INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR AST

Antes de diligenciar el anlisis seguro de la tarea AST, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento,
responda con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las casillas.

Empresa: coloque el nombre de la empresa en la que se desarrollara el trabajo.

Ciudad: Coloque la Ciudad o Municipio del lugar de trabajo donde se ejecutar el trabajo.

Lugar de Trabajo: Cuando la empresa tenga diferentes lugares de trabajo, anote el nombre de la Dependencia de
empresa donde se realizar el trabajo.

rea/Proceso: Anote el nombre del rea o proceso de la empresa que solicit el trabajo, ej.: Mantenimien
Mercadeo, Riesgo, Produccin, rea Inmobiliaria, etc.

Ubicacin donde se realiza el trabajo: Anote claramente el rea o sitio especfico de la Dependencia donde
realizar el trabajo ej.: (Techo, fachada, poste de alumbrado pblico, pozo, subestacin elctrica, etc.).

Fecha de Realizacin del Trabajo (dd,mm,aaaa): Hace referencia a la fecha en que se desarrollar el trabajo de a
riesgo, coloque en su orden da, mes y ao

Hora de Inicio (am, pm): Anote la hora en que se da inicio a la labor utilizando hora y minutos en am o pm (ej.: 8:
am, 10:20 pm)

Hora de Finalizacin (am, pm): Anote la hora en que termin el trabajo utilizando hora y minutos.

Descripcin de la tarea: Describa de manera clara el tipo de trabajo que realizar.

Anlisis de la tarea: Evalu si los tems a evaluar cumplen o no con la descripcin.

Permisos adicionales: Seleccione cul de las siguientes TAR se ejecutaran en simultneo con alturas.

Cedula, Nombre y Apellido: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejecutaran la tarea.

Firma: En este espacio cada trabajador deber firmar.

Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitacin, entrenamiento y aptitud segn lo definido en
procedimiento de cada TAR.

Equipos y Herramientas a Utilizar: Seleccione el tipo de herramientas y/o equipos y escriba el nombre de cada u
de las herramientas y/o equipos que utilizara en la tarea a ejecutar.

Anlisis de la tarea:
Responda con claridad a cada una de las preguntas planteadas.
Describa detalladamente cada uno de los pasos de la tarea a ejecutar.
Identifique cada uno de los peligros potenciales y existentes involucrados en la tarea a ejecutar.
Describa las consecuencias que se pueden generar.
Describa los controles requeridos.
 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

Empresa: Ciudad:

rea/Proceso: Ubicacin donde se realiza el trabajo:

Fecha de realizacin del Trabajo (dd/mm/aaaa): Lugar de Trabajo:

Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalizacin (a.m./p.m.):

Descripcin de la tarea a realizar:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO CALIENTE

ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL?
Cedula, Nombres y Apellidos de los trabajadores Firma
(Ejecutor)

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y Indique cada una de las herramientas a utilizar.

HERRAMIENTAS
Manuales
Elctricas
Neumticas
Hidrulicas
Mecnicas
Otras
ANALISIS DE LA TAREA

Qu tan alto se encuentra el lugar de trabajo?

Cul es el sistema de acceso al lugar de trabajo?
Se han establecido los puntos de anclaje?
Se han realizado los clculos de la distancia de
cada?
Cules son los sistemas de prevencin y proteccin
requeridos?

Cules son los elementos de proteccin requeridos?

Cuntos trabajadores se requieren?

Qu materiales y recursos van a utilizarse?
Existen hoyos o grietas debajo del rea de trabajo?

Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor del rea

de trabajo?

Qu otros peligros hay en el lugar de trabajo?

(chispas, electricidad, qumicos, superficie
resbaladiza, superficies calientes, objetos filosos,
cargas pesadas, etc.)
Peligros existentes y
Pasos detallados de la tarea Consecuencias Controles Requeridos
potenciales
 EVALUACION DEL RIESGO

Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?

Si, detngase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles

No, contine con la tarea con precaucin, implemente los controles establecidos.

Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?

Si, proceda con la tarea.

No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisin.

Nombre y Cedula de los trabajadores (Ejecutor) Firma

Nombre y Cedula de la persona (Emisor) Firma

recto diligenciamiento,

bajo.

nombre de la Dependencia de la

el trabajo, ej.: Mantenimiento,

o de la Dependencia donde se
n elctrica, etc.).

se desarrollar el trabajo de alto

y minutos en am o pm (ej.: 8:45

ra y minutos.

neo con alturas.

e ejecutaran la tarea.

y aptitud segn lo definido en el

y escriba el nombre de cada una

ejecutar.
abajo:

):

NTE

ma

utilizar.
Controles Requeridos
paso a paso, revisen controles y

s.

Firma

Firma