Abordaje del paciente con enfermedades reumaticas Maria C. Gonzalez-Mayda y Leslie E. Kahl PRINCIPIOS GENERALES '= Los trastornos musculoesqueléticos se pueden clasificar de acuerdo con sus sintomas de presentacién, esto es, inflamarorios frente a no inflamatorios, y articulares frente a no articulares. «Se requiere un intetrogatorio exhaustivo el diagnéstico. | 1 Use prucbas auxiliares especificas, como radiografias, andlisis del aboratorio y artto- centesis para ayudar a confirmar el diagnéstico inicial 1 Las enfermedades reumiticas afectan py yl exploracién fisica para ayudar a establecer ncipalmente el sistema musculoesquelético. ) Los trastornos inflamatorios a menudo se acompafian de manifestaciones sistémicas (hebre y disminucién ponderal) y de la afeccién de otros tejidos y érganos (rifién, picl, pulmén, ojo, trastornos hematolégicos). | 1 Puesto que estas enfermedades afectan malt tuyen, por lo tanto, son aleccionadoras. ‘= Las manifestaciones musculoes: | externas en la comunidad. 1 Muchas son autolimitadas o se trata de | tratamiento sistematico, | © Ottos trastornos (p. ¢.,artritis infecciosa, artritis inducida por cristales, rtequicren diagnéstico y tratamiento urgentes. ® Los problemas musculoesqueléticos también pueden consticuir la presentacidn inicial de enfermedades como el céncer y las endocrinopatias. ® Las consultas intrahospitalarias suelen incluir a pacientes con diagnésticos conocidos (una persona con lupus que ingres6 por una crisis) con afeccién de multiples drganoe, aparatosy sistemas, y la sospecha de una enfermedad reumitica sistémica (un paciente | on insuficiencia respiratoria o renal que presenta anticuerpos citoplismicos contra | neutrdfilos [ANCA] positivos). iples Srganos, aparatos y sistemas, consti- tun reto para el diagndstico, de tratamiento complejo ya menudo queléticas contribuyen a la mayor parte de las consultas problemas localizados que mejoran con el fracturas) Clasificacién Elsiguientees un esquema de abordaje de los pacientes con manifestaciones musculoesquelé- } ‘cas en las consultas intrahospitalarias frecuentes. Los ‘problemas regionales (p. ¢j., trastornos ‘musculoesqueléticos no sistémicos, se traran en el capitulo 8, Sindromes de dolor regional. Inflamatorios frente a no inflamatorios Enkatabla 1-1 se resentan las caracteristicas de los trastornos inflamatorios y no inflamatotios, Trastornos inflamatorios "Se caracreizan por la presencia de shntomas sistEmicos (febre,rigider, disminucién de peso, fatiga), a, 12 | Parte Inroguccén a le consulta de reumatologia HecteeE] AM Willamatorios . Fe Trastornos inflamatorios Trastornos no inflamatorios (pe, artritis reumatoide, Sintomas (p. 6, osteoartrosis) lupus eritematoso sistémico) Rigidez matutina Focal, breve Significativa y prolongada >lh ‘Sintomas constitucionales Ausentes Presentes Perfodo de maximo malestar © Después del uso prolongado Después de la inactividad prolongada Rigidez o inestabilidad Implica un cuerpo extrafio, Raras anomalia intraarticular o debilidad de ligamentos, muscular 0 tendinosa ‘Simetria (localizacién bilateral) Ocasional Frecuente ‘= Signos de inflamacién articular a la exploracién fisica (eritema, aumento de temperatura local, edema, limitacién funcional, rigidez). = Pruebas de laboratorio para valorar la inflamacién (aumento de la velocidad de sedimen- tacién globular y de la proteina C reactiva, hipoalbuminemia, anemia normocrémica normocitica, trombocitosis). © La rigidez articular es frecuente después del reposo prolongado (rigidez matutina) y mejora con la actividad. © Laduracién >1 h sugiere un trastorno inflamatorio. © Los trastornos no inflamatorios pueden causar rigidez, que por lo general dura <30 min, y los sintomas articulares aumentan con el uso y al soportar peso. = Estas diferenciaciones suelen ser titiles, pero no absolutas. ‘= Los trastornos inflamatorios pueden ser de origen inmunitario (lupus eritematoso sis- témico [LES], artritis reumatoide [AR]), reactivos (artritis reactiva [ARel), infecciosos {artritis gonocécica o inducidos por cristales (gota, seudogota). ‘Trastornos no inflamatorios 1» Se caracterizan por a ausencia de sintomas sistémicos, dolor sin eritema o aumento de temperatura local; pruebas de laboratorio normales. = La osteoartrosis (OA), la fibromialgia y los trastornos trauméticos inicialmente son no inflamatorios. Articular frente a no articular El dolor puede aparecer en: = Estructuras articulares (membrana sinovial, cartilago, ligamentos intraarticulares, la cépsula 0 superficies 6seas articulares). = Estructuras periarticulares (bursas, tendones, misculos, huesos, nervios, piel). = Estructuras no articulares (p. ¢j., dolor cardiaco referido al hombro). ‘Trastornos articulares ‘= Causan dolor profundo o difuso, que empeora con los movimientos activos y/o pasivos. ‘= La exploracién fisica puede mostrar deformidad, aumento de temperatura local, edema, derrame, crepitacién o limitacién funcional.I t Capitulo 1» Abordaje del paciente con enfermedades reumaticas | 3 Sinovitis (inflamacién de la membrana sinovial que cubre la articulacién), que es un edema pastoso, con hipersensibilidad de la articulacién, que pierde la definicién de sus bordes a la exploracién. La sinovitis es facil de detectar en las articulaciones de los dedos y las muiiecas. = Por artralgia se hace referencia a la aparicién de dolor articular sin anomalias a la exploracién, © La artritis indica la presencia de una anomalia de la articulacién (aumento de calor local, edema, eritema, limitacién funcional o deformidad). Enfermedades no articulares ® Por lo general presentan hipersensibilidad localizada y mayor dolor con el movimiento activo, pero con el pasivo. © Laexploracién fisica no suele mostrar deformidad o edema articulares. DIAGNOSTICO Cuadro clinico = Lavaloracién de las manifestaciones musculoesqueléticas deberfa determinar si el tras- tomo es inflamatorio o no, las articulaciones o las estructuras periarticulares afectadas, as{ como su niimero y patron. = Numero y patrén de las articulaciones afectadas. & El ndimero y el patrén de las articulaciones afectadas son importantes para el diag- nédstico, © Una monoartritis aguda sugiere una infeccién, pero es posible que también corres- ponda a gota o a traumatismos. © La afeccién asimétrica, oligoarticular (<5 articulaciones), en particular en las ex- tremidades inferiores, es comiin en la OA y la AR. © La afeccién simétrica, poliarticular (25 articulaciones), en particular en las extre- midades inferiores, es tipica de la AR y el LES. © Laafeccién de la columna vertebral, jas articulaciones sactoilfacas y las esternocla- viculares es caracteristica de la espondilitis anquilosante (EA). © En las manos, las articulaciones interfalangicas distales (IFD) se afectan en la OA (nédulos de Heberden) y en la artritis psoridsica (APs), pero se respetan en la AR. © La afeccién de las articulaciones interfaléngicas proximales (IFP) se observa en la OA (nédulos de Bouchard) y la AR. © Lasarticulaciones metacarpofaléngicas (MCF) se afectan en la AR pero no en la OA. © Laartritis de la primera articulacién metatarsofalingica aguda (MTF) es clésica de Ja gota (podagra), pero también se observa en la OA y la AR. © Las vasculitis y el LES se pueden presentar con afeccién de miiltiples érganos, apa ratos y sistemas, a menudo sin manifestaciones articulares mayores. © La fibromialgia se presenta con dolor difuso, pero sin artrtis © Los pacientes con miositis acuden con debilidad muscular, en oc: de exantemas y rara vez.con artritis, nes acompasiado Historia ® Sucle ser suficiente realizar un interrogatorio y una exploracién fisica exhaustivos para llegar al diagnéstico. '= Pregunte acerca de dolor, edema, debilidad, hipersensibilidad, limitacién de movimien- to, rigidez, asi como sobre sintomas constitucionales cuando haya una manifestacién musculoesquelética, ya que estas claves ayudarén a reducir las opciones de diagnéstico.14. | Parte 1 @ Introduccion a la consulta de reumatologia cl dolor articular que se presenta en reposo y que empeora con el movimiento .frence aaquel que aparece con laactividad y que sealivi, ‘como una artitis degenerativa 2 Por ejemplo, sugiere un proceso inflamato ; con el reposo, que suele indicar un trastorno mecinico, f Indague acerca de qué medicamentos se estan tomando, ya que muchos tienen efectos secundarios y los pacientes con farmacos inmunosupresores tienen predisposicion a presentar infecciones. J PAlgunos medicamentos pueden causar un sindzome similar al lupus (pj hidralazi- ha, procainamida), miopatias (p.e estatina, colchicina, zidovudina) u osteoporosis (p. cja corticoesteroides, fenitoina). © El alcohol, por lo general, precipita la gota ys rara vex, puede causar miopatias y necrosis avascular. 5 Pueden observarse también vasculitis, artralgias y rabdomidlisis con el abuso de sustancias (p. ¢)., cocaina, heroina). 1» Ciertas regiones de Estados Unidos y Europa tienen una mayor incidencia de enfermedad de Lyme, por lo tanto, es importante preguntar acerca de viajes recientes a esa zonas. = Un antecedente familiar pueden ser importante en la EA, gota y OA. @ En la revisin de érganos, aparatos y sistemas, se pueden identificar otros érganos afectados y respaldar el diagnéstico. © El sistema nervioso puede afectarse en el LES, las vasculitis y la enfermedad de Lyme. 1 Laafeccibn ocular puede ser grave y se presenta en el sindrome de Sjagren, AR, las cespondiloartropatias seronegativas, la artritis de células gigantes, la enfermedad de Behcet y la granulomatosis de Wegener. 10 Son frecuentes las tilceras en la mucosa oral en el LES, la artritis enteropatica y la enfermedad de Behget. 10 Se observan exantemas en el LES, vasculitis, APs, dermatomiositis, enfermedad de Still de inicio en el adulto y enfermedad de Lyme. 1 El fenémeno de Raynaud es una constriccién paroxistica reversible de las pequefias arterias, que ocurre con frecuencia maxima en los dedos de manos y pies, y se precipita jor el frio. La consecuencia clasica es la palidez inicial, seguida de cianosis y finalmente ceritema, debida ala vasodilatacién y que se acompafia de entumecimiento 0 punzadas, Puede ser idiopdtica o relacionarse con esclerodermia, LES, AR y enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC). 1c Pleuritis y pericarditis pueden ocurrir en AR, LES, EMTC y la enfermedad de Still del adulto. 1 Se observa afeccién gastrointestinal en la artritis enteropaticas la polimiositis y Ia esclerodermia. Esta tiltima puede relacionarse con disfagia. ‘= Ciertas enfermedades son mas frecuentes en grupos etarios y géneros especificos. © LES, AR juvenil y artritis gonocécica son mas frecuentes en los jévenes. © Gota, OA y AR son més frecuentes en personas de edad avanzada. © La polimialgia reumatica (PMR) y la artritis de células gigantes se presentan en el anciano. © La gota y la EA son més frecuentes en los hombres; la primera es rara en mujeres antes de la menopausia. 0 LES, ARy OA son mis frecuentes en las mujeres. Exploracién fisica Adapte la exploracién fisica baséndose en las manifestaciones presentes. 1 ‘Sila principal manifestacin es de artrtiso artralgia, busque signos de inflamacién, como edema, aumento de temperatura local, eritema sobre la articulacién y las estructuras circundantes, hipersensibilidad, deformidad, limitacién del movimiento, inestabilidad de la articulacién y crepitaciénCapitulo 1 » Abordaje del paciente con enfermedades reumaticas | 5 & Siel dolor parece de origen no articular, revise las bursas, los tendones, ligamentos y hucsos circundantes buscando hipersensibilidad e inflamacién. = Si hay sospecha de afeccién sistémica, asegiirese de hacer una exploracién exhaustiva de cabeza a pies, de manera que no pase por alto ningin dato importante que pudiese Hevar a determinar la etiologia de los sintomas. & Revise el cabello en busca de signos de alopecia o exantemas. G Revise la piel para detectar cualquier tipo de decoloracién, exantema, alteracién, ampollas, asf como las usias, para localizar pequefias depresiones. © Revise la nariz y la boca en busca de signos de ulceracién. Revise el corazén y los pulmones para descubrir sintomas de frotes pericardicos, pleurales, 0 de ambos tipos, y/o disminucién de los ruidos respiratorios por una fibrosis pulmonar subyacente. & Revise el abdomen en busca de signos de serositis, dolor relacionado con el intestino isquémico, etc. Realice una exploracién exhaustiva de todas las articulaciones para detectar los signos mencionados antes. © Revise exhaustivamente en el dorso las ap6fiss espinosas, los miéisculos pararraquideos y los circundantes. No olvide revisar también las articulaciones sacroiliacas. & Si hay sospecha clinica de enfermedad de Behet y/o enfermedad inflamatoria in- testinal, estaria indicada una exploracién de los genitales, ya que tal ver presenten ulceraciones. Diagnéstico diferencial Abordaje de las monoartritis = Son causas comunes de monoartritis las infecciones, Ia artrit y los traumatismos ((2ba 1-2). = El dolor o edema agudo de una sola articulacién requiere valoracién inmediata de una artritis infecciosa, que puede destruirla répidamente si no se trata (ig. 1-1). = También es importante distinguir cl dolor que surge de las estructuras periarticulares (cendones, bursas) que suele requerir solo tratamiento sintomético, y los casos de dolor referido (dolor de hombro por peritonitis o cardiopatia). = Elinterrogatorio deberia excluir traumatismos y puede aportar claves como: © Antecedente de piquete de garrapata (enfermedad de Lyme) © Factores de riesgo sexuales (artritis gonocécica), 5 Colitis, uveitis y uretritis (ARe). = La exploracién fisica suele distinguir entre trastornos articulares y no articulares, ® Realice una artrocentesis en los pacientes con monoartritis aguda (véase capiculo 4, Andlisis del liquido sinovial). Envie ¢l \iquido sinovial para: © Determinacién de la cifta de leucocitos con diferenci proceso inflamatorio) 0 Tincién de Gram y cultivo. © Anélisis de cristales. En una preparacién en fresco del liquido bajo microscopia de luz polarizada se pueden identificar cristales, pero su presencia no descarta una infeccién, = Cultivo de otras fuentes potenciales de infeccién (faringe, cuello uterino, recto, he- ridas, sangre). '= A veces se requiere biopsia sinovial 0 arcroscopia para el diagnéstico de la monoarttitis crénica, ' Las radiografias son titiles en casos de traumatismos y pueden mostrar OA 0 condro- calcinosis en la enfermedad por depésito de pirofosfato de calcio, © Un paciente con liquido sinovial que resulta altamente inflamatorio requiere trata- miento empirico con antibiéticos hasta concluir la valoracién, incluyendo cultivos. wducida por cristales ©2000/mm? sugieren un} 7 6 | Parte | Introduccion ala consuita de reumtologa PEE ise nea signin Tipo Manifestaciones Causas Artritis infecciosa Frecuente; aguda; puede ——_—Las mds frecuentes ono conilevar fiebre sson bacterias (gonococos o leucocitosis; el cultivo y estafllococo dorado). de liquido sinovial suele También virus (VI, confirmar la artritis no de la hepatitis B), hongos, gonocécica micobacterias, enfermedad de Lyme Artritis inducida Frecuente; de inicio muy Cristales de urato por cristales agudo; en extremo dolorosa, _ monosédico (gota), cristales se observan cristales de pirofosfato de calcio enel estudio al microscopio —_dihidratado y otros del liquido sinovial Osteoartrosis Frecuente; por lo general Puede ser primaria en extremidades inferiores; 0 secundaria a un €lliquido sinovial no tiene traumatismo, caracteristicas inflamatorias _ hemocromatosis, Traumatismos Frecuente; el interrogatorio _Fracturas, hemartrosis, lleva al diagnéstico. Ocurre —_desarreglo interno rara vez en los pacientes hhospitalizados Necrosis avascular Rara, més frecuente en la__Los factores de riesgo de hueso cadera, la rodila 0 el hombro _incluyen traumatismos, uso de corticoesteroides, alcohol Tumores Raros Benignos 0 malignos, primarios 0 metastasicos Enfermedades sistémicas _Raras (puede requerirse Artis psoriésica, lupus con inicio monoarticular el seguimiento para llegar _eritematoso sistémico, artis al diagnéstico) reactiva, artritis reumatoide Abordaje de las poliartritis = Consticuyen uno de los problemas mas frecuentes en reumatologia (Vig. 1-2). ‘= Elmimero y el patron de la afeccién de las articulaciones sugieren el diagndstico (‘abla 1-3). = Hay muchas causas no articulares de dolor articular generalizado. cr Los trastornos de estructuras periarticulares (tendones, bursas) causan dolor articular, pero suelen afectar una sola articulacién. co Las miopatias en ocasiones causan dolor disperso, pero el sintoma primario es la debilidad muscular. © La PMR causa dolor de la cintura pélvica y los hombros, con rigidez matutina, pero no sucle haber artritis a la exploracién; la debilidad no es una caracteristica de esta enfermedad. 3 Las neuropatias, también pueden causar dolor disperso, exploracign fisica. las enfermedades seas primarias (como la de Paget) y la fibromialgia ;pero se distinguen por el interrogatorio y ItCapitulo 1 m Abordaje del paciente con enfermedades reuméticas | 7 Artralgia limitada a una o varias articulaciones —aeeeee Interrogatorio y exploracién fisica completos eee een Traumatism = significativo 0 dolor — Radiografias = S ‘Normales ‘Anormales: Aspiracion de® — Fractura, tumor laarticulacion “—~“einlamacion? enfermedad 6sea metabdlica Sin ito g) v Probable Hipersensiiidad gp Bursitis, proceso puntualo puntos de ———> tendinitis 0 inflamatorio. desencadenamiento ‘ibromialgia Bxtosa ese eS eee Revaloracién s Osteoartrosis, v ¥ + trastorna Sanguinolento Con presencia -—_—j>2000 eucoctos? intern, les de — de elementos de {> 75% de tejdos blandos o la médula ésea _polimorfonucleares? infeccién virica + + ® : Coagulopatia, Fractura a4 + + seudogota, intraarticular dentificacion _Cltivos Liquido ‘tumores, de cristales positivos* articular traumatismos, — — inflamatorio antiulacin estéril de Charcot Feces + ¥v ¥ Ciuaue:TPTPT ——Yrato monasédico Arts infeccosa Sospecta de: Aiea laqutas (gota) AR, ARI, virosis, rem Fe de cnguacén Pirofosfato de Sanaa LES, enfermedad de calcio dihidratado Suma lume, sarcoidosis 0 (seudogota) ecviouteria, ueral, _espondloartropatias faringea y/o rectal, en cuanto a especies de Verifique: CBC, ESR, FR gonocacos yclamidias, Consiere:LFT, ‘cuando se sospeche HLA-27, AN, estudios seroldgicos de la enfermedad de Lyme y radiografias de pelvis FIGURA 1-1 Abordaje de las monoartritis. ARJ, artritis reumatoide juvenil, PMN, Ieucocitos Palimorfonucleares. (Adaptada del American College of Rheumatology ad hoc Committee on Gira Guidelines, Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute muscu- ‘skeletal symptoms. Arthritis Rheum. 1996;39:1,)8 | Parte | m Introduccién a la consulta de reumatologia Poliartralgia a Interrogatorio y exploracién fisica completos >) Fibromialgia o sitios f Puntos © a {Sinovitis?). ——> hipersensibles? ——>} mniiltiples de bursitis O tendinitis ® ee ° Sintomas >6 semanas Artralgia virica Osteoartrosis ® ° ‘Anomalfas de tejidos blandos Hipotiroidismo Enfermedad reumatica Artritis virica Dolor neuropatico sistémica Enfermedad reumética Enfermedad metabdlica 6sea sistémica temprana Depresién = Seguimiento cuidadoso a Veritque: Verifgu Cons CBC, ESR, F, yo AA; Recuento hematolégen Srooia de hepatitis By creating anlisis de Pruebas defuncn Ranga, orinaaspicacin articular | | hepatica 13H (iy cerrame, vase : Calcio fig. 1-1 para aniss), seat SehepettisByo | | Alimina Sees Fosftaa alana FIGURA 1-2 Abordaje de las poliartritis. (Adaptada de American College of Rheumatology ad hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthnitis Rheum. 1996;39:1.) = Laartritis reumatoide es la artritis poliarticular paradigma. © Dada su frecuencia (19), es importante reconocer y distinguir la AR de otros tipos de artritis. cy La AR suele empezar con artritis periférica simétrica de miiltiples articulaciones de ‘manos, mufiecas y pies, que progresan durante semanas a meses. La rigidez matutina es destacada y suele durar mds de una hora. Otras articulaciones (rodillas, tobillos, hombros, codos) se afectan de forma secuencial. También puede observarse afeccién dela columna cervical y de las articulaciones temporomandibular y esternoclaviculat co Es muy rara la afeccién de la columna lumbar y de las articulaciones sacroiliacas. = Puede haber LES con poliartritis similar a la AR, que puede ser intermitente. Fiebre, , serositis y la afeccién de otros érganos pueden acompafiar ala artritis en el LES. s vitica (debida a parvovirus B19, hepatitis B, rubéola, VIH) puede tener un inicio agudo con fiebre y exantema, y persistir durante meses. = El reumatismo palindrémico causa crisis recurrentes de artritis simétrica que afectan manos, mufiecas y rodillas, y son autolimitadas, durante varios dias.Capitulo 1 = Abordaje del paciente con enfermedades reumaticas | 9 Cae Te pM ee Inflamatorias = Poliarticulares periféricas (por lo general, simétricas) Artritis reumatoide (por lo general, se presenta de forma insidiosa, aditiva) 19 Artrtis virica (por lo general de inicio agudo) : © Lupus eritematoso sistémico © Artritis psoriésica (en ocasiones) c Reumatismo palindrémico (ataques recurrentes) '= Infeccién oligoarticular axial (por lo general asimétrica de las articulaciones de las extremidades inferiores) © Espondiloartropatias seronegativas (espondilis anquilosante, artis reactiva, artritis psoriasica y artritis enteropatica) ‘= Oligoarticular sin afeccion axial (por lo general, asimétrica) © Artitis psoridsica 0 Attrits reactiva © Attritis enteropatica 0 Enfermedad de Lyme 13 Gota poliaticular (con frecuencia monoarticular) 10 Enfermedad por depésito de pirofosfato de calcio 10 Endocarditis bacteriana 1 Artrtis infecciosa (en particular en pacientes con artrits reuratoide) 10 Sarcoidosis 10 Enfermedad de Behcet y policondritis recidivante (rara) 10 Fiebre reumética (por lo general migratoria) No inflamatorias = Osteoartrosis: 5 De las manos © Generalizada 1 Postraumatica © Secundaria a enfermedades metabdlicas (hemocromatosis, ocronosis, acromegalia) 1» Drepanocitemia 1 Osteoartropatia hipertrofica = Otras (raras): 0 Leucemia © Hemofilia © Amiloidosis ® Las espondiloartropatias seronegativas se caracterizan por afeccién de la columna vertebral y la articulacién sacroiliaca, entesopatia (dolor de los sitios de insexcién de los tendones al hueso) y grados variables de afeccidn de las articulaciones perifricas, ojo, piel y tubo gastrointestinal. © La afeecién articular periférica suele ser asimétrica, oligoarticular y de las extremi- dades inferiores (rodilla, tobillo). 3 Se puede observar dactilitis, un edema difuso (cen salchichas) en los dedos de manos y pies, que es caracteristica de ARe y APs. © Hay una forma poliarticular simétrica de APs, similar ala AR.10 | Parte | m Introduccién ala consulta de reumatologia | vs Puede también observarse enfermedad oligoarticular en la enfermedad de Behget, sarcoidosis y la policondritis recidivante la ss La artrtis bacteriana puede ser poliarticular en pacientes con dao previo de las a. ticulaciones (AR). » Laartritis gonocécica puede ser migratoria y se acomparia de fcbre, lesiones cutincas pustulosas y tenosinovitis. ve Pueden observarse fiebre y artralgias migratorias o artritis leve en la enfermedad de Lyme remprana, y meses después aparece una artis oligoarticula persistent, ss Laendocarditis bacteriana sucle presentarse con fiebre, dolor dorsal bajo y artralgias, y tal vez conlleve un FR positivo. 7 La gota suele ser monoarticular, pero a veces se observa poliar etapas avanzadas de la enfermedad. 1 La seudogota puede presentarse como «seudo AR» con afeccién bilateral de manos y s, en particular en mufiecas. ss Se produce febre reumiética tras una infeccién estreptocdcica, caracterizada por artis mi- gatoriade articulacione grandes, Fiebre yafeccin extrartiular (carditis, corea exantema), we La Odes la forma mas frecuente de poliartritis no inflamatoria. 1 Suelen afectarse las articulaciones IEP y las IFD, la primera articulacién carpome- tacarpiana, las rodillas, las caderas y la primera articulacién MTF. ©) Lahemocromatosis predispone a la OA en articulaciones inusuales (segunda y tercera MCF). ‘Abordaje de los pacientes con anticuerpos antinucleares positivos ‘= Los anticuerpos antinucleares (AN) son autoanticuerpos que se dirigen a los dcidos nucleicos y antigenos de nucleoproteinas, y suelen detectarse pot inmunofluorescencia (véase capitulo 5, Valoracién de laboratorio de las enfermedades reuméticas) (ig. 1-2 ‘= Los AAN son muy sensibles (y su ausencia por los métodos de andlisis actuales pricti- camente descarta el LES), pero no son especificos de LES. Los AAN estan presentes en otras enfermedades reumiticas (p. ¢j., esclerodermia, EMTC, polimiositis, sindrome de Sjégren) y en el lupus inducido por farmacos (LE inducido) y algunas enfermedades infecciosas (p. ¢)., por VIH) asi como hasta en el 5% de los individuos sanos (en titulaciones bajas). = También pueden estar presentes en muchos pacientes con trastornos hepaticos 0 pul- monares crdnicos y en aquellos con enfermedades autoinmunitarias no articulares, como la tiroiditis. = Deberfa ordenarse una prueba de AN solo cuando se sospecha que un paciente tiene tun trastorno inmunitario subyacente, como el LES. ‘Un resultado positivo de AAN deberia ir seguido de un interrogatorio completo y la exploracién fisica para identificar tales trastornos. cy El antecedente de uso de hidralazina o procainamida sugiere LE inducido. 12 Miositis, cambios cuténeos y fenémeno de Raynaud sugieren EMTC, miositis ¢ esclerodermia. 3 Los sintomas secos (ojos y boca) sugieren sindrome de Sjogren. ELLES es una enfermedad sistémica que se diagnostica clinicamente. , © Se pueden usar criterios desarrollados para la clasificacién del lupus eritematoso sis- témico (véase capitulo 12, Lupus eritematoso sistémico) como estructura fundament# para valorar si un paciente presenta la enfermedad. P 1 Otras enfermedades (infeccién aguda por VIH, endocarditis, hepatitis aucoinmun taria) pueden cumplir con los criterios del LES. © Las titulaciones elevadas de AAN (> 1:640) deberian vigilarse por andlisis de an" cuerpos contra ciertos antigenos (DNA de doble cadena, 'SSA/Ro, SSB/La, ribonu”eh de Capiula 1 w Avordaye uel pactente con enfermedades reumaticas 11 cleoproteina [RNP], Smith (Sm]), que pueden ser més especificos para el LES y otras enfermedades reumsticas. G Sino se hace un diagnéstico positivo, puede estar indicado el seguimiento. © Hasta el 40% de los pacientes son enviados a reumatologia para la valoracién de AAN positivos que no cumplen con los criterios del cuadro clinico para LES cuando se presentan por primera vez después de meses a afios de seguimiento, Abordaje de pacientes con posible vasculitis sistémica = Las vasculitis forman un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por inflamacién de los vasos sanguineos, = A menudo se sospecha vasculitis en los pacientes con afeccién miiltiple de érganos. Los vasos en el aparato respiratorio, los rifiones, el tubo gastrointestinal, los nervios periféricos y la piel pueden afectarse en grados variables dependiendo de la categoria de la vasculitis y del tamaiio del vaso sanguineo involucrado, 1 Realice un interrogacorio y una exploracidn fisica completos en estos pacientes, © Los pacientes con sospecha de vasculitis deberdn ser interrogados sobre si han teni- do ficbre, exantemas, artralgias 0 artritis, dolor abdominal, disminucién de peso y cualquier enfermedad reumatica subyacente (LES, AR) © Laexploracién fisica deberia permitir identifcat la afeccién de otros érganos, aparatos y sistemas (piirpura, neuropatia periférica, anomalias articulates), que puede no ser obvia en el cuadro clinico inicial = Deberia ordenarse la determinacién de ANCA ante la sospecha de algiin tipo de vasculitis. 2 Los ANCA son sensibles y especificos para algunas vasculitis, pero pueden presentarse en caso de infecciones (como la del VIH). 1 Los ANCA positivos tienden a requerir confirmacién por andlisis més especificos para anticuerpos contra micloperoxidasa (MPO) y proteinasa 3 (PR3) (véase capitulo 5, Valoracién de laboratorio de las enfermedades reumdtica). ‘= Otras pruebas de valoracién por laboratorio (AN, complemento, estudios de hepatitis, crioglobulinas, anzlisis de orina) pueden ser ttiles para establecer la etiologia. «= Las radiografias del t6rax y de los senos paranasales pueden revelar una afeccién oculta de las vias respiratorias. ‘= El diagnéstico puede requerir estudios histopatologicos de piel, nervios, rifién, tejidos pulmonares. ‘= Deberia descartarse la infeccidn antes de considerar el tratamiento con corticoesteroides © inmunosupresores. = La endocarditis bacteriana, las embolias y el uso de cocaina pueden similar vasculitis ¥; porlo tanto, también deberian considerarse. CONSIDERACIONES ESPECIALES Consideraciones perioperatorias © Hay consideraciones especiales para los pacientes con enfermedades reumaticas que se so- ‘meten a procedimientos quirdrgicos electivos, en relacién con deformidades articulares que Jimican la movilidad, los medicamentos que toman y el dafo presente en el Srgano terminal. = Las deformidades articulares en pacientes con AR, AR juvenil y AS pueden incluir luna abertura limitada de la mandibula y la fusién o lasitud de la columna cervical, que pueden contribuir a una intubacién dificil. 1 Los pacientes con AR deberfan set objeto de radiografias preoperatorias de la colum- na cervical (laterales) en flexién y extensién para detectar una inestabilidad grave. © Tal vez se requiera intubacién fibroéptica o con el paciente despierto.12 | Parte | introduccién a la consulta de reumatologia t 10d opeaipur eysa 1s seqanud sej sadas asapisucd k ayuawennuyo aquaived |e e831, ‘sajeuoroipe sodsenaqueoyne ap seqanid 130ey opeaipul e)59 ON fee oneBau opeyinsey + [9 Sauorsaiduy/sojep So) uoo opsange ap sodsanoqueoine Soxjo ap sajeuoroipe seqanad uezijeai ag —¢———_{s@jeuoioipe seqanud seperipul ues? pee ess < {uoroenunuoo e sopesounua 50u0}Se $0} ap oun ayuaiged jo aual|? 1 {onysod opeynsas un asiejeidiaqul evaqap owog? ees ‘onjsod opeynsay t eel YYNa ap egansd e) 1202 ciel YO ep seqand sey sepeapuy unse0N <—— ON ! 1 1 conguinas owoyses oso n $37 eygadsos ootuya (3Capitulo 1 Abordse del pacente con enfermedades reumdticas | 13 (18172-0002 ‘Pa G27 /oljed Yor ‘sUaBUe seajoNU 0} SeIpoquEoIne dyIoads 40) 759} PUP 1S8} APOgUE JeaJONUNUE a4) Jo Asn JeoIUNFD 410} SaUljaping ‘Ip 12 'f alyexay ‘y seWO] “y YBNeUeRey aq) “\MIWIS ‘WU feUAPeD 2IgOP ap YNG ‘UNG ‘SOANISOd NYV UOD ejua!oed UN ap alepuogy ¢-1 VENI ySS/0 Soa Seep so] uoa aua}2I240] ¢— 9 spnanud se sapisuog —— seqanid se aa ‘UYNa exu0a| fapisuog, ‘SIISOIW e} ap ass/e7-que « epeuas ewioy dNY-UE sajeuoK soayjoadsa ‘YSS/oy-Ue ‘ap pepauajua nsquoid ‘uyNg e2]U09 soduanayue ap seqanid ‘soduenanue ap sodsanaque ap sodianoque ap ej ap pepianjoe 9p ea1a0e sodsananue ap seganad se sepeoiput seqansd se} seganid se}, seqanid se) 2} se10]en uloewuojut seqand ‘avapisuog ueysa oN ‘alapisuog ‘ayapisuog auapisuog ‘ouesagau s3 asap ag auapisuog | iluoa a ooysquseip oonsouseip [L oonspuseip jae oplayap ew —-»-sovewsej sod = asa oyoay eyo ase oypay ey 0 uasBols ap sew 2 pepauayua opronput sndny ewsapouajasa ‘sniso1moyeunap ‘aworpuys ouesasau saqiad | eysadsos eysadsos eyoadsos. Ostysonmjod eypadsos. sn sar eysedsos ‘oomuyjo 1a ootulj9 13 tua [3 eyaadsos 0: ootuya 13 gansouseip ag io | | | |14 | Parte | m Introduccion a la consulta de reumatologia a «Los pacientes con AS también pueden presntarlimiacon dela expansin vg aepuede complicarla venlackin mecinica «en efctones eines onl fsnes de acces como acre, dey Cis infec ela sustitocén de aticulaciones, para preven a contamina de las prétesis. 7 deabs ee se sindome de jg seen eso de abrasions comelesen cont, dr jeran so deubicantes oeulates ane despues dea esi © Las érdenes de NPO pueden hacerse mas tolerables con el uso de saliva artificial, © Se requiere cuidado particular con la intubacién, dada la frecuencia del mal estady “Jel dentadiura en estos pacientes. ; a cee aegente con enfermedad reumatolgicaestin bajo tratamieno co i Muchos pac sorios no exteraideos (AINE), cortcoesterides,ancireumticy aac day enfermedad (ARME) y/o agentes biolégicos(Séase capitulo, rmodifcador oreo ramen dels enfermedades reumedtica). A continua aire wi reeomendaciones de eusndo interrumpit medicamenos especies erioperatorio. oo eee Pereaicico y otros AINE afectan la agregaién plaquearay deb cr ain su administracion de 5 a7 dias antes de a operacén. Los inhibidares aerertios de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) no afectan la agregacién plaquetaria y pueden usarse hasta el dia de la operacién. / oPtfucentes que reciben o han recibido coticoesteroidesen el ao previo pusie mest rego de inufclenca suprarenal durante cl estés dla opeacin, Seu hidrocortisona a la dosis tradicional «de estrés» de 100 mg iv. cada 8 h, pero pueden ser suficientes dosis menores. Disminuya de forma gradual la dosis de corticoeste- toides hasta la dosis diaria tomada con anterioridad (o hasta cero en pacientes que no los usaban antes) durante unos cuantos dias si el paciente se encuentra estable. c Deberia evitarse el metotrexato 48 h antes de la operacién y reiniciarse una o dos semanas después, para prevenir una crisis de arer © Los agentes nefrotéxicos, como la ciclofosfamida, también deberian interrumpirse en el preoperatorio. «2 Los agentes bioldgicos, que incluyen etanercept, infliximab, adalimumab y ane Kinra pueden suspenderse desde una semana antes hasta una semana después de la operacién. ss Laprofilaxis contra la trombosis de las venas profundas es obligatoria para los paciens con sustitucién de articulaciones. = Es indispensable la fisiocerapia intensiva para la rehabilitacién. ts Laartitis por cristales aguda es frecuente en el periodo postoperatorio, y el tratamiento puede ser dificil en los pacientes con disfuncién renal 0 que carecen de ingestion or En ellos constituyen una opcién los analgésicos narcéticos, 0 Jos corticoesteroides in- traarticulares (después de excluir una infeccién) (véase capitulo 13, Gota). SEGUIMIENTO = Muchas enfermedades reumiticas tienen cuadrosclnicos similares al inicio, pero lucionan con patrones distintos con el paso del tiempo, y se requiere un seguimien'® extecho para llegar al diagno an . : cet ares é is vit a paciente con plies periféica simétrca puede presenta una aris virie itada, pero la persistencia durant Mo ol : ‘ sea en re > 12 semanas sugiere que la AR Serequic i Sc eulere rtamiento urgentc en casos de infeccién activa, Otos pacientes se puedes y deberian enviarse a reumatologia si la enfermedad persiste-