OSGUMPFO006V01

I.- DATOS DEL ADMINISTRADO

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL TIPO DOCUMENTO N DOCUMENTO DE
DE IDENTIDAD IDENTIDAD

TIPO VA NOMBRE VA N INT URBANIZACIN

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO TELFONO

II.- INFORMACIN SOLICITADA

III.- ADJUNTA ANEXO (MARCAR CON UN X) SI NO

IV.- FORMAS DE ENTREGAR LA INFORMACIN SOLICITADA (MARCAR CON UN X)

(Consultar el TUPA Vigente para mayor detalle de los costos asociados)

COPIA SIMPLE COPIA CERTIFICADA DISKETTE CD CORREO ELECTRNICO OTRO: ____<Medio>___

Mesa de Partes Sede Institucional: Jr. Caman N 370 2do. Piso. Cercado de Lima.
LUGAR DE ENTREGA
Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m.

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

V.- OBSERVACIONES

La entrega de los documentos solicitados se har a la persona o representante de la empresa que solicit la informacin, de
no poder concurrir ste, la misma podr ser entregada a un tercero que deber contar con Carta Poder Simple.
De no ser requerida la informacin solicitada dentro de los 30 das calendarios siguientes de habrsele notificado al
solicitante, se declarar en abandono la solicitud.

NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA

OSGUMPFO006V01
 GUA DE LLENADO DEL FORMATO
Apellidos y Apellidos y Nombres o Razn Social del Administrado.
Nombres / Razn
Social
Tipo Documento de Tipo de documento de identidad del Administrado o de la Razn
Identidad Social, sea: D.N.I./ L.M. / R.U.C. / C.E. etc.
N Documento de Nmero de documento de identidad del Administrado o de la Razn
Identidad Social.
Tipo Va Tipo de Va en la que se encuentra el domicilio del Administrado,
sea: Av / Calle / Jr / Psj / etc.
Nombre Va Nombre de Va del domicilio del Administrado.
N Nmero del domicilio del Administrado.
Int Nmero del Departamento / Interior, etc, del domicilio del
Administrado.
Urbanizacin Nombre la Urbanizacin, Residencial, AA. HH, u otros.
Distrito Distrito actual de domicilio del Administrado.
Provincia Provincia actual de domicilio del Administrado.
Departamento Departamento actual de domicilio del Administrado.
Correo electrnico Direccin de correo electrnico del Administrado.
Telfono Telfono fijo o mvil actual del Administrado.
Informacin Descripcin concreta de la informacin solicitada. Debe mostrarse
Solicitada como lista numerada.
Adjunta Anexo En caso Adjuntar Anexo, marcar con un X el campo SI, luego
describir el Anexo adjunto. Debe mostrarse como lista numerada.
Formas de entregar Marcar con un X la forma en la cual desea sea entregada la
la Informacin informacin solicitada.
solicitada En caso de solicitar mediante otro medio, indicar cul, en el campo
Otro.
Lugar de Entrega Slo para ser llenado por el SAT:
Lugar y Horario donde se entregar la informacin solicitada.
Apellidos y Apellidos y Nombres del Administrado o Representante Legal o
Nombres Tercero.
Firma Firma del Administrado o Representante Legal o Tercero.
Observaciones Slo para ser llenado por el SAT:
Observaciones adicionales que ayuden a atender lo solicitado.

OSGUMPFO006V01