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07-22 Pubertad y Adolescencia PDF
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Pubertad y adolescencia
M. Gemes-Hidalgo(1), M.J. Ceal Gonzlez-Fierro(2), M.I. Hidalgo Vicario(3)
Departamento de Endocrinologa, Great Ormond Street Hospital for Children NHS, Foundation Trust, Londres,
(1)
Reino Unido. (2)Jefe del de servicio del Hospital Universitario de Mstoles. Madrid. (3)Pediatra. Doctora en Medi-
cina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. CS Barrio del Pilar. DAN. Madrid.
Resumen
Abstract
In this chapter the differences between puberty and adolescence are exposed, puberty
is a biological event and its definition purely obeys statistical criteria. Adolescence is a
broader process with physical, psychosocial, and emotional changes that begins with
puberty. The end of adolescence is not clearly delimited as it depends upon the com-
pletion of the different mentioned aspects. The normal characteristics of each entity
as well as the variants within normality of puberty are presented: isolated premature
thelarche, idiopathic premature adrenarche, advanced puberty and constitutional delay
of growth and puberty.
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2.Fisiologa de la pubertad
El inicio de la pubertad es el resultado de la interaccin de variables genticas (70-80%) y
El inicio de la factores reguladores -seales endgenas y ambientales- (20-30%): alimentacin, disruptores
pubertad es el endocrinos, ciclos luz-oscuridad, lugar geogrfico, estmulos psquicos y sociales... Los cambios
resultado de la hormonales son debidos a la interaccin entre el sistema nervioso central (SNC), hipotlamo,
interaccin de hipfisis, gnadas y suprarrenales(1,2).
variables genticas
(70-80%) y factores
reguladores -seales
endgenas y 2.1.Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
ambientales-
En la infancia y poca prepuberal la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y las gona-
(20-30%)
dotropinas hipofisarias (LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folculo-estimulante)) estn
inhibidas por accin de una supresin activa de la secrecin de GnRH.
Se ha demostrado que las neuronas productoras de GnRH, son capaces de secretar GnRH de
forma pulstil, con autorritmicidad, y con independencia de estmulos externos.
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Sin embargo, la amplitud de los pulsos secretorios de GnRH, cuyo incremento es lo caracters-
tico del inicio de la pubertad, est regulada por la accin de seales estimulantes (sistema glu-
taminrgico, noradrenrgico, dopaminrgico, kisspeptinas) e inhibidoras (sistema gabargico,
opiceos endgenos) que actan en el hipotlamo. La secrecin de GnRH est, adems, mo-
dulada por la interaccin entre las neuronas que la producen y las clulas gliales circundantes,
as como por el SNC(3,4,5).
Gentica: Se ha observado que el inicio de la pubertad est regulado por una red nodal de
genes, que regulan los cambios en los circuitos neuronales del ncleo arcuato del hipotlamo. Se ha observado
Estos cambios son(4): que el inicio de
la pubertad est
Cambios transinpticos: (a) Aumento de los estmulos excitatorios de las neuronas secreto- regulado por una
ras de GnRH: va glutamato y va kisspeptina. (b) Disminucin de los estmulos inhibitorios: red nodal de genes,
por neuronas gabargicas, neuronas productoras de sustancias opioides y neuronas pro- que regulan los
ductoras de pptido relacionado con RFamide [ortlogo mamfero del pptido inhibidor cambios en los
de gonadotropinas (GnIH)](3,4,5). circuitos neuronales
del ncleo arcuato
Cambios en las clulas gliales: las clulas gliales contribuyen a la activacin de la secrecin del hipotlamo
de GnRH por dos mecanismos:
Epigentica: Existen factores externos que modifican la expresin de los genes, influyendo en
el momento de inicio puberal: nutricin, ejercicio, estrs o factores sociales y psicolgicos, Existen factores
ritmo circadiano y horas de luz, y disruptores endocrinos ambientales, fundamentalmente externos que
pesticidas(4). modifican la
expresin de los
La GnRH induce, en las clulas gonadotropas hipofisarias, la sntesis y liberacin pulstil de las genes, influyendo
gonadotropinas hipofisarias, LH y FSH, que actan en la gnada para inducir la maduracin de en el momento de
las clulas germinales (vulos o espermatozoides) y la produccin de esteroides sexuales, as inicio puberal
como de otros pptidos gonadales (inhibinas, activinas, folistatina)., y otras hormonas circu-
lantes (leptina), que ejercen a travs de mecanismos de retrocontrol, acciones estimulantes e
inhibidoras, a diferentes niveles del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal (Figura 1).
La testosterona en el varn y el estradiol en la mujer, son los responsables del desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios y ejercen un retrocontrol negativo en hipotlamo e hipfisis,
reduciendo la secrecin de GnRH y gonadotrofinas.
Al inicio de la pubertad, LH y FSH son liberadas de forma pulstil, durante la noche y posterior-
mente segn avanza la pubertad durante todo el da. La adrenarquia
se inicia unos 2
aos antes que
2.2.Suprarrenales el aumento de
los esteroides
Entre los 6-8 aos de edad sea se produce la adrenarqua o maduracin de las suprarrenales, gonadales, y es
manifestndose con la aparicin de vello pbico y/o axilar. Se inicia unos 2 aos antes que independiente del
el aumento de los esteroides gonadales, y es independiente del eje hipotlamo-hipfiso- eje hipotlamo-
gonadal(6). hipfisogonada
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condiciones de vida como la nutricin y parece haberse atenuado en las dos ltimas dcadas
del siglo XX(9).
Existe una desaceleracin del crecimiento que precede al pico de mxima velocidad de crecimien-
to, y que suele acontecer entre los 12 y 13 aos en las chicas y entre los 14 y 15 aos en los chicos. La talla definitiva,
El crecimiento puberal supone del 20 al 25 % de la talla adulta definitiva. En ambos sexos, durante se alcanza entre
el segundo ao del estirn es cuando el incremento es mayor, de 5,8 a 13,1 cm en los chicos y de los 16-17 aos en
5,4 a 11,2 cm en las chicas. Cada persona tiene su propio patrn de desarrollo, cuanto ms precoz las chicas, puede
es la edad de comienzo de la pubertad la ganancia de talla durante la pubertad es mayor. retrasarse hasta los
21 aos en los chico
Este crecimiento puberal no es armnico sino que se crece por segmentos, con crecimiento
inicial del segmento inferior (extremidades inferiores) y con un orden de crecimiento de distal
a proximal, crecen primero los pies. La talla definitiva, se alcanza entre los 16-17 aos en las
chicas, puede retrasarse hasta los 21 aos en los chicos(11).
Las chicas acumulan
ms grasa que
4.2.Cambios de la composicin corporal y los chicos, y en
desarrollo de rganos y sistemas stos predomina
el crecimiento
seo y muscular,
El aumento de peso durante el estirn puberal llega a suponer alrededor del 50% del peso ideal
produciendo al final
del adulto. Las chicas acumulan ms grasa que los chicos, y en stos predomina el crecimiento
del crecimiento un
seo y muscular, produciendo al final del crecimiento un cuerpo ms magro. En la edad adulta
cuerpo ms magro
los hombres tienen un porcentaje de grasa entre el 12-16% mientras que las mujeres del 18-22%.
Durante esta poca se produce aumento de los diferentes rganos (corazn, pulmones, hgado,
bazo, riones), se ensancha la pelvis en las mujeres y los hombros en los varones, aumenta la
El cerebro
fosfatasa alcalina segn el grado de maduracin del individuo y se produce un aumento de los
madura de forma
glbulos rojos y la hemoglobina en los varones debido a que la testosterona estimula la secre-
intermitente de
cin de factores eritropoyticos renales(11).
la parte posterior
a la anterior y
Se pensaba que para la adolescencia inicial el cerebro haba logrado ya casi su tamao de
no completa su
adulto, hoy sabemos desde los trabajos Giedd (2004)(12) que el cerebro madura de forma inter-
maduracin hasta
mitente de la parte posterior a la anterior y no completa su maduracin hasta los 25-30 aos;
los 25-30 aos
depende de tres procesos:
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4.3.Maduracin sexual
Los cambios ms llamativos tienen lugar en la esfera sexual y se culminan con la adquisicin
de la fertilidad. La edad cronolgica tiene poca correlacin con la maduracin sexual y el cre-
cimiento puede ser muy variable; por ello es necesario conocer en todo adolescente, el ndice
de maduracin sexual que se evala mediante los estadios de Tanner (1962) y se basa en el de-
sarrollo de los rganos genitales y caracteres sexuales secundarios (Figuras 2 y 3). Esto permite
diferenciar la pubertad normal de la patolgica(5,13).
El primer signo de desarrollo puberal en las chicas es el aumento del botn mamario que pue-
El primer signo de de iniciarse entre los 8-13 aos, junto con aumento de la velocidad de crecimiento y acontece
desarrollo puberal a una edad sea de 11 aos. Antes de los 8 aos hablamos de pubertad precoz y despus de
en las chicas es los 13 de pubertad tarda.
el aumento del
botn mamario El pico de mxima velocidad de crecimiento, ocurre relativamente pronto (Tanner II-III) mientras
que puede iniciarse que la menarquia es un evento tardo, suele presentarse unos dos aos tras la telarquia y seala
entre los 8-13 aos, en general, la disminucin del crecimiento. En el 60% de las chicas ocurre en el estadio IV de
junto con aumento Tanner. La edad media en Espaa es de 12,7+-0.9 aos. La mejor referencia sobre su inicio, es
de la velocidad la edad de la menarquia de la madre y hermanas. El crecimiento tras la menarquia puede ser
de crecimiento y variable entre 4,3 cm (P10) y 10,6 cm (P90), media de 7 cm. La duracin media de la pubertad
acontece a una edad en las chicas es de 4 aos (rango 1,5-8 aos) (Figura 4).
sea de 11 aos
En los varones la pubertad puede suceder dos aos ms tarde que en las chicas y por ello stas
pueden parecer ms maduras fsicamente que sus compaeros.
El primer signo de desarrollo puberal en ellos es el aumento del volumen testicular as como
El primer signo de
enrojecimiento y rugosidad de la bolsa escrotal que puede empezar entre los 9-14 aos y acon-
desarrollo puberal
tece a una edad sea de 13 aos. Antes de los 9 aos hablamos de pubertad precoz y despus
en los chicos
de los 14 de pubertad tarda. Un volumen de 4 ml (orquidmetro de Prader) o una longitud de
es el aumento
2,5 cm marcan el inicio puberal. Es seguido por el crecimiento del pene y la pubarquia.
del volumen
testicular as como
El pico de mxima velocidad de crecimiento es tardo en los chicos (Tanner IV) al igual que el cam-
enrojecimiento y
bio de voz. La eyaculacin se produce generalmente en el Tanner III, estando la fertilidad asociada
rugosidad de la
al estado IV. Un 65% presentan ginecomastia principalmente en el Tanner III-IV; la consistencia
bolsa escrotal que
es firme, no adherida, algo molesta a la presin y menor de 4 cm. Se debe tranquilizar ya que el
puede empezar
90% se resuelve en dos aos. Si no se adapta a las caractersticas descritas habr de estudiarse. La
entre los 9-14 aos y
duracin media de la pubertad en los chicos es de 3 aos (rango 2-5 aos) (Figura 5).
acontece a una edad
sea de 13 aos
Tiene un claro predominio femenino (relacin 9:1) y se caracteriza por ser un fenmeno inde-
pendiente de la pubertad. No se acompaa de la aparicin de otros signos puberales. La talla
puede estar por encima de la talla gentica pero sin aumento brusco del crecimiento, tambin
es frecuente un discreto adelanto de la edad sea. Se debe a una maduracin temprana de la
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Es relativamente frecuente, con una incidencia aproximada de hasta 21,2 casos por 100.000/
ao. En general, aparece antes de los 2 aos y tiende a la regresin espontnea. Existe pico de En telarquias
presentacin entre los 5 y 7 aos, en estos casos se ha descrito mayor probabilidad de evo- exageradas se
lucionar a un cuadro de pubertad precoz central. Existen diferentes teoras sobre su etiologa: debe descartar
Activacin transitoria parcial del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal con aumento de FSH. Fallo la existencia de
de la involucin folicular con o sin formacin ovrica qustica. Sensibilidad excesiva del tejido formas incompletas
mamario a la misma cantidad de estrgenos. Contaminantes ambientales (disruptores endo- del sndrome de
crinos) con actividad estrognica. En telarquias exageradas se debe descartar la existencia de McCune-Albright
formas incompletas del sndrome de McCune-Albright.
La telarquia prematura aislada suele ser un proceso autolimitado que tiende a la regresin es-
pontnea. No requiere tratamiento, aunque es recomendable realizar seguimientos peridicos
hasta la desaparicin de la misma.
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Los objetivos
6. Aspectos psicosociales durante la adolescencia
psicosociales
a conseguir en Es sabido desde los trabajos de Piaget(18) que durante la adolescencia se pasa del pensamiento
la adolescencia concreto al abstracto con proyeccin de futuro, caracterstico de la madurez. Sobre los 12 aos
son: lograr la se alcanza el desarrollo cognitivo con capacidad de pensar en abstracto, a los 15-16 el desarro-
independencia de llo moral, saber lo que est bien y mal. Giedd en 2004(12) demostr, como hemos comentado,
los padres, tomar que hasta los 25-30 aos no se alcanza el desarrollo completo de la corteza prefrontal, gracias
conciencia de la a lo cual se adquiere la capacidad para discernir lo que conviene hacer (planificacin, razona-
imagen corporal. miento y control de impulsos), es decir la maduracin definitiva(19). Esto explica la implicacin
Establecer relaciones del joven, hasta entonces, en conductas de riesgo. A diferencia del adulto que tiene el lbulo
con los amigos as frontal totalmente desarrollado, un adolescente puede dejarse llevar por el primer impulso
como la adopcin emocional de ira (amgdala) ante un compaero que le insulta y empezar una pelea, o compro-
de estilos de vida meterse en conductas arriesgadas.
y establecer la
identidad sexual, Aparte del importante crecimiento y desarrollo, los objetivos psicosociales a conseguir durante
vocacional, moral y esta poca son: lograr la independencia de los padres, tomar conciencia de la imagen corporal
del yo y aceptacin del cuerpo. Establecer relaciones con los amigos as como la adopcin de estilos
de vida y eestablecer la identidad sexual, vocacional, moral y del yo (Ver Tabla 1).
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Adems del motivo de consulta se abordarn todos los aspectos de la vida del ado-
lescente. El acrnimo FACTORES (familia, amigos, colegio, txicos, objetivos, riesgos, Para la entrevista el
estima y sexualidad) nos ayudara a recordar los aspectos a investigar. acrnimo FACTORES
(familia, amigos,
colegio, txicos,
Preguntar sobre su desarrollo psicosocial: independencia/imagen corporal/amigos/y
objetivos, riesgos,
su identidad sexual, vocacional, moral y del yo.
estima y sexualidad)
Independencia de los padres: relaciones en casa, problemas, confianza nos ayudara
a recordar los
Sobre su imagen corporal: cmo se ve, si le preocupa alguna parte de su cuerpo, aspectos a investigar
si toma alguna medicacin o hace algo raro con la alimentacin
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Pubertad y adolescencia
< 4 Tanner I,
>= 4 Tanner II,
>= 8 Tanner III aunque lo marca el crecimiento de pene y vello;
>= 12 coincide con Tanner IV
>= 18-20 con Tanner V
8.Conclusin
La adolescencia y pubertad son procesos esenciales del desarrollo del ser humano. El papel
del pediatra es prioritario ya que la mayora de los problemas y procesos clnicos que aparecen
pueden seguirse en Atencin primaria pues, como vemos, no es necesario la realizacin de
pruebas complementarias o tratamientos especficos salvo en las situaciones especiales descri-
tas. No obstante se realizar la derivacin a la atencin especializada ante aquellos procesos de
pubertad adelantada que progresa muy rpidamente, ante importante ansiedad familiar o del
paciente, ante problemas psicosociales significativos y siempre que el profesional lo considere
oportuno.
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Pubertad y adolescencia
Tablas y Figuras
Tabla I.
Adquisicin de objetivos psicosociales
durante la adolescencia
Adolescencia inicial Adolescencia media Adolescencia tarda
TCA: trastorno del comportamiento alimentario, CR: conductas de riesgo, (+ ) aspectos positivos (de-
porte, relaciones) y negativos (implicarse en conductas arriesgadas) P. abstracto: pensamiento abstracto
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Pubertad y adolescencia
Figura 1.
Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
Figura 2.
Estadios de Tanner en la mujer
Figura 2. Modificado de Muoz Calvo MT, Pozo Romn J. Pubertad normal y sus
variantes. Pediatr Integral 2011; XV(6):507-518
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Pubertad y adolescencia
Figura 3.
Estadios de Tanner en el varn
Figura 3. Modificado de Muoz Calvo MT, Pozo Romn J. Pubertad normal y sus
variantes. Pediatr Integral 2011; XV(6):507-518
Figura 4.
Secuencia de eventos puberales en chicas
Duracin media de la pubertad 4 aos (1,5-8 aos)
2
Edad en Espaa:
12.5+-0,8 aos.
3
1
Figura 4.
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Pubertad y adolescencia
Figura 5.
Secuencia de eventos puberales en chicos.
Figura 5.
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