Un factor de riesgo es todo aquello que afecta la probabilidad de que

usted padezca una enfermedad, como por ejemplo el cncer. Los

distintos tipos de cncer tienen diferentes factores de riesgo. Algunos
factores de riesgo, como el fumar, pueden cambiarse. Otros factores,
como la edad o los antecedentes familiares, no se pueden cambiar.

Los cientficos han descubierto varios factores que pueden afectar el

riesgo de cncer de esfago. Algunos factores tienen ms probabilidad
de aumentar el riesgo de adenocarcinoma del esfago y otros el riesgo
de carcinoma de clulas escamosas del esfago.

No obstante, si se tiene uno, o hasta muchos factores de riesgo, no

necesariamente significa que se padecer cncer de esfago. Adems,
puede que algunas personas que llegan a padecer la enfermedad no
tengan ningn factor de riesgo conocido.

Edad
La probabilidad de padecer cncer de esfago aumenta con la edad.
Menos del 15% de los casos se encontraron en personas menores de 55
aos.

Gnero
Los hombres son ms propensos a padecer cncer de esfago que las
mujeres.

Enfermedad de reflujo
gastroesofgico
El estmago produce normalmente un cido fuerte y enzimas que
ayudan a digerir los alimentos. En algunas personas, el cido puede
pasar de la parte superior del estmago a la parte ms inferior del
esfago. El trmino mdico para esta afeccin es enfermedad por reflujo
gastroesofgico (GERD) o simplemente reflujo. En muchas personas, el
reflujo causa sntomas tales como agruras (acidez) o dolor que parece
provenir del centro del pecho. Sin embargo, en algunas personas, el
reflujo no causa ningn sntoma.

Las personas con reflujo tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer

adenocarcinoma del esfago. Este riesgo parece ser mayor en personas
que tienen sntomas ms frecuentes. No obstante, el reflujo es muy
comn, y la mayora de las personas que lo padecen no desarrolla
cncer de esfago. El reflujo tambin puede causar esfago de Barrett
(se aborda ms adelante), lo que est asociado con un riesgo an mayor.

Esfago de Barrett
Si el reflujo del cido estomacal en la parte baja del esfago contina
durante mucho tiempo, puede daar el revestimiento interno del esfago.
Esto causa que las clulas escamosas que recubren normalmente el
esfago sean reemplazadas con clulas glandulares. Estas clulas
glandulares generalmente se parecen a las clulas que recubren el
estmago y el intestino delgado, y son ms resistentes al cido del
estmago. Esta afeccin es conocida como esfago de Barrett.

Entre ms tiempo una persona tenga reflujo, mayores son las

probabilidades de que padezca esfago de Barrett. La mayora de las
personas con esfago de Barrett han tenido sntomas de acidez
(agruras), aunque muchas no presentan ningn sntoma. Las personas
con esfago de Barrett tienen un riesgo mucho mayor de padecer
adenocarcinoma de esfago que las personas sin esta afeccin. Aun as,
la mayora de las personas con esfago de Barrett no padecen cncer de
esfago.
Las clulas glandulares en el esfago de Barrett pueden convertirse en
clulas ms anormales con el transcurso del tiempo. Esto puede
causar displasia, una afeccin precancerosa. A la displasia se le asigna
un grado de acuerdo con qu tan anormales se ven las clulas en el
microscopio. La displasia de bajo grado luce ms como las clulas
normales, mientras que la de alto grado es ms anormal. La displasia de
alto grado se asocia al mayor riesgo de cncer.

Tabaco y bebidas
alcohlicas
El uso de productos del tabaco, incluyendo cigarrillos, cigarros, pipas y
tabaco para mascar, es un factor de riesgo principal para el cncer de
esfago. Mientras ms una persona use tabaco, y mientras lo use por
ms tiempo, mayor es el riesgo de cncer. Una persona que fuma
diariamente una cajetilla de cigarrillos o ms tiene al menos dos veces la
probabilidad de padecer adenocarcinoma de esfago en comparacin
con una persona que no fuma, y el riesgo no desaparece si se deja el
hbito. La asociacin con el cncer de esfago de clulas escamosas es
an mayor, pero este riesgo disminuye para las personas que dejan de
fumar.

Por otro lado, el consumo de alcohol tambin aumenta el riesgo de

cncer de esfago. Mientras ms alcohol se consuma, mayores son las
probabilidades de padecer cncer de esfago. El alcohol afecta ms el
riesgo del tipo de clulas escamosas en comparacin con el riesgo de
adenocarcinoma.

La combinacin del hbito de fumar con el consumo de alcohol aumenta

mucho ms el riesgo de cncer de esfago que uno slo de stos.

Obesidad
Las personas que estn sobrepeso u obesas (sobrepeso en exceso)
tienen una probabilidad mayor de padecer adenocarcinoma del esfago.
Esto se debe en parte al hecho de que las personas que son obesas
tienen una mayor probabilidad de padecer reflujo gastroesofgico.

Alimentacin
Ciertas sustancias en la alimentacin podran aumentar el riesgo de
cncer de esfago. Por ejemplo, ha habido indicaciones, todava sin
comprobar bien, que el consumo de mucha carne procesada podra
aumentar la probabilidad de padecer cncer de esfago. Esto puede
ayudar a explicar la alta tasa de este cncer en ciertas partes del mundo.

Por otro lado, una alimentacin con muchas frutas y verduras se ha

relacionado con una reduccin en el riesgo de cncer de esfago. Las
razones exactas para esto no estn claras, pero las frutas y las verduras
o vegetales proveen un nmero de vitaminas y minerales que pudieran
ayudar a prevenir el cncer.

Se cree que la ingestin frecuente de lquidos muy calientes

(temperaturas de 149 F o 65 C, mucho ms que un caf comn) podra
aumentar el riesgo del tipo de cncer de esfago de clulas
escamosas.Esto podra ser el resultado del dao a largo plazo causado
por los lquidos calientes a las clulas que revisten el esfago.

Acalasia
En esta afeccin, el msculo en el extremo inferior del esfago (esfnter
esofgico inferior) no se relaja adecuadamente. Los alimentos y los
lquidos que son tragados tienen dificultades para llegar al estmago y
tienden a acumularse en la parte inferior del esfago, lo que hace que se
dilate con el pasar del tiempo. Las clulas que revisten el esfago en esa
rea se pueden irritar al estar expuestas a alimentos por un periodo de
tiempo ms prolongado de lo normal.

Las personas con acalasia tienen un riesgo de cncer de esfago

muchas veces mayor a lo normal. En promedio, los cnceres se
descubren alrededor de 15 a 20 aos despus que comienza esta
afeccin.

Tilosis
Esta es una enfermedad hereditaria que se presenta rara vez y que
causa un crecimiento excesivo de la capa superior de la piel de las
palmas de las manos y de las plantas de los pies. Las personas con esta
afeccin tambin desarrollan pequeos crecimientos (papilomas) en el
esfago y tienen un riesgo muy alto de padecer cncer de esfago de
clulas escamosas.

Las personas con tilosis necesitan ser examinadas minuciosamente para

tratar de descubrir temprano el cncer de esfago. A menudo, esto
requiere la supervisin regular con una endoscopia superior (descrito
en Pruebas para detectar el cncer de esfago).

EPIDEMIOLOGA
El cncer de esfago constituye una de las neoplasias, junto al cncer de pncreas, con peor
pronstico, debido a que su diagnstico suele realizarse en estadios avanzados de la enfermedad.

En la actualidad el cncer de esfago es el tercero ms frecuente de las neoplasias

gastrointestinales y el sptimo en la lista de los cnceres en el mundo occidental.

Ms del 95% de los casos se deben a dos variedades histolgicas: el carcinoma epidermoide o
escamoso y el adenocarcinoma. El primero es el ms frecuente y presenta una gran variabilidad
geogrfica en su incidencia, siendo zonas hiperendmicas el Norte de China, frica del Sur, India
El adenocarcinoma ha experimentado en los ltimos aos un incremento en los pases
occidentales, principalmente a expensas del esfago de Barrett.

Es ms frecuente en los varones, con una proporcin hombre/mujer de 6:1, aunque en

poblaciones de alto riesgo la incidencia es igual en ambos sexos.
 ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
A pesar de que la etiologa del cncer de esfago se desconoce, mltiples evidencias
epidemiolgicas sugieren una estrecha relacin entre el desarrollo de esta neoplasia y diversos
factores. Adems, distintas lesiones esofgicas pueden preceder el desarrollo de una neoplasia,
considerndose como lesiones precancerosas.

Factores predisponentes

Dieta: dietas ricas en nitrosaminas o nitritos, deficientes en vitaminas A, C y riboflavina, el tanino,

as como la ingesta de alimentos muy calientes o mal masticados.
Alcohol y tabaco: son factores independientes, cuyos efectos se multiplican si se asocian. Los
grandes bebedores tienen un riesgo 12 veces mayor que la poblacin general; en cuanto al tabaco,
aumenta el riesgo entre 2 y 6 veces.
Factores genticos: se han estudiado diversos oncogenes y genes supresores de tumor que parecen
estar implicados en el desarrollo del cncer de esfago.

Lesiones precancerosas

Esfago de Barrett: constituye el factor de riesgo ms importante para el desarrollo del

adenocarcinoma del tercio distal del esfago, hasta el punto que el 0,5% de los pacientes con EB
desarrollan anualmente un adenocarcinoma.
Divertculos esofgicos: el carcinoma epidermoide se ha relacionado con los divertculos por
pulsin, sobre todo a nivel faringoesofgico.
Acalasia de cardias: se ha descrito el desarrollo de cncer epidermoide como una complicacin
tarda de la acalasia, aunque no se conoce el mecanismo por el que ocurre.
Esofagitis custica: el carcinoma epidermoide aparece como una complicacin tarda de la
esofagitis, siendo el riesgo mayor cuanto mayor es el tiempo de evolucin

Existen adems s.ituaciones que se pueden asociar con la presencia de un cncer de esfago,
como la disfagia sideropnica ( sndrome de Plummer-Vinson), que se asocia con carcinoma
epidermoide, o la Queratosis palmoplantar o tilosis, cuya forma familiar se asocia con una
elevada incidencia de cncer de esfago y otras neoplasia intratorcicas, o las neoplasias de
cabeza y cuello, de tal forma que el 2-4% de los pacientes con cncer a este nivel desarrollan un
cncer esofgico.

ANATOMA PATOLGICA
Las variedades ms frecuentes son:

Carcinoma epidermoide: es la variedad histolgica ms frecuente. Se origina en el epitelio

pavimentoso poliestratificado del esfago. Se caracteriza por la multicentricidad y la asociacin
con neoplasias epidermoides de la boca, laringe y faringe.

Adenocarcinoma: se origina mayoritariamente a partir de un epitelio glandular metaplsico

(esfago de Barrett).

Respecto a su localizacin, el 50% se desarrollan en el tercio medio, el 35% en el distal y el

restante 15% en el proximal.

La propagacin tumoral se hace principalmente por contigidad y por va linftica. La

diseminacin invasiva se debe a las caractersticas anatmicas del esfago (en estrecho contacto
 con rganos vecinos), desprovisto de serosa y en posesin de una rica red linftica que alcanza
incluso la lmina propia de la mucosa. La diseminacin linftica suele alcanzar los ganglios
mediastnicos, abdominales y cervicales. Es clsica la afectacin ganglionar en la fosa
supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow). La diseminacin hemtica es menos frecuente y
ms tarda, siendo sus localizaciones preferentes el hgado, pulmn, suprarrenales, el sistema
esqueltico y el SNC.

CLNICA
Uno de los problemas ms importantes del cncer de esfago es la demora diagnstica, siendo el
tiempo de evolucin medio desde el inicio de los sntomas hasta el diagnstico de 3 a 4 meses.

El sntoma principal es la disfagia, y aunque es el sntoma inicial, cuando aparece, la

enfermedad suele estar muy evolucionada. Suele ser constante y progresiva (slido-lquidos),
acompaada de sialorrea cuando existe obstruccin de la luz esofgica. Otro sntoma es
la prdida de peso, relacionada con la estenosis esofgica. Previamente el paciente puede
percibir sntomas inespecficos, como sensacin de opresin retroesternal o molestias transitorias
en relacin a la ingesta

Otras manifestaciones clnicas son:

Odinofagia: indica ulceracin del tumor.

Hemorragia digestiva: no es habitual y cursa con una anemia crnica con sangre oculta en heces.
Sntomas respiratorios: crisis de broncoaspiracin por la estenosis y el desarrollo de neumonitis,
abscesos de pulmn
Alteraciones paraneoplsicas: acantosis nigricans, secrecin ectpica de ACTH, osteoartropata
hipertrfica, pseudohiperparatiroidismo e hipercalcemia.
Dolor torcico
Adenopatas cervicales, supraclaviculares o axilares.
Voz bitonal o afona: por afectacin recurrencial.
Hipo: por afectacin diafragmtica.
Fistulizaciones:
o Va respiratoria: con mayor frecuencia en el bronquio principal izquierdo o trquea. Se manifiestan
por crisis de tos y asfixia tras la ingesta e infecciones bronquiopulmonares de repeticin.
o rbol vascular: la fistulizacin con la aorta es excepcional y se manifiesta por una hemorragia
fulminante y mortal.
Metstasis a distancia: organomegalias, dolores seos, ictericia, ascitis

DIAGNSTICO

Biomdica
Print version ISSN 0120-4157
Biomdica vol.33 no.4 Bogot Oct./Dec. 2013

Editorial

La salud mental en Colombia

La encuesta del Consorcio Internacional de Epidemiologa Psiquitrica, un trabajo integrado
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Harvard University , University of Michigan y
38 pases, que usaron mtodos y procedimientos uniformes para seguir las mismas reglas
de anlisis, genera informacin que es una fuente invaluable para los tomadores de
decisiones y todos los interesados, tanto de los dominios de la salud pblica como de la
salud mental, y Colombia aporta datos e informacin para este gran esfuerzo conjunto a
nivel internacional.

Las proyecciones estadsticas muestran que las condiciones psiquitricas y neurolgicas en

el mundo se incrementarn de 10,5 % del total de la carga de la enfermedad a 15 % en el
ao 2020, lo cual equivale a un incremento proporcional mayor que para las enfermedades
cardiovasculares. Estos clculos muestran que en Colombia la depresin unipolar ser la
primera causa general de consulta en el ao 2015.

Segn el Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia, 2003, el 40,1 % de la poblacin

colombiana entre 18 y 65 aos ha sufrido, est sufriendo o sufrir alguna vez en la vida un
trastorno psiquitrico diagnosticado. De estos, se detecta el 16 % en el ltimo ao y el 7,4
%, en el ltimo mes. Los trastornos de ansiedad encabezan la lista (19,5 %); luego siguen
los trastornos del estado de nimo (13,3 %), los trastornos por control de impulsos (9,3 %)
y los relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas (9,4 %)(1).

Al comparar la prevalencia de los trastornos mentales en Colombia con otros 14 estudios

homlogos de otros pases desarrollados y en desarrollo, se encuentra que Colombia ocupa
los cinco primeros puestos en algunas enfermedades mentales: segundo puesto en el
trastorno por control de impulsos, cuarto puesto en los trastornos de ansiedad y en los
relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas como en cualquier otro trastorno
(trastorno de ansiedad de separacin en la infancia, trastorno por dficit de atencin,
trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante, trastorno de ansiedad de
separacin del adulto y bulimia nerviosa) y el quinto puesto en los trastornos del estado de
nimo.

Los trastornos mentales en Colombia afectan especialmente a nios, adolescentes y adultos

jvenes, situacin que empeora en gran medida el pronstico, la productividad acadmica y
econmica de la poblacin y, en ltimas, el capital global, que incluye los factores
personales, simblicos, culturales y relacionales. Estos trastornos se inician entre los 9 y los
23 aos. La mediana en la edad para las primeras manifestaciones de los trastornos
afectivos, como el episodio depresivo mayor, se sita en los 24 aos, para la mana, en los
20 aos, y para la hipomana, en los 27 aos. La edad de inicio de los trastornos de
ansiedad se encuentra entre los 7 y los 28 aos, con un promedio a los 17 aos, y la de los
trastornos por uso de sustancias, entre los 20 y los 27 aos, con un promedio a los 22
aos. La edad de inicio de otros trastornos, como el de ansiedad de separacin en la
infancia, el de dficit de atencin, el de conducta, el negativista desafiante, el de ansiedad
de separacin del adulto y la bulimia nerviosa, se encuentra entre los 8 y 20 aos, con un
promedio a los 11 aos.

En relacin con los correlatos demogrficos, se sabe que las mujeres tienen una mayor
probabilidad de presentar trastornos del estado de nimo o trastornos de ansiedad,
mientras que los hombres tienen mayor probabilidad de sufrir trastornos relacionados con
el control de impulsos. Adems, los hombres jvenes y no casados tienen ms
probabilidades de presentar trastornos por uso de sustancias. Las personas encuestadas de
hogares con ingresos clasificados como de promedio bajo, que nunca se haban casado y
que no tenan educacin secundaria, tuvieron mayores probabilidades de tener una
enfermedad moderada o grave.

La salud mental, definida por la OMS como un estado de bienestar en el que la persona
afronta el estrs usual de la vida en familia y en comunidad o como el desarrollo de las
potencialidades de la persona, es parte integral de la salud pblica. Esto significa que la
promocin de la salud, as como la prevencin de los problemas y trastornos mentales,
debe trascender la tradicional separacin de la salud mental como si esta fuera un campo
aparte de la salud en general. La salud pblica mental como componente de la salud
pblica, es un campo en permanente desarrollo que no ha logrado todava acciones
coordinadas en el mbito de la salud general y, en Colombia, esto no es la excepcin.

La salud mental es fundamental para la salud pblica y hay muchas razones para que sea
as: los trastornos mentales son frecuentes, afectan a dos de cada cinco personas adultas
en nuestro pas, ningn nivel socioeconmico o rea geogrfica es inmune a ellos, son
costosos tanto econmica como emocionalmente para la persona, la familia y la sociedad, y
la coexistencia de enfermedades fsicas y trastornos mentales es muy frecuente. La
promocin de la salud se superpone en estos dominios y los beneficios de la prevencin son
comunes a todos. Esta interconectividad es la razn que da fuerza a los editores de este
nmero de la revista Biomdica para dedicar el presente editorial al tema de la salud
mental, en el empeo de dar luz a aspectos clave que constituyen una buena muestra de lo
que est ocurriendo en este campo en nuestro medio.

Se hace necesario trabajar un abordaje de salud pblica en la promocin de la salud mental

y la prevencin de los problemas y trastornos mentales, y una estrategia para promover la
resiliencia y el bienestar emocional en los individuos, familias y comunidades. Hay
evidencias en la literatura cientfica de que estas intervenciones son costo-efectivas.
Adems, la promocin de la salud mental es vital en pases en desarrollo como Colombia,
abocados a graves problemticas psicosociales, teniendo en cuenta el largo conflicto
armado interno y las frecuentes situaciones de emergencias complejas y desastres que en
los ltimos aos han afectado al pas.

Innovacin, adaptacin y evaluacin, movilizadas por un cabildeo efectivo, son necesarias

para integrar la promocin de la salud mental en la agenda de la salud pblica.

Los estudios requieren colaboracin entre mdicos, psiclogos, epidemilogos,

bioestadsticos, antroplogos, genetistas y profesionales de otras disciplinas, para
incrementar el conocimiento de factores que contribuyen a los problemas y trastornos
mentales y promover la investigacin de causas y tratamientos. La OMS se refiere a los
trastornos mentales como uno de los principales desafos de la salud pblica. La reciente
resolucin de esta organizacin sobre la necesidad de una respuesta integral y coordinada
al manejo de los trastornos mentales desde la salud y los sectores sociales a nivel de pas,
fue reforzada por el Plan de accin en salud mental 2013-2020 , adoptado por la
Asamblea Mundial de Salud. No podemos continuar manteniendo la separacin entre los
aspectos biolgicos, mentales y sociales de la salud. El desafo para la salud pblica es
jugar un papel de liderazgo en los esfuerzos sociales para manejar la salud mental como
una parte integral de este mandato. Los problemas son amplios y nos afectan a todos
directa o indirectamente. La nueva salud pblica debe ayudarnos a encontrar una mejor
atencin (promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin) en este campo.

La investigacin y el desarrollo dedicados a los trastornos mentales durante las pasadas

dcadas, han transformado notablemente la prctica psiquitrica, ofreciendo una mayor
calidad de vida a millones de pacientes en todo el mundo. Gracias a los nuevos
antidepresivos y antipsicticos, con menos efectos secundarios y ms rpida accin, las
personas pueden retornar al trabajo, los sndromes parecidos al Parkinson son menos
frecuentes, los pacientes son menos estigmatizados y las personas afectadas por los
trastornos psicticos pueden ser tratadas sin hospitalizacin, o con cortas permanencias en
unidades de salud mental. El incremento en la calidad de la atencin psicoteraputica y
psicosocial y la atencin primaria, potenciando la capacidad de las acciones de salud mental
basada en la comunidad con intervenciones para mejorar la calidad de vida, pueden,
perfectamente, facilitar la reduccin de los costos y la carga social del trastorno mental.

Es necesario dar ms importancia a la promocin de la salud mental, a la prevencin con

enfoque de riesgo, con un nfasis especial en la vida temprana, desde la atencin prenatal,
pasando por la edad preescolar y escolar.

Es muy probable que emerjan nuevos descubrimientos en neurobiologa, teraputica y

epidemiologa de los trastornos mentales en la prxima dcada, pero ya tenemos
suficientes evidencias y experiencias demostrativas que deben animar a no aplazar ms la
promocin de la salud mental, y la prevencin y el tratamiento temprano de los problemas
y trastornos mentales. Todo esto requiere una plataforma legal, que en nuestro medio ya
se vislumbra como ventana de oportunidad con la Ley 1616 del 21 de enero de 2013 que,
si es adecuadamente reglamentada, permitira empezar a pagar una deuda de siglos con
las personas que en Colombia sufren trastornos mentales, y, por otro lado, permitira hacer
aportes sustanciales al desarrollo del pas en el logro de un capital humano y social acorde
con los merecimientos de todos los colombianos