Capitulo 2 EPIDEMIOLOGiA DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS INTRODUCCION Las enfermedades reumdticas son un gru- po amplio de padecimientos, mas de dos- cientos, que comparten la caracteristica de tener sintomas y signos del sistema muscu- loesquelético. La gravedad de los diferentes padecimientos ¢s muy variable, va desde los sindromes dolorosos regionales, has- ta las enfermedades con manifestaciones sistémicas que comprometen la vida o la funcién de algiin érgano, como es el caso del lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, no se debe subestimar el efecto de las enfermedades reuméticas que no comprometen la vida aunque reducen la su- Pervivencia como ocurre, por ejemplo, en |a artritis reumatoide (AR) 0 en la esclero- sis sistémica progresiva. En este capitulo se revisa la epidemiologia general de las enfer- medades reumaticas en nuestro medio, se describe la prevalencia de las enfermedades mas frecuentes, y el patron de busqueda de atencién médica por parte de los pacientes. Se hace mencién de la importancia en la salidad y esperanza de vida de algunos pa- decimientos reumatoldgicos frecuentes y la importancia de la atencién médica especia- fae en el pronéstico de estas enfermeda- cg ES muy probable que se repita informa 4 Sr ate aparece en los capitulos dedicados, tmedades reumaticas en particular, ape que la epidemiologia es parte esen- le todos los padecimientos reumaticos t Ste son en conjunto un problema de salud mundial, Jorge Rojas-Serrano EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS EN MEXICO. En 2002, Cardiel y Rojas-Serrano! infor- maton de la prevalencia de sintomas muscu- loesqueléticos en una muestra comunitaria de una poblacién suburbana de la Ciudad de México. Utilizando un muestreo aleatorio y estratificado por edad y sexo, represen- tativo de la poblacién general mexicana, junto con un cuestionario validado (COP- CORD) estimaron una prevalencia de sin- tomas musculoesqueléticos no asociados a un antecedente traumatico en 17% de la poblacién. En el andlisis de los diferentes estratos de la muestra, se observé que los sintomas aumentaron conforme la edad de los encuestados, y a partir de los 76 aiios, précticamente 30% de los individuos tenia sintomas musculoesqueléticos. En general, las mujeres tenian mayor prevalencia de sin- tomas, salvo en el grupo de mayores de 75 afios (Cuadro 2.1). Las enfermedades més frecuentemente encontradas, todas diagnos- ticadas con evaluacién clinica y, conforme a ctiterios aceptados, se anotan en el Cuadro 2.2, donde cabe resaltar que la enfermedad articular inflamatoria sistémica mas frecuen- te fue la AR, y también el padecimiento en el que los pacientes presentaron mayor limita~ cidn funcional con un puntaje del cuestiona- tio HAQ de 1 en promedio. La prevalencia global de osteoartritis fue de 2.3%; sin em- bargo, la prevalencia de este padecimiento en el estrato de mayores de 50 aiios fue de 11%, 112 INTRODUCCION A LA REUMATOLOGIA Cuadro 2.1. Dolor musculoesquelético en los tiltimos 7 dias, en una muestra aleatoria y estratificada por edad y sexo, de una comunidad suburbana de la Ciudad de México, La prevalencia aumenta con la edad y es mayor en las mujeres, en aquellos mayores de 50 afios; précticamente la mitad de la poblacién tienen sintomas musculoesqueléticos Edad (afios) Hombres (1169) Mujeres (1331) Total AlN (%) nlN (%), nN (%) P 18-25 34/335 (10) 67/342 (20) 101/667 (15) 0.001 26.35 37/340 (11) 93/410 (23) 130/760(I7) 0.0001 36-45 467250 (18) 90/273 (33) 136/521 (26) 0.000! 4655 30/119 (25) 60148 (41) 90/267 (34) 001 56-65 19/67 (28) 44/88 (50) 63/155 (40.6) oor 66-75 13 /39(33) 30/49 (61) 43/88 (48.8) Ol >76 9119 (47) 11/20 (55) 20/39 (51.2) 08. Tomado y madifcado de la referencia 1. (Cuadro 2.2. Prevalencia de las enfermedades reumiticas mas frecuentes en una comunidad suburbana de la Ciudad de México Enfermedad Osteoartrtis 23% (17-29) Fibromialgia 14 (10-20) Dolor bajo de espalda (umbalgia) 63 64-73) Artritis reumatoide 03 01-06) Gota 03 1-07) “Tornado y modiicado de a referencia 1 Jo que es congruente con las caracteristicas de la enfermedad. Es mayor el porcentaje de pacientes sintomaticos que el de verdaderos pa- cientes reumaticos diagnosticados. Aproximadamente la mitad de sujetos con sintomas musculoesqueléticos busca- ron algiin tipo de atencién médica; de éstos, 72% fue manejado por un médico general y 12% recibié atencién por parte del personal médico de hospitales generales. Sélo 4.5% procuré atencién médica especializada con un reumatélogo y la misma proporcin de aquellos, recurrié a la automedicacién. El uso de terapias alternativas fue de 4%. De los pacientes con AR, 50% era atendido por médicos generales. Los pacientes que bus- caron atencién médica tenian mayor edad Prevalencia (IC 95%) Puntaje promedio del cuestionario HAQ o4 oa 03 t 05 que los que no lo hicieron (45 + 16 vs. 36 + 14 afos, P < 0.0001), tuvieron mayor pun- taje en escalas de dolor (5.3 + 2.4 cm vs. 3.5 = 1.9 cm, P < 0.007) y mayor limitacion funcional medida por la escala HAQ, (0.45 += 0.5 vs. 0.18 + 0.33, P < 0,001). Esta po- blacién suburbana habia tenido un contacto constante con personal médico y pacamédi- ©o que practica encuestas de salud mater noinfantil, y acceso a un centro de salud comunitario, y habitaba a 5 km distantes de centros de atencién médica de segundo y tercer nivel, caracteristicas que deben (0 marse en cuenta al momento de interpreta la informacién mencionada. Recientemente (2010), Rodriguez-Amado Jy colaboradores* informaron sobre la prEpidemiologia de las enfermedades reumaticas valencia de sintomas musculoesqueléticos en un estudio regional en reas urbanas y ru- rales del estado de Nuevo Leén, México. Utilizaron también un muestreo aleatorio estratificado por conglomerados y el cuestio- nario COPCORD y encontraron una preva- lencia de 27% de dolor musculoesquelético no asociado a trauma, en los tiltimos 7 dias previos a la aplicacién del cuestionario, En otro estudio (2010) con metodologia COPCORD, Peléez-Ballesteros y colaborado- res! informaron 43% de prevalencia para sintomas musculoesqueléticos no asociados a trauma en los iltimos 7 dias previos a una encuesta en la Ciudad de México. A dife- rencia de los anteriores, en este estudio la muestra se obtuvo mediante una encuesta casa por casa y 68.8% de los encuestados fueron mujeres. Cabe mencionar que las pre~ valencias para AR (0.3 us. 0.42%), lumbal- gia (6.3 vs. 8.6%) y gota (0.3 vs. 0.34%) de esta comunidad suburbana de la Ciudad de ‘México y del estado de Nuevo Leén, son similares; no asi las de osteoartritis (OA) (2.3 us. 16.8%), en las que la poblacién de Nuevo Le6n tuvo mayor prevalencia, IMPACTO ECONOMICO: Y SOCIAL DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS Debido a su alta prevalencia, a la cronicidad ya la necesidad de tratamiento especializado, las enfermedades reumaticas tienen un alto costo social y personal. En paises industria- lizados (Estados Unidos (EUA], Australia, Francia), se estima que el gasto en el trata- miento de la OA en sus respectivas pobla- ciones es equivalente a 1% 0 hasta 2.5% del producto interno bruto de estos paises.* En EUA, Segiin Yelin E y colaboradores* el tratamiento de los padecimientos articulares tiene un costo promedio de $6978 USdls. por afio por paciente. Sin embargo, hay que ser muy cautos con esta informacién, ya que debido a la gran heterogeneidad de padecimientos reumatolégicos, el costo tan to directo o indirecto puede variar mucho de paciente a paciente. Por ejemplo, en el caso del LES, se ha estimado un costo anual con una media de 12.643 délares en Estados 13 Unidos, pero si se toma en cuenta la pérdida de la capacidad laboral, la media del costo se eleva a 20924 délares estadounidenses.* En México, en el Instituto Mexicano del Se~ guro Social, las enfermedades reumatolégicas estan dentro de las 10 primeras causas de atencién médica en el primer nivel de aten- cin, y son la principal causa de pensiones ‘otorgadas por invalidez.' Con respecto a la percepcién del estado general de salud, en estimaciones recientes,” se ha informado que 37 y 47% de los pa- cientes con AR y LES describieron su esta- do de salud como malo y aceptable, en una escala de cuatro puntos que va de excelente, muy bien, aceptable y malo, Es importante mencionar que un factor fuertemente aso- ciado a esta baja calificacién de la percep- cién general de salud, fue la incapacidad de llevar a cabo actividades cotidianas impor- tantes del tipo de autocuidado, laborales y sociales. Esta informacién tiene una impor- tancia clinica fundamental ya que uno de los objetivos del tratamiento de la AR es iniciar el tratamiento con farmacos modifi- cadores de la enfermedad (FARME) lo mas pronto posible, esto con el fin de disminuir el daiio crénico asociado a la enfermedad. El tnico factor de riesgo claramente identi- ficado para no aleanzar una respuesta ACR 20, un indice clinimétrico que tiene como uno de sus items la medicién de la capaci- dad funcional, es la del retraso en el inicio del tratamiento con FARME.! A pesar de que la supervivencia en el LES y la AR han mejorado significativamente, el porcentaje de pacientes que tienen una percepcién de aceptable a mala de su estado general de sa- Jud es muy elevada, Considerando prevalencia ¢ incidencia, a continuacion se describen algunos aspectos relevantes de la epidemiologia de osteoartri- tis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sis- témico y gota. Existe informacién adicional de la epidemiologia de cada enfermedad y otras mas, en los capitulos correspondientes. OSTEOARTRITISIOSTEOARTROSIS. Como ya se menciond, la OA afecta alre- dedor de 11% de los sujetos mayores de14 INTRODUCCION A LA REUMATOLOGIA 50 afios; en México, En el estado de Nue- vo Leén se encontré 16.8% de prevalen- Existe evidencia radiogrdfica de OA en practicamente cualquier sujeto de > 65 afios, y se estima que en ese grupo de edad, la expresién clinica de la enfermedad alean- za 20% de sujetos.* Por lo anterior es claro que la OA es la enfermedad reumatica ar- ticular més frecuente, Los factores de riesgo estén asociados son la edad, el sexo femenino, factores gené- ticos, la obesidad y la actividad fisica, La OA es una enfermedad que afecta a las articula- ciones que cargan peso y que estan involu- cradas en el acto de prensién de las manos.* Se han clasificado a los factores asociados con esta enfermedad como modificables {p. ej. obesidad, actividad fisica) y no modi- ficables (edad, sexo, genéticos). Las mujeres tienen mayor incidencia de OA de rodillas y de manos, y al parecer los factores genéticos tienen relevancia en la osteoartritis poliarti- cular, con importante presencia de nédulos de Heberden y Bouchard, en donde el patron de herencia es autos6mico dominante. Dentro de los factores potencialmente modificables tenemos en primer lugar a la obesidad, que es un factor de riesgo bien identificado en la osteoartritis de rodillas (OAR), y ¢s claro que le precede y no es consecuencia de la pérdida de movilidad asociada a la enfermedad.* Las mujeres son mas susceptibles a este factor de ries- 0, mientras que en varones, el estrato en el que la obesidad se asocia a la gonartrosis son aquellos sujetos que estan en la quinti- la superior de distribucién del peso de una poblacién. El aumento de la prevalencia de ‘obesidad puede traer un incremento en la incidencia de gonartrosis. Otros factores que han sido asociados a OAR son la diabetes mellitus, la hiper- tension arterial y la hiperuricemia. La asociacién con la diabetes es sobre todo con una forma difusa de osteoartritis lla- mada hiperostosis esquelética idiopatica difusa (DISH, del inglés o enfermedad de Forestier). Los factores mecanicos son pat- ticularmente importantes como factores de riesgo para la OAR como ocurre en las lesiones de ligamentos cruzados y las de menisco, las meniscectomias. Otras les, nes importantes que afecten la estabiliday y mecdnica articular pueden aumentar 4) riesgo de osteoartritis en otras articula ciones. Los factores ocupacionales son im. portantes y es evidente que la mano még afectada en la OA, es la que més se ocu. pa, dependiendo si el paciente es diestro © 2urdo; asi mismo,son factores de riesgo actividades laborales que requieran estar en cuclillas o arrodillados y el atletismo o deportes traumatizantes. ARTRITIS REUMATOIDE adultos mexicanos, va de 0.3 a 2%. Para poner esto en contexto, en la poblacién europea se ha estimado prevalencia de 1 y 0.5% en estudios de poblacién espaiiola y francesa.'? En Brasil, Senna y colaborado- res utilizando el cuestionario COPCORD estimaron una prevalencia de 0.5%.” Afecta mas a mujeres, entre 6 a 8 por cada hombre.” La incidencia de la AR se ha reportado desde 42 a 90/100 000 habitantes! afio. Por su frecuencia, cronicidad y la natu- raleza sistémica de sus sintomas, ast como el potencial de destruir las articulaciones, debe ser considerada como una enfermedad grave, y una prioridad en los servicios de salud de cualquier nivel. Los pacientes con AR tienen una me- nor esperanza de vida al compararlos con la poblacién general. Las principales causas de muerte son enfermedades cardiovascu- lares, infecciones y cancer. De los factores asociados a mal pronéstico esté la presencia elevada de factor reumatoide, ser portador del HLA DR4, menor edad al inicio de la enfermedad (< 45 aiios), mayor actividad de la AR, la presencia de erosiones dseas ar- ticulares y manifestaciones sistémicas de ls enfermedad." Los factores de riesgo asociados a la AR son genéticos y ambientales. A la AR se Ie considera una enfermedad genética comple’ que significa que miltiples factores ambient” les y genéticos tienen un papel en a etiologie de la enfermedad. Dentro de los factores 8° néticos asociados con la AR estan los alelo*Epidemiologia de las enfermedades reumdticas HLA-DRBI que comparten el llamado epito- po compartido, en la cadena B de la mokécula HLA DR, otto factor genético asociado a la AR es el gene PTPN 22, que codifica para una fosfatasa de tirosina que tiene un papel en la sefializacién de las células B y T; ambos ca~ 08 s¢ asocian con una enfermedad positiva al factor reumatoide 0 a los anticuerpos antipép- tidos ciclicos citrulinados. En el Cuadro 2.3 15 se muestran otros factores de riesgo genéticos asociados con AR.!? EI tinico factor de riesgo ambiental consistentemente asociado con la artritis reumatoide es el tabaquismo, es posible que el acto de fumar produzca un proceso inflama- torio persistente, que aumente la conversion de arginina a citrulina, y en el contexto genético adecuado, esta exposici6r persistente desenca- ‘Cuadro 2.3. Factores de riesgo genéticos asociados a la artritis reumatoide Factor de Enfermedad Enfermedad riesgo genético _—seropositiva__seronegativa a antipéptidos a antipeptidos Mecanismo probable ciclicos ciclicos citrulinados _citrulinados Alelos HLA-DRB! sf No Presencia del epitopo compartido. Probablemente involucrados en la presentacién de antigenos citrulinados. PTPN22 x No Codifica para una fosfatasa de tirosina que tiene un papel en la sefializacién de os linfocitosT y B Locus Trafl-C5 x No Codifican para el receptor del factor de necrosis tumoral-asociado a factor | yal componente del complemento C5 locus OLIG3-AIP3 st — _ Codifican para la proteina 3 inducida Por el TNF-a. que inhibe al factor NF-KB, Poca informacién de! OLIG3 (factor de transcripcién de oligodendrocitos) STAT 4 st — —— Codifica un factor de transcripcién que transmit las sefiales inducidas poor varias citocinas, entre ells fa IL-12, 1L-23 e interferones tipo |, stimula la transcripcién del interferon +, IRFS No Si Factor regulador de! interferon tipo 5 CLECAA No Si Este gene codifica para un miembro de la superfamilia de la lectina tipo C/ Dominio semejante a lectina tipo-C. Estas proteinas tienen acciones een la respuesta inmune e inflamacion, HLA DRBI*03 No Sf Alteracién en la presentacién de antigenos “Tomado y modifcado dela referencia 13 a los Linfocitos T, Es una molécula de las células presentadoras de antigenos.16 INTRODUCCION A LA REUMATOLOGIA dene una respuesta autoinmune, Este mecanis- mo sélo se ha asociado a la AR seropositiva a factor reamatoide o a anticuerpos antipéptidos ciclicos citrulinados. Otros agentes ambienta- les que potencialmente pudieran estar asocia- dos son el alcohol y el aceite mineral.!? Por iiltimo, el pronéstico de los pacientes con AR ha mejorado sustancialmente, exis- te evidencia importante en el aumento de la esperanza de vida, con tasas de mortalidad muy semejantes a las de la poblacién general en aquellos pacientes con respuestas al meto- trexato; el uso de este farmaco se ha asociado a una reduccién con la mortalidad de causa cardiovascular." Los pacientes de las clini- cas de Reumatologia actuales estén funcio- nalmente mejor cuando se comparan con los pacientes de las mismas clinicas de décadas pasadas."* El pronéstico de los pacientes de~ pende mucho de un diagnéstico correcto y el inicio temprano del tratamiento con FARME. Es muy importante, que ante la sospecha de AR, el paciente sea enviado al reumatélogo lo mis pronto posible para la evaluacién y digg fio del tratamiento especializado, LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. La verdadera prevalencia del lupus crite. matoso sistémico (LES) en México es des. conocida, En el estudio de Cardiel y Rojas- Serrano,’ no se logré identificar ningin caso de esta enfermedad. En EUA se ha estimado una prevalencia de 40 casos por cada 100000 habitantes de origen Europeo, y 200 casos por cada 100000 afroameri- canos, La incidencia se ha estimado entre 1.5 casos a 5.6/100000 habitantes/ano."* El pronéstico de estos pacientes ha mejora- do sustancialmente en los afios 50 del siglo pasado, la mortalidad a los 4 afios desde el diagnéstico de la enfermedad era alrededor de 50% y actualmente la supervivencia a los 15 afios desde el diagndstico es de 80%. La mortalidad en LES tiene dos picos, el pri- mero dentro de los primeros 5 afios de en- Cuadro 2.4. Locis de susceptibilidad con ligamiento confirmado con el lupus eritematoso sistémico Localizacién Genes candidatos citogenética dentro del loci 1q23 PCR FOGR2A FCGR2B FCGR3A, FCGR3B 125-31 IgA 42, PARP TLRS 2q 35-3 PDCD! 4pl6-15.2 6p! 1-21 MHC clase i DRBI MHC clase lk NFax C2.c4 12q24 16q!2-13 OAZ Nivel al que potencialmente producirian una alteracién inmunolégica Respuesta innata Respuesta innata Respuesta adaptativa Respuesta adaptativa Respuesta adaptativa Apoptosis Respuesta innata Respuesta adaptativa Respuesta adaptativa Respuesta adaptativa Respuesta innata Respuesta adaptativa PCR proteina C reactive: FEGR receptor del FC de la IgGi MHC: complejo principal de histocompatibildad. OAZ proteina de dedo de zc aociada a OLFI/EBF PARP: pol ADP ribosa polmerasa;POCD muerte cedar programa TLRS: receptor tipo Tol, TNFoc factor de necrosis tumoral aa Tomada y modifiado dela referencia 15.Epidemiologia de las enfermedades reuméticas fermedad, en donde las principales causas de muerte son las infecciosas y la actividad del LES. Posteriormente, a los 15 afios del diag- néstico se observa otro pico, en el que las causas responsables de éste son las relacio- nadas a la enfermedad cardiovascular.'S Es una enfermedad que afecta prin: palmente a mujeres, 90% de los pacientes son del sexo femenino. Los factores genéti- cos son sin duda importantes, ya que existe concordancia de la enfermedad en 25% de los gemelos homocigotos con la enfermedad y s6lo en 2% de los gemelos dicigotos, sin embargo esos mismos estudios remarcan la importancia de los factores ambientales en la fisiopatologia de la enfermedad. Algunos genes del complejo principal de histocompa- tibilidad han sido ligados a la fisiopatologfa del LES, como el HLA -A1, B8 y DR3. La ausencia de algunos alelos, que causan de- ficiencias de elementos del sistema de! com- plemento, se han asociado a LES, como la deficiencia de Clq, C2 0 C4, En el Cuadro 2.4 estan los locis con ligamiento confirma- do con LES. Dentro de los factores de riesgo ambientales asociados al LES, la infeccién por virus de Epstein-Barr (EB) pudiera tener algiin papel, ya que se han encontrado niveles mas altos de seropositividad de anticuer- pos ditigidos contra este virus en pacientes con LES, y 100% de pacientes con LES te nia DNA viral del virus del EB." Algunos medicamentos pueden provocar un cuadro de LES que remite una vez se suspende el desencadenante (procainamida, hidralazi- na, quinidina), El lupus inducido por drogas se limita a las manifestaciones articulares y cutdneas, La luz ultravioleta es otro factor ambiental importante, ya que esté intima- mente asociado a la activacion de la enfer- medad sobre todo a nivel cutdneo. Debido a su naturaleza sistémica y cto- nicidad, el impacto sobre la economia del paciente es muy grande; los costos directos de la enfermedad son los relacionados a la atencion médica especializada, estudios pa- raclinicos y medicamentos. Algunos pacien- tes pueden desarrollar insuficiencia renal, padecimiento que por si solo tiene un costo de estudio y tratamiento muy elevado. Los Bastos indirectos son la pérdida de ingre- 17 sos por incapacidad laboral, ya que se ha estimado que hasta 50% de los pacientes no trabaja por alguna causa relacionada al LES; se afiade ademas el costo de enferme- dades concomitantes como la hipertensién arterial, osteoporosis o hipercolesterolemia. Es altamente recomendable que LES sea atendido en centros de tercer nivel, por mé- dicos con experiencia en el manejo del LES. Es fundamental que los médicos de primer nivel refieran lo mas pronto posible a la atencién especializada, sin que esto excluya la posibilidad de ser guiado por ellos con el apoyo del especialista. GoTa La gota tiene una prevalencia en México de alrededor de 0.3%. La incidencia en hom- bres de 35 aftos o més se ha estimado de 3/1 000 hombres/afio, y en mujeres posme- nopausicas de 0.5/1000 mujeres/aiio. Es un concepto erréneo decir que a las mujeres no les da gota, de hecho, se ha observado que el diagnéstico de gota en mujeres posmeno- pausicas puede ser dificil porque no es in- frecuente que inicien con una presentacién poliarticular, sobre todo, en la variedad secundaria, cuando la paciente toma diuré- ticos para el tratamiento de la hipertensién arterial. El nivel de hiperuricemia esta aso- ciado a la incidencia de gota, y los niveles persistentes de Acido tirico sérico mayores a 10 mg/dL son riesgo de hasta 30.5%* de presentar (en el curso de un afio) un ata- que articular agudo de gota. Los factores de riesgo no modificables de la gota son el sexo masculino, la edad y la historia fami- liar. En los hombres, la gota se inicia des de los 30 afios, aunque con el incremento de la prevalencia del sindrome metabolico y la obesidad, es probable que se empiece a ob- setvar a menor edad. En mujeres general- mente aparece después de los 55 afios (un aforismo de Hipécrates dice que la gota ‘no ocurre en los eunucos ni en las mujeres ‘antes de la menopausia). Dentro de los fac- tores de riesgo modificables estén algunos farmacos como los diuréticos, el alcohol, el dcido nicotinico, el etambutol, Ia ciclospo- fina, salicilatos a dosis bajas, levodopa, y la18 INTRODUCCION A LA REUMATOLOGIA intoxicacién por plomo. Otros factores de riesgo potencialmente modificables son la obesidad, y las dietas ricas en purinas. Quiza el aspecto més relevante de la epi- demiologia de la gota para el médico general €8 su asociacin con el sindrome metabélico y la enfermedad cardiovascular. En México, Vazquez-Mellado y colaboradores!” encon- traron que hasta el 82% de los pacientes con gota desarrollan sindrome metabélico definidoconloscriteriosdel ATPHI (2tresde los siguientes criterios: hiperglucemia (glu- cosa 2 110 mg/dL. o diagnéstico previo de diabetes mellitus), hipertensi6n arterial (2 130/85 mm Hg o diagnéstico previo de pertensién arterial, niveles de HDL (high density lipoprotein) < 40 mg/dL en hom- bres 0 < 50 en mujeres , triglicéridos > 150 mg/dL. y obesidad); es importante mencio- nar que 100% de los pacientes de este es- tudio tenian al menos una de esas altera- ciones metabilicas. Es bien sabido que el sindrome metabélico es un factor de ries~ go cardiovascular, y que los pacientes con gota tienen un riesgo elevado de cardiopa- tia isquémica. En el mismo estudio, 16% de los pacientes sin historia de cardiopatia isquémica sintomatica, tenfan evidencia ‘ob- jetiva de enfermedad coronaria demostra- da con electrocardiograma y/o SPECT. Esto remarca la importancia de que los pacientes con gota son un grupo de riesgo para cardiopatia isquémica. Otro punto relevan- te con la epidemiologia de esta enfermedad, es que si bien el tratamiento de la gota esta claramente definido desde hace decenios, es muy comtin observar errores en el mismo." La prevalencia de la gota, su asociacién con el sindrome metabilico, la cardiopatia isquémica, y lo frecuente de los errores en el tratamiento, hacen que el estudio de esta enfermedad sea una prioridad en el primer nivel de atencién médica. CONCLUSIONES La prevalencia de sintomas musculoes- queléticos en México va de 17 hasta 43%, dependiendo de la poblacién y la metodo- logia empleada, aunque no necesariamente debidos a enfermedad reumética. El costo social y econdmico de las enfermedades rey, miticas es evidentemente alto como tambigy contribuyen la incapacidad temporal y lain validez. El prondstico de la AR, LES y gor, hha mejorado sustancialmente en la actual. dad, y depende en parte de la pronta referen. cia de los pacientes a los centros especializa. dos en la atencidn y orientacion a médicos, pacientes y piblico en general sobre estas enfermedades. La osteoartritisfosteoartrosis es la enfermedad articular mas frecuente y oca- siona limitacién fisica importante. La gota ademés de la sintomatologia articular repe- tida y en ocasiones permanente, se asocia al sindrome metabolico y a la cardiopatia is- quémica y por ello el médico de primer nivel debe tener un adecuado conocimiento de am- bas entidades para su adecuado manejo y en lo posible, evtar las complicaciones asociadas. REFERENCIAS _ |. Cardiel MH, Rojas Serrano J, Community Based study to estimate prevalence, burden of illness and help seeking behavior in rheumatic diseases in México City. A COPCORD study. Clin Exp Rheu- ‘matol. 2002:20:617-24 2. 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