UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO

PLANTEL CUAUHTMOC DE LA ESCUELA PREPARATORIA

CUESTIONARIO INICIAL DEL ESTADO DE SALUD

IDENTIFICACIN
INSTITUCIN: Plantel Cuauhtmoc No. De CTA: 1712912 FECHA: 06/09/17
NOMBRE: _Torres Maldonado Jos Manuel APODO: _________________ EDAD: _15 aos
SEXO (M) SEMESTRE: _primero_ DOMICILIO: _Independencia #103, San Lorenzo Tepaltitlan,
Toluca, Estado de Mxico_
I.E MEDICO PERSONAL_______________________________________________
TELS._______________________
I.E. EN CASO DE EMERGENCIA HABLAR A: _Maldonado Snchez Celia _ TEL._7224142994

HISTORIAL MDICO
FECHA LTIMO EXAMEN MDICO _17 de agosto del 2017__ NO SE HA REALIZADO: NUNCA ( )
CAUSAS DE SU EXAMEN
MEDICO____________________________________________________________
F.R. SEALE CON UN CRCULO QUIENES HAN MUERTO DE ATAQUES AL CORAZN ANTES DE LOS
50 AOS
PADRE MADRE HERMANO(A) ABUELO(
A)
ESCRIBA LAS ENFERMEDADES QUE LE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS O TRATADAS POR UN
MDICO
________________________________________________________________________________
ESCRIBA LAS OPERACIONES A LAS QUE HAYA SIDO SOMETIDO
____________________________________
ESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE HAYA TOMADO EN LOS LTIMOS 6 MESES
______________________

DE LOS SIGUIENTES SNTOMAS CUALES SE TE PRESENTAN, SEALA CON QU FRECUENCIA, CLAVE:

5=MUY A MENUDO, 4=CON BASTANTE FRECUENCIA, 3=A VECES, 2=CON POCA
FRECUENCIA, 1=PRCTICAMENTE NUNCA.
A.M. - EXPULSAR SANGRE F) F.R./ A.M.- DOLOR EN EL PECHO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A.M. - DOLORES ABDOMINALES G) A.M. - ARTICULACIONES ENTUMECIDAS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A.M. - DOLOR LUMBAR H) A.M. - DESFALLECIMIENTOS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A.M. - DOLOR EN LAS PIERNAS I) A.M. - MAREOS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A.M. - DOLOR EN EL BRAZO U HOMBRO J) A.M. - FALTA DE ALIENTO CON ESFUERZO
MINIMO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
F.R. FUMAS? SI ( ) NO (x)
CUANTOS?, ENCIERRA EN UN CRCULO EL VALOR QUE CORRESPONDA A TU CONSUMO:
CIGARROS: 1 9, 10 19, 20 39, + 40
PIPAS O PUROS: 5 o MAS, INHALANDO, MENOS DE 5 SIN INHALAR

F.R. HACES EJERCICIO CON REGULARIDAD SI (x) NO ( )

DURANTE CUNTO TIEMPO? Una hora al da_ MIN. , CUANTOS DIAS A LA SEMANA _siete das de
la semana

PUEDE CAMINAR SIN PARAR 6.5 KM. A BUEN RITMO SIN FATIGARSE SI (x) NO ( )
PUEDE CORRER 5 KM. A UN RITMO MODERADO SIN SENTIR MOLESTIAS SI ( ) NO (x)
PESO: ACTUAL _48__ HACE UN AO _ 44__

ACTITUDES
ERES SOLITARIO SI (x) NO ( ) POR QU? No soy muy bueno conviviendo con los dems
ERES AGRSIVO SI ( ) NO (x) POR
QU?____________________________________________________
HACES AMIGOS CON FACILIDAD SI ( ) NO (x) POR QU? No soy bueno conviviendo con los
dems
PIERDES A TUS AMIGOS FCILMENTE SI (x) NO ( ) POR QU?_les dejo de hablar

CUNTO DEDICAS A TUS ACTIVIDADES RECREATIVAS? DAS POR MES _todos los das _ HRS._2
hora__________
ESTAS CARACTERSTICAS SE ASOCIAN CON LAS PERSONAS QUE SON PROPENSAS A PADECER
ENFERMEDADES CARDIACAS. SEALA CON UN CIRCULO EL NUMERO QUE CREES QUE TE
CORRESPONDE:
6= ESTOY TOTALMENTE DE ACUERDO 5= ESTOY DE ACUERDO EN PARTE
4= NO ESTOY TOTALMENTE DE ACUERDO 3= NO ESTOY TOTALMENTE EN DESACUERDO
2= ESTOY PARCIALMENTE DE ACUERDO 1= ESTOY EN DESACUERDO TOTALMENTE
SOY UNA PERSONA:
IMPACIENTE .. 1 2 3 4 5 6
IMPULSIVA . 1 2 3 4 5 6
NEGATIVA .. 1 2 3 4 5 6
HAGO CONSTAR QUE PROPORCIONE TODA LA INFORMACIN PARA VALORAR MI ESTADO DE
SALUD, DESLINDO DE TODA RESPONSABILIDAD AL PROFESOR, EN CASO DE HABER
OMITIDO ALGUNA INFORMACIN QUE AFECTE MI SALUD CON EL EJERCICIO.

___________________________ ______________________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O
TUTOR

CDIGO:
I.F. = INFORMACIN DE EMERGENCIA, DEBE ESTAR DISPONIBLE EN TODO MOMENTO
F.R. = FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDADES CORONARIAS
A.M. = AUTORIZACIN MDICA, NO PUEDE REALIZAR NINGN TIPO DE EJERCICIO SIN LA
AUTORIZACIN DEL MEDICO