KYEONGJU ONOFRE TAEKWONDO

SOLICITUD DE EXAMEN DE CINTA NEGRA DIC-2017 FOTO

(LLENAR EN COMPUTADORA Y CON MAYSCULAS)

CINTA Y GRADO
ACTUAL: / DAN / POOM
CINTA Y GRADO A
SUBIR: / DAN / POOM NMERO:

NOMBRE:
NOMBRE ( S ) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: /

DA MES (CON LETRA) AO AOS MESES

FECHA DE INGRES TIEMPO PRACTICANDO:

FECHA DE EXAMEN ANTERIOR C N DE CERTIFICADO ANTERIOR C.N:

CLAVE Y NOMBRE DEL DOJAN /

NOMBRE DEL PROFESOR (A FIRMA DEL PROFESOR (A

NOTA: EL TAEKWONDO ES UN DEPORTE DE CONTACTO Y

DE COMBATE, POR LO CUAL ME HAGO RESPONSABLE DE
CUALQUIER ACCIDENTE O LESIN, Y EXIMO DE CUALQUIER
RESPONSABILIDAD A LOS PROFESORES Y A LOS FIRMA DEL SOLICITANTE
ORGANIZADORES DEL EXAMEN. (PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD)

COMENTARIOS DEL PROFESO

FECHA DE EXAMEN:

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ASOCIACIN

CURRCULUM SERVICIO SOCIAL CERTIFICADOS EXMENES PARCIALES TESIS FOTOS DERECHOS

K I C H O P O O M S A E K Y O R U G I

APROBADO REPROBADO SOBRESALIENTE

COMENTARIOS DEL SINODA

NOMBRE Y FIRMA DEL SINODAL