INFORME DE VERIFICACIN DE CONDICIONES DE SE

ITSE BSICA EX POST

ANEXO 08

RGANO EJECUTANTE:
LOGOTIPO
DEL RGANO EJECUTANTE N DE SOLICITUD DE ITSE:
DATOS DE LA DILIGENCIA DE ITSE DATOS DE LA DILIGENCIA
FECHA (dd / mm / aa): FECHA (dd / mm / aa):

HORA INICIO: HORA FIN: HORA INICIO:

DATOS DEL SOLICITANTE: DATOS DEL CE

PROPIETARIO: ( ) REPRESENTANTE LEGAL: ( )
CERTIFICADO DE ITSE AN
CONDUCTOR/ADMINISTRADOR: ( )
N
VENCE EL:
( ) VIGENCIA INDETERM
NOMBRES Y APELLIDOS :

DNI / CE: TELFONOS:

( ) NO PRESENTA

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:

RAZN SOCIAL DE LA EDIFICACIN:

NOMBRE COMERCIAL DE LA EDIFICACIN: DIRECCIN/UBICACIN:

GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO: USO ACTUAL VERIFICADO:

TIPO DE EDIFICACIN, GIROS O ACTIVIDADES: ( ) HORARIO DE ATENCIN: NMERO DE PISOS DE LA

BODEGA, BAZAR, ( ) STANDS, ( ) TIENDA, ( ) EDIFICACIN (niveles y/o s
OFICINAS, ( ) MDULOS, ( ) PUESTOS,
( ) OTROS _________________________

CANTIDAD DE TRABAJADORES AFORO: NMERO DE PC's Y/O MAQUINAS REA OCUPADA DECLARA
FOTOCOPIADORAS O SIMILARES:

IDENTIFICACIN DE RIESGO POR FENMENO NATURAL O INDUCIDO POR LA ACC

SEGN EL ART. 7.1 DEL DS N 058-2014 PCM: EL RGANO EJECUTANTE REALIZA LAS INSPECCIONES IT
EXISTE
REDUCIR EL RIESGO DEBIDO A UN PELIGRO ORIGINADO POR FENMENO NATURAL O INDUCIDO POR L

SE RESPETAN LAS DISTANCIAS DE SEGURIDAD DE LOS CONDUCTORES, ALAMBRES Y CABLES CON TEN
SI ( ) NO ( ) PERO NO FIJADAS A EDIFICIOS, Como el caso de Baja tensin: - Distancia horizontal menor a 1.00m entre la pa
vertical menor de 3.00m entre el nivel de techo de la edificacin y la lnea elctrica. Norma: CNE Suministro parte

SI POR EL OBJETO DE INSPECCIN ATRAVIESAN CABLES DE ALTA TENSIN:

SE RESPETAN LOS ANCHOS DE FAJAS DE SERVIDUMBRE DE: 6 M PARA TENSIONES DE 10 A 15 KV; 11 M
SI ( ) NO ( ) TENSIONES DE 50 A 70 KV; 20 M PARA TENSIONES DE 115 A 145 KV; 25 M PARA TENSIONES DE 220 KV; 64
SUMINISTRO PARTE 2 SECCION 21 TABLA 219)

EL OBJETO DE INSPECCIN SE ENCUENTRA UBICADO EN O COLINDANTE A ZONAS DE DESLIZAMIENTO

SI ( ) NO ( )
AFECTAN AL OBJETO DE INSPECCIN. (TH. 050, ART. 2 y 8)

1 - 14
 LA EDIFICACIN NO ESTA UBICADA EN LA FRANJA MARGINAL DE LAS RIBERAS DE ROS, LAGOS O MARE
SI ( ) NO ( )
NO DELIMITADA. (TH.0.50 ART. 1 y 3, GH 0.10 ART. 4 c, g)

EL OBJETO DE INSPECCIN SE ENCUENTRA UBICADO ADYACENTE A TALUDES O SUELOS QUE PUEDEN

SI ( ) NO ( )
LA EDIFICACIN (E.0.50 ART. 3.1 g)
VERIFICACIN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS

EL INSPECTOR TCNICO DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES VERIFICA EL CUMPLIMIENTO DE LA "DECLARA

CONDICIONES DE SEGURIDAD" (El incumplimiento de los aspectos consignados en la declaracin jurada determina l
cuyo caso el Administrado debe solicitar al rgano Ejecutante una nueva ITSE:

CUMPLE LA

PONDE
CORRES
DECLARACIN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES NORMA

NO
ITEM VERIFICACIN DE LAS CO
DE SEGURIDAD
SI NO

1.0 ARQUITECTURA
EL INGRESO Y/O SALIDA DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO 1. ( ) EL INGRESO Y/O S
PRESENTA UN ANCHO LIBRE MNIMO DE 0.90 M, LA PUERTA LIBRE MNIMO DE 0.90M
NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL NI INVADE LA RNC V-I-6.2, RNE A.010 ART
VA PBLICA Y LAS VAS O RUTAS DE EVACUACIN SE EN:
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTCULOS Y OBJETOS QUE
PUEDAN CAER (ESTANTES, ANAQUELES, ESPEJOS, 2. ( ) LA PUERTA ABRE D
MAMPARAS DE VIDRIO, ELEMENTOS DECORATIVOS U PUEDE CAUSAR LA CAIDA
OTROS). RNC III-XIV-5
RNC V-I-6-2 V-1-2 III-XIV-5 RNE A.010, E-040 EN:

1.01 3. ( ) LA PUERTA INVADE

RNC III-VII-13; RNE A.010 Ar
EN:

2 - 14
 4. ( ) LAS VIAS O RUTAS
OBSTRUIDAS POR OBTACU
(ESTANTES, ANAQUELES, E
ELEMENTOS DECORATIVO
RNE E-040_Art. 23
EN:
2.0 ESTRUCTURAS
EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO NO PRESENTA DETERIORO EN 1. ( )EL LOCAL PRESEN
SUS ELEMENTOS ESTRUCTURALES (TECHOS, VIGAS, ESTRUCTURALES EN
COLUMNAS Y PAREDES). ( ) TECHOS, ( ) VIGA
2.1
NORMAS DEL RNC; E-060,E-080,E-102,E-090 NORMAS DEL NORMAS DEL RNC; E-060,E
RNE; E-060,E-080,E-010,E-090,GE E-040 ART 9, ART 11 060,E-080,E-010,E-090,GE E

SI HUBIERA FALSO TECHO, ESTE DEBE ESTAR FIJO O 1. ( ) EL FALSO TECHO

ASEGURADO Y NO SER DE MATERIAL COMBUSTIBLE RNC VII-II-5.5.3; V-II-7
(TECNOPOR, PLSTICO Y/O CARTN).
2.2 RNC VII-II-5.5.3. 2. ( ) EL FALSO TECHO
RNC V-II-7 (TECNOPOR, PLSTICO Y/O
RNC VII-II-5.5.3; V-II-7

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO NO PRESENTA HUMEDAD EN 1. ( ) EL LOCAL PRESE

SUS TECHOS, PAREDES, PISOS NI FUGA DE AGUA EN SUS ( ) TECHOS, ( ) PARE
INSTALACIONES SANITARIAS. RNE GE.040
2.3 RNE GE.040
2. ( ) EL LOCAL PRESE
INSTALACIONES SANITARI
RNE GE.040

3.0 INSTALACIONES ELCTRICAS

EL TABLERO ELCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE 1. ( ) EL TABLERO EL
(METAL O RESINA), TIENE INTERRUPTORES CNE V 4.7.3.1
TERMOMAGNTICOS IDENTIFICADOS Y NO UTILIZA LLAVES
TIPO CUCHILLA. 2. ( ) EL TABLERO ELC
CNE V 4.7.3.1; 3.5.1.3; 2.1.20 TERMOMAGNETICOS IDEN
3.1
CNE V 2.1.20

3. ( ) EL TABLERO EL
CNE V 3.5.1

EL TABLERO ELCTRICO TIENE INTERRUPTORES 1. ( ) EL TABLERO ELC

DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES NUEVAS A PARTIR DEL DIFERENCIALES
3.2 1 DE JULIO DEL 2006) CNE U 020-132
CNE U 020-132

NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES 1. ( ) UTILIZA CABLES M

PERMANENTES DE ALUMBRADO Y/O TOMACORRIENTE. EL PERMANENTES DE ALUMB
CABLEADO ELCTRICO SE ENCUENTRAN PROTEGIDO CNE 4.3.2.6
MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE EN:
PASO TIENEN TAPA.
CNE V 4.3.2.6, 2. ( ) EL CABLEADO EL
3.3 4.1.1.4, 4.6.2.11 MEDIANTE CANALETAS O T
CNE 4.1.1.4
EN:

3. ( ) LAS CAJAS DE PA
CNE 4.6.2.11
EN:
SI EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA CON EQUIPOS Y/O 1. ( ) LOS ENCHUFES D
ARTEFACTOS ELCTRICOS (HORNOS MICROONDAS, ELECTRICOS (HORNOS MI
CONGELADORAS, EXHIBIDORES Y SIMILARES TALES COMO: EXHIBIDORES Y SIMILARES
REFRIGERADORAS, LAVADORAS, SECADORAS, LAVADORAS, SECADORAS
CALENTADORES) LOS ENCHUFES DEBEN TENER TRES ESPIGAS
ESPIGAS Y LOS TOMACORRIENTES DEBEN CONTAR CON CNE-U 060.512, CNE-TOMO
CONEXIN AL SISTEMA DE PUESTA A TIERRA. LOS
TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y NO 2. ( ) LOS TOMACORR
SE UTILIZA ADAPTADORES MLTIPLES. DE PUESTA A TIERRA.
SI HUBIERA EQUIPOS Y/O ARTEFACTOS ELCTRICOS CNE V 3.1.1.6
(HORNOS MICROONDAS, CONGELADORAS, EXHIBIDORES Y EN:
SIMILARES), ESTOS DEBEN CONTAR CON SISTEMA DE
PUESTA A TIERRA Y CON PROTOCOLO DE MEDICIN DE LA
RESISTENCIA MENOR A 25 OHMIOS. 3 - 14
 SIMILARES), ESTOS DEBEN CONTAR CON SISTEMA DE
PUESTA A TIERRA Y CON PROTOCOLO DE MEDICIN DE LA 3. ( ) LOS TOMACORRI
RESISTENCIA MENOR A 25 OHMIOS. CNE-TOMO V- 2.1.12
CNE V 2.1.12, 3.1.1.6, EN:
3.4 3.1.2.3.B, 5.8.13.3 ,
CNE V 3.6.2, 3.6.9.3 4. ( ) EN LOS TOMACO
MLTIPLES
CNE V 3.1.2.3.B
EN:

5. ( ) LOS EQUIPOS Y/
MICROONDAS, CONGELAD
CUENTAN CON SISTEMA D
CNE 5.8.13.3

6. ( ) EL SISTEMA DE P
PROTOCOLO DE MEDICIN
CNE 3.6.9.3

LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, 1. ( ) LOS EQUIPOS DE

LMPARAS, ETC.) NO PRESENTAN CABLES NI EMPALMES LMPARAS, ETC.) PRESEN
EXPUESTOS. SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA (PARA CNE V 2.1.14.2, 5.8.2
LOCALES O ESTABLECIMIENTOS QUE FUNCIONAN EN EN:
HORARIO NOCTURNO), STAS SE ENCUENTRAN EN BUEN
3.5 ESTADO Y OPERATIVAS.
CNE V 2.1.14.2; 5.8.2; 7.1.1.3 2. ( ) LAS LUCES DE EM
ESTADO DE CONSERVACI
CNE V 7.1.1.3
EN:

LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGA ELCTRICA NO 1. ( ) EL ANUNCIO PUB

UTILIZAN CABLES MELLIZOS, TIENEN CABLEADO ADECUADO NO TIENE CABLEADO ADEC
Y CUENTAN CON CONEXIN AL SISTEMA DE PUESTA A CNE V 4.3.2.6
TIERRA.
3.6 CNE V 4.1.14, 4.2.3, 4.3.2.6, 5.9.1.5 2. ( ) EL ANUNCIO PUB
SISTEMA DE PUESTA A TIE
CNE V 5.9.1.5.

4.0 SEGURIDAD Y PROTECCIN CONTRA INCENDIOS

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA CON SEALES DE 1. EL LOCAL NO CUENTA C
SEGURIDAD (DIRECCIONALES DE SALIDA, SALIDA, ZONA ( ) DIRECCIONALES DE
SEGURA EN CASO DE SISMO, RIESGO ELCTRICO Y EXTINTORES, ( ) RIESG
EXTINTORES). CASO DE SISMO
NTP 399.010-1:2004 NTP 399.010-1:2004
EN:

4.1 NOTA: ESTAN EXCEPTUAD

TECHADA TOTAL MENOR A
CAFETERIAS DE AREA TOT
Art. 89)
EL EXTINTOR SERA SEAL
ENCUENTRE OCULTO (A.1

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA COMO MNIMO UN 1. ( ) EL LOCAL NO CUE

EXTINTOR DE POLVO QUMICO SECO DE 6 KG O AL MENOS UN 6KG O AL MENOS CON UNO
EXTINTOR POR CADA 50 M2 DE REA. LOS EXTINTORES SE
ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO, OPERATIVOS Y CON CARGA
VIGENTE.
NTP 350.043:2011
4.2

4 - 14
 VIGENTE.
NTP 350.043:2011
4.2 2. ( ) LOS EXTINTORES N
ESTAN OPERATIVOS Y NO

LOS OBJETOS, MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTN 1. LOS OBJETOS, MATERIA

ALMACENADOS DE FORMA ADECUADA Y SEGURA (EVITANDO ( ) NO ESTAN ALMACEN
QUE SE CAIGAN) Y SIN OBSTRUIR LAS VAS O RUTAS DE ( ) OBSTRUYEN LAS VIA
4.3 EVACUACIN. D.S. 042-F:1964; RNE A 130
REGLAMENTO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL D.S. 042-F:1964 EN:
RNE A 130

LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES 1. ( ) LAS INSTALACIO

MAYORES A 25 KG., TIENEN TUBERAS DE COBRE Y ESTN MAYORES A 25KG NO TIEN
ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES. LOS D.S.027-94-EM Art. 125
BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y EN:
ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR.
D.S. N027-94-EM
ART 120, 121, 122 y 125

2. ( ) LAS INSTALACION
INTERRUPTORES Y TOMAC
4.4 D.S. 027-94 EM Art 122
EN:

3. ( ) LOS BALONES DE
LUGARES VENTILADOS Y A
CALOR.
D.S. 27-94-EM.- Art.122
EN:

LAS CAMPANAS, FILTROS Y DUCTOS DE EXTRACCIN DE 1. ( ) EN RESTAURANT

HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA Y EN FILTROS Y DUCTOS DE EX
BUEN ESTADO DE CONSERVACIN Y MANTENIMIENTO. ENCUENTRAN LIBRES DE G
RM N 363-2005 MINSA TTULO II CAP. 5, ART 21 CONSERVACIN Y MANTEN
4.5 RM N 363-2005 MINSA TTU
EN:

5.0 OBSERVACIONES SOBRE ASPECTOS NO CONSIGNADOS EN LA DECLARACIN JURADA DE OBSERVANCI

(SOLO PARA ESTE CASO, EXCEPCIONALMENTE SE OTORGAR UN PLAZO PARA LA SUBSANACIN DE LAS OB
ADMINISTRADO DEBERA SOLICITAR AL ORGANO EJECUTANTE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSER
CORRES

CUMPLE LA
PONDE

NORMA
NO

ITEM OTRAS VERIFICACIONES OBS

SI NO

5 - 14
OBERVACIN INSUBSANABLE 1. ( ) EL OBJETO DE INS
(DS. 058-2014-PCM Art 34) NINGUN USO
EN EL OBJETO DE INSPECCIN EXISTEN OBSERVACIONES DE CARACTER INSUBSANABLES, POR LO TANTO DEBE SER
TALES COMO: (RNE GE. 040 Art 5)
( ) LA EDIFICACIN SE ENCUENTRA EN ESTADO RUINOSO (RNE GE. 040 Art 5)
( ) OTROS

IMPLEMENTACIN DEL OBJETO DE INSPECCIN 1. ( ) NO PUEDE VERIFIC

(DS. 058-2014-PCM Art. 32 y 34; RNE A.010 Art. 3) NORMATIVA EN MATERIA D
( ) EL OBJETO DE INSPECCIN SE ENCUENTRA IMPLEMENTADO PARA EL TIPO DE ESTAR IMPLEMENTADO EL
ACTIVIDAD A DESARROLLAR (DS. 058-2014-PCM Art. 32,
DE NO ESTAR IMPLEMENTADO, ESTE SE ENCUENTRA:
( ) EN PROCESO DE CONSTRUCCIN.
( ) REMODELACIN, ( ) AMPLIACIN.
( ) IMPEDIDO DE DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES, POR NO DISPONER DE
INSTALACIONES ELECTRICAS, SANITARIAS, INSTALACIONES ESPECIALES U OTROS
SIMILARES

SE VERIFICA LA EXISTENCIA DE NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO DURANTE LA DILIGE

( ) SI, EN LOS ITEM SIGUIENTES:

( ) NO PARA DISMINUIR EL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO A COMO MNIMO RIESGO MEDIO, EL ADMINIST
HABILES CONTADOS DESDE LA FECHA DE LA REALIZACIN DE ESTA ITSE

EVALUACION PRELIMINAR DEL RIESGO DEL OBJETO DE INSPECCIN: MUY ALTO ( ) A

BAJO ( )

IMPORTANTE
1. DE IDENTIFICARSE RIESGO MUY ALTO O ALTO, EL ORGANO EJECUTANTE DEBERA REMITIR AL ALCALDE DISTRITAL O
ENTIDAD COMPETENTE, COPIA DE ESTE DOCUMENTO, SEGN CORRESPONDA, EN UN PLAZO QUE NO PODR EXCEDE
LAS ACCIONES QUE EL CASO AMERITE.
2. DE CONFORMIDAD CON EL CAPITULO II DEL ARTCULO 5 DEL REGLAMENTO DE INSPECCIONES TCNICAS DE SEGUR
PCM, LAS OBSERVACIONES FORMULADAS EN EL PRESENTE INFORME CONSTITUYEN DISPOSICIONES CORRECTIVAS C
PARTE DEL PROPIETARIO, CONDUCTOR O ADMINISTRADO; POR TANTO DEBERN IMPLEMENTARSE EN EL PLAZO INDIC
3. EL PRESENTE DOCUMENTO FORMAR PARTE DEL EXPEDIENTE DE ITSE DEL OBJETO DE INSPECCIN.

PLAZO PARA LEVANTAR OBSERVACIONES SOBRE ASPECTOS NO CONSIGNADOS EN LA DECLARACIN JUR

CONDICIONES DE SEGURIDAD, (SIEMPRE QUE HAYAN SIDO CONSIGNADAS EN EL ITEM 5.0) :
CONCLUSIN GENERAL DE LA VERIFICACION DE CONDICIONES DE CONCLUSIN GENERAL DEL ILO BASICO EX POS
SEGURIDAD DECLARADAS DE LA ITSE BASICA EX POST: LA DECLARACION JURADA:
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
CUMPLE CON LA NORMATIVA VIGENTE EN MATERIA DE SEGURIDAD CUMPLE CON LA NORMATIVA VIGENTE EN MATER
EN EDIFICACIONES

PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA ITSE PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA DILIGENCIA

SELLO Y FIRMA: SELLO Y FIRMA:

INSPECTOR
TCNICO DE
SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES

FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

RECEPCION HORA: HORA:

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

DNI: CARGO: DNI: CARGO:

REFERENTE A OBERVACIONES CON NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO IDENTIFICADOS EN LA DILIGENCIA DE INSPE
NOTA: EL ADMINISTRADO DEBE PROPORCIONAR SU COPIA DEL INFORME DE ITSE, PARA LA VERIFICACIN DE REDUCC
ALTO
NIVELES DE RIESGOS MUY ALTO O ALTO IDENTIFICADOS DURANTE LA ITSE : SE VERIFICA LA REDUCCIN DEL NIVEL

6 - 14
 ( ) NO
( ) SI EN LOS ITEM SIGUIENTES:

PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA ITSE RECEPC

SELLO Y FIRMA: FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI: CARGO:

SE VERIFICA LA EXISTENCIA DE NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO DURANTE LA DILIGENCIA DE LEVAN
FECHA: FECHA:
SE IDENTIFICO LA EXISTENCIA DE NIVEL DE RIESGO SE VERIFICA LA REDUCCIO
MUY ALTO O ALTO A COMO MINIMO RIESGO M
( ) SI ( ) NO REDUJO Y SE MA
EN LOS ITEM SIGUIENTES: ALTO, EN LOS SIGUIENTES
PARA DISMINUIR EL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO A
( ) COMO MINIMO RIESGO MEDIO, EL ADMINISTRADO DISPONE
( ) SI
NO DE MXIMO 24 HORAS CONTADOS DESDE LA HORA DE LA
FINALIZACIN DE ESTE ILO.

PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA DILIGENCIA DE PROFESIONAL PARTICIPANTE EN LA DILIGENC

LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES RIESG
SELLO Y FIRMA: SELLO Y FIRMA:
INSPECTOR
TCNICO DE
SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES

RECEPCIN RECEPC
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

HORA: HORA:
DNI: CARGO: DNI: CAR

7 - 14
 ERIFICACIN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS
ITSE BSICA EX POST
ANEXO 08

N EXPEDIENTE:
DATOS DE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES
FECHA (dd / mm / aa):

HORA INICIO: HORA FIN:

DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR

CERTIFICADO DE ITSE DE
CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR:
EDIFICACIN QUE LO ALBERGA:
N RAZON SOCIAL DE LA
VENCE EL: EDIFICACIN:
( ) VIGENCIA INDETERMINADA
NOMBRE COMERCIAL DE LA
EDIFICACIN:

N
VENCE EL:
( ) VIGENCIA INDETERMINADA
( ) NO PRESENTA ( ) NO CORRESPONDE

ETO DE INSPECCIN:
RUC:

DIRECCIN/UBICACIN:

USO ACTUAL VERIFICADO:

NMERO DE PISOS DE LA PISO/NIVEL DONDE FUNCIONA EL

EDIFICACIN (niveles y/o stanos): LOCAL:

REA OCUPADA DECLARADA: REA OCUPADA VERIFICADA:

O NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCIN HUMANA

CUTANTE REALIZA LAS INSPECCIONES ITSE CON LA FINALIDAD DE PREVENIR Y/O

FENMENO NATURAL O INDUCIDO POR LA ACCIN HUMANA.

UCTORES, ALAMBRES Y CABLES CON TENSIN NO PROTEGIDAS ADYACENTES

istancia horizontal menor a 1.00m entre la pared de fachada y la lnea elctrica - Distancia
nea elctrica. Norma: CNE Suministro parte 2 Regla 234 C.5, Tabla 234-1

TA TENSIN:
M PARA TENSIONES DE 10 A 15 KV; 11 M PARA TENSIONES DE 20 A 36 KV; 16 M PARA
KV; 25 M PARA TENSIONES DE 220 KV; 64 M PARA TENSIONES DE 500 KV.( CNE

LINDANTE A ZONAS DE DESLIZAMIENTOS DE TERRENO Y/O ZONA DE HUAICOS QUE

8 - 14
E LAS RIBERAS DE ROS, LAGOS O MARES, ENCONTRNDOSE STA DELIMITADA O

NTE A TALUDES O SUELOS QUE PUEDEN PONER EN PELIGRO LA ESTABILIDAD DE

ONES DE SEGURIDAD DECLARADAS:

EL CUMPLIMIENTO DE LA "DECLARACIN JURADA DE OBSERVANCIA DE

ados en la declaracin jurada determina la finalizacin de la ITSE Bsica Ex Post, en

VERIFICACIN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS

1. ( ) EL INGRESO Y/O SALIDA DEL LOCAL NO TIENE UN ANCHO

LIBRE MNIMO DE 0.90M
RNC V-I-6.2, RNE A.010 ART25.
EN:
2. ( ) LA PUERTA ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL QUE
PUEDE CAUSAR LA CAIDA DE LAS PERSONAS
RNC III-XIV-5
EN:

3. ( ) LA PUERTA INVADE LA VA PBLICA

RNC III-VII-13; RNE A.010 Art. 8
EN:

9 - 14
4. ( ) LAS VIAS O RUTAS DE EVACUACION SE ENCUENTRAN
OBSTRUIDAS POR OBTACULOS Y OBJETOS QUE PUEDAN CAER
(ESTANTES, ANAQUELES, ESPEJOS, MAMPARAS DE VIDRIO,
ELEMENTOS DECORATIVOS U OTROS)
RNE E-040_Art. 23
EN:

1. ( )EL LOCAL PRESENTA DETERIORO EN SUS ELEMENTOS

ESTRUCTURALES EN
( ) TECHOS, ( ) VIGAS, ( ) COLUMNAS, ( ) PAREDES
NORMAS DEL RNC; E-060,E-080,E-102,E-090 NORMAS DEL RNE; E-
060,E-080,E-010,E-090,GE E-040 ART 9, ART 11

1. ( ) EL FALSO TECHO NO ESTA FIJO NI ASEGURADO

RNC VII-II-5.5.3; V-II-7

2. ( ) EL FALSO TECHO ES DE MATERIAL COMBUSTIBLE

(TECNOPOR, PLSTICO Y/O CARTN)
RNC VII-II-5.5.3; V-II-7

1. ( ) EL LOCAL PRESENTA HUMEDAD EN

( ) TECHOS, ( ) PAREDES, ( ) PISOS
RNE GE.040

2. ( ) EL LOCAL PRESENTA FUGA DE AGUA EN SUS

INSTALACIONES SANITARIAS.
RNE GE.040

1. ( ) EL TABLERO ELCTRICO ES DE MATERIAL COMBUSTIBLE

CNE V 4.7.3.1

2. ( ) EL TABLERO ELCTRICO NO TIENE INTERRUPTORES

TERMOMAGNETICOS IDENTIFICADOS
CNE V 2.1.20

3. ( ) EL TABLERO ELCTRICO UTILIZA LLAVES TIPO CUCHILLA

CNE V 3.5.1

1. ( ) EL TABLERO ELCTRICO NO TIENE INTERRUPTORES

DIFERENCIALES
CNE U 020-132

1. ( ) UTILIZA CABLES MELLIZOS EN INSTALACIONES

PERMANENTES DE ALUMBRADO Y/O TOMACORRIENTE
CNE 4.3.2.6
EN:

2. ( ) EL CABLEADO ELCTRICO NO SE ENCUENTRA PROTEGIDO

MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC
CNE 4.1.1.4
EN:

3. ( ) LAS CAJAS DE PASO NO TIENEN TAPA

CNE 4.6.2.11
EN:
1. ( ) LOS ENCHUFES DE LOS EQUIPOS Y/O ARTEFACTOS
ELECTRICOS (HORNOS MICROONDAS, CONGELADORAS,
EXHIBIDORES Y SIMILARES TALES COMO: REFRIGERADORAS,
LAVADORAS, SECADORAS, CALENTADORES) NO CUENTAN CON TRES
ESPIGAS
CNE-U 060.512, CNE-TOMO V- 3.6.6.4.c
2. ( ) LOS TOMACORRIENTES NO TIENEN CONEXIN AL SISTEMA
DE PUESTA A TIERRA.
CNE V 3.1.1.6
EN:

10 - 14
3. ( ) LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN MAL ESTADO
CNE-TOMO V- 2.1.12
EN:

4. ( ) EN LOS TOMACORRIENTES SE UTILIZA ADAPTADORES

MLTIPLES
CNE V 3.1.2.3.B
EN:

5. ( ) LOS EQUIPOS Y/O ARTEFACTOS ELCTRICOS (HORNOS

MICROONDAS, CONGELADORAS, EXHIBIDORES Y SIMILARES) NO
CUENTAN CON SISTEMA DE PUESTA A TIERRA
CNE 5.8.13.3

6. ( ) EL SISTEMA DE PUESTA A TIERRA NO CUENTA CON

PROTOCOLO DE MEDICIN DE LA RESISTENCIA MENOR A 25 OHMIOS
CNE 3.6.9.3

1. ( ) LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES,

LMPARAS, ETC.) PRESENTAN CABLES Y EMPALMES EXPUESTOS
CNE V 2.1.14.2, 5.8.2
EN:

2. ( ) LAS LUCES DE EMERGENCIA NO SE ENCUENTRAN EN BUEN

ESTADO DE CONSERVACIN Y NO ESTAN OPERATIVAS
CNE V 7.1.1.3
EN:

1. ( ) EL ANUNCIO PUBLICITARIO UTILIZA CABLES MELLIZOS Y/O

NO TIENE CABLEADO ADECUADO
CNE V 4.3.2.6

2. ( ) EL ANUNCIO PUBLICITARIO NO CUENTA CON CONEXIN AL

SISTEMA DE PUESTA A TIERRA
CNE V 5.9.1.5.

1. EL LOCAL NO CUENTA CON SEALIZACION DE SEGURIDAD:

( ) DIRECCIONALES DE SALIDA, ( ) SALIDA, ( )
EXTINTORES, ( ) RIESGO ELCTRICO, ( ) ZONA SEGURA EN
CASO DE SISMO
NTP 399.010-1:2004
EN:

NOTA: ESTAN EXCEPTUADAS LAS TIENDAS COMERCIALES DE AREA

TECHADA TOTAL MENOR A 100 M2 Y LOS RESTAURANTES Y
CAFETERIAS DE AREA TOTAL CONSTRUIDA MENOR A 75 M2 (A.130
Art. 89)
EL EXTINTOR SERA SEALIZADO SIEMPRE Y CUANDO SE
ENCUENTRE OCULTO (A.130 Art. 38)

1. ( ) EL LOCAL NO CUENTA COMO MINIMO CON UN EXTINTOR DE

6KG O AL MENOS CON UNO CADA 50M2 DE REA. NTP 350.043:2011

11 - 14
 2. ( ) LOS EXTINTORES NO SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO, NO
ESTAN OPERATIVOS Y NO TIENEN CARGA VIGENTE. NTP 350.043:2011

1. LOS OBJETOS, MATERIALES Y/O PRODUCTOS:

( ) NO ESTAN ALMACENADOS DE FORMA ADECUADA Y SEGURA
( ) OBSTRUYEN LAS VIAS O RUTAS DE EVACUACION
D.S. 042-F:1964; RNE A 130
EN:

1. ( ) LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES

MAYORES A 25KG NO TIENEN TUBERIAS DE COBRE.
D.S.027-94-EM Art. 125
EN:

2. ( ) LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) NO ESTAN ALEJADAS DE

INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES
D.S. 027-94 EM Art 122
EN:

3. ( ) LOS BALONES DE GAS NO SE ENCUENTRAN UBICADOS EN

LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE
CALOR.
D.S. 27-94-EM.- Art.122
EN:

1. ( ) EN RESTAURANTES Y SERVICIOS AFINES LAS CAMPANAS,

FILTROS Y DUCTOS DE EXTRACCIN DE HUMO (CHIMENEAS) NO SE
ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA, NO ESTAN EN BUEN ESTADO DE
CONSERVACIN Y MANTENIMIENTO.
RM N 363-2005 MINSA TTULO II CAP. 5, ART 21
EN:

LARACIN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

O PARA LA SUBSANACIN DE LAS OBSERVACIONES, PARA LO CUAL EL
NCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES):

ILO
OBSERVACIONES CUMPLE
SI NO

12 - 14
 1. ( ) EL OBJETO DE INSPECCIN NO PUEDE SER EMPLEADO PARA
NINGUN USO
POR LO TANTO DEBE SER EVACUADO EN SALVAGUARDA DE LA VIDA
(RNE GE. 040 Art 5)

1. ( ) NO PUEDE VERIFICARSE EL CUMPLIMIENTO DE LA

NORMATIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES, AL NO
ESTAR IMPLEMENTADO EL OBJETO DE INSPECCIN
(DS. 058-2014-PCM Art. 32, 34; RNE A.010 art. 3)

UY ALTO O ALTO DURANTE LA DILIGENCIA DE INSPECCIN

MO MNIMO RIESGO MEDIO, EL ADMINISTRADO DISPONE DE MXIMO 02 DIAS

E ESTA ITSE

MUY ALTO ( ) ALTO ( ) MEDIO ( )

BERA REMITIR AL ALCALDE DISTRITAL O PROVINCIAL Y/O AL TITULAR DE LA

, EN UN PLAZO QUE NO PODR EXCEDER DE 24 HORAS, PARA QUE SE ADOPTEN

DE INSPECCIONES TCNICAS DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES, D.S. N 058-2014-

TUYEN DISPOSICIONES CORRECTIVAS CUYA SUBSANACIN ES OBLIGATORIA POR
N IMPLEMENTARSE EN EL PLAZO INDICADO, BAJO SU RESPONSABILIDAD.
OBJETO DE INSPECCIN.

IGNADOS EN LA DECLARACIN JURADA DE OBSERVANCIA DE

DAS EN EL ITEM 5.0) : DIAS
SIN GENERAL DEL ILO BASICO EX POST SOBRE ASPECTOS NO CONSIGNADOS EN
ARACION JURADA:
NO ( )
CON LA NORMATIVA VIGENTE EN MATERIA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

IONAL PARTICIPANTE EN LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

FIRMA:

FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI: CARGO:

NTIFICADOS EN LA DILIGENCIA DE INSPECCIN:

TSE, PARA LA VERIFICACIN DE REDUCCION DE NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O

SE VERIFICA LA REDUCCIN DEL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO

13 - 14
 RECEPCION

ES Y APELLIDOS

CARGO:

LTO DURANTE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

SE VERIFICA LA REDUCCION DEL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O ALTO

A COMO MINIMO RIESGO MEDIO
( ) NO REDUJO Y SE MANTIENE EL NIVEL DE RIESGO MUY ALTO O
ALTO, EN LOS SIGUIENTES ITEMS:

ESIONAL PARTICIPANTE EN LA DILIGENCIA DE VERIFICACIN DE REDUCCIN DEL

RIESGO
FIRMA:

RECEPCIN
FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI: CARGO:

14 - 14