Trastornos psicosomticos

J. Cornell i Canals
Centre Mdic i Psicopedaggic VRTEX. Girona

Resumen Los trastornos psicosomticos constituyen un modelo integral de trastorno, en que lo fsico
interacciona con lo psquico, dificultando su comprensin. Se revisan especialmente los
mecanismos psicopatolgicos que inciden en su aparicin. Se destaca el rol importante de la
vinculacin afectiva. El dolor abdominal recurrente se presenta como paradigma del trastorno
psicosomtico. Se exponen las distintas formas de presentacin de dichos trastornos en las
edades infantiles y en la adolescencia. Y se insiste en las lneas bsicas del tratamiento de estos
trastornos. En este artculo, se quiere insistir mucho en el enfoque multidisciplinar que se precisa
en el enfoque y tratamiento de los trastornos psicosomticos y en la necesidad de que el
pediatra de Atencin Primaria tenga unos conocimientos bsicos de la psicopatologa infantil.
Palabras clave Trastornos psicosomticos; Adolescencia; Vnculo afectivo; Dolor abdominal.

PSYCHOSOMATIC DISORDERS
Abstract The psychosomatic disorders constitute an integral model of illness, on which the physics
interacts with the psychic, making it difficult to comprehend. There are specially reviewed the
psychopathological mechanisms affecting its appearance. It stands out the important role of the
affective attachment. Recurrent abdominal pain appears as a paradigm of psychosomatic
disorders. There are exposed the various appearing ways of such disorders on infantile and
adolescence ages. And the basic treatment lines of those disorders. This article wants to insist
especially on the multidisciplinary approach needed to the diagnosis and treatment of
psychosomatic disorders, and on the necessity that primary attention paediatrics has basic
knowledge of infantile psychopathology.
Key words Psychosomatic disorders; Adolescence; Affective attachment; Abdominal pain.

Pediatr Integral 2008;XII(9):889-898

Ciertos aspectos limitados de la pa- La somatizacin consiste en experi-
tologa psicosomtica del nio nacen y mentar y comunicar unos sntomas inex-
se organizan en las condiciones de la plicables desde los hallazgos patolgicos,
carencia afectiva y de la frustracin. Sin que no son atribuibles a una enfermedad
olvidar los otros que no son siempre ano- fsica, y para los que han fracasado los
dinos: ante la patologa de la carencia tratamientos mdicos al uso. Podramos
hay la del exceso, la sobreexcitacin, la resumir, afirmando que, la somatizacin
sobreestimulacin, la incoherencia, en se refiere a un proceso que lleva al pa-
la que figura una buena parte de los tras- ciente a buscar ayuda mdica por snto-
tornos funcionales de la niez mas fsicos que son, errneamente, atri-
buidos a una enfermedad orgnica.
Leon Kreisler, 1981
Esta definicin requiere que se haya
constatado que el sntoma referido es ex-
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS cesivo a lo que cabra esperar, de acuer-
BSICOS do con los datos de la historia clnica del
paciente y con los datos de la exploracin
Los trastornos psicosomticos cons- fsica y de las pruebas complementarias
tituyen un modelo integral de trastorno,
realizadas. La prudencia siempre obliga a
en que lo fsico interacciona con lo ps-
una evaluacin fsica adecuada, con el fin
quico, dificultando su comprensin.
de descartar una patologa orgnica que
se oculte tras un posible trastorno psico-
somtico. Pero manteniendo un equilibrio,
evitando la realizacin de pruebas diag-
nsticas excesivamente agresivas y que
puedan perjudicar al paciente.
El nio, desde pequeo, ha aprendi-
do a atribuir los sntomas fsicos a una en-
fermedad concreta, que tiene su trata-
miento concreto, y con una evolucin pre-
sumiblemente tambin concreta. Por lo
tanto, el somatizador estar haciendo per-
fectamente aquello que, desde nuestra
cultura, ha aprendido a hacer. La motiva-
cin no siempre est clara, y el paciente
somatizador (o sus padres) puede mos-
trar razonablemente sus dudas con res-
peto a los sntomas y a las pruebas prac-
ticadas.
El proceso diagnstico puede llevar a
la confrontacin inevitable sobre si un sn- 889
 Enfermedad orgnica Trastornos psicosomticos/
FIGURA 1.
verdadera somatoformes
Trastornos
con clnica
somatoforme
(segn Garfinkel,
1999)
Preeminencia de los Preeminencia de los
factores orgnicos factores psquicos
Factores psquicos que
influyen en el curso de las
afecciones orgnicas
toma es verdadero (explicado desde una
patologa orgnica) o solamente est en
su cabeza (no explicado por una patolo-
ga orgnica). Los pacientes y sus fami-
lias suelen recorrer un largo camino bus-
cando una respuesta a sus quejas som-
ticas antes del diagnstico psiquitrico.
En ocasiones, existe el recurso, sin xi-
to, a las medicinas alternativas. Esto ex-
plica el grado de desconfianza y deses-
peranza con que suelen llegar estos pa-
cientes. La explicacin que, desde la com-
prensin de las molestias fsicas, subra-
ya el papel potenciador del estrs en las
mismas, puede servir para iniciar un pro-
ceso diagnstico y teraputico que, en
muchas ocasiones, sern simultneos.
Los cuadros clnicos pueden clasifi-
carse, de acuerdo con Garralda, en:
Cuadros en los que los factores ps-
quicos sustituyen o tienen un peso
etiolgico fundamental en los snto-
mas fsicos, como pueden ser los tras-
tornos de conversin.
Cuadros en que los factores psicol-
gicos influyen en el desarrollo de una
patologa fsica, como pueden ser la
colitis ulcerosa o el asma
Cuadros en que los sntomas fsicos
constituyen la manifestacin principal
del trastorno mental, siendo el para-
digma los trastornos de la alimenta-
cin.
Esta clasificacin se complementa con
el esquema de Garfinkel (Fig. 1), donde
las reas de interseccin se correspon-
den, respectivamente, con los trastornos
psquicos que aparecen en enfermeda-
des orgnicas (como podra ser la reper-
890 cusin psicolgica que tiene en el nio
Afecciones fingidas
Preeminencia de los
factores intencionales
Trastornos
ficticios
una diabetes mellitus) y los trastornos fac-
ticios (como podran ser ciertas formas de
presentacin del sndrome de Munchau-
sen).
Sin embargo, la mayora de los nios
con trastornos somatomorfos no renen
sntomas suficientes para cumplir los cri-
terios diagnsticos de las clasificacio-
nes ms habituales (DSM IV o CIE 10),
presentando un nmero menor de snto-
mas y, a veces, siendo algunos de los cri-
terios requeridos inapropiados o extre-
madamente infrecuentes en la infancia.
En la mayora de los casos, atendiendo a
los criterios de dichas clasificaciones,
se recurre al diagnostico de trastorno so-
matoforme no especificado, por no exis-
tir una adaptacin de dicha patologa a
las caractersticas de la edad infanto-ju-
venil.
Ya que no existen pruebas definitivas
para orientar el diagnstico de un cuadro
psicosomtico, el diagnstico deber ha-
cerse por exclusin. La nica evidencia
posible ser la relacin entre el sntoma y vadas expectativas personales, la auto-
ciertos acontecimientos vitales causantes
de estrs, tras descartar la patologa or-
gnica.
HACIA UNA COMPRENSIN
ETIOLGICA
Los trastornos psicosomticos re-
presentan una forma de respuesta a las
situaciones de estrs, donde existe una
amplificacin somato-sensorial.
Inicialmente, se intent comprender
la somatizacin como un mecanismo de
defensa para proteger al individuo de la
experimentacin de una sintomatologa mas en la primera infancia.
psiquitrica. Pero esta teora no conven-
ce: los individuos presentan, al mismo tiem-
po, sntomas fsicos y psquicos, siendo
as la somatizacin un mecanismo de de-
fensa bastante pobre.
Las teoras ms recientes afirman que
los pacientes somatizadores tienen un es-
tilo perceptivo que amplifica las molestias
fsicas, transformado las seales no es-
pecficas de estrs en unos niveles signi-
ficativos de activacin fisiolgica, fsica y
de la sintomatologa psiquitrica.
Ante los sntomas inespecficos de es-
trs, los pacientes somatizadores res-
ponden con pensamientos, creencias y
conductas que aumentan su estado de
estrs y de alarma.
Se ha podido evaluar este estilo per-
ceptivo, prediciendo mejor los sntomas
localizados que los generales. Existen fac-
tores genticos de riesgo en ciertos indi-
viduos, pero se desconoce cmo se apren-
de este estilo perceptivo.
Esta amplificacin somatosensorial
es un proceso que tiene tres fases: hi-
pervigilancia y atencin a las sensaciones
corporales, tendencia a focalizar la aten-
cin en sensaciones dbiles e infrecuen-
tes y disponibilidad para reaccionar a las
sensaciones somticas con cogniciones
aprendidas y distorsionadas que llevan a
la percepcin de esta sensacin como
alarmante.
Debido a la inmadurez cognitiva y a
la falta de vocabulario, el nio tiene una
escasa capacidad para la expresin ver-
bal de sus sentimientos y emociones.
Existen, adems, unos factores de
personalidad predisponentes a la so-
matizacin: el perfeccionismo, las ele-
suficiencia, la hiperresponsabilidad y la
negacin de la ansiedad. Se trata de ni-
os con ms tendencia a la internaliza-
cin (inhibicin, hipercontrol, timidez, te-
mor) que a la externalizacin. Asimismo,
en muchas ocasiones, se trata de nios
que viven en familias donde se niegan o
se relegan los problemas y conflictos apa-
rentes.
Los abusos sufridos durante la infan-
cia aumentan la susceptibilidad al dolor.
Por ello, ante un caso de dolor crnico,
biolgicamente no explicable, hay que in-
vestigar antecedentes de abusos o trau-
 En estos casos, suele existir una adap-
tacin pobre por parte del adolescente,
con mayores problemas psquicos de fre-
cuente expresin somtica. La prevencin
se hace imprescindible.
Hay que aadir que la baja autoestima
y la sintomatologa depresiva pueden acom-
paar a los trastornos psicosomticos
Deberamos dedicar todo un captulo
al anlisis de los factores familiares en el
proceso de la sintomatologa por somati-
zacin. Cul es el ndice de utilizacin describe en lactantes. La sintomatologa
de estas familias de los equipos de salud
mental? Qu percepcin tienen de los
mismos? Qu actitud tiene la familia an-
te la salud y la enfermedad? Cules son
las pautas de resolucin de problemas
vinculados con la salud? Todo conflicto
intrafamiliar puede conducir a una clnica
de somatizacin en el nio. A veces, se-
r difcil su demostracin, ya que las fa-
milias, a menudo, se muestran reacias a
su reconocimiento. En la situacin actual,
ante familias disfuncionales (con divorcio
o separacin, o no), hay que investigar
siempre cmo se mantiene el vnculo afec-
tivo con las figuras parentales.
Especificidad de los trastornos
psicosomticos en el nio
Existen diferencias entre las formas
de presentacin de los trastornos psico-
somticos entre el nio y el adulto:
Los nios suelen mostrarse ms pre-
ocupados por la sintomatologa.
En nios, hay que avaluar los benefi-
cios secundarios del hecho de estar
enfermos.
A menudo, existe un familiar que pre-
senta la misma sintomatologa fsica
que el nio. Este adulto actuara co-
mo modelo para el nio, y ser im-
portante tenerlo en consideracin a la
hora de hacer el diagnstico y orien-
tar el tratamiento.
Para el nio no resulta fcil cuantificar
el dolor. Depende de experiencias pre-
vias y de la respuesta que obtiene a
su alrededor, ya sea de amplificacin
o de negacin.
Siempre hay que valorar las conse-
cuencias y limitaciones que produce
en el nio el trastorno psicosomtico.
En palabras de Saramago: un pro-
blema se convierte en problema cuan-
do causa problemas.
PRESENTACIN SEGN LA EDAD
Los trastornos psicosomticos se
presentan de muy diversas formas a lo
largo de las distintas edades, de acuer-
do con el grado de madurez del nio.
La clnica psicosomtica en el
lactante y en la primera infancia
Kreisler se refiere a lo que el llama sn-
drome del comportamiento vaco y que
de han carecido de contacto con la figu-
consiste en: insomnio, anorexia, infeccio-
nes de repeticin, alopecia, automatismos,
falta de conexin y la no aparicin de la
reaccin de separacin a los siete meses.
La vulnerabilidad del lactante (org-
nica y psquica) tiene una clara relacin
con los cuadros de alteracin en la vin-
culacin afectiva. La vinculacin afecti-
va merece un especial estudio en un mo-
mento en que han aumentado las adop-
ciones de nios, que han padecido una
falta de vinculacin afectiva en las etapas
ms precoces de sus vidas.
Las manifestaciones ms frecuentes
son: los trastornos del sueo, los trastor-
nos de la alimentacin, los espasmos del
llanto y ciertos trastornos dermatolgicos,
como la atopia. Se trata de una sintoma-
tologa muy relacionada, a menudo, al ti-
po de vinculacin del nio con la madre.
Psicosomtica y vinculacin afectiva
Las consecuencias de la carencia
afectiva van desde retrasos en la apari-
cin del lenguaje, problemas del apetito,
trastornos del sueo, agresividad, ausen-
cia de sentido moral, etc. Asimismo, los
cuadros infecciosos son ms frecuen-
tes, con disminucin de la inmunidad.
La gravedad de esta sintomatologa
est en relacin con la edad en que se
produce la carencia afectiva, siendo mu-
cho ms importante la ausencia de refe-
rente materno durante los seis primeros
meses de vida del nio. Ante la carencia
afectiva, el nio puede reaccionar con-
formndose o con actos de ritualismo, re-
traimiento o rebelda.
Estos cuadros ya haban sido puestos
en evidencia por Spitz (1949), que introdu-
ce el trmino de hospitalismo para definir
las consecuencias derivadas del prolon-
gado ingreso de un nio en un hospital. Heu-
yer (1952), habla del hospitalismo intrafa-
miliar, para referirse a aquellos nios que,
aun viviendo en el seno de una familia nor-
malmente constituida, carecan del afecto
por ausencia prolongada (a veces ms au-
sencia afectiva que fsica) de las figuras pa-
rentales. El tema vuelve a la actualidad.
Una observacin cada vez ms fre-
cuente es la problemtica derivada de
la ausencia de vinculacin afectiva en ni-
os procedentes de adopcin internacio-
nal; nios procedentes de orfanatos don-
ra materna durante los primeros meses de
vida. La carencia afectiva masiva, duran-
te el primer ao de vida, condiciona, co-
mo expuse en mi tesis doctoral (1980),
una grave alteracin del esquema perso-
nal y social del individuo y repercute sen-
siblemente sobre su inteligencia y perso-
nalidad, especialmente al autoconcepto,
a la reaccin social y al impulso vital.
Quiero resaltar especialmente que es-
tos trastornos del vnculo afectivo que, con
excesiva frecuencia, son interpretados
simplemente como casos de trastorno por
dficit de atencin, llegndose a afirmar
que, la mayora de nios procedentes
de adopcin internacional presentan di-
cho trastorno. No se puede confundir el
sntoma con el trastorno, no se puede ol-
vidar la psicopatologa bsica.
La clnica psicosomtica en la edad
escolar
Los trastornos por somatizacin pue-
den alcanzar una incidencia de casi un
4% en una consulta peditrica de Aten-
cin Primaria.
Destacan los sntomas neurolgicos
(mareos, tics), dermatolgicos (prurito),
alrgicos (asma), digestivos (anorexia, hi-
perfagia, pica, abdominalgias) y del sue-
o (insomnio de conciliacin). Pero en la
etapa escolar, el trastorno por el que se
consulta ms al pediatra es el caso del
nio que no come.
En un considerable nmero de nios
con sntomas psicosomticos, coexisten
dificultades emocionales y conductuales,
que deben ser identificadas y tratadas
adecuadamente.
Asimismo, el alto nivel de ansiedad en
los padres (especialmente en las madres)
suele ser causa de una mayor frecuen-
tacin de los servicios de salud. A menu-
do, a travs del sntoma fsico, el nio ma- 891

Desarrollo puberal
TABLA I.
Estresores ms Cambios hormonales
frecuentes en la Vulnerabilidad gentica para la enfermedad
adolescencia Hipersexualidad
Cambios dependencia/independencia
Cambios en la relacin con los padres
Conflictos con la justicia
Falta de habilidades cognitivas
Trastornos Trastornos por
FIGURA 2. mltiples
abreviados por
somatizacin somatizaciones
Trastornos completos
por somatizacin
nifiesta sus conflictos internos de vincu-
lacin afectiva, ya sea por exceso (so-
breproteccin, hiperestimulacin) o por
defecto (ansiedad de separacin).
Pero, en otras ocasiones, el trastor-
no psicosomtico no va correlacionado
con ninguna otra patologa, siendo una
forma de expresin de los conflictos adap-
tativos propios del crecimiento.
Quisiera tambin llamar la atencin
sobre la mala praxis en el diagnstico del
trastorno por dficit de atencin con o sin
hiperactividad. La hiperactividad y el d-
ficit de atencin son sntomas comunes a
otros cuadros psicopatolgicos. El diag-
nstico diferencial por parte del paidop-
siquiatra es fundamental.
Paradjicamente, el TDAH es un cua-
dro que est infradiagnosticado (falta de
conocimiento por parte de los profesiona-
les de la salud y de la educacin) y a la vez
hiperdiagnosticado (se trata un sntoma que
molesta, sin analizar su psicopatologa).
La clnica psicosomtica en la
adolescencia
La adolescencia es la etapa en que la
persona deber identificar y aceptar su
892 cuerpo, elemento crucial en el proceso
Rol de gnero
Presin de los compaeros
Psicopatologa de los padres
Cambios escolares
Cambios familiares
Separacin/divorcio padres
Abusos o maltratos sexuales
Enfermedad fsica
adaptativo. Pueden aparecer temores hi-
pocondracos o un excesivo narcisismo.
Hasta un 10% de los adolescentes pue-
den referir algn tipo de trastorno psico-
somtico, destacando: dolor abdominal
recurrente, cefaleas, nuseas, dolor tor-
cico y fatiga. El profesional debe dedi-
car el tiempo suficiente para escuchar a
los adolescentes, sin prejuicios acerca de
su, a veces, abigarrada sintomatologa.
En la adolescencia, es muy importante
recordar con Cassell que: el sufrimiento
es experimentado por la persona, y no
simplemente por el cuerpo. En la com-
prensin de cualquier tipo de patologa
en el adolescente, siempre deber con-
siderase la ptica biopsicosocial.
La somatizacin adquiere, en el ado-
lescente, un valor aadido, al ser, en mu-
chas ocasiones, una forma de expresin
de sus trastornos psicolgicos.
Se ha constatado el efecto del estrs
(Tabla I) sobre distintas afecciones de ti-
po inmunitario (ya sea por exceso o por
defecto en la respuesta inmunolgica), y
se ha encontrado una alta incidencia de
procesos atpicos, asma bronquial y fie-
bre del heno en adolescentes con tras-
tornos afectivos. En la base, nos encon-
tramos con unas reacciones emocionales
secundarias a factores psicosociales,
de mayor o menor intensidad.
Las expresiones ms tpicas de los
trastornos psicosomticos en el adoles-
cente son: las crisis de ahogo, las taqui-
cardias, los mareos atribuidos a hipoten-
sin ortosttica, las abdominalgias, las ce-
faleas y las artralgias.
Los sntomas psicosomticos del ado-
lescente suelen ofrecer un cuadro bas-
tante florido y llamativo, acompandose,
a menudo, de signos clnicos de tipo neu-
rovegetativo: sudoracin, palidez, esca-
lofros o sensacin de nuseas.
Las alteraciones del sueo (insomnio
de conciliacin, despertares nocturnos,
pesadillas y temores nocturnos) constitu-
yen uno de los sntomas psicosomticos
ms sensibles en el adolescente. Ocupan
un lugar importante tambin los sntomas
psicosomticos relacionados con la piel,
que es la carta de presentacin de la pro-
pia imagen ante el mundo exterior.
El acn puede estar relacionado con
sntomas de ansiedad, depresin, dis-
morfofobia y otros trastornos psiquitricos.
El tratamiento dermatolgico del acn de-
be completarse con la atencin debida
a los aspectos emocionales. La interac-
cin entre lo somtico y lo psquico es evi-
dente.
La alopecia areata constituye un cua-
dro grave y de difcil resolucin. A me-
nudo, aparece en adolescentes que pre-
sentan una estructura de la personalidad
con rasgos patolgicos importantes. Es
necesario el estudio psicopatolgico.
Los trastornos de la conducta ali-
mentaria (TCA) suscitan una interesante
controversia clnica para su ubicacin co-
rrecta. Evidentemente, no presentan un TCA
todos aquellos pacientes que presentan sn-
tomas del mismo. De nuevo, la importancia
de diferenciar entre sntoma y trastorno.
Se parte de unos factores predispo-
nentes individuales, a los que se aaden
unos factores familiares (falta de capacidad
para la resolucin de conflictos) y unos fac-
tores culturales (preocupacin por la ima-
gen y el rol femenino). Las conductas ano-
rxicas o bulmicas que pueden aparecer
de tal interaccin no tienen porque consti-
tuir un TCA. Para que ste se desarrolle, ha-
ce falta la accin de los factores mantene-
dores del proceso (efectos de la propia ina-
nicin, vmitos, cambios en la fisiologa gas-
trointestinal, alteraciones perceptivas de la
propia imagen corporal...) y de los factores
iatrognicos (en ocasiones, un diagnstico
de TCA efectuado, sin suficiente argumen-
tacin ni evaluacin del proceso, por un pro-
fesional de la salud). De nuevo, la impor-
tancia del diagnstico diferencial y de la
consideracin de la psicopatologa.
Podemos considerar que la somati-
zacin representa una forma enmascara-
da de presentarse los cuadros depresi-
vos o ansiosos?
Los sntomas somticos pueden apa-
recer con independencia y concurrencia
con los trastornos ansiosos y depresivos.
En la figura 2, se esquematizan las for-
mas de presentacin de los trastornos
por somatizacin, segn la graduacin
de su intensidad. Desde los trastornos
completos por somatizacin (se trata de
individuos que presentan 8 de los 33 sn-
tomas somticos posibles), hasta aque-
llos pacientes que presentan un cuadro
de mltiples somatizaciones, con una his-
toria de presentacin de 3 o ms snto-
mas (de una lista de 15), mdicamente
inexplicables, durante un mnimo de dos
aos. Existe un tercer grupo intermedio
(sntomas abreviados de somatizacin),
en que los individuos presentan entre 3
y 5 de los 33 sntomas somticos posi-
bles.
Cmo responde el adolescente an-
te sus molestias somticas? Es importan-
te que el mdico de Atencin Primaria los
conozca, a fin de ayudar al adolescente
a optar por la mejor va.
Control primario. El adolescente bus-
ca la solucin del problema, median-
te la expresin ms o menos contro-
lada de sus emociones.
Control secundario. El adolescente
busca pensamientos positivos para
lograr una reestructuracin cognitiva
que le permita aceptar su situacin y
tolerar las frustraciones. Estos ado-
lescentes controlan mejor sus mani-
festaciones somticas.
Retirada. El adolescente niega, evita
o intenta optimizar a ultranza sus emo-
ciones. En este caso, los trastornos so-
mticos tendrn un peor pronstico.
EL DOLOR ABDOMINAL
RECURRENTE COMO PARADIGMA
DE LOS TRASTORNOS
PSICOSOMTICOS
El dolor abdominal recurrente es pa-
radigma de los trastornos psicosomti-
cos, motivando frecuentes consultas, ex-
ploraciones e, incluso, de intervenciones
quirrgicas.
Sin lugar a dudas, el dolor abdominal
recurrente es uno de los trastornos por so-
matizacin ms frecuentes en la infancia
y adolescencia. Las caractersticas son
bastante comunes:
Dolor de localizacin difusa, pero de
localizacin variable.
Asociado a una enfermedad reciente
o a un acontecimiento estresante.
Predisposicin somtica FIGURA 3.
disfuncin o trastorno Modelo para el
dolor abdominal
recurrente
Entorno y DOLOR
Hbitos y estilo
acontecimientos ABDOMINAL
de vida
vitales RECURRENTE
Temperamento y patrones
de respuesta aprendidos
Suele haber una historia de alteracio- como el posible impacto (positivo o ne-
nes en el trnsito intestinal. gativo) de ciertos acontecimientos vitales,
Suele asociarse a sntomas, como: ce- y la experiencia adquirida a travs de los
faleas, nuseas, vrtigos, eructos y mismos.
flatulencia. La interaccin de estros cuatro ele-
El desarrollo pondoestatural es nor- mentos puede explicarnos cmo un nio
mal. o un adolescente puede desarrollar un sn-
Los exmenes de laboratorio y los es- toma como es el dolor.
tudios de imagen son negativos.
La exploracin endoscpica es ne- LA COMORBILIDAD
gativa.
Cuando ocurren estas caractersticas, La clnica por somatizacin puede ir
hablamos de dolor abdominal disfuncio- acompaada de sntomas o trastornos
nal. En la figura 3, se esquematiza un mo- psiquitricos que deben ser detectados,
delo de funcionamiento en el dolor abdo- evaluados y tratados.
minal recurrente, que nos puede servir pa-
ra la explicacin de otros trastornos por Los pacientes con un trastorno por so-
somatizacin. Influyen: matizacin tienen una mayor prevalen-
La predisposicin somtica, un tras- cia de trastornos psiquitricos comrbi-
torno o una disfuncin. Puede consi- dos, entre los que destacan los trastornos
derarse, por ejemplo, la tendencia del ado- ansiosos y depresivos. Asimismo, los pa-
lescente al estreimiento. O la reactividad cientes que presentan trastornos por so-
inmunolgica ante el estrs. matizacin aumentan su riesgo de pa-
El estilo de vida y los hbitos. Incluye decer enfermedades orgnicas. Este he-
las rutinas familiares, personales, escola- cho puede llevar a confusin a la hora de
res o laborales, as como otras conductas hacer una valoracin y separar lo que es
del adolescente (incluyendo el consumo orgnico de lo que es psiquitrico, a fin
de alcohol y tabaco). de poder planificar un tratamiento integral.
Temperamento y modelo aprendi- El conflicto es ms importante en el trata-
do de respuesta. Refleja un estilo de vi- miento de enfermedades crnicas.
da del adolescente, los factores emocio-
nales y afectivos, los rasgos de perso- LA SOMATIZACIN EN DIFERENTES
nalidad y el desarrollo de los factores de SITUACIONES
proteccin. Pero incluye, tambin, los pa-
trones aprendidos sobre la respuesta que Los trastornos psicosomticos re-
sus familiares muestran ante las situacio- visten caractersticas especiales en los
nes estresantes y las ganancias secun- nios y adolescentes inmigrantes y en
darias que siguen a ciertas formas de com- aquellos casos de abuso sexual.
portamiento o de quejas.
Entorno y acontecimientos. Com- En pacientes inmigrantes
prende la vivencia de las normas y con- Los sntomas psicosomticos pueden
ductas familiares, sociales y culturales, as crear tensiones entre los profesionales de 893
 la salud y la poblacin inmigrante, debi-
do a las dificultades que puede haber en
el entendimiento y en el concepto de en-
fermedad que se maneja. Hay que tener
en cuenta los elementos culturales, espi-
rituales e, incluso, de tipo poltico. No exis-
te un conocimiento por parte del profe-
sional sanitario sobre cmo seran trata-
dos estos sntomas en la cultura de origen
del paciente inmigrante. Sera necesario
desarrollar intervenciones culturalmente
apropiadas para ayudar a los profesiona-
les de la salud y a la poblacin inmigran-
te a trabajar en la comprensin de los mo-
delos de enfermedad con que estamos o
estn habituados. Es preciso encontrar un
lugar de encuentro.
Casos de abuso sexual
En los/las adolescentes que han su-
frido abusos sexuales aumenta notable-
mente el nmero de sntomas fsicos re-
portados, de forma proporcional al grado
de violencia sufrida. Incluso, las adoles-
centes que haban sido objeto de agre-
siones violentas de baja intensidad pre-
sentaban un riesgo ms elevado para pre-
sentar sntomas fsicos. Al hacer la histo-
ria clnica, hay que indagar siempre, con
delicadeza, las posibles situaciones de
abuso y violencia.
EL TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos psi-
cosomticos es complejo y requiere po-
ner en prctica todas las habilidades del
ejercicio de la medicina y del trabajo en
equipo.
El tratamiento del paciente que pre-
senta un trastorno psicosomtico es el
paradigma del tratamiento multidiscipli-
nar. Hay que considerar la implicacin
del profesional de la salud mental en el
tratamiento del trastorno psicosomti-
co en s mismo, ms all del sntoma es-
pecfico. Las tcnicas cognitivo con-
ductuales van a tener un papel funda-
mental en el tratamiento de estos pa-
cientes. Conviene saber que estas tc-
nicas se han mostrado ms eficaces des-
de los servicios de salud mental que
cuando se emplean desde los sistemas
de Atencin Pimaria. Esto es importante
894 conocerlo, ya que es escasa la deriva-
cin de estos pacientes a los profesio-
nales de salud mental.
Lneas gua para un tratamiento
eficaz
Tener un solo referente
Los pacientes que presentan un tras-
torno por somatizacin, y sus familias, sue-
len peregrinar por numerosos despachos
de profesionales de la salud, en busca de
una solucin que satisfaga sus necesida-
des, simultaneando, incluso varios profe-
sionales a la vez. Este hecho puede ser
altamente iatrognico, crea confusin en
el mdico y en el paciente y suele gene-
rar consejos contradictorios.
Por ello, un primer paso al enfocar el
tratamiento ser la identificacin de un so-
lo facultativo que se encargue del caso
y que tenga capacidad para actuar como
director de la orquesta y controlar, de darios, a patologas iatrognicas y, sin du-
forma coordinada, todas las pruebas, ex-
ploraciones o consultas con especialistas
que se realicen. As, se establece una ade-
cuada relacin mdico-paciente, que per-
mite un mejor y ms profundo conocimiento
y una mutua confianza. Esta relacin y el
confort que de ella se deriva es un ingre-
diente bsico para disminuir el impacto
que tienen los sntomas sobre el pacien-
te y su familia.
Fijar una agenda: cuidar ms que curar
Conviene establecer un acuerdo con
el paciente y su familia sobre los objetivos
a alcanzar. Los pacientes con trastornos
por somatizacin tienen razones psicoso-
ciales que justifican su malestar somtico.
Adems, a menudo han encontrado un fal-
so equilibrio en sus sntomas, en el que se
implica la familia entera. Cualquier cam-
bio supone un trabajo largo y costoso.
Recordemos que: ninguna pldora pue-
de curar y ningn procedimiento quirrgi-
co puede suprimir la necesidad de sentir-
se enfermo (R. Scott, mdico y socilogo). familia
El objetivo del tratamiento no debe ser
erradicar los sntomas fsicos, sino ayudar
al paciente a tolerarlos mejor y a enfren-
tarse con ellos con xito, as como mejo-
rar el rol y la capacidad fsica a pesar de
persistir un cierto grado de malestar so-
mtico.
El objetivo es atender y cuidar, ms
que curar al paciente. Al igual que ante
una enfermedad crnica, no se trata de
curar la enfermedad, sino de ayudar al pa-
ciente a vivir con ella, minimizando los sn-
tomas molestos.
Prudencia en el diagnstico y en el
tratamiento
La enfermedad mdica oculta est
siempre presente en el enfermo que pre-
senta un trastorno psicosomtico. El m-
dico deber evaluar de la forma ms apro-
piada cada sntoma que el paciente o la
familia refiera.
El dilema surge cuando nos encon-
tramos ante un paciente que ya ha sido
sometido a exploraciones y pruebas sufi-
cientes, o ha recibido distintos tratamien-
tos. Las pruebas diagnsticas ms agre-
sivas, o los tratamientos cuyo resultado
ha sido fortuito o ambiguo pueden con-
ducir a complicaciones, a efectos secun-
da, a nuevos sntomas que van a sustituir
a los anteriores.
Antes de solicitar una prueba invasi-
va, es importante asegurarse de que no
haya sido ya realizada. A nivel mental, nos
puede ser til imaginar que nuestro pa-
ciente tiene un hermano gemelo, idntico,
no somatizador y actuar como si el pa-
ciente fuera este hermano. Esta fantasa
nos permite mantener la calma y actuar
con cautela.
Si el paciente o la familia solicitaran
una serie de pruebas que no estuvieran
clnicamente indicadas, puede ser til ac-
ceder a realizar la primera de las mismas,
con la condicin de no seguir con el pro-
ceso de resultar sta normal o negativa.
Hay que tener en cuenta que, actual-
mente, los pacientes y sus familias dis-
ponen de mucha informacin (no siempre
digna de crdito y, a menudo, engaosa)
que obtienen a travs de Internet.
Exquisita atencin al paciente y a su
Las herramientas ms potentes de que
dispone el mdico para tratar a su pa-
ciente somatizador y a su familia consis-
ten en mostrar una particular atencin ha-
cia sus problemas, con inters, preocu-
pacin, apoyo y ayuda. Las consultas de-
ben garantizar el oportuno tiempo para la
anamnesis detallada, y la exploracin de-
be ser cuidadosa y suave. D. Gregorio
Maran insista en el valor teraputico de
una palpacin abdominal hecha con sua-
vidad y cuidado.
Los pacientes somatizadores y sus fa-
milias creen a menudo que, debido a que
no existe una base mdica para explicar
sus sntomas, los mdicos creemos que
stos son fruto de su imaginacin. Hay
que tener siempre presente que el pa-
ciente psicosomtico sufre, y que siente
el dolor a pesar de no tener base orgni-
ca. Este mensaje hay que transmitirlo ade-
cuadamente: no somos capaces de en-
contrar una causa orgnica a las moles-
tias, pero entendemos que sufre. El pa-
ciente con un trastorno psicosomtico no
finge, no es simulador. Conviene dejar cla-
ro el derecho del paciente y de su familia
a recibir la asistencia adecuada y en el
momento adecuado.
Al paciente y a su familia debe llegarle
claro el mensaje de que las preocupa-
ciones y el estrs psicosocial son objeto
de atencin clnica, de la misma manera
y con la misma categora que las enfer-
medades orgnicas. En la atencin diaria
a los adolescentes, hemos aprendido a
interesarnos por la historia social, los lo-
gros y los aspectos ms personales del
paciente. Si en la historia clnica no se
atienden adecuadamente los aspectos
psicosociales, favorecemos los procesos
de tipo psicosomtico.
La exploracin fsica representa un
momento privilegiado de que dispone to-
do mdico para comenzar a obtener da-
tos de la historia psicosocial del pacien-
te. El contacto fsico que supone la ex-
ploracin clnica facilita tambin el con-
tacto con la intimidad psicolgica del pa-
ciente. Y este contacto fsico es una de
las grandes tecnologas de que dispone
el mdico (y que est vetada a otros pro-
fesionales) a la hora de comprender la to-
talidad de la persona de su paciente.
En el seguimiento del paciente so-
matizador, es importante marcar un ca-
lendario de controles y seguimiento que
se desvincule de las molestias fsicas del
paciente.
Identificar y tratar la comorbilidad
psiquitrica subyacente
La mayora de los pacientes que pre-
sentan un trastorno por somatizacin im-
portante y persistente, presentan, asimis-
mo, un trastorno psiquitrico subyacen-
te. Los ms frecuentes son los de tipo de-
presivo (distimia, depresin) y los de tipo
ansioso (crisis de pnico, ansiedad gene-
ralizada, trastorno obsesivo compulsivo).
De hecho, existe una probada rela-
cin entre el nmero total de sntomas m- lizando el smil de la informtica, se pue-
dicamente inexplicables y la posibilidad
de un trastorno del humor o por ansiedad.
Por ello, es muy importante detectar los
trastornos psiquitricos subyacentes, ya
que a menudo pueden responder favora-
blemente a un tratamiento farmacolgico.
Evidentemente, el acierto con el psicofr-
maco para el tratamiento del trastorno psi-
quitrico redundar en una disminucin
importante de los sntomas que presente
el paciente.
Explicar los sntomas
Puede ser difcil tranquilizar al paciente
y a su familia. Las garantas encubiertas
de que no hay ningn dato patolgico
pueden generar ms ansiedad en el pa-
ciente y, en ocasiones, un aumento de los
sntomas psicosomticos. El paciente o
su familia nos piden, a menudo, que nos
pongamos en su lugar, negando incluso
que podamos entenderlo si no estamos
en su piel. Las garantas deben limitarse
a asegurar al paciente de que se han con-
trolado los procesos ms serios y peli-
grosos, y que, por lo tanto, estamos con-
vencidos de que no existe una enferme-
dad oculta, grave o fatal. A partir de aqu,
es importante reconocer que la ciencia
mdica, en estos momentos, no alcanza
a conocer con exactitud los mecanismos
que producen la patologa funcional. Hay
que evitar entrar en definir un diagnsti-
co o presentar un modelo patognico con-
creto.
Al admitir nuestras dificultades de com-
prensin de los fundamentos biolgicos
de los sntomas que presenta nuestro pa-
ciente, debemos aadir una explicacin
alternativa sobre la sintomatologa que
presenta. Resulta insuficiente la confesin
al paciente de que no tenemos ninguna
explicacin para comprender su sinto-
matologa. El paciente tiene conciencia de
que algo no funciona. Se siente mal, se
siente enfermo. Puede ofrecerse una ex-
plicacin mecnica alternativa. El objeti-
vo es que el paciente sea capaz de cam-
biar el modelo estructural (enfermedad o
lesin concretas como causa de sus sn-
tomas) por un modelo de disfuncin, en
el que algunos rganos o sistemas, o el
propio sistema nervioso sensitivo, no es-
tn funcionando correctamente. Esen-
cialmente, los sntomas del paciente, uti-
den explicar como un problema de pro-
gramacin ms que un problema del hard-
ware.
El mdico puede sugerir que el pro-
blema puede tener su origen en el pro-
ceso de las sensaciones corporales por
el sistema nervioso, y que el paciente so-
matizador tiene un sistema nervioso ex-
tremadamente sensible que amplifica los
sntomas ms suaves; unos sntomas que
para otras personas son mucho ms so-
portables que para ellos.
En esencia, toda explicacin debe par-
tir del convencimiento de que el sntoma
existe, que es verdadero y que no se ha
inventado por el paciente ni por sus pa-
dres.
El papel de los psicofrmacos
En estos pacientes, son frecuentes los
trastornos ansiosos y depresivos. Si exis-
ten, se tratarn adecuadamente. Si no exis-
te la evidencia de un trastorno de esta n-
dole, la utilizacin de psicofrmacos no
est tan clara.
Todo tratamiento con psicofrmacos
debe ser ensayado con mucha precau-
cin, a sabiendas que no suele ser la so-
lucin ptima. A veces, cuando estos pa-
cientes responden bien a una medicacin,
pueden aparecer efectos secundarios o
nuevos sntomas que sustituyan a los an-
teriores.
En caso de que se considere opor-
tuno el tratamiento farmacolgico, debe-
r empezarse con dosis muy bajas (casi
homeopticas), con aumentos muy lentos
y progresivos, observando siempre el re-
sultado positivo y la posible aparicin de
efectos secundarios.
Es importante informar al paciente y a
su familia sobre la posible aparicin de
efectos secundarios antes de prescribir
cualquier tipo de medicacin. Si no, estos
pacientes suelen atribuir a la medicacin
nueva los sntomas preexistentes (sudo-
racin nocturna, vrtigos, insomnio).
Tambin, es importante ofrecer las
oportunas explicaciones que ayuden a 895
 discernir entre los efectos secundarios
que son, simplemente, incmodos y tran-
sitorios, de aquellos efectos secundarios
que son realmente perjudiciales y obligan
a suspender el tratamiento.
Derivacin o acompaamiento a los
servicios de salud mental
Los pacientes que presenten una cl-
nica de somatizacin, y sus familias, sue-
len ser renuentes a aceptar una derivacin
psiquitrica. Hay que argumentarla bien,
para no transmitir la sensacin de que los
sntomas son irrelevantes o que son ima-
ginarios, carentes de autenticidad. Sirve
explicar que estas enfermedades son ago-
tadoras, y que es til hablar con alguien
que est especializado en tratar las ten-
siones internas y las enfermedades crni-
cas. Si se identifica un problema concre-
to (unos malos resultados escolares, la re-
peticin de curso, la separacin de los pa-
dres), ser ms fcil que sea aceptada
la derivacin psiquitrica; ya que, en es-
tas situaciones, el problema se acepta co-
mo resultado de una situacin concreta
del paciente, pero no como su causa. El
paciente y su familia no necesitan reco-
nocer una relacin especfica entre las mo-
lestias fsicas y el trastorno emocional. El
malestar fsico y el malestar psquico van
tan unidos en una misma condicin que
cada uno sirve de refuerzo del otro.
La derivacin a los servicios de Salud
Mental puede ser vivida como una renuncia
del mdico de cabecera a seguir tratn-
dolos, como un cierto plan de abandono.
Por ello, no nos gusta utilizar la pala-
bra derivacin (que est relacionada con
ir a la deriva) y preferimos hablar de
acompaamiento. No se trata de un sim-
ple cambio de concepto. Se trata de ase-
gurar un trabajo en equipo entre el m-
dico de cabecera y el profesional de la
salud mental encargado del caso. La mis-
ma interconsulta debe ser vista como una
necesidad que tiene el mdico de Aten-
cin Primaria de tener ms y mejores co-
nocimientos sobre la manera de tratar a
su paciente.
Esta derivacin (o acompaamiento)
debe ser introducida de una manera len-
ta y progresiva en los planes de tratamiento
del paciente somatizador. Es importante
evitar presionar al paciente para que lo
896 acepte.
Tratamiento psiquitrico y psicolgico
Existen sobradas evidencias de la efi-
cacia de la psicoterapia cognitivo con-
ductual en los casos de somatizacin. La
psicoterapia debe ser efectuada por per-
sonal entrenado para que sea eficaz. El
acompaamiento es indispensable. PUNTO Y FINAL
Los objetivos de la psicoterapia in-
cluyen aprender a afrontar los sntomas,
modificar las conductas disfuncionales,
los patrones de pensamiento inadaptado
y reducir el malestar fsico. Los pacientes
debern aprender a reconocer aquellos
pensamientos negativos, para sustituirlos
por pensamientos ms adaptativos, rea-
listas y menos alarmistas. Deben apren-
der tambin las tcnicas adecuadas pa-
ra reducir la hipervigilancia de su propio
organismo y la excesiva monitorizacin de
sus sntomas. Conviene enfatizar las es-
trategias de afrontamiento para aprender
estilos cognitivos que permitan resolver
los problemas. A travs de la terapia, el
paciente aprender a observar las cone-
xiones que existen entre las situaciones
estresantes de la vida y la exacerbacin
de su sintomatologa, para aprender a con-
trolar sta mediante tcnicas de relaja-
cin. El aprendizaje es gradual y exige
ms tiempo para pacientes ms refracta-
rios. El tratamiento incluye tambin tcni-
cas de modificacin de conducta, con el
objetivo de modificar los roles de conducta
enfermiza (autoexamen constante y re-
petitivo, renuncia a actividades habitua-
les, reafirmacin repetitiva de ausencia de
sintomatologa).
El tratamiento psicoteraputico, como
cualquier tratamiento, debe tener unos ob-
jetivos muy claros, marcando un nmero
aproximado, pero concreto, de sesiones.
Preferimos las sesiones individuales que
las de grupo; si bien, estas ltimas pue-
den ser de utilidad en pacientes que ya
estn en fase de remisin. Las sesiones
de psicoterapia debern ir acompaadas
de unos deberes que el paciente debe-
r hacer en casa o en la escuela, para ir
aprendiendo los nuevos estilos de afron-
tamiento.
El tratamiento cognitivo-conductual ha
demostrado ampliamente su eficacia en
la resolucin de los trastornos por soma-
tizacin, mejorando, asimismo, la interac-
cin social y disminuyendo la utilizacin
de los servicios de salud.
Apoyo psicosocial
A menudo ser de gran utilidad, inte-
grando un tratamiento multidisciplinar. Hay
que contar con los servicios sociales dis-
ponibles, segn cada lugar.
El diagnstico y el tratamiento de los
trastornos psicosomticos resume las
claves de la medicina hipocrtica y de
la psicopatologa, que hay que recupe-
rar a pesar de los avances tcnicos.
El enfoque del nio y del adolescen-
te que presentan un trastorno por soma-
tizacin necesita que el facultativo ejerza
bien sus funciones de mdico, sin olvidar
que un buen comienzo viene marcado por
las tres preguntas hipocrticas:
Qu te pasa?
Desde cundo te pasa?
A qu lo atribuyes?
La historia clnica bien hecha es un
elemento de trascendental importancia.
En muchas ocasiones, el mero hecho de
mostrar todo el inters del mundo hacia
una patologa que hasta el momento, po-
siblemente, haba sido entendida como
ficticia, ya aligera las molestias y el ma-
lestar del paciente y de su familia.
La entrevista con el nio y con el ado-
lescente (que se integra en la historia cl-
nica) debe tener los elementos de cono-
cimiento cientfico, a los que hay que aa-
dir un componente de arte, sin la cual
pierde su valor teraputico. En el mane-
jo del nio y adolescente somatizador, de-
ber recurrirse a hacer un repaso de la
psicopatologa. Nuestro concepto biolo-
gicista de la psiquiatra no debe estar
reido con la aplicacin de nuestros co-
nocimientos sobre temperamento y psi-
copatologa de la vida.
La exploracin clnica, por s misma,
constituye un importante elemento tera-
putico, al que hay que dedicar el tiempo
que haga falta, sin olvidar ninguno de los
pasos: observacin, palpacin, ausculta-
cin y percusin. Las explicaciones da-
das durante el acto exploratorio cobran
gran valor.
Conviene saber ser crtico y saber ar-
gumentar bien las solicitudes de pruebas
complementarias.
Hay que avanzar en el tratamiento plu-
ridisciplinar y en el trabajo en equipo,
sin olvidar la necesidad de que exista
un director de orquesta.
Y no debemos olvidar el papel im-
portante del paidopsiquiatra, aunque es-
ta especialidad an no est reconocida
en nuestro pas, siendo ste un fuerte agra-
vio comparativo con el resto de pases de
la Comunidad Europea.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.* Cassell EJ. The nature of suffering and
the goals of medicine. N Eng J Med 1982;
306: 639-45.
Destacamos este clsico artculo por presen-
tar las lneas de base que ayudan a compren-
der la importancia del sufrimiento en la gne-
sis de patologa.
2.* Compass BE, Bover MC, Stanger C, Co-
lletti RB, Thomsen AH, Dufton LM, Co-
le DA. Latent variable analysis of co-
ping, anxiety/depression, and somatic
symptoms in adolescents with chronic
pain. J Consult Clin Psychol 2006; 74
(6): 1132-42.
Seala especialmente la relacin entre patolo-
ga emocional y dolor crnico en adolescentes.
3.* Cornell Canals, J. Psicologa de la De-
privacin Familiar: un aspecto especial
de las carencias afectivas. Tesis doc-
toral. Pamplona: Universidad de Nava-
rra; 1980.
Aunque se trata de un trabajo que debe ser re-
visado, apunta las ideas bsicas de las re-
percusiones que la carencia afectiva tiene en
la vida del nio y en su futuro desarrollo.
4.*** Fritz GK, Campo JV. Somatoform disor-
ders. Lewis M editor. Child and Adoles-
cent Psychiatry (third edition).Philadelphia
(PA): Lippincott Wiliams & Wilkins; 2002.
p. 847-58.
Se trata del captulo que se dedica a los tras-
tornos psicosomticos en uno de los libros de
texto ms fundamentales de psiquiatra del
nio y del adolescente.
5.* Garralda ME. A selective review of child
psychiatric syndromes with a somatic
presentation. Br J Child Psychiat 1992;
161: 759-73
En este artculo, se hace una aproximacin a
una clasificacin que permite una mejor com-
prensin de la etiologa de los trastornos psi-
cosomticos.
6.** Kreipe RE The biopsychosocial approach
to adolescents with somatoform disorders.
Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 1-24.
Se trata de una revisin de los trastornos psi-
cosomticos en la adolescencia.
7.*** Kreisler L. La desorganizacin psico-
somtica en el nio. Barcelona: Edito-
rial Herder; 1985.
Se trata de un texto clsico para entender las
bases psicopatolgicas de los trastornos psi-
cosomticos.
8.** Pedreira JL, Sardinero E. Prevalencia de
trastornos mentales en la infancia en
Atencin Primaria peditrica. Actas Lu-
so-esp Neurol Psiquiatra 1996; 24 (4):
173-90.
Destaca el inters de conocer y saber recono-
cer la prevalencia de trastornos psicosomti-
cos en una consulta de pediatra extrahospita-
laria.
9.*** Pedreira JL, Palanca I, Sardinero E, Mar-
tn L. Los trastornos psicosomticos en
la infancia y la adolescencia. Balleste-
ros MC editora. Prctica Clnica Pai-
dopsiquitrica. Historia clnica. Guas
prcticas. Madrid: editorial Adalia Far-
ma Sl; 2006. p. 239-53.
Las Guas Prcticas han sido elaboradas por
la Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio
y del Adolescente (AEPNYA). Se trata de un li-
bro muy importante en el diagnstico de los
trastornos psquicos en pediatra. En este ca-
ptulo, se exponen las guas a seguir ante un
trastorno psicosomtico.
10.*** Silber TJ, Pao M. Somatization disorders
in children and adolescents. Pediatr Rev
2003; 24 (8): 255-64.
Se trata de una revisin dirigida por el Dr. Sil-
ber, reconocido especialista en salud integral
del adolescente. Aporta una revisin biblio-
grfica muy interesante.
897
 Caso clnico
Aleix, 14 aos.
Antecedentes familiares. Es el pe-
queo de tres hermanos. No constan an-
tecedentes familiares.
Antecedentes personales. Emba-
razo, parto y perinatal normal. Desarro-
llo psicomotor normal. Escolaridad: es-
t en tercer curso de ESO, con un ren-
dimiento acadmico algo justo.
Motivo de consulta. Abdominalgias
desde hace dos aos. Se ha descarta-
do una causa orgnica por parte del pe-
diatra y del especialista en aparato di-
gestivo.
Anamnesis. Desde cuatro meses an-
tes de la consulta, cambio fsico muy im-
portante, con una pubertad en marcha.
Ha cambiado tambin el carcter, con
altos y bajos en su estado anmico, con
conductas de tipo negativista y desa-
fiante.
898
En la entrevista semiestructurada
de Puig Antic, refiere un cuadro de-
presivo, que detalla muy bien, y que
identifica con el cambio de la puber-
tad. Es consciente de que el desarro-
llo sexual ha sido muy acelerado, le es
causa de estrs y tiene dificultades
adaptativas.
Exploracin psicolgica:
Nivel intelectual: cociente Intelec-
tual 135 (verbal 138, manipulativo 121).
Niveles de atencin y concentracin:
atencin sostenida Pc 20. Calidad aten-
cin Pc 15.
Perfil de personalidad: introvertido,
egocntrico, tendencia a la impulsividad,
falta de autocontrol, rebelda, superficial
en las reacciones y episodios explosivos
ante el estrs.
Se resiste a seguir las expectativas
de los dems (madre en especial). Irri-
table, negativista, baja tolerancia a la
frustracin y al estrs. Poco tolerante.
Autoconcepto bajo. Baja integracin
social. Aislado. Inactividad. Falta de cons-
tancia.
Sintomatologa depresiva importan-
te: bajo estado anmico, dificultades de
relacin social, baja autoestima, preo-
cupacin por molestias somticas, sen-
timientos de culpabilidad y anhedonia.
Dificultades para conciliar el sueo.
Dificultades en la integracin fami-
liar. Se siente marginado del grupo que
forman los padres y hermanos. Fuerte
dependencia de la madre, a la que no
acaba de aceptar.
Llama la atencin que llora mucho
durante la entrevista psicolgica.
Reflexin:
En qu podemos pensar? Qu nos
urge tratar?
Debemos tratar? Existe situacin
de riesgo?
Cul sera una aproximacin tera-
putica?