ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-208-A-10

26-208-A-10

Consolidacin sea y rehabilitacin

E. Rolland Actualmente el tratamiento de una fractura debe permitir su consolidacin anatmica y
una recuperacin funcional ad integrum.
F. Sabourin Las indicaciones teraputicas dependen del tipo de fractura, de las exigencias profe-
sionales y/o deportivas del paciente y de los hbitos del mdico.
Una osteosntesis que garantice la estabilidad inmediata autoriza la rehabilitacin arti-
cular y muscular precoz, pero modifica las condiciones biolgicas y mecnicas de la
consolidacin sea espontnea y establece una serie de lmites a la kinesiterapia en
funcin del tipo de fractura, de la modalidad de la osteosntesis y del estadio de evolu-
cin.
Una osteosntesis defectuosa y/o una inadecuada rehabilitacin exponen a una conso-
lidacin patolgica.

Consolidacin sea huso, y flexible como para no desgarrarse, que define el

La consolidacin de una fractura es un proceso de cicatri-
zacin biolgica que puede detener la reconstruccin com-
pleta del tejido lesionado; este proceso vara segn el trata-
miento aplicado.
Fractura cerrada tratada ortopdicamente
El tratamiento ortopdico exige en ocasiones un primer
tiempo de reduccin de la fractura, si es preciso bajo anes-
tesia general. Posteriormente, se efecta la contencin con
ayuda de un yeso correctamente moldeado que inmovilice
las articulaciones supra y subyacentes.
Inicialmente, a nivel del foco de fractura se nota la presen-
cia de sangre, partes blandas contusas y partculas seas.
Despus, la sangre se coagula y los tejidos blandos adyacen-
tes sufren fenmenos inflamatorios con vasodilatacin y
exudacin de plasma y leucocitos. Al cabo de algunas horas
aparecen los histiocitos, que desempean una funcin de
limpieza. Se debe sealar que los extremos seos de la frac-
tura no participan en el proceso de consolidacin sino que,
por el contrario, se produce una necrosis ms o menos
importante de estas reas.
A partir de la 10 hora tiene lugar una fase de proliferacin
celular, sobre todo a nivel de la capa profunda del periostio,
pero tambin en el endostio.
Transcurridas aproximadamente 48 horas, se inicia la fase
de callo blando, caracterizada por la invasin del hematoma
de fractura a partir de un tejido fibrovascular. Este callo fibro-
so rodea los extremos y comienza a proporcionar una cierta
contencin al tender un puente en el foco de fractura.
Luego, progresivamente, a nivel de la periferia distante del
foco y, fundamentalmente, de la capa profunda del perios-
tio, el tejido fibrovascular se transforma en un tejido carti-
laginoso lo suficientemente slido, gracias a su forma de
Eric ROLLAND: Chirurgien orthopdiste, clinique de Bercy, 9, quai de Bercy,
Elsevier, Pars
callo primario.
Cuando aparece una osificacin en el seno de este cartlago
se alcanza la siguiente fase, denominada fase de callo duro,
que generalmente comienza hacia el 30 da. El hueso for-
mado es inmaduro, frgil y mal organizado, por lo que, en
funcin de las exigencias mecnicas, el remodelado seo lo
reemplazar paulatinamente por un hueso cortical laminar
de orientacin regular, reconstruyendo una estructura
adaptada a la funcin, a la vez que se reabsorbe el frag-
mento intil del callo provisional. Por consiguiente, existe
un proceso permanente de destruccin-reconstruccin; los
osteoclastos excavan conos de perforacin en el tejido seo
y abren el camino a vasos acompaados de osteoblastos [8].
Este tipo de consolidacin no requiere, por lo tanto, una
reduccin anatmica, porque el remodelado es posible, ni
una inmovilizacin estricta, puesto que la osteognesis es
favorecida por las fuerzas mecnicas adecuadas.
Fractura cerrada tratada mediante placa (fig. 1)
El principio consiste en aplicar sobre la lnea de fractura
una placa metlica insertada en la cortical sea y fijada a
ambos extremos de la fractura por un nmero suficiente de
tornillos. El tamao de las placas (longitud y seccin) as
como el nmero y dimetro de los tornillos que se implan-
tan a uno y otro lado de la lnea varan segn el tipo de frac-
tura y su localizacin.
La consolidacin difiere considerablemente de la espontnea.
La placa modifica la respuesta osteognica de la envoltura
peristica, meduloendstica y cortical del hueso diafisario.
La desperiostizacin perturba el aporte vascular perifrico,
el hematoma de la fractura (cuya trascendencia en la con-
solidacin es bien conocida) es suprimido, la arteria intra-
medular es lesionada por la fractura y por el paso de los tor-
nillos y, sobre todo, se instaura un nuevo rgimen de fuer-
zas mecnicas por la presencia de un material mucho ms
rgido a lo largo del hueso.
Tras la colocacin de una placa muy rgida, este material sin-

94220 Charenton-Le-Pont. ttico absorbe gran parte de las fuerzas que normalmente
Franoise SABOURIN: Mdecin (MPR), service de rducation fonctionnelle
et de traumatologie du sport, Fondation sant des tudiants de France,
pasan a travs del hueso. ste y sus envolturas prcticamen-
77610 Neufmoutiers-en-Brie.

pgina 1
 A B

1 A. Fractura metafisaria de la tibia y el peron.

B. Osteosntesis con placas.

te no son solicitados y la proliferacin celular no se produ-

ce. La nica actividad apreciable consiste en la excavacin
de tneles en el seno de la cortical, denominados canales de
Havers, que se rellenan enseguida por aposicin de hueso 2 Fractura aislada de la tibia; osteosntesis con un clavo intrame-
dular.
nuevo dando lugar a osteomas. Estos, que en ocasiones
sobrepasan un fragmento e invaden otro, constituyen otras
tantas varillas seas que establecen una unin entre dichos
fragmentos y, de este modo, aseguran la consolidacin deno-
minada per primam o de primera intencin. post-op 45 das

Esta forma de consolidacin es ms lenta que la secundaria

al callo perifrico. Obliga a dejar colocado el material de sn-
tesis durante un tiempo bastante prolongado. Sin embargo,
compensa en parte su insuficiencia mecnica inicial al pro-
ducir inmediatamente un hueso laminar diferenciado y resis-
tente, sin pasar por el estadio de hueso inmaduro.
La consolidacin de primera intencin es difcil de apreciar
radiolgicamente debido a la ausencia de callo perifrico.
Para obtenerla es preciso que los extremos de los fragmen-
tos seos estn en ntimo contacto y que el foco se encuen-
tre estrictamente inmovilizado con ayuda de placas lo sufi-
cientemente rgidas y un nmero apropiado de tornillos. La
aparicin de un callo perifrico traduce la estimulacin de
la cubierta peristica y, ms a menudo, la prdida de esta-
bilidad de la osteosntesis.

Clavo intramedular en caso de fractura

con foco cerrado (figs. 2, 3)
Este sistema consiste en alinear los fragmentos seos a tra-
vs de un clavo intramedular. La posicin intramedular del
material de sntesis proporciona las mejores condiciones
mecnicas para que el material absorba la carga. Con el fin
de mejorar la solidez del montaje, se puede recurrir, de
forma aislada o asociada, al fresado, que aumenta el dime-
tro del canal diafisario para introducir un clavo de mayor
3 Consolidacin por callo perifrico.
calibre, y la instalacin de tornillos, que se basa en obtener
la solidarizacin, mediante tornillos transversales de uno o
ambos extremos seos al clavo. La colocacin de tornillos es De esta forma, las condiciones biolgicas son intermedias
indispensable para evitar el acortamiento de los fragmentos entre la fractura tratada ortopdicamente y la tratada por
por interpenetracin en las fracturas conminutas o los medio de placa. nicamente la vascularizacin endstica
defectos de rotacin en las fracturas espirales. queda momentneamente destruida. El fresado del canal
Los tornillos pueden ser utilizados en un solo extremo (encla- medular parece activar la reaccin osteognica del perios-
vamiento dinmico) o en ambos (enclavamiento esttico). La tio. El enclavamiento no constituye un sistema totalmente
dinamizacin puede ser efectuada en el transcurso de la con- rgido, sino que permite una estimulacin peristica y la
solidacin, para favorecer la evolucin del callo seo. consiguiente aparicin de un callo peristico.

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Kinesiterapia CONSOLIDACIN SEA Y REHABILITACIN
Factores que influyen en la consolidacin
Si bien el origen y la naturaleza de las clulas osteoforma-
doras y responsables de la mineralizacin del callo perma-
necen desconocidos (clulas predeterminadas o inducidas
provenientes del endostio o del periostio) [8, 9], los factores
que influyen en la consolidacin de las fracturas han podi-
do ser identificados gracias a la experimentacin animal.
Una sntesis de las hiptesis y experimentaciones ha sido
publicada recientemente por Sedel y Vareilles [16].
Factores vinculados a la fractura
Conciernen a la topografa de la fractura (diafisaria, meta-
fisaria o epifisaria), al desplazamiento y a la abertura del
foco de fractura.
La necrosis del hueso es menos importante en las fracturas
de hueso esponjoso (epfisis o metfisis) que en las de
hueso cortical (difisis). En presencia de mdula hemato-
poytica se produce una formacin sea laminar directa,
sin pasar por la fase de formacin de hueso encondral. Las
fracturas epi y metafisarias se consolidan con mayor rapidez
que las diafisarias.
Por otro lado, la importancia del desplazamiento de los
fragmentos es un factor desfavorable de consolidacin debi-
do a los daos vasculares proporcionales (periostio, mscu-
los) y al espacio interfragmentario que se debe rellenar en
caso de reduccin incompleta. Por ltimo, cuando el foco
est en contacto con el exterior, las condiciones biolgicas
se ven muy alteradas: desaparicin del hematoma de frac-
tura e importante desvascularizacin de los extremos. De
este modo, adems del hecho de que el peligro de infeccin
aumenta, el riesgo de retraso o de ausencia de la consolida-
cin es mayor en las fracturas abiertas.
Factores vasculares
Numerosos estudios experimentales en animales han confir-
mado que la anemia y/o la hipovolemia conllevan un retra-
so en la consolidacin y una modificacin de las cualidades
biomecnicas del callo, a consecuencia de la disminucin de
la elasticidad sea. Por consiguiente, el tratamiento no debe
agravar el dao vascular inicial sino, por el contrario, favo-
recer las condiciones hemodinmicas locales.
Factores bioelctricos
Han sido estudiados por numerosos autores [1, 2, 4, 6, 7].
Cuando tiene lugar una fractura, sus extremos se vuelven
electronegativos hasta la unin sea, lo que acarrea la atrac-
cin de iones positivos, en particular del calcio.
Experimentos basados en la aplicacin de impulsos elctri-
cos sobre el hueso han demostrado que estos estimulan la
osteognesis, pero el mecanismo y su grado de eficacia
siguen siendo poco conocidos.
En patologa humana se han empleado tales tcnicas en
caso de retardo de la consolidacin o de pseudoartrosis [15].
Factores hormonales y farmacolgicos
Ray [12] y Tylkowski [17] demostraron que la accin de las
hormonas sobre la consolidacin es idntica a la que tiene
lugar sobre el cartlago de crecimiento. La hormona de cre-
cimiento (GH: growth hormone) tiene un papel predomi-
nante sobre las hormonas tiroideas y suprarrenales. El
empleo de una teraputica hormonal, en particular con la
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GH, puede favorecer la consolidacin, pero sus efectos
secundarios obligan a reservarla como tratamiento especfi-
co de una insuficiencia hormonal preexistente [11].
Por otra parte, aunque el uso de corticoides en altas dosis
pueda ocasionar trastornos de la consolidacin, est demos-
trado que los antiinflamatorios no esteroides no presentan
ese inconveniente.
Factores nutricionales
El calcio, la vitamina D y la calcitonina son elementos consi-
derados clsicamente como indispensables para la consoli-
dacin. No obstante, la regulacin del metabolismo fosfo-
clcico es especialmente eficaz y cualquier dieta normal con-
tiene cantidades suficientes de estos elementos para satisfa-
cer las necesidades metablicas del hueso fracturado. Es
infructuoso aumentar sistemticamente su aporte, en parti-
cular el clcico, para conseguir una mejor consolidacin.
Factores mecnicos
A pesar de que la ausencia de inmovilizacin suele impedir
la consolidacin, no es imprescindible que aqulla sea
estricta. La existencia de una cierta movilidad que permita
ejercer fuerzas de compresin o flexin favorece el desa-
rrollo del callo seo. Por el contrario, los movimientos que
produzcan fuerzas con un efecto de cizalla o torsin resul-
tan muy perjudiciales para la consolidacin [5, 18].
Este principio ha sido empleado en patologa humana en el
tratamiento de fracturas de la pierna, segn el mtodo de
Sarmiento [10]: la aplicacin de un yeso en estrecho contac-
to impide la deformacin de las partes blandas y, especial-
mente, de los msculos, con lo que cada movimiento en
carga repercute aumentando la presin y actuando sobre
los extremos de la fractura. Este procedimiento aporta esta-
bilidad longitudinal y un efecto antiacortamiento, pero no
previene el desplazamiento angular [13, 14]. Esta tcnica per-
mite la consolidacin sin inmovilizar las articulaciones
supra y subyacentes y autoriza la reanudacin de la carga de
forma precoz.
Indicaciones teraputicas
En presencia de una fractura, el principal objetivo del tera-
peuta consiste en reducir lo mejor posible el foco de frac-
tura y asegurar su estabilidad con el fin de obtener la con-
solidacin. El conocimiento de las ventajas, inconvenientes
y dificultades tcnicas previsibles ha de guiar la eleccin del
mejor procedimiento de inmovilizacin, que depende del
tipo de fractura y de las exigencias profesionales y/o depor-
tivas del paciente.
Tipos de fractura
El estudio preteraputico de una fractura debe precisar el
desplazamiento, la estabilidad y la existencia de complica-
ciones asociadas.
Desplazamiento
El desplazamiento de una fractura est relacionado con la
direccin de la lnea, la severidad del traumatismo y la
accin de msculos y tendones sobre los extremos de la
fractura. Se analiza por medio de las imgenes radiogrficas
que deben incluir dos proyecciones perpendiculares como
mnimo. El desplazamiento puede ser angular, lateral (en
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bayoneta), con superposicin de fragmentos o desfase (rota-
torio). En caso de desplazamiento se impone su reduccin,
sobre todo si se trata de una fractura articular. En general,
una reduccin por maniobra externa es ms sencilla en las
fracturas extraarticulares que en las articulares. En ausencia
de reduccin ortopdica suele ser necesario practicarla a
cielo abierto.
Estabilidad
La estabilidad debe ser comprobada tras la reduccin con el
objeto de prevenir la aparicin de un desplazamiento secun-
dario. Se relaciona con la posibilidad de impactacin de los
fragmentos, que, a su vez, depende de la topografa y de la
direccin de la lnea, as como de la existencia de una frac-
tura conminuta. La ausencia de estabilidad tras la reduccin
obliga a plantear la necesidad de realizar una osteosntesis.
Complicaciones
La existencia de complicaciones asociadas, cutneas (frac-
tura abierta) o vasculonerviosas (por compresin o sec-
cin), impone una exploracin quirrgica para permitir
tratar la fractura y la lesin asociada en un mismo tiempo
quirrgico.
Ventajas e inconvenientes de las tcnicas
de estabilizacin
Tratamiento ortopdico
No conlleva riesgo infeccioso alguno y disminuye el riesgo de
seudoartrosis, pero expone a una reduccin incompleta o a
un desplazamiento secundario que pueden originar un callo
vicioso. Por otra parte, la inmovilizacin de las articulaciones
supra y subyacentes a la fractura induce trastornos trficos y
rigideces articulares que, con frecuencia, precisan una reha-
bilitacin prolongada. De este modo, el tratamiento ortop-
dico presenta pocos riesgos, pero exige una serie de requisi-
tos, a menudo penosos (comodidad del paciente, vigilancia
regular, tratamiento anticoagulante, ausencia de apoyo
durante largo tiempo) y una rehabilitacin prolongada.
Osteosntesis con placa
La osteosntesis con placa atornillada o con tornillos direc-
tos permite, tericamente, una reduccin anatmica de los
focos de fractura. Los resultados obtenidos son habitual-
mente estables y posibilitan una rehabilitacin precoz.
Los inconvenientes se producen fundamentalmente por el
acceso directo del foco de fractura. La desvascularizacin
local es inevitable y debe ser limitada durante las maniobras
de reduccin y de estabilizacin para no comprometer la
consolidacin secundaria. Indiscutiblemente conduce a un
incremento del riesgo infeccioso, ya sea por contaminacin
microbiana del foco operatorio o como consecuencia de
una necrosis cutnea secundaria. Una sntesis con placa no
autoriza la carga de la fractura.
Es probable que el plazo de consolidacin sea un poco ms
prolongado, debido a la abertura del foco de fractura y al
emplazamiento del material de sntesis sobre la cortical y no
dentro de la cavidad medular. Por consiguiente, para dismi-
nuir al mximo las consecuencias de la desvascularizacin
local y lograr una reduccin anatmica con un montaje esta-
ble (fig. 4), se precisa una tcnica quirrgica perfecta.
Clavo intramedular
La osteosntesis mediante un clavo intramedular es una tc-
nica con foco cerrado, lo que limita el riesgo de desvascula-
rizacin y de infeccin. El material se sita en el eje mec-
nico del segmento fracturado y permite, a menudo, realizar
montajes que autorizan la carga precoz. Los inconvenientes
se derivan del hecho de que se trata de una tcnica radio-
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quirrgica que requiere una irradiacin considerable, en
especial durante la colocacin de los tornillos. Adems, en
ocasiones es difcil obtener una reduccin anatmica, ya sea
para controlar las rotaciones o para restablecer el eje longi-
tudinal en caso de fractura metafisaria.
Es necesario sealar la posibilidad de aparicin, ms fre-
cuente, de un sndrome compartimental, en particular si se
realiza un fresado antes de colocar el clavo en las fracturas
de la pierna.
Fijadores externos
La osteosntesis mediante fijadores externos se caracteriza
por la ausencia de material intrafocal, a fin de disminuir el
riesgo infeccioso, especialmente ante una fractura abierta
contaminada, pero los inconvenientes son grandes. Adems
de la dificultad de obtener una reduccin anatmica, a
menudo son causa de incomodidad para el paciente.
Tambin obstaculizan la rehabilitacin, sobre todo aquellos
fijadores que constan de varillas y alambres que atraviesan
los msculos. Tambin existe un riesgo de infeccin en el
trayecto de los alambres, que precisara la aplicacin de
apsitos y cuidados locales, incluso antibioticoterapia. Por
ltimo, se cree que son responsables, con frecuencia, de un
retraso en la consolidacin.
Indicaciones teraputicas
Si se consideran los parmetros relacionados con la fractu-
ra y con las tcnicas de estabilizacin, se puede proponer el
siguiente esquema teraputico:
el tratamiento ortopdico est indicado en las fracturas
no desplazadas o en las desplazadas pero estables, tras
reduccin anatmica;
el tratamiento por medio de una placa atornillada es
indicado en las fracturas inestables, o no reducidas ortop-
dicamente, localizadas en los extremos metafisarios y, a for-
tiori, en las fracturas articulares epifisarias. Los tornillos ais-
lados estn indicados en las fracturas epifisarias. Esta tcni-
ca es preferible a la utilizacin de alambres, cerclajes met-
licos o de nailon e, incluso, a la de grapas, cuya firmeza
resulta precaria (fig. 5, 6);
el tratamiento mediante un clavo intramedular est espe-
cialmente indicado en las fracturas diafisarias de los huesos
largos, tanto ms si se trata de una fractura del fmur o de
la tibia.
Este esquema teraputico debe ser modificado en funcin
de la actividad deportiva y/o profesional del paciente, que
en ocasiones obliga a optar por una tcnica que permita
lograr una recuperacin completa y a la mayor brevedad. Se
tiende a poner en marcha un tratamiento que permita:
reanudar la carga lo ms rpidamente posible, cuando se
trata de un traumatismo del miembro inferior;
evitar la necesidad de retirar el material de osteosntesis
(placa), ya que ocasionara una nueva fragilizacin tempo-
ral del hueso y una nueva interrupcin de la actividad
deportiva;
disminuir el perodo de inmovilizacin con el rpido res-
tablecimiento de ciertas actividades que no soliciten al
miembro fracturado, a fin de mantener un adecuado esta-
do cardiovascular y general.
Por consiguiente, la indicacin del tratamiento ortopdico
tiende a restringirse en funcin del progreso de la tcnica
quirrgica y de las exigencias de los pacientes.
Se debe prestar especial atencin a las fracturas incomple-
tas (troquter, troqun, extremo del malolo externo, esti-
loides del quinto metatarsiano, etc.). Habitualmente corres-
ponden a un autntico arrancamiento osteoligamentoso y
el hecho de no advertirlos es peligroso, ms an si se tiene
Kinesiterapia CONSOLIDACIN SEA Y REHABILITACIN
post-op 6 meses
A inferior una reanudacin progresiva del apoyo;
post-op 6 meses
B miembro superior o inferior, lo que permite el drenaje pos-
4 Consolidacin de fracturas de las tibias derecha e izquierda.
en cuenta que pueden afectar a una articulacin; es el caso,
por ejemplo, de una fractura de troquter, que puede ser
secundaria a una cada directa sobre el miembro superior,
pero igualmente a un verdadero arrancamiento por con-
traccin de los msculos supra e infraspinoso. Descuidar
este tipo de fractura no conlleva un riesgo de seudoartrosis
pero s de aparicin de un callo vicioso que perturba los
movimientos de abduccin y rotacin mxima del hombro
26-208-A-10
o, incluso, es responsable de una autntica rotura funcional
de los tendones del manguito de los rotadores. La benigni-
dad de las fracturas parciales y de los arrancamientos seos
nicamente es aparente, puesto que no comprometen la
continuidad del segmento seo pero ponen en juego la arti-
culacin y el sistema musculotendinoso. Su descuido cons-
tituye un error grave, ya que requieren una reduccin ana-
tmica y una osteosntesis estable.
Rehabilitacin y consolidacin
Generalidades [3]
Cronolgicamente, el rehabilitador trata la fractura una vez
que el traumatlogo ha decidido efectuar este tipo de tra-
tamiento. El objetivo principal del rehabilitador consiste en
minimizar las consecuencias del traumatismo y de su trata-
miento, respetando, incluso favoreciendo, el proceso de
consolidacin con el fin de permitir una rpida y completa
recuperacin funcional.
Se observan distintas situaciones, en funcin:
del tipo de tratamiento: funcional, ortopdico o quirr-
gico;
de la localizacin de la fractura: la extremidad superior
precisa la realizacin de una ergoterapia, y la del miembro
de eventuales complicaciones del revestimiento cutneo,
de la presencia de trastornos neurolgicos perifricos que
condicionen el empleo de ortesis y la necesidad del fortale-
cimiento especfico de los msculos deficitarios.
La reduccin y la estabilizacin necesarias del foco de frac-
tura imponen una inmovilizacin ms o menos importante
y/o rigurosa, que repercute sobre el conjunto de las estruc-
turas del aparato locomotor:
los extremos seos de la fractura son asiento de una
constante desmineralizacin que ocasiona su fragilidad;
los msculos sufren inicialmente una sideracin por
ausencia de reiteracin de los impulsos neuromusculares y,
de modo secundario, una amiotrofia debido a la falta de
movimiento;
las articulaciones presentan un mayor riesgo de rigidez
cuanto ms prxima a ellas se encuentre la lnea de fractura;
los planos de deslizamiento entre los diferentes elemen-
tos tisulares tienden a adherirse, lo que crea una dificultad
suplementaria a la movilidad articular.
Algunos elementos de la rehabilitacin son comunes a los
diferentes tipos de tratamiento:
evitar la aparicin de flebitis en el miembro inferior me-
diante la prescripcin de anticoagulantes (heparinas de bajo
peso molecular, sustituidas ms tarde por antivitaminas K);
evitar el edema mediante la posicin en declive del
tural; asociada a la utilizacin de medias de contencin;
evitar la amiotrofia y el desarrollo de adherencias entre
los diferentes fascculos musculares y los planos cutneo y
subcutneo, gracias a la realizacin de contracciones estti-
cas en descarga, que favorecen la resorcin del edema y del
hematoma;
evitar la rigidez de las articulaciones situadas a distancia del
foco de fractura por medio de su movilizacin activa y pasiva;
evitar la prdida de los esquemas motores propioceptivos
mediante un trabajo del miembro contralateral y la utiliza-
cin de movimientos imaginados;
pgina 5
 post-trauma
post-trauma

A B
5
post-op

6
5, 6 Fracturas de las tibias derecha e izquierda; osteosntesis con placa a la derecha y clavo intramedular a la izquierda.

la vigilancia del revestimiento cutneo ha de ser minu- Tratamiento ortopdico

ciosa y la prevencin de la aparicin de escaras debe ser
puesta en prctica desde el momento del ingreso del pacien-
te, asociando masajes, cambios de posicin del miembro
afectado, cambio de puntos de apoyo y dinamizacin del
paciente con aprendizaje de las tcnicas de traslado.
Las exigencias de inmovilizacin del foco varan amplia-
mente y las posibilidades de rehabilitacin no pueden ser
consideradas de la misma forma, ya que dependen de que
el tratamiento de la fractura sea ortopdico o quirrgico.
Incluye una fase de inmovilizacin estricta y otra de inmo-
vilizacin relativa.
Inmovilizacin estricta
Durante este perodo la consolidacin por callo peristico
tolera un cierto grado de movilidad y se ve favorecida por la
activacin muscular precoz bajo contencin. Las contrac-
ciones musculares asociadas a resistencias dosificadas y apli-
cadas sobre las palancas seas generan fuerzas de compre-

pgina 6
Kinesiterapia CONSOLIDACIN SEA Y REHABILITACIN
sin y flexin que parecen mejorar la organizacin del
callo. Los esfuerzos en cizalla y en torsin, ms nocivos,
deben evitarse. En funcin de la localizacin de la fractura
han de ser elegidos los msculos diana.
Dado que una fractura rara vez se acompaa de una sidera-
cin muscular completa, resulta excepcional tener que
recurrir a la electroestimulacin bajo el yeso. En efecto, las
contracciones estticas del paciente suelen ser suficientes
para combatir la amiotrofia y las adherencias entre los dife-
rentes planos cutneos y musculares.
Inmovilizacin relativa
Una fase de inmovilizacin relativa puede seguir a la de
inmovilizacin estricta, en funcin del estadio de la consoli-
dacin. Para ello puede colocarse un yeso bivalvo que per-
mita realizar el tratamiento rehabilitador dos veces al da,
manteniendo en descarga los sectores protegidos. La rehabi-
litacin estar entonces orientada a evitar los trastornos tr-
ficos, las frecuentes adherencias de los planos cutneos y las
rigideces articulares. La movilizacin es inicialmente pasiva,
realizada sobre el artromotor o por el kinesilogo, y exclusi-
vamente sobre reas que no ejerzan ninguna traccin a nivel
del foco de fractura. De forma paralela, se efectuarn con-
tracciones estticas, primero sin oposicin y posteriormente
con una resistencia manual progresivamente creciente.
Una vez que el estado de la recuperacin muscular y el de
las amplitudes lo permite se inicia una rehabilitacin activa
asistida. En esta fase, en la que el callo de fractura an es
frgil, la carga est proscrita, a excepcin de la que repre-
senta el peso del segmento del miembro.
En lo que se refiere a las fracturas que afectan al miembro
superior, puede realizarse una rehabilitacin en suspensin,
as como una ergoterapia. A nivel del miembro inferior, y
segn el examen radiolgico, se puede autorizar la carga par-
cial de la fractura. Inicialmente se trata de un apoyo de con-
tacto trfico con simulacin del desarrollo del paso. Su ven-
taja consiste en obtener una contraccin muscular eficaz que
origine una descarga venosa y, eventualmente, una mejora
del retorno venoso. Por otra parte, esto permitir forzar pau-
latinamente el foco de fractura y activar el final de la conso-
lidacin. La carga se establece progresivamente hasta llegar a
ser completa con ayuda de la balneoterapia, planos inclina-
dos y muletas, con apoyo gradual protegido por una ortesis
de tipo Sarmiento. sta deber tener en cuenta la evolucin
de la consolidacin sea, la opinin del terapeuta, la apari-
cin de dolores eventuales y la capacidad del paciente.
Tratamiento quirrgico
Tiene como objetivo obtener un foco de fractura estable
gracias a un montaje slido y permitir efectuar una rehabi-
litacin inmediata. Es importante precisar (informe quirr-
gico) las caractersticas de la osteosntesis en cuanto a la
solidez, estabilidad del montaje y posibilidades de la reha-
bilitacin articular precoz. La rehabilitacin ha de ser pasi-
va, realizada sobre un artromotor o por el kinesilogo, con
el segmento protegido. En estadios iniciales cualquier reha-
bilitacin activa es proscrita. Una vez que lo permita el esta-
do de la cicatriz, la balneoterapia puede constituir un ele-
mento de gran ayuda para trabajar el miembro en descarga.
Cuando el callo de fractura aparece, y antes de la consoli-
dacin completa, puede intensificarse la rehabilitacin.
Inicialmente comporta un fortalecimiento muscular contra
resistencia manual y la posibilidad de recuperar progresiva-
mente la amplitud en los grados extremos, sin forzar en
activo asistido. Cuando se alcanza la fase de consolidacin
sea, puede emprenderse la rehabilitacin clsica con obje-
to de recobrar la fuerza muscular y la propiocepcin.
26-208-A-10
Tratamiento funcional
El tratamiento funcional est dirigido a ciertas fracturas
estables (troquter, calcneo, metatarsianos y dedos de los
pies). Su principio est basado en la ausencia de inmovili-
zacin completa y permanente y en la instauracin de un
tratamiento rehabilitador leve y precoz, adaptado al tipo de
fractura y realizado en los sectores protegidos, respetando
la norma de la ausencia de dolor a fin de evitar el riesgo de
desplazar una fractura previamente enclavada y estable.
El seguimiento radiolgico permite verificar la ausencia de
complicaciones.
Su finalidad consiste en evitar los inconvenientes relaciona-
dos con la inmovilizacin estricta, comenzando con una
inmovilizacin relativa para mejorar la recuperacin de la
capacidad funcional del paciente.
Balneoterapia
La balneoterapia permite que el miembro traumatizado
reanude precozmente la carga, siempre y cuando se respe-
te una serie de normas rigurosas:
comenzar tras haber obtenido un grado de consolida-
cin suficiente; ste ha de ser definido de comn acuerdo
con el terapeuta;
ser realizada con las mximas condiciones de seguridad:
un kinesilogo por paciente para evitar el ms mnimo riesgo
de resbalar o tropezar y sirvindose de una silla teledirigida o
un polipasto para la introduccin del paciente en el agua.
Con el objeto de lograr la mxima descarga, el nivel del
agua debe alcanzar los hombros estando el paciente de pie,
para rehabilitar un miembro inferior, o sentado, si se trata
de un miembro superior. La rehabilitacin en el agua ha de
ser personalizada y dirigida por el kinesilogo.
La balneoterapia permite la adopcin de la posicin verti-
cal por parte del paciente, lo que ayuda a combatir los efec-
tos de la inmovilizacin en la cama, cuando sta es necesa-
ria; con posterioridad se trabaja, y se fortalece, la muscula-
tura empleando una resistencia paulatinamente creciente
por medio de placas, balones, aletas, guantes palmeados o
poniendo al paciente en descarga con ayuda de flotadores.
La balneoterapia tambin permite el trabajo de los grupos
musculares agonistas sinrgicos o antagonistas y de los
esquemas motores, mejorando la coordinacin, la propio-
cepcin y el equilibrio. Al final del proceso la progresin
puede ser orientada hacia la reprogramacin de los gestos
de la vida cotidiana, profesional o deportiva.
Dolor y rehabilitacin
Estadio precoz
Ante un dolor localizado a nivel del foco de fractura se debe
pensar, inicialmente, que se ha producido un desplazamiento
secundario de la fractura o una movilizacin de la osteosntesis.
Si el dolor proviene de un punto distante al foco, es nece-
sario descartar la existencia de una flebitis, incluso si el tra-
tamiento anticoagulante se encuentra dentro de los mrge-
nes de eficacia.
Igualmente, es necesario investigar la aparicin de una esca-
ra bajo el yeso, la formacin de una calcificacin de un hemato-
ma severo o el desarrollo de una paraosteoartropata (prin-
cipalmente en el contexto de un traumatismo craneal con
prdida de conocimiento). Las localizaciones ms frecuen-
tes son la cadera, el fmur y el codo. Los tratamientos espe-
cficos (antiinflamatorios no esteroides, radioterapia), cuya
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eficacia sigue siendo desafortunadamente pobre, han de
aplicarse inmediatamente despus de que se establezca el
diagnstico.
Cuando el dolor es diurno, con recrudecimiento nocturno,
errtico y carente de horario y se acompaa de un aspecto
brillante de la piel junto con una disminucin de la ampli-
tud articular, se debe sospechar la aparicin de una algo-
neurodistrofia, sobre todo si el paciente se encuentra ansioso
o deprimido y el traumatismo supone un conflicto en su
vida profesional y/o familiar. Una gammagrafa que mues-
tre una hiperfijacin difusa que sobrepase ampliamente el
foco de fractura o el de la intervencin quirrgica, permite
establecer el diagnstico e iniciar precozmente el trata-
miento especfico (calcitonina, antidepresivos, moderacin
de la rehabilitacin).
Estadio tardo
El dolor puede estar relacionado con una autorizacin de la
carga demasiado precoz y/o excesiva de la fractura o bien
ser evocador de una seudoartrosis.
En determinados casos puede tratarse de un callo hipertrfi-
co que obstaculiza la contraccin muscular o comprime un
nervio (como el citico en caso de fractura femoral). En
otras ocasiones puede ser debido al rozamiento de los pla-
nos cutneos o tendinosos, contra la placa de osteosntesis
o contra un tornillo demasiado largo que sobrepase la cor-
tical sea contralateral, o al desarrollo de una bursitis sobre
una grapa. Es posible considerar la necesidad de retirar el
material de acuerdo a la severidad del trastorno y del esta-
dio de consolidacin.
Finalmente, la existencia de una rigidez articular, que ocasio-
ne una incorrecta utilizacin de la articulacin, puede con-
vertirse en fuente de compensaciones e inducir un dolor
local o a distancia de la fractura.
El dolor puede estar asociado a:
un defecto de congruencia en una fractura articular;
adherencias intra o extraarticulares o retracciones cap-
suloligamentosas, lo que subraya la trascendencia de la ins-
tauracin precoz de una rehabilitacin adecuada que com-
prenda la movilizacin pasiva de las articulaciones y con-
tracciones estticas para facilitar el deslizamiento de los
diferentes fascculos musculares entre s.
Requiere la intensificacin de la rehabilitacin, el empleo
de tcnicas de fisioterapia para evitar la fibrosis y, en oca-
siones, la movilizacin bajo anestesia general o incluso una
artrlisis artroscpica.
Complicaciones de la consolidacin
Generalidades
En la prctica, en caso de consolidacin patolgica, el reha-
bilitador encuentra ms a menudo un desplazamiento
secundario y un retardo de la consolidacin que un callo
vicioso, una necrosis o una seudoartrosis.
Desplazamiento secundario y callo vicioso
El desplazamiento secundario est ocasionado por una
reduccin inestable en caso de tratamiento ortopdico
(resolucin del edema, accin de los msculos y tendones
prximos) o por una osteosntesis insuficiente en caso de
tratamiento quirrgico. En ambos casos el desplazamiento
puede verse favorecido por una rehabilitacin inadecuada
(movilizacin, solicitaciones musculares).
Puede traducirse por la aparicin de dolor o deformidades,
pero habitualmente cursa de forma insidiosa y asintomtica y
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es un hallazgo radiolgico. Se confirma mediante radiogra-
fas de control realizadas sistemticamente (modificacin de
las relaciones entre los fragmentos seos o movilizacin del
material de osteosntesis, fundamentalmente los tornillos).
Su descubrimiento generalmente conlleva, a corto plazo, la
interrupcin de la rehabilitacin, ms que el retorno al tra-
tamiento inicial. A largo plazo, en caso de tratamiento orto-
pdico, el peligro radica en la aparicin de un callo vicioso,
mientras que, si se trata de un tratamiento quirrgico, es
ms probable que no tenga lugar la consolidacin.
El callo vicioso puede ser intra o extraarticular. En el pri-
mer caso, la irregularidad de las superficies de deslizamien-
to es responsable, de forma directa y rpida, de una artrosis
secundaria; en el segundo caso, la artrosis es consecuencia
tarda de la desviacin del eje, por lo que suele ser necesa-
ria la reintervencin con acceso directo del foco para efec-
tuar una osteotoma correctora.
Prevencin
En la prctica, la prevencin de un desplazamiento secun-
dario implica, ante todo, un acuerdo entre el cirujano y el
rehabilitador para definir la frecuencia de los controles
radiogrficos y, en especial, los lmites de la rehabilitacin
en funcin de la estabilidad de la tcnica de inmovilizacin.
Desafortunadamente, todava es muy habitual que tal dilo-
go no exista y que el recelo del cirujano limite la actuacin
del mdico rehabilitador al imponer una inmovilizacin
desfavorable para la recuperacin funcional. Por consi-
guiente, ha de ser abandonado el concepto clsico de la in-
movilizacin durante las tres primeras semanas para lograr
un principio de consolidacin, en caso de osteosntesis fr-
gil. Efectivamente, en este estadio, la osteoporosis secunda-
ria a la inmovilizacin hace an ms precaria la osteosnte-
sis, y la movilizacin articular se hace ms difcil por la exis-
tencia de adherencias. En tales circunstancias es preferible
iniciar una rehabilitacin pasiva y prudente, pero inmedia-
ta (utilidad de los aparatos de movilizacin), con el objeto
de prevenir complicaciones secundarias inevitables.
Retardo de consolidacin, osteonecrosis,
seudoartrosis
Factores favorecedores
Aunque son mltiples, predominan tres de ellos.
El principal consiste, sin ninguna duda, en la desvascu-
larizacin del foco de fractura. Puede deberse al traumatis-
mo inicial, especialmente si se trata de fracturas conminu-
tas, a desplazamientos importantes y, sobre todo, a las frac-
turas abiertas. Pero tambin puede ser de origen yatrgeno,
a consecuencia del acceso directo del foco para su osteo-
sntesis. Por consiguiente, es indispensable que el cirujano
escoja aquella tcnica de osteosntesis que permita respetar
al mximo la vascularizacin local (fundamentalmente
peristica).
El segundo factor es la distancia interfragmentaria.
Efectivamente, la osteosntesis ha de ser lo ms exacta posi-
ble tras el acceso del foco y el drenaje del hematoma de
fractura, eliminando cualquier espacio interfragmentario,
cuya consolidacin per priman sera entonces aleatoria.
El tercero se basa en la calidad mecnica de la inmovili-
zacin. Debe ser, esquemticamente, tanto ms rigurosa
cuanto mayor sea la desvascularizacin local. De esta mane-
ra, una osteosntesis con placa o con fijador externo debe
conseguir un ensamblaje perfectamente rgido.
En la prctica no existe una solucin perfecta para inmovi-
lizar un foco de fractura y cada fractura constituye un caso
particular en el que ser preciso obtener el mayor equili-
Kinesiterapia CONSOLIDACIN SEA Y REHABILITACIN
brio entre desvascularizacin, reduccin y estabilizacin. Es
necesario recordar que la desvascularizacin no puede ser
detectada en las imgenes radiogrficas pero puede sospe-
charse en funcin de la importancia del material de osteo-
sntesis. A menudo es preferible, para obtener la consolida-
cin, una reduccin imperfecta que preserve la vasculariza-
cin local a una reduccin anatmica por medio de una
osteosntesis extensiva.
Diagnstico
El diagnstico de una consolidacin patolgica es radiol- los tejidos vecinos carecen de riego sanguneo. En esta oca-
gico. Normalmente, tras un tratamiento ortopdico o una
osteosntesis incompletamente rgida, se puede identificar
un callo en las radiografas: en el primer mes se constata un
despegamiento peristico en la proximidad del foco; entre
las 6 y 8 semanas se establecen puentes seos entre los frag-
mentos (inicialmente imprecisos e irregulares y, con poste-
rioridad, homogneos) y los extremos seos se desminera-
lizan; varios meses despus la lnea de fractura desaparece y
el canal medular recupera su permeabilidad. Tras una osteo-
sntesis compresiva, el callo no se produce; su existencia tra-
duce una osteosntesis insuficientemente rgida.
El diagnstico de retardo de la consolidacin nicamente
puede ser confirmado si el callo no aparece dentro del
plazo previsto.
Algunas veces las radiografas sucesivas son de difcil inter-
pretacin. En ese caso puede resultar de utilidad recurrir a
la tomografa o, incluso, a la tomografa axial computadori-
zada.
Evolucin
En ausencia de criterios radiogrficos desfavorables (densi-
ficacin del trazo con resorcin progresiva de los extremos,
rotura del material de osteosntesis o cierre del canal medu-
lar), siempre es factible la evolucin hacia la consolidacin.
En determinadas circunstancias la construccin del tejido
osteoide se realiza demasiado lentamente con relacin a la
proliferacin conjuntiva. Las clulas osteognicas no pue-
den osificar el tejido conectivo, que se organiza y prolifera,
acarreando la falta de consolidacin o seudoartrosis. Se dis-
tinguen tres tipos de seudoartrosis.
Seudoartrosis hipertrfica
Siempre es provocada por la hipermovilidad del foco de
fractura. Desde el punto de vista radiolgico, existe un
ensanchamiento del callo y una lnea clara interfragmenta-
ria. Se observa en caso de tratamiento ortopdico o tras la
colocacin de clavos intramedulares. En este caso, ambos
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extremos se encuentran dilatados en forma de patas de
elefante. Su vascularizacin es suficiente. Una simple
inmovilizacin complementaria o una compresin permi-
ten obtener habitualmente la consolidacin.
Seudoartrosis atrfica
Tiene lugar principalmente tras una osteosntesis con placa.
El callo es de consistencia fibrosa, invisible en las radiogra-
fas, y en los extremos seos se desarrolla una intensa resor-
cin. Est mal vascularizada, el periostio ha desaparecido y
sin, en ausencia de una nueva intervencin quirrgica,
que aporte tejido seo y posibilite recrear localmente una
atmsfera de tejido sano bien vascularizado (decortica-
cin), asociada a la estricta inmovilizacin del foco, la con-
solidacin no puede ser obtenida.
Seudoartrosis supurada
Se trata de una complicacin temible en los casos de fractu-
ras abiertas as como en las cerradas que han sido tratadas
mediante un acceso quirrgico del foco. Se manifiesta por
un sndrome infeccioso, una desunin inflamatoria de la
cicatriz y, en ocasiones, una fstula por la que drena lquido
purulento. Se asocian signos radiolgicos de seudoartrosis
atrfica y de secuestro seo. En caso de seudoartrosis infec-
tada, resulta ineludible el acceso del foco para proceder a la
escisin de los tejidos desvitalizados, toma de muestras bac-
teriolgicas, ablacin del material de osteosntesis y coloca-
cin, por lo general, de un fijador externo. La consolida-
cin, en estas circunstancias, puede requerir mltiples inter-
venciones (injerto secundario tras el tratamiento, de la
infeccin con una antibioticoterapia prolongada) y su trata-
miento siempre es largo, aleatorio y responsable, principal-
mente, de severas secuelas funcionales.
*
**
En presencia de una fractura, el papel del terapeuta consiste en
elegir una adecuada tcnica de reduccin y de estabilizacin de
la fractura, mientras que el del rehabilitador es el de tratar de
adaptarse al procedimiento utilizado. Es necesaria la cooperacin
entre ambos con el fin de fijar los lmites de la rehabilitacin, que
debe ser emprendida precozmente para evitar una consolidacin
patolgica o secuelas funcionales.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ROLLAND
E. et SABOURIN F. Consolidation osseuse et rducation. Encycl.
Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie - Mdecine physique
- Radaptation, 26-208-A-10, 1998, 10 p.
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