HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIN. FECHA: 20 de septiembre de 2017 HORA: 6:00

PM

NOMBRE: Csar Ral Zrate Zrate __________ EDAD: 16______

SEXO: Masculino____ FECHA Y LUGAR DE NAC.: 13 de noviembre de 2000, Salina cruz Oaxaca_
OCUPACIN: Estudiante____________ ESCOLARIDAD: Preparatoria
EDO. CIVIL: Soltero _________ RELIGIN: catlico
DIRECCIN: Antigua pista area s/n colonia san Jos _____________________TEL.: 9711796316___

DATOS DEL MEDICO DE LA FAMILIA

NOMBRE_________________________________________________________________________________
ESPECIALIDAD, DOMICILIO Y TELEFONO:
_________________________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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PADECIMIENTO ACTUAL.
(Inicio y evolucin del padecimiento, enfermedades asociadas, tratamientos recibidos, etc.):
_________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS.

MADRE
Nombre: Adriana Zarate Len _________________________________ Edad: 42 aos________
Ocupacin: trabajadora de CFE ______
Edad en la que tuvo al paciente: __26 aos ___________________________________________________
Estado de salud (cuando naci el paciente y actual):________________________________________________
En las dos situaciones se present sano_________________________________________________________
Lugar en la familia y nm. de hnos.:____________________________________________________________
Relacin con el paciente: _____________________________________________________________________
PADRE.
Nombre: Ral Zarate Santiago___________________________________ Edad: 40 aos _______
Ocupacin: Educador ____________________
Edad en la que tuvo al paciente: _24 aos_____________________________________________________
Estado de salud (cuando naci el paciente y actual) En las dos situaciones se presento sano______________
_________________________________________________________________________________________
Lugar en la familia y nm. de hnos.:____________________________________________________________
Relacin con el paciente: _____________________________________________________________________

HERMANOS.
(Nmero de hermanos, nombre, edad, ocupacin, escolaridad, estado de salud y civil, relacin con el
paciente)__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

F A M I L I O G R A M A.

DESCRIPCIN DE LA DINAMICA FAMILIAR.

Rol que ocupa el paciente en la familia: _________________________________________________________
Actualmente con quien vive y por que: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE RELACION DE LA PAREJA.

Describir todas las circunstancias que involucren el por qu se casaron y/o se encuentran juntos en este
momento: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS.

Consanguinidad, trastornos mentales (psicosis, drogadiccin, alcoholismo, deficiencia mental, homosexualidad,
etc.) epilepsia, retardo del desarrollo, suicidios, homicidios, vandalismo, prostitucin, alergias, diabetes,
hipertensin, accidentes, etc.
Especificar quin lo padece, tratamiento recibido, parentesco y relacin que mantiene con el paciente. _______
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL.
1) GESTACION.
Embarazo planeado, duracin, complicaciones (abortos, infecciones, etc.), enfermedades o accidentes,
medicamentos ingeridos, disposicin de tener al nio y preferencia por el sexo (padres, hnos., otros), actitud
durante el embarazo (padres, hnos., otros.): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2) NACIMIENTO.
Duracin y tipo de parto, uso de anestesia, uso de frceps, present hipoxia o ictericia, calificacin de APGAR,
estuvo en incubadora (tiempo y motivo), peso y tamao al nacer, complicaciones (en el nio o en la madre),
alteracin fsica, etc.: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3) LOCOMOCIN.
A que edad: sostuvo cuello (3 m.), se sent con ayuda y solo (6 m.), gate, separ con ayuda y solo (8 m.),
camin con ayuda y solo (1 a.) empez a correr. Actividades fsicas preferidas en la infancia: ____________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4) ALIMENTACIN.
LACTANCIA MATERNA (present reflejo de succin, cunto tiempo fue alimentado con seno
materno, por qu se le retir, tom en bibern, gotero o vasito y por qu, como fue la reaccin ante el destete y
qu mtodo utiliz): _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ABLACTACION (a que edad empez a comer papillas y de que tipo, complicaciones para aceptar la
comida, problemas de apetito, etc.)_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5) EDAD EN QUE EMPEZO LA DENTICIN (presencia de alguna complicacin):_____________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6) COMUNICACIN. Edad en la que: balbuce, sigui instrucciones simples, sus primeras palabras y cuales
fueron, dijo frases cortas quiero leche; ha presentado alguna complicacin en el habla: tartamudez, dificultad
en la pronunciacin de alguna letra, etc.: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
7) CONTROL DE ESFNTERES. Edad en la que: control esfnter uretral y anal, control diurno y nocturno;
mtodo utilizado para lograr el control, quin lo entren y cunto dur el entrenamiento; present alguna
alteracin: enuresis o encopresis, edad y evolucin de la alteracin: ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
8) AUTOASISTENCIA (a qu edad: us taza y cuchara, se visti y ba solo y por qu, fue capaz de proveerse
comida solo):______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9) LATERALIDAD (tipo de dominancia, orientacin temporo-espacial): _______________________________
10) SUEO (con quienes ha dormido, durante cuanto tiempo y por que):_______________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Caractersticas del dormir en la infancia y actualmente:

Profundo Inquieto Terrores nocturnos
Hablar dormido Pesadillas Miedo a dormir solo
Insomnio Hipersueo Rechinar los dientes
Tensin en la mandbula

11) ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES.

Enfermedades significativas (fiebres muy elevadas, convulsiones, hospitalizacin, etc.): ___________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Accidentes (tipo, cmo sucedi, prdida de conciencia y durante cunto tiempo):_________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas (edad y motivo): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

12) INFLUENCIAS Y EXPERIENCIAS EN LA INFANCIA.

Crecimiento en el hogar paterno, en uno extrao o en alguna institucin, presencia de padrastros (tiempo y
motivos):__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Padres extremadamente autoritarios o dbiles, consentimientos o durezas:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Condiciones econmicas y caractersticas temperamentales de la familia:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Hijo favorito o preferido de, magnitud de la estimacin y reconocimiento otorgados durante la niez y la
adolescencia, antagonismos o dependencias hacia cualquiera de los padres, represiones o estmulos a la
expresin espontnea: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Rivalidades fraternales (entre la familia), exposicin crnica a personas desadaptadas, actitud familiar respecto
al sexo: ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
13) CARACTERSTICAS DE LA INFANCIA.
Frustraciones o sentimientos de disgusto por el nacimiento de otros hermanos: __________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fantasas, reaccin ante el xito y el fracaso: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Inclinacin hacia el afeminamiento o a la masculinizacin: __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Rasgos neurticos como chuparse el dedo, comerse o morderse las uas, terrores nocturnos, convulsiones,
miedos. Caprichos o berrinches, hbitos peculiares, melindrosidades para la comida:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
14) HISTORIA ESCOLAR.
Edad en la que ingres: _________________ Cursos reprobados: __________________________________
Escuelas a las que asisti y por qu: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Actitud hacia la escuela: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Vagancia o cualquier otra desadaptacin en la escuela: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Materias o temas que ms han despertado su curiosidad o inters y por qu: ____________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
15) HISTORIA OCUPACIONAL.
Naturaleza de las diferentes ocupaciones: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Posiciones adquiridas y sueldo devengado: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Perodos de descanso y razones para haberlos tenido; razones para los cambios de empleo: ________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Progresos y atrasos en la eficiencia y posiciones, sentido de responsabilidad respecto al trabajo y satisfacciones
que despierta el mismo: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Hbitos de ahorro o despilfarro de dinero: _______________________________________________________
Fracaso o logro de las metas en la vida: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
16) HISTORIA PSICOSEXUAL.
En la Infancia y Adolescencia:
Curiosidad e inquietud acerca del origen de los bebs, de su anatoma o la del sexo opuesto: _______________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Baarse con los padres, juegos sexuales con mayores o menores: _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tendencia a realizar cosas, jugar o vestirse del sexo opuesto: ________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ha presenciado relaciones sexuales: ____________________________________________________________
Fue preparado para la pubertad: _______________________________________________________________
Experiencia en la aparicin de la menarca (mujeres) o primer sueo hmedo (varones):____________________
_________________________________________________________________________________________
Primera relacin sexual: _____________________________________________________________________
En la actualidad:
Actitud hacia el sexo: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Conflictos a propsito de la masturbacin o de otras actividades sexuales (impotencia, inclinaciones
homosexuales, relaciones extramaritales, hijos o embarazos ilegtimos, etc.): ____________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

HISTORIA MARITAL:
Circunstancias del casamiento: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Caractersticas del cnyuge y grado de afecto: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Adaptacin marital general, actitud de cada uno de los cnyuges hacia las relaciones sexuales y grado de
satisfaccin: _______________________________________________________________________________
Si es divorciado, por qu razn: _______________________________________________________________
Medidas anticonceptivas y preocupaciones nacidas de su uso, esterilidad, abortos provocados, nios
indeseados: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Conflictos y distanciamientos con su pareja: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
17) ADAPTABILIDAD SOCIAL.
Adaptacin personal con los diferentes miembros de la propia familia, con los asociados y superiores en el
trabajo:___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Facilidad para hacer amigos (edad, sexo nivel social y carcter de ellos): ______________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Caractersticas y actitudes sociales (amistoso, tmido, suspicaz, hostil, envidioso, temeroso, inclinado a la
crtica, vergonzoso, introvertido, extrovertido, etc.): _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Actitud hacia la autoridad (arrestos, naturaleza de los cargos, etc.): ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
18) ACTIVIDAD GENERAL E INTERESES.
Grado de iniciativa y actividad: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fluctuaciones de la actividad, gustos o caprichos: _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Inters en la religin, en los deportes: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Aficiones desmedidas a actividades especiales en el trabajo o en los momentos de recreo: _________________
_________________________________________________________________________________________
Magnitud del inters general: _________________________________________________________________
Manera de utilizar el tiempo libre: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cul ha sido la finalidad de la vida del paciente y cmo ha luchado para lograrla? _______________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Metas y expectativas en la vida: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Descripcin de actividades de un da cotidiano: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tratamientos psicolgicos, psicoteraputicos o psiquitricos previos (tiempo de duracin y motivo de abandono
del tratamiento, nombre del Profesional): ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
EXAMEN MENTAL:

A. DESCRIPCIN GENERAL DEL PACIENTE :

1. ASPECTO ( postura, porte, vestimenta, aseo, cabello, uas; saludable, enfermizo, enfadado, asustado,
aptico, perplejo, desdeoso, inquieto, equilibrado, envejecido, joven, afeminado, masculino, signos de
ansiedad: manos hmedas, frente sudorosa, inquietud, postura tensa, voz forzada, ojos muy abiertos; cambios
en el nivel de ansiedad durante la entrevista o cambios abruptos de tema):

R= La vestimenta que porta es de acuerdo a su edad aparente, es saludable, por momentos un poco inquieto
pero en la mayora del tiempo est tranquilo, es extrovertido y su postura es relajada.

2. CONDUCTA Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA (marcha, manierismos, tics, gestos, convulsiones ligeras,

estereotipias, manoseo de objetos, tocar al examinador, ecopraxia, torpe, gil, parado, rgido, retardado,
hiperactivo, agitado, combativo, creo):

R= El paciente presento una conducta abierta, es gil, simptico, alegre, y un poco hiperactivo.

3. LENGUAJE (rpido, lento, apresurado, dubitativo, emocional, montono, recio, susurrante, farfullarte, entre
dientes, tartamudez, ecolalia; intensidad, graduacin del tono, facilidad, espontaneidad, productividad, manera,
tiempo de reaccin, vocabulario):
R= lenguaje apresurado, la intensidad de su voz es alta, el tiempo de reaccin es rpido y el lenguaje que usa en
su mayora con palabras coloquiales.

4. ACTITUD ADOPTADA HACIA EL EXAMINADOR (cooperativa, atenta, interesada, sincera, seductora,

defensiva, hostil, bromista, congraciadora, evasiva, en guardia):

R=La actitud adoptada es bromista, atenta y cooperativa.

B. ESTADO DE NIMO, SENTIMIENTOS Y AFECTO:

1. ESTADO DE ANIMO (emocin duradera que tie la percepcin que el paciente tiene del mundo: cmo dice
que se siente; profundidad, intensidad, duracin y fluctuaciones del estado de nimo (deprimido, desesperado,
irritable, ansioso, aterrorizado, colrico, expansivo, eufrico, vaco, culpable, avergonzado, ftil,
autodespreciativo):
R= EL estado de nimo es alegre y un poco ansioso.

2. EXPRESIN AFECTIVA (cmo evala el examinador los afectos del paciente: amplio, restringido,
deprimido, embotado o neutro, superficial, anhednico, lbil, constreido, temeroso, ansiosos, culpable;
cantidad y gama de expresiones; problemas para iniciar, mantener o concluir una respuesta emocional):
R= su expresin afectiva es alegre y ansioso.

3. IDONEIDAD (es la expresin emocional adecuada apropiada al contenido idetico, la cultura y el lugar del
examen? Citar ejemplos si la expresin emocional no es la adecuada): R= El paciente presento idoneidad de
acuerdo a su cultura y el lugar del examen.

C. ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN:
1. ALUCINACIONES E ILUSIONES (oye voces o tiene visiones?, contenido, sistema sensorial implicado,
circunstancias del fenmeno, alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

2. DESPERSONALIZACION Y DESREALIZACION (sentimientos extremos de desafeccin de s mismo o

del medio):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

D. PROCESO DE PENSAMIENTO:
1. CORRIENTE DEL PENSAMIENTO:
a) PRODUCTIVIDAD (sobreabundancia de ideas, escasez de ideas, fuga de ideas, pensamiento rpido,
lento, dubitativo; espontneo o solo al preguntar): __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

b) CONTINUIDAD DEL PENSAMIENTO:(contesta realmente a las preguntas?, son sus respuesta

racionales y relevantes o irrelevantes?, tiene asociaciones libres?, hay ausencia de relaciones causa-
efecto?, son sus afirmaciones ilgicas, tangenciales o circunstanciales, hay bloqueo o distractivilidad?).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b) ALTERACIONES DEL LENGUAJE: (cmo habla coherente o incomprensible, asociaciones por el
sonido, neologismos, etc.) R= Habla de forma coherente y usa palabras coloquiales.

2. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

a) PREOCUPACIONES (a cerca de la enfermedad, los problemas del ambiente, obsesiones, compulsiones,
fobias, obsesiones de suicidas, homicidio, sntomas hipocondriacos, necesidades antisociales
especficas). _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b) ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO (delirios somticos, congruentes e incongruentes con el estado
de nimo, delirios extraos e ideas de referencia e ideas de influencia.) _____________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. PENSAMIENTO ABSTRACTO: (alteraciones en la formacin de conceptos, cmo conceptualiza o maneja
sus ideas, similitudes, diferencia, absurdos) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4. INFORMACIN E INTELIGENCIA: (nivel de educacin formal y autoeducacin, estimacin de la
capacidad intelectual del paciente, clculo, conocimientos generales con el contexto educativo y general del
paciente):_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

5. CONCENTRACIN: (restar siete de cien y seguir restando o 4 veces 9, 4 veces 5, si la alteracin o algn
estado de nimo parece responsable de la dificultad): ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

E. ORIENTACIN:
1. TIEMPO, LUGAR Y PERSONA:(Fecha, da, tiempo, orientado en el presente) R= el paciente no presenta
ninguna desorientacin de tiempo, lugar y persona.
F. MEMORIA:
(Alteracin esfuerzos, negacin). R= en preguntas personales, el paciente duraba un poco ms en contestar.
1. MEMORIA REMOTA:( Niez, sucesos importantes). R= el paciente tena que esforzarme un poco ms de lo
normal para responder.
2. MEMORIA DEL PASADO RECIENTE: (ltimos meses). R= responda con facilidad.
_________________________________________________________________________________________
3. MEMORIA RECIENTE: (ltimos das, que hizo el paciente ayer, el da anterior, que tomo para desayunar
comer y cenar) R= No tuvo problemas para responder con rapidez.
4. CAPACIDAD INMEDIATA DE RETENCION Y RECUERDO:( repeticin de seis cifras dichas por el
examinador y que el paciente las repita, primero en el mismo orden y despus en forma inversa).
En las puedras del WISC-IV presento estar en su promedio de acuerdo a la edad.

5. EFECTO DEL DEFECTO SOBRE EL PACIENTE: (mecanismos que ha desarrollado para afrontar su
defecto negacin, proyeccin, racionalizacin, regresin, etc.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

G. CONTROL DE IMPULSOS:
(Son agresivos, sexuales o amorosos). __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

H. JUICIO:
1. JUICIO SOCIAL: (manifestaciones de conductas perjudiciales para el paciente y contrarias a la conducta
comnmente aceptada en su cultura) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. JUICIO DE PRUEBA: (prediccin del paciente de lo que hara en diferentes situaciones).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

I. INSIGHT:
1. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (negacin completa de la enfermedad; ligera conciencia de estar
enfermo y de necesitar ayuda, pero negndolo al mismo tiempo; conciencia de estar enfermo paro culpando a
los dems, a factores externos, orgnicos; conciencia de que la enfermedad es debida a algo desconocido en l
mismo):___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

2. INSIGHT INTELECTUAL (admite que est enfermo y que sus sntomas o fallos en la adaptacin son
debidos a sus propios sentimientos irracionales y particulares sobre sus trastornos, pero sin aplicar estos
conocimientos a las experiencias futuras):________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3. INSIGHT EMOCIONAL (conciencia emocional de sus motivos y sentimientos internos de la significacin

subyacente de los sntomas; si esta conciencia determina cambios de la personalidad y la conducta futuras;
apertura a nuevas ideas sobre s mismo y las personas significativas de su vida):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

J. FIABILIDAD:
(Estimacin dla impresin que tiene el examinador sobre la veracidad del paciente o su capacidad de narrar
fidedignamente su situacin).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

FORMULACION PSICODINAMICA (estado de las tres estructuras del aparato psquico: yo, ello y sper yo;
estado del self; mecanismos de defensa; tipo de transferencia y contratransferencia; libido; fijaciones o
regresiones, etc.):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO PSIQUITRICO (especificar la referencia CIE-10 o DSM IV):

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

HIPTESIS DE TRATAMIENTO (Proponer el tipo de tratamiento psicolgico, psicoteraputico,

farmacolgico, hospitalizacin, etc.):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

PRONOSTICO:
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________
Nombre del profesional: ____________________________________ Fecha: _____ / ______ / ______

Historia Clnica Mdica.

CENTRO de
ACTIVIDADES
PSICOLGICAS

NOMBRE: EDAD:

1. FICHA DE IDENTIFICACION.

FECHA ESTUDIO:
FECHA NAC. SEXO:
LUGAR NAC.
OCUPACION
ESCOLARIDAD
NACIONALIDAD
DOMICILIO
TELEFONO
PERS. DE CONFIANZA

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

MATERNOS PATERNOS
ABUELA ABUELA
ABUELO ABUELO
MADRE PADRE
HERMANOS HERMANOS
NIETOS NIETOS
TIOS TIOS
OTROS OTROS
 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

DIETA
TABACO
ALCOHOL
DROGAS
DESCRIBA
VIVIENDA
PROMISCUIDAD

INMUNIZACIONES
BCG
SABIN
PENTAVALENTE
DPT
TRIPLE VIRAL
TD
SR
HEPATITIS B

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

SONRIO
SOSTUVO LA CABEZA
SE SENTO
GATEO
CAMINO
HABLO
CONTROL DE ESFINTER
LACTANCIA
ABLACTACION
CARACTER
ENFERMEDADES
HOSPITALIZACIONES

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.

MENARQUIA ABORTO
RITMO CESAREA
MAGNITUD/SANGRADO LUI
VIDA SEXUAL INIC. PIE
FUR CITOLOGIA
GESTA ANTICONCEPCION
PARA METODO PF

6. SIGNOS VITALES.

PESO: TALLA: TEMP: PULSO: T/A:

FR: IMC: CINTURA:
 7. EXPLORACION FISICA.

CRANEO:

MACISO FACIAL:

PARES CRANEALES:

CUELLO:

TORAX:

ABDOMEN:

GENITALES:

EXTREMIDADES SUP E INF.

COMENTARIO:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Dr.: _________________________________________ Fecha: ______ / _______ / _______