SIDROME PREFRONTAL.

Lbulos frontales y conexiones

En el ser humano, los lbulos frontales abarcan todo el tejido cortical anterior de la cisura de
Rolando (cisura central), comprendiendo aproximadamente el 20% de todo el neocrtex.
Adems del procesamiento de la informacin sensoriomotora, se ha considerado
tradicionalmente que los lbulos frontales son la parte del cerebro subyacente a aquellos
aspectos que nos definen y caracterizan como humanos, como son el lenguaje, la
personalidad, la inteligencia, el pensamiento abstracto, las funciones ejecutivas, la cognicin
social, el control atencional, etc.
Tradicionalmente, la corteza frontal se ha dividido en tres grandes zonas, desde zonas
caudales hasta zonas ms rostrales: la corteza motora, la corteza premotora y la corteza
prefrontal. No obstante, desde un punto de vista funcional esta clasificacin se complica, ya
que, por ejemplo, las reas corticales que intervienen en el control motor no nicamente se
restringen a las reas motoras propiamente dichas (rea motora primaria y reas premotoras),
sino que tambin incluyen reas de asociacin de la corteza frontal (la corteza prefrontal
dorsolateal) e incluso, de la corteza parietal (corteza parietal posterior)
Corteza prefrontal: Esta puede dividirse anatmicamente en tres grandes regiones:
1. Corteza dorsolateral (reas 9, 10, 46): Esta recibe su principal entrada de
informacin de la corteza parietal posterior y del surco temporal superior. Adems,
presenta extesas conexiones con otras regiones cerebrales sobra las que tambin
proyecta la corteza parietal posterior, como por ejemplo, el coliculo superior, los
ganglios basales y la corteza cingulada.
2. Corteza orbital u orbitaria (reas 11, 12, 47): Recibe conexiones de las cinco
modalidades sensoriales: el gusto, el olfato, la vista, la audicin y el sentido
somatosensorial. Adems, recibe informacin sensorial visceral. Todas estas entradas
de informacin sensorial la hacen una regin polimodal por antonomasia, con la
posible excepcin de las regiones rinales del lbulo temporal.
Presenta conexiones reciprocas con otras estructuras cerebrales, incluyendo la
amgdala, el hipotlamo, el hipocampo, el estriado, la sustancia gris periacueductal,
la nsula/oprculo, la corteza cingulada y la corteza prefrontal dorsolateral.
3. Corteza mesial o cingulada anterior (reas 9, 10): La red medial comprende las
cortezas cingulada anterior (Brodmann 9 y 24), prelmbica (Brodmann 32) e infra
lmbica (Brodmann 25). La red medial de la corteza prefrontal recibe abundante
informacin interoceptiva de estructuras corticales y subcorticales como el ncleo del
tracto solitario, el ncleo parabraquial, el rea hipotalmica lateral, el ncleo
paraventricular del tlamo y la corteza insular, lo que permite que el lbulo frontal
pueda monitorear el estado fisiolgico del individuo, incluyendo informacin
nociceptiva Las conexiones descendentes de las cortezas prefrontales mediales
definen su carcter de cortezas visceromotoras.
DEFINICIN DE FUNCIONES COGNTIVAS
Segn Robbins, James y colaboradores desde el punto de vista cognitivo, el trmino "funcin
ejecutiva" se refiere a aquellos procesos por los que un individuo mejora su actuacin en
tareas complejas, con varios componentes. Es decir, se trata de la capacidad de pensar en una
"meta concreta" y ser capaz de organizar los medios para su consecucin, de prever sus
consecuencias y valorar las posibilidades de xito, de concentrarse en los puntos clave, de
reflexionar sobre si se est realizando el plan segn lo acordado y de modificarlo si no es as.

SINDROME DORSOLATERAL (ALTERACIN INTELECTUAL)

Qu es el sndrome dorsolateral y qu reas comprende?

El sndrome prefrontal dorsolateral con dficit neuropsicolgicos que incluyen un

decremento de la fluencia verbal y de dibujos, anomalas en la programacin motora,
afectacin de la capacidad de cambiar de actividad o estrategia, reduccin de la memoria de
trabajo y aprendizaje asociativo, y dificultades en la resolucin de problemas complejos.

El sndrome dorso lateral puede ser provocado por una lesin en cualquier regin de circuito
dorsolateral, pero principalmente por lesiones de las reas 9 y 10 de Brodmann.

Qu funciones ejecutivas se afectan?

Se produce una alteracin cognitiva como resultado de un trastorno en las siguientes
funciones:

Funcin ejecutiva: la capacidad de generar hiptesis, planear acciones y tomar decisiones

para conseguir un objetivo, de focalizar la atencin en ello, de analizar los resultados y
cambiar de tctica si es preciso, y no entretenerse con estmulos irrelevantes. No se trata de
una funcin cognitiva especfica, sino de aquellas capacidades que permiten a una persona
llevar a cabo con xito una conducta con un propsito determinado.

Memoria de trabajo: para algunos autores, sta es la base real de la "inteligencia". Es la

informacin que una persona es capaz de mantener "en mente" y que va a necesitar en breve
plazo, mientras realiza una accin concreta (se trata de una memoria a corto plazo). Sin
embargo, los pacientes no tienen dificultades en almacenar informacin a largo plazo.

Ordenacin temporal de acontecimientos: los pacientes tienen dificultades para ordenar

los acontecimientos en el tiempo, o seguir una secuencia, tanto verbal como motora. Los
trastornos en la secuenciacin en las lesiones frontales son un punto de estudio importante
en la actualidad.

Alteraciones de memoria: sin llegar a tener un sndrome amnsico, y como consecuencia

de los trastornos mencionados anteriormente, los pacientes van a sufrir alteraciones de
memoria. A pesar de mantener conservada la memoria en las pruebas neuropsicolgicas, los
pacientes no tienen la habilidad para utilizarla en situaciones de la vida real. Tienen capacidad
de almacenar informacin, pero dificultades para recuperarla. Algunos autores opinan que es
debido a que este proceso mnsico requiere seguir una estrategia y realizar un esfuerzo, pero
los pacientes frontales son muy sensibles al mismo. Estos pacientes presentan lo que se
denomina "efecto tarea difcil", es decir que su rendimiento en cualquier funcin cognitiva
desciende rpidamente en cuanto el esfuerzo que requiera sobrepase un determinado nivel,
que suele ser bajo.

Reduccin de la fluidez verbal y no verbal: si bien los pacientes con lesin estricta
prefrontal no tienen un sndrome afsico, s presentan dificultades para generar palabras, lo
que llamamos fluidez verbal, y para la comprensin de estructuras gramaticales tanto en el
lenguaje oral como escrito. El lenguaje tiende a ser escaso, por lo que aunque la capacidad
lingstica pueda parecer normal en la conversacin espontnea, se observan anomalas en
tests especficos.
Segn algunos autores, es caracterstico que determinadas lesiones frontales, concretamente
en el giro inferior izquierdo, produzcan alteraciones en algunas tareas como las de generar
verbos en respuesta a nombres concretos que se dicen o escriben al paciente, por ejemplo,
ante la palabra "aguja" surge "coser" o ante "coche", "conducir.

Defecto en la programacin motora: este trastorno es evidente al realizar tareas motoras

alternantes o recprocas con las manos. Como hecho interesante y curioso, los pacientes
pueden presentar una disociacin entre sus respuestas verbales y motoras. Es decir, si se pide
al paciente que realice un acto, desde un simple movimiento con las manos a otras pruebas
ms complejas, es posible que no lo realice correctamente a pesar de que verbalmente explica
a la perfeccin lo que se le ha pedido que haga.
 Alteracin del comportamiento: los pacientes con lesin dorsolateral tienden a
aparecer apticos, lentos, inatentos, desmotivados, distrados, dependientes del
ambiente, sin concretar la atencin, carecen de curiosidad. Con lesiones izquierdas,
la depresin es frecuente

Qu test o pruebas hay para evaluar este sndrome?

Test de Wisconsin: El test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST)

(Heaton, 1981): es el test ms utilizado y ms conocido para evaluar la funcin
ejecutiva -define la actividad de un conjunto de procesos cognitivos vinculada histricamente
al funcionamiento de los lbulos frontales del cerebro. - Es sensible a los daos o a
las alteraciones funcionales de la regin frontal dorsolateral. Se considera una medida
de las funciones ejecutivas en tanto que requiere de habilidad para desarrollar y
mantener una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las
condiciones estimulares.
2. Test Mapa del Zoo (BADS) El test que describimos a continuacin es uno de los
subtests de la Evaluacin conductual del sndrome disejecutivo (BADS), una batera de
tests dirigida a predecir las dificultades que surgen en la vida diaria como consecuencia
del sndrome disejecutivo. Aunque existe una gran variabilidad en la amplitud y grado
de deterioro en pacientes con dao frontal, ciertos rasgos son muy caractersticos. Entre
ellos: atencin alterada, mayor distractibilidad, dificultad para obtener una visin
conjunta de un estado complejo de cosas, capacidad para trabajar en algo rutinario pero
no para aprender en nuevas tareas. Tratamiento neuropsicolgico del sndrome
prefrontal dorsolateral

Para trabajar en pro del entrenamiento de este sndrome, se propone utilizar los mdulos de
trabajo uno, dos y tres del programa EFE. Primer mdulo. Estimula la orientacin
visuoespacial, la planificacin secuenciada, la simetra, el fenmeno de anticipacin, las
estrategias de construccin y la orientacin en el plano grfico. Segundo mdulo. Se basa
en el mecanismo cerebral trigger, que se refiere a que, frente a un est- mulo determinado,
ste acta como disparador automtico de su siguiente inmediato; por ejemplo, si se presenta
o se dice el nmero uno, el cerebro ya est preparado para responder el nmero dos. Este
mdulo entrena el razonamiento lgico, las asociaciones lgicas y las seriaciones. En
ocasiones, se brindan al paciente secuencias incorrectas o faltantes para que descubra un
orden lgico, ya sea por la cantidad de trazos o por la ubicacin de la figura. Tercer mdulo.
Propone tareas en las cuales se estimula la ubicacin segn ejes cartesianos. Algunas de las
tareas son sopas de letras, que buscan en primer lugar estimular en el paciente sistematicidad,
organizacin y planificacin en la bsqueda de palabras. La tarea del paciente no es buscar
las palabras por azar, sino establecer primero una estrategia de barrido ocular; por ejemplo,
en el barrido ocular horizontal de derecha a izquierda se encontraron las palabras auto, casa,
etc.

Qu medicamentos son utilizados?

Varios estudios sugieren diversos tratamientos para mejorar la funcin ejecutiva. Los
frmacos con ms posibilidades de xito parecen ser los dopaminrgicos, el deprenilo, los
estimulantes, los antidepresivos tricclicos a dosis bajas y los antagonistas alfa-adrenrgicos,
pero los resultados no son alentadores.

SNDROME ORBITOFRONTAL (CAMBIO DE PERSONALIDAD)

La corteza orbitofrontal est comprendida por las reas 10, 11 y 47 de Brodmann. A su vez,
otras estructuras que se relacionan son la amgdala, la nsula, el giro, el hipotlamo, el
hipocampo y el tlamo. Su nombre se debe a su posicin, ya que se encuentra situada sobre
la orbitas en las que se ubica los ojos.

Esta corteza juega un papel importante en las emociones, as pues, una lesin en esta zona
produce trastornos de la personalidad, cambios de comportamiento y conducta antisocial.

Ahora bien, Qu es el sndrome orbitofrontal? es un trastorno mental orgnico caracterizado

por alteraciones cognitivas, afectivas y conductuales, desencadenadas por la supresin de los
mecanismos cerebrales inhibidores, este se producira por una lesin a cualquier nivel del
circuito orbitofrontal. Este sndrome provoca una conducta desinhibida, impulsividad y una
conducta antisocial.

Causas
Dentro de las causas de este sndrome encontramos:
Los traumatismos de crneo cerrado
Ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior
Tumores orbitofrontales
Accidentes cerebrovasculares
Infartos
Intoxicaciones
Enfermedades sin lesin aparente

Para ilustrar mejor este sndrome, encontramos un caso clsico pero de poco reconocimiento,
se trata del paciente EVR (Elliot) descrito por el Neurlogo Antonio Damasio (Lisboa, 25 de
febrero de 1944). La causa de la lesin en dicho caso fue un meningioma, situado
exactamente detrs de su frente, el cual tena el tamao de una naranja pequea; la ciruga
fue un xito. La gente que conoci a este paciente deca que no era el de antes y que sufri
un drstico cambio de personalidad, ya que era un prspero abogado y despus de la
operacin le resultaba imposible conservar un empleo, intelectualmente era tan brillante
como siempre, pero utilizaba muy mal el tiempo, se perda en detalles sin importancia y
pareca haber perdido toda nocin de las prioridades. Damasio quien fue el neurlogo a cargo
de este caso, se qued sorprendido al ver que en el repertorio mental de Elliot faltaba un
elemento: su lgica, memoria, atencin y dems habilidades cognitivas no presentaban
ningn problema, pero era prcticamente inconsciente de sus sentimientos, as pues, narraba
los hechos de su vida sin demostrar sentimientos, esto se relaciona con la corteza orbitofrontal
ya que corresponde a la representacin neocortical del sistema lmbico y tiene que ver con la
adecuacin en tiempo, espacio e intensidad de la conducta en respuesta a un estmulo externo.

Las lesiones en esta rea parecen desconectar un sistema de vigilancia frontal del sistema
lmbico y, como resultado, se produce una desinhibicin y labilidad emocionales, es decir,
un cambio de personalidad con las siguientes caractersticas:
Parecen desinhibidos sin tener en cuenta las normas sociales
Un mal control de impulsos (agresividad sin motivo, bulimia)
Incapaces de inhibir respuestas incorrectas
Son reiterativos
Peculiar "sentido" del humor, conocido clsicamente como "moria". El cual hace
referencia a que el paciente parece divertirse con lo que a nadie hace gracia. Sin
embargo, tambin se ha descrito una incapacidad para "captar" el sentido de un chiste,
el paciente suele ser consciente de ese "problema".
 Parecen eufricos, a veces, incluso manacos. Este hecho es ms frecuente con
lesiones derechas, pudiendo llegar a presentar un trastorno obsesivo-compulsivo.
Ecopraxia: imitacin de movimientos observados en otra persona.
No son autnomos del medio ambiente

Los sntomas de dicha lesin varan segn el rea afectada, as pues, daos en la corteza
orbitofrontal lateral incrementan la impulsividad para tomar decisiones, a su vez, lesiones en
la porcin medial de esta corteza reducen la eleccin impulsiva, por otro lado, estos pacientes
se vuelven hipersexuales y, generan en algunos casos psicopata.

Pruebas y tcnicas para evaluar este sndrome

Para la evaluacin de este sndrome contamos con la informacin que brindan los errores de
espera del CPT, los cuales permiten evaluar uno de los tres mecanismos de control
inhibitorio: el control de espera.
Por otro lado, tanto los errores de comisin no target y los errores de comisin simple del
CPT, as como los errores de comisin y las respuestas precoces en el SAT, nos permiten
evaluar el segundo mecanismo de control inhibitorio: el control de impulsos.
El control de impulsos verbal se puede evaluar por medio del test Hayling, este test consta
de dos partes. En la primera, el examinador le lee al sujeto una serie de oraciones en las que
siempre les hace falta la ltima palabra, y el sujeto debe decir en el menor tiempo posible la
palabra que mejor complete la oracin. En la segunda parte, ante una serie de oraciones a las
que tambin les falta la ltima palabra, el sujeto debe decir una palabra que no tenga relacin
con el contenido de la oracin.
El tercer mecanismo de control inhibitorio, el control de interferencia, se evala por medio
del test de Stroop, tanto en la versin tradicional (papel y lpiz) como en la versin
computarizada. En esta ltima se deben tener en cuenta los errores congruentes. Este
mecanismo tambin es posible evaluarlo a travs del paradigma go/no go y la subprueba de
puo y palma de la Nepsy.
Como se puede ver, cada uno de estos tests brinda informacin particular y detallada de cada
una de las habilidades cognitivas que componen las funciones ejecutivas.

Medicamentos se utilizan para este sndrome

Se han ensayado varios frmacos para mejorar la desinhibicin de estos pacientes, como lo
son:
benzodiacepinas
propanolol
agonistas serotoninrgicos
Entre otros
Ahora bien, debido al dficit en la capacidad metacognitiva y la alta dependencia de
estmulos ambientales, parece que las tcnicas conductuales como la psicoterapia, seran los
tratamientos de eleccin para este tipo de pacientes

Tabla 1. Funciones Ejecutivas afectadas y tests para este sindrome.

Funciones ejecutivas Tests neuropsicolgicos

rea Control de espera Errores de espera del CPT
orbitofrontal Control de impulsos Errores de comisin no target del CPT
Control de Errores de comisin simple del CPT
interferencia Estatua de la Nepsy
Regulacin emocional Test de Stroop
Errores de comisin del test de Stroop
Paradigma go/no go
Golpeteo con puo y palma de la Nepsy

SNDROME MESIAL O DEL CNGULO ANTERIOR

Caractersticas
Los pacientes se caracterizan por:
El principal sntoma, especialmente si se trata de lesiones bilaterales, es el mutismo
acintico. El paciente est despierto, pero sumido en una total apata y no muestra
ningn tipo de emocin [32]. Slo responde a sus propios motivos, es decir, no
contesta a las preguntas ni presenta respuestas motoras. Sin embargo, puede hablar y
moverse perfectamente si le apetece. El grado de suma apata se llama abulia, del
griego "boul" que significa "deseo", y la partcula "a" de ausencia.

Otras caractersticas son su desmotivacin y su falta de inters por las cosas, aunque
sean chocantes o nuevas para l.
Causas
La causa de este sndrome son lesiones bilaterales, es decir, un infarto en el territorio de la
arteria cerebral anterior que afecten a ambas regiones frontales. Cabe resaltar que no es
frecuente en la clnica neurolgica.
Tratamiento
Frmacos
la apata mejora con agentes dopaminrgicos en una variedad de cuadros psiquitricos, pero
estos frmacos son muy poco eficaces en la apata provocada por lesiones en este circuito.
Tambin se han utilizado las anfetaminas y el metilfenhidato.

Test neuropsicolgicos
1. Atencin, mantenimiento de la accin 1. Trail A y B: en la parte A se le da al paciente
una hoja con varios nmeros dispersos del 1 al 25 y l debe ir unindolos con lneas por orden
de menor a mayor. En la parte B, adems de nmeros en la hoja hay letras, el paciente debe
unir el primer nmero, el 1, con la primera letra del abecedario, la A; despus el 2 con la B,
etc., hasta completar los 13 nmeros y las letras desde la A hasta la L. Con este test podemos
medir la atencin, la capacidad de continuar con la tarea que estn realizando y que supone
un pequeo esfuerzo, la memoria a corto plazo, la rapidez psicomotora, porque se mide el
tiempo que tardan en realizarlo, y la capacidad de secuenciacin, pues se trata de seguir una
secuencia (de nmeros) intercalada en una secuencia de letras. El problema de examinar a
pacientes con escaso nivel cultural que no conocen el abecedario y el hecho de acercar ms
el test a la vida real se ha solucionado con la aparicin de otras versiones menos conocidas
(seguir secuencias horarias o secuencias de tamaos de puntos).
2. Control mental: ste es un subtest de la batera de memoria de Wechsler. Se le pide al
sujeto que cuente para atrs de 3 en 3, o que realice otras operaciones mentales sencillas.
3. Cancelar dibujos o letras: en una pgina de papel se pide al sujeto que tache todas las
"A" o todos los dibujos de un tipo determinado que vea en esa hoja. Los grficos o letras
pueden estar impresos ordenadamente en filas o desordenados por la pgina, lo que resulta
ms difcil y supone mayor esfuerzo. En la tabla VIII se hace un resumen de las distintas
funciones frontales y test que las miden.

ETIOLOGIA:
Las principales entidades que pueden dar lugar a un sndrome frontal son:

Vasculares: la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior es una causa

comn de sndrome frontal, pues la hemorragia puede causar un dao directo; adems, tras
el sangrado se puede producir un espasmo arterial que condicione una lesin isqumica en la
regin orbitofrontal. Si la lesin que se produce es extensa puede abarcar adems al ncleo
accumbens y otras estructuras lmbicas originando un sndrome amnsico. Los infartos, tanto
del territorio de la cerebral anterior como de la cerebral media, que irriga la regin
dorsolateral de los lbulos frontales, son otra causa de sndrome frontal. Como se mencion,
el infarto de ambas cerebrales anteriores es la causa ms frecuente de mutismo acintico.
Tumores: provocan un cuadro de deterioro intelectual subagudo que puede confundirse
con el inicio de una demencia.
Traumatismos (lo ms frecuente): la superficie orbitaria y el polo frontal son las regiones
que se lesionan con ms frecuencia en los traumatismos craneales, por el contacto con la base
del crneo sobre la que descansan.
Lesiones a distancia: suelen ser lesiones que ocurren a lo largo de los circuitos comentados
como, por ejemplo, en el ncleo caudado (enfermedad de Huntington, infartos caudados) ,
lesiones talmicas y palidales , tanto isqumicas como txicas; el caso clsico de abulia
producida por lesin palidal es la intoxicacin por CO. Adems, diversas enfermedades
mesenceflicas, como la parlisis supranuclear progresiva.
Patologa global cerebral: las lesiones cerebrales mltiples, ya sean isqumicas,
desmielinizantes o traumticas, cursan con frecuencia con un sndrome frontal por afectacin
de los circuitos frontosubcorticales.

Cul es el papel del psiclogo en este sndrome?

El papel que cumple el psiclogo en este sndrome es de hacer acompaamiento familiar en
los aspectos emocionales, es decir, acoplar a la familia al nuevo funcionamiento del paciente,
ya que, estos presentan alteraciones emocionales y conductuales, es decir, se le ensea a la
familia como manejar la ansiedad y la agresividad del paciente entre otras conductas. Ya
que, debido al sndrome, las personas se enfrentan a estas alteraciones a las cuales sus
familiares no estn acostumbrados, y esto representa un cambio repentino y afecta todo el
ncleo familiar.
Por otra parte, el abordaje de este sndrome requiere de un trabajo mancomunado por parte
del psiclogo, neuropsicologo, neurlogo, psiquiatra, entre otros profesionales de la salud ,
que puedan aportar desde su campo y contribuir a la intervencin ms adecuada que permita
recuperar esas funciones alteradas y sobre todo con la ayuda y acompaamiento del psiclogo
facilitar la integracin del paciente al ambiente familiar, social, laboral o acadmico.
por otra parte, tambin es importante que la rehabilitacin no se limite solamente a tratar las
funciones afectadas, por ejemplo el lenguaje, sino de estimular todas aquellas funciones que
estn relacionadas directa o indirectamente con la misma, por ejemplo el esquema corporal,
habilidades visoespaciales, capacidad para verificar errores. la mejor forma de lograrlo es
estimular las funciones de las diferentes reas cerebrales con el fin de establecer nuevas
conexiones neuronales.