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ARTCULOS ESPECIALES
La mayor parte de las pruebas de esfuerzo se realizan Guidelines of the Spanish Society of Cardiology
a pacientes adultos con cardiopata isqumica en estudio for Clinical Practice in Exercise Testing
o ya conocida. En los ltimos aos se ha producido la in-
corporacin de las tcnicas de imagen en este campo, Most exercise testing is performed in adults with known
mejorando as la informacin aportada por la prueba de or suspected ischemic heart disease. In the last few years
esfuerzo convencional. Pero cada vez existen ms situa- cardiac imaging techniques have been applied in this
ciones que escapan a esta norma general, tanto en suje- field, improving the information obtained with the proce-
tos sanos (asintomticos, atletas, discapacitados, etc.) dure. However, the exceptions to this rule are emerging
como en pacientes con cardiopatas diferentes de la is- rapidly not only in healthy people (asymptomatic indivi-
qumica (insuficiencia cardaca congestiva avanzada, hi- duals, athletes, handicapped people) but also in cardiac
pertensin, trastornos del ritmo, cardiopatas congnitas patients (advanced congestive heart failure, hypertension,
etc.). Todos estos aspectos justifican un documento de rhythm disorders, congenital heart disease, etc.). All the-
consenso en Espaa, necesariamente multidisciplinario. se issues justify the need for a multidisciplinary consen-
Este documento revisa en profundidad la metodologa sus document in Spain.
de las pruebas de esfuerzo convencionales, sin olvidar This paper reviews and updates the methodological as-
las realizadas con determinacin de consumo de oxge- pects of the stress test, including those related to oxygen
no. El papel de esta exploracin en el manejo de la car- consumption measurements. The main aim of this review
diopata isqumica, as como las aplicaciones de las tc- was to determine the role of exercise testing in the eva-
nicas de imagen al campo del estrs, ocupan un lugar luation of ischemic heart disease as well as the applica-
fundamental en esta revisin. Por ltimo, se analiza la uti- tions of imaging stress testing. The usefulness of this test
lidad de las pruebas de esfuerzo en diversas cardiopatas in other non-ischemic cardiac disorders and in selected
no isqumicas y en diferentes poblaciones de sujetos subsets of healthy people is also reviewed.
sanos.
Palabras clave: Prueba de esfuerzo. Enfermedad coro- Key words: Exercise testing. Coronary disease. Guide-
naria. Guas clnicas. Estrs. lines. Stress.
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094) (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094)
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 8, Agosto 2000; 1063-1094 Fernando Ars et al. Guas de prctica clnica
en pruebas de esfuerzo
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en pruebas de esfuerzo
la preparacin meticulosa del paciente con la coloca- TABLA 1. Contraindicaciones para la realizacin
cin de los electrodos y cables. Durante la prueba de pruebas de esfuerzo (PE)
mide la PA y colabora en la evaluacin de los sntomas Absolutas
y signos del paciente. Infarto de miocardio reciente (menos de 3 das)
Angina inestable no estabilizada con medicacin
Arritmias cardacas incontroladas que causan deterioro
Metdica de la prueba de esfuerzo
hemodinmico
convencional Estenosis artica severa sintomtica
Insuficiencia cardaca no estabilizada
Preparacin del paciente Embolia pulmonar
El paciente aceptar la realizacin de la exploracin Pericarditis o miocarditis aguda
Diseccin artica
despus de recibir la informacin adecuada y cumpli-
Incapacidad fsica o psquica para realizar la PE
mentar el consentimieto informado correspondiente2.
Es conveniente instruir al paciente para que no tome Relativas
caf, alcohol o fume desde tres horas antes de la reali- Estenosis valvular moderada
zacin de la prueba. Se recomienda evitar la actividad Anormalidades electrolticas
Hipertensin arterial severa (PAS > 200 y/o PAD > 110 mmHg)
fsica intensa o el ejercicio inhabitual en las doce ho-
Taquiarritmias o bradiarritmias
ras anteriores. Llevar ropa confortable y el calzado Miocardiopata hipertrfica u otras formas de obstruccin al tracto
cmodo. de salida de ventrculo izquierdo
Es necesario realizar una cuidadosa preparacin de Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados
la piel para poder obtener registros electrocardiogr-
PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
ficos de calidad, siendo necesario el desengrasado de
la zona con alcohol y su posterior raspado con algn
medio abrasivo para reducir la resistencia de la piel. TABLA 2. Criterios de finalizacin de pruebas
Los electrodos se adherirn a la piel y puede ser con- de esfuerzo
veniente la colocacin al paciente de una malla en
forma de camiseta para poder sujetar cables y elec- Absolutos
trodos. El deseo reiterado del sujeto de detener la prueba
Dolor torcico anginoso progresivo
Descenso o falta de incremento de la presin sistlica pese al
Realizacin de la prueba aumento de la carga
Arritmias severas/malignas: extrasistolia ventricular frecuente,
Antes de iniciar el esfuerzo debe obtenerse un ECG progresiva y multiforme, rachas de taquicardia ventricular,
en decbito, en ortostatismo y en las PE cuyo objetivo flter o fibrilacin ventricular
es la deteccin de la cardiopata isqumica tras hiper- Sntomas del sistema nervioso central: ataxia, mareo o sncope
ventilacin voluntaria. Durante el esfuerzo se monito- Signos de mala perfusin: cianosis, palidez
rizarn al menos tres derivaciones de modo continuo, Mala seal electrocardiogrfica que impida el control del trazado
realizndose un registro de las 12 derivaciones del Relativos
ECG al final de la prueba, as como en el momento en Cambios llamativos del ST o del QRS (cambios importantes del eje)
que se produzca algn acontecimiento clnico impor- Fatiga, cansancio, disnea y claudicacin
tante. La monitorizacin se continuar en recuperacin Taquicardias no severas incluyendo las paroxsticas
durante 3-5 min en ausencia de hallazgos patolgicos. supraventriculares
En cualquier caso, debe esperarse a que el paciente re- Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular
cupere su situacin basal. La FC y PA en reposo, du-
rante la PE y en recuperacin, se recogern al menos
en los mismos momentos en que se registre el ECG,
adems de al final de cada estadio3. se deben tener en cuenta las contraindicaciones para su
La duracin ptima de la prueba est estimada entre realizacin3 (tabla 1), as como los criterios de deten-
6 y 12 min; un perodo mayor puede dificultar, por di- cin de la prueba8,9 (tabla 2).
versas causas, la valoracin de la misma4,5.
Protocolos de esfuerzo
Seguridad
El protocolo ms utilizado es el de Bruce sobre
La PE es un procedimiento considerado habitual- treadmill, pero se debe elegir el ms adecuado para
mente seguro. Puede presentar 1 caso de fallecimiento cada individuo y/o grupo de poblacin de acuerdo con
por cada 10.000 pruebas6. En cualquier caso, las posi- el objetivo de la prueba. Todo protocolo permitir que
bles complicaciones son poco frecuentes7. Con el fin el sujeto se familiarice con el laboratorio y ergmetro
de asegurar la ausencia de complicaciones importantes utilizados, y realice calentamiento10-12.
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en pruebas de esfuerzo
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en pruebas de esfuerzo
TABLA 4. Parmetros a evaluar en una prueba De los datos a recoger hay un subconjunto de ellos
de esfuerzo convencional que deberan constar en el informe a elaborar en toda
Parmetros electrocardiogrficos
PE. Los datos que como mnimo pasaran a estar pre-
Depresin del segmento ST sentes en todo informe constituyen el conjunto mni-
Elevacin del segmento ST mo de datos a recoger y seran la base del informe b-
Arritmias y/o trastornos de la conduccin sico. En el anexo 1 aparece una propuesta de conjunto
mnimo de datos a recoger.
Parmetros hemodinmicos
Frecuencia cardaca y presin arterial
Producto FC PA sistlica Almacenamiento de datos
Parmetros clnicos Los datos que se recojan de la realizacin de la
Angina
prueba de esfuerzo pueden ser almacenados en una
Signos de disfuncin ventricular izquierda (mareo, palidez, sudor
fro, cianosis)
base de datos (archivo informtico) o, en su defecto,
Disnea, claudicacin, etc. sobre base papel, pero en ningn caso se deber practi-
Percepcin subjetiva del esfuerzo car una ergometra sin guardar constancia de su serie
de datos y documentos: datos de filiacin del paciente
Capacidad funcional
y datos de la prueba de esfuerzo.
Trabajo externo expresado en MET
Tiempo de ejercicio
FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial; MET: unidades metablicas PRUEBAS DE ESFUERZO CON ANLISIS
(1 MET = 3,5 ml de O2/kg.min). DE LOS GASES ESPIRADOS
(ERGOESPIROMETRA)
Los analizadores de gases respiratorios permiten
un inicio de esfuerzo ms progresivo, como el Bruce cuantificar una serie de parmetros ergoespiromtricos
modificado o el protocolo de Naughton14,15,25,26. que nos aportan informacin acerca del comporta-
miento de los aparatos cardiovascular y respiratorio y
del metabolismo energtico durante el ejercicio fsico,
Parmetros a evaluar
de gran utilidad y aplicacin en diferentes reas de la
En la tabla 4 aparecen recogidos los parmetros fun- medicina (cardiologa, neumologa, medicina deporti-
damentales a recoger durante la realizacin de una PE. va y medicina del trabajo).
El significado de cada uno de ellos se explicitar en
los diversos apartados de esta revisin, de acuerdo con
Parmetros ergoespiromtricos
las aplicaciones especficas de la PE. Los parmetros
que podemos obtener en una PE con anlisis de gases
Consumo de oxgeno (VO2)
espirados aparecen en el apartado siguiente de este tra-
bajo. VO2 mximo (VO2mx): es la cantidad mxima de
oxgeno (O2) que el organismo puede absorber de la
atmsfera, transportar a los tejidos y consumir por uni-
Resultados de la prueba de esfuerzo
dad de tiempo. Se expresa en valor absoluto (lmin1
La informacin que se obtiene de la PE debe ser o mlmin1) o relativo al peso corporal total (mlkg1
adecuadamente recogida, registrada y almacenada. En min1), o en unidades metablicas (MET). El VO2mx
todo caso, debe ser siempre informada, y el informe es un excelente parmetro de valoracin del sistema de
debe contener los datos necesarios para el mdico que transporte de O2. El criterio ms importante para su
solicita la prueba. determinacin es la meseta alcanzada en la curva de
En todo caso, la informacin que contiene el infor- VO2 en un ejercicio incremental, de forma que, aunque
me debera cumplir un doble criterio: se incremente la carga de trabajo, el VO2 no aumente.
VO2 pico: es el mayor valor de VO2 alcanzado en
Proporcionar informacin tcnica sobre el trans- una prueba incremental, cuando no es posible alcanzar
curso de la PE para que el receptor del informe pueda criterios de VO2mx. Es el parmetro que habitualmente
comprenderla como si hubiera estado presente en la se obtiene y se utiliza en sujetos no entrenados y, des-
misma. El informe debera contener datos sobre los de luego, en cardipatas.
diagnsticos previos y la situacin clnica del paciente,
protocolo aplicado y la preparacin del paciente, datos
Umbral anaerbico (UA)
sobre el transcurso de la misma y datos de finaliza-
cin. Segn Wasserman se define como la intensidad de
Ofrecer una informacin concreta sobre el resulta- ejercicio o de trabajo fsico por encima de la cual em-
do de la PE que resuma la informacin. pieza a aumentar de forma progresiva la concentracin
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de lactato en sangre, a la vez que la ventilacin se in- de O2, tanto central (cardaco y respiratorio) como pe-
crementa tambin de una manera desproporcionada rifrico (muscular).
con respecto al oxgeno consumido. Es un indicador La limitacin funcional que presenta el paciente con
objetivo y reproducible de la capacidad funcional in- cardiopata no guarda relacin con los parmetros es-
dependiente de la motivacin del sujeto, ya que no es tructurales o funcionales en reposo que habitualmente
necesario realizar un esfuerzo mximo para su deter- se usan con fines valorativos y de estratificacin pro-
minacin. nstica, como la fraccin de eyeccin ventricular. Esta
falta de relacin reafirma la conveniencia de la deter-
minacin directa del VO2 durante el ejercicio para una
Ventilacin pulmonar por minuto (VE)
mejor aproximacin al conocimiento del estado fun-
Es el volumen de aire espirado en lmin1. Hace re- cional de todo el sistema de transporte de O2.
ferencia a la capacidad ventilatoria del individuo y a Por otra parte, la percepcin de la tolerancia al
su adaptacin fsica al esfuerzo. esfuerzo puede ser variable de paciente a paciente e in-
cluso de da a da, por lo que las clasificaciones fun-
cionales subjetivas que habitualmente se utilizan, co-
Relacin espacio muerto/volumen corriente
mo la de la New York Heart Association (NYHA), no
(Vd/Vt)
se correlacionan bien con los parmetros que valoran
Su anlisis durante el ejercicio pone de manifiesto objetivamente la capacidad funcional y el pronstico.
alteraciones en el intercambio gaseoso y en la relacin La determinacin del VO2 permite estimar de manera
ventilacin/perfusin. Permite realizar el diagnstico objetiva el deterioro funcional del paciente y evaluar
diferencial entre una limitacin del ejercicio de carc- las medidas teraputicas. La ergoespirometra es un
ter cardiovascular o respiratorio. procedimiento incruento y reproducible que puede re-
petirse cuantas veces sea necesario y con ello obtener
un mejor control evolutivo del paciente.
Produccin de CO2 (VCO2)
Es la cantidad de dixido de carbono (CO2) elimina-
Inters de la determinacin directa del umbral
do por la respiracin por unidad de tiempo (lmin-1
anaerobio en el paciente con cardiopata
o mlmin1). Ofrece informacin acerca de los procesos
cuantitativos del metabolismo aerbico y anaerbico. La imposibilidad de la mayora de los pacientes de
alcanzar el VO2mx refuerza la utilidad de la valoracin
de parmetros submximos, como el umbral anaerobio
Cociente respiratorio (CR)
en el estudio de la capacidad funcional. Por otra par-
Es la relacin entre la VCO2 y el VO2. Es un ndice te, en la rehabilitacin cardaca de pacientes con insu-
del grado de fatiga referida a los procesos metablicos, ficiencia cardaca y, en general, en todos los pacien-
as como a las condiciones ventilatorias en cada nivel tes de alto riesgo, es til la determinacin del umbral
de ejercicio. anaerobio. Es recomendable utilizar la FC en el um-
bral anaerobio como FC de entrenamiento, con lo que
la mejora funcional y la seguridad de un programa as
Equivalentes ventilatorios para el O2 y el CO2
diseado es mxima, siendo este aspecto muy impor-
(EqO2, EqCO2)
tante en pacientes de alto riesgo o con insuficiencia
Representan los ml de aire que deben ventilarse para cardaca. Un entrenamiento de estas caractersticas se
consumir 1 ml de O2 y eliminar 1 ml de CO2, respecti- ajusta a las necesidades metablicas y circulatorias del
vamente (VE/VO2 y VE/VCO2). Ambos parmetros paciente, con lo que la progresin en su forma fsica es
son ndices de la economa respiratoria o grado de efi- ptima, mejorando el control del paciente.
ciencia de la ventilacin.
Aplicaciones clnicas en cardiologa
Pulso de oxgeno (VO2/FC)
Segn la ltima Task Force sobre PE publicada en
Es la cantidad de O2 consumido durante un ciclo car- los EE.UU. en 199727, la PE con determinacin de ga-
daco completo (mllatido1). Segn la ecuacin de Fick ses respiratorios es el mejor test objetivo disponible
tiene una relacin directa con el volumen sistlico. para:
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en pruebas de esfuerzo
Molestia opresiva en zona torcica anterior, cuello, mandbula o brazos Angina tpica: cumple los tres criterios
Desencadenada por el esfuerzo o el estrs psquico Angina atpica: cumple dos criterios
Alivio claro con el reposo o con la nitroglicerina Dolor torcico no anginoso: cumple un criterio
Ayudar a diferenciar las limitaciones de la capaci- mentos de consenso emitidos por diferentes expertos
dad de esfuerzo de origen cardaco o pulmonar. en la materia4,7,28-30. En el presente apartado se revisan
los datos de la bibliografa que permiten establecer
Las indicaciones son las siguientes: una actualizacin sobre las guas de recomendacin en
el uso de la prueba de esfuerzo para el diagnstico de
Clase I: evaluacin de la capacidad de esfuerzo y enfermedad coronaria, pronstico de enfermedad coro-
de la respuesta teraputica en pacientes con insuficien- naria, paciente postinfarto de miocardio y en el pa-
cia cardaca considerados para trasplante cardaco. ciente sometido a revascularizacin (angioplastia o ci-
Diferenciacin de enfermedad cardaca frente a en- ruga de derivacin aortocoronaria).
fermedad pulmonar como causa de disnea o capacidad
de esfuerzo disminuida, cuando esta diferencia tenga
La prueba de esfuerzo en el diagnstico
relevancia clnica para el paciente.
de la enfermedad coronaria
Clase IIa: evaluacin de la capacidad de esfuerzo
cuando est indicada por razones mdicas en sujetos El dolor torcico es el sntoma clave entre las mlti-
en los que la evaluacin subjetiva no es concluyente. ples manifestaciones que puede tener la cardiopata is-
Clase IIb: evaluacin de la respuesta del paciente qumica. La PE es la exploracin ms empleada y til
a intervenciones teraputicas especficas en las que la en el diagnstico de enfermedad coronaria, en la que
mejora de la tolerancia al esfuerzo es una finalidad seguimos aceptando como patrn oro la angiografa
importante. Determinacin de la intensidad del entre- coronaria que demuestra lesiones coronarias superio-
namiento como parte de los programas de rehabilita- res al 50 o 70%. Hay que recordar, sin embargo, que
cin cardaca. existen situaciones que no afectan suficientemente a la
Clase III: utilizacin rutinaria para evaluar la ca- luz coronaria como para desencadenar isquemia du-
pacidad de esfuerzo. rante el ejercicio, pero que pueden provocar fenme-
nos de isquemia por otros mecanismos, como el espas-
mo, la rotura de placa o la trombosis, alguno de ellos
LA PRUEBA DE ESFUERZO
con consecuencias potencialmente catastrficas.
EN LA CARDIOPATA ISQUMICA
La estimacin clnica de la probabilidad de enfer-
La utilidad de la prueba de esfuerzo en la cardiopa- medad coronaria se basa en datos de la historia clnica
ta isqumica viene dada por la posibilidad de poner (como las caractersticas del dolor, edad y sexo del pa-
en evidencia alteraciones cardiovasculares que no es- ciente y factores de riesgo coronario), datos de la ex-
tn presentes en reposo y que pueden manifestarse con ploracin fsica y del ECG basal (presencia de ondas
el ejercicio. Los objetivos bsicos de la prueba de es- Q o anormalidades del segmento ST), as como de la
fuerzo en la cardiopata isqumica son: experiencia del mdico en la evaluacin de este pro-
blema31,32. La angina tpica o definitiva puede ser defi-
1. Valorar la probabilidad de que un individuo deter- nida por: a) dolor o molestia torcica; b) que aparece
minado presente cardiopata isqumica significativa (va- con el esfuerzo o con estrs emocional, y c) que se ali-
loracin diagnstica). via con el reposo o con nitroglicerina33. La angina at-
2. Estimar la severidad y probabilidad de complica- pica o dolor torcico atpico se define por el dolor to-
ciones cardiovasculares posteriores (valoracin pro- rcico con dos de las tres caractersticas, mientras que
nstica). dolor no anginoso se refiere al que cumple slo una de
3. Analizar la capacidad funcional del individuo (va- las tres caractersticas (tabla 5).
loracin funcional). Cuando un paciente varn con varios factores de
4. Documentar los efectos de un tratamiento aplica- riesgo coronario es catalogado clnicamente como
do (valoracin teraputica). de angina tpica o definitiva, su probabilidad de tener
enfermedad coronaria es tan elevada que el resultado
La Sociedad Espaola de Cardiologa y la Seccin del test de esfuerzo no cambia de manera significativa
de Cardiopata Isqumica y Unidades Coronarias han esta probabilidad. Sin embargo, en un varn de media-
elaborado peridicamente guas y normas para la prc- na edad catalogado como de angina atpica (probabili-
tica clnica sobre pruebas de esfuerzo a travs de docu- dad del 50% de cardiopata isqumica), el resultado
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del test de esfuerzo tiene una consecuencia directa en especialmente la aparicin de dolor torcico, es un
el diagnstico final del paciente. dato clave para la correcta interpretacin del resultado.
En general, el dolor torcico aparece despus de ini-
ciada la depresin del segmento ST, aunque en algu-
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo
nos pacientes puede ser el nico marcador de enferme-
Al igual que en todas las pruebas o tests diagnsti- dad coronaria durante la prueba de esfuerzo.
cos, la sensibilidad, la especificidad y los valores pre-
dictivos de la PE dependen de los criterios de positivi-
Exactitud diagnstica de la prueba de esfuerzo
dad utilizados y de la prevalencia de la enfermedad
coronaria en la poblacin estudiada34,35 (tabla 6). Es En la prctica, las pruebas de esfuerzo con fines diag-
importante decidir el valor discriminante en la inter- nsticos se emplean en pacientes con diagnstico dudo-
pretacin del resultado que permite separar al grupo de so, y es en este grupo de pacientes donde interesa cono-
sujetos con y sin la enfermedad (p. ej., la depresin del cer las caractersticas del test empleado. Cuando se
segmento ST de 1 mm). Si se decide incrementar este analizan trabajos que evalan la prueba de esfuerzo
valor (p. ej., 2 mm de depresin del segmento ST) para como test diagnstico se debera exigir que incluyesen a
conseguir que la mayor parte de los sujetos normales pacientes consecutivos con diagnstico dudoso. En este
no alcancen este valor (aumentar la especificidad), un sentido, pacientes postinfarto de miocardio slo debe-
mayor nmero de pacientes tendr el test negativo ran ser incluidos en series que analizan la prediccin de
(menor sensibilidad). severidad de enfermedad coronaria, pero no en series de
El valor predictivo de un test positivo es el porcenta- diagnstico de enfermedad coronaria. La variabilidad
je de personas con test anormal que tiene la enferme- que existe entre diferentes publicaciones en la exactitud
dad. El valor predictivo depende de la sensibilidad y diagnstica de la prueba de esfuerzo hace que sta tenga
de la especificidad del test empleado, pero tambin de que ser estudiada mediante un metaanlisis39.
la prevalencia de la enfermedad en la poblacin estu- El metaanlisis de 147 publicaciones consecutivas,
diada. El teorema de Bayes relaciona la probabili- que incluyen a 24.074 pacientes con test de esfuerzo y
dad de tener la enfermedad en relacin con la proba- coronariografa, proporciona una amplia variabilidad
bilidad pretest y al resultado del test empleado. de la sensibilidad y de la especificidad. Si no se inclu-
El uso de otras variables que aporta la PE (adems yen series con pacientes postinfarto (58 estudios con
de la depresin del segmento ST) ha sido empleado 11.691 pacientes), la exactitud del test diagnstico
para proporcionar una mejor discriminacin en el proporciona una sensibilidad del 67% y una especifici-
diagnstico de enfermedad coronaria. Al analizar dad del 72%. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo
el comportamiento del segmento ST es importante te- vara en funcin de la severidad de la enfermedad co-
ner en cuenta varios parmetros: tiempo de comienzo, ronaria. As, en pacientes con enfermedad de un vaso,
magnitud, extensin, duracin, etc., que mejoran la la sensibilidad oscila entre 25 y 60%, en enfermedad
utilidad diagnstica de la prueba36-38. Adems, la valo- de dos vasos entre el 38 y 91% y en enfermedad de
racin de los sntomas durante la prueba de esfuerzo, tres vasos entre el 73 y 100%40.
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en pruebas de esfuerzo
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en pruebas de esfuerzo
datos disponibles sobre el valor pronstico de la prue- TABLA 10. Criterios de mal pronstico en la prueba
ba de esfuerzo se han centrado en la probabilidad de de esfuerzo
supervivencia y, con menos frecuencia, en la probabi- 1. Sntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas
lidad de supervivencia sin nuevo infarto de miocardio. (estadio I en el protocolo de Bruce para la mayora de pacientes)
2. Frecuencia cardaca menor a 100 lat/min al comienzo de los
sntomas limitantes (en ausencia de tratamiento bradicardizante)
Pronstico de la cardiopata isqumica
3. Parmetros en relacin con el segmento ST:
En el paciente coronario, el riesgo en un momento Comienzo de la depresin a una frecuencia cardaca espontnea
determinado54 est en funcin de diferentes variables, menor de 100 lat/min o 4-5 MET
como son la funcin ventricular, la severidad de las le- Magnitud de la depresin > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)
siones coronarias, los antecedentes recientes clnicos Duracin de la depresin hasta el sexto minuto de la recuperacin
Elevacin del segmento ST (a excepcin de aVR y en derivaciones
en relacin con complicaciones de la placa de atero-
con infarto previo)
ma, la estabilidad elctrica y la condicin general de 4. Inversin de la onda U
salud. Existen amplias evidencias que indican que la 5. Desarrollo de taquicardia ventricular
mayora de los acontecimientos clnicos importantes, 6. Disminucin de la presin arterial sistlica ms de 10 mmHg que
como el infarto de miocardio, la angina inestable o la se mantiene a pesar de incrementar la intensidad del ejercicio,
muerte sbita, se inician como consecuencia de roturas acompaada de sntomas de bajo gasto
microscpicas en placas aterosclerticas vulnerables55.
La mayora de las placas vulnerables son angiogrfi-
camente no significativas (es decir, tienen un dime-
tro inferior al 75%) antes de su rotura. Por tanto, la po- usados para determinar la capacidad de ejercicio,
sibilidad de que un test de ejercicio pueda detectar una como la duracin de ste, los MET alcanzados, la m-
placa vulnerable est limitada por su reducido tamao xima frecuencia cardaca alcanzada o el doble produc-
y su poca repercusin en la limitacin al flujo corona- to. La medida de la capacidad de ejercicio en MET tie-
rio. sta es una de las explicaciones que justifica el li- ne la ventaja de aportar una informacin que es
mitado valor predictivo para infarto de miocardio de independiente del tipo de test de ejercicio empleado o
una prueba negativa. del protocolo usado.
Un segundo grupo de marcadores pronsticos apor-
tados por la prueba de esfuerzo es la isquemia induci-
Estratificacin del riesgo con una prueba
da durante el ejercicio57. Estos marcadores incluyen la
de esfuerzo
depresin del segmento ST, la elevacin del segmento
No existen estudios aleatorizados que valoren la rea- ST (en derivaciones sin onda Q) o la angina inducida
lizacin o no del test de esfuerzo como medida para por el esfuerzo. Otro marcador pronstico menos po-
alterar el pronstico. Toda la evidencia sobre el valor tente lo constituyen el nmero de derivaciones con de-
pronstico del test de esfuerzo consiste en estudios ob- presin del segmento ST, la configuracin de la depre-
servacionales. Los riesgos de la prctica del test de sin del segmento ST (descendente, rectilneo o
ejercicio son, globalmente, muy bajos. Por tanto, el ar- ascendente) y la duracin de la depresin del segmen-
gumento para no realizar test de ejercicio podra ser to ST en la fase de recuperacin (tabla 10).
que la informacin aportada no justifica el mayor gas- Segn los datos del Duke Cardiovascular Disease
to realizado, o que podra aportar una informacin Databank58, la definicin de una prueba de esfuerzo
confusa que llevase a una uso inapropiado o excesivo positiva precoz como aquella que resulta de una de-
de otros test adicionales. En este sentido, la PE puede presin igual o superior a 1 mm en los primeros dos
ser aplicada en las siguientes condiciones clnicas: estadios del protocolo de Bruce identifica a pacientes
de alto riesgo, mientras que los pacientes que pueden
Utilidad pronstica en la cardiopata isqumica es- alcanzar el estadio IV (independientemente del grado
table. Cuando lo que queremos es valorar el pronsti- de depresin del segmento ST) son de bajo riesgo.
co en pacientes con cardiopata isqumica estable, es Se ha propuesto una valoracin conjunta de las dife-
preciso comentar que una de las mayores y ms con- rentes variables que aporta la prueba de esfuerzo para
sistentes variables del test de esfuerzo es la capacidad aumentar su poder pronstico. En este sentido, el sco-
mxima de ejercicio, que est en parte condicionada re de la Duke University aporta una puntuacin que
por el grado de disfuncin ventricular izquierda en re- permite predecir la mortalidad anual57. Esta escala in-
poso o en ejercicio. Sin embargo, la relacin entre ca- cluye la variables duracin del test, magnitud en la de-
pacidad de esfuerzo y funcin ventricular es compleja, presin del segmento ST y un ndice de angina.
ya que existen otra variables que condicionan la capa- En cualquier caso, aunque la PE se correlaciona con
cidad de esfuerzo, como la edad, el estado fsico gene- la presencia y la severidad de la enfermedad coronaria,
ral, la comorbilidad asociada y el estado anmico o de identifica mejor la probabilidad de mortalidad que la
motivacin del paciente56. Existen diversos parmetros de infarto de miocardio no fatal.
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en pruebas de esfuerzo
Utilidad pronstica en pacientes con angina inesta- del estudio GISSI-2 64 revela que hasta un 40% de pa-
ble. La angina inestable puede progresar a la muerte o cientes trombolizados no pudieron realizar una prueba
al infarto de miocardio o, por otro lado, evolucionar a de esfuerzo a los 28 das del infarto de miocardio por
una fase crnica estable de la enfermedad coronaria. diversas causas. Este estudio, y otros realizados con
Sobre la base de datos de la historia clnica, el examen pacientes que no recibieron trombolticos65,66, ponen
fsico y el ECG inicial, los pacientes con angina ines- de manifiesto que los pacientes que no pueden realizar
table pueden ser distribuidos en grupos de bajo, inter- la PE son en realidad los que tiene peor pronstico.
medio o alto riesgo59. La mayora de los pacientes pue- Teniendo en cuenta estas consideraciones, la PE
den ser evaluados con un test de esfuerzo a las 48 h postinfarto de miocardio tiene como objetivo propor-
una vez controlados los sntomas59,60. cionar informacin sobre la estratificacin del riesgo y
La prueba de esfuerzo realizada con medicacin el establecimiento de un pronstico, establecer la ca-
pretende descubrir datos de mal pronstico ya comen- pacidad funcional para poder prescribir una pauta de
tados para la cardiopata isqumica estable (tabla 10). actividad fsica al alta hospitalaria y valorar la adecua-
La presencia de algunos de ellos supone habitualmente cin del tratamiento mdico, as como indicar la nece-
la indicacin de coronariografa. sidad de emplear otros medios diagnsticos u otras op-
ciones teraputicas.
Indicaciones de la prueba de esfuerzo
Momento y protocolo de test de esfuerzo postinfarto
pronstica
de miocardio. El momento para la realizacin del test
Clase I: pacientes sometidos a evaluacin inicial ha sido motivo de discusin en los ltimos aos, debi-
de enfermedad coronaria. Pacientes con angina estable do al acortamiento progresivo en la estancia hospitala-
en los que se plantee una revascularizacin percutnea ria. Aunque se han practicado tests de esfuerzo a los
o quirrgica. 3 das de evolucin del infarto67, la seguridad de estos
Clase IIa: pacientes con enfermedad coronaria que protocolos no ha sido ampliamente validada. La mayo-
presenten una evolucin clnica desfavorable. Pacien- ra de estudios han realizado el test de forma pre-
tes estables clnicamente para guiar su tratamiento m- coz68,69, o retrasada a las 6 semanas70-72. Adems, el
dico. protocolo del test puede considerar una prueba subm-
Clase IIb: pacientes con enfermedad coronaria y xima o mxima limitada por sntomas. Los protocolos
anormalidades en el ECG (ritmo ventricular estimula- submximos generalmente predeterminan la finaliza-
do por marcapasos, depresin superior a 1 mm del cin del test a un nivel que puede ser una frecuencia
segmento ST en el ECG basal, bloqueo completo de cardaca de 110-120 lat/min, un 60-70% de la frecuen-
rama izquierda). Pacientes estables clnicamente que cia cardaca mxima terica o un consumo de oxgeno
son evaluados de forma peridica. equivalente a 5 MET. Se ha descrito que la realizacin
Clase III: pacientes con esperanza de vida limitada de un test limitado por sntomas entre los 4-7 das del
por cualquier causa. infarto tiene la ventaja de que es capaz de detectar ms
respuestas isqumicas, adems de poder mejorar la es-
timacin de la capacidad funcional real, sin un aumen-
Prueba de esfuerzo postinfarto de miocardio
to del riesgo del paciente73. En esta lnea, en nuestro
La PE se ha considerado til para la evaluacin pro- medio, la prctica ms habitual es realizar una prueba
nstica y para establecer el tratamiento en pacientes de esfuerzo mxima limitada por sntomas a partir del
postinfarto61. En la ltima dcada, sin embargo, la es- 5-7 da en ausencia de contraindicaciones.
trategia y el tratamiento del infarto de miocardio han La PE postinfarto de miocardio es, en general, segu-
cambiado de manera muy sustancial, por lo que la PE ra. La incidencia de acontecimientos cardacos fatales,
tiene que ser revalidada de conformidad con estos incluyendo el infarto de miocardio fatal y rotura car-
cambios62. El acortamiento de la estancia hospitalaria, daca, es del 0,03%, de infarto de miocardio no fatal o
el uso amplio de agentes trombolticos, el mayor em- paro cardaco recuperado del 0,09%, y de arritmias
pleo de tcnicas de revascularizacin y el incremento ventriculares complejas incluyendo taquicardia ventri-
en el uso de betabloqueadores y de frmacos inhibido- cular del 1,4%74-76.
res de la enzima de conversin de la angiotensina han
cambiado la presentacin clnica del paciente postin- Estratificacin del riesgo y pronstico. El pronsti-
farto de miocardio63. Sin embargo, no todos los pa- co de los supervivientes a un infarto de miocardio,
cientes con infarto reciben todas estas diferentes estra- como se ha comentado, contina mejorando, especial-
tegias, por lo que finalmente nos encontramos ante un mente entre los que han recibido tratamiento revascu-
grupo de pacientes muy heterogneos. larizador en la fase aguda. En esta circunstancia, es l-
Tambin se debe tener en cuenta que un importante gico que ante una probabilidad de acontecimientos
nmero de pacientes postinfarto no pueden realizar un cardacos baja, cualquier test diagnstico empleado
test de esfuerzo por diversos motivos. La base de datos tenga un bajo valor predictivo positivo. Por otro lado,
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en pruebas de esfuerzo
existen pocos datos de utilidad para estratificar a pa- Asesoramiento sobre la actividad. La PE postinfarto
cientes no tratados con trombolticos en la era actual. de miocardio es til para poder aconsejar sobre la acti-
Sin duda, la mortalidad global de estos pacientes es vidad fsica ordinaria y la seguridad al realizarla que
menor que la de las series clsicas sin trombolticos, va a experimentar el paciente al alta del hospital83. La
fundamentalmente por avances en otros aspectos del capacidad funcional obtenida en la PE puede propor-
tratamiento. A pesar de estas limitaciones, es posible cionar una estimacin de la tolerancia a actividades es-
que en la era actual la PE tenga todava alguna utilidad pecficas y guiar la prescripcin del ejercicio durante
en la estratificacin de pacientes postinfarto. la rehabilitacin.
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en pruebas de esfuerzo
rizacin. Si el paciente desarrolla clara clnica de angi- En resumen, la escasa sensibilidad del test de es-
na, en general se procede a la prctica directa de una fuerzo (comparado con las tcnicas de imagen), as
coronariografa, y si existen dudas sobre la interpreta- como su incapacidad para localizar la isquemia, limi-
cin de los sntomas, las tcnicas de imagen ofrecen ta su utilidad en el manejo de pacientes despus de
una mayor ayuda para la toma de decisiones teraputi- una revascularizacin. A pesar de los numerosos tra-
cas. bajos publicados en esta rea, no existen datos sufi-
cientes para justificar un rgimen particular en este
Prueba de esfuerzo posciruga de revascularizacin contexto.
miocrdica. En pacientes sintomticos, la PE puede
servir para distinguir entre causas cardacas y no car-
Indicaciones de prueba de esfuerzo
dacas de dolor torcico, que generalmente tiene carac-
en pacientes revascularizados
tersticas atpicas posciruga. Puesto que la exactitud
del test de esfuerzo y las decisiones que se deben to- Clase I: evaluacin de los sntomas sugestivos de
mar en este grupo de pacientes no slo dependen de la isquemia en pacientes revascularizados.
presencia o no de isquemia, sino de su localizacin y Clase IIa: como parte de los datos para recomen-
extensin, son ms tiles las pruebas de esfuerzo con dar una actividad fsica o iniciar un programa de reha-
imagen. bilitacin a pacientes revascularizados.
En general, la PE tiene importantes limitaciones en Clase IIb: deteccin de reestenosis en pacientes
pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin. seleccionados como de alto riesgo, en los primeros
Son frecuentes las anormalidades basales del ECG y meses postangioplastia.
su interpretacin depende ms de los sntomas, de la Clase III: localizacin de isquemia para determi-
respuesta hemodinmica o de la capacidad de esfuer- nar el vaso responsable. De forma rutinaria, para una
zo. Estas consideraciones, junto con la necesidad de monitorizacin de pacientes asintomticos postangio-
documentar el lugar de isquemia, hacen que sea ms plastia o posciruga de revascularizacin, sin una indi-
til practicar un test con tcnica de imagen, aunque no cacin especfica.
hay suficientes datos para recomendar esta postura.
La prueba de esfuerzo en mujeres
Prueba de esfuerzo post-ACTP. La reestenosis sigue
siendo la principal limitacin de la angioplastia hoy El diagnstico de enfermedad coronaria en mujeres
da. Desgraciadamente, la valoracin de los sntomas es ms difcil que en varones debido a una menor pre-
del paciente son poco fiables para el diagnstico de re- valencia de cardiopata isqumica (casi la mitad de
estenosis: algunos pacientes tienen dolor no cardaco mujeres de menos de 65 aos con clnica de angina en
postangioplastia (sntomas falsos positivos) y otros tie- el estudio CASS tenan coronarias normales)89. Desde
nen isquemia silente (falso negativo)84. un punto de vista del anlisis de Bayes, la baja preva-
Si el objetivo del test de esfuerzo es la identificacin lencia de cardiopata isqumica es una limitacin im-
de reestenosis y no la probabilidad de que sta ocurra, portante para un test diagnstico no invasivo. Adems,
los pacientes deberan ser estudiados ms tardamente los resultados del test (capacidad de esfuerzo, anorma-
(entre los 3 y 6 meses) postangioplastia. El valor pre- lidades del segmento ST, test de imagen) pueden estar
dictivo para reestenosis vara entre el 37 y el 100% se- influidos por el sexo.
gn la serie analizada85,86. Pueden ocurrir falsos positi-
vos debidos a una revascularizacin incompleta o a
Exactitud del anlisis del electrocardiograma
placas fisuradas no reconocidas angiogrficamente, y
en mujeres
falsos negativos por la incapacidad de una prueba de
esfuerzo para identificar enfermedad de un vaso. La depresin del segmento ST en el esfuerzo es me-
Otra postura alternativa es usar la prueba de esfuer- nos sensible en mujeres que en varones, lo cual refleja
zo en pacientes seleccionados considerados como de la menor prevalencia de enfermedad coronaria severa
alto riesgo, ya que el beneficio en el pronstico del en mujeres y la incapacidad de muchas mujeres de al-
control de esta posible isquemia todava no ha sido de- canzar la mxima capacidad aerbica90. La reducida
mostrado. Pacientes de alto riesgo podran ser aquellos menor sensibilidad del test de esfuerzo en mujeres
con mala funcin ventricular, enfermedad de tres va- (menos del 10%) no parece justificar su desestimacin
sos, enfermedad proximal de la descendente anterior, en este sentido91. Por otro lado, la PE es considera-
muerte sbita recuperada previa, diabetes mellitus, da, en general, como menos especfica en mujeres que
ocupaciones con riesgo a terceros y resultado de an- en varones, aunque esta consideracin no es uniforme.
gioplastia subptimo. A pesar de esto, hay que recor- El enfoque estndar del test de esfuerzo con respeto
dar que el test de ejercicio es bastante insensible para a la respuesta del segmento ST nos hace considerar las
detectar reestenosis (40%), en comparacin con la categoras de resultado positivo o negativo. La exacti-
ecocardiografa de estrs87 o la ergometra isotpica88. tud del test de esfuerzo en mujeres puede mejorarse si
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en pruebas de esfuerzo
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en pruebas de esfuerzo
puede ayudar a determinar la severidad de la enferme- enfermedad coronaria en la mujer se refieren a las li-
dad. Existen varios parmetros que deben ser conside- mitaciones de las pruebas no invasivas que, en el caso
rados al establecer la severidad de una respuesta posi- de la ergometra y las pruebas isotpicas, se concretan
tiva. en una baja especificidad. Por ltimo, la menor preva-
El primer parmetro estudiado fue el tiempo libre de lencia de enfermedad coronaria en la mujer premeno-
isquemia, es decir, el tiempo que transcurre entre el pusica hace que el valor predictivo de los resultados
comienzo de la infusin del frmaco o del ejercicio y positivos sea menor. En los ltimos aos ha crecido el
la aparicin de alteraciones regionales de la contracti- inters por la utilizacin de la ecocardiografa de es-
lidad. El tiempo libre de isquemia est en relacin con trs en la mujer. Tanto la ecocardiografa de esfuer-
la severidad anatmica104 y funcional105 de la isquemia, zo108 como la ecocardiografa de estrs farmacolgico
y tambin con el pronstico105. En pacientes con enfer- con dipiridamol109 y con dobutamina110 han demostra-
medad de un vaso, el tiempo libre de isquemia est en do su utilidad en la mujer. Su especificidad es superior
relacin con la severidad del vaso104. que la de la ergometra y las pruebas de perfusin mio-
La severidad en las alteraciones de la contractilidad crdica, sin que la sensibilidad se resienta111. Aunque
producidas durante el estrs puede tener importancia a el nmero de mujeres incluidas en los estudios no es
la hora de valorar la severidad de la respuesta isqumi- muy numeroso, muchos autores consideran que la
ca. La aparicin de hipocinesia se corresponde con prueba de eleccin en la mujer premenopusica para
una isquemia ms leve que la presencia de acinesia o descartar la enfermedad coronaria debe ser la ecocar-
discinesia. diografa de estrs108,111.
La extensin de las alteraciones de la contractilidad
es esencial para graduar la respuesta positiva. El ndice
Indicaciones
de puntuacin de la contractilidad (wall motion score
index) se correlaciona de forma directa con la exten- Clase I: poblaciones en las que la ergometra tiene
sin y la severidad de la enfermedad coronaria102. Ade- una utilidad limitada: pacientes con sospecha de enfer-
ms, la aparicin de alteraciones de la contractilidad medad coronaria y/o ECG basal patolgico y prueba
en zonas irrigadas por arterias diferentes (isquemia he- de esfuerzo convencional no concluyente. Cuando se
terozonal) determina la presencia de enfermedad mul- desee precisar la localizacin y extensin de la isque-
tivaso. Por ltimo, la aparicin de alteraciones de la mia miocrdica. Cuando existe discordancia entre la
contractilidad en regiones del ventrculo derecho se clnica y la PE-ECG (asintomticos con PE positiva y
asocia con enfermedad ms proximal de la arteria co- dolor sugestivo con PE negativa). Pacientes que no
ronaria derecha106. pueden realizar ejercicio fsico (dobutamina y dipiri-
Adems, se han descrito como ndices de isquemia damol).
severa la aparicin de la misma con dosis bajas de do- Clase IIa: valoracin del significado funcional de
butamina (< 10 g/kg/min) y/o con frecuencia carda- una lesin coronaria. Pacientes del sexo femenino con
ca inferior a 120 lat/min106. probabilidad intermedia.
Debe tenerse en cuenta que el tratamiento antiangi- Clase IIb: diagnstico de isquemia miocrdica en
noso, fundamentalmente los betabloqueadores107, pue- pacientes seleccionados con una probabilidad alta o
de hacer variar todos los parmetros descritos, por lo intermedia de enfermedad coronaria.
que la estratificacin de la respuesta positiva puede ser Clase III: valoracin rutinaria de todos los pacien-
difcil o incluso imposible. tes que tienen un ECG basal normal. Valoracin de
personas asintomticas con baja probabilidad de enfer-
medad coronaria.
La ecocardiografa de estrs en el diagnstico
de la cardiopata isqumica
Evaluacin pronstica tras un infarto agudo
La PE con electrocardiograma sigue siendo el mto-
de miocardio
do de eleccin en muchas situaciones. Sin embargo, la
ecocardiografa de estrs constituye la indicacin pri- La necesidad de identificar a los pacientes que tienen
mordial en otras circunstancias clnicas. una alta probabilidad de padecer acontecimientos de
En este punto parece importante referirse a una si- origen cardaco despus de un infarto agudo de miocar-
tuacin especial, como es el valor diagnstico en el dio para ofrecer diferentes alternativas teraputicas no
sexo femenino. Como es sabido, una cuidadosa histo- est satisfactoriamente resuelta con la ergometra. En
ria clnica no suele ser suficiente para establecer de este contexto, la ecocardiografa de estrs realizada en-
forma precisa la existencia de enfermedad coronaria tre 2 y 10 das despus del infarto ha demostrado ser
en las mujeres. Adems, la importancia de los factores segura y puede ser de gran ayuda112. Hay dos aspectos
de riesgo es diferente en ambos sexos, e incluso hay que pueden ser investigados con un ecocardiograma de
factores de riesgo que nicamente intervienen en la estrs: la existencia de isquemia a distancia, que repre-
mujer. Otros problemas especficos del diagnstico de senta enfermedad multivaso, o de isquemia en la zona
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en pruebas de esfuerzo
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en pruebas de esfuerzo
Clase IIa: deteccin de reestenosis en pacientes caso de la cardiologa nuclear, del buen entendimiento
seleccionados como de alto riesgo, en los primeros entre los mdicos nucleares y los cardilogos.
meses postangioplastia. Pacientes con sospecha de an-
gina, ECG basal patolgico y prueba de esfuerzo con-
Diagnstico de viabilidad miocrdica
vencional no concluyente.
Clase IIb: sospecha clnica de estenosis-oclusin Podemos definir como miocardio viable a aquel
de los puentes aortocoronarios. no necrtico, con capacidad contrctil disminuida
Clase III: valoracin rutinaria de los pacientes re- como consecuencia de un proceso isqumico, pero
vascularizados que es potencialmente recuperable. Se aceptan tres
situaciones de origen isqumico vinculadas a la pr-
dida potencialmente reversible de la capacidad con-
Los estudios isotpicos en la valoracin
trctil: la disfuncin isqumica aguda, el aturdimien-
diagnstica y pronstica
to miocrdico y la hibernacin132. El fenmeno de
de la cardiopata isqumica
aturdimiento miocrdico consiste en una disfuncin
La descripcin detallada de los requisitos, metodo- ventricular postisqumica, por tanto, con flujo coro-
loga, tcnicas, protocolos, criterios diagnsticos e nario normal, en el que la recuperacin contrctil
indicaciones de las pruebas isotpicas para el diagns- normalmente acontece de forma espontnea en un
tico de enfermedad coronaria y para la valoracin pro- perodo variable de tiempo (hasta varias semanas
nstica de la cardiopata isqumica se tratan en publi- despus del episodio isqumico)133,134. La hiberna-
caciones recientes129. cin, por el contrario, sera la disfuncin miocrdica
En general, la prctica de una exploracin con ra- persistente, parcial o completamente reversible, que
dionclidos se acompaa invariablemente de la reali- ocurre como consecuencia de una limitacin crnica
zacin de una prueba de esfuerzo o de la administra- del flujo coronario135. La recuperacin de la contrac-
cin de frmacos como maniobras de provocacin con tilidad precisa de la revascularizacin de los segmen-
la finalidad de poner de manifiesto las regiones mio- tos disfuncionantes y puede retrasarse hasta varios
crdicas isqumicas. A este respecto, conviene sealar meses tras el procedimiento136.
que cuando la prctica de ejercicio fsico no es posible Cada vez son mejor conocidas las implicaciones cl-
en los estudios gammagrficos de perfusin se prefie- nicas y pronsticas de la existencia de tejido miocrdi-
re, en general, la administracin de frmacos vasodila- co viable137,138, por lo que resulta de gran importancia
tadores como el dipiridamol, la adenosina o el ATP, conocer si un segmento con disfuncin contrctil es
mientras que para las exploraciones encaminadas a va- viable, es decir, con capacidad de recuperacin funcio-
lorar la contractilidad ventricular (ecocardiografa, nal espontnea o tras la revascularizacin.
ventriculografa isotpica) es ms comn la utilizacin
de frmacos inotrpicos como la dobutamina y la ar-
Indicaciones de estudio de viabilidad
butamina.
Las indicaciones de la cardiologa nuclear para la Clase I: valoracin de la posibilidad de revascula-
valoracin diagnstica y pronstica de la cardiopata rizacin quirrgica frente al trasplante cardaco en pa-
isqumica son muy parecidas, prcticamente superpo- cientes con severa disfuncin sistlica. Indicacin de
nibles a las de la ecocardiografa de estrs. Su eficacia revascularizacin en pacientes con disfuncin severa y
diagnstica tambin es similar, aunque hay que tener arterias coronarias adecuadas para la revasculariza-
en cuenta la experiencia de cada grupo con una y otra cin.
exploracin95,101,103,130. Clase II: valoracin pronstica de pacientes con
A favor de los estudios ecocardiogrficos estara mala funcin ventricular (FE < 35%) postinfarto agu-
una especificidad ms alta, una menor agresividad y do de miocardio.
una mayor disponibilidad en el mismo servicio de car- Clase III: valoracin rutinaria de pacientes con
diologa, lo cual se traducira en una reduccin del infarto de miocardio previo. Para el diagnstico de
coste99. Las ventajas de los estudios radioisotpicos se miocardio viable en la prctica clnica se recurre a la
centran en una sensibilidad ms alta y en una menor bsqueda de tres aspectos diferentes: una reserva
subjetividad en su interpretacin, lo que redunda en contrctil del tejido disfuncionante, un estado meta-
una mayor reproducibilidad131. blico conservado y una reserva de flujo coronario
En resumen, se hace prcticamente imposible sea- con integridad de la membrana citoplasmtica. La re-
lar a una u otra tcnica como ms aconsejable para una serva contrctil podemos evaluarla mediante ecocar-
determinada situacin, puesto que lo que va a determi- diografa y la ventriculografa isotpica de estrs
nar su utilizacin ser, sobre todo, la disponibilidad de farmacolgico. El estado metablico mediante mar-
los equipos ecocardiogrficos y de las gammacmaras cadores, como el FDG100 detectado mediante PET.
en cada centro, de la experiencia de los diferentes es- Por ltimo, la reserva del flujo coronario y la integri-
pecialistas en cada una de las exploraciones y, en el dad de la membrana citoplasmtica mediante la gam-
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en pruebas de esfuerzo
magrafa de perfusin con trazadores como el talio o con compuestos tecneciados. La descripcin de una
201 o compuestos tecneciados (metoxi-isobutil isoni- y otra tcnica y el anlisis detallado de sus diferencias
trilo y tetrofosmina)139. superan los objetivos de este trabajo, si bien conviene
recordar que su sensibilidad y especificidad en la pre-
diccin de la recuperacin funcional posrevasculariza-
Ecocardiografa de estrs farmacolgico
cin son similares141 y se basa en el anlisis de la cap-
La ecocardiografa con dobutamina es la tcnica tacin del radionclido por zonas con disfuncin con-
ms ampliamente utilizada en el laboratorio de ecocar- trctil severa (hipocinesia severa, acinesia y discine-
diografa para el estudio de la viabilidad miocrdica97. sia). Las tcnicas bsicas de uno y otro son, para el ta-
Su fundamento se basa en que esta amina puede esti- lio: estudio de esfuerzo/redistribucin/reinyeccin o
mular la contraccin de clulas miocrdicas que basal- bien reposo/redistribucin, y con los compuestos tec-
mente se encuentran hipocontrctiles o asinrgicas. neciados se utiliza slo el reposo o bien esfuerzo/re-
El anlisis de la respuesta puede realizarse de forma poso.
cualitativa o semicuantitativa. La respuesta bifsica
(mejora a dosis bajas y empeoramiento a altas dosis o
Tomografa por emisin de positrones
tras atropina) es la que mejor predice la recuperacin
tras la revascularizacin, ya que ms de un 70% de los Es la nica tcnica no invasiva que permite valorar
segmentos revascularizados recuperan la contractili- el metabolismo miocrdico y cuantificar el flujo san-
dad140. El empeoramiento (hipocinesia que empeora a guneo regional. La experiencia en Espaa con la to-
acinesia o discinesia) se relaciona con isquemia del te- mografa por emisin de positrones es todava muy es-
rritorio afectado y se asocia a una mejora posrevascu- casa. El elevado coste de las instalaciones hace que sus
larizacin en un 35% de los casos. En cambio, la me- indicaciones sean muy restringidas, sobre todo en el
jora progresiva es la respuesta del miocardio aturdido campo del estudio de la perfusin miocrdica.
postinfarto agudo de miocardio sin isquemia residual, Para la valoracin de la viabilidad miocrdica se
que generalmente se recupera de forma espontnea119. emplean marcadores del metabolismo de los glcidos
La mejora a altas dosis se ha relacionado con la pre- (18F-fluorodesoxiglucosa) y de los cidos grasos (ci-
sencia de viabilidad subepicrdica y, aunque no pre- dos grasos marcados con 11C) cuya incorporacin a las
dice una mejora de la contractilidad en reposo tras la clulas miocrdicas vivas tiene lugar incluso con re-
revascularizacin, s se ha observado mejora durante ducciones muy severas del flujo coronario142,143. El pa-
el ejercicio. trn de viabilidad con PET consiste en demostrar la
Adems de la repuesta cualitativa, para la toma de presencia de metabolismo preservado en regiones con
decisiones clnicas no slo nos interesa conocer la severa reduccin de la perfusin (patrn de discordan-
existencia de viabilidad, sino tambin su cuantifica- cia o mismatch). Es importante evaluar no slo la pre-
cin. El anlisis se realiza de forma semicuantitativa sencia o no de miocardio viable, sino su extensin en
dividiendo al ventrculo izquierdo en 16 segmentos, de los territorios miocrdicos susceptibles de revasculari-
acuerdo con la Sociedad Americana de Ecocardiogra- zacin.
fa, y puntuando cada segmento de 1 a 4 de acuerdo En resumen, en relacin con el estudio de la viabilidad
con la motilidad y el engrosamiento sistlico: 1 para la podemos establecer las recomendaciones siguientes:
contractilidad normal, 2 hipocinesia, 3 acinesia y 4
discinesia. A partir de estos datos se obtiene el ndice Tanto la eco con dobutamina144 como la tomogam-
de motilidad regional (IMR)98, que resulta de sumar magrafa con talio-201 o con compuestos tecneciados
las puntuaciones, dividiendo el resultado entre el n- son adecuados para el estudio de la viabilidad miocr-
mero de segmentos visualizados. Se estima que debe dica.
haber viabilidad en al menos cuatro segmentos mio- Es deseable cuantificar la extensin del territorio
crdicos y/o que el IMR mejore ms de 0,25 para que viable siempre que sea posible.
se observe una mejora en la fraccin de eyeccin post-
revascularizacin. Por tanto, aunque no haya todava
LA PRUEBA DE ESFUERZO EN OTROS
una evidencia suficiente, sta sera la masa crtica via-
PROCESOS PATOLGICOS
ble a tener en cuenta a la hora de tomar una decisin
clnica. La aplicacin diagnstica de la PE, entendida en
sentido amplio, no se limita a la cardiopata isqumica,
aunque sea sta la principal. Hay otras afecciones en
Estudios isotpicos
las que tambin aporta informacin diagnstica til, si
Como ya hemos comentado, en la prctica clnica la bien su aplicabilidad y criterios de valoracin estn
cardiologa nuclear ofrece dos opciones fundamentales menos sistematizados que en el caso anterior.
para el estudio de la viabilidad: la tomografa compu- Pretendemos analizar en este apartado los criterios
tarizada de emisin de fotones (SPECT) con talio-201 de aplicacin y valoracin de la prueba de esfuerzo en
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en pruebas de esfuerzo
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en pruebas de esfuerzo
programa de ejercicio, segn la capacidad fsica que dial. En cuanto a la medicin con esfigmomanmetro,
presenta. Al seleccionar el nivel de entrenamiento p- en situacin basal la presin arterial sistlica se infra-
timo, se consigue mejor la adaptacin de las funciones estima, como promedio, en 4,5 mmHg, y la diastlica
metablicas y hemodinmicas, mejorando el consumo se sobrestima en 5,1 mmHg durante el esfuerzo, la
mximo de oxgeno sin malestar somtico excesivo, presin arterial sistlica se infraestima unos 15-18
riesgos de lesin del msculo esqueltico o fatiga cr- mmHg y la diastlica vara entre 2 y +4 mmHg res-
nica. pecto a la intraarterial153. Adems, la diastlica es muy
difcil de medir durante el esfuerzo y hasta en el 12%
Valoracin de la eficacia del tratamiento antihiper- de pacientes es imposible. Los mtodos automticos
tensivo. No existe ninguna regulacin sobre esta cues- parecen ser inexactos y poco fiables para la medicin
tin partiendo de la prueba de esfuerzo como la hay de la presin arterial durante el esfuerzo.
con otros mtodos (p. ej., monitorizacin ambulato-
ria). No obstante, existen trabajos en los que se ha uti-
Normas estandarizadas
lizado la respuesta al esfuerzo como mtodo para valo-
rar la eficacia de los frmacos antihipertensivos150,151. No existen directrices aceptadas sobre las indicacio-
nes de la prueba de esfuerzo en el diagnstico de la
hipertensin arterial. Por ello, las que se citan a conti-
Aspectos prcticos
nuacin deben tomarse como una propuesta provisio-
Contraindicaciones. Las contraindicaciones absolu- nal no avalada por estudios contrastados derivada
tas y relativas de la prueba de esfuerzo en esta enfer- del acuerdo entre expertos nacionales.
medad son las mismas que en otros procesos patolgi-
cos. Respecto a la presin arterial, y aunque no hay
Indicaciones de la prueba de esfuerzo
evidencias definitivas, la existencia de una presin ar-
en la hipertensin arterial
terial basal superior a 240/130 mmHg se considera una
contraindicacin absoluta, mientras que cifras superio- Tipo I: diagnstico de isquemia miocrdica.
res a 200/110 mmHg pero menores que las anteriores Tipo IIa: prescripcin de entrenamiento fsico te-
se consideran contraindicacin relativa, que obliga a raputico.
extremar las precauciones8. Tipo IIb: diagnstico de la hipertensin arterial
(HTA) en situaciones prehipertensivas (historia fa-
Precauciones. Huelga destacar la necesidad de reali- miliar, elevacin ocasional, sndrome cardiovascula-
zar un estricto control de la presin arterial con deter- res dismetablico). Diagnstico de la HTA en casos
minaciones incluso ms frecuentes que en otras indi- limtrofes. Valoracin de la severidad de la HTA.
caciones, sobre todo cuando el paciente se aproxima al Valoracin de la capacidad funcional. Valoracin de la
esfuerzo mximo. eficacia del tratamiento.
Especficamente, se debe que detener la prueba
cuando se alcancen presiones arteriales superiores a
La prueba de esfuerzo en las arritmias
250 mmHg de sistlica o 130 mmHg de diastlica, con
los matices correspondientes a la edad o la copatologa Es bien conocido que el ejercicio puede inducir una
de cada paciente146. Tampoco en este campo existen gran variedad de trastornos del ritmo, tanto de manera
evidencias definitivas, e incluso las directrices esta- incidental en sujetos normales como en los que tienen
dounidenses8 recomiendan la detencin con 115 una enfermedad cardaca conocida154. Por este motivo,
mmHg de presin diastlica. la prueba de esfuerzo debe tomarse en consideracin
como exploracin complementaria en algunas situacio-
Metdica. No existen guas universalmente acepta- nes especficas en pacientes con sospecha o ya diag-
das dirigidas al estudio del paciente hipertenso. Es nosticados de arritmias.
conveniente utilizar protocolos que permitan aumentar De manera general, tanto la indicacin de la prueba
la carga de manera lenta, de forma que el sujeto alcan- de esfuerzo como el valor de los hallazgos de arritmias
ce su ejercicio mximo en unos 10 min. Este tipo de incidentales sern ms consistentes en los pacientes en
protocolos proporcionan excelentes correlaciones en- los que los sntomas estn claramente relacionados
tre el consumo mximo de oxgeno estimado y el cal- con el ejercicio fsico o desencadenados por ste27.
culado152. Es importante, adems, que los pacientes es-
tn familiarizados con el protocolo y motivados para
Arritmias supraventriculares
realizar el mximo esfuerzo.
Respecto al procedimiento de medicin de la pre- Aunque tanto los extrasstoles supraventriculares
sin arterial, puede hacerse con el mtodo indirecto, como los extrasstoles ventriculares inducidos por el
con esfigmomanmetro o automtico, o a travs de la ejercicio pueden provocar el inicio de taquiarritmias
medicin directa mediante cateterismo de la arteria ra- supraventriculares, se considera que la prueba de es-
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en pruebas de esfuerzo
fuerzo es un mtodo diagnstico de valor muy limita- En cuanto a las arritmias ventriculares de etiologa
do en pacientes con crisis de palpitaciones paroxsticas no isqumica, la prueba de esfuerzo es un mtodo til
o sospecha de taquicardia paroxstica supraventricular. en el diagnstico clnico de algunas formas de taqui-
nicamente estara justificada la realizacin de esta cardias, que se desencadenan con frecuencia durante
prueba en el infrecuente caso de que los sntomas se estados hiperadrenrgicos, como algunas formas de ta-
desencadenen con preferencia durante el ejercicio fsi- quicardia ventricular idioptica (especialmente las
co, si existe sospecha por otros datos de que su pato- taquicardias ventriculares con origen en el tracto de
genia sea isqumica o en las arritmias de esfuerzo tra- salida del ventrculo derecho o las taquicardias ventri-
tadas con frmacos u otras tcnicas27. culares fasciculares) o las taquicardias ventriculares
En los pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson- polimorfas del sndrome del QT largo. Tras el diagns-
White, la brusca desaparicin de la preexcitacin, junto tico clnico, la posterior caracterizacin de la arritmia
con la prolongacin del intervalo PR, durante el ejerci- debe realizarse mediante estudio electrofisiolgico157.
cio se han venido considerando tradicionalmente como Finalmente, las taquiarritmias ventriculares induci-
signo de buen pronstico, al implicar un perodo refrac- das por el ejercicio pueden ser debidas al efecto pro-
tario antergrado de la va accesoria largo general- arrtmico de algunos frmacos antiarrtmicos, en espe-
mente superior a 300 ms y, por tanto, una baja proba- cial de las clases IC y IA. Por este motivo, la PE se
bilidad de muerte sbita por conduccin rpida de puede emplear como mtodo diagnstico no invasivo
taquiarritmias supraventriculares a travs de la va ac- para desenmascarar respuestas proarrtmicas en estos
cesoria. Sin embargo, aunque se considera que la prue- pacientes.
ba de esfuerzo es el mejor mtodo no invasivo para la
evaluacin del riesgo de muerte sbita en pacientes con
Bradiarritmias
sndrome de Wolff-Parkinson-White, se han descrito
casos con bloqueo antergrado de la va accesoria du- El bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer
rante el ejercicio y respuesta ventricular rpida durante grado inducido por ejercicio es un hallazgo poco fre-
la fibrilacin auricular. Por este motivo, no debe consi- cuente en las pruebas de esfuerzo. Aunque puede estar
derarse la prueba de esfuerzo como el nico mtodo de localizado en cualquier parte del sistema de conduc-
evaluacin del riesgo de muerte sbita en pacientes con cin, su aparicin casi siempre se debe a severos tras-
sndrome de Wolff-Parkinson-White155. tornos intrnsecos de la conduccin infrahisiana o, con
menos frecuencia, a isquemia muy severa.
Finalmente, la PE es un mtodo til para valorar la
Arritmias ventriculares
respuesta cronotropa en una gran variedad de situacio-
El ejercicio fsico puede desencadenar arritmias nes clnicas, entre ellas el bloqueo auriculoventricular
ventriculares, tanto en pacientes con corazn aparente- completo congnito, los pacientes con sospecha de in-
mente sano como en los que padecen enfermedad es- suficiencia cronotropa por disfuncin sinusal, los pa-
tructural cardaca. Las arritmias ventriculares induci- cientes portadores de marcapasos con funcin de res-
das por el ejercicio pueden clasificarse en dos grupos: puesta adaptativa de la frecuencia (R) o para la de-
las relacionadas con la isquemia miocrdica, que son terminacin de la frecuencia cardaca mxima sinusal
las ms infrecuentes, y las no relacionadas con la mis- en pacientes portadores de un desfibrilador automtico
ma. En cuanto a las primeras, las arritmias ventricula- implantable, para la programacin adecuada de los pa-
res complejas (taquicardia ventricular sostenida, taqui- rmetros del mismo.
cardias ventriculares polimorfas o incluso fibrilacin
ventricular) pueden aparecer en pacientes con enfer-
Normas estandarizadas
medad coronaria aterosclertica severa o espasmo ar-
terial coronario o, con menos frecuencia, en pacientes A continuacin se presenta un resumen de las direc-
con miocardiopata hipertrfica obstructiva u origen trices anteriores en relacin con la indicacin de la
anmalo de las arterias coronarias. Con frecuencia, la prueba de esfuerzo en las distintas arritmias. Parte de
arritmia va precedida de angina de pecho y/o de altera- ellas son modificacin de las publicadas recientemente
ciones isqumicas del segmento ST. Habitualmente, la por el Comit ad hoc ACC/AHA estadounidense, ya
aparicin de estas arritmias ventriculares complejas citado con anterioridad27.
comporta un pronstico ominoso sin tratamiento. Tras
el tratamiento (revascularizacin coronaria, etc.), la
Indicaciones de la prueba de esfuerzo
prueba de esfuerzo no debera ser indicada como nico
en pacientes con arritmias
mtodo de evaluacin de la eficacia del mismo, a la
vista de la baja reproducibilidad de las arritmias ven- Clase I: diagnstico de cardiopata isqumica.
triculares inducidas por el ejercicio, debindose valo- Clase IIa: induccin por el esfuerzo de arritmias re-
rar la realizacin de otras exploraciones como el estu- lacionadas con la actividad fsica. Estudio de la reserva
dio electrofisiolgico156. cronotropa en la enfermedad del nodo sinusal (ENS).
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en pruebas de esfuerzo
Programacin de marcapasos con modulacin de fre- nicamente tiene utilidad la prueba de esfuerzo con
cuencia. Programacin de desfibrilador automtico. anlisis del intercambio de gases en la valoracin fun-
Clase IIb: estudio de la refractariedad en el sndro- cional de algunas valvulopatas. Es el caso, por ejem-
me Wolff-Parkinson-White en pacientes adultos. Valo- plo, de la estenosis artica con sntomas atpicos o
racin de la eficacia de la terapia instaurada. Estudio discordantes con la afectacin anatmica o hemodin-
del efecto proarrtmico. Estudio de arritmias ventricu- mica, en especial en pacientes ancianos que con fre-
lares desencadenadas por estados hiperadrenrgicos. cuencia estn asintomticos por inactividad. En los ni-
os con estenosis artica moderada tambin puede ser
til la prueba de esfuerzo para valorar la capacidad
La prueba de esfuerzo en la disfuncin
funcional y encontrar un signo de severidad, como es
ventricular izquierda
la incapacidad para elevar la presin arterial durante el
La disminucin de la tolerancia al ejercicio es uno ejercicio161.
de los sntomas principales que presentan los pacientes Lo mismo sucede con la estenosis mitral, cuya indi-
que padecen insuficiencia cardaca. De ah la utilidad cacin quirrgica principal es la presencia de sntomas
de realizar la prueba de esfuerzo con anlisis del inter- limitantes. Cuando stos son dudosos o discrepantes
cambio de gases en el proceso de evaluacin de este con el rea valvular, el clculo del comportamiento del
tipo de pacientes. Estas tcnicas proporcionan una de- gasto cardaco con el ejercicio puede tener utilidad162.
terminacin ms precisa, reproducible, objetiva y fi- En el caso de la regurgitacin artica, la prueba de
siolgica de la tolerancia al ejercicio. El consumo de esfuerzo aade poco a la fraccin de eyeccin a la
oxgeno (VO2) al pico de esfuerzo es una medida de la hora de indicar la ciruga. Algunos autores la han em-
limitacin funcional del sistema cardiovascular y el pleado para valorar la respuesta al tratamiento con in-
mejor ndice de la capacidad de ejercicio, aparte de ser hibidores de la enzima conversiva de la angiotensina
una estimacin indirecta del gasto cardaco mxi- en casos poco avanzados163.
mo3,158. Dado que este aspecto ha sido tratado especfi- La regurgitacin mitral es una valvulopata que pue-
camente en al apartado Pruebas de esfuerzo con an- de tener muy diversa repercusin, pronstico y evolu-
lisis de los gases espirados (ergoespirometra) de este cin. Por ello, la prueba de esfuerzo con anlisis del
trabajo, remitimos al lector a ese apartado. Baste re- intercambio de gases puede aportar datos (reduccin
cordar aqu que un consumo de oxgeno pico inferior a de capacidad funcional, hipotensin de esfuerzo) rele-
14 ml/kg/min es considerado una indicacin relati- vantes para la indicacin quirrgica.
va de trasplante cardaco. Si esta cifra es inferior a A continuacin resumimos las indicaciones princi-
10 ml/kg/min la indicacin es clara159. pales de la prueba de esfuerzo en las valvulopatas,
Mencin aparte merece la miocardiopata hipertrfi- que tambin estn inspiradas en las directrices de la
ca. Hasta hace poco se consideraba como una con- ACC/AHA estadounidenses27.
traindicacin para la prueba de esfuerzo. Hoy da, en
cambio, sta puede emplearse como mtodo diagnsti-
Indicaciones de la prueba de esfuerzo
co til en ciertos casos. En este sentido, reputados au-
en pacientes con valvulopatas
tores160 encuentran muy til la prctica de una prueba
de esfuerzo para analizar la respuesta de la presin ar- Clase I: ninguna.
terial; la respuesta anormal de sta supondra un signo Clase IIa: valoracin de la capacidad funcional en
de mal pronstico para muerte sbita. la estenosis mitral.
Clase IIb: valoracin de la capacidad funcional en
la valvulopata artica. Valoracin de la capacidad fun-
La prueba de esfuerzo en las valvulopatas
cional en la regurgitacin mitral.
La prueba de esfuerzo tiene un valor muy relativo Clase III: diagnstico de cardiopata isqumica en
en la valoracin de las valvulopatas (considerando cualquier valvulopata.
nicamente las valvulopatas significativas). Las razo-
nes son varias. Por un lado, la prueba de esfuerzo est
PRUEBAS DE ESFUERZO
contraindicada en algunas de ellas (caso de la esteno-
EN OTRAS POBLACIONES
sis artica grave). Por otro, la gran mayora se acom-
paan de alteraciones basales del electrocardiograma
que impiden analizar la respuesta del mismo para de- La prueba de esfuerzo en individuos
tectar isquemia miocrdica. Esto hace que se considere asintomticos
inadecuada la prueba de esfuerzo para el diagnstico
de la isquemia en las valvulopatas significativas. Fi- Adultos
nalmente, la gran informacin diagnstica que aporta
la ecocardiografa hace poco til o redundante la deri- El diagnstico precoz de la cardiopata isqumica en
vada de la prueba de esfuerzo. pacientes asintomticos puede evitar en muchos casos
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en pruebas de esfuerzo
importantes costes sanitarios y reducir las complica- Clase III: valoracin rutinaria de pacientes asinto-
ciones mejorando el pronstico de estos pacientes, es mticos.
decir, la propuesta de deteccin precoz de estos proce-
sos puede no slo prolongar la supervivencia, sino me-
Ancianos
jorar la calidad de vida164.
Programas de deteccin general con el intento de En esta poblacin es necesario conocer los efectos
diagnosticar la enfermedad coronaria grave en indivi- del envejecimiento sobre las variables que se miden en
duos jvenes asintomticos y sin factores de riesgo tie- la PE para garantizar la seguridad y el desarrollo efec-
nen poca utilidad debido a la baja prevalencia de car- tivo de la prueba en el anciano10. En la senectud, la FC
diopata isqumica severa en este grupo poblacional. en reposo suele estar disminuida o no cambia respecto
Sin embargo, la posibilidad de un falso positivo puede al adulto10, pero tienen limitaciones para elevarla con
producir un estado de ansiedad en el paciente y gene- el ejercicio, lo que dificulta poder alcanzar la FC m-
rar implicaciones desfavorables en el mbito laboral y xima, lo cual parece ser debido a una degeneracin se-
de las compaas de seguros, por lo que el uso de la nil del tejido de conduccin y a una reduccin en el
PE en individuos sanos asintomticos no debe ser re- nmero y sensibilidad de los receptores cardacos be-
comendado. taadrenrgicos166.
En individuos con factores de riesgo y prueba de es- El razonamiento para realizar una PE en ancianos
fuerzo positiva165 se ha demostrado que aquellos que te- sanos es similar al considerado para la poblacin adul-
nan uno o dos factores de riesgo y ms de dos alteracio- ta en iguales condiciones de salud10. El ergmetro de
nes en la prueba de esfuerzo (dolor torcico, tiempo de eleccin para la prueba de esfuerzo se har de manera
ejercicio menor de 6 min, detencin de la prueba antes individualizada10,167. Usualmente son capaces de reali-
del 90% de la frecuencia cardaca mxima o depresin zar una PE mxima en el tapiz rodante, cicloergmetro
del ST), presentaban 30 veces ms riesgo de aconteci- o subir escalones.
mientos coronarios. Este grupo estaba constituido por La PE estara indicada para prescribir un ejercicio
slo el 10% de la poblacin analizada; en los dems, los individualizado en personas de edad avanzada, que pa-
resultados de la prueba de esfuerzo no demostraron un dezcan enfermedades pulmonares crnicas estables
buen valor predictivo. Basndose en consideraciones moderadas o severas (EPOC)168-170 y vayan a integrarse
pronsticas, la prueba de esfuerzo en individuos asinto- en un programa riguroso de ejercicio como parte de la
mticos con uno o ms factores de riesgo (varones de rehabilitacin pulmonar. Otra enfermedad que se be-
ms de 40 aos o mujeres de ms de 50 aos) puede neficiara de un programa de rehabilitacin de este
aportar una informacin pronstica importante. El incre- tipo sera la enfermedad vascular perifrica171,172.
mento del nmero de factores de riesgo aumenta la sen- Como normas generales, los ancianos necesitan un
sibilidad de la prueba. mayor tiempo de adaptacin para una intensidad de
En las personas cuyo trabajo implica seguridad p- trabajo173. Un protocolo ptimo combinara un perodo
blica, como pilotos de aviones y helicpteros, conduc- prolongado de calentamiento (al menos de 3 min), con
tores de camiones y autobuses, maquinistas de trenes y un inicio del ejercicio a bajas cargas de trabajo, as
metros, bomberos, buceadores profesionales, etc., la como pequeos incrementos de trabajo (0,5-1,0 MET
prueba de esfuerzo permite definir su capacidad fun- por estadio). Al tener menor fuerza y presentar una
cional y detectar un posible problema coronario. Aun- mayor fatigabilidad conviene elegir un protocolo con
que no hay suficientes datos que justifiquen esta medi- una duracin total de 8-12 min. Si se realiza en tapiz
da, en algunos casos pueden estar ordenados en sus se recomienda aumentar la pendiente antes que la ve-
estatutos de trabajo. locidad del mismo10.
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en pruebas de esfuerzo
gan un alto riesgo de padecer enfermedades coronarias La prueba de esfuerzo en nios no slo se utiliza
(diabetes, insuficiencia renal crnica, etc.). para el diagnstico de acontecimientos isqumicos (lo
Clase III: deteccin rutinaria en ancianos asinto- ms raro), sino tambin para constatar la aparicin de
mticos. sntomas o arritmias inducidas por el ejercicio, res-
puesta hipertensiva, valoracin de asma inducido por
ejercicio y evaluacin no invasiva de la capacidad fun-
Discapacitados
cional.
En una persona sana que no haya realizado un entre- En los nios los criterios del protocolo de la prueba
namiento especfico de las extremidades superiores, el de esfuerzo son similares a los de los adultos178,179,
mximo VO2 alcanzado en un ergmetro de brazos no aunque la duracin de la prueba no debe pasar de 8-12
supera el 50-70% del alcanzado en el cicloergmetro. min, con el fin de que el nio no se aburra ni se des-
A cualquier valor absoluto de intensidad submxima, motive. El protocolo empleado debe constar de incre-
el VO2 es mayor, y el aumento de la FC y la presin mentos progresivos y uniformes de velocidad y
arterial es ms rpido en el ejercicio de las extremida- pendiente, con el fin de evitar que se minimice la
des superiores que en el de las inferiores174. adaptacin de los ms pequeos a los aumentos de
Por otro lado, y en relacin con lo anteriormente ejercicio.
mencionado, parece lgico que la sensibilidad para de-
tectar cardiopata isqumica de la PE con ejercicio de
Indicaciones de la prueba de esfuerzo
brazos sea menor que la de PE en treadmill174.
en nios cardipatas
Las PE de valoracin clnica y/o funcional de los su-
jetos que se mueven en silla de ruedas pueden realizar- Clase I: en nios con cardiopata congnita o ad-
se en ergmetros de manivela, ergmetros de silla de quirida, antes y/o despus de la ciruga, para valorar la
ruedas, o con la propia silla de ruedas sobre el tapiz capacidad de ejercicio. Valoracin del dolor precordial
rodante o sobre una pista a determinadas velocidades. de tipo anginoso. Valoracin peridica de arritmias
Tanto los protocolos (intensidad incremental, conti- tras ciruga de Fallot.
nuos o discontinuos, y submximos o mximos) como Clase IIa: en valvulopatas congnitas o adquiri-
los criterios de detencin de la PE (parada voluntaria, das, para valorar la severidad de la estenosis. Valora-
signos o sntomas de alteracin cardiovascular o respi- cin de arritmias inducidas por el ejercicio. Valoracin
ratoria, haber alcanzado la potencia mxima requerida de la respuesta ventricular en nios con bloqueo auri-
o una FC predeterminada) son similares a los de indi- culoventricular congnito completo. Valoracin de
viduos sin ningn tipo de incapacidad fsica. Por ser arritmias y previo a la indicacin de trasplante carda-
ms seguros y parecidos a la actividad cotidiana, los co en la miocardiopata dilatada. Sndrome de Wolff-
protocolos de ejercicio submximo y discontinuo son Parkinson-White con historia de palpitaciones induci-
probablemente la mejor opcin. das por el ejercicio. Evaluacin de respuesta de
La FC mxima es 10-20 lat/min inferior a la que marcapasos al ejercicio. Miocardiopata hipertrfica.
puede alcanzarse con ejercicio de las extremidades in- Sncope sugestivo de afectacin cardaca.
feriores, por lo que los valores estimados a partir de la Clase IIb: valoracin de la eficacia del trata-
frmula 220-edad deben ser reducidos en 10-20 miento con betabloqueadores. Valoracin de la res-
lat/min. La mayora de los protocolos recomiendan puesta hipertensiva o del gradiente residual en posto-
una frecuencia de 50-75 rpm, una resistencia inicial de perados de coartacin de aorta. Seguimiento de las
5-10 watios (similar a la potencia desarrollada en el alteraciones coronarias en nios con enfermedad de
ritmo de movimiento habitual de la vida diaria) e in- Kawasaki. Valoracin de la respuesta al tratamiento
crementos de 10-20 watios. mdico, ablacin por radiofrecuencia y/o quirrgico
En resumen, las indicaciones de PE en los discapa- en nios con taquiarritmias inducidas por el ejerci-
citados son las mismas que las de los adultos sin inca- cio.
pacidades, manteniendo los mismos subgrupos: asinto- Clase III: valoracin de extrasstoles auriculares o
mticos, deportistas y cardipatas. ventriculares. Sndrome de Marfan. Hipertensin pul-
monar severa. Cardiopatas congnitas cianticas pre-
via a la ciruga. Sndrome de QT largo.
Pruebas de esfuerzo en nios
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en pruebas de esfuerzo
aptitud fsica para un determinado deporte. Tambin Adems de los protocolos de esfuerzo incrementa-
para efectuar una evaluacin de una sintomatologa en les, existen otro tipo de protocolos denominados de es-
un nio y/o adolescente en el que, a travs de una tado estable, cuyo objetivo es valorar la existencia de
exploracin fsica, o incluso de algunas exploraciones una estabilidad metablica a una intensidad de trabajo
complementarias bsicas, no se han detectado signos constante, tiles para confirmar el umbral anaerbico.
de cardiopata. Estos protocolos estn orientados a programar el en-
trenamiento ms que a valorar la respuesta cardiovas-
cular a un esfuerzo mximo.
Indicaciones de la prueba de esfuerzo en nios
sin cardiopata
Indicaciones de la prueba de esfuerzo
Clase I: como parte del proceso diagnstico de do-
en deportistas
lor torcico.
Clase IIa: evaluacin de palpitaciones con el ejer- Clase I: valoracin de deportistas con sospecha de
cicio fsico. Evaluacin de sncope de esfuerzo en ni- cardiopata o cardiopata diagnosticada como indica-
os no diagnosticados de cardiopata. cin de aptitud para la prctica deportiva. Deportistas
Clase IIb: evaluacin de nios o adolescentes con con alteraciones electrocardiogrficas basales con ob-
historia familiar de muerte sbita inexplicable relacio- jeto de establecer su relacin con el entrenamiento f-
nada con el ejercicio en individuos jvenes. sico. Evaluacin de la capacidad funcional en depor-
Clase III: previamente al inicio de un programa de tistas de competicin, prescripcin de cargas de
entrenamiento en nios y adolescentes sanos. Valora- trabajo y valoracin de la progresin tras un programa
cin del dolor torcico no anginoso. de entrenamiento fsico. Deportistas con sospecha de
asma inducida por el ejercicio
Clase IIa: deportistas asintomticos, mayores de
Pruebas de esfuerzo en deportistas
35 aos y con dos o ms factores de riesgo, como va-
El ejercicio fsico somete al organismo a un estrs loracin de la aptitud para la prctica deportiva. De-
adicional al habitual de la vida diaria que puede perju- portistas asintomticos menores de 35 aos con histo-
dicar o desestabilizar procesos patolgicos que con- ria familiar de muerte sbita inexplicable relacionada
traindiquen la prctica deportiva. Por otra parte, las PE con el ejercicio en familiares de primer grado jvenes.
deben aportar al deportista datos que le permitan pla- Clase IIb: orientacin sobre el ritmo de competi-
nificar y mejorar su entrenamiento para optimizar su cin en deportistas que preparan una prueba de larga
rendimiento deportivo. duracin.
Las PE suponen una herramienta fundamental Clase III: deportistas menores de 35 aos para de-
para la valoracin del deportista181-184 desde dos pun- teccin de cardiopata.
tos de vista: a) tutela del estado de salud de los atle-
tas mediante la prevencin y el diagnstico precoz, y
AGRADECIMIENTO
b) apoyo cientfico-mdico al proceso del entrena-
miento. Al Dr. A. Loma-Osorio (Hospital Txagorritxu, Vitoria)
El ergmetro ms utilizado para valorar VO2mx y la por su ayuda en la elaboracin del manuscrito, especialmente
capacidad aerbica es la cinta rodante, ya que la carre- en el apartado Bibliografa. A la empresa Sanofi Synthelabo
ra es un gesto biomecnico natural que no requiere S.A. por su apoyo en la celebracin de la reunin de los par-
ticipantes.
habilidades motrices especiales, siendo un ejercicio di-
nmico en el que se movilizan grandes grupos muscu-
lares. No obstante, la moderna valoracin funcional
tiende a la realizacin de pruebas de esfuerzo, repro-
duciendo el gesto biomecnico del deportista para fa- BIBLIOGRAFA
vorecer la motivacin del mismo y buscar la mayor es- 1. Chaitman B. Las pruebas de esfuerzo. En: Braunwald E, editor.
pecificidad y aplicabilidad en la valoracin185,186. Tratado de Cardiologa. Medicina Cardiovascular (4.a ed.). Ma-
Los protocolos de esfuerzo utilizados para deportis- drid: McGraw-Hill-Interamericana de Espaa, 1993; 177-197.
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timiento informado en cardiologa. Rev Esp Cardiol 1998; 51:
aumentos suaves y progresivos que permiten la adapta- 782-796.
cin al ergmetro y sirven de calentamiento. Estas 3. Fletcher GF, Flipse T, Malouf J, Kligfield P. En: Rourke R, edi-
pruebas deben tener una duracin ptima entre 8 y 12 tor. Situacin actual de la prueba de esfuerzo electrocardiogrfi-
min, y siempre deben ser mximas. Actualmente se es- ca. Curr Probl Cardiol 1999; 1: 1-125.
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Chorro Gasc FJ, Pajarn Lpez A. Utilidad de la prueba de es-
bruscos de los parmetros fisiolgicos como conse- fuerzo y de otros mtodos basados en el electrocardiograma en
cuencia de una inadecuada adaptacin al incremento la cardiopata isqumica crnica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 6-
de la carga en cada estadio. 14.
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Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 8, Agosto 2000; 1063-1094 Fernando Ars et al. Guas de prctica clnica
en pruebas de esfuerzo
En toda prueba de esfuerzo (PE) es preciso recoger un mnimo de datos en torno a dos conceptos: los datos de filiacin del paciente y los datos
de la ergometra. El juego de datos que, como mnimo, es conveniente o necesario recoger y almacenar en toda PE podemos denominarlo con-
junto mnimo de datos de ergometra (CMDE). Los datos referentes al paciente deben identificarlo de forma unvoca, de manera que se minimi-
ce la posibilidad de confundir entre ms de un paciente. Sera preciso almacenar:
Los datos de la ergometra deben identificar una PE concreta entre todas las que el paciente pueda haber hecho, y deberan permitir la com-
prensin del procedimiento exploratorio179. Por tanto, podran ser:
Del conjunto de todos estos datos se debe poder deducir una conclusin adecuada, que se archivara junto al resto de los datos de la PE.
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