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ORL Clase 11 Fecha: 29.03.

2017
Dr. Luis Vsquez Claudia Gonzlez, Pilar Rehbein, Fernanda Rivera

M A S A C E RV I C A L
Concepto clnico que hace referencia a un aumento de volumen, tumoracin o deformidad a nivel del cuello.
Es un hallazgo relativamente frecuente.
Presente en todas las edades.
El diagnstico diferencial es difcil, porque hay una gran variedad de patologas que pueden causar este
hallazgo, por lo que abordarlo de forma sistemtica.

CLASIFICACIN

Vamos a agrupar las etiologas de las masas cervicales en: tumoral, congnitos e inflamatorios.

A) TUMORAL: Se caracterizarn por su consistencia, su aparicin lenta a progresiva, sin signos de inflamacin
(temperatura, dolor).
Metstasis primaria desconocida
Carcinoma epidermoide primario
Adenocarcinoma
Tiroides
Linfomas
Salivales
Angiomas
Tumores cuerpo carotideo
Rabdomiosarcoma

B) CONGNITOS: Tienen una evolucin lenta y progresiva por lo que pueden presentarse ms tardamente y no
necesariamente al momento del nacimiento.
Quistes sebceos
Quiste tirogloso uno de los ms frecuentes.
Linfangiomas
Hemangiomas
Quistes dermoides
Laringocele
Divertculo farngeo
Quistes tmicos

C) INFLAMATORIOS: Doloroso (espontneo o a la palpacin), enrojecimiento de la piel.


Adenopatas: Las ms frecuentes, puedes ser nicas o en grupo y pueden tener lquidos bacterianos,
virales o granulomatosos.
TBC
Sialoadenitis: Inflamacin de las glndulas salivales mayores (partidas, sublingual, submaxilar) o
menores.

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PASOS DIAGNSTICOS

HISTORIA
Evolucin del desarrollo de masa (repentino, lento), sntomas asociados (disfagia, otalgia->20% son por causas
fuera del odo, disfona/afona), hbitos personales (tabaco-> se asocia a disfona, OH), irradiacin o cirugas
previas.

EXAMEN FSICO
Examen completo de cabeza y cuello (ver y palpar). Hincapi en localizacin, movilidad y consistencia de la masa.

ARSENAL DIAGNSTICO
Para complementar: Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) (no implica un procedimiento intermedio como una
ciruga), tomografa computada, RNM, ultrasonografa, cintigrafa.

CAUSAS CONGNITAS
Segn ubicacin:

a) Masas en lnea media:


Quiste tirogloso (lo MS frecuente)
Quiste tmico
Glndulas paratiroides
Lbulo piramidal tiroide
Tejido tmico persistente
Glndula paratiroide ectpica

b) Masas laterales:

Quistes branquiales: MS frecuentes. Son


frecuentes los quistes del 2do arco branquial, que estn ubicados en la cara lateral,
ms abajo de la mandbula y que van a tener caractersticas qusticas: de superficie
lisa, redondeados, blandos, que los podemos mover un poquito , que no son dolorosos
y de crecimiento ms o menos lento (podemos confirmarlo radiolgicamente).

Laringoceles: Dilatacin del ventrculo de Morgagni que se puede evidenciar en la


cara lateral del cuello y lo ms caracterstico es que aumenta de tamao cuando la
persona tose o hace maniobras de Valsalva.

Quistes dermoides: Son ms superficiales y ms fciles de palpar. Se visualizan en la cara lateral del
cuello y tienen caractersticas similares al quiste branquial: lisos redondeados, blandos, indoloros. La

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diferencia con los quistes branquiales es que los dermoides son ms
superficiales, dan la impresin de estar subcutneos y a veces los
podemos encontrar inflamados por traumatismos o por el roce.

Quistes teratoides
Pseudotumor del ECM de la infancia: Muy poco frecuente.

CAUSAS TUMORALES PRIMARIAS


A) Masas tiroideas: Bocio, ndulos o endurecimientos que hagan sospechar un tumor
maligno.

B) Linfomas: Slido, ms compacto, ubicado a la altura del arco branquial por lo que se
podran confundir con un quiste branquial, sin embargo, un quiste es blando y remitente
(lo hundes y al soltarlo vuelve a su posicin original).

C) Tumores salivales: Pueden ser benignos o malignos.


Un tumor parotdeo se localiza en la regin anterior de la oreja hacia abajo, y tiene la
caracterstica de que levanta el lbulo de la oreja, cuando hay compromiso de la
motilidad facial en forma precoz (compromiso del par VII) es un indicador de malignidad
(aunque sea slo una pequea asimetra en el levantamiento del prpado), esto se
explica porque el nervio facial en un segmento de su recorrido pasa por
entremedio de la glndula partida, por lo tanto, el compromiso tumoral tiene
alta probabilidad de afectar este nervio. La cnica es lo que lo va a diferenciar de
una parotiditis.
De los tumores de las glndulas salivales el tumor mixto (o adenoma pleomorfo) es
ms frecuente y se localiza frecuentemente a nivel de la partida. Se puede desarrollar en las distintas glndulas
salivales, incluso en las menores, siendo el ms tpico el de la glndula partida.

d) Tumores del cuerpo carotdeo: Aumento de volumen que tiene un latido.

e) Lipomas: Ms superficiales e irregulares (no es liso, puede tener extensiones hacia un lado),
su consistencia es ms firme pero menor que un tumor, son mviles.

f) Tumores neurognicos: Muy poco frecuentes.

CAUSAS INFLAMATORIAS

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a) Linfadenitis: Inflamacin de un ndulo linftico aumento de volumen, doloroso, de evolucin rpida (das).
Es lo ms frecuente, y generalmente obedece a una infeccin localizada en el rea.

b) Parotiditis
Aumento de volumen inflamatorio por parotiditis:
Parotiditis epidmica: Puede aparecer repentinamente con aumento de
volumen variable unilateral o bilateral, en ocasiones puede ser casi
asintomtico. Es ms comn en nios pero puede aparecer en adultos.
En los adultos con compromiso del estado general, depresin, diabticos
descompensados, etc. hay que considerar la posibilidad de una parotiditis y de
otras infecciones bacterianas salivales.
Si es un adulto inmunocompetente puede ser por infecciones virales.

Adenocarcinoma Linfangioma Lipoma


primario del cuello, ms
raro pero tambin se
puede encontrar.

INDICIOS DE MALIGNIDAD

Consistencia firme, como tratar de comprimir madera.


Poco mviles
Superficie irregular
Dolor significativo
Especficamente en los tumores de partida: Compromiso de la motilidad facial de forma precoz (aunque
sea leve, incluso una pequea asimetra en el levantamiento del prpado puede ser un indicador de
malignidad), esto se explica porque el nervio facial en un segmento de su recorrido pasa por entremedio de
la glndula partida, por lo tanto el compromiso tumoral tiene alta probabilidad de afectar este nervio.

RESUMEN

Diagnstico diferencial amplio

Edad del paciente es importante

La historia y examen completo y acucioso es esencial

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La puncin por aspiracin con aguja fina es una herramienta valiosa en el diagnstico

Malignidad posible en todo grupo edad. NO DESCARTAR EN PERSONAS JVENES

Si el diagntico no est claro es necesario un seguimiento cercano, y un abordaje agresivo (ms examenes)
da mejores resultados

INGESTIN DE CUSTICOS
Ingesta de cidos, alcalis (ms agresivos) o blanqueadores, que compromete la boca, la faringe, la laringe y el
esfago. Lo ms frecuente que sea de forma accidental, sobretodo en nios menores a 5 aos, que pueden
confundir los envases de estas sustancias con los envases de bebidas.
Si se ingiere una pila de reloj, esta puede liberar su contenido alcalino con cierta facilidad causando un dao
precoz, a tan solo 1 hora de la ingesta, por esto se considera una emergencia.
Se debe tener en cuenta: el tipo de sustancia, cantidad, concentracin y el tiempo transcurrido desde la ingesta
hasta el momento de la evaluacin.
Difieren en su mecanismo de accin los cidos con los alcalinos (Transcripcin 2016)

Los cidos producen un fenmeno de coagulacin proteica que tienden a producir una escara que tiene la
ventaja de impedir que siga penetrando an ms la sustancia custica, por lo que tiene un menor poder de
penetracin, ms autolimitado.

Los lcalis tienen un mecanismo de contraccin tisular, generando destruccin de tejido y un mayor poder de
penetracin, pueden llegar a perforar la pared del esfago.

EVALUACIN INICIAL

HISTORIA CUIDADOSA

Testigos: incluye a las personas que vieron qu ingiri el paciente.


Envase: la etiqueta contiene especifcaciones sobre la sustancia ingerida.
Contacto con un centro de intoxicaciones: para solicitar ayuda sobre las medidas y contramedidas ms
adecuadas para una sustancia especfica, pues estos centros tienen una amplia base de datos sobre txicos.
Antecedentes de vmitos: es importante saber si vomit o lo hicieron vomitar, ya que si la sustancia hizo
dao al ser ingerida, va a volver a hacer dao al ser vomitada, por esto no se debe inducir el vmito.
Disfona: Puede implicar compromiso de la laringe
Disnea: Indica compromiso respiratorio
Dificultad para tragar: Orienta a un dao ms extenso, por lo que se va a requerir ms cuidado a la
examinacin.
Sntomas de mayor gravedad como dolor retroesternal o abdominal: Puede indicar que hay una lesin
donde el txico podra estar filtrndose. Ej. rotura esofgica o rotura de viscera abdominal. El paciente
necesita un tratamiento ms urgente si presenta estos sntomas.

EXAMEN FSICO

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Se comienza examinando los labios, las manos, manchas en la ropa. Luego se buscan lesiones en la boca y
faringe.
20% pacientes sin lesin oral s presentan lesin
esofgica.

70% pacientes con lesiones orales no presentan

EXMENES

Radiografa de cuello y trax: En busca de dao en cavidades, posible enfisema, etc.


Si hay distrs respiratorio se debe sospechar de un cuerpo extrao
Examen endoscpico: debe realizarse de 48 a 72 horas, salvo cuando la ingesta es de blanqueadores, pues
tienen un pH ms neutro que los cidos y alcalis, por lo que en estos casos no se espera encontrar lesiones
peligrosas que justifiquen el examen.

MANEJO INICIAL (LA FINALIDAD ES EVITAR UNA ESTENOSIS ESOFGICA)

No inducir el vmito ni hacer lavado gstrico.


Beber 15 cc x kg peso de agua o leche, alrededor de 1 L en un paciente de 70-75 Kg. Tiene el fin de diluir la
sustancia ingerida, pues con una concentracin es ms baja, es menos daino.
Analgsicos para el dolor
Corticoides son tiles y de uso precoz antes de las 8 horas, la dosis es de 2 mg de prednisona por Kg al da
(2mg/Kg/da) y se utilizan para disminuir la inflamacin.
La sonda nasogstrica va a depender si el paciente est con dificultades para tragar. Si posteriormente se
confirma una lesin esofgica se agregan frmacos que generen una dilatacin esofgica.
El uso de neutralizantes es discutible, pues las reacciones cido-base son exotrmicas y podran aumentar el
proceso inflamatorio.
El uso de antibiticos es discutible al no haber una infeccin inicial, se podran usar en casos de dao
extenso o severo

C U E R P O E XT RA O E S O F G I C O
Es ms frecuente en lactantes y preescolares, por esto es importante la prevencin, que los adultos eviten que
los nios jueguen con cosas que se puedan tragar. Los adultos tambin pueden ingerir cuerpos extraos (como
prtesis dentarias) de forma accidental.

La ingestin de monedas es bastante frecuente (75%) son radio-opacas, por lo tanto, se ven en la
radiografa.
Al deglutirlo puede quedar en el trayecto generando dificultades para tragar y otros sntomas o, como ocurre
muchas veces, pasar y llegar al estmago y continuar su trayecto
Lo ms frecuente es que los padres sospechen que el nio se trag algo
El nio se va a presentar irritable, con disfagia y salivacin
La mayora de las veces los cuerpos extraos tienden a quedar en el 1/3 alto del esfago, sobre todo en el
esfnter cricoesofgico (cuando avanza ms all de la mitad del esfago generalmente termina de pasar)

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Ante la duda de si el cuerpo extrao qued en el esfago o lleg al estmago y teniendo los antecedentes de
disfagia y salivacin, se puede observar durante 24 horas (si come, si tiene otras molestias asociadas)
EXCEPTO que se sospeche de una PILA ALCALINA o UNA AGUJA (algo que traspase fcilmente las paredes
de la va digestiva)
*La ingesta de imanes (2 o ms) tambin se considera una urgencia ya que pueden atraerse y producir una perforacin
del intestino
Si hay distrs respiratorio asociado se debe sospechar que el cuerpo extrao se encuentra en la va area

C U E R P O E XT RA O V A A R E A
Es ms frecuente en lactantes y preescolares
PREVENCIN POR PARTE DE LOS PADRES es fundamental
Ocurre por aspiracin
Los cuerpos extraos de tipo vegetal son ms frecuentes en nios (70-80%), siendo el man y las almendras
35% de ellos
Los cuerpos extraos de origen metlico han disminuido debido al aumento de los productos plsticos

HISTORIA
En el momento en que ocurri la aspiracin aparece ahogo, sofocacin, atoro en nio previamente sano. Puede
haber un poco de disfona o incluso afona.

TOS + AHOGO en nio sano 1 OPCIN ES UN CUERPO EXTRAO

Es raro que el paciente quede con distrs respiratorio, sino que tiende a pasar el episodio de aspiracin y
despus quedar con algunos sntomas. **Pueden parecer asma, laringitis, neumona.

La historia tendr 3 etapas:


1. Entrada: Sndrome de penetracin. Es el momento en que ocurre el accidente. Se produce ahogo y
tos. Si se sita en la laringe puede producir estridor bifsico (en inspiracin y espiracin). Tambin
podra provocar una atelectasia.
2. Asintomtico: luego de toser durante un tiempo prolongado. El nio ya se siente y respira bien, no
tose. Es un periodo peligroso, ya que se cree que el problema pas.
3. Complicaciones: infecciones (neumonas, abscesos pulmonares), hemoptisis, TOS PERSISTENTE es lo
ms habitual. 20 50% de los diagnsticos se hacen a la semana del accidente debido a aparicin de
complicaciones.

A la auscultacin podra encontrarse un hallazgo anormal, por ejemplo, cuando hay un cuerpo extrao en la
trquea. Al inspirar el objeto desciende y luego al espirar asciende y choca contra la subglotis produciendo
un ruido seco.

EXMENES

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Rx trax y cuello: son de gran ayuda cuando son cuerpos extraos radio-opacos. En el 25% de los casos no
son detectables radiolgicamente

TRATAMIENTO
Extraccin

Trozo de prtesis dental Chinche


Cuerpo extrao en
laringe
*Recordar que al aspirar un cuerpo extrao es ms probable que ste se vaya al bronquio derecho.
Si la persona puede hablar y/o respirar hay que inducirla a que tosa porque es un mecanismo natural muy
eficiente para expulsar cuerpos extraos.
Si la maniobra de Heimlich no funciona se debe recurrir a una traqueotoma de urgencia , accediendo por
debajo del cartlago tiroides a travs de la membrana cricotiroidea (la descripcin clsica dice que a medio
tramo del espacio supraesternal y el borde inferior de la laringe).

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