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S a lu d M e n ta l y c o m u n i d a d

Ao 2, N 2 - Diciembre de 2012 - ISSN 2250-5768

Departamento de Salud Comunitaria


Ediciones de la UNLa
autoridades de la universidad Daniel Frankel. - Universidad Nacional de Lans
nacional de lans Mabel Grimberg - Universidad de Buenos Aires
Mara Graciela Iglesias - Universidad Nacional de
Dra. Ana Jaramillo, Rectora Mar del Plata
Gregorio Kaminski - Universidad Nacional de Lans
Dr. Nerio Neirotti, Vicerrector Alfredo Kraut - Corte Suprema de Justicia de la Nacin
Dr. Hugo Spinelli, Director del Departamento de Sa- Michael King - Royal Free Hospital - Universidad de
lud Comunitaria Londres - Inglaterra
Susana Margulies - Universidad de Buenos Aires
Comit Editorial
Susana Murillo - Universidad de Buenos Aires
Ana Farber - Hctor Muzzopappa - Oscar Tangelson - Benjamin Vicente Parada - Universidad de Concep-
Hugo Spinelli cin - Chile
Ariadne Runte - Universidad de Granada- Espaa
revista salud mental y comunidad Sandra Saldivia - Universidad de Concepcin - Chile
Alicia Stolkiner - Universidad Nacional de Lans.
Director: Emiliano Galende, Director del Doctorado Universidad de Buenos Aires
Internacional de Salud Mental Comunitaria. Depar- Francisco Torres Gonzlez - Universidad de Granada
tamento de Salud Comunitaria. Universidad Nacional - Espaa
de Lans Graciela Touz - Universidad de Buenos Aires
Miguel Xavier - Universidad Nova de Portugal
Director Asociado: Daniel Rodriguez Dbora Yanco Universidad Nacional de Lans
Roxana Ynoub - Universidad de Buenos Aires
Comit Editorial
Graciela Zalda - Universidad de Buenos Aires
Guadalupe Ares Lavalle - Universidad Nacional de
Lans. Universidad de Buenos Aires Diseo de cubierta e interior, ilustraciones:
Alejandra Barcala - Universidad Nacional de Lans. Vladimir Merchensky, www.tantatinta.com
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Nacin del Ministerio Pblico de la Defensa - Uni- saludmentalycomunidad@unla.edu.ar
versidad de Buenos Aires
Mara Teresa Lodieu - Universidad Nacional de
Lans
Leandro Luciani Conde - Universidad Nacional de
Lans. Universidad de Buenos Aires ISSN: 2250-5768
Cecilia Santi - Hospital Neuropsiquitrico Dr. Ale-
jandro Korn Impreso en Argentina.
Susana Yacobazzo - Universidad Nacional de Lans
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Prohibida la reproduccin sin la expresa
cana de la Salud /OMS
Mario Argandoa - Universidad Mayor de San Si- autorizacin por escrito.
mn - Bolivia
Cecilia Ausgburger - Instituto Lazarte - Universi- Los autores.
dad Nacional de Rosario
Dinarte Ballester - Universidad Federal de Porto
Ediciones de la UNLa.
Alegre- Brasil
Valentin Barenblit - Centre IPSI - Barcelona- Espaa 29 de setiembre 3901
Miguel Caldas de Almeida - Universidad Nova de Remedios de Escalada - Partido de Lans
Portugal Pcia. de Buenos Aires - Argentina
Luis Salvador Carulla - Universidad de Cadiz - Es- Tel. +54 11 5533-5600 int. 5227
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Raquel Castronovo - Universidad Nacional de Lans
Silvina Cavalleri - Universidad Nacional de Lans www.unla.edu.ar/public
Hugo Cohen - Organizacin Panamericana de la Salud
Rubn Efron - Universidad Nacional de Lans

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ndice
EDITORIAL | Emiliano Galende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

ARTCULOS
1. Algoritmos predictores de riesgo para identificar individuos con alto riesgo de padecer
trastornos mentales comunes: los estudios Predict | Michael King . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2. Consideracin de la subjetividad en salud mental | Emiliano Galende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Investigacin sobre los cuidados en Salud Mental en Centros de Atencin Primaria en Argentina |
Dbora Yanco, Sandra Gerlero, Ana Cecilia Augsburger, Mara Paula Duarte, Ral ngel Gmez . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. Enfoque de derechos y prcticas profesionales: conocimiento de la legislacin vigente y su utilizacin
por profesionales de salud mental de la Ciudad de Buenos Aires | Leandro Luciani Conde, Alejandra Barcala,
Virginia Lpez Casariego, Cecilia Laino, Mara Micaela Bazzano, Marina Pambukdjian, Silvina Czerniecki . . . . . . . . . . 39
5. Campo, rol y perfil profesional en los residentes en Psicologa y en Psiquiatra
en la Ciudad de Buenos Aires: una investigacin sobre el componente recurso humano en salud mental
en el subsector pblico | Flavia Torricelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
6. Inclusin de la nocin de sufrimiento psquico para el abordaje de las problemticas en Salud Mental
de mujeres que viven con VIH/Sida | Mara Julieta Obiols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

DEBATES
1. La Reforma al Cdigo Civil Argentino. Mirando y Mirada. Por La Convencin de los Derechos
de las Personas con Discapacidad y la Ley Nacional de Salud Mental | Mara Graciela Iglesias . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2. Capacidad Jurdica: el derecho a ejercer derechos |
Luciana Capria, Mara Fernanda Daz Fornis, Javier Fras, Ana Cecilia Garzn, Mauro Gimnez,
Luciana Gioja, Juan Pablo Oszurkiewicz, Patricia Alejandra Zubiarrain, Mariana Sabina Baresi . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3. Relato de una experiencia en salud mental comunitaria: cuando de la niez se trata.
Programa de Atencin Comunitaria de Nios, Nias y Adolescentes con Trastornos Mentales Severos (PAC)
Direccin de Salud Mental. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires | Alejandra Barcala,
Patricia lvarez Zunino, Julio Marotta, Vicente De Gemmis, Valeria Gonzlez, Mara Florencia Brown,
Graciela Rajnerman, Sandra Calvo, Noris Pignata, Flavia Torricelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4. Entrevista a Alberto Sava y a Liliana Cobe, Frente de Artistas del Borda. Red Argentina de Arte
y Salud Mental | Mara Teresa Lodieu y Susana Yacobazzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
5. Participacin en la salud mental comunitaria | Mirta Elvira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

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Editorial
Emiliano Galende
La supresin de la memoria, la eliminacin de los relatos, la reduccin de la imaginacin, ya no pueden
invocar el ideal de inteligibilidad que encarna la fsica y pretender que ese sea el precio racional a pa-
gar por la constitucin de la sociedad en objeto cientfico (I. Prygogine, El Redescubrimiento del Tiempo)

La investigacin en salud mental cobra su impor- mensin de lo contextual, que se hace texto verdade-
tancia en tanto los datos obtenidos permitan orientar ro en cada sujeto, ya que lo universal resulta solamen-
sobre la identificacin y comprensin de los trastor- te relativo para evaluar su funcin en la orientacin de
nos mentales, qu tipo de servicios se necesitan para la clnica, la atencin y los servicios. El investigador de
los procesos de atencin, cmo deben financiarse, qu la problemtica de lo humano, como es el caso del su-
recursos son necesarios para una atencin adecua- frimiento mental, no est situado en un punto neutro
da, qu profesionales y qu intervenciones prcticas, a distancia de lo que observa, forma parte del mismo
qu relaciones debe mantener el sistema de salud con escenario social y cultural de los sujetos que estudia,
las necesidades y demandas de la poblacin. En snte- su condicin de sujeto de una cultura no es separable
sis: la investigacin, basada en premisas racionales del objeto de su observacin.
y mtodos cientficos, debe servir para orientar los A modo de ejemplo: el cerebro humano, en su estruc-
cuidados de salud mental de la poblacin tambin tura y funcionamiento, es universal. Hace un tiempo
con una mayor fundamentacin cientfica de las in- sabemos que el genoma humano es tambin univer-
tervenciones prcticas. sal, ms all de las diferencias de raza. Se agrega que
Desde este enfoque de la investigacin, en tanto los el genoma de los primates superiores es muy cercano,
problemas del sufrimiento mental se consideran es- (demasiado cercano dira), al genoma humano. Pero
trechamente ligados a las condiciones de vida social los comportamientos de los sujetos, de distintas ra-
y las representaciones en la cultura, debe estar siem- zas, como tambin de los primates, se caracteriza por
pre ligada a contextos especficos, locales o regiona- la diferencia: el psiquismo, la subjetividad, los modos
les, ya que el valor de verdad universal que se le pide de significacin, valoracin, que son los que regulan
a la ciencia, debe contemplar esta condicin de locali- los comportamientos prcticos, y que estn presentes
zacin territorial, social y cultural, de la existencia de en los modos del sufrimiento psquico, son inescindi-
los sujetos, sin la cual los datos cientficos universales bles de la lengua, el mundo simblico y social en que
pueden alterar la verdad objetiva que buscamos. Este habita cada sujeto. Por cierto es de sumo cuidado no
principio de verdad universal como objetivo de la in- trasladar mecnicamente lo universal del cerebro, o la
vestigacin cientfica se cumple en la fsica, la qumica gentica humana al comportamiento, como tampoco
biolgica, en la biologa misma, porque los objetos que trasladar el comportamiento a su sola dimensin cere-
estas ciencias estudian tienen ese carcter dominan- bral. Est claro que no hay procesos mentales que no
te de lo universal, siendo lo local solo variables parti- se sustenten en el funcionamiento cerebral, como no
culares. La sociedad, la cultura, las condiciones de la hay funcionamiento cerebral que no se exprese en la
existencia de los sujetos, datos necesarios para el es- vida y el comportamiento del sujeto, pero esto lejos de
tudio y conocimiento del sufrimiento mental, requie- suponer una simetra entre uno y otro nivel, nos obli-
re de metodologas que contemplen esta dimensin de ga en la investigacin a reconocer sus diferentes lgi-
lo local. Los estudios etnogrficos y los orientados al cas de funcionamiento. A esto se agrega otra dificul-
conocimiento de la salud mental se basan en esta di- tad en la investigacin en salud mental: a diferencia

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de las ciencias biolgicas o fsicas, no contamos con problemas especficos en pases de Amrica Latina,
una slida disciplina que de sustento a una metodolo- como el problema de la desigualdad social, la margina-
ga precisa para acceder al conocimiento verdadero. Lo lidad, el desempleo, las migraciones y los exilios, y su
que caracteriza justamente al campo de la salud men- relacin con trastornos mentales dominantes (alcoho-
tal es la existencia, mltiple y simultnea, de diferen- lismo, depresin, violencia, etc.).
tes disciplinas o corrientes intelectuales, que definen Compartimos una de sus conclusiones, con la sal-
modos distintos de comprender el sufrimiento men- vedad de que ello nos debe llevar a un replanteo res-
tal, o la enfermedad, por lo tanto tambin modos dis- pecto de qu y dnde publicar, para no terminar orien-
tintos de conocerlos y tratarlos. La repuesta a las tres tando los objetivos de nuestra investigacin por los
preguntas claves: Qu son las enfermedades menta- criterios de aceptacin de estas revistas para su pu-
les?; Quines deben tratarlas?; Cmo deben tratar- blicacin. Observa la autora: No hay una produccin
se?, no tiene en nuestro campo una sola repuesta, las cientfica congruente que aporte el caudal de datos pro-
divergencias se han mantenido a lo largo de los dos si- batorios necesarios para orientar la poltica en materia de
glos de existencia de la psiquiatra. Ya que estas dife- salud mental. Las necesidades de la Regin solo se aten-
rentes perspectivas de comprensin se expresan tanto dern si reciben el apoyo de una inversin masiva y conti-
en las preguntas de investigacin, como en los objeti- nua en los tipos ms variados de investigaciones en salud
vos y en las metodologas de estudio: Podramos ig- mental, principalmente en los relativos a la evaluacin de
norar cunto estas diferencias marcarn (en el mismo intervenciones clnicas y en la organizacin de los servi-
sentido en que la marca de un producto nos confiesa cios. Para ello es necesario fomentar la formacin de pro-
su origen) la investigacin y sus resultados? Y si, como fesionales de salud capaces de diagnosticar y tratar los
deca antes, la investigacin debe servir a la orienta- trastornos mentales, y promover la capacitacin de inves-
cin de los servicios y a las prcticas de atencin, re- tigadores para trabajar en los pases de bajos ingresos.
sulta claro que estas divergencias, ms all de algunas Estamos de acuerdo respecto de que es necesario lo-
cuestiones generales, dificultan mucho establecer una grar un mayor financiamiento para la investigacin
sola poltica racional y cientfica para los cuidados de en salud mental. No ignoramos que el financiamien-
la salud mental. to, hoy da, es orientador de los objetivos de investi-
Estas dificultades no son ajenas al desarrollo de la gacin ya que se financian determinados proyectos y
investigacin en nuestro pas. En un artculo reciente se desechan otros, y en esta orientacin mucho tienen
sobre Investigacin en Salud Mental en Amrica Lati- que ver justamente las revistas denominadas de alto
na (Salud Mental en la Comunidad, Ed. OPS, Serie Pal- impacto, que por otra parte tiene que ver a su vez con
tex, N 49), Denise Razzouk, sealaba que las publi- el origen de los fondos econmicos destinados a fo-
caciones de investigacin en salud mental, si bien se mentar la investigacin. Es necesario, y es uno de los
estn incrementando, representan no ms del 1% de objetivos de la Universidad Nacional de Lans, a tra-
la produccin cientfica. Dice al respecto: Las barre- vs especialmente de nuestros postgrados, fomentar
ras que dificultan el desarrollo cientfico incluyen la baja la enseanza en las disciplinas metodolgicas, condi-
inversin en investigaciones, la falta de profesionales ca- cin necesaria para incrementar el nmero y el nivel
lificados en el rea de la salud mental, la calidad deficien- de formacin de profesionales dedicados a la inves-
te de las investigaciones, el bajo ndice de sumisin de ar- tigacin. Se requiere a la vez definir una poltica que
tculos a revistas internacionales, las dificultades con el oriente la investigacin a los problemas prevalentes
idioma (publicaciones en ingls) y la dificultad de acceso a en nuestro pas y en la Regin, como al desarrollo de
las bases de datos y publicaciones peridicas. Esta auto- servicios para una atencin ms racional y de mejores
ra confa, sin fundamentarlo, que lograr incluir las in- resultados. El papel de la investigacin, y el de los pro-
vestigaciones en salud mental de nuestros pases, en fesionales formados para ello, es relevante a la hora de
las revistas indexadas en la base de datos ISI (Institu- lograr un replanteo de los servicios y de las prcticas
to de Formacin Cientfica, MEDILINE , etc.) otorgara a fin de superar el dominio actual en nuestros pases
estatus cientfico a nuestras investigaciones. No tiene del modelo asilar en la atencin de los trastornos ms
en cuenta que la mayor parte de las revistas cientficas severos. Nuestro pas y la Regin, an estn en deuda
de salud estn radicadas en los pases centrales y son en la comprensin de que la produccin local de cono-
orientadoras justamente de una perspectiva de inves- cimiento es el elemento esencial para lograr un cam-
tigacin, aquella que responde a metodologas esta- bio a fin de lograr servicios de cuidados de salud men-
dsticas, desechando los estudios etnogrficos o sola- tal ms adecuados al sufrimiento mental de nuestra
mente cualitativos del sufrimiento mental. La misma poblacin, ms participativos respecto a los mismos
autora reconoce el predominio de estudios vinculados usuarios, sus familias y la comunidad, condicin para
con prevalencia y ensayos clnicos, rea dominada por preservar principios ticos en la atencin, respetuosos
la misma industria farmacutica, frente a la escasa pu- de la dignidad personal de quienes requieren atencin
blicacin, en estas revistas, de estudios centrados en y el resguardo de sus derechos ciudadanos.

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Hablar de investigacin es plantearse el problema que obtiene sern ms producto de las estructuras de
del establecimiento de la verdad respecto al sufrimien- sus teoras, es decir, de la lengua de la disciplina con su
to psquico y su atencin. En relacin al sujeto, Freud potencia performativa.
nos ense que al lado de una verdad material, aque- La investigacin sobre sujetos no puede asreducir-
lla de las condiciones objetivas que escapan a nuestro se a un registro de distribuciones, a indicadores ma-
dominio, existe una verdad histrica, no consciente teriales de diferentes especies de sujeto, clasificados
y necesaria de un otro para desentraarla y lograr di- en base a interpretaciones diagnsticas. La perspec-
sipar los sufrimientos sintomticos. Esto nos facilita tiva positivista lleva a ver las clasificaciones como re-
pensar que respecto a la salud mental de la poblacin cortes arbitrarios u operativos que hacen de base de
se cumple tambin esta doble perspectiva sobre la ver- sus posteriores registros. Los datos que se obtienen
dad. La lucha por desentraar y comprender la verdad en base a estas distribuciones permanecen en la ten-
histrica en lo social y en la existencia singular de cada sin entre una hermenutica de las relaciones de sen-
sujeto forma parte de un mismo problema. Una no se tido en la existencia de un sujeto y una mecnica ob-
comprende sin la otra. Si habitualmente otorgamos a jetivada de correlaciones forzadas por el investigador.
la verdad material una condicin objetiva y a la ver- Si bien podemos aceptar una fsica social, al modo en
dad histrica una verdad del sujeto, esto es, subjeti- que la pens Durkheim, que requiere admitir que el
va, cabe interrogarse acerca de estos trminos de ob- conocimiento de la realidad social necesita de instru-
jetividad y subjetividad respecto al develamiento o la mentos lgicos de clasificacin, esta posicin encuen-
construccin de la verdad. Cabe aclarar que objetivo y tra un lmite, tanto epistemolgico como metodolgi-
subjetivo son categoras del pensamiento sobre la rea- co, cuando se trata de producir conocimiento sobre la
lidad. La objetividad es una categora de la razn, no la realidad objetiva del sufrimiento psquico de un su-
pura percepcin del mundo y las cosas que lo habitan, jeto. Estas cuestiones se terminan resolviendo siem-
por lo tanto la objetividad requiere de un sujeto que la pre en base a la autoridad de la disciplina, que im-
establezca como tal. pone sus distribuciones y clasificaciones, ignorando el
En el campo de lo social como en el de la salud men- carcter performativo de las mismas, es decir, la cons-
tal, se debe partir de que toda iniciativa cientfica de truccin de una clase de sujetos captados, y captura-
clasificacin debe tener presente que los sujetos so- dos de forma prctica, bajo un diagnstico.
ciales se muestran como objetivamente caracteriza- Es frecuente que esta posicin genere disputas en-
dos por dos tipos diferentes de propiedades materia- tre los investigadores en salud mental, a veces mal en-
les que, como los cuerpos, se dejan enumerar y medir cuadradas entre cualitivistas y cuantitivistas, que
como cualquier otro objeto del mundo fsico, y, por suponen la antigua oposicin entre subjetivismo ver-
otra parte tanto lo social como los sujetos poseen pro- sus objetivismo (consecuencia del ms antiguo an
piedades simblicas que se determinan en las relacio- dilema filosfico entre el espritu y el cuerpo). De un
nes de reconocimiento entre sujetos. Pierre Bourdieu lado, en la perspectiva positivista, se trata de catego-
(Las Estructuras de la reproduccin social, 2011) seala ras estadsticas arbitrariamente impuestas por el in-
respecto a esta doble materialidad de lo social: Esto vestigador, que, de paso, introduce en la existencia de
significa que la realidad social autoriza dos lecturas di- los sujetos una discontinuidad esencial, radical, por
ferentes: por un lado, aquellos que recurren a un uso ob- ejemplo entre esquizofrnicos y no esquizofrnicos,
jetivista de la estadstica para establecer distribuciones ignorando el habitual solapamiento entre los diagns-
(en el sentido estadstico y tambin econmico), expresio- ticos psicopatolgicos. Desde las perspectivas llama-
nes cuantificadas de como, entre un gran nmero de indi- das cualitivistas, los investigadores tratan de basar su
viduos en competencia, se reparte una cantidad finita de estudio en los sujetos mismos, por fuera de su clasi-
energa social aprehendida merced a los `indicadores obje- ficacin, sin negar por ello las diferencias que produ-
tivos (es decir, las propiedades materiales); por otro lado, ce el sufrimiento mental entre los sujetos, pero aten-
aquellas que se encargan de descifrar significaciones y ac- diendo ms a las cualidades psquicas y existenciales
tualizar las operaciones cognitivas por cuyo intermedio del mismo, su biografa, su contexto cultural, la ma-
los agentes las producen y las descifran. Siempre la rea- terialidad concreta de su situacin social. Se abren as
lidad de un sujeto en su existencia social es indepen- dos perspectivas metodolgicas, de las cuales una pa-
diente de su conciencia y su voluntad individual, esta rece resultar ms objetiva y la otra ms subjetiva,
doble dimensin material y simblica, hace necesario en tanto la primera parece estudiar las enfermedades
que la investigacin sobre sujetos implique a ambas, a mentales con los mismos mtodos que se investigan
riesgo de distorsionar los datos obtenidos. Situado un los objetos (las cosas), mientras que la otra apela a que
sujeto social para la investigacin de su realidad, ig- estudiar sujetos (las personas) y sus sufrimientos, re-
norando esta doble dimensin, el investigador arries- quiere de otros mtodos, lo cual acerca sus metodolo-
ga reducir esa realidad a las representaciones con que gas de estudio a los mtodos propios de los estudios
cuenta en su disciplina. El resultado es que los datos etnogrficos, sociolgicos y antropolgicos.

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Es posible un acuerdo sobre la simultaneidad de la la investigacin obstaculiza sin duda toda objetivacin
objetividad social del enfermo mental y la subjetivi- del estudio, pero ignorarla genera una distorsin de los
dad de las representaciones de la misma, la ltima pa- resultados, cuando no su falsedad. Este obstculo me-
labra la tendr siempre el cruce entre ambas dimen- recera nos detuviramos ms en sus implicancias para
siones, ya que el sujeto del sufrimiento mental est ya la construccin de la verdad en nuestras investigacio-
disciplinado por la existencia de la disciplina que lo es- nes, tema que, en los lmites de esta editorial, dejare-
tudia, que es la que a su vez define su existencia social mos abierto. La teora adecuada en el terreno del estu-
como enfermo, sin dejar por eso de existir como suje- dio del sujeto y sus sufrimientos es aquella que puede
to singular, con su historia (y su verdad histrica) y su integrar la verdad parcial que capta el conocimien-
existencia, solo cognoscibles a travs de sus represen- to objetivo (percepcin y medicin de un sufrimien-
taciones, es decir, sus palabras. to identificado) y la verdad propia de la experiencia de
En la mayor parte de los sufrimientos menta- un encuentro entre el sujeto del sufrimiento y el inves-
les existe una continuidad psicopatolgica entre los tigador. Esta verdad solo circula en los lmites infran-
modos considerados normales de transitar por los queables de una historia que a lo sumo admite algu-
avatares de la existencia, y los modos sintomticos na verdad construida entre ambos, complejidad de una
(neurosis, depresin, violencia, trastornos de la perso- existencia y complejidad que debe reflejarse en el desa-
nalidad, diversas adiciones, etc.). Es siempre un acto fo del conocimiento. Nuestro problema con el objeti-
del objetivismo positivista llevar a cabo la contabili- vismo en que se basa la mayor parte de la investigacin
dad de cada grupo que construye para luego estable- positivista, es que reduce esta complejidad de la exis-
cer su tasa de prevalencia. No se trata de datos falsos, tencia del individuo y la estructura del mundo social y
se trata de que no pueden dejar de ser arbitrarios en simblico en que habita y en el cual debemos situar su
el procedimiento de construccin de cada grupo diag- sufrimiento mental. Toma de ese modo sus propias ca-
nstico, ya que este procedimiento impide la conside- tegoras de percepcin para instituir la Doxa, la pro-
racin de la singularidad del sujeto, la complejidad de todoxa como la llama Husserl, percepcin del sujeto o
toda existencia humana. El desafo consiste en que es los sujetos, como dato natural. Reduce as el efecto real
necesario para el sistema de salud mental identificar de la protodoxa como percepcin de la naturaleza del
los grupos vulnerables que requieren de ser atendidos, sufrimiento mental a un solo principio de autoridad
y al mismo tiempo no desconocer el doble modo de disciplinaria o prestigio profesional del investigador.
existencia que tiene el sujeto del sufrimiento: por la Las personas que ejercen autoridad (los profesionales
existencia de la disciplina, est clasificado por su diag- reconocidos como especialistas de una disciplina) se
nstico, esto hace a su existencia social, lo visualiza ven dotados de prestigio social, aquello que Max We-
como enfermo; a la vez que mantiene la singulari- ber definiera como su carisma social. Toda verdad
dad de toda existencia humana, su historia, las repre- objetiva en los estudios sobre el sujeto y las formas
sentaciones que ha construido para establecer la ver- de expresin de su sufrimiento se desprenden de este
dad sobre su ser. No comprender esta doble existencia ejercicio de la autoridad disciplinaria. Para el sujeto la
del sujeto enfermo, hace que ignoremos que dentro de verdad es siempre verdad histrica, aquella en que lo
un grupo identificado existen algunos que resolvern ayudamos a construir los recursos psquicos para ali-
sus sufrimientos con recursos propios, o los que pue- viar su sufrimiento. La investigacin y los investigado-
den aportarle sus grupos sociales de pertenencia (lo res debemos asumir los obstculos que esta singulari-
cual no se explica por la brecha de atencin, es de- dad de todo sujeto opone a todo intento de construir
cir por los sujetos no atendidos por los servicios). Por- un conocimiento racional y de valor universal sobre el
que creo resulta claro que las tasas de prevalencia no sufrimiento mental, sin el cual por otra parte se difi-
se apoyan por lo general en investigaciones empricas culta orientar cul debe ser una clnica racional y cules
sobre los sujetos investigados, son en general resulta- los servicios adecuados para ella. Reconocer los obst-
do de metodologas estadsticas aplicadas a la investi- culos, aceptar conscientemente los lmites de nuestro
gacin. Esta falta de una investigacin emprica hace conocimiento, admitir cuanto dependemos para la
que no sepamos bajo qu circunstancias, en cual rela- construccin de la verdad cientfica de los mismos su-
cin con su mundo familiar, social, fue llevado ese su- jetos con sufrimiento que tratamos, es sin duda lo que
jeto singular a expresar su sufrimiento mental. Vale de un lado puede preservarnos de no ejercer el princi-
en esto recordar la expresin de Marcel Proust: nues- pio de autoridad que tanto marc las prcticas represi-
tra personalidad social es una creacin del pensamiento de vas de la psiquiatra asilar y del manicomio, como del
los otros (A la bsqueda del tiempo perdido). otro lado conducirnos por un camino ms seguro, ms
Debo agregar que la objetivacin cientfica no es tico y ms respetuoso de los derechos humanos ha-
completa en salud mental si no tenemos en cuenta la cia la verdad del sufrimiento mental y su tratamiento.
dimensin subjetiva del investigador y su papel en la
produccin de los datos. Esta dimensin subjetiva de Abril, 2012

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ARTCULOS

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Algoritmos predictores de riesgo
para identificar individuos con alto riesgo
de padecer trastornos mentales comunes:
los estudios Predict
Michael King
Profesor de Psiquiatra en Atencin Primaria. Director de la Unidad de Ciencias de Salud Mental. Di-
rector Adjunto de la Unidad de Ensayos Clnicos PRIMENT .
Unit of Mental Health Sciences. Faculty of Brain Sciences. University College London Medical School.
Traduccin: Mara Victoria Illas.

Antecedentes este objetivo necesitamos crear y evaluar las interven-


ciones apropiadas para ser utilizadas en mbitos de
Los trastornos mentales se consideran uno de los asistencia mdica de rutina. Sin embargo, en la ma-
problemas de salud ms preocupantes a nivel mun- yora de los pases, la escasez de especialistas en sa-
dial. La Organizacin Mundial de la Salud estima que lud mental y la iniquidad en su distribucin, ambas
la depresin ser una de las principales causas de dis- entre y dentro de las diferentes naciones, es un im-
capacidad mundial en el ao 2020. Existen numero- portante obstculo para reducir esta brecha (Knapp et
sos materiales referentes al diagnstico y tratamiento al., 2006; Grupo de Salud de Lancet, 2012; Saxena et
de los trastornos mentales. Los tratamientos varan al., 2007; Organizacin Mundial de la Salud, 2005). Se
desde el uso de medicacin hasta una variada gama aboga por la delegacin de tareas, es decir, la estrate-
de psicoterapias. Sin embargo, en casi todo el mundo, gia de redistribucin racional de tareas entre los equi-
ms de la mitad de las personas afectadas por trastor- pos de profesionales de la salud, para tratar el tema de
nos mentales no reciben tratamientos costo-efectivos la escasez de recursos humanos especializados en sa-
y las brechas en dichos tratamientos son an ms ele- lud (Lawn et al., 2008; Lewin et al., 2005).
vadas en los pases con niveles de ingresos bajos y me-
dios en los cuales alcanzan el 90% (Wang et al., 2007).
Estas brechas se deben a la falta de recursos humanos Prevencin
calificados en la provisin de tratamientos y ataen a de los trastornos mentales
la disponibilidad en cada contexto y a la generaliza-
cin de tratamientos que se desarrollan en mbitos An ms urgente para nosotros es saber de qufor-
culturales occidentales. Las series Lancet sobre salud ma se pueden prevenir los trastornos mentales men-
mental global de reciente publicacin convocaron a la cionados. La prevencin de las enfermedades se lleva
accin para poner fin a esta brecha en los tratamientos a cabo de dos maneras. La prevencin primaria com-
(Grupo de Salud Mental de Lancet, 2012). Para lograr prende aquellos esfuerzos para prevenir el inicio de

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estos trastornos en gente sana. La prevencin secun- nas. El objetivo general fue combinar un nmero de
daria se refiere a la forma en se pueden reducir las po- factores de riesgos conocidos en un ndice que anti-
sibles complicaciones o los daos en la persona que cipara de forma precisa un episodio cardiovascular
ya tiene una enfermedad o un trastorno mdico. En en un perodo de 10 aos. Este algoritmo, y otros si-
trminos de salud pblica, la prevencin primaria es milares que se desarrollaron en Europa, demostraron
crucial para reducir la carga de las enfermedades men- ser populares para su uso en la prctica mdica cuan-
tales en la poblacin. La prevencin primaria del tras- do los pacientes que visitaban a sus mdicos por algu-
torno mental puede abordarse desde dos niveles. El na razn ingresaban datos tales como adiccin al taba-
primero es a nivel de la poblacin cuando se generan co y alta presin a fin de estimar su riesgo de padecer
intervenciones de salud pblica para reducir la inci- un ataque cardaco en el futuro. Los mdicos utilizan
dencia de depresin. Estas intervenciones de salud p- esos algoritmos de riesgo para discriminar el nivel de
blica no sern analizadas en este artculo. El segundo riesgo de cada paciente y, segn los resultados, para
es la prevencin en los grupos de alto riesgo, sobre lo planear atencin mdica y asesoramiento preventi-
que nos centraremos en este trabajo. Antes de ocupar- vos. Discriminacin es un trmino utilizado para des-
nos de ese tema, sin embargo, necesitamos un mto- cribir de qu forma precisa un mdico puede distin-
do preciso y confiable para identificar quienes tienen guir entre pacientes con riesgo bajo o alto, es decir,
el riesgo ms alto de padecer algn trastorno mental. cuando una herramienta de riesgo puede predecir co-
Durante algunos aos el Grupo de Estudio Predict se rrectamente qu pacientes presentarn un problema
ha dedicado a analizar la mejor forma de identificar a de salud especfico (Manuel et al., 2012), en este caso
las personas con alto riesgo de padecer depresin, an- particular, depresin o ansiedad.
siedad o trastornos provocados por el consumo exce-
sivo de alcohol (Bellon et al., 2008; Bellon et al., 2006;
King et al., 2006). Hemos llevado a cabo una serie de Desarrollo de un
estudios en Europa y Latinoamrica en atencin pri- instrumento de prediccin
maria de salud para poblaciones. En muchos pases del
mundo la atencin primaria de salud es gratuita en los
de riesgo en salud mental
lugares donde se ofrece y por lo tanto las personas tie- Nuestra hiptesis sostiene que un algoritmo de
nen acceso a los mdicos de cabecera a muy bajo cos- prediccin de riesgo del inicio de trastornos menta-
to o a ningn costo. Este tipo de atencin primaria es les puede disearse de forma anloga. Por lo tan-
el lugar ideal para identificar a aquellas personas con to, comenzamos una serie de estudios en los cuales
alto riesgo de padecer estas enfermedades y para em- combinamos factores de riesgo para trastornos men-
prender la prevencin. tales comunes en una ecuacin de riesgo para uso en
la prctica mdica. Nuestro objetivo no fue descubrir
nuevos factores de riesgo para trastornos mentales
Prediccin del riesgo comunes, sino que en realidad fue determinar la com-
a padecer trastornos mentales binacin mejor y ms econmica de esos factores para
ser utilizados en un instrumento de prediccin. Co-
Hasta muy recientemente, no ha habido un instru- menzamos por recolectar un gran nmero de factores
mento de prediccin de riesgo para identificar a las de riesgo ya establecidos, que obtuvimos de una bs-
personas sanas con riesgo de padecer trastornos men- queda en la literatura y de revisiones sistemticas del
tales en el futuro. Si bien esas herramientas predicto- riesgo de padecer depresin y ansiedad. Estos factores
ras de riesgo son muy conocidas en otras reas de la de riesgo cubran reas como historia personal y fami-
medicina, tales como en el caso de enfermedades car- liar de trastornos mentales, edad, educacin, trabajo,
diovasculares y accidentes cerebrovasculares, ha habi- situaciones de estrs reciente, uso de alcohol y drogas,
do pocos intentos de crear modelos similares para pre- relacin con los otros, salud fsica, calidad de vida y
decir la aparicin o la recada de trastornos mentales. experiencias de discriminacin. Se reunieron pregun-
Esta falta de instancias de investigacin se debe po- tas en una entrevista para medir de forma precisa es-
siblemente a las dudas existentes respecto de la vali- tos factores de riesgo y en lo posible, se utilizaron ins-
dez de los diagnsticos de enfermedades mentales y trumentos estandarizados. Esta batera de preguntas
tambin a la preocupacin de si esas afecciones pue- se aplic en amplias cohortes de individuos que con-
den determinarse de forma precisa y confiable. curran a la consulta mdica de cabecera por alguna
El instrumento de prediccin de riesgo ms famoso razn en seis pases europeos, a saber, el Reino Unido,
en medicina se crepara anticipar el riesgo de episo- Holanda, Espaa, Portugal, Estonia y Eslovenia. A fin
dios cardiovasculares futuros. El Estudio Cardiolgico de validar el algoritmo de riesgo de prediccin en otra
Framingham se utiliz en los Estados Unidos durante poblacin diferente, tambin reclutamos un gran n-
muchas dcadas en amplias cohortes de personas sa- mero de prcticas mdicas en Chile. De esta manera pu-

13
dimos disear el algoritmo de prediccin de riesgo en dice c de 1.0 mientras que una prueba con un resulta-
Europa y probar su validez en otra poblacin cultural y do equivalente al factor azar en la prediccin de riesgo
geogrficamente distinta. Esta es la prueba ms rigu- tiene un ndice c de 0.50 (Cooper and Hedges, 1994).
rosa de la funcin de un algoritmo. Se han desarrolla- Un ndice c de 0.8 significa que si se seleccion de for-
do muchos instrumentos de prediccin de riesgo, pero ma aleatoria a un individuo que posteriormente se de-
muy pocos tambin se validaron en otras poblaciones primi y otro que no, luego en el 80% de los casos,
a fin de asegurar que pueden ser aplicados clnicamen- aquel individuo que se deprimi tendr el riesgo ms
te de forma confiable en su poder discriminatorio. alto segn lo anticipado por el modelo de prediccin
de riesgo. Por otra parte, la sensibilidad y la especifi-
cidad indican cul sera el mejor lugar para ubicar un
Mtodo y reclutamiento punto de corte que distinga a aquellos individuos con
A fin de desarrollar los algoritmos de prediccin, riesgo alto y bajo. La sensibilidad es el porcentaje de
se les pidi a los participantes que tomaran parte individuos que se encuentran en riesgo de deprimir-
en un estudio longitudinal, en el cual fueron evalua- se y que el algoritmo identifica correctamente como
dos al comienzo, y despus de 6 y 12 meses. Partici- tales (tambin se conoce como tasa positiva verdade-
paron en el mismo, asistentes no seleccionados a las ra). Por el contrario, la especificidad (tambin llamada
prcticas mdicas en cada uno de los seis pases euro- tasa negativa verdadera) se refiere al porcentaje de in-
peos. En primer lugar, se examin a cada participan- dividuos que no se encuentran en riesgo de deprimirse
te para comprobar la presencia o ausencia de un tras- y que estn correctamente identificados como que no
torno depresivo grave mediante el uso de la Seccin estn en riesgo alto de hacerlo. Cuando se utiliza el al-
Depresin de la Entrevista Diagnstica Compuesta In- goritmo en la prctica clnica, se elegira un punto de
ternacional (Organizacin Mundial de la Salud, 1997). corte que maximice tanto la sensibilidad como la espe-
Luego, contestaron la batera de preguntas que reu- cificidad es decir, la mayora de las personas en ries-
nimos sobre los riesgos de padecer depresin. Si bien go se identifican sin el costo en trabajo extra de incluir
se efectu un seguimiento sobre todos los pacientes demasiados falsos positivos o el peligro de omitir de-
durante 12 meses, solo se analizaron aquellos pacien- masiados verdaderos positivos.
tes que no estaban deprimidos al comienzo del estu-
dio con el fin de desarrollar el algoritmo predictD de PredictD para la depresin
prediccin de riesgo de depresin. Sin embargo, debi-
do a que los factores de riesgo para la depresin, la an- El algoritmo final predictD que desarrollamos en
siedad y el consumo excesivo de alcohol tienen mu- las cohortes europeas contena 10 factores de riesgo,
chas caractersticas en comn, pudimos desarrollar cinco de los cuales se referan a episodios pasados o a
algoritmos predictores de riesgo para los tres tipos de caractersticas de los pacientes (sexo, edad, educacin,
trastornos. Participaron 10.045 personas en los siete rastreo de antecedentes de depresin, historia fami-
pases. La respuesta al reclutamiento fue alta en Por- liar de dificultades psicolgicas); cuatro estados actua-
tugal (76%), Estonia (80%), Eslovenia (80%) y Chile les (Cuestionario SF 12 physical health subscale score
(97%) pero ms baja en el Reino Unido (44%) y Ho- [puntaje de la subescala de salud fsica del Cuestiona-
landa (45%). En todos los pases la respuesta al segui- rio SF 12], SF 12 mental health subscale store [punta-
miento fue del 89.5% a los seis meses y del 85.9% a los je de la subescala de salud mental del Cuestionario SF
12 meses (King et al., 2008). 12], dificultades no fundamentadas en trabajo remu-
nerado y no remunerado y discriminacin) y otro refe-
rido al pas. Las preguntas en el modelo final predictD
Medicin de la exactitud de un model se incluyen en el apndice.
algoritmo de prediccin de riesgo
La historia de depresin se bas en las respuestas
Existen varias formas de medir la precisin de los positivas a las dos primeras preguntas de la Seccin
algoritmos de prediccin de riesgo. Los ms conocidos o antecedentes de depresin del CIDI (Organiza-
y efectivos son el ndice c, y la sensibilidad y especifi- cin Mundial de la Salud, 1997).
cidad. El ndice c es equivalente al rea bajo una curva Las preguntas sobre una historia de problemas psi-
ROC (acrnimo de Caracterstica Operativa del Recep- colgicos graves en familiares de primer grado se
tor, ROC , segn sus siglas en ingls) (representacin bas en aquellas preguntas contenidas en un cues-
grfica de la sensibilidad frente a 1-especificidad), en tionario de historia familiar diseado para investi-
cuanto a que mide la capacidad general del modelo gacin gentica (Qureshi et al., 2005).
para discriminar entre los individuos con depresin y Para las dificultades no fundamentadas en el traba-
aquellos que no la padecen (Cook, 2008). Los valores jo remunerado o no remunerado en los seis meses
varan entre 0 y 1.0. Una prueba perfecta tiene un n- precedentes se utilizaron las preguntas del cues-

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tionario sobre evaluacin de situaciones laborales la depresin. Posteriormente hemos desarrollado el
(Karasek and Theorell, 1990). cuestionario que mide el riesgo en el curso de 24 me-
La salud fsica y mental autoevaluada se determin ses y hemos llegado a la conclusin de que su poder de
mediante el cuestionario SF 12 (Jenkinson et al., prediccin es muy similar (King et al., 2012).
1997). Este instrumento tiene alta validez y confia-
bilidad y se utiliza mucho en la investigacin clni-
ca y epidemiolgica. El resumen de medidas de sa- Usos de predictD
lud fsica y mental en el Formulario Corto 12 tiene PredictD se ha creado para que los mdicos de cabe-
un alto grado de correspondencia con los datos que cera lo usen como herramienta para la prevencin de
figuran en el documento madre, el cuestionario SF la depresin. El uso principal de este instrumento es la
36 (Gandek et al., 1998). Las ponderaciones utiliza- identificacin de aquellos pacientes con alto riesgo de
das para calcular puntajes son de la versin 1 y se padecer depresin, en cuyo caso el mdico debera rea-
incluyen en el apndice. lizar una intervencin breve para evitar la aparicin
Las experiencias de discriminacin en los seis meses de una depresin grave. Sin embargo, cuando el acceso
precedentes en razn de sexo, edad, etnia, aparien- a los mdicos de cabecera es gratuito en el lugar donde
cia, discapacidad u orientacin sexual utilizaron pre- se provee, las barreras para las personas que consultan
guntas de un estudio europeo (Janssen et al., 2003). por su salud son muy bajas y por lo tanto los consul-
tantes se consideran en realidad personas de la pobla-
cin general. Por lo tanto, creemos que este instru-
Poder de discriminacin mento de prediccin podr ser utilizado en un entorno
del predictD de la poblacin general y no solo en atencin primaria.

Los ndices-c en cada pas indican que predictD tie-


ne buena discriminacin entre los individuos con ries- PredictA para la ansiedad
go alto y bajo de padecer depresin en 12 meses (Tabla
1). El puntaje de riesgo del predictD se compara favo- Tambin desarrollamos otros instrumentos de pre-
rablemente con un ndice de riesgo de episodios car- diccin, uno para predecir la aparicin de los trastor-
diovasculares llevado a cabo en 12 cohortes europeas, nos de ansiedad y otro para anticipar el trastorno de
que revel ndices-c entre 0.71 y 0.82 para la pre- consumo excesivo de alcohol. Como lo mencionamos
diccin de episodios cardacos graves (Conroy et al., anteriormente, muchos de los factores de riesgo de es-
2003). Recordar que un ndice-c de 0.8 significa que si tas afecciones comunes de la salud mental son simila-
se eligieron pares de individuos al azar, en los cuales res y por lo tanto, al disear el modelo de prediccin
uno de ellos se deprimi y el otro no, luego en el 80% para la depresin, aprovechamos la oportunidad para
de las veces, aquel individuo que se deprimi tendr un desarrollar otros modelos de riesgo.
riesgo ms alto que aquel que no se deprimi, segn lo En cuatro de los pases europeos participantes pu-
predice el modelo de prediccin de riesgo. Nuestros n- dimos efectuar el seguimiento de aquellos que partici-
dices-c demostraron que la prediccin de un riesgo fu- paron durante 24 meses. De esa manera, construimos
turo de enfermedad mental es tan exacta como aquel el modelo para la ansiedad e incluimos a 4905 indivi-
para el riesgo de enfermedad fsica futura. Por lo tan- duos del Reino Unido, Espaa, Eslovenia y Portugal,
to, apoya la estabilidad y significado de nuestras cate- que no padecan el trastorno de ansiedad cuando se
goras diagnsticas actuales para la depresin grave. incorporaron al estudio. La validacin externa del al-
La forma de calcular el puntaje de riesgo en pre- goritmo se llev a cabo usando los datos de seis meses
dictD (y en los otros algoritmos de riesgo para la an- en pacientes de Estonia, Holanda y Chile. El modelo
siedad y el consumo excesivo de alcohol, que ms de riesgo para la ansiedad (predictA) tuvo buenos re-
adelante se describirn) se detalla en nuestras otras sultados en la discriminacin de los pacientes en ries-
publicaciones (King et al., 2011a; King et al., 2008; go de aquellos que no lo estaban (Tabla 2). El algorit-
King et al., 2011b). Se podr programar el algoritmo mo es muy similar al utilizado para la depresin, si
en computadoras manuales pequeas o en computa- bien su contribucin al riesgo fue diferente (en trmi-
doras situadas en los lugares de las prcticas mdicas nos de coeficientes de regresin); los factores de ries-
y los pacientes podrn estimar su propio riesgo o esti- go comunes a ambos trastornos fueron la deteccin
marlo para su mdico. de una historia de depresin, antecedentes familiares
La estimacin de riesgo en el curso de 12 meses de dificultades psicolgicas, el cuestionario SF 12 para
puede parecer un perodo relativamente corto. Sin el puntaje de la subescala de salud fsica, SF 12 para el
embargo, es un tiempo pragmtico en el cual los mdi- puntaje de subescala de salud mental, y dificultades
cos, o el personal de prcticas, tales como las enferme- no fundamentadas en el trabajo remunerado y/o no
ras, pueden intervenir para prevenir la aparicin de remunerado. El sexo, la edad y el pas fueron inclui-

15
dos obligatoriamente en ambos modelos (predictA y el Cuestionario de Salud del Paciente (Patient Health
predictD). Dos factores de riesgo presentes en el algo- Questionnaire PHQ9) (Spitzer et al., 1999). Funcion
ritmo predictD para la depresin grave (nivel de edu- bien con altos ndices c an cuando se valid externa-
cacin y caso reciente de discriminacin) no se inclu- mente en Chile (Tabla 3). Es decir, los principales fac-
yeron en el modelo predictA (King et al., 2011a). tores de riesgo en predictAL se refirieron a los hbitos
Estos factores compartidos en la naturaleza del de consumo de alcohol y a los sntomas de ansiedad.
riesgo (an cuando su contribucin relativa al riesgo Este instrumento de prediccin podra ser una exten-
fue diferente) son interesantes y sugieren que los tras- sin vlida del uso del cuestionario AUDIT en la prc-
tornos mentales comunes junto con la depresin y la tica clnica. Los mdicos de cabecera podran usar el
ansiedad pueden ser muy similares en sus orgenes y cuestionario AUDIT para detectar de forma usual en
circuitos. Sin embargo, debemos tener cuidado al efec- sus prcticas a los individuos bebedores habituales.
tuar una interpretacin de este tipo, ya que los facto- Sin embargo, mediante el agregado de preguntas ex-
res de riesgo no son necesariamente etiolgicos en su tras, podran predecir quien se encuentra en riesgo de
relacin con el trastorno mental. Son asociaciones y volverse un bebedor peligroso en el futuro.
no necesariamente causas. No obstante, teniendo en
cuenta esa advertencia, podra existir el caso de que
efectuemos una distincin artificial al clasificar un n- Evaluacin de la prevencin
mero de sntomas particulares como depresin y an-
siedad. Si bien son similares, lamentablemente no se
en los trastornos mentales
puede combinar estos sntomas simplemente en una Existen varias formas para utilizar los algoritmos
ecuacin de riesgo general de trastornos mentales co- de prediccin de riesgo como los mencionados en la
munes, ya que estos instrumentos solo son efectivos prevencin de la aparicin de trastornos mentales co-
para los individuos que estn sanos al momento de munes en las poblaciones que recurren a la atencin
completarlos. Por lo tanto, aquellas personas que no primaria. Debido a que estos instrumentos son de
padecen depresin no necesariamente estn libres de creacin reciente, existe falta de evidencia publicada
verse afectadas por ansiedad y viceversa. con respecto a su utilidad en la prevencin. De los tres
estudios, el predictD es el que est siendo evaluado de
forma ms rigurosa con respecto a su uso en preven-
Predict AL para el cin. Un amplio ensayo clnico aleatorio a nivel nacio-
consumo peligroso del alcohol nal est a punto de finalizar en Espaa, en el cual los
pacientes fueron aleatorizados a una intervencin de
Al desarrollar nuestro modelo de riesgo para el con- prevencin breve por parte de los mdicos de cabecera
sumo nocivo de alcohol, medimos la ingesta de alco- o a un grupo control en el cual continuaron recibiendo
hol en los seis meses precedentes utilizando la Prue- la atencin habitual (comunicacin personal de Juan
ba de Identificacin de Trastornos en el consumo de Bellon). Todos los pacientes que asistieron a la con-
Alcohol (Alcohol Use Disorders Identification Test) o sulta de sus mdicos que fueron reclutados para el es-
AUDIT (Barbor et al., 1989), una herramienta para la tudio completaron el cuestionario predictD al inicio y
deteccin del consumo peligroso de alcohol y su de- se les efectu un seguimiento durante 18 meses. Los
pendencia en atencin primaria (Coulton et al., 2006). resultados primarios fueron depresin grave nueva y
El AUDIT es un cuestionario ampliamente utilizado y puntuaciones sobre el propio cuestionario predictD.
validado que contiene 10 preguntas acerca del uso y En este ensayo los pacientes no fueron seleccionados
actitudes con respecto al consumo de alcohol duran- en base al alto riesgo (altos puntajes de predictD) y
te los seis meses precedentes al estudio. Definimos por lo tanto, se puede evaluar el impacto de preven-
el consumo de alcohol peligroso cuando el puntaje cin en sus puntajes de riesgo (as como tambin la
de AUDIT es 8 o ms en varones y 5 o ms en muje- aparicin de depresin grave). Sin embargo, en pro-
res (Aalto et al., 2009). Desarrollamos el modelo pre- gramas de prevencin ms habituales, los pacientes se
dictAL en individuos que no eran bebedores peligro- seleccionaran para su atencin sobre la base del pun-
sos al comienzo del estudio en seis pases europeos y taje de riesgo de su predictD. Este es el enfoque uti-
luego lo validamos en consultores de atencin prima- lizado en un ensayo piloto randomizado actualmen-
ria en Chile (King et al., 2011b). Nuestro modelo del te en curso en el Reino Unido, en el cual el objetivo es
trastorno de consumo excesivo de alcohol es (no es de evaluar la efectividad del Mood G YM , un paquete in-
extraar) ligeramente diferente del predictD y el pre- formativo de prevencin en Internet (http://mood-
dictA. Los factores de riesgo en el modelo predictAL gym.anu.edu.au/welcome), para la prevencin de la
fueron el sexo, la edad, el pas, el puntaje AUDIT al ini- aparicin de depresin grave en individuos que ten-
cio del estudio, antecedentes de problemas alcohlicos gan altos puntajes en el predictD. En este ensayo, los
y la presencia del sndrome de pnico como lo clasifica pacientes que no se encuentran deprimidos en la ac-

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tualidad y tienen un puntaje en el dcimo decil (top tratamiento con antidepresivos en pacientes con ante-
10%) de riesgo se randomizan para recibir autoayu- cedentes de depresin, una espera alerta por parte de
da a travs del Mood G YM (adems de la atencin pri- los mdicos de cabecera con respecto a los pacientes que
maria habitual) o continan con la atencin primaria se encuentran en alto riesgo, u ofrecer psicoeducacin
habitual. El objetivo del ensayo piloto es evaluar el re- directamente en la atencin mdica primaria. Un tra-
clutamiento y el desgaste y analizar de qu forma este bajo similar debe realizarse al utilizar el predictA para
paquete de prevencin en Internet debera ser utiliza- los trastornos de ansiedad y el predictAL para el con-
do y evaluado. Finalmente, se est planeando en Chile sumo riesgoso de alcohol. PredictAL tendr una aplica-
otro ensayo piloto para evaluar una intervencin bre- cin particular en pases con altas tasas de atracones
ve en la prctica de atencin primaria para aquellos compulsivos de alcohol (binge drinking) ya que existen
que tengan puntajes altos en el predict D. En este caso, pruebas de que este patrn de forma de beber puede lle-
los psiclogos que trabajan en atencin primaria en- var al consumo peligroso de alcohol en un tiempo com-
tregarn el paquete de prevencin informativo. parativamente corto (Nazareth et al., 2011).

Tabla 1: ndices-c para predictD#


Ampliacin de la prevencin
intervalos de
La prevencin de los trastornos mentales debe ser Pas ndice-c*
confianza de 95%
breve y econmica si se desea ampliarla en las poblacio-
nes que reciben atencin primaria. Los pacientes que se Reino Unido 0.756 0.705, 0.808
identificaron como que estnen riesgo en el predictD Espaa 0.793 0.746, 0.840
no estn deprimidos, sino que se encuentran en ries- Eslovenia 0.833 0.775, 0.891
go de deprimirse en un futuro. Por lo tanto, la preven- Estonia 0.761 0.690, 0.833
cin debe ser adecuada para aquellas personas que no
Holanda 0.852 0.799, 0.905
estn deprimidas en la actualidad, pero que podran de-
primirse en el futuro. Las herramientas que se encuen- Portugal 0.747 0.693, 0.800
tran en Internet pueden ser la forma ms econmica de Media en todos los pases 0.790 0.767, 0.813
proveer prevencin en estas poblaciones. Se deberan # El ndice-c tambin se conoce como el rea bajo la curva Caracterstica Operativa
considerar otras intervenciones, tales como reiniciar el Relativa (ROC, por sus siglas en ingls) de sensibilidad contra 1-especificidad

Tabla 2: ndices-c para los pases participantes en el estudio predictA


6 meses 24 meses 6 & 24 meses
ndice-c IC 95%* ndice-c IC 95%* ndice-c IC 95%*
Europa 4** 0.78 0.74 0.81 0.73 0.68 0.77 0.75 0.72 0.78
Reino Unido 0.69 0.62 0.76 0.74 0.67 0.81 0.72 0.67 0.77
Espaa 0.77 0.71 0.83 0.72 0.63 0.80 0.74 0.69 0.79
Eslovenia 0.83 0.76 0.90 0.79 0.70 0.87 0.81 0.76 0.86
Portugal 0.80 0.74 0.86 0.64 0.55 0.73 0.72 0.66 0.78
Estonia 0.73 0.65 0.81
Holanda 0.81 0.74 0.89
Chile 0.71 0.67 0.74
* IC = intervalos de confianza / ** Europa4 = Reino Unido, Espaa. Eslovenia y Portugal combinados

Tabla 3: Estadsticas del ndice-c para el modelo predictAL


Pas ndice-c (intervalos de confianza al 95 %)
Todos europeos 0.839 (0.805, 0.873)
Reino Unido 0.807 (0.764, 0.850)
Espaa 0.793 (0.718, 0.867)
Eslovenia 0.764 (0.696, 0.831)
Estonia 0.817 (0.765, 0.870)
Holanda 0.830 (0.788, 0.871)
Portugal 0.759 (0.647, 0.871)
Chile* 0.781 (0.717, 0.846)
* El modelo se desarrollen Europa y se validexternamente en Chile.

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Apndice con Preguntas en el modelo predictD


1) EN QU PAS VIVE (marque uno)? voluntario o ayuda a familiares o amigos) y REMU-
Reino Unido NERADO (trabajo por el cual recibe un ingreso, tan-
Eslovenia to en su domicilio o en una oficina, etc.). Para esta
Espaa pregunta, por favor elija la respuesta que mejor des-
Estonia criba su forma de abordar los problemas tanto en su
Holanda trabajo remunerado como no remunerado en los l-
Chile timos 6 meses. Estas preguntas corresponden tanto a
Portugal si trabaja en su hogar como fuera de l.
Otros a. Tiene dificultades con su trabajo REMUNERADO o
NO REMUNERADO?
2) CUL ES SU SEXO? S
Masculino NO
Femenino
b. Si su respuesta fue S, con qu frecuencia obtiene
ayuda y apoyo?
3) QU EDAD TIENE? ___________________ A menudo
A veces
4) Por favor SELECCIONE EL NIVEL Rara vez
DE ESTUDIOS MS ALTO QUE HAYA Nunca / Casi nunca
OBTENIDO hasta ahora Puntaje: Se consideran dificultades sin apoyo en el
Ttulo acadmico Superior (Doctorado [PhD]); trabajo remunerado/no remunerado las respuestas
Maestra (en Arte, en Ciencias); Licenciatura que corresponden a: a) S y a b) Rara Vez o Nunca
[Bachelors degree] (en Arte, en Ciencias); Educa-
cin Superior (por ej. diploma acadmico- toda cla-
se de ttulos de grado pero superiores al ttulo es- 6) PROBLEMAS DE SALUD FAMILIAR
colar); Educacin profesional superior (Instituto Ha sufrido alguno de los miembros ms cercanos
de Tecnologa, Profesorado de Educacin Primaria, de su familia (padres o hermanos o hermanas) un
Programa de Enseanza Secundaria Grado-Dos, problema emocional o psicolgico grave? (Este pro-
etc); Diplomatura en Enfermera. blema se refiere a trastornos como depresin, ansie-
Formacin en Escuela Profesional u otras dad grave, crisis nerviosa y esquizofrenia)
Educacin Secundaria S
Educacin primaria o inferior NO

5) TRABAJO 7) DISCRIMINACIN
Quisiramos preguntarle sobre su TRABAJO NO Tuvo alguna situacin de discriminacin en los lti-
REMUNERADO (por ej. tareas domsticas, trabajo mos 6 meses debido a:

19
a) Color de piel o etnia? 8) ESTADO DE NIMO DEPRESIVO
S EN EL PASADO
NO
b) Sexo? Esta pregunta se refiere a perodos en los que se sinti
S triste, vaco o deprimido en el PASADO.
NO a) Tuvo alguna vez, sin contar cmo se sinti en los
c) Edad? ltimos 6 meses, dos semanas o ms en las cuales
S casi todos los das se sinti triste, vaco o deprimi-
NO do durante la mayor parte del da?
d) Apariencia? S
S NO
NO b) Tuvo alguna vez, sin contar cmo se sinti en los
e) Discapacidad? ltimos 6 meses, dos semanas o ms en las cua-
S les perdi inters en la mayora de las cosas, tales
NO como el trabajo, los pasatiempos y otras activida-
f) Orientacin sexual? des que usualmente disfrutaba?
S S
NO NO
Puntaje: La respuesta S a una o ms de las opciones Puntaje: La respuesta S a 8 a) u a 8 b) se conside-
de a) a f) se considerar un resultado Positivo para rar un resultado Positivo para el rastreo de antece-
discriminacin dentes de depresin

Cuestionario SF12 sobre Encuesta de Salud


(Las ponderaciones utilizadas son de la versin 1)

Estas preguntas requieren su opinin sobre su sa- Durante las ltimas cuatro semanas, tuvo usted
lud y actividades. Conteste cada pregunta mar- alguno de los siguientes problemas con su trabajo u
cando el casillero con la respuesta que ms lo re- otras actividades regulares diarias como consecuen-
presente. Si no est seguro de cmo contestar una cia de su salud fsica?
pregunta, responda de la mejor manera posible.
4. Logr menos de lo que esperaba?
1. En general usted dira que su salud es 1. S
1. Excelente 2. NO
2. Muy buena
3. Buena 5. Se sinti limitado por la clase de trabajo u
4. Regular otras actividades?
5. Mala 1. S
2. NO
Los puntos siguientes se refieren a actividades que us-
ted podra hacer durante un da tpico. Siente que su Durante las ltimas cuatro semanas, tuvo usted
salud lo limita ahora para realizar estas actividades? alguno de los siguientes problemas con su trabajo u
De ser as, en qu medida? otras actividades regulares diarias como consecuen-
cia de problemas emocionales (tales como depresin
No, no me
S, me limi- S, me limi- o ansiedad)?
limit en
t mucho t un poco
absoluto
6. Logr menos de lo que esperaba?
2. Actividades mode- 1. S
radas, tales como mo-
2. NO
ver una mesa, pasar la 1 2 3
aspiradora, jugar a los
bolos o al golf? 7. Sinti que no realiz el trabajo u otras acti-
vidades con la dedicacin habitual?
3. Subir varios pelda-
1 2 3 1. S
os de escalera
2. NO

20
8. Durante las ltimas cuatro semanas, de qu 10. Tuvo usted mucha energa?
forma el dolor interfiri con su trabajo nor- 1. Siempre
mal (incluir el trabajo fuera y dentro de la casa)? 2. Casi siempre
1. Para nada 3. Muchas veces
2. Solo un poco 4. Algunas veces
3. Moderadamente 5. Pocas veces
4. Bastante 6. Nunca
5. Extremadamente
11. Se sinti desalentado y deprimido?
SUS SENTIMIENTOS 1. Siempre
Las siguientes preguntas se refieren a su estado de 2. Casi siempre
nimo y a cmo se ha sentido durante las ltimas 3. Muchas veces
cuatro semanas. Para cada pregunta, marque la res- 4. Algunas veces
puesta que ms se acerque a la forma en que se ha ve- 5. Pocas veces
nido sintiendo (Favor marcar solo un casillero). 6. Nunca

Cunto tiempo en las ltimas cuatro sema- 12. Durante las ltimas cuatro semanas, cun-
nas.... to tiempo la salud fsica o los problemas emo-
cionales interfirieron con sus actividades socia-
9. Se ha sentido tranquilo y en paz? les (tales como visitar amigos o parientes, etc)?
1. Siempre 1. Siempre
2. Casi siempre 2. Casi siempre
3. Muchas veces 3. Muchas veces
4. Algunas veces 4. Algunas veces
5. Pocas veces 5. Pocas veces
6. Nunca 6. Nunca

Reemplazo de respuestas a puntos del SF-12 con valores estandarizados para calcular los puntajes de subes-
calas de salud fsica y mental

Eleccin del Valor estandarizado para Valor estandarizado para


Nmero de Punto
punto la escala de salud fsica la escala de salud mental

1 1 0
2 -1.31872 -0.06064
1. (Salud General) 3 -3.02396 0.03482
4 -5.56461 -0.16891
5 -8.37399 -1.71175

1 -7.23216 3.93115
2. (Actividades Moderadas) 2 -3.45555 1.86840
3 0 0

1 -6.24397 2.68282
3. (Subir varios peldaos de escalera) 2 -2.73557 1.43103
3 0 0

1 -4.61617 1.44060
4. (Logr menos de lo que esperaba)
2 0 0

1 -5.51747 1.66968
5. (Limitado en la clase de actividades)
2 0 0

1 3.04365 -6.82672
6. (Logr menos de lo que esperaba)
2 0 0

1 2.32091 -5.69921
7. (No realiz las actividades con la dedicacin habitual)
2 0 0

21
Eleccin del Valor estandarizado para Valor estandarizado para
Nmero de Punto
punto la escala de salud fsica la escala de salud mental

1 0 0
2 -3.80130 0.90384
8. (El dolor interfiere con el trabajo normal) 3 -6.50522 1.49384
4 -8.38063 1.76691
5 -11.25544 1.48619

1 0 0
2 0.66514 -1.94949
3 1.36689 -4.09842
9. (Se sinti tranquilo y en paz)
4 2.37241 -6.31121
5 2.90426 -7.92717
6 3.46638 -10.19085

1 0 0
2 -0.42251 -0.92057
3 -1.14387 -1.65178
10. (Tiene mucha energa)
4 -1.61850 -3.29805
5 -2.02168 -4.88962
6 -2.44706 -6.02409

1 4.61446 -16.15395
2 3.41593 -10.77911
3 2.34247 -8.09914
11. (Se sinti desalentado y deprimido)
4 1.28044 -4.59055
5 0.41188 -1.95934
6 0 0

1 -0.33682 -6.29724
2 -0.94342 -8.26066
12. (La salud interfiere con sus actividades sociales) 3 -0.18043 -5.63286
4 0.11038 -3.13896
5 0 0

Sumar los valores estandarizados de salud fsica para los 12 puntos y agregar 56.57706 para crear el puntaje
de subescala de salud fsica del SF-12.
Sumar los valores estandarizados de salud mental de la misma forma para los 12 puntos y agregar 60.75781
para crear el puntaje de subescala de salud mental del SF-12.

22
Consideracin de la subjetividad
en salud mental
Emiliano Galende

Mdico. Psicoanalista. Director del Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria. Departa-
mento de Salud Comunitaria. Universidad Nacional de Lans.
Texto revisado de la Conferencia del mismo ttulo, pronunciada en el Congreso Cataln de Salud
Mental Barcelona, Febrero 2006.

Considerar la problemtica de la subjetividad en las quirido; endgeno reactivo, y ms contempornea-


teoras y las prcticas en salud mental, nos obliga a re- mente, psiquiatra biolgica enfoque psicosocial.
tomar la historia de nuestra disciplina y especialmen- Quiero recordar que las categoras de sujeto, subje-
te de la consideracin de su momento ms crtico, el tividad, objetividad, provienen todas de la filosofa y
cual es el pasaje del dominio casi exclusivo de la dis- fueron incorporadas por la psiquiatra sin demasiada
ciplina mdico psiquitrica al modelo ms complejo elaboracin sobre su sentido para la propia discipli-
y multidisciplinario que define los cuidados de Salud na. Los objetivistas se basaron en el sujeto objetivo
Mental. Es este pasaje, el cual no solo implica un cam- de Descartes, y ms tarde incorporaron el positivis-
bio en el modelo de asistencia sino que conlleva una mo mdico por va de Augusto Comte. Los subjeti-
interrogacin sobre la definicin del objeto de la sa- vistas a su vez, ms ligados sin duda a la filosofa y
lud mental, sus coherencias epistemologas y metodo- a la psicologa del siglo X I X , especialmente se vincu-
lgicas, el que nos obliga a interrogarnos acerca de la lan con el Romanticismo alemn y en parte con Im-
categora de sujeto bajo la cual operamos. Esta histo- manuel Kant, especialmente en su texto La Antropo-
ria y este pasaje crtico servirn de fundamento a mi loga (1798)(1). Una oposicin fuerte al positivismo
exposicin. mdico fue la del movimiento de psiquiatras autode-
Desde sus orgenes la historia de la psiquiatra man- nominados Los psquicos, que incluan en sus escri-
tiene un debate y una tensin entre posiciones objeti- tos referencias a la literatura romntica, la filosofa y
vistas y subjetivistas. Ambas posiciones por otra parte especialmente a la moral, como anticipo de la profun-
estn encerradas en una teora positivista de la causa- da crtica que har en el siglo X X Karl Jaspers al fun-
lidad fsica. Tradicionalmente quienes adhieren al ob- dar la Psicopatologa (1913).
jetivismo, entienden al cuerpo como origen y causa de El error habitualmente sealado al biologismo po-
las enfermedades mentales y quienes se apoyan en el sitivista consiste en pensar que es lo biolgico lo que
subjetivismo piensan que es la vida psquica misma y impacta sobre lo cultural del hombre (el lenguaje y la
el ambiente social el origen y la causa del trastorno. significacin, las normas, el sentido y la interpreta-
Estas posiciones han tomado la forma de una oposi- cin) y no al revs. Por contrario, ya desde los romn-
cin entre organognesis psicognesis; innato ad- ticos, se sostiene que es lo cultural y el psiquismo hu-

23
mano el que impacta sobre lo biolgico. Ms all de cunstancias de su contexto social, cultural o familiar,
la fenomenologa, el psicoanlisis avanz mostrando sin incidencia en la objetividad biolgica de su tras-
cmo el individuo biolgico es transformado en sujeto torno. De all tambin la importancia que el psiquiatra
psquico por accin de la relacin al Otro, va especial- otorg a la observacin del comportamiento del pa-
mente, aun cuando no excluyente, del lenguaje. Si la ciente, su semiologa se basaba ms en la descripcin
cultura antecede al sujeto biolgico, de alguna manera de las conductas, los gestos, las actitudes, desechando
lo espera, para convertirlo en sujeto humano, esa con- la palabra y la interpretacin, y por lo tanto la signifi-
dicin de sujetado al Otro se mantendr de por vida ya cacin que otorgaba el paciente a su comportamiento.
que su psiquismo no podr prescindir de esa sujecin Qu implicancias ha tenido este positivismo bio-
al campo de la norma y lo normal, y tambin es bajo lgico para la psiquiatra? Esta reduccin del pacien-
esas condiciones que su biologa puede ser alterada. te a la condicin de objeto, cuyo sentido epistemol-
La subjetividad, en el sentido que dio a esta cate- gico mostr Foucault, justific el modelo de asistencia
gora Husserl, constituye al individuo humano en al- de la psiquiatra: un consultorio para la constatacin
guien cuya biologa est en interaccin con su cultura diagnstica de la enfermedad; un establecimiento
y el mundo, de all su condicin trascendental, pier- para su internacin cuando el trastorno no era con-
de su condicin de individuo biolgico y de yo puro trolable. Los hospitales psiquitricos fueron as des-
enfrentado al mundo, ya que sus mecanismos biolgi- de su creacin lugares de control y aislamiento social,
cos, su conciencia y su ser de lenguaje, de cultura y so- y los tratamientos bsicamente correccionales y dis-
ciedad, resultan inescindibles al constituirse su sub- ciplinarios. Esta historia es conocida por todos y no
jetividad. Descartes, en quien se basan muchas de las volver sobre ella. S quiero detenerme en dos aspec-
teoras psiquitricas no fenomenolgicas, no solo pos- tos: la relacin humana que esta posicin instaura en-
tula un sujeto de objetividad, es decir, un sujeto capaz tre psiquiatra y paciente y, a modo de ejemplo, la rela-
de diferenciar en su pensamiento entre l y las cosas cin de co-fundacin entre la psiquiatra positivista y
del mundo, sino que en su Tratado de las Pasiones del la criminologa.
alma, muestra la prdida de esta condicin de sujeto Para Descartes la duda metdica consiste en fun-
de objetividad por el error, la ilusin, la falsa percep- dar el saber en el sujeto. Para esto el mundo deja de ser
cin. Siguiendo al cogito y a este sujeto de objetividad, fundamento del conocimiento, ste se ubica en el su-
funda una psicologa basada en el extravo del error, la jeto mismo. Si la primera va de acceso al mundo es los
confusin, la ilusin, la falta de atencin, como som- sentidos, el mundo sensible, stos pueden engaar-
bras en la objetividad del sujeto. Este sujeto cartesia- me. Dudar de ellos abre el camino al intelecto, el pen-
no de la objetividad es a la vez el sujeto de la verdad, samiento, en el cual predomina la actitud cientfica,
el de la representacin clara y distinta del mundo, de- racional. En esta actitud el saber matemtico es el cen-
jando as a la verdad encerrada en esta condicin de tro de la ciencia, ya que no se trata en l de ninguna
objetividad. Para el pensamiento moderno la verdad imagen sensible construida por los datos de los sen-
es objetividad, sin necesidad de interrogarse acerca de tidos, sino una construccin intelectual, cuyos ingre-
esta objetividad. La psiquiatra import as la preten- dientes son representaciones no sensibles, como las
sin de estudiar los hechos psicolgicos como hechos del espacio, tiempo, cantidad, nmero, figura y mag-
fsicos, tarea ampliada por Augusto Comte y todo el nitud. De esta manera lo trascendente del mundo, lo
positivismo biolgico, posiciones de las cuales se con- existente, queda destruido por la duda metdica. El
tina alimentando la psiquiatra biolgica actual. En dudar es un modo de pensar. No puedo dudar del hecho in-
el plano de la experiencia esta objetividad se muestra manente de que estoy dudando. Quizs no existe el objeto
como una objetivacin del sujeto, para lo cual se hace que percibo, pero mi percibir es indudable. Para el cogito
preciso suprimir tanto la subjetividad del investigador el existir del pensar consiste en el mero pensar, luego
como la del sujeto investigado. La clave de este posi- existo. El ser del mundo, de lo trascendente, es un ser
tivismo, para avanzar en su ideal de un conocimien- para m, pues las cosas son en tanto me aparecen en
to objetivo de la verdad, consiste en suprimir la con- la conciencia (percibidas, pensadas, recordadas, ima-
dicin de sujeto psquico al transformarlo en objeto ginadas o queridas). Si puedo decir que existen, solo
para su conocimiento. Reducir los hechos psquicos, es mediante un juicio, ste, su ser en s es a la vez un
como el delirio, el pensamiento, el habla, la ansiedad, ser para m. De este modo las operaciones del sujeto,
la depresin, la euforia, etc., a hechos fsicos, qumi- el yo puro, son las que constituyen el mundo de los
cos (transmisin sinptica), o anatmicos como que- objetos. Es decir, de un lado estarn todos los objetos
ra Kraepelin con su modelo anatomoclnico, habilita constituidos (el yo pienso es la operacin de consti-
una intervencin prctica que puede prescindir de la tuirlos), y del otro lado estar el sujeto constituyente.
subjetividad del enfermo, de su palabra, de sus signi- La experiencia sensible del mundo, y la del otro como
ficaciones, de su autonoma o de su historia, o sim- un semejante, nunca se dan totalmente a la percep-
plemente considerar a estos aspectos como meras cir- cin. Su carcter es siempre presuntivo. Las partes no

24
percibidas, lo que permanece fuera de la percepcin, parietal; los delincuentes de las clases altas (el delito
ya que nunca sta puede captar la totalidad comple- razonado, como la locura razonante o paranoia), es-
ja de la realidad, es completada por la intuicin o por taran vinculados con alteraciones del lbulo frontal,
supuestos (prejuicios). Para conocer debo objetivar el sede cerebral del pensamiento. Otro psiquiatra ingls,
mundo en mi pensamiento. Este sujeto de objetiva- James Prichard, introdujo en 1840 la locura moral o
cin es quien puede constituir al semejante en obje- psicopata, que reuna justamente el comportamien-
to para su conocimiento, para este conocimiento debe to antisocial del delincuente y el del enfermo mental.
suprimir en l todo carcter subjetivo. Queda estable- Muchos trabajos de la psiquiatra del siglo X I X son co-
cida as la verdadera relacin de poder entre un sujeto munes a la criminologa y la psiquiatra, basados en la
que en nombre de su saber domina la posicin de ob- herencia y la degeneracin, construyeron la idea de pe-
jeto del otro. Para la psiquiatra positivista no hay ligrosidad del enfermo mental, con las nefastas conse-
ms sujeto que el psiquiatra con su supuesto saber. cuencias que conocemos. Todo este movimiento aca-
En esta relacin de poder - saber sobre el otro la cau- dmico, cuyos autores son mayormente psiquiatras,
salidad ser entendida siempre como exterior al suje- se fundamenta en el positivismo etiolgico, en ambas
to, causalidad fsica, y las vivencias deben entender- disciplinas, criminologa y psiquiatra, la bsqueda de
se como producto de causas exteriores sobre el sujeto. una causa objetiva para el comportamiento antisocial,
Sabemos cmo este sujeto objetivo del conocimien- la locura o el crimen. No se trata de ningn desvo del
to y el positivismo biolgico han estado en la base del positivismo y su necesidad de objetivacin, es su con-
desarrollo de la medicina en los ltimos dos siglos. secuencia necesaria al situar al loco o al criminal en la
Pero en psiquiatra no avanz ms all del sosteni- posicin de un objeto ms de conocimiento positivo,
miento de la relacin de objetivacin que instaura el desproveyndolo de su condicin de sujeto lo priva a
psiquiatra con su paciente. Fuera de las psicosis txi- la vez de todos los derechos de un semejante. El mani-
cas y los trastornos orgnicos, cuyo modelo ha sido comio y la crcel se legitimaron como tratamiento co-
la Parlisis General Progresiva (PGP), ningn conoci- rreccional y disciplinario por estas teoras.
miento objetivo, ningn conocimiento causal, ilumi- Un ejemplo ms lo constituye la introduccin en
n la comprensin racional de la locura y el sufrimien- EEUU del concepto de constitucin, en el cual basa
to mental. La relacin humana que observamos en el Dupr la constitucin perversa apoyndose en la en-
asilo es lo que ha permanecido de esta aventura de un docrinologa, al igual que la constitucin delicuen-
conocimiento objetivo del sufrimiento mental. cial de la criminologa de comienzos del siglo X X , y
Sabemos que el origen del manicomio y el de la que an alimenta muchas sentencias. Recordemos la
crcel ha sido simultneo. Ambos ligados a finales clasificacin de Kretschmer (1932) sobre las estructu-
del siglo X VIII con el desarrollo de la vida urbana y ras corporales, en leptosmicos, pcnicos y atlticos,
la necesidad del disciplinamiento de la vida social. La propensos a la esquizofrenia, a la psicosis manaco
psiquiatra mdica y la criminologa etiolgica articu- depresiva y a la epilepsia respectivamente. Heren-
lan un saber con un poder de accin sobre el otro, am- cia, constitucin, degeneracin, localizacin cerebral,
bas se basan en las categoras del positivismo. Quizs mantienen la ideologa del positivismo mdico y cri-
es ms preciso decir que la criminologa se constituye minolgico. Similares ideas llevan, ya avanzado el Si-
como saber a partir de los aportes de la psiquiatra. El glo X X , a la lobotoma frontal como tratamiento psi-
concepto de degeneracin, introducido por Benedict quitrico y a propuestas similares como correccin de
Morel en 1857, que consista en combinar la heren- delincuentes. Un estudioso del Derecho Penal, Ral E.
cia con el medio ambiente maligno (la pobreza), sirvi Zaffaroni (2005), ha sealado: El biologismo positivis-
de aval tanto a la criminologa como a la psiquiatra ta se present como una respuesta cientfica al oscurantis-
del siglo X I X . Amplia difusin, y prestigio entonces, mo medieval, cuando en realidad permiti una renovacin
tuvo Valentn Magnan, quien elabora sus teoras so- de la inquisicin, eliminando los limites impuestos por la
bre el delirio sobre la base de esta idea de la degenera- modernidad
cin, sealando al enfermo mental y al criminal como Como enseguida veremos, en los ltimos cincuenta
aquellos individuos que por la degeneracin de sus aos, ascomo la criminologa se separa del discurso
centros cerebrales no podan adaptarse a las exigen- psiquitrico para ligarse al discurso sociolgico, tam-
cias del medio social. Alexander Lacassagne, fundador bin la psiquiatra se separa del positivismo etiolgico
de la antropologa criminal, basndose en las teoras para vincularse al discurso sociolgico. Esta operacin
de Morel y en las tesis frenolgicas de Gall sobre las al- consiste en restablecer en ambas el lugar del suje-
teraciones del lbulo occipital, explicaba por esta alte- to para el conocimiento y el de sus derechos y garan-
racin los crmenes de los individuos de las clases ba- tas como ciudadano. No se trata de suprimir el cono-
jas, ms cerca de lo instintivo; los delitos cometidos cimiento etiolgico, se trata de ampliar la base sobre
por miembros de las clases medias, ligados al equili- la cual pensar las causas del crimen y del sufrimiento
brio y su alteracin, estaran vinculados con el lbulo mental. Epistemolgica y metodolgicamente se tra-

25
ta de que un conocimiento racional de ambas requie- cir, percibimos y actuamos frente al otro como un
re la inclusin de los operadores, sistema penal y psi- semejante. El problema de la fenomenologa es que
quiatras, cuya condicin de sujetos est implicada en entiende a la subjetividad en una relacin ntersubje-
las respuestas criminales y en las formas de la locura. tiva, por lo tanto presa de la construccin del senti-
Si bien las posiciones subjetivistas existieron desde do, de dos sujetos de conciencia que producen senti-
los comienzos de la medicina mental, es recin a partir do. Sin duda Husserl rompe con el sujeto cartesiano
de Husserl y especialmente de su discpulo Karl Jas- con su postulacin de una subjetividad trascendental,
pers, contemporneo de Freud y el psicoanlisis, que pero a la vez no va ms all de una psicologa de la con-
se fundamenta una crtica profunda al modelo mdi- ciencia, recae por lo tanto en una psicologa centrada
co positivista de la psiquiatra. La fenomenologa y el en el yo o la conciencia. La ntersubjetividad trascen-
psicoanlisis son los responsables de la introduccin dental solo puede pensar el inconsciente como parte
de la subjetividad como objeto de conocimiento y de escindida de la conciencia o del yo.
la palabra como instrumento teraputico racional. To- Jaspers (1957), discpulo de Husserl, debe conside-
das las psicoterapias racionales, hasta la formaliza- rarse como el fundador de una psicopatologa racional
cin del cognitivismo, se han desprendido de alguna optimista, ya no solo dirigida a la constatacin diag-
de estas dos posiciones. Para ambos la existencia hu- nstica sino a la intencin de comprensin, y, junto a
mana consiste en una relacin con el mundo; el suje- esto, como un giro en la problemtica tica de la psi-
to y los objetos que constituyen el mundo son los tr- quiatra. Jaspers instala el problema de la objetividad
minos de esta relacin. En la actitud espontnea del desde la categora de la subjetividad trascendental de
yo los objetos dominan la experiencia del mundo, de Husserl e incorpora las ideas de Dilthey aplicadas a la
all que la tendencia natural del yo sea objetivista. El historia sobre la comprensin y la explicacin. Su di-
ser objetivo se convierte por ello en el modelo de todo ferenciacin entre procesos y desarrollos, ms all de
ser y esto suma la percepcin del otro como un objeto la validez de esta diferenciacin, incorpora a la psico-
ms del mundo. Esta actitud est sustentada en una patologa una comprensin en trminos de personali-
fe ingenua en la existencia del mundo, la que nunca es dad e historia del sujeto. Sin duda la idea de proceso
quebrantada en el existir cotidiano. Tanto la fenome- es una concesin al positivismo biologista, pero con
nologa como el psicoanlisis, desde diferentes pers- la categora de desarrollo abre a una instancia de es-
pectivas, alteran esta fe ingenua en la realidad objeti- cucha de la historia del sujeto, concede la palabra y la
va, el nfasis en la subjetividad lleva necesariamente a significacin al paciente, y produce una apertura a la
que la relacin del sujeto con sta se haga problemti- construccin del sentido del fenmeno psicopatolgi-
ca. Desde all el problema del ser de la realidad objeti- co. Lo mismo puede decirse de su diferenciacin entre
va debe plantearse y resolverse en la esfera subjetiva, lo comprensible y lo explicable, pese a cierta falacia, ya
el conocimiento del ser solo puede surgir de la supera- que lo comprensible queda situado como aquello que
cin de esta tendencia natural objetivista del hombre, entra en la comprensin del observador, permite un
volcando la reflexin hacia la subjetividad como el m- dilogo entre el discurso del paciente y el del psiquia-
bito dentro del cual se debe ver y pensar todo lo obje- tra. Lo explicable, con su pretensin de ser remitido
tivo. Esto no elimina la objetividad del conocimiento, a una causalidad fsica, es tambin una concesin al
sino que el campo de la experiencia de lo objetivo es la positivismo biolgico, pero acta por exclusin: es ex-
subjetividad, carece de sentido hablar de objetos fue- plicable aquello que no puedo comprender por mi ex-
ra de ella, ya que el nico campo en que puede interro- periencia y que obedece entonces a causas que estn
garse sobre el problema de la existencia del mundo es fuera del sujeto y su devenir histrico.
el de la subjetividad. Cules son las consecuencias de esta posicin fe-
Elevarse desde el yo emprico, abierto al mundo de nomenolgica? En primer lugar el espacio del cono-
la experiencia, hacia el yo trascendental, crtico y re- cimiento psicopatolgico es un espacio de ntersub-
flexivo, es el ncleo de una psicologa fenomenolgica jetividad, esta consideracin restituye al paciente y
basada en Husserl. Con trascendental Husserl quiere su sufrimiento en el orden de la subjetividad, es en
significar que la subjetividad no es interior ni exte- ella que debe indagarse sobre las razones, el origen y
rior, supera esas categoras en las cuales estuvo en- la causa, de su perturbacin patolgica. En segundo
cerrada la relacin filosfica de un sujeto enfrentado lugar, se trata de un planteo tico: el paciente es un
al objeto, en la cual segn ya vimos se propuso la psi- semejante, lo comprensible o no de su trastorno per-
quiatra basar su conocimiento. El lenguaje nos hace tenece por entero a un campo ntersubjetivo, por lo
salir de la subjetividad privada de un individuo. Por tanto el trato hacia l, el respeto por su palabra, su
l contamos con la certeza de que los dems sujetos cuerpo y su historia, me obligan a excluir toda opera-
piensan como yo pienso, ven y oyen como yo, actan cin basada en el poder sobre un objeto.
de acuerdo a normas que nos son comunes, espero que Quiero recordar ahora que la crisis del pasaje de la
sus sentimientos sean como los que yo siento. Es de- psiquiatra asilar a los principios de Salud Mental, fue

26
esencialmente una crisis de la tica que gobernaba las Pertenece al positivismo mdico la pretensin de
relaciones humanas en los manicomios. Luego de la Se- transformar todo lo humano en mquina biolgica. El
gunda Guerra se visualizaron las analogas entre los es- prestigio de las neurociencias actuales, y una utiliza-
tablecimientos asilares y los campos de concentracin. cin engaosa de sus producciones por parte de la in-
Erving Goffman, con su estudio sobre las institucio- dustria farmacutica y algunos psiquiatras, pretende
nes totales posibilit comprender las razones de esta reinstalar los valores del positivismo. En muchos de-
analoga. Posteriormente el desarrollo de la tecnologa bates, supuestamente cientficos, la oposicin entre
mdica y la gentica, plantearon la necesidad de obser- biologa, psiquismo, cerebro, espritu, tiende a ocul-
var las consecuencias del positivismo biolgico sobre la tar lo esencial que est en juego: la consideracin de
tica de las prcticas mdicas. La cuestin de los dere- la subjetividad como campo de lo humano, de la exis-
chos de las personas, su reconocimiento como sujetos tencia en la que se juega la relacin del hombre con
de derecho, hace surgir la necesidad del control tico su felicidad, su sufrimiento, su enfermedad, su muer-
de las acciones mdicas. En todo el mundo se crea- te. Paul Ricoeur (2001) (La Naturaleza y la Norma) y
ron Comits de tica para este fin. En el caso de la psi- Jacques Derrida (2003) (Y maana qu) han mostra-
quiatra toda una legislacin internacional nueva y en do como lo biolgico, el cerebro, el genoma humano,
cada pas est dirigida al control del poder del psiquia- es tambin una escritura. En l se registran la infor-
tra, especialmente sobre las internaciones y la necesi- macin del medio fsico, social y simblico. Del mismo
dad de contar con el consentimiento informado del modo, la cultura, la psiquis, el espritu, necesariamen-
paciente para las decisiones sobre el tratamiento. La te escriben tambin, con sus significados y valores, las
Recomendacin de la Asamblea de las Naciones Uni- condiciones biolgicas del cuerpo. No hay oposicin
das (1991), est claramente dirigida a establecer res- sino relaciones complejas de determinacin mutua.
guardos y garantas para los derechos de los pacientes Los neurobilogos subscribiran estas consideracio-
a ser reconocidos y tratados como sujetos de pleno de- nes, el problema tico consiste en la utilizacin enga-
recho. En los ltimos aos esta legislacin est sien- osa de sus investigaciones para facilitar el ingreso al
do ampliada en muchos pases, porque tambin el pro- mercado de nuevas drogas.
blema tico de las prcticas mdicas se est agravando. Reducir lo humano a un cuerpo o a un cerebro sin
La ideologa de mercado, potenciada por la globaliza- subjetividad es la nueva presentacin del positivismo,
cin de la economa, el enorme impulso de la industria cuyas consecuencias he tratado de resumir en la his-
farmacutica y de la tecnologa mdica, est sustenta- toria de la psiquiatra. No se trata de ignorar la suje-
do en la atencin individual de la enfermedad ms que cin de la vida a los determinantes biolgicos, socia-
en los cuidados de la salud. Este desarrollo necesita del les, culturales, o al inconsciente. Se trata de afirmar
positivismo biolgico y de la exclusin del sujeto en la que el sujeto es a la vez quien puede traspasar esas
prctica mdica. El cuerpo biolgico como objeto sir- determinaciones. Su autonoma y su creatividad se-
ve a la vez para otorgar un tono cientfico a estas pro- rn siempre un ms all de los lmites que le impo-
puestas y hace retornar a la causalidad fsica biolgica nen esos rdenes a que est sujetado: sacrificar su vida
con nuevos disfraces cientficos. Valga como ejemplo biolgica por un ideal; transgredir el orden y la norma
de los valores de mercado, la compraventa de rganos de su sociedad; ir ms all de su cultura y del orden
humanos. La gentica, la inmunologa y las nuevas tc- simblico dominante, son la muestra de esta relacin
nicas quirrgicas permitieron pasar de la transfusin entre su sujecin a las determinaciones y su auto-
de sangre (el primer trasplante de rganos que rpida- noma. Considerar la subjetividad en Salud Mental,
mente ingres al mercado), a los trasplantes y la fer- como propone el ttulo de esta conferencia, es enten-
tilizacin asistida. En un establecimiento psiquitrico der al paciente como un semejante y considerar esta
de Argentina se comprob el robo masivo de rganos doble relacin del hombre entre su libertad y la deter-
a pacientes internados. Las denuncias sobre secuestro minacin de la vida.
de nios en Brasil para el mismo fin, alcanzaron difu- Los principios, las categoras y los conceptos que
sin internacional. La compraventa de rganos (vu- utilizamos en Salud Mental, no provienen estricta-
los, riones, sangre, hgados, etc.) es un tema jurdi- mente de ningn desarrollo de la psiquiatra positi-
co, tico y penal, pero no debemos ignorar que lo que vista. Como hemos visto, algunos de sus principios
est implicado es el problema del sujeto como derecho surgen de la crtica a los valores de esta psiquiatra,
o como mero cuerpo biolgico. As como la medicali- especialmente por su relacin con el sostn de los ma-
zacin de la vida dio paso a la mercantilizacin de la nicomios. Gran parte de los conceptos que utilizamos
medicina, y esta incluy a la salud en la ideologa de son importados, en el sentido de Kant, de otras disci-
mercado como una mercanca ms, es la cobertura del plinas: la tica, la sociologa, la psicologa, la medicina
positivismo mdico la que permite que el cuerpo hu- y la filosofa. Kant diferenci los conceptos produci-
mano, sus partes, se conviertan en equivalentes de va- dos por la misma disciplina, ligados siempre a la pro-
lor, es decir, en dinero o mercanca. duccin de un objeto de conocimiento, de aquellos que

27
una disciplina importa de otra, importando a su vez nuestro saber con las categoras y conceptos, y tam-
caractersticas del objeto definidas por sta. sto obli- bin los valores, de otras disciplinas, momento crti-
ga siempre a un trabajo epistemolgico y metodolgi- co, llamado interdisciplinario, en el cual no solo se de-
co para definir su accin en la disciplina importadora. baten y comparan conceptos y prcticas sino que nos
En mi opinin Salud Mental no constituye rigurosa- obliga a una posicin subjetiva que llamar ntersub-
mente una disciplina, debe considerarse ms bien bajo jetividad interior, es decir una incorporacin de rela-
la categora de Transdisciplina o campo, porque nece- ciones con otros saberes y prcticas que interactan
sita de un cuerpo terico y prctico que, si bien se cir- con las de nuestra disciplina de origen. Finalmente
cunscribe a un conocimiento y una prctica singular, se trata de lograr una subjetividad transdisciplinaria,
su condicin es anloga al objeto que define: su objeto aquella en que podemos integrar, no sin tensin y con-
es en s mismo complejo, incluye dimensiones biolgi- flicto, los saberes y prcticas de las otras disciplinas
cas, psicolgicas, sociales, antropolgicas y culturales. con las que compartimos el campo de intervencin.
El pasaje de la psiquiatra positivista a la Salud Agregar entonces que, a la consideracin de la sub-
Mental constituye una ruptura epistemolgica an jetividad respetuosa de la libertad y la autonoma de
no acabada. Si ms que de una disciplina hablamos de nuestros pacientes, debemos acompaar una subjeti-
un campo de la salud mental, en el sentido que dio a vidad del terapeuta abierta a esta dimensin transdis-
este trmino Pierre Bourdieu, en el seno de este pro- ciplinaria, respetuosa de los lmites de nuestro saber
ceso de cambio se ven afectadas cada una de las disci- y del de los dems, sin ambiciones de una integracin
plinas que en l intervienen. Psiquiatras, psiclogos, apresurada, una totalizacin epistmica, que lejos de
socilogos, enfermeros, asumen los conflictos de ese ampliar nuestro campo prctico tendera a limitarlo y
cambio epistemolgico en sus prcticas y en los con- a restringir y negar la complejidad intrnseca del obje-
ceptos que las orientan. No se trata solamente de nue- to salud mental.
vas categoras para comprender la enfermedad men- Quiero finalizar con una reflexin sobre la cues-
tal, se trata tambin de un cambio en la definicin tin tica, en la cual a mi entender radica lo funda-
misma del objeto, la salud mental, y por lo mismo del mental de lo que hemos llamado consideracin de la
conjunto de las prcticas de intervencin. Pero debe- subjetividad. Los filsofos, cuyo debate hemos men-
mos tener presente que el terreno terico y prctico cionado, no hacen dao, su acto se limita a la palabra
no estaba vaco, sino ocupado por la psiquiatra que, y al dilogo; la tica y la moral forman parte esencial
en sus variantes biologista y fenomenolgica, definan de su reflexin. Los psiquiatras basan su acto en una
su objeto como enfermedad y unan a l su perte- intervencin sobre otro ser, la cuestin tica y moral
nencia al campo mdico, no al de la Salud. De all que en esta prctica est ligada al acto mismo, no se detie-
nos encontremos con resistencias a esta ruptura epis- ne en la palabra ni en el dilogo. Por esto la tica en
temolgica ya que el nuevo objeto, salud mental, debe salud mental se constituye como el referente esencial
abrirse camino en ese terreno anterior. El surgimien- de todo conocimiento y de toda intervencin terapu-
to de esta definicin del campo de la salud mental no tica, ya que no puede tratarse de la objetivacin del
constituye un agregado a las disciplinas preexistentes, otro, paciente, para hacerlo accesible a sus categoras
se trata de una reformulacin, un nuevo objeto epis- tericas y a sus intervenciones prcticas, sino de una
tmico, que necesariamente redefine los lugares de las comprensin que solo puede surgir de la relacin de
disciplinas existentes, fundamentalmente de la psi- alteridad, de un encuentro singular con el otro en cuya
quiatra y la psicologa. Salud Mental no consiste en relacin se condiciona todo conocimiento. Como for-
una mera suma de disciplinas y prcticas diversas, mula Emmanuel Lvinas (1991: 17): Nuestra relacin
pretende generar una nueva coherencia epistemolgi- con l consiste ciertamente en querer comprenderlo, pero
ca y metodolgica que otorgue racionalidad cientfica esta relacin desborda la comprensin. No solamente por-
a sus conceptos y a sus prcticas. Hay avances y retro- que el conocimiento del otro exige, fuera de la curiosidad,
cesos, pero la produccin de este nuevo objeto cient- tambin de la simpata o del amor, maneras de ser distin-
fico ya est en marcha y no cabe dudar acerca de que tas de la contemplacin impasible. Pero porque, en nues-
esto enriquecer ampliando la comprensin de la sub- tra relacin con el otro, ste no nos afecta a partir de un
jetividad en todas las disciplinas que desde su propio concepto. l es siendo y cuenta como tal (Entre Nous) (2).
sistema de conceptos la abordan. Lo esencial de la relacin teraputica es tica y pone
Apoyndome en Jean Piaget y Rolando Garca en juego valores morales, el deber ser, que implica a
(2004), dir que en nuestra formacin debemos pasar ambos sujetos. En primer lugar se trata de la relacin
de un primer momento en que nuestra pertenencia a sensible con otro, que debe ser reconocido como un
una disciplina ha producido tambin una subjetividad semejante. Es siempre un otro solo cognoscible en el
singular, aquella del conocimiento de categoras y va- seno del encuentro, el reconocimiento, la palabra y la
lores propios de su objeto. Un segundo momento lo comprensin de esa alteridad que constituye a ambos,
constituye en la experiencia la puesta en relacin de psiquiatra e individuo enfermo. Ese encuentro y esa

28
relacin es ya dialgica, aun si uno de los sujetos nie- del sufrimiento mental de su paciente, porque este
ga la palabra o intenta sustraerse, o negarse, a esa re- reconocimiento debilitara su poder para imponer la
lacin. El sujeto enfermo no es una pieza anatmica decisin de internacin o la indicacin de determina-
ni una funcin aislable, no puede ser observado, des- do tratamiento, y abrira al mismo tiempo las puertas
crito o contemplado de un modo objetivo porque su para que la palabra del paciente tenga tambin su lu-
comportamiento, su forma de pensar, la construccin gar en la decisin. Todo tratamiento coercitivo tiene
de significados en sus interpretaciones delirantes, sus siempre este punto de partida y esta falla tica.
alucinaciones, hacen a una experiencia singular en la Finalmente, un cuarto momento de esta tica, el de
que estn presentes todas las dimensiones de su ser la prctica, el del hacer del terapeuta, momento en que
histrico y social. su tica se expresa en accin sobre el otro, debe res-
Reconocerlo como un semejante hace que solo en ponder y ser coherente, con su sentimiento por el se-
relacin con nuestras propias valoraciones y nuestros mejante, su comprensin y su interlocucin con l y la
modos de percibir, valorar y pensar, lo cual nos remi- comunidad profesional a que pertenece. Solo esta co-
te a nuestra condicin de seres sociales de una cultu- herencia puede hacer de su discurso y de su hacer una
ra determinada, podamos establecer con l una rela- palabra plena y verdadera. En sntesis: la exigencia
cin en la cual su palabra pueda revelarnos algo de la tica consiste en que entre lo que sentimos, lo que
dimensin de su sufrimiento. La ilusin objetivista pensamos, lo que decimos o teorizamos y lo que fi-
por la cual creemos comprender un comportamiento nalmente hacemos con el otro, debe responder a la
por la sola observacin y descripcin del mismo (su coherencia de una relacin con nuestro semejante a
bizarrera, su estereotipia, lo absurdo de su actitud), quien tratamos de ayudar con su sufrimiento men-
desconoce la propia condicin subjetiva de quien des- tal. He citado brevemente a Husserl, quiero decir para
cribe, interpreta y valora, y que interpretar y valorar terminar, que la subjetividad trascendental, junto
ponen en juego su propia condicin de sujeto moral, el a la tica que sostiene el psicoanlisis, contienen lo
deber ser que lo constituye como sujeto social. Esta di- esencial para orientarnos en nuestro campo, en el cual
mensin tica del reconocimiento del enfermo como la atencin desde una consideracin de la subjetividad
un semejante, se opone desde el inicio no solo a una y la tica, constituye un horizonte necesario para sos-
pretensin de objetividad en la relacin con l, sino tener el campo de la Salud Mental en el terreno de la
tambin al poder de dominacin que de ella se deriva. racionalidad cientfica y en el terreno del respeto y el
En segundo lugar, el pensamiento y la comprensin cuidado de la dignidad de pacientes y terapeutas.
del terapeuta, la comprensin clnica y la construccin
terica de explicaciones sobre la enfermedad, no pue-
den ser ajenas, ni suspender, a esta condicin sensible Notas finales
de alteridad, en la cual el concepto o las categoras del
pensamiento que utilice, responden inevitablemente 1. Kant, I. Antropologie in pragmatischer abefasst
a valoraciones y juicios morales, entre lo que percibe von Inmanuel Kant, Knigst berg bey Friedrich Mi-
que es y lo que debe ser. Esto es que la teora en sa- colovius 1798 (Ver Inmanuel Kant in Zwolf bn-
lud mental, debe partir de la comprensin de esta re- deh, Hrsg von Wilhelm Weischedel, Suhrkamp,
lacin de alteridad y de esta dimensin ntersubjetiva, Frankfurt am main, 1968, T.XII).
tan cara a la comprensin fenomenolgica y existen- 2. Traduccin del autor.
cial, pero que debe asumir el componente tico y mo-
ral, el deber ser, que est en la base de toda interpreta- Referencias bibliogrficas
cin del comportamiento patolgico.
La tercera exigencia es que aquello que el terapeuta Changeux, J. P. & Ricoeur, P. (2001). La Naturale-
dice, lo que comunica a su paciente, a la familia, o las za y la Norma. Mxico, D.F.: Fondo de Cultura Eco-
teoras que expone a sus colegas, debe responder a un nmica.
principio de verdad que solo puede establecerse por Derrida, J & Roudinesco, E. (2003). Y maana
la fidelidad a su reconocimiento del enfermo como un qu.... Buenos Aires: Fondo de Cultura Econmica
semejante, y a su pensamiento conceptual en el cual Jaspers, K. (1957). Psicopatologa General. Buenos
trata de explicar la enfermedad. Esta exigencia tica Aires: Ed. Beta.
se debe a que con frecuencia, dominado por el afn Lvinas, E. (1991). Entre Nous: essais sur le penser--
de dominar la situacin de resistencia del enfermo o lautre, Paris: Editions Grasser & Fasquelle.
la familia, el psiquiatra puede engaar con explicacio- Piaget, J. & Garca, R. (2004). Psicognesis e Historia
nes dirigidas a ese fin, ms all de que coincidan o no de la Ciencia. Mxico D. F. Siglo XIX Editores.
con su pensamiento terico o con la relacin estable- Zaffaroni, E, R. (2005). Criminologa y Psiquiatra:
cida con su paciente. Frecuentemente el psiquiatra no el trauma del primer encuentro Conferencia en Aso-
acepta su desconocimiento inicial sobre las razones ciacin Psicoanaltica Argentina. Mimeografiada.

29
Investigacin sobre los cuidados
en Salud Mental en Centros
de Atencin Primaria en Argentina
Dbora Yanco
Lic. en Psicologa UBA. Doctoranda en Salud Mental Comunitaria. UNLa. Profesora Titular y Directora de la Maes-
tra en Salud Mental Comunitaria. Departamento de Salud Comunitaria. UNLa. Consultora de recursos humanos
en salud de la OPS/OMS Argentina.
Sandra Gerlero
Psicloga Universidad Nacional de Rosario UNR. Magister en Salud Mental. Universidad Nacional de Entre Ros.
Magister en Salud Pblica. UNR. Investigadora y Docente del Instituto de la Salud Juan Lazarte y de la Facultad
de Psicologa. UNR.
Ana Cecilia Augsburger
Psicloga. UNR. Magister en Salud Pblica. UNR. Investigadora y Docente del Instituto de la Salud Juan Lazarte
y de la Facultad de Psicologa. UNR.
Mara Paula Duarte
Mdica. Universidad Nacional del Nordeste. Especialista en Epidemiologa. Ministerio de Salud de Entre Ros.
Ralngel Gmez
Psiclogo. Profesor Adjunto. Docente-Investigador. Programa de Formacin en Drogodependencia y Adicciones.
Unidad de Estudios Epidemiolgicos en Salud Mental. Facultad de Psicologa. Universidad Nacional de Crdoba.

30
Resumen Key words
Argentina viene generando en los ltimos aos, Mental Health Primary Care Accessibility Integrity
un enfoque ms integral de las polticas y acciones
sanitarias, en un contexto de reforma de los servi-
cios y cuidados en salud mental. Promueve y forta- Introduccin
lece la incorporacin de la salud mental en el m-
bito comunitario. Esta investigacin estudi las En la actualidad se incentiva el enfoque que con-
modalidades de organizacin de las respuestas sa- sidera favorable que el abordaje de las problemticas
nitarias frente a los problemas de sufrimiento ps- de salud mental de la poblacin se realice de mane-
quico en cuatro ciudades de la Regin Centro del ra articulada con el de las restantes prcticas de salud
pas: Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Crdoba, (Galende, 2008; Ministerio de Sade do Brasil, 2011).
Paran y Rosario. Se busc identificar las modalida- Una de las mltiples razones para sostener esta con-
des de insercin de la atencin en salud mental en ceptualizacin es la conviccin de que las dimensiones
la estrategia de la atencin primaria, as como inda- psicosocial, y de la salud mental, son dos componen-
gar los obstculos que dificultan la implementacin tes relevantes del concepto de salud. Por ello, se sos-
de cuidados ms integrales. El artculo analiza la ac- tiene que no hay salud sin salud mental, y, por lo tanto,
cesibilidad y presenta los resultados desagregados no hay salud mental si no es en el contexto de las res-
en tres dimensiones. El acogimiento y receptividad tantes prcticas de la salud (Prince, 2007). Ahora bien,
de las problemticas de salud mental y los vnculos en la trastienda de estas premisas, -que parecen puros
que establecen los equipos de salud y la poblacin. juegos de palabras-, se han reflejado en las ltimas d-
La integralidad e integracin de las intervenciones cadas, intensos debates entre expertos en el marco del
en salud mental. La continuidad de los procesos de anlisis de las polticas elaboradas para transformar
cuidado que ataen a las problemticas de la subje- los modelos de atencin en este campo (Rodrguez,
tividad humana y su coordinacin en la red de aten- 2010). Uno de ellos plantea la necesidad de reflexio-
cin primaria. nar acerca de cul es la relacin que es necesario esta-
blecer entre la propuesta de la salud mental comunita-
ria y la de la atencin primaria de la salud.
Palabras clave Los caminos que los sistemas de salud han ido ges-
tando para alcanzar estos propsitos son diversos. La
Salud Mental Atencin Primaria Accesibilidad historia que ha atravesado la Atencin Primaria desde
Integralidad su formulacin en 1978 hasta la actualidad ha podido
atestiguarlo, sobre todo si se visualizan las distintas
Abstract formas de desarrollo en las que ha sido conceptuali-
zada: selectiva o focalizada, puerta de entrada, enfo-
Argentina has generated in recent years, a more ho- que de derechos humanos, y atencin integral (Esco-
listic approach to health policies and actions in a re- rel, Giovanella et. al., 2007).
form context of services and care mental health. It Mario Rovere (2006), al analizar la vigencia del
promotes and strengthens the integration of men- concepto de Atencin Primaria de la Salud seala que
tal health at the community level. This research stu- se han tenido discusiones estriles al respecto, las que
died organizational aspects to health responses to the distraen de los debates ms profundos que vinculan
problems of physical distress in four cities in the cen- a la salud pblica con la lgica de mercado. Expresa
tral region of the country: Ciudad Autnoma de Bue- asimismo, que las distintas significaciones han sido fi-
nos Aires, Crdoba, Paran and Rosario. The research nalmente complementarias en la prctica (estrategias,
sought to identify the modalities of integration of nivel de atencin, programas o puerta de acceso).
mental health care in primary care strategy and ex- Puede decirse entonces, que, a pesar de ser la
plore the barriers to implementing more integral care. Atencin Primaria de la Salud un concepto polmico,
This article analyzes access and presents results di- hasta el momento no ha habido otro que se instalara
saggregated into three dimensions. It examines the con la misma potencia y comprensin?
placement and responsiveness of mental health is- El abordaje de los problemas de salud mental en
sues and the links established between the health care la actual perspectiva de la atencin integral de la sa-
teams and population. Also, it analyzes the integrality lud, requiere reenfocar la mirada para desarrollar po-
and integration of mental health interventions. Fina- lticas ya no solo desde las ofertas existentes de aten-
lly, it analizes the continuity of care processes regar- cin, sino para reorientar las acciones en salud desde
ding issues of human subjectivity and its coordination las necesidades poblacionales y los cambios de esce-
in the primary care network. narios psicosociales y epidemiolgicos. Sin duda, es-

31
tas son las innovaciones ms difciles de alcanzar de- pectiva territorial, focalizando en los centros de salud,
bido que ponen en cuestin los modelos de atencin, o como son denominados en distintas jurisdicciones:
las praxis sociales y culturales y los paradigmas de for- Centros de Atencin Primaria o Centros de Salud y Ac-
macin y actuacin profesionales. Es ste un desafo cin Comunitaria.
vigente y necesario en todo el abanico de la salud y tie- El estudio es producto de un trabajo colectivo en el
ne un peso fundamental en los propsitos actuales de que ha participado un grupo de profesionales e inves-
transformacin de las prcticas en el campo de la sa- tigadores con pertenencia a distintas organizaciones
lud mental. acadmicas y del mbito de la salud pblica que per-
Las discusiones en estas dcadas respecto a la signi- mitieron con su apoyo y colaboracin la concrecin de
ficacin del concepto de Atencin Primaria de la Salud este proceso investigativo(1). A su vez, es continuidad
tambin han estado presentes en relacin a la salud de otro -tambin multicntrico-, el que, en su momen-
mental. Se ha planteado hasta qu punto se mantie- to, estuvo abocado al anlisis de las polticas, los pla-
ne como orientador de los cambios hacia modelos de nes y los programas de salud mental en diferentes ju-
base comunitaria o, en qu medida las prcticas que risdicciones del pas (5 provincias y Ciudad de Buenos
se asocian a este trmino siguen identificadas solo Aires) (2), y cuyos resultados dejaron abiertas hipte-
con una porcin de los sistemas de atencin (centros sis para avanzar con esta segunda investigacin mul-
de salud y espacios de atencin comunitaria) y, por lo ticntrica que ha tomado por ncleo las condiciones y
tanto, su significado ha quedado all clausurado debi- caractersticas que presentan los centros de atencin
do a la fragmentacin imperante en los modelos de primaria para la accesibilidad a la atencin en salud
cuidado, hecho que colisiona contra la construccin mental, como uno de los ejes necesarios de indaga-
de redes integrales para el abordaje en salud. cin de los procesos de transformacin del sector. En
En la Argentina, es posible observar las dificultades un artculo previo Salud mental y atencin primaria.
existentes para superar la lgica de los niveles de com- Accesibilidad, integralidad y continuidad del cuida-
plejidad tradicionales en la medida en que el tercer ni- do en centros de salud, Argentina (Gerlero, Augsbur-
vel (el hospital especializado en salud mental) suele ger, Yanco, Duarte, & Gmez, 2011), se ha descrip-
tener un peso desmesurado en relacin a las posibi- to la metodologa general y parte de los resultados de
lidades de los niveles comunitarios. Los abordajes in- este estudio, fundamentalmente los correspondientes
tegrales en estos niveles, articulados con los recursos a los niveles jurisdiccionales y polticos de las dimen-
locales, potencializan el accionar en el campo de la sa- siones indagadas.
lud mental. En el presente texto se analizan los datos vincula-
Si desde variados mbitos acadmicos y de polticas dos a las modalidades de cuidado en salud mental en
pblicas se sigue considerando a la atencin primaria centros de salud desde la perspectiva de los referentes
como la estrategia ms conveniente, la misma debe de estas instituciones. Se estudiaron 120 centros de
poder pasar la prueba de dar cuenta y aportar capaci- salud que llevan a cabo intervenciones en salud men-
dad resolutiva a las distintas problemticas en salud, tal y se realizaron entrevistas individuales y grupales
donde una parte importante de ellas se relaciona con con trabajadores de los equipos de salud y gestores.
la salud mental. En este sentido, la investigacin acer- Adems, se aplic un cuestionario institucional elabo-
ca de la manera en que se incluyen los abordajes en sa- rado ad hoc por este equipo de investigacin, puesto
lud mental en los sistemas de salud resulta relevante que si bien se han analizado referencias de instrumen-
porque posibilita brindar conocimientos para encami- tos ya validados (Almeida & Macinko, 2006) y se con-
nar las prcticas hacia una atencin integral. sideraron variados insumos de los mismos, se tom la
En el contexto de los procesos de descentralizacin decisin de construir un instrumento contextualizado
de la atencin en salud mental, entonces, es significa- a la realidad de los sistemas sanitarios del pas.
tiva la identificacin del rol que les cabe a los centros En el marco de un contexto de reforma de los ser-
de salud (CA P S /CESAC s). Su capacidad de trabajo en vicios y cuidados en salud mental, Argentina viene ge-
red para posibilitar el alojamiento y abordaje comuni- nerando en los ltimos aos, un enfoque ms integral
tario de algunas problemticas prevalentes como las de las polticas y acciones sanitarias, promoviendo y
urgencias subjetivas, la implementacin de los proce- fortaleciendo la incorporacin de la salud mental en
sos de rehabilitacin psicosocial, los tratamientos de el mbito comunitario, hecho que se observa con ni-
los trastornos mentales severos entre otros, puede co- veles de avances diferenciales entre sus jurisdicciones.
laborar sensiblemente a la mejora de la integralidad Esta directriz poltica, puede ser visualizada a
de la atencin y a la construccin de tramas de servi- partir de la implementacin de algunos aspectos
cios que generen cada vez mayor acogimiento y reso- claves, entre los que pueden ser destacados los dos
lutividad (Amarante, 2009). siguientes:
Estos argumentos han abonado a la decisin de in- El primero es la expansin de los servicios de sa-
vestigar los cuidados en salud mental desde una pers- lud en el mbito comunitario y la distribucin territo-

32
rial de los mismos, de manera de garantizar cuidados mentos que desde las organizaciones de salud pudie-
descentrados de la institucin hospitalaria, en espe- ran ser indicativos para problematizar las condiciones
cial de la institucin monovalente en el caso de la sa- de accesibilidad. De manera que se delimitaron como
lud mental. analizadores de la temtica de la accesibilidad a los
En tal sentido, el establecimiento de servicios de cuidados de salud mental, las siguientes dimensiones:
base comunitaria es nodal para mejorar la accesibili- El acogimiento y receptividad de las problemticas
dad geogrfica, cultural, econmica y social de las per- de salud mental y las modalidades de los vnculos
sonas con padecimientos mentales, aun teniendo en entre el equipo de salud y la poblacin
cuenta que existen brechas amplias de acceso y obten- La integralidad e integracin de las intervenciones
cin de prestaciones continuadas de salud mental, y de salud mental en la organizacin de la red
que la situacin es heterognea a lo largo del pas. La continuidad de los procesos de cuidado que ata-
El otro aspecto considerado clave como lineamien- en a las problemticas de la subjetividad humana
to rector de una poltica de salud mental es la bsque- y su coordinacin en la red de atencin
da de garanta efectiva del derecho a la salud en con-
diciones dignas, equitativas y humanizadas. Y en esa Los conceptos de accesibilidad y acogimiento se ha-
direccin, no puede dejar de mencionarse la sancin llan ntimamente relacionados si se entiende que, en
de la Ley N 26.657 de Salud Mental que representa particular para la problemticas del campo de la salud
una contribucin insoslayable para afianzar este pro- mental, la facilitacin del contacto inicial, la acogida y
ceso de transformacin iniciado. La normativa y su receptividad que se brinda a las personas segn los di-
contenido, es clara en el nfasis colocado en priori- versos requerimientos, comprometen la adecuada or-
zar las acciones y los servicios de carcter ambulato- ganizacin de los servicios de salud y la calidad de la
rio con enfoque comunitario para ampliar de manera asistencia que se brinda.
inclusiva los cuidados en salud mental (Blanck, 2011). El acogimiento puede comprenderse simultnea-
La necesidad de descentralizar la atencin y de bus- mente como un principio rector de las polticas y, a
car la continuidad de cuidados y la integralidad de las la vez como una estrategia de accin, de manera que
prcticas en salud mental hace que los centros de aten- la articulacin de ambas perspectivas busca traducirse
cin primaria, con sus distintas modalidades y sus va- en la efectiva garanta del derecho al acceso a los ser-
riantes, se transformen en uno de los focos privilegia- vicios a travs de relaciones humanizadas en el des-
dos de indagacin. Adems en un pas federal como empeo cotidiano de las instituciones (Takemoto &
el nuestro, esto adquiere an ms complejidad debido Silva, 2007). Representa una intencionalidad de accio-
a las diferencias y desigualdades que pueden encon- nes, conformada por una secuencia de prcticas y mo-
trarse entre las distintas jurisdicciones y aun al inte- dalidades organizativas que viabilizan el vnculo en-
rior de las mismas. Es en esta direccin que esta inves- tre la poblacin y los equipos de salud bajo principios
tigacin se ha abocado a estudiar las modalidades de de la universalidad y equidad en el acceso a los cuida-
organizacin de las respuestas sanitarias frente a los dos de salud.
problemas de salud mental en cuatro ciudades de la Las dimensiones de admisin y primer contacto
Regin Centro del pas: Ciudad Autnoma de Buenos entre la poblacin y los servicios de salud, al compro-
Aires, Crdoba, Paran y Rosario; buscando identifi- meter la organizacin de las instituciones, permiten
car las modalidades de insercin de la atencin en sa- evaluar la capacidad de dar cabida a las necesidades
lud mental en la estrategia de la atencin primaria, as diferenciales de los grupos y de las personas, as como
como indagar los obstculos que dificultan la imple- ponderar la implicacin mutua que se establece para el
mentacin de cuidados ms integrales. cuidado y la promocin de la salud.
Existe consenso en considerar que la accesibilidad Casi la totalidad de las unidades estudiadas refieren
puede ser comprendida como la capacidad de obten- un rea programtica y geogrfica definida como mbi-
cin de cuidados de salud mental cuando es necesario to de su incumbencia y responsabilidad sanitaria, pero
y que la misma sea de modo conveniente y fcil (So- los criterios de delimitacin de los territorios no son
lla, 2005; Takemoto & Silva, 2007). Y aun reconocien- idnticos para cada ciudad, primando criterios admi-
do que este concepto ha sido entendido desde distin- nistrativos por sobre discernimientos poblacionales.
tas perspectivas y enfoques analticos -desde la oferta Si bien la disponibilidad geogrfica constituye un
como as tambin desde la relacin entre servicios y primer elemento para valorar la equidad de las accio-
poblacin- (Comes et. al., 2006), en su conjunto se re- nes sanitarias, una mayor profundizacin requerira
conoce que la accesibilidad se organiza en torno a la contrastar su distribucin con base a un denominador
ausencia de barreras geogrficas, econmicas, organi- poblacional y contemplando las necesidades de salud
zacionales, culturales y simblicas. heterogneas de los grupos sociales. Dado que un dato
En este caso, sin desestimar las mltiples perspec- relevante es que, a pesar que se identifican profundas
tivas del concepto, interescentrarse en aquellos ele- desigualdades en las condiciones de vida de la pobla-

33
cin y se delimitan grupos poblacionales con mayores cada rea territorial, y se obtuvieron respuestas afir-
desventajas, solo una parte menor de los centros de mativas en casi la totalidad de los establecimientos de
salud (un tercio) dispone de informacin sociodemo- salud (91,6 %).
grfica y epidemiolgica para la definicin y prioriza- En las modalidades organizativas del acceso a los
cin de sus intervenciones. cuidados de salud mental, si bien el anlisis de la ade-
De manera que la produccin de informacin sani- cuacin entre los recursos disponibles y los requeri-
taria y epidemiolgica mostr una deuda pendiente mientos de atencin presenta situaciones dismiles es
en las organizaciones sanitarias con enfoque en aten- importante sealar algunos de los aspectos ms coin-
cin primaria, a excepcin de la situacin de la Ciudad cidentes. En tal sentido, el lapso transcurrido desde
de Buenos Aires que sostiene, desde el ao 2005, el la solicitud de asistencia para los problemas de salud
Sistema de Informacin de los Centros de Salud y Ac- mental fue contemplado como un parmetro de acce-
cin Comunitaria SICESAC -. sibilidad en atencin primaria. En el conjunto de los
Los dficits hallados en la obtencin de informa- 120 centros, los usuarios que solicitaron cuidados de-
cin impiden cuantificar y cualificar las consultas de bieron esperar entre una semana y 15 das para ob-
salud mental realizadas en los centros de atencin tener un turno; denotando condiciones relativamente
primaria. La informacin sobre quines son, cuntos adecuadas para el acceso a un turno de atencin. Sin
son y por qu concurren a solicitar ayuda las perso- embargo, informacin elaborada en el estudio multi-
nas con problemas subjetivos, no puede ser capitali- cntrico realizado con anterioridad, permiti concluir
zada ni en el espacio local ni en un nivel de agregacin que en las reas hospitalarias esta espera es mucho
de los municipios. mayor para algunas jurisdicciones, sobre todo Ciudad
El proceso de adscripcin que busca favorecer el de Buenos Aires.
primer contacto y el vnculo entre los equipos y la po- Aunque la mayora de las instituciones que perte-
blacin al asignar grupos poblacionales y/o de usua- necen al primer nivel de atencin no poseen cobertu-
rios de acuerdo al tipo de conformacin de los equi- ra de 24hs. para recepcionar las consultas, es preciso
pos de trabajo o profesionales especficos, solo se hall destacar que aproximadamente la mitad (51%) orga-
institucionalizado como dispositivo organizacional en niza el acceso a los cuidados de salud mental cumpli-
Rosario; y permite resignificar las modalidades tradi- mentando una franja horaria prolongada cubriendo
cionales centradas en la atencin de la demanda para las necesidades de atencin hasta las 18hs.
el funcionamiento de los servicios pertenecientes al De acuerdo a los lineamientos que impulsan la re-
primer nivel de atencin. Cabe aclarar que en esta ciu- solucin de las problemticas de salud mental en los
dad esta herramienta viene siendo planteada como espacios comunitarios ms cercanos a los lugares de
una directriz a la hora de buscar transformaciones en residencia de las personas afectadas, se hall que se
los modelos de atencin para garantizar una cobertu- busca brindar cuidados de modo inmediato ante las
ra ms ajustada a las necesidades de salud de los dife- situaciones de crisis subjetivas. El 40% de las unida-
rentes grupos sociales. des de atencin priorizan las situaciones de urgencia
Conforme al principio de universalidad como eje sin ninguna programacin y aun fuera del horario de
rector de las polticas pblicas sanitarias, y conside- funcionamiento del centro de salud. Aunque tambin
rando a los centros de salud como el primer contacto un 22% de los centros refirieron elegir la derivacin de
de los usuarios con los servicios de salud, se indag la los pacientes como respuesta de primera opcin fren-
existencia de mecanismos de selectividad poblacional te a las crisis subjetivas a otros niveles de mayor com-
en el acceso a estas organizaciones sanitarias. En las plejidad institucional.
respuestas obtenidas no se exponen lmites de acce- Solo en una ciudad, Rosario se hallaron disposi-
so respecto a la conformacin de grupos poblacionales tivos u otras modalidades organizacionales espe-
particulares en el conjunto de las localidades, excepto cficos en el nivel comunitario, para la admisin de
en dos instituciones que no atienden a poblacin in- problemticas de salud mental que permitan orien-
fantil (Crdoba). tar los contactos iniciales, relativizar los pedidos de
Otras situaciones, se vinculan con criterios de dis- medicacin, ofrecer alternativas de cuidado, y prio-
criminacin positiva que adoptan los equipos de sa- rizar el diagnstico situacional del pedido de ayuda.
lud, en la medida en que se priorizan la asistencia a En ms del 70% de los centros de salud del Munici-
condiciones de vulnerabilidad socio-econmica de di- pio de Rosario, la admisin adquiere modalidades or-
chos grupos poblacionales, as como a usuarios resi- ganizacionales de carcter institucional que colocan
dentes en las reas geogrficas vecinas a los centros pautas para dinamizar el proceso de trabajo de los
de atencin. profesionales as como lineamientos polticos de ca-
Resultpertinente estimar si los efectores de salud rcter local. En el resto, las consultas de primera vez
indagados representan la primera opcin de presta- por problemas de salud mental estn pautadas con
cin de cuidados en salud mental para la poblacin de las mismas caractersticas que el conjunto de los tur-

34
nos de atencin, y por ello estn sujetas a la disponi- En consonancia a lo anterior en estas ciudades Ro-
bilidad u oferta de cada profesional. sario y Buenos Aires- es altamente frecuente la inclu-
La segunda dimensin analtica para comprender sin de los temas y problemas de salud mental en los
la accesibilidad, se dirigia indagar la integralidad en espacios compartidos por los equipos de trabajo desti-
los cuidados de la salud mental que implementan los nados a la articulacin de acciones para el trabajo co-
centros de salud con abordajes en salud mental. tidiano (90%).
Existe un inters creciente en revalorizar la inte- La totalidad de los centros de salud brinda asisten-
gralidad como un compromiso que pondera la calidad cia individual, un porcentaje muy elevado acompaa
de la respuesta sanitaria, complementando la necesi- esa oferta con asistencia familiar y/o pareja, (75,8%).
dad de actuar en los niveles individuales y poblacio- Se distingue que ms de la mitad de los centros estu-
nales de las expresiones de los procesos de sufrimien- diados (65,8%) cubren posibilidades de atencin do-
to subjetivo. miciliaria (Crdoba, Paran y Rosario).
Presupone comprender que, adems de las acciones La provisin de tratamiento psicofarmacolgico
asistenciales, deben destacarse acciones de preven- se presenta como una respuesta de menor magnitud,
cin, promocin y rehabilitacin de las condiciones de solo dos de cada tres instituciones disponen de medi-
salud, y ello implica que la organizacin de estas accio- cacin psicofarmacolgica. Esta situacin expresa un
nes e intervenciones relacionen acciones de salud co- importante nmero de usuarios que precisando trata-
lectiva con acciones de atencin individualizadas. miento con medicamentos especficos, debe trasladar-
Adems, el concepto de integralidad en su comple- se a unidades sanitarias de otro nivel.
jidad remite tambin al logro en la integracin de ser- En la bsqueda de integracin de acciones de asis-
vicios por medio de redes asistenciales, reconociendo tencia y prevencin y promocin, un nmero impor-
la interdependencia de los actores y las organizacio- tante de centros de salud articulan prcticas asisten-
nes, y admitiendo que ninguna de ellas dispone de la ciales junto a las acciones de prevencin de daos y
totalidad de los recursos y competencias necesarias promocin de la salud (78%). Persiste un 22% restan-
para la solucin de los problemas de salud en una po- te que no ejecuta este tipo de intervenciones, a pesar
blacin en sus diversos ciclos y aspectos de la vida. que constituyen un principio organizador la estrategia
Dos reconocidos investigadores del rea de siste- de atencin primaria. Pero al indagar sobre el tiempo
mas y servicios de salud como son Zulmira Hartz y que le asignan a dichas actividades preventivas refle-
Andr Pierre Contandriopoulos (2004), apelan a pen- ja que, en su mayora (83%), le destinan menos de un
sar la integralidad como imagen de una organizacin cuarto de su tiempo a estas intervenciones.
de los sistemas de salud como un sistema sin muros, Estos resultados son indicativos de un punto cr-
como un entramado de servicios y cuidados que des- tico puesto que cada vez se torna ms necesario an-
mantele las barreras de acceso entre los diversos nive- ticiparse a la expresin de los problemas de salud
les de atencin. mental, atendiendo a aquellos condicionantes y de-
Tomando en consideracin los distintos aspectos terminantes sociales, culturales, tnicos, de gnero
que se entrelazan y complementan en el concepto de que los generan.
integralidad, y apuntando a la complejidad que distin- Sumado a las actividades de orden preventivo, se
gue a los problemas de salud mental y las respuestas indagsobre la realizacin de acciones de rehabilita-
a ellos asociadas, interesa resaltar algunos aspectos cin en salud mental. Se halla una distribucin muy
fundamentales. pareja, que indica que menos de la mitad de las orga-
Las modalidades de atencin integrales en los cui- nizaciones declaran realizar tareas de esa ndole (47%)
dados de salud mental renen y comprometen saberes y pone de manifiesto que estas prcticas son tareas
y disciplinas que se incluyen en las respuestas elabora- poco institucionalizadas en el conjunto de los centros
das. En el conjunto de los centros, el 41% de ellos brin- de atencin primaria. La descripcin de los problemas
da una atencin de carcter disciplinar, 40% de carc- o situaciones frente a las cules estas acciones se de-
ter multidisciplinar y 19% brinda ambas respuestas sarrollan describe prioritariamente la problemtica de
como modalidades de mayor frecuencia. Rosario y las adicciones, y la insercin de personas que han esta-
Buenos Aires presentan de manera significativa res- do internadas en hospitales monovalentes.
puestas multidisciplinares o combinan ambas, Paran El ltimo y tercer eje analizador seleccionado, lo
y Crdoba concentran en respuestas unidisciplinares. constituyla continuidad de las intervenciones desti-
Es altamente significativo el porcentaje de las accio- nadas al resguardo de las problemticas subjetivas en
nes exclusivamente disciplinares, ya que la coexisten- la coordinacin y transversalidad de los distintos ni-
cia de viejos y nuevos problemas de salud mental es- veles de atencin de la red.
tn requiriendo del abordaje multidimensional, que De hecho las nociones de integralidad y continui-
contemple respuestas cada vez ms flexibles e incor- dad de la atencin estn estrechamente vinculadas y
poren un trabajo que rena las mltiples miradas. presentan componentes importantes para ponderar

35
los logros efectivos en las polticas de salud mental y problemas de salud, en gran medida su movilidad no
implementadas. est acompaada por registros de referencia y contra-
En particular, la mantencin de continuidad de los rreferencia.
cuidados en el campo de la salud mental es un elemen- Menos de la mitad de las organizaciones siguen pau-
to esencial en las intervenciones que ataen las pro- tas establecidas que, de manera sistemtica, dispon-
blemticas del sufrimiento psquico. gan y utilicen informacin escrita que explicite el reco-
La estrategia de atencin primaria coloca como ne- rrido y circulacin de los pacientes entre los distintos
cesaria la articulacin del conjunto de las acciones de niveles de la red de salud. Es sabido que los registros
salud producidas en los distintos efectores, servicios y escritos pueden proporcionar informacin personal
dispositivos que conforman el sistema sanitario. del paciente al tiempo que brindar un conocimiento
En tal sentido la continuidad de las acciones en sa- preliminar sobre la situacin de salud a los fines de
lud mental requiere que los usuarios puedan disponer orientar las decisiones de cuidado ms pertinentes.
y circular por todos los niveles de atencin en salud, No parece estar establecida desde las direcciones
desde los centros del primer nivel de atencin a los u organismos de gestin de salud mental la norma-
servicios especializados, y hasta las internaciones en tizacin de procedimientos o criterios para producir
hospitales generales, sin que medien obstculos o tra- la derivacin de pacientes al segundo y tercer nivel
bas para su fin. de cuidados.
Por ello, se indagaron los mecanismos de coordina- Si bien ms de la mitad (67%) de las organizaciones
cin y articulacin que conforman los servicios y dis- declaran que existe comunicacin efectiva cuando se
positivos de atencin, de los que se espera que faci- derivan personas con problemas de salud mental para
liten los lazos de permanencia con las instituciones su atencin, entre las instituciones de atencin prima-
sanitarias. ria y las otras instituciones de la red sanitaria, las mis-
Con alta frecuencia los centros de salud recepcio- mas explicitan que son los mecanismos informales de
nan pacientes derivados de otras instituciones sani- referencia los que operan frente a las circunstancias
tarias -tanto de hospitales monovalentes y generales, de derivacin de pacientes.
adems de los otros dispositivos de salud comunitaria Los contactos informales constituyen la principal
prximos geogrficamente-. fuente de comunicacin e intercambio de informa-
Conforme al incentivo en descentralizar la atencin cin sobre la poblacin asistida, frente a las circuns-
de las instituciones monovalentes y promover formas tancias de derivacin de pacientes. De manera que las
de cuidados ambulatorios, la mayora de los centros relaciones entre profesionales priman por encima de
de salud en Crdoba, Paran y Rosario recepcionan la organizacin institucional, no hallndose estable-
pacientes que han sido derivados de hospitales psi- cidos ningn dispositivo o procedimiento especfico
quitricos despus de haber padecido instancias de in- tendiente a mantener la continuidad y el seguimien-
ternacin. Esta situacin se presenta con menor fre- to de los pacientes en la circulacin de stos en la red,
cuencia en Ciudad de Buenos Aires. que evite la consecuente fragmentacin de los proce-
En sentido contrario, la derivacin desde las insti- sos de cuidado.
tuciones de atencin primaria a los hospitales mono- Entre las barreras institucionales ms relevantes se
valentes alcanza una magnitud significativa en todas explicitan los obstculos para contar con informacin
las ciudades (70% a 95%) aunque se incrementa en acerca de la historia de un sujeto en la red de salud. Es-
Rosario y en Paran. tas trabas y dificultades institucionales adquieren una
Este aspecto es problemtico, si se atiende que mayor significacin ante determinadas problemticas
est presente la fragmentacin de la atencin en re- de salud mental, puesto que frente a cada situacin
lacin con posibilidades de concretar cuidados de sa- nueva de consulta, el paciente reinicia el contacto con
lud mental que requieran un proceso de internacin la unidad de salud a la que acude como si fuera la pri-
en los hospitales generales, y en su defecto los pacien- mera vez, como consecuencia de la falta de institucio-
tes estn siendo remitidos a los tradicionales y cues- nalizacin de la historia clnica. Situacin que restrin-
tionados hospitales psiquitricos. Asimismo los altos ge un derecho bsico para el cuidado de la salud de las
valores de derivacin a estos hospitales ameritan una personas y, a la vez, expresa un aspecto clave en la ca-
mayor profundidad de indagacin en cada uno de los lidad de atencin brindada.
lugares, recuperando las trayectorias que los pacien- El anlisis del conjunto de la informacin hallada
tes hacen cuando necesitan de una internacin, para da cuenta que garantizar la accesibilidad de la pobla-
as conocer exhaustivamente, los motivos de las de- cin a la atencin requiere de transformaciones que
rivaciones de los centros de salud a las instituciones comprometan dimensiones institucionales, organiza-
monovalentes. tivas, tcnicas y profesionales para contribuir a una
Si bien los usuarios circulan de manera fluida entre mejor comprensin de los avances que se producen y
los niveles de atencin en funcin de sus necesidades de las dificultades que permanecen.

36
Para concluir, es provechoso destacar algunos as- lud, ha permitido mostrar que la propuesta de brin-
pectos que denotan avances en la integracin de la sa- dar cuidados de carcter integral encuentra algunos
lud mental a la atencin primaria, as como otros que obstculos en su realizacin. Esa fragilidad no devie-
sealan insuficiencias y exigen mayores esfuerzos. ne tanto de la posibilidad de contacto de los usuarios
En el marco del debate permanente sobre las for- con los servicios, sino del trnsito que stos desen-
mas de implementacin de la atencin primaria, las vuelven entre las diferentes organizaciones de la red,
polticas sanitarias desarrolladas en los municipios o as como de los dficits de mecanismos de coopera-
jurisdicciones estudiados, muestran una propuesta de cin y coordinacin en los niveles de gestin de los
expansin de servicios de salud mental con base co- servicios de salud.
munitaria, con profundos desniveles en cuanto a su Por ltimo el trabajo realizado da cuenta que la in-
operativizacin entre las distintas provincias. La dis- tegracin efectiva de la salud mental en la atencin
tribucin territorial constituye un primer elemento primaria ha avanzado con distintos ritmos y carac-
para valorar la equidad de las acciones sanitarias faci- tersticas en las instituciones de las cuatro ciudades
litando el contacto entre poblacin y servicios. analizadas. Sera promisorio el desarrollo de estudios
La perspectiva de planificar y establecer acciones que, a la vez que permitan una mayor profundizacin
en salud mental contemplando las necesidades po- de indagacin en algunos de los puntos ms crticos,
blacionales y transformaciones de los patrones epide- posibiliten poner en sinergia los avances logrados en
miolgicos se ve fuertemente limitada por la vacancia cada una de las ciudades analizadas, facilitando el di-
de produccin de informacin epidemiolgica y sani- seo de acciones que an permanecen pendientes.
taria. Si bien estos obstculos no son patrimonio ex-
clusivo del sector de la salud mental, lo afectan signi-
ficativamente, y exige esfuerzos polticos y sanitarios Notas finales
concretos para revertir esa situacin.
Es caracterstica distintiva del proceso de descen- Estudio Colaborativo Multicntrico Los procesos
tralizacin de la atencin en salud mental reconocer de reforma de la atencin de salud mental y la es-
que los grupos sociales presentan necesidades dife- trategia de la Atencin Primaria. Evaluacin de la
renciales y requieren, por tanto, intervenciones espe- accesibilidad de los servicios de salud mental en
cficas para su cuidado. La existencia de dispositivos centros urbanos de la Repblica Argentina. Finan-
de admisin en los centros de salud y la continuidad ciado como Beca Carrillo-Oativia, por la Comi-
en el vnculo entre la poblacin y los servicios de sa- sin Nacional Salud Investiga, Ministerio de Salud
lud, se muestra como una capacidad concreta de dar de la Nacin, Argentina. El equipo de investigacin
cabida a la diversidad de condiciones y requerimien- estuvo integrado por Sandra Gerlero, Instituto de
tos que plantean los grupos y las personas para aten- la Salud Juan Lazarte, Rosario; Ana C. Augsbur-
der los problemas de salud mental. Al mismo tiempo ger. Facultad de Psicologa, Universidad Nacional
facilitan y permean la responsabilizacin mutua, po- de Rosario; Mara P. Duarte. Ministerio de Salud de
blacinservicios, que se establece para el cuidado y la la provincia de Entre Ros; Ral A. Gmez. Institu-
promocin de la salud. to de Salud Mental, Escuela de Salud Pblica, Uni-
Tal como fue sealado en la introduccin, el debate versidad Nacional de Crdoba; y Dbora I. Yanco,
en torno de la atencin primaria coloca foco en pon- Departamento de Salud Comunitaria, Universidad
derar en qumedida consigue erigirse como principio Nacional de Lans.
ordenador y orientador de las transformaciones en Los resultados de la investigacin se presentan en
los sistemas de salud. La proporcin de derivacin de el libro La salud mental en la Argentina: Avances, Ten-
los centros de salud hacia los hospitales monovalen- siones y Desafos de autora de Gerlero, S., Augsbur-
tes interroga ese principio, y seala un aspecto real- ger, A., Duarte, M., Escalante, M., Ianowski, V.; Mu-
mente crtico en el proceso de transformacin de las tazzi, E. & Yanco, D. Se ha publicado por Laborde
prcticas en salud mental. En direccin similar, el pre- Editor, en el ao 2012.
dominio de prcticas asistenciales y orientadas sobre
prestaciones individuales as como la centralidad de la Referencias bibliogrficas
institucin sanitaria para los cuidados de salud men-
tal, conforman un obstculo fuerte en el desarrollo de Almeida, C., Macinko, J. (2006). Validao de uma
actividades colectivas, y denotan algn grado de pos- metodologia de avaliao rpida das caractersticas
tergacin de las acciones destinadas a actuar sobre organizacionais e do desempenho dos servios de
aquellos condicionantes y determinantes de los pade- ateno bsica do Sistema nico de Sade (SUS) em
cimientos subjetivos. nvel local. En Srie tcnica desenvolvimento de sis-
El interrogante inicial, respecto de la inclusin temas e servios de sade, 10. Braslia: Organizao
de los cuidados de salud mental en el sistema de sa- Pan-Americana da Sade.

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38
Enfoque de derechos y prcticas profesionales:
conocimiento de la legislacin vigente
y su utilizacin por profesionales
de salud mental de la Ciudad de Buenos Aires
Leandro Luciani Conde
Lic. en Psicologa. UBA. Magster en Salud Pblica. UBA. Doctorando en Ciencias Sociales. UBA. Docente investi-
gador Facultad de Psicologa. Instituto de investigaciones. UBA.
Alejandra Barcala
Lic. en Psicologa. UBA. Magster en Salud Pblica. UBA. Doctoranda en Psicologa. UBA. Docente investigadora
Facultad de Psicologa. Instituto de investigaciones. UBA.
Virginia Lpez Casariego
Mdica. UBA. Maestranda en Salud Pblica. UBA. Docente investigadora Facultad de Psicologa. Instituto de in-
vestigaciones. UBA. Docente e investigadora en la Facultad de Ciencias Sociales. UBA.
Cecilia Laino
Lic. en Psicologa. UBA. Maestranda en Problemticas Sociales Infanto-Juveniles. UBA. Docente investigadora Fa-
cultad de Psicologa. Instituto de investigaciones. UBA.
Mara Micaela Bazzano
Lic. en Sociologa. UBA. Maestranda en Metodologa de la Investigacin Social UNIBO UNTREF. Docente e in-
vestigadora en la Facultad de Ciencias Sociales. UBA. Facultad de Psicologa. UBA y Facultad de Humanidades y
Ciencias de la Educacin. UNLP.
Marina Pambukdjian
Lic. en Psicologa. UBA. Docente investigadora Facultad de Psicologa. Instituto de investigaciones. UBA. Docen-
te de Posgrado Departamento de Docencia e Investigacin Hospital J T Borda Direccin de Capacitacin GCABA.
Silvina Czerniecki
Lic. en Psicologa. UBA. Magster en Salud Mental Comunitaria. UNLa. Docente investigadora Facultad de Psico-
loga Instituto de investigaciones. UBA.

39
Resumen The conclusion is that there is an insufficient and
unequal knowledge of in force laws in the field of chil-
Se presentan los resultados del proyecto Avances y dhood mental health and rights; that there is a meager
desafos en la construccin de un sistema de proteccin development of proposals on the gap among proble-
integral de los derechos de las nias, nios y adolescen- matic situations, the participation of health teams
tes: el derecho a la salud de la infancia en situacin de and their articulation with in force laws; and that the-
vulnerabilidad social en Ciudad de Buenos Aires (UBA- re is a scanty development of institutional training
CyT 2008 2011). proposals on in force laws.
En el marco de la actual legislacin sobre derechos
en la niez y salud mental, se indag sobre el cono-
cimiento de la legislacin especfica, la formacin en
Key words
proteccin de derechos, y sus efectos en las prcticas Professional practices Mental Health Childhood
profesionales. rights Laws
Se trat de un estudio exploratorio descriptivo
realizado en el perodo 2006-2010 en la Ciudad de
Buenos Aires que combin datos cuanti y cualita- Introduccin
tivos. Las unidades de estudio fueron los profesiona-
El presente trabajo se enmarca en el proyecto Avan-
les de equipos de salud mental infantil. Se realizaron
ces y desafos en la construccin de un sistema de protec-
encuestas y entrevistas, adems de anlisis docu-
cin integral de los derechos de las nias, nios y adoles-
mental de campo.
centes: el derecho a la salud de la infancia en situacin de
Se concluyque existe insuficiente y desigual co-
vulnerabilidad social en ciudad de Buenos Aires (Secre-
nocimiento de la normativa vigente en el campo de
taria de Ciencia y Tcnica de la UBA, programacin
la salud mental y derechos en la niez; que es exi-
Cientfica 2008-2010). Este proyecto estudi las ca-
guo el desarrollo de propuestas que aborden la bre-
ractersticas de las polticas pblicas de infancia, en su
cha entre las situaciones problemticas, las interven-
articulacin con el campo de la salud y con las respues-
ciones de los equipos de salud, y su articulacin con
tas institucionales estatales a la luz de la legitimidad
la normativa vigente; as como el desarrollo de pro-
cobrada por la nocin de proteccin integral de dere-
gramas institucionales de capacitacin sobre la nor-
chos. En este encuadre, abord el proceso de construc-
mativa vigente.
cin del Sistema de proteccin integral de los derechos de
las nias, nios y adolescentes en la Ciudad de Buenos
Palabras clave Aires, impulsado por la Ley Nacional 26.061 sanciona-
da en el ao 2005.
Prcticas profesionales Salud Mental Derechos en En el marco de la nueva legislacin, las respuestas
la niez Legislacin institucionales destinadas a la niez se encuentran en
un profundo proceso de reformulacin que requiere
ser analizado. Para profundizar en el conocimiento de
Abstract este proceso haciendo nfasis en el campo de la salud
mental-, se establecieron para los profesionales que
The results of the project Advances and challenges in trabajan en los servicios de salud mental del subsec-
the construction of an integral protection system for the tor pblicoestatal de la Ciudad Autnoma de Buenos
rights of girls, boys and adolescents: the right to health Aires (en adelante CA B A ) dimensiones que incluan el
of socially vulnerable infants in the city of Buenos Aires conocimiento y la valoracin de los principios funda-
(UBACyT 2008 2011) are presented. mentales de las leyes de Proteccin Integral de los De-
Within the framework of in force laws on the rechos de Nios, Nias y Adolescentes y Salud Men-
rights of childhood and mental health, knowled- tal, y su impacto en las prcticas y en la organizacin
ge of the specific laws, training in the protection de los servicios de salud.
of rights and their effect on professional practices El anlisis de los discursos de los actores respecto
were analyzed. al marco jurdico legal existente en la CA B A permiti
It is an exploratory descriptive study carried comprender la participacin de los mismos en la cons-
out from 2006 to 2010 in the City of Buenos Aires, truccin de un campo configurado en torno de la dis-
which included quantitative and qualitative data. tincin entre dos matrices discursivas respecto de la
The study teams were formed by professionals of niez: el discurso de la tutela y el de los derechos, si-
the childhood mental health teams. Surveys and in- tuando las tensiones discursivas emergentes que lue-
terviews as well as field documentary analysis were go se manifiestan en las prcticas profesionales que
carried out. materializan o vulneran los derechos en cuestin.

40
Estado del arte claman la Declaracin Universal de los Derechos del
Nio (1959). Proceso que culmin con la aprobacin
de la Convencin Internacional de los Derechos del
Sistema tutelar y sistema de proteccin Nio (CIDN ) en 1989 (UNICE F , 2007). La CIDN es ra-
de derechos: pugnas, transicin tificada en Argentina en 1990, (Ley 23.849) e incor-
e intersecciones(1) porada en 1994 a la nueva Constitucin Nacional. Es
as como se gener un lento proceso de incorporacin
En el transcurso de las ltimas dcadas se ha pro- e institucionalizacin de los instrumentos legales y ju-
ducido una transformacin social determinada por rdicos enmarcados en el paradigma de la proteccin
el desplazamiento del problema de las condiciones integral que abri un perodo histrico caracterizado
de vida de la infancia al de las condiciones de dere- por la coexistencia paradjica de la Ley de Patronato a
chos de la infancia. Este proceso encuentra su culmi- nivel nacional con distintos avances legislativos en al-
nacin con la aprobacin en 1989 de la Convencin gunas jurisdicciones provinciales y municipales.
Internacional de los Derechos del Nio (Luciani Con- Polticas contradictorias y convivencia pacfica en-
de, 2010). tre polticas y paradigmas de principios del siglo pasa-
Las condiciones de derechos han devenido en la do junto a otros de fin de siglo que determinaron un
cuestin socialmente problematizada en torno de proceso caracterizado por la fragmentacin y la ambi-
la niez en las ltimas dcadas. La transformacin gedad de las respuestas institucionales, consolidn-
de esta cuestin en una cuestin de Estado (Grassi, dose de ese modo la asistencia asilar tradicional de la
2003) constituye un analizador de las polticas socia- minoridad por un lado, e implementndose progra-
les, las respuestas institucionales y de los actores que mas alternativos por el otro. Cabe destacar que ese
han tenido voz en la construccin histrica del campo proceso se dio en el marco de un progresivo deterioro
de la niez. Esta transformacin en la problemtica a y precarizacin de las condiciones de la infancia (Lu-
travs de la cual se particulariza la cuestin social de la ciani Conde, Barcala et al., 2005) en el seno de las po-
infancia en nuestra poca, puede ser analizada en cla- lticas neoliberales de la dcada de los 90.
ve de la transicin paradigmtica producida en las po- En el ao 2005 se produjo un viraje, con la sancin
lticas sociales destinadas a la niez y adolescencia en de la Ley Nacional 26.061 de Proteccin Integral de los
este perodo temporal. Derechos de Nios, Nias y Adolescentes, que derog
La divisin de los sujetos infantiles en nios pro- (casi un siglo despus) la Ley de Patronato, y postu-
piamente dichos o en menores es consecuencia direc- l la conformacin de un Sistema de proteccin inte-
ta de los dispositivos generados desde la propia cons- gral. Fue esta ley la que puso fin al sistema constitui-
titucin del Estado moderno en la Argentina (Costa y do sobre la figura del patronato, que atribua poderes
Gagliano, 2000). Este primer Estado protector de la in- discrecionales a los jueces de menores y que, duran-
fancia, gener un sistema institucional tutelar desti- te dcadas, haba guiado los modos de intervencin.
nado a garantizar la proteccin de la minoridad, En este contexto, las respuestas institucionales
cuyos primeros destinatarios eran los sujetos infan- destinadas a la niez y la adolescencia (en sus distin-
tiles que provenan de familias que no reunan los re- tos niveles jurisdiccionales) asistieron a un profundo
quisitos de un modelo familiar basado en el ideal li- proceso de reformulacin y reacomodacin integral,
beral conservador, establecindose as las condiciones en el marco de la necesaria construccin del mencio-
iniciales de legitimidad de las polticas pblicas en nado sistema. Un proceso de cambio actualmente en
este campo, que encontraron en la sancin de la Ley curso que requiere ser estudiado, dados su alcance y
10.903 (1916) (Ley Agote), las bases legislativas para efectos, y con respecto al cual, no obstante, se ha ob-
dicho sistema (Eroles, 2002). servado una significativa ausencia de produccin cien-
A mediados del siglo X X se inici una crtica del sis- tfica al respecto.
tema tutelar, a partir de la instauracin a nivel mun-
dial de los distintos regmenes del Estado de bienestar
en los cuales los conceptos de ciudadana y derechos Atencin de la niez y nuevos marcos
sociales se constituyeron en ejes orientadores. As es normativos en la Ciudad Autnoma
como se produjo un pasaje de la problematizacin de de Buenos Aires: tensiones y desafos
las condiciones de vida a las condiciones de derecho
como aquella cuestin socialmente problematizada en La CIDN efectiviz un cambio de paradigma en la
torno de la niez. concepcin de infancia y, por lo tanto, promovi la
La preocupacin por los derechos del nio se re- transformacin de las prcticas y los modelos de in-
monta a la Declaracin de Ginebra (1924). Poste- tervencin pblica a ella destinados. Asimismo, in-
riormente, a partir de la Declaracin Universal de los trodujo la consideracin del nio, la nia y el adoles-
Derechos Humanos (1948) las Naciones Unidas pro- cente en tanto sujetos titulares de derechos (civiles,

41
sociales, polticos, econmicos y culturales) que el respecto a la transformacin que propone la ley (Daz
Estado est obligado a respetar, cumplir y proteger Arana, 2007).
apoyndose en los principios de la proteccin inte- Segn un asesor de la Legislatura portea en el rea
gral y del inters superior de estos sujetos. Adems, de salud mental, tambin integrante del equipo de re-
orient y estableci lmites tanto a la intervencin daccin de la Ley N 448, entrevistado para esta in-
estatal como a la de los adultos, y promovi la nocin vestigacin, luego de ocho aos de la sancin de la
del nio y adolescente ciudadanos. Posteriormen- misma, el panorama en lo que respecta a las expecta-
te, uno de los aportes ms relevantes de la Ley N tivas de transformacin del sistema en general y de la
26.061 fue precisar el rol esencial y prioritario de la desinstitucionalizacin en particular, es decididamen-
familia como medio social preferente para el desarro- te frustrante por su incumplimiento.
llo de todos los nios y adolescentes, exento de la in- La formacin de los equipos de salud muestra falen-
tervencin o injerencia arbitraria del Estado, al que cias en temticas importantes. Estudios realizados con
se le reserva un rol absolutamente subsidiario (Balla- profesionales del sistema de salud evidencian la falta
rin y Rotonda, 2006). de conocimientos especficos en el abordaje de ciertos
En la CA B A por su parte, se sancionaron normas padecimientos subjetivos, dificultades para implemen-
legislativas que establecieron el derecho a la salud, y, tar prcticas al respecto y para comprender interdis-
especficamente, reconocieron los derechos de los ni- ciplinariamente problemticas de salud en contextos
os en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. En 1998 colectivos, as como la predominancia de un enfoque
se promulg la Ley N 114, de Proteccin Integral de psicopatolgico de la formacin en salud mental, que
los Derechos de Nios, Nias y Adolescentes, y pos- no incluye capacitacin en abordajes grupales y comu-
teriormente las Leyes N 153 de Salud (1999), y N nitarios (Antman, 2002, Torricelli, 2007). Destacan
448 de Salud Mental (2000), esta ltima reglamenta- por otra parte que el perfil profesional de psiquiatras
da en 2004. y psiclogos se sostiene en un fuerte modelo asisten-
A la vez que esta progresista legislacin de la CA B A cial por sobre el modelo preventivo y de promocin de
respecto a la niez y a la salud mental reconoci el de- la salud. La representacin social hegemnica se cons-
recho a la salud integral de todos los nios, nias y truye en torno al profesional como especialista clni-
adolescentes, ubicndolos como sujeto de derechos, co que atiende en su consultorio, privilegiando as su
determin tambin los criterios para la creacin e im- formacin en esa rea (Scaglia y Lodieu, 2003).
plementacin de prcticas y estrategias para favorecer Es de destacar que durante el perodo 1990-2005
su efectivizacin. los servicios de salud mental infantil seguan respon-
Sin embargo, la tensin entre legalidad y legitimi- diendo mayoritariamente a la lgica del patronato,
dad es ineludible a la hora de analizar el impacto, las desconociendo las transformaciones institucionales
dificultades y transformaciones que se producen a que las nuevas normas jurdicas tuvieron en el mbi-
partir de la sancin de nuevas normas jurdicas. Este to judicial. Estos servicios no tenan claro cules eran
avance legislativo no fue acompaado de las transfor- las funciones del Consejo de Derechos del Nio, Nia
maciones concretas suficientes en funcin de los cam- y Adolescente de la CA B A y cules las del sistema judi-
bios que requiere el nuevo paradigma. Esto sucedi cial, ni cmo actuar frente a una situacin de vulnera-
tanto en relacin con las polticas que se diseaban cin de derechos (Barcala, 2010).
como al interior de los equipos e instituciones que de- Como indicador de esta situacin, puede mencio-
ban aplicarlas. narse la reciente intervencin, llevada a cabo sobre el
Un estudio sobre las representaciones que los pro- Programa de Atencin Comunitaria a Nios y Ado-
fesionales de salud mental del primer nivel de aten- lescentes con Trastornos Mentales Severos (PAC ) de
cin de la CA B A tienen respecto a la Ley N448, su im- la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, y los cambios
plementacin, y su basamento terico destaca que el introducidos por sta, trasladando su dependencia
conocimiento respecto del contenido de la ley no est funcional al hospital neuropsiquitrico infantil, que
asociado con un cambio en el modelo organizacional desvirta sus objetivos iniciales de desinstitucionali-
del sistema pblico, que no existe adecuacin de las zacin y garanta de derechos humanos de los nios
prcticas a lo propuesto por la ley, y, adems, obser- con trastornos severos (Barcala, Torricelli, lvarez Zu-
va importantes obstculos a la hora de implementar nino, Marotta, 2012).
este tipo de prcticas. A su vez, respecto al criterio de
desinstitucionalizacin progresiva mencionado en la Objetivos
ley, los profesionales demuestran una gran resisten-
cia al cierre de los hospitales psiquitricos y al tra- El objetivo general del proyecto de investigacin
bajo comunitario con los pacientes all internados. fue describir y analizar el proceso de construccin de
La disputa gremial entre psiquiatras y psiclogos por un Sistema de proteccin integral de los derechos de las
los cargos de conduccin es la referencia ms evocada nias, nios y adolescentes en la Ciudad Autnoma de

42
Buenos Aires (perodo temporal 2006 2010). Los citacin sobre proteccin de derechos, y c) impacto
objetivos especficos fueron: a) indagar acerca del co- de las legislaciones en las prcticas de los profesiona-
nocimiento de la legislacin vigente en materia de ni- les en salud mental y en la organizacin de los servi-
ez y salud mental que poseen los profesionales que cios de salud.
asisten a nios y nias en los servicios de salud men- Para recabar la informacin se elabory aplicuna
tal del subsector pblicoestatal de la Ciudad Aut- encuesta entre agosto y noviembre de 2010, con pre-
noma de Buenos Aires (CA B A ); b) analizar la forma- guntas abiertas y cerradas con el objeto de recabar
cin que han recibido en la proteccin de derechos; c) datos acerca de las dimensiones mencionadas (43 en
explorar los efectos que esa legislacin ha tenido en total). Adems, se realizaron cuatro entrevistas con
las prcticas institucionales destinadas a la niez; d) informantes clave segn su carcter intencional, din-
analizar los discursos de los profesionales que traba- mico y secuencial (Rodrguez Gmez; Gil Flores, Gar-
jan en los servicios de salud mental infantiles del sub- ca Jimnez, 1996): a la coordinadora de la Red infan-
sector pblico-estatal acerca de la legislacin vigente tojuvenil, a dos miembros del equipo tcnico asesor de
en salud mental y niez, y acerca de la proteccin de la Direccin de Salud Mental del G C B A y a un asesor
derechos; e) analizar las tensiones discursivas entre de la Legislatura portea. En la seleccin de los casos
la referencia a las leyes vigentes y su valoracin como para la realizacin de las encuestas se utiliz un mues-
herramienta para la transformacin concreta del sis- treo no probabilstico intencional. Dicho muestreo fue
tema de salud mental y del sistema de proteccin in- de carcter individual, holstico y no directivo, a in-
tegral de la niez. formantes seleccionados (Ruiz, 1996). Se aplicaron 43
encuestas. Finalmente, se tomaron 22 entrevistas se-
miestructuradas a profesionales de servicios de salud
Metodologa mental del subsector pblico-estatal, seleccionados
El estudio se llev a cabo a travs de un diseo ex- por muestreo terico.
ploratorio descriptivo, enmarcado en un abordaje La utilizacin de fuentes primarias (encuestas) y
de tipo cualitativo (Vasilachis, 2007), con un enfo- secundarias (anlisis de leyes) permiti analizar y sis-
que de investigacin en Sistemas y Servicios de Sa- tematizar las relaciones lgico-metodolgicas relevan-
lud (Paim, 2000). El perodo temporal bajo estudio tes que se establecieron entre las matrices de distin-
fue 2006 -2010, definido en relacin con la sancin to nivel implicadas en el problema. El diseo incluy
de la Ley Nacional 26.061 de Proteccin Integral de como estrategias de integracin metodolgica proce-
los Derechos de Nios, Nias y Adolescentes (2005). dimientos de combinacin (Bericat, 1998).
El escenario en estudio fue la Ciudad Autnoma de El conjunto de los datos cuantitativos se analiz
Buenos Aires. a travs de procedimientos estadsticos descriptivos
La incorporacin de la perspectiva metodolgi- por medio del software SPSS (versin 15.0). El an-
ca de investigacin en sistemas complejos (Garca, lisis de los datos cualitativos sigui los enfoques pro-
1986) respondi a la necesidad de favorecer el estudio cedimentales (Rodrguez Gmez, et al. op.cit., 1996).
de procesos y de diversos niveles de anlisis, lo que Los resultados expresan la opinin de las personas en-
permiti conceptualizar las relaciones entre el nivel trevistadas y no son representativos del conjunto de
macrocontextual (nivel econmico, social, poltico y profesionales ni pueden ser generalizados.
normativo), el nivel de metaprocesos (dimensin insti-
tucional, organizacin y gestin de polticas, progra- Resultados
mas y servicios de salud) y el nivel de procesos bsicos
(representaciones y prcticas de los actores sociales Para una presentacin ordenada, el anlisis de los
institucionales), a travs de la confeccin de matri- resultados se organiza segn las cuatro dimensio-
ces de datos. nes antes mencionadas. La informacin surgi de
Las unidades de anlisis las constituyeron los pro- las encuestas y entrevistas realizadas (2). Las carac-
fesionales que trabajan en los equipos de salud men- tersticas de la muestra de profesionales fueron las
tal infantojuveniles de los hospitales pblico-estata- siguientes: 84 % mujeres; 64 % psiclogos/as, 18 %
les pertenecientes al sistema de salud del Gobierno mdicos/as, 12% trabajadores/as sociales y el 6 %
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Las dimen- psicopedagogos/as; en cuanto a la antigedad en el
siones que orientaron el proyecto, seleccionadas en ejercicio de la profesin, el 54 % tena hasta 6 aos,
funcin del inters del presente trabajo, fueron: a) un 22% entre 6 y 15 aos y un 24% ms de 15 aos.
conocimiento de las leyes de Proteccin Integral de El 63% trabajaba en servicios de salud mental de
los Derechos de Nios, Nias y Adolescentes (Ley N hospitales generales y peditricos, el 28 % en el hos-
114 de la Ciudad y Ley Nacional 26.061, y la Ley N pital neuropsiquitrico infantojuvenil Carolina To-
448 de Salud Mental de la Ciudad ) y valoracin de bar Garca y el 9% en CeSACs (Centros de Salud y
sus principios fundamentales; b) formacin y capa- Atencin Comunitaria).

43
A. Conocimiento de las leyes de Proteccin vistados respondi conocer alguna de ellas, y el 67%
Integral de los Derechos de Nios, Nias no pudo responder acerca de cules son los principios
de estas leyes.
y Adolescentes (Ley N 114 de la Ciudad y Se mencion tambin que la ley refiere a la protec-
Ley Nacional N 26.061, y de la Ley N 448 cin del menor, condensando en esta definicin los dos
de Salud Mental de la Ciudad) y valoracin paradigmas en pugna: el de proteccin de derechos y
de sus principios fundamentales el de la tutela de menores. Esta condensacin expresa
la existencia de los discursos y prcticas contrapues-
De la totalidad de los entrevistados, el 72 % respon- tos que coexisten en la actualidad. A su vez pone a luz
di conocer la legislacin sobre salud mental para la la complejidad de la organizacin interna de las insti-
ciudad de Buenos Aires, afirmando que se trata de la ley tuciones de salud, ya que en su interior conviven prc-
N 448. Sin embargo, el 49% no pudo especificar cu- ticas y paradigmas contradictorios de acuerdo con las
les son los principios fundamentales de la ley. Inclu- diversas percepciones, intereses y visiones acerca de
so en algunos casos se confundi la Ley de Salud Men- cmo deben ser resueltos los problemas vinculados con
tal con la Ley de Ejercicio Profesional del Psiclogo. la niez. En los organismos estatales tambin se des-
Se observ cierta confusin respecto a los prin- pliegan acciones de salud mental que responden a dis-
cipios, ya que los profesionales que s respondieron, tintos paradigmas y representaciones de la niez que
contestaron global e inespecficamente, como por tienen su origen en diferentes momentos histricos.
ejemplo garantizar el derecho a la salud mental, pero Respecto de la enunciacin de los principios funda-
no precisaron nada acerca del contenido. mentales de la legislacin existente acerca de la infan-
Los principios ms mencionados fueron el aborda- cia, el 16 % mencion el inters superior del nio/ nia
je interdisciplinario (26 %) y el trabajo en red (10 %). como sujeto de derechos, el derecho a la educacin, y el de-
Con porcentajes mucho menores surgieron la regla- recho a la salud.
mentacin de las internaciones, la creacin de dispo- Menos del 5 % de la muestra mencion el derecho
sitivos de atencin intermedios, dispositivos de aten- a ser escuchado, a no trabajar, a ser representado ante
cin ambulatoria, rehabilitacin y reinsercin social. la ley, a la identidad, a la vivienda, a la alimentacin
Tambin se mencion la desestigmatizacin como adecuada, y a no ser judicializado por condiciones de
uno de los fundamentos, as como la necesidad de ga- pobreza.
rantizar la accesibilidad y garantizar el acceso a la in- Solo una vez se menciona (2,3 % de la muestra)
formacin sobre el tipo de atencin y la medicacin el derecho a recibir los cuidados bsicos, al tiempo li-
que reciben las personas que consultan los servicios. bre, al bienestar, a informarse sobre los mtodos anti-
Otro de los principios sealados fue la desinstitu- conceptivos, a no ser discriminado, al juego y a la liber-
cionalizacin, aunque hay una mayor referencia al tr- tad de expresin.
mino desmanicomializacin, expresin que no est in- En el anlisis documental realizado sobre progra-
cluida en el texto de la ley 448. mas curriculares publicados tanto en universidades
Solo dos entrevistados incluyeron como nociones privadas como en la Universidad de Buenos Aires en
centrales de la ley la consideracin de sujeto, integri- las Facultades de Psicologa y Medicina hasta el ao
dad bio-psico-socio-cultural y la perspectiva de derechos 2010, se observ la escasa o nula inclusin en los pro-
humanos. En solo una ocasin se nombr: territoria- gramas de las materias, de los marcos legislativos res-
lidad, intersectorialidad, abordaje integral, gratuidad, y pecto a derechos humanos, salud mental e infancia.
eleccin de la orientacin del profesional. En este mismo sentido, en el relevamiento biblio-
El mayor conocimiento de la Ley de Salud Mental grfico realizado sobre la temtica se evidencique las
y sus principios se manifest en los profesionales re- leyes de proteccin integral de derechos de nios, ni-
sidentes o concurrentes con menos aos de antige- as y adolescentes se mencionan frecuentemente en
dad. Uno de los motivos de ello puede deberse a que los trabajos sobre nios/as y adolescentes en conflicto
en el examen de ingreso a residencias y concurren- con la ley penal pero son poco frecuentes en los traba-
cias se incluye como parte de la bibliografa obligato- jos referidos a problemticas de salud mental.
ria el marco legislativo existente actual. Sin embargo,
la mencin de todos estos principios se realiz en for-
ma aislada y en muy pocos casos en forma articula- B. Formacin y capacitacin sobre protec-
da de acuerdo con un cuerpo conceptual y normativo cin de derechos
transformador del campo de la salud mental en trmi-
nos de derechos humanos. Entre las funciones de la Direccin de Salud Men-
Con respecto a la Ley de Proteccin Integral N tal como autoridad de aplicacin de la Ley N 448 se
114 de la Ciudad de Buenos Aires o la Ley Nacional de encuentra la promocin de la capacitacin de todo el
Proteccin Integral 26.061, solo el 37 % de los entre- personal que desarrolle actividades de salud mental

44
en los tres subsectores, y de todas las acciones que de nuevos dispositivos y prcticas, equipos de salud men-
garanticen los derechos relativos a la salud mental de tal en guardias generales, internacin de salud mental en
todas las personas. hospitales generales. Sin embargo, no dejaron de men-
Los lineamientos correspondientes al sector estatal cionar los obstculos existentes, tales como que sigue
destacan tambin como criterio la actualizacin y per- imperando el modelo mdico hegemnico, o que es solo
feccionamiento del personal existente, que se lograra un intento de trabajo en red.
mediante programas de formacin permanente ade- Menos del 10% de los entrevistados describieron
cuados a las necesidades del sistema. como impactos de la Ley N114: que refuerza la res-
Con respecto a la evaluacin y formacinen la pro- ponsabilidad de los/las profesionales e instituciones
teccin de los derechos humanos en los servicios de de salud frente a las situaciones de vulneracin de de-
salud mental infantiles fueron aisladas las capacita- rechos; que valoriza el trabajo intersectorial; y que
ciones realizadas. No se relevaron en los servicios de tiende a la no judicializacin de los/las nios/as res-
internacin consultados durante el perodo en estudio petando sus derechos y resguardando su intimidad.
capacitaciones sobre proteccin de derechos humanos La Ley de Proteccin de Derechos del Nio, Nia
para nios con padecimiento mental. y Adolescente introdujo cambios que para los profe-
Por su parte, el 19% de los entrevistados refiri ha- sionales entrevistados no resultan claros aun en sus
ber recibido formacin sobre proteccin de derechos prcticas. Segn refieren las personas entrevistadas,
(curso que inclua la dimensin de derechos en su pro- A partir de la Ley de proteccin lo que llega como deriva-
gramacin). En un caso, si bien se manifest haber re- ciones a veces viene del Consejo de Derechos del Nio, no
cibido formacin en proteccin de derechos se respon- del juzgado. En el caso del juzgado, cuando interviene el
di negativamente respecto al conocimiento de las juzgado en el caso cuando hay una medida excepcional de
leyes mencionadas. algn nio que termina judicializado es porque el Conse-
jo de Derechos del Nio llega hasta ah, por la aplicacin
de la ley. Los impactos mencionados se refieren prin-
C. Impacto de las legislaciones en las prc- cipalmente a los modos de articulacin y la vincula-
cin con otros actores intervinientes: servicios de sa-
ticas de los profesionales en salud mental y
lud con los juzgados, defensoras y servicios zonales.
en la organizacin de los servicios de salud Si bien todo lo mencionado anteriormente mani-
fiesta muy bajo impacto respecto a lo que se refiere a la
Algo menos de la mitad de los entrevistados (43 %)
proteccin integral de la niez, hay un avance respecto
consider que la sancin de la Ley de Salud Mental N
a estudios realizados hasta el ao 2005 (Barcala, 2010)
448 tuvo impacto en las prcticas de salud mental en
donde la mayora de los entrevistados consideraban
la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, y en un porcen-
que la promulgacin de la CIDNy la Ley 114 no haban
taje menor (28 %) contest que la que tuvo impacto
tenido ningn impacto en las prcticas que realizaban.
fue la Ley 114 de Proteccin Integral.
Con respecto de la Ley N114 solo dos de los entrevista-
De los profesionales que consideraron que la Ley de
dos haban realizado un curso que inclua la dimensin
Salud Mental tuvo impacto, solo el 33% contest que
de derechos en su programacin y referan saber acer-
este impacto llev a una transformacin en la organi-
ca de estas leyes. Y todos coincidan en no comprender
zacin de los servicios.
cules deberan ser las implicancias de estas legislacio-
Algunas de las respuestas se refirieron a que las le-
nes acerca de la niez en el campo de la salud mental.
gislaciones incorporan un cambio de paradigma o de
representaciones respecto al campo de la salud men-
tal, ms que impactos objetivables sobre las prcticas. Conclusiones
Se mencionaron al respecto de la Ley de Salud Mental,
el respeto a la dignidad, la consideracin de los vnculos Las normativas con perspectiva de derechos hu-
familiares y sociales, el no ser discriminado, el acceso manos han construido su legalidad y legitimidad en
a tratamientos personalizados y atencin integral en un nuestro pas a partir del recorrido de actores sociales
ambiente apto y resguardando su intimidad. que instalaron el reconocimiento a los derechos hu-
Respecto a la Ley de Proteccin Integral, se mencio- manos de todas las personas como un eje central de la
n que considerar al nio como sujeto de derecho cam- construccin de ciudadana. No obstante el recorrido
bia las prcticas e intervenciones, el impacto en la toma de estos actores, los derechos sociales, econmicos y
de decisiones sobre la atencin y tratamiento, y la ade- culturales en algunas franjas poblacionales se han vis-
cuacin incipiente de marcos normativos institucionales y to postergados o subsumidos de diversas maneras, en-
utilizacin de nuevos circuitos institucionales. tre ellas las infancias vulnerabilizadas.
Menos del 10 % de los entrevistados incluy como El campo de la salud mental infantil ha manifesta-
impacto de la Ley N 448 en las prcticas al desarro- do particularidades respecto a las polticas generales
llo de la atencin interdisciplinaria, la implementacin desarrolladas con objeto de efectivizar el derecho a la

45
salud. Si bien en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires zar en el conocimiento de estas normativas, en articu-
la legislacin respecto a la salud mental muestra un lacin con las problemticas que atraviesan los nios,
carcter progresista, del mismo modo que la legisla- nias y adolescentes que son asistidos en los servicios
cin destinada a la niez, stas no se han visto acom- de salud de la CA B A .
paadas de acciones e intervenciones desde el sector En esta lnea, asumiendo la complejidad de las si-
pblico estatal que mejoren la garanta del derecho a tuaciones de salud-enfermedad/padecimiento que
la salud y la salud mental en la niez. presentan los nios, nias y adolescentes, las polti-
En este marco, los resultados de esta investigacin cas, estrategias y acciones de capacitacin requieren
muestran la existencia de un importante obstculo de la inclusin de la normativa vigente como marco de
formacin, en trminos de dificultades para la incor- posibilidad y exploracin de abordajes colectivos res-
poracin y problematizacin de la normativa vigente petuosos de dicha diversidad, comprometidos con el
de los profesionales de salud mental que trabajan con efectivo ejercicio de los derechos humanos.
nios. Resultando imperioso en este sentido alentar a Se observ, no obstante, que cada servicio determi-
las instituciones de enseanza de salud (entre las que na sus propios programas, que estn supeditados a la
se encuentran las distintas facultades, como medicina decisin de cada equipo. Por lo general, en su gran ma-
y psicologa) a incorporar estos aspectos. yora no fueron acordes con las necesidades y deman-
Del anlisis de los resultados que hemos presenta- das consideradas relevantes (por ejemplo, el abordaje
do se desprenden las siguientes conclusiones: de trastornos mentales severos y violencia familiar),
a. insuficiente conocimiento de la normativa vigente, aunque los lineamientos del sistema de salud men-
que contempla una perspectiva de derechos huma- tal determinan que los responsables de los estableci-
nos en el campo de la salud mental y la niez; mientos asistenciales deben instrumentar los recur-
b. diferencias significativas en el grado de conoci- sos necesarios para adecuar la formacin profesional
miento acerca de la Ley de Salud Mental y de las le- a las necesidades de los usuarios. Se evidenci la falta
yes sobre proteccin de derechos en la niez, con de un diagnstico de capacitacin que incluya a la vez
predominio de conocimiento acerca de lo referido a la necesidad de los trabajadores de la salud y su ade-
salud mental; cuacin a la necesidad de los usuarios, como as tam-
c. insuficiente desarrollo de propuestas que abor- bin la fragmentacin o desarticulacin existente en-
den la brecha entre las situaciones problemticas tre los departamentos de docencia de los hospitales y
que atraviesan los nios, nias y adolescentes en la los servicios de atencin.
CA B A , las intervenciones de los equipos de salud, y Todo esto profundiza la falta de planificacin de la
su referencia a la normativa vigente; formacin de recursos humanos, lo cual ampla la bre-
d. insuficiente desarrollo de propuestas de capacita- cha entre formacin y prcticas. A su vez, quedan li-
cin sobre la normativa vigente. brados a la responsabilidad individual o al inters
personal, derivados de una concepcin liberal, la for-
A partir de estas conclusiones, consideramos nece- macin profesional o el diseo de cursos y seminarios.
sario profundizar y ampliar el debate sobre la brecha Este anlisis de la situacin, con su correlato en la
entre la normativa vigente y las polticas pblicas y las brecha de las respuestas de los profesionales entrevis-
acciones implementadas en todos los mbitos de la sa- tados en cuanto a su referencia a las leyes y al cono-
lud mental e infancia en la CA B A . cimiento de los principios que ellas establecen, nos
Desde esta perspectiva, reconociendo los diferen- convoca a profundizar el anlisis y a abrir nuevos in-
tes niveles de responsabilidad involucrados, ya sea a terrogantes que superen anlisis tecno-burocrticos y
nivel de la definicin de polticas y la gestin guber- permitan visualizar algunas de las implicancias polti-
namental e institucional de los servicios de salud, sur- co-tcnicas involucradas.
ge como recomendacin la necesidad de jerarquizar el Al mismo tiempo, consideramos que la brecha en-
espacio de los equipos de salud, no ya como efecto- tre lo enunciado y lo conocido y aplicado en lo cotidia-
res sino como actores sociales comprometidos con la no, nos exime de posturas exitistas o simplificadoras
transformacin del campo desde una perspectiva de en cuanto al anlisis de la complejidad que involucra la
derechos humanos. articulacin de macro y micropolticas en lo cotidiano
En este marco, es necesario el conocimiento de los del trabajo en salud y del efectivo acceso de los ciuda-
principios e implicancias de las normativas vigentes, danos nios al ejercicio de sus derechos.
en tanto herramienta para el accionar cotidiano y la Sin embargo, en el campo de la salud mental infan-
construccin colectiva con otros actores, de los cam- til ha manifestado particularidades respecto a las po-
bios necesarios en pos del efectivo acceso a los dere- lticas desarrolladas con objeto de efectivizar el dere-
chos en la niez. cho a la salud de los nios y nias. Si bien en la Ciudad
Al mismo tiempo, planteamos la capacitacin como Autnoma de Buenos Aires la legislacin respecto a la
uno de los escenarios posibles y necesarios para avan- salud mental muestra un carcter progresista, del mis-

46
mo modo que la legislacin relativa a la niez, stas no tal General de Agudos Dr. Enrique Torn, Hospi-
se han acompaado de acciones e intervenciones des- tal General de Agudos Dr. Carlos Durand, Hospital
de el sector pblico estatal que garanticen el derecho General de Agudos Dr. I. Pirovano, Hospital Ge-
a la salud. neral de Agudos J. M. Ramos Meja. Y los siguien-
El objetivo de las legislaciones analizadas efectivi- tes Centros de Salud y Programas: Centro de Salud
zar un cambio de paradigma en la concepcin de la ni- Mental N 3, Centro de Salud Mental N 1, Progra-
ez y por lo tanto promover la transformacin de las ma de Atencin Comunitaria a Nios y Adolescen-
prcticas y los modelos de intervencin pblica desti- tes con Trastornos Mentales Severos Direccin
nados a ella-, ha sido escasamente cumplido en el rea de Salud Mental.
de salud mental y merece ser tratado como un eje estra-
tgico en la formacin de recursos humanos de salud.
Existe una importante desarticulacin entre este Referencias Bibliogrficas
marco jurdico, las polticas y las prcticas profesiona- Antman, J. (2002). Representaciones sociales acer-
les e institucionales destinadas a los problemas de la ca del quehacer profesional del psiclogo: el caso de
niez, y en particular las orientadas a la atencin inte- las concurrencias de salud mental de la Ciudad Au-
gral y la salud mental infantil. tnoma de Buenos Aires. Investigacin presentada
Es necesario e imprescindible, para que estas nor- para la beca maestra UBACyT 2001. Disponible en:
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para la transformacin, superar meras instancias de Ballarin, S. & Rotonda, A. (2006). Proteccin Inte-
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bras de estos aportes. Es en este marco que se podr Noviembre/Diciembre 2006. Buenos Aires: Lexis
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Notas Finales gia/9-192177-2012-04-19.html.
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1. El presente apartado forma parte del marco terico impacto de las legislaciones en las polticas y en las
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47
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48
Campo, rol y perfil profesional
en los residentes en Psicologa y en Psiquiatra
en la Ciudad de Buenos Aires: una investigacin
sobre el componente recurso humano
en salud mental en el subsector pblico(1)
Flavia Torricelli
Lic. en Psicologa. UBA. Dra. en Psicologa. UBA. Docente e Investigadora. Facultad de Psicologa. Instituto de In-
vestigaciones. UBA.

Resumen Los resultados ms destacables se sitan respecto de


la percepcin acerca del hospital pblico que aparece
El artculo subraya la necesidad de fortalecer las in- como desjerarquizado, la inclusin de la interdiscipli-
vestigaciones ligadas a los recursos humanos en sa- na como un modo de trabajo no valorizado. Se halla-
lud/salud mental como eje central para empezar la ron diferencias especialmente en las representaciones
transformacin del sistema sanitario dado que ste ligadas al rol profesional entre los residentes de psi-
exige una respuesta ms adecuada a los padecimientos cologa y de psiquiatra, no as entre los residentes de
de la poblacin. Los resultados obtenidos forman par- primero y los de cuarto.
te de una investigacin realizada con residentes (del
1 ao y el 4 ao) psiclogos y mdicos psiquiatras de
la Ciudad de Buenos Aires entre los aos 2003-2006 Palabras clave
en el que se indagaron las dimensiones: profesin y Residentes psiclogos y mdicos Formacin Recur-
ao de formacin. Los aspectos explorados se centra- so humano en salud
ron en las representaciones sobre el perfil, rol, cam-
po profesional, expectativas y las prcticas llevadas a
cabo en la residencia y adscripciones tericas. Meto- Abstract
dologa: Se utiliz un diseo cualitativo de tipo des-
criptivo-analtico. Se entrevistaron 32 residentes, 16 The article emphasizes the need to strengthen re-
de cada profesin. Para el procesamiento de la infor- search connected to human resources in health/men-
macin se construyeron matrices de datos y se utiliza- tal health as a central axis to begin with a transforma-
ron estrategias de categorizacin del anlisis tem- tion of the sanitary system, given that it demands a
tico- y estrategias de contextualizacin. Resultados: more adequate response to the pathologies presented

49
by the population. Obtained results are part of a re- rativas propiamente dichas. En uno de los documen-
search study carried out between 2003 and 2006. The tos de la OMS (2008), los responsables de la Comisin
informants were (1st and 4th year) residents, psycholo- sobre los Determinantes Sociales de la Salud sealan
gists and psychiatrists, of the City of Buenos Aires. The muy especialmente que las circunstancias en que las
variables investigated are profession and training year. personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen
Aspects explored centered on representations on pro- como los determinantes de la salud a la hora de contri-
file, role, professional field, expectations and residen- buir a desterrar la inequidad en general y sanitaria en
cy practice as well as the theoretical framework of the particular-. Dentro de este esquema de determinan-
practice. Methology: The study followed an analyti- tes sociales estn incluidas las posibilidades del propio
cal-descriptive qualitative design. Thirty two residents sistema de salud de brindar cuidado y atencin a quie-
were interviewed, sixteen from each professional bac- nes lo requieran. Una distribucin desigual de experien-
kground. They were divided according to the year of cias perjudiciales para la salud no es, en ningn caso, un
residency. Data matrixes were constructed for data fenmeno natural, sino el resultado de una nefasta com-
analysis. The used strategies included strategies of ca- binacin de polticas y programas sociales deficientes, (...)
tegorization theme analysis and strategies of con- y una mala gestin poltica. Los determinantes estructu-
textualization. Results: The most significant results rales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen
relate to professional background and not to training los determinantes sociales de la salud, que son la causa de
years. A weakening of public hospitals and interdisci- la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los
plinary work was noted. The persistence of stereotypes pases y dentro de cada pas (OMS, 2008: 4).
connected to the professional role was observed. En ese sentido conceptualizar los procesos de sa-
lud-enfermedad-cuidado como un todo complejo pro-
mueve la puesta en marcha de un modelo que conside-
Key words re todo el espectro de determinantes sociales incluidos
Resident psychologists and physicians Training en el anlisis de la respuesta brindada. Esto incluye
tanto las premisas sobre las que debe funcionar el sis-
Human resources in health.
tema de salud, como los recursos que all se desempe-
an y las prcticas que all tienen lugar. En ese trpti-
Introduccin co uno de los factores esenciales es el ligado al propio
recurso humano, el equipo tcnico/ profesional. Al ser
Distintos documentos han sealado la disparidad este factor, esencial en los procesos de ejecucin y de
entre los recursos asignados a la investigacin en sa- cambio se vuelven a su vez ms necesarias las investi-
lud y las necesidades de la poblacin de los pases me- gaciones que jerarquizan y analizan este componente.
nos desarrollados. Una estimacin realizada en 1990 En el presente escrito se presentan algunos de los
indicque menos del 10% de los recursos de investi- resultados de una investigacin que ha tomado como
gacin de salud globales se aplicaban a los problemas eje de estudio a los residentes en psicologa y psiquia-
de salud que realmente aquejaban a los pases en desa- tra de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires entre los
rrollo, aunque stos a la vez representaban el 90% de aos 2003 y 2006. Los residentes pueden considerar-
los problemas de salud del mundo. Este problema, de- se el colectivo humano en quienes se concentra gran
nominado el desequilibrio 10/90, ha instado con di- parte de la atencin en materia de salud mental en el
versos resultados- a reorientar la agenda de la poltica subsector pblico en el rea metropolitana de Bue-
de investigacin en salud hacia los problemas de salud nos Aires (Agrest, 1994; Agrest, Arin, Greco, Nemiro-
prioritarios de las poblaciones, especialmente cuando vsky, Vainer, 1998; Agrest y Nemirovsky, 1998). Ellos
se trata de recursos pblicos (W H O , 2008, 2009). son un recurso humano remunerado y en formacin-
Cabe sealar que entre los problemas a los que se que proporcionalmente permanece por su contrato de
hacen alusin en los pases denominados en vas de tiempo completo una significativa cantidad de horas
desarrollo entre los que se encuentra la Argentina- en los hospitales (2). Este grupo adems posee la doble
estn aquellos ligados a los principios que deben ga- caracterstica de ser recin graduado de la Universidad
rantir la equidad, la prevencin de la enfermedad y y a la vez estar construyendo su identidad profesional
la promocin de la salud. Basndose en estas premi- en servicio. Estos resultados describen y comparten
sas, el sistema de salud estara en condiciones de ir pu- algunas conclusiones que pueden ser de utilidad para
diendo dar respuesta a algunas de sus problemticas la formacin del residente psiclogo y psiquiatra en el
ms acuciantes. Para ello, los organismos internacio- campo de la salud mental, a la vez que destacan la im-
nales enfatizan la necesidad de crear sistemas sanita- portancia de poner en el centro de la investigacin en
rios de calidad centrados en la Atencin Primaria de la salud al recurso humano en formacin.
Salud manteniendo un equilibrio entre las actividades La produccin de evidencia cientfica en especial
de promocin y prevencin y, las intervenciones cu- dentro del campo de la salud pblica desde la perspec-

50
tiva de Investigaciones en Sistemas y Servicios de Sa- las posibilidades que brinda el escenario profesional y
lud- brinda tambin la posibilidad que puedan hacer- laboral y las habilidades con las que cuenta el gradua-
se efectivas ciertas intervenciones sanitarias que son do para dar respuesta a las necesidades que requiere y
necesarias para el sistema. La posibilidad de explorar exige el entramado social y general en el que se inser-
e indagar la dimensin recurso humano en salud ta su prctica.
en lo que se refiere a sus prcticas- ampla por un lado La topografa del rol y la prctica profesional cons-
la dicotoma usuario vs efector, por una visin que tituyen un campo de estudio y anlisis en el que re-
ahonde en los aspectos vinculares entre sujetos y los sulta necesario observar cada uno de los compo-
servicios reubicando el tema del acceso en salud en un nentes que lo integran. Esta necesidad se registra
espacio de interrelacin compleja que incluye las nece- tambin en el campo de la psicoterapia en el que se
sidades de los usuarios, las respuestas dadas desde el requiere cada vez ms de la definicin de elementos
sistema de salud a tales necesidades y la vincularidad claros y consensuados que aporten datos para poder
entre ambos donde se debe tener en cuenta la con- llegar a conclusiones, que son imprescindibles a la
fluencia de lo multidimensional que se produce en ese hora de disear polticas pblicas y planificar en sa-
interjuego (Stolkiner, Comes, Parenti, Solitario, Una- lud/salud mental.
muno, 2003; Faraone et. al., 2011). Dentro de la topografa (aqude la prctica profe-
sional) pueden rastrearse por ejemplo profundidades
histricas que van revistiendo de un particular tinte al
Campo, roles y prcticas nuevo escenario. Con nuevo escenario me refiero a
Para el desglose de la vincularidad entre usuarios las transformaciones con impactos dismiles que vie-
y sistema de salud considero resulta cabal introdu- nen registrndose en nuestro pas en materia de salud
cirse en la temtica de la prctica y el rol profesio- mental (Ley Nacional de Salud Mental 26.657/2010,
nal. Dicho tpico sugiere adentrarse por un lado en la Constitucin de la Ciudad de Buenos Aires/1996, la
el anlisis de las incumbencias profesionales, ms all Ley Bsica de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos
del marco normativo que las delimita, las competen- Aires, Nro. 153; la Ley de Salud Mental Nro. 448/2000
cias esperadas, las habilidades con las que cuentan los y diversas adscripciones a pactos internacionales liga-
profesionales provistas stas, a su vez- por sus for- dos a la salud/salud mental).
maciones de grado y por las trayectorias profesiona- En las prcticas en salud/salud mental podran
les que ellos mismos han delineado. Algunos autores tambin vislumbrarse diferentes corrientes a veces
incluyen adems en este itinerario la repeticin de paradojales, a veces en tensin, o a veces en compla-
los modelos de trayectorias acumulativas familiares cencia con modos en apariencia pertenecientes a otros
(Jacinto, 2010). tiempos, contextos, realidades o paradigmas.
Dentro del mismo tema sobre campo y rol profe- En ese sentido Bourdieu, (1991, 1995) al referirse
sional se incluyen tambin las representaciones cons- al campo y a los actores- enfatiza cmo stos cons-
truidas en torno a esos tpicos (Moscovici, 1998; Jo- truyen las tramas en las que intervienen las polticas
delet, 1984, 1989, 2003; Grimberg, 1993). Tambin pblicas, las historias colectivas, los recorridos perso-
la capacitacin en relacin con la adquisicin de des- nales y distintas estrategias de reproduccin social,
trezas y habilidades, aun cuando no hay un consenso encaminadas tanto a conservar, como a reconvertir,
sobre lo que da experticia y en el caso especfico del acumular, y transformar el patrimonio cultural, social
trabajo clnico- las representaciones sobre el trabajo o simblico inicial de cada sujeto. En l se puede con-
clnico, en el que actan: los modelos terico-clnico, templar la herencia del pasado, las formas sociales en
los modelos de terapia personal y las teoras explcitas el que ese pasado es reproducido, apropiado, desplaza-
o privadas (Bourgeois & Rechoulet, 1994; Tatossian, do y configurado tanto en las interacciones de la vida
1995; Gauron & Dickinson, 1969; Sandifier, Hordern, cotidiana, como en las prcticas en salud.
Green, 1970; Thoma & Kchele 1989; Canestri, 2002; Las prcticas son entonces el campo de cruce de
Leibovich de Duarte, 1994, 1996a, 1996b; 2000). discursos y acciones que necesitan de una reflexin
Si en las investigaciones en salud mental no son in- crtica que no siempre tiene el suficiente lugar en los
terpelados los paradigmas y los instrumentos que se espacios en las que ellas se despliegan. Por eso inves-
emplean a la luz de contextos latinoamericanos es tigarlas se vuelve una tarea ms que imprescindible.
factible incurrir en visiones descontextualizantes de
la prctica. Aun en la exploracin de las dimensiones
clnicas en niveles micro debe incluirse tambin la
Formacin de grado
perspectiva de los diagnosticadores y los propios tera- en psiclogos y mdicos
peutas (Jimnez, 1999).
Al complejo multifactico recin descripto debe Para comenzar a entender las prcticas de los pro-
agregarse la articulacin entre las expectativas del rol, fesionales de la salud mental, en este caso de los psi-

51
clogos y los mdicos que se especializan en psiquia-
tra resulta pertinente remitirnos a sus formaciones
Residencias: un espacio
de grado. A partir de investigaciones llevadas a cabo de formacin y de prctica
por Garca (2009) analizando los informes de la Aso-
Los sistemas oficiales de residencias en salud men-
ciacin de Unidades Acadmicas de Psicologa (AUAP-
tal (psicologa y psiquiatra y psicologa mdica) inser-
SI) tarea que haba sido llevada a cabo previamente
tos e instalados desde dcadas diferentes en el mbi-
por Courel y Talak, (2001)- el autor seala que hay
to pblico hospitalario ofrecen a mdicos y psiclogos
escasa inclusin de prcticas profesionales extra a-
la posibilidad de una formacin en salud mental. Es-
licas en el grado y una casi nula incorporacin a las
tos sistemas constituyen durante cuatro aos un sis-
enseanzas impartidas de conocimientos sobre las
realidades locales. A ello suma la existencia de cam- tema remunerado de capacitacin de postgrado a tiempo
pos de desempeo (sanitario, comunitario, educacio- completo, con actividad programada y supervisada. Di-
nal, etc.) que quedan vacantes a favor de un perfil no- chos sistemas de capacitacin se proponen entrenar
toriamente clnico. En la misma lnea, Castro Solano a mdicos y psiclogos con el fin de formar un recur-
(2004) encontr que la imagen del graduado psiclo- so humano capacitado para el mbito intra y extra hospi-
go est asociada con un profesional en el que prima la talario en beneficio de la comunidad (...) y se organiza en
formacin acadmica relacionada con el campo de la una red de capacitacin en servicio (Programa Docente
psicologa clnica, en detrimento de otros campos y de las Residencias de Salud Mental- Psiquiatra-Psico-
especialidades. Este autor ha destacado especialmen- loga, 2003). Este recurso humano lleva adelante una
te que existe como carencia bsica la desconexin entre prctica en salud mental y dentro de ella una prctica
teora y prctica profesional que aparece deslindada de psicoteraputica.
las problemticas sociales existentes tomando como Es en el mbito hospitalario que psiclogos y mdi-
referencia el anlisis de los planes de estudio (Castro cos desempean sus roles y prcticas profesionales en
Solano, 2004:121). salud, en el contexto de aprendizaje propio de estas re-
Este panorama no es exclusivo de los psiclogos, en sidencias, lo que a su vez impacta y atraviesa el campo
el caso de los mdicos la situacin es similar aunque de la salud mental.
en otro sentido. Segn Ferro (2009) la formacin del A su vez, las residencias en salud mental no con-
mdico no escapa al paradigma asistencial y biologi- forman una instancia aparte dentro del sistema sani-
cista concebido desde una epistemologa clsica. Basa- tario, sino que se condensa en ellas la articulacin de
do tambin en un modelo escolar que se pronuncia a las polticas pblicas y la planificacin en salud mental
favor de la adquisicin de habilidades tcnicas espec- conjuntamente con las polticas educativas.
ficas desde una racionalidad tcnica que deja de lado
la transmisin de una prctica inmersa en una reali- Metodologa
dad multifactica y compleja.
Con ese marco formativo de grado, los mdicos lle- Los resultados presentados del trabajo con resi-
gan y buscan hacer la residencia como una forma de dentes mdicos y psiclogos llevado adelante duran-
acceder a un ttulo de especialista tal como lo sea- te el perodo 2003-2006- han sido producto de un di-
la Yanco (2009), ex coordinadora en la Direccin de seo de investigacin de tipo descriptivo-analtico,
Capacitacin de Residencias la Ciudad Autnoma de utilizndose una metodologa cualitativa a partir de
Buenos Aires, mientras que en los psiclogos embar- la cual se indagaron diversas dimensiones. Con una
carse en la residencia es la bsqueda de una prcti- muestra intencional no probabilstica formada por
ca clnica. 32 residentes psiclogos y residentes mdicos; 16 por
En la Argentina, el campo de la salud mental, y den- cada residencia, 8 de primer ao de la residencia y 8
tro de ste la prctica de la psicoterapia, constituye un de cuarto ao de la residencia. Conformada por 11 va-
fenmeno inserto social y culturalmente, desde hace rones (34,4%) y 21 mujeres (65,6%). El promedio de
varias dcadas. Dicha prctica que tiene por protago- edad era de 28,6 aos (mx: 31 aos, mn: 24; (D.S.:
nistas tanto a mdicos como psiclogos exige un en- 1,865). Veintiocho (87,5%) provenan de universida-
trenamiento especfico, para poder dar una respuesta des estatales y 4 de universidades privadas (12,5%).
teraputica adecuada al padecimiento psquico de la Clasificados desde el hospital de pertenencia, 25 lle-
poblacin. La residencia constituye uno de los modos vaban adelante su residencia en un hospital general
privilegiados de capacitacin. de la Ciudad de Buenos Aires, lo que equivale al 78,1%
Si consideramos adems que es en las nuevas gene- de la muestra y 7 en un hospital especializado de ese
raciones de egresados en quienes se deposita la alter- predio (21,9%) (3). Del total de la muestra, 31 de los
nativa de cambio, es sobre quienes debe prestarse una residentes llevaban adelante la residencia en forma
particular atencin, por constituir un grupo con po- conjunta mdicos y psiclogos y un solo residente tra-
tencial de transformacin. bajaba por separado (4).

52
Materiales y Procedimientos: Todos los residentes sidentes psiclogos mencionaron adems la psicote-
fueron entrevistados de manera individual. Se acudi rapia sistmica.
para poder acceder a la poblacin de residentes a las Si bien admitan la insuficiencia del propio marco
reuniones de jefatura de los residentes de psicologa y terico para llevar a cabo todas las actividades clnicas
psiquiatra del rea metropolitana de Buenos Aires. Se de la residencia, haba un esquema referencial terico
confeccion un cuestionario con preguntas abiertas y clnico-ya definido de entrada como propio. Tal elec-
cerradas referidas al rol, expectativas cumplidas o por cin no pareca ser el producto de una decantacin pos-
cumplir, motivacin para elegir hacer una residencia; terior al conocimiento sino una eleccin apriorstica (6).
la definicin de campo profesional propio y del otro Respecto de los resultados referidos a los autores
psiclogo y mdico- a los fines de explorar las per- de influencia en la prctica clnica cotidiana, los resi-
cepciones que cada uno tiene sobre el rol propio y el dentes tanto mdicos como psiclogos- han sealado
del otro; las fortalezas y debilidades en su capacitacin a los autores del psicoanlisis como los ms influyen-
para llevarlo a cabo y las patologas tratables por psi- tes, en especial, Sigmund Freud. Este dato ha puesto
clogos y por mdicos. Se indag tambin las activida- en evidencia el predominio de la teora psicoanaltica
des realizadas en la residencia, al marco terico clnico elegida como marco terico clnico de referencia por
con el que se identificaban, autores con los que se for- la mayora de los residentes, en especial los psiclo-
maban y consideraban ms influyentes en su prctica gos. En cuanto a los mdicos, si bien el predominio de
en la residencia. Otros puntos fueron: a) la suficiencia la teora psicoanaltica existe, hemos encontrado tam-
de marco terico elegido para desempear dichas ta- bin una tendencia a identificarse y preferir la lnea de
reas en la residencia b) las edades de los pacientes que la psiquiatra biolgica. Este ltimo dato resulta no-
prefieren atender. vedoso respecto de los relevamientos realizados con
Se utilizun listado de autores que influyen en la residentes de salud mental del rea metropolitana en
prctica clnica, basado en la lista de autores (Leibo- la que el predominio terico-clnico estaba exclusiva-
vich de Duarte, 1998). A partir de un total de 37 auto- mente centrado en los autores psicoanalticos (Agrest,
res, se indag el nivel de influencia de los mismos en la 1994). Adems de los autores incluidos en el listado
prctica mediante una escala tipo likert de 5 puntos. hubo una tendencia a agregar y mencionar como auto-
Para el anlisis de las respuestas dadas por los re- res influyentes a los supervisores y docentes de la
sidentes se construyeron matrices de datos, y se uti- residencia, quienes en su mayora no tenan insercin
lizaron estrategias de categorizacin del anlisis te- en el mbito pblico.
mtico- y estrategias de contextualizacin, para poder Los residentes informaron dedicar una mayor can-
procesar la informacin recabada a partir de conside- tidad de tiempo dentro de las actividades clnicas que
rar cmo se contextan y qu ideas se asocian a los tienen lugar en sus residencias independientemen-
distintos grupos de profesionales estudiados. te del ao de residencia en el que se encontraban- a
la psicoterapia individual con adultos realizada en
Resultados y Discusin los consultorios externos. Los tratamientos grupa-
les y de familia y pareja fueron escasamente men-
Las diferencias ms significativas se ubicaron en cionados. La psicoterapia con nios estaba en ma-
relacin a la indagacin de la dimensin profesin de nos, casi especficamente, de residentes psiclogos.
origen de los residentes, no assobre respecto del ao La atencin a adultos mayores fue mnimamen-
de formacin de los mismos. te sealada por los residentes. Los residentes inde-
Los residentes adscribieron mayoritariamente, in- pendientemente de su profesin de origen y del ao
dependientemente del ao de formacin en el que se de residencia que cursaban- refirieron preferir aten-
encontraban, a un marco terico psicoanaltico. Des- der a pacientes adultos en primera instancia y en se-
glosando el grupo de mdicos en stos la opcin de gundo lugar a pacientes adolescentes. Y dentro de
marco terico-clnico fue especficamente la psiquia- las prcticas en salud, fueron escasamente sealadas
tra biolgica. Esta adscripcin estuvo presente inclu- las actividades de prevencin y promocin, traba-
sive desde el primer ao de la residencia (e inclusive jo interdisciplinario / intersectorial o en redes, o pro-
desde el grado) (5). blemticas tales como: adicciones y alcoholismo. Sin
La mayora de los residentes admitila insuficien- embargo cabe destacarse que la rotacin por expe-
cia del propio marco terico para desempear todas riencias del primer nivel de atencin forma parte del
las actividades clnicas de la residencia y refera acudir programa de las residencias.
a otros recursos terico-tcnicos pertenecientes a es- Si a ello se suma la falta de prctica teraputica
quemas referenciales distintos al propio. Algunos de grupal, de tratamientos de pareja y de familia se
los residentes mdicos y psiclogos refirieron acudir a podra sealar la limitacin notoria de los dispositi-
la psicoterapia cognitiva, adems los residentes m- vos teraputicos de atencin al plano especfico de lo
dicos agregaron que acudan al psicoanlisis y los re- individual y la exclusin de diferentes posibles abor-

53
dajes teraputicos. Esta tendencia puede guardar rela- A partir de las respuestas de los residentes puede
cin con la impronta universitaria que desde el grado sealarse que la residencia parece ser una etapa en la
tambin favorece la atencin individual, y con el mo- que predomina la necesidad de capacitarse y de cons-
delo de consultorio privado que parece seguir prevale- truir un rol profesional y de la consecuente constitu-
ciendo en la representacin de los psiclogos y mdi- cin de la identidad profesional. En este proceso la
cos residentes. idea de dar asistencia y ayudar a un paciente no re-
Ante el avance de las patologas psicosociales y a sult predominante, tomando as la capacitacin un
pesar de las advertencias por parte de los organis- sesgo ligado a lo formativo volcado sobre s mismo.
mos internacionales de la necesidad del trabajo con Cuando se indag la percepcin que los entrevistados
las comunidades, estas problemticas tienden a seguir mdicos tenan sobres sus colegas psiclogos, estos l-
invisibilizadas y los dispositivos de atencin que se timos eran vistos como preparados en materia de psi-
ofrecen a la poblacin siguen la tendencia de centrar- coterapia pero muy casados con las teoras y sin tener
se en la asistencia individual o en el plano singular- manejo hospitalario ni de la urgencia y dedicados a pa-
subjetivo (Barcala, Torricelli, Alvarez Zunino, Bianchi, tologas leves y nios, adentro de la residencia, y sin ca-
Ynoub, 2003). minar los pasillos del hospital.
Otro de los temas que reviste inters ha sido la es- Mientras que los residentes mdicos eran vistos
casa predileccin en la atencin y acotada prctica de por los residentes psiclogos como preparados para
los residentes respecto de la poblacin de adultos ma- la enfermedad orgnica pero sin herramientas para
yores, a pesar del aumento de longevidad de la pobla- la prctica psicoteraputica, sin saber qu hacer cuando
cin general y de los requerimientos que esa condi- no hay una medicacin de por medio, y particularmen-
cin plantea, no fue sta una opcin elegida por los te sin manejo de lo familiar y social. Los perfiles pro-
residentes. fesionales de psiclogos y mdicos que surgieron de
El trabajo interdisciplinario, uno de los pilares del los resultados de esta investigacin- parecen eviden-
trabajo hospitalario fue escasamente mencionado en ciar sesgos diferenciales a pesar de realizar un traba-
las distintas respuestas acerca de las motivaciones, ex- jo conjunto.
pectativas y sobre la indagacin del rol profesional en Las descripciones basadas en las percepciones que
la residencia por los residentes independientemente aportaron los residentes mdicos sobre los residentes
de su profesin de origen y ao de residencia que cur- psiclogos y viceversa, resultan compatibles con las ca-
saban. Un grupo de residentes refiri tener como ex- racterizaciones profesionales que han hecho autores
pectativa que el hospital fuera una va de capacitacin en la dcada de los ochenta en los Estados Unidos, o en
clnica para su posterior insercin en el subsector priva- los noventa en un contexto latinoamericano (Kings-
do. El hospital parece ser para la mayora de los re- bury, 1987; Garb, 1989; Pingitore, 2002; Manzi, 1995).
sidentes, tal como lo han demostrado muchas de las
respuestas que describan la representacin del rol Conclusiones
profesional en la residencia, como un contexto ausen-
te y vivido como un lugar de trnsito a otra prcti- Las residencias son dispositivos de capacitacin de
ca clnica. A pesar de ser el mbito de desempeo y cabal importancia para la formacin clnica, en espe-
capacitacin por cuatro aos, hubo una desjerarqui- cial si se considera la etapa vital en la que estas tienen
zacin del mbito pblico. Este aspecto de no reco- lugar y el corpus de incorporacin de conocimientos y
nocimiento y desvalorizacin del contexto mantiene prcticas; ambos sentando las bases para una identi-
fuertes puntos de contacto con algunos de los resul- dad profesional. El programa de residencias en salud
tados hallados por Daz Arana (2006) en una investi- mental de la Ciudad de Buenos Aires plantea desde el
gacin realizada con los profesionales de salud mental inicio la posibilidad de capacitarse dentro de un pro-
que trabajaban en el primer nivel de atencin, acerca grama comn de formacin en salud mental- y propo-
del conocimiento y manejo de los postulados de la Ley ne un entrenamiento articulado, a la vez que respeta
de Salud Mental 448 de la Ciudad Autnoma de Bue- las diferencias profesionales y no las diluye.
nos Aires (2000). Dicha ley que garantiza el derecho A partir de los resultados expuestos es posible de-
a la salud mental y determina la creacin y fortaleci- tectar ciertas dificultades al inicio de la residencia hos-
miento de prcticas y estrategias para la efectivizacin pitalaria que experimentan psiclogos y mdicos que
de dicho cumplimiento, constituy en su momento un tienen su etiologa en las formaciones de grado y en
avance legal significativo. Sin embargo, la autora ha- la concepcin de profesionales que las universidades
ll en ese colectivo de profesionales cierto desconoci- se proponen construir. Ellas no son las mismas para
miento de los postulados de la ley, aun desempeando el grupo de residentes psiclogos que para el grupo de
su actividad en los centros de salud; nivel que a su vez residentes mdicos. Para los psiclogos que salen de
es enfatizado por dichos postulados, as como tam- su Facultad con un bagaje de lecturas tericas, las di-
bin la APS y el trabajo comunitario. ficultades se presentan cuando llegan al mbito hos-

54
pitalario con el que estn escasamente familiarizados sas respuestas haba un conocimiento recproco escla-
y al encuentro con pacientes, con los que han tenido recido y fundado en experiencias compartidas (7). En
poco contacto durante su formacin universitaria. Por esos casos la incorporacin en esa etapa trascenden-
su lado los mdicos, que provienen de una facultad en tal de la formacin de psiclogos y mdicos- del traba-
la que han incorporado conocimientos de la medicina jo compartido puede dar bases concretas para un ver-
general y de sus distintas especialidades de manera dadero trabajo con otros.
global y sin particularizar en ninguna de ellas, llegan Con excepcin de experiencias, dispositivos y pro-
a la residencia sin contar con las herramientas nece- gramas ligados al primer nivel de atencin que traba-
sarias para poder abordar y dar respuesta el padeci- jan con premisas de prcticas integrales y territoriali-
miento psquico. En ambos puede notarse adems que zadas y en confluencia con los avances legislativos que
su prctica en el campo de la salud mental- se pre- han venido registrndose, la organizacin actual del
senta mayoritariamente divorciada y descontextuali- sistema de salud an contina centrando su actividad
zada de los padecimientos y las problemticas que se en el segundo nivel de atencin y en la actividad asis-
presentan en el subsector pblico y de las necesida- tencial. sta ocupa un porcentaje notoriamente supe-
des de la poblacin a la cual brindar cuidado. Los pro- rior respecto de la promocin, prevencin y la rehabi-
cesos de salud-enfermedad-cuidado parecen no perci- litacin. En el periodo explorado, dicho fenmeno se
birse an desde una perspectiva de la complejidad, refleja tambin en las actividades llevadas a cabo en las
donde el eje predominante sea el interdisciplinario e residencias y en la formacin universitaria. En ese pun-
intersectorial traspasando los lmites del abordaje del to los residentes son una expresin del funcionamien-
saber propio, y dejando de lado el sesgo meramente to sanitario ms general. A ello hay que sumar tambin
individual y asistencial. Este proceso supone superar la fuerza de las identificaciones y adscripciones a profe-
la mirada dicotmica (salud/enfermedad; efector/pa- sionales psiclogos y mdicos seniors que se desempe-
ciente; enfermedad/curacin; asistencia /prevencin). an en el subsector privado bajo el ejercicio liberal de la
La persistencia del sesgo individual empaa ade- profesin, constituyendo modelos a alcanzar.
ms el despliegue de una perspectiva integral, nece- Desde distintos planos se reproduce entonces un
saria para que las respuestas a los problemas psico- campo profesional y una prctica que se asienta en
sociales no se centren exclusivamente en el campo huellas propias de lo instituido y que tienden a filtrar
individual y en lo patolgico. En esa persistencia se lo innovador o las transformaciones y los procesos de
excluye el anlisis de los factores ligados al contexto y cambio que siguen una lgica diferencial y exigen una
las causas sociales necesarias a considerar para la pro- interrogacin crtica. La emergencia de lo nuevo (por
duccin de respuestas adecuadas que el sistema de sa- ejemplo, nuevas legislaciones) o de aquello que inter-
lud debe brindar. Dicho cuadro de situacin tambin pela los saberes previamente adquiridos (contextos y
pudo verificarse en el subsector pblico- en algunos problemticas psicosociales que resulten acuciantes)
grupos profesionales que trabajaban con nios/as con puede disparar o bien respuestas invisibilizantes o
patologa grave y en situaciones de vulnerabilidad psi- desconocedoras de lo perturbador y tender a reprodu-
cosocial (Luciani Conde y Barcala, 2008). cir saberes que no entren en conflicto con lo ya conoci-
Dentro de la residencia pudo comprobarse que los do. Esas respuestas pueden poner en primer plano las
que inician su formacin se identifican con alguna l- preferencias e intereses individuales por encima de las
nea terica, especialmente la psicoanaltica, ya desde problemticas y necesidades prevalentes en el mbito
el comienzo mismo de la capacitacin. La prevalen- pblico al cual se le debe dar una respuesta ms ade-
cia de la idea de formacin asociada a la represen- cuada a su sufrimiento.
tacin del rol profesional tanto en mdicos como en Para ello considero til tomar la metfora del pen-
psiclogos, hace concebir la residencia como un mo- timento nacido dentro del arte, tal como lo toma
mento particular de constitucin de la identidad pro- Amarasingham Rhodes (1995) desde la etnopsiquia-
fesional. En este punto, dicha configuracin aparece tra para analizar los fenmenos que han tenido lugar
de algn modo cerrada desde el inicio de la residen- en las prcticas mdicas. Este concepto ha sido usado
cia, siendo sta sin embargo- una etapa privilegiada para describir el arte de los pintores del renacimien-
para la incorporacin y conocimiento de herramien- to europeo quienes volvan a pintar sobre los mismos
tas, considerando el grupo etario en el que se ubican lienzos una y otra vez. Por este fenmeno de capa so-
los residentes. En una investigacin llevada a cabo con bre capa podan vislumbrarse trazos de pinturas, co-
estudiantes universitarios de la carrera de psicologa, lores y ambientes, elementos anteriores diferentes y
Lodieu y Scaglia (2006) hallaron identidades adquiri- descollantes dentro de las nuevas escenas pintadas.
das con cierta fijeza ya en la formacin de grado. Esos elementos podan no tener entidad en la nueva
Si bien mdicos y psiclogos realizan actividades obra, sino solo como rastros a reconstruir, pero cons-
clnicas conjuntas, existe una persistencia de estereo- tituyen verdaderas capas inferiores que salen a la luz,
tipos de rol que conserva aspectos clichs; solo en esca- de modos imprevistos.

55
Con respecto a las prcticas en salud de los residen- 3. Denomino hospital especializado a aquellos hos-
tes, an cuando las escenas son otras, y la realidad es pitales que se especializan o bien en nios o en
diferente o ms compleja, las respuestas a veces conti- emergencias psiquitricas o en hospitales mono-
nan siendo las mismas, aunque cambien los disposi- valentes.
tivos por los que se rote o las problemticas a las que 4. Compartiendo espacios clnicos (pases de guardia,
se deba responder. En ese sentido, las reformas lega- ateneos, supervisiones) y tericos (cursos de capa-
les que ataen a salud mental (ley 26.657/2010) cons- citacin) y solo 1 residente realizaba su residencia
tituyen un avance sobre el cual, por un lado se debe en forma separada.
seguir profundizando y perfeccionando y por otro, un 5. Los residentes de 1er. ao fueron entrevistados du-
punto a ser incluido en las nuevas escenas. Para ello rante el primer mes de ingreso a la residencia.
correspondera que formase parte del contexto de 6. Cabe destacar que los residentes referan intervenir
enseanza y de transmisin tanto en la universidad decidiendo el armado de las temticas y eleccin de
como en la especializacin. docentes en los programas de residencia.
La bsqueda de lo que se reproduce y de esos trazos 7. Dato aportado por el alto nmero de tratamientos
anteriores en la transmisin y en la formacin en sa- conjuntos llevados a cabo entre psiclogos y mdi-
lud/salud mental- debera ser el puntapi para traba- cos explorado por la presente investigacin.
jar los diferentes grados de tensin entre los modelos
de rol y las trayectorias profesionales imaginadas, las
contradicciones existentes, la adecuacin y las creen- Referencias bibliogrficas
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cuentran y en una instancia de asimilacin de lo nue- chi, V.; Ynoub, R. (2003). Nios con trastornos psi-
vo asumir que los escenarios de desempeo de rol copatolgicos graves. Representaciones sociales de
son dinmicos y conflictivos. Esta asuncin requiere los profesionales de la salud mental que trabajan en
de conocimientos, aprendizajes y de cambios de pa- los Servicios de Salud pertenecientes al Gobierno
radigmas que quienes estn a cargo de su formacin de la Ciudad de Buenos Aires. En Primeras Jornadas
no pueden dejar de proveerles. El presente lejos de ser sobre Representaciones Sociales. Investigacin y Prc-
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58
Inclusin de la nocin de sufrimiento
psquico para el abordaje de las
problemticas en Salud Mental
de mujeres que viven con VIH/Sida(1)
Mara Julieta Obiols
Lic. en Psicologa.UBA. Doctoranda en Salud Mental Comunitaria. UNLa.
Becaria Posgrado Tipo I. CONICET

Resumen laciones con sus vnculos significativos. La inclusin


de esta nocin posibilita visibilizar que, desde una
En los ltimos aos, la cronificacin de la infeccin perspectiva clsica, tanto la psiquiatra como la epi-
de VIH/Sida, posibilitada por los avances farmacolgi- demiologa relegan este tipo de problemticas porque
cos, permiti que se pusieran de relieve otros aspectos no constituyen entidades psicopatolgicas definidas.
de la problemtica, algunos de los cuales interpelan Permite tambin evidenciar, que la dimensin subjeti-
al campo de la salud mental. Este trabajo se propone va se encuentra postergada en funcin de un abordaje
comenzar a categorizar, desde la perspectiva de la sa- fundamentalmente biomdico. En las conclusiones se
lud mental comunitaria, algunas de las problemticas enfatiza la necesidad de recuperar la dimensin subje-
que afectan a las mujeres que viven con VIH/Sida, que tiva del malestar, evitando que los aspectos emociona-
han sido madres recientemente y que se atienden en el les que acarrea esta enfermedad queden postergados.
sistema pblico de salud. Se utiliza el concepto de su- Tambin se recalca la importancia de incluir acciones
frimiento psquico para pensar algunas de las situacio- en salud mental como parte de la atencin integral de
nes conflictivas que introduce la infeccin en las re- las mujeres con VIH/Sida.

59
Palabras claves cia del campo de la salud mental (Stolkiner, 1988; Ga-
lende, 1997) el hecho de que las mismas constituyen
Sufrimiento Psquico - Salud Mental - VIH/Sida - causas de padecimiento y deterioran los vnculos in-
Mujeres terpersonales de las mujeres.
La inclusin de este concepto posibilita por una
parte visibilizar que, desde una perspectiva clsica,
Abstract tanto la psiquiatra como la epidemiologa promue-
ven el relegamiento de este tipo de situaciones proble-
In the last years pharmacological advances made ma porque no constituyen entidades psicopatolgicas
possible the HIV/AIDS infection to become chronic. definidas. Por otro lado, permite poner en eviden-
This allowed emerging other aspects of the problem. cia tambin, que la dimensin subjetiva de la infec-
Some of them are related with mental health field. cin por VIH/Sida se encuentra postergada en fun-
This work aim is to categorize some of the problems cin de un abordaje fundamentalmente biomdico.
that affect women living with HIV/AIDS from the Esto tiene como consecuencia que la atencin en sa-
perspective of community mental health. The concept lud mental, si bien est garantizada en nuestro pas
of psychic suffering is used to think about some of the (Ley 23.798/1990) para todas las personas afectadas
conflict situations that affect the relationships bet- por esta enfermedad, no se encuentra suficientemen-
ween the women and their families. The inclusion of te extendida en el sistema pblico de salud para las
this concept makes possible to highlight that, from a mujeres que viven con VIH/Sida.
classical perspective, both psychiatry and epidemiolo- Las problemticas que conllevan sufrimiento ps-
gy relegate this type of problems because they do not quico pueden, cuando no son atendidas, constituir
constitute psychopathological entities. It also shows no solo un problema en s mismas sino tambin di-
that the subjective dimension is neglected from a bio- ficultar la continuidad de los cuidados, tratamientos
medical approach. Conclusions emphasize the need mdicos y farmacolgicos propios y, en el caso de las
to recover the subjective dimension of the illnesses mujeres en edad frtil, de los cuidados y tratamien-
and to avoid neglecting the emotional aspects. It also tos preventivos de la Trasmisin Vertical en todas sus
stresses the importance of including mental health etapas, embarazo, parto y posparto (Obiols, Schajo-
actions as part of the integral care of women living visch, Di Corrado, 2009). En este sentido es que re-
with HIV/AIDS. sulta fundamental la inclusin de acciones en salud
mental como parte de la atencin integral de las mis-
Key words mas (Burzteyn, 2010).

Psychic suffering Mental health HIV/Aids - Women


Aspectos metodolgicos
Introduccin El Instituto de Investigaciones Biomdicas en Re-
trovirus y Sida (Ex CNRS) es un centro de investiga-
En las ltimas dcadas el desarrollo de las medi- cin en ciencias bsicas especializado en el diagnsti-
caciones antirretrovirales y la mayor accesibilidad a co y monitoreo de la infeccin por VIH/Sida. En 2005
las mismas, han producido importantes cambios en se instaur, en el mismo, un dispositivo de asesora
las condiciones de vida de las personas que viven con dirigido a mujeres con VIH/Sida que han sido madres
VIH/Sida. La cronificacin de la infeccin, posibilita- recientemente, que concurren los das de atencin pe-
da por los avances farmacolgicos, permiti que se pu- ditrica, para realizar testeo diagnstico a sus bebs
sieran de relieve otros aspectos de la problemtica, re- por Trasmisin Vertical (2). El objetivo inicial de la im-
legados en un principio, entre ellos, los que interpelan plementacin del dispositivo consisti en indagar los
al campo de la salud mental. motivos que llevaban a la interrupcin del proceso
En este marco, este trabajo se propone comenzar diagnstico de los bebs (3). En el marco de este dis-
a categorizar, desde la perspectiva de la salud mental positivo en el que se brinda informacin a las mujeres
comunitaria, algunas de las problemticas que afec- sobre el proceso diagnstico con el fin de intentar evi-
tan a las mujeres que viven con VIH/Sida que han sido tar la interrupcin del tratamiento, se realizaron en-
madres recientemente y que se atienden en el siste- cuestas y entrevistas semidirigidas con las mujeres.
ma pblico de salud. Con este fin se utiliza el concepto Este artculo se enmarca en la investigacin que
de sufrimiento psquico (Augsburger, 2004) para pensar estllevando a cabo la autora como Tesis Doctoral. Se
algunas de las situaciones conflictivas que introduce la trata de un estudio de tipo exploratorio descriptivo
infeccin en las relaciones de las mujeres con sus vn- (DAncona, 1998) ya que lo que se busca es compren-
culos significativos. Permite justificar la inclusin de der una temtica poco explorada hasta el momento.
estas problemticas dentro del mbito de incumben- Se trabaja con una estrategia de tipo cualitativa en

60
cuanto a posicin epistemolgica, que combina tcni- neamente, resulta posible constatar en la ltima dca-
cas de produccin y de anlisis de datos cuantitativas da un proceso de feminizacin (relacin H/M 1,7/1 en
y cualitativas (Breilh, 1994). la actualidad) y de pauperizacin de la epidemia (Bole-
El anlisis de los datos sociodemogrficos releva- tn Ministerio de Salud de la Nacin, 2009).
dos en 150 encuestas permitirealizar una primera A partir de estudios de prevalencia es posible esti-
descripcin de la poblacin de mujeres que concurre mar que actualmente viven en la Argentina alrededor
al Instituto a realizar testeo diagnstico a sus bebs. de 130 mil personas con VIH, la mitad de las cuales
Se trata de mujeres en edad reproductiva, con una desconoce su estado serolgico. El 69% de las perso-
media de edad de 29 aos. El nivel educativo medio nas que s conocen su diagnstico positivo se atien-
oscila entre primario completo y secundario comple- de en el sistema pblico de salud. La epidemia afecta
to. El 79% se define como ama de casa. Tienen entre 1 principalmente a los grandes conglomerados urbanos,
y 8 hijos. El 73, 33% tiene entre 1 y 3 hijos, siendo la alcanzando el 70%, de los nuevos diagnsticos en el
moda 2 hijos (30%) y habiendo en la muestra 31 ma- perodo 2007-2009, se verifica que un 40% del total
dres primerizas (20,6 %). Del total, 133 mujeres afir- corresponden a CABA y Conurbano Bonaerense. (Bo-
man estar en pareja con el padre del beb que traen a letn Ministerio de Salud de la Nacin, 2010).
testear, 14 estar separadas y 3 ser viudas. El 83% vive En relacin a la infeccin de VIH/Sida resulta po-
en el conurbano bonaerense, otro 12% en CABA y el sible obtener a travs de los boletines del Ministerio
5% restante en otros partidos de la Provincia de Bue- de Salud de la Nacin y otras fuentes, datos epidemio-
nos Aires. Del total, 143 se atienden en hospitales p- lgicos que permiten dar cuenta de la evolucin y la
blicos, 6 en el subsector de obras sociales y una en el situacin actual de la epidemia. La posibilidad de es-
subsector privado. El 39% que se atiende en el sub- tablecer parmetros epidemiolgicos clsicos se ve fa-
sector estatal lo hace en hospitales de CABA, 55% en cilitada por el hecho de que la infeccin por VIH/Sida
hospitales de Conurbano Bonaerense y el 6% restan- se construye, bsicamente, como una problemtica
te en hospitales de otras zonas de la Provincia de Bue- del mbito biomdico. Esto permite definir como ob-
nos Aires (Obiols, 2011). jeto de estudio a la infeccin, en tanto enfermedad,
Las entrevistas semidirigidas permitieron, adems como un hecho objetivable (identificable mediante es-
de recabar informacin sobre el recorrido al interior tudios de laboratorio y eventualmente por sintoma-
del sistema de salud, comenzar a identificar, en el rela- tologa). El hecho de que desde el ao 2001 se hayan
to de las mujeres, distintos tipos de problemticas re- comenzado a notificar los casos de VIH (portadores
lacionadas con la infeccin que conllevan sufrimiento sanos del virus) diferencindolos de los de los casos
psquico para ellas. Se trata de situaciones que afectan de Sida da cuenta que esta posibilidad de establecer
sus vidas cotidianas y, en particular, las relaciones con claramente la enfermedad es relativa an en este m-
sus vnculos significativos. Los fragmentos discursi- bito. Este parmetro, sin embargo, conlleva una difi-
vos, extrados a partir del anlisis cualitativo de las cultad mucho mayor cuando se trata de problemticas
entrevistas, permitieron comenzar a delimitar y esta- del campo de la salud mental.
blecer las primeras categoras que permiten el anlisis
de estas problemticas.
El sufrimiento psquico
Breve historia y situacin actual y el malestar en los vnculos
de la epidemia de VIH/Sida A partir de un primer anlisis de los relatos de las
en la Argentina mujeres es posible establecer las primeras categoras
que refieren a las problemticas que introduce la in-
Desde 1982, ao en que se notificel primer caso feccin, en particular, en la relacin con sus vnculos
de SIDA en la Argentina, el perfil de la epidemia de significativos. Entre las relaciones que se ven afecta-
VIH/Sida ha ido cambiando notoriamente. Uno de los das aparecen, primeramente el vnculo con ellas mis-
factores principales de este cambio fue la aparicin y mas, la relacin con el embarazo y con el beb, con sus
el rpido desarrollo de la terapia antirretroviral des- parejas, con sus hijos e hijas ms grandes y por lti-
de mediados de la dcada de 1990, as como tambin mo, la relacin con sus familias de origen. En definiti-
las mejoras en las posibilidades de acceso a la misma. va esta enfermedad introduce situaciones conflictivas
En consecuencia, durante los ltimos quince aos se en los vnculos principales de las mujeres, lo cual pue-
han producido un marcado descenso y una estabiliza- de adems de ser causa de malestar, conducir al aisla-
cin de la tasa de casos de Sida (4,4 por cada 100 mil miento relacional de las mismas. Un aspecto a indagar
habitantes en el ao 2008) y de mortalidad por Sida es que pocas de ellas mencionan espontneamente te-
(35,3 por milln de habitantes en el ao 2008) (Bole- ner amistades y algunas lo niegan directamente cuan-
tn Ministerio de Salud de la Nacin, 2010). Simult- do se les pregunta por su entorno. Adems, como la

61
mayora (79%) se define, temporal o permanente tra pareja... (E. 151 31 aos. Ama de casa. Secundario
como ama de casa, los vnculos familiares constituyen completo). Tambin despierta preguntas acerca de la
sus nicos vnculos en la mayora de los casos. trasmisin al interior de la pareja que ponen en duda
El diagnstico de la infeccin introduce situaciones la confianza y pueden dificultar el vnculo. Otra pro-
conflictivas que delimitan primeramente, la categora blemtica que aparece en relacin a los varones es que
de problemticas en la relacin con ellas mismas. Una el 25% de las mujeres afirma que su pareja desconoce
entrevistada relata el momento posterior a recibir el su propio estado serolgico por no haberse nunca rea-
diagnstico y da cuenta del impacto subjetivo que le lizado el test diagnstico. Esta situacin, adems de
produjo la noticia: ...y sal de ah, cuando llegu era mi- poner en riesgo la salud de ellos, es causa frecuente de
rarme al espejo, me pas hasta hace poco, mirarme al es- preocupacin para las mujeres y muchas veces es vivi-
pejo y sentir... asco por la persona que estaba mirando. da con culpa y con sensacin de impotencia. Una en-
(E155 22 aos Estudiante Universitaria). El impacto trevistada dice todava no logr que se lo haga [el tes-
subjetivo, adems, se encuentra fuertemente atrave- teo] (E. 4 27 aos. Ama de casa. Primario completo).
sado por el estigma asociado a la infeccin. El anoti- Otra mujer cuenta: No s cmo convencerlo. Hablamos
ciamiento promueve malestar en tanto conjuga lo in- del tema, vamos a ver... (E. 105 28 aos. Ama de casa.
esperado de la noticia y los miedos que sta despierta. Primario completo).
Otras entrevistadas cuentan cmo se sintieron: Me Otra categora delimitada es la que abarca las si-
quera morir. No lo poda creer (E 14B 21 aos Ama tuaciones conflictivas que introduce esta enfermedad
de casa Secundario incompleto). Fue como un balde en la relacin de las mujeres con sus hijos e hijas ms
de agua fra, me preguntaba por qu a mi? (E 25B 37 grandes. Una entrevistada que se anotici de su infec-
aos Ama de casa Secundario Incompleto). Otra mu- cin hace 7 aos, cuenta: Mi nena de 12 no sabe nada
jer da cuenta de los temores que la noticia despert: de m [acerca de la infeccin]. No s cmo contarle, no
Me asust, pensaba que me quedaban pocos das (E 12B quiero contarle porque siento que es muy chica para todo
21 aos Desempleada Secundario completo). La en- eso. Ella a la noche viene a mi pieza llorando y me dice que
fermedad introduce distintos tipos de temores y an- tiene miedo que yo me muera. Yo trato de esconder los re-
siedades asociados a cambios en la percepcin de ellas medios, que no me vea tomarlos. A lo mejor debera hablar
mismas: las consecuencias de la infeccin en el cuer- con ella. Pero no s cmo decirle. (E. 129 31 aos. Ama
po, las expectativas en relacin a su propio futuro y los de casa. Primario completo). Estas situaciones pue-
posibles cambios en el vnculo entre ellas y los otros. den causar malestar tanto a las mujeres como a sus hi-
La situacin de la maternidad reciente constituye jos y a la vez dificultan las condiciones para que ellas
una caracterstica comn a la poblacin de mujeres mantengan los tratamientos ya que se ven obligadas a
entrevistadas. El embarazo con la infeccin promueve ocultar los medicamentos, su ingesta y las visitas pe-
miedos y ansiedades particulares que dificultan la re- ridicas al mdico.
lacin con el embarazo y el vnculo con el beb. Estas Una ltima categora que es posible establecer, en
situaciones conflictivas constituyen otra de las cate- relacin a los vnculos significativos, remite al males-
goras establecidas. Una entrevistada cuenta: ...el em- tar que introduce la infeccin en la relacin con sus
barazo fue hermoso, fue lindo, trate de estar bien los mo- familias de origen. Una entrevistada que se separ de
mentos que poda, pero fue muy triste tambin, cuando no su pareja durante el embarazo despus de enterarse
te los esperas [el diagnstico] es muy triste. (E.151 33 de su diagnstico y vive con sus padres relata: Slo
aos Secundario incompleto). Otra entrevistada rela- habl con mi prima, si mi familia se entera me echan
ta Para m fue un golpe grande estar embarazada sabien- de mi casa. Siento que mi vida se termin (E. 103 22
do que yo tena la enfermedad sa... (...) Fue complicado aos. Ama de casa. Primario completo). Este males-
y feo porque penss cualquier cosa, se te mete en la cabe- tar resulta mucho mayor cuando la familia de origen
za cualquier cosa, no sabs si tu beb va a nacer, si no va constituye el principal ncleo de sostn y apoyo de la
a nacer. (E.154 41 aos Vendedora Primario comple- mujer. Algunas mujeres, cuando -despus de mucho
to). La infeccin promueve temores especficos en re- tiempo- han podido hablar de su infeccin con sus fa-
lacin al embarazo y refuerza la ambivalencia que de milias perciben que fue ms difcil el proceso de to-
por s conlleva la experiencia de la maternidad para mar la decisin que llevarla a la prctica finalmente.
las mujeres. Otra entrevistada cuenta: Tard 8 aos en contarle a
Otra categora que es posible delimitar en los rela- mi familia, tena miedo, no me animaba, pensaba que no
tos es la de situaciones conflictivas que introduce esta me iban a entender. Ahora me ayudan mucho (E. 121
enfermedad en la relacin de pareja. Una entrevista- 35 aos. Ama de casa. Primario Incompleto). En este
da relata el momento posterior a su anoticiamien- sentido, muchas veces, lo que genera malestar es la
to ...no lo poda creer, porque yo tengo una pareja esta- imposibilidad de sobrellevar los miedos que provoca
ble, hace catorce aos que estoy casada con l, no lo poda enfrentarse con los componentes de estigmatizacin
creer. Hizo que se movieran un montn de cosas en nues- que dificultan la relacin con los otros.

62
Articulaciones entre encuentran espacios suficientes para ser atendidas en
los servicios de salud. Las problemticas que relatan
Salud Mental y VIH/Sida las mujeres que viven con VIH no encuentran espacios
para ser alojadas en los lugares donde se atienden, por-
Los estudios e investigaciones que vinculan la in- que pocas veces son visibilizadas como tales. Solo en
feccin por VIH/Sida y la salud mental llevados a cabo caso de que estas situaciones conflictivas se agraven
hasta el momento se orientan mayoritariamente a es- hasta manifestarse en forma de sntomas de enferme-
tablecer la relacin entre la infeccin y la presencia dades con diagnstico definido (la mayora de las ve-
de trastornos psicopatolgicos definidos, en particu- ces Depresin o Trastornos de Ansiedad), sern aten-
lar depresin mayor y trastorno de ansiedad, como didas y consideradas en los dispositivos disponibles.
consecuencia de la situacin de la infeccin y trastor-
nos mentales graves, en particular psicosis, y abuso
de sustancias como factores de riesgo para contraer la Inclusin del concepto
misma. La Organizacin Mundial de la Salud en su in- de sufrimiento psquico
forme de 2008 sobre VIH y Salud Mental determina la
importancia de indagar en mayor profundidad la re-
y reincorporacin
lacin entre ambas temticas (OMS, 2008) en ambos de la dimensin subjetiva
sentidos. Se encuentra, en cambio mucho menos ex-
tendido el estudio de las necesidades de salud mental La salud mental desde una perspectiva comunitaria
de las personas que viven con VIH que no se basan en ha sido definida como un campo de prcticas sociales
entidades psicopatolgicas especficas. heterogneas (Stolkiner, 1988). Se entiende a la salud
Esta situacin se repite en la mayora de los estu- mental, en la articulacin entre lo social y lo singular,
dios e investigaciones del mbito de la salud mental, como un campo de fenmenos cuyas tensiones y conflic-
que tienen como objeto los trastornos mentales que tos tienen siempre como lugar de expresin a los indivi-
responden a categoras diagnsticas definidas. Des- duos, sus subjetividades singulares, sus modos de vida real
de una vertiente clsica, tanto la psiquiatra como la (Galende; 1997: 17). Esta perspectiva permite recono-
epidemiologa, delimitan como objeto de estudio a las cer que en este campo se presentan mltiples expresio-
enfermedades mentales, establecidas clnicamente a nes que indicando sufrimiento o malestar no pueden encua-
partir de la presencia objetiva, a los ojos de la mira- drarse en la categora de enfermedad (Augsburger, 2004:
da experta, de signos y sntomas concretos. A su vez 78). Se trata de situaciones de padecimiento subjetivo
la epidemiologa, se basa en estas categoras para es- que deben ser comprendidas en sus mltiples dimen-
tablecer indicadores poblacionales. De esta manera, y siones y desde el reconocimiento de los sujetos (Stolki-
privilegiando la posibilidad de establecer comparacio- ner, 2003). La nocin de sufrimiento psquico posibili-
nes temporales y espaciales, la epidemiologa, desde ta la inclusin de estas situaciones en campo de la salud
una perspectiva clsica, desubjetiviza el malestar y lo mental, promoviendo la incorporacin de las prcticas
reduce a categoras universales que limitan las posibi- de salud mental en las acciones de salud en general.
lidades de recabar informacin ms completa acerca Si bien las problemticas que relatan las mujeres
de las poblaciones. En especial en funcin de las carac- no pueden, ni deben ser asociadas a cuadros psico-
tersticas particulares y socio-histricamente contex- patolgicos, las mismas conllevan padecimiento para
tuadas de las mismas. las mujeres, promueven el aislamiento relacional de
El enfoque clsico conlleva entonces dificultades las mismas y pueden interferir en la continuidad de
para reconocer y visibilizar situaciones de padeci- sus propios cuidados. La tendencia de la infeccin por
miento que no coinciden con entidades psicopatol- VIH/Sida a constituirse en enfermedad crnica con
gicas concretas (Augsburger, 2004). Esto ltimo tiene los tratamientos mdicos y farmacolgicos disponi-
importantes consecuencias tanto a nivel epidemiol- bles, requiere que la persona participe activamente
gico como clnico. En los pases en vas de desarrollo en la continuidad de su propio cuidado y tratamien-
y justificndose en la escasez de recursos disponibles, to, ponindose de relieve la importancia de considerar
esto promueve tambin que las polticas y acciones la dimensin subjetiva en el abordaje de la misma. La
en salud mental suelan estar dirigidas fundamental- inclusin de la nocin de sufrimiento psquico permi-
mente al abordaje de los trastornos mentales graves te visibilizar las situaciones problema que relatan las
(Kohn y otros, 2005), particularmente en el mbito de mujeres durante las entrevistas sin recaer en la psico-
atencin estatal, en el cual se atienden mayoritaria- patologizacin y, en consecuencia, en la posible medi-
mente los sectores poblacionales ms desfavorecidos. calizacin de las mismas.
En consecuencia, se relegan las situaciones de pade- Al comprender el malestar como socio-histricamen-
cimiento que acompaan la presencia de enfermeda- te contextualizado e inscripto en una trama biogrfi-
des orgnicas las que requieren ser escuchadas y no ca, la implementacin de acciones en salud mental

63
en relacin a estos problemas supone una perspec- posibilidades y obstculos de la inclusin de accio-
tiva positiva de la salud mental que no se limita a la nes en salud mental para el fortalecimiento de la
enfermedad como objeto, sino que busca mejorar las atencin integral en el sistema pblico de salud de
condiciones de vida de las personas. Se trata en con- poblacin consultante del Centro Nacional de Refe-
secuencia, de promover la inclusin de acciones des- rencia para el SIDA (CNRS ). Es dirigida por la Lic.
de una perspectiva de prevencin y promocin (Car- Alicia Stolkiner y se inserta en el marco del Proyec-
ta de Ottawa, 1986) de la salud mental que permitan to UBACyT 20020100100420 Articulaciones entre
a las mujeres reubicar las problemticas que promue- salud mental y atencin primaria de la salud desde
ven padecimiento, para mejorar sus vidas cotidianas y una perspectiva de derechos - Argentina - 2004 y
sostener adecuadamente su propio cuidado y el de sus 2014. Programacin 2011-2014. La Tesis es lleva-
personas significativas. da a cabo en el marco de una Beca de Posgrado Tipo
I de CONICET dirigida por la Lic. Stolkiner y Codi-
Consideraciones finales rigida por el Dr. H. Salomn, Director del Instituto
de Investigaciones Biomdicas en Retrovirus y Sida
La inclusin del concepto de sufrimiento psquico (Ex CNRS ).
visibiliza las situaciones conflictivas que relatan las 2. Transmisin madre-beb del VI H durante el emba-
mujeres que viven con VIH/Sida y permite justificar razo, el parto o el puerperio a travs de la lactancia.
su inclusin dentro del campo de incumbencia de la 3. El proceso diagnstico de los bebs (P CR ) supo-
salud mental. Esto posibilita a su vez recuperar la di- ne al menos la realizacin de dos extracciones de
mensin subjetiva del padecimiento permitiendo que sangre con un intervalo de dos meses para poder
sea la mujer quien de cuenta de su propio malestar y arribar al diagnstico certero. Muchas de las mu-
de sus necesidades en relacin al mismo. jeres llevaban a su beb para realizar la primera
La incorporacin de esta nocin, permite por un extraccin pero no regresaban para la segunda. El
lado, no recaer en la psicopatologizacin y eventual objetivo inicial de implementacin del dispositi-
medicalizacin del malestar que conllevan estos con- vo de asesora, al interior del mismo, consisti en
flictos. Por otro lado, pone de relieve la importancia indagar causas de interrupcin del proceso diag-
de evitar que los aspectos emocionales de la infeccin nstico de los bebs e intentar subsanar esta si-
queden relegados a un segundo plano de importancia tuacin brindando asesoramiento y un espacio de
en relacin a los aspectos biomdicos. Tambin eviden- contencin a las mujeres (Obiols, Schajovitsch, Di
cia la necesidad de implementar acciones especficas Corrado, 2009).
para contrarrestar las consecuencias negativas que es-
tas situaciones tienen en la vida cotidiana de las muje-
res, en la relacin con sus vnculos significativos y en la
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1. Este trabajo se enmarca en la investigacin que Buenos Aires.
constituye la Tesis Doctoral de la autora en el Doc- Kohn, R.; Levav I.; Caldas de Almeida, J. M.; Vicen-
torado en Salud Mental Comunitaria, de la Uni- te, B.; Andrade, L.; Caraveo-Anduaga, J. J.; Saxena,
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Mujeres viviendo con VI H /Sida y Salud Mental: Amrica Latina y el Caribe: asunto prioritario para

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65
DE B A T E S

66
La Reforma al Cdigo Civil Argentino
Mirando y Mirada
Por La Convencin de los Derechos de las Personas
con Discapacidad y la Ley Nacional de Salud Mental
Mara Graciela Iglesias
Abogada especialista en Derecho de Familia. Juez de Tribunal de Familia n1 de Mar del Plata. Docente de la Uni-
versidad Nacional de Mar del Plata. Docente de la UNLa- Co-Directora de la Diplomatura de Salud Mental y Dere-
chos Humanos de la UNMDP.

La libertad, Sancho, es uno de los ms preciosos dones que a los hombres rango privilegiado que es el ejercicio de la defensa.
dieron los cielos; con ella no pueden igualarse los tesoros que encierran En este sentido la Defensora Nacional ha asumido la
la tierra y el mar: por la libertad, as como por la honra, se puede
responsabilidad, en la organizacin de la funcin de
y debe aventurar la vida. Miguel de Cervantes Saavedra
defender a otros/as.
La Ley Nacional de Salud Mental (1), impone nuevas
prcticas, trae derecho ubicado en los tratados de de- Que es misin de este Ministerio Pblico
rechos humanos y estndares internacionales de in- proveer de asistencia tcnica y facilitar el
tervencin en salud mental, que son ahora derecho acceso a la justicia de las personas con ma-
vinculante (Iglesias, 2011: 161). yor grado de vulnerabilidad (2).
Refiere a la identidad, dignidad, no discriminacin,
capacidad, debido proceso, garanta y protagonismo La ley impone otro modo de entendimiento y otro
de la persona, en cualquier intervencin jurdico-so- modo de conocimiento respecto de la naturaleza hu-
cio-sanitaria que se pretenda sobre ella. mana. La Ley Nacional de Salud Mental implica un
Se revaloriza la palabra de quien resulta ser ni- desplazamiento de un concepto biolgico a un en-
co protagonista: la persona con padecimiento psqui- tendimiento holstico, pero esto es un proceso cohe-
co. Es destacable que conjuntamente con la revalo- rente con el propio articulado de la Ley 26.657, en
rizacin de la persona como centro de imputacin su artculo 1.
de derechos, paralelamente la ley fortalece, el debi- Puede concluirse que trae la relacin entre el espri-
do proceso, con la intervencin calificada de la figura tu, la naturaleza y la razn como un grado superior de
del Defensor. ste podr ser designado por la perso- la naturaleza humana.
na con padecimiento mental, su abogado de confian- Recurriendo a la voz de los maestros se ha dicho
za, pero en caso de no poder o no contar con uno, el que para lograr este conocimiento, se debe corregir el
Estado debe garantizar la defensa tcnica. As el Mi- entendimiento para alcanzar un mejor modo de com-
nisterio de la Defensa Pblica, asume con la ley, este prender las cosas, de suerte que se puedan dirigir las

67
ciencias a la tarea de llegar a la suma perfeccin hu- funcionarios puedan articular para que el contralor
mana...de este modo, lo que se debe comprender para judicial de la medida recaiga en el mbito provincial,
alcanzar la suma felicidad es la potencia o poder conforme la doctrina emanada de la Corte Suprema de
de conocer del entendimiento. Esta idea vincula clara- Justicia de la Nacin, a partir del precedente Tufano,
mente al Tratado de la reforma de entendimiento (TIE) R.A. s/ internacin (Fallos 328:4832) (3).
con la tica (que consiste a su vez en la libertad, en- Art. 3(Ley 26.657): ...Se debe partir de la presun-
tendida esta ltima como en la tica). De esta suerte cin de capacidad de todas las personas....
se establece una caracterstica fundamental del mto- Art. 152 ter (cd. civil, incorporado por Ley 26.657):
do de Spinoza que lo acompaara hasta la tica, a sa- Las declaraciones judiciales de inhabilitacin o incapaci-
ber, que ste consiste principalmente en la compren- dad debern fundarse en un examen de facultativos con-
sin de la potencia de nuestro conocimiento, todo ello formado por evaluaciones interdisciplinarias. No podrn
con fines que cabra denominar como teraputicos extenderse por ms de tres aos y debern especificar las
con las vistas a la remocin de nuestros prejuicios e funciones y actos que se limitan, procurando que la afecta-
ideas falsas (Spinoza, 2008). cin de la autonoma personal sea la menor posible.
La Ley Nacional de Salud Mental impone una res- La simple trascripcin de estas dos disposiciones,
ponsabilidad que no es propia ni exclusiva de un sec- las nicas referidas a la capacidad, permite advertir las
tor, tampoco de un saber. Es mi consideracin una proyecciones que la nueva ley posee sobre todo el sis-
responsabilidad colectiva tanto como una deuda pen- tema del Cdigo Civil. Estas normas indican que las
diente que se trasluce en la palabra y la visibilizacin personas que padecen alguna enfermedad mental de-
de la persona con padecimiento mental. La grande- ben ser, en principio, consideradas como plenamente
za del procedimiento judicial consiste precisamente capaces, y que las restricciones a dicha capacidad de-
en que incluso una pieza de un engranaje puede recu- bern ser establecidas e interpretadas con criterio es-
perar su condicin de persona ...dos condiciones deben tricto. La ley provoca as una modificacin sustancial
darse para que haya responsabilidad colectiva: yo debo ser del rgimen de capacidad de las personas que pade-
considerada responsable por algo que no he hecho, y la ra- cen enfermedades mentales establecidas en el Cdigo
zn de mi responsabilidad ha de ser mi pertenencia a un Civil. Aun cuando subsiste una cuestin terminolgi-
grupo, un colectivo, que ningn acto voluntario mo pue- ca, el rgimen de incapacidad que rega a los demen-
de disolver (...) esta responsabilidad vicaria por cosas que tes declarados en juicio antes de la reforma es sustitui-
no hemos hecho, esta asuncin de las consecuencias de ac- do por un nuevo sistema de proteccin definido por el
tos de los que somos totalmente inocentes, es el precio que principio de capacidad (Laferrire, J. N. & Muiz, C.,
pagamos por el hecho de que no vivimos nuestra vida en- 2011).
cerrados en nosotros mismos, sino en nuestros semejan-
tes, y que la facultad de actuar, que es, al fin y al cabo, la Jurisprudencia
facultad poltica por excelencia, solo puede actualizarse en
una de las muchas y variadas formas de comunidad huma-
na... (Arendt, 2007: 155 y 159). Qu es la jurisprudencia
Y lo mismo parece ser verdad en mayor medida Hay un cuadro de Klee que se llama ngelus Novus.
para el juicio moral, para el que la excusa. En l se representa a un ngel que parece como si estuvie-
La intervencin de los nombrados se extender se a punto de alejarse de algo que le tiene pasmado. Sus
desde la internacin involuntaria de la persona hasta ojos estn desmesuradamente abiertos, la boca abierta y
su externacin. Cuando la persona se encuentre bajo extendidas las alas. Y ste deber ser el aspecto del ngel
cualquier proceso de determinacin del ejercicio de su de la historia. Ha vuelto el rostro hacia el pasado. Don-
capacidad jurdica (v. gr. arts. 141, 152 bis o 152 ter de a nosotros se nos manifiesta una cadena de datos, l
del Cdigo Civil), la funcin establecida en el art. 22 ve una catstrofe nica que amontona incansablemente
de la Ley de Salud Mental recaer en el Curador P- ruina sobre ruina, arrojndolas a sus pies. Bien quisie-
blico que corresponda. Con relacin a las internacio- ra l detenerse, despertar a los muertos y recomponer lo
nes ya existentes, continuar interviniendo el Cura- despedazado. Pero desde el paraso sopla un huracn que
dor Pblico pertinente. se ha enredado en sus alas y que es tan fuerte que el n-
En tal sentido, la Unidad de Letrados art. 22 Ley gel ya no puede cerrarlas. Este huracn le empuja irrefre-
26.657 ejercer inicialmente la defensa tcnica de nablemente hacia el futuro, al cual da la espalda, mien-
personas mayores de edad internadas en el mbito de tras que los montones de ruinas crecen ante l hasta el
la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. En cuanto a las cielo. Ese huracn es lo que nosotros llamamos progre-
internaciones acaecidas en otras jurisdicciones, con so. (Benjamn, 1973).
competencia de la Justicia Nacional en lo Civil, inter- La jurisprudencia tomando a Benjamn, toma el pa-
vendr el Curador Pblico correspondiente. Ello, sin sado (antecedentes) para nutrir el futuro. Es una fuen-
perjuicio de los planteos de incompetencia que dichos te formal de Derecho: ...es el conjunto de sentencias de

68
los jueces que ante cuestiones de caractersticas anlogas dad debe resultar coherente con la propuesta legislati-
dictan resoluciones similares, ocurre muchas veces que va, en la aplicacin de la norma. Impone una cercana
ante la variable gama de circunstancias que las relaciones con el caso y cada caso resulta diferente, puesto que la
humanas presentan, los jueces se encaran con asuntos y determinacin de dejar a salvo los actos de capacidad
hechos no tratados antes, debiendo tomar caminos nuevos del sujeto (art. 152 ser Ley 26.657) implica el recono-
para hacer justicia y crear Jurisprudencia. Esa labor en la cimiento de la diversidad y la subjetividad de cada su-
que se dicta una norma individual y concreta, va abriendo jeto, cuyo compromiso de derecho, coloca la decisin
caminos acorde con la permanente evolucin en la socieda- en la palabra del juez. El juez estar obligado en la sen-
des y, en la sancin de la norma, los legisladores, advier- tencia a optar, definir expresiones, precisar el campo de
ten y estudian categricamente para formar principios y significacin de otras....la formacin de la decisin judi-
dar soluciones, los cuales han nacido de la vida misma que cial se constituyen en un dilogo donde el juez escucha.....
capta la tarea judicial (Cifuentes, 1988). (Del Carril, 2007).
En la Ley Nacional de Salud Mental se esta cons- Hay una enorme tarea interpretativa por delante; la
truyendo un camino jurisprudencial que considero no ley de manera conciente o en forma indirecta ha decidi-
tiene retorno ni modificacin, la prevalencia de la ca- do que ser poder judicial el que tenga la misin de res-
pacidad jurdica, la legalidad y control del debido pro- ponder estos y otros interrogantes que genera. La car-
ceso, las resoluciones que imponen la aplicacin de la ga es pesada y compleja, pero los jueces son los ltimos
ley con fundamento en la autonoma y voluntad de garantes de nuestros derechos fundamentales en una
cada persona, indica que se ha instalado un nuevo or- sociedad democrtica; si el sistema judicial tiene de-
den de derecho. La armonizacin de la ley con la Con- ficiencias trataremos de corregirlas pero no suplante-
vencin de los Derechos de las Personas con Discapa- mos la labor de los magistrados por otros funcionarios,
cidad en la garanta de la toma de decisin por parte sobretodo en un tema tan sensible como la libertad y
de las personas con discapacidad, a travs de su impul- autodeterminacin de las personas (Crovi, 2011: 4).
so propio, la jurisdiccin se alza como Salvaguardias, Por ello, cuando se intenta abordar la intencin del
del mismo derecho que se reconoce, esto va sellando legislador o el espritu como nos han enseado y ense-
la eficacia normativa, y otorga validez a la ley dictada amos, nos encontramos que queda librado a la doc-
oportunamente. Ripert y Boulanger dicen que el con- trina y decisiones judiciales para su interpretacin
cepto de permanencia de las reglas modela la psicolo- (Sirkin, 2011), esta es una de las razones para otor-
ga del juez y le da el culto del precedente, amen de que gar una reforma acorde a los presupuestos del nuevo
ello facilita su trabajo. Marty y Raynaud dicen que la paradigma. Nuevamente la razn, la validez y la efica-
jurisprudencia crea Derecho: cia de las normas para construir legitimidad en la es-
Cuando la ley es demasiado lata y los jueces precisan tructura social.
los conceptos en su aplicacin (...) cuando complementan El juez entonces examinarsi las condiciones de in-
una ley insuficiente o rejuvenecen una ley antigua o enve- greso son o no ajustadas a la legalidad y, en su caso,
jecida cuando se resuelven casos no previstos por la ley, a podrautorizar las restricciones que sean imprescin-
lo cual no pueden negarse (...) pero en los hechos el juez dibles para la proteccin de la salud, la integridad f-
debe elegir entre dos o ms interpretaciones sugeridas por sica o vida de la persona internada. Sin embargo, es
las partes o por la doctrina y en ello ya aparece un poder posible encontrar alguna excepcin motivada por ra-
creador...en consecuencia la creacin tiene tres aspectos: zones de urgencia que puedan hacer necesaria la in-
-el juez precisa y completa la ley, -el juez elimina las an- mediata adopcin de la medida sin que sea posible es-
tinomias, cuando existen en la misma ley, -el juez adap- perar a la obtencin de la autorizacin judicial previa.
ta el derecho a la evolucin de los hechos. (Rivera, 2007). Ello as, por aplicacin analgica del requisito de exis-
Creo que asumir los hechos representa el valor actual tencia de riesgo cierto e inminente para s o para ter-
de la jurisprudencia frente a la realidad de la aplica- ceros propio de la admisin de una internacin invo-
cin de la Ley Nacional de Salud Mental, teniendo en luntaria, debindose cursar comunicacin al juez y al
cuenta que sta representa la fusin, de derechos hu- organismo de revisin, en los trminos del art. 21 (4).
manos que en su aplicacin forman parte del reparto Esto motiva que el anteproyecto como diremos luego
que impone la adjudicacin de vida al que tiende el de- contemple lo dispuesto en la normativa especial.
recho, siendo esto su esencia. La ley cumple entonces con lo ordenado por el art.
12.4 de la CD P D para que las medidas relativas al ejer-
La jurisprudencia como fuente del derecho cicio de la capacidad jurdica respeten los derechos, la
(Garca Belsunce, 2007) voluntad y las preferencias de la persona, en forma
proporcional y adaptada a las circunstancias particu-
La Ley Nacional de Salud Mental, impacta en la la- lares de cada caso.
bor de hacer justicia. El juez construye el decisorio Otro aporte importantsimo de la nueva ley, es la
en el abanico de derecho impuesto por la ley. Su activi- obligacin de revisar la sentencia de incapacidad o in-

69
habilitacin cada tres aos. La revisin peridica de la tividades laborales y continuar un tratamiento ambula-
sentencia es otras de las exigencias de la CD P D (art. torio. Ello as, mi defendida ha suscripto un acta que se
12.4) que ahora se encuentra satisfecha. Tambin es acompaa, manifestando su voluntad en este sentido....
valiosa la mirada interdisciplinaria que se torna aho- La ley ha impactado en la transformacin de las
ra ineludible para determinar la procedencia de la de- prcticas judiciales llevando el reclamo de la persona
claracin de incapacidad o inhabilitacin, supliendo la en una manifestacin ms plena y acabada de la fun-
vetusta concepcin de los artculos 624 y 631 del C- cin de los curadores oficiales, en relacin a la defen-
digo Procesal Civil y Comercial de la Nacin limitada a sa de su asistido sin perjuicio de no dejar de valorar
la mirada mdica (Martnez Alcorta, 2010). la asistencia que desde siempre ha representado en la
institucin de la Curadura Oficial para las personas
Casustica de la ley que se encuentran bajo la actuacin de la misma. En
el supuesto de anlisis el curador oficial solicit den-
En suma, los derechos se encuentran restringidos tro de las facultades otorgadas por la Ley 26.657 se ex-
injustificadamente por un dispositivo de internacin, pida el juez respecto de la externacin de una joven,
cuando dicho tratamiento puede ser llevado adelante su derivacin al lugar adecuado, solicitando se orde-
dentro de su entorno social y familiar con los disposi- ne medidas sancionatorias ante incumplimiento de
tivos adecuados (5). la manda judicial, requiriendo asimismo, se intime a
La resolucin que se dictara en el caso, ante la peti- los rganos de gobierno a los efectos de realizar los
cin de la Unidad de Defensa, provey la externacin convenios necesarios para proveer lo necesario a fin
de la persona, no haciendo lugar a lo dems solicitado de lograr la aplicacin de ajustes razonables que ha-
en relacin a oficiar a la obra social, con el fin de obte- gan a la efectividad de la medida de externacin. El Dr.
ner recursos que sostuvieran la externacin solicita- Olmo integr los derechos convencionales de la Ley
da. En el camino de construccin hacia la implemen- 26.478 con la normativa vigente de la ley 26.657, es
tacin efectiva de la Ley 26.657, no contando an con decir, opuso el plexo normativo impuesto por el para-
la debida reglamentacin de la misma, determina que digma vigente a la resolucin judicial, quien se expi-
cada juez aplique la normativa de conformidad con su di en consecuencia, haciendo lugar a lo solicitado (7).
interpretacin y conviccin. La suma de resoluciones El Tribunal de Familia n 2 de la Ciudad de Mar del
que conforman la jurisprudencia generar una circula- Plata rechaz la presentacin efectuada por el director
cin en los derechos que garantiza la Ley 26.657 has- una clnica privada de psiquiatra y psicologa mdi-
ta que los Tribunales Superiores y el ms Alto Tribu- ca de la Ciudad de Berazategui, respecto de la interna-
nal de la Nacin fijen la doctrina legal con la claridad cin voluntaria de una joven, fundado en los artculos
con la que ya se expidiera en los casos TIR., D., H., MJ. 14, 15 y 18 de la Ley 26.657, especificando que en caso
Respecto al derecho de defensa en juicio, la Cma- de transcurrir el plazo legal, se debe comunicar al juez
ra Penal Int. Sala IV I. 32.114 (52.152/2009) resolvi de la jurisdiccin de la internacin por aplicacin de la
ante el planteo de la defensa del derecho de elegir el doctrina del caso sobre Competencia N1511. XL. T.,
defensor de confianza para ser asistido en juicio lo que R. A. s/ internacin. Corte Suprema de Justicia de la
no puede ser suplido por la interpretacin exegtica Nacin. Buenos Aires, 27 de diciembre de 2005.
de la Ley 24.946 que otorga la defensa pblica en los Por ello que la Justicia debe valorar a travs de ad-
supuestos previsto en el art. 60, ratificando en el fallo judicaciones razonadas como justo o injusto. En ello
el espritu de la Ley 26.657 en el derecho de la perso- vive un presente, actualiza el pasado y previene el fu-
na a elegir un defensor de su confianza. turo. Afirma Goldschmidt que la valoracin de una ad-
judicacin como justa o injusta produce en nosotros un
Voluntad de usuario receptada por los ope- sentimiento de evidencia que lleva el nombre especial de
radores judiciales `sentimiento de Justicia (8).
En este sentido la Unidad de Defensa (6) ha plan-
teado en diversas situaciones reclamaciones de dere- Internacin como ltima razn teraputica
cho en relacin al respeto a la autonoma y voluntarie- En otro caso se resolvi de conformidad con la vo-
dad de los usuarios que se encuentran internados por luntad de la persona en un conflicto presentado por
causa de su salud mental. As en los escritos de peti- uso problemtico de drogas, quin solicit la interven-
cin por el derecho de su defendido se ha trascripto la cin jurisdiccional, como garante del tratamiento y en
manifestacin de voluntad de usuario, plasmando as ejercicio del inters a la tutela jurdica. En el caso la
el ejercicio vivo del sujeto de derecho: ...Desde el mo- persona solicit el acceso pleno a la Justicia a travs de
mento en que la suscripta tom la defensa de la Sra. D. se un recurso urgente y expres que si en la eventualidad
mantuvieron diversas entrevistas con ella y en todas esas de la internacin pudiera intentar socavar la decisin
oportunidades la misma me ha manifestado claramente de mantenerse en la institucin a la que ingresa, esto
su voluntad de ser externada, para poder retomar sus ac- le fuera impedido por la autoridad judicial.

70
Prima facie una solicitud contradictoria entre la 26.657, el cual, dispone que en los casos en los que la
decisin del sujeto de derecho y los derechos garan- persona no estuviese acompaada por familiares o se des-
tizados por la Ley 26.657 (art.5, 16, 18 y concs de di- conociese su identidad, la institucin que realiza la inter-
cho cuerpo legal). El seor A. se encuentra informado nacin, en colaboracin con los organismos pblicos que
respecto de la necesidad de tratamiento, de la implican- corresponda, debe realizar las averiguaciones tendientes
cia del mismo, habiendo prestado su consentimiento lue- a conseguir datos de los familiares o lazos afectivos que
go de recibir informacin clara precisa y adecuada respec- la persona tuviese o indicase, o esclarecer su identidad, a
to del abordaje a seguir (art. 5 de la ley 26.657). Difcil fin de proporcionar su retorno al marco familiar y comuni-
peticin que se encuentra valorada a lo largo del re- tario lo antes posible... (10). Por lo expuesto se hace sa-
solutorio, y que crispa inicialmente la conciencia del ber que deber identificarse a cada uno de los pacien-
acto voluntario a contrario de la externacin, el de- tes, haciendo saber a la Suscripta cuando no contase
recho a la internacin como ltima ratio, por la de- con recurso alguno para la realizacin del acto legal de
cisin en pleno discernimiento para el acto volunta- identificacin. Asimismo, ofciese con copia de la pre-
rio, ejerciendo el derecho a manifestar una voluntad sente providencia, al Registro Civil y de Capacidad de
anticipada, conociendo que no se iba a poder impedir las Personas, para su toma de conocimiento (Art. 34,
que intentare abandonar las condiciones del aborda- 36 del C.P.C.C.) (11).
je. Los interrogantes, extensin y lmite de la volun-
tariedad, valor de la expresin de la voluntad antici- La jurisprudencia en la transicin al nuevo
pada, intervencin jurisdiccional oportuna a la luz de paradigma de la Ley 26.657
la Ley 26.657 y resolucin judicial que garantiza el li-
bre y pleno consentimiento, teniendo en cuenta el de- Las internaciones involuntarias deben ser comuni-
recho al tratamiento y su continuidad (9). Esto significa cadas al juez a fin de controlar la legalidad de la mis-
que el derecho al tratamiento y la decisin al mismo es ma. Las prcticas an no se han internalizado en las
una prerrogativa de hecho, tica y derecho del prota- instituciones y es fcil, ver comunicaciones que traen
gonista, por ello considero que el juez debe garantizar dudas, respecto de la involuntariedad de la interna-
el derecho a la salud mas no invadir esfera de la deci- cin. La decisin judicial debe esclarecer las comu-
sin de la persona respecto de su salud mental (ante- nicaciones efectuadas, para evitar que se vulnere el
proyecto de reforma Art. 39). derecho a la autodeterminacin y el proceso de con-
Ahora bien, si la internacin involuntaria perdura sentimiento informado que trae la Ley de Salud Men-
por ms de 90 das, luego del tercer informe el juez tal. En este sentido se ha resuelto: Lbrese oficio al Ser-
debe pedir al rgano de revisin que designe un equi- vicio de Salud Mental (...) a los fines de que informe a la
po interdisciplinario que no haya intervenido hasta el Suscripta en el plazo de 24 hs, si la Srta. C. R. F. ha pres-
momento y, en lo posible, independiente del servicio tado por s o por otro (por medio de su representante le-
asistencial interviniente, a fin de obtener una nueva gal) su consentimiento a los fines de su internacin (arg.
evaluacin. En caso de diferencia de criterio, siempre arts. 7 inc. j), 16 inc. c), 19 de la ley 26.657). Atento ha-
optar por la que menos limite la libertad de la perso- berse denunciado, que la internacin de la Srta. C. ha sido
na internada (art. 24). involuntaria, en virtud de lo dispuesto por el art. 21 de la
Este equipo externo, diferente del que evalula ne- ley 26.657, previo a proveer lo que por derecho correspon-
cesidad de internacin, busca ser una garanta de im- da, lbrese oficio con habilitacin de das y horas inhbiles
parcialidad frente a eventuales conflictos de intereses al Servicio de Salud Mental del H... a los fines de la reali-
que pudieran presentarse (Pagano, 2011). zacin de un informe ampliatorio e interdisciplinario de
los profesionales tratantes, por el que se justifique o no,
Derecho a la Identidad. Derecho a la perma- en su caso, la necesidad de continuarse con la medida ex-
nencia y contacto familiar cepcional de internacin (arg. arts. 16, 20 y 21 de la ley
26.657). Dse vista a la Defensora Oficial Nro. 3, con ha-
La Ley Nacional de Salud Mental, expresamente bilitacin de das y horas inhbiles, a los fines de que en su
resguard, y al hacerlo, repar la vieja prctica de la caso, solicite las medidas correspondientes (arg. art. 22 de
indocumentacin de las personas con padecimiento la ley 26.657, art. 153 del C.P.C.C.) Mara Graciela Igle-
mental, alojadas en instituciones psiquitricas. El ar- sias. Jueza de Familia. (12).
tculo 17 de la ley visibiliza a cada persona al estable- El curador oficial, designado como defensor espe-
cer que se deben realizar las averiguaciones tendien- cial plante que su joven defendida (13) deba ser exter-
tes a conseguir establecer la identidad de la misma. nada del Hospital Tobar Garca a un hogar teraputi-
Ello genera decisorios acordes a la legislacin vigen- co, que sin perjuicio de no convalidar la internacin,
te: Lbrese oficio con habilitacin de das y horas inh- por aplicacin analgica del art.24 de la Ley 26.657, el
biles al Servicio de Salud Mental del HIGA, a los fines de equipo de salud efectuar informes semanales de las
que tenga a bien dar cumplimiento con el art. 17 de la ley novedades, hasta la efectivizacin del traslado.

71
La Convencin de los Derechos de las Perso- Por otro lado el reconocimiento de la personalidad
nas con Discapacidad: sustrato de la refor- jurdica significa para el sujeto ubicarse, posicionarse
ante la ley. Por ello capacidad jurdica, incluye la capa-
ma civil cidad de obrar. Conlleva al concepto de capacidad jur-
La Convencin Internacional sobre los Derechos dica universal, el que se debe fortalecer con el diseo
de las Personas con Discapacidad (de aqu en ms de estrategias que posibiliten la personalidad y la ca-
CD P D ) (14), ubica a todas las personas en un mismo pie pacidad de ejercicio. Por esta razn la reforma del C-
de igualdad en el reconocimiento de su personalidad digo Civil en el anteproyecto que se encuentra en la
jurdica y la capacidad jurdica en igualdad de condi- faz de discusin legislativa debe aplicar el principio de
ciones con las dems personas, en todos los aspectos efectividad de las normas. Se trata de la coincidencia
de la vida. Asimismo, la CD P D dispone que los Esta- de la norma con la accin. ...la idea central de la eficacia
dos partes adoptarn las medidas pertinentes para de las normas jurdicas reside en que las normas son efi-
proporcionar acceso a las personas con discapacidad caces solo si existen una correspondencia entre las normas
el apoyo que puedan necesitar. y las acciones humanas... (Navarro & Moreso, 1996).
El concepto de capacidad jurdica trado por la Es por ello la necesidad de implementacin de los
CD P D es ms amplio, puesto que contiene la capaci- apoyos, que en la modificacin legislativa de los Es-
dad de ser sujeto de derechos y obligaciones, pero que tados, cambiara tambin el abordaje judicial, pues el
tambin implica la capacidad de ejercer esos derechos apoyo no representa una cuestin judicial ni puede ser
o de asumir obligaciones a travs del impulso propio sustitutivo.
de sus decisiones. La legitimidad, la igualdad, la dignidad y la honra
Este concepto trae el respeto por la subjetividad de de las personas se traducirn en el ejercicio pleno de
cada persona. Impone que los Estados partes modifi- su personalidad y capacidad jurdica sin que obste su
quen la normativa interna a los fines de validar el pa- condicin de discapacidad.
radigma impuesto por la CD P D . Lo cierto es que este La DeclaracinUniversal de los Derechos del Hom-
paradigma aparece colocando en crisis el modelo ac- bre, establece que todos los hombres nacen libres e
tual que an se mantiene respecto de las personas con iguales en dignidad y en derechos, Declaracin Univer-
discapacidad mental, representado en procesos tute- sal de los Derechos del Hombre llamando a los seres
lares de interdiccin y aun con el modelo de propues- humanos en el artculo 1 dotados de razn y concien-
ta reformadora. cia basta ser persona humana para estar dotado de
El actual Cdigo Civil Argentino (CCA ) establecila razn y conciencia? (16). La sociedad tomando la idea
condicin jurdica para ser considerada una persona de Noberto Bobbio en su obra, El tiempo de los Dere-
demente en sentido jurdico. El artculo 141 lo estable- chos, legitima las diferencias. El autor da el ejemplo de
ce a partir de la imposibilidad, por causas de enferme- las personas con discapacidad mental y nios como ex-
dad mental de administrar bienes o dirigir su persona. ceptos de la referencia a estar dotados de razn y con-
Cuando una persona entra en esta categora, luego ciencia, para preguntarse si la desigualdad que impli-
de cumplir con la disposicin del artculo 142 del CCA : ca no encontrarse ubicado en el alcance del art. 1 de
La declaracin judicial de demencia no podr hacerse sino la Declaracin Universal, las absorbe la sociedad? Po-
a peticin de parte y luego del examen de facultativos, dramos decir en la actualidad que, el principio de au-
tramita un proceso complejo, donde la presuncin de tonoma progresiva de los nios, as como en los dere-
incapacidad impregna las etapas probatorias. La insti- chos de las personas con discapacidad (pcd) y la CD P D ,
tucin civil de la incapacidad es entonces un mecanis- como la Ley Nacional de Salud Mental, establecen, una
mo jurdico protectorio, instituido en base a un cono- nueva categora de igualdad, a partir del reconocimien-
cimiento cientfico (15). to a la niez de la expresin de su opinin, el valor de
As las cosas, la reforma debe contemplar la elimi- su escucha, y las decisiones que puede tomar y en ma-
nacin de barreras, realizar los ajustes razonables, re- teria de Salud Mental, por los presupuestos del art. 12
gular sobre apoyos, y mantener para los casos de de- CD P D , que implica la capacidad de la decisin (17).
pendencia extrema, la sustitucin en actos jurdicos Entonces podemos afirmar que la igualdad se mani-
determinados. fiesta como ejercicio de la toma de decisiones, se ma-
Ahora bien, mientras la interdiccin implica la sus- nifiesta como ejercicio de los derechos civiles, como la
titucin del sujeto en el ejercicio de su capacidad jur- eliminacin de la barrera entre los dems y el sujeto.
dica, de su capacidad de obrar, por otro, la CD P D pro- El respeto a su privacidad y seguridad CD P D arts 14,
mueve y establece el modelo de apoyos para el pleno 22 y concs.
goce de su capacidad jurdica. Toda persona tiene derecho al reconocimiento de
Trae la CDPD la nocin de que la discapacidad radi- su personalidad jurdica: este derecho est reconoci-
ca en el entorno, no en la persona, es decir, el reflejo do por la Declaracin Universal de Derechos Huma-
de la discapacidad dentro del fenmeno social. nos (DUD H ) en su artculo 6, por el Pacto Internacio-

72
nal de Derechos Civiles y Polticos (P IDC P ) artculo el reinado del dictamen mdico para la determinacin
16, la Convencin Americana de Derechos Humanos de la incapacidad de un sujeto e incluye el concepto ju-
(CAD H ) artculo 3.-estas normas se encuentran for- rdico en la falta de aptitud para dirigir su persona y
muladas de modo operativo, es decir, resultan de apli- bienes, es decir, establece una relacin mdica con una
cacin directa y automtica-, la CD P D artculo 12. valoracin socio-econmica y un concepto tutelar pro-
Resulta vital el reconocimiento de la personalidad pio de la modernidad en lo que se refiere a la peligrosi-
jurdica, puesto que ello lleva a considerar el derecho de dad para s y para terceros.
las personas con discapacidad intelectual o psicosocial: La reforma constitucional del ao 1994 en la Rep-
a defender su capacidad civil blica Argentina recre el protagonismo de las perso-
a eliminar el proceso de interdiccin nas sujetas a un proceso de incapacidad logrando que
que la reforma contenga estos principio los jueces reconozcan sus capacidades residuales a tra-
Concordando con los tratados genricos menciona- vs del dictado de las sentencias, quienes conforman la
dos supra, instrumentos internacionales dictados espe- doctrina de la capacidad gradual: Una consecuencia in-
cficamente para la proteccin de las personas con dis- eludible de la consagracin de un sistema de capacidad gra-
capacidad mental expresan que: todas las personas que dual es el reconocimiento de la participacin activa... (21).
padezcan una enfermedad mental tendrn derecho a ejer- Sin embargo lo precedentemente reseado se con-
cer todos los derechos civiles, polticos, econmicos, socia- tradice con el espritu convencional y la efectividad y
les y culturales reconocidos en la Declaracin Universal de operatividad de las normas contenidas. La denomina-
los Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos cin de un sujeto a travs de una sentencia como insa-
Civiles y Polticos y otros instrumentos pertinentes, tales no o inhabilitado implica la etiqueta legal que clasifica y
como la Declaracin de los Derechos de los Impedidos y el atribuye un concepto de discriminacin para s y para la
Conjunto de Principios para la proteccin de todas las perso- sociedad. Esta discriminacin se demuestra en la afec-
nas sometidas a cualquier forma de detencin o prisin (18). tacin del principio de igualdad de oportunidades y de
Palacios Agustina, marca con claridad un camino trato contraviniendo a su dignidad personal y al dere-
de construccin de un modelo de intervencin judi- cho de diferenciarse con otros: Son derivaciones de la li-
cial con el otro, cuando refiere al modelo social de la bertad las que permiten comportarse en forma dismil a los
discapacidad y la diversidad. Ya no es suficiente la jus- dems individuos. Este derecho a comportarse en forma di-
ticia de acompaamiento que refiriera el maestro Mo- ferente no debe enmarcarse en un exagerado individualis-
rello (19), hoy se requiere una justicia con el otro, cada mo contraproducente- sino en un plano de interdependen-
resolucin ajustada a la extraordinaria dimensin de cias y de compatibilidad entre las decisiones colectivas y las
la capacidad que impone el respeto a la personalidad individuales. De la conjuncin de los principios de la igual-
jurdica de la persona. dad con el de no discriminacin resulta la proteccin de este
El artculo 12 de la CD P D constituye el gran desa- valor, el derecho a la diferencia (Kiper, 1998: 133).
fo de garantizar la igualdad en el mbito de la capaci- Este concepto tiene como argumento las Normas
dad jurdica. Uniformes de Naciones Unidas sobre la Igualdad de
La CD P D resulta una sntesis de otras convenciones Oportunidades para las Personas con Discapacidad,
dictadas de derechos humanos como la Convencin ao 1993. Ello significa que el derecho a la justicia y
Interamericana para la Eliminacin de Todas las For- el acceso a la misma deben resguardar el principio que
mas de Discriminacin contra las Personas con Disca- todos los derechos humanos son interdependientes,
pacidad o Convencin para la Eliminacin de todas las universales, exigibles y justiciables porque ello carac-
Formas de Discriminacin contra la Mujer, expidin- teriza a un sistema democrtico y se traduce en que
dose en forma clara sobre conceptos, valores y princi- todos los hombres son iguales ante la ley.
pios que el conjunto colectivo de discapacidad ha ve- La CD P D representa la herramienta viva para que
nido mostrando como necesarias acciones a seguir. invertir la premisa actual capacidad/incapacidad, re-
Dejar atrs las limitaciones y las restricciones del conociendo la plena capacidad jurdica con apoyos, ac-
modelo de sustitucin que implica necesariamente la tos de sustitucin en casos excepcionales e implementa-
intervencin de un tercero por el sujeto, significa el cin de las salvaguardias.
mandato convencional que impone la plena capacidad
jurdica de las personas con discapacidad.
El ordenamiento civil argentino (20) trae un concep- Anteproyecto de modificacin
to biolgico-jurdico que con claridad se pone en su al Cdigo Civil Argentino
articulado, ms precisamente, en su artculo 141 del
CCA cuando establece que: Se declaran incapaces por Todo lo expuesto en el anlisis anterior tiene su co-
demencia las personas que por causa de enfermedad men- rolario en la reforma al Cdigo Civil Argentino que se
tal no tengan aptitud para dirigir su persona o adminis- ha presentado para su discusin legislativa y poste-
trar sus bienes Este concepto, como se dijo, involucra rior sancin.

73
La reforma integral propone un desplazamiento del tener estos supuestos, pero el nuevo paradigma impo-
paradigma de proteccin patrimonial al protagonismo ne ajustes razonables: Apoyo y justicia, salvaguardias
de la persona, sus derechos personalsimos y autono- y justicia, es decir, estos supuestos deben ser regula-
ma, ubicados en el eje principal de la reforma. dos en la excepcionalidad expresa.
La reforma establece en la Seccin 3 bajo el ttulo La frmula de proyecto continua en contradiccin
de Personas con incapacidad y con capacidad restrin- de la Convencin de los Derechos de las Personas con
gida por razn de discapacidad mental Discapacidad, porque el art. 12 se trata del enuncia-
1. Asse establece la presuncin de capacidad, invir- do ms importante probablemente de toda la CD P D ,
tiendo la relacin diagnstico- incapacidad, del mo- y se extrae principalmente del inciso 2 del artculo 12,
delo tutelar. pero tambin de los prrafos 1 y 2 del artculo 5 que
2. Que las limitaciones son de carcter excepcional y establece en el primer caso que: Los Estados Partes re-
se imponen siempre en beneficio de las personas. conocen que todas las personas son iguales ante la ley y en
virtud de ella y que tienen derecho a igual proteccin le-
En el artculo se ha plasmado algunos de los dere- gal y a beneficiarse de la ley en igual medida sin discrimi-
chos contenidos en los Estndares mundiales de inter- nacin alguna y en el segundo caso, que Los Estados
vencin en materia de salud y mental (inc c, d, e, y f) Partes prohibirn toda discriminacin por motivos de dis-
como la resolucin 46/119, 46 U.N. GAOR Supp. (No. capacidad y garantizarn a todas las personas con disca-
49) p. 189, ONU Doc. A/46/49 (1991). / diciembre de pacidad proteccin legal igual y efectiva contra la discrimi-
1991 de la Asamblea General de Naciones Unidas. nacin por cualquier motivo.
En el artculo 32 trae nuevamente el binomio in- De la interaccin de estas disposiciones se pueden
capacidad- capacidad restringida: con intervencin ju- extraer las siguientes premisas: 1) que las personas
dicial para limitar la capacidad a quien padece una adic- con discapacidad (incluidas las que tengan deficiencias
cin por alteracin mental permanente o prolongada de mentales o intelectuales) tienen como presupuesto
suficiente gravedad que el ejercicio de su capacidad jur- general plena capacidad jurdica, que incluye la capaci-
dica puede resultar un dao a su persona o a sus bienes. dad de obrar, y 2) que la discapacidad nunca debe ser
El artculo hace mencin a curador (sistema de repre- motivo de discriminacin. Ello ocurrir cuando exista
sentacin) o apoyos (paradigma social de la discapa- cualquier distincin, exclusin o restriccin por motivos
cidad), quienes deben actuar promoviendo la autono- de discapacidad que tenga el propsito o el efecto de obsta-
ma y para favorecer las decisiones que respondan a culizar o dejar sin efecto el reconocimiento, goce o ejercicio,
las preferencias de las personas. en igualdad de condiciones, de todos los derechos humanos
Sin embargo no trae la reforma una regulacin es- y libertades fundamentales en los mbitos poltico, econ-
pecfica y convencional, respecto de los apoyos. mico, social, cultural, civil o de otro tipo (Bariffi, 2009).
El marco de las obligaciones, contratos (actos de El desafo convencional implica: Capacidad plena,
disposicin y administracin extraordinaria) se con- regulacin sobre los apoyos y actos de sustitucin para
mueve frente a los ajustes razonables que se deben las personas ms dependientes.
efectuar a travs de la toma de decisin de las perso- Ahora bien, la faz negocial y la seguridad jurdica
nas (art. 12 CDPCD), los apoyos y las salvaguardias. frente a los terceros habilita un mecanismo de repre-
Se debe reformar el rgimen de representacin, y ello sentacin, en los casos de excepcionalidad manifiesta,
implica un nuevo paradigma: mltiples desafos. y eso implica para la justicia civil, encargada del orden
de los repartos en la vida privada una empresa exigi-
Personas. Apoyo y justicia. da por la seguridad de las contrataciones y responsa-
Salvaguardias y justicia bilidades emergentes y la constitucionalizacin social
del concepto de capacidad jurdica trada por la CD P D .
Las salvaguardias deben asegurar que las me- El anteproyecto en discusin en la actualidad man-
didas relativas al ejercicio de la capacidad jurdica res- tiene el rgimen de incapacidad, flexibilizando con un
peten los derechos, la voluntad y las preferencias de sistema de capacidad gradual (art. 38 del anteproyec-
la persona, esto significa evitar que haya conflicto de to), que jurisprudencialmente se venia realizando por
intereses ni influencia indebida, por otro lado que los un sector de la justicia. Pero que pese al esfuerzo del
apoyos sean proporcionales al inters de cada perso- legislador no alcanza a la transformacin que impone
na, que las medidas se apliquen en el plazo ms corto el Art. 12 de la CD P D .
posible y que sean revisadas, por parte de una autori- Los apoyos se mencionan en el artculo 39, Medi-
dad o un rgano judicial competente. Las salvaguar- das de proteccin(22), pero no hay una definicin de
dias sern proporcionales al grado en que dichas medi- apoyo, Los apoyos lo sern judiciales? Sern allega-
das afecten a los derechos e intereses de las personas. dos, ON G , otra/o rcd? O sern los apoyos como las
Es cierto que existen personas con dependencia ex- personas con discapacidad lo necesitan y proponen?
trema de un tercero y la regulacin del CCA debe con- Las curaduras mantendrn entonces su competen-

74
cia atento como ha quedado reformulada la curatela El otro que con su rostro nos impone la responsabi-
en el anteproyecto? (23). lidad de su existencia (25). Es como en el cuento de Ali-
Por su parte el anteproyecto de reforma al CCA re- cia a travs del espejo atravesarlo para comprender que
gula la internacin psiquitrica en el artculo 41, re- cada persona es lo que resulta de su mismidad a la es-
mitiendo a la legislacin especial (Ley 26.657). Sin pera de una oportunidad, que representa una activi-
embargo el inc. e del artculo no resulta claro si hace dad transformadora y reformadora que haga decir a la
referencia a la nica excepcin que legitima la inter- norma. Yo soy porque tu eres (26).
nacin judicial por la ley especial, o hace una referen-
cia general a la sentencia por internacin dictada por
los jueces lo que, contraviene lo regulado por sta (24), Notas finales
cuando dice: la sentencia que dispone la internacin 1. Sancionada el 25 de noviembre de 2010, promulga-
debe especificar su finalidad y periodicidad de la revisin. da el 2 de diciembre de 2010 y publicada en el Bole-
Todos interrogantes y observaciones que se pudie- tn Oficial del 3 de diciembre de 2011.
ran seguir realizando se sintetizan en la posibilidad 2. Resolucin DGN N 1728710 /14-12-2010. Buenos
histrica de realizar los ajustes razonables, revisar la Aires.
historia y plantear el futuro. En este camino las or- 3. Buenos Aires 12 de mayo de 2011, DGN Nro.
ganizaciones de Personas con Discapacidad, estn al- 558/2011.
zando la voz, haciendo cumplir nada de nosotros sin 4. Comentario a la Ley Nacional de Salud Mental N
nosotros, los juristas reformadores con una extrema 26.657. Por Pilar Mara Pinto Kramer y Juan Pa-
vocacin democrtica, han escuchado todas las voces blo Olmo Publicacin: Editorial La Ley en prensa
y finalmente la legislatura se pronunciar en nombre (www.laleyonline.com.ar).
de sus representados, con el asesoramiento de una co- 5. En el marco del art.22 de la Ley 26.6457 y las Res.
misin de expertos que integre esta discusin. del Ministerio Pblico de la Defensa, a partir de las
Res. que dieron origen a la creacin de las Unidades
Conclusin de Defensa Tcnica del art. 22 de la ley, los defenso-
res realizaron presentaciones, como la referencia-
En el conocido cuento Alicia a travs del espejo, de da, a los fines que los jueces provean en consecuen-
Lewis Carroll (Charles Lutwidg Dodgson), matemtico, cia a los derechos garantizados en la Ley 26.657.
fotgrafo y escritor britnico del siglo X I X , Alicia atraviesa 6. Es destacable la labor de la Defensora Nacional Ste-
el espejo que hay encima de la chimenea del saln para pa- lla Maris Martnez en la implementacin e inter-
sar al otro lado donde encuentra piezas de ajedrez que ha- vencin acorde a la Ley 26.657, as como la acti-
blan y se mueven y un jardn con flores parlantes; al otro vidad de la defensa sostenida desde la Unidad de
lado del espejo, la reina cambia de tamao, hay que correr Defensa por el art. 22 de la Ley 26.657 que coordi-
deprisa si se quiere permanecer en el mismo sitio, el campo na el Doctor Mariano Laufer.
se hace tablero de ajedrez y el tablero de ajedrez campo, los 7. M.E.M s/ Proceso Especial. Expte. Nro.52817/2005.
insectos son elefantes, etc. Sin embargo, al final del cuen- Juzgado Civil Nro. 92.
to, Alicia cree que se pelea con el Rey del tablero de ajedrez 8. Iglesias, Mara Graciela. La Capacidad de no ser Ca-
para despertarse peleando con su gato: todo ha sido una paces. Teora del Derecho las tres Dimensiones. Re-
ilusin. En realidad, en el espejo solo se ve la parte de atrs vista Jurdica. Facultad de Derecho Universidad Na-
del reloj que hay encima de la chimenea delante y que se re- cional de Mar del Plata (en prensa).
fleja en l. Los otros reflejos son ilusiones, espejismos, im- 9. A.A.F. s/ Medida autosatisfactiva, exped. 46672
genes ficticias de una realidad que no se puede aprehender 20/07/2011.Tribunal de Familia 1. Mar del Plata.
sin cruzar definitivamente el espejo y viviendo all. 10. Art. 17 de la Ley 26.657.
A algunas personas la vida les ha hecho cruzar al otro 11. C.M.V s/ Internacin 23/02/2011. exped. n
lado del espejo, el lado en el que la sociedad les discrimi- 24522.Tribunal de Familia n 1 de Mar del Plata.
na por ser diferentes, por no entrar en los cnones de fun- 12. C.L. s/ Denuncia de internacin involuntaria. 27
cionamiento de la mayora social, en la norma estadstica. de setiembre de 2011, Tribunal de Familia n1 de
En algunos casos se cruza al nacer, en otros a lo largo de la Mar del Plata.
vida, en la mayora de ellos por el paso del tiempo y al lle- 13. El Dial.com - AA6D7A Publicado el 01/08/2011.
gar a avanzada edad (Romaach Cabrero, 2009). 14. En Argentina ratificada por la Ley Nacional Nro.
Couture dijo en el VIII Mandamiento Ten fe en el 23.678.
Derecho como el mejor instrumento para la convivencia 15. Definicin de la Organizacin Mundial de la Salud.
humana; en la Justicia, como destino normal del Dere- 16. La Declaracin Universal de los Derechos del
chos, en la Paz, como sustitutivo bondadoso de la Justicia, Hombre y el Ciudadano de 1789 conc Declaracin
y sobretodo, ten fe en la libertad, sin la cual no hay Dere- de Derechos Universal Humanos 10/12/1948 co-
cho, ni Justicia, ni Paz (cit. en Ossorio; 1978: 14). mienza con estas palabras: Artculo 1: Todos los

75
seres humanos nacen libres e iguales en dignidad de la Convencin de la ONU Contribucin a la obra:
y derechos y, dotados como estn de razn y con- Hacia un Derecho de la Discapacidad. Estudios en
ciencia, deben comportarse fraternalmente los Homenaje al Profesor Rafael De Lorenzo Edito-
unos con los otros. rial Aranzadi. Centro de Investigacin y Docen-
17. El doctor Francisco Bariffi afirma de modo colo- cia en Derechos Humanos. Universidad Nacional
quial y al mismo tiempo categrico: el problema de Mar del Plata.
del art. 12 se reduce a quin es el que decide. Benjamn, W. (1973). Tesis de Filosofa de la Historia.
18. Principios para la proteccin de los enfermos Madrid: Taurus.
mentales y para el mejoramiento de la atencin de Cifuentes, S. (1988). Elementos de Derecho Civil.
la salud mental. Principio 1. Buenos Aires: Astrea.
19. Augusto Mario Morello, clebre jurista argentino, Crovi, L. D. (2011). Capacidad de las Personas con
quien forjara una nueva etapa en el derecho proce- padecimientos mentales. En Suplemento La Ley.
sal argentino. Martes 25 de octubre 2011.
20. Sancionado en el ao 1869, en la Presidencia de Del Carril, E. (2007). El lenguaje de los jueces. Cri-
Domingo F. Sarmiento, y redactado por Dalmacio terios para la delimitacin de los significados lin-
Vlez Sarsfield. gsticos en el razonamiento judicial. ED. Buenos
21. dem, p.2. Aires: Ad-Hoc.
22. Art.39. Medidas de proteccin. El juez debe adop- Garca Belsunce, H. (2007). La jurisprudencia como
tar medidas tendientes a la proteccin de la perso- fuente del Derecho. Suplemento El Derecho, jueves 8
na y a la recuperacin de la salud, a este fin puede de marzo del 2007.
establecer redes de apoyo y designar personas que Iglesias, M. G. (2011). Poder Decirlo Todo. En Re-
acten con funciones especficas segn sea la cau- vista de Derecho de Familia n 51, Editorial Abeledo
sa de la discapacidad mental. Anteproyecto de re- Perrot, Octubre 2011.
forma al Cdigo Civil Argentino, presentado el 27 Kiper, M. C. (1998). Derecho de las Minoras ante la
de marzo de 2012 por la Comisin Nacional de Ju- discriminacin. Argentina: Ed. Hammurabi.
ristas, dec 191/2011 a la Titular del Poder Ejecuti- Laferrire, J. N. y Muiz, C. (2011). La nueva Ley
vo Argentino Dra. Cristina Fernndez de Kirchner. de Salud Mental. Implicaciones y deudas pendien-
23. Art 138. Normas aplicables. La curatela se rige por tes en torno a la capacidad ED, [241] - (22/02/2011,
las reglas de la tutela no modificadas en esta Sec- nro 12.697).
cin. La principal funcin del curador es la de cui- Martnez Alcorta, J. A. (2010). Primera aproxima-
dar a la persona y los bienes de la persona incapaz cin al impacto de la nueva Ley Nacional de Sa-
o con capacidad restringida, y tratar de que recu- lud Mental en materia de Capacidad Civil Sup. Act.
pere su salud. Las rentas de los bienes de la per- 07/12/2010.
sona protegida deben ser destinadas preferente- Navarro, P. & Moreso, J. J. (1996). Aplicabilidad y
mente a ese fin. eficacia de las normas jurdicas. Fuente Internet:
24. El juez solo puede ordenar una internacin por s http://www.cervantesvirtual.com/servlet/SirveO-
mismo cuando cumplidos con los requisitos del bras/02405065325240496976613/isonomia05/
art. 20, el servicio de salud responsable de la cober- isonomia5_07.pdf
tura se negase a realizarla Art.21 de la Ley 26.657. Ossorio, A. (1978). El alma de la toga. Buenos Aires:
25. Concepto del filsofo Emmanuel Levinas, en su Ediciones Jurdicas Europa-Amrica.
obra Humanismo del otro Hombre. Ed. Siglo XXI Pagano, L. M. (2011). Las internaciones involunta-
Editores. rias en la Ley de Salud Mental 26.657. El Derecho.
26. Ciuro Caldani, Miguel Angel. El 23 de abril de Diario de Doctrina y Jurisprudencia, 11/02/2011.
2012, el maestro dio una conferencia sobre la jus- Rivera, J. C. (2007). Instituciones de Derecho Civil.
ticia de familia en la Universidad Nacional de Mar Buenos Aires: Ed. Lexis-Nexis. Abeledo Perrot.
del Plata, Facultad de Derecho en el marco de las Romaach Cabrero, J. (2009). Biotica al otro lado
Jornadas Tribunales de Familia diez aos despus, del espejo: las personas con diversidad funcional y el
con esa motivacin cerr su disertacin con la fra- respeto a los derechos humanos. Espaa: Diversitas
se de referencia. Ediciones.
Sirkin, E. (2011). Acerca de la nueva Ley de Salud
Referencias Bibliogrficas Mental, su reforma a los Cdigos Civil y Procesal
de la Nacin sobre inhabilidades e incapacidades y
Arendt, H. (2007). Responsabilidad colectiva. En las dificultades de su implementacin. El Dial.com. -
Responsabilidad y juicio. Barcelona: Paids Bsica. DC 1533.Publicado 03-03-2011.
Bariffi, F. J. (2009). Capacidad Jurdica y Capacidad Spinoza, B. (2008). Tratado de la reforma del entendi-
de Obrar de las Personas con Discapacidad a la Luz miento. Buenos Aires: Colihue.

76
Capacidad Jurdica:
el derecho a ejercer derechos
Luciana Capria, Mara Fernanda Daz Fornis, Javier Fras, Ana Cecilia Garzn, Mauro Gimenez,
Luciana Gioja, Juan Pablo Oszurkiewicz, Patricia Alejandra Zubiarrain, Mariana Sabina Baresi.
Elaborado en forma conjunta por integrantes de la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones del Ministe-
rio de Salud de la Nacin.

Introduccin El art. 3 de la Ley 26.657 define ...a la salud mental


como un proceso determinado por componentes histri-
El presente trabajo surge de la tarea desarrollada cos, socio-econmicos, culturales, biolgicos y psicolgicos,
por la Direccin Nacional de Salud Mental y Adiccio- cuya preservacin y mejoramiento implica una dinmica
nes del Ministerio de Salud de la Nacin (en adelante de construccin social vinculada a la concrecin de los de-
DNSM y A ) en relacin a la evaluacin de la Capacidad rechos humanos y sociales de toda persona. Se debe par-
Jurdica de las personas sometidas a juicio de insania tir de la presuncin de capacidad de todas las personas....
o inhabilitacin y de la experiencia previa que aporta- Esta definicin contempla a la salud mental como un
ron quienes llevan adelante esta tarea. proceso, flexible, complejo, variable, en movimiento,
Luego de la sancin de la Ley Nacional de Salud ligada a los tan diversos aspectos que atraviesan nues-
Mental 26.657 (1) la Justicia Nacional en lo Civil co- tra vida, al contexto en el que la desarrollamos y en
menz a solicitar a la DNSM y A la realizacin de eva- particular a la posibilidad de concretar, ejercer, nues-
luaciones adecuadas a los requerimientos de la nueva tros derechos.
normativa en relacin a las condiciones de interna- As la Ley 26.657 se pone en la lnea de la Con-
cin y de capacidad jurdica (2). vencin sobre los Derechos de las Personas con Dis-
En particular, para responder a los pedidos de eva- capacidad (CD P D ), reforzando la regla de que todos
luacin sobre capacidad jurdica se constituy este somos capaces jurdicamente, concepcin que se en-
equipo formado, hasta el momento, por profesionales cuentra enmarcada en el art. 3 inc. a) de la CD P D que
de la psiquiatra, psicologa, trabajo social y abogaca, define como principio El respeto de la dignidad inhe-
que pudiera satisfacer estos requerimientos a la luz de rente, la autonoma individual, incluida la libertad de
los arts. 3, 5, 8 y 42 de la Ley Nacional de Salud Men- tomar las propias decisiones, y la independencia de las
tal 26.657 y el art. 12 de la Convencin sobre los De- personas y que se profundiza en el art. 12 como ve-
rechos de las Personas con Discapacidad Ley 26.378. remos ms adelante.

77
Sobre dicho sustento realizamos nuestra tarea y este raciones de derechos. Adems, la desfalleciente volun-
trabajo, en el cual nos proponemos abordar lo siguiente: tad del enfermo es sustituida por la voluntad abusiva de
1) Brindar una aproximacin al pasaje del modelo tu- un tercero que utiliza sus derechos (...), en otras palabras,
telar al modelo social de la discapacidad y al con- otro lo ha sustituido como sujeto de derecho. Para evitar
cepto de Sistema de Apoyos para la toma de decisio- esta alienacin de hecho, el Cdigo Penal ha previsto la
nes, reflejado en la nueva normativa. Interdiccin (...) alienacin de derecho, que transmite a
2) Explorar el alcance que tiene el concepto de capaci- otro legalmente designado los derechos que el enfermo
dad jurdica en la vida cotidiana de las personas que ya no puede ejercer (...) (Foucault, 2008).
se ven sometidas a un juicio de insania o inhabilita- En nuestro pas, la interdiccin est contemplada
cin; teniendo en cuenta que es un concepto tcni- por el Cdigo Civil (3), a travs de los institutos jur-
co poco conocido que sin embargo tiene gran reper- dicos de insania e inhabilitacin, enmarcados ambos
cusin en la vida cotidiana y con incidencia directa bajo la lgica del modelo tutelar. Consideramos perti-
en la posibilidad del ejercicio de derechos. nente sealar que si bien existen diferencias entre la
insania y la inhabilitacin, ambas refuerzan el estigma
que generalmente recae sobre las personas con disca-
Desde el modelo tutelar pacidad; y tienen consecuencias prcticas limitantes
al modelo social en el acontecer de su vida cotidiana, obstaculizando el
desarrollo de la autonoma e incidiendo negativamen-
Nuestro Cdigo Civil estbasado en el modelo tu- te en la toma de decisiones de la persona; en sntesis,
telar, que entiende que las personas con discapacidad es vivenciada por las personas inmersas en estos jui-
requieren del cuidado de otro que la reemplace y sus- cios como su muerte civil:
tituya en todas o gran parte de las decisiones que atra- La norma pilar de este paradigma resulta ser el C-
viesa la capacidad jurdica, conceptualizando a la dis- digo Civil, que define a las personas declaradas incapaces
capacidad como un estado inmodificable. Desde esta como menores de edad, sustituyendo su voluntad por el
perspectiva suelen devenir intervenciones protecto- criterio del curador y aplicando para el manejo de sus bie-
rias y asistencialistas sobre la persona, sin contemplar nes y de su persona reglas de tutela propias del viejo sis-
como eje fundamental el desarrollo y la potenciacin tema asistencial que consideraba a los nios como objeto
de sus habilidades y capacidades. de proteccin y no como sujetos de derecho. As, el tutor
Desde este modelo se considera que diagnosticado (o curador del incapaz) termina siendo el representante
un padecimiento mental se requerir asistencia per- `en todos los actos de la vida civil del afectado y, adems,
manente, para uno, varios, o todos aspectos de la vida `gestiona y administra solo, `sin el concurso del menor y
cotidiana. Las acciones que se suceden a continua- prescindiendo de su voluntad. Su figura termina de mol-
cin de esta consideracin suelen producir una natu- dearse cuando el Cdigo le impone el deber de administrar
ralizacin de la dependencia, que en el afn de prote- los intereses del menor como `un buen padre de familia
ger inhibe las capacidades presentes o potenciales de (CELS , 2009: 366) (4).
las personas, creando nuevos obstculos para el desa- En este marco se vuelve de vital importancia habi-
rrollo de habilidades. Como consecuencia, se genera litar los nuevos conceptos sostenidos por la CD P D y la
la prdida de recursos objetivos y subjetivos, sociales, Ley 26.657 traducindolos en prcticas que permitan
culturales, fsicos, econmicos, entre otros, dificultan- la sustitucin del modelo tutelar hacia el pleno ejerci-
do las posibilidades de desarrollo autnomo. cio de los derechos de un grupo vulnerado y estigma-
El informe sobre Derechos Humanos en Argenti- tizado como el de las personas con discapacidad, con-
na 2009 del Centro de Estudios Legales y Sociales, re- ceptos y prcticas validados en el modelo social.
conocida organizacin civil especializada en el tema, Reconociendo y legitimando la necesidad de la sus-
afirma: El sistema tradicional de abordaje judicial de titucin y el pasaje del modelo tutelar al modelo social
los problemas de salud mental se basa en la idea de que el el 6 de diciembre de 2006, la Asamblea General de Na-
presunto enfermo mental necesita la proteccin estatal, ciones Unidas, sancionla Convencin sobre los Dere-
es decir, un aparato tutelar que vele desde afuera y des- chos de las Personas con Discapacidad, ratificada por
de arriba por los intereses de un objeto de proteccin que nuestro pas en septiembre de 2008 por la Ley 26.378,
debe ser sustituido en la toma de sus decisiones, restrin- pasando a integrar nuestro plexo normativo.
giendo su capacidad de ejercer derechos, para evitarle as La CD P D entiende a la discapacidad como el resul-
los males mayores que puede traer aparejados su interre- tado de la interaccin entre las personas con deficien-
lacin con el mundo exterior (CELS , 2009: 366). cias y las barreras del entorno que obstaculizan su
Segn Michel Foucault, el enfermo mental es el que participacin plena y efectiva en la sociedad, en igual-
ha perdido el uso de las libertades que le ha conferido dad de condiciones con las dems (Prembulo CD P D ,
la revolucin burguesa, libertad cuyas formas civiles y pto d). Es decir, que la discapacidad resulta tal debido
jurdicas son reconocidas a las personas por las decla- a los obstculos sociales, econmicos, sanitarios y cul-

78
turales que impiden la accesibilidad y el ejercicio de los manos. Pues bien, este discurso es perfectamente aplica-
derechos capacidad jurdica- de las personas. En ese ble al mbito de la capacidad jurdica e inspira el art. 12
marco, (...) a partir del paradigma de la Convencin de de la C D P D (Cuenca Gmez, 2010).
los Derechos de las Personas con Discapacidad, no resulta Una de las bases para ello es el art. 12 de la CD P D ,
ser el modelo mdico rehabilitador el sistema de inclusin que reconoce la personalidad y la capacidad jurdica de
para las personas con discapacidad, sino el modelo social las personas con discapacidad pues la consecuencia in-
donde la discapacidad anida en todos los resortes socio- mediata del reconocimiento de la persona es la atribucin
econmico-sanitarios que impiden la accesibilidad y el re- de capacidad jurdica, que es la aptitud para ser titular de
conocimiento por tanto de la capacidad jurdica de las per- derechos y obligaciones (...) Quien tiene personalidad ju-
sonas (art. 1, 3, 4, 9 de la ley 26.378). (conf. consid. 1, rdica tiene capacidad jurdica. Adems, como la persona-
S. T. s/inhabilitacin, Expte. N 14813, Tribunal de lidad jurdica, la capacidad jurdica tambin es plena y no
Familia N 1 de Mar del Plata, 9 de Agosto de 2011). admite restricciones (Biel Portero, 2010). Desde all la
Tradicionalmente desde el modelo tutelar se ha CD P D sostiene la obligacin de adoptar las medidas
dado una respuesta universal, naturalizando la de- pertinentes para proporcionar acceso a las personas con
pendencia de las personas con padecimiento mental, discapacidad al apoyo que puedan necesitar en el ejercicio
dependencia que se traduce en la sumisin a criterios de su capacidad jurdica. Estas medidas deben apuntar
establecidos por otros (institucin, familia, profesio- a conformar sistemas de apoyo para la toma de deci-
nales) opacando la conciencia de dignidad inherente siones, centrados en el protagonismo de la persona,
de los seres humanos. Por consiguiente uno de los de- sus deseos y voluntad, en lugar de instalar un tercero
safos de la actualidad es la implementacin del mo- que la reemplace.
delo social en la creacin de nuevas respuestas -tanto Se parte de la idea de persona como sujeto singu-
desde la salud como desde otros sectores- que tras- lar, atravesada por un contexto socioeconmico, his-
cienda las resistencias existentes a nivel institucional, trico, cultural, poltico, etc. El anlisis de la situa-
familiar, profesional, social, etc., y acompaen efecti- cin particular de una persona implica una mirada
vamente procesos singulares, caso por caso. que abarque la mayora de los aspectos que hacen a
Levantando un poco ms la mirada, Ota De Leonar- la construccin de s misma y la realidad actual que
dis, en relacin a los criterios de justicia del Estado de transita. As, la integracin de varios saberes y secto-
bienestar, refiere que la capacidad de las personas, ca- res colaboran para abordar la situacin desde su com-
pacidad de ser y hacer, se expresan y crecen con el uso, esto plejidad misma -dado que las respuestas no son solo
es, son practicadas para realizar en y realizar algo. (...) disciplinarias- y dando lugar a un cmulo de conoci-
las condiciones para que esto se produzca [el ejercicio de mientos no sistematizados que atraviesan la vida de
las capacidades], son de naturaleza exquisitamente social. la persona. Con este encuadre, se vuelve fundamental,
Partiendo del contexto social en el cual se pueden practi- para poder pensar cules sern los apoyos necesarios,
car y cultivar, ellas requieren de poner a mano herramien- que la voz de la persona aparezca como protagonista
tas constitutivamente colectivas (solos en la ciudad de to- de los procesos que la involucran. Sern justamente
das maneras nos volvemos incapaces): y es aqu, sobre las personas involucradas en su propio proceso de vida
estas herramientas, que entran en juego poderes, insti- y contexto las que tendrn las respuestas para s mis-
tuciones y saberes dedicados a producir bienestar o mejor mas, su voz puede y debe ser escuchada.
asistencia social, el estar bien y an ms, el estar mejor
(De Leonardis, 2011).
Desde el modelo social la dignidad humana, la
Una aproximacin al concepto
igualdad, la autonoma, la libertad deben traducirse a de Capacidad Jurdica
travs de la efectivizacin de los derechos y la partici- y sus implicancias
pacin activa de la persona con discapacidad en todos
los mbitos, (...) asume una mirada`desde los derechos La nocin de capacidad jurdica contempla dos ele-
porque considera que las limitaciones que las personas con mentos esenciales: la capacidad de ser titular de de-
discapacidad padecen para participar plenamente en la rechos y la capacidad de obrar y ejercerlos, que com-
vida social no son ni naturales, ni inevitables, ni tolera- prende la posibilidad de acudir a la justicia en caso de
bles, sino el producto de una construccin social y de rela- afectacin de esos derechos.
ciones de poder que constituyen una violacin de su digni- Para nuestro Cdigo Civil art. 52- implica tanto la
dad intrnseca. Y mira hacia los derechos porque considera capacidad de adquirir derechos como de contraer obli-
que el Estado y la sociedad tienen la responsabilidad de gaciones. La doctrina civilista clsica, siguiendo el sis-
acabar con esta exclusin garantizando el pleno respeto tema legal francs, seala que la capacidad jurdica es
de la igual dignidad de las personas con discapacidad. As, uno de los atributos esenciales de la persona, lo que ju-
las respuestas sociales frente al fenmeno de la discapaci- rdicamente nos define como sujetos de derecho, jun-
dad consisten, precisamente, en polticas de derechos hu- to al nombre, el domicilio, el patrimonio y el estado ci-

79
vil, siendo estos atributos las cualidades o propiedades juicio de insania o inhabilitacin. Su declaracin de-
del ser jurdico, por medio de las cuales el sujeto-persona termina la imposibilidad de ejercer por s mismo de-
puede individualizarse y formar parte de la relacin de de- rechos de los que toda persona es titular, referidos a
recho (Cifuentes, 1999). la capacidad jurdica y a modo ejemplificativo: la pro-
An as, la capacidad jurdica, para nuestro Cdigo hibicin de contratar (realizar un contrato de alquiler,
Civil, puede ser restringida o anulada a travs de un de trabajo, el contrato con una compaa de celulares,
juicio de insania o inhabilitacin -arts. 141 y 152 bis-, poder ser titular de una caja de ahorro o una tarjeta de
se basa para ello en criterios biolgicos-jurdicos dan- crdito, la titularidad de los servicios de la casa que se
do primaca a la mirada mdica para su determinacin. habita, comprar un electrodomstico en cuotas, etc.)
En relacin a la capacidad jurdica de los nios sos- donar, testar, heredar, ejercer la patria potestad, casar-
tiene la International Disability Alliance (IDA ) que se, divorciarse, reconocer un hijo, asociarse, votar, ad-
Todos los nios y las nias, incluidos aquellos con disca- ministrar dinero, brindar consentimiento informado.
pacidad, tienen una capacidad jurdica en evolucin, que El establecimiento de estas imposibilidades acarrea
al nacer, comienza con la capacidad plena de titularidad para la persona, en muchas ocasiones, la estigmatiza-
de derechos y en la edad adulta se ampla hasta abarcar la cin de saberse bajo juez, de identificarse como in-
capacidad plena de obrar. Los nios y las nias con disca- sana o la percepcin de sentirse excluido de su condi-
pacidad tienen el derecho a que se les reconozca su capa- cin de ciudadano.
cidad, en la misma medida que a otros nios y nias de la Dado que la existencia del juicio, an antes de la
misma edad, y a que se les proporcionen los apoyos apro- sentencia, sumado a sus consecuencias estigmatizan-
piados a su edad y a su discapacidad para ejercer su capa- tes, repercute enormemente en la vida cotidiana; y
cidad jurdica en evolucin (5). que hemos referido como fundamental dar lugar pro-
El Comit para la Eliminacin de todas las Formas tagnico a la voz de la persona y su contexto, cabe ha-
de Discriminacin contra las Personas con Discapaci- cer un breve anlisis del concepto. La trascendencia
dad sugiere tomar medidas, en consonancia con el artcu- de este concepto se revela en que en la vida cotidiana
lo 12 de la Convencin de Naciones Unidas para garantizar es donde se instituye un sistema de usos, de expecta-
el reconocimiento de la capacidad jurdica universal (...) y tivas, de instituciones, que se conforman de diverso
en consecuencia con ello, iniciar en el ms breve plazo un modo en funcin de las circunstancias y de la medida
proceso de sustitucin de la prctica de la interdiccin, cu- en que sus caractersticas particulares se desarrollan
ratela o cualquier otra forma de representacin, que afec- en un ambiente dado. En ella se ponen en obra todos
te la capacidad jurdica de las personas con discapacidad, a los sentidos, las capacidades, ideas, sentimientos, etc.
favor de la prctica de la toma de decisiones con apoyo (6). La vida cotidiana, que se organiza en el aqu y ahora,
En el mismo sentido, el Comitde Derechos Huma- se estructura sin embargo tanto en el espacio como en
nos de la Asamblea General de la ONU ha sostenido el tiempo. La estructura espacial en particular posee
que Toda ley que prevea que la existencia de una disca- una dimensin social, en la medida en que all se inter-
pacidad es motivo directo o indirecto para declarar la in- sectan las zonas de encuentro de los sujetos, la tempo-
capacidad jurdica entra en conflicto con el reconocimiento ralidad, que se da asimismo intersubjetivamente, pro-
de la capacidad jurdica de las personas con discapacidad porciona la historicidad, ambos organizan la situacin
consagrado en el prrafo 2 del artculo 12 (7). del sujeto en el mundo de la vida cotidiana. Lo territo-
Si bien el art. 140 del C.C. afirma que la capacidad rial, la pertenencia, los vnculos y sus expresiones sin-
jurdica es la regla todas las personas somos en prin- gulares, son ejes a tener en cuenta al momento de con-
cipio consideradas capaces jurdicamente- en contra- siderarla (Lugano, 2002).
diccin con la CD P D , el C.C. contempla las excepciones Ms an, para las personas que residen en espacios
de su limitacin o privacin a travs de los arts. 141 y institucionalizados, de encierro o aislamiento, en los
152 bis citados; por lo cual la ratificacin de la CD P D que la vida cotidiana se encuentra controlada, norma-
implica para la Argentina la obligacin de modificar el tizada y sujeta a las improntas de dicha lgica, mini-
rgimen interno de capacidad jurdica. mizando la capacidad abordar de manera singular su
La Ley 26.657 refuerza la regla de la capacidad para tiempo, su espacio, su cuerpo, e imposibilitando de
todas las personas (art. 3) y afirma que no puede de- este modo la apropiacin y gestin de los espacios ha-
ducirse incapacidad solo por la existencia de un diag- bitados, se determina una cotidianeidad impuesta por
nstico de padecimiento mental (art. 5), e introduce normas ajenas a la propia subjetividad, transforman-
en el C.C. el art. 152 ter que obliga a una revisin por do as su vida cotidiana en un transcurrir signado por
lo menos cada tres aos de estas sentencias, avanzan- automatismos invalidantes que limitan significativa-
do en la lnea de que el ejercicio de la capacidad jurdi- mente las posibilidades de autonoma. Para Giddens
ca es un proceso dinmico. La vida cotidiana es simultneamente habilitante y cons-
Pero intentemos traducir lo antedicho a la realidad trictiva. Sus mecanismos y lgicas de operacin al ser ru-
concreta de las personas que se ven sometidas a un tinizadas, constrien los actores sociales, les imponen

80
unos limites, fijan unos mrgenes y modos de operacin Para el desarrollo de las potencialidades resulta
(Giddens, 1993). Las condiciones para el desarrollo de evidente la importancia de la accesibilidad a la edu-
la autonoma sern ofrecidas por la persona y su con- cacin, la salud, a la socialidad, al trabajo, la justicia,
texto, y potenciadas por los lazos sociales, el intercam- entre otros, lo que implica la eliminacin de barreras;
bio de afectos, bienes, las oportunidades de crear, in- que pueden ser de tipo geogrfico, financiero, socio-
novar, y orientar los propios actos; las mismas se ven cultural, econmico, de gnero, etc..
por lo tanto limitadas en una vida institucionalizada. Una de las bases para la inclusin en la comuni-
Es entonces en la persona, en su contexto y su vida dad de los usuarios de servicios de salud mental par-
cotidiana donde encontraremos los recursos para es- te del reconocimiento de que tanto las personas como
tablecer, construir, un sistema de apoyos para la toma el contexto en el que viven, son fuente de recursos y
de decisiones que posibilite el ejercicio de derechos respuestas, los que en algunas ocasiones no han sabi-
por parte de su titular, en lugar de la designacin de do capitalizarse o no han sido legitimados como vli-
un tercero que la reemplace. Para las personas insti- dos por el modelo tutelar. Entre estos podemos contar
tucionalizadas requerir, en algunos casos, identifi- los vnculos afectivos, experiencias de vida, participa-
car al menos la punta del ovillo de la cual comenzar cin en diferentes grupos sociales, reconocimiento de
a tirar y desarmar los nudos en los que la institucio- situaciones de crisis y de referentes a quien solicitar
nalizacin los ha ido atando. El desarrollo personal ayuda. Estos recursos permiten entramar la red don-
en un tiempo-espacio determinado y resignificado de de el sujeto puede apoyarse dentro de la comunidad.
manera particular, la revalorizacin y fortalecimiento Las situaciones de desamparo y faltas de respuestas
de aquellos mbitos en los que una persona transita suelen estar relacionadas con la ausencia o desvalori-
sus vivencias son aspectos fundamentales a tener en zacin de dicha red ms que con el padecimiento pro-
cuenta para la implementacin del sistema de apoyos, piamente dicho. Se trata de indagar los apoyos con los
en marco de la Ley 26.657 y la CD P D . que la persona cuenta o podra contar como recursos
propios para habilitar, co-gestionar, co-construir de
Sistema de Apoyos manera que se orienten hacia la autonoma.
Para evitar caer en eufemismos, pensamos que ante
A diferencia del modelo tutelar, que pone a la per- todo tenemos que pulverizar la idea del administrador
sona en un rol pasivo, un Sistema de Apoyos consis- (funcin del curador del interdicto) como nica opcin. Te-
te en acompaarla y asistirla en la toma de sus pro- nemos que ser capaces de pensar en infinitas posibilida-
pias decisiones, se constituye con los recursos propios des, incatalogables todas, en lugar de una sola figura fi-
y los del entorno y debe colaborar en generar las con- jada por ley (...) este sistema contribuye a que la persona
diciones necesarias para el desarrollo de su proyecto siga ejercitando el uso de sus capacidades conservadas y
de vida, promoviendo su autonoma. evita la perezosa actitud de que lo haga todo un curador
Segn la International Disability Alliance (IDA ), representante en su lugar, lo que al final de cuenta no hace
apoyo significa desarrollar una relacin y formas de tra- ms que agravar su cuadro y socavar su dignidad al `in-
bajar con otra u otras personas, hacer posible que una per- utilizarlo (Olmo & Martnez Alcorta, 2010).
sona se exprese por s misma y comunique sus deseos, en Nuestro sistema jurdico actual, que como hemos
el marco de un acuerdo de confianza y respeto de la volun- dicho an admite la limitacin o privacin de la capa-
tad de esa persona.(8). cidad jurdica, no contempla en la normativa de jerar-
En tanto la capacidad jurdica es un atributo esen- qua inferior a la CD P D un modo de establecer un sis-
cial que nos define como personas y que el sistema de tema de apoyos acorde con la misma. Para ayudarnos
apoyos debe allanar el ejercicio de derechos, el mismo a reflexionar sobre las formas posibles de reflejarlo en
debe cristalizarse de manera tangible, real, funcionar nuestra normativa interna, que deber ser modifica-
operativamente en la vida cotidiana, ser viable y sus- da, nos referiremos a la figura de la administracin de
tentable y orientado al desarrollo de la autonoma. sostn, introducida en el Cdigo Civil italiano por la
Por ello, en la construccin de un sistema de apoyos Ley 6-04 (9).
para la toma de decisiones, es necesario indagar en va- La administracin de sostn toma como criterio
rios aspectos, el lugar donde la persona vive, el entor- para su implementacin, la inadecuacin gestional
no, el territorio en el que se encuentra inmerso y del en lugar de la incapacit di intendere e di volere (10)
que surgirn los recursos necesarios, los vnculos que homologable al criterio establecido en nuestro C-
podran tener transcendencia para la red de apoyos, digo Civil, la ineptitud para dirigir su persona o ad-
trabajo, intereses, actividades que realiza o le gusta- ministrar sus bienes (Art. 141 C. C.). La idea de la
ra realizar, tratamiento en algn caso; espacios en los inadecuacin gestional nos pone fcilmente en la di-
que la persona construir los lazos que le permitirn mensin de que en la vida cotidiana, sobre todo ur-
ejercer sus derechos y medios para concretar el pro- bana, debemos realizar innumerables gestiones de
yecto de vida deseado. mayor o menor complejidad que inciden directa-

81
mente en nuestra calidad de vida y colaboran en la litacin solicitan a la DNSM y A la evaluacin de la capa-
concrecin del proyecto de vida. Se trata de un pro- cidad jurdica de la persona sometida a dicho proceso.
cedimiento judicial por el cual se designa un admi- En esta tarea, el equipo asesora al Juez sobre la de-
nistrador de sostn que apoye la realizacin de estas cisin que deber tomar en relacin a la capacidad
gestiones de manera activa. jurdica del sujeto o en caso de que el pedido sea re-
Esta herramienta permite adems desidentificar la mitido al equipo por curadores o defensores nuestra
necesidad de apoyo de algunos diagnsticos en parti- evaluacin puede integrarse al expediente como prue-
cular, determinndose su necesidad a partir de cual- ba de parte.
quier circunstancia de la vida en la que ms estable Para ilustrar este acpite acompaamos en anexo el
o transitoriamente se pueda requerir. Es decir, es un instrumento de relevamiento elaborado por el equipo,
instrumento til no solamente para usuarios de servi- con su instructivo y la gua para la elaboracin del in-
cios de salud mental o personas con discapacidad in- forme que remite a su estructura.
telectual o psicosocial, su prctica se va difundiendo El eje que direcciona nuestra tarea es el proyecto de
en Italia para cualquier persona que en cualquier cir- vida de la persona con la que haremos la evaluacin;
cunstancia pueda requerir apoyo para la toma de de- en el que se expresan sus intereses y deseos, su volun-
cisiones, privilegiando la soberana de la persona so- tad y decisiones. En caso de que tal proyecto de vida
bre s misma; por ejemplo un anciano, un extranjero no est definido, es importante identificar cules fue-
que no hable el idioma local, una persona que por cual- ron las dificultades para la construccin del mismo,
quier motivo de salud se encuentre impedida transito- dado que en ocasiones han existido obstculos que
riamente de ocuparse de algunas gestiones. han impedido a la persona pensar nuevas alternativas.
Puede ser solicitada al juez por el futuro benefi- Consideramos que las personas estamos en cons-
ciario o cualquier otra persona, salvo los operadores tante transformacin, producto de las distintas situa-
socio sanitarios que tienen la obligacin de sealar- ciones que atravesamos y hemos atravesado a lo lar-
lo cuando identifiquen la necesidad. Para su presenta- go de la vida, donde cobran relevancia, como hemos
cin en principio no es requisito el patrocinio letrado. dicho, el contexto social, cultural, econmico, pol-
El beneficiario debe aceptar la administracin de sos- tico, biolgico, mental; y que las respuestas que ela-
tn sino la ha requerido personalmente. Concordante- boramos y/o actuamos responden a las herramientas
mente con lo que se viene diciendo, se valoriza en es- con las que contamos, tanto personales como las que
tos procedimientos todo tipo de informacin no solo nos proporciona el entorno. Por lo cual nuestra tarea
la mdica- ya que para elaborar una respuesta a la de- debe considerar esta complejidad, aprovechando los
manda, que no sea solamente patrimonial o sanitaria, recursos que ofrecen las diversas disciplinas que inte-
debe surgir como actor fundamental la comunidad, gran el equipo y la necesidad del trabajo intersectorial
hacindose cargo de la diversidad de la que est com- (arts. 8, 9, 11, 13 y 15 Ley 26.657), asumiendo que
puesta. Ello tanto para el relevamiento de la informa- solo desde algunas disciplinas y ms an, solo desde
cin necesaria como para la designacin del adminis- el mbito de la salud esta complejidad es inabarcable.
trador de sostn, que recae generalmente sobre una Para enfrentar este desafo La interdisciplinariedad es
persona de estrecha confianza del beneficiario, salvo un posicionamiento, no una teora univoca. Ese posiciona-
que por las caractersticas particulares del caso se re- miento obliga bsicamente a reconocer la incompletud de
quiera la designacin de un voluntario o un profesio- las herramientas de cada disciplina. (Stolkiner, 2005).
nal, en general abogado o contador. Es por ello que a la primera entrevista con la per-
Esta propuesta parte de un nuevo modo de consi- sona concurren dos integrantes del equipo de al me-
derar las capacidades de las personas y su dimensin nos dos disciplinas diferentes y se realiza en los espa-
social, permitindonos crear y efectivizar nuevos mo- cios en los que desarrolla su vida cotidiana, como lo
dos de abordajes e intervenciones enmarcados en la establece el punto v) del Prembulo de la CD P D , consi-
Ley 26.657, teniendo como eje la efectivizacin plena derando a los espacios sociocomunitarios y familiares
de los derechos de todas personas. El camino hacia el como fuentes de aquellos recursos que constituirn
ejercicio de la capacidad jurdica que toda persona po- el Sistema de Apoyos (Ppio. 3 de los Principios para
see, nos abre un abanico infinito de alternativas posi- la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejora-
bles en el armado de un sistema de apoyos que apun- miento de la Salud Mental de Naciones Unidas (11) y
te a la igualdad de oportunidades, promulgada por el el art. 7 inc. e) y 9 in fine de la Ley 26.657).
modelo social. Es importante tener en cuenta que la primera en-
trevista se realiza a solas con la persona, respetando
Cmo hacemos nuestro trabajo su intimidad y la confidencialidad de los datos consul-
tados, de acuerdo a lo establecido en el art 7 inc l de
Retomando lo dicho en la introduccin, jueces o cu- la Ley 26.657 y Art 22 de la CDPD, explicando el pro-
radores que intervienen en un juicio de insania/inhabi- psito de dicha entrevista con lenguaje sencillo para

82
que la persona pueda dar su consentimiento informa- peligros a excluir, objetos a proteger, someter o con-
do sobre la realizacin de la misma de acuerdo al art. trolar, por el reconocimiento y la valoracin de la di-
10 de la Ley 26.657. A partir de all se evala la nece- versidad humana como una riqueza para la comuni-
sidad de relevar otras fuentes de informacin para la dad que integran, por lo mismo es responsabilidad de
elaboracin del sistema de apoyos, algn familiar o re- todos que estos altos ideales reflejados en las leyes se
ferente afectivo, el equipo tratante cuando existe, el vayan transformando en realidades concretas y tan-
curador, etc. gibles. Como ha sucedido con los negros, la diversi-
Ello en tanto el pedido de evaluacin de capacidad dad sexual, las mujeres, los derechos de los trabajado-
jurdica remite necesariamente a evaluar las posibili- res; hoy ingresan al contrato social, legtimamente, las
dades del ejercicio de derechos (administrar bienes y personas con discapacidad.
patrimonio, cambiar su estado civil, votar, heredar,
decidir sobre los servicios de salud, ejercer la patria Notas finales
potestad, por ejemplo) e identificar aquellas situacio-
nes para las cuales, la persona necesitara asistencia 1. Sancionada por unanimidad en ambas Cmaras,
(de manera transitoria o permanente) para la toma de promulgada el 2 de diciembre de 2010, publicada
decisiones. en el Boletn Oficial el 3 de diciembre 2010, vigen-
En muchas ocasiones hemos relevado que la nece- te en todo el pas.
sidad subyacente no est relacionada con el ejercicio 2. En este trabajo desarrollaremos en particular lo ati-
de la capacidad jurdica en particular cuanto con la ne- nente a la capacidad jurdica.
cesidad de una red eficiente para que la persona desa- 3. El Cdigo Civil se sancion en el ao 1869, a travs
rrolle su autonoma. Algunos juicios no se inician si- de la Ley 340.
quiera para la proteccin de la persona, sino por lo que 4. CELS conf. Arts. 377, 411, 413, y 475 del Cdigo
hemos dado en llamar mitos psico-jurdicos, desde Civil.
los cuales se presume que el juicio es necesario para 5. International Disability Alliance (IDA), Principios
acceder a un beneficio econmico asistencial o previ- para la implementacin del artculo 12 de la Con-
sional, o al certificado de discapacidad o con la pre- vencin sobre los Derechos de las Personas con Dis-
suncin de que la justicia podra resolver otras nece- capacidad (CDPD). Ppio 7. Recuperado de http://
sidades sociales o econmicas de la persona que en www.internationaldisabilityalliance.org/represen-
realidad corresponden a las tareas de gestin que debe tation/legal-capacity-working-group/
realizar un servicio sociosanitario. Segn Franco Ro- 6. Comit para la Eliminacin de Todas las formas de
telli estos servicios deben garantizar la creacin de Discriminacin contra las Personas con Discapaci-
condiciones concretas para que sus usuarios ingresen dad de la Organizacin de Estados Americanos, Ob-
al contrato social (Rotelli, 2004). servacin General sobre la necesidad de interpre-
As, nuestros informes apuntan al conocimiento tar el artculo I.2, Inciso B) In fine de la Convencin
de la persona en cuanto a su historia de vida, proyec- Interamericana para la Eliminacin de Todas las
tos, condiciones de accesibilidad, y la sugerencia de formas de Discriminacin contra las Personas con
acciones que apunten al armado o el fortalecimiento Discapacidad, en el marco del artculo 12 de la Con-
en caso de existir, de una red social y/o familiar que vencin de Naciones Unidas sobre los Derechos de
constituya un sistema de apoyos que garantice el ple- las Personas con Discapacidad. Observacin Gene-
no ejercicio de la capacidad jurdica de toda persona. ral OEA/Ser.L/ XXIV.3., CEDDIS/RES.1 (I-E/11), 4
Para ilustrar sencillamente una conclusin posi- de Mayo de 2011, punto 3.
ble citamos el discurso de cierre de la pelcula sobre la 7. ONU, Asamblea General, Consejo de Derechos Hu-
vida de Harvey Milk, poltico y activista norteameri- manos, A/HRC/10/48, 26/1/2009. Estudio temti-
cano: Quiero que 5, 10, 100, mil personas se alcen, (...) co preparado por la Oficina del Alto Comisionado
les pido que el movimiento contine porque no importa el de las Naciones Unidas para los Derechos Huma-
beneficio personal, ni el ego, ni el poder, solo importa que nos para mejorar el conocimiento y la comprensin
las minoras estn ah arriba, y no solo los gays, sino los de la Convencin sobre los Derechos de las Perso-
negros, los asiticos y los ancianos, los discapacitados, las nas con Discapacidad, punto 45.
minoras. Sin esperanza las minoras se rinden, ya s que 8. International Disability Alliance (IDA), Principios
no se puede vivir solo de esperanza, pero sin esperanza no para la implementacin del artculo 12 de la Con-
merece la pena vivir, as que tu y tu y tu, tienen que dar- vencin sobre los Derechos de las Personas con Dis-
les esperanza. capacidad (CDPD). Ppio 4.
Las normas que fundan nuestra tarea, como tan- 9. Para mayor informacin sobre administracin de
tas otras que se van incorporando al sistema jurdi- sostn se sugiere el sitio web www.personaedanno.
co en la Argentina y en otros pases, van en la lnea de it, a cargo de Paolo Cendon, autor del proyecto de
sustituir la consideracin de algunas personas como ley original.

83
10. Incapacidad de entender y querer. C.A.B.A., 10 y 11 de junio de 2010. Recuperado de
11. Asamblea General de las Naciones Unidas Resolu- http://www.articulo12.org.ar
cin 46/119 del 17 de diciembre de 1991, texto in- De Leonardis, Ota (2011). Introduccin. En. Appa-
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84
Relato de una experiencia
en salud mental comunitaria:
cuando de la niez se trata
Programa de Atencin Comunitaria de Nios, Nias y Adolescentes
con Trastornos Mentales Severos (PAC) Direccin de Salud Mental.
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Alejandra Barcala, Patricia lvarez Zunino, Julio Marotta, Vicente De Gemmis, Valeria Gonz-
lez, Mara Florencia Brown, Graciela Rajnerman, Sandra Calvo, Noris Pignata, Flavia Torricelli.

Necesidades que fundamentaron les severos, e inclusive en los tiempos de tratamiento


que el propio sector salud estipula para dar respuesta
la creacin del programa al sufrimiento psquico. A estas situaciones se agrega-
ban adems las dificultades que experimentaban los
Diversas investigaciones en sistemas y servicios de equipos para la implementacin de estrategias de in-
salud que llevamos a cabo en la Ciudad de Buenos Aires clusin en la comunidad de estos nios, nias y ado-
un equipo de investigacin formado por profesionales lescentes. Por otra parte, entre 1993 y 2005 se dupli-
del Hospital de Da Infantil La Cigarra perteneciente caron las internaciones psiquitricas de los mismos
al Centro de Salud Mental N1 e investigadores perte- y se prolongaron los perodos de internacin dada la
necientes a la Universidad de Buenos Aires en el mar- ausencia de dispositivos teraputicos territorializa-
co de un Proyecto U B AC y T con sede en la Facultad de dos en donde pudieran continuar los tratamientos, y
Psicologa, demostraron que durante el perodo 1995- de lugares de alojamiento subjetivantes, no asilares,
2005 hubo un aumento de las problemticas psicoso- cuando no contaban con familia.
ciales en la niez, as como de las consultas de nios, El diagnstico de situacin al que habamos arriba-
nias y adolescentes con trastornos mentales severos. do tras varias investigaciones- pona en relieve por
Esta nueva demanda evidenci la insuficiencia de un lado la escasez de respuestas sanitarias estatales
servicios para brindar los cuidados de salud necesa- a la totalidad de la demanda que se presentaba y por
rios y las importantes barreras en la accesibilidad a otro un lesionante proceso de inequidad que estaba
los mismos, dada la complejidad del padecimiento que dejando desamparados a nios, nias y adolescentes
presentaban los nios, nias y adolescentes con sufri- con profundas necesidades de cuidado integral. Esto
miento psicosocial. Tales barreras se expresaban des- nos interpelaba como efectores del sistema de salud
de el sistema de salud- en la insuficiente cantidad de y siendo entonces parte activa del proceso salud-en-
equipos que trabajaran de manera interdisciplinaria, fermedad-cuidado nos situaba ante la necesidad de
en una deficitaria capacitacin dentro de los equipos, construir otros puentes en la accesibilidad a los cui-
en la escasa deteccin temprana de trastornos menta- dados de salud.

85
En el marco de este escenario, la creacin del Progra- problema registra niveles ms altos para las modali-
ma de Atencin Comunitaria a nios, nias y adoles- dades de atencin especial, atencin integral de la
centes con trastornos mentales severos - PAC (Resolu- salud mental, atencin de necesidades especiales,
cin 1175 del ao 2007 Ministerio de Salud G C B A ) fue paradores y comunidades teraputicas. Vale decir
iniciativa de un grupo interdisciplinario de profesiona- que el cuidado integral de los nios ya sea desde el pla-
les que a partir de las necesidades relevadas, lo dise- no de la salud como de la educacin ambos polos e
aron, lo consensuaron con la Red de Servicios de Sa- instituciones que resultan esenciales en la infancia- es
lud Mental de Nios de la Direccin de Salud Mental y an una deuda pendiente para con este colectivo que
lo presentaron a las autoridades logrando su inclusin reclama ser incluido y ser protegido y no desde res-
en el organigrama del Ministerio de Salud del Gobier- puestas que ratifiquen su exclusin.
no de la Ciudad, colocando en agenda la problemtica
de la niez con grave sufrimiento psquico. La creacin Objetivos del Programa
del programa parti de la deteccin concreta de dificul-
tades ubicables dentro del propio sistema de salud, la El PAC se propone brindar cuidados integrales a ni-
experiencia clnica sostenida en el subsector pblico, os, nias y adolescentes con trastornos mentales se-
relevamientos estadsticos y la investigacin acadmi- veros o en situacin de vulnerabilidad psicosocial, am-
ca de corte ms analtico y cualitativo. La transferen- pliando las alternativas de atencin de las familias que
cia de estos conocimientos que incluyeron una doble e consultan en los servicios de salud u otras reas gu-
imbricada articulacin entre las condiciones singulares bernamentales.
de cada nio/a y las condiciones macro sociosanitarias Se trata de un dispositivo cuya intencin es garan-
hicieron posible el diseo del programa. tizar el derecho a la salud en el marco del paradigma
La mayor vulnerabilidad se evidenci en nias y del Sistema de Proteccin Integral, tal como lo plantea
adolescentes privadas de cuidados parentales que pa- la Convencin Internacional de los Derechos del Nio,
decan discapacidad mental, que estaban en situacin la Ley Nacional 26.061 de Proteccin Integral, la Ley
de calle, y/o estaban embarazadas y/o con hijos pe- Nacional 26.657 de Salud Mental; y las Leyes N 114 y
queos, que consuman PACO o eran vctimas de vio- N 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires.
lencia y abuso, las que requeran una respuesta por Sus objetivos son:
parte de los servicios de salud a sus necesidades. detectar tempranamente e intervenir en forma
Segn el Acta Compromiso: Relevamiento de Ni- precoz con el fin de evitar mayores niveles de su-
os, Nias y Adolescentes sin cuidados parentales en frimiento.
la Repblica Argentina-iniciativa, implementada du- promover el funcionamiento e integracin inter-
rante el ao 2010 y 2011, realizada mediante un tra- sectorial para el abordaje de estas problemticas
bajo en conjunto con el Fondo de las Naciones Unidas complejas.
para la Infancia (UNICE F ) y la Universidad de La Ma- construir y organizar una red comunitaria para la
tanza en nuestro pas hay 14.675 nios, nias y ado- atencin e inclusin social de nios y nias con vul-
lescentes privados de cuidados parentales, sobre un nerabilidad psquica y social que, desde una pers-
total de 12.333.747. En la Ciudad de Buenos Aires mu- pectiva territorial, favorezca la integracin, la au-
chos de ellos (alrededor de 900 nios y nias) se en- tonoma y la calidad de vida de los nios /as y sus
cuentran institucionalizados. Esto llev a la Direccin familias.
de Niez (G CA B A ) a solicitar la colaboracin del PAC evitar la internacin de nios, nias y adolescen-
tanto para la capacitacin de los equipos de supervi- tes a travs de la sustitucin de los servicios asila-
sin de los hogares donde se encontraban instituciona- res por otras estrategias de atencin.
lizados los nios, nias y adolescentes, as como para realizar acciones de capacitacin para los profesio-
la implementacin de estrategias de cuidados integra- nales y de sensibilizacin a la comunidad para la
les. Segn datos de CIO B A (Centro de Informacin de aceptacin y el respeto de las diferencias, estimu-
las Organizaciones de la Ciudad de Buenos Aires, Gua lando la creacin de lazos solidarios.
de Servicios Sociales 2011), la Ciudad Autnoma de desarrollar acciones de apoyo tendientes a orientar
Buenos Aires tiene convenio con 40 hogares, y posee a la mejora de las condiciones de vida de las fami-
un solo hogar propio en funcionamiento. lias de nios, nias y adolescentes con sufrimien-
De acuerdo al Informe de la Asesora General Tu- to psquico.
telar de la C . A . B . A . (2011) en el marco de un releva- promover la participacin directa de los ciudadanos
miento realizado por ese organismo en relacin con asociaciones de padres, organizaciones de la socie-
los nios y nias alojados en distintas instituciones dad civil y cooperativas en el diseo, gestin y rea-
de esa jurisdiccin -respecto del acceso a la oportuna lizacin de las actividades.
y adecuada educacin- se constat que el 30% de las realizar investigaciones referentes a la evaluacin
instituciones aloja a nios sin escolaridad formal. Este del Programa e impacto de sus acciones.

86
Poblacin a la que estdirigido El PAC plantea entonces una mirada integrado-
ra, descentrando lo psicopatolgico como el eje prin-
El programa est dirigido a los nios, nias y ado- ceps a ser abordado. As proponemos la idea de si-
lescentes de hasta 15 aos con trastornos mentales tuaciones complejas, incluyendo otras reas vitales
severos o problemticas complejas que reciben aten- para el crecimiento y desarrollo de los nios, nias
cin y/o consultan en los efectores dependientes del y adolescentes. Nos referimos a lo familiar, escolar,
Ministerio de Salud u otras reas del Gobierno de la subjetivo, social. Es un programa que busca enrique-
Ciudad de Buenos Aires. En los ltimos aos la edad cerse constantemente de diferentes miradas y disci-
se ha ampliado hasta los 18 aos. plinas, complejizando las estrategias de abordaje. De
Desde una perspectiva de derechos brinda cuida- este modo, las acciones se articulan alrededor de tres
dos en salud mental a la poblacin infantil de mayor ejes fundamentales: la atencin interdisciplinaria, la
nivel de vulnerabilidad psico- social en la Ciudad de conformacin de redes y la capacitacin de recursos
Buenos Aires. humanos.
Al no tener un plazo mximo de atencinpermite El trabajo en RED intenta favorecer y fomentar la
la continuidad de un abordaje en salud mental mien- organizacin de los servicios cercanos a los destinata-
tras el nio y nia lo necesiten, incrementando de este rios, superando la estratificacin por niveles de aten-
modo las posibilidades actuales de los servicios de sa- cin. Por ello es central la conformacin de la Red in-
lud mental hospitalarios a dar respuesta a los nios y trasectorial e intersectorial a partir de la creacin del
nias con intenso padecimiento subjetivo. PAC para brindar los cuidados especiales a nios nias
y adolescentes en situaciones de gran vulnerabilidad
Fundamentos del Programa desarrollando colectivamente estrategias tendientes a
maximizar las potencialidades de cada uno desde un
El PAC da respuesta a los padecimientos psicoso- abordaje integral. En este sentido ha reunido esfuer-
ciales de la poblacin infantil en el medio familiar y zos y compromisos en una tarea de responsabilidad
comunitario. Es un programa que por la metodologa compartida entre diversos sectores del sector pblico
de abordaje territorial e integral del padecimiento de (salud, educacin, justicia, desarrollo social) y de la so-
salud mental se propone fortalecer el funcionamien- ciedad civil, a travs de acuerdos de trabajo as como
to del Sistema de Proteccin Integral de Derechos, la participacin de usuarios en torno a la construccin
ya que convoca a todos los actores relevantes para el de alternativas para dar respuesta a una importan-
nio/a que son responsables de su cuidado y protec- te demanda social: la de una poblacin que histrica-
cin, ms all de la relacin biolgica o de afectividad mente ha sido desalojada de los espacios de educacin,
con el mismo. salud y comunitarios.
Considera al nio/a como un sujeto de derechos, en Al poner nfasis en la atencin comunitaria, el
lugar de pensarlo como objeto de estudio y tratamien- PAC, ayuda a los sujetos ms vulnerables, con riesgo
to, portador de una patologa. El modo de abordaje de perder su insercin y producir directa o indirecta-
respecto a los nios, nias, adolescentes propuesto mente una demanda de institucionalizacin a enlazar
por el Programa de Atencin Comunitaria implica una y construir puentes con su medio para colaborar en
concepcin de sujeto que lo aleja de una mirada obje- la resolucin de las problemticas propias y favorecer
talizante que ve en estos mismos nios, nias y ado- procesos de inclusin, evitando de este modo- los fe-
lescentes enfermos a ser curados. La singularidad de nmenos de derivas institucionales que son represen-
cada uno de los abordajes construye no solo una espe- tante del rechazo y no alojamiento de un sujeto con
cificidad de la ptica de trabajo, sino tambin propone sufrimiento psquico.
un modo de pensar a los nios, nias y los adolescen- La modalidad del programa permite integrar a suje-
tes. Para ello, el psicoanlisis ha sido el esquema refe- tos con capacidades diversas, fomentando - en un es-
rencial terico-clnico y operativo que ha posibilitado pacio de atencin a los nios, nias y adolescentes con
escucharlos, reflexionar sobre cada una de sus necesi- padecimientos mentales- la diversidad y la no discri-
dades y aunar junto con la perspectiva de derechos la minacin e incluyendo una perspectiva de gnero.
construccin de una respuesta ms adecuada. Todas las acciones del Programa tienen como eje
El diseo del PAC respet los principios ticos y cl- central ser una alternativa a la institucionalizacin
nicos sobre el padecimiento de nios, nias y adoles- psiquitrica de nios, nias y adolescentes con padeci-
centes conjuntamente con los problemas y las din- miento psicosocial, evitando de este modo el encierro,
micas de integracin-exclusin social contemplados que constituye hoy la situacin de mayor vulneracin
por el Programa Especial para la Atencin Comunita- de derechos que sufren los nios, nias y adolescen-
ria del Trastorno Mental Severo (P EAC ) ideado y pro- tes en la Ciudad.
puesto por Emiliano Galende en al ao 2002, en la El PAC es una propuesta que se enmarca entonces,
Ciudad Autnoma de Buenos Aires. en el campo de la salud mental comunitaria con nfa-

87
sis en la perspectiva de derechos y la perspectiva de encuentra. Trabajamos creando o fortaleciendo el lazo
gnero. Responde a los siguientes criterios: social, para lo cual hacemos visitas domiciliarias en los
a) Criterios de seleccin de Buenas Prcticas basados en casos que se requieran, no solo con el objetivo de to-
los estndares internacionales desde una perspec- mar contacto con el hbitat, sino tambin como ayuda
tiva de derechos: Criterios de UNICE F (WorldFo- en la construccin del vnculo.
rum04. Foro Mundial sobre planes nacionales de Trabajamos en forma conjunta con las escuelas en
accin para la infancia. Buenas Prcticas en el Mar- la creacin de estrategias comunes para cada momen-
co de la CIDN , 2004): Efectividad de los derechos, to particular en que los nios, nias y adolescentes se
Integralidad e Interdependencia de los derechos, encuentran. Aludimos a la especificidad del caso por
Responsabilidades compartidas, Participacin, caso, buscando la singularidad de cada una de las si-
Universalidad, No discriminacin, Sostenibilidad e tuaciones que se nos presentan. Intentamos desarro-
Incidencia y llar, crear los modos de acercamiento ms adecuados
b) Criterios de Buenas Prcticas de la Red de Intercambio a la tarea escolar. Esta tarea posibilita la inclusin de
de Buenas Prcticas en el campo de los Servicios Socia- muchos nios, nias y adolescentes en las distintas
les, de Salud de Base y Salud Mental de la Agencia de modalidades del sistema educativo que de otro modo
Salud de Trieste (ASS 1 ), -Centro de colaboracin de no hubiera sido posible.
OMS /O P S para la Salud Mental- y la Regin Friu- Desde el Programa se realizan acciones destinadas
li Venecia Giulia (F V G ): Transformacin de las ins- a mejorar la oportunidad de los nios, nias y ado-
tituciones y de los servicios hacia una perspectiva lescentes privados de cuidados parentales e institucio-
territorial, intersectorialidad de las intervenciones nalizados en hogares a acceder al cuidado y al acom-
(activacin de polticas integradas) y centralidad de paamiento necesario. Realizamos -con cada uno de
los nios, nias y adolescentes y de su contexto (y ellos- un trabajo de historizacin y elaboracin sim-
no centralidad de la enfermedad o del dficit). blica de los traumatismos sufridos. Nos propone-
mos favorecer el proceso de desinstitucionalizacin, a
Acciones del programa partir de estrategias de recuperacin de los lazos fa-
miliares, fortalecimiento familiar y acompaamien-
El PAC nos permite brindar cuidados integrales a to de las nias y adolescentes en la reconstitucin de
nios, nias y adolescentes con padecimiento subjeti- esos vnculos cuando es posible, as como acompaan-
vo severo. Realizamos un abordaje clnico y social para do los procesos de adopcin o implementando estra-
la atencin personalizada de cada uno de los nios, ni- tegias de externacin asistidas cuando son mayores
as y adolescentes segn sus necesidades especficas. de edad. Trabajamos en la constitucin de una filia-
Ofrecemos atencin psicolgica, psiquitrica, psi- cin tarda elaborando tanto la fantasmtica como los
copedaggica y estrategias de inclusin social a par- miedos que surgen por parte de los padres adoptantes
tir de la construccin de un proyecto singular perso- como por parte de los nios a ser adoptados. Aborda-
nalizado de acuerdo a los intereses y posibilidades de mos el trabajo con grupos de hermanos, que en varias
cada nio/a, enfatizando el trabajo de fortalecimiento oportunidades es la nica referencia familiar de mu-
y acompaamiento familiar.Tambin se realizan abor- chos de los nios, nias y adolescentes. Consideramos
dajes grupales y talleres de reflexin de elaboracin el abordaje sobre el vnculo fraterno como dador de
compartida acerca de situaciones singulares de cada pertenencia y a su vez posibilitador de la inscripcin
uno de los/las integrantes. del nio/a en un linaje.
Desarrollamos acciones para fortalecer y acompa- Con respecto a las adolescentes embarazadas ins-
ar los vnculos familiares de los nios, nias y ado- titucionalizadas en hogares maternales pertenecientes
lescentes que -en muchos casos- ven amenazada su al Gobierno de la Ciudad, implementamos en conjun-
continuidad dado el desamparo social en que la ma- to con la Fundacin Kaleidos(1) un equipo de interven-
yora de sus familias se encuentran. Esta tarea es lle- cin temprana que tiene como finalidad fortalecer la
vada a cabo a partir del espacio de construccin co- relacin afectiva de las adolescentes embarazadas o
laborativa de estrategias de apoyo y contencin al que son madres con sus hijos, promoviendo un ade-
nio/a y a su familia. Estas actividades tienen como cuado desarrollo evolutivo de ambos, y una mejora en
objetivo contextualizar al nio/a, adems de identi- la calidad del vnculo a travs de un acompaamiento
ficar adultos de sostn que puedan acompaarlo a lo personalizado en la crianza y en el proyecto educativo
largo del tratamiento, y se constituyan en referentes y/o laboral personal de la adolescente madre.
vlidos para cualquier estrategia de vida integrada en Muchos nios y nias en situacin de vulnerabili-
la comunidad. dad psicosocial, en especial los nios privados de cui-
Nuestro quehacer apunta no solo al nivel de la tra- dados parentales, que consultan en el PAC estn en
ma familiar, sino desde una perspectiva transubjetiva un riesgo constante de quedar fuera del juego social,
ya que incluimos el nivel social en que dicha familia se dificultando su posibilidad de tener experiencias vita-

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les saludables. Intentamos de la manera ms creati- complejas en el medio social y familiar donde suceden,
va brindar dichas experiencias que hacen a la situa- al mismo tiempo que participamos en los procesos de
cin de infancia. Favorecemos tambin la posibilidad desinstitucionalizacin de los nios y nias alojados
de elaborarlas, intentando entramarlas tanto en el da en hogares de discapacidad o de salud mental junto con
a da como en la historia de cada nio/a o adolescente. organismos de Desarrollo Social, el Consejo de Dere-
Esta tarea es llevada a cabo en articulacin con otros chos de nios, nias y adolescentes y la Asesora Tute-
organismos favoreciendo el armado de un proyecto lar de Ministerio Pblico de la Ciudad en la implemen-
identitario que intentamos no quede necesariamente tacin de estrategias de externacin de nios, nias y
basado en el dficit o en la patologa. adolescentes.
Para la atencin integral y la inclusin social, en En el marco del Programa se realizan anualmen-
cada situacin se implementa un dispositivo en RED te cursos de capacitacin a diferentes actores sociales
que convoca a la construccin colectiva de estrategias que trabajan en el campo de la niez en diversos sec-
interdisciplinarias e intersectoriales en las que se im- tores gubernamentales. Anualmente rotan residentes
plican actores de instituciones educativas, de salud, de y concurrentes psiclogos y psiquiatras del G C B A para
desarrollo social, organismos de proteccin de dere- recibir formacin y experiencia prctica en Atencin
chos, organismos de la sociedad civil y los nios, nias Primaria de la Salud y Salud Mental. Tambin partici-
y adolescentes y sus familias y/o referentes, recupe- pan de estas capacitaciones alumnos de grado y pos-
rando el valor de las redes comunitarias como favo- grado de la Universidad de Buenos Aires, UCES (Uni-
recedoras de la integracin, la autonoma y calidad de versidad de Ciencias Sociales y Empresariales) y la
vida. De este modo se construye un dispositivo de co- Universidad de Belgrano, con el objeto de transferir
rresponsabilidad en las estrategias que incluye a to- posteriormente esta experiencia en otros mbitos. Se
dos los actores sociales; y donde resulta central la con- trata de una capacitacin que incluye la experiencia de
sulta a los nios, nias y adolescentes y la escucha de lo interdisciplinario y la articulacin intersectorial no
su opinin. Se trata de un trabajo colectivo entre dis- de manera terica sino en la praxis misma, permitien-
tintos actores estatales, organizaciones del tercer sec- do la incorporacin de esta tarea como modalidad pri-
tor y las familias para garantizar el acceso de los mis- vilegiada desde la cual partir y operar en toda situa-
mos a sus derechos. cin de vulnerabilidad psicosocial. Con la expectativa
El programa realiza tambin actividades culturales de multiplicar este modo de trabajar en sus lugares de
y expresivas con el objetivo de favorecer y promover pertenencia laboral se han capacitado ms de 250 pro-
la participacin social de nios, nias y adolescen- fesionales desde que se ha creado el Programa. Consi-
tes y establecer instancias mediadoras con el sistema deramos que es desde la propia vivencia de una praxis
educativo. Mediante diferentes herramientas expre- transformadora que es posible la transferencia de di-
sivas y disciplinas artsticas se producen efectos te- cha prctica.
raputicos y se favorece el proceso de socializacin.
Estas actividades y talleres (taller de radio, taller de Recursos
restauracin de edificios y muebles histricos, taller
expresivo artstico entre otros) incluyen a nios, ni- El programa depende de la Direccin de Salud Men-
as y adolescentes con y sin padecimiento de tras- tal del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y tiene
tornos mentales severos con el objeto de promover sede en el Centro de Salud Mental N1. Los recursos
la inclusin social. Todos los aos organizamos en el fsicos y humanos del equipo de base se sustentan con
zoolgico el festejo del Da del Nio donde participan el aporte del gobierno de la Ciudad.
ms de 500 nios y nias de la Ciudad. El objetivo de El trabajo est a cargo de un equipo interdiscipli-
este encuentro es la difusin de derechos. Pretende nario formado por 6 psiclogos, 3 mdicos psiquia-
aportar a la comprensin y valorizacin de la diversi- tras infantojuveniles, 1 abogado, 2 psicopedagogos,
dad de la niez y promover la sensibilizacin y solida- 1 trabajador social y 1 asesor mdico psicoanalista.
ridad, evitando la estigmatizacin y discriminacin, y Adems cada ao se integran al equipo durante 9 me-
favoreciendo actitudes positivas en relacin al reco- ses, 16 residentes psiclogos y mdicos psiquiatras y
nocimiento y la aceptacin de las diferencias. Es una 3 concurrentes psiclogos que se encuentran realizan-
de las tareas de sensibilizacin a la comunidad para do su formacin en hospitales del Gobierno de la Ciu-
la aceptacin y el respeto de las diferencias, y la cons- dad y rotan por el mismo con el objeto de recibir ca-
truccin de prcticas inclusivas, estimulando la crea- pacitacin en APS y salud mental, y luego transferir la
cin de lazos solidarios. experiencia a sus hospitales de base. Tambin lo com-
En sntesis, todas las actividades del PAC tienden a ponen 7 psiclogos pasantes pertenecientes al Centro
respetar el criterio de territorialidad y a evitar la ins- de Salud Mental N1. En los ltimos dos aos, la ma-
titucionalizacin psiquitrica de nios, nias y ado- dre de uno de los nios bajo programa, quien adems
lescentes al abordar tempranamente las situaciones pertenece a la Red FUV (Red de familiares, usuarios y

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voluntarios por los derechos humanos en salud men- son centros de salud y accin comunitaria en las zonas
tal) se incorpor como miembro del equipo. y comunas ms vulnerables de la Ciudad: Villa Luga-
Para ampliar la cobertura en salud y garantizar un no, Bajo Flores y Boca- Barracas. Se aprobaron la asig-
mayor acceso a los servicios de salud mental de las ni- nacin de recursos para la contratacin de psiquiatras
as y adolescentes institucionalizadas desde el ao infantiles, terapistas ocupacionales, trabajadores so-
2010 trabajamos en alianza con el Programa de exten- ciales y psiclogos para conformar equipos tendientes
sin Nios y nias privados de cuidados parentales de la a la ampliacin y el fortalecimiento del primer nivel de
Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Ai- atencin a partir de un modelo de atencin comunita-
res para la realizacin de los tratamientos teraputi- ria en salud mental.
cos de los nios y nias bajo Programa que se encuen-
tran alojados en hogares pertenecientes a la Direccin Logros alcanzados
de Niez del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
El Programa est compuesto adems por 15 psiclo- Desde el ao 2007 hasta la actualidad brindamos
gos que trabajan supervisados por los dos coordina- atencin y cuidados a ms de 550 nios, nias y ado-
dores del mismo. El trabajo articulado con este Pro- lescentes con padecimiento psicosocial y sus familia-
grama de extensin universitaria promueve adems res a partir de la puesta en marcha de un dispositivo
una formacin en servicio ligada a la temtica de ni- de atencin que favorece la accesibilidad a los cuida-
os institucionalizados en hogares (2). dos de salud necesarios de un grupo vulnerable de ni-
Como respuesta a la necesidad especfica de aten- os, nias y adolescentes abordando sus necesidades
cin integral a la problemtica de maternidad y pri- diferenciales. De este modo se increment la capaci-
mera infancia en situacin de vulnerabilidad psicoso- dad de respuesta de los servicios de salud mental p-
cial constituimos un equipo especfico en el marco del blicos en la Ciudad en los ltimos 5 aos. Vale decir
Programa en alianza entre el sector pblico y una or- que el objetivo de contribuir a mejorar la accesibilidad
ganizacin no gubernamental: la Fundacin Kaleidos, de nios y nias con sufrimiento psicosocial objetivo
quien cooper con recursos humanos: una psiclo- sealado como principal desde su gestacin se halla en
ga, una operadora social y un supervisor clnico para gran medida cumplido.
este trabajo particular, as como con la infraestructura Por otra parte, el impacto social que el Programa ha
para las capacitaciones de todo el Programa. tenido incluye no solo la atencin directa y cuidados
La cooperacin con la ON G La casona de los Barrile- de la salud de los nios, nias y adolescentes y sus fa-
tes/C E T TA D / Espacio abierto posibilit, adems de un milias sino tambin indirectamente a las escuelas, ins-
trabajo articulado cotidiano con nios y adolescentes tituciones y actores sociales y todos los miembros que
con vulnerabilidad psicosocial, contar con un trabaja- han participado en las estrategias compartidas.
dor social incluido en el equipo. En el marco de una complejidad propia de un me-
Organizamos la Red de nios, nias y adolescentes dio urbano con altos niveles de desigualdad, violen-
con trastornos mentales severos para la atencin e in- cia y fragmentacin institucional, el abordaje que con-
clusin social de nios y nias con sufrimiento psqui- templa y alberga la complejidad en el anlisis de cada
co nucleando a los distintos servicios que integran el una de las problemticas, tiene un efecto innovador,
rea de salud, educacin, justicia y el Consejo de Dere- dado que es a partir de la construccin de una estra-
chos de nios, nias y adolescentes para poder abor- tegia colectiva, conjuncin de esfuerzos, experiencias,
dar dichas problemticas. Esta Red que se enmarca en conocimientos y herramientas provenientes de dife-
la Direccin de Salud Mental se rene mensualmente rentes campos disciplinarios y sectores que son elabo-
desde el ao 2007 y ha realizado actividades conjun- radas las respuestas y las estrategias para cada nio/a
tas de capacitacin y asistencia y elaboracin colectiva y cada situacin problemtica. El proceso ha incluido
de respuestas para aquellas situaciones problemticas la participacin directa y la perspectiva de los nios,
que lo requirieran. nias y adolescentes, sus familiares y/o referentes, y
Para la realizacin de las actividades culturales y ta- las organizaciones de la sociedad civil en el diseo,
lleres, diversas instituciones de la niez como el zoo- gestin y realizacin de las actividades.
lgico de Buenos Aires, La linterna mgica (espacio Este trabajo en Red en el que participaron ms de
cultural de cine) en la Ciudad Cultural Konex y la es- 200 instituciones ha sido multiplicador y transforma-
cuela secundaria tcnica ORT (taller de radio) brindan dor de las prcticas en la Ciudad de Buenos Aires hacia
infraestructura edilicia y recursos humanos. un modelo de atencin integral, territorial, respon-
Con el objetivo de garantizar el criterio de territo- diendo tanto a una perspectiva de derechos como al
rialidad y favorecer la accesibilidad a los servicios de nuevo paradigma propuesto por la legislacin vigente.
salud, se encuentran en proceso de implementacin Esta modalidad de abordaje superadora de la dico-
-para el primer semestre del ao 2012- tres nuevos toma (salud-enfermedad y prevencin-atencin) que
dispositivos interdisciplinarios de trabajo, cuyas sedes elabora estrategias desde una concepcin de inte-

90
gralidad y deja de lado la descontextualizacin de la que forma parte de un paradigma de salud mental
prctica, da lugar a una praxis territorializada. Todo contemplado en las leyes vigentes (Ley de Salud Men-
este proceso est en sintona con las propuestas y los tal 26.657 y Ley de Proteccin Integral de los Nios,
lineamientos sugeridos por los Organismos Interna- Nias y Adolescentes 26.061). Permite que los profe-
cionales (OMS /O P S ). Dichos postulados (que jerar- sionales que rotan por el mismo, incorporen conoci-
quizan radicalmente el primer nivel de atencin) pro- mientos terico-prcticos sobre la atencin de salud
mueven prcticas que den respuesta al sufrimiento de mental comunitaria a nios y nias.
la gente para poder subvertir el famoso problema de- El mayor desafo actual del PAC consiste en la ac-
nominado desequilibrio 10/90, que ha obligado a tivacin, avance y consolidacin de polticas sociales
reorientar la agenda de la poltica de investigacin en integradas as como la adecuacin de los marcos jur-
salud hacia los problemas de salud que realmente son dicos existentes a las respuestas institucionales para
prioritarios en las poblaciones en particular en los pa- garantizar el derecho a la salud y a los cuidados ade-
ses emergentes. Entre los lineamientos que sealan cuados favoreciendo la accesibilidad, no discrimina-
los Organismos Internacionales a las diferentes regio- cin, universalidad, equidad.
nes se encuentra: garantir la equidad, poner en mar- El PAC ha sido seleccionado como nodo en la Ar-
cha la prevencin de la enfermedad y la promocin de gentina de la Red Internacional de Intercambio de Bue-
la salud. Para ello propone crear sistemas sanitarios de nas Prcticas en el campo de los Servicios Sociales, de Sa-
calidad que contemplen la complejidad de los deter- lud de Base y Salud Mental con sede en Italia.
minantes psicosociales y se centren en la Atencin Pri- Se ha constituido en el ltimo ao como una de las
maria de la Salud. Desde ese punto de vista la existen- instituciones de referencia -en la Argentina- del Pro-
cia de un Programa de Atencin Comunitaria con sede yecto Laboratorios Sociales. Trabajando en red con los
en el primer nivel de atencin tambin ve cubierto el que ya funcionan en Francia (con el respaldo de Paris
objetivo propuesto en torno de seguir los lineamien- VIII ); en Trieste (Italia) y en Fortaleza (Brasil) -bajo
tos y estndares previstos para una buena praxis aten- la Direccin del Dr. Miguel Benasayag- pretende capi-
ta a las reales necesidades y demandas de la poblacin. talizar estos recorridos bajo la ptica privilegiada que
Considerando particularmente la situacin de vul- ofrecen los dispositivos de investigacin-accin en la
nerabilidad psicosocial, se favorece especialmente la produccin de conocimientos acerca de los determi-
atencin a los nios, nias y adolescentes privados de nantes sociales del sufrimiento psquico contempo-
cuidados parentales. Ms del 10 % de estos nios, ni- rneo, desde los nuevos paradigmas epistemolgicos
as y adolescentes institucionalizados en la Ciudad que se promueven desde los Laboratorios Sociales.
(en total rondan los 900) son atendidos en el PAC, Ha recibido adems los siguientes premios:
siendo en su mayora mujeres. La perspectiva de igual- Ao 2008: Premio Facultad de Psicologa. Univer-
dad de gnero se encuentra incluida en la propuesta sidad de Buenos Aires. Dispositivos en Salud Men-
de integralidad del PAC . De la totalidad de consultas tal. Aportes de la Psicologa Programa de Atencin
al PAC provenientes de hogares convivenciales y tera- Comunitaria a nios/as y adolescentes con trastor-
puticos, el 75 % corresponde a mujeres. nos mentales severos: una construccin que articula
Entre los cambios cualitativos a travs de las di- la experiencia clnica, la investigacin acadmica y su
ferentes acciones: se pudieron evitar internaciones y transferencia al sistema sanitario. Autores: Alejan-
abuso de medicacin psiquitrica, colaborando a una dra Barcala, Flavia Torricelli, Patricia lvarez Zu-
mayor inclusin en los espacios sociales a travs de nino, Julio Marotta. Este trabajo fue publicado en
una lucha contra la estigmatizacin y la patologiza- la Revista Vertex 2009 Jul-Ag; 20(86):282-92. Bue-
cin de la niez. nos Aires, Argentina
EL PAC es un dispositivo de consulta de parte de Ao 2010: Segunda Mencin Premio a la Mejor Co-
diversos organismos del Estado nacional o provincial municacin Cientfica en el X X VI Congreso de la
colaborando con distintas provincias en la elaboracin Asociacin de Psiquiatra Argentina (A P SA ). Diseo
conjunta de estrategias que transmiten la modalidad y e implementacin de un Programa de Atencin Co-
fundamentos de la experiencia del programa con sede munitaria para nios y adolescentes con trastornos
en CA B A . Desde un funcionamiento en Red se fomen- mentales severos. Autores: Julio Marotta ,Flavia To-
tan y acompaan la creacin de nuevos dispositivos de rricelli, Alejandra Barcala, Patricia lvarez Zunino.
atencin basados en los criterios del Programa.
El programa ha favorecido la capacitacin de recur- Evaluacin del Programa
sos humanos en especial residentes y concurrentes de
salud mental del G C B A ampliando los recursos profe- Actualmente el Programa es objeto de evaluacin de
sionales para la atencin de los nios y nias con pa- un proyecto de investigacin financiado por la Secre-
decimientos subjetivos graves y, brindando un apren- tara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos
dizaje en servicios y una formacin en un dispositivo Aires (Programacin cientfica 2011-2014) cuyo pro-

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psito es monitorear las acciones del PAC , contribuir contraban barreras de accesibilidad importantes en
a construir conocimientos y concebir evidencia emp- los dispositivos tradicionales.
rica para la planificacin en salud mental tendientes a El vnculo con las Universidades y la incorporacin
mejorar y/o transformar procesos de atencin orien- de integrantes del PAC en proyectos de investigaciones
tados a favorecer la equidad en salud. en sistemas y servicios de salud favorecen el proceso
En el ao 2010 el equipo de investigacin del Pro- de construccin de conocimientos a partir del procesa-
grama realizuna evaluacin cuyo objetivo fue valo- miento metodolgico de la experiencia clnica cotidia-
rar la integralidad de las acciones diseadas y desa- na y la transferencia inmediata sobre los servicios de
rrolladas poniendo nfasis en la inclusin social de salud. Adems la sistematizacin de la prctica de estos
los nios, nias y adolescentes, as como en el desa- aos permite analizar las necesidades de salud mental
rrollo de estrategias de territorializacin, accesibili- de los nios, nias y adolescentes as como pensar pro-
dad, adecuacin y articulacin intersectorial. Entre puestas superadoras de atencin en salud mental.
los resultados preliminares se observ: 1) un incre-
mento anual de 41% de las consultas en los prime- Notas finales
ros dos aos 2) la extensin de la edad de consulta
de 15 a 20 aos, 3) La ampliacin de la cobertura in- 1. Fundacin Kaleidos a travs de Programa Jakai-
cluyendo situaciones de mayor complejidad: violen- ra cargo de Dr. Ricardo Gorodich, programa desti-
cia contra los nio/as y adolescentes, embarazo y ma- nado a adolescentes madres y padres.
ternidad adolescente, nios, nias y adolescentes con 2. Dicha tarea es coordinada por Dr. Carlos Tkach y
discapacidad institucionalizados en hogares que en- supervisada adems por Lic. Fabiana Issa.

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Entrevista a Alberto Sava
y a Liliana Cobe
Alberto Sava: Artista. Fundador del Frente de Artistas del Borda. Psi-
clogo Social. Presidente de la Red Argentina de Arte y Salud Mental
Liliana Cobe: Actriz. Directora Teatro. Psicloga Social. Secretaria de
la Red Argentina de Arte y Salud Mental.
Entrevista realizada por Mara Teresa Lodieu y Susana Yacobazzo
Fecha: 7 de marzo 2012

Salud Mental y Comunidad: Quisiramos nifica? Significa que no tenemos recursos, ni huma-
que nos informen sobre la situacin actual nos, ni tcnicos, ni econmicos, ni presupuesto. Y
eso por qu sucedi? Sucedi porque nosotros des-
del Frente de Artistas del Borda, qu estn de el Frente de Artistas del Borda tuvimos siempre
haciendo, y despus que nos relaten un una postura en favor de la desmanicomializacin, la
poco la historia del Frente de Artistas. desinstitucionalizacin de la locura y el hospital est
como en la vereda del frente, si bien no nos prohbe la
Alberto Sava (A.S.): El Frente de Artistas del Borda actividad no nos apoya.
(FAB) en este momento est funcionando dentro del El Frente de Artistas del Borda est estructurado
hospital. El Hospital Borda es un hospital de hombres, con un encuadre de trabajo, donde lo fundamental de
donde viven 800 personas. ese encuadre es la construccin del proyecto entre to-
Nosotros como Frente Artista no pertenecemos le- dos, cuando digo entre todos me refiero a las perso-
galmente a la institucin, o sea nunca nos reconociel nas que viven dentro del hospital, las personas que se
Hospital Borda dentro de la estructura, esto qusig- van a atender que vienen de afuera del hospital, o sea

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lo que se llama usuarios, pacientes, los internados, ex- que le pasa en el hospital y eso que finalmente reper-
ternados y ambulatorios, y tambin las personas que cute afuera vuelve al hospital, genera dentro del hos-
coordinan las actividades del Frente de Artistas del pital un gran lio, los que estn a favor de los procesos
Borda, que son generalmente artistas, psiclogos y de cambio y los que quieren que todo siga como est.
psiclogos sociales. Y el tercer efecto es social, la idea es que circula el
Ese proyecto del Frente de Artistas del Borda lo Frente de Artistas del Borda, que circula la Colifata,
pensamos, lo discutimos, lo debatimos y lo votamos que se escuchan otras voces fuera del hospital, la gen-
entre todos, en un espacio colectivo que se llama la te como uno, la comunidad, la sociedad, comienza a
asamblea. Esa asamblea fue el rgano fundante del tener una imagen distinta del paciente, del usuario, y
Frente de Artistas del Borda, donde ah se pens has- tampoco es una imagen de pobrecito el loco sino que
ta el nombre: Frente de Artistas del Borda. Frente por es una imagen ms poltica.
estar frente a una realidad y cambiarla, Artistas por- Bueno, el Frente de Artistas en este momento es
que queremos ser artistas, no loquitos que hacen eso, y a partir de esa experiencia se construyeron mu-
cualquier cosa, sino formarnos como artistas, y Bor- chas cosas, a partir de ese modelo de trabajo hay mu-
da, bueno, fue un debate intenso pero se lleg a la con- chas actividades, muchas funciones, se creo un Fes-
clusin de que tenamos un problema con Frente de tival Latinoamericano de Artistas de Internados y
Artistas del Borda pero para dignificar esa imagen que Externados de Hospitales Psiquitricos, que el ao
tiene la palabra Borda, se decidi llamarse as. pasado le cambiamos el nombre, se llama Festival y
En este momento, el Frente de Artistas del Borda Congreso de Arte, Una puerta a la Libertad- No al Ma-
lo constituyen 12 talleres, de los cuales 10 son de arte, nicomio, donde participan todas las delegaciones de
y los otros 2 no artsticos, uno es de Periodismo y Co- arte que trabajan en los hospitales psiquitricos ofi-
municacin, se organiza una revista, se producen ma- ciales en todo el pas y algunos pases vecinos. Y a par-
teriales para presentar en radio, TV., etc., y otro taller tir del Frente de Artistas se cre la Red Argentina de
que se llama Desmanicomializacin, que es un taller Arte y Salud Mental, que es un espacio donde se nu-
conceptual, terico, donde nos formamos conceptual- clea a todos estos grupos que trabajan con el arte en
mente y tericamente sobre los objetivos del Frente el campo de la salud mental, con la idea de intercam-
de Artistas del Borda. Los dems talleres son circo, biar, de crecer juntos, tanto humanamente como ar-
mimo, msica, fotografa, teatro, plstica, literatura, tsticamente.
expresin corporal y danza, murga, teatro participati-
vo, en fin, en total son 10 talleres artsticos y 2 que no SMyC: Con respecto a cambiarle el carcter
son. Esos talleres tienen la funcin de producir arte, social a la locura, han podido percibir cam-
coproducir, en el caso del periodismo, notas periods- bios, desde inicio al momento actual?
ticas, reportes, revistas, diarios, esa produccin entra
en un proceso creador, que debe ser presentado fue- A.S.: Si, yo creo que hay cambios importantsimos,
ra del hospital. los cambios se dan en el imaginario social, tanto de las
Nosotros pensamos que si esa produccin no circu- personas que estn dentro del hospital como fuera del
la fuera del hospital, el hospital lo traga, lo fagocita, y hospital. Por ejemplo, dentro del hospital, cuando no-
al mismo tiempo no se produce ese efecto desmani- sotros entramos a trabajar el 95 % de la poblacin que
comializador. El arte produce efectos desmanicomia- trabaja en el hospital estaba en contra de estas pro-
lizadores en la medida en que salga esa produccin puestas; yo dira que se revirti en un 70 % a favor y
artstica, produce efectos en los artistas, en los usua- un 30 % que todava estn en contra. En el afuera, yo
rios, produce efectos dentro de la institucin y pro- creo que ayud a cambiar la imagen de la locura, el arte
duce efectos fuera de la institucin. Decimos efectos potencia una imagen completamente distinta, ms
desde lo subjetivo personal porque en general el ma- humana, ms linda, entonces la gente que tiene con-
nicomio, es un lugar donde se violentan todos los de- tacto con la gente de este hospital directa o indirecta-
rechos humanos, se atrofian las voluntades, el deseo, mente modific su pensamiento con respecto al loco.
la pasin, los vnculos, el arte lo que genera es que po- Despus creo que cambien cuanto dio a conocer el
tencia todo eso, vuelve la gente a tener ganas, a tener concepto de la desmanicomializacin, no quiero decir
deseo, voluntad, a vincularse con otros, entra en un con esto que el Frente de Artistas fue el promotor ex-
proceso creador, entonces sale de esa posicin de ob- clusivo de esto, pero el arte trabaja mucho con la sub-
jeto a sujeto, de lo siniestro que es el manicomio a lo jetividad de las personas, tiene un discurso que otros
maravilloso que produce el arte. discursos no lo tienen, trabaja mucho con la emocin,
Despus el segundo efecto es institucional, porque con el sentimiento, con la sensacin, y tiene mensa-
en la medida en que la produccin artstica sale, sale jes ms llanos, no tan intelectuales, tan cientficos, en-
la persona internada, el usuario, el paciente, que pue- tonces modifica inmediatamente el pensamiento de la
de recuperar su voz, puede hablar, puede denunciar lo gente comn, la gente como uno. Yo creo el arte ayu-

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d a que mucha gente entienda el concepto de desma- L.C.: es muy simptico que cuentes cmo naci la
nicomializacin y yo creo que un buen porcentaje de la idea de hacer un Festival de locos porque es muy lin-
poblacin hoy ve con buenos ojos que haya proyectos da la ancdota sobre la pelcula que viste...
de desmanicomializacin. El arte cumpli un rol im- A.S.: Ah si, la idea del festival sali viendo una vez
portante en ese sentido. una pelcula protagonizada por Osvaldo Martnez.
Liliana Cobe: Los festivales y los congresos que se Osvaldo Martnez era un actor uruguayo con muchos
hicieron, con artistas internados y externados de hos- aos de residencia en Argentina, que tena un perso-
pitales psiquitricos pblicos, desde que empez esto, naje televisivo que se llamaba Uvalvino, era un borra-
en 1989, desde entonces a ahora la gente que partici- cho simptico, y la trama de esa pelcula era que l re-
paba, los trabajadores de los hospitales pblicos que ciba una herencia y entonces se le ocurri hacer una
hacan talleres artsticos y participaban de estas ex- convencin de borrachos mundial. Y se vea en la pe-
periencias, tambin cambiaron ellos mismos el ima- lcula que bajaban de los aviones borrachos franceses,
ginario. Estos festivales ayudaron a crear una con- norteamericanos, alemanes, y yo dije qu buena idea,
ciencia sobre conceptos que tienen que ver con algo por qu no hacer una convencin de artistas locos y
ideolgico, como uno se para frente al enfermo men- ah un poco se me ocurri la idea del festival. Y este
tal, con qu mirada, con qu concepcin del mundo festival al principio, el primero que se hizo en el 89
y del otro nos relacionamos con el usuario. Y esto no en el Teatro Cervantes, en el Teatro San Martn, en
es menor. Nuestra mirada y nuestras creencias sobre varias salas en simultneo, participaron solamente 8
las potencialidades del otro hacen la diferencia. Toda delegaciones y 90 artistas internados. El festival tie-
esta situacin manicomial estuvo sustentada por una ne otra caracterstica: que el 70% de los participantes
formacin acadmica y con un discurso hegemnico tiene que ser pacientes, usuarios, internados, exter-
en el que la gente que trabaja en los hospitales pbli- nados, ambulatorios, no es un congreso de tcnicos ni
cos haba quedado inmersa. Yo participo en los festi- profesionales.
vales desde el ao 96, vi cambios increbles en la gente
que vena cada dos aos a participar en cuanto al trato SMyC: El primero fue nacional o vinieron
con los pacientes, de los enfermeros que tambin par- tambin participantes de otros pases?
ticipan en estos festivales, por ejemplo recuerdo a un
enfermero que participaba de la mesa los enferme- A.S.: Fue latinoamericano, con muy poca presencia
ros hablan diciendo yo recin ahora me doy cuenta latinoamericana siempre, 2, 3 pases, adems de Ar-
que estas personas pueden pintar, dibujar. O sea, ha- gentina, por cuestiones econmicas, por cuestiones a
ba una concientizacin por el solo hecho de partici- veces legales, muchos pases no dejan viajar a los lo-
par, ver a otros, o sea, es un proceso lento, como todo cos, por ejemplo en uno de los festivales, creo que fue
cambio cultural, pero por lo menos dentro de los tra- el que se hizo en Crdoba, la gente de Chile no pudo
bajadores de salud que participaron de estos festiva- viajar porque LAN Chile no les permiti viajar a los lo-
les se produjeron cambios y hoy en da entre la gente cos en avin, o tambin, puede ser que no permitan
que viene a participar, ya no se encuentran delegacio- sacar al paciente del hospital.
nes con esta mentalidad fascista con los pacientes. Al Y en el ltimo festival que se hizo en Mar del Pla-
participar de estos festivales, intercambiar y conocer ta, en 2011, participaron 600 personas, en realidad
otras experiencias fueron cambiando su manera de se anotaron 700, pero tenamos capacidad para 600,
proceder, mostraban otra forma de relacionarse y eran 30 delegaciones. Ah tambin hubo un cambio
A.S.: Con respecto a lo que dice Liliana, los artistas en la conciencia de la gente en cuanto a la importancia
por lo general, comunes, los artistas que todos conoce- que tiene el arte dentro de la estructura de las institu-
mos, tienen la tendencia a hacer festivales: festivales de ciones psiquitricas.
teatro, festivales de msica, festivales de cine, qu es
un festival? El festival es un encuentro de pares, como SMyC: Qu penss que se puede hacer con
un congreso cientfico, donde nos encontramos estos los manicomios?
pares para poder intercambiar proyectos, experiencias,
ver cmo est uno ubicado en funcin de su propuesta A.S.: Nosotros tanto del Frente de Artistas del Bor-
ideolgica o prctica, qu es lo que hace el otro, cules da como desde la Red Argentina de Arte y Salud Men-
son sus conceptos, cmo evolucionaron los conceptos tal pensamos que los manicomios no deben existir,
y adems tiene un trasfondo humano. Entonces cuan- son una vergenza mundial, es un cachetazo a la dig-
do nosotros en el Frente Artstico vimos que haba mu- nidad de las personas, es un lugar donde se violentan
chos grupos haciendo este tipo de actividades, se nos todos los derechos humanos. Uno camina por el ma-
ocurri hacer el festival, es un invento nuestro, es un nicomio, cualquier manicomio no solo el Borda, cual-
evento nico en el mundo, no existe en el mundo un quier manicomio del pas, se va a encontrar con que
festival dedicado exclusivamente a la salud mental. es muy mala la comida, gente que no tiene libertad, es

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muy mala la ropa, hay sobremedicacin, hay violencia, lud mental en hospitales generales, en los centros co-
fsica y psquica, all se violentan todos los derechos munitarios y con una mirada ms comunitaria. O sea
humanos, entonces es un lugar indigno. que la OMS no se puede considerar que sea un organis-
Qu se puede hacer con ellos? Creo que hay expe- mo transformador, o de izquierda, o de vanguardia, al
riencias en el mundo que demuestran que es posible contrario, sin embargo desde la derecha misma tam-
hacer una transformacin. Yo estuve en Trieste, en bin se est diciendo que el manicomio no sirve para
Italia, que fue la primera experiencia a nivel mundial nada. As que no tiene razn de ser, cientficamente,
de transformacin, ellos lo llamaron Reforma Psiqui- econmicamente, humanamente, no tiene razn de
trica, fue la primera experiencia desmanicomializado- existir el manicomio, es un negocio para mucha gente.
ra, donde el Estado arm un dispositivo que est ba- L.C.: Adems, en cuanto a la existencia de los mani-
sado en un cierre progresivo del manicomio. Eso no comios si se optimizaran hoy los recursos humanos y
significa que se cierra el edificio, desaparece el manico- los recursos econmicos se pueden cambiar, o sea, ce-
mio, ah no se van a internar ms personas con trata- rrar los manicomios. Cerrar el manicomio no significa
miento psiquitrico, y esos edificios se convierten en dejar a los locos en la calle, significa S a la atencin de
hospitales generales y todos los hospitales generales la salud mental en hospitales pblicos, pero transfor-
tendran que tener un servicio de salud mental como mndola, hacindola ms digna, no a travs del encie-
cualquier otra patologa: tens una lcera te atends rro y el abandono de la persona. Porque no solo se tra-
en un hospital, tens un gripe y te atends en un hos- ta de crear nuevos dispositivos, sino que, esto hay que
pital, y adems lo que gener, Franco Basaglia que fue remarcarlo, lo que hay que hacer es optimizar los re-
el promotor de esta experiencia, fue que cre un dispo- cursos econmicos invertidos por el Estado, conocer
sitivo comunitario, con el que se garantizaba a las per- por cules intersticios se diluye ese dinero Cunto es
sonas con sufrimiento mental la vivienda, el trabajo, el presupuesto actual del Hospital Borda?
la educacin y los afectos, que pudiera la familia con- A.S.: 15 mil pesos al mes por internado
tenerlo, incluso se trabajaba con familias sustitutas o L.C.: Uno entra al Borda y conociendo que el pre-
vivan entre ellos, 2 o 3 personas en departamentos. supuesto por internado es de 15 mil pesos por mes y
NO se crearon las casas de medio camino porque tan- uno los ve deambulando por los pasillos desdentados,
to para Basaglia como para nosotros, las casas de me- abandonados, percibe que pasa algo raro, que en rea-
dio camino se transforman en pequeos manicomios. lidad ese dinero no va al paciente y esto hay que de-
nunciarlo para promover una transformacin digna y
SMyC: Pero eso implica estructuralmente decente en la atencin del padecimiento mental. Para
otro presupuesto... ello sera necesario realizar una especie de auditoria y
polticas activas de Estado, quien debera tomar y te-
A.S.: Si, de todas maneras eso que yo te cuento que ner el control del sistema de salud. Lamentablemente
pas en Italia y que pas en muchas partes del mun- no tenemos un sistema de salud integrado, que permi-
do, incluso ac en la Argentina, en Ro Negro y en San ta estos anlisis, pero es importante hacer auditoras
Luis, el presupuesto es el mismo que se gasta en el y estudios sobre la eficiencia y eficacia de cada inver-
hospital, o sea todos esos recursos humanos, tcnicos sin, teniendo en cuenta, que los hospitales se crean
y econmicos se vuelcan en este sistema comunitario para los usuarios, nicos sujetos activos de esas ins-
con internaciones muy cortas, por ejemplo en Tries- tituciones. Primero se deben atender los derechos de
te, cuando estuve hace 5 aos, el promedio era 12 das los usuarios y luego todo lo dems.
de internacin y haba 17 cooperativas de trabajo, se Adems no es todo tan difcil de implementar, si se
crean empresas que ellos llaman empresas sociales, empieza con pequeos dispositivos, pequeos cam-
donde esas empresas son exclusivamente de usuarios, bios. Un ejemplo de ello, fue la experiencia iniciada,
como le dicen ellos, o a veces mixtas, usuarios, obreros creo a fines de los 90 impulsada por el director del
y empleados. Yo visit 3: una fbrica de camisas, una Estves, el Dr Lineros de Lomas de Zamora, de ex-
empresa de jardinera y una fbrica de cuero. Ellos tie- ternacin de mujeres (ex internadas del Estves) que
nen un sueldo mnimo, en ese momento eran 800 eu- comenzaron a vivir en pequeos grupos en casa al-
ros, y despus tenan una ganancia con la cooperativa. quiladas. Ese programa se llama P REA , Programa de
El grupo de teatro que estuvo en Crdoba, ellos tam- Rehabilitacin y Externacin Asistida. Muy interesan-
bin cobraban 800 euros mnimo, y despus si hacan te el laburo de esa gente.
funciones se repartan el dinero recaudado. Lamentablemente en la Capital Federal, se invier-
Entonces ese sistema, sin idealizarlo, nada es per- te dinero en refaccionar los hospitales, en vez de pen-
fecto, pero es diez mil veces mejor que la existencia sar integralmente en crear nuevos y dignos dispositi-
del manicomio. El manicomio no tiene ninguna razn vos de externacin asistida.
de ser, ya la OMS en la Declaracin de Caracas insta a A.S.: S, porque esto son 15 mil pesos, si sacamos
los gobiernos firmantes a realizar la atencin de la sa- la cuenta dentro del plan de optimizacin con 3 mil

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pesos cada uno ya resolvs el problema de subsisten- lugares donde hay estos trabajos interdisciplinarios,
cia de la persona. En Italia alquilaban un apartamen- los trabajos alternativos, como el Frente de Artistas,
to, ellos lo llaman apartamento, en un grupo de 2 o 3 la Colifata, por lo menos del Borda, y desde hace 3-4
personas con la misma plata que gastabas en el mani- aos los residentes que son profesionales recin for-
comio alquilabas un departamento, y el resto lo vol- mados tienen la posibilidad de elegir la rotacin, que
cabas en la parte de atencin, teraputica. Cuando yo es generalmente durante un ao, por estas experien-
deca que el manicomio es un gran negocio, porque si cias. Entonces en el Frente de Artistas desde hace 3
bien el manicomio es un lugar del Estado, pblico, su o 4 aos estamos recibiendo estos profesionales re-
funcionamiento est privatizado, est concesionado, cin recibidos que hacen la rotacin y les cambia la mi-
la comida est concesionada, la medicacin est he- rada que tienen sobre la locura, sobre la atencin, y
cha por laboratorios privados, la seguridad, la limpie- a tal punto que en el Frente Artista muchos de esos
za est hecha por empresas privadas, entonces todo residentes pasaron a integrar el equipo de coordina-
eso presiona para que siga existiendo el manicomio y cin del Frente de Artistas del Borda, sean psiclogos
sobretodo a nivel medicacin. A mi me deca un mdi- o sean psiquiatras.
co una vez, esto fue anotado por la Comisin de De- Pienso que en la medida en que avance esta idea
rechos Humanos del Hospital Borda, que el 70% de la de la desmanicomializacin a nivel social la Universi-
medicacin utilizada en el Borda no tiene razn de ser, dad se va a ir abriendo, le falta mucho, creo que toda-
no se utiliza personalmente, es una medicacin gene- va est abriendo una puertita muy chiquita pero no
ral para que todo el mundo quede dormido, tranquilo, abri el portn.
quedan pacientes.
Alfredo Moffatt deca una vez: la medicacin no SMyC: Una pregunta, en relacin a la gente
solo tranquiliza al paciente sino que tranquiliza a los que va a los talleres, qu cantidad van y si
dueos de los laboratorios, es decir, dejaran de reci-
bir fabulosas sumas de dinero al ao, entonces ellos ustedes tienen unos talleres que los eligen
quieren que existan estos lugares. ms y cmo hacen para incluir a la gente en
los talleres?
SMyC: Respecto a la presencia de la Univer-
sidad que es un punto que nos interesa par- A.S.: Los talleres en el Borda, en general yo dira
ticularmente, como evalus esta situacin? que va un 15-20 % de la poblacin total, o sea que si
hay 800 personas deben ir entre 120-150 personas
A.S.: Con las universidades creo que existe un pro- que participan de los 12 talleres. Si uno lo mira des-
ceso de apertura pequea, pero existe, por lo menos la de un lugar es mucha gente, si lo mira desde otro lugar
experiencia que tenemos con las Universidades de la es poca gente. Por qu poca gente? Porque en princi-
Capital Federal, las Facultades de Psicologa, de Me- pio no a todo el mundo le gusta hacer arte, trabajamos
dicina, de Ciencias Sociales, cuando yo entr no haba con el arte nada ms y a eso se suma la poca disposi-
ningn tipo de pasanta, de participacin, incluso de cin que hay de los profesionales o del hospital de es-
la carrera en la currcula no haba experiencias prcti- timular y fomentar este tipo de actividades. Incluso yo
cas y los estudiantes no iban al manicomio a trabajar. dira que eso fue un poco disminuyendo, en su prin-
Desde hace unos 10, 12, 15 aos atrs ciertas ctedras cipio muchos de los jefes de servicio prohiban a sus
empezaron a relacionarse, por lo menos la Facultad de pacientes, como dicen ellos mis pacientes, participar
Psicologa, a relacionarse con los hospitales psiqui- de estas actividades artsticas porque decan que los
tricos y empezaron a establecer pasantas. Hemos he- estimulbamos demasiado, que volvamos muy tarde,
cho convenios con el Hospital Borda con Graciela Zal- los de muy mala leche decan que les pasbamos dro-
da, que dicta una de las ctedras, con Ana Tisera, ga, que nos emborrachbamos, que ramos comunis-
con Alicia Stolkiner, o sea ellos nos vinieron a ofrecer tas, eso fue como disminuyendo.
hacer pasantas y ya desde hace 10-12 aos regular- Creo que hay un ncleo duro, fuerte que es una
mente todos los aos los alumnos estn empezando minora, ser un 10-15-20 % de jefes de servicio
a tener experiencias prcticas. En general los alumnos de ms edad que mantienen esa lnea ideolgica de
que han ido a ciertas charlas, ciertas mesas de deba- pensamiento, pero debo reconocer que la llegada de
te en Jornadas de la Facultad, se quejan de que no hay muchos profesionales jvenes ha hecho que eso se
prcticas en la carrera, de que es pura teora y que no flexibilizara.
hay trabajo de campo. Los usuarios, los muchachos por lo general llegan
Despus lo que se ha dado a nivel oficial es que an- al Frente de Artistas porque nosotros hacemos alguna
tes cuando se hacan las residencias, las rotaciones de difusin dentro del hospital, hacemos algunos actos,
residentes, generalmente iban a los servicios de inter- algunas actividades o por el boca a boca entre ellos,
nacin o de consultores externos, pero no iban a los algunos pocos profesionales derivan, se acercan a la

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oficina del Frente de Artistas del Borda y nos presen- no de bueno para abajo. La gente va a ver espectcu-
tan mir que este muchacho toca muy bien la guita- los, va a ver una obra de arte dentro de las posibilida-
rra, este muchacho pinta muy bien. Y tambin el des que tenemos, y eso va aumentando en cuanto a la
hecho de hacer funciones afuera, a veces aparecemos calidad y la cantidad de pblico que asiste a este tipo
en la radio, en la televisin, eso tambin contagia un de trabajo. En esto por lo menos el Frente de Artistas
poco y hace que se acerquen, no solo gente de adentro es muy celoso en el sentido de querer mantener cali-
del hospital, sino gente de afuera, gente del Hospital dad, si los muchachos no estn en condiciones se les
Moyano, cualquier persona porque la experiencia del habla con claridad, el Frente de Artistas tiene una or-
Frente de Artistas del Borda es una experiencia abier- ganizacin muy horizontal donde yo te deca al prin-
ta a la comunidad, cualquiera de nosotros puede parti- cipio que lo decidimos entre todos y estos problemas
cipar como si fuera un paciente, un usuario ms. tambin se plantean entre todos, y si los compaeros
no estn en condiciones tcnicas de hacer un buen pa-
pel en teatro, o tocar un instrumento se los va prepa-
SMyC: Cmo es la proporcin de los que par-
rando para eso y para que llegado el momento puedan
ticipan de los talleres que vienen de afuera? participar, mientras tanto colabora y ayuda de otra
manera dentro del grupo. El trabajo siempre es gru-
A.S.: A mi me asusta, que cada vez es ms, a tal pun-
pal, solidario, cooperativo, dentro de una lnea que es
to que yo a veces me enojo porque en un espectculo
totalmente opuesta a lo que es el manicomio, el mani-
a veces vos ves la misma cantidad de usuarios, pacien-
comio tiene una estructura vertical donde el paciente,
tes que gente de afuera, lo cual es bueno, pero si segui-
el usuario no tiene influencia, nosotros lo que inten-
mos as vamos a terminar siendo un grupo de artis-
tamos, tanto en el Frente como en la Red que esa es-
tas como cualquier otro y no un grupo de internados.
tructura sea lo ms horizontal posible y todos los que
L.C.: A mi no me parece tan mal porque eso tam-
participamos tengamos voz y voto y eso le ha dado un
bin ayuda a la desmanicomializacin, porque hay que
signo muy interesante. Yo creo que si el Frente de Ar-
desmanicomializar no solo a la gente dentro del hospi-
tistas del Borda se mantuvo tanto tiempo es por esta
tal, a los pacientes para que reconozcan que son suje-
posicin ideolgica de horizontalizar las decisiones.
tos de derecho, que pueden exigir, sino a los que traba-
jan en el hospital, al de afuera, o sea que cada persona
que viene despus es un agente multiplicador de esta SMyC: Cmo fue que te interesaste por tra-
experiencia, siempre es bueno que toda la gente par- bajar en el Borda?
ticipe de los talleres, participe de los festivales de la
Red Argentina de Arte y Salud Mental porque tambin A.S.: Bueno, a ver, llegu al Borda como artista, ven-
desmanicomializa y crea conciencia. En realidad todo go del campo del mimo y del teatro, el teatro participa-
este sistema perverso est sustentado por una cultu- tivo, o sea no es casual mi llegada al Borda, siempre tuve
ra que permiti que esto sucediera, por un prejuicio una actitud transformadora en relacin al arte, Pichon
social que lo aval, porque en algn momento surgi Rivire siempre deca el artista tiene como dos cami-
esto de manicomializar y estigmatizar: al loco peligro- nos: o es un afianzador de una estructura para el statu
so, hay que encerrarlo, recluirlo, y la idea es cambiar quo de esa estructura, sea personal, institucional, gru-
ese imaginario social y revertirlo en toda la sociedad. pal, o social, o es un transformador. A mi siempre me
En ese sentido cuanto ms gente participe mejor, a pe- interes y he estado con personas que tambin me han
sar de que pasa esto que a Alberto no le gusta porque, enseado esto, a que el arte y el artista tiene que ser un
l quiere que se respete la norma de participacin en agente de cambio, tiene que ser un transformador, un
los festivales, donde se estipul que el 70 % tienen que revolucionario, revolucionario de ideas, conceptos, de
ser usuarios. En un momento esto se puso como con- organizacin. Previo a llegar al Borda siempre me inte-
dicin solamente para que no fueran los festivales una res trabajar desde el teatro y el mimo en lugares ms
oportunidad para irse de vacaciones a Mar del Plata. O perifricos, incluso estuve trabajando en un manico-
sea la idea es que lo utilicen los usuarios pero bueno, la mio en el Moyano desde el 74 hasta el golpe de Esta-
incorporacin de otras personas ayuda a ir generando do del 76 con Jos Grandinetti, que estaba a cargo de
este cambio de conciencia social.. un servicio en el Moyano y l me invita a trabajar con
A.S.: Tambin se ve la participacin de la sociedad, las mujeres a travs de la expresin corporal y tcnicas
de la comunidad como pblico en los espectculos, los de Mimo. El manicomio y la locura lo que hacen es en-
festivales se llenan de gente, las presentaciones del tumecer el cuerpo, estn los cuerpos muy estructura-
Frente de Artistas se llenan de gente y la gente ya no dos, muy duros, entonces trabajamos mucho con la fle-
va con esa actitud peyorativa de saber qu hacen los xibilidad del cuerpo, con la comunicacin del cuerpo, y
loquitos. El Frente de Artistas y la Red Argentina de esto fue hasta el 24 de Marzo del 76 que no nos deja-
Arte y Salud Mental intentamos que los espectculos ron seguir trabajando. Cuando a Grandinetti lo nom-
tengan calidad, que sean buenos de bueno para arriba, bran Jefe del Servicio de Psicologa Social en el Borda

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en el ao 84, cuando Argentina quera implementar un SMyC: Por supuesto no todos compartan
proyecto de salud mental desmanicomializador. Vicen- esa idea de agente de cambio, pero alguna
te Galli, Director Nacional de Salud Mental, haba pro-
puesto 3 proyectos en el pas asesorado por los italia- gente continu por ese camino a pesar de
nos para hacer una experiencia desmanicomializadora la dictadura.
en Argentina, una fue en Rio Negro, otra en Crdoba
y otra en el Borda. En el nico lugar que avanz, don- A.S.: Si, luego vino el teatro participativo, que es
de se concret fue en Rio Negro, donde se cierra el ni- un tipo de teatro que si podemos diferenciarlo. Yo em-
co manicomio de la ciudad de Allen y se convierte en pec a hacer teatro, despus hice mimo moderno con
hospital general. En Crdoba y en el Borda no se con- ngel Elizondo que fue la persona que me abri la ca-
cret ese proyecto de desmanicomializacin pero pudi- beza en cuanto a la valorizacin del cuerpo en el arte,
mos instalar con la anuencia en ese momento de la Di- bueno estuve en Europa, estudi teatro tambin, es-
reccin Nacional de Salud Mental y la intervencin del tudi mimo, vine aqu, puse la Escuela de Mimo Con-
hospital durante dos aos una primavera democrtica temporneo, y a partir del cuerpo empec a indagar
en salud mental para ver cmo el arte podra ayudar a qu pasa con el cuerpo en el espacio real, el teatro en
esa reforma que se intentaba hacer. vez de ser un lugar de ficcin por qu no puede ser un
Y bueno, ah entr, vi que haba una cantidad de lugar de realidad, en vez de que la gente mire un es-
muchachos con una potencialidad artstica, eso lo vea pectculo, por qu no participar, entonces yo le llam
en los pasillos, en los poemas, o en las rondas de mate teatro participativo que se diferencia del teatro comn
cuando cantaban, en los grafitis en las paredes y les en tres elementos bsicos: uno sera el espacio, no es
propuse en el Borda a esos 50 o 60 que yo vea con el teatro sino cualquier espacio real puede ser objeto
muchas ganas y calidad que si queran formar un gru- teatral, una plaza, un bar, una calle, un colectivo, una
po de artistas. Y ah en esa primera reunin surge el crcel, una cancha de ftbol, una pileta, cualquier es-
nombre del Frente de Artistas, como te deca al prin- pacio. Despus no trabajar con la ficcin, no con una
cipio de ir al frente, ser artista e identificar el tema de historia que escribe alguien sino con la realidad de ese
la locura y al Borda. espacio, cmo poder generar un guin o una cantidad
Esa fue mi llegada al hospital, siempre desde una de situaciones que tengan que ver con la realidad de
posicin poltica e ideolgica, que el arte adems de ese espacio, para poder crearle nuevas realidades. Y la
ser una actividad de entretenimiento, fundamental- gente en vez de mirar el espectculo, de espectar, de
mente el arte tiene que estar en funcin de una trans- ser espectador que sea partcipe tambin de esa situa-
formacin social, debe servir para uno y para los de- cin. Yo eso lo llam teatro participativo.
ms, tomar este pensamiento de Pichon, de ser un JosGrandinetti que supervisaba mis trabajos del
agente de cambio y transformador. teatro participativo, cuando l entra al Borda dice sa-
caste el teatro a la calle, ahora vamos a sacar la locura a
SMyC: Cursaste la carrera en la Escuela de la calle. Ah, surge esta idea, a mi tambin me inte-
Pichon Rivire? resaba porque yo pensaba que el teatro participati-
vo no solo pueden participar personas o grupos sino
A.S.: Yo soy psiclogo social tambin. Una alumna tambin instituciones. Como el teatro participativo es
Ida Galer, que falleci, me deca mir vos que traba- un teatro que trabaja en la realidad para transformar-
js con grupos sera bueno que pudieras hacer la carrera la, donde propone participacin a todos los sujetos,
de psiclogo social y la verdad es que s, creo que me propone vnculos con la institucin, entonces tomar
sirvi mucho, me dio muchas herramientas y adems una institucin principal como es el Borda, conectarla
muy coincidente lo que yo pensaba del arte con la teo- con otras instituciones, vincularla a travs de un argu-
ra de la psicologa social. mento, una trama, en trminos teatrales, que sera la
locura y vincularla con otras instituciones para dejar
SMyC: Quizs tambin era un momento un mensaje a la sociedad, como hace el teatro, el teatro
muy particular, no? tiene actores, que emiten un texto, dejan un mensaje
al espectador. Ac bueno, el vnculo de esas institucio-
A.S: Si, un momento particular, la dcada del 70... nes a travs del teatro participativo, dejan un mensa-
je a la sociedad para poder transformar la conciencia
SMyC: Exacto, porque tambin los psiclo- de esa sociedad.
gos la idea era que tenamos que ser agen- Yo creo que la experiencia del Borda es una expe-
tes de cambio... riencia de teatro participativo a travs de institu-
ciones, por eso tambin me interes entrar al Bor-
A.S.: S, pero no todos los psiclogos, ni todos los ar- da desde una concepcin o desde el concepto teatral
tistas estaban en esa lnea, haba gente de toda clase... participativa.

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SMyC: Cmo fue que surgi dentro tuyo SMyC: Desde tu historia, cmo fue que te
esta idea del teatro participativo? interesaste por el mimo?

A.S.: Es evolucin, creo que tiene que ver con maes- A.S.: En realidad yo haca teatro, soy de la provin-
tros que tuve, estuve una poca en Europa, en el ao cia de Santa Fe, de Venado Tuerto, termin el secun-
70 viviendo 8 meses en Pars, me agarr todo el cole- dario y a los 18 aos vine a estudiar teatro ac, estudi
tazo del Mayo francs, todo el coletazo del hippismo, teatro, estaba haciendo teatro y en el ao 63, 64 cuan-
todo el arte que se puede llamar efmero o el arte es- do llegu a Buenos Aires el teatro era un teatro de tex-
pontneo, el festival de Nancy (Francia) con muchos to, o sea no se trabajaba con el cuerpo, por lo menos
grupos teatrales de todo el mundo, que estaba en una donde yo estudi era el teatro textual, el cuerpo era un
poca de grandes transformaciones en el teatro y, por acompaamiento de la palabra pero no expresaba mu-
cierta formacin que tena ac en Argentina, ah con- cho ms de lo que la palabra quera.
fluyeron algunas ideas que tena sobre el teatro, me Un da vi un afiche que decangel Elizondo vuel-
llev a transformar esto que es el teatro participati- ve de Europa y abre una escuela de mimo y expresin cor-
vo. Creo que no se inventa nada, todo es consecuencia poral, a mi me interes expresin corporal no me in-
de otros que han hecho y uno va acumulando y como teres mimo, mimos haba visto una vez en cine, en
dando otras vueltas, otros aportes. Venado Tuerto en el secundario trabajaba en un cine,
los dueos tenan dos cines y yo llevaba las pelculas
SMyC: Moreno, con su trabajo con el teatro de un cine a otro, y ah vea todas las pelculas, es as
espontneo, el psicodrama claro, es tam- que tambin estudi cine cuando vine a Buenos Aires,
y una vez en el Cine Ideal, donde yo estaba trabajando
bin teatro espontneo o sea hacindolo en pasaron una pelcula de Marcel Marceau, me aburri
la calle, en la plaza en cualquier lugar... olmpicamente. Cuando vi mimo y expresin corpo-
ral, voy a hacer expresin corporal no mimo, y Eli-
A.S.: Bueno todo eso. Augusto Boal tiene un libro zondo desarroll la tcnica de Mimo de Etiennne De-
que se llama Tcnicas Latino-Americanas de Teatro croux de Francia, que estuvo muchos aos en Europa,
Popular l le llama teatro invisible, pero el teatro in- tom la lnea moderna del mimo, no es el mimo es-
visible tampoco es un invento de Boal ni de Moreno tilizado, estereotipado, con una tcnica y un vestua-
viene ms de Richard Schechner que es un renovador rio determinados, sino que tom una lnea de mimo
del teatro en E . EU. U. , que l llam teatro de guerrilla moderna donde se trabaja a nivel grupal, se trabaja
no porque tuviera relacin con la guerrilla sino por la con dinmicas corporales comunes, donde se valori-
manera que iba intervena un lugar con una estruc- za todo el cuerpo, no una parte del cuerpo como hace
tura teatral y la gente no saba si era real o ficcin, el mimo clsico con las manos y la cara, donde se hace
no saba nada, por eso ac Boal lo llam teatro invi- un uso del vestuario teatral y se utilizan las palabras
sible. En general hay distintas maneras, porque uno como apoyo, y todo eso a mi me sirvi mucho con lo
puede ir afuera a un lugar real con una obra de tea- que vena haciendo en teatro, me tom el mimo, o sea
tro, ac lo hizo mucho Norman Briski en la dcada yo estuve con Elizondo desde el 64 hasta el 70, 6 aos
del 70 con el grupo Octubre iba a las villas, l toma- en que estuve con l, integr la compaa, hicimos 3
ba una problemtica de las villas y despus la trans- espectculos. Y bueno, en el 70 me fui de su Escuela y
formaba en un texto y actores profesionales y actores Compaia, e hice un espectculo como solista que se
de la villa representaban esa obra. El teatro participa- llama el mimo cine, una combinacin de mimo con
tivo tiene otra cuestin, o sea la gente puede utilizar cine, que es la historia, yo digo que a mi el tema de la
la tcnica del teatro invisible, o sea intervenir en un locura me sign porque esa obra era una persona que
lugar pero siempre en la realidad, no haciendo perso- en la ciudad se volva loca, y mi primer trabajo profe-
najes ni ficcin, pero tambin podemos hacer un tipo sional fue en la Botica del Angel de Bergara Leuman, y
de teatro que la gente sepa antes que va a participar un da sale en el diario que convoca mimos y me eligi
o que sepa durante la experiencia que va a participar, a mi para representar al loco mientras J OVITA LUNA
son distintas maneras del teatro participativo, pero cantaba Balada para un loco y despus me convocan
est todo relacionado: el teatro espontneo, el teatro para trabajar en el Borda y eso fue lo que me llev a
periodstico, el teatro de guerrilla. El teatro partici- trabajar con el tema de la locura.
pativo tiene mucho que ver en ese tipo de teatro que Y la locura quse yo, yo creo que cuando me ofre-
intenta romper la cuarta pared famosa, y que la gen- cieron trabajar en el Borda si me hubiesen ofrecido
te pueda vivenciar la experiencia teatral no solo des- trabajar en una fbrica ocupada lo hubiese hecho, en
de el mirar sino desde el sentir y con el cuerpo. Creo una villa lo hubiese hecho, coinciditambin y a mi el
que tiene que ver con esto de poner el cuerpo con el tema de la locura nunca me asust, al contrario nun-
arte y la locura... ca tuve rechazo, me sent siempre muy bien, como en-

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contrar un lugar en el mundo, y adems me di cuenta muy buen remedio, en el buen sentido de la palabra,
de que haba un campo rido, por hacer, y de ah sur- lo hace ms sensible, lo hace ms humano, lo hace ms
gi esta idea de ir a las provincias, de crear los festiva- cooperativo, ms social, el arte es un elemento que so-
les, de crear la Red Argentina de Arte y Salud Mental, cializa, lo hace mejor persona, no es poca cosa. Y creo
me parece que todava hay mucho por hacer y adems que tambin el arte es una posicin ideolgica, yo ven-
a nivel latinoamericano. Yo estuve en Paraguay, en go de una posicin poltica socialista tambin, donde
Chile, en Ecuador, est todo por hacer, hay unas cosas no hay que trabajar solo lo individual sino lo grupal,
hechas. En estos momentos en el Frente, tengo una no trabajar solo lo particular sino trabajar lo social, de
funcin ms de asesoramiento, de direccin general, repente es ms cooperativo, ms sensible, el arte tiene
me estoy dedicando ms a la Red Argentina de Arte y herramientas como para mejorar la salud mental de
Salud Mental, porque creemos que es una herramien- todas las personas y hacerlas buenas personas, que ya
ta en funcin de la nueva Ley Nacional 26.657, desde desde ese lugar es salud tambin.
el arte se puede ayudar a la Ley y la Ley puede ayudar
al arte, con Liliana y otros compaeros formamos una SMyC: Qu quisieras desde el Frente de Ar-
comisin directiva, la Red ya desde hace muchos aos tistas del Borda, qu desearas que sucediera?
que existe, desde el ao 95 pero hubo un periodo hace
3, 4 aos que haba estado sin actividad y desde el ao A.S.: Lo primero como Frente de Artistas es que no
pasado ya la reformulamos, formamos una comisin existan ms los manicomios, que se arme un disposi-
directiva, delegados regionales, vamos a hacer ac el tivo de desmanicomializacin como decamos al prin-
encuentro nacional de delegados regionales y de parti- cipio; que el Estado debe garantizar la salud mental
cipantes de la Red, donde vamos a impulsar la Red con como debe garantizar la educacin, el trabajo, la vi-
Jornadas Nacionales, Jornadas Simultneas, Encuen- vienda, pero en este caso sera la salud mental; que los
tros Provinciales, asistencia tcnica, participar activa- hospitales generales tengan un servicio de salud men-
mente con la Carpa de ARTE , DD H H y DESMANICO - tal con internaciones muy cortas, y que el arte acom-
MIALI Z ACION del Congreso de Derechos Humanos y pae eso, el arte no tiene que estar solo en los manico-
Salud Mental. mios, tiene que estar en todos los sectores de la salud,
y en la medida que se eso se cumpla el objetivo esta-
SMyC: Yo te hara una pregunta porque ra cumplido.
me parece interesante saber cmo lo defi- Nosotros en el Frente tenemos una consigna:
ns vos, saber Desde tu experiencia, cmo arte, lucha y resistencia: hasta que los muros cai-
puede aportar el arte a la salud mental? gan, y yo dira no solo hasta que los muros caigan,
una vez que los muros caigan desplegar esta potencia-
A.S.: Bueno puede aportar de distintas maneras, lidad que tiene el arte en este caso en todos los cam-
una es a nivel preventivo en la medida en que todo el pos de la salud mental, en la salud comunitaria, en la
mundo puede hacer arte desde muy chico, en todos los salud en general porque tiene herramientas que ayu-
lugares eso puede ayudar a tener una mejor salud men- dan a vivir mejor.
tal, si el arte pudiera estar en las escuelas, en los jardi- L.C.: Lo que es necesario es que se acepte al arte
nes de infantes pero como una actividad completa no como una herramienta de salud mental, como un ser-
solo de entretenimiento, sino como parte de una for- vicio de salud mental porque hoy en da no estn reco-
macin en los colegios, o un despliegue, un desarrollo, nocidos los talleres artsticos, ni siquiera en la nueva
yo creo que puede trabajar mejor los sentimientos, las Ley estuvieron reconocidos, o sea que es importan-
emociones, el arte tiene una tendencia a trabajarse en te que pronto tengamos una reglamentacin, en don-
grupos entonces es integrador, en general la mayora de taxativamente se mencione a los talleres artsti-
de estas actividades artsticas son grupales: la danza, cos como un servicio de salud mental, especialmente
el teatro, la msica. Yo creo que trabaja la sensibilidad, cuando se reglamenten los artculos 8 y 9 de la Ley, de
trabaja los lazos solidarios, el arte da para mucho a ni- modalidad de abordaje.
vel preventivo. Cuando se est con el problema yo creo
que ayuda a equilibrar, ese desequilibrio fsico, psqui- SMyC: El reconocimiento es econmico tam-
co el arte lo ayuda a equilibrar, lo normaliza de algu- bin...
na manera y despus lo proyecta de una manera ms
positiva y creo que tambin ayuda a crear conciencia L.C.: Por eso, el reconocimiento tambin debe ser
en la gente, el arte tiene un discurso como deca ante- econmico. Como explicaba Alberto, por ejemplo en
riormente que es ms sensible, ms de la emocin, que el Frente de Artistas los compaeros son personas ex-
convence ms o hace ms claro el aprendizaje. cepcionales que hacen un aporte valiossimo a la sa-
El arte es un elemento absolutamente necesario lud mental y su trabajo no ha tenido nunca un recono-
que hace tambin a la evolucin del hombre y es un cimiento econmico. Y cuando hablamos de dignidad

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y de inclusin, se debe ampliar la mirada y ver tam- Instituto Nacional de Teatro, la Secretara de Cultu-
bin por los que luchan por la dignidad humana de las ra de la Nacin, el Ministerio de Turismo nos da cada
personas ms vulnerables, en este caso, los interna- dos aos el Complejo Turstico Chapadmalal gratuita-
dos en neuropsiquitricos. Esto an no ha pasado y es mente para alojar 500 o 600 personas, en el Complejo
algo que nosotros como Red Argentina de Arte y Salud Turstico Chapadmalal nunca se haba aceptado a lo-
Mental queremos que suceda tambin cos, el Frente de Artistas inaugura de alguna manera
la participacin de artistas locos en Chapadmalal. Ese
SMyC: No tiene que ser algo colateral sino mito que hay con respecto a la locura, de que el loco es
como parte integral de la teraputica, de la violento, que el loco es agresivo...
poltica de salud... L.C.: Aparte se dieron cuenta que nunca estuvieron
los complejos tan limpios y tan prolijos que cuando
L.C. El arte toma a la persona en su totalidad, como vienen las delegaciones de los festivales, o sea, ahora
una persona que piensa, que siente, que hace, el arte nos reciben con alegra y nos han contado que cuando
opera sobre todo eso, aborda a la persona como una vienen delegaciones de chicos o de deportes dejan todo
totalidad, entonces tiene efectos diferentes. El arte destrozado y cuando vienen los pacientes esto no pasa.
es preventivo y muchas veces nos salva de la locura. Justamente lo contrario a lo imaginado de la peligro-
Es una posibilidad de expresin y de liberacin. En sidad de la locura, tal vez, porque tantos aos de sufri-
los talleres artsticos nos paramos frente al talleris- miento, de mal trato, de sumisin, la verdad que la ma-
ta con una mirada sin la limitacin de un diagnstico. yora de los locos son seres sufrientes y no peligrosos y
No tratamos de ver ni analizar la patologa que tene- dainos. Sin lugar a dudas la gente de los complejos de
mos enfrente, sino a un ser humano, con un poten- Chapadmalal ya estn desmanicomializados, y una
cial de expresin, que nadie puede decir con exactitud, prueba de eso, y del reconocimiento, es que el ao pa-
cual ser. Como coordinadores artsticos nunca per- sado Alberto recibi del Consejo Deliberante del Muni-
demos nuestra capacidad de asombro. El arte nos res- cipio de General Pueyrredn, la mencin de Visitante
cata y tiene una caracterstica increble, que es su po- Ilustre por los Derechos Humanos y Mar del Plata ser
sibilidad de hacer visible lo invisibilizado. A veces, las en el futuro sede permanente de estos festivales.
terapias no alcanzan para conocer al individuo. El arte A.S.: Tenemos una ancdota: cuando se hizo el pri-
muchas veces logra sintetizar una percepcin ms n- mer festival, ac en Buenos Aires no venan muchas
tida y profunda de una situacin. El arte es sntesis. personas, 70 u 80 personas, empezamos a recorrer los
Lo que viene haciendo todas las experiencias artsti- hoteles de Buenos Aires y cuando empezamos a decir
cas nucleadas en la Red, es tener una mirada diferente, que ramos del Borda no pudimos conseguir ningn
una posicin casi podramos decir ideolgica, de pa- hotel, decan nos van a romper todo, los pasajeros se van
rarnos frente al tallerista simtricamente, de iguales a ir, y lo nico que conseguimos fue el Hospedaje del
en la diversidad., con respeto, con escucha y con nues- Albergue de la Juventud que est en Constitucin, los
tra capacidad de asombro intacta. El arte permite este albergues de la juventud son albergues a nivel inter-
cambio de paradigma de paciente objeto y sumiso a un nacional que son muy baratos en general y son colec-
sujeto activo y creador. tivos. El nico lugar que tenamos era el albergue que
A.S.: s, continuando un poco el pensamiento de Li- tena capacidad para 100 personas pero estaba ocupa-
liana, en la superestructura poltica el arte no estaba do 50 por estudiantes de Arquitectura que participa-
reconocido como un elemento transformador, se usa- ban en un congreso en la Facultad de Arquitectura, en-
ba como arte terapia. tonces nosotros decidimos meter ah 50 y los otros 40
y pico en un albergue en un colegio de Don Bosco, en
SMyC: Como entretenimiento... un colegio religioso de Don Bosco, estos estudiantes
de Arquitectura cuando se enteraron que al albergue
A.S.: S, como entretenimiento, por ah como dis- donde ellos estaban iban a venir 50 locos se fueron,
positivo teraputico nada ms, no como transforma- salieron espantados, a nosotros nos vino bien porque
dor institucional y social, creo que ltimamente co- nos permiti traer a los de Don Bosco y quedaron to-
mienza a aparecer en la cabecita de algn funcionario dos en el albergue, el albergue de los locos. En la fiesta
de la Ciudad de Buenos que el arte puede tener una que se hizo al final con la gente que regenteaba el al-
funcin ms all de lo teraputico. Yo creo que el arte bergue, al principio ellos tambin tenan sus reparos
tiene la funcin de transformar las instituciones y la en hacer entrar a los locos, pero fue maravilloso, en
sociedad. A veces me da mucha bronca que estos fun- esa fiesta final nos divertimos como locos.
cionarios no vuelquen recursos o no acepten proyec- L.C.: Estamos en un momento histrico excepcio-
tos dentro de esta lnea, porque todava no lo ven, si nal. Recuerdo en el ao 2001 en el taller de Desmani-
algunos, creo que hemos tenido mucho apoyo de al- comializacin del Frente de Artistas del Borda, luego
gunas organizaciones del Estado a nivel cultural: el de dos aos de trabajo con los pacientes que asistan,

102
se lleg a redactar como un catlogo de lo que era DES - y me fui de todos, aun de m, hoy es la demencia mi estado
MANICOMIALI Z AR y lo que no era DESMANICOMIA - natural, todas las palabras son esenciales, lo difcil es dar
LI Z AR . Ahora que muchos tratan de bastardear la pa- con ellas, el delirio son instantes, puede durar toda la vida,
labra desmanicomializacin, y la asemejan a externar mi poesa es toda medida, el arte tiene que volver a ser un
a todos los locos indiscriminadamente y sin un plan, o acto de sinceridad.
a una reforma edilicia, nada ms. Muchas veces se dice A.S.: Jacobo Fijman internado 30 aos en el Borda
lo mismo, pero se piensa diferente. Bueno, volviendo y muri en el Borda. Marisa Wagner estuvo interna-
al Taller, desde el ao 2001, leamos convenciones in- da en el Hospital Montes de Oca y all escribi un libro
ternacionales, los principios de las Naciones Unidas que se llama Los montes de la loca, que es un libro que
para los enfermos mentales del ao 1991, artculos del escribi por un premio porque ella se present una vez
Cdigo Civil, las experiencias de Trieste, Italia, de San a un concurso de la Provincia de Buenos Aires de poe-
Luis, que fue importantsima en nuestro pas. Nos in- tas, se present como persona, no como loca de Mon-
formbamos, se debata y reflexionaba un montn, el tes de Oca y le permiti editar el libro y ya lleva como
taller estaba integrado en un 90 % por pacientes inter- 8 ediciones, y estuvo internada unos das en el Borda
nados entusiasmados en conocer sus derechos. Pare- hace unos 4, 5 aos atrs, es una poeta excepcional.
ca ciencia ficcin para ellos conocer los principios de Tiene un hijo, est viviendo en Olavarra ahora, polti-
1991 consagrados en la ONU . En el Frente de Artistas camente muy militante, tiene un compaero desapa-
del Borda era un tema serio que los pacientes supieran recido, es una persona honesta, creativa...
que ellos eran sujetos de derecho. Pero ahora, a ms de L.C.: Y para terminar tres poemas ms de Marisa
10 aos de entonces, ya estamos para pensar con ellos, Wagner, que nos ayudan a reflexionar sobre las prc-
cmo desenvolverse fuera del manicomio. Aprender ticas, tan difciles de cambiar a pesar de la sancin de
a tomar decisiones, a resolver la cotidianeidad. A re- la Ley, son estos:
cuperar todo el potencial perdido por el hospitalismo.
Empez hace unos aos, un fuerte proceso de externa- Litio
cin de pacientes, por eso se disminuy bastante la po-
blacin de los monovalentes ms importantes, pero se Se habla de la bipolaridad de mi locura./
hizo muy desprolijamente, ya que no estaban an los De la necesidad del litio de por vida. Hace diez aos:/
dispositivos necesarios. Era slo decirles que vuelvan Litio en desayuno./
a casa. Eso no es as. Conocemos a muchos externados Litio en el almuerzo./
para quienes es muy difcil enfrentar la vida. Tantos Litio en cena./
aos pastillados, encerrados y estigmatizados, dejan Y cada tres meses una litemia. (Valor de litio en sangre)/
huellas muy fuertes, Adems de falta de recursos eco- Una ecuacin psiquitricamente perfecta./
nmicos para vivir, no tienen contencin, y no hablo Sin embargo, yo siento que mi locura tiene mucho ms que
de terapias, sino de crculos de afectos para ayudarlos a dos polos./
tomar decisiones sobre su cotidianeidad y a enfrentar Muchos ms matices./
su vida y se requiere que esto sea tenido en cuenta para Muchos recovecos./
lograr una buena rehabilitacin y una vida lo ms nor- Ser, tal vez, multipolar y multifcetica?/
mal posible, despus de tanto sufrimiento y exclusin. Me pregunto si puede el litio con todo esto./
Nadie mejor que los poetas que vivieron el encie- No estarn podridas mis neuronas de tanto Ceglutin en
rro pueden describir la vida y los efectos en la subjeti- cuotas? /
vidad producidas por la estigmatizacin sufrida en un Manaca. Depresiva. Psictica./
manicomio. Si me permiten quiero leerles unos poe- Caractericemos./
mas emblemticos, donde esto queda plasmado. Uno Encuadremos./
es de Marisa Wagner y se llama consejos para visitan- Traguemos la pastilla./
tes y dice as: Que pobre mi locura bipolar/
si usted hace caso omiso de nuestra sonrisa desden- que se queda quietita con el litio./
tada, de las contracturas, de las babas, se encontrar, le Que retrocede asustadiza./
juro, un ser humano. Si mira ms profundo todava ver Y yo vuelvo a sta lucidez de morondanga./
una historia interrumpida, que hasta por ah es parecida. Prolijita, Mustia. Gris./
Si no puede avanzar, si acaso le dan nauseas o mareo no se Casi calladita./
vaya, antes por lo menos djenos cigarrillos. Es que si rio demasiado tiemblo./
Y el otro es de Jacobo Fijman que dice as: (Me estoy euforizando, temo)/Si lloro, tambin tiemblo./
no soy enfermo, me han reprimido, me consideran un (Me estardeprimiendo, pienso)./
incapaz, quines son mis jueces? quines respondern H AY Q U E C U I D A R S E D E L O S P O L O S ./
por mi? Hice conducta de poesa, pagu por todo. Sent de Me convenzo-/
pronto que tena que cambiar de vida, alejarme del mundo que a no olvidar son dos. Y me rebelo.

103
Historia Clinica te das cuenta, aprends, /
que an no lo has perdido todo, /
Ya no consumo Halopidol,/ que hay ms para perder, /
slo Tegretol, Anafranil y Litio./. que el fondo, en realidad, no tiene fondo, /
Estoy compensada./ que an se puede descender /
Traduzcamos:/ y descender. /
me mantengo de ste lado,/ Se piensa que ya no se puede estar ms solo /
es decir, sin delirios/ y sin embargo, sse puede/
y deambulo/ hay ms soledad, te lo aseguro. /
(porque, nosotros, los pacientes, deambulamos)./ Pero un da /
Es una nueva costumbre que he adquirido./. un da cualquiera, se te da por mirarte en el espejo /
Deambulo -como digo-/ (no abundan los espejos en el manicomio, /
libremente por el enorme parque del hospicio/. por razones obvias, se me ha dicho). /
Estoy lcida, ubicada en tiempo y espacio,/ No importa, el espejo del que hablo, esten otro lado, /
por lo tanto:/ adentro. /
sen quda vivo./ Y te das cuenta, por ejemplo, /
Vivo? Me pregunto,/ que tens dos piernas, /
y me entra la tristeza y me deprimo./. te las mirs, las somets a prueba, /
La historia clnica se pone gorda de tristezas./. y te vas a dar una vuelta por el parque del hospicio. /
Yo soy mi historia clnica./ Y te cruzs entonces, con otro espejo que deambula, /
Dej de ser mi historia, acaso?/ ms valioso y fidedigno /
Es muy malo preguntarse tantas cosas/ Y acaece la revelacin! /
que complican, adems, el tratamiento./. Qu voy a estar sola... s somos mil setenta locos ac
Tengo sueos, pesadillas/ adentro! /
que a nadie se las cuento, por las dudas,/ Y cuando nos juntamos los espejos /
no sea cosa, vayan a la historia clnica./ uno le da coraje al otro y resistimos. /
Pero si tengo insomnio, por ejemplo,/ La subestimacin. /
esto es inocultable,/ La discriminacin. /
y va derecho a la historia clnica./ Los abandonos. /
Mi psiquiatra, entonces,/ Pero bueno, estas ya no son cosas de locos.
regula las pastillas./
Duermo. Se anota en la historia clnica./
Doctor, estoy amando/ A.S.: Bueno estas son dos personas emblemticas
Esto tambin ir a la historia clnica? por su experiencia...

SMyC: Muchas gracias


Juego de espejos
A.S.: El frente de Artistas tiene una pgina, si quie-
Cuando se toca fondo/ ren buscar ms que es: www.frentedeartistas.com.ar
y se mastica el polvo, / tambin hay videos.

104
Participacin en la
salud mental comunitaria
Mirta Susana Elvira
Lic. en Psicologa. UBA Coordinadora del Centro Cultural Camino Abierto
Hospital Zonal Bariloche, Prov. Ro Negro.
Actual Delegada del Ministerio de Desarrollo Social de Bariloche, Prov. Ro Negro
Becaria Doctorado de Salud Mental Comunitaria. UNLa.

Resumen: Solos, aislados, incomunicados,


Dentro del marco de las prcticas en Salud Mental estigmatizados, etiquetados.
Comunitaria el concepto de participacin es de vital Peligrosos, sobremedicados,
importancia para lograr llevar a cabo las estrategias
planteadas por el equipo de salud mental de manera
naturalizados, encerrados,
interdisciplinaria e intersectorial. Diagnosticados...
Este trabajo tiene como objetivo mostrar una expe-
riencia realizada en el marco de la Ley de Promocin Son las leyes, las convenciones, las declaraciones,
Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufri- los pactos, los convenios, los programas dedicados a
miento Mental, llamada Ley de Desmanicomializa- la salud mental, los que nos garantizan la liberacin
cin (Ley 2440 de Rio Negro), en la Ciudad de Bari- de todas las etiquetas que estos conceptos conllevan?
loche, Provincia de Ro Negro, a lo largo de 20 aos. Da la impresin de que hace falta algo ms. Cree-
La apertura de un Centro Cultural Comunitario mos que una fuerte participacin comunitaria puede
dentro del marco de las estructuras intermedias de garantizar que lo que la legislacin prescribe, no pase
dicha ley facilit el despliegue de una serie de estra- a ser una letra muerta.
tegias que si bien en sus comienzos generaron resis-
tencia y estigmatizacin, la participacin que se fue Participacin social
logrando en el mbito artstico, laboral y deportivo, El educador Paulo Freire considera que la capacita-
junto con las asambleas comunitarias permiti una cin para la libertad es praxis, reflexin y accin del
real aceptacin por parte de la comunidad de Barilo- hombre sobre el mundo para transformarlo. Tambin
che de este dispositivo. sostiene que la liberacin es un proceso personal y gru-
El proceso que posibilit la insercin comunitaria pal de toma de conciencia y construccin de confianza.
del Centro Cultural, nos muestra que no es suficien- La enfermedad mental comienza con la prdida
te contar con un respaldo poltico y una Ley de Salud de capacidades sociales para poder integrarse en un
Mental para instalar dispositivos y prcticas comu- mundo simblico. Se produce un desorden en todos
nitarias en Salud Mental. El logro de este objetivo los mbitos de la vida social, amorosa, familiar, labo-
solo pudo alcanzarse mediante la participacin acti- ral, vincular. Es necesario trabajar mucho para lograr
va de la comunidad. en aquellas personas que han estado recluidas, el sen-
timiento de confianza necesario para que se despren-
Palabras clave dan de los sentimientos de miedo, impotencia y re-
signacin que han resultado de la exclusin y la falta
Salud Mental Comunitaria Participacin Empode- de oportunidades para imaginar cambios. Es una pro-
ramiento - Estrategias Artsticas. blemtica que incluye amplias dimensiones sociales y

105
culturales, y debe ser atendida por recursos complejos cia alquil una casa donde se pudiera abrir esta es-
y multidisciplinarios. tructura intermedia.
Consideramos, entonces, fundante para este proce- Tras los primeros anuncios, un grupo numeroso
so de liberacin y concienciacin, el desarrollo de re- de vecinos se levantaron en protesta y se organizaron
laciones personales confiables. para frenar dicho emprendimiento. Hubo asambleas
Nos preguntamos cmo lograr esa confianza en una barriales de participacin vecinal nicamente y otras
sociedad donde prevalece el individualismo, la compe- ampliadas que contaron con la presencia del Director
tencia, la exclusin, la lucha de poderes. Cmo abrir del Hospital Zonal, personal del mismo, el Intenden-
caminos a la inclusin y participacin de los usuarios te Municipal, Concejales, Jueces de Familia, integran-
de salud mental en la comunidad? tes del Ministerio de Accin Social de la Provincia de
A lo largo de la historia hemos constatado una ten- Ro Negro y personal de los medios de comunicacin.
dencia a encerrar en instituciones a todo aquel que pre- En dichas asambleas realizadas en lugares pblicos,
senta algn grado de dificultad o incapacidad para vivir los vecinos argumentaban los motivos por los que no
en sociedad (Hogar de menores, hogar de ancianos, ma- iban a permitir que esa estructura funcionase en ese
dres solteras, manicomios, crceles, etc.). El encierro es barrio, debido a la peligrosidad y posibles actos de
una forma cruel de acallar el problema y adems borra violencia que los enfermos mentales pudieran oca-
los vnculos con la familia, el trabajo, los amigos, etc. sionar. Manifestaban que no iban a poder estar tran-
La desinstitucionalizacin es una alternativa co- quilos, que sus hijos no podran circular libremente,
munitaria para que las personas con trastornos se- fundamentando este presentimiento en que los en-
veros puedan tramitar su deshabilitacin social en el fermos mentales son violentos y que deban estar en
seno de la comunidad, con el fin de ampliar las capaci- otro barrio ms aislado.
dades sociales. Es necesario deconstruir lo instituido, Una nota del Diario Ro Negro del 18 de septiembre
rehabilitar estrategias sociales planteando nuevas po- del 2007, informaba:
lticas, nuevos dispositivos. Los vecinos que haban juntado 1400 firmas para ma-
La Salud Mental Comunitaria aporta una nueva vi- nifestar su oposicin a que se instale en el barrio ireco la
sin y una nueva estrategia. Se revalorizan las condi- Casa de medio camino para pacientes del rea de salud
ciones sociopolticas de los grupos humanos, el desa- mental, fueron recibidos esta semana por el Secretario de
rrollo de la psicofarmacologa moderna, las reformas Gobierno quien les manifest que el municipio rechaza la
sociales (no segregacin, modificacin del encierro instalacin del centro de salud en esa rea de la ciudad ...
asilar, tratamientos en y por la comunidad, etc.). que dicha casa de medio camino no poda funcionar en el
Disminuir el impacto del estigma de la enfermedad barrio por un impedimento de la Carta orgnica de Bari-
mental es uno de los mayores desafos para mejorar la loche ... que los cdigos urbanos lo prohben. ... que el pro-
atencin de las afecciones en la comunidad. Resulta ne- blema pasa por definir dnde va a poner la sociedad a la
cesario implementar diversas estrategias que tiendan a gente diferente.
modificar las actitudes de la poblacin, del sistema edu- La pregunta era cmo trabajar con una comunidad
cativo, de los medios de comunicacin y de diferentes que rechaza, margina y estigmatiza al sufriente men-
profesionales de la salud. El trabajador de la Salud Men- tal? Y cmo efectivizar la Ley en tanto, la poblacin
tal Comunitaria est constantemente expuesto a situa- no acompaa plenamente el proceso de cambio?
ciones complejas y su liderazgo consiste en la capacidad El Ministerio de Salud Pblica, atendiendo a los re-
de compartir decisiones con el paciente, su familia y la clamos de los vecinos y en consonancia con lo estipu-
comunidad, as como con personas de otros sectores, lado en la Carta Orgnica -respecto a que no se podan
por ej.: municipio, justicia, iglesias, juntas vecinales, co- instalar centros de salud en ese lugar de la ciudad-
legios, etc. Solo la participacin activa de todos los sec- acord un cambio y en lugar de la Casa de Medio Ca-
tores involucrados permitir encarar la complejidad in- mino acepta la propuesta de abrir un Centro Cultu-
herente a las problemticas de la salud mental. ral Comunitario, dado que era posible una institucin
de estas caractersticas en el barrio.
Una experiencia en Bariloche. Se mantuvieron reuniones con diferentes sectores
de la comunidad para comunicar e informar sobre la
Orgenes y proceso nueva propuesta que, en principio, haba sido recibida
con mucha desconfianza.
En la ciudad de San Carlos de Bariloche, Provincia Los vecinos insistieron en su negativa e interpusie-
de Ro Negro, a fines del ao 2007, se intent abrir ron una accin de amparo para que no se instalase el
una estructura intermedia dependiente del Hospital Centro. Los tribunales locales, ante el cambio de Casa
Zonal, que alojara usuarios de salud mental que hu- de Medio Camino a Centro Cultural Comunitario,
bieran pasado por internacin en su cuadro agudo. fallaron a favor de la institucin, obligando a pagar las
Para ello, el Ministerio de Salud Pblica de la provin- costas del proceso a los vecinos.

106
El Centro se constituy como un espacio abierto a recursos vlidos para el seguimiento y rehabilitacin de la
la comunidad en donde se realizaron talleres cultura- persona en su localidad de origen, actuando en muchos ca-
les y laborales para los usuarios de salud mental. sos como familia sustituta. Entendemos as que la recupe-
La implementacin de una asamblea general se- racin de la persona es la recuperacin de los vnculos so-
manal (con personal de salud, vecinos, autoridades, ciales. (Cohen y Natella, 1995: 26).
consejo local de salud) permiti debatir el funciona- La ley en su artculo 11postula: los recursos terapu-
miento del dispositivo. En el proceso de aceptacin ticos se debern proveer, para su correcta efectividad, en el lu-
e insercin del Centro fue muy importante el inter- gar habitual de residencia de las personas o el ms cercano.
cambio con organismos pblicos, con diversas institu- La familia, vecinos o amigos, familias sustitutas,
ciones y miembros de la comunidad: Educacin, Cul- como toda otra expresin de la organizacin comuni-
tura, Accin Social, Justicia, instituciones religiosas, taria son parte activa para la recuperacin de la per-
medios de comunicacin, ON G , Universidades, clubes, sona con sufrimiento mental. Con el sufriente mental
comercios, etc.). La participacin de estas institucio- se trabaja en su lugar de residencia y recuperando sus
nes colabor en la comunicacin con los vecinos y po- vnculos sociales. Es decir en y con su red social sig-
sibilit enfrentar las resistencias que obstaculizaban nificativa, cuyas fronteras incluyen todos los vnculos
la instalacin y el funcionamiento del Centro. interpersonales del sujeto: familia, amigos, relaciones
Desde la coordinacin del Centro se comenza tra- de trabajo, de estudio, de insercin comunitaria y de
bajar con los usuarios en tres reas especficas: cultu- prcticas sociales.
ral, deportiva y laboral. La Ley 2440 en el Anexo I, artculo 10 habilita a la
El Centro Cultural Comunitario de Salud Men- creacin de Estructuras Intermedias: El Consejo Pro-
tal funciona actualmente como un dispositivo abier- vincial de Salud Pblica determinar la localizacin y ges-
to a todos los individuos de la comunidad, para aten- tionar las partidas presupuestarias necesarias para la
der con igual dedicacin y respeto a nios, jvenes o instrumentacin y funcionamiento de los lugares de re-
ancianos, familias, con a sin padecimientos psquicos. habilitacin y resocializacin, contemplando que en una
Un claro ejemplo de la apertura y participacin de primera etapa, estos funcionen en las localidades de: El
los vecinos en las actividades del centro, se vio refleja- Bolsn, General Roca y Viedma. En una segunda etapa se
da en las fiestas de fin de ao, en la cual hubo corte de habilitarn en las localidades a determinar conforme a las
calle y armado de escenario y en donde se pudo expo- necesidades regionales.
ner el trabajo realizado en los talleres por los usuarios Uno de los decretos de la reglamentacin de la Ley
del centro, a lo que se sum la participacin de artis- 2440 establece la instrumentacin de casas de medio
tas locales y vecinos con alguna especialidad artstica. camino, cuya funcin es de rehabilitacin y resocializa-
Hemos relatado el proceso de conformacin del Cen- cin de la persona en crisis. Esta figura nos remite a los
tro Cultural Comunitario. Informaremos a continua- CA P S (Centros de Atencin Psicosocial) y los NAPS (N-
cin los recursos jurdicos, ideolgicos, formales, tera- cleos de Atencin Psicosocial) establecidos desde 1987
puticos que han contribuido, junto con los esfuerzos y en algunos estados de Brasil tras procesos de reforma
voluntades personales, a sostener esta experiencia. y desmanicomializacin del sistema de salud mental.
A modo de fundamentacin, Cohen y Natella escri-
Marco jurdico - Ley 2440 bieron: Frente a una sociedad que le ha recortado una se-
rie de derechos- legales, civiles, laborales, polticos y eco-
En la Provincia de Ro Negro se promulg la Ley nmicos- lo que se busca es que el sufriente mental vuelva
N2440, Ley de Promocin Sanitaria y Social de las a ser visualizado como un sujeto que puede ejercer una
Personas que Padecen Sufrimiento Mental, tambin vida plena, que pueda desarrollar nuevamente todas sus
llamada Ley de Desmanicomializacin. Fue aprobada capacidades: vivir con su familia, mantener su hogar, des-
el 11 de septiembre de 1991, en base a un anteproyec- empear un trabajo, ser sujeto de crdito. (op.cit.:74).
to del Dr. Hugo Cohen con asesoramiento del Dr. Ho- Esta bsqueda implica una estrategia teraputica
racio Jouli, abogado de la Asamblea Permanente de segn la cual, ...ms que trabajar con el sntoma (por
los Derechos Humanos. ejemplo, si bebe o no, en el caso del alcohlico), lo que se in-
Por esta ley queda prohibido la habilitacin y fun- tenta es desencadenar los procesos para la reconstruccin
cionamiento de manicomios, o neuropsiquitricos, o de la vida de la persona. Por all pasa la medida de la me-
cualquier otro equivalente, pblico o privado. La in- jora que es tomada en cuenta al realizar la evaluacin del
ternacin se concibe como ltimo recurso teraputico proceso. (Cohen y Natella, op.cit.:86).
y luego del agotamiento de todas las formas y posibi-
lidades teraputicas. Recursos teraputicos
Con esta Ley, Hugo Cohen y Graciela Natella consi-
deran que: Se incorporan a la prctica de salud: policas, Decamos antes que la enfermedad mental impli-
docentes, vecinos y otros referentes comunitarios, como ca cierta prdida de capacidades sociales para poder

107
integrarse en un mundo simblico y produce un des- borales puede llegar a involucrar a otras instituciones
orden en todos los mbitos de la vida social, amorosa, pblicas, como el Municipio, el Ministerio de Trabajo
familiar, laboral, en los vnculos amistosos. Es claro y el de Asuntos Sociales.
que debe ser atendida con recursos complejos y mul- La nueva figura que se promueve es llamada Em-
tidisciplinarios. presa Social, la justificacin es la siguiente: No se com-
La reorganizacin del nuevo sistema asistencial co- pra un cenicero o una alfombra como acto de caridad o fi-
munitario implica la modificacin o la conformacin lantropa, se adquiere por su belleza, calidad y costo en las
de nuevos dispositivos. En primer lugar, se constitui- condiciones de un mercado regido por las leyes de la ofer-
rn equipos teraputicos interdisciplinarios en los ta y la demanda. Esta caracterstica de igualdad en capa-
que se integran operadores de salud mental. La figura cidades y competencias permite un notable refuerzo en la
del operador de salud mental remite a la experiencia de autoestima de la persona histricamente marginada. Si-
desmanicomializacin que se produjo en Italia y ampla multneamente, acta sobre las representaciones sociales
la intervencin a profesionales y/o operadores que no de la comunidad al ubicar al loco como alguien que es ca-
provienen del campo mdico. La nocin de interdisci- paz de crear, producir y trabajar como todos los norma-
plinaridad que se maneja abarca los saberes populares les. (Cohen y Natella, op.cit.:83-84).
adems de los de la enseanza tcnica o universitaria.
En segundo lugar, se conforman las llamadas patru-
llas en salud mental como respuesta al imperativo de Algunas producciones artsticas
descentralizacin. Ante un pedido de la justicia o de un Un claro ejemplo de esta manera de encarar la sa-
hospital, las patrullas se trasladan al lugar y proyectan lud mental desde una estructura como el Centro Cul-
la estrategia teraputica a seguir segn las caracters- tural, son todas las intervenciones artsticas llevadas
ticas del caso. La patrulla buscar que el proceso tera- adelante por los usuarios y la comunidad en la Ciudad
putico se desarrolle en un hogar, sea el de la persona de San Carlos de Bariloche.
en crisis o uno sustituto. Cuando esta resolucin no es Compaa del Mate Grupo de Teatro y Literatu-
posible, el sistema determina que, ante la necesidad de ra del Centro Cultural CAMINO A B IERTO , los inte-
internacin hospitalaria, sta se realizar en el marco
grantes del Centro realizan intervenciones en la ca-
de una sala general, ...evitando as la marginacin del
lle relacionadas con la defensa de los derechos de
paciente y el nefasto efecto de la estigmatizacin y conse-
los usuarios de salud mental a travs de obras escri-
cuente cronificacin. (Cohen y Natella, op.cit.:71).
tas y actuadas por ellos.
La intervencin conlleva tambin la tarea de gene-
Grupo Literario del Centro Cultural CAMINO
rar una red comunitaria de cuidados. Luego que la pa-
A B IERTO . Una situacin particular encarada por
trulla establece los primeros vnculos con la persona y
este grupo fue la siguiente: ante los reiterados re-
el entorno, se constituye un equipo teraputico que se
clamos a la municipalidad por el pago de un alquiler
encargar de actuar durante el desarrollo de la crisis.
a una usuaria de salud mental, se realiz una insta-
La labor debe centrarse en recomponer los lazos so-
lacin en la oficina pblica con lectura de poemas
ciales del que sufre y no alcanza para ello el uso del psi-
como reclamo. Esta intervencin sum mucha gen-
cofrmaco y la psicoterapia. Gran parte del fracaso de
te, se regalaron poemas y se realiz una sentada en
las intervenciones se debe a que el usuario recibe una
el interior de la oficina. El dinero del alquiler apare-
cobertura fragmentaria, es decir, que solo se atiende
ci en ese mismo da.
una parte de su problema.
Murga Salto de Alegra la murga de CAMINO
Brambilla afirma: Se trabaja con la comunidad po-
A B IERTO es requerida en muchos eventos de Bari-
niendo en tela de juicio el recorte individual aislado del su-
loche, suma mucha gente de la comunidad y vecinos.
jeto, la relacin excesivamente tcnica del profesional ha-
Mostrando la Hilacha y Grupo Arte-Sano em-
cia el paciente, la hegemona de la terapia farmacolgica y
prendimientos laborales de CAMINO A B IERTO , los
los procesos alienantes de internacin carentes de dinmi-
integrantes venden sus productos en numerosas
cas de promocin, rehabilitacin y aprendizaje. (Brambi-
muestras y exposiciones de la ciudad.
lla et. al. 2002).
Producciones de los talleres de Msica, Mscaras,
Cuando se detecta una falta de acompaamiento de
Circo, Plstica, Cermica, Comunicacin y Corto-
algunos sectores de la comunidad, se discute en torno
metrajes.
a las formas de incorporacin de la comunidad (veci-
nos, autoridades) y se propone implementar estrate-
gias de convivencia caracterizadas por la solidaridad, El empoderamiento para
la participacin. la produccin de subjetividad
En materia de rehabilitacin social, el objetivo prin-
cipal es reactivar la capacidad de trabajo de la persona. El empoderamiento es un proceso que consiste en
La tarea de organizar y a veces gestionar soluciones la- aumentar el control de los ciudadanos sobre los fac-

108
tores y decisiones que influyen en sus condiciones
de vida; habilita a la comunidad a protagonizar el
Horizonte
rol de agente de salud, coordinando las acciones de Todas las personas con trastorno mental tienen el
salud mental a travs del dilogo con la red de ser- derecho y la capacidad para proyectar su futuro y tomar
vicios y con los niveles ms altos de la toma de de- decisiones sobre su propia vida, y por consiguiente tie-
cisiones. De esta manera, la comunidad se ayuda a nen el derecho de participar en el proceso de rehabilita-
s misma, con sus propias prcticas y recursos inhe- cin. Cuando se trata de conseguir buenos resultados con
rentes a ellas. la rehabilitacin, la clave no es hacer cosas para benefi-
Asexpresa Mario Argandoa Yaez: El empodera- ciar al paciente, sino permitirle que haga sus propios pla-
miento, habilitacin o protagonismo de las redes sociales nes y tome sus propias decisiones. Los clientes son los ex-
se basa en la idea de que todos nosotros procuramos de- pertos en su propia situacin y el papel del profesional
fender nuestra salud a travs de nuestra forma de vida, rehabilitador es el de un colaborador o un consultor. La
con el respaldo de nuestros allegados y amigos, al mismo tarea del profesional es alentar y apoyar las competen-
tiempo que se toma conciencia de que la salud represen- cias de su cliente en los procesos de planificar el futuro y
ta una de las tareas de la humanidad enfrentada a mul- tomar decisiones. La rehabilitacin apoya el crecimien-
titud de riesgos y amenazas que nos afectan en forma di- to de las capacidades y las libertades. (Argandoa Ya-
recta. Se trata de posibilitar el cambio desde una postura ez, 2009: 150).
comunitaria pasiva-dependiente-demandante a una pos- Un Centro Cultural que dependa de Salud Mental
tura activa-responsable-creativa que deber construirse del Hospital Pblico abierto a toda la comunidad, per-
en los procesos de implementacin del Plan de Salud Men- mite que la cultura sea la llave que sirva para abrir y
tal. (Argandoa Yaez, 2009: 139). derribar los muros mentales. Desterrar la idea de en-
En el Centro Cultural los talleres artsticos, deporti- cierro que tan naturalizada est en las conciencias de
vos y laborales, permiten a todos sus participantes de- nuestra sociedad.
sarrollar habilidades e intereses personales, a la vez que
favorecen el contacto social. Las experiencias positivas
generan autoestima, protagonismo e independencia. Ser la actividad artstica
La convivencia entre usuarios de salud mental y e in-
tegrantes de la comunidad permite elaborar el etique- quien introduzca calladamente
tado y el estigma atribuido a los enfermos mentales. y de manera inofensiva,
Destacamos en el decir de los usuarios, el valor adi-
cional que representa el hecho de que las relaciones
el espritu revolucionario?
interpersonales entre los usuarios, vecinos, talleris- Argandoa Yaez propone avanzar en la tarea, en
tas, trabajadores de la salud, sean de respeto, enten- la lucha, por la instauracin de la salud mental y el vi-
dimiento y comprensin. Estas situaciones van con- vir bien, en una comunidad dialogal de personas libres,
formando las relaciones personales confiables que razonables y ticas. (ibd.).
constituyen un apoyo subjetivo necesario en el proce- Compromiso, tarea y utopa que es y ser nuestro
so de integracin social. horizonte, decimos nosotros.
La mayora valora el sentido del humor con el que
se trabaja, la colaboracin, la posibilidad de conectar-
se emocionalmente con otras personas, la valoracin Referencias bibliogrficas
de los cuidados autogestionados, el poder asumir res-
ponsabilidades. La posibilidad de ponerse metas, la li- Argandoa Yaez, M. (2009). Los escenarios de la
bertad de expresar sentimientos incmodos o negati- Salud Mental. Quinta disertacin. En Integracin de
vos, el sentirse parte de la comunidad y la posibilidad cuidados de salud mental en la atencin primaria de la
de ejercer la ciudadana. Tener una fuente de trabajo y salud, Edicin para clases en Universidad Nacional
ocupar el lugar de ayudar a otras personas de la comu- de Lans.
nidad sean o no usuarios de salud mental. Brambilla, M, Irigoyen Testa, R. H. & San Sebas-
En cuanto a los usuarios de salud mental la estra- tin, G. (2002). Pasanta Interdisciplinaria en Salud
tegia bsica de este proceso es avanzar con pequeos Mental y Desmanicomializacin. Publicacin digi-
pasos hacia la realizacin de un proyecto de vida. En el tal en Portal de Psiquiatra Comunitaria, Buenos
camino a este objetivo es necesario trabajar reforzan- Aires. Recuperado de: http://psiquiatria.comunita-
do a los usuarios en las habilidades para la vida, la ca- ria.googlepages.com/Resumen PASANTIA P ORSA -
pacidad para enfrentarse exitosamente a los proble- LUDMENTALYDESMAN .doc.
mas y elevar la autoestima. Cohen, H. & Natella, G. (coord.) (1995). Trabajar en
El Centro integra la atencin primaria, ms el arte Salud Mental: La desmanicomializacin en Ro Ne-
como herramienta de transformacin social. gro. Buenos Aires: Lugar Editorial.

109
Informacin
Resea X Jornadas de Salud Mental Comunitaria
Atencin Primaria de la Salud y Salud Mental Comunitaria

El rea de Salud Mental del Departamento de Salud zacin de la articulacin de estos dos campos en las
Comunitaria de la Universidad Nacional de Lans rea- cotidianeidad de los servicios y programas de salud.
liz los das 31 de agosto y 1 de septiembre de 2012
las X Jornadas de Salud Mental Comunitaria: Aten- Desarrollo de las actividades
cin Primaria de la Salud y Salud Mental Comunitaria.
El campo de la Salud Mental Comunitaria (SMC) es Las Jornadas fueron abiertas por una mesa inte-
un espacio en construccin sobre el que vienen con- grada por la Lic. Mara Matilde Massa, Directora Na-
vergiendo organizaciones y profesionales en pos de la cional de Salud Mental y Adicciones del Ministerio de
defensa de los derechos de quienes padecen trastornos Salud de la Nacin, el Dr. Emiliano Galende y la coor-
mentales, a favor de la desmanicomializacin, de la in- dinacin de la Lic. Dbora Yanco.
tegralidad de las prcticas de salud y de la inclusin Los tres ejes que ordenaron las diferentes instan-
de la comunidad en los procesos salud enfermedad cias de participacin fueron:
atencin cuidados. En las propuestas de transfor- a. Un primer panel trabaj sobre el abordaje de la sa-
macin de los modelos de atencin de la salud men- lud mental en los mbitos comunitarios. Cont con
tal hacia perspectivas de base comunitaria, ha estado la participacin de la Mgter. Sandra Gerlero, la Dra.
presente la necesidad de vincularlas con la estrategia Marcela Corn, la Lic. Mara Alejandra Adn, y el
de atencin primaria de la salud. Las formas de arti- Dr. Jorge Bernstein1.
cular dicha estrategia con la salud mental han tenido b. El segundo eje - el abordaje de los trastornos men-
mltiples versiones, las que han variado entre otras tales severos en el contexto de la estrategia de la
razones en funcin de la evolucin que ambos campos Atencin Primaria de la Salud - fue desarrollado en
han atravesado. A partir de estas relaciones y su in-
corporacin en las polticas y programas que abordan
1. Mgter. Sandra Gerlero. Docente del Instituto de la Salud Juan Lazarte y Facultad
la salud mental es que se han instrumentado diversas de Psicologa de la Universidad Nacional de Rosario, Dra. Marcela Corin, Directora del
CESAC N 24 de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Lic. Mara Alejandra Adn, per-
prcticas y dispositivos de trabajo en terreno para el teneciente al Servicio de Salud Mental del Hospital Roque Sanz Pea de Rosario y
abordaje de las distintas complejidades en salud. La ex Directora de la Direccin de Salud Mental, Secretara de Salud Pblica, Rosario, y
Dr. Jorge Bernstein, coordinador de la Comisin de Salud Mental de la Federacin Ar-
convocatoria de las Jornadas propuso la problemati- gentina de Medicina Familiar y General.

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un panel con la presencia de la Lic. Alicia Stolkiner, Aspectos a destacar
la Dra. Graciela Natella, la Lic. Marcela Gimnez y de debates e intercambios
la Lic. Claudia Lpez Mosteiro2.
c. El tercer panel trabaj sobre el abordaje de las adic- En cada uno de los paneles se incluyeron presen-
ciones en el contexto de la estrategia de la Aten- taciones que combinaron polticas y/o dispositivos
cin Primaria de la Salud y estuvo conformado por correspondientes a los gobiernos nacional o pro-
el Lic. Alberto Calabrese, el Dr. Carlos Sanguinetti, vincial, y tambin, experiencias surgidas en o con
el Dr. Mario Acua, y la Lic. Paula Goltzman3. participacin de organizaciones de la comunidad.
Por otro lado, fue decisin del Comit cientfico y Tanto en los paneles como en los talleres estuvo
organizador de las Jornadas, convocar a participar a presente de manera recurrente la tensin entre los
las asociaciones de mdicos generalistas (Federacin espacios vinculados con las polticas y aquellos en
de Medicina Familiar y General y Federacin Argen- los que se desarrollan prcticas comunitarias.
tina de Medicina General) entendiendo que esta dis- El concepto de territorio atraves varias de las po-
ciplina produce cuidados, habitualmente, en los efec- nencias, trazando un adentro y un afuera de las
tores del primer nivel de atencin y que en muchos de prcticas y dispositivos tradicionales. Las experien-
ellos, son quienes participan de gran parte de las acti- cias comunitarias instalaron escenarios por fuera
vidades del campo de la salud mental. de las instituciones de salud (bares, centros cultu-
Por ltimo, cabe destacar que se seleccionaron 34 rales, organizaciones sociales, etc.).
trabajos para su exposicin en los talleres. Los funcionarios asistentes a los paneles plantearon
Todas las actividades se desarrollaron con una im- entre las condiciones necesarias para garantizar un
portante participacin y concurrencia y en todo mo- abordaje en el marco de la A P S , la SMC o la Ley Na-
mento se evidenci el papel de la UNLa como un espa- cional de Salud Mental vigente, contar con formacio-
cio promotor de nuevos paradigmas en la produccin nes profesionales y prcticas diversas a las actuales.
de cuidados en salud mental. Los equipos a cargo de la implementacin de pol-
ticas nacionales o provinciales comprometidos con
los abordajes de A P S y SMC , han planteado que ha
Acerca de los concurrentes existido, en variadas instancias, la necesidad de de-
sarrollar acciones desde afuera de las institucio-
Se acreditaron 283 personas en el evento. Propor- nes de salud para evitar quedar atrapados por los
cionalmente, un 33% fueron estudiantes de diversas dispositivos tradicionales.
universidades nacionales, mayoritariamente alumnos Por ltimo, nominaciones como sufrimiento men-
de la UNL a, y un 66%, fueron profesionales y miem- tal, sufrimiento psquico, padecimiento mental,
bros de la comunidad. Ha sido relevante la participa- fueron instalndose por sobre las denominaciones
cin de numerosos equipos institucionales de trabajo, psiquitricas, al mismo tiempo que el cuidado fue
lo que evidencia una vez ms el carcter convocan- reemplazando a la atencin.
te del evento.
Concurrieron asistentes de la CA B A , la Pcia. de Bs.
As. Crdoba, Mar del Plata, Baha Blanca, Bariloche, Presidente de las Jornadas
Tierra del Fuego y Uruguay. Dr. Emiliano Galende
Entre las organizaciones que se hicieron presentes
se encuentran: Comit Cientfico
Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones, Dr. Claudio Antonioli.
Subsecretara de Salud Mental y Atencin a las Adic- Mgter. Mara Teresa Lodieu.
ciones de la Provincia de Buenos Aires, Universidad Dr. Daniel Rodrguez
de la Repblica de Uruguay, Hospital Moyano, Hospi- Lic. Cecilia Ros.
tal Borda, Hospital Gandulfo, CESAC 40, CESAC 24, Dr. Alejandro Wilner.
P REA , SEDRONAR , Asociacin Civil Intercambios, Fe-
Lic. Dbora Yanco.
deracin de Medicina Familiar y General, Caf Basa-
glia, Proyecto ISoLe, entre otras. Comit organizador
Lic. Guadalupe Ares Lavalle.
2. Lic. Alicia Stolkiner, docente de los posgrados en Salud Mental Comunitaria UNLa Lic. Cecilia Ros.
y Facultad de Psicologa UBA, Dra. Graciela Natella, Coordinadora del Programa Na- Dr. Alejandro Wilner.
cional de Patologas Mentales Severas y Prevalentes de la Direccin Nacional de Sa-
lud Mental y Adicciones, Lic. Marcela Gimnez del Proyecto ISoLe, Integracin so- Lic. Dbora Yanco.
cioeconmica y lucha contra la exclusin social en reas prioritarias de la Argentina,
y Lic. Claudia Lpez Mosteiro del Caf Basaglia.
3. Lic. Alberto Calabrese de la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones, Dr. Asistencia tcnico-administrativa
Carlos Sanguinetti. Subsecretario de Salud Mental y Atencin a las Adicciones de la Valeria Bosio
Provincia de Buenos Aires, Dr. Mario Acua. Vicepresidente Federacin Argentina de
Medicina Familiar y General y Lic. Paula Goltzman de la Asociacin Civil Intercambios Sonia Olmedo

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Congreso Mundial Segundo Congreso Europeo
de Salud Mental 2013 de la World de Seguimiento Asertivo
Federation for Mental Health: Mejorando la integracin
Interdisciplina e inclusin social Avils, Asturias, Espaa, 26 al 28 de junio de 2013
como ejes de intervencin El Seguimiento Asertivo (Assertive Outreach) es
un trmino utilizado para las intervenciones -con ob-
jetivos diversos- destinadas a enfermos mentales en
Buenos Aires, 25 al 28 de agosto de 2013. la comunidad.
El Seguimiento Asertivo puede ser encarado por dife-
Buenos Aires ser anfitriona por primera vez del rentes servicios multidisciplinarios. No todos los pases
Congreso Mundial de Salud Mental de la World Fede- europeos tienen programas de Seguimiento Asertivo,
ration for Mental Health (W F M H , Federacin Mun- y aquellos que los poseen difieren en relacin a la po-
dial para la Salud Mental), organizado en esta opor- blacin objetivo, los modelos organizacionales, la par-
tunidad por la Asociacin Argentina de Salud Mental ticipacin de los clientes y los resultados encontrados.
(AASM ). El propsito del Segundo Congreso Europeo de Se-
La Federacin Mundial para la Salud Mental es guimiento Asertivo es estimular el desarrollo de mo-
una organizacin internacional fundada en 1948 delos basados en la evidencia de Seguimiento Aser-
para promover, entre todos los pueblos y naciones, tivo, a fin de establecer un amplio dilogo en los
la prevencin de los trastornos mentales y emocio- siguientes tpicos: resultados investigativos, mode-
nales, el tratamiento y el cuidado de las personas los de Seguimiento Asertivo incluyendo Tratamientos
con estas problemticas y la promocin de la salud Asertivos Comunitarios (ACT ), poblaciones-objetivos
mental. (incluyendo grupos de edades, diferentes, personas
El Congreso Mundial de Salud Mental de 2013 tie- sin vivienda, pacientes con psicosis tempranas), estra-
ne como objetivo debatir importantes temas de salud tegias implementadas, casos encontrados, problemas
mental y estimular a las organizaciones gubernamen- motivacionales, rehabilitacin y recuperacin, partici-
tales y no gubernamentales a emprender ms y mejo- pacin de los clientes, intervencin en crisis, continui-
res programas de salud mental para el bien de la so- dad en los cuidados y otras prcticas basadas en la evi-
ciedad. dencia dentro del contexto del Seguimiento Asertivo.
Se puede consultar la pgina web para mayor infor- Se puede consultar la pgina web para mayor infor-
macin: http://www.wmhc2013.aasm.org.ar/es macin: http://www.eaofaviles2013.com/

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S ECCI O NE S Y P A U T A S
El Departamento de Salud Comunitaria de la Uni- Notas finales
versidad Nacional de Lans inicia una publicacin
peridica en el rea de salud mental: Salud Mental y Refieren a comentarios que especifican o aclaran un
Comunidad. Nuestro objetivo es publicar artculos ori- concepto o una idea expresada en el texto. Deben pre-
ginales del campo de la salud mental comunitaria. sentarse en forma numrica, en el cuerpo del texto en-
Queremos profundizar y difundir los conocimien- tre parntesis y en orden correlativo. No deben pre-
tos sobre este rea y favorecer el intercambio de ex- sentarse a pie de pgina sino como nota final, all la
periencias comunitarias orientadas a la promocin numeracin se presentar sin los parntesis.
de los derechos humanos y de la salud mental. Invita-
mos a los investigadores, acadmicos, trabajadores del Ilustraciones
campo de la salud mental y de los derechos humanos a Se aceptarn un mximo de cinco figuras o cuadros
participar de este emprendimiento. en blanco y negro. Deben ser enviados en hoja apar-
Salud Mental y Comunidad adopta para su publica- te con su correspondiente ttulo, uno por hoja, en el
cin las normas establecidas por el Manual de Esti- programa utilizado para su confeccin (excel, power
lo de la APA (American Psychological Association) 6. point o cualquier programa de uso generalizado) y se
Ed. hppt://www.apastyle.org/ organizarn correlativamente con numeracin arbi-
ga. La informacin contenida en las ilustraciones no
Secciones debe duplicar o reiterar lo expuesto en el texto del ar-
tculo. Si se har uso de una figura o cuadro ya publi-
cado, debe explicitarse la fuente y obtener el permiso
Artculos por escrito para su reproduccin.
Textos originales de investigacin tericos o de pra-
xis del campo de la salud mental y comunitario. Las Agradecimientos
investigaciones debern estar respaldadas por institu-
ciones cientficas acreditadas Los autores podrn agradecer a aquellos que hayan
colaborado en la elaboracin del texto a presentar. En
Debate caso de contar con fuentes de financiamiento, debe-
Ensayos, Conferencias, artculos que reflejan co- rn ser explicitadas.
mentarios y opiniones de los autores.
Referencias bibliogrficas
Informacin
La bibliografa citada y la bibliografa de consul-
Informaciones de aconteceres diversos del campo ta deben presentarse en hojas separadas del texto y
de la salud mental y comunitario. acorde a lo estipulado por el Manual de Estilo de la
APA, 6. ed.
Pautas para la presentacin del texto Deben presentarse en orden alfabtico.

Se aceptan nicamente textos escritos en lengua Libro completo


espaola. Deben presentarse a doble espacio, con letra
Times New Roman 12, en hoja ISO A4, en Word (siste- Autor, A. (Ao). Ttulo del libro. Lugar: Editorial.
ma operativo de Windows). Alineacin a la izquierda. Minayo, M. C. S. (1995). El Desafo del Conocimien-
Las pginas no deben estar numeradas. to. Investigacin cualitativa en salud. Buenos Aires: Lu
Primera pgina: el nombre del autor/es, ttulo de gar Editorial.
grado y de posgrado, institucin de pertenencia, co-
rreo postal, correo electrnico de cada autor. Segun- Captulo de un libro
da pgina: ttulo del artculo, resumen en espaol e Autor, A. (Ao). Nombre del captulo. En Titulo del
ingls, tres a cinco palabras clave en espaol e ingls. libro. Lugar: Editorial.
Resumen de doscientas palabras. El nmero total Goffman, E. (2004). Sobre las caractersticas de las
de pginas no debe exceder las veinte pginas. Los tra- instituciones totales. En Internados. Ensayos sobre la
bajos sern enviados a: situacin social de los enfermos mentales. Buenos Aires:
saludmentalycomunidad@unla.edu.ar Amorrortu Editores.

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S ECCI O NE S Y P A U T A S
Revista profesional impresa Carta de cesin de los derechos
Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Titulo de la re- de publicacin
vista, Vol (#), pp. Junto con el envio del trabajo se deber incluir una
Shramm, F.R. (2009). Violencia y tica prctica. Sa- carta firmada por todos los autores con el mismo orden
lud Colectiva. Vol 5 (1), 13-25. de presentacin del artculo con los siguientes datos: a)
nombre y apellido de los autores; b) nombre completo
Revista profesional digital de la institucin de pertenencia de cada autor; c) autor
responsable del envio con su direccin postal, telfono
Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Titulo de la re- y correo electrnico; d) texto en donde se indique que
vista, Vol (#), pp. doi: # es un texto original que no ha sido publicado ni total ni
Herbst-Damm, K.L. & Kulik, J.A. (2005). Volunteer parcialmente y que no ha sido enviado en forma simul-
support, marital status, and the survival times if the tnea a otra publicacin; e) que en el caso de ser acepta-
terminal ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. do para su publicacin en la Revista ceden sus derechos
doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225. de publicacin a la Revista Salud Mental y Comunidad.

Revista en linea Seleccin de trabajos


Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Titulo de la re- Todos los trabajos recepcionados sern evaluados
vista, Vol (#). Recuperado de URL en una primera instancia por el Comit Editorial a fin
Tosta Berlinck, M. (2009). La Reforma Psiquitrica de determinar su adecuacin con los objetivos de la
Brasilea: perspectivas y problemas. Salud Mental. Vol revista, con la poltica editorial y con las pautas edito-
32 (4), 265-267. Recuperado de http://redalyc.uae- riales. Los textos de la Seccin Artculos que se encua-
mex.mx/pdf/582/58212276001.pdf dren dentro de esta orientacin, sern enviados a un
sistema de pares evaluadores en forma annima para
su evaluacin. El resguardo de confiabilidad engloba
Peridico tanto a los autores como a los evaluadores.
Autor, A. (Ao, fecha). Ttulo del artculo. Ttulo del El Comit Editorial y/o los evaluadores podrn propo-
peridico, pp. ner modificaciones al texto presentado, pudiendo los au-
Fava, A. et al. (2009, febrero, 19). Una experiencia tores presentar nuevamente el texto para su evaluacin.
desmanicomializadora. Pgina 12, 33. La revista se reserva el derecho a rechazar artculos
que no respondan a la poltica editorial o a las pautas
de presentacin.
Peridico en linea Las afirmaciones vertidas en los trabajos son de ex-
Autor, A. (Ao, fecha). Ttulo del artculo. Titulo del clusiva responsabilidad de las/los autoras/es.
peridico. Recuperado de URL Se enviarn tres ejemplares de la revista al autor
Galende, E. (2011, junio, 9). Amor fascista, amor responsable de los artculos publicados.
conyugal, amor romntico. Pgina 12. Recupera-
do de http://www.pagina12.com.ar/diario/psicolo- Departamento de Salud Comunitaria
gia/9-169714-2011-06-09.html Universidad Nacional de Lans

EDUNLa Cooperativa
29 de setiembre 3901
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Pcia de Buenos Aires Argentina
TEL. 54 11 6322-9200 int. 5727
La fotocopia mata al libro y es un delito. edunla@unla.edu.ar

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