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Bloqueos Auriculoventriculares y de Rama

USMP Haga clic para modificar el estilo de subttulo del MEDICINA II patrn JOSE W.CHAVESTA DIAZ

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INTRODUCCION

El ecg al igual que la Radiologia o las determinaciones analiticas en sangre y orina, es un recurso diagnostico que todo Medico tiene que saber interpretar correctamente. Nuestro objetivo es el de facilitar su interpretacion sin por ello renunciar a la profundidad y el rigor que un metodo de exploracion clinica merece. 5/2/12

ANATOMIA

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VECTORES

Despolarizacin auricular:

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Eje elctrico auricular (p): la aurcula derecha las fuerzas elctricas de despolarizacin, se representan por medio de un vector que se dirige hacia ABAJO, ADELANTE Y A LA IZQ. Y los vectores de la aurcula izquierda lo hacen hacia la IZQ, ATRS Y ABAJO. En sntesis; la activacin auricular se ubica orientndose hacia la IZQ, ADELANTE Y ABAJO.

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Despolarizacin Ventricular

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Eje elctrico ventricular (qRs):


El 1 vector (septal): abajo, adelante y derecha. El 2 vector (paraseptal) abajo y adelante. El 3 vector (paredes libres de ventriculos): dominante (VI) izq. y atrs. El 4 vector (regiones basales): arriba, atrs y y 5/2/12 derecha.

ETIOLOGIA DE LOS BLOQUEOS AV

Cardiopatas:
Isqumica Valvulopatas Miocardiopatas Enfermedad degenerativa

Medicamentos:
Metoprolol Digoxina para modificar el estilo de subttulo del Haga clic patrn TRASTORNOS ELECTROLITICOS
HIPERKALEMIAS

FIEBRE REUMATICA

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Bloqueo Auriculoventricular

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Bloqueo auriculoventricular
Retraso en la conduccin del impulso a travs del nodo A-V

Bloqueo A-V de primer grado Bloqueo A-V de segundo grado Bloqueo A-V tipo Mobitz I Bloqueo A-V tipo Mobitz II Bloqueo A-V de tercer grado

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Bloqueo A-V de primer grado


Todos los estmulos son conducidos, pero existe un retraso constante del PR para cada ciclo cardiaco superior a 0,20 seg.

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BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Es un trastorno de la conduccin entre el nodo SA o un retardo de la conduccin a travs del nodo AV.
Esto produce una prolongacin del intervalo P-R por arriba de los lmites normales. (> 200 mseg).

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Significado del intervalo AV Prolongado

Los efectos de un PR muy prolongado, an en corazones estructuralmente normales, pueden resultar en prdida parcial o total de la contribucin auricular al llenado ventricular, cierre prematuro de la vlvula mitral y diversos grados de regurgitacin mitral telediastlica. 5/2/12

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

El intervalo P-R mide la duracin total de la despolarizacin pre-

desde el comienzo de la onda P al comienzo del QRS.


ventricular, es decir,

El intervalo P-R aumenta de duracin con la edad, hasta la pubertad. Duracin PR: en la pubertad = hasta 180 mseg desde los 30 aos = hasta 200 mseg 5/2/12

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO


PR LARGO

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Bloqueo auriculo ventricular de Segundo Grado

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Bloqueo A-V de segundo grado

Fallo intermitente en la conduccin del impulso (algunos impulsos auriculares no son conducidos a los ventrculos) ECG Algunas ondas P que no van seguidas de su correspondiente qRs
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BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

El ventrculo deja de responder en forma peridica a la estimulacin auricular (fallo ocasional de la onda P para pasar a travs del ndulo AV). Puede ocurrir en cualquier intervalo.

Tipos: I o con Fenomeno de Wenckebach II o Mobitz

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Tipo I (Fenomeno de Wenckebach)

El tipo ms comn de Bloqueo AV de 2do grado es aquel en el que el intervalo P-R se alarga gradualmente en ciclos consecutivos hasta que se produce el fallo de un latido.

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BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO


Tipo I
El fenmeno o perodo de Wenckebach se caracteriza por un intervalo P-R que, debido a un bloqueo AV, se va alargando con cada ciclo hasta que el QRS falta, al no poder despolarizarse los ventrculos.
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BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO:TIPO II

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BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO


Tipo II

El intervalo P-R es constante, hasta que una onda P no conduce. Variantes: Fijo.2:1; 3:1; 4:1 Variable.- 2:1; 4:1; 3:1 Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Avanzado.- Dos o ms ondas P son patrn bloqueadas.

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BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO


Tipo II
3:1

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BLOQUEO AV COMPLETO o de TERCER GRADO

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BLOQUEO AV COMPLETO

Bloqueo AV de III Grado Disociacin entre aurculas y ventrculos. PP es constante. RR es constante. La frecuencia es mayor en las ondas P. que en los complejos QRS. La morfologa del QRS depende del Haga clic para modificar el estilo de subttulo del marcapaso subsidiario. patrn

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BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

Como ningn impulso pasa de las aurculas a los ventrculos, stos trabajan en base a un ritmo ectpico Haga clic para modificar el estilo de subttulo del localizado en cualquier parte del sistema His Purkinge.
patrn

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BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

Ondas P sinusales completamente disociadas de los complejos QRS idionodales e ideoventriculares. Haga clic para modificar el ve como aparentemente No existe intervalo P-R, que seestilo de subttulo del patrn variable y los R-R son regulares.

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BLOQUEO AV COMPLETO
Bloqueo AV de III Grado

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BLOQUEO AV DE TERCER GRADO


La enfermedad coronaria es causa relativamente rara de bloqueo AV completo crnico.

Cuando se debe a infarto posterior casi siempre es transitorio.


Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Cuando se debe a infarto anterior, por lo patrn general el paciente fallece.

Si se debe a un infarto diafragmtico, usualmente est precedido de bloqueos de I o II grado y el foco ectpico es del haz de His.
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BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

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Trastornos de la conduccion intraventricular

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Revisin anatmica

Anatoma sistema de conduccion


Haz de His Rama izquierda

Fascculo anterior
largo, fino; irrigado solamente por la arteria DA

Fascculo posterior
ms corto, grueso; irrigado por la arteria

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Definiciones

Hemibloqueos Tambin llamados bloqueos fasciculares Se bloquea uno de los 2 fascculos de la rama izquierda Bloqueo de rama troncular Se bloquea en forma completa la rama izquierda o la rama derecha
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Bloqueos de rama:
Reconocimient
Criterio fundamental Ancho del QRS

> 120 ms ( 0.12 seg)

Ritmo supraventricular

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Conduccin ventricular normal


Conduccin normal Fibras de la rama izquierda comienzan la conduccin El impulso viaja a travs del septum interventricular de izquierda a derecha , Hacia electrodos + 5/2/12 crea una pequea

Alteraciones en la conduccin interventricular

Se refiere a anormalidades en la propagacin de impulsos supraventriculares que traen como consecuencia alteraciones en la duracin y forma del qRs Bloqueo de rama COMPLETO

qRs: rSR, > 0.12 , depresin del ST, T invertidas

Bloqueo de rama INCOMPLETO

qRS >0.10 <o.12

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ANATOMIA

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Bloqueo de rama derecha

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Bloqueo completo de Rama derecha


Frecuente por menor grosor y mayor recorrido de la misma.

Puede ser:
Permanente o transitorio, Aislado o asociado a otros trastornos de la conduccin.

Mejor pronostico que el BRI, aunque depende de la

cardiopata que la sustenta.

Puede

sospecharse por un desdoblamiento permanente pero no fijo del R2, como expresin del asincronismo ventricular.
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Etiologa de los BCRD

Enfermedad coronaria aguda o crnica Hipertensin arterial Miocardiopatas Cardiopatas calcificada. congnitas: CIA, Ao bivalva

Cor pulmonar agudo y crnico Patologas reumticas: mitrales con HTP, mitrotricuspdeas Fibrosis no especifica Quirrgica y traumtica

Toxicas:hipercalemia,algunosantiarrtmicos 5/2/12

Chagas

Pases latinoamericanos, principalmente sudamericanos. En esta afeccin, el ECG esta alterado en el 50 y 90%, y el BRD representa la mitad de estas anormalidades. En zonas endmicas, la presencia de BRD, en menores de 50 aos, de debe sospechar (mayores de 50 incluir coronariopatas). El mejor recurso para poner en evidencia una cardiopata chagasica crnica es el ECG.
Miocardiopata Chagasica Crnica.

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Fisiopatologa de los cambios ECG

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La lesin de la rama derecha obliga a que todo el estimulo alcance los ventrculos a travs de la rama izquierda indemne. La despolarizacin septal y la del VI no se modifican.

La activacin de VD lo hace a travs de las fibras musculares que del VI salta al VD por la parte baja del septum interventricular. Implica un retardo en la propagacin de la conduccin intraventricular, que se refleja por 5/2/12

BLOQUEO

DE RAMA HA

DEREC

C o m p l e t o:

QRS ..............................................O.12 segundos mayor. rsR rR .................................... En V1 y V2. ( V3 ). S amplias y empastadas .............En D1, aVL, V5 y V6. R amplia y empastada ................En 5/2/12 aVR.

BRDHH
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Bloqueo Completo de Rama Derecha

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BLOQUEO DE RAMA DERECHA

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Patrn de BRD: S en DI con R en V1 sin prolongacin del QRS: 5/2/12 50 Normal CIA TEP - HVD

Criterios electrocardiogrficos de BCRD


Precordiales:
1) 2) 3) 4) 5)

Complejos RSR o rsR en V1-V2 y V3R Complejos qR si hay dilatacin de VD o infartos septales. S ancha en V5-V6 qRs mayor a 0,12 seg. Tiempo de aparicion de la defleccion intrinsicoide mayor a 0,06 seg. en V3R, V1-V2. T- en precordiales derechas. aVR: R tardas empastadas aVL: =V5-V6 corazones horizontales aVF: = V5-V6 en corazones verticales

6)

Unipolares:
1) 2) 3)

Bipolares:
1)

DI = V5-V6 5/2/12

Bloqueo de Rama Izquierdo

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BLOQUEO DE RAMA QUIERDA


v

IZ

C o m p l e t o:
QRS ....................................0.12 seg. mayor. Onda Q ........................ Ausente en D1, V5 y V6. Complejos mellados V6. Rr ....En D1, V5 y

Complejos QS rS ............En V1, V2, 5/2/12 V3 y V4.

BLOQUEO

COMPLETO DE IZQUIERDA

RAMA

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Bloqueo de rama izquierda

No se forma el vector de activacin septal

(BRIHH)

VD se despolariza por la rama derecha Base del msculo papilar derecho nacen dipolos que alcanzan el VI atravesando el septum interventricular (Salto de onda) Vector I activa VI a travs de la porcin baja del septum Vector II por la porcin media Vector III activa la pared 5/2/12 libre del VI

Dipolos se acercan a precordales izquierdas Despolarizacin lenta (ensanchamiento QRS)

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BRIHH
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S ancha y empastad a

R ancha y empastad a

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

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BLOQUEOS FASCICULARES o HEMIBLOQUEOS

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Bloqueos fasciculares (hemibloqueos)

Bloqueo de la subdivisin anterior de la rama izquierda del Haz de His (BSARIHH) Bloqueo de la subdivisin posterior de la rama izquierda 5/2/12

Deflexin intrinsecoide (TDI)

Es el tiempo que transcurre entre el inicio del complejo QRS hasta que la onda R cambia de direccin.
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Bloqueo Fascicular Antero Superior Izquierdo:

Eje del QRS en el plano frontal 30 y -90. QRS ..................................................< 0.12 segundos. Patrones rS ..................En DII, DIII y aVF con SIII > SII. Patrn qR .......................................... En aVL. Deflexin Intrinsecoide ..........> 45 mmseg. en aVL. 5/2/12

TDI > 0.45 en aVL AQRS se desva a la izquierda (entre -45 y -90)

Diagnstico Electrocardiogrfico BSARIHH

qR en DI - aVL QRS <0.12


5/2/12 AQRS -60

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BSARIHH.

Etiologia.

Enfermedad coronaria HVI Enfisema pulmonar Miocardiopatas

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BLOQUEO FASCICULAR POSTERO INFERIOR IZQUIERDO

Eje del QRS en el plano frontal ...... > + 110. QRS ...............................................< 0.12 segundos. Patrones qR ..........En DII, DIII y aVF y rS en D1 y aVL. Deflexin Intrinsecoide ................> 45 mmseg. En aVF.
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Diagnstico Electrocardiogrfico
BSPRIHH

qR en DIII y aVF

QRS <0.12

rS en DI y aVL

AQRS entre 90 y 180 5/2/12 : Descartar HVD, infarto

Bloqueos trifasciculares

Cuando los tres fascculos se encuentran bloqueados o uno de ellos tiene bloqueo permanente y los otros dos se presentan intermitentemente.

BRD+ BFARI+ BFPRI

Puede presentarse tambin como un bloqueo bifascicular + un bloqueo 5/2/12 AV.

ardiogrf ico BSARIHH Bloqueo de rama + derecha BRDHH en V1


complejo rsR

El proceso de activacin inicial no 5/2/12 sufre

Se cumplen criterios de BRDHH como lo es la imagen rsR en V1 y V2 y el eje esta desviado a la derecha a -30 TDI es mayor en AVL que en V6 siendo estos criterios de HFARIHH y patron rS II III aVF

BRDHH+ BFARIHH

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Electroc ardiogrf ico BSPRIHH + Proceso inicial de BRDHH


BRDHH (rSR en precordiale s)
BRDHH: Imagen rsR en V1, repolarizacin invertida al empastamiento, QRS mayor a 0.12 seg. HFPRIHH: Eje a la derecha a + 180 (DI es la mas isodifsica) imagen qR en DII. DIII, AVF.

La activacin 5/2/12 se retrasa

Bloqueos trifasciculares

Cuando los tres fascculos se encuentran bloqueados o uno de ellos tiene bloqueo permanente y los otros dos se presentan intermitentemente.

BRDHH + BFARIHH+ BFPRIHH

Puede presentarse tambin como un bloqueo bifascicular + un bloqueo 5/2/12 AV.

BRDHH+ HFARIHH + BAV

BRDHH: Imagen rsRen V1, QRS mayor a 120 mseg, Eje a -60 grados (DIII es la de mayor voltaje, repolarizacin no concordante. HFARIHH: Eje a -60 , TDI em AVL > a V6.

5/2/12 BAV de primer grado PR constante de 0.24 seg

BLOQUEOS COMBINADOS O BIFASCICULARES


v

Bloqueo de Rama Derecha ms Bloqueo Fascicular AnteroSuperior. Bloqueo de Rama Derecha ms Bloqueo Fascicular Postero Inferior. Bloqueo Fascicular Antero-

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DIAGNOSTICO COMPLETO
I, aVL: q V1: rR

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II, III, aVF: rS

V6: S

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BIRDHH + HBAI

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r S

HBP I
rR
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r S

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BCRD

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DIAGNOSTICO COMPLETO
q
Eje 120 R>7 mm

r S r S

HVD

HBAI

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r S

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HVD + HBAI

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MUCHAS GRACIAS
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