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SNDROME DE ANGELMAN
ORIGINAL
25
Ausencia de lenguaje, nicamente utilizan unas pocas palabras 60%
12
50% 19 20 20
Ataxia de la marcha y temblor de los brazos
40%
Afecto alegre, episodios de risa y sonrisa fcil, fcilmente excitables 14
20%
Frecuentes (>80%)
10%
Microcefalia de desarrollo posnatal
0%
bio
sis
les
o
no
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Pr
Alteraciones en el EEG caracterizadas por ondas lentas hipervoltadas
cc
nt
Die
O
(2-3 ciclos/s)
Figura 1. Caractersticas fsicas de los pacientes (n= 37).
Asociadas (20-80%)
0 0
Occipucio plano 100% 2 1 1
Desconocido
3 No
6 5
36 Si
Protrusin lingual 90% 34
9
8
80% 3
Babeo 15 8
28
70% 7
Problemas de alimentacin durante la infancia 10 24
60%
22
32
Prognatismo 50%
20
18
30%
Estrabismo
20%
Hipopigmentacin de piel, cabello claro y ojos claros
10% 4
afectos de SA con estudio gentico positivo y que han sido controlados duran- Los resultados genticos fueron los siguientes: 87% (32/37) delecin de
te un mnimo de dos aos en el Servicio de Neurologa de nuestro hospital. El novo materna; 8% (3/37) disoma uniparental paterna, y 5% (2/37) alteracin
estudio gentico se ha realizado mediante el anlisis del patrn de metilacin de impronta.
de la regin 15q11-q13 como prueba diagnstica, seguido del anlisis del La edad media de diagnstico fue de 6 aos y 5 meses (4,5 aos), la
patrn de segregacin familiar de marcadores del cromosoma 15 para deter- mnima de 6 meses y la mxima de 15 aos.
minar el tipo de alteracin subyacente. Se han excluido todos aquellos pacien-
tes con clnica sugestiva de SA pero con patrn de metilacin normal. Caractersticas fsicas (Fig. 1)
Los datos fsicos revisados son: color de pelo, color de ojos, permetro Se valoraron las siguientes variables:
ceflico, la presencia de aplanamiento occipital, macrostoma, prognatismo, Cabello rubio: 78%; ojos azules: 67%.
dientes separados o protrusin lingual; si han desarrollado escoliosis y la edad Microcefalia de inicio posnatal: 89%.
de inicio. En cuanto al fenotipo conductual, hemos valorado la presencia de Aplanamiento occipital: 51%.
sonrisa fcil, episodios de risa inmotivada, babeo, pica, hiperactividad y Macrostoma: 84%; prognatismo: 54%; dientes separados: 38%.
avidez por el agua; el tipo de llanto, el carcter afectuoso y agresivo, los Protrusin lingual: 81%.
trastornos del movimiento: temblor, marcha atxica, movimientos bruscos de Escoliosis: 54% de los pacientes, sin que se apreciaran diferencias en la
extremidades superiores (EESS) y aleteo de manos; el tipo de comunicacin: frecuencia entre ambos sexos, aunque s en cuanto a la edad; ms frecuente
lenguaje hablado o comunicaciones alternativas. a partir de los 9 aos; nicamente dos pacientes de nuestra serie contrajeron
Asimismo, hemos recogido datos sobre las caractersticas de la epilepsia, escoliosis precozmente (6 y 8 aos respectivamente).
la edad de inicio, tipos de crisis iniciales y durante el seguimiento, los trata- Alteraciones oculares: estrabismo divergente alternante en 11 (29%) de los
mientos que han recibido, los trastornos de sueo y la medicacin empleada; pacientes y una miopa grave. Se constat una retina hipopigmentada en la
la integracin escolar se recogi al analizar la asistencia a centros de estimu- exploracin oftalmolgica en 10.
lacin precoz y de educacin especial, y en los pacientes de mayor edad, la
integracin sociolaboral. No se hallaron diferencias significativas en las caractersticas clnicas segn
el tipo de alteracin gentica de los pacientes.
RESULTADOS Fenotipo conductual (Figs. 2 y 3)
Nuestra serie consta de 19 pacientes femeninos (F) y 18 masculinos (M) de Se valoraron las siguientes variables:
edades actuales comprendidas entre los 25 meses y 21 aos (12,34,7 aos). Retraso mental: presente en el 100% de los pacientes, en grado variable.
100% 2
100%
90% 6
90% No utilizado
5
80%
Sin respuesta
80%
70% Control crisis
60% 70%
50% 35 60%
1 3
30
40% 28 50%
30% 40%
17
20% 7 30% 0
12
10% 7
3 20%
9
0%
10%
3
Ris
Ba
Fa
Av
11
0
ide
sc
be
a
ina
inm
0%
za
do
gu
otiv
re
a
PB VPA CZP VGB
ad
fle
a
Si No Desconocido jos
Figura 3. Fenotipo conductual II (n= 37). Figura 4. Tratamiento antiepilptico inicial y su respuesta (n= 35) .
100% 33 33 33
No utilizado to, siete nias y cinco nios. El promedio de edad de inicio de la medicacin
21 9 28 6 28 31 33
Sin respuesta fue de 5,5 aos (2,7 aos): la edad ms temprana de inicio fue a los 18 meses
90% Control crisis
y la mayor a los 9 aos. La medicacin ms utilizada en nuestra serie fue la
80% 3 melatonina (siete pacientes), con perodos de tratamiento de entre 1,5 y 5
5 26 aos, con buenos resultados.
70%
60%
Epilepsia
21
De nuestra serie de pacientes con SA, presentaban epilepsia el 95% (35) y
50%
crisis febriles previas al inicio de la epilepsia nicamente ocho pacientes
40% 8 (22%).
30% La media de edad de presentacin de las crisis febriles fue 1,9 aos (9
meses), mientras que la edad mnima de presentacin fue a los 4 meses y la
20% 3 mxima a los 3 aos. Las crisis afebriles se presentaron con una media de edad
6 6
10% 4 1
3
de inicio de 2 aos (1,5 aos), y la edad mnima de presentacin fue de 15
1 1 1 2 0 1 1 1 1 das de vida y mxima de 6,7 aos.
0%
PB VPA CBZ CZP CLB VGB LTG TPM NTZ GBP En cuanto al tipo de crisis de inicio ms frecuente, fueron las mioclonas
(31%) (11), seguido de crisis tonicoclnicas generalizadas (26%) y atnicas
(29%). A lo largo del seguimiento, los tipos de crisis ms comunes fueron las
Figura 5. Tratamiento antiepilptico durante el seguimiento (n= 35). mioclonas (59%) y las ausencias atpicas (56%).
El trazado del EEG inicial mostr con frecuencia ondas lentas hipervolta-
das (46%) o paroxismos generalizados (32%).
Sonrisa fcil: 95%; episodios de risa inmotivada: 80%. Los antiepilpticos ms empleados como tratamiento inicial (Fig. 4) fue-
Hiperactividad: 92%. ron el valproato sdico (42%), con supresin de las crisis en un 80%, y el
Carcter afectuoso: 76%, nicamente cuatro pacientes (11%) presentaron fenobarbital (29%), con control de las crisis en un 30%. A lo largo del segui-
agresividad. miento, los antiepilpticos ms empleados (Fig. 5) fueron valproato, clona-
Llanto escaso: 50%; normal: 25%. cepam y fenobarbital.
Temblor: 54%.
Trastorno de la marcha caracterstico: 97%. Escolaridad e integracin
Movimientos bruscos de EESS: 59%; aleteo de manos: 64%. El 94% de los pacientes asistieron o asisten a centros de estimulacin precoz,
El babeo, frecuente en estos pacientes (en nuestra serie 28, un 75%), se y acudieron a una guardera el 49% (18 pacientes), aunque nicamente con-
acompaa de la presencia de protrusin lingual (25 de los 28 pacientes). tinuaron en escuelas de integracin ocho de ellos (22%); de stos, debido a su
La pica nicamente se recogi en dos pacientes. retraso psicomotor y a sus dificultades de comunicacin, slo dos permane-
Solamente un 8% de los pacientes mostraban fascinacin por los reflejos cieron en integracin ms de cuatro aos. El 87% asistieron a una escuela de
y un 46% tenan avidez por el agua, sin que constara este dato en la historia educacin especial.
clnica en el 73 y el 51%, respectivamente.
obstante, otros autores no muestran esta correlacin fenotipo-ge- masculinos (en una proporcin de 5:2), y todos los que las pa-
notipo, como es el caso de Buntinx et al [23]. decieron pertenecan al grupo con delecin de origen materno.
Nosotros no encontramos diferencias significativas en cuanto No evidenciamos diferencias significativas en cuanto a la
a las caractersticas fsicas y el fenotipo conductual entre los gravedad y el tipo de crisis segn la alteracin gentica.
pacientes con delecin, disoma paterna uniparental o altera- A lo largo del seguimiento evidenciamos el EEG especfico
cin de impronta. y sugestivo de SA en un 68% de los pacientes. En cuanto a los
La edad del diagnstico es cada vez ms temprana; en nues- que presentaron un retraso del desarrollo y de epilepsia, aun a
tros pacientes la edad media del diagnstico fue de 6 aos y 5 pesar de un fenotipo fsico y conductual no caracterstico pero
meses para todo el grupo; en cambio, para los nios nacidos en con EEG sugestivo, recomendamos realizar el estudio gentico.
los ltimos 10 aos, desde que se conoce mejor el sndrome y La respuesta farmacolgica fue muy buena con clonace-
se realiza la prueba gentica, fue de 2 aos y 7 meses. El diag- pam, utilizado como primer frmaco en nueve pacientes (26%),
nstico precoz es fundamental por la importancia de la orienta- con el que obtuvimos un 100% de eficacia; tambin resultaron
cin temprana de los pacientes, evitar otros muchos exmenes eficaces en monoterapia el valproato en cinco pacientes, y en
del todo innecesarios y el consejo gentico a las familias. biterapia con valproato ms clonacepam en 13 pacientes. El clo-
Los trastornos del sueo presentes hasta en el 86% de los bazam se emple en siete pacientes y suprimi las crisis en un
pacientes, segn los diferentes estudios, son ms frecuentes en 57%. El fenobarbital utilizado en 14 pacientes fue eficaz en el
la infancia y mejoran con la edad. En nuestro estudio hemos 43%. Otros antiepilpticos, como carbamacepina, nitracepam y
encontrado una incidencia menor de dificultades para conciliar topiramato, se han utilizado poco y con resultados dispares, mien-
el sueo y de trastorno del sueo propiamente dicho (48%), que tras que la vigabatrina, utilizada en dos pacientes, empeor las
es ms frecuente en los pacientes ms jvenes, sin que se apre- crisis en uno de ellos y no consigui controlarlas en otro.
ciaran diferencias significativas segn el tipo de alteracin ge- El 87% asistieron a una escuela de educacin especial, don-
ntica. Estos trastornos del sueo se asocian en general a los de se trabajaron los sistemas de comunicacin alternativa en los
pacientes ms hiperactivos, el 50% de los cuales padecan tras- pacientes con mayor capacidad (59%) (22). Slo un paciente
tornos de sueo, y todos los pacientes que precisaron medica- asisti a una escuela taller, y los mayores de 18 aos se encuentran
cin forman parte de este grupo. actualmente en centros especiales (3) o bien en su domicilio (2).
Entre los tratamientos utilizados estaban los neurolpticos,
como tioridacina y levomepromacina; benzodiacepinas, como En conclusin, no encontramos diferencias significativas en
loracepam, cloracepato, loprazolam y clonacepam, y la melatoni- cuanto a las caractersticas fsicas, fenotipo conductual o inten-
na, la ms utilizada en nuestra serie en dosis de entre 2 y 3 mg/da sidad de la epilepsia entre los pacientes con delecin, disoma
con buenos resultados. No se apreci mejora en un paciente, por paterna uniparental o alteracin de impronta.
lo que se sustituy al ao y medio por benzodiacepinas con resul- A pesar de la dificultad de un diagnstico precoz en los
tados similares. Por otra parte, la tioridacina obtiene mejores re- menores de 1 ao, por la ausencia del fenotipo caracterstico
sultados en la eliminacin de los trastornos del sueo que otros completo, en pacientes que presenten retraso del desarrollo,
neurolpticos. epilepsia y un EEG sugestivo, recomendamos la realizacin del
Con relacin a la epilepsia encontramos una incidencia del estudio gentico, por la importancia del consejo gentico a las
97% de nuestros pacientes, similar a otros trabajos previos con familias y la orientacin temprana de estos pacientes.
incidencias del 95-98% [10-12]. Respecto al tipo de crisis, las Los trastornos del sueo son frecuentes en los pacientes
ms frecuentes fueron las ausencias atpicas, mioclonas, cri- afectos de SA, especialmente en los ms jvenes; los buenos
sis tonicoclnicas generalizadas y episodios de cada. Dos pa- resultados obtenidos con melatonina en dosis bajas recomien-
cientes empezaron con un sndrome de West, espasmos en dan su utilizacin durante un tiempo.
flexin y trazado del EEG hipsarrtmico. Al igual que en otros La epilepsia fue un hallazgo casi constante en nuestra serie;
trabajos, la media de edad de comienzo de la epilepsia fue de nosotros obuvimos buenos resultados en el tratamiento con val-
2 aos para todo el grupo de pacientes con SA y un poco proato, clonacepam y clobazam, y con biterapia con valproato
mayor, 3,1 aos, para los dos pacientes con disoma uniparental ms clonacepam.
paterna. Los dos pacientes que no contrajeron epilepsia presen- Por ltimo, hay que sealar las dificultades de integracin
tan uno de ellos delecin de origen materno y el otro disoma en los pacientes con SA. Se deben intentar buscar alternativas
paterna uniparental. para mejorar la integracin escolar y sociolaboral en la medida
Las crisis febriles fueron ms frecuentes en los pacientes de lo posible para estos pacientes.
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