo vital. Estas transformaciones individuales
ocurren en el intercambio mutuo dentro del sistema familiar; por lo tanto, el cambio en
uno mismo exige un cambio en otros y viceversa.
Es importante para los clnicos conocer aquellos procesos evolutivos que conducen a
una inviduacin patolgica. Qu circunstancias inducen a los miembros de una familia
a responder al cambio compartido con comportamientos defensivos o que restrinjan el
crecimiento? Creemos que esta pregunta es la base de la hiptesis sistmica, de la ex-
ploracin diagnstica, y de la bsqueda de los modos de intervencin teraputica.
La nueva conducta de un hijo puede, por ejemplo, suscitar conflictos en un progenitor si

refleja un conflicto que ste no ha resuelto en su propia vida. El progenitor, que en su
edad de crecimiento haya sido un hijo dependiente y dcil, puede identificarse fcilmen-
te con un hijo sumiso que se encuentra en edad de latencia; y luego tener severos
conflictos para manejar el surgimiento de la individuacin del hijo. En tales circunstan-
cias, el terapeuta deber poner uno de los focos de atencin en el progenitor para que
revise su propia experiencia de crecimiento.
Para Minuchin (1979) la familia es un sistema constituido por varios miembros ligados
entre s por reglas de comportamiento y por funciones dinmicas en constante interaccin
entre s e intercambio con el exterior. Es un sistema en continua transformacin, adap-
tndose a las diferentes exigencias de los diferentes estados de desarrollo por los que
atraviesa, con el fin de asegurar continuidad y crecimiento psicosocial a los miembros
que la componen. Existira un doble proceso de continuidad y crecimiento que ocurre a
travs de un equilibrio dinmico entre dos funciones aparentemente contradictorias:
tendencia homeosttica y capacidad de transformacin.
Se ha evidenciado que en los sistemas familiares en los que se ha estructurado en el

tiempo un comportamiento patolgico en alguno de sus miembros, se tienden a repetir,
casi automticamente, conductas dirigidas a mantener las reglas, cada vez ms rgidas,
al servicio de la homeostsis. Cualquier tensin, sea originada por cambios dentro de la
familia, o del exterior, vendr a pesar sobre el sistema de funcionamiento familiar, y
requerir de un proceso de adaptacin de las transformaciones familiares, capaz de
mantener la continuidad de la familia por un lado, y consentir el crecimiento de sus
miembros por otro. Es justamente en momentos de cambio o tensin cuando surge la
mayora de las perturbaciones psiquitricas.
Segn Bowen.M (1991), el esfuerzo bsico de la terapia consiste en ayudar a cada uno de
los miembros de la familia a alcanzar un nivel ms alto de diferenciacin. En un estado de
desequilibrio, el sistema actuar para restablecer la antigua armona, an cuando alguien
se sacrifique. Cuando un individuo se mueve hacia un nivel ms alto de diferenciacin,
perturba el equilibrio del todo, con la oposicin energtica de las fuerzas del grupo.
En sentido amplio, la cantidad de ansiedad en una familia tiende a ser similar al grado de
apego no resuelto en la familia. Por ejemplo, una familia con menor nivel de diferencia-
cin tendr niveles de ansiedad ms elevados, en tanto que una familia con mejores
niveles de diferenciacin tendr niveles de ansiedad ms bajos.
La vida familiar rara vez se desarrolla en circunstancias ptimas y, por diversas razones,
los progenitores pueden sentirse demasiado estresados para responder a los cambios
internos de la familia con un cambio flexible de ellos mismos. En las familias no diferen-
ciadas, el hijo no se ve como un individuo en s mismo, sino como una prolongacin de
las autodefiniciones parentales establecidas en la familia de origen del progenitor.
La meta principal del tratamiento de una familia sintomtica es, con frecuencia, sacar
a los padres de su centramiento en un hijo sintomtico y explorar aquellas dificultades
en las relaciones conyugales y con la familia de origen que ellos eluden as, defensivamente.
Esto puede ser una de las bases del tratamiento de una familia con hijo sintomtico y
eventualmente rotulado con el diagnstico de trastorno de personalidad.
Caso I
Antonia es una paciente de 24 aos que vive con sus padres y su hermano de 19 aos.
El padre, de 45 aos, trabaja como comerciante, y la madre de 57 aos es contadora de
profesin y trabaja en venta de libros. El hermano, estudiante de educacin superior
tcnica. La paciente ndice se encuentra en el momento de la primera consulta sin acti-
vidad, despus de haber congelado sus estudios universitarios hace cuatro aos.
El motivo de consulta que los trae son los problemas conductuales de Antonia, con
desercin de sus estudios, varios intentos de suicidio, sntomas obsesivo-compulsivos y
tres hospitalizaciones psiquitricas en los ltimos dos aos por esta causa. Los sntomas
obsesivo-compulsivos se refieren a la incapacidad de terminar cualquier actividad coti-
diana, debiendo revisar varias veces si lo hizo correctamente, y termina por no hacer
nada. La paciente tiene un diagnstico psiquitrico y psicolgico de personalidad
borderline (test TAT).
Es enviada a terapia de familia despus de dos aos de tratamiento psicolgico indivi-

dual y farmacolgico sin resultado esperado. Desde el inicio de la terapia de familia se
evidencia un intenso conflicto abierto entre los padres, cuyo tema principal se basa en la
forma de abordar a los hijos. La madre se muestra sobrecargada, sola y agotada con su
rol de intentar poner lmites y exigencias a Antonia. Como tales lmites no se cumplen,
descalifican al padre por su pasividad. El padre por su parte, ms perifrico, descalifica el
modo que utiliza la madre en sus intentos fallidos. Ambos hijos, a su vez, tienden a
descalificar a sus padres abiertamente por su incompetencia, y por sus permanentes
conflictos, evidencindose una inversin de jerarquas. Se observa una lucha de poder
entre los padres, ambos polarizados en un rol rgido, se boicotean mutuamente y Antonia
aparece fuera de control y se presta como paciente ndice, indiferenciada, centrando la
mayor parte de la atencin de la familia en ella.
En el curso de las sesiones, Antonia manifiesta la idea de que si ella mejora sus padres
terminaran separndose y la familia desintegrndose. El hermano acepta esta defini-
cin, pero se mantiene ms perifrico, sin aceptar verse involucrado, pues l, producto
de sus actividades, debe pasar todo el da fuera de casa. Nos planteamos que esta apa-
rente diferenciacin del hermano, slo es posible gracias a la evidente indiferenciacin
de Antonia. En ella recae la misin de triangularse con sus padres, lo que permite que su
hermano se mantenga ms perifrico.
Se evidencia la funcin e inutilidad de los sntomas de Antonia redefinindolos como un

sacrificio que no da ningn resultado. Como objetivos teraputicos, nos planteamos
inicialmente fortalecer el subsistema paterno, incitando a ambos padres a postergar sus
legtimos conflictos y desacuerdos ante la gravedad de los sntomas de Antonia y el
riesgo vital que existe, recuperando el poder sobre los hijos.
Otro objetivo que se plantea es involucrar ms al padre en su rol y distanciar a la madre,

invitndola a apoyarse en el padre. Se observa intensa resistencia al cambio, mantenien-
do cada uno sus posiciones rgidas. Antonia se mantiene sintomtica, indiferenciada y
triangulada. Ante esta realidad, se decide trabajar teraputicamente intentando fortale-
cer el subsistema fraterno, invitando al hermano a ayudarla a salir de la triangulacin y
sentarla a su lado. La paciente hace otro gesto suicida, los padres insisten en su mu-
tuo boicot y descalificacin. Se le muestra a Antonia como su cartel de enferma no da
el resultado que ella espera, su sacrificio es intil.
En la quinta sesin se intensifica el conflicto pasndole a Antonia un cartel donde se lee

enferma y se le invita a decidir qu hacer con l. Ella lo rompe bruscamente, plantea
no estar dispuesta a seguir en esto.
En la ltima sesin vienen ambos padres solos. Ninguno de los hijos quiso asistir. El
equipo teraputico interpreta esta actitud como un primer intento de diferenciacin
enviando a los padres solos a sesin de terapia. Las sesiones con ambos no llevan a
ningn cambio y el padre deja de asistir a la terapia. Tambin deja de asistir el hermano,
argumentando la ineficacia del tratamiento. Se evidencia el rechazo de la madre hacia el
apego y cercana que han mostrado Antonia y su padre desde que ella era nia. Apare-
cen, esbozadamente, las fantasas de la madre de un eventual incesto. El equipo tera-
putico se encarga se amplificar la gravedad de esta acusacin y se abre un camino muy
conflictivo y confuso donde la familia participa y se involucra entrando en una crisis del
sistema. La familia entera vuelve a terapia. El padre y ambos hijos rechazan categrica-
mente la veracidad de esta acusacin. La madre queda sola. Al poco tiempo, el padre
decide separarse de su esposa y abandonar la casa. Se trabajan sesiones con la madre y
el padre, sin los hijos. Se evidencia progresivamente la mejora sintomtica de Antonia y
la aparicin de quejas depresivas de la madre. Se estimula la individuacin, de Antonia
de su madre, y se logra que sta solicite apoyo profesional para ella. Antonia retoma sus
estudios universitarios y abandona cualquier manifestacin suicida.
La terapia familiar se inici en enero del 2002, y fue dada de alta despus de un ao de
tratamiento. Se realizaron alrededor de 12 sesiones, con una frecuencia de una sesin
por mes.
Como podemos observar, en el curso de esta psicoterapia, fuimos abriendo distintos

caminos, segn la realidades que iba mostrando la familia, y manteniendo una hiptesis
de base que fue nuestro eje en el tratamiento: las graves dificultades de individuacin
que existen en la familia detrs de la enfermedad.
El diagnstico de trastorno de personalidad, si bien no lo ponemos en duda, lo dejamos

de lado y puntuamos los sntomas de Antonia como parte de la interaccin de todos los
miembros de una familia que se esfuerza en mantener un equilibrio disfuncional frente
a la amenaza de la temida crisis. La familia entera se relaciona en un estilo borderline,
con altos niveles de descontrol de impulsos, utilizando mecanismos de negacin y esci-
sin, y con graves dificultades para la individuacin, lo que mantiene y refuerza los
sntomas por los cuales se consulta.
Caso II
Rosa, paciente de 49 aos, duea de casa, que adems trabaja como monitora en una
organizacin de ayuda a familias con VIF. Casada desde hace 29 aos, tiene tres hijos de
28, 21 y 14 aos. El esposo trabaja con el hijo de 21 aos como comerciante independien-
te en un centro comercial. La hija mayor, madre soltera de dos nios menores, vive an en
la casa paterna. Adems viven all la madre de la paciente, que es viuda, una hermana
soltera con su hija y un hermano casado con su mujer y sus hijos. Consulta por primera vez
en el ao 1998 por un sndrome depresivo y dependencia a benzodiazepinas. Tiene ante-
cedentes de crisis de pnico tratadas dos aos antes con este medicamento, que la pacien-
te continu tomando. La paciente ingres a terapia familiar en marzo del ao 2000, des-
pus de estos dos aos de tratamiento psiquitrico sin el resultado esperado. El motivo de
consulta inicial fue un sndrome angustioso de la madre que ella relaciona con problemas
familiares, especialmente por la relacin conflictiva entre el padre y el hijo de 21 aos.
Adems la hija menor de 14 aos se muestra rebelde, de difcil manejo para ella.
Asisten a terapia inicialmente el padre, la madre y el hijo de 21 aos. La paciente reporta

fuertes sentimientos de frustracin y angustia porque ha perdido el control de la fami-
lia. Se queja de carencias afectivas importantes. Siente que ha dado mucho y que no ha
recibido nada a cambio, todas las responsabilidades estn depositadas en ella. Se
siente abusada y piensa que los dems no le retribuyen sus esfuerzos y desvelos. Mues-
tra un actitud victimizada y rabiosa.
Inicialmente se evidencia un conflicto abierto entre el padre y el hijo en torno al manejo

del negocio que comparten. La madre intenta cumplir el rol de mediadora, sin xito. El
esposo, a su vez, se queja de una falta de apoyo explcito de parte de Rosa, quien, en su
intento de mediacin, tiende a aliarse con el hijo en contra de su esposo. Se observa de
este modo una triangulacin del hijo que se presta como tema de discusin y distancia-
miento entre sus padres. Se le muestra a la familia cmo Rosa, en la situacin de conflic-
to padre-hijo, se pone la camiseta del equipo del hijo y ste, a su vez, se presta para
sentarse en medio de sus padres. En esta sesin se les asigna la tarea que ambos padres
asistan a la prxima sesin vestidos del mismo color, con la misma camiseta. Con esta
intervencin se intenta destriangular al hijo y, al mismo tiempo, demarcar lmites entre el
subsistema padres e hijo. Espontneamente los padres asisten solos a la prxima sesin.
La ausencia del hijo a las siguientes sesiones es interpretado por el equipo como un
cambio en el que ste logr darse cuenta que su posicin entre los padres no le corres-
ponde. En la siguiente sesin se trabaja el rol de madre abnegada de la paciente, a
expensas de lo cual, ha descuidado su rol de mujer (se encuentra obesa), se ha entrega-
do con devocin al cuidado de su madre, de sus hermanos, sobrinos, hijos y nietos Es
mam incluso de su esposo. Se revisa la familia de origen de la paciente: hija de padre
alcohlico y madre dbil, golpeada. Rosa, como hija mayor, debi hacerse cargo del
cuidado de sus hermanos y de su madre a quienes protega del padre. Despus de
casada continu siendo una madre abnegada para sus hijos, su esposo y el resto de su
familia. En la siguiente sesin se trabaja este rol sobreprotector asumido por la paciente
y cmo en su funcin de madre incansable no le da cabida al esposo como padre, quien
aparece como una figura perifrica y descalificada en el grupo familiar. Se escenifica esta
situacin durante la sesin invitndola a subir a un trono en altura, construido por el
equipo usando seis sillas apiladas unas sobre otras frente al espejo. Desde all, lo contro-
la todo, como una reina. Tiene el poder que le confiere esa posicin. Se redefine as su
postura de vctima como un lugar de soberana poderosa. Este, tambin tiene un costo:
est sola. La paciente logra, entonces, en presencia de su esposo, conectarse con su
tristeza, su soledad y sus propias necesidades insatisfechas. Seguidamente, se le sugiere
al esposo que suba a compartir el trono o que ambos se lo alternen, mostrndole a l
que no slo debe remitirse a recibir regresivamente de ella, sino que tambin debe dar
en esta relacin ocupando un rol mas activo y mas simtrico.
Vemos que esta familia muestra un funcionamiento dependiente, como grupo, donde
no caben otros roles que no sean el de madre o hijo. Si bien la sintomatologa se centra
en Rosa, el resto de la familia refuerza y mantiene los sntomas a travs de permanentes
demandas. La terapia logra destriangular al hijo, develndose as el conflicto de pareja
de base existente entre los padres que, hasta entonces, permaneca oculto detrs del
conflicto padre-hijo y de la sintomatologa de la paciente.
La familia fue dada de alta al cabo de 8 sesiones a fines del ao 2001.
CONCLUSIONES
Este trabajo, plantea el dilema epistemolgico que trae el concepto de diagnstico indi-
vidual dentro del enfoque sistmico, que entiende las conductas de un individuo como
formando parte de su contexto relacional inmediato, y no slo como conductas que
dependen del individuo en cuestin.
Nuestro trabajo, comprende una extensa revisin bibliogrfica y parte de la experiencia

clnica del equipo de la Unidad de Terapia de Familia del Instituto Psiquitrico. Se propo-
ne que la personalidad de un individuo est siempre conectada a su experiencia inme-
diata y en la medida que el contexto cambia, las actuaciones que surgen desde este
Trastorno de Personalidad, tambin cambian. Se plantea, entonces, la difcil tarea de
integrar el Diagnstico Individual al Diagnstico Relacional de manera de enriquecer la

visin, comprensin y abordaje teraputico de los fenmenos humanos.
Nuestra experiencia nos lleva a plantear que los pacientes que cumplen con los criterios
para el diagnstico de Trastorno de la Personalidad, forman parte de un contexto fami-
liar con un funcionamiento disfuncional determinado que refuerza y mantiene las con-
ductas propias del paciente que se ha catalogado con este diagnstico. El objetivo de la
Terapia Familiar Sistmica consiste en cambiar las pautas relacionales disfuncionales por
otras distintas que permitan el surgimiento de conductas alternativas ms sanas y
adaptativas.
Captulo 32
P SICOTERAPIA ANALTICA DE GRUPO : UNA
ALTERNATIVA VIABLE PARA EL TRATAMIENTO
DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Edgardo Thumala Pieiro
A travs de este escrito me propongo exponer algunos de los aspectos tericos y tcnicos
ms relevantes de la psicoterapia analtica de grupo, su aplicacin al tratamiento de los
trastornos de personalidad y, en un sentido ms amplio, al cambio psquico estructural.
Introduccin e historia
La psicoterapia de grupo surge en los Estados Unidos de Norteamrica en 1905 cuando

el doctor Joseph Pratts comienza a experimentar juntando grupos de tuberculosos, los
que logran un mejor apego al tratamiento. Posteriormente, aplica el mtodo grupal al
tratamiento de pacientes neurticos y diabticos. El psiquiatra Edward Lasel, en 1921,
comienza a tratar pacientes esquizofrnicos en el hospital St. Elizabeth de Washington
(Scheidlinger,S.,1996).
En el campo terico, Freud, trabaja sobre el tema grupal, primero en Ttem y Tab al
introducir la nocin de que la realidad psquica propia del conjunto se desprende de los
efectos de la alianza fraterna para matar al Padre de la horda primitiva (Kaes,R.,1999), y
luego aborda el tema grupal propiamente tal en La psicologa de las masas ,donde
desarrolla su hiptesis de cmo la identificacin de los miembros de un grupo con el
lder han puesto un objeto uno y el mismo, en el lugar de su ideal del yo, a consecuen-
cia de lo cual se han identificado entre si en su yo (Freud,S.,1921). Esta identificacin es
la que permitira el sentimiento de cuerpo, la mente grupal y tambin las condiciones
que le permiten echar por tierra las represiones de sus mociones pulsionales inconscien-
tes. En esta identificacin, el conductor sigue siendo el temido padre primordial.
Finalmente, en El malestar en la cultura, va a expresar que los lazos sociales permitirn

el desarrollo de la cultura; su principio aqu es el renunciamiento mutuo a la realizacin
directa de los fines pulsinales. El pacto de renunciamiento posibilita el amor y el desa-
rrollo de las obras de la cultura (Kaes,R.,1999).
Sin embargo, Freud nunca trabaj ni experiment directamente con grupos teraputi-
cos. La psicoterapia analtica de grupo (PAG) surge alrededor de los aos 30, con Louis
Wender, el cual aplica conceptos freudianos sobre el grupo y especialmente con Pal
Schilder, quien fue el primero en utilizar la asociacin libre, la interpretacin y el trabajo
con sueos en la PAG, adems introdujo el uso de sesiones alternadas (una individual
con una de grupo.) Junto a l se erigi la figura de Trignant Burrows quien desarrolla un
mtodo; el anlisis grupal, en el cual se incluye el anlisis de lo que le pasa al terapeuta
en el grupo. Burrows fue tambin, en cierta manera, un antecesor no reconocido de los
planteamientos de la psicologa transpersonal (Thumala,E.,2001) al centrarse en la ne-
cesidad de la eliminacin de lo que l llamaba el yo-persona. Estas ideas y mtodos
implicaron el rechazo de Freud, y se ha llegado a decir que habra sido una de las razones
inconscientes de la perdida de inters de ste en los grupos (Scheidlinger,S.,1996).
En 1938, Alexander Wolf, estimulado por los trabajos de Schilder y Burrows, comienza a
experimentar la tcnica que despus recibir el nombre de Psicoanlisis en Grupos, a
la que me referir ms adelante. Un poco despus aparece la figura de S.R.Slavson,
quien introduce la terapia grupal con nios y fue el gran promotor del desarrollo
institucional y de la sistematizacin de la PAG.
Durante la Segunda Guerra Mundial, el psiclogo vienes Kurt Lewin, radicado en los
Estados Unidos de Norteamrica, basndose en la sicologa de la Gestalt, crea el estudio
de la dinmica grupal y el concepto de campo grupal, el cual va a ser seminal al
desarrollo de la terapia grupal. Lewin entiende el campo grupal como un sistema de
fuerzas actuando en el espacio intrapersonal que mueven a cada individuo a estados
psicolgicos especficos (Ancona,L.,2000). Es as que a un individuo dentro de un gru-
po le surgirn estados mentales y emocionales vinculados a su interrelacin con el resto
de los individuos y con el grupo total.
En Europa destacan las figuras de S.H.Foulkes y Wilfred Bion quienes, influenciados por los
conceptos lewinianos y gestalticos, dan origen a lo que se va a configurar en el concepto
de matriz grupal, en Foulkes, y la mirada del grupo como un todo en Bion. Posterior-
mente Henry Ezriel dar origen a su concepto de tensin grupal comn. En Estados
Unidos, Alexander Wolf (1967), desarrolla su Psicoanlisis en Grupo, en el que la tcnica se
dirige hacia el paciente individual y en la cual no se presta ninguna atencin a los fenme-
nos grupales, tal como lo dice en el prologo de su libro: no conocemos ninguna forma en
la que un grupo entero pueda recibir tratamiento. Como analista slo sabemos tratar al
paciente individual. As se configuraron en la PAG dos polos de nfasis, uno que intenta
entender y trabajar con el grupo como si fuera una sola entidad mental, y el otro en el que
lo que importa es la comprensin de los psicodinamismos individuales. A estas dos visio-
nes se agrega una tercera mirada, el nfasis en lo interpersonal, donde el acento queda
puesto en las relaciones que se desarrollan entre los miembros del grupo.
Teora y Tcnica
A partir de las propuestas de Lewin, Bion, Ezriel y Foulkes un grupo importante de los
terapeutas de grupo analticos, han prestado gran inters al grupo como un todo,
mantenindose atentos a entender y buscar, a travs de las distintas comunicaciones
verbales y no verbales de los pacientes, la presencia de un tema comn del grupo, el cual
puede ser interpretado en forma colectiva.
El grupo como un todo no es una manera de decir, es un organismo viviente, que

prescinde de los individuos que lo componen. Tiene humor y reacciones, un espritu,
una atmsfera, un clima (Foulkes,S.,1964).
Vieta
Los dilogos que siguen son extractados de la primera sesin de un grupo de policlnico
a la vuelta de vacaciones, los nombres estn cambiados, (Grupo conducido por la
psicloga Georgina de la Fuente, alumna del post-ttulo de Psicoterapia Analtica de
Grupo de la ACHPAG).
Paty: Yo tengo colon, estoy muy hinchada, tengo todo inflamado. Me he sentido mal.
Mi hija en el trabajo tena unos dolores horribles, pensaban que eran una
apendicitis, pero nadie la acompa. Yo llam para saber de ella y me dijeron
que no estaba. Uno los prepara para la vida, es cierto que es difcil, pero uno
quiere proteger a los hijos. Se fue sola al hospital, estaba mal, no la atendieron
inmediatamente. Ninguna compaera del trabajo llam para saber de ella.
Juana: A mi me pas lo mismo en otro consultorio con un dentista. Me hicieron sufrir

tanto (enojada). Me atendan sin anestesia, me tenan de las 8 a la 4 de la tarde.
Le tengo terror a los consultorios. Las comadres primero almuerzan y despus te
atienden (tono irnico). Te dejan ah sola. Que te las aguants no ms.
Tp: Y que te estar pasando ahora, que estas en un grupo de un consultorio?
Juana: Bueno me dejaron tres meses sin nada! El grupo nunca funcion, me dejaron
con la herida abierta. Me sent muy mal (muy agresiva y angustiada).
Tp: Tal vez en estos meses de vacaciones se sintio abandonada al dolor, sin anestesia
por que no hubo terapia. Pero no fueron tres meses, fue la mitad del tiempo,
hubo terapia hasta fines de enero.
Juana: Diciembre estuvo lleno de das feriados; en enero algunas compaeras se fueron
de vacaciones. As que no valen. Es como de noviembre que no tengo terapia
como debe ser (tono agresivo).
Tp: Quizs la rabia, el dolor de Juana y la sensacin de soledad que sinti la hija de
Paty, son sentimientos que pudiese estar sintiendo todo el grupo, por que han
pasado seis o siete semanas sin apoyo y sin terapia.
A este respecto, se ha polemizado mucho sobre la conveniencia o no, de centrarse

exclusivamente en la interpretacin grupal y todava existen terapeutas en los dos extre-
mos de solo interpretacin individual, o solo grupal. En nuestro trabajo, utilizamos una
tcnica mixta, en la que en oportunidades podemos pasar largo rato de la sesin traba-
jando sobre un mismo paciente y su mundo interno, o centrarnos en la interaccin entre
los pacientes para entender elementos de tipo proyectivo y transferencial en sta. En un
comienzo de mi experiencia grupal, como muchos terapeutas principiantes, intent cen-
trarme fundamentalmente en interpretaciones del grupo como un todo, en forma qui-
zs un poco mecnica y demasiado apresurada, lo que redundaba en frecuentes recha-
zos de los pacientes a las interpretaciones. A travs del tiempo comprend que era mejor
limitar estas a fenmenos muy claros y como muy bien lo expresa Bion, juzgo que el
momento est maduro para una interpretacin cuando esta parece ser evidente y sin
embargo pasa inadvertida.
Junto al concepto de grupo como un todo Bion (1980) gener los conceptos de grupo
de trabajo y de supuestos bsicos, que han influenciado enormemente la labor de la
psicoterapia grupal: en el grupo estn presentes fuerzas que llevan a que este se orga-
nice como un grupo de trabajo en torno a la tarea y fuerzas que se oponen a ello de
estas ultimas surgen lo que se ha llamado los supuestos bsicos. Estos supuestos bsi-
cos estn permanentemente actuando en un grupo, induciendo estados mentales
grupales, o atmsferas grupales de las que participan todos los individuos de una mane-
ra inconsciente, y que atentan contra el funcionamiento racional y cooperativo del gru-
po o grupo de trabajo, que funciona cercano a lo que funciona el yo en un individuo. Los
supuestos bsicos descritos por Bion son: el supuesto bsico de dependencia, el supues-
to bsico de lucha y fuga y el supuesto bsico de apareamiento.
Supuesto bsico de dependencia:
El grupo funciona en una posicin de sometimiento hacia el lder, que aparece como
poseedor de todo el conocimiento, el poder y las capacidades, todos solo quieren rela-
cionarse con l y ser alimentados pasivamente por ste.
Vieta
La siguiente vieta est extractada de un grupo dirigido por Bion (1980):

Los miembros del grupo comienzan a llegar a la hora convenida y entablan una
breve conversacin; luego, cuando se ha reunido un cierto nmero de personas, el
silencio cae sobre el grupo. De pronto, surge de nuevo una conversacin inconexa, y
luego se hace otro silencio. Me doy cuenta de que, en cierto sentido, soy el centro
de atencin del grupo. Adems tengo la sensacin incmoda de que se espera que
haga algo. Cuando esto sucede expreso mi ansiedad al grupo, sealando que, si bien
mi actitud puede ser equivocada, siento que no puedo proceder de otra manera.
Pronto descubro que mi confidencia no es bien recibida. En verdad, despierta indig-
nacin el hecho de que exprese tales sentimientos sin que parezca apreciar que el
grupo tiene el derecho de esperar algo de m.
Vieta
Antes del comienzo de un grupo de training entre psiquiatras y psicoterapeutas,

estando los participantes ya juntos y expectantes, uno de ellos pone un silln noto-
riamente ms cmodo para el coordinador, el cual aun no ha llegado. A su entrada
ste se sienta en otro lugar y comenta parece que este grupo est esperando al-
guien que lo dirija (Grupo T coordinado por el doctor Ramn Ganzaran, 1980).
Supuesto bsico de lucha y fuga:
Aqu el grupo se coloca en una posicin defensiva preparndose para la lucha o la huda,
el enemigo puede estar dentro del grupo, o afuera de ste, y ser representado por otros
grupos, personas o ideas.
Vieta
En un grupo de training entre becados de psiquiatra, faltan dos miembros a una

sesin, la cual transcurre muy fcilmente; a la sesin siguiente, surge en algunos
miembros la idea de que el grupo haba sido ms fcil en la ausencia de estos dos
miembros y que esto se deba a caractersticas de la personalidad de uno de ellos. Se
forman dos bandos que discuten agriamente por varias sesiones acerca del tema
(Grupo T coordinado por el doctor Ramn Ganzaran, 1980).
Supuesto bsico de apareamiento:
Aqu tenemos un grupo que se configura en torno a la fantasa de una pareja, cuyo
amor va a salvar al grupo de los peligros que lo acechan, ya sea externos o de la propia
agresin. Esta pareja puede ser de dos miembros del grupo o no, de distinto o del mismo
sexo, puede ser tambin una idea o un hecho futuro y se da en una atmsfera llena de
expectacin, llena de promesas (Bion,W.,1980). Eventualmente, en el futuro, esta pa-
reja dar a luz al Mesas que salvar al grupo.
Vieta
En el mismo grupo de training, anteriormente citado, los participantes toman con-

ciencia de lo complicado de su interaccin agresiva, una de las participantes dice:
Yo les voy a contar algo bueno, mi hija de 5 aos ayer me cont que se estaba
dando besos con un compaerito de su curso. Todos sonren y la atmsfera del gru-
po cambia, notoriamente hacindose ms agradable y fcil.
En este punto vale la pena comentar acerca de la contratransferencia en grupos, entendi-

da en su significacin actual (ms global), la cual puede llegar a ser, a travs de la identifi-
cacin proyectiva, extremadamente poderosa y afectar profundamente al terapeuta.
Vieta
En un grupo que funciona una vez por semana, formado en ese momento exclusiva-
mente por mujeres, se habla de los hombres y se expresan malas opiniones acerca de
ellos. El terapeuta se siente perdido, con sensaciones de desnimo, impotencia e
incapacidad. En su fantasa, comienza a cuestionarse su aptitud para dirigir grupos y
ser psicoterapeuta, ya que la intensidad de los sentimientos es abrumadora. Despus
de un rato, logra entender e interpreta: Parece que ustedes podran estar sintindo-
me a m, al igual que a los hombres que estn describiendo y al igual como pudieron
sentir a sus paps, incapaces y corridos. La dinmica se transforma y varias pacien-
tes aportan recuerdos de escenas infantiles con relacin al abandono de sus respec-
tivos padres, la sesin se llena de vitalidad e intensidad emocional y el terapeuta
recupera su posicin.
Tal como lo indica la vieta, la contratransferencia constituye un elemento fundamental para

la adecuada comprensin e interpretacin de los fenmenos que ocurren en el grupo.
En relacin al marco de referencia psicoanaltico, para la comprensin de los fenmenos

individuales y grupales, hay distintas perspectivas para comprender el material: desde la
psicologa del Yo, o con el nfasis en la psicologa del self de Kohut, o bien desde el
modelo de relaciones objetales, o basndose en teoras de tipo ntersubjetivo, como el
modelo vincular de gran importancia en Argentina. Particularmente, y en parte por nuestra
formacin, nos hemos inclinado por el modelo que surge de la teora de relaciones
objetales, el cual parece especialmente aplicable a la terapia de grupos, en las palabras
de Tuttmann: La teora de las relaciones objetales tiene un matrimonio natural con la
terapia de grupo en la medida de que el grupo es una coleccin de individuos relaciona-
dos e interactuando. El grupo en s mismo est compuesto por una multiplicidad de
objetos (externos) y sus representaciones internas. En adicin el grupo se constituye en
un objeto en si mismo (Tuttman,S.,1992). Este objeto grupal ha sido vinculado a la
figura de la madre, ms especficamente a una relacin fantaseada con la madre origi-
nal, nutricia y todopoderosa (Scheindlinger,S.,1976) la madre grupal y, tambin a su
contrapartida la mala madre, la poderosa madre pre-edpica que puede devorar, aban-
donar y realizar exigencias extremas.
Para algunos tericos de las relaciones objetales el trabajo grupal consiste en generar
una atmsfera de contencin, en el sentido usado por Winnicott para referirse a las
necesidades del beb en relacin con su madre, en la cual puedan emerger y expresarse
las relaciones de objeto infantiles y sus correspondientes emociones y acciones, de modo
que cada paciente despliegue, parafraseando a Joyce Mac Dougall, su teatro de la
mente, y pueda traer al presente viejos personajes y sus parlamentos. Este despliegue
tender, naturalmente, a reproducir el antiguo escenario infantil familiar de relaciones
(en el modo en que fueron estas vivenciadas por el paciente), implicando proyecciones e
identificaciones hacia los dems miembros del grupo y al terapeuta. La tarea del grupo
es hacer consciente las relaciones objetales internas de los miembros, tanto en la medida
en que son actuadas en las relaciones de los miembros entre s y con el terapeuta, y
cmo ellas se reflejan en los problemas que los trajeron al grupo (Rice,C.,1992). Plan-
teando adems la labor de un terapeuta grupal como similar a la postura de la madre

suficientemente buena de Winnicott, que est en sincrona con su beb y que le d lo
que necesita, sin ser intrusiva e impedir su desarrollo. Aqu es necesario recalcar la im-
portancia de que el terapeuta sepa reconocer el verdadero mensaje del grupo, y como
muy bien lo ha expresado Davanzo (1995), reconozca cundo el grupo necesita un
mordedor y cundo un pecho.
Para Ganzaran (1992) la terapia de grupo de relaciones objetales se enfoca en el mun-

do interno fantaseado de la realidad psquica, ms especficamente, en las interacciones
entre el self y las imgenes internas de otros, o los residuos mentales de sus relaciones
con el self. Estas representaciones mentales de otros frecuentemente llamadas objetos
internos pueden provocar respuestas conductuales, como si fueran perseguidores (ob-
jetos malos) o fuentes de seguridad (objetos buenos). La tcnica de las relaciones objetales
hace un uso especfico del estilo cuasi-psictico caracterstico de la mentalidad grupal, al
enfocarse en las ansiedades tempranas reactivadas por la regresin que cada individuo
experimenta al convertirse en un miembro del grupo. Tales ansiedades derivan principal-
mente de los conflictos con la agresin en la interaccin fantaseada entre el self y sus
objetos percibidos como una amenaza, tanto de aniquilacin del self (ansiedades esquizo-
paranoides) como de destruccin de los objetos amados (ansiedades depresivas.). En la
misma direccin, Otto Kernberg (1999) plantea: los grupos pequeos cerrados y no
estructurados, tienden a causar una regresin inmediata en el individuo, una regresin
que consiste en la activacin de las operaciones defensivas y de procesos interpersonales
que reflejan relaciones objetales primitivas.
Tutmann sintetiza lo que l considera como conceptos claves de un terapeuta de relacio-

nes objetales, de la siguiente forma:
1. Las situaciones psquicas de los pacientes resultan de identificaciones previas que

afectan la conducta.
2. La proyeccin de esas representaciones mentales inconscientes llevan al acting-out,

el cual puede ser modificado en el curso del tratamiento, cuando la actitud del tera-
peuta ofrece un ambiente contenedor y facilitador.
3. A travs de la identificacin con la postura de un terapeuta aceptante, observador y

emptico, el paciente comienza a ganar perspectiva y control. (Bion,W.,1980).
Encuadre
Al igual que en la psicoterapia individual, el Encuadre constituye, en terapia analtica de

grupos, el marco en el cual puede desarrollarse el proceso grupal, en palabras de
Zimermann (2000): el encuadre grupal no se comporta como una situacin meramen-
te pasiva y formal, por el contrario, est sujeto a una continua amenaza de ser desvirtua-
do y sirve como un escenario activo de la dinmica del campo grupal, que es el resultado
del impacto de constantes y mltiples presiones de todo orden. (...) Tambin funciona
como un agente de accin teraputica, teniendo en vista que asegura una necesaria
colocacin de lmites, delimitacin de funciones y tambin puede funcionar como un
continente.
Generalmente, se utiliza un esquema de sesiones, una y hasta cuatro veces por semana,
de entre una y dos horas de duracin. En nuestro medio, lo ms frecuente de encontrar
son grupos que se reunen una vez por semana. Personalmente, he encontrado de gran
utilidad el trabajar dos veces por semana, ya que el agregado de la segunda sesin
permite un trabajo ms intensivo y sistemtico, con la consiguiente mayor rapidez y
profundidad en el desarrollo de la regresin y transferencia, y las oportunidades de
elaboracin.
Las instrucciones que se le dan al paciente, al comienzo de la terapia, son similares a las
de terapia individual, con respecto a horarios, honorarios, vacaciones, ausencias etc. Se
les solicita a los pacientes no interactuar fuera del grupo y si surge la pregunta del por
qu, se da una breve explicacin. Tambin se plantea que, si alguien quiere interrumpir
la terapia, lo seale previamente en el grupo. Suelo solicitar, adems, que si un paciente
falta, avise telefnicamente. Esta medida me ha permitido pesquisar reacciones
transferenciales negativas en sus inicios (el paciente falta y se olvida de avisar).
Muchos terapeutas de grupo inician inmediatamente la terapia grupal, luego de las

entrevistas iniciales. Al respecto, mi experiencia, con algunas excepciones, es que resulta
en menos riesgo de interrupciones prematuras, el ingresar pacientes que ya han tenido
un tiempo de trabajo individual conmigo, y desarrollado una relacin teraputica y
transferencial ms firme, y a los cuales tambin yo conozco ms en su psicopatologa y
estilo personal. Lo anterior, es proporcional a la gravedad del paciente en trminos de su
estructura, mientras ms frgil sea esta, mayor necesidad de establecer una relacin
teraputica slida antes de incorporarlo a un grupo.
Limitaciones del diagnstico de trastorno de personalidad
La mayora de los terapeutas de grupo analticos estamos preparados para trabajar con
grupos heterogneos en cuanto a sexo y a diagnstico, y en los que el grupo se plantea a
un plazo relativamente largo (habitualmente de dos a cuatro aos). En este modelo, bsi-
camente aplicable a la consulta privada, lo que se pretende finalmente es un cambio de
estructura psquica. Lo anterior no quiere decir que no se haga trabajo de grupo con
grupos homogneos y de plazos limitados, pero histricamente, y me atrevera a decir que
en casi todos los pases donde se ha desarrollado la PAG, ste ha sido el modelo predomi-
nante. Se podran hacer muchos comentarios, algunos negativos y otros positivos de esta
realidad, pero, para los efectos de este trabajo, lo que me interesa explicitar es la insufi-
ciencia de las nosologas en uso para dar cuenta de los diagnsticos y realidades de nues-
tros pacientes. Concuerdo con Millon (1998) cuando plantea que el DSM IV no slo no
constituye una lista exhaustiva de constructos de la personalidad que pueden ser relevan-
tes para algn individuo particular, sino que adems apenas va ms all de lo estrictamen-
te superficial. El problema de la limitacin del diagnstico de trastorno de personalidad

es evidente, en el sentido de que los clnicos tenemos la frecuente experiencia de trabajar
psicoteraputicamente con personas, que no calzan en alguno de los contructos de tras-
torno de personalidad del DSM IV, siendo evidente para el terapeuta la necesidad de ese
paciente en particular, de cambiar una estructura psquica que a la base est generando
sus problemas. En las palabras de David Shapiro (1996) Una gran cantidad de evidencia
clnica ahora confirma que la psicopatologa es de hecho caracterolgica. Incluso los snto-
mas ms peculiares, sntomas que aparecen misteriosos incluso al sujeto, no son intrusiones
extraas en la vida subjetiva de todos los das, lo que alguna vez se pens que fueran. La
observacin cercana los muestra invariablemente siendo absolutamente consistentes con
las actitudes, los modos de pensamiento y los tipos de experiencia subjetiva que son carac-
tersticos al individuo (...). Incluso los ms extraos sntomas resultan ser del carcter, pro-
ductos de la dinmica de ese mundo subjetivo habitual.
En este sentido, la psicoterapia analtica de grupo, que la mayora de nosotros realiza en

forma habitual en nuestra prctica clnica, es una psicoterapia dirigida al cambio estruc-
tural de la personalidad, sean o no estas alteraciones en la estructura posibles de clasifi-
car como trastornos de personalidad, inclubles en el DSM IV. Afortunadamente, existe
conciencia de las dificultades de las clasificaciones actuales de personalidad entre los
investigadores, como lo evidencia este prrafo extractado de una reciente exposicin
efectuada en el congreso de la American Pychiatry Association, de uno de los grupos
que trabajan en la preparacin del DSM V: El acercamiento categorial genera confusin
acerca de la superposicin entre los desrdenes de personalidad y el desencadenamien-
to temprano de psicopatologa del Eje I. Hay adems comorbilidad excesiva entre los
desordenes de personalidad, primariamente debida a la falta de limites diferentes. Inclu-
so ms, la distincin entre los rasgos de personalidad de rango normal y los desordenes
de personalidad es en gran medida arbitraria (...).
El tratamiento de los Trastornos de Personalidad en Grupo
La investigacin de la efectividad de la psicoterapia con relacin a los TP es compleja, ya

que las variantes son muchas. Perry y Bond (1999), Bateman y Fonagy (2000), L. Sederer
(2000), as como Perry y Banon (1999), han realizado extensas revisiones de la literatura
publicada al respecto, concluyendo que existen evidencias claras de la efectividad de la
psicoterapia en general y de la psicoterapia dinmica en particular con relacin a los
trastornos de personalidad. Este tema es tratado extensamente por R.Isla (captulo 25).
Como se dijera anteriormente, la mayora de los terapeutas analticos de grupo estn
entrenados para trabajar en grupos de largo plazo, generalmente heterogneos y
semiabiertos. Estos grupos, por definicin, estn orientados al cambio estructural y en
ese sentido son una indicacin especfica, junto al anlisis para el tratamiento de los
trastornos de personalidad. (Davanzo, Azima,1996).
Simon Budman (1996), utilizando un esquema de terapia grupal de tiempo limitado,

con una muy buena seleccin, tiende a estar en polo ms funcional (adaptado) del
espectro de los trastornos de personalidad y preparacin de los pacientes para el grupo,

afirma: Los tratamientos grupales pueden de hecho ser ms efectivos que los trata-
mientos individuales para limtrofes, narcisistas y otros trastornos de personalidad. Este
optimismo es compartido por otros autores (Horwitz,L.1997, Stone,W.,1982,
Marziali,E.,1998). Se ha planteado (Horwitz, citado por Budman), que los grupos ten-
dran ventajas que incluyen:
La disolucin de la intensidad de los procesos transferenciales, proporcionando buffers

interpersonales y blancos mltiples para la inversin emocional.
Proveen una regresin teraputica mas controlada que en la psicoterapia individual.
Aumentan las oportunidades para la identificacin mltiple y la receptividad para el

feedback de los pares.
La presin de los otros puede ayudar a sujetar actuaciones potenciales.
Una mayor orientacin hacia la realidad enraizada en la interaccin social.
Sin embargo, el trabajo grupal con pacientes con trastornos de personalidad en el polo
ms grave, genera menor consenso positivo, especialmente en lo que se refiere a los
grupos de largo aliento. En este sentido, concuerdo con Azima (1996), en que la psico-
terapia analtica de grupo, enfocada a largo plazo, es adecuada para pacientes con
problemas menos severos; (...) que suponga un plazo suficiente para reparar sus esci-
siones defensivas, reparar las deprivaciones tempranas del yo y regular los estallidos de
rabia sdica. El grupo aporta especialmente a estos pacientes un espejo, en el cual
pueden ver aquellos rasgos de su personalidad que les generan problemas en sus rela-
ciones y de los cuales, el paciente, no tiene conciencia o son ego sintnicos.
Indicaciones y contraindicaciones en PAG
La indicacin en psicoterapia de grupo es, y ha sido siempre, un tema problemtico. Es

importante resaltar que las posibles indicaciones formales de un paciente, incluyendo el
diagnstico, siempre son relativas a un contexto particular, en el cual se hace muy impor-
tante el evaluar la motivacin, las posibilidades reales de mantener el tratamiento (ho-
norarios, horarios) y el grupo especifico en el cul se pretende insertar a un determinado
paciente. As como el terapeuta debe cuidar al paciente en s mismo, tambin debe
cuidar al grupo y no exponerlo a pacientes que, por distintos motivos, pudieran atentar
contra la vida de ste. La vida grupal se resiente ante la entrada y salida de nuevos
pacientes. Algunas veces, por la dificultad de armar un grupo con la cantidad suficiente
de pacientes, o por salir de una transferencia o contratransferencia difcil en una terapia
individual, un terapeuta grupal se puede tentar de incluir pacientes cuya indicacin es
dudosa, para luego arrepentirse amargamente durante la terapia.
Vieta
En un grupo con un funcionamiento bastante adecuado, se incluy a una paciente

con diagnostico de T.P. limtrofe baja, que haba realizado un largo perodo de terapia
individual, y que era de muy difcil manejo. La paciente prontamente comenz a
monopolizar las sesiones, con arranques de agresividad intensa en el grupo y a acen-
tuar sus actuaciones, durante las cuales sala y se emborrachaba, perdiendo la con-
ciencia y despertando en lugares desconocidos. Luego la paciente empez a llegar
bebida al grupo por lo que debi ser excluida y hospitalizada.
Vieta
Se incluye una mujer profesional, con diagnstico limtrofe grave, que ha tenido un
tratamiento individual por varios aos con uno de los terapeutas del grupo, el cual esta
aburrido y desalentado con la terapia. Se espera que en grupo se pueda manejar mejor.
Durante la terapia grupal la paciente comienza con alteraciones de tipo paranodeo y
con expresiones frecuentes de rabia y desesperacin, constituyndose en un constante
problema que dificulta el progreso del grupo y genera temor en los otros pacientes,
estando los terapeutas en la encrucijada de sacarla del grupo y que dar en una muy
difcil posicin teraputica, o tolerar su permanencia y lidiar con lo que esto provoca en
el grupo, se opta por lo ultimo, agregndose una sesin individual y farmacoterapia.
En una ocasin la paciente debe ser hospitalizada brevemente por un cuadro psictico.
Luego de alrededor de tres aos se decide terminar el grupo (se sumaban dificultades
econmicas de otras dos pacientes). Para los terapeutas la conduccin de este grupo
fue una experiencia de mucha dificultad y peso. A pesar de lo anterior, el proceso fue
claramente positivo para esta paciente en particular, la que obtuvo importantes logros.
Con respecto a las consideraciones anteriores he encontrado til el ordenamiento que hacen
dos autores argentinos, Laura Bleger y Nestor Pasik (1997) (Cuadro N 1), que tiene la bon-
dad de ordenar factores de distinto orden y resaltar lo contextual de la decisin, al plantear
los factores individuales como favorables o desfavorables, e incluir criterios diagnsticos,
situacionales y disposicionales.
CUADRO N 1 Agrupabilidad (De: Psicoanlisis Grupal; Laura N. Bleger y Nestor R. Pasik, 1997)
Criterios individuales
A. Factores desfavorables
Diagnsticos:
Demencia
Oligofrenia
Psicosis (melancola, paranoia, esquizofrenia)
Hipocondra
Psicopata (T.P. antisocial)
Perversin
Borderline (T.P limtrofe)*

Suicidas
Situacionales:
Incapacidad fsica
Crisis agudas
Duelo reciente
Imposibilidad de cumplir con la asistencia peridica
Vnculos previos con otros integrantes del grupo
Disposicionales:
Tendencia al acting-out
Monopolismo crnico
Dificultad para expresar la agresividad, unida a una regular tolerancia a las tensiones producidas
por la propia hostilidad, y la de los dems hacia s mismo.
Poca tolerancia para compartir vivencias y sentimientos con otros
B. Factores favorables
Diagnsticos:
Neurosis (histeria, fobia, neurosis obsesiva)
Depresin reactiva
Personalidad infantil **
Personalidad como si (falso self)
Caracteropata
Psicosomtico
Situacionales:
Crisis vitales
Dificultad para el encuadre individual (honorarios)
Resistencia transferencial
Aislamiento
Cambio de status sociolgico
Disposicionales:
Rivalidad acentuada con figuras representativas de autoridad
Fantasas sobre una relacin de dependencia excesiva
Temor homosexual en el contacto estrecho de la relacin bipersonal
Dificultad en registrar y expresar afectos y sentimientos
Hijos nicos
Vnculos familiares distantes o inestables
Antagonismo fraterno exacerbado.
Indicaciones y contraindicaciones
de los trastornos de personalidad para la PAG
A continuacin, y siempre teniendo en cuenta lo planteado anteriormente, en el sentido

de que el diagnstico es slo uno de los elementos a considerar, voy a realizar una
revisin de las indicaciones en funcin de la estructura y comportamiento posible de los
pacientes con desrdenes de personalidad, en un grupo analtico siguiendo la ordena-
cin de stos propuesta en el DSM IV (1995):
Grupo A
El paciente esquizoide y esquizotpico:

Estos pacientes pueden, dependiendo del nivel de profundidad de su esquizoidismo,
beneficiarse enormemente en el grupo. El gigante egosta es confrontado por el
grupo, que le muestra sus dificultades de ligazn con los dems y de compartir sus
sentimientos, a lo largo de la terapia. Estos pacientes pueden adquirir por identifica-
cin y aprendizaje directo, nuevas habilidades sociales en el contacto con sus compa-
eros de grupo en una atmsfera de intimidad y confianza. El paciente esquizotpico
confunde y altera la vida grupal con sus rarezas, pero permite tambin la posibilidad
de analizar aspectos sicticos presentes en el pensamiento de todos.
Paciente paranoide:
Este es un paciente con una indicacin grupal ms bien reservada, a pesar de que por
otro lado son indudables las posibilidades de beneficio que a este tipo de pacientes
les podra dar la situacin grupal, esto slo si es que logra el nivel de confianza
necesario para mirar sus proyecciones, para la cual, una posibilidad, es desarrollar un
trabajo individual previo con el mismo terapeuta, facilitando as su ingreso y apertura
en el grupo.
Grupo B
El paciente limtrofe en el grupo:

Se dice que un paciente limtrofe puede aportar emocin y una cierta frescura a un
grupo de pacientes neurticos. Al respecto, creo que es necesario ser extremada-
mente cuidadoso al incluir estos pacientes, y poner especial cuidado en monitorear
los aspectos destructivos y envidiosos que pudieran surgir. Para Horwitz, los pacien-
tes limtrofes no son adecuados para grupo debido a la intensidad de sus conductas
disruptivas y desadaptadas que impiden una adecuada cohesin grupal, las tenden-
cias paranoides, las demandas de atencin exclusiva y el bajo nivel de ajuste en la
relacin social. (Rosenbaum,J., y cols.,1992). En ese sentido, es importante recordar
que no todos los pacientes limtrofes funcionan de la misma forma, y que en un
grupo es probable que se adapten mejor aquellos pacientes, descritos por Grinker,
como ms cercanos al polo neurtico, quien distingue cuatro subtipos de limtrofes:
I. el limtrofe psictico;
II. el sndrome limtrofe central;
III. el grupo como si; y,
IV. el neurtico.
Entre los factores teraputicos propios de las terapias de grupo, que seran especial-
mente tiles para estos pacientes, Clarkin y cols. (citado por Juan Daz Curiel, 2001)
identifican:
1. Disminucin de la intensidad transferencial.
2. Posibilidad de identificaciones mltiples.
3. Modificacin de modelos de conducta desadaptativas.
4. Conciencia de sus impulsos auto-agresivos.
5. Menor subjetividad de sus reacciones afectivas.
6. Beneficio claro en pacientes con rasgos esquizoides.
7. Control de sus impulsos por el establecimiento de unos lmites claros.
8. Creacin de un espacio que posibilite la contencin de sus impulsos y efectos

disruptivos.
Por otro lado, como muy bien lo expresa Gabbard, La dilucin de la transferencia en
los grupos significativamente beneficia tanto al paciente limtrofe como al terapeuta.
La intensa rabia que es ordinariamente movilizada en los pacientes limtrofes cuando
son frustrados puede ser diluida y dirigida hacia otras figuras adems del terapeuta
individual. Similarmente las fuertes reacciones contratransferenciales hacia el pacien-
te limtrofe pueden ser diluidas por la presencia de otra gente.
El paciente narcisista:
Al acercarnos a la patologa narcisista debemos tomar en cuenta que el DSM IV
describe tan slo el tipo de narcisismo ms obvio, y que, desde la investigacin
psicoanaltica, se han propuesto varios subtipos, que van desde el paciente tipo pavo
real autoafirmativo y agresivo, que Gabbard llama el inconsciente, muy cercano
al descrito en el DSM IV, hasta el narcisista inhibido y tmido, que el mismo autor
denomina el hipervigilante. En todo caso es importante tener en cuenta que lo
que lo que la gente narcisista de todas las apariencia tienen en comn, es un senti-
miento interior de terror a y/o insuficiencia, vergenza, debilidad e inferioridad
(McWilliams,N.,1994).
Este tipo de pacientes puede hacer surgir en el terapeuta respuestas

contratransferenciales que requieren especial cuidado de su parte, tales como la idea-
lizacin de la terapia y el terapeuta, devaluando a los anteriores terapeutas; los sen-
timientos que surgen con el control atento a las reacciones del terapeuta del
hipervigilante, el intenso aburrimiento que puede surgir en el terapeuta el ser trata-
do slo como una gran oreja, el ser puesto en una posicin de no importante para
el paciente, o ser francamente devaluado (Gabbard).
Para Azima (1996) el grupo puede constituir una buena herramienta teraputica.
Se percibe a los miembros del grupo no solo como identificaciones proyectivas, sino
como rivales que demandan y reciben realsticamente atencin y cuidados del tera-
peuta, lo cual fuerza a los pacientes narcisistas a admitir la carencia de exclusividad.
Estos pacientes, seala Gabbard, pueden monopolizar la sesin, jugar al co-terapeu-
ta sin mostrar sus problemas. Se ha planteado la necesidad de hacer psicoterapia
individual para preparar al paciente antes o paralelamente durante la terapia de gru-
po, e incluir slo uno de estos pacientes en un grupo heterogneo.
El paciente antisocial:
Este tipo de pacientes constituyen un riesgo para cualquier grupo, en el sentido de
no ser pesquisados a tiempo. Definitivamente, en las condiciones actuales, no tienen
indicacin de PAG. Se han probado tcnicas que fomentan la interdependencia, como
la terapia salvaje, en la que el paciente debe participar en actividades de alto
riesgo en las que un comportamiento inadecuado llevar a un rpido castigo por
parte del ambiente o de sus compaeros.
El paciente histrinico:
Proverbialmente, la paciente con estructura histrica alta, ha sido bien evaluada como
candidata a la psicoterapia individual. Lo mismo pasa en grupos, las pacientes hist-
ricas pueden ser un muy buen elemento en un grupo analtico; su facilidad para
expresar emociones y su buena disposicin al contacto y a desarrollar relaciones de
afecto profundas pueden ser muy tiles en un grupo teraputico. Por otro lado,
Gabbard seal que el estilo cognitivo de la paciente histrica y sus defensas asocia-
das de represin y negacin, pueden ser enfrentadas con bastante efectividad en la
psicoterapia grupal. No acontece lo mismo con la paciente histrinica de nivel bajo
(histeroide, infantil o histrinica propiamente tal), que puede ser tremendamente
disruptiva y manipuladora en un grupo, (aqu difiero de Bleger y Pasik).
Grupo C
El paciente obsesivo:
Para Millon, estos pacientes no tendran indicacin grupal por su alianza con el tera-
peuta y su dificultad de ser sinceros, sin embargo, con una buena preparacin y
psicoterapia individual previa, el paciente obsesivo tendr la oportunidad en el grupo
de ser rpidamente confrontado con sus aspectos controladores y rgidos, as como
su falta de expresin de emociones pudindose beneficiar enormemente del contac-
to con pacientes de la lnea histrica, aumentando vicariamente su rango de
emocionalidad. Por otro lado, su penetrante capacidad de observacin y anlisis puede
llegar a ser muy beneficiosa especialmente en momentos de turbulencia emocional.
El paciente evitador en el grupo:

Este paciente huye de la vergenza y puede ser enormemente ayudado por la terapia
grupal, las tcnicas grupales permiten la exposicin forzada a personas desconoci-
das en un ambiente de aceptacin (Millon,T.,1998). Aqu es importante la adecua-
da calibracin por parte del terapeuta de la capacidad de exposicin del paciente,
tanto como de la capacidad de contencin del grupo al que se inserta (existen gru-
pos ms clidos, que sern muy agradecidos, especialmente en los primeros momen-
tos por el paciente evitador). Es importante aqu el establecimiento de un buen vn-
culo previo con el paciente, y estar atento a no someterlo a situaciones que sea
incapaz de soportar.
El paciente dependiente:
El grupo es una buena posibilidad para el dependiente, ya que la terapia grupal es
particularmente adecuada como terreno para el aprendizaje de habilidades autno-
mas y como ayuda para el crecimiento de la confianza social del dependiente. En
este contexto, los pacientes pueden aprender a autoafirmarse, a la vez que reciben
informacin retroactiva de que los dems no lo abandonan cuando l toma decisio-
nes de un modo independiente. (Millon,T.,1998).
Otros trastornos de personalidad
Pacientes depresivos:
Existe una contraindicacin del tratamiento de pacientes depresivos con riesgo suici-
da en grupo. El paciente corre el riesgo de ser confrontado demasiado abruptamente
y que sus defensas sean sobrepasadas por los dems miembros del grupo, de una
manera difcil de controlar y, por ende, peligrosa.
Para aquel con una estructura depresiva correspondiente al carcter depresivo, o al typus
melancolicus de la nomenclatura alemana, el grupo puede ser una magnfica oportuni-
dad para contrastar, en la interaccin su Supery exigente y rgido y su propensin a ser
demasiado bueno, as como ver de qu forma se autodeprecian en su pensamiento y
accin. Lo mismo podra decirse de los pacientes con estructuras de tipo depresivo-maso-
quista, a los cuales el grupo puede ayudarlos a ver sus maniobras y pensamientos
autoderrotantes. La mezcla de estos pacientes con otros de la lnea histrica, les ofrece
mutuamente una excelente oportunidad, al igual que a los obsesivos de observar e iden-
tificarse con otras formas de acercamiento cognitivo y emocional.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
A travs de este escrito he intentado delinear algunos aspectos que me parecen importantes
de la psicoterapia analtica de grupo, y su aplicacin al cambio psquico estructural, especial-
mente en lo referido a los trastornos de personalidad. Con respecto a estos, he realizado una
crtica de la nosologas actualmente en uso, sin embargo quiero recalcar que, como lo
planteara Kurt Schneider, hace ya casi 70 aos,el diagnstico es fundamental, y que,

aunque con limitantes, el DSM IV y la CIE 10 son los instrumentos ms compartidos con
los que actualmente podemos acercarnos a la patologa y comunicarnos acerca de nues-
tros pacientes.
Al concluir esta revisin puede ser interesante plantearse la pregunta que uno tendra
que hacerse frente al paciente: Por qu grupo? Si vamos a los inicios de la formacin de
la mente, podramos responder que la trada padre-madre-hijo, a la base de nuestra
constitucin psquica, es ya un grupo y que, por ende, los grupos nos van a acompaar
desde el nacimiento y durante toda la vida. Sin embargo, a los clnicos nos interesa la
prctica concreta frente al paciente: por qu a este determinado paciente le voy a
indicar grupo? Mas all de conveniencias concretas de costos y productividad (que pue-
den ser muy importantes en salud pblica), creo que la terapia de grupo permite un
trabajo profundo sobre los aspectos inconscientes, determinantes de nuestra conducta,
ya sea que pretendamos hacer consciente lo inconsciente, alcanzar la posicin depre-
siva, la resolucin de las relaciones objetales patognicas internalizadas, o alcanzar co-
herencia del self y un adecuado uso de los selfobjects, la terapia de grupo constituye
una modalidad muy eficaz en relacin al cambio psquico estructural.
Es importante puntualizar que el trabajo con personas que padecen trastornos de perso-
nalidad, particularmente los ms graves, significa acercarse a las profundidades del sufri-
miento y el dolor humano, por lo que el terapeuta dedicado a la psicoterapia de estos
debe contar con un sostn terico y con una experiencia formativa adecuada, y tambin
con una psicoterapia personal slida y sistemtica. Por otro lado, la psicoterapia de grupo
es particularmente exigente para el terapeuta, por la cantidad de mltiples identificacio-
nes proyectivas que recibe, y amerita una formacin especfica y supervisin adecuada
junto a una buena red de contencin profesional y emocional, que le permita al terapeuta
el constante replanteo de su trabajo y la teora que lo sustenta dentro de un grupo.
Captulo 33
P SICODINMICAS OBSERVADAS EN PAREJAS
Hernn Davanzo Corte
El amor es ciego,
el matrimonio devuelve la vista.
Antes del matrimonio abre bien los ojos.
Despus, cirralos.
Me voy a referir a algunos psicodinamismos que se observan con frecuencia en las

parejas. Sus contenidos son hablados por las parejas como parte del dilogo explcito,
pero atendidos desde la escucha psicoanaltica, corresponden a la vez, al sustrato in-
consciente de un mundo interno de cada individuo. Sobre dicha estructura inconscien-
te, vuelven a reconstruirse, una y otra vez, los ms diversos temas, que en forma cons-
ciente y preconsciente, van ligados al mundo contingente externo, al ser enfocados
desde el vrtice de cada cual. Sin pretender jerarquizarlas, voy a anotar algunas de estas
estructuras que se repiten con frecuencia en las sesiones de PPAG (Psicoterapia
Psicoanaltica Grupal). Podemos considerarlas, en conjunto, como diferentes formas
compartidas, por las parejas y el grupo, en su resistencia al cambio psquico.
Aunque en la seleccin de estas observaciones aparecen reflejados aspectos difciles de

tratar en los grupos de parejas, igual que en cualquier otro grupo teraputico, no quisie-
ra aparecer sustentando una posicin pesimista, al no haber destacado equilibradamente
otros aspectos ms exitosos y favorables que se dan con este abordaje tcnico.
Dilogos de sordos
Se trata de dilogos que van apareciendo en las sesiones del grupo de parejas, ya sea en
forma de confidencias, acusaciones, recriminaciones, crticas o cidos comentarios, en-
tre ambos miembros de una pareja o tambin entre subgrupos, por ejemplo, mujeres
versus hombres, o tambin el grupo versus el terapeuta. Sobre cualquiera de estos te-
mas se suele poner una excesiva carga de afecto. Lo que parece ser un mero detalle,
viene a generar posiciones rgidas, obsesivas, fanticas que, para los otros que escuchan
con relativa indiferencia, no resultan nada de convincentes, ni tampoco son fcilmente
comprensibles. Sin embargo, para los protagonistas, se convierten en cuestiones absolu-
tamente intransables, hitos sagrados que se defendern hasta las ltimas consecuen-
cias. De este modo, una discusin aparentemente banal, entre dos personas que antes
se vean prximas, normales, lleva gradualmente a que no se puedan entender en nada.
Su falta de empata se convierte en un permanente contrapunto de discordancias, hasta
terminar entrampados en un dilogo de sordos, preludio al sepulcral silencio de una
dolorosa e irreversible incomunicacin.
La situacin aqu descrita suele ser, en el fondo, una querella sobre fantasas no explci-
tas y, en lo fundamental, inconscientes. La pareja ha quedado incomunicada, sin saber
bien, sobre el verdadero motivo que los ha apartado. Vanos resultan los esfuerzos por
hacer conversacin, que no logran reanimar el encanto de la empata. Tampoco ayu-
dan las instancias mediadoras, bien intencionadas y razonables, de parte de terceros. La
cronicidad de la incomunicacin vendr a agregar otro antecedente negativo a favor del
ms profundo pesimismo, que desanima toda esperanza de reconciliacin.
Este cuadro de incomunicacin se agrava an ms, cuando aparece en escena una ter-
cera persona, incluso un nio o un animal regaln, con quien uno de los miembros de la
pareja inicia una comunicacin fluida, encantadora, que viene a configurar un cruel
contraste para el tercero-desvalorizado, quien no sabe cmo salirse del papel que lo
tiene atrapado, y puede ser la fuente de amargos resentimientos e intensos celos, inde-
pendiente del gnero, la edad y cualquier otro elemento objetivo,de los protagonistas.
Al respecto, voy a citar un ejemplo.
Vieta 1
Arturo y Marta viven juntos hace un par de aos. El tena previamente dos matrimo-
nios fracasados, ella slo uno. Arturo y Marta son personas de buena presencia,
cultos y con actividades ligadas al arte. l la trata cuidadosamente de Martita y ella lo
llama de Negro, no por su raz cultural, sino por sus facciones. Al juntarse, l traa
una hija adolescente de su segundo matrimonio y ella, una pareja de hijos adultos,
jvenes, universitarios. La hija de Arturo vino con su perro, animal bien educado,
mientras que Marta acarre su vieja perra regalona, que acostumbraba dormir con
ella en la cama y hacer sus evacuaciones en cualquier parte dentro de la casa. Discu-
ten, no por los hijos, sino por la perra de Marta, que Arturo reconoce no simpatizar,
sino ms bien temer, ya que en alguna oportunidad, dice, lleg a morderlo. Marta lo
acusa de mentiroso y maricn, y adems, est segura que en su ausencia, le habra
pegado a su perra, hecho que Arturo niega categricamente. A partir de este impas-
se, l se va quedando callado y en su rostro aparecen rasgos de tristeza. Marta se
angustia con los silencios, lo ataca con gruesos garabatos, que hacen contraste con
su figura femenina y refinada, y se queja de las caras espantosas, insoportables de
Arturo. ste se defiende, diciendo que no consigue poner otra cara, y que las grose-
ras de Martita lo hieren profundamente, procediendo entonces a permanecer aleja-
dos por varios das. En verdad, han quedado enredados en una comunicacin a do-
ble vnculo (Bateson G.,1971), es decir, si Arturo habla, fracasa; si miente, se nota y lo
condenan; si se calla, pone una cara insoportable; y no se puede retirar del campo
(de batalla). Slo le queda imaginar otro fracaso ms de pareja.
Con ayuda del terapeuta, el grupo consigue romper el hielo y desestructurar la pesada
incomunicacin de la pareja y del grupo para proceder a enfocar los relatos conmovedo-
res de las historias personales y familiares de Arturo y Marta. As se constata, que cada
uno trae en la mochila de la memoria, una pesada y dolorosa carga que se puede conec-
tar con la escena antes descrita, pero que para ellos, no entraba en el texto ni en el
contexto de su discurso, porque se trata de antecedentes remotos, en parte olvidados
(preconscientes) y en parte inconscientes (reprimidos). El aporte de estos ricos relatos,
que aqu no corresponde incluir, genera en los miembros de la pareja, y en todo el
grupo, una conmovedora atmsfera de empata, al conseguir extender el escenario a
sus conexiones pasadas ineludibles, significativas, inimaginables, que contienen profun-
das resonancias afectivas, ligadas a viejas heridas no cicatrizadas.
Arturo y Marta, junto con las otras parejas, empiezan a aprender que es posible salir de
una incomunicacin estancada, as como descubrir el mtodo de elaborar conexiones
entre el presente y el pasado remoto, entre las fantasas conscientes, preconscientes e
inconscientes, reconociendo, gradualmente, que ellas operan en forma constante y
codeterminan el proceso y el modelo de su vinculacin.
Individuos y clanes
Los contenidos conscientes de aquellos temas explcitos de la discordia son, metafrica-

mente hablando, apenas la punta de un iceberg que, bajo la lnea de flotacin contiene
otra importante masa adicional de fantasas, preconscientes e inconscientes
(Isaacs,S,.1952). Ambas zonas de este iceberg, la visible y la invisible, representan, en
conjunto, una estructura simblica compleja (Davanzo,H.,1987), ms estable, menos
dispuesta al cambio.
La zona sumergida de este iceberg, como metfora de la estructura simblica incons-

ciente, empleara predominantemente una simbologa de tipo alegrico y onrico. All se
incluyen partes inconscientes del Supery, es decir, el sitio donde estn incorporados los
valores y normas ms emblemticas del clan propio o familia de origen de cada cual. Sus
fundamentos ticos estn ilustrados en paradigmticos momentos histricos del indivi-
duo, a partir de su temprana infancia, en el seno de la que espontneamente ser aludi-
da como su familia. Cada vez que diga: en mi casa se coma as, mi padre deca as, mi
madre se vesta as, etc., se est estableciendo una disputa entre dos bandos de fami-
liares, dos grupos, integrados, al menos, por seis personas: la pareja, ms sus respectivos
padres. En esta lucha de clanes se suele incluir adems, a otros familiares de cada indivi-
duo, como si en la penumbra de un escenario de teatro ms amplio, hubiera historias y
personajes que presionan y juzgan como partidarios exigentes y testigos mticos. Estos
pueden extenderse en un plano mtico, hasta las races culturales de cada bando, presio-
nando para que los hijos se casen con gente de la mismacolonia o de la misma raza,
como satiriza en el cine la comedia Gran matrimonio a la griega.
Identidad y resistencia al cambio
En estos detalles se suele arraigar una porfiada intransigencia, donde est inscrita una
parte irrenunciable de la propia identidad de cada cual. La posibilidad de renunciar a
esos principios es, por lo tanto, casi imposible, porque significa, ms que un cambio de
identidad, nada menos que la amenaza de perderla, dejar de ser uno mismo, quedar
expuesto a sufrir estados de confusin y, a la vez, vivir con perplejidad la extraeza de
sentimientos de irrealidad. Se trata de la angustia de despersonalizacin y de los senti-
mientos de irrealidad, como ncleo alienante de la posicin esquizo-paranoide. Cito
como ejemplo la siguiente vieta.
Vieta 2
Una paciente se expresaba, al respecto, diciendo que en la gran casa nueva se senta
muy rara. Se haba casado con un hombre de fortuna y de alta posicin social, lo que
la obligaba a asistir a frecuentes reuniones oficiales, donde sola sentirse muy mal,
como una mona disfrazada. Vena a las sesiones manejando un imponente auto-
mvil que no calzaba con su figura, puesto que usaba habitualmente la misma ropa,
muy simple, no se maquillaba, casi no se peinaba y deca estar ms cmoda cuando
andaba en pantuflas, tal como acostumbraba hacerlo de joven, en su pequeo
pueblo y en condiciones socioeconmicas bastante modestas.
Lo contradictorio est en que tal imagen de uno mismo, impregnada de sentimientos de

autenticidad y de cmoda espontaneidad, frecuentemente no representa ser la conse-
cuencia de un feliz encuentro entre las pulsiones surgidas de la propia naturaleza, llme-
se constitucin, temperamento, y sus estados actuales de necesidad (hambre, sueo,
cansancio, etc.), si acaso vienen a ser bien entendidas y atendidas por su adecuado
objeto complementario (madre, pareja, etc.), sino, por el contrario, han podido derivar
del condicionamiento impuesto por un objeto enfermo, narcisista, el cual acostumbra
premiar la obediencia y la sumisin, a la vez que amenaza de mil maneras la rebelda. Es
el caso extremo de la madre sobreprotectora, que genera al hijo esquizofrnico.
Cambio psquico y angustia de despersonalizacin
El dilema del cambio estructural, que sera el propsito natural de un tratamiento psi-
coanaltico exitoso, me fue planteado dramticamente por un paciente que consider la
posibilidad de iniciar psicoanlisis, aproximadamente, en los siguientes trminos:
Vieta 3
Se trataba de un mdico, adicto alcohlico, soltern, con diagnstico de trastorno

serio de personalidad. Tena un carcter excesivamente formal y constreido, como
suele observarse en los alcohlicos. Con el abuso del alcohol, intentaba salir de su
aislamiento emocional, en infructuosos esfuerzos de expresar sus sentimientos y al-
canzar una mejor comunicacin social e interpersonal. Al considerar el proyecto de
hacer psicoanlisis, manifest lo imposible que le pareca alcanzar este objetivo, por-
que se senta tan profundamente daado, que su caso, ms que una ciruga plstica,
requerira realmente un trasplante de cabeza. Pero, si esto fuera posible, con una
nueva cabeza sana, esta sera tan distinta a la suya, que ya no sera l mismo. Sera
otro, cmo podra entonces aceptar ese cambio?
Ms adelante, en el curso de una psicoterapia analtica de grupo, este paciente logr

mantenerse en abstinencia alcohlica prolongada. Entre tanto, a travs de una identifi-
cacin ambivalente con el analista, mont una unidad de tratamiento conductual
antialcohlico, en otro policlnico. En dicho lugar atendi a una paciente limtrofe grave,
bonita, introvertida e inteligente, quien sufra de alcoholismo intermitente. Ella vena de
un medio muy convencional, pero en su familia representaba la oveja negra, no slo
por su orientacin poltica de izquierda y por sus especiales intereses culturales, sino por
su alcoholismo intermitente. Ocasionalmente, en estado de ebriedad, se perda de la
casa y amaneca al da siguiente en algn motel, donde haba dormido con cualquier
desconocido. Luego se reintegraba a la casa familiar, con intensos sentimientos de cul-
pa. El colega se propuso tratarla en su unidad antialcohlica y termin casndose con
ella, a pesar de todas las indicaciones en contra que se les hizo. Se trataba de una pareja
donde ambos cargaban una seria patologa en su personalidad, de mal pronstico, com-
plicada por alcoholismo, y donde haba una indicacin perentoria de tratamiento indivi-
dual para ambos; lo que iniciaron, pero, lamentablemente, interrumpieron, cuando se
trasladaron a vivir a otra ciudad distante. Su pronstico era reservado, y tampoco tenan
indicacin para hacer PPAG. Viviendo en provincia, tuvieron dos hijos. Despus de varios
aos recayeron en sus sntomas y acabaron separndose, regresando a la capital. Eran
incapaces de mantener econmicamente y contener afectivamente una familia. Aos
despus, l falleci a consecuencias de un TEC (Traumatismo Encfalo Craneano) en la
va pblica, durante un episodio de embriaguez. Ella, mantenida por sus familiares, estu-
vo un tiempo internada y sigui en tratamiento psiquitrico prolongado. Pero, en un
perodo de vacaciones en que, por infelices coincidencias qued sola, se suicid median-
te ingestin excesiva de frmacos.
Identificacin con el agresor como defensa
Para sobreponerse a la angustia de despersonalizacin, una suerte de necesidad incon-

tenible obliga a cada miembro de una pareja a suscribir incondicionalmente la identifica-
cin maligna con los hitos ms negativos, y ms temibles, del clan respectivo. Tales
rasgos corresponden a las imgenes de la mala madre, o delmal padre, los cuales
funcionan cargados de ataques de celos y envidia contra los propios hijos, haciendo un
mal uso del poder. Porque una buena madre o un buen padre, generosos por definicin,
no entraran en competencia envidiosa y desleal con el/la hijo/a, ni chantajearan presio-
nando de cualquier modo al hijo/a para sostener y validar su inseguro ejercicio de la
autoridad. Tal gestin de padres envidiosos, contiene las ms siniestras amenazas, expl-
citas o ms frecuentemente implcitas, de abandono precoz, en caso de rebelda, equi-
valentes al filicidio. Preferira verte muerta/o, antes de que llegaras a... contradecirme,
es decir, desautorizarme.Si sigues as, olvdate de nosotros. No nos llames nunca ms.
Sera entonces indispensable para tal hijo/a, implcita o explcitamente amenazado/a,
continuar frreamente identificado/a con la figura polarizada, idealizada y escindida, de
estos patgenos presuntosbuenos (malos) padres. As, habran conservado su bendi-
cin, como seal mgica de vnculo protector, y se habra evitado las consecuencias (la
angustia persecutoria psictica) de su maldicin. Se trata aqu de la identificacin con el
agresor, como mecanismo primitivo de defensa. Al respecto, aunque no se trata en este
caso de una pareja, cito como ilustracin la siguiente vieta.
Vieta 4
Un joven vendedor viajero consult aquejado de una agorafobia, que lo mantena reclui-
do en la casa de sus padres. Estos, fueron descritos como figuras muy patolgicas, espe-
cialmente la madre, retratada como bruja de cuento. El grupo lo acogi muy bien, lo
apoy y le aconsej, demostrndole todas las ventajas que habra al salir de esa casa y
alejarse de tal familia, sealndole, al mismo tiempo, las evidentes capacidades propias
de que dispona para hacerse independiente, con xito garantizado. El paciente explic
entonces su condicin perentoria, de que slo podra irse de casa si se llevara la bendicin
de los padres, algo que era imposible de concebir. Porque irse a la mala, sera equivalente
a irse en rebelda, acarreando una maldicin y, entonces, la comida resultara envenena-
da, el auto se echara a perder, el trabajo andara mal, etc. Es decir, por arte de magia, el
fracaso seguro sera inevitable. De este modo se mantena vlido lo que su madre le
haba advertido: Quin ms te va a cuidar (aguantar) afuera, as, incapaz y fracasado,
tal como nosotros?. Permanecer en casa enfermo, significaba afirmar la imagen ideali-
zada de la (mala) madre, negar la agresividad mutua, volcndola contra s mismo, y
controlar sus maldiciones, cargadas de calidad omnipotente mgico-infantil.
Vieta 5
Una pareja de adultos jvenes, ambos de buena presencia, padres de varios hijos,
consultaron juntos, tensos y angustiados, a sugerencia de la psicoanalista a quien
recientemente haba acudido ella, por depresin. l deca haber tenido tambin ayu-
da psiquitrica, desde haca varios aos, por sntomas depresivo-angustiosos, pero
ella dijo que eso no era en verdad un tratamiento, ya que tales consultas eran muy
ocasionales y distanciadas, recibiendo, ms bien, consejos y orientacin para el uso
de medicamentos por telfono. Estaban pasando por una seria crisis matrimonial,
donde ella se declar cansada de haberse sometido por mucho tiempo a las exigen-
cias de una personalidad narcisstica. Y recin ahora haba iniciado un cambio, teido
de rebelda. l se quejaba de malos manejos en lo econmico, por parte de ella,
descuidos con la familia y la casa, adems, de sostener largas conversaciones telef-

nicas con personajes dudosos, que lo tenan en un estado intenso de celos y descon-
fianza, acusndola de estar mintiendo y probablemente, engandolo.
Al pedirle, a cada uno, una historia familiar y personal, cambi el clima emocional y
ambos colaboraron para aportar un relato muy conmovedor. l haba sido abandonado
tempranamente por el padre y desde nio se convirti en su substituto y precoz provee-
dor de la familia. La madre, joven y hermosa, trajo a la casa, sucesivamente, diversas
parejas con las cuales mantuvo escandalosas relaciones sexuales. Ella y otros familiares
se aprovecharon de la situacin y abusaron en el plano econmico de este hijo provee-
dor, exigindole sin consideraciones. Hasta hace tres aos, en que finalmente, l cort
esta situacin rompiendo sus relaciones con la madre. En coincidencia con esa poca, se
desat una situacin semejante a la antes descrita, ahora con la esposa. Resultaba leg-
timo plantearse, de entrada, la hiptesis de un desplazamiento extratransferencial, de
aquella relacin con la mala madre, hacia su relacin de pareja.
Por su parte, la esposa relat una historia comparable, por abandono temprano del
padre, a consecuencia de lo cual la familia sufri importantes penurias. Se hace presente
entonces, la hiptesis de que la imagen de pareja y de grupo familiar que haban logra-
do desarrollar entre ambos, hasta hace aproximadamente tres aos atrs, resultaba no-
toriamente contrastante con la correspondiente en ambos clanes paternos. Compara-
cin que debera dar lugar a un importante sentido de culpa persecutoria inconsciente,
y podra ser fuente de atentados autopunitivos, llevados a cabo en complicidad incons-
ciente entre ambos cnyuges.
A la angustia antes sealada, donde la imagen paterna amenaza al hijo que se presume
demasiado independiente, como si constituyera la amenaza de un individuo que estara
capacitado para llegar a convertirse en un competidor peligroso (en un texto edpico), se
viene a sumar y converger otra nueva amenaza persecutoria, como (fantasa inconscien-
te de) punicin, segn la cual se castigara a aquel hijo/a, que en plena inocencia infantil,
alguna vez fantase, precozmente, con atentar mediante legtimas pulsiones sdicas (en
un contexto pre-edpico) contra su progenitora, a consecuencia de no haber recibido el
oportuno apego materno, amoroso y apaciguador. Nadie le hubiera podido explicar al
beb que su protesta agresiva era normal. Al respecto, cito el siguiente material:
Vieta 6
Acompaado de un gesto violento de patear, un paciente recordaba que jams se

haba sentido bien acogido, ni visto, ni bien captado, ni contenido (holding), como
tampoco reconocido, por una mirada amorosa maternal. Dijo, con violencia acom-
paada de los gestos, que en tales momentos de enorme desilusin la rabia lo move-
ra a patearle la cara a la vieja.
Evidentemente, este tipo de feroz e irreverente fantasa (y pulsin), jams tendra posibi-
lidad alguna de concebirse entendida, reconocida, ni menos legitimada por la gran ma-
yora de los padres normales.
Ms adelante, a lo largo de los primeros aos del beb, se vendrn a sumar oportunos
y merecidos castigos por todas las incontenibles rebeldas infantiles, consecuentes, entre
otras causas, de la habitual defectuosa tcnica de socializacin en la etapa de aprendiza-
je del control de esfnteres.
Este tema, de la identificacin con el agresor como mecanismo de defensa, se puede

relacionar con lo que Esther Greenbaum (1973) ha llamado el despliegue de las identi-
ficaciones (unfolding of identifications), ilustrndolo convincentemente, y extendiendo
la tenaz tendencia a repetir las historias de los padres, hasta ciertos principios de repeti-
cin en biologa. En el plano inconsciente, la angustia de despersonalizacin ya comentada
sera la poderosa fuerza que obliga compulsivamente a permanecer sometido a tales
siniestras identificaciones forzadas e incuestionables.
Al margen de toda razn, sta es la resistencia que, apoyada en una angustia persecutoria
psictica, se opone al cambio psquico. En los casos extremos de psicosis, el sujeto pre-
fiere hacer de cuentas que no ve, y niega o desmiente la locura de sus dolos, pagando
un elevado precio con tal de mantenerse a salvo de la fantasa, muchas veces confirma-
da explcitamente, del odio asesino de aquellos de quienes se dependi desde la tem-
prana infancia. Se constituye as, que toda semilla de oposicin, de rebelda y de libertad
implcita en la creatividad, que genera importantes cambios, es merecedora de una con-
dena inapelable, funcionando como un destino imposible de contravenir. Se trata aqu
de la identificacin con el agresor, como defensa. Como dijo un paciente: si yo dejo de
ser Can (papel que tradicionalmente se le asign en la constelacin familiar), Dios no
existe. Y eso es terrible para un creyente, es comparable a detonar el mundo.
La compulsiva identificacin inconsciente con aquella parte maldita constituye, al mismo

tiempo, una negacin, o una desmentida, utilizada como defensa contra los propios
impulsos parricidas. Valga como ilustracin la vieta siguiente.
Vieta 7
Una mujer de cincuenta y tantos aos de edad, profesional, concurri con su marido
a un grupo de parejas. Siempre haba tenido una relacin ambivalente con su madre,
descrita como una mujer culta, pero fra y distante. Reconoca haber sido habitual-
mente mal entendida y mal atendida por ella, y en el psicoanlisis realizado aos
atrs, descubri haberla odiado por eso. Pero, crea haber logrado reconciliarse par-
cialmente con ella. Pensaba que el fracaso de su primer matrimonio se deba en gran
parte a la mala influencia de su madre. Cuando se cas por segunda vez, la madre
descalific profundamente a este nuevo marido. Ya previamente le haba aconsejado
que slo conviviera con l, sin casarse. Recientemente, la madre y el marido se ha-
ban disgustado, dejando de visitarse a consecuencia de ello. En estas circunstancias,
la paciente realiz un exitoso viaje al extranjero y, al regresar, demor un par de das
en visitarla. Justo en ese momento, la madre falleci de forma inesperada. La pacien-
te se deprimi intensamente e inici un duelo patolgico que, adems de psicotera-
pia individual con el mismo terapeuta del grupo, requiri de un tratamiento
farmacolgico controlado por otro terapeuta.
En el grupo de parejas, los dems participantes, como el propio marido, y ella misma,
reconocieron que se estaba comportando con los mismos aspectos negativos con que
haba descrito previamente a su madre. De modo que el abordaje de las dificultades que
la pareja estaba sufriendo en el presente, deba enfocarse, de preferencia, desde el an-
lisis de la antigua relacin de la paciente con su madre, antes que intentar abordar
directamente los problemas con su cnyuge. Ella estara, inconscientemente, aplacando
a la madre, a travs de echar a perder su matrimonio: Mam, t tenas la razn, t has
vencido. Te desobedec, te desafi, y este fracaso es lo que merezco. En esa perspecti-
va, la identificacin forzada con la madre aparece como una defensa contra su persecu-
cin, la cual est motivada por la antigua culpa inconsciente, que se ha actualizado
ahora con la fantasa de haber matado a la madre, por haberla desafiado, primeramen-
te, con su independencia (o sea, rebelda), y luego, por su eleccin y mantencin de una
pareja que fue objetada por ella. Finalmente, por permitirse un viaje excepcional a Euro-
pa, y adems, una demora en visitarla a su regreso.
Este conflicto tena tambin un antecedente edpico infantil, pues la paciente se haba
apegado muy afectuosamente desde nia a su padre, con quien se haba entendido
siempre muy bien, mientras que los padres vivan pelendose entre ellos.
Cuando la identificacin con el agresor se vivencia slo parcialmente en el consciente y

ms bien se acta (acting) en el presente, se crea una suerte de constancia implcita de
que tambin una parte del propio Y es igual al enemigo (la madre persecutoria).
Reconocer este defecto, ayuda a aplacar dicha angustia persecutoria, porque, junto con
descalificar y castigar al sujeto, esta identificacin peyorativa, lo deja con menos dere-
cho para juzgar, descalificar y ejercer su odio. Preserva, adems, en esta identidad
impostada, el sentimiento de pertenencia (y no, de persecucin).
Por otro lado, se podr controlar mejor dichas angustias persecutorias si se est consta-
tando que nunca existir la posibilidad de aparecer superior a la imagen maternal o
paternal idealizada. Que en ningn espejito (donde se evaluara el nivel del narcisismo
materno) podra verse amenazada la insuperable belleza de la reina-madrastra (de Blan-
ca Nieves). En contraste con tal comparacin (envidiosa), se deja constancia que esta hija
no sera jams capaz de superarla, es decir, destronarla.
Como consecuencia de las comparaciones con los hijos, que resultan desfavorables y
desestabilizan a los padres neurticamente infantiles, estos se sienten virtualmente des-
autorizados, destituidos, desprotegidos ante la amenaza originada en la proyeccin de
sus propias angustias persecutorias. Resultan virtualmente autodestrudos, muertos de
(su propia) envidia. Mientras que, por contraste, un buen-hijo, convencional, enfermo,
dependiente, evitar cualquier tipo de competicin con ellos, y no dar motivo ni opor-
tunidad alguno para que pudieran llegar a maldecirlo y, mgicamente, perseguirlo
vengativamente. Ms an, se sentir muy reconocido. Seguir siendo ejemplo de leal-
tad, ser siempre de los nuestros. Nunca correr el riesgo de sentirse despersonalizado,
mirado como un especimen desconocido, presuntamente peligroso, desobediente y malo,
ameritando ser expulsado al bosque de las fieras por los cazadores (padres sometidos)
de la reina-madrastra (de Blanca Nieves), o, como Adn y Eva, exiliados del Paraso al
ms primitivo desierto inhspito, sin embajadas donde pedir refugio, adems, castigan-
do a todos sus descendientes con el pecado original, por causa de la osada de haber
probado el fruto, del ejercicio de la justicia, prohibido para los humanos.
La candorosa credulidad infantil absorber sin crtica los contenidos de los cuentos y
mitos de sus padres y maestros, para cristalizar las bases de las angustias que regirn la
dinmica de su naturaleza moral, entre los extremos de la normalidad y la patologa. El
pequeo desobediente no soporta que la madre le diga eres feo, no te quiero, porque
esas palabras predominan en el sentido de realidad y afectan la propia identidad. Con
excepcin parcial, de un nieto de psiquiatra que cito a continuacin.
Vieta 8
Una abuela cariosa estaba hablando por telfono con su nieto de edad preescolar,
y como no le obedeciera, le dijo: se te estn poniendo ms largas las orejas, Joa-
qun!. ste le respondi: esprame un momento y, dejando de lado el audfono,
corri a mirarse al bao, volviendo para agregar: no es cierto, Mimi, yo me las mir
en el espejo.
La pareja en guerra
Cada miembro de la pareja se muestra empeado en defender a ultranza ciertos

apuntalamientos inconscientes de su propia identidad, cuyos lmites se confunden con
determinados hitos del clan familiar que, aunque muchas veces parezcan obviamente
absurdos, estn inscritos como un imperativo categrico en la perspectiva del Supery.
Se genera entonces una guerra civil en la pareja, empapado cada uno en una pasin
odiosa, tan ciega, como fue ciego el encantamiento amoroso infantil. Renunciar a de-
fender estos valores sagrados, no constituye un problema de tica, de esttica, de bon-
dad o de buena voluntad. Se lo vive en la zona de lo absolutamente intransable. De este
modo, cada individuo ha perdido el pleno ejercicio de la libertad interior de negociacin
y en cierta forma, de eleccin.
La amenazante angustia de despersonalizacin, antes comentada, es la palanca que

convierte a cada miembro de la pareja en un guerrero fantico. Dicha situacin de lucha,
que envuelve en instancias similares a muchas parejas, est representada
paradigmticamente en la tragicomedia cinematogrfica La guerra de los Roses (Danny
de Vito, 1989). En ella, los cnyuges, que han llegado a constituir una pareja social y
profesionalmente muy exitosa, empiezan a agredirse en una progresiva lucha cargada
de envidia, para terminar destruyendo todo lo que han construido, hasta preferir matar-
se juntos, antes que conceder una esperanza de genuina reparacin. Esta guerra apare-
ce, preliminarmente, como una complicada lucha por el dominio del uno sobre el otro,
quin cede y quin concede, quin depende y quin manda. El smbolo de lo ms precia-
do e intransable est en quin se queda con la casa, la que en una etapa de su proyecto
arribista, fue su mxima aspiracin (narcisstica), cargada de lucimiento social. Buscando
el control del poder, los protagonistas se van atacando mutuamente en lo ms sensible

y lo ms querido de cada uno (en el rea sexual, de trabajo, con los hijos, con las respec-
tivas mascotas, las obras de arte, etc.), posedos de fatal odio, vengativo y suicida, domi-
nados por el mximo desprecio mutuo. La descripcin del problema resulta ejemplar en
esta pelcula, si bien, la clave psicodinmica subyacente no est suficientemente explci-
ta ni elaborada, as como tampoco nos ofrece una propuesta que nos sirva para la
formulacin de un proyecto teraputico. El anlisis crtico nos conduce entonces a la
indagacin central: de qu pugna por el poder, tan fundamental, se trataba aqu, para
ser capaz de generar esta guerra tan devastadora? Es el poder econmico, social, sexual
o de gnero, de quin es ms hombre o ms mujer? (Feld & Urman-Klein,1993). O
acaso, de quin tiene mayor capacidad intelectual, laboral, de status, etc.?
Estas perspectivas de indagacin no resultan satisfactorias para conducirnos a una explica-

cin, porque ms all de la antes descrita exigencia categrica de lealtad fanatizada para
la madre-bruja, tambin convergen aqu pre-textos, que apareceran como los motivantes
explcitos de esta guerra santa, junto a otros textos ocultos, implcitos, que resultan ser los
temas centrales en la pugna. El comn denominador inconsciente de la lucha, as plantea-
da, aparece entonces como la mutua exigencia, tan irrenunciable como inconfesable, para
que el otro/a satisfaga primeramente, en forma incondicional, mis propios deseos. Estos
deseos son, por naturaleza, predominantemente inconscientes y, por lo tanto, desconoci-
dos para m mismo. Necesito que ese otro adivine exactamente la oportunidad, la calidad,
la cantidad, de mis ms ntimas necesidades (infantiles), sin que yo revele, sugiera, colabo-
re ni me rebaje a pedirlo, lo que es incompatible con la necesidad intransable de ser
adivinado. Al contrario, en lo posible, con mucha dignidad y desprecio, se despistar al
otro para hacerle an ms difcil la tarea. El Yo infantil exige a ese otro (imagen maternal-
idealizada), que funcione como un robot perfecto al servicio de todos mis ms profundos
anhelos (del narcisismo primario). Sobre tales deseos (pulsiones), el Yo primitivo sabr
reconocer primeramente, lo que no quiere, lo que no es buscado. Antes de descubrir
exactamente lo que realmente quiere; al respecto, es ilustrativo este sueo:
Vieta 9
Un paciente suea que est en una gran biblioteca, buscando un libro muy impor-
tante. Va revisando, con ayuda de otra persona, una gran cantidad de libros y los va
desechando uno tras otro, sabiendo que no son lo que busca, pero sin poder encon-
trar ni explicar cul es el que necesita.
Cada uno requerira que una figura de madre idealizada, proyectada ahora sobre el otro
miembro de la pareja, nunca necesitara o exigiera en reciprocidad ni lo ms mnimo. Que
fuera naturalmente capaz de satisfacer en todo, a cambio de nada, y adems, se sintiera
genuinamente feliz de estar siempre a disposicin. Adems, sin asomos de masoquismo
de mal gusto (tal como Amlia, mulher de verdade, en el folclore brasilero, o el persona-
je de Elvira, en la televisin chilena), ella apareciera con autnticas ganas propias de cum-
plir con todas las necesidades de ese otro ser amado, de manera permanente e inagota-
ble. Ojal, el Yo infantil pudiera mandarla mediante una suerte de control remoto, con la
misma omnipotencia del pensamiento primitivo, para que descubriera, primero, lo que en
su condicin de hijo exclusivo necesita, y luego, infatigable, encantada de atenderlo, tam-
bin supiera satisfacerlo a la perfeccin, sin importarle sus propias postergaciones. Pero no
slo se tratara de que adivinara la naturaleza de las pulsiones del ello (hambre, sed, sueo,
apego, furia, etc.), sino tambin el orden y la manera (por exigencias del Supery) en que
deben ser satisfechas. Aquella intransable posicin narcisista del beb exigente, podra
corresponder al ideal del Y infantil cuando, recostado el beb, sin poder moverse de su
cuna, sumido en la mayor impotencia psicomotora y verbal, deseara sentir que domina y
controla por completo al yo-auxiliar materno. El beb esperara ejercer el pleno derecho a
ser reconocido por ella como su amo, como Aladino con su lmpara mgica, (a la manera
de un buen sensor del control remoto), para que lo entendiera correctamente (interpre-
tndolo en su esencia actual) y, por eso mismo, lo quisiera espontneamente, y lo atendie-
ra, acertando oportunamente a la cualidad y calidad de esas necesidades (tanto erticas
como tanticas). Pulsiones que inicialmente son inscritas en la economa mental de la
etapa oral y, poco despus, continan en la anal-uretral, seguida de la etapa genital infan-
til, propia de la constelacin edpica. Sera esta la cadena de infinita empata que se asigna
y exige al amor materno idealizado.
Cualquier madre podra pensar: que el beb aprenda a esperar, porque igual a m me
hizo esperar mi santa mam. O bien, ensale, prohbele y exgele a tu beb desde muy
temprano porque, de lo contrario, se te va a subir encima y te va a convertir en su esclava.
Los nios deben ser vistos, pero jams odos, como suelen decir en Inglaterra.
Si tal funcin maternal resultara exitosa, debera ser capaz de pautar a la perfeccin toda
futura identificacin proyectiva optimista, que sirviera para conseguir con xito su objeti-
vo. De no alcanzarlo, sobrevendra un ataque de furia con pataletas, antes de empezar a
reconocer la derrota, y a transitar el largo camino hacia las posiciones esquizo-paranoide,
manaca, depresiva y, finalmente, con suerte, sublimatoria, para intentar constituir un fun-
cionamiento mental ms maduro y sano. El fracaso de este objetivo en la pareja materno-
infantil sera lo que conduce al infante a pasar desde la oposicin creciente, al desafo
suicida, llegando a ser capaz de provocar el maltrato y la violencia patolgica del adulto,
con el abismante resultado final de esos nios golpeados que terminan en la Posta de
Urgencia o en el cementerio. Porque no se debe olvidar, que ese beb rebelde no tuvo
absolutamente ninguna posibilidad de imaginar, como nosotros podemos pensarlo ahora
de adultos, que aquella mala-madre-forzada, y obligada a cumplir de mala gana lo que no
le naca espontneamente, estaba sobrepasada por sus propias angustias. Ella sera funda-
mentalmente otra beb-no-entendido, tambin sorda y ciega, incapaz de entender, amar
y atender a otros bebs, tal vez fantaseados como odiados hermanitos menores. Nunca
habra sido ella misma, a su vez, espontnea y originalmente reconocida, descubierta, y
oportunamente satisfecha, por su propia madre, que tambin era igualmente inmadura e
infantil. As, en la cadena de las generaciones enfermas, se descubre que tal mala-ma-
dre, tambin fue daada por su propia mala-madre. Aunque esta, podra llegar a ser,
ahora, hasta una razonable buena-abuela que malcra nietos, provocando celos y envi-
dias generales. Las siguientes vietas sirven de ilustracin al respecto.
Vieta 10
Una mujer de 30 aos, prostituta ocasional, relat haber sido violada a los seis aos por
un vecino adolescente, en la casa donde la madre la dejaba mientras sala a trabajar.
Poco tiempo despus, mientras la dejaba en la parroquia, haba all un hombre adulto,
de confianza en el local, que tambin la viol. Finalmente, cuando tena 13 aos, fue
embarazada por un primo de 11 aos, en casa de parientes, quien luego neg su
participacin. Tuvo una hija que actualmente tiene 16 aos, con la cual siempre se llev
muy mal. Confes que nunca la pudo querer y que, desde el embarazo, siempre la
rechaz debido a las circunstancias en que fue concebida. Se quej amargamente de
su propia madre, describindola como promiscua, tal vez prostituta, conviviendo con
diversos hombres, muy descuidada e irresponsable con sus hijas.
Vieta 11
Otra mujer, con rasgos de personalidad histrica, de aproximadamente 30 aos de

edad, profesional, tuvo un desengao amoroso y, en represalia, se embaraz de otro
hombre, al que no quera y despreciaba. Mientras estaba embarazada, se cas sin
estar enamorada, con un tercero (actual marido), quien acept adoptar el beb. En
este matrimonio, que result tormentoso, qued embarazada de un segundo hijo,
que, al iniciar la terapia, tena un par de meses. Al consultar, presionada por el mari-
do tambin profesional, estaban recin separados, a consecuencia de una violenta
pelea con agresin fsica. En la historia clnica, ella relat que estaban desesperados
porque el beb lloraba de da y de noche sin parar y no haba forma de calmarlo. Dijo
que le daba lata darle de mamar. El nio mayor haba sido igualmente llorn (y
segua sindolo), y tambin haba tenido una lactancia supercorta. Aunque el marido
crea conveniente intentar, por los nios, una terapia de pareja, ella no demostr el
menor inters en participar, en caso de que hubiera estado indicado. Ambos, inclu-
yeron en sus relatos fantasas explcitas de filicidio. Despus de un breve intento de
reconciliacin, la separacin definitiva fue seguida de un clima de violencia que envol-
va a los hijos, y termin en un juicio de nulidad. El marido, que aos atrs haba sufrido
un serio episodio de depresin, a consecuencias de un fracaso amoroso, inici una
psicoterapia, primero individual y, despus, combinada con psicoterapia analtica de
grupo, ayudndole a sobrepasar la crisis actual, y a elaborar sus rasgos neurticos del
carcter (generosidad compulsiva y sobreadaptacin).
Esta nueva perspectiva, que viene ahora a descubrir la parte oscura de la trgica historia
familiar de cada uno, debera encontrar apuntalamientos para entender, en profundi-
dad, las resonancias inconscientes que se comprometen cuando en la pareja adulta
aparecen intensas quejas recprocas de incomprensin y falta de cario.
Se tratara entonces de una guerra, desatada entre dos posiciones inconscientes e infan-
tiles de naturaleza narcisista, donde yacen viejas heridas que han sido reabiertas. Por la
frustracin inadecuada de pulsiones y mandatos infantiles, se llega a reinstalar la anti-
gua pugna, relacionada fundamentalmente con la imagen materna, que se ha
transferenciado a la mutua relacin actual de la pareja, supuestamente adulta.
Resumiendo, y reiterando lo anterior, en lo ms ntimo, cada uno de los cnyuges podra

formularlo, no explcitamente, ms o menos as: Siempre que t me veas, me reconoz-
cas, me entiendas y me atiendas primero, en todas mis necesidades (de naturaleza in-
fantil, narcisstica y tambin sdica), que yo computo como legtimas (sanas y adultas),
slo entonces podra creer que realmente me quieres (sin desconfianzas paranoides). De
ah en adelante, tal vez, podra quedar espontneamente dispuesto/a a retribuirte (siem-
pre que, hubiera podido introyectarte primero, como buena imagen materna-nutricia).
Slo entonces estara dispuesta/o a desempear gustosa/o, (espontnea e instintivamente),
el papel de buena-madre, aquella que te ve, te reconoce amorosamente y est muy feliz
de gratificar y contener tus necesidades. Yo s muy bien lo que t esperas de m, pero,
antes de acceder a tus pedidos, mientras aquella introyeccin (imposible) no haya ocu-
rrido, no me puedes exigir lo que soy absolutamente incapaz de darte.
La dramatizacin elocuente de este conflicto mal resuelto, se representa

paradigmticamente en la pelcula El Coleccionista (con la actuacin de Terence Stamp),
cuyo protagonista captura a una mujer bella, para encerrarla en la prisin de un stano,
de manera similar a como habitualmente haca, en un afn obsesivo, de coleccionar la
belleza de las mariposas, clavadas en insectarios. Enfurecido paranoicamente, despus
de exigir lo imposible que su prisionera lo amara, a pesar de su sadismo ciego, resulta
fatalmente condenado, dominado como est por el sentimiento que brota de la incapa-
cidad, propia, pero proyectada y concretada en los hechos exteriores, de sentirse ama-
do, y continuar maltratando sdicamente a su prisionera, hasta matarla. La pelcula
termina, mientras el protagonista perverso reinicia ciegamente la repeticin del ciclo,
atisbando para perseguir y cazar a otra bella joven.
Un planteamiento y una solucin diferentes, surgen en el anlisis del relato La Bella y la

Bestia (Davanzo,H.,1975), que revisaremos ms adelante.
Aspiracin imposible de ser entendido, visto, perdonado, reconocido, amado y servido, a

pesar de incluso, gracias a los defectos, que no tienen perdn concebible. La participacin
de pulsiones sdicas, har an ms difcil concebir la posibilidad de una solucin satisfactoria
a dicha necesidad de amor. La vieja aspiracin a ser reconocido en lo ms autntico del Yo
(ideal), por alguien (postulada/o como un yo-idealizado, depositado en un otro/a maternal,
por identificacin proyectiva), constituye un viejo anhelo, por definicin, condenado al fraca-
so. Porque hay una incompatibilidad esencial entre el propsito de satisfacer tales necesida-
des infantiles, cargadas de pulsiones voraz-sdicas, con intencin de morder y destruir al
objeto (oral); o retener, controlar, postergar, etc., al objeto (anal), y al mismo tiempo, lograr
un proceso de introyeccin, originado en el sano orgasmo alimenticio o evacuatorio. Su
fracaso se grafica con la imagen el perro ingrato que muerde la mano del amo que lo
alimenta, o, el que cra cuervos, sin tener gruesos lentes. Porque, como dice una cancin
brasilera, no es posible silbar bonito y chupar jugo de caa a la vez.
Si alguien fuera aceptado y querido, incluyendo sus partes feas y terribles, no podra
dejar de desconfiar y descalificar a ese otro, que dice quererlo, porque pensara:
1. O no me ve bien, no discrimina, y, por lo tanto no me est conociendo tal como soy

en realidad,
2. si me ve lo malo y lo feo, me acepta porque tiene el gusto pervertido y, por lo tanto,
yo lo desprecio (como dijo uno de los hermanos Marx, renuncio de inmediato a este
club, porque acepta socios como yo),
3. me ve lo malo y lo feo, pero me quiere engaar por algn propsito oculto suyo, mal
intencionado,
4. si me ve lo malo y lo feo, luego lo niega o lo desmiente, por razones ligadas a su
propia patologa masoquista,
5. o, tambin, porque pretende usarme, en funcin de sus propias exaltaciones altruistas-
narcisistas, que no tienen nada que ver conmigo mismo.
En sntesis, no cabe posibilidad lgica alguna, de que alguien pudiera convencerme de la

posibilidad de ser verdaderamente querido, si me atreviera a mostrarle ntegramente,
autnticamente, espontneamente, verdaderamente, revelndole, sin disimulo alguno,
mis recnditos ncleos malos (sdicos), escondidos e inconfesables pero, que son una
parte oculta e irrenunciable de mi identidad.
Aquel ideal narcisista (oral-sdico) del Yo infantil podra tambin corresponder, en un pla-
no ms evolutivo, con la aspiracin (edpica) de ser hijo nico de madre viuda o, an mejor,
nio Dios de madre Virgen. Esta exigencia de exclusividad absoluta, acompaada de celos
y control sdico de la figura materna, disea un proyecto inconsciente que, al funcionar
como sustrato implcito en la pareja adulta, la condena a un fracaso garantizado.
Esta sera, nada menos, la misin imposible que se exige a cada cnyuge, para no decla-
rar la guerra. Si y slo si fuera concebible una solucin a esta tarea imposible, se podra
romper el grave conflicto que impide instalar, en el seno de la pareja, un optimista
crculo virtuoso, lleno de atenciones recprocas, complementarias y alternantes, donde
peridicamente y sin prdida de continuidad, entre etapas de ternura y gratitud, se
culminara con frecuencia en la capacidad de compartir reiteradamente el amor, con
orgasmos genitales simultneos, brindados entre personas. Nunca entre cosas
desechables, ni presas de cazador, ni objetos parciales de la anatoma humana.
Asimismo, esta situacin se puede asemejar a la misin imposible del terapeuta ubicado,
transferencialmente, en la posicin maternal, frente a un paciente, a una pareja o al
grupo teraputico entero, que lo ha postulado imperativamente como objeto idealizado
(regresivo-sdico-infantil), exigindole la sanacin milagrosa. Este tema tambin ser
revisado ms adelante, en relacin con el anlisis del cuento de La Bella y la Bestia.
El pndulo
La caricaturesca persecucin voraz (oral y sdica) del objeto amado, contiene una pulsin
tan absorbente que, partiendo desde la delicada ternura romntica, ir buscando ciega-
mente una intimidad tan estrecha, que se va a convertir en controladora y sofocante (en
el contexto de pulsiones orales y anales), hasta culminar, fatalmente, en aquella aspira-
cin incorporadora, tan deseada como temida, que conlleva la pulsin a fundirse con el
otro. Los siguientes relatos sirven para ilustrar una parte de lo aqu expuesto:
Vieta 12
Un paciente pasaba por una poca de gran felicidad con su pareja, con la cual man-
tena una excelente relacin sexual. En la noche, despus de un gran orgasmo, so
que estaba al borde de un ro enorme y se aproximaba con gran angustia a la vorgi-
ne de una cascada, a la cual iba a caer irremediablemente.
El anlisis revel la proyeccin de la pulsin voraz, dirigida al interior del cuerpo de la

mujer-madre, transformndolo en la amenaza de tragrselo, con las fuerzas de la
naturaleza.
Otra noche, despus de hacer el amor, so que iba dirigiendo una excursin en una
cornisa muy alta, y resbalaba suavemente a otra, que estaba un poco ms abajo, al
borde de una terraza estrecha, junto a un terrible abismo. Prevena desesperadamen-
te a los otros para que se alejaran, aunque su propia cada resultaba inminente.
Mientras iba cayendo al vaco, con enorme angustia, alcanzaba a divisar una gran
piscina en el fondo. Para salvarse imagin inventar un ltimo y muy especial tipo de
zambullida, despertando horrorizado.
Vieta 13
Un paciente recordaba que, estando de vacaciones con la mujer ms amada de su

vida, desde la playa empez a nadar mar adentro, como si hubiera perdido el control,
hasta casi morir ahogado.
Dicha necesidad voraz de fusin, frecuentemente proyectada en el otro (por ejemplo,

como vagina dentada, como pene-pico, como garrapata, etc), provocar diversas for-
mas de defensa contra la angustia. Desde la fobia a la intimidad, la frigidez, la impo-
tencia (erectiva o de eyaculacin precoz), hasta el incontrolable distanciamiento afecti-
vo y la despersonalizacin angustiosa. O bien, el control obsesivo y sdico, los celos
paranodeos. O el sometimiento dependiente y masoquista. Finalmente, la angustia
puede conectarse con la fuga a la promiscuidad, a la homosexualidad, o a otras perver-
siones y adicciones. Todos estos conflictos acabarn por romper el equilibrio transitorio
y el encanto ciego del enamoramiento inicial, terminando con la prdida de la pareja
idealizada, en vas a la desilusionante comparacin con la triste visin realista.
La insoportable asfixia de aquella intimidad voraz y sofocante, empujar inevitablemen-

te a la agresividad inmotivada y a la pelea injustificada. Se iniciar un doloroso camino
hacia la soledad, ubicada en el polo opuesto, donde se anuncia el deprimente desgarro
del sentimiento de prdida irreversible, con la certeza de haber daado en forma irrepa-
rable al ser amado. Desde la distancia del exilio, y en trnsito por las penitencias, con
sentido autopunitivo y reparatorio, se intentar reiniciar el largo camino de regreso,
aspirando con desesperacin, el muy lejano perdn y la anhelada reconstruccin del
vnculo encantado (idealizado), con la intencin desesperada de reponer el proyecto
inicial. Como la figura de un pndulo, se estar proclive a oscilar entre estos dos extre-
mos: desde la intimidad posesiva y asfixiante, a la soledad sin solucin, del que siente
haber matado lo que ms ama.
En contraste con lo anterior, en la pelcula La leccin de piano (Camton, 1993), se intro-

duce al personaje masculino, Mr. Baines, quien logra magistralmente romper el embrujo
narcisstico (y masturbatorio) de la protagonista, muda, ligada a su piano (como objeto
transicional), apenas traducida por la figura plstica de su hija pequea, quien parece
hablar por ella. Mr. Baines consigue primeramente, acarrear el pesado piano que haba
quedado abandonado en la playa, para luego convencerla, con amor y paciencia, a que
ella le ensee a tocar el instrumento. En este truculento e ingenioso pretexto de carcter
ldico, es l quien se asoma al mundo patolgico de ella, para entenderla y a la vez ser
reconocido, desde el humilde vrtice del (hijo) alumno. En esta nueva relacin didctica
(quin ensea a quin?), l va logrando rescatarla de su autismo, hasta generar un
indito vnculo heterosexual. Cuando ella constata que ha sido abierta a esta hbil pene-
tracin, sin sentirse violada, lo golpea amorosamente, ambiguamente, mostrndose Mr.
Baines capacitado de contener, tambin amorosamente, su agresividad. Recuerda aque-
lla mujer que le dijo dulcemente a su amado:eres un azote, amor. En esta obra maes-
tra, la directora consigue plantear poticamente, entre otras muchas, la integracin en-
tre las pulsiones amorosas y agresivas. Al iniciar la pareja su retorno al mundo civilizado
europeo, saliendo del aislamiento en que haban vivido en medio de la naturaleza en la
primitiva cultura maor, van partiendo desde la misma playa donde comienza la historia,
y van dejando atrs la condicin regresiva, adonde ambos se haban venido a refugiar.
Mientras atraviesan el rompeolas, logran salvarse apenas de un cuasi naufragio, porque
la protagonista decide soltar el pesado piano y lo deja regresar, sin ella, a las profundida-
des del mar. Aunque, en ltima instancia, el piano casi la arrastra hacia el fondo y es la
mujer adulta, quien consigue ahora zafarse de una soga que la sujetaba enredada al
instrumento. La mujer, ya de vuelta en Europa, pasa a ser madre y profesora de msica
(aunque acarree un dedo metlico artificial, como smbolo de castracin), en otro tipo
de relacin (de objeto) con la existencia, y donde el vnculo con el piano dej de ser un
recurso transicional-regresivo aislante.
La difcil receta para aprender a desarrollar el encuentro amoroso, planteada en esta

obra, la encontramos caricaturizada en algunos chistes (defensas manacas) del folclore:
Vieta 14
En la poca medieval, un seor apasionado y a la vez muy tmido, contemplaba a una

hermossima doncella, quien desde el castillo vecino sala a pasear todas las tardes en
su caballo blanco, acompaada de su squito. Desesperado, sin saber cmo acercar-
se a esta imagen amada, pidi consejos a un viejo amigo, de reconocido prestigio
con las mujeres. ste le recomend: Pinta tu caballo de verde y estacinalo al paso.
Das ms tarde, cuando se reencontraron los amigos, el enamorado, ahora lleno de
vendas y machucones, recrimin amargamente al mal consejero, porque los acom-
paantes de la doncella lo haban golpeado brutalmente. Muy sorprendido, el con-
sejero pidi al herido que revisaran detalladamente lo sucedido. ste lo relat as:
Ella apareci, maravillosa, como todos los das. Al pasar y verme, se acerc sonrien-
te y me salud preguntndome por el color de mi caballo. Y t qu hiciste?,
bueno, yo le dije: vamos a acostarnos?.
Relaciones trianguladas
Ms complicado es aquel otro intento de solucin, mediante el tringulo amoroso, don-

de se escinde, tanto entre los objetos, buenos y malos, como en lo subjetivo, el ardiente
enamoramiento, muy separado del hielo afectivo. En la casa chica vive llena de gloria,
aunque clandestinamente, el objeto parcial idealizado, la musa o el lejano prncipe azul.
A estos siempre se los entiende, perdona, tolera y atiende con gusto, excepto los latosos
domingos, que estn reservados para la familia oficial en la casa grande. Pero, tal
encanto de la casa chica, slo puede perdurar en el terreno de lo virtual.
El objeto parcial malo y despreciado, que ha perdido su gracia y todos los incentivos del
amor, ser rechazado con desprecio mal disimulado, o apenas se lo tolerar de malas
ganas por razones insuficientes, por ejemplo, atribuidas a los nios, al entorno social,
etc. Esta es la bruja, la vieja, o el marido-cacho, que merece el golpe en la nuca.
Pero, la deseada e inesperada muerte real de la bruja o la desaparicin definitiva del

marido cacho, atentarn contra ese equilibrio precario y ficticio que se da en el tringulo
amoroso, ya que la falta de un impedimento externo, viene a dejar en evidencia que las
limitaciones atribuidas a la clandestinidad, escondan, en verdad, un artificio y un pretex-
to. El campo libre que deriva de la desaparicin de los supuestos impedimentos insupe-
rables, viene a romper el misterioso encanto (de la idealizacin conectada con la esci-
sin), dejando al descubierto su naturaleza artificial. La necesidad de escisin requiere,
entonces, del absurdo de procurar reponer una nueva bruja sustituta, as como sera
indispensable encontrar un nuevo (escindido) tarro de basura. Valga como ilustracin la
siguiente vieta:
Vieta 15
Una mujer adulta, madre de hijas adultas jvenes, se enamor inesperada e intensa-
mente de un hombre soltero, menor que ella. Se separ de su marido y pas a vivir
varios aos muy felices, con su amante, puertas afuera. Cuando me consult por
sntomas de pnico, descubri que estos se haban iniciado en coincidencia con la
aparicin de un cncer de mal pronstico en su ex marido, del cual se haba separado
haca ya varios aos atrs, y a consecuencias del cual, vino a fallecer pocos meses
despus. Con el tratamiento, ella super pronto sus sntomas de angustia. Pero,
durante la psicoterapia relat, apenada, que su actual relacin amorosa, aunque
segua siendo buena, paradojalmente, haba dejado de ser mgica. Justo ahora, que
no exista ningn impedimento externo para vivir juntos. Un tiempo despus supe,
por va indirecta, que su relacin con esta pareja haba empeorado.
As, al conseguir alcanzar, sin trabas, el mximo de los objetivos, desaparece toda posi-
bilidad de seguir postulando lo idealizado, que por definicin es inalcanzable. Esto, aparte
de todo lo que implica el mito de Ssifo, hace recordar otro chiste cruel:
Vieta 16
Un hombre que sufra de impotencia, consult a un hipnotizador y volvi a casa, con

pleno xito teraputico. A la mujer, feliz, slo le llamaba la atencin que entre un
orgasmo y otro, el marido iba sistemticamente al bao por unos minutos. Curiosa,
lo observ por la puerta entreabierta y lo vio mirndose fijamente al espejo mientras
se deca: sta no es tu esposa, sta no es tu esposa.
La sabidura popular ilustra con otro chiste la dificultad de mantener viva la pasin coti-
diana de la pareja, sin recurrir a la idealizacin:
Vieta 17
Un hombre logra conquistar, despus de desplegar mucho empeo y dedicacin, a

una mujer muy deseada. Consigue muy gradualmente llevarla a un motel para hacer
el amor. Antes de empezar la mejor parte de la relacin en la cama, ella le pide una
pequea interrupcin, para pasar al bao. Pero, justo en la puerta, resbala y cae. De
un salto l la recoge tiernamente y la consuela con dulces caricias. Hacen felices el
amor, pero al empezar a dormirse, ella pide nuevamente pasar al bao. Con tan mala
suerte, que otra vez tropieza y cae. El amante conquistador, semidormido, levanta
apenas la cabeza y le grita: Ya te caste de nuevo, tal por cual? (garabato).
Vieta 18
Un paciente relataba extraado que cuando se iba a la cama con una mujer atrayen-
te, a la que haba conquistado como buen don Juan, despus de hacer el amor y se
dorman, a la maana siguiente, al despertar con ella, tena el extrao sentimiento
de: quin es esta seora que est durmiendo aqu en mi cama?
Vieta 19
Una mujer, madre de varios adolescentes, relat que habitualmente con su marido
mantenan relaciones sexuales en condiciones especiales: en el bao, dentro del closet,
en la cocina, en la escala, etc. pero, muy raramente, acostados cmodamente en su
cama. Cuando la puerta quedaba entreabierta y los podan pillar, los hijos o la em-
pleada, eso pareca resultar mucho ms excitante.
La hiptesis psicodinmica aqu descrita, implica tambin la necesidad de conectar la

avidez pregenital temprana, con la sexualidad infantil del tringulo edpico, ligando la
pulsin sdica-pregenital con la pulsin genital. Ello sugiere una conexin clnica que ya,
Paula Heiman (1957), plante al postular las etapas tempranas del conflicto edpico.
Dicha situacin triangular tambin se suele establecer en la relacin con el terapeuta,

cuando se postula la existencia de un terapeuta realmente bueno, aqu, contrastando
con otro, afuera, definitiva e irreversiblemente malo. Otras veces, al revs. Al igual, se
puede generar una escisin (splitting) entre diferentes parejas, o entre diferentes po-
cas, o tambin, con el grupo como un todo, comparando el grupo malo; aqu, con el
grupo bueno; all, el de los otros. El pasto del vecino parece siempre ms verde.
Una pareja que vino a PPAG por agorafobia del marido, sirve para ilustrar adems, la
resistencia transferencial que se opone a aceptar el progreso (idealizado) de las interven-
ciones psicoteraputicas, generando otro tringulo vincular, entre terapeutas oficiales y
clandestinos:
Vieta 20
Felices, mientras estaban en PPAG, una pareja decidi tener un nuevo hijo. Alrededor
del cuarto mes del embarazo, el marido se deprimi seriamente, sin motivos aparen-
tes. Ella se senta muy defraudada. El grupo pudo ayudarles a analizar los celos y la
envidia inconscientes del marido hacia el feto y hacia la fantaseada relacin idlica
entre el feto y la madre. Tambin se analiz la conexin entre estas fantasas y la
imagen materna infantil, del marido, relatada en sus antecedentes biogrficos. El
marido sali pronto de la depresin y empez a superar sus motivos de consulta.
Pero, cuando ya estaba mucho mejor, decidi consultar clandestinamente a un tera-

peuta conductual, quien le aconsej usar un elstico en su mueca y darse unos leves
latigazos cuando amenazara reaparecer el sntoma (agorafobia). El paciente quizo atri-
buirle especial valor al elstico, para explicar sus mejoras. El grupo analiz la ingratitud
y la envidia del paciente hacia el grupo y el terapeuta, as como su fobia al compromiso,
al buscar clandestinamente otra ayuda, supuestamente no tan idealizada, ni tan voraz,
con lo cual le restaba importancia (idealizacin) al proceso de la PPAG.
La funcin del grupo como mala madre ha sido elocuentemente descrita por Ganzaran
(1990):
Idealizar a nuestras madres es una necesidad humana, protegida por la negacin y la

disociacin omnipotentes (...) Los aspectos maternales malos, a veces derivados de limi-
taciones reales, psicosis, o perversiones, son negados, mientras que la disociacin de los
atributos ideales promueve imgenes maternastodo-buenas, tales como las protecto-
ras instituciones madre (Iglesia o Patria), o las imgenes maternas religiosas con calidad
de diosas. (...) Asimismo, usamos defensivamente la escisin y la proyeccin, negando
los aspectos malos de nuestro grupo, proyectndolos muy lejos.
El sndrome de la casa nueva
Algo que frecuentemente genera angustia y lleva a consecuencias negativas, muchas

veces imprevisibles, es la instalacin de la pareja en la casa nueva idealizada, o su equi-
valente. Un distinguido arquitecto, deca que se espantaba cada vez que alguna pareja
de amigos le encargaba construirles la casa de sus sueos, porque fatalmente, al poco
tiempo de concluida, terminaban separados. Un caso muy elocuente, en este mismo

sentido, se relata en la vieta siguiente.
Vieta 21
Una mujer adulta consult aquejada por importantes sntomas depresivos, sin que
apareciera en su historia familiar, personal y conyugal nada de importancia que se
pudiera conectar con el inicio de sus molestias. Madre de varios hijos sanos, casada
con un hombre lleno de buenas cualidades, no poda entender lo que le estaba
ocurriendo. En el curso de la segunda entrevista descubri, con sorpresa, que su
depresin se haba iniciado en coincidencia con el trmino definitivo de su nueva
casa, en la cual haba permanecido por varios meses, mientras estaba an en vas de
terminacin. Finalmente, cuando se fueron todos los maestros, se colocaron mue-
bles y cortinas, el jardn qued flamante y consigui asesoras del hogar estables y
plenamente satisfactorias, en forma paradojal, y justamente en esta situacin tan
esperada, se deprimi severamente. Al descubrir esta coincidencia y adems, anali-
zar los sentidos inconscientes que estaban implcitos en la nueva situacin, para ella
idealizada, sali de su depresin.
Esta misma dinmica se puede conectar tambin con la depresin post-parto y, por otro
lado, con la fobia al xito, cuando se va haciendo evidente e inevitable la inminente con-
clusin de una etapa exitosa, la terminacin de una obra de arte, de un artculo a ser
publicado, de un trabajo de investigacin, de una carrera profesional, etc. En tales circuns-
tancias, se empiezan a producir en forma irresistible, postergaciones inexplicables y reite-
radas, las que pueden ser racionalizadas, inventndose inconscientemente, muchas justi-
ficaciones de las interferencias, que sirven para evitar la conclusin de un ciclo. En algunos
grupos teraputicos, para ilustrar esta dinmica, se us la idea del saboteador interno, o
tambin la imagen de Ssifo, el cual se encargara de articular autoatentados, a veces muy
peligrosos, con el propsito de evitar llegar al objetivo ms anhelado, inconscientemente
anticipado como idntico a la muerte. Este tema lo hemos tratado en otra parte, en rela-
cin a la angustia conectada con la actividad creativa (Davanzo, 1979 y 1986).
La relacin amorosa y la generacin de un hijo, constituyen la gestin creativa por exce-

lencia. Durante el embarazo de la mujer, el hombre suele hacer inconscientemente toda
clase de actuaciones peligrosas (especialmente conectadas con los celos y la envidia) del
mayor riesgo, para s mismo y para su familia. Es frecuente observar que, mientras la
mujer embarazada est dichosa preparando el nido, el marido se enreda con otra mujer
en alguna atraccin fatal. Aunque la aventura sea absolutamente intrascendente, y sus
encantos suelen durar hasta poco despus del parto, l realiza un atentado imperdona-
ble contra su cnyuge, su hijo, su familia y su propia imagen de padre y esposo. La
esposa slo lo podra perdonar genuinamente, si pudiera llegar a entender profunda-
mente lo ocurrido, considerndolo como un lamentable acting psictico, o un torpe
episodio patolgico de sonambulismo.
Si se suele perder, imperceptiblemente, la magia cuando se ha conseguido lo que tanto se

ha anhelado (idealizado), como ocurre en la depresin post-parto o en la crisis de la casa
nueva, cmo lograr conservar el encanto despus de conseguido el objetivo (idealiza-

do)?, cmo reorganizar la relacin (idealizada), cuando ya no se puede escindir la agre-
sin?. Si en el mito de Ssifo (Graves, 1996), el titn consiguiera llegar a la cumbre y
mantenerse all cmodamente con sus grandes peascos, probablemente tendera a de-
primirse, ante la imposibilidad de hacer subsistir el clima dramtico de la gesta heroica.
Focos de la interpretacin
Las estructuras psicodinmicas que aqu he descrito, en relacin a la pareja en general,

tambin aparecer en el grupo de PPAG, a travs de relatos sucesivos de diferentes pare-
jas. Estas van a ir aportando ejemplos particulares que ilustran vivamente una temtica
compartida, la que ser desarrollada posteriormente por los dems, a lo largo de varias
sesiones. Esas emotivas ilustraciones son comunicadas en una atmsfera intensa y confi-
dencial. Se comparte un proceso de insight, donde vienen a converger mltiples puntos de
vista, integrndose en una comprensin dinmica, coherente y simultnea, de problemas
que les son comunes. Estos temas pueden corresponder a un caso actual, dentro del
grupo, o a algn ejemplo externo, contemporneo, o tambin, acontecido en el pasado.
Otras veces, pueden referirse al terapeuta y la observadora, considerados como otra pare-
ja. O bien, se compromete al grupo como un todo, haciendo ste las veces de pareja-
problema, con relacin al terapeuta. Un ejemplo de esto viene en la siguiente vieta.
Vieta 22
En cierto momento, todos los integrantes del grupo manifiestaron expectativas (oral-
infantiles, idealizadas) de curacin mgica. El terapeuta recibi, contra-
transferencialmente, la exigencia ambivalente de realizar una suerte de milagro, como
madre omnipotente. Al descifrar oportunamente esta dinmica, el terapeuta consigui
controlar la tentacin al contra-acting (por contraidentificacin proyectiva) y no se con-
fundi, ni se dej tentar por el desafo de generar interpretaciones geniales. Ni tampo-
co se deprimi por no lograrlo.
Tarea imposible del terapeuta
Para el terapeuta, podra constituirse entonces en un desafo fundamental, pretender

salvar al paciente, a la pareja, o al grupo, an presos en las garras de sus malos padres.
Pero, de manera absurda, la presunta vctima, se opondr tenazmente a aceptar la ayu-
da del salvador y, en forma ilgica, tratar de mantenerse, paradojalmente, como fan-
tico cmplice de su verdugo. Los mismos que han venido desesperados en busca de
ayuda, se aliarn inconscientemente en contra del terapeuta y lo harn objeto de sabo-
tajes, con inesperada deslealtad. Otro ejemplo de ello aparece en la vieta siguiente.
Vieta 23
Al presentarse, en la primera reunin de PPAG, un hombre de tercera edad (pareja de

la mujer de la Vieta 7), dijo, arrogantemente, que l tena treinta y cuatro aos de
psicoterapia en el cuerpo. Agreg que haca algn tiempo haba hecho, con un co-
nocido analista, psicoterapia de grupo con cuatro sesiones a la semana. Adems, con
una cierta sonrisa, agreg desafiante que otro psiquiatra le haba hecho el diagns-
tico de bipolar y le haba indicado litio, que l an estaba usando.
Se trataba de un hombre que, contratransferencialmente, provocaba sentimientos y

fantasas empticas, referentes al lobo estepario de la adolescencia, las que ms ade-
lante fueron confirmadas en su historia clnica. Pero, qu podra estar haciendo aqu
este paciente, un profesional inteligente, despus de tales afirmaciones? y cmo po-
dra imaginar sacar algn provecho el terapeuta, aparte de sus ocurrencias
contratransferenciales, en pro del paciente, de la pareja, del grupo y de l mismo? La
respuesta a este desafo puede hallarse inscrita en la trama del cuento La Bella y la Bestia
(Davanzo, 1975). Si el terapeuta fuera capaz de reconocer en este paciente ala Bestia,
como smbolo disfrazado del furibundo nio inmaduro, condenado a la (monstruosa)
alienacin, por la ofensa realizada a su hada madrina. Recordemos que fue sta quien
haba quebrado primero su vnculo amoroso y protector, castigando al joven prncipe
(hijo) a causa de su ataque (sdico-infantil) irreverente, dirigido contra su peculiar
(autocrtica?, condicional?) concepcin de buena-madre. Rota entonces la empata,
el infante habra de sentir el hielo de la desconocida, aquella mirada que lo desconoce
y lo aleja emocionalmente, para rotularlo con la fealdad bestial. Tal angustia de
despersonalizacin puede ser vivenciada, cual un siniestro hoyo negro, como smbolo de
la voracidad persecutoria, representada proyectivamente. Sera la consecuencia de aquella
agresin primitiva que fuera desatada por el desamparo afectivo, como el terror sin
nombre, al que se refiere Bion. Entonces, al hijo slo le quedara como defensa la iden-
tificacin adictiva con el agresor, segn se plante anteriormente. Como ilustracin,
valga la observacin en la vieta que sigue.
Vieta 24
Subi al metro una mujer con tres hijos: un pequeo nio en brazos y una nia de 6
aos. El tercer nio, de cuatro, se quiso sentar aparte, independiente, en un asiento
cerca de la puerta. La madre lo llam insistentemente. Como no obedeciera, empez
a amenazarlo con fantasmas cada vez ms aterradores. Entonces, el porfiado nio
me mir con asustada cara de pregunta y yo le dije, despacio: No es cierto. De
inmediato, di un salto, y volvi al regazo de la madre, mirndome perplejo.
La interpretacin analtica debera ser capaz de romper esta cadena de repeticiones

patognicas, luchando contra esa tendencia ciega, para generar un indito y nuevo
relato biogrfico, capaz de sustituir la vieja historia oficial. Consecuentemente, se re-
quiere crear en la fantasa inconsciente, tambin revivida en la transferencia, algn nue-
vo elemento que resulte un mejor contenedor mental del sadismo infantil (vale decir,
equivalentes de un buen mordedor, o una buena bacinica). Estos son instrumentos inter-
mediarios eficientes, provisorios, en el camino hacia una sublimacin ms elaborada de

dichas pulsiones primitivas, las que en el pasado infantil, seguramente fueron descalifi-
cadas como inaceptables y slo estaban destinadas a ser suprimidas.
Tal proceso interpretativo implica una transformacin simblica de la agresividad y del

sadismo. Como si cada paciente necesitara reconciliarse con sus fantasmas (pulsiones
rechazadas y proyectadas) infantiles, hasta conseguir develar sus consecuencias sobre la
mala imagen de s mismo (inconsciente y super-yoica), relacionada con la economa de la
autoestima. Conservada la agresividad primitiva como monstruo troglodita (proyectada
en la Bestia), debera el psicoterapeuta poder ayudar a convertirla en algo menos fantas-
mal y ms realista. Por ejemplo, un mueco simptico de Plaza Ssamo, con los muppets
(en la TV), o la de un simple nio chico con pataleta transitoria (como el mago de Oz).
Ese nio furioso se podra haber sentido mejor contenido, sin sentirse capaz de provocar
terror a su madre, si ella hubiera sido como la Bella. Se estara en vas de aprender as, un
juego que no teme incluir cierta violencia controlada, el cual, incluso, podra llegar a
convertirse gradualmente (por sublimacin), hasta en un deporte entretenido y lucrati-
vo. Sera como un alquimista, capaz de transformar la caca en abono, o tambin, de
desplazar el mordisco y el aran primitivos, ligados a la vivencia infantil voraz-sdica,
derivndolos hacia otros campos sublimatorios, como son el ejercicio productivo de cual-
quier ciencia, pericia como la ciruga, arte, deporte o juego. No se trata aqu de una
aspiracin beatfica dirigida a eliminar fanticamente el sadismo, sino la aspiracin de
aprender a aprovechar su energa, para reinocularla en el motor de un erotismo creativo.
Seran la misma gasolina y la misma chispa de fuego, que al juntarse detonando, tienen
consecuencias muy distintas, segn sea su ubicacin. Si lo hacen mediante una buja
sincronizada, explotando en la cabeza del cilindro dentro de la compleja estructura del
motor, podr dar el til empuje desde el cigeal a la rueda. En cambio, si la chispa cae
directamente en el estanque del automvil, la explosin destruir seguramente el auto y
al chofer, por lo menos.
Para entender la situacin transferencial en la PPAG, y poder trabajar creativamente con

ella, la posicin idealizada del terapeuta debera ser adecuada y oportunamente inter-
pretada, cuidndose de la tentacin (contratransferencial) a ser seducido para actuar
(contra-acting), respondiendo al encantamiento de dicha idealizacin. As, el terapeuta
evitar postular, ni siquiera implcitamente, que una teora, su tcnica, una determinada
pareja, el grupo, o l mismo, pudieran aspirar a ser la verdadera gran solucin (idealiza-
da) salvadora, o la autntica buena-madre en persona, constituyndose as, como
probable candidato a formar un nuevo polo de adiccin para estados regresivos. Su
mejor papel consistira, en cambio, en dedicarse slo a interpretar, mediante hiptesis
oportunas, expresadas en palabras simples y comprensibles, el ir aprendiendo gradual-
mente a reconocer y distinguir entre un mundo interno del pasado, diferente del mundo
externo en el presente. Diferenciando aquel propsito infantil de pensar con el deseo
(wishful thinking), distinto del pensar adulto, conectado con la realidad actual. As, se
intentar controlar la irresistible tendencia inconsciente a la repeticin. Recordemos una
vez ms, a este respecto, el interesante planteamiento de Zimerman (1999) sobre la
actividad interpretativa, a lo que nos hemos referido en otra parte de este trabajo.
En resumen, se analiza aqu algunas estructuras psicodinmicas que suelen aparecer con
frecuencia en las parejas que realizan PPAG. La incomunicacin, frecuentemente descri-
ta entre los miembros de una pareja, se refiere, en el fondo, a escondidos temas implci-
tos y a fantasas inconscientes. Una lucha por el poder entre ellos, compromete en ver-
dad a dos grupos ms amplios, donde se incluyen diversos integrantes de cada clan
respectivo. Al proceso de cambio, vivido inconscientemente como un peligrossimo e
irreverente desafo, se oponen eficientemente las angustias de despersonalizacin. La
omnipotencia del narcisismo infantil primario, pretende llegar a exigir del otro, en la
pareja, que funcione como un robot perfecto (madre idealizada), capaz de satisfacer y
contener pulsiones pregenitales, incluso voraz-sdicas, con simultneos y conflictivos
propsitos de incorporacin (o expulsin) y fusin. Se configura as, un pndulo que
oscila entre la asfixia por simbiosis, en un extremo, y el retiro a la soledad sin vuelta
(culpa depresiva), en el otro, desde donde se pretendera reiniciar la reparacin. La solu-
cin edpica, y religiosa, anhelara encontrar en el objeto, la posicin (idealizada) del
hijo-dios-de-madre-virgen. La instalacin subrepticia de estas exigencias regresivas en la
pareja adulta plantea una misin imposible. Esta estructura vincular se suele instalar
tambin en la transferencia con el terapeuta, por parte de los individuos, de las parejas
y del grupo como un todo. El proceso de interpretacin puede utilizar el mito de La Bella
y La Bestia para descifrar tales propsitos pulsionales conflictivos, as como para apunta-
lar los objetivos de las interpretaciones.
Otras dinmicas peculiares en PPAG
Cuando en PPAG se enfoca al grupo como un todo, suelen observarse algunas situacio-
nes dinmicas peculiares como las que siguen.
Vieta 25
As como lo haba hecho anteriormente, a solas con el terapeuta, una de las parejas
tuvo un entredicho durante la sesin (semanal) de grupo, hacindose muy pesadas
crticas y acusaciones mutuas, dejando al grupo y al terapeuta espantados. Al salir,
las otras tres parejas insinuaron algunos comentarios reparadores e intentaron pro-
poner una sesin extraordinaria para seguir tratando el asunto; pero los propios afec-
tados se mostraron refractarios. A la sesin siguiente, la pareja lapidaria apareci
vestida deportivamente, saludando en un tono amable, haciendo un imprevisto y
notable contraste con la imagen, cargada de sombras expectativas, que haba em-
bargado al grupo a raz de lo ocurrido la sesin anterior.
Este episodio dej en todos la impresin de haber sido manipulados. La disputa que
pareca extrema, inapelable, tena tambin algo escondido, una reserva positiva en su
vnculo, con la que no se contaba, la que fue capaz de producir una reparacin
reconciliadora, y que no fue por va de la cama. La pareja que se hizo cargo de la
guerra nos haba inoculado, por identificacin proyectiva, un potente estado de angus-
tia y pesimismo, convirtindonos en testigos obligados e impotentes de un desastre que

no era tal. Lo mismo hacan ellos con sus hijos pequeos y probablemente, haban he-
cho tambin con ellos, sus padres. Con ayuda del terapeuta fue posible controlar la
tentacin a la actuacin (acting), por contraidentificacin proyectiva del resto del grupo,
recuperando la capacidad de pensar en las conexiones pertinentes, ligadas a fantasas
inconscientes.
Un ejemplo diferente aparece en el siguiente material.
Vieta 26
Un grupo integrado por cuatro parejas se aproximaba a las vacaciones de fin de ao.
Un par de sesiones anteriores, una de las parejas decidi, sorpresivamente, interrum-
pir el tratamiento, sin haber analizado ni resuelto una situacin de incomunicacin,
arrastrada por varios aos, conectada con episodios depresivos del marido, y por lo
cual ste solicit atencin individual con el terapeuta.
A la sesin actual, slo lleg un hombre, anunciando en tono un poco festivo, que sta
sera su ltima sesin, ya que su mujer, haba decidido interrumpir su participacin, en
relacin con haberse sentido mucho mejor mediante el empleo de un frmaco estabili-
zador del nimo que haba empezado a tomar. Aunque la puerta de la sala estaba
entreabierta, como era habitual antes de la llegada de todos los integrantes, despus de
un cuarto de hora se sinti ruidos afuera y, finalmente, el terapeuta se asom, verifican-
do que se trataba de una mujer y dos hombres, participantes del grupo, quienes explica-
ron que no haban entrado, porque creyeron que el terapeuta estaba con algn otro
paciente en sesin individual. De inmediato, otro hombre, inform intempestivamente
que sta era su ltima sesin en PPAG, ya que l y su mujer haban decidido separarse y,
por lo tanto, cada uno continuara con psicoterapia individual. La pareja restante, afirm
que ellos tenan decidido quedarse para continuar con el grupo. Inmediatamente a con-
tinuacin, uno de los hombres le dijo a otro, que para l, su mujer se estaba escapando,
con el propsito de evitar revisar la relacin con su padre, la que se mantena idealizada,
agregando luego los fundamentos de su interpretacin.
En esta situacin, al comienzo de la sesin, el terapeuta se senta abandonado sin reme-

dio, antes de haber logrado beneficiar a nadie. Conteniendo fantasas depresivas y per-
sistiendo en la posicin de indagacin cautelosa, sin memoria y sin deseo, di espacio
para que uno de los hombres iniciara una elaboracin, bastante pesimista, de su relacin
actual con su mujer, quien, como era habitual, estaba atrasada en llegar. Ellos consti-
tuan una pareja que se haba mantenido separada por cuatro aos, sin haber resuelto
una situacin vincular confusa, que comprometa a los tres hijos solteros (dos adolescen-
tes y una adulta). Pero, haban sido obligados a participar en la psicoterapia del hijo
menor, afectado de un serio trastorno de personalidad, lo que los hizo darse cuenta que
ambos cnyuges estaban an enredados, sin haber resuelto su vinculacin neurtica, y
que les haba impedido poder iniciar un nuevo plan de vida con otra pareja.
Este marido iba a empezar a repetir sus quejas contra su mujer, cuando el terapeuta le
record que haba quedado pendiente el difcil descubrimiento de las dolorosas fallas de
su propia imagen materna, la cual se haba mantenido hasta ahora idealizada, en con-
traste con la imagen paterna, habitualmente desvalorizada. Era posible pensar que con
su mujer, as como ocurra con las otras parejas, incluso la que se haba retirado antes,
interrumpiendo su tratamiento, podan estar actuando (acting) un problema de abando-
no, como resistencia contra la posibilidad de progresar en el insight sobre el origen
remoto, inconsciente e infantil, de los problemas que los estaban aquejando en sus
relaciones actuales. Al mismo tiempo, agreg, las ausencias, los atrasos y la misma for-
ma de iniciar esta sesin, podran significar una resistencia a pensar sobre el sentido
inconsciente de la prxima interrupcin por vacaciones.
Despus de esta interpretacin, la atmsfera emocional del grupo sufri un notable

cambio y junto con pasar a tratar animadamente de los temas sugeridos, varios pidieron
los telfonos de la pareja que haba decidido interrumpir previamente, para procurar
reincorporarlos al grupo.
En sntesis, el grupo produjo un esquema particular de comunicacin con predominio

del lenguaje con distorsin pragmtica, donde se estaba expresando un complejo acting
defensivo, contra las angustias de separacin, cuya oportuna interpretacin permiti
reinstalar el proceso psicoteraputico.
Estos dos ejemplos sirven para ilustrar ciertos momentos de funcionamiento de la PPAG,
donde el grupo como un todo es el objeto de la interpretacin, siempre ligado al tema
de las relaciones de pareja. Alternando con estas situaciones, se van dando otras, donde
el enfoque de la actividad interpretativa privilegia como emergentes, los contenidos
referentes a la vinculacin de una o ms parejas, y con menos frecuencia, aquellos que
interpretan a individuos.
Captulo 34
T ERAPIA DE PAREJA Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Luis Tapia Villanueva
La pareja ha evolucionado constantemente a travs de la historia y es tal vez en la segun-

da mitad del siglo recin pasado donde se produjo el cambio ms dramtico. Los cam-
bios centrales que han influenciado la situacin actual de la pareja son la modificacin
de la estructura y organizacin social, y el desarrollo de la biotecnologa. Como conse-
cuencia de la revolucin industrial, se incorpor la mujer al trabajo, la familia evolucion
de extendida a nuclear, hubo migracin de zonas rurales a urbanas y se constituyeron
megaurbes como centros urbanos. Estos factores han producido un desarrollo poltico-
social que ha permitido a la mujer, autonoma, mayor participacin social y menor de-
pendencia econmica. Al cambiar el espritu de la relacin, desde una atencin centrada
en el contrato social, a una visin basada en la felicidad marital, comienzan a tener
mayor relevancia las variables afectivas en la convivencia de las parejas. Desde la pers-
pectiva de la biotecnologa, un hito importante lo marca la aparicin del control de la
natalidad, en que, por primera vez en la historia humana, se desvincula la sexualidad de
la reproduccin. La biotecnologa va ms all incluso al desvincular la reproduccin del
acto sexual. Este ltimo con la evolucin de la tecnologa digital y la difusin de redes
globales, inicia un camino hacia lo posthumano, donde el acto sexual y tambin las
interacciones de pareja ocurren en una realidad virtual. Lo anterior, tendr impredecibles
consecuencias para las relaciones de pareja en futuros no tan lejanos (Tapia,L.,2001).
Cada vez ms, lo que entendemos por pareja o familia tiene que ser redefinido. Las tasas
de divorcio aumentan y las de nupcialidad disminuyen, con una mayor frecuencia las
personas tienen como opcin de vida no tener pareja. Sin embargo, la mayora quiere
tener pareja e hijos, e incluso el 85% de las personas que se separan, se casan de nuevo
(Gottman,J.,1999). As, lo que considerbamos una familia tradicional (esposo-trabaja,
esposa-no trabaja e hijos) es cada vez menos frecuente y algunos estudios lo sitan
alrededor del 33% (INE,1993). La fuerte aparicin de posturas feministas, relaciones de
pareja homosexuales y los desafos del estilo de vida de la postmodernidad, nos enfren-
tan a nuevos requerimientos, y a la creatividad que parejas y terapeutas tenemos que

desplegar y flexibilizar para dar soluciones nuevas y antiguas, a problemas nuevos y
antiguos. El desarrollo de la investigacin mdica y epidemiolgica sobre calidad, riesgo
y expectativa de vida, muestra la gran influencia que un conflicto de pareja sostenido
tiene en la salud fsica y mental de los cnyuges. As, se observa un aumento del riesgo
de enfermedades cardio-vasculares, auto-inmunes, neoplsicas y depresivas, en cerca
de un 35% de las parejas disfuncionales. La expectativa de vida de las parejas infelices
cae en cuatro aos (Gottman,J.,1999). La influencia de un conflicto conyugal en la salud
fsica y mental de los hijos es ampliamente conocida. Los conflictos de pareja, entonces,
se convierten en un problema no slo familiar y social, sino tambin de salud pblica. La
violencia intrafamiliar y el abuso sexual son serios problemas que involucran
transversalmente tanto a la salud psicolgica, a lo social y la justicia. Existe una relacin
especialmente importante entre los trastornos de pareja y los cuadros depresivos. El
50% de las personas que solicitan terapia lo hacen debido a dificultades maritales, en el
50% de las parejas en conflicto, uno de los cnyuges est deprimido, la tasa de divorcio
a los dos aos del alta de un paciente deprimido es 9 veces mayor que el de la poblacin
general, y el conflicto marital es un poderoso predictor de recada de tratamientos
antidepresivos somticos (Gotlib,I. & Beach,S.,1995).
En el London Depression Intervention Trial (2000), se estableci una relacin entre deter-
minadas formas de interaccin de pareja basadas en el criticismo, y la sobre-involucracin
emocional (Expresed Emotion, EE) y los cuadros depresivos. En un estudio de doble ciego
fueron tratadas parejas con estas caractersticas, ya sea con Terapia de Pareja o frmacos
antidepresivos. Se mostr la superioridad de la Terapia de Pareja sobre los antidepresivos,
tanto en el resultado del tratamiento antidepresivo como en la menor frecuencia de reca-
das. Este trabajo tiene la particularidad de mostrar la relacin entre determinado patrn de
conducta relacional del cnyuge y el cuadro depresivo. As, tal vez, un rasgo de personali-
dad del cnyuge en una interaccin disfuncional complementaria con un rasgo del otro
cnyuge, da como resultado un trastorno en el Eje I del DSM IV.
Se establece aqu una relacin entre un rasgo de la personalidad, una disfuncin de

pareja y un cuadro psiquitrico. Como hemos visto, la prevalencia de los conflictos de
pareja es frecuente, los patrones disfuncionales se co-construyen en una interaccin de
a dos, cada uno con sus particulares rasgos de personalidad, los que pueden interactuar
simtrica o complementariamente para perpetuar la pauta disfuncional, producir diver-
sos sntomas, y tal vez, contribuir a la desestabilizacin de un trastorno de la personali-
dad. La posibilidad que esto ocurra es alta, toda vez que la prevalencia de trastornos de
la personalidad tambin lo es. La prevalencia de los trastornos de personalidad (inde-
pendientemente del cluster a que pertenezcan) puede variar ampliamente entre cifras
del orden de 6.7 a 33.1 % con una prevalencia media del 12.9% ( 7 ). De esta manera,
las interrelaciones entre los problemas de pareja y los trastornos de la personalidad sern
para el clnico un encuentro relativamente habitual.
La Terapia de Pareja
La consulta de pareja, y considerar que los conflictos de pareja requieren de un apoyo exper-
to, es relativamente reciente en la historia de la psiquiatra y la psicologa. Los factores que
han llevado a hombres y mujeres a privilegiar los aspectos emocionales del matrimonio por
sobre los contractuales, han influenciado el hecho de que hoy las personas que viven en
pareja quieren ser felices. La bsqueda natural de ayuda intenta utilizar los recursos propios
de la pareja, las redes familiares y sociales. Si estas no resultan, se recurre a diversas formas de
consejera, ya sea a travs de recursos religiosos, sociales o de counseling informado (consejera
familiar). Slo si todo lo anterior no da resultado, se consulta a un profesional de salud
mental, cuando esto es posible. Hace relativamente poco tiempo que la psicoterapia se
comenz a preocupar especficamente de los problemas de pareja. Los problemas del indivi-
duo y la familia recibieron ms atencin de la psicoterapia, por lo tanto, no es de extraar
que muchas de las tcnicas y modelos teraputicos usados con las parejas provengan de
modelos que, inicialmente fueron diseados para las terapias individuales y familiares, slo
con posterioridad se adaptaron para ser aplicados en las parejas (Tapia,L.2001).
La necesidad de contar con validaciones empricas de los procedimientos teraputicos,

ha llevado a un gran desarrollo de la medicina y de la psicologa basado en la evidencia.
Junto con lo anterior la acreditacin y certificacin de terapeutas, le ha dado un nuevo
enfoque a los modelos teraputicos, en trminos de resultados validados, hechos por
terapeutas eficientes y en las personas indicadas. El qu sirve para quin?, se ha
transformado en una constante en la validacin de los procedimientos teraputicos. La
incorporacin de la investigacin emprica en Terapia de Pareja es relativamente recien-
te, de hecho, los primeros trabajos prospectivos se comenzaron a desarrollar en la dca-
da de los 80. El aporte de la investigacin emprica va a influenciar, notoriamente, a la
Terapia de Pareja en las dcadas siguientes y son los trabajos de Gottman, Heavey,
Christensen y Malamuth los que van a ser fundamentales (1999).
La Terapia de Pareja y la investigacin emprica
Durante la dcada de los 90, numerosos estudios y revisiones (Jonhson,S. & Lebow,J.,2000)
han mostrado claras evidencias de la efectividad de la terapia de pareja. No obstante lo ante-
rior, existen dos elementos que nos deben hacer replantear dichos resultados. Primero, los
estudios de seguimiento muestran una declinacin de los resultados en el tiempo y segundo, la
dificultad en definir qu es lo que se va a considerar xito en una Terapia de Pareja.
La Terapia de Pareja centrada en las Emociones (Emotions Focus Therapy, EFT) ha sido la
ms estudiada. La EFT se centra en expandir las respuestas emocionales restringidas de la
pareja, modificar los ciclos interactivos y promover vnculos de apego seguro, as combina
tcnicas experienciales-expresivas y estructurales sistmicas. Gottman y cols., se identifi-
can con la EFT, al combinar una atenuacin de las repuestas emocionales de los cnyuges,
con una reestructuracin de los ciclos disfuncionales, todo lo cual es consistente con los
resultados de sus investigaciones. La EFT ha probado ser efectiva en el tratamiento de
parejas. En un estudio de meta-anlisis hecho por Johnson en 1999, encontr un efecto
de 1.3, y cerca del 70% de las parejas haban mejorado despus de 8 a 12 sesiones, con
poca evidencia de deterioro a los 2 aos de seguimiento. En estudios comparativos la EFT
fue ms efectiva que las terapias centradas en la conducta (Johson,S. & Lebow,J.,2000).
La Terapia de Pareja centrada en la conducta (Behavioral Marital Therapy, BMT) combina

el entrenamiento en herramientas de comunicacin y de resolucin de problemas, con
un contrato teraputico. Los terapeutas de pareja conductuales han agregado elemen-
tos cognitivos a sus intervenciones, donde ensean alternativas atribucionales a conduc-
tas negativas y examinan las expectativas y modelos que cada miembro de la pareja
tiene como una relacin feliz. Shadish y cols. (1993), en un estudio de metaanlisis sobre
este tipo de tratamiento, mostr un efecto de 0.95. Baucom y cols. (1998), encontraron
que el 42% de las parejas que recibieron un tratamiento combinado, cognitivo y
conductual, obtuvo una mejora de la relacin.
Como se seal anteriormente, hay numerosos trabajos que apoyan el efecto de las inter-
venciones en el cambio de las parejas, no obstante hay voces ms crticas respecto de los
resultados. Gottman y cols. (1999), en una evaluacin de estudios de metaanlisis, cues-
tionan los altos efectos y plantean que, en parte, stos pueden ser explicados por el dete-
rioro que sufren las parejas del grupo control. Jacobson y cols. (993), encuentran que, de
las parejas con resultados positivos en la terapia, un 30-50% recaen a los dos aos. As, en
el anlisis de los trabajos hecho por Gottman (1999) se estima que la terapia de pareja es
efectiva en alrededor de un 35% y de stas recae al segundo ao un 30-50%. Si le pre-
guntamos a las parejas al alta si les sirvi la terapia de pareja sobre el 80% responder que
s, pero los resultados efectivos y medibles son slo de un 35%. Jacobson y cols. en 1987,
condujeron un estudio de seguimiento de dos aos y dividieron las parejas en dos grupos,
los que mantenan los cambios (mantenedores) y los que recaan. El 80 % de los mantene-
dores y el 100% de los que recaan haban manifestado su satisfaccin con el resultado de
la terapia, (lo cul indica lo poco confiable que son los estudios de satisfaccin del consu-
midor) y slo el 6% manifest que la terapia no haba sido til. Es necesario conocer,
entonces, cmo mejorar los rendimientos en terapia de pareja, una idea concreta es recu-
rrir a las fuentes. Existe un material de informacin privilegiado que es averiguar qu
hacen las parejas que estn felices y estables y qu hacen aquellas que se separan. Con
este objetivo se han realizado varias investigaciones prospectivas que comenzaron en la
dcada del 80, algunas llevan ms de 15 aos de seguimiento.
Desde 1980, Gottman y cols. (1999), han realizado un conjunto de estudios de segui-
miento con un total de 677 parejas. Las investigaciones se realizaron en un departa-
mento laboratorio donde las parejas pasaron 24 hrs. A travs de diversos mtodos de
registro (videos, entrevistas, cuestionarios, mediciones fisiolgicas) se evaluaron tres cla-
ses de variables: Conductas interactivas (conductual y emocional), percepciones (indivi-
duales y del otro) y fisiolgicas (mediciones autonmicas, endocrinas e inmunolgicas).
El objetivo de estas investigaciones es poder determinar si algunas de estas variables,
medidas en un tiempo 1, tienen un valor predictivo en trminos de estabilidad-felicidad/
separacin evaluadas en un tiempo 2.
Conductas interactivas:
Se consider la cantidad de afecto positivo versus negativo, la
capacidad de un cnyuge de inducir emociones negativas en el otro, la brusca escalada
al iniciar las discusiones y el nivel de influencia de la esposa sobre el esposo. No todas las
variables conductuales en la interaccin de una pareja tienen el mismo peso en trminos
de pronstico. Hay cuatro de ellas que, por su fuerza predictiva de separacin, se han
denominado, Los cuatro jinetes del Apocalipsis 4JA, estos son; criticismo, defensividad,
desprecio e indiferencia o stonewalling.
El Criticismo:En la mayora de las discusiones de pareja la mujer se queja o critica y el

hombre se defiende o calla. Las parejas estn formadas por personas diferentes con
distintas perspectivas, modelos de mundo y caracteres, por lo que las diferencias son lo
habitual en las interacciones. Cuando no se est de acuerdo aparece la queja. Se entien-
de por queja cuando el reparo est dirigido a la conducta del otro. Si este reparo es a la
esencia del otro, o sea es atribucional, se llama crtica. El criticismo es una conducta en
que se descalifica o desvaloriza atribucionalmente al otro. El criticismo discrimina para
separacin o divorcio y se manifiesta clnicamente de diferentes formas, a travs de
descalificaciones atribucionales directas (tu no sirves para nada,eres una persona
egosta), uso del nunca y siempre(tu nunca ests conmigo, siempre te preocu-
pas slo de ti), las preguntas por el porqu, (que en realidad son descalificaciones
disfrazadas de preguntas) (porqu eres una persona tan agresiva? dime porqu no te
importa nada ni nadie ms que t?) y la descalificacin global de la personalidad del
cnyuge, que si bien cada una podra ser considerada aisladamente como una queja, lo
masivo de ella es un rechazo a todos los rasgos del otro.
Defensividad:Es una actitud de defensa de s mismo ante lo que es percibido como un

ataque. Es ms frecuente en los hombres. En vez de acoger la queja, entenderla en su
origen conductual y emocional, el esposo se defiende, da argumentos, niega situacio-
nes, adopta una actitud de vctima y culpa al otro. Es no admitir nunca estar equivocado,
contraatacar, eludir la responsabilidad en la construccin del conflicto y, en algn senti-
do, desconfirmar las percepciones del otro.
Desprecio: El desprecio es una actitud verbal o no verbal que expresa poca valoracin del
otro. Abarca desde el abierto desprecio directo y verbal hasta las muecas, el remedo y las
correcciones gramaticales en el discurso del otro, por Ejemplo, en la mitad de una discu-
sin uno de los cnyuges puede decir: no se dice hubieron, se dice hubo!, por lo
menos dilo bien!. La presencia de desprecio es un importante predictor de separacin y
se ve slo en parejas disfuncionales. Hay relacin entre desprecio y enfermedades fsicas,
existe una relacin entre la presencia de muecas del esposo y la aparicin de enfermeda-
des infecciosas en la esposa (Gottman,J.,1999). Cuando los esposos presentan signos de
soledad, la presencia de desprecio en la esposa predice enfermedades fsicas en el esposo.
Indiferencia o Stonewalling: En una discusin, como ya dijimos, es frecuente que sea

la esposa quien critique. Ante esto, el hombre puede participar en la discusin en dife-
rentes formas, ya sea contestando verbalmente, asentir a travs de sonidos ( mm, mm),
movimientos de cabeza, inquietud corporal, es decir con diversas formas expresa que
est all y en la pelea. Si el hombre en algn momento se pone inmutable, indiferente,
mira hacia lo lejos (stonewalling) y utiliza frases cortas, desprovistas de un tono emocio-
nal concordante con la discusin, se constituye un estado de indiferencia, de huida de
la discusin, (probablemente para bajar su nivel de tensin emocional). No obstante,
esta actitud enfurece a la esposa y ms lo critica, y as sucesivamente. El 85% de estas

actitudes indiferentes ocurre en los hombres (Gottman,J.,1999) y cuando ocurre en las
mujeres el pronstico es muy malo. De las ltimas cuatro variables mencionadas, el
desprecio es el mejor predictor de divorcio, de hecho las parejas felices y estables no lo
presentan. El criticismo, la defensividad y stonewalling pueden observarse tambin en
parejas estables, pero en stas prima la reparacin, con afecto, humor e inters.
Qu hace que algunas parejas, a pesar de tener interacciones como las descritas, pue-
dan tener una evolucin feliz y estable? Parece ser que estas parejas desarrollan meca-
nismos que permiten detener el escalamiento de las discusiones, como si se produjera
un aprendizaje conjunto en la utilizacin del humor, cuidados y afecto para detener la
escalada de negatividad. Casi cualquier cosa puede ser un intento de reparacin, lo
importante es que, en los cdigos de la pareja, estas actitudes signifiquen una detencin
en la escalada del conflicto y una atenuacin de los afectos negativos, algo que, final-
mente, significa un inters por el cuidado del otro y de la relacin. Lo importante es no
slo el intento de reparacin sino su aceptacin. Otra variable que tiene valor prons-
tico es la aceptacin por parte del esposo de la influencia de la esposa. En trminos
prcticos, esto significa que en una discusin el esposo legitima el punto de vista de la
esposa, hay una validacin de la opinin, ms que una desconfirmacin de ella. La
presencia de los 4JA predice la separacin con un 85% de seguridad. En un estudio de
130 parejas recin casadas se observ que aunque existieran 4JA en un nivel medio, el
83% de esas parejas tuvo buen pronstico, siempre que existieran intentos de repara-
cin efectivos. El uso combinado de 4JA e intentos de reparacin sube la seguridad en la
prediccin de separacin al 97.5%.(Gottman,J.,1999).
En las discusiones de las parejas, un 69% de estas estn relacionadas con problemas
perpetuos que no tienen solucin, ya que estn profundamente arraigados en diferen-
cias caracterolgicas y de identidad del s mismo. Solo el 31% de las discusiones de
pareja se refieren a problemas especficos, solucionables. Las parejas que tienen buen
pronstico no resuelven la mayora de los problemas perpetuos, por lo tanto, lo que
determina el buen pronstico, es la capacidad para discriminar entre problemas
solucionables y no solucionables y el dilogo sobre los problemas perpetuos con afecto
y en clima positivo, para as dedicarse a solucionar lo solucionable ( Gottman,J.,1999).
Percepciones:Una parte importante de la vivencia emocional en una interaccin est

relacionada con el contexto en que se ubica y con la percepcin de los participantes. En
Psicodrama hay un concepto llamado soliloquio, que es cuando el protagonista, o algn
otro personaje, luego de una interaccin con un otro significativo, habla en voz alta de
lo no dicho, de lo que se siente y se piensa, pero no se dice y que, gracias al despliegue
dramtico, se verbaliza. Cuando una pareja interacta, el texto o guin de la interaccin
est constantemente siendo contextualizado. Lo que cada miembro de la pareja est
sintiendo y pensando y no es dicho se le denomina subtexto. Este subtexto implica una
evaluacin de la interaccin y sta se va interpretando en forma (+) o (-), y se van hacien-
do atribuciones. En las parejas disfuncionales se produce un error atribucional donde los
conflictos son atribuidos a defectos en los rasgos de carcter del otro.
Veamos la siguiente vieta (Tapia,L.,2001):
Esposo llega a casa desde el trabajo y ocurre la primera interaccin con la esposa:
Esposa: Hola, que tal el da?
Esposo: Ah (malhumorado)
Esposa: Te acordaste de traer lo que te encargu?
Esposo: Lo olvid....... (distrado)
Esposa: mmm....
En las parejas felices y estables se producir una atribucin externa y situacional de la
forma: Ha estado irritable y olvidadizo estos das, puede que tenga problemas en el
trabajo y no me lo ha dicho. En las parejas disfuncionales se producir una atribucin
interna y estable del modo: Es una persona egosta, slo piensa en l.
Veamos esta otra vieta
Esposo llega del trabajo y en la primera interaccin:

Esposa: Hola! (sonriendo)
Esposo: Hola
Esposa: Te tengo una sorpresa...te prepar lo que te gusta. Adivina!...
En las parejas felices y estables se producir una atribucin interna y estable del modo:
Ella es una persona amorosa y preocupada.... En las parejas disfuncionales se produ-
cir una atribucin externa y situacional del modo: Es amorosa porque le tiene que
haber ido bien en el trabajo o....mmm algo querr.... En otras palabras, las parejas
felices y estables tienden a atribuciones externas y situacionales de los eventos negativos
y a atribuciones internas y estables de los eventos positivos. Las parejas disfuncionales
tienden a atribuciones internas y estables de los eventos negativos y a atribuciones ex-
ternas y situacionales de los eventos positivos. La atribucin de los rasgos de carcter del
otro a los conflictos de la pareja es una de las caractersticas ms frecuentes de las
parejas disfuncionales; numerosos trabajos confirman las diferencias atribucionales en-
tre parejas felices e infelices, existiendo una fuerte correlacin entre el estilo atribucional
y los resultados de los test de satisfaccin marital.
Las variables fisiolgicas nos pueden ayudar, desde otra perspectiva, a conocer lo que
ocurre con los conflictos durante el matrimonio. En trminos generales, en el Sistema
Nervioso Autnomo hay un equilibrio entre el sistema simptico y parasimptico. Bsi-
camente, el sistema simptico est a cargo de la activacin de los mecanismos de res-
puesta ante situaciones de emergencia y el parasimptico es responsable de la vuelta a
la calma de los sistemas fisiolgicos. Ante una situacin que se percibe como estresante
o peligrosa se activa un mecanismo fisiolgico difuso llamado DPA (Diffuse Physiological
Arousal), que es una respuesta de alarma general. Esta respuesta est mediada, por un
lado, por el sistema simptico que activa la liberacin de catecolaminas (dopamina,
epinefrina y norepinefrina), y por otro, por la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-
suprarrenal con la produccin de cortisol. Durante la activacin de DPA se produce un
foco de la atencin slo en lo que produce alarma y se limita seriamente la capacidad de
acceder a nueva informacin. As, en parejas disfuncionales, al producirse una dificultad
en procesar informacin, es muy difcil atender lo que el otro est diciendo. Es experien-
cia comn que, en discusiones de pareja con una elevada tensin emocional, al rato se
produzca confusin e incluso olvido de cmo se inici la discusin y hay una falta de
comprensin cognitiva de lo que se est discutiendo.
En un estudio de parejas de recin casados, (Malarkey W.B.,1994), se tomaron muestras

de sangre a 40 parejas, las que fueron divididas en dos grupos en relacin a la presencia
de 4JA, (en trminos de cantidad de interacciones maritales negativas). En las muestras
se determinaron niveles de epinefrina en cuatro momentos, antes, durante y despus de
una discusin. Se observa que, en ambos grupos, antes de la discusin, el nivel de
epinefrina es similar, luego en las parejas con mayor nivel de negatividad, los niveles de
epinefrina son ms altos durante la discusin y 30 despus de que la discusin haya
terminado, los niveles de epinefrina an permanecen altos. El sistema parasimptico,
por otro lado, restaura la calma y se ha encontrado asociacin entre tono parasimptico
y capacidad de focalizar la atencin, que como dijimos, es fundamental en relacin al
pronstico de una discusin en una pareja. Existen dos vas de activacin fisiolgica ante
el estrs, el sistema nervioso parasimptico y el cerebro. Cada una es mediada por dife-
rentes estados psicolgicos. As, la rabia y la hostilidad activaran el sistema simptico
(secrecin de catecolaminas) y las sensaciones de abandono, depresin y pesimismo
activaran el eje hipotlamo-hipfisis suprarrenal (secrecin de cortisol). En las parejas en
conflicto la presencia simultnea de ambas, actuara en los dos ejes con el riesgo de
desarrollar enfermedades fsicas.
Existe numerosa evidencia de que el estrs crnico produce depresin del sistema inmu-
ne. Existe una estrecha relacin entre calidad de los vnculos cercanos y respuesta inmu-
ne, y, ms especficamente, hay evidencia reciente de que la calidad de la relacin de
pareja afecta el desempeo de dicho sistema especialmente en trminos de inmunidad
celular (Kiecolt-Glaser,J. y cols.,1997).
De lo anterior podremos suponer que un elemento importante de la relacin de pareja

ser su capacidad para bajar la activacin de estados de estrs (DPA), esto es, la capaci-
dad para tranquilizarse y tranquilizar al otro, por lo cul el nivel de estabilidad de la
estructura de personalidad ser un factor relevante para lograr dicha calma. En estas
capacidades hay diferencias de gnero, las mujeres (probablemente desde rasgos que
han evolucionado en la filogenia) tienen una mayor capacidad para tranquilizar y tran-
quilizarse a s mismas y los hombres, en cambio, responden rpida y agresivamente con
estados de vigilancia ante el peligro. Se ha observado que algunas conductas bajan
significativamente el nivel de activacin del DPA (evaluado a travs de la frecuencia
cardiaca) y son; el humor, una actitud cariosa, mostrar inters por el otro, respuestas no
verbales que confirman que quien escucha sigue activamente la conversacin y detener
las escaladas del conflicto (Gottman,J.,1999).
Hemos revisado las variables que empricamente tienen un valor predictivo respecto del
pronstico de la relacin de pareja. La importancia que estas comprobaciones empricas
tienen, es que nos permiten disear y desarrollar intervenciones teraputicas en las parejas
en conflicto y plantean, tal vez por primera vez en forma emprica, el tema de la prevencin
primaria en el tratamiento de las parejas. El conocer estas variables nos permite, adems,
establecer relaciones entre los trastornos de la personalidad y los problemas de pareja. Los
individuos con dificultades para manejar la agresividad y la ansiedad y el descontrol de impul-

sos, como ocurre en los desrdenes limtrofes, tendrn grandes dificultades para modular las
escaladas de negatividad en las discusiones. Las dificultades para considerar y legitimar al
otro, como ocurre en los desrdenes narcicistas y antisociales, impedirn que la pareja pueda
utilizar los factores protectores, como son la aceptacin de la influencia del otro y los intentos
de reparacin. Los individuos con dificultades para conocer los sentimientos del otro y mane-
jar la angustia, como se observa en las personalidades esquizoides y limtrofes, no podrn
encontrar los caminos adecuados para manejar la ansiedad propia y del otro en las discu-
siones. Finalmente, todos los desrdenes de personalidad donde los miembros de la
pareja, por sus caractersticas o por su intensidad, no puedan tener un adecuado mane-
jo del estrs, podrn tener severas consecuencias mdicas y psicolgicas.
La terapia de pareja y los trastornos de la personalidad.

Datos de la investigacin emprica
En las discusiones de las parejas, uno de los elementos ms disruptivos es la atribucin

mutua de los conflictos a alteraciones o cambios en la personalidad o carcter del otro.
Estas atribuciones producen rabia y son vividas como una profunda descalificacin. En-
tonces, cules son las relaciones entre los trastornos de la personalidad y los conflictos de
pareja? La investigacin emprica sobre esta correlacin es poco contundente. No se ha
podido establecer claramente una correlacin entre trastornos de la personalidad, insatis-
faccin marital y divorcio, con la excepcin de la personalidad antisocial. Las medidas de
neuroticismo e insatisfaccin marital arrojan correlaciones tan dbiles como 0.25. Otras
investigaciones, Birchler, Weiss, Vincent (1975) han mostrado que los rasgos de personali-
dad no discriminan entre parejas con y sin conflictos, debido a que las interacciones con
los esposos no son predictivas de interacciones con otras personas. En otro estudio (Gottman,
Porterfield, 1981), sobre la capacidad de los esposos de distinguir cdigos no verbales de
sus esposas, mostr que esta era baja en las parejas en conflicto. No obstante, esos mis-
mos esposos no tuvieron problemas para discriminar los cdigos no verbales de extraos,
por lo cual, probablemente, esta dificultad est ms relacionada con la insatisfaccin ma-
rital que con rasgos de personalidad. La atribucin del conflicto a los rasgos de personali-
dad del otro probablemente, ms que a un cambio en la personalidad del otro, se deba
a una cada en la satisfaccin marital.
En los trabajos de Gottman (1999) sobre medicin de las conductas de las parejas en
una interaccin se plantea que en las interacciones de pareja habra interacciones posi-
tivas (cercana admiracin, afecto) y otras negativas (criticismo, desprecio, desvaloriza-
cin, agresividad). Habra parejas que alcanzaran estados de equilibrio negativos y otros
positivos, pero lo ms relevante para la evolucin sera la influenciabilidad de esos esta-
dos. De esta manera, habra parejas donde estos estados seran influenciables segn la
dinmica de la pareja y otros no. En los estados de equilibrio no influenciables, los rasgos
de personalidad seran importantes. As, la existencia de psicopatologa de la personali-
dad podra mantener estados de negatividad poco influenciables. Otras variables que
impiden la variacin de los estados de equilibrio negativos seran el abuso en la infancia,
con sus severos daos a la posibilidad de intimidad emocional, los cuadros depresivos y
la presencia de patologa paranodea.
Probablemente, falten nuevas investigaciones que nos den luz sobre las complejas rela-
ciones entre la personalidad y las variables predictivas en la interaccin de las parejas.
Estas, necesariamente deberan incorporar el hecho de la alta coexistencia de trastornos
de la personalidad y otros desrdenes psiquitricos como la depresin, que claramente
influye en satisfaccin marital y el divorcio.
reas interactivas relevantes en la disfuncionalidad

de las parejas y su relacin con los trastornos de personalidad
En la intersubjetividad de una relacin de pareja, sta puede tensionarse de diversas

formas y estas generar conflictos. Existen distintas maneras de categorizar estas tensio-
nes, una posibilidad es establecer categoras discretas y descriptivas que entregan bas-
tante informacin de contenidos pero que impiden establecer relaciones entre s. La otra
posibilidad es establecer categoras en trminos de dimensiones es decir categoras de
procesos. En este sentido, podremos categorizar las siguientes dimensiones de tensio-
nes en los conflictos de pareja; intimidad, diferenciacin, poder y apego. Existen adems
otras dimensiones a las que no me referir en extenso, como son el compromiso y la
pasin. El compromiso en una relacin est determinado por el tipo de contrato social
que la pareja establezca y el tipo y profundidad del afecto amoroso. Cuando el conflicto
est en la dimensin del compromiso, es difcil abordar las otras dimensiones, ya que
est perturbado un aspecto bsico de la relacin, como es su definicin. Mientras esta
definicin no ocurra va a ser muy difcil avanzar en la solucin de los otros conflictos de
la pareja, ya que al final siempre volveremos al punto de partida, o sea, al nivel del
compromiso. La pasin amorosa referida a la necesidad de estar con el otro y a la satis-
faccin de necesidades sexuales, se relaciona de diversas formas con la intimidad. A
veces ocurre primero una atraccin sexual y slo despus, y a veces, se desarrolla una
relacin de intimidad. En otras oportunidades despus de una prolongada amistad nti-
ma se desarrolla la atraccin sexual. La pasin est muy ligada en una convivencia esta-
ble al estado de la intimidad emocional de la relacin. Revisaremos a continuacin aque-
llas dimensiones que me han parecido ms relevantes, desde el punto de vista clnico
respecto de su relacin con los trastornos de personalidad.
La cuestin de la intimidad
La queja habitual de las parejas es la falta de comunicacin. Pero, es un problema de

comunicacin eficaz lo que distancia a las parejas? Parece ser que, ms que una incom-
prensin o confusin de los contenidos de la comunicacin, existe una clase de interaccin
que lleva a la pareja a secuencias de negatividad, descalificaciones y defensividad. Cuan-
do digo clase de interaccin me refiero al proceso, con sus aspectos relacionales,
semnticos y emocionales. Las dificultades en la sexualidad, por ejemplo, son en algn
sentido metforas isomrficas de lo que ocurre en un mbito mas global de la relacin,
esto es, sentimientos de que la intimidad propuesta desde el deseo no se manifiesta en

la interaccin emocional (solo me buscas cuando tienes deseo), sentimientos de falta de
acogida, de aceptacin (al rechazarme siento que no te gusto, que no me quieres), de
no ser necesitado(a) (no te interesas por mi, te preocupas solo de ti), temor a la cercana,
evitacin de la cercana, sentirse invadido, sentirse controlado, (me angustio desde que
empiezas a acercarte, cualquier cosa me distrae, siento que ests ausente, en algn
momento me enfro, siento que me diriges, quieres que sea algo distinto a lo que soy)
dificultad para poner el conflicto en la relacin, distanciamiento y sentimientos de sole-
dad (no podemos hablar, siempre terminamos en pelea, tengo miedo que en la prxima
relacin terminemos peleando y he empezado a evitarte, nos hemos ido transformando
en unos extraos, me asusta sentir que no te necesito, me siento solo). Todas estas voces
hablan de los dilemas del s-mismo y del otro.
La palabra intimidad proviene del vocablo latn intimus, que significa interior o recndito.
En numerosos lenguajes tiene acepciones como secreto, profundo o privado. Las parejas
se refieren constantemente a la necesidad de intimidad, de que la relacin ha perdido
intimidad, incluso, con frecuencia, las personas se refieren a la relacin sexual como tener
intimidad. Los terapeutas promovemos la intimidad en nuestras intervenciones y diag-
nosticamos su falta. Pero, qu es la intimidad?.
Llama la atencin las numerosas conceptualizaciones que tiene la palabra intimidad.

Biddle, (1976) (Schnarch,D.,1991), refiere que la intimidad requiere de amplitud (en las
actividades compartidas), apertura (apertura del si-mismo) y profundidad (apertura del
s-mismo sobre aspectos ms escondidos y distintivos de la persona). Keifer (1977)
(Schnarch,D.,1991), agrega la necesidad de prominencia, esto es, que la relacin de
intimidad es ms relevante que otras. En otras palabras, en la intimidad existira la nece-
sidad de cierta complicidad y privilegio de las lealtades. La intimidad puede ocurrir en
diferentes dimensiones, cognitiva (hacer y escuchar confidencias), emocional (cuidados)
y conductuales (comodidad con la cercana y el contacto fsico), Kiefer (1977)
(Schnarch,D.,1991). El concepto que ha generado ms inters es el de apertura del s-
mismo, esto es, exponerse dejando a la luz las fragilidades y contradicciones en una
relacin de confianza con un otro presente, en un clima emocional de empata, valida-
cin, contencin y aceptacin. Esta concepcin de la intimidad puede generar algunas
controversias, por ejemplo la cuestin de la reciprocidad y la equidad. Es necesario para
la intimidad que exista una correspondencia equitativa de la apertura del s mismo? Tal
vez la simultaneidad de la apertura genere conflictos con la necesidad de contencin.
Puede la expectativa de una reciprocidad generar frustracin, al no igualarse estas
aperturas? En una apertura del propio s mismo ante otro, qu es mas relevante, el
encuentro con la propia naturaleza del s mismo o la validacin de ste por el otro? La
constante necesidad de validacin y empata por parte del compaero, contribuir al
desarrollo y evolucin de una relacin de pareja? La intimidad no es solo el compartir
sentimientos y fragilidades en un ambiente emptico, tiene que ver mas profundamente
con la construccin de la identidad del s mismo. Tal vez lo ms valioso de la intimidad en
una relacin de pareja sea la posibilidad de encontrarse con uno mismo ante otro, en un
ambiente de confianza, tal vez, no en un contexto incondicional y no siempre emptico,
pero s en un ambiente emocional donde el s mismo es aceptado como legtimo.
Veamos el siguiente ejemplo: Una pareja est en la cama a la maana siguiente de haber
hecho el amor la noche anterior. La esposa se abre emocionalmente y comenta lo plena
y satisfactoria que fue la relacin. El esposo en su mundo interno siente que no fue as.
Ambos estn ante un dilema. Si el esposo comenta su parecer, la esposa puede sentirse
herida y rechazada y puede sentir que tal vez ella no estuvo tan bien como pensaba y en
algn sentido lo desilusion. La esposa desconfa entonces de sus propias percepciones.
Otra posibilidad es que la esposa confe en sus vivencias y se pregunte y preocupe de
que, tal vez, para l, algo no est funcionando y le comente cuanto lamenta lo que le
ocurre, y lo que le preocupa que tengan estas distintas percepciones. Para el esposo, por
otro lado, el dilema es, si no le dice sus vivencias para no herirla, no podr contactarse
consigo mismo en presencia de ella, para conocer ms profundamente que le ocurri y
el conflicto queda encubierto. Si esto se repite, la distancia y la dificultad para hablar
ser cada vez mayor, la sexualidad generar angustia y la pareja estar cada vez ms
confundida. El comentar las vivencias ser cada vez ms difcil, tambin por el hecho
que ella sentir que ha sido en cierto sentido traicionada por l al negarle la informacin.
Paulatinamente podra irse perfilando en ella la sensacin de desvalorizacin, de no
servir para la cama, con una progresiva disminucin del deseo y con la sensacin que
las dificultades que el tiene se deben a ella. Despus de un tiempo, ellos podran consul-
tar por que ella no tiene deseos sexuales.
Este ejemplo nos lleva a diferenciar un elemento fundamental en la intimidad, la intimi-

dad para ser validado por el otro y la intimidad para validarse a s mismo, (Schnarch,
1991). La intimidad para ser validado por el otro lleva implcita la prdida de la autono-
ma emocional y la dependencia de otro. Tarde o temprano esta interaccin llevar a la
pareja a vivir en los temores a la cercana, el miedo al abandono, a la fusin y al control
y, posteriormente a la evitacin y lejana emocional. Estos elementos, puestos en el m-
bito de la sexualidad, configuran los principales componentes de los conflictos de la
funcin sexual. Las parejas en conflicto aprenden que evitando la sexualidad, evitan una
cercana emocional, es decir un enfrentarse con los temores del s mismo. La disociacin
entre una intimidad emocional de cuidados y afectos no sexuales y la intimidad sexual
trata de mantener la ilusin de una relacin sin mayores problemas, salvo el sexual. La
distincin entre caricias tiernas y sexuales es una manifestacin concreta de lo anterior,
ya que slo se puede tolerar un nivel de exigencia de intimidad, si la sexualidad es
mantenida a raya. Los consejos que se observan en libros y revistas de autoayuda o de
difusin masiva enfatizan los aspectos de la rgie de la sexualidad. Esto es, ambientes
romnticos, lencera sugerente, aceites, variedad y preferencias distintas y posicionan
a la monotona, la rutina y al aburrimiento sexual como la causa de las dificultades. Los
consejos en s no son errneos pero pertenecen a un nivel lgico ms simple. Aconsejan
estimular las preferencias y las fantasas ms profundas, pero el despliegue de stas
implica la confrontacin consigo mismo, con la identidad del s mismo, como tambin
con sus temores. El sexo aburrido es un mecanismo de proteccin ante la emergencia
ante el otro de un s mismo al que se le teme. Por otro lado, la intimidad para validarse
a s mismo, implica la confianza de abrir el s mismo ante otro para conocer la propia
identidad y conflictos, la autonoma de hacerse cargo de ello ante otro, que da la nece-
saria contencin para la intensidad de esta exposicin ante s mismo. El resultado de
esto es la posibilidad de estar en un espacio relacional donde es factible evolucionar y
crecer. En el corto plazo, la validacin por el otro puede satisfacer las necesidades ms
infantiles de confirmacin y dependencia, pero, a la larga, los roles se rigidizan, la relacin

se tensar por la frustracin de no encontrar finalmente lo perdido. La intimidad de la
validacin del s mismo es difcil y dolorosa, pero, ser el recurso con que contar cada
miembro de la pareja para desarrollar una relacin amorosa enriquecida y una sexualidad
plena. Por lo tanto, aquellos rasgos de personalidad que dificulten los procesos de apertu-
ra emocional dificultarn la construccin de este recurso interaccional. Estos rasgos pato-
lgicos impedirn construir con el otro una intimidad como la descrita. As en rasgos
esquizoides, el otro no es visto, en los paranodeos es sentido como una amenaza, en los
narcicistas es un objeto a manipular, en los limtrofes es intolerable su cercana excesiva o
su distancia y finalmente en los rasgos antisociales el otro no existe salvo para su uso y
destruccin. El tipo de intimidad (centrada en el otro o en s mismo) tambin est determi-
nada, fundamentalmente, por el nivel de diferenciacin de los miembros de la relacin.
La cuestin de la diferenciacin: La Teora de Bowen (Nichols,M & Schwartz.R.,1995),

sobre la diferenciacin nos permitir comprender las encrucijadas de la intimidad de las
parejas. Los seres humanos tenemos necesidades de conexin emocional y de individua-
lidad. Necesitamos sentir que somos una entidad diferente que fluye a travs de la vida,
al mismo tiempo, pertenece a grupos, familias y parejas y necesitamos a otros en esta
empresa. Una confusin habitual es percibir la individualidad y la conexin emocional
como si fueran opuestos, donde la autonoma es vivida como un abandono. La diferen-
ciacin pertenece a un nivel lgico distinto que contiene a la individualidad y a la co-
nexin emocional. Cuadro N 1.
CUADRO N 1 Diferenciacin entre individualidad y familia
Diferenciacin
Individualidad Conexin Emocional
Bowen (1991) plantea que las personas tienen distintos modos de diferenciacin. Los
bajos niveles de diferenciacin se ven en personas con una falta de un s mismo propio
y desarrollado, tienden a establecer relaciones dependientes emocionalmente, con an-
siedad ante la distancia/separacin, temor a la cercana y ambivalentes ante los vnculos
profundos. Se debaten entre las necesidades de dependencia para construir un s mismo
desde el otro y el temor al abandono por un lado y el temor a la fusin y control por el
otro. Las relaciones de pareja establecidas sern ambivalentes, fusionadas y dependien-
tes. La vivencia de la sexualidad fluctuar entre la distancia y la evitacin y una depen-
dencia angustiosa para construir su propia identidad en la sexualidad. Las personas con
un alto nivel de diferenciacin podrn integrar las necesidades de individualizacin y
conexin emocional. Podrn tener autonoma y profunda conexin emocional, centra-
dos en una intimidad donde la apertura del s mismo estar enfocado a la posibilidad de
conocerse a s mismo en presencia del otro, en un vnculo de confianza y legitimidad. La
autonoma no ser vivida como un abandono y habr movilidad y flexibilidad en los roles
de contencin emocional. Ser una relacin basada en el crecimiento de s mismo y en la
generosidad, ms que en la dependencia y la equidad (sin que estas caractersticas en s
sean negativas, pero deben estar contenidas en el nivel recursivo superior de la diferen-
ciacin). La sexualidad podr ser abierta, permitir explorar la profundidad de las fanta-
sas y vivir la cercana sin un temor a la dependencia, a la fusin y al abandono. Bowen,
plantea que el nivel de diferenciacin de los individuos est determinado por los proce-
sos de individuacin en la familia de origen y que el estilo de diferenciacin se transmi-
tira familiarmente. Plantea, adems que las personas se emparejaran en un mismo nivel
de diferenciacin. As enfocado el problema, las crisis de pareja se generaran cuando el
nivel de deferenciacin en s mismo no podra dar cuenta del crecimiento de la relacin,
o cuando un miembro de la pareja se diferencie ms que el otro, por ejemplo, por una
experiencia vital significativa (duelo, proceso teraputico). La intimidad comenzara a ser
ms peligrosa, la ansiedad aumentara y probablemente la pareja se calibrara bajando la
proximidad en la sexualidad a travs de una disminucin del deseo o de la aparicin de
una infidelidad. En la Tabla N 1 tenemos una sntesis de lo planteado.
TABLA N 1 Dinmica de la intimidad a diferentes niveles de diferenciacin. (Scharch,D.,1991)
Alta Diferenciacin Baja Diferenciacin

Capacidad para tener intimidad basada en Dependencia de la validacin del otro en
la validacin del s-mismo. la intimidad.
La apertura del s-mismo es relativamente La apertura del s-mismo es dependiente de
independiente de la conducta de la pareja a conducta de la pareja o de la dinmica de
o de la dinmica de la relacin; baja la relacin; alta necesidad de reciprocidad.
necesidad de reciprocidad.
Alta tolerancia a la intimidad. Baja tolerancia a la intimidad.
La tolerancia de la pareja determina la norma La tolerancia del individuo pone los lmites a
para la frecuencia e intensidad de la intimidad. la frecuencia e intensidad de la intimidad.
El individuo puede uni-lateralmente poner Si la pareja pone dichas normas se
dichas normas. genera una considerable ansiedad.
Las personas con bajo nivel de diferenciacin provienen de familias de origen con bajo nivel
de diferenciacin. Son familias donde la autonoma es vivida como abandono y la diferencia-
cin genera grandes ansiedades, los lmites son difusos y las alianzas encubiertas. Los inten-
tos de crecimiento de sus miembros rigidizan an mas las ya rgidas reglas, generando inten-
sos sentimientos de culpa al desafiar las lealtades familiares. Estos individuos al casarse tie-
nen una gran dificultad de separarse de su familia y algunos de ellos a pesar de casarse, no
se casan psicolgicamente. A veces, este no casamiento es explcito y hay conflictos abier-
tos con la familia de origen. En otras oportunidades el conflicto se manifiesta a travs de una
disfuncin sexual, ms frecuentemente, vaginismo o una inhibicin global del deseo.
La presencia de una estructura de la personalidad con dificultades en la identidad y lmites

del s mismo como las estructuras limtrofes generarn gran dificultad para establecer
relaciones diferenciadas. Especial inters clnico suscitan los conflictos en las parejas borderline-
narcicista. Las personalidades borderline tienen grandes dificultades en establecer relaciones

de intimidad y construir vnculos diferenciados. Los sujetos borderline tienen gran intoleran-
cia a la soledad y hacen grandes esfuerzos reales o imaginados para evitar el abandono y la
depresin. Construyen relaciones inestables e intensas con bruscos cambios de actitud, es
decir, cambian con facilidad de la idealizacin a la devaluacin de sus parejas con numerosas
conductas manipulativas. Tienen severos trastornos de indentidad tanto en la imagen de s
mismo, sexuales, metas, valores y lealtades. Presentan conductas impulsivas como sexo ca-
sual, juego patolgico y abuso de substancias, lo cual produce severa insatisfaccin y conflic-
to en las relaciones con sus parejas. Con frecuencia se autoagreden y presentan bruscos
cambios de humor y pasan con facilidad de la alegra a la depresin, ansiedad e irritabilidad.
Hay crnicos sentimientos de aburrimiento y desgano (DSM IV, American Psychiatric
Association,1994). Los sujetos narcicistas tienen sentimientos de grandiosidad excesiva y se
sienten muy especiales, con fantasas desmedidas de xito, poder y belleza. Necesitan de
constantes refuerzos, admiracin y atencin de su pareja para sostener su autoestima. Tie-
nen frecuentes sentimientos de inferioridad, vergenza y vaco emocional en respuesta a la
desaprobacin y la crtica del cnyuge. Esperan favores sin responsabilidad recproca. Usan a
sus parejas en forma manipulatoria y utilitaria. Al igual que los sujetos borderline, idealizan y
desvalorizan a sus parejas. Hay una falta de empata en reconocer las necesidades del cnyu-
ge con primaca de las propias (DSM IV, American Psychiatric Association,1994). Existe una
especial atraccin entre las personas narcisistas y borderline, las cuales se idealizan mutua-
mente. Las personas narcisistas se sienten atradas por la expresividad de las personas borderline
y las que vienen a llenar sus sensaciones de vaco interior. La dependencia de las personas
borderline llena inicialmente las necesidades de admiracin que tienen las personas narcisistas
para sentirse plenos. Para las personas borderline, los sujetos narcisistas aparecen como
personas admirables y firmes en las cuales apoyarse y de las cuales depender. Luego de esta
idealizacin inicial, el matrimonio se transforma rpidamente en una relacin disfuncional y
catica. De esta manera, se establece una relacin entre un salvador y un salvado, sin
embargo, las demandas ilimitadas del sujeto borderline no pueden ser satisfechas, tornn-
dose demandante y crtico. El sujeto narcisista se siente invadido y no reconocido, ante lo
cual, hace lo que haca con sus padres, esto es, tomar distancia. Ante esto, el sujeto borderline
se pone ms demandante, inicindose un ciclo que escala hasta transformar la relacin en
algo catico y que puede llegar a amenazas de suicidio y violencia. En trminos psicodinmicos,
se produce una colusin inconsciente e indiferenciada. Se establece una complementaria
identificacin proyectiva, donde la rabia y la dependencia del cnyuge narcisista son actua-
das por el cnyuge borderline y la impulsividad del cnyuge borderline es contenida por el
cnyuge narcisista. La capacidad de contencin del cnyuge narcisista va a ser constante-
mente probada por el cnyuge borderline como una prueba de su amor. Esta provoca-
cin, al ser llevada a cierto lmite va a confirmar las predicciones del cnyuge borderline de
ser abandonado y rechazado como hicieron con el o ella sus padres. As, la intimidad no ser
posible y se establecer una batalla por el control del otro, entrando fcilmente en escaladas
sadomasoquistas (Slip,S.,1995).
La cuestin de los trastornos del poder y las jerarquas incongruentes
Uno de los mbitos que genera ms dificultades en algunas parejas es el tema del poder.
Los contenidos pueden ser muchos (educacin de los hijos, finanzas, sexualidad), pero
todos comparten el hecho de que los miembros de la pareja quieren hacer que el otro
acte y sienta como el o ella quiere. Fue Jay Haley (Nichols.M. & Schwartz,R.,1995) en
los inicios de la escuela estratgica en Terapia Familiar (MRI) el que introdujo los proble-
mas del poder y de las jerarquas en las relaciones de familias y parejas. Siguiendo los
planteamientos de Gregory Bateson (Keeney,B.,1987), sobre las pautas de funciona-
miento simtrico y complementario en las interacciones de familias y parejas, observa-
mos que hay parejas que interactan simtricamente es decir ambos tratan de imponer
su posicin respecto de algo, generndose una escalada de intentos de afirmar la posi-
cin. En otros casos, la pareja tendr una actitud complementaria, es decir, ambas posi-
ciones se integran para lograr una salida compartida a determinada situacin. En una
complementariedad flexible, ambos miembros se turnan en el rol de activo y pasivo en
los diferentes mbitos de la relacin. Si los roles permanecen inamovibles se producir
una complementariedad rgida, donde la jerarqua es absoluta y reside slo en uno de
los miembros, con el consecuente desequilibrio de poder. Este desequilibrio genera que,
tarde o temprano, surjan jerarquas incongruentes (Madanes,1976) (Nichols.M. &
Schwartz,R.,1995), esto es, que el miembro ms pasivo genera una actitud de resisten-
cia pasiva centrada en el no hacer, con lo cual boicotea los intentos jerrquicos del ms
activo o poderoso, quien intentar ejercer el poder y denunciar el boicot del pasivo,
boicot que este ltimo no reconocer. Muchos sntomas como dolores funcionales, pro-
blemas de sexualidad, incompetencias financieras, abuso de alcohol e infidelidades pue-
den ser parte de una jerarqua incongruente. Para un adecuado funcionamiento de la
pareja, se requiere que sta tenga la suficiente flexibilidad para moverse con habilidad
en las interacciones simtricas. Se podrn abrir los conflictos y discutirlos, y, al mismo
tiempo poder funcionar complementariamente para construir acuerdos e integrar recur-
sos. Las parejas que rgidamente perpetan y congelan los roles, se mantienen en pautas
de funcionamiento destinadas a evitar el cambio. En este sentido, estos funcionamien-
tos rgidos son una manera de mantener a raya conflictos ms profundos y
amenazantes, relacionados con el temor a perder el control o tener que jugar roles que
estn mas negados, como son las necesidades de dependencia y los temores a tener
roles ms activos en la relacin. La presencia de rasgos patolgicos de la personalidad,
como aquellos basados en el control y uso del otro (personalidades narcisistas) generar
conflictos, basados en complementariedades rgidas con un cnyuge con profundas
necesidades de dependencia (personalidad borderline), quien, para contrarrestar el po-
der del otro tendr conductas jerrquicas incongruentes, como son por ejemplo los
intentos de suicidio y las infidelidades.
La cuestin del apego, en 1969 Bowlby (1993), defini el apego como un tipo de vnculo
especial, diferente a otros tipos de relaciones sociales. Este vnculo es un sistema conductual
innato que est dirigido a cumplir funciones tales como: bsqueda de proximidad (mante-
ner un contacto con la figura de apego), creacin de una base segura (mantener un recur-
so de seguridad que hace posible la exploracin), creacin de una pertenencia segura
(usar la figura de apego como un recurso de bienestar y proteccin) y protestar ante la
separacin (resistencia a la separacin). La separacin fsica y emocional de la figura de
apego produce una secuencia de respuestas de protesta, bsqueda, depresin y finalmen-
te desapego. Algunos elementos de las relaciones adultas como los cuidados mutuos y la
sexualidad se consideran hoy, tambin, como parte del apego. Las formas en que las
investigaciones han abordado el estudio del apego han sido: la observacin conductual de
infantes y cuidadores, el estudio de la representacin mental que adultos tenan de sus

experiencias de apego y el estudio de las percepciones a travs de autoreportes, que adul-
tos tienen respecto de sus relaciones cercanas. La observacin conductual de infantes y
cuidadores se realiz por Ainsworth y cols. en 1978, a travs del Strange Situation Test o
SST (Fisher,J. & Crandell,L.,2001). Este consiste en la observacin y registro de secuencias
interactivas en un laboratorio con juguetes, entre un infante de 12 a 18 meses, un cuida-
dor y un extrao. Del anlisis de las secuencias (el nio juega con un extrao mujer, la
cuidadora sale y luego vuelve y as en diversas secuencias), los nios fueron clasificados
como seguros, ambivalentes o evitadores, como se observa en la Tabla N 2.
TABLA N 2 Tipos de apego entre infantes y cuidadores. Ainsworth y cols 1978 (Fisher,J. & Crandell,L.,2001)
Tipo de Apego Caractersticas

Seguro El nio puede o no exhibir tensin emocional cuando se separa del cuidador, si
est ansioso buscar el contacto cuando se rena de nuevo con l, se tranquiliza-
r y volver a jugar. Los que no se tensionan, recibirn al cuidador en el reencuentro
con alegra, y establecern contacto emocional a travs de sonrisasy gestos.
Ambivalente El nio muestra gran ansiedad ante la separacin y busca contacto cuando se rene
de nuevo con el cuidador, pero, a diferencia de los seguros, el nio contina llorando,
busca el contacto fsico y lo rechaza, no se calma ni vuelve a jugar.
Evitador El nio muestra una mnima o ninguna ansiedad durante la separacin y al reunirse de
nuevo con el haga. El nio se muestra inexpresivo, pero presenta indicios fisiolgicos de
tensin emocional (pulso, respuesta galvnica de la piel).
En aos recientes, se ha agregado una cuarta categora llamada desorganizada, don-

de el nio muestra una conducta desorganizada, impredecible y peculiar. Numerosas
investigaciones muestran que los apegos inseguros se asocian con dificultades en las
competencias sociales. Bowlby (1969-1993) planteaba que las experiencias de apego
temprano generan un modelo de respuesta internalizado en la vida adulta. El estudio
de la representacin mental que adultos tenan de sus experiencias de apego se han
investigado a travs de la Adult Attachment Interview (AAI), donde se le pregunta a
individuos adultos sobre las experiencias de apego con sus padres. Se han descrito cua-
tro tipos de individuos, en la misma lnea que la SST. Los individuos seguros son flexi-
bles, reflexivos, conversan acerca de sus relaciones, tienen recuerdos especficos, valoran
las experiencias de apego, integran las experiencias positivas y negativas de sus padres y
estn concientes de cmo esas experiencias han influido en su vida adulta. Los indivi-
duos desapegados presentan dificultad para encontrar recuerdos de la niez, tienen
dificultad para expresar afectos, desvalorizan la importancia de esas relaciones en su
vida adulta y presentan representaciones idealizadas y contradictorias de sus experien-
cias con sus padres. Los individuos preocupados presentan recuerdos especficos, pero
son invadidos por intensos contenidos negativos y son incapaces de integrar esas expe-
riencias en una comprensin coherente de las relaciones con sus padres durante su
infancia, presentando intensa rabia con ellos. Finalmente, algunos adultos tienen un
patrn desorganizado de recuerdos relacionados con muerte, abuso y trauma.
Los conceptos, hasta aqu comentados, se refieren a apegos en las relaciones cercanas
en la infancia, pero, qu pasa con las relaciones adultas, especficamente en las relacio-
nes de pareja?
Las relaciones de apego con un cuidador son unidireccionales, es decir, uno es la figura
de apego y el otro es el nio que depende. En las relaciones adultas de pareja cada uno
es una figura de apego para el otro y, en este sentido, es un sistema de apego bidireccional.
En una relacin segura cada miembro tolerar moverse flexiblemente de una posicin
de dependencia a una de apoyo. Esta naturaleza dual del apego, en las relaciones amo-
rosas adultas, se ha llamado apego complejo. En este sentido, Bartholomew y Horowitz
(2001), han desarrollado un modelo bidimensional con cuatro categoras de apego adulto.
Las dimensiones son la positividad de la autoimagen (eje horizontal) en y la positividad
de la imagen del otro, (eje vertical). De acuerdo a este modelo, los apegos seran: segu-
ro, desapegado, preocupado y temeroso. Las caractersticas del modelo se observan en
la Cuadro N 2.
CUADRO N 2 Modelo bidimensional de apego adulto (Bartholomew y Horowitz, 2001)
Modelo (+) del otro
Seguro Preocupado
Cmodo con intimidad Dependiente de otros
y autonoma para autoestima y apoyo
Modelo (+) Modelo (-)
del s mismo del s mismo
Desapegado Temeroso
Hiperautonoma Miedo a la intimidad
y restriccin emocional desapego social
Modelo (-) del otro
Desde la conceptualizacin de apego complejo y de las categorizaciones descritas a

travs de SST y AAI se pueden hipotetizar los siguientes tipos de apego en las parejas, en
un modelo de tres categoras como se observa en la Tabla N 3 (Fisher,J. &
Crandell,L.,2001).
TABLA N 3 Tipos de apego de pareja. (Fisher y Crandell, 2001)
Tipo de Apego Descripcin

1. Parejas de Ambos cnyuges tienen la habilidad para moverse en forma flexible entre las
Apego Seguro posiciones de depender y apoyar. Hay sentimientos empticos de comprensin
de los pensamientos y sentimientos del otro en ambas posiciones. Hay una ex-
presin abierta de las necesidades de cuidado y contacto, as como de la recep-
cin de dicho contacto.
2. Parejas de Hay tres distintos patrones de apego inseguro, no obstante comparten algunas
Apego Inseguro caractersticas. Hay falta de la flexibilidad y de la reversible bidireccionalidad de
posiciones de las parejas con apego seguro. Hay asimetra y rigidez en la rela-
cin, donde cada miembro de la pareja se mantiene en su posicin. Hay poca
preocupacin por los sentimientos del otro y se est ms centrado en las propias.
Tipos de Pareja
1. Parejas con Apego Inseguro
Parejas con Apego Ambos cnyuges tienen historias donde las necesidades de dependencia han sido
Inseguro desvalorizadas y han aprendido a negar las necesidades y la vulnerabilidad. Son
Desapegado/ hiper-independientes y autosuficientes.Es una pseudo-independencia ya que hay
Desapegado posturas defensivas con gran sensibilidad a las posturas dependientes y son nega-
dos y reprimidos los sentimientos de necesidad y son exiliados de la relacin y
aparece no haber conflicto hasta que parece un evento vital que desencadena la
crisis (nacimiento de un hijo, cesanta o enfermedad).
Parejas con Apego Existe una historia de relaciones con las figuras parentales donde la de las
Inseguro necesidades ha sido inconsistente o invertida, es decir ha sido errtica o ha
Preocupado/ estado ms centrada en las necesidades de alguno de los padres. Debido a lo
Preocupado anterior, el nio intensifica la peticin de satisfaccin para provocar una respues-
ta de la figura parental .En la pareja cada miembro demandar al otro la satisfac-
cin de necesidades que nunca es suficiente, reaccionado en forma rabiosa y
ambivalente ante la frustracin.
Parejas con Apego Es un sistema altamente conflictivo donde el miembro preocupado expresa la
Inseguro mayora del descontento, mientras el miembro desapegado cree que el nico
Desapegado/ problema es el descontento del otro. El cnyuge preocupado se siente crnicamente
Preocupado deprivado y abandonado y el cnyuge desapegado rechaza las necesidades de
dependencia del otro. Se produce una escalada de intensificacin de la pauta.
2. Parejas con Apego Seguro/Inseguro
El cnyuge seguro tiene la capacidad de moverse flexiblemente entre las
posiciones de apoyo y dependencia. Se produce una experiencia emocional
correctiva que hace que en general el cnyuge inseguro evolucione a posiciones
ms flexibles. En pocos casos ocurre lo contrario donde el miembro arrastra al
otro a posiciones rgidas.
El apego seguro se ha relacionado con aspectos positivos de la relacin de pareja, con

altos niveles de compromiso, confianza y satisfaccin (Jonson,S. y cols.,2001). Aunque
los conflictos de pareja pueden originarse desde las distintas dimensiones ya menciona-
das (intimidad, poder, diferenciacin), el apego inseguro tiene un rol relevante. Un dao
al apego se origina por situaciones de abandono o violacin de la confianza, donde un
cnyuge siente que se ha roto la sensacin de seguridad en el vnculo. Lo anterior,
impide sentir la necesaria sensacin de apoyo y cuidados que se espera de una figura de
apego. La aparicin de la disfuncin producir entonces un clima emocional de negatividad
y defensividad, donde predomina la desvalorizacin del otro, el atrapamiento en conflic-
tos crnicos y reiterativos, con el consiguiente estrs psicofisiolgico. Como ya he co-
mentado, estas variables, al aparecer en las relaciones de pareja, discriminan para divor-
cio. Podemos observar que existe cierta correlacin entre tipo de apego, tipo de intimi-
dad y nivel de diferenciacin. As, los sujetos con apego seguro podrn establecer
relaciones ms diferenciadas, con una intimidad basada en la validacin del s-mismo y
con una flexibilidad en los roles de cuidar y ser cuidado. Tendrn una profunda intimidad
sexual y se desplegar ms bien en relaciones con compromiso. En los apegos inseguros,
habr mas angustia de fusin en la intimidad sexual, o distanciamiento e inhibicin del
deseo ante una intimidad que se hace insoportable. Sern ms probables las relaciones
casuales y puede haber escisin entre el contacto fsico relacionado con la ternura y
aquel relacionado con lo ertico. Las mujeres evitadoras y los hombres ambivalentes son
los que menos, probablemente, se involucrarn en un encuentro sexual. En la Tabla N 4
se observa un resumen de los hallazgos de investigaciones empricas sobre los tipos de
apego y las caractersticas de la sexualidad de los individuos. (Hazan, 1994, Feeney,
1993, Shaver, 1995).
TABLA N 4 Tipos de apego y caractersticas de la sexualidad de los individuos (Hazan,1994,

Feeney, 1993, Shaver, 1995).
Tipo de Apego Caractersticas de la Sexualidad

Seguro Poco probable que se involucre en relaciones casuales, o fuera de la
relacin primaria. Altamente probable que el inicio de la sexualidad sea
compartido y con disfrute del contacto fsico.
Ambivalente Mujeres: Ms probable, exhibicionismo, voyerismo y sadomasoquismo.
Ms disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales
claras no ritualizadas.
Hombres: Sexualmente reticentes. Mas disfrute con caricias tiernas y
abrazos que con conductas sexuales.
Evitador Baja intimidad psicolgica, ms probable relaciones casuales,
extraconyugales y sin sentimientos. Menos disfrute con contacto fsico.
Relacin entre tipo de apego y trastornos de la personalidad
Se han realizado algunos estudios que relacionan las diferentes dimensiones del apego
con los trastornos de la personalidad (1999). Una posibilidad es relacionar los tipos de
apego con rasgos o tipos de personalidad en modelos dimensionales (FFM Five Factor
Model, Costa 1994; DAPP Assesment of Personality Pathology, Livesley, 1989; en
Bartholomew,K. y cols.,2001) o, a travs de modelos descriptivos como el DSM IV
(American Psychiatric Association,1994). En el primer mbito se ha encontrado asocia-
cin entre la ansiedad relacionada con el apego y el neuroticismo, con la posibilidad de
desarrollar sntomas como sensibilidad a la crtica, miedo a ser abandonado y necesidad
de aprobacin constante, En trminos del DSM IV, estos individuos podran ser diagnos-
ticados como borderline, histrinico, evitadores o dependientes. Otra dimensin del apego
es la evitacin defensiva, donde los individuos ante la ansiedad suprimen las conductas
de apego. Esta supresin est relacionada con rasgos de introversin en el DAPP. Los
individuos con apego evitador se relacionan con los individuos diagnosticados como
dependientes o evitadores, Griffin, 1994, (Bartholomew,K. y cols.,2001).
Relacin entre tipos de apego y trastornos especficos de la personalidad
Existe una relacin entre el estilo preocupado de apego y la personalidad histrinica, la

excesiva emocionalidad y la constante necesidad de atencin; segurizacin y aprobacin
se relaciona con un apego con altos niveles de ansiedad. No obstante, existen otros
rasgos de la personalidad histrinica (como la impulsividad) que no se relacionan con el
apego preocupado, sino que ms bien dependen de los rasgos de la personalidad. La
personalidad borderline es una de las personalidades que ms atencin ha recibido en
los estudios de apego. Sus caractersticas ms importantes son las intensas e inestables
relaciones interpersonales y sus enormes esfuerzos para evitar el abandono real o imagi-
nado. Presentan altos niveles de ansiedad de apego con conductas que los acercan a los
estilos preocupados y temerosos de las clasificaciones bidimensionales de apego. Nume-
rosos estudios que han relacionado los distintos tipos de apego, evaluados a travs de la
AAI (Adult Attachment Scale e instrumentos no-AAI) han encontrado una asociacin
entre personalidades borderline y estilos de apego preocupados y temerosos (Patrick
1994, Fonagy 1996, Stalker 1995,Brennan 1998 y Bartholomew 1994). La ansiedad
extrema de apego entonces es una de las caractersticas importantes de la personalidad
borderline. Estos pacientes pueden adems presentar conductas de apego como la bs-
queda del cuidador, tambin presentan conductas evitativas, como rabia ante la se-
paracin y devaluacin de sus parejas. Existe una notoria sobreposicin entre las carac-
tersticas del apoyo temeroso y el trastorno de personalidad evitativa. Esto significa un
deseo de relaciones cercanas y un miedo al rechazo y la desaprobacin. No obstante la
ansiedad del apego temeroso est centrada en las relaciones cercanas y los temores de
la personalidad evitativa en la timidez y desempeo social. Sin embargo, ambas carac-
tersticas no necesariamente coexisten, as, por ejemplo, hay individuos que pueden
mantener una timidez social y presentar un apego seguro en las relaciones ntimas. Las
personas con rasgos de personalidad evitadores tienden a sobreponerse con el apego
temeroso, donde se distancian para evitar ser rechazados. Los individuos con personali-
dad dependiente se sobreponen ms con el estilo de apego preocupado por su bsque-
da ansiosa de atencin y reconocimiento. Los rasgos de personalidad esquizoides se han

relacionado con el apego desapegado (dismissing), pero, parece ser un relacin equivo-
cada, toda vez que los individuos con apego desapegado toman distancia de la intimi-
dad en las relaciones cercanas, pero se mantienen presentes aunque sea superficial-
mente en el mundo social y tienen una vida sexual activa. En los individuos antisociales
existe una tendencia a tener apegos inseguros, especialmente desapegados, no obstan-
te, la mayora de los individuos desapegados no son antisociales.
La dimensin del apego puesta en el espacio de las relaciones adultas ha permitido

categorizar las conductas de cuidado y la bsqueda de ste. En la vida adulta, una de las
relaciones ms significativas es la relacin de pareja, en la cual se reproduciran estas
pautas. El trabajo con las pautas relacionales es uno de los focos centrales de las inter-
venciones en el proceso, necesarias para que una Terapia de Pareja tenga xito. La so-
breposicin entre las diferentes pautas de apego y rasgos de personalidad orientar al
terapeuta de pareja a poner especial atencin en determinadas tensiones interactivas,
segn los diferentes tipos de personalidad. Por ejemplo, en parejas con un miembro
borderline, podremos sospechar un apego inseguro y viceversa y buscar pautas relacionales
que tengan que ver con la intolerancia a la separacin, ya sea a travs de la bsqueda o
del retiro temeroso de la interaccin con el otro. El develamiento de la pauta, y de sus
emociones asociadas, permitir realizar intervenciones que posibiliten a la pareja buscar
la satisfaccin de sus necesidades a travs de pautas alternativas, que sean adems
coherentes con sus rasgos de carcter y sus estilos de apego.
Terapia de pareja y trastornos de la personalidad.

Consideraciones para el tratamiento
Consideraciones generales para el tratamiento
Una pareja que consulta en una crisis conyugal presenta un alto nivel de estrs emocional.
La construccin de un espacio teraputico de confianza, cercana y contencin, permitir
que se desplieguen los sentimientos involucrados en el conflicto. La construccin de una
slida alianza teraputica, con un terapeuta intensamente comprometido en el proceso,
ser fundamental para una evolucin positiva de la terapia. Una vez conocida la forma en
que se gest la consulta y los contenidos del motivo de la misma, es necesario precisar la
pauta interaccional disfuncional. Las parejas tienen distintas tensiones y estas se manifies-
tan a travs de diferentes pautas como, por ejemplo, aquellas relacionadas con la cercana
o distancia emocional, el control y la autonoma o la fusin y la diferenciacin. Se conoce-
rn los sentimientos de negatividad, defensividad y desvalorizacin, y los ciclos interaccionales
que estos producen. El terapeuta expandir la experiencia emocional de la pareja, incorpo-
rando las necesidades tras las emociones de rabia y frustracin. Se posibilitar la expresin
de la ofensa y los sentimientos de abandono y traicin. Se notarn los elementos
atribucionales de la interaccin y se reforzarn los elementos contextuales involucrados en
el conflicto. El trabajo, en el clima emocional de la interaccin, permitir encontrar los
recursos de la pareja, lo positivo de la relacin y lo que se quiere mantener. Esto es, los
aspectos que en algn momento los unieron y los hicieron elegirse para compartir la vida.
El mayor conocimiento del otro expande las posibilidades de comprensin y cercana. La
promocin de actitudes y espacios compartidos, y realizar conductas, actos y gestos por el
otro, aumentarn el capital emocional de la pareja, lo que les permitir sortear las dife-
rencias en un clima emocional de positividad. El constatar la presencia de aspectos no
solucionables de la pareja, la distincin de lo solucionable y la habilidad para solucionar lo
solucionable y conversar sobre lo no solucionable, permitirn a la pareja resolver problemas
en un clima emocional positivo. Aqu el terapeuta debe mostrar los ciclos interactivos
disfuncionales y entrampados, junto con utilizar recursos sistmicos estructurales y estrat-
gicos para resolver los conflictos. En esta etapa ser importante que el terapeuta promueva
que cada cnyuge conozca cmo sus historias personales influyen en la atribucin de
significados a las interacciones y cmo estas quedan atrapadas. La aproximacin
transgeneracional en relacin a la diferenciacin con la familia de origen, las lealtades
familiares y los duelos no resueltos, permitir a los cnyuges expandir la experiencia emo-
cional y de conocimiento del otro y, as, entender la manera como el otro construye signi-
ficaciones, es decir el marco de creencias en las que est contextualizado el conflicto. Esto
requerir que en algunas sesiones se trabaje con uno en presencia del otro, registrando
las emociones de ambos cnyuges durante los relatos. Se analizar cmo cada miembro de
la pareja tiene construcciones narrativas sobre su propia historia y la de la relacin, lo que
permitir su resignificacin. En este tipo de intervenciones el terapeuta deber contar con
cierta seguridad de que el espacio teraputico se ha transformado en un espacio de con-
fianza y proteccin para el despliegue de la vulnerabilidad, y las evitar si esas condiciones
no estn presentes. Esto ocurre en parejas en situaciones de abuso, donde la exposicin de
la vulnerabilidad puede ser usada por un miembro de la pareja en contra del otro. Si la
pareja logra cambiar el clima emocional de la relacin e inicia los procesos de reparacin y
perdn de las ofensas, y si los cnyuges pueden resolver los conflictos solucionables y salir
de los circuitos de entrampamiento de los problemas perpetuos, la pareja podr desarrollar
la intimidad de la relacin a travs del co-construir una resignificacin de la nosotridad y de
promover que se cumplan los anhelos y expectativas del otro (Tapia,L.,2001,2002).
Consideraciones especficas respecto de la

terapia de pareja y los trastornos de la personalidad
Tal vez, una de las primeras preguntas de los consultantes que el terapeuta tendr que
intentar responder sea, si es ms prioritaria una terapia individual para resolver las dificulta-
des del carcter propias de cada cnyuge o comenzar una terapia de pareja. Como comen-
t anteriormente, la pareja errneamente atribuye las dificultades a los rasgos de persona-
lidad del otro, por lo que la pregunta anterior es frecuente, ya sea en la entrevista telefnica
o durante la primera entrevista. La cuestin es cmo establecer las prioridades del proble-
ma. Es como si la pareja fuera una orquesta que desafina donde es difcil solucionar el
problema, enfocando aisladamente la solucin en la ejecucin de cada uno de los msicos,
pero a veces, uno de ellos pretende, primero, aprender a tocar el instrumento. Me parece
que son dos los factores a considerar respecto de esta disyuntiva. Primero, es necesario or
el pedido de quin llama, cuales son sus prioridades y hasta qu punto hay seguridad de lo
que se quiere es intentar solucionar el problema de pareja. Lo segundo, es discernir si el
motivo de consulta est mas orientado a resolver problemas individuales relacionados con
la situacin de pareja, como por ejemplo la presencia de algn cuadro del Eje I del DSM IV,
como una enfermedad depresiva o un desorden de pnico, o la pareja ha entrado en un
proceso de crisis que se acerca a un desenlace, uno de los miembros se quiere separar, hay
una infidelidad, la sexualidad no existe, las peleas van en aumento y hay violencia en la
interaccin. O bien, uno de los miembros presenta una crisis personal, (donde puede que
uno de los elementos a considerar sea la dificultad en la interaccin de pareja), sin embar-
go, no se ha producido una crisis manifiesta, y, aunque sea en forma disfuncional, la pareja
ha logrado ciertos equilibrios y las dificultades individuales de los cnyuges se han mante-
nido relativamente diferenciadas una de otra. Si se requiere de una intervencin relativa-
mente rpida, probablemente no habr tiempo para que cada miembro de la pareja haga
terapias individuales que modifiquen los modos en que sus particulares caracteres esta-
blezcan vnculos de intimidad, y obtener as una mejor convivencia. No obstante, tambin
es posible que una terapia individual gatille una crisis en la pareja, si ella (la pareja) est en
un equilibrio precario, o si los procesos de diferenciacin de ambos cnyuges se tornan
demasiado asimtricos. En esta situacin se evaluar la conveniencia de iniciar o no una
terapia de pareja manteniendo, o no, la terapia individual, dependiendo, esto ltimo, de la
etapa del proceso teraputico individual, de la necesidad de seguir trabajando focos tera-
puticos individuales y de factores como disponibilidad de tiempo y recursos financieros. La
situacin inversa es compleja, es decir, si durante una terapia de pareja uno de los miem-
bros plantea su necesidad de terapia individual. Por un lado es posible que el miembro de
la pareja que solicita la terapia individual (en todo caso con un terapeuta distinto del de la
pareja) tenga una real necesidad de ese espacio, cuando el nivel de angustia es tal que
requiere de un apoyo individual. Por el otro lado, el problema es que va a disminuir la
intimidad del espacio teraputico de pareja y el espacio individual puede hacer que lo
conflictos se desactiven y calibren la interaccin de la pareja impidiendo el cambio.
Existen otras parejas que presentan un conflicto marital crnico y han llegado a un equilibrio,
es decir parejas con un alto nivel de conflicto donde el proceso no cursa ni hacia una estabi-
lidad y felicidad, ni hacia una separacin, no hay ni cercana ni distancia. Estas parejas que-
dan detenidas en algn punto de sus vidas, congeladas en el conflicto. Es frecuente que
presenten estados de equilibrio negativos bastante estables y poco influenciables donde los
rasgos de carcter juegan un rol fundamental. Es en estas parejas donde la terapia individual,
de uno o ambos miembros en forma simultnea, o secuenciada, puede ser necesaria.
El conocer las caractersticas de la personalidad y nivel de disfuncin de cada uno de los

cnyuges nos puede orientar hacia una pauta disfuncional ms caracterstica, por ejemplo
una pareja con rasgos narcicisista/borderline nos orientar hacia una tensin en el mbito
de la distancia proximidad. Una pareja con rasgos obsesivos/evitadores situar el conflicto
en el mbito de las disputas por el poder y la aparicin de jerarquas incongruentes y una
pareja esquizoide/histeria presentar conflictos en trminos de la expresin de emociones.
La utilidad clnica de conocer las caractersticas de las dimensiones en las que se mueve
una determinada personalidad, nos permitir establecer relaciones con las dimensiones en
las que se tensan las pautas relacionales de las parejas. Especialmente, nos interesara co-
nocer la relacin con las pautas relativas a la intimidad, diferenciacin, poder y modos de
apego. Este conocimiento, nos permitir acceder con mayor precisin a las pautas
disfuncionales, sentimientos involucrados, modos de significar y naturaleza de las creen-
cias y as poder construir junto con la pareja las intervenciones necesarias para el cambio.
Captulo 35
A DOLESCENCIA , TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD E INTERVENCIN PARENTAL
Brbara Ortzar Jara
El ttulo del presente captulo nos sugiere desde la partida que se trata de un tema
complejo. Puesto que no slo abarcar la comprensin de la adolescencia como etapa
normal del desarrollo, con todas sus vicisitudes, sino que tambin se referir a los tras-
tornos de personalidad que en este perodo se desarrollan, terminan de configurarse, y/
o germinan hacia una personalidad adulta patolgica.
Esto ltimo nos llevar a plantearnos el tema del adolescente anormal, y ms precisa-
mente qu tipos de trastornos de personalidad podemos encontrar en estos jvenes, los
que superan, con creces, lo que entendemos como una crisis de adolescencia normal.
Por otra parte, me referir a algunas aproximaciones tcnicas frente a estos cuadros. Por
ejemplo, cmo podemos combinar una psicoterapia individual (centrada en los conflic-
tos internos inconscientes y/o en las dificultades de adaptacin al nuevo entorno, que ya
no es el de la infancia), con tcnicas no tradicionales, dentro de un marco de referencia
psicoanaltico.
Una de estas tcnicas no tradicionales es la intervencin parental, entendida como ayu-

da psicoteraputica u orientacin directa y personal a los padres. La que podr ser efectua-
da por un terapeuta que, incluso, puede no conocer al paciente adolescente en cuestin.
O bien, realizada por el mismo terapeuta del joven, en sesiones vinculares con sus padres
(con ambos o cada uno de ellos), en conjunto con el paciente y como parte de la psicote-
rapia del mismo. En este sentido, quizs sean los adolescentes, los pacientes que ms se
presten para este tipo de intervenciones y, al mismo tiempo, donde sea ms difcil realizar-
las. Ya que, por un lado se estn tratando de separar y diferenciar de sus objetos prima-
rios, y esto puede dar lugar a una negativa por parte de ellos a encontrrselos tambin
en su psicoterapia. Y por otro, siguen dependiendo emocional y econmicamente de
estos. Ellos siguen siendo sus puntos de referencia (positiva o negativamente). Especial-
mente en sociedades como la nuestra en la que an hay una tendencia a fomentar en los
jvenes el que se alejen de la casa paterna lo ms tarde posible, por las ms diversas
razones. En tal sentido, se da una suerte de contradiccin compartida tanto por padres
como por hijos: se es grande para muchas cosas, pero, para otras, no lo suficiente.
Muchas veces, las caractersticas de la dinmica familiar o la personalidad de los padres,

que pueden incluir patologa importante, llevan a que esta situacin de tensin natural,
que es un motor necesario y estimulante del desarrollo, se transforme en una obstruc-
cin y desviacin de ste. Dando como resultado patologas que a la larga, puedan
hacerse muy resistentes al tratamiento.
Si esto lo encontramos en interaccin con un trastorno de personalidad significativo, por

parte del muchacho o muchacha en cuestin, tendremos todos los elementos para sen-
tirnos frente a un paciente muy difcil, que quizs no se quiera tratar, o padres que no
desean cooperar demasiado. Por ende, de mal pronstico y con una psicoterapia, que si
se logra instalar, ser abandonada prematuramente o se transformar en una tortura
tanto para el paciente como para el terapeuta mientras dure, pues la falta de alianza
jugar en contra, si no se toman medidas que van ms all de la sola aproximacin
individual al problema. Es esta, una de las razones por las que muchos terapeutas, inclu-
so con experiencia, optan por no atender a pacientes adolescentes. Por ser muy difcil
lograr la adherencia al tratamiento por parte del muchacho o muchacha, o por la dificul-
tad de trabajar con los padres.
Me atrevera a decir que muchas buenas psicoterapias de adolescentes pueden, inclu-

so, fracasar o abortar cuando no se toma en cuenta la variable parental. Sin que esto
signifique una invitacin a tratar a nuestros pacientes adolescentes siempre con un setting
de terapia familiar, lo cual dista de lo que aqu quisiera formular. Ya que, el objetivo sigue
siendo la salud mental y el mundo interno del adolescente y la recuperacin de su po-
tencial de desarrollo. Para lo cual hacemos uso de los recursos familiares, y en especial
parentales que tengamos a nuestra disposicin. Incluso podemos llegar a pensar en el
trabajo con un hermano o hermana del paciente, a propsito de alguna situacin pun-
tual. Pero, el foco no es directamente la familia. No obstante, se puedan utilizar herra-
mientas propias de la teora de la comunicacin y de la teora sistmica, siempre con un
trasfondo psicoanaltico.
De lo anterior se desprenden nuevas inquietudes, especialmente, atendiendo a una par-

te del ttulo de este trabajo: qu pasa cuando efectivamente se trata de un paciente en
el que hemos diagnosticado un trastorno de personalidad y estamos frente a una situa-
cin de patologa grave. Postergando para ms adelante la discusin en torno a qu
criterio usaremos para hablar de trastorno de personalidad en la adolescencia, o qu
categora diagnstica usaremos y suponiendo que finalmente concordemos al respecto;
creo que todos los que trabajamos con pacientes graves coincidiramos en que en algn
momento llegaremos a preguntarnos: Incluyo a los padres en el tratamiento, hasta qu
punto?, cmo se trabaja con los padres en un caso as?, qu tipo de contrato terapu-
tico debo hacer?, con quin?, debo permitir comunicaciones de los padres hacia mi
a espaldas del paciente?, cundo me debo comunicar yo con los padres?, debo verlos
tambin a solas?, hay casos en que se puede o se debe prescindir de la cooperacin de

stos?, cunto debo respetar la confidencialidad con el paciente?, cules son los lmi-
tes y las condiciones? En sntesis, cules sern las reglas del juego?
El objetivo de este trabajo ser intentar dar respuesta a estas interrogantes a travs de
una mirada terico-clnica sobre el fenmeno de la adolescencia, tanto normal como
patolgica. Lo anterior, a la luz de la literatura revisada y de mi experiencia clnica con
pacientes de esta edad y con sus padres.
Definicin general de adolescencia
Para definirla debemos ir un poco ms atrs en el desarrollo y considerar la enorme

significacin de los cambios fsicos y psicolgicos que marcan el comienzo de esta etapa
del ciclo vital. Partiendo, entonces, por lo somtico, lo ms evidente. Este suceso biol-
gico produce un nuevo impulso y una nueva organizacin en el aparato mental, dados
los cambios corporales que se estn manifestando en el joven.
Empleamos el trmino pubertad para calificar a las manifestaciones fsicas de la ma-

duracin sexual. Vale decir, el conjunto de cambios biolgicos y hormonales que tienen
lugar entre la niez y la edad adulta.
El trmino adolescencia, en cambio, se emplea para calificar los procesos psicolgicos de

adaptacin a las condiciones de la pubertad.
Se ha dicho que la pubertad es un acto de la naturaleza y la adolescencia un acto humano.
Considerando que los complejos fenmenos de la adolescencia estn construidos sobre

antecedentes especficos que residen en la niez temprana, podremos reconocer la
sobrevivencia de estas organizaciones bsicas en sus formas derivativas y, as, discernir
los orgenes psquicos y estudiar la formacin de las estructuras mentales durante la
adolescencia. A esto se debe que la adolescencia haya sido llamada la segunda edicin
de la infancia. Ambos perodos del desarrollo (infancia y adolescencia) tienen en comn
que un Ello relativamente fuerte confronta a un Yo relativamente dbil. (Freud,A.,1946)
De lo anterior se desprende la importancia y trascendencia de esta estructura psquica (el

Yo) durante la adolescencia. El que definiremos de acuerdo a P. Blos como: el Yo es la
suma total de aquellos procesos mentales que buscan salvaguardar el funcionamiento
mental; con este fin el Yo media entre el impulso y el mundo externo. En el sentido de
realidad veremos los frutos de este proceso de mediacin (...) Durante la adolescencia el
Yo tendr, entonces, la tarea de contrarrestar la influencia perturbadora del trauma infan-
til. El sentimiento de identidad de cada cual estar entonces determinado por la manera
como el Yo elabor este conjunto especfico de temas conflictivos (traumas) a solucionar.
Los que se han vuelto aspectos permanentes e integrados en la estructura mental del
individuo. Su solucin est destinada a ser la tarea de toda una vida.... (Blos,P.,1987)
En el logro de este sentimiento de identidad participa, sin embargo, no slo el Yo, sino
todas las instancias psquicas: Ello, Yo y Supery. Ya sabemos que el Ello aporta la carga
pulsional. No podemos, entonces, dejar de considerar la importancia que tendr tam-
bin el Supery como sistema psquico durante la adolescencia, ya que ste parece
definirse como tal, slo despus de superarse los conflictos edpicos de la primera infan-
cia. De all viene la afirmacin de que el Supery sera el heredero del complejo de Edipo.
Ya que, con la formacin del Supery, se internalizan los estndares y mandatos ticos y
morales de los padres. Pero, evidentemente, como dije anteriormente, esto tiene tam-
bin como correlato un Yo ms desarrollado que el de la infancia que, a su vez, permite
una mayor consideracin del principio de realidad interna y externa y, por ende, el esta-
blecimiento de metas ms razonables con una mayor tolerancia moral.
Esto lleva a que en el desarrollo afectivo se introduzca una nueva vivencia como es la del
sentimiento de culpa (D. Winnicott), el cual se origina en la posibilidad interna de
asumir la consideracin por el objeto externo, y el dao que se le puede haber causado
a ste. En tal sentido, el sentimiento de culpa es un logro del desarrollo, que funcionar
tambin como regulador de la autoestima. Ya que, si hubiese mucha discrepancia entre
la realidad externa y las expectativas de un Supery muy severo, probablemente, ten-
dramos una vivencia de baja autoestima. Fenmeno que observamos con mucha fre-
cuencia en nuestros jvenes de una manera oscilante pero, que, en la medida en que el
aparato mental evoluciona, esperamos que la autoestima est cada vez ms regulada
desde dentro (sentimiento de auto confianza y autosatisfaccin) y menos del reconoci-
miento externo. En ese momento, el Supery se tornar en una instancia que, ms que
restringir, protege, ya que los componentes imaginarios sobre los que se origin, madu-
rarn y cambiarn su contenido, asumiendo cualidades abstractas. Aquellos componen-
tes infantiles se transformarn hacia la posibilidad factible y deseable moralmente.
En resumen, el Supery introduce un mecanismo de seguridad de alto nivel, que prote-

ge al aparato mental de peligrosos estmulos instintuales internos y tambin de lo exter-
no, y de esta manera, del dao narcisstico.
En el otro extremo, tendremos la patologa del Supery, que tambin con tanta fre-
cuencia observamos en nuestros pacientes adolescentes, expresndose en conductas
que van desde conflictos leves a severos con la autoridad, hasta problemas incluso con la
justicia. Lo anterior, producto de tendencias delictuales en una estructura de personali-
dad en la que el Supery se estructur con lmites muy laxos, inconsistentes o muy
flexibles que no tomaron en cuenta la norma social. En este momento del desarrollo, la
intervencin teraputica ser de vital importancia, pues puede prevenir la instalacin de
una estructura antisocial adulta, en la que los rasgos psicopticos sean muy difciles de
modificar pero que, en la adolescencia, an sean reversibles. Entendindolos como la
expresin de algo que qued sin resolver en la relacin con la autoridad con los objetos
primarios y que se est extrapolando a la relacin con el orden social adulto, en el eterno
debate entre el deseo y la autoridad.
Reflexionando con respecto a lo anterior, cabe pensar que la adolescencia es un perodo

inevitable e imprescindible del desarrollo psicolgico del ser humano. No existe ninguna
posibilidad de evadirlo, e intentar hacerlo conlleva graves consecuencias. Se trata enton-
ces de una crisis que se hace necesaria para el desarrollo y, su resolucin, es fuente de
progreso. La ausencia de crisis puede considerarse como un signo de alarma que condu-
ce a un empobrecimiento del individuo. Ya que, como todos sabemos, la crisis resuelve
una situacin, pero, al mismo tiempo, designa el ingreso en una situacin nueva que
plantea sus propios problemas y desafos. Por ende la tarea esencial del adolescente,
consiste en crecer y adaptarse al mundo adulto. Abandonando la infancia, con la angus-
tia y el dolor que esta prdida real implica. Ya que, por un lado, debe insertarse en un
mundo todava desconocido y por ello, amenazante, y por otro, debe perder la situacin
de dependencia y proteccin infantil previa. Lo cual lo sume en una vivencia de duelo y
vaco interno.... (Freire de Gabardino,M.,De Macedo,I.,1990).
De las vicisitudes de este proceso depender una insercin exitosa en el mundo o, al

contrario, la conservacin, en mayor o menor grado, de una actitud adolescente en la vida
adulta. El vamos de este proceso, estar justamente dado por la modificacin corporal
que definimos anteriormente como esencia de la pubertad. El desarrollo de los rganos
sexuales por ejemplo, y de la capacidad de reproduccin, es vivido por el adolescente
como la irrupcin de un nuevo rol que modifica su posicin frente al mundo y que adems
le compromete tambin en todos los planos de la convivencia. (Kaplan,L.1986).
Este crecimiento es, en el fondo, un desprendimiento. El adolescente por fin se despren-

de de los objetos infantiles de amor, lo que con anterioridad ha tratado de hacer muchas
veces. Le ha resultado difcil abandonar el apego apasionado a los padres y a ese dilogo
que una vez fue el centro de su existencia infantil. Los deseos edpicos y sus conflictos
surgen nuevamente, ya que, es en la adolescencia cuando la madurez genital estimula
para relacionarse con el otro sexo y, por ende, se hara posible tambin la consumacin
del incesto porque se cuenta con el instrumento para llevarlo a cabo. La antigua situa-
cin edpica, esta vez contiene elementos nuevos: los cambios biolgicos le dan un
margen de realidad que antes no tena. Esta situacin, provoca, al mismo tiempo, atrac-
cin y temor, incentivos para la temida fantasa incestuosa.
Escapando de esta fantasa incestuosa, el adolescente inicia la bsqueda de objetos de

amor en el mundo externo, la que se concretar a la larga, en el hallazgo de la pareja si
se logra el desprendimiento interno de los padres (Aberastury,A. y cols.,1978).
Mirando esto mismo desde otra ptica, autores como James F. Masterson (1966) han
definido la etiologa de algunos trastornos graves de personalidad en el adolescente (por
ejemplo el sndrome fronterizo), en relacin a esta frustracin evolutiva: una frustra-
cin del proceso de separacin-individuacin. El dilema de crecer empujado por el im-
pulso evolutivo, sin poder separarse de los padres, por los intensos sentimientos de
abandono que dicha situacin natural provoca en este tipo de pacientes que poseen
una estructura de personalidad ms frgil.
S. Freud consider esta separacin de la autoridad paterna como uno de los ms signi-
ficativos, pero tambin de los ms dolorosos logros psquicos. La elaboracin de este
proceso de duelo es esencial para el logro gradual de la liberacin del objeto perdido;
requiere tiempo y repeticin. Y es, tambin en parte, responsable de los estados depre-
sivos de los adolescentes.
No obstante, por otro lado, aparece la contrapartida al estar de duelo y deprimido.

Que es el estar enamorado. Producto del gradual establecimiento de firmes y nuevas
identificaciones con los padres como personas sexualmente activas, que le darn final-
mente, tambin el derecho de participar en actividades sexuales y adultas de otro orden,
permitiendo, a la larga, el amor heterosexual a un objeto. Lo anterior implica el fin de la
posicin bisexual de fases previas del desarrollo. Transitando del autoerotismo al amor
genital hacia otra persona y concediendo al compaero(a), el impulso ajeno al propio
sexo. Se trata, entonces, del encuentro con un objeto no incestuoso del sexo opuesto,
que facilita la elaboracin de la femineidad y masculinidad, ejes de la identidad sexual y,
por ende, de la identidad ms global. Al mismo tiempo, permite una salida al conflicto
edpico que se vea venir, como decamos, con energas renovadas y en un escenario ms
amenazante que el de la infancia.
Por otra parte, se requerir, a su vez, la elaboracin de impulsos hostiles y homicidas que
tambin se intensificarn en este perodo, como producto de toda la movilizacin instintual
y que debern encontrar un reacomodo dentro de la estructura global que se est
gestando. Esto es, el adecuado manejo de la agresin en las relaciones interpersonales y
con el propio mundo interno (autoagresiones fsicas, conductas autodestructivas o ac-
tuaciones que exponen a riesgos innecesarios), cuya manifestacin sintomatolgica es
frecuente en los jvenes que nos consultan.
Me parece interesante, reflexionar acerca de un importante tpico que se desarrolla

durante la adolescencia, la aparicin del pololeo. Y esto, debido al gran potencial de
desarrollo psicolgico que una relacin heterosexual de este tipo (con caractersticas de
mayor estabilidad), contiene y estimula a esta edad, y que permite a la larga, como ya
dije, la resolucin de ncleos incestuosos y homosexuales que, de otra forma, perturba-
ran bastante el desarrollo a posteriori. Se permite as, que cada uno de los miembros de
la pareja asuma su propio rol sexual y su identidad respectiva (tarea fundamental de esta
fase). Vale decir, la insercin heterosexual dentro de la generacin a la que pertenece y
una normal adaptacin a la realidad social adulta y a las exigencias que esta conlleva.
Como afirm H. Lichtenstein (citado por Jacobson): la identidad se caracteriza por la

capacidad de mantenerse igual en medio del cambio, mientras que, el sentimiento de
identidad es la concienciacin de tal continuidad de mismidad.
P. Blos (1987), en relacin a este punto, fue el primer autor en hablar de la adolescencia
como una segunda individuacin, analogando el primer proceso de separacin-indi-
viduacin de los primeros tres aos de vida; proceso que resume esta bsqueda de
identidad adulta, al final de la adolescencia, una vez que el Yo se ha integrado y estabi-
lizado y un nuevo principio organizador ha surgido. Este nuevo principio ha sido defini-
do en trminos de self por E. Jacobson (1969), quien lo conceptualiza como sigue: (...)
el self refleja correctamente el estado y las caractersticas, las potencialidades y habilida-
des, las ventajas y los lmites de nuestro yo corporal y mental: por un lado, de nuestra
apariencia, nuestra anatoma y nuestra fisiologa; por otro lado, de nuestros pensamien-
tos y sentimientos conscientes y preconscientes; de nuestros deseos, impulsos y actitu-
des; de nuestras funciones fsicas y mentales y de nuestra conducta. Nuestra escala de
valores y nuestras funciones autocrticas.
Resumiendo, entendemos al self como la totalidad del ser fsico y psquico. Esto lleva a
que subjetivamente, hacia el final de la fase adolescente, el joven sienta que es una
persona diferente despus que la turbulencia adolescente ha pasado. Se siente l mis-
mo, logro que viene a ser la respuesta al quin soy yo? de antes, y que E.Erikson
describi como identidad del Yo. Esta ltima, permitir la continuidad consigo mismo
y para con los dems.
Durante este dificultoso camino, el adolescente puede recurrir a identificaciones primiti-

vas, basadas en el debilitamiento de los lmites que recin se estn estableciendo (fron-
teras del Yo), y vivir en un estado que, subjetivamente, siente como la prdida pasajera
del sentido de identidad. Pero que, al tratarse de un estado temporal, habla de fenme-
nos normales de la adolescencia que no sugieren necesariamente patologa, sino ms
bien, las dificultades de esta transicin, como veremos ms adelante en este trabajo.
Quisiera enfatizar aqu la participacin que tienen los padres, y la sociedad adulta en el
crecimiento que viven los jvenes y que, en realidad, es un proceso dinmico bilateral.
Ocurre que los padres tambin viven el duelo de perder a los hijos. Porque tambin el
padre tiene que desprenderse del hijo nio y evolucionar a una relacin con el hijo
adulto, lo que impone muchas renuncias tambin de su parte. Se ve enfrentado con su
propio narcisismo que quiere continuarse en los hijos, y tambin con el devenir del
envejecimiento, las enfermedades y la muerte. Al mismo tiempo, la capacidad y los
logros crecientes del hijo lo obligan a enfrentarse con sus propias capacidades y a eva-
luar sus logros y fracasos. En este balance, en esta rendicin de cuentas, el hijo es el
testigo ms implacable de lo realizado y lo frustrado. (Kaplan,L.,1986)
Lo descrito anteriormente nos permite entender las dificultades que muchas veces tie-
nen los padres para mirar con simpata la sexualidad de sus hijos e hijas; las que pueden
estar motivadas por sus propios deseos edpicos (inconscientes) hacia ellos. Es suficiente
recordar los celos de los padres con respecto a los pololos de las hijas, o las dificultades
de las madres para aceptar a la polola de su hijo. Puede expresarse, tambin, un factor
de envidia inconsciente de parte de los padres por la juventud de sus hijos y la fantasa
de que la sexualidad de estos ser muy superior a la propia.
En otro mbito, los padres pueden sentir nostalgia del nio dependiente del pasado. Es
decir, a no tolerar el abandono por parte del hijo de ser con y como los padres. En
otras palabras, cmo aquel que fuera un nio impotente y moralmente sometido se
convierte en protector y orientador de la generacin que le sigue.(...) La infancia es la
preservadora del pasado, la adolescencia introduce nuevas posibilidades y nuevas solu-
ciones. Esto gracias a la regresin natural que se produce en esta etapa, y que permite el
aflojamiento de los controles y la liberacin de la vida mental. Resurgen viejos deseos,
fantasas y anhelos que estaban profundamente enterrados en la mente. Cuando el
pasado vuelve a estar disponible en el presente, se lo puede transformar y reinterpretar.
La adolescencia proporciona la posibilidad de seleccionar lo que habr de continuar y lo
que permanecer en el pasado. Esta revisin adolescente contribuye a asegurar que la
existencia adulta no constituya una repeticin del pasado. (Kaplan,L.,1986)
Quizs por esta razn escuchamos tan frecuentemente a nuestros jvenes dicindonos:
yo quiero hacer mi vida.
Trastornos de personalidad en la adolescencia
Para los clnicos, siempre ha estado presente la pregunta de si se puede diagnosticar un

trastorno de personalidad durante la adolescencia, o si la variable evolutiva sera un
impedimento para hacerlo, en el sentido de que no se podra determinar un diagnsti-
co, all donde an no habra una estructura definida. Ya que, siendo la adolescencia una
etapa del desarrollo, habra que diagnosticar un defecto del desarrollo antes de que este
proceso de desarrollo se haya completado. Por ejemplo, en los adolescentes cabe espe-
rar cierta medida de comportamiento inmaduro y de necesidad de dependencia. Por lo
tanto, ser difcil evaluar stas como tendencias patolgicas importantes para el diag-
nstico de trastorno de la personalidad, si es que ellas no son considerables. Incluso, hay
quienes definitivamente se opondrn a hacer este tipo de diagnsticos a esta edad y
preferirn hablar simplemente de crisis del desarrollo o crisis de adolescencia.
Por otro lado, estn los que tendern a definir a los adolescentes como pacientes con
funcionamiento limtrofe, sin que estructuralmente lo sean, pero que, por ser tal, el
desarme del aparato psquico, quedan funcionando de una forma tan desintegrada y
con defensas tan primitivas (dada la regresin en la que se encuentran), que se parece-
ran mucho a los pacientes limtrofes.
Esto ltimo conlleva el riesgo de diagnosticar cuadros nosolgicos graves como psicosis
o estructuras limtrofes, cuando se est frente a un adolescente que presenta, temporal-
mente un funcionamiento alterado. Lo que nos obligar a hacer el diagnstico diferen-
cial que corresponda.
Obviamente, ninguna de estas posiciones nos es cmoda. En la prctica, lo que tende-

mos a observar, es que mientras ms se estudia del tema, ms se toma conciencia de la
dificultad de ste y, por ende, de los riesgos a los que se expone a un paciente adoles-
cente que no ha sido evaluado y que no cuenta con un diagnstico de personalidad en
relacin a su motivo de consulta. Como afirma J. F. Masterson (1972) en relacin a su
estudio diagnstico: Un importante subproducto de este estudio fue el haber tenido
en cuenta las dificultades que surgen para hacer el diagnstico de trastorno de persona-
lidad, por lo tanto, el habernos mantenido alerta y haber persistido ms en la obtencin
de los datos necesarios, cosa que acrecent mucho nuestro rendimiento en la tarea de
reconocer las modalidades de conducta patolgicas, por traicioneras que fuesen sus
mezclas con las etapas de crecimiento y desarrollo de la adolescencia.
Masterson, seala las dificultades de elaboracin diagnstica, caracterizando la existen-

cia de confusin entre lo que es un trastorno de personalidad y lo que se configura
como crisis de la adolescencia. Exponiendo un nmero de casos que fueron tenidos
como psiquitricos, y que en realidad no evolucionaron como tales. Y, por otro lado,
casos de trastornos graves, como el sndrome borderline, en los que la crisis de la adoles-
cencia tena poca participacin. Este autor, al igual que la mayora destaca que la cues-
tin de fondo est relacionada con fallas ocurridas tempranamente en el desarrollo, en
el perodo de separacin-individuacin.
Mi posicin en el presente trabajo ser que el diagnstico debe incluir un estudio de

personalidad completo (personalmente uso el test de Rorschach y el test de Relaciones
Objetales de Philipson, tambin el test Desiderativo) y varias entrevistas clnicas con el
paciente incluyendo examen mental y con sus padres, e incluso, en ocasiones, con la
familia completa, dependiendo del motivo de consulta, de la dinmica familiar, y/o del
rol que ocupe el paciente en la familia; esto como una forma de lograr una observacin
de la historia del paciente en un sentido longitudinal y de su desarrollo tanto biolgico,
psicolgico y social. Tambin solicito la impresin que el colegio tiene del paciente, a
travs de un breve informe efectuado por la persona que ms contacto e informacin
tenga de el adolescente.
Todo esto estimula, desde la primera entrevista, la instalacin de un vnculo con el pa-
ciente y sus padres, lo que permitir posteriormente, discutir las hiptesis diagnsticas
que se formulen. Adems, permite proponer alternativas teraputicas que vayan ms
all del motivo de consulta conciente. Al mismo tiempo, el proceso diagnstico pasa a
ser la primera etapa del tratamiento, en la medida en que estimula la conciencia de
enfermedad y la necesidad de ayuda.
No me detendr, aqu, en el estudio de los sntomas y cuadros clnicos, ya que existen

excelentes tratados de psiquiatra infantil y de la adolescencia (Lebovici,1970,
Knobel,1977, P.Kernberg,1982). Sin embargo, me parece relevante destacar que la
plasticidad de los sntomas y el poliformismo de la personalidad en estas etapas del
desarrollo como si fueran un gran caleidoscopio, cuya configuracin interna se transfor-
ma cuando ste se mueve. Los que, por lo mismo, pueden enmascarar ncleos depresi-
vos profundos, psicosomticos, psicticos y psicopticos. En este sentido, podemos en-
contrar pacientes cuyas manifestaciones limtrofes, psicticas o psicopticas estaban
balanceadas por la tolerancia y niveles de solicitud del medio ambiente y, por el otro
lado, por el mayor control del yo sobre la vida pulsional. Y que con la llegada del mpetu
instintual y la gran fragilidad yoica, propias de esta fase, puedan manifestarse con el
inicio de la adolescencia (Masterson,J.,1972).
Lo anterior, nos deja la sensacin de una tarea muy difcil de realizar, y con un alto
margen de error. Sin embargo, y como una manera de otorgar un primer punto de
referencia para el problema del diagnstico en la adolescencia, me parece interesante
recordar la paradoja del sndrome normal de la adolescencia, propuesto por Aberastury
y Knobel (1978), en el sentido de las expresiones conductuales que caracterizan esta
etapa y que sern esperables en un desarrollo normal. Los tems principales de esta
configuracin son:
1. Una bsqueda de identidad y de un s mismo (self) claramente definidos.
2. Una marcada tendencia grupal.

3. La necesidad de fantasear activamente y de recurrir casi constantemente al mecanismo

de intelectualizacin.
4. Crisis religiosas con las respectivas oscilaciones y alternancias.
5. Desubicacin temporal con episodios de franca atemporalidad.
6. Una evolucin sexual evidente desde el autoerotismo hacia la genitalidad heterosexual.
7. Una actitud social reivindicatoria.
8. Contradicciones sucesivas en todos los aspectos de la conducta, con tendencia a la accin.
9. Una lucha constante por una progresiva separacin de los padres.
10. Fluctuaciones constantes del humor y del estado de nimo.
Como podemos observar, muchos de estos indicadores los encontraremos tambin en

nuestros pacientes ms enfermos, pero, de una manera mucho ms intensa y/o perma-
nente. Un criterio diferencial importante ser, entonces, la oscilacin de estas manifes-
taciones, como caracterstica de un desarrollo normal, versus la permanencia e insisten-
cia en un ncleo conflictivo, cuando se trata de un paciente ms perturbado. Otra varia-
ble fundamental, que nos permitir avanzar en el problema del diagnstico del
adolescente, es las perturbacin de la identidad que, en este momento evolutivo, se
produce y que puede llevarnos a plantearnos la pregunta de si todos los adolescentes
podran presentar algn grado de difusin de identidad, y por ello es difcil distinguirlos
de la organizacin posterior de la personalidad limtrofe.
Al respecto, O. Kernberg (1987), ha propuesto tres criterios estructurales en la evalua-

cin de este tipo de pacientes, los que pueden ser de mucha utilidad, especialmente
cuando se trata de hacer un diagnstico diferencial. Estos son: la conservacin o no del
juicio de realidad, la presencia predominante o no de defensas caracterolgicas primiti-
vas y la calidad de las relaciones objetales del joven. El conjunto de estos tres elementos,
y en especial el primero, nos podrn orientar bastante con respecto a la direccin que
est tomando el desarrollo de nuestro paciente, analizando cun comprometido est el
funcionamiento total del adolescente en el hogar, en el colegio y en su crculo social.
Otro aporte interesante en relacin a este problema es el de P. Blos (1987), quien, desde
un punto de vista clnico, ofrece una clasificacin con respecto a las direcciones espec-
ficas que el proceso adolescente puede tomar. Esto, como un intento de clasificar las
observaciones a lo largo de lneas tpicas de variaciones clnicas:
1. Adolescencia tpica: una modificacin progresiva de la personalidad en consonancia

con el crecimiento de la pubertad y un papel social cambiante.
2. Adolescencia demorada: una prolongacin culturalmente determinada del estado

adolescente.
3. Adolescencia abreviada: una bsqueda de la ruta ms corta posible hacia el funcionamiento

adulto a expensas de la diferenciacin de la personalidad.
4. Adolescencia simulada: un perodo de latencia abortivo hace a la pubertad manifes-

tarse a s misma en una simple intensificacin de uno o de una de las organizaciones
de impulso prelatente.
5. Adolescencia traumtica: la actuacin regresiva, un ejemplo de lo que se puede en-

contrar en la delincuencia femenina.
6. Adolescencia prolongada: una perseveracin en el proceso adolescente causado por

la libidinizacin de los estados adolescentes del yo.
7. Adolescencia abortiva: la rendicin psictica con prdida de contacto con la realidad
De acuerdo a P. Bloss, las tres primeras de estas categoras estn en la clasificacin de

adolescencia normal. Sin embargo las ltimas cuatro representan claramente desarro-
llos desviados. En lo personal, creo que si logramos una integracin de todos estos
criterios (Marks,J.,1986), en conjunto con un buen estudio psicolgico, podremos diferen-
ciar si el paciente que estamos evaluando va ms all de una crisis del desarrollo, y de qu
diagnstico estamos hablando. Y, por ende, qu tratamiento propondremos y con qu
pronstico.
Otra situacin, que he constatado clnicamente, es que muchas veces el diagnstico de

un adolescente termina de confirmarse una vez que se ha iniciado el proceso teraputi-
co, ya que, con cierta frecuencia, el paciente recin ah confa informacin que ocult
durante la evaluacin. O bien, a travs del contacto ms continuo con ste, confirma-
mos o descartamos sospechas que tuvisemos con respecto a su funcionamiento ms
permanente. Y por ltimo, cuando no se trata de pacientes graves, el contacto emocio-
nal logrado durante la evaluacin sirve de contencin para el paciente, la cual dar
frutos en el comportamiento de ste a corto plazo. Lo anterior, al vivenciar la relacin
teraputica como un espacio para el desarrollo interno.
Me parece que estas observaciones son, an ms vlidas, en pacientes con inteligencia

normal o normal superior, donde la capacidad de insight ser un punto ms a favor de la
psicoterapia. No as en pacientes ms limitados, en los que se agregar un obstculo al
ya difcil trabajo teraputico.
Intervencin parental y otros parmetros
De todos los aspectos tocados en este artculo, quizs ste sea uno de los ms difciles,
ya que es el que con menos apoyo bibliogrfico cuenta. Y, probablemente, el menos
investigado, ya que, la inclusin de los padres o de otras personas en el tratamiento de
un adolescente, quizs sea muy reciente, comparada con las otras tcnicas de psicotera-
pia individual que se han empleado tradicionalmente. Sin embargo, como dije en la
introduccin, la dificultad para tratar este tipo de pacientes oblig a buscar nuevos
parmetros que mejoraran la adhesividad de stos a los tratamientos, al igual que los
resultados de los mismos. Ya que, en la prctica clnica con adolescentes, la ortodoxia
psicoanaltica parece provocar ms dificultades que soluciones, cuando se trata, por
ejemplo, de enfrentar las actuaciones del paciente tanto dentro de la sesin como fuera
de sta. Lo que requerir, por parte del terapeuta, creatividad, disponibilidad, y flexibili-
dad para lidiar con situaciones inesperadas o inslitas.
La impaciencia, impulsividad e inquietud emocional y motriz del joven, hacen que los
mtodos tradicionales sean mal tolerados por ste. Como por ejemplo el uso indiscrimi-
nado del divn o de la interpretacin transferencial sistemtica. En tal sentido, y con la
finalidad de proteger la continuidad del tratamiento, muchas veces, los terapeutas de
adolescentes debemos tolerar interrupciones del setting formal. En el bien entendido de
que el setting es fundamentalmente una cuestin mental y no fsica (Levisky,D.,1999).
Este debiera reflejar la naturaleza del vnculo entre paciente y terapeuta, ms que una
preocupacin por las condiciones fsicas o geogrficas de la terapia. Un ejemplo de esto
puede ser el aceptar o no la peticin de un paciente de efectuar una entrevista con un
hermano o algn otro miembro de la familia, en relacin a alguna dificultad que l
perciba en esa relacin. Formalmente, al aceptarlo, dejamos de trabajar exclusivamente
con la fantasa del paciente con respecto a sus relaciones objetales, o con la sola descrip-
cin que ste hace de sus vnculos. Dejamos entrar la realidad externa a la psicoterapia.
Y, tal vez, se sea el punto, y al considerar la realidad como material importante dentro
del proceso psicoteraputico facilitaremos la diferenciacin y logro de autonoma de
nuestro paciente en esa realidad.
Existen otras situaciones muy tpicas del tratamiento de adolescentes que definitivamen-
te no se darn en el tratamiento habitual de pacientes adultos, a menos que sean estos
muy graves o, en momentos muy puntuales de la terapia y que, sin embargo, con pa-
cientes adolescentes no especialmente enfermos, podemos enfrentar con bastante fre-
cuencia y desconcierto. Un ejemplo de esta situacin se da cuando los pacientes, al final
de la sesin, piden dinero al terapeuta para volver a sus casas porque no lo calcularon
previamente o se les perdi, o lo gastaron en otra cosa. De acuerdo a la formacin que
cada uno de nosotros ha recibido, la que la mayora de las veces estuvo orientada en su
inicio al tratamiento de pacientes adultos y deriv luego a pacientes adolescentes, pue-
de representar una limitacin para el que vea pacientes adolescentes. Estaremos, por lo
tanto, entrenados en el sentido de que debemos interpretar y abstenernos de resolver el
pedido en la prctica. Sin embargo, en la experiencia clnica con adolescentes, hablando
muy en general, uno no slo no interpretar de inmediato, sino que, probablemente,
facilitar el dinero, y ser un hecho que podr ser usado como material en las prximas
sesiones. En especial para examinar la relacin del muchacho para con el objeto, repre-
sentado en el terapeuta, y la consideracin que haya hacia ste, de su parte. Por ejem-
plo, si hay o no preocupacin por devolver el dinero. O si ya fue un tpico olvidado, lo
que, de todas formas ,nos servir para entender cmo funciona su mundo interno y qu
est transfiriendo a la situacin teraputica; pero, desde otro ngulo y con una metodo-
loga ms accesible para su yo en desarrollo. Es como si la terapia con adolescentes
tuviera un elemento indirectamente pedaggico o educativo que, a la vez, permitiera
proteger la alianza teraputica que tanto ha costado instalar. Esto, en la medida que, en
la mente del adolescente, el terapeuta pueda representar con mucha facilidad a los
objetos primarios (sus cuestionados padres).
Para graficar mejor lo expresado anteriormente, quisiera matizarlo con mi forma de

funcionar en la prctica clnica, en especial, con respecto a la intervencin parental y
otros parmetros que utilizo. Una vez que he finalizado la evaluacin y he elaborado un
diagnstico, se abre tambin la posibilidad de que estime conveniente pedir una
interconsulta psiquitrica con algn profesional de mi confianza. Ya sea para descartar
alguna patologa mayor que yo est sospechando y, eventualmente, hospitalizarlo (si as
se requiere), o para solicitar manejo psicofarmacolgico de alguna sintomatologa agu-
da que interfiera demasiado en el funcionamiento y desempeo cotidiano del paciente,
o, simplemente, porque me parece importante tener otra opinin. Especialmente, si el
paciente es grave y presenta un cuadro de larga evolucin que probablemente requerir
una terapia combinada, psicoterapia y manejo psicofarmacolgico conjuntamente, rea-
lizada en coterapia.
A continuacin, y luego de recopilar toda la informacin, realizo en primera instancia una

o ms sesiones de devolucin slo con el paciente, en las que le comunico mis hiptesis y
conclusiones. Estas podrn estar complementadas y apoyadas por los protocolos de sus
exmenes de personalidad. En especial sus relatos frente al test de Philipson, que devolve-
r al joven como si se tratasen de sueos que l(ella) me ha contado espontneamente.
Posteriormente, realizo una sesin de devolucin con los padres, a la cual el paciente
est invitado(a) a participar si as lo desea. De lo contrario, la hago sola con los padres,
no obstante, me parece una experiencia muy interesante plantear la devolucin a los
padres como una tarea conjunta de terapeuta y paciente. Pero, evidentemente, esto no
siempre ser posible ni bienvenido y, muchas veces, los pacientes preferirn que el tera-
peuta hable solo con los padres, o simplemente no se les comunique nada de lo que a l
le pasa. Esto ya constituye material de trabajo y lo planteo de esa forma al paciente; ya
que me parece muy difcil iniciar un tratamiento con un adolescente sin haber participa-
do a los padres de los resultados de su evaluacin. Generalmente, se requerir de un
mayor nmero de sesiones de devolucin tambin con los padres, especialmente, cuan-
do se requiere intervenir a la brevedad en el manejo, por parte de estos, de los conflictos
de su hijo(a) (aclaracin de lmites por ej.). Esto es algo que voy evaluando en el camino,
de acuerdo a la motivacin del paciente y de los padres, la gravedad del diagnstico, y
de la situacin en general.
Durante la devolucin, conversamos acerca de las caractersticas de la psicoterapia en

caso de que esta fuese la indicacin, en que consiste y para qu. Se tocan los temas
prcticos vinculados al contrato: horarios, honorarios, frecuencia de las sesiones, necesi-
dad de coterapia, medicamentos, confidencialidad y condiciones de sta, vacaciones,
ausencias, etc. Y, algo muy importante: se aborda la oportunidad y necesidad de citar o
no a los padres una vez iniciado el proceso teraputico. En qu momento y cmo hacer-
lo y para qu, subrayando, tanto al paciente como a los padres, que la terapia ser un
espacio fundamentalmente para el joven, en el cual los padres podrn participar en
funcin del desarrollo y la proteccin de ste, y siempre de comn acuerdo con l (ella).
O, por lo menos, ponindolo en aviso si necesitan comunicarse con el terapeuta, y nun-

ca a sus espaldas. De hecho, yo misma le planteo al paciente que habrn dos situaciones
en las que yo romper la confidencialidad y me comunicar con sus padres: que est en
peligro su vida, o que est en peligro el tratamiento.
Estas ltimas seran situaciones extremas. Sin embargo, el objetivo de las sesiones
vinculares en general, es evidenciar las reas de conflicto externo que estn interfiriendo
en el desarrollo del paciente o en el vnculo con los padres. En especial, con el padre del
mismo sexo, con el que las sesiones vinculares tendrn un especial significado cuando
por ejemplo se trate de temas relacionados con el logro de la identidad sexual del pa-
ciente y, con cun disponible est ese padre o madre para el hijo(a).
Este tipo de sesiones son tambin de gran utilidad, cuando trabajamos con padres sepa-
rados (muy frecuentes entre los pacientes que nos consultan), donde han quedado muchos
secretos o versiones ocultas, con respecto a la naturaleza del vnculo entre los pa-
dres o las razones de la separacin. Lo mismo que la calidad del vnculo con el padre con
el que no se vive. La sesin vincular puede ser una buena herramienta para reconstruir
la historia y redefinir internamente a cada uno de los padres y la relacin con cada uno
de ellos. Lo mismo que una oportunidad para tocar temas tab, o enfrentar dudas dif-
ciles de plantear, tanto por padres como por hijos. Es como prestarles el espacio fsico (la
consulta), para construir un nuevo espacio mental entre ellos.
En el caso de familias intactas, las sesiones vinculares sirven tanto al paciente como a los
padres, ya que muchas veces se repara el puente de comunicacin que se ha interrum-
pido en la casa, generndose una instancia de encuentro que se crea ya perdida porque
el hijo(a) haba crecido. El paciente puede redescubrir la cercana con sus padres, esta
vez desde otro lugar de su mundo interno, reacomodndolos en este nuevo orden
con nuevos significados. Lo anterior, ser posible, especialmente, al final de la fase ado-
lescente, ya casi como una seal de que el proceso teraputico puede terminar.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Despus de la lectura anterior, me parece evidente concluir la trascendencia que la fase

adolescente tiene en el desarrollo del ser humano y en la estructuracin de su mente
adulta. Y, en especial, la cantidad de cosas importantes que en este perodo se definen,
como por ejemplo, qu tipo de persona ser uno o con qu tipo de tendencias (rasgos)
se manejar durante el resto de su vida. Cules sern los conflictos, temas y fantasmas
fundamentales que lo rondarn, y qu defensas predominarn en relacin a estos.
El otro punto interesante, es cmo las bases de estas tendencias vienen sugeridas desde
muy atrs (primera infancia), sin embargo, de acuerdo al procesamiento y elaboracin
que estas tengan durante la adolescencia, ser su solucin y manifestacin final. Lo cual,
nos devuelve a la familia, y ms precisamente a la influencia de los padres, como punto
de partida de los hijos. Es por esta razn que tambin se les ha otorgado tanto peso
incluso en el proceso teraputico de nuestros pacientes adolescentes, considerando su

participacin como vital en la reparacin o reintegracin de eventos traumticos de
etapas previas del desarrollo del joven.
Por otra parte, me parece obvio concluir que, con respecto a la psicopatologa del ado-
lescente, la evaluacin debe ser caso a caso, considerando el mximo de variables posi-
bles, dada la complejidad del fenmeno a evaluar. Y que, en el caso de requerirse una
interconsulta de otro especialista, un psiquiatra por ejemplo, me parece fundamental
que exista una buena y expedita comunicacin entre ambos profesionales. Considero
complicadas las coterapias entre profesionales que no se conocen o no comparten un
marco de referencia terico. Pues, se puede prestar para desorientaciones o disociaciones
por parte del paciente, especialmente si no estn bien delimitados ambos campos de
accin, haciendo an ms difcil la intervencin.
En otro mbito, no menos trascendente, las caractersticas personales del terapeuta, su

formacin, experiencia y supervisin especializada en este tipo de pacientes sern de
vital importancia. Es lo que, comnmente, denominamos oficio y que influir
significativamente en el xito del tratamiento. Me atrevera a decir, sin embargo, que
cuando ya se trata especficamente del trabajo psicoteraputico con adolescentes, y en
especial con pacientes ms graves, ciertas caractersticas de personalidad del terapeuta
(en la lnea de la flexibilidad y del contacto coloquial), sern tanto o ms importantes
que la formacin, pues estas no se pueden entrenar, pero sern la base del vnculo
teraputico. Los jvenes, a diferencia de los pacientes adultos, se las arreglan para ex-
presar y/o actuar sin mucho disimulo cuando no se sienten cmodos. Se someten menos
que un paciente adulto, ya que es parte de su conflictiva con la autoridad, lo cual puede
llevar con mayor facilidad al abandono de la terapia por parte del paciente.
Por ltimo, quisiera subrayar que, si bien el trabajo con adolescentes reviste dificultades
que no se tienen con los pacientes adultos, como por ejemplo el manejo de los padres y
otras, tambin encierra una posibilidad de frescura y vitalidad muy gratificante para el
terapeuta. Al mismo tiempo de que, en general, son pacientes de mucho mejor pronsti-
co, que se mejoran ms rpido, y que muestran cambios radicales en un lapso relativa-
mente corto, ayudados obviamente por la variable del desarrollo que est de su parte. Son
pacientes que en general estn conectados con la vida de una manera ms explcita y
tienden a ser ms transparentes con respecto a sus vivencias y percepciones. Al presentar
menos censura, se atreven mucho ms a decir lo que piensan y sienten. Caracterstica, a
mi juicio, muy valiosa y que los adultos frecuentemente perdemos a lo largo del desarrollo.
Espero que el presente trabajo haya contribuido, en parte, a la comprensin de un fen-

meno que es cada da ms complejo y turbulento, dadas nuestras condiciones de vida en
la urbe moderna. Y, a su vez, motive a trabajar con este tipo de pacientes y sus padres, los
que actualmente demandan bastante de nuestra ayuda.
Captulo 36
L OS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
EN URGENCIAS PSIQUITRICAS
Enrique Escobar Miguel / Mario Quijada Hernndez
Con mucha frecuencia, se reciben en un servicio de urgencia, ya sea de medicina gene-

ral o de psiquiatra, personas cuyo problema es un trastorno de personalidad y que,
debido a su forma de ser, ha tenido una conducta que ha motivado la necesidad de una
atencin de urgencia. Obviamente, son ms las atenciones en un servicio psiquitrico,
dado que estos pacientes poseen con mucha frecuencia el antecedente de haber sido
atendidos anteriormente en centros de la especialidad.
No es raro requerir atencin luego de haber intentado suicidarse, haber cometido un

atentado contra la propiedad ajena, o estar con sntomas depresivos debido a su fragili-
dad en el nimo, o luego de haber estado ingiriendo drogas provocadoras de adiccin
en dosis anormales. (Cassidy J.,1984).
El aumento de las atenciones que tienen este diagnstico, se ha hecho evidente. Cada
vez son ms las personas, especialmente adultos jvenes, aquejados de estos trastornos.
Este captulo, pretende hacer una revisin, proponer un ordenamiento de los tipos ms
frecuentes y finalmente, analizar la teraputica ms conveniente a utilizar en cada caso
particular, ya que estos trastornos estn instalados en personas, y cada una de ellas es
un caso diferente y, por lo tanto, las variables a considerar sern muchas.
En vista de la frecuencia con que concurren a urgencia personas cuyo problema es un

trastorno de personalidad manifestado por ejemplo por el rechazo a recibir ayuda psi-
quitrica luego de intentar suicidarse, cometer un atentado a la propiedad en medio de
una batahola, en fin, aparecer muy desorganizados vivencial y conductualmente se
hace necesario dedicar un captulo a las situaciones de emergencia que se viven con
estos pacientes. Ms an, cuando, no obstante el aumento de esas consultas, el tema
ha sido poco estudiado.
El paciente con un trastorno de la personalidad es corrientemente una visita no grata en

la sala de urgencia, pues su interaccin genera en el medio incomodidad, fastidio y
manifestaciones de rechazo que, a su vez, como un boomerang, pueden exacerbar an
ms la descompensacin en la conducta del sujeto.
En todo caso, algunos pensamos que es mejor atender a un paciente psicpata en esta-
do de necesidad, opinin extrapolable a otras demandas en urgencia, pues as ser ms
claro cmo intervenir, cmo controlar el comportamiento si es necesario y cmo elabo-
rar las reacciones emocionales, incluidas las contratransferenciales. De tal modo que,
dicho en trminos coloquiales, un paciente as le permite al mdico trabajar con los pies
en la tierra, el corazn a buen ritmo y la cabeza bien asentada.
Si alguna contradiccin se aprecia en los prrafos precedentes, ella no es producto de un

error, sino que testimonio de las ambivalencias que surgen en la atencin de esos pa-
cientes. Cuestin que, en todo caso, no puede sorprender a quien conozca la turbulen-
cia y lo azaroso de un contacto con estas personas.
Por otra parte, a diferencia de otras patologas mentales donde la emergencia es directa
consecuencia de la exacerbacin de la sintomatologa, en otras palabras, la culminacin
de una evolucin natural pinsese por ejemplo en una agudizacin paranoide de un
esquizofrnico o en la exaltacin de un manaco en el paciente que nos ocupa, su com-
portamiento corrientemente surge de una causa agregada al trastorno de personalidad.
Con esto hacemos mencin a que, en realidad enfrentamos a un enfermo portador de

otra patologa, en resumen, una comorbilidad, siendo muy probable que el factor
desencadenante la segunda morbilidad sea la que deba tratarse antes que nada pues
todos sabemos que en toda urgencia hay un elemento gatillante que puede ser ms fcil
y oportuno de intervenir. Esperamos que se entienda, que las patologas psiquitricas
funcionales dejadas a su evolucin pueden llegar solas a su culminacin, y si hay un
factor desencadenante, su naturaleza est ms vinculada a lo biolgico; en tanto que las
alteraciones de personalidad ancladas sin duda en lo biolgico; los aspectos
psicodinmicos, incluso en presencia de causales txicas, como el alcohol o la droga, nos
parecen muy relevantes. Conviene sealar que las emergencias de los enfermos con
trastornos de personalidad son similares a las presentadas por otras patologas. En otras
palabras, no hay emergencias patognomnicas de los trastornos de personalidad, sin
perjuicio que, en los casos que nos ocupan, el rasgo anormal predominante le da un
matiz particular a la situacin (Jaspers,1963).
En fin, en este captulo, enfocado hacia las emergencias de las personalidades psicopticas,
se pretende hacer una revisin de las formas de presentacin de urgencia, describir sus
propias caractersticas, segn los diversos tipos y subtipos, proponer algn ordenamien-
to y analizar las medidas teraputicas ms convenientes para el caso particular. Pero,
antes de empezar, queremos advertir que, precisamente, por el terreno en que trabaja-
mos, y no es menos importante, por el uso en determinada situacin de un trmino
sobre otro, ac utilizamos indistintamente los nombres con que se conoce a estas altera-
ciones: psicopata, desorden, trastorno, perturbacin de la personalidad.
Trastorno de personalidad en la clnica de urgencia
A continuacin, procederemos a describir los tipos de trastorno segn la clasificacin

utilizada por el DSM IV, la que los separa en:
Grupo A: raro o excntrico,

Grupo B: dramtico emocional,
Grupo C: ansioso temeroso
En el Grupo A, nos encontramos con personas que tienen una conducta generalizada de
indiferencia a las relaciones sociales, teniendo adems una afectividad muy limitada.
Estas personas son solitarias, no disfrutan con las relaciones ntimas y rara vez experi-
mentan emociones fuertes (Schneider,1968).
Clnicamente, dan la impresin de ser personas fras y distantes, son incapaces de sentir
placer, son fras emocionalmente, y responden pobremente a los elogios, no sienten
apego por las relaciones ntimas y poseen tendencia a desempear trabajos solitarios,
evitando la relacin con el mximo de personas posibles.
Algunas de estas personas evoluciona hacia la esquizofrenia y son llevados a urgencia

por sntomas que parecen propios de un desadaptado social, tales como el encerrarse
ms de la cuenta, estar o quedarse silencioso por mucho tiempo o tambin por ingesta
anormal de alcohol y/o drogas, a las cuales caen por utilizar las sustancias en forma
anormal como psicofrmacos.
Este grupo, encierra el trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno

esquizoide y el trastorno esquizotpico.
Estos tipos, por lo general, son atendidos en urgencia debido a la dificultad para relacio-
narse con quienes les rodean, ya sea familiares, vecinos o figuras de autoridad, de quie-
nes suponen ideas de perjuicio, reaccionando agresivamente contra ellas.
En otras oportunidades, la problemtica es matrimonial, por un celo anormal con su

cnyuge o pareja, ocasionando disturbios diversos, lo que motiva, con frecuencia que se
tenga que llevar para solicitar atencin.
En el grupo B, denominado dramtico emocional, encontramos a personas de los siguien-

tes tipos: trastorno antisocial, trastorno lmite, trastorno histrinico y trastorno narcisista.
El trastorno antisocial de la personalidad, tambin denominado trastorno disocial,

se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable, al margen de las normas socia-
les, que aparece en las etapas infantiles y que contina y se exacerba en la edad adulta.
La conducta infantil tpica est caracterizada por mentiras, hurtos, holgazanera, vanda-
lismo, pendencias, fugas del hogar, ausentismo escolar, crueldad fsica. En muchos ca-
sos, estos sujetos son irritables y agresivos y caen en el consumo anormal de drogas y
alcohol, sustancias de las cuales abusan.
Debe citarse adems entre las conductas frecuentes de ver, la promiscuidad y la dejacin
de deberes paternos y conyugales. A veces amenazan con el suicidio, el que casi nunca
cumplen, y si lo intentan, son episodios de poca monta, lo que no ocasiona riesgo la
mayor parte de las veces, aunque pudiera haber un intento grave, lo que es muy raro.
Estos pacientes son recibidos en un servicio de urgencia psiquitrico, por su consumo

anormal de drogas y/o alcohol, para efectuarse tratamiento, el que ellos muchas veces
solicitan. En ocasiones son llevados por sus familiares por una supuesta patologa de
fondo, luego de un intento suicida, casi siempre de bajo riesgo.
En el caso del trastorno lmite de la personalidad (o trastorno de inestabilidad emocio-

nal del CIE 10), se trata de pacientes con una marcada predisposicin a actuar de un modo
impulsivo, sin atenerse a las consecuencias. Su nimo es inestable y caprichoso. La inesta-
bilidad es con respecto a la vivencia de la propa imagen y a las relaciones interpersonales.
Existe una notable alteracin de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre frente a
temores vitales, tales como orientacin sexual, objetivos futuros, lo que les lleva a tener
frecuentemente la sensacin de vaco y aburrimiento (Kernberg,1987).
A veces presentan manifestaciones explosivas y violentas. Son muy inestables

emocionalmente y no controlan adecuadamente los impulsos. Se autolesionan, pueden
alterar su conducta alimentaria. Intentos y amenazas suicidas. Es frecuente en estas
personas el abuso de sustancias psicoactivas como un medio de huda, ideaciones
paranodeas y, ocasionalmente, descompensaciones de tipo psictico breve.
Es poco frecuente que este tipo de enfermos concurra a un servicio de urgencia. Se puede
citar el intento suicida, la psicosis aguda, de frecuente aparicin, lo que preocupar mucho
a la familia, no acostumbrada a reacciones de este tipo. Las autoagresiones tambin sern
comunes de ver en ellos. Cuando este trastorno se asocia con una enfermedad depresiva,
la combinacin se hace muy riesgosa, dado que es posible el suicidio, lo que se da con
bastante frecuencia en estos casos.
El trastorno histrinico de la personalidad, se presenta con sntomas de excitabili-

dad y emocionabilidad exagerados. Se comportan de manera pintoresca, dramtica y
extrovertida. Este tipo tambin ha sido llamado trastorno de personalidad histrico, y
tambin, personalidad psicoinfantil.
Estos sujetos, de preferencia de sexo femenino, son portadores de una pauta generaliza-
da de comportamiento, caracterizada por gran emocionalidad y bsqueda exagerada
de atencin.
Son tpicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a la frustracin, sus relaciones
interpersonales son tormentosas y poco gratificantes. Tienen tendencia a la representacin de
su papel, teatralidad y expresin exagerada de las emociones, sugestionabilidad y facilidad
para dejarse influir por los dems. Afectividad lbil y superficial, comportamiento y aspecto
marcados por un deseo inapropiado de seducir, preocupacin excesiva por el aspecto fsico.
Valoran sus relaciones como ms ntimas de lo que son en realidad.
En fin, son personas que para ganarse la estimacin ajena procuran representar ms de
lo que son, bien comportndose de un modo excntrico, autoalabndose o refiriendo
como reales historias imaginarias que realcen su propia personalidad.
Las urgencias de este tipo de personas, pueden ser de varios tipos:
a. La crisis de aspecto epilptico, que motiva a los familiares a llevarlos al servicio de

urgencia, se trata, en gran parte de episodios que se relacionan ms con su forma de
ser que debido a una razn neurolgica, como en las crisis propias de una epilepsia.
En estos casos el ataque tendr un gatillante claro y comprensible que durar ms de
lo esperado para una verdadera crisis epilptica y posterior a ella, por lo general
existir un episodio de angustia y no la desorientacin y decaimiento propio de un
estado genuino post-ictal.
b. Los intentos suicidas tambin son de caractersticas claras y bien definidas, pero, a
veces engaan a algn mdico, por lo que no est dems mencionarlos. Por lo gene-
ral, no tienen una real motivacin de terminar con la vida, sino que son con una clara
intencin de llamar la atencin. Tambin puede entenderse como una encubierta
forma de pedir ayuda.
c. Las crisis de agitacin psicomotora son la manifestacin de una variedad de cuadros

psiquitricos. En los trastornos de la personalidad de tipo histrinico, suelen verse
con frecuencia. Ello, debido a la facilidad con que se ven comprometidos en conflic-
tos, como a su baja capacidad para tolerar las frustraciones.
d. Trastornos disociativos, es una complicacin frecuente de ver en este grupo. La ca-

racterstica esencial consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la
conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Se puede manifes-
tar como una amnesia disociativa (antes amnesia psicgena), como fuga disociativa
(antes fuga psicgena), como un trastorno de identidad o de despersonalizacin.
Ello provoca gran angustia en las familias, que habitualmente concurren en masa
acompaando al (o a la) enfermo(a).
e. En otras ocasiones, se trata de trastornos conversivos, los que motivan la consulta en

un servicio de urgencia psiquitrico. Se ven en estos casos: anestesias, cegueras,
mudeces, parlisis, parestesias, etc.
El trastorno narcisista de personalidad, consiste en sujetos que poseen una equivo-

cada percepcin de su importancia. Se consideran grandiosos, especiales y esperan reci-
bir un trato tambin especial. Se creen con derecho a todo, toleran escasamente la
crtica, se consideran perfectos y son ambiciosos. Estos sujetos exigen una admiracin
excesiva, son pretenciosos y explotadores, carecen de empata. Fingen simpata para
conseguir sus fines y dada su frgil autoestima, se descompensan, especialmente en su
estado anmico. Estas personas suelen llegar a solicitar atencin de urgencia portando
un cuadro de tipo depresivo.
En el Grupo C, denominado ansioso temeroso, encontramos a tres subgrupos: El trastorno

de personalidad por evitacin, el trastorno dependiente, y el trastorno obsesivo compulsivo.
En el caso del trastorno de la personalidad por evitacin, se trata de personas que

se sienten molestas en el contexto social habitual por miedo a ser evaluados negativa-
mente por parte de los dems, por lo que evitan relacionarse. Estos sujetos presentan
constantes sentimientos de tensin emocional o temor a ser unos fracasados, no tener
atractivo personal o ser inferiores al resto. Constantemente temen ser criticados o recha-
zados. Se resisten a establecer relaciones personales si no tienen la seguridad de que
sern aceptados. Evitan los contactos sociales, laborales y con mayor razn los ntimos,
a los que se niegan por miedo a la crtica o al rechazo. Las urgencias de este tipo de
personas tambin suelen ser por depresin, y son llevadas para ser atendidas por su
constante nimo deprimido.
El trastorno dependiente de la personalidad, consiste en una pauta de conducta

dependiente y sumisa y que es notoria desde los inicios de la edad adulta. Se ve con ms
frecuencia en el sexo femenino. Son personas que presentan constantes dificultades
para tomar decisiones cotidianas. Siempre estn respaldndose en consejos y decisiones
de los dems. Soportan mal la soledad y temen al abandono. Este trastorno suele ser
muy incapacitante, ya que les dificulta enormemente su trabajo. Tienden a fomentar o
permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de su propia vida,
les cuesta hacer peticiones, incluso las mnimas, sintindose con frecuencia solos y aban-
donados. Evitan puestos de responsabilidad y responden con ansiedad a la peticin de
asumir un papel de liderazgo. Con frecuencia, caen en el consumo anormal de sustan-
cias, por lo que es habitual que acudan o sean llevadas a un centro de urgencia psiqui-
trico. En otras ocasiones, llegan con la queja de escaso rendimiento, cansancio fcil,
prdida de la memoria, etc. Otras veces, la complicacin es un cuadro depresivo, el que
se produce si se interrumpe su relacin vincular.
El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, el que ha sido llamado tambin

personalidad anancstica, consiste en una pauta generalizada de perfeccionamiento e
inflexibilidad. Ms comn en hombres y con cierta predisposicin hereditaria. Son sujetos
con conductas rgidas, que con frecuencia se imponen objetivos inalcanzables y se pre-
ocupan de cumplir normas impuestas por ellos mismos. Son indecisos, dudosos, se pre-
ocupan excesivamente por detalles. Son rectos y escrupulosos en lo excesivo, junto con
una preocupacin injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a acti-
vidades placenteras y a relaciones interpersonales. Presentan una irrupcin no deseada e
insistente de pensamientos o impulsos. Carecen de humor, cualquier cosa que amenace
su rutina les genera una gran ansiedad. En ellos predomina la ritualizacin y las ideas
parsitas, as como un mayor nmero de actos compulsivos. Estos pacientes son lleva-
dos con frecuencia a urgencia por familiares debido a sus rituales obsesivo-compulsivos,
a la extraeza de los parientes por el lavado excesivo, o conductas reiteradas. Tambin
suelen enfermar de cuadros depresivos graves.
Existe un cuarto grupo includo en el apndice B del DSM IV 1995. En ste se han conside-
rado dos importantes trastornos de personalidad, el depresivo y el trastorno pasivo-agresivo,
los que se encuentran en estudio para futuras clasificaciones (Riquelme, 2002).
El trastorno depresivo de la personalidad est compuesto por personas que poseen

un constante estado de nimo deprimido, pesimista. A menudo, se trata de personas
trabajadoras y cumplidoras, escrupulosas de su deber, incapaces de sentir alegremente
la vida. Son sujetos por lo general tristes, silenciosos, introvertidos, crticos consigo mis-
mo y con los dems. En estos casos, la complicacin ms frecuente es el curso de una
depresin grave, con riesgo suicida.
El trastorno pasivo agresivo de la personalidad est compuesto por personas acos-

tumbradas a mostrarse resentidas, les gusta, por lo general, llevar la contraria. Se resis-
ten a cumplir con las expectativas de rendimiento que los dems tienen de ellos. Esta
actitud de resistencia se traduce en aplazamientos, descuidos, ineficiencia intencional,
sobretodo ante figuras de autoridad. Se muestran huraos, irritables, impacientes, cni-
cos, excpticos y hostiles. Estos sujetos suelen sentirse estafados, despreciados e
incomprendidos, se quejan de los dems. Proyectan siempre el peor de los resultados,
incluso en aquellos asuntos que parecen ir bien. Esta visin catastrfica suele despertar
respuestas hostiles y negativas por parte de su entorno. En estos pacientes es frecuente
la agresividad fcil, la irritabilidad, la mala relacin, por lo que a veces son llevados a
urgencia, sospechndose que padecen de algn trastorno psiquitrico, o que se est
iniciando, lo que se debe investigar.
La urgencia en las alteraciones de personalidad
Las urgencias psiquitricas son definidas como: cualquier perturbacin, sentimiento o ac-
cin para las que se necesita una conducta teraputica inmediata, que ocurren en un
perodo de crisis de pocas semanas de duracin, en donde el organismo se ha visto sometido
a un proceso, a un problema incapaz de resolver con los mecanismos habituales. Las situa-
ciones que llevarn al paciente a una consulta de urgencia, no sern muchas, estimndose
como frecuente las siguientes:
Estado depresivo grave Intento homicida

Intoxicacin por alcohol y/o drogas Conducta obsesiva y/o compulsiva
Auto y htero agresin Crisis conversiva y/o disociativa
Intento suicida Crisis de angustia o de pnico
Delirio paranoide Solicitud de ayuda ganancial
Psicosis aguda Conflictividad con su entorno
Crisis de agresividad Solicitud de psicofrmacos
Agitacin psicomotora Crisis pseudo epilpticas
Durante el perodo de tiempo de la crisis, intervienen diversos mecanismos de defensa,

apareciendo cambios fisiolgicos, psquicos y comportamentales. La urgencia ocurre, gene-
ralmente, en una fase avanzada de una situacin, es decir, en la culminacin de una crisis a
la que no se le ha encontrado solucin. En el esquema N 1 se ilustra lo expresado.
La urgencia ocurre, por lo general por la intervencin de diversos mecanismos de defensa:
ESQUEMA N 1 Cambios en la consulta de urgencia
Cambios Cambios
Fisiolgicos Psicolgicos
CRISIS
Cambios
Comportamentales
El diagnstico en urgencia
Como en todas estas complicaciones, se recomienda un diagnstico rpido y una con-

ducta prctica que busca ayudar, disminuir la angustia del paciente y familiar sin olvidar
orientar respecto a la conducta futura. Uno de los autores ha sugerido dos formas de
hacer el diagnstico inicial, que permitir un procedimiento definido. Primero, el diag-
nstico sindromtico de la perturbacin conductual y luego el diagnstico sindromtico
a nivel clnico (Escobar E,2000).
En el sndrome conductual puede estar involucrada una alteracin de la conciencia, una

conducta agresiva o violenta o una alteracin de la psicomotilidad, cualquiera de ellas le
da una forma especial al sndrome de perturbacin conductual. Al respecto, precisar la
etiopatogenia es un medio til para confirmar o descartar el diagnstico. Lo endgeno
nos llevar a sospechar de la probable existencia de un cuadro de tipo esquizofrnico o
cercano a ello, o un trastorno bipolar, mientras que lo exgeno, nos llevar a sospechar
de la ingestin de un txico, o de una enfermedad somtica y, por ltimo, si existen
elementos psicgenos. La orientacin y el manejo, sern bajo el marco de una entrevista
para encontrar un motivo.
El sndrome de perturbacin conductual con o sin compromiso de conciencia tiene alte-

rada la motilidad, ya sea en ms o en menos y presenta una violencia dirigida hacia s
mismo o hacia los dems. Todos estos elementos, cualquiera de ellos, podrn haber sido
el motivo principal de consulta. A continuacin se propone un esquema que permite
determinar el diagnostico conductual. (Esquema N 2).
ESQUEMA N 2 Diagnstico conductual en la consulta de urgencia
Alteracin de la Violencia o Alteracin de la

Conciencia Agresividad Psicomotilidad
SNDROME DE PERTURBACIN CONDUCTUAL
Motilidad Agresividad y/o

Violencia
(+) Agitacin Psicomotora (Auto) Intento Suicida
(-) Sndrome Estuporoso (Hetero) Intento Homicida
Etiopatogenia: Endgena - Exgena - Psicgena
El diagnstico, a nivel de sndrome clnico, tambin podr ser utilizado, ste nos permi-
tir orientarnos hacia el rea de la anormalidad y nos ayudar al manejo futuro.
En algunos casos, la urgencia en los trastornos de la personalidad ser un poco diferen-

te, como ocurre con el intento suicida, que citaremos: El intento suicida, la intencin de
destruirse uno mismo en forma deliberada y consciente que ha llevado al cuestionamiento
de la vida en esta persona debe considerarse influida, tanto por factores biolgicos,
como por factores intrapsquicos, interpersonales y sociales.
Al investigar las motivaciones psicolgicas de la ideacin suicida, relevantes para el diag-

nstico, tratamiento y pronstico, se llega a la conclusin de que es justamente la pro-
blemtica de este tipo de pacientes, la que lleva con mayor facilidad a la ideacin suici-
da. Es habitual la existencia de ambigedad en lo referente a la agresividad, ya que esta
se encuentra vuelta a s mismo, a la vez que se puede agredir a los dems. Tambin es
visto como un acto de huda frente a la agresividad del medio.
Manejo y tratamiento de intento suicida

Frente a la sospecha de un intento suicida, se ha visto la ventaja de investigar de forma
directa la ideacin suicida. Debe considerarse:
La representacin mental del acto, generalmente precede al intento (rumiacin suici-

da con ideas largamente elaboradas).
Es conveniente efectuar preguntas tales como: siente usted que la vida no vale la
pena? o, ha deseado no seguir viviendo?, o ha pensado en morir de alguna forma
especfica?
Ello, nos permitir una comprensin general respecto del grado de elaboracin de la
idea, ms una evaluacin global que nos determinar la intensidad del riesgo suicida.
Es necesario tener presente que depender del tipo de trastorno de personalidad el
cmo enfrentemos el riesgo. Generalmente, ser menor el riesgo en una personali-
dad necesitada de estimacin, que en una personalidad depresiva que se encuentre
descompensada, o en una esquizoide.
Aspectos especiales
Las reacciones emocionales: transferencia y contratransferencia
No est de ms empezar por recordar las habituales, agudas y marcadas emociones que
se pueden despertar al compartir con una persona que tiene algn rasgo anormal del
carcter. En el marco de la urgencia las emociones transferenciales dependen adems
de la influencia del comportamiento del entrevistador del tipo de alteracin o rasgo
anormal predominante, de modo que, en trminos generales, en los del Grupo A domi-
na el nimo desconfiado y el sentimiento de ser perseguidos, adoptando actitudes de
desconfianza, oposicionismo, ataque o huda. En el Grupo B, se aprecian prepotentes,
altivos y rabiosos sin perjuicio de poder mostrarse agresivos, y en el Grupo C se compor-
tan con temor, ansiedad y en ocasiones hasta con desesperacin.
Si bien no en todas las personalidades psicopticas surgen parecidos afectos incluso en

algunos son claramente el polo opuesto, recurdese un hipertmico y un depresivo o un
evitativo y un paranoide es llamativo que puedan generar en el mdico y colaboradores
similares emociones al momento de acogerlos en la sala de urgencia. De todos modos,
nos inclinamos a pensar, como refiere Gabbard, que los afectos e impulsos del terapeuta
son una respuesta al comportamiento del paciente, ms que la expresin de conflictos
inconcientes reactivados del terapeuta, pues la naturaleza de la relacin breve y lgida
no da la oportunidad de generar esas emociones (Maier,1995).
Sobre las formas manifiestas de reacciones contratransferenciales posibles de aparecer al

atender alteraciones de personalidad, postulamos que aquellas van a depender del tipo
preferente de alteracin. De modo que los trastornos del Grupo A, es decir el paranoide, el
esquizoide, y el esquizotpico, junto a el trastorno antisocial y al limtrofe, con su compor-
tamiento raro, desconfiado, perseguido o claramente violento, genera en el terapeuta,
aprensin, alerta, temor, en ocasiones rigidez y autoridad que puede desencadenar una
actitud autoritaria. Por otra parte, malestar, preocupacin e incomodidad no teraputica
acompaados de una inestabilidad de las respuestas afectivas puede aparecer en presen-
cia de pacientes del Grupo B como el trastorno histrinico, el narcisista, y el lmite.
Por fin, en presencia de una personalidad dependiente, evitativa u obsesiva-compulsiva,

el mdico puede responder con una actitud solcita, cariosa, sobreprotectora, aunque
no exenta de un dejo de lstima que puede perjudicar al paciente.
Casos especiales
En la urgencia aparecen enfermos con una determinada patologa de la personalidad a la

que, adems, se agrega una condicin que la tipifica y la convierte en una atencin ms
compleja de lo habitual. En efecto, estos pacientes, particularmente, generan reacciones
contratransferenciales acentuadas y de carcter o tonalidad corrientemente negativa, lo que
exige una particular preparacin y una esmerada planificacin de la estrategia a seguir.
Desde luego que pueden pertenecer a una patologa diferente a la que nos convoca en
este estudio, pero creemos que son precisamente las alteraciones de la personalidad las
que le dan su particular caracterstica a esa condicin en urgencia.
A continuacin, pasaremos a describirlas y comentar sus peculiaridades y manejo.
Paciente violento
Descartados los enfermos psicticos, son algunos trastornos de personalidad los que pro-
vocan situaciones bastante incmodas y desagradables cuando arremeten en medio de
una consulta, obligando al consultor y a sus colaboradores a defenderse de la agresividad
del paciente como tambin de los sentimientos de rabia e impulsos agresivos que despier-
tan. Por eso, siempre hay que estar alerta a los indicadores de peligrosidad, en especial al
antecedente de violencia previa, al uso de drogas y alcohol, a los propios sentimientos del
mdico, de alerta y temor, que advierten de una escalada de violencia. En efecto, en el
curso de un episodio agresivo, los afectos transferenciales negativos que acompaan a la
descarga motora generan reacciones parecidas en los miembros del equipo. Sentimientos
de miedo, ira, rabia, odio, son respuestas naturales de parte de los que trabajan con
pacientes agresivos, dado lo inconfortable de trabajar con tales emociones, estas son re-
chazadas de la mente. Entonces, sin ser resueltas, van a influir en el medio laboral, dando
curso al crculo vicioso de la violencia por el cual se repite continuamente el proceso de la
agresin, sin esclarecimiento de la misma. As, por ejemplo, resuelto sin revisar un inciden-
te violento, se establece una actitud fra y distante, un contacto pseudoteraputico como
defensa. A su vez, el propio enfermo percibe tal comportamiento como un rechazo, un
desprecio, en fin, una agresin silenciosa lo que impide una apropiada comunicacin y
hace proclive la reaparicin de la agresividad repitindose el ciclo de violencia.
Son los trastornos paranoide, lmite y antisocial los que aportan ms violencia en la sala de
urgencia. Violencia que ataca a mansalva, arremetiendo con golpes de pies y manos
verbalizaciones amenazantes y sin ningn recato. Si comparamos esa agresividad con la de
otras patologas, nos inclinamos a pensar que la del grupo de las personalidades anormales
es relativamente ms peligrosa, pues la influencia de mecanismos defensivos bajos, impiden
al sujeto controlar su agresividad, por ejemplo, funciona la escisin, la negacin, la identifica-
cin proyectiva, etc. que anulan bastante, y a veces totalmente la capacidad de reflexionar,
as como la capacidad de ser influenciados por la persuasin. Sin embargo, como veremos
luego en los tratamientos, esto no exime de una intervencin psicolgica, que puede com-
pletarse una vez que el paciente se ha calmado gracias al tratamiento farmacolgico.
Paciente repetidor
Se trata de enfermos que son portadores de un diagnstico psiquitrico, en cierto por-
centaje asociado a un trastorno de personalidad, combinado con droga y alcohol, que
consultan repetidamente a veces, sin cumplir lo previamente indicado por motivos
que se van modificando con las visitas, sobre todo cuando se reencuentran con el mismo
mdico. Invaden el espacio entrometindose entre otros consultantes a quienes, inopor-
tunamente, amedrentan solicitando dinero o cigarrillos, gesto que delante del mdico
repetirn solicitando medicamentos, internacin, dinero, etc. Sin embargo, estos pa-
cientes buscan de manera inadecuada, satisfacer carencias especialmente psicolgi-
cas, ms que materiales. Para eso, actan con una congraciatividad pegajosa, una
quejumbrosidad agotadora o una desfachatez escandalosa e irritante. Conocidos por el
equipo de atencin, son casi siempre mal recibidos, ms an si aparecen por motivos no
urgente, como son la queja de sntomas desdibujados y anodinos, psicolgicos y/o
somticos. Al encontrarse con una negativa a acceder a una de sus desmedidas peticio-
nes, se irritan, gritan, insultan y amenazan o, por el contrario, con aire despectivo, rom-
piendo la receta entregada. Se retiran indignados vociferando amenazas o insultos.
En cuanto al procedimiento a seguir, siguiendo las pautas que se vern en el tratamien-

to, ac slo enfatizaremos la necesidad de rechazar lo ms serenamente posible las
peticiones indebidas, evitando zaherir al paciente, al mismo tiempo, precavindose de
una respuesta violenta.
Conscientes de lo difcil que es trabajar con estos pacientes, se buscar la oportunidad de

intervenir, en acuerdo a un criterio comn del equipo, para ahondar en los motivos que
subyacen a consultar una y otra vez como, por ejemplo, el abandono de un tratamiento
regular, la presencia de drogadiccin o, en fin, la carencia de su red sociofamiliar; lo que
exige saltar el nivel de resistencia del enfermo y el rechazo del propio mdico reforzado por
el equipo. Sin embargo, se deber ejercer la autoridad apropiada para que el rumbo de la
consulta no pierda su meta y el funcionamiento del servicio no se altere marcadamente. En
ocasiones, bastar con cumplir con la indicacin medicamentosa para resolver la situacin
creada, si bien en otras oportunidades, se deber despedir al enfermo con la ayuda del
personal o de carabineros; corriendo el riesgo de una descompensacin conductual, vio-
lencia hacia s mismo o terceros que termine por hacer cambiar nuestra decisin y nos
obligue a nuevas maniobras e incluso a la hospitalizacin breve.
Paciente vagabundo
Habitualmente son trados por la polica o enviados a peticin de los vecinos por una
autoridad regional, pues, actan rompiendo las normas de las buenas costumbres, cuando
no estn presentando una descompensacin de su morbilidad. Por eso, ms que presen-

tar una emergencia psiquitrica, estos enfermos tienen carencias socioeconmicas y
afectivas donde, naturalmente, no nos corresponde intervenir clinicamente. Solo
corresponderia dar un lugar de proteccin, asesora social y jurdica Sin embargo, son
casos que ponen en tensin los criterios de internacin, sobre todo los principios ticos.
La presin de parte de Carabineros, de otros servicios de urgencia, juntas de vecinos. A
veces, la del propio vagabundo, por hospitalizarse, es intensa. Ahora bien, descartada
una necesidad mdica precisa, no debera haber dudas para rechazar cualquier interna-
cin como tambin para un tratamiento farmacolgico ambulatorio, mientras no sea
atendida la necesidad principal, ya que estos intentos teraputicos no sern aprovecha-
dos o podran ser mal usados.
Sin embargo, surgirn casos en donde el rechazo ser seguido de una excitacin que
puede obligar a revisar la decisin teraputica tomada, no obstante que, paradojalmente,
encontremos algn paciente que rechace la posibilidad de ayuda. De todas maneras, es
bueno estar al corriente de los lugares donde pueda encontrar apoyo socioeconmico o
refugio para su necesidad, hospederias, casas de acogida, etc.
Paciente delincuente
Si a lo expuesto en el estudio del trastorno antisocial en urgencia, le agregamos la histo-
ria delictual, que no siempre est presente en esos pacientes, aparecern problemas que
es necesario tener en cuenta. Desde luego, los rasgos como su grandiosidad, su incapa-
cidad para sentir culpa y remordimiento, su desprecio por los otros, aspectos sealados
por Sulkowitcz (1999), fomentan una respuesta contratransferencial negativa. Como es
lgico suponer, estos pacientes generan rabia combinada con temor por los anteceden-
tes que se recopilan y, naturalmente, por las fantasas que acompaan su presencia. En
este caso, es til realizar la prueba de realidad, buscando confirmar la informacin reca-
bada y confrontar con el paciente, cuando sea oportuno, evaluar la magnitud de su
historial delictivo.
Es necesario disminuir el nivel de emociones contratransferenciales para facilitar la inter-

vencin. Esta tiene como siempre el propsito de contener la alteracin conductual de
urgencia y adems, en este caso en particular, evaluar el grado de peligrosidad social. De
este modo estamos acercndonos a una cuestin, a un problema difcil de resolver, como
es el decidir qu opcin tenemos si delante nuestro aparece un confeso delincuente que
incluso se ufana de sus delitos. Si bien el caso no es corriente, no disponemos en Chile de
un procedimiento establecido para buscar la solucin de esos casos. Es claro que, por un
lado, est una regla tica de la privacidad y de no hacerle dao al enfermo, y por otro, la
responsabilidad social que en funcin de la seguridad de terceros predominara sobre
aqulla. Ms an, para algunos, los principios ticos en la prctica psiquitrica tienen
vigencia si existe un contrato explcito de atencin mdica, condicin que no se da en un
servicio de urgencias. De cualquier modo, se necesita un respaldo de la autoridad, llmese
director o jefe de servicio para obrar legalmente. En nuestra prctica, la direccin del
hospital ha hecho una denuncia por daos que ha terminado con el sobreseimiento e
inimputabilidad y la reaparicin del enfermo en la consulta de urgencia.
Tratamientos en la urgencia del trastorno de personalidad
El tratamiento dirigido a restablecer el equilibrio puede cumplirse ambulatoriamente u hos-

pitalizando al paciente. Esta ltima posibilidad, proceder si hay manifestaciones de una
desorganizacin psictica, peligrosidad para la vida del paciente o terceros, o conducta ca-
tica, con incapacidad de contencin familiar o carencia de las necesidades sociales bsicas.
Tratamiento psicofarmacolgico
El proceso de la medicacin en la atencin de las emergencias, es uno de los momentos

ms cruciales del tratamiento, pues los frmacos pueden estabilizar una crisis psicoptica
y permitir, entonces, que el terapeuta ocupe el lugar que le corresponde en la terapia
(Silva,2003; Soloff,2000).
Ahora bien, el uso frecuente de drogas por parte de los psicpatas, con la consiguiente
interaccin de medicamentos, la fluctuacin en la tolerancia y el terreno propicio a las
adicciones, debe obligar a una cuidadosa titulacin de su administracin y a una actitud
vigilante del uso del frmaco luego de la atencin de urgencia.
Al atender una descompensacin psicoptica podemos actuar, sobre los siguientes focos: el
descontrol de impulsos, la inestabilidad emocional y la alteracin cognitiva. Frente a una
marcada impulsividad, se evitar el uso de Benzodiazepinas, pues puede exacerbar dicha
alteracin y se recomendar un antipsictico tpico como Haloperidol 2.5-5 mgr i.m.,
Ziprasidona 20 a 40 mgr oral o i.m. Olanzapina 2.5-5mgr oral durante 24 horas, hasta
calmar el sntoma. Cuando pueda planificarse un control para regular las dosis iniciales se
agregar un estabilizador del nimo como el cido Valproico en dosis de 750 mgrs o
Carbamazepina 400 mgrs que se elevarn en los das siguientes hasta conseguir niveles
plasmticos adecuados, sin embargo, otros aconsejan el uso inicial de un antidepresivo ISRS
como Fluoxetina 20-80 mgrs, Sertralina 50-200 mgrs, Citalopram 20-60 mgrs en 24 hrs.
La inestabilidad emocional se neutralizar con antipsicticos sedantes como Tioridazina

100-300 mgrs, Clorpromazina 100-300mgrs, Neuleptil 4% 30 gotas al da a lo que se
puede agregar un antidepresivo ISRS en las dosis indicadas en presencia de manifesta-
ciones depresivas, ansiosas u obsesivas.
Por ltimo, en presencia de un vivenciar psictico se utilizar alguno de los antipsicticos

ya sealados, agregando con cautela ansiolticos como Clonazepam 2-6 mgr o Diazepam
10-30 mgrs diariamente.
La intervencin psicoteraputica
Apoyados en una visin psicodinmica, especialmente en la teora de la crisis, y en la

prctica habitual en un servicio de urgencia con alta demanda de pacientes con un
trastorno de personalidad severo, revisaremos el tema en sus aspectos ms generales.
Desde luego que el asunto inicial es discutir si a estos pacientes, considerando el nivel de
ansiedad y depresin que experimentan, les sirve en urgencia una intervencin que apun-
te a los aspectos psicodinmicos de su crisis (Gabbard,2002). Estando tan sobrepasados, y
con el riesgo de descontrolarse y contagiar a los que lo atienden, uno tiene derecho a
interrogarse si no es mejor decidirse rpidamente por las medidas farmacolgicas para
calmar las intensas reacciones emocionales, ms que dedicarse a cuestiones de ese orden.
A decir verdad, la cuestin vista dicotmicamente est mal planteada, pues ambas herra-
mientas se complementan, si bien en algunos casos se preferir comenzar con una u otra
o sencillamente, como sucede en realidad, ambas estarn combinadas. Al respecto,
Sulkowitcz (1999) dice que escuchar psicodinmicamente facilita la alianza, disminuyendo
el riesgo de acting-out destructivo, en otras palabras, favorece la seguridad del equipo. De
igual modo, esa actitud, a diferencia de una investigacin de un listado de sntomas,
permite que el psiquiatra considere sus propias reacciones como recursos investigativos y
teraputicos. Por su parte (Comothe,1981), hablando de la intervencin en crisis, dice que
el psiquiatra de emergencia provee estabilidad al paciente afectado (distressed), ayuda a
identificar los elementos del problema, aporta para estimar el material crtico, y colabora
en considerar las opciones ms efectivas para llegar a una solucin. Posiblemente, seamos
muy optimistas si aplicamos todos estos objetivos en la atencin de urgencia a los trastor-
nos de personalidad; sin perjuicio de que todo psiquiatra de emergencia experimentado
ha vivido experiencias clnicas en donde los resultados de la intervencin han sido sorpren-
dentes y bastante ms halageos que lo esperado (Sulkowics,1999).
Si avanzamos un paso ms adelante en nuestra reflexin, cabe preguntarse si en reali-

dad lo que podemos hacer psicolgicamente en casos de emergencias, es distinto a la
intervencin de otros afectados como por ejemplo de una descompensacin
esquizofrnica. Hay que tener presente que un grupo, no despreciable, viene ya con un
mal funcionamiento previo, otros no disponen de una red de apoyo social ni aparece
claro el antecedente desencadenante.
Ahora bien, en urgencia puede intervenirse psicolgicamente tanto por motivos de la

exploracin como de la terapia. Bien se sabe que ambas estn compenetradas pues la
entrevista exploratoria tiene por s misma efectos teraputicos, a su vez, el beneficio
conseguido con la medicacin permitir una mejor exploracin.
Aproximndonos a continuacin, utilizando como ejemplo la intervencin de una agita-

cin psicomotora en un trastorno de personalidad, sealaremos antes que nada, que el
paciente deber entender que no se le permitir, si an no se agita, manifestaciones de
violencia y si viene ya contenido, no se lo liberar inmediatamente.
Se intentar una entrevista para disminuir las emociones que lo dominan, sealando
pronto que la agresividad y las acciones violentas slo reflejan la imposibilidad de utilizar
la palabra, si bien podra ser que la fuerza del impulso agresivo sea mayor que lo que la
palabra puede ayudar. En todo caso, el lenguaje, adems de aliviar canalizando y descar-
gando la tensin, sirve obviamente de comunicacin, medio que nos permite a su vez
reflexionar sobre lo que nos abruma o afecta.
Dedicar un momento a incitar, o en su defecto inducir, la comunicacin verbal nos ayuda

en el esfuerzo de tranquilizar y averiguar el curso de los sucesos recientes y los motivos
que causaron el descontrol. De este modo, averiguaremos si el factor desencadenante
es principalmente una modificacin, una fluctuacin de la organizacin biolgica gentica,
o tambin est participando un evento como desencadenante.
Si bien el objetivo es claramente apaciguador, debemos estar atentos ante la posibilidad

cierta de generar el efecto contrario, es decir, contribuir a provocar ms violencia, inclu-
so furia con el correspondiente riesgo de ser atacado.
Cuando el proceso sigue el curso esperado, es decir que el paciente tienda hacia la
tranquilidad, no dejaremos de comentarle lo positivo de esa actitud, un refuerzo positivo
que, por lo dems, est de acuerdo con lo que le dijimos sobre la cuestin de hablar y no
actuar. En fin, dado ese paso, exploraremos la posibilidad de liberar al enfermo de sus
ligaduras; si ya estaba liberado, optaremos por entablar un dilogo, ocupando una con-
sulta privada, lo que estimular la relacin transferencial. Para ese momento, ya dispon-
dremos de una breve informacin de lo sucedido, una hiptesis diagnstica y teraputi-
ca, junto a una conclusin respecto del futuro inmediato del paciente. Llegar as el
momento de antes de usar algn tranquilizante plantearle al paciente y a su acompa-
ante, una decisin de internacin o de continuar con una consulta de control.
Si, por el contrario, el paciente da muestras de inminente agitacin, instalaremos una con-
tencin siguiendo el procedimiento establecido y, sin considerar que la opcin psicoteraputica
debiera desecharse, se administrar un tranquilizante. Si el paciente puede conversar unos
minutos despus, se repetir el intento de establecer una comunicacin, plantendole la
decisin que ya se haya tomado respecto a su futuro inmediato. Si el paciente se duerme, no
se harn esfuerzos intiles de despertarlo, en especial si no se va a hospitalizar.
La intervencin familiar
Los familiares necesitan informarse de lo que le ocurre a su paciente, el tipo de tratamiento

y la prevencin de futuras recadas. Al comienzo, importa su colaboracin durante la etapa
de exploracin, procedimiento que debe manejarse fenomenolgica y psicodinmicamente
para lograr comprender el desarrollo de los acontecimientos. Buscar la alianza con el fami-
liar apropiado y lograr que se alivien los afectos y se estabilice el nimo de aquellos, es una
meta nada insignificante si queremos evitar sobretodo una internacin.
La informacin a entregar enfatizar los aspectos positivos, sin perjuicio de reconocer la

gravedad del trastorno, ni de confirmar un pronstico negativo a largo plazo. Relevante
es que el acompaante perciba que existe una comprensin respecto de la situacin que
afecta al grupo familiar. Adems, se instruirn medidas para no reforzar comportamien-
tos mrbidos, estimulando la premiacin de conductas socialmente aceptables. Se ins-
truir la terapia decidida y el papel que debe jugar el familiar ms idneo como coterapeuta
en el control y vigilancia del enfermo.
Captulo 37
E NFOQUE DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMTROFE
Y ANTISOCIAL EN UNA ATENCIN DE URGENCIA *
Joseph Triebwasser / Lloyd I.Sederer
El trastorno de personalidad limitrofe (TPL) es una alteracin persistente en la capacidad

de manejar las emociones, tolerar la soledad, mantener relaciones estables y confiadas,
y de controlar los impulsos autodestructivos (American Psychiatric Association,1994;
Gunderson,J.,1984). La incapacidad recurrente de los pacientes de mantener su seguri-
dad fsica peridicamente obliga a terceros a ocuparse de resguardar la seguridad de
estos. Aunque se conoce el trmino borderline desde los aos treinta para indicar a
pacientes que oscilaban entre los niveles neurticos y psicticos de funcionamiento, el
concepto actual de TPL-de acuerdo a la definicin de Gunderson (1978), Kernberg (1975)
y otros, se refiere ms bien a un conjunto uniforme de rasgos y sntomas disfuncionales.
Aunque los pacientes con TPL demuestran emociones, comportamiento y relaciones
objetales inestables en el tiempo, existe una cierta estabilidad dentro de estas vulnerabi-
lidades. Por esta razn, a veces, se dice que los pacientes con TPL son establemente
inestables (Schmideberg,M.,1959).
Los pacientes con TPL representan un desafo dado su impulsividad, su rabia y la exterio-
rizacin de la responsabilidad por las circunstancias de sus vidas, y su comportamiento.
Los mecanismos primitivos de defensa observados en TPL pueden evocar sentimientos
de culpa, ira y desconfianza, an en los profesionales de la salud mental con vasta
experiencia. En los casos en que trabajan varios profesionales, los pacientes con TPL
tienen una gran capacidad de producir conflictos fuertes e intensos dentro de un equipo
de tratamiento (Friedman,H.,1969; Stanton,A.y cols.,1954). El riesgo siempre presente
del suicidio, y el comportamiento manipulador y provocativo manifestado por los pa-
cientes con TPL con respecto a este riesgo, intensifican los desafos en el manejo de
estos casos.
* Nota de los editores: 1997, Ttulo original: Borderline and Antisocial Disorders. Publicado en Acute Care Psichiatry: Diagnosis and
Treatment. Editado por Lloyd I. Sederer, M.D. y Anthony J. Rothschild, M.D. EE.UU.:Williams Wilkins. Traducido por A. Oksenberg, B.
Palma y R. Riquelme. Autorizada su traduccin por Lloyd I. Sederer.
Diagnstico
De acuerdo con la cuarta edicin del Manual del Diagnstico y de Estadsticas (DSM
IV) (American Psychiatric Association,1994), los criterios para el diagnstico de TPL abar-
can un modelo profundo de inestabilidad en las relaciones personales, en la autoimagen
y en las emociones, y una impulsividad significativa (que empieza en la etapa del adulto
joven y que est presente dentro de una variedad de contextos), de acuerdo con cinco o
ms de los siguientes criterios:
1. Esfuerzos frenticos para evitar el abandono, tanto real como imaginado ( este criterio es
distinto de los intentos de suicidio o de la automutilacin incluidos en el criterio n 5).
2. Un modelo de relaciones personales inestables e intensas caracterizado por extremos

alternantes de la idealizacin y la devaluacin.
3. La alteracin de la identidad, que se manifiesta como una autoimagen o un sentido de

la propia identidad significativa y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en por lo menos dos reas en las cuales la persona podra causarse dao por
ejemplo, gastar en exceso, abusar del sexo, abusar de las substancias, conducir en forma
temeraria, comer en exceso y en forma desenfrenada ( este criterio tambin es distinto a
los intentos de suicidio o de automutilacin incluidos en el criterio n 5).
5. Reiterados gestos, comportamiento o amenazas suicidas o de automutilacin.
6. La inestabilidad afectiva a raz de significativa reactividad del nimo (por ejemplo, epi-
sodios intensivos de disforia, irritabilidad o ansiedad que normalmente duran unas
horas y raramente ms de un par de das).
7. Sensacin crnica de vaco.
8. Rabia intensa e inapropiada, o una dificultad para controlar la rabia (por ejemplo, fre-
cuentes prdidas de control, la rabia constante, o peleas fsicas recurrentes).
9. La ideacin paranoica pasajera relacionada a la tensin o a severos sntomas disociadores.
Epidemiologa
La frecuencia de TPL en los Estados Unidos es en el orden del 3 a 5%; la tasa de diagns-
tico es mucho mayor en las mujeres que en los hombres (2:1 a 4:1) (DSM IV, 1994). Los
pacientes con TPL tienden a recurrir con frecuencia a los sistemas de salud mental, por lo
tanto, el sndrome se ve con frecuencia en las poblaciones clnicas, especialmente en el
mbito de la atencin psiquitrica de urgencia.
Las cuatro preguntas
Diagnstico descriptivo
TPL afecta a una poblacin grande y heterognea que se extiende desde los pacientes
con sntomas leves, que estn confundidos con respecto a algunos aspectos de la iden-
tidad, hasta individuos que estn profundamente perturbados e incapacitados para fun-
cionar en forma independiente. Muchos profesionales han desarrollado unas imgenes
mentales del subgrupo de pacientes con TPL que, presumiblemente, llegaran a los ser-
vicios de urgencia. Estas imgenes son a menudo exactas, pero tambin pueden surgir
de las poderosas y frecuentemente desagradables respuestas emocionales que produ-
cen algunos pacientes limtrofes (Corfield,R.,y cols.,1994).
Aunque el reconocimiento y la evaluacin de las reacciones emocionales que un pacien-

te podra evocar en un profesional podran ser considerados como herramientas en la
evaluacin y el tratamiento, el criterio del DSM IV debe ser la base para llegar a un
diagnstico.
Diagnstico diferencial
Las enfermedades relacionadas con el uso de las sustancias qumicas
La intoxicacin aguda o la dependencia crnica a substancias psicoactivas puede imitar

casi cualquier condicin psiquitrica, incluyendo TPL. En particular, la volatilidad, la ma-
nipulacin y las circunstancias caticas de vida de muchos de los pacientes que usan
substancias qumicas pueden parecerse a la imagen clnica observada en los pacientes
limtrofes (Vaillant,G.,1983). Algunos pacientes que se han vuelto dependientes de subs-
tancias y que funcionan en un nivel lmite mientras las usan activamente, demuestran
una estructura de la personalidad ms madura despus de la abstinencia prolongada.
Por esta razn, los profesionales deben evitar la asignacin de un diagnstico definitivo
de TPL en la ausencia de mayor informacin con respecto a la presentacin clnica del
paciente durante un perodo sostenido libre de drogas y alcohol (Sederer,L.,1990).
Los episodios micropsicticos o casi psicticos de los pacientes limtrofes pueden pare-
cerse a los sntomas de la esquizofrenia y otros sndromes relacionados. Sin embargo, las
alteraciones en el pensamiento en TPL son generalmente pasajeras y raramente presen-
tan delirios altamente complejos o extravagantes. Las alucinaciones de los pacientes
limtrofes frecuentemente presentan percepciones visuales y, a menudo, tienen una base
reconocible en la vida emocional del paciente (por ejemplo, viendo a una muy querida
abuela ya fallecida haciendole seas). Tambin, aunque las relaciones objetales en los
TPL sean agitadas, estos pacientes estn normalmente bastante ms relacionados perso-
nalmente que los pacientes esquizofrnicos.
Los desrdenes del nimo
La disforia y la ideacin suicida en TPL pueden parecerse a los sntomas bsicos de la

depresin mayor, y la reactividad que puede aparecer en situaciones o relaciones perso-
nales estresantes, pueden existir en forma paralela con la sensibilidad al rechazo obser-
vada en la depresin atpica. La rabia y la inestabilidad afectiva de los pacientes limtro-
fes pueden ser confudidas con la irritabilidad y la labilidad de la enfermedad bipolar. A
ms de eso, cuando los cambios de nimo ocurren con frecuencia en los pacientes
limtrofes, se parecen a los notables cambios de nimo de los pacientes bipolares cicladores
rpidos. A raz de la similitud y de la superposicin entre el TPL y los desrdenes del
nimo, algunos investigadores sugieren que TPL es, en realidad, una presentacin atpica
o atenuada de una alteracin afectiva crnica (Akiskal,H.,1985; Stone,M.,1979).
Sin embargo, algunos aspectos clnicos son ms tpicos del TPL que del desorden del
nimo, y su presencia sugiere la necesidad de considerar el trastorno de personalidad,
aun en los pacientes con una enfermedad afectiva diagnosticada. Estas caractersticas
incluyen una historia de alteraciones funcionales persistentes desde la adolescencia, una
historia crnica de una ideacin suicida activa, o ms frecuentemente, pasiva (pacientes
limtrofes pero que no presentan un trastorno del nimo, probablemente informarn de
haber tenido ideas suicidas todo el tiempo o desde que me acuerdo), historia de
repetidas hospitalizaciones por el riesgo o por intentos de suicidio y en la ausencia de
intentos de suicidio, una historia de automutilacin.
Por otro lado, si existen sntomas neurovegetativos significativos y sntomas psicticos

persistentes, la coexistencia de un desorden del nimo en un paciente con TPL debe ser
considerada. El TPL simple no causa una prolongada disminucin en la necesidad del
sueo, lo cual debera sugerir la mana o una condicin orgnica, tal como la intoxica-
cin por el uso de substancias.
Desrdenes disociativos
El hecho de que muchos pacientes conTPL usan la disociacin como una defensa hace
que algunos de ellos sufran de desrdenes disociativos (incluyendo el desorden disociativo
de la identidad, que sola ser conocido como el desorden de la personalidad mltiple).
El TPL en s no causa importantes perodos de tiempo perdido o cambios repentinos y

dramticos de nombre o de apariencia. Los desrdenes disociativos simples no incluyen
la automutilacin, ni los intentos suicidas manipuladores. Si uno de los otros de un
paciente con el desorden disociativo de la identidad rene los criterios para TPL, enton-
ces este diagnstico debe ser asignado.
TPL y comorbilidad
El sistema multiaxial del DSM IV permite que los profesionales tratantes eviten el plan-
teamiento de alternativas excluyentes en el diagnstico psiquitrico. Al contrario, este
sistema fomenta la inclusin de tantos cuadros como sea necesario. Esto tiene especial
importancia en los pacientes con TPL, quienes, frecuentemente, presentan enfermeda-
des mentales del Eje I concomitantes (Dulit,R. y cols., Pope,H., y cols.,1983).
Defensas yoicas y estilo del carcter
La estructura de la personalidad en los pacientes limtrofes es inmadura y se caracteriza

por dficits y conflictos que sugieren que no se ha logrado el desarrollo propio de los
primeros tres aos de vida (Adler,G.,1985). En las primeras investigaciones de los TPL se
buscaba una explicacin patognica en la insuficiente estabilidad o la incapacidad de los
padres para criar a sus hijos (Adler,G.,1985; Winnicott,D.,1960). La literatura ms re-
ciente ha puesto nfasis en los factores biolgicos y constitucionales, una relacin pu-
tativa entre el TPL y sus padres y una historia de abuso fsico o sexual en la niez (Herman.J.
y cols,1989; van der Kolk,B.,1994).
Los pacientes con sntomas de TPL muestran mecanismos de defensa primitivos y una
insuficiencia en los mecanismos adaptivos. Algunas defensas estn especialmente aso-
ciadas con aunque no limitadas a los pacientes limtrofes. Estas defensas incluyen la
escisin, la identificacin proyectiva, la devaluacin, y la idealizacin primitiva
(Kernberg,O.,1975). Otras defensas maladaptivas menos especficas, usadas con fre-
cuencia por los pacientes limtrofes, incluyen la negacin de las realidades desagrada-
bles, la disociacin, y la proyeccin. Las defensas proyectivas pueden llevar a una actitud
de desconfiada y paranoide hacia los dems (incluyendo los profesionales tratantes).
La formulacin
Aunque podra parecer que las descompensaciones de los pacientes limtrofes ocurren
espontneamente o de la nada, stas surgen comnmente dentro del contexto de algu-
nas causas especficas de las tensiones de la vida. Un equipo de atencin de urgencia
puede identificar estas causas y tratarlas con intervenciones especficas.
Las vidas de los pacientes con TPL tienden a ser caticas y marcadas por las crisis, lo que
en parte es el resultado de la inestabilidad de sus emociones y de sus relaciones objetales.
Adems, la dificultad que experimentan en el manejo de la rabia puede llevar a los
fracasos y a los arranques de ira en el trabajo y en el hogar. La impulsividad y la falta de
defensas maduras resultan en decisiones mal tomadas y la ausencia de planificacin
para las contingencias. Las dificultades experimentadas en la formacin de vnculos y la
falta de comprensin de los esfuerzos de los dems para lograr la autonoma, interfieren
con las habilidades requeridas en la crianza y la formacin de los hijos.
La psicopatologa comrbida influye en las dificultades que surgen de las situaciones de

vida de los pacientes limtrofes. Por ejemplo, el abuso de las substancias dificulta el funcio-
namiento en todos los mbitos y causa problemas tanto mdicos como legales. Las enfer-
medades relacionadas con la alimentacin causan la fragilidad fsica y la vergenza asocia-
da con este comportamiento fomenta el aislamiento social. Adems, los sntomas disociativos
pueden disminuir la capacidad de un paciente de funcionar en el trabajo o a nivel personal.
Problemas focales
Cuando se atiende a un paciente con TPL, el equipo tratante debe llegar rpidamente a
un diagnstico y a un consenso con respecto a las metas para el tratamiento del actual
episodio. Por lo menos cinco personas claves deben participar en el consenso: el pacien-
te, el equipo de atencin de urgencia, el profesional (o equipo) que deriva el paciente, la
familia o la pareja del paciente, y el responsable del financiamiento. Los pacientes con
TPL tienden a dividir y a proyectar, por lo tanto la unanimidad es de especial importancia.
El equipo tratante debe distinguir entre las metas que parecen atractivas o deseables y las
que se requieren para poder dar el alta. Esta ltima categora, las metas que deben ser
logradas antes de que el paciente deje la unidad del servicio de urgencia, debe tener por lo
menos tres caractersticas en comn: las metas deben ser realistas, clnicas (no basadas en
situaciones o en el ambiente) y casi siempre claras y directamente relacionadas con la
disminucin del riesgo de suicidio.
El equipo de atencin de urgencia debe alentar al paciente, a la familia y a los profesio-

nales que derivan al paciente, a enfocar metas realistas y debe desalentar la preocupa-
cin por el intento de perseguir metas elusivas o imposibles de alcanzar. Para lograr esto,
el equipo de atencin de emergencia podra tener que insistir repetidamente que las
expectativas deben ser limitadas durante el episodio de atencin de urgencia
(Gunderson,J.,1984), y que los pacientes y sus familias no pongan todas sus esperanzas
en un nico resultado favorable. Se debe recordar, tanto al paciente como a su familia,
que deben operar exclusivamente de acuerdo con las opciones disponibles aunque estas
sean imperfectas, y no deben esperar soluciones ideales.
El equipo clnico podra tener que poner nfasis en sus propias limitaciones. La deriva-
cin de un paciente con TPL a un mdico o equipo podra incluir la atribucin a ellos de
un poder exagerado, casi mgico. En tal situacin, el paciente podra no comprender,
por ejemplo, que un asistente social que trabaja con pacientes internados, no pueda
obligar al director de un programa del hospital a aceptar al paciente ni puede obligar a
una familia que reciba al paciente de nuevo en su hogar.
Se deben enfocar las metas establecidas para el tratamiento en los problemas clnicos en
vez del alivio de las tensiones que surgen de las situaciones o del ambiente. Aunque el
equipo tratante podra intentar mejorar algunas circunstancias externas difciles, por
ejemplo, la discordia dentro de la familia, problemas respecto al lugar de residencia,
durante un episodio agudo, el alta nunca debe depender de la resolucin de estos pro-
blemas. Las limitaciones inherentes al esfuerzo de controlar las acciones de terceros, y la

posibilidad de reforzar las tendencias de los pacientes limtrofes de exteriorizar la res-
ponsabilidad de su predicamento, hacen que el enfoque clnico sea ms alcanzable.
La disminucin del riesgo del suicidio significa que el paciente ya no intenta morir o que
ha logrado suficiente control de sus intenciones suicidas, asumiendo la responsabilidad
por su seguridad personal. Esto es un acontecimiento psicolgico interno; el equipo
tratante debe recordar, y recordarle al paciente y a su familia cuando sea necesario, que
slo el paciente puede tomar la decisin de vivir o morir. Por lo tanto, es til evitar la
identificacin de un factor estresante externo como la causa de la ideacin o del com-
portamiento suicida de un paciente con TPL. Es preferible decir, ms bien, que el factor
estresante precipit, estaba asociado a, o llev al intento suicida. De igual manera, la
frase, el paciente se volvi suicida porque su terapeuta se fue de vacaciones, es me-
nos precisa que, el paciente se volvi suicida despus de que su terapeuta se fue de
vacaciones.
Tal como el riesgo de suicidio no es causado directamente por sucesos externos, tampo-
co se vuelve inevitable a raz de un estado disfrico. El principal criterio para dar de alta
a un paciente limtrofe de la unidad de atencin de urgencia no debe ser una mejora
subjetiva en el estado de nimo; el paciente podra permanecer disfrico, an cuando
haya terminado el episodio agudo. Hay que procurar que los pacientes con TPL se den
cuenta que pueden volverse disfricos sin llegar a ser activamente suicidas. Con fre-
cuencia, los pacientes con TPL que no entienden este concepto entran en un perodo de
largas y frecuentes hospitalizaciones, lo que contribuye a la regresin y a la disminucin
de la capacidad del paciente de mantener la seguridad sin el apoyo institucional. Algu-
nas situaciones especficas que incluyen las acciones del propio paciente, a menudo
precipitan sus descompensaciones e incluyen:
El paciente deja de tomar los medicamentos.
El paciente usa alcohol o drogas ilcitas.
La obligacin de dejar su lugar de residencia (por ejemplo, el hogar, una casa tempo-
ral de reposo, etc.) expresando sus emociones o sentimientos con conductas sin
inhibiciones.
Dificultades legales.
La prevencin de las recadas en tales casos podra ser mejorada con las siguientes
medidas:
Cambiar la naturaleza o el modo de administracin de los remedios para facilitar el

cumplimiento.
Aclarar las reglas bsicas, o lo que se espera de un paciente para que vuelva a su
anterior lugar de residencia a travs de un plan para la familia o para el tratamiento.
Ensear al paciente las tcnicas del comportamiento para que evite actos destructivos
o autodestructivos.
Derivar al paciente a los servicios de la comunidad; por ejemplo, el servicio de enfer-

mera a domicilio para incrementar el cumplimiento con los medicamentos, un cen-
tro de rehabilitacin para drogadictos o alcohlicos, oportunidades para el voluntariado
para ayudar a movilizar al paciente y reducir la posibilidad de la regresin.
Entre los factores que precipitan los episodios, pero que no estn tan claramente relacio-
nados con el comportamiento del paciente, se incluyen:
Problemas mdicos
La enfermedad o la muerte de un familiar o amigo
La necesidad de cambiar un lugar de residencia por razones financieras o de logstica.
Un cambio en los medicamentos que podra haber empeorado la situacin del pacien-
te (por ejemplo, efectos secundarios serios, sntomas hipomanacos inducidos por un
antidepresivo, o desinhibicin por el uso de benzodiazepina).
Vacaciones y/o la enfermedad del terapeuta o el trmino de la terapia.
Con frecuencia, estas situaciones se corrigen con el paso del tiempo, por ejemplo, cuando
se terminan las vacaciones de un terapeuta o se absorbe un medicamento nocivo. Cuando
sea necesario, la intervencin por parte del equipo tratante podra incluir la derivacin a
los recursos de la comunidad; por ejemplo, un profesional de la salud mental o un internis-
ta para las atenciones subsecuentes, un grupo de apoyo para los familiares de los enfer-
mos terminales, o servicios para los que no tengan un lugar de residencia.
Si el problema principal incluye el tratamiento ambulatorio, una consulta con el equipo

de atencin de urgencia podra ser til. Por ejemplo, se podra aconsejar a un terapeuta,
cuyas vacaciones haban precipitado una descompensacin sobre la planificacin de las
prximas vacaciones o, con respecto de cmo enfocar ms efectivamente la manera en
que el paciente maneja las cuestiones de la dependencia y del abandono.
La evaluacin biolgica
No existe ninguna anormalidad fsica o de laboratorio especfica en el TPL. Los exmenes

fsicos deben incluir la revisin de la piel por posibles complicaciones de la automutilacin,
por ejemplo, infecciones o cortes excesivamente anchos o profundos, y el ttano. Se
debe anotar la presencia de cortes visibles o de cicatrices, porque existe la posibilidad de
que el equipo tratante al que se ha derivado el paciente no est consciente de la magni-
tud del problema.
Los exmenes de laboratorio y otros estudios especficos deben ser obtenidos cuando
estn clnicamente indicados. Los ejemplos incluyen la sospecha de una sobredosis o el
uso reciente de substancias ilcitas, la bulimia activa o la anorexia nerviosa, y la evidencia
de un comportamiento o de un estado mental que representa un distanciamiento signi-
ficativo de lo normal, o que no se puede explicar solamente por la psicopatologa. Algu-
nas circunstancias clnicas, como descartar la porfiria o los ataques complejos-parciales
podran justificar un estudio diagnstico ms elaborado. Sin embargo, en la mayora de
los casos, los exmenes que no sean urgentes pueden ser hechos en forma ambulatoria.
La evaluacin del nivel de atencin
La Evaluacin del riesgo del suicidio
En primer lugar, la decisin con respecto al nivel de atencin a un paciente limtrofe se

basa en el nivel del riesgo de suicidio (Maltsberger,J.,1986). Los mdicos tratantes deben
distinguir entre un deseo pasivo de morir (la intencin pasiva de suicidarse) y una inten-
cin de matarse (la intencin activa de suicidarse). En los casos de la atencin de urgen-
cia, los mdicos tratantes deben enfocar la intencin activa de suicidarse, la cual es una
emergencia psiquitrica, en vez de la intencin pasiva de suicidarse que casi nunca cons-
tituye una indicacin para la internacin de emergencia. La intencin activa de suicidar-
se no debe confundirse con la presencia de un plan para suicidarse. Aunque lo anterior
podra constituir un sntoma de riesgo preocupante, tambin podra representar sola-
mente la manera que tiene un paciente de fantasear una manera de morir. Muchos de
los pacientes con TPL tienen planes para suicidarse durante aos, pero nunca actan de
acuerdo con ellos. El factor determinante del riesgo del suicidio es la intencin activa, y
no deseos pasivos o fantasas.
Tambin existe una distincin entre el comportamiento suicida y el comportamiento

parasuicida. El comportamiento parasuicida se refiere a las acciones fsicamente
autodestructivas, como cortarse o quemarse la piel, las que no son intencionalmente
letales, y las cuales los pacientes no consideran como intentos de suicidio. En general, la
atencin de urgencia no est indicada en los casos del comportamiento parasuicida, en
que no existe la intencin de suicidarse; las excepciones incluyen la automutilacin, que
es mdicamente peligrosa, renovados intentos suicidas, o un incremento en el compor-
tamiento parasuicida.
Informando sobre su historia, el paciente limtrofe podra, consciente o inconscientemente,

omitir informacin que es vital para la evaluacin del riesgo de suicidio, por lo tanto el
mdico que hace la evaluacin debe buscar otras fuentes de informacin como la familia, los
amigos, los mdicos tratantes que han derivado el paciente, los testigos del comportamiento
del paciente, o las declaraciones que precipitaron la derivacin a la atencin de urgencia. El
mdico que hace la evaluacin tambin debe revisar todos los documentos referentes al
caso, los informes de la polica y las observaciones del departamento de emergencia en
busca de informacin pertinente que, de otra manera, podra pasar inadvertida.
Los contratos de seguridad con los pacientes limtrofes deben ser cuidadosamente
evaluados antes de ser aceptados como vlidos, y la confianza debe basarse en por lo
menos dos criterios: si el paciente es capaz de estimar y comunicar con precisin su
grado de riesgo, y si el acuerdo es lo suficientemente confiable como para evitar que el
paciente conscientemente engae al mdico tratante. No se debe confiar en las declara-
ciones de seguridad de un paciente con TPL cuando el mdico observa lo siguiente:
Insinuaciones preocupantes o provocativas con respecto al suicidio.
Las declaraciones del paciente a los familiares, amigos y otros pacientes que contra-
dicen las declaraciones que el paciente ha hecho a los miembros del equipo.
Una actitud notoriamente hostil o temerosa hacia los mdicos tratantes, lo cual hace
que estos duden de la capacidad del paciente de comunicarse abiertamente y con
precisin.
Expresiones significativas de desesperanza, especialmente cuando ocurren en com-

binacin con una incapacidad de hablar del futuro.
Un paciente limtrofe slo puede ser tratado en un ambiente abierto cuando existen ga-
rantas consistentes y convincentes de la seguridad. Cualquier ideacin residual del suici-
dio debe ser pasiva, no activa, y el paciente debe estar seguro que si la ideacin suicida
fuera a volverse activa, buscara la ayuda apropiada antes de actuar. En general, los mdi-
cos no deberan aceptar como convincente la declaracin de un paciente con respecto de
haber intentado conseguir ayuda antes de intentar suicidarse; la pregunta debera ser si el
paciente puede predecir que definitivamente buscara ayuda antes de intentar suicidarse.
Los mdicos deben buscar y tratar condiciones comrbidas como el uso concurrente de
sustancias ilcitas o la depresin, pues la evidencia indica que estos factores aumentan el
riesgo de suicidio en pacientes TPL (Kullgren,G.,1988; Stone,M., y cols.,1987). No est
claro cmo este concepto puede ser incorporado en la evaluacin del riesgo individual a
largo plazo. Por ejemplo, hay poca evidencia que demuestre que al tratar una depresin
comrbida, se disminuya el riesgo de suicidio en un paciente limtrofe.
Aunque los mdicos deben estar conscientes de que la comorbilidad representa un au-
mento en el riesgo, el nfasis exagerado en este riesgo podra llevar a hospitalizaciones
innecesarias y los consiguientes problemas iatrognicos. Los profesionales no pueden, y
no deben internar a todos ni a la mayora de los pacientes con TPL cuando existe al
mismo tiempo, el uso de sustancias o una depresin. No es ni factible, ni aconsejable,
demorar el alta de pacientes internados con TPL hasta que se resuelva la depresin. Si se
disminuye el nivel de funcionamiento adaptativo durante el perodo de hospitalizacin,
las semanas o meses adicionales en el hospital podran aumentar el riesgo de suicidio
a largo plazo.
Los niveles de atencin
Los profesionales deben seleccionar ambientes lo menos restrictivos posibles, con un

mnimo de personal, para entregar al paciente limtrofe gran parte de la responsabilidad
en su seguridad y cuidado.
Unidades Cerradas para pacientes internados
Una unidad cerrada podra ser la mejor disposicin inicial para un paciente limtrofe que
debe ser recluido. La intencin activa de suicidarse podra ser pasajera y el riesgo de suici-
dio podra disminuirse a un nivel aceptable dentro de algunas horas o de un par de das.
Si el riesgo de suicidio contina a pesar de las intervenciones mdicas y del paso del
tiempo, podra ser necesario prolongar el perodo en la unidad cerrada. Las unidades
cerradas se recomiendan para los pacientes que estn con serio riesgo de automutilacin
o de escaparse del ambiente de tratamiento, o cuyo nivel de agitacin exige la reclusin
segura. Se requiere el uso de una unidad cerrada cuando existen los siguientes sntomas:
Incapacidad del paciente de presentar garantas convincentes o consistentes de se-

guridad.
Historia reciente de intentos de suicidio con altos grados de intencin o de intentos

de suicidio dentro del ambiente de tratamiento.
Historia de escape o de descontrol en el comportamiento mientras el paciente est

dentro del ambiente de tratamiento.
Alto grado de agitacin fsica.
Las unidades abiertas para pacientes internados
Se recomiendan las unidades abiertas para los pacientes que no requieren una unidad
cerrada pero que podran estar con un significativo riesgo de una descompensacin
rpida si lo devuelven directamente a la comunidad. Aunque muchos de estos pacientes
pueden ser mandados a programas residenciales para pacientes con desrdenes agu-
dos, hay otros pacientes que no estn preparados para el traslado inmediato a un pro-
grama residencial, por razones que podran incluir lo siguiente:
En el perodo previo a la admisin, existe una historia de incumplimiento significativo

con los medicamentos la mayora de los programas para pacientes con desrdenes
agudos no reciben a pacientes que no toman sus remedios consistentemente.
La existencia de antecedentes en el perodo previo a la admisin de que el paciente

ha rehusado asistir a los grupos o a cumplir con otros tratamientos indicados. Por
razones mdicas y financieras, muchos programas no reciben a los pacientes que no

participen sin oponerse en las actividades asignadas.
La presencia de problemas mdicos graves que requieren de atencin de enfermera

las veinticuatro horas, ya que muchos de los programas residenciales cuentan con
poco personal y no reciben a pacientes que podran necesitar atencin mdica de
urgencia.
La opinin acerca de la condicin del paciente es tan delicada que se requiere de mayor
apoyo de parte del personal del que se puede ofrecer en un programa residencial.
Programas residenciales para pacientes que han recibido atencin de urgencia
Se recurre a los programas de residencia para pacientes en crisis, cuando al parecer no

estn en peligro inminente, y cuando cumplen con los requisitos para la admisin a un
programa de residencia, recientemente expuestos. Se elige un programa de residencia
en vez de un tratamiento ambulatorio por las siguientes razones: han habido mltiples
presentaciones para la atencin de urgencia a pesar de un programa intensivo de trata-
miento ambulatorio y adems la existencia de un ambiente familiar en que no hay apo-
yo o que sea activamente destructivo (por ejemplo, una relacin abusiva, el uso de dro-
gas o alcohol en el hogar, o la ausencia notoria de apoyo social) que pone al paciente en
peligro de una recada inmediata.
Albergues u otras instalaciones residenciales sociales en la comunidad
En el caso de un paciente cuyas principales dificultades son el resultado de su situacin

domstica, se recomienda enviarlo a un albergue u otra residencia social en vez de
mantenerlo en un ambiente de tratamiento. Las razones para recurrir a este nivel de
atencin son las siguientes: al parecer, las falencias en el ambiente de su hogar son
crnicas; el paciente ha sido ubicado varias veces sin xito en lugares de residencia por
los mismos problemas; y que un ambiente domstico disfuncional parezca ser la materia
activa, relativa al tratamiento, o la nica razn por la cual el paciente est en el servicio
de urgencia. En general, los que financian servicios mdicos no reembolsan los gastos
para tratamientos a pacientes internados en residenciales si el nico problema es la falta
de un lugar adecuado de residencia.
Tratamiento ambulatorio
El paciente puede ser traspasado directamente a cuidados ambulatorios si el hecho de

vivir fuera de un ambiente de tratamiento no representa el riesgo activo de suicidio ni de
una recada inmediata.
Una consulta con el equipo de atencin de urgencia podra aumentar los beneficios del
tratamiento ambulatorio continuado. Si fuera necesario intensificar el programa ambu-
latorio, unas potenciales intervenciones incluiran:
Incrementar la frecuencia de contactos clnicos.
Derivar al paciente a un programa de hospitalizacin parcial.
Derivar al paciente a un programa de rehabilitacin.
Derivar al paciente a un centro de actividades o a un club social.
Cuando el aislamiento social del paciente parece haber contribuido a su descompensacin,

el aumento de apoyo social tambin podra ayudar a prevenir recadas en el futuro.
Tratamiento
Principios generales
El TPL es una condicin crnica en que la capacidad de los pacientes para asumir la
responsabilidad en forma sostenida por su propia seguridad fsica es deficiente. El obje-
tivo del tratamiento es ayudar a pacientes a reasumir esta responsabilidad y mantenerla
en el largo plazo. Las intervenciones que aumentan responsabilidad contribuyen a lograr
esta meta, mientras las intervenciones que restan responsabilidad militan en contra de
ello (Schwartz,D.,1974).
Un paciente limtrofe recibe atencin psiquitrica de urgencia porque los mdicos la

consideran un paso necesario para salvarle la vida. Cuando un profesional de la salud
mental o una institucin asume las funciones de la autopreservacin del paciente, la
atencin de urgencia conlleva el riesgo de la toxicidad iatrognica. Las intervenciones
que impiden la toma de responsabilidad pueden reducir el deseo o la capacidad del
paciente de asumir la responsabilidad de su propia seguridad a largo plazo.
Aunque no se puede eliminar completamente el riesgo de fomentar la regresin y la

dependencia en un paciente limtrofe, este riesgo puede ser reducido. Para lograr estos
resultados, la permanencia del paciente en una unidad de atencin de urgencia debe ser
lo ms breve posible y debe estar enfocada a su condicin inmediata hasta donde sea
clnicamente posible; el equipo de urgencia debe hacerle entender al paciente que l
debe asumir la responsabilidad de sus actos hasta donde esto sea clnicamente razona-
ble. El tratamiento mdico para el paciente debera estar concentrado en el manejo de
sntomas y problemas y en el control de los impulsos. Se debe utilizar un enfoque prc-
tico que apunte a mejorar la seguridad del paciente, en vez de la exploracin psicolgica
sin lmites fijos. El objetivo del tratamiento debe ser el control del comportamiento, en
vez de la comprensin del mismo, y una mejora en su comportamiento en vez de la

mejora de su estado de nimo.
Los profesionales tratantes no deben considerar exitoso el tratamiento de un episodio

agudo simplemente porque un paciente revisa cuestiones importantes, como recuerdos o
emociones, ya que esta accin puede desestabilizar a estos pacientes y por lo tanto podra
impedir la compensacin mdica. La efectividad del tratamiento de un episodio agudo
debe ser juzgada por la velocidad con que le capacita al paciente para ser dado de alta de
la atencin de urgencia en forma segura, para participar en los cuidados subsiguientes, y
lo que es ms importante, para no necesitar los cuidados de urgencia en el futuro.
Psicofarmacologa
No existe ningn algoritmo farmacolgico para el tratamiento de los sntomas del TPL,
ni ningn medicamento para el tratamiento especfico de esta enfermedad que haya
sido aprobado por el Food and Drug Administration (FDA) (Soloff,P.,1994). En general,
las intervenciones somticas en estos pacientes TPL tienden a ser menos exitosas que en
las enfermedades de estado de nimo y de ansiedad. En los pacientes limtrofes que
presentan patologa del Eje I asociada, el trastorno de personalidad afecta, en forma
adversa, la respuesta a los medicamentos para los sntomas del Eje I (Baer,L., y cols.,1992;
Shea,M., y cols.,1987). Sin embargo, muchos mdicos consideran que los potenciales
beneficios del uso cauteloso de medicamentos en el TPL exceden los riesgos, porque los
medicamentos proporcionan alivio (por lo menos parcialmente) a muchos de ellos.
En el tratamiento de episodios agudos, la funcin principal de los medicamentos es la de

ayudar a calmar a los pacientes agitados y a capacitarlos para retomar el control de su
comportamiento. Otras intervenciones con medicamentos, tales como el uso de
antidepresivos o estabilizadores del nimo, pueden comenzar durante el tratamiento de
los episodios agudos, pero no son de utilidad en intervenciones de emergencia a causa
de la demora en producir sus efectos.
Muchos de los pacientes en tratamiento ambulatorio ya estn en la etapa de prueba de los

frmacos cuando llegan al servicio de urgencia. El psiquiatra de la unidad de atencin de
emergencia debe consultar y colaborar con el psiquiatra a cargo del tratamiento ambula-
torio, resistir la tentacin de poner trmino al rgimen ambulatorio y empezar de nuevo.
Esta tentacin podra ser el resultado de la desesperacin y la impaciencia, con la cual el
paciente pide un cambio en el medicamento lo que podra crear una divisin entre el
equipo de cuidados de urgencia y el equipo de tratamiento ambulatorio. Un algoritmo
razonable es que los medicamentos del paciente ambulatorio no deben ser interrumpidos
si no existe una poderosa razn clnica que lo justifique.
Los agentes antipsicticos
Los antipsicticos estn entre los medicamentos ms estudiados y ms tiles para los TPL
(Cowdry,R.,1994). Algunos de los sntomas aliviados por estos agentes son los sntomas
micropsicticos, como la impulsividad, la autodestruccin, y, significativamente, la disfo-
ria (Cowdry,R., y cols.,1988; Soloff,P.,y cols.,1989).
Los agentes antipsicticos, administrados tanto oralmente como por va intramuscular,

pueden ser usados en el manejo de urgencia para ayudar a reducir la agitacin o el
pnico. Sus beneficios, es decir, la efectividad, la falta de riesgo de adiccin y el bajo
riesgo de desinhibicin, deben ser comparados con las desventajas, las cuales incluyen
un largo perodo medio el riesgo de reacciones distnicas, akatisisa, sndrome neurolptico
maligno y diskinesia tarda. En general, es mejor usar las benzodiazepinas y los
antihistamnicos como ansiolticos agudos, sedantes o medios de control qumicos antes
de recurrir a los neurolpticos.
La evidencia demuestra que la clozapina, al igual que los agentes antipsicticos tradicio-
nales, puede ser til en el tratamiento del TPL (Frankenburg,F.,y cols.,1993). La experien-
cia clnica sugiere que la clozapina puede ayudar a esos pacientes que han tenido reac-
ciones refractarias a otras intervenciones con medicamentos, aunque los pacientes lim-
trofes que muestran una respuesta ms dramtica a la clozapina tienden a ser los que
tambin renen los criterios para el desorden esquizoafectivo.
Los agentes antidepresivos
Muchos, si no la mayora de los pacientes limtrofes que se presentan para la atencin de

urgencia cumplen con criterios para depresin mayor. Sin embargo, la presencia de de-
presin mayor concurrente no necesariamente anticipa la reaccin del paciente a los
medicamentos antidepresivos (Soloff,P. y cols.,1986; 1989). Existe evidencia que los
antidepresivos tricclicos (ATC) no son tan efectivos como los antipsictios en el alivio de
los sntomas del TPL (incluyendo la disforia) y que podran causar el empeoramiento
clnico en algunos casos ( Soloff,P. y cols.,1986; 1989).
La fluoxetina se ha vuelto un agente popular en esta poblacin de pacientes, a raz de la

facilidad de administracin, de la falta relativa de efectos secundarios y de la baja letalidad
si se toma en sobredosis. Existen investigaciones promisorias de la fluoxetina en el trata-
miento del TPL (Cornelius,J.,y cols.,1991; Salzman,C., y cols.,1995). El costo relativamen-
te alto de la fluoxetina puede ser un factor disuasivo en su uso; sin embargo, el costo
global de un curso de fluoxetina (o de otros nuevos inhibidores de la recaptacin de serotina)
podra ser ms bajo que los de los antidepresivos ms antiguos, por que la administracin de
un medicamento con mayores efectos secundarios y riesgos mdicos podra requerir ex-
menes de sangre y electrocardiogramas (ECG) adicionales, o la derivacin a un internista.
Los pacientes y sus familiares podran conocer la controversia precipitada por un informe
en 1990, que relacion la fluoxetina con un aumento en el riesgo de suicidio (Teicher,M.,
y cols.,1990). Sin embargo, estudios subsecuentes han mostrado, para la satisfaccin de

la mayora de los mdicos, que no existe un mayor riesgo del suicidio con el uso de la
fluoxetina en comparacin con otros antidepresivos, y que, algunos casos de suicidio
inducido por la fluoxetina, se deban a efectos secundarios no tratados (Beasley,C., y
cols.,1992; Wheadon,D., y cols.,1992). Sin embargo, los mdicos tratantes deben men-
cionar la teora de que la fluoxetina puede aumentar el riesgo de suicidio, y tambin
deben explicar las razones para recetarla a estos pacientes, porque los sujetos limtrofes
son propensos a buscar en causas externas la explicacin de sus dificultades.
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), pueden ser tiles en el tratamiento

porque este desorden podra mostrar una similitud fenotpca con la depresin atpica, la
cual responde bastante bien a estos frmacos (Liebowitz,M., y cols.,1979). Sin embargo,
pocos pacientes con TPL, que llegan regularmente a los servicios de urgencia, tienen el
suficiente control de los impulsos para que se pueda recetar con seguridad los IMAO, y
los mdicos deben ser cautelosos en su uso.
Los estabilizadores de nimo
El litio, que se prescribe a muchos pacientes limtrofes, ha sido muy poco estudiado en
esta poblacin. Existe evidencia que el litio puede ayudar a reducir la irritabilidad y la
labilidad en algunos pacientes (van der Kolk,B.,1986). Los anticonvulsionantes,
(carbamazepina y el cido valprico) han mostrado alguna eficacia en la reduccin de
impulsividad y el discontrol en el comportamiento (Gardner,D., y cols.,1986;
Wilcox,J.,1995).
Las benzodiazepinas
Los pacientes limtrofes y con ansiedad que reciben benzodiazepinas, en general, infor-
man de una mejora subjetiva, aunque un estudio usando el alprazolam revel un au-
mento en la impulsividad (Gardner,D., y cols.,1985). Se debe ejercer la cautela al recetar
benzodiazepinas de mantencin a los pacientes con TPL, por su posible efecto desinhibidor
y el alto riesgo de abuso o de la dependencia de las substancias. Esto es de especial
importancia dado la potencial letalidad que producen las benzodiazepinas si se
descontinan repentinamente, o si se toma una sobredosis, especialmente en combina-
cin con el alcohol.
Las benzodiazepinas administradas en forma oral o intramuscular juegan un papel im-

portante en el manejo de los pacientes que estn extremadamente ansiosos o agitados.
Si un paciente est peligrosamente agitado, se pueden usar las benzodiazepinas aunque
el paciente tenga una historia de abuso o de dependencia; sin embargo, un medico
podra probar primero los antihistamnicos solos para comprobar su efectividad. Se debe
descontinuar o reducir el uso de la benzodiazepina una vez que la emergencia se haya
resuelto.
El ambiente terapetico
Un ambiente de terapia bien reglamentado fomenta la compensacin de un paciente,

de la misma manera que la puede impedir un ambiente que funciona mal. La insistencia
firme, pero justa de parte del mdico tratante en torno a que el paciente cumpla con las
expectativas mnimas de comportamiento, puede ser el camino ms efectivo a seguir
para el mejor control sobre el comportamiento impulsivo y un mundo interior catico
(Abroms,G.,1968; McDonald,D.,1965).
Para satisfacer las necesidades de los pacientes limtrofes, los reglamentos con respecto
al ambiente deben ser:
Factibles.
Explicados claramente al paciente y sus familiares en cuanto sea clnicamente prctico.
Consistentemente articulados e implantados por los miembros del equipo tratante,

sin que haya discrepancias significativas entre ellos.
Internamente consistentes.
Orientados a la promocin de comportamientos adaptativos que desalienten la re-

gresin.
Mientras estn en el ambiente de tratamiento, se debe exigir a los pacientes que cum-
plan con las normas de la sociedad adulta normal. Esto crea un ambiente seguro y
tranquilizador para los pacientes y el personal, y le advierte al paciente que el papel de
los cuidados de urgencia es prepararlo para volver al mundo exterior, y no para conti-
nuar con los cuidados de urgencia.
Para llegar a reglamentos y polticas especficos para el ambiente de tratamiento, los

equipos tratantes deben observar el siguiente orden de prioridades:
1. No deben poner en peligro ni su propia seguridad ni la del personal, ni la de los

dems pacientes como por ejemplo evitar asaltos a terceros o intentos de suicidio
los pacientes no deben llevarse de la unidad objetos de contrabando como medica-
mentos, alcohol u objetos cortopunzantes; tambin se puede considerar una cues-
tin de seguridad el hecho que pacientes con desrdenes de la alimentacin no
dejen de consumir cantidades adecuadas de alimentos y de lquidos.
2. Deben observar ciertas normas de conducta, (en las reas comunes deben mostrar
respeto por s mismos en su vestimenta sin usar atuendos provocativos, ni sollozar
durante perodos prolongados, ni comportarse de una manera regresiva como circu-
lar con una frazada o un animal de peluche); tambin deben demostrar respeto por
los dems, evitar acciones groseras o degradantes, y tener consideracin por el resto;
no deben usar sostenidamente lenguaje abusivo para dirigirse a los profesionales
tratantes, las visitas, y los dems pacientes, y deben comportarse apropiadamente y

con madurez durante las entrevistas mdicas, por ejemplo, no deben comer ni ten-
derse en la cama, ni sentarse en el piso.
3. Deben preocuparse de los cuidados personales bsicos, incluyendo tomar la respon-

sabilidad de mantener la higiene personal y conocer el rgimen y el horario de los
medicamentos.
4. Deben cuidar del medio ambiente, respetar los reglamentos con respecto a botar la
basura o limpiar el rea despus de usar el bao o de comer.
Los profesionales tratantes deben responder frente a las infracciones de las polticas
importantes con respecto al ambiente rpidamente, consistentemente y con firmeza. El
establecimiento de los lmites, sobre todo cuando las normas se explican claramente y se
mantienen, desalienta futuras expresiones desinhibidas de sentimientos y emociones
ayudando a los pacientes a aceptar la responsabilidad por su comportamiento desviado.
El paciente debe entender que la imposicin del establecimiento de lmites siempre debe
ser llevada a cabo por su bien o para proteger a la comunidad, como el resultado nega-
tivo de la expresin desinhibida y no como un castigo ni como la rabia que resulta de la
contratransferencia. Si las expresiones desinhibidas han ocurrido en el contexto de una
transferencia psictica, los mdicos deben aplicar los tests de la realidad para descubrir
y corregir las imgenes distorsionadas del equipo tratante.
Una manera comn de establecer los lmites es de ajustar los privilegios o los niveles de
restriccin, es decir, la libertad del paciente para salir de la unidad o del recinto del
hospital. La accin de conceder o negar los privilegios debe estar basada en una evalua-
cin profunda del estado de la seguridad del paciente, de la condicin clnica, y del
progreso hacia el alta.
A menudo, los pacientes con TPL se enojan cuando se les imponen lmites, y tanto ellos
como sus familiares pueden oponerse enrgicamente a un trato que consideran puniti-
vo o injusto. En estas situaciones, el equipo tratante debe mantenerse firme con respec-
to al establecimiento razonable de los lmites y explicar que si ellos no responden a estas
expresiones desinhibidas estaran facilitando este comportamiento, lo cual sera
contraterapetico. A menudo, la expresin desinhibida representa el deseo no expresa-
do del paciente de asegurarse que el equipo tratante se interesa en l y que est en
control de la situacin. La experiencia indica que algunos pacientes limtrofes, incluyen-
do los que se enojan y que luchan con los miembros del personal durante un episodio
agudo, subsecuentemente agradecen el establecimiento de lmites apropiados.
Psicoterapia
Los equipos de cuidados de urgencia pueden ayudar de varias maneras en el tratamiento

psicoterapeutico de los pacientes limtrofes, incluyendo la evaluacin y las consultas duran-
te la terapia continuada (Bernstein,S.,1980; Jacobs,D., y cols.,1982), en la derivacin a
nuevos tratamientos y en la psicoterapia dentro del ambiente de atencin de urgencia.
Las consultas del equipo de atencin de urgencia durante la terapia continuada son nece-
sariamente breves e incompletas. Por lo menos, el equipo de atencin de urgencia debe
reconocer los problemas fundamentales, tales como una transferencia regresiva, una
contratransferencia disruptiva, un enfoque terapetico que es ms estimulante o provoca-
tivo que lo que el paciente puede tolerar y la atencin insuficiente a un sntoma o cuestin
clave, por ejemplo, el abuso de sustancias o el comportamiento sexual peligroso.
Si los profesionales del servicio de urgencia descubren un problema significativo en la

psicoterapia, pueden recomendar una consulta o por lo menos que se plantee de nuevo
la psicoterapia con respecto a ese punto. En otras oportunidades, la supervisin podra
ser una sugeriencia importante. Dado que los encuentros en los cuidados de urgencia
son generalmente demasiado breves para que este proceso llegue a trmino, se podra
sugerir al psicoterapeuta que ponga en prctica las recomendaciones del equipo des-
pus del alta.
En la evaluacin de los pacientes limtrofes ambulatorios, el mdico debe tener en cuen-

ta que la falta de progreso clnico podra ser un indicio de la gravedad del desorden, en
vez de una deficiencia en la psicoterapia. Los terapeutas no deben ser culpados ni impl-
cita ni explcitamente por un intento de suicidio del paciente, ni por las expresiones
desinhibidas. A menudo, el aporte ms apropiado del equipo de cuidados de urgencia
es el ofrecimiento de su aliento y apoyo al terapeuta, y la sealizacin de las reas de
progreso clnico que tal vez no han sido tomadas en cuenta.
Se debe evaluar la conveniencia de la psicoterapia y el tipo de terapia o de terapeuta que

seran ms apropiados para un paciente que es nuevo al tratamiento o que est en un
perodo de cambio de terapeuta. Si se deriva el paciente a la psicoterapia, la consulta de
seguimiento debe tener lugar a poco tiempo despus del alta para aprovechar un pero-
do de motivacin y cooperacin que podra ser muy breve. Los equipos de cuidados de
urgencia frecuentemente ofrecen algn tipo de psicoterapia. La terapia de urgencia con
frecuencia consiste en terapia en grupo por razones mdicas, logsticas y financieras.
En pacientes con TPL, la psicoterapia de urgencia debe ser enfocada a cuestiones prc-
ticas y concretas, tales como la planificacin del alta, las habilidades del paciente para
manejarse, la prevencin de recadas y la psico-educacin. Los principales asuntos a
resolver estn relacionados con la manera en la que el paciente puede trabajar para
lograr con seguridad el alta de la atencin de urgencia, y para permanecer fuera del
servicio una vez que ha sido dado de alta. Los grupos de terapia en la unidad de aten-
cin de urgencia deben ser enfocados en el desarrollo de la habilidad para manejarse,
por ejemplo, entrenamiento en la relajacin, tcnicas de grounding, y manejo de la ira.
Algunos grupos pueden especializarse en temas puntuales, por ejemplo, grupos de
psicoeducacin que trabajen con desrdenes especficos, o grupos de doble diagnsti-
co. Recientemente, la terapia del comportamiento dialctico un enfoque de tratamien-
to que combina sesiones de grupo con sesiones individuales y que pone nfasis en el
desarrollo de habilidades y en mtodos para evitar el refuerzo del comportamiento
autodestructivo ha demostrado resultados promisorios en las pruebas clnicas controla-
das (Linehan,M.,1993, 1994). Con ciertas excepciones obvias, tales como los grupos
dirigidos slo a mujeres o slo a hombres o grupos para la ambientacin de pacientes

nuevos, todos los pacientes limtrofes deben participar en todos los grupos. Los pacien-
tes tienen la tendencia a resistir un tratamiento en grupo y son propensos a la escisin,
por lo tanto podran intentar fijar una sesin de terapia individual o encontrarse con un
psiquiatra durante el tiempo asignado a los grupos. El equipo debe, con raras excepcio-
nes, interpretar este comportamiento como resistencia e intervenir activamente.
Equipo de Tratamiento
Una de las tareas ms difciles que emprende un equipo de cuidados psiquitricos de

urgencia es el tratamiento efectivo de los pacientes limtrofes (Brown,L.,1980;
Kaplan,C.,1986). Adems de los desafos normales del diagnstico y de la terapia que
presentan, estos pacientes son propensos a las defensas psicolgicas que podran minar
los esfuerzos del equipo a trabajar juntos en forma productiva (Gabbard,G.,1989). Para
ser efectivo, el tratamiento multidisciplinario requiere no solamente entrenamiento pro-
fesional y experiencia de parte de los miembros del equipo, sino tambin el discerni-
miento psicolgico y el manejo exitoso de las contratransferencias disruptivas individua-
les y del grupo.
Algunas estrategias pueden ayudar a disminuir el costo emocional que el cuidado de los
pacientes con TPL puede exigir en un equipo de tratamiento. Los miembros del equipo
deben conocer la existencia y la naturaleza de la contratransferencia y deben ser capaces
de identificarla cuando surja. Una respuesta emocional es normal con cualquier pobla-
cin clnica, especialmente con los pacientes limtrofes. Sin embargo, si la emocin sur-
ge de la consciencia, si no corresponde al verdadero comportamiento o personalidad del
paciente, o si interfiere con la calidad de la atencin, se la considera como una
contratransferencia.
La filosofa de tratamiento del equipo tiene que ser clara, coherente y consistente, y
debe ser considerada aceptable por los miembros del equipo. Inevitablemente, algunos
estarn en desacuerdo con respecto a algunas situaciones especficas; sin embargo,
debe existir un consenso con respecto a las cuestiones fundamentales que ocurren con
frecuencia, por ejemplo, los criterios para la admisin y el alta, las indicaciones para el
uso de la reclusin o el aislamiento, las polticas con respecto a los privilegios o a los
niveles de restriccin, y cundo y cmo establecer los lmites con respecto a la expresin
desinhibida de emociones.
Los miembros del equipo deben tener papeles clnicos bien definidos, los que pueden
ser excedidos solamente bajo circunstancias especiales; la violacin del papel, un papel
ambiguo o el cambio en las definiciones del papel son las causas comunes del conflicto
entre los profesionales. Por ejemplo, la violacin del papel podra ocurrir si un miembro
del equipo, que no es un mdico, expresa a un paciente una duda con respecto a la
efectividad de un medicamento, o varios miembros del equipo organizan los cuidados
subsecuentes para un paciente.
Incluso dentro de los equipos de tratamiento mejor organizados, los pacientes limtrofes a
veces producen respuestas emocionales u opiniones clnicas claramente divergentes. Esto
podra significar que el equipo ha asumido los problemas o los conflictos del paciente.
Cuando surja un conflicto, el equipo debe identificar las reas de consenso y disminuir la
concentracin en las reas de conflicto. Designar ciertas personas para tomar las decisio-
nes definitivas con respecto al tratamiento. El trabajo del equipo entero es de recoger
informacin y compartir opiniones, una decisin clnica es, en ltima instancia, la respon-
sabilidad del psiquiatra que tiene la responsabilidad mdico-legal sobre el paciente en
cuidados de urgencia.
Apoyo, educacin e intervencin en la familia
Un factor definitivo en el xito o en el fracaso de un encuentro clnico puede ser el trabajo

efectivo con la familia o los amigos ms cercanos de un paciente con TPL. A menudo, las
relaciones de estos pacientes con sus familias son tensas y una crisis familiar es un factor
estresante comn que lleva a un paciente limtrofe a la atencin de urgencia.
Los problemas familiares de un paciente limtrofe pueden tener su origen en la rabia

hacia miembros de la familia porque, supuestamente, no entienden o no ayudan; en la
dificultad que implica separarse de los padres y establecerse como un adulto; en la rabia
de miembros de la familia hacia el paciente a raz de un intento de suicidio, o en la
frustracin de la familia con las limitaciones del paciente para funcionar.
Los equipos de tratamiento pueden ayudar a las familias de tres maneras importantes: con
la educacin, el apoyo y la intervencin en momentos de crisis. La educacin con respecto
de los sntomas, el comportamiento y el tratamiento del paciente pueden ayudar a una
familia a responder ms efectivamente y a disminuir la probabilidad de que la familia
facilite el comportamiento del paciente o que respondan en forma contraproducente. La
educacin de la familia con respecto al TPL podra incluir varias reas importantes:
La tendencia al suicidio: la magnitud del riesgo del suicidio en el TPL, la diferencia

entre la tendencia suicida activa y la tendencia pasiva, la diferencia entre el compor-
tamiento suicida y parasuicida, como reconocer las tendencias suicidas y qu hacer
en una emergencia.
La responsabilidad del paciente en la prevencin del suicidio: las limitaciones en la

capacidad de una familia o de un equipo de tratamiento, incluso en una unidad
cerrada, para prevenir el suicidio de un paciente que est decidido morir; y la impo-
sibilidad de lograr que a diario el mundo del paciente sea a prueba del suicidio, por
ejemplo, cerrar con llave el botiqun o quitarle las llaves del auto al paciente.
La escicin y el secreto: la tendencia a escindir, el peligro inherente en la posesin de

parte de la familia de informacin clnica que el equipo de tratamiento desconoce, la
necesidad que existe de que la familia informe sobre las tendencias suicidas activas al
equipo de tratamiento, aun cuando el paciente se opone, y el hecho de que, a largo

plazo, el paciente se sentir tranquilo si la familia comparte con el equipo tratante la
informacin clnica que potencialmente podra salvarle la vida.
El comportamiento que facilita lo insano, en comparacin con el comportamiento

que fomenta la salud: la diferencia entre lo que pide el paciente y lo que es mejor
para l, la necesidad que la familia se niegue a complacer, si lo que pide el paciente
es perjudicial para su salud o su tratamiento, y la importancia de expectativas razona-
bles con respecto al comportamiento para prevenir la regresin.
Los medicamentos: la necesidad de una alianza con el mdico que receta, cumpli-
miento de los medicamentos; comunicacin con el mdico si el paciente no cumple;
el tiempo que se puede esperar antes de que los medicamentos recin recetados
tengan efecto; la necesidad de pruebas sistemticas y adecuadas de los medicamen-
tos, es decir, dosis y duracin; la posibilidad de que un medicamento dado no sea
efectivo o que los medicamentos, en general, no sern efectivos o que sern parcial-
mente efectivos en el alivio de los problemas del paciente.
La funcin del servicio de urgencia y del tratamiento del paciente hospitalizado: el

potencial de la toxicidad en la atencin de urgencia o en los pacientes internados,
dado los riesgos de regresin y de dependencia; y la mayor concentracin en la
prevencin del suicidio a corto plazo, aunque los mdicos insisten que el paciente
que est decidido puede tener xito, aun dentro de una sala cerrada del hospital.
El papel del establecimiento de lmites: es necesario que la familia, y los mdicos,

impongan lmites en el caso de expresin deshinibida de emociones, y expliquen que
el establecimiento de lmites es una tcnica para el manejo del comportamiento, es
decir, una consecuencia del comportamiento insano, y no un castigo.
Las familias de los pacientes podran requerir un apoyo significativo del equipo de ur-
gencia, porque los sntomas del TPL tienen un costo para el grupo familiar, especialmen-
te durante una descompensacin.
Un miembro del equipo debe ser elegido para trabajar con la familia y para obtener de
ella una descripcin de sus experiencias con el paciente, especialmente de los aconteci-
mientos que antecedieron a la crisis. Adems de entregar apoyo y educacin, las reunio-
nes con la familia podran producir informacin que es potencialmente vital para la
historia clnica. El equipo tratante debe saber reconocer las seales de culpa en la familia
por no poder sanar o ayudar al paciente. Muchas familias necesitan ser educadas y
tranquilizadas con respecto al alcance y a los lmites de su papel y de su responsabilidad.
Las familias tambin deben ser informadas con respecto a los recursos de la comunidad
para el apoyo a futuro.
Si una crisis familiar ha precipitado la llegada del paciente a urgencia, una intervencin
con el grupo familiar podra ser clnicamente til. Esta intervencin podra consistir en
una reunin con la familia para disminuir las tensiones y reabrir las lneas de comunica-
cin. Con frecuencia, un cambio en las reglas bsicas del hogar o el establecimiento de
las consecuencias de la expresin desinhibida son los resultados de la reunin. Estas
reuniones familiares deben ser enfocadas a resolver los conflictos inmediatos, a negociar
los compromisos y a desarrollar pautas para llevarse bien y para continuar con el dilogo
despus del alta. En general, el propsito de las reuniones no debe ser la investigacin
de la dinmica de la familia o los resentimientos entre los miembros de la misma.
La decisin de transferir al paciente al prximo nivel de atencin
Dado el riesgo de regresin clnica y de dependencia, los pacientes con TPL deben ser
derivados a un nivel inferior de atencin en cuanto sea seguro y factible hacerlo. Lo ms
importante y, para el mdico, lo que provoca la mayor ansiedad, es el cambio de un
paciente limtrofe de un ambiente seguro a un ambiente que no es seguro. Este cambio
debe ocurrir cuando el riesgo de suicidio o de dao serio a su persona sea lo suficiente-
mente bajo para que el paciente asuma la responsabilidad primaria de su propia seguri-
dad. Es preferible que el cambio ocurra slo cuando el paciente, la familia, los profesio-
nales tratantes de urgencia y los profesionales tratantes externos estn de acuerdo. Si la
decisin de actuar no es unnime, la justificacin de este hecho debe estar cuidadosa-
mente anotada en la ficha clnica.
Cuando se decide derivar a un paciente a su casa o a otro ambiente no supervisado, se

debe fijar por lo menos una cita para la atencin posterior y debe haber por lo menos un
contacto clnico poco despus del alta. Todos los pacientes, an los que, al parecer,
representan un bajo riesgo de recada, deben tener un plan de manejo para las crisis
que tanto el paciente como su familia deben entender y aceptar.
Asuntos mdico-legales
Los pacientes limtrofes, tal vez ms que cualquier otro grupo de pacientes, impulsan a
los mdicos a preocuparse por sus demandas (Gutheil,T.1985, 1989). Los factores que
aumentan la ansiedad de un mdico al respecto podran incluir lo siguiente:
La preocupacin de que la escisin splitting, devaluacin o transferencia hostil de

un paciente, lleve a una opinin negativa del mdico.
La percepcin de que los familiares no comprenden ni la naturaleza ni la gravedad

del desorden del paciente o que a ellos mismos se coludan con los mecanismos de
defensa limtrofes.
El temor a que un jurado podra percibir el establecimiento de lmites por el mdico

como excesivamente severo o como un castigo.
Sentimientos de culpa o el temor al castigo que es el resultado del odio en la

contratransferencia (Groves,J.,1978; Winnicott,D.,1949).
Las amenazas abiertas de los pacientes o de sus familiares de entablar una demanda.
El reconocimiento de que, efectivamente, el tratamiento de un paciente en particular

podra tener resultados insatisfactorios.
La experiencia revela que cuando las demandas de los pacientes limtrofes por negligen-
cia mdica llegan a los tribunales, casi nunca se usa el trmino TPL sino que se citan los
desrdenes del Eje I (Wike,P.,1996). Este hecho aumenta la potencial responsabilidad
legal, porque muchas de las intervenciones y tcnicas apropiadas para estos pacientes
podran parecer poco comunes o incomprensibles en otros contextos como en los tribu-
nales de justicia.
Para protegerse de incurrir en una demanda de parte de estos pacientes, o de cualquier

paciente, el mdico debe proporcionar buena atencin, consultar en momentos de difi-
cultad, y documentar rigurosa y oportunamente los tratamientos. El uso de un lenguaje
neutro y objetivo puede demostrar el profesionalismo del mdico a confeccionar el in-
forme del tratamiento de los pacientes limtrofes. Un lenguaje exageradamente
eufemstico puede minimizar las dificultades del paciente, lo que podra hacer ms difcil
explicar resultados insatisfactorios. Un lenguaje hostil o condenatorio podra sugerir que
al mdico no le gusta el paciente. Los mdicos deben poner nfasis en el hecho de que
las decisiones, respecto a los tratamientos, han sido tomadas en base a evaluaciones
clnicas cuidadosamente pensadas, y jams en base solamente a los informes de los
pacientes (incluyendo los contratos de seguridad) o de las recomendaciones o los deseos
de los familiares.
En la ficha mdica, la informacin sobre las decisiones ms importantes con respecto al

tratamiento de los pacientes limtrofes, debera incluir lo siguiente:
Una descripcin detallada (pero concisa) del razonamiento que se utiliz para llegar a
una decisin.
Un listado de las razones por las cuales no se eligi un enfoque contrario o alternativo.
Cuando viene al caso, una corroboracin de colegas que no estn directamente

involucrados en el caso, a travs de consultas formales (por escrito) o a travs de
consultas verbales de pasillo (con la autorizacin del paciente).
El reconocimiento de que para el subconjunto de pacientes con TPL, que tiene la

tendencia activa a suicidarse, no existe un plan de tratamiento que est libre de
riesgos; en tales casos, el informe clnico debe destacar las razones que tiene el m-
dico para creer que se ha elegido el plan de tratamiento de menor riesgo, aunque el
riesgo siempre existe.
Las controversias respecto a los

tratamientos para los pacientes con TPL
Existen muchos desacuerdos entre los profesionales con respecto al TPL. Los conflictos
entre los mdicos que tratan estos pacientes pueden ser acalorados y emocionales, y
pueden, incluso, impedir o reducir la efectividad de los tratamientos.
Cuestiones de diagnstico
Muchas veces los mdicos estn en desacuerdo con respecto a si el diagnstico de TPL
es el adecuado en un paciente dado. La experiencia indica que, con frecuencia, la proba-
bilidad de que un mdico tratante diagnostique un TPL refleja una predisposicin o
preconcepcin. Algunos mdicos, por ejemplo, sobrediagnostican TPL, ya que encuen-
tran sntomas en todo paciente difcil o que rechaza ayuda, lo que lleva a una grave falta
de precisin en el diagnstico. Las posibles respuestas emocionales a un paciente jams
deben reemplazar a los criterios DSM IV como pautas para el diagnstico.
Por otro lado, un mdico podra subdiagnosticar TPL por las siguientes razones: la creen-
cia de que la etiqueta es condenatoria o despectiva; el temor a que el diagnstico podra
fomentar el pesimismo innecesario entre los pacientes, los familiares y los dems profe-
sionales tratantes; el temor a que el diagnstico podra desalentar a los dems mdicos
en el uso agresivo de la farmacoterapia; o la creencia de que la resolucin de todos los
sntomas del Eje I debe anteceder la evaluacin del Eje II. Todos los argumentos recin
citados, pueden llevar a errores graves.
Los mdicos no deben evitar el diagnstico de TPL (lo cual no es ni una crtica ni un
insulto) por el temor a estigmatizar un paciente. Los mdicos tratantes tampoco deben
sentirse restringidos por el temor a desalentar a la familia o a sus colegas. Los primeros
merecen informaciones clnicas precisas y realistas, y los segundos necesitan conocer el
perfil diagnstico completo para poder proporcionar un tratamiento efectivo. Adems,
el diagnstico acertado de TPL debera facilitar, y no impedir, el tratamiento farmacolgico
porque la presencia o la ausencia de este podra tener profundas implicancias en la toma
de decisiones farmacolgicas.
Los mdicos que creen que, para hacer las evaluaciones del Eje II, se debe esperar hasta
que desaparezcan los sntomas del Eje I, probablemente estn interpretando
exageradamente la informacin respecto a los efectos desconcertantes de los sntomas
del Eje I en el diagnstico del Eje II. En efecto, los desrdenes del Eje II pueden, con
frecuencia, ser diagnosticados en la presencia de sntomas importantes del Eje I, espe-
cialmente si la persona que prepara la evaluacin posee informacin confiable con res-
pecto a la historia a largo plazo del paciente (Loranger,A., y cols.,1991).
Dilemas en el tratamiento
La funcin de la hospitalizacin
Algunos mdicos ven en la hospitalizacin una modalidad de tratamiento importante y

de gran ayuda, que entrega un ambiente seguro donde lidiar con dolorosas memorias,
emociones o cuestiones de psicoterapia. Otros mdicos consideran que la hospitaliza-
cin es un mal necesario, que podra causarle ms dao en el tiempo a un paciente
limtrofe. Sin embargo, la evidencia demuestra que el modelo del mal necesario es el
ms acertado. El objetivo del tratamiento de los pacientes suicidas con TPL es de ayudar-
los a reasumir la responsabilidad de su seguridad fsica. La hospitalizacin, sobre todo si
es repetida, inevitablemente priva a los pacientes de por lo menos una parte de esta
responsabilidad; por lo tanto, la hospitalizacin es inherentemente regresiva. Aunque la
tendencia de la hospitalizacin a fomentar la regresin puede ser reducida, el riesgo de
regresin y de desmoralizacin est siempre presente.
La regresividad del ambiente del hospital podra ser uno de sus principales atractivos
para los pacientes. Estos, podran confundir este asunto cuando aparentemente luchan
en contra de la hospitalizacin. Sin embargo, como la hospitalizacin es el resultado de
las declaraciones o del comportamiento del propio paciente, probablemente el deseo de
estar confinado y que lo cuiden est presente. Desafortunadamente, la lucha del pacien-
te o su ambivalencia con respecto a la hospitalizacin, podra representar un deseo de
experimentar la admisin como cruel y coerciva, en vez de un real deseo de evitar un
perodo en el hospital. Los pacientes con TPL votan con sus pies: lo ms probable es
que las repetidas hospitalizaciones indiquen que el paciente quiso ser hospitalizado,
aunque este deseo fuera inconsciente o no afirmado.
Dado el inevitable riesgo que el nivel de atencin en el hospital representa para estos
pacientes, la hospitalizacin debe ser lo ms breve posible. Una vez que el paciente est
en el hospital, el tratamiento debe ser concentrado en lograr un alta seguro y en dismi-
nuir la necesidad de repetir la hospitalizacin.
El ambiente de tratamiento: El establecimiento de lmites versus la permisividad
El propsito del ambiente de tratamiento es de fomentar el comportamiento sano y

maduro y desalentar el comportamiento regresivo y maladaptativo. El ambiente no debe
reflejar el caos y la falta de control del mundo interior del paciente TPL. Los reglamentos
y las exigencias deben ser claros y comprensibles. Se debe exigir que los pacientes cum-
plan con las normas de comportamiento del mundo de los adultos. El comportamiento
extravagante o infantil debe ser desalentado.
Aunque algunos mdicos sostienen que a estos pacientes se les debe permitir que regre-
sen durante un episodio agudo de urgencia, la excesiva tolerancia del comportamiento
sintomtico podra hacer ms difcil, y no facilitar, que un paciente limtrofe vuelva a
funcionar normalmente. Adems, un ambiente exageradamente permisivo alienta el
deseo del paciente de regresar; por lo tanto, este tipo de atmsfera podra estimular
cualquier deseo de volver a ser hospitalizado.
La psicoeducacin y el TPL; informar o no informar?
Los mdicos podran encontrarse con familiares que nunca han sido informados sobre la
verdadera naturaleza del problema del paciente con TPL. Con frecuencia, estas familias
han sido llevadas a creer que el paciente sufre solamente del desorden del Eje I, especial-
mente un desorden emocional.
Se recomienda que el mdico, cuando est educando a la familia del paciente TPL, no se
apoye excesivamente en las evasiones o en los eufemismos. Por ejemplo, no se les debe
decir a los familiares que el problema es solamente la depresin, el desorden del estres
postraumtico o el ciclaje rpido, desorden bipolar, por nombrar tres diagnsticos fre-
cuentes. El paciente podra efectivamente sufrir de uno o ms de estos desrdenes, pero
la familia debe estar informada cuando existe el TPL comrbido, lo cual tiene una
fenomenologa, una estrategia de tratamiento y un pronstico preciso.
La funcin de los frmacos en el tratamiento de TPL
Las posiciones doctrinarias o absolutas con respecto al uso de los frmacos deben evitar-
se (Swenson,C. y cols.,1990). Con la excepcin de los pacientes que repetidamente
dejan de cumplir con las instrucciones del mdico tratante o que usan los frmacos para
la expresin desinhibida, la mayora de estos pacientes son candidatos apropiados para
la psicofarmacologa, especialmente ante la presencia de un desorden del Eje I comrbido.
Adems, se ha informado que ciertos sntomas bsicos responden a los medicamentos,
por lo tanto es razonable intentar probar intervenciones farmacolgicas aun en pacien-
tes que no tienen sntomas notorios del Eje I. Los frmacos pueden ser especialmente
tiles cuando los sntomas del TPL dependen del estado del paciente, es decir, se mani-
fiestan slo cuando el paciente entra en un episodio de la enfermedad del Eje I, por
ejemplo, depresin mayor.
Por otro lado, estos pacientes responden a los frmacos con menor frecuencia y menos
eficazmente que los pacientes con desrdenes simples del Eje I. Por lo tanto, hay que
disuadirlos de que adopten una actitud pasiva y simplemente farmacolgica hacia su
enfermedad, con la esperanza que tarde o temprano, un rgimen de medicamentos
acertado resolver todos sus problemas. Al contrario, los mdicos deben insistir, hasta
donde sea clnicamente factible a que los pacientes con TPL mantengan tanto su segu-
ridad como su funcionamiento ocupacional y social a pesar de la presencia continuada
de sntomas y de una respuesta limitada a los frmacos. Hay que separar la necesidad
del paciente de permanecer seguro y de seguir funcionando, del xito o el fracaso de las
intervenciones farmacolgicas.
El papel de la psicoterapia en el tratamiento del TPL
Tradicionalmente, una versin modificada de la psicoterapia de orientacin analtica fue

considerada como la mejor opcin de tratamiento del TPL (Kernberg,O.,1976). Ms
recientemente, se ha dado mayor importancia a los modelos cognitivos de apoyo y
relacionales. Ha llamado la atencin una forma especializada de terapia cognitiva del
comportamiento como la nica intervencin psicosocial para los pacientes suicidas para
ser sometidos a un test clnico controlado (Linehan,M.1993).
La volatilidad y la falta de organizacin de los pacientes limtrofes que estn en urgencia

impide que estos reciban cualquier clase de terapia que representara un desafo exage-
rado o que fuera demasiado provocativa. Por lo tanto, algunas intervenciones y tcnicas
de psicoterapia estn relativamente contraindicadas:
Explorar en profundidad la historia y experiencias tempranas, lo que podra impedir

que el paciente se concentre en el presente.
Alentar al paciente a que descubra los recuerdos de traumas del pasado, lo que
podra evocar emociones extremadamente poderosas de dolor e ira.
Conducir sesiones de psicoterapia sin estructura y de una emocionalidad evocativa,

lo cual puede ser desorganizador para un paciente con TPL. Adems, estas sesiones
podran impedir que el paciente enfoque las cuestiones bsicas que precipitaron la
necesidad de urgencia y que se concentre en un plan para lograr el retorno seguro y
apropiado a la comunidad.
Ser demasiado neutro o inactivo durante las sesiones, lo que podra provocar reac-
ciones de transferencia distorsionadas y potencialmente psicticas.
Curso de la enfermedad y su pronstico
Los resultados la re-evaluacin despus de dos o cinco aos de los pacientes con TPL,
que reciben atencin de urgencia son heterogneos y tienden a revelar la persistencia y
el empeoramiento de los sntomas, tanto el curso como el pronstico (Links,P., y cols.,1993;
Carpenter,W., y cols.,1986). El curso del TPL sigue un modelo comn en el cual los
sntomas llegan a su mayor frecuencia y gravedad en los aos de adulto joven, con una
atenuacin paulatina de los sntomas (incluyendo la disminucin en el comportamiento
suicida) a medida que los pacientes sobrevivientes avanzan hacia la edad madura. Los
seguimientos durante dcadas revelan que estos pacientes podran haber dejado de
cumplir con los criterios para el diagnstico del desorden (McGlashan,T.,1986; Stone,M.,
y cols.,1987; Paris,J., y cols.,1987-1988). Sin embargo, este modelo es en ningn caso
universal, y los pacientes con TPL que tienen sntomas relativamente suaves cuando son
adultos jvenes, podran deteriorarse significativamente en la edad adulta.
De acuerdo con las investigaciones disponibles, el TPL est presente durante toda la vida
en un 3 a 9,5% de los pacientes (Paris,J., y cols.,1988). No existe informacin a largo plazo
que demuestre convincentemente si el tratamiento psiquitrico tiene beneficios durade-
ros, si daa a estos pacientes, o si el tratamiento incluyendo los frmacos, la psicoterapia
y la hospitalizacin aumenta o disminuye el riesgo de suicidio a largo plazo.
Trastorno de la personalidad antisocial
Definicin
El Trastorno de Personalidad Antisocial (TPA) se caracteriza por una profunda indiferencia

con respecto a los derechos, la propiedad, y la seguridad fsica de los dems, lo cual resulta
en comportamiento criminal, violento u otro tipo de comportamiento destructivo (American
Psychiatric Association,1994). Las personas con TPA caractersticamente muestran poco, o
ningn remordimiento sincero por su comportamiento antisocial; estas personas parecen
estar confundidas por cualquier consecuencia negativa que resulte de sus acciones. Aun-
que se considera que el TPA es un desorden mental porque sus manifestaciones causan
una deterioro en el funcionamiento vital, difiere de la mayora de los desrdenes mentales
en que no responde al tratamiento psiquitrico. Con frecuencia, las interacciones con el
sistema de salud mental son una manera que tienen los pacientes de evitar el castigo por
los crmenes que han cometido. Adems, por lo general, el ambiente de la salud mental
no est bien preparado para atender las necesidades de personas con TPA porque los
mdicos no estn entrenados para trabajar con problemas criminales que pertenecen,
preferentemente, al mbito del sistema correccional.
Diagnstico
El DSM IV define al TPA de acuerdo a los siguientes criterios:
A. Un modelo profundo de indiferencia por, y la violacin de los derechos de los dems a

partir de los 15 aos de edad, evidenciado por tres o ms, de los siguientes sntomas:
1. La no conformidad con las normas sociales con respecto al comportamiento le-

gal, demostrado por repetidas acciones que son causas para la detencin.
2. El engao, evidenciado por repetidas mentiras, el uso de alias, o la estafa a terce-

ros por placer o por su propio beneficio.
3. Impulsividad y falta de planes para el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, evidenciadas por las repetidas peleas fsicas o ataques a

las personas.
5. Despreocupacin temeraria por la propia seguridad o la seguridad de los dems.
6. La consistente falta de responsabilidad, evidenciada por la incapacidad de mante-

ner un comportamiento adecuado con respecto al trabajo o de respetar las obli-
gaciones financieras.
7. Falta de remordimientos, evidenciada por la indiferencia con respecto a haber

lastimado o maltratado a otros y la justificacin de lo anterior.
B. Evidencia de un desorden en la conducta antes de la edad de 15 aos.
C. El comportamiento antisocial no ocurre exclusivamente dentro del contexto de la

esquizofrenia o de un episodio de mana.
Epidemiologa
Se piensa que el TPA tiene una prevalencia del 1-3% en los hombres y del 1% en las
mujeres (American Psychiatric Association,1994). Algunos autores han cuestionado si el
TPA tiende a ser subdiagnosticado en las mujeres, que podran recibir el diagnstico de
TPL, de un desorden del nimo o del desorden disociativo. Otra preocupacin es la
tendencia potencial de los mdicos de sobrediagnosticar el TPA en una poblacin en
desventaja econmica. Algunos centros de tratamiento por el abuso de las drogas y del
alcohol, como las prisiones, informan de tasas extremadamente altas de TPA (American
Psychiatric Association,1994).
Cuatro preguntas
El diagnstico descriptivo y diferencial
Aunque algunos pacientes con TPA llegan con historias tpicas que incluyen interacciones
recientes y frecuentes con el sistema penal, la falta de este tipo de historia no debe ser
interpretada como una prueba de que un paciente no tiene este trastorno. En particular,
los pacientes mayores con TPA, tal vez, han dejado de comportarse de la manera violenta
o altamente destructiva que caracteriza el comportamiento de sus contrapartes ms jve-
nes, aunque podran todava estar propensos al comportamiento explotador. Adems, no
se debe suponer un diagnstico de TPA solamente por que un paciente tiene una historia
de detenciones o de encarcelacin. Muchos otros desrdenes mentales, tales como el
abuso de las sustancias, la mana y la psicsis, pueden llevar al comportamiento ilcito.
Para mantener la rigurosidad del diagnstico, los mdicos deben adherirse a dos provisiones
de los criterios del DSM IV. Primero, el paciente debe tener por lo menos 18 aos; en secundo
lugar, el TPA debe ser diagnosticado solamente cuando el paciente rene los criterios para el
desorden de la conducta antes de los 15 aos. Si no existe informacin confiable con respec-
to a los primeros aos del paciente, entonces se hace solamente un diagnstico provisorio de
TPA. Adems, los criterios para el TPA en el DSM IV no incluyen a la trada de advertencias de
este desorden que aparecen en la niez (la enuresis, la crueldad con los animales y la provo-
cacin de incendios), que no deben ser usadas para el diagnstico.
Los pacientes con TPA estn en riesgo de caer en el comportamiento ilcito por la natu-
raleza de muchos desrdenes psiquitricos cuyos sntomas son la impulsividad, el crite-
rio deficiente, la irritabilidad, o como respuesta a los delirios o alucinaciones.
El abuso de sustancias puede llevar a un paciente al comportamiento socioptico, sobre

todo si la substancia es ilegal o costosa. Se debe suspender el diagnstico de TPA en una
persona que abusa de las substancias si no existe una historia de un desorden de la
conducta, mientras no haya un perodo sostenido de abstinencia. El abuso de sustancias
comrbido es comn en los pacientes con TPA empeora significativamente el pronstico
y aumenta el riesgo de la violencia (Arndt,I.,y cols.,1994; Westremeyer,J.,y cols.,1975).
Los pacientes psicticos podran comportarse ilegalmente si sus acciones son impulsadas
por delirios o comandadas por alucinaciones. En particular, los pacientes paranoicos pue-
den volverse violentos para defenderse contra de las personas que perciben como ame-
nazadoras o peligrosas. La irritabilidad de las condiciones manacas puede llevar a ata-
ques contra personas, y la grandiosidad puede llevar a los pacientes manacos a ignorar
tanto las leyes como las instrucciones policiales o judiciales. En todos estos casos, sin
embargo, el comportamiento ilegal est acompaado de seales y sntomas que sugieren
un desorden del nimo o del pensamiento, lo que puede explicar las infracciones legales.
La criminalidad en el TPA ocurre en forma independiente de otras causas psiquitricas.
Las defensas del Yo y estilo de personalidad
Los pacientes antisociales tienden a usar defensas bajas, caractersticas de las personali-
dades primitivas. Son propensos a las proyecciones las cuales atribuyen su ira y agresivi-
dad a los dems, y a la negacin, especialmente de su comportamiento antisocial y de
sus consecuencias. Muchos de los pacientes con TPA tambin hacen amplio uso de la
disociacin, una tendencia que lleva a, y es exacerbada por, el abuso de sustancias
psicoactivas.
La formulacin
Con frecuencia estos pacientes llegan al servicio de urgencia cuando se encuentran

enfrentados a las consecuencias de su comportamiento antisocial (por ejemplo, deten-
cin, recursos de amparo, o audiencias en los tribunales). Las dificultades pueden ser
incrementadas por el abuso de substancias comrbido cuando son detenidos, por el uso
o posesin de drogas o por crmenes cometidos para financiar la adiccin.
Estos pacientes tambin son propensos a tener dificultades relacionadas con el trabajo; los
problemas para mantenerlo son un criterio para el desorden. Es comn que los problemas
financieros sean recurrentes y tambin es comn que estos pacientes estn sin hogar. Estos
factores se deben a los problemas financieros y a la tendencia a ser expulsados de sus
lugares de residencia como resultado de la violencia, los robos, o el abuso de las substan-
cias. Por lo tanto, sus vidas personales son a menudo tumultuosas y empobrecidas.
La entrada de un paciente con TPA al servicio de urgencia psiquitrico, a veces, resulta

total o parcialmente de la esperanza de obtener un beneficio secundario. Por ejemplo,
para evitar dificultades legales, el paciente podra intentar demostrar evidencia de un
desorden mental mayor del Eje I, o mostrar la motivacin para, o el cumplimiento de, un
tratamiento psiquitrico. Por otro lado, una crisis podra haber sido diseada para
evocar la simpata de un conjuge u otro miembro de la familia. Los mdicos que sospe-
chan de motivos escondidos deben tener cuidado de no suponer que la presentacin al
servicio de urgencia fue causada solamente por el deseo de engaar o de manipular;
podra existir una razn clnica real para la presentacin ms all de la intencin secreta
del paciente.
Problemas focales
El objetivo de la atencin de urgencia para los pacientes antisociales casi siempre debera
ser dirigido a disminuir o eliminar un riesgo grave de seguridad, generalmente de suicidio
homicidio. La permanencia en el servicio de urgencia debe ser lo ms breve posible para
evitar alentar al paciente a considerar el hospital como un refugio del mundo real.
Si el paciente se ha comportado con violencia antes de, o durante el episodio que ha

precipitado la llegada al servicio de urgencia, o si ste ha hecho amenazas verbales en
contra de terceros, el equipo tratante debe determinar rapidamente si existe el deber de
advertir a las potenciales vctimas y si se requiere una segunda opinin, especialmente la
de un psiquiatra o psiclogo entrenado en psiquiatra forense.
Cuando se desarrolla un plan de tratamiento para un paciente con TPA, el equipo de

urgencia debe buscar la mayor cantidad posible de informacin detallada con respecto
a los eventos que precedieron a la consulta. Esta informacin, a menudo, resulta crucial
para el manejo efectivo del tratamiento del paciente, especialmente en la planificacin
del alta. Por ejemplo, si la presentacin al servicio de urgencia involucr a la polica, el
equipo debe averiguar lo siguiente:
Si el paciente fue simplemente llevado por la polica, o si fue detenido.
Si el paciente fue formalmente acusado de un crimen.
Si el paciente ha sido puesto bajo disposicin de los tribunales.
Si el paciente ha sido liberado bajo fianza.

Si se requiere la hospitalizacin para llevar a cabo una evaluacin solicitada por

los tribunales.
Si el paciente est libre bajo palabra por un crimen anterior.
Si existe una orden activa de recurso de amparo en contra del paciente.
De igual manera, si la hospitalizacin fue precipitada por un incidente que tuvo lugar en
el hogar del paciente, el equipo de urgencia debe determinar si el paciente puede volver
a su casa y si existen algunas condiciones para su retorno.
Evaluacin del nivel de atencin y el cambio al prximo nivel
Los pacientes antisociales deben ser tratados en un nivel de atencin menos restrictivo,
y menos regresivo, que sea compatible con la seguridad del paciente y de la comunidad.
Una potencial complicacin en la planificacin de la colocacin o del alta ocurre cuando
los encargados de los programas de recepcin de pacientes estn reacios a aceptar
ciertos pacientes con diagnstico de TPA porque les preocupa el incumplimiento o su
comportamiento desorganizador.
Los planes para la atencin subsecuente para todos los pacientes antisociales deben ser
anotados en la ficha clnica, y las citas pertinentes deben haber sido fijadas antes del
cambio o el alta.
Tratamiento
Manejo psicofarmacolgico
Los regmenes de medicacin deben ser dirigidos al tratamiento de condiciones

comrbidas y al control de comportamientos y sntomas especficos, especialmente vio-
lencia e impulsividad. Esto contrasta con el tratamiento del desorden de la personalidad
en s, que se considera generalmente resistente a las intervenciones farmacolgias.
Los psiquiatras deben ejercer cautela cuando recetan frmacos que podran prestarse
para el abuso, dado el riesgo de que el paciente pueda volverse adicto o de que venda
los remedios a personas que son adictas. Existen afirmaciones en los tribunales y en los
medios de comunicacin de que la fluoxetina puede causar o aumentar la probabilidad
de crmenes violentos, por lo tanto, los mdicos que recetan este frmaco u otro inhibidor
selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) a un paciente antisocial deben conversar
este asunto con el paciente. El intercambio debe ser anotado en la ficha, aunque la
relacin entre los ISRS y violencia no est apoyada por la literatura de investigacin
(Heiligenstein,J.,y cols.,1993).
El objetivo principal de la intervencin farmacolgica en esta poblacin, es disminuir el

riesgo de la violencia. Para efectuar una reduccin en el comportamiento violento, los
agentes de primera lnea son los beta bloqueadores, los cuales son efectivos, no adictivos,
y en general bien tolerados (Sorgi,P., y cols.,1992). El propranolol ha sido el mejor estu-
diado (Elliott,F.,1977; Yudofsky,S., y cols.,1981), pero, otros beta bloqueadores inclu-
yendo el metoprolol (Kastner,T., y cols.,1990), nadolol (Alpert,M., y cols., 1990; Ratey,J.,
y cols.,1992), y el pindolol (Greedyke,R., y cols.,1986) han demostrado una eficacia
comparable. Otros estudios han informado sobre algunos beneficios de recetar el litio
(Luchins,D., y cols.,1989) o anticonvulsivantes (Mattes,J.,1990; Barratt,E.,1993;
Mattes,J.,1988). Existe evidencia que los ISRS pueden ayudar a reducir la impulsividad y
la agresin (Kafka,M., y cols.,1991-1992).
A veces el paciente, la familia, o los mdicos tratantes insistirn que se haga una interven-
cin de emergencia con un frmaco para controlar el comportamiento violento del pa-
ciente. El equipo del servicio de urgencia debe poner en claro la potencial demora de
semanas o meses en la efectividad de tal intervencin y que no se debe esperar que el
riesgo de violencia en el paciente disminuya drsticamente a raz de un cambio en el
medicamento.
Los pacientes con TPA que han sido diagnosticados con un desorden de dficit atencional/
hiperactividad (SDAH) del tipo residual, podran ser candidatos para el tratamiento con
psicoestimulantes (Simeon,J., y cols., 1993). Con frecuencia, los pacientes y sus familias
solicitan estos medicamentos. Los mdicos deben proceder con cautela cuando receten
estimulantes a estos pacientes por el alto riesgo de dependencia y el uso ilcito de estas
drogas por el riesgo de que un estimulante aumente la agitacin y potencialmente el
riesgo de violencia. Un ATC no sedante (por ejemplo la desipramina) en vez de una
anfetamina, debera ser considerado como el agente de primera lnea cuando se hace
un diagnostico claro del SDAH (Wilens, T., y cols.,1995). Tambin se ha informado que la
buspirona es efectivo en el SDAH en los adultos (Wender,P., y cols.,1990).
La alianza y el manejo psicoterapetico
Es extremadamente difcil formar una alianza con pacientes antisociales, porque son
muy propensos al engao, desconfan de los otros y tienen dificultades para sostener
relaciones con los dems, incluyendo con los profesionales tratantes. Los mdicos deben
tener cuidado en suponer que una alianza confiable ha sido formada con uno de estos
pacientes. Dicho eso, de todos modos es posible, especialmente en el ambiente de aten-
cin de urgencia, formar una alianza temporal con ellos en base a una meta bien defini-
da a corto plazo, especialmente si el paciente cree que la meta coincide con sus intereses
(Gerstley,L., y cols.,1989).
Los mdicos deben partir de la base de que los pacientes con TPA sern engaosos y no
deben culparse si los ponen en ridculo. Muchos pacientes se dedican a estafar a la
gente durante toda la vida; por lo que un mdico no debe creer que puede derrotarlos
en su propia cancha. Estos pacientes pueden desarrollar fuertes reacciones de transfe-
rencia, especialmente cuando el mdico tratante representa una figura de autoridad. La

transferencia, a menudo, consiste en la percepcin de los mdicos como gente que no
se preocupa o que es exageradamente severa y punitiva. A veces los pacientes con TPA,
temiendo lo anterior, se acercarn al lmite para verificar si los profesionales tratantes se
preocupan lo suficiente como para oponerse a ellos. La respuesta emocional del equipo
tratante puede ser extremadamente poderosa y difcil de manejar (Durst,R.,y cols.,1991;
Gabbard,G., y cols.,1987). Los mdicos pueden temer que el paciente se vuelva fsica-
mente violento, o pueden sentir rabia con l por su comportamiento criminal. El com-
portamiento manipulador, engaoso, o aprovechador del paciente en el ambiente de
tratamiento, especialmente si est dirigido hacia los dems pacientes, podra aumentar
la animosidad del equipo. Si las emociones del profesional no guardan relacin con el
comportamiento real del paciente, o si interfieren con el deseo o la capacidad del mdi-
co para proporcionar el tratamiento adecuado, el temor o la rabia hacia un paciente con
TPA debe ser considerado como una contratransferencia. La sociedad no autoriza que se
proporcione o que se niegue la atencin en base a las opiniones personales respecto de
un paciente; incluso los asesinos convictos, en espera de la pena capital, reciben los
tratamientos mdicos y psiquitricos apropiados.
El TPA no responde a la psicoterapia psicodinmica, especialmente en el ambiente del

servicio de urgencia. La atencin de urgencia para los pacientes con TPA debe ser
estructurada y orientada hacia los objetivos apropiados. Adems, debe haber nfasis en
el manejo de la rabia y en el control de los impulsos. La terapia debe incluir entrenamien-
to en la asertividad, para ofrecer alternativas para el uso habitual de la agresin o de la
manipulacin para expresar los deseos, y la resolucin no violenta de los conflictos
(Vaillant,P., y cols.,1991). Se debe exigir a los pacientes con TPA que sufren del abuso o
de la dependencia de sustancias comrbida, que asistan a grupos de recuperacin, sean
estos dirigidos por un profesional tratante o manejados por el mismo grupo.
Educacin, intervencin y el apoyo a las familias
Con frecuencia, las familias de los pacientes con TPA estn en crisis cuando el paciente
llega para los cuidados de urgencia, o porque han sufrido dao fsico, emocional y finan-
ciero, o por su ansiedad con respecto al paciente. Podra ser que los cnyuges, o parejas
de los pacientes con TPA, no estn dispuestos a volver a vivir con ellos despus del alta,
una situacin que podra resultar en que los pacientes no tengan donde vivir.
Cuando se trabaja con las familias de pacientes con TPA, los mdicos del servicio de
urgencia deben obtener una historia lo ms completa posible del comportamiento del
paciente, especialmente de las acciones ms recientes, incluyendo la violencia hacia los
miembros de la familia. Adems de entregar informacin til al equipo tratante, estas
indagaciones demuestran a la familia que el equipo se preocupa de los problemas del
grupo familiar, y que desea ayudar. El equipo debe, adems, determinar si el paciente
puede volver a vivir con la familia o a otros lugares de residencia despus del alta.
Los profesionales tratantes deben entregarle a la familia informacin respecto a grupos

de apoyo y otros recursos de la comunidad. Las familias de los pacientes con TPA po-
dran beneficiarse de la terapia individual o de asistir a las reuniones de Alcohlicos
Annimos si el paciente sufre del abuso de substancias comrbido. Si la familia parece
estar especialmente abrumada o sin educacin con respecto a los sntomas y el compor-
tamiento del paciente, la derivacin a la terapia familiar de apoyo y psicoeducacional
podra ser lo indicado. En los casos en que parece que los miembros de la familia tienen
una patologa psiquitrica significativa, los profesionales tratantes deben discernir con
discrecin si estos problemas estn siendo tratados. Si no lo estn, podra ser de ayuda
derivar a un miembro de la familia a los servicios psiquitricos ambulatorios.
El equipo mdico tambin podra explicarle a la familia cmo su comportamiento, por

ejemplo, pagar repetidamente las deudas del paciente o permitir que el paciente viva
con la familia a pesar de la constante agresividad, podra ser excesivamente permisivo o
contraproducente.
Cada servicio de urgencia debe desarrollar un enfoque en el tratamiento para manejar el

comportamiento violento de un paciente hacia familiares o parejas. Se debe buscar el
equilibrio entre la proteccin de la vctima y la responsabilidad del mdico con el pacien-
te. En la mayora de los casos, tal proteccin, le conviene tanto a la familia como al
paciente, y debe quedar justificada en la ficha clnica.
Ambiente teraputico
Los mejores resultados con los pacientes con TPA se consiguen en un ambiente muy
estructurado en el cual, las exigencias respecto del comportamiento son claras y las
consecuencias de las infracciones son predecibles. Aunque alguna flexibilidad en las
respuestas a las transgresiones menores puede ser til, los pacientes con TPA normal-
mente trabajan mejor con los mdicos cuando perciben que estos son firmes y consis-
tentes. Ante la ausencia de reglas para el comportamiento destructivo o contrateraputico,
el paciente podra creer que el equipo tratante es indiferente o que lo teme. Cualquier
comportamiento que lastime a otra persona (incluyendo minar el tratamiento de otros
pacientes) debe producir una respuesta inmediata, que consiste en hacer cumplir los
lmites establecidos para el comportamiento. Las infracciones graves podran causar el
trmino del tratamiento.
Curso y pronstico del desorden
Como todos los desrdenes de la personalidad, TPA tiene un curso crnico con un com-
portamiento sintomtico que contina durante el perodo del adulto joven. La mortali-
dad asociada con la condicin es significativa, con una alta incidencia de muerte por
suicidio, accidente y homicidio.
La evidencia sugiere que los comportamientos antisociales ms dramticos exhibidos

por estos pacientes, especialmente el homicidio y otros crmenes violentos, disminuye
en el tiempo. Se dice que uno nunca se encuentra con un viejo socipata, frase que
tiene su origen en la alta tasa de muertes en esta poblacin y en la imagen clnica, cada
vez menos tpica, a medida que los pacientes envejecen. Sin embargo, al parecer los
dficits de personalidad subyacentes en TPA, el egosmo, la mentira y la falta de remor-
dimientos, persisten durante el ciclo de vida, y los pacientes con TPA de la edad madura
y ancianos podran continuar mostrando dficits significativos en el funcionamiento
(Black,D., y cols.,1995).
CUADRO N 2 Terapia farmacolgica en relacin a los Cluster y al tipo de medicamento
Cluster Antipsicticos Ansioltico Antidepresivo Estabilizador del nimo

DP Paranoide +++ + +
DP Esquizoide +++ ++ +
DP Esquizotpico +++ ++ +
Cluster B
DP Antisocial ++ ++ +++
DP Lmite +++ + +++ +++
DP Histrinico + + +++ ++
DP Narcisista + + + +
CLUSTER C
DP Evitativo + +++ +++ ++
DP Dependiente +++ +++ ++
DP Obsesivo ++ +++ +++ ++
+++ Ind. 1 lnea ++ Ind. 2 lnea + Ind. Optativa - No indicado
Motivo de Consulta
La paciente comienza una psicoterapia, al momento en el que fue hospitalizada, debido a un

grave y crnico cuadro de bulimia, acompaado de depresin y sentimientos de ansiedad.
Su hospitalizacin se prolong por dos meses, continuando con control psiquitrico ambula-
torio y psicoterapia dos veces por semana, tratamiento que se mantuvo por dos aos.
Aspectos relevantes de la evolucin de la enfermedad:
A los dieciseis aos, C. presenta la primera crisis de bulimia, debido a que haba experi-
mentado un aumento de peso y descubri que al vomitar despus de comer, se senta
ms liviana y no engordaba.
La paciente refiere que coma de manera compulsiva y, mientras lo haca, senta una
mezcla compleja de sentimientos de placer, desesperacin y angustia. Comenta que
gastaba mucho dinero comprndose golosinas, a veces, pensaba durante todo el da en
la comida. La sensacin que describe, en el momento inmediatamente despus de ha-
ber tenido un atracn, es de mucha culpa y angustia. No usaba mtodos evacuativos.
A los veintidos aos se produce una remisin de la bulimia que coincide con el estable-
cimiento de una relacin de pareja que le proporcionaba seguridad y confianza. El cua-
dro bulmico reaparece al finalizar esta relacin.
En cuanto a su historia, la paciente refiere que, hasta los cuatro aos de edad, era una
nia normal, muy juguetona y alegre. Sin embargo, asegura que todo cambi desde el
da en que contrataron a una asesora del hogar que trabaj durante diez aos en su
casa. Cuenta que esta mujer la maltrataba fsica y psicolgicamente. Entre los castigos y
maltratos que le infringa se encuentran: golpes en todo el cuerpo (en partes no visibles,
esto es, no le daaba el rostro) con utensilios como ceniceros o tenedores, la obligaba a
comer grandes cantidades de comida a veces en mal estado sin importar si ella tena
o no hambre, la encerraba en la casa, sin darle permiso para ir al colegio; incluso C.
repiti quinto bsico, porque la empleada la dejaba en casa haciendo el aseo. Adems,
no la dejaba recibir visitas, ni tener amigas.
La asesora del hogar amenazaba a la paciente de muerte si sta contaba algo de lo

sucedido a sus padres. Estos ltimos no se percataban de la situacin, ya que cuando
llegaban del trabajo la empleada cambiaba radicalmente de actitud. Este hecho el que
sus padres no se dieran cuenta la paciente lo relata con mucha rabia y pena.
A los catorce aos de la paciente, la empleada fue despedida de la casa por razones que
C. desconoce. Recuerda esa poca como un perodo de gran libertad. Comenz a
llevar una vida de libertinaje, en que los excesos marcaban la pauta de sus conductas.
Vagaba ebria por las calles a altas horas de la madrugada, consuma drogas como mari-
huana y cocana. Cometa excesos sexuales con muchachos a quienes no conoca. Es as
como a los quince aos queda embarazada de una relacin ocasional. Relata que duran-
te una semana tuvo relaciones con dos muchachos y, por lo tanto, no saba quin era el
padre de su beb.
En cuanto al embarazo y post parto, C. relata que le cost muchos esfuerzos establecer
una relacin con su beb, le costaba amamantarla debido a no haber preparado sus
pechos, por lo que la lactancia dur no ms de un mes y medio. Adems, cuenta que no
soportaba verla llorar, que se senta intil y la dejaba sola hasta que se calmara. Como
veremos ms adelante, la relacin de C. con su hija ha sido muy conflictiva y de muchas
ausencias, por lo tanto abandonos de distinta duracin.
Posteriormente al embarazo, la paciente hace una dieta por un ao, apoyada por
frmacos. Logr bajar de peso, sin embargo, al finalizar la dieta, recuper y dobl su
peso inicial, presentando por primera vez un cuadro bulmico.
Al momento de comenzar el tratamiento, a los veintisiete aos, C tena una relacin de

un ao con un joven que fomentaba su descontrol de impulsos, incitndola a beber
anormalmente, y a cometer excesos adictivos en general. Incluso, decidieron vivir juntos
en otra ciudad; C. abandon a su hija, dej el trabajo y a su familia. La relacin de pareja
era muy inestable, ocasionalmente, engaaba a su pareja con hombres que conoca por
la noche y de quienes no recuerda ni los nombres. Es importante sealar que antes de
esta pareja, C. tuvo una relacin de unos meses con un joven VIH positivo, con quien
tuvo contactos sexuales sin tomar ninguna precaucin para evitar el contagio. Actual-
mente, la paciente tiene una pareja desde hace dos aos, quien la ha apoyado en su
tratamiento y le da seguridad y estabilidad. Un hombre bastante mayor, con el cual
convive. C. tiene una hija de esta relacin, de dos meses, constituyendo una familia. El
segundo embarazo le hizo resurgir miedos y ansiedades bsicas, se senta confundida,
sobredemandada y adems tena miedo de recuperar el peso perdido durante los lti-
mos meses.
Diagnstico Multiaxial
Eje I: Sndrome depresivo

Bulimia
Sndrome de descontrol de impulso
Eje II: Trastorno de personalidad masoquista, con rasgos esquizoides, depresivos e

histrinicos
Eje III: Obesidad mrbida
Eje IV: Maltrato infantil

Grave disfuncin familiar en la familia de origen
Enfermedad grave psiquitrica de la madre
Padre con personalidad sdica
Hija mayor con paternidad confusa
Eje V: Al momento de iniciar el tratamiento tena un 20% de capacidad funcio-

nal (ECG), ya que la bulimia era incontenible. Actualmente, en un 90%
est trabajando y criando a su hija recin nacida.
Tratamiento psicoteraputico
C. sufri un importante abandono por parte de su madre en la temprana infancia. Hasta

los cuatro aos, ella conoca un mundo que era seguro, estable, en el cual poda confia-
damente experimentar y conocer la realidad. Una realidad en la que sus emociones y
sentimientos eran vlidos y aceptados por los dems. A una corta edad, su madre co-
mienza a deprimirse, estado que la apart afectiva y fsicamente de su hija, quien recuer-
da a una madre con la mirada siempre esquiva o, simplemente, con las puertas del
dormitorio cerradas para ella.
Luego llega a su vida una mujer que se supona la cuidara y se hara cargo de ella, sin
embargo, lo que se produce es un quiebre en la realidad de C. Quien la deba proteger
se transforma en un ser maltratador, humillador; arrebatando todas las posibilidades de
mantener una coherencia entre las necesidades de cuidado y la realidad de maltratos.
Los distintos y permanentes daos van produciendo un quiebre que se manifiesta en
una escisin defensiva de la paciente, desde donde surge un falso s mismo, que le
permite mantenerse alejada del dolor. Ella reprime hasta el final cualquier emocin,
generndose un congelamiento de los afectos, llegando a un momento en que no logra
reconocer sus sentimientos y emociones como parte de ella, formndose as, un casca-
rn autista defensivo que la aleja, en primera instancia del dolor, pero que adems,
invariablemente le impide vincularse afectivamente con el mundo que la rodea, consti-
tuyendo su rasgo esquizoide.
Posteriormente, la empleada se va y la realidad se vuelve menos amenazante, no obstante

en su mente ya se ha establecido un escotoma, un lugar de no retorno, en donde los afectos
siguen siendo peligrosos. Comienza, entonces, una bsqueda frentica por rescatar el amor
y los cuidados maternos. Sin embargo, como el trauma se ha generado justamente a nivel de
los afectos y del vnculo con la cuidadora, C. realiza esta bsqueda patolgicamente, inten-
tando llenarse de mam de manera destructiva, comenzando ingestas de sustancias txi-
cas (alcohol y drogas), promiscuidad y, posteriormente, llenndose de comida, que ella ha
significado en las sesiones de psicoterapia como comida-mam.
Este aspecto destructivo de sus conductas, lo hemos entendido como la internalizacin

de un vnculo degradante, humillante y violento, que posteriormente se transform en
parte de su s mismo falso, el cual ha perpetuado los maltratos y agresiones ahora desde
ella misma, hacia s misma. Adems, la bulimia, y en general sus excesos, tienen relacin
con una forma de, por una parte, identificarse con, o de incorporar el objeto amado
abandonador, pero por otra, un triunfo manaco sobre este objeto, al expulsarlo de su
cuerpo; lo anterior basado en el odio y la rabia por el abandono. De este modo, los ejes
centrales de la psicoterapia giraron en torno a crear un vnculo teraputico que fuera lo
suficientemente fuerte y estable para que C., quiz por primera vez en su vida, sintiera
que haba alguien que estaba ah para ella, para entenderla y para ayudarla a compren-
der su mente; en definitiva, una persona que ejerciera con ella una funcin materna,
que le prestara mente para poder elaborar sus propios aspectos intolerables. De esa
manera, el esfuerzo teraputico se centr tambin en que C. pudiera integrar los aspec-
tos escindidos de la realidad y de su s mismo con el fin de capacitarla, en un proceso
largo y profundo, para hacerse cargo de su dolor, del mismo modo que de sus afectos
amorosos (Echegoyen, N. Jadue, T. Jerez, M., (2003).
Terapia familiar
Se realizaron sucesivas intervenciones familiares en que se trabaj, por un lado, la esci-

sin de la realidad, que era un denominador comn entre los miembros de la familia,
logrando que se integrara la experiencia traumtica que haba vivido C. y, en consecuen-
cia, que sus padres pudieran experimentar compasin por su hija para, desde entonces,
poder acogerla en su dolor y ayudarla a seguir adelante. En esta misma lnea, se intervi-
no en funcin de reestablecer y delimitar los roles de este sistema familiar, permitiendo
que los padres, y en particular la madre, ejercieran su rol de cuidado y proteccin que se
haba mantenido ausente, desde la infancia de C., por razones de una depresin de
evolucin crnica en una personalidad con rasgos esquizoides, dado que esta madre
tambin fue maltratada en la infancia. Generndose adems, una red de proteccin
ante las conductas impulsivas y autoagresivas de C.
Terapia vincular
Se trabaj la relacin de C. con su hija de 13 aos quien, a raz del trastorno de persona-
lidad de su madre, haba sido parentalizada por ella y, por lo tanto, funcionaba de una
manera sobreadapatada, hacindose cargo de asuntos que no le correspondan a su corta
edad. La psicoterapia individual permiti que C. lograra internalizar una funcin materna
que, en un primer momento, se tradujo en conductas de autocuidado y, en un segundo

momento se manifest en un inters por constituirse ella en una buena madre para su
hija, tema que tambin se trabaj en la terapia vincular entre madre e hija.
Hospitalizacin
C. fue hospitalizada en un perodo en el que su descontrol de impulsos era riesgoso para su

salud, tanto fsica como mental. Su hospitalizacin se prolong por dos meses. Durante este
perodo se realiz un control de los horarios de alimentacin acompaado de una dieta
realizada por una nutricionista, con el fin de ensear a C. a alimentarse de una forma ade-
cuada. Se pusieron metas de peso y se inici un tratamiento farmacolgico destinado a
controlar sntomas blancos como el descontrol de impulsos, la depresin y los grandes mon-
tos de ansiedad que inducan a la bulimia y al decaimiento. Adems se gener un vnculo
teraputico con ambos terapeutas, ya que la paciente haba iniciado anteriormente tres o
cuatro tratamientos que interrumpi, dado el enfoque unimodal que tena. El tratamiento
continu con control psiquitrico ambulatorio y psicoterapia dos veces por semana.
Tratamiento farmacolgico
Antipsicticos: Durante la hospitalizacin, se le administr levopromacina en dosis de 50

mg tres veces al da, para contener la angustia intensa que implic la imposicin de no
hacer bulimia, bajo vigilancia las primeras semanas.
Antidepresivos: Se utiliz Fluoxetina en dosis de 80 mg. diarios, como antidepresivo,

para controlar su impulsividad y contribuir al control del apetito.
Anorexigeno: Sibutramina: 15 mg. 2 veces al da.
Caso N:
N., de treinta y tres aos, experto en finanzas, ejecutivo de una institucin financiera, est
separado, tiene una hija y una segunda pareja con quien no convive. Vive con sus padres.
Motivo de consulta:
Sus padres consultan alarmados por el maltrato que da a su pareja actual, solicitando aseso-
ra psiquitrica, que el paciente acepta parcialmente.
Se inicia una relacin psicoteraputica en que el ocultamiento de sntomas, conductas

agresivas y adictivas era lo ms central. El paciente vena a la terapia para ocultar sus
sntomas, con el fin de dar la impresin, a sus padres y a su pareja, de que estaba en
tratamiento, sin tener una real motivacin por modificar su comportamiento, el que
consideraba absolutamente normal.
Los sntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones del nimo llaman la aten-
cin, adems de algunas conductas paranoides en torno a la droga y al trabajo, lo que
hicieron sospechar su consumo.
En el transcurso de la psicoterapia se descubre su adiccin a la cocana y un endeuda-

miento patolgico que no pudo manejar. Con autorizacin del paciente se abri el caso
a su pareja, hermano y padres con el fin de hacer una red de proteccin y un anlisis de
su patologa que permitiera su estabilizacin.
Diagnstico multiaxial
Eje I: Abuso de Cocana, marihuana y alcohol.

Sndrome de descontrol de impulsos.
Desorden del nimo.
Eje II: Trastorno de personalidad narcisista, con rasgos paranoides y limtrofes.
Eje III: Obesidad.
Eje IV: Disfuncin familiar.

Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilizacin de los hijos.
Endeudamiento patolgico por compras compulsivas.
Eje V: 40% Su capacidad funcional le permita trabajar, sin embargo, de noche sus
conductas de autocuidado eran deficientes, ponindose en riesgo suicida por
manejo descuidado, en estado de intemperancia e intoxicado con cocana.
Antipsictico: Olanzapina 5-10 mg, para controlar sus ideas paranoides que se intensifi-
caban gravemente con la ingesta de cocana.
Estabilizadores del nimo: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina 800 mg, para
disminuir la impulsividad y controlar la inestabilidad anmica, adems de disminuir la
apentencia de sustancias txicas.
Antidepresivos: Reboxetina 4 mg, en momentos de depresin.
Tratamiento psicoteraputico
Ha sido importante mostrarle sus diferentes partes escindidas del s mismo y ocultas a
todos los miembros de la familia, incluyendo al terapeuta. Al construir su historia real,
N., ha podido conocer su patologa de personalidad, que lo llevaba a tener conductas
autodestructivas y hteroagresivas, poco empticas y paranoides.
En el trabajo teraputico pudimos mostrarle cmo operaba su culpa persecutoria por los
aspectos escindidos del s mismo que, en un intento de reparar manacamente, se en-
deudaba comprando regalos de manera compulsiva a su familia para mantener oculta
su conducta promiscua y adictiva.
Al sealarle reiteradamente en el material que el paciente traa semanalmente su

impulsividad, sus rasgos paranoides, narcisistas y las oscilaciones del nimo, fue asu-
miendo y aceptando adecuadamente el tratamiento farmacolgico, logrando en sus
relaciones familiares un modo ms considerado de trato, menos agresivo y menos
paranoide. N se ocultaba de su familia en su dormitorio, despus de sus excesos promis-
cuos y adictivos, sin lograr compartir adecuadamente con sta.
En un nivel ms inconsciente se puede observar, a travs del siguiente sueo, cmo ha

tomado conocimiento de su grave patologa adictiva: relata que tena una diarrea incon-
trolable que lo llevaba a defecarse en distintos lugares y que no poda ocultar el olor a
heces ante su familia, compaeros de trabajo ni a su terapeuta, esto lo viva con gran
angustia y pesar no poda ocultar el olor, me molestaba a m mismo, quera esconder-
me. En sus asociaciones, lo relacion con su adiccin a la cocana, que no poda ocultar
ante nadie, y su terapeuta le agreg que tambin podra relacionarse con las graves agre-
siones que infringa a su familia y a s mismo se cagaba en todos, incluso en l mismo.
Despus de este sueo, se hizo evidente una mejora clnica. Adems, sus rendimientos
laborales mejoraron, fue ascendido a un cargo de mayor responsabilidad, ha hecho estudios
de post grado, y ha pensado en vivir independientemente de sus padres con su pareja.
Tratamiento psicoteraputico familiar
Incluir a la familia ms cercana de N. al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo

de sus graves conductas auto y hteroagresivas, constituyndose en una eficaz red de
apoyo que no operaba porque N. dejaba sus partes escindidas permanentemente fuera
del conocimiento de su familia, hasta antes de la terapia.
As tambin, ha logrado entender sus partes escindidas, que manifestaba con los distin-
tos miembros de la familia, indisponindolos entre s al crear distintas versiones de los
hechos y de su manera de funcionar. Al conocer estos aspectos, la familia los ha integra-
do y ha podido decidir conductas que ayuden a reparar y protegerlo.
Tambin fue necesaria una hospitalizacin de un mes, y reposo en su casa con un cuida-
dor por otro mes, a objeto de lograr abstinencia; este hecho fue marcador en l dado que
se hizo presente su incapacidad para abstenerse y la necesidad de ser cuidado ya que l no
lograba hacerlo por s mismo. Esto, ayudo a consolidar la alianza teraputica.
Comentario Clnico
La ilustracin de estos casos clnicos nos muestra que el tratamiento integrado mejora
las posibilidades del paciente con un trastorno de personalidad, ya que aborda los distin-
tos aspectos de la vida que se ven alterados con la presencia de ste.
A modo de sntesis general, podemos decir que el diagnsotico multiaxial nos da un

mapa del territorio a recorrer en el tratamiento de estos pacientes, del cual se despren-
den distintas lneas teraputicas o caminos de este recorrido que confluyen en un obje-
tivo general, mejorar la calidad de vida de estos sujetos. Este diagnstico siempre nos va
a dar la pauta por dnde partir. El Eje I comanda las indicaciones, el Eje II nos orienta
acerca de la estructura mental del sujeto, los ejes IV y V son fundamentales para decidir
formas de intervencin, ya sea en hospitalizacin, intervencin en crisis, instituciones
intermedias, entre otras.
Entonces, el diagnstico multiaxial nos orientar en qu aspectos hay que intervenir y de

qu forma. A modo de ejemplo, podemos decir que no es lo mismo un sndrome depre-
sivo con un trastorno de personalidad depresivo a la base, que el mismo sndrome de-
presivo con un trastorno narcisista de personalidad en el Eje II. Esto, adems se puede
correlacionar con el Eje IV ya que entre los factores desencadenantes, probablemente
encontraremos distintos aspectos de la vida que estn funcionando como estresores en
cada uno de estos casos. En esta misma lnea, es ms probable que un trastorno obsesi-
vo genere sntomas depresivos si es que tiene problemas en el trabajo; no as un trastor-
no de personalidad depresivo, en el cual es ms probable que sea una separacin o un
abandono el que encontremos en el Eje IV.
El modelo multiaxial nos permite, adems, elegir el punto de urgencia de la interven-

cin; priorizar las tareas teraputicas es fundamental en el momento de consulta, con o
sin crisis. La crisis necesitar intervenciones ms directivas institucionales (hospitaliza-
cin, centro diurno) y famacolgicas. Las consultas, sin una crisis evidente, nos orienta-
rn en una lnea psicoterapeutica fundamental con intervenciones familiares y sntomas
blancos que puedan tratarse con un enfoque psicofarmacolgico.
En los ejemplos clnicos dados, hemos elegido dos casos; el primero, caso C., con un
enfoque multimodal y multiprofesional que permiti contener la agresin infantil que
no haba sido diagnosticada y, por ende, no haba sido tratada hasta entonces. En el
segundo, caso N., un enfoque multimodal y uniprofesional. Este esquema ha permitido
ir eligiendo las distintas intervenciones teraputicas que eran deducibles de la evolucin
clnica. En ambos casos, las mejoras personales han sido claramente relatadas por los
resultados del funcionamiento mental de estos sujetos, que se ha expresado en retomar
un desarrollo personal esperable, que haba quedado total o parcialmente detenido por
los trastornos que ambos sujetos presentaban.
CONCLUSIONES
Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los trastornos de personalidad, lo

que implica que los encontramos en todas las instancias de la red de salud mental,
buscando ayuda o sus familiares la solicitaran.
Su complejidad diagnstica y teraputica requiere de equipos expertos para poder derivar

adecuadamente al sujeto al lugar de la red ms apropiado, para los requerimientos terapu-
ticos en el momento de la consulta, de modo de poder iniciar un tratamiento pertinente, o
continuar uno iniciado que el paciente pueda estar rompiendo.
Los trastornos de personalidad, por su polisintomatologa y cronicidad en muchos de los

casos, requieren de mayor cantidad de atenciones de salud mental, en donde se debe
hacer un esfuerzo especial en el diagnstico, incluyendo a la familia al momento de comu-
nicarlo. Muchas veces nos quedamos con estos diagnsticos archivados en una ficha clni-
ca, sin que hayan sido tiles para el paciente, porque ste lo desestim y la familia no se
enter de su existencia. El sujeto slo lo sufre diariamente en las distintas conductas
disruptivas y en sntomas crnicos. Este mismo diagnstico incluye hacer una estimacin
pronstica.
El pronstico de los trastornos de personalidad suele ser malo, especialmente en las es-
tructuras ms bajas en la nomenclatura de Kerneberg, si no se aborda eficaz e integralmente.
La farmacoterapia de los desrdenes de personalidad debe ser considerada como coadyu-

vante a la psicoterapia. La psicopatologa del paciente limtrofe se encuentra mayoritariamente
en el mbito de las relaciones interpersonales, al margen del actual espectro
psicofarmacolgico. Una farmacoterapia efectiva posibilita que el paciente se comprometa
en una psicoterapia eficaz. Los frmacos no curan el carcter y nunca sustituyen el trabajo de
la psicoterapia.
El trastorno de personalidad es una alteracin crnica y multidimensional. Ninguna me-

dicacin es efectiva para tratar la multiplicidad de sntomas. El efecto de los tratamien-
tos unimodales es modesto y lo habitual es la presencia de sntomas residuales.
En cuanto a las psicosis intercurrentes, podemos decir que los sntomas de tipo psictico
son frecuentes en los trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos
esquizotpico, lmite y paranoide. La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con
las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes. Los sntomas psicticos y las
disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteracin de la neurotransmisin
dopaminrgica.
Ventajas del tratamiento multimodal
Como se trata de cuadros clnicos complejos, su resolucin corresponde a estrategias

tambin complejas que deben integrar el diagnstico multiaxial con intervenciones en
las lneas desarrolladas en este captulo: farmacolgica, psicoteraputica familiar e indi-
vidual y las intervenciones institucionales.
La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, agotamiento,

sobreproteccin,etc.) que generan estos pacientes, no siempre es posible de abordarla
uniprofesionalmente, por lo cual las tareas deben repartirse en varios profesionales
coterapeutas, lo que genera una continuidad de tratamiento, porque en algunos mo-
mentos, si se trataran individualmente, las terapias quedaran interrumpidas. Un tera-
peuta complementa y ayuda a mantener la relacin del paciente con ambos terapeutas,
esto disminuye la sobrecarga de cada profesional, y permite acortar los plazos de trata-
miento, en algunos casos.
Si abordramos, con un criterio sindromtico, un cuadro clnico podramos hacer el diag-

nstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia. Sin embar-
go, se nos queda afuera la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa
histeria en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal. El abordaje
estructural permite estar prevenidos para continuar una intervencin que modifique
parcialmente la estructura mental productora de sntomas.
Muchas veces, estas estructuras son inabordables psicolgicamente, sin antes hacer una
aproximacin farmacolgica que posibilite el acceso psicoteraputico. Pero, si fuera un
slo terapeuta el que interviniera, con la estrategia multimodal como se mostr en el
segundo caso clnico, tendra ms posibilidades de no agotarse en el intento
psicoteraputico que si dispusiera de un slo modelo estratgico de abordaje. Esto re-
quiere, en todo caso, de una flexibilidad teraputica y de la capacidad de integrar los
distintos modos teraputicos propuestos en el momento oportuno del tratamiento. La
supervisin, en estos casos, es bsica para poder entender aspectos contratransferenciales
que estos sujetos producen en el terapeuta.
Factibilidad de implementacin
Desde nuestra experiencia, hemos podido participar tanto en el mbito pblico como en
el privado de equipos teraputicos multimodales.
En el mbito privado, podra constituir una desventaja el costo de una intervencin

como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte
esta desventaja.
En el mbito pblico, consideramos factible implementar este esquema, ya sea con per-
sonal altamente especializado o con profesionales en formacin adecuadamente super-
visados, lo que en s es una ventaja porque est preparando nuevos terapeutas para una
patologa prevalente en nuestro pas. El alto costo en horas profesionales de estos trata-
mientos, podra constituir una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese pacien-
te tratado, uniprofesionalmente, probablemente fracasar, iniciando un sin fin de nue-
vos tratamientos, sin terminar ninguno. As, tenemos los policonsultantes, tanto en el
mbito privado como en el pblico que gastan recursos de salud mental, sin los resulta-
dos satisfactorios esperados por ellos, por sus familiares o por los terapeutas.
Una ltima conclusin y reflexin, que alude al epgrafe de este captulo, del destacado
bilogo chileno Francisco Varela, nos lleva a decir que la persona portadora de un tras-
torno de personalidad, es una compleja realidad humana y clnica que constituye un
desafo para cualquier profesional de la salud mental que emprenda la tarea de ayudarla
teraputicamente. Adems, la alta incidencia y prevalencia clnica de estos desrdenes
no nos excluir de encontrarnos con gran frecuencia con estas personas en nuestra
prctica. Si somos reduccionistas en nuestro quehacer, le ofreceremos un diagnstico
insuficiente y le trataremos el sntoma o el sndrome del Eje I, ofrecindole la tcnica
teraputica que ms practicamos, farmacolgica o psicoteraputica o ambas. As, nos
habremos puesto junto a la persona en una jaula teraputica, que coarta a veces las
alas, de la cual tanto los terapeutas como los pacientes se podrn escapar, ya sea con un
abandono por parte del paciente o una actuacin contratransferencial que pase des-
apercibida; por ejemplo, no constestar un llamado o una hora equivocada, etc. O un
rechazo conciente, debido a las proyecciones intolerables de partes del self del paciente.
Integrar ms factores al anlisis con los ejes diagnsticos, ms teoras que ayuden a este
diagnstico, ms profesionales que intervengan en el mismo, e integrarlos adecuadamen-
te en las tareas teraputicas, compartir y tolerar las diferencias, dudas tericas y clnicas es
ms difcil, sin embargo, a la larga ms eficaz, pudiendo ayudar a salir mejor a un sujeto
sufriente de una jaula personal de defensas y actuaciones destructivas, sin ponerlo en
otra jaula de directrices teraputicas basadas en una sola tcnica o teora que lo coarte,
sino que en una estrategia de desarrollo que le posibilite una salida a su patologa, tarea
que no le fue posible iniciar antes, o que le ha estado privada por razones biolgicas,
sociofamilaires o ambientales hasta el momento de consultar por su crisis.
Captulo 40
E NFOQUE FAMILIAR SISTMICO EN SERVICIOS DE SALUD
PARA LA ATENCIN DE LOS TRATORNOS DE PERSONALIDAD
Mauricio Invernizzi Rojas
Tradicionalmente, se ha considerado muy dificultosa la atencin de las personas con

diagnsticos de trastornos de personalidad, en los servicios pblicos, por la necesidad de
invertir en ellos muchos recursos profesionales y gran dedicacin de tiempo. Ello ha
impreso, en el mbito de la salud pblica, un pesimismo respecto a estos cuadros, lo que
lleva a hacer nada o muy poco, salvo programas aislados.
Los servicios pblicos de atencin en salud se ven enfrentados cotidianamente al proble-

ma de la exigencia de implementar programas de gran cobertura y alto rendimiento. Esto,
en el contexto de que la sociedad afronta el problema del requerimiento de mayores
recursos para la salud. Las necesidades y demandas son infinitas y se enfrentan siempre a
recursos finitos. Esta mayor demanda se ha agudizado, en los ltimos tiempos, por varios
factores, tales como el desarrollo tecnolgico y el consecuente aumento de los costos,
usuarios mejor informados y ms exigentes, autonoma de los pacientes que intervienen
en las decisiones de su propia salud, cambios demogrficos (ej.: aumento de la poblacin
de mayor edad y, por consecuencia, de enfermedades crnicas) y la intervencin del mer-
cado como regulador econmico. Actores involucrados en esta problemtica son los go-
biernos y sus polticas de salud, las instituciones o sistemas de salud, los profesionales de la
salud y los pacientes mismos. Todo esto crea repercusiones ticas y afecta la relacin m-
dico (terapeuta)-paciente. La escasez de recursos para dar una mediana satisfaccin, ha
permitido que disciplinas como la economa preconicen modelos de gestin. El Servicio de
Salud como un todo, debe definir los lmites de su responsabilidad y establecer criterios
que permitan determinar qu productos o servicios estn disponibl es. En muchos pases,
de diferente manera, se ha limitado la tradicional libertad de los mdicos a decidir los
recursos y prioridades a utilizar, por razones econmicas. Sin embargo, el profesional de la
salud debe ser el puente de relacin entre el sistema y el paciente, lo que en general dista
de ser la norma. Existen investigaciones que muestran que, aproximadamente, la mitad de
las expectativas del paciente no son satisfechas.
El concepto de salud administrada implica el uso de un modelo o estrategia que

permita reducir costos, a travs de lo que se llama uso racional de los recursos. ste,
utiliza la estrategia de privilegiar las atenciones, tomando en cuenta el factor costo-
efectividad, reduciendo lo que consideran innecesario y promoviendo acciones que el
modelo tradicional de salud descuida. Introduce conceptos de atencin en red y entrega
a un mdico funcionario controlador, la funcin de ser la puerta de entrada a la atencin
de salud. Pretende ser un modelo de salud que se basa en ser oportuno, adecuado y de
calidad. Opera en funcin de un equipo de salud que asume la atencin integral, conti-
nua y con un enfoque preventivo, exigiendo en el nivel primario una alta capacidad
resolutiva (Sabah,D.,2002).
La salud mental no est exenta de esta problemtica, ms an cuando la demanda

aumenta en la medida en que la poblacin comienza a tomar conciencia de ella y a
solicitar atencin tanto a nivel primario como especializado, y porque se han puesto en
prctica diferentes estrategias emanadas de las polticas del Plan Nacional de Salud Mental
del Ministerio de Salud. Es bien sabido que, en salud mental, el modelo mdico tradicio-
nal no se ajusta a las necesidades de resolucin de problemas en esta dimensin del ser
humano y menos an en los casos de trastornos de la personalidad. Por ello, como se
analizar a continuacin, se hace necesario proponer un enfoque diferente tanto para la
fijacin de polticas como para la implementacin de programas de cobertura en salud
mental para poblaciones numerosas.
El enfoque familiar se basa en ideas desarrolladas no slo en el campo de la terapia

familiar, sino en que la terapia individual ya era una de las maneras de intervenir en una
familia, consistente en atender a uno solo de sus integrantes. Es evidente, tambin, que
la terapia opera al mximo de sus potencialidades cuando la persona se encuentra en su
condicin natural, en el grupo social ms prximo con los que convive, y que tiene
menos xito si se la saca de ese contexto y se la trata como si viviera de manera aislada
(Madanes,C.,1989). Implicar a toda la familia en el tratamiento es una idea obvia, aun-
que bastante nueva en la atencin de salud. Considerar los sntomas fsicos o emociona-
les en contexto tiene sentido cuando se recuerda que la mayora de la gente est impli-
cada en interrelaciones. A su vez, la enfermedad puede afectar a las relaciones y estar
afectada por las respuestas de los familiares (Asen,E., y Tompson,P.,1997).
Fundamentos para la aplicacin del enfoque familiar sistmico
Se hace necesario fundamentar esta propuesta de cambio en nuestra manera de abor-

dar los problemas de salud, y sobre todo en la salud mental, debido a nuestro arraigado
enfoque mdico tradicional de causalidad lineal (causa-efecto) que nos ha sesgado en la
comprensin de dichos problemas y, por lo tanto, dirige el modo de resolverlos (o no
resolverlos). Esto se hace ms necesario cuando decidimos analizar nuestra forma de
organizar, planificar y evaluar las acciones en salud a nivel de sistemas de Servicios de
Salud. Para ello, recordaremos someramente algunos conceptos de la teora general de
sistemas y su evolucin.
Bertalanffy, partiendo de la biologa, plante la necesidad de construir una teora gene-

ral de sistemas, con el propsito de resolver las dificultades que encontraban las ciencias
biolgicas para explicar los fenmenos biolgicos mediante un mtodo reduccionista.
Propuso el paso del reduccionismo cartesiano a la comprensin holstica de un todo que
es ms que la suma de sus partes aisladas. Adems de revivir la concepcin aristotlica,
su conceptualizacin involucraba un modelo de sistema abierto, en un proceso constan-
te de intercambio con su entorno, y con sus caractersticas de sinergia o totalidad,
interrelaciones, equifinalidad, diferenciacin y neguentropa.
El concepto de ciberntica fue introducido por Wiener, concerniente a los problemas de

la organizacin y los procesos de control (retroalimentacin) y transmisin de informa-
ciones (comunicacin). Es un campo estrictamente interdisciplinario cuya idea principal
es la de circularidad. Los procesos circulares que originan los circuitos de retroalimenta-
cin de un sistema permiten incorporar las nociones de estabilidad: as como el monto
de informacin de un sistema es una medida de su grado de organizacin, la entropa
de un sistema es una medida de su grado de desorganizacin; y la una es simplemente
el negativo de la otra.
Segn Bateson, lo que Wiener hace es relacionar todos los fenmenos de entropa con
el conocimiento o desconocimiento del estado en el que se halla el sistema, razn por la
cual este sistema incluye al hablante, cuya informacin y sistemas valorativos se hallan,
por lo tanto, inextricablemente involucrados en todo enunciado que se haga.
Desde un punto de vista epistemolgico, la ciberntica sustenta un modelo de causalidad

circular. Los mecanismos de retroalimentacin permiten que el sistema se autodirija, se
autorregule, que mantenga homeostticamente algunas variables constantes, mientras
puedan variar, morfognicamente, otras. Sobre estas consideraciones, se desarrolla el
aporte de Maruyama, quien critica la excesiva importancia que se ha dado en cibernti-
ca a los procesos de retroalimentacin negativa que contribuyen a disminuir la desvia-
cin de un sistema respecto de sus objetivos, a su planeacin inicial, olvidndose tam-
bin los importantes procesos de retroalimentacin positiva, amplificadores de la desvia-
cin. La morfostasis o mantenimiento de los estados se explica por los primeros procesos,
en tanto que los segundos permiten explicar la morfognesis, es decir, la generacin de
nuevas formas, la diferenciacin, el crecimiento, la acumulacin. Maruyama, sostiene
que los procesos donde la retroalimentacin positiva conduce a aumentos de la desvia-
cin inicial son bastante frecuentes. Da como ejemplos de esta segunda ciberntica:
la evolucin de los seres vivos, el surgimiento de diversos tipos culturales, los procesos
interpersonales conducentes a enfermedades mentales, los conflictos interpersonales,
los procesos calificados como crculos viciosos, etc.
La relacin del sistema con el entorno es central, y a partir de ella, el sistema deber
importar energa y orden. Von Foester desarrolla el concepto de sistema autoorganizador:
el sistema se encuentra en contacto estrecho con su entorno y requiere de una interaccin
tal que el sistema vive a expensas de su entorno. Este autor, con su constructivismo
radical, afirma que la experiencia implica al mundo: no se cuenta con el mundo, sino con
nuestra experiencia. En esta perspectiva, influenciada por los trabajos de Maturana,
resulta central la consideracin en el sistema del observador, en nuestro caso el sistema

teraputico, clnico o asistencial. La apropiacin del marco conceptual de Maturana no
es tarea fcil, ya que cuestiona el supuesto bsico que ha estado presente en una amplia
gama de teoras cientficas: la existencia de una realidad objetiva, independiente del
observador, que puede ser conocida por ste. Maturana propone que la objetividad de
la ciencia ya no necesita la suposicin de un mundo externo, objetivo, sino que debe
fundarse en la observacin cientfica repostulada en su teora. Un observador es un ser
humano, un sistema viviente que puede hacer distinciones y especificar lo que distingue
como unidad, como una entidad diferente del observador, que puede ser utilizada para
manipulaciones o descripciones en interacciones con otros observadores. La operacin
de distincin que puede realizar el observador consiste en destacar una unidad de un
fondo, en un proceso donde, tanto unidad como fondo, quedan separados por la ope-
racin. Toda unidad es definida por una operacin de distincin hecha por el observador
en su dominio de experiencia. El observador especifica lo que distingue, de tal manera
que, nada es con independencia de la operacin de distincin que lo distingue.
Maturana y Varela elaboraron el concepto de autopoiesis para referirse a una clase

particular de unidades compuestas y sus relaciones. Un sistema autopoitico, cuyo do-
minio de existencia es el espacio fsico es un sistema vivo; son sistemas dinmicos cerra-
dos, donde todos los fenmenos se encuentran subordinados a su autopoisis y todos
sus estados son estados en autopoisis. Un sistema viviente conserva, mientras vive, su
organizacin autopoitica y su acoplamiento estructural con su ambiente. Los seres vi-
vos son sistemas en continuo cambio estructural. La historia de un ser vivo, su ontogenia,
ocurre bajo condiciones de cambio estructural continuo, conservando la organizacin y
la relacin de correspondencia con el medio. En consecuencia, Maturana y Varela afir-
man que la adaptacin es una constante y no una variable. Toda vida individual es una
deriva de cambios estructurales con conservacin de organizacin y adaptacin. Nadie
est donde est, o tiene la estructura que tiene, por accidente, sino por una historia de
cambios estructurales contingentes a interacciones que gatillan cambios de estado
estructuralmente determinados. Cuando dos o ms sistemas autopoiticos interactan
en forma recurrente, sus estructuras seguirn una historia de cambios contingente a sus
interacciones. Se produce, as, una deriva estructural coontognica que dar origen a un
dominio ontognicamente establecido de interacciones recurrentes entre ellos. Es lo
que Maturana denomina dominio consensual de coordinaciones de acciones. Si estos
sistemas autopoiticos continan en su deriva estructural coontognica con interacciones
recurrentes en un dominio consensual, es posible que tenga lugar una recursin en su
comportamiento consensual. El resultado de ella ser la produccin de una coordinacin
consensual de coordinaciones consensuales de acciones, es decir, se producir el len-
guaje. Los seres humanos pueden hablar de las cosas porque son ellos quienes generan
las cosas de las cuales hablan en el acto de hablar de ellas. Por lo tanto, los seres huma-
nos viven en un mundo de realidades dependientes del sujeto, como resultado necesa-
rio de su condicin de sistemas determinados estructuralmente, cerrados y autopoiticos.
Aunque en la teora general de sistemas se encuentran afirmaciones que sostienen que
el observador desempea un papel clave en el conocimiento, no es sino hasta el desarro-
llo de su teora que Maturana afirma rotundamente que es el observador quien crea lo
observado al hablar de ello (Rodrguez,D. y Arnold,M.,1992).
En el mbito de la Psicopatologa, la perspectiva interpersonal de la personalidad, ante-

rior a los postulados antes enunciados, ya sostena que esta era el producto social de la
interaccin con los otros significativos. Desde el nacimiento hasta la muerte, siempre
estamos manteniendo intercambios con otros, reales o imaginados, y sus expectativas.
La personalidad est intrnsecamente inmersa en un contexto. La principal contribucin
de Harry Stack Sullivan, padre de la perspectiva interpersonal, radica en la idea de que
algunas formas de trastorno mental, aunque probablemente manifiestas ms dramtica
y tangiblemente a travs de la persona individual, aparecen y se perpetan mediante
patrones desadaptativos de interaccin y comunicacin social. La principal cuestin abor-
dada por Sullivan, la base esencial de la perspectiva interpersonal, es la naturaleza del s
mismo. Implcitamente pensamos en el s mismo como una entidad con lmites bien
definidos. Segn Sullivan, esto no es as, sino que solamente existe un concepto del s
mismo que es definido y redefinido continuamente por las comunicaciones interpersonales
con los dems. Segn la complementariedad, la conducta interpersonal pretende provo-
car reacciones en los dems que otorguen validez a la idea que tenemos sobre quines
somos. El concepto contemporneo de la teora interpersonal es aquel que intenta inte-
grar la conducta interpersonal, las relaciones objetales y la psicologa del s mismo en un
nico modelo. La idea bsica es que tendemos a tratarnos de la misma manera en que
los dems nos tratan. En las primeras etapas del desarrollo esta tendencia conduce a
patrones persistentes de concepcin de uno mismo que se mantienen a lo largo de la
vida. Por tanto, aquellos que son amados por sus progenitores tendern a amar a los
dems, y aquellos que son ignorados tendern a ignorar su propio bienestar (Millon,T., y
Davis,R.,2001).
El sistema social humano est conformado por seres humanos que lo realizan mediante
sus conductas. Para un ser humano es posible ser miembro de muchos sistemas sociales
en forma simultnea o sucesiva, dado que, para pertenecer a un sistema social, basta
con efectuar las conductas establecidas en l. Las personas, a travs de sus conductas,
realizan un sistema social, y a su vez, estas personas se realizan en l como seres huma-
nos. Para que un sistema social se produzca, es fundamental que haya interacciones
recurrentes, las que deben tener una caracterstica cooperativa.
Para Luhmann, desde el punto de vista sociolgico, hay dos cambios en el terreno de la
familia que generan un problema que se resuelve a travs de la especializacin de este
sistema; uno que consiste en un incremento significativo que tienen los individuos para
establecer relaciones sociales impersonales, y, el otro, la fuerte diferenciacin que se
produce entre el sistema personal (individuo) y los sistemas sociales en los cuales ste se
desenvuelve. De la resultante de este equilibrio, esta relacin ser funcional o disfuncional.
Al carecer los individuos de un sistema social fijo y nico para identificarse, surge como
problema la necesidad de situarse en un mundo ms cercano y comprensible, donde se
puedan desplegar las cualidades individuales. La familia se presenta como el sistema
social ms propicio para la actualizacin, cuidado, impulso y tratamiento comunicativo
de la individualidad emocional a travs de las relaciones familiares (Rodrguez,D. y
Arnold,M.,1992).
El enfoque familiar desea, no slo aumentar la comprensin del profesional sino, ms impor-
tante an, aumentar la comprensin que los pacientes tienen de sus problemas y conseguir
que experimenten con nuevas soluciones. Trabaja mucho en el aqu y ahora y ayuda a la
gente a cuestionarse sus marcos de referencia y cambiar sus perspectivas. Esto estimula a las
personas a no quedar atrapadas en sus experiencias pasadas, a cuestionarse su pensamiento
actual y a conseguir que experimenten con nuevas soluciones (Asen,K., y Tompson,P.,1997).
Presentacin del modelo
Para Lolas (2000), cada forma de hacer y de saber se caracteriza por establecer lmites
especficos en la totalidad de la percepcin, las disciplinas son discursos que crean los
objetos de los cuales hablan. La disciplina mdica conoce muchos lmites: entre lo nor-
mal y anormal, entre lo sano y lo enfermo, entre lo joven y lo viejo. Cada conceptualiza-
cin objetiva una forma de mirar, despliega en el espacio de lo mensurable alguna ope-
racin discursiva que algn observador ha convertido en lectura. Cada constructo de la
medicina se convierte en un rtulo o etiqueta que establece los confines de lo manipulable.
Existen los lmites impuestos por los destinos de la raza, gnero, dinero, ideologa, creencia,
invisibles al punto que algunos precisan ser desenmascarados. Por sernos tan familiares,
caen dentro de la facticidad normativa que regula nuestra vida social, proponen e impo-
nen distinciones, modelan conductas y determinan usos. En el lmite entre el individuo y
la sociedad que le contiene, lo que puede ser apropiado para el individuo puede no serlo
para el grupo (familia), la comunidad o la sociedad, y a la inversa. Un lmite que suele
cruzarse inadvertidamente y causar inquietud existe entre las demandas de las personas
y lo que se les ofrece. Lmite imperceptible, de incomprensin, que obliga a pensar si
nuestros sistemas de cuidado de la salud ofrecen aquello que las personas desean y
necesitan o solamente aquello que la oferta de servicio puede dar por diseo.
Hirsch (1987) considera, desde la perspectiva sistmica, que los enfermos son miem-
bros rotulados de un sistema, ya sea una familia u otras organizaciones, que los identifi-
can como tales y cuyas interacciones conducen a salir de esta condicin y/o mantenerla
y/o generarla. Esto ampla la unidad de observacin y define la posibilidad de accionar
teraputicamente ms all de los estrechos lmites del individuo enfermo. Los enfer-
mos suelen ser rotulados y atendidos por sistemas ms amplios y especializados que el
familiar: los sistemas asistenciales. As, un sistema familiar o un sistema asistencial son
disfuncionales cuando tienen caractersticas tales que de un modo u otro (aunque sea
por omisin) impiden o dificultan el restablecimiento de la salud.
Slo cuando los sistemas asistenciales amplen el foco desde el individuo enfermo hasta
su interaccin con su familia y lo que hagan para enfermar o curar, y cuando las autori-
dades en salud puedan definir como unidad de anlisis al sistema comprendido entre el
individuo, la familia y los equipos de salud y la interaccin entre ellos, entonces habr un
cambio cualitativamente importante en la percepcin de la satisfaccin de la demanda.
Estas ideas, aplicables tanto a la salud fsica como a la salud mental, encuentran mayor
utilidad en esta ltima. Es as que, consecuentemente con ello, se est trabajando en la
consolidacin de un modelo asistencial propio.
Se han tomado, para nuestro enfoque en cuestin, algunos elementos de la terapia

familiar estratgica. Uno de ellos es que el profesional de salud o terapeuta se hace
responsable de planificar una estrategia a fin de resolver los problemas del paciente.
Para ello, se establecen objetivos claros y tiene la flexibilidad de aplicar un mtodo dise-
ado de acuerdo a la estrategia de cada problema, considerando el contexto social del
paciente (Asen,K., y Tompson,P.,1997).
.
Si aplicamos estos elementos a la organizacin de un sistema ms amplio, se propone
una redefinicin ideolgica de la demanda: estructurar un sistema de asistencia que
ayude a resolver o mitigar los problemas por los que la gente consulta, es decir, un
sistema centrado en las personas. La efectividad de la asistencia en salud mental no
depende de la evaluacin de los expertos respecto de su necesidad sino de la de los
propios consultantes.
La demanda a la que debe responder el sistema de salud mental est compuesta, en su

gran mayora, por lo que habitualmente se definen como problemas psicolgicos caracte-
rizados como dificultades comunes de las personas en su vida cotidiana, acompaadas de
sntomas como angustia y/o depresin. Estos se convierten en problemas cuando reciben
intentos estereotipados de solucin, sea del portador del problema o de los que lo rodean.
El servicio asistencial, ya sea de nivel primario o especializado, debiera contar con ciertas
caractersticas generales:
a. Fijarse objetivos y estrategias para cumplirlos, con instancias de retroalimentacin.
b. Conceptualizacin de los problemas en trminos interpersonales y no slo individuales.
c. Poseer los conocimientos y habilidades para disponer de mltiples opciones segn el

caso. Lo que debe hacerse (para mejorar el problema, aliviarlo o evitar que empeore)
y quin debe hacerlo (si el paciente identificado, la familia, otras personas o un pro-
fesional), es lo que vara en cada caso.
d. Para que los principios en los que esta organizacin se basa puedan mantenerse, es
necesario un trabajo en equipo. En el equipo, la tarea constante de supervisin recpro-
ca, durante el curso de la terapia y la evaluacin posterior de los resultados, permiten
mantener el objetivo preciso, una estrategia definida y un tiempo determinado.
El servicio asistencial debe tener ciertas caractersticas organizacionales especficas:
a. Personal calificado.
b. Accesibilidad de la poblacin que atiende.

c. Eficiencia en el logro de objetivos: la posibilidad de ayudar a que el problema del

consultante sea aliviado en un nmero relativamente pequeo de sesiones.
d. Calidad en el servicio: caracterstica que hace que los usuarios del servicio queden
satisfechos con ste.
En suma, un sistema apropiado de asistencia es aquel que responde bien a la demanda

espontnea, tanto en lo que hace a la rapidez de la respuesta como en su adecuacin a
las expectativas de los consultantes. La adecuacin es la capacidad de brindar tratamien-
tos que se ajusten a las ideas de los usuarios del servicio de lo que es un tratamiento y
para qu sirve.
En la medida en que los problemas sean transformados en motivos especficos de con-

sulta que dan lugar a objetivos especficos para la terapia, todo proceso teraputico
puede ser formulado en trminos de estrategia para alcanzar esos objetivos. Esta visin
estratgica es la que hace que el modelo de atencin sea econmico en tiempo y esfuer-
zo necesarios para alcanzar el resultado. El hecho de que toda terapia tenga que ser
formulada en base a objetivos claros lleva a la posibilidad de evaluar sistemticamente
los resultados, independientemente de la tcnica que se utilice en cada caso.
Por ello, proponemos que el Servicio de Salud adopte un enfoque interaccional estrat-
gico para la comprensin diagnstica y planificacin de los casos, y trate de ofrecer un
tratamiento breve sistmico, disponiendo de una amplia gama de posibilidades terapu-
ticas como terapias grupales, psicoterapias de orientacin psicodinmica, terapias fami-
liares y de pareja, intervenciones psicosociales, psicofarmacoterapias, etc. En todos estos
casos, la indicacin teraputica implica una estrategia tendiente a modificar un ciclo de
conductas comunicactivas, visualizado en el diagnstico, utilizando el procedimiento
ms acorde con el caso y teniendo en cuenta las expectativas de los consultantes. Ade-
ms, se propone como metodologa de trabajo, realizar la evaluacin de ingreso al siste-
ma a travs de una entrevista multidisciplinaria o de equipo (psiquiatra, psiclogo, asis-
tente social u otros), lo que permite adoptar un enfoque integral biopsicosocial en la
atencin del problema e interaccional estratgico, basado en el supuesto de que, para
resolver un problema, es preciso modificar su contexto social (dicho contexto suele ser la
familia), que facilita la opcin entre mltiples posibilidades de abordaje. Por lo anterior,
la unidad de conceptualizacin a utilizar es la familiar, aunque la unidad consultante
no lo sea en todos los casos.
Ejemplo de aplicacin del modelo:

atencin de los trastornos de personalidad
En las ltimas dcadas, la insatisfaccin por las psicoterapias de las escuelas clsicas,
junto al papel preponderante que han asignado los sistemas de gestin en salud a la
eficiencia, ha llevado a mirar con un dejo de desaliento y frustracin la atencin de los
pacientes con diagnsticos de trastornos de personalidad, pero tambin ha estimulado
la aparicin de abordajes teraputicos ms prcticos. En la actualidad dominan tres ten-
dencias. En primer lugar, la terapia breve pretende conseguir grandes progresos en el

mnimo tiempo posible, seleccionando cuidadosamente a los pacientes y proporcionan-
do formas muy estructuradas de intervencin especfica para el problema manifiesto. En
segundo lugar, la identificacin de los factores comunes trata de unificar la mayora de
psicoterapias a partir de factores comunes a todas las terapias de eficacia probada. En
tercer lugar, el eclecticismo teraputico defiende que las tcnicas de las diversas escuelas
deben incorporarse al tratamiento cuando sea necesario, sin tener en cuenta el modelo
terico del que partan.
La Psicoterapia Integracionista aplica diversas tcnicas, tomadas posiblemente de las

diversas reas de la personalidad y seleccionadas por su mayor eficacia, en comparacin
con lo que se podra esperar de la aplicacin de una sola tcnica. En la psicoterapia
integracionista, el hecho de tomar prestadas o de entrelazar tcnicas pertenecientes a
perspectivas diferentes permite un alcance espectacular: partiendo de que la personali-
dad es cognitiva, interpersonal, psicodinmica y biolgica, la naturaleza de su propio
constructo impone que las tcnicas se extraigan de diferentes perspectivas, segn las
necesidades (Millon,T., y Davis,R.,2001).
Los Servicios de Salud, mediante la aplicacin del enfoque familiar sistmico como mode-
lo general de atencin, al respecto de los trastornos de personalidad, tomando en cuenta
las diferencias entre ellos y sus distintas complejidades clnicas y complicaciones teraputi-
cas, podrn evaluar la viabiliadad en la resolucin de problemas. Si es posible definir un
motivo de consulta y fijarse objetivos teraputicos, alcanzables a travs de estrategias,
conceptualizar los problemas en trminos interpersonales, reconocer si se tiene o no la
experticia en el caso y el trabajo en equipo; entonces, al caso rotulado como trastorno
de personalidad podr ofrecrsele algn tipo de intervencin teraputica.
Captulo 41
T RASTORNOS PREPSICTICOS DE PERSONALIDAD
Y SU TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Hernn Silva Ibarra
La psicosis es un concepto clsico de la psicopatologa y ha sido objeto de reflexin y

anlisis desde los comienzos de la psiquiatra. Ha sido definida de diferentes maneras, por
lo que el concepto puede diferir segn el autor que se consulte. Las definiciones ms
restrictivas sealan como caracterstica la presencia de delirios y/o alucinaciones, sin reco-
nocimiento de su naturaleza patolgica. Estos sntomas seran una manifestacin de la
prdida del criterio de realidad, que sera la perturbacin fundamental que permite la
aparicin de estas nuevas construcciones psquicas, muy alejadas de la experiencia normal.
Los sntomas psicticos pueden ser transitorios tal como se observa en las psicosis
breves de algunos pacientes con trastorno de la personalidad o duraderos, como en los
pacientes esquizofrnicos o con trastorno delirante. Asimismo, pueden presentarse en
sujetos con conciencia lcida, como los esquizofrnicos o los paranoicos, o en pacientes
con alteracin de conciencia como es el caso de los enfermos con delirium asociado a
una patologa mdica o al consumo de sustancias psicoactivas.
En la cuarta edicin de la clasificacin internacional de las enfermedades mentales de la

Asociacin Psiquitrica Americana (1994), se describe la presencia de sntomas psicticos
en tres de los cinco ejes que componen dicha clasificacin. En el Eje I, que incluye los
trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, se descri-
ben sntomas psicticos en los apartados correspondientes a la esquizofrenia y otros tras-
tornos psicticos, el delirium, la demencia, los trastornos del nimo y los trastornos relacio-
nados con sustancias. En el Eje II, correspondiente a los trastornos de la personalidad y al
retraso mental, se describen sntomas psicticos en los trastornos paranoide, esquizoide,
esquizotpico y lmite. Lo mismo ocurre en el Eje III, que incluye las enfermedades mdicas,
en el caso de las enfermedades neurolgicas, metablicas y txicas. Es decir, las manifesta-
ciones psicticas cruzan todo el espectro de los trastornos psiquitricos.
En este captulo se analizarn las manifestaciones psicticas observables en los trastor-

nos de la personalidad, se expondrn las aproximaciones biolgicas a su estudio y se
analizarn los tratamientos psicofarmacolgicos propuestos.
Sntomas psicticos y trastorno de la personalidad
Los trastornos paranoide y esquizotpico estn incluidos en el grupo raro o excntrico del
DSM IV. En el caso del trastorno paranoide de la personalidad, se trata de sujetos desconfia-
dos y suspicaces que interpretan las intenciones de los dems en un sentido malicioso hacia
ellos. Estos individuos pueden experimentar episodios psicticos de corta duracin (minutos
a horas) sobre todo en respuesta a las situaciones de estrs. De acuerdo al DSM IV hay casos
en los que el trastorno paranoide de la personalidad antecede a la aparicin de un trastorno
delirante o de una esquizofrenia. Cabe sealar que la psiquiatra clsica consideraba que,
sujetos con estas caractersticas podan evolucionar hacia la paranoia, entendida como un
desarrollo (en oposicin a proceso) de acuerdo a los conceptos de Jaspers (1977). Se trata,
por consiguiente, de sujetos que se encuentran en una suerte de continuo que va desde la
desconfianza normal hasta el delirio sistematizado de la paranoia, aunque la transformacin
en una psicosis delirante crnica implica un salto cualitativo no comprensible racionalmente.
La incomprensibilidad del paso a la psicosis y la relacin de la paranoia con la esquizofrenia
fue un tema privilegiado de la psicopatologa de raigambre fenomenolgica. En la actuali-
dad las preguntas siguen siendo las mismas y la relacin entre los trastornos de la personali-
dad de la agrupacin rara o excntrica del DSM con las psicosis mayores an no es clara.
La situacin es similar en el caso de la personalidad esquizoide, caracterizada por el

distanciamiento social y la restriccin de la expresin emocional, y su relacin con la
esquizofrenia. Clsicamente los estudios de Kretshmer (1957), haban sealado la aso-
ciacin entre este tipo de personalidad con la ulterior aparicin de la psicosis
esquizofrnica. Segn el DSM IV, tambin los esquizoides pueden presentar psicosis
breves como respuesta a las situaciones de estrs.
El trastorno esquizotpico de la personalidad representa una situacin particular. Estos

pacientes se caracterizan por la dificultad en las relaciones sociales, por las distorsiones
perceptivas y cognitivas y por el comportamiento excntrico. Se encuentran con ms
frecuencia entre los familiares de primer grado de los esquizofrnicos y su relacin con la
esquizofrenia es bastante estrecha, como lo revelan los estudios neurobiolgicos que se
detallan ms adelante. Estos sujetos no solamente estn propensos a sufrir episodios
psicticos por estrs, sino tambin trastornos psicticos breves, trastornos delirantes y
esquizofrnicos, segn el DSM IV. Es una entidad diagnstica controvertida y es muy
probable que, en el futuro, deje de ser considerada un trastorno de personalidad del Eje
II y pase al Eje I al lado de la esquizofrenia, del mismo modo como la ciclotimia pas al
Eje I al lado de los trastornos bipolares.
El trastorno lmite de la personalidad es muy frecuente y se caracteriza por la inestabilidad

de las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y por la impulsividad. De
acuerdo con el DSM IV, durante los perodos de estrs, algunos de estos pacientes pueden
presentar sntomas similares a los psicticos, con alucinaciones, distorsiones de la imagen
corporal, ideas de autorreferencia y fenmenos hipnaggicos. Es frecuente la comorbilidad
con trastornos del estado de nimo, e incluso un autor como Akiskal (1999), ha planteado
que el trastorno lmite podra ser una variante atenuada del trastorno bipolar.
Vistos como un conjunto, estos tipos de trastornos de la personalidad parecen estar

relacionados, de algn modo, con las psicosis mayores del Eje I y manifiestan cierta
predisposicin a sufrir sntomas psicticos, a veces de modo espontneo y frecuente-
mente necesitando la intermediacin de un gatillante como el estrs.
Sntomas psicticos y funcin dopaminrgica
Los estudios neurobiolgicos sugieren que los sntomas psicticos como delirios y alucina-
ciones se asociaran a una disfuncin del sistema dopaminrgico. La mayor parte de las
investigaciones en esta rea se ha efectuado en la esquizofrenia. En esta enfermedad, los
llamados sntomas positivos, que incluyen el delirio y las alucinaciones, se deberan a
una hiperfuncin de vas dopaminrgicas mesolmbicas (Andreasen,N., y cols.,1990).
Las evidencias que sustentan esta hiptesis son varias. Entre ellas, cabe destacar el meca-
nismo de accin de los frmacos antipsicticos. Estos medicamentos bloquean receptores
dopaminrgicos de tipo D2 y la afinidad por estos receptores es proporcional a su potencia
antipsictica (Seeman,P., y cols.,1976). Se trata de una propiedad comn a todos estos
frmacos, incluyendo los modernos antipsicticos atpicos (Kapur,S. & Seeman,P.,1976).
En los pacientes esquizofrnicos con delirio y alucinaciones, se ha encontrado un au-

mento del cido homovanlico (HVA), principal metabolito de excrecin de la dopamina,
en el plasma y en el lquido cefalorraqudeo. Este hallazgo sugiere una hiperactividad del
sistema dopaminrgico. Cuando se les administran antipsicticos se observa una reduc-
cin de los niveles plasmticos del cido homovanlico, que es paralela a la disminucin
de los sntomas psicticos como delirio y alucinaciones (Pickar,D., y cols.,1986).
Es muy probable que, adems del sistema dopaminrgico, tambin otros sistemas de
neurotransmisin puedan estar involucrados en la etiopatogenia de los sntomas
psicticos. Existe una base biolgica comn para los delirios y alucinaciones que se
encuentran en diversas patologas? No lo sabemos, sin embargo, as parece sugerirlo el
hecho de que los antipsicticos sean eficaces para tratar estos sntomas, independiente-
mente del trastorno psiquitrico que se encuentre a la base.
Funcin dopaminrgica y trastornos de personalidad
La mayora de los estudios neurobiolgicos efectuados en pacientes con trastornos de

personalidad se han realizado en esquizotpicos, probablemente por su estrecha relacin
con la esquizofrenia. Diversos estudios sobre la funcin dopaminrgica han encontrado

que los sujetos esquizotpicos presentan niveles elevados de cido homovanlico (HVA)
en el lquido cefalorraqudeo (LCR), en comparacin con controles normales. Adems el
nmero de sntomas de tipo psictico se correlaciona con el nivel de HVA en el LCR, en
cambio no ocurre lo mismo con los sntomas no psicticos (Siever,L., y cols.,1993).
El estudio del HVA en plasma, tambin revela que los sujetos con trastorno esquizotpico
tienen niveles ms altos de este metabolito y que dichos niveles se correlacionan con el
nmero de sntomas psicticos, pero no con otro tipo de sntomas (Siever,L., y cols.,1991).
Estos estudios, revelan una hiperactividad del sistema dopaminrgico, lo que es con-
gruente con la mejora de los sntomas de tipo psictico al emplear dosis bajas de
antipsicticos en estos sujetos. Es por esta razn, adems de que el trastorno es ms
frecuente entre familiares de esquizofrnicos, que se ha llegado a considerar al trastorno
esquizotpico como una forma frustrada de esquizofrenia (Siever,L., y cols.,1993).
Los sntomas de apariencia psictica como las ideas de referencia de los pacientes con
trastorno esquizotpico y lmite de la personalidad se agravan con la infusin endovenosa
de anfetamina (Schulz,S., y cols.,1985). Este frmaco libera dopamina y noradrenalina
en el espacio sinptico. Esto es similar a lo que ocurre en pacientes esquizofrnicos, en
los que la administracin de anfetamina exacerba los sntomas psicticos, lo que ha sido
tomado como una evidencia ms de la participacin del sistema dopaminrgico en esta
enfermedad. En los esquizotpicos con sntomas de tipo deficitario, equivalentes atenua-
dos de los sntomas negativos de la esquizofrenia, se observa un aumento del funcio-
namiento cognitivo con la infusin intravenosa de anfetamina, lo que sugiere la existen-
cia de una hipodopaminergia frontal, como la que se encuentra en la esquizofrenia con
sntomas negativos o deficitarios.
La actividad de la enzima monoamino oxidasa se encuentra disminuida en sujetos con

trastorno esquizotpico y lmite de la personalidad (Baron,M., y cols.,1980). Como esta
enzima participa en la degradacin de monoaminas entre ellas la dopamina luego de
su recaptura por la sinapsis, podra contribuir al aumento de la actividad dopaminrgica
en estos sujetos.
Disfunciones neurocognitivas y sntomas psicticos
Los estudios neuropsicolgicos se estn empezando a emplear de modo creciente en el

estudio de los trastornos de personalidad. Las razones son varias: las pruebas
neuropsicolgicas permiten identificar reas funcionales cognitivas o motoras que pueden
estar alteradas, estos dficits neuropsicolgicos pueden ser evaluados en relacin con las
hiptesis etiolgicas, pueden vincularse con reas cerebrales especficas determinadas
mediante el estudio de lesiones cerebrales circunscritas, y tambin pueden ser empleadas
como tcnicas de activacin en los estudios por neuroimgenes (OLeary,K.,2000).
Las pruebas ms empleadas han sido el Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) y la
prueba proyectiva de Rorschach, especialmente en pacientes con trastorno lmite de la
personalidad. Hasta ahora, el hallazgo clsico haba sido la deteccin de anormalidades
en la prueba proyectiva inestructurada (Rorschach) y normalidad en la prueba estructurada
(WAIS). Este hallazgo fue interpretado en el contexto de las ideas que tradicionalmente
se tena de los pacientes lmite, como sujetos que se encuentran en el borde de la
psicosis y que pueden tener un funcionamiento psictico en situaciones desestructurantes
como el estrs o al ser sometido a una prueba proyectiva inestructurada.
Los estudios neuropsicolgicos ms recientes demuestran que el clsico supuesto de un

Rorschach anormal y un WAIS normal es inexacto. Cuando se efecta un anlisis ms
fino de las diferentes funciones evaluadas por el WAIS y se agregan instrumentos de
evaluacin ms precisos, se encuentra una serie de alteraciones sutiles que afectan al
procesamiento de la informacin y a la memoria (Gordon,G., y cols.,1999).
Estos hallazgos son importantes, porque podran explicar en parte las dificultades en la
psicoterapia de estos pacientes. Clsicamente, se haba atribuido la dificultad para el
trabajo psicoteraputico y para lograr el cambio conductual a un mecanismo de resis-
tencia. No obstante, es posible que, ms que un mecanismo de defensa psicolgico,
est operando una real dificultad derivada de las fallas de memoria y del procesamiento
de la informacin.
Por otra parte, es posible que estas anormalidades tambin puedan estar en relacin
con la facilidad de estos pacientes para hacer episodios psicticos en situaciones de
estrs. Si suponemos que sus dficits los vuelven ms vulnerables en situaciones de
mayor exigencia, como las situaciones de estrs, podran llegar a un funcionamiento
psictico como el que se observa en algunos sujetos bajo la influencia de un cuadro
txico o del consumo de drogas.
La investigacin neuropsicolgica probablemente tendr un gran desarrollo en el futuro

y puede ayudar a establecer el puente necesario entre la investigacin neurobiolgica
bsica y la clnica de estos trastornos.
Criterios generales para el empleo de

psicofrmacos en trastornos de personalidad
En los ltimos aos, el empleo de psicofrmacos para tratar los trastornos de personali-
dad se ha convertido en una prctica habitual, sin embargo, al momento de prescribir
un medicamento es necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones (Jerz,S. &
Silva,H.,1996).
Los medicamentos no pretenden sustituir a la psicoterapia, sino que ambos son trata-
mientos que se potencian mutuamente. Por lo tanto, los frmacos deben administrarse
en el marco de un trabajo conjunto con un psicoterapeuta cuando dos, o ms, personas

tratan al paciente, que es lo ms habitual. Teniendo claro el diagnstico, y habiendo
excluido o tratado adecuadamente toda otra patologa mdica o psiquitrica concomi-
tante, se puede proceder a indicar medicamentos. En general, las dosis empleadas para
tratar un trastorno de personalidad son menores que las usadas para tratar otros trastor-
nos del Eje I; por ejemplo, los antipsicticos se utilizan en dosis de alrededor de un
cuarto a la mitad de las que se emplean en la esquizofrenia.
Siempre conviene definir con el paciente los sntomas que se esperan modificar con el
medicamento y evaluar en conjunto el resultado obtenido. Cuando el paciente no cum-
ple la prescripcin o modifica las dosis a su arbitrio, se puede recurrir a la ayuda de un
familiar o de alguien cercano que pueda administrar el medicamento. Cuando el pacien-
te deba enfrentar situaciones de estrs, es necesario aumentar temporalmente las dosis
y, en el caso de los pacientes colaboradores, se les puede ensear a ellos mismos a hacer
los ajustes de dosis necesarios. Hasta ahora no es claro por cuanto tiempo deben indicar-
se los medicamentos, pero, excepto en el caso en que se emplean para situaciones
puntuales especficas, los tratamientos tienden a ser prolongados y muchos pacientes
deben seguirlos por tiempo indefinido.
Tratamiento farmacolgico de los sntomas de tipo psictico
Diversos medicamentos antipsicticos han sido investigados en el tratamiento de los

sntomas de tipo psictico en los trastornos de personalidad. Recientemente se han
publicado revisiones muy completas, que recogen los diferentes estudios con antipsicticos
en este tipo de pacientes (Jerz,S. & Silva,H.,1996; Kapfhammer,H. & Hippius,H.,1998;
Soloff,P.,2000; American Psychiatric Association,2001).
La mayora de los estudios se ha efectuado en individuos pertenecientes a la agrupacin

B (dramtica/emocional) del DSM IV, especialmente en trastornos lmite. En cambio, los
estudios efectuados en pacientes de la agrupacin A (rara/excntrica) son ms escasos,
lo que parece tener relacin con la menor frecuencia con que estos sujetos se presentan
en la prctica clnica.
TABLA N 1 Estudios con antipsicticos en trastornos de personalidad (1 )
Antipsicticos clsicos empleados en el grupo A (raro/excntrico)

Reintjens (1972): pimozida
Barnes (1977): mesoridazina
Servan et al (1984): tiotixeno / haloperidol
Hymowitz et al (1986): haloperidol
Goldberg et al (1986): tiotixeno
1 Jerz,S. & Silva,H.,1996; Kapfhammer,H. & Hippius,H.,1998; Soloff,P.,2000; American Psychiatric Association,2001.
Antipsicticos clsicos empleados en el grupo B (dramtico/emocional)

Leone (1983): loxapina / clorpromazina
Servan y Siegel (1984): tiotixeno / haloperidol
Soloff et al (1986): haloperidol / amitriptilina
Goldberg et al (1986): tiotixeno
Montgomery y Montgomery (1987): decanoato de flupentixol
Cowdry y Gardner (1988): trifluperazina
Teicher et al (1989): tioridazina
Cornelius et al (1993): haloperidol / fenelzina / placebo
Kutcher et al (1995): flupentixol
Antipsicticos atpicos empleados en el grupo A (raro/excntrico)

Frankemburg y Zanarini (1993): clozapina
Antipsicticos atpicos empleados en el grupo B (dramtico/emocional)

Frankemburg y Zanarini (1993): clozapina
Chengappa et al (1995): clozapina
Szigethi y Schultz (1997): risperidona
Khousan y Donnelly (1997): risperidona
Benedetti et al (1998): clozapina
Schulz y Camlim (1999): risperidona
Schulz y Camlin (1999): olanzapina
De acuerdo a esta tabla, se observa que han sido empleados diversos antipsicticos
clsicos o convencionales. Del anlisis de los diferentes estudios se concluye que las
dosis bajas de neurolpticos no solamente mejoran los sntomas de tipo psictico, como
disfuncin cognitiva y perceptual, ansiedad e ideacin paranoide, sino que tambin el
nimo depresivo, la impulsividad y la rabia o agresividad. En los casos en los que predo-
minan estos ltimos sntomas, se recomienda el empleo de inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS).
La limitacin para el empleo de los neurolpticos deriva de sus efectos colaterales, espe-
cialmente los sntomas extrapiramidales, la acatisia, la sedacin y la hipotensin, que
son frecuentes causas de abandono del tratamiento. Asimismo, el empleo prolongado
de neurolpticos se asocia al riesgo de disquinesia tarda.
En los ltimos aos se han publicado varios estudios abiertos con antipsicticos atpicos
o de nueva generacin, sobre todo en pacientes con trastorno lmite de la personalidad
(ver Tabla N 1). Tambin en este caso, las dosis empleadas son bajas, menos de la mitad
de las que se emplearan para tratar una psicosis del Eje I. Por su favorable perfil de
efectos secundarios, estos medicamentos se han ido convirtiendo en el tratamiento de
eleccin para los sntomas de tipo psictico en los trastornos de personalidad. No obs-
tante, an se carece de estudios controlados para obtener conclusiones definitivas.
La clozapina, por el riesgo de producir agranulocitosis, debe ser considerada un trata-

miento de segunda lnea, para los casos refractarios. Cuando se considere su uso, suge-
rimos una nueva evaluacin diagnstica, ya que puede tratarse de casos de esquizofrenia
de tipo hebefrnico, o de trastorno bipolar, los que suelen confundirse con los trastor-
nos severos de personalidad.
Seccin V
MISCELNEAS
Seccin V Miscelneas 743
Introduccin
En esta seccin, se tratan algunos aspectos fronterizos al territorio conceptual de los

trastornos de personalidad, particularmente en tres reas, a saber:
En el rea del desarrollo infantil, se abren mayores posibilidades de prevencin versus

tratamiento de desrdenes que una vez organizados en un adulto, plantean serias difi-
cultades y altos costos de toda ndole, en el esfuerzo teraputico. En el captulo de Alicia
Schwartzmann, quien se basa en su experiencia como directora de jardines infantiles y
en numerosos estudios de psicoanlisis, desarrolla una propuesta de gestin humanista
para el jardn de infantes. La autora se cuestiona acerca de las implicancias que pudiera
tener la experiencia de tantas horas en una edad tan temprana, en el futuro psicolgico/
acadmico de los nios, presuponiendo que, aunque no lo sepamos con exactitud, se
desprende desde diversas reas del conocimiento, que indudablemente el impacto del
jardn infantil en el futuro de las personas no es menor. De all, la importancia de desa-
rrollar modelos de gestin humanistas, esto es, tomando en consideracin no slo el
bienestar fsico y el desarrollo de las funciones cognitivas, sino paralela y muy funda-
mentalmente, el devenir del desarrollo psquico del nio.
En el mbito del diagnstico de trastornos graves de la personalidad, un captulo, de

Cristin Prado, apunta a las neuroimgenes, y otro, de Eduardo Gomberoff, formula
una crtica contextual a la validez del diagnstico de borderline desde el psicoanlisis.
El trabajo del doctor Prado presenta estudios de Spect cerebral, que podran dar cuenta
de las diferencias entre depresin mayor y trastornos de la personalidad que, en su
constelacin sintomtica, incluyen niveles de la llamada depresin caractereolgica,
estas diferencias podran dar un posible apoyo a mediciones en el resultado del trata-
miento en el futuro.
En cuanto a la crtica contextual a la validez del diagnstico de borderline, de Eduardo

Gomberoff, se plantea la posibilidad de que el diagnstico de organizacin limtrofe, no
sea ms que una funcin de la necesidad de los psicoanalistas de preservar una Identi-
dad Institucional ligada a los estndares tcnicos aceptados por la IPA, que son desafia-
dos por los pacientes borderline, ms que una realidad clnica que lo justifique. Desde el
punto de vista del autor el exceso o desborde tpico del paciente llamado borderline,
podra ser un sntoma no distinto a los sntomas histricos de la poca de Freud, en
trminos de la demanda de escucha psicoanaltica. Esto es, el sntoma como expresin
comunicativa de un significante inconsciente en busca de un significado que le permi-
ta articularse en el discurso verbal. En otras palabras, as como Freud entendi que
detrs del velo de una ceguera histrica, habitaba precisamente lo que la tarea
psicoanaltica impona revelar para ser visto, en el exceso de la accin del borderline, se
dejara traslucir el dficit de significado, que impide al paciente otra opcin, que la del
paso al acto.
Los siguientes dos captulos hacen referencia al rea de las implicancias jurdico-sociales
del diagnstico, uno, de Julio Volenski, que apunta al desarrollo de la conducta antiso-
cial en los nios, y el otro, de Jaime Nquira, que se refiere a los trastornos de persona-
lidad y su responsabilidad penal.
Ambos captulos, constituyen estudios incipientes que nos enfrentan al desafo de ac-
tualizar nuestras concepciones sociolgicas y jurdicas versus las psiquitrico-psicolgi-
cas, que se han ido desacoplando en su desarrollo evolutivo a travs de la lnea del
tiempo histrico de tal forma, que al da de hoy, se ha provocado una brecha en la
posibilidad de una resonancia armnica que permita un dilogo fructfero entre el cono-
cimiento psicolgico actual y las disciplinas afines ya sealadas.
Finalmente, un equipo multidisciplinario presenta un estudio sobre la relacin entre en-

fermedades psicosomticas y los trastornos de personalidad, en especial con las enfer-
medades inmunoreumatolgicas. Por las observaciones realizadas, los autores (Nader,
Torres, Cacciuttolo y Grisanti), postulan la necesidad de enfrentar de manera integrada
el tratamiento farmacolgico y el psicoteraputico, lo que tendr mejores resultados si
se logran unificar criterios diagnsticos respecto a lo que se entiende por enfermedad
psicosomtica como por tastorno de personalidad y sus mtodos de tratamiento.
Captulo 42
A PROXIMACIONES HACIA UN MODELO DE
GESTIN HUMANISTA DEL JARDN INFANTIL
Alicia Schwartzmann Karmelic
Entre las tribus del norte de Natal, Sudfrica, el saludo ms comn, equivalente a nues-
tro holaes la expresin Sawu bona. Significa literalmente te veo. Los miembros
de la tribu responden diciendo Sikkhona, estoy aqu: el orden del dilogo es impor-
tante. Mientras no me hayas visto, no existo: es como si al verme me dieras la existencia.
En este sentido, implcito en el idioma, forma parte del espritu del ubuntu una actitud
mental prevaleciente entre los nativos africanos que viven al sur del Sahara. La palabra
ubuntu surge del dicho popular Umuntu ngumuntu nagabantu, que en zul significa
Una persona es una persona, a causa de los dems. Si alguien se educa con esta
perspectiva, su identidad se basa en el hecho de ser visto, de que la gente lo respete y lo
reconozca como persona.1
La asistencia de los nios desde los ochenta y cinco das de vida a una sala cuna desen-
cadena un cambio revolucionario en la formacin del futuro hombre. No es este un
episodio o corte aislado de la realidad, esta opcin est sustituyendo en buena medida
a la labor de la madre.
Este estudio alude a la compleja problemtica de lograr ambientes enriquecidos2 y hu-

manistas en los Jardines Infantiles. Es innegable la contribucin que currculos diseados
para esta etapa inicial de desarrollo del ser humano pueden aportar; no obstante, y dada
la naturaleza y dinamismo propios del perodo, es impensable poder normar cada ins-
tante, cada interaccin entre el nio y el adulto. Frente a esta limitacin slo cabra
desarrollar un fluir de interacciones que parten de una actitud y motivacin, segn la
1 Cita extrada del libro La Quinta Disciplina en la Prctica, Peter Senge, edicin 1999
2 Para fines de esta propuesta entenderemos por AMBIENTE ENRIQUECIDO en el Jardn Infantil, la configuracin de un clima
organizacional tal que propicie la responsabilidad del ser, la auto-regulacin de las personas, el trabajo en equipo y el desenvolvi-
miento en un espacio educativo grato, acogedor y estimulante, de manera que se favorezca y se potencie un fluir de interacciones
facilitador para un amplio y positivo despliegue interhumano de intervenciones profesionales pertinentes y variadas acorde a las
necesidades diversas y singulares de cada nio.
cual las acciones del adulto se lleven a cabo por conviccin y no por coercin. Para este
propsito es menester obviamente tener una amplia formacin especializada y un cono-
cimiento profundo de los procesos por los cuales los nios atraviesan, as como tambin,
ser conscientes del impacto que tiene el tipo de interaccin e intervencin que cada vez
se establezca con los nios.
El estilo de gestin de jardines infantiles debe, necesariamente, subordinarse tanto a los

fines de la educacin preescolar como al carcter peculiar que tiene la atencin de nios
en instituciones especializadas. Es una etapa crucial y significativa, donde las carencias e
insuficiencias en la satisfaccin de las necesidades de los prvulos podran dejar una
huella, cuyo impacto a posteriori, probablemente no alcancemos a dimensionar en su
total magnitud.
Mi motivacin e inters por la problemtica sealada se acrecienta al encontrar grandes

coincidencias entre mi percepcin profesional acerca de las necesidades de los nios en
el Jardn infantil y los resultados de variadas y significativas investigaciones efectuadas
en torno a estas materias.
Nuestra propuesta sugiere un modelo de gestin que hemos denominado humanista, pues-
to que al instalarse adecuadamente configurar un ambiente enriquecido tal que cautelar,
por s mismo, un estilo de relaciones propicio para la situacin del cara a cara del enfrenta-
miento constante entre nios y adultos, que denominaremos rol afectivo, y que establece la
base esencial sobre la cual se sustenta cualquier intencin curricular especfica.
Esa disposicin abierta hacia el otro debe inspirar institucionalmente el desarrollo de una
cultura que ostente una organizacin coherente entre las complejas necesidades de los
prvulos, los deseos de sus familias y las del propio proyecto del jardn infantil. Para esto
es necesario configurar un clima autnticamente democrtico y participativo que genere
confianza en las relaciones interhumanas al interior de cada institucin.
Por supuesto, y evitando el riesgo de caer en extravos especulativos, semejante progra-

ma deber instrumentalizarse claramente en concordancia con los recursos humanos y
la disposicin formadora de las personas que integren el grupo, pero teniendo siempre
presente la necesidad de los reajustes peridicos recomendados por los procesos de
evaluacin del desempeo de educadores y tcnicos.
Al rotular este trabajo, hablamos de aproximaciones puesto que la propuesta que

aqu se desarrolla carece de juicios categricos, dado que se centra tanto en la siempre
imprevisible interaccin humana como en una reflexin producto de un prolongado
ejercicio profesional.
El ejercicio como directora me ha proporcionado un caudal de valiosas vivencias cotidia-

nas que, sin duda, benefician el anlisis y reflexin acerca de las diferentes dimensiones
y maneras de gestionar con eficiencia y eficacia estos establecimientos. Sin embargo, las
ideas que formular no brotaron sbitamente en mi cabeza. Al contrario, la marcha
operativa con sus respectivas rutinas y hechos, mi quehacer cotidiano de educadora, el
cuestionamiento personal y la reflexin sistemtica sobre las prcticas fueron haciendo
emerger en m, de manera intuitiva, caminos posibles para abordar la atencin educati-

va de los nios con matices distintos a los actuales lmites organizacionales imperantes
en los Jardines Infantiles.
El desafo que trato de cumplir consiste en contribuir al desarrollo de intervenciones

educativas viables y de calidad, de modo de responder pertinentemente a la responsabi-
lidad de satisfacer ampliamente las necesidades de los nios, las expectativas de las
madres, padres, familias y sociedad frente a nuestra accin institucional.
Cuando sean grandes.... ya ser tarde....
Los menores de seis aos, que en Chile corresponden al 13% del total de la poblacin,
representan la mayor riqueza que tiene un nacin y que se incorporar en el corto y
mediano plazo al sistema escolar y posteriormente al sistema productivo y a la vida social
y cultural del pas. Tanto por lo que importa esto, como por el derecho a una formacin
personal sana y equitativa, es esencial detenerse a analizar aquello que acontece desde
que el nio nace y hasta que cumple los seis aos.
El beneficio por ley que Chile otorga a la mujer trabajadora, que se desempea en una
institucin donde laboren veinte o ms mujeres, le permite dejar a su hijo en sala cuna
desde el trmino del post-natal, a los 85 das de vida y hasta cumplir los dos aos,
teniendo el empleador que otorgarle a las madres el beneficio de proporcionar las faci-
lidades necesarias para alimentarlo o amamantarlo durante la jornada laboral.
En los ltimos veinte o treinta aos, el nmero de mujeres que trabaja fuera del hogar ha
ido aumentando. La necesidad de subsistencia que tiene la incorporacin progresiva de
la mujer al trabajo, as como la igualdad de oportunidades de desarrollo personal y
profesional, obliga a detenerse con un pensamiento abierto y reflexivo en el anlisis
riguroso del Modelo de atencin que se ofrece a los nios en los jardines infantiles,
dado que, de manera creciente, las mujeres ven en este servicio educativo la alternativa
que les permite incorporarse a la vida laboral.
Con el fin de cautelar el legtimo derecho de la madre a trabajar y contribuir con su

remuneracin al bienestar de la familia, se han implementado polticas vlidas especial-
mente en trminos de mayor cobertura. No obstante, dentro del modelo de atencin
ms generalizado no parecen resolverse aspectos cruciales de la atencin educativa de
nios en edades tempranas. As, el legtimo derecho de igualdad de oportunidades en el
acceso a una atencin de calidad durante los primeros aos de vida sigue pendiente.
Me pregunto si dar lo mismo que un nio sea criado por su madre, a lo menos los dos
primeros aos de vida, o ser el producto de una atencin masificada en una sala cuna,
en donde deber esperar turno para satisfacer sus necesidades esenciales. Qu pasar
con ese nio cuando sea adolescente y adulto?, qu referentes tuvo del mundo que lo
rodea? y cmo se desenvolver y convivir con los otros?
El perodo desde el nacimiento hasta los seis aos, constituye la etapa donde el ser huma-
no manifiesta ms cambios en todos los aspectos de su desarrollo. Se lo percibe tremenda-
mente vulnerable, a influencias externas, y dependiente para satisfacer sus necesidades
bsicas, as como tambin, para aprender acerca del medio que lo rodea.
Nuestra preocupacin educadora se relaciona con los aprendizajes silenciosos o concomi-

tantes que ocupan la mayor parte de la jornada en el jardn infantil. La prctica educativa
tiende a enfatizar los aprendizajes formales. Las interpretaciones que efectuamos de las
conductas que manifiestan los lactantes constituyen los referentes y supuestos para el
planeamiento curricular en el jardn infantil.
As como una alimentacin inadecuada o desequilibrada desencadenar un dficit

nutricional, la calidad de las relaciones y la riqueza del ambiente humano en el que trans-
curre la vida del nio, sern igualmente determinantes en su desarrollo emocional, social,
cognitivo, motor y de su vida a futuro. Un lactante, para lograr su equilibrio psico-fsico, no
slo se nutre de una correcta atencin; tambin se nutre del estado anmico, actitudes y
disposiciones de quienes lo rodean.
Actualmente resulta bastante lgico pensar en la prevencin de problemas y no en la

correccin tarda. Los costos de intervenciones tardas y ms bien remediales tambin son
econmicos, educacionales, emocionales, etc. Por ejemplo, los casos de dficit cognitivos
que se manifiestan en los nios a la altura del tercer o cuarto ao bsico, son ms comple-
jos de abordar y de alto costo econmico; en cambio, al intervenir tempranamente pode-
mos prevenir carencias futuras y con inversiones significativamente menores.
Los amplios estudios realizados por Daniel Stern (1983), clebre psiquiatra infantil, quien
analiza cmo en el breve perodo representado por los seis primeros meses de vida el
lactante va emergiendo como ser humano social, e investiga las comunes relaciones
interpersonales entre el beb y la madre o la persona que lo cuida y cmo los seres
humanos crean o descubren un sentido de s mismos y de la relacin con los otros. Las
investigaciones de Stern nos hacen reflexionar acerca de los supuestos, bastante gene-
ralizados, acerca de los nios y sus percepciones del mundo que los rodea, existiendo, a
nuestro juicio, una tendencia a subestimar la importancia de este primer perodo: los
nios slo duermen, al satisfacer sus necesidades de alimentacin, higiene y sueo
estamos garantizando un buen desarrollo, etc.
Podemos hablar de un lactante menor de seis meses como alguien con quien cabe
mantener una relacin? La interrogante puede resultar abusiva, sin embargo, reconoce-
mos que no cabe una respuesta categrica. Pero, hacia la segunda parte del primer ao,
el nio muestra una amplia gama de comportamientos que indican con gran verosimili-
tud, que resulta legtimo hablar de relaciones interpersonales (Stern,D.,1991).
Desde otra perspectiva, estudios recientes efectuados por Michelle de Haan, del University
College London, sealan que los bebs de seis meses pueden distinguir las caras de dos
monos mejor que los adultos y que los nios, lo que sugiere que los bebs tienen algunas
habilidades tempranas que, en lugar de aumentar, disminuyen con la edad. Los bebs
tienen ciertas habilidades y el ambiente que se les presenta podra ayudarlos a retener
parte de esas habilidades. Pareciera ser, segn de Haan, que en lugar de comenzar de
cero y agregar ms habilidades a medida que crecen, hay un momento cumbre entre los
seis y los nueve meses en que los cerebros de los bebs reciben y procesan informacin
visual para pulir sus habilidades de percepcin. Pero, con el crecimiento, sus cerebros
filtran la informacin y la percepcin se estrecha, de manera que cuando alcanzan los
nueve meses les resulta ms difcil o ya no pueden distinguir las diferencias.
Qu es lo que sirve?... Eficientes robots

versus comportamientos altamente humanizados
Quisiramos graficar con un par ejemplos del quehacer cotidiano de un jardn infantil, una
idea que ilustra una de las claves del xito en la gestin humanista que propiciamos y que
se refiere al rol del educador o tcnico frente al concepto de atencin que postulamos.
Qu sucedera si intentamos evaluar el desempeo de educadores y/o tcnicos frente al

tipo de situaciones especficas que se plantean a continuacin? Por ejemplo, las personas
pueden tener claro, producto de su formacin tcnica o profesional, que se espera que
sean afectuosas con los nios. Cmo entiende cada persona el ser afectuosa con los
nios?, qu siente el nio frente a la diversidad de estilos afectivos con que se lo trata?
Estn los educadores cumpliendo con el rol de manera adecuada si besan o toman
en brazos a un lactante o lo mudan correctamente? Frente a estas acciones, qu perci-
be el nio frente a un estilo afectivo u otro?, cul podr ser el impacto de uno u otro
modo de actuar de los adultos frente a l?, dar lo mismo la forma cmo lo toma el
adulto, si lo mira, y cmo lo mira?
La respuesta parece obvia, la percepcin del nio va a depender del cmo se hizo esa
accin. Si el adulto muda y limpia correctamente al nio, pero lo hace de manera mec-
nica, con sus pensamientos puestos en otra cosa, se asemejar al papel de una funcio-
naria que est cumpliendo con su deber y, por tanto, asegurando su trabajo. Para ella
pasarn probablemente inadvertidas la sutileza de esas preguntas y sus respuestas. Sin
embargo, los impactos de esos instantes, los roles funcionarios robotizados
(Sartori,G.,1997) dejarn, probablemente, una huella indeleble en ese nio para bien o
para mal. He aqu una muestra de una situacin trivial en el cual el beb o los nios
mayorcitos pueden estar siendo deprivados de vnculos afectivos al no establecerse con-
tactos visuales o verbales, etc.
Si nos detenemos a analizar una tpica situacin de muda, se est beneficiando el

lactante en ese momento?. En rigor s, se lo est beneficiando por estar con su piel y
paal limpios. Pero, desde la perspectiva de su mundo interior qu referentes est
teniendo?, cunto ms podemos generar a partir de una simple actividad de rutina que
se repite varias veces durante la jornada?, cmo percibe nuestra expresin fisonmica,
la actitud corporal, la tensin o relajacin que transmite la musculatura de quien lo
sostiene en brazos, etc.?
Es bastante probable que los modelos de gestin que existen en nuestro medio sean muy
potentes para trabajar con nios desde los tres o cuatro aos, pero consideramos que no
son tan pertinentes para trabajar con edades ms tempranas, cuando la vulnerabilidad del
ser humano es absoluta. Por eso, al pensar en este estilo de gestin humanista, estamos
pensando, fundamental y vitalmente, en una forma de concebir los roles de educadores,
tcnicos y directivos, distintos a los ejercidos habitualmente en los jardines infantiles.
Percibimos que aquellos nios que son dejados a los ochenta y cinco das en una sala
cuna requieren de un ambiente que substituya, de la mejor manera posible, la ausencia
y eventuales carencias que la separacin de la madre puede ocasionar. Estimamos que el
modelo de atencin actual tiene un marcado nfasis curricular academicista extrapolado
de los otros niveles del sistema educativo.
Dentro de este modelo, llamaremos al desarrollo normal del nio desarrollo humanista
enriquecido entendiendo por ello, facilitar y posibilitar en el nio la expresin y desplie-
gue de su ser en la plenitud de las potencialidades que ofrece la edad.
Planteamos la configuracin de una atmsfera capaz de propiciar el despliegue amplio y

armonioso de las virtualidades y posibilidades de accin espontnea de los educadores y
tcnicos que atienden directamente al nio, produciendo un ambiente naturalmente
enriquecido y propicio para su plena satisfaccin y empowerment.
Hablamos de ambiente naturalmente enriquecido, beneficioso para la configuracin

de un espacio educativo de gran riqueza, en cuanto al tipo de relaciones interpersonales
que se establecen con los nios en cada momento de su permanencia en el jardn infan-
til. Por consiguiente, un emerger espontneo de actitudes ticas y acciones profesiona-
les pertinentes, producto de la motivacin y participacin activas que se establece con
los nios en cada momento de su permanencia en el recinto, que incluye la participacin
activa de cada miembro del equipo as como tambin, de su conciencia y conocimiento
especfico de lo que denominaremos carga afectiva del rol. Dentro de esta concep-
cin es fundamental una profunda comprensin acerca de cun determinante es el
estilo de interrelacin imperante.
Situando el modelo en su contexto real
Dentro de esta propuesta, uno de los elementos esenciales, es desarrollar una organiza-
cin educativa capaz de lograr el compromiso y motivacin intrnseca de sus integrantes,
junto con una adecuada disposicin psicolgica para el trabajo en equipo. Ello depender,
desde luego, de las competencias especficas de los directores de instituciones educativas
que atienden nios en edad pre-escolar, de su estilo de liderazgo y de la formacin perma-
nente de los educadores y asistentes que atienden al prvulo. Se trata de liderar procesos
educativos de calidad en las particularidades propias de este nivel del sistema educativo.
La viabilidad de una gestin humanista de calidad necesariamente contempla el conoci-
miento del entorno donde uno planea intervenir y las interrelaciones existentes entre el
estilo de gestin directiva y la importancia que se atribuye a las personas que trabajan en
la institucin educativa.
Constancia y tesn han caracterizado el desarrollo de la Educacin Parvularia en Chile.

Pese a carecer del conocimiento reciente acerca de la crucial importancia de los primeros
aos, se desarrollaron importantes, significativas y sistemticas acciones tendientes a pro-
piciar iniciativas para potenciar los legtimos derechos que esta etapa del desarrollo nece-
sita y merece como cimiento estructural esencial para el desarrollo posterior del nio.
La preocupacin inicial por la Educacin Parvularia en Chile se remonta hacia fines de

1800 y comienzos de 1900. En los orgenes de este movimiento impulsor, se advierte la
influencia del los modelos froebelianos que destacados educadores de aquella poca apren-
den en Europa; tambin el inters por el mtodo Montessori, que es estudiado y transfe-
rido para ser aplicado en nuestro medio. Con todo, hubo una curva oscilante con perodos
de altas y bajas en cuanto al apoyo brindado a las iniciativas pioneras emergentes, obvia-
mente insertos en los respectivos movimientos y momentos histricos de ese entonces.
La implementacin de estas nuevas ideas, estuvo, en Chile, sujeta a arduas luchas y

fundamentaciones en el sentido de valorar la importancia de esta etapa del nio por s
misma y de contar con especialistas para el estudio de proyectos pertinentes para la
atencin en esta edad.
A partir de 1906 se impuls la formacin de maestras parvularias en las escuelas

normales, iniciativa que fue interrumpida para luego emerger con ms bros hacia el ao
1944-45, perodo, en el cual, comienza la formacin de Educadoras de Prvulos en la
Universidad de Chile.
A partir de 1990 se realizaron diversos estudios diagnsticos acerca del estado de la edu-
cacin en todos sus niveles y, en lo que toca a la Educacin Parvularia, se advirti consenso
tanto acerca de la importancia de esta etapa del desarrollo, como del impacto que genera
una educacin de calidad, pertinente y oportuna. Esto explica que, a partir de ese momen-
to, las polticas educacionales contemplaron acciones estratgicas que permitieron la am-
pliacin de cobertura, as como tambin, enfrentar la inequidad existente.
Producto de estas acciones se logr aumentar la atencin en un 10% en diez aos. Este
crecimiento, en trminos de cobertura, fue logrado a travs de la definicin de polticas
de discriminacin positiva, implementado programas de atencin no convencionales
para los sectores nios ms carenciados.
En gran parte el xito de estas polticas,segn nos parece, han dependido de la organiza-
cin de los jardines infantiles tradicionales. Desde su creacin, se han regido por una
normativa legal que cautela la dotacin de personal, su formacin, el coeficiente de perso-
nal por nmero de nios y segn edades. Es exigible, al inicio del proyecto educativo, que
la directora del establecimiento tenga el ttulo de Educador de Prvulos y que sta debe
consultar ayuda de Tcnicos en Atencin del Prvulo (1 por cada 5 lactantes menores de
dos aos, un tcnico por cada 15 nios entre 2 y 4 aos, etc.). En cuanto a la dotacin de
Educadores de Prvulos se sugiere idealmente uno por cada grupo de nios.
En lo que toca a la organizacin interna del jardn infantil, se evidencia, en trminos gene-
rales, una organizacin estratificada y jerrquica: actividades de rutina y actividades varia-
bles dirigidas, las primeras, en su mayora a cargo de los tcnicos, las segundas, responsa-
bilidad de los profesionales. El coeficiente de profesionales por sala, muy frecuentemente,
es de una Educadora por cada dos salas en los establecimientos de menores recursos.
En buena parte de la jornada se encontrar, por ejemplo, en una sala con veinte lactantes,
tres asistentes tcnicos cantando, haciendo dormir, mudando, en ocasiones evitando
accidentes, rasguos, mordeduras o similares, preparando material para la intervencin
profesional en la actividad pedaggica, etc. La Educadora, por su parte, deber encon-
trar momentos para cumplir con la realizacin de una extensa planificacin diaria, con
rigurosas especificaciones para una actividad que dura cinco o diez minutos, dependien-
do de la edad. Para qu pensar siquiera en evaluar la actividad, dada la apremiante
marcha operativa. Esta organizacin del jardn infantil y las metodologas de trabajo
parecen desconocer, en ocasiones, cmo transcurre un da al interior del recinto y las
demandas reales de los nios.
La nica manera de concebir la organizacin
Desde nuestra perspectiva, la organizacin tradicional de los jardines infantiles se aferra a

una concepcin paradigmtica fuertemente arraigada; invariablemente las intervenciones
se constrien a dicha tradicin. Cada vez que se realizan anlisis y evaluaciones acerca de
la eficiencia y calidad de los programas de educacin inicial, se implementan acciones
remediales dentro de los mrgenes y estructuras establecidas. Las modificaciones, por lo
general, soslayan cuestionamientos profundos de los patrones establecidos, las mejoras
generalmente estn focalizadas en la optimizacin de los proyectos curriculares. Las pro-
puestas de innovacin en la formacin de profesionales caen siempre dentro de los mis-
mos mrgenes y patrones. En efecto, se ha logrado implementar alternativas vlidas para
el aumento de cobertura, pero cabe preguntarse qu eventuales carencias y riesgos en-
frentan los nios dentro de la organizacin de los modelos clsicos?
En los jardines se observa una marcada tendencia de estratificar los roles. El uniforme de
profesionales y tcnicos es diferente; las jerarquas son marcadas, las mams identifican y
muchas veces discriminan, sin mala intencin sino por cultura, el dar informacin a una u
otra persona segn sea el color del delantal. Estamos generando referentes de prcticas
democrticas a los nios o ellos slo aprendern la democracia al respetar turnos al inicio
de una actividad programada?
Los requisitos para autorizar el funcionamiento de jardines infantiles son tantos, varios de
ellos obsoletos e intiles, otros irrelevantes, que muchos de los establecimientos particulares
funcionan sin empadronamiento, dado que la norma quiere regularlo todo y pareciera invi-
tar a evitarla. La paradoja es que el Estado pierde el control y la supervisin de muchos
establecimientos particulares, significando esto un tremendo riesgo potencial para los nios.
Los resultados de mediciones de eficiencia de los programas en la Educacin Parvularia

indican que el aspecto ms destacado de la gestin son los logros en el desarrollos socio-
emocional, pero dichas mediciones estn subordinadas a la concepcin paradigmtica
tradicional. Nos preguntamos, se satisface y potencia a cabalidad el desarrollo de un
nio feliz, seguro, etc.?, se cautela el despliegue de su ser en plenitud, el empowerment?,
cul ser el efecto, en los nios, de esta educacin a largo plazo?, cules podran ser
los efectos de una intervencin educativa sesgada con un nfasis curricular y una orga-
nizacin estratificada de roles (profesionales y tcnicos)?, prevalecern los efectos de
bien intencionadas acciones curriculares espordicas o las eventuales carencias en la
satisfaccin de las autnticas necesidades vitales y sociales de los nios?
Directores en el paradigma tradicional

o impulsores y aliados para el cambio
En la descripcin de la organizacin al interior de los jardines infantiles clsicos cabe men-

cionar un eslabn tambin crucial: el rol que asumen los directores. Primeramente, es del
caso sealar que los directores carecen de formacin especfica en gestin, preparacin
que, por normativa legal no es exigible. En trminos generales, sus conocimientos en
gestin provienen de lineamientos y teoras utilizadas en otros niveles del sistema educa-
cional o, principalmente de la abundante literatura en administracin de empresas.
En la medida en que el director se hace cargo en un estilo humanista de la gestin de los

recursos humanos, tendr la ms alta posibilidad de propagar su estilo de interaccin
contribuyendo a configurar un clima enriquecido, y con ello podr apelar a lo mejor de
cada persona en el establecimiento de vnculos con los nios y a su capacidad de trabajar
en equipo de manera sinrgica.
A travs de este modelo, pretendemos desarrollar una cultura organizacional coherente

con las complejas necesidades de los nios y los deseos de sus familias, dentro de un
clima de confianza y motivacin intrnseca de cada miembro del equipo, siendo crucial el
tipo de vnculo interhumano. El director se preocupa de la persona como persona y,
como miembro de un equipo valora su aporte diferente. No intenta tener ejrcitos de
clones que ejecuten normativas al unsono, valora el aporte diverso. Hace ver a cada cual
la relevancia que su rol tiene sea educador o tcnico, para fomentar el desarrollo del
pensamiento creativo y provoca instancias para el despliegue del pensamiento divergen-
te. Se apega a ciertos criterios morales de base, irrenunciables y vlidos para todos en
cuanto a higiene, seguridad, derechos de los nios y de los adultos tambin (implcito
ello en todas las normativas legales para trabajadores).
Consecuentes con este principio de valorizacin de las personas, las polticas que se
desarrollaran al interior de la organizacin estaran focalizadas hacia la atraccin y desa-
rrollo de los sujetos en diferentes mbitos y niveles de la organizacin, contemplando un
sistema de formacin permanente, crucial para el xito del modelo.
Se pretende lograr que la institucin educativa resulte atractiva para sus trabajadores,
que valore al ser humano en su diversidad y potencialidades, que desarrolle cdigos de
comportamiento ticos basados en valores universales, a veces olvidados, tales como el
respeto y la dignidad de las personas.
Una gestin facilitadora, un liderazgo participativo, una cultura organizacional adecua-

da genera el clima propicio para que las personas al interior de la organizacin, desarro-
llen sus talentos en sinergia con los otros miembros del equipo y deseen crecer y desa-
rrollarse junto con ella.
Dentro de esta concepcin de la gestin se contempla la evaluacin sistemtica, riguro-

sa y peridica del desempeo, pero que apela a la responsabilidad del ser y confa en la
autorregulacin y compromiso tico como conductas esenciales.
Dada la complejidad de la intervencin y mediacin que deben desplegar los directores

para el logro de este ambiente, se estima deseable una formacin especializada para
directores de jardines infantiles que vele por el desarrollo humano en toda su magnitud,
garantizando a cada nio una atencin integral, oportuna y adecuada para su etapa del
desarrollo, con todas las sutilezas que ello conlleva.
Entendiendo que no hay una nica manera de desarrollar proyectos educativos, pero s
existe una base comn imperativa e ineludible que se refiere a la calidad de los ambientes
humanos en que se atienden los prvulos. La dinmica al interior del jardn infantil debe
favorecer el despliegue amplio y armonioso de los recursos humanos y la plena satisfaccin
de las necesidades de los nios potencindolos en todas sus dimensiones y singularidades.
Concebimos la organizacin del jardn infantil bajo un postulado de base que consiste en
reconocer que no podemos identificar, a ciencia cierta, cul es la magnitud del impacto en el
nio producto de nuestras intervenciones, pero igualmente asumimos el supuesto que cual-
quier interaccin en cualquier situacin puede ser significativa y dejar huella: privar o potenciar
un buen desarrollo, entendiendo por ste el despliegue del ser en su mxima plenitud.
Por consiguiente, tanto educadores y asistentes, deben desarrollar las competencias nece-
sarias de manera tal que no habr cabida para actividades de primera y de segunda, como
las que por ejemplo, diferencian las actividades asistenciales y pedaggicas. El dao por un
mal manejo durante una situacin de muda, o cualquier actividad rotulada como asistencial,
puede ser tanto o ms significativo que una inadecuacin pedaggica dirigida a un desa-
rrollo cognitivo especfico.
Principio base de esta, nuestra propuesta, es la importancia del rol sentimental, enten-
diendo por ello la relevancia de las sutilezas de la interaccin con el nio y su eventual
impacto, la afectividad autntica, la percepcin de las seales no verbales o gestuales. El
respeto a la persona nio, en el sentido de entender en qu procesos se encuentra
involucrado y aprender a respetar dichos procesos sin efectuar intervenciones arbitra-
rias, como por ejemplo, tomarlo porque me atrae tenerlo en brazos como si fuese un
peluche, porque siento deseos de tomarlo al margen del proceso que est vivenciando el
nio, o porque me acomoda hacerlo dormir para ir a almorzar, etc.
Entender que la relacin sentimental con el nio es como el combustible que permite que
un vehculo se desplace; este auto puede estar en perfecto estado, pero no lograremos
desplazarlo sin bencina. Aunque parezca burda o poco afortunada la comparacin, es
aclaratoria en el sentido de que un planeamiento curricular, por riguroso que parezca ser,
no se hace cargo por s mismo del modo global de intervencin requerida por los nios y,
por consiguiente, no est tomando como referente primordial las necesidades vital-socia-
les de los nios y resultar ineficaz si se desarrolla en un ambiente que no es enriquecido.
Es innegable que quienes hemos trabajado en salas cunas con muchos nios matricula-
dos, conocemos la complejidad operatoria de sealar a distancia qu es lo que sirve o
qu es lo adecuado cuando concretamente hay ocho lactantes llorando al unsono. Pese
a ello, considero posible que, con una debida formacin, nos podemos acercar a una
gestin que compatibilice la proteccin del nio, al mismo tiempo, que cautele su buen
desarrollo dentro de intervenciones profesionales y tcnicas altamente humanistas y una
marcha operativa viable.
Es una realidad que la dotacin de educadores profesionales en cuanto a proporcin,

seguir siendo insuficiente, pese al significativo aumento de profesionales en el rea. Por
lo tanto, el educador debera ser formado partiendo de esta realidad y capacitado para
contribuir a formar a otros adultos permanentemente, es decir tcnicos, padres, etc.
Una buena parte del tiempo invertido en la formacin curricular debiera utilizarse en
aproximarse al estudio del mundo interior de los nios, as como tambin, a aprender
acerca del eventual impacto negativo que puede generar una inadecuacin del rol.
En la medida en que seamos capaces de configurar ambientes enriquecidos a partir de

esos pilares fundamentales, podemos idear y aplicar sofisticadas intervenciones, proba-
blemente muy significativas para los nios.
Conocen los padres acerca de las ventajas de un ambiente enri-

quecido y los eventuales riesgos de una atencin mecanizada?
Resulta particularmente importante abordar, dentro de esta nueva concepcin, la di-

mensin de divulgacin de informacin bsica y apropiada para las madres y padres que
les ofrezca conocimientos orientadores y especficos en este mbito.
Estimamos preocupante, especialmente en familias con menor acceso al conocimiento,

la ignorancia acerca de la vitalidad de las experiencias tempranas y cules son los aspec-
tos ms relevantes en el momento de seleccionar un jardn infantil y cmo evaluar la
calidad del servicio entregado por el establecimiento.
Propiciamos la difusin de algunos aspectos consensuados entre educadores que sean
comunicados a los padres, conjuntamente con la informacin del establecimiento en el
que planean matricularlo, de manera similar a como en el rea de la salud se difunden
medidas epidemiolgicas generales.
Algo as como Los SI y NO de una atencin de calidad: lo que los padres deben saber.
Las familias tienden a tomar como referente los indicadores de seleccin que se utilizan
para el ingreso a los otros niveles del sistema educacional: Mientras ms escolarizado
mejor si lleva alguna tarea para la casa en el caso de los mayorcitos tanto mejor, en el
jardn que juegan menos y hacen ms actividades de lpiz y papel y aprenden ms, etc.,
siendo ms grave en los grupos familiares cuyo acceso a la educacin y al conocimiento
en general es escaso.
Es, a nuestro juicio, un deber de nuestro gremio proteger a los nios a travs de sus
propios padres y aportarles informacin concreta acerca de los eventuales beneficios
que puede significar la asistencia a un jardn infantil y de los efectos indeseables que
puede significar, para un nio, una atencin inapropiada, ello obviamente tomando
como referencia terica aquello ms universalmente aceptado en relacin con el desa-
rrollo de los nios y los criterios ms consensuados en trminos de aproximaciones hacia
aprendizajes significativos.
Lo medular
Somos enfticos y categricos en afirmar la idea de que cualquier momento que trans-
curre en el jardn infantil puede ser significativo y relevante. No podemos determinar con
certeza cules espacios ms, cules menos y, por lo tanto, este modelo se las juega por
procurar un ambiente enriquecido durante toda la jornada.
Solo un estilo de gestin que se sustente bsicamente en el reconocimiento del rol que
los factores de ndole afectivo emocional desempean en el clima de trabajo y la calidad
de la interaccin humana, facilitar una calidad de enseanza como la que exige el
desarrollo integral, equilibrado y sano del nio en sus edades iniciales.
Afirmamos que existe despreocupacin por las necesidades del lactante, puesto que se
observa una tendencia generalizada, en nuestro medio, de subestimar la magnitud y agu-
deza de percepcin de los nios en sus primeros meses de vida. Se suelen utilizar los
mismos parmetros de los otros niveles del sistema educativo que, por cierto, privilegian
los objetivos pedaggicos y subestiman los objetivos de cuidado, para planear y posterior-
mente medir la calidad educativa de este nivel inicial. La gran diferencia es que los aspec-
tos asistenciales en los primeros aos de vida constituyen, a nuestro entender, el puente
privilegiado de enlace hacia infinidad de aprendizajes de vital relevancia, adems de ocu-
par una buena parte de la jornada diaria; pese a ello, si observamos su prctica cotidiana
evidenciamos la marcada tendencia a priorizar los aprendizajes formales.
Pareciera no estar presente en el actuar cotidiano la conciencia de que la emocin puede

constituir una ayuda o un obstculo para el aprendizaje. A nuestro juicio, tiende a pasar
inadvertido en esta estructura el rol preponderante que tiene el estilo de vnculo que se
establece entre adultos y nios por sobre cualquier mtodo pedaggico.
Stern, ha realizado una amplia investigacin que demuestra, certeramente, que los ma-
yores logros de aprendizaje de los nios son el producto de interacciones espontneas
entre el nio y la madre o la persona que lo cuida. Sin embargo, pareciera ser que, en el
enfoque actual de la Educacin Parvularia, no se refleja el buen fundamento terico con
que este nivel emergi, alejndose del estudio de la naturaleza de la experiencia huma-
na y de la realidad que se construye en el vnculo interhumano.
Slo un estilo de gestin que se sustente bsicamente en el reconocimiento del rol que
los factores de ndole afectivo emocional desempean en el clima de trabajo y la calidad
de la interaccin humana, facilitar una calidad de enseanza como la que exige el
desarrollo integral, equilibrado y sano del nio en sus edades iniciales.
Captulo 43
A LTERACIONES FUNCIONALES CON SPEC EN PACIENTES
DEPRESIVOS Y CON TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Cristin Prado Matte
En el DSM IV, sistema clasificatorio de la Asociacin Psiquitrica Americana (1994), que

es el marco ms usado en la investigacin y comunicacin en psiquiatra, se destaca que
el desorden depresivo afecta entre el 5% y 9% de las mujeres y al 2% y 3% de los
hombres, en tanto que el trastorno lmite de la personalidad corresponde al 2% de la
poblacin general. Ambos cuadros patolgicos comparten las dimensiones de regula-
cin del afecto y control de impulsos (Silva,H.,1997).
La aproximacin dimensional de los cuadros permite un acercamiento a los aspectos ms

biolgicos de estas dos entidades. En estas patologas se observan alteraciones conductuales
importantes relacionadas con al menos tres sistemas de neurotransmisin comunes, como
son el sistema colinrgico, el noradrenrgico y el serotoninrgico (Siever.L. y cols.,1997).
En esta investigacin se efecta una intracomparacin, de un grupo de pacientes con

depresin mayor y otro con personalidad lmite, en condiciones basales versus condicio-
nes de estimulacin con test de Wisconsin, y una intercomparacin de los resultados
entre ambas patologas.
En el trabajo se cuantifican los flujos cerebrales medidos con SPECT Tc 99 m HMPAO

sealando el compromiso de zonas de la corteza cerebral que son parte de tres circuitos
cerebrales segregados (Cummings,J.,1993): el circuito rbito frontal, el cingulado anterior
y el circuito dorsolateral prefrontal con sus aferencias y eferencias (Miller,F. y cols.,1999).
En el anlisis de los resultados se advierte un compromiso compartido en estructuras

ligadas a la motivacin (donde destaca el cingulado anterior), siendo mayor la
hipofuncionalidad ante las exigencias del test de Wisconsin en los pacientes lmites
(P<0.00005 a derecha y 0.0003 a izquierda) que en los depresivos (P<0.002 a derecha y
0.003 a izquierda).
Lo mismo ocurre con el rea 32 de Brodmann (parte del sistema lmbico), y el rea 25
sealada por Damasio (Drevets,W.,1997) como el rea de la anhedonia presente en
ambas patologas.
En forma exclusiva, existe en los pacientes lmites un compromiso significativo del rea
dorsolateral prefrontal o rea ejecutiva frente a la exigencia del test de Wisconsin. Por
otra parte en los pacientes depresivos se detect una hipoperfusin mayor al 50% en el
rea rbito frontal relacionada a las emociones y a este cuadro (Prado,C. y cols.,1999)
tanto en condiciones basales como de estimulacin.
Introduccin
Para el reciente premio Nobel de Medicina, Eric Kandel (1997), en las capacidades
cognitivas complejas, la cuestin principal ya no es si el estudio de la localizacin cere-
bral es til para entender bien cules son los mecanismos neuronales por los que pue-
den realizarse estas funciones. La aproximacin epistemolgica orienta al estudio di-
mensional de los cuadros psiquitricos evaluando rasgos de comportamiento, con un
nfasis en los estudios de circuitos neuronales, ligados a la conducta, que actan en
forma modular y en reas de facilitacin de estos circuitos.
Se sabe (Diekamp,B., y cols.,2000) que los sistemas cerebrales monoaminrgicos modu-

lan la funcin de circuitos relacionados a la capacidad ejecutiva, y que estos mismos
neurotransmisores han sido relacionados a aspectos de neurodesarrollo y a diversas pa-
tologas (Frost.D., y cols.,2000). Una publicacin reciente destaca los cambios sufridos
por las sinapsis a travs del neurodesarrollo desde la segunda semana de vida a la adultez
(Grfico N 1) y sugiere que estos cambios presentados, al ser anmalos, seran los
responsables de los estados patolgicos observables en los pacientes. Sin duda que la
gentica determina en gran medida lo que ocurrir en el futuro (Cloninger,R., y cols.,1998).
Sin embargo, la relacin con el entorno, y en particular con las figuras ms significativas
para el sujeto en la infancia los padres (De Bellis, y cols.,1998; Toy,I. y cols.,1998; Nilson,M.
y cols.,1999), influyen en la arquitectura sinptica.
GRFICO N 1
Sinaptgenesis en Celulas Piramidales de Certeza Prefrontal
2 Semanas 6 Meses Adulto

Aposicin a Axones
Aposicin a Dendritas
El incremento de la inervacin dopaminrgica en las clulas piramidales, tiene implicancia en el balance de

excitacin e inhibicin, en particular en los circuitos de Workingmemory. El perodo de incremento de la
inervacin, corresponde al perodo en que un gran nmero de sinpsis glutamatrgicas asimtricas estn
siendo eliminadas de la corteza frontal. El incremento serotoninrgico (5-HT) es discreto.
Modificado de Lambe 2000
En esta misma lnea de pensamiento, se conocen cambios trascendentales que ocurren

alrededor de los 18 aos (Miller,L. y cols.,1999), particularmente en la capa II de clulas
piramidales del rea dorsolateral prefrontal, los que podran estar determinando la apa-
ricin de patologas como la esquizofrenia (Roberts,A. y cols.,1998) y los trastornos de
personalidad en la temprana vida adulta (Prado,C., & Mena,I.,2000).
Nos ha parecido pertinente en este trabajo mantener una relacin cercana al estudio de
las reas corticales y los sistemas de neurotransmisin subyacentes, debido a que el
estudio de este segundo tpico ha comenzado a hacerse efectivo con Neurospect en
pacientes con patologa neurolgica-psiquitrica (Gilles de la Tourette, Parkinson) y po-
dr hacerse extensivo a otras patologas psiquitricas en el futuro. Esta aproximacin
permitir hacer una lectura heurstica de lo que ocurre a nivel central sobre la base de los
hallazgos de cambios en la hemodinamia cortical.
En las dos patologas presentadas en este trabajo habra alteraciones (Coccaro,E. y

cols.,1989; Siever,L. & Frucht,W.,1997) en dos sistemas de neurotransmisin sinptica
principalmente (ver Grfico N 2), y estos estaran ligados al control de impulsos y a la
manifestacin afectiva (Cravchik,A. & Goldman,D.,2000). El sistema de neurotransmisin
serotoninrgico, ampliamente distribuido en el cerebro y cuya funcionalidad se ha aso-
ciado a estabilidad del nimo, nocicepcin, control de impulsos y regulacin de ciclos
circadianos, estara disregulado en forma prolongada en los pacientes depresivos mayo-
res, que se muestran con desnimo, alteraciones del ciclo sueo/vigilia y, en casos ms
graves, con descontrol de impulsos autoagresivos y una disminucin del dolor y el te-
mor, lo que facilita los intentos suicidas.
Por otra parte, la inhibicin propia de los pacientes depresivos estara determinada por la
disfuncin noradrenrgica.
En el caso de los pacientes lmites, el sistema serotoninrgico sera disfuncional en forma

episdica, presentando cortos perodos depresivos tan intensos como la depresin mayor. El
sistema noradrenrgico tambin presentara un descontrol, transformando los actos impulsivos
autoagresivos en heteroagresivos, como se da preferentemente en los pacientes lmites.
Un Grfico explicatorio (N 2) puede ayudar a una mejor comprensin:
GRFICO N 2 Sistemas de neurotransmisin noradrenrgico y serotoninrgicos:

manifestaciones conductuales
SEROTONINA
HIPOREACTIVO HIPERREACTIVO
Reducida responsividad al Retraimiento.

HIPERREACTIVO
ambiente, agresin autodirigida Sntomas obsesivos o

que llevara a intentos suicidas. Rumiacin.
Reduccin a la sensibilidad al dolor. Sntomas de proteccin Corporal.
Alteraciones neuroendocrinas.
Cambios en ciclos circadianos.
NOREPINEFRINA
Agresin externa. Reactividad aumentada al

HIPOREACTIVO
Conducta de riesgo. ambiente que se asocia

Bsqueda denovedades. con sntomas ansiosos
Excesiva reactividad al ambiente evitativos o rasgos ansiosos
asociada a actividad impulsiva. de la personalidad.
Modificado de Siever and Frucht, 1997
Existen mltiples trabajos que permiten sealar una disfuncin en pacientes lmites en
sistemas de neurotransmisin especficos, y puede sealarse, a grosso modo, que la
noradrenalina enciende la luz, muestra el entorno a los sujetos y les invita a actuar
mientras que la serotonina regula esta actuacin sealando a veces stop, no siga, conti-
nuar puede traer consecuencias desastrosas. Tanto los pacientes depresivos, como los
pacientes lmites, tienen problemas en estos dos sistemas.
El tercer sistema de neurotransmisin relacionado con la estabilidad conductual (Goodman

& Gillmans,1991; Cooper,J. & Bloom,F.,1996; Silva,H.,1997) es el colinrgico, y en este
sentido, los pacientes lmites han mostrado un claro compromiso afectivo frente al uso
experimental de colinomimticos (Risch y cols.,1983). El papel de la acetilcolina est
tambin asociado a la cognicin (Siever,L. y cols.,1981) y a otros importantes eventos
conductuales (Rogers,S. & Perdomo,C.,1995).
En este trabajo, comparamos resultados de activacin cortical inducidos por el Test de

Wisconsin en pacientes con depresin mayor con un grupo de pacientes con trastorno
de personalidad lmite, demostrados con Neurospect.
Metodologa
Muestra
De una poblacin de pacientes que consultan espontneamente, se tom una muestra

de 249 sujetos que fueron diagnosticados con trastornos psiquitricos segn pautas
DSM IV, con el objetivo de comparar los flujos sanguneos cerebrales en condiciones
basales versus condiciones de estimulacin mediante el test de Wisconsin, tanto en la
poblacin de pacientes con trastorno lmite de la personalidad como en pacientes con
depresin mayor.
Los criterios de inclusin usados fueron:
a. Que cumplieran con las pautas del DSM IV.

b. Entrevista con un pariente significativo concordante con el diagnstico.
c. Test de Rorschach concordante con el cuadro referido.
d. En el caso de los pacientes depresivos, se exigi adems un puntaje en la escala de
Hamilton para depresin mayor de 24.
Se encontraron 49 pacientes que cumplieron con el criterio de trastorno lmite de la

personalidad, de los cuales, 18 tenan examen de Neurospect en condiciones basales y
31 en condiciones de estimulacin.
Se obtuvo un grupo de 40 pacientes que cumplieron el criterio de trastorno Depresivo

Mayor, de los cuales, 23 tenan examen de Neurospect basal y 27 en condiciones de
estimulacin.
En ambos grupos, se descart a los pacientes que estuviesen tomando psicofrmacos. En

el caso de los antipsicticos, se indic al menos 15 das de suspensin y 2 meses si estos
eran de depsito. Los antidepresivos deban estar suspendidos al menos 20 das antes del
Spect. Se excluy, adems, a los pacientes con historia de adiccin o abuso de drogas.
Ambos grupos son comparables en gnero y edad como aparece en las Tablas N 1, N 2
y N 3.
TABLA N 1 Comparacin por edad y sexo de pacientes con depresin mayor versus pacientes
lmites
DEPRESIVOS
SEXO BASAL WISCONSIN
Mujeres 9 9
Hombres 14 18
Edad Promedio 35.3 36.8
LIMTROFES
SEXO BASAL ESTIMULACIN - WISCONSIN
Mujeres 9 16
Hombres 9 15
BASAL ESTIMULACIN - WISCONSIN
Edad Promedio 24,5 25,7
P >0.05 T de Student
TABLA N 2 Comparacin de sexo y edad de pacientes depresivos y limtrofes en condiciones

basales
BASAL
SEXO DEPRESIVO LIMITROFE
Mujeres 9 9
Hombres 14 9
EDAD 35.3 24.5
TABLA N 3 Comparacin de sexo y edad en pacientes con la prueba de Wisconsin entre

depresivo y limtrofe
WISCONSIN
SEXO DEPRESIVO LIMITROFE
Mujeres 9 16
Hombres 18 15
EDAD 36.8 25.7
Estas tablas muestran que los grupos son comparables en cuanto sexo y edad. Tambin
se analiz los respectivos SPECT en condiciones basales versus condiciones de estimulacin
mediante el test de Wisconsin.
Anlisis estadstico
Se aplic la prueba exacta de Fisher para estimar el efecto de gnero en los datos reco-
lectados en la situacin basal, una vez aplicada la prueba de Wisconsin. Se utiliz ade-
ms la prueba T de Student o la prueba de Mann-Whitney, para estimar el efecto de la
edad. Para comparar los resultados basales y los obtenidos con la prueba de Wisconsin,
se utiliz la prueba de Kruskall-Wallis con correccin de Pocock para comparaciones
mltiples en muestras dependientes.
La homocedasticidad de los datos fue estimada a travs de la prueba de Bartlet.

En los casos en que la prueba de Bartlet no fuera significativa, se utiliz la prueba T de
Student para la comparacin de dos grupos.
El criterio de significacin estadstica es para valores menores o iguales al 5% (P<0.05), todas

las reas que cumplan con el criterio indican que el cambio producido entre la medicin basal
y la medicin obtenida, despus de la prueba Wisconsin, es real (es decir, se da a nivel poblacional).
En el anlisis de la muestra de pacientes depresivos se utiliz el mismo anlisis estadstico

que en el caso de los pacientes limtrofes.
Adquisicin de NeuroSPECT HMPAO Tc 99 m.
La adquisicin de Neurospect en condiciones basales y de estimulacin mediante Prueba

de Wisconsin se efectu de acuerdo al Protocolo publicado en www.alasbimnjournal.cl/
revistas/7/prado.html.
Cuantificacin de la extensin de hipoperfusin en cada rea de Brodmann
Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localizacin exacta de reas de

hipoperfusin, observadas en el trastorno lmite, se procedi a confeccionar una planti-
lla mediante el programa Corel Draw 8 en 24 reas de Brodmann por hemisferio,
involucradas en actividades conductuales y de lenguaje, basados en las condiciones cl-
nicas y experimentales sobre funcionalidad cerebral y patologa por reas. Se emple las
reas de Brodmann como punto de referencia en la confeccin de la plantilla. Estas
reas son proyectadas automticamente por el computador sobre las imgenes del
Neurospect en su presentacin rostral, lateral derecha e izquierda y ambas caras mesiales
hemisfricas en las figuras cerebrales tridemensionales obtenidas. La proyeccin de esta
plantilla es automtica, por lo cual la reproducibilidad de los resultados es 100%.
Por consenso de los dos investigadores, se estim la extensin de cada rea de Brodmann
que apareca hipoperfundida y demostrada por el color azul en la imagen (<2 D.S. bajo el
promedio de la concentracin de HMPAO, normalizado al mximo de concentracin en el
cerebro y comparado con una base de datos normativa). Estos resultados se expresaron en
el porcentaje del rea de Brodmann que se estim estaba comprometida (Figura N 1).
FIGURA N 1 Cuantificacin de la extensin de hipoperfusin en cada rea de Brodmann
Anlisis de resultados
Los resultados obtenidos del Neurospect en los pacientes lmites a los cuales se aplic
test de Wisconsin versus los pacientes en condiciones basales, pueden apreciarse en el
Grfico N 3 y en la Tabla N 3, donde para comodidad del lector solo se muestran los
resultados en consideracin al criterio estadstico de significacin P 0.05.
Grfico N 3
Anlisis estadstico de comparacin de Spect Basal versus Neurospect durante prue-

ba de Wisconsin en el Trastorno de personalidad lmite
Demuestra mayor significado estadstico en Cingulado anterior (rea 24) en ambos he-
misferios, seguidos en importancia por rea subgenual (rea 25), rea 40 y rea 32 en el
hemisferio izquierdo, y rea 28 en hemisferio derecho. Le siguen rea 28 y rea 36 en
hemisferio izquierdo, rea M* y rea 44 en ambos hemisferios, y reas 32, 9 y 46 de
Brodmann en hemisferio derecho.
* rea M corresponde arbitrariamente a la visin rostral de la corteza dorso lateral prefrontal.

GRFICO N 3 reas de Brodmann con significacin en trastorno lmite de la personalidad
TABLA N 3 Distribucin de indicadores por rea y grupo que resultarn significativos en

trastorno lmite
Condiciones Basales Activacin Test de Winsconsin

rea N Promedio Varianza D. Est. N Promedio Varianza D. Est. P. Value
24D 18 -23.889 754.575 27.470 31 -64.839 1239.140 35.201 .00005
24I 18 -16.667 541.176 23.263 31 -45.806 811.828 28.493 0.0003
32D 18 -7.778 135.948 11.660 31 -20.323 556.559 23.592 0.0313
32I 18 -6.556 302.967 17.406 31 -25.161 719.140 26.817 0.006
28D 18 -40.000 1223.556 34.979 31 -64.839 859.140 29.331 0.0053
28I 18 -50.556 1229.085 35.058 31 -70.000 940.000 30.659 0.024
52I 18 -20.000 1223.529 34.979 31 -50.968 1842.366 42.923 0.0062
9D 18 -15.556 402.614 20.065 31 -29.032 429.032 20.713 0.016
36I 18 -51.111 1139.869 33.762 31 ,Y.032 1315.699 36.273 0.05
46D 18 -16.667 1329.412 36.461 31 -34.516 1325.591 36.409 0.05
40D 18 -7.222 444.761 21.090 31 -21.290 864.946 29.410 0.0409
40I 18 -11.111 269.281 16.410 31 -27.742 544.731 23.339 0.005
44D 18 -11.667 591.176 24.314 31 -28.387 693.978 26.343 0.016
44I 18 -32.222 971.242 31.165 31 -55.806 1311.828 16.810 0.013
M*D 18 -5.556 626.144 25.023 31 -16.774 282.581 16.810 0.033
M*I 18 -2.778 538.889 23.214 31 -13.548 363.652 19.070 0.0425
* rea M corresponde arbitrariamente a la visin rostral de la corteza dorso lateral prefrontal
** Para claridad del lector en esta tabla se consideran las reas con P<0.05, excluyendo los valores superiores
Al desglosar los resultados, estos mostraron diferencias significativas en la perfusin

cerebral medidas con SPECT Cerebral HMPAO Tc 99 m las reas de Brodmann 24, 28,
32, 40, 44 a izquierda y derecha, y el rea definida arbitrariamente como M (izquierda y
derecha) y que corresponde a la proyeccin anterior de la zona Dorsolateral Prefrontal.
Las reas 36 (izquierda), 32, 9 y 46 (derecha) se afectaron unilateralmente.
Los resultados de los pacientes depresivos, usados como comparacin y que mostraron
ser significativos, se muestran en la Tabla IV y en el Grfico N 4.
TABLA N 4 Distribucin de indicadores significativos por rea y grupo en pacientes depresivos
Valores negativos
REA G1 (A) BASAL G2 (B) WISCONSIN DIF G1-G2
n prome varianz d.est n prome varianz d. est P-VALUE
11 I 23 53.91 1261.27 35.51 27 55.74 601.35 24.52 0.83*
12 I 23 32.61 1611.07 40.14 27 63.70 1631.91 43.40 0.009
12 D 23 41.74 2005.93 44.79 27 62.96 1775.50 42.14 0.046*
38 I 23 61.30 875.49 29.59 27 61.85 815.67 5.50 0.95*
38 D 23 51.74 905.93 30.10 27 67.04 744.73 27.29 0.03
25 I 23 30.00 1227.27 35.03 27 53.15 2048.36 45.26 0.026
24 CYI 23 20.44 567.98 23.83 27 42.96 690.88 26.29 0.003
24 CYD 23 23.48 723.72 26.39 27 53.33 730.77 27.03 0.002
* Al comparar promedios no resulta significativo, pero los valores absolutos son muy altos tanto en condicio-
nes basales como en condiciones de estimulacin con test de Wisconsin.
En esta tabla se omitieron los valores que no muestran significacin.
Grfico N 4
reas de Brodman con significacin en trastorno depresivo mayor
Muestra significado estadstico P< 0.009 en ambos cngulos anteriores y rea 12 en el

hemisferio izquierdo, con mayor hipoperfusin durante la prueba de Wisconsin. Igual-
mente, se observa hipoperfusin extensa mayor durante la prueba de Wisconsin en rea
38 derecha, regin rbito frontal derecha, rea 11 y rea 25 izquierda P<0.05. Mientras,
la regin rbito frontal izquierda y rea 38 izquierda demuestran extensa hipoperfusin
en el estudio basal, que no las hizo significativamente diferentes de las determinaciones
post prueba de Wisconsin.
GRFICO N 4 reas de Brodman con significacin en trastorno depresivo mayor
A sugerencia del profesor Francisco Aboitiz (Ex director Programa Morfologa, Facultad de
Medicina, U. de Chile) se agruparon las reas 11 + 12 y las reas 32 + 24 con la finalidad
de disminuir la posibilidad de error en la apreciacin anatmica de estas zonas, la primera
correspondiente a la corteza orbito frontal y la segunda correspondiente a cingulado ante-
rior ms rea 32. En este caso la agrupacin 11 + 12 presenta significacin con un P de
0.027 a derecha exclusivamente, en cambio la agrupacin 32 + 24 presenta una significa-
cin mayor a izquierda (P <0.000109) que a derecha (P<0.000197) (Grfico N 5).
Grfico N 5
reas de Brodman con significacim en trastorno de personalidad lmite.

Agrupacin por rea 11 y 12 (color verde) y agrupacin por rea 32 y 24 (color rojo)
hemisferio derecho.
GRFICO N 5 reas de Brodman con significacin en trastorno de personalidad lmite
HEMISFERIO IZQUIERDO (SLO HAY SIGNIFICACIN

PARA REAS 32 Y 24 AGRUPADAS)
P = 0.027 P 0.000197
Lo mismo se realiz en estudio de depresin mayor y los resultados pueden verse en

Grfico N 6.
Grfico N 6
reas de Brodmann con significacin al spect en pacientes depresivos mayores.

Agrupacin por reas 11 y 12 por reas 32 y 24
GRFICO N 6 reas de Brodmann con significacin al spect en pacientes depresivos mayores
HEMISFERIO DERECHO
P 0.025
HEMISFERIO IZQUIERDO
HIPOPERFUSIN
BASAL Y WINSCONSIN P 0.0080
> 50%
En la comparacin de agrupacin de reas 32 + 24 result lo siguiente:
1. Ambos grupos tienen la misma dispersin, (en el rea 11+12 se aplic test t-student),
sin embargo en el rea 32+24 las dispersiones son diferentes, por lo tanto se aplic
la prueba de Kruskal-Wallis.
2. En las reas 11+12 slo hay diferencias estadsticamente significativas en el lado

derecho (T de student= 2-07 con un p-value de 0.027), que muestran que el grupo
con Wisconsin obtiene promedios significativamente menores que el basal, o bien,
que tiene valores en promedio significativamente ms negativos que el grupo basal.
3. En las reas 32+24, tanto la izquierda como la derecha muestran diferencias

estadsticamente significativas a favor del grupo con Wisconsin, es decir, si los valores
son negativos estos son significativamente ms negativos que el grupo basal.
Lado izquierdo:
Varianzas diferentes, prueba de Bartletts=5.524 con p-value 0.000109 y Kruskal-Wallis=

12.717 con p-value = 0.000362.
Lado derecho:
Varianzas diferentes, prueba de Bartletts= 4.031 con p-value=0.000107 Kruskal Wallis=

11.142 con p-value= 0.0008.
Los promedios de los resultados significativos de los pacientes lmites se comparan con
los resultados significativos de los pacientes depresivos en la Tabla N 5.
TABLA N 5 Comparacin de resultados promedio en pacientes depresivos y limtrofes
DEPRESIVO LIMTROFE
REA BASAL WISCONSIN BASAL WISCONSIN P-VALUE
PROME VARI PROME VARI PROME VARI PROME VARI B vs B W vS W
MI 16.09 997.63 14.82 418.23 2.78 538.89 13.55 363.66 0.05 0.807591
MD 7.83 154.15 15.19 333.62 5.56 626.14 16.77 282.58 0.558538 0.732824
8I 25.22 1435.18 36.67 1830.77 25.56 990.85 31.94 682.80 0.9756 0.4839
8D 7.83 308.70 12.59 619.94 20.00 505.88 25.81 711.83 0.058126 0.056912
9I 28.70 802.77 32.22 910.26 25.56 826.14 34.84 852.47 0.728086 0.738309
9D 21.30 902.77 27.04 567.81 15.56 402.61 29.03 429.03 0.4895 0.7348
10 I 35.22 1089.72 36.30 739.60 18.33 767.65 27.74 778.07 0.08867 0.2429
10 D 32.17 1190.51 31.11 687.18 12.22 924.18 20.97 995.70 0.089684 0.192075
46 I 21.30 1002.77 15.93 725.07 20.56 876.14 23.87 464.52 0.9394 0.2174
46 D 26.09 824.90 36.85 1117.59 16.67 1329.41 34.52 1325.59 0.3595 0.8615
11 I 53.91 1261.27 55.74 601.35 20.56 1064.38 26.45 883.66 0.003494 0.000164
11 D 39.57 1631.62 47.41 958.41 15.00 873.53 29.36 899.57 0.036028 0.027979
12 I 32.61 1611.07 63.70 1631.91 26.11 1366.34 45.16 2019.14 0.5971 0.1057
12 D 41.74 2005.93 62.96 1775.50 37.22 1468.30 55.81 1871.83 0.7345 0.52755
38 I 61.30 875.49 61.85 815.67 44.44 932.03 52.90 781.29 0.0468 0.2332
38 D 51.74 905.93 67.04 744.73 45.00 520.59 57.10 881.29 0.3529 0.1917
22 I 36.09 733.99 41.11 656.41 41.67 461.77 51.61 507.31 0.4786 0.10158
22 D 19.13 653.76 26.30 639.60 20.00 611.77 21.61 587.31 0.91318 0.4741
32 I 16.52 605.53 25.74 585.97 6.56 302.97 25.16 719.14 0.1531 0.9318
32 D 17.83 826.88 22.04 823.58 7.78 135.95 20.32 556.56 0.22664 0.7367
25 I 30.00 1227.27 53.15 2048.36 20.00 1223.53 50.97 1842.37 0.3691 0.85142
25 D 33.91 1279.45 48.89 1894.87 25.00 1402.94 43.87 1644.52 0.4423 0.6511
24 CYI 20.44 567.98 42.96 690.88 16.67 541.18 45.81 811.83 0.6141 0.6951
24 CYD 23.48 723.72 53.33 730.77 23.89 754.58 64.84 1239.14 0.96195 0.1725
OCCI 0.44 0.26 0.48 0.26 0.278 0.801 0.032 0.832 0.415441 0.13217
OCCD 0.39 0.26 0.44 0.26 0.000 0.824 0.032 0.832 0.213115 0.150346
Luego se presenta la Tabla N 6 comparativa de reas asociadas 11 + 12 y 32 + 24 de

ambos grupos de pacientes.
TABLA N 6 Comparacin de pacientes depresivos con limtrofes
GRUPO DEPRESIVO
BASAL WISCONSIN
REA PROMEDIO VARIANZA PROMEDIO VARIANZA P-VALUE
24+32
DERECHA 19.88 430.89 33.40 430.48 0.0257
IZQUIERDA 17.94 320.54 32.04 328.80 0.0080
11+12
DERECHA 39.93 1188.11 50.01 714.55 0.2498
IZQUIERDA 50.35 920.11 57.07 462.78 0.3653
GRUPO LIMTROFE
BASAL WISCONSIN
REA PROMEDIO VARIANZA PROMEDIO VARIANZA P-VALUE
24+32
DERECHA 13.63 240.03 36.48 442.53 0.000197
IZQUIERDA 10.23 194.25 32.63 398.78 0.000109
11+12
DERECHA 18.71 647.08 33.78 676.41 0.0275
IZQUIERDA 21.49 1151.36 29.57 669.48 0.3523
CONCLUSIONES
Es necesario hacer algunas precisiones respecto de la investigacin que, desde luego,

influyen en el peso de las conclusiones.
Se ha tenido presente la dificultad de aplicar cuestionarios ms afines con la prctica

clnica ambulatoria; se prefiere un reporte ms general en relacin a los aspectos
dimensionales, en este caso, los referidos a impulsividad y afectividad. Asimismo, se
tiene presente la sobresimplificacin de los aspectos taxonmicos (categoras) en el mo-
mento de efectuar un diagnstico (Florenzano,R.,1997). Por ejemplo, es necesario con-
tar con clnicos familiarizados con el diagnstico taxonmico/dimensional.
El estudio confirma lo destacado por la literatura (American Psychiatric Association,1994),

respecto de la dificultad para establecer el diagnstico en forma ms objetiva en los
pacientes lmites medianamente compensados (que no requieren internacin). Por ello,
es de gran importancia el reporte de familiares (CIE 10). En este caso, al igual que en el
de los pacientes con dao orgnico del lbulo frontal (Levisn,H. & High,W.,1987), es
imprescindible una verificacin con parientes cercanos.
Es tambin importante sealar que muchas de las manifestaciones conductuales de los

pacientes con dao orgnico frontal son compartidas, aunque en menor magnitud, por
los pacientes con trastorno de personalidad lmite, lo que sugiere que ambas categoras
patolgicas comparten similares sustratos antomofuncionales.
Al estudiar la perfusin cerebral de los pacientes lmites en condiciones basales versus

condiciones de estimulacin mediante la prueba de Wisconsin, se evidencia un cambio
significativo del flujo sanguneo cerebral, particularmente en las reas que se esperaba.
Es decir, en las reas sealadas por la literatura ligadas a la conducta, y tambin en la
hiptesis de trabajo. Estas regiones ms sensibles, son parte de dos de los tres circuitos
crtico subcorticales que se han revisado anteriormente (www.alasbimnjournal.cl/revis-
tas/7/prado.html, abril, 1999), el circuito Dorsolateral Prefrontal, relacionado a la capaci-
dad ejecutiva, y el circuito Cingulado Anterior, relacionado a la motivacin. No se obser-
varon cambios importantes en el rea rbito frontal relacionada a la afectividad al ana-
lizar las reas 11 y 12 por separado; pero al analizarlas en conjunto muestran significacin
en hemisferio derecho.
Al usar comparativamente muestras de pacientes con depresin mayor se advirti en

ambos grupos, diferencias significativas en la perfusin en la corteza correspondiente al
circuito cingulado anterior, siendo mucho ms importante en los pacientes lmites.
En el rea rbito frontal del grupo de pacientes con depresin mayor destaca una extensin
del compromiso mayor al 50% del rea hipoperfundida (correspondiente al circuito del
mismo nombre, relacionado a la afectividad) tanto en condiciones basales como en condi-
ciones de estimulacin a izquierda y a derecha. Este hecho no se observ en la muestra de
pacientes lmites, donde la extensin del compromiso no fue mayor del 25% en promedio.
En el grupo de pacientes depresivos, a diferencia de los pacientes lmites, no hubo cambios

en la corteza correspondiente al circuito dorsolateral prefrontal (capacidad ejecutiva).
En la medida en que ste es un estudio preliminar, es muy importante resguardar la

reproductibilidad imagen/rea real; para esto, se recurri a sumar las reas colindantes
11 y 12 (rbito frontal) y 32+24 (cingulado anterior + 32).
Con este recurso, en los pacientes lmites tiende a mantenerse la significacin de las
reas sumadas 32+24 versus 24 sola (de P<0.0003 a 0.000109) a izquierda y a derecha
(de P 0.00005 a 0.000197). En los pacientes depresivos, disminuy la significacin esta-
dstica (de P<0.003 a 0.008 a izquierda y de P<0.002 a P<0.0257 a derecha).
Al sumar las reas 11 y 12, el rea rbito frontal en los pacientes lmites se hace significativa
con P<0.021 a derecha y P<0.018 a izquierda. El hecho que el rea 11, por s misma, no
resulte significativa sugiere que el cambio rbito frontal se produce a expensas del rea 12.
En los pacientes depresivos siempre se mantiene en ms del 50% de hipoperfusin en el

hemisferio izquierdo el rea rbito frontal (reas 11+12) disminuyendo la hipoperfusin
en hemisferio derecho a 45% en promedio, tanto en condiciones basales como de
estimulacin con test de Wisconsin.
En los pacientes depresivos, al evaluar el rea 11 (derecha a izquierda) el flujo est uniforme-
mente disminuido (ms del 50%), tanto en condiciones basales como de estimulacin. Si se
agrega el rea 12 la disminucin ya descrita se restringe al rea rbito frontal izquierda.
Otras reas que se muestran sensibles a la estimulacin mediante el test de Wisconsin

en hemisferio derecho de los pacientes lmites, son el rea 28 derecha aferente del rea
dorsolateral prefrontal con un P<0.005 y las reas 40, 32, 44, 46 y 9 con un P<0.05.
Al lado izquierdo, en cambio, el rea 40 muestra significacin mayor que a derecha

(P<0.005) y rea 44 (P<0.05) igual a derecha. Destaca adems a izquierda el compromi-
so del rea 25 de Brodmann o subgenual (P<0.005) definida por Damasio como el rea
que, al estar disfuncional sera responsable de la anhedonia.
Tambin a izquierda las reas 44, 36 y 28 muestran un compromiso con un P<0.05.

Por otra parte, el anlisis de otras reas en pacientes depresivos muestra significacin en
el rea 28 de Brodmann (P<0.04 y la 38 P<0.03) a derecha.
Reflexiones acerca de los hallazgos experimentales
Se advierte que las conclusiones o implicancias de los resultados son a modo de hipte-
sis preliminares.
Desde el punto de vista del desarrollo neurolgico, el rendimiento en las tareas que depen-
den de la zona dorsolateral prefrontal debiera mejorar en el perodo postpuberal. Sin
embargo, existen cambios plsticos que se desarrollan en esta misma edad, como son la
disminucin de interconexiones de las neuronas piramidales de la capa II y III (Lambe,E.
&Krimer,L.,2000). Esta poda determinara una vulnerabilidad de la zona dorsolateral
prefrontal en los esquizofrnicos (Lieberman,J.,1999), quienes muestran clulas piramidales
de menor tamao y con menos espinas dendrticas. Esta zona presenta durante toda la
adolescencia refinamientos o acomodaciones sustanciales que pueden influir tambin en
la aparicin de rasgos afines al trastorno lmite de la personalidad.
Para Kandel (1997), las psicosis (como la esquizofrenia) y las neurosis constituyen pato-
logas de distinto origen. La esquizofrenia es una patologa gentica con una clara alte-
racin orgnica, con cambios sinpticos heredados, mientras que la neurosis sera pro-
ducida por cambios en la funcin sinptica provocada por factores ambientales. En este
contexto, cabe pensar que el trastorno lmite bien podra ser una situacin intermedia
entre estos dos cuadros: as, podra dar resultados anlogos en algunas pruebas como
ocurre frente a la estimulacin con el test de Wisconsin.
Es interesante recordar que las alteraciones observables en el rea dorsolateral prefrontal

son parte de un circuito disfuncional que como se sealara anteriormente va y vuelve del
tlamo. Existe bibliografa que destaca la participacin talmica en partes especficas de la
memoria de trabajo. En este caso, cabe sealar la importancia del ncleo medial del com-
plejo pulvinar del tlamo que participara en los procesos de atencin y memoria, enviando
informacin visual y auditiva a las reas de asociacin cortical (Morris,R. & Paxinos,G.,2000).
El paciente lmite muestra dificultad para flexibilizar sus conductas o mantener patrones
estables de comportamiento, lo que podra estar relacionado tambin con esta rea.
Otra caracterstica usual de los pacientes con disfuncin dorsolateral prefrontal es la inter-
pretacin concreta de conceptos abstractos y proverbios. Esto puede asimilarse a los pero-
dos breves paranodeos de estos pacientes (Kernberg,O.,1987), momentos en los cuales
parecen perder el sentido comn o su capacidad de analizar y abstraer claves sociales.
Las conductas de utilizacin del medio, descritas en pacientes limtrofes, as como las con-
ductas de imitacin, se han relacionado con la hipoperfusin de la zona dorso lateral prefrontal.
Por otra parte, la pobreza en las estrategias organizacionales que dependen de la madu-
rez afectiva, podra asimilarse a las alteraciones en esta rea y ello podra reflejar la
biografa accidentada que tienen estos pacientes.
Una funcin especfica del circuito dorsolateral prefrontal, es la referida a la capacidad

de mantener o cambiar conductas, es decir a la plasticidad en el entorno. En este caso,
bajo condiciones de exigencia (Wisconsin), el paciente limtrofe presenta una disminu-
cin significativa respecto a las condiciones basales en el flujo cerebral.
Anlisis de resultados por reas
El anlisis de los resultados por reas de Brodmann se efecto de dos formas, uno ms
acotado por rea y un segundo anlisis donde se agruparon las reas 11 y 12 comorbito
frontales con la finalidad de dar ms precisin en las observaciones que de ellas se
hicieron. Lo mismo ocurri con las reas 24 (cingulado anterior) y 32 para dar ms
seguridad en la apreciacin neuroanatmica, observacin sealada por los expertos a
los que se consult (profesor Francisco Aboitiz).
El rea 25 de Brodmann o subgenual, que a pesar de su tamao es sealada como

importante en la presencia o ausencia de anhedonia, se dej en forma independiente
con el fin de evaluar mejor la respuesta frente al test de Wisconsin. Lo mismo se hizo con
el rea 38 o polo temporal, debido a la importancia que reviste en la relacin
afecto-cognicin y a que se trata de un rea fcilmente diferenciable.
Respecto del rea dorsolateral prefrontal se discriminaron por separado las reas 8, 9 y
46 por su importancia en tareas especficas. Se defini adems un rea M que mues-
tra la proyeccin rostral de la zona dorsolateral prefrontal tanto derecha como izquierda.
Se efectu, adems una, comparacin de los resultados promedio entre pacientes lmites
y depresivos, lo que aport una reafirmacin de los hallazgos sealados para las reas 11
y 38. No fue posible analizar las diferencias por patologa por tratarse de muestras inde-
pendientes. Al efectuar la comparacin de los promedios de reas agrupadas 24+32 y
11+12 entre pacientes depresivos y limtrofes, resultan significativos los resultados del
rea 11+12 a derecha, y en forma muy destacada a izquierda.
Circuito dorsolateral prefrontal
rea M
Corresponde a la proyeccin anterior del rea dorsolateral prefrontal, la que est relacio-
nada con la inteligencia superior. La inteligencia, de acuerdo a Weschler, sera la capacidad
total, global o agregada, pues corresponde al producto de distintas habilidades para pen-
sar racionalmente, actuar con propsito, y para lidiar efectivamente con el medio.
Normalmente esta rea se estimula aumentando el flujo sanguneo frente a las exigen-
cias del Test de Wisconsin (www.alsbimnjournal.cl/revistas/3/villanuevaa.htm) y, en este
caso, muestra una disminucin paradojal comparativa con los Spect tomados en condi-
ciones basales. (P<0.033 en hemisferio derecho y P<0.042 en hemisferio izquierdo).
Una de las caractersticas conductuales descritas en las personalidades lmites es la varia-

cin mediante notables episodios de mal rendimiento social, ocupacional o relacional.
Estas conductas disruptivas se asocian generalmente a la frustracin sentida por el pa-
ciente frente a eventos personales o externos, a veces de pequea monta, pero que lo
llevan a una biografa llena de brechas desadaptativas. Este hecho se advierte incluso en
pacientes de C.I. superior, el que, sin duda, en el momento de las crisis se desperfila.
Segn O. Kernberg, el paciente se descarrila.
Otra dificultad de los pacientes lmites es la incapacidad para jerarquizar en la vida cotidia-
na; esto supone una adecuada percepcin de los detalles emocionales y su ponderacin
en una globalidad estructurada. En perodos de estrs, donde la afectividad estara ms
comprometida, su responsividad sera an ms impredecible. Esta dificultad para ponderar
el peso emocional con fines adaptativos es ms grave y permanente en la esquizofrenia.
En sta, el rea dorso lateral prefrontal, particularmente el rea 46, disminuye notable-
mente el flujo cerebral mientras se somete al Test de Wisconsin (Weinberg,D.,1992). En los
pacientes lmites se presenta la misma disminucin, pero al parecer con menos intensidad
que en el caso de la esquizofrenia, sin embargo, mantiene una clara significacin.
Las dificultades para flexibilizar conductas o mantener patrones estables de comporta-

miento en los pacientes lmites para el DSM IV recin tiende a mejorar en forma espon-
tnea alrededor de los 40 aos de edad.
Respecto de las dificultades clsicas en la psicoterapia del paciente lmite, quien en pero-
dos disfuncionales parece tener un pobre recuerdo de informacin (tanto remota como
reciente) de hechos lesivos provocados por su conducta le impide evitar repetirlas, es decir,
no aprendera de la experiencia.
Se podra inferir que el paciente tiene un pobre recuerdo de informacin tanto remota como
reciente, particularmente de hechos que nuevamente le estn daando. Ana Freud (1995)
nos dira que hay mecanismos de defensa como la negacin o intelectualizacin, y Gazzaniga
(1998) nos recordara que los seres humanos tenemos un 98% de nuestras percepciones en
forma automtica, estando el hemisferio izquierdo siempre presto a explicar los hechos des-
de su ngulo limitado de observacin, influenciado por registros falaces de la memoria.
Cabe sealar la visin pionera de Freud quien se refiere a esta condicin advirtiendo
cmo la percepcin vendra a re-catectizar o cargar (Laplanceh,J. & Pontalis,J.,1981) las
huellas mnmicas, adquiriendo as un significado eminentemente individual. Ambos in-
vestigadores coinciden en destacar la dificultad de cambiar de opinin o flexibilizar los
juicios respecto de los estmulos percibidos. Esta condicin es muy evidente en los pa-
cientes lmites, lo que se manifiesta en forma caracterstica por un enfrentamiento rgido
y polarizado en sus relaciones afectivas, en donde tienden a sobrevalorar y/o devaluar en
extremo al otro (DSM IV). Este fenmeno tendera a atenuarse despus de los 45 aos.
A esta edad, el hemisferio derecho adquiere ms preponderancia, lo que se refleja en un
mayor sentido comn (entendiendo como tal, la habilidad para captar las claves sociales
y ambientales y responder adaptativamente) y tambin una mayor capacidad de estruc-
turar en una globalidad. Es necesario poner nfasis en que lo descrito, correspondera
funcionalmente al circuito dorso lateral prefrontal.
Las conductas de utilizacin del medio y las de imitacin sealadas en publicaciones

anteriores, (www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm), se hacen notar claramente
en el tem del DSM IV que refiere descontrol en distintas reas que son potencialmen-
te autodainas, como el juego desmedido, manejar en forma descuidada, consumo de
sustancias o trastornos del apetito y descontrol en los gastos.
En este circuito radicara la capacidad de realizar tareas de atencin compleja y las de

guiar una conducta con el pensar. Una disfuncin en esta red dificultara esa habilidad
en forma episdica en estos pacientes.
El rea dorsolateral prefrontal se ha relacionado con la inteligencia superior, concepto

que se refiere a como se utiliza el C.I. que se posee o rea ejecutiva. En condiciones de
estrs, esta rea se vera afectada temporalmente en los pacientes lmites.
Esta misma condicin ocurre en pacientes que sufren esquizofrenia (Weinberg,D. &
Berman,K.,1986), donde se ve afectada principalmente el rea 46 de Brodmann.
rea 25
Con una significacin estadstica mayor (P 0.006) en los pacientes lmites, est la dismi-
nucin de flujo cerebral comparativo en el rea 25 de Brodmann. Esta rea corresponde
a la regin subgenual y, de acuerdo a Damasio, es una pequea porcin que al estar
disfuncional es responsable del displacer, de la anhedonia y de la anticipacin negativa.

El rea 25 permite la evaluacin de los hechos en trminos de premio o castigo.
En este estudio, el rea 25 aparece afectada slo en el hemisferio izquierdo. Respecto al

displacer que se expresara en esta zona, cabe recordar que la respuesta frecuente de los
pacientes frente al error en el Wisconsin es una reaccin de malestar que se registra
tambin en la ventana de observacin de 2 minutos del Neurospect como una dismi-
nucin del flujo o extensin de la magnitud del rea hipoperfundida.
Puede plantearse que en la vida cotidiana, estos pacientes tambin presentaran una
tendencia a sentir displacer o a tolerar en mala forma la frustracin que le provocan los
cambios inesperados de planes o el aumento de las exigencias.
Cingulado anterior y rea 32
Estas son las zonas claramente ms sensibles con un P 0.00005 a derecha y 0.0003 a
izquierda y 0.031 a derecha y 0.006 a izquierda respectivamente (Grfico N 3).
GRFICO N 3 Sensibilidad del Cingulado anterior y rea 32
Ambas corresponden a la porcin que antecede al cuerpo calloso en su regin anterior y dorsal.
Con la zona dorsal del cingulado anterior se ha relacionado a la motivacin cognitiva, y

la zona ms ventral con la motivacin general y las emociones (dentro del sistema lmbico
estructuralmente).
En el flujo de esta zona se vio una franca diferencia al comparar el grupo basal versus el
grupo con activacin mediante el test de Wisconsin; al exigir al paciente un cambio de
estrategia para responder correctamente, ste muestra una baja hemodinmica en con-
diciones de frustracin.
Es muy posible que la disforia presentada por los pacientes en ese momento inactive
temporalmente estas estructuras (rea 24 y 32) e indirectamente el rea dorsolateral
prefrontal por interferencia emocional ya que en condiciones basales este mismo tipo de
pacientes no muestra un compromiso importante.
Es de inters para respaldar los hallazgos de este estudio, rescatar alguna informacin
sobre rasgos y maniobras tpicamente limtrofes que se pueden relacionar con aspectos
neuropsicolgicos.
La desmotivacin de los pacientes, manifestada por los cambios de exigencia (DSM IV),
da cuenta de mutismo episdico (Taima), y apata frente a la tarea.
Cabe destacar que frente a la disfuncin de Cingulado anterior, tambin se ha reportado

aparicin de vivencias devaco psquico, (www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm),
estado que puede anteceder a actos htero o autolesivos.
Una publicacin de Ragozzino & Detrick (1999), seala que diferentes subregiones es-
tn involucradas en distintos tipos de flexibilidad cognitiva, destacando que cuando la
zona dorsolateral prefrontal se muestra disfuncional, no altera los cambios intramodales
(aprendizaje en reversa). El aprendizaje en reversa consiste en inhibir una respuesta a un
estmulo de una dimensin particular aprendiendo a responder dentro de una misma
dimensin a otro estmulo.
En forma diferente, las regiones infralmbicas inactivas pueden producir un dficit en el

cambio de giro entre lugar y discriminacin de claves visuales. Esto sugiere la posibilidad
de que estas reas tengan un rol general en la flexibilidad conductual para los cambios
de modelo cruzados, y estn tambin involucradas en el aprendizaje y uso flexible de
reglas de orden superior, en las cuales, el comportamiento no puede ser guiado sola-
mente tomando en cuenta el espacio o el objeto y viceversa. En estos trminos, es
opuesto al empeoramiento en los procesos de memoria de trabajo, ms propios de la
zona dorsolateral prefrontal.
Se pueden advertir, adems, en las conductas autolesivas, la necesaria disminucin del

temor (baja serotoninrgica) y un alza del umbral al dolor, hechos que facilitan la comi-
sin de tales actos. La zona de cingulado anterior presenta gran riqueza de receptores
opiceos (Per Roland,1992) y por cierto tiene una gran inervacin serotoninrgica.
Como se explic, las reas 32 y 24 se analizaron tambin en conjunto y los resultados

fueron significativos, tanto en los pacientes lmites como en los pacientes depresivos,
pero con menor valor estadstico.
rea rbito frontal
En la observacin del rea 11 no hay significacin estadstica en los pacientes lmites. Sin
embargo, al agregarse el rea 12 cambia esta condicin, pues sta ltima aporta el peso
significativo de la variacin total. Este hecho ocurre slo en hemisferio derecho. En este
sentido, podra sealarse que los pacientes lmites cambian de modo desadaptativo su fun-
cin rbito frontal frente a las exigencias.
Es as como pueden mostrar irritabilidad, desatino, euforia fatua, impulsividad, familiari-
dad indebida y trastornos del nimo. Esto ocurre en los limtrofes en forma episdica y
circunscrita a situaciones de estrs (en este estudio frente a la prueba de Wisconsin). En
los depresivos en cambio, estas manifestaciones son estables e independientes del estresor
(o Wisconsin) y ocurren en ambos hemisferios.
reas 28-36 y 40-44
Otras reas que tambin resultaron estadsticamente significativas son el rea 40 y 44,
relacionadas con el lenguaje. No queda clara su manifestacin en el cuadro limtrofe
descrito en trminos del DSM IV. Lo mismo ocurre con las reas 36 y 28 (codificacin de
la memoria episdica). Estas son parte del mecanismo por el cual el neocortex consolida
la memoria del largo plazo.
Las reas relativas a lenguaje y memoria podran corresponder a reas facilitadoras de las
conductas estudiadas, hecho que podr plantearse como hiptesis en futuros trabajos.
rea 38 de Brodmann
Esta rea est hipoperfundida tanto en condiciones basales como de estimulacin me-
diante el test de Wisconsin por lo que no presenta cambios significativos tanto en los
limtrofes (promedio total de extensin de la hipoperfusin 47%) como en los depresi-
vos (promedio 58%).
El rea 38, como parte del polo temporal, permite la interaccin de aspectos cognitivos
y emocionales y ha demostrado un bajo coeficiente de neurotransmisin serotoninrgica
en estudios post-morten de suicidas.
Llama la atencin el compromiso de esta rea en estas dos patologas que comparten
aspectos dimensionales y, en este caso, invitan a estudiar los aspectos ligados al control
de impulsos e inestabilidad afectiva.
Finalmente, debe sealarse que todos estos planteamientos son muy preliminares y de-
ben ser examinados frente a una muestra mayor, enfatizando en los aspectos diagnsti-
cos y de estudio regional cerebral.
El estudio hemodinmico cerebral efectuado mediante Neurospect de activacin permi-

te demostrar diferencias significativas distintas durante la prueba de Wisconsin en de-
presin mayor y en trastorno de personalidad lmite, localizadas primariamente en cor-
teza dorso lateral prefrontal, corteza rbito-frontal y Cingulado anterior, reas constitu-
tivas de circuitos crtico-basales bien definidos. Estos estudios sealan adems, la
existencia de reas facilitadoras, no especficas, que participan en ambas patologas.
Captulo 44
B ORDERLINE : UN PROBLEMA
DE IDENTIDAD DEL PSICOANALISTA
Eduardo Gomberoff Soltanovich
Hace un tiempo, en un afiche que promova un coloquio de psicoanlisis, se lea lo que

ahora recuerdo de la siguiente manera: arriba, Ser y Hacer, ms abajo, Ser Femenino
y Hacer Masculino. Estas frases que as, ahora me vuelven a la memoria, tienden ha
implantarse con insistencia en una problemtica que no deja de interrogar la condicin
del clnico. Ser y/o hacer, son cuestiones que evidentemente rozan la identidad, sea
esta femenina o masculina. La facilidad de esta asociacin, ser con femenino y
hacer con masculino, no hace ms que poner un manto de dudas sobre esta evi-
dencia descriptiva. Y si el mtodo del psicoanlisis opera en el entredicho, ms all de la
apariencia; la interrogacin la podemos desplazar a la cuestin de la identidad del pro-
pio analista. Cmo es que despus de tanto aos del descubrimiento de Freud, se nos
vuelven a infiltrar, y con excesiva facilidad, metodologas descriptivas ms cercanas a la
clnica de la mirada, que a la clnica de la escucha?
La hiptesis que voy a intentar desplegar es que el exceso de necesidad identitaria del
psicoanalista ha generado una clnica o ms bien una teraputica, centrada en el saber
hacer, que tiende a ser presentada como un manual de instrucciones del cmo se
hace para ser y hacer psicoanlisis. Los efectos no se han dejado esperar y han
surgido entonces, como formaciones sustitutivas, diagnsticos limtrofes a la lgica mis-
ma del psicoanlisis. El caso al que me refiero es lo que se ha llamado condicin, estruc-
tura, o paciente borderline.
Un psicoanalista no debiera dejar de interrogar su prctica, ya que esto constituye su

condicin de existencia. El problema es cuando este qu hacer se identifica a la cues-
tin del ser, surgiendo la pregunta por la identidad de quin hace anlisis. Algu-
nos, incluso, han afirmado que todo lo que hace un analista es psicoanlisis, o que el
psicoanlisis estara definido desde el qu hacer del analista. Esto y otras evidencias
histricas en el movimiento psicoanaltico, revelan una necesidad de definicin de la

identidad del analista, que las instituciones de formacin se han encargado y es parte
de su funcin de acentuar. Identidad del analista e institucionalizacin del psicoanlisis
hacen sistema, el problema es que el efecto de esta asociacin ha sido muchas veces
nocivo para el propio psicoanlisis y su clnica.
Cuando un paciente llega a la consulta de un clnico, por lo general no le interesa si ste

es psicoanalista, psiclogo o psiquiatra; menos an su orientacin terica. Sin embargo,
la identidad de analista es una cuestin a definir desde el lugar mismo de la demanda de
atencin del paciente. El sntoma, expresado en una demanda o en una queja, se dirige
a quien puede escucharlo. Pero ese quin, en lo que respecta a la indicacin freudiana
de neutralidad, no puede aparecer como sujeto. Slo provee de un lugar que no procura
identidad o dar respuesta a la queja del paciente, ms bien abre la posibilidad para la
produccin de un nuevo sentido. Esto quiere decir que ese lugar opera como un
significante, que sabemos, slo tiene sentido para otro significante. La identidad del
analista entonces, queda en suspenso y en permanente interrogacin. Este ha sido his-
tricamente un asunto problemtico para los que pertenecen y conforman las institucio-
nes psicoanalticas.
Es decir, se es analista slo si alguien lo sita en ese lugar; no hay formacin que valga
si eso no se produce. La identidad del analista est sostenida por la interrogacin de
quien le habla. El paciente hace la funcin de interrogar ese lugar supuesto y el analista
debe prestarse a ese juego. No est de ms recordar aqu que Freud es padre del psicoa-
nlisis, en tanto soport ese lugar de interrogacin que la histeria demandaba, y que
justamente por eso abri un campo de escucha y posibilidad para ella. La condicin de
analista aparece, entonces, ante la posibilidad clnica de soportar ese cuestionamiento.
Esto es lo que hace la gran diferencia entre el mdico y el analista; el primero se resiste
y el segundo soporta.
El analista soporta; entonces quin soporta a un limtrofe?
En una invitacin a una mesa redonda de un congreso de psicologa, cuyo tema era la
clnica de los pacientes borderlines, recuerdo haber escuchado de uno de mis interlocutores
un conocido psicoanalista una ponencia ordenada y clara que describa la dinmica de
dichos pacientes. A la hora de contestar una pregunta referida al vnculo del paciente
borderline con el analista, el acento lo puso en la incomodidad que para l resultaba
recibir a estos pacientes en su consultorio, ya que efectivamente presentaban un com-
portamiento un poquito refractario al encuadre psicoanaltico. La ltima parte de su
respuesta me dej atnito; ya que llevaba aos en la profesin, prefera derivar estos
pacientes a terapeutas ms jvenes, dispuestos a asumir dicha incomodidad.
Vuelvo entonces a la pregunta: quin puede soportar a estos sujetos desagradables, mal
educados, actuadores, arrebatados, sin ninguna capacidad de integrar en alguna parte
madura de su personalidad las intervenciones del clnico, con grandes dificultades para
entender las buenas intenciones de quien le interpreta ya que utiliza mecanismos defen-
sivos muy primitivos que lo enredan con el otro que no entienden que es de mal gusto
ocurrrsele ir al bao o pedir un vaso de agua cuando no es una taza de caf en la mitad
de la sesin, o que no se den cuenta de que el gnero puesto en los pies del divn no es
para taparse, sino que est colocado ah para no manchar el fino tapiz del mueble, y
finalmente lo peor, resistentes y cuestionadores del lugar del analista. Quien requiera de
identidad, o quien est en bsqueda de ella, es difcil que pueda tolerar estos caprichos.
Obviamente aparecern resistencias del lado del clnico, ya que dicho comportamiento no
respetar su integridad profesional. Fue Freud quien tuvo la sutileza y la suficiente pasin
por la investigacin, para tolerar y soportar los arrebatos actuadores de estos pacientes
que osan poner en cuestin la identidad profesional del mdico.
Si no he sido suficientemente claro, lo que estoy tratando de insinuar es que Freud ya

tuvo este problema antes del 1900 el mismo que revelaba mi interlocutor en la mesa
redonda y lo resolvi creando el psicoanlisis; un mtodo de escucha para pacientes
que tenan la tendencia a crear resistencias en el otro.
Entonces, la tcnica del analista se resuelve en relacin a una cuestin de posiciones. No

importa el cmo se hace, la forma en que se interpreta, o quin sea el que lo haga;
hombre, mujer, gordo, flaco, inteligente o medio tonto. La apuesta del qu hacer psi-
coanaltico se decide en la posicin que el clnico ocupe para su paciente. Es decir, su
existencia e identidad estn definidas, o siempre por definirse, desde el lugar en que es
instalado por su paciente; es slo desde ah que le es posible dirigir una cura psicoanaltica.
Ser analista, en tanto quien se le dirija, le suponga un saber sobre s, demandando un
lugar que acepte una interrogacin y no una respuesta; ah est la clave. Si responde, es
que sabe lo que al otro le pasa y en psicoanlisis, eso sera una estafa. El problema es que
paradjicamente, resulta una ofensa a la identidad profesional, reconocer que no se sabe.
Tal vez por eso, es que Freud (1937) deca que el psicoanlisis era una profesin imposible.
Si el analista no se define ni por el ser, ni por el hacer, quiere decir que no est all
como sujeto. Fue Lacan quien nos ayud a entender que el analista no es ms que un
significante. Sabemos que los significantes no tienen un sentido propio, no tienen iden-
tidad. El analista, en este sentido, no es alguien, es ms bien algo, un significante
que representa a un sujeto para otro significante. En este sentido, el sujeto es efecto de
una diferencia de significantes. La idea de la transferencia est sostenida en esta lgica,
en la que como efecto aparece un sentido; una produccin que es el sujeto y que para
Lacan es el sujeto del inconsciente. Un sujeto producto de un juego de posiciones es
lo que un significante (el que escucha) representa para otro significante (el que habla).
Toda cuestin de identidad se diluye en la lgica transferencial, puede incluso llegar a
operar como resistencia a la produccin del inconsciente y transformar esa relacin en
un vnculo entre semejantes.
Es as como la formacin del analista apunta a soportar esta idea, la de no suponerse sujeto.
Tremenda herida narcisista que el analista en su formacin, mediante su propio anlisis, debe
aprontarse a tolerar. Este tema fue trabajado por Lacan, especialmente en El psicoanlisis y
su enseanza (1957) y en La direccin de la cura y los principios de su poder (1958).
En su seminario, El Yo en la teora de Freud y en la Tcnica Psicoanaltica ser an ms

drstico: Si se forman analistas, es para que haya sujetos tales que en ellos el Yo est
ausente. Este es el ideal del anlisis, que, desde luego, es siempre virtual. Nunca hay un
sujeto sin Yo, un sujeto plenamente realizado, pero es esto lo que hay que intentar
obtener siempre del sujeto en anlisis. (Lacan, J.,1955). En la formacin de los analistas,
los anlisis personales cobran sentido, en tanto constituyen la nica forma para com-
prender certeramente el descentramiento freudiano del sujeto.
El soporte de la funcin psicoanaltica consiste en sostener este descentramiento. Aque-

lla posicin insoportable, desde la que Freud pudo escuchar a sus primeras pacientes
que la medicina de la poca dejaba a un borde, en un lmite de su accin. No hay por lo
tanto, identidad posible para el analista. En rigor, la cuestin de la identidad en psicoa-
nlisis, se ha sostenido en la lgica de los procesos identificatorios, que segn Lacan
actan siempre como resistencia, entorpeciendo el camino de las curas. Son los proce-
sos identitarios los que perturban, incomodan y martirizan al sujeto. Las identidades
aparecen en la base de la fantasmagora sintomtica. Digo fantasmagora porque toda
identidad supone falsos enlaces, ropajes y texturas psicologizantes que aparecen bajo la
forma de un Yo, de una cierta personalidad, de un carcter determinado, o de un indivi-
duo caracterizado por contenidos ideativos, afectivos y motivacionales.
En la clnica psicoanaltica, de lo que se trata entonces es de sortear, mediante el mtodo

y a favor del deseo, cada una de las identidades fantasmticas que operan en el registro
del yo. Nestor Braunstein grfica esto con claridad: Para cada Yo hablante, existe
normalmente un punto de apoyo que es la relacin especular y dialctica con el otro
humano, constituido imaginariamente al igual que l. En esa situacin que tomamos
como normal cada uno se ratifica en el reconocimiento que le da el otro, tanto a
travs de su asentimiento como de su oposicin, de su amor como de su odio. Lo que
hace la originalidad de la situacin analtica es, precisamente, el borramiento de uno de
los dos interlocutores como Yo. Todo depende de la profundidad de este desvaneci-
miento del Yo del analista. Pues el analista se define como alguien que se rehusa a
intervenir en lo real de la vida del otro (cosa que ms o menos los psicoanalistas han
aprendido a hacer), pero debe renunciar tambin a poner en juego su presencia imagi-
naria, sus ideas, sus creencias, su prestigio, sus blasones, su personaje, para llegar a
hacer del anlisis una experiencia simblica particularmente pura. Y ms adelante agrega:
Claro, el Yo del paciente no se resigna fcilmente a levar anclas. Pide una y otra vez la
intervencin, la aprobacin, el rechazo, el reproche, la manifestacin de simpata o con-
miseracin, la palabra clida, el gesto afectuoso, el indicador de lo que el analista hara
en su situacin o de lo que el analista desea que l sea. All, el analista lo es todo el
tiempo en que sabe y puede resistir a una intervencin de ese orden. Pues cualquier
respuesta que no sea la interpretacin oportuna de la situacin transferencial precipita
al sujeto en una identificacin o contra identificacin con la posicin del terapeuta, cosa
tan justificada en cierta literatura con pretensin psicoanaltica, al hacer jugar lo que se
llama, sin mucha propiedad, la contra-transferencia. Por eso es que el analista juega a
no ser el otro del analizado (Braunstein, N. 1980).
Esta prdida de identidad tiene un precio en la experiencia psicoanaltica: la angustia.

Efectivamente, en el anlisis se trata de hacer caer los fantasmas, los espejos identitarios,
las identificaciones. Se trata de seguir la va del sntoma, soportar la verdad que ah se
dice; resistirla sera la va mdica. La opcin de sostener patrones adaptativos sobre la
base de una concepcin ilusoria de salud mental, no es un bien a conseguir como obje-
tivo en psicoanlisis. La angustia liberada de las resistencias identitarias, permite como
nica salida en psicoanlisis, una apertura del deseo hasta volverlo capaz de su accin.
Por esto, Lacan propone una tica distinta a la tica mdica, una tica a la que consagra
todo un Seminario (Lacan, J.1959-1960). La eficacia de un anlisis pasa por la tica del
sujeto del deseo que se opone a la tica del sujeto del Yo. Un sujeto del Yo, parchado
por las identificaciones, por los falsos enlaces de identidad tales como el nombre propio,
la nacionalidad, los ideales, los rasgos, la profesin, las chapas analticas que hacen al
ser kleniano, winnicottiano, kernberiano, lacaniano, o hacer como que lo es:
vestir humita a lo Lacan o lucir suficientemente bueno como Winnicott.
Esto es lo que viene a reclamar el borderline, un exceso institucional que, en definitiva,

es exceso identitario. El borderline se resiste a ser educado por el psicoanlisis, y el
analista entonces responde ante las impertinencias, derivndolo a las primas menores;
las psicoterapias de orientacin psicoanaltica. El psicoanlisis ha creado un nuevo diag-
nstico, los limtrofes, para luego concluir que no tienen indicacin. Creacin y expul-
sin. A qu responde este acting out de los analistas?
Voy a intentar responder esta cuestin, buscando una lgica que asocie la identidad del
analista con este tipo de sujeto, al que se le imputa dificultades en su identidad y excesos
de actos impulsivos, pero que ha podido conservar cierto buen criterio de la realidad.
Seguir muy de cerca en esta reflexin, el pensamiento de algunas psicoanalistas argen-
tinas, Hayde Heinrich, Silvia Amigo y Pura Cancina (Heinrich, H. 1993; Heinrich, H.
1996; Amigo, S., Cancina, P. y cols., 1995) que han contribuido a desentraar al interior
del psicoanlisis lacaniano, una problema que por mucho tiempo, pareca haber dejado
de lado un borderline de la clnica. Haciendo un recorrido por el seminario de Los cuatro
conceptos fundamentales del psicoanlisis (Lacan, J.,1964) y el seminario sobre La an-
gustia (Lacan, J.,1962-63), y re-estudiando los conceptos de acting-out y holofrase, lo-
gran descifrar una posibilidad cierta en psicoanlisis, para la direccin de la cura en estos
pacientes.
Hayde Heinrich nos describe a un cierto tipo de sujeto al que le cuesta mucho disponer-
se educadamente en el dispositivo o encuadre psicoanaltico. Un sujeto que piensa que
cualquier ocurrencia que tenga puede querer decir algo, un sujeto que transita en la vida
de actuacin en actuacin, un sujeto que est siempre al borde de un precipicio, siempre
a punto de un fracaso, un sujeto al que resulta tranquilizador clasificarlo, en el contexto
de los manuales de salud mental, dentro de las llamadas enfermedades psicosomticas,
trastornos alimenticios y conductas adictivas. Se trata de pacientes en los que la defensa
freudiana de la represin y su correlato, el retorno de lo reprimido (por ejemplo, forma-
ciones del inconsciente como los sntomas), no se hayan disponibles como recursos al
menos todo el tiempo, para tramitar el conflicto inconsciente. Son pacientes que no
alcanzan descriptivamente, para ser ubicados en el campo de la triloga psicopatolgica
de psicosis, neurosis, o perversin. Se trata de un sujeto que circula en la vida asaltado

por sus pulsiones, que va de acting en acting, sin poder sostener continuidad en su estar.
Un sujeto que tendr dificultades para la instauracin de la neurosis de transferencia;

operacin necesaria para que transcurra un anlisis. Con razn, entonces, estos sujetos
han sido, no pocas, veces calificados de inanalizables.
Ya hemos dicho que un sujeto es lo que representa un significante para otro, que un
sujeto es efecto de una diferencia significante, que un sujeto es un efecto que se hace
representar por algo. Desde Freud, diramos que el sujeto se hace representar por las
formaciones del inconsciente, por aquello que vuelve o retorna desde lo reprimido. El
hecho de que sea un retorno, es lo que hace del sntoma su condicin de interpretable,
de descifrable, de analizable. Pues bien, pareciera ser que, a veces, el sujeto se presenta
de una forma ms directa, no hacindose representar por un significante, reapareciendo
en un acto, al modo del acting out, como si no dispusiera del recurso que significa el
retorno de lo reprimido.
Hayde Heinrich, despus de revisar como Lacan ensea el concepto de acting out,
propone detenerse en la relacin estructural que hay entre esta nocin y la formacin y
constitucin de estos sujetos que viven de acting en acting.
En La direccin de la cura y los principios de su poder (Lacan, J.,1958), al definir el

acting-out, hace un llamado de atencin sobre el lugar que ocupa el analista. No es el
paciente quien se equivoca con su accin, es ms bien el analista quien no advierte lo
que el sujeto dice. El acto del paciente no hace ms que marcar con una sea (acting),
que el analista ha fallado en su intervencin; este es un muy buen momento para adver-
tir y promover un cambio en la direccin de la cura.
Con un caso clnico de Ernst Kris, uno de los psicoanalistas fundadores de la Psicologa
del Yo, Lacan va a mostrar como un analista desfallece en su funcin1. Se trata de un
paciente que, cada vez que escribe un trabajo, tiene la enfermiza sensacin de haberlo
plagiado. Lo que hace Kris, es leer los escritos y comprobar que su paciente no es un
plagiario. Cree as tranquilizar a su paciente, pero ste responde con un un acto que
para Lacan, como veremos, tendr mucho sentido. Desde hace ya un tiempo, al finalizar
sus sesiones, se dirige a un restorn y pide su plato predilecto: sesos frescos.
Dijimos que el acting era una sea dirigida al analista, un mensaje para que ste rectifique
su posicin ah, donde el descuido pudo hacer aparecer la identidad o la persona del
analista. Esto ocurre cuando su preocupacin es la demanda explcita del paciente, res-
pondiendo a nivel de la realidad y no con respecto a la realidad del significante implicado
en plagio. De todas formas, y como una insistencia, el paciente le vuelve a dar otra opor-
tunidad a Kris, pero esta vez con un acto; la sustitucin significante es ahora sesos fres-
cos. Es decir, el paciente con este acting pone en antecedente al analista que el problema
de los sesos sigue ah presente, que en lugar de ir a comprobar en la realidad, debiese
revisar el fantasma de ser un plagiario, de analizar el deseo obsesivo, o de estudiar de
1 El relato del caso se puede encontrar en el Seminario de la Angustia (Lacan, J.,1962-63); en Respuesta al comentario de J. Hyppoliite
sobre la Verneinung de Freud. (Lacan, J.,1953-54) y en La direccin de la cura y los principios de su poder (Lacan, J.,1958)
qu plagio se trata en la historia del paciente. Agreguemos que es as, como no casual-
mente exista un abuelo que para el paciente tena todas las respuestas.
La propuesta de Heinrich es que, cuando el analista interviene en la realidad, olvidando

que la nica realidad en psicoanlisis es la realidad psquica, la realidad del fantasma,
estaran dadas las condiciones para provocar en el analizante un acting-out. Al interve-
nir en el terreno de la realidad, no se desdice Kris de la oferta que supuestamente
debera haber hecho en trminos de: diga cualquier cosa que se le ocurra, que yo lo
voy a escuchar, y leer en los significantes que se vayan produciendo, algo del orden de su
verdad? No ser que esto revela por parte del analista, y en consecuencia produce en
el analizante una falta de confianza en el significante, que hace que elija otra forma
de expresin, ya que no hay all un Otro dispuesto a escuchar a nivel del significante?
(Heinrich, H. 1993).
La relacin analista-analizante, lo dijimos al principio de este texto, no es una relacin

entre semejantes, no se trata de un vnculo. La transferencia se ubica en el nivel de la
imposibilidad identitaria; es lo que hace a su especificidad. Lacan nos ensea que cuan-
do hay transferencia sin analista que la sostenga, se produce el acting-out, y lo define
como transferencia sin anlisis.
Kris, como una buena persona, va en bsqueda de una verdad a constatar en la

realidad, hace una confrontacin con la verdad de los hechos, busca una verdad ade-
cuada a la realidad con el fin de apaciguar y tranquilizar a su paciente. En este sentido,
podemos pensar que, efectivamente, fue una buena persona al preocuparse de ir a leer
los escritos de su paciente. Lo que no sabemos en cambio, es si fue un buen analista.
Transferencia de buenas intenciones hubo, no hay duda, pero sin analista; la respuesta
entonces, fue un acting out.
El acting es una respuesta, por parte del paciente, a una intervencin fallida del analista.
Se tratar, entonces, de ver cmo reconducir el discurso del paciente al plano de las
formaciones del inconsciente, al terreno de lo simblico, al terreno de lo analtico: ...
as planteado el out del acting, sera un out de lo simblico: En el acting out, el sujeto
deja de estar representado por un significante, para ser mostrado por una escena
(Heinrich, H. 1993).
El acting puede ser entendido entonces como un intento, un poco forzado, es cierto, de
dirigirse al Otro en este caso el analista para que acepte o soporte la transferencia y
que fracas en tanto el analista se resisti a aceptarla. Con lo siguiente: o sea, en el
sentido en que me he referido ms arriba a las nociones de resistir y soportar; dej
de actuar como psicoanalista y actu como mdico. Se trata entonces de una situacin
de transferencia sin analista en la que el sujeto realiza un intento de hacer entrar en la
escena del anlisis, lo que el analista se resiste a escuchar.
Lacan dice que en la transferencia de lo que se trata, es de poder alojar el objeto al en el

campo del Otro (ver Esquema N 1). En este sentido podemos pensar que el acting
aparece cuando el Otro (el analista), niega al sujeto esta posibilidad, es decir, cuando se
rehusa o resiste a ofrecer un espacio, un intervalo, en el que se pueda alojar al objeto.
Se trata entonces de ofrecer un intervalo, un hueco. Un sujeto es lo que representa un

significante para otro significante, un sujeto es efecto de una diferencia significante, un
sujeto es lo que se produce en el intervalo entre un significante y otro:
ESQUEMA N 1 Proceso analtico y transferencia segn Lacan
SIGNIFICANTE 1 SIGNIFICANTE 2
( SUJETO DEL
INCONSCIENTE (
SNTOMA O FORMACIONES OTRO O EL ANALISTA
DEL INCONSCIENTE
Un analista, entonces, es un significante y no un sujeto, puesto que se ofrece en la

produccin de sentido (el sujeto), a otro significante, que puede ser por ejemplo, un
sntoma. El analista no tiene identidad, ni puede definirse a s mismo, es ms bien un
espacio vaco, ajeno a toda posibilidad de identidad. Volvemos entonces a la cuestin de
la formacin de los analistas y su relacin con la identidad: cmo aceptar esta ofensa,
la de representar un lugar vaco, un simple intervalo, o lisa y llanamente un hueco?. Es
esta la tragedia de la formacin en psicoanlisis, cuando creamos que formarse, era
identificarse con el ser y el hacer de los analistas ms consagrados .
La dificultad en la formacin del analista consiste en soportar la herida narcisista que causa
el tener que prestarse como un hueco o como un espacio sin identidad, a las demandas
del Yo del paciente. Ser, o hacer algo, para responder a la intranquilidad del otro, es
resistencia al deseo y al sujeto. Responder a la demanda, es desconocer la funcin analti-
ca, amarrndose al registro imaginario; soporte de identidades e identificaciones.
Obviamente, las identificaciones tambin operan a nivel de los anlisis de los que se
forman (anlisis didcticos), en los que es esperable reforzados por la misma institucin
de pertenencia obtener algn tipo de identidad. Se trata de pertenencias identitarias
en el ser de tal, o cual institucin y hacer ms o menos lo mismo que los otros
analistas. Estas son identidades producidas por identificacin a nivel de la prctica, que
sirven como semblante regulador de no pocas instituciones psicoanalticas. Asegurarse
de una prctica estandarizada, en donde todos hagan ms o menos lo mismo, puede ser
razonable, pero el problema es que este semblante rutiniza la prctica, tecnifica lo que
podra ser un arte, el sueo de Freud.
Se genera entonces una identidad forzada, excesiva y compuesta. Este exceso de identi-
dad del lado del analista, es el que no permite el intervalo, ese espacio que se requiere
para alojar al objeto en la transferencia. Es as como el paciente no tiene otra alternativa
que gritar, hacer una actuacin, una escena, para que el analista rectifique su posicin.
Volverse insoportable, mal educado, refractario a las intervenciones del clnico, situarse
en el borde, en el lmite; ser un limtrofe.
A MODO DE CONCLUSIN:
El borderline se constituye como una posible respuesta a la resistencias del analista. No

es que l se resista; simplemente responde a la dificultad de quien no lo puede escuchar.
Ser analista, es estar dispuesto a ocupar un lugar de interrogacin. El psicoanlisis es
una ciencia que se abre a la interrogacin. As lo hizo Freud con sus primeras pacientes,
dejndose cuestionar en su posicin de mdico. Cedi la palabra a sus histricas y se
dej llevar libremente por lo que ellas decan. La atencin flotante, contraparte de la
asociacin libre, supone un espacio para interrogar el saber; se trata de soportar la
propia ignorancia. La garanta sobre la que descansa esta posibilidad, es el fin del anlisis
del analista que apunta a des-suponer el saber del Otro; soportar la castracin del Otro.
Entonces, sostenidos los analistas en este saber, que es imposible saber, cedemos la
palabra para ser interrogados. Si ocupamos un lugar de saber reforzamos la identidad y
nos garantizamos en el ser y hacer, donde no hay lugar posible para la interroga-
cin. Se imposibilita as, todo trabajo transferencial volviendo a operar con la nocin
pre-freudiana de sugestin. Es esto lo que diferencia a un psicoanalista de un terapeuta.
Podemos decir, entonces, que el lugar del analista es un lugar que se ofrece a la interro-
gacin, cuestin difcil de aceptar si se quiere identidad y respetabilidad. Es difcil de
aceptar porque nos conduce a un borderline, a un lmite. Dira, que los analistas ejerce-
mos una funcin de borde y, si no lo hacemos, el borderline se proyecta afuera. Es de
esta manera que se ha creado un diagnstico, sntoma del analista: los borderlines. Esos
pacientes que no hacen otra cosa que avisarle al analista que ste ha fallado en su
funcin. Los analistas, desde los primeros aos del descubrimiento freudiano, atendie-
ron pacientes catalogados como enfermos graves, con largas internaciones en sanato-
rios, imposibilitados de adaptarse a la existencia. Esto ya no opera as, el psicoanlisis ha
sufrido una tremenda restriccin en su campo de aplicacin.
Podramos pensar que la aprehensin de la histeria en la perspectiva gentica y psiqui-

trica, la ha conducido a situarla en un continuum en el que se le reserva el lugar de una
patologa menor. Es as, como todo el conjunto ms regresivo de su sintomatoga ha
sido resituado en nuevos diagnsticos mentales. No se trata de reivindicar a la histeria en
el campo de la clnica de hoy. Lo que s es importante marcar, es que desde dentro del
mismo psicoanlisis se han vuelto a reestablecer criterios ajenos a su propio descubri-
miento. En la antigua clnica freudiana de la histeria, y no hay ms que ir a revisar los
historiales de sus casos, se presentaban trastornos psquicos semejantes a delirios, aluci-
naciones, fantasas de fragmentacin, etc., que hoy difcilmente podramos pensar como
parte de las propias neurosis. Asistimos a un desmenbramiento de la clnica psicoanaltica,
atiborrada por la coleccin interminable de formas sintomticas que terminan condu-
ciendo a la creacin tambin sin fin de nuevas patologas.
Digamos entonces, que as como a fines del 1800 las histerias ponan en aprietos al
saber del mdico, a fines del 1900 los borderlines repiten la escena, pero con un agra-
vante; es el saber del analista el que est ahora en cuestin. Lo que las histerias hicieron
con el mdico (castracin mediante), los borderlines lo hacen hoy con los analistas; si es
que estos todava hoy lo son.
Captulo 45
D ESARROLLO DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL
Julio Volenski Burgos
En nuestro pas, una proporcin creciente de los actos delictuales tienen como protago-
nistas a jvenes menores de edad. Estudios de la Fundacin Paz Ciudadana (Figura N 1)
sealan que en el grupo etario de diez a diecinueve aos se encuentran los autores del
22% de los homicidios, del 17% de las violaciones, la cuarta parte de los robos, un
tercio de los hurtos y de los daos a la propiedad y la quinta parte de los delitos relacio-
nados con drogas ilcitas. En casi todos estos actos ilcitos, este grupo ocupa el segundo
lugar frente a los grupos de edad conformados por los decenios de la edad adulta.
FIGURA N 1 Distribucin de actos delictuales por edad
Delito 10-19 20-29 30-39 40-49 50 +

Homicidios 22 46.5 17.6 7.3 6.6
Violacin 17.3 29.7 32.2 15.1 10.7
Robo 25.6 52.1 14.5 4.6 1.7
Hurto 28.4 40.7 20.8 7.3 2.7
Daos prop. 29 36 18.6 10.5 5.8
Drogas 21.9 36.6 23.3 3.2 1.1
Las cifras anteriores dan cuenta de una evidente realidad que no puede dejar indiferente a
ningn miembro de la sociedad. Hasta ahora, hemos visto acciones dispersas que tenderan
a enfrentar esta problemtica. Estas acciones se dan el plano de la represin al trfico de
drogas, en contenidos de enseanza enmarcados en los objetivos transversales de la Refor-
ma Educacional, en la creacin de Tribunales de Menores y ms adelante de la Familia, en
acciones vinculadas al Servicio Nacional de Menores, en la preocupacin por reformar el
sistema procesal de menores infractores de ley (Congreso Nacional, 1998), en la adhesin de
Chile a numerosas convenciones y tratados internacionales que incluyen esta temtica, etc.
Sin embargo, el problema aumenta y no aparecen indicadores que sealen que esta tenden-
cia pudiera revertirse. As las cosas, es menester preguntarse acerca de la coherencia de estas
acciones con una concepcin slida, cientficamente fundamentada, de los orgenes y el
desarrollo de las conductas antisociales en la infancia y en la adolescencia. Es conveniente,
adems, recordar al menos los dos primeros artculos de las Directrices de las Naciones Uni-
das para la Prevencin de la Delincuencia Juvenil (Directrices de Riad-1990):
1. La prevencin de la delincuencia juvenil es parte esencial de la prevencin del delito

en la sociedad. Si los jvenes se dedican a actividades lcitas y socialmente tiles, se
orientan hacia la sociedad y enfocan la vida con criterio humanista, pueden adquirir
actitudes no crimingenas.
2. Para poder prevenir eficazmente la delincuencia juvenil, es necesario que toda la

sociedad procure un desarrollo armonioso de los adolescentes, y respete y cultive su
personalidad a partir de la primera infancia.
Creemos que este tema, as como otros en el mbito de la salud mental del nio y del
adolescente, debe enfrentarse ligando los considerandos anteriores desde la perspec-
tiva del desarrollo, entendido este como una personalizacin progresiva, en la que en el
nio interactan dialcticamente su constitucin biolgica con el medio familiar, comu-
nitario y social circundante (Seplveda, M.,2000).
Conceptos
Para realizar una aproximacin a la comprensin del tema, es necesario diferenciar con-
ceptos tales como: conducta antisocial, delincuencia, trastorno de la conducta, y perso-
nalidad antisocial. Si consideramos la conducta antisocial como aquella definida por la
violacin de reglas socialmente determinadas, la actividad delictual estara dada por el
carcter ilegal de tales conductas, y no todo lo antisocial es ilegal. Las definiciones ante-
riores tienen una base conductual para su determinacin, lo que no corresponde hacer
para el trastorno de la conducta y la personalidad antisocial, ya que podran considerar-
se diferentes fases de un mismo sistema psicopatolgico evolutivo.
Una integracin de estos conceptos fue propuesta por Steiner y Cauffman (1998), al plan-
tear la existencia de una Propensin Antisocial (Figura N 2), entendida como la tendencia
de algunos nios que presentan conductas de violacin de reglas (conducta antisocial) a
mantener y profundizar tales conductas, llegando a infringir leyes establecidas (delincuencia
juvenil), lo que de ocurrir en forma mantenida dara cuenta de la existencia de una alteracin
psicopatolgica de base que le hace propender a estos desajustes (psicopatologa antisocial),
la que se expresar en comportamientos repetitivos y persistentes de violacin de las reglas
sociales y de los derechos de los dems, con deterioro acadmico y ocupacional (trastorno
de la conducta), patrn conductual que, de persistir, profundizarse y consolidarse, constitui-
r un modo de ser crnico durante la adultez (trastorno de personalidad antisocial).
FIGURA N 2 Propensin Antisocial
TRASTORNO
CONDUCTA DELINCUENCIA PSICOPATOLOGA TRASTORNO DE DE LA
ANTISOCIAL JUVENIL ANTISOCIAL LA CONDUCTA PERSONALIDAD
ANTISOCIAL
Propensin antisocial
As planteado, podramos definir como uno de los problemas fundamentales el compren-

der qu factor o factores hacen que algunos de los nios y nias que presentan conductas
definidas como antisociales, quienes son muchos, lleguen a poseer un modo de ser carac-
terizado como el de personalidad antisocial, siendo ste, un grupo minoritario.
Diagnsticos asociados
En los nios que presentan persistentemente conductas antisociales, suelen encontrar-

se diferentes diagnsticos clasificables en las nosologas de la psiquiatra infantil. Los
ms frecuentes son los de abuso y dependencia de sustancias (30 a 80%), dficit
atencional e hiperactividad (30 a 50%) y trastornos afectivos (12 a 20%), existiendo
tambin los de trastornos del aprendizaje, trastorno por estrs postraumtico, retardo
mental leve a moderado y diferentes dficits neuropsicolgicos.
Edad de inicio
Ahora bien, si observamos la edad de comienzo de la conducta antisocial o ms bien la

edad en la que se evidencia una persistencia de sta, tendremos que, cuando esta
conducta se hace presente tempranamente, los factores de tipo individual sern los
preponderantes en su gnesis, mientras que en los casos en que se manifiesta a edades
mayores, los factores ms incidentes en su desarrollo resultan ser aquellos asociados al
ambiente en el que el nio o adolescente ha estado inmerso.
Conductas asociadas y curso evolutivo
Hirschi (1995) y Gottfredson (1990) coinciden en sealar que, los factores ms prevalentes
en los casos de persistencia de la conducta antisocial son la impulsividad, temeraridad,
baja inteligencia, hiperactividad y mayor fuerza fsica, en particular cuando se asocia a
los diagnsticos de dficit atencional y trastorno oposicionista desafiante.
Moffitt (1993), encontr que aquellos nios cuya conducta antisocial estaba asociada a
dficits neuropsicolgicos tendan a una mantencin de este comportamiento hasta la
vida adulta, mientras que las situaciones de alteracin conductual explicables a partir de
la imitacin tendan a decrecer con la edad, limitndose a la adolescencia.
Por otra parte, Loeber y Hay (1997), concluyeron que la presencia de agresin fsica
poda ser una variable relevante y predictiva de la persistencia de la conducta antisocial.
En efecto, aquellas alteraciones conductuales en las que no estaba presente la agresin
fsica tendan a decrecer con la mayor edad, mientras que en el grupo en las que s se
encontraba, las conductas antisociales mostraban una tendencia a la perpetuacin y al
cambio a formas ms violentas.
Temperamento
Otro elemento de relevancia en la dilucidacin de los factores que explican la propen-

sin antisocial es la consideracin de los rasgos del temperamento (Lahey,B., y cols.,1999).
En este sentido, podemos afirmar que son sealados como elementos predisponentes el
temperamento oposicionista, la temeraridad, la frialdad afectiva y la variabilidad del
humor, mientras que los rasgos que ejercen una influencia protectora son los de evita-
cin (al dao o a situaciones de riesgo) y especialmente la capacidad de reaccionar o
responder a la recompensa o al castigo, de tal modo que al nio le sea posible realizar un
aprendizaje en base a las experiencias vividas o en base a una educacin o formacin
intencionada por parte de sus padres o de la escuela. La importancia real de los rasgos
temperamentales no implica un sentido determinante para el futuro del nio en lo que
se refiere a la propensin antisocial, sino que estos rasgos inciden sobre la impronta
(predisponente o protectora) que tendrn en el nio los factores ambientales asociados
a la propensin antisocial.
Inteligencia
En cuanto a la capacidad intelectual, esta ha sido sealada en numerosos estudios como

un factor protector en cuanto a la propensin antisocial. Las razones se asocian a la
fuerte correlacin entre la inteligencia y las habilidades verbales, las que posibilitan y son
parte sustantiva de las capacidades comunicacionales, que son la base de la interaccin
social, fuente y motor del desarrollo en todas sus expresiones, entre otras, del desarrollo
moral. En efecto, la adecuada comunicacin e interaccin entre el nio y quienes le
rodean le permitir un aprendizaje que le posibilite anticipar las consecuencias de sus
actos antisociales, motivndolo a la elaboracin de estrategias alternativas. Por otra par-
te, no es menos cierto que la inteligencia podra operar perjudicialmente en relacin a la
propensin antisocial en aquellos nios agresivos, socialmente insensibles y desinhibidos,
los que podran evolucionar hacia un trastorno severo de la personalidad en la lnea
psicoptica, de difcil diagnstico y manejo.
Factores neurobiolgicos
Numerosos estudios han pretendido constatar, sin xito, que la propensin antisocial
tendra una base orgnica, biolgica o incluso tnica. Sin que pueda sealarse un rela-
cin causal en este sentido, es posible encontrar asociaciones entre el funcionamiento
neurobiolgico y algunas conductas en la lnea disruptiva o antisocial. Por ejemplo, se ha
encontrado una disminucin de la actividad de la monoaminooxidasa plaquetaria en
nios con bajo control de impulsos. La baja actividad serotoninrgica ha sido asociada a
mayores ndices de suicidio y a conductas de piromana, agresividad y crueldad. Se ha
reportado que la agresividad puede vincularse a una mayor actividad noradrenrgica y
dopaminrgica.
La actividad noradrenrgica estara modulando la expresin y direccionalidad de con-

ductas agresivas asociadas a una baja actividad serotoninrgica (Figura N 3), de tal
forma que una mayor accin noradrenrgica ha sido asociada a mayor impulsividad y a
conductas heteroagresivas, mientras que la depresin y la autoagresividad se han vincu-
lado a baja accin noradrenrgica simultnea a la baja actividad serotoninrgica.
FIGURA N 3 Relacin entre Actividad de Neurotransmisores y Conducta Agresiva
baja serotonina + tendencia a impulsividad

alta noradrenalina y hteroagresividad
baja serotonina + tendencia a depresin
baja noradrenalina y autoagresividad
Sieven & Davis (1991)
La mayora de los hallazgos sealan a las estructuras lmbicas y a los lbulos frontal y
temporal como las localizaciones de la actividad de neurotransmisin que se vincula con
la conducta agresiva. Recientes estudios (Baving,Laucht & Schmidt,2000) indican, por
ejemplo, que en nias de cuatro y ocho aos con trastorno oposicionista hay una mayor
actividad frontal derecha, mientras que los nios no muestran esta asimetra. En gene-
ral, diversos estudios apuntan a que las asimetras en el crtex frontal no implican direc-
tamente una categora diagnstica, sino que seran reflejo de un estilo afectivo caracte-
rstico y daran una vulnerabilidad hacia la psicopatologa.
Gnero
Cuando hablamos de la conducta antisocial, nos situamos en un mbito con marcadas

diferencias de gnero. En efecto, existe aproximadamente una mujer por cada nueve
varones involucrados en actos delictuales durante la adolescencia. En los ltimos aos,
han aparecido algunos indicadores que tienden a una ligera aproximacin de esta bre-
cha, lamentablemente no a expensas de una baja en la tasa en los nios, sino que a un
aumento en el sexo femenino (Nurcombe,B. & Partlett,D.,1994).
Desde el anlisis de los factores predisponentes, rasgos de temperamento y diagnsticos

asociados, ya encontramos notorias diferencias en la prevalencia segn gnero. Por otra
parte, los varones, en general, tienden a poseer mayores dificultades que las nias en
sus procesos de madurez y en las habilidades de comunicacin, lo que interfiere en la
socializacin, la que, como se ha dicho, juega un rol clave en el desarrollo moral. Los
nios son, por otra parte, objeto de un menor control conductual por sus padres en
relacin a las nias, lo que tambin aumenta el riesgo de no correccin de conductas
antisociales tempranas.
Los elementos que dan cuenta de la menor propensin antisocial en las nias, se asocian
a la mayor presencia en ellas de rasgos temperamentales de empata y a un entrena-
miento conductual menos coercitivo y punitivo en relacin al aplicado hacia los nios.
Factores parentales
La interaccin afectiva con los padres, as como los elementos del aprendizaje conductual
dados por el ascendiente, enseanza y modelaje, juegan un rol clave y de primera impor-
tancia en la transformacin de la predisposicin en conducta antisocial. Dentro de los
factores parentales asociados a la propensin antisocial, el ms gravitante y que en
mayor medida favorece el curso a la personalidad antisocial en los hijos, es la presencia
de conducta antisocial en los padres u otros familiares con ascendiente hacia los nios.
Es relevante la incidencia del modo de educar conductualmente a los nios. En este

plano, la evidencia demuestra que los estilos de crianza exageradamente permisivos y
con baja supervisin, as como un exceso de severidad y de actitudes punitivas hacia los
hijos, son extremos que llevan a aumentar la probabilidad de una mala evolucin en un
nio que presente tendencias a la conducta antisocial.
Existe una interaccin dialctica entre la conducta del nio y el manejo conductual ejercido
por los padres, elementos ambos que se retroalimentan biunvocamente (Figura N 4). En
esta interaccin cobra especial importancia el llamado umbral de respuesta de los pa-
dres, entendido ste como la mayor o menor susceptibilidad a reaccionar frente a la con-
ducta del nio aplicando una sancin o castigo. En los progenitores, el uso de alcohol y
drogas, la conducta antisocial y la depresin (en particular en la madre) son factores que
actan bajando este umbral, lo que conlleva a estilos de crianza represivos y castigadores.
FIGURA N 4 Interaccin entre conducta del nio y manejo de los padres
CONDUCTA DEL NIO MANEJO CONDUCTUAL
UMBRAL DE REPUESTAS DE LOS PADRES
ALCOHOL - DROGAS - CONDUCTA ANTISOCIAL - DEPRESIN
Influencias de los pares
La incidencia que el grupo de pares tiene en la conducta de un nio ha sido un elemento de

amplia discusin. Ms all de los postulados que otrora asimilaban el aprendizaje conductual
a la descomposicin de la fruta y el aula a un cajn de manzanas, la evidencia demuestra una
importancia relativa de tal factor en la determinacin de rasgos estables de conducta en el
adolescente. Si la edad de comienzo de la conducta antisocial es baja, entonces el nio ser
ms vulnerable a todo tipo de factores que faciliten su curso a la perpetuacin de estas
conductas, por lo tanto, en la medida en que aumenta la edad de comienzo de la conducta
antisocial, la incidencia de los pares ser baja en cuanto a la mantencin de ella. Tambin se
ha demostrado que los adolescentes con baja predisposicin temperamental a la conducta
violenta son poco influenciables por sus pares en tal sentido.
Nivel socioeconmico
Un factor claramente incidente en la propensin antisocial es el nivel socioeconmico,

cuyo anlisis en profundidad escapa a las posibilidades de este captulo. Sabemos que
una alta proporcin de nios pequeos puede presentar alteraciones de su conducta,
pero si estos nios comienzan su vida en condiciones deficitarias de alimentacin, ves-
tuario, vivienda, acceso a juegos, a servicios sanitarios dignos, sus probabilidades de
corregir tales conductas sern claramente menores que las de un nio no sometido a
tales privaciones. Si adems el agobio econmico afecta el estado afectivo y emocional
de los padres, o si la ocupacin de ellos les deja poco tiempo para la interaccin paterno
y materno-filial, entonces las probabilidades sern menores. Continan las dificultades
si el nio accede a escuelas deficitarias en recursos y metodologa, si el ambiente barrial
conlleva riesgos de vinculacin a grupos disruptivos o consumidores de sustancias, etc-
tera. Estos elementos, adems de otros derivados de problemas en la administracin de
justicia, explican porqu casi no se encuentran jvenes de estrato econmico medio o
alto entre los que habitan en centros de reclusin o de proteccin de menores, o que se
hayan en conflicto legal.
Gentica
Diferentes son los postulados en cuanto al impacto de los factores genticos en la propen-
sin antisocial, sin embargo, una revisin de la bibliografa validada al respecto, seala que
no se ha demostrado un impacto directo de la gentica en la conducta antisocial. Ms bien,
la incidencia gentica opera a travs de los otros factores de riesgo vinculados a la herencia
y a la familia, como la personalidad y conducta de los padres, algunos factores temperamen-
tales individuales, entre otros, que nos llevan a recordar la diferencia entre lo gentico y lo
familiar.
CONCLUSIONES
Hemos pretendido resumir parte de la informacin disponible para entender lo que hemos
llamado propensin antisocial, es decir, qu hace que un nio con alteraciones
conductuales llegue a tener un trastorno de personalidad antisocial, transcurso que tam-
bin es sealado en una vieta biogrfica (Figura N 5) recopilada en la literatura reciente.
FIGURA N 5 Prototipo de nios agresivos que transitaran hacia la conducta antisocial
...temperamentalmente difciles, posiblemente con un sustrato neuromadurativo anmalo, ciertos dficits

cognitivos y algunos problemas de conducta asociados; ubicados en contextos familiares desfavorecidos,
con una madre depresiva, unos padres con pocas habilidades sociales, poco afectivos, vivenciando un con-
flicto matrimonial, objetos de una disciplina coercitiva y desorganizada. Estos nios tendran una interaccin
familiar deficitaria, seguramente perteneceran a clases sociales bajas; sus relaciones en la escuela seran
problemticas, haran malas compaas y, en definitiva, evolucionaran negativamente...
(Mesa,M. & Ballabriga, M.,2001)
An subsisten mitos y errores de proceder que esperamos se corrijan en base a la eviden-

cia. En particular, preocupa el tratamiento de nuestros nios en el sistema escolar, cuan-
do presentan problemas de comportamiento, en el sistema de proteccin de menores,
cuando sufren maltrato o abandono, o en el sistema judicial, cuando violan las leyes. Al
respecto, el actual momento podra ofrecer posibilidades de incorporacin de los con-
ceptos y evidencia cientfica, adems de los acuerdos y tratados internacionales, toda
vez que se encuentran en marcha diversos procesos que, bien encaminados, pueden ser
de gran contribucin para la prevencin de la perpetuacin de las conductas antisociales
del nio. Podemos mencionar, entre ellos, la Reforma Educacional, la Reforma al Servicio
Nacional de Menores y el anteproyecto de ley sobre Responsabilidad por Infracciones
Juveniles a la Ley Penal.
Captulo 46
T RASTORNO DE PERSONALIDAD Y RESPONSABILIDAD PENAL
Jaime Nquira Riveros
El ttulo del siguiente captulo implica determinar el sentido y alcance de dos trminos
cuya relacin se pretende establecer. Otros captulos del presente texto pondrn mayor
atencin a la psicopatologa de los trastornos de personalidad, por ello, slo nos ocupa-
remos aqu sealar aquello que dice relacin con la responsabilidad penal. En el cumpli-
miento de este cometido, trataremos, dentro de lo razonable y posible, simplificar el
lenguaje jurdico-penal para una mayor claridad expositiva.
La responsabilidad penal slo puede surgir para un sujeto si se logra acreditar que ste ha
desarrollado una conducta (accin u omisin), tpica (si cumple o realiza plenamente algu-
na de aquellas que la ley ha descrito expresamente como delictivas), antijurdica (s su
perpetracin est prohibida y no se encuentra, en ese caso justificada) y culpable (si el
actor, en el caso concreto en que se encontraba, poda haber actuado conforme a Dere-
cho). La culpabilidad por su parte, supone necesariamente la concurrencia copulativa de
tres factores, a saber la imputabilidad, la conciencia de lo injusto, y el contexto situacional
normal (o exigibilidad).
La enfermedad mental, por regla general, suele relacionrsele con el primero de los
factores integrantes de la culpabilidad: la imputabilidad penal. En efecto, la presencia en
un sujeto de una enfermedad, o perturbacin psquica bien puede, por su naturaleza,
caractersticas, grado de desarrollo o de compromiso de las facultades superiores, elimi-
nar o disminuir su imputabilidad; institucin o concepto jurdico que, por pertenecer al
Derecho Penal, slo ste puede determinar su sentido y alcance.
De la imputabilidad
Concepto
La imputabilidad la concebimos como aquella conciencia valorativa que el legislador

penal presume a partir de los 18 aos y que permite al actor discriminar lo justo de lo
injusto (lcito-ilcito; permitido-prohibido) de su actuar dentro de un mbito jurdico-
penal determinado y, sobre la base de dicha comprensin, autodeterminarse conforme
a Derecho.
En lo que dice relacin a la naturaleza de la imputabilidad, pensamos que ella es un

concepto jurdico-penal, de carcter normativo, y con fundamento ntico de naturaleza
bio-psico-social. En consecuencia, las causales de inimputabilidad no tienen por qu ser
obligatoriamente de naturaleza biopsico(pato)lgica, pudiendo serlo perfectamente de
tipo socio-cultural. En efecto, creemos que al Derecho Penal no le interesa saber acerca
de la naturaleza de la causa que niega o impida, conforme al criterio jurdico-penal, la
capacidad de culpabilidad. Lo relevante, es el efecto de una situacin o estado de tipo
permanente o transitorio, la consecuencia de dejar al actor incapacitado de comprender
lo injusto de su obrar, o bien, de autodeterminarse conforme a Derecho.
Elementos
Elemento intelectual-valorativo de la imputabilidad
Este factor viene dado por la facultad (conciencia) que tiene el sujeto para discriminar lo
lcito o ilcito de su actuar, perteneciente a un mbito jurdico-penal determinado (delitos
contra la propiedad o contra el orden pblico econmico).
La imputabilidad es conciencia
La imputabilidad penal no es conciencia de la realidad, de un hecho o acto, sino

conciencia de su valoracin jurdico-penal. La imputabilidad supone una concien-
cia de la realidad (dimensin eminentemente fctica o emprica) pero lo que es
propio y caracterstico de ella, es ser conciencia de su valoracin jurdico penal
(dimensin valrica o axiolgica). A esta altura, es preciso sealar el sentido y alcance
de la expresin conciencia. Para estos efectos, la entendemos como aquella capa-
cidad intelectual o psicolgica del hombre, por medio de la cual, ste puede conocer
(darse cuenta) aquellos hechos, fenmenos o procesos biofsicos o psquicos que
tienen lugar en su persona (constatar funciones vitales, de angustia, pensamientos o
deseos), o bien, en la dimensin espacio temporal en la que est inserto (como ad-
vertir la presencia de personas, objetos o el desarrollo de procesos naturales, tales
como de un temblor de la corteza terrestre, de un alud o de una puesta de sol). Con
el trmino conciencia, por otro lado, nos estamos refiriendo a aquella capacidad
que tiene el ser humano para comprender, en un plano axiolgico, la valoracin
de una situacin real. Gracias a esta facultad, el sujeto puede contrastar un hecho o
conducta con un marco o esquema normativo o valrico determinado y calificarlo de

bueno o malo, lcito o ilcito, valioso o disvalioso. En consecuencia, mientras la prime-
ra es fuente de informacin o conocimiento de lo real o fctico; la segunda, es fuente
de informacin o conocimiento de lo normativo o valrico.
La imputabilidad es comprensin virtual
La exigencia de este elemento se satisface con la existencia de una posibilidad cierta

y razonable (no puramente matemtica) de que el actor hubiere podido comprender
el carcter injusto de su obrar. No es necesario acreditar que el sujeto tuvo, en cada
caso concreto, real y efectivamente la comprensin de lo ilcito (conciencia actual),
bastando la posibilidad razonable de ello (conciencia virtual o potencial).
Si bien la doctrina no acostumbra a explicitar el carcter virtual de la capacidad de la

culpabilidad, cabe recordar que normalmente el orden jurdico-penal no exige y de-
fine positivamente los elementos de la culpabilidad (imputabilidad, conciencia de lo
injusto o exigibilidad) sino que su referencia es indirecta y en forma negativa, toda
vez que se limita a legislar aquellas situaciones en la que est ausente (causales de
inimputabilidad o no exigibilidad). En el caso de la imputabilidad, la ley se limita a
presumirla en los miembros de la comunidad y a establecer, por va excepcional,
hiptesis en las que estima puede estar ausente (como enajenacin mental o trastor-
no mental transitorio).
Pues bien, el que se presuma imputabilidad permite sostener que la capacidad de

comprensin de lo injusto es de tipo general y virtual y que no implica el de un
conocimiento valrico, real y efectivo de un hecho concreto. En efecto, un legislador
razonable o prudente slo formular presunciones con fundamento en la realidad.
Ahora bien, la lgica nos indica que el legislador, a lo ms, presume que alguien
poda, en trminos generales, haber conocido el carcter injusto de un acto. Presu-
mir, en cambio, que alguien conoci real y efectivamente algo en sus elementos
principales y particulares es demasiado arriesgado, innecesario e incompatible con
otro elemento de la culpabilidad cual es, la conciencia de lo injusto, la que, para
parte importante de la doctrina, es de tipo virtual, y cuyo objeto es un hecho concre-
to (especificacin y extensin de la comprensin).
Nos parece adecuado, al conceptualizar el elemento intelectual, emplear la expresin

comprender en vez de conocer. En efecto, la primera tiene el mrito de expre-
sar de mejor manera y con mayor claridad la operacin intelectual que debe ser
capaz de realizar un actor. No es un simple o mero conocer, sino que debe ser capaz
de formular una valoracin, la cual debe recaer sobre aqul y emanarse desde una
determinada perspectiva axiolgica, la que en el presente caso, es la dimensin jur-
dico-penal. En consecuencia, la comprensin slo supone la valoracin de la reali-
dad desde una determinada dimensin axiolgica (moral, religiosa o jurdica).
Somos de opinin que la comprensin slo exige una posibilidad cierta y razonable
de que el actor haya podido valorar como injusta o ilcita la conducta por l protago-
nizada pero, en ningn caso, nos parece que la comprensin exija de parte del actor
una internalizacin o introyeccin. Al orden social vigente le basta partir del supues-
to que los miembros integrantes de la comunidad, y sobre la base de un desarrollo
bio-psico-social normal, han gestado una capacidad intelectual-valorativa que les
permite estimar, conforme a un marco jurdico-social imperante, una conducta como
valiosa o lcita, o bien, como disvaliosa o ilcita. Dicha valoracin o estimacin es
perfectamente factible de ser realizada sin necesidad de que el sujeto que la formula
se sienta identificado con ella (internalizacin o introyeccin).
Objeto y contenido de la comprensin
De acuerdo a la experiencia general, el legislador puede suponer que el hombre

medio es una persona psquicamente sana (no enajenada), que acta en una situa-
cin de motivacin normal (no excepcional) y quien, fruto de un proceso socializador
comn y corriente, posee una capacidad ms o menos permanente y general para
reconocer lo que, a juicio social, es lcito o ilcito.
En consecuencia, si la imputabilidad es un presupuesto de condicin general y que

responde a la imagen o idea rectora del hombre normal o comn y corriente, nos
parece ms acorde a dicha idea, sostener que un sujeto es imputable si, por ejemplo,
comprende que est prohibida la apropiacin de cosas ajenas sin la voluntad de su
dueo, a pesar de que no conozca el desvalor o lo injusto que encierra el hecho
tpico propio del delito de apropiacin indebida, o de un hurto calificado tal o cual.
Por otro lado, y por regla general, los sujetos que la ley declara inimputables, como
los enajenados y los menores de edad son personas que por su estado se presume
que, en forma general y de manera ms o menos permanente y respecto de diversas
reas del comportamiento, carecen de capacidad para discriminar entre lo lcito o
ilcito, o bien, para determinarse conforme a sentido e inspirado en aquello. Por ello,
nos resulta extrao e incompatible con lo anterior, fundar la inimputabilidad de al-
guien por el slo y nico hecho de no haber sido capaz de saber (o de haber podido
saber) en forma pormenorizada si una conducta especfica y en una situacin deter-
minada, era injusta o no. Estimamos artificial y carente de base emprica presumir
que una persona posee una capacidad ms o menos permanente y especial para
reconocer especficamente aquel determinado tipo de ilicitud por el que se lo proce-
sa, motivo por el cual dicha capacidad sera, adems, variable de un delito a otro. En
sntesis, lo que razonablemente se puede presumir es que la persona posee un cono-
cimiento general de lo bsico y esencial que tienen de comn ilicitudes pertenecien-
tes a un determinado mbito, y no uno especial de lo extenso y detallado de una
ilicitud concreta y especfica.
En consecuencia, la imputabilidad, como capacidad general, permite al actor com-

prender la norma que inspira el injusto base o rector (antijuricidad material), soporte
comn a todos los delitos de un mbito jurdico-penal determinado. As, por ejem-
plo, tratndose de los delitos contra la vida y la salud, basta que el agente del delito
sea capaz de comprender que, por poner en peligro o destruir una vida, o bien
atentar contra la integridad corporal o salud, es ilcito. En los delitos contra la propie-
dad, deber ser capaz de comprender que la aprobacin de una cosa ajena, sin la
voluntad de su dueo es constitutiva de prohibicin. Y, en los delitos contra la liber-
tad sexual, que la satisfaccin del impulso sexual sin la voluntad de la persona con
que se busca o desea, es contrario al orden jurdico imperante, porque en todos estos
casos, la conducta realizada pone en peligro o daa a ciertos bienes jurdicos, bienes
reconocidos y protegidos por el Derecho, por ser estimados necesarios para una
adecuada y pacfica convivencia en sociedad.
El elemento intelectual-valorativo que integra la imputabilidad slo supone que el

actor, sobre la base de su desarrollo bio-psico-social, est capacitado para orientarse
valricamente en la sociedad de la que forma parte. Basta que el sujeto conozca o
pueda conocer razonablemente la prohibicin de la accin.
El contenido de esta conciencia de ilicitud que integra la imputabilidad, a nuestro

juicio, de tipo general y abstracto, ya que la norma no formula un deber concreto,
el cual supone determinacin de un sujeto y una situacin fctica especfica, todo lo
que es ignorado al momento de su sancin. Adems, los destinatarios de la norma lo
son todos y no alguien en especial.
El elemento volitivo de la imputabilidad
El segundo factor integrante de la imputabilidad es la capacidad para autodeterminarse

conforme a Derecho.
Mientras el factor anterior posee una naturaleza intelectual normativa, ste es una expre-
sin de la facultad volitiva, en virtud de la cual, el sujeto puede seleccionar y decidir llevar
a cabo una determinada conducta, permitida o prohibida, como una forma de respuesta
adaptativa ante una situacin dada. Esta es la consecuencia natural de reconocer que el
ser humano para vivir requiere no slo pensar, sentir o vivenciar sino, adems, actuar y es
en esta dimensin, donde el Derecho Penal puede legtimamente existir.
La capacidad de autodeterminacin conforme a Derecho supone, como es lgico, la posi-

bilidad de conocer aquello que jurdica y penalmente es injusto. En efecto, slo a quien
puede llegar a conocer un determinado sentido o valor, le puede ser exigible orientar su
actuar conforme a l. Ello no puede ser de otra forma, ya que la facultad requerida para
fundar un juicio de reproche personal no es una de autodeterminacin situada en el vaco
y sin punto alguno de referencia, sino una vinculada a un marco normativo, ms precisa-
mente, a un marco jurdico-penal necesario. En consecuencia, si un sujeto, por falta o
anormal desarrollo psicolgico o de pertenencia a una cultura diferente, no posee la infor-
macin jurdico-penal necesaria para, sobre su base, guiar o adecuar su comportamiento,
y por ende, no lo hace, su imputabilidad no tiene por fundamento la carencia del elemen-
to volitivo o conativo de esta ltima. Por ello, la inimputabilidad por ausencia del factor
volitivo o capacidad de autodeterminacin conforme a Derecho supone siempre la exis-
tencia o concurrencia del factor cognoscitivo de la imputabilidad.
A nuestro entender, las vas o causas que pueden excluir el elemento cognoscitivo de la
imputabilidad, tambin pueden, por su naturaleza o carcter, impedir la concurrencia
del elemento volitivo de aquella. De esta forma, la incapacidad para adecuar el actuar
conforme a Derecho puede provenir de falta de desarrollo psicolgico, como en la pre-

adolescencia o adolescencia, de presentar el sujeto una perturbacin psicolgica grave
(debilidad mental o personalidad socioptica), o bien, por pertenecer a una comunidad
cultural diferente, por ejemplo, un individuo formado en una sociedad occidental con-
curre a una tribu indgena donde se acostumbra a sacrificar seres humanos para aplacar
la ira de sus dioses. El visitante familiarizado con las normas, costumbres y valores de esa
sociedad, las conoce, las entiende, se las explica o comprende y, aunque, no las compar-
te, e incluso, las rechaza, es invitado a participar activamente en el sacrificio de unas
personas, a lo cual, ste se niega rotundamente. Dicha negativa, a la luz de nuestro
tema, bien podra ser base de inimputabilidad por ausencia de autodeterminacin con-
forme a los valores jurdicos imperantes en esa sociedad indgena donde se lleva a cabo
el acto de sacrificio.
Sistema legal chileno sobre inimputabilidad
Somos de opinin que nuestro Cdigo Penal cuando emplea las expresiones loco o
demente, no las ha recogido de la Psiquiatra, y por ello, no designan ningn tipo de
entidad nosolgica en particular, sino del lenguaje comn u ordinario del que han for-
mado parte, con igual sentido, desde antiguo, segn nos da cuenta el diccionario de la
Real Academia de la Lengua, obra en la cual dichos trminos conservan su primitivo
significado. A nuestro juicio, las expresiones legales de loco o demente son dos trmi-
nos que el legislador ha usado como sinnimo para denominar una misma idea, cual es
la de una persona que, a juicio social, sufre un desajuste o perturbacin psquica grave,
de tal ndole, que carece de la capacidad psquica intelectual-valorativa y/o volitiva que
es presupuesto de una responsabilidad penal.
Hoy en da, resulta claro afirmar que la voz loco o locura no es empleada en ningu-
na clasificacin nosolgica, y por ende, carece de contenido segn la Psiquiatra; por lo
tanto, exige de una interpretacin. Ahora bien, quin debe indicar el o los criterios
conforme al cual o a los cuales es preciso llevar a cabo dicha interpretacin?, la
psicopatologa?, y de ser ella, conforme a qu concepcin, pauta, fin o valor?
En la actualidad, uno de los problemas bsicos y discutidos de la Psicopatologa es el de

establecer los criterios para determinar la normalidad psicolgica y, por ende, lo anor-
mal, lo psicopatolgico o lo desadaptado. La respuesta depende, entre otros factores,
de la concepcin psicopatolgica que sustente la escuela o corriente del pensamiento
que se siga, y adems, el que se acuda a un criterio estadstico, ideal, funcional, o bien,
a una mezcla de ellos.
Si bien toda perturbacin psicolgica trae como consecuencia que quien las padece sea
calificado como desajustado o desadaptado, dicha calificacin difiere en l o los criterios
considerados para tal efecto, as como tambin, difiere en el mayor o menos grado de
dificultad para convivir en sociedad. La diferencia de criterios para clasificar las entidades
nosolgicas es algo perfectamente lcito o til en el terreno de la psiquiatra; en cambio,
lo que no es razonable es pretender que otra ciencia, como el Derecho Penal, imponga
a aqulla un criterio conforme al cual deba decidir en su propio quehacer cientfico las
materias de exclusivo inters, o bien, creer que la psiquiatra posee el derecho para
extrapolar sus criterios diagnsticos y resolver con su auxilio problemas jurdico-penales.
De no aceptarse esto, sera como pretender estudiar la clula con un telescopio, o bien,
el cosmos con un microscopio; intento absurdo que en ningn caso negar lo til y
valioso de los instrumentos que, usados racionalmente, pueden servir para el avance de
la ciencia.
Por otro lado, la ley penal se refiere a una persona desadaptada que se denomina loco
o demente, no psictico, neurtico o psicpata, por lo cual, ser preciso saber a quin
se califica loco o demente por el Derecho, y no por la Psicopatologa. En consecuen-
cia, ser aquel el que debe fijar el criterio conforme al cual es preciso formular el juicio de
calificacin, criterio que slo puede emerger desde un marco de referencia de ndole
normativo o jurdico-penal. Planteadas as las cosas, no cabe duda ninguna que el crite-
rio jurdico-penal a seguir en orden a dar contenido y sentido a la voz loco o demente
es la idea que encierra la imputabilidad.
Causales de inimputabilidad
Locura o demencia
Cdigo Penal Art. 10 N 1, 1 parte estn exentos de responsabilidad criminal: 1 El

loco o demente, a no ser que haya obrado en un intervalo lcido...
Concepto
Loco o demente son trminos jurdicos sinnimos que engloban todo trastorno,
perturbacin o enfermedad psquica que destruya, anule o desordene
psicopatolgicamente, y en forma ms o menos permanente, las facultades o funciones
psquicas superiores (inteligencia, voluntad, conciencia) en grado tal, que elimine en la
persona su imputabilidad.
Caractersticas
a. Estado psicopatlogico de enajenacin

La doctrina est de acuerdo que las expresiones loco o demente designan a
una persona cuyo estado psicolgico de vida cotidiano es la enfermedad, es decir,
se trata de una persona que es enferma, perturbada o trastornada.
A nuestro juicio, este es uno de los elementos diferenciadores de la eximente en

examen con aquellas hiptesis que puedan configurar otra eximente denominada,
por cierto sector de la doctrina, como trastorno mental transitorio y a la que se
refiere en el artculo 10, N 1 en segunda parte, cuando seala que est exento de
responsabilidad, y el que por cualquier causa independiente de su voluntad, se
haya privado totalmente de razn. En efecto, quien se haya privado de razn por
causa independiente de su voluntad es una persona cuyo estado psicolgico de
vida ordinario es la normalidad psquica (por ende, imputable) pero, que al mo-
mento de cometer el delito, estaba enferma, perturbada o trastornada.
b. Compromiso de facultades intelectuales y/o volitivas

Presupuesto psicopatolgico: La forma como el legislador ha redactado la dispo-
sicin legal referente a la inimputabilidad, ha dado pie para pensar que slo se tuvo
en vista la anulacin o menoscabo de lo intelectual; y as lo ha entendido cierto
sector de la jurisprudencia. No obstante, la doctrina y la jurisprudencia dominante,
mediante una adecuada interpretacin teolgico-progresiva, ha extendido la apli-
cacin de la eximente a aquellas hiptesis donde se produce una perturbacin
psicopatlogica de las facultades volitivas, toda vez que los principios poltico-crimi-
nales que fundamentan la eximente son los mismos en uno u otro caso.
Efecto psicolgico-jurdico: Por otro lado, no basta slo con diagnosticar que una
persona padece tal o cual tipo de enfermedad o trastorno mental; es preciso, ade-
ms, que la gravedad del compromiso psquico sea de tal naturaleza que la persona
haya perdido su imputabilidad (efecto psicolgico-jurdico), es decir, la capacidad
intelectual-valorativa y/o volitiva que involucra la capacidad jurdico-penal.
Generalmente, la doctrina y la jurisprudencia, al precisar el grado de compromiso

de las facultades psicolgicas (efecto psicolgico-jurdico) que pueden incurrir para
configurar la eximente, suelen recurrir al tenor literal establecido por el Art.10 N 1,
2 parte (privacin total de razn). Empero, dicha disposicin no debe ser interpre-
tada literalmente, lo cual llevara a exigir que la capacidad intelectual y/o volitiva
debe estar absoluta, ntegra o completamente abolida, extinguida o anulada.
La eximente en estudio se fundamenta en el hecho que, a juicio social y con

respaldo de la ciencia psicolgica, las personas calificables de enajenadas (loco o
demente) carecen de imputabilidad. Lo anterior, supone reconocer que dichas
personas poseen capacidad intelectual y/o volitiva para conocer y querer realizar
o asumir una conducta determinada; por ende, no se pone en duda que un ena-
jenado, al cometer un delito de homicidio, lesiones, hurto o robo, conozca y
quiera matar o herir a una persona, o bien, conozca y quiera apropiarse, furtiva o
violentamente, de una cosa mueble ajena sin la voluntad de su dueo. El solo
hecho de plantear la eximente de inimputabilidad, presupone la existencia de una
conducta (accin u omisin) tpica y antijurdica. Cuando la ley penal seala que
se halla privado totalmente de razn, quiere decir que el sujeto tena su razn
perturbada, trastornada o enferma de forma tal que estaba incapacitado para
determinarse conforme a Derecho. En consecuencia, si real y efectivamente, el
sujeto estaba privado en forma total o absoluta de razn, en el sentido de estar
inconsciente, su irresponsabilidad criminal se derivar no de la eximente de
imputabilidad, sino del hecho que no realiz una conducta, que no fue actor o
protagonista de una accin u omisin.
El problema de los intervalos lcidos
La ley penal chilena establece una excepcin a la irresponsabilidad penal del loco o
demente, la que opera cuando el enajenado ha cometido el delito en un intervalo
lcido. En esta materia, la jurisprudencia ha sostenido, en algunos fallos en los que se
ha pronunciado sobre el punto, que, no obstante el texto expreso de la ley, la refe-
rencia a un intervalo lcido es algo que carece de sentido toda vez que no posee un
correlato en la Psicopatologa.
Por otro lado, un sector de la doctrina nacional ha sido de opinin que dicha excep-
cin debe relacionarse con cierto tipo de perturbaciones psicopatolgicas tales como
la psicosis manaco-depresiva, o bien, la epilepsia* , trastornos en los que existiran
momentos o perodos en los que el sujeto puede aparecer enteramente normal,
tanto en su razonamiento como en su conducta, (Etcheberry,A., 1976) o bien, re-
cobra real o aparentemente la normalidad psquica (Labatut,G., 1990).
Hablar de normalidad puede llevar a una interpretacin errada, ya que se estara

postulando que la imputabilidad implica normalidad psquica, lo que de suyo, es algo
relativo, discutible y sin base legal. En ningn caso la ley penal ha expresado que ella
sea el criterio conforme al cual se deba determinar la existencia de la capacidad penal
o imputabilidad. Cosa distinta es decir que la ley presume normales y, por ende,
imputables, a todas aquellas personas que no son calificables de loco o demente,
lo cual, obliga a precisar el sentido de la expresin aludida. Cuando la ley expresa que
el loco o demente responde criminalmente de su accin si se encontraba, al realizar-
la, en un intervalo lcido lcido de qu y para quin?. Un puro criterio psicopatolgico
basado en el mayor o menor grado de claridad o enturbamiento del sensorio, de la
toma de imprecisiones exteriores o de los procesos interiores, si bien puede ser vlido
en un diagnstico clnico sobre trastornos de la conciencia; por s solo, no puede dar
una respuesta vlida al Derecho.
En efecto, y tal como se ha expresado a lo largo de este trabajo, una persona se califica de
inimputable porque se encuentra en una situacin permanente o transitoria, en la cual,
carece de la capacidad para conocer lo injusto de su actuar, o bien para autodeterminarse
conforme a Derecho. En consecuencia, ste y no una pretendida normalidad, puede ser
el factor decisivo para sostener que una persona, a pesar de ser calificada de loco o
demente, obr en un momento que por los antecedentes psico(pato)lgicos reunidos, se
puede suponer que posea la capacidad penal antes sealada.
Privacin total de razn
Cdigo penal Artculo 10 N 1, 2 parte: ... y el que por cualquier causa independiente
de su voluntad, se haya privado totalmente de razn.
* En relacin a esta enfermedad, somos de opinin que, en general, debe ser considerada dentro de los posibles presupuestos
psicopatolgicos de la privacin total de razn y no de la locura o demencia.
Concepto
Se encuentra privada totalmente de razn la persona imputable que al cometer el

hecho delictivo, y por causa de una enfermedad, perturbacin o trastorno
psicopatolgico normal o anormal, estaba incapacitada para comprender lo injusto o
antijurdico de su actuar y/o determinarse conforme a Derecho.
Caractersticas
a. Persona imputable:
psicolgicamente normal o portadora de una alteracin psicopatolgica que no ex-
cluye su imputabilidad que, al tiempo de cometer el delito, se encontraba privada de
razn. La condicin de imputable del sujeto es uno de los elementos que diferencia a
esta eximente de las hiptesis de locura o demencia. Hay que hacer presente que los
supuestos: estado de enajenacin en la locura o demencia y el estado de normali-
dad, preexistente en la privacin total de razn, no slo se apoyan en el pasado del
actor, sino que, adems, deben ser considerados desde el momento en que se come-
te el hecho antijurdico y proyectados hacia el futuro para estimar si la perturbacin es
permanente o transitoria y, segn ello, adoptar las medidas asegurativas legales esta-
blecidas en el Cdigo de Procedimiento Penal. Adems, los mencionados presupues-
tos no son intercambiables, porque si lo fueran, no se advertira el criterio de diferen-
ciacin entre las dos eximentes, y en ese caso, qu razn tuvo el legislador para
establecer dos situaciones iguales en una misma eximente?
b. Privacin total de razn sobreviniente de carcter transitorio:

normalmente, la doctrina nacional suele designar a la privacin de razn que consagra
nuestro Cdigo Penal con la expresin, trastorno mental transitorio, denominacin
empleada en el pasado por el Cdigo Penal espaol para una eximente semejante.
Presupuesto psicopatolgico: a una persona que ha sido imputable hasta la

poca de cometer el hecho punible, le puede sobrevenir una privacin de razn
transitoria (un brote psictico que remite sin secuela, o bien un estado crepuscu-
lar epilptico) o permanente (si empieza a establecer una esquizofrenia o un esta-
do demencial). Para el caso en que irrumpa una enfermedad mental de tipo cr-
nico, dicha hiptesis debe encuadrarse en la locura o demencia. Ello, porque la
naturaleza, forma y caractersticas del trastorno permiten un diagnstico acerca
del carcter permanente de la perturbacin. Es decir, hay un grado de seguridad
razonable en que, lo que aparece como permanente o crnico (elemento actual
en la locura o demencia), va a conservar dicho carcter lo suficiente como para
sostener que el sujeto, que hasta ese momento era imputable, est ingresando a
un estado de enajenacin, y por ende, de inimputabilidad. Hay autores como
Novoa (1985) y Labatut (1990) que sostienen que la enfermedad mental no po-
dra ser considerada como posible causa de la privacin total de razn, y, que de
existir, debe ser encuadrada necesariamente en una hiptesis de locura o demen-
cia. Apoyan dicha conclusin en el hecho de que si el legislador ha considerado
separadamente la enajenacin mental, ello es seal que en el Artculo 10, N 1, 2
parte, se ha querido ocupar de una idea distinta. Esta posicin supone, a nuestro
juicio, sostener:
1. que la diferenciacin entre la locura o demencia y la privacin total de razn

no radica en el carcter permanente de aqullas y transitorio de sta, o bien,
2. que no existen enfermedades o trastornos psicopatolgicos de carcter tem-
poral, o bien,
3. que las perturbaciones pasajeras deben ser encuadradas en otro tipo de exi-
mente o atenuante.
Somos de opinin que, si una persona cuyo estado de vida normal es ser imputa-
ble y se ha visto alterado por la aparicin de un brote psictico, o un estado
crepuscular epilptico y no por tratarse de una locura o demencia en el sentido
antes indicado, pero s protagonista de una autntica enajenacin, su situacin
debe ser considerada a la luz de esta eximente. En consecuencia, esta causal de
inimputabilidad exige la presencia de un presupuesto psicopatolgico, el cual
debe ser de distinta naturaleza. Se puede tratar:
1. de una psicosis (epilepsia), neurosis (histeria) o de un trastorno de la persona-

lidad (personalidad psicoptica) preexistente en el sujeto y que ha hecho crisis
durante el tiempo del hecho prohibido; o
2. de una reaccin psicopatolgica de una sujeto normal ante una situacin
existencial traumtica (paroxismo emocional por la muerte inesperada de un
ser querido).
Efecto psicolgico-jurdico: al igual que la locura o demencia, es preciso que el

presupuesto psicopatolgico de esta eximente haya ocasionado, como efecto o
consecuencia, la privacin total de razn, es decir, la inimputabilidad del actor en
los mismos trminos ya sealados al tratar de la enajenacin.
Privacin total de razn por causa independiente de la voluntad del autor.

En atencin a este requisito, es preciso considerar aquellas hiptesis que, en De-
recho Penal, se denominan actio libera in causa, y que, en general, se trata de
aquellas situaciones en que un sujeto imputable ha iniciado dolosamente (y para
otros autores tambin puede ser culposamente) el desarrollo de una conducta, y
quien, al momento de consumarse el hecho delictivo, ha perdido la capacidad de
actuar o la imputabilidad.
Es preciso examinar aquellos casos en los que el actor ha cometido un delito, por
ejemplo, en un estado de intoxicacin alcohlica o bajo alguna droga (en sentido
amplio) y que esto ha ocasionado una privacin total de razn. Desde ya hay que
advertir que dejamos fuera de este anlisis todos aquellos casos en los que el
sujeto es un enfermo crnico o adicto, quien carece de la capacidad o libertad
para abstenerse de ingerir alcohol o droga. De esta forma, si el enfermo comete
un hecho delictivo en un estado de delirium tremens, mana alcohlica, delirio
celotpico alcohlico, confusin mental o delirio onrico, habr que configurar en
torno a ello una causal de inimputabilidad. En cambio, en situaciones de intoxica-

cin aguda y ocasional es preciso distinguir la siguiente hiptesis:
1. Si el actor ha buscado dolosamente cometer el delito en un estado de priva-

cin total de razn, responder a ese ttulo (dolo) por el delito cometido. Es el
caso de quien, habiendo decidido perpetrar un delito determinado, y con el
objeto de darse valor o nimo, se droga de forma tal que, en el momento de
consumarse el hecho delictivo, se encontraba incapacitado para autodeterminarse
conforme a Derecho.
2. Si el actor cay en el estado de perturbacin en forma accidental o fortuita, no

incurrir en responsabilidad penal. As, si una persona ingiere, sin saber o a la
fuerza, alcohol o una droga y, durante la intoxicacin, comete un delito.
3. Si el actor culposamente, es decir, por imprudencia o negligencia cay en el

trastorno, la tendencia dominante sostiene que debe responder a ttulo de
culpa (cuasidelito). Sera el caso de quien en una fiesta se embriaga, no obs-
tante saber que, a su trmino, deber conducir un vehculo, razn por la cual,
atropella a un peatn ocasionndole la muerte.
De la supuesta base patolgica en la privacin total de razn. Algunos pe-

ritos forenses como Gisbert Calabuig (1966), Alberca Llorente (1965) o Lpez
Saiz y Codn (1968) han concluido de su experiencia que, una gran mayora de
los sujetos examinados en relacin al trastorno mental transitorio, han evidencia-
do poseer una base de carcter patolgico, razn por la cual, postulan la presen-
cia necesaria de dicho factor para configurar la eximente en estudio.
En apoyo a la posicin recin indicada, se ha dicho que, si un gran nmero de

personas, pueden afrontar cotidianamente estmulos violentos tales como emo-
cin sbita, situaciones lmites de peligro o angustia, sin incurrir en una privacin
total de razn, ello sera prueba que si, en algunos casos, un hombre se quiebra,
es por ser portador de una base anormal. No obstante, creemos que este razona-
miento posee el defecto de apoyarse exclusivamente en el esquema estadstico
del hombre medio, agotndose en una abstraccin sin correlato real individual.
Se olvida absolutamente que la estructuracin de la personalidad de un sujeto,
sus actitudes y conductas son el resultado de algo eminentemente personal fruto
de la interaccin individuo y medio, lo cual es imposible de diluir o reducir en
aquello que representa grfica o matemticamente a un hombre que carece de
realidad objetiva por ser slo un ente de razn. En consecuencia, los lmites de la
tolerancia o resistencia ante situaciones traumticas o conflictivas de los seres
humanos, no se pueden estandarizar y el hecho que un sujeto se quiebre antes
que otro, o que el quiebre presente forma de caractersticas diversas, no da pie
para afirmar que estamos ante alguien poseedor de un fondo patolgico. Ade-
ms, en el plano de la lgica y del sentido comn, todo parece indicar que ante
estmulos anormales graves, lo normal, por la naturaleza lmite de la situacin, es
que el sujeto adopte una reaccin anormal.
Lamentablemente, son poco claras las afirmaciones formuladas sobre el tpico

por Lpez Ibor (1952): Que la presencia de una reaccin psquica anmala de-
muestra, hasta cierto punto, la presencia de una personalidad tambin anma-
la. Y aade poco ms adelante: Puede existir un estado emocional tan intenso
que aun en un individuo no predispuesto a reacciones vivenciales anormales lle-
gue a producir un autntico trastorno mental transitorio. El hecho es posible, si
bien debe reconocerse que resulta excepcional. Y, an as, se necesita que en la
persona se d una cierta base caracterolgica anmala que le predisponga a reac-
ciones en cortocircuto.
Por otro lado, desde un punto de vista dogmtico y de poltica criminal, pensa-
mos que llevar un porcentaje (probable y no fatal) de frecuencia clnica de un
factor patgeno (mbito emprico o del ser) a requisito legal (mbito normativo o
del deber ser) no es posible, toda vez que ello implica distorsionar la ley penal y
limitar la aplicacin de la eximente a slo aquellos que poseen un fondo, raz o
base patolgica, con lo cual, se excluyen a las personas normales a pesar de que
el legislador no ha formulado ningn tipo de discriminacin al respecto (Cuello
Calon, 1967; Prez Vitoria, 1952; Anton Oneca,1960; Crdova Roda,1976). Ade-
ms, ningn perito forense se atreve includos los que sostienen la posicin an-
terior, a descartar la posibilidad de que una persona normal tambin pueda
protagonizar, frente a una situacin vital traumtica o de un conflicto grave, un
trastorno de su conciencia que le ocasione la prdida momentnea de su
imputabilidad.
Finalmente, creemos que la razn que el legislador penal tiene para no sujetar
este inimputable a igual tipo de medida asegurativa ms que al loco o demente,
reside en el hecho de que aquel slo ha protagonizado una reaccin psicopatolgica
temporal y no la de ser una persona con trasfondo patolgico.
Relatividad del trastorno psicopatolgico
De conformidad al sistema chileno imperante sobre inimputabilidad, y considerando las

diversas formas, caractersticas y evolucin que puede asumir la enfermedad o perturba-
cin psicopatolgica, es preciso reconocer que si se adopta una interpretacin psicolgi-
ca pura o en combinacin con un criterio biolgico al establecer inimputabilidad, el
fenmeno del trastorno psquico adquiere un carcter relativo que es preciso demarcar,
fijar o evaluar en cada caso particular. Dentro de este contexto, podemos advertir que la
relatividad sealada se expresara en los siguientes aspectos:
1. En relacin a la idea que encierra la expresin loco o demente, empleada por la ley
penal, slo en general y en principio, es posible situar a las oligofrenias y los estados
demenciales como presupuestos psicopatolgicos exclusivos de ella; por implicar ver-
daderos estados de alienacin de carcter permanente. Sin perjuicio de lo anterior,
es perfectamente factible que una perturbacin o trastorno psicolgico pueda llegar
a constituir un estado ms o menos permanente de enajenacin, o bien configurar

una enajenacin temporal, como la psicosis trmino con el que hoy se suele asociar
a la locura bien puede dar origen a episodios breves o prolongados, o bien, llegar a
constituir un verdadero estado de alienacin.
Ser preciso examinar, en cada caso, la forma, naturaleza, caracterstica y tiempo de

desarrollo de la enfermedad o trastorno en orden a determinar si se est frente a una
enajenacin permanente (locura o demencia) o transitoria (privacin total de razn).
Bien puede suceder que una psicosis manaco-depresiva, detectada a tiempo y bajo
tratamiento, se controle de forma tal que, desde el punto de vista temporal, los
perodos intervalares sean ms prolongados que las fases de mana y/o depresin, es
decir, que el sujeto en estado habitual sea imputable, y para el caso en que cometa el
delito en una fase manaca o depresiva que le lleve a perder su imputabilidad, su
irresponsabilidad penal no debe ser encuadrada como una hiptesis de locura o
demencia, sino como una privacin total de razn de tipo temporal. En cambio, si el
enfermo nunca ha sido diagnosticado y tratado, y su mal ha evolucionado solo, no
sera de extraar que el paciente pueda terminar en demencia o con profundas alte-
raciones en su personalidad, en otras palabras, en un estado permanente de enaje-
nacin con presencia (o ausencia) de perodos intervalares breves de lucidez, en cuyo
caso, estaramos frente a una autntica locura o demencia. Igual criterio debe tener-
se en relacin con la epilepsia, la cual, si es tratada en tiempo y forma, permitira
afirmar que slo es factible sostener la inimputabilidad del paciente durante una fase
prodrmica, crtica o crepuscular, hiptesis que configura una autntica privacin
total de razn, y no un caso de locura o demencia como lo ha resuelto cierta jurispru-
dencia. En cambio, si dicha enfermedad no es tratada en debida forma puede evolu-
cionar por s sola hasta un grado total que puede dejar a su protagonista en un
estado de enajenacin (locura o demencia).
2. Frente a un trastorno psicopatolgico, ser preciso determinar si, por la intensidad,

gravedad o profundidad del compromiso psquico, se puede postular que posee una
entidad lo suficiente como para eximir, atenuar o bien, que es irrelevante respecto de
la responsabilidad criminal.
3. Es necesario examinar la relacin temporal entre el hecho punible y el cuadro

psicopatolgico. En efecto, debe establecerse el momento en que una psicosis, por
ejemplo empieza a surgir o a desaparecer y ello, porque no es posible sostener que
una enfermedad o perturbacin tenga ante el Derecho Penal la misma valoracin a
lo largo de todo su curso. As, Bleuler en un trabajo titulado Alteraciones psquicas
sin consecuencias forenses, afirma que la esquizofrenia leve (muchas veces insepara-
ble de cuadros psicticos de la adolescencia), no deberan exculpar; en cambio,
Aschaffenburg opina en sentido contrario, porque a su juicio no es posible medir con
precisin la alteracin de la voluntad.
Adems, es conveniente recordar la dificultad que suele plantear la delimitacin de

los cuadros pre-psicticos (que no son todava psicosis) y los post-psicticos (que no
son ya psicosis), de una psicosis activa y que en general, se suelen considerar como
atenuantes, toda vez que siguiendo a Hoffman, Kant o Kraft, las caractersticas de un
esquizoide, as como su delictividad, son especiales y distintas de la de un
esquizofrnico. En relacin a esto ltimo, se afirma que existira una especial dificul-
tad al formular un diagnstico retrospectivo del trnsito de un cuadro prepsictico
de tipo psicoptico a la enfermedad. A lo anterior, puede agregarse, como factor
extra a la dificultad sealada, la intromisin de una situacin especial, como una
situacin carcelaria, la cual puede ser fuente de un cuadro reactivo (psicosis carcelaria).
Por otro lado, muchas veces es posible advertir que los perodos de entrada o inicio y
los de salida o trmino de un trastorno son ms peligrosos que el estado o perodo
de acn. Una excepcin a esto lo constituiran los paranoicos, ya que en el delirio de
la etapa de acn se fortalecen y se conservan vivas su psicomotilidad e inteligencia.
Adems, el estado final de una perturbacin en menor medida de paranoia pre-
senta un menor grado de relevancia delictiva, ya que en ella habra un claro predomi-
nio de una pasividad, la cual puede dar origen a delitos por omisin.
4. Es preciso estudiar la relacin de adecuacin entre el trastorno psicopatolgico y la

clase de delito cometido. Hoy en dia, podemos afirmar que, en trminos generales,
una enfermedad o perturbacin puede expresarse en la perpetracin de un delito,
pero no viceversa. Birnbaum, seala que no se da una patomorfia del delito en gene-
ral menos an una patomorfia especfica, por lo que cada delito se corresponde
estrictamente con una enfermedad determinada. De esta forma, un mismo delito
bien puede ser el resultado de diferentes perturbaciones. Por ejemplo, delitos contra
la propiedad pueden cometer los psicpatas, los enceflicos, los esquizofrnicos o
los histricos, delitos contra la vida e integridad corporal suelen cometer los epilpti-
cos, alcohlicos, paranoicos, paralticos, esquizofrnicos o psicpatas. En cambio,
una misma enfermedad puede ser fuente de diversos delitos, por ejemplo, la
esquizofrenia puede dar lugar a la cleptomana, prostitucin, vagabundeo, suicidio y
homicidio; la histeria, por su parte, puede ocasionar celos y venganzas, fraudes, fal-
sas inculpaciones, espectaculares tentativas de suicidio, robos o prostitucin.
De lo anterior, se puede concluir que, si bien no existe una relacin especfica inexorable
entre enfermedad y delito, es posible advertir una cierta relacin tpica entre ellos en cier-
tos casos. En efecto, aunque diversos enfermos pueden cometer homicidio, la pluralidad
numrica de vctimas es propia de paranoicos; el suicidio familiar sera ms propio de un
depresivo; el incendio por descuido se adecua a un senil, al paraltico o a un esquizofrnico
demenciado, la prostitucin de gente joven es propia de la hebefrenia; los hurtos a la vista
del pblico es caracterstico de los encefalticos; las estafas de los pseudlogos; los delitos
contra la autoridad, son tpicos de la paranoia; la brutalidad, de los epilpticos; por ltimo,
el demente suele cometer delitos simples y raros o incomprensibles desde el punto de vista
de su personalidad alterada, razn por la cual, se lo suele aislar pronto.
Finalmente, hay que tener presente que no siempre los trastornos o enfermedades ps-
quicas se dan en forma pura, sino que muchas veces convergen dos o ms simultnea o
sucesivamente, con lo cual, el menoscabo psquico puede potenciarse o expandirse por
el efecto sumatorio de las perturbaciones.
De las anteriores consideraciones, fiel reflejo de que en el mundo del ser existen los
enfermos y no las enfermedades, se desprende la necesidad de que el perito forense
informe al tribunal qu debe determinar sobre la imputabilidad acerca de:
1. Diagnstico psico(pato)lgico: tipo de enfermedad o trastorno, naturaleza, forma y

caractersticas que presente en el sujeto examinado.
2. Pronstico: carcter permanente o transitorio que al parecer presenta la perturba-

cin psicopatolgica.
3. Relacin temporal entre la perturbacin y el hecho delictivo; y
4. Relacin de adecuacin entre el trastorno y el hecho punible.
Imputabilidad disminuida
Concepto
Existe en aquellas situaciones en las que, siendo el actor imputable al momento de

cometer un hecho, por padecer de una enfermedad o trastorno psicopatolgico que
compromete en forma relevante su capacidad intelectual-valorativa y/o de autodetermi-
nacin, se considera atenuada su responsabilidad criminal por la especial dificultad o
esfuerzo que le supone el ejercicio de su imputabilidad.
Caractersticas
1. Son situaciones que presuponen la existencia de la culpabilidad por un delito, y por

ende, la responsabilidad penal para el autor del hecho prohibido. Sin embargo, a
juicio social, estas hiptesis por su naturaleza, gravedad y caractersticas hacen acreedor
a su protagonista a un menor juicio de culpabilidad o reproche, razn por la que,
procedera una disminucin de la sancin penal.
2. La naturaleza jurdico-penal de estos casos es de circunstancia atenuante (no exclu-

yente) de la responsabilidad criminal, como una forma de compensar en justicia la
limitacin que afecta al actor.
De conformidad a nuestra legislacin, este tipo de hiptesis encuentra apoyo dog-

mtico en el Artculo 11 N 1 del Cdigo Penal que reza: Son circunstancias ate-
nuantes: 1 Las expresadas en el Artculo anterior, cuando no concurren todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad de sus respectivos casos.
Para la doctrina dominante, y sobre la base de una interpretacin teleolgica y no

meramente literal y formal, dicho artculo se puede aplicar respecto de circunstancias
que no constan de dos o ms requisitos materiales, sino tambin respecto de aque-
llas eximentes fundadas en un hecho o factor de tipo inmaterial o psquico, suscep-

tible de diversos grados de intensidad o compromiso. Partiendo de dicho supuesto,
podemos sostener que un trastorno psicopatolgico que no ha tenido la entidad
como excluir la imputabilidad y por ello eximir de responsabilidad criminal, bien pue-
de servir de base a una circunstancia atenuante, es decir, a una eximente incompleta.
En consecuencia, es posible afirmar que nuestro Cdigo Penal, frente a una hiptesis
de locura, demencia o privacin de razn parcial o incompleta, debidamente acredi-
tada, obligada al tribunal o reconocerla como circunstancia atenuante, quedando a
su criterio, como algo facultativo, determinar si ella debe ser considerada como una
atenuante simple o calificada. Adems, el mayor o menor o ningn grado de influen-
cia en la disminucin de la sancin que, en definitiva, fije el tribunal depender en
cada caso, de las circunstancias propias del hecho delictivo, es decir, de la ausencia o
concurrencia de agravantes y/o atenuantes, su nmero y entidad.
3. El fundamento fctico o emprico puede ser la presencia en el actor de una enferme-

dad o perturbacin psicopatolgica permanente o transitoria de gravedad tal que
implique un compromiso serio o importante de la imputabilidad, el cual se exprese
en una especial dificultad para comprender (conocer y valorar) lo injusto o antijurdico
del hecho, o bien, por el especial esfuerzo que le demanda autogobernarse confor-
me a Derecho.
Captulo 47
T RASTORNOS DE PERSONALIDAD
Y ENFERMEDADES PSICOSOMTICAS
Armando Nader Naser / Pedro Torres Godoy

Roxana Cacciuttolo Araya / Marcela Grisanti Maralla
Varias dificultades presentan la descripcin de los trastornos de personalidad en los enfer-

mos psicosomticos. En primer lugar, porque no hay claridad ni unanimidad en la defini-
cin de enfermedad psicosomtica (Bekei,M.,1992; Lolas,F.,1984; Roa,A.,1984). En se-
gundo lugar, las investigaciones realizadas y publicadas, utilizan escalas, tests psicolgicos
y definiciones de personalidad tan dismiles que son difcilmente comparables (Millon,T. &
Davis,R.,2001; Riquelme,R.,2002; Bernardo,M.,1999). Y en tercer lugar, porque quizs a
cada enfermedad psicosomtica correspondera un tipo distinto de trastorno de la perso-
nalidad (Litman,A., & Ketterer,M.,1999; Luban-Plozza,B. & Poldinger,W.,1986).
Intentamos en este captulo guiarnos, lo ms cerca posible, por los criterios y categoras
descritas en el DSM IV (1995), tanto en lo que respecta a personalidad como lo relativo
a lo psicosomtico.
Las enfermedades psicosomticas son aquellas enfermedades mdicas en que la influencia

de factores psicolgicos, psiquitricos y/o eventos vitales que generan algn grado de
estrs, influyen severamente en el desencadenamiento, curso y final de dicha enferme-
dad. Coincidiendo con la literatura, dichas enfermedades son, por ejemplo, la hipertensin
arterial, diabetes, enfermedades inmuno-endocrinas, enfermedades inmuno-
reumatolgicas, entre otras.
En este captulo, nos vamos a referir a los trastornos de personalidad, especialmente a

las enfermedades inmunoreumatolgicas que fueron el motivo de trabajo de nuestro
equipo multidisciplinario.
De qu se enferman nuestros pacientes?
Es importante responder a esta pregunta, ya que la personalidad est ntimamente rela-

cionada con la enfermedad mdica y/o psiquitrica. Intentaremos una aproximacin me-
diante los resultados de un estudio realizado por nosotros en 102 pacientes (Nader,A., y
cols.,2001). Encontramos que el 83% de nuestra poblacin son mujeres casadas (88%),
de 46 aos de edad promedio, con un rango entre 17 y 82 aos.
Las enfermedades inmunoreumatolgicas ms frecuentes, de acuerdo a este estudio,

son en primer lugar, el lupus eritematoso sistmico (25.4%), ya que nos hemos ido
especializando en este tema, le siguen la artritis psoritica (una artritis inmunitaria, con
un 17.7%) y la fibromialgia primaria (17.6%), y luego el sndrome antifosfolpidos (un
primo del Lupus con un 11.8%), la osteoartritis (7.8%) y el sndrome de Sjogren (5.9%),
entre otros. La mayora de ellos presentan, adems, algn cuadro endocrinolgico, como
un hipotiroidismo, insulinoresistencia o hipoglicemia reactiva, endometriosis, edema
idioptico e hiperprolactinemia.
En relacin a los trastornos psiquitricos, el 80% de los pacientes padece algn trastor-
no psiquitrico. El trastorno del nimo es el ms prevalente alcanzando el 60% de los
casos estudiados.
Entre los trastornos del nimo, prima la depresin mayor, con un 27%, luego, los tras-
tornos bipolares, que se dan con mayor frecuencia entre los pacientes con lupus, 7 de
los 8 pacientes bipolares lo presentan, generalmente de tipo mixta asociada a sntomas
ansiosos. Le sigue la depresin mayor atpica con un 7% y las depresiones dobles con un
6%, luego, con una menor frecuencia, la depresin mayor endgena, la delirante y las
distimias. El cuadro depresivo se da con sentimientos de inutilidad, deseos de muerte y
con ideacin suicida, segn ellos, relacionado con la mala suerte de padecer dos
enfermedades al mismo tiempo y a la relativa discapacidad que ambas le generan.
En segundo lugar, se encuentran los trastornos de ansiedad, con un 29%, siendo ms

frecuente un fondo ansioso del tipo de la ansiedad generalizada con un 17%. Le siguen
el trastorno de pnico y las fobias, llama la atencin que el trastorno de pnico tiene una
alta frecuencia, mayor que en la poblacin general.
Cabe mencionar que el trastorno del sueo, secundario a los padecimientos del enfer-
mo, se presenta en casi todos ellos; si bien, como trastorno primario es de baja frecuen-
cia. Por otro lado, casi un tercio de nuestros pacientes padecen una apnea del sueo,
demostrada a travs de estudios polisomnogrficos, esta situacin se da especialmente
en los pacientes con lupus, lo que nos parece que merecen ser estudiados.
En cuanto a los problemas psicolgicos y ambientales, los problemas de pareja son el

88% de los eventos vitales cercanos, estos son previos a la aparicin de la enfermedad,
y de larga data; le siguen los conflictos familiares (47.8%), los cambios de la situacin de
vida, el trabajo estresante y los problemas con los hijos, entre otros. A su vez, los duelos
y las prdidas de todo tipo, no elaborados, aparecen como eventos lejanos

cronolgicamente, pero latentes. Se da en la mayora de los pacientes y pocas veces son
relatados espontneamente.
Perspectiva clnica de los trastornos

de la personalidad en los pacientes psicosomticos
Nos preguntamos, en primer lugar, si es siempre anormal la personalidad de los pacien-

tes con enfermedades psicosomticas. En nuestro estudio, aproximadamente, el 80%
de los pacientes derivados por el mdico internista, presenta algn grado de trastorno
de la personalidad, diagnosticado segn los criterios del DSM IV. Al respecto, la literatura
es escasa, sin embargo, en un estudio de Marcenaro, en pacientes con artritis reumatodea,
encuentra que el 87% de los pacientes padecen un trastorno de la personalidad.
La alexitimia como rasgo anormal de la personalidad
Para conocer la personalidad de nuestros pacientes, los describiremos desde el momen-

to en que son derivados por el mdico especialista y veremos cmo se desarrolla la
entrevista con ellos.
La entrevista clnica muestra bastantes dificultades, los pacientes con enfermedades

inmunorreumatolgicas y con sntomas psquicos son, en trminos psiquitricos, difciles
de entrevistar, como lo son, en general, los pacientes psicosomticos; los sntomas psi-
quitricos, los conflictos psicolgicos, los episodios vitales no se relatan espontnea-
mente; los pacientes slo refieren que el especialista los deriv, sin entender el motivo.
Durante el interrogatorio dirigido, los pacientes tienen dificultades para contar sus snto-
mas psquicos, respondiendo que se encuentran bien, lo que est relacionado con una
condicin denominada alexitimia, que se encuentra en la totalidad de nuestra casustica.
Los pacientes asisten derivados desde el mdico internista y habitualmente pueden, por
ejemplo expresarse as: el doctor me dijo que viniera, tengo un lupus, pero no s por-
qu vengo aqu. Algunos pacientes incluso se molestan y dicen: doctor yo no estoy
loco como para ver a un psiquitra y se quedan en silencio. Cuando el psiquiatra pre-
gunta cmo se sienten, adems de sus dolencias fsicas, la mayora reitera que est bien
y se vuelve a quedar en silencio. Sin embargo, tras una mscara, con la cual intentan
esconder los verdaderos sentimientos, la expresin del paciente, el lenguaje, el tono de
voz, la mmica, la gesticulacin, la mirada, toda la persona en s misma, va indicando lo
contrario y la impresin nuestra es la de estar frente a un ser tenso, desalentado, enoja-
do, con profundas amarguras.
La alexitimia (Paez,D. & Martina,M.,2000; Sivak,R. & Wiater,A.,1998) significa,

etimolgicamente, ausencia de palabras para expresar emociones. Fue formulada por
Sifneos y Nehmias en la dcada de los setenta como una condicin de los pacientes
psicosomticos. Se caracteriza por una dificultad para reconocer, identificar y describir
las emociones y para distinguir entre estados emocionales y sensaciones fsicas. Adems,
por una baja simbolizacin, manifestada por la pobreza de la actividad imaginaria y por
la tendencia a focalizar la atencin en los aspectos externos de un suceso ms que en las
experiencias internas.
La alexitimia nos impide acceder al mundo interno de nuestros pacientes, por eso es nece-
sario utilizar estrategias que sean tiles para ello. Una, consiste en realizar una entrevista
familiar y otra, una entrevista desde el sntoma fsico o desde lo biogrfico.
En la entrevista familiar, generalmente al cnyuge varn, ya que la mayora de los pacien-

tes son de sexo femenino; se observa que aqul entra en una suerte de complicidad y
relata que, fuera de la enfermedad reumatolgica, su esposa es una mujer espectacular,
estupenda madre, llega incluso al halago, pero, no alude a los sentimientos de su pareja,
no alude a los sentimientos de la relacin de pareja, tampoco a los sentimientos propios; se
aprecia tambin una suerte de alexitimia de la relacin de pareja.
Desde el sntoma fsico, se opt por investigar concretamente la relacin cronolgica de

ste con cualquier evento vital, desde el nacimiento hasta el momento actual, es decir, su
nacimiento mismo, duelos, conflictos familiares de los padres y con los padres, conflictos
matrimoniales, problemas laborales, conflictos con los hijos, etc. As, la paciente se expla-
yaba acerca del episodio vital, volva a establecerse la relacin cronolgica con el sntoma
fsico y, con mucha dificultad, se intentaba que relacionara afectivamente los sentimientos
de rabia, de angustia, de pena, u otro en el transcurso de varias entrevistas. Lentamente,
este proceder iba generando en la paciente una mejor introspeccin o insight, y tambin
una mayor reaccin emocional o catarsis, y se abra de esta manera a su mundo interno, lo
que permita una mejor comprensin y el inicio de alivio de sus sntomas.
Como estas estrategias no siempre resultaron, se intent otra, como la de realizar una
historia biogrfica. Se explicaba previamente a los pacientes que, para un buen tratamien-
to era necesario conocer su historia vital y se les solicitaba que hicieran un relato de sta.
Para esto, con pacientes neurticos, basta con unas dos o tres sesiones, pero no suceda de
igual formacon los pacientes psicosomticos y las respuestas eran caractersticamente as:
Mire, doctor, yo nac en Santiago, tengo tantos hermanos, despus fui al colegio, lo
termin, fui a la universidad, me cas y ahora soy duea de casa y despus permanecan
en silencio. Frente a esto, hubo que realizar nuevamente un interrogatorio dirigido, en el
que se preguntaba por cada una de las etapas de la vida, aprovechando de investigar, al
mismo tiempo, si en alguna de estas etapas presentaba sntomas fsicos o psquicos. Si
haba alguna coincidencia, la paciente haca una relacin ms bien racional, entonces, el
trabajo laborioso de interiorizacin de una relacin ms afectiva, permita que la paciente
se explayara sobre sus sentimientos y, de esta manera, lograra nuevamente hacer una
catarsis y liberndose, en parte, de la sintomatologa. En algunos pacientes muy alexitmicos
y difciles, estas dos estrategias no dieron resultados y se debi recurrir al arte de imbricarlas
para lograr algn xito; de esa manera, el paciente abre su mundo interno y entra a confiar
en el mdico, a explayarse con sentimientos, lo que s resulta de gran utilidad.
Para algunos autores, la alexitimia es un rasgo propio y constitucional de la persona,

para nosotros es, adems, en nuestra experiencia, un proceso que va en aumento du-
rante la vida, quizs como una defensa. Podramos considerarla como un rasgo anormal
de la personalidad, constitucional o adquirido o ambas, es una caracterstica central de
la personalidad en estos pacientes, y es lo que se debe atravesar para acceder al mundo
interno de ellos y es lo que se debe borrar con el tratamiento para que ste, a su vez,
pueda ser eficaz (Taylor,G.,2000; Tordeus,D. & Janne,P.,2000).
Rasgos anormales en la perspectiva del DSM IV
En el mismo estudio que realizamos sobre 102 pacientes, predominan, en primer lugar,
los trastornos obsesivo-compulsivos (33.3%), en segundo lugar, los lmites (26.5%), lue-
go los narcicistas (16.7%), paranoides (15.7%) y dependientes (14.7%). En otros estu-
dios, se encuentran que la mayora de los pacientes presenta un trastorno de personali-
dad obsesivo-compulsiva, en segundo lugar pacientes pasivo-agresivo, en tercer lugar
dependientes y en cuarto lugar narcisistas.
Sin embargo, al analizar los resultados por rasgos (uno, dos o tres en cada paciente),
encontramos que los rasgos ms frecuentes son los lmite enmascarados con rasgos
obsesivos. Clnicamente, impresionan como personas de afectos y cogniciones confu-
sas, sin identidad estructurada, inestables, potencialmente impulsivos, algo conflictivos,
con dificultad para estar solos, por ello, dependientes de los otros, y con dificultad para
tolerar la angustia. Enmascarados en una rgida coraza que los defiende del mundo
externo e interno. Atentos, entonces, a las posibles agresiones del medio, se tornan
paranoides. Orientan su vida en un estricto cumplimiento del deber, al estilo de los
obsesivos, pero adems, con un tinte narcisista. Dicho narcisismo tiene una particulari-
dad, no es el clsico que dice: soy poderoso y puedo con todo sino que debo esfor-
zarme y poder cumplir con todo, no por ello son ms eficientes, por el contrario, ago-
tados e irritados, slo cumplen con lo mnimo que se imponen ante cualquier tarea. Los
rasgos dependientes se dan en el sentido que anteponen la satisfaccin de sus propias
necesidades a las de los dems, o quizs, ms bien, a las necesidades que ellos suponen
que los dems tienen, pues la capacidad de empata est notablemente reducida, esto
los muestra como personas frgiles y altrustas. Esto, en funcin de no verse distancia-
dos de las personas significativas, pues ello acarrea angustia, enojo e inseguridad.
Llegan as a la extenuacin, padeciendo un estado de estrs. Este ltimo, mediado en

parte por las presiones externas, pero en mayor medida por sus propia autoexigencias
frente al deber.
En el estudio de Marcerano, realizado en 192 pacientes con psoriasis, encontramos algo

semejante. As, el 40% presenta un trastorno lmite, junto a otros trastornos con el
obsesivo-compulsivo, dependiente, evitativo y autodestructivos, donde los rasgos obse-
sivos son una expresin de un severo trastorno lmite.
Moulie y Rodrguez, coinciden con esta visin en un estudio realizado en mujeres con
lupus mediante el MMPI y el Test de Machover. En sus resultados, homologados al DSM IV,
se encuentra que la mayora presenta rasgos lmites, que pueden tener procesos de
pensamiento psicticos, rasgos dependientes, y narcisistas con un estilo sobreadaptado
(obseivo-compulsivo).
Groves (1998) describe a pacientes con enfermedades mdicas que asisten a consulta o
son internados en el hospital, y seala que entre los que presentan un trastorno de
personalidad, los ms difciles son los que presentan un trastorno lmite. As, estos pue-
den interrumpir abruptamente el tratamiento o desarrollar una transferencia psictica y
delirios sobre los que los atienden y una negacin sobre los aspectos vitales de la reali-
dad. Se destacan, en el hospital, por lo florido de sus manifestaciones, el pobre prons-
tico en la evolucin de sus trastorno y de la enfermedad mdica, y los sentimientos de
rabia y desesperacin que despierta en el personal mdico y paramdico, y destruyen los
cuidados que demandan. Son conflictivos y provocan desacuerdos entre el personal
mdico, idealizando o descalificando a unos frente a otros.
Larach y Erazo (2000) destacan que, en la psiquiatra de enlace e interconsulta en el Hospital

General, surgen especiales complicaciones desde la personalidad y la conducta, que se rela-
cionan, tanto con la enfermedad mdica como con las dificultades que provocan en el
equipo mdico, tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Explican que muchos pa-
cientes pueden exhibir desrdenes conductuales que no guardan relacin con la enferme-
dad psiquitrica, sino que provienen del trastorno de la personalidad. La descripcin que
ellos hacen de las caractersticas ms frecuentes de dichos trastornos, se puede homologar,
de acuerdo al DSM IV, al trastorno lmite, narcisista, obsesivo-compulsivo y dependiente.
Ursano (1999) destaca, del mismo modo, que los trastornos de personalidad y los meca-
nismos de defensas influyen en la enfermedad somtica y viceversa, y en el transcurso
del tratamiento, siendo el trastorno lmite el ms vulnerable en este aspecto.
Otros autores hacen hincapi, adems, en los rasgos narcisistas de estos pacientes. Cabetas
(2002), enfatiza que desde el narcisismo se desarrolla la alexitimia y la patologa
psicosomtica como una suerte de auto-agresin, no al s mismo, sino que al objeto
introyectado, evitando sentir sntomas psquicos intensos como la angustia principal-
mente. Finalmente, Krystal (1998), explica que la enfermedad psicosomtica se puede
considerar como una de las protecciones ms slidas y confiables contra el reconoci-
miento de defectos y de insuficiencias narcisistas, evitando as que el paciente se psicotice.
La perspectiva psicolgica de la personalidad, desde la psicometra
De acuerdo a la literatura, en los pacientes psicosomticos se describen una multiplicidad

de rasgos y factores asociados, por tanto, la eleccin del tipo de pruebas a utilizar debera
considerar la manera de describir de un modo que permita una apertura al proceso de
evaluacin y que otorgue luces acerca del mundo interno de un paciente caracterizado
como psicosomtico. De este modo una de las pruebas elegidas fue el test de Rorschach,
el cual es de naturaleza proyectiva, y muestra gran utilidad para nuestro estudio

(Bohm,E.,1971; Klopfer,B., 1952; Passalacqua,A.,1988; Vsquez,O.,1980).
Para el anlisis de los protocolos nos hemos basado en el trabajo de Paredes y Dittborn
(1982), y ms explcitamente, se procedi al anlisis de estos segn el esquema propues-
to por Vargas (1987).
Los autores mencionados efectan una distincin entre signos directos e indirectos, en
donde los primeros cumpliran con la finalidad de detectar la anomala en el rea cognitiva
y apuntaran a pesquisar las alteraciones de las funciones psicolgicas de abstraccin,
asociacin y memoria. Los segundos, daran cuenta de las reas de personalidad altera-
das. Ms en profundidad, los signos directos reflejan la incapacidad estructural causada
por la alteracin, que se traduce en la dificultad para configurar una respuesta abstracta.
Los signos indirectos apuntan a la descripcin del tipo de alteracin que sufre la perso-
nalidad, modificando ciertos rasgos de esta. Muestran lo que sucede en reas tales
como la afectividad, a travs de la regresin a formas inmaduras de vinculacin y la
vulnerabilidad y labilidad emocional, el humor pesimista. El control de impulsos, visto a
travs del contacto subjetivo con la realidad y las dificultades defensivas. Los mecanis-
mos de defensa, en las manifestaciones de ansiedad, el temor a comprometerse y la
preocupacin por el funcionamiento corporal. La adaptacin, expresada a travs de la
dificultad para ver las demandas del medio, la dificultad para atender a lo obvio y la
disminucin del sentido comn. Y la identidad en sntomas tales como la autoimagen
menoscabada, y la regresin a niveles infantiles de relacin.
Por lo tanto, los hallazgos de este trabajo se dividen en las dos reas propuestas, la
cognitiva y la de personalidad. Se hace un recorrido desde los sntomas Rorschach a los
signos Rorschach, y de esta manera, lo que se describe a continuacin, se refiere a los
sntomas presentes en las dos reas de trabajo, los cuales se sustentan en los signos
Rorschach correspondientes, que se omiten en la exposicin de los hallazgos en bene-
ficio de la claridad.
rea cognitiva:
Se aprecia, de manera general, una disminucin en las capacidades de abstraccin, de

asociacin y de memoria.
1. Abstraccin: tendencia al concretismo en el pensamiento. Una dificultad para discri-

minar entre los aspectos accesorios y relevantes de las situaciones. Dificultad para
anticipar consecuencias. Alteracin en la capacidad para conceptuar. Alteracin en la
capacidad para pensarse a s mismos. Disminucin en la conciencia de interpretacin.
2. Asociacin: lentificacin psquica. Rigidez en los procesos asociativos.
3. Memoria: Alteracin en la capacidad de atencin y de concentracin. Olvido de los

conceptos con dificultad para encontrar los trminos adecuados.
rea de personalidad:
Es posible encontrar de modo ms frecuente los siguientes aspectos descritos para cada
una de las reas.
1. rea adaptacin: Tendencia a sobre demandarse, alterando el uso del tiempo propio
y del ajeno. Alteracin de la eficacia de la barrera a los estmulos, apareciendo una
respuesta excesiva, irritabilidad, malestares fsicos menores, sensibilidad a cambios
de luz, temperatura, o ruidos. Tendencia a estar ocupado todo el tiempo. Prdida de
control ante situaciones que ocurren al mismo tiempo. Dificultad para comenzar o
tambin finalizar acciones. Alteracin del nivel de la energa.
2. rea afectividad: Baja capacidad para notificar sus necesidades fsicas, emocionales,
psicolgicas, sociales. Alteraciones en el reconocimiento, manejo y expresin de emo-
ciones. Sentimientos de vulnerabilidad y fragilidad ante la vivencia de los afectos y
una tendencia a evadirlos como situaciones molestas o aversivas. Un manejo encu-
bierto de la rabia y la hostilidad, una rabia silenciada. Sentimiento de catstrofe, de
que algo va a pasar. Presencia de tendencias autopunitivas, que incide en un senti-
miento de estar en falta.
3. Area mecanismos de defensa: El tipo de mecanismos de defensa ms frecuente es la

racionalizacin, junto a mecanismos como la identificacin proyectiva, la idealiza-
cin, la descalificacin, la negacin. Fallas defensivas en el mbito de los impulsos no
integrados a la personalidad, de la agresividad y de la angustia.
4. rea de la identidad: Una fluctuacin de los lmites entre lo interno y lo externo, entre lo
ajeno y lo propio. Una alteracin en la conformacin del esquema corporal y psicolgico;
notificacin parcial externa de lo propio y de lo ajeno. Junto a una corporalidad rgida y
poco abierta al intercambio. La presencia de una autoimagen alterada; disminucin de la
autoestima, aumento de la crtica, aumento de la normatividad, aumento de la unin-
vnculo. Discrepancia entre sus habilidades reales y su sentido de competencia o capaci-
dad. Internalizacin de las figuras claves con caractersticas de controladoras, moralistas,
crticas, poco gratificadoras y de baja capacidad de contener.
5. rea de control de impulsos: Presencia de impulsos no integrados a la personalidad.

Contacto subjetivo con la realidad. Dificultades defensivas.
6. rea relacin interpersonal: Las personas se colocan, en general, desde el punto de

vista de lo que les hicieron, desde esa posicin estructuran el problema, desarrollan
sus convicciones autoverificadas, siendo el otro el que tiene que entender por donde
pasa el problema. Una vinculacin desde el deber ser, enfatizando un rol de
autosacrificio en la interaccin. Vivencias paranoides y de cautela en el vnculo
interpersonal, junto a esto, un alerta a las seales ansigenas o estresantes que provie-
nen del medio. Relaciones de apego o simbiticas. Supeditan sus necesidades a las de
los dems y desde ah estructuran su relacin. Los vnculos que establecen son, predo-
minantemente, parciales, crticos, exigentes, demandantes, hostiles, dependientes.
Por lo tanto, se puede concluir que las personas analizadas presentan caractersticas que
se relacionan, en primer lugar, con un tipo de pensamiento prctico, en el cual se puede
ver un predominio de las aptitudes concretas sobre las terico abstractas, es decir, un
pensamiento dirigido a lo ms tangible de las situaciones, con dificultad para integrar
los diferentes elementos que componen una situacin global, lo que interfiere en una
comprensin ms completa. Se puede apreciar tambin una disfuncin en la distincin
entre estmulos internos y externos; en el sentido de ser estos malinterpretados. Junto a
la presencia de una alteracin en los lmites de lo propio y de lo ajeno. Adems, se
aprecian alteraciones en la identidad y en la autoestima. Por otra parte, se puede ver una
inadecuacin de las defensas. Aparecen elementos obsesivos, enfatizando conductas
con aspectos de rigidez y rutinarias.
Aspectos terapeticos
El tratamiento farmacolgico (Bernardo,M.,1999; Gradillas,V.,2002) est ntimamente

ligado a los trastornos psiquitricos que padecen, los que se describieron ms arriba.
Este resulta difcil de implementar, dada la medicacin reumatolgica y sus interacciones.
Los antidepresivos serotoninrgicos son los ms indicados, tanto por la depresin y por
los rasgos de personalidad, como por su efecto antiestrs y sobre el dolor. La literatura
recomienda la combinacin de dos antidepresivos, en las depresiones comrbidas con
enfermedades somticas. En este trabajo, un tercio de los pacientes, solamente, necesi-
tan esta combinacin, ya que las psicoterapias, individual y familiar asociadas, han con-
tribuido en forma importante a la mejora del paciente. Los antidepresivos con mejor
tolerancia y mayor eficacia son: citalopram, indicado cuando se necesita ms bien seda-
cin, y sertralina cuando se necesita mayor activacin; ambos con efecto sobre la
impulsividad. Estos frmacos tienen muy poca interaccin con los medicamentos
reumatolgicos, como corticoides, antiinflamatorios, anticoagulantes y otros. La indica-
cin de paroxetina ha exigido especial cuidado, ya que aumenta los niveles de
anticoagulantes. El uso de fluoxetina demanda tambin mucha cautela, pues interacta
con la mayora de los medicamentos reumatolgicos, aumentando o desestabilizando el
efecto de ellos.
Los antidepresivos tricclicos, y especialmente amitriptilina, muy usados anteriormente y

en la actualidad por parte de los mdicos internistas, han demostrado que son mucho
menos eficientes, con riesgo de una gran interaccin medicamentosa y de generar mu-
chos efectos secundarios, como los efectos anticolinrgicos que agravan la enfermedad
inmunorreumatgica, por ejemplo, en el sndrome de Sjegren, donde puede aumentar
la sequedad de mucosas, aumentar el apetito y el peso, generar estitiquez, etc. Los
niveles de ansiedad, en general bastante altos en estos pacientes, no disminuyen forzo-
samente con los antidepresivos y, antes de iniciar una psicoterapia, es necesario usar
ansioliticos aunque tengan un trastorno de la personalidad; clonazepam y ketazolam,

benzodiazepinas de vida media larga, tendran un mejor efecto, con menor tendencia a
la tolerancia o dependencia; entre los de vida media ms corta, ha sido til el bromazepam.
Los neurolpticos, al contrario, son mal tolerados por estos pacientes, pues en bajas
dosis provocan gran somnolencia, agravan la sensacin de pesadez corporal y compli-
can an ms los problemas endocrinos que ya padecen; sin embargo, cuando hay un
trastorno de personalidad muy grave o cuando se producen micropsicosis, es preciso
usarlos. Uno de los neurolpticos clsicos mejor tolerados es propericiazina y de los
nuevos, risperidona y olanzapina resultan eficaces y muy bien tolerados, pero en
microdosis; a futuro, su presentacin en gotas pudiera ser de mayor utilidad an.
Respecto a los estabilizadores del nimo, su uso es ms complejo todava. Se deben

emplear en pacientes con trastorno bipolar y lupus, y ocurre que todos estos
psicofrmacos, originalmente antiepilpticos, interactan con los medicamentos
reumatolgicos; por ejemplo, la carbamazepina disminuye los niveles plasmticos de los
medicamentos reumatolgicos y agrava la enfermedad. Hay otros que, simplemente,
pueden agravar la enfermedad inmunorreumatolgica, por ejemplo, el litio empeora la
psoriasis, el cido valproico agrava o desencadena el lupus, adems de agudizar las
complicaciones de la enfermedad, como el aumento de peso, el desgano y otras moles-
tias. Debido a las deficiencias inmunlogicas, en estos pacientes se desarrollan fcilmen-
te alergias, por lo que se ha evitado el uso de lamotrigina, aunque en algn momento
quizs se deba emplear en dosis mucho menores, como un cuarto o un octavo de
uncomprimido de 25 mg; por otra parte, tampoco se ha empleado topiramato, que
puede provocar intensos efectos cognitivos secundarios y una fuerte sedacin; como
para estos pacientes est indicado el uso de este tipo de frmacos, se ha optado en
principio por gabapentina, que, aunque muy dbil como estabilizador, es la mejor tole-
rada. Tambin ha tenido algn resultado el uso de nimodipino, informado como estabi-
lizador del nimo muy dbil, pero con efectos colaterales como el edema. Gabapentina
y nimodipino han provocado edema que ha demandado manejo adicional.
Psicoteraputicos
Si pensamos en la persona enferma, es decir, en la subjetividad de quien padece una

enfermedad psicosomtica y ubicamos nuestra intervencin teraputica en relacin a la
prctica clnica cotidiana, tomando cierta distancia de las teoras que derivan de ella, vere-
mos que es difcil distinguir cundo estamos interviniendo en la sintomatologa sobre el
constructo alexitimia o sobre la personalidad. Tal vez, por eso es que la literatura sobre
tratamientos psicoterapeuticos especficos de la personalidad del paciente psicosomtico
sea prcticamente inexistente, debido a que todava los investigadores no estn de acuerdo
si la alexitimia corresponde a una descripcin clnica estable o a un rasgo transitorio en
el conjunto de las caractersticas clnicas asociadas a la personalidad de estos enfermos.
Lo cierto es que, en nuestra experiencia clnica, cerca del 80% de nuestros pacientes de
la esfera reumatolgica, presenta algn trastorno grave de la personalidad, especial-
mente relacionado con lo limtrofe, y por tanto, altos ndices de alexitimia, lo cual no
asegura que sea consecuencia del cuadro de estado, sino ms probablemente corres-
ponda a comorbilidad. Las enfermedades psicosomticas de tipo gastroenterolgicas,
cardiovasculares y relacionadas con otras localizaciones somticas, presentan caracters-
ticas de personalidad diferenciales sobre las que toda intervencin psicoteraputica de-
bera considerar. Hechas estas salvedades, pensamos que la intervencin teraputica
incide de distinta manera sobre la sintomatologa, alexitimia y personalidad. Toda vez,
que utilizamos algn procedimiento teraputico estamos influyendo sobre estos tres
aspectos que nos refiere el paciente, y eso es coherente con la experiencia clnica al
destacar estos ngulos de la teraputica. Los estudios coinciden en sealar la importan-
cia de las tcnicas cognitivo-conductuales (Feixas,G.,2000) a travs de las cuales, el pa-
ciente podra aprender a observar y anotar sus reacciones, y a reconocer si no su carcter
patolgico, al menos los lmites que le son impuestos. Esto sera ms sencillo en sujetos
que, a continuacin de conflictos o situaciones traumticas, producen efectos somticos
o actos en los cuales se pueden evaluar efectos negativos.
Tambin la terapia puede lograr ensear al paciente a notar la debilidad de su actividad

imaginaria, sus reacciones a situaciones estresantes y la modalidad de sus discursos y,
finalmente, lograr la adquisicin de su capacidad para nombrar emociones y enriquecer
su vida imaginaria.
En nuestra experiencia clnica, el trabajo con tcnicas de meditacin activa e hipnosis

consciente permite al paciente acceder a su mundo imaginario, manteniendo un sentido
de autocontrol sobre sus propias reacciones durante la experiencia meditativa. Preferi-
mos dar al paciente la responsabilidad sobre el control de sus estados mentales en este
tipo de terapias como una forma de evitar la dependencia hacia el terapeuta y las reac-
ciones fbicas vinculadas al descontrol psquico. La utilizacin de estas tcnicas es cohe-
rente con la observacin clnica que se desprende de estudios acerca de personalidad y
alexitimia que estos pacientes, durante el estado de trance (Capafons,A.,2001), tienen
un comportamiento imaginativo y fantasioso especialmente intenso, muy contrario a lo
que se observa en su estado habitual. Hay una correlacin parcialmente significativa
entre alexitimia y la variable de personalidad apertura a la experiencia, entendida esta
ltima, como imaginacin activa, sensibilidad esttica, atencin a los sentimientos inter-
nos, preferencia por la variedad y curiosidad intelectual. Es probable que bajo trance,
estas variables de la personalidad surjan y la tarea de la terapia sea convertir estos cam-
bios en entidades duraderas.
Los terapeutas constructivistas consideran tcnicas activas, como las de relajacin,

hipnoterapia, fantasa dirigida, relato de sueos, dramatizaciones, utilizacin de met-
foras y expresin artstica como estrategias de aflojamiento de la dinmica bsica
aflojamiento/rigidizacin como base para la creatividad. Las tcnicas de intervencin
familiar, desde el punto de vista sistmico, tienen una particular importancia, en especial
aquellas que incluyen al equipo teraputico como parte del sistema, es decir, un pacien-
te con relaciones objetales fragilizadas, es confrontado con un grupo clnico que consti-
tuye una familia teraputica, un mundo coherente y clido, presencia paterna y materna
a la vez. La elaboracin por parte del equipo tratante de los episodios traumticos,
permite esbozar una imagen del paciente y de su red de relaciones de objeto, de sus
lazos afectivos actuales o pasados, pudiendo descubrirse lo que antao lo ha lastimado,
un acontecimiento traumtico significativo, elevado para lo sucesivo al rango de hecho
significante.
Es conveniente sealar que las tcnicas teraputicas de insght y de interpretacin

psicoanalticas, si no son bien manejadas pueden, en muchos casos, agravar la
sintomatologa somtica. As como tambin la elicitacin de emociones en forma
desproporcionada por parte de las tcnicas activas, puede quebrar las defensas psicol-
gicas del paciente en forma prematura, sin que alcance a desarrollar nuevos recursos
para elaborar la angustia. Por lo tanto, es preferible un trabajo teraputico ms directivo
y de contencin, ms que de confrontacin en las primeras etapas de la terapia, fomen-
tando la expresin emocional controlada an si se utilizan tcnicas hipnticas o expresi-
vas como el psicodrama. Esta ltima herramienta debe entenderse como auxiliar al ser-
vicio de otros modelos teraputicos ms consolidados y debe desarrollarse preferente-
mente en grupos. De un largo y bien llevado proceso teraputico muy centrado en el
vnculo con la utilizacin de tcnicas activas y expresivas, puede depender el xito o
fracaso de un cambio de estado psquico y fsico del paciente psicosomtico y de sus
relaciones con su entorno ms inmediato.
Debido a la alexitimia y a la falta de conciencia de enfermedad en estos pacientes, el segui-

miento y la mantencin de sus tratamientos ha sido bastante difcil. El alto riesgo de abando-
no teraputico se revierte con estricto control y seguimiento mdicos, con el uso obligatorio
del contacto telefnico, con dilogos intensos con el paciente y su familia. Sirve tambin una
psicoeducacin del paciente y de la familia sobre psicoinmunorreumatologa, con empleo de
elementos didcticos de apoyo y reforzada por cada uno de los integrantes del equipo
teraputico. Por ltimo, este enfoque multidisciplinario, que implica un gran esfuerzo, ha
significado una mejora importante de los sntomas reumatolgicos y psiquitricos de los
pacientes,pero tambin una mejor calidad de vida, tanto del enfermo como de su familia. En
nuestro estudio (Nader,A., y cols.,2001), al egreso, el 70% de los pacientes tratados de esta
forma alcanzaron un nivel ptimo en calidad de vida, en contraste con el grupo de pacientes
que slo recibieron el tratamiento reumatolgico tradicional.
CONCLUSIONES
La descripcin de los trastornos de la personalidad en los enfermos psicosomticos presen-

ta varias dificultades ya que, en la literatura, no hay unanimidad en la definicin de enfer-
medad psicosomtica ni en los criterios para diagnosticar anormalidad de personalidad.
En nuestro estudio, y coincidiendo con la literatura, aproximadamente el 80% de los pacien-

tes derivados por el mdico internista presenta algn grado de trastorno de la personalidad.
La alexitimia parece ser una caracterstica anormal de la personalidad presente en todos los
pacientes.
Segn nuestra experiencia, y la de varios autores, en acuerdo al DSM IV, la mayora de

los enfermos presenta rasgos anormales de personalidad lmite enmascarados por ras-
gos obsesivo-compulsivos, narcisistas, paranoides dependientes y pasivo-agresivos. Di-
chos rasgos coinciden con lo encontrado en la psicometra a travs del test de Rorschach.
El tratamiento farmacolgico y psicoteraputico est ntimamente relacionado a los tras-
tornos psiquitricos y mdicos, y sus resultados son mejores cuando son realizados por
un equipo multidisciplinario, en contraste con lo efectuado slo por el mdico internista.
Finalmente, pensamos que se deben unificar criterios diagnsticos tanto en relacin a lo
que se denomine enfermedad psicosomtica, como tambin, a lo que se entienda por
trastorno de personalidad y al mtodo para ser estudiados.
Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral 833
Currculum abreviado de autores
Dra. Rosa Bhar Astudillo

Mdico Psiquiatra. Profesor Titular del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Valparaso.
Dra. Ada Becker Celis

Mdico Psiquiatra y Terapeuta Familiar del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Postgrado Centro de
Estudios y Terapia Sistmica.
Dr. Alberto Botto Valle

Mdico en formacin especialidad Psiquiatra en el Departamento de Psiquiatra, Campus Oriente, Facultad de
Medicina Universidad de Chile, Hospital Del Salvador.
Dr. Jorge Cabrera Contreras

Mdico Psiquiatra, Psicoanalista. Profesor Adjunto de Psiquiatra de la Universidad de Chile. Psiquiatra consul-
tor de la Unidad Trastornos del nimo del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak.
Ps. Roxanna Cacciuttolo Araya

Psicloga Clnica. Universidad de Chile. Neuropsicloga. Psicometrista. Grupo de Medicina Psico-Inmuno-
Reumatolgica de Santiago.
Ps. M Isabel Castillo Vergara

Psicoterapeuta Psicoanaltica. Presidenta de la ONG Instituto Latinoamericano de Salud Mental. Profesora
Universidad Diego Portales. Docente Asociacin Chilena de Psicoterapia Analtica de Grupo. Supervisora Co-
misin Nacional de Acreditacin de Psiclogos Clnicos.
Dr. Hernn Davanzo Corte

Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. Socio Honorario APCH. Director del Instituto Chileno de Psicoterapia Analti-
ca de Grupo.
Dr. Otto Drr Zgers

Mdico Psiquiatra. Profesor Titular de Psiquiatra de la Universidad de Chile, Jefe de Servicio A del Instituto
Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Miembro de la Sociedad Chilena de Salud Mental.
Dr. Enrique Escobar Miguel

Mdico Psiquiatra del Servicio de Urgencia del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Profesor
Asistente de Psiquiatra Universidad de Chile. Director de la Sociedad Chilena de Salud Mental.
Dr. Gustavo Figueroa Cave

Mdico Psiquiatra, Profesor Titular del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Valparaso.
Ps. Giselle Filippi Migeot

Psicloga Clnica, Universidad de Chile.
Dr. Ramn Florenzano Urza

Mdico Psiquiatra, Hospital Del Salvador. Profesor Titular de Psiquiatra Universidad de Chile y Universidad de
los Andes. Decano Facultad de Psicologa Universidad del Desarrollo. Consultor en Salud Mental y Salud del
Adolescente de la OPS y OMS.
Ps. Eduardo Gomberoff Soltanovich

Psiclogo Psicoanalista, Director de la Escuela de Psicologa de la Universidad Andrs Bello.
Ps. Len Gomberoff Pualuan

Psiclogo. Candidato a Doctor en Psicologa Clnica. Profesor Universidad Andrs Bello. Miembro Sociedad
Chilena de Salud Mental.
Dr. Luis Gomberoff Jodorkovsky

Mdico Psiquiatra, Psicoanalista. Profesor de la Asociacin Psicoanaltica de Chile (APCH), editor Revista Psi-
quiatra y Salud Mental.
Dr. Mario Gomberoff Jodorkovsky

Mdico Psiquiatra. Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Director de Post-grado de
Maestra y Doctorados de Psicologa Clnica, mencin Psicoanlisis, Escuela de Psicologa Universidad Andrs
Bello. Psicoanalista de la APCH y de la IPA.
Dr. Alejandro Gmez Chamorro

Mdico Psiquiatra del Departamento de Psiquiatra, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Dra. Marcela Grisanti Maralla

Profesor Asociado de Medicina y Reumatologa. U. De Chile. Miembro de la Academia de Medicina de Nueva
York. Miembro de la Sociedad Chilena de Reumatologa. Miembro del Grupo de Medicina Psico-Inmuno-
Reumatolgica de Santiago.
Dr. Andrs Heerlein Lobenstein

Mdico-Cirujano, Universidad de Chile. Especialista en Psicofisiologa y en Psiquiatra, Universidad de Chile.
Doctorado en Psiquiatra, Universidad de Heidelberg, Alemania. Profesor Asociado de Psiquiatra, Universidad
de Chile. Jefe de Unidad de Psiquiatra, Clnica Alemana de Santiago de Chile.
Dra. Carolina Ibez Hantke

Mdico Psiquiatra del Departamento de Psiquiatra, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Dr. Mauricio Invernizzi Rojas

Mdico Psiquiatra. Docente del Departamento de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Valparaso. Psiquiatra del Centro de Salud de la Familia del Servicio de Salud Valparaso-San Antonio.
Dr. Rogelio Isla Prez

Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. Miembro Asociado de la APCH. Jefe de la Unidad de Psicoterapia Dinmica
del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Profesor de Psiquiatra, Escuela de Psicologa, Universidad
de Chile. Docente del Instituto de Psicoanlisis.
Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic Ramrez

Profesor Asociado Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Profesor Asociado, Escuela de Psicologa Universidad de Chile. Profesor Auxiliar Asociado, Escuela de Psicolo-
ga Universidad Catlica de Chile.
Ps. Tatiana Jadue Jamis

Psicloga Clnica, Docente Universidad Andrs Bello.
Dr. Juan Pablo Jimnez de la Jara

Mdico Psiquiatra. Profesor Asociado Universidad de Ulm (Alemania). Director del Departamento de Psiquia-
tra y Salud Mental Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Miembro titular en funcin didctica
de la APCH
Dr. Otto F. Kernberg

Mdico Psiquiatra, Psicoanalista. Director del Personality Disorders Institute en el New York Presbyterian Hos-
pital, Westchester Division. Profesor de Psiquiatra en Weill Medical College and Graduate School of Medical
Sciences of Cornell University. Analista didctico de Columbia University Center for Psychoanalytic Training
and Research.
Dra. Paulina Kernberg

Mdico Psiquiatra Psicoanalista. Profesor de Psiquiatra en Weill Medical College of Cornell University. Analista
didctico de Columbia University Center for Psychoanalytic Research. Director del Postgraduate Institute for
Child and Adolescent Psychiatrists.
Dr. Fernando Lolas Stepke

Mdico Psiquiatra. Acadmico de Nmero, Academia Chilena de la Lengua. Acadmico Correspondiente, Real
Academia Espaola. Profesor Titular de la Universidad de Chile. Consultor de la OPS y Director del Programa
Regional de Biotica.
Ps. Macarena Lpez Magnasco

Psicloga Universidad Gabriela Mistral. Psicloga Programa DIIA, Clnica Santa Sofa. Psicoterapeuta Grupo ICE y
Psicloga de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak.
Dr. Antonio Menchaca Pastene

Mdico Psiquiatra. Encargado Programa ICE del Instituto Neuropsiquitrico de Chile. Mdico Psiquiatra del
Departamento Psiquiatra Universidad Catlica de Chile.
Dra. Ana Mara Montes Larran

Mdico Psiquiatra y Terapeuta Familiar. Postgrado Instituto Chileno de Terapia Familiar. Mdico Psiquiatra CAE
y Jefe Unidad de Terapia Familiar Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak.
Dr. Gustavo Adolfo Murillo Baeza

Mdico Psiquiatra. Profesor Agregado de Psiquiatra, Universidad de Chile. Mdico Sub-Jefe del Servicio A y
Jefe del Sector 8 del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak.
Dr. Armando Nader Naser

Mdico-Psiquiatra. Profesor Auxiliar de Psiquiatra. Universidad de Chile. Grupo de Medicina Psico-Inmuno-
Reumatolgica de Santiago. Director Grupo de Trabajo de Medicina Psicosomtica de la Sociedad de Neurolo-
ga, Psiquiatra y Neurociruga.
PS. Jaime Nquira Riveros

Profesor Titular de Derecho Penal y Criminologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Dr. Alex Oksenberg Schorr

Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. Profesor de Psiquiatra dinmica de la Universidad Andrs Bello. Profesor del
Instituto de Psicoanlisis. Subjefe de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Instituto Psiquitrico Dr.
Jos Horwitz Barak.
Dr. Patricio Olivos Aragn

Mdico Psiquiatra, Psicoterapeuta, Coordinador del Grupo de Trabajo de Psicoterapia de la Sociedad de Neu-
rologa, Psiquiatra y Neurociruga, ex Director del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Miembro de
la Sociedad Chilena de Salud Mental.
Ps. Brbara Ortzar Jara

Psicloga Clnica Universidad Catlica de Chile. Docente y Supervisora del Instituto Chileno de Psicoterapia y
Psicoanlisis. Miembro Directivo de la Asociacin Chilena de Psicoterapia Analtica de Grupo y docente de su
Instituto. Psicoterapeuta de adultos y adolescentes.
Dr. Francisco ORyan Gallardo

Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. Miembro Titular Asociacin Psicoanaltica Chilena. Docente Post-Titulo Psico-
terapia Focal Hospital del Salvador.
Dr. Rafael Parada Allende

Mdico Psiquiatra, Profesor Titular de Psiquiatra, Universidad de Chile.
Dr. Cristin Prado Matte

Mdico Psiquiatra Universidad de Chile, Magster en Neurociencias Universidad de Chile, Profesor Titular Fa-
cultad de Ciencias Mdicas Universidad de Santiago, Past President AIEPAD Internacional.
Dr. Mario Quijada Hernndez

Mdico Psiquiatra, Jefe del Departamento de Larga Estada de Hombres y Mdico del Servicio de Urgencia del
Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Presidente de la Sociedad Chilena de Salud Mental.
Dr. Pedro Retamal Carrasco

Mdico Psiquiatra. Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina Universidad de
Chile. Profesor de Psicopatologa de la Facultad de Psicologa, Universidad del Desarrollo. Director de la Unidad
Enfermedades del Animo, Servicio de Psiquiatra Hospital Del Salvador.
Dr. Ral Riquelme Vjar

Mdico Psiquiatra. Psicoanalista y Profesor de la APCH. Profesor de Psiquiatra y Psicopatologa Universidad
Andrs Bello. Jefe de Sector 4 y de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Instituto Psiquitrico Dr.
Jos Horwitz Barak. Past President de la Sociedad Chilena de Salud Mental.
Prof. Alicia Schwartzmann Karmelic

Educadora de Prvulos, Universidad de Chile, Magster en Planificacin y Gestin Educacional. Directora de
Salas Cuna y Jardines Infantiles.
Dr. Lloyd I. Sederer

Mdico Psiquiatra. Profesor asociado de Psiquiatra Clnica de la escuela de medicina de Harvard, Boston,
Massachusetts. Director Mdico del Hospital McLean, Belmonr, Massachusetts.
Dr. Hernn Silva Ibarra

Mdico Psiquiatra. Profesor Titular de la Universidad de Chile. Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra.
Dr. Luis Tapia Villanueva

Mdico Psiquiatra. Terapeuta de Parejas. Miembro de la Unidad de Terapia de Pareja, Instituto Chileno de
Terapia Familiar.
Dr. Edgardo Thumala Pieiro

Mdico Psiquiatra. Post titulo en Terapia familiar en el Instituto de Terapia Familiar de Santiago. Presidente de
la Asociacin Chilena de Psicoterapia Analtica de Grupo y docente de su Instituto. Vicepresidente de la Socie-
dad Chilena de Salud Mental.
Ps. Ximena Tocornal

Psicloga Universidad Diego Portales. Investigadora de Instituto Latinoamericano de Salud Mental.
Dr. Pedro Torres Godoy

Mdico Psiquiatra. Psicoterapeuta Sistmico, Servicio de Psiquiatra, Hospital Del Salvador. Grupo de Medicina
Psico-Inmuno-Reumatolgica de Santiago. Secretario Grupo de Trabajo de Medicina Psicosomtica de la So-
ciedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga.
Dr. Joseph Triebwasser

Mdico Psiquiatra. Terapeuta de Trastonos de Personalidad.
Dr. Sergio Valdivieso Fernndez

Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. Profesor adjunto, Jefe del Departamento de Psiquiatra y miembro de la
Unidad Acadmica de Medicina, Universidad Catlica de Chile. Miembro de la International Society for Study
of Personality Disorders y de la International Neuropsychiatric Association.
Ps. Mara Paz Vergara

Psicloga Universidad Diego Portales. Investigadora de Instituto Latinoamericano de Salud Mental.
Dr. Julio Volenski Burgos

Mdico Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. Encargado de la Unidad de Psiquiatra y Salud Mental del Nio
y del Adolescente del Servicio de Psiquiatra del Hospital de Iquique.
Ps. Daniela Zajer Amar

Psicloga Universidad Catlica de Chile; acreditada por el Departamento de Psiquiatra de esta misma univer-
sidad para el trabajo teraputico.
Bibliografia
Aberastury, A.
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Trastornos de Personalidad Tomo 2

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Seccin IV

ABORDAJES Y ESTRATEGIAS TERAPUTICAS MULTIMODALES

Psicoterapia familiar, vincular, de pareja y de grupo

Tratamiento hospitalario, de urgencias e instituciones intermedias

La primera parte, dedicada a la psicoterapia individual, se inicia con el captulo de Rogelio

Edgardo Thumala, a continuacin, se refiere a algunos de los aspectos tericos y tcni-

En el captulo de Luis Tapia se profundiza en el tema de la terapia de pareja en los trastor-

A continuacin, Brbara Ortzar presenta en su artculo algunos aspectos de la psicote-

A continuacin, Joseph Triebwasser y Lloyd Sederer profundizan en el abordaje terapu-

Rogelio Isla Prez

La Psiquiatra ha generado un cuerpo de conocimientos relacionados que deben su ori-

Histricamente, los desrdenes de personalidad haban sido considerados por separado

Se podra decir, resumidamente, que se pueden destacar tres momentos relevantes en el

Polaridades presentes desde siempre en la psiquiatra y subrayadas en los ltimos tiem-

Cada grupo y generacin de psiquiatras padece de la seduccin de denominarse cient-

Si tomamos como referencia el notable trabajo de Robert Carnap, Filosofa de la Ciencia

Sin embargo, tampoco estaramos, por esta razn, en condiciones de deshacernos de

de los desrdenes de personalidad y finalmente satisfactoria para los investigadores y

De esta forma, no estamos en condiciones de hablar de evidencia cientfica en los desr-

Modelos tericos de los desrdenes de personalidad

A diferencia del modelo anterior, no es slo la conducta o el patrn problemtico de un

Es la idea que la personalidad tiene tipos. Caractersticas discretas y especficas. En esta

Teora vs. metodologa

La teora y la metodologa conforman dos vas primordiamente diferentes para determi-

Teoras de los trastornos de personalidad

La personalidad puede ser discutida a partir de un gran nmero de perspectivas. Cualquie-

La fundacin de una caracterologa analtica fue iniciada por Abraham (1921/1927),

Kernberg (1996), toma en cuenta el valor de los tipos psicosexuales principalmente en

La dualidad entre empirismo y racionalismo tiene una larga historia en la filosofa y en la

las diferencias entre conductas adaptativas y maladaptativas pueden ser pesquisadas en

Se comprende que, desde esta perspectiva, las aproximaciones a la patologa y al trata-

En contraste a lo anterior, el campo interpersonal plantea que la personalidad es mejor

para entender el desbalance cognitivo en distintos desrdenes de personalidad. ltima-

Se habla habitualmente del temperamento como el fundamento biolgico de la perso-

El tratamiento psicoteraputico de los desrdenes

Es interesante destacar que, en el rea de la investigacin en psicoterapia, la literatura

El conocimiento puro de la investigacin requiere, por el contrario, suspensin de un

A pesar de esta brecha, contamos con un monto de informacin significativa en distin-

Podemos decir que una evaluacin de tratamiento psicoteraputico implica pensar en

El amplio rango de intervenciones y posiciones tericas puede poner en escena el viejo

una eficacia conocida, consituira la estrategia de tratamiento ptima. El desafo es rea-

Un anlisis descriptivo del desorden de personalidad y una revisin de las intervenciones

Un marco general de tratamiento considera, entonces, un trabajo teraputico tcnico,

Los distintos modelos de psicoterapia y

Psicoanlisis y Psicoterapia Psicoanaltica

En otro nivel, la estructura de la situacin analtica, los elementos tcnicos relacionados

La mayora de los pacientes con trastorno de personalidad reciben psicoterapia de apo-

El inters en el uso de herramientas psicoeducacionales y de reacercamiento a la familia

Terapia conductual dialctica

La terapia cognitiva para desrdenes de personalidad es una psicoterapia esquemtica-

Len Gomberoff Pualuan / Mario Gomberoff Jodorkovsky

El tratamiento del paciente borderline* presenta varias dificultades. Su principal

El tratamiento de estos pacientes es de alta complejidad; son posibles muchos abordajes

la psicosis. Knight (1953), lo describe como un cuadro de nuestra poca, comparable a

El concepto de Kernberg (1967,1979), se superpone bastante con el de los DSM. En un

El concepto amplio de organizacin lmitrofe de la personalidad, sin embargo, acepta en su

Los lmites del psicoanlisis y las psicoterapias

El psicoanlisis definido por su institucin (Asociacin Psicoanaltica Internacional) es

Varios psicoanalistas de la poca freudiana trataban psicoanalticamente a pacientes

coanalistas continuaron realizando dichos tratamientos. Algunos, sin introducir ningn

En la psicoterapia de pacientes limtrofes se evidencian varios problemas en el actuar del

Consideramos preferible el insistir en la neutralidad, siempre que esta permita el trata-

La alianza y el paciente limtrofe