ci clinical impressions

COMIENCE CON EL
FINAL EN MENTE
Protocolos de Cementacin de Brackets y Elsticos
Tempranos para la Proteccin del Arco de la Sonrisa
Thomas R. Pitts, DDS, MSD

TORQUE VARIABLE PARA

UNA INCLINACIN PTIMA
William W. Thomas, DDS, MS

A RT I C U L O S T O M A D O S D E L V O L 1 7 NO 1 2009
 COMIENCE CON
EL FINAL EN MENTE
Protocolos de Cementacin de Brackets y Elsticos Tempranos para la Proteccin
del Arco de la Sonrisa
El Dr. Thomas R. Pitts recibi su ttu-
lo de odontlogo de la Universidad
del Pacco, Facultad de Odontologa
de Dugoni, donde actualmente tra-
baja como profesor asociado. El Dr.
Pitts obtuvo su maestra en ortodon-
cia en la Universidad de Washington.
Prest servicio en los Army Dental
Corps entre 1966 y 1968 y comenz
su prctica privada en Reno,
Nevada, en 1970. El Dr. Pitts es el
fundador del reconocido Grupo de
Estudio Progresivo. Realiza cursos en
su consultorio y dicta conferencias a
nivel internacional y a travs de los
Estados Unidos sobre la excelencia
clnica y la ecacia del manejo de la
prctica.
2 ci V O L 17 NO 1 2009
Thomas R. Pitts, DDS, MSD
Reno, NV
Prlogo del Editor: Por mucho tiempo las metas del
tratamiento ortodncico se han basado y evaluado nica-
mente en la denticin y en la oclusin, frecuentemente a
expensas de la esttica facial. La losofa de Damon ha enfa-
tizado la importancia de la esttica facial en el diagnstico,
plan de tratamiento y en la evaluacin de los resultados,
adems ha tomado los conceptos del enfoque individual del
Dr. David Sarver, reconocido como el modelo actual ms
progresivo. Se fundamenta en proteger los atributos estticos
faciales mientras se solucionan las reas de deciencia. El eje
se ubica en el arco de la sonrisa, incorporado en la losofa
de Damon como estrategia de proteccin del arco de la son-
risa. En su artculo el Dr. Pitts explica como su posicin de
los bracket y el uso temprano de elsticos ligeros son medios
para lograr las metas de proteccin del arco de la sonrisa.
El momento favorito de mi vida profesional es la cita
de retirar brackets, cuando celebramos la hermosa y
nueva sonrisa y la oclusin nal del paciente. Ya que
la cementacin precisa de los brackets es la base de
un hermoso caso terminado, las citas de
cementacin ocupan un segundo lugar en trminos
de mis momentos favoritos. Desarrollar destreza en
este aspecto del tratamiento cementacin precisa -
es el protocolo ms importante para alcanzar ecien-
cia y una sonrisa esttica placentera y una oclusin
funcional. Igualmente la planeacin del tratamiento
y la cementacin, el tiempo de tratamiento y la cali-
dad de la nalizacin; por tanto iniciamos cada caso
con el nal en mente.
El inters primario de los pacientes es la esttica
facial y de la sonrisa y por esto debe ser el estndar
general utilizado al desarrollar el plan de tratamien-
to y al evaluar la nalizacin; al mismo tiempo nos
esforzamos por una excelente oclusin. Los estn-
dares de esttica facial han cambiado en los ltimos
20 aos, ahora se desean labios ms voluminosos,
ms exposicin del bermelln y arcos ms amplios. La
planeacin del tratamiento basada en el rostro tiene
como ncleo la estrategia de proteccin del arco de la
sonrisa va de la mano con las metas oclusales. Con un
arco de la sonrisa ideal como gua de los incisivos supe-
riores, mi objetivo es idealizar la posicin de canino a
canino y la mordida anterior (Figuras 1a-b). Al dejar los
incisivos superiores adelante , se mantiene voluminoso
el labio superior, con un ngulo nasolabial cercano a
90, se soporta el tercio medio y a la vez se mantiene o
aumenta la curva del bermelln superior. Al haber uti-
lizado el sistema de autoligado pasivo de Damon por
ms de 13 aos, s que cuando se usa adecuadamente,
sus mecnicas albergan una apreciable adaptacin del
arco que se acomoda a la mayora de las denticiones.
Excepto por los terceros molares, ahora solo extraigo
dientes para mejorar la esttica facial en pacientes con
dientes muy salidos y con incompetencia labial.
Aunque la cementacin precisa de los brackets
encabeza la lista de protocolos del tratamiento que
considero esencial para lograr una nalizacin
ortodncica hermosa, tambin siento que otros pro-
A B
Figura 1a-b. Con un arco de la sonrisa ideal como gua de los
incisivos superiores, mi objetivo es idealizar la posicin de
canino a -canino y la mordida anterior.
tocolos tales como: el contorneo de tejidos blandos y
duros, torque variable, elsticos tempranos suaves y
el utilizar los arcos adecuados con tiempos precisos,
contribuyen a lograr esta meta. Mientras preero la
cementacin directa de los brackets y amo el reto arts-
tico de hacerlo, mi enfoque de posicionamiento tam-
bin parece funcionar bien para aquellos que preeren
la cementacin indirecta. En este artculo cubrir mis
protocolos de posicionamiento de brackets Damon al
igual que los fundamentos de elsticos tempranos y
anteroposteriores (A-P) suaves. El uso de estos elsticos
suaves (denominados cortitos) es un protocolo relati-
vamente nuevo del cual fui pionero y el cual muchos
usuarios de Damon estn identicando como un adjun-
to importante al tratamiento. Con ellos, la dimensin
vertical es mucho ms controlable y es otro medio para
proteger el arco de la sonrisa.
Principios Bsicos del Protocolo de
Cementacin de Pitts
Hay ciertos protocolos de cementacin de brackets que
utilizo:
1. Desarrollar un plan detallado antes del da de
cementacin y seleccionar cuidadosamente los
torques.
2. Asegurar que la bandeja contenga los imple-
mentos esenciales para una cementacin
eciente.
3.Usar dos asistentes durante la cementacin.
4. Recontornear los dientes por esttica y
adaptacin de los brackets.
5. Seguir un protocolo exacto de posicionamien-
to de brackets para proteger o mejorar el arco de
la sonrisa y alinear las cspides y de los rebordes
marginales.
1. Desarrollo un plan de
cementacin detallado antes de la
cita y selecciono cuidadosamente
los torques
Estudio los registros del paciente para desarrollar un
plan de cementacin antes de la cita para iniciar. Este
proceso de planeacin toma poco tiempo ya que lo hago
a diario. Las fotos del paciente me permiten evaluar,
entre otras cosas, lneas medias, plano transversal, arco
de la sonrisa y exposicin de esmalte y adems determi-
nar el torque de los caninos. La panormica me permite
revisar el paralelismo y posicin radicular. La ceflica,
decidir los torques de los brackets de incisivos supe-
riores/inferiores. Este anlisis detallado me permite
planear la posicin de los brackets para corregir las incli-
naciones. El plan de cementacin considera las angu-
laciones, rebordes marginales, puntos de contacto, altura
cuspdea, sobremordida, arco de la sonrisa, y dientes fal-
tantes. Los modelos de estudio ayudan a determinar la
necesidaddebotonesdedesarticulacin yelrecontorneodel
esmalte vestibular. Como muchos de ustedes, mantengo la
panormica y las fotos faciales e intraorales a mi lado
mientras cemento. Pero como las fotos tambin
pueden ser engaosas, hago que el paciente se pare y
sonra justo antes de sentarme a revisar el arco de la
sonrisa y la simetra, para tener una visual en mi
mente durante la cementacin que me siga guiando
durante el posicionamiento de los brackets.
En otro artculo de esta edicin de Clinical
Impressions, el Dr. Bill Thomas se referir a la
seleccin de torques as que solo mencionar que
es importante referirse a la ceflica lateral para
evaluar la seleccin de torques variables de los
incisivos. En mis casos nalizados, espero un
torque perfecto. Los incisivos superiores proincli-
nados pueden arruinar un hermoso resultado. Los
incisivos y caninos superiores infratorqueados
conllevan a una apariencia indeseable y malfun-
cin.
La cementacin sin excesos es slo un concepto- agregue a los brackets la
cantidad apropiada de adhesivo. A menor cantidad de exceso, mayor salud del
tejidoduranteeltratamiento.Mimetaesnotenerexcesoynolimpiardespusde
ubicar el bracket. Una retencin superior requiere que no se mueva el bracket
despus de posicionarlo.
2. Me aseguro que la bandeja con-
tenga todos los implementos esen-
ciales para un cementado eficiente.
Hay ciertas herramientas que considero esenciales
para el protocolo de cementacin y organizacin de
la bandeja (Figura 2).
Todos los brackets, incluyendo los brackets
especiales y los botones de desarticulacin, etc.,
organizados, con los tubos precargados con
adhesivo y tapados.
Ortho Solo de Ormco, sellante universal y
potenciador de adhesin que recomiendo para
una adhesin efectiva.
Espejo de dos pulgadas1 que ofrece una
visin clara de la supercie oclusal de cada
diente.
Rollos de algodn largos en lugar de retrac-
tores para mayor comodidad del paciente y mejor
Figura 2. Disposicin de la
Bandeja de Cementacin.
campo visual.
Lupas Through-the-Lens de Orascoptic que
proveen un campo visual superior para cementar y
3

A Esperar para cementar los segundos molares me alarga
B y son integrales a la hora de lograr una oclusin
C
Figura 4a c. Casi todos los
caninos necesitan recontorneo
por esttica y oclusin.
4 ci V O L 17 NO 1 2009
decemetar. facilitan la correccin de las Clases II, III y vertical
Pinzas de Keat de Zona Industries para una entre-
ga segura de los tubos (Figura 3).
cuando se utilizan elsticos. Tambin recontorneo las
supercies linguales de los anteriores superiores en algunos
pacientes de descendencia Asitica e Indgena Americana.
5. Sigo un protocolo de
cementacin preciso para proteger
Figura 3. Pinzas de Keat ofrecen seguridad al el arco de la sonrisa y alinear las
momento de cementar tubos.
cspides y los rebordes marginales.
3. Uso dos asistentes durante la Hay ciertos principios de cementacin que he adoptado.
cementacin
He venido utilizando el aparato Damon 3MX (D3MX) y
Realizo una cementacin a seis manos con dos asis-
ahora uso la ltima generacin, Damon Q (DQ).
tentes ayudndose una a otra en la preparacin del
Cemento primero el arco inferior y luego el superior:
paciente y luego ambas me ayudan durante la
Segundo molar a canino en medio arco, misma secuen-
cementacin. Una vez los dientes han sido lavados,
cia en la otra mitad y termino de lateral a lateral.
las asistentes se aseguran de que no se contaminen
Cemento el arco superior con la misma secuencia. Sigo
con saliva. Las asistentes se sientan en lados
este procedimiento porque quiero que el lado derecho
opuestos y yo en el medio. Soy diestro as q me sien-
reeje el izquierdo en trminos de altura de brackets. Uso
to con la cabeza del paciente justo frente a mi la asis-
un medidor de alturas solo en caninos y anteriores
tente a la derecha carga los brackets con adhesivo y
(ambos arcos) asegurando la misma altura de los
me los pasa. La asistente a mi izquierda succiona y
brackets derechos e izquierdos. Esta es la secuencia en
fotopolimeriza al tiempo en que sostiene los espejos,
que cemento pero, el proceso se basa en el plan de
grande y pequeo. Esta tambin (a la izq.) mantiene a
cementacin, donde quiero cementar cada bracket.
la mano un micro pincel saturado con Ortho Solo
para limpiar cualquier cantidad de exceso de resina.
Cemento los anterosuperiores para la esttica y pro-
teccin del arco de la sonrisa y los anteroinferiores
4. Antes de cementar, recontorneo
para la sobremordida horizontal y vertical, los dems,
los dientes por esttica y
adaptacin de los brackets
Antes de tomar el primer bracket, realizo un macro
He aprendido a travs de los aos que puedo ahorrarme
recontorneo del esmalte, basado en un estudio de la
una o dos citas al cementar todos los brackets en la
anatoma dental en modelos de yeso. Habiendo practica-
primera cita, aunque no los incorpore en el arco de una
do durante aos, ahora lo realizo en menos de un minu-
vez. Cementar todos los brackets tambin le ayuda al
to. Suavizar los contornos dentales, supercies vestibu-
paciente a acostumbrarse a los tubos de segundos
lares, bordes incisales y cspides, aumenta la esttica y
molares al mismo tiempo de los dems brackets.
ayuda a mejorar los puntos de contactos, la adaptacin
de los brackets y el ajuste oclusal. El ajuste de los
el tratamiento e interrumpe mi rutina.
brackets es obviamente importante para alcanzar el
torque adecuado; el ajuste oclusal es esencial para mini-
mizar las interferencias. Los modelos ayudan a determi- para una oclusin ideal. Trato los anteroinferiores
nar si se requiere recontorneo vestibular, particular- para los anterosuperiores. Obviamente, los caninos
mente en los centrales y laterales superiores. son una transicin del segmento anterior al posterior
A menos de que estn desgastados, la mayora de los
esttica y funcional. La clave son los caninos superi-
caninos necesitan recontorneo por esttica y oclusin
ores que ayudan a que los contactos entre caninos -
(Figura 4a-c). El borde incisal del central y lateral ge-
laterales y caninos - primeros molares, sean estticos
neralmente tambin requieren recontorneo. El
y funcionales.
recontorneo de los bordes incisales de los caninos
ayuda a proteger el arco de la sonrisa y mejora la En trminos de segmentos posteriores, es mandato-
relacin del punto de contacto con los dientes adya- rio que los rebordes marginales y los puntos de con-
centes sin que intereran en la desoclusin canina. El tacto estn perfectamente alineados. Dada la irregu-
laridad de las cspides; siento que usarlas como
recontorneo de la supercie lingual de los caninos
referencia para la cementacin de los brackets genera
resultados inconsistentes y por debajo del estndar. Para
m, los puntos de contacto son un punto de referencia
ms satisfactorio. Si tengo los brackets del segmento
posterior ubicados correctamente en relacin a los pun-
tos de contacto, los rebordes marginales de los dientes
posteriores se cuidarn as mismos y articularn correc-
tamente. Cementar los brackets con relacin al punto
de contacto de los caninos y de los segmentos posteriores
y luego usar la ranura de bracket del canino superior
como referencia para cementar los brackets de los inci-
sivos, crea un arco de la sonrisa considerado el sello de
una apariencia dental placentera.
Los mrgenes gingivales simtricos son un deber en los
seis dientes anterosuperiores. Con el uso del lser y los
proce- dimientos de alargamiento de corona, ha sido
ms fcil para m hacer simtricos los mrgenes gingi-
vales. El resto de este artculo esboza las guas generales
que sigo para cementar brackets, a pesar de que existen
situaciones especcas para cada caso donde me desvo
de estos parmetros.
Mis 40 aos de estudio sobre la cementacin de brackets
me han llevado a cementarlos relativamente ms gingi-
val que la de la mayora de los ortodoncistas. A pesar de
que mi forma de cementar implica muchas veces posi-
cionar el brackets cerca o debajo del tejido de premolares
y molares (mi mayor obstculo a la hora de adoptar la
tcnica de cementado indirecto), rara vez se me presen-
tan decalcicaciones en estos dientes. La gura 5 ejem-
plica mi posicionamiento.
Una dicultad que veo comnmente en los ortodoncis-
tas es la transicin de alturas entre primer molar a
segundo premolar y de primer premolar al canino.
Como regla, realizo muy pocos dobleces en el arco en
estas transiciones gracias a la posicin de los brackets
que utilizo usando como referencia los puntos de
contacto mientras los caninos son una clave adicional.
El Dr. Mike Steffan2 y yo desarrollamos un mtodo
para ayudar a los ortodoncistas a perfeccionar esta tc-
nicahacer lneas en los modelos de punto de contac-
to a punto de contacto de caninos, premolares y
molares (Figura 6).
Figura 5. Mi posicionamiento O-G de los brackets es ligeramente
gingival comparada con la cementacin convencional .
Anteriores superiores
(Figura 7). Debido a que el canino
superior es el punto de transicin
del segmento anterior al posterior y
establece el paso del arco de la son-
risa, planeo posicionar todo el arco
determinando primero la posicin
de este bracket. Con relacin oclu-
sogingival (OG) del canino superior,
he aprendido que el borde incisal del Figura 6. Marcar los modelos entre los cani-
nos, premolares y molares de punto de con-
bracket requiere ser ubicado sobre tacto a punto de contacto, ayuda a establecer
la referencia de posicionamiento O-G.
una lnea trazada de mesial a distal
del contacto, a la altura del contorno
interproximal. Me reero a esta lnea como la lnea
de contacto mesiodistal (MD).
La posicin OG del PITTS TRADICIONAL
bracket del central y
lateral superior uti-
liza el bracket del
canino como punto
de referencia, con la
ranura del bracket del Figura 7. Posicin de Brackets Anteriores Superiores
central ligeramente MD: Alinee la lnea grabada del bracket con el eje longitudinal
del diente a la altura del contorno. Debe mirarlo desde incisal o
ms gingival (aprox. se ver muy mesial.
0.5 mm) que la ranura OG: Posicione el borde incisal de las aletas del bracket del canino en
la lnea de contacto MD con las ranuras del bracket de lateral y del
del bracket del canino central ms gingival que la ranura del bracket del canino.
(medido desde la
punta recontorneada) y la ranura del bracket del
lateral ligeramente ms incisal que la del bracket
del central (aprox. 0.25 mm). Cementar los brackets
muy incisales trabaja en contra del arco de la son-
risa y obstaculiza el control de torque.
El error ms comn al cementar en sentido MD a
nivel de anteriores, es posicionar los brackets muy
distales, especialmente en laterales y caninos superi-
ores e inferiores (Figura 8). La magnicacin
durante la cementacin alivia tales errores y
facilita enormemente la nalizacin del caso.
Mi estudio me ha demostrado claramente
que la posicin de la altura del contorno se ve
diferente cuando se ve desde el aspecto
incisal/oclusal, por medio de un espejo
Figura 8. El error de cementacin
grande, comparado cuando se ve desde M-D ms comn es posicionar los
brackets muy distales en los laterales
vestibular. Desde vestibular, parece que y caninos de ambos arcos.
pongo los brackets de los anteriores mesial al
eje longitudinal del diente, a la altura del contorno,
pero cuando lo veo de incisal/oclusal con el espejo
5

Los puntos de referencia oclusogingivales
se ven mejor desde el aspecto
incisal/oclusal con la ayuda de un espejo
de 2 pulgadas de superficie grande.
El uso de un espejo de dos pulgadas y supercie grande ofrece una vista clara de la
supercie oclusal y me permite ubicar el bracket con mayor precisin ya que los
puntos de referencia M-D se ven mejor desde este ngulo, particularmente en la
regin del premolar, canino y de anteriores. El espejo de supercie grande facilita
mantener la parte oclusal de la base del bracket tocando de forma pareja, la super-
cie vestibular de los dientes.
grande, la lnea grabada se alinea con el eje longitu-
dinal de la corona, a la altura del contorno.
Premolares Superiores (Figura 9). Utilizando
un espejo grande, alineo la lnea grabada del
bracket del primer y segundo premolar superior
con el eje longitudinal, a la altura del contorno,
paralelo con la fosa central y el ngulo de la
lnea M-D vestibular. Es fcil poner el bracket
del primer premolar demasiado mesial (espec-
ficamente si cementa desde el aspecto vestibu-
lar) y un error comn (Figura 10). Esta
cementacin causa rotaciones y afecta la
oclusin.
Molares superiores (Figura 11). Ormco simpli-
ca el posicionamiento M-D de los tubos de primeros
molares fabricando la base de este bracket con una
ranura vestibular que encaja naturalmente en el surco
vestibular del diente. El aspecto mesial del bracket
debe estar en la mitad de la cspide mesiovestibular.
Para una adecuada
PITTS TRADICIONAL transicin en la
altura de las cspides
del primer molar al
segundo premolar,
mantengo el borde
oclusal del tubo del
primer molar sobre
Figura 9. Posicionamiento de Brackets Superiores Premolares la lnea de contacto
M-D: Alinee la lnea grabada del bracket con el eje longitudinal de la
corona a la altura del contorno. Debe verse desde oclusal. Si se ve M-D.
desde vestibular, la ubicacin del 1er premolar parecera muy distal; la
del 2do premolar muy mesial.
.O-G: Posicione el borde oclusal de las aletas del bracket en la lnea de contacto
M-D.
6 ci V O L 17 NO 1 2009
La ubicacin M-D del
tubo de segundo
molar superior es la
misma del tubo del
primer molar. En tr-
minos de ubicacin
O-G, cemento este
bracket aproximada- Figura 10. El error de cementacin ms
mente 1.5 mm ms comn a nivel de premolares superiores
es ubicar el bracket muy mesial. Note
oclusal que el bracket que el bracket del canino no se cemen-
t lo suficientemente mesial.
del primer molar
superior. Esta posi-
cin y el torque de -27 de este bracket mantiene las races
inclinadas hacia vestibular y levanta la cspide lingual para
evitar que intereran con los molares inferiores. Un alto por-
centaje de segundos molares superiores necesitan recontor-
neo de la cspide palatina durante el tratamiento debido a
que la inclinacin mesial de estas cspides contribuye alta-
mente en las interferencias oclusales.
Incisivos inferiores (Figura 12). Para la mejor
posicin M-D de los incisivos inferiores, alineo la
lnea grabada del bracket con el eje longitudinal de la
PITTS
Figura 11. Posicionamiento de Brackets Superiores 1er Molar
M-D: Centre la cspide vestibular de la base del tubo sobre el surco
vestibular del diente.
OG: Posicione el borde oclusal de la base del tubo sobre la lnea de con-
tacto M-D.
Cementacin de Brackets Superiores 2do Molar
M-D: Centre la base del tubo sobre el surco vestibular del diente.
O-G: Posicione el borde oclusal de la base del tubo 1.5 mm ms oclusal
que el tubo del 1er molar.
corona a la altura del contorno, mientras observo
el diente desde el aspecto incisal utilizando un espejo
de supercie grande. La posicin O-G depende de la
relacin vertical de la oclusin.
Para mordida profunda, cemento los brackets de
manera tal que la parte superior de la ranura est bas-
tante incisal, aproximadamente 3.5 mm del borde
incisal del diente con los topes anteriores ya cementa-
dos. En el arco inferior, me gusta sobreco-rregir la
mordida profundas con una curva de Spee reversa.
Los elsticos ligeros tempranos, los cuales tambin
comentar en este artculo, aceleran la apertura de la
mordida y aumentan la dimensin vertical extruyen-
do los segmentos posteriores. En una mordida
 MORDIDA MORDIDA Posicionamiento de PITTS TRADICIONAL
PROFUNDA ABIERTA Brackets Inferiores
Incisivos
M-D: Alinee la lnea
grabada del bracket con
el eje longitudinal de la
corona a la altura del
contorno. Debe obser-
varse desde incisal o la
ubicacin se ver muy
mesial.
O-G: Mordida profunda
Posicione la parte superior Figura 14. Posicionamiento de Brackets Inferiores 1er/2do
de la ranura a 3.5 del Premolar.
borde incisal. M-D: Alinee la lnea grabada del bracket con el eje longitudi-
O-G: Mordida abierta nal de la corona a la altura del contorno.
Posicione la parte superior O-G: Posicione e l borde o clusal de l as a letas d el b racket . 5
de la ranura a 5 mm del m m hacia gingival de l a lnea de c ontacto M -D.
borde incisal.

abierta, ubico cada bracket de incisivos inferiores de Molares inferiores (Figura 15). Posiciono el tubo de
manera tal que la parte superior de la ranura est bastante primer y segundo molar de la misma manera. Para
gingival, aproximadamente 5 mm del borde incisal del una mejor posicin M-D, centro el surco vestibular
diente. Para m, las mordida abiertas requieren de algo de del tubo sobre el surco vestibular.
curva de Spee. Oclusogingivalmente, posiciono el borde oclusal de la
base del bracket, 0.5 mm hacia gingival de la lnea de
Caninos inferiores (Figura 13). Como su contraparte contacto M-D. A diferencia de los molares supe-
superior, el canino inferior es la clave en mi abordaje de posi-
riores, posiciono los brackets de primer y segundo
cionamiento en el arco inferior, de los segmentos posteriores
molar inferior a la misma altura oclusogingival.
y de la oclusin. Para una mejor posicin M-D, alineo la lnea
grabada del bracket del canino inferior con el eje longitudinal
Reposicionamiento de Brackets,
de la corona a la altura del contorno, mientras observo el
Ms Eficiente que Dobleces en los
diente desde el aspecto incisal. Tras largos aos de estudio, he Arcos
determinado que la mejor posicin O-G para el bracket del
En mi experiencia, el exceso de dobleces en los arcos no es
canino inferior es ubicar el borde incisal de las aletas del
falla en el diseo del aparato de ortodoncia; es una inade-
bracket sobre la lnea de contacto M-D.
cuada posicin de los brackets.
No es siempre posible posicionar cada bracket adecuada-
Premolares inferiores (Figura 14). Para una mejor
mente en la primera cita, pero a menos de que reposi-
posicin M-D de los brackets de primer y segundo
cione ciertos brackets, necesitar hacer dobleces de com-
premolar inferior, alineo la lnea grabada de cada
pensacin en el arco ms adelante, lo cual introduce una
bracket con el eje longitudinal de la corona a la altura
incertidumbre prevenible.
del contorno (observando el diente desde oclusal por
medio de un espejo grande). Posiciono el borde
Para m, fallar en reposicionar brackets y depender
oclusal de las aletas del bracket 0.5 mm hacia gingi-
excesivamente en los ajustes en los arcos es ineciente.
val de la lnea de contacto M-D

PITTS PITTS

Figura 15. Posicionamiento de Brackets Inferiores

Figure 13. Posicionamiento de Brackets Inferiores
Caninos
Alinee la lnea grabada del bracket con el eje longitu-
dinal de la corona a la altura del contorno. Debe
observarse desde incisal o se ver muy mesial.
O-G: Posicione el borde de las aletas incisales sobre la
lnea de contacto M-D
1er/2do Molar
M-D: Centro la punta de la base del tubo sobre el
surco vestibular del diente.
O-G: Posicione el borde oclusal de la base del tubo .5 mm
ms gingival a la lnea de contacto M-D.

7
 Muchos clnicos calculan que el reposicionar brackets
les ahorra en promedio seis meses de tratamiento.
Para operar ecientemente, mantengo 25 bandejas lis-
tas y de fcil acceso en cada silla para estos recementa-
dos. Antes de retirar el cementado original, le digo al
paciente que se levante y sonra para poder visualizar
donde quiero posicionar los dientes y luego mido
donde estaban los bracket para poder reposicionarlo
apropiadamente. Adems recontorneo los dientes
segn la necesidad.
Elsticos Ligeros Tempranos para Iniciar la
Correccin al Tiempo en que se Nivela el
Arco y se Protege el Arco de la Sonrisa
Mantengo permanentemente bandejas de recolocacin en
cada silla de manera que con mayor seguridad voy a reposi-
cionar un bracket, en lugar de hacer un doblez que me consume
ms tiempo y que me alarga el tratamiento.
El principio subyacente de la losofa de Damon es
mantener fuerzas efectivas en brackets con lumen
grande y pasivo durante todas las fases del tratamien-
to para un movimiento dental ptimo. Hace mucho
me he sentido incmodo con las fuerzas pesadas
a las que sometamos a los pacientes al iniciar
las correciones A-P, verticales y transversales
con elsticos tras nivelar el arco. Hace varios aos
inici el uso de elsticos ligeros desde la cita de
cementacin en los casos de mordidas profundas con
el n de extrur los dientes posteriores. Me sorprendi
la maravillosa respuesta de los protocolos de elsticos
tempranos del sistema de Damon y por eso inicio el
uso de elsticos ligeros (no ms de 2 oz. para comen-
zar) en la cita de cementacin, en la mayora de los
casos para acelerar el tratamiento y aumentar la cali-
dad del mismo (Caso 1). Su uso me permite progresar
suavemente en los casos que requieren elsticos de
Clase II (completa), Clase III, mordida profunda, mor-
dida abierta e incluso de mordida cruzada.
Ya que los dientes se extruyen/intruyen en la direccin
adecuada, los elsticos ligeros tempranos brindar una
ligera correccin A-P al mismo tiempo en que se nivela
el arco. En mordidas profundas, la regla general es
mantener los elsticos ms posteriores y en mordida
abiertas, ms anteriores.
8 ci V O L 17 NO 1 2009
Figura 16.La mejor posicin M-D de los brackets de
molares inferiores es centrar la punta vestibular del
tubo sobre la ranura del diente.
Este protocolo me permite mejorar la exposicin de
esmalte durante la sonrisa al cambiar la dimensin
vertical, en lugar de simplemente intruir los dientes
anteriores superiores. No he notado efectos adversos
cuando utilizo estos elsticos en mi prctica. Con
ellos ahora controlo ms efectiva y estticamente las
correcciones verticales y A-P. Al poder controlar la
dimensin vertical me aumenta la oportunidad de
generar un arco de la sonrisa estticamente placen-
tero.
Como los elsticos ligeros se rompen con facilidad y
el uso de tiempo completo es crtico para su xito,
siempre recomiendo al paciente llevar repuestos. Los
pacientes estarn cmodos con estos elsticos
despus de algunos das. Aquellos con mordidas pro-
fundas y con botones de desarticulacin en los
dientes anteriores, no podrn masticar con sus
molares durante varias semanas y necesitarn una
dieta ms blanda, pedazos pequeos hasta cuando
sus dientes posteriores ocluyan. Reconozco que estos
pacientes colaboran mucho ms con estos protocolos
de tratamiento y que este hecho ha contribuido en mi
xito con su uso. Mencionarle a los pacientes que el
uso de tiempo completo puede ahorrar meses de
tratamiento tambin ha demostrado ser una
herramienta de motivacin efectiva.
El Dr. Stuart Frost de Mesa, Arizona, y yo tenemos
varias tablas que delinean el protocolo bsico del
progreso de los elsticos desde las etapas tempranas
del tratamiento hasta la finalizacin, para malo-
clusiones clsicas (visite DamonSystem.com/elastics).
Mientras existe una gran variedad de configura-
ciones de los elsticos ligeros, encuentro que man-
tener la longitud igual mientras se progresa en la
fuerza (oz.) es la manera ms simple de mantener el
inventario y el seguimiento de su uso.
CONCLUSION AGRADECIMIENTOS: Quiero agradecer especialmente a mi socio,
Soy consciente de que mis protocolos para cementar brackets son el Dr. Mark Handelin, por tomar fotos y por recopilar los estudios
bastante diferentes de los tradicionales y requieren de estudio, pero e imgenes de este artculo.
al invertir muchos aos analizando el resultado de mis casos y los
de mis socios y estudiantes en la Universidad del Pacco, me he
dado cuenta que proteger o mejorar el arco de la sonrisa y alinear CASO 1 Elsticos ligeros tempranos
las cspides, los rebordes marginales y los puntos de contacto
requera de un nuevo protocolo de cementacin uno basado en las Dr. Tom Pitt
guas que he descrito en este artculo. Mencion que realmente dis-
fruto el reto artstico de la cementacin directa del aparato de
Damon y que he llegado al punto donde reposiciono muy pocos
brackets para obtener excelentes resultados, con una eciencia
extraordinaria. He notado que mis estudiantes de UOP tambin
obtienen buenas nalizaciones sin un nmero considerable de
recementaciones. Para lograr la excelencia en nuestra especialidad,
debemos comenzar nuestros casos con una nalizacin excelente
en nuestra mente. ci 1Idea del Dr. Louis Anderson, Katy, TX
2Dr. Mike Steffen, Edmond, OK

Pre tratamiento

Cementacin inicial: Elsticos

ligeros tempranos y planos de mor-
dida

11 Semanas: Clase II canina y

5 mm de sobremordida hori-
zontal

9
 CASO 2 CEMENTACION DE PITTS DE BRACKETS DAMON.
SIN ELASTICOS LIGEROS TEMPRANOS
Dr. Tom Pitts
28 Meses: Tratamiento finalizado (estu-
Pre tratamiento Diagnstico dios tomados 1 semana antes de retirar
Paciente de sexo femenino, Clase I meso facial, 27 brackets)
aos 1 mes de edad, presentando apiamiento Note el cambio en la inclinacin de los incisivos.
severo, problemas mucogingivales y a nivel fun-
cional, un deslizamiento menor entre OC y OH.
Pos tratamiento
Facial/Tejido blando/Macroesttica1: Perfil plano,
Se lograron todas las metas para una oclusin fun-
surcos labiales profundos y labios delgados con el
cional (al manipular coincida OC/OH) y mejora
labio superior ligeramente recesivo. Buena propor-
de la esttica anti envejecimiento facial y de la son-
cin en la relacin mentn nasolabial pero
risa. Se lograron las inclinaciones adecuadas de los
exposicin mnima del bermelln.
dientes y un mejor arco de la sonrisa y exposicin de
Sonrisa/Miniesttica1: Sonrisa asimtrica con
esmalte, disminuyeron los surcos labiales y mejor
comisura derecha baja, buena exposicin incisal y
la curva del bermelln, exposicin incisal y volumen
del arco de la sonrisa, lnea media superior con
de los labios. Los cambios verticales, transversales y
posicin correcta, apiamiento severo, arcos
A-P fueron todos positivos. El anlisis de la micro
estrechos y corredores vestibulares grandes.
esttica revela mejora mucogingival, mayor contac-
Dientes/Microestica1: Color y forma dental satis-
to interproximal y un perfil estticamente placen-
factoria. La forma gingival evidencia una posicin
tero.
adelantada de las races y recesin gingival en
Se entregaron retenedores fijos S/I 2-2 y removibles
caninos superiores e inferiores y lateral inferior
(guardas de .040) de uso nocturno.
derecho. Incisivos con forma de campana con
Si miro hacia atrs, me hubiese gustado ms torque
reas de contacto mnimas. La lnea media infe-
lingual e inclinacin radicular distal del 12.
rior desplazada 5 mm a la izquierda. Laterales
superiores en mordida cruzada y pice del 45
dilacerado. Discusin del Caso
Los resultados de este paciente no solo demuestran
Plan de tratamiento (Incluyendo Metas mi anlisis de cementacin de brackets, tambin
Anti-Envejecimiento) ejemplifica el cambio de paradigma en el tratamien-
Tratar sin extracciones (excepto 3ros molares) to de ortodoncia que obliga a una mejor esttica
para lograr una oclusin funcional y mayor facial, una hermosa sonrisa y a una oclusin fun-
esttica facial y de la sonrisa. Utilizar el autoli- cional.
gado pasivo (Damon3/D3MX), desarrollando Los estndares de esttica facial promueven una
los arcos lentamente para resolver el mayor proyeccin labial, curva del labio y exposi-
apiamiento. Con torques y posicin adecuada cin del bermelln.
de los brackets, se contrarresta la proincli- Esta finalizacin esttica se hace posible gracias a la
nacin de los segmentos posterior y anterior, adecuada posicin del autoligado pasivo que ofrece
este ltimo para proteger el arco de la sonrisa.
mecnicas de deslizamiento con baja friccin, que
(Invertir el torque estndar en los incisivos supe-
combinadas con una correcta posicin de los
riores donde +12 se convierte en -12 en los 1s;
+8 se convierte en -8 en los 2s. Use torque brackets y los torques variables, brinda al paciente
bajo de 3-3 inferior.) Minimizar la exacerbacin lo que l quiere. Esta paciente dice que se siente
de la recesin gingival. Idealizar la oclusin para mucho ms joven. No he podido lograr estas metas
mejorar la Macro-, Mini-, y Micro esttica; ej., estticas con ninguna otra metodologa.
minimice los corredores bucales y proteja el
arco de la sonrisa y la exposicin incisal,
agregue volumen a los labios con mayor curva 1Sarver, D. Soft-tissue based diagnostics and treatment planning.
del bermelln y reduzca la profundidad de los Clin Imp. Vol 14, No 1, 2006: 21-26.
surcos labiales.

17 Meses: El Torque Diferencial Continua

Trabajando
Es importante anotar que a los 17 meses, los incisivos
an se encuentran proinclinados. El dar tiempo para
que los torques diferenciales y la secuencia de arcos de
Damon funcionen, nos brindar la apropiada incli-
nacin lingual de los incisivos mientras el arco con-
tina su desarrollo.

10 ci V O L 17 NO 1 2009
Pre tratamiento

17 Meses: El Torque Diferencial Continua Trabajando

28 Meses: Tratamiento terminado (fotos tomadas 1 semana antes de retirar brackets)

Pos tratamiento

11
 Torque
Variable Para una
William W. Thomas, DDS, MS
Inclinacin ptima
torque debido al juego del arco, generando un torque ex-
Poway, California
presado de +4.5. (Adems, mientras ms pequea sea la
seccin transversal del arco en el lumen, mayor ser el
La cantidad de torque expresado por un bracket es la
juego.) Si se requiere de torque adicional, el clnico debe
diferencia entre el grado de torque construido en su ra-
agregar torque al arco o utilizar arcos de Ni-Ti pre-
El Dr. Thomas se gradu de odontlogo nura y el grado de juego entre la ranura y el arco rectan-
y ortodoncista en la U. de Georgetown torqueados.
donde se involucr con Omicron Kappa gular insertado en la misma. Si pudisemos llenar
Upsilon, la sociedad dental nacional completamente el lumen del bracket, podramos lograr Cmo Lograr las Inclinaciones Dentales
honorca y recibi galardones por
tratamientos prostodncicos y peditri-
una completa expresin del torque, pero como nunca el Adecuadas con las Mecnicas del
cos sobresalientes. Actualmente es arco tiene el tamao del lumen, nunca expresamos el Sistema Damon
presidente del Grupo de Estudio de
Damon del Sur de California y tiene su
torque que el fabricante dise en su bracket. Este fen- Ha habido falta de entendimiento sobre cmo lograr
consulta privada en Poway y en East- meno se denomina juego1. el torque con la aparatologa de Damon, la cual re-
lake, California. Tambin fue auditor de
la aseguradora del estado de California quiere que solo dos bordes del arco rectangular in-
desde el 2003 hasta el 2006. Es esencial tener en cuenta el juego del arco para planear
teracten con paredes opuestas en el bracketuna
las inclinaciones dentales ideales, lograr una inclinacin
ventaja central del Sistema Damon (Fig. 1). En la
adecuada y resultados estticos. Esto puede ser subvalo-
aparatologa convencional y en los brackets de
rado cuando se consideran todas las variables que debe-
autoligado activo, la
mos considerar al planear el tratamiento. A diferencia de
meta es asentar el arco
los brackets convencionales y de autoligado activo, el
en la base del bracket ,en
juego del arco en el Sistema Damon el cual utilizo de
alguna o en todas las
manera exclusiva en mi consulta desde hace seis aoses
fases del tratamiento,
mucho ms que un clculo matemtico; desempea un +/-10.5
para lograr el torque re-
papel fundamental.
querido. Uno podra
pensar que se requiere
Antes de discutir este papel,
insertar el arco ms
Muchos ortodoncistas denen la inclinacin dental como repasemos como se afecta el Figura 1. Existe un juego de +/-
grande (.021 x .025) que 10.5 entre un arco .019 x .025
torque. Existe una diferencia. Inclinacin es la torque expresado con el y una ranura de .022 x .028.
cabe en una ranura de
descripcin de la posicin dental; torque es la accin juego del arco, un fenmeno
.022 para expresar la
requerida para efectuar un cambio en la inclinacin. que aplica para todas las apara-
mayor cantidad de torque construido en el bracket,
Mi amigo, el Dr. Larry Andrews me ense esta tologas jas, independiente-
pero en el Sistema Damon existen razones valederas
diferencia al igual que muchos otros aspectos para mente de si son brackets gemelos
para no hacerlo. La friccin y el agarre (binding) re-
lograr una inclinacin dental apropiada y por ello convencionales o de autoligado
sultante al llenar casi completamente una ranura, di-
siempre estar en deuda con l. En este artculo, la activo o pasivo.
cultan tanto la alineacin y nivelacin, el cierre de
palabra "torque" se utilizar como sinnimo de
"inclinacin". los espacios y la nalizacin como el asentamiento
Dejando de lado las tolerancias del
oclusal. Lo que es ms importante, para lograr un
fabricante, el grado de juego entre un
movimiento dental biolgicamente compatible, es
arco de acero inoxidable de .019 x .025 y una ranura de
de gran ventaja no asentar el arco en la base de la ra-
.022 x.028, es de +/-10.5. Con este tipo/tamao de arco,
nura, ya que el juego del arco durante todas las fases
un bracket Damon Q de torque estndar, de incisivo cen-
del tratamiento, ayuda enormemente a mantener las
tral, con +15 de torque, perder normalmente 10.5de
fuerzas efectivas, evitar ocluir totalmente los vasos

A RT C U L O P R E S E N TA D O D E C I V O L 1 7 N O 1 2 0 0 9 12
 sanguneos y a lograr consistencia en el movimiento dental en este
Figura 2. Opciones de Torque de Damon 3/3MX y Damon Q
sistema. En las mecnicas de Damon, el juego del arco no es solo
1 2 3 4/5 6 7
un clculo; es fundamental para obtener sus benecios. Superior D3 DQ D3 DQ D3 DQ D3 DQ SL Ti
Alto/Sper +17 +22 +10 +13 +7 +11
Las Ventajas del Torque Variable
STD +12 +15 +8 +6 0 +7 -7 -11 -18 -27
Con respecto a los arcos rectangulares, hay tres maneras bsicas para
crear el torque requerido para alcanzar un resultado esttico y funcional: Bajo +7 +2 +3 -5 -9

utilizar brackets pretorqueados, agregar torque a los arcos o ambos. El 1/2 3 4 5 6 7

Inferior D3 DQ D3 DQ D3 DQ D3 DQ SL Ti
Dr. Dwight Damon propone enfticamente utilizar brackets de torque
Alto/Sper +7 +13 -5
variable (en lugar de agregar torque a los arcos) por un sinnmero de
motivos. Uno es que al hacerlo, se introduce la correccin de torque de STD -1 -3 0 +7 -12 -12 -17 -17 -28 -10

manera gradual. Comenzando con los primeros arcos ligeros rectangu- Bajo -6 -11 0

lares se mantienen las fuerzas efectivas durante todas las etapas del
tratamiento, al tiempo en que permite la irrigacin sangunea y as logra
un movimiento dental consistente. He aprendido que utilizar el torque
variable:
Permite la verticalizacin radicular desde el inicio de la fase de
nivelacin con arcos rectangulares.
Mantiene el torque anterior durante las mecnicas mayores,
evitando el trauma y el tiempo de round-tripping los dientes.
confundido la idea de que al invertir el bracket es necesario cambiar
la forma de colocacin, pero no. Al mantener el bracket invertido,
pero en el mismo lado (der. o izq.) se conserva la misma angulacin
radicular mesodistal. 2
Cambiar los brackets de un arco a otro o invertir los brackets en un
mismo diente cambia el torque positivo a negativo y viceversa,

Permite torque selectivo para dientes individuales.

Mantiene el torque posterior durante el incremento transversal
superior y la adaptacin sea.
Minimiza la adivinanza de agregar y luego duplicar dobleces
de torque en arcos nales de diferentes tamaos y aleaciones.
Aumenta la calidad de los resultados mientras minimiza el
tiempo y el nmero de citas de tratamiento.
Puede mejorar la posicin radicular nal, brindando mayor
estabilidad

Expansin de las Opciones de Torque sin

Aumentar el Inventario de Brackets
Nota: Escrib este artculo basado en mi experiencia con Damon 3 y
Damon 3MX (D3/D3MX), los cuales ofrecen torques variables y han re-
ducido dramticamente la necesidad de agregar torque al arco. Ormco lanz
recientemente el Damon Q(DQ), con nuevos valores de torque con la inten-
cin de reducir an ms la necesidad de agregar torque al arco y de eliminar
algunas de las tcnicas descritas en este artculo. En este artculo especicar
cuando me reero a D3/D3MX o a DQ y como los nuevos valores de torque
de DQ son especiales para retos de torque especcos.
An con las diferentes opciones de torques variables de las prescripciones
de D3, D3MX y DQ (Fig. 2), algunos casos pueden requerir de torque
adicional. Las opciones seran: (1) emplear un bracket en un diente dife-
rente al que le correspondera, del mismo lado del arco; (2) cambiar un
bracket del diente que le corresponde a el mismo diente, o a un diente
diferente, en el arco opuesto; y (3) invertir un bracket 180 en el mismo
diente que le corresponde.
Mover un bracket de un arco al arco opuesto requiere tomar en
cuenta la diferencia de angulacin. Algunos clnicos han
Figura 3. Invertir un bracket de torque bajo o estndar (lo cual cambia el torque
de + a -) genera mayor movimiento radicular vestibular que la opcin propor-
cionada por el torque bajo de un lateral D3/D3MX de laterales superiores (foto).
El torque bajo de un DQ (-5) est diseado para llevar la raz de los laterales su-
periores inclinados hacia palatino hacia vestibular, con movimiento coronal.
aumentando as el nmero de opciones de torque disponibles. Por
ejemplo, en un caso como el presentado en la Fig. 3, el movimiento
radicular de un lateral superior inclinado hacia palatino dejar atrs el
movimiento coronal, una situacin que garantiza un torque menor al
+3 disponible en el torque bajo del bracket de lateral D3/D3MX. In-
vertir un bracket D3/D3MX torque bajo (+3) o estndar (+8) en este
diente, ofrece dos opciones de torque bajo adicionales (-3 and -8).
DQ ofrece una opcin de torque bajo, -5, diseada para atender la
mayora de estas situaciones sin invertir los brackets. Advierto a los
clnicos que invertir bracket conlleva riesgos inherentes. Es imperativo
que los brackets invertidos se monitoreen cuidadosamente y cuando el
torque deseado se logre, el bracket se recoloque al derecho o se cambie
por un bracket de torque adecuado. Sin importar el aparato, es nece-
sario palpar las races en cada cita para monitorear el movimiento.

13 ci VOL 17 NO 1 2009
Uso del Torque para las Mecnicas Mayores mino frecuentemente en un arco de .016 x .025 de acero inoxidable.
Corregir las maloclusiones Clase II y III requiredeunaseleccinadecuada
de los aparatos de torque variable, para compensar la prdida de torque Dependiendo en la severidad del apiamiento, la estreches del arco y la
presin labial, invertir los brackets D3/D3MXsuperiores de torque bajo
(que cambia el +7 y +3 de central y lateral a -7 y -3, respectivamente)
Figura 4. Torque de Incisivos Basado en las Mecnicas (No extracciones)
ofrece una mayor resistencia a la proinclinacin coronal. Una vez
Tipo de Caso/ Problema de Solucin de Torque
resuelto el apiamiento y establecida la inclinacin de los incisivos, o
mecnicas Torque D3/D3MX DQ
dejo los brackets en esta posicin, volteo los brackets o cambio por
Clase I
Ninguno Estndar Estndar
Apiamiento leve brackets con torques diferentes. En estas situaciones, el juego del arco
Clase I Bajo o invertir Sup puede estar a favor nuestro, disminuyendo la necesidad de voltear o
Apiamiento Proinclinacin de Bajo para mayor
Bajo
Moderado a incisivos Sup/Inf torque radicular recementar brackets con otros torques. El DQ ofrece torque bajo para
Severo vestibular
incisivos (+2 y -5 para el central y lateral superior , respectivamente)
Inclinacin lingual Alto y agregue torque
Mecnicas de Incisivos Sup al arco si es necesario
Sper destinados para afrontar tales situaciones sin invertir los brackets, a pesar
Clase II
(Elticos Herbst, de que seguramente se presentarn excepciones.
Bajo si se usa Herbst o Bajo si se usa Herbst o
Mara, etc) Proinclinacin de
Mara y no presenta Mara y no se presenta
Incisivos Inf
compromiso periodontal compromiso periodontal
Para contrarrestear los efectos negativos de las mecnicas Clase II,
Mecnica Proinclinacin de
Bajo Bajo
Clase III Incisivos Sup las cuales inclinan los incisivos superiores hacia lingual y los inferiores
(Elsticos, Ms-
cara Facial) Inclinacin lingual
Estndar Estndar
hacia vestibular, yo utilizo brackets de torque alto en los incisivos
de Incisivos Inf
superiores y bajo en los inferiores, estos ltimos slo si utilizo un MARA
o un Herbst3 (Fig. 6). Los mismos valores de torque aplican si el caso
durante la correccin, mantener la inclinacin (tanto anterior como pos- es Clase II con apiamiento leve o moderado, siempre y cuando el plan
terior) y evitar el trauma y el tiempo de generar un round tripping de de tratamiento sea sin extracciones, aunque no recomiendo torque bajo
los dientes. Voy a referirme a los protocolos de contrapeso de los torques inferior si el paciente presenta compromiso periodontal.
variables para mecnicas mayores, en casos tratados sin extracciones
(Fig. 4) antes de discutir la seleccin de torque para posiciones dentales En los DQ, el torque bajo de inferiores (-11) se recomienda particular-
individuales. mente para casos con aparatos de Herbst y Mara, pero no para aquellos
con apiamiento severo o enca adherida delgada. Y como en todos los
En casos Clase I con apiamiento leve donde no existe una discre- casos, la evaluacin de la enca adherida juega un papel importante en la
pancia de inclinacin de incisivos signicativa, el torque estndar de seleccin de los torques.
los brackets D3/D3MX o DQ es suciente para mantener las inclina-
ciones dentales existentes. Debido a este juego del arco, an cuando se termina en arcos de acero de
.019 x .025, el torque alto de los brackets D3/D3MX de incisivos
En casos Clase I con apiamiento moderado a severo, brackets de in- superiores (+17 y +10 para el central y lateral, respectivamente) puede
cisivos con torque bajo en ambos arcos, ayudan a resistir la proincli- no proveer suciente control de inclinacin, as que rutinariamente
nacin a medida en que los dientes se alinean (Fig. 5). Iniciando en la agrego 10 de torque radicular lingual al arco de trabajo. DQ ofrece
fase de arco redondo, la presin labial ayuda al desarrollo transversal torque alto superior, +22 y +13 para central y lateral, respectivamente,
posterior del arco. Cuando se pasa a arcos rectangulares, los brackets de
torque bajo ayudan a resistir la proinclinacin. En estas situaciones ter-
Figura 6. Para contrarrestar los efectos de las mecnicas de CL II en los inci-
sivos, utilice torque alto SUP y bajo INF.

Figura 5. CL I apiamiento
moderado a severo: Para prevenir Las flechas azules
la pro inclinacin de los incisivos, grandes indican la di-
utilice torque bajo en ambos reccin del movimiento
arcos. radicular del torque del
bracket que contrar-
resta los efectos de las
mecnicas.

Las flechas azules

pequeas indican el
Invierta los brackets de incisivos su- movimiento de las
periores para resistir una mayor coronas en incisal,
proinclinacin cuando utiliza efecto colateral de las
brackets D3/D3MX mecnicas de CL II.

A RT C U L O P R E S E N TA D O D E C I V O L 1 7 N O 1 2 0 0 9 14
 Figura 7. Para contrarrestar la proinclinacin de incisivos Figura 9. Estudio de Andrews sobre 120 Oclusiones ptimas*
inferiors mientras se nivela la curva de Spee y con las
mecnicas de CL II, considere utilizar torque bajo INF. Diente Torque Torque Desviacin
Superior ptimo Promedio Rango Estndar
Central +7 +6.1 -7 to +15 +/-4.0
Lateral +3 +4.4 -6 to +17 +/-4.4
Canino -7 -7.3 -17 to +10 +/-4.2
1 Premolar
er
-7 -8.5 -20 to +5 +/-4.0
Las flechas azules grandes indican la direccin del
movimiento radicular y coronal desde el torque del 2do Premolar -7 -8.8 -20 to +3 +/-4.1
bracket, que contrarresta el efecto de las mecni-
cas. 1 Molar
er -9 -11.5 -25 to +2 +/-3.9
2do Molar -9 -8.1 -25 to +12 +/-5.6
Las flechas azules pequeas indican la proincli-
nacin radicular y coronal por la nivelacin de la timo con relacin al plano oclusal: ej. +7 para el central superior (Fig. 9).
curva de Spee y las mecnicas de CL II.
Diente Torque Torque Desviacin
Rango
Inferior ptimo Promedio Estndar
Contrarrestando los Efectos Negativos de la
Central -1 -1.7 -17 to +16 +/-5.8
Correccin de la Curva de Spee
Lateral -1 -3.2 -19 to +15 +/-5.4
La nivelacin de la curva de Spee causa frecuentemente la proincli-
Canino -11 -12.7 -26 to +2 +/-4.7
nacindelosincisivosinferiores;losbracketsdetorquebajocontrar-
1 Premolar
er -17 -19.0 -35 to -1 +/-5.0
restan este efecto. Agregar torque radicular vestibular a los arcos
2do Premolar -22 -23.6 -45 to -8 +/-5.6
nales de acero de .019 x .025, brinda control de torque de los inci-
1 Molar
er -30 -30.7 -55 to -9 +/-5.9
sivos, an ms si se utilizan D3/D3MX. Si termina en un arco de
2do Molar -35 -36.0 -60 to -9 +/-6.6
acero .016 x .025, considere la necesidad de torque vestibular adi-
*Nmeros redondeados al dcimal prximal.
cional para contrarrestar el aumento de juego del arco.

con la intencin de solucionar estas situaciones sin agregar torque al

arco.
Para contrarrestar los efectos negativos de las mecnicas Clase III,
que frecuentemente proinclinan los incisivos superiores y retroinclina
los inferiores, generalmente utilizo brackets de torque bajo en los
incisivos superiores y estndar en los inferiores (Fig. 8). DQ ofrece torque
bajo para incisivos superiores (+2 y -5 para central y lateral,
respectivamente) que son an ms efectivos que los valores de
D3/D3MX en estas situaciones.
Seleccin de Valores de Torque para Dientes
Individuales
La profesin ortodncica ha aceptado totalmente el estudio del Dr. Larry
Andrews que determin los estndares de posicionamiento dental p
Figura 8. Para contrarrestar los efectos secundarios de las mecnicas CL III en los
incisivos, use torque bajo SUP y estndar en INF.
Las conclusiones de Andrews se derivaron de 129 oclusiones naturales
consideradas las ms favorables, basndose en consideraciones de tejidos
duros nicamente. El rango de inclinacin del central superior en su
muestra variaba de -7 a +15 con una desviacin estndar de +/-4. Tan
amplio rango y desviacin estndar en la posicin de todos los dientes
denominada ptima en este estudio, permite que los puntos de
referencia de Andrews ofrezcan una oportunidad considerable para la
discrecin del ortodoncista al determinar las inclinaciones de los dientes.
La losofa de Damon enfatiza la gran importancia del arco de la sonrisa4
y de los tejidos blandos en el plan de tratamiento, y reconoce la
importancia de el soporte labial y del tercio medio facial en la esttica,
especialmente al madurar. Teniendo esto en cuenta, la posicin ideal del
central (AP, S/I e inclinacin) no es un nmero arbitrario sino que debe
basarse en las necesidades individuales del paciente. He encontrado que
con el paciente en posicin natural, el central superior est en posicin
ptima cuando est balanceado bajo Glabela, lo cual se determina bien
en el examen inicial, de perl y de sonrisa.

Las fleches azules grandes

indicant la direccin del La investigacin de Andrews en la inclinacin del canino superior hall
movimiento radicular del que el valor de torque ptimo es de -7 con un rango de -17 a +10 y una
torque del bracket que
contrarresta el efecto de desviacin estndar de +/-4.2. El Dr. Damon siempre a recomendado
las mecnicas CL III.
nalizar con los caninos relativamente verticales para una mejor funcin
Las flechas azules pe- y esttica, con el canino entre 0 a -2 con relacin al plano oclusal,
queas indican el
movimiento incisal de las dependiendo en su contorno vestibular.
coronas, efecto secundario
de las mecnicas CL III.
El Pretratamiento y las Posiciones Dentales

15 ci VOL 17 NO 1 2009
Ideales Determinan el Torque del Incisivo y
Canino
Excepto en las mecnicas mayores, siempre baso la seleccin del torque
del incisivo y canino superior en la posicin dental pretratamiento y en
las posiciones nales prescritas, teniendo en cuenta el juego del arco.
Como en cualquier otra tcnica, la experiencia y el entrenamiento es
crtico para realizar estos juicios.
Para mantener la posicin de los incisivos y caninos superiores cuando
no se requiere contrarrestar los efectos negativos de las mecnicas
mayores, los brackets de torque estndar estn indicados. De otro lado,
la verticalizacin de incisivos y caninos superiores retroinclinados
requiere con frecuencia brackets de torque alto, que an considerando
el juego del arco, son sucientes, a pesar de que ocasionalmente utilizo
arcos de Ni-Ti con 20 de torque anterior o agrego torque a los arcos de
acero inoxidable. Los valores de torque de incisivos y caninos
superiores de DQ estn diseados para verticalizar anteriores
retroinclinados sin necesidad de arcos con torque o de agregar torque a
los arcos de acero.
Para corregir los laterales superiores bloqueados en lingual, no solo se
debe llevar la corona hacia vestibular, tambien requieren extra torque
radicular vestibular. En estas situaciones, la opcin de torque bajo
D3/D3MX (+3) no es suciente.
Dado que generalmente requerimos sobrecorregir, invertir un bracket
D3/D3MX de lateral de torque bajo o estndar (que ofrece dos opciones
adicionales de -3 y -8) son necesarios para brindar torque radicular
vestibular adicional (como se muestra en la Figura 3). DQ ofrece un valor
de torque bajo de -5 diseado para proveer torque radicular vestibular
adicional , requerido en la mayora de las situaciones. A discrecin del
clnico, se puede agregar torque si es necesario.
Si he invertido los brackets, tan pronto como la corona y la raz estn
sobrecorregidos, o bajo el tamao del arco (aumentando el juego del
arco o parando el torque activo) o recemento el bracket sin invertirlo o
cambio por un bracket estndar. Note que la sobrecorreccin aplica para
la posicin radicular y coronal en los tres planos del espacio. El
determinar cuando se sobrecorrigi adecuadamente la posicin
radicular es difcil de cuanticar y requiere de experiencia.
Cuando los laterales superiores estn mnimamente bloqueados en
palatino, es una determinacin personal el usar un bracket D3/D3MX
de torque bajo (+3) o invertir el bracket para un torque de -3 (Fig.10).
El torque de un lateral superior DQ de -5 est diseado para el manejo
de laterales mnimamente bloqueados en palatino, sin necesidad de
invertir el bracket.
En situaciones donde los dientes estn bloqueados, en vestibular o
palatino, la estrategia es incluir siempre los dientes bloqueados desde el
A RT C U L O P R E S E N TA D O D E C I V O L 1 7 N O 1 2 0 0 9
da de la cementacin.
Usted puede utilizar
ganchos de Kaplan, uti-
lizar ligadura metlica
adherida con resina o
cortar un bracket a la
mitad. El incluir los di-
etes bloqueados crea
una excelente opor-
Figura 10. Con un lateral superior mnima-
tunidad para optimizar mente bloqueado, use un torque bajo o invierta
un bracket D3/D3MX de bajo torque.
fuerzas y momentos.
Dos situaciones donde
no se incluyen los dientes bloqueados en el cementacin inicial son: (1)
cuando presenta mordida cruzada anterior y no pueden involucrarse de-
bido a la mordida profunda; y (2) cuando el espacio debe abrirse antes
de vestibularizar caninos palatinizados.
Los incisivos inferiores bloqueados (Fig.11) con frecuencia requieren
torque radicular vestibular, an ms del torque bajo (-6) de los
D3/D3MX. Cambiar un bracket de lateral superior de torque estndar
o alto D3/D3MX a este lateral cambia el torque positivo a negativo, con
unos valores mucho ms efectivos (-8 y -10). DQ ofrece un torque
bajo de -11 para generar un torque apropiado en tales situaciones sin
necesidad de cambiar brackets. Si se requiere de ms torsin, ajuste los
arcos adecuados.
Si intercambio un bracket de arco, tan pronto como el pice est
sobrecorregido, cambio para un bracket de incisivo inferior ideal.
Cuando hago tal cambio es mejor usar un bracket del lado opuesto
del arco (ej., el bracket de lateral superior izquiero al lateral inferior
derecho para tener la angulacin adecuada); an as necesitar ce-
mentar el bracket con la ranura adecuadamente posicionada para
la angulacin radicular en lugar de basar la posicin del bracket con
+10
-10
Figura 11. Cementar un bracket D3/D3MX de lateral superior con torque alto
a un incisivo inferior bloqueado en lingual (lo cual cambia el +10 a -10)
genera mayor torque radicular vestibular que el bracket de torque bajo
D3/D3MX de lateral inferior.
16
 los lados paralelos al borde del diente.
Es importante entender que verticalizar los caninos inferiores no es
lo mismo que expandirlos. Uno de los principios bsicos de la
losofa Damon se adhiere al estndar ampliamente aceptado de
mantener o aproximar la distancia intercanina pre y pos tratamiento
para una estabilidad a largo plazo. Muchos ortodoncistas confun-
den los dos movimientos verticalizar vs. expandir pero la
diferencia es vital para el plan y las metas del tratamiento. Las me-
didas para determinar la inclinacin del canino deben relacionarse
con el centro de rotacin (ej. UAC) y seran ms relevantes que las
medidas de la cspide. Probablemente las tomografas del futuro
nos permitirn predecir la inclinacin nal del canino con mayor
certeza, tomando como referencia el centro de resistencia.
Los pacientes con arcos estrechos que requieren desarrollo transver-
sal del arco, con frecuencia presentan caninos inclinados hacia lin-
gual que responden bien a brackets de torque alto, D3MX o DQ.
Verticalizar caninos con brackets de torque alto no los expande en
cuerpo dentro del proceso alveolar; se
centra el diente a travs del hueso.
Verticalizar los caninos in- Para prevenir que los caninos se incli-
feriores no es lo mismo que
nen hacia lingual al cerrar espacios de ex-
expandirlos. Las medidas
traccin, tambin utilizo brackets de
de inclinacin deben rela-
cionarse con el centro de torque alto, bien sea D3/D3MX o
rotacin en lugar de la DQ.
punta de la cspide.
Torque Adecuado en los
Segmentos Vestibulares
Para los segmentos vestibulares, creo que es adecuado referirme al
estudio del Dr. Andrews relacionado a las inclinaciones de su
preferencia (Fig. 9).
Premolares Superiores. En su estudio, Andrews report inclinaciones
ptimas de 1er y 2do premolar superior en -7. La prescripcin de
D3/D3MX ofrece un torque de -7 para estos. Como existe una tenden-
cia de los premolares superiores de inclinarse hacia vestibular durante la
adaptacin transversal del arco, con frecuencia es necesario agregar
torque radicular vestibular al arco para una posicin adecuada, al utilizar
esta prescripicin. DQ ofrece un torque de -11 para los premolares su-
periores con intencin de minimizar la necesidad de agregar torque al
arco en estas situaciones.
Molares Superiores. En su estudio, Andrews report inclinaciones
ptimas para 1er y 2do molar superior en -9. Las coronas del 1er y 2do
molar superior tienden a inclinarse hacia vestibular durante la
adaptacin transversal del arco. Un torque radicular vestibular adecuado
mantiene estos dientes verticales y las cspides linguales levantadas para
evitar las interferencias con los molares inferiores. La mayora de las
prescripciones ofrecen -10 de torque en el 1er molar superior; la
17 ci VOL 17 NO 1 2009
prescripcin Damon es de -18 (Fig. 12). El tubo Titanium Orthos
recomendado para el 2do molar tiene un torque de -27. Este torque
aumentado toma en cuenta el juego del arco y mantiene los segmentos
vestibulares verticalizados durante el desarrollo lateral del arco. Si se
requiere torque adicional, debe agregar torque al arco de trabajo.
Premolares Inferiores. En su estudio, Andrews report inclina-
ciones ptimas para 1er y 2do premolar inferior en -17 y -22,
respectivamente. Los valores de torque Damon en D3/D3MX y DQ
para 1er y 2do premolar inferior es de -12 y -17, respectivamente.
Ocasionalmente encontrar un 2do premolar inferior con incli-
nacin lingual excesiva. En estas instancias, usar un bracket de 1er
premolar inferior (-12) en el 2do premolar ayuda a verticalizar el
diente.
Molares Inferiores. En su estudio, Andrews report inclinaciones
ptimas para 1er y 2do molar inferior en -30 y -35, respectivamente.
Figura 12. El torque radicular vestibular de la prescripcin Damon,
cotrarresta la inclinacin coronal vestibular SUP del 1er molar durante
la adaptacin lateral del arco.
Torque Damon
Torque Tpico
Lingual Vestibular
Posicin Potencial de Incli- Torque ptimo
Inicial nacin Durante la Final
Adaptacin del
Arco
La meta para molares inferiores es tener suciente torque coronal lingual
para asegurar una oclusin ptima. Los molares inferiores tienden a ver-
ticalizarse alrededor de su centro de resistencia a medida en que se am-
plan los arcos. Ambos tubos Damon SL y SnapLink de 1er molar
inferior tienen un torque de -28, generalmente suciente para asegurar
una posicin ptima combinada con la forma correcta del arco y la
seccin transversal del alambre.
Los 2dos molares inferiores con frecuencia erupcionan inclinados hacia
lingual. El tubo para molar recomendado para 2dos molares inferiores
es el Titanium Orthos con -10 de torque, el cual ayuda enormemente
a verticalizar este diente. Debe tenerse en cuenta que la inclinacin del
molar inferior tambin se afecta por la forma del arco. La forma del arco
Damon es un punto de partida efectivo para optimizar el torque del seg-
mento vestibular inferior.
CONCLUSION
Una aparatologa ja de torque variable introduce torque al caso del
paciente en una forma selectiva y gradual. Adems es otro medio
para mantener las fuerzas efectivas, utilizando slo la fuerza su-
ciente para evitar que los vasos sanguneos se ocluyan totalmente y
mantener a los dientes movindose consistentemente durante el
tratamiento. Iniciar el movimiento de torque con los primeros arcos
rectangulares ligeros permite la verticalizacin radicular y minimiza
la adivinacin de agregar torque a los arcos durante el
tratamiento. Tambin mantiene la inclinacin anterior durante las
mecnicas mayores, lo que previene el movimiento dental innece-
sario. En mi consulta, el torque variable a aumentado la calidad
global de los tratamientos, disminuyendo el tiempo de silln, el
nmero de citas y el estrs, a la vez en que mejora la posicin
radicular. Siento que aprender a incorporar el torque variable es una
de las grandes ventajas de las mecnicas del Sistema Damon. ci

1
Para mayor informacin sobre el juego del arco entre arcos y lmenes de diferentes tamaos
lea el artculo del Dr. John R. Bob Smith en Clinical Impressions, Vol. 12, No. 1, 2003, pp. 8
13 visitando www.ormco.com. Haga click en Clinical Impressions bajo Publicaciones.
2
Para mayor informacin lea el artculo del Dr. Jeff Kozlowski en Clinical Impressions, Vol.
16,No. 1, 2008, pp. 23 28 visitando www.ormco.com. Haga click en Clinical Impressions
bajo Publicaciones.
3
Herbst es una marca registrada de Dentaurum, Inc.
4
Sarver, D. Soft-tissue based diagnostics and treatment planning. Clinical Impressions, Vol.
14, No. 1, 2006.

A RT C U L O P R E S E N TA D O D E C I V O L 1 7 N O 1 2 0 0 9 18
 CASO
Dr. Bill Thomas

Diagnstico Pretratamiento
Paciente de sexo femenino: K.B. Edad: 11 aos 8 meses

Diagnstico:
Paciente mesofacial presentando Clase II (D 2 mm, I 5 mm) mordida profunda, curva de Spee profunda,
apiamiento superior moderado e inferior leve, arcos estrechos, lnea media inferior desviada (I 3 mm),
1ros molares superiores rotados y un canino superior deciduo sobre retenido (53). Los incisivos
superiores estaban bien posicionados con relacin al arco de la sonrisa y presentaba buena proyeccin
del mentn.

Plan de Tratamiento: Tratar sin extracciones con Damon 3MX. Corregir la Clase II con un aparato
de Herbst*, utilizando aparatologa fija en el arco superior para contrarrestar los efectos negativos
de las mecnicas:Brackets de torque alto en los incisivos y estndar en los caninos. Cementar brackets
en el arco inferior, despus del tratamiento con Herbst, de torque bajo en los incisivos inferiores y
estndar en los caninos. Corregir todos los problemas con aparatologa fija manteniendo el arco de la
sonrisa. Desarrollar transversalmente los arcos con las mecnicas Damon, con arcos de Cobre Ni-Ti,
seguidos de arcos de acero. Utilizar tubos Damon SL con -18 de torque en los 1ros molares
superiores y tubos Titanium Orthos con -27 de torque en los 2dos molares para controlar la
inclinacin durante el desarrollo transversal.

8 Meses: Segmentos Vestibulares en Posicin Clase I

Los segmentos vestibulares se encuentran en Clase I, el arco superior de 4 a 4 est alineado y los 1ros
molares superiores se han des rotado. Se dej el Herbst hasta que los segmentos vestibulares estuvieran
en sper Clase I durante 10 semanas. Se retir el Herbst a los 13 meses y se cementaron brackets
inferiores.

15 Meses: Nivelacin del Arco Finalizada

La alineacin y nivelacin casi es completa. Se pusieron arcos de .014 x .025 Cobre Ni-Ti, y se dio orden
de panormica. Se recolocaron los brackets necesarios y se pusieron arcos de .018 x .025 Cobre Ni-Ti
en ambas arcadas, seguidos por arcos de .019 x .025 a.i. superior y .016 x .025 a.i. inferior. El caso se
termin en arcos de .017 x .025 TMA superior e inferior, por una cita.

Pos tratamiento: 22 Meses, 14 Citas

Caso finalizado en Clase I canina y molar con lneas medias centradas y formas de arco coordinadas,
amplias en regin de premolares. Se cementaron retenedores fijos, superior de 2-2 e inferior de 3-3 y
adicionalmente se le entreg guardas sup/inf de uso nocturno. En retrospectiva, invertir un bracket
D3/D3MX de torque alto en el canino superior derecho, habra ayudado a meter este diente hacia
lingual.

Discusin
Las opciones del tratamiento de este paciente incluyeron el uso de arco extraoral, Twin Block,
Bionator, Herbst u otro corrector de Clases II. El resultado hubiese sido menos atractivo y en caso de
haber realizado extracciones su simetra facial se habra comprometido. Fue crtico alterar la dimensin
transversal para lograr un resultado esttico general. En mis manos, todas las opciones para corregir
las Clases II, a excepcin del Herbst, requeriran de una tremenda cooperacin del paciente, con
tratamientos de 24 a 30 meses de duracin y unas 24 a 30 citas. La combinacin del Sistema Damon
con el aparato de Herbst permiti que el apiamiento anterior se convirtiera en desarrollo transversal.
En este caso, utilizamos la energa del apiamiento anterior, en conjunto con el Herbst para corregir
las discrepancias transversales y A/P.

* Herbst es una marca registrada de Dentaurum, Inc.

19 ci VOL 17 NO 1 2009
Pretratamiento

8 Meses: Segmentos Vestibulares en posicin Clase I

15 Meses: Nivelacin del Arco Finalizada

Postratamiento: 22 Meses, 14 Citas

A RT C U L O P R E S E N TA D O D E C I V O L 1 7 N O 1 2 0 0 9 20
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A