CAPITULO V

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INTERFERENCIAS OCLUSALES

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S e ha demostrado experimentalmente y observado en clinica en innumerables

ocasiones que las i n t e r f e r e n c i a s oclusales pueden p r e c i p i t a r el bruxismo. Clinicamente

se ha encontrado que el bruxismo puede s e r aliviado o eliminado mediante la

c o r r e c c i o n de la disarmonia oclusal, por lo menos hasta un grado en que no sea notado

por el paciente y sus e f e c t o s s o b r e el aparato masticador sean minimos. Por supuesto

que el bruxismo puede s e r r e i n t r o d u c i d o en cualquier momento por la colocacion de

una r e s t a u r a c i o n con i n t e r f e r e n c i a oclusal. E l e c t r o m i o g r a f i c a m e n t e , la eliminacion de

la disarmonia oclusal es seguida por una marcada reduccion en el tono muscular y la

armoniosa integracion de la accion muscular. Cualquier tipo de i n t e r f e r e n c i a oclusal

puede desencadenar o mantener el bruxismo cuando se combina con tension psiquica.

El f a c t o r desencadenante mas comun para el bruxismo es la d i s c r e p a n c i a e n t r e la

relacion c e n t r i c a y la oclusion centrica. E l e c t r o m i o g r a f i c a m e n t e , tal discrepancia se

manifiesta por contracciones asincronicas o tension sostenida en los musculos

maseteros o temporal en un momento u otro durante la deglusion. El segundo f a c t o r

desencadenante del bruxismo, en orden de importancia, son las interferencias

oclusales en el lado de equilibrio. Tambien las i n t e r f e r e n c i a s en las excursiones

protusivas o en el lado de t r a b a j o pueden desencadenar el bruxismo.

 Siempre se encontrara interferencia oclusal en todos los pacientes con

bruxismo. Mas sin embargo, con frecuencia resulta extremadamente d i f i c i l localizar

las interferencias oclusales, especialmente en el recorrido retrusivo entre la oclusion

c e n t r i c a y la relacion c e n t r i c a en pacientes con musculos maxilares hipertonicos y

bruxismo.

OTROS FACTORES

Pueden e x i s t i r tambien otros f a c t o r e s locales a las interferencias oclusales

que contribuyen a la hipertonicidad de los musculos maxilares y a la iniciacion de

movimientos maxilares anormales. Dichos factores son: colgajos gingivales de

t e r c e r o s molares, hiperplasia gingival o cualquier tipo de enfermedad periodontal,

especialmente si hay dolor; irregularidades en la superficie del labio, mejillas y

lengua, dolor o malestar en la articulacion temporomaxilar y musculos maxilares.

El bruxismo se e f e c t u a en un nivel subconsciente controlado de manera r e f l e j a

y es, por lo tanto, en la mayoria de los casos, desconocido por el paciente a menos que

se le haya llamado la atencion sobre el. Por eso ha sido d i f i c i l estudiar la importancia y

frecuencia del bruxismo hasta recientemente cuando se introdujeron dispositivos

registradores que pueden recoger y almacenar informacion acerca de la actividad de

los musculos del maxilar de dfa y de noche. El bruxismo mas intenso se presenta
generalmente por la noche, pero muchos individuos rechinan tambien los dientes

durante el dfa cuando se encuentran bajo tension. El rechinamiento o los movimientos

de t r i t u r a c i o n de los dientes son mas comunes durante la noche, mientras que la

presion o apretamiento es mas comun en el dfa. Sin embargo ambos estados pueden

present arse tanto en el dfa como durante el suerfo.

En un extenso estudio electromiograf ico de 167 pacientes, K r a f t comunico que

aproximadamente la mitad rechinaban los dientes durante el suerfo y los otros

unicamente mordfan o los apretaban. La actividad muscular durante el suerfo era muy

variable, desde unas cuantas contracciones hasta 259 durante 8 horas de suerfo.

Estas contracciones musculares eran por lo general de menos de un segundo de

duracion. Solo 11% de los pacientes tenfan contracciones largas sostenidas que

duraban e n t r e 2.5 segundos y 1 minuto. La actividad muscular estaba distribuida en

f o r m a bastante regular durante toda la noche en el 67% de los pacientes; en el resto

la ,mayor parte de la actividad se desarrollaba precisamente antes de dormir y

despues del d e s p e r t a r por la marfana.

N u e s t r a vida emocional prosigue durante el suerfo, con f r e c u e n c i a incluso se

acentua y se pone de manifiesto en suerfos. Es tambien bien conocido que los dientes

hacen contacto en la deglucion durante el suerfo. Los movimientos de deglucion son

mas numerosos en el suerfo ligero que se presenta al comenzar a dormir o que precede
al despertar, y con los movimientos durante el sueno. Si una persona duerme sobre la

espalda y junta los dientes al (deglutir o por o t r a causa) y el maxilar se encuentra en

posicion retrusiva, los dientes pueden c e r r a r s e en la relacion centrica y desencadenar

bruxismo si existen interferencias en el recorrido retrusivo cuando la persona

duerme de lado, se pueden poner en contacto durante el c i e r r e las interferencias en

las excursiones laterales desencadenando tambien el bruxismo. Algunos autores han

comprobado que el bruxismo ocurre principalmente cuando el sueno llega a su segundo

nivel (estado de ensueno) y que esta asociado con movimientos oculares rapidos,

movimientos corporales y ritmo cardiaco acelerado. Los relatos verbales de la

actividad mental, obtenidos por medio del despertar experimental, no indican que

haya relacion e n t r e el bruxismo y algun tema mental especifico.

Puesto que el bruxismo es la expresion de f a c t o r e s psiquicos y oclusales

combinados, habra naturalmente ciertos momentos o estados en la vida de un

individuo durante los cuales es mas probable que se presente dicho trastorno. Puede

haber bruxismo en caso de i n t e r f e r e n c i a oclusal grave y grado moderado de tension

emocional o psiquica; puede ser tambien el resultado de tension psiquica muy intensa y

muy poca i n t e r f e r e n c i a oclusal. La tension psiquica suele variar bastante de un

periodo a otro de la vida de una persona, asi como de una situacion a o t r a dentro de la

vida diaria. Las interferencias oclusales que se evitan y no son importantes la mayor

parte del tiempo, pueden tomar grandes proporciones, desencadenar bruxismo y

volverse muy molestas durante periodos de tension psiquica. Es de observacion comun

e n t r e las poblaciones estudiantiles que el bruxismo se agrava durante los periodos de

examen. La tension premestrual es otro f a c t o r precipitante comun del bruxismo

cfclico. El e s f u e r z o diario mas comun que da lugar al bruxismo es el manejar automovil

rapidamente, sobre todo cuando hay mucho transito. Pude observarse que las

situaciones de tension suelen provocar bruxismo unicamente si e x i s t e n factores

desencadenantes locales en la oclusion.

A P R E T A M I E N T O DE L O S D I E N T E S

(bruxismo centrico)

S e ha senalado ya que el apretamiento de los maxilares puede ser una

manifestacion normal del aumento general del tono muscular en la tension emocional y

psiquica o parte de una accion f i j a d o r a asociada con esfuerzo f i s i c o o urgencia. En

ocasiones resulta imposible marcar una separacion definida entre el apretamiento de

los dientes anormal o bruxismo centrico consiste principalmente en la contraccion

habitual de los musculos del maxilar sin la presencia de ninguna situacion obvia de

urgencia f f s i c a o psiquica. Dicha contraccion habitual de los musculos del maxilar

puede perdurar durante largos periodos en las horas de vigilia, y es probablemente

mas comun durante el dia que durante la noche, pero puede tambien presentarse
durante este ultimo periodo. Dado que este apretamiento es subconsciente y

silencioso, el paciente muchas veces no se da cuenta del habito.

Aunque no existen movimientos maxilares aparentes asociados con el

apretamiento habitual, se acompana con frecuencia de un movimiento muy ligero de

algunos dientes.. Puede acompanarse tambien de un ligero movimiento de la posicion

centrica a la oclusion centrica o bien alrededor de esta ultima. Resulta

extremadamente dificil, lograr mediante el ajuste oclusal o los procedimientos

restauradores, una relacion oclusal absolutamente estable en la cual cada diente

reciba exactamente la misma presion precisamente en el mismo momento en que se

juntan las arcadas. Si se recuerda que se puede percibir cuando se toca un diente con

una f u e r z a de 1.5 g. o menor y tambien pude percibirse una discrepancia oclusal de

0.02mm. o menos, se comprende cual d i f i c i l es eliminar todos los f a c t o r e s que toman

parte en el contacto irregular de la denticion.

El desgaste oclusal es principalmente el resultado de los contactos oclusales.

La f i r m e z a de estos contactos, cuando los dientes funcionan juntos, depende del

c a r a c t e r de las e s t r u c t u r a s de sosten de los dientes, la f o r m a de las raices, la

relacion corona-raiz, la posicion de los dientes, y la dureza de las superficies del

contacto oclusal, incluyendo los materiales restauradores. Todos estos factores

pueden ser ligeramente desiguales, lo cual daria por resultado c i e r t a desigualdad en el

desgaste oclusal y subsecueritemente relaciones de contacto oclusal dispares. Esto

explicarfa el papel del contacto dispar como f a c t o r desencadenante oclusal al ponerse

los dientes en contacto y colocaria la etiologfa del apretamiento de los dientes sobre

bases similares a las del bruxismo.

Este concepto puede ser apoyado por las pruebas clfnicas de la disminucion de

la tendencia al apretamiento de los maxilares despues de ajustes oclusales muy

precisos o del empleo de ferulas de acrilico, y por las pruebas electromiograficas del

tono muscular disminuido despues de tales procedimientos.

Sin embargo, la evidencia de una relacion d i r e c t a entre un f a c t o r oclusal

desencadenante y el apretamiento de los dientes no ha quedado tambien establecida

como la relacion definida entre un f a c t o r desencadenante y el rechinamiento

excentrico de los dientes. Se necesita un conocimiento mas profundo del tono

muscular y del espacio interoclusal antes de poder comprender todo el mecanismo del

apretamiento de los dientes.

CAPITULO
 TERAPEUTICA OCLUSAL

VI.I. AJUSTE OCLUSAL

A principios de e s t e siglo, Karolyi recomendo la t e r a p e u t i c a oclusal en f o r m a

de a j u s t e oclusal, coronas de oro s o b r e molares para la elevacion de la mordida, y

f e r u l a s de vulcanita cubriendo las s u p e r f i c i e s oclusales de todos los dientes. En

principio, son estos los mejores metodos para el t r a t a m i e n t o del bruxismo, aunque

d e s d e entonces se han introducido muchas variantes y mejoramientos de las tecnicas.

La eliminacion de las areas desencadenantes oclusales (interferencias

oclusales) es el t r a t a m i e n t o de eleccion, por lo menos por lo que se r e s p e c t a al

d e n t i s t a . Los estudios clinicos y e l e c t r o m i o g r a f i c o s combinados han demostrado

tambien que el bruxismo puede s e r eliminado por medio del a j u s t e oclusal preciso, o

por lo menos, controlado mas alia del estado en que constituye un problema que puede

s e r reconocido clinicamente. E s t a t e r a p e u t i c a depende por supuesto de la presencia

de un numero adecuado de dientes ocluyentes con un buen apoyo periodontal por

medio de los cuales s e r a posible lograr una oclusion e s t a b l e y bien equilibrada despues

del ajuste.
 Unos 7 5 pacientes han sido observados por periodos h a s t a de 5 anos, y los

resultados han venido a c o n f i r m a r las conclusiones de las observaciones previamente

publicadas. Algunos de los pacientes han experimentado recaidas pasajeras de

bruxismo debido a que se volvio a p r e s e n t a r i n t e r f e r e n c i a oclusal, en la mayoria de los

casos como resultado de nuevas restauraciones dentales, un a j u s t e oclusal menor

volvio a aliviar su bruxismo.

Aunque el a j u s t e oclusal parece s e r un t r a t a m i e n t o f a c i l del bruxismo, en

muchas ocasiones toma bastante tiempo y es d i f i c i l de e f e c t u a r l o al grado de

p e r f e c c i o n necesario para eliminar todas las i n t e r f e r e n c i a s oclusales que pueden

deser\cader\ar el padecimiento. Aun mas d i f i c i l y en ocasiones imposibles en lograr

relaciones oclusales estables despues de la eliminacion de las i n t e r f e r e n c i a s .

El alto grado de tono muscular que se encuentra comunmente en pacientes con

bruxismo hace con f r e c u e n c i a sumamente d i f i c i l , y en ocasiones imposibles; lograr el

relajamiento completo de los musculos de los maxilares, necesario para la localizacion

de la relacion c e n t r i c a o de la posicion de bisagra estacionaria del maxilar inferior. Es

comun e n c o n t r a r que lo que por e r r o r se tomo como relacion c e n t r i c a en la primera

sesion de un a j u s t e oclusal ha cambiado varias veces durante los p o s t e r i o r e s ajustes.

E s t o s cambios a p a r e n t e s de la relacion c e n t r i c a se siguen presentando hasta que sea

posible localizar una posicion terminal de bisagra e s t a b l e despues de la eliminacion de

la mayona de las interferencias oclusales o mediante el empleo de una placa de

mordida de acrilico.

Se debe e f e c t u a r un ajuste oclusal, al nivel de percepcion de interferencias

oclusales en los pacientes con bruxismo es al parecer aun mas sutil que los 0.02 mm.

de los individuos promedio. Apenas si se puede tocar un area de contacto oclusal con

una piedra fina antes que un paciente de este tipo note la diferencia. Aunque es de

importancia esencial lograr una relacion centrica estable, es tambien importante no

dejar contactos prematuros o interferencias oclusales entre la relacion centrica y la

oclusion centrica. Una relacion dispareja de contacto en el cierre, desde la posicion de

reposo hasta el contacto oclusal (posicion centrica), actua frecuentemente como

desencadenadamente para el apretamiento o pequenos movimientos de bruxismo. E s t a

ligera inestabilidad oclusal en el c i e r r e habitual es descubierta cuando, el paciente

junta ligeramente sus dientes mientras se encuentra sentado en posicion r e c t a sin

apoyar la cabeza.

Se debe tambien procurar localizar y eliminar las interferencias en el lado de

balanceo. Muchos pacientes con bruxismo mueven su maxilar fuera del limite

masticatorio normal en busca de i n t e r f e r e n c i a oclusal. Por lo tanto, el ajuste debe ser

llevado mas alia del campo de los movimientos funcionales normales. Se debe eliminar

cuidadosamente cualquier saliente sobre los dientes anteriores, colocado entre las
f a c e t a s normales de a t r i c c i o n y las f a c e t a s del bruxismo, dado que puede a c t u a r como

desencadenante de e s t e padecimiento. Generalmente se necesitan varias sesiones de

a j u s t e oclusal para eliminar el bruxismo, aun cuando se ha realizado por el operador

mas experimentado.

VI. II. PL AC AS y FERULAS

Diversos tipos de placas para mordida y ferulas oclusales han sido

recomendadas para el t r a t a m i e n t o del bruxismo desde que Karolyi introdujo las

f e r u l a s oclusales de vulcanita.

Las condiciones de dichas f e r u l a s y placas han sido:

1.- F r e n a r el bruxismo por la eliminacion de las i n t e r f e r e n c i a s oclusales.

2.- D e j a r que el paciente f r o t e los dientes c o n t r a el acrilico, o bien las dos f e r u l a s

oclusales, y de e s t a manera evitar el desgaste oclusal, y

3.- R e s t r i n g i r los movimientos del maxilar y romper el habito del bruxismo.

 Los terminos "placas para mordida" y "ferulas oclusales" con frecuencia se usan

indistintamente, pero el termino "placa para mordida" debe emplearse solamente para

los dispositivos de tipo Hawley y el de "ferula oclusal" para los que sujetan y

mantienen unidos varios dientes.

Los principales requisitos para ambos tipos de dispositivos y que ademas deben

actuar:

a).- Eliminar las interferencias oclusales con un minimo de a b e r t u r a de mordida, y

b).- Mantener una posicion estable de los dientes en los cuales se esta aplicando el

dispositivo.

Intentaremos d e s c r i b i r y valorar los d i f e r e n t e s tipos de ferulas y placas de mordida

sobre la base de como s a t i s f a c e r estos requisitos.

Placas para mordida.- Las placas para mordida en su f o r m a mas simple

consistente de una placa acrilica con un gancho retenedor a cada lado de la arcada en

el area molar. El acrilico tiene una porcion plana por detras de los dientes anteriores

contra la cual hacen contacto los incisivos inferiores de es+a manera la placa de

acrilico eleva lo suficiente la mordida para que los dientes posteriores no puedan
hacer contacto. O t r a modificacion incorpora un arco labial de alambre del tipo del

retenedor de Hawley. Estos tipos de dispositivos pueden traumatizar los tejidos

gingivales. La t e r c e r a y mejor modificacion de la placa para mordida ha sido sugerida

por Sved. En e s t a modificacion el acnlico se extiende desde la porcion plana y sobre

el incisivo de los dientes anteriores del maxilar superior.

Todas las placas para mordida son muy faciles de f a b r i c a r con acnlico de

fraguado en f r i o o en caliente. sobre un molde del maxilar superior. La placa se j u s t a

directamente en la boca, pudiendo anadirse acnlico autopolimerizable al area de la

placa palatina si se necesita que el contacto con incisivos inferiores sea parejo. La

mordida debe s e r elevada solo lo suficiente para evitar el contacto entre los dientes

posteriores. Despues del ajuste, la presion de la mordida debe ser uniforme sobre los

dientes anteriores del maxilar inferior que hacen contacto sobre la placa de acnlico.

Estas placas de mordida eliminan las interferencias oclusales encentrica y las del lado

de balanceo en las excursiones lateral es.

Por lo general ninguna de estas placas de mordida elimina la i n t e r f e r e n c i a

protusiva, pero en la mayoria de los casos esta es de menor importancia que las

interferencias encentrica en el lado de balance. El resultado estetico puede ser

bastante bueno, y la placa es bien aceptada por el paciente debido al alivio que

proporciona de los sintomas.

 El principal inconveniente de todas las placas para mordida en que permiten el

movimiento de los dientes. Este inconveniente es mas grave con la placa simple para

mordida, puesto que no tiene arco labial del alambre y permite que se muevan tanto

los dientes anteriores como los posteriores. En la placa para mordida Hawley

modificada se supone que el arco labial del alambre mantiene en posicion los dientes

anteriores del maxilar superior; sin embargo, puede presentarse cierto vaiven de

estos dientes, pudiendo por supuestos sobresalir los posteriores. La accion f i j a d o r a

sobre los dientes anteriores del maxilar superior que se logra con la placa para

mordida de Sved proporciona mucha estabilidad en la region anterior que los otros

dos tipos de placas debido a que la f u e r z a se aplica sobre los dientes anteriores en

direccion axial.

Sin embargo, la tendencia a la extrusion de los dientes posteriores, cuando se

emplea este dispositivo durante un periodo prolongado, hace inadecuado su empleo en

tales condiciones.

O t r o d e f e c t o es que la guia incisiva de la placa de mordida puede i n t e r f e r i r

con el movimiento de Bennet; aparato de buenos resultados es aproximadamente el

50% de los enfermos con sintomas de disfuncion de la articulacion temporomandibular

de larga duracion.
 Las placas de mordida son de gran valor como auxiliar del ajuste oclusal y de la

reconstruccion bucal, dado que proporcionan relajamiento muscular y comodidad a los

pacientes, permitiendo con el lo al dentista r e g i s t r a r la verdadera relacion centrica.

Por lo general basta con que el paciente use la placa para mordida durante una o dos

semanas cuando duerma para lograr relajamiento muscular. Si en dos o t r e s semanas

no se logra mejoria de los sintomas con el empleo de una placa para mordida, se debe

cambiar y emplear ferulas oclusales.

FERULAS OCLUSALES

Indudablemente un auxiliar de gran valor en el tratamiento de pacientes con

sintomas disfuncionales es la f e r u l a oclusal (o piano oclusal de mordida) que, aunque

puede ser usada en dientes superiores e inferiores, su adaptacion es mejor en dientes

superiores.

El objetivo principal de las ferulas es el de aislar las relaciones de contacto de

los dientes i n t e r f e r e n t e s , sin que la presencia de la propia f e r u l a sea una influencia

que las perturbe. E s t e objetivo es hipotetico, pues imposible aislar completamente las

relaciones de contacto o introducir un objeto extrano en la boca sin producir

trastornos. Sin embargo, como auxiliar de tratamiento puede ser prdctico controlar la
disfucion de las articulaciones y el dolor muscular provocado por dichas relaciones de

contacto por medio de una f e r u l a oclusal bien disenada que f a c i l i t a el registro de los

movimientos y posiciones mandibulares durante el ajuste oclusal.

Estos aparatos pueden interrumpir el mecanismo de hiperactividad

neuromuscular ocasionado por las interferencias, facilitando el relajamiento muscular

y disminuyendo las f u e r z a s disfuncionales sobre la mandibula y las articulaciones

temporomandibulares al proporcionar una oclusion balanceada y alivio de la presion

sobre las articulaciones. Como los propioceptores de los dientes i n t e r f e r e n t e s no

pueden desencadenar la actividad muscular, los condilos tienen libertad para llegar a

su posicion terminal.

Despues de que la f e r u l a ha sido usada por 2 6 3 semanas, se debe ajustar la

oclusion del paciente, y se debe volver a usar si los sintomas recurren, solo hasta que

la oclusion sea reajustada por el dentista.

La f e r u l a no debe usarse por si sola como tratamiento unico de los trastornos

funcionales del aparato masticador, si no como auxiliar del ajuste oclusal, excepto en

los casos en los que las interferencias no se consideren causas primarias del trastorno

en cuestion, como sucede en algunos pacientes en los que las interferencias solo son la

causa que mantiene el estado patologico evitando su recuperacion. Aun en estos casos,
la f e r u l a no debe ser usada por periodos demasiados largos ya que, en una u o t r a

forma, modifica las relaciones funcionales del aparato masticador.

F E R U L A S DE D I A G N O S T I C O

La f e r u l a tambien sirve para determinar si un tratamiento especifico puede

influir en los sintomas de disfuncion. El diagnostico se debe establecer tan pronto

como sea posible sin que el uso de la f e r u l a exceda las 6 a 8 semanas, ya que algunos

pacientes con disfuncion dolorosa de la articulacion y los musculos, verdadera o

aparente, tienen tendencias de dependencia o pueden adquirirlas, especialmente en los

casos en los que el f a c t o r emocional es muy importante en el desarrollo de la

enfermedad, y cuya necesidad de atencion es ajena a la presencia o gravedad de los

sintomas.

CARACTERISTICAS

Para que una f e r u l a preste su mejor servicio sin causar trastornos, debe cubrir

todos los dientes del arco en que sera usada, contar con superf icies oclusales planas y

pulidas para las cuspides de apoyo antagonistas, proporcionar en libertad encentrica,

no tener guia incisal y proveer estabilidad oclusal con una dimension vertical que se

adapte a la "posicion de descanso", ser de material economico con un mfnimo de

formacion y f a c i l de ajustar, tener un volumen reducido para permitir la adaptacion a

la deglucion, el habla y el c i e r r e de los labios, permitir la aceptacion e s t e t i c a y no

a f e c t a r la mucosa bucal.

M E T A S PARA U N A FERULA OCLUSAL

La mayor meta para una f e r u l a oclusal es aislar las relaciones de contacto de

los dientes del sistema masticatorio sin introducir influencias disturbantes

relacionada con la presencia de la f e r u l a en si. E s t a meta es dolo hipotetica, porque es

imposible aislar las relaciones de contacto completamente, o introducir un objeto

extrano dentro de la boca sin producir influencias disturbantes. Sin embargo como

tratamiento final, es completamente practico controlar la disfuncion de dolor

muscular de la Articulacion Temporomandibular. Relacionada a interrumpir las

relaciones de contacto de los dientes por el uso de una f e r u l a oclusal propiamente

disenada.

Sin esta meta no importa una hipotetica, puede parecer completamente

impractico disenar un utensilio que exitosamente minimizara las relaciones de

contacto desfavorables y al mismo tiempo tendra la minima retroalimentacion

disturbante al sistema masticatorio.

 La e f e c t i v i d a d de un tratamiento de una ferula oclusal esta relacionado con la

meta de aislar las relaciones de contactos oclusales desfavorables sin intercalar

nuevas influencias disturbantes al sistema masticatorio. Asumiendo que la f e r u l a se va

a usar primero para t r a t a r las molestias funcionales de los musculos de la A.T.M. o

segundo, para proveer los registros incorrectos de la relacion centrica para

propositos restaurativos, la meta de minimizar los contactos oclusales disturbantes se

puede lograr ferulizando con alambres los dientes mandibulares juntos, sin embargo

este no es un metodo practico, tampoco es un metodo efectivo. Al menos el uso de una

f e r u l a acrilica entre superficies contactantes de los dientes es practico y muy

efectivo. La minimizacion de influencias disturbantes del sistema masticatorio de la

f e r u l a en si es la parte mas d i f i c i l de la meta por alcanzar.

Los requerimientos principales para minimizar las influencias disturbantes son:

1,- Proveer la libertad de interferencias de cualquier movimiento cuando los dientes

estan en contacto con la ferula.

2.- Permitir c e r r a r la mandibula dentro de una relacion de contacto estable sin

interferencias.
3.- Permitir una dimension vertical que pueda ser adaptada rapidamente a una posicion

de descanso.

4.- Permitir que el labio contacte si es posible.

5.- No i n t e r f e r i r al tragar.

6.- No i n t e r f e r i r con el habla.

7.- No i n t e r f e r i r con la mucosa bucal.

8.- Proveer la mas favorable e s t e t i c a bajo las circunstancias.

FERULA OCLUSAL

El tipo de f e r u l a que se discutio es una f e r u l a que se ajusta a todas las

superficies oclusales de los dientes maxilares y se mantiene en su lugar por las

guarniciones acrilicas dentro de los cortes internos en las areas dentales

interproximales. E s t a hecho en acrilico transparente curado por calor, la ferula

oclusal tiene una superficie lisa que hace contacto con las cuspides de soporte

mandibulares y tiene guia cuspidea. La guia cuspidea desocluye al contacto de las

cuspides de soporte casi tan pronto como los movimientos m a n d i b u l a r s laterales

protusivos son hechos. La razon para dicha desoclusion es eliminar tanta

retroalimentacion como sea posible de contactos lejanos de la f e r u l a centrica.

Contactos excentricos en una f e r u l a pueden y causan asincroma en la actividad

muscular y tienden a agravar el bruxismo. En vista de que el tratamiento del bruxismo

y la disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M., es la funcion primordial de la ferula,

entonces interferencias excentricas y/o contactos especialmente en el lado de

balance, son evitados en la f e r u l a oclusal por el uso de la desoclusion de la guia

cuspidea.

R E Q U E R I M I E N T O S F I S I C O S DE U N A F E R U L A O C L U S A L .

Los requerimientos ffsicos de una f e r u l a oclusal son:

1.- Cubrir todos los dientes maxilares.

2.- S u p e r f i c i e s de contacto oclusales lisas y planas para todas las cuspides de sooorte

mandibular.

3.- L i b e r t a d de centrica.
4.- Guia cuspidea para movimientos laterales y protusivos.

5.- No haber guia incisal.

6.- Estabilidad oclusal.

7.- H e c h u r a de material economico que tenga una amortiguacidn moderada de un

impacto en el diente y sea facil de ajustar.

8.- Minimo contacto en dimension vertical.

9.- Minimo abultamiento.

10.- E s t e t i c a m e n t e aceptable.

C O B E R T U R A DE L O S D I E N T E S M A X I L A R E S

Colocar una f e r u l a oclusal en el arco maxilar es hecho primeramente porque

hay menos abultamiento, mejor retencion y generalmente mas agradable estetica. La

f e r u l a puede estar hecha con menos cubierta horizontal, especialmente en la region

anterior, cuando esta hecha en el arco maxilar.

Puede estar escondida detras del labio superior mas frecuentemente y puede

ser hecha suficientemente alargada para permitir hablar normalmente o casi

normalmente y para el c i e r r e labial.

La extension de la f e r u l a dentro de la encia palatina provee f u e r z a e x t r a hacia

"warpage" y donde los tejidos interproximales se han perdido con la enfermedad

periodontal, problemas foneticos son minimizados, una f e r u l a inferior es requerida en

una clase I I I de Angle con una completa linguaversion de los dientes maxilares.

S U P E R F I C I E S DE C O N T A C T O S S U A V E S Y L I S A S

La s u p e r f i c i e suave y lisa de una f e r u l a es opuesta a una superficie oclusal

rugosa que puede ser causa para jugar con las areas rugosas y el e f e c t o es que

desencadena el bruxismo.

Todas las superficies donde las cuspides de soporte hacen contacto deben s e r

lisas y suaves; la s u p e r f i c i e donde la cuspide hace contacto es lisa y suave pero

rapidamente adquiere un piano inclinado en orden de producir desoclusion de los

contactos mas que de la cuspide. Suavidad de las areas de contacto son tambien

importantes en vista de que los pacientes tienden a jugar con las superficies rugosas

con su lengua.

L I B E R T A D DE C E N T R I C A

La l i b e r t a d de centrica que es deseada es un area correspondiente a ambos

(relacion c e n t r i c a y oclusion centrica) pero probablemente mas aproximadamente a

una zona de descanso para el centro de la ferula, al tiempo de relacionar la mandibula

con el maxilar al montar los modelos. En e f e c t o puede ser posible obtener relacion

c e n t r i c a dentro de los disturbios funcionales y porque la exacta localizacion vertical u

horizontal de relacion c e n t r i c a no es conocida, una pequena (.05 x 0.5 mm.) area plana

es provista de libertad de contacto antes que la guia cuspidea. (fig. 4-1)

A s i que la disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M. disminuye, la mandibula se

puede ajustar a su posicion y la superficie de la f e r u l a puede s e r ajustada por

rechinamiento para acomodar la nueva posicion mandibular, puesto que todas las areas

de la f e r u l a deben s e r lisas, la libertad esta provista de todas las areas excepto el

canino donde la cuspide de este se alza requiere especial atencion a la libertad de

"centrica".
GUIA CUSPIDEA

En orden a prevenir interferencias en profusion y balance, un aumento de

acrilico es colocado en el area del canino en la ferula, en la colocacion normal de los

dientes la desoclusion canina en movimientos de lateralidad toma lugar entre la f o s e t a

distal del canino (mandibular) y la f o s e t a mesial del canino maxilar, sin embargo en

excursiones protusivas de la mandibula, la desoclusion ocurre por el contacto entre la

f o s e t a canina mesial y la superficie axial bucal del primer premolar mandibular y la

f o s e t a distal del canino y la inclinacion distal de la f o s e t a triangular del canino

maxilar. E s t a relacion de contacto y desoclusion de los posteriores por el canino no

requiere decir que el contacto simultaneo de los incisivos no ocurre al mismo tiempo

asi como el canino maxilar y el premolar mandibular en protusiva. Probablemente

ocurre primero sobre los incisivos y muchas veces en protusiva; sin embargo la

funcion de la f e r u l a es para evitar todos los contactos protusivos y laterales que

pueden actuar o haber actuando como interferencias oclusales o como un

desencadenante del bruxismo. S o b r e la f e r u l a protusiva tambien como disoclusion

lateral ocurre en el canino mandibular.

L I B E R T A D DE CENTRICA
N O GUIA INCISAL

P r o b a b l e m e n t c el mas importante agente que disuade al uso de la guia incisal es

la r e s p u e s t a de los musculos a su presencia y la tendencia r e l a t i v a de los pacientes a

continuar con el bruxismo cuando la guia incisal e s t a presente. Las f e r u l a s oclusales

son mucho mas e f e c t i v a s cuando e x i s t e guia incisal. Solo cuando o t r a s influencias que

estan arriesgando la e f e c t i v i d a d de la f e r u l a sobrepasan las desventajas de usar la

guia incisal teniendo e s t a en cuenta. Como se d i s c u t i r a mas t a r d e , una dimension

v e r t i c a l incrementada debido a la f e r u l a casi nunca es problema clfnico, pero algunos

c o n t a c t o s incisales pueden s e r necesarios si una gruesa exageracion de la guia canina

debe s e r r e q u e r i d a para eliminar completamente contactos de tipos de b o r d e a b o r d e

de los incisivos. (fig. 5 A, B C.)

La guia incisal debe s e r usada solamente donde la guia canina r e s u l t a r f a en un

grueso o d i s t u r b a n t e aumento en la dimension vertical, e s t e p o d n a s e r el caso no solo

con una profunda, pero con una curva de speed exagerada. Bajo estas circunstancias

la guia incisal puede s e r usada en las ultimas f a s e s de la guia canina para continuar con

desoclusion p o s t e r i o r , sin embargo, la regla general es: no usar la quia incisal.

Es mas f a c i l d e s a r r o l l a r la guia solamente en el canino mandibular que en un

ordenamiento completo de las areas de la guia incisal. Desde un punto de v i s t a clinico

es d i f i c i l evitar atrapamiento de los incisivos mandibulares atras de guia incisal.

Tambien como la disfuncion cede y la reposicion mandibular ocurre, el ajuste de la

guia incisal es mucho mas d i f i c i l que el ajuste de la guia canina.

ESTABILIDAD OCLUSAL

El termino estabilidad oclusal es usado aqui para significar d i f e r e n t e s cosas:

1.- Se r e f i e r e a la libertad de cualquier tendencia que la mandibula puede tener a

mover desde una menor mantenida posicion en la ferula. Por ejemplo, cuando la

mandibula se c i e r r a la mayor parte de soporte de la punta del canino mandibular

deberia hacer contacto simultaneo con la f e r u l a aparte del contacto de la guia canina,

c i e r r e mandibular, no debe haber contactos prematuros por una o varias puntas

cuspideas de soporte y deslizan a una posicion mas estable de contactos multiples.

2.- El termino de estabilidad oclusal se r e f i e r e a una ausencia de direccion, cambiando

(extrusion) u otro movimiento de los dientes es relacionado con el diseno de la ferula.

Por ejemplo., una falla para proveer puntos de c e n t r i c a adecuada conducird a la

extrusion de los dientes involucrados no teniendo los puntos de centrica. Algunas

ferulas (sved) no tienen contacto posterior y solamente pueden ser usadas por cortos

periodos de tiempo sin extrusion dental.

3.- El termino se r e f i e r e a una ausencia de balanceo cuando las cuspides de soporte

hacen contacto con la f e r u l a en el c i e r r e de la mandibula, cuando esta completamente

asentada la f e r u l a no debe balancearse cuando se aplica presion en cualquier punto

sobre la superficie de la ferula, falia de balanceo es una funcion de adecuado

asentamiento del aparato, no es dependiente excepto indirectamente en retencion

desde c o r t e s inferiores es primeramente por el proposito de cuidar en contra del

desligamiento por succion y gravedad.

4.- Estabilidad oclusal quiere decir que el aparato no causara movimiento ortodontico

de los dientes. Por ejemplo,. no debe haber presion d i r e c t a lingual sobre los incisivos

centrales superiores cuando la f e r u l a se esta usando. Tambien los puntos centricos no

deben de s e r colocados en pianos inclinados o superficies axiales de puntos de

cuspides de soporte.
PLANO O C L U S A L D E MORDIDA
M A T E R I A L DE LA F E R U L A

El material p e r f e c t o para una f e r u l a oclusal no se ha encontrado pero el

a c n l i c o transparente curado por calor es el mejor material disponible hasta esta

fecha. Pacientes con bruxismo deben masticar un material suave y en el proceso no

deberan esperar por una mejoria de las molestias disfuncionales, aparatos metalicos,

especialmente aquellos hechos de cromo cobalto son extremadamente diffciles de

ajustar cuando la reposicion mandibular ocurre. A p a r t e de shok relativos oclusales no

finaliza con metal asi como con acnlico. Dientes individuales adoloridos son mucho mas

aptos para suceder con puntos altos en aparatos de metal que en los acrilicos. Por

ultimo, la f e r u l a oclusal de metal no es f a c t i b l e de ajustar inicialmente y es mucho

mas cara que la acrilica. Las ventajas de la f e r u l a de metal son mas que nada

dimensionales, puede ser mas delgada que la f e r u l a oclusal hecha de a c n l i c o y no se

distorsiona.

C O N T A C T O DE D I M E N S I O N V E R T I C A L

No hay evidencia disponible para producir una f e r u l a oclusal con un especifico

contacto de dimension vertical. Sin embargo la experiencia clfnica sugiere que esta

dimension debe ser guardada a un mmimo, pero consistente con otros requerimientos.

Una f e r u l a que tiene una dimension anterior larga i n t e r f i e r e con el sellado del labio,
hace d i f i c i l hablar y muy seguido causa excesiva salivacion y es esteticamente

inaceptable a la mayoria de los pacientes.

Un abuso razonable en el espacio libre puede ser adaptado total y facilmente

en una base temporal para algunos pacientes; otros no se pueden adaptor. La falla

para adaptarse se puede ver por la falla para usar la ferula, la falla para obtener

alivio de la disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M., acumulacion de sintomas y

patrones musculares anormales, especialmente por tragar. Si un paciente debe mover

su cabeza hacia atras para tragar a causa de la ferula, la dimension vertical de la

f e r u l a es demasiado grande y/o la f e r u l a es muy abultada y hay un abuso inaceptable

en el espacio de la lengua.

Un paciente que es empujador lingual y/o tiene una apertura de mordida

anterior, puede fallar adaptandose rdpidamente a un abuso en el espacio de la lengua.

La actividad del musculo superimpuesto relativo a dicha adaptacion puede agravar una

hipertonicidad que ya e x i s t e en los musculos masticatorios.

Algunos f a c t o r e s determinan el contacto de dimension vertical, el grosor

anterior de la f e r u l a es determinado mas que nada por el grosor minimo de la f e r u l a a

el mas distal de los contactos cuspideos de soporte. Tambien puede ser determinado

por otros f a c t o r e s tales como el aumento de libertad encentrica deseada, Spee,

malposicion dentaria, guia condilar y el aumento del rechinamiento que se podna

esperar en la ferula. Estos f a c t o r e s podrian ser considerados en mas detalle bajo la

biomecanica de una f e r u l a oclusal.

El acnlico no deberia ser menos que 1 mm. sobre las cuspides de apoyo y sobre

los t e j i d o s gingivales.

U S O Y M A N T E N I M I E N T O DE LA F E R U L A O C L U S A L

Los multiples usos de la f e r u l a oclusal no serax\ discutidos por ahora, pero unos

pocos conceptos acerca de su uso serdn presentados como una introduccion a las

razones para f a b r i c a r una f e r u l a oclusal. La f e r u l a oclusal se usa:

1) Para el tratamiento de la disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M.;

2) Bruxismo con o sin disfuncion dolorosa muscular de la A.T.M.;

3) Como un medio para diagnosticar para regular en o f u e r a de oclusion como una

causa de dolor sordo o sintomas de origen desconocido; y

4) Como una ayuda en r e g i s t r a r una relacion c e n t r i c a para propositos restaurativos.

los detalles e x a c t o s de estos usos han sido discutidos en el t e x t o y en el Cuarto Tomo

de Oclusion Funcional, relacionado con los aspectos clinicos del t r a t a m i e n t o .

De interes en e s t e momento es la pregunta de cuando usar una f e r u l a antes o

despues de un a j u s t e oclusal o en relacion a un a j u s t e de todo. Usualmente la f e r u l a

es hecha y usada antes del ajuste oclusal cuando este no puede ser hecho

adecuadamente por una inhabilidad para o b t e n e r la relacion c e n t r i c a o cuando el

paciente t i e n e un largo h i s t o r i a l de t r a t a m i e n t o s a n t e r i o r e s y a j u s t e s que hayan sido

inadecuados. Tan pronto se haga el a j u s t e oclusal el paciente puede t e n e r que usar o

no la f e r u l a periodicamente.

En v i s t a de que el bruxismo se pueda iniciar psicologicamente asi como por

f a c t o r e s locales oclusales, la r e c u r r e n c i a del bruxismo y la relacion de los sintomas de

la A.TM., pueden acompanar nuevos b r o t e s de s t r e s s psicologico.

En orden de r e g i s t r a r la relacion de la mandibula al maxilar para llevar a un

t r a t a m i e n t o r e s t a u r a t i v o , puede s e r necesario hacer que el paciente use una f e r u l a

por un periodo de tiempo en orden, o hacer el a j u s t e oclusal c o r r e c t a m e n t e el cual

pudiera s e r imposible por la hipertonicidad muscular. Despues de usar la f e r u l a la

oclusion puede s e r a j u s t a d a mas e f e c t i v a m e n t e y entonces la relacion de la mandibula

puede ser r e g i s t r a d a adecuadamente en el eje de bisagra de manera que los

procedimientos restaurativos puedan ser hechos correctamente en un articulador.

B I O M E C A N I C A DE U N A F E R U L A O C L U S A L

Una f e r u l a oclusal es un articulo mecanico que tiene varias influencias en el

sistema masticatorio. Los e f e c t o s biologicos son mediados por la mecanica de la

accion de la ferula. Los e f e c t o s pueden ser relacionados con f a c t o r e s fisiologicos y

ffsicos que son respuesta directas e indirectas a la presencia de la ferula. La

naturaleza de estas respuestas son interpretaciones en que por parte de lo clinico de

los e f e c t o s que la f e r u l a tiene en los sintomas del paciente y la percepcion del

paciente de la naturaleza del cambio que puede o no puede haber ocurrido. En

cualquier caso se espera que la f e r u l a sea confortable y que el paciente la acepte

como una modalidad del tratamiento. Tambien puede esperar que el movimiento

mandibular no sea perturbado y que el contacto dental con la f e r u l a ocurra o la f e r u l a

no s e r a e f e c t i v a o inclusive pueden causar o agravar la disfuncion. Los f a c t o r e s

biomecanicas en el diseno de la f e r u l a deben ser considerados en ese momento

incluyendo la dimension vertical, guia cuspidea v contornos perifericos.

 Otros factores biomecanicas que deben ser considerados en la Oclusion

Funcional I V , donde los aspectos clinicos de la biomecanica seran discutidos en

detalle.

D I M E N S I O N VERTICAL

La determinacion de la dimension vertical es que la f e r u l a no debe ser hecha

sin considerar al paciente. Aunque no seran discutidos aqui hay ciertos aspectos del

paciente que pueden ser usados para modificar las conclusiones a c e r c a de la

dimension vertical, sellado labial, espacio libre, habito de tragar, hablar y la postura

psicologica; todos pueden ser importantes. Sin embargo el principio general delineado

previamente s e r a usado: manteniendo la dimension vertical tan minima como puede ser

consistente con una superficie lisa y plana y todos los demas requerimientos de un

aparato libre de interferencias. La idea basica de la ferula es separar la presencia

d i s t u r b a n t e de la oclusion. No sustituye un juego de influencias por otro, esto es no

se diseno una f e r u l a con interferencias oclusales, como una con areas rugosas para

que el paciente juegue con los dientes. La determinacion de la dimension vertical e s t a

controlada desde el punto de vista mecanico al molar mandibular mas distal. La

a p e r t u r a anterior podria ser mayor con una f e r u l a de piano buco-lingual recto y liso

que con un piano de descanso. El diseno que se muestra, es muy usado por la cuspide

lingual , ( f igura 5 A, B, C) y puede ser necesaria por la dimension vertical.

 La extension en la cual el piano de contacto puede descansar depende de

f a c t o r e s fisicos asi como tambien f isiologicos. Los f a c t o r e s fisicos se muestran en la

f i g u r a 5 A, B, C y en la f i g u r a 5 A, B. Las distancias (entre cuspides y la ferula) todos

influyen a aumentar para que las cuspides de soporte puedan descansar. Debe de

haber s u f i c i e n t e distancia para que las cuspides eviten contacto en "centrica" asi

como tambien en varias excursiones. Debe haber lugar para libertad de centrica, no

solamente en los dientes posteriores sino tambien en la linea de la guia cuspidea y en

el area de los incisivos. Una i n t e r f e r e n c i a podria muy bien ocurrir si la distancia no es

adecuada por el abultamiento de la cuspide.

GUIA CUSPIDEA

Asumiendo una inclinacion condilar constante (fig. 6 A, B, C) mientras mas

grande es, mas agudo el angulo de la guia cuspidea y tiene que prevenir las

interferencias de balance y mas descansa el piano de la f e r u l a entre las cuspides

bucal y lingual.

La guia cuspidea debe de ser considerada en movimientos de lateralidad,

protusivos laterales y protusivos desde la centrica de la f e r u l a por f u e r a del borde de

la misma. El movimiento del borde para la f e r u l a no debe de e s t a r mas apartado que

ese que e x i s t e para la oclusion de borde a borde de la ferula. Una seccion

esquematica de la cruz de la f e r u l a se muestra en la f i g u r a 7 A,B.C. N o t e s e que el

canino mandibular provee la desoclusion en protusiva, no el premolar. Para un habito

de bruxismo canino, este cambio es frecuentemente critico en la funcion muscular. La

altura de la guia cuspidea en la posicion de borde a borde (posicion bordeante), debe

de s e r s u f i c i e n t e para proveer disoclusion posterior y dentro de lo razonable

desoclusion anterior. La altura debera de ser ligeramente mas grande en la f e r u l a

encerrada para permitir el ajuste y el pulido del acnlico.

La l i b e r t a d de c e n t r i c a debe de ser provista al canino mandibular por movimiento

lateral (fig. 8 A,B,) asi como protusivo como en la figura(9). L i b e r t a d de c e n t r i c a (FC)

es un piano liso y es mas o menos 0.5 x 0.5 mm. (fig 10 A,B,).

L i b e r t a d de centrica es d i f i c i l de hacerse en la cara del paciente sin el uso de

un articulador con un pin incisal y mesa disenada para proveer la libertad requerida.

Cuando la f e r u l a se coloca en la boca el ajuste a la libertad de c e n t r i c a se lleva usando

un papel de articular y cera calibrada del numero 28.

DIMENSION VERTICAL
GUIA CUSPIDEA
B - "Cuspide elevada
en lateral"
 FIGURA NO. 9

Cuspide

Incisivos

Libertad de Centrica
 FIGURA NO. 10

B - Centrica
A - Centrica
 La guia protusiva del canino mandibular se logra por el contacto de la a r i s t a de

la cuspide mesial y la s u p e r f i c i e axial, (fig. 11), y la guia lateral con la a r i s t a de la

cuspide distal y su superficie axial. Cuando la superficie de la f e r u l a encerrada se

polvorea con oxido de zinc y la cuspide se mueve en movimientos protusivos y

e s t r i c t a m e n t e laterales (cuando la guia incisal e s t a siendo usada) debe de haber un

patron que muestre y demuestre las trayectorias hechas por la cuspide. El patron de

la t r a y e c t o r i a p r e f e r i d a debe de ser una "V" y no alguna variacion de "Y", pero esta

meta no es siempre posible por la posicion de los incisivos laterales.

En e f e c t o , en protusiva la a r i s t a de la cuspide mesial y/o la punta de la cuspide deben

de e s t a r haciendo contactos primarios con la f e r u l a por eso es el patron de la "V" mas

bien que la superficie axial de la a r i s t a y la punta de la cuspide; el principio de la

estabilidad que implica aqui es que: puntos (punta de las cuspides) y lineas (aristas de

las cuspides) son menos distintas e inestables que dos pianos inclinados (superficies

axiales del canino contra el piano inclinado de la guia cuspidea de la ferula).

La f o r m a de la guia cuspidea sera a la larga determinada por el piano oclusal y

la dimension vertical. Para un profundo overbite (overlap vertical) la posicion del tope

de c e n t r i c a puede aparecer como el la (figura 10 A). Menos vertical el overlap puede

resultar en una mejor dimension vertical, (fig. 12 A,B,). en vista de que el tope de
c e n t r i c a para ambos f i g u r a 10 A son dentro de los limites coronarios de la cuspide

maxilar, la posicion de tope de centrica de la cuspide mandibular en la (figura 12 A)

verticalmente aumentada s e n a preferible si f u e r a hecha para s a t i s f a c e r los

requerimientos para contactos posteriores en superficies lisas. O t r a ilustracion se

muestra en la (figura 13 A,B). Y en la figura (13 A), cada e s f u e r z o f u e hecho para

reducir la dimension vertical al minimo por razones clmicas; en la f i g u r a (13 B), las

circunstancias dictaron que el piano liso posterior bucal-lingual era mas apropiado. Sin

embargo algunas veces la reduccion siguiente de la altura posterior vertical por el

metodo se muestra en la figura (13 A), s e n a apropiado asi como considerado bajo

tipos de pianos oclusales.

Hay otras dos consideraciones en la guia protusiva: la curva de Spee y la

libertad de la guia incisal. Asumiendo que la inclinacion condilar es constante, mientras

menos es el radio de la curva de Spee mas pronunciado debe de ser el grado de

inclinacion de la guia cuspidea.

Asumiendo que la inclinacion incisal sea constante y menor el overlap

horizontal, mas preciso el angulo de la punta cuspidea debe de prevenir el contacto

incisal con la ferula; aun punto de poner lo maximo sino es que todo, de la guia en

superficies axiales de la cuspide mandibular, y al punto de tener una mayor inclinacion

de la guia de 6 0 grados una mayor apertura de la vertical debe de considerarse para

prevenir problemas de contactos con atrapamiento cuspideo f i g u r a (14 A,B,C). La

f i g u r a (14 A) muestra falias a prevenir libertad c e n t r i c a como tambien atrapamiento

de un piano inclinado.

A s i que la mandibula es movida a una posicion protusiva la guia cuspidea debe de

encargarse de la guia mas alia del area de libertad de c e n t r i c a (fig. 15 B,C,) y no debe

de haber contacto con la parte anterior de la f e r u l a (fig. 15 B,) donde ahi es d i f i c i l

cualquier overlap vertical mas alia de la libertad de contacto (FC), la f e r u l a debe de

caerse rapidamente a evitar cualquier contacto incisal o guia. Fig. (15 E).

En e s t a instancia donde no hay dientes naturales posteriores que puedan ser usados

como guia cuspidea (dientes ausentes, flojos o con alguna patologia) s e n a apropiado

usar la guia incisal f i g u r a (16), en lugar de a b r i r la relacion vertical de borde aborde.

Cada paso debe de ser clinicamente evaluado para el metodo apropiado.

 LMC = La guia canina lateral debe estar
sobre la cresta cuspidea d i s t a l .

P M C = L a g u i a p r o t u s i v a s o b r e el p u e n t e
cuspideo mesial del canino mri dibular.
 B - Lateral
- Elevacion Cuspidea Centrica
 FIGURA NO. 13

B - Disoclusion Cuspidea
Disoclusion Cuspidea en Segundo Molar
en Segundo Molar
 CSntrica
insicivos centrales B
" c - Centrica
D - Protusi
xvo

EFECTO DE DISOCLUSION EN INCISIVOS CENTRALES EN PROTUSIVO

DESPUES DE LIBERTAD DE CENTRICA ( B a C )

i
/

FALTA DE GUIA INSIS^L

F I G U R A N O . 16
B O R D E S DE LA F E R U L A

Usando el principio de la guia cuspidea y la desoclusion en posiciones lateral y

protusiva el material de la f e r u l a no debe de extenderse mas de 1 mm. mas alia de la

superficie de los dientes maxilares que estan siendo cubiertos, por ejemplo, el p e r f i l

facil de la f e r u l a debe seguir los contornos de la cuspide a la punta de e s t a f i g u r a

(17). No debe e x t e n d e r s e hacia afuera, tener filo cortante o presentar un filo

abultado a la mucosa labial y bucal.

El contorno del labio palatino debe de seguir de cerca los contornos anatomicos

del esmalte. No debe de haber penetracion en el margen de la encia libre.

El filo palatino debe mezclarse con las rugas y disminuir dentro del molar

maxilar distal poco despues del segundo premolar o primer molar. El grueso de la

f e r u l a adyacente al segundo molar y detras de los incisivos debe de s e r minima. S i es

necesario un alambre de acero inoxidable debe ser usado para proveer fuerza

adicional al acnlico.

Para aventajar los problemas encontrados en el diseno de una f e r u l a oclusal

han sido relacionados cuatro tipos de relaciones oclusales. La clasificacion (fig. 18

A,B,C,D ( ) no son considerados exhaustivos, analiticos o criticos, pero solo un marco de

r e f e r e n d a acerca de cual a discutir el diseno de ferulas. Cualquiera de los tipos

puede ser mas complejo por variaciones i n d i v i d u a l s en la posicion de los dientes. La

Irnea de ruptura es el area de contacto para las cuspides de soporte de los dientes

m a n d i b u l a r s . La posicion del incisivo central maxilar puede s e r movida anterior o

posteriormente para descubrir el grado de overlap horizontal.

El piano oclusal de la f e r u l a del tipo Y es virtualmente derecha con overlap

insignificante de los incisivos (fig. 18 A,). La dimension vertical e s t a determinado

principalmente por la cuspide, profundidad y altura de la f o s a del molar distal. Si un

intento se va hacer el piano buco-lingual lisa puede haber excesiva altura de la guia

cuspidea y de la f e r u l a a las cuspides de soporte del primer premolar mandibular.

Aun cuando la curva de Wilson no sea excesiva y la guia condilar sea razonable

(20grados-30grados), el grosor de la f e r u l a y la altura de la cuspide puede ser

excesiva en casos de tipo I. En e f e c t o el uso del piano liso buco-lingual es imposible

mas en casos de tipo I y los topes de c e n t r i c a deben ser colocados bajo la altura de la

s cuspides bucal y lingual.

El piano oclusal del tipo III f i g u r a (18 C), esta c a r a c t e r i z a d o por la alta posicion

del canino mandibular. Aunque la profundidad del tope cuspideo dentro de la ferula es
grande, la relacion de los incisivos permite una guia cuspidea con la minima altura

sobre el nivel del piano posterior oclusal. Aun con una curva de Spee filosa en el molar,

el grosor de la f e r u l a puede ser disminuido.

La c a r a c t e r f s t i c a principal del piano oclusal tipo "IV" (fig. 18 D,) es overlap

vertical extenso y la baja posicion del canino mandibular. El posterior vertical no debe

de ser levantado para prevenir el contacto incisal o guia, esto es levantado mas alia

del minimo piano liso buco-lingual. En un piano oclusal del tipo "IV" es d i f i c i l de

prevenir el contacto incisal o guia. Si hay tambien una curva de Spee exagerada en el

molar mandibular distal, la dimension vertical puede ser aumentada en el molar y

puede resultar en un aumento sobre todo en el grosor de la ferula.

El piano del tipo "II" (fig. 18 B), e s t a caracterizado por un moderado overlap

vertical del los incisivos, el canino mandibular e incisivos estan sobre el piano oclusal

de los molares y premolares y hay solo una ligera curva de Spee. El overlap vertical

tiende a cubrir el grosor de la ferula. No es posible tener puntas de las cuspides de

los dientes mandibulares ocluido al mismo piano. La altura de los incisivos y del canino

siendo esencialmente lo mismo permite a la guia cuspidea lateral s e r menos que en los

casos del tipo "I", pero requiere una mayor guia cuspidea protusiva a prevenir contacto

incisal en protusiva lateral. A monos que la curva de Spee sea exagerada, en el

segundo molar el piano buco-lingual es usualmente liso en casos de tipo "II" es

 usualmente la prevencion de contacto incisal en protusiva sin una guia cuspidea

excesiva.

 C O R R E C T O C O N T O R N O D E LA FERULA

C O R R E C T O C O N T O R N O D E LA FERULA
D E S D E LA C U S P I D E E X T E R I O R SOBRE
LA C U S P I D E B U C A L
FIGURA NO. 18

TIPO I

TIPO II

TIPO III
D I M E N S I O N VERTICAL CONTRA GUIA CUSPIDEA

Contacto en dimension vertical y la altura de la guia cuspidea es primeramente

un problema estetico, mientras que el contacto de dimension vertical es en ambos un

problema fisiologico y estetico en el diseno de la f e r u l a oclusal.

C O N S T R U C C I O N DE G U A R D A N O C T U R N A DE A C R I L I C O

1.- Se toma la impresion del maxilar superior y se corre el modelo (generalmente la

guarda se construye para arcada superior, aunque se construya para la inferior; segun

lo requiera el caso).

2.- S e reblandece ligeramente una hoja de cera en f o r m a de herradura y se coloca

entre los dientes del paciente.

3.- Se le instruye para que c i e r r e en relacion centrica hasta unos 2 mm. de la oclusion

normal.

4.- El registro de c e r a se coloca sobre el modelo sobre el modelo de yeso, se le

adhiere al modelo con un instrumento caliente y se r e c o r t a el excedente.

5.- Por las caras labiales y palatinas se agrega una hoja de cera para base rectangular,

con lo que se obtiene un patron en forma de herradura (la cera que llega al surco

vestibular y a las zonas de insercion muscular, tenemos que eliminar para aliviar estas

zonas, para que no haya obstruccion en ellas). La cera del lado palatino s e r a llevada

hasta la p e r i f e r i a del proceso alveolar y por distal hasta la base de la tuberosidad.

C O N S T R U C T I O N DE S U A R D A N O C T U R N A DE A C R f L I C O :

1.- Se toma la impresion del maxilar superior y se corre el modelo

(generalmente la guarda se construye para la arcada superior, aunque se construya

para la inferior; segun lo requiera el caso).

2.- S e reblandece ligeramente una hoja de cera en f o r m a de herradura y se

coloca e n t r e los dientes del paciente.

3.- Se le instruye para que c i e r r e en relacion c e n t r i c a hasta unos 2 mm. de la

oclusion normal.

4.- El registro de cera se coloca sobre el modelo de yeso, se le adhiere al

modelo con un instrumento caliente y se r e c o r t a el excedente.

 5.- Por las caras labiales y palatinas se agrega una hoja de cera para base

rectangular, con lo que se obtiene un patron en f o r m a de herradura (la cera que llega

al surco vestibular y a las zonas de insercion muscular, tenemos que eliminar para

aliviar estas zonas, para que no haya obstruccion en ellas), La cera de lado palatino

s e r a llevada hasta la p e r i f e r i a del proceso alveolar y por distal hasta la base de la

tuberosidad.

6.- Con una espatula caliente se unen y alisan las porciones oclusal, vestibular y

palatino.

7.- En la mitad de la mufla, se coloca el modelo con cera y se aplica un

separador, despues se vacfa la o t r a mitad en yeso piedra.

8.- Una vez fraguado el yeso, se elimina la cera con agua hirviendo (separadas

las dos mitades).

9.- Se prepara el acnlico mezclado el primero con el monometro

aproximadamente en una relacion de 3 a 1, se empaqueta el material (acnlico) en la

camara del modelo.

10.- S e c i e r r a la mufla y se prensa.

 11.- Se r e t i r e de la prensa, se separan las dos mitades de la muf la, se recortan

los excedentes del acrilico.

12.- Se prensa nuevamente y asi se mantienen hasta despues de polimerizar la

retina.

13.- Se deja e n f r i a r la muf la y se desenf rasca la guarda.

14.- S e recortan los excedentes y se pule.

Para confeccionar la guarda de tipo f l e x i b l e e x i s t e un material fabricado por la

Rocky Mountain a base de hule f a c i l de manipular. El material se amolda con los dedos

sobre el modelo de yeso, obtener una f e r u l a con la conformidad deseada para

polimerizar se coloca un calentador seco a 350 F.

CAPITULO VII
 S I N D R O M E D E D O L O R Y D I S F U N C I O N D E LA ARTICULACION

TEMPOROMANDIBULAR

Hay un gran numero de t e o r i a s a c e r c a de la etiologia, del sindrome. La mayoria

se considera disarmonias oclusales o de habitos mandibulares asociado a una tension

emocional que causa un t r a u m a menor continuo en la musculatura relacionada con las

articulaciones y que conducen a espasmo muscular, dolor y r e s t r i c c i o n de movimientos.

A pesar de su nombre, se da poca importancia al papel que tienen las articulaciones,

e x c e p t o por los comentarios de chasquidos, crepitacion y bloqueo.

S e ha sugerido que el desorden d e b e r i a s e r d e s c r i t o como una disfuncion de

los musculos m a s t i c a d o r e s y no de las articulaciones, por lo que ha sido llamado

mialgia, miositis, f i b r o s i t i s y, mas recientemente, dolor miofacial. Sin embargo todos

los estudios indican la asociacion de algunos de los signos clinicos del sindrome con

cambios r a d i o g r a f i c o s relacionados con la funcion a r t i c u l a r .

Un punto de v i s t a c o n t r a r i o a la proposition muscular es que la situacion

dolorosa se debe, en primer lugar, a la alteracion de la funcion a r t i c u l a r , y que los

musculos se a f e c t a n en una f o r m a secundaria a consecuencia de las lesiones en los

t e j i d o s blandos de la articulacion.
 La proposition de que el smdrome es un fenomeno de dos fases depende

primero del trauma como f a c t o r desencadenante, y luego de otros f a c t o r e s que

mantienen la lesion, es importante para comprender la forma de manejar

correctamente tal estado. Se ha sugerido que los f a c t o r e s desencadenantes pueden

incluir bostezos exagerados incontrolados, intubacion para anestesia general, f a l t a de

apoyo de la mandibula durante procedimientos dentales, y accidentes deportivos y

automovilfsticos con golpes a la mandibula.

Con limitacion del movimiento y el tiempo, las articulaciones afectadas

generalmente se recuperan completamente, el dolor que se continua por un periodo

largo, incluso anos, se debe a f a c t o r e s que evitan la recuperacion o a f a c t o r e s que

mantienen la situacion dolorosa. Estos f a c t o r e s estan relacionados con la oclusion,

tales como la f a l t a de soporte de los molares, sobre mordida anterior profunda,

succion de dedo, movimientos protusivos forzados, interferencias oclusales y

actividades recreativas u ocupacionales, como tocar i n s t r u m e n t s de viento, cantor o

actuar vigorosamente y ejercicio ffsico brusco. Todos estos f a c t o r e s proporcionan

una presion excesiva sobre las articulaciones en un periodo en el que se requiere

reposo. De los f a c t o r e s que pueden perpeturar tal estado, nos ocuparemos de las

inteferencias oclusales.
La disfuncion de la articulacion temporomandibular, se r e f i e r e a las alteraciones en la

funcion normal de esta articulacion durante la oclusion cotidiana de la boca.

CAUSAS

I n t e r f e r e n c i a s oclusales (relacion centrica, lado de trabajo, lado de balance,

protusiva), una mandibula sin apoyo durante procedimientos dentales, accidentes

vehiculares o deportivos, situaciones afectivas, depresion, inseguridad personal,

actividades recreativas u ocupacionales (canto y actuacion profesional).

DIAGNOSTICO.

Se presenta en ambos sexos; edad: adolescentes y adultos jovenes.

1.- Pacientes sin alteracion organica: sensibilidad a la palpacion de un musculo

masticatorio, recibieron un golpe en la A.T.M., las radiografias no muestran cambios

organicos en la A.T.M.

2.- Pacientes con alteracion organica en la A.T.M. neuralgias faciales, crepitacion en la

A.T.M., sensibilidad a la palpacion, dolor en musculos masticatorios en las radiografias

presentan resorcion osea.

SINTOMAS.

Limitacion en el movimiento mandibular, chasquido, crepitacion en la A.T.M.,

dolor en musculos de la cabeza y cuello, ofdo, region infraorbital y en el interior

profundo del ojo, sensibilidad a la pulsacion en los musculos: masetero, union superior

del esternocleidomastoideo, trapecio y pterigoideo medio.

TRA TAMIENTO.

1.- Pacientes sin alteracion organica:

Ferula oclusal: aisla las relaciones de contacto de los dientes del sistema

masticatorio en el momento en que se realizan movimientos laterales o protusivos;

provee de una oclusion balanceada, interrumpe los condilos mandibulares desde la f o s a

glenoidea los cuales permiten la reposition del disco articular;

A j u s t e oclusal: se eliminan los contactos oclusales prematuros con el maxilar

inferior en relacion c e n t r i c a y la supresion de las interferencias de lado de balance;

este tratamiento, puede llegar a ser util si e x i s t e suficientes dientes para poder

lograr una oclusion estable con distribucion del esfuerzo.

2.- Pacientes con alteracion organica:

Lo primero que se hard en estos pacientes, es t r a t a r el problema organico y

posteriormente al problema de la A.T.M.

CA RA CTERIS TIC A S CLINICAS.

El sindrome puede a f e c t a r a personas de cualquier edad o sexo, pero se

presenta mas frecuentemente en el grupo de los adolescentes y adultos jovenes,

predominando en las mujeres en proporcion de 4.1.

Un paciente que s u f r e del sindrome se queja de limitacion de los movimientos

m a n d i b u l a r s , crepitacion articular, dolor en los musculos de la cabeza y/o cuello y

algunas veces del brazo. El dolor puede ser en la parte posterior del cuello, en la

parte mas alta de la cabeza, en las regiones temporal, sigomatica, infraorbital, cuerpo

de la mandibula, frontal, lengual, oidos, garganta y ojos. Los sitios comunes son los

oidos o delante de ellos, parte posterior del cuello, region i n f r a o r b i t a l y profundo

dentro de los ojos. Tambien se pueden presentar sintomas confusos, como sensacion

de dientes y er\c\as "muertos", hormigueo en los labios, ardor en la lengua, sensacion

de tener la cara inf lamada y entumecimiento de la piel (a menudo de la cabeza).

 Los sintomas indican que el sfndrome se puede considerar un "dolor de cabeza"

y debe s e r diferenciado de otros tipos de dolor de cabeza.

A menudo el dolor empeora al despertar, lo que indica actividad muscular

durante el sueno. Algunas veces aumenta con la masticacion fuerte, al abrir

exageradamente la boca o con el clima frio, todo lo cual indica la involucracion de las

articulaciones y los musculos. Si empeora en las horas de la t a r d e es indicativo de la

presencia de un componente de tension emocional. Tinnitus, vertigo o sensacion de

f a l t a de ventilacion o perdida de audicion en el lado a f e c t a d o son atribuidos a cambios

en la actividad muscular que a f e c t a n a la tromba de Eustaquio o al timpano. Se pueden

presentar vision borrosa o doble y cambios de voz por afeccion de los musculos de la

region en particular.

Generalmente el dolor es descrito como punzante y que "no se quita con nada".

Sin embargo, algunos pacientes lo describen como "descargas electricas" o una

sensacion de incomodidad en el ambiente.

Hay varios signos que ayudan a confirmar el diagnostico. E n t r e ellos esta

incomodidad a la palpacion del aspecto de una o ambas articulaciones y sensibilidad a

la palpacion de uno o todos los musculos siguientes: masetero, parte superior del

esternocleidomastoideo, trapecio y pterigoideo interno. Se puede observar

movimientos anormales exagerados de la mandibula, con o sin crepitacion de las

articulaciones. Puede haber disarmonias oclusales, oclusion bloqueada por mordida

cruzada y sobre mordida anterior profunda. Algunos de estos signos, junto con la

historia clinica, deben permitir un diagnostico definitivo del sindrome de dolor y

disfuncion de las articulaciones temporomandibulares. Una vez que se ha establecido

la causa que mantiene el estado y evita la recuperacion, se establece el tratamiento a

seguir.
 CONCL USI ONES

Puedo concluir este trabajo sugiriendo que la rehabilitacion de un paciente con

Disfunciones de la Articulacion Temporomandibular y la oclusion debe de tener un

adecuado control profesional.

El d e n t i s t a a cargo del tratamiento debera de informarle al paciente, que el

exito, no es inmediato, porque primero se t r a t a r a n de minimizar las molestias

funcionales las cuales se describieron anteriormente y apoyandonos con aparatos

especiales como las placas y ferulas oclusales podemos llegar a obtener un e f e c t o

positivo final ante este tipo de padecimientos que se nos puedan presentar en

pacientes que acudan al consultorio dental.

 BIBLIOGRAFIA

1.- A S H , M.M., R A M F J O R D , Sigurd P, " O C L U S I O N F U N C I O N A L " 1984 Editorial

Interamericano; Mexico, D.F.

2.- D A W S O N , Peter E, " E V A L U A C I O N . DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

P R O B L E M A S O C L U S A L E S " . 1977 Editorial Mundi S.A.I.C. y F.

3.- M A G A N A A H E D O Luis. " R E H A B I L I T A C I O N Y R E C O N S T R U C C I O N O C L U S A L "

1996, Editorial Cuellar , Mexico D.F.

4.- M A R T I N E Z , Ross Erick, " O C L U S I O N " 1978. Editorial, V I C O V A E D I T O R E S , S.A.

5.- R A M F J O R D , Sigurd P, A S H , Mayor H, (eds) " O C L U S I O N " 1972 Editorial

Interamericana.
6.- Tesis profesional de Gutierrez Gomez Susana "REVISION DE LA

ARTICULACION TEMPOROMAXILAR y PREVENCION EN SUS ALTERACIONES".

CAPITULO III.- Transtornos Funcionales de las Articulaciones y Musculos

Temporomaxilares y Diagnostico.

Subtema 1.- Diagnostico y Exploracion.

U N A M . 1989. M E X I C O .

1/.CJL