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Obstetrics & Gynecology

Series de Especialidad Clnica

Tratamiento del Aborto Sptico Espontneo e

Inducido
David A. Eschenbach, MD

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A nivel mundial, el aborto es responsable de aproximadamente 14% de las muertes relacionadas con el embarazo y el
aborto sptico es una de las principales causas de muerte por aborto. Hoy en da, el aborto sptico es un evento poco comn
en los Estados Unidos. El tratamiento ms decisivo del aborto sptico sigue siendo retirar con prontitud el tejido infectado.
La administracin de antibiticos y la reanimacin con lquidos proporcionan los niveles secundarios necesarios del
tratamiento. La mayora de los mdicos jvenes nunca ha tratado un aborto sptico;. Sin embargo, muchos gineclogos
obstetras realizan o tienen planes de realizar actividades de salud a nivel mundial y es probable que atiendan mujeres con
esta condicin. Por tanto, es necesario un conocimiento actualizado de la fisiopatologa, presentacin clnica,
microorganismos y tratamiento adecuado para atender de manera ptima esta situacin de emergencia, cuando se
presente. La fisiopatologa del aborto sptico est relacionada con la infeccin de la placenta, especialmente del espacio de
las vellosidades maternas, que conduce a una alta frecuencia de bacteriemia. Los signos y sntomas van de leves a severos.
Los microorganismos implicados son generalmente bacterias vaginales comunes, incluyendo anaerobios, pero
ocasionalmente existe la posibilidad de infecciones muy graves y letales causadas por bacterias productoras de toxinas. El
tratamiento primario es el legrado temprano para retirar el tejido infectado y desvitalizado, incluso ante tonos cardacos
fetales que persistan. La administracin de lquidos y antibiticos son tratamientos secundarios importantes. Se revisan
referencias actualizadas sobre sepsis y choque sptico.
(Obstet Gynecol 2015;125:10428)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000795
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de Washington, Seattle, Washington.
Reconocimiento de educacin mdica continua disponible para este artculo en http://links.lww.com/AOG/A625.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: David A. Eschenbach, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Box
356460, University of Washington, Seattle, WA 98195;e-mail: eschen@uw.edu.
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Declaracin Financiera
El autor no inform de conflicto de inters potencial alguno.
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2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los
derechos reservados.
ISSN: 0029-7844/15
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os datos ms recientes relacionados con el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio para reducir la
mortalidad materna en 75% entre 1990 y 2015, indican que ha ocurrido una disminucin estimada a
nivel mundial de 1.3% cada ao desde 1990 hasta llegar a aproximadamente 293,000 muertes maternas
en 2013.1 En general, cerca del 14% de las muertes relacionadas con el embarazo en todo el mundo se atribuyen
a complicaciones tanto de aborto inducido como espontneo, o aproximadamente 40,000 muertes anuales
relacionadas con el embarazo.1 Aunque esto representa una disminucin de las muertes por aborto desde 1990,
en 2013 este nmero se equipara a la muerte materna por hemorragia.1 Una muerte materna lleva a un nmero
considerable de aos de vida perdidos2 y tambin tiene un efecto importante en la estabilidad y viabilidad de
las familias en cualquier parte, pero esto es especialmente cierto en los pases en desarrollo.
El aborto sptico es una infeccin de la placenta y el feto (productos de la concepcin) en un embarazo
previable. La infeccin se centra en la placenta y hay riesgo de que se propague hacia el tero causando
infeccin plvica, o de que se convierta en sistmica, causando septicemia y dao potencial a rganos vitales
distantes. El aborto sptico puede convertirse rpidamente en una infeccin peligrosa e incluso letal cuando el
tejido infectado permanece en el tero, especialmente cuando estn presentes bacterias productoras de toxinas
que logran entrar al tero.
A nivel mundial, la mayora de los abortos spticos se produce como resultado de un aborto inseguro.
La Organizacin Mundial de la Salud define el aborto inseguro como "un procedimiento para terminar un
embarazo no deseado ya sea por individuos sin las habilidades necesarias o en un ambiente que no cumple con
las normas mnimas medias o ambos."3 Algunas otras publicaciones revisan la necesidad y requisitos de un
aborto seguro.4,5 En los pases en desarrollo, hasta cinco millones de mujeres ingresan a los hospitales cada ao
debido a complicaciones por aborto inseguro.6 Entre las mujeres con complicaciones severas por aborto, la
infeccin grave por aborto sptico es la segunda complicacin ms comn, siguiendo de cerca al traumatismo
severo del cuello uterino o a la hemorragia causada por el tero.7
La mayora de las muertes maternas ocurre en pases en desarrollo, donde todava se estima que la
sepsis causa aproximadamente el 10% de todas las muertes maternas. En los pases en desarrollo, la sepsis es
comn tanto en abortos ilegales como espontneos.8,9 En una revisin documental de 35 estudios en mujeres
que ingresaron en su mayor parte a hospitales primarios y secundarios en pases en desarrollo, el porcentaje
general de infecciones severas fue de 3% a 15%, con una mediana de 5%.7 Sin embargo, entre las mujeres con
complicaciones graves por aborto que ingresaron a centros hospitalarios terciarios, la prevalencia de la sepsis
tambin fue variable, pero puede ser tan alta como 31 a 54% de dichas pacientes.10,11 Tomando en
consideracin las complicaciones graves slo por aborto sptico, los ndices de mortalidad en los centros
terciarios tambin son extremadamente variables: desde ms de 5% hasta 20% en muchos pases en
desarrollo.12,13 La proporcin estimada muerte-caso en cada 100,000 abortos va de 10 en Amrica Latina hasta
100 en el este de frica;14 ms de 100 veces mayor que en los Estados Unidos. Gran parte de este ndice elevado
de mortalidad est relacionado con un retraso en retirar la placenta infectada, trauma uterino grave y
hemorragia severa por retraso de la paciente, estigma asociado al aborto ilegal y escasez de personal mdico.
Los pases en desarrollo tienen la doble desventaja de 1) personal no capacitado y las propias pacientes
que intentan inducir el aborto, ya sea con instrumentos o sustancias qumicas que dejan tejido muerto en el
tero el cual se infecta, y 2) falta de trabajadores de salud capacitados para retirar quirrgicamente el tejido
en casos en que el sangrado prolongado en el aborto espontneo conduce a sepsis o cuando ocurre sepsis o
trauma por un aborto inseguro.
En contraste, el aborto sptico es poco comn en los Estados Unidos y otros pases desarrollados dado
que tanto el tratamiento quirrgico del aborto espontneo es de fcil acceso, como poco comn el aborto ilegal.
Por ejemplo, la proporcin estimada de muertes por cada 100,000 casos de aborto en los Estados Unidos es de
aproximadamente 0.6 para el aborto espontneo8 y similar (de 0.78 a 0.57) para los abortos inducidos que se
realizaron entre 1979 y 2008.15,16 Despus de la legalizacin del aborto en los Estados Unidos en 1973, el
nmero de muertes por aborto se redujo en un 50% en los primeros 5 aos y en otro 83% en los aos
siguientes.15 Entre 2004 y 2008, slo 6-12 mujeres murieron anualmente en los Estados Unidos despus de un
aborto legal inducido.15 La proporcin precisa de muertes por casos de aborto ilegal en los Estados Unidos es
an ms difcil de saber debido a la falta de un denominador confiable, pero slo 14 muertes fueron detectadas
despus de un aborto ilegal en los 29 aos transcurridos entre 1979 y 2008.15
Antes de 1973, los abortos spticos eran parte integral de la formacin de la residencia en obstetricia
y ginecologa y del conocimiento del mdico especialista en cuanto a la necesidad de retirar inmediatamente la
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placenta infectada. Por ejemplo, el nmero de ingresos hospitalarios por aborto sptico fue de 105 mujeres al
Boston City Hospital entre 1955 y 195617 y de 87 mujeres en un hospital de Pittsburgh entre 1965 y 1967.18 Sin
embargo, la mayora de los mdicos que han sido formados en los 40 aos transcurridos desde el caso de Roe
contra Wade nunca atendieron una paciente con aborto sptico ni recibieron capacitacin detallada sobre su
tratamiento.
El objetivo de esta revisin es actualizar a los mdicos en la identificacin y el tratamiento del aborto
sptico. Tambin es particularmente relevante hoy en da como resultado del compromiso de muchos obstetras
y gineclogos, tanto en formacin como graduados, de brindar atencin en el mundo en desarrollo.
Es importante darse cuenta de que la proporcin de muertes despus de un aborto espontneo y un
aborto inducido es casi idntica (0.7 /100,000 abortos).19,20 Otros datos tambin apuntan a hallazgos similares,
con una proporcin estimada de muertes por cada 100,000 abortos en los Estados Unidos de aproximadamente
0.6 para el aborto espontneo8 y de 0.78 a 0.57 para abortos inducidos realizados entre 1979 y 2008.16 La
infeccin es responsable de la gran mayora de muertes (59%) despus de un aborto espontneo.19 La causa
ms comn de muerte despus de un aborto inducido tambin es la infeccin (27%), seguida por hemorragia
(24%).20 Por tanto, el aborto sptico puede llegar a ser grave, ya sea despus de un aborto espontneo o de uno
inducido.
El otro hecho clave es que la edad gestacional influye fuertemente en el ndice de muertes despus del
aborto, tanto espontneo como inducido. A medida que avanza la gestacin, la placenta se vuelve cada vez ms
grande, lo que proporciona un mayor volumen de tejido que se puede infectar. La proporcin de muerte por
cada 100,000 abortos espontneos es de 0.3 antes de las 13 semanas de gestacin, 1.5 entre las 13-15, y 4.1 a
las 16-19 semanas.19 La proporcin de muertes por cada 100,000 abortos inducidos es de 0.1-0.4 antes de las
13 semanas, 1.7 entre 13-15 semanas, 3.4 a las 16-20 semanas, y 8.9 despus de las 20 semanas de gestacin.20
Por tanto, los mdicos necesitan estar particularmente conscientes de la posibilidad de un mayor riesgo para
la mujer cuando la infeccin se desarrolla a edades gestacionales ms avanzadas.

FISIOPATOLOGA

La sepsis se inicia con la invasin de bacterias vaginales al tero, por lo general precedida por intervencin en
el tero con instrumentos o hemorragia uterina prolongada. Una vez en el tero, las bacterias pueden lograr
acceso al espacio intervelloso materno de la placenta e iniciar un aborto sptico.21 Desde el espacio intervelloso,
la bacteriemia materna ocurre en ms del 60% de los abortos spticos.18 El hallazgo de que gran parte de la
infeccin se encuentra en el espacio intervelloso tambin puede explicar por qu los tonos cardacos fetales
persisten a pesar de la bacteriemia materna que pone la vida en peligro. La presencia de toxinas producidas
por especies de Clostridium y de estreptococos del grupo A y una respuesta inmune aguda a la infeccin puede
llevar a un trastorno sistmico y a falla multiorgnica distante.
Si el tejido placentario infectado permanece retenido durante un tiempo prolongado, las bacterias
pueden invadir la decidua del endometrio y desde all, el miometrio.21,22 Este tiempo puede ser tan corto como
6 a 12 horas cuando se encuentran presentes bacterias muy virulentas o se ha producido un traumatismo
significativo. Las infecciones que comprometen al tero no se tratan fcilmente por simple remocin de la
placenta, sino que requieren altas dosis de antibiticos. La infeccin por bacterias productoras de toxinas, como
las especies de Clostridium o estreptococos del grupo A es particularmente peligrosa y potencialmente letal en
la invasin uterina. Estas toxinas pueden producir necrosis de los tejidos no slo de la placenta sino tambin
del tero, y limitar la eficacia de la terapia antibitica. Cuando se produce infeccin grave, la fuente del sitio de
produccin de toxinas debe retirarse, lo que conduce al menos a un legrado para extraer la placenta y una
histerectoma si surge la produccin de toxinas de una fuente uterina. Por supuesto, el aborto sptico tambin
provoca la muerte del feto, que es inevitable; por tanto, el legrado uterino se debe realizar rpidamente sin
esperar la ausencia de actividad cardiaca fetal.

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MICROORGANISMOS

La mayora de las bacterias que causan el aborto sptico provienen de la flora vaginal.8,18,23,24 Sin embargo, en
parte debido a la desvitalizacin de la placenta con el aborto inseguro o incompleto, un alto ndice de infeccin
por bacterias anaerobias se relaciona con el aborto sptico. En aproximadamente 60% de las mujeres con
hemocultivos positivos haba bacterias anaerobias presentes.18,23 La bacteriemia es comn porque la infeccin
a menudo se localiza en el espacio intervelloso materno y se presenta en 38-61% de las mujeres con aborto
sptico.18,23 Como era de esperar, ocurre una alta concordancia entre los microorganismos aislados en sangre
y los cervicales.18 Sin embargo, el peptoestreptococo anaerbico, el microorganismo aislado ms comn en
sangre en los casos de aborto sptico, se puede aislar en aproximadamente 40% de todos los casos.18 En un
aborto sptico es necesario un cultivo del cuello uterino o de los productos de la concepcin, con el objetivo
principal de identificar la presencia de productores de toxinas o bacterias resistentes a los antibiticos tales
como el Estafilococo aureus. La identificacin de productores de toxinas en estos cultivos es fundamental para
alertar a quienes proporcionan atencin a la paciente de la presencia de una infeccin potencialmente grave y
de la necesidad de una rpida remocin del tejido infectado con un seguimiento especialmente diligente.
La mayora de las infecciones por aborto sptico permanecen localizadas en la placenta. Sin embargo,
algunas especies bacterianas, si se les da el tiempo suficiente para replicarse en el tejido muerto, pueden causar
sepsis particularmente grave y choque sptico. Los grupos de bacterias productoras de toxinas, especialmente
las especies de Clostridium y estreptococos del grupo A, as como algunas cepas productoras de toxinas de
Escherichia coli, merecen una mencin especial. Estas cepas tienen propensin a proliferar dentro del tejido
muerto tanto de la placenta como del tero en un aborto sptico, donde pueden causar destruccin del tejido
local. Es dentro de este tejido muerto que los antibiticos no son capaces de penetrar debido a que las bacterias
han quedado aisladas de la vasculatura. El S aureus es importante debido a su resistencia a la terapia antibitica
comn. En estas situaciones, los antibiticos se convierten en herramientas ineficaces de tratamiento. Adems,
estas especies bacterianas en particular tambin pueden producir toxinas muy potentes que al liberarse del
sitio infectado tienen la propensin a causar dao vascular endotelial, afectando la funcin de rganos distantes
en los sistemas respiratorio, renal, cardiaco y de coagulacin.
El Clostridium perfringens se asla de la vagina en aproximadamente 1%; y del recto, en 10% de mujeres
jvenes.25 Sin embargo, el C perfringens se asla en hasta 5% de todos los abortos spticos18 y en un nmero
especialmente elevado de mujeres que mueren.24 El C perfringens aparece ms comnmente en abortos
spticos inseguros en los que la demora en retirar el tejido muerto permite la proliferacin de estas bacterias
de crecimiento lento en tejido dentro de un ambiente anaerbico.8 El estreptococo del grupo A es un
microorganismo que se asla an con menos frecuencia en un aborto sptico, pero tiene la misma propensin
a producir toxinas y patologa que el C perfringens. As mismo, ciertas cepas de E coli y de S aureus tambin
pueden producir toxinas potentes.
Recientemente, se asoci al Clostridium sordellii con la muerte por sepsis despus de un aborto
mdico,22 y se actualiz una revisin de series originales de estas infecciones con casos adicionales.26 Por
fortuna, la infeccin por C sordellii es poco frecuente, pero la infeccin es particularmente letal cuando est
presente en cualquier sitio de la pelvis.26 El C sordellii se encuentra con poca frecuencia en la vagina (menos de
0.5%) y en el recto (aproximadamente 2%) de las mujeres en edad reproductiva.25 La autopsia detallada de
aquellas mujeres con un aborto sptico por C sordellii refleja probablemente la situacin habitual para todos
estos productores de toxinas; el antgeno C sordellii se encontr slo en el endometrio y miometrio necrtico
(la placenta se haba retirado previamente), pero el antgeno no estaba presente en los pulmones, riones,
corazn o hgado.22 Por tanto, parece que estos productores de toxinas pueden causar la muerte por la
liberacin de potentes toxinas que provocan dao vascular distal e insuficiencia orgnica sin diseminacin
bacteriana real a estos rganos. En estas situaciones se hace necesaria la histerectoma inmediata para eliminar
el sitio de produccin de toxinas y evitar la muerte.27

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Cuadro 1. Pasos Clnicos para Identificar y Tratar el Aborto Sptico

Documentacin de historia de

Instrumentacin uterina previa

Duracin del sangrado vaginal

Duracin de la fiebre

Otros sntomas
Confirmar embarazo

Documentar edad gestacional

Evaluacin de riesgo por

Productos de la concepcin an presentes en el tero

Aborto inseguro

DIU in situ
Realizar examen fsico de

Temperatura, presin arterial, pulso, respiraciones

Examen abdominal para verificar el grado de sensibilidad directa y de rebote

Examen con espculo plvico para buscar trauma cervical o vaginal, secrecin cervical o vaginal ftida o purulenta

Examen bimanual para verificar sensibilidad cervical y uterina y sensibilidad o masa anexial
Cultivos

Cultivos aerbicos y anaerbicos del cuello uterino (especialmente para identificar patgenos virulentos productores de
toxinas), productos de la concepcin (si estn presentes) o ambos.
Hemocultivo

Anlisis de sangre

Recuento globular completo

Nivel de cido lctico

Estudios de coagulacin

Determinacin de hemolisis

Estudios de la funcin renal

Verificacin del tipo de sangre Rh(D) negativo

Estudios de imagen

Ultrasonografa de los productos de la concepcin que quedan en el tero

Radiografa o tomografa computarizada de la pelvis y abdomen para buscar aire libre en el abdomen y gas en el
miometrio
Medicacin intravenosa:

Fluidos, antibiticos (Cuadro 3)

Vasopresores si es necesario
Legrado uterino

Bajo anestesia utilizando un catter de succin

Examen y cultivo de los productos de la concepcin

Examen patolgico de los productos de la concepcin para confirmar embarazo e identificar grado de inflamacin
Monitorear signos vitales y tratar sepsis en curso

Presin arterial frecuente

Uso de oxmetro de pulso para taquipnea

Uso de presin venosa central para choque (Cuadro 2)

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DIU, dispositivo intrauterino.

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RECONOCIMIENTO CLNICO

La mayora de las mujeres con infeccin severa que mueren por aborto sptico no tienen comorbilidad mdica
subyacente, en contraste con otras causas de muerte materna en los Estados Unidos. El aborto sptico se
produce comnmente en una situacin de dao tisular intrauterino tal como la retencin de los productos de
la concepcin despus de un aborto espontneo o inducido, un aborto inseguro relacionado con instrumentos
o sustancias qumicas y un embarazo con un dispositivo intrauterino colocado. El diagnstico diferencial
incluye el aborto espontneo con endometritis y aborto incompleto con otra causa de fiebre, como pielonefritis,
apendicitis e influenza. En una serie de casos estudiados, prcticamente todas las mujeres con aborto sptico
tenan fiebre. La excepcin fueron las mujeres con sepsis grave por C sordellii, que a menudo se diagnosticaban
inicialmente como influenza.22
Los pasos clnicos para identificar y tratar el aborto sptico se enumeran en el Cuadro 1; slo algunos
de estos pasos se detallan en el texto. La presentacin clnica del aborto sptico es variada, en parte debido a
que la infeccin de la placenta se localiza dentro del tero que acta enmascarando la severidad de la infeccin.
La mayora de las mujeres con aborto sptico tienen historia de fiebre y sangrado uterino.17,18,23 Muchas
mujeres tambin presentarn escalofros y dolor abdominal. Es fundamental indagar la fecha de cualquier
embarazo reciente y procedimiento uterino previo. Cuando los sntomas estn presentes durante varios das o
cuando los sntomas comienzan varios das o semanas despus de producirse un aborto, suele estar presente
una infeccin grave.24 Las temperaturas muy altas indican enfermedad severa, aunque el padecimiento grave
puede ocurrir con slo una fiebre leve. Una vez ms, una advertencia: en los casos de C sordellii, la fiebre no
estaba presente.22,26 La postracin, taquicardia marcada, taquipnea marcada con o sin dificultad respiratoria,
hipotensin y produccin baja de orina ciertamente indican sepsis muy severa. Por lo general, los hallazgos
abdominales se limitan a sensibilidad leve sin sensibilidad de rebote. Los hallazgos de peritonitis generalmente
indican infeccin grave.15,17 En el examen plvico, se debe buscar traumatismo en el cuello uterino y pus o
lquido de olor ftido proveniente del cuello uterino. El tero est por lo general slo levemente sensible17 e,
incluso, en una infeccin grave el tero puede estar engaosamente menos sensible de lo que se podra esperar.
Se deben obtener hemocultivos aerbicos y anaerbicos y cultivos cervicales para alertar a quien
atienda a la paciente sobre la presencia de productores de toxinas. El aislamiento de bacterias vaginales
comunes se produce con frecuencia en la infeccin de leve a moderada. Sin embargo, el aislamiento de
productores de toxinas (especialmente las especies de Clostridium y estreptococos del grupo A) pone al mdico
en alerta no slo de que probablemente haya una infeccin grave, sino de que la infeccin es potencialmente
letal. Un conteo marcadamente elevado de glbulos blancos superior a 20,000 tambin indica infeccin grave,
y puede haber una reaccin leucemoide (conteo de glbulos blancos superior a 50,000) en la infeccin asociada
a produccin de toxinas. Si existe una infeccin severa, los estudios adicionales en sangre incluyen medicin de
cido lctico, creatinina y estudios para diagnosticar coagulacin intravascular diseminada y hemlisis. A las
mujeres con factor Rh(D) negativo se les debe administrar inmunoglobulina anti-D. Se deben utilizar
ultrasonogramas para determinar la presencia de productos de la concepcin. Existe un anlisis detallado del
uso de la ultrasonografa para diagnosticar residuos de productos de la concepcin.28 Un aborto completo sin
residuos de productos de la concepcin es probable cuando la franja endometrial es inferior a 8 mm.
La toma seriada de presin arterial, la oximetra de pulso y la medicin del volumen urinario son
necesarias para controlar la reanimacin con lquidos. Vale la pena sealar que la presin venosa central tpica
es baja en las pacientes con infeccin severa por aborto sptico.24 Una presin venosa central baja se podra
relacionar con prdida significativa de sangre, as como con disminucin de la resistencia sistmica por la
sepsis. Aunque un anlisis detallado est fuera del alcance de este informe, en el Cuadro 2 se encuentran
disponibles las referencias de actualizaciones recientes en el tratamiento de sepsis severa y choque sptico.

TRATAMIENTO

El tratamiento completo del aborto sptico incluye iniciar lquidos por va intravenosa para la estabilizacin de
la madre, toma de muestras para cultivo, y administracin de antibiticos seguidos de una pronta evacuacin
quirrgica de los productos infectados de la concepcin4,8,9 (grado de evidencia 1B) independientemente de la
actividad cardaca fetal; porque el aborto sptico, especialmente en el segundo trimestre, puede ocurrir con un
feto vivo. Este informe tambin revisa los hallazgos clnicos que indican la presencia de infecciones con altos
ndices de mortalidad.
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Cuadro 2. Tratamiento de Sepsis Severa y Choque Sptico

1. Sepsis severa y choque sptico36
2. Sndrome de dificultad respiratoria aguda37
3. Sndrome de coagulacin intravascular diseminada38
4. Insuficiencia renal aguda y sepsis39
5. Tratamiento de sepsis severa y choque sptico40

Los mdicos sin experiencia en la identificacin y tratamiento de mujeres con aborto sptico pueden
no darse cuenta de la velocidad con la que esta infeccin puede volverse grave, sistmica e incluso letal. Uno de
los propsitos principales de este documento es hacer hincapi en la necesidad de un pronto legrado uterino.
La paradoja es que tanto los mdicos que practicaron en los Estados Unidos antes de 1973 como aquellos en
los pases en desarrollo reconocen la necesidad de la evacuacin quirrgica inmediata. Para todos los tipos de
infeccin plvica grave, los mdicos estadounidenses pueden dejarse llevar por una dependencia absoluta en
la terapia con antibiticos en lugar de considerar la extirpacin quirrgica del tejido infectado en las infecciones
que amenazan la vida, ya que el tratamiento con antibiticos generalmente tiene xito. Retirar rpidamente los
productos infectados de la concepcin es la clave y el tratamiento ms importante para el aborto sptico8,23
sobre lo cual hay poca controversia.9,24 Incluso la muerte se relaciona con eliminacin incompleta de los
productos de la concepcin.8 Debido a que las bacterias residen en los espacios vellosos maternos y a menudo
no en las vellosidades fetales,21 las infecciones pueden ocurrir predominantemente en el lado materno de la
placenta. Esto puede explicar tanto la respuesta febril temprana de la madre como el ndice de 60% de
bacteriemia que estimula una respuesta contundente de su sistema inmunolgico. Retirar el tejido infectado
no slo elimina la infeccin bacteriana dentro de la placenta, sino que limita la propagacin de bacterias hacia
el tero y hacia la circulacin sistmica. Se recomienda la administracin de antibiticos antes del legrado para
evitar choque sptico que tambin se puede desarrollar por una bacteriemia hiperaguda durante el legrado.
Se sabe que se trata de una infeccin particularmente grave cuando se presentan los siguientes
hallazgos clnicos: sndrome respiratorio agudo severo (SARS), coagulacin intravascular diseminada,
hemlisis, acidosis lctica, oliguria y choque sptico. Incluso en pacientes por lo dems sanas, las tasas de
mortalidad son muy altas cuando se dan estas condiciones. En general, la mortalidad materna posparto es
superior a 20% con choque sptico y coagulacin intravascular diseminada y de 33-50% con SARS.29 Es
necesario proceder con la reanimacin inmediata con lquidos, control de la presin arterial con vasopresores
y, en algunos casos, transfusin sangunea. El tratamiento mdico de la sepsis severa con SARS, coagulacin
intravascular diseminada y lesin renal se ha revisado a fondo en las publicaciones cuyas referencias aparecen
en el Cuadro 2; sin embargo, en un aborto sptico, estos hallazgos clnicos no pueden ser revertidos sin una
eliminacin completa del sitio de la placenta infectada por medio de legrado.
La mortalidad especfica por aborto sptico en una serie de casos de mujeres ingresadas a una unidad
de cuidados intensivos en Argentina fue de 19% en general.24 En 32% de ellas se produjo choque sptico y la
muerte se present en 55% de quienes desarrollaron este estado, en comparacin con 19% del total de 63
pacientes.24 La muerte ocurri en 26-31% de las mujeres que desarrollaron SARS, coagulacin intravascular
diseminada o necesidad de ventilacin mecnica por sepsis severa.24 La pronta reversin del choque sptico
con reanimacin proporciona tiempo para evaluar si estas otras complicaciones comienzan a presentarse y si
se pueden revertir slo con tratamiento mdico.22,24
La necesidad y el momento oportuno de una histerectoma en un caso de sepsis grave que no ha
respondido a la eliminacin de los productos de la concepcin y los esfuerzos de resucitacin son ms difciles
de determinar que la necesidad inmediata del legrado.30 Las indicaciones para una histerectoma incluyen
respuesta clnica de empeoramiento despus del legrado, presencia de peritonitis generalizada y absceso
plvico. La mionecrosis por clostridio (gangrena gaseosa o mionecrosis por otros productores de gas),
determinada por aire en la pared uterina o crepitacin en la pelvis, aire libre en el abdomen debido a una
perforacin uterina y sepsis por clostridio o estreptococos del Grupo A deben conducir a realizar una
laparotoma e histerectoma inmediatas si se detecta tejido uterino muerto o traumatismo por una intervencin
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uterina previa con instrumentos. El desarrollo continuado del choque sptico, empeoramiento del SARS o
coagulacin intravascular diseminada o la necesidad de ventilacin mecnica indican falla de uno o ms
rganos individuales y tambin deben llevar a considerar la histerectoma. El ndice de muerte es ya de ms del
50% en las pacientes con choque sptico por aborto sptico y, a pesar de que la decisin de retrasar la ciruga
podra darles a algunas mujeres tiempo adicional para responder al tratamiento mdico y evitar la
histerectoma,31 con dicho retraso tambin se corre el riesgo de choque sptico irreversible, falla orgnica
generalizada y muerte.24,32 Se deben esperar mejoras clnicas dentro de las primeras 6 horas despus del
legrado, la reanimacin con lquidos y la terapia con antibiticos30 y monitorear la condicin clnica cada hora
para poder proceder sin tardanza a una laparotoma si la situacin clnica empeora o no mejora en un corto
tiempo. El concepto de que la paciente est demasiado enferma para realizar una ciruga debe ser abandonado
en estos casos, ya que la ciruga con histerectoma puede salvar la vida.
La seleccin de antibiticos debe cubrir la gran variedad de posibles bacterias anaerobias y
aerobias23,24 (Cuadro 3). Las bacterias que producen la mayora de los abortos spticos son sensibles a los
antibiticos. Sin embargo, la cobertura anaerbica es especialmente necesaria. Como recordatorio, las
infecciones por especies de Clostridium y estreptococos del grupo A siguen siendo muy sensibles a la penicilina.
An as, la mayora de los regmenes de antibiticos para infeccin plvica grave incluyen una combinacin de:
gentamicina y clindamicina; ampicilina, gentamicina y metronidazol; levofloxacina y metronidazol; o terapia
de un solo agente de imipenem; piperacilina-tazobactam; o ticarcilina-clavulanato. Los antibiticos
intravenosos pueden suspenderse 48 horas despus de la mejora clnica en los casos sin absceso.33 El punto
fundamental, como se mencion, es que la eleccin del antibitico es secundaria a la pronta eliminacin de la
placenta muerta infectada.9,21 La clindamicina merece una mencin especial en el tratamiento del aborto
sptico. In vitro, la clindamicina inhibe los niveles de toxinas del choque txico por S aureus a concentraciones
muy por debajo del nivel necesario para inhibir el crecimiento bacteriano.34 La clindamicina tambin inhibe las
toxinas de los estreptococos del grupo A y del clostridio in vitro35 y fue ms efectiva que los agentes inhibidores
de la sntesis de la pared celular en el tratamiento de infeccin profunda por estreptococos del grupo A en
nios.35 Por tanto, el uso de la clindamicina debe considerarse en pacientes con infeccin sospechosa de ser
producida por toxinas.
Cuadro 3. Opciones de Tratamiento con Antibiticos para Aborto Sptico

1. Gentamicina (5 mg/kg/d) y clindamicina (900 mg cada 8 h) con o sin ampicilina

2. Ampicilina (2 g cada 4 h) y gentamicina con metronidazol (500 mg cada 8 h)
3. Levofloxacina (500 mg diarios) y metronidazol
4. Imipenem (500 mg cada 6 h)
5. Piperacilina-tazobactam (4.5 g cada 8 h)
6. Ticarcilina-clavulanato (3.1 g cada 4 h)

ANLISIS

El tratamiento del aborto sptico comienza con un reconocimiento rpido y preciso de la infeccin placentaria
en un embarazo previable, cultivos genitales y hematolgicos, administracin de antibiticos y lquidos y la
pronta eliminacin de los productos infectados de la concepcin. Los mdicos deben estar atentos al desarrollo
de signos de infeccin severa, lo cual requiere un seguimiento cuidadoso de los signos clnicos cada hora y
considerar la histerectoma si los signos de infeccin severa empeoran o no se revierten en un corto tiempo.

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