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Ciencias de la Salud.

Escuela Profesional de Enfermera.

Proceso de Atencin de Enfermera.

ASIGNATURA:

Enfermera en Salud del Adulto I.

CICLO:

V - A

DOCENTE:

Juana Coronado Maco.

ALUMNA:

Prez Figueroa Ruth.

FECHA:

Chiclayo, 07 de Julio del 2015.


INTRODUCCIN:
El proceso de atencin de enfermera est basado en el mtodo
cientfico el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lgica y
sistemtica, Permitiendo como futuros profesionales de enfermera tomar
decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros
cuidados la cual mejorar el estado de salud del paciente.

El presente proceso de atencin de enfermera se ha desarrollado en el Hospital


Beln en el servicio de Ciruga.

Siendo el diagnstico mdico pre operatorio del paciente Litiasis


Vesicular.

El proceso de cuidado de enfermera est conformado por cinco etapas,


estas se utilizaron de forma secuencial y son las siguientes: La
valoracin que consiste en la recopilacin de antecedentes y datos sobre
el estado de salud de la seora aqu se utilizaron diferentes tcnicas ,
como la observacin , la entrevista , la historia clnica y la exploracin
fsica que es la actividad final de recoleccin de datos , como la
formulacin de diagnstico , que son enunciados de problemas reales y
de problemas de riesgo , esto continua la planificacin , en esta se trata
de establecer y llevar a cabo las intervenciones correspondientes de
enfermera , que conduzcan a la persona a prevenir , reducir eliminar
problemas detectados en la etapa anterior , es una posible solucin a
sus necesidades , para que de esta manera la persona se encuentre en
un equilibrio tanto interno como externo , alcanzando un ptimo
bienestar , posteriormente sigue la ejecucin , aqu se pone en prctica
el plan de cuidados elaborados , dependiendo de la calidad de
valoracin , diagnstico y planificacin que se haya realizado ; y por
ltimo la evaluacin que es la comparacin planificada y sistematizada
entre en el estado de salud del paciente y los resultados esperados.
I. VALORACIN DE ENFERMERA.

a. Historia de Salud De Enfermera.


DATOS DE FILIACIN:

1. NOMBRE: Dionicia Becerra Figueroa.

2. EDAD: 33 aos.

3. ETAPA DE LA VIDA: Adulta.

4. ESTADO CIVIL: Conviviente.


5. NMERO DE HIJO O HISTORIA OBSTTRICA: 3 hijos.

6. FECHA DE NACIMIENTO: 15/10/81


7. RELIGIN: Catlica.

8. FECHA DE INGRESO: 15/06/15

9. MOTIVO DE INGRESO: Dolor abdominal tipo clico en el HCD.

10. DIAGNSTICO MDICO PRE OPERATORIO: Litiasis Vesicular.

11. TRATAMIENTO MDICO:

Dieta completa Hipograsa.


CSV.
Cefazolina.
12. ANTECEDENTES PERSONALES:
Reacciones adversas a medicamentos: No refiere:
Antecedentes patolgicos: No refiere.
Antecedentes quirrgicos: No refiere.
Antecedentes ginecolgicos: No refiere.

13. Antecedentes FAMILIARES:


Tipo de Familia: Nuclear.

14. REDES DE APOYO:


Iglesia: Catlica.

15. VIVIENDA:

Caractersticas de la vivienda: Adobe.

Saneamiento Bsico: Agua, Luz, Desage.


b. REDACCIN DE LA SITUACIN PROBLEMA.

Paciente adulto de iniciales D.B.F. de sexo femenino de 33 aos de edad se


encuentra en la cama N203-B del Servicio de ciruga del Hospital Beln.

Dx. Pre operatorio: Litiasis vesicular.

Se le observa en posicin decbito dorsal ventilando espontneamente, despierta,


lcida y orientada, en tiempo, en espacio y persona.

Al examen fsico paciente adulto presenta dentadura incompleta con presencia de


sarro y caries dental. Se observa facie de dolor a la palpacin en HCD en la zona
abdominal. Segn escala de EVA (6).
Al control de signos vitales T: 36 C, P: 72x, R: 20x, PA: 100/80mhg; Peso: 54kg,
Talla: 1.54 cm IMC: 22.78 ESTADO:
A la entrevista paciente refiere seorita no s qu me van hacer, tengo miedo
cmo ir a salir, adems es la primera vez que me van a operanseorita no
puedo dormir porque me preocupa mi bebita mi esposo trabaja y no tenemos
personas de confianza para que cuide de ellaseorita conozco poco sobre mi
enfermedad
Tratamiento:

Dieta completa: Hipo grasa.


CSV.
Cefazolina.
1.1. Organizacin de Datos Objetivos y Subjetivos por Dominios.

DATOS
DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO
OBJETIVOS

Presenta dentadura DOMINIO: 11 Seguridad/


incompleta con Proteccin.
presencia de sarro CLASE: 2 Lesin Fsica
y caries dental. ETIQUETA: 00048
Deterioro de la Denticin.
Se observa facie de
dolor a la palpacin DOMINIO: 12 Confort.
en HCD en la zona CLASE: 1 Confort Fsico.
abdominal. ETIQUETA: 00133 Dolor
Crnico.

Paciente refiere: seorita DOMINIO: 9


no s qu me van hacer, Afrontamiento/ Tolerancia
tengo miedo como ir a al estrs.
salir; adems es la primera CLASE: 02 Repuestas de
vez que me van a operar. afrontamiento.
ETIQUETA: 00148 Temor.

Paciente refiere: seorita


no puedo dormir porque DOMINIO:4 Actividad/
me preocupa mi bebita, mi Reposo
esposo trabaja y no CLASE:1 Sueo/ Reposo
tenemos personas de ETIQUETA:00095
confianza para que cuide Insomnio
de ella.

Paciente refiere: seorita DOMINIO: 5 Percepcin/


conozco poco sobre mi Cognicin.
enfermedad. CLASE:4 Cognicin
ETIQUETA: 00126
Conocimientos deficientes.
Posibles DOMINIO: 11 Seguridad/
complicaciones a Proteccin.
incisin quirrgica CLASE: 1 Infeccin.
en el HCD ETIQUETA: 00004 Riesgo
de Infeccin.
REALES:
DOMINIO: 11 Seguridad/ Proteccin.
CLASE: 02 Lesin Fsica.
ETIQUETA: 00048 Deterioro de la Denticin.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA
PERSONA: NANDA:
Presenta dentadura incompleta con Falta de piezas dentarias.
presencia de sarro y caries dental. Caries en la corona.
FACTORES RELACIONADO DE LA FACTORES RELACIONADO DE LA NANDA:
PERSONA: Higiene oral ineficaz.
Baja economa. Conocimientos deficientes sobre la salud
dental.

FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:


00048 Deterioro de la Denticin r/c higiene oral ineficaz y conocimientos deficientes sobre la
salud dental m/p dentadura incompleta con presencia de sarro y caries dental.

DOMINIO: 12 Confort.
CLASE: 1 Confort Fsico.
ETIQUETA: 00133 Dolor Crnico.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA
PERSONA: NANDA:
A la palpacin en HCD en la zona Escala de medida de dolor.
abdominal se observa facie de dolor.
FACTORES RELACIONADO DE LA FACTORES RELACIONADO DE LA NANDA:
PERSONA: Inflamacin de la vescula biliar.
Inquietud.

FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:


00133 Dolor Crnico r/c inflamacin de la vescula biliar m/p a la palpacin en HCD en
la zona abdominal se observa facie de dolor.
DOMINIO: 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs.
CLASE: 02 Repuestas de afrontamiento.
ETIQUETA: 00148 Temor.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA
PERSONA: NANDA:
Paciente refiere: Seorita no s qu me
van hacer, tengo miedo como ir a salir; Expresa inquietud.
adems es la primera vez que me van a Expresa sentirse asustado.
operar
FACTORES RELACIONADO DE LA FACTORES RELACIONADO DE LA NANDA:
PERSONA:
Aumento de la tensin. Desconocimiento del proceso quirrgico.
FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
00148 Temor r/c desconocimiento del proceso quirrgico m/p paciente refiere: Seorita no
s qu me van hacer, tengo miedo como ir a salir; adems es la primera vez que me van a
operar

DOMINIO: 4 Actividad/ Reposo.


CLASE: 01 Sueo/ Reposo.
ETIQUETA: 00095 Insomnio.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA
PERSONA: NANDA:
Paciente refiere: Seorita no puedo
dormir porque me preocupa mi bebita, Expresa dificultad para permanecer
mi esposo trabaja y no tenemos dormido.
personas de confianza para que cuide
de ella

FACTORES RELACIONADO DE LA FACTORES RELACIONADO DE LA NANDA:


PERSONA:
Ansiedad.
Preocupacin. Sueo interrumpido.
FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
00095 Insomnio r/c ansiedad y sueo interrumpido s/a estancia hospitalaria prolongada
m/p paciente refiere: Seorita no puedo dormir porque me preocupa mi bebita, mi
esposo trabaja y no tenemos personas de confianza para que cuide de ella
DOMINIO: 5 Percepcin/ Cognicin.
CLASE:4 Cognicin
ETIQUETA: 00126 Conocimientos deficientes.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA
PERSONA: NANDA:
Paciente refiere: Seorita conozco
poco sobre mi enfermedad Comportamiento inapropiado.
FACTORES RELACIONADO DE LA FACTORES RELACIONADO DE LA NANDA:
PERSONA:
Falta de informacin sobre su enfermedad.
Mala interpretacin de la informacin.
FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
00126 Conocimientos deficientes r/c falta de informacin sobre su enfermedad m/p
paciente refiere: Seorita conozco poco sobre mi enfermedad

RIESGO:

DOMINIO: 11 Seguridad/ Proteccin.


CLASE: 1 Infeccin.
ETIQUETA: 00004 Riesgo de Infeccin.

FACTORES RELACIONADO DE LA FACTORES RELACIONADO DE LA NANDA:


PERSONA:
Posibles complicaciones a incisin
Disminucin de la hemoglobina. quirrgica.

FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

00004 Riesgo de Infeccin r/c posibles complicaciones a incisin quirrgica.


1.1. Anlisis e interpretacin de los datos.

PROBLEMA REAL: (00048) Deterioro de la Denticin r/c higiene oral ineficaz y


conocimientos deficientes sobre la salud dental m/p dentadura incompleta con
presencia de sarro y caries dental.

CULES SON LAS


QU ES LO EN QU COMPLICACIONES U
PORQU EST
QUE EST MEDIDA EST CONSECUENCIAS DE LA
ALTERADO?
ALTERADO? ALTERADO? FALTA INADECUADA
ATENCIN?

00048 Deterioro
de la denticin. Dificultad para
Alteraciones de Paciente de El paciente de masticar los
los patrones de iniciales D.B.F. iniciales D.B.F. de 33 alimentos debido a la
erupcin o de 33 aos de aos de edad falta de dentadura.
desarrollo de los edad presenta: presenta:
Dentadura
dientes o de la Fuerte dolor dental.
integridad incompleta con Higiene oral
estructural de la presencia de ineficaz.
dentadura. sarro y caries El sarro ayuda a
dental. Conocimientos provocar la
deficientes inflamacin de las
sobre la salud encas (gingivitis).
dental
PROBLEMA REAL: (00133) Dolor Crnico r/c inflamacin de la vescula biliar
m/p a la palpacin en HCD en la zona abdominal se observa facie de dolor.

CULES SON LAS


EN QU COMPLICACIONES U
QU ES LO QUE PORQU EST
MEDIDA EST CONSECUENCIAS DE LA
EST ALTERADO? ALTERADO?
ALTERADO? FALTA INADECUADA
ATENCIN?

(00133) Dolor Dolores de cabeza.


Crnico.
El paciente de El paciente de Tensin en la zona
El dolor crnico es iniciales D.B.F. iniciales D.B.F. De de la espalda.
aquella sensacin De 33 aos de 33 aos de edad
que puede durar edad a la presenta: Cncer.
ms de 6 meses palpacin en
hasta aos, lo que HCD en la zona Inflamacin Artritis.
hace que puedan abdominal se de la vescula
originarse daos observa facie biliar. Dolor por un nervio
importantes en la de dolor. daado.
calidad de la vida de
la persona que lo
sufre, no solo
asociados a la
propia sensacin de
dolor sino tambin a
modificaciones en el
entorno social y
laboral que puede
desembocar en
cuadros depresivos.
En el caso de la
adulta quien estuvo
al cuidado presenta
dolor en HCD segn
EVA 6.
PROBLEMA REAL: (00148) Temor r/c desconocimiento del proceso quirrgico
m/p paciente refiere: Seorita no s qu me van hacer, tengo miedo como ir
a salir; adems es la primera vez que me van a operar

CULES SON LAS


QU ES LO EN QU COMPLICACIONES U
PORQU EST
QUE EST MEDIDA EST CONSECUENCIAS DE LA
ALTERADO?
ALTERADO? ALTERADO? FALTA INADECUADA
ATENCIN?
00148 Temor.
El paciente de El temor produce
El temor es un iniciales D.B.F. De desmayo.
Sentimiento de 33 aos de edad
inquietud y Paciente de presenta: El temor produce
angustia que iniciales D.B.F. desesperacin y
mueve a de 33 aos de Desconocimiento debilidad.
rechazar o a edad refiere: del proceso
tratar de evitar Seorita no s quirrgico
las cosas que se qu me van
consideran hacer, tengo El temor hace que en el
peligrosas, miedo como ir a cuerpo se aumente la
arriesgadas o salir; adems es presin arterial,
capaces de hacer la primera vez aumenta la glucosa en
dao. que me van a la sangre, aumente el
operar ritmo cardiaco, y se
acelere el metabolismo
celular.
PROBLEMA REAL: (00095) Insomnio r/c ansiedad y sueo interrumpido s/a
estancia hospitalaria prolongada m/p paciente refiere: Seorita no puedo
dormir porque me preocupa mi bebita, mi esposo trabaja y no tenemos
personas de confianza para que cuide de ella

CULES SON LAS


QU ES LO EN QU COMPLICACIONES U
PORQU EST
QUE EST MEDIDA EST CONSECUENCIAS DE LA
ALTERADO?
ALTERADO? ALTERADO? FALTA INADECUADA
ATENCIN?
(00095) Paciente de
Insomnio. iniciales D.B.F. El paciente de
de 33 aos de iniciales D.B.F. De Mala funcin del
Es la dificultad edad refiere: 33 aos de edad sistema
para conciliar el Seorita no presenta: inmunolgico.
sueo, puedo dormir Ansiedad.
permanecer porque me Problemas
dormido durante preocupa mi Sueo psiquitricos, como
la noche o bebita, mi esposo interrumpido. depresin o un
despertarse trabaja y no trastorno de
demasiado tenemos ansiedad.
temprano en la personas de
maana. confianza para
que cuide de Sobrepeso o a la
ella obesidad.
PROBLEMA REAL: (00126) Conocimientos deficientes r/c falta de informacin
sobre su enfermedad m/p paciente refiere: Seorita conozco poco sobre mi
enfermedad

CULES SON LAS


QU ES LO EN QU COMPLICACIONES U
PORQU EST
QUE EST MEDIDA EST CONSECUENCIAS DE LA
ALTERADO?
ALTERADO? ALTERADO? FALTA INADECUADA
ATENCIN?
(00126)
Conocimientos El paciente de
deficientes. Paciente de iniciales D.B.F. De Ansiedad.
iniciales D.B.F. 33 aos de edad
Es la carencia o de 33 aos de presenta:
deficiencia de Intranquilidad.
edad refiere:
informacin Seorita Falta de
cognitiva conozco poco informacin sobre Inquietud.
relacionada con sobre mi su enfermedad.
un tema enfermedad Inseguridad.
especfico.
PROBLEMA DE RIESGO: (00004) Riesgo de Infeccin r/c posibles
complicaciones a incisin quirrgica.

CULES SON LAS


QU ES LO QUE EN QU COMPLICACIONES U
PORQU EST
EST MEDIDA EST CONSECUENCIAS DE LA
ALTERADO?
ALTERADO? ALTERADO? FALTA INADECUADA
ATENCIN?
00004 Riesgo de
Infeccin
El paciente de Hematoma.
Es un diagnstico Paciente de iniciales D.B.F. De
enfermero que se iniciales D.B.F. 33 aos de edad
define como el de 33 aos de puede presentarse Seroma.
estado en que el edad pre- complicaciones de
individuo est en operada durante una incisin Dehiscencia de
riesgo de ser la operacin quirrgica. heridas.
invadido por un quirrgica
agente oportunista puede surgir
o patognico (virus disminucin de
hongos , bacterias la hemoglobina.
, protozoos, otros
parsitos)
PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS:

1. 00133 Dolor Crnico r/c inflamacin de la vescula biliar m/p a la palpacin


en HCD en la zona abdominal se observa facie de dolor.

2. (00148) Temor r/c desconocimiento del proceso quirrgico m/p paciente


refiere: Seorita no s qu me van hacer, tengo miedo como ir a salir;
adems es la primera vez que me van a operar

3. (00095) Insomnio r/c ansiedad y sueo interrumpido s/a estancia hospitalaria


prolongada m/p paciente refiere: Seorita no puedo dormir porque me
preocupa mi bebita, mi esposo trabaja y no tenemos personas de confianza
para que cuide de ella

4. (00126) Conocimientos deficientes r/c falta de informacin sobre su


enfermedad m/p paciente refiere: Seorita conozco poco sobre mi
enfermedad

5. (00048) Deterioro de la Denticin r/c higiene oral ineficaz y conocimientos


deficientes sobre la salud dental m/p dentadura incompleta con presencia de
sarro y caries dental.

6. (00004) Riesgo de Infeccin r/c posibles complicaciones a incisin quirrgica.


DAGNSTICO INTERVENCIONES
CRITERIO DE
DE OBJETIVO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTFICO.
RESULTADO (NOC)
ENFERMERA ( NIC)
Control del dolor 1605 1400 MANEJO DE
00133 Dolor La persona DOLOR. Es muy importante y
Crnico r/c disminuir DOMINIO: Conocimiento y necesario tener un mtodo
inflamacin de la conducta de salud ( IV) Alivio del dolor o para la evaluacin del dolor;
su nivel de
vescula biliar CLASE: Conducta de disminucin del dolor ya que sin la evaluacin del
dolor en salud (Q). a un nivel de dolor, con frecuencia es
m/p a la
palpacin en escala de tolerancia que sean imposible establecer si un
HCD en la zona EVA 0 -10 DEFINICIN: Acciones aceptable para el tratamiento es eficaz, y
abdominal se tras personales para controlar paciente. adems podemos saber cul
observa facie de cuidados de el dolor. es la intensidad del dolor.
dolor. enfermera, Escala de medicin: Valorando el grado Calmar el dolor debe de
Reconoce el de dolor presente formar parte de los objetivos
a una escala comienzo del dolor en la persona de la calidad de la asistencia
de 3 al (160502). utilizando una y su medicin es necesaria
trmino de 2 escala de 0-10 para saber si se alcanzan o
hrs. Puntuacin Actual: no los criterios de calidad.

Frecuentemente
demostrado: 4 Realizando el El control de funciones
control de vitales me va a permitir
Puntuacin Diana del funciones vitales. identificar signos de alarmas
Resultado. de un mal funcionamiento
orgnico ya que son
A veces demostrado : 3 parmetros a identificar.
DAGNSTICO INTERVENCIONES
CRITERIO DE FUNDAMENTO
DE OBJETIVO ACTIVIDADES
RESULTADO (NOC) CIENTFICO.
ENFERMERA ( NIC)
Preparacin antes del 2930 Preparacin
Paciente procedimiento 1921 Quirrgica. El interrelacionarse con
(00148) Temor r/c adulta de la persona ayudar que
desconocimiento DOMINIO: Conocimiento y en ella fluya una
iniciales Provisin de cuidados a un
del proceso conducta de salud (IV) confianza y seguridad,
D.B.F. paciente inmediatamente
quirrgico m/p CLASE: Control de riesgo y permitiendo que la
disminuir antes de la ciruga y
paciente refiere: seguridad (T). persona se sienta ms
verificacin de los
Seorita no s su cmoda y colabore con
procedimientos/ pruebas y
qu me van hacer, ansiedad y DEFINICIN: Preparacin de los procedimientos de
documentos requeridos en
tengo miedo como temor a un paciente para someterse enfermera.
el registro clnico.
ir a salir; adems de forma segura a un
proceso
procedimiento que requiere Informar y concientizar
es la primera vez quirrgico. Estableciendo una
que me van a anestesia o sedacin. a la paciente sobre el
interrelacin con la
operar Escala de medicin: procedimiento que se
Persona.
Conocimiento del le va a realizar, esto
procedimiento favorecer a disminuir
Informar a la persona
(192101). el estrs y el temor a
sobre el
posterior complicacin
Puntuacin Actual: procedimiento que se
de la persona.
le realizar.
Inadecuado : 1

Puntuacin Diana del


Resultado.

Moderadamente
adecuado : 3
DAGNSTICO INTERVENCIONES
CRITERIO DE FUNDAMENTO
DE OBJETIVO ACTIVIDADES
RESULTADO (NOC) CIENTFICO.
ENFERMERA ( NIC)
(00095) Insomnio Sueo 0004 1850 Mejorar el sueo.
r/c ansiedad y Paciente La identificacin de
sueo adulta DOMINIO: Salud funcional ( Facilitar ciclos regulares las posibles causas
interrumpido s/a recuperar I) de sueo/ vigilia. ayudar a la
estancia progresivamen CLASE: Mantenimiento de enfermera y a la
hospitalaria te su patrn de energa (A) Discutir con la persona persona a planificar
prolongada m/p descanso y las causas que la instruccin para
paciente refiere: sueo DEFINICIN: Suspensin contribuyan a la favorecer el sueo.
Seorita no puedo despus de peridica natural de la alteracin del patrn de
dormir porque me cuidados de conciencia durante la cual se sueo. Los masajes,
preocupa mi enfermera. recupera el organismo. posicin adecuada,
bebita, mi esposo
trabaja y no Escala de medicin: Proporcionando: sedantes; son
posicin mtodos de
tenemos personas Sueo relajacin que
de confianza para interrumpido(000406) adecuada, ayudaran a
que cuide de masajes en conciliar el sueo y
ella
Puntuacin Actual: espalda. evitar el estrs. Las
Moderado:3 medidas de
relajacin estimula
Puntuacin Diana del a conciliar el
Resultado. sueo.
Leve:4
DAGNSTICO INTERVENCIONES
CRITERIO DE FUNDAMENTO
DE OBJETIVO ACTIVIDADES
RESULTADO (NOC) CIENTFICO.
ENFERMERA ( NIC)
(00126) Conocimiento: proceso de 5610 Enseanza: pre La enfermera valora
Conocimientos Paciente la enfermedad 1803. quirrgica el grado de
deficientes r/c adulto conocimiento sobre
DOMINIO: Conocimiento y la enfermedad ya
falta de tendr Ayudar a un paciente a
conducta de salud (IV). que ayudara a
informacin conocimient comprender y prepararse
CLASE: Conocimientos proporcionarle
os mentalmente para la ciruga
sobre su sobre salud (S). educacin
y el perodo de recuperacin
enfermedad apropiados preventiva.
posquirrgico.
m/p paciente sobre su DEFINICIN: Grado de
enfermedad. comprensin transmitido La colecistitis
sobre el proceso de una Valorar el conocimiento
refiere:
Litiasica Aguda es la
Seorita enfermedad concreta y de la persona sobre
inflamacin aguda de
conozco poco colecistitis Litiasica la vescula biliar
prevencin de
sobre mi Aguda. causada por la
complicaciones.
enfermedad Comentar sobre la
obstruccin del cuello
Escala de medicin: de la vescula biliar o
colecistitis Litiasica
Proceso de la Aguda usando trminos
del conducto cstico,
por un clculo.
enfermedad comprensibles para la
(180302) persona y familia. La ingestin de
alimentos grasos
Puntuacin Actual: Educar a la persona y puede agravar los
Conocimiento escaso: 2 su familia a controlar y sntomas de la
disminuir los factores colecistitis debido a
Puntuacin Diana del de riesgo que se que la bilis es
Resultado. encuentran en los necesaria para
Conocimiento moderado:3 alimentos ricos en digerir dichos
grasas. alimentos.
DAGNSTICO INTERVENCIONES
CRITERIO DE FUNDAMENTO
DE OBJETIVO ACTIVIDADES
RESULTADO (NOC) CIENTFICO.
ENFERMERA ( NIC)
Autocuidados: Higiene bucal Mantenimiento de la salud
(00048) Deterioro Paciente 0308 bucal 1710.
de la Denticin r/c adulta Al establecer
higiene oral presentar DOMINIO: salud funcional (I) Mantenimiento y fomento una rutina de
ineficaz y una buena CLASE: Autocuidado. de la higiene bucal y la cuidados bucales
conocimientos higiene bucal salud dental en pacientes ayudar a
deficientes sobre durante su DEFINICIN: Capacidad para con riesgo de desarrollar que estos formen
la salud dental m/p estancia cuidarse la boca y los dientes lesiones bucales o parte de su rutina
dentadura hospitalaria. independientes con o sin dentales. diaria de
incompleta con mecanismos de ayuda. h i g i e n e de la seora.
presencia de sarro -Observar el color, el brillo y
y caries dental. Escala de medicin: la presencia de restos
alimenticios en los dientes.
Se lava la boca, las
encas y la lengua. - Facilitar un cepillo de
dientes de cerdas suaves.
Puntuacin Actual:
Gravemente comprometido: 1 -Establecer una rutina de
cuidados bucales.
PUNTUACIN DE DIANA
DEL RESULTADO:
Levemente comprometido:4
DAGNSTICO INTERVENCIONES
CRITERIO DE FUNDAMENTO
DE OBJETIVO ACTIVIDADES
RESULTADO (NOC) CIENTFICO.
ENFERMERA ( NIC)
Control del riesgo: proceso Precaucin Los signos de infeccin
La paciente infeccioso 1924 quirrgicas 2920. son Inflamacin
(00004) Riesgo de localizada, Enrojecimiento
despus de DOMINIO: Conocimiento y
Infeccin r/c localizado, Dolor o
su conducta de salud (IV). Minimizar las molestias a la palpacin o
posibles
complicaciones a intervencin CLASE: Control de riesgo y posibilidades de con el movimiento, Calor
incisin quirrgica quirrgica su seguridad (T). lesiones iatrognicas palpable en el rea
en el paciente infectada, Perdida de
s/a colecistitis piel DEFINICIN: Acciones funcin de la parte del
litiasica aguda. involucrado en un
cicatrizar personales para prevenir, cuerpo afectada,
sin eliminar o reducir la amenaza procedimiento Localizacin de
complicacio
de una infeccin. quirrgico. exudados.

nes. Escala de medicin: Educar a la persona El lavado de manos


Controla conductas sobre cmo detectar elimina por arrastre
personales para evitar los signos de infeccin. mecnico los
factores asociados al microorganismos,
riesgo de infeccin eliminando los riesgos
(192408). Ensear a la persona
sobre la tcnica de infeccin.
Puntuacin Actual:
Raramente demostrado: 2 correcta del lavado de
manos. Uno de los signos de
PUNTUACIN DE DIANA infeccin es la coloracin
DEL RESULTADO: de la piel (sonrosada),
Frecuentemente demostrado: Ensear a la persona
indica una inflacin por
4 a que sepa evaluar el
estado de la piel y invasin microbiana.
cualquier otro signo
acudir a sus controles
mdicos.
FECHA N.01 EVOLUCIN DE ENFERMERA
16/06/15
S
Presenta dentadura incompleta con presencia de sarro
O
y caries dental.
00048 Deterioro de la Denticin r/c higiene oral
A ineficaz y conocimientos deficientes sobre la salud
dental m/p dentadura incompleta con presencia de
sarro y caries dental.
P
- Se lava la boca, las encas y la lengua.
- Observar el color, brillo y la presencia de restos
alimenticios en los dientes.
I
- Facilitar un cepillo de dientes de cerdas suaves.

- Establecer una rutina de cuidados bucales.

FECHA N.02 EVOLUCIN DE ENFERMERA


16/06/15
S
Se observa facie de dolor a la palpacin en HCD en la
O
zona abdominal.
00133 Dolor Crnico r/c inflamacin de la vescula
A
biliar m/p a la palpacin en HCD en la zona
abdominal se observa facie de dolor.
P - Reconoce el comienzo del dolor (160502).

- Valorando el grado de dolor presente en la


I persona utilizando una escala de 0-10.

- Realizando el control de funciones vitales.


E
FECHA N.03 EVOLUCIN DE ENFERMERA
16/06/15 Paciente refiere: seorita no s qu me van hacer,
tengo miedo como ir a salir; adems es la primera
S
vez que me van a operar.
O
00148 Temor r/c desconocimiento del proceso
A quirrgico m/p paciente refiere: Seorita no s qu
me van hacer, tengo miedo como ir a salir; adems
es la primera vez que me van a operar
P - Conocimiento del procedimiento (192101).

- Estableciendo una interrelacin con la persona.


I
- Informar a la persona sobre el procedimiento que
se le realizar

FECHA N.04 EVOLUCIN DE ENFERMERA


16/06/15 Paciente refiere: seorita no puedo dormir porque me
preocupa mi bebita, mi esposo trabaja y no tenemos
S
personas de confianza para que cuide de ella.
O
00095 Insomnio r/c ansiedad y sueo interrumpido s/a
estancia hospitalaria prolongada m/p paciente refiere:
A
Seorita no puedo dormir porque me preocupa mi
bebita, mi esposo trabaja y no tenemos personas de
confianza para que cuide de ella
P - Sueo interrumpido ( 000406)

- Discutir con la persona las causas que


contribuyan a la alteracin del patrn del sueo.
I
- Proporcionando: posicin adecuada, masajes en
espalda.

E
FECHA N.05 EVOLUCIN DE ENFERMERA
16/06/15 Paciente refiere: seorita conozco poco sobre mi
S enfermedad.
O
(00126) Conocimientos deficientes r/c falta de
A informacin sobre su enfermedad m/p paciente refiere:
Seorita conozco poco sobre mi enfermedad

P - Proceso de la enfermedad ( 180302)

- Valorar el conocimiento de la persona sobre


colecistitis Litiasica Aguda.

- Comentar sobre la colecistitis Litiasica Aguda


usando trminos comprensibles para la persona y la
I
familia.

- Educar a la persona y su familia a controlar y


disminuir los factores de riesgo que se encuentran
en los alimentos ricos en grasas.

FECHA N.06 EVOLUCIN DE ENFERMERA


16/06/15
S
Posibles complicaciones a incisin quirrgica en el
O
HCD.
A 00004 Riesgo de Infeccin r/c posibles complicaciones
a incisin quirrgica.
P - Controla conductas personales para evitar los
factores asociados al riego de infeccin (192408).
- Educar a la persona sobre cmo detectar signos de
infeccin.
- Ensear a la persona sobre la tcnica correcta del
I lavado de manos.
- Ensear a la persona a que sepa evaluar el estado
de la piel y cualquier otro signo acudir a sus
controles mdicos.

E
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

NANDA INTERNACIONAL DIAGNSTICOS ENFERMOS. DEFINICIONES Y


CLASIFICACIN 2012-2014.

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA QUINTA


EDICIN (NIC).

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA. (NOC).

Lewis S.H. Heitkemper M.M y Dirksen S.R. Valoracin y cuidados de


Problemas clnicos, Enfermera Mdico Quirrgica vol. I Y II. 6. ed. Madrid:
Mosby, 2004.
Colecistitis Aguda.

Es una hinchazn e irritacin repentina de la


vescula biliar que causa dolor abdominal
intenso.

SNTOMAS TRATAMIENTO
FACTORES DE RIESGO

Es el dolor que se localiza en Busque atencin mdica


Ser mujer.
la parte superior derecha o inmediata si tiene dolor
Embarazo.
media del abdomen y que abdominal intenso.
Terapia hormonal.
por regular dura al menos 30 En la sala de urgencias se le
Edad avanzada.
minutos. administra lquidos por va
Bajar o subir de peso
Intravenosa.
rpidamente.
Brindan antibiticos para
Obesidad.
combatir la infeccin.
Diabetes.
Dolor agudo, de tipo La colecistitis se puede resolver
clico o sordo. por s sola, sin embargo si tiene
Dolor contino. clculos, necesitar ciruga para
A veces la vescula biliar Dolor que se irradia a la extirpar la vescula.
resulta temporalmente espalda.
bloqueada. Cuando esto Nuseas y vmitos. PRUEBAS Y EXAMENES
ocurre en forma Fiebre.
repetitiva, puede Ictericia.
conducir a colecistitis
crnica, es decir Amilasa y lipasa.
hinchazn e irritacin Bilirrubina.
que continan con el Conteo
tiempo. Finalmente se sanguneo
vuelve gruesa y dura. completo.
Prueba de
funcin heptica.
FICHA FARMACOLGICA:

MEDICAMENTO. MECANISMO DE DOSIS Y VA DE EFECTOS


ACCIN. ADMINISTRACIN. ADVERSOS.
Adulto: 250 mg-
Bactericida. 1gr. Va IM o IV c/ 6- Fiebre.
12 hrs.
Es un antibitico Cefalea.
beta-lactmico, del - Profilaxis
grupo de las quirrgica: Nuseas.
cefalosporinas, con
accin bactericida. 1gr. Va IM o IV 30 Vmitos.
CEFAZOLINA Acta 60 min. Antes de la
preferentemente ciruga y 500 mg c/ 6- Diarrea.
sobre bacterias 8 hrs.
GRAM + aerbicas, Dolor abdominal.
especialmente cocos.
Erupcin cutnea.