AL TRIBUNAL DE ARBITRAJE Y MEDIACIN DE LAS ISLAS BALEARES (TAMIB)

EL SOLICITANTE:
D.
con NIF
con domicilio, a efectos de notificaciones, C/
cdigo postal ciudad telfono

EXPONE:

Que mediante el presente escrito interesa la celebracin del preceptivo acto de mediacin / conciliacin, en
reclamacin de
con la empresa , CIF n
que puede ser citada en la C/
cdigo postal ciudad telfono

HECHOS:

PRIMERO.- Que la solicitante ha prestado sus servicios para la empresa demandada, dedicada al sector de
convenio aplicable
desde hasta ,ostentando la categora profesional de
y devengando un salario de uros brutos (con / sin inclusin de la parte proporcional de las
pagas extraordinarias)

SEGUNDO.- exposicin de los hechos que motivan el conflicto y pretensin.

TERCERO- El solicitante manifiesta que ha sido informado de que sus datos personales sern incorporados a un fichero
de datos de carcter personal cuya responsabilidad recae sobre la Fundaci Tribunal dArbitratge i Mediaci de les Illes
Balears (TAMIB) y sern tratados para la tramitacin y la gestin de la presente solicitud de arbitraje, conciliacin o
mediacin, as como para fines histricos, estadsticos y de mejora de la calidad; Su nmero de telfono mvil de ser
consignado servir para comunicarle mediante mensaje electrnico el da y hora del sealamiento para el acto de
mediacin, si en el plazo de 48 horas no ha recibido el citado mensaje deber pasar por el TAMIB a retirar su citacin. En su
caso, conforme a lo previsto por el Art. 7 L.O. 15/1999, el solicitante consiente expresamente el tratamiento de los datos
especialmente protegidos que proporcione, con las finalidades antes sealadas. Asimismo se compromete a aportar
informacin cierta y veraz y a comunicar al TAMIB cualquier modificacin de sus datos personales. El interesado puede
ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante escrito acompaado de una copia de su
DNI y dirigido al domicilio social del TAMIB, sito en la avenida Conde Sallent 11-2 de Palma de Mallorca (07003).

Por todo ello,

Interesa del TAMIB que, teniendo por presentado este escrito, lo admita y proceda a la convocatoria de las
partes para la celebracin del acto de mediacin / conciliacin.

En Palma de Mallorca a,
Fdo.