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CENSOS NACIONALES 2017: XII DE POBLACIÓN, VII DE VIVIENDA Y III DE COMUNIDADES INDÍGENAS

CÉDULA CENSAL
SECRETO ESTADÍSTICO: INFORMACIÓN CONFIDENCIAL AMPARADA POR DECRETO SUPREMO Nº 043 - 2001 - PCM Doc.CPV.01.03

CÉDULA Número de
VIVIENDA N° 1 ADICIONAL
Continuación de:
Cédula Principal:

SECCIÓN I. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y NÚMERO DE HOGARES
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA:
1. DEPARTAMENTO 2. PROVINCIA 3. DISTRITO
Código Nombre Código Nombre Código Nombre

4. CENTRO POBLADO
Código Nombre

RELLENE
B. UBICACIÓN CENSAL:
ÁREA URBANA ÁREA RURAL

ÓN
5. ZONA Nº 6. SECCIÓN Nº 7. A.E.U. Nº 8. MANZANA Nº 9. FRENTE Nº 10. SECCIÓN Nº 11. A.E.R. Nº

Inicial Final

12. DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA (En tipo de vía, rellene solo un óvalo )
Tipo de vía: 1. Avenida 2. Calle 3. Jirón 4. Pasaje 5. Carretera
a 6. Otro
Nombre de vía: Nº de puerta

Block Interior Piso Manzana Lote
ote Kilómetro

CI C. NÚMERO DE HOGARES: (Inicie la entrevista con el Jefe o Jefa del hoga
O
13. SR./A. SI HOGAR ES LA PERSONA O GRUPO DE PERSONAS QUE SE ALIMENTAN DE UNA MISMA OLLA
ATIENDEN EN COMÚN OTRAS NECESIDADES BÁSICAS, ¿CUÁNTOS HOGARES OCUPAN ESTA VIVIENDA?
Y
hogar)
TOTAL DE
HOGARES
14.
HOGAR

TA
SECCIÓN II. CARACTERÍSTICAS
AS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA
1. TIPO DE VIVIENDA: 2. CONDICIÓN DE OCUPACIÓN VIVIENDA: 4. EN LA VIVIENDA, ¿EL MATERIAL DE
CUPACIÓN DE LA VIVIEN
POR OBSERVACIÓN DIRECTA POR OBSERVACIÓN CIÓN DIRECTA CONSTRUCCIÓN PREDOMINANTE EN LOS
(Rellene solo un óvalo ) TECHOS ES DE:
(Rellene solo un
n óvalo )
A. VIVIENDA PARTICULAR (Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )
1 Casa independiente PADA
A. OCUPADA

2 Departamento en edificio Pase a
CI
1 C
Con personas presentes
esente 1 Concreto armado?
Pgta. 3
3 Vivienda en quinta
2 Madera?
4 Vivienda en casa de vecindad 2 Con personas aus
ausentes
(Callejón, solar o corralón) 3 Tejas?
3 De uso ocasiona
ocasional
5 Choza o cabaña 4 Planchas de calamina, fibra de
B. DESOCUP
DESOCUPADA
6 Vivienda improvisada cemento o similares?
PA

Pase a la
7 Local no destinado para habitación
n humana 4 En alqui
alquiler o venta siguiente 5 Caña o estera con torta de barro o
8 Otro tipo 5 En construcción o vivienda cemento?
B. VIVIENDA COLECTIVA reparación
6 Triplay / estera / carrizo?
9 Hotel, hostal, hospedaje, casa 6 Abandonada o cerrada
7 Paja, hoja de palmera y similares?
pensión
7 Otra causa
10 Establecimiento de salud 8 Otro material?
11 Establecimiento penitenciario
encia
CONTINÚE LA ENTREVISTA CON EL
CA

12 Centro de atención residencial JEFE O JEFA DEL HOGAR
para adultos
ltos mayores
m
Pase a 3. EN LA VIVIENDA, ¿EL MATERIAL DE 5. EN LA VIVIENDA, ¿EL MATERIAL DE
13 Centro de atención residencial Sección CONSTRUCCIÓN PREDOMINANTE EN LAS CONSTRUCCIÓN PREDOMINANTE EN LOS
para niñas/os
ñas/os y adolescentes V PAREDES EXTERIORES ES DE: PISOS ES DE:
14 Conventos,
tos, monasterios o (Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )
similares (Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )

15 Cuartel, campamento,
amento base 1 Ladrillo o bloque de cemento?
1 Parquet o madera pulida?
de FF.AA. o PNP. 2 Piedra o sillar con cal o cemento?
2 Láminas asfálticas, vinílicos o
16 Otro tipo (Especifique)
3 Adobe? similares?
4 Tapia? 3 Losetas, terrazos, cerámicos o
5 Quincha (caña con barro)? similares?

6 Piedra con barro? 4 Madera (pona, tornillo, etc.)?
C. OTRO TIPO 5 Cemento?
7 Madera (pona, tornillo, etc.)?
17 En la calle (personas sin Pase a
vivienda) 8 Triplay / calamina / estera? 6 Tierra?
Sección
18 Garita, puerto, aeropuerto V 7 Otro material?
9 Otro material?
o similares

1 00000001
SECCIÓN II. CARACTERÍSTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA (Continuación)
6. EL AGUA QUE UTILIZAN EN LA VIVIENDA, 8. ¿PAGAN POR EL SERVICIO DE AGUA? 11. ¿LA VIVIENDA TIENE ALUMBRADO
¿PROCEDE PRINCIPALMENTE DE: ELÉCTRICO POR RED PÚBLICA?
1 Sí
(Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )
2 No Pase a Pgta. 10 1 Sí
1 Red pública dentro de la
vivienda? 9. ¿A QUÉ EMPRESA O ENTIDAD SE PAGA POR 2 No
EL SERVICIO DE AGUA?
2 Red pública fuera de la
(Rellene solo un óvalo )
vivienda, pero dentro de la
12. ¿CUÁNTAS HABITACIONES EN TOTAL TIENE
edificación? 1 Empresa prestadora de servicios
LA VIVIENDA, SIN CONTAR EL BAÑO, LA
3 Pilón o pileta de uso público? (EPS - SEDA- EMAPA)
COCINA, LOS PASADIZOS, NI EL GARAJE?
2 Municipalidad
4 Camión-cisterna u otro 3 Organización comunal
Total de habitaciones
ones
similar? 4 Camión cisterna (pago directo)
5 Pozo (agua subterránea)? 5 Otro (Especifique)
Pase a
6 Manantial o puquio? Pgta. 8
13. ¿LA VIVIENDA
DA QUE OCUPA ES:

ÓN
7 Río, acequia, lago, laguna? (Lea
Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )
8 Otro? (Especifique)
1 Alquilada?

2 Propia, sin títu
título de propiedad?

3 Propia, con títu
título de propiedad?
10. EL BAÑO O SERVICIO HIGIÉNICO QUE TIENE
E
LA VIVIENDA, ¿ESTÁ CONECTADO A: 4 Cedida?
(Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )
5 O
Otra forma? (Especifique)
7. ¿LA VIVIENDA TIENE EL SERVICIO DE AGUA

CI
1 Red pública de desagüe dentro ro de
d la
TODOS LOS DÍAS DE LA SEMANA?
vivienda?
(Rellene solo un óvalo )
2 Red pública de desagüe fuera de la
1 Sí 7A. ¿CUÁNTAS vivienda, pero dentro
ro de la edificación?
HORAS AL DÍA?
3 Pozo séptico, tanque
ue séptico o
biodigestor?
2 No 7B. ¿CUÁNTOS DÍAS
TA
A LA SEMANA 4 Letrina (con
n tratamiento)?
TIENE AGUA? 5 Pozo ciego
go o negro?
ne
6 Río, acequia,
cequia, canal o similar?
7C. ¿CUÁNTAS 7 Campo
mpo abierto o al aire libre?
HORAS AL DÍA?
8 Ot
Otro??

SECCIÓN
N III. CARACTERÍSTI
CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR
CI
1. EN SU HOGAR, ¿LA ENERGÍA O 2. SUUH
HOGAR TIENE: Sí No
COMBUSTIBLE QUE UTILIZA PARA COCINAR (Lea
ea cada alternativa y rellene
re solo un óvalo ) 11 ¿Teléfono fijo? .............................
LOS ALIMENTOS ES:
Sí No 12 ¿Conexión a TV. por cable
(Lea cada alternativa y rellene uno o más
óvalos ) 1 ¿Equipo de ssonido?.................. o satelital? ...................................
13 ¿Conexión a Internet? .................
PA

2 ¿Televisor a color? ...................
1 Electricidad? 14 ¿Automóvil, camioneta? ..............
3 ¿Cocina a gas? ........................
2 Gas (balón GLP)? 15 ¿Motocicleta? ..............................
4 ¿Refrigeradora
¿R o congeladora?....
16 ¿Lancha, bote motor o peque
3 berías)
Gas natural (sistema de tuberías)? peque, canoa? .............................
5 ¿Lavadora de ropa? .................
4 Carbón?
6 ¿Horno microondas? ................
3. DURANTE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS, DESDE
5 Leña?
CA

7 ¿Licuadora?.............................. OCTUBRE DEL AÑO 2012 A LA FECHA,
¿ALGUNA PERSONA QUE ERA MIEMBRO DE
6 Bosta,
sta, es
estiércol? ESTE HOGAR, SE FUE A VIVIR
8 ¿Plancha eléctrica? ..................
PERMANENTEMENTE A OTRO PAÍS?
7 Otro
tro (residuos agrícolas, e
etc.)?
9 ¿Computadora/Laptop/Tablet?
1 Sí 3A. ¿CUÁNTAS
8 NO
O CO
COCINAN
10 ¿Teléfono celular?.................... PERSONAS?
2 No
Continue...

2
SECCIÓN IV. PERSONAS QUE CONFORMAN EL HOGAR (Solo para el/la Jefe/a del Hogar)
1. EN ESTE HOGAR, ¿CUÁNTAS PERSONAS DURMIERON AQUÍ, LA NOCHE ANTERIOR
Total de Personas
AL DÍA DEL CENSO?. NO OLVIDE A LOS RECIÉN NACIDOS, ANCIANOS Y VISITAS.

2. ¿CUÁLES SON LOS NOMBRES Y APELLIDOS DE CADA UNA DE LAS PERSONAS QUE DURMIERON AQUÍ, LA NOCHE ANTERIOR AL DÍA DEL CENSO?
(NO OLVIDE REGISTRAR A LOS RECIÉN NACIDOS, ANCIANOS Y VISITAS)
Registre a las personas en el orden que se indica a continuación:
- Jefe o jefa del hogar - Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as - Yerno / nuera - Trabajador/a del hogar
- Esposa/o o compañera/o adoptivos/as solteros/as con hijos/as - Nieto/a - Pensionista
- Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as - Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as adoptivos - Padres y/o suegros - Otras personas no parientes
adoptivos/as solteros/as sin hijos/as casados/as o unidos/as y su familia - Otros/as parientes (tíos/as, hermanos/as, etc.) del/de la jefe/a (amigos/as,
compadres, etc.)

Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

RELLENE
ÓN
Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

CI
Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

Nº NOM B R E S
TA
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O
CI
Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O
PA

Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O

Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O
CA

Nº NOM B R E S
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O
SI EN EL HOGAR
GAR HAY MÁS DE 10 PERSONAS, UTILICE UNA O MÁS CÉDULAS ADICIONALES, SEGÚN CORRESPONDA.

RESUMEN DEL EMPADRONAMIENTO
En vivienda particular: Al finalizar la entrevista en el hogar, revisa la cédula censal y verifica que el
número de personas censadas en la Sección V. “Características de la Población”, sea igual a las TOTAL
registradas en la Sección IV. “Personas que conforman el hogar”. Luego sume el total de personas de
la quinta sección por sexo y anote en los casilleros respectivos.
HOMBRES

En vivienda colectiva u otro tipo: Al finalizar la entrevista, revise la Sección V. “Características de la
MUJERES
Población” de las cédulas censales utilizadas, suma el total de personas por sexo y anótalo en los
casilleros respectivos.

3
00000001
SECCIÓN V. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

PERSONA Nº NOMBRE

PARA TODAS LAS PERSONAS 7. CUANDO USTED NACIÓ, ¿VIVÍA SU MADRE EN PARA PERSONAS DE 3 AÑOS Y
ESTE DISTRITO? MÁS DE EDAD
1. ¿CUÁL ES LA RELACIÓN DE PARENTESCO
CON EL JEFE O JEFA DEL HOGAR? 1 Sí Pase a Pgta. 8 11. ¿CUÁL ES EL IDIOMA O LENGUA MATERNA CON
(Rellene solo un óvalo ) EL QUE APRENDIÓ A HABLAR EN SU NIÑEZ:
2 No (Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )
1 Jefe o Jefa del hogar 1 Quechua?
7A. ¿EN QUÉ DISTRITO Y PROVINCIA VIVÍA SU
2 Esposo/a o compañero/a MADRE? 2 Aimara?
3 Hijo(a) / hijastro(a) 3 Ashaninka?
Distrito:
4 Yerno / nuera 4 Awajún / Aguaruna?
5 Nieto/a 5 Shipibo - Konibo?
Konib
6 Padre / madre / suegro/a 6 Shawi / Chayahuita?
yahuita
7 Hermano/a 7 Matsigenka / Machiguenga?
achigue
Provincia / País: 8 Achuar?
chuar?

ÓN
8 Otro/a pariente
9 Otra lengua nativa u origina
originaria?
9 Trabajador/a del hogar
10 Pensionista
11 Otro/a no pariente
Si vivía en el extranjero, anote solo el nombre del país.
2. SEXO
1 Hombre 2 Mujer 8. ¿SE ENCUENTRA AFILIADO AL: 10
0 Castellano?
Castellano
11 Portugués?
Portugué
3. ¿CUÁL ES SU FECHA DE NACIMIENTO? (Lea cada alternativa y rellene uno o más óvalos
valos )
12 Otra lengua extranjera?

CI
1 Seguro integral de salud (SIS)?
S)? 13 LENGUA
L DE SEÑAS PERUANAS
14 NO ESCUCHA / NI HABLA
2 ESSALUD?
Día Mes Año
12.
2. ¿SABE
¿SA LEER Y ESCRIBIR?
4. ¿CUÁNTOS AÑOS CUMPLIDOS TIENE? 3 arma
Seguro de fuerzas armadas liciales?
o policiales?
1 Sí 2 No
4 e salud?
Seguro privado de
Años cumplidos:
13. ¿CUÁL FUE EL ÚLTIMO NIVEL Y GRADO O
TA
5 ro?
Otro seguro? AÑO DE ESTUDIOS QUE APROBÓ?
(Si tiene menos de 1 año anote 0) (Rellene solo un óvalo . Para primaria anote
6 UNO
NINGUNO
el grado o año)
5. ¿VIVE PERMANENTEMENTE EN ESTE DISTRITO?
1 Sin nivel
9. A continuación
uación le haré algunas preg
preguntas para
1 Sí Pase a Pgta. 6 2 Inicial
saberr si usted presenta alguna dificultad o GRADO AÑO
2 No mitación
limitación permane
permanente que le impida 3 Primaria
5A. ¿EN QUÉ DISTRITO Y PROVINCIA VIVE esarrollarse
desarrollarse normalmen
normalmente en sus actividades o
CI
PERMANENTEMENTE? diar
diarias, LGUN
¿TIENE ALGUNA DIFICULTAD O AÑO
PERMANE
LIMITACIÓN PERMANENTE PARA:
Distrito: 4 Secundaria
(Lea
ea cada alternativa y rellene
r uno o más óvalos )
AÑO
1 Ver, aún usando anteojos?
5 Básica especial
2 Oír, aún usando audífonos?
PA

Provincia / País: 6 Superior no universitaria incompleta
3 Hablar o comunicarse, aún usando
7 Superior no universitaria completa
la lengua de señas u otro?
8 Superior universitaria incompleta
4 Moverse o caminar para usar brazos 9 Superior universitaria completa
y/o piernas? 10 Maestría / Doctorado
Si vive en el extranjero,
o, anote solo el nombre del país.
paí
5 Entender o aprender 14. ACTUALMENTE, ¿ASISTE A UNA INSTITUCIÓN
6. HACE 5 AÑOS, DESDE DE OCTUBRE DEL AÑO (concentrarse y recordar)? EDUCATIVA, COLEGIO, INSTITUTO SUPERIOR
CA

2012, ¿VIVÍA
A EN ESTE DISTRITO? O UNIVERSIDAD?
6 Relacionarse con los demás por Pase a
1 ún no había nacido
Aún Pase a 1 Sí 2 No
sus pensamientos, sentimientos, Pgta. 16
Pgta. 7
2 Si emociones o conductas? 15. LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA O COLEGIO,
INSTITUTO SUPERIOR O UNIVERSIDAD A LA
3 No 7 NINGUNA QUE ASISTE, ¿ESTÁ UBICADA:
6A. ¿EN QUÉ DISTRITO Y PROVINCIA VIVÍA (Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )
HACE 5 AÑOS?
ÑOS?
10. ¿CUÁL ES EL NÚMERO DE SU DNI (Documento 1 Aquí, en este distrito?
Distrito:
nacional de identidad)? 2 En otro distrito? (Especifique)
Distrito:
DNI:

Provincia / País: 1 Solo tiene partida de nacimiento
2 Solo tiene carné de extranjería Provincia / País:

3 No tiene documento alguno
4 No recuerda
Si vivía en el extranjero, anote solo el nombre del país.

4
SECCIÓN V. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN (Continuación)
PARA PERSONAS DE 5 AÑOS Y 21. LA SEMANA PASADA, ¿EN SU CENTRO DE 25. POR SUS COSTUMBRES Y SUS ANTEPASADOS,
MÁS DE EDAD TRABAJO SE DESEMPEÑÓ COMO: ¿USTED SE SIENTE O CONSIDERA:

16. LA SEMANA PASADA, ¿TRABAJÓ PARA (Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo ) (Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo )
OBTENER UN INGRESO O PARA COLABORAR
1 Empleador/a o patrono/a? 1 Quechua?
CON LA PRODUCCIÓN EN EL HOGAR?
(No considerar los quehaceres del hogar) 2 Trabajador/a independiente o 2 Aimara?
por cuenta propia?
1 Sí Pase a Pgta. 19 3 Nativo o indígena de la amazonía?
2 No 3 Empleado/a? (Especifique)

4 Obrero/a?
17. LA SEMANA PASADA:
(Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo ) 5 Trabajador/a en negocio de un
familiar?
1 ¿No trabajó pero tenía
trabajo? (por vacaciones, 6 Trabajador/a del hogar?

RELLENE
huelga, paro en el centro de 4 Perteneciente o partee de otro
ot pueblo
7 Otro (Especifique)? indígena
na u originario?
trabajo, etc.)

ÓN
(Especifique)
ue)
2 ¿Aunque no trabajó, tiene
algún negocio propio al que
volverá?
Pase
3 ¿Realizó algún trabajo a
ocasional (cachuelo) por un Pgta.
pago en dinero o especie? 19
5 Negro, moreno, zambo, mulato /
4 ¿Realizó labores en la pueblo afroperuano
afroper o
chacra o en la crianza de afrodescendiente?
afrodescen
22. LA SEMANA PASADA, ¿EN SU CENTRO
O DE
animales? TRABAJO, INCLUYÉNDOSE USTED,
STE 6 Blanc
Blanco?

CI
5 ¿Estuvo ayudando en la LABORARON:
tienda o negocio de un (Lea cada alternativa y rellene solo un óvalo
lo ) 7 M
Mestizo?
familiar? 8 O
Otro (Especifique)?
1 De 1 a 5 personas?
6 ¿Estuvo al cuidado del 2 De 6 a 10 personas?
hogar y no trabajó?
TA
3 De 11 a 50 personas?
erson
7 NO TRABAJÓ
4 De 51 a más pers
personas?
18. LA SEMANA PASADA, ¿ESTUVO BUSCANDO
TRABAJO ACTIVAMENTE? 26. ¿CUÁL ES SU RELIGIÓN?
23. EL LUGAR R DONDE DESEMPEÑA SU
(Rellene solo un óvalo ) TRABAJO,, ¿ESTÁ UBICADO:
UB (Rellene solo un óvalo )

1 Sí (Lea cada
ada alternativa y rellene
rell solo un óvalo ) 1 Católica
Pase a
Pgta. 24
CI
2 No 1 Aquí, en este distrito? 2 Evangélica

2 E
En otro distrito? (Especifique)
(E 3 Otra (Especifique)
19. LA SEMANA PASADA, ¿CUÁL ES LA
(Si trabajó
bajó en varios didistritos anote el último
OCUPACIÓN PRINCIPAL QUE DESEMPEÑÓ? trabajó)
distrito en el que traba
(Ejemplos: PROFESOR DE EDUCACIÓN SECUNDARIA,
Distrito:
ABOGADO, PEÓN AGRÍCOLA, AGRICULTOR,
PA

VENDEDOR AMBULANTE DE COMIDA, ETC.)
(Especifique) 4 NINGUNA

PARA MUJERES DE 12 AÑOS Y
Provincia / País: MÁS DE EDAD

27. ¿CUÁNTOS HIJOS E HIJAS NACIDOS VIVOS
EN TOTAL HA TENIDO?
CA

Total de hijos/as:

1 NINGUNO CONCLUYA LA
20. LA SEMANA PASADA, ¿A QUÉ ACTIV
ACTIVIDAD SE PARA PERSONAS DE 12 AÑOS Y ENTREVISTA
DEDICÓ EL NEGOCIO, ORGAORGANISMO O MÁS DE EDAD
TRABAJÓ
EMPRESA EN LA QUE TRABAJÓ? 28. ¿CUÁNTOS DE SUS HIJOS E HIJAS ESTÁN
24. ACTUALMENTE, ¿CUÁL ES SU ESTADO CIVIL ACTUALMENTE VIVOS?
(Ejemplos: CONFECCIÓN
ÓN DE VES
VESTIDOS, CULTIVO DE
O CONYUGAL?
ARROZ, CRIANZA DE GANADO VACUNO, VENTA DE
ABARROTES AL POR MAYOR, RESTAURANTE, ETC.) (Rellene solo un óvalo ) Hijos/as vivos/as:
(Especifique)
1 Conviviente 1 NINGUNO
2 Separado/a
29. ¿EN QUÉ MES Y AÑO NACIÓ SU ÚLTIMO HIJO
3 Casado/a O HIJA NACIDO VIVO?

4 Viudo/a Mes
5 Divorciado/a

6 Soltero/a Año

5
00000001