Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/09/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

REVISIONES

Sndrome confusional en el anciano

42.101
Salvador Altimir Losada y Montserrat Prats Roca
Unidad Funcional Interdisciplinaria Sociosanitaria de Geriatra y Gerontologa.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Espaa.

El sndrome confusional o delirium es un cuadro frecuente y Etiologa

en general grave en pacientes ancianos hospitalizados. Tal
En ancianos la etiologa suele ser multifactorial e implica la
como se define en el Manual diagnstico y estadstico de los
interaccin de situaciones clnicas especficas (tabla 1) en
trastornos mentales (DSM-IV), se caracteriza por una altera-
un paciente vulnerable que presenta una serie de factores
cin del nivel de conciencia y trastornos cognitivos que se
predisponentes. En la tabla 2 se definen los factores de vul-
instauran en un perodo breve (en general horas o das) y
nerabilidad y los factores precipitantes que hay que tener
que tienden a fluctuar a lo largo del da. Es un sndrome ce-
en cuenta en el anciano hospitalizado. Los pacientes con
rebral orgnico de etiologa multifactorial, caracterizado por
una vulnerabilidad basal elevada (p. ej., deterioro cognitivo
alteraciones de la conciencia, atencin, percepcin, pensa-
previo y enfermedad mdica grave) pueden desarrollar un
miento, memoria, conducta psicomotriz, emocin y ciclo
delirium sin factores precipitantes9.
sueo-vigilia. Se debe a los efectos fisiolgicos directos de
Es importante identificar las causas del delirium porque mu-
una enfermedad mdica, de la intoxicacin por o la absti-
chas de ellas son fcilmente tratables y, sin tratamiento,
nencia de sustancias, del consumo de frmacos o de la ex-
pueden provocar mortalidad y morbilidad significativas. El
posicin a txicos, o bien a una combinacin de estos fac-
tratamiento y la resolucin precoz de los sntomas se corre-
tores1.
lacionan con una evolucin ms favorable10.
Se trata de un sndrome que incide muy negativamente en
Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, el
la calidad de vida y que, a pesar de su elevada incidencia,
deterioro cognitivo previo, una enfermedad crnica grave, el
es difcil de diagnosticar y tratar. Aunque los factores de
deterioro funcional y la utilizacin de psicofrmacos. En un
riesgo del delirium estn bien documentados, se conoce
estudio de Inouye y Charpentier9 se identificaron 5 factores
muy poco acerca de su fisiopatologa y pronstico a largo
plazo o acerca de la relacin entre delirium y demencia. El
fracaso en la prevencin y diagnstico del delirium tiene TABLA 1
como consecuencia un mayor nmero de complicaciones Factores precipitantes del delirium
posquirrgicas, el retraso en la recuperacin funcional, el
Sistema nervioso central
aumento de la estancia hospitalaria, una mayor utilizacin Traumatismo craneal
de los recursos hospitalarios, un mayor riesgo de institucio- Convulsiones
nalizacin y un aumento de la mortalidad2. Accidente vascular cerebral
Debido a que el trmino sndrome confusional no tiene Enfermedad vascular
Enfermedad neurodegenerativa
un significado mdico preciso, es preferible utilizar el trmi- Metabolismo
no diagnstico de delirium, que est mejor definido y acep- Fallo renal
tado en la clasificacin de los trastornos mentales3. Insuficiencia heptica
Anemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Incidencia Deficiencia de tiamina
Endocrinopata
La prevalencia y la incidencia del delirium varan en funcin Alteracin hidroelectroltica
de la poblacin estudiada. Posiblemente est infradiagnosti- Desequilibrio cido-base
cado y no se recojan los casos leves y que supongan poco Cardiopulmonar
impacto en la carga asistencial. De hecho, el diagnstico Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardaca congestiva
slo se incluye en el 50% de los informes de alta. En pa- Arritmia
cientes ancianos hospitalizados oscila entre el 10 y el 40%. Shock
En pacientes terminales, la incidencia puede llegar al 80%. Insuficiencia respiratoria
Enfermedad sistmica
En ancianos sometidos a intervencin quirrgica por fractu- Intoxicacin o privacin de sustancias
ra de fmur, la incidencia se acerca al 50% y se asocia con Infeccin
una mala recuperacin funcional4. De los pacientes ingresa- Neoplasia
Traumatismo grave
dos en una unidad de cuidado intensivo (UCI) y sometidos Privacin sensorial
a ventilacin mecnica, el 86% cumpla criterios diagnsti- Fiebre o hipotermia
cos de delirium5. Postoperatorio
En una minora significativa de los pacientes persiste un de- Frmacos
Anestsicos
terioro cognitivo residual4,6. En algunos estudios se ha des- Analgsicos
crito una persistencia del delirium muy elevada, pues el Antiasmticos
42% de los pacientes mantiene sntomas de delirium 6 me- Anticomiciales
Antihistamnicos
ses despus de la hospitalizacin7. Antihipertensivos y para enfermedades cardiovasculares
Antimicrobianos
Antiparkinsonianos
Correspondencia: Dr. S. Altimir Losada. Corticoides
UFISS Geriatra. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Relajantes musculares
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. Agentes inmunodepresores
Correo electrnico: saltimir@ns.hugtip.scs.es Litio y otros psicotropos con propiedades anticolinrgicas
Recibido el 21-1-2002; aceptado para su publicacin el 2-4-2002. Tomada de Trzepacz P. Am J Psychiatry 1999;156(Suppl 27):5.

386 Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
precipitantes independientes: contencin mecnica, desnu-
tricin, catter urinario, cualquier acontecimiento iatrogni-
co y la utilizacin de ms de tres frmacos. En otro trabajo
de Inouye et al8 se aislaron 6 factores de riesgo: deterioro
cognitivo, privacin de sueo, inmovilidad, dficit visual y
auditivo y deshidratacin. La intervencin en estas reas
disminuy la incidencia de delirium del 15 al 9,9%. En otros
estudios se han detectado factores de riesgo distintos, como
los antecedentes de hipertensin arterial y de dependencia
de nicotina o la utilizacin de opiceos como analgsicos11.
Los frmacos con efectos anticolinrgicos son una de las
causas ms importantes de delirium en el anciano. Es fre-
cuente que muchos pacientes sigan tratamiento con dife-
rentes frmacos anticolinrgicos. Los ms utilizados son los
antidepresivos tricclicos, antibiticos como la tobramicina y
la clindamicina, y neurolpticos empleados en el tratamien-
to de los trastornos conductuales de las demencias, como la
tioridazina, la clorpromazina y la olanzapina12. Otros frma-
cos que pueden desencadenar un delirium son los opice-
os, benzodiacepinas, cimetidina, ranitidina y corticoides.
Debido a que la etiologa del delirium suele ser multifacto-
rial, no debe suponerse que un nico frmaco sea su causa
y que su supresin resolver el cuadro clnico. Lo ms im-
portante es tener en cuenta que debe limitarse al mximo el
nmero de frmacos o sustituirlos por aquellos que tienen
menos efectos secundarios13,14.
Fisiopatologa
La fisiopatologa del delirium no est bien definida. Es un tras-
torno funcional en el que habra algunas reas anatmicas ms
implicadas que otras: corteza prefrontal, tlamo, corteza parie-
tal posterior y los ganglios de la base15. Se ha observado que
los pacientes con infartos subcorticales en el tlamo y ganglios
de la base tienen un mayor riesgo de presentar delirium2.
Diversos trabajos experimentales demuestran que las altera-
ciones de los neurotransmisores justificaran la presentacin
de los diferentes sntomas. Tanto la disminucin de la fun-
cin colinrgica como el exceso de dopamina, adrenalina y
glutamato estaran en la base de las distintas alteraciones
cognitivas y conductuales que se producen durante el epi-
sodio de delirium. As, el dficit de acetilcolina sera la cau-
sa de la semiologa de disfuncin cognitiva, y la hiperactivi-
dad dopaminrgica justificara la presencia de sntomas
psicticos. Tambin tendran su papel las alteraciones del
cido -aminobutrico (GABA) y la serotonina. Esta ltima
estara implicada en el cuadro clnico, tanto en concentra-
ciones aumentadas como disminuidas16.
Clnicamente existen situaciones que apoyan las hiptesis
apuntadas. El uso de frmacos anticolinrgicos se ha consi-
derado repetidamente como causante de delirium. La hipo-
glucemia, situacin que cursa con confusin, provoca una
disminucin de la sntesis de acetilcolina, posiblemente
causa de los sntomas. El tratamiento con dopamina en la
enfermedad de Parkinson puede desencadenar delirios y
alucinaciones. El haloperidol, agente inhibidor de la dopa-
mina, reduce estos sntomas.
Aunque la evidencia cientfica es en la actualidad insufi-
ciente, parece ser que la secrecin cerebral aumentada de
citocinas tiene un papel importante en la gnesis del deli-
rium. Estas hormonas polipeptdicas relacionadas con la in-
flamacin se encuentran habitualmente en concentraciones
extracelulares bajas en el cerebro. Muchas condiciones
como la infeccin, el crecimiento tumoral o traumatismos
pueden aumentar su concentracin y, a travs de la interac-
cin con los sistemas de neurotransmisin, desencadenar
los sntomas confusionales17.
ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO
TABLA 2
Factores de vulnerabilidad y factores precipitantes del
delirium en el anciano hospitalizado
Factores de vulnerabilidad
Problemas visuales (< 20/70)
Enfermedad grave en el momento del ingreso (APACHE II > 16)
Deterioro cognitivo (MMSE < 22)
Alteracin de la funcin renal (creatinina > 1,8 mg/100 ml)
Factores precipitantes
Uso de restricciones fsicas
Desnutricin, insuficiencia respiratoria, deshidratacin
Adicin de ms de tres medicamentos
Cualquier acontecimiento iatrognico (infeccin nosocomial)
Tomada de Inouye SK et al8.
Se han descrito tambin alteraciones en el eje hipotlamo-hip-
fisis-adrenal en pacientes afectados de sndrome confusional
agudo. Los aumentos de cortisol en respuesta al estrs podran
tener una importancia posiblemente relevante en el desarrollo
de los sntomas mediados por los neurotransmisores18.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las principales
caractersticas son el inicio agudo, el curso fluctuante, la di-
ficultad para mantener la atencin, el pensamiento desorga-
nizado y la alteracin del nivel de conciencia. Mientras que
el estado mental en la demencia no cambia bruscamente,
el delirium por definicin representa un cambio agudo de la
funcin cognitiva.
A pesar de su elevada incidencia, se calcula que cerca de
la mitad de los episodios de delirium no llega a diagnosticar-
se13,19. Frecuentemente se diagnostica como demencia o
enfermedad psiquitrica (p. ej., depresin) o es atribuido a
la edad como parte normal del proceso de envejecimiento.
Hay diversas causas por las que resulta difcil el diagnsti-
co. Ante todo, con frecuencia se desconoce que el delirium
puede ser la nica manifestacin de una enfermedad grave
como una sepsis o un infarto agudo de miocardio. Adems,
en general se cree que el delirium se manifiesta con agita-
cin, alucinaciones y trastornos conductuales, mientras que
en el anciano es frecuente la letargia y la disminucin de la
actividad (forma hipoactiva del delirium). Por ltimo, su na-
turaleza fluctuante puede confundir el diagnstico, ya que
frecuentemente se desconoce que los intervalos de lucidez
son una caracterstica del delirium. Durante la evaluacin
mdica bsica no suele hacerse una valoracin cognitiva
del paciente y, en general, se desconoce el estado cognitivo
previo o si hay fluctuaciones de ste19,20.
No diagnosticar un episodio de delirium puede tener conse-
cuencias mdicas significativas debido a las frecuentes com-
plicaciones postoperatorias, el retraso en la recuperacin
funcional y las estancias hospitalarias ms prolongadas.
El diagnstico de delirium est bien definido en los criterios
diagnsticos del DSM-IV (tabla 3).
TABLA 3
Criterios del DSM-IV para el delirium
1. Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para
centrar, dirigir o mantener la atencin
2. Cambio en las funciones cognitivas (dficit de memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa
3. La alteracin se presenta en un corto perodo (habitualmente en horas
o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da
4. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las
pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico
directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o abstinencia de
sustancias o debido a mltiples etiologas
Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9 387
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO
TABLA 4
CAM (Confusion Assessment Method)
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?
S/No Si es NO, no seguir el test
2. Alteracin de la atencin
El paciente se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir
una conversacin?
S/No Si es NO, no seguir el test
3. Pensamiento desorganizado
El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o
confunde a las personas?
S/No
4. Alteracin del nivel de conciencia
Est alterado el nivel de conciencia del paciente? (vigilante, letrgico,
estuporoso)
S/No
Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios
y por lo menos uno de los dos ltimos
Modificada de Inouye SK et al21.
Existen algunas escalas que son tiles para el diagnstico
clnico. La ms utilizada es el Confusion Assessment Met-
hod (CAM), desarrollado por Inouye et al (tabla 4)21, que tie-
ne una sensibilidad superior al 90%. El curso evolutivo y la
cuantificacin de la gravedad de los sntomas del delirium
pueden establecerse utilizando la Delirium Rating Scale22.
Tambin puede ser til la exploracin de la funcin cogniti-
va mediante escalas breves como el Mini-Mental State Exa-
mination de Folstein23.
El principal diagnstico diferencial debe hacerse con la de-
mencia. sta suele iniciarse de forma insidiosa, tener un
curso progresivo y el nivel de conciencia acostumbra a estar
conservado. Por el contrario, en el delirium el inicio suele
ser sbito, la evolucin fluctuante, y el nivel de conciencia
por lo general est alterado. Hay que tener presente que el
delirium puede producirse en el curso de una demencia,
cuyo diagnstico no excluye, pues, la posibilidad de que
exista un sndrome confusional agudo.
En la historia clnica del paciente afectado de delirium ha-
br que insistir en los antecedentes de consumo de alcohol
o de sustancias que puedan relacionarse cronolgicamente
con los trastornos conductuales. En la entrevista ser impor-
tante recoger informacin sobre el estado cognitivo basal y
el grado de independencia previo para las actividades bsi-
cas e instrumentales de la vida diaria. La exploracin fsica y
neurolgica se deber completar con una cuidadosa explo-
racin de los sentidos. A todos los pacientes con delirium
debera realizrseles una batera bsica de pruebas comple-
mentarias que incluyera radiografa de trax, electrocardio-
grama, hemograma, bioqumica general, urinoanlisis y ga-
sometra arterial o determinacin de la saturacin de
oxgeno. Otras exploraciones como el estudio del lquido ce-
falorraqudeo, la tomografa computarizada cerebral o el
electroencefalograma debern reservarse en funcin de la
sospecha clnica. Ante la sospecha de intoxicacin por sus-
tancias o reaccin adversa medicamentosa, ser necesaria
su identificacin en orina o la determinacin de concentra-
ciones sricas.
Curso y pronstico
El curso clnico de un paciente con delirium es muy varia-
ble. Puede haber una recuperacin completa, evolucin a
estupor, coma y muerte, deterioro cognitivo crnico y enfer-
medad asociada, tales como fracturas o hematoma subdu-
ral por cadas.
388 Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9
El delirium tiene mal pronstico. Varios estudios han hallado
que la mortalidad en los pacientes que lo presentan es el
doble que la de los pacientes sin delirium24. De los pacien-
tes que fueron valorados por un servicio de psiquiatra y
diagnosticados de delirium, el 24% falleci durante el ingre-
so hospitalario25. Aunque la creencia general es que la ma-
yora de los pacientes que presentan un sndrome confusio-
nal agudo se recupera por completo, no todos los estudios
lo confirman. En un trabajo de Kelly et al26 con una muestra
de sujetos ancianos con delirium a los que se realiz un se-
guimiento de tres meses durante y tras la hospitalizacin
mdica aguda, el 72% de los pacientes segua cumpliendo
criterios diagnsticos de delirium al alta hospitalaria, a pesar
de un adecuado tratamiento de los problemas mdicos que
motivaron el ingreso. Adems, un 46 y un 13% de los su-
pervivientes seguan cumpliendo criterios de delirium al ser
valorados al mes y a los tres meses de seguimiento, respec-
tivamente. En este estudio tambin se confirma la elevada
mortalidad de este trastorno, ya que casi la mitad del grupo
haba fallecido tras tres meses de seguimiento.
La persistencia de los dficit cognitivos puede tener reper-
cusiones muy negativas en lo referente a la rehabilitacin
funcional del paciente y al riesgo de institucionalizacin.
Tratamiento
En el abordaje teraputico de un paciente con delirium, se
debe tener en cuenta tanto el tratamiento de la causa o fac-
tores precipitantes y de los sntomas psiquitricos asociados
como el tratamiento general del enfermo. Son fundamenta-
les las medidas preventivas como la identificacin y trata-
miento de problemas mdicos subyacentes; evitar frmacos
que pueden precipitar un delirium (anticolinrgicos e hipn-
ticos); mantener un buen estado de hidratacin; tratar el
dolor; favorecer la deambulacin temprana, y por ltimo
asegurar un entorno tranquilo y familiar2. Adems del trata-
miento sintomtico (tratamiento de las infecciones, evitar la
deshidratacin y la desnutricin), es importante evitar el ex-
ceso de estimulacin sensorial, estimular la actividad cogni-
tiva y aportar ayudas para mejorar la capacidad de orienta-
cin del paciente. El rgimen de visitas y el apoyo social
deben ser adecuados. Es conveniente evitar determinados
frmacos ya comentados y procurar que el paciente duerma
correctamente por la noche. Para estimular la movilidad del
paciente tambin es recomendable evitar tanto como sea
posible la utilizacin de catteres o la perfusin intravenosa
continua13.
Aunque debera evitarse siempre que fuera posible, si los
problemas comportamentales que presenta el enfermo
aconsejan el uso de algn tipo de restriccin fsica, sta
debe ser proporcional a las necesidades de contencin. Es
aconsejable que se detallen el mtodo, los horarios y los cri-
terios de mantenimiento o cese de la misma. La contencin
fsica se ha relacionado con empeoramiento de la funcin
cognitiva y aumento del riesgo de lesiones, incluso el falleci-
miento del enfermo, y por tanto debera utilizarse nica-
mente cuando otras formas de control no son eficaces o re-
sultan inadecuadas8.
El tratamiento farmacolgico de eleccin para los trastornos
conductuales que suelen acompaar al delirium son los an-
tipsicticos. El ms usado es el haloperidol debido a que tie-
ne pocos efectos secundarios anticolinrgicos o cardiovascu-
lares; adems, es poco sedante y, por tanto, es menos
probable que tenga lugar una exacerbacin del delirium. El
riesgo de depresin respiratoria es mnimo. Entre sus efectos
adversos se incluyen la distona y un empeoramiento inicial
del delirium. Utilizado por va oral, se alcanza una concen-
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
tracin mxima en 3 a 6 h. Por va intramuscular, sta se al-
canza en 20 min27. El haloperidol tambin puede utilizarse
por va subcutnea, especialmente en pacientes terminales.
La administracin de fenotiazinas como clorpromazina o le-
vomepromazina debera reservarse para casos de extrema
agitacin, ya que provocan hipotensin acusada, hipotermia
y efectos anticolinrgicos difciles de tratar en estos pacien-
tes28.
Aunque parece ser que los nuevos antipsicticos atpicos
pueden ser de utilidad en este sndrome (risperidona y olan-
zapina), no existen todava suficientes estudios controlados
que hayan demostrado su eficacia frente a los antipsicticos
clsicos como el haloperidol.
Las benzodiacepinas como diazepam o lorazepam son los
frmacos de eleccin en el delirium por abstinencia de alco-
hol y sedantes. Tambin son de utilidad como tratamiento
coadyuvante de los neurolpticos para reducir los efectos
secundarios extrapiramidales. Algunas benzodiacepinas
como el alprazolam pueden resultar eficaces para el control
de la agitacin en pacientes ancianos, pero persiste la con-
fusin y, por tanto, no mejoran la funcin cognitiva como lo
hace el haloperidol.
De lo comentado anteriormente se desprende que las posi-
bilidades actuales de tratamiento del delirium establecido
son fundamentalmente sintomticas. Hoy da se barajan
unas hiptesis que tal vez puedan demostrar su eficacia en
el futuro.
Es probable que la somatostatina y el IGF-I (factor de creci-
miento insulina-like I) sean pptidos con propiedades neu-
rotrficas importantes, y al parecer tienen una relacin im-
portante con la funcin cognitiva. Ttulos elevados de IGF-I y
de somatostatina pueden representar una respuesta neuro-
protectora a las lesiones cerebrales. Si as fuera, podran te-
ner un papel importante en el tratamiento o prevencin del
delirium, al igual que en el tratamiento de la demencia de
Alzheimer y del accidente vascular cerebral29.
Dado que en algunos casos la alteracin del sistema coli-
nrgico est en relacin con la presentacin de un cuadro
confusional agudo, es posible que los frmacos inhibidores
de la enzima acetilcolinesterasa causante de la degrada-
cin de la acetilcolina pudieran tener igualmente un papel
relevante en el tratamiento del sndrome.
Conclusiones
Se hacen necesarias mayores investigaciones dirigidas a
completar el conocimiento de los mecanismos fisiopatogni-
cos que conducen a la aparicin de esta insuficiencia de la
funcin cerebral que es el delirium. A partir de aqu se po-
dr, tal vez, establecer protocolos de tratamiento encamina-
dos no slo al tratamiento sintomtico, sino tambin a la
prevencin y al tratamiento propio de la entidad.
El sndrome confusional agudo es un problema asistencial
de primer orden, especialmente en el mbito hospitalario,
tanto por su alta prevalencia como por el impacto que supo-
ne sobre el estado de salud de la persona que lo padece. La
evaluacin clnica debe ser exhaustiva y atender al recono-
cimiento de los factores de riesgo y a los posibles factores
desencadenantes. La intervencin debe ser interdisciplina-
ria y multidimensional utilizando elementos farmacolgicos
y no farmacolgicos.
ALTIMIR LOSADA S, ET AL. SNDROME CONFUSIONAL EN EL ANCIANO
Los pacientes que han sufrido un delirium deben ser segui-
dos a medio plazo para descartar las frecuentes cronificacio-
nes y persistencia del deterioro cognitivo. Posiblemente el
delirium no sea la causa de una evolucin hacia un sndro-
me demencial, pero s puede ser su primera manifestacin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales (4.a ed.). Madrid: Masson, 1995.
2. Winawer N. Postoperative delirium. Med Clin North Am 2001;85:1229-39.
3. Johnson MH. Assessing confused patients. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry 2001;71:7-12.
4. Marcantonio E, Flacker J, Michaels M, Resnick N. Delirium is indepen-
dently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am
Geriatr Soc 2000;48:618-24.
5. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S. Delirium in mechanically
ventilated patients. Validity and reliability of the confusion assessment
method for the intensive care unit. JAMA 2001;286:2703-10.
6. OKeefe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hos-
pitalised patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:247-8.
7. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, Cleary PD, Lipsitz LA, Wetle TT, et al.
Delirium: the occurrence and persistence of symptoms among elderly
hospitalised patients. Arch Intern Med 1992;152:334-40.
8. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicomponent interven-
tion to prevent delirium in hospitalised older patients. N Engl J Med
1999;340:669-76.
9. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitali-
zed elderly persons: predictive model and interrelationships with baseli-
ne vulnerability. JAMA 1996;275:852-7.
10. Chan D, Brennan NJ. Delirium: making the diagnosis, improving the
prognosis. Geriatrics 1999;54:28-42.
11. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S. Delirium in an intensive care
unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001;27:1297-304.
12. Tune LE. Anticholinergic effects of medication in elderly patients. J Clin
Psychiatry 2001;62:11-4.
13. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the
end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40.
14. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M. Use of medications with
anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in
older medical inpatients. Arch Intern Med 2001;161:1099-105.
15. Trzepacz PT. Is there a final common neural pathway in delirium? Focus
on acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:
132-48.
16. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypothe-
ses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999;54:239-4.
17. Van der Mast RC. Pathophysiology of delirium. J Geriatr Psychiatry Neu-
rol 1998;11:138-45.
18. Olsson T. Activity in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and deli-
rium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:345-9.
19. Pompei P, Foreman M, Cassel CK, Alessi C. Detecting delirium among
hospitalized older patients. Arch Intern Med 1995;155:301-7.
20. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies
regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly me-
dical patients. Am J Med 1994;97:278-88.
21. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi C, Balkin S. Clarifying confusion: the
Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium.
Ann Intern Med 1990;113:941-8.
22. Trepaz PT, Baker RW, Greenhouse JB. A Symptom Rating Scale for De-
lirium. Research 1988;23:89-97.
23. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: a practical
method of grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psy-
chiatr Res 1975;12:189-98.
24. Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients.
Can Med Assoc J 1993;149:41-6.
25. Navins R, Gmez E, Franco JG, De Pablo J. Delirium en la interconsulta
psiquitrica de un hospital general. Actas Esp Psiquiatr 2001;29:159-64.
26. Kelly K, Zisselman M, Cutillo-Schmitter T, Reichard R. Gravedad y curso
del delirium en pacientes institucionalizados y hospitalizados por proble-
mas mdicos. Am J Geriatr Psychiatry 2001;2:267-73.
27. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline
for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156
(Suppl).
28. Soler PA, Gascn J. Recomendaciones teraputicas en los trastornos
mentales. Barcelona: Masson, 1999.
29. Broadhurst C, Wilson K. Immunology of delirium: new opportunities for
treatment and research. Br J Psychiatry 2001;179:288-9.
Med Clin (Barc) 2002;119(10):386-9 389