SECCIN DE EPIDEMIOLOGA
NACIONAL
Epidemias, endemias y conglomerados: conceptos bsicos
Alvaro Javier Idrovo MD EHSO. Maestra en Salud Pblica, Departamento
Nacional de Colombia. E-mail: idrovoaj@hotmail.com
INTRODUCCIN
La ocurrencia de la enfermedad en una
poblacin se puede describir en tr-
minos de las tres variables
epidemiolgicas bsicas de persona,
tiempo y lugar. Cuando se describe en
funcin del tiempo se pueden presen-
tar dos situaciones bsicas: las
endemias y las epidemias. Sin duda
alguna el trmino de epidemia es el
ms fcil de entender, pues ha sido
ampliamente utilizado en la literatura
especializada y no especializada para
describir episodios en los cuales un
gran nmero de individuos mueren o
padecen una enfermedad infecciosa en
un lugar especfico durante un perio-
do relativamente corto de tiempo (1).
La historia relata epidemias ocurridas
desde tiempos inmemoriales, que han
mostrado su infujo sobre procesos
sociales y cambios radicales en el pen-
samiento mdico (2).
Sin embargo, no siempre es fcil de-
finir s la ocurrencia de algn evento
de la salud se encuentra en situacin
endmica o epidmica. La dificultad
radica en que la definicin de epide-
mia parte de la idea de un comporta-
miento habitual de una enfermedad, es
decir del concepto de endemia (3), el
cual como veremos ms adelante es
mucho ms difcil de definir. El obje-
tivo del presente trabajo es revisar los
conceptos bsicos de la ocurrencia de
la enfermedad en poblaciones huma-
de Salud Pblica y Tropical, Facultad de Medicina, Universidad
nas a travs del tiempo en los trminos
actuales de la epidemiologa. Para cum-
plir con este fin se partir del concepto
de epidemia, posteriormente se revisar
el de endemia y se terminar con el de
conglomerado, haciendo especial nfa-
sis en los conceptos de la epidemiologa
de las enfermedades infecciosas debido
a que en estas no se puede suponer la
independencia entre los individuos.
Epidemias
El conocimiento acerca del comporta-
miento de las enfermedades en pobla-
ciones a travs del tiempo ha sido para-
lelo al desarrollo del conocimiento acer-
ca del origen de las enfermedades. Por
esta razn no es de extraar que en pe-
riodos previos al desarrollo de la teora
unicausal, cuando primaba el concepto
de miasma, se consideraba que una epi-
demia se originaba de novo, y que dicha
enfermedad no tena una necesaria o
constante relacin con las enfermeda-
des prevalentes (4). Quizs la primera
referencia a las epidemias la hace
Hipcrates con el trmino de
epidemeion; sin embargo, con esta pa-
labra en general se refera al acto que
realizaba el mdico al visitar una pobla-
cin, y solo en pocos casos indica el
concepto actual del trmino (5). Hacia
1840 William Farr defini
cuantitativamente por primera vez una
epidemia, como un exceso en la canti-
dad de muertes por una causa, en una
poblacin, territorio y momento dados,
UNIVERSIDAD
DE COLOMBIA
Revista de la Facultad de
Medicina 2000; 48 (2):175-180
que supera a la cantidad habitual espe-
rada para esa causa, poblacin, terri-
torio y momento, y clasific las enfer-
medades en tres grupos: epidmicas,
espordicas y de causas externas (vio-
lentas) (6). Posteriormente el estudio
de las epidemias tuvo dos vertientes;
por un lado los seguidores directos de
Farr, quienes realizaban estudios esta-
dsticos de epidemias naturales, y cu-
yos principales exponentes fueron
Ross, Brownlee y Greenwood. Por
el otro lado quienes realizaban expe-
rimentos con animales de laboratorio
para estudiar epidemias espontneas
o inducidas; los ms sobresalientes
investigadores en esta rea fueron
Flexner, Amoss, Webster, Pritchett,
Topley, Greenwood y Neufeld. Sin
embargo fue Wade Hampston Frost,
primer profesor de epidemiologa en
la Escuela de Higiene y Salud Pblica
de Johns Hopkins, junto a el profe-
sor Lowell J. Reed quien refin los
aspectos estadsticos de la teora,
ahora denominada "Teoraepidmica de
Reed-Frost". Ambos son considerados
precursores del estudio moderno de la
teora de las epidemias (7). Para Frost
una epidemia era "cualquier incremen-
to temporal en la prevalencia de una
enfermedad infecciosa cuyo alcance
y curso puede indicar un cambio de-
finitivo en el balance de las fuerzas
que controlan la ocurrencia de la en-
fermedad en la poblacin" (4).
En su teora, que es solo aplicable a las
enfermedades infecciosas, diferencia
175
 IDROVO. Al
dos tipos de enfermedades en las cua-
les el agente infeccioso se comporta
como un parsito obligado del hombre:
las que tienen ciclos regulares, y las que
tienen ciclos irregulares. Entre las pri-
meras se encuentran la fiebre tifoidea,
las enfermedades diarreicas infantiles
y la neumona, que tienen como carac-
terstica una estrecha relacin con las
estaciones climticas anuales. Las en-
fermedades con ciclos irregulares son
aquellas en las cuales el ciclo es mayor
a un ao, como el sarampin y la es-
carlatina. Frost afirmaba que su teora
no era satisfactoria para las enferme-
dades que ocurren primordialmente en
animales (zoonosis) (4).
Durante varios aos, la teora de las
epidemias unicamente sirvi para en-
tender el comportamiento de las enfer-
medades infecciosas, y solo en la se-
gunda mitad del siglo XX esta defini-
cin se fue ampliando a cualquier tipo
de evento en salud (enfermedad, inca-
pacidad, muerte, etc.). En el Dicciona-
rio de Epidemiologa se define como la
aparicin en una poblacin o en una re-
gin, de casos de una enfermedad, con-
ducta especfica u otros hechos en re-
lacin con la salud que claramente ex-
ceden de lo esperado en condiciones
normales durante un periodo determi-
nado. El lugar y el tiempo en que se
presentan los casos se hallan netamente
definidos (8). Un trmino relacionado
es el de "Pandemia", utilizado para descri-
bir una epidemia de grandes proporciones
que se expande a varios pases y ms de un
continente (9). En los ltimos aos la
pandemia ms conocida es la del sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
(lO).
Las epidemias se pueden clasificar se-
gn la forma que adquiere la curva tem-
poral en: i) brotes puntuales, ii) epide-
mias masivas prolongadas, iii) epide-
'Aunque el concepto de Ro se usa en general para enfermedades infecciosa, ms estrictamente se puede aplicar a enfermedades contagiosas, con
lo cual se incluyen entidades no infecciosas como la drogadiccin y se excluyen enfermedades infecciosas como lafiebre amarilla selvtica.
2 Para las enfermedadse por macroparsitos (gusanos), Ro se define como el nmero de descendientes maduros femeninos que un parsito
femenino puede lograr durante su vida.
176
mias progresivas y iv) epidemias mix-
tas (11); las caractersticas de cada una
de estas se encuentran resumidas en la
tabla 1. Unos buenos ejemplos de epi-
demias puntuales son los tres episodios
de intoxicaciones masivas con
plaguicidas ocurridos en Chiquinquir
(1967), Puerto Lpez (1970) y Pasto
(1977) (12). Entre julio de 1991 y ju-
nio de 1993 ocurri una epidemia ma-
siva prolongada de beriberi hmedo en
Cartagena; el saldo final fue de 22 ca-
sos entre infantes de marina debido a
deficiencia de tiamina en la alimenta-
cin (13). La epidemia de clera que
lleg al pas por la costa pacfica co-
lombiana en 1991 (14) es un ejemplo
de epidemia progresiva, al igual que la
epidemia de encefalitis equina venezo-
lana, ocurrida durante septiembre y oc-
tubre de 1995, que afect a ms de
45.000 individuos en la Guajira (15). Al-
gunas de las epidemias de histoplasmosis
registradas en Colombia entre 1977 y
1994 pueden servir de ejemplo de epide-
mias mixtas (16).
Para las enfermedades infecciosas' , la
manera ms correcta de definir una epi-
demia se basa en el concepto de "N-
mero Reproductivo Bsico" (Ro). El Ro
Tabla 1. Caractersticas de los principales tipos de epidemias.
Epidemia Puntual Masiva prolongada
Exposicin Comn Comn
Duracin Corta Larga
(horas, das) (semanas, meses)
Curva Unimodal Unimodal
Grfica
[J
es un valor terico equivalente al n-
mero esperado de nuevos huspedes
infectados que un husped infectado
lograra infectar en su periodo de
infectividad en una poblacin totalmen-
te susceptible a dicha infeccin"; el Ro
se puede expresar como:
donde C es el nmero de contactos por
unidad de tiempo, T la probabilidad de
transmisin por contacto y D la dura-
cin de la infectividad. Debido a que
Ro es un valor terico, en poblaciones
reales en las que se pueden encontrar
individuos inmunes a la infeccin se
prefiere usar el "Nmero Reproductivo
Efectivo" (R) figura No 1, que se ex-
presa como:
donde S es la proporcin de los individuos
susceptibles en la poblacsin (17). Como
se puede apreciar el ~ tiene sentido mien-
tras sea positivo y el R siempre ser menor
que su correspondiente ~. De esta mane-
ra, para que ocurra una epidemia se requie-
re que ~> 1; sin embargo debe tenerse cla-
ro que no necesariamente debe ser un ~
Progresiva Mixta
Persona a persona Variable
Por vector o husped
intermedio
Larga Variable
(semanas, meses)
Aplanada Pico alto seguido
Multimodal de picos pequeos
~
~
SECCIN DE EPIDEMIOLOGA
grande, ya que una epidemia pued presen-
tarse incluso con valores pequeos cerca-
nos a l. La diferencia ms clara entre la
epidemia de la enfermedad con ~ grande y
una de una enfermedad con ~ pequeo es
el tiempo de duracin el cual ser menor
cuanto ms pequeo, Ro si se considera
una poblacin cerrada Figura 2 (18).
La investigacin de una epidemia incluye
las siguientesfases: i)verificacin de los diag-
nsticos, ii) verificacin de la existencia real
de una epidemia, iii) determinacin de la cur-
va epidmica de la enfermedad, iv) deter-
minacin de la distribucin geogrfica, v)
determinacin de las caractersticas de los
sujetos, vi) formulacin de una hiptesis ten-
tativa como causa del incremento en la ocu-
rrencia del evento, vii) buscar casos adicio-
nales a los notificados o reconocidos ini-
cialmente, viii) busqueda de mayor infor-
macin para probar la hiptesis (puede re-
querir el diseo de un estudio
epidemiolgico), ix) anlisis de los datos
recolectados mediante la comparacin de
varias grupos con diferentes exposiciones,
x) definicin de conclusiones del anlisis sin
dejarse sesgar por la primera hiptesis pro-
puesta, y xi) realizacin del informe del es-
tudio de la epidemia (19).
Endemias
El concepto de endemia tambin se encuen-
tra en el Corpus Hippocraticum,
especficamente en la obra "Sobre aguas,
aires y lugares", haciendo referencia a aque-
Ro e ueo
T1 T2 T3 T4
* Las reas sombreadas son los casos incidentes.
Figura 2. Epidemias segn valores de Ro'
TI TI T3
Figura 1. Modelo de transmisin de una enfermedad
llas enfermedades que son residentes entre
una poblacin especfica (endemeion} (20).
Se considera que una enfermedad es end-
mica cuando su ocurrencia se mantiene den-
tro de unos lmites superior e inferior, relati-
vamente pequeos, a travs del tiempo. Esta
concepcin no es nada simple, ya que parte
del supuesto terico de un comportamiento
habitual a travs del tiempo, cmo enton-
ces definir cul es la ocurrencia habitual de
una enfermedad en una poblacin, lugar y
momento especficos?
Canal endmico
Con el nombre de "Canal Endmico" se
conoce la ocurrencia de una enfermedad
esperada en una poblacin en un momento
100%
80%
60%
40%
20%
0%
T5 T6 T1
Rev Fac Med UN Col 2000 Vol. 48N 3
R=2
[J Individuo
susceptible
T Individuo
hunune
Contacto con
"iransmisin
Contacto sin
"iransmisin
infecciosa con R=2.
y lugar determinados; ms estrictamente se
puede definir como los valores habituales
esperados con sus respectivos intervalos
de confianza (3). En su construccin se
determinan cuatro zonas o espacios: i) zona
de xito, que muestra como se logr la
reduccin de la ocurrencia de la enferme-
dad, ii) zona de seguridad, que indica que
la enfermedad se mantiene dentro de una
ocurrencia habitual sin riesgo para la pobla-
cin, iii) zona de alarma, que indica una
ocurrencia habitual pero con peligro para la
poblacin (incluso puede ocultar algunos
conglomerados), y iv) zona de epidemia,
donde francamente la ocurrencia de la en-
fermedad se encuentra en exceso Figura 3.
Existen mltiples modelos matemticos
para determinar el canal endmico, que uti-
Ro rande
T2 T3 T4 T5 T6
177
IDROVO. A J.
Figura 3. Esquema de las zonas de un canal endmico.
500
CII
O mona e influenza, utiliz un modelo li-
CII
CI:I
400
U trigonomtrico para la estacionalidad
Q) 300
'C
O
Lo.
200
Q)
E 100
'::J
Z cientemente Bortman describi una
O metodologa de fcil aplicacin en nues-
1 2 3 4 5 6
Periodo Epidemiolgico
!izan desde sencillas tcnicas estadsticas
descriptivas hasta anlisis matemticos
complejos como los anlisis armnicos
de Fourier (21) Y la teora del caos
(22,23). Sin importar el tipo de modelo
matemtico utilizado, siempre el punto
de partida para conocer los valores ha-
bituales en una poblacin es su regis-
tro histrico o series temporales.
Una serie temporal no es ms que un
conjunto de observaciones de carcter
cuantitativo registradas a intervalos re-
gulares y ordenados cronolgicamente.
Se consideran compuestas por cuatro
componentes: i) una tendencia, ii) un
componente estacional, iii) un compo-
nente cclico, y iv) un componente irre-
gular. La tendencia muestra la evolu-
cin general y persistente de la serie en
un perodo ms o menos largo; el com-
ponente estacional se refiere a los cam-
bios ocurridos a corto plazo (iguales o
menores a un ao) que se presentan
regularmente y tienen una amplitud es-
table; el componente cclico incluye los
cambios a mediano plazo que se pre-
sentan en tomo a la tendencia, y tienen
algn grado de regularidad en el pero-
do y amplitud; con nombre de compo-
nente irregular se conocen los dems
cambios ocurridos a travs del tiempo
que no responden a las caractersticas
178
Zona de Epidemia
Zona de xito
7 8 9 10 11 12 13
de los anteriores (11). Como puede
suponerse, estos cuatro componentes
son caractersticos de las enfermeda-
des infecciosas y excluyen las enfer-
medades crnicas, aunque algunas de
estas ltimas puedan tener comporta-
mientos regulares; es en estos casos
que se prefiere la utilizacin de mate-
mticas mucho ms complejas que per-
mitan entender su comportamiento en
el tiempo.
De las series temporales se pueden co-
nocer los valores ms frecuentes (en-
dmicos) y los valores anmalos (epi-
dmicos), lo cual permite construir el
canal endmico utilizando exclusiva-
mente los valores frecuentes y excluir
los anmalos; sin embargo la inclusin
y exclusin de algunos casos permite
que exista siempre algn grado de sub-
jetividad por parte de quien haga la se-
leccin de los datos. Adems, este pro-
cedimiento produce un vicio circular o
"problema de circularidad" (3), ya que
parte de asumir que la ocurrencia de una
enfermedad que se comporta endmica-
mente se distribuye aleatoriamente si-
guiendo una distribucin normal al ser
trazadas sobre un eje unidimensional del
tiempo (24). Durante gran parte del siglo
XX se desarrollaron modelos ms o me-
nos complejos que intentaron hacer una
aproximacin verosmil al problema de
la ocurrencia habitual, pero siempre
cayeron en el problema de circularidad.
Para intentar solucionar este problema
R.E. Serfling, en 1963, mientras estu-
diaba la mortalidad semanal por neu-
neal para la tendencia y uno
identificado anteriormente con el anli-
sis armnico de Fourier (21), el cual
ha sido el punto de partida para los ml-
tiples modelos matemticos usados. Re-
tro medio utilizando hojas de clculo
Qpro y Excel (25).
Al igual que para las epidemias, una
endemia puede expresarse en trminos
de Ro o R. De esta manera una enfer-
medad infecciosa es endmica en una
poblacin con tamao constante cuan-
do la incidencia no cambia con el paso
del tiempo; es decir que un caso infec-
tado causa solo un nuevo caso infecta-
do, lo que se puede expresar como:
Sin embargo esta afirmacin terica no
es realmente cierta ya que una endemia
puede observarse incluso cuando el Ro
es pequeo o grande. Esto se puede
explicar teniendo una poblacin abierta
donde el agente infeccioso no muere
despus de haber pasado una epidemia
debido al ingreso de nuevos individuos
susceptibles, con lo cual se logra tener
un equilibrio dinmico entre individuos
infectados, susceptibles e inmunes, y
un nmero constante de individuos in-
cidentes (figura 4) (18).
Conglomerados
En algunos casos, pese a un incremen-
to en la ocurrencia de una enfermedad
en una poblacin no logra configurarse
una epidemia; en estos casos se habla
de "clusters" o "conglomerados". Ms
estrictamente, un conglomerado se de-
fine como una agregacin inusual, real
SECCIN DE EPIDEMIOLOGA
Figura 4. Endemias segun valor de Ro
Ro e ueo
100%
80%
60%
40%
20%
0%
T1 T2 T3
* Las reas sombreadas son los casos incidentes.
o percibida, de eventos de salud que
se agrupan en el tiempo y el espacio
(26). Un ejemplo de conglomerado ocu-
rri en un centro de dilisis en
Bucaramanga, donde durante 1992 y
] 993 se presentaron 23 casos positi-
vos para VIH. Los resultados de un
estudio de cohorte retrospectivo per-
miti inferir que la causa de nueve de
estos casos fue el inapropiado uso del
equipo de dilisis (27). En el ejemplo
anterior se puede observar que la ocu-
rrencia no es exageradamente alta, pero
sin embargo sirvi para identificar una
caracterstica comn, que posterior-
mente permiti hacer una inferencia
causal.
Para la identificacin de un conglome-
rado, y en algunos casos de las epide-
mias, se utilizan diversas tcnicas es-
tadsticas. El mtodo ms simple fue
desarrollado por Ederer, Myers y Man-
tel, y consiste en dividir el perodo ob-
servado en intervalos iguales de tiem-
po, y contar el nmero de casos en cada
uno de estos periodos. Se considera
como hiptesis nula el igual nmero de
casos en cada uno de estos intervalos;
Ro grande
100%
80%
60%
40%
20%
0%
T1
T4 T5 T6
para comparar la igualdad en todos los
periodos se utiliza la prueba de ji cua-
drado con un grado de libertad (28).
La prueba de exploracin (sean test)
se basa en el anterior mtodo, pero tie-
ne como diferencia la divisin del tiem-
po en intervalos previamente definidos
sobrepuestos o "ventanas moviles";
entre estas se identifica la ventana con
la mayor ocurrencia y bajo la hiptesis
nula de aleatoriedad de observar una
mayor ocurrencia a este valor encon-
trado se le determina su probabilidad
(24). Otras tcnicas ms sofisticadas
ampliamente utilizadas para este fin son
el ndice de conglomerado de Tango y
la prueba de Larsen, entre otras (26).
Debido a que los conglomerados son una
queja frecuente para los organismos en-
cargados de la vigilancia epidemiolgica,
los Centros para el Control de Enferme-
dades (CDC) de Estados Unidos han ela-
borado unas guas para la investigacin
de conglomerados. Los puntos son:
l . Contacto inicial y reaccin con quien
haya informado el conglomerado.
2. Evaluacin preliminar para:
Rev Fae Med UN Col 2000 Vol. 48 N 3
T2 T3 T4 T5 T6
- Determinar el nmero de casos, po
blacin a riesgo, tiempo en que ocu-
rrieron los hechos y rea geogrfi-
ca comprometida.
- Verificar la plausibilidad biolgica de
los casos.
- Determinar si realmente existi un
exceso en la ocurrencia, y de ser
as las caractersticas epidmicas.
3.Realizacin de un estudio de
factibilidad de realizar un estudio
epidemiolgico.
4.Realizacindeun estudioepidemiolgico
para buscar la etiologa (26).
Como se puede apreciar a travs del
texto, el conocimiento del comporta-
miento temporal de las enfermedades,
y dems eventos relacionados con la
salud humana, es vital para poner en
prctica las medidas de prevencin y
control en poblaciones especficas, as
como para planificar los servicios de
salud. En la prctica clnica es de vital
importancia conocer las principales
causas de morbi-mortalidad de una po-
blacin (endmicas), y estar prepara-
do ante la ocurrencia de otras causas
(epidmicas o de conglomerados).
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