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Tendinitis crnica versus tendinosis en patologa

podolgica. Marco citolgico e histolgico actual


Chronic tendinitis versus tendinosis in podiatric pathology.
Cytological and histological update

David Rodrguez Sanz (1, 2)


Jos David Cerdeo Arconada (1)
(1)
Diplomado en Fisioterapia
(2)
Diplomado en Podologia

Correspondencia:
David Rodrguez Sanz
S. M. Club Atltico de Madrid
Ciudad Deportiva Atltico de Madrid
C/ Avda de Guadarrama s/n
28220 Majadahonda
Madrid

Fecha de recepcin: 10 agostp 2009


Fecha de aceptacin: 2 noviembre 2009

Los autores declaran no tener ningn tipo de inters econmico o comercial.

RESUMEN
Gran parte de las lesiones que se depositan en nuestro pie se encuentran en la estructura tendinosa por lo
que consideramos de inters actualizar los conocimientos sobre esta y sus tejidos. A continuacin realizare-
mos un trabajo de revisin con el fin de actualizar conceptos sobre las lesiones tendinosas que nos podrn
ayudar a conocer y mejorar el diagnostico etiolgico as como la actividad teraputica que desarrollamos en
nuestra actividad clnica.
Palabras clave: Histologa, Tendn, Lesiones.

ABSTRACT
Largely about injuries that appears in our feet, we can find into the tendinous structure, so its really neces-
sary to refresh the knowledge about tendon structure an tissues. Below, well do a review so we can get the
new ideas about injuries tendon so it helps us to improve our aetiology diagnosis and treatments that we do
in our clinical activity.
Keywords: Histology, Tendon, injuries.

Sumario: 1. Introduccin. 2. Epidemiologa de las lesiones tendinosas. 3. Anatomohistologa del tendn. 4.


Inervacin del tendn. 5. Vascularizacin del tendn. 5.1. Unin Miotendinosa. 5.2. Unin Osteotendinosa.
6. Comportamiento mecnico del tendn. 7. Actualizacin en tendinopatias. 8. Bibliografia.

Referencia normalizada:
Rodrguez Sanz D, Cerdeo Arconada JD. Tendinitis crnica versus tendinosis en patologa podolgica.
Marco citolgico e histrico actual. Revista Internacional de Ciencias Podolgicas 2011; 5 (1): 37-43.

Revista Internacional de Ciencias Podolgicas 37 ISSN: 1887-7249


2011, Vol. 5, Nm. 1, 37-43 doi:10.5209/rev_RICP.2011.v5.n1.19430
David Rodrguez Sanz, Jos David Cerdeo Arconada Tendinitis crnica versus tendinosis...

1. INTRODUCCIN tramos de manera ms llamativa tenocitos,


De color blanco nacarado y consistencia fuer- tenoblastos, macrfagos, miofibroblastos, con-
te, el tendn forma parte del conjunto mus- drocitos, clulas sinoviales, clulas capilares
cular, en su mayor parte esta constituido por endoteliales (1).
fibras de tejido conectivo que se agrupan en Respecto a la matriz extracelular encontra-
fascculos. El tendn representa de este modo mos sustancia fundamental, tejido conjuntivo,
un elemento de transmisin de las fuerzas me- colgeno, elastina y tenascina C principal-
cnicas del msculo hacia el hueso. As pues mente.
el tendn, podemos observar, se trata de una Volviendo al componente celular, encontra-
estructura compleja, tanto desde el punto de remos a los tenoblastos donde cabe decir que
vista anatmico como mecnico. son ricos en organelos y responsables en gran
Con el avance producido en la captura de parte de sntesis y transporte proteico y ayudan
imgenes titulares, as como el mejor anlisis a sintetizar los componentes extracelulares.
y conocimiento histolgico, con entre otras Segn los estudios de Khan et al. Su pre-
RMN HD y anlisis de microdialisis en vivo, sencia en tendn es escasa en proporcin al
nos aproximamos cada vez mas, a un conoci- numero de elementos de matriz extracelular,
miento profundo acerca de las diferentes es- estos poseen un metabolismo bajo con un co-
tructuras anatmicas que componen el cuerpo ciente respiratorio bajo y no tienen regulacin
humano. El fin de este artculo es acercarnos a central, estas estructuras responden a los est-
un conocimiento mas actualizado y completo mulos locales que reciben en primera persona
del tendn centrndonos en su estructura, para modificando as su forma, funcin y compo-
mejorar nuestros procesos diagnsticos y opti- sicin. Los tenoblastos poseen tres vas para
mizar nuestras tcnicas de tratamiento. obtener energa, a saber, ciclo de krebs, gluc-
lisis anaerobia y la ruta de las pentosas fosfato.
Estas tres vas permanecen activas mientras en
2. EPIDEMIOLOGA DE LAS LESIONES tendn se desarrolla. Con el incremento de la
TENDINOSAS edad solo la gliclisis permanece constante y
A continuacin vamos a acercarnos a la impor- la va de las pentosa fosfato y el ciclo de kre-
tancia estadstica de las lesiones tendinosas, bs disminuye en actividad disminuyendo su
con dos estimaciones epidemiolgicas que aporte energtico. Esto nos hace ver que existe
pueden resultarnos significativas: un movimiento de vas aerbicas a vas mas
Las tendinosis, entendidas como aquel pro- anaerbicas asociado al transito en el tiempo
ceso degenerativo que se deposita en el ten- y que esta vinculado a las modificaciones que
dn, puede encontrarse en aproximadamente acontecen en el tendn con la edad (2,3).
un 48% de las enfermedades laborales infor- Respecto a la Matriz extracelular, habla-
madas. remos sobre sus principales protagonistas, el
A nivel deportivo, con gran importancia en- colgeno y la sustancia fundamental:
contramos las lesiones por sobreuso (overuse El colgeno constituye aproximadamente el
injuries) que afectan a tendn se aproximan a 90% del total de protenas del tendn y pro-
un 50% de las lesiones encontradas, siendo los porciona resistencia frente a las fuerzas de ten-
tendones mas daados el tendn rotuliano y el sin. La mayor parte encontrada es colgeno
aquileo. Estas lesiones, se encuentran frecuen- tipo I encontrando colgeno tipo III en el en-
temente asociadas a alteraciones previas de dotendon del tendn sano. Representa el 30%
carcter biomecnico. del peso en el tendn fresco y el 80% del peso
en seco. El colgeno adems posee una carac-
terstica geomtrica, de elevado inters biome-
3. ANATOMOHISTOLOGA DEL cnico, en la que sus fibras siguen las lneas de
TENDN fuerza con un componente espiral, salvo que
En el tendn encontramos una gran matriz el tendn reciba fuerzas en todas los vectores
extracelular y un pequeo componente celular. del espacio, en este caso el tendn demostrar
En el pequeo componente celular encon- espirales en todos los vectores a los que se vea

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sometido. En el tendn normal, la estructura es minoglicanos destacaremos el papel del acido


jerrquica, dividindose claramente y con un hialurnico: Poseen una capacidad enorme
perfil telescopico en 5 niveles diferentes, desde para fijar agua (pudiendo absorber un volu-
el nivel microscpico hasta el macroscpico3. men hidrodinmico equivalente a 1000 veces
Es importante conocer que en el colgeno el espacio ocupado por la cadena en estado
existen 2 tipos de enlaces cruzados, intra- de deshidratacin. Esto es de elevado inters
moleculares (1 y 2) e intermoleculares dado que el acido hialurnico as como el agua
(subfibrillas, fibrillas y fibras colgenas) que procedente de la absorcin son el principal lu-
le confieren resitencia frente a los elementos bricante entre fibras y fibrillas colgenas.
externos. La principal glucoproteina estructural es la
Respecto al metabolismo del tendn, cabe fibronectina de alto peso molecular, la cual
destacar que el colgeno esta en continua juega un importante papel en la adhesin ce-
destruccin y formacin debido a su carcter lular (clulaclula y clulasubstrato) y en la
mecnico y es de nuestro inters saber que du- migracin celular.
rante la etapa de crecimiento o tras un periodo Es fundamental reconocer que la resisten-
lesional focalizado los fibroblastos centrar su cia del tejido de reparacin tras una lesin la
actividad en la sntesis de tropocolageno. Tras aportan las uniones de fibronectina y colgeno.
un proceso lesivo depositado en tendn, la for- La fibronectina acta como un soporte para la
macin de colgeno alcanza un pico, posterior- formacin de fibras colgenas durante la fase
mente entre el da 14 y el da 28, este proceso de remodelacin.
es de aproximadamente unas 22 veces mayor Otras protenas de gran importancia son las
que en condiciones bsales. integrinas, destacando dentro de ellas la im-
La sustancia fundamental organiza el tejido portancia estructural de elastina y tenascina C.
conjuntivo, estructurando y dando orientacin Centrndonos en la matriz extracelular, en-
a las fibras colgenas adems garantizando la contramos el papel fundamental del tejido con-
separacin necesaria entre ellas. El agua cons- juntivo y el endotendon. El endontendon rodea
tituye su principal componente, encontrando a los haces de fibras de colgeno, subfascicu-
valores entre el 60%80% del peso de la sus- los, fascculos y haces de fascculos. Nos ayu-
tancia fundamental y permite la comunicacin da a canalizar los vasos sanguneos, linfticos,
celular adems de la difusin de nutrientes a as como las estructuras nerviosas y constituye
travs de la misma. Se encuentra formada por uno de los principales sistema de irrigacin del
asociaciones de glucosaminoglicanos y gluco- tendn (4).
proteinas estructurales. Dentro de los glucosa-

Figura 1. Colgeno desestructurado. Figura 2. Colgeno estructurado.

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Encontramos tambin el peritendon como distensin de los tendones por contrac-


la siguiente estructura, rodea al tendn y pode- cin del msculo correspondiente o de un
mos dividirlo en dos subcapas diferenciadas y msculo antagonista. Su funcin principal
de inters paratendon y epitendon. es regular el grado de tensin muscular y
proteger al msculo de una situacin de
tensin excesiva. De marcado inters el
4. INERVACIN DEL TENDN reflejo miotatico inverso.
Procede fundamentalmente de las estructuras
musculares (5), de las zonas cutneas prximas,
de las zonas peritendinosas vecinas y de los 5. VASCULARIZACIN DEL TENDN
troncos nerviosos profundos. Sabemos que el El suministro vascular esta comprometido en
tendn posee rica inervacin con predominio zonas donde el tendn esta sometido a fric-
de las aferencias, lo cual consideramos de im- cin, torsin y/o compresin:
portantsima significacin en el desarrollo pro- En estas zonas el colgeno tipo I, principal
pioceptivo. Adems encontramos una intima protena del tendn es sustituido por colgeno
relacin entre su capacidad empatica aferente tipo II, presente mayoritariamente en cartlago.
y su papel en la transmisin y adecuacin de De esta forma algunos tendones presen-
fuerzas externas e internas. tan fisiolgicamente (6), zonas prcticamente
Existen adems diferentes terminaciones o avasculares, en el caso del tendn de Aquiles
receptores de inters, de los que poseemos un observamos una zona de estas caractersticas
conocimiento amplio y que nombraremos bre- vasculares entre 2 y 5 cm sobre la insercin.
vemente a continuacin: Tenemos que recordar que el tendn es una
1. Corpsculos de Ruffini: Son receptores estructura relativamente avascular en compa-
poco acomodables por lo que tienen un racin con otros tejidos, y que esta vasculari-
papel fundamental a la hora de sealar es- zacin siendo variable, procede de 3 regiones
tadios continuados de deformacin de piel principalmente:
o tejidos ms profundos e informar sobre Unin Miotendinosa (vasos del perimisio).
la presin Superficie longitudinal del tendn (vasos
2. Corpsculos de Pacini: Corpsculos tc- del paratendon y mesotendon).
tiles localizados en el estrato profundo, Unin osteotendinosa (vasos del pe-
debido a su composicin ovalada aportan
riostio).
una especial sensibilidad a las vibraciones
con frecuencias entre 60 y 300 ciclos/seg.
3. Terminaciones Nerviosas Libres: Son 5.1. Unin Miotendinosa
receptoras del dolor e informan acerca de En esta zona la tensin generada desde fibras
la presin, el tacto grueso, fro, calor y musculares se transmite desde las protenas
sustancias qumicas contrctiles hasta las fibras colgenas del teji-
4. rgano Tendinoso de Golgi: De una es- do conjuntivo tendinoso.
tructura compleja, cada rgano posee por Las fibras colgenas se insertan dentro de los
una capsula fibrosa que rodea un pequeo profundos recesos formados entre las termina-
haz de fibras intrafusales tendinosas, una ciones en forma de dedo de las clulas mus-
o varias fibras nerviosas sensitivas mie- culares. Este tipo de pliegue de la membrana
linicas atraviesan la capsula, pierden su basal sirve para incrementar el rea de contacto
vaina de mielina, se ramifican y acaban en entre fibras colgenas y musculares de 10 a 20
terminaciones sensitivas (fibras Ib). Estos veces mejorando su rendimiento mecnico.
receptores tendinosos se hallan situados La matriz extracelular a nivel tendinoso es
en serie con las fibras musculares. Su ac- rica en glucosaminoglicanos y proteoglicanos.
tividad es consciente y sus terminaciones A pesar de todo ello es una zona de asenta-
encapsuladas se imbrican en la zona de miento de lesiones, principalmente micro rotu-
insercin de las fibrillas musculares con ras tisulares de fibras por mecanismo indirecto.
el tendn, por lo que son sensibles a la

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5.2. Unin Osteotendinosa Cuanto mayor sea la seccin transversal


Dividiremos estructuralmente esta zona en 4 de un tendn, mayores cargas podr soportar
secciones: tendn, fibrocartlago, fibrocart- antes de alcanzar el punto critico de rotura y
lago mineralizado y hueso (7,8). cuanto mas largo sea un tendn mayor ser la
1. Tendn. Esta formado por haces de fibras capacidad de elongacin que posea antes de
colgenas tipo I con alta densidad de te- producirse la rotura (disminuye la rigidez sin
noblastos entrelazados. Hacia la lnea fi- alterarse la resistencia a la traccin)
brocartilaginosa observamos un aumento Existen una serie de elementos intrnsecos
moderado de matriz extracelular. Entre las que modifican las propiedades mecnicas del
fibrillas y los haces de fibrillas se observan tendn como son la alineacin u orientacin de
grandes cantidades de glicosaminoglica- las fibras, la densidad de enlaces cruzados intra
nos, especialmente condroitinsulfato. e intermoleculares (anteriormente nombrados),
2. Fibrocartlago. De forma gradual las el numero de fibras y de fibrillas, la proporcin
fibras pierden su apariencia alargada y de colgeno y elastina, el grado de hidratacin
adquieren formas mas redondeadas, al- y el grado de relajacin de los componenentes
canzando mas similitud con condrocitos. contrctiles.
Situadas en formato de parejas o hileras Tambin existen elementos extrnsecos
(tambin denominada sistema de distribu- como son el entrenamiento fsico o la inmovi-
cin o referencia por pares) se encuentran lizacin que modificara la capacidad de resis-
rodeadas de un espacio lagunar de matriz tencia del tendn aumentndola y disminuyn-
extracelular.Aumentan en el citoplasma, el dola respectivamente.
RER, aparato de Golgi, los lisosomas y las La actividad fsica sobre el tendn provoca
vacuolas lipdicas. Aparece una discreta diferentes modificaciones a saber:
envoltura rodeando de fibras de colgeno Tejido tendinoso: aumenta la actividad de
tipo II. los tenocitos, aumenta la sntesis de colgeno
3. Unin Osteotendinosa. Las clulas son y matriz de proteoglicanos en tendn, aumenta
similares a los condrocitos de fibrocart- el nmero de fibras, grosor, el peso y la resis-
lago aunque en este caso las encontramos tencia a la traccin
rodeados de tejido mineralizado (cortico Unin miotendinosa: Aumento de la acti-
mineralizado). La cantidad de sustancia vidad fibroblastica, aumento de la secrecin y
fundamental rica en condroitina sulfato del depsito de fibras de colgeno y sustancia
aumenta proporcionalmente. Las fibras co- fundamental, mejora la fatigabilidad y las pro-
lgenas alcanzan esta zona y el proceso de piedades viscoelasticas.
mineralizacin se realiza mediante depsi- Unin osteotendinosa encontramos un au-
tos de calcio en forma granular y cristales mento de resistencia a las fuerzas de tensin en
de hidroxiapatita situados entre las fibras la unin osteoligamentosa.
colgenas. La inmovilizacin sobre el tendn provoca
4. Hueso. Las fibras colgenas de esta regin tambin diferentes modificaciones, a saber:
no se distinguen de las de la zona de fibro- Tejido tendinoso: Disminucin de elastici-
cartlago mineralizado, este ltimo seg- dad y peso toral del tendn, existe un adelga-
mento posee caractersticas muy similares zamiento de fibras colgenas y desorientacin,
al tejido seo. disminucin importante de la red capilar as
como el agua de la matriz extracelular y dege-
neracin hipoxica de los tenocitos.
6. COMPORTAMIENTO MECNICO Unin miotendinosa: En la primera semana
DEL TENDN disminuye el rea de contacto de las clulas
Estos dos axiomas que nombraremos a conti- musculares y las fibras de colgeno. En la ter-
nuacin nos ayudaran a conocer de una mane- cera semana esta reduccin llega al 50%, con
ra mas sencilla el comportamiento del tendn marcada perdida de colgeno tipo I, aumento
frente a las fuerzas que le rodean (9). de colgeno tipo III, disminucin de la tenas-
cina C.Mas adelante encontramos un acumulo

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de tejido conectivo denso y proliferacin de En los estudios clsicos de biopsias en ten-


fibroblastos, con aumento de colgeno tipo III dones con dolor crnico no hay clulas infla-
y disminucin de glicosaminoglicanos. matorias.
Unin osteotendinosa: Disminucin de la La microdialisis confirma la ausencia de
elasticidad y resistencia al arrancamiento en inflamacin. Histolgicamente no hay clulas
la insercin osteoligamentosa y alteracin del inflamatorias. Cambia la estructura y se modi-
proceso de remodelacin seo en dicha unin. fica la forma y la disposicin de las fibras de
colgeno. En el interior de las fibras colgenas
se observan variaciones en la disposicin on-
7. ACTUALIZACIN EN dulada (crimp) con mayor ondulacin (en con-
TENDINOPATIAS traposicin a la compacta y paralela apariencia
Desde el 2000 los estudios de Alfredson y normal) y disminucin del numero de fibras (12).
Lorentzon concluyeron que los trminos: ten- Aparecen espacios vasculares con o sin neovas-
dinitis, tendinitis, cambios por degeneracin, cularizacion y/o calcificacin focalizadas.
tendinopatia crnica y ruptura parcial (exclu- En la tendinosis existe gran variedad de la
yendo aquellos casos de inicio sbito)implican densidad celular. En algunas zonas del tendn,
cambios en el tendn que se pueden definir los tenocitos son anormalmente abundantes y
como tendinosis (10). presentando un ncleo redondeado, con un evi-
Las caractersticas principales de la tendino- dente ultraestructural aumento en la produccin
sis son la degeneracin del colgeno con des- de proteoglicanos y protenas, lo que le confie-
orientacin del colgeno y separacin fibrilar, re apariencia condroide.
existe adems aumento de la sustancia funda- En contraste a estos hallazgos, en otras zo-
mental y ausencia de marcadores inflamatorios nas se observa una concentracin de tenocitos
(PG2). Se aprecia una degeneracin cierta del menor de lo normal, siendo estos ms pequeos
tejido colgeno, caracterizada por perdida de y con un ncleo picnotico.
la alineacin y densidad fibrilar, aumento de la Pocas veces aparecen infiltrados de linfoci-
sustancia fundamental mucoide (proteoglica- tos y macrfagos, los cuales forman parte del
nos) y ausencia de clulas inflamatorias (11). proceso de reparacin.
Bajo microscopia de alta resolucin, se ob- Un rasgo caracterstico de las tendinosis es
serva separacin de fibras colgenas con dismi- la proliferacin de capilares y arteriolas, con
nucin de dimetro y densidad. hiperplasia endotelial y trombosis microvascu-
Aparecen microroturas en las fibras de co- lar coherentes a un proceso de neoangiogenesis
lgeno, siendo estas zonas rodeadas posterior- y que consideramos un primer paso en el fra-
mente por eritrocitos, fibrina y depsitos de caso de reparacin y que tiende a favorecer la
fibronectina propias de la neoangiogenesis. tendinosas.

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