CONSENTIMIENTO INFORMADO

Historia Clnica No.

Yo, _________________________________, identificado con cdula de ciudadana nmero

________________de ____________, manifiesto mi inters por acceder a los servicios
psicolgicos ofrecidos por el rea de psicologa, teniendo en cuenta que me han sido informadas
las condiciones generales del proceso y las implicaciones de este.

Entiendo que toda informacin concerniente a mi evaluacin y tratamiento es confidencial y no

ser divulgada ni entregada a ninguna otra institucin o individuo sin mi consentimiento expreso,
excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Tambin
entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo, con la necesidad de quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad
fsica o mental o la de algn miembro de la comunidad. La valoracin de la gravedad de la
situacin que permitir quebrantar el principio de confidencialidad, ser determinada por el
psiclogo tratante, pero no tiene que contar necesariamente con mi aceptacin expresa.

Autorizo que el profesional encargado de mi caso consulte a otros profesionales especializados, y

de ser necesario y pertinente ser remitido para que me sea brindado un tratamiento integral.

Doy fe de que la informacin emitida durante el proceso psicolgico es real y verdica, teniendo en
cuenta que sobre esta se dar solucin a mi motivo de consulta.

Conozco tambin la autonoma que tengo sobre la decisin de continuar o no con el tratamiento y
de la importancia de mi compromiso y participacin activa durante este cumpliendo con las tareas
y actividades asignadas, adems de mi colaboracin en diligenciar documentos, pruebas y/o
formatos que sern utilizados por el profesional a cargo.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he ledo y comprendido integralmente este

documento, en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de l se deriven

______________________________ _______________________________
NOMBRE LEGIBLE FIRMA DEL CONSULTANTE
CC No.

_____________________________ FECHA _________________________

PSICOLOGO
T.P. No