Rev Esp Salud Pbhca 1999: 73: 109-121 N.

2 - Marzo-Abtil 1999

EFECTOS DE LA CONTAMINACIN ATMOSFRICA SOBRE LA SALUD:

UNA INTRODUCCIN

Ferran Ballester Dez (l), Jos Mara Tenas (1,Z) y Santiago Prez-Hoyos (1)
(1) Institut Valencia dEstudis en Salut Pblica (IVESP). Direccin General de Salud Pblica. Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.
(2) Hospital Llus Alcanys. Xtitiva. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

RESUMEN ABSTRACT
En los ltimos aos ha habido un gran avance en el conoci- The Impact of Air Pollution on Human
miento y comprensin de los efectos de la contaminacin at-
mosfrica. En este trabajo se establecen sus conceptos funda- Health: An Introduction
mentales y se revisan las diferentes aproximaciones metodol-
gicas posibles. Entre los estudios epidemiolbgicos. los de series In recent years, major progress has been made as regards
temporales son los ms utilizados para medir los efectos a corto the knowledge and understanding which has been gained of the
plazo de la contaminacin atmosfrica. Los factores de confu- impact of air pollution. In this study, the basic concepts are set
out regarding this subject, and the different possible approa-
sin ms importantes en este tipo de estudios son las variacio-
ches as far as methodologies are concerned are reviewed.
nes estacionales y semanales, la tendencia, las variables meteo-
rolgicas y las enfermedades graves con un comportamiento Among the epidemiological studies, the time series studies are
estacional. como la gripe. those most often used for assesing the short-term impact of alr
pollution. The most important factors leading to confusion in
Los principales efectos a corto plazo de la contaminacin this type of study are the seasonal and weekly changes, the ten-
atmosfrica sobre la salud van desde un aumento de la mortali- dency, the weather variables and the serious illnesses of a sea-
dad total y por causas respiratorias y cardiovasculares a las al- sonal pattern, such as the flu.
teraciones del funcionalismo pulmonar y otros sntomas, pa-
sando por un incremento en el nmero de \lsitas mdicas e in- The main short-term impact of air pollution on human
gresos hospitalarios. health range from a rise in the overa11 death rate resulting from
respiratory and cardiovascular diseases to the worsening of
A pesar de existir un amplio consenso en cuanto al efecto lung function and other symptoms, including a rise in the num-
nocivo de la contaminacin atmosfrica, existen una serie de ber of doctor visits and hospital admissions.
cuestiones que necesitan de mayor investigacin.
Despite a widespread consensus existing with regard to the
Palabras clave: Contaminacin atmosfrica. Efectos en sa- harmful impact of air pollution, there are a number of questions
lud. Series temporales. currently in the need of further research.
Key words: Air pollution. Impact on human health. Time
series studies.

INTRODUCCIN susreaccionespueden ser explicadas como

la respuestaa los cambiosen el estadofsico
La atmsferaesla parte del ambientecon y qumico de la atmsfera.Tanto en el cam-
la que el organismohumanoestpermanen- po de la clnica como en el de la saludpbli-
temente en contacto. De hecho, muchas de ca, la contaminacinatmosfricaesun fen-
meno conocido y estudiado desdeantiguo.
En el mundo contemporneocobra una gran
Correspondencia: importancia a partir de una serie de episo-
Ferran Ballester Dez
Institut Valencia dEstudis en Salut Pblica (IVESP). dios que tuvieron lugar en los pasesindus-
Juan de Garay, 2 1. trializados durante la primera mitad del si-
460 17 Valencia. glo XX. Los casosocurridos en el Valle de
Telfono 96-3869369
Fax 96-3869370 Mosa (Blgica) en 1930, en Donora (Penn-
Correo electrnico: fballest@an.gva.es sylvania, EEUU) en 1948 y, sobre todo, la
Ferrari Ballester Dez et al
catstrofe de Londres, en Diciembre de
1952, seran tal vez los ms destacables y
caractersticos233. Estas situaciones excep-
cionales se tradujeron en un aumento de la
mortalidad y la morbilidad, que no dejaron
dudas acerca de que los niveles altos de con-
taminacin atmosfrica se asocian causal-
mente con un aumento de muertes tempra-
nas. En el ltimo de los episodios citados,
una densa niebla cubri el rea del Gran
Londres durante 4 das, del 5 al 8 de Di-
ciembre de 1952, acompandose de un
brusco aumento en la mortalidad. El nmero
de muertes en exceso atribuidas a este epi-
sodio fue entre 3.500 y 4.000. Estas eviden-
cias llevaron a la adopcin de polticas de
control de la contaminacin, especialmente
en Europa Occidental y en los Estados Uni-
dos, las cuales han conducido a una impor-
tante reduccin de los niveles de contamina-
cin atmosfrica.
Aunque los niveles actuales de contami-
nacin atmosfrica en los pases del mundo
occidental pueden, en general, considerarse
moderados, la preocupacin acerca de sus
posibles efectos en la salud de las personas
persiste. Por un lado, en los ltimos aos un
nmero importante de estudios realizados
en distintas ciudades ha encontrado que, an
por debajo de los niveles de calidad del aire
considerados como seguros, los incremen-
tos de los niveles de la contaminacin at-
mosfrica se asocian con efectos nocivos
sobre la salud4,5. Por otro lado, aumenta la
preocupacin sobre los posibles riesgos de
agentes para los que no existe una evalua-
cin satisfactoria6. Importantes sectores de
la poblacin se encuentran expuestos a con-
taminantes atmosfricos con posibles reper-
cusiones negativas sobre su salud. En res-
puesta a las demandas de la sociedad, tanto
los mdicos clnicos, como los toxiclogos
y epidemilogos, estn llamados a evaluar
los efectos adversos de los contaminantes
inhalados: el clnico evaluando la salud de
los individuos expuestos, el toxiclogo defi-
niendo el dao causado por el contaminante,
y el epidemilogo estudiando los efectos en
los grupos expuestos. Todos estos tipos de
110
valoracin son complementarios, dado que
cada uno tiene ventajas y limitaciones para
dar respuesta a las preocupaciones de la so-
ciedad.
El objetivo de este artculo es servir de in-
troduccin al nmero monogrfico sobre los
efectos de la contaminacin atmosfrica.
Para ello se proporciona una aproximacin a
los principales mtodos utilizados, se consi-
deran las variables de confusin ms impor-
tantes y se indican los efectos, de los que
existe mayor evidencia, de la contaminacin
atmosfrica en la salud.
APROXIMACIONES
METODOLGICAS
La interpretacin de las reacciones que
produce la contaminacin atmosfrica en la
salud humana se fundamenta en estudios de
dos clases, toxicolgicos y epidemiolgi-
cos. Ambos tipos de estudios se consideran
complementarios cuando se trata de valorar
los efectos de la contaminacin atmosfrica
en la salud.
- Estudios toxicolgicos experimen-
tales, en el hombre o en los animales, en
los que la concentracin, duracin y condi-
ciones de la exposicin son controladas por
el investigador?. Su principal ventaja radica
precisamente en el control de las condicio-
nes de exposicin, por lo que la medida de
sta es ms precisa que en el caso de los es-
tudios observacionales. En cuanto a los in-
convenientes, stos radican fundamental-
mente en el hecho de someter a los sujetos
en experimentacin a una situacin artifi-
cial, ya que se utiliza un reducido nme-
ro de contaminantes en situacin ideal,
a grandes dosis y en circunstancias am-
bientales especiales. Adems, las poblacio-
nes con las que se experimenta son poco re-
presentativas.
-Estudios epidemiolgicos, en los que
se observan los sucesos que se desarrollan en
las poblaciones humanas bajo condiciones
Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2
 EFECTOS DE LA CONTAMINACIN
naturales, circunstancia en la que radica su
ventaja ms significativa. Como medida de
la contaminacin atmosfrica se utilizan, ha-
bitualmente, los datos de las redes de vigilan-
cia de la contaminacin atmosfrica. En este
caso el principal problema es la medida de la
exposicin, ya que el estudio epidemiolgico
de los efectos sobre la salud de la contamina-
cin atmosfrica tiene una serie de caracte-
risticas que lo distinguen de otras reas de la
epidemiologa. Entre stas destacaramos8:
a. Ubicuidad de la exposicin: una vez
los contaminantes han sido vertidos al aire, o
se han formado en l, la exposicin no se
puede evitar. Esto no ocurre igual en otros
medios, como el agua de bebida, el suelo o
los alimentos, Por este motivo, es difcil en-
contrar grupos no expuestos en los estudios
epidemiolgicos. Sin embargo, a pesar de su
ubicuidad la contaminacin atmosfrica no
se distribuye de manera homognea en las
ciudades.
b. Variaciones individuales de la expo-
sicin: incluso cuando las concentraciones
de los contaminantes en el ambiente exterior
son ms 0 menos uniformes (lo cual rara-
mente ocurre), los individuos pasamos la
mayor parte del tiempo en nuestras casas y
en el interior de otros lugares. La exposicin
del ambiente exterior puede diferir conside-
rablemente de la del interior, debido a la pre-
sencia de fuentes interiores, a la deposicin y
a las diferencias en la ventilacin. Sin embar-
go, all donde no existen fuentes interiores
significativas, la calidad del aire interior vie-
ne determinada, de una manera importante,
por las concentraciones en el exterior.
c. Confusin importante por otros fac-
tores: la morbilidad y mortalidad por enfer-
medades respiratorias y del aparato circula-
torio pueden tener causas diferentes a la
contaminacin atmosfrica. Adems, estos
factores, pueden tener una influencia ms
fuerte, como son el hbito tabquico o la ex-
posicin a gases y polvos irritantes en el m-
bito profesional.
Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2
ATMOSFRICA SOBRE LA SALUD: UNA INTRODUCCIN
LOS ESTUDIOS ECOLGICOS
DE SERIE TEMPORALES
Uno de los diseos epidemiolgicos ms
utilizados en la actualidad son los estudios
ecolgicos de series temporales. En ellos se
analizan las variaciones en el tiempo de la
exposicin al contaminante y el indicador
de salud estudiado en una poblacin. Los es-
tudios ecolgicos miden exposiciones am-
bientales y efectos en poblaciones humanas
representativas, En ellos se considera todo
el rango de exposiciones, as como las ml-
tiples combinaciones de factores ambienta-
les y socioculturales que determinan la ocu-
rrencia de los efectos sobre la salud. Una de
las grandes ventajas de los estudios de series
temporales es que al analizar a la misma po-
blacin en diferentes periodos de tiempo
(da a da, generalmente), muchas de aque-
llas variables que pueden actuar como facto-
res de confusin a nivel individual (hbito
tabquico, edad, gnero, ocupacin, etc.) no
necesitan ser controladas, ya que se mantie-
nen estables en la misma poblacin. En todo
caso, no es previsible que las variaciones
que stas puedan sufrir da a da se relacio-
nen con los niveles de contaminacin at-
mosfrica.
La falacia ecolgica, el principal sesgo de
estos estudios, se define como el error co-
metido al trasladar las estimaciones realiza-
das del nivel ecolgico a un nivel indivi-
dua19. Generalmente, la falacia ecolgica
afecta ms a los diseos geogrficos o espa-
ciales que a los de series temporales. Por
otro lado, y debido a que siempre se trata de
mezclas de contaminantes, existe dificultad
en atribuir los efectos sobre la salud a un
contaminante concreto.
Al analizar los estudios ecolgicos de se-
ries temporales que examinan la relacin
entre contaminacin atmosfrica y salud, se
debera tener en cuenta, por un lado, la ade-
cuacin de la metodologa estadstica utili-
zadalOJ1 y, por otro, los factores de confu-
sin considerados. Estos ltimos se pueden
resumir en tres grandes grupo~~~:
111
Ferrari Ballester Dez et al
l Factores geofsicos: aquellos produci-
dos por los ciclos estacionales de ener-
ga y radiaciones en la superficie de la
tierra. Conllevan cambios en la meteo-
rologa, la contaminacin y la salud. Su
ciclo fkndamental es el ao.
l Factores meteorolgicos: aunque po-
dran incluirse dentro de los factores
geofsicos ya que dependen de estos,
tienen una entidad propia innegable.
La temperatura ambiental y la hume-
dad son dos variables con las que se in-
tenta resumir la meteorologa, lo que
para algunos autores resulta insufcien-
te para poder ajustar adecuadamente un
fenmeno tan complejo13.
l Factores socioculturales: se corres-
ponden con eI nivel de desarrollo eco-
nmico e industrial, la cultura, la reli-
Relacin jerrquica de los factores implicados
Fuente: Adaptada de Gokdsmith et al, 1996
112
gin, la mentalidad de las personas, el
pas, la comunidad, etc. El ciclo funda-
mental de la actividad sociocultural en
la mayora de pases y culturas es la se-
mana, que se corresponde con el ciclo
laboral bsico. La salud cambia segn
el da de la semana (por razones an no
del todo conocidas las personas gene-
ralmente nos sentimos peor el lunes
que el resto de das de la semana, la
mortalidad aumenta los das labora-
bles, etctera y tambin lo hacen los ni-
veles de contaminacin atmosfrica.
La construccin de cualquier modelo ma-
temtico que analice la relacin entre conta-
minacin atmosfrica y salud, debera tener
en cuenta estos tres grandes grupos de facto-
res. Adems, habra que considerar aquellas
enfermedades con comportamiento estacio-
nal, como la gripe (figura 1).
Figura 1
en el estudio del efecto de la contaminacin atmosfrica sobre la salud
CORRELATOS
Cambios funcionales,
consultas, urgencias,
Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2
 EFECTOS
ESTUDIOS MULTICNTRICOS
En la actualidad existen en marcha diver-
sos proyectos internacionales con criterios
de anlisis estandarizados para el estudio de
diferentes aspectos de la relacin entre la
contaminacin atmosfrica y la salud. En
Estados Unidos, el Instituto para los efectos
de la salud (HEI), corporacin no lucrativa
patrocinada por la agencia de proteccin
ambiental americana (EPA), tiene como
principal objetivo estudiar los efectos sobre
la salud de los contaminantes atmosfricos
emitidos por los vehculos a motor y otras
fuentes. Entre sus ltimos proyectos se en-
cuentra el reanlisis de los estudios de
cohortes que investigan la influencia de la
polucin area por partculas sobre la mor-
talidad a largo plazo14.
En Europa, el proyecto APHEA (Short
term effects of air pollution on health, a Eu-
ropean approach) es uno de los ms ambi-
ciosos de cuantos se estn realizando. Este
estudio multicntrico cont en su primera
fase con la participacin de 15 ciudades eu-
ropeas (entre las que se inclua Barcelona)
pertenecientes a 10 pases diferentes, con
una poblacin de estudio de aproximada-
mente 25 millones de habitantes15. En la se-
gunda fase del proyecto, que incluye 34 ciu-
dades, adems de Barcelona participan in-
vestigadores de Madrid, Bilbao y Valen-
cia16. En el mbito espaol, el proyecto
EMECAM (Estudio Multicntrico Espaol
sobre la relacin entre la Contaminacin
Atmosfrica y la Mortalidad), se enmarca
dentro del contexto de los estudios multi-
cntricos citados. En dicho proyecto se in-
cluyen 14 ciudades espaolas (Barcelona,
Gran Bilbao, Cartagena, Castelln, Gijn,
Huelva, Madrid, Pamplona, Sevilla, Ovie-
do, Valencia, Vigo, Vitoria y Zaragoza) que
representan diferentes situaciones sociode-
mogrficas, climticas y ambientales, su-
mando un total de cerca de 9 millones de ha-
bitantes.
En otro estudio multicntrico europeo
(Pollution Effects on Asthmatic Children in
Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2
DE LA CONTAMINACIN ATMOSFRICA SOBRE LA SALUD: UNA INTRODU;1CIN
Europe, PEACE)17 se estudian los efectos
agudos de la contaminacin atmosfrica
causada por partculas, SOz y NO, en la sa-
lud respiratoria de 20 10 nios repartidos en
28 paneles de otras tantas localidades euro-
peas. Los objetivos de dicho estudio son ob-
tener datos comparables en las concentra-
ciones de partculas durante el periodo in-
vernal, en varias localidades urbanas y no
urbanas de Europa, valorar la relacin entre
las fluctuaciones a corto plazo en la conta-
minacin atmosfrica y las fluctuaciones a
corto plazo en los indicadores de salud res-
piratoria de los nios con sintomatologa
respiratoria crnica, evaluar si las caracte-
rsticas mdicas de los nios estn relacio-
nadas con las diferencias en la respuesta a la
contaminacin atmosfrica y, por ltimo,
evaluar si la composicin de las partculas
se relaciona con la respuesta a la contamina-
cin atmosfrica.
EFECTOS DE LA CONTAMINACIN
ATMOSFRICA SOBRE LA SALUD
Los efectos relacionados con la exposi-
cin a la contaminacin atmosfrica son di-
versos. Los ms estudiados son aquellos que
se producen a corto plazo, es decir en el pe-
riodo de unos pocos das, habitualmente
menos de una semana, despus de la exposi-
cin (tabla 1). Estos efectos mantienen una
gradacin tanto en la gravedad de sus conse-
cuencias como en la poblacin a riesgo
afectada (figura 2). Adems, deben estar re-
lacionados por el principio de coherencia
definido por Bates r8. Por ejemplo, si el ha-
llazgo principal es un aumento de la morta-
lidad total o por una causa especfica, se de-
bera esperar, necesariamente, salvo que to-
dos los que mueren en exceso ya estn
hospitalizados, un incremento en los ingre-
sos hospitalarios. A este efecto se le conoce
como hallazgo contingente. Si el hallazgo
principal es un aumento en el nmero de in-
gresos hospitalarios, deberamos encontrar,
como efecto contingente, un incremento pa-
ralelo del nmero de visitas a urgencias.
Este principio de coherencia es difcil de
113
Ferrari Ballester Dez et al

Tabla 1

Principales efectos a corto plazo de la contaminacin atmosfrica sobre diferentes indicadores de salud

Figura 2
Representacin de los diferentes efectos de la contaminacin atmosfrica sobre la salud

MORTALIDAD
EFECTOS ADVERSOS
PARA LA SALUD
MORBILIDAD

CAMBIOS <. FISIOPATOLGICOS

___<......... ., .<.. ..,,......

COS DE SIGNIFICACIN INCIERTA

MOLESTIAS

4
PROPORCIN DE POBLACIN AFECTADA

Fuente: Traducida y adaptada de Andrews et al, 1985J2

comprobar, ya que para demostrarlo en su A la hora de hablar de los efectos de la

totalidad deberan verificarse todos los ha- contaminacinatmosfrica sobrela saludes
llazgos principales y susefectos contingen- conveniente diferenciar entre la contamina-
tes en la mismalocalizacin geogrfca y en cin mstpica del invierno (winter smog)y
el mismoperiodo de tiempo, puesel lugar y la que esmscaractersticadel verano (sum-
el tiempo pueden actuar como determinan- mer smog). En invierno los episodios de
tes o, al menos,matizar en gran medida los contaminacinpuedenocurrir debido a con-
resultados. diciones de estancamientodel aire, cuando

114 Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2

 EFECTOS DE LA CONTAMINACIN ATMOSFRICA SOBRE LA SALUD: UNA INTRODUCCIN

los contaminantes procedentes de la com- de proteccin de la Salud Pblica para walo-

bustin se acumulan en la atmsfera. Los
contaminantes principales son el SO, y las
partculas en suspensin, aunque stos sim-
plemente sirven como indicadores de mez-
clas de contaminantes mucho ms comple-
jas. En verano los episodios de contamina-
cin pueden ocurrir en los das calurosos y
soleados, en los que las reacciones fotoqu-
micas de los xidos de nitrgeno y los hi-
drocarburos llevan a la formacin de ozono
y otras sustancias con capacidad txica19.
Efectos de la contaminacin
invierno (winter smog)
Los componentes principales de dicho
tipo de contaminacin son el SO? y las part-
culas en suspensin. El SO, es un gas irritan-
te que a altas concentraciones en individuos
normales y ms bajas en individuos asmti-
cos, puede producir broncoconstriccin. En
1987, la Oficina Regional de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) para Europa es-
tableci 1000 pg/m3 como el nivel ms bajo
al cual se observaran efectos despus de 10
minutos de exposicin en individuos asmti-
cos*O. Aplicando un factor corrector de 2, re-
sulta un nivel de 500 pg/m3 como nivel gua
res pico)). Debera tenerse en cuenta que esta
gua est pensada para proteger la salud de
los efectos del S02, pero no tiene en cuenta la
presencia de otras sustancias peligrosas en el
aire. Por ello, como la contaminacin por
SO, comnmente se asocia a la de las part-
culas, sus efectos han sido estudiados en con-
junto.
Los efectos agudos del SO2 y las partcu-
las se han examinado en relacin con los
cambios diarios en mortalidad en un nmero
importante de ciudades, en relacin con in-
tipo gresos y urgencias hospitalarias, con exa-
cerbaciones de enfermedades en grupos sen-
sibles de sujetos, o con cambios temporales
del funcionalismo pulmonar entre nios o
adultos. Los efectos agudos esperados en la
salud humana establecidos por la OMS en
199021, en funcin de las observaciones he-
chas en estudios epidemiolgicos para nive-
les promedio de 24 horas, se muestran en la
tabla 2.
En la ltima dcada, sin embargo, un im-
portante nmero de estudios ha puesto en
cuestin los criterios mencionados arriba.
En buena parte de ellos se informa la asocia-
cin de los niveles de contaminacin atmos-

Tabla 2

Niveles promedio de 24 horas de mezclas de contaminacin atmosfrica conteniendo SO2 y partculas en suspensin
por encima de los cuales se pueden esperar efectos agudos sobre la salud humana segn la OMS (1990)

Particulas * Grado de cla.$cacin

so2* Efectos sobre la salud
(mtodo de determinacin) de los efectos

200 200 (gravimetra, PTS) Disminucin ligera y transitoria de la funcin

pulmonar (FVC, FEVt) en nios y adultos que
puede durar unas 2-4 semanas moderados

250 250 (humos negros) Aumento de la morbilidad respiratoria entre los

adultos susceptibles y, posiblemente, entre los
nios moderados

400 400 (humos negros) Mayor incremento en la morbilidad respiratoria graves

500 500 (humos negros) Aumento de la mortalidad entre los ancianos y

los enfermos crnicos graves

Fuente: OMS (1990)

Niveles en @m3
FVC: Capacidad vital forzada. FEVI: Volumen espirado durante el primer segundo de la FVC

Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2 115

Ferran Ballester Dez et al

frica con efectos sobre la salud, incluso por captacin de las partculas de dimetro infe-
debajo de los estndares considerados como rior a 10 micras (PM,,), medida de referen-
seguros por las agencias internacionales. cia de la Agencia de Proteccin Ambiental
Adems, especialmente en el caso de las (EPA) de los Estados Unidos de Amrica.
partculas, cuando se examina la relacin Ambas medidas equivaldran, aproximada-
dosis-respuesta entre los niveles de conta- mente, segn estos autores, al 55% de las
minacin y los indicadores de salud, no se partculas totales en suspensin (PTS)22.
encuentra evidencia de un posible umbral Esta conversin ha sido cuestionada al con-
por debajo del cual no se esperen efectos ad- siderarla muy imprecisa, por no tener en
versos. La tabla 3, tomada de un trabajo rea- cuenta las variaciones en la relacin entre
lizado por Dockery y Pope22, sirve como re- dichos indicadores de partculas, tanto al
sumen de los efectos agudos de las partcu- considerar distintas localidades como a lo
las ms frecuentemente puestos en eviden- largo de las estaciones del ao23. As, en el
cia. Algunas de las observaciones de esta ta- contexto del estudio PEACEL4, se encontr
bla estn basadas en estudios que usaron que la razn entre las medianas de PM,, y de
medidas de partculas por el mtodo de los humos negros (WN) en el periodo inver-
humos negros (reflectometra), mientras nal vari entre O,7 y 347, segn las locali-
otras se basaron en medidas gravimtricas dades estudiadas. En algunos lugares, sin
(partculas totales en suspensin). En este embargo, como Atenas, Europa central y
sentido, los autores consideraron que el va- Oslo, est razn fue prxima a la unidad.
lor obtenido por el mtodo de determinacin Parece haber una tendencia a razones PM,,/
de los humos negros, mtodo de referen- HIN ms bajas en las reas urbanas, consis-
cia en la Unin Europea, sera aproximada- tente con la contribucin de emisiones de
mente igual al obtenido por el mtodo de los motores de los vehculos (diesel).

Tabla 3

Estimacin de los efectos asociados a los niveles medios diarios de contaminacin atmosfrica por partculas en suspensin

Cambio (96) del indicador de efecto asociado

Indicador del efecto sobre la salud
a un incremento de IOpg/m3 de PMra*

Incremento de la mortalidad diaria

~ Muertes por todas las causas 130
- Muertes por causas respiratorias 394
~ Muertes por causas del aparato circulatorio I,4

Incremento de la demanda de atencin hospitalaria

(enfermedades respiratorias)
- Ingresos 03
- Urgencias 130

Exacerbacin del asma

- Crisis asmticas 38
- Uso de broncodilatadores 2,9
- Visitas a urgencias 3,4
- Ingresos hospitalarios 199

Disminucin de la funcin pulmonar

- Volumen expiratorio mximo por segundo 0,15
- Flujo expiratorio mximo 0,08

*PMlo: partculas de dimetro aerodinmico inferior a 10pm

Fuente: Dockery y Pope, 1994 22

116 Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2

 EFECTOS DE LA CONTAMINACIN
Al conocimiento proveniente de los estu-
dios epidemiolgicos observacionales y a
pesar de las limitaciones comentadas ante-
riormente, en los ltimos tres aos se han
aportado algunas evidencias por parte de los
estudios experimentales. Por un lado, se ha
sugerido que el poder txico de las partcu-
las en los ambientes urbanos procedera de
su alta composicin en partculas ultrafinas.
As, aunque gravimtricamente su concen-
tracin no sea muy alta, estas partculas po-
dran provocar una exacerbacin de los pro-
blemas respiratorios e incrementar la coagu-
labilidad plasmtica*-. En un estudio rea-
lizado en AlemaniaI se encontr que duran-
te un episodio de contaminacin atmosfri-
ca con niveles elevados de SO2 y de partcu-
las en suspensin, las cifras de viscosidad
sangunea se encontraban elevadas, tanto en
hombres como en mujeres. Por otro lado, al-
gunos estudios toxicolgicos con animales
de experimentacin han encontrado que los
animales expuestos a partculas finas enfer-
man y, a veces, mueren*. En uno de estos
estudios, realizado en la Escuela de Salud
Pblica de Harvard, en Boston, se encontr
que las ratas expuestas durante 3 das a par-
tculas de dimetro inferior a 2,5ym (PM2,J,
extradas del aire de Boston durante 3 das, a
niveles equivalentes al doble de los valores
lmites actuales de PM,, para 6 horas en la
normativa de la EPA, murieron el 37% de
las bronquticas y sobrevivieron todas las
sanas. En otro experimento llevado a cabo
con perros expuestos a niveles de partculas
entre 116 y 175 yglm3, niveles que a menu-
do se alcanzan en las ciudades ms contami-
nadas, los animales desarrollaron arritmias
y otros trastornos cardacos. Todos estos da-
tos podran ayudar a comprender el efecto
de las partculas sobre la salud.
El nfasis dado en los Estados Unidos a
los efectos adversos de las partculas y el de-
bate que ello ha generado, ha desencadena-
do la puesta en marcha de muchos estudios
sobre el impacto de este contaminante. El
estudio de los efectos independientes del
SO1 ha recibido en los ltimos aos menor
atencin. Sin embargo, en Europa, gracias a
Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2
ATMOSFRIC.4 SOBRE LA SALUD: UNA INTRODUCCIN
los resultados del proyecto multicntrico
APHEA, disponemos de estimaciones de los
efectos sobre la salud de este contaminante,
obtenidas en estudios recientes y que utili-
zan metodologa adecuada para el anlisis
de series temporales 15. El resultado combi-
nado para las 12 ciudades del proyecto
APHEA indica un incremento del 4% en la
mortalidad por incremento de 100 ug/m3 en
los niveles medios diarios de SOZ2*.
Es posible que estos dos contaminantes,
partculas en suspensin y SO,, desempeen
un complejo papel en el desarrollo de enfer-
medades crnicas. Se ha informado la exis-
tencia de asociacin entre los niveles de par-
tculas y una disminucin del funcionalismo
pulmonar 29,30. Por otro lado, se han llevado a
cabo diversas investigaciones sobre la aso-
ciacin de la contaminacin atmosfrica y la
mortalidad a largo plazo. Existen dos estu-
dios prospectivos de cohortes muy impor-
tantes. En el primero, conocido como el es-
tudio de las seis ciudadest4, se siguen, desde
1974, a 8.111 adultos de 6 ciudades de los
Estados Unidos. Sus resultados indican que
las tasas de mortalidad estn asociadas con
la contaminacin del aire, una vez controla-
do por el hbito de fumar y otros factores de
riesgo. El riesgo de morir en las ciudades
ms contaminadas fue un 26% ms alto
comparado con las menos contaminadas. En
el segundo estudio Pope et a131evaluaron los
efectos de la contaminacin atmosfrica por
partculas sobre la mortalidad, utilizando los
datos de contaminacin de 15 1 reas metro-
politanas de los Estados Unidos desde 1980
y siguiendo a 552.138 adultos desde 1982.
Se encontr que el riesgo de morir por todas
las causas en las reas ms contaminadas
era un 15% ms alto que en las menos con-
taminadas.
Efectos de la contaminacin tipo
verano (summer smog). Impacto
sobre la salud del ozono
La contaminacin tipo verano se refe-
re principalmente a la contaminacin foto-
117
Ferran Ballester Dez et al

qumica procedente de las reacciones de los se clasificaron como leves. En el otro extre-
hidrocarburos y los xidos de nitrgeno, es- mo de la escala, la combinacin e intensidad
timuladas por la luz solar intensa, El ozono de los efectos esperados por exposiciones a
es considerado generalmente como el com- concentraciones de ozono de 400 pg/m3 y
ponente ms txico de esta mezcla. Sin em- superiores se clasificaron como severas.
bargo, no todos los efectos de la contamina-
cin fotoqumica pueden ser atribuidos al Estos niveles no indican que exista un
ozono. As, algunas de las molestias causa- umbral para el desencadenamiento de los
das por la contaminacin como, por ejem- efectos, sino que concentraciones como las
plo, la irritacin ocular, lo son por compues- indicadas son lo bastante altas como para
tos tales como los nitratos orgnicos y los causar efectos que pueden ser detectados
aldehidos32. por medio de estudios bien diseados. Nive-
les ms altos de exposicin causaran efec-
La comparacin de los resultados de estu- tos de mayor severidad, adems de aumen-
dios experimentales y epidemiolgicos su- tar la fraccin de poblacin expuesta; sin
giere que el ozono es la principal causa de embargo, esto no es posible de definir debi-
los efectos de la contaminacin fotoqumica do al limitado nmero de estudios realiza-
sobre la salud en Norteamrica, sin embar- dos hasta el momento. Un nivel de contami-
go, en Europa, hasta fechas muy recientes, nacin ms bajo que el considerado en la ta-
existan pocos estudios al respecto. A la luz bla 4 no presupone ausencia de efectos,
de los mismos, en 1992, en un trabajo patro- pero, al menos, no se esperara que causara
cinado por la oficina europea de la OMS19, problemas de salud importantes. En general,
se definieron los niveles en las concentra- las personas que previamente padecen algu-
ciones de efecto para los que se esperaran na enfermedad respiratoria o deficiencias
unos efectos agudos (tabla 4). Los sntomas del aparato circulatorio son ms sensibles a
y efectos sobre la funcin pulmonar causa- sufrir trastornos de importancia, incluso con
dos por exposiciones a ozono de 1 hora a elevaciones de contaminacin fotoqumica
concentraciones de alrededor de 200 pg/m3, relativamente pequeas.

Tabla 4

Efectos agudos esperados por contaminacin fotoqumica en das caracterizados por niveles mximos de concentraciones de
ozono de 1 hora. Indicado para nios y adultos ivenes no fumadores sobre la base de las observaciones hechas en estudios
toxicolgicos, clnicos y epidemiolgicos

Re\purto u$lrrnnto- SI7t0PlU.V

Al WI de Medm de dzsrnrnucuh de FEM Impedrvmto pcm
IrrrtaciOn de ojos, rra, hiper reactrndad respiratono Clustfcacin
020110 en poblacin activa en el realizar actividu-
na>ti j garganta en penonas nc timr (pmctpalmente global
(Pt&) exterior dey al exterior en el mterior en adultosj
1 ou/ ms
Poblacin senszble de la
general poblctctn

<lOO Sin efecto 0% 0% 0% Ninguna Ninguno

200 En unas pocas Opresin en el
personas sensibles 5% 10% 0% Leve pecho. tos Ligero
300 <30% Algunos Incremento de
de la poblacin 15% 30% indiwduos Moderada sntomas Moderado
400 >500/0 Muchos Mayor incremen-
de la poblacin 50% 50?4 indwiduos Severa to de sntomas Severo

Fuente: OMS, 1992

FEM: Flujo expiratorio mximo

118 Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 2

 EFECTOS DE LA CONTAMINACIN ATMOSFRICA SOBRE LA SALUD: UNA INTRODUCCIN

En los ltimos dos aos varios estudios
epidemiolgicos han mostrado el efecto de
los niveles de ozono sobre diferentes indica-
dores de actividad sanitaria. En Europa el
proyecto APHEA ha publicado reciente-
mente 3 meta-anlisis sobre el efecto a corto
plazo de la contaminacin atmosfrica en
diversas ciudades europeas, en las que el
ozono formaba parte de los contaminantes
estudiados. Un incremento de 50 pg/m3 en
los niveles de ozono se asoci con un au-
mento del 4% (IC 95Y0 2% a 7%) en el nme-
ro de ingresos hospitalarios por enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 33,del
3,5% (IC 950/0-6% a 14%) en los ingresos por
asma en mayores de 15 aos34 y del 2,3%
(TC 95% 1% a 4,9%) en el nmero de defun-
ciones por todas las causas35.
Adems de los ingresos por enfermeda-
des respiratorias y mortalidad, tambin se
ha analizado la asociacin del ozono con los
ingresos por enfermedades cardiovascula-
res. En Canad, Burnett et a136analizan el
papel de diversos contaminantes sobre los
ingresos por insuficiencia cardiaca en 10
ciudades (sumando un total de 12,6 millo-
nes de habitantes). Un aumento en 25
pg/m3 en los niveles de ozono se asoci de
forma significativa con un incremento del
2,7% en el nmero de ingresos. Sin embar-
go, las estimaciones fueron consistentes so-
lamente para el CO. Otros estudios, realiza-
dos tanto en Amrica del Norte37-40 como en
Europa -Il, no han podido demostrar un efec-
to significativo del ozono sobre los ingresos
por enfermedades del aparato circulatorio.
Como conclusin, se puede afirmar que
existe un amplio consenso en aceptar los
efectos nocivos de la contaminacin atmos-
frica en la salud. Sin embargo, este consen-
so no es tan amplio a la hora de establecer,
entre otras cuestiones, qu niveles pueden
ser considerados como seguros para el con-
junto de la poblacin, cules son los posi-
bles efectos crnicos de la contaminacin,
qu compuestos txicos son los responsa-
bles del dao en salud as como los mecanis-
mos fisiolgicos de desencadenamiento del
efecto. Todas ellas estn siendo planteadas
en el mbito de diferentes proyectos de in-
vestigacin, en especial proyectos multicn-
trices, llevadas a cabo por especialistas de
diversos campos, como la epidemiologa, la
toxicologa, la clnica o la medicin de la
exposicin.
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