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Encefaloppatia Hepatica PDF
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Encefalopata heptica
J. Aguilar Reina
Emrito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
Keywords:
- Hepatic encephalopathy Abstract
- Ammonio Hepatic encephalopathy
- Minimal hepatic
Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric complication of acute and chronic liver diseases
encephalopathy
with characteristics morphological changes in astrogial cells. Overt HE is a potencially reversible
- Liver cirrhosis syndrome. Minimal hepatic encephalopathy is the mildest form of HE. Several scales facilitate
- Astroglial cells monitoring and assessment of overt HE; neuropsychological and neurophysiological tests can
establish the diagnosis of minimal HE. The general consensus is that these individuals are unable to
remove toxic substances, especially ammonia, derived from the intestine. In patients with cirrhosis
the accumulation of ammonia results mainly due to hepatocellular failure and portosystemic
shunting. Current treatment is based on reduced intestinal ammonia load by antibiotics or
disaccarides, nevertheless the actual efficacy of these treatment is to be thoroughly established.
Etiopatogenia
Intestino Msculo Rin
El mecanismo fundamental es la llegada al cerebro de sus-
tancias capaces de alterar su funcin. En el caso de la cirrosis
heptica, el mecanismo es mixto: dficit de la capacidad de
depuracin por parte del hgado (en algunos casos agravado
por episodios superpuestos: hepatitis vricas agudas, reactiva- Factores desencadenantes
Otros factores
cin de infeccin vrica crnica, lesiones txicas) y que la neurotxicos
sangre no pasa por el rgano debido a la circulacin deriva- Amoniaco
tiva (fig. 1). La EH puede aparecer en pacientes que no tie-
nen cirrosis pero s conexiones porto-sistmicas quirrgicas
o espontneas, as como a consecuencia de la colocacin de
shunt protosistmico intraheptico transyugular (TIPS); y Hgado
(cirrosis y/o conexiones
tambin en el caso de una masiva destruccin del parnqui- portosistmicas)
ma heptico (fallo heptico agudo de cualquier etiologa), sin
circulacin colateral. Se han diferenciado tres tipos de EH1:
Inflamacin
a) relacionada con fallo heptico agudo; b) en pacientes con Hiponatremia
conexiones portosistmicas sin alteraciones hepticas y c) cuando Sedantes
aparece en cirrosis con o sin conexiones porto cava. La natu-
raleza de los factores que producen afectacin cerebral y
conducen a la EH ha sido, y sigue siendo, muy discutida. Cerebro
(astrocitos, barrera hematoenceflica,
neurotransmisin)
laridad y cuyos principales componentes son las clulas endo- Por lo tanto, a pesar del papel central del amoniaco de
teliales de los capilares del cerebro, los pericitos que los ro- origen digestivo y de su accin sobre los astrocitos, en los
dean y los propios astrocitos8. La alteracin de esta barrera ha pacientes con cirrosis se produce una amplia serie de fen-
sido igualmente implicada en el desarrollo de EH. Adems, la menos capaces de reforzar este mecanismo bsico o las con-
flora bacteriana intestinal genera otras sustancias neurotxi- secuencias del mismo, aunque no en todos los casos se haya
cas (marcaptanos, fenoles, cidos grasos de cadena corta) que demostrado su efecto concreto (fig. 1).
potencian el efecto del amoniaco9.
Manifestaciones clnicas
Neurotransmisores
Los sntomas que permiten el diagnstico de EH se han cla-
En 1971 se describi la modificacin del patrn de aminocidos sificado en diferentes grados. La tabla 1 muestra una escala
plasmticos, con predominio de los aromticos sobre los ramificados, til para la prctica clnica y se refiere a datos que pueden
como consecuencia de las alteraciones metablicas que tie- obtenerse de la observacin y de un mnimo interrogatorio
nen lugar en los pacientes cirrticos10. Esta alteracin deter- del paciente1. En los estadios II y III el examen fsico puede
minara la llegada preferente de los primeros al cerebro, en comprobar asterixis provocando la hiperextensin de algu-
competencia con los ramificados, dando lugar a la formacin nos grupos musculares, ms frecuente es el de la mano sobre
de falsos neurotransmisores que sustituiran a dopamina y el antebrazo. No se trata de un verdadero temblor sino de un
norepinefrina, causando la alteracin neurolgica. Aunque cese momentneo de la contraccin con recuperacin de la
esta hiptesis no ha sido comprobada, ha dado lugar a una misma. Durante el episodio pueden aparecer, aunque no sea
pauta de tratamiento con administracin de mezclas de ami- habitual, signos de focalidad, y en la fase de coma es posible
nocidos con predominio de ramificados que sigue siendo identificar signos de descerebracin. Incluso stos ltimos
una de las medidas teraputicas en la EH11. pueden ser reversibles y los episodios frecuentemente acaban
El GABA procedente tambin de la digestin proteica es con recuperacin completa. En el caso de los pacientes con
el principal neurotransmisor inhibitorio, llega al cerebro y se cirrosis que permanecen hospitalizados con motivo de un
une a un receptor sinptico que comparte con las benzodia- episodio de EH, o en aqullos que tienen riesgo de desarro-
zepinas. Se ha especulado con un aumento de la actividad llarla, la mejora, o empeoramiento, del nivel de conciencia y
del GABA. Es una hiptesis no comprobada, y tampoco la de los signos referidos en la tabla 1 puede establecerse con la
que ha supuesto un aumento de la actividad inhibidora de observacin peridica de los mismos y documentarse me-
las benzodiacepinas endgenas o de sustancias similares a las diante procedimientos fciles que se han utilizado tradicio-
benzodiacepinas producidas por la flora intestinal2. nalmente en la clnica, como la escritura de su nombre o la
ejecucin de algunos dibujos fciles17.
Dada la falta de especificidad de los signos neuropsqui-
Neuroinflamacin cos que configuran la EH, es necesario descartar enfermeda-
Es una situacin frecuente en la cirrosis y puede dar lugar a Somnolencia/semiestupor con respuesta a estmulos verbales
Intensa desorientacin
la deplecin de osmolitos intracelulares, lo que en el caso de
Confusin
los astrocitos supone la eliminacin de la defensa contra el
edema intracelular provocado por el amoniaco15. La hipona- Grado 4
tremia se ha identificado como un factor predictivo de desarrollo de Coma
EH en pacientes con cirrosis16. Reproduccin autorizada por John Wiley and Sons, Publishers.
des psiquitricas o neurolgicas previas o de instauracin tener en cuenta las limitaciones en la enfermedad de Wilson
simultnea con el comienzo de los sntomas. En los estudios con manifestaciones neurolgicas. La prctica de tcnicas de
cerebrales con tcnicas de imagen se identifican con frecuen- imagen puede ser til para descartar lesiones cerebrales slo
cia signos residuales de patologa vascular y atrofia, en algu- cuando se dude de la naturaleza de la alteracin neurolgica
nos casos relacionables con el alcohol. Pero, adems, se con- y, en este caso, tiene utilidad el hallazgo, mediante resonancia
sideran alteraciones neurolgicas directamente relacionadas magntica (RM), de un aumento de la seal a nivel de los ncleos
con cirrosis la mielopata heptica (paraparesia espstica con de la base, especialmente en globus palidus (fig. 3), signo de
hiperreflexia que regresa despus del trasplante y una de- EH21. La tasa de amoniemia, que puede servir de ayuda, no es
generacin hepatolenticular con signos extrapiramidales y un dato diagnstico irrefutable para asegurar o descartar
cerebelosos sobre la que tiene efecto beneficios o el trata- EH.
miento de la EH)18. La situacin es diferente para la encefalopata mnima cuyo
diagnstico, al no exhibir sntomas clnicos relevantes, preci-
sa otros procedimientos. Se han utilizado los potenciales
Clasificacin evocados visuales y auditivos, aislados o en combinacin con
un test psicomtrico19, pero en la actualidad se acepta que
Despus de la recuperacin del primer episodio de EH pue- una batera de estos ltimos representa la mejor opcin por-
de mantenerse la ausencia de sntomas de manera indefinida, que exploran gran parte del espectro de las alteraciones, son
encefalopata episdica, (especialmente si ha incidido un factor fciles de realizar, no precisan personal especializado, se ven
desencadenante que no se repite, como el tratamiento con poco influidos por la repeticin y tienen bajo coste. En Eu-
sedantes). En otras ocasiones, y es lo ms frecuente durante ropa se recomienda el uso del Psycometric Hepatic Encephalo-
la evolucin de los pacientes con cirrosis, aparecen episodios pathy Score (PHES), que consiste en la aplicacin de cinco
repetidos, separados por periodos de tiempo en los que no se pruebas. Los pacientes deben unir con una lnea nmeros
identifican signos de encefalopata (episdica recurrente) o se consecutivos, nmeros y letras consecutivos, nmeros con
mantienen de modo continuado, aunque con oscilaciones del figuras, marcar un punto en el centro de los crculos conte-
nivel de intensidad (persistente). nidos en una hoja de papel y hacer un recorrido entre dos
En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios lneas (fig. 4) (www.redeh.org/). Se le concede un alto grado
sobre la llamada encefalopata mnima. Puede identificarse de evidencia (A) para el diagnstico de encefalopata mni-
en pacientes con cirrosis o con derivacin portosistmica sin ma22. Los resultados deben ser corregidos segn la edad y el
cirrosis que no presentan sntomas neurolgicos. Se caracte- tiempo de escolarizacin de los pacientes, y se han estableci-
riza por la dificultad para superar una serie de tests que ex- do tablas de normalidad en algunos pases europeos, entre
ploran la funcin cognitiva y por alteraciones en diferentes ellos en Espaa23. Mediante RM se puede encontrar, tambin
pruebas neurofisolgicas19. en la encefalopata mnima, el anteriormente descrito au-
mento de la seal en globus palidus (fig. 3), que probablemen-
te refleja el depsito de manganeso21, aunque no es necesaria
Diagnstico
Los sntomas de la EH son muy va-
riables, prcticamente puede apare-
cer cualquier signo de los que pro- Sntomas compatibles con encefalopata heptica
vocan las enfermedades neurolgicas
o psiquitricas. La presencia de Confirmar cirrosis heptica
cualquier alteracin relacionada (antecedentes, clnica, exploracin fsica, analtica, ecografa)
con el comportamiento, la actividad
motora o la conciencia debe hacer
Descartar otras causas de encefalopata
sospechar el comienzo de EH en (glucemia, uremia, Ca/P, iones, equilibrio cido-base,TSH;
pacientes previamente diagnostica- alcohol, medicamentos, drogas, otros txicos;
enfermedad tumoral, infecciosa o vascular cerebral o psiquitrica)
dos de cirrosis heptica; y en el caso
de ausencia de antecedentes debe
incluirse esta enfermedad entre los Identificar factores desencadenantes
diagnsticos a confirmar. Una vez
descartadas otras causas de encefa-
Tratamiento
lopata (fig. 2) es preciso establecer
el grado y seguir la evolucin. La
gradacin del episodio en cada mo- Mantener estado nutricional Limpieza intestinal
mento se hace aplicando los crite-
Eliminar el factor desencadenante Antibiticos / disacridos
rios que se incluyen en escalas, la Medidas generales
ms extendida es la de New Haven
(tabla 1), aunque se han propuesto
Fig. 2. Tratamiento de la encefalopata heptica. Secuencia bsica.
otras alternativas20,21. Es necesario
Ende 1 2 3 4 5 6 7 8 9
24 25
21
22 2 1 3 1 4 2 1 3 5 3 2 1 4 2 1 3 1 2 4 1
Beginn
23
1 20 19
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 14
17 18 12
2 1 3 1 1 1 3 1 4 2 4 2 5 1 4 3 5 3 6 2
13
15
16 1 6 5 2 4 7 3 5 1 7 6 3 8 5 3 6 4 2 1 8
8
3 10 7 9 2 7 6 3 5 8 3 6 5 4 9 7 1 8 5 3 6 2 2
5 6 9
11
7 1 9 3 8 2 5 7 4 1 6 7 4 5 8 2 9 6 4 3
Ende
6 13
F
L
Beginn
E
1 8 G
A
C 2
9 7
5
H
I
3
B
12 K 11
4 D 10
J
cir trastornos electrolticos) pueden ser tratados adecuada- y lactitol) producen aceleracin del trnsito, modificacin de
mente. Tambin es posible actuar sobre la hemorragia diges- la flora y descenso del pH local, lo que inhibe la sntesis y la
tiva, corregir el estreimiento, interrumpir la ingesta de una difusin del amoniaco. Sobre la efectividad del tratamiento
cantidad inapropiadamente alta de protenas, tratar las infec- no ha existido informacin adecuada a causa de las pequeas
ciones y los desequilibrios electolticos o suspender la admi- series incluidas en diversos estudios, y en una revisin siste-
nistracin de sedantes o analgsicos (si se tratara de benzo- mtica no se demostr un efecto beneficioso36, aunque s en
diacepinas es la nica indicacin para utilizar flumazenil, la prevencin de recidiva despus de un episodio de EH37. Se
antagonista de sus receptores). administran por va oral en una dosis de 60-80 g cada 24
La superposicin de un episodio agudo sobre el hgado horas en 3-4 tomas, si es necesario por sonda nasogstrica, y
cirrtico (hepatitis alcohlica, vrica o txica, entre otros) re- puede dar lugar a flatulencia y dolor abdominal, as como
quiere la eliminacin del agente causal, pero su efecto ser provocar alteraciones hidroelectrolticas, por lo que es nece-
lento y la evolucin depender de ello en gran parte. sario regular la dosis segn el efecto. Tambin, en los pacien-
tes con estadio avanzado de EH, en forma de enemas (200 g
de lactulosa en 800 cc de agua, 2-3 veces cada 24 horas) has-
Reduccin de la amoniemia ta la resolucin del episodio. Posteriormente, y en especial si
se trata de encefalopata persistente, en la dosis suficiente
Disacridos no absorbibles para conseguir 2-3 deposiciones pastosas al da. Con la mis-
La limpieza mediante enemas elimina parte del amoniaco ma dosis se ha comprobado en varios estudios su efectividad
presente en el colon y de los sustratos que permiten su pro- en la encefalopata mnima, superando el efecto de probiti-
duccin, siendo particularmente efectivo si ha tenido lugar cos tanto en la mejora de la alteracin como en la frecuencia
sangrado digestivo. Este objetivo tambin se consigue con con que apareci la encefalopata manifiesta durante el tiem-
laxantes catrticos. Los disacridos no absorbibles (lactulosa po de seguimiento38-40.
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