Conceptos Actuales Sobre Fisiopatologa, Diagnstico

y Tratamiento del Sndrome de Intestino Irritable

Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo
Irritable Bowel Syndrome: A Disease Still Searching
for Pathogenesis, Diagnosis and Therapy
de
Bellini M, Gambaccini D, Usai-Satta P y colaboradores
integrantes de
University of Pisa, Pisa, Italia
El artculo original, compuesto por 15 pginas, fue editado por
World Journal of Gastroenterology
20(27): 8807-8820, Jul 2014

La fisiopatologa, el diagnstico y el manejo teraputico del sndrome

de intestino irritable son materia de constante investigacin y la informacin
disponible es, en muchos casos, contradictoria. La presente revisin
resume los hallazgos ms recientes sobre este tema.

Introduccin recurrentes en ausencia de alteraciones estructurales (radiol-

El sndrome de intestino irritable (SII) tiene una elevada
prevalencia en la poblacin general (entre el 5% y el 20%),
y representa el trastorno gastrointestinal funcional de mayor
frecuencia en la atencin primaria y secundaria. El trastorno se
caracteriza por molestias abdominales, dolor y cambios en los
hbitos intestinales (constipacin o diarrea) que se van alter-
nando en el tiempo.
Si bien la fisiopatologa del SII no es del todo conocida, se
sabe que involucra mecanismos centrales y perifricos. Se ha
sugerido la presencia de una hipersensibilidad visceral que lle-
va a alteraciones a nivel molecular y celular en los sistemas
enteroendocrino e inmunitario; adems, factores genticos,
infecciosos y alteraciones de la microflora intestinal, as como
hipersensibilidad e intolerancia a ciertos alimentos, podran
desempear un papel, alterando la integridad de la barrera in-
testinal e incrementando su permeabilidad. Ms all de estas
teoras, los resultados obtenidos hasta el momento acerca de
la fisiopatologa del trastorno han sido contradictorios.
El SII tiene una importante repercusin sobre la calidad de
vida de los pacientes. El abordaje teraputico depende de la
intensidad de los sntomas y del grado de comorbilidad psico-
social. El tratamiento inicialmente est dirigido principalmente
a la educacin y a la modificacin del estilo de vida, mien-
tras que recin en una segunda etapa suele proponerse una
estrategia farmacolgica segn los sntomas intestinales y los
trastornos psicolgicos. Se han sugerido numerosos frmacos
para el tratamiento del SII, pero el beneficio real que stos ge-
neran an es debatible: dada la fisiopatologa multifactorial de
la enfermedad, es improbable que una droga que acte sobre
un solo receptor o mecanismo fisiopatolgico logre generar un
beneficio sustancial.
La presente revisin tuvo por objetivo resumir la informacin
disponible acerca de los aspectos fisiopatolgicos, el abordaje
diagnstico y las estrategias teraputicas de pacientes con sn-
tomas probablemente relacionados con el SII.
Aspectos fisiopatolgicos
La fisiopatologa del SII es compleja. La enfermedad se carac-
teriza por la presencia de sntomas gastrointestinales crnicos y
gicas u endoscpicas) o biomarcadores capaces de identificar
positivamente esta afeccin. Las manifestaciones clnicas son
extremadamente heterogneas; no obstante, pueden identifi-
carse tres subtipos: uno con predominio de diarrea (SII-D), otro
con predominio de constipacin (SII-C), y otro mixto.
Distintos factores patognicos, y en diferente combinacin
para cada paciente, podran tener un papel importante en la
aparicin de la enfermedad. Entre stos se incluyen factores
genticos, inmunolgicos, ambientales, inflamatorios, infec-
ciosos, neurolgicos y psicolgicos, adems de hipersensibi-
lidad a alimentos y alteraciones de la microflora y de la per-
meabilidad intestinal. Hasta el momento no se ha podido
identificar un nico factor desencadenante capaz de dar inicio
al cuadro clnico.
Los factores genticos han sido extensamente estudiados.
Hasta un 33% de los pacientes con SII tienen antecedentes fa-
miliares de la enfermedad, en comparacin con el 2% de los
controles. Si bien algunos estudios han indicado que, hipotti-
camente, existira un importante componente gentico, los re-
sultados de otros ensayos han sugerido que el factor ambiental
sera el de mayor importancia. Entre los factores genticos apa-
rentemente involucrados, se ha puesto ms nfasis en los poli-
morfismos del gen regulador de la recaptacin de serotonina.
No obstante, dichos polimorfismos no estaran relacionados con
el comienzo del trastorno, sino con una expresin clnica dife-
rente caracterizada por mayor percepcin de dolor abdominal y
mayor insatisfaccin respecto de los hbitos intestinales.
Recientemente, se ha introducido un modelo biopsicoso-
cial, en un intento por integrar los distintos factores (gen-
ticos, ambientales y psicosociales), los que actuaran de ma-
nera sinrgica para producir los sntomas del SII. Tambin se
ha sugerido la posibilidad de que el SII pueda iniciarse como
consecuencia de una infeccin entrica, lo cual ha llevado a los
investigadores a estudiar sta como causa potencial del cua-
dro clnico. No obstante, hasta el momento esto tampoco ha
podido demostrarse.
Por otra parte, los trastornos psicolgicos, aun cuando no
parecen ser determinantes del comienzo o progresin de la
enfermedad, ciertamente implican una percepcin diferente
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de Informacin Cientfica
de los sntomas. Este tipo de trastornos promueven la libera-
cin de hormona liberadora de corticotrofina, la cual influye
sobre el estado de nimo, la motilidad digestiva, la permeabi-
lidad, la sensibilidad visceral y las vas inflamatorias median-
te los sistemas autnomo y neuroendocrino. En este sentido,
recientes estudios han postulado que el SII sera un trastorno
inflamatorio secundario a la desregulacin del eje hipotlamo-
hipofisario-suprarrenal.
Una interaccin mutua y continua entre el aparato digestivo
y el cerebro se hace posible gracias a la circulacin de mediado-
res neuroendocrinos entre el sistema nervioso autnomo y el
sistema nervioso entrico, sistema conocido como eje cerebro-
intestinal. Las seales recibidas desde el tracto gastrointestinal
afectan el cerebro, el cual, a su vez, influye sobre la motilidad,
secrecin y funcin inmunolgica del aparato digestivo. Las
alteraciones de este sistema causan numerosos trastornos di-
gestivos. Por lo tanto, el sistema neuroendocrino tambin po-
dra estar potencialmente involucrado en la patognesis del SII.
Se ha sugerido que una respuesta inflamatoria anmala a
distintos eventos (estrs, infecciones, alimentos, etctera) po-
dra ser la causa de la celularidad anormal y del incremento en
la concentracin de interleuquinas proinflamatorias presentes
en la mucosa colnica de los pacientes con SII. Biopsias de co-
lon de pacientes han mostrado un incremento en la activacin
de linfocitos y mastocitos cercanos a las neuronas entricas. La
desgranulacin de estas clulas, principalmente de los masto-
citos, ha sido asociada con el comienzo del dolor abdominal
tpico que experimentan los pacientes con SII.
La preservacin y el mantenimiento de la composicin nor-
mal de la microflora intestinal son esenciales para el buen
funcionamiento del aparato digestivo. De hecho, la microflora
intestinal es uno de los principales blancos teraputicos para
aliviar los sntomas del SII. Se ha hallado una disminucin en el
nmero de lactobacilos y bifidobacterias en pacientes con SCI.
Los probiticos actuaran estabilizando la microflora intestinal
y normalizando el equilibrio entre citoquinas proinflamatorias
y antiinflamatorias, lo que generara efectos positivos sobre
la inflamacin y la permeabilidad intestinal, as como sobre la
sensibilidad visceral. Ms all de estos hallazgos, an no se ha
podido establecer un claro papel de la microflora en la pato-
gnesis del SII.
Por ltimo, los alimentos tambin podran desempear un
papel en el SII. Los pacientes suelen presentar una exacerba-
cin de sus sntomas cuando consumen determinados alimen-
tos, especialmente lcteos, farinceos, especias, carnes rojas,
frituras, cafena, entre otros. Sin embargo, los estudios reali-
zados sobre alimentos y SII slo han demostrado una mejora
parcial de los sntomas luego de la restriccin alimentaria y los
resultados son, en general, contradictorios, por lo que se re-
quieren ms estudios para esclarecer este tema.
Abordaje diagnstico
Una cuidadosa historia clnica es de vital importancia en la
evaluacin de un paciente con un posible diagnstico de SII. Se
debe hacer especial hincapi en temas como hbitos dietarios,
terapias implementadas, grado de actividad fsica, enferme-
dades concomitantes, intervenciones quirrgicas previas, pre-
sencia de sntomas que sugieran ansiedad o depresin y viajes
recientes a lugares exticos.
Dada la ausencia de marcadores biolgicos especficos, los
sntomas constituyen el pilar ms importante para el diagns-
tico del SII. Es necesario investigar el tipo, localizacin, fre-
cuencia y duracin del dolor, as como sus posibles cambios en
relacin con la defecacin, la ingesta de alimentos, los eventos
estresantes o el ciclo menstrual. Tambin hace falta interrogar
acerca de las caractersticas de la distensin abdominal y de
la defecacin, y buscar posibles enfermedades concomitantes
que suelen estar presentes en pacientes con SII, dado que stas
pueden incrementar la percepcin de gravedad de la enferme-
dad; tal es el caso de afecciones como la dispepsia funcional,
la fibromialgia, el sndrome de fatiga crnica, los trastornos
psiquitricos, los trastornos del sueo, la migraa, etctera.
Con el fin de descartar una enfermedad orgnica debe in-
vestigarse muy especialmente la presencia de sntomas de alar-
ma, tales como fiebre, prdida de peso, hemorragia rectal o
cambios significativos en los valores de laboratorio, as como la
presencia de masas abdominales palpables, sntomas noctur-
nos o comienzo de los sntomas despus de los 50 aos.
El examen fsico no brindar mucha informacin adicional:
puede detectarse dolor abdominal (localizado o difuso), hiper-
timpanismo abdominal y ruidos hidroareos a la auscultacin.
El examen debe incluir la regin anorrectal y el examen rectal
digital.
Aunque la literatura disponible indica que el diagnstico de
SII puede realizarse slo sobre la base de la sintomatologa,
la necesidad de descartar enfermedad orgnica muchas veces
lleva a realizar pruebas diagnsticas costosas e innecesarias, lo
que transforma el SII en un diagnstico de exclusin.
En el caso de un paciente con sntomas abdominales cr-
nicos recurrentes del tipo del SII, la presencia de sntomas de
alarma debe evaluarse en primer lugar. En ausencia de sn-
tomas de alarma y ante la positividad de los criterios Roma
III, debe considerarse la presencia de posibles enfermedades
concomitantes. Si los resultados son negativos, por lo general,
ser suficiente con tranquilizar al paciente y ofrecerle consejo
teraputico, cambios en el estilo de vida y en la dieta, e incor-
porarlo a un programa de seguimiento. En el caso de que haya
una mala respuesta teraputica, debern considerarse distintas
opciones dependiendo de los sntomas predominantes.
Cuando predomina la constipacin, primero deben contro-
larse los hbitos dietarios y de conducta, as como el uso de
laxantes. Si estas medidas no son efectivas, se debern evaluar
la funcin tiroidea y descartar la presencia de enfermedad ce-
laca. En cambio, cuando predomina la diarrea o el dolor y la
distensin abdominal debe considerarse realizar las siguientes
pruebas: prueba del aliento para la intolerancia a la lactosa,
sangre en materia fecal, calprotectina o lactoferrina fecal, cul-
tivo de heces, pruebas para parsitos, examen fisicoqumico
para toxinas de Clostridium difficile y ecografa abdominal
para investigar las asas entricas. Si todas estas pruebas fueran
negativas est justificado llevar a cabo pruebas ms costosas,
como colonoscopia con toma de biopsia, manometra, defe-
cografa, resonancia magntica, etctera.
Hay que destacar que ninguna de estas pruebas diagnsti-
cas debe realizarse para arribar al diagnstico de SII, el cual se
basa principalmente en los criterios Roma III; por el contrario,
todas estas pruebas slo deben ser tenidas en cuenta en el
caso de pacientes con sntomas abdominales del tipo del SII,
pero con criterios Roma III negativos o indefinidos.
Por ltimo, dado que el SII es un trastorno caracterizado por
remisiones y recadas, el seguimiento debe ser personalizado
para cada paciente. De todos modos, al menos al principio,
se recomienda una consulta cada dos o tres meses, a fin de
evaluar el cumplimiento teraputico y las modificaciones en los
hbitos de vida.
Perspectivas teraputicas
Las estrategias teraputicas para el SII dependen del tipo y
gravedad de los sntomas, del grado de alteracin de los h-
bitos intestinales y de la presencia de trastornos psicolgicos
asociados. En general, los sntomas leves suelen responder al
tratamiento sintomtico dirigido al aparato digestivo; los snto-
mas ms graves asociados con alteraciones psicosociales mu-
chas veces pueden requerir medicacin antidepresiva.
En trminos generales, se dispone de pocos frmacos con in-
dicacin especfica para el tratamiento del SII, y suele ser difcil
alcanzar una mejora global significativa de los sntomas. Se ha
comprobado cierto nivel de alivio en sntomas individuales con
el uso de antidiarreicos, antiespasmdicos, laxantes, antide-
presivos tricclicos y terapia conductual. En definitiva, no existe
un tratamiento de eleccin reconocido para el SII: si bien estas
drogas pueden generar beneficios en el corto plazo, ninguna
intervencin teraputica ha demostrado modificar la historia
natural de la enfermedad.
El primer paso que debe alcanzarse en la estrategia terapu-
tica del SII es una slida relacin entre mdico y paciente, a fin
de que este ltimo pueda comprender y aceptar su enferme-
dad y participar en las estrategias teraputicas. La educacin
del paciente es fundamental para reducir el nmero de con-
sultas y mejorar la satisfaccin con el tratamiento. Si bien los
enfermos suelen asociar sus sntomas con la ingesta de deter-
minados alimentos, ningn alimento especfico ha demostrado
tener relacin directa con los sntomas del SII; por lo tanto, se
deben evitar restricciones dietarias innecesarias que puedan
tener consecuencias negativas a nivel nutricional. En muchos
casos se observa un reflejo gastro-clico exacerbado.
En cuanto a los frmacos, en general, se recomienda el uso
de fibra dietaria y laxantes a fin de regularizar la funcin intes-
tinal y reducir el meteorismo y el dolor. No obstante, no hay
ensayos controlados que hayan comprobado los beneficios de
esta conducta teraputica. Por otra parte, los antiespasmdi-
cos son utilizados para atenuar el dolor abdominal posprandial
que se observa en pacientes con SII. Tampoco en este caso ha
sido comprobada su eficacia.
Los laxantes tradicionales no han demostrado un efecto be-
neficioso significativo en el SII. Slo el polietilenglicol ha de-
mostrado una mejora en la frecuencia de defecacin en un
pequeo estudio secuencial llevado a cabo con adolescentes
con SII-C. De los agonistas serotoninrgicos HT4, el tegaserod
ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA)
de los Estados Unidos para el tratamiento de mujeres con SII-
C, pero la droga fue retirada del mercado en 2007 debido a
sus efectos adversos cardiovasculares. Por su parte, el lubipros-
tone y el linaclotide, ambos secretagogos intestinales, han sido
aprobados recientemente por la FDA para el tratamiento de
mujeres con SII-C, con resultados alentadores.
Con respecto a los antidiarreicos, la loperamida ha demos-
trado ser efectiva en reducir la frecuencia de defecacin y en
mejorar la consistencia de las heces, aunque no se ha informa-
do mejora en los sntomas generales del SII (dolor abdominal y
distensin), en comparacin con placebo. De los antagonistas
serotoninrgicos HT3, el ondansetrn se comercializa como
antiemtico, pero no ha sido aprobado para ser utilizado en
el tratamiento del SII; el alosetrn fue aprobado por la FDA
en el ao 2000 para el tratamiento del SII-D grave, pero la
droga fue luego retirada del mercado por estar asociada con
graves complicaciones (colitis isqumica, perforacin intesti-
nal). Finalmente, algunos estudios han sealado que la coles-
tiramina, unquelante de cidos biliares, podra tener efectos
positivos sobre el SII-D, mientras que la mesalazina parecera
reducir los sntomas del SII posinfeccioso y del SII-D.
Recientes estudios se han centrado en tratamientos que mo-
difican la microflora intestinal, como es el caso de los antibi-
ticos y los probiticos. La rifamixina ha demostrado ser ms
eficaz que el placebo en la mejora de los sntomas globales
del SII, especialmente del SII-D. A su vez, las combinaciones
de probiticos han demostrado cierto efecto positivo sobre
algunos sntomas, especialmente distensin abdominal y fla-
tulencias.
En cuanto a las terapias psicolgicas, se han demostrado
beneficios con la terapia cognitivo-conductual, la psicotera-
pia dinmica y la hipnoterapia. El procesamiento anormal y la
percepcin exagerada de los estmulos viscerales presentes en
el SCI podran normalizarse con este tipo de intervenciones
psicolgicas.
En teora, los antidepresivos tricclicos parecen brindar ciertos
beneficios en el SII, especialmente en todo lo relacionado con
el dolor. Se ha sugerido que los pacientes con SII-D obtendran
mayores beneficios con esta estrategia. No obstante, los mdi-
cos prefieren prescribir inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina en lugar de antidepresivos tricclicos debido a su
mejor perfil de efectos adversos. Esta clase de frmacos actuara
acelerando el trnsito del aparato digestivo, por lo que seran
potencialmente efectivos para el tratamiento del SII-C.
Por ltimo, se han intentado estrategias alternativas para el
tratamiento del SII, como es el caso de las preparaciones de
hierbas chinas o la acupuntura; aunque se han obtenido algu-
nos resultados positivos, los hallazgos sobre la eficacia de estas
prcticas an no han sido concluyentes.
Conclusin
Los cambios en la motilidad del aparato digestivo, la hiper-
sensibilidad visceral, las alteraciones de los sistemas inmunita-
rio y enteroendocrino, los factores genticos, las infecciones,
las alteraciones de la microflora intestinal y la inflamacin pare-
cen tener un papel en la etiopatogenia del SII. No obstante, su
patognesis an es comprendida slo parcialmente. Esto hace
que, en la prctica clnica, el manejo de la enfermedad sea
dificultoso. Dado que no existen marcadores biolgicos espe-
cficos, el diagnstico slo puede basarse en los sntomas, los
cuales se describen en los criterios Roma III. Desafortunada-
mente, muchos mdicos no utilizan estos criterios y terminan
recurriendo a pruebas diagnsticas innecesarias.
El tratamiento del SII dista mucho de ser satisfactoria. Lo
esencial para lograr una estrategia teraputica efectiva consis-
te en generar una slida relacin mdico-paciente. La informa-
cin reunida en la presente revisin no es suficiente para avalar
la eficacia individual de ninguno de los frmacos disponibles.
La patognesis, el diagnstico y el tratamiento del SCI
siguen siendo materia de investigacin. Se requieren ms es-
tudios adecuadamente estructurados para mejorar los conoci-
mientos disponibles sobre el SCI y su manejo teraputico.
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