Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
EJERCICIO TERAPUTICO
Recuperacin funcional
Se ha tenido cuidado de confirmar la exactitud de la informacin ofrecida y describir prcticas de aceptacin general. No obs-
tante, autoras, redactores y editor no son responsables de los errores u omisiones ni de las consecuencias de la aplicacin de la
informacin de este libro, y no garantizan, de forma expresa o implcita, los contenidos de la publicacin.
Autoras, redactores y editor han hecho todos los esfuerzos posibles por asegurar que la seleccin y dosis de frmacos que apa-
recen en este manual estn en consonancia con las recomendaciones y prcticas actuales en el momento de la publicacin. Sin
embargo, en vista de las investigaciones en curso, de los cambios en las regulaciones gubernamentales y del constante flujo de
informacin sobre reacciones y tratamientos farmacolgicos, urgimos al lector a leer el prospecto de todo medicamento por cual-
quier cambio que pudiera haber en las indicaciones, dosis, avisos y precauciones. Esto es particularmente importante cuando el
agente recomendado es un frmaco nuevo o poco usado.
Algunos frmacos y aparatos mdicos que aparecen en esta publicacin estn autorizados por la Food and Drug
Administration (FDA) para su empleo limitado en centros de investigacin. Es responsabilidad de los profesionales sanitarios
determinar si la FDA acepta todos los frmacos o aparatos usados en el uso de la prctica clnica.
Espaa Mxico
Argentina
Editorial Paidotribo Editorial Paidotribo Mxico
Les Guixeres Editorial Paidotribo Argentina Pestalozzi, 843
C/. de la Energa, 19-21 Adolfo Alsina, 1537 Col. Del Valle
08915 Badalona (Espaa) Buenos Aires (Argentina) Mxico D.F.
Tel.: 00 34 93 323 33 11 Tel.: (541) 1 43836454 Tel.: (525) 5 55 23 96 70
Fax: 00 34 93 435 50 33 Fax: (541) 1 43836454 Fax: (525) 5 55 23 96 70
www.paidotribo.com www.paidotribo.com.ar www.paidotribo.com.mx
paidotribo@paidotribo.com paidotribo.argentina@paidotribo.com paidotribo.mexico@paidotribo.com
Editorial Paidotribo
Les Guixeres
C/ de la Energa, 19-21
08915 Badalona (Espaa)
Tel.: 93 323 33 11 - Fax: 93 453 50 33
E-mail: paidotribo@paidotribo.com
http://www.paidotribo.com
Primera edicin:
ISBN: 84-8019-858-3
Fotocomposicin: Bartolom Snchez
bartez@telefonica.net
Impreso en Espaa por: Sagrafic
La obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda utilizacin que sobrepase los estrictos lmites de la ley de pro-
piedad intelectual sin permiso de la editorial est prohibida y es legalmente punible. Esto rige sobre todo para reproducciones, traducciones,
microfilmado y el almacenamiento y procesado en sistemas informticos.
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina iii
Carrie Hall
Colaboradores
V
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina vi
vi Colaboradores
...................................................................................................................................................
Stan Smith, PT Linda Tremain, PT, ATC-R
Director Personal Best Performance
Newsome and Smith Physical Therapy Fitness Foundations
Shorewood, Illinois Oak Brook, Illinois
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina vii
Revisores
Prlogo
El ejercicio teraputico es un componente clave del trata- todava ms para ser una gua mucho ms especfica encami-
miento de fisioterapia para pacientes con gran variedad de nada a la progresin del tratamiento. Los redactores han tra-
sndromes de deterioro. El mayor avance en el rea de la tado de exponer estos temas mediante un plan que organice
fisioterapia se ha producido en el tratamiento de pacientes las principales alteraciones para despus entrar en detalle.
con problemas y dolor musculoesquelticos. Con el paso de Este manual desarrolla una estructura que supera la mera
los aos, los mtodos para el tratamiento de estos pacientes coleccin de distintas tcnicas y ejercicios. Los redactores
tambin han crecido en nmero. En los ltimos aos, se ha han integrado los conceptos actuales del tratamiento de fisio-
producido un avance acusado en el conocimiento de los terapia de pacientes que tienen problemas y dolores mus-
mecanismos implicados en el ejercicio, como es la interven- culoesquelticos con la terminologa auspiciada por la
cin en problemas lgicos. A menudo asociado con un American Physical Therapy Association. En el complejo
aumento de la variedad de tratamientos disponibles, existe mundo de la asistencia sanitaria de hoy en da, es muy impor-
una gran dificultad para establecer una estrategia apropiada tante comunicarse de modo que se facilite la comprensin de
de seleccin de un tratamiento correcto. Carrie Hall y Lori las afecciones, intervenciones, objetivos y resultados entre los
Thein Brody han sorteado esta tema tan complicado organi- profesionales sanitarios y los pacientes. Las expectativas de la
zando los conceptos del ejercicio teraputico sobre el mode- atencin mdica son que sta sea eficaz y de bajo coste, y que
lo de la discapacidad. Es obvio que, en fisioterapia, es clave el paciente participe y est informado de su progresin.
relacionar los deterioros funcionales que aborda el ejercicio Ofrecer una estructura y unas pautas para el desarrollo de
teraputico con la funcin y la discapacidad. El objetivo prin- programas de intervencin teraputica, as como favorecer
cipal de los fisioterapeutas siempre ha sido mejorar las capa- el uso de una terminologa clara y slida en todo el sistema
cidades funcionales de sus pacientes. Lo que ha variado es si sanitario, es un avance importante para conseguir el objetivo
el objetivo debe lograrse haciendo mayor hincapi en el tra- de una asistencia barata y eficaz. Ejercicio teraputico: Re-
tamiento de alteraciones o bien en las actividades funciona- cuperacin funcional es un paso en esta direccin. Mi elogio
les, con un esfuerzo menos directo por mejorar deterioros a los editores por sus eficaces esfuerzos en afrontar esta tarea
especficos. Este libro ofrece informacin concebida para tan difcil como necesaria.
que los terapeutas relacionen alteraciones con limitaciones
funcionales. Shirley A. Sahrmann, PhD. PT, FAPTA
Adems de la relacin entre alteraciones y limitaciones Professor Physical Therapy/Cell Biology
funcionales, la relacin entre las enfermedades y alteraciones Associate Professor of Neurology
es otra cuestin que merece atencin. Los fisioterapeutas, Director, Program in Movement Science
guiados por el diagnstico de la enfermedad que establece el Washington University School of Medicine
mdico, han aceptado que las alteraciones deben clasificarse St. Louis, Missouri
IX
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina x
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xi
Prefacio
La eleccin del ttulo de este libro no fue tarea fcil, pero, que los estudiantes establezcan prescripciones de ejer-
una vez decidido, la eleccin pareci obvia. Ejercicio tera- cicio.
putico: Recuperacin funcional es el ttulo que engloba la Cuadros de autotratamiento. Son actividades o tcnicas
intencin de este libro. El surgimiento de la asistencia ges- escritas para los pacientes. Son ejemplos para que los
tionada en Estados Unidos ha alterado la forma en que se pacientes aprendan a escribir un ejercicio de modo que
brinda atencin mdica. Aunque la apreciacin siempre se entiendan claramente todos los rasgos importantes
ha sido importante, su papel en la atencin mdica actual de la prescripcin de ejercicio.
es cada vez ms crtico. La apreciacin puede definirse como Cuadros de instrucciones para los pacientes. Se pare-
la satisfaccin del paciente (es decir, los resultados funciona- cen a los cuadros de autotratamiento. La diferencia
les valiosos para el paciente), dividida por los costes principal es que no son ejercicios, sino rasgos formati-
sociales y financieros de la asistencia (Kasman GS, Cram JR, vos que ayudan a la ejecucin de los ejercicios dentro
Wolk SL. Clinical Applications in Surface Electromyo- de las actividades funcionales.
graphy. Rockville, MD: Aspen; 1998). Los fisioterapeutas se Puntos clave. Se resumen los conceptos clave que el
enfrentan a diario con el reto de conseguir la apreciacin de autor desea resaltar en el captulo. Debe haber una
sus pacientes en la atencin que reciben para mejorar su fun- comprensin profunda de los puntos clave tras la lectu-
cin y calidad de vida. Entre las muchas intervenciones al ra de cada captulo.
alcance de los fisioterapeutas, el ejercicio teraputico es la Preguntas crticas. Su finalidad es estimular al lector
piedra angular para mejorar las posibilidades funcionales del tras el estudio del captulo. Los casos clnicos se emple-
paciente y, en ltimo trmino, su calidad de vida. Aunque an para plantear situaciones hipotticas en las que apli-
otras intervenciones pueden mejorar estos elementos, la idea car los conceptos.
que vertebra este libro es que slo mediante la prescripcin Actividades de laboratorio. Aportan ejemplos sobre el
de ejercicio teraputico puede una persona conseguir los uso aplicado de los conceptos con el fin de practicar la
cambios permanentes y necesarios para mantener, mejorar o enseanza y ejecucin de actividades y tcnicas selec-
prevenir futuras prdidas funcionales. Es premisa de este cionadas.
libro utilizar el ejercicio teraputico con el nico propsito Casos clnicos. La unidad final del libro ofrece al lector
de conseguir resultados funcionalmente significativos para el la descripcin de 11 casos. Estos casos se emplean en
paciente. las Preguntas crticas y en las Actividades de laborato-
Fue decisin nuestra hacer de este libro un manual inte- rio para que el estudiante se enfrente a situaciones rea-
gral y no una gua de actividades y pautas. Estas ltimas se les en las cuales aplicar los conceptos aprendidos en el
encaminan a establecer actividades y tcnicas sin un marco captulo en cuestin.
terico dentro del cual tomar decisiones sobre el mejor tipo
de tratamiento y alternativas posibles. Ejercicio teraputico: El libro se organiza en siete unidades. El propsito de
Recuperacin funcional trata de crear un marco conceptual cada unidad es el siguiente:
para aprender a tomar decisiones sobre la prescripcin de
La unidad 1 establece las bases del ejercicio teraputi-
ejercicio teraputico, y decidir qu ejercicios ensear, cmo
co, empezando con una presentacin del modelo de
ensearlos y la dosis requerida para el mejor resultado posi-
discapacidad con el objeto de aportar claridad concep-
ble. El hilo conductor de este libro es el tratamiento me-
tual al resto del libro, y terminando con conceptos
diante ejercicio teraputico e intervenciones afines de alte-
sobre el tratamiento del paciente. En el segundo cap-
raciones que mantienen una correlacin con las limitaciones
tulo se expone un modelo de intervencin con ejercicio
funcionales y discapacidades, y trabajar para conseguir una
teraputico. Este modelo trata de dividir el proceso de
funcionalidad ptima.
razonamiento clnico en los pasos individuales pero
Como este libro es sobre todo un manual, se tomaron
acumulativos que se dan en la prescripcin de un ejer-
decisiones para que el lector y el instructor tuvieran distintas
cicio teraputico eficaz. El captulo 3 describe dos ele-
posibilidades formativas:
mentos cruciales para el tratamiento de pacientes: el
Profusamente ilustrado. El ejercicio teraputico es una aprendizaje motor y el autotratamiento.
intervencin visual. Este libro utiliza fotografas y dibu- La unidad 2 ofrece al lector un mtodo funcional de
jos para ejemplificar los ejercicios teraputicos. ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas.
Intervenciones seleccionadas. Dispuestas al final de los Aunque tratamos de incluir una revisin algo extensa
captulos pertinentes, son actividades o tcnicas escri- de la literatura cientfica sobre el rendimiento muscu-
tas para los estudiantes, y su inclusin tiene por objeto lar, el equilibrio, la resistencia fsica, la movilidad, las
aportar ejemplos de aplicacin del modelo de ejercicio posturas, los movimientos y el dolor, nuestro propsito
teraputico del captulo 2. La Facultad puede emplear no era elaborar una revisin del material, sino seleccio-
las intervenciones seleccionadas como modelos para nar literatura adecuada con la que ejemplificar los con-
XI
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xii
XII Prefacio
...................................................................................................................................................
ceptos necesarios para un conocimiento bsico de los el tratamiento de las alteraciones fisiolgicas. El ejerci-
deterioros fisiolgicos y su relacin con la prescripcin cio teraputico para alteraciones fisiolgicas presenta
de ejercicio teraputico. al lector ejemplos de ejercicios que mejoran la
La unidad 3 presenta consideraciones fisiolgicas espe- capacidad fisiolgica y, en ltimo trmino, la funcin. El
ciales para la prescripcin de ejercicio teraputico, ejercicio teraputico para diagnsticos mdicos habitua-
como lesiones de partes blandas, aspectos postoperato- les ofrece al lector ejemplos de intervenciones integra-
rios, artritis, sndrome de fibromialgia, fatiga crnica y les, que incluyen ejercicios para afecciones mdicas que
obstetricia. Aunque esta lista no sea completa, hemos asientan en la regin considerada.
optado por estas consideraciones especiales debido a la La unidad 7 consta de once Casos clnicos, que se
frecuencia con la que los terapeutas se enfrentan a ellas. emplean en las Preguntas crticas y en las Actividades
La unidad 4 presenta al lector mtodos seleccionados de laboratorio al trmino de varios captulos. La
de intervencin. Aunque haya numerosas escuelas de Facultad puede usar estos Casos clnicos para conse-
pensamiento sobre la prescripcin de ejercicio, elegi- guir variedad de experiencias.
mos estos mtodos para que el lector cuente con ejem- Los apndices 1 y 2 sirven al estudiante de rpida re-
plos y variedad de mtodos de contraste, cada uno de ferencia para casos graves de patologas o sntomas
los cuales tiene sus propios mritos. Las autoras han referidos a vsceras y acciones clnicas que deban
tratado de ejemplificar la forma de integrar cada mto- emprenderse si aparecen signos y sntomas graves en
do en un programa general de ejercicio teraputico. los pacientes que se estn ejercitando.
Las unidades 5 y 6 aportan al lector un mtodo regio-
Hemos trabajado con perseverancia para ofrecer un manual
nal para la prescripcin de ejercicio teraputico. Cada
completo concebido con el fin de establecer las bases del
captulo se organiza en una revisin breve de la anato-
conocimiento y destrezas necesarias en la prescripcin de
ma y la cinesiologa, las pautas de la exploracin y eva-
ejercicio teraputico. Urgimos a los lectores a que nos escri-
luacin, el ejercicio teraputico para alteraciones fisio-
ban y cuenten si hemos conseguido ese objetivo. Tenemos la
lgicas ms habituales que afectan a la regin y el ejer-
esperanza de que futuras ediciones permitan dar respuesta a
cicio teraputico para diagnsticos mdicos habituales
vuestras sugerencias y a las necesidades siempre cambiantes
que afectan a esa regin. Las secciones de anatoma,
de quienes practican la prescripcin de ejercicio teraputico.
cinesiologa y exploracin y evaluacin establecen las
bases para la prescripcin de ejercicio teraputico en Carrie M. Hall, MHS, PT
Lori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xiii
Agradecimientos
Ante todo y sobre todo, queremos expresar eterna gratitud a cie del captulo 2; a Jim Zachazewski, MS, PT, SCS, ATC, por
nuestras familias, amigos y colegas que nos ofrecieron su su contribucin al captulo 6, Deterioros de la movilidad; a
apoyo emocional y nos brindaron generosamente su tiempo Lisa Dussault, OTR; y a Ann Kammein, PT, CHT; Cindy
para completar este proyecto. Glaenzer, PT, CHT; Christine Burridge, PT, CHT; a Mary
Tambin querramos mostrar nuestro agradecimiento a Sesto, MS, PT; a Nancy Whitby, OT, y a Jill Thein, MPT,
Danielle DiPalma y Sarah Kyle, cuyos esfuerzos editoriales ATC, por su colaboracin en las secciones dedicadas al codo,
persistieron a pesar de los embarazos y partos de sus pri- la mueca y la mano.
meros hijos, y a Amy Amico, que nos brind su ayuda
Carrie Hall
incondicional durante la baja por maternidad de Danielle.
Lori Thein Brody
Un libro de esta magnitud con un nmero tan grande de fi-
guras, exposiciones, tablas, bibliografa y caractersticas espe-
ciales no puede ver la luz sin un esfuerzo aunado de editorial
y de produccin. Por eso damos las gracias a toda la plantilla Cada una de las autoras querra ampliar sus agradecimientos
editorial y de produccin, y al departamento artstico de personales:
Lippincott Williams & Wilkins, quienes nos ayudaron a ter-
En el curso de mi actividad profesional, he tenido la for-
minar este libro a tiempo. Nuestra gratitud especial a
tuna de trabajar con personas muy valoradas en el campo de
Andrew Allen que tuvo fe suficiente en mis conocimientos y
la fisioterapia. Su mayor regalo no fue la transmisin de
habilidad para pedirme que dirigiera este proyecto, y a
hechos e ideas, sino aprender a emplear la informacin fiable
Margaret Biblis, que jams me retir su apoyo.
para pensar con juicio crtico. Querra dar las gracias a
Nos gustara ampliar los agradecimientos a nuestros cole-
Shirley Sahrmann, PhD, PT, FAPTA y al fallecido Steve
gas de la University of Wisconsin Clinics Research Park por
Rose, PhD, PT por su papel de mentores, desde el inicio de
cedernos las instalaciones, y a los modelos que nos brindaron
mi actividad profesional hasta la actualidad, y por la continua
su tiempo para las fotografas de este libro.
inspiracin que ha supuesto preguntarme siempre el porqu
En el curso de la vida profesional son muchas las personas
y nunca aceptar lo establecido. Y, finalmente, este proyecto
que ayudan al desarrollo de los conocimientos y la experien-
no habra visto la luz ni se hubiera completado sin mi coau-
cia. Las personas de quienes ms hemos aprendido y que no
tora y la editora Lori Thein Brody. Manifiesto aqu mi deuda
deben quedar sin agradecimiento son los pacientes y estu-
por su compromiso de ver realizado este proyecto monu-
diantes que han puesto en un brete nuestros conocimientos
mental.
y actuaciones. Un tema de esta magnitud requiere mucho
anlisis crtico para transformar los conceptos en palabra Carrie Hall
escrita. Hemos contrado una deuda con los pacientes y estu-
diantes que nos ayudaron a desarrollar el marco conceptual
en el que abordar este tema complejo, y que nos incentivaron
Mi vida se ha visto bendecida por la presencia de colegas
a reunir esta informacin con la de otros y fundirla dentro de
excepcionales que han credo en m y me han defendido a lo
un manual general.
largo de mi vida profesional: Peg Houglam, MS, PT, ATC;
Nos sentimos honradas y agradecidas por la colaboracin
Bill Flentje, PT, ATC; Susan Harris, PhD, PT, FAPTA, y
de las siguientes personas cuyos conocimientos aportaron
Colleen McHorney, PhD. Mi ms profunda gratitud a ellos y
mayor amplitud y profundidad a la elaboracin de los captu-
a muchos otros que me han ayudado en este devenir. Brad
los propios de su especialidad: Chuck Ratzlaff, BSc (PT),
Sherman, MS, ATC, ha sido mi hroe por su paciencia, tole-
MCPA, COMP, y Diane Lee, BSR, MCPA, COMP, por su
rancia y flexibilidad en el trabajo; le estoy muy agradecida.
colaboracin sobre la seccin de la regin lumboplvica; a
Para concluir, gracias sinceras a mi hermana Jill Thein, MPT,
Diane Lee, una vez ms, por su colaboracin en la seccin
ATC, por cuidar de todo mientras escriba este libro.
sobre la regin dorsal; a Glenn Kasman, MS, PT, por su
colaboracin en la seccin sobre electromiografa de superfi- Lori Thein Brody
XIII
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xiv
ndice abreviado
UNIDAD I CAPTULO 15
Entrenamiento en cadena cintica cerrada 258
Bases del ejercicio teraputico 1
CAPTULO 16
CAPTULO 1 Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio 281
Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado
de discapacidad 1 CAPTULO 17
Fisioterapia acutica 293
CAPTULO 2
Tratamiento del paciente 9
UNIDAD V
CAPTULO 3
Principios del autotratamiento y aprendizaje Mtodo funcional para el ejercicio teraputico
de ejercicios 33 de las extremidades inferiores 309
CAPTULO 18
UNIDAD II Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica 309
Mtodo funcional para el ejercicio teraputico CAPTULO 19
en el caso de alteraciones fisiolgicas 43 El suelo de la pelvis 361
CAPTULO 4 CAPTULO 20
Alteraciones del rendimiento muscular 43 La cadera 395
CAPTULO 5 CAPTULO 21
Alteraciones en la resistencia fsica 71 La rodilla 446
CAPTULO 6 CAPTULO 22
Alteraciones en la movilidad 88 El tobillo y el pie 479
CAPTULO 7
Alteraciones del equilibrio 114 UNIDAD VI
CAPTULO 8 Mtodo funcional para el ejercicio teraputico
Alteraciones en la postura y el movimiento 130 de las extremidades superiores 511
CAPTULO 9 CAPTULO 23
El dolor 147 La articulacin temporomandibular 511
XIV
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xv
ndice
CAPTULO 1
UNIDAD II
Mtodo funcional para el ejercicio
Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado teraputico en el caso de alteraciones
de discapacidad 1 fisiolgicas 43
CARRIE HALL
Definicin de fisioterapia 1
Intervencin mediante el ejercicio teraputico 2
CAPTULO 4
El proceso de la discapacidad 2
Propsito de definicin del proceso de discapacidad 2 Alteraciones del rendimiento muscular 43
Evolucin del modelo de discapacidad 3 CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY
Modelo modificado de discapacidad 4 Definiciones 43
Fuerza muscular 43
CAPTULO 2 Fuerza 43
Momento 44
Tratamiento del paciente 9 Trabajo y potencia 44
Acciones musculares 44
CARRIE HALL
Morfologa y fisiologa del rendimiento muscular 45
Modelo de tratamiento del paciente 9 Estructura macroscpica del msculo esqueltico 45
Exploracin 9 Ultraestructura del msculo esqueltico 45
Evaluacin 11 Procesos qumicos y mecnicos durante la contraccin
Diagnstico 13 y la relajacin 46
Pronstico 15 Tipos de fibras musculares 46
Intervencin 15 Unidad motora 47
Resultados 18 Gradacin de la fuerza 47
Toma de decisiones clnicas 18 Factores que afectan al rendimiento muscular 47
Intervencin con ejercicio teraputico 19 Causas y efectos de la reduccin del rendimiento muscular 53
Modelo de intervencin 19 Patologa neurolgica 53
Resultados funcionales 26 Distensin muscular 54
Modificacin del ejercicio 26 Desuso y desentrenamiento 55
Intervenciones complementarias 26 Exploracin y evaluacin del rendimiento muscular 56
Agentes fsicos 28 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
Modalidades mecnicas 29 del rendimiento muscular 57
Modalidades electroteraputicas 29 Adaptaciones fisiolgicas al ejercicio resistido 57
Actividades para aumentar el rendimiento muscular 58
CAPTULO 3 Dosificacin 63
Precauciones y contraindicaciones 66
Principios del autotratamiento y enseanza
de ejercicios 33 CAPTULO 5
LORI THEIN BRODY
Alteraciones en la resistencia fsica 71
Enseanza en la consulta 33
LORI THEIN BRODY
Seguridad 33
Autotratamiento 33 Fisiologa de las alteraciones en la resistencia fsica 71
Adhesin y motivacin 34 Alteraciones en la resistencia muscular 73
Comunicacin mdico-paciente 35 Causas e indicaciones para la rehabilitacin 73
Temas sobre la prescripcin de pautas de ejercicio Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento
en casa 36 de la resistencia muscular 74
Comprensin de las instrucciones 36 Medicin de las alteraciones en la resistencia muscular 74
Ejecucin correcta de los ejercicios 37 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
Equipamiento y entorno 37 en la resistencia muscular 75
Prescripcin de ejercicio en casa 38 Postura 75
Consideraciones sobre la prescripcin de ejercicio 39 Modalidades 75
XV
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xvi
XVI ndice
...................................................................................................................................................
Movimiento 76 Procesamiento de la informacin sensorial 116
Dosificacin 76 Generacin de impulsos eferentes motores 116
Entrenamiento de resistencia para jvenes 78 Aprendizaje motor 117
Entrenamiento de resistencia para ancianos 78 Causas de las alteraciones del equilibrio 117
Precauciones y contraindicaciones 79 Medicin de las alteraciones del equilibrio 118
Alteraciones en la resistencia cardiovascular 79 Actividades para tratar las alteraciones del equilibrio 120
Causas e indicaciones para la rehabilitacin 79 Modalidades 120
Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular 80 Postura 121
Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento de la resistencia Movimiento 123
cardiovascular 81 Dosificacin 124
Medicin de las alteraciones de la resistencia Precauciones y contraindicaciones 126
cardiovascular 81 Formacin del paciente 127
ejercicio teraputico para las alteraciones de la
resistencia cardiovascular 82
Modalidades 82
CAPTULO 8
Dosificacin 83
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para
Alteraciones en la postura y el movimiento 130
jvenes 85 CARRIE HALL
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para Definiciones 130
ancianos 85 Postura 130
Precauciones y contraindicaciones 86 Movimiento 133
Formacin del paciente 86 Postura estndar 134
Movimiento ideal 135
CAPTULO 6 Exploracin y evaluacin 135
Postura 135
Alteraciones en la movilidad 88 Movimiento 136
Factores que contribuyen a las alteraciones en la postura
LORI THEIN BRODY y del movimiento 137
Fisiologa de la movilidad normal 89 Longitud muscular 137
Causas y efectos de la reduccin de la movilidad 89 Capacidad de rendimiento muscular 137
Efectos sobre los msculos 90 Resistencia fsica 138
Efectos sobre los tendones 90 Movilidad articular 138
Efectos sobre los ligamentos y puntos de insercin 91 Dolor 140
Efectos sobre los cartlagos articulares 91 Alteraciones anatmicas y caractersticas
Efectos sobre los huesos 92 antropomtricas 140
Exploracin y evaluacin de la movilidad 92 Alteraciones psicolgicas 141
Intervencin con ejercicio teraputico para la reduccin Factores del desarrollo 141
de la movilidad 94 Factores del entorno 141
Efectos de la removilizacin 94 Intervencin 142
Elementos del sistema de movimiento 95 Elementos del sistema del movimiento y otros sistemas 142
Actividades para aumentar la movilidad 96 Instruccin relacionada con el paciente y otras intervenciones
Posturas 101 complementarias 143
Modalidades de ejercicio 103 Actividad y dosificacin 144
Dosificacin del ejercicio 104
Precauciones y contraindicaciones 105
Causas y efectos de la hipermovilidad 105
CAPTULO 9
Intervencin con ejercicio teraputico para la hipermovilidad 106
Elementos del sistema de movimiento 106
El dolor 147
Efectos de la estabilizacin 107 LORI THEIN BRODY
Ejercicio en cadena cintica cerrada 107 Fisiologa del dolor 147
Estabilizacin en cadena cintica abierta 108 Fuentes de dolor 147
Ejercicios balsticos 108 Vas del dolor 148
Precauciones y contraindicaciones 110 Teora del dolor 149
Agentes complementarios 110 Exploracin y evaluacin 149
Termoterapia superficial 110 Escalas del dolor 149
Termoterapia profunda 110 Cuestionario del dolor de McGill 150
Discapacidad y escalas de la calidad de vida relacionada con
CAPTULO 7 la salud 150
Tratamiento de la agudizacin del dolor 155
Alteraciones del equilibrio 114 Dolor agudo 155
Dolor crnico 158
LORI THEIN BRODY Agentes complementarios 163
Definiciones 114
Equilibrio en un sistema normal 114
Contribuciones de los sistemas sensoriales 115
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xvii
ndice XVII
....................................................................................................................................................
XVIII ndice
...................................................................................................................................................
Procedimientos 245 Propiedades fsicas del agua 293
Tcnicas de la facilitacin 248 Flotabilidad 293
Formacin del paciente 256 Presin hidrosttica 296
Viscosidad 296
Respuestas fisiolgicas en la inmersin 298
CAPTULO 15 Efectos de la presin hidrosttica 298
Efectos de la temperatura del agua 298
Entrenamiento en cadena cintica cerrada 258 Respuestas fisiolgicas al ejercicio y la inmersin 298
SUSAN LEFEVER-BUTTON Exploracin o evaluacin para la rehabilitacin acutica 299
Definiciones y objetivos 259 Rehabilitacin acutica para tratar alteraciones 299
Principios fisiolgicos bsicos del entrenamiento en cadena Alteraciones en la movilidad 299
cintica cerrada 260 Alteraciones en el rendimiento y resistencia musculares 300
Contraccin muscular 260 Alteraciones en el equilibrio 301
Factores biomecnicos 260 Rehabilitacin acutica para tratar las limitaciones
Factores neurofisiolgicos 260 funcionales 302
Adaptacin neuronal 261 Actividades de coordinacin en tierra y en agua 303
Especificidad del entrenamiento 261 Formacin del paciente 305
Ciclo de estiramiento-acortamiento 262
Influencia del movimiento en la cadena cintica 262
Exploracin y evaluacin 263
Tratamiento 263
UNIDAD V
Consideraciones posturales 264 Mtodo funcional para el ejercicio
Pautas de dosificacin 265
Contraindicaciones y precauciones 266
teraputico de las extremidades
Ejemplos de ejercicios en cadena cintica cerrada 266 inferiores 303
Alteraciones en las extremidades superiores 267
Formacin de paciente 267
CAPTULO 18
CAPTULO 16 Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica 309
CARRIE HALL
Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio 281
Revisin de la anatoma y cinesiologa 310
DONNA BAJELIS, STUART BELL, JEFF HALLER, JACK BLACKBURN,
Columna lumbar 310
JUDITH ASTON Y DANIEL J. FOPPES
Cintura plvica 314
Movimiento de Hellerwork 281 Miologa 315
Definiciones y objetivos 281 Marcha 318
Principios 282 Columna lumbar 318
Exploracin y evaluacin 282 Cintura plvica 318
Tratamiento 282 Actividad muscular 318
Movimiento de Trager 283 Exploracin y evaluacin 319
Definiciones y objetivos 283 Anamnesis 320
Principios 283 Exploracin de la marcha 321
Exploracin y evaluacin 284 Exploracin de la movilidad 321
Tratamiento 284 Exploracin del rendimiento muscular, el control
Aston-Patterning 285 neuromuscular y la resistencia fsica 322
Definiciones y objetivos 285 Exploracin del dolor y la inflamacin 325
Principios 285 Exploracin del equilibrio y la coordinacin 326
Exploracin y evaluacin 285 Pruebas especiales 326
Tratamiento 286 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
Tcnica de Alexander 287 fisiolgicas ms habituales 327
Definiciones y objetivos 287 Dolor e inflamacin 327
Principios 287 Alteraciones del rendimiento muscular 332
Exploracin y evaluacin 287 Alteraciones de la movilidad 342
Tratamiento 287 Alteraciones en el equilibrio y la coordinacin 345
Mtodo de Feldenkrais 288 Alteraciones en la resistencia fsica 345
Definiciones y objetivos 288 Alteraciones en la postura y el movimiento 345
Principios 288 Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos
Exploracin y evaluacin 289 ms habituales 347
Tratamiento 289 Hernia discal lumbar 347
Estenosis vertebral 351
CAPTULO 17 Espondillisis y espondilolistesis 352
Disfuncin de la articulacin sacroilaca 353
Intervenciones complementarias 354
Fisioterapia acutica 293
Ortesis 354
LORI THEIN BRODY Traccin 354
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xix
ndice XIX
....................................................................................................................................................
CAPTULO 19 Dinmica y cinemtica de la marcha 400
Alteraciones anatmicas 401
ngulos de inclinacin y torsin 401
El suelo de la pelvis 361 ngulo del borde central o ngulo de Wiberg 402
BETH SHELLY Dismetra en la longitud de las extremidades inferiores 402
Revisin de la anatoma y cinesiologa 361 Exploracin y evaluacin 403
Msculos esquelticos 362 Anamnesis 403
Msculos del diafragma plvico 363 Exploracin de la columna lumbar 403
Msculos relacionados 363 Otras pruebas diferenciales 403
Funcin del suelo de la pelvis 364 Alineacin en bipedestacin 405
Fisiologa de la miccin 364 Marcha 405
Alteraciones anatmicas 365 Movilidad 405
Lesiones obsttricas 365 Prueba de movimiento funcional 406
Disfuncin neurolgica 366 Rendimiento muscular 406
Alteraciones psicolgicas 366 Dolor e inflamacin 406
Motivacin 366 Equilibrio 406
Abuso sexual 367 Pruebas especiales 407
Evaluacin y exploracin 367 Evaluacin de la capacidad funcional 407
Factores de riesgo 367 Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones
Cuestionarios de deteccin sanitaria 367 fisiolgicas ms habituales 407
Resultados de la exploracin interna 368 Alteraciones del rendimiento muscular 409
Pruebas de autoevaluacin del paciente 369 Alteraciones de la movilidad 418
Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones Alteraciones de la resistencia fsica 425
fisiolgicas ms habituales 369 Equilibrio 425
Alteraciones del rendimiento muscular 369 Dolor e inflamacin 427
Ejercicios activos para el suelo de la pelvis 370 Alteraciones de las posiciones y el movimiento 428
Alteraciones de la resistencia fsica 373 Dismetra en la longitud de las extremidades inferiores 428
Dolor y deterioro por alteracin del tono 374 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
Alteraciones de la movilidad 376 ms habituales 429
Alteraciones de la postura 377 Osteoartritis 429
Alteraciones de la coordinacin 377 Artroplastia total de cadera 432
Clasificaciones clnicas de las disfunciones de los msculos Diagnsticos relacionados con la cintilla iliotibial 436
del suelo de la pelvis 378 Sndrome del msculo piramidal estirado 438
Disfuncin de la sustentacin 379
Disfuncin por hipertona 380 CAPTULO 21
Disfuncin por descoordinacin 382
Disfuncin visceral 382 La rodilla 446
Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
LORI THEIN BRODY Y LINDA TREMAIN
ms habituales 383
Incontinencia 383 Revisin de la anatoma y la cinesiologa 446
Prolapso orgnico 385 Anatoma 446
Dolor crnico de la pelvis 386 Cinemtica 449
Sndrome del msculo elevador del ano 386 Dinmica 451
Coccigodinia 387 Alteraciones anatmicas 451
Vulvodinia 387 Rodilla valga 451
Vaginismo 387 Rodilla vara 452
Anismo 387 Exploracin y evaluacin 452
Dispareunia 387 Datos subjetivos 452
Otras modalidades y tcnicas 388 Datos objetivos 452
Biorretroalimentacin muscular 388 Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
Entrenamiento bsico de la vejiga 390 fisiolgicas ms habituales 453
Movilizacin de cicatrices 391 Deterior de la movilidad 453
Palpacin externa de los msculos del suelo de la pelvis 392 Alteraciones del rendimiento muscular 455
Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos
ms habituales 458
CAPTULO 20 Lesiones ligamentarias 458
Fracturas 463
La cadera 395 Lesiones de menisco 465
CARRIE HALL Problemas por artritis degenerativa 467
Tendinopatas 470
Anatoma y cinesiologa 395 Dolor femororrotuliano 471
Osteologa y artrologa 395 Mtodos de tratamiento 472
Cinemtica 397 Reeducacin del msculo vasto medial 472
Msculos 399 Intervenciones complementarias 474
Inervacin y riego sanguneo 399 Rehabilitacin postoperatoria 475
Dinmica 400 Reeducacin de articulaciones adyacentes 475
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xx
XX ndice
...................................................................................................................................................
CAPTULO 22 Anamnesis 517
Exploracin de las alteraciones de la movilidad 517
El tobillo y el pie 479 Exploracin del dolor 517
Pruebas especiales y otras evaluaciones 517
STAN SMITH, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones
Revisin de la anatoma y la cinesiologa 479 fisiolgicas ms habituales 517
Osteologa 479 Alteraciones en la movilidad 517
Artrologa 480 Alteraciones en la postura y el movimiento 522
Miologa 481 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
Neurologa 481
ms habituales 526
Cinesiologa del pie y el tobillo 482
Capsulitis y retrodiscitis 526
Dinmica de la marcha 483
Cinemtica de la marcha 485 Artropata degenerativa 528
Alineacin ideal 485 Trastorno mecnico discal 528
Alteraciones anatmicas 487 Procedimientos quirrgicos 530
Alteraciones anatmicas intrnsecas 487 Terapia complementaria 532
Alteraciones anatmicas extrnsecas 488
Exploracin y evaluacin 489
Anamnesis 489
CAPTULO 24
Observacin general y pruebas diferenciales 489
Exploracin de la movilidad 489
La columna cervical 537
Exploracin de deterioros en el rendimiento muscular 490 CAROL N. KENNEDY
Exploracin del dolor y la inflamacin 490
Revisin de la anatoma y de la cinesiologa 537
Pruebas especiales 490
Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones Complejo craneovertebral 537
fisiolgicas ms habituales 490 Porcin media de la columna cervical 539
Dolor e inflamacin 490 Sistema vascular 541
Alteraciones de la movilidad 491 Nervios 541
Alteraciones del rendimiento muscular 494 Msculos 541
Alteraciones del equilibrio y la coordinacin 494 Exploracin y evaluacin 543
Alteraciones de la postura y el movimiento 496 Anamnesis y pruebas diferenciales 543
Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos Exploracin de la postura y el movimiento 543
ms habituales del tobillo y el pie 497 Pruebas especiales, neurolgicas y del rendimiento
Sndrome del dolor de taln y fascitis plantar 497 muscular 543
Tendinopata tibial posterior 499
Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones
Tendinopata Aqulea 499
fisiolgicas ms habituales 543
Esguinces de ligamento 500
Fracturas de tobillo 501 Alteraciones del rendimiento muscular 543
Trastornos nerviosos funcionales 502 Alteraciones de la movilidad 546
Procedimientos quirrgicos 503 Alteraciones de la postura 553
Intervenciones complementarias 505 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
Vendaje funcional adhesivo 505 ms habituales 555
Cuas y almohadillas 506 Disfuncin discal 555
Ortesis biomecnicas podales 506 Esguinces y distensiones cervicales 556
Plantillas de elevacin y calces de taln 506 Compresin neural 557
Cefalea cervicognica 557
UNIDAD VI
Mtodo funcional para el ejercicio CAPTULO 25
teraputico de las extremidades La columna dorsal 561
superiores 511 SANDRA RUSNAK-SMITH Y MARILYN MOFFAT
ndice XXI
....................................................................................................................................................
Alteraciones de la movilidad 568 Mueca 641
Alteraciones del rendimiento muscular 573 Mano 644
Dolor 575 Neurologa regional 646
Alteraciones de la postura y el movimiento 576 Cinesiologa 646
Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos Codo y antebrazo 646
ms habituales 579 Mueca 647
Escoliosis 579 Mano 648
Cifosis 582 Exploracin y evaluacin 649
Osteoporosis 582 Anamnesis 649
Enfermedad de Scheuermann 583 Observacin y pruebas diferenciales 649
Exploracin de la movilidad 650
CAPTULO 26 Exploracin del rendimiento muscular 650
Exploracin del dolor y la inflamacin 650
Pruebas especiales 650
La cintura escapular 587
Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones
CARRIE HALL fisiolgicas ms habituales 650
Revisin de la anatoma y la cinesiologa 587 Alteraciones de la movilidad 650
Articulacin esternoclavicular 587 Alteraciones del rendimiento muscular 653
Articulacin acromioclavicular 587 Alteraciones de la resistencia fsica 655
Articulacin escapulotorcica 588 Alteraciones por dolor e inflamacin 655
Articulacin glenohumeral 590 Alteraciones de la postura y el movimiento 656
Ritmo escapulohumeral 591 Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos
Miologa 592 ms habituales 656
Exploracin y evaluacin 595 Trastornos por microtraumatismos acumulativos 656
Anamnesis 595 Lesiones nerviosas 657
Exploracin diferencial del raquis cervical 595 Trastornos musculoesquelticos 661
Otras pruebas diferenciales 595 Lesiones seas y articulares 664
Movilidad 597 Sndrome lgico regional complejo 671
Alteraciones del rendimiento muscular 597 Mano anquilosada y movimiento restringido 674
Dolor, alteracin del tono e inflamacin 598
Pruebas especiales 598
Limitacin funcional y pruebas de discapacidad 598
Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones UNIDAD VII
fisiolgicas ms habituales 599
Dolor 599 Casos clnicos 681
Alteraciones de la movilidad 600
DOROTHY BERG, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY
Alteraciones del rendimiento muscular 610
Alteraciones de la resistencia fsica 616 Estudio de casos 1 a 11 681
Alteraciones de la postura y el movimiento 616
Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos APNDICE A
ms habituales 619
Sndrome subacromial 619 Seales de alarma: Reconocimiento de los signos
Hipermovilidad y subluxacin glenohumeral anterior 620 y sntomas 694
Desgarro del manguito de los rotadores 624
Capsulitis adhesiva escapulohumeral 626 DAVID MUSNICK Y CARRIE HALL
Sndrome del plexo braquial (desfiladero torcico) 629
Intervenciones complemetarias: Vendajes funcionales 631 APNDICE B
Correcciones escapulares 632
Prevencin de reacciones alrgicas 634 Seales de alarma: Signos y sntomas potencialmente
Prevencin de la destruccin de la piel 634 graves en pacientes que realizan ejercicios 700
DAVID MUSNICK Y CARRIE HALL
CAPTULO 27
NDICE ALFABTICO 705
Codo, antebrazo, mueca y mano 639
LORI THEIN BRODY
Anatoma 639
Codo y antebrazo 639
Previos+indice 23/3/06 20:19 Pgina xxii
Cap. 01 23/3/06 20:20 Pgina 1
UNIDAD I
Bases del ejercicio teraputico
CAPTULO 1
Calidad de vida
Factores de riesgo
Intervenciones
Afeccin
secundaria
DISFUNCIONES
De forma parecida a los modelos de Nagi y la CIDDM, las Las disfunciones anatmicas pueden remediarse con una
disfunciones se definen como prdidas o anomalas de intervencin con fisioterapia, si bien pueden introducirse
las estructuras o funciones fisiolgicas, psicolgicas o anat- modificaciones funcionales a la luz de alteraciones anatmi-
micas (fig. 1.3). La patologa activa deriva en deterioro, si cas. El fisioterapeuta debe ser consciente de la presencia de
bien no todas las disfunciones tienen su origen en una pato- disfunciones anatmicas para aportar un pronstico ade-
loga (p. ej., una deformidad anatmica congnita). En este cuado y determinar el mejor plan de asistencia.
manual se establecen diferencias entre disfunciones fisiolgi- Disfuncin psicolgica
cas, anatmicas y psicolgicas (cuadro 1.1). Las disfunciones psicolgicas son una anomala relacionada
Disfuncin fisiolgica con el sistema psicolgico. Aunque la mayora de las personas
Disfuncin fisiolgica puede definirse como una altera- con cualquier grado de discapacidad se vean afectadas psicol-
cin de cualquier funcin fisiolgica, por ejemplo, reduccin gicamente en cierta manera, queda fuera del mbito de la
de la produccin de fuerza o torque, reduccin de la resis- fisioterapia el tratamiento directo de alteraciones psicolgicas.
tencia fsica, reduccin de la movilidad (es decir, hipomovili- Es responsabilidad del fisioterapeuta reconocer cundo una
dad), movilidad excesiva (es decir, hipermovilidad), reduc- disfuncin psicolgica est reduciendo la eficacia de una inter-
cin del equilibrio y la coordinacin, alteracin de la postura vencin con fisioterapia y, por tanto, requiere la derivacin a
y los patrones de movimiento, dolor o alteracin del tono un terapeuta adecuado. Como la intervencin con fisioterapia
muscular. Es este deterioro lo que las intervenciones de fisio- puede en gran manera tener un impacto sobre las alteraciones
terapia modifican de forma ms significativa. La unidad 2 de psicolgicas, es importante que el fisioterapeuta conozca los
este libro expone ms a fondo estas alteraciones fisiolgicas y paradigmas psicolgicos bsicos. No obstante, no queda den-
da ejemplos de intervenciones con ejercicio teraputico para tro del mbito de este manual ofrecer detalles para un mayor
remediarlas. conocimiento del tema. La deteccin de disfunciones psicol-
gicas es responsabilidad del fisioterapeuta, como el trabajo
Disfuncin anatmica con otros miembros del sistema sanitario para conseguir un
Disfuncin anatmica es una anomala o prdida estructu- enfoque filosfico consistente de la alteracin y discapacidad
ral, como anteversin de la cadera, varo subastragalino, rodi- psicolgicas.
lla vara o prdida congnita o traumtica de una extremidad.
Disfunciones primarias y secundarias
Las disfunciones primarias son producto de patologas o
enfermedades activas (p. ej., dolor, atrofia y debilidad del
cudriceps, hipomovilidad articular secundaria a osteoartritis
de la articulacin tibiofemoral). Las disfunciones secundarias
son producto de alteraciones y patologas primarias (p. ej.,
alteraciones asociadas con lumbalgia por patrones errneos
de movimientos repetitivos debido a la incapacidad para fle-
xionar las rodillas por osteoartritis de la articulacin tibiofe-
moral). Las disfunciones primarias pueden generar disfun-
ciones secundarias (es decir, deterioros asociados con lum-
balgia) y las disfunciones primarias (p. ej., debilidad del cu-
driceps y anquilosis de las rodillas) pueden derivar en patolo-
gas secundarias (p. ej., una discopata degenerativa). El pro-
ceso del deterioro no es un proceso unidireccional, sino
mucho ms complejo, interrelacionado y cclico.
El trmino aplicado a este concepto y empleado en el
modelo modificado de disfuncin es afeccin secundaria
(ver fig. 1.2).4 Las afecciones secundarias son producto de
una afeccin primaria discapacitadora. Las afecciones secun-
darias tal vez sean un tipo de patologa o alteracin, como se
ejemplific antes, y pueden designar limitaciones funcionales
FIGURA 1.3 El paciente muestra una prdida de la rotacin interna en la articu- y discapacidades adicionales. Por definicin, las afecciones
lacin glenohumeral, lo cual es una deficiencia de la movilidad. secundarias slo se producen en presencia de una afeccin
Cap. 01 23/3/06 20:20 Pgina 6
CAPTULO 2
Todo paciente presenta caractersticas fisiolgicas, biome- Estos datos pueden obtenerse del paciente, la familia,
cnicas, musculoesquelticas, cognitivas y afectivas nicas. otras personas relevantes, los cuidadores y otras personas
Es necesario tener en cuenta estas variables al desarrollar un interesadas mediante entrevistas y cuestionarios autoadmi-
plan eficaz de asistencia, aunque puede ser abrumador nistrados, mediante consulta con otros miembros del equipo
incluso para los terapeutas expertos. Este captulo presenta de atencin sanitaria y mediante la revisin de la historia
dos modelos adicionales para ayudar a organizar los datos y mdica. El cuadro 2.1 ofrece un resumen de los datos gene-
tomar decisiones crticas que son necesarias para desarrollar rados por la anamnesis.
una intervencin eficaz y eficiente de ejercicio teraputico: el La revisin de los sistemas es un proceso de deteccin que
modelo de tratamiento del paciente propuesto por la proporciona informacin sobre los sistemas corporales impli-
American Physical Association (APTA)1 y el modelo de inter- cados en el perfil de discapacidad del paciente. Los datos
vencin con ejercicio teraputico. generados por la revisin de los sistemas tal vez afecten a
las pruebas realizadas durante exploraciones posteriores y
a las elecciones sobre las intervenciones. Hay que detectar varios
MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE sistemas principales por su implicacin: cardiovascular, pulmo-
nar, musculoesqueltico, neuromuscular (incluido el sistema
El modelo empleado por los fisioterapeutas para tratar a los nervioso autnomo), psicolgico e integumentario. El cuadro 2.2
pacientes se describe en la figura 2.1. Los fisioterapeutas resume los datos generados por una revisin de los sistemas.
integran cinco elementos de asistencia con el fin de aumen- Dependiendo de los datos reunidos por la historia y la
tar al mximo el resultado del paciente, que pueden concep- revisin de los sistemas, el terapeuta usar una o ms explo-
tualizarse como relacionados con el paciente (p. ej., satisfac- raciones, en su totalidad o en parte. La exploracin puede ser
cin con la asistencia) o asociados con los servicios (p. ej., efi- corta o amplia segn la necesidad de generar un diagnstico.
cacia y eficiencia). Por ejemplo, despus de realizar la anamnesis y concluir la
9
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 10
CUADRO 2.1
Datos generados por la anamnesis
Demografa general Expectativas y objetivos del paciente, la familia o el cuidador
Edad sobre la intervencin teraputica.
Sexo
Estado funcional y nivel de actividad
Raza
Estado funcional previo, y autocuidado y tratamiento en casa (es
Lenguaje primario
decir, actividades de la vida diaria y actividades instrumentales
Historia social de la vida diaria).
Creencias y comportamientos culturales Factores de riesgo del comportamiento.
Familia y cuidadores Patrones de sueo y posiciones para dormir.
Interacciones sociales, actividades sociales y sistemas de apoyo
Medicamentos
Trabajo Medicamentos para la afeccin actual
Trabajo actual o previo (p. ej., empleo, escuela, juego) o activida- Medicamentos para otras afecciones
des en la comunidad.
Otras pruebas y medidas
Crecimiento y desarrollo Revisin de otros datos
Mano y pie dominantes Pruebas diagnsticas y de laboratorio
Historia del desarrollo
Antecedentes personales e historia quirrgica
mbito de vida Endocrinos/metablicos.
mbito de vida y caractersticas de la comunidad Gastrointestinales.
Destino proyectado al alta hospitalaria Genitourinarios.
Embarazo, alumbramiento y puerperio.
Historia de la afeccin actual
Hospitalizaciones y operaciones previas, y afecciones mdicas y
Preocupaciones que llevan a la persona a contratar los servicios
sanitarias preexistentes.
de un fisioterapeuta.
Preocupaciones o necesidades de la persona que requiere los Historia familiar
servicios de un fisioterapeuta. Factores de riesgo familiares
Inicio y patrn de los sntomas.
Hbitos sociales (previos y actuales)
Mecanismo(s) de la lesin o enfermedad, datos sobre el inicio y
Nivel de forma fsica (autocuidado, tratamiento en casa, en la
el curso de los acontecimientos.
comunidad, el trabajo [p. ej., empleo, escuela, juego], y activida-
Percepcin del paciente, la familia y el cuidador sobre la res-
des de ocio).
puesta emocional del paciente ante la situacin clnica actual.
Intervenciones teraputicas actuales.
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 11
secundario, y el uso reducido de la extremidad superior lidad, prdida de fuerza muscular o prdida de movilidad ar-
durante las AVD es una limitacin funcional secunda- ticular. Por ejemplo, es probable que el paciente est ms pre-
ria, y las dos cosas se desarrollaron por el dolor de hom- ocupado por su capacidad para subir un tramo de escaleras (es
bro que se origina por la afeccin primaria de una dis- decir, un resultado funcional) que por la ADM adecuada de la
copata cervical degenerativa. rodilla y la produccin de la fuerza o torque necesarios por
Puede el deterioro relacionarse con una limitacin parte del cudriceps para subir las escaleras (es decir, deterio-
funcional futura? Los estudios han demostrado que hay ros). La mejora de la ADM de la rodilla y la produccin de
una relacin entre los signos del deterioro actual y las fuerza del cudriceps tal vez no deriven en capacidad para
limitaciones funcionales futuras.2,4 Por ejemplo, la pr- subir escaleras. La incapacidad para subir escaleras puede
dida de la ADM del hombro en ausencia de una limita- relacionarse con otros deterioros, como deterioros fsicos (p.
cin funcional tal vez provoque otra limitacin funcio- ej., debilidad de los msculos glteos, falta de movilidad en
nal en el futuro por exageracin del deterioro o porque los tobillos) o deterioros psicolgicos (p. ej., miedo).
el deterioro existente llev a otros deterioros. En la prctica diaria y en la investigacin de fisioterapia
No tiene el deterioro relacin con la limitacin fun- hay que responder a una pregunta: Cules son los deterio-
cional o discapacidad y, por tanto, no debera evaluarse ros y en qu grado se vinculan con las limitaciones funciona-
o tratarse? Por ejemplo, un paciente se queja de dolor les? Pocos estudios han tratado de establecer las relaciones
de hombro (es decir, deterioro) y del uso reducido de entre patologa, deterioros y limitaciones funcionales, si bien
la cintura escapular durante las AVD. La hipomovilidad esta pregunta tiene importancia clnica para los fisioterapeu-
de la cintura escapular tal vez sea un deterioro obvio, tas. Por ejemplo, la informacin obtenida en un estudio des-
pero tal vez no est relacionado con la limitacin fun- criptivo con personas artrticas manifiesta las correlaciones
cional o discapacidad. El dolor del paciente tal vez se entre patologa (la artritis), deterioros (la ADM de la rodilla)
d en la amplitud media y es resultado de un deterioro y limitaciones funcionales (el rendimiento en las AVD).5 Se
del ritmo escapulohumeral y no de la hipomovilidad.
hall que las personas con menos de 70 grados de flexin de
En resumen, no es til evaluar una lista interminable de la rodilla tenan dificultades para ir caminando al bao, sen-
deterioros inconsecuentes para el estado actual de la persona tarse en el retrete, entrar y salir de la baera, y subir y bajar
dentro del esquema de la discapacidad. Los requisitos para escaleras. Este conocimiento permite a los fisioterapeutas
una evaluacin eficaz y eficiente llevan al fisioterapeuta a un sentir confianza en que restablecer al menos 70 grados de fle-
tratamiento integral, seguro, eficaz y eficiente que incluye la xin de la rodilla puede mejorar su capacidad para realizar
cuidadosa determinacin de las pruebas antes del proceso de AVD seleccionadas y bsicas.
evaluacin basado en la historia subjetiva, los formularios Se necesita una mejora de los deterioros relacionados con
autoadministrados, la revisin de la hoja clnica, debates con el resultado funcional, si bien la medida del xito es la capa-
otros miembros de la plantilla mdica y los miembros de la cidad para lograr el resultado funcional de subir escaleras.
familia u otras personas significativas, as como en la toma de Para determinar el xito en la consecucin del resultado fun-
decisiones clnicas durante el proceso de evaluacin. cional, se emplean pruebas sensatas, fiables y vlidas para
medir el resultado funcional. Con las pruebas estandarizadas,
LIMITACIONES FUNCIONALES ningn instrumento de evaluacin puede medir todo el aba-
Pocas veces el paciente que llega al departamento, consulta o nico de deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
clnica de fisioterapia describe deterioros especficos de debi- potenciales. Las evaluaciones adecuadas suelen depender de
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 13
n
Frecuencia
mentos, cartlago, hueso subcondral, nervios).
st
So
Secuencia Capacidad de fuerza o torque y resistencia fsica del
Medio ambiente msculo.
Retroalimentacin Propiedades de longitud y tensin del msculo.
se
Elemento modulador: estado fisiolgico del sistema
Ba
neuromuscular. Este elemento se relaciona especial-
Postura mente con el control motor, como:
Patrones y sincronizacin del reclutamiento muscular.
or
ad
Sistemas de retroalimentacin (feedback) y proaccin
ul
od
M anticipadora (feedforward).
Elemento biomecnico: estado funcional de la dinmica
a
ic y la cinemtica, y como caso particular la esttica como:
n
Modo
Fuerzas estticas implicadas en el alineamiento.
ec
om
osteocinemtica y cinemtica.
o
tiv
EM
tiv
TO T
og
N IS
Cumplimiento
C
IE S
M EL
Movimiento Motivacin
VI D
O S
Estado emocional
M TO
Sahrmann.)41
ACTIVIDAD
FIGURA 2.4 Modelo de intervencin con ejercicio teraputico. Los elementos del sistema de movimiento estn en el eje
horizontal del modelo de intervencin con ejercicio terapu-
tico (ver fig. 2.4). El proceso diagnstico puede determinar
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO los deterioros relacionados con las limitaciones funcionales y
Para prescribir el ejercicio apropiado, hay que considerar los la discapacidad del paciente. Para empezar la planificacin
factores del perfil de discapacidad del paciente. Un factor de la intervencin con ejercicio teraputico, los deterioros se
crtico es el estado funcional del paciente. A menudo, el relacionan con un elemento del sistema de movimiento. Este
estado funcional del paciente est relacionado con el movi- proceso lleva al mdico a determinar las actividades o tcni-
miento. Tanto si el paciente es una vctima quemada que cas ms apropiadas y la dosis para tratar deterioros relaciona-
requiere ROM pasivo para prevenir contracturas, como un dos con las limitaciones funcionales y la discapacidad.
paciente que requiere ejercicio activo gradual y elevacin en Despus de evaluar a un paciente, tal vez sea aparente que
una mesa basculante para prevenir la hipotensin ortosttica uno, varios o todos los elementos del sistema de movimiento
despus de un reposo prolongado en cama, un deportista de estn implicados. Con mayor frecuencia, la interaccin de los
alto rendimiento que practica ejercicios especficos para vol- elementos es crtica, si bien uno o dos elementos suelen ser
ver a la prctica deportiva como fase final de la rehabilitacin pivotes del cambio de efecto. Determinar qu elementos
de una rotura de ligamentos, o un anciano que practica ejer- estn implicados para elegir la actividad o tcnica apropiadas,
cicios posturales para prevenir el aumento de la cifosis de la determinar la dosis adecuada y determinar en qu orden
columna dorsal, la prescripcin de ejercicio tiene un objetivo deberan prescribirse estos elementos para la mxima efi-
comn: restablecer el movimiento funcional lo mejor posible ciencia en el restablecimiento del movimiento normal. Por
y prevenir o reducir al mnimo la prdida funcional en el ejemplo:
futuro.
Puede pensarse que el movimiento ideal es resultado de Una mujer de 42 aos acude al terapeuta para el tratamiento de
una interaccin compleja de varios elementos del sistema de un sndrome por compresin del hombro. La limitacin fun-
movimientos. Los elementos propuestos del sistema de movi- cional es una incapacidad para elevar el brazo y cepillarse el pelo
miento se definen como sigue41: sin dolor. El deterioro del pivote determina que es una cifosis dor-
Elemento de sostn: estado funcional del sistema car- sal que hace que la escpula descanse en una inclinacin anterior
excesiva (fig. 2.5). La escpula, que descansa en una inclinacin
diovascular. Este elemento proporciona energa para el
anterior, no llega a ser posterior durante la flexin de la extremi-
movimiento, como dad superior (fig. 2.6). Como resultado, la articulacin glenohu-
Patrones respiratorios. meral se comprime mecnicamente bajo el acromion, y los tejidos
Estado fisiolgico del corazn y los pulmones. del espacio subacromial (p. ej., bolsa, tendn del bceps, tendones
Elemento de base: estado funcional de los sistemas inte- del manguito de los rotadores) sufren microtraumatismos que
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 21
CUADRO 2.8
Fases del control del movimiento
Consideraciones en la toma de decisiones Movilidad: Amplitud funcional en la que se produce el movi-
clnicas relevantes para los elementos miento y capacidad para mantener un movimiento activo en
esa amplitud.
del sistema de movimiento
Estabilidad: Capacidad para aportar una base estable sobre la
Identificar las limitaciones funcionales y deterioros afines que cual moverse.
hay que tratar. Movilidad controlada: Capacidad para moverse con las articula-
Relacionar las limitaciones funcionales y deterioros que hay ciones y las extremidades siguiendo una va ptima del centro
que tratar con los elementos apropiados del sistema de movi- de rotacin (VCR).
miento. Destreza: Capacidad para mantener consistencia durante la eje-
Dar prioridad a los elementos del sistema de movimiento. cucin de tareas funcionales con economa de esfuerzos.
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 23
FIGURA 2.8 (A) La fase de balanceo de la pierna durante la marcha precisa una FIGURA 2.10 Gimnasta que acta sobre la barra de equilibrio y representa un
pelvis estable. (B) La fase ortosttica de la marcha requiere un pie estable. movimiento en cadena cinemtica cerrada de las extremidades superiores.
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 24
con gran frecuencia requiere libertad de movimiento en el patrn de movimiento integrado como caminar (es decir,
espacio de forma coordinada con y entre la mano, la mueca, destreza). El conocimiento del nivel de implicacin de los
el antebrazo, el codo, la cintura escapular, el tronco y la elementos de base, modulador y cognitivo o afectivo del sis-
pelvis (p. ej., tirar del tirador de un armario) (fig. 2.9). Oca- tema de movimiento ayudan a determinar la complejidad de
sionalmente, se requieren movimientos en cadena cinem- la tarea y el estadio del control del movimiento en que inter-
tica cerrada (en carga) con la extremidad superior (p. ej., una venir. El cuadro 2.10 resume los factores que deben conside-
gimnasta erguida sobre las manos en la barra de equilibrio) rarse antes de determinar la actividad o tcnica.
(fig. 2.10). La destreza de las extremidades inferiores
requiere coordinacin de movimientos en cadena cintica Modo, postura y movimiento
abierta (sin carga) (p. ej., la pierna que adquiere impulso en Despus de elegir la actividad o tcnica, es necesario des-
el aire para golpear un baln de ftbol) (fig. 2.11) y cerrada componerla para una prescripcin precisa. Debe elegirse el
(p. ej., la pierna apoyada en el suelo al dar una patada al modo, que es el mtodo de ejecucin de la actividad o tc-
baln) con y entre el pie, el tobillo, la tibia, el fmur, la pel- nica. Por ejemplo, si se opta por un ejercicio aerbico, el
vis y el tronco, para la ejecucin del movimiento en distintas modo puede ser ciclismo, natacin, caminar o una actividad
superficies. Para que el movimiento total del cuerpo sea parecida. Si se opta por el fortalecimiento, el modo puede ser
ptimo, el movimiento coordinado debe producirse dentro y pesas, contrarresistencia manual o ejercicio activo resistido.
entre cada segmento implicado en el movimiento (p. ej., el Si se prefiere el equilibrio y la coordinacin, el modo puede
saque en el tenis) (fig. 2.12). ser una tabla de equilibrio, una barra de equilibrio o un apa-
Por lo general, se pide a los pacientes que realicen activi- rato computarizado de equilibrio. Hay que determinar las
dades de cierto nivel de destreza sin adquirir primero las
bases para el control del movimiento funcional. Por otra
parte, a veces se prescriben a los pacientes ejercicios para CUADRO 2.10
desarrollar otras fases del control del movimiento sin terminar Consideraciones implicadas en la toma de
la intervencin con actividades de destreza durante los movi- decisiones clnicas relacionadas con la elec-
mientos funcionales. La destreza es una fase necesaria del
cin de la actividad o la tcnica
control del movimiento a pesar del pronstico del paciente (p.
ej., caminar 3 metros con un andador frente a una carrera de Determinar el elemento del sistema de movimiento relacio-
maratn), que puede conseguirse logrando una funcin nado con el deterioro o la limitacin funcional que debe tra-
ptima en cada estadio previo del control del movimiento. tarse.
En resumen, una actividad puede ser tan sencilla como Considerar el estado fisiolgico del sistema de movimiento.
realizar un movimiento de extensin dinmica de la rodilla en Determinar el estadio del control de movimiento.
decbito supino (es decir, movilidad) o tan difcil como un
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 25
CUADRO 2.12
Consideraciones implicadas en la toma
de decisiones clnicas relacionadas con la
eleccin de los parmetros de la dosificacin
Determinar los puntos anatmicos implicados en la afeccin
presente.
FIGURA 2.13 Abduccin de la cadera en decbito lateral. La ejecucin ptima se Determinar el estado fisiolgico de los tejidos implicados.
produce con la pelvis en el plano frontal y la cadera abducida con todos los abduc- Considerar la capacidad de aprendizaje del paciente.
tores de la cadera en sinergia.
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 26
Resultados funcionales
La clave de las intervenciones con xito es el resultado fun-
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
cional. El terapeuta debe determinar pronto cmo se medir
el efecto del ejercicio teraputico. Hay que medir los cambios Aunque ste sea un manual dedicado a la teora y prctica del
en los deterioros y limitaciones funcionales. Al medir ambas ejercicio teraputico, otras intervenciones con fisioterapia
variables, el terapeuta puede determinar si los cambios del pueden ser complementarias del ejercicio teraputico para
deterioro se asocian con cambios en el estado funcional. conseguir resultados funcionales. Esta seccin se centra en
Cuando no se alcance el resultado deseado del paciente en intervenciones consideradas auxiliares del ejercicio terapu-
un marco de tiempo razonable, la modificacin se basar en tico porque no se consideran esenciales para lograr un resul-
la evaluacin de cmo afectan las siguientes posibilidades a la tado funcional. Las intervenciones auxiliares incluyen agen-
falta del progreso conseguido con la intervencin de ejercicio tes fsicos y modalidades mecnicas, modalidades electrote-
teraputico: raputicas y ortesis.
El fisioterapeuta tal vez elija una actividad y una dosis Cuando se elija y use una intervencin auxiliar, debe
de ejercicio errneas, o ambas cosas. tomarse una decisin sobre el beneficio de su empleo junto
El fisioterapeuta tal vez no ejecute o ensee con efica- con el ejercicio teraputico. El mdico debe tener una segu-
cia el ejercicio. ridad razonable de que combinando la intervencin auxiliar y
El paciente tal vez no sea capaz de aprender el ejerci- el ejercicio teraputico obtendr una recuperacin funcional
cio lo bastante bien o entienda mal u olvide las instruc- ms rpida u ptima. Hay que aclarar al paciente que la inter-
ciones o la dosis. vencin auxiliar se usa para aumentar el ejercicio, y que el
El paciente tal vez no siga la prescripcin.44 ejercicio y la postura modificada y los hbitos de movimiento
terminarn modificando los deterioros y las limitaciones fun-
Conocer ciertos mtodos y principios puede ayudar a
cionales para una mejora duradera. Hay afecciones en las que
reducir al mnimo la incidencia de los factores que generan
los agentes fsicos, las modalidades mecnicas y electrotera-
confusin:
puticas y la ortesis son imperativas para conseguir una
La teora bsica y la literatura de investigacin relacio-
mejora de la funcin fsica y el estado de salud, en cuyo caso
nadas con la actividad y la dosificacin del ejercicio y
estas intervenciones no se consideran auxiliares (p. ej., infla-
con la afeccin que se trata.
macin significativa de los tejidos blandos, trastornos lgicos
Aprendizaje motor e instruccin del ejercicio (ver cap-
graves, dermopatas, lesiones nerviosas, deterioros de la fun-
tulo 3).
cin motora, anomalas estructurales). El apartado siguiente
Modificacin del ejercicio.
aporta ejemplos de agentes fsicos seleccionados y modalida-
Adhesin al ejercicio (ver captulo 3).
des electroteraputicas empleadas como auxiliares del ejerci-
Si se ha prestado atencin especial a los mtodos y princi- cio teraputico. El uso de ortopedia podal se expone en el
pios bsicos, pero el paciente no responde a la intervencin, captulo 22.
Cap. 02 23/3/06 20:41 Pgina 27
FIGURA 2.14 Deslizamiento de la pierna para ejercitar los abdominales. Se flexionan la cadera y la rodilla y se mantienen cerca del pecho mientras la otra extremi-
dad se desliza hacia abajo y atrs. (A) Posicin inicial. (B) Posicin final.
Modalidades electroteraputicas
Las modalidades electroteraputicas comprenden un grupo
amplio de agentes fsicos que emplean la electricidad para
moderar el dolor, reducir o eliminar la inflamacin de los teji-
dos blandos, reducir los espasmos musculares y ayudar a la
reeducacin muscular. Las modalidades electroteraputicas
comprenden el uso de corriente directa alterna o pulstil,
estimulacin neuromuscular elctrica (ENME), estimula-
cin elctrica transcutnea de los nervios y electromiografa
de superficie (EMS). Aunque se emplean muchas modalida-
des electroteraputicas para el tratamiento del dolor, la infla-
FIGURA 2.15 El mdico aplica hielo sobre la rodilla del paciente como un mtodo macin y la curacin de partes blandas, esta exposicin se
auxiliar del ejercicio teraputico. centra en el uso de ENME y EMS para el tratamiento de la
reeducacin muscular.
CAPTULO 3
Los mdicos a menudo deprecian la importancia de la ense- domiciliario, es especialmente importante, porque la fisiote-
anza en la clnica. Servir de mentor clnico a un estudiante rapia supervisada en la consulta es a menudo inadecuada
de fisioterapia o ensear a los padres a ayudar a sus hijos en para conseguir los objetivos del paciente. Por ejemplo, la eje-
los ejercicios de estiramiento son ejemplos obvios de la ense- cucin de ejercicios de estiramiento tres veces por semana
anza en los hospitales. Los mdicos invierten mucho tiempo durante 30 minutos bajo la supervisin del mdico probable-
enseando a los pacientes durante la evaluacin y las sesiones mente sea insuficiente para generar un cambio. El desarrollo
de tratamiento. Un estudio de las percepciones de los fisio- de un programa de ejercicio en casa complementario e inte-
terapeutas sobre su implicacin en la formacin del paciente gral es esencial. La prescripcin de ejercicio domiciliario en
mostr que los terapeutas educan al 80-100% de los pacien- el puesto de trabajo, o escuela puede ser un desafo intere-
tes.1 Estos terapeutas reconocen ensear sobre todo tcnicas sante para el mdico y el paciente. Ayudar al paciente a esta-
para la amplitud del movimiento (ADM), programas de ejer- blecer un programa de ejercicio diario como rutina puede ser
cicio en casa y explicar las razones del tratamiento. Los mdi- una influencia positiva y duradera.
cos reconocen pero infravaloran la importancia de la educa-
cin de los pacientes sobre distintos aspectos de su afeccin Seguridad
fsica y los sntomas, incluidas la relacin entre los sntomas y
la rutina diaria del paciente y la informacin sobre la res- Dependiendo de circunstancias especficas, la provisin de
puesta esperada del programa de ejercicio. La satisfaccin servicios de rehabilitacin tal vez se limite a unas pocas visi-
del paciente con el tratamiento y el deseo de adhesin a tas. En esta situacin, el paciente puede desarrollar un pro-
menudo se basan en el cumplimiento de sus expectativas. grama de rehabilitacin en su casa o en un club local con
Cuanto ms tiempo se pase enseando al paciente el prons- chequeos intermitentes para verificar el estado y progresin
tico y las expectativas del programa de rehabilitacin, ms del programa. Para conseguir seguridad durante el ejercicio
probable ser que se adhiera y est satisfecho con el pro- y aliviar los sntomas del paciente, el programa de ejercicio
grama de tratamiento. Gahimer y Domholdt2 llegaron a la debe ejecutarse adecuadamente. Con frecuencia, el pacien-
conclusin de que los terapeutas enseaban a los pacientes te parece entender cmo practicar correctamente los ejerci-
sobre todo aspectos de las enfermedades, ejercicios domici- cios, pero olvida las instrucciones con posterioridad, lo cual
liarios, y proporcionaban consejos e informacin. Adems, los deriva en una tcnica incorrecta. Este problema puede pro-
pacientes refirieron cambios de actitud o comportamiento vocar una falta de mejora y una potencial exacerbacin o
entre el 83,8% y el 86,5% como resultado de esta educacin. empeoramiento de los sntomas. El paciente debe entender
La formacin sanitaria y el asesoramiento sobre el estrs se qu signos y sntomas predicen una exacerbacin para que
abordaron con menos frecuencia durante la sesin de trata- pueda modificar el programa de ejercicio apropiadamente.
miento. Esta formacin puede prevenir una exacerbacin y una reci-
diva.
FIGURA 3.2 El mdico debe prescribir ejercicios que puedan realizarse durante
otras actividades en casa o en el trabajo.
CUADRO 3.1
Programa de ejercicios domiciliarios para un
oficinista con capsulitis adhesiva o retrctil
mediante estiramientos varias veces al da, pedir al paciente
Alteraciones que el estiramiento dure 20 a 30 segundos cada vez que suba
Reduccin de la amplitud del movimiento en todas direcciones
escaleras ser menos pesado que hacerlo como parte de un
dentro de un patrn capsular. ejercicio al final del da. En el caso de personas que necesi-
Reduccin de la fuerza en las pruebas manuales de todos los
ten aumentar la ADM de la flexin del hombro, inclinarse
grupos de msculos principales del hombro. hacia delante con el brazo estirado sobre el escritorio o la
Dolor en reposo con valoracin de 4 en una escala de 0-10
encimera de la cocina antes de hacer una llamada telefnica
(0 = mnimo; 10 = mximo); el dolor durante la actividad es 8. representar un uso productivo del tiempo. Esto tal vez se
Limitaciones funcionales convierta en una respuesta condicionada y, siempre que
Incapacidad para usar el brazo en actividades de la vida diaria. suene el telfono, el paciente asociar esa actividad con el
Incapacidad para levantar pesos con el brazo alejado del estiramiento del hombro, o, siempre que suba escaleras, pen-
cuerpo. sar en el estiramiento de las pantorrillas. Estas tcnicas fun-
Incapacidad para levantar el brazo por encima de la cabeza cionan especialmente bien en los ejercicios de reeducacin
en el trabajo y las actividades diarias. postural (fig. 3.2).
Discapacidad
Incapacidad para cumplir en el trabajo por las limitaciones. COMUNICACIN MDICO-PACIENTE
Incapacidad para participar en actividades de ocio.
cicio, el paciente tal vez no quiera participar; sin embargo, altura y firmeza adecuadas. A menudo, ejercicios que eran
algunos pacientes se sienten obligados a usar el equipo sencillos de realizar en la camilla de la consulta son difciles
que han comprado. El mdico debe evaluar la posicin del de hacer en casa a causa del entorno. El paciente debe poder
paciente sobre este tema antes de pedir o recomendar la adoptar con comodidad transferencias a y desde esta superfi-
compra del equipo. cie. Si la nica superficie firme disponible para realizar el
Al disear una pauta de ejercicios con cierto equipa- programa de ejercicio es el suelo, el paciente debe poder
miento especfico, el mdico debe asegurarse de que el tumbarse y levantarse con facilidad. De no ser as, habr que
paciente tenga un sitio donde usarlo (fig. 3.5). Dependiendo modificar la pauta de ejercicios para facilitar su participacin.
de la regin del pas, las casas pueden o no tener escaleras. Un aspecto final sobre el entorno en el cual el mdico
Tal vez se necesiten otras instalaciones si los ejercicios re- tiene poco control es la presencia de una familia que brinde
quieren escalones. Cuando se prescriban ejercicios en dec- su apoyo. El apoyo de la familia aumenta las posibilidades de
bito supino o prono, debe disponerse de una superficie de la que el paciente participe al brindarle un apoyo fsico y emo-
cional. Los miembros de la familia que asumen funciones
normalmente desarrolladas por el paciente y que abogan por
su participacin en el programa de ejercicio aumentan las
oportunidades de mejora del paciente. Una familia que no
presta su apoyo y critica al paciente por estar lesionado o no
poder realizar su papel puede ser un obstculo para la mejo-
ra. Siempre hay que estar alerta ante signos de esta situacin
y proceder a las transferencias necesarias que aseguren una
participacin ptima en el programa de rehabilitacin.
De Curwin S, Stanish WD: Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Lexington, MA: DC Heath and Co., 1984: 64.
Cap. 03 23/3/06 20:41 Pgina 41
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Estudia el caso clnico 6 de la unidad 7. Elabora un pro- 3. Utilizando los ejercicios empleados para la primera
grama de ejercicio en casa para este paciente. Incluye cuestin, da prioridad a los ejercicios del paciente, y
instrucciones por escrito y dibujos de todos los ejerci- explcale las razones de esta prioridad. Utiliza un len-
cios. Se le ensear el programa apoyndose en las guaje que el paciente pueda entender.
siguientes emociones: 4. El paciente desea volver a practicar algn tipo de
a. Empata deporte. Elige dos ejercicios que ya se hayan prescrito al
b. Desinters paciente y modifcalos para que reproduzcan la actividad
c. Precipitacin deportiva que el paciente desea volver a practicar.
d. Inseguridad 5. Ensea a alguien ms de la clase que no sepa atarse el
2. Utilizando los ejercicios elegidos para la primera cuestin, nudo de la corbata a hacerlo sin mirarse y sin usar las
modifcalos para que puedan realizarse durante el da, palabras s o no.
incorporando los ejercicios a la vida diaria del paciente.
La comunicacin entre mdico y paciente mejorar si se 3. Un paciente vuelve a la consulta y te dice que no hizo el
definen los deseos del paciente de aprender y se escuchan ejercicio en casa por falta de tiempo. Qu le responde-
activamente las necesidades del paciente. ras? Cul sera tu estrategia y tus razones?
Hay que incluir instrucciones verbales y escritas en el pro- 4. Un paciente vuelve a la consulta y te dice que no hizo el
grama de ejercicio en casa. Los ejercicios por escrito ejercicio en casa porque los ejercicios le causaban dolor.
deben mostrar las posiciones inicial y final, y cualquier Qu le responderas? Cul sera tu estrategia y tus razo-
tipo de precauciones. nes?
Durante las visitas posteriores, el paciente debe mostrar
cmo realiza el programa de ejercicio para asegurarse de
que los ejercicios se ejecutan correctamente. BIBLIOGRAFA
En la eleccin del ejercicio en casa influyen la agudeza de
la lesin, la irritabilidad del tejido, la estabilidad de los sn- 1. Chase L, Elkins JA, Readinger J, Shepard KF. Perceptions of
tomas, el tiempo disponible para el ejercicio y los factores physical therapists toward patient education. Phys Ther. 1993;
que afectan a la duracin del seguimiento. 73:787-796.
La exacerbacin de los sntomas puede ser una experien- 2. Gahimer JE, Domholdt E. Amount of patient education in phy-
cia formativa para el paciente si se le ensea. sical therapy practice and perceived effects. Phys Ther. 1996;
Los pacientes deben aprender a modificar su pauta de 76:1089-1096.
ejercicio en casa basndose en otras actividades y sntomas. 3. Sluijs EM, Kok GJ, van der Zee J. Correlates of exercise com-
Conocer el comportamiento normal de los sntomas pliance in physical therapy. Phys Ther. 1993; 73:771-787.
permite a los pacientes reconocer con facilidad las exacer- 4. Fields J, Murphey M, Horodyski MB, Stopka C. Factors asso-
baciones y controlar la eleccin de las actividades y su ciated with adherence to sport injury rehabilitation in college-
intensidad. age recreational athletes. J Sport Rehab. 1995; 9:172-180.
Hay que identificar pronto todas las barreras lingsticas, 5. Gieck J. Psychological considerations for rehabilitation. En:
educativas, visuales o auditivas para hacer las adaptaciones Prentice W, ed. Rehabilitation Techniques in Sports Medicine.
adecuadas. 2. ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1994:238-252.
Hay que priorizar los ejercicios para que el paciente eje- 6. Schwenk TL, Whitman N. The Physician as Teacher. Bal-
cute los ms efectivos aquellos das con ms ocupaciones. timore: Williams & Wilkins; 1987.
7. Brophy J. Research on the self-fulfilling prophecy and teacher
expectations. J Ed Psychol. 1983; 75:631-661.
8. Fisher A. Adherence to sports injury rehabilitation program-
mes. Sports Med. 1990; 9:151-158.
9. Horn T. Expectancy effects in the interscholastic athletic set-
? Preguntas crticas ting: methodological concerns. J Sport Psychol. 1984;6:60-76.
10. Wilder KC. Clinician's expectations and their impact on an ath-
1. En qu se diferenciara la enseanza de ejercicio en casa lete's compliance in rehabilitation. J Sport Rehab. 1994; 3:168-
para pacientes con predominio de: 175.
a. Aprendizaje visual 11. Friedrich M, Cermak T, Maderbacher P. The effect of bro-
b. Aprendizaje auditivo chure use versus therapist teaching on patients performing the-
c. Aprendizaje cinestsico rapeutic exercise and on changes in impairment status. Phys
2. Piensa en el paciente de la pregunta 1 de las Actividades Ther. 1996; 76:1082-1088.
de laboratorio. Cmo le presentaras un programa de 12. Curwin S, Stanish WD. Tendinitis: Its Etiology and Treatment.
ejercicio en casa si fuera ciego? Lexington, MA: DC Heath; 1984.
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 43
UNIDAD II
Mtodo funcional para el ejercicio teraputico
en el caso de alteraciones fisiolgicas
CAPTULO 4
44 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Fuerza = masa x aceleracin tivos, como en el caso del ejercicio aerbico. La potencia se
expresa algebraicamente con esta ecuacin:
La dinmica es el estudio de las fuerzas aplicadas sobre el
cuerpo. Algunos de los factores que influyen en la produc-
Potencia = trabajo/tiempo
cin de fuerza muscular son la aferencia neuronal, la disposi-
cin mecnica del msculo, su rea transversal, su composi- Para el sencillo movimiento de levantar o bajar una pesa,
cin y tipo de fibras, la edad y el sexo.1 el msculo debe superar el peso de la extremidad y la pesa en
s, actuando a cierta distancia del eje de rotacin a travs de
una amplitud de movimiento (ADM) y durante cierto
Momento tiempo. Este ejemplo resume los aspectos prcticos de la
Todo movimiento humano comprende la rotacin de seg- fuerza, el momento, el trabajo y la potencia en el entrena-
mentos corporales sobre sus ejes articulares. Estas acciones miento resistido.
se producen por interaccin de fuerzas procedentes de car-
gas externas y actividad muscular. La capacidad de una Acciones musculares
fuerza para producir rotacin es el momento. El momento
representa el efecto rotacional de una fuerza con respecto a Una deficiente definicin de las acciones musculares puede
un eje: ser fuente de confusin e imprecisin. El ejercicio resistido
utiliza varios tipos de contraccin muscular para mejorar las
Momento de una fuerza = fuerza x brazo de momento alteraciones del rendimiento muscular. Las acciones muscu-
El brazo de momento o brazo de palanca es la distancia lares se dividen en dos categoras generales: estticas y din-
perpendicular de la lnea de accin de una fuerza respecto al micas. Una accin muscular esttica, que se denominaba tra-
eje de rotacin. La unidad mtrica del momento de fuerza es dicionalmente isomtrica, es una contraccin en la que se
el newton-metro. desarrolla fuerza sin movimiento alguno sobre un eje, por lo
Clnicamente, la palabra fuerza muscular suele emplearse que no se produce trabajo.
como sinnimo de momento de fuerza. El sistema musculo- El resto de acciones musculares conllevan movimiento y se
esqueltico produce grandes cantidades de momento de llaman dinmicas o isotnicas. Una contraccin isotnica es
fuerza durante las actividades diarias como caminar, levantar una fuerza uniforme que se desarrolla durante una accin
objetos y levantarse de la cama. Es incorrecto llegar a la muscular dinmica. Ninguna accin muscular dinmica em-
conclusin de que una persona es fuerte slo porque sus plea una fuerza constante debido a los cambios en la ventaja
msculos generen grandes fuerzas. Sera un error tan grande mecnica y la longitud de los msculos. Isotnico es por tanto
como decir que una persona es fuerte slo porque sus brazos un trmino inapropiado para describir el rendimiento del ejer-
de palanca sean grandes. cicio humano y se prefiere el trmino dinmico.
El momento de fuerza puede alterarse en la biomecnica Las acciones musculares dinmicas se describen a su vez
mediante tres estrategias: como concntricas y excntricas. El trmino concntrico des-
Cambiar la magnitud de la fuerza. cribe una contraccin con acortamiento del msculo. Las
Cambiar la longitud del brazo de palanca. contracciones excntricas difieren de las contracciones con-
Cambiar el ngulo entre la direccin de la fuerza y su cntricas y las isomtricas en varios puntos importantes. Por
momento. unidad contrctil se puede generar ms tensin excntrica
que concntricamente y con un coste metablico inferior (es
En el sistema musculoesqueltico humano, cambiar la decir, se emplea menos energa derivada del ATP).2 Las con-
magnitud de la fuerza (es decir, la capacidad de producir ten- tracciones excntricas son un componente importante de los
sin del msculo) puede hacerse con el entrenamiento. El patrones de movimiento funcional (p. ej., para desacelerar las
brazo de palanca se reduce poniendo una carga ms cerca del extremidades durante el movimiento), son la forma ms efi-
cuerpo, y el ngulo entre la fuerza y el brazo de momento ciente de energa y, de todas las acciones musculares, son las
cambia alterando el alineamiento articular mediante la edu- que generan la mxima tensin entre los distintos tipos de
cacin postural. Este captulo se dedica a las variables que acciones musculares.
afectan a la capacidad de los msculos para producir tensin. El trmino isocintico describe las contracciones muscula-
res concntricas o excntricas en las que se mantiene una
velocidad constante durante la accin muscular. Una persona
Trabajo y potencia puede ejercer una fuerza continua usando un aparato isoci-
El trabajo es la magnitud de una fuerza que acta sobre un ntico, el cual proporciona una superficie de resistencia que
objeto multiplicada por la distancia sobre la que acta la restringe el movimiento a una velocidad constante y estable-
fuerza. La unidad empleada para describir el trabajo es el cida. Se produce cierta aceleracin y desaceleracin cuando
julio, y equivale a 1 newton-metro. El trabajo se expresa alge- la persona acelera la extremidad que pasa de una posicin en
braicamente mediante esta ecuacin: reposo a la velocidad actual, y desacelera la extremidad para
cambiar de direccin. Al reducir la velocidad del aparato iso-
Trabajo = fuerza x distancia
cintico, la extremidad se mueve a una velocidad constante.
La potencia es la tasa de ejecucin de un trabajo. La uni- Como el aparato no puede acelerarse y superar la velocidad
dad de potencia en el sistema mtrico es el vatio, que equi- actual, a cualquier fuerza desequilibrada y ejercida se le
vale a 1 julio/segundo. La potencia se determina mediante un opone una fuerza igual y opuesta. Esta fuerza muscular
nico movimiento corporal, mediante una serie de movi- puede medirse, reproducirse en una pantalla, registrarse o
mientos o mediante un gran nmero de movimientos repeti- usarse como retroalimentacin visual. Aunque el aparato iso-
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 45
MORFOLOGA Y FISIOLOGA
DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
La mejora en el rendimiento muscular suele traducirse en Seccin transversal del rea superpuesta de la banda A
mejoras en el funcionamiento del paciente. Se requiere un
conocimiento profundo de la morfologa y la fisiologa del FIGURA 4.1 Estructura del msculo esqueltico.
msculo para prescribir un programa de ejercicio apropiado el retculo sarcotabular. Este sistema, altamente especiali-
que consiga el objetivo final de un resultado funcional para zado, aporta integridad estructural y tambin desempea un
cada uno de los pacientes. papel importante en la contraccin muscular.
46 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Sarcmera relajada Mitocondria
Miofibrillas
Cisternas Retculo
Contraccin terminales sarcoplasmtico
Lmina
basal
Sarcmera contrada
Fibras
colgenas
FIGURA 4.2 Relaciones de la actina y la miosina en una posicin relajada y FIGURA 4.4 Relaciones del retculo sarcoplasmtico, el sistema de tbulos T y las
contrada. miofibrillas.
una sarcmera en las longitudes de reposo y contraccin. La propone que un msculo se acorta o elonga porque los miofi-
figura 4.3 muestra la orientacin espacial de variadas prote- lamentos gruesos y finos se deslizan entre s sin cambios de
nas que constituyen los filamentos contrctiles. Los puentes longitud.
cruzados trazan una espiral en torno al filamento de miosina La excitacin-contraccin es el mecanismo fisiolgico por
en la regin donde se superponen los filamentos de actina y el cual una descarga elctrica en el msculo inicia los proce-
miosina. La tropomiosina y la troponina son dos protenas sos qumicos que llevan a la contraccin. Cuando se estimula
importantes que regulan los conexiones y desconexiones una fibra muscular para que se contraiga, hay un aumento
entre los miofilamentos durante la contraccin. inmediato de la concentracin intracelular de calcio. La lle-
gada del potencial de accin a los tbulos T hace que el calcio
se libere de los sacos laterales del retculo sarcoplasmtico. La
SISTEMA INTRACELULAR DE TBULOS
accin inhibidora de la troponina (a saber, evitar la interaccin
El retculo sarcoplasmtico y el sistema de tbulos transver-
de actina y miosina) se produce cuando los iones de calcio for-
sos (tbulos T) de la fibra muscular aparecen representados
man enlaces rpidamente con la troponina en los filamentos
en la figura 4.4. El retculo sarcoplasmtico se dispone para-
de actina. La cabeza globular del puente cruzado de miosina
lelo a las miofibrillas, mientras que el sistema de tbulos T
proporciona el medio mecnico para que los filamentos de
discurre perpendicular a cada miofibrilla. El extremo lateral
actina y miosina se deslicen. Durante la contraccin, cada
del retculo sarcoplasmtico termina en una vescula sacci-
puente cruzado se somete a muchos ciclos repetidos pero
forme que acumula calcio. El sistema de tbulos T funciona
independientes del movimiento.
como una red de microtransporte para la transmisin del
En cualquier momento, slo en torno a la mitad de los
potencial de accin (es decir, la onda de despolarizacin) de
puentes estn en contacto con los filamentos de actina, for-
la membrana externa de la fibra muscular a las regiones pro-
mando el complejo actomiosina. La ATPasa es una enzima que
fundas de la clula.
activa el ATP para que su energa pueda usarse para la con-
traccin muscular. Cuando se unen los lugares activos de la
Procesos qumicos y mecnicos actina y miosina, la ATPasa miosnica se activa y descompone
durante la contraccin y relajacin la molcula de ATP. Cuando el ATP se combina con el com-
plejo de actomiosina, la actina y la miosina se separan. El ATP
La teora del deslizamiento de los filamentos, que explica los
tambin aporta energa para el movimiento de los puentes cru-
procesos que se producen durante la contraccin muscular,
zados. La transferencia de energa causa el movimiento de
los puentes cruzados de miosina, y el msculo genera tensin.
Los puentes cruzados se desacoplan de la actina cuando el
Actina ATP forma enlaces con el puente de miosina. El acoplamiento
Complejo de troponina
y desacoplamiento siguen en tanto en cuanto la concentracin
de calcio se mantenga en un nivel suficiente como para inhibir
el sistema de troponina-tropomiosina. Cuando desaparezca el
estmulo nervioso, el calcio vuelve a los sacos laterales del
retculo sarcoplasmtico, restableciendo la accin inhibidora
de la troponina-tropomiosina, y la actina y miosina se mantie-
nen separadas siempre y cuando haya ATP (cuadro 4.1).
Tropomiosina
Tipos de fibras musculares
FIGURA 4.3 Dibujo de un filamento fino que muestra las relaciones de la tropo- El msculo esqueltico no es un sencillo grupo homogneo
nina, la tropomiosina y la actina. de fibras con propiedades metablicas y funcionales simila-
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 47
48 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
nal deseado. El resultado funcional debe relacionarse con la
necesidad de mejorar la produccin de fuerza, momento, tra-
TIPO DE FIBRAS
Las personas sedentarias y los nios poseen un 45%-55% de
fibras de contraccin lenta.10 Las personas que consiguen
niveles altos de destreza deportiva presentan la predominan-
cia de fibras y las distribuciones caractersticas de su deporte.
Por ejemplo, quienes se entrenan en deportes de fondo tie-
nen una distribucin ms alta de fibras de contraccin lenta
en los msculos implicados, y los velocistas presentan predo-
minancia de fibras de contraccin rpida. Otros estudios
demuestran que los hombres y mujeres que practican prue- Carga (g)
bas de medio fondo tienen aproximadamente un porcentaje FIGURA 4.5 Relacin entre la fuerza y la velocidad de acortamiento en una con-
igual de los dos tipos de fibras musculares.11 Todo programa traccin muscular acortada.
de rehabilitacin con ejercicio resistido debe basarse en la
distribucin probable del tipo de fibras de cada persona.12 activa se ajusta continuamente a la velocidad a la cual se
mueve el sistema contrctil. Cuando la carga es pequea, la
DIMETRO DE LAS FIBRAS fuerza activa puede ser igualmente pequea aumentando la
Aunque los distintos tipos de fibras muestran diferencias cla- velocidad de acortamiento en consecuencia. Cuando la carga
ras en la velocidad de contraccin, la fuerza desarrollada en es elevada, el msculo aumenta su fuerza activa al mismo
una accin esttica mxima es independiente del tipo de nivel reduciendo la velocidad de acortamiento19 (fig. 4.5).
fibra, pero se relaciona con el dimetro de la seccin trans- La reduccin de la velocidad de contraccin permite al
versal de la fibra. Como las fibras tipo I (contraccin lenta) paciente desarrollar ms tensin durante las contracciones
tienden a presentar dimetros ms pequeos que las fibras concntricas. Sin embargo, durante las contracciones excn-
tipo II (contraccin rpida), se cree que un porcentaje alto de tricas, el aumento de la velocidad de elongacin produce ms
las fibras de tipo I se asocian con un dimetro muscular tensin. Esto parece proporcionar un mecanismo de segu-
menor y, por tanto, capacidades inferiores de desarrollo de ridad para las extremidades excesivamente cargadas. El
fuerza.13 aumento de la velocidad de una contraccin concntrica (es
TAMAO DEL MSCULO decir, aumento de la velocidad de un aparato isocintico)
Cuando los msculos adultos se entrenan con intensidades reduce significativamente la cantidad de momento concn-
que superen el 60-70% de su capacidad para generar fuerza trico. Por el contrario, aumentar la velocidad de una contrac-
mxima, se producen adaptaciones que aumentan el rea cin excntrica hasta alcanzar una meseta incrementa la can-
transversal total del msculo y la capacidad de produccin de tidad de momento desarrollada.
fuerza. El aumento del tamao del msculo deriva de los RELACIN LONGITUD-TENSIN
aumentos del tamao de las fibras (es decir, hipertrofia), del La capacidad de producir fuerza de un msculo depende de
nmero de fibras (es decir, hiperplasia), del tejido conjuntivo su longitud: cuanto ms se acerque a su posicin de reposo,
instersticial o de una combinacin de estos factores.14,15 mayor ser esta capacidad (fig. 4.6). El nmero de sarcme-
Aunque el mecanismo principal del aumento del tamao ras en serie determina la distancia que puede acortarse el
muscular de los adultos es la hipertrofia, la controversia en msculo y la longitud en la que se produce la fuerza mxima.
curso se relaciona con la evidencia de hiperplasia. El msculo El nmero de sarcmeras no es fijo, y en el msculo adulto,
esqueltico de los mamferos posee una poblacin de clulas este nmero puede aumentar o disminuir20 (fig. 4.7). La
satlite o de reserva que, cuando se activan, pueden reempla- regulacin del nmero de sarcmeras es una adaptacin a los
zar las fibras daadas con fibras nuevas.16,17 Existe un meca- cambios en la longitud funcional de un msculo.
nismo para la generacin de nuevas fibras en los animales adul-
tos. Los modelos cientficos de ejercicio y sobrecarga por esti-
ramiento han demostrado aumentos significativos del nmero
de fibras.14 Los mecanismos de la hiperplasia de las fibras pro-
bablemente sean el resultado de la proliferacin de las clulas
satlite y la multiplicacin de las fibras longitudinales.14
A pesar de las pocas investigaciones que hay sobre el
Fuerza (%)
Retirada
del yeso
Posicin Control
acortada Elongado
Acortado
1.000
Retirada del yeso
Tiempo (semanas)
el msculo dbil debe fortalecerse dinmicamente en toda la
FIGURA 4.7 Cambios en el nmero de sarcmeras en distintas condiciones. amplitud.
50 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
absoluto de trabajo mayor que el de los msculos pennifor- cicio poco habitual se introduce en la pauta de ejercicios
mes.7 Los msculos de fibras paralelas se ejercitan en una resistidos, el aumento inicial de la fuerza provoca parcial-
ADM mayor que los msculos penniformes. mente cambios adaptativos en el control del sistema ner-
vioso. El mdico debe asegurar un control apropiado del sis-
ESPECIFICIDAD DEL ENTRENAMIENTO tema nervioso sobre el patrn de movimiento para conseguir
La especificidad del entrenamiento sugiere que se consigue el resultado deseado. Una instruccin inapropiada o el fra-
aquello para lo que uno se entrena. Esta especificidad es caso en vigilar el ejercicio pueden volverlo ineficaz o perju-
especialmente importante por lo que a la velocidad del entre- dicial para el resultado esperado.
namiento se refiere.28,29 Los mximos efectos del entrena- DeLorme y Watkins35 han elaborado la hiptesis de que el
miento son evidentes cuando el mismo tipo de ejercicio se aumento inicial de la fuerza despus del ejercicio contrarre-
emplea para pruebas y entrenamientos, si bien este principio sistencia progresiva se produce a un ritmo mayor del ocasio-
vara segn los tipos de contraccin muscular. Un estudio nado por cambios morfolgicos del msculo. El rpido
sobre el entrenamiento concntrico y excntrico del cudri- aumento inicial de la fuerza es probablemente producto del
ceps lleg a la conclusin de que la especificidad estaba rela- aprendizaje motor. Cuando se introduce un nuevo ejercicio,
cionada con el entrenamiento excntrico, pero no con el la adaptacin neuronal predomina en las primeras semanas
entrenamiento concntrico.30 El entrenamiento concntrico mientras el individuo alcanza la coordinacin necesaria para
mostr aumentos slo de la fuerza concntrica e isomtrica.31 realizar el ejercicio con eficacia. Con posterioridad, los facto-
Los estudios han mostrado una transferencia bilateral; el res hipertrficos predominan gradualmente sobre los facto-
entrenamiento de una extremidad produjo aumento de la res neuronales en el aumento del rendimiento muscular.36
fuerza de la extremidad contralateral.32 Otros estudios que Aunque hubo un tiempo en que se crea que las adaptaciones
comparan el entrenamiento bilateral con el unilateral han neurolgicas dominaban durante las primeras semanas de
demostrado una mejora bilateral cuando el entrenamiento entrenamiento, Staron y colaboradores37 hallaron que los
era bilateral, y mejora unilateral cuando el entrenamiento cambios morfolgicos se inician durante la segunda semana
era unilateral. Estos hallazgos fueron consistentes para el del entrenamiento.
entrenamiento de las extremidades superiores e inferiores.33 Otras adaptaciones, como la capacidad para activar unida-
Tambin existe la especificidad de la ADM; el aumento de des motoras a ritmo muy rpido para desarrollar potencia, tal
la fuerza es mayor en los ngulos articulares ejercitados.28 Un vez requieran un perodo ms largo de entrenamiento para
estudio sobre el entrenamiento excntrico mostr que el conseguirlas y se perdern con mayor rapidez durante el
aumento de la fuerza isomtrica era especfico del ngulo desentrenamiento.38 A largo plazo, las mejoras en el rendi-
articular, y un estudio similar sobre el entrenamiento con- miento dependen en gran medida de la forma en que el sis-
cntrico mostr mejoras en toda la amplitud.32 tema nervioso activa los msculos durante el entrenamiento.39
Los efectos de la postura sobre la especificidad del entre-
namiento se evaluaron empleando sentadillas y press de FATIGA MUSCULAR
banca como herramienta para el entrenamiento. Se realiza- La fatiga muscular puede definirse como una reduccin rever-
ron pruebas variadas despus de una sesin de entrena- sible de la fuerza contrctil que se produce durante una acti-
miento de 8 semanas que se centr en destrezas como el salto vidad muscular prolongada o repetida.40 La fatiga de los seres
de altura, carrera de 40 metros, pruebas isocinticas y una humanos es un fenmeno complejo que comprende una insu-
tanda de 6 segundos de potencia en bicicleta. Los autores ficiencia en ms de un punto a lo largo de la cadena de acon-
obtuvieron unos resultados que respaldan el concepto de la tecimientos que llevan a la estimulacin de las fibras de un
especificidad de la postura, porque las posturas durante el msculo. La fatiga comprende un componente central, que
ejercicio parecidas a las posturas del entrenamiento obtienen impone un lmite superior al nmero de rdenes que se envan
las mayores mejoras.34 a los msculos, y un componente perifrico. Los cambios peri-
fricos de la funcin de los puentes cruzados que se asocian
ADAPTACIN NEUROLGICA con la fatiga incluyen una ligera reduccin del nmero de
El rendimiento muscular est determinado por el tipo y puentes cruzados que interactan, y una reduccin de la velo-
tamao de los msculos implicados y por la capacidad del sis- cidad de los puentes durante el acortamiento muscular.
tema nervioso para activar los msculos apropiadamente. Las Queda fuera del alcance de este manual revisar los com-
actividades que requieren el desarrollo de una gran fuerza plejos mecanismos relacionados con la fatiga muscular. En el
precisan el aferente coordinado procedente del sistema neu- captulo 5 se hallar informacin ms especfica sobre la
rolgico. Los msculos responsables de la produccin de una prescripcin de resistencia muscular. Cuando el paciente
gran fuerza en la direccin deseada, llamados agonistas, practica un entrenamiento resistido, el mdico debe estar
deben activarse por completo. Los msculos que ayudan a alerta a los signos de fatiga. La fatiga puede llevar a la susti-
coordinar el movimiento, llamados sinergistas, deben acti- tucin de los msculos ejercitados o derivar en una lesin. La
varse apropiadamente para asegurar la precisin del movi- dosis del ejercicio resistido a menudo se limita a la fatiga, el
miento. Los msculos que producen fuerza en direccin con- punto en que una persona debe interrumpir el ejercicio o
traria a los agonistas, llamados antagonistas, deben activarse sacrificar la forma en que lo ejecuta.
o relajarse adecuadamente. Por ejemplo, durante una senta- La calidad del movimiento es el factor ms importante de
dilla o ascenso de escalones, el alineamiento articular y los la prescripcin de ejercicio. En el caso del ejercicio resistido,
patrones de reclutamiento muscular del tronco, pelvis, cade- el paciente no puede esperar mejoras en la produccin de
ras, rodillas, tobillos y pies pueden alterar los msculos entre- fuerza o momento a menos que el msculo se reclute
nados. El control del sistema nervioso durante los ejercicios durante el movimiento. Como los msculos sinergistas pue-
resistidos como las sentadillas es complejo. Cuando un ejer- den dominar de inmediato un patrn de movimiento, permi-
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 51
FIGURA 4.10 Dos fases de un ejercicio de abdominales. (A) Fase de flexin del tronco. (B) Fase de flexin de cadera.
tiendo el movimiento pero comprometiendo su calidad, hay la flexin del tronco. Con los pies sujetos, los msculos flexo-
que tener cuidado de asegurar la precisin del movimiento res de la cadera encuentran una fijacin distal, y la elevacin
durante toda la prescripcin de ejercicio. Cuando esta preci- del tronco puede convertirse en una actividad de flexin de
sin est comprometida (p. ej., por fatiga), hay que inte- las caderas con una flexin mnima del tronco (fig. 4.11). Se
rrumpir el ejercicio. Continuar el ejercicio en este caso com- salta la fase de flexin del tronco y el movimiento es sobre
promete el resultado y tal vez sea perjudicial. todo de flexin de las caderas. El reclutamiento de los abdo-
Un ejemplo de la importancia de la manera de realizar minales se reduce al mnimo, y el de los flexores de las ca-
un ejercicio son los abdominales tradicionales, flexiones de deras, al mximo. Cuando se practiquen flexiones de abdo-
abdominales y el efecto de mantener los pies en el suelo minales (sobre todo con los pies sujetos), el paciente tal vez
mientras el tronco se eleva. Kendall25 proporciona un anlisis muestre una tcnica correcta durante unas pocas repeticio-
detallado de la funcin de los msculos durante la flexin. nes, pero la tcnica se resentir cuando los msculos abdo-
Para que se emplee como tcnica o prueba de la fuerza abdo- minales se fatiguen. Con los pies libres, la fatiga de los abdo-
minal, hay que diferenciar la capacidad para flexionar el minales provoca incapacidad para completar la flexin del
tronco de la capacidad para flexionar las caderas. La fase de tronco. Los pies se elevan en un intento de usar los flexores
flexin del tronco debe preceder a la fase de flexin de las de las caderas, pero, sin fijacin distal, se muestran incapaces
caderas durante el movimiento de elevacin del tronco (fig. para elevar el tronco. Para asegurarse de que la prueba o el
4.10). Sin sujecin de los pies, la pelvis realiza una retrover- entrenamiento se concentran en la capacidad de los mscu-
sin mientras se elevan la cabeza y los hombros para iniciar los abdominales para flexionar el tronco antes de iniciar la
fase de flexin de las caderas, no deben sujetarse los pies
durante la fase de flexin del tronco.
Como en el ejemplo anterior, puede prescribirse un ejerci-
cio adecuado pero ejecutarse incorrectamente, por lo que no
se lograr el resultado deseado de aumentar la fuerza abdo-
minal. No basta slo con realizar el ejercicio; debe hacerse
correctamente y con un patrn de reclutamiento adecuado.
No se puede fortalecer un msculo que no se reclute.
EDAD
Prepubertad
Slo en torno al 20% de la masa corporal de los recin
nacidos es tejido muscular. El recin nacido es dbil y
durante los primeros meses se produce un fortalecimiento
muscular slo con los movimientos espontneos. Estos movi-
mientos no deben quedar limitados por la ropa apretada o
por el arropamiento constante del beb. No obstante, los
bebs y nios que empiezan a andar no deben soportar un
entrenamiento resistido sistemtico; la progresin normal del
FIGURA 4.11 Flexin de abdominales ejecutada incorrectamente, con slo una desarrollo aporta un estmulo apropiado para el desarrollo de
fase de flexin de la cadera. un grado ptimo de fuerza muscular.
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 52
52 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
En la fase previa a la pubertad, la masa muscular se incre- vidades de ocio son ms responsables de la conservacin de
menta en paralelo a la masa corporal. Se recomienda un la fuerza que las exigencias profesionales.43
entrenamiento moderado de la fuerza, evitando cargas eleva-
Edad avanzada
das por la sensibilidad de las estructuras articulares, sobre
El cuerpo puede adaptarse al ejercicio de fortalecimiento
todo las epfisis de los huesos. El entrenamiento resistido a
durante toda la vida. Es posible invertir la debilidad muscu-
esta edad debe centrarse en la tcnica y los aspectos neuro-
lar durante la vejez.44 El aumento de la fuerza se produce con
lgicos del entrenamiento. Los levantamientos mximos
estmulos relativamente bajos por la atrofia acusada al inicio
estn contraindicados, y lo indicado es el entrenamiento
del entrenamiento de muchas personas ancianas.
resistido submximo (8 a 12 repeticiones por serie o ms).
Un estudio sobre hombres ancianos (edad media, 70 aos)
Durante la prepubertad, no hay diferencias entre chicas y
mostr que las mejoras de la fuerza inducidas por el entre-
chicos respecto a la capacidad de entrenar la fuerza. Los chi-
namiento fueron producto de factores neuronales, como
cos tienen una pequea ventaja gentica, que se compensa
manifiestan los incrementos en la electromiografa integrada
por completo con el desarrollo ms precoz de las chicas.41 No
(EMGI) mxima en ausencia de hipertrofia.45 Los factores
hay una base biolgica para una diferencia dependiente del
neuronales son un mecanismo significativo por el cual los
sexo respecto al rendimiento de la fuerza. Cualquier diferen-
ancianos aumentan su fuerza en ausencia de pruebas signifi-
cia entre la fuerza de chicas y chicos, sobre todo en hombros
cativas de hipertrofia. Por lo general, la fatigabilidad aumenta
y brazos, parece ser resultado de las expectativas sociales y de
con la edad, y los msculos de los ancianos requieren un per-
los roles sexuales de la sociedad.
odo ms largo para recuperarse de un esfuerzo agotador.
Pubertad Debe haber perodos de reposo durante una sesin de entre-
La capacidad para mejorar la fuerza se incrementa con namiento e intervalos adecuados entre sesiones.
rapidez durante la pubertad, sobre todo en los chicos. El La disminucin del rendimiento muscular con la edad
aumento de las hormonas sexuales masculinas es significativo afecta de modo distinto a hombres y mujeres. El declive
por su componente anablico (es decir, capacidad para incor- absoluto de la fuerza es menos pronunciado en las mujeres
porar protenas). Durante la maduracin, la proporcin de que en los hombres. Los brazos resultan ms afectados que
msculo de los chicos aumenta del 27% al 40% de la masa el tronco y las piernas, probablemente por el menor uso de
corporal. Al inicio de la pubertad, la fuerza de chicos y chicas las extremidades superiores en actividades de fuerza. Las
diverge en grado acusado. Como media, la fuerza de las chi- mujeres ancianas activas sobrepasan a los hombres inactivos
cas es el 90% de la de los chicos a los 11-12 aos de edad, el por lo que a la fuerza de la musculatura del tronco se refiere.
85% a los 13-14 aos, y el 75% a los 15-16 aos. Aunque esta Una fuerza muscular adecuada ayuda a prevenir o mode-
diferencia de sexo tiene una base biolgica, no explica por rar los sntomas de los cambios degenerativos de las articula-
completo las diferencias apreciadas, lo cual sugiere la pre- ciones. El ejercicio resistido de los ancianos debe encami-
sencia de influencias sociales. narse a los msculos susceptibles de sufrir cambios por atro-
El entrenamiento general de la fuerza se recomienda fia.46 Hay que dar prioridad a los flexores profundos del cue-
durante esta fase. Una fuerza y equilibrio musculares pti- llo, los estabilizadores de la escpula, los msculos abdomi-
mos son claves para el esqueleto en rpido crecimiento. Sin nales, los msculos glteos y el cudriceps. Es injustificable
embargo, hay que garantizar ciertas precauciones durante el la poca atencin prestada a la fuerza de los msculos ventila-
ejercicio de fuerza. Las epfisis se mantienen sensibles y pro- torios (es decir, el diafragma) y los msculos del suelo de la
pensas a lesiones. Las cargas pesadas, las cargas unilaterales pelvis. En los captulos 18 a 27 aparecen ejercicios resistidos
y las tcnicas errneas deben evitarse para prevenir daos para la columna vertebral, hombros, brazos, caderas, rodillas
epifisarios. y suelo de la pelvis.
Durante la vejez, disminuyen las necesidades sociales y la
Primera edad adulta motivacin individual para el uso de la fuerza; la atrofia
El potencial de fuerza alcanza el punto mximo entre los refleja los efectos del desuso, no slo los cambios relaciona-
18 y los 30 aos.42 Las estructuras biolgicas competentes dos con la edad. El empleo voluntario y deliberado del sis-
muestran un estado de buena adaptabilidad, las articulacio- tema motor en las actividades de la vida diaria y el entrena-
nes toleran cargas elevadas, y la situacin social hace necesa- miento resistido intencional pueden contrarrestar la prdida
rio un uso especfico de la fuerza. La mayora de las personas de masa muscular en la vejez. El uso vigoroso de los mscu-
participan de modo activo en actividades fsicas sin la res- los, sobre todo en los ancianos, mejora la salud y la sensacin
ponsabilidad de trabajar muchas horas. Durante este pero- de bienestar.
do, el nfasis debe ponerse en un programa equilibrado de
forma fsica para mejorar la capacidad cardiopulmonar, la
fuerza muscular y la flexibilidad. ASPECTOS COGNITIVOS DEL RENDIMIENTO
Los aspectos cognitivos o mentales de la fuerza y el rendi-
Mediana edad miento se aprecian ms fcilmente en los deportistas de elite.
La reduccin de la fuerza durante esta fase de la vida debe El uso de tcnicas de visualizacin mental y las autoinstruc-
diferenciarse segn las actividades de entrenamiento, el sexo ciones verbalizadas gozan por igual del reconocimiento de los
y el rea corporal. Entrenar slo 2 horas o ms a la semana es psiclogos deportivos y los deportistas. Las estrategias cogni-
suficiente para influir de modo positivo en la fuerza. Un poco tivas positivas pueden mejorar la fuerza y el rendimiento, y
de entrenamiento aumenta la diferencia entre las personas las estrategias negativas pueden tener un impacto negativo o
activas e inactivas al incrementarse la edad. Las personas con insignificante. Un estudio sobre distintas tcnicas de prepa-
profesiones de oficina tienen la misma o incluso ms fuerza racin mental (es decir, activacin, atencin, visualizacin,
que las personas dedicadas a profesiones manuales; las acti- autoeficacia y condiciones de control) mostr que las tcnicas
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 53
54 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
las personas con patologas ms graves tal vez presenten cam- intacta y en el fortalecimiento suave de los msculos debili-
bios sensoriales y motores. La intervencin con ejercicio tados a medida que avance la recuperacin y la remisin. Hay
teraputico depende del pronstico de la afectacin de la raz que tener cuidado de no fatigar estos msculos durante los
nerviosa. Si los cambios son relativamente recientes y se ejercicios de fortalecimiento. Los parmetros de la dosis sue-
espera la resolucin de la compresin de la raz nerviosa len incluir varias sesiones cortas de ejercicio de unas pocas
mediante tratamiento conservador o quirrgico, se toman repeticiones dosificadas durante el da. Durante los perodos
medidas preventivas y protectoras. El ejercicio resistido se entre brotes de enfermedades como la esclerosis mltiple, lo
centra en la musculatura que estabiliza la columna y los apropiado es un programa de preparacin fsica general con
msculos perifricos inervados por el segmento vertebral. ejercicios progresivos de fortalecimiento y movilidad.
Perifricamente, el ejercicio resistido mantiene la fuerza que Cuando no se espere una recuperacin, las pautas de ejerci-
tiene el individuo mientras la preparacin de los msculos cio resistido hacen hincapi en la fuerza funcional de la mus-
sinergistas aporta apoyo funcional. Centralmente, el ejercicio culatura restante. Esto comprende la fuerza para actividades
resistido entrena la musculatura postural y estabilizadora funcionales como el autocuidado, transferencias y movilidad.
para sostener la columna vertebral con eficacia. Despus de Se debe tener cuidado de no someter estos msculos a tra-
eliminar la causa mecnica o qumica de la alteracin del ren- bajo excesivo. A diferencia de las personas con inervacin
dimiento muscular, a menudo lo indicado es el ejercicio resis- completa que usan los msculos con eficacia, las personas
tido localizado de la musculatura implicada. con parlisis emplean unos pocos msculos inervados para
La debilidad neurolgica tal vez sea producto de la lesin casi todas las actividades. El potencial de lesiones por uso
de un nervio perifrico. La compresin del nervio mediano en excesivo es muy alto.
el canal carpiano, del nervio radial en el surco del nervio cubi-
tal o del nervio peroneo comn en la cabeza del peron son Distensin muscular
ejemplos de este tipo de lesin. El patrn de prdida senso-
rial y la debilidad dependen del nervio y del punto del curso Las distensiones musculares abarcan un abanico que com-
del nervio en que se haya producido el dao. Algunos atrapa- prende desde lesiones traumticas macroscpicas agudas
mientos de nervios perifricos slo tienen un componente hasta microlesiones crnicas por uso excesivo (ver captulo
motor, otros slo un componente sensorial, y algunos son mix- 10). El ejercicio resistido para el tratamiento de lesiones por
tos. Las unidades motoras inervadas influyen en la capacidad distensin o elongacin muscular depende de qu tipo de
de la persona para generar fuerza muscular. Los ejercicios lesin se trate del abanico de posibilidades. Es ptimo el
resistidos se centran en el fortalecimiento de los msculos ejercicio resistido cuya carga no es excesiva ni demasiado baja
intactos y en el entrenamiento de los sinergistas para ofrecer para el tejido. El reto es determinar esta dosis de resistencia.
apoyo funcional. El ejercicio debe tratar de mantener el equi- Las lesiones traumticas agudas se producen cuando un
librio muscular y patrones eficaces de movimiento sin desarro- msculo se sobrecarga rpidamente o se estira en exceso, y la
llar un grupo de msculos dominante que se superponga a tensin generada supera la resistencia a la traccin de la uni-
otra accin muscular. La prescripcin de una frula, el uso de dad musculotendinosa.63 Estas lesiones se producen cerca de
sujecin ortopdica y los vendajes funcionales u otras medidas la unin musculotendinosa y en reas aleatorias del vientre
de soporte pueden ser necesarios para mantener el equilibrio. muscular. Los isquiotibiales son un asiento habitual de dis-
Otras afecciones neurolgicas incluyen enfermedades tensiones musculares. La combinacin de falta de fuerza,
neuromusculares como la esclerosis mltiple, el sndrome extensibilidad reducida, calentamiento insuficiente y fatiga
postpoliomielitis y el sndrome de Guillain-Barr, y la parli- son elementos implicados en las lesiones de isquiotibiales64
sis muscular por lesin de la mdula espinal. Los programas (ver Instruccin del paciente: Prevencin de distensiones
de ejercicio resistido deben tener en cuenta el pronstico y musculares). La fuerza, la extensibilidad y la resistencia a la
adaptar los ejercicios de acuerdo con l. En situaciones como fatiga protegen los msculos de las distensiones. Las cargas
un sndrome de Guillain-Barr, ciertos casos de lesin medu- excntricas son un mecanismo habitual de distensin, y es
lar y los estadios progresivos de la esclerosis mltiple se menos probable que los msculos preparados para cargas
espera cierto grado de recuperacin. Los programas de ejer- excntricas sufran una lesin. La carga excntrica debe for-
cicio se centran en mantener la fuerza de la musculatura mar parte integral de cualquier programa de entrenamiento
resistido. Los programas de prevencin de distensiones
musculares deben integrar ejercicios resistidos dinmicos
Instruccin del paciente con un poderoso componente excntrico, ejercicios equili-
Prevencin de distensiones musculares brados de flexibilidad, y un calentamiento apropiado antes de
Aunque ciertas distensiones musculares no se puedan prevenir, la actividad, as como prestar atencin a los niveles de fatiga
las precauciones reducen el riesgo de lesin. (ver Intervencin seleccionada: Elevaciones laterales). El
1. Caliente antes de una actividad vigorosa; basta con 5 a 7 programa de rehabilitacin despus de una lesin debe cen-
minutos de actividad con los grupos de grandes msculos, trarse en estos factores.
como andar, trotar o montar en bicicleta. Esta actividad Los msculos tambin se lesionan por uso excesivo cr-
debera bastar para empezar a sudar. nico. Las mialgias del antebrazo son corrientes entre obreros
2. Estire los msculos tensos despus del calentamiento gene-
ral. Estire cada msculo de 15 a 30 segundos.
que realizan actividades repetitivas y continuadas con el
3. Equilibre el deporte y otras actividades de ocio con los ejer- codo, mueca y mano. La cintilla iliotibial y el msculo ten-
cicios de fortalecimiento. El mdico puede ayudar a cen- sor de la fascia lata tambin se lesionan por un uso excesivo
trarse en los msculos propensos a lesiones. continuado. Una evaluacin exhaustiva puede determinar la
4. Evite el cansancio durante la actividad. La fatiga aumenta el fuente del problema de uso excesivo. El problema puede ser
riesgo de lesiones.
el resultado de una actividad excesiva. Esto ocurre en las
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 55
INTERVENCIN SELECCIONADA
Elevaciones laterales
Ver caso clnico #1 EXPLICACIN DEL PROPSITO DEL EJERCICIO: Este ejercicio
Aunque esta paciente requiere una intervencin integral aumenta el rendimiento muscular de los abductores de la
segn se expone en otros captulos, slo se describe un ejer- cadera y los eversores del tobillo de modo coordinado. Se
cicio relacionado con el entrenamiento resistido. Este ejerci- puede aumentar la velocidad para ejercitar la estabilidad.
cio debera usarse durante la fase final de la rehabilitacin
del paciente.
ACTIVIDAD: Abduccin de la cadera y eversin del tobillo
resistidas.
PROPSITO: Aumentar el rendimiento muscular de los
msculos eversores del tobillo y abductores de la cadera.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad controlada.
MODO: Cinta de resistencia.
POSTURA: De pie con un pie sobre la goma elstica de resis-
tencia y el otro rodeado por la cinta. Debe haber un punto
de apoyo para mantener el equilibrio.
MOVIMIENTO: De pie sobre la pierna sana, se mueve la
cadera en abduccin y eversin (pronacin). Se mantiene
una buena postura vertebral durante el ejercicio. Se vuelve a
la posicin inicial.
DOSIFICACIN: Dos a tres series por da para generar fatiga.
Si el paciente no se cansa con 30 a 40 repeticiones, se
aumentar la resistencia de la goma elstica.
extremidades superiores cuando se realiza un trabajo o acti- sobreestiramiento deriva en una distensin, y el msculo
vidad repetitiva. La extremidad inferior puede verse afectada corre el riesgo de sufrir dos formas de debilidad muscular,
cuando los obreros tienen que estar de pie o caminar duran- una por cambios en la longitud y otra por el esfuerzo del
te mucho tiempo o en el caso de corredores de fondo que sobreestiramiento.
pasan mucho tiempo de pie. En otros casos, el uso excesivo La formacin del paciente es un componente clave del
es producto de un desequilibrio que puede corregirse con un programa de rehabilitacin en el caso de distensiones muscu-
programa postural o motor de reeducacin y con ejercicios lares por sobreestiramiento continuado. En el ejemplo de la
resistidos. Por ejemplo, como los msculos del hombro se porcin inferior del msculo trapecio, el paciente debe
cansan durante un trabajo repetitivo, se produce la sustitu- aprender hbitos posturales ptimos para reducir la tensin
cin por la musculatura distal. El ejercicio resistido debe diri- sobre el trapecio. La mejora de los hbitos posturales y la
girse a los msculos proximales del hombro, y luego a los dis- reduccin de la tensin sobre la porcin inferior del trapecio
tales. Es necesario practicar una evaluacin en el puesto de tal vez le permita adaptarse a una longitud acortada nueva y
trabajo para prevenir recidivas de alteraciones musculares. Si lograr una relacin ms ptima entre longitud y tensin.
no se tratan, estas alteraciones pueden derivar rpidamente
en una discapacidad. Lo mismo sucede con los problemas
por uso excesivo apreciados en las extremidades inferiores.
Desuso y desentrenamiento
Por ejemplo, la distensin producto del uso excesivo de los El rendimiento muscular puede empeorar por desuso
msculos de la pierna dominante se trata reduciendo las car- o desentrenamiento debidos a mltiples razones. En-
gas que soportan los msculos distendidos. Cuando el tensor fermedades, operaciones, estados fsicos especficos (p. ej.,
de la fascia lata predomina sobre el psoaslico durante la fle- embarazo gemelar) o lesiones necesitan un perodo de reduc-
xin de cadera, y sobre el glteo medio durante el movi- cin de la actividad. Sutiles desequilibrios musculares pue-
miento de abduccin, el tensor de la fascia lata corre el riesgo den terminar en uso excesivo de un msculo, y desuso y
de sufrir una lesin por uso excesivo. Mejorar la fuerza y los desentrenamiento de otro.
patrones de reclutamiento de los msculos psoaslico y glteo Las enfermedades o las lesiones son causas habituales de
medio puede reducir la carga sobre el tensor de la fascia lata desentrenamiento. Por ejemplo, una enfermedad como una
y permitir su recuperacin. Los hbitos posturales (p. ej., neumona o una lesin como una hernia discal pueden aca-
permanecer de pie en rotacin interna) y los patrones de rrear un perodo de reduccin de la actividad con el desen-
movimiento (p. ej., flexin o abduccin de la cadera con rota- trenamiento consiguiente. En estas situaciones, se produce
cin interna) tambin deben modificarse para mejorar el una prdida de la forma fsica general, por lo que se necesita
reclutamiento de los msculos sinergistas infrautilizados. volver a entrenar. Sin embargo, tambin se necesitan ejerci-
Otra forma sutil de distensin muscular es un sobreestira- cios especficos para mejorar el rendimiento muscular y pre-
miento gradual y continuo, que se produce cuando el mscu- venir alteraciones secundarias. Por ejemplo, un anciano
lo soporta continuamente una posicin un tanto elongada y puede tener una osteoartritis relativamente asintomtica
que genera tensin. Por ejemplo, la porcin inferior del tra- hasta que un brote de neumona causa la prdida de la forma
pecio de una persona encorvada est sometida a tensin con- fsica general. Posteriormente, la osteoartritis de rodilla se
tinua y ha adoptado un estado de elongacin. Esta lesin por torna sintomtica por la disminucin del rendimiento de los
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 56
56 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
msculos de las extremidades inferiores implicados en la ocurre al contrario con el msculo braquial.66 Los umbrales
marcha y otras actividades funcionales. Se necesitan ejerci- de reclutamiento de las unidades motoras de un msculo
cios resistidos especficos para volver a entrenar estos mscu- activo en un movimiento pueden verse afectados por cambios
los y restablecer la funcin del individuo y prevenir nuevas del ngulo articular.67 Algunos msculos o porciones de un
discapacidades. msculo tal vez soporten un uso excesivo, mientras otras por-
La reduccin de los niveles de actividad puede empeorar ciones estn en desuso, y el programa de rehabilitacin resis-
el rendimiento muscular de forma parecida. Los embarazos tida debe afrontar este desequilibrio. En el ejemplo previo, la
mltiples, la exacerbacin de una lesin musculoesqueltica, flexin resistida del codo puede exacerbar el desequilibrio
un episodio de colitis o factores sociales como cambios ms que mejorar el rendimiento muscular.
importantes en la vida (p. ej., de trabajo, centro de estudios,
un divorcio, una enfermedad familiar, muerte) pueden redu-
cir los niveles de actividad y empeorar el rendimiento muscu- EXPLORACIN Y EVALUACIN
lar. Por ejemplo, el ejercicio regular puede impedir que el DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
alineamiento femororrotuliano defectuoso de una mujer se
vuelva sintomtico. Cuando descienden los niveles de activi- La reduccin del rendimiento muscular tal vez se produzca
dad en los estadios finales del embarazo, la combinacin de por varias razones. Se necesita una exploracin exhaustiva
una menor actividad, aumento de peso y cambios hormona- para determinar el vnculo entre el empeoramiento del rendi-
les produce sntomas en la articulacin femororrotuliana. Los miento muscular y las limitaciones funcionales o discapacida-
ejercicios resistidos selectivos combinados con la formacin des. Despus de establecer el vnculo, el tratamiento debe ser
del paciente pueden prevenir esta exacerbacin. Los ejerci- acorde con la causa del deterioro del rendimiento muscular.
cios resistidos en el caso de una reduccin general de la acti- La prueba muscular es slo una pequea parte del proceso de
vidad deben centrarse en los msculos ms probablemente exploracin y debe usarse con informacin adicional (p. ej.,
afectados, el nivel de actividad y las preferencias del pa- movilidad, equilibrio, marcha, sensibilidad, reflejos) para de-
ciente, y cualquier enfermedad subyacente o residual. terminar la causa del deterioro del rendimiento muscular.
Una fuente de desentrenamiento o desuso a menudo Las pruebas y mediciones recomendadas por la Gua del
pasada por alto son los desequilibrios musculares sutiles. Fisioterapeuta (cuadro 4.2) aseguran una evaluacin general
Cuando se activan los msculos para un movimiento funcio- de los deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
nal, el cuerpo opta por el patrn de activacin de la unidad del paciente. En la exploracin hay una subserie de medidas
motora y muscular ms eficiente. Ciertas unidades motoras de especficas para el rendimiento del msculo. Estas pruebas
un msculo se reclutan preferencialmente cuando el msculo incluyen un anlisis de la fuerza, potencia o resistencia fun-
interviene en una tarea concreta.65 Por ejemplo, las unidades cionales del msculo; pruebas de fuerza manual; dinamome-
motoras de la porcin lateral de la cabeza larga del bceps se tra, y pruebas electrofisiolgicas.
activan preferencialmente cuando este msculo participa en La prueba muscular manual es la ms importante de todas
la flexin del codo, mientras que las unidades motoras de la las pruebas de fuerza. Deben considerarse cuando se elijan
porcin medial se activan sobre todo durante la supinacin posiciones para la prueba muscular manual las relaciones de
del antebrazo. En los umbrales de reclutamiento de las uni- longitud y tensin, el desequilibrio muscular y la debilidad
dades motoras de un msculo tambin influye el tipo de posicional. Una estrecha atencin a los patrones sustitutorios y
acciones musculares asociadas con un movimiento. Durante las pruebas en distintas posiciones reducen al mnimo la posi-
la flexin del codo, las unidades motoras del bceps presentan bilidad de que los resultados sean errneos. Cuando se
un umbral menor durante las acciones concntricas y excn- emplean apropiadamente, los dinammetros manuales pueden
tricas lentas que durante las acciones isomtricas, en cambio, aportar informacin sobre el rendimiento muscular ms fiable
que las pruebas que usan los criterios tradicionales de 0 a 5.
Los dinammetros isocinticos suelen usarse para evaluar
CUADRO 4.2
el rendimiento muscular. El gran avance informtico nos per-
Pruebas y mediciones para evaluar al paciente mite almacenar gran cantidad de datos. Las pruebas pueden
con un deterioro del rendimiento muscular realizarse a mltiples velocidades y con comparaciones
hechas con los msculos antagonistas, la extremidad contra-
Anamnesis
Revisin de los sistemas lateral, valores normativos o resultados de pruebas previas.
Capacidad aerbica y evaluacin de la resistencia fsica Estas herramientas proporcionan datos fiables que pueden
Caractersticas antropomtricas usarse para evaluar el progreso, para motivar o como criterio
Anlisis de los aparatos de asistencia y adaptativos para la progresin a fases ms avanzadas de rehabilitacin.
Integracin o reintegracin en la comunidad y el trabajo Pueden evaluarse acciones musculares aferentes empleando
Barreras medioambientales, en casa y en el trabajo
Ergonoma y mecnica corporal este equipamiento.
Marcha, locomocin y equilibrio La fuerza dinmica tambin se determina usando el
Integridad y movilidad articulares mtodo de la repeticin mxima (RM); 1 RM es la cantidad
Rendimiento muscular (fuerza, potencia y resistencia fsicas) mxima de peso que puede levantarse x nmero de veces.
Aparatos ortopdicos, protectores y de sostn
Dolor Por ejemplo, 10 RM es la cantidad mxima de peso que
Postura puede levantarse 10 veces, y 1 RM es la cantidad mxima de
Amplitud del movimiento (incluida la fuerza muscular) peso que puede levantarse una vez. Se determina la cantidad
Autoasistencia y tratamiento a domicilio de peso que puede levantarse un nmero dado de veces y se
Integridad sensorial compara con la de los antagonistas, la extremidad contralate-
Ventilacin, respiracin y circulacin
ral o el resultado de una prueba previa.
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 57
58 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
de la activacin neuronal, medidos mediante electromiografa adoptando las precauciones debidas, el entrenamiento de la
(EMG).38 El aumento de la actividad muscular tambin se fuerza tiene un efecto positivo sobre el sistema cardiovascular.
aprecia con el entrenamiento resistido consistente en saltos El aumento de la presin intratorcica o intraabdominal
explosivos. El aumento de los valores EMG asociados con ms puede afectar al gasto cardaco y la tensin arterial durante
potencia y contracciones mximas se atribuy a una combina- el ejercicio resistido. En el modelo clsico se crea que el
cin del aumento del reclutamiento de la unidad motora y un aumento de la presin intratorcica reduca el retorno venoso
descenso del ndice de activacin de cada unidad.75 al corazn y el gasto cardaco. La presin intratorcica est
inversamente relacionada con el gasto cardaco y el volumen
TEJIDO CONJUNTIVO sistlico, y est directamente relacionada con la presin arte-
Aunque el desuso y la inactividad causan atrofia y debilita- rial sistlica y diastlica durante el ejercicio resistido. El
miento de los tejidos conjuntivos como tendones y ligamen- aumento de la presin intratorcica puede limitar el retorno
tos, el entrenamiento fsico puede aumentar la resistencia venoso y reduzca el gasto cardaco mientras causa al mismo
mxima a la tensin y la cantidad de energa absorbida.76 La tiempo acumulacin de sangre en la circulacin general
actividad fsica devuelve a los tendones y ligamentos daados que puede aumentar la tensin arterial. Realizar ejercicios
los valores de resistencia a la tensin con mayor rapidez que resistidos con una maniobra de Valsalva, que eleva la presin
el reposo completo.77 El entrenamiento fsico, sobre todo el intratorcica, genera una mayor respuesta de la tensin ar-
ejercicio resistido, puede alterar las estructuras tendinosas y terial que la prctica de ejercicio sin una maniobra de
ligamentarias para hacerlas ms fuertes y grandes, y resisten- Valsalva.85 Ensear al paciente a respirar correctamente du-
tes a la lesin. rante el ejercicio tal vez reduzca el aumento de la tensin
HUESO arterial que a menudo se aprecia durante el ejercicio.
La ingravidez78 y la inmovilizacin79 provocan una prdida El aumento de la presin intramuscular durante el ejerci-
importante de densidad y masa seas. Las actividades en carga cio resistido puede provocar un aumento de la resistencia
que reclutan los msculos antigravedad pueden mantener o perifrica total y de la tensin arterial. Los aumentos induci-
mejorar la densidad y masa seas.80 El entrenamiento con dos mecnicamente en la resistencia mecnica son probable-
pesas, sobre todo con un componente en carga, puede alterar mente la causa de una tensin arterial mayor durante el ejer-
sustancialmente la densidad mineral sea. Las personas que cicio isomtrico y concntrico en comparacin con la presin
practican deportes que requieren movimientos repetitivos de durante el ejercicio excntrico.86 El ejercicio isomtrico o
mucha fuerza como la halterofilia y las pruebas de lanzamiento concntrico combinados con una maniobra de Valsalva pue-
presentan mayor densidad sea que los fondistas, los futbolis- den producir el mayor incremento de la tensin arterial.
tas y los nadadores.81 Los tenistas tienen ms densidad sea en Esta combinacin debe evitarse, sobre todo en personas
el antebrazo del brazo dominante, y los lanzadores de bisbol con riesgo de hipertensin (ver Precauciones y contraindica-
profesionales poseen mayor densidad sea en el hmero del ciones).
brazo dominante.82 Un estudio de 5 meses sobre entrena- El ejercicio resistido provoca una respuesta vasotensora
miento con pesas comparado con footing hall que el entrena- que afecta al sistema cardiovascular causando hipertensin al
miento con pesas mejoraba significativamente la densidad excitar el centro vasoconstrictor, lo cual produce un incre-
sea lumbar respecto al ejercicio aerbico.83 mento de la resistencia perifrica. Si se adoptan precauciones
Estos estudios sugieren que el ejercicio regular, sobre para asegurar una respiracin correcta y se evitan las contrac-
todo ejercicio como el entrenamiento resistido, puede man- ciones isomtricas en personas con riesgo de respuesta vaso-
tener o mejorar la densidad sea. El entrenamiento resistido tensora, los beneficios del ejercicio resistido superan los ries-
que mejora la densidad sea es importante para las mujeres gos. La realizacin a largo plazo de ejercicio resistido deter-
de todas las edades. mina adaptaciones positivas del sistema cardiovascular en
reposo y durante el trabajo. Las adaptaciones cardiovasculares
SISTEMA CARDIOVASCULAR al entrenamiento resistido se resumen en el cuadro 4.3.
El entrenamiento resistido beneficia el sistema cardiovascu-
lar. La idea de que el entrenamiento de la fuerza causa hiper- Actividades para aumentar
tensin es errnea. La mayora de los informes muestran que el rendimiento muscular
los deportistas que entrenan mucho la fuerza presentan una
tensin arterial sistlica y diastlica dentro de la media o por Las actividades especficas y la dosis elegida para mejorar el
debajo de la media.84 Cuando se practica correctamente y rendimiento muscular dependen de muchos factores como la
edad y estado clnico de la persona, los msculos implicados,
el nivel de actividad, los objetivos y la causa de la reduccin
CUADRO 4.3 del rendimiento muscular. Los apartados siguientes descri-
Beneficios del entrenamiento de la fuerza para ben las actividades empleadas para aumentar el rendimiento
el sistema cardiovascular muscular y sus riesgos y beneficios relativos. El mdico debe
ajustar el entrenamiento apropiado a las necesidades del
Reduccin de la frecuencia cardaca.
Reduccin o ausencia de cambios en la tensin arterial sistlica. paciente.
Reduccin o ausencia de cambios en la tensin arterial diastlica.
Reduccin o ausencia de cambios en el gasto cardaco. EJERCICIO ISOMTRICO
Reduccin o ausencia de cambios en el volumen sistlico. El ejercicio isomtrico suele usarse para aumentar el rendi-
Reduccin o ausencia de cambios en el consumo mximo de ox- miento muscular. Aunque no haya movimiento articular, el
geno.
Reduccin o ausencia de cambios en el colesterol total.
ejercicio isomtrico es funcional porque proporciona una base
de fuerza para el ejercicio dinmico y porque muchos mscu-
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 59
Ejercicio isocintico
Los dinammetros isocinticos ofrecen contrarresistencia
mxima en toda la ADM=amplitud de movimiento. Los pri-
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 60
60 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
meros dinammetros isocinticos ejecutaban contracciones
concntricas resistidas a velocidades fijadas por el mdico. El A U T O T R ATA M I E N T O :
dinammetro era pasivo en tanto en cuanto la mquina no se Flexin de hombros en decbito supino
mova con independencia; era el paciente el que tena que
mover el brazo del dinammetro. Los nuevos aparatos isoci-
Propsito: Aumentar la fuerza de los msculos del hombro
nticos son aparatos de prueba y entrenamiento activados por en una posicin de menor gravedad.
ordenador y el paciente es capaz de mover activamente la
extremidad. Estos dinammetros ofrecen contrarresistencia Posicin: Tumbado en decbito supino con la goma els-
tica rodeando el pie o cogida con la mano
concntrica recproca a velocidades fijas, y aportan contrarre-
opuesta.
sistencia isomtrica en mltiples ngulos, contracciones con-
cntricas y excntricas resistidas fijas, movimiento pasivo y Tcnica de
contracciones concntricas y excntricas a velocidad fija. El
movimiento: Nivel 1: Manteniendo el codo flexionado,
se eleva el brazo por encima
resto de esta exposicin se centra en la capacidad isocintica de la cabeza.
de estos aparatos. Nivel 2: Se extiende el brazo y eleva
La ventaja principal del entrenamiento resistido isocin- por encima de la cabeza.
tico es su capacidad para activar por completo ms fibras Nivel 3: Se pasa a una posicin en
bipedestacin.
musculares durante perodos ms largos. Como la mquina
se ajusta al momento generado por el paciente, acomoda Repetir: _______ veces
la capacidad cambiante del paciente durante la ADM. Por
el contrario, las pesas libres (es decir, entrenamiento de
contrarresistencia fija) slo sobrecargan la porcin ms dbil
de la amplitud, mientras que la porcin ms fuerte (por lo
general el tercio medio) no se sobrecarga.
Los aparatos isocinticos permiten entrenarse a distintas
velocidades. El efecto positivo del entrenamiento a gran velo-
cidad sobre el rendimiento se aprecia a la luz del entrena- Nivel 2
miento isocintico. Entrenarse a velocidades mayores ayuda a
retomar actividades funcionales que requieren menos Ejercicio en mquina de pesas
momento muscular, pero velocidades mayores de contraccin. Las mquinas de pesas o musculacin suelen hallarse en
Se eligen las velocidades que mejor se ajustan a la funcin del los centros de rehabilitacin y en los clubes deportivos.
paciente para acomodarse a las velocidades funcionales. Las Muchos fabricantes proclaman los beneficios de sus mqui-
velocidades mayores pueden reducir las fuerzas de compre- nas sobre otras. La mayora de estas mquinas funcionan de
sin articular en reas como la articulacin femororrotuliana, modo parecido, aunque existan algunas diferencias.
reduciendo el dolor y el malestar que a menudo se aprecia con Histricamente, la mayora de las mquinas de pesas estn
ejercicios contra gran resistencia. Aunque se genera menos pensadas para aislar un grupo de msculos especficos como
momento con velocidades altas, la reduccin del dolor y las el cudriceps o el bceps. Parte del equipamiento ms
velocidades ms funcionales proporcionan mejores resultados. moderno sirve para entrenar mltiples grupos de msculos
Los estudios que evalan la variable de la velocidad dan en patrones de combinacin como la prensa de piernas o una
preponderancia al entrenamiento isocintico a velocidad mquina de flexiones de brazos. Estas mquinas suelen pre-
lenta sobre el entrenamiento a gran velocidad para el de- sentar la apilacin de pesas de 2,5 a 10 kg. La configuracin
sarrollo de la fuerza.90 Se necesita una tensin muscular ele- de la apilacin de pesas vara con la accin de los msculos
vada para conseguir aumento de fuerza, lo cual se obtiene especficos entrenados. Una clavija introducida en el sistema
cuando la velocidad isocintica es lo bastante lenta como para de apilacin selecciona la cantidad de peso que se levanta.
conseguir un reclutamiento completo y generar una fuerza Una variable importante en las mquinas de pesas es la
resistida alta. poleoterapia. Un sencillo sistema de poleas proporciona una
El entrenamiento resistido isocintico tambin presenta resistencia relativamente constante durante la ADM. Otras
inconvenientes. Estos aparatos son caros de comprar y mante- mquinas contienen una pieza elptica que vara la resistencia
ner. Requieren personal adiestrado para ajustar los programas durante la ADM. Esta pieza trata de reproducir los cambios
de entrenamiento de cada paciente a la mquina, as como para causados por las relaciones variables de longitud y tensin, y la
las pruebas y la interpretacin de los datos. Desde la perspec- mquina se califica de mquina de contrarresistencia variable.
tiva biomecnica, la mayora del entrenamiento se practica en Al comienzo y final de la ADM la contrarresistencia es menor.
un nico plano, con un eje fijo y a velocidad constante en una Las mquinas de pesas tambin se diferencian por su
cadena cinemtica abierta. Las pruebas y el entrenamiento en capacidad de ajuste. Los brazos de palanca y la posicin del
un solo plano mejoran la reproducibilidad de la prueba, pero asiento deben ser ajustables. Esto garantiza la capacidad para
esto no necesariamente es traducible a la funcin. Pocas veces alinear los ejes articulares con el eje de la mquina y preve-
nos movemos a velocidad constante en actividades funcionales, nir lesiones por malas posturas o por la mecnica del ejerci-
aunque este rasgo proporciona una carga mxima en toda la cio. Deben contener sistemas de detencin y limitadores de
ADM. Los nuevos aparatos isocinticos tienen ciertos compo- la amplitud que se ajusten fcilmente.
nentes en cadena cinemtica cerrada, lo cual presenta la ven- Una ventaja de las mquinas de pesas sobre las pesas
taja de probar un patrn de movimiento funcional, aunque libres es la seguridad. Los pacientes estn estabilizados por el
tambin el inconveniente de no poder determinar dnde se equipamiento, y el riesgo de cadas o lesiones por inestabili-
produce la disminucin del rendimiento muscular. dad se reducen al mnimo. Cuesta menos tiempo aprender a
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 61
62 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
racin con la estabilizacin externa que proporciona una CUADRO 4.4
mquina de pesas, las pesas libres suelen aportar poca esta-
bilizacin externa. Estos ejercicios requieren una estabiliza- Variables de dosificacin para personas con
cin de los msculos posturales que supera el trabajo reque- msculos de diversos grados de fuerza muscular
rido para mover el peso. Los levantamientos con pesas libres Grados de fuerza normales o menores que progresan a grados
requieren posturas correctas y estabilizacin de la columna superiores a los normales
para prevenir lesiones de espalda. La falta de estabilizacin y Disminucin de la gravedad o contra la gravedad.
los movimientos libres tambin requieren niveles altos de Activo asistido, activo o resistido.
Amplitud del movimiento.
equilibrio. Las personas deben poder equilibrar una barra
Longitud del brazo de palanca (codo flexionado a brazo exten-
con pesas en ambos extremos mientras practican movimien- dido).
tos resistidos. Si el equilibrio es el objetivo de la rehabilita- Grados de fuerza muscular superiores a los normales
cin, tal vez lo indicado sea utilizar pesas libres. Tipo de contraccin (isomtrica, concntrica, excntrica, iso-
Las exigencias neuronales del ejercicio con pesas libres cintica, pliomtrica).
Peso o resistencia.
son una desventaja para algunos. Cuesta ms tiempo apren-
Series o repeticiones.
der ejercicios con pesas libres, ya que las tareas con pesas
Frecuencia de las sesiones de entrenamiento (cuidado con el
libres suelen ser ms complejas que las tareas con mquinas sobreentrenamietno).
de pesas. El ejercicio con pesas libres es inherentemente ms Velocidad de movimiento (una menor velocidad aumenta la
inseguro por la misma razn. Los levantadores de peso nove- cantidad de fuerza o torque generada durante el ejercicio
les corren ms riesgo de sufrir lesiones por la falta de estabi- concntrico).
Distancia (carrera, salto, lanzamiento).
lizacin (fig. 4.12). Hace falta un acompaante que vigile
Intervalo de descanso entre series.
muchos de los levantamientos de pesas, que incrementan las
exigencias personales de esta tcnica resistida. Debido al
tiempo necesario para poner y quitar discos en las barras, el combinacin de una accin excntrica seguida por una accin
entrenamiento con pesas libres tiene una menor eficacia concntrica. Las tcnicas de entrenamiento que emplean el
temporal. CEA se denominan ejercicios pliomtricos.
Algunos consejos de seguridad para personas que entre- Los ejercicios pliomtricos son movimientos rpidos y
nan con pesas libres son trabajar con un compaero que vele poderosos que se emplean para incrementar la reactividad
por la seguridad, llevar siempre cierres que aseguren los dis- del sistema nervioso. Los ejercicios pliomtricos mejoran el
cos en la barra e impidan que se muevan y adquirir una rendimiento del trabajo acumulando energa elstica del
buena tcnica antes de levantar las pesas. msculo durante la fase de estiramiento y reutilizndola
como trabajo mecnico durante la fase concntrica. Bosco y
Ejercicio pliomtrico colaboradores91 hallaron que la cantidad de energa elstica
La actividad funcional pocas veces implica acciones iso- acumulada en un msculo durante el trabajo excntrico
mtricas, concntricas o excntricas puras, ya que el cuerpo determina el retroceso de la energa elstica durante el tra-
soporta fuerzas de impacto (fig. 4.13), como correr o dar sal- bajo positivo. Parte de la tensin desarrollada durante la fase
tos, o porque alguna fuerza externa, como la fuerza de la gra- de estiramiento es asumida por los elementos elsticos dis-
vedad, elonga el msculo. En estos patrones de movimiento, puestos en serie con sarcmeras (es decir, componente els-
los msculos actan excntricamente y luego concntrica- tico en serie o tendn). Este trabajo mecnico se almacena
mente. Por definicin de la accin excntrica, el msculo en los puentes cruzados de la sarcmera y puede reutilizarse
debe ser activo durante la fase de elongacin. El CEA es la durante el trabajo positivo siguiente si el msculo se contrae
64 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
una serie de 10 RM dos a cuatro veces por semana es sufi-
ciente para mejorar la fuerza, sobre todo para pacientes con
poco tiempo para hacer ejercicio. Lleva ms tiempo realizar
tres series de 10 RM, con mejoras mnimas en la fuerza
pasada una serie, y tal vez corran un riesgo mayor de lesio-
narse. Si el paciente tiene tiempo y es cuidadoso con la tc-
nica, tres series de 10 RM tres veces por semana parece ser
un estmulo ptimo para mejorar la fuerza.
Estas pautas se han basado en estudios con personas
sanas. Cuando se trata a un paciente con alteraciones espec-
ficas, vara la dosis del ejercicio resistido. El ejercicio debe
realizarse hasta la sustitucin o la aparicin de cansancio,
punto en que se producen alteraciones o la sustitucin de la
accin de un msculo por la de otro.
DURACIN
La duracin del entrenamiento resistido debe tener en
cuenta el nmero de series o repeticiones de una sesin espe-
cfica de ejercicio. Debido a la estrecha relacin con la inten-
sidad, se expusieron algunos aspectos de la duracin en el
apartado anterior. La intensidad y duracin estn inversa-
mente relacionadas. Cuanto mayor sea la intensidad, menos
repeticiones se hacen. Cuando el entrenamiento se hace con
pocas RM (cerca de la cantidad de 1 RM o el mximo del
FIGURA 4.15 Empleo de distintos brazos de palanca. (A) Brazo de palanca corto peso que pueda levantarse), se realizan muy pocas repeticio-
con el codo flexionado. (B) Brazo de palanca largo con el codo extendido. nes, y el aumento de la fuerza es el objetivo principal.
Cuando se entrena a 10 RM o ms, se realizan muchas repe-
contrarresistencia progresiva de tres series de DeLorme se ticiones, y los objetivos son la resistencia fsica y otros aspec-
ha examinado a menudo y ha servido como control para juz- tos del rendimiento muscular.
gar la eficacia de otros mtodos. La duracin tambin tiene en cuenta el intervalo de
En 1951, Zinovieff93 propuso en Oxford una alternativa al reposo entre series. Debido a los sistemas de energa usados
rgimen de DeLorme. Sugiri ajustar la intensidad de la en el entrenamiento de resistencia, los intervalos de descanso
carga para que la carga sea progresiva. Esto se consigue de 1-2 minutos permiten una recuperacin adecuada del
seleccionando una carga inicial que sea suficiente para com- ejercicio adicional, dependiendo de la intensidad del levanta-
pletar cada serie. Este rgimen se bautiz como tcnica miento. Los msculos pueden sobrecargarse reduciendo el
Oxford. McMorris y Elkins94 compararon las tcnicas Oxford intervalo de descanso entre series.
y DeLorme y llegaron a la conclusin de que la tcnica
Oxford era un poco mejor, si bien las diferencias no fueron FRECUENCIA
estadsticamente significativas. La frecuencia del entrenamiento depende de los objetivos de
Se ha propuesto la tcnica de ejercicio de contrarresisten- la rehabilitacin. El ejercicio isomtrico se realiza varias veces
cia progresiva ajustable a diario (ECPAD) como un programa al da, y el ejercicio dinmico pesado puede realizarse en das
de ejercicio progresivo ms adaptable que los mtodos alternos. La frecuencia de un ejercicio est relacionada con el
Oxford y de DeLorme (ver tabla 4.2).95 Este programa eli- objetivo del ejercicio, con la intensidad, la duracin y con otros
mina las decisiones arbitrarias sobre el aumento de la fre- ejercicios del programa de rehabilitacin del paciente. Las
cuencia y la cantidad de peso. El programa ECPAD se usa personas que practican powerlifting o culturismo entrenan
con pesas libres o con mquinas de pesas. Se usan 6 RM para una o dos veces al da, mientras que las personas en programas
establecer el peso inicial de trabajo. De ah en adelante, el de rehabilitacin pueden practicar ejercicio resistido tres
aumento del peso se basa en el rendimiento durante la sesin veces por semana y ejercicio cardiovascular en das alternos.
previa de entrenamiento. A veces es complicado equilibrar la frecuencia con la
Se han realizado numerosos estudios con distinta dosifica- intensidad y la duracin. Los resultados del estudio pueden
cin de repeticiones, series y porcentaje de RM por serie. resumirse del siguiente modo:
Krusen96 compar dos grupos con distintos programas de Realizar un ejercicio entre 3 y 9 RM proporciona el
ejercicio de contrarresistencia progresiva. Un grupo entre- nmero de repeticiones ms eficaz para aumentar la
nado con el 25%, 50% y 75% de 10 RM para la primera, fuerza muscular.
segunda y tercera series, respectivamente. El otro grupo se El entrenamiento con ejercicio de contrarresistencia
entren con el 100%, 125% y 150% de 5 RM de la primera, progresiva una vez a la semana con 1 RM por serie
segunda y tercera series, respectivamente. Los grupos no aumenta significativamente la fuerza pasada la primera
ofrecieron diferencias significativas en la fuerza al terminar el semana de entrenamiento y cada semana hasta al
programa de entrenamiento. menos el sexto mes.
Se necesita un estmulo mnimo para mejorar la fuerza de El entrenamiento con ejercicio de contrarresistencia
los principiantes. La prescripcin habitual son 10 RM en tres progresiva con distintos porcentajes de 10 RM es ms
series realizadas dos a tres veces por semana; sin embargo, eficaz para aumentar la fuerza que otros, siempre y
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 65
DeLorme 10 1. 50% de 10 RM 10
2. 75% de 10 RM 10
3. 100% de 10 RM 10
Oxford 10 1. 100% de 10 RM 10
2. 75% de 10 RM 10
3. 50% de 10 RM 10
ECPAD 6 1. 50% de 6 RM 10
2. 75% de 6 RM 6
3. 100% de 6 RM Todo lo posible
4. El ajuste del peso se basa Todo lo posible; este n. de R
en el n. de R realizadas se usa para determinar el peso
en 3 series de trabajo del da siguiente
cuando se practique una serie de 10 RM en cada sesin msculo se fortalece, el peso debe ajustarse, y se prueba con
de entrenamiento. una carga ms pesada. El nmero mnimo de repeticiones
Realizar una serie de un ejercicio es menos eficaz para debe realizarse a 8 RM con buena ejecucin. Tres sesiones de
aumentar la fuerza que realizar dos o tres series, y hay entrenamiento por semana, con un da de reposo entre sesio-
ciertas pruebas de que tres series son ms eficaces que nes, son lo recomendado. El da de reposo es crtico para pre-
dos. venir el sobreentrenamiento.
Se desconoce el nmero ptimo de das de entrena-
miento por semana con ejercicio de contrarresistencia DOSIFICACIN PARA PERSONAS EN BUENA FORMA
progresiva para mejorar la fuerza muscular. Se han Las siguientes tcnicas las emplean entrenadores y prepara-
producido mejoras significativas en principiantes que dores fsicos que participan en el entrenamiento de deportis-
entrenaban 1 a 5 das por semana. tas de lite. Se emplean para conseguir variedad, aumentar la
Cuando el entrenamiento con ejercicio de contrarresis- contrarresistencia o incrementar al mximo el tiempo de tra-
tencia progresiva recurre a varios ejercicios diferentes, bajo en las sesiones diarias. Pocos o ningn dato soportan
entrenar 4 o 5 das por semana tal vez sea menos eficaz estos conceptos. Se introducen para familiarizar al terapeuta
para aumentar la fuerza dinmica que entrenar dos o con la terminologa empleada en el entrenamiento de depor-
tres veces por semana. Un entrenamiento ms fre- tistas de elite. Los mdicos deben recurrir a su juicio crtico
cuente de la fuerza puede impedir una recuperacin basado en principios cientficos cuando se usen estas tcni-
suficiente entre las sesiones de entrenamiento, retra- cas.
sando el progreso de la adaptacin neuromuscular y el Las superseries se componen de dos series de ejercicio
desarrollo de la fuerza. que implican msculos opuestos y se realizan en una secuen-
cia sin un descanso entre series (p. ej., una flexin de bceps
DOSIFICACIN PARA PERSONAS EN BAJA FORMA seguida por una extensin de trceps, descanso de 1 a 2 minu-
En los estadios iniciales de un programa, hay que evitar los tos, seguida por las siguientes series). Las superseries pueden
levantamientos mximos. Los estudios han demostrado ine- reducir el tiempo de la sesin o permiten realizar ms ejerci-
quvocamente que las cargas pesadas no producen la fuerza o cio durante el mismo perodo.
torque mximos,84 existiendo el riesgo de lesin muscular o Una triple serie se compone de tres ejercicios, uno detrs
articular. Los principiantes deben tratar al principio de com- de otro con poco descanso entre grupos de msculos. Las tri-
pletar 8 a 12 RM. El peso va en aumento cuando las 12 repe- ples series pueden usarse para ejercitar tres grupos distintos
ticiones se vuelven demasiado fciles. Si aumenta el peso de msculos o tres ngulos de un msculo complejo (p. ej.,
pero no pueden completarse 10 RM con una buena ejecu- press de banca en banco plano, inclinado y declinado para las
cin, el peso es excesivo y debe reducirse para completar un distintas direcciones de las fibras del msculo pectoral mayor).
mnimo de ocho repeticiones con buena ejecucin. Tras unas El entrenamiento en pirmide es una modificacin del
pocas semanas de entrenamiento, puede adoptarse un rgi- programa de entrenamiento de DeLorme. El rgimen se ini-
men de 8 a 12 RM de una a tres series. A medida que el cia con un nmero elevado de repeticiones y poco peso
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 66
66 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Tabla 4.3. MUESTRA DE ENTRENAMIENTO EN Tabla 4.4. EJEMPLO DE UNA RUTINA PARTIDA PARA
PIRMIDE PARA UN EJERCICIO DE SENTADILLAS UN ENTRENAMIENTO RESISTIDO DE TODO EL CUERPO
PARA UNA PERSONA MUY ENTRENADA PROGRAMA DE SEIS DAS,
PROGRAMA DE CUATRO DAS* DOS SESIONES DIARIAS*
SERIES REPETICIONES PESO
Lunes: tronco y brazos Lunes maana: trax
1 12 45 Martes: piernas Lunes tarde: espalda
1 8 61 Mircoles: descanso Martes maana: hombros
1 6 84 Jueves: tronco y brazos Martes tarde: muslos
1 4 102 Viernes: piernas Mircoles maana: trceps
1 2 113 Sbado: descanso Mircoles tarde: bceps
1 1 125 Domingo: repetir secuencia Jueves maana: trax
Jueves tarde: espalda
* Los abdominales y las piernas se ejercitan a diario.
(calentamiento), pero, en vez de mantener las repeticiones
constantes y aumentar el peso, se reducen las repeticiones y Stone y colaboradores99 propusieron y probaron con xito
el peso aumenta. Despus de completar el peso, el individuo un modelo de periodizacin para el entrenamiento de la
opera hacia atrs, quitando peso y aadiendo repeticiones. fuerza-potencia con fases secuenciales que cambian ms bien
El nmero de repeticiones y series se establece arbitraria- drsticamente. Un ejemplo es una fase para aumentar el
mente siempre y cuando la progresin de un peso bajo y tamao muscular (cinco series de 10 RM en los ejercicios
muchas repeticiones preceda a un rgimen de mayor peso centrales, una fase para mejorar la fuerza especfica (tres a
y pocas repeticiones (tabla 4.3). cinco series de 3 RM) y una fase para conseguir un pico
Una rutina partida tpica consta de una serie de ejercicios para la competicin (una a tres series de una a tres repeticio-
que suelen hacer hincapi en dos o tres grupos de msculos nes). El uso de 10 RM es superior a lo que se suele reco-
o partes del cuerpo principales. Esto permite entrenar 2 das mendar en la fase de preparacin, aunque se ha demostrado
consecutivos sin sobreentrenar los grupos de msculos, ya su xito en varios estudios.99
que un grupo de msculos descansa mientras se ejercita otro.
Los culturistas siguen una rutina partida doble, en la que se
realizan dos sesiones diarias (tabla 4.4).
Precauciones y contraindicaciones
Matveyev98 describi las ideas bsicas de los programas de Cuando se prescriba ejercicio resistido, hay que tener en
periodizacin del entrenamiento. Los programas se someten cuenta ciertas precauciones y contraindicaciones.
a periodizacin cuando se dividen en fases, cada una con El uso de la maniobra de Valsalva debe evitarse durante el
objetivos primarios o secundarios. El programa se basa en la entrenamiento resistido, sobre todo por pacientes con enfer-
premisa de que el aumento de la fuerza mxima no se consi- medad cardiopulmonar o despus de una operacin reciente
gue con un entrenamiento fuerte constante, sino que se logra intervertebral, discal, ocular o abdominal. Los pacientes
con distintos perodos o ciclos de entrenamiento. La periodi- deben aprender a respirar correctamente durante el ejerci-
zacin permite al cuerpo adaptarse gradualmente a la tensin cio, por lo general exhalando durante el esfuerzo. El ejerci-
del ejercicio. Los deportistas han descubierto que pueden cio isomtrico debe emplearlo con precaucin toda persona
alcanzar un nivel de rendimiento mximo en un momento con riesgo de efectos vasotensores (p. ej., hipertensin des-
predispuesto, por lo general el da de la competicin. pus de un aneurisma).
En su modelo original, Matveyev98 sugiri que la fase ini- Durante el entrenamiento resistido, sobre todo en casos de
cial de los programas de fuerza-potencia (es decir, fase de personas en baja forma, las lesiones menores de la estructura
preparacin) deban contener un volumen elevado (es decir, muscular y las inflamaciones que causan dolorimiento son
muchas repeticiones) con menor intensidad (a saber, peso corrientes. El dolorimiento puede estar causado por daos
medio bajo en relacin al mximo posible de cada movi- miofibrilares localizados en la banda Z, daos en la membrana
miento). A medida que pasen las semanas, el volumen dismi- o procesos inflamatorios. El nivel de suero o plasma de la cre-
nuye y aumenta la intensidad. La intensidad superior y el atincinasa es elevado y se considera una seal de daos mus-
menor volumen resultantes representan las caractersticas de culares, ya que la enzima se halla casi exclusivamente en el
una fase competitiva del entrenamiento que lleva a la com- tejido muscular. La mialgia diferida, vinculada claramente con
peticin de los halterfilos. la actividad excntrica, suele ser mxima unos 2 das despus
Las fases tpicas de volumen elevado (es decir, la prepara- del esfuerzo. La funcin muscular se deteriora, y tal vez se
cin) de los halterfilos contienen ms sesiones de entrena- reduzca la fuerza muscular una semana o ms despus de un
miento por semana (6 a 15), ms ejercicios por sesin (3 a 6), ejercicio excntrico intenso. No obstante, un proceso adapta-
ms series por ejercicio (4 a 8) y ms repeticiones por serie (4 tivo reduce el dolorimiento despus de sesiones repetidas de
a 6). Las fases tpicas de gran intensidad (es decir, la compe- entrenamiento.100 Incluso durante el perodo milgico se
ticin) de los halterfilos contienen menos sesiones de entre- recomienda una actividad moderada, ya que la respuesta
namiento por semana (5 a 12), menos ejercicios por sesin de adaptativa se produce antes de la recuperacin total y el res-
trabajo (1 a 4), menos series por ejercicio (3 a 5) y menos tablecimiento de la funcin muscular. Los pacientes deben
repeticiones por serie (1 a 3). Cada fase puede durar de estar avisados de que el entrenamiento excntrico puede cau-
varias semanas a varios meses. Dos o ms ciclos completos sar mialgias 24 a 48 horas despus del ejercicio, pero que
(es decir, la preparacin ms la competicin) pueden amol- habr que seguir haciendo ejercicio moderado durante el
darse a un ao de entrenamiento. perodo de recuperacin. Los ciclos de intensidad alta y con
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 67
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Se enumeran los problemas neuromusculares de i a x. En V. Parlisis del nervio peroneo (es decir, nervio peroneo
todo problema hay que: comn) (enumera los msculos inervados).
a. Determinar los msculos implicados. Se enumeran los VI. Tendinitis del manguito de los rotadores.
msculos, el origen, la insercin, las acciones primarias y VII. Tendinitis de la cabeza larga del bceps.
secundarias (si estuviera indicado) y la inervacin central VIII. Dolor en la porcin escapular media por una mala
y perifrica. postura.
b. Crear y aplicar dos ejercicios para cada msculo (grupo) IX. Tendinitis del trceps.
si el grado es inferior al normal, e incluir la dosificacin. X. Epicondilitis lateral y medial.
c. Disear y aplicar dos ejercicios para cada msculo 2. Usando pesas libres o una mquina de pesas, determinar 1
(grupo) si el grado es superior al normal. Se emplear RM, 6 RM y 10 RM para distintos ejercicios. Poner en prc-
una goma elstica de resistencia para uno y una pesa tica los programas Oxford, DeLorme y ECPAD.
libre para el otro, y se incluir la dosificacin. 3. Elegir seis grupos de msculos del cuerpo. Disear tres
d. Transformar los ejercicios de la pregunta 1c en dos acti- ejercicios distintos para cada grupo de msculos. Realizar
vidades funcionales en el caso de las siguientes afeccio- los ejercicios y apreciar sus diferencias. Se emplear varie-
nes: dad de equipamiento como cintas de resistencia, mancuer-
I. Tendinitis del Aquiles. nas, barras de pesas, el peso corporal y mquinas de mus-
II. Debilidad del msculo glteo medio. culacin.
III. Tendinitis rotuliana.
IV. Distensin de los isquiotibiales.
ejercicios de larga duracin pueden provocar dolor y una La teora de los filamentos deslizantes describe los proce-
reduccin de la funcin muscular. Probablemente esto se sos que se producen durante la contraccin muscular.
relaciona con la carga metablica total, y no con el desarrollo Los tipos bsicos de fibras musculares son las de oxidacin
de tensin muscular.100 lenta, las de gluclisis rpida, y las de oxidacin y glucli-
Puede producirse el fenmeno del sobreentrenamiento sis rpidas.
con regmenes de entrenamiento moderado durante un La gradacin de la fuerza se produce mediante la codifi-
perodo largo. El sobreentrenamiento puede causar cambios cacin del ndice y el principio del tamao.
de humor y reducir el efecto del entrenamiento mediante El entrenamiento con sobrecarga produce cambios en el
una reduccin del rendimiento. Hay que evitar la fatiga y el tamao del msculo sobre todo mediante hipertrofia, pero
sobreentrenamiento cuando los pacientes presenten enfer- tambin por hiperplasia.
medades metablicas (p. ej., diabetes, alcoholismo), neuro- La fuerza muscular debe evaluarse respecto a la longitud
patas o artropatas degenerativas graves debido al riesgo de muscular por la relacin de la longitud y la tensin.
sufrir nuevos daos articulares. El sobreentrenamiento Los msculos penniformes estn concebidos para produ-
puede ser la razn de la falta de progreso, de la reduccin del cir fuerza, y los msculos de fibras paralelas estn mejor
rendimiento o de la aparicin de artralgias e hinchazn. adaptados a la excursin.
Hay que tener cuidado de desarrollar programas de ejerci- Existe la especificidad del entrenamiento, sobre todo en lo
cio resistido para los nios y adolescentes prepberes y pbe- que respecta a la velocidad del entrenamiento.
res. Hay que reducir al mnimo la tensin sobre las epfisis, y Las adaptaciones al entrenamiento resistido son en parte
los programas de ejercicio debern estar equilibrados para neurolgicas porque los cambios en el rendimiento prece-
evitar desequilibrios musculares que causen sndromes por den con frecuencia a los cambios morfolgicos.
dolor musculoesqueltico en perodos posteriores de la vida. La fatiga es el punto en que el individuo debe interrumpir
Una contraindicacin absoluta del ejercicio resistido es el ejercicio o sacrificar la correccin de su ejecucin.
una miopata aguda o crnica, como sucede con varias formas Aunque difieran la dosificacin y los objetivos, el entrena-
de enfermedad neuromuscular o en las miopatas alcohlicas miento resistido es beneficioso desde el final de la infan-
agudas. El ejercicio resistido en presencia de miopatas pue- cia hasta la vejez.
de someter a tensin y daar permanentemente un sistema Las alteraciones del rendimiento muscular pueden ser
muscular ya afectado. producto de neuropatas, distensiones musculares o de-
Hay que aplicar los conocimientos cientficos y el sentido suso muscular.
comn a la hora de prescribir ejercicio resistido. Hay que Las adaptaciones al entrenamiento resistido van ms all
adoptar precauciones con el ejercicio en presencia de dolor, del msculo y abarcan los tejidos conjuntivos, el sistema
inflamacin e infeccin. Aunque el ejercicio resistido sea lo cardiovascular y los huesos.
indicado, el modo y la dosis deben ajustarse cuidadosamente. El ejercicio dinmico puede realizarse con gran variedad
de modos, como ejercicios isocinticos, pesas libres, gomas
elsticas de resistencia, mquinas de pesas o con el peso
! Puntos clave del cuerpo.
Las actividades pliomtricas utilizan el ciclo de estira-
El trmino fuerza debe explicarse con los conceptos de miento-acortamiento para mejorar el rendimiento con-
fuerza, momento, trabajo y potencia. cntrico de los msculos.
Las acciones musculares son estticas y dinmicas. Las La frecuencia, intensidad y duracin de la actividad resis-
acciones dinmicas pueden dividirse en acciones concn- tida debe equilibrarse para conseguir mejoras y prevenir
tricas y excntricas. lesiones.
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 68
68 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
17. Schultz E, y otros. Absence of exogenous satellite cell contri-
? Preguntas crticas bution to regeneration of frozen skeletal muscle. J Muscle Res
Cell Motil. 1986; 7:361-367.
18. MacDougall JD, y otros. Muscle fiber number in biceps brachii
in body builders and control subjects. J Appl Physiol. 1984;
1. Hay que atender a las preguntas de las Actividades de
57:1399-1403.
laboratorio. Cmo variaras la dosificacin si el entrena- 19. Fenn WO, Marsh BS. Muscular force at different speeds of
miento se encaminara a: shortening. J Physiol. 1935; 85:277-297.
a. Producir fuerza 20. Tabary JC, Tabary C, Tardieu C, Tardieu G, Goldspink C.
b. La velocidad de movimiento Physiological and structural changes in the cats soleus muscle
c. La resistencia muscular due to immobilization at different lengths by plaster cast. J
2. Disea un programa de mantenimiento del rendimiento Physiol. 1972; 224:231-244.
muscular para una mujer encamada durante 3 semanas 21. Oudet CL, Petrovic AG. Regulation of the anatomical length of
tras una fractura lumbar aguda sin afectacin neurolgica. the lateral pterygoid muscle in the growing rat. Adv Physiol Sci.
3. Estudia el caso clnico #5 de la unidad 7. Prepara un pro- 1981; 24:115-121.
22. Kendall HO, Kendall EP, Boynton DA. Posture and Pain.
grama integral para tratar los deterioros del rendimiento
Baltimore: Williams & Wilkins; 1952.
muscular de este paciente. 23. Williams FE, Goldspink C. Longitudinal growth of striated
muscle fibers. J Cell Sci. 1971;9:751-767.
24. Herring SW, Grimm AF, Grimm BR. Regulation of sarcomere
number in skeletal muscle: a comparison of hypotheses. Muscle
BIBLIOGRAFA Nerve. 1984;7:161-173.
25. Kendall FP, McCreary KE, Provance PG. Muscles Testing and
Function. 4. ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993.
1. Enoka RM. Force. En: Enoka RM. Neuromechanical Basis of
26. Williams FE, Goldspink C. Changes in sarcomere length and
Kinesiology. Champaign, IL: Human Kinetics Books; 1985:31-63.
physiological properties in immobilized muscle. J Anat. 1978;
2. Abbott BC, Bigland B, Ritchie JM. The physiological cost of
127:459-468.
negative work. J Physiol (Land). 1952; 117:380-390.
27. Josephson RK. Extensive and intensive factors determining the
3. Norman RW, Komi PV. Electromyographic delay in skeletal
performance of striated muscle. J Exp Zool. 1975; 194:135-154.
muscle under normal movement conditions. Acta Physiol
28. Morrissey MC, Harman EA, Johnson MJ. Resistance training
Scand. 1979; 106:241.
modes: specificity and effectiveness. Med Sci Sports Exerc.
4. Komi PV. Stretch-shortening cycle. En: Komi PV, ed. Strength
1995; 27:648-660.
and Power in Sport. Oxford: Blackwell Scientific Publications;
29. Kanehisa H, Miyashita M. Specificity of velocity in strength
1992: 169-179.
training. Eur J Appl Physiol. 1983; 52:104-106.
5. Komi PV. Physiological and biomechanical correlates of muscle
30. Higbie EJ. Effects of concentric and eccentric isokinetic heavy-
function: effects of muscle structure and stretch-shortening
resistance training on quadriceps muscle strength, cross-sectio-
cycle on force and speed. En: Terjung RL, ed. Exercise and
nal area and neural activation in women. Tesis Doctoral,
Sport Science Reviews, vol 12. Lexington, MA:Collamore Press;
University of Georgia; 1994.
1984:81-121.
31. Weir JP, Housh DJ, Housh TJ, Weir LL. The effect of unilate-
6. Henneman E, Somjen C, Carpenter DO. Functional signifi-
ral concentric weight training and detraining on joint angle spe-
cance of cell size in spinal motoneuron. J Neurophysiol. 1965;
cificity, cross-training, and the bilateral deficit. J Orthop Sports
28:560-580.
Phys Ther. 1997; 25:264-270.
7. Lieber RL. Skeletal Muscle Structure and Function. Baltimore:
32. Weir JP, Housh DJ, Housh TJ, Weir LL. The effect of unilateral
Williams & Wilkins; 1992.
eccentric weight training and detraining on joint angle specifi-
8. Grimby L. Hannerz J. Firing rate and recruitment order of toe
city, cross-training, and the bilateral deficit. J Orthop Sports
extensor motor units in different modes of voluntary contrac-
Phys Ther. 1995; 22:207-215.
tion. J Physiol. 1977; 264:865-879.
33. Taniguchi Y. Lateral specificity in resistance training: the effect
9. Nardone A, Romano C, Schieppati M. Selective recruitment of
of bilateral and unilateral training. Eur J Appl Physiol. 1997;
high-threshold human motor units during voluntary isotonic
75:144-150.
lengthening of active muscles. J Physiol. 1989; 409:451-471.
34. Wilson GJ, Murphy AJ, Walshe A. The specificity of strength trai-
10. Bell RD, y otros. Muscle fiber types and morphometric analy-
ning: the effect of posture. Eur f Appl Physiol. 1996; 73:346-352.
sis of skeletal muscle in six year old children. Med Sci Sports.
35. Delorme TL, Watkins AL. Progressive Resistance Exercise.
1982;12:28.
Nueva York: Appleton Century; 1951.
11. Saltin B, y otros. Fiher types and metabolic potentials of skele-
36. Moritani T, DeVries HA. Neural factors vs. hypertrophy in time
tal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y
course of muscle strength gain. Am J Phys Med Rehabil. 1979;
Acad Sci. 1977; 301:3.
58:115-130.
12. Campbell CJ, y otros. Muscle fiber composition and perfor-
37. Staron RS, Karapondo DL, Kraemer WJ, y otros. Skeletal mus-
mance capacities of women. Med Sci Sports. 1978; 10:151.
cle adaptations during early phase of heavy-resistance training
13. Billeter R, Hoppeler H. Muscular basis of strength. En: Komi
in men and women. J Appl Physiol. 1994; 76:1247-1255.
PV, ed. Strength and Power in Sport. Oxford: Blackwell
38. Hakkinen K, Komi PV. Electromyographic changes during
Scientific Publications; 1992:39-63.
strength training and detraining. Med Sci Sports Exerc. 1983;
14. Antonio J, Gonyea WJ. Skeletal muscle fiber hyperplasia. Med
15:455-460.
Sci Sports Exerc. 1993; 25:1333-1345.
39. Sale D. Neural adaptation to strength training. En: Komi PV.
15. MacDougall DJ. Hypertrophy or hyperplasia. En: Komi PV, ed.
Strength and Power in Sport. Oxford: Blackwell Scientific
Strength and Power in Sport. Oxford: Blackwell Scientific
Publications; 1992:249-265.
Publications; 1992:230-238.
40. Edman PK. Contractile performance of skeletal muscle fibers.
16. Bischof R. Analysis of muscle regeneration using single myofibers
En: Strength and Power in Sport. En: Komi PV, ed. Oxford:
in culture. Med Sci Sports Exerc. 1989;21(suppl): S163-S172.
Blackwell Scientific Publications; 1992:96-114.
Cap. 04 23/3/06 20:40 Pgina 69
70 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
88. Muller EA. Influence of training and of inactivity on muscle 96. Krusen EM. Functional improvement produced by resistance
strength. Arch Phys Med Rehabil. 1970; 51:449-462. exercise of the biceps muscles affected by poliomyelitis. Arch
89. Whitley JD. The influence of static and dynamic training on Phys Med. 1949; 30:271-278.
angular strength performance. Ergonomics. 1967;10:305-310. 97. Clarke HH. Muscular strength and endurance in man.
90. Gettman LR, Ayres J. Aerobic changes through 10 weeks of Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc.; 1966.
slow and fast-speed isokinetic training [abstract]. Med Sci 98. Matveyev LP. Periodisienang das Sportlichen Training. Berln:
Sports. 1978;10:47. Beles Wernitz; 1972.
91. Bosco C, Tihany J, Komi PV, Feket G, Apr PL. Store and recoil 99. Stone M, y otros. A hypothetical model for strength training.
of elastic energy in slow and fast types of human skeletal mus- J Sports Med Phys Fitness. 1981; 21:342-351.
cles. Acta Physiol Scand. 1982; 116: 343-349. 100. Friden J, Seger J, Sjostrom M, Ekblom B. Adaptive response in
92. DeLorme TL. Restoration of muscle power by heavy resistance human skeletal muscle subjected to prolonged eccentric trai-
exercises. J Bone Joint Surg Am. 1945; 27:645-667. ning. Int J Sports Med. 1983; 4:177-183.
93. Zinovieff AN. Heavy resistance exercise: the Oxford technique.
Br J Physiol. 1951; 14:129-132.
94. McMorris RO, Elkins EC. A study of production and evalua- LECTURAS ADICIONALES
tion of muscular hypertrophy. Arch Phys Med Rehabil. 1954;
35:420-426. Gans C, Bock WJ. The functional significance of muscle architec-
95. Knight KL. Knee rehabilitation by the daily adjustable progressive turea theoretical analyses. Ergeb Anat Entwickel Gesch. 1965;
resistive exercise technique. Am J Sports Med. 1979; 7:336-337. 38: 115-142.
Cap. 05 23/3/06 20:39 Pgina 71
CAPTULO 5
La resistencia fsica es un aspecto crtico en la vida de la La resistencia cardiovascular es la capacidad del sistema
mayora de la gente. Aunque hay quien realiza trabajos o acti- cardiovascular (es decir, corazn, pulmones y sistema vascu-
vidades recreativas que requieren fuerza, la mayora necesita lar) para captar, extraer, transportar y usar el oxgeno y eli-
capacidad cardiovascular y resistencia muscular. Muchas minar los productos de desecho. La resistencia cardiovascu-
actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria (AVD) lar permite la ejecucin de actividades repetitivas en las que
requieren resistencia fsica. se emplean grupos de grandes msculos durante perodos
La resistencia muscular es la capacidad de un grupo de ms- prolongados. Por ejemplo, la resistencia cardiovascular es
culos para generar contracciones repetidas contra una carga. necesaria para caminar o trotar durante mucho tiempo sin
Estas contracciones pueden ser isomtricas, concntricas, llegar a quedarse sin aliento. Las actividades que requieren
excntricas o una combinacin de stas. Por ejemplo, los ms- resistencia cardiovascular precisan igualmente resistencia
culos de la columna cervical requieren resistencia muscular muscular, si bien las tareas que exigen resistencia muscular
para mantener la cabeza erecta. Los msculos del tronco, de la no siempre necesitan resistencia cardiovascular. Caminar o
cadera y de la escpula trabajan a menudo isomtricamente trotar mucho tiempo requiere una resistencia adecuada de
para ofrecer una base estable que permita mover una pierna o los msculos de las extremidades inferiores. Sin embargo, la
un brazo. Los msculos escapulotorcicos deben poseer resis- resistencia muscular necesaria para mantener la columna
tencia para mantener una postura correcta del tren superior en lumbar y la pelvis en un alineamiento ptimo no requiere
cualquier actividad realizada en posicin erguida. La exigencia resistencia cardiovascular. Algunas personas muestran dfi-
impuesta a estos msculos es incluso mayor cuando se trabaja cits de la resistencia muscular y cardiovascular, lo cual se
en un escritorio, mostrador o puestos de trabajo similares debe a la baja forma fsica o la prdida de la resistencia fsica
durante todo el dia (fig. 5.1). Adems del trabajo ininterrum- general.
pido de los msculos posturales, se necesita resistencia en los
msculos de las extremidades inferiores para evitar limitaciones
funcionales tales como la incapacidad para subir o bajar escale- FISIOLOGA DE LAS ALTERACIONES
ras. Subir escaleras es una actividad muscular exigente. Las EN LA RESISTENCIA FSICA
limitaciones funcionales debidas a una resistencia fsica defi-
ciente pueden derivar en discapacidad por no poder llevar a La ejecucin repetida de una contraccin muscular requiere
cabo AVD instrumentales (p. ej., ir de compras, hacer las tareas una serie de actividades complejas que van desde el cerebro
del hogar, jardinera) o actividades laborales (p. ej., cartero que al mecanismo contrctil. Cualquier eslabon en este recorrido
se desplaza a pie, vigilante nocturno, cajero, bombero). Las puede ser origen de deterioros. Adems de los componentes
limitaciones de la resistencia de los msculos de las extremida- fisiolgicos de dicho recorrido, los factores psicolgicos y la
des superiores pueden producir discapacidades, sobre todo tolerancia frente al dolor pueden influir sobre la capacidad
cuando la tarea requiera movimientos repetitivos de las extre- para realizar una actividad repetida. Las limitaciones pueden
midades superiores. AVD como peinarse y lavarse los dientes, hallarse en los sistemas musculoesqueltico y cardiovascular.
trabajos como la carpintera y trabajos en fbricas necesitan Las limitaciones musculares pueden dar lugar a una incapa-
resistencia de los msculos de las extremidades superiores. cidad del msculo para mantener una contraccin isomtrica
71
Cap. 05 23/3/06 20:39 Pgina 72
72 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
central, y los mecanismos perifricos se asocian con zonas
ajenas al sistema nervioso central2 (tabla 5.1). Las diferencias
pueden resumirse como insuficiencia producto de la excita-
cin elctrica (es decir, central) o insuficiencia del meca-
nismo contrctil en s (es decir, perifrico). Perifricamente,
la fatiga puede darse por insuficiencia del sistema de trans-
porte de oxgeno o por incapacidad para emplear el oxgeno
a nivel muscular.3 El transporte de oxgeno empeora cuando
el sistema capilar del msculo es insuficiente; el entrena-
miento de la resistencia muscular puede mejorar el desarro-
llo del sistema capilar. Si la intensidad del ejercicio supera
aproximadamente el 75% del consumo mximo de oxgeno,
es probable que sobrevenga el cansancio por un aporte capi-
lar insuficiente.4 Las actividades que requieren fuerzas intra-
musculares ms poderosas, aunque sean rtmicas, interfieren
en la oxigenacin. Las reservas de glucgeno y la capacidad
para movilizar y transportar triglicridos son necesarias para
impedir la fatiga a nivel muscular. Es ms probable que las
adaptaciones a la resistencia se produzcan localmente en una
extremidad o a nivel del grupo de msculos especficos, lo
FIGURA 5.1 Posicin en bipedestacin en el trabajo (A) en una postura incorrecta cual refuerza la necesidad de la especificidad del ejercicio.5
o (B) correcta. Persiste el debate sobre el papel de los mecanismos centra-
les en la fatiga fisiolgica. La capacidad para activar por com-
(p. ej., el cudriceps al practicar esqu alpino o esqu acu- pleto un msculo mediante estimulacin elctrica incluso des-
tico) o para contraerse repetidamente (p. ej., hacer una pus de la aparicin de la fatiga y la degradacin de la coordi-
excursin con mochila).1 Las limitaciones cardiovasculares nacin cuando estamos fatigados ofrece apoyo a los mecanis-
pueden ser producto de la incapacidad del sistema cardio- mos de la fatiga central. Nuevas evidencias incluyen la mejora
vascular (p. ej., cansancio excesivo al llevar las bolsas de la de la generacin de fuerza cuando se abren los ojos despus de
compra) o del sistema pulmonar (p. ej., quedarse sin aliento un ejercicio agotador realizado con los ojos cerrados.6
durante un acelern de 400 metros o al subir escaleras). Las limitaciones de la capacidad para captar y utilizar ox-
Las causas fisiolgicas de la fatiga se han clasificado en geno pueden surgir en cualquier punto del sistema. Los pul-
mecanismos perifricos o centrales. Los mecanismos centra- mones deben ser capaces de captar y extraer oxgeno, y
les se asocian con determinadas zonas del sistema nervioso enviar la sangre oxigenada al corazn. El corazn debe man-
* De Carrier DP, Nelson RM. Dynamics of Human Biologic Tissues. Filadelfia: FA Davis; 1992: 165.
Cap. 05 23/3/06 20:39 Pgina 73
INTERVENCIN SELECCIONADA
Rotacin externa de hombro ismetrica
Ver caso clnico #4 DOSIFICACIN: Se practican varias veces al da series de 10
Aunque este paciente requiere una intervencin general, repeticiones o repeticiones hasta que aparece la fatiga (p. ej.,
slo se describe un ejercicio: cada hora, cada vez que se empiece una clase, cuando se
conteste al telfono).
ACTIVIDAD: Rotacin externa de hombro isomtrica (ver la
figura). GRADACIN DEL EJERCICIO: Puede aumentar la intensidad
de este ejercicio (empujar con un mayor porcentaje de con-
PROPSITO: Aprender cinestsicamente a activar los mscu- traccin voluntaria mxima) o evolucionar a un ejercicio iso-
los rotadores externos del hombro y a aumentar la fuerza de tnico.
estos msculos.
FACTORES DE RIESGO: El ejercicio isomtrico tal vez est
contraindicado en personas con hipertensin.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Los de base.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Estabilidad.
POSTURA: El ejercicio puede realizarse en distintas posicio-
nes: sentado, decbito supino, de pie.
MOVIMIENTO: La porcin distal del antebrazo se apoya en
un objeto inmvil (la pared, el brazo de una silla, el otro
brazo, etc.). Se intenta practicar un giro externo del hombro
contra el objeto inmvil. Cabe utilizar una toalla o almoha-
dillado para acolchar la porcin distal del brazo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: (1) Asegurarse de que el
individuo produce el nivel apropiado de fuerza. (2) Evitar la
abduccin como sustitucin de la rotacin externa.
Cap. 05 23/3/06 20:39 Pgina 74
74 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
ros en la resistencia muscular. Los traumatismos generaliza- cuando el entrenamiento de la resistencia se combina con una
dos despus de una cada o de un accidente de trfico pue- ingesta apropiada de hidratos de carbono, las reservas llegan
den producir una amplia variedad de deterioros, como una hasta a triplicarse.7 Adems de aumentar las reservas energ-
disminucin de la resistencia fsica por reduccin de la acti- ticas, el msculo entrenado tambin aumenta el uso de cidos
vidad. Los accidentes o los traumatismos contusos como los grasos y reduce el del glucgeno como fuente energtica. Esta
accidentes en una granja o las heridas por arma de fuego pue- alteracin permite hacer ms ejercicio antes de alcanzar la
den lesionar los rganos internos. Al tratamiento quirrgico fatiga. El entrenamiento de la resistencia muscular mejora el
le sigue un perodo de reduccin de la actividad para permi- sistema de transporte del oxgeno al aumentar la red local de
tir la curacin. Una mastectoma puede producir alteraciones capilares, habiendo as ms capilares por fibra muscular.7
en la porcin homolateral de la cintura escapular y la resis-
tencia muscular empeorar despus de cualquier tipo de lapa-
roscopia. Estas situaciones generan limitaciones de la resis-
MEDICIN DE LAS ALTERACIONES
tencia cardiovascular y la muscular.
EN LA RESISTENCIA MUSCULAR
OTRAS ENFERMEDADES O AFECCIONES MDICAS
Algunas afecciones mdicas requieren un perodo de reposo La medicin de las alteraciones en la resistencia muscular
en cama o que disminuya significativamente la actividad para puede adoptar varias formas y ser directa (es decir, una biop-
reducir al mnimo las complicaciones o riesgos secundarios. sia muscular) o indirecta (es decir, medicin de la reduccin
Los embarazos de alto riesgo como los embarazos mltiples gradual de la fuerza).4 La resistencia muscular puede eva-
requieren a menudo un perodo de reposo en cama para evi- luarse como la relacin entre el momento mximo generado
tar un parto prematuro. Afecciones mdicas tales como la despus de cierto nmero de repeticiones y la fuerza mxima
neumona o la hipertensin inestable precisan una actividad durante las primeras repeticiones.4 En la clnica, esta relacin
mnima hasta que la afeccin est bajo control. Afecciones puede determinarse isotnica, isocintica o isomtricamente.
cardiovasculares como el infarto de miocardio o el accidente Por ejemplo, la resistencia del msculo cudriceps femoral
vascular cerebral o problemas pulmonares tales como la ate- puede calcularse isocinticamente. El nmero de repeticio-
lectasia, el enfisema inestable o la enfermedad pulmonar nes practicadas antes de un declive prestablecido del
obstructiva crnica tal vez requieran un perodo de reduccin momento (p. ej., 50%) puede registrarse y compararse con la
significativa de la actividad. Estas afecciones pueden causar, misma actividad de la pierna contralateral. Isotnicamente, la
por tanto, alteraciones en la resistencia muscular y en la resis- cantidad de carga que se levanta un nmero dado de repeti-
tencia cardiovascular. ciones puede compararse con la cantidad levantada por la
Enfermedades neuromusculares como la esclerosis mlti- pierna contralateral. Isomtricamente, el momento mximo
ple, la esclerosis lateral amiotrfica o la miastenia grave pue- antes y despus del ejercicio puede registrarse y compararse
den empeorar profundamente la resistencia muscular. Es con el mismo grado de ejercicio en el lado contralateral.
cuestionable que la resistencia muscular pueda mejorar en Para la medicin de la resistencia de los msculos difciles
estas situaciones y el pronstico depende de muchas varia- de evaluar aisladamente (p. ej., vasto medial oblicuo [VMO],
bles. Toda exacerbacin de la enfermedad subyacente puede romboides, porcin inferior del trapecio), la electromiografa
disminuir la fuerza y la resistencia musculares, parte de las de superficie (EMGS) puede ofrecer informacin sobre la
cuales tal vez sean recuperables durante la remisin. actividad muscular. Las comparaciones de EMGS del mscu-
Las personas con una alteracin en la resistencia muscular lo VMO y el vasto lateral aportan informacin sobre el reclu-
pueden ser candidatas para la rehabilitacin. La relacin tamiento y la fatiga relativa de estos msculos. Este mtodo
entre las alteraciones y las limitaciones funcionales y la disca- auxiliar se utiliza durante numerosas actividades como subir
pacidad deben determinarse antes de iniciar el tratamiento. escaleras, montar en bicicleta, footing, halterofilia o ejerci-
Se asocia la alteracin con una limitacin funcional o disca- cios de rehabilitacin especfica. Igualmente, la EMGS
pacidad? Puede curarse con un tratamiento de fisioterapia? puede monitorizar la porcin inferior del trapecio durante las
De ser as, el tratamiento debe llevarse a cabo. actividades de las extremidades superiores para asegurar una
adecuada estabilizacin escapular. Puede registrarse el por-
Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento de centaje de tiempo dedicado a activar el msculo de inters en
comparacin con el lado contralateral o con un msculo anta-
la resistencia muscular gonista.
La respuesta del msculo al entrenamiento de la resistencia Aunque la reduccin de la resistencia muscular se consi-
es distinta a la respuesta al entrenamiento de la fuerza. Esta dera un deterioro y a menudo se mide, las limitaciones fun-
respuesta es esperable por las diferencias en la dosificacin cionales producto del deterioro tambin deben identificarse
del entrenamiento. La resistencia muscular depende de la y medirse. Hay que cuantificar las manifestaciones de fatiga
capacidad oxidativa, y el entrenamiento aumenta la capaci- muscular durante actividades prolongadas en el trabajo como
dad metablica del msculo. Los msculos entrenados para acciones repetidas de traccin, empuje o levantamiento. El
la resistencia presentan clulas con aumento del tamao y del tiempo, el nmero de repeticiones, o la frecuencia o la dura-
nmero de mitocondrias, y de la actividad enzimtica.7 El cin de los intervalos de descanso son medidas objetivas apli-
aumento de la actividad enzimtica permite al msculo un cables a una actividad funcional. Las actividades recreativas
mejor uso del oxgeno. como el tiempo o la distancia recorrida, el tiempo invertido
Los msculos preparados para aumentar su resistencia en la jardinera o el rastrillado, o el nmero de hoyos jugados
fsica tambin muestran un aumento del almacenamiento local al golf pueden cuantificar aspectos funcionales de las altera-
de energa. Las reservas de glucgeno tal vez se doblen, y ciones en la resistencia muscular.
Cap. 05 23/3/06 20:39 Pgina 75
INTERVENCIN SELECCIONADA
Flexiones cifosis dorsal
Ver caso clnico #8 correcta de la cabeza sobre la columna cervical, evitando una
Aunque este paciente requiere una intervencin general, extensin excesiva. (4) Mantener una adecuada estabiliza-
slo se describe un ejercicio: cin y posicin escapulares sobre la caja torcica, evitando la
aparicin de escpulas aladas. (5) La actividad tal vez sea
ACTIVIDAD: Flexiones de brazos con cifosis dorsal mediante demasiado vigorosa para personas con un hombro doloroso
flexin de rodillas. producido por patologa del manguito de los rotadores o por
PROPSITO: Fortalecer los msculos extensores de la la inestabilidad posterior de la articulacin glenohumeral, o
columna, los estabilizadores escapulares, el trceps y los pec- en el caso de personas con lumbalgia.
torales. Ensear a mantener una postura correcta. DOSIFICACIN: Se practican dos o tres series hasta alcanzar
FACTORES DE RIESGO: Ninguno. la fatiga o un mximo de 30 repeticiones. El ejercicio se
practica dos veces al da. La velocidad es lenta y controlada.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Los modulado-
res de base. RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIN DEL EJERCICIO: Este
ejercicio aumenta el control dinmico de la escpula sobre el
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad controlada. trax, refuerza y ensea al paciente a realizar el movimiento
POSTURA: El paciente adopta una posicin modificada para de la escpula y llevarla hasta una posicin determinada de
preparar el ascenso y el descenso sobre las rodillas, con las forma analtica, e incrementa la fuerza de los msculos esca-
manos separadas a la altura de los hombros, y con la pelvis, pulares, del hombro, del brazo y de la columna cervical, dor-
la columna y la cabeza alineadas. sal y lumbar.
MOVIMIENTO: El paciente extiende los brazos hasta que los GRADACIN DEL EJERCICIO: Este ejercicio puede aumentar
codos estn completamente extendidos para luego realizar la en intensidad adoptando una posicin completa de extensin
protraccin escapular (es decir, la cifosis dorsal). A continua- de los codos con flexin de rodillas. Tambin se puede
cin el paciente vuelve a la posicin escapular normal (se aumentar el nmero de repeticiones o series de ejercicio.
invierte la hiperextensin) y finalmente se flexionan los
codos para que el trax vuelva a descansar en el suelo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: (1) Asegurarse de que la
postura de la pelvis es correcta y prevenir la flexin excesiva
de las caderas. (2) Asegurar una postura correcta de la
columna lumbar, manteniendo una lordosis normal sin
extensin excesiva. (3) Asegurar una postura correcta de la
columna cervical, evitando una flexin excesiva, y la posicin
Cap. 05 23/3/06 20:39 Pgina 76
76 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Dosificacin
SECUENCIA
Cuando se determine la secuencia de ejercicios, hay que tener
FIGURA 5.2 Las tijeras estticas practicadas en una piscina para ejercitar excn- en cuenta los objetivos generales. La mayora de los ejercicios
tricamente el cudriceps y reducir al mnimo el peso en carga. de resistencia precisan de un perodo de calentamiento para
Cap. 05 23/3/06 20:39 Pgina 77
preparar los tejidos, en especial si se van a realizar con resis- retraccin escapular se mantiene durante la actividad (ver
tencia. Sin embargo, cuando se practiquen ejercicios de resis- Autotratamiento: Flexiones diagonales resistidas).
tencia sobre todo para el componente del aprendizaje (p. ej., Cuando se determine la secuencia de ejercicios, el tera-
retraccin escapular en posicin sedente en el escritorio), no peuta debe ser consciente de los efectos de la fatiga. La fatiga
se necesita realizar ningn ejercicio especfico de calenta- puede comprometer la postura o el movimiento y causar lesio-
miento. Durante las fases posteriores de la rehabilitacin, el nes o patrones de substitucin. Por ejemplo, la fatiga del ms-
paciente puede practicar un calentamiento, seguido por unas culo VMO o vasto medial oblicuo mientras se practican ejerci-
pocas repeticiones de retraccin escapular para reforzar esta cios de resistencia con el cudriceps tal vez no sea aparente a
postura y realizar luego una actividad resistida en la que la simple vista para el paciente o para el terapeuta; sin embargo,
el uso del EMGS, la palpacin o la observacin de las destre-
zas pueden alertar de estos cambios. La fatiga del msculo
VMO o vasto medial oblicuo puede provocar una deficiente
A U T O T R ATA M I E N T O :
estabilizacin medial, dolor femororrotuliano y sustitucin de
Flexiones diagonales resistidas la accin por el msculo glteo mayor. La fatiga provoca insu-
ficiencia para entrenar apropiadamente el msculo VMO o
Propsito: Fortalecer los msculos empleados para elevar vasto medial oblicuo y refuerza un patrn inadecuado de movi-
el brazo, los msculos escapulares y los msculos de la miento al usar en exceso los msculos glteos.
espalda.
Posicin: De pie con la espalda recta y la mirada hacia FRECUENCIA
delante. La frecuencia con la que se debe realizar ejercicio depende
Tcnica de del objetivo del programa de ejercicio. Como la intensidad de
movimiento: Elevar el tubo de resistencia o el peso desde el los ejercicios de resistencia suele ser baja, el ejercicio puede
muslo opuesto hasta una posicin por encima de la cabeza. realizarse a diario. Algunos ejercicios, como las actividades
Se evitar extender el cuello y la espalda mientras se prac- posturales de recordatorio, se practican con frecuencia
tica el levantamiento. durante el da, aunque otros slo una o dos veces diarias. Los
Repetir: _________ veces ejercicios deben practicarse con suficiente frecuencia para
que sirvan de recordatorio postural (los factores que influyen
sobre la postura), lo cual puede ser cada hora, cada vez que
la persona se levante o se siente, o siempre que suene el tel-
fono. Los ejercicios resistidos deben realizarse con suficiente
frecuencia, intensidad y duracin para producir un aumento
de la carga sin producir fatiga. La fatiga excesiva puede pro-
vocar lesiones o sustituciones. El terapeuta debe ensear al
paciente a reconocer la fatiga y a modificar la actividad.
INTENSIDAD Y DURACIN
Despus de verificar los patrones y posturas correctas de
activacin (es decir, los elementos moduladores), el incre-
mento de la carga para aumentar la resistencia muscular
debe incluir ms repeticiones o ms tiempo de ejecucin de
la actividad (es decir, elementos de base). Las actividades de
entrenamiento con muchas repeticiones y con poca resisten-
cia ( 25% de la contraccin voluntaria mxima) pueden pro-
ducir cambios adaptativos que incrementen la resistencia
muscular. Por ejemplo, las actividades repetitivas y continua-
Cap. 05 23/3/06 20:40 Pgina 78
78 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
das como correr pueden estimular respuestas adaptativas de
las enzimas musculares que son especficas para una intensi-
dad y una duracin dadas. En el caso de personas activas pero
desentrenadas, correr al trote puede aumentar el contenido
muscular en enzimas oxidativas. Un incremento de la inten-
sidad o del consumo mximo de O2 al realizar la misma acti-
vidad (correr al trote), superior o igual al 70%, desencade-
nar adaptaciones mucho mayores. Los efectos de la dura-
cin prolongada de la actividad fsica sobre los cambios enzi-
mticos en el msculo son menos claros, con la mayor parte
de la informacin extrapolada de estudios realizados en ratas.
Dualey y colaboradores8 sometieron ratas a carreras en un
tapiz rodante 5 das por semana durante distinto tiempo e
intensidad (aproximadamente del 60% al 115% del consumo
mximo de oxgeno). En cada intensidad, aumentar la dura-
cin increment las adaptaciones de las enzimas musculares
hasta alcanzar una meseta hacia los 45 a 60 minutos. La res-
puesta al entrenamiento vari segn el tipo de fibras, siendo
necesaria una intensidad del 80% del consumo mximo de
oxgeno para producir una respuesta al entrenamiento de las
fibras de gluclisis rpida (tipo IIB). Las respuestas segn el
tipo de fibras parecen reflejar los patrones de reclutamiento
a distintas velocidades. FIGURA 5.4 El ejercicio resistido en carga es especialmente beneficioso para las
mujeres ancianas.
Cuando se determina la intensidad y duracin del ejerci-
cio, la prescripcin de ejercicio debe estar supeditada a las
exigencias funcionales de la persona. Si el objetivo es mante-
ner la postura del tren superior del cuerpo a lo largo del da, A U T O T R ATA M I E N T O :
la intensidad es baja pero la duracin es larga. Si el objetivo Flexiones de abdominales
es mantener la activacin adecuada del msculo vasto interno
oblicuo mientras se lleva en brazos a un beb intermitente- Propsito: Fortalecer los msculos abdominales y flexores
mente durante el da, la intensidad depender del peso del de la columna cervical.
cuerpo de esa persona ms el peso aproximado del nio. Los Posicin: Rodillas flexionadas, pies planos en el suelo y
ejercicios (p. ej., caminar, subir escalones, tijeras) deben ser los brazos junto a los costados.
de duracin inferior a la del ejemplo anterior.
Tcnica de movimiento:
Nivel 1: Se tensan los msculos abdominales
Entrenamiento de resistencia para jvenes (inclinacin plvica), se hunde ligera-
Las actividades para el entrenamiento de la resistencia muscu- mente el mentn y se mantienen la
lar son apropiadas para los adolescentes. Si el objetivo es la cabeza, el cuello y los hombros bien
rehabilitacin de una lesin o el entrenamiento como parte alineados, se eleva el tronco hasta que
de un programa deportivo o de puesta en forma, este tipo de los omoplatos se levanten del suelo.
entrenamiento es saludable para los jvenes. Como no se Nivel 2: Se cruzan los brazos sobre el pecho
practica el levantamiento de grandes pesos o pesos mximos, mientras se practican las flexiones.
el riesgo de lesin no es mayor que en la poblacin adulta. Nivel 3: Se colocan las manos sobre la cabeza
La calidad y adecuacin de la ejecucin del ejercicio son mientras se realiza el movimiento.
los factores ms importantes. Al igual que con el entrena- Repetir: _________ veces
miento de la fuerza en jvenes, el objetivo del entrenamiento
de la resistencia es aprender una tcnica, de forma adecuada
y con la postura correcta. Se emplea el peso del cuerpo como
contrarresistencia antes de que se trate de entrenar con
pesas. Las mquinas de pesas son apropiadas si el equipa-
miento se ajusta bien al tamao del joven. Al igual que el
entrenamiento de la resistencia muscular de los adultos, las
repeticiones deben ser altas y la resistencia baja. La sesin de
ejercicio debe estar supervisada por un adulto que conozca
las tcnicas del entrenamiento de contrarresistencia.
Precauciones y contraindicaciones
Hay que tener en cuenta comorbilidades tales como artropa-
Causas e indicaciones para la rehabilitacin
tas degenerativas, osteoporosis, diabetes, embarazos, enfer- La resistencia cardiovascular puede estar limitada por varias
medades neuromusculares, etc., a la hora de disear una razones. Las lesiones cardacas, pulmonares o del sistema
pauta de ejercicios resistido. Las actividades que reducen el vascular, que son los principales tejidos implicados en la resis-
riesgo de lesin o fatiga extremada son las que hay que poten- tencia cardiovascular, pueden precipitar una alteracin o una
ciar. Por ejemplo, las personas con artropata degenerativa limitacin funcional. El infarto de miocardio, la sustitucin
pueden centrarse inicialmente en ejercicios sin carga, y quie- valvular, la ciruga de revascularizacin y otras de cardiopata
nes tengan osteoporosis pueden optar por actividades en suelen afectar al propio corazn. Los procesos que afectan al
INTERVENCIN SELECCIONADA
Estabilizacin del tronco en decbito supino
Ver caso clnico #7 CONSIDERACIONES ESPECIALES: (1) Asegurarse de que las
Aunque este paciente requiere una intervencin general, personas con lumbalgia realizan el ejercicio sin dolor. (2) Los
slo se describe un ejercicio: hipertensos deben mantener la contraccin isomtrica del
msculo slo un segundo. (3) Asegurarse de que se mantiene
ACTIVIDAD: En decbito supino, contraccin isomtrica de una alineacin vertebral correcta durante el ejercicio.
la mano sobre la rodilla.
DOSIFICACIN: Dos o tres series de 10 repeticiones o hasta
PROPSITO: Aumentar la fuerza de la musculatura abdomi- que aparezca la fatiga, dos veces al da.
nal y de los flexores de las caderas.
RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIN DEL EJERCICIO: Este
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. ejercicio requiere una basculacin activa de la pelvis, con-
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad y estabilidad. traccin de la musculatura abdominal de los msculos flexo-
res de la cadera y estabilizacin de los hombros. Este ejerci-
POSTURA: El paciente adopta una posicin en decbito cio mejora la movilidad de la cadera y la estabilidad del
supino con las rodillas flexionadas y los brazos junto a los cos- tronco y de los hombros.
tados.
GRADACIN DEL EJERCICIO: Este ejercicio puede aumentar
APARATOS PARA AYUDAR AL POSICIONAMIENTO: Puede en intensidad (es decir, empujar con ms fuerza o empujando
ponerse una toallita enrollada o un cojn debajo de la colum- ambas rodillas a la vez) o progresar hasta una posicin vertical.
na cervical para aportar apoyo adicional a la espalda.
MOVIMIENTO: Se practica una basculacin plvica y se man-
tiene mientras se flexiona la cadera 90 grados. La mano
contraria debe oponer resistencia a la flexin de la cadera,
generando una contraccin isomtrica de los msculos abdo-
minales y de los msculos flexores de la cadera. Se mantiene la
contraccin isomtrica hasta contar tres sin dejar de respirar;
luego, se bajan la pierna y el brazo hasta que descansen en el
suelo y se repite la contraccin con el brazo y pierna contrarios.
Cap. 05 23/3/06 20:40 Pgina 80
80 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
CUADRO 5.1 100
Contracciones min-1
Contraindicaciones para la actividad fsica de Frecuencia 140
los ancianos cardaca
Contraindicaciones absolutas 100
Enfermedad coronaria grave: angina inestable e infarto agudo
de miocardio. 60
Volumen
Insuficiencia cardaca congestiva descompensada. sistlico
Arritmias ventriculares incontroladas.
ml/contraccin-1
110
Arritmias auriculares incontroladas (que comprometen la fun-
Miocarditis aguda.
15
L min-1
Embolia pulmonar reciente o trombosis venosa profunda.
Tensin
Contraindicaciones relativas arterial 10
Enfermedad coronaria.
Insuficiencia cardaca congestiva. 5
Valvulopata significativa.
200
Arritmias cardacas como arritmias ventriculares y auriculares Consumo 150
mmHg
y bloqueo cardaco completo. de oxgeno
Hipertensin.
120
Marcapasos permanente de ritmo fijo.
Cardiopata congnita ciantica.
80
Anomalas congnitas de las arterias coronarias. Resistencia
Miocardiopatas como miocardiopata hipertrfica y miocar- perifrica total
2500
diopata dilatada.
ml min -1
Sndrome de Marfan.
2000
Enfermedad vascular perifrica.
1500
Neumopata obstructiva o restrictiva pulmonar grave. Diferencia 1000
arteriovenosa
mmHg 100 ml -1
Anomalas de los electrlitos, sobre todo hipocaliemia. 500
Enfermedades metablicas incontroladas (p. ej., diabetes, tiro- de oxgeno
toxicosis, mixedema).
Cualquier trastorno general serio (p. ej., mononucleosis, hepa-
0,010
Obesidad acusada.
Anemia. 0,005
Tensin
Sndrome del QT largo idioptico.
arterial 11
media
Adaptado de Health GW, Exercise programming for the older adult. En: American 12
College of Sports Medicine: Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and 10
Prescription. 2. ed. Lea & Febiger; Filadelfia; 1993:419. 8
Tensin
arterial 6
sistema pulmonar como tumores pulmonares, enfisemas, diastlica 4
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o fibrosis Vatios 0 50 100 150 200
qustica pueden reducir tambin la resistencia cardiovascular. .
%VO2 mx. 20 10 60 80 100
Cualquier afeccin que requiera hospitalizacin o reposo
FIGURA 5.5 Respuestas cardiovasculares agudas al ejercicio graduado.
en cama provoca un dficit de entrenamiento del sistema
cardiovascular. Los procedimientos quirrgicos para la vejiga aumenta la carga de trabajo durante los perodos de calenta-
urinaria, el apndice, el tero y otros rganos internos miento y entrenamiento, el gasto cardaco, o la cantidad de
requieren un perodo de disminucin de la actividad. Los sangre bombeada por el corazn por minuto, aumenta lineal-
accidentes que provocan lesiones internas o del aparato mente con la carga de trabajo. El gasto cardaco es el pro-
locomotor pueden incapacitar durante cierto tiempo. En- ducto de la frecuencia cardaca y el volumen sistlico, o la
fermedades como cncer, enfermedades neuromusculares, o cantidad de sangre bombeada con cada latido cardaco. El
ataques o lesiones vasculares cerebrales como las lesiones volumen sistlico aumenta linealmente con la carga de trabajo
cerebrales traumticas o medulares pueden reducir la resis- hasta aproximadamente el 50% del consumo mximo de ox-
tencia cardiovascular. geno, donde el volumen sistlico alcanza una meseta.12 El
consumo de oxgeno, como la frecuencia cardaca, aumenta
linealmente con la carga de trabajo.
Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular La resistencia perifrica total es la suma de todas las fuer-
Los cambios cardiovasculares se producen mientras el cuerpo zas que se oponen al flujo sanguneo. La vasodilatacin de los
se ajusta a la nueva carga de trabajo (fig. 5.5). A medida que lechos vasculares de las arterias de los msculos activos pro-
Cap. 05 23/3/06 20:40 Pgina 81
82 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
El ndice del esfuerzo percibido (IEP) establece una cambios deseados. Las actividades pueden ser pasear, jog-
correlacin positiva con el consumo mximo de oxgeno. ging, esqu de fondo, ciclismo, saltar a la comba, remo, nata-
Tambin conocido como escala de Borg, el IEP original esta- cin o danza aerbica (ver Intervencin seleccionada:
bleca una escala entre 6 y 19, mientras que la escala revisada Mquina de esqu de fondo). Aunque la natacin sea el ms
va de 0 a 10 (tabla 5.2). Se pide a los pacientes durante la evidente de los ejercicios cardiovasculares acuticos, correr
sesin de ejercicio que relacionen la intensidad del ejercicio por el agua, el esqu de fondo y el ejercicio acutico aerbico
con la sensacin que experimentan. Las personas pueden tambin son mtodos eficaces de entrenamiento. Un erg-
entrenarse y usar el IEP como pauta durante las sesiones de metro para el tronco y brazos es una buena herramienta car-
ejercicio. A muchos pacientes les parece ms fcil que tratar diovascular, especialmente para personas que no pueden usar
de calcular la frecuencia cardaca durante las sesiones de las piernas.
ejercicio. La eleccin del modo de ejercicio depende de los objeti-
El equivalente metablico (MET) tambin se usa para vos del paciente y el estado fsico especfico. Realizar una
prescribir la intensidad del ejercicio. Se emplea para calcular actividad que es adecuada, cmoda y agradable aumenta la
el coste metablico de la actividad fsica respecto al estado en posibilidad de adhesin al programa. El grado del impacto
reposo. Un MET equivale a 3,5 ml de oxgeno consumido por tambin es una consideracin importante cuando se elige el
kilogramo de peso del cuerpo por minuto. En general, cami- modo de ejercicio. Para personas con artropata degenerativa
nar 3,2 km/hora es el equivalente de unos 2 MET, y caminar en las extremidades inferiores o las personas con sobrepeso,
6,4 km/hora es el equivalente de aproximadamente 4,6 MET. habra que evitar las actividades con impacto. El peso en
carga puede evitarse por completo si se hace ejercicio en el
INTERVENCIN CON EJERCICIO lado profundo de la piscina. En el caso de personas que quie-
ran volver a practicar actividades de impacto, la progresin
TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES gradual del impacto puede preparar el cuerpo para exigen-
DE LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR cias de este tipo de carga (ver Instruccin del paciente:
Vuelta a actividades de impacto).
La variedad y el entrenamiento alternativo son imperati-
Modalidades vos de los programas de entrenamiento de la capacidad car-
Se dispone de varios modos de entrenamiento de la capaci- diovascular. Los modos alternativos de actividad pueden ali-
dad cardiovascular. Cualquier actividad que utilice grupos de viar el aburrimiento y prevenir lesiones por uso excesivo que
grandes msculos y sea repetitiva es capaz de producir los se producen debido a actividades repetitivas. Muchas perso-
INTERVENCIN SELECCIONADA
Mquina de esqu de fondo
Ver caso clnico #10 coordinacin deben evaluarse acerca de su capacidad para
Aunque este paciente requiere una intervencin integral, realizar la actividad con seguridad.
slo se describe un ejercicio: DOSIFICACIN: Diez minutos, aadiendo 5 minutos cada tres
ACTIVIDAD: Mquina de esqu de fondo. sesiones.
EXPLICACIN DE LA ELECCIN DEL EJERCICIO: Cuando se
PROPSITO: Aumentar la capacidad cardiovascular y la resis-
incluya el movimiento de los brazos, el esqu de fondo es un
tencia de los msculos esquelticos del cudriceps, glteos y
ejercicio total del cuerpo. La preparacin aerbica puede con-
los extensores de la columna y los brazos.
seguirse, junto con el entrenamiento aerbico de la muscula-
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base, soporte. tura de hombros, tronco, caderas y extensores de las piernas.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Destreza. GRADACIN DEL EJERCICIO: Este ejercicio puede aumentar
POSTURA: De pie, manteniendo una postura correcta de la progresivamente aumentando la frecuencia, intensidad o
columna y la pelvis. Los brazos descansan sobre la mquina duracin de la actividad.
para mantener el equilibrio o pueden participar realizando
extensiones en alternancia tirando de poleas (con o sin resis-
tencia).
MOVIMIENTO: Flexin y extensin alternas de las caderas en
un patrn deambulatorio con movimiento mnimo de las
rodillas. El paciente debe asegurarse de la transferencia del
peso por completo de una pierna a otra durante la actividad,
en vez de arrastrar o deslizar los pies mientras el peso en
carga se soporta bilateralmente. Los brazos pueden moverse
de forma alterna con las piernas. La amplitud del movimiento
se limita segn las necesidades del individuo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: (1) Todas las precauciones
para el ejercicio de capacidad cardiovascular deben tenerse
en cuenta. (2) Las personas con dificultad de equilibrio y
Con autorizacin de Nordic Track, Inc., Chaska, Minnesota.
Cap. 05 23/3/06 20:40 Pgina 83
FIGURA 5.6 (A) Ejercicio en posiciones semiacostadas que se diferencian del ejercicio en bicicleta tradicional. (B) El ciclismo en una posicin tradicional impone ms peso
sobre las extremidades superiores, lo cual carga ms los msculos posturales que la posicin acostada. (C) El ejercicio sobre una bicicleta erguida con los brazos en
movimiento impone distintas cargas sobre el paciente.
Cap. 05 23/3/06 20:40 Pgina 84
84 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
sesin de entrenamiento cardiovascular. El perodo de calen-
Instruccin del paciente
tamiento debe durar al menos 5 a 10 minutos para preparar
Pautas para montar en bicicleta el cuerpo para el ejercicio. La actividad de los grupos de
Las siguientes pautas convierten la experiencia de la bicicleta en grandes msculos como pasear, gimnasia o ciclismo debe rea-
algo saludable y seguro: lizarse con un incremento gradual de la intensidad. La sesin
1. Altura del silln: El silln debe situarse de modo que la rodilla de calentamiento puede ser una versin de menor intensidad
est ligeramente flexionada en la posicin ms baja. Si se de la actividad del entrenamiento cardiovascular. Caminar a
pone el taln sobre el pedal en la posicin ms baja, la rodilla un ritmo mayor durante 5 minutos tambin se emplea como
debera estar completamente flexionada. Cuando se coloca actividad de calentamiento de paseos rpidos y footing. Las
el antepi sobre el pedal, la rodilla debe estar flexionada en actividades de calentamiento aumentan el riego sanguneo de
el ngulo correcto. los msculos, la temperatura de los msculos y la conduccin
2. Cadencia: La cadencia de pedaleo debe ser elevada, al neuronal. Estos cambios, junto con la preparacin mental,
menos 60 rpm o ms. El fisioterapeuta puede dar otras pueden reducir los cambios de las lesiones musculares
recomendaciones, dependiendo de la situacin especfica.
durante el ejercicio. Despus del calentamiento, se realizan
3. Resistencia: La resistencia debe ser lo bastante baja como
ejercicios de estiramiento, a los cuales sigue la sesin ms
para permitir una cadencia mayor. Una resistencia muy alta
puede someter a tensin excesiva las rodillas. Si se vigorosa de la resistencia cardiovascular. La sesin de entre-
mantiene la resistencia baja y la cadencia alta, se producen namiento cardiovascular se concluye con actividades de recu-
los beneficios deseados sin daar las rodillas. peracin activa, que a menudo consisten en versiones de
4. Seguridad: Si se monta en bicicleta al aire libre, siempre hay menor intensidad de la sesin de entrenamiento y los ejerci-
que llevar casco, y obedecer las leyes locales de la circu- cios de estiramiento.
lacin en bicicleta. La sesin de ejercicio debe concluir con un perodo de
recuperacin activa de 5 a 10 minutos para permitir la redis-
tribucin del riego sanguneo que ha cambiado durante el
una serie de estaciones de ejercicio. Suelen incluirse varie- ejercicio, lo cual previene la coleccin de sangre en las extre-
dad de ejercicios de entrenamiento cardiovascular, para las midades inferiores al mejorar el retorno venoso. La contrac-
extremidades superiores, las extremidades inferiores y el cin activa de los msculos que se consigue andando, mon-
tronco. Se practica cada actividad de la estacin durante un tando en bicicleta o con gimnasia a un nivel bajo ayuda a esta
tiempo especfico (es decir, 30 segundos) y luego se pasa a la redistribucin del riego sanguneo. Con los estiramientos se
siguiente estacin. Las elecciones de la actividad, la intensi- concluye la sesin para asegurar el mantenimiento de la lon-
dad de la actividad y las estaciones entre descansos determi- gitud ptima de los msculos activos.
nan el sistema de energa usado y si la actividad es con inter-
valos o continuada. Este tipo de entrenamiento brinda la FRECUENCIA
oportunidad de ofrecer variedad a los programas bien equi- La frecuencia del entrenamiento cardiovascular est relacio-
librados de ejercicio. Muchas personas pueden entrenarse nada con los objetivos del paciente, con la intensidad y dura-
simultneamente si hay un nmero adecuado de estaciones cin del ejercicio, y con el nivel de forma fsica del paciente.
(ver Instruccin del paciente: Establecimiento de un cir- Las personas con poca tolerancia al ejercicio (es decir,
cuito). menos de 3 MET) pueden hacer ejercicio varias veces al da
con una intensidad baja. Una persona que practique el atle-
SECUENCIA tismo de fondo puede correr 24 km un da y descansar el
El entrenamiento de la resistencia cardiovascular puede rea- siguiente. Una persona que ande 1,6 km a un ritmo cmodo
lizarse como parte de un programa de rehabilitacin integral como parte de una actividad habitual de forma fsica debe
que comprende actividades de movilidad, estiramientos y poder hacerlo a diario. El programa de ejercicio debe apre-
fortalecimiento. Las actividades de calentamiento general ciarse en el contexto del ritmo diario de esa persona. Si el
deben hacerse al principio, seguidas por los estiramientos y la paciente pasa 2 das a la semana en trabajar en un almacn
donde caminar y estar de pie es lo habitual, la suma de ejer-
cicio cardiovascular esos das tal vez provoque lesiones por
Instruccin del paciente uso excesivo.
Establecimiento de un circuito Para conseguir los beneficios fisiolgicos del ejercicio car-
diovascular, la actividad debe practicarse al menos tres a cua-
El ejercicio regular puede mejorar y disfrutarse ms si se alterna tro veces por semana. Debe ser una meta realista para
la actividad continuada con estaciones de actividades alternati-
pacientes en baja forma o desentrenados, a pesar de su inca-
vas. Esto puede hacerse al aire libre con una actividad como
pasear o correr, o en unas instalaciones. Por ejemplo, un pro-
pacidad para participar inicialmente a ese nivel. El principio
grama de paseos o footing en el vecindario o en un tapiz rodante de la sobrecarga debe tenerse en cuenta; para las personas en
puede dividirse en las siguientes actividades a ciertos intervalos muy baja forma, se necesita una intensidad, frecuencia o
durante la sesin: duracin mnimas para llegar a sobrecargar el sistema. En
1. Elevaciones sobre los pies personas muy entrenadas, tal vez sea necesario ejercitarse
2. Flexiones de abdominales con una frecuencia mayor para llegar a la sobrecarga, depen-
3. Flexiones de brazos diendo de la intensidad del ejercicio.
4. Sentadillas
5. Mentones INTENSIDAD
6. Tijeras Al igual que con la frecuencia y la duracin, el estableci-
7. Estiramientos de cudriceps, isquiotibiales y gastrocnemio
miento de la intensidad del ejercicio debe basarse en el prin-
Cap. 05 23/3/06 20:40 Pgina 85
DURACIN
La duracin del ejercicio puede manipularse para producir frute de la actividad y est asintomtico.16 El fisioterapeuta
sobrecarga y un efecto resultante sobre el sistema debe recordar que los jvenes no son adultos pequeos. Los
cardiovascular. La duracin depende de la frecuencia, inten- jvenes son propensos a las mismas lesiones por uso excesivo
sidad y el nivel de forma fsica del paciente. Por lo general, el que los adultos adems de a variedad de problemas por uso
ejercicio de mayor intensidad se realiza durante menos excesivo especficos para su grupo de edad. El fisioterapeuta
tiempo, y el ejercicio de menor intensidad durante ms y los padres deben ser conscientes de los signos y sntomas de
tiempo. La manipulacin de estas variables depende de los sobreentrenamiento. Como en cualquier grupo de edad, el
objetivos. Si el paciente tiene que realizar una actividad ejercicio cardiovascular debe equilibrarse con entrenamiento
durante mucho tiempo (es decir, caminar sin parar como de la flexibilidad y de la resistencia.
parte de un trabajo o actividad recreativa), la progresin del
programa de rehabilitacin debe centrarse ms en aumentar
la duracin y menos en aumentar la intensidad. Entrenamiento de la resistencia cardiovascular
El American College of Sports Medicine recomienda una
duracin de 20 a 30 minutos, 3 a 4 das por semana, para para ancianos
producir mejoras en el sistema cardiovascular.15 Si el Los efectos del entrenamiento de la resistencia cardiovascu-
paciente no puede completar esta duracin de la misma acti- lar para ancianos consisten en reduccin de la tensin arte-
vidad, actividades alternativas con la misma sesin de ejerci- rial, aumento del colesterol unido a lipoprotenas de alta
cio pueden producir los mismos beneficios cardiovasculares densidad, la mejora de las tasas de mortalidad por causas
sin daar el sistema musculoesqueltico. Las personas en cardiovasculares, el aumento de la densidad sea y el mante-
muy baja forma fsica tal vez precisen tandas ms cortas de nimiento de los valores de consumo de oxgeno.17 El entre-
ejercicio durante el da hasta completar un total de 20 minu- namiento de fondo es una actividad segura, y como para otras
tos de actividad diaria. Esto se logra con dos sesiones de 10 poblaciones de riesgo (p. ej., pacientes en baja forma, obesos
minutos o cuatro sesiones de 5 minutos. La misma actividad o cardipatas), debe hacerse con lentitud. Las actividades
u otras distintas pueden realizarse durante estas sesiones elegidas deben reducir al mnimo el impacto sobre las articu-
(ver Instruccin del paciente: Frecuencia, intensidad y laciones, dando prioridad a actividades como el ejercicio
duracin). acutico, el ciclismo o la subida de escaleras. El ejercicio
debe componerse de perodos de calentamiento y recupera-
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular cin activa, y la sesin de entrenamiento aerbico debe tener
una intensidad menor y mayor duracin que para personas
para jvenes
jvenes. Las recomendaciones respecto a la intensidad y la
Los adolescentes se benefician tambin del ejercicio cardio- duracin son el 50% al 70% de la frecuencia cardaca mxima
vascular. Nadar, montar en bicicleta, trotar y otras formas de durante 40 a 50 minutos.18 Dependiendo del nivel inicial de
ejercicio aerobio pueden convertirse en parte del estilo forma fsica y la experiencia previa, las personas ancianas
de vida a edad temprana, con lo cual se establecen hbitos pueden comenzar entre el 35% y el 40% de la frecuencia car-
saludables. La American Academy of Pediatrics Committee daca mxima durante 15 a 20 minutos.18 Las recomendacio-
on Sports Medicine adopta la postura de que el atletismo de nes sobre la progresin son una duracin de 5 minutos y una
fondo por parte de los nios es seguro mientras el nio dis- intensidad del 5% de la FCmx cada 2 semanas.18
Cap. 05 23/3/06 20:40 Pgina 86
86 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Precauciones y contraindicaciones realizarse a diario o varias veces por semana, y parte del pro-
grama tal vez se ejecute sin la supervisin del fisioterapeuta.
El ejercicio de fondo somete los sistemas cardiovascular y La formacin del paciente debe comprender las fases del
musculoesqueltico a una carga significativa. Hay que pres- calentamiento, la sesin de entrenamiento y la recuperacin
tar atencin a cualquier lesin o enfermedad que afecte a activa. El paciente debe estar alerta ante cualquier signo o
alguno de estos sistemas. Se debe animar a las personas con sntoma que requiera la interrupcin de la actividad. Estos
artropata degenerativa a practicar ejercicios sin carga como sntomas quiz sean musculoesquelticos (p. ej., artralgias,
ciclismo y ejercicio acutico, y a las personas con lumbalgia a mialgias, calambres) o cardiovasculares (p. ej., disnea, dolor
participar en actividades que sostengan o fortalezcan con torcico, aturdimiento), o tal vez sean especficos del pro-
seguridad la espalda (p. ej., ciclismo en posicin semiacos- blema particular del paciente (es decir, que reproducen los
tada, actividades acuticas). Las personas con osteoporosis sntomas originales del paciente). Hay que aconsejar al
deberan participar en actividades en carga. Hay que elegir paciente sobre los cambios en el programa de ejercicio basa-
posiciones y posturas que reduzcan al mnimo el riesgo de dos en su nivel de fatiga y otras actividades del da.
fractura. A medida que el paciente est preparado para el alta, la
En comparacin con otras comorbilidades mdicas, la educacin del paciente es clave para la adhesin a la pauta de
enfermedad cardiovascular somete a un riesgo mayor a las ejercicios. Subrayar la importancia del ejercicio continuado en
personas que practican ejercicio cardiovascular. Las personas el mantenimiento a largo plazo ayuda al paciente a hacer del
con enfermedad coronaria, con un infarto previo de miocar- ejercicio un compromiso de por vida. La informacin para
dio, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin o valvulo- una progresin segura, la dosificacin de ejercicio y los signos
pata deben ser estrechamente monitorizadas por el mdico, y sntomas de sobrecarga ayudan al paciente a hacer la elec-
y el ejercicio debe practicarse bajo la direccin del mdico. cin apropiada sobre el ejercicio.
Entre las contraindicaciones absolutas para el ejercicio se
incluyen las enfermedades coronarias graves, las arritmias
auriculares o ventriculares descontroladas, hipertensin
incontrolada, miocarditis aguda y embolia pulmonar reciente
o trombosis venosa profunda.19 Las personas con diabetes
descontrolada corren riesgo durante el ejercicio y deben evi-
! Puntos clave
tar el ejercicio de fondo hasta que la diabetes est controlada La resistencia muscular y la capacidad cardiovascular son
(ver cuadro 5.1). necesarias para la ejecucin de muchas AVD bsicas e ins-
trumentales, y para el trabajo y las actividades de ocio.
La resistencia cardiovascular requiere tambin resistencia
FORMACIN DEL PACIENTE muscular para desempear las actividades del entrena-
miento.
La educacin del paciente sobre el entrenamiento de la capa- El entrenamiento de fondo puede realizarse con variedad
cidad cardiovascular y la resistencia muscular es un compo- de modos de ejercicio y tcnicas de entrenamiento. La
nente crtico del programa. El entrenamiento de fondo debe prescripcin de ejercicio debe basarse en las necesidades
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Determinar la resistencia muscular: miento isocintico (es decir, 60, 90, 120, 180, 240,
a. Mtodo isomtrico: Mediante un dinammetro 180, 120, 90 y 60 grados por segundo) y se vuelve a
manual se determina el momento mximo producido evaluar.
por el msculo cudriceps femoral. El sujeto tiene 2. Mediciones cardiovasculares:
que montar en cicloergmetro durante 10 minutos a a. El paciente yace en decbito supino durante al
60 rpm segn el siguiente programa: menos 5 minutos o hasta que la frecuencia cardaca y
2 minutos con resistencia ligera la tensin arterial alcanzan los valores del estado esta-
4 minutos con resistencia moderada ble. Se registran los valores en reposo.
3 minutos de resistencia fuerte b. El paciente se pone de pie con rapidez y permanece
1 minuto de esprint a velocidad mxima as con el peso distribuido por igual sobre ambos pies.
El paciente debe bajarse de la bicicleta y se vuelve a Se miden la frecuencia cardaca y la tensin arterial
evaluar la fuerza isomtrica. de inmediato despus de ponerse de pie y cada mi-
b. Mtodo isotnico: Despus de un perodo de calen- nuto durante 3 minutos despus de ponerse de pie o
tamiento, se determinan las 20 repeticiones mximas hasta que los valores alcancen el estado estable.
para la porcin anterior del deltoides. El paciente c. Con el paciente sentado y tranquilo, se registran la
completa un programa de ejercicio en el ergmetro frecuencia cardaca y la tensin arterial.
de brazos segn el plan del punto 1a. Se determina el d. El paciente realiza un ejercicio en bicicleta como se
nmero de repeticiones que el paciente puede com- subray en el punto 1a. Se miden la tensin arterial y
pletar con el peso de 20 repeticiones mximas. la frecuencia cardaca durante los ltimos 30 segun-
c. Mtodo isocintico: Se determina el nmero de dos de cada etapa.
repeticiones de flexin plantar o dorsiflexin que rea- e. A la conclusin de la sesin de ejercicio, se miden la
liza una persona a 120 grados por segundo antes de frecuencia cardaca y la tensin arterial del paciente
que el momento generado disminuya al 50% de los cada minuto durante 3 minutos o hasta que los valo-
niveles iniciales. Luego, el paciente alcanza un res alcancen el estado estable.
espectro de velocidad en el programa de entrena-
Cap. 05 23/3/06 20:40 Pgina 87
CAPTULO 6
Alteraciones en la movilidad
Lori Thein Brody
La mayora de los pacientes con afecciones del sistema loco- La movilidad puede empeorar mediante alteraciones del
motor necesitan actividades de movilidad durante el pro- movimiento artrocintico, el movimiento osteocintico o
grama de rehabilitacin. El fisioterapeuta debe aportar tc- ambos.
nicas manuales de rehabilitacin e instrucciones para el pro- Aunque la reduccin de la movilidad es la deficiencia ms
grama de ejercicio en casa. La ejecucin de las actividades de obvia de la movilidad con la que nos encontramos, el con-
movilidad no es tan difcil como elegir el nivel apropiado cepto de la movilidad es relativo, producindose el grado de
y asegurar que el paciente practica el ejercicio correcta- movilidad a lo largo de un continuo. Ese continuo abarca la
mente. Una instruccin clara y la prctica supervisada en pre- hipomovilidad o movilidad reducida, y la hipermovilidad o
sencia del fisioterapeuta previenen malentendidos sobre la movilidad excesiva. La hipermovilidad no debe confundirse
ejecucin del ejercicio. con inestabilidad. La inestabilidad es una amplitud relativa
Los ejercicios de movilidad pueden iniciarse al comienzo del movimiento osteocintico o artrocintico para la cual no
del programa de rehabilitacin y practicarse durante el pro- hay un control muscular protector.55 Por ejemplo, una per-
grama como mantenimiento. Algunas personas necesitan sona tal vez presente un deslizamiento artrocintico anterior,
ejercicios de movilidad progresiva durante el curso de la posterior e inferior excesivo en el hombro (es decir, hipermo-
rehabilitacin, pasando de la amplitud del movimiento vilidad) que sea asintomtico. La prdida del control muscu-
(ADM) pasiva a activa asistida y finalmente a activa. La elec- lar dinmico en el hombro produce inestabilidad y sntomas.
cin de las actividades de movilidad depende del estadio de En un extremo del continuo se halla la hipomovilidad, en
la curacin, la duracin de la inmovilizacin, el nmero y la que los conceptos de contractura y acortamiento adapta-
tipos de tejidos afectados, y de la lesin o intervenciones qui- tivo son importantes para comprenderla. Una contractura es
rrgicas especficas. El conocimiento de los efectos de la una afeccin de resistencia fija alta al estiramiento pasivo de
movilidad reducida y la removilizacin es la clave para hacer un tejido y que resulta de la fibrosis o acortamiento de los
las elecciones apropiadas de ejercicios de movilidad. El fisio- tejidos blandos de la articulacin o de los msculos.19 Las
terapeuta tambin debe darse cuenta de que la inmoviliza- contracturas se producen despus de una lesin, operacin o
cin es relativa; puede imponerse mediante una ortesis o un inmovilizacin, y son el resultado de la remodelacin del
yeso, o bien el paciente puede realizar ejercicios autopasivos, tejido conjuntivo denso. La inmovilizacin de un tejido en
segn en la fase de rehabilitacin en que se encuentre. una posicin acortada provoca un acortamiento adaptativo,
Cuando se plantea el tema de la movilidad, los trminos que es el acortamiento del tejido respecto a su longitud nor-
movimiento artrocintico y osteocintico deben diferen- mal en reposo. El acortamiento adaptativo tambin puede
ciarse. El movimiento artrocintico describe movimientos de ser el resultado de mantener una extremidad en una postura
las superficies articulares. Rodamiento, giro y deslizamiento que acorta los tejidos de un lado de la articulacin. Por ejem-
son trminos empleados para describir el movimiento artro- plo, la protraccin de los hombros en una postura encorvada
cintico. El movimiento artrocintico es un componente provoca un acortamiento adaptativo de los msculos pectora-
necesario del movimiento osteocintico, el cual se refiere al les. Este acortamiento puede acompaarse de rigidez, o de
movimiento de los huesos. El movimiento osteocintico se una resistencia al movimiento pasivo.
describe en trminos de planos (p. ej., elevacin en el plano En algn punto entre las ideas de la hipermovilidad y la
sagital) o movimientos relativos (p. ej., flexin, abduccin). hipomovilidad se halla el concepto de la flexibilidad relativa.
88
Cap. 06 23/3/06 20:38 Pgina 89
90 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
prdida del movimiento articular son evidentes, si bien los musculares, se produce un aumento concurrente del tejido
cambios celulares, los cambios del cartlago articular, y el conjuntivo que tal vez confunda las mediciones de los par-
debilitamiento de los ligamentos y sus inserciones son altera- metros.84 Adems, la inmovilidad produce una mayor deposi-
ciones menos obvias. El fisioterapeuta debe prevenir estos cin de grasa subcutnea, y las mediciones de los parmetros
efectos cuando sea posible, y se consideran cuando se imple- no aportan informacin sobre la composicin del tejido sub-
menta un programa de rehabilitacin. yacente.
Las secciones siguientes revisan las consecuencias de la La composicin muscular afecta al grado de atrofia. Los
inmovilizacin y la reduccin de la movilidad sobre varios msculos compuestos sobre todo por fibras de contraccin
tejidos. Por lo general, los efectos revisados estn causados lenta se atrofian en mayor grado que los msculos compuestos
por la inmovilizacin de tejidos sanos no daados (as es primariamente por fibras de contraccin rpida.50,51 Esta dife-
como se hacen la mayora de los estudios). Esto genera dos rencia puede reflejar el patrn de utilizacin, mostrando el
temas importantes. Primero, la inmovilizacin suele iniciarse uso ms alto de fibras de contraccin lenta una reduccin rela-
en presencia de una lesin (aunque los procedimientos de tiva mayor. Lieber sugiere que los factores ms importantes de
elongacin del tejido son excepciones), y es probable que las la atrofia por el uso reducido son el grado de inmovilizacin
propiedades estructurales y mecnicas de los tejidos daados (es decir, el nmero de articulaciones que cruzan), seguida por
se vean an ms comprometidas. Los estadios de la curacin el grado de cambio relativo respecto a la funcin normal.51 Por
se ofrecen en el captulo 10 y deben considerarse junto con ejemplo, la atrofia de los msculos de la pantorrilla es mayor
los temas de inmovilizacin. Segundo, es tentador centrarse cuando el tobillo y la rodilla se inmovilizan. La atrofia es mayor
slo en el tejido daado despus de la inmovilizacin. Sin en el sleo (msculo postural esttico) que en el gastrocnemio
embargo, todos los tejidos circundantes tambin se inmovili- (msculo de uso relativamente inferior).
zan, y conocer los efectos de la inmovilizacin sobre estos La posicin de la inmovilizacin afecta significativamente
tejidos asegura el curso seguro y eficaz de la rehabilitacin. a las propiedades estructurales y mecnicas de los msculos.
Los msculos tal vez se inmovilicen en una posicin acortada
Efectos sobre los msculos despus de una lesin o reparacin quirrgica, como en la
rotura del tendn de Aquiles o un desgarro del manguito de
Los efectos atrofiantes de la inmovilizacin sobre los mscu- los rotadores. La inmovilizacin a largo plazo en una posicin
los estn bien documentados. Estos efectos son especficos acortada provoca cambios en la longitud y el nmero de sar-
del tiempo transcurrido, de la composicin muscular y de la cmeras cuando el cuerpo trata de restablecer la longitud ori-
posicin. Cuanto ms larga sea la inmovilizacin, mayor ser ginal de las sarcmeras.29 La inmovilizacin provoca una pr-
la atrofia, aunque las propiedades funcionales y estructurales dida neta de sarcmeras, aunque las que quedan son ms lar-
significativas se deterioran durante la primera semana.41,42 La gas. El msculo es ms rgido y se absorbe menos energa
prdida funcional es mayor que la prdida de masa o par- antes de la insuficiencia. Se produce una desviacin hacia la
metro muscular, probablemente por la inactividad neurol- izquierda de la relacin entre longitud y tensin. Los mscu-
gica adicional. Los estudios de la actividad electromiogrfica los pueden tambin inmovilizarse en una posicin elongada,
despus de la inmovilizacin demuestran una reduccin de la como sucede con yesos para elongar el msculo. Esto pro-
actividad elctrica que es desproporcionada para el grado de voca un aumento del nmero de sarcmeras, siendo menor la
atrofia.38,49,50 Las mediciones de los parmetros no reflejan atrofia que con la inmovilizacin en la posicin acortada. El
la prdida funcional; los cambios en el cudriceps despus tejido elstico y conjuntivo se reorganiza de tal modo que el
de 6 semanas de inmovilizacin comprenden un 30% a 40% msculo se adapta a su nueva longitud de inmovilizacin.29,76
de prdida de fuerza, un 20% a un 30% de reduccin del rea La relacin entre longitud y tensin se desplaza a la derecha
transversal, y una prdida del parmetro del muslo del con la inmovilizacin en una posicin elongada. Los cambios
10% al 20%5,37,41,42 (fig. 6.1). Junto con la atrofia de las fibras en las sarcmeras asociados con la inmovilizacin se produ-
cen en la unin miotendinosa.
ndice de protenas miofibrilares del sleo (frac./da)
92 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
estos cambios son el resultado de la hipoxia articular por La prdida sea depende de la localizacin, de los patro-
reduccin de la sinovia, del aumento de la compresin de las nes normales de uso, de la composicin del hueso y del
superficies articulares y el aumento de la presin intraarticu- estado previo del hueso. Se produce una prdida mayor en
lar.40 los huesos que soportan el peso del cuerpo que en los de las
Los estudios sobre los cambios en el cartlago de perros tras extremidades superiores. Por ejemplo, la prdida sea tal vez
inmovilizacin mostraron cambios en las concentraciones de slo aparezca tras 8 meses en personas con parlisis de las
glucosaminoglucanos, en el espesor del cartlago, en el conte- extremidades superiores.85 Debido al ritmo superior del
nido de cidos urnicos y en la sntesis de proteoglucanos.44 El recambio metablico de los nios, los efectos de la inmovili-
tipo de fijacin afecta al estmulo sobre el cartlago articular. zacin son ms profundos.
Las comparaciones entre la inmovilizacin rgida con fijacin Las distintas tensiones mecnicas que contribuyen a la
externa y la inmovilizacin con yeso largo (que permita 8 a 15 salud sea deben tenerse en cuenta durante la rehabilitacin.
grados de movimiento) demostraron una prdida ms grave de La prdida de hueso por la inmovilizacin debe diferenciarse
proteoglucanos y la recuperacin prolongada de las articula- de la prdida sea causada por las limitaciones impuestas a la
ciones con fijacin rgida.9 La reduccin del peso en carga, descarga total. El reposo total en cama con inmovilizacin, o
incluso en presencia de un movimiento articular normal, la inmovilizacin combinada con restricciones producidas
parece ser daino para el cartlago articular.12,74 por la descarga total tienen un impacto mximo sobre la salud
sea.72 La carga y la contraccin muscular son las dos fuerzas
Efectos sobre los huesos mecnicas responsables del desarrollo del hueso.7 Los estu-
dios en viajes espaciales sobre la prdida de hueso subrayan
La inmovilizacin comporta cambios profundos en el hueso, la importancia de la gravedad y el peso en carga sobre la
que si no se vigilan pueden derivar a osteoporosis (es decir, salud sea.7,59 Los estudios con personas inmovilizadas con
reduccin anormal de la densidad sea). La reabsorcin sea poliomielitis, distrofia muscular y parapleja han mostrado
(es decir, prdida de sustancia) se produce durante las fases tasas de prdida sea que se acercan al 1% por semana.72 La
iniciales, con una reduccin de la masa sea respecto al volu- traccin muscular sobre el hueso puede producir una carga
men. La prdida de mineral seo tal vez sea de hasta el 8% mecnica que estimule la actividad de los osteoblastos. Los
por mes mientras el paciente est encamado.41,42 La prdida osteoblastos se asocian con la produccin de hueso. Los estu-
total es producto aproximadamente del aumento en un 30% dios sobre la densidad sea de nios discapacitados incapaces
de la reabsorcin y a una reduccin del 70% de la formacin de andar han mostrado un dficit del 30% en la densidad
de hueso.61 Las reducciones son ms acusadas durante las sea comparados con controles de la misma edad.63
primeras 6 semanas, seguidas por un enlentecimiento hasta
alcanzar un equilibrio, por lo general pasados 5 a 6 meses.61
En el caso del hueso trabecular, aumenta el volumen de con- EXPLORACIN
ductos de Havers y las reas de reabsorcin, y disminuye el Y EVALUACIN DE LA MOVILIDAD
volumen de hueso trabecular.72 Parece ser que el hueso tra-
becular es ms sensible a los cambios de la carga por su Hay que proceder a una exhaustiva exploracin antes de ele-
rpida remodelacin.7 En el caso del hueso cortical, la pr- gir la intervencin de fisioterapia. Esto asegura que las indi-
dida de hueso se produce con mayor lentitud, pero, con el caciones y el establecimiento de metas sean apropiados para
tiempo, contribuye significativamente a la fragilidad asociada la tcnica de movilidad especfica elegida. Adems, la evalua-
con la inmovilizacin.41,42,72 Los cambios del hueso subcon- cin, que comprende la exploracin subjetiva y la anamnesis,
dral tambin se aprecian tras inmovilizacin, pero parecen conforma las decisiones sobre la dosis del ejercicio, el tipo de
estar ms relacionados con alteraciones del cartlago articular actividad y elementos del sistema de movimiento especficos
que lo reviste que con el hueso esponjoso.26 de la persona.
FIGURA 6.2 (A) Amplitud del movimiento articular de la cadera. Se flexiona la rodilla para reducir los efectos de la tensin de los isquiotibiales. (B) Amplitud del
movimiento muscular de los isquiotibiales. Se practica la misma actividad de flexin de la cadera con la rodilla extendida.
Cap. 06 23/3/06 20:38 Pgina 93
Vasto medial
explicaron antes. Los procedimientos de la exploracin Vasto lateral
deben identificar la causa de la reduccin de la movilidad Recto femoral
para dirigir con eficacia el tratamiento. La ADM articular
suele medirse en los planos cardinales con un gonimetro. 2000
Las mediciones goniomtricas se practican activa o pasiva-
mente, aunque la fiabilidad de la medicin es mayor con las
mediciones activas que con las pasivas.28 Los movimientos
1000
aislados como la flexin del codo, la extensin de la rodilla y
la dorsiflexin del tobillo son los que se miden con mayor fre-
cuencia. Tambin pueden tomarse mediciones goniomtricas
funcionales con menos estabilizacin y control. La medicin 0
goniomtrica de la extensin de los brazos hacia delante es Controles Inmovilizado Removilizado A
una evaluacin funcional inicial corriente. Las medidas de la
movilidad goniomtrica normal estn publicadas y sirven de
rea de fibras de contraccin lenta (mm2)
94 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
les. Estas pruebas dirigen la intervencin para aumentar la traccin del tendn y la capacidad de absorcin de energa
movilidad capsular, buscando otras fuentes de la prdida de por encima de la de los controles inmovilizados durante los
movilidad, o actividades de estabilizacin, respectivamente. das 12 y 18, y se descubrieron aumentos del rea transversal
entre los das 12 y 21. No fue evidente ninguna nueva rotura,
ni se obtuvieron diferencias en la resistencia a la traccin y en
INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO
la capacidad de absorcin de energa 21 das despus de la
PARA LA REDUCCIN DE LA MOVILIDAD intervencin. El investigador lleg a la conclusin de que, a
pesar de que no hubo diferencias entre los dos grupos a los 21
Existen variedad de intervenciones disponibles para tratar la das, la morbilidad asociada con la inmovilizacin contrarresta
reduccin de la movilidad. Despus de identificar los tejidos la posibilidad de nuevas roturas.
que limitan la movilidad, debe aplicarse la ADM apropiada, Los efectos de la removilizacin despus de la reparacin
estiramientos y tcnicas de movilizacin articular. Los agen- del tendn flexor se han estudiado sistemticamente. Los
tes auxiliares mejoran la eficacia de las intervenciones con tendones que recibieron una temprana movilizacin prote-
ejercicio. gida despus de la reparacin no formaron adherencias sig-
nificativas ni hubo deformacin significativa del punto de
Efectos de la removilizacin reparacin.30-32 Se propuso que el mecanismo para promover
la curacin era una respuesta celular del tendn y el epiten-
El conocimiento en profundidad de la respuesta fisiolgica a
dn que provoca el movimiento mecnico. Se hall que la
la removilizacin de los tejidos inmovilizados proporciona la
carga durante la insuficiencia de los tendones inmovilizados
base cientfica de muchas de las intervenciones para la movi-
de inmediato probada a las 3 semanas era el doble que la de
lidad. Antes de exponer las tcnicas especficas, hay que
los tendones movilizados. La temprana movilizacin de las
tener en cuenta los efectos de la removilizacin sobre los teji-
reparaciones tendinosas parece provocar una fuerte repara-
dos colgenos.
cin sin una formacin excesiva de tejido cicatrizal. Los par-
EFECTOS SOBRE LOS MSCULOS metros precisos de la inmovilizacin y la removilizacin son
Los dficits en la fuerza muscular despus de la inmoviliza- desconocidos.33
cin suelen requerir una rehabilitacin larga y tediosa hasta
EFECTOS SOBRE LIGAMENTOS
la recuperacin completa. Sin embargo, carecemos de estu-
dios sobre la removilizacin, al igual que un consenso sobre Y PUNTOS DE INSERCIN
los parmetros para la rehabilitacin y vuelta a la actividad. La removilizacin puede restablecer las propiedades mecni-
Los factores que afectan al ndice y punto final de la recupe- cas y estructurales de los tejidos ligamentarios, aunque no se
racin son entre otros la posicin y el perodo de inmoviliza- haya establecido el tiempo necesario para esta reparacin.
cin. Lieber inmoviliz el cudriceps de perros durante Debido a su baja actividad metablica, el perodo de remo-
10 semanas, seguidas por un perodo de removilizacin de delacin necesario para restablecer las propiedades mecni-
4 semanas durante el cual se permiti reanudar una actividad cas de la sustancia del ligamento por lo general supera al
normal.50 A las 4 semanas, se mantena un dficit del 30% de perodo de inmovilizacin. Aunque las medidas externas tras
las fibras musculares de contraccin rpida y lenta (fig. 6.4). la inmovilizacin tal vez muestren la recuperacin, el resta-
Aunque la atrofia debida a la inmovilizacin fue especfica de blecimiento de las propiedades mecnicas del complejo liga-
las fibras y los msculos, no lo fue la recuperacin. El mentario se halla fuera de la capacidad de medicin. Es poco
aumento del tejido conjuntivo extracelular despus de la probable que los procedimientos para la exploracin como la
inmovilizacin haba vuelto a niveles normales despus de prueba de la laxitud ligamentaria, la prueba de inestabilidad
la removilizacin, lo cual sugiere una reduccin de la rigidez. y la palpacin detecten debilidad residual tras la inmoviliza-
El mecanismo de la regeneracin de las fibras no est claro, cin o durante el perodo de removilizacin. El conocimiento
pero las pruebas sugieren la activacin de las clulas satlite del proceso de recuperacin a nivel celular debe guiar el pro-
y la formacin de miotbulos.42,49,50 grama de rehabilitacin.
Los estudios sobre la inmovilizacin del LCA han hallado
EFECTOS SOBRE LOS TENDONES resultados variables sobre los perodos de removilizacin.
Pocos estudios han abordado los efectos de la removilizacin Larson y colaboradores46 hallaron que se necesitaban 6 sema-
sobre el tendn inmovilizado sano, si bien muchos investiga- nas de reentrenamiento con natacin para restablecer la
dores han examinado los resultados de la removilizacin des- fuerza de separacin y la rigidez elstica del LCA tras 4
pus de la lesin tendinosa con o sin reparacin. Karpakka y semanas de inmovilizacin. Por el contrario, 5 meses de
colaboradores43 descubrieron que la removilizacin del ten- puesta en forma no restablecieron por completo la carga de
dn de ratas provoc la aceleracin de la sntesis de colgeno. insuficiencia del LCA tras 8 semanas de inmovilizacin.65 El
Enwemeka24,25 estudi la removilizacin en la curacin del lugar de la insuficiencia volvi a los valores de control, con
tendn despus de la reparacin quirrgica. La tensin mec- pruebas de formacin de hueso en el punto de insercin. La
nica limitada como la movilizacin pasiva favorece el desliza- preparacin continuada durante 1 ao tras el perodo de
miento normal y la relacin de los tejidos blandos necesarios inmovilizacin todava dej la carga de insuficiencia en un
para la curacin ptima despus de la reparacin de tendn. 9% menos que la de los controles. Se observaron resultados
En un estudio sobre tenotoma del tendn de Aquiles en de insuficiencia parecidos para la energa absorbida.65
conejos, la inmovilizacin se suprimi a los cinco das despus Los lugares de insercin del ligamento y el tendn en el
de la operacin, y se examinaron los tendones a los 12, 18 y 21 hueso y la unin miotendinosa responden favorablemente a la
das despus de la intervencin.25 Se hall que la temprana carga despus de la inmovilizacin.45,65,91 El complejo oseoli-
removilizacin mejoraba significativamente la resistencia a la gamentario se fortalece con el ejercicio.91 La removilizacin
Cap. 06 23/3/06 20:38 Pgina 95
96 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
rigidez de la cpsula de la articulacin coxofemoral, y mejora
la activacin neuromuscular y la resistencia muscular de los A U T O T R ATA M I E N T O :
msculos abdominales. Amplitud de movimiento pasivo del tobillo
Actividades para aumentar la movilidad Propsito: Aumentar el movimiento del tobillo en todas
direcciones.
El fisioterapeuta dispone de variedad de actividades para tra-
tar la reduccin de la movilidad. Los ejercicios de la ADM, Posicin: En posicin sedente con el tobillo cruzado
los estiramientos y la movilizacin articular son las interven- sobre la rodilla de la otra pierna, y asiendo con la mano el
antepi.
ciones ms comunes. Las actividades para la ADM o la movi-
lizacin articular pueden usarse para aumentar la ADM Tcnica de
articular, y las tcnicas de estiramiento se usan para remediar movimiento: Se mueve el tobillo arriba y abajo. Se mueve el
las limitaciones de la ADM muscular. La movilizacin articu- tobillo hacia dentro y fuera. Se permanece dentro de una
lar se considera un ejercicio manual y, por tanto, no se trata amplitud de movimiento cmoda. Se mantiene la posicin un
poco al final de la amplitud en cualquier direccin.
en este manual. La movilizacin articular es una tcnica que
preserva o incrementa el movimiento artrocintico. Es un Repetir: _________ veces
requisito necesario para una movilidad osteocintica normal.
Tratar de realizar actividades para la ADM en ausencia de un
movimiento artrocintico normal en la superficie articular no
mejora la movilidad y tal vez agudice los sntomas del
paciente. Las actividades de automovilizacin como la dis-
traccin lateral en la articulacin glenohumeral o la traccin
sobre el eje largo en la cadera pueden preceder a los ejerci-
cios de la ADM.
Cuando se apliquen intervenciones para aumentar la mo-
vilidad, el fisioterapeuta debe tener en cuenta el continuo de
la hipomovilidad a la hipermovilidad y el concepto de flexibi-
lidad relativa. La hipomovilidad puede tratarse errnea-
mente si se ignora la posibilidad de una hipermovilidad adya-
cente. Por ejemplo, si hay un segmento rgido en L4-L5 y el
tratamiento se encamina a reducir la rigidez sin intervencio- longitud y tensin de los msculos estabilizadores en torno al
nes estabilizadoras dirigidas a los segmentos hipermviles punto de flexibilidad relativa. Estas tcnicas se ajustan a la
por encima y por debajo, tal vez se agudicen los sntomas de formacin del paciente, al entrenamiento postural y a los
inestabilidad en estos segmentos. El tratamiento debe con- patrones de movimientos que mejoren la distribucin de la
sistir en un programa integral que mejore la movilidad de los movilidad.
segmentos o regiones relativamente ms rgidos, y aumente
la rigidez del segmento relativamente mvil. Como el movi- AMPLITUD DEL MOVIMIENTO
miento siempre se produce a lo largo de la va de menos Las actividades de movilidad de una articulacin o serie de
resistencia, la movilidad se produce naturalmente en el seg- articulaciones pueden contrarrestar algunos de los efectos
mento rgido slo si es de movilidad igual o mayor que otros perniciosos de la inmovilizacin. El movimiento de una articu-
segmentos. Es importante aumentar la rigidez en el punto de lacin, sea pasivo, activo asistido o activo, produce una carga
flexibilidad relativa. Esto se hace mejorando el control neu- sobre los tejidos blandos. Esta carga puede mantener la inte-
romuscular, la capacidad de los msculos, y las relaciones de gridad de las inserciones tendinosas, ligamentarias y seas, el
cartlago articular y el msculo. El beneficio est determinado
por el ejercicio y los parmetros de la inmovilizacin, as como
por el estado de los tejidos antes de la inmovilizacin. Las acti-
vidades de movilidad son ejercicios especficos o actividades
funcionales realizadas para mejorar la ADM funcional de una
articulacin. Las actividades de movilidad suelen realizarse
con la ADM articular y en los planos cardinales o en planos
mltiples mediante patrones de movimiento funcional (p. ej.,
estirarse, ponerse en cuclillas). Estas actividades pueden prac-
ticarse de modo activo, pasivo o autoasistido.
Amplitud de movimiento pasivo
Los tejidos no contrctiles que limitan potencialmente la
movilidad pasiva de una articulacin son la cpsula articular,
el tejido conjuntivo periarticular y la piel. Las incisiones qui-
rrgicas que producen adherencias entre la piel y las fascias
subyacentes limitan su capacidad para deslizarse durante el
movimiento articular. El acortamiento, los espasmos o las
contracturas de la unidad musculotendinosa tambin pueden
FIGURA 6.5 Actividad de autoamplitud de movimiento en la flexin de la mueca. limitar el movimiento pasivo de una articulacin. El acorta-
Cap. 06 23/3/06 20:38 Pgina 97
98 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
FIGURA 6.7 (A) Flexin activa de la cadera en una posicin que reduce al mnimo la accin de la fuerza de la gravedad. (B) Ejecucin correcta mediante una postura
y cintica correctas.
tivar por completo el msculo. La ADM activo asistido est La colocacin de las manos y la estimulacin tctil al em-
indicada cuando se permite o desea cierta activacin muscu- plear la ADM activo asistido son importantes para que la par-
lar a lo largo de la ADM. La ADM activo asistido se usa ticipacin del paciente sea ptima. Cuando sea posible, la
con frecuencia para iniciar una actividad muscular suave des- estimulacin tctil debe aplicarse sobre un lado de la articu-
pus de procedimientos quirrgicos musculotendinosos lacin ms que en las superficies flexora y extensora. Esta
como reparacin del manguito de los rotadores o del tendn accin aporta al paciente una informacin sobre la direccin
de Aquiles. La cantidad de resistencia durante la ADM puede de la ayuda o contrarresistencia. Esto es particularmente
variar. Algunas personas tal vez requieran ayuda durante toda importante cuando se practique una tcnica como la ADM
la amplitud, pero otras slo precisan una ayuda mnima o nula autoasistido cuando ciertos grados de amplitud son asistidos
en ciertas amplitudes, y una ayuda casi mxima en otras y otros no.
amplitudes. Esta variacin tal vez se deba a la presencia de un
Amplitud de movimiento activo
arco doloroso, limitaciones impuestas por la enfermedad o
La movilidad activa puede estar limitada por los mismos
lesin, cambios en la relacin entre longitud y tensin, o por
tejidos contrctiles y no contrctiles que limitan la movilidad
accin de los msculos sinergistas.
pasiva. El acortamiento, la rigidez, los espasmos o las con-
El ejercicio activo asistido est indicado para pacientes
tracturas limitan la capacidad de la articulacin para moverse
incapaces de completar la ADM de modo activo por debili-
dad producto de un traumatismo, lesin neurolgica, miopa-
ta o enfermedad neuromuscular, o dolor. El peso del miem- Amplitud de movimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
bro tal vez impida el movimiento activo con una mecnica activo de flexin del hombro
correcta, y la ayuda se ofrece para asegurar una correcta eje-
cucin del ejercicio. Algunas lesiones u operaciones necesi- Propsito: Aumentar la movilidad activa en direccin hacia
tan limitaciones de la contraccin activa de los msculos delante y por encima de la cabeza.
durante la fase inicial de la curacin (ver Autotratamiento:
Posicin: En posicin sedente o de pie manteniendo el
Estiramiento rodilla a trax). tronco bien alineado.
Los objetivos esperados con la intervencin de ADM
activo asistido son los mismos que con la ADM pasivo. La Tcnica de
movimiento: Se flexiona o se abduce el brazo, pero siempre
prevencin de los efectos negativos de la inmovilizacin,
que la posicin sea cmoda.
la prevencin de las contracturas articulares y la rigidez de los
tejidos blandos, la reduccin del dolor, y la mejora de la din- Repetir: _________ veces
mica vascular y la difusin sinovial pueden conseguirse con
ADM activo asistido. Los beneficios de la contraccin mus-
cular activa se extienden por encima de los de la ADM pasivo.
La contraccin muscular activa mejora significativamente la
circulacin. La traccin del msculo sobre sus inserciones
seas es un estmulo para la actividad sea al tiempo que
mantiene la fuerza muscular. La contraccin activa del ms-
culo tambin ayuda a la propiocepcin y la cinestesia, lo cual
mejora la conciencia que tiene el individuo de su posicin en
el espacio. La contraccin muscular en esta situacin tiene
poco impacto sobre las mejoras reales de la fuerza, pero
ensea al paciente a activar el msculo. Por ejemplo, las per-
sonas con lesiones del manguito de los rotadores requieren
ayuda para activar estos msculos despus de una lesin o
intervencin quirrgica (fig. 6.6). Adems, el ejercicio autoa-
sistido involucra al paciente en la rehabilitacin, ms que
actuar de recipiente de una tcnica pasiva.
Cap. 06 23/3/06 20:38 Pgina 99
100 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
INTERVENCIN SELECCIONADA
Amplitud de movimiento activo para mejorar la movilidad
Ver caso clnico # 4 del estiramiento se modifica con facilidad cambiando la pro-
ACTIVIDAD: Ejercicio de elevacin de un bastn. fundidad del agua.
PROPSITO: Aumentar la movilidad del hombro en abduc- GRADACIN DEL EJERCICIO: El paciente debe interrumpir el
cin, abduccin en el plano de la escpula y flexin. uso del bastn, y pasar a movimientos activos y ms tarde
resistidos.
FACTORES DE RIESGO: Asegurar la estabilizacin y movi-
miento artrocintico apropiados para prevenir una sustitu-
cin del movimiento.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Biomecnicos.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad
POSTURA: El paciente est de pie con el agua por el pecho,
con un bastn en las manos.
MOVIMIENTO: El paciente deja que la flotabilidad del agua y
la ayuda del brazo sano le ayuden a elevar el brazo en los pla-
nos frontal, escapular o sagital. La relajacin de los msculos
del hombro permite el estiramiento pasivo en abduccin,
abduccin en el plano de la escpula y flexin.
DOSIFICACIN: Series de 3-5 repeticiones manteniendo la
posicin 30 segundos al final de la amplitud.
RAZONAMIENTO PARA DE LA ELECCIN DEL EJERCICIO:
Este ejercicio ayuda de forma pasiva al movimiento en una Abduccin del hombro con un bastn.
amplitud funcional, frecuentemente limitada. La intensidad
102 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
FIGURA 6.8 (A) Ejecucin incorrecta de una flexin de hombro con poleas. (B) Ejecucin correcta usando una postura
y cinemtica correctas.
a la posicin para el estiramiento. Por ejemplo, si un paciente culacin escapulotorcica y la columna dorsal. Si el movi-
acaba de sufrir una lesin musculotendinosa aguda, la ADM miento se limita en cualquiera de estas localizaciones, se pro-
evita la posicin extrema de la amplitud muscular que ejerce- ducen la sustitucin y aparicin de patrones errneos de
ra un estiramiento excesivo sobre el tejido daado. movimiento. Si una persona carece de movimiento artrocin-
Los factores cinesiolgicos que afectan a la postura estn tico glenohumeral que limita la flexin glenohumeral, tal vez
relacionados con la osteocintica y artrocintica normales de lo compense con la elevacin escapulotorcica o la extensin
la articulacin. Por ejemplo, la ejecucin correcta de la fle- de la columna lumbar. Los intentos de estirar el hombro y
xin del hombro requiere un movimiento artrocintico nor- aumentar la flexin pueden comprimir los tejidos blandos
mal en las articulaciones glenohumeral, esternoclavicular y subacromiales, causar la compensacin por las articulaciones
acromioclavicular, y requiere un movimiento osteocintico adyacentes, o ambas cosas. El paciente puede aprender un
normal y se asocia con el movimiento artrocintico de la arti- patrn eficaz de sustitucin que prohba la normalizacin de
FIGURA 6.9 (A) Ejecucin incorrecta de una flexin pasiva del hombro sobre una mesa. (B) Ejecucin correcta usando una postura y cinemtica correctas.
Cap. 06 23/3/06 20:39 Pgina 103
FIGURA 6.11 Amplitud de movimiento activa de la rodilla usando una toalla para
prestar la ayuda necesaria.
Cap. 06 23/3/06 20:39 Pgina 104
104 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
puede realizarse fcilmente usando una toalla y una superficie La mayora de los ejercicios realizados pasivamente tam-
lisa, sentndose en una silla, o en una piscina. bin pueden practicarse de modo activo o activo con cierta
La piscina puede utilizarse para ejercitar la ADM con cual- asistencia. Esto vuelve ms fcil la secuencia progresiva para
quier nivel de asistencia. Los ejercicios de ADM pasivo o el paciente. Por ejemplo, un solo ejercicio de flexin de la
pasiva asistida pueden practicarse utilizando la flotabilidad. rodilla puede avanzar fcilmente cambiando las instrucciones.
Los movimientos hacia la superficie utilizan la flotabilidad, y el La flexin de la rodilla con una toalla facilita el movimiento
nivel de asistencia depende de los flotadores que se usen (fig. aplicando cierta actividad muscular al realizar un autoasistido
6.10). Los estiramientos pueden realizarse usando equipa- con la toalla (fig. 6.11). A medida que el paciente mejore, el
miento, escalones, paredes o barras en la piscina. La atmsfera mismo ejercicio puede hacerse sin asistencia. Lo mismo es
de flotabilidad y el calor del agua a menudo vuelven los estira- aplicable a los ejercicios de flexin del hombro con una polea
mientos ms cmodos. El ejercicio activo puede realizarse o una mesa; el ejercicio se practica de forma autoasistida hasta
reduciendo al mnimo los efectos de la flotabilidad y la viscosi- realizarlo de modo activo por completo.
dad para negar la asistencia o resistencia (ver captulo 17). El concepto del estiramiento activo es importante cuando
se plantea la secuencia de las actividades de movilidad. Los
estiramientos activos consisten en el uso de movimientos
Dosificacin del ejercicio activos para estirar los agonistas o usar los agonistas en
El estadio de curacin (ver captulo 10) y la respuesta del su nueva amplitud. El estiramiento de un msculo acortado
tejido a la carga respecto a los hallazgos de la exploracin del siempre debe completarse con estiramientos activos me-
paciente determinan la dosificacin de los ejercicios de movi- diante el fortalecimiento del msculo contrario en la ampli-
lidad. Todos los pacientes deben considerarse a nivel indivi- tud acortada. Basndose en estudios cientficos sobre las
dual, ajustando la dosificacin a las necesidades del paciente. propiedades de longitud y tensin del msculo esqueltico,
Estas necesidades van ms all de las deficiencias fsicas e se plantea la hiptesis de que una estructura rgida o acortada
incluyen aspectos psicosociales y del estilo de vida. de tejidos blandos no pueda mantenerse elongada hasta que
se acorten las estructuras de los tejidos blandos opuestos.87
SECUENCIA La premisa del fortalecimiento del msculo opuesto es que
Las actividades de movilidad pueden realizarse como parte las propiedades de longitud-tensin se han interrumpido si se
de los ejercicios de calentamiento antes de la actividad aer- ha elongado como resultado del acortamiento del msculo
bica o como ejercicio de rehabilitacin en y por s mismas. La objetivo. No se puede generar tensin suficiente en la ampli-
ADM pasivo o activo asistido a menudo se emplea para ense- tud acortada para oponerse a la traccin del msculo acor-
ar ejercicios de ADM activo, y a menudo la ADM activo se tada Al fortalecer el msculo elongado, sobre todo en
emplea como herramienta de aprendizaje para el ejercicio la amplitud acortada, sus propiedades de longitud y tensin
resistido. La secuencia de ejercicio depende del propsito de pueden mejorar, y aporta una fuerza que contrarresta
la ADM. Los ejercicios de ADM como preparacin para la del msculo acortado. Puede fortalecerse un msculo
ejercicios ms difciles deben producirse antes de esa activi- corto pasivamente mediante un autoestiramiento o un estira-
dad. Cuando los ejercicios de movilidad se practican para miento manual, pero siempre debe acompaarse de un esti-
beneficiar la ADM, deben realizarse en una secuencia que ramiento activo en virtud del fortalecimiento del msculo
vaya de los ms fciles a los ms difciles. opuesto en la amplitud acortada.
106 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
un procedimiento de reseccin de un tendn. El terapeuta categoras de movilidad articular excesiva producto de un
debe asegurarse de que la actividad produzca ADM articular traumatismo o un perfil gentico o como la longitud excesiva
en el caso de la ADM pasivo y ADM muscular en el caso de del tejido. La hipermovilidad en una articulacin causada por
un estiramiento. Adems, debe controlarse la velocidad y una lesin traumtica puede provocar inestabilidad de ver-
comodidad del paciente para prevenir una contraccin mus- dad, en particular en la articulacin glenohumeral, donde
cular inadvertida para oponerse al ejercicio pasivo. La con- una luxacin anteroinferior traumtica puede provocar una
traccin muscular activa como respuesta al miedo o el dolor luxacin recidivante. De forma parecida, los esguinces de los
podra interrumpir el proceso de curacin. El terapeuta debe ligamentos laterales del tobillo o los ligamentos mediales de
conocer la anatoma local, la artrocintica y los efectos de la la rodilla pueden provocar hipermovilidad e inestabilidad. La
ADM pasivo sobre estos tejidos. Por ejemplo, la ADM pasivo hipermovilidad atraumtica es corriente en la articulacin
del hombro en flexin completa por encima de la cabeza glenohumeral; las personas con inestabilidad multidireccio-
sin la depresin adecuada de la cabeza del hmero tal vez nal suelen acudir al mdico por sntomas de tendinitis en el
comprima una reparacin reciente del manguito de los rota- manguito de los rotadores. En la rodilla, la hipermovilidad
dores bajo el arco coracoacromial, lo cual produce dolor e puede causar dolor femororrotuliano secundario. Los pacien-
interrumpe el proceso de curacin. tes con hipermovilidad traumtica o atraumtica tal vez acu-
Al igual que sucede con la ADM pasivo, la ADM activo dan al mdico por distintos sntomas, entre los cuales puede
asistido est contraindicada cuando el movimiento o contrac- o no haber inestabilidad evidente.
cin pueda interrumpir el proceso de curacin o afectar al La hipermovilidad puede aparecer como respuesta a un
estado de salud del individuo. Por ejemplo, las personas con segmento o regin relativamente menos mvil. En un sis-
cardiopatas inestables no son candidatas para ningn tipo de tema multiarticular con direcciones de movimiento corrien-
ejercicio activo. Cuando se haga ejercicio con un compo- tes (p. ej., la columna), el movimiento se produce en los seg-
nente activo, el terapeuta debe asegurarse de que el tipo de mentos que ofrecen la menor resistencia. El movimiento
contraccin muscular (p. ej., concntrica, excntrica o isom- anormal o excesivo se impone sobre segmentos con el menor
trica) est indicado y que el grado de tensin generado es el grado de rigidez. Con movimientos repetidos a lo largo del
apropiado. Las indicaciones y contraindicaciones para estos tiempo, los segmentos menos rgidos aumentan su movilidad,
tipos de contraccin se describen en el captulo 4. El tera- y los segmentos ms rgidos pierden movilidad. Se necesita
peuta debe hacer hincapi en la importancia de la relajacin una exploracin exhaustiva que trate de comprender la defi-
muscular entre las repeticiones del ejercicio para asegurar un ciencia que contribuye a la hipermovilidad.
riego sanguneo adecuado para los msculos activos.
Las contraindicaciones y precauciones para la ADM activo INTERVENCIN CON EJERCICIO
son las mismas que para el ejercicio activo asistido. Las con-
tracciones musculares que tal vez interrumpan el proceso de TERAPUTICO PARA LA HIPERMOVILIDAD
curacin o afecten al estado de salud del individuo son con-
traindicaciones para la ADM activo. El tipo de contracciones Las tcnicas de tratamiento para la hipermovilidad deben
musculares que se practican deben ser seguras para la situa- dirigirse a las deficiencias y limitaciones funcionales relacio-
cin especfica, y el terapeuta debe permitir la relajacin nadas, y a las causas subyacentes de la hipermovilidad. Por
muscular entre repeticiones. ejemplo, un paciente con hipermovilidad a nivel vertebral es
probable que tenga dolor y una menor movilidad. Estas alte-
raciones deben tratarse a lo largo con el segmento subya-
CAUSAS Y EFECTOS DE LA HIPERMOVILIDAD cente hipermvil. Aunque es importante tratar los sntomas
actuales del paciente, si no se reconoce la hipermovilidad
Aunque la mayora de los terapeutas conocen el tratamiento como la causa subyacente est asegurada la recidiva de los
de personas con movilidad reducida, muchos pacientes pre- sntomas. La hipermovilidad debe tratarse slo si se asocia
sentan problemas relacionados con la movilidad excesiva. con inestabilidad o genera sntomas en otros puntos (es decir,
Estas alteraciones y limitaciones funcionales a menudo son segmento hipomvil) a causa de la flexibilidad relativa.
producto de la hipermovilidad. La mayora de las personas no
acuden al mdico por tener movilidad excesiva en una arti- Elementos del sistema de movimiento
culacin o en todo el cuerpo. Con mayor frecuencia, los Los elementos del sistema de movimiento son importantes
pacientes acuden al mdico por dolores, fatiga o tendinitis para dirigir el tratamiento de la hipermovilidad. Por ejemplo,
que son producto de la movilidad excesiva. un paciente con espondillisis en el segmento L4 (es decir,
La hipermovilidad debe diferenciarse de la inestabilidad. una deficiencia anatmica) muestra una postura dinmica
La hipermovilidad es una laxitud o longitud excesivas de un errnea con aumento de la lordosis lumbar durante el movi-
tejido, y la inestabilidad es una amplitud excesiva de movi- miento (es decir, alteracin). Esto provoca dolor (es decir,
miento, osteocintico o artrocintico, para la cual no hay con- alteracin) e incapacidad para correr y saltar (es decir, limita-
trol muscular protector. A pesar de la hipermovilidad, la per- cin funcional) y participar en deportes universitarios (es
sona tal vez no experimente sntomas de inestabilidad. Por decir, discapacidad).
ejemplo, las personas con rodillas con alteracin del LCA tal En esta situacin, la espondillisis es el elemento base y la
vez presenten laxitud anterior mesurable (es decir, hipermo- postura dinmica errnea es el elemento biomecnico. La
vilidad) en la articulacin tibiofemoral sin sntomas de inesta- espondillisis no es curable con una intervencin de fisiote-
bilidad. Por el contrario, algunas personas pueden tener sn- rapia, aunque el elemento biomecnico debe resolverse para
tomas de inestabilidad o cesin sin laxitud mesurable. permitir la curacin y prevenir recidivas de la espondillisis.
La hipermovilidad puede dividirse a grandes rasgos en La intervencin debe tratar el elemento biomecnico
Cap. 06 23/3/06 20:39 Pgina 107
108 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
mento, como la cocontraccin muscular con una posicin en combinadas con extensin de brazos y elevaciones de piernas
cadena cintica cerrada.34,35 En especial para las extremida- se usan desde el principio para las ltimas fases en el entrena-
des inferiores cuando el pie pasa mucho tiempo en contacto miento de la estabilizacin (fig. 6.14). Muchas de estas mismas
con el suelo, el uso de ejercicios en cadena cintica cerrada actividades pueden usarse para mejorar la estabilidad de las
en el caso de hipermovilidad tiene sentido clnico. No obs- extremidades superiores e inferiores.
tante, en el caso de las extremidades superiores, la posicin
en cadena cintica cerrada pocas veces es la posicin funcio- Ejercicios balsticos
nal. La posicin en cadena cintica cerrada sigue siendo una
posicin eficaz para la preparacin de las extremidades supe- Se ha demostrado que el ejercicio balstico produce cocon-
riores en personas con hipermovilidad, si bien hay que incor- traccin en una articulacin mediante la activacin muscular
porar asimismo las tcnicas de estabilizacin en cadena cin- trifsica. Las actividades balsticas a gran velocidad generan
tica abierta. En el captulo 15 aparece ms informacin sobre patrones de contracciones de los msculos agonistas y anta-
los efectos del ejercicio en cadena cintica cerrada. gonistas distintos a los de actividades ms lentas. Los movi-
mientos balsticos rpidos provocan la activacin sincrnica
de los msculos agonistas y antagonistas.49,58,86 Por el contra-
Estabilizacin en cadena cintica abierta rio, el mismo patrn de movimiento a una velocidad baja slo
Hay actividades de estabilizacin en cadena cintica abierta activa la contraccin de los msculos agonistas, aportando la
para las extremidades superiores e inferiores. Las tcnicas de actividad de frenado las propiedades viscoelsticas pasivas.49
FNP como la estabilizacin rtmica y los ejercicios isomtri- Aunque las propiedades viscoelsticas tambin restringen el
cos alternados se emplean con eficacia para facilitar la cocon- movimiento a velocidades superiores, estas propiedades son
traccin en una articulacin (ver captulo 14). Estas tcnicas inadecuadas para detener los movimientos rpidos.58 Estos
son especialmente eficaces durante los estadios de rehabili- patrones de movimiento balstico rpido se emplean con
tacin cuando se practican en una posicin de inestabilidad, gomas elsticas de resistencia o con equipamiento para ejer-
como abduccin y rotacin externa para tratar la inestabili- cicio de inercia (fig. 6.15).
dad glenohumeral anterior (fig. 6.13). El grado de actividad agonista necesario para detener un
Los ejercicios de estabilizacin para la columna son difci- movimiento est relacionado con la velocidad de la actividad.58
les de categorizar, ya que la columna a menudo est fija en un Se pidi a varias personas que produjeran movimientos rpi-
extremo y abierta por el otro. No es realmente un sistema dos de flexin del pulgar, y movimientos rpidos de extensin
cintico abierto o cerrado. Los ejercicios de estabilizacin para del codo en tres distancias y a distintas velocidades. Todos los
la columna suelen iniciarse en decbito supino con ejercicios movimientos provocaron contracciones musculares bifsicas o
de inmovilizacin abdominal, y se avanza pasando a posicin trifsicas. Se hall una relacin lineal entre el pico de veloci-
sedente y bipedestacin. Pueden practicarse variedad de ejer- dad y el grado de activacin antagonista necesario para dete-
cicios de estabilizacin con un baln gimnstico, que es una ner el movimiento. Los movimientos de gran amplitud mos-
superficie inestable, para mejorar la estabilidad dentro de una traron menos actividad antagonista que los practicados con
amplitud cmoda. Las actividades en decbito prono y supino poca amplitud a la misma velocidad; y los movimientos rpidos
Cap. 06 23/3/06 20:39 Pgina 109
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
Se practican todas las actividades siguientes con un compa- d. Estiramiento de contraccin-relajacin de los flexo-
ero. No todas las posiciones son ptimas para realizar todos res de la cadera.
los ejercicios, si bien el terapeuta en ocasiones es incapaz de e. Estiramiento de contraccin-relajacin-contraccin
cambiar la posicin del paciente. Si no es la posicin ptima, del msculo gastrocnemio.
qu posicin sera mejor y por qu? f. Estiramiento de contraccin-relajacin-contraccin
1. Con el paciente en decbito supino, se realiza lo siguiente:
del msculo sleo.
a. ADM pasivo de la flexin del hombro. 5. Decide la mejor posicin del paciente para realizar lo
b. ADM activo asistido de la abduccin del hombro. siguiente:
c. ADM pasivo de rotacin externa e interna del hom- a. ADM activo de rotacin externa del hombro en una
bro. posicin de gravedad reducida.
d. Estiramiento de contraccin-relajacin del msculo b. ADM activo de elevacin escapular.
pectoral mayor. c. ADM activo de extensin de la mueca en una posi-
e. ADM pasivo de la flexin de la cadera y la rodilla. cin de gravedad reducida.
f. Estiramiento de contraccin-relajacin-contraccin d. Estiramiento de contraccin-relajacin de los mscu-
de los msculos isquiotibiales. los aductores de la cadera.
g. ADM pasivo de flexin lumbar. e. ADM activo de abduccin del hombro en una posi-
h. ADM pasivo de rotacin lumbar. cin de gravedad reducida.
2. Con el paciente sentado, se realiza lo siguiente: f. ADM pasivo de rotacin cervical.
a. ADM pasivo con rotacin externa e interna de la g. Estiramiento esttico del msculo trceps.
cadera. 6. Elige seis de los ejercicios anteriores, y escribe una des-
b. ADM activo asistido de extensin de la rodilla. cripcin de estos ejercicios para un paciente en un pro-
c. Estiramiento de contraccin-relajacin de los mscu- grama de ejercicio a domicilio. Incluye un dibujo o foto-
los rotadores internos de la cadera. grafa del ejercicio.
d. ADM activo asistido de la flexin del hombro. 7. Estudio el caso clnico #6 de la unidad 7. Ensea a la
e. ADM activo de la abduccin del hombro. paciente en la primera fase del programa de ejercicio.
3. Con el paciente en decbito lateral, se realiza lo siguiente: Explcaselo y demustraselo.
a. ADM pasivo de la extensin del hombro. 8. El terapeuta est tratando a un cartero con tendinitis en el
b. ADM activo asistido de la abduccin del hombro. manguito de los rotadores producto de hipermovilidad.
Este hombro selecciona todo el da el correo a nivel de los
c. Estiramiento de contraccin-relajacin de los mscu-
ojos. La tendinitis del manguito de los rotadores se ha
los rotadores internos del hombro. resuelto con una intervencin. Ensea al paciente un pro-
d. ADM activo de la flexin del hombro. grama de ejercicio para tratar la inestabilidad. Explcaselo
4. Con el paciente en decbito prono, se realiza lo siguiente: y demustraselo.
a. ADM activo asistido de extensin del codo. 9. Ensea al paciente un programa de autoestiramientos para
b. ADM pasivo de la rotacin interna y externa de la el cudriceps, los isquiotibiales y la cintilla iliotibial.
cadera. Explcale y demustrale tres estiramientos distintos para
c. ADM de flexin del hombro. cada grupo de msculos.
Cap. 06 23/3/06 20:39 Pgina 110
110 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Precauciones y contraindicaciones Termoterapia superficial
Una precaucin importante para el tratamiento de reas de Los agentes de termoterapia superficial ms corrientes son
hipermovilidad es asegurarse de haber identificado las reas las compresas calientes, y los baos calientes y de parafina.
de flexibilidad relativa. Las tcnicas de estiramiento para me- Estos agentes suben sobre todo la temperatura cutnea, con
jorar la movilidad de un rea hipomvil tal vez aumenten la poca penetracin del calor a los tejidos ms profundos. Las
hipermovilidad de un rea adyacente. El terapeuta debe subidas de la temperatura cutnea son mximas en los pri-
reforzar la estabilizacin dinmica correcta para asegurarse meros 0,5 cm de superficie, con cierto aumento de la tempe-
de que la intervencin se asla en el segmento correcto. Por ratura a 1-2 cm, que se reduce al llegar a los 3 cm.60 En
ejemplo, si no se estabiliza la pelvis durante los estiramientos la profundidad de la penetracin influye significativamente la
de los msculos flexores de la cadera, aumentar la extensin composicin del tejido. reas con menos tejido blando se
lumbar, lo cual incrementar potencialmente la hipermovili- calientan a nivel ms profundo que las reas con mayor por-
dad de esta rea. centaje de grasa subcutnea. Por ejemplo, la termoterapia
Siempre que se inicien actividades de estabilizacin din- superficial aplicada a las manos aumenta la temperatura del
mica dentro de los lmites de la estabilidad (p. ej., rotacin tejido hasta la articulacin, mientras que el calor aplicado en
resistida del hombro con 90 grados de abduccin y rotacin el muslo tiene una penetracin escasa.
externa completa de un hombro hipermvil), el terapeuta Las compresas calientes se usan con frecuencia aplicadas
debe estar seguro de que la persona ejerce un control ade- sobre reas de mayor superficie como la regin lumbar, mus-
cuado que previene la inestabilidad o luxacin. Las activida- los y rodillas. reas menores como las manos son ms aptas
des aumentan su dificultad segn la capacidad del paciente para los baos de parafina. El paciente suele sentarse mien-
para controlar los lmites de la estabilidad. La fatiga de la tras se le aplica el tratamiento. Esto produce relajacin, pero
musculatura estabilizadora dinmica hace que el paciente la persona tal vez no est preparada para hacer ejercicio vigo-
corra riesgo de lesionarse, y el nivel de fatiga debe vigilarse roso. Por el contrario, un hidromasaje caliente puede aportar
durante toda la sesin de ejercicio. calor superficial al tiempo que permite hacer ejercicio. Los
ejercicios de ADM activo, pasivo o resistido pueden practi-
AGENTES COMPLEMENTARIOS carse mientras el paciente toma un bao caliente de hidro-
masaje, con lo cual aumentan los beneficios de esta modali-
Los terapeutas suelen usar distintos tratamientos o tcnicas dad de termoterapia.
para potenciar los efectos de otro tratamiento. Las formas de
termoterapia son los agentes complementarios ms corrientes Termoterapia profunda
usados en combinacin con ejercicios de la ADM para aumen-
tar la movilidad. La capacidad del colgeno para deformarse o Los ultrasonidos son la forma ms corriente de termoterapia
estirarse con facilidad y seguridad aumenta al subir la tempe- profunda usada en el mbito clnico. Los efectos de los ultra-
ratura del colgeno. Como el msculo est sobre todo com- sonidos son mecnicos y trmicos, aunque, en este contexto,
puesto de colgeno, la capacidad del msculo para estirarse se haga hincapi en los efectos trmicos. En los efectos espe-
mejora al subir su temperatura.63 La temperatura crtica para cficos y la profundidad de la penetracin influyen el tipo de
obtener efectos beneficiosos parece ser unos 39 C.47,67,68,83,84 tejido, la longitud de onda o frecuencia de los ultrasonidos, y
La temperatura intramuscular aumenta mediante la ter- la intensidad y tipo de onda (es decir, continua o pulsada). Los
moterapia o con el ejercicio. La temperatura teraputica ultrasonidos presentan la capacidad de subir la temperatura
requerida puede conseguirse con eficacia durante el tiempo del tejido hasta profundidades de 5 cm o ms.60 El aumento
necesario para completar un programa de flexibilidad me- de la temperatura del tejido se ha asociado con aumentos de
diante modalidades de termoterapia profunda como los la extensibilidad del tejido, cambios en la actividad de con-
ultrasonidos.20,70 Fisiolgicamente, la forma ms fcil y apro- duccin nerviosa, y aumentos del umbral del dolor. La inten-
piada para subir la temperatura intramuscular es con ejerci- sidad de los ultrasonidos necesaria para conseguir un aumento
cio. El ejercicio resistido, submximo y activo de los grupos de la temperatura de 40 C a 45 C va de 1,0 a 2,0 W/cm2 inin-
de msculos que se van a estirar debe realizarse antes. Este terrumpidamente durante 5 a 10 minutos.60
tipo de ejercicio es capaz de subir la temperatura hasta unos La termoterapia superficial como las compresas calientes
39 C al cabo de 10 a 15 minutos. suele usarse en combinacin con ultrasonidos para mejorar
Las tcnicas de termoterapia preparan el tejido para las los efectos del tratamiento. Las compresas calientes favore-
actividades de movilidad al subir la temperatura del tejido, lo cen la relajacin y, por tanto, aumentan la tolerancia del
cual favorece la relajacin y la sedacin del dolor, y al aumen- paciente al estiramiento, y la termoterapia profunda produce
tar la circulacin local. El resto de formas de termoterapia cambios en la elasticidad del colgeno, preparndolo para
distintas del ejercicio se agrupan en categoras amplias como estiramientos posteriores.
agentes de termoterapia superficial o termoterapia profunda. Si el aumento de la extensibilidad quiere mantenerse des-
Aunque la termoterapia aumente la circulacin y tempera- pus de la termoterapia y la sesin de estiramientos, habr
tura locales, no es un sustituto de los ejercicios de calenta- que practicar estiramientos mientras el msculo se enfra
miento previos a una actividad planeada. Un ejercicio de hasta alcanzar la temperatura previa. Idealmente, esta nueva
calentamiento como caminar, montar en bicicleta, ergome- longitud debe mantenerse durante un perodo largo despus
tra de brazos o ejercicios de ADM activo debe preceder a de la sesin teraputica. Esto se hace mediante el uso de
cualquier actividad de ADM teraputica. Este mtodo sube frulas o aparatos de movimiento pasivo continuo.
la temperatura central y prepara los tejidos circundantes para
la actividad.
Cap. 06 23/3/06 20:39 Pgina 111
112 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
23. Entyre BR, Lee EJ. Chronic and acute flexibility of men and 42. Kannus P, Jozsa L, Renstrom P, y otros. The effects of training,
women using three different stretching techniques. Res Q. immobilization and remobilization on musculoskeletal tissue.
1988; 222:228. II. Remobilization and prevention of immobilization atrophy.
24. Enwemeka CS, Spielholtz NI, Nelson AJ. The effects of early Scand J Med Sci Sports. 1992; 2:164-176.
functional activities on experimentally tenotomized Achilles 43. Karpakka J, Vaananen K, Virtanen P, y otros. The effects of
tendons in rats. Am J Phys Med Rehabil. 1988; 67:264-269. remobilization and exercise on collagen biosynthesis in rat ten-
25. Enwemeka CS. Connective tissue plasticity: ultrastructural, don. Acta Physiol Scand. 1990; 139:139-145.
biomechanical and morphometric effects of physical factors on 44. Kiviranta I, Jurvelin J, Tammi M, y otros. Weight bearing con-
intact and regenerating tendons. J Orthop Sports Phys Ther. trols glycosaminoglycan concentration and articular cartilage
1991; 14:198-212. thickness in the knee joints of young beagle dogs. Arthritis
26. Evans EB, Eggers GWN, Butler JK, Blumel J. Experimental Rheum. 1987; 30:801-809.
immobilization and remobilization of rat knee joint. J Bone 45. Laros GS, Tipton CM, Cooper RR. Influence of physical acti-
Joint Surg Am. 1960; 42:737-758. vity on ligament insertions in the knees of dogs. J BoneJoint
27. Frank C, Akeson WH, Woo SL-Y, Amiel D, Coutts RD. Surg Am. 1971; 53:275-286.
Physiology and therapeutic value of passive joint motion. Clin 46. Larsen NP, Forwood MR, Parker AW. Immobilization and
Orthop. 1984; 185:113-125. retraining of cruciate ligaments in the rat. Acta Orthop Scand.
28. Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range of 1987; 58:260-264.
motion. Phys Ther. 1987; 67:1567-1872. 47. Lehmann JF, Masock AJ, Warren CG, y otros. Effect of thera-
29. Garrett W, Tidball J. Myotendinous junction: structure, func- peutic temperatures on tendon extensibility. Arch Phys Med
tion, and failure. En: Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury and Rehahil. 1970; 51:481-487.
Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL: 48. Lentell C, Hetherington T, Eagan J, y otros. The use of thermal
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988. agents to influence the effectiveness of a low-load prolonged
30. Gelberman RH, Vande Berg JS, Lundborg GN, y otros. Flexor stretch. J Orthop Sports Phys Ther. 1992; 5:200-207.
tendon healing and restoration of the gliding surface: an ultras- 49. Lestienne F. Effects of inertial load and velocity on the braking
tructural study in dogs. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65:70-80. process of voluntary limb movements. Exp Brain Res. 1979;
31. Gelberman RH, Woo SL-Y, Lothringer K, y otros. Effects of 35:407-418.
early intermittent passive mobilization on healing canine flexor 50. Lieber RL, McKee-Woodburn T, Friden J, Gershuni DR.
tendons. J Hand Surg. 1982; 7:170-175. Recovery of the dog quadriceps after ten weeks of immobiliza-
32. Gelberman RH, Botte MJ, Spiegelman JJ, y otros. The excur- tion followed by four weeks of remobilization. J Orthop Res.
sion and deformation of repaired flexor tendons treated with 1989; 7:408-412.
protected early motion. J Hand Surg Am. 1983; 11:106-110. 51. Lieber RL. Skeletal Muscle Structure and Function. Baltimore:
33. Gelberman RH, Goldberg V, Kai-Nan A, Banes. Tendon. En: Williams & Wilkins; 1992.
Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury and Repair of the 52. Loitz BL, Frank CB. Biology and mechanics of ligament and
Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL: American ligament healing. Exerc Sports Sci Rev. 1993; 21:33-64.
Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988. 53. Loudon KL, Bolier CE, Allison KA, y otros. Effects of two
34. Graham VL, Gehlsen GM, Edwards JA. Electromyographic stretching methods on the flexibility and retention of flexibility
evaluation of close and open kinetic chain knee rehabilitation at the ankle joint in runners. Phys Ther. 1985; 65:698.
exercises. J Athletic Training. 1993; 28:23-31. 54. Madding SW, Wong JG, Hallum A, y otros. Effects of duration
35. Gryzlo SM, Patek RM, Pink M, Perry M. Electromyographic of passive stretching on hip abduction range of motion. J
analysis of knee rehabilitation exercises. J Orthop Sports Phys Orthop Sports Phys Ther. 1987; 8:409-416.
Ther. 1994; 20:36-43. 55. Magee D. Orthopedic Physical Assessment. 2. ed.
36. Hagbarth KE, Hagglund JV, Nordin M, Wallin EU. Thixotropic Philadelphia: WB Saunders; 1992.
behaviour of human finger flexor muscles with accompanying 56. Maitland GD. Vertebral Manipulation. 5. ed. Boston:
changes in spindle and reflex responses to stretch. J Physiol. Butterworth; 1986.
1985; 368:323-342. 57. Markos PK. Ipsilateral and contralateral effects of propriocep-
37. Haggmark T, Eriksson E. Cylinder or mobile cast brace after tive neuromuscular facilitation techniques on hip motion and
knee ligament surgery: a clinical analysis and morphological electromyographic activity. Phys Ther. 1979; 59: 1366-1373.
and enzymatic study of changes in the quadriceps muscle. Am 58. Marsden CD, Obeso JA, Rothwell JC. The function of the
J Sports Med. 1979; 7:48-56. antagonist muscle during fast limb movements in man. J
38. Hakkinen K, Komi PV. Electromyographic changes during Physiol. 1983; 335:1-13.
strength training and detraining. Med Sci Sports Exerc. 1983; 59. Mazess RB, Whedon GD. Immobilization and bone. Calcif
15:455-460. Tissue Int. 1983; 35:265-267.
39. Hutton RS. Neuromuscular basis of stretching exercises. En: 60. Michlovitz S, ed. Theronal Agents in Rehabilitation. 2. ed.
Komi PV, ed. Strength and Power in Sports. Boston: Blackwell Philadelphia: FA Davis; 1990.
Scientific; 1992:29-38. 61. Minaire P. Immobilization osteoporosis: a review. Rheumatolo-
40. Jozsa L, Jarvinen M, Kannus P, Reffy A. Fine structural changes gy. 1989; 8(suppl):95-103.
in the articular cartilage of the rats knee following short-term 62. Moore M, Hutton R. Electromyographic investigation of muscle
immobilization in various positions. Int Orthop. 1987; 11:129-133. stretching techniques. Med Sci Sports Exerc. 1980; 12:322-329.
41. Kannus P, Jozsa L, Renstrom P, Jarvinen M, y otros. The effects 63. Nishiyama S, Kuwahara T, Matsuda I. Decreased bone density
of training, immobilization and remobilization on musculoske- in severely handicapped children and adults with reference to
letal tissue. I. Training and immobilization. Scand J Med Sci influence of limited mobility and anticonvulsant medication.
Sports. 1992; 2:100-118. Eur J Pediatr. 1986; 144:457-463.
Cap. 06 23/3/06 20:39 Pgina 113
CAPTULO 7
Los terapeutas reconocen la importancia del equilibrio en la les, biomecnicos y motores. La disfuncin vestibular, las
rehabilitacin de pacientes con variados trastornos, por lo deficiencias visuales y la propiocepcin disminuida pueden
que el aprendizaje del equilibrio se integra cada vez ms en empeorar el equilibrio.
la prctica clnica.1-4 A pesar del aumento de la aplicacin cl- El tratamiento de las alteraciones del equilibrio requiere
nica de este aprendizaje, las definiciones de muchos trmi- una exploracin detallada para determinar el sistema que
nos siguen sin ser claras. Cuando las alteraciones de la movi- falla. El balanceo ortosttico es el desplazamiento normal y
lidad o el rendimiento muscular no explican la discapacidad continuo del CDG del cuerpo sobre la BDA. Cuando una
de una persona despus de una lesin o una operacin, a persona es capaz de balancearse sin rebasar los lmites de
veces se atribuye esa discapacidad a la falta de propiocep- estabilidad, se mantiene el equilibrio. Cuando el balanceo
cin. Los neurlogos describen el movimiento descoordi- supera estos lmites, se necesita una estrategia correctora
nado de un paciente despus de una lesin craneal o un acci- para prevenir cadas.9
dente cerebrovascular. Los terapeutas neurolgicos y del
aparato locomotor describen un aumento del balanceo ortos- EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMAL
ttico y falta de equilibrio en ancianos o pacientes con osteo-
artritis. Los especialistas en el deporte refieren que los La identificacin de las causas y la prescripcin del trata-
deportistas de elite carecen de propiocepcin o cinestesia, lo miento para las alteraciones del equilibrio requieren un
cual provoca lesiones. Estn todos ellos hablando de lo conocimiento de los sistemas implicados en el control del
mismo? equilibrio y sus interacciones normales. Estos sistemas apor-
tan impulsos aferentes al sistema nervioso central. La infor-
DEFINICIONES macin se procesa, y se elige y ejecuta una estrategia motora
apropiada. El modelo de sistemas del control motor define la
La coordinacin es la capacidad para realizar movimientos estabilidad ortosttica como la capacidad para mantener el
armnicos, precisos y controlados.5,6 La coordinacin es CDG dentro de los lmites de estabilidad (es decir, en el
necesaria para la ejecucin de tareas motoras finas como espacio)9,10 Estos lmites son el rea espacial en que la per-
escribir, coser, vestirse y la manipulacin de objetos peque- sona mantiene el equilibrio sin cambiar la BDA. Se produce
os. La coordinacin tambin es necesaria para realizar des- cierto grado de balanceo lateral y anteroposterior mientras se
trezas motoras sencillas como caminar, correr, saltar, tareas mantiene el equilibrio. Este balanceo define los lmites de la
laborales, y actividades bsicas e instrumentales de la vida estabilidad en las direcciones anterior, posterior y lateral. El
diaria. Los movimientos coordinados comprenden una balanceo anteroposterior normal de los adultos comprende
secuencia y sincronizacin correctas de la actividad de los 12 grados desde la posicin ms posterior a ms anterior.11
msculos sinergistas y recprocos, y requieren estabilidad Los lmites de la estabilidad lateral varan segn el espacio
proximal y mantenimiento de una postura.5 entre los pies y la altura. Un adulto de altura media con los
El concepto de coordinacin abarca el de equilibrio. La pies separados 10 cm puede desplegar un balanceo de unos
estabilizacin es la capacidad para mantener el equilibrio o la 16 grados de uno a otro lado.11 Este lmite de la estabilidad
capacidad para mantener el centro de gravedad (CDG) sobre suele caracterizarse por un cono de estabilidad (fig. 7.1A y
la base de apoyo (BDA).6 La estabilizacin requiere capaci- B). Mientras el balanceo se mantenga dentro de los lmites
dad para mantener una posicin, asegurarla durante las acti- de la estabilidad, el equilibrio se mantiene. Cuando el CDG
vidades voluntarias, y reaccionar ante las desestabilizaciones se alinea en el medio del balanceo, es posible que haya 12
externas.7,8 A pesar de la simplicidad de esta definicin, la grados de balanceo anteroposterior y 16 grados de balanceo
capacidad para mantener el equilibrio consiste en una coor- lateral. Si el balanceo supera estos lmites, hay que emplear
dinacin eficaz y eficiente de los mltiples sistemas sensoria- alguna estrategia para recuperar el equilibrio. Si el CDG de
114
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 115
116 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
detecta a nivel perifrico y se transmite para su procesa- errores. Si una lesin reduce el ndice de procesamiento de
miento en el sistema nervioso central (SNC). Los receptores informacin, empeora el equilibrio. Otros sistemas pueden
perifricos tambin son una fuente importante de esa infor- compensar adecuadamente las deficiencias de un sistema, y
macin. este concepto constituye la base de muchos programas de
tratamiento.
NEUROFISIOLOGA VISUAL Y VESTIBULAR
Los sistemas visual y vestibular contribuyen a aportar infor-
macin significativa sobre la posicin del cuerpo y el movi-
Generacin de impulsos eferentes motores
miento en el espacio. El sistema visual aporta informacin Despus de que la informacin sensorial se transmite a nivel
sobre la posicin de la cabeza respecto al entorno y orienta la central, la informacin se procesa y se elige una respuesta,
cabeza para mantener la mirada nivelada. El sistema visual hay que ejecutar la respuesta aferente. En esta programacin
tambin aporta informacin sobre el movimiento de los obje- de la respuesta influye el movimiento y es el estadio que con
tos circundantes, con lo cual mantiene la informacin sobre mayor frecuencia se manipula en el tratamiento.19 Los movi-
la velocidad del movimiento. La informacin que entra en el mientos complejos llevan ms tiempo de procesar que las
sistema visual viaja por el nervio ptico al ncleo geniculado tareas sencillas. Aunque existen multitud de respuestas pos-
lateral (NGL) del tlamo y al tubrculo cuadrigmino supe- turales cuando alguien se desestabiliza, se producen tres res-
rior y, a travs de unas pocas fibras, a los ncleos olivares puestas automticas. Estas sinergias preprogramadas son la
inferiores. El NGL recibe la proyeccin ms grande y es el unidad de movimiento fundamental implicada cuando se
primer centro donde se representa la informacin de la altera el equilibrio.6,9 En vez de determinar los msculos que
retina.17 De aqu, las neuronas se proyectan a la corteza visual se activan y en qu momento, el encfalo slo necesita saber
primaria del lbulo occipital (rea 17 de Brodmann). qu sinergia debe utilizar, cundo hacerlo y con qu intensi-
El sistema vestibular aporta informacin sobre la orienta- dad responder. Se trata de un ejemplo de control de proac-
cin de la cabeza en el espacio y durante la aceleracin. cin anticipadora, o sistema de control abierto. En el control
Cualquier movimiento de la cabeza, incluidos los desplaza- de proaccin anticipadora, el movimiento se produce dema-
mientos del peso para ajustar la postura, estimula los recep- siado rpido para depender de la retroalimentacin sensorial.
tores vestibulares. El nervio vestibular se proyecta en los Las respuestas estn preprogramadas y son automticas. Por
ncleos vestibulares y en el cerebelo. Los ncleos vestibula- el contrario, en el control de retroalimentacin, el movi-
res tambin reciben los impulsos aferentes de otros sistemas miento depende de la retroaccin. Se usa para aprender
sensoriales, incluido el sistema visual. De los ncleos vesti- movimientos de precisin. Los procedimientos de trata-
bulares, dos tractos vestibuloespinales descienden por la miento se centran en estas sinergias preprogramadas para
mdula espinal para el control ortosttico.17 Entre las pro- mantener el control ortosttico.
yecciones ascendentes encontramos fibras para el control de Se han identificado tres estrategias fundamentales de
los movimientos oculares, y fibras que van al tlamo. Del movimiento para mantener el equilibrio: la estrategia maleo-
tlamo salen proyecciones que ascienden a la cabeza del lar, la estrategia coxal y la estrategia de los pasos.20 Estas
ncleo caudado y al rea de asociacin parietal, donde la estrategias dependen de la intensidad de la interrupcin, de
informacin se integra con otra informacin sensorial. la conciencia del sujeto y de la postura del sujeto en el
momento de la perturbacin. La estrategia del tobillo es la
ms corriente, sobre todo cuando los desplazamientos son
Procesamiento de la informacin sensorial pequeos. La sinergia maleolar desplaza el CDG sobre todo
Una vez que llega la informacin de los receptores perifricos, por la rotacin en torno a la articulacin tibioastragalina (fig.
debe analizarse. Las contribuciones relativas de cada sistema 7.3). El desplazamiento posterior del CDG provoca la dorsi-
y la integracin de la informacin de los sistemas es un ele- flexin del tobillo, con activacin del gastrocnemio, los
mento crtico. La integracin y procesamiento de la informa- isquiotibiales y los extensores del tronco para realizar el
cin aferente se producen en el cerebelo, los ganglios basales movimiento hacia atrs. El desplazamiento anterior del CDG
y el rea motora suplementaria.18 El tiempo necesario para
procesar esta informacin es importante, sobre todo cuando
se necesita una respuesta rpida. Por lo general, la informa-
cin del sistema somatosensorial se procesa con mayor rapi-
dez, seguida por la de los sistemas visual y vestibular.18
La organizacin sensorial es el proceso por el cual se
resuelve el conflicto de impulsos aferentes; es necesaria por-
que la informacin entrante de un sistema puede ser impre-
cisa. Por ejemplo, pensemos en la posicin sedente en un
tren en una estacin cuando otro tren situado al lado
comienza a moverse. El aferente visual no consigue detectar
si es ese tren el que se desplaza hacia delante o es el tren de
la persona el que se mueve hacia atrs. El encfalo debe
resolver la aferencia inexacta del sistema visual recurriendo a
la informacin precisa de los sistemas somatosensorial y ves-
tibular. La informacin del sistema visual (p. ej., el movi-
miento de los campos visuales) y el sistema somatosensorial
(p. ej., el movimiento hacia los lados) es susceptible de sufrir FIGURA 7.3 Estrategia maleolar como respuesta a pequeas alteraciones.
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 117
118 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
nes entre la artropata degenerativa, la sustitucin total de la un declive en la propiocepcin articular como parte del
articulacin y el equilibrio.22,25 Barrack y colaboradores25 envejecimiento normal. Esta reduccin, junto con la prdida
estudiaron los efectos de la artropata degenerativa y la susti- de visin y las deficiencias de la funcin vestibular, predis-
tucin total de la articulacin sobre el sentido de la posicin pone a los ancianos a que empeore el equilibrio y sufran
de la rodilla. El grupo de personas mayores presentaba una cadas.19 Aunque los declives del aferente sensorial se rela-
reduccin significativa del sentido de la posicin en compa- cionan con el envejecimiento, el principal problema parece
racin con el grupo de control ms joven, e incluso se halla- producirse durante el estadio de procesamiento de la infor-
ron mayores diferencias entre los controles compatibles por macin. El procesamiento de la informacin puede mejorar
la edad y los pacientes postoperatorios, lo cual sugiere decli- mediante el uso aferente de alto contraste, donde la discri-
ves asociados con la edad y la artropata degenerativa. En minacin entre la seal y el ruido es clara. El entorno rui-
pacientes con artroplastia de rodilla, no se hall diferencia doso con mucho estmulo visual procedente de ventanas y
alguna entre las rodillas operadas y no operadas.25 No est espejos puede suponer un reto para el procesamiento de la
claro si la reduccin del sentido posicional de la rodilla se informacin.
produce por cambios en la articulacin o por la reduccin Despus de que se procesa la informacin y se selecciona
asociada de la funcin receptora de los msculos. La atrofia una respuesta, la alteracin del equilibrio puede ser producto
muscular suele acompaar la artropata degenerativa y tal vez de la debilidad, la reduccin de la movilidad, el dolor o las
sea la causante de parte de la deficiencia del equilibrio. posturas deficientes. La estrategia de equilibrio elegida no
Las lesiones producidas por tumores, los accidentes cere- tendr xito si el paciente carece de fuerza muscular o movi-
brovasculares y otras lesiones suelen producir prdidas del lidad para ejecutar la estabilizacin. De forma parecida, si el
campo visual, lo cual cambia la orientacin espacial de la per- movimiento se inhibe con el dolor, las posibilidades de sufrir
sona y altera las respuestas del equilibrio. La prdida de cadas aumentan. Si el paciente muestra una deficiencia sig-
visin por cualquier razn, como el envejecimiento, puede nificativa de las posturas como la cifosis torcica, los balan-
deteriorar el equilibrio. Las prdidas de visin a menudo se ceos decrecen y las posibilidades de superar la estabilidad
compensan con las aferencias de otros sistemas sensoriales. aumentan.
Las lesiones del sistema vestibular tambin pueden causar
profundas limitaciones. Las infecciones vricas del nervio ves- MEDICIN DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
tibular, el proceso de envejecimiento o las lesiones en la
cabeza pueden daar este sistema. Estas personas experi- La evaluacin de las alteraciones del equilibrio puede ser
mentan vrtigo, o sensacin de caer o dar vueltas aunque sencilla o compleja. Medidas clnicas sencillas como la capa-
estn estables. Otras lesiones del cerebelo, los ganglios basa- cidad para mantener la postura sobre una sola pierna con los
les o un rea motora suplementaria pueden empeorar el pro- ojos cerrados o la prueba de Romberg se usan habitualmente
cesamiento de informacin aferente. La enfermedad de en la consulta. Los sistemas computadorizados para pruebas
Parkinson, la enfermedad de Huntington y los tumores cere- del equilibrio se incorporan cada vez ms en la evaluacin y
belosos afectan al equilibrio y al movimiento. tratamiento clnicos. Como las deficiencias del equilibrio
La edad es la primera consideracin cuando se producen pueden proceder de muchas fuentes, la evaluacin debe dife-
deficiencias del equilibrio. La edad parece afectar a todos los
renciar las causas, motoras y sensoriales. Por ejemplo, el tera-
aspectos de la trada de la estabilidad (es decir, sistemas
peuta suele tratar de alterar el equilibrio del paciente empu-
somatosensorial, visual y vestibular) y los tres estadios del
jndolo y dndole instrucciones como Aguanta, no dejes que
proceso (es decir, los impulsos aferentes de la periferia, el
te mueva. La respuesta del paciente consiste en contraer los
procesamiento de la informacin y la generacin de impul-
msculos para oponerse al empujn del terapeuta. As se
sos eferentes motores).19 Las cadas de los ancianos son una
prueba la capacidad para contraer los msculos ortostticos,
preocupacin porque la lesin y discapacidad resultantes son
nunca las reacciones del equilibrio. Qu determina si una
significativas. Cada ao, sufre una cada aproximadamente el
prueba es positiva, y de qu manera esta prueba dirige el tra-
30% de las personas mayores de 65 aos, y la mitad de ellos
tamiento que se plantear? Esta prueba, como la postura
se cae mltiples veces.26 Las cadas son la causa principal de
sobre una sola pierna y las pruebas de Romberg, es una
defuncin entre ancianos de ms de 75 aos de edad.27 La
prueba esttica, y aporta poca informacin sobre la capacidad
mortalidad asociada con fracturas de cadera es mayor en las
del paciente para mantener el equilibrio en movimiento. Sin
mujeres y se ha registrado hasta un 8% a 18% durante los
embargo, esta prueba es un indicador relevante cuando nos
primeros 2 aos despus de la fractura.27 Las cadas de los
hallamos entre multitudes y el paciente recibe un empujn.
ancianos se han atribuido al aumento del balanceo ortost-
tico y al desequilibrio, as como a la menor capacidad para La evaluacin de las causas biomecnicas del desequili-
mantener el equilibrio sobre una pierna.7,27-29 Se ha regis- brio puede hacerse rpidamente en la consulta. Crutchfield6
trado una reduccin de la velocidad mxima de deambula- subraya la importancia de distinguir entre un sistema neuro-
cin y una reduccin de la autopercepcin del equilibrio de lgico normal que opera con un sistema musculoesqueltico
los pacientes con fracturas de cadera.28 Las personas ancia- anormal, un sistema neurolgico anormal que opera con un
nas han mostrado reas de balanceo ms grandes que los sistema musculoesqueltico normal, o una combinacin de
adultos jvenes en bipedestacin erguida y en bipedestacin ambos. La amplitud del movimiento articular, el desequili-
inclinados hacia delante.30 Los ancianos pocas veces comple- brio en la longitud de los msculos, las deficiencias del ren-
tan una prueba de apoyo sobre una sola pierna con los ojos dimiento muscular, el dolor y otras anomalas posturales (p.
cerrados.31,32 ej., cifosis) contribuyen a las alteraciones del equilibrio. La
La fase aferente sensorial puede resultar afectada por prdida de movimiento de una articulacin o de una serie de
prdidas en la propiocepcin de los ancianos. Barrack25 hall articulaciones (p. ej., tobillo, rodilla y columna vertebral), la
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 119
120 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Equilibrio en posicin
A U T O T R ATA M I E N T O :
sedente sobre una superficie estable
Propsito: Aumentar la conciencia y aumentar los lmites
de la estabilidad.
Tcnica de
movimiento: Sentados sobre una superficie estable como
una silla, se practica extendiendo las manos hacia delante,
por encima de la cabeza y hacia los lados. Puede dirigirse la
mirada hacia el lado al que uno se dirige o hacia otra direc-
cin, segn recomiende el terapeuta.
Repetir: _________ veces
FIGURA 7.7 Ejercicio de Tai Chi para mejorar el equilibrio sobre una pierna.
Modalidades
Pueden usarse variedad de posiciones para tratar deficiencias
del equilibrio. Cualquier causa musculoesqueltica de una
deficiencia, como debilidad, reduccin de la movilidad o
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 121
dolor debe tratarse primero, haciendo una evaluacin de la Los factores del aprendizaje son esenciales para la plani-
alteracin del equilibrio despus de la resolucin de los pro- ficacin del modo de la actividad para el tratamiento de las
blemas musculoesquelticos. Los captulos 4, 6 y 9 aportan alteraciones del equilibrio. Al comienzo del programa de
actividades especficas para tratar estas deficiencias. Los tratamiento, se necesitan retos sencillos con mucha retroali-
balones medicinales, los rodillos de espuma y las superficies mentacin externa. Esto permite al paciente desarrollar es-
de espuma suelen usarse para aportar superficies irregulares trategias sencillas para tratar la alteracin. A medida que el
o inestables para el ejercicio (fig. 7.6 y 7.7). El equilibrio en paciente aprende y desarrolla estas estrategias sencillas,
posicin sedente, la estabilidad del tronco y la distribucin el aumento del reto para el equilibrio mientras disminuye la
del peso pueden ejercitarse en una silla, mesa o baln tera- retroalimentacin externa permite el desarrollo de estrategias
putico (ver Autotratamiento: Equilibrio en posicin sedente internas. En el caso de la preparacin del equilibrio, el apren-
sobre una superficie estable, y Autotratamiento: Equilibrio dizaje es el objetivo final.
en posicin sedente sobre una superficie inestable) (fig. 7.8).
De forma parecida, las barras de equilibrio, las lneas traza-
Postura
das en el suelo, las tablas de equilibrio y las bsculas se
emplean para el adiestramiento del equilibrio (fig. 7.9). La conciencia de la postura y la posicin del cuerpo en el
Tambin existen pruebas de equilibrio y aparatos de entre- espacio es fundamental para el entrenamiento del equilibrio.
namiento ms sofisticados. Cualquier modo usado para pro- Factores cinesiolgicos como la consecucin y el manteni-
bar el equilibrio puede usarse como preparacin y suele ser miento del control correcto del CDG y los factores de apren-
bueno para iniciar las tcnicas de tratamiento. Otras superfi- dizaje como la automatizacin de las estrategias de equilibrio
cies de mayor dificultad como una mini cama elstica aportan aportan el marco estructural de las posturas elegidas para el
variedad de experiencias para el equilibrio (ver Autotrata- tratamiento. Los espejos pueden aportar retroalimentacin
miento: Equilibrio sobre mini cama elstica). La piscina es postural con independencia de la posicin del ejercicio. Esto
un lugar ideal para entrenar el equilibrio, porque el movi- permite la retroalimentacin visual (es decir, retroalimenta-
miento del agua causa alteraciones y la viscosidad del agua cin externa sobre la posicin), que debe eliminarse en
enlentece la prdida del equilibrio, lo que proporciona ms cierto punto para permitir la automatizacin de las estrate-
tiempo para responder (ver Autotratamiento: Patadas con gias de equilibrio. Para aquellos que necesiten trabajar pri-
una sola pierna del captulo 17). mero la estabilidad central del tronco, el entrenamiento
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 122
122 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
FIGURA 7.9 (A) Movimiento lateral sobre una tabla de equilibrio montada sobre rodillos de espuma. (B) Se suma un baln de ftbol a las
actividades para aumentar el reto.
puede iniciarse en posicin sedente, que permita coordinar para entrenar a la persona y distribuir el peso por igual sobre
la postura del tronco segn el peso soportado en cada posi- las extremidades inferiores. Las posturas estticas que plan-
cin. Una variedad de posiciones de los brazos, como la tean mayor desequilibrio, como estar sobre una pierna, de-
extensin lateral o hacia delante, puede cambiar la posicin ben incluirse cuando el paciente est entrenado. En el caso
corporal. Mantener una distribucin equitativa del peso y la de deportistas, hay que reproducir las posturas adoptadas en
postura del tronco sobre una superficie inestable como un el deporte para afrontar sistemticamente estas posturas en
baln teraputico crea un trabajo interesante y til para el la consulta. La posicin de tijera, la postura sobre una pierna
equilibrio. con variedad de posturas del tronco y las posiciones en cucli-
Las posturas estticas como estar medio arrodillado, algo llas suelen verse en la prctica deportiva. Despus de lograr
arrodillado o de pie son posiciones tiles para entrenar el una postura ptima y alcanzar estabilidad en posiciones est-
equilibrio, y pueden usarse en combinacin con superficies ticas, el movimiento dinmico debe superponerse a la acti-
de espuma para modificar el objetivo planteado al paciente. vidad (ver Intervencin seleccionada: Equilibrio sobre una
Las plataformas de fuerza o las bsculas pueden usarse de pie pierna sobre un rodillo de espuma).
Nivel 3 Nivel 4
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 123
INTERVENCIN SELECCIONADA
Equilibrio con una pierna sobre un rodillo de espuma
ACTIVIDAD: Equilibrio con una sola pierna sobre un rodillo PATRN DE MOVIMIENTOS FUNCIONALES PARA REFORZAR
de espuma con actividad dinmica aadida. EL OBJETIVO DEL EJERCICIO: En el deporte se encuentran
variedad de situaciones de inestabilidad con una sola pierna.
PROPSITO: Aumentar los lmites de la estabilidad y el equi-
Se aprende a controlar la postura mediante la contraccin de
librio dinmico.
los msculos mientras se practica una actividad dinmica
PRECAUCIONES: Seguridad del paciente: asegurar la rapidez sobre una superficie inestable.
para la actividad y estar seguro en caso de perder el equili-
brio; control adecuado del tronco.
POSTURA: De pie sobre un rodillo de espuma con control
dinmico de la cabeza, la columna y las extremidades infe-
riores.
MOVIMIENTO: Mantener el equilibrio mientras se desplaza
un baln en variedad de posiciones o mientras se atrapa el
baln.
PROCEDIMIENTO: Contracciones musculares isomtricas,
concntricas y excntricas de los extensores y flexores de la
columna y los msculos oblicuos del abdomen. La naturaleza
en cadena cintica cerrada de la actividad produce la cocon-
traccin de la musculatura de las extremidades inferiores
que incluye, aunque no se limita, el grupo del gastrocnemio
y el sleo, el cudriceps, los isquiotibiales y los glteos.
DOSIFICACIN: Tres a seis series a intervalos de 30 segundos.
FIGURA 7.10 Facilitacin neuromuscular propioceptiva en una posicin medio arrodillada: (A) posicin inicial y (B) posicin final.
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 124
124 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
res, pueden combinarse en multitud de formas. Las tcnicas La viscosidad y el movimiento del agua desafan constante-
de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) en la mente el equilibrio. Por ejemplo, la ejecucin de movimien-
rotacin del tronco son excelentes patrones de movimiento tos de abduccin y aduccin bilaterales del hombro provoca el
dinmico. Estos patrones son rotacin, flexin y extensin de desplazamiento posterior y anterior del cuerpo, respectiva-
brazos, tronco y cabeza (ver captulo 14) (fig. 7.10). mente. Esta actividad puede realizarse con los pies muy sepa-
Los ejercicios de escalones como las tijeras aportan una rados, en una postura normal, en una postura con los pies muy
oportunidad para controlar el equilibrio mientras el juntos, o en una postura en una sola pierna para aumentar
paciente se mueve primero fuera de los lmites de estabili- progresivamente la dificultad (ver Autotratamiento: Palmadas
dad y luego vuelve a estabilizarse cuando los pies golpean el a nivel de los hombros en la piscina).
suelo. Empezar con pasos pequeos y pasar a tijeras com-
pletas (fig. 7.11) aumenta la dificultad para el paciente. Dosificacin
Aadir una actividad concurrente de brazos puede aumen-
tar la dificultad para el equilibrio. Por ejemplo, el balanceo ENTORNO
recproco de los brazos durante los pasos puede facilitar la El entorno para el entrenamiento del equilibrio depende de
tarea, aunque practicar un corte en el movimiento de FNP la situacin del paciente. En el caso de ancianos o personas
o atrapar un baln puede hacerlo ms difcil (fig. 7.12). La con deficiencias significativas del equilibrio, la mayora de la
total eliminacin del uso de los brazos para mantener el actividad se produce en la consulta. El terapeuta debe super-
equilibrio cruzndolos en el pecho hace el ejercicio muy visar que la postura es correcta, que se evita la compensacin,
difcil para una persona con poca estabilidad en el tronco y que la ejecucin es la adecuada y proporciona seguridad al
las caderas. paciente. En ocasiones, algunas actividades sencillas como
Los ejercicios ms avanzados para el equilibrio son saltar los ejercicios de conciencia postural pueden realizarse en
con los pies juntos, saltar a la comba, bailar carioca, usar la casa en un ambiente seguro.
tabla deslizante (ver Autotratamiento: Tabla deslizante). Estos En el caso de deportistas o personas activas con afecciones
ejercicios se realizan en una variedad de patrones, con longi- musculoesquelticas que alteran el equilibrio pueden reali-
tud exagerada de los pasos o elevacin de las rodillas. Muchos zar la secuencia de ejercicios propioceptivos en casa, en un
se realizan hacia atrs con diversas tcnicas de escaln incor- club deportivo local o en una piscina local. La seguridad es
poradas. El salta y para puede realizarse sobre una superfi- un factor clave cuando se elija el ambiente para el ejercicio.
cie firme o una superficie blanda como espuma o una mini Si se propone un ejercicio en un plano inestable, ste debe
cama elstica (fig. 7.13). Se pide al paciente que salte sobre plantearse de forma que no provoque lesiones durante el
uno o ambos pies y clave el aterrizaje sin perder el equilibrio. intento de recuperar el equilibrio.
La utilizacin del escaln permite aumentar el grado de difi-
cultad para mantener el equilibrio, sin apoyar las manos, hacia SECUENCIA
atrs o con los ojos cerrados. En el caso de los deportistas, la La progresin del ejercicio de actividades sencillas a comple-
produccin de los patrones de movimiento del deporte puede jas comprende cambios en el modo, la postura y el movi-
prepararlos para la vuelta a la actividad. Muchas actividades miento. Avanzar de una superficie estable a una superficie
deportivas tradicionales deben modificarse para su uso en el ms inestable y de una postura estable (p. ej., sentado) a una
mbito clnico. postura ms inestable (p. ej., postura sobre una pierna) ejem-
El entrenamiento del equilibrio en una piscina propor- plifica una secuencia apropiada. Por ejemplo, la ejecucin
ciona un mbito adecuado para las actividades de equilibrio. del balanceo ortosttico en todas direcciones con los brazos
FIGURA 7.11 (A) Las mini tijeras avanzan a (B) tijeras com-
pletas.
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 125
flexionados sobre el pecho en posicin sedente es un buen puestas, se iniciar la progresin a actividades ms dinmi-
precursor para aadir movimientos braquiales o para ejecu- cas, al uso de superficies inestables y patrones complejos de
tar el mismo ejercicio sobre un baln teraputico inestable. movimiento.
Cerrar los ojos es un medio sencillo y eficaz para aumentar la El plan es empezar con tareas sencillas sobre una superfi-
dificultad de cualquier ejercicio. cie estable y pasar a superficies cada vez ms inestables y a
Mientras se permanece de pie, empezar con actividades tareas ms complejas, con independencia de la edad o el
sencillas de balanceo que manifiesta la estrategia maleolar estado del paciente. En el caso de deportistas puede efec-
es un punto apropiado de partida. El refuerzo de esta estra- tuarse con rapidez la progresin del uso de una tabla de equi-
tegia con indicaciones verbales o estmulos tctiles, la librio a una mini cama elstica, una tabla deslizante o a un sis-
observacin de la postura correcta y los patrones de activa- tema computadorizado de entrenamiento del equilibrio.
cin preparan al paciente para alteraciones mayores. Se Aunque el entrenamiento de la persona en posturas o activi-
anima al paciente a aumentar gradualmente los lmites de la dades propias del deporte prepara al deportista para esas
estabilidad estirndose o balancendose ms. La progresin situaciones, se pueden producir muchas situaciones impre-
para conseguir una alteracin mayor del CDG debera mos- decibles, por lo que hay que incluir modificaciones en el pro-
trar la estrategia coxal o una estrategia de salto, segn la grama de entrenamiento para ensear al sistema nervioso a
intensidad de la alteracin. Despus de establecer estas res- responder a las situaciones nuevas.
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 126
126 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
FRECUENCIA, INTENSIDAD Y DURACIN
A U T O T R ATA M I E N T O : Tabla deslizante Los parmetros de la dosificacin de frecuencia, intensidad y
duracin del ejercicio tienen menos importancia en los ejer-
Propsito: Aumentar el equilibrio y la coordinacin cicios propioceptivos que en aquellos ejercicios donde el
durante una actividad funcional. objetivo sea mejorar la fuerza. Como con cualquier programa
Tcnica de movimiento: de ejercicios de rehabilitacin en el que los cambios de los
patrones de movimiento o las posturas son el objetivo, cuanto
Nivel I: Deslizamiento lateral sobre una tabla deslizante. ms frecuente sea la ejecucin del ejercicio, mejor ser el
Nivel II: Recepcin y fases de pelota. resultado. La prctica de un mismo ejercicio sin la introduc-
Nivel III: Aumento de la velocidad. cin de modificaciones aumenta la posibilidad de que se con-
vierta en un ejercicio demasiado fcil de realizar. La intensi-
Nivel IV: Trabajar el ejercicio con ms de una pelota.
dad no suele prescribirse, porque no se aplica contrarresis-
Repetir: _________ veces tencia ni cargas externas. La duracin debe estar determi-
nada por la fatiga; el paciente debe interrumpir el ejercicio
cuando no pueda mantener el mismo nivel de ejecucin que
en las repeticiones iniciales.
Precauciones y contraindicaciones
La precaucin ms importante en el entrenamiento del equili-
brio es la seguridad del paciente. Por definicin, el entrena-
miento del equilibrio supone un reto para el equilibrio del
paciente. Dado que el peligro de sufrir cadas es alto, el tera-
peuta debe optar por actividades que sean apropiadas para el
nivel de destreza del paciente. Una evaluacin bien realizada y
el inicio de las actividades a un nivel inferior que el determi-
nado por la exploracin pueden asegurar la eleccin de ejerci-
cios apropiados. Es ms seguro que el paciente empiece con
Palmadas a nivel
A U T O T R ATA M I E N T O :
de los hombros en la piscina
Propsito: Aumentar la fuerza de la espalda y el trax y
alterar el equilibrio.
Tcnica de movimiento:
Nivel I: De pie con buen alineamiento ortosttico y los bra-
zos a los lados y a nivel de los hombros, se despla-
zan hacia delante y hacia atrs hasta la posicin
inicial.
Nivel II: Se acercan un poco ms los pies.
Nivel III: Se cierran los ojos.
Nivel IV: Se aade contrarresistencia a las manos.
Repetir: _________ veces
FIGURA 7.13 Saltar y parar para mejorar el equilibrio dinmico. (A) El paciente
empieza en un taburete bajo, salta y (B) clava.
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 127
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Con un compaero, se practican las siguientes actividades. Qu estrategia de equilibrio se elige y por qu?
a. Con los pies del paciente separados el mismo ancho de los hombros, se trata de alterar su equilibrio.
b. Con los pies del paciente separados el mismo ancho de los hombros, se trata de alterar con ms fuerza el equilibrio del paciente.
c. Con el paciente de pie, se trata de alterar suavemente su equilibrio.
d. Con el paciente de pie en la barra de equilibrio, se trata de alterar suavemente el equilibrio del paciente.
2. Se compara la duracin del equilibrio en las siguientes situaciones. Qu msculos se activan, y cmo compensan los cambios
posturales los cambios en el CDG? Qu hacen los brazos?
a. De pie sobre una sola pierna con los ojos abiertos (izquierdo y derecho).
b. De pie sobre una sola pierna con los ojos cerrados (izquierdo y derecho).
c. De pie sobre una sola pierna, se practica la abduccin horizontal del hombro con un tubo de resistencia.
d. De pie sobre una sola pierna, se practica la flexin del hombro con un tubo de resistencia de 120 a 180 grados de flexin
por encima de la cabeza.
e. De pie sobre una sola pierna, se practica la extensin de la cadera con un tubo de resistencia.
f. Mini sentadillas con una sola pierna con la rodilla contralateral flexionada.
g. Mini sentadillas con una sola pierna con la rodilla contralateral extendida y la cadera flexionada.
h. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica.
i. Ponerse de puntillas sobre una sola pierna en una superficie nivelada.
j. Ponerse de puntillas sobre una sola pierna en el borde de un escaln.
3. Se compara la actividad muscular en las siguientes situaciones:
a. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica, con el tubo en torno a la porcin posterior de la rodilla y
provocando la flexin de la rodilla.
b. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica, con el tubo en torno a la porcin medial de la rodilla y pro-
vocando abduccin de la cadera.
c. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica, con el tubo en torno a la porcin anterior de la rodilla y pro-
vocando la extensin de la rodilla.
d. Mini sentadillas con una sola pierna en una mini cama elstica, con el tubo en torno a la porcin lateral de la rodilla y pro-
vocando aduccin de la cadera.
4. Realcense las siguientes actividades. Qu actividad es la ms difcil para mantener el equilibrio y la coordinacin?
a. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos libres.
b. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos cruzados sobre el pecho.
c. Saltos repetitivos sobre una sola pierna con los brazos por encima de la cabeza.
d. Salto a la comba con los pies en alternancia.
e. Salto a la comba sobre un solo pie.
f. nica repeticin de un salto sobre una sola pierna, controlando y deteniendo el aterrizaje lo ms pronto posible (es decir,
saltar y pararse).
g. Saltar y parar en una mini cama elstica.
Cap. 07 23/3/06 20:38 Pgina 128
128 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
bla el vestbulo. Los pacientes deben aprender estrategias para 4. Lamb K, Miller J, Hernndez M. Falls in the elderly: causes
mejorar el equilibrio, lo cual tal vez incluya usar un aparato de and prevention. Orthop Nurs. 1987; 6:45-49.
asistencia (cuando el paciente no utilice normalmente uno), 5. Schmitz TJ. Coordination assessment. En: OSullivan SB,
usando el brazo de un amigo para mantener el equilibrio Schmitz TJ, eds. Physical Rehabilitation: Assessment and
durante el recorrido por el vestbulo, sentarse y planear pre- Treatment. Philadelphia: FA Davis; 1994.
viamente el recorrido por donde pasar y utilizar aquellos obje- 6. Crutchfield CA, Shumway-Cook A, Horak FB. Balance and
tos que le permitan apoyarse o bien pedir ayuda a alguien. coordination training. En: Scully RM, Barnes MR, eds.
Physical Therapy. Philadelphia: JB Lippincott; 1989: 825-843.
7. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JT, y otros.
! Puntos clave Measuring balance in the elderly: validation of an instrument.
Can J Public Health. 1992; 83:S7-S11.
El equilibrio es un componente de la coordinacin, que es 8. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wuod-Dauphinee
un concepto ms global que incluye destrezas motoras SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an
finas. elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73:1073-1080.
El envejecimiento se asocia con una alteracin del equili- 9. Shumway-Cook A, Horak RB. Assessing the influence of sen-
brio y pone al anciano en riesgo de sufrir cadas. sory interaction on balance. Phys Ther. 1986; 1548-1550.
Algunas lesiones y trastornos musculoesquelticos se aso- 10. McCollum G, Leen T. Form and exploration of mechanical sta-
cian con deficiencias del equilibrio. El entrenamiento del bility limits in erect stance. J Motor Behav. 1989; 21:225-238.
equilibrio debe incorporarse en el programa de tratamiento. 11. Nashner LM. Sensory, neuromuscular, and biomechanical con-
El equilibrio es una funcin de la interaccin de los siste- tributions to human balance. En: Balance: Proceedings of the
mas visual, vestibular y somatosensorial. American Physical Therapy Association Forum; Nashville, TN,
Las estrategias maleolares se emplean como respuesta a Junio 13-15, 1989.
pequeas perturbaciones, y las estrategias coxales y de 12. Nashner LM. Adaptation of human movement to altered envi-
pasos se utilizan para contrarrestar perturbaciones mayores. ronments. Trends Neurosci. 1982; 5:358-361.
La medicin de la deficiencia del equilibrio debe incluir la 13. Stern EB. The somatosensory systems. En: Cohen H, ed. Neuro-
evaluacin del sistema sensorial y bioqumico y la estrate- science for Rehabilitation. Philadelphia: JB Lippincott; 1993.
gia motora. 14. Rowinski MJ. Afferent neurobiology of the joint. En: Could JA,
El tratamiento debe encaminarse a solucionar la causa del Davies CJ, eds. Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2.
problema, sea biomecnico, sensitivomotor o ambas cosas. ed. St. Louis: CV Mosby; 1985.
15. Grigg P. Articular neurophysiology. En: Zachazewski JE,
McGee DJ, Quillen WS, eds. Athletic Injury Rehabilitation.
CAPTULO 8
Las alteraciones en la postura y en el movimiento son la base Este captulo define los trminos empleados en la evalua-
de muchos sndromes de dolor neuromusculoesqueltico cin y tratamiento de las deficiencias de las posturas y de los
(SDNM) regional. Los SDNM son afecciones dolorosas y movimientos; aporta los patrones sobre las tcnicas emplea-
localizadas de los tejidos miofasciales, periarticulares, articula- das para determinar las posturas y movimientos ideales y
res o neuronales. El dolor provocado por traumatismos, como deficientes; expone los factores que influyen en las deficien-
una fractura o luxacin, o el dolor causado por una enferme- cias de las posturas y del movimiento; y subraya los principios
dad sistmica, como una artritis reumatoide o un cncer, no se de la prescripcin del ejercicio teraputico para la correccin
agrupan en esta categora. No obstante, las alteraciones en las de las deficiencias de la postura y movimientos.
posturas y movimientos pueden perpetuar el dolor provocado
por traumatismos o enfermedades sistmicas. DEFINICIONES
Los SDNM regionales son a menudo el resultado de micro-
traumatismos de repeticin acumulativos que sufre el tejido
neuromusculoesqueltico. Los microtraumatismos de repeti- Postura
cin pueden producirse por uso excesivo, lo cual se define como
una tensin submxima y repetitiva que supera la capacidad del La postura se considera con frecuencia ms una funcin est-
tejido para adaptarse y repararse.1,2 El uso excesivo puede pro- tica que algo relacionado con el movimiento; sin embargo, la
ducirse durante un perodo relativamente corto, como sacar la postura debe considerarse en el contexto de la posicin que
primera pelota de voleibol de la temporada, o durante un per- adopta el cuerpo como preparacin para el movimiento
odo largo, como los lanzamientos diarios de un pitcher profe- siguiente. Tradicionalmente, la postura se examina en bipe-
sional de bisbol durante muchos aos. Los microtraumatismos destacin y en sedestacin, pero hay que examinar la postura
de repeticin tambin pueden estar causados por movimientos en numerosas posiciones, sobre todo en aquellas posturas y
repetidos durante las actividades de la vida diaria (AVD) que posiciones que el paciente adopta con frecuencia relaciona-
carezcan de un alineamiento de los segmentos correcto y que das con movimientos practicados habitualmente. Por ejem-
produzcan un movimiento osteocintico errneo. plo, permanecer de pie sobre una sola pierna constituye el
El dolor manifiesta que una deformacin mecnica o un 85% del ciclo de la marcha y, por tanto, debe considerarse
proceso qumico ha estimulado los nociceptores de las una postura tpica que hay que examinar.3 El Posture
estructuras sintomticas; sin embargo, describir los mecanis- Committee of the American Academy of Orthopedic
mos que hacen que el dolor se manifieste no es lo mismo que Surgeons ha emitido una definicin til de la postura:
identificar la causa del dolor. La premisa de este captulo es La postura suele definirse como la disposicin relativa de las porcio-
que la tensin mecnica relacionada con hbitos posturales nes del cuerpo. Una buena postura es el estado de equilibrio muscu-
errneos y continuados es la causa primaria o un factor pri- lar y esqueltico que protege las estructuras que sustentan el cuerpo
mario en la recurrencia de una afeccin dolorosa o de la de las lesiones o de la deformidad progresiva con independencia de
imposibilidad de resolver una afeccin. El tratamiento se la actitud (p. ej., erecta, tumbada, en cuclillas, encorvada) en que
centra en corregir los factores que predisponen o contribu- estas estructuras trabajan o descansan. En tales condiciones, los
yen a las posturas o movimientos errneos sostenidos. msculos funcionan con mayor eficacia, y los rganos abdominales y
Cuando la correccin no es posible (p. ej., deficiencias ana- torcicos adoptan posiciones ptimas. Las posturas errneas son una
tmicas, enfermedad), lo indicado es la modificacin de la relacin errnea de las distintas porciones del cuerpo que produce
postura o movimiento. El cuadro 8.1 resume los factores que aumento de la tensin en las estructuras de sustentacin, y en la que
influyen en las deficiencias de la postura y del movimiento. el equilibrio del cuerpo es menos eficiente sobre la base de apoyo.4
130
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 131
132 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
FIGURA 8.3 (A) La posicin neutra de la pelvis es aquella en la que las espinas
ilacas anterosuperiores se hallan en el mismo plano transverso y en la que ellas y
la snfisis estn en el mismo plano vertical. (B) La anteversin plvica es una posi-
cin de la pelvis en la que el plano vertical que atraviesa las espinas ilacas antero-
superiores es anterior a un plano vertical que atraviesa la snfisis del pubis. (C) La
retroversin plvica es una posicin de la pelvis en la que el plano vertical que
atraviesa las espinas ilacas anterosuperiores es posterior a un plano vertical
que atraviesa la snfisis del pubis.
FIGURA 8.5 (A) Grado medio de rodilla vara estructural, o piernas arqueadas.
(B) La rodilla vara postural es producto de una combinacin de rotacin interna de
en reposo o movimiento en la que la escpula se sita o aleja los fmures, pronacin de los pies e hiperextensin de las rodillas. Cuando los
de la columna vertebral (ver fig. 8.7). El terapeuta debe evi- fmures giran internamente, el eje de movimiento de la flexin y extensin es
oblicuo al eje coronal. Desde este eje, la hiperextensin se produce en una direc-
tar la aduccin escapular producida por la retraccin y la cin posterolateral, que provoca la separacin de las rodillas y la abertura
abduccin por la protraccin. El brazo puede protraerse aparente de las piernas.
mediante abduccin de la escpula, pero la escpula no se
protrae; el mismo concepto se aplica a la retraccin del brazo
y la aduccin escapular. y craneal mientras el ngulo inferior lo hace en una direccin
La rotacin ascendente (lateral) de la escpula es una posi- anterior y caudal (ver fig. 8.7). La elevacin de la escpula es
cin o movimiento sobre el eje sagital en la que el ngulo infe- una posicin o movimiento sobre un eje vertical en que la esc-
rior se mueve lateralmente y la cavidad glenoidea, craneal- pula se mueve cranealmente, y el descenso de la escpula es
mente (ver fig. 8.7). La rotacin descendente (medial) de la una posicin o movimiento en que la escpula se mueve cau-
escpula es una posicin o movimiento en la que el ngulo dalmente (ver fig. 8.7). La escpula alada (es decir, rotacin
inferior se mueve medialmente y la cavidad glenoidea, caudal- medial) es una posicin o movimiento sobre un eje vertical en
mente. La bscula anterior de la escpula es una posicin o que el borde vertebral de la escpula se mueve en sentido pos-
movimiento sobre un eje frontal en que la apfisis coracoides terior y lateral alejndose de la caja torcica, y la cavidad gle-
se mueve en direccin anterior y caudal mientras el ngulo noidea se mueve en direccin anterior y medial (ver fig. 8.7).
inferior lo hace en una direccin posterior y craneal. La bs- La rotacin lateral de la escpula es el movimiento contrario.
cula posterior de la escpula es una posicin o movimiento en
que la apfisis coracoides se mueve en una direccin posterior
FIGURA 8.4 (A) Esta persona presenta una acusada rodilla valga (patizambo).
(B) La rodilla valga postural es producto de una combinacin de rotacin externa
del fmur, supinacin de los pies e hiperextensin de las rodillas. Con rotacin
externa, el eje de la articulacin de la rodilla es oblicuo al plano coronal, y la
hiperextensin provoca aduccin de las rodillas. FIGURA 8.6 Genu recurvatum moderado, o hiperextensin de las rodillas.
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 133
Rotacin
Escpula alada descendente
o rotacin
medial (cavidad
glenoidea) Abduccin
Aduccin
Rotacin
lateral
(cavidad
glenoidea)
Descenso
FIGURA 8.8 Una rodilla normal con una lnea trazada desde el centro instantneo
FIGURA 8.7 Posiciones y movimientos de la escpula. de la articulacin tibiofemoral hasta el punto de contacto tibiofemoral (A) forma un
ngulo recto con una lnea tangencial a la superficie tibial (B). La flecha indica la
direccin del desplazamiento de los puntos de contacto. La lnea B es tangencial a
Tirantez se define como la tensin de los msculos o liga- la superficie tibial, lo cual indica que el fmur se desliza sobre los cndilos de la
mentos, e implica un estado en que los msculos o ligamen- tibia durante el movimiento de flexin-extensin.
tos llegan a un lmite. En el caso de un msculo corto, o acor-
tado, un msculo que es ms corto que la norma cinesiol-
gica, la amplitud est limitada y la tirantez aparece antes de han alterado, aunque el movimiento osteocintico se encuen-
que el movimiento haya llegado al lmite normal de su ampli- tre en una amplitud normal. La calidad o precisin del movi-
tud. En el caso de un msculo elongado, un msculo que sea miento osteocintico resultan afectadas. Varios investigado-
ms largo que la norma cinesiolgica, la tirantez aparece des- res han demostrado que las desviaciones del CCIR propor-
pus de que el movimiento haya superado la amplitud articu- cionan un medio conservador para identificar aspectos pato-
lar normal. El trmino tenso se usa con frecuencia como mecnicos.13,14 No obstante, como los fisioterapeutas no dis-
sinnimo de corto o tirante, si bien estos trminos no tienen ponen de los mtodos radiolgicos empleados para determi-
el mismo significado. Durante la palpacin, los msculos cor- nar el CCIR, hay que establecer unas herramientas clnica-
tos y tirantes se aprecian tensos. Los msculos elongados y mente fiables para medir el CCIR.12 Para la exploracin cua-
tirantes tambin parecen tensos durante la palpacin. Como litativa del movimiento se emplea una observacin precisa, la
la palabra tenso implica que un msculo debe ser estirado, palpacin de los movimientos osteocinticos, la palpacin o
los trminos corto y elongado son preferidos para describir la el uso de electromiografa de superficie para detectar los
longitud muscular y asegurarse de que los estiramientos slo patrones de activacin muscular durante los movimientos
se aplican a los msculos cortos. segmentarios en uno y en mltiples planos, as como los
patrones de movimiento de todo el cuerpo. El terapeuta
Movimiento depende de sus conocimientos de cinesiologa para diferen-
ciar los patrones de movimiento ideales de los que presentan
La evaluacin del movimiento activo precisa destreza en la deficiencias.
observacin y palpacin, as como capacidad de razona-
miento clnico. El centro de la evaluacin del movimiento
activo es con demasiada frecuencia la cantidad de la amplitud
osteocintica de movimiento y no la calidad.
El centro momentneo de rotacin describe el movi-
miento relativo en un plano de dos segmentos adyacentes de
un cuerpo, y la direccin del desplazamiento de los puntos en
contacto entre estos segmentos (fig. 8.8).11 El centro momen-
tneo de rotacin cambia con el tiempo por las configuracio-
nes articulares alteradas y por las fuerzas externas. El curso
del centro instantneo de rotacin (CCIR) es el recorrido de
los centros instantneos secuenciales de rotacin de una arti-
culacin en distintas posiciones en la amplitud del movi-
miento en un plano (fig. 8.9).
La eficacia y la longevidad del sistema biomecnico
requieren el mantenimiento del movimiento preciso de los
segmentos en rotacin; el CCIR debe dar con un patrn
cinesiolgico.12 Las desviaciones del CCIR ideal de una arti- FIGURA 8.9 Curso semicircular del centro instantneo de rotacin de la articu-
culacin dada implican que los movimientos artrocinticos se lacin tibiofemoral de una rodilla normal.
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 134
134 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Un determinante principal del CCIR durante el movi-
miento activo es la accin del par de fuerzas musculares
sobre la articulacin. El par de fuerzas se define como dos
fuerzas de igual magnitud pero de direccin opuesta con
lneas de aplicacin paralelas.15 El resultado de las fuerzas es
cero, lo cual significa que el cuerpo no se desplaza (es decir,
el cuerpo se mantiene en un equilibrio traslatorio). El par de
fuerzas hace que el cuerpo gire sobre un eje perpendicular al
plano de las fuerzas (fig. 8.10).15 En biomecnica, el centro
instantneo cambia cuando la articulacin se mueve; por con-
siguiente, los parmetros del par de fuerza cambian en
cuanto cambia el centro instantneo de rotacin.
La desviacin del CCIR del patrn cinesiolgico puede
ser una seal de error en la sinergia muscular del par de fuer-
zas. La dominancia muscular se define como el msculo de un
grupo sinergista de msculos que supera la accin de sus
homlogos, con lo cual causa una desviacin del CCIR y un
desuso potencial de los otros sinergistas.12 Los factores que
afectan al equilibrio de homlogos se exponen ms adelante
en este captulo.
POSTURA ESTNDAR
La evaluacin de los errores posturales precisa un patrn
para juzgar las posturas de cada individuo. La postura en
bipedestacin se emplea como patrn en este captulo y se
muestra en las vistas posterior y lateral (fig. 8.11). En la visin
posterior, una lnea de referencia representa un plano que
coincide con la lnea media del cuerpo. Se muestra como la
lnea media inicial entre los talones, que se extiende hacia
FIGURA 8.11 Vista posterior y lateral de la postura estndar. Los puntos anatmi-
arriba hasta la lnea media entre las extremidades inferiores, cos y superficiales de referencia que coinciden con estas vistas aparecen enumer-
a travs de la lnea media de la pelvis, la columna vertebral y ados en la tabla 8.1.
el crneo. Las mitades derecha e izquierda de las estructuras
esquelticas son esencialmente simtricas. Hipotticamente,
coinciden con la lnea de referencia de la visin lateral apa-
las dos mitades del cuerpo estn en equilibrio. En la visin
recen enumerados en la tabla 8.1.
lateral, la lnea vertical de referencia representa un plano que
Desde un punto de vista mecnico, tal vez sea lgico asu-
divide el cuerpo en las secciones anterior y posterior de igual
mir que una lnea de gravedad pasa por los centros de las
peso. En torno a esta lnea de referencia, el cuerpo se halla
articulaciones que soportan el peso del cuerpo; sin embargo,
hipotticamente en una posicin de equilibrio. Las estructu-
la posicin central no se considera estable, porque puede
ras anatmicas y los puntos superficiales de referencia que
mantenerse slo momentneamente en presencia de tensio-
nes externas normales.16,17 Por ejemplo, cuando el centro
de la articulacin de la rodilla coincide con la lnea de la
gravedad, se aprecian las mismas tendencias hacia la flexin
e hiperextensin de la articulacin. La ms mnima fuerza
ejercida en cualquier direccin causa que se desplace del
centro. Si el cuerpo debe activar siempre un esfuerzo muscu-
Porcin superior
del trapecio
lar para oponerse a la flexin de las rodillas, el esfuerzo mus-
cular se desarrolla innecesariamente. Para retardar esta
necesidad, se considera que la lnea de la gravedad es un
poco anterior al centro articular. Las estructuras ligamenta-
Porcin superior rias y la longitud muscular ideal impiden el movimiento libre
Porcin inferior
del trapecio del serrato anterior de la rodilla en sentido posterior. En la articulacin coxofe-
Porcin inferior moral se aplican los mismos principios, si bien la cadera es
del serrato anterior
ms estable cuando la lnea de la gravedad es un poco poste-
rior al centro de la articulacin. Los poderosos ligamentos de
la cadera previenen en sentido anterior la extensin adicional
de la cadera.
La pelvis es el eslabn que transmite el peso de la cabeza,
FIGURA 8.10 Las lneas de accin de la porcin superior e inferior del trapecio, y
brazos y tronco a las extremidades inferiores, y se considera
de la porcin superior e inferior del serrato anterior se combinan en una accin de clave para el alineamiento de toda la porcin inferior del
par de fuerzas para producir una rotacin ascendente casi pura de la escpula. cuerpo. Debido a las variaciones estructurales de la pelvis (es
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 135
decir, las mujeres tienden a tener una pelvis ms somera, con La accin del par de fuerzas musculares sobre la arti-
la EIAS inferior a la espina ilaca anteroposterior), no es culacin.
apropiado emplear un punto de referencia anterior en rela- Las influencias estructurales, del desarrollo y medio-
cin con un punto de referencia posterior. Se considera que ambientales.
la pelvis se halla en una posicin neutra cuando la EIAS y la
snfisis del pubis estn en el mismo plano vertical (ver fig. EXPLORACIN Y EVALUACIN
8.3A). En el cuadro 8.2 aparece una alineacin ms especfica
de la extremidad superior.18
Postura
MOVIMIENTO IDEAL Las lneas y puntos de referencia expuestos en el apartado del
alineamiento estndar tienen aplicacin prctica en las prue-
El ndice para el movimiento ptimo es el CCIR. El CCIR bas con plomada para el alineamiento ortosttico (fig. 8.12).
ideal de cada articulacin se establece mediante los princi- La prueba de la plomada se emplea para determinar si los
pios cinesiolgicos bsicos. Los principales determinantes puntos de referencia del individuo adoptan el mismo alinea-
del CCIR durante el movimiento activo son:
La movilidad articular osteocintica y artrocintica.
CUADRO 8.2
Alineacin de la extremidad superior
Vista lateral
Hmero
No ms de un tercio de la cabeza del hmero sobresale
delante del acromion.
Las porciones proximal y distal del hmero mantienen una
lnea verticalmente.
Escpula
El polo inferior se mantiene plano contra el trax (si el trax
se halla en un alineamiento ideal).
Treinta grados anterior al plano frontal (es decir, en el plano
escapular).
136 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
miento que los puntos de la postura estndar. El grado de
desviacin de los distintos puntos de referencia respecto a la
plomada revela el grado de error del alineamiento de esa per-
sona. Cuando se evalan las desviaciones de la plomada, se
describen como ligeras, moderadas o graves. Pueden reali-
zarse pruebas adicionales de alineamiento en varias posicio-
nes, como sentados, acostados y de pie sobre una sola pierna.
Pueden apreciarse desviaciones de los patrones aceptables.
Movimiento
La exploracin del movimiento en el mbito clnico puede
plantear un reto, porque el equipamiento sofisticado de an-
lisis computadorizado de los movimientos es costoso y no es
muy cmodo para el paciente por lo que no es habitual en las
consultas de fisioterapia. El terapeuta debe depender de las
siguientes pruebas para el anlisis del movimiento de una
sola articulacin:
La habilidad para la palpacin y la observacin precisa
de los patrones de movimiento bsico de una sola arti-
culacin se emplea para determinar en qu grado el
patrn de movimiento replica el CCIR de una extremi-
dad dada (p. ej., observacin o palpacin de las articu-
laciones glenohumeral o escapulotorcica mientras se
eleva el brazo en flexin; la columna, la pelvis, la rodi- FIGURA 8.13 La subida de un escaln puede dividirse en dos fases. (A) La fase de
lla, el tobillo o el pie durante la flexin de la cadera y la balanceo en la que la rodilla y cadera se flexionan para posar el pie en el escaln
rodilla como si se pusiera un pie sobre un escaln). y (B) la fase ortosttica en la que se eleva el cuerpo sobre el escaln.
La palpacin o la electromiografa de superficie se
emplean para determinar el patrn y la sincronizacin zar la hiptesis sobre el patrn activo de movimiento y de
de la actividad muscular de un movimiento dado, que como los patrones de reclutamiento muscular pueden actuar
se comparan con patrones cinesiolgicos conocidos. durante un movimiento dado. La reexploracin del movi-
miento despus de pruebas adicionales permite al terapeuta
El terapeuta debe contar con los siguientes procedimientos
comprender mejor la complejidad del movimiento. La valo-
para el anlisis del movimiento de segmentos mltiples:
racin inicial de la postura y las pruebas especficas para la
Como en el anlisis de la marcha, se divide el movi-
longitud muscular ayudan a la evaluacin del movimiento.
miento en fases, y se observa cada uno de los segmentos
Las pruebas esenciales mnimas de la longitud muscular
o componentes (es decir, un grupo de segmentos)
que deben incluirse en cualquier postura o la exploracin del
durante cada fase y se relacionan los movimientos seg-
movimiento de los cuadrantes inferior y superior se enumeran
mentales con el proceso del movimiento. Por ejemplo,
en el cuadro 8.3. Tambin se pueden utilizar las pruebas para
la subida de un escaln puede dividirse en la fase de
la evaluacin osteocinemtica y la movilidad artrocinemtica,
balanceo y la fase ortosttica (fig. 8.13). Cada segmento
puede analizarse y se determinan las relaciones. Por
ejemplo, una estrategia de elevacin de la cadera en la CUADRO 8.3
regin lumboplvica puede relacionarse con una flexin
insuficiente de la cadera y la rodilla, y dorsiflexin del Pruebas esenciales de la longitud muscular
tobillo durante la fase de balanceo, y una posicin de Cuadrante inferior
Trendelenburg durante la fase ortosttica se relaciona Isquiotibiales: Esta prueba debe diferenciar entre los isquioti-
con patrones anormales de movimiento similares (es biales mediales y laterales.
decir, la aduccin de la cadera se produce en una eleva- Gastrocnemio y sleo: Esta prueba debe distinguir ambos
cin de la cadera y un movimiento de Trendelenburg). msculos.
Tensor de la fascia lata (TFL) y la cintilla iliotibial.
Pueden desarrollarse descripciones de los patrones de
Flexores de la cadera: Esta prueba debe discriminar el TFL, el
movimiento para cada movimiento bsico requerido recto femoral y el psoasilaco.
para las AVD (p. ej., levantarse de una posicin Rotadores de la cadera: Esta prueba debe distinguir los rota-
sedente, bajar un escaln, movilidad en la cama, esti- dores mediales de los laterales.
rarse). Al describir las estrategias de los patrones de
Cuadrante superior
movimiento, pueden determinarse las variaciones en Redondo mayor y dorsal ancho.
los patrones de movimiento y las desviaciones de los Romboides mayor y menor, y elevador de la escpula.
patrones eficientes y sanos.12 Pectoral mayor.
Las tcnicas adicionales de exploracin ofrecen claves Pectoral menor.
Rotadores del hombro: Esta prueba debe distinguir los rotado-
para los resultados esperados. Al compilar resultados de las
res mediales de los laterales.
tcnicas adicionales de evaluacin, el terapeuta puede esbo-
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 137
CUADRO 8.4
Pruebas esenciales de la fuerza posicional
Tronco
Msculos abdominales: las pruebas diferenciadas deben
practicarse para los msculos recto del abdomen y oblicuo
interno,10 oblicuo externo, y si es posible, el transverso del
abdomen.19
Cuadrante inferior
Psoasilaco
Glteo medio
Glteo mayor
Isquiotibiales
Cudriceps
Tensor de la fascia lata
Cuadrante superior
Serrato anterior FIGURA 8.14 Posicin de la porcin inferior del msculo trapecio para la prueba
Porciones superior, media e inferior del trapecio muscular manual. El brazo est elevado, con lo cual la escpula adopta rotacin
Infraespinoso y redondo menor ascendente. La posicin para la prueba de la escpula es rotacin ascendente,
Subescapular12 aduccin y descenso. La imposibilidad de mantener esta posicin manifiesta
debilidad.
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 138
138 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
Para que el msculo se elongue, el citado cambio aade sar- en abduccin, flexin o rotacin interna, lo cual estira el ms-
cmeras en serie y es capaz de producir un pico mayor de culo. El msculo elongado posturalmente afecta a la accin
fuerza que un msculo acortado o de longitud normal cuando del par de fuerzas y termina afectando a los patrones de
se somete a prueba en su longitud ptima. Sin embargo, si el movimiento activo.
msculo elongado adopta una posicin acortada para la
prueba muscular manual, los filamentos se superponen y son Resistencia fsica
menos eficaces en la produccin de fuerza que un msculo
corto o de longitud normal. Es similar a la flexin de rodilla La fatigabilidad de un msculo afecta a su participacin en
para someter a prueba el msculo glteo mayor durante la un par de fuerzas, sobre todo durante los movimientos repe-
extensin de cadera y, por tanto, para reducir la activacin de titivos. La fatiga muscular afecta al movimiento, pero con fre-
los isquiotibiales. Cuando se someten los msculos a prueba cuencia la resistencia muscular no es un factor en la perpe-
en la amplitud acortada, una descripcin ms apropiada tal tuacin del alineamiento ptimo en reposo; la longitud de los
vez sea la fuerza posicional, ya que slo indica la fuerza que msculos y de las estructuras periarticulares mantiene una
el msculo puede crear en la amplitud acortada.24 Una forma alineacin ptima. Se requiere poca actividad muscular para
de debilidad de estiramiento puede ser la debilidad posicio- mantener un posicin relajada en bipedestacin.25
nal. Probar el msculo en mltiples arcos de amplitud y com-
parar los hallazgos con los de la extremidad contraria (o la Movilidad articular
mitad del cuerpo cuando se examinan los msculos axiales)
puede ayudar a diferenciar la debilidad posicional de la debi- La limitacin normal del movimiento articular en ciertas
lidad provocada por tensin, desuso o implicacin neurol- direcciones tiene importancia en el mbito postural, respecto
gica. El msculo con cambios asociados a la longitud se a la estabilidad del cuerpo, sobre todo en bipedestacin. Por
muestra dbil en la amplitud acortada y fuerte en la amplitud ejemplo, la dorsiflexin del tobillo con la rodilla extendida es
elongada, mientras que las otras fuentes de debilidad deben normalmente de 10 a 15 grados. Esto significa que cuando
mostrarse dbiles en toda la amplitud. permanecemos de pie y descalzos con los pies casi paralelos,
Las propiedades de longitud-tensin del msculo estable- la pierna no debe oscilar en sentido anterior ms de unos 10
cen una correlacin directamente con la participacin del grados. La articulacin de la rodilla tiene hasta 10 grados de
msculo en el par de fuerzas. La lnea de traccin de sus hiperextensin. En bipedestacin, la relacin entre el fmur
fibras determina la funcin especfica de cada msculo. No y la pierna no debe superar 10 grados de desviacin ortost-
hay dos msculos en el cuerpo que tengan exactamente la tica en sentido posterior. La articulacin coxofemoral tam-
misma lnea de traccin. Siempre que haya debilidad muscu- bin presenta unos 10 grados de hiperextensin, y en bipe-
lar, resulta afectada la ejecucin de algn movimiento o destacin, el movimiento articular de la pelvis sobre el fmur
empeora la estabilidad de alguna porcin del cuerpo. Un se restringe a unos 10 grados de desviacin ortosttica en
msculo que se elonga con el tiempo muestra debilidad res- sentido anterior. La movilidad articular excesiva puede oca-
pecto al mismo arco de amplitud de los sinergistas acortados sionar desviaciones ortostticas proporcionales en las direc-
o de longitud normal. En comparacin con los sinergistas ciones correspondientes. La limitacin articular tambin
acortados o de longitud normal, su participacin en el par de puede afectar a la alineacin postural. Las contracturas por
fuerzas se reduce hasta que logre su relacin ptima de lon- flexin del tobillo, rodilla o cadera pueden causar desviacio-
gitud-tensin. El resultado es una desviacin del CCIR, que nes de la postura en las direcciones correspondientes.
puede contribuir a microtraumatismos y finalmente a macro- Una articulacin slo puede moverse a lo largo de un
traumatismos, patologas, nuevas deficiencias y discapacidad. CCIR estndar si cuenta con la amplitud pasiva necesaria en
Un ejemplo clnico tal vez ilustre la relacin entre las pro- los movimientos osteocinticos y artrocinticos. Sin embargo,
piedades de longitud-tensin y movimiento. En una persona la movilidad articular pasiva normal no garantiza un CCIR
con dismetra de las extremidades con una cresta ilaca ms preciso durante el movimiento activo.
elevada en la derecha, la cadera derecha adopta abduccin Las alteraciones de la movilidad articular pocas veces se
ortosttica, que impone un estiramiento al msculo glteo producen de forma aislada. El movimiento activo suele resul-
medio. Durante la marcha, el glteo medio participa en el tar afectado por una combinacin de factores tales como la
par de fuerzas de abduccin de la cadera para desacelerar la longitud muscular, el rendimiento muscular y la movilidad
abduccin de la cadera desde el contacto inicial hasta mitad articular. Por ejemplo, durante la rotacin interna activa del
de recorrido (ver Intervencin seleccionada: Abduccin de la hombro en decbito prono con el brazo en 90 grados de
cadera en decbito prono). El tensor de la fascia lata no se abduccin, el hombro debe girar medialmente 70 grados sin
encuentra necesariamente con el mismo estmulo de estira- un deslizamiento anterior asociado de la cabeza del hmero.
miento que el glteo medio cuando la cadera adopta abduc- La amplitud de movimiento activo puede estar limitada por el
cin ortosttica (sobre todo las fibras anteromediales) y, por acortamiento de los rotadores laterales, la rigidez de las
tanto, puede crear mayor tensin para la abduccin en el estructuras periarticulares (en especial la cpsula posterior) y
contacto inicial cuando la cadera est en mayor abduccin la debilidad de los rotadores internos.
relativa. Sin embargo, como el msculo tensor de la fascia En algunos casos, la calidad del movimiento resulta afec-
lata es tambin un flexor y rotador interno de la cadera, sin tada. Por ejemplo, durante la rotacin interna, tal vez se
un contraequilibrio poderoso del glteo medio (sobre todo la observe o palpe una desviacin del CCIR que es un movi-
porcin posterior del glteo medio) el CCIR de cadera miento artrocintico de la cabeza del hmero que se desliza
puede desviarse en la direccin de flexin y rotacin interna. excesivamente en sentido anterior. Este movimiento puede
El glteo medio sobreestirado puede generar mayor tensin ser producto de un factor o de una combinacin de factores,
de contraequilibrio slo despus de que la cadera se mueva como los mencionados anteriormente, combinados con debi-
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 139
INTERVENCIN SELECCIONADA
Abduccin de la cadera en decbito prono
Ver caso clnico #9 DOSIFICACIN
Aunque esta paciente requiere una intervencin general, CONSIDERACIONES ESPECIALES:
slo se describe un ejercicio: Anatmicas: Glteo medio.
Fisiolgicas: Sin tensin, 2+/5 grados en la prueba mus-
ACTIVIDAD: Abduccin de la cadera en decbito prono en
cular manual (PMM).
toda la amplitud del movimiento.
Capacidad de aprendizaje: Dificultad para aislar el gl-
PROPSITO: Fortalecer 2+/5 del glteo medio en toda la teo medio sobre el TFL que tal vez requiera facilita-
amplitud (necesario para aumentar la capacidad del msculo cin tctil o electromiografa de superficie (EMGS)
para crear tensin en la amplitud completa). con biorretroalimentacin sobre el glteo medio para
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo apreciables. aislarlo mejor.
Tipo de contraccin: Concntrica durante el movi-
EFECTOS DE INTERVENCIONES PREVIAS: Ninguno. miento de abduccin y excntrica durante el movi-
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. miento de aduccin.
Intensidad: Se ata una goma elstica de resistencia ligera
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad.
en torno a los tobillos y se tensa en la posicin neutra
POSTURA: Se empieza en una posicin terminal: en decbito de la cadera.
prono, con un cojn bajo el abdomen, con la cadera en ligera Velocidad de la actividad: Moderada en las porciones
rotacin externa, y una goma elstica rodeando los tobillos concntricas; lenta en la porcin excntrica.
(fig. A). Duracin: Para crear fatiga en dos series (mximo de 30
MOVIMIENTO: La cadera se extiende lo suficiente para ele- repeticiones).
varse de la superficie de soporte, se mueve en abduccin en Frecuencia: A diario.
toda la amplitud disponible (concntrica), descansa sobre la mbito: El hogar.
superficie de apoyo, vuelve a una posicin ligeramente Retroalimentacin: Inicialmente, facilitacin tctil o
extendida y se mueve lentamente en aduccin hasta la posi- EMGS con biorretroalimentacin, que se limita des-
cin inicial (excntrica) (fig. B). pus de conseguir la contraccin aislada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIN DEL EJERCICIO: Este
que el glteo medio se contraiga durante toda la actividad ejercicio se eligi para aumentar la fuerza del msculo glteo
(concntrica y excntrica) y de que el tensor de la fascia lata medio aislado del TFL. Como el grado de la PMM es 2+/5, se
(TFL) se relaje al mximo. Hay que asegurar que se consiga opt por una posicin que redujera la fuerza de la gravedad
el movimiento en su amplitud final y que los msculos abdo- para permitir una amplitud completa de movimiento. Se us
minales estabilicen la columna y la pelvis contra las fuerzas una goma elstica para asegurar la contraccin concntrica del
de extensin y abduccin impuestas por el movimiento de glteo medio durante el movimiento de abduccin y la con-
la cadera. Hay que asegurar que el movimiento se site traccin excntrica durante la vuelta de la abduccin en una
en la cadera y que no se produzca ningn movimiento en la posicin de gravedad reducida. Se espera que el movimiento
columna. en toda su amplitud opere sobre las propiedades de longitud-
(contina)
A B
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 140
140 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
RL
RL
Tejido flexible
Tejido rgido
RL = Regin lumbar
FIGURA 8.15 El ritmo lumboplvico errneo muestra menor movilidad de la pelvis
respecto a las caderas. En los hombres, esto puede ser producto de las caracters- FIGURA 8.16 Grave desviacin durante el crecimiento. Este grado de lordosis de un
ticas antropomtricas de una porcin superior del cuerpo pesada respecto a la por- nio de ocho aos se considera una desviacin grave que precisa una intervencin.
cin inferior del cuerpo. Se necesita un cors para sostener el abdomen junto con ejercicios teraputicos.
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 142
142 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
CUADRO 8.5 Varios factores del entorno, como el puesto de trabajo, la
cama, la almohada, el asiento del coche, las sillas y pupitres
Desviaciones de la postura producto del centro educativo, y el calzado influyen en la postura y el
del desarrollo movimiento. Estas influencias del entorno deben ser lo ms
Pies favorables posible. Cuando no puedan hacerse ajustes impor-
Los arcos plantares planos son normales en los nios pequeos. tantes, a menudo ayuda bastante introducir pequeos ajus-
Hacia los 6 o 7 aos se espera que la formacin de los arcos tes. La exposicin de las influencias del entorno no est com-
sea buena. pleta sin hacer referencia a la mecnica corporal relacionada
Rodillas con el levantamiento y el traslado de objetos. Estas estrate-
La rodilla valga es normal en los nios pequeos (unos 30 mm gias deben examinarse y modificarse adecuadamente segn
entre los tobillos es normal para los nios de altura media). las circunstancias personales.
Hacia los 6 o 7 aos, la rodilla valga debe haber disminuido o
desaparecido.
La rodilla vara ortosttica en nios en edad escolar no es acep- INTERVENCIN
table, y hay que adoptar medidas correctivas, ya que es difcil
de cambiar en los adultos jvenes. La postura y el movimiento sanos, eficaces y eficientes forman
La rodilla vara tal vez compense la rodilla valga mediante la parte integral del bienestar general. La eficiencia y la longevi-
hiperextensin de las rodillas.
dad del sistema biomecnico humano requiere el manteni-
Caderas miento de movimientos precisos de los segmentos de rotacin.
La rotacin medial del fmur es la ms corriente y a menudo es Las posturas adecuadas y el movimiento son fundamentales
resultado de anteversin de la cadera, pronacin del pie, hipe- para la salud del sistema biomecnico. Idealmente, la instruc-
rextensin de la rodilla, rodilla vara postural y, con menos fre-
cin y el aprendizaje de posturas y de movimientos debe for-
cuencia, rodilla valga. Hay que comprobar las fuentes estruc-
turales y tratarlas con medidas correctoras apropiadas.
mar parte de cualquier intervencin teraputica integral.
En la adolescencia, el fmur debe estar prximo a una alinea- Aunque las alteraciones de la postura y del movimiento
cin casi neutra. pueden considerarse como un tipo de alteracin, no pueden
La rotacin externa del fmur es ms corriente en chicos jvenes. considerarse de la misma forma que las alteraciones del ren-
La rotacin externa persistente debe tratarse, porque puede dimiento muscular, la resistencia muscular, el equilibrio o la
ser perjudicial en la edad adulta. movilidad. Las alteraciones de la postura y el movimiento
Regin lumboplvica pueden activarse como consecuencia de muchos factores,
La protrusin del abdomen es normal en los nios. incuidas las alteraciones del rendimiento muscular, la resis-
Hacia los 10 o 12 aos, el abdomen ya no debe sobresalir. tencia muscular, del equilibrio o de la movilidad. Para desa-
La lordosis alcanza el grado mximo a los 9-10 aos y, a partir rrollar una intervencin eficiente y eficaz para el tratamiento
de ese momento, debe disminuir gradualmente. de las alteraciones de la postura y el movimiento, hay que
Los patrones de preferencia manual surgen durante la edad conocer todas las limitaciones funcionales y deficiencias rela-
escolar de los nios, sobre todo con la cadera alta y el hombro cionadas con las alteraciones de la postura y del movimiento.
bajo en el lado dominante. Debe vigilarse si est en el lmite o
El efecto de los factores de riesgo predisponentes, las inter-
es excesivo.
venciones previas y las influencias medioambientales tam-
Cintura escapular bin deben tenerse en cuenta.
La alteracin escapular es normal en los nios en edad escolar. Este captulo ha presentado las bases para desarrollar
La prominencia debe disminuir cuando el nio se acerca a la
intervenciones tales como el ejercicio teraputico para tratar
adolescencia.
las alteraciones de la postura y el movimiento. El resto se ha
De Kandall HO, Kandall FP, Boynton DA. Posture and Pain. Huntington NY: Robert E. dedicado a describir la intervencin con ejercicio teraputico
Krieger Publishing: 1970. para la postura y el movimiento segn el modelo de inter-
vencin descrito en el captulo 2.
vidad que se refuerzan o contrarrestan por posiciones habi- Elementos del sistema de movimiento
tuales o movimientos repetidos en otras actividades determi-
nan el efecto sobre la postura y el movimiento. Las tensiones
y otros sistemas
soportan las estructuras bsicas del cuerpo humano al Alguno o todos los elementos del sistema de movimiento
aumentar la actividad especfica o repetitiva (p. ej., traba- pueden estar implicados, directa o indirectamente en el
jando horas interminables en una terminal de ordenador, lle- desarrollo de las alteraciones posturales y del movimiento y,
gando agotado a casa, sentndose la mayora de las tardes en por tanto, deben incorporarse al tratamiento. Los elementos
una silla reclinada y delante del televisor). de base y biomecnicos suelen requerir una intervencin
Hay que tener en cuenta las actividades del individuo en directa para la correccin de las alteraciones de la postura y
su conjunto para valorar los efectos sobre la postura y el del movimiento, mientras que los elementos correctivos son
movimiento. La concentracin sobre un tipo de actividad ms eficaces en las alteraciones del movimiento que en las
puede asegurar el desequilibrio muscular, si bien una combi- alteraciones de la postura. Las alteraciones del elemento cog-
nacin de actividades tal vez sea igual de desfavorable si cada nitivo o afectivo pueden limitar el progreso de un individuo
una de ellas implica el mismo tipo de movimiento o posicin. que presente las alteraciones de la postura o el movimiento.
Por ejemplo, una persona que trabaje en una terminal de Si ste es el caso, la transferencia apropiada a un profesional
vdeo y que toque el piano en su tiempo libre no cambia real- de la salud mental tal vez sea necesaria para alcanzar el resul-
mente el tipo de actividad. tado funcional deseado. Las alteraciones del elemento de
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 143
144 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Evala la postura de tu compaero de prcticas de labora- 4. Cmo conseguiras una retroalimentacin adecuada para
torio desde las vistas lateral y posterior. Ya observada la ali- cambiar la estrategia de control motor del compaero al
neacin de tu compaero, qu msculos crees que se levantarse y permanecer de pie? Qu claves verbales, tc-
hallan demasiado elongados o acortados? tiles y visuales emplearas? Qu deficiencias del elemento
2. Elabora un programa de ejercicio que estire los msculos base pueden contribuir al empeoramiento del movimiento?
que estn demasiado cortos y fortalezca los msculos 5. Evala la estrategia del compaero para mantener el equi-
demasiado largos. librio sobre una sola extremidad. Cmo mueve el centro
3. Evala la estrategia empleada por tu compaero para de su masa sobre la base de apoyo? Qu ocurre en el pie,
levantarse de un asiento. Descompn el movimiento en la rodilla, la cadera, la pelvis y la columna vertebral? Crees
partes. Evala los pies, tobillos, rodillas, caderas, pelvis y que el compaero emplea una estrategia correcta? Si no es
la columna lumbar, dorsal y cervical en torno a los tres as, cul es el error? Hay diferencias entre uno y otro
ejes de movimiento durante cada componente del movi- lado? Qu factores concurrentes pueden ser los responsa-
miento. bles de la estrategia errnea de movimiento?
Cap. 08 23/3/06 20:37 Pgina 146
146 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
10. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and
? Preguntas crticas Function. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993.
11. Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics of the
1. Cmo se relacionan los deterioros de la postura y el Musculoskeletal System. Malvern, PA: Lea & Febiger; 1989.
movimiento con los SDNM? 12. Sahrmann SA. Diagnosis and Exercise Management of
2. Define la postura ideal y su relacin con puntos anatmi- Musculoskeletal Pain Syndromes. St. Louis: Mosby (en
cos superficiales en una vista lateral. imprenta).
3. Estudia el caso clnico #9 de la unidad 7. 13. Bagg SD, Forest WJ. A biomechanical analysis of scapular rota-
a. Dado el alineamiento ortosttico de la paciente, tion during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys
qu msculos crees que estn demasiado elongados? Med Rehabil. 1988; 67:235-238.
Qu msculos crees que estn demasiado cortos? 14. Frankel VH, Burstein AH, Brooks DB. Biomechanics of inter-
b. Enumera los elementos de base, moduladores y bio- nal derangement of the knee. J Bone Joint Surg. 1971; 53: 945-
mecnicos del sistema de movimiento que contribuyan 962.
a las deficiencias del movimiento. 15. Wiktorin CH, Nordin M. Introduction to Problem Solving in
c. Elabora una lista inicial de ejercicios, educacin pos- Biomechanics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1982.
tural, y reentrenamiento del movimiento para esta 16. Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA. Posture and Pain.
paciente. Desarrolla uno de los ejercicios enumerados Huntington, NY: Robert E. Krieger Publishing; 1970.
respecto a los estadios del control motor. 17. Steindler A. Kinesiology of the Human Body Under Normal
and Pathological Conditions. Springfield, IL: Charles C.
Thomas; 1955.
18. Sarhmann SA. Diagnosis and treatment of muscle imbalances
BIBLIOGRAFA and associated regional musculoskeletal pain syndromes [notas
de curso]. St. Louis, MO; Washington University, Program in
1. Herring SA, Nilson KL. Introduction to overuse injuries. Clin Physical Therapy; 1996.
Sports Med. 1987; 6:225-239. 19. Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal
2. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin muscles associated with movement of the lower limb. Phys
Sports Med. 1992; 11:533-578. Ther. 1997; 77:132-144.
3. Janda V. On the concept of postural muscles and posture in 20. Williams PE, Goldspink C. Changes in sarcomere length and
man. Aust J Physiother. 1983; 29:83-84. physiological properties in immobilized muscle. J Anat. 1978;
4. Posture Committee of the American Academy of Orthopedic 127:459-468.
Surgeons. Posture and its relationship to orthopedic disabilities: 21. Walker ML, Rothstein JM, Finucane SD, Lamb RL.
a report of the Posture Committee of the American Academy Relationships between lumbar lordosis, pelvic tilt, and abdomi-
of Orthopedic Surgeons. Evanston, IL: American Academy of nal performance. Phys Ther. 1987; 67:512-516.
Orthopedic Surgeons; 1947:1. 22. Gossman MR, Sabrmann SA, Rose SJ. Review of length-asso-
5. Hobson L, Hammon WE. Chest assessment. En: Frownfelter ciated changes in muscle, experimental and clinical implica-
D, ed. Chest Physical Therapy and Pulmonary Rehabilitation. tions. Phys Ther. 1982; 62:1799-1808.
St. Louis: Mosby; 1987:147-197. 23. Tabary JC, Tabury C, Taradiew C, y otros. Physiological and
6. Bates DV. Respiratory Function in Disease. 3. ed. structural changes in the cats soleus muscle due to immobiliza-
Philadelphia: WB Saunders; 1989. tion at different lengths by plaster casts. J Physiol. 1972;
7. Dean E. Oxygen transport deficits in systemic disease and 224:231.
implications for physical therapy. Phys Ther. 1997; 77:187-202. 24. Goldspink G. Development of muscle. En: Goldspink G, ed.
8. Johnson F, Leitl S, Waugh W. The distribution of the load Growth of Cells in Vertebrate Tissues. Londres: Chapman &
across the knee: a comparison of static and dynamic measure- Hall; 1974:69-99.
ments. J Bone Joint Surg Br. 1980; 62:3. 25. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. Baltimore: Williams
9. Norkin C, Levangie P. Joint Structure and Function. 2. ed. & Wilkins; 1985.
Philadelphia: FA Davis; 1992. 26. Caillet R. Low Back Syndrome. Philadelphia: FA Davis; 1981.
Cap. 09 23/3/06 20:36 Pgina 147
CAPTULO 9
El dolor
Lori Thein Brody
148 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
posterior medular, la va espinotalmica, y las neuronas del ponden a varios estmulos tales como la temperatura y
tlamo. La actividad elevada aumenta la frecuencia de la des- la presin. Las fibras polimodales de tipo C se hallan en
carga de fondo (background firing) de las neuronas del asta las capas ms profundas de la piel y, virtualmente, en todos
posterior medular y aumenta la sensibilidad a la estimulacin los otros tejidos excepto en el sistema nervioso en s.
perifrica y el movimiento articular nocivos e inocuos. Tambin se conocen como terminaciones nerviosas libres y
Cuando se produce una alteracin en el sistema nociceptor son las responsables de los estmulos trmicos, qumicos y
central, la actividad aferente no nociceptiva se vuelve capaz mecnicos. Probablemente las fibras C son responsables de
de provocar dolor.3 Los estmulos antes inocuos se tornan la sensacin continua de dolor tras la eliminacin del est-
dolorosos. Adems, aumenta el campo receptivo perifrico mulo nocivo. La velocidad de transmisin a la mdula espinal
de las neuronas del asta posterior medular.4 El dolor parece es aproximadamente de 1 m/s.
extenderse del rea dolorosa original a reas adyacentes. La A nivel de la mdula espinal, las fibras-A delta entran en
base de alguno de estos cambios puede ser un aumento de la las races dorsales y ascienden y descienden varios segmentos
sensibilizacin de las neuronas de intervalo dinmico amplio antes de entrar en la sustancia gris. Estas fibras terminan en
(IDA) a los impulsos nociceptores, lo cual hace que respon- la sustancia gelatinosa de Rolando sobre las clulas de las
dan con mayor intensidad a los impulsos no nociceptivos y a lminas I y V. Las fibras C ms lentas tambin entran en
los impulsos aferentes de un rea mayor.3 El aumento del las races dorsales y luego en la sustancia gris y establecen
rea del campo receptivo, el aumento de la descarga de sinapsis al nivel de entrada o ascienden o descienden uno o
fondo y el aumento de la sensibilidad a los estmulos mecni- dos niveles antes de entrar en la sustancia gelatinosa de las
cos tras una inflamacin aguda o crnica pueden establecer lminas II y III. Cierto procesamiento de la informacin se
el estadio de dolor crnico que parece extenderse por una produce en la mdula espinal antes de que se transmita a
extremidad o por reas adyacentes. niveles superiores.
Se distinguen tres tipos de interneuronas en el asta posterior
DOLOR REFERIDO medular por su respuesta a la estimulacin perifrica: las meca-
El dolor referido es un dolor experimentado en un punto nosensitivas de bajo umbral, que responden slo a los estmu-
bastante alejado de la localizacin de la lesin o enfermedad. los inocuos como el roce de la piel; las nociceptivas especficas,
El dolor referido se considera un error de percepcin. Por que slo responden a estmulos nociceptivos de umbral alto, y
ejemplo, el dolor originado en los tejidos de las vsceras pro- las IDA, que responden a una amplia variedad de estmulos
fundas puede extenderse a la regin cutnea que presente la nocivos e inocuos. Los cambios de los patrones de descarga de
misma inervacin segmentaria. El dolor que se origina en el las interneuronas IDA se postulan como causa inicial del dolor
sistema genitourinario puede referir a la zona baja de la crnico, y la convergencia de los estmulos de los distintos
espalda por el origen comn de los dermatomas D11-L2. El receptores del asta posterior medular constituyen la base te-
dolor cardaco se extiende al hombro por los segmentos rica sobre la que se sustenta la teora de la puerta de entrada.
comunes de D1-D2. Tanto los impulsos aferentes de los Esta convergencia puede ser tambin el origen del dolor refe-
receptores viscerales como la informacin procedente de las rido. La sustancia P es un neuromodulador responsable de la
aferencias cutneas establecen sinapsis en el asta posterior de transmisin de informacin nociceptiva a la mdula espinal.4
la mdula espinal. La convergencia de esta informacin afe- Desde el asta posterior medular, estas seales ascienden
rente en el asta posterior provoca la sensacin de que el dolor por el cordn espinotalmico contralateral dentro de la sus-
se origina en la piel. Este mismo principio se basa en el uso tancia blanca ventrolateral de la mdula espinal hasta el ncleo
de la estimulacin en puntos alejados para reducir el dolor posterolateral ventral del tlamo. El cordn espinotalmico
visceral. transmite informacin trmica y nociceptiva. El cordn espi-
notalmico tambin enva ramos colaterales al ncleo de la
Vas del dolor sustancia gris periacueductal del tronco cerebral. Las sinapsis
de esta va son sensibles a la morfina y son un componente
El dolor se transmite desde las aferencias nociceptoras y no importante del sistema modulador del dolor. La estimulacin
nociceptoras de la periferia. Los nociceptores se definen del ncleo de la sustancia gris periacueductal produce analge-
como receptores del dolor que transfieren impulsos a la sia. El tlamo es capaz de proporcionar cierta conciencia del
mdula espinal y a los niveles superiores del sistema nervioso dolor antes de que esta informacin llegue a la circunvolucin
central (SNC). Los nociceptores de la periferia se activan por postcentral de la corteza cerebral.6 Adems de por el cordn
estmulos mecnicos como una presin fuerte, irritantes qu- espinotalmico, algunos estmulos nociceptivos ascienden por
micos (p. ej., bradicinina, sustancia P, histamina) o elementos la columna dorsal ipsolateral del sistema espinomedular.
nocivos como el calor y el fro. Los impulsos descendentes tambin influyen en la percep-
Los nociceptores de los tejidos perifricos transmiten cin de dolor. Las personas que siguen practicando deportes
informacin lgica a travs de las fibras-A delta y C. Las fi- a pesar de haber sufrido una fractura o la abuela que arrastra
bras-A delta son fibras pequeas y mielnicas que portan un cochecito para cuidar a su nieto son ejemplos de estas
informacin sobre el dolor y la temperatura. La informacin influencias descendentes. Estos sistemas son complejos, y las
llega a la mdula espinal a una velocidad aproximada de 15 relaciones de los componentes del sistema estn siendo estu-
m/s.5 Las fibras-A delta son sobre todo las responsables de los diadas. Se procede ahora a realizar una revisin para explicar
estmulos mecnicos y, probablemente, son las responsables la razn de algunas intervenciones del control del dolor.
de la sensacin del dolor en lesiones agudas. Las fibras C son El control del dolor descendente se produce a travs de los
fibras lentas, amielnicas, que llevan informacin sobre un sistemas opiceos y no opiceos. La liberacin de opiceos
dolor sordo o quemante procedente de los receptores poli- endgenos del tronco cerebral relacionada con el ejercicio ha
modales. Los receptores polimodales son receptores que res- recibido mucha publicidad en los medios de comunicacin.
Cap. 09 23/3/06 20:36 Pgina 149
150 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
No Mx. tinuacin, el paciente hace una seal en la escala que corres-
dolor dolor
ponda al nivel actual de dolor. Se mide la distancia hacia la
derecha o la izquierda para evaluar el progreso. La direccin
de la escala debe alterarse en ocasiones. Invertir los lados del
sin dolor y mximo dolor en la escala, o dibujar la escala
en lnea vertical puede evitar que el paciente recuerde bien.8
No Mx.
dolor dolor Estas escalas deben acompaarse de otras evaluaciones como
Leve Moderado Intenso la localizacin del dolor (usando un dibujo del cuerpo) y des-
cripciones subjetivas de la cualidad del dolor (ver fig. 9.2).
Las escalas se clasifican de varios modos, pero se distin- salud, como la autoestima, las percepciones de la salud y el
guen grosso modo dos categoras; las medidas genricas y las dolor. El SF-36 es un derivado del Medical Outcomes Study-
especficas de la enfermedad. Las escalas especficas de la 149, una herramienta de 149 tems empleada como una eva-
enfermedad son especficas para una enfermedad concreta y luacin genrica que mide siete conceptos sobre la salud,
responden mejor a los aspectos relacionados con esa pobla- incluido el dolor. Los terapeutas deben tener cuidado al ele-
cin. Las herramientas genricas se aplican a una amplia gir una herramienta genrica de evaluacin de la salud para
variedad de categoras de la enfermedad; la informacin asegurarse de que se midan los parmetros crticos. El mar-
tiene poca relevancia para una enfermedad especfica, y tal gen de maniobra de la herramienta debe permitir determinar
vez no se aborden otros temas importantes. Sin embargo, el mejora o el declive respecto al estado del paciente sin exce-
uso de estas herramientas permite establecer comparaciones der los lmites superior e inferior de la medida (fig. 9.4).
entre las categoras de las lesiones y de las enfermedades. Una forma de reducir algunos de los problemas potencia-
Herramientas de uso generalizado son la Quality of Well- les asociados con las herramientas genricas consiste en usar
being scale (QWB), el Sickness Impact Profile (SIP), el Du- una herramienta especfica de la enfermedad en cuestin. El
ke Health Profile (DUKE), y el Short Form-36 (SF-36). La Oswestry Low Back Disability Questionnaire, el Waddell
QWB aborda seis conceptos sobre la salud (a saber, la fun- Disability Index, y el Disability Questionnaire se utilizan en
cin fsica, la salud mental incluido el sufrimiento psicol- personas con dolor de espalda/raquis, y el McMaster-Toronto
gico, el funcionamiento social o de los roles, la movilidad o Arthritis Patient Reference Disability Questionnaire, las Ar-
los viajes, y los sntomas fsicos o psicolgicos), y el SIP mide thritis Impact Measurement Scales (AIMS), el Health
12 conceptos. Ninguna de estas herramientas evala directa- Assessment Questionnaire, y el Functional Capacity Ques-
mente el dolor. El DUKE mide siete conceptos sobre la tionnaire se usan para personas con artritis. Al igual que con
Cap. 09 23/3/06 20:36 Pgina 152
152 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
ENCUESTA SF-36
Instrucciones: Esta encuesta revela lo que el paciente piensa sobre la salud. Esta informacin ayudar a hacer un seguimiento de cmo
se siente el paciente y cul es su capacidad para realizar las actividades habituales.
Se contesta a las preguntas marcando la respuesta. Si no est seguro sobre cmo responder a una pregunta, d la mejor respuesta que
pueda.
1. Por lo general, diras que tu salud es: 2. En comparacin con una semana atrs,
qu puntuacin dara ahora a su salud en general?
3. Los tems siguientes son sobre actividades que podra hacer durante un da tpico. Limita ahora su salud estas actividades? De ser as,
cunto?
FIGURA 9.4 El SF-36. (De Medical Outcomes Trust; Boston, MA, 1992.)
Cap. 09 23/3/06 20:36 Pgina 153
S No
d. Tuvo problemas para trabajar o hacer otras actividades (por ejemplo, le caus un esfuerzo extra) 1 2
5. Durante la semana pasada, ha tenido alguno de los problemas siguientes en el trabajo o en las actividades diarias normales debido a
problemas emocionales (como depresin o ansiedad)?
S No
c. No trabaj ni hizo otras actividades con el mismo cuidado en que lo realiza normalmente 1 2
6. Durante la semana pasada, en qu grado los problemas emocionales y de salud han interferido en las actividades sociales normales
con la familia, los amigos, vecinos u otros grupos?
8. Durante la semana pasada, en qu grado interfiri el dolor con su trabajo normal (incluido el trabajo fuera de casa y las labores del hogar)?
154 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
9. Estas preguntas tratan sobre cmo se siente y cmo han ido las cosas durante la semana pasada. Para cada pregunta, d una respuesta
que se acerque a cmo se ha sentido. Cunto tiempo durante la semana pasada
La mayor Bastante
Todo Algn Poco
parte Nada
el tiempo tiempo tiempo tiempo
del tiempo
g. Se ha sentido agotado? 1 2 3 4 5 6
h. Ha sido feliz? 1 2 3 4 5 6
i. Se ha sentido cansado? 1 2 3 4 5 6
10. Durante la semana pasada, cunto tiempo los problemas fsicos o emocionales han interferido con las actividades sociales (como vi-
sitar a amigos, parientes, etc.)?
d. Mi salud es excelente 1 2 3 4 5
N. de N. de
Conceptos tems niveles Resumen del contenido
Dolor corporal (DC) 2 11 Intensidad del dolor y efecto del dolor sobre el trabajo
normal, tanto dentro como fuera de casa.
Salud mental (SM) 5 26 Salud mental general, como depresin, ansiedad, control
de las emociones y el comportamiento, afecto general
positivo.
las herramientas genricas, las herramientas especficas para debe hacerse a la medida de cada paciente y debe responder
una enfermedad se ajustan a la poblacin sometida a prueba. al patrn del dolor.
La fiabilidad de la herramienta debe determinarse con la
poblacin que se evala. Por ejemplo, si la fiabilidad de las Dolor agudo
AIMS se ha establecido para mujeres caucsicas de 65 o ms
aos de edad, es cuestionable si esta herramienta puede apli- El paciente tpico con dolor agudo ha soportado reciente-
carse a varones entre 40 y 60 aos de edad (fig. 9.5). mente una lesin o un procedimiento quirrgico. El dolor se
Las herramientas genricas y especficas pueden adminis- relaciona con el traumatismo agudo de una lesin inicial o
trarse al mismo tiempo para reforzar la informacin obte- una exacerbacin de una lesin preexistente. Este paciente
nida. Por ejemplo, el SF-36 puede combinarse con el puede tomar analgsicos durante un perodo breve despus
Oswestry Low Back Disability Questionnaire para personas de la lesin o de la operacin. Se espera que este dolor remita
con lumbalgia. Una de las principales preocupaciones sobre sustancialmente en el curso de unos pocos das. Aunque tal
la combinacin y aplicacin es la carga que soporta el vez quede algn dolor residual durante semanas despus de
paciente, que tiene que rellenar varios cuestionarios. la lesin o la operacin, se espera que la mayor parte del
dolor remita quedando slo un mnimo malestar.
El dolor agudo de este tipo se trata con una combinacin
de la medicacin (es decir, la prescripcin de medicamentos
TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIN o la ingesta de ellos sin receta mdica a discrecin del pa-
DEL DOLOR ciente), el ejercicio suave y el hielo. Se prefiere el uso de
hielo al de calor para el dolor agudo debido a la agudeza de
Aunque existan muchos puntos en comn, el mtodo para la lesin. El ejercicio se prescribe basndose en la lesin u
el tratamiento del dolor agudo difiere del tratamiento para el operacin especficas, y se encamina a restablecer el movi-
dolor crnico. Se emplean ciertas combinaciones de ejercicio miento, la fuerza y la funcin de la parte del cuerpo daada.
y modalidades; las elecciones especficas dependen de las La rehabilitacin del rea lesionada es el foco primario y
circunstancias del paciente. El programa de tratamiento aporta el marco para la prescripcin de ejercicio. El ejercicio
Cap. 09 23/3/06 20:36 Pgina 156
156 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
INSTRUCCIONES
Seale la casilla de cada seccin (una sola) que mejor se ajuste a usted. Somos conscientes de que tal vez considere que dos de
las casillas de una seccin le son afines, pero, por favor, seale aquella que mejor describa su problema.
SECCIN V: SENTARSE
FIGURA 9.5 Oswestry Low Back Disability Questionnaire. (Adaptado de Fairbank JCT, Davies JB, Couper J, OBrien JP. The Oswestry Low Back Disability Questionnaire.
Physiotherapy 1980:66(8):271-273.)
Cap. 09 23/3/06 20:36 Pgina 157
SECCIN X: VIAJES
158 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
INTERVENCIN SELECCIONADA
Tratamiento de pacientes con fibromialgia
Ver caso clnico #7 CONSIDERACIONES ESPECIALES: Se asegura una buena pos-
Aunque esta paciente requiere una intervencin integral tura del tronco, la pelvis y la extremidad inferior en carga.
segn se describe en el modelo de tratamiento del paciente, Claves para la contraccin de los msculos abdominales,
slo se describe un ejercicio: usando palpacin segn sea necesario. Este ejercicio est
contraindicado cuando lo estn las contracciones musculares
ACTIVIDAD: Abduccin de la cadera y eversin del tobillo isomtricas.
resistidas.
DOSIFICACIN: Se mantiene la contraccin 3-6 segundos con
PROPSITO: Aumentar la fuerza de los msculos abdomina- una intensidad cmoda que no cause fatiga del hombro o de
les y flexores de la cadera; mejorar el equilibrio en una sola los msculos flexores de la cadera.
pierna y la estabilidad del tronco; y aumentar la fuerza del
tren superior mediante actividades en cadena cintica TIPO DE CONTRACCIN MUSCULAR: Isomtrica.
cerrada. Intensidad: Submxima.
Duracin: Se mantiene hasta 6 segundos.
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo apreciables. Frecuencia: Durante cada sesin en la piscina.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. EXPLICACIN DEL PROPSITO DEL EJERCICIO: Este ejercicio
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Estabilidad. atiende muchos de los componentes de la fibromialgia,
como la estabilidad del tronco, la estabilidad sobre una sola
POSTURA: De pie sobre una sola pierna. La cadera y rodilla pierna, la resistencia de los msculos abdominales, y la resis-
de la otra pierna se flexionan 90 grados. La mano del lado tencia de los msculos del tren superior e inferior.
opuesto de la pierna flexionada empuja isomtricamente
oponindose al movimiento de flexin de las caderas. Se GRADACIN DEL EJERCICIO: Este ejercicio aumenta en difi-
mantiene la columna en posicin neutra, y aumenta la con- cultad mediante mayor intensidad y ms repeticiones. A con-
centracin en la contraccin de los msculos abdominales. tinuacin se aaden ejercicios de estabilizacin ms avanza-
dos que incorporen movimientos resistidos de las extremida-
MOVIMIENTO: Contraccin isomtrica de los msculos des superiores e inferiores.
abdominales, flexores de la cadera y del tren superior con-
tralateral.
160 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
pueden usarse varias medidas auxiliares para tratar el dolor 14) son tiles para que el paciente aprenda a colocarse y
asociado. Las personas con dolor, sobre todo si es crnico, aumente su conciencia de las posturas mientras sigue usando
son propensas a realizar cambios en la postura y en los patro- movimientos multisegmentarios. Adems de aumentar la
nes de movimiento. Estos cambios pueden perpetuar los sn- conciencia del movimiento, los patrones de FNP pueden
tomas originales o causar alteraciones o limitaciones funcio- aumentar la movilidad y el rendimiento muscular. Estos
nales secundarias. Con independencia de la actividad ele- patrones aseguran el adecuado reclutamiento muscular
gida, el inters teraputico debe centrarse en la toma de con- durante los patrones de movimiento. Los patrones sustituti-
ciencia y en el uso de posturas y patrones de movimiento vos a menudo son de difcil observacin, pero se palpan con
adecuados. Las terapias de movimiento como el mtodo facilidad durante los ejercicios de FNP. Los movimientos y
Feldenkrais ayudan a restablecer los patrones adecuados de posturas elegidos para la FNP deben tratar las alteraciones y
movimiento. Los patrones de movimiento para todo el limitaciones funcionales especficas determinadas durante la
cuerpo suelen tener ms xito que los movimientos de arti- evaluacin. Los patrones simtricos bilaterales son especial-
culaciones aisladas cuando se trata a pacientes con dolor cr- mente beneficiosos cuando hay un lado afectado que necesita
nico. La actividad rtmica de grupos de grandes msculos ser reeducado a travs del lado no afectado. Los patrones
debe ser la actividad de eleccin. Esta actividad debe equili- bilaterales que hacen hincapi en la flexin y extensin del
brarse con ejercicios especficos que traten las alteraciones y tronco, o su rotacin e inclinacin son eficaces para normali-
las limitaciones funcionales (fig. 9.6). zar patrones especficos de movimiento. Los patrones diago-
Los patrones diagonales que se emplean en las tcnicas de nales de las extremidades superiores pueden practicarse uti-
facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) (ver captulo lizando varias posturas y posiciones, segn las necesidades
del paciente. Los patrones de las extremidades superiores e
inferiores pueden combinarse para los patrones de movi-
miento de todo el cuerpo. Estos mismos patrones pueden
Tcnica postural de
A U T O T R ATA M I E N T O : practicarse en una piscina (ver Autotratamiento: Tcnica pos-
tural de facilitacin neuromuscular propioceptiva).
facilitacin neuromuscular propioceptiva El ejercicio aerbico es eficaz para el tratamiento del dolor
crnico y con frecuencia se recomienda en el tratamiento de
Propsito: Mejorar el control postural mientras se mueven
afecciones tales como la fibromialgia. La piscina se emplea
los brazos y el paciente se sienta en una superficie inestable.
para el ejercicio aerbico, aunque hay que tener en cuenta la
Posicin: Sentado en un baln teraputico, con ambos pies resistencia del agua (ver Autotratamiento: Patadas en dec-
planos sobre el suelo, el paciente se coje la mueca, o usa una bito supino con movimientos ptimos de brazos, y
banda elstica con ambas manos sobre un hombro (A).
Autotratamiento: Saltos con aperturas laterales de brazos y
Tcnica de movimiento: piernas). Esta resistencia puede causar fatiga muscular antes
Nivel 1: Se mantienen los brazos extendidos, y se
gira el tronco y los hombros hacia la cadera
del lado contrario (B y C).
Nivel 2: Aumento de la contrarresistencia. Patadas en decbito
A U T O T R ATA M I E N T O :
Nivel 3: Con un pie levantado del suelo. supino con movimientos ptimos de brazos
Repetir: _________ veces Propsito: Aumentar la fuerza y la resistencia fsica de los
msculos del cuello, el tronco, la cadera y de los msculos exten-
sores de las piernas, y aumentar la resistencia cardiovascular.
Posicin: En decbito supino con los brazos en una posi-
cin cmoda por encima de la cabeza o en un costado.
Tcnica de movimiento:
Nivel 1: Patadas repetitivas y rtmicas, manteniendo
las rodillas relativamente extendidas, e ini-
ciando las patadas en las caderas; pueden
usarse aletas grandes o pequeas.
Nivel 2: Se aaden movimientos braquiales siguiendo
el patrn del estilo espalda en natacin. Se
llevan los brazos arriba a lo largo de los cos-
tados del cuerpo hacia los hombros, se
extienden hacia los lados, para luego volver
hacia abajo hasta quedar a ambos costados.
Repetir: _________ veces
Cap. 09 23/3/06 20:37 Pgina 161
FIGURA 9.7 Caminar por una pista de atletismo es un ejercicio aerbico sencillo
y continuado que puede practicar la mayora de los pacientes.
162 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
A U T O T R ATA M I E N T O : A U T O T R ATA M I E N T O :
Marcha en agua profunda con flotador Extensin y flexin alternas del codo
Propsito: Aumentar la movilidad de la regin lumbosa- Propsito: Aumentar la movilidad de los codos, aumentar
cra, las caderas y las rodillas. la fuerza y resistencia musculares de las extremidades
Posicin: En la parte profunda de la piscina que cubra superiores, y aumentar la estabilidad del tronco.
hasta la cabeza o ms, se emplea un flotador para apoyarse. Posicin: De pie con el agua a la altura de los hombros,
Tcnica de movimiento: con los pies en una posicin cmoda y los brazos a lo largo
del tronco.
Nivel 1: Se camina sin moverse del sitio con una
amplitud cmoda de movimiento a una veloci- Tcnica de movimiento:
dad cmoda. Nivel 1: Se flexionan y extienden en alternancia los
Nivel 2: Se aade equipo de flotabilidad a los pies y codos con los pulgares hacia arriba.
tobillos, y aumenta la velocidad de la marcha Nivel 2: Se giran las palmas hacia arriba.
o ambas cosas.
Nivel 3: Se aaden guantes u otro equipo de
Repetir: _________ veces contrarresistencia.
Repetir: _________ veces
164 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
166 Unidad II: Mtodo funcional para el ejercicio terputico en el caso de alteraciones fisiolgicas
...................................................................................................................................................
de analgsico en el plasma. En el sistema se incluyen diver- 2. Estudia el caso clnico #7 de la unidad 7.
sas medidas de seguridad. El dolor crnico causado por un a. Disea un programa de ejercicio para prevenir un
cncer, ciruga, o alumbramiento es un motivo habitual para mayor declive de la condicin fsica general, teniendo
el uso de ACP. en cuenta la fatiga general y las exigencias diarias.
b. Ofrece sugerencias al paciente para adoptar medidas
que reduzcan el gasto de energa con el fin de completar
! Puntos clave las tareas diarias sin aumentar el dolor o el cansancio.
UNIDAD III
Consideraciones fisiolgicas especiales
sobre el ejercicio teraputico
CAPTULO 10
Algunos problemas musculoesquelticos no se resuelven slo cin funcional permite establecer unas expectativas realistas
con un tratamiento conservador. En estos casos, tal vez se despus de la intervencin.
requiera una intervencin quirrgica para que el paciente Los procedimientos quirrgicos que requieren rehabilita-
recupere una funcin ptima. Con frecuencia, a la operacin cin se pueden clasificar grosso modo en procedimientos para
le precede un tratamiento conservador de fisioterapia, y tejidos blandos y procedimientos para afectaciones seas. Los
durante el postoperatorio se realiza el seguimiento del procedimientos para tejidos blandos son operaciones dirigidas
paciente junto a un tratamiento. Esto brinda al fisioterapeuta primariamente a las partes blandas, tales como tendones, liga-
una oportunidad para participar en el cuidado del paciente mentos o cpsulas articulares. Por el contrario, los procedi-
durante estos dos perodos pre y postoperatorios crticos. mientos para afectaciones seas se encaminan sobre todo a los
Se pueden conseguir muchos resultados especficos con huesos y tejidos adyacentes. Estas categoras no son exclusi-
fisioterapia cuando los terapeutas tienen la oportunidad de vas, porque la ciruga suele implicar a los tejidos blandos y a
realizar una visita preoperatoria. La instruccin sobre el pro- los huesos; sin embargo, el procedimiento primario tal vez
grama de ejercicio postoperatorio se produce en un afecte predominantemente al tejido blando o al hueso, y la
momento en el que puede prestarse atencin total al pro- rehabilitacin tambin sigue estas pautas. No todos los proce-
grama de rehabilitacin, sin las complicaciones postoperato- dimientos quirrgicos pueden abordarse en este libro, y como
rias del dolor y de las nuseas. La instruccin sobre cmo se emplean nuevas tcnicas quirrgicas, es probable que la
caminar con muletas, el cuidado de las heridas y el uso de rehabilitacin tambin cambie. Los fisioterapeutas deben
cualquier procedimiento de inmovilizacin o asistencia se centrarse ms en los principios del tratamiento del paciente
produce de modo que el paciente no quede abrumado por con distintas categoras o procedimientos, que en los protoco-
mltiples instrucciones despus de la operacin. Hay que los basados en diagnsticos especficos.
ensear a moverse en la cama, as como las precauciones y
contraindicaciones para ciertos movimientos. Esta visita per-
mite una interaccin positiva y el desarrollo de una buena FISIOLOGA DE LA REPARACIN
comunicacin entre terapeuta y paciente. Debe subrayarse DEL TEJIDO CONJUNTIVO
la importancia de que el paciente cumpla con los ejercicios
prescritos durante el programa postoperatorio. La consulta Los tejidos blandos que incluyen los ligamentos, tendones y
con el paciente sobre los resultados esperados y la recupera- otros tejidos conjuntivos responden a las lesiones de forma
167
Cap. 10 23/3/06 20:36 Pgina 168
Aumento
Tensin
de la frecuencia
de carga
Tensin
Elongacin
60
2
Valores normalizados
Tensin (MN/m2)
40
1
Agua
Con carga Colgeno tipo I
Sin carga Colgeno tipo II
20 Glucosaminoglucanos
ADN
0
Normal Inflamatorio Proliferativo Remodelacin
Estadio de curacin del ligamento
0,002 0,004 0,006 0,008 FIGURA 10.5 Cambios en los componentes de los ligamentos colaterales media-
Elongacin les de conejo en distintos estadios de la curacin. Los valores se normalizan hasta
FIGURA 10.4 Efectos de la carga cclica. Cuando el tejido seo se carga de forma los del ligamento sano (normal = 1). (Adaptado de Andriaacchi T, Sabiston P,
cclica hasta el 90% de su fuerza de deformacin por traccin, se aprecia un compor- DeHaven K, Dahners L, y otros. Ligament: Injury and repair. En: Woo SL-Y,
tamiento irreversible (es decir, se producen daos). Hacia el ciclo de carga 350, el Buckwalter JA, eds. Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park
mdulo elstico ha cambiado de modo apreciable. (Adaptado de Burstein AH, Wrigth Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988:115.)
TM. Fundamentals of Orthopaedic Biomechanics. Baltimore: Williams & Wilkins;
1994:125.) actualidad, la vasodilatacin se produce para aumentar el
riego sanguneo local mientras se altera la permeabilidad
comienza a elongarse hasta alcanzar un equilibrio o hasta que capilar para conseguir una mayor exudacin de las protenas
el tejido se rompe, dependiendo de la magnitud de la fuerza. plasmticas y los glbulos blancos. En esta fase, se eliminan
Esta propiedad se llama fluencia. Cuando un tejido se los tejidos daados y los microorganismos, se reclutan fibro-
somete a traccin hasta una longitud fija, se requiere cierta blastos, y aumenta la resistencia de la herida gracias a los
fuerza. A medida que el tejido se mantiene en esta longitud, enlaces dbiles de hidrgeno de las fibras de colgeno.10 La
se reduce la fuerza necesaria para mantener esa longitud. fase inflamatoria es esencial para iniciar el proceso curativo.
Esta propiedad se llama relajacin. Estas propiedades permi- Esta fase se inicia de inmediato y dura 3 a 5 das.10
ten a los tejidos conjuntivos adaptarse y funcionar en dife- Los signos y sntomas observados en esta fase son dolor,
rentes grados de carga sin sufrir daos. Los tejidos sometidos calor, sensibilidad dolorosa a la palpacin e hinchazn. El
a tensin (es decir, estirados) se elongan y se relajan, lo cual dolor y la sensibilidad dolorosa al tacto estn causados por la
explica la razn de los ejercicios de estiramiento para elongar estimulacin mecnica y qumica de los nociceptores, y el
los tejidos blandos acortados (figs. 10.2 a 10.4). calor y la tumefaccin estn causados por la inflamacin
aguda. Es probable que se aprecien limitaciones en la ampli-
Fases de la curacin tud del movimiento (ADM) articular o muscular por dolor o
daos hsticos directos. La prueba de la ADM suele revelar
El terapeuta debe conocer las fases de la curacin con el fin
dolor antes de alcanzar el final de la ADM.
de formular un plan de asistencia que se ajuste a las capaci-
dades de carga del tejido. Las fases de la curacin proporcio-
nan el marco en que se acomodan las intervenciones de fisio- Instruccin del paciente
terapia. El conocimiento del proceso de curacin ofrece al Tratamiento de lesiones agudas
terapeuta las herramientas para tratar variedad de lesiones y
estados quirrgicos. Hay que seguir los siguientes pasos cuando se produzca una
lesin musculoesqueltica aguda o la exacerbacin de una lesin
FASE I: RESPUESTA INFLAMATORIA preexistente:
1. Se aplica hielo sobre el rea 10 a 15 minutos usando bolsas
La curacin de las lesiones agudas pasa por tres fases princi- de hielo o compresas fras.
pales, comenzando con la respuesta inflamatoria-vascular 2. Si es posible, se eleva la parte para reducir la tumefaccin.
aguda (fig. 10.5). Cuando el tejido conjuntivo se daa, las 3. Se aplica compresin en forma de una venda o manguito
clulas lesionadas del rea liberan sustancias qumicas (p. ej., elsticos.
prostaglandinas, bradicinina) que inician la respuesta infla- 4. Se usa un aparato de sostn o asistencia (p. ej., un cabes-
trillo, frula, bastn, muletas o andador) para que descanse
matoria. El vaco del tejido roto se llena de eritrocitos y pla- la lesin.
quetas.1 La hemorragia local es un estmulo quimiotctico 5. Contacto con el terapeuta o mdico para consultar la necesi-
poderoso, que atrae a glbulos blancos como neutrfilos y dad de una nueva evaluacin.
leucocitos mononucleares que ayudan a eliminar del lugar las 6. Se reanuda el programa previo de asistencia cuando se
reciba instruccin o sea posible.
bacterias y los restos celulares mediante fagocitosis. En la
Cap. 10 23/3/06 20:36 Pgina 171
INTERVENCIN SELECCIONADA
Eversin isomtrica del tobillo para pacientes con reconstruccin ligamentaria
Ver caso clnico #7 DOSIS:
Aunque esta paciente requiere una intervencin integral TIPO DE CONTRACCIN MUSCULAR: Isomtrica.
segn se describe en el modelo de tratamiento del paciente, Intensidad: Submxima.
slo se describe un ejercicio especfico. Duracin: Hasta cansarse, sentir dolor
o 20 repeticiones.
ACTIVIDAD: Eversin isomtrica del tobillo.
Frecuencia: Cada hora o con la mayor frecuencia
PROPSITO: Aumentar la capacidad para producir el posible durante el da.
momento de fuerza en los msculos peroneos sin cargar en mbito: En casa.
exceso el tejido que ha sufrido una lesin aguda.
EXPLICACIN DEL PROPSITO DEL EJERCICIO: Este ejercicio
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo apreciables. se eligi para comenzar el reentrenamiento de los msculos
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. peroneos. Los ejercicios isotnicos pueden sobrecargar el
msculo durante la fase aguda, si bien las contracciones iso-
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad. mtricas submximas mantienen la carga dentro de la zona
POSTURA: Cualquier posicin cmoda como en posicin de carga ptima. La activacin isomtrica suave recuerda
sedente o decbito supino. El borde lateral del pie se esta- al msculo cmo debe contraerse, sentando las bases para el
biliza contra un objeto inmvil. fortalecimiento posterior durante las fases posteriores.
MOVIMIENTO: El paciente practica una contraccin isom- MODIFICACIN O GRADACIN DEL EJERCICIO: A medida
trica de eversin del tobillo contra un objeto inmvil. que la curacin progresa, las contracciones isomtricas pue-
den realizarse en mltiples ngulos. Las contracciones iso-
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de mtricas deben avanzar y pasar a ejercicios isotnicos
que la contraccin muscular se mantiene en un nivel sub- durante la amplitud del movimiento. Los ejercicios en
mximo durante la fase aguda. Las contracciones musculares cadena cintica cerrada deben incorporarse mientras el peso
mximas pueden sobrecargar los tejidos recientemente en carga lo permita.
daados. Hay que asegurarse de que la eversin no se susti-
tuye con rotacin externa de la tibia, abduccin de la cadera
o rotacin externa.
Las tcnicas de movilizacin articular, los estiramientos, los de la carga sobre el tejido en curacin son fundamentales
ejercicios de educacin postural y las tcnicas de masaje faci- para cargar el tejido de modo ptimo. La carga es importante
litan la restauracin de estas relaciones. Los masajes del tejido para la fase de reparacin y regeneracin, ya que las cargas
conjuntivo realizados por el propio paciente aumentan la ayudan a orientar las fibrillas de colgeno de nueva forma-
movilidad del tejido cicatrizal (fig. 10.9). Las contracciones cin a lo largo de las lneas de tensin. Las cargas excesivas
musculares activas del msculo antagonista del msculo acor- interrumpen el proceso de curacin, y las infracargas provo-
tado constituyen una tcnica de estiramiento activo que resta- can la organizacin aleatoria del colgeno. El peso en carga,
blece las relaciones normales de los tejidos (fig. 10.10). las actividades de movilidad activa y resistida, los masajes y
Los conceptos sobre la carga ptima crean el marco para los patrones de movimiento funcional aportan este tipo de
los parmetros del ejercicio. El conocimiento de los efectos carga. Al final de esta fase, deben establecerse la movilidad y
de las contracciones musculares y la localizacin y direccin una base de fuerza.
FIGURA 10.9 Movilizacin cicatrizal realizada por el paciente. FIGURA 10.10 La contraccin activa del cudriceps facilita el estiramiento de los
isquiotibiales.
Cap. 10 23/3/06 20:36 Pgina 176
TRATAMIENTO DE FRACTURAS
Las fracturas se definen como una rotura de la continuidad
del hueso.13 La mayora de las fracturas son el resultado de
una lesin aguda (es decir, un macrotraumatismo), si bien las
FIGURA 10.11 Ejemplo de carga de impacto en posicin horizontal como activi- fracturas por sobrecarga se producen por microtraumatis-
dad de transicin entre los ejercicios de fortalecimiento y la carga de impacto en mos. Las fracturas se dividen en categoras atendiendo a si se
una posicin vertical. ha roto la integridad de la piel (a saber, abiertas o cerradas),
el grado de interrupcin (es decir, desplazadas y no desplaza-
das) y el tipo de fractura (p. ej., en tallo verde, conminutas).
FASE III Segn el tipo y el grado de fuerza que se solicite, no slo
A medida que el paciente reanuda la actividad, los principios puede fracturar un hueso sino tambin puede daar los teji-
directores son la carga ptima y las AEEI. El tipo y magnitud dos blandos circundantes. Cuando se disee el programa de
de la carga que el paciente afronta durante las actividades rehabilitacin, hay que tener en cuenta los tejidos blandos
diarias, como el trabajo y las actividades recreativas, determi- asociados que se han daado y o inmovilizado.
nan las actividades especficas de rehabilitacin elegidas (fig.
10.11). El objetivo de la fase final es refinar o convertir esa Clasificacin de las fracturas
fuerza y movilidad bsicas en patrones de movimiento fun-
cional y actividades que afronten las limitaciones funcionales La clasificacin est determinada primeramente por si la
y discapacidades del paciente. Los ejercicios suelen consistir fractura del hueso ha daado la piel. Las fracturas que rom-
pen la superficie de la piel se consideran fracturas abiertas, y
las que no rompen la piel se clasifican como fracturas cerra-
das. A continuacin, se tiene en cuenta la continuidad de los
extremos de la fractura. Si el hueso por ambos extremos de la
fractura se mantiene en alineacin anatmica, la fractura se
considera no desplazada. Las fracturas no desplazadas son
ms difciles de diagnosticar y requieren estudios especiales
como radiografas para verificarlas. Las fracturas en las que
los extremos de los huesos no muestran alineacin entre s se
consideran fracturas desplazadas.
Las fracturas se describen segn el tipo de rotura o dis-
rupcin. Las fracturas en tallo verde son fracturas incomple-
tas que sufren los nios. Se llaman as porque se parecen a un
tallo o ramita verde que se rompen parcialmente cuando se
doblan. Las fracturas epifisarias tambin las padecen nios y
son fracturas que atraviesan las lminas epifisarias de creci-
miento. Salter y Harris14 subclasificaron las fracturas epifisa-
rias en cinco tipos distintos dependiendo de la gravedad de la
fractura que afecta a la epfisis y la metfisis. Los nios tam-
bin son propensos a sufrir fracturas por arrancamiento,
donde un tendn o ligamento se desprende de su insercin
con una partcula de hueso. Debido a la fuerza relativa de los
tejidos colgenos en comparacin con el hueso en esta pobla-
cin, no es inhabitual ver jvenes que sufren la lesin de
estructuras como los ligamentos cruzados anteriores o el ori-
gen proximal de los isquiotibiales en las inserciones seas.
Las fracturas conminutas se rompen en ms de dos frag-
mentos y a menudo son el resultado de un traumatismo sig-
FIGURA 10.12 El ejercicio de ftbol realizado por un entrenador de ftbol es un nificativo, como una cada o un accidente en vehculo de
ejemplo de un estudio progresivo y graduado. motor. Las fracturas patolgicas se producen en huesos daa-
Cap. 10 23/3/06 20:36 Pgina 177
Paratendinitis Tenosinovitis, Inflamacin slo del paratendn, Clulas inflamatorias en el paratendn Signos inflamatorios cardinales:
tenovaginitis revestido o no de membrana o en el tejido conjuntivo paratendinoso tumefaccin, dolor, crepitacin,
peritendinitis sinovial dolor local a la palpacin, calor,
disfuncin
Paratendinitis Tendinitis Inflamacin del paratendn Igual que arriba, con prdida de colgeno Igual que arriba, a menudo con un
con tendinosis asociada con degeneracin en el tendn, invaginacin vascular ndulo palpable en el tendn,
intratendinosa dispersa, pero sin una inflamacin hinchazn y signos de inflamacin
intratendinosa destacada
Tendinosis Tendinitis Degeneracin intratendinosa Degeneracin no inflamatoria del A menudo un tendn palpable que es
debida a atrofia (envejecimiento, colgeno intratendinoso con desorientacin asintomtico; sin tumefaccin en la
microtraumatismo, compromiso de las fibras, hipocelularidad, invaginacin vaina del tendn
vascular vascular dispersa, necrosis local ocasional
o calcificacin
Tendinitis Distensin o rotura Degeneracin sintomtica del Tres subgrupos reconocidos; cada uno con Los sntomas son inflamatorios y
del tendn tendn con disrupcin vascular histologa variable, desde inflamacin pura proporcionales a la disrupcin vascular,
y respuesta inflamatoria de hasta inflamacin sobrepuesta a hematoma o atrofia relacionada con
reparacin degeneracin preexistente en afecciones necrosis celular
crnicas: La duracin de los sntomas
1. agudas define cada grupo:
2. subagudas 1. >2 semanas
3. crnicas 2. 4-6 semanas
3. 6 semanas
De la American Academy of Orthopaedics Surgeons. Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, II:
American Academy of Orthopaedics Surgeons; 1991.
Cap. 10 23/3/06 20:36 Pgina 179
INTERVENCIN SELECCIONADA
Ejercicio esttico de cudriceps para paciente con una lesin de rodilla
Ver caso clnico #6 cadera. Se comprobar la contraccin del cudriceps tratando
de movilizar la rtula. Con un ejercicio esttico eficaz de cu-
Aunque este paciente requiere una intervencin integral
driceps, la rtula no debera ser mvil.
segn se describe en el modelo de tratamiento del paciente,
slo se describe un ejercicio especfico. DOSIFICACIN
ACTIVIDAD: Ejercicio esttico de cudriceps. TIPO DE CONTRACCIN MUSCULAR: Isomtrica.
Intensidad: Submxima a mxima.
PROPSITO: Aumentar el deslizamiento superior de la
Duracin: Se mantiene 6 segundos hasta 30 repeticiones.
rtula, ensear la activacin del cudriceps y mantener o
Frecuencia: Cada hora o con la mayor frecuencia posible.
aumentar su fuerza.
mbito: En casa.
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo aprecia-
EXPLICACIN DEL PROPSITO DEL EJERCICIO: El ejercicio est-
bles.
tico de cudriceps es un ejercicio clave para mantener la salud
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Biomecnicos del mecanismo extensor. Esta actividad lubrica la articulacin
y neuromusculares. femororrotuliana, aumenta el deslizamiento superior de la
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad. rtula (necesario para la extensin completa de la rodilla), y
aumenta o mantiene la fuerza del cudriceps. La extensin
POSTURA: Variedad de posiciones como sentado con las completa de la rodilla con activacin del cudriceps es necesa-
piernas extendidas, en decbito supino o en bipedestacin. ria para una marcha normal.
La rodilla est completamente extendida.
MODIFICACIN O GRADACIN DEL EJERCICIO: El ejercicio
MOVIMIENTO: Contraccin isomtrica del msculo cudri- esttico del cudriceps es un ejercicio bsico que sirve de pre-
ceps. cursor de otros ejercicios. Esta actividad aumenta en dificultad
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de pasando a otros ejercicios que requieran la activacin del cu-
que la trayectoria del movimiento de la rtula sea normal. driceps (es decir, cualquier ejercicio en cadena cintica
Se evitar la sustitucin de la musculatura extensora de la cerrada).
Cap. 10 23/3/06 20:36 Pgina 182
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
La sustitucin articular se clasifica atendiendo al diseo de Cuando los tejidos conjuntivos soportan cargas, la tensin
los componentes (es decir, con restriccin articular, sin res- (es decir, la fuerza por unidad de rea respecto a la elon-
triccin o con restriccin parcial), la fijacin (es decir, cemen- gacin) o cambio en la longitud por unidad de longitud
tada o sin cemento) y los materiales (a saber, aleacin de proporcionan informacin sobre la capacidad del tejido
cobalto y cromo, aleacin de titanio, o polietileno de alta den- para soportar cargas.
sidad). Los diseos con restriccin articular permiten el Las propiedades viscoelsticas de la relajacin, el desliza-
movimiento en un solo plano, y los diseos sin restriccin miento y la histresis son la base fisiolgica de los cambios
articular permiten el movimiento en cualquier eje. Los dise- apreciados con los estiramientos.
os de restriccin articular parcial permiten movimiento Los estadios de la curacin junto con los conocimientos
completo en un plano y algo de movimiento en los otros pla- sobre la lesin especfica proporcionan al terapeuta las
nos. La fijacin se consigue con cemento o algn tipo de fija- pautas para la seleccin de intervenciones durante el epi-
cin biolgica. La fijacin biolgica comprende un revesti- sodio de asistencia.
miento poroso o superficies parecidas que permitan la inva- La recuperacin de las relaciones normales de los tejidos,
ginacin sea en las reas abiertas de la superficie. La recu- las cargas ptimas y el principio de las AEEI, y la pre-
peracin de los componentes de este tipo de fijacin es dif- vencin de complicaciones secundarias son los principios
cil en el caso de pacientes que requieren artroplastia de revi- generales de la rehabilitacin que determinan el trata-
sin. Los materiales suelen ser una combinacin de metales miento.
y plstico. Las lesiones agudas de los tejidos blandos como esguinces,
Los aspectos de la rehabilitacin son especficos de la arti- distensiones y contusiones necesitan una intervencin tem-
culacin y la prtesis. Por lo general, la recuperacin del prana para evitar complicaciones secundarias.
movimiento, la fuerza y la funcin, y la consideracin de la El tratamiento de las lesiones tendinosas y su pronstico
causa inicial de la operacin quirrgica constituyen el marco varan segn la clasificacin de la lesin.
de la rehabilitacin. Hay que prestar inters tambin a las Las intervenciones empleadas en el tratamiento de los
articulaciones adyacentes, que tal vez queden comprometi- procedimientos seos o quirrgicos deben tener bases
das por el mismo proceso y por las cargas excesivas impues- slidas fundadas en la ciencia, y requieren el conocimien-
tas sobre ellas durante el perodo perioperatorio. Despus de to de la anatoma y cinesiologa del rea.
la recuperacin de la operacin, el paciente suele sentirse
mucho mejor que antes de la ciruga, refiriendo menos dolor
en la articulacin afectada. La formacin sobre la salud a
largo plazo de la sustitucin articular y las articulaciones
? Preguntas crticas
adyacentes es un elemento importante del programa de asis- 1. Estudia el caso clnico #2 de la unidad 7, antes de la ciru-
tencia del paciente. ga de sustitucin total de rodilla. Supongamos que acude
a tu consulta 2 aos antes tratando de evitar operarse. En
aquel momento, la reduccin de la movilidad era del 15%,
! Puntos clave y la fuerza general se haba reducido un 20%. Describe su
programa de ejercicio. Da razn de la recuperacin del
La composicin y estructura de los tejidos conjuntivos movimiento y fuerza articulares en el caso de osteoartritis
aportan informacin sobre las propiedades mecnicas y la de rodilla.
funcin de los tejidos. 2. A la paciente del punto anterior se le adjudica un pro-
Las caractersticas viscoelsticas nicas de los tejidos con- grama de ejercicio en casa que debe realizar durante 2
juntivos son el resultado de los materiales lquidos y sli- semanas, despus de lo cual vuelve a la consulta para la
dos que los componen. reevaluacin y progresin. Ensea a la paciente a diferen-
Cap. 10 23/3/06 20:36 Pgina 186
CAPTULO 11
En torno a 40 millones de personas en Estados Unidos pre- Retardar o invertir la respuesta del cuerpo a la patolo-
sentan alguna forma de artritis.1 El impacto econmico de la ga articular aumentando la flexibilidad, la fuerza y
artritis es significativo. Los estudios realizados entre 1960 y resistencia, as como reduciendo el dolor.
1982 mostraron que los costes mdicos directos y los salarios Tratar directamente las alteraciones, limitaciones fun-
perdidos representaron poco menos del 1% del producto cionales y discapacidades causadas por la artritis.
nacional bruto, con una prdida salarial que representa el 38% Conseguir una mejora general del estado de salud
al 50% de este total.2 Entre estas cifras se ocultan los efectos como efecto de los ejercicios cardiovasculares, para la
personales de las enfermedades reumticas sobre las personas ADM, de fortalecimiento y de estiramiento.
afectadas y sus familias y aquellas personas que estn al cui-
dado de dichos enfermos. El dolor y la menor movilidad fun-
cional influyen en los roles de padre y cnyuge, la participacin
a nivel de la comunidad y el rendimiento en el trabajo. Todos REVISIN DE LA ANATOMA
estos aspectos pueden afectar a la imagen de uno mismo, la Y CINESIOLOGA PERTINENTES
autoestima y la calidad de vida. El declive de la fuerza, la capa-
cidad cardiovascular, la amplitud del movimiento (ADM) y la Las diartrosis (articulaciones sinoviales) son los lugares pri-
flexibilidad estn bien documentados en poblaciones jvenes y marios donde se localiza la artritis. Su disfuncin afecta a la
adultos con artritis.3-11 Estos factores determinan el grado de capacidad funcional de todo el organismo. En una diartrosis
forma fsica de las personas, y dicha forma fsica puede ser un normal (fig. 11.1), los ligamentos, msculos, tendones, cp-
indicador crtico de la capacidad funcional.12 sula, cartlago y hueso subcondral y trabecular proporcionan
Las estrategias previas de tratamiento, sobre todo para estructuras que estabilizan, amortiguan y transmiten los cho-
articulaciones inflamadas, dan prioridad al reposo. Sin ques con el fin de soportar la tensin considerable sobre la
embargo, varios estudios recientes han demostrado que los articulacin que se produce durante el movimiento y el peso
pacientes reumticos que participaron en programas de ejer- en carga. Por ejemplo, al correr, la articulacin tibiofemoral
cicio regular experimentaron un aumento de la flexibilidad, experimenta fuerzas 2,5 a 3 veces superiores al peso corpo-
la fuerza, el estado cardiovascular y, en algunos casos, el fun- ral.18 En las flexiones profundas de rodilla, la articulacin
cionamiento, y que pudieron conseguirlo sin agravar aparen- femororrotuliana experimenta fuerzas 10 veces superiores al
temente el estado de la articulacin.13-16 Los resultados de los peso corporal.19
estudios sugieren que los programas de rehabilitacin para Las fuerzas de estabilizacin las proporciona el alinea-
pacientes reumticos deben incluir ejercicios aerbicos, iso- miento equilibrado del tejido blando, como el msculo, liga-
tnicos, isomtricos y para la ADM con el fin de reducir el mento y tendn, que rodea la articulacin; mediante la con-
dolor articular y aumentar la funcin, fuerza y flexibilidad de gruencia de las superficies articulares en su contacto entre s,
los msculos y la capacidad cardiovascular. y mediante la tensin superficial ofrecida por la sinovial de la
Aunque el ejercicio parece ser una herramienta impor- articulacin. Otro elemento protector son las propiedades
tante, terapeutas y pacientes deben entender el papel del amortiguadoras y de transmisin de choques del cartlago
ejercicio en el tratamiento de la artritis. El ejercicio no cura articular, y el hueso subcondral y trabecular. El sistema neu-
la artritis.17 Es una poderosa herramienta para mejorar la romuscular tambin desempea un papel importante. El esti-
funcin y para controlar las prdidas emocionales, fsicas y ramiento del msculo ligeramente estirado absorbe la energa
sociales asociadas con la enfermedad. Es finalmente una y extiende la fuerza temporal y espacialmente por la superfi-
herramienta que puede afectar a la calidad de vida. Un pro- cie articular (es decir, compara el salto desde una altura con
grama de ejercicio teraputico prescrito cuidadosamente que las rodillas bloqueadas y con las rodillas flexibles y un poco fle-
haga hincapi en la instruccin del paciente puede conseguir xionadas). Este mecanismo requiere un arco reflejo neuro-
varios objetivos: muscular intacto y una buena propiocepcin articular.20
187
Cap. 11 23/3/06 20:35 Pgina 188
PATOLOGA Osteoartritis
Un principio importante de la intervencin teraputica es ETIOLOGA
que el tratamiento debe encaminarse a tratar ms las causas La osteoartritis se define como una artropata degenerativa
subyacentes de la enfermedad que los sntomas. Este mtodo que se caracteriza por la destruccin del cartlago articular
precisa el conocimiento de la patologa y su relacin con los bajo una carga, y por hipertrofia sea que lleva a la formacin
efectos funcionales ms generales. de espolones seos en el reborde articular. Puede estar cau-
En el caso de osteoartritis y artritis reumatoide, los objeti- sada por una carga excesiva del cartlago normal (es decir,
vos del tratamiento deben basarse en el conocimiento de los una fuerza grande o muchas solicitaciones pequeas) o la
procesos patolgicos de las enfermedades. Estos conoci- aplicacin de cargas razonables sobre un cartlago que sufre
mientos determinan la eleccin de las intervenciones, la anomalas. El cartlago con anomalas puede ser producto de
observacin de la evolucin y la formulacin de objetivos una escasa cualidad gentica o quiz debido a un intento del
Tabla 11.1. EFECTOS DE LA ARTROSIS Y LA ARTRITIS REUMATOIDE SOBRE LA ESTRUCTURA Y FUNCIN ARTICULARES
EFECTOS DE LA EFECTOS DE LA
ESTRUCTURA FUNCIN OSTEOARTRITIS ARTRITIS REUMATOIDE
Hueso Sostn estructural El hueso subcondral en remodelacin La erosin deriva en deformidad articular, bloqueo seo
cambia las propiedades amortiguadoras, y dolor
los espolones en los bordes articulares
causan bloqueo seo y dolor
Sistema extraarticular Aumenta el gasto de energa por patrones Miositis
de movimiento anormales Anemia
Interrupcin del sueo
Fatiga
Aumento del gasto de energa por patrones
de movimiento anormales
Cap. 11 23/3/06 20:35 Pgina 189
ndulos y tenosinovitis.
* Los criterios precedidos de un asterisco son los que tienen que estar presentes para clasificar al paciente en cualquiera de los estadios o grados. De Schumaker HR, Jr, ed. Primer on the
Rheumatic Diseases. 10. ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 1993: 188-190.
Automovilizacin
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la articulacin escapulohumeral
Propsito: Estirar la cpsula tensa y los msculos del
hombro, que limitan el movimiento.
Posicin: Sentado en una silla de respaldo recto tal y
como muestra el dibujo, con una toalla doblada debajo del
brazo.
Tcnica de
movimiento: Deje el brazo colgando.
Se realiza una presa con la otra mano justo por
encima del codo.
Se repite una serie rtmica y suave de traccio-
nes descendentes, tratando de mantener rela-
jados los msculos del hombro.
Repetir: _________ veces
INTERVENCIN SELECCIONADA:
Flexiones de rodilla resistidas con la mano
Ver caso clnico #11 Movimiento: Con la mano opuesta a la del lado de la cadera
Aunque este paciente requiere una intervencin integral flexionada, se ejerce presin isomtrica sobre la rodilla. Se
segn se refiere en el modelo de tratamiento del paciente, mantiene un buena postura de la columna durante el ejerci-
slo se describe un ejercicio especfico. Este ejercicio se cio. Se mantiene la contraccin hasta contar tres. Se vuelve
aplicar durante las fases inicial a intermedia de la rehabili- a la posicin inicial.
tacin de este paciente. DOSIFICACIN: 5 a 7 repeticiones con cada rodilla, 2 a 3
ACTIVIDAD: Flexiones de rodilla resistidas con la mano. series hasta el cansancio.
Propsito: Aumentar el rendimiento de los msculos abdo- EXPLICACIN DEL PROPSITO DEL EJERCICIO: Los msculos
minales y abductores de la cadera. abductores de la cadera de la extremidad se entrenan para
Estadio del control motor: Estabilidad. mantener la posicin de la pelvis en el plano transverso,
Modo: Ambiente acutico. mientras los abdominales trabajan para mantener la bscula
Postura: De pie sobre una pierna con la espalda apoyada plvica durante el ejercicio isomtrico. Este ejercicio se
en una pared y manteniendo una alineacin lumbar correcta practica en posicin erecta para mejorar la ejecucin de las
mediante inclinacin de la pelvis. Se dobla la rodilla de actividades diarias, pero se hace en un ambiente de fuerza
la pierna opuesta y se flexiona la cadera hasta unos 90 gra- de gravedad reducida para aminorar el peso en carga
dos. durante la posicin de pie sobre una sola pierna.
una articulacin fuera de su alineacin que con pesas libres, aumento de la sensacin de bienestar,13,39 y el aumento de
si bien la resistencia de la goma de resistencia aumenta las distancias recorridas andando.14 La preparacin cardio-
cuando se estira al tiempo que se logra el movimiento en la vascular debe ser parte principal de los programas terapu-
amplitud final y el msculo ejercitado supera la amplitud de ticos para pacientes artrsicos y pacientes con artritis reu-
ventaja mecnica. Empleadas correctamente, las mquinas matoide crnica y funcional de las clases I y II (y posible-
de pesas ofrecen la ventaja de estabilizar el cuerpo y la ar- mente III).
ticulacin ejercitada, aunque pocas veces ofrezcan una Los programas cardiovasculares para pacientes con osteo-
contrarresistencia lo bastante baja como para permitir que un artritis o artritis reumatoide en articulaciones que soportan el
paciente en muy baja forma fsica pueda usarlas. Los ejerci- peso del cuerpo necesitan disearse para reducir la tensin y
cios en cadena cintica cerrada, que van desde mini sentadi- los choques sobre aqullas, para favorecer la captacin de
llas hasta extensiones y sentadillas sobre una sola pierna, calcio en el hueso y para tratar cualquier dificultad del equi-
ofrecen patrones de movimiento funcional para las activida- librio. Existen varias opciones, pero es probable que mejore
des de reentrenamiento (p. ej., sentarse-levantarse-sentarse, la adhesin a los programas cuando los pacientes practican
subir escaleras, marcha normal). No obstante, sin un aparato actividades que consideran agradables.40 La aportacin del
de asistencia, las actividades en cadena cintica cerrada apli- paciente en este aspecto del diseo del programa es impor-
can el peso del paciente sobre una articulacin afectada de la tante.
extremidad inferior y a menudo requieren cierta sofisticacin El agua es un buen medio para ejercitarse. Un estudio ha
del equilibrio. La eleccin de la modalidad de contrarresis- demostrado los efectos positivos sobre el dolor, la fuerza
tencia depende de la presentacin del paciente y del objetivo muscular, la flexibilidad, la depresin y la ansiedad.13 El agua
del tratamiento. proporciona un medio para descargar el peso que soportan
Por lo general, se empieza con un peso lo bastante bajo las articulaciones; con el agua al nivel de la cintura, el peso
como para realizar tres series de 10 repeticiones, con des- del cuerpo es un 50% menos que en seco, y con el agua a
canso entre las series y sin que haya dolor o inflamacin nivel del cuello, el peso del cuerpo es de un 10%.41 El agua
articular. El paciente debe aumentar gradualmente a 30 ofrece un medio que presenta resistencia o facilita el movi-
repeticiones sin reposo y sin exacerbacin de los sntomas, miento:
para luego aumentar la contrarresistencia e iniciar de nuevo Permite la ejecucin de patrones de movimiento que
el protocolo. tal vez no sean posibles en seco por los dficits de
fuerza y equilibrio.
Alteraciones de la capacidad cardiovascular Puede relajar los msculos.
Puede modificar la percepcin del dolor mediante la
Los efectos de la osteoartritis y la artritis reumatoide sobre la estimulacin sensorial.
estructura articular pueden derivar en prdida de los patro-
nes funcionales de movimiento y afectar a la capacidad car- La terapia acutica facilita la interaccin social durante las
diovascular. Los pacientes afectados con alguna de estas clases o el asueto de la familia. Este aspecto puede ser un
enfermedades presentan una reduccin de la capacidad car- beneficio aadido para personas de vida social limitada
diovascular, la fuerza, la capacidad para caminar y la capaci- mediante la participacin activa en actividades fsicas.
dad total de trabajo en comparacin con controles.6,15,16,32 El trabajo cardiovascular puede consistir en caminar por
Tratar las deficiencias de la capacidad cardiovascular de la parte poco profunda de la piscina, usar un flotador especial
los pacientes artrticos tiene varios beneficios, como la (p. ej., un Aquajogger, que permite caminar o correr por agua
mejora del estado y capacidad cardiorrespiratoria,38 el profunda), clases de ejercicio acutico o natacin (fig. 11.6).
Cap. 11 23/3/06 20:35 Pgina 196
ADMAA, amplitud de movimiento activo asistido, ADMA, amplitud de movimiento activo; MCF, articulacin metacarpofalngica; MTF, articulacin
metatarsofalngica; A, osteoartritis, IFP, articulacin interfalngica proximal; ADMP, amplitud de movimiento pasivo, AR, artritis reumatoide; ADM,
amplitud de movimiento.
Datos de Hicks JE. Exercise in patients with inflammatory arthritis and connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 1990;16:845-870, y de
Moskowtiz EW, Goldberg VM. Osteoarthritis: clinical features and treatment. En: Schumaker HR Jr, ed. Primer on the Rheumatic Diseases. 10. ed.
Atlanta: Arthritis Foundation; 1993:188-190.
Cap. 11 23/3/06 20:35 Pgina 199
CAPTULO 12
Los pacientes con sndromes de fibromialgia (SFM) o sn- cen los sntomas de otras enfermedades (p. ej., otras enfer-
dromes de fatiga crnica (SFC) estn siendo objeto de mayor medades reumticas, esclerosis mltiple, cncer, hipotiroi-
reconocimiento a nivel clnico. Existen deficiencias significa- dismo, anemia) se necesita una evaluacin mdica exhaustiva
tivas en los pacientes con SFM como dolor generalizado,1 para excluir otras causas posibles de los sntomas presentes.15
reduccin de la amplitud articular del movimiento,2 y defi- El inicio de los SFM puede ser insidioso; puede producirse
ciencias del estado respiratorio3 y cardiovascular.4 Los despus de una infeccin vrica16-18 o un traumatismo.17-19
pacientes suelen reducir las horas de trabajo y cambian de Tambin puede relacionarse con el estrs;20 trastornos del
tareas, 5 y desarrollan conflictos significativos en sus roles.6 El sueo como en la apnea del sueo, mioclona nocturna y
25% de los pacientes con SFM queda encamado o es incapaz afectacin de ondas alfa durante la fase IV del sueo (nor-
de trabajar.7 Estas discapacidades tienen un efecto negativo malmente de ondas tipo delta puro);21,22 o estar relacionado
en el aspecto econmico y en la calidad de vida. Los pacien- con los mecanismos del sistema nervioso central (SNC).23
tes con sntomas de SFM y SFC acuden cada vez con ms Muchos investigadores han intentado identificar los facto-
frecuencia a las consultas de los fisioterapeutas porque el res causantes del SFM, pero la mecnica patolgica sigue
ejercicio bien prescrito parece ser una de las pocas interven- siendo difcil de encontrar. Las referencias histricas de sn-
ciones de valor.8-11 tomas afines al SFM se remontan hasta Hipcrates.24,25
Straus25 cita el tratado de un mdico del siglo XVIII que des-
PATOLOGA cribe este trastorno sobre todo entre las mujeres... sedenta-
rias y estudiosas y cree que se desencadenaba por causas
Las causas de los SFM y SFC no estn claras a pesar de las anteriores como la afliccin y los pensamientos profundos.
investigaciones sobre los distintos sistemas fisiolgicos en Durante el siglo XIX y comienzos del XX se consideraba que la
busca de pruebas sobre su implicacin. Se han esbozado inflamacin muscular era una causa (dando origen al trmino
hiptesis sobre causas neurolgicas centrales y perifricas a fibrositis). El trmino fibrositis se ha rechazado por lo ge-
raz de estas afecciones, y estos conceptos han aportado la neral basndose en la falta de pruebas histolgicas de in-
base de las estrategias de tratamiento. No obstante, como las flamacin en los msculos de los pacientes con SFM.
causas siguen sin estar claras, el tratamiento es en gran parte Investigaciones recientes sobre las posibles causas del SFM
emprico, destinado a tratar los sntomas y dependiendo de se han centrado en fenmenos perifricos (fisiologa muscu-
los resultados de los estudios para su validacin. lar) y centrales (funcin del SNC).
Origen perifrico
Sndrome de fibromialgia Los pacientes con SFM no toleran bien el ejercicio agre-
sivo y ste a menudo provoca un aumento de la percepcin
La causa de la fibromialgia es incierta. Los SFM se caracte-
del dolor y la fatiga.28-31 La adaptacin muscular a la actividad
rizan por la amplitud del dolor corporal, por fatiga y rigidez
disminuida se ha planteado como una hiptesis al menos res-
matutina. Los SFM tienden a predominar en mujeres (80%
ponsable de la reaccin adversa al sobreesfuerzo, y se
a 90% de los pacientes). Los pacientes suelen tener edades
ha estudiado la morfologa y fisiologa de los pacientes con
comprendidas entre 20 y 60 aos,12 aunque hay informes de
SFM.32 No se han hallado cambios morfolgicos en los ms-
nios afectados.13,14 Se calcula que las personas con SFM
culos especficos del SFM.27 En muy pocas muestras de
comprenden en torno al 5% de los pacientes que acuden a la
msculo hay pruebas que sugieran la presencia de un
consulta de los mdicos y hasta el 15% de los pacientes en las
trastorno mitocondrial y se ha documentado un posible dete-
consultas de reumatologa.12
rioro de la microcirculacin, si bien estos cambios no eran
ETIOLOGA generales en el msculo.26,33-35 Ni el metabolismo de la ener-
Una de las caractersticas del SFM es la ausencia de hallaz- ga muscular.36,37 ni los niveles enzimticos29 varan de los de
gos de laboratorio positivos y consistentes.1 Como reprodu- los controles. Los informes sobre la reduccin del riego san-
203
Cap. 12 23/3/06 20:35 Pgina 204
Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica 205
....................................................................................................................................................
LIMITACIONES FUNCIONALES
Varios estudios han examinado el efecto del SFM en la vida
Occipucio: diaria. El 50% de los pacientes que trabajaban haba cam-
inserciones del msculo suboccipital biado de tarea y trabajaba menos horas que antes de la enfer-
Trapecio: medad. Las tareas motoras resultaban ms difciles que antes
punto medio del borde superior del inicio del SFM, y el 67% refiri la ausencia o perodos
cortos sin dolor.5
La falta de hallazgos objetivos de la percepcin de los
Supraespinoso:
pacientes sobre su enfermedad crea mucha tensin y les
por encima del borde medial de la espina
escapular crea sentimientos de rechazo o incomprensin o descrdito.
Estos sentimientos comprometen la capacidad del paciente
Glteos: para sobrellevar la enfermedad. Se interrumpen las activida-
cuadrantes superiores externos
de las nalgas des diarias, surgen conflictos de roles que generan ms ten-
sin an, y se produce la prdida de la forma fsica y la pr-
Trocnter mayor: dida de futuras oportunidades. Los pacientes necesitan
posteriores a la prominencia pronto informacin adecuada, adems del reconocimiento
trocantrea
de la enfermedad para reducir al mnimo las consecuencias
psicosociales.
SIGNOS Y SNTOMAS
res que afectaban a los sntomas musculoesquelticos de los El inicio del SFC suele ser repentino, y la fatiga es profunda.
pacientes con SFM como el fro, la falta de sueo, la ansie- El 25% de los pacientes con SFC se ven confinados en cama
dad, la humedad, el estrs, la fatiga, los cambios del tiempo y o incapaces de trabajar, y el 33% puede trabajar slo a tiempo
el calor, del mismo modo que en menor grado afectaron a los parcial.7 Los pacientes con SFC tal vez toleren esfuerzos al
controles. principio, pero 6 a 24 horas ms tarde, los sntomas suelen
Los criterios diagnsticos del SFM se obtuvieron de este agudizarse. Esto debe tenerlo en cuenta el terapeuta cuando
estudio (cuadro 12.1). El diagnstico se basa en el hallazgo de disee y ensee al paciente un programa de ejercicio.
al menos 11 de los 18 puntos neurlgicos (fig. 12.1) en pre- En 1994, los Centers for Disease Control and Prevention
sencia de dolor generalizado (es decir, dolor en los cuatro (CDC) publicaron una definicin del sndrome de fatiga
cuadrantes del cuerpo, incluida la porcin menor del esque- crnica65 (cuadro 12.2). Para la definicin de un caso se re-
leto axial) que persiste al menos 3 meses. Los puntos neurl- quiere un cansancio inexplicable y debilitador de al menos 6
gicos se detallaron como reas definibles anatmicamente y meses de duracin que no se alivia con reposo, ms cuatro
reproducibles de dolor intenso en pacientes con SFM. de los ocho sntomas enumerados. Los sntomas consisten en
Cap. 12 23/3/06 20:35 Pgina 206
Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica 207
....................................................................................................................................................
Objetivo: tratamiento del dolor y el estrs Objetivo: Equilibrio musculoesqueltico Objetivo: Mantenimiento
entrenamiento con ejercicio aerbico.70 La similitud entre los cronificada y los pacientes aprenden a obviar estas seales.
sntomas del SFM y los del SFC unifica los protocolos suge- Limitar los estiramientos a reas especficas de restriccin
ridos en las siguientes secciones, y teniendo en cuenta que la asegura un programa ms manejable, modelando el concepto
exacerbacin de los sntomas fsicos debe guiar la progresin de frecuencia y las prioridades para el paciente.
del programa. Al introducir estos ejercicios, tal vez sea til sugerir que el
paciente escoja un lugar agradable en un momento en que las
Estrs interrupciones sean mnimas. Puede haber msica de fondo
que sea agradable. Es importante que el paciente sea capaz
Si la evaluacin indica la necesidad de tratamiento del estrs, de percibir esta experiencia como algo placentero y relajante
ste debe iniciarse durante la fase inicial del tratamiento, pro- que tiene un impacto positivo sobre los sntomas del SFM y
bablemente durante la primera o segunda visitas. El trata- que permite a los terapeutas reforzar el xito del tratamiento,
miento del estrs debe comprender un programa con ejerci- reforzar la confianza en el uso de ejercicio teraputico y
cios de relajacin, respiracin honda y estiramientos. Es poco quiz modificar las creencias poco reales sobre el ejercicio.
probable que generen excesiva tensin y suelen reportar
beneficios que se manifiestan de inmediato y por lo general
son placenteros. Este mtodo sirve de introduccin positiva
Alteraciones en la postura y en la movilidad
para los beneficios del ejercicio y ofrece una oportunidad para Debido a la fatiga y el dolor, los pacientes con SFM y SFC
demostrar que el ejercicio no tiene que suponer un esfuerzo llevan una vida sedentaria, posturas de descanso prolongadas
mximo para ser beneficioso. Pueden ensearse ejercicios de y apenas reciben apoyo social. Esto puede derivar en una ali-
relajacin progresiva, de respiracin honda autgena y de neacin incorrecta de las articulaciones con deficiencias de
visualizacin (ver captulo 25), o tal vez ejercicios con gomas longitud y fuerza de los msculos que cruzan o se insertan en
de resistencia, inclusive para realizarlos en casa. las diferentes articulaciones, atrofia muscular y patrones
La instruccin de respiracin diafragmtica y con expan- anormales de movimiento en las articulaciones. Los fallos
sin costolateral (ver captulo 25) puede ayudar la funcin biomecnicos en la alineacin articular tal vez provoquen
respiratoria, y es una buena ayuda para cualquier tratamiento dolor articular, patrones musculares anormales, puntos neu-
que requiera movilizacin articular o de los tejidos blandos rlgicos (ver fig. 12.1) y reas de densidad fibromilgica y
de la caja torcica. Los mtodos como el de Aston y sensibilidad dolorosa a la palpacin en el vientre de los
Feldenkrais (ver captulo 16) o el empleo de biorretroaccin msculos y en las uniones musculotendinosas.11 Todos estos
(ver captulo 4) tambin pueden tenerse en cuenta. deterioros pueden contribuir al dolor por SFM.11,23
Los estiramientos generales que siguen unas pautas reco- Una evaluacin inicial cuidadosa puede revelar los proble-
mendadas (ver captulo 6) pueden prescribirse si no se ha mas donde el tratamiento basado en el ejercicio puede ser
hallado ninguna inestabilidad articular. A menudo es necesa- beneficioso. Las intervenciones para los desequilibrios
rio que el paciente sea consciente de la distincin entre esti- musculoesquelticos deben iniciarse en la fase media del tra-
ramiento y dolor, que tal vez resulte difcil cuando el dolor y tamiento, despus de que la fase inicial se incorpora en la
su percepcin genrica se transforman en una sintomatologa rutina y se tolera. Las tcnicas de movilizacin de los tejidos
Cap. 12 23/3/06 20:35 Pgina 208
Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica 209
....................................................................................................................................................
veces por semana, a un nivel donde se garantice un aumento
de la fuerza de los msculos periarticulares.72
En el caso del ejercicio dinmico, el movimiento lento en
toda la amplitud del movimiento con vuelta a la amplitud
elongada permite que haya un ligero estiramiento muscular
entre las contracciones. Las gomas de resistencia, y si avan-
zamos ms en el programa, las mquinas de contrarresisten-
cia, pensadas para lograr una buena alineacin del cuerpo y
una contrarresistencia armnica, parecen preferibles a las
pesas libres, quiz porque permiten una mayor relajacin
muscular entre repeticiones que las pesas libres, las cuales
dependen de la contraccin esttica de los msculos del ante-
brazo y los dedos de la mano. Los ejercicios de elongacin en
cadena cintica cerrada del tipo Pilates (una forma de ejerci-
cio pensada y usada por los bailarines, que hace hincapi en
la fuerza y flexibilidad a expensas del volumen muscular) son
tiles cuando el paciente est listo para el movimiento activo.
Si no se ha trabajado previamente en el entrenamiento con
pesas, hay que calibrar la respuesta empezando por tres a
cinco repeticiones de tres a cinco ejercicios con el peso ms
ligero y controlar la respuesta durante 24 a 48 horas para
FIGURA 12.4 Para pacientes con SFM o SFC, es importante introducir el ejercicio
establecer la lnea de base de la tolerancia del paciente. Es
poco a poco. La fase del ejercicio para el entrenamiento cardiovascular puede ini-
importante mostrar paciencia al introducir el ejercicio para ciarse con el paciente tumbado detrs de una bicicleta esttica. El paciente debe
reducir los inconvenientes. pedalear unos 2 a 3 minutos durante la primera sesin de entrenamiento. Hacia la
fase final del tratamiento el paciente tal vez haya pasado a 15 minutos de peda-
Alteraciones en la capacidad cardiovascular leo tumbado en el suelo.
Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica 211
....................................................................................................................................................
de ciertos medicamentos. Es importante que los pacientes como respuesta a formas concntricas y excntricas de ejer-
comprendan que el ejercicio teraputico debe introducirse cicio.75 Por desgracia, la supresin del ejercicio excntrico se
con lentitud para controlar las reacciones y ensear a llevar ha convertido en una regla para muchos pacientes con
un aumento progresivo de la actividad. La disparidad inicial SFM, por lo que los terapeutas deben estar dispuestos a
de los objetivos tal vez comprometa la adhesin al programa, hablar de su importancia con ellos.
mientras que un conocimiento ms claro de los objetivos
puede impedir que los pacientes se frustren. INTERVENCIN COMPLEMENTARIA
La mayora de los pacientes han experimentado exacer-
baciones de los sntomas con el sobreesfuerzo. Iniciar de El tratamiento del SFM y el SFC suele ser multidisciplinario,
nuevo el ejercicio regular requiere empezar lentamente, con y los terapeutas deben ser conscientes de que se aplican otras
pocas repeticiones (tres a cinco pueden bastar la primera estrategias de intervencin. La lista de profesionales puede
vez), resistencia ligera (ninguna o mnima) y un nmero incluir un internista, un reumatlogo, un acupuntor, un tera-
limitado de ejercicios (por lo general, bastan tres). Se peuta laboral, un masajista, un naturpata, un psiclogo, un
requiere biorretroaccin 24 a 48 horas despus del ejercicio terapeuta de biorretroaccin y un fisioterapeuta. La planifi-
para regular la progresin del programa. A veces, los pacien- cacin del ejercicio de pacientes fatigados y asistidos por
tes que estn aumentando la intensidad y duracin de una mltiples practicantes requiere consideracin y comunica-
actividad sufren un retroceso relacionado con el ejercicio, y cin. En las consultas de fisioterapia son tiles las interven-
tienen que bajar de nuevo a los niveles iniciales de rendi- ciones auxiliares del ejercicio.
miento. El reconocimiento por parte del paciente y del tera-
peuta de los esfuerzos por regular y evitar los sobreesfuerzos
y las exacerbaciones ayudan a definir el valor del ejercicio
Intervencin farmacolgica y psicolgica
para el paciente. La terapia farmacolgica se basa en los hallazgos de las alte-
El ndice de entrenamiento es una forma de monitoriza- raciones neurolgicas y la interrupcin del sueo en el SFM
cin que puede usarse para ayudar a que el paciente aumente y el SFC, as como en el tratamiento de sntomas asociados
paulatinamente la actividad. El ndice de entrenamiento fue (p. ej., fiebre en el SFC, dolor muscular e irritacin gastroin-
creado por Hagberg78 destinado a cardipatas, y fue modifi- testinal en el SFC y el SFM). Los antidepresivos tricclicos en
cado por Clark79 para su empleo en pacientes con SFM. Es dosis bajas pueden ser beneficiosos para el tratamiento del
una medicin cuantitativa del esfuerzo basada en clculos dolor y la interrupcin del sueo. Los inhibidores selectivos
sencillos que usar el pulso y la duracin del ejercicio. El de la captacin de serotonina pueden ayudar al componente
ndice de entrenamiento proporciona valores asignados para de fatiga.71 Buchwald61 habla de informes anecdticos sobre
la capacidad cardiovascular bsica, que tal vez puedan frmacos antivricos e inmunomoduladores para el trata-
usar los pacientes para registrar su progreso hacia estos obje- miento del SFC. Simms71 ofrece una revisin completa del
tivos (ver en el captulo 11 Instruccin del paciente: tratamiento farmacolgico del SFM.
Determinacin del ndice de entrenamiento para el nivel de La asociacin de dolor, fatiga y trastornos del sueo en el
esfuerzo). A algunos pacientes les sirve llevar un diario de las SFM y el SFC con el estado psicolgico es controvertida.24,80 82
actividades para registrar posibles correlaciones entre los sn-
tomas y los niveles de actividad, lo cual tambin es una herra-
mienta til para el aumento paulatino de la actividad.
CONSIDERACIONES PARA LA APLICACIN Instruccin del paciente
DEL EJERCICIO Organizaciones para la Informacin sobre el sndrome de
Los hallazgos empricos sugieren que los pacientes con SFM fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica
deben evitar los mtodos de ejercicio que requieran nmeros
Para mayor informacin sobre los sndromes de fibromialgia o de
elevados de repeticiones o en los que haya que mantener fatiga crnica hay que contactar con las siguientes organiza-
posturas estticas. Las exacerbaciones del SFM se dispararon ciones:
en un estudio dedicado a los efectos de las contracciones
1. La Arthritis Foundation es una fuente excelente de informa-
musculares dinmicas repetitivas y las contracciones muscu- cin, cuenta con grupos de apoyo y ofrece formacin sobre
lares estticas sostenidas en pacientes con SFM y en contro- liderazgo. Los nmeros de telfono pueden encontrarse en
les sanos y sedentarios. Se hall que, 24 horas despus del las guas telefnicas.
ejercicio, el dolor en las extremidades inducido por el ejerci- 2. La Fibromyalgia Alliance of America aporta informacin y
cio no haba vuelto a los niveles previos al ejercicio en pacien- grupos de apoyo.
tes con SFM.31 FMAA
P.O. Box 21990
En el pasado, los pacientes con SFM evitaban el ejercicio Columbus, OH 43221-0990
excntrico porque se crea que el dolor muscular en el SFM (614)457-4222
estaba causado por los daos producidos en las fibras muscu- 3. La Chronic Fatigue Immune Deficiency Syndrome Association
lares, y porque se saba que el ejercicio muscular excntrico of America, Inc. proporciona informacin a los pacientes,
normal causaba ms daos musculares.79 Sin embargo, los grupos de apoyo, datos sobre la investigacin, el tratamiento
indicios sugieren que los pacientes con SFM no son ms pro- y da conferencias.
CFIDS Assoc.
pensos a los daos musculares inducidos por el ejercicio que
P.O. Box 220398
las personas sanas.36 En un estudio en que se monitoriz el Charlotte, NC 28222-0398
dolor inducido por el ejercicio en pacientes con SFM, no se 800-848-7373
hallaron diferencias significativas en el dolor autoevaluado
Cap. 12 23/3/06 20:35 Pgina 212
A U T O T R ATA M I E N T O : Relajacin
neuromuscu- AUTOTRATAMIENTO:Relajacinneuromuscular
lar de los msculos suboccipitales de una tercera serie de msculos
suboccipitales
Propsito: Restablecer la longitud normal de un grupo de
msculos suboccipitales y reducir la compresin occipito- Propsito: Restablecer la longitud normal de un tercer
atloidea y posiblemente aliviar las cefaleas. grupo de msculos suboccipitales y reducir la compresin
occipito atloidea y posiblemente aliviar las cefaleas.
Posicin: Tumbado sobre la espalda con las rodillas fle-
xionadas y el cuello apoyado en un cojn pequeo o una toa- Posicin: Tumbado con las rodillas flexionadas y el cue-
lla enrollada. llo apoyado en un cojn pequeo o una toalla enrollada.
Tcnica de Tcnica de
movimiento: Se hunde suavemente el mentn en el pecho movimiento: Se eleva el mentn mnimamente para echar
sin levantar la cabeza. la cabeza hacia atrs.
Se aguanta 6 segundos. Se lleva la oreja derecha hacia el hombro
derecho para que la cabeza se incline hacia
Relajacin. la derecha.
Repetir: _________ veces Se gira la cabeza mnimamente a la derecha,
para que la cabeza rote hacia la derecha.
Con la yema de un dedo sobre la sien derecha,
se empuja suavemente la cabeza hacia
la izquierda, pero los msculos del cuello
oponen resistencia para que no haya
movimiento alguno.
Repetir: _________ veces
Relajacin neuromuscular
AUTOTRATAMIENTO:
de una segunda serie de msculos
suboccipitales
Propsito: Restablecer la longitud normal de un segundo
grupo de msculos suboccipitales y reducir la compresin
occipito atloidea y posiblemente aliviar las cefaleas.
Posicin: Tumbado sobre la espalda con las rodillas fle-
xionadas y el cuello apoyado en un cojn pequeo o una toa- Esta controversia supone un elemento de tensin a muchos
lla enrollada. pacientes.6 Como resaltan los estudios de Hendriksson, los
Tcnica de efectos de estas enfermedades crnicas pueden ser profun-
movimiento: Se desliza la cabeza hacia la derecha dos.5,6 Adems de la cuestin de cualquier posible relacin
sin flexionar el cuello. causal entre la psicopatologa y el SFC o el SFM, se ha
Con la yema de un dedo en la apfisis mastoi- hallado que son beneficiosos distintos tipos de intervenciones
des de la oreja derecha, se empuja suave- psicoteraputicas y educativas destinadas a ensear tcnicas
mente la cabeza hacia la derecha, pero se de afrontamiento, as como los ajustes en los cambios del
oponeresistencia isomtrica con los msculos estilo de vida.
del cuello. Un estudio83 mostr un ndice del 63% de vuelta al trabajo
Se aguanta 6 segundos. en pacientes con SFC tras un ao de terapia cognitivo-con-
ductual, y un estudio de Buckelew y colaboradores84 estable-
Se repite hacia el lado contrario.
ci una correlacin de mayor autoeficacia con menos dolor y
Repetir: _________ veces mejora de las actividades fsicas de pacientes con SFM. La
autoeficacia puede definirse como la creencia de que uno
puede hacer algo con xito. La autoeficacia ha demostrado
influir en el comportamiento, la motivacin, el pensamiento
y las emociones.84 Tambin se demostr que un programa de
reduccin del estrs basado en la meditacin es eficaz para
mejorar los sntomas fsicos.85 Como el SFC y el SFM pue-
den ser afecciones crnicas que cambien la vida, la psicote-
rapia individual y de grupo puede ser beneficiosa. En una
revisin de los programas que emplean la educacin para el
autotratamiento del SFM, Burkhardt y Bjelle86 llegaron a la
conclusin de que la autoeficacia y la calidad de vida pueden
Cap. 12 23/3/06 20:35 Pgina 213
Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica 213
....................................................................................................................................................
pacientes y a la adaptacin a los efectos del ejercicio. Es
Relajacin neuromuscu-
A U T O T R ATA M I E N T O : importante ensear a los pacientes a aplicar la modalidad
lar de las articulaciones costales en tensin teraputica para su prctica en su domicilio en el tratamiento
de estas afecciones.
Propsito: Reducir la tensin de las articulaciones costa- Las compresas calientes (bolsas de arroz del tamao de
les y reducir el dolor costovertebral posterior. una moneda y calentadas en el microondas), bolsas de hielo,
Posicin: Con la ayuda del terapeuta o una vez que se
las pulverizaciones de fluorometano y los estiramientos son
tenga experiencia, se empuja la costilla tratamientos eficaces. Su uso se trata a fondo en el excelente
situada delante que se corresponde con el manual de autoayuda de Penner.87
nivel de dolor en la espalda. Alpha Stim (estimulacin con microcorrientes) est apro-
bado para el tratamiento del sueo y el dolor. Suelen tole-
Aunque no haya percepcin dolorosa hasta
tocarla, aparecer un tipo lgico de dolor, si se trata del rarlo bien los pacientes con SFC y SFM si se compara con la
nivel correspondiente. El lugar en que se empuja por delante estimulacin nerviosa transcutnea.
se halla en el mismo lado que el dolor de espalda y cerca de El dolor de la articulacin temporomandibular, las articu-
donde la costilla se inserta en el esternn. laciones escapulohumeral y occipito-atloidea, las costillas, la
Despus de haber localizado el punto, se pone columna lumbar y el dolor femororrotuliano por alineacin
el puo de la mano del mismo lado plano sobre el punto. articular defectuosa, cefaleas y espasmos periarticulares son
propios de pacientes con SFM y SFC. Es importante ensear
Se ejerce presin con la otra mano sobre
a estos pacientes las tcnicas de automovilizacin o neuro-
el puo; el codo del brazo del lado doloroso
sobresale. musculares para su empleo conjuntamente con ejercicios
destinados a equilibrar los msculos de las articulaciones
Tcnica de afectadas (ver Autotratamiento: Relajacin neuromuscular
movimiento: Se permanece de pie junto a una pared o con de los msculos suboccipitales; y Autotratamiento: Relaja-
un compaero que ejerce suave
contrarresistencia con el codo mientras se
cin neuromuscular de las articulaciones costales en tensin).
comienza a elevar la costilla con una Esto les ayuda a ser ms independientes en el afrontamiento
inspiracin profunda. de los efectos de sus afecciones y les permite progresar en sus
ejercicios de fortalecimiento porque se ven menos interrum-
Se cuenta lentamente hasta 6.
pidos por el dolor.
La contrarresistencia debe ser muy suave.
Repetir: _________ veces
! Puntos clave
Cada vez se reconoce ms entre los pacientes la existencia
del SFM y el SFC, sus amplios efectos y su limitacin fun-
cional.
La causa del SFM no est clara; el SFC tal vez tenga un
origen vrico.
El ejercicio parece ser uno de los pocos tratamientos efec-
tivos para el SFM y, posiblemente, para el SFC.
Debido a la fatiga y a la facilidad con que se produce la
exacerbacin de los sntomas con el esfuerzo, la prescrip-
cin de ejercicio debe hacerse con cuidado y progresiva-
mente, registrando en todo momento las respuestas.
El ejercicio para el tratamiento del SFM y el SFC debe
abordar el tratamiento del estrs, las posturas y los dete-
rioros de la movilidad; el empeoramiento del rendimiento
muscular y la capacidad cardiovascular.
El ejercicio debe introducirse lentamente y pasar de
ejercicios que probablemente se ejecuten con xito a
otros que supongan un reto mayor. Los ejercicios de rela-
mejorar en aquellos pacientes que soportan un tratamiento jacin, respiratorios y de estiramiento, y los ejercicios
intenso a corto plazo, con mejoras que duran ms all del consistentes en pequeos paseos pueden pasar a ejerci-
trmino del programa. Varias organizaciones financian gru- cios de fortalecimiento y ejercicios aerbicos de progre-
pos de apoyo y clases de formacin en los Estados Unidos y sin lenta.
Canad (ver Instruccin del paciente: Organizaciones para la Los tratamientos de fisioterapia deben intentar siempre
Informacin sobre el sndrome de fibromialgia y el sndrome modelar los conceptos del aumento progresivo de la acti-
de fatiga crnica). vidad y limitar el sobreesfuerzo y el compromiso tal y
como se aplica en las actividades diarias de los pacientes y
en el ejercicio teraputico.
Intervenciones complementarias con fisioterapia
El fisioterapeuta debe favorecer una buena comunicacin
El empleo de hielo, calor y estimulacin elctrica para modi- y establecer objetivos aceptables en un intento de contri-
ficar el dolor del SFM y el SFC contribuye al alivio de los buir a la adhesin del paciente al programa de ejercicio.
Cap. 12 23/3/06 20:35 Pgina 214
Captulo 12: Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica 215
....................................................................................................................................................
33. Henriksson KG, Bengtsson A, Larsson J. Muscle biopsy fin- 53. Neeck G, Riedel W. Thyroid function in patients with fibro-
dings of possible diagnostic importance in primary fibromyal- myalgia syndrome. J Rheumatol. 1992; 19:1120-1122.
gia. Lancet. 1982;2:1395. 54. Bennett EM, Clark SR, Campbell SM, Burkhardt CS.
34. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Muscle biopsy in pri- Somatomedin-C levels in patients with fibromyalgia syndrome:
mary fibromyalgia: light microscopical and histochemical fin- a possible link between sleep and muscle pain. Arthritis
dings. Scand J Rheumatol. 1986; 15:1-6. Rheum. 1992; 35:1113-1116.
35. McCully K, Sisto SA, Natelson BH. Use of exercise for treat- 55. Davidson JR, Moldosfsky H, Lue FA. Growth hormone and
ment of chronic fatigue syndrome. Sports Med. 1996; 21:35-48. cortisol secretion in relation to sleep and wakefulness. J
36. Jubrias SA, Bennett RM, KIug G. Increased incidence of a Psychiatry Neurosci. 1991; 16:96-102.
resonance in the phosphodiesterase region of 31P nuclear mag- 56. Moldofslry H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic muscu-
netic resonance spectra in the skeletal muscle of fibromyalgia loskeletal pain syndrome by selective sleep stage deprivation.
patients. Arthritis Rheum. 1994; 37:801-807. Psychosom Med. 1976; 38:35-44.
37. Simms RW, Roy SH, Hrovat M, y otros. Lack of association be- 57. Goldstein JA. Fibromyalgia syndrome: a pain modulation disor-
tween fibromyalgia and abnormalities in muscle energy meta- der related to altered limbic function? Ballieres Clin
bolism. Arthritis Rheum. 1994; 37:794-800. Rheumatol. 1994; 8:777-800.
38. Bennett RM, Clark SR, Goldberg y otros. Aerobic fitness in 58. Vaeroy H, Qiao ZG, Morkrid L, Forre O. Altered sympathetic
patients with fibrositis: a controlled study of respiratory gas nervous system response in patients with fibromyalgia (fibrosi-
exchange and 133 xenon clearance from exercising muscle. tis syndrome). J Rheumatol. 1989; 16:1460-1465.
Arthritis Rheum. 1989; 32:454-460. 59. Yunus MB, Dailey JW, Aldag JC, Masi AT, Jobe PC. Plasma and
39. Bengtsson A, Bengtsson M, Jorfeldt L. Diagnostic epidural urinary catecholamines in primary fibromyalgia: a controlled
opioid blockade in primary fibromyalgia at rest and during study. J Rheumatol. 1992; 19:95-97.
exercise. Pain. 1989; 39:171-180. 60. Jacobsen S, Danneskiold-Samsoe B. Inter-relationships be-
40. Littlejohn GO, Weinstein L, Helme RD. Increased neurogenic inflam- tween clinical parameters and muscle function in patients with
mation in fibrositis syndrome. J Rheumatol. 1987; 14:1022-1025. primary fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 1989; 7:493-498.
41. Elert J, Rantapaa-Dahlqvist SB, Henriksson-Larsen K, Gerdle 61. Buchwald D. Fibromyalgia and chronic fatigue syndrome.
B. Increased EMG activity during short pauses in patients with Similarities and differences. Rheum Dis Clin North Am. 1996;
primary fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 1989; 18:321-323. 22:219-243.
42. Lindh M, Johansson C, Hedberg M, y otros. Studies on maxi- 62. Buchwald D, Komaroff AL. Review of laboratory findings for
mal voluntary contraction in patients with fibromyalgia. Arch patients with CFS. Rev Infect Dis. 1991;13(suppl 1):S12-S18.
Phys Med Rehabil. 1994; 75:1217-1222. 63. Demitrak MA, Dale JK, Straus SE, y otros. Evidence for impai-
43. Mengshoel AM, Forre O, Komnaes RB. Muscle strength and red activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis with
aerobic capacity in primary fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. chronic fatigue syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 73:
1990; 8:475-479. 1224-1234.
44. Lloyd AP, Hales JP, Gandevia SL. Muscle strength, endurance 64. Goldenberg DL, Simms RW, Geiger A, Komaroff A. High fre-
and recovery in the post-infection fatigue syndrome. J Neurol quency of FM in patients with CF seen in a primary care prac-
Neurosurg Psychiatry. 1988; 51:1316-1322. tice. Arthritis Rheum. 1990; 33:381-387.
45. Stokes MJ, Cooper RG, Edwards RH. Normal muscle strength 65. Fukuda K, International Chronic Fatigue Syndrome Study
and fatigability in patients with effort syndromes. BMJ 1988; Group. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach
297:1014-1017. to its definition and study. Ann Intern Med. 1994; 121:953-958.
46. Kent-Braun J, Sharma KR, Weiner MW, y otros. Central basis 66. Nichols DS, Glenn TM. Effects of aerobic exercise on pain per-
of muscle fatigue in chronic fatigue syndrome. Neurology. ception, affect and level of disability in individuals with FM.
1993; 43:125-131. Phys Ther. 1994; 74:327-332.
47. Rutherford OM, White PD. Human quadriceps strength and 67. Isomeri R, Mikkelsson M, Latikka P. Effects of amitriptyline
fatigability in patients with post viral fatigue. J Neurol and cardiovascular fitness training on the pain of fibromyalgia
Neurosurg Psychiatry. 1991; 54:961-964. patients. Scand J Rheumatol. 1992; (suppl 94):47.
48. Yunus MB, Denko CW, Masi AT. Serum beta endorphin in pri- 68. Burckhardt CS, Clark SR, Campbell SM, OReilly CA, Wien
mary fibromyalgia syndrome: a controlled study. J Rheumatol. AW, Bennett RM. Multidisciplinary treatment of fibromyalgia.
1986; 13:183-186. Scand J Rheumatol. 1992; (suppl 94):51.
49. Vaeroy H, Helle R, Forre O, y otros. Cerebrospinal fluid levels 69. Martin L, Nutting A, Macintosh BR, Edworthy SM, Butterwick
of beta-endorphin in patients with fibromyalgia (fibrositis syn- D, Cook J. An exercise program in the treatment of fibromyal-
drome). J Rheumatol. 1988; 15:1804-1806. gia. J Rheumatol. 1996; 23:1050-1053.
50. Russell IJ, Michalek JE, Vipraio GA, y otros. Platelet 3-H-imi- 70. Fulcher KY, White PD. Randomised controlled trial of graded
pramine uptake receptor density and serum serotonin levels in exercise in patients with the chronic fatigue syndrome. BMJ.
patients with fibromyalgia/fibrositis syndrome. J Rheumatol. 1997; 314:1647-1652.
1992; 19:104-109. 71. Simms RW. Controlled trials of therapy in FMS. Baillieres Clin
51. Vaeroy H, Helle R, Forre O, Kass E, Terenius L. Elevated CSF Rheumatol. 1994; 8:917-934.
levels of substance P and high incidence of Raynaud phenome- 72. Hicks JE. Exercise in patients with inflammatory arthritis and
non in patients with fibromyalgia new features for diagnosis. connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am. 1990;
Pain. 1988; 32:21-26. 16:845-870.
52. McCain GA, Tilbe KS. Diurnal hormone variations in fibro- 73. Borg GAV. Psychophysical basis of perceived exertion. Med Sci
myalgia syndrome: a comparison with rheumatoid arthritis. J Sports Exerc. 1980; 14:377-381.
Rheumatol. 1989; 16(suppl 19):154-157. 74. Essenberg VJ Jr, Tollan MF. Etiology and treatment of fibro-
Cap. 12 23/3/06 20:35 Pgina 216
CAPTULO 13
Desde el momento de la concepcin, el embarazo altera pro- funcin gastrointestinal.3 Las nuseas, los vmitos, los cam-
fundamente la fisiologa de la mujer. Todo sistema corporal bios en el apetito, el estreimiento, la pirosis y el dolor abdo-
cambia durante el ao de embarazo para cubrir las distintas minal pueden interferir con la capacidad y motivacin de la
necesidades del crecimiento y desarrollo del feto, cubrir las mujer embarazada para cumplir un programa de ejercicios.
exigencias metablicas del embarazo y proteger el funciona- La tiroides aumenta de tamao moderadamente durante
miento fisiolgico normal.1-4 Al tener en cuenta estos cam- el embarazo por la hiperplasia del tejido glandular y el
bios, el fisioterapeuta puede poner en prctica un programa aumento de la vascularizacin.3 El ndice metablico basal
de ejercicios teraputicos que sea seguro para la madre y el aumenta durante un embarazo normal hasta un 15-30% por
feto. El ejercicio teraputico puede prescribirse a mujeres trimestre (es decir, el parto se produce entre las 38 y 42
embarazadas por varias razones: semanas de gestacin).1-5 La embarazada requiere casi 300
Afecciones primarias sin relacin con el embarazo. kilocaloras ms por da para cubrir estas mayores necesida-
Deficiencias relacionadas con los cambios fisiolgicos des metablicas.1,2,4 Las necesidades metablicas aumentan
del embarazo, como el dolor de espalda, las posturas ms (hasta 500 kcal por da) en las embarazadas que hacen
errneas o los calambres en las piernas. ejercicio regular y en lactacin (es decir, que secretan leche
Beneficios fsicos y psicolgicos. por los pechos).1,2,6,7
Medidas preventivas (cuadro 13.1). En las capacidades termorreguladoras del cuerpo influyen
los cambios endocrinos. La aceleracin del metabolismo pro-
Las mujeres suelen estar sanas y muy motivadas en este
voca un exceso de calor que se disipa mediante vasodilatacin
perodo de sus vidas, y los fisioterapeutas tienen la oportuni-
perifrica y aceleracin de la actividad de las glndulas sudo-
dad de introducir cambios importantes en el estilo de vida.
rparas. Las embarazadas pueden experimentar intolerancia
El ejercicio teraputico durante esta fase de la vida puede
al dolor y referir cansancio tras un mnimo esfuerzo.
desempear un papel importante en la intervencin inme-
diata y en la prevencin de disfunciones y enfermedades en DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
el futuro. El pncreas se adapta al incremento de las demandas de
nutrientes de la madre y el feto. Se produce una subida pro-
CAMBIOS FISIOLGICOS gresiva de los niveles de insulina durante el embarazo hacia
el tercer trimestre. La subida del nivel srico de insulina, que
Son cambios fisiolgicos relacionados con el embarazo las alcanza el mximo hacia las 32 semanas de gestacin, es el
alteraciones significativas del sistema endocrino, cardio- resultado de la hipertrofia de los islotes pancreticos (de
vascular, respiratorio y musculoesqueltico de la madre. Langerhans).6 Hormonas especficas favorecen la produccin
de glucosa de la madre o la reduccin del uso perifrico de
glucosa para aportar ms energa al feto.6 Aproximadamente
Sistema endocrino
el 1% al 12% de las embarazadas experimenta una insufi-
El sistema endocrino dirige las hormonas que median en los ciencia del pncreas para secretar insulina en cantidad sufi-
cambios de los tejidos blandos y el msculo liso. Distintos ciente para hacer frente a esta glucosa, o experimentan una
niveles de relaxina, estrgenos y progesterona provocan insuficiencia del cuerpo para usar correctamente la insulina,
retencin de lquidos, crecimiento del tejido uterino y mama- lo cual deriva en hiperglucemia (es decir, niveles altos de az-
rio, mayor extensibilidad y flexibilidad de ligamentos y articu- car en sangre).8,9 Se denomina diabetes gestacional y se con-
laciones, y una reduccin del tono del msculo liso. Los cam- sidera la complicacin mdica ms corriente durante el
bios hormonales y las adaptaciones estructurales alteran la embarazo.6
217
Cap. 13 23/3/06 20:34 Pgina 218
el nivel de intensidad variar a medida que los cambios indu- tacto o competitivos, y actividades que tienen potencial de
cidos por el embarazo afecten al sistema respiratorio. impactos a gran velocidad que pueden causar traumatismos
abdominales:
Pautas para el ejercicio Equitacin
Esqu y esqu acutico
El ACOG7 y el Melpomene Institute for Womens Health Snowboard
Research49 han publicado pautas para el ejercicio durante el Patinaje sobre hielo
embarazo y despus del parto (cuadros 13.4 y 13.5). El ACOG Salto de trampoln
recomienda que las mujeres acostumbradas al ejercicio aer- Puenting
bico antes del embarazo sigan hacindolo pero con precaucin Halterofilia
al iniciar un nuevo programa de ejercicios aerbicos (distintos Actividades de elevada contrarresistencia
a caminar) o intensificar niveles de entrenamiento.7 Una clase
de ejercicio aerbico acutico a ritmo suave tal vez sea apro- Las condiciones hiperbricas como el buceo con escafan-
piada para principiantes. El ejercicio acutico ofrece varias dra autnoma, y actividades que favorecen la maniobra de
ventajas fisiolgicas a las embarazadas.50,51 La fuerza hidrost- Valsalva, como la halterofilia, deben evitarse. Las embaraza-
tica del agua, proporcional a la profundidad de la inmersin, das no deben participar en actividades que impongan riesgo
produce un aumento del volumen sanguneo central empu- de sufrir daos en las articulaciones, ligamentos y discos,
jando el lquido extracelular (edema) a los espacios vasculares. secundarios a cambios hormonales (p. ej., posiciones en las
Esto tal vez aumente el riego sanguneo uterino y mantenga la que las pesas libres tal vez impongan traccin a las articula-
frecuencia cardaca y la tensin arterial de la madre por debajo ciones o estrs sobre los ligamentos). El desplazamiento del
de los niveles del ejercicio en seco. La flotabilidad del agua centro de gravedad junto con el aumento del peso hace que
proporciona un apoyo, y el agua es termorreguladora.50-52 las embarazadas corran ms riesgo de lesiones en la prctica
Las pautas ofrecidas aqu son para poblaciones genera- de deportes que requieren equilibrio y agilidad.49 Las emba-
les3,6,7,31,40,49,53-55 y difieren de las de los deportistas de elite o razadas deben evitar actividades y ejercicios en los que
profesionales, cuyos riesgos y precauciones son parecidos, aumente la prdida del equilibrio (p. ej., alpinismo, gimnasia,
pero el nivel de entrenamiento puede ser ms intenso si se esqu alpino), sobre todo durante el tercer trimestre. Hay
supervisa de cerca.6,34,56,57 Varias actividades deben desacon- que tener cuidado cuando se haga ejercicio a gran altura
sejarse o evitarse durante el embarazo.5,6,31,40 Hay que disua- durante el embarazo.58
dir a las mujeres embarazadas de practicar deportes de con-
Cap. 13 23/3/06 20:34 Pgina 223
Correccin
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la diastasis recti abdominis
Propsito: Corregir la diastasis y mejorar la relacin de
longitud y tensin de los msculos abdominales (rectos del
abdomen).
Posicin: En decbito supino con las rodillas flexionadas
y los pies planos. Se cruzan las manos sobre el pecho.
Tcnica de
movimiento: 1. Se inspira.
A Normal Separados
2. Mientras se expira, se realiza una retroversin
de la pelvis y se aplana la regin lumbosacra.
3. Se hunde el mentn en el pecho y se eleva
lentamente la cabeza del suelo mientras se
empujan los msculos del abdomen hacia la
lnea media.
4. Se baja lentamente la cabeza y la paciente
se relaja.
Repetir: _________ veces
Inspiracin
Posicin inicial
Exhalacin
FIGURA 13.2 (A) Comparacin de un abdomen normal con otro con diastasis recti
abdominis. (B) El terapeuta comprueba un abultamiento central en el abdomen y
mide el grado de separacin de los msculos rectos del abdomen.
Accin
exhalacin previene el aumento de la presin intraabdomi-
Modificacin: Se pliega longitudinalmente la sbana y se
nal.31 El apoyo adicional de una sbana grande plegada longi- pone bajo la regin lumbar. Se cruzan ambos extremos de la
tudinalmente y debajo de la espalda de la paciente tal vez sea sbana sobre la lnea media del abdomen, sostenidos con
til a medida que avance el embarazo. Los dos extremos de la las manos. Mientras se hunde el mentn en el pecho y se
sbana se cruzan sobre el abdomen para simular el soporte de eleva lentamente la cabeza, se tira hacia fuera de ambos
la pared abdominal. La paciente puede coger ambos extremos extremos de la sbana. Mientras la paciente baja la cabeza
de la sbana y tirar hacia fuera para sostener los msculos rec- y se relaja, se distiende la presin sobre la sbana.
tos del abdomen hacia la lnea media (ver Autotratamiento:
Correccin de la diastasis recti abdominis). Si se detecta dias-
tasis, se suele aconsejar a las pacientes evitar flexiones de los problemas de un suelo plvico vulnerable. Existe el riesgo
abdominales sin apoyo, ejercicios de rotacin del tronco y sen- potencial de traumatismo directo, desgarros o roturas en los
tarse directamente desde una posicin supina (es decir, msculos cuando se practica una episiotoma (es decir, inci-
haciendo la carpa) porque estas actividades pueden aumentar sin en el suelo de la pelvis durante el parto para aumentar
la separacin. el orificio vaginal y permitir un alumbramiento rpido).
Tambin puede haber lesiones por estiramiento de los ner-
DEFICIENCIAS DEL SUELO PLVICO vios obturador o pudendo.
Los msculos del suelo plvico pueden experimentar debili- La importancia de la fuerza de los msculos del suelo pl-
dad de estiramiento por la presin constante del tero en vico no puede exagerarse, porque estos msculos afectan a la
crecimiento. El reblandecimiento inducido hormonalmente vejiga urinaria, el intestino y la funcin sexual, y son de natu-
de los tejidos blandos complica todava ms el aumento de la raleza sustentante y esfinteriana. Desempean un papel en la
carga sobre el suelo de la pelvis. Un parto vaginal o una sujecin de los rganos internos (p. ej., recto, vagina, tero) al
segunda fase del parto (es decir, la fase de empuje) larga o impedir el desplazamiento descendente (es decir, prolapso o
improductiva antes de una operacin de cesrea aumentan relajacin plvica). La disfuncin del suelo plvico durante el
Cap. 13 23/3/06 20:34 Pgina 227
UNIDAD 4
Mtodos de intervencin
con ejercicio teraputico
CAPTULO 14
A finales de la dcada de 1940, el doctor Herman Kabat, neu- cacin prctica de la FNP. Cada seccin presenta sugerencias
rofisilogo y mdico de la Universidad de Minnesota, prcticas para transformar los conceptos escritos en expe-
comenz a analizar el trabajo de la hermana Elizabeth Kenny riencia manual. Al igual que con todas las tcnicas manuales,
y su mtodo de tratamiento para pacientes con poliomielitis la FNP depende en su eficacia de la destreza con que se apli-
anterior. El doctor Kabat hall que el mtodo de Kenny care- que. La prctica intensa es esencial para obtener los mejores
ca de principios neurofisiolgicos. A continuacin, examin resultados.
la investigacin clsica de neurofisiologa para la base de su
mtodo de tratamiento de discapacidades neurolgicas. DEFINICIONES Y OBJETIVOS
Complet el trabajo de sir Charles Sherrington sobre la faci-
litacin y patrones de facilitacin del sistema nervioso con sus La FNP se define mejor si se describen antes los trminos
propias observaciones sobre el movimiento funcional de los individuales. Propioceptivo atiende a los estmulos generados
humanos, como se manifiesta en los deportes y el trabajo de en un organismo mediante el movimiento de sus tejidos.5 Por
sor Kenny. stas fueron las bases de lo que hoy en da se con- neuromuscular se entiende los nervios y msculos.
sidera la facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP).1-4 Facilitacin describe la aceleracin de cualquier proceso
Maggie Knott, una fisioterapeuta joven y ambiciosa, cola- natural. Esto se logra reduciendo la resistencia de los nervios
bor en el desarrollo de los patrones y principios bsicos del mediante un estmulo, permitiendo que un segundo estmulo
doctor Kabat. Maggie Knott y el doctor Kabat fundaron las evoque una respuesta con mayor facilidad. En conjunto, la
bases de las destrezas manuales, tcnicas y principios que se FNP se define como los mtodos que favorecen o aceleran la
aplican hoy en da. Maggie Knott es considerada pionera de la respuesta del mecanismo neuromuscular mediante la esti-
masoterapia. A comienzos de la dcada de 1950, Dorothy mulacin del propioceptor.1
Voss, directora de fisioterapia en la Universidad George La FNP se inicia cuando un mecanismo neuromuscular
Washington de Washington, DC, se asoci con Maggie Knott. deficiente genera patrones de movimiento o posiciones inefi-
Dorothy Voss aport sus destrezas y conocimientos sobre caces o alterados. El tratamiento con FNP tiene varios obje-
ejercicio teraputico y teora del aprendizaje motor sobre los tivos. Un objetivo principal consiste en restablecer o mejorar
patrones bsicos y las destrezas manuales por aquellos tiem- las respuestas posturales o los patrones normales de movi-
pos.1-4 La colaboracin de estas dos terapeutas extraordinarias miento. Las exigencias especficas se emplean para facilitar
y el trabajo bsico del doctor Kabat crearon este mtodo fun- un efecto directo sobre el grupo de msculos asignados o un
cional para el ejercicio teraputico y la rehabilitacin. efecto directo sobre los msculos sinergistas o antagonistas
El propsito de este captulo es sentar las bases de la apli- del grupo asignado.
239
Cap. 14 23/3/06 20:33 Pgina 240
Cabeza y cuello
A: flexin con rotacin a la derecha (D fl, De)
B: extensin con rotacin a la izquierda (D ex, Iz)
A B
A B
A B
A B
(contina)
Cap. 14 23/3/06 20:33 Pgina 242
Extremidades superiores
A: flexin-aduccin-rotacin externa (D1 fl)
B: extensin-abduccin-rotacin interna (D1 ex)
A B
A: flexin-abduccin-rotacin externa (D2 fl)
B: extensin-aduccin-rotacin interna (D2 ex)
A B
Extremidades inferiores
A: flexin-aduccin-rotacin externa (D1 fl)
B: extensin-abduccin-rotacin interna (D1 ex)
A B
* Las ideas actuales entran en contradiccin con estos dos principios. Aunque sean
ciertos en el caso de los recin nacidos, los estudios han llegado a la conclusin de que Diagonal recproca
los adultos no siguen necesariamente estos patrones.
FIGURA 14.2 Interaccin de segmentos.
FIGURA 14.3 Patrn de facilitacin: (A) Punto inicial de un patrn D2ex con el codo extendido. (B) Punto final del patrn D2ex con el codo extendido. (C) Punto inicial de
un patrn D2fl con el codo extendido. (D) Punto final del patrn D2fl con el codo extendido. Represe en que el punto inicial o amplitud elongada de un patrn en la diag-
onal es el punto final o amplitud acortada del patrn antagonista. Un consejo prctico para hallar contactos manuales correctos y una buena mecnica corporal para el
terapeuta es que comience con el paciente en la amplitud final del patrn que hay que practicar, haciendo evidentes las prensiones en ese punto y llevando la extremidad
hasta la amplitud elongada.
diacin y facilitar la funcin. La cantidad de resistencia apli- fijadores mejora la ventaja biomecnica del grupo de agonis-
cada a una contraccin dinmica (isotnica) no debe ser tas.18-20
mayor que la contrarresistencia que permite la ADM Los terapeutas que aprenden el mtodo de la FNP suelen
completa. Para una contraccin esttica (isomtrica), el estructurarse para tratar primero la extremidad buena, cre-
terapeuta debe ir aumentando gradualmente la contrarresis- ando un patrn de irradiacin del lado contralateral y un
tencia tolerada sin vencer ni superar el aguante del patrn motor para la tarea deseada. Los movimientos combi-
paciente.1 nados de los patrones de las extremidades presentan patrones
predecibles de irradiacin dentro de un sistema nervioso
Para pensar en cundo aplicar contrarresistencia, debe
intacto; la figura 14.2 pasa revista a los patrones de movimien-
tenerse en cuenta el objetivo del tratamiento:
tos combinados. Las combinaciones bilaterales del movi-
Potencia o resistencia fsica
miento de las extremidades tienen efectos distintos sobre el
Calidad del movimiento
tronco. Los movimientos simtricos favorecen la flexin o
Presencia de espasticidad
extensin del tronco, mientras que los movimientos recprocos
IRRADIACIN favorecen la rotacin del tronco. Los movimientos asimtricos
La irradiacin, tambin llamada desbordamiento, es el des- combinan la flexin o extensin del tronco con la rotacin y la
pliegue de energa del msculo agonista principal a agonistas inclinacin lateral. Las diagonales cruzadas emplean movi-
complementarios y antagonistas segn un patrn.14 La irra- mientos de las extremidades opuestas para producir una fuerza
diacin puede producirse de los grupos de msculos proxi- estabilizadora del tronco.21 El terapeuta puede elegir selecti-
males a distales, distales a proximales, porcin superior a por- vamente el tipo aproximado del patrn o movimiento para evi-
cin inferior del tronco (y viceversa) y de una extremidad a denciar la respuesta deseada del tronco para una funcin.
otra. Los grupos de msculos ms dbiles se benefician de la
CLAVES VERBALES
irradiacin que obtienen mientras trabajan en sinergia con
El terapeuta elige cuidadosamente la sincronizacin y el tono
otros msculos ms fuertes y normales.9,15 La FNP se basa en
de los estmulos verbales, que son un jaln de la FNP. Unas
la creencia de que la contraccin y aplicacin de aferencias
indicaciones verbales eficaces coordinan los esfuerzos del
adecuadas a los sinergistas o antagonistas o de un grupo asig-
nado es ms eficaz que los ejercicios resistidos convenciona-
les, que se dirigen a un grupo concreto de msculos.
El terapeuta puede estimular la irradiacin mediante el
uso de contrarresistencia. Segn Sherrington, la respuesta
puede ser excitadora o inhibidora.16 El aumento del esfuerzo
para superar la contrarresistencia cambia la excitacin de las
motoneuronas. A medida que responden las neuronas, se
cree que crean una dispersin de la energa de los agonistas
a los coagonistas en puntos distantes para ayudar a la con-
clusin de la tarea. A medida que aumente la amplitud de la
contraccin de los agonistas, los antagonistas que suelen
inhibirse recprocamente con niveles bajos de resistencia
pueden ser facilitados durante la cocontraccin.17 Otra expli-
cacin es que la excitacin de los msculos estabilizadores o FIGURA 14.5 Prensin lumbrical.
Cap. 14 23/3/06 20:34 Pgina 248
Objetivo
Joe Newman aqueja dolor de hombro cuando lanza una pelota. El CUADRO 14.4
objetivo del tratamiento puede ser corregir lo siguiente: Ejercicio de ejemplo que emplea
La sincronizacin errnea del tronco o la escpula (proximal) y
FIGURA 14.6 (A) Inversin de los patrones de flexin del cuello con depresin anterior de la escpula. (B) Transicin entre movimientos. El contacto del terapeuta
en la frente de la paciente prosigue para facilitar el giro hacia decbito prono, mientras que la otra mano se coloca sobre la escpula para invertir el giro hacia
decbito supino. (C) Extensin del cuello con elevacin posterior de la escpula. (D) Preparacin para invertir el movimiento; represe en el cambio del contacto
escapular.
Cap. 14 23/3/06 20:34 Pgina 251
Inversin rpida
Los movimientos recprocos o inversos mejoran mediante Inversin lenta
la tcnica de inversin rpida. En esta tcnica, las contrac- El equilibrio y la estabilidad mejoran mediante la inver-
ciones dinmicas (isotnicas) de los antagonistas se facilitan sin lenta, para lo cual se aplica resistencia en alternancia
recprocamente en una amplitud adecuada al objetivo del sobre una pareja agonista-antagonista buscando una contrac-
ejercicio. Los movimientos pueden estimularse para aumen- cin dinmica (isotnica) mxima. El terapeuta grada la
tar la amplitud mientras la fuerza y el control mejoran o se resistencia para facilitar una sustentacin unidireccional
gradan hacia abajo mediante inversiones repetidas para impidiendo los intentos del paciente de moverse. Esta tc-
mejorar la estabilidad. nica es parecida en muchas formas a la estabilizacin rtmica,
Estas tcnicas pueden aplicarse a actividades de la vida aunque tambin puede usarse cuando el paciente es incapaz
diaria, actividades de autocuidado y patrones aislados de de realizar una contraccin esttica (isomtrica) real.
movimiento. El volteo en la cama es un ejemplo de esta apli- Esta tcnica facilita la estabilidad en una ADM nueva o
cacin. Aunque los deterioros especficos que limitan la capa- difcil. Durante una sesin de tratamiento en la que el
cidad de girar tal vez varen, el terapeuta puede usar inver- paciente practica una transferencia a una nueva posicin,
siones durante el volteo para potenciar la independencia. El amplitud o situacin en carga, la ejecucin de contracciones
cuadro 14.5 ofrece un ejercicio de ejemplo que emplea inver- inversas estabilizadoras tal vez resulte valiosa para integrar
sin rpida. Se emplea para: las nuevas capacidades en la funcin. El cuadro 14.6 ofrece
Aumentar la ADM activo. un ejercicio de ejemplo que emplea inversin lenta, que se
Mejorar la fuerza en la ADM disponible. emplea para:
Mejorar el equilibrio y la coordinacin de los antago- Mejorar el equilibrio y la estabilidad
nistas. Mejorar la fuerza
Mejorar la resistencia fsica de los patrones antagonistas. Integrar una nueva posicin o ADM en la funcin.
Cap. 14 23/3/06 20:34 Pgina 252
CUADRO 14.8
FIGURA 14.8 Ejemplo de movilizacin anterior de L5 sobre el sacro y empleo de
Ejercicio de ejemplo que emplea la tcnica la tcnica de sostn-relajacin.
de sostn-relajacin
Objetivo
Mary Brown presenta un diagnstico de esguince lumbar, que se
produjo como resultado de una lesin lumbar 3 semanas antes.
Entre las pruebas objetivas se hallan la evaluacin de la amplitud
de movimiento activa, la palpacin, una exploracin neurolgica manual.23 El cuadro 14.8 muestra el uso de la tcnica de sos-
y la prueba de movimiento intervertebral pasivo. El terapeuta tn-relajacin con una tcnica corriente de terapia manual.
determina que Mary siente dolor durante la movilizacin pasiva La tcnica de sostn-relajacin puede usarse para:
en extensin en decbito prono, y durante la flexin en decbito Mejorar la ADM pasivo
lateral, centrndose el inters en la disfuncin y el dolor en el
segmento L5-S1. Mary es incapaz de practicar los ejercicios de Conseguir relajacin
flexin lumbar prescritos por el mdico y afirma estoy dema- Reducir el dolor
siado tensa y me duele mucho. El objetivo es movilizar el seg-
mento L5-S1 para favorecer la relajacin, reducir el dolor y mejo- CONTRACCIN Y RELAJACIN
rar la movilidad vertebral. El objetivo de la tcnica de contraccin-relajacin es la rela-
jacin del msculo antagonista en un movimiento deseado.
Ejecucin
Hay que colocar a Mary en decbito prono con una almohada
Se practica una contraccin dinmica (isotnica) del msculo
debajo del abdomen para mantener la columna lumbar en una agonista, permitiendo que slo se produzca el componente
posicin neutra. rotatorio mediante la resistencia mxima. Despus de la fase
El terapeuta repara en que el deslizamiento anteroposterior de de contacto, se pide al paciente que se relaje; se consigue el
grado I de L5 es indoloro, y que se puede aumentar hasta una movimiento pasivo en el patrn agonista. Como con la tc-
excursin ligeramente mayor, pero inferior al 50% de la ampli- nica de sostn-relajacin, un componente clave de la integra-
tud accesoria normal.
cin de la nueva amplitud es la resistencia del msculo ago-
Se mantiene la presin justo por debajo del umbral del dolor y
se pide a Mary que aguante. El objetivo es que Mary trate nista despus de la fase de relajacin.
de obtener isomtricamente tensin o cocontraccin, pero Muchas afecciones adquiridas del sistema locomotor se
evitando el dolor. manifiestan debido a desequilibrios musculares.24,28 La inter-
Despus de aguantar unos 6 segundos la posicin, se pide a vencin teraputica para estos problemas debe centrarse en
Mary que respire hondo... y se relaje. restablecer un equilibrio entre los msculos agonistas y anta-
Mientras la paciente espira, el terapeuta puede practicar una gonistas y reeducar sus patrones de reclutamiento de modo
movilizacin anterior en la nueva amplitud indolora de L5
sobre el sacro (fig. 14.8). funcional. Esto se consigue acortando el grupo de msculos
Se repite este proceso para aumentar la amplitud indolora de elongados, y elongando el grupo de msculos acortados. El
movimiento. cuadro 14.9 ofrece un ejercicio de ejemplo que emplea la
A esta tcnica pasiva debe seguirle una contraccin agonista contraccin y relajacin. La tcnica de contraccin-relajacin
para integrar la nueva amplitud indolora. En este caso, el ejer- se emplea para:
cicio esttico de los glteos irradiar a los extensores lumba- Mejorar la ADM pasivo
res e integrar esta funcin.
Aportar relajacin
Cap. 14 23/3/06 20:34 Pgina 254
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
CAPTULO 15
Entrenamiento en cadena
cintica cerrada
Susan Lefever-Button
Histricamente, los conceptos y principios que vertebran las y 1970,4,5 la documentacin de la literatura sobre biomec-
disciplinas de la cinesiologa humana y la biomecnica del nica haba demostrado el aumento de las fuerzas anteriores
movimiento se han entretejido inextricablemente en el estu- de cizallamiento durante los ltimos 30 grados de la exten-
dio de la ingeniera mecnica, y el conocimiento de los con- sin de rodilla en CCA. Numerosos investigadores6-10 creye-
ceptos de ingeniera es esencial para el estudio de la cinesio- ron que este aumento del cizallamiento anterior someta el
loga humana. El concepto de la cadena cintica surgi en injerto a una tensin perniciosa que poda comprometer el
1955, cuando Steindler1 se sirvi de teoras de la ingeniera resultado quirrgico.
mecnica para describir la cinesiologa humana. En el con- Mediante experimentos con cadveres, Grood y colabora-
cepto de los eslabones, los segmentos rgidos superpuestos dores8 documentaron el aumento de la traslacin anterior de
estn conectados en una serie de articulaciones mviles. Este la tibia con la extensin de rodilla en CCA y, por tanto, sugi-
sistema permite el movimiento predecible de una articula- rieron hacer ejercicio en una posicin erguida para usar las
cin basado en el movimiento de otras articulaciones, y se fuerzas del peso en carga con el fin de reducir al mnimo la
considera una cadena cintica cerrada.2,3 En el caso de las traslacin anterior de la tibia. El aumento de las fuerzas com-
extremidades inferiores del cuerpo humano, cada segmento presoras sobre la articulacin, la congruencia articular y la
seo puede considerarse un eslabn rgido; los huesos del cocontraccin muscular mejoran en una posicin en carga.
pie, la pierna, el muslo y la pelvis se consideran eslabones Henning y colaboradores9 respaldaron esta hiptesis con
rgidos. De forma parecida, las articulaciones subastragalina, los hallazgos de un estudio in vivo de la tensin del LCA. Al
tibioastragalina, femorotibial y coxofemoral actan como arti- emplear un tensimetro con el LCA de dos voluntarios, se
culaciones de conexin. midi la tensin del LCA durante distintos ejercicios, como
Al aplicar estos conceptos al movimiento humano, la extensin isomtrica de la rodilla entre 0 y 22 grados y acti-
Steindler1 observ la existencia de dos tipos de cadenas cin- vidades diarias como caminar y montar en bicicleta esttica.
ticas dependiendo de la carga de la articulacin terminal. Se hall que la extensin isomtrica de la rodilla entre 0 y 22
Steindler1 clasific stas como cadena cintica abierta (CCA) grados generaba mayor tensin sobre el LCA que caminar o
y cadena cintica cerrada (CCC). Observ que el recluta- montar en bicicleta esttica.
miento muscular y los movimientos articulares eran diferen- Aunque la mayora de la literatura cientfica sobre las acti-
tes cuando el pie o la mano tenan libertad para moverse o vidades en CCC se centraron en la rehabilitacin del cudri-
encontraban una resistencia considerable.1 La CCA se des- ceps despus de una reconstruccin del LCA, el estudio con-
cribi cuando el segmento final tena libertad para moverse.1 trastado de Hungerford y Barry11 evalu las reas femororro-
Son ejemplos la flexin de la cadera y la oscilacin de las tulianas de presin por contacto durante ejercicios en CCA y
extremidades durante la fase de balanceo de la marcha o CCC. Los investigadores crean que el ejercicio de extensin
cuando se dice adis con la mano. En el caso de la CCC, las en CCA, realizado entre 0 y 30 grados de flexin de la rodilla,
articulaciones terminales encuentran considerable resisten- generaba mayor presin de contacto femororrotuliano por la
cia externa que impide o restringe su libre movimiento.1 Son reduccin del rea de contacto femororrotuliana con un
ejemplos bajar escaleras o emplear las extremidades superio- aumento de la longitud del brazo de torque cuando la extre-
res al caminar con muletas. midad adopta una posicin ms horizontal. Este mismo ejerci-
El uso de ejercicios en CCA para programas de rehabili- cio realizado en una posicin erguida en CCC provoc una
tacin se inici durante la dcada de 1980, cuando los mdi- reduccin de la fuerza sobre la articulacin femororrotuliana.
cos empezaron a buscar medios seguros de rehabilitar el A medida que la posicin de la extremidad se volvi ms verti-
mecanismo del cudriceps tras la reconstruccin del liga- cal, se produjo un aumento del rea de contacto femororrotu-
mento cruzado anterior (LCA). Durante las dcadas de 1960 liana con una reduccin de la longitud del brazo de fuerza.11
258
Cap. 15 23/3/06 20:32 Pgina 259
La rehabilitacin de un paciente con una lesin de rodilla cadera para controlar el movimiento. La figura 15.5 ofrece un
se centra en las limitaciones funcionales y en la rehabilitacin ejemplo de ejercicio de flexin y extensin de la rodilla en
de toda la extremidad. La resolucin de estas limitaciones que la pelvis est adelantada respecto a la rodilla. En este
funcionales comprende las actividades en carga en condicio- ejemplo, el msculo gastrocnemio debe trabajar para contro-
nes especficas de la tarea. La flexibilidad, la simplicidad y la lar el movimiento de la rodilla. Esto es aplicable a las activi-
creatividad asociadas al entrenamiento en CCC brindan dades diarias de subida de escalones, levantarse de una silla y
incontables posibilidades para integrar ejercicios en un pro- la progresin antergrada del cuerpo sobre la pierna apoyada
grama casero. en el suelo durante el ciclo de la marcha. Cuando se prescri-
ban actividades en CCC, la colocacin del centro de la masa
Consideraciones posturales afecta directamente al reclutamiento muscular.
La colocacin del pie influye en la eficiencia de la ejecu-
Para aprovechar al mximo los beneficios de las actividades cin de los ejercicios en CCC. Cuando se permite una pro-
en CCC, son tiles algunas pautas para su puesta en prctica. nacin excesiva de la articulacin subastragalina, se produce
La seleccin de ejercicios en CCC tiene en cuenta conside- la rotacin interna de toda la extremidad inferior con el
raciones especiales: aumento resultante de la tensin en valgo en la rodilla.34,48
Ubicacin del centro de la masa Esto tal vez contribuya a causar dolor femororrotuliano o
Colocacin del pie interrumpa la curacin de una distensin del ligamento cola-
Relacin entre los segmentos proximales y distales teral medial. Puede usarse una frula para colocar el pie y, en
La prctica de un ejercicio de flexin y extensin de la consecuencia toda la extremidad inferior, en una posicin
rodilla en una posicin en cadena cintica cerrada puede for- correcta. El empleo de una frula para mantener la articula-
talecer distintos grupos de msculos, segn donde se site el cin subastragalina en una posicin neutra o de ligera supi-
centro de la masa respecto a la rodilla. La figura 15.3 mues- nacin cuando se estire el msculo gastrocnemio en una
tra un ejemplo de mini sentadilla con el centro de la masa posicin en CCC tiene por finalidad limitar la pronacin
directamente sobre la rodilla. Los msculos extensores de la subastragalina y mejorar la dorsiflexin de la articulacin
rodilla deben trabajar para controlar el movimiento. En la tibioastragalina (fig. 15.6).
figura 15.4 el centro de la masa se localiza detrs de la rodi- La relacin de los segmentos proximales y distales afecta
lla, con lo cual aumenta la tensin sobre los extensores de la al movimiento en conjunto. En una actividad funcional en
CCC, el segmento proximal se mueve sobre un segmento dis-
tal ms esttico. La extensin de la rodilla en cadena cintica
cerrada se practica mediante la cara medial del fmur que se
mueve posteriormente con un componente de rotacin
interna sobre una tibia fija. Otro ejemplo es el movimiento de
dorsiflexin de la articulacin tibioastragalina. En un mbito
en CCC, el movimiento de la articulacin del tobillo corres-
ponde a la tibia y el peron que se mueven sobre un astrgalo
relativamente esttico. Con la rodilla extendida, la contrac-
cin muscular excntrica del gastrocnemio y el sleo es la
responsable del control de la dorsiflexin de la articulacin
del tobillo en una actividad en CCC.
En un mbito en CCC, el movimiento se produce proxi-
mal y distal al eje de rotacin. Es importante entender la
relacin entre el movimiento de los segmentos entre s y su
velocidad de movimiento. Desde el punto de vista osteocin-
FIGURA 15.4 El centro de masa se localiza detrs de las rodillas. tico, el segmento distal se mueve en una ADM mayor y ms
Cap. 15 23/3/06 20:32 Pgina 265
Abierta
Cerrada
FIGURA 15.6 Mantener la articulacin subastragalina en una posicin neutra o en FIGURA 15.8 Incorporacin de una actividad en cadena cintica cerrada para
ligera supinacin mejora la dorsiflexin de la articulacin tibioastragalina o del mejorar la amplitud del movimiento de la primera articulacin metatarsiana.
tobillo.
Cap. 15 23/3/06 20:32 Pgina 266
Mejora
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la movilidad coxal, tijera postergrada de los msculos intrnsecos del pie
Propsito: Mejorar la extensin de las caderas. Propsito: Mejorar la fuerza isomtrica de los msculos
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el intrnsecos del pie.
esfuerzo, una lesin aguda, inestabilidad anteroposterior de Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el
la columna lumbar. esfuerzo, una lesin aguda.
Posicin: De pie con los pies separados el ancho de los Posicin: Se empieza en posicin sedente; se avanza
hombros, las rodillas sobre los dedos del pie. pasando a una posicin en monopedestacin.
Tcnica de movimiento: Tcnica de movimiento:
Se mantiene el arco del pie. Se mantiene la altura del arco del pie.
Se practica una tijera hacia atrs y se mantiene Se tensan los msculos que conforman el arco
una posicin neutra de la columna vertebral. del pie.
Se extiende la cadera. No debe apoyarse el antepi en el suelo.
Se mantiene la posicin ________ segundos. Se mantiene la posicin ________ segundos.
Se vuelve lentamente a la posicin inicial. Repetir: _________ veces
Repetir: _________ veces
Cap. 15 23/3/06 20:32 Pgina 269
Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la cadera en el plano sagital de la cadera en el plano transverso
Propsito: Fortalecer excntricamente los msculos exten- Propsito: Fortalecer excntricamente los msculos rota-
sores de la rodilla y la cadera, fortalecer concntricamente dores externos de la cadera, fortalecer concntricamente los
los msculos flexores de la cadera de la extremidad en msculos rotadores externos de la cadera de la extremidad
cadena cintica abierta. en cadena cintica abierta.
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el Precauciones y contraindicaciones: : Dolor durante el
esfuerzo, una lesin aguda. esfuerzo, una lesin aguda, inestabilidad rotacional de la
Posicin: En monopedestacin sobre un step columna lumbar.
de ____ cm. Posicin: Monopedestacin sobre un step
Tcnica de movimiento: de ____ cm.
Se mantiene la altura del arco del pie. Tcnica de movimiento:
Se da un paso adelante con la extremidad que Se mantiene el arco del pie.
no toca el suelo. Se gira externamente la extremidad en el aire.
Se controla la flexin de la cadera y la rodilla de Se controla la rotacin interna de la pierna
la pierna apoyada. apoyada en el suelo.
Se invierten ____ segundos para completar el Se invierten ______ segundos para completar
ejercicio. el ejercicio.
Se vuelve lentamente a la posicin inicial. Se vuelve lentamente a la posicin inicial.
Repetir: _________ veces Repetir: _________ veces
Cap. 15 23/3/06 20:32 Pgina 270
Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la cadera en el plano frontal del cudriceps > 30 grados
(sentadillas contra la pared)
Propsito: Fortalecer excntricamente los msculos
abductores de la cadera; fortalecer concntricamente los Propsito: Fortalecer el msculo cudriceps excntrica
msculos aductores de la cadera de la extremidad en cadena e isomtricamente.
cintica abierta. Precauciones y contraindicaciones: : Dolor durante el
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el esfuerzo, una lesin aguda del ligamento cruzado posterior
esfuerzo, una lesin aguda. (plantearse un press de piernas en decbito supino).
Posicin: En monopedestacin. Posicin: En bipedestacin a unos 60 cm de la pared, los
pies separados a la anchura de los hombros, las rodillas
Tcnica de movimiento:
sobre los dedos del pie.
Se mantiene el arco del pie.
Tcnica de movimiento:
Se rodea la cintura con una goma elstica
Se mantiene el arco del pie.
y se fija con seguridad.
De pie con la espalda apoyada en la pared.
Se practica una tijera lateral sobre
la extremidad que no soporta el peso Nos deslizamos lentamente pared abajo,
del cuerpo. flexionando las rodillas, parando a ____ grados.
Se controla la aduccin de la extremidad Se mantienen las rodillas sobre los segundos
en carga. dedos del pie.
Se invierten ______ segundos para completar Se aguanta 6 segundos.
el ejercicio. Se invierten 4 segundos en completar el ejercicio.
Se vuelve lentamente a la posicin inicial. Se vuelve lentamente a la posicin inicial.
Repetir: _________ veces Repetir: _________ veces
Cap. 15 23/3/06 20:33 Pgina 271
Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
del cudriceps de 0 a 30 grados de la pantorrilla, elevacin del taln
(retroambulacin) de una sola pierna
Propsito: Fortalecer el msculo cudriceps concntrica- Propsito: Fortalecer concntrica y excntricamente el
mente, equilibrio dinmico. msculo gastrocnemio, mejorar el equilibrio.
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el
esfuerzo, una lesin aguda, dificultad para mantener esfuerzo, una lesin aguda, trastornos graves del equilibrio.
el equilibrio. Posicin: Monopedestacin.
Posicin: En bipedestacin sobre el tapiz rodante con los Tcnica de movimiento:
pies en un ngulo normal y base de la marcha, apoyado en Se mantiene la altura del arco del pie.
los pasamanos laterales.
Se coloca una pelota o un calcetn enrollado
Tcnica de movimiento: entre los tobillos.
Se camina hacia atrs extendiendo la cadera
derecha y apoyando la pierna sobre el antepi. Manteniendo la rodilla extendida, se aprieta
el calcetn contra la otra pierna y se levanta
Se extiende la rodilla derecha, ejerciendo el taln del suelo.
presin con el taln sobre el tapiz rodante.
Se trata de mantener el peso distribuido
Se repite la secuencia extendiendo la cadera equitativamente sobre los dedos I y V.
izquierda.
Se invierten ______ segundos en levantar
Repetir: _________ veces el taln del suelo.
Se invierten ____ segundos para volver
lentamente a la posicin inicial.
Repetir: _________ veces
Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O : Fortalecimiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la columna lumbar de la cadera, tijera postergrada
con goma de resistencia
Propsito: Fortalecer isomtricamente los msculos
paraespinosos lumbares y los glteos. Propsito: Fortalecer concntricamente los msculos
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante extensores de la cadera.
el esfuerzo, una lesin aguda. Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante
Posicin: En cuadrupedia. el esfuerzo, una lesin aguda, inestabilidad anteroposterior
de la columna lumbar.
Tcnica de movimiento:
Se mantiene la columna vertebral Posicin: En bipedestacin con los pies separados el
en una posicin neutra. ancho de los hombros, las rodillas sobre los dedos del pie.
Se extiende lentamente el brazo _________ y Tcnica de movimiento:
la pierna __________. Se mantiene la altura del arco del pie.
Se estabiliza la pelvis sobre la extremidad en Se rodea la cintura con una goma elstica.
carga. Se practica una tijera hacia atrs y se
Se estabiliza la cintura escapular con el brazo mantiene la columna en una posicin neutra.
en carga. Se extiende la cadera.
Se mantiene la posicin ____ segundos. Se mantiene la posicin ______ segundos.
Se vuelve lentamente a la posicin inicial. Se vuelve lentamente a la posicin inicial.
Repetir: _________ veces Repetir: _________ veces
Posicin inicial
Posicin inicial
Posicin final
Posicin final
Cap. 15 23/3/06 20:33 Pgina 274
Propsito: Favorecer el movimiento controlado de las articula- Se intenta levantar suavemente del suelo el borde
ciones subastragalina y mediotarsiana del tarso. lateral del pie.
Precauciones y contraindicaciones: Dolor durante el esfuerzo, Se sienta el paciente en la silla retrasada
una lesin aguda. pivotando sobre las rodillas.
Posicin: En sedestacin, se pasa a dar una zancada normal. Se invierten _____ segundos en completar este
Tcnica de movimiento: ejercicio.
Se extienden slo los cuatro dedos laterales
de forma armnica y controlada. Repetir: _________ veces
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Elige tres ejercicios en cadena cintica cerrada o pseu- meral, que tiene posibilidades de ganar una beca si
docintica (uno para cada segmento de la extremidad juega bien esta temporada.
inferior) y adptalos a los pacientes con las siguientes c. Un carpintero de 48 aos con un patrn de movi-
lesiones. Hay que estar preparados para hacer una miento errneo y crnico de la articulacin glenohu-
demostracin de los ejercicios, dar instrucciones por meral con dominancia de los msculos rotadores
escrito (incluida la dosis y las precauciones), y explicar axiohumerales (pectoral mayor y dorsal ancho) sobre
la base cientfica de la seleccin. los rotadores escapulohumerales.
a. Disfuncin subaguda del mecanismo extensor en un 3. Empleando el principio de que el segmento proximal se
deportista universitario. mueve sobre un segmento distal fijo, se moviliza la arti-
b. Disfuncin del mecanismo extensor de una mujer culacin femorotibial para aumentar la extensin de la
sedentaria de 70 aos. rodilla, y la articulacin tibioastragalina para conseguir
c. Pronacin aguda y excesiva de la articulacin subas- dorsiflexin. Se desarrolla una actividad en CCC para
tragalina de una deportista de 15 aos. usarse en casa como ejercicio con el fin de mantener la
d. Pronacin crnica excesiva de la articulacin subas- movilidad de las articulaciones.
tragalina de una mujer de 60 aos, ligeramente 4. Desarrolla una actividad que cambie el centro de la masa
obesa, hipotensa, diabtica y moderadamente activa. sobre la base de apoyo para alterar el reclutamiento
e. Deterioro del LCA de la rodilla de un bombero de 45 muscular de los isquiotibiales, cudriceps y glteos, y el
aos que se prepara para volver a trabajar en 2 semanas. gastrocnemio y el sleo en una sentadilla, al levantarse
f. LCA reconstruido con distensin del ligamento cola- de un asiento y en una actividad de subir escalones.
teral medial 6 semanas despus de la operacin. 5. Analiza la influencia que tiene sobre el LCA de la rodilla
2. Elige tres ejercicios en CCC para la extremidad supe- forzar la posicin de los dedos del pie hacia dentro, en un
rior. Incorpora al menos dos elementos de facilitacin paciente con una posicin ortosttica con los pies orien-
neuromuscular propioceptiva en el tratamiento para los tados normalmente hacia fuera.
siguientes pacientes: 6. Desarrolla cinco actividades para cada plano que mejo-
a. Un nio de 3 aos con una fractura de clavcula 4 ren el movimiento en los planos frontal, transverso y
semanas despus del episodio. sagital en monopedestacin.
b. Una jugadora de baloncesto de instituto de 17 aos 7. Describe la osteocintica ascendente de la cadena de
con inestabilidad anterior de la articulacin glenohu- efectos de la supinacin de la articulacin subastragalina.
CAPTULO 16
Terapias alternativas relacionadas
con el ejercicio*
Donna Bajelis, Stuart Bell, Jeff Haller, Jack Blackburn,
Judith Aston y Daniel J. Foppes
281
Cap. 16 23/3/06 20:32 Pgina 282
FIGURA 16.2 El terapeuta emplea el tacto como gua para que el cliente experimente con la alineacin de la espalda y los patrones de movimiento.
Cap. 16 23/3/06 20:32 Pgina 284
Exploracin y evaluacin
Antes y despus del tablework una tcnica del mtodo de
Trager, el practicante realiza una evaluacin de la conciencia
que el paciente tiene de las sensaciones y calidad del movi-
miento. El mentastics otra tcnica de Trager, se emplea para
evaluar y mejorar la calidad del movimiento y la conciencia
de las sensaciones. El tablework y el mentastics tienen por
objetivo explorar lo que sucede cuando las porciones restrin-
gidas del cuerpo se mueven pasivamente. El practicante FIGURA 16.3 Tablework de Trager. El terapeuta sostiene y mueve con suavidad la
refuerza verbal y manualmente cualquier cambio positivo. Es pierna del cliente trazando un movimiento espiral.
Cap. 16 23/3/06 20:32 Pgina 285
CONSULTA ERGONMICA
La consulta ergonmica de Aston desarrollada por Judith
Aston repar en el grado sumo y la facilidad con que los fac-
tores externos influyen en el cuerpo. El propsito de su tra-
bajo es que el paciente sea capaz de detener la forma en que
su cuerpo es afectado por un objeto o la disposicin de obje-
tos con los que interacta fsicamente. Los pacientes apren-
den varias formas de modificar estos objetos o disposiciones
para apreciar la diferencia cuando las interacciones son favo-
recedoras y fciles, en vez de raras, difciles o peligrosas. Los
pacientes aprenden a crear un respaldo individualizado en su
entorno.
FIGURA 16.4 Ejemplo de mapa del cuerpo empleado por los terapeutas que
siguen el sistema de Aston-Patterning. FORMA FSICA
La preparacin fsica de Aston es una extensin de la neuro-
cintica que se aplica para tonificar, estirar y aportar laxitud
Tratamiento o lubricacin a los tejidos. La atencin se centra en la alinea-
El tratamiento de Aston-Patterning comprende el trabajo cin, dimensin y cooperacin de todos los grupos de mscu-
corporal, el aprendizaje de movimientos, la consulta ergon- los apropiados mediante la adaptacin de todos los ejercicios
mica y el entrenamiento de la forma fsica. Estos mtodos de y el programa.
tratamiento se entretejen en sesiones individuales segn la El primer ejemplo es un paciente con sndrome postpo-
secuencia y combinacin que terapeuta y paciente encuen- liomielitis, que puede interpretarse como la incapacidad para
tren ms apropiadas para conseguir el cambio necesario en seguir compensando ciertas disfunciones. Un terapeuta del
ese momento. mtodo de Aston-Patterning puede incluir ejercicio especia-
lizado para aumentar el apoyo; trabajo corporal para liberar
TRABAJO CORPORAL los patrones compensatorios de tensin, ergonoma para aco-
Las tcnicas de trabajo corporal del Aston-Patterning se cen- modar el rea afectada, aprendizaje de movimientos para
tran en trabajar en tres dimensiones los tejidos y seguir la mejorar la capacidad del paciente para moverse con comodi-
granulacin del tejido. Se basan en el descubrimiento de dad y trabajar eficazmente con las asimetras presentes, y
Aston, segn el cual el tejido vivo presenta una granulacin ciertos ejercicios de tonificacin para estabilizar el patrn.
direccional de naturaleza espiral.15 La tcnica empleada El segundo ejemplo es un deportista que se prepara para
especficamente evita comprimir el tejido; el terapeuta se los Juegos Olmpicos y que lleva tiempo sin conseguir ejecu-
adapta a la forma eliminando la tensin para luego liberar los tar una recepcin equilibrada tras una serie de tres volteretas
patrones de sustentacin siguiendo la granulacin y ajustn- hacia atrs. Un terapeuta de Aston-Patterning puede comen-
dose a la tensin del tejido. Aston acepta la idea de que los zar a trabajar con este paciente estudiando los objetivos, posi-
patrones estructurales de sustentacin, en los que la fascia se blemente incluyendo la observacin de las ejecuciones
ha tensado, impiden la flexibilidad muscular. La tcnica de correctas de la serie por parte de otros gimnastas antes de la
trabajo corporal de Aston reduce la rigidez de la fascia y per- primera sesin con el paciente. El terapeuta observar al
mite la rehidratacin del tejido.18 El trabajo corporal se aplica paciente ejecutando esa misma serie y le har experimentar
de tres formas: para descubrir si hay algunas circunstancias en las que la eje-
Masaje de Aston, que se centra en liberar los patrones cucin tenga xito, como despus de dar slo una voltereta
funcionales de movimiento. hacia atrs. Despus de observar y aadir esa informacin
Miocintica, que se centra en liberar los patrones visual a la historia y otros resultados de la evaluacin inicial,
estructurales de sustentacin de los tejidos blandos. el terapeuta disear un programa de formacin para crear
Artrocintica, que se centra en liberar los patrones conciencia de los errores crticos en la sincronizacin, colo-
estructurales de sustentacin de articulaciones y huesos. cacin, velocidad, fuerza y diseo de movimientos. Mediante
Cap. 16 23/3/06 20:32 Pgina 287
Principios
PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE
El aprendizaje en el contexto del mtodo de Feldenkrais no
es un aprendizaje acadmico o el aprendizaje de una destreza
que sigue el ejemplo del profesor; es el tipo de aprendizaje
que hacen los nios. Por ejemplo, pensemos en un nio de
pie en la cuna. Con una mano, coge un barrote vertical para
aguantarse. Con la otra mano, sostiene un juguete. Mientras
se levanta, mira a su alrededor buscando el juguete. Con los
movimientos que experimenta, cambia de equilibrio e intro-
duce correcciones para mantenerse erguido. En un momento
dado, se interesa tanto por el juguete que suelta el barrote de
la cuna para tocar el juguete y cae de inmediato. Despus de
ensayos sucesivos, el nio consigue soltarse del barrote, tocar
el juguete, moverse y poner de nuevo la mano en el barrote
C D y seguir de pie. El nio no ha desarrollado todava la capaci-
FIGURA 16.5 (A-D) Durante una leccin de Alexander, la estudiante aprende a dad del lenguaje. Nadie le ha enseado a ponerse de pie,
levantarse dirigiendo eficazmente sus movimientos. pero con muchos ensayos y explorando muy distintos medios,
Cap. 16 23/3/06 20:32 Pgina 289
! Puntos clave
C
El Hellerwork es la recuperacin tridimensional de la
forma fsica del cuerpo. El Hellerwork comprende el tra-
bajo corporal para el tejido conjuntivo y la liberacin mio-
fascial, el aprendizaje de movimientos y la autoexploracin
de los aspectos vitales mediante el dilogo verbal.
El mtodo de Trager permite al paciente librarse de limi-
taciones fsicas y mentales inconscientes, tambin llama-
das patrones de sustentacin. El terapeuta trata de crear
una nueva experiencia perceptiva en el cliente mediante
D
movimientos suaves y guiados, usando tablework, mentas-
tics y la conexin mental. El trabajo favorece una relaja-
FIGURA 16.6 (A-D) Durante una sesin de Feldenkrais, la estudiante experimenta cin profunda y ayuda a aumentar la movilidad fsica y la
la forma de rodar de la espalda al estmago. Con el tiempo, aprender a diferen- claridad mental.
ciar la cualidad de los movimientos.
El Aston-Patterning es un sistema verstil e integral para
conseguir cambios teraputicos, el cual se basa en la indi-
estudios de flexin, extensin, rotacin, empleo de los ojos, vidualidad manifiesta en las formas, tensiones, expresio-
movimiento de la cabeza, relacin de la respiracin con la nes y movimientos del cuerpo. Las tcnicas combinadas,
accin, los movimientos de rodamiento para sentarse, y sen- que comprenden el trabajo corporal, el aprendizaje de
tarse para ponerse de pie, y el uso de la pelvis. Todas las lec- movimientos, la consulta ergonmica y el entrenamiento
ciones se encarnan en una filosofa educativa instrumental de la forma fsica, permiten que cada persona persiga su
para los estudiantes que desarrollan su propio comporta- propio ideal de cuerpo en trminos de las posiciones y la
miento maduro. funcin prctica. El objetivo primario es educativo, favo-
reciendo elecciones sofisticadas del empleo del cuerpo
INTEGRACIN FUNCIONAL que reduzcan la casualidad en el rendimiento y la curacin
La integracin funcional es el proceso que desarroll personal.
Feldenkrais para trabajar directamente con un solo estu- La tcnica de Alexander es un proceso educativo que favo-
diante. Feldenkrais dijo que la integracin funcional es la rela- rece una reeducacin general de todo el cuerpo y sus
cin del yo con el medio ambiente, o la relacin del sis- empleos. El objetivo es mejorar el funcionamiento
tema nervioso central con la gravedad. En la mayora de los mediante la superacin de reacciones corporales y patro-
casos consiste en que el estudiante se tumbe en una camilla nes habituales debilitantes.
baja de la altura de una silla. Mediante el tacto, el estudiante El mtodo Feldenkrais es un proceso educativo mediante
entra en un ambiente en el que explora la forma de vivir en la el cual los estudiantes aprenden a aprender. Mediante la
gravedad. Mientras est tumbado en la camilla, est apoyado adquisicin de conciencia a travs del movimiento y la
de tal forma que puede descubrirse cualquier actividad mus- integracin funcional, el mtodo utiliza el movimiento
cular innecesaria. El profesor brinda al estudiante la oportu- como un medio para que las personas estudien y sepan
nidad de reparar en cmo acta. Por ejemplo, el profesor cmo actan para poder refinar sus acciones.
Cap. 16 23/3/06 20:32 Pgina 291
CAPTULO 17
Fisioterapia acutica
Lori Thein Brody
Aunque el agua se haya usado teraputicamente durante tal vez se contrarreste con la resistencia frontal que ofrece el
siglos, slo en los ltimos tiempos se ha extendido su empleo agua. Por tanto, el terapeuta y el paciente deben definir con
en la rehabilitacin. Tradicionalmente, la terapia acutica se claridad los objetivos de todo ejercicio acutico para garanti-
ha limitado a los hidromasajes empleados para tratar heridas zar el progreso y consecucin de los objetivos funcionales
o para aplicar termo o crioterapia. Sin embargo, las propie- generales.
dades de flotabilidad y resistencia del agua la convierten en
una herramienta til para los especialistas en rehabilitacin. Flotabilidad
Las ventajas de rebajar la fuerza de la gravedad y de la inmer-
sin en un medio resistido son por todos conocidas, y el El principio de Arqumedes establece que todo cuerpo sumer-
empleo del agua como medio rehabilitador se ha ido exten- gido en un lquido experimenta un empuje vertical hacia arriba
diendo. Como resultado, el corpus de conocimientos sobre la equivalente al peso del volumen de lquido desalojado.1 Por
rehabilitacin acutica ha crecido exponencialmente. tanto, en vez de haber una fuerza descendente producto de la
Como con otros mtodos de ejercicio teraputico, es gravedad y el peso corporal, las personas sumergidas en el
importante sealar que el agua es una herramienta, con ven- agua experimentan una fuerza ascendente (es decir, la flotabi-
tajas y desventajas. No todos los pacientes son candidatos lidad) relacionada con la profundidad del agua y la gravedad
para la rehabilitacin acutica. Los puntos fuertes y dbiles especfica. La gravedad especfica de un objeto (o una per-
de cada modalidad de tratamiento deben ajustarse a las nece- sona) es su densidad respecto a la del agua.1 La gravedad espe-
sidades del paciente. Como el agua es un medio nico, se cfica del agua es casi exactamente 1 g/cm3; por tanto, todo lo
aconseja al terapeuta que se meta en la piscina y experimente que posea un centro especfico superior a 1 g/cm3 se hunde, y,
los efectos de los distintos ejercicios antes de prescribirlos a si no, flota. Esta propiedad constituye la base cientfica del
los pacientes. A menudo, los ejercicios que parecen sencillos peso hidrosttico para determinar la composicin del cuerpo.
pueden ser bastante difciles, y los ejercicios que son difciles La gravedad especfica de una persona se determina por la
de practicar en seco son fciles en el agua. Los msculos esta- relacin entre la masa corporal magra y la grasa corporal. Es
bilizadores del tronco tienen que trabajar en la mayora de los ms probable que las personas con un ndice relativo mayor de
ejercicios de brazos y piernas, y representan una tarea muy masa corporal magra se hundan y las que tienen mayor pro-
distinta a la misma actividad realizada en seco. porcin relativa de grasa tengan tendencia a flotar. Estas dife-
rencias pueden equilibrarse mediante el uso apropiado de la
profundidad del agua, el material de flotabilidad y el equipo de
PROPIEDADES FSICAS DEL AGUA pesas acuticas.
La flotabilidad acta mediante el centro de flotabilidad,
Las propiedades fsicas del agua permiten al terapeuta con- que no es sino el centro de gravedad del lquido desplazado.
tar con innumerables opciones para la elaboracin de pro- Si el peso del cuerpo y el peso del lquido desplazado son
gramas de rehabilitacin. Debe estar familiarizado con estas desiguales, se produce una rotacin del centro de gravedad
propiedades y con los efectos intencionados o no intencio- hasta alcanzar un equilibrio. El momento de la flotabilidad es
nados que pueden resultar de su interaccin. Por ejemplo, el el producto de la fuerza de flotabilidad y la distancia perpen-
efecto de la flotabilidad sobre la marcha radica en que des- dicular del centro de flotabilidad al eje de rotacin. Como
carga parte de la fuerza de la gravedad, lo cual reduce el tra- sucede en seco, cuanto mayor sea la distancia, mayor ser la
bajo fsico de la deambulacin. Sin embargo, esta reduccin fuerza necesaria para mover la extremidad.
293
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 294
FIGURA 17.1 (A) Extensin de la rodilla asistida por la flotabilidad. De pie con la
cadera flexionada, la flotabilidad ayuda a extender la rodilla. (B) Extensin de la
rodilla asistida por la flotabilidad. En decbito lateral, la flotabilidad ni ayuda ni
estorba la extensin de la rodilla, pero dirige la amplitud del movimiento perpendicu-
lar a la flotabilidad. (C) Extensin de rodilla resistida por la flotabilidad. De pie con
la rodilla flexionada, la flotabilidad del agua se opone al movimiento de flexin a
extensin.
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 295
B MATERIAL DE FLOTACIN
Para incrementar el grado de asistencia o resistencia, pueden
FIGURA 17.2 (A) Efecto de la flotabilidad sobre la abduccin del hombro con un
brazo de palanca acortado (codo flexionado). (B) Efecto de la flotabilidad sobre la aadirse flotadores al brazo de palanca (fig. 17.3). Sostener
abduccin del hombro con un brazo de palanca largo (codo extendido). (Adaptado un flotador en forma de campana en la mano durante la
de Skinner AT, Thomson AM, eds. Duffields Exercise in Water. 3. ed. Londres: abduccin del hombro aumenta la asistencia de la flotabili-
Bailiere Tindall; 1983.) dad, mientras que aumenta la resistencia durante el movi-
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 296
FIGURA 17.4 (A) Un manguito flotante ceido a la rodilla aporta cierta ayuda a la flexin de la cadera. (B) Un manguito flotante ceido
al tobillo aporta mayor asistencia a la flexin de la cadera.
miento de aduccin de vuelta a la posicin inicial. Los man- turbulenta se produce cuando la velocidad del movimiento
guitos flotadores pueden ceirse en cualquier punto a lo alcanza una velocidad crtica.3 Las contracorrientes se for-
largo del brazo de palanca para dosificar la cantidad y locali- man en la estela que queda detrs del objeto en movimiento,
zacin de la asistencia o resistencia (fig. 17.4). Los flotadores lo cual crea un arrastre que es superior en el objeto no hidro-
se usan tambin para mantener a las personas en decbito dinmico que en el hidrodinmico (fig. 17.5). En el caso de
supino o prono mientras practican ejercicios. Como la flota- una corriente turbulenta, la resistencia es proporcional a la
bilidad opera en la direccin contraria a la gravedad, toda velocidad al cuadrado, y aumentar la velocidad de movi-
actividad en seco considerada resistida se convierte en asis- miento incrementa significativamente la resistencia. Cuando
tida en el agua y viceversa.
Presin hidrosttica
La presin ejercida por el agua a profundidades cada vez
mayores (es decir, la presin hidrosttica) es responsable de
los cambios vasculares registrados durante las inmersiones y
de la obtencin del control del edema. La ley de Pascal esta-
blece que la presin que un lquido ejerce sobre un objeto
equivale a una profundidad dada.1 La presin aumenta con la
densidad del lquido y su profundidad. La presin hidrost-
tica es mxima en el fondo de la piscina por el peso del agua
que hay encima. Como tal, la piscina es una opcin de ejer-
cicio para personas con edema o derrame articular en las
extremidades inferiores. La presin hidrosttica tambin
provoca centralizacin del riego sanguneo perifrico, lo cual
altera la dinmica cardaca. De este tema se hablar ms
tarde en este captulo en el apartado sobre las respuestas
fisiolgicas a la inmersin.
Viscosidad
La viscosidad de un lquido es su resistencia a las capas de
lquido adyacentes que se deslizan con libertad entre s.1 Esta
friccin provoca una resistencia al movimiento por un
lquido. La viscosidad tiene poca importancia cuando esta-
mos parados. La cualidad viscosa del agua permite su empleo FIGURA 17.5 El uso de una plancha al caminar por el agua aumenta el rea de
directo como un medio de resistencia, ya que la corriente superficie, creando arrastre y contracorrientes.
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 297
RESPUESTAS FISIOLGICAS
AL EJERCICIO Y LA INMERSIN
Adems de los efectos de la inmersin sobre la dinmica car-
diovascular, el terapeuta debe tener presente la combinacin
FIGURA 17.7 Existe equipamiento muy variado para aumentar el rea de superfi- de cambios causados en la inmersin y los cambios debidos al
cie de las extremidades en movimiento. ejercicio. La preparacin fsica en el agua produce adapta-
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 299
FIGURA 17.8 Los ejercicios de estiramiento para (A) los msculos isquiotibiales y (B) los extensores del hombro pueden practicarse usando
las barandillas de la escalera o los bordes de la piscina.
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 301
Alteraciones en el equilibrio
El medio de sustentacin que representa el agua y sus fuer-
zas desestabilizadoras proporcionan un medio ideal para el
entrenamiento del equilibrio. Si hay ms personas en la pis-
cina crean turbulencias y fuerzas desestabilizadoras. Estas
fuerzas tambin pueden generarse con los movimientos de
Posicin inicial Posicin final
la misma persona. Por ejemplo, dar patadas con una pierna
hacia delante produce una fuerza que desplaza a esa perso-
na hacia atrs (ver Autotratamiento: Patadas con una sola
pierna). Esto se contrarresta con respuestas del equilibrio.
dos si se practican a una velocidad crtica. Todo movimiento Los movimientos tambin son ms lentos en la piscina por la
resistido en una direccin requiere una fuerza contraria para viscosidad del agua. Por eso, cuando se pierde el equilibrio,
responder a los efectos de giro del centro de gravedad. Por la cada es muy lenta y se tiene tiempo de reaccionar y res-
ejemplo, una persona de pie con el agua por los hombros que ponder.
practique una flexin bilateral del hombro de una posicin Gran variedad de actividades de equilibrio que se practi-
neutra a 90 grados experimenta una fuerza postergrada can en tierra puede adaptarse a la piscina. Todos los ejerci-
generada por los brazos (ver Autotratamiento: Flexin bilate- cios con una sola pierna acompaados del movimiento de
ral de hombros). Los msculos estabilizadores de las piernas brazos, de la otra pierna o de ambas aportan variedad de ejer-
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 302
INTERVENCIN SELECCIONADA
Terapia acutica para mejorar la movilidad de las extremidades inferiores
Ver caso clnico #6 carga con 60 a 80 grados de flexin, seguida de la extensin
Aunque esta paciente requiera una intervencin general completa durante el punto medio de la fase ortosttica.
como se describe en captulos anteriores, slo se describe un CONSIDERACIONES ESPECIALES: Asegurarse de que el tronco
ejercicio especfico relacionado con la terapia acutica. est erguido evitando inclinarse hacia delante. Evitar flexionar
ACTIVIDAD: Caminar dando zancadas. la rodilla ms de 80 grados, y mantener la tibia vertical
durante el componente de flexin de la rodilla.
PROPSITO: Aumentar la movilidad de la cadera, rodilla y
tobillo, y la generacin de fuerza, inercia y resistencia fsica DOSIFICACIN: Repeticiones hasta generar cansancio; 2 a 3
en las extremidades inferiores. veces por semana.
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo apreciables. RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIN DEL EJERCICIO: Este
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base. ejercicio se elige para mejorar la movilidad de cadera, rodilla
y tobillo, as como el control muscular dinmico de estas arti-
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad controlada.
culaciones. Este movimiento se elige para potenciar el com-
MODO: Movilidad y actividad resistida en un medio que ponente de flexin de la rodilla en la fase de respuesta a la
reduce la gravedad. carga durante la marcha.
POSICIN: Mantener el tronco erguido durante el ejercicio. PATRN DE MOVIMIENTO FUNCIONAL PARA REFORZAR EL
MOVIMIENTO: Caminar con un patrn deambulatorio nor- OBJETIVO DEL EJERCICIO: Marcha normal, subir y bajar esca-
mal, exagerando la flexin de la rodilla ante la respuesta a la leras, sentarse y levantarse de una silla.
cicios de equilibrio. Ponerse de puntillas en monopedesta- actividades en posicin sedente dentro de la piscina. Muchas
cin, subir escalones o mantener el equilibrio con una sola piscinas cuentan con escalones donde el paciente puede sen-
pierna se practican en el agua con o sin material (ver tarse a distintos niveles de profundidad (es decir, sin carga).
Autotratamiento: Flexin y extensin de rodilla en monope- Las sillas pueden sumergirse en la piscina y cabe utilizar flo-
destacin). El apartado de Intervencin seleccionada: tadores para sentarse (fig. 17.9). A medida que aumente la
Terapia acutica para mejorar el equilibrio presenta una tolerancia a estar sentados, se reduce la profundidad del
muestra de un ejercicio acutico que puede prescribirse para agua, con lo cual se reproduce ms y ms el estado fuera del
personas con alteraciones en el equilibrio. agua. Este mismo principio se aplica a las alteraciones en
bipedestacin prolongada u otras limitaciones posicionales.
Las limitaciones funcionales relacionadas con patrones
REHABILITACIN ACUTICA especficos de movimiento (p. ej., la marcha, estirarse hacia
PARA TRATAR LIMITACIONES FUNCIONALES delante) responden bien a la rehabilitacin acutica.
Descargar el peso de la extremidad inferior o de la columna
Las limitaciones funcionales representan restricciones a la con frecuencia es adecuado para normalizar la mecnica de la
actuacin de las personas. Las alteraciones implican prdidas marcha. Las instrucciones verbales o indicaciones tctiles
a nivel hstico, orgnico o sistmico, pero pueden contribuir pueden ser necesarias si ha habido cambios en la marcha
o no a causar limitaciones funcionales. A medida que el durante algn tiempo. Cualquier deterioro como limitaciones
paciente mejora o empeora, las actividades en la piscina se del movimiento, la resistencia fsica o la fuerza deben tratarse
modifican para hacer hincapi en las limitaciones funciona- al mismo tiempo. A medida que se consiga una mecnica
les. Las limitaciones funcionales relacionadas con la postura indolora y normal durante la marcha, se reduce la profundi-
o la posicin se tratan en la piscina. Si sentarse mucho tiempo dad del agua para reproducir las condiciones de la marcha en
es una limitacin funcional, pueden practicarse variedad de seco. Igualmente, otras limitaciones funcionales del movi-
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 303
Nivel 3: Como arriba, pero con material de con- Nivel 2: El agua tiene que cubrir ms.
trarresistencia. Nivel 3: Se incrementa el tamao de la barra de
Nivel 4: Como arriba, pero en monopedestacin. pesas.
Nivel 5: Como arriba, pero con los ojos cerrados. Repetir: _________ veces
ACTIVIDADES
DE COORDINACIN EN TIERRA Y EN AGUA
Una de las preguntas que ms suelen plantear los terapeutas
es acerca de la integracin de las actividades en el agua y en
seco. Qu tanto por ciento de la actividad debe realizarse en
el agua, y cundo hay que incorporar la actividad en seco?
Las ventajas y desventajas de la rehabilitacin acutica y en
seco deben ajustarse a las necesidades de cada paciente,
teniendo siempre presente que los seres humanos se mueven
en un medio en que acta la fuerza de la gravedad. Dada la
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 304
Posicin inicial
INTERVENCIN SELECCIONADA
Terapia acutica para mejorar el equilibrio
Ver caso clnico #1
ACTIVIDAD: Equilibrio en monopedestacin con el agua a
la altura del pecho.
PROPSITO: Mejorar el equilibrio en monopedestacin
de toda la extremidad inferior y el tronco sin cargar todo
el peso del cuerpo sobre la extremidad.
FACTORES DE RIESGO: No hay factores de riesgo aprecia-
bles.
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Base.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Movilidad.
POSICIN: Monopedestacin con los brazos en una posi- FIGURA 17.9 Los ejercicios posturales y actividades de extensin del cuerpo
cin cmoda; la regin lumboplvica adopta una posicin pueden practicarse sentados sobre un flotador.
neutra y se flexiona ligeramente la rodilla.
MOVIMIENTO: Ninguno; se mantiene el equilibrio.
DOSIFICACIN: Repeticiones hasta generar cansancio o esperados del ejercicio. Por ejemplo, cuando se practican
dolor; se intenta mantener la posicin el mayor tiempo
actividades en monopedestacin, el paciente suele quejarse
posible.
de que no sabe mantener el equilibrio. Se debe hacer hinca-
PATRONES DE MOVIMIENTO FUNCIONAL PARA REFOR- pi en que el desarrollo del equilibrio es el propsito del ejer-
ZAR EL OBJETIVO DE LOS EJERCICIOS ESPECFICOS: Fase cicio y que cualquier modificacin que lo desestabilice ms
ortosttica sobre una sola pierna del ciclo de la marcha.
es un grado mayor de dificultad del ejercicio. Cuando se
aada material para aumentar el rea de superficie, se expli-
car al paciente que aumentar la dificultad del ejercicio.
Esto ensea al paciente a distinguir la progresin adecuada
del programa de ejercicio y, cuando el programa se practica
con independencia, el paciente sabe aplicarlo y aumentar la
dificultad por s solo.
! Puntos clave
La piscina ofrece un mbito nico para la rehabilitacin
de personas con variedad de limitaciones funcionales y
discapacidades.
Nivel 1 Progresin
Las propiedades de la flotabilidad y la viscosidad pueden
usarse de distintos modos para conseguir los objetivos de
la fisioterapia.
FORMACIN DEL PACIENTE Los efectos de la presin hidrosttica y la temperatura del
agua sobre las respuestas fisiolgicas a la actividad deben
Al igual que con el ejercicio en seco, la formacin del tenerse en cuenta para garantizar la seguridad del pa-
paciente es un componente clave de los programas de fisio- ciente.
terapia acutica. El programa de formacin comienza antes La viscosidad del agua ofrece mucha resistencia y causa
de entrar en el agua con una exposicin de las propiedades fatiga cuando las personas estn en baja forma.
fundamentales del agua y las expectativas del paciente. Hay Como muchas actividades, desde movilidad y estiramien-
que asegurarse de que el paciente se siente cmodo en el tos a ejercicios resistidos y cardiovasculares, pueden prac-
agua; esto se consigue enseando al paciente cmo va a ser la ticarse en una piscina, la terapia acutica aumenta en difi-
experiencia anticipada en el agua. Se identifican las reas cultad desde los estadios iniciales hasta la progresin fun-
para entrar y salir de la piscina, la profundidad del fondo y cional.
cualquier otro aspecto importante de seguridad (p. ej., pun- El equilibrio se altera cada vez que ponemos en movi-
tos menos profundos, desages, barras de sujecin). Tambin miento los brazos y las piernas en la piscina. Por ello los
se familiariza al paciente con el programa de ejercicio en seco efectos de los ejercicios sobre los msculos estabilizadores
antes de entrar en el agua para asegurar una correcta ejecu- del tronco y las piernas deben tenerse en cuenta al elabo-
cin. rar un programa de ejercicio.
Mientras el paciente entra en el agua y procede a ejecutar El programa para la piscina debe equilibrarse con un pro-
el programa de rehabilitacin, se emplea este tiempo como grama en seco bien diseado para asegurar una correcta
una oportunidad para ensear al paciente los beneficios progresin hacia el ejercicio en seco.
Cap. 17 23/3/06 20:31 Pgina 306
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
FIGURA 17.10 Los ejercicios de preparacin fsica como (A) empujes y (B) elevaciones pueden reproducirse en la piscina.
UNIDAD V
Mtodo funcional para el ejercicio
teraputico de las extremidades inferiores
CAPTULO 18
Ejercicio teraputico
para la regin lumboplvica
Carrie Hall
El creciente corpus de estudios ha consolidado el empleo de McKenzie,2 Delitto y Erhard,3 Sahrmann4 y la Quebec
programas de ejercicio para el tratamiento y la prevencin Task Force5 han desarrollado diferentes sistemas para dirigir
de los sndromes lumboplvicos.1 Aunque la mejora ha que- el tratamiento conservador de pacientes con sndromes lum-
dado demostrada con el uso del ejercicio para sndromes boplvicos, si bien no se ha llegado a ningn consenso. El
lumboplvicos, el tipo de ejercicio prescrito sigue siendo terapeuta, por tanto, debe basar el tratamiento con ejercicio
controvertido. Los estudios que investigan los distintos pro- en una exploracin sistemtica y global, y en el proceso de
gramas de ejercicio ofrecen resultados conflictivos. Muchos evaluacin para diagnosticar los orgenes de las limitaciones
estudios pecan de uno o ms fallos estructurales, lo cual difi- funcionales y discapacidades presentes. El diagnstico
culta la obtencin de conclusiones de los resultados. En la requiere una anamnesis exhaustiva, una exploracin meticu-
dificultad de demostrar los efectos del tratamiento de los losa, evaluar las alteraciones fisiolgicas y limitaciones fun-
protocolos especficos de ejercicio subyace la falta de con- cionales, y combinar los datos recabados en las exploraciones
senso sobre la clasificacin de los pacientes con sndromes psicolgica, mdica y de fisioterapia. El impacto de un dete-
lumboplvicos. Sin un sistema de clasificacin fiable y vlido, rioro psicolgico sobre la afeccin actual y el pronstico
las pautas sobre el tratamiento con ejercicios para pacientes no debe infravalorarse, si bien el tratamiento de este dete-
con signos y sntomas relacionados con el sndrome lumbo- rioro est fuera del alcance de este libro y se expone slo
plvico son inexactas. como parte de la intervencin general.
Todo sistema de clasificacin requiere tres criterios para Aunque sea tentador desarrollar una intervencin basada
dirigir el tratamiento conservador de los sndromes lumbo- en un diagnstico mdico o establecer una lista de alteracio-
plvicos: nes fisiolgicas, no se recomienda este tipo de prctica. Las
1. Los procedimientos para las pruebas y las reglas para la intervenciones eficaces no pueden limitarse al tratamiento de
toma de decisiones que se emplean para la clasificacin la enfermedad o las alteraciones anatmicas; tambin deben
del paciente deben definirse operacionalmente. abordar las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas ms asocia-
2. Los terapeutas deben estar bien preparados para dos con la causa de las limitaciones funcionales y discapaci-
desempear los procedimientos de la evaluacin y el dad del paciente. La prescripcin de ejercicio debe basarse
tratamiento. en la evaluacin individual y en curso de la discapacidad, las
3. El sistema de clasificacin debe dar resultados positi- limitaciones funcionales y los deterioros relacionados. No hay
vos y ser barato en relacin con la eficacia. un mtodo nico para la prescripcin de ejercicios en el tra-
309
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 310
310 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
tamiento de los sndromes lumboplvicos. Este captulo pre- Apfisis articular superior Cara superior
senta los principios de la prescripcin de ejercicio con los
cuales tomar decisiones sobre las intervenciones apropiadas
con ejercicio teraputico.
312 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
sona y la vuelta a la posicin erecta. En cualquier fase de fle-
Eje xin total del cuerpo, la extensin de la flexin de la columna
lumbar debe acompaarse de un grado proporcional de rota-
cin plvica.23 Por el contrario, al volver a una posicin
erguida, la rotacin plvica debe llevar a la extensin lumbar
hasta conseguir que la rotacin completa de la pelvis vuelva a
A B una posicin neutra, producindose el resto del movimiento
para erguirse en la columna lumbar.23
INERVACIN
Del tercio externo a la mitad del AF cuenta con inervacin8
y, por tanto, puede ser fuente de dolor en la columna lum-
Eje
bar. Las articulaciones cigapofisarias y el msculo multfido
C estn inervados por la rama medial de la rama dorsal del ner-
vio raqudeo. La cpsula y los pliegues sinoviales contienen
FIGURA 18.4 Movimiento vertebral durante la rotacin. (A) Inicialmente, la
fibras nociceptivas.24 La duramadre ventral est inervada,
rotacin se produce sobre un eje dentro del cuerpo de la vrtebra. (B) Las articu-
laciones cigapofisarias se comprimen. (C) La progresin de la rotacin hace que la pero la dorsal no.
vrtebra pivote sobre un nuevo eje en el punto de compresin. Los axones de los segmentos L4 a S2 inervan la articula-
cin sacroilaca (ASI). El nervio glteo superior, el nervio
obturador, las ramas posteriores de S1 y S2, y las ramas del
seo de los elementos posteriores. La rotacin est limitada plexo sacro aportan inervacin articular.
aproximadamente 1 a 2 grados por segmento en cada direc-
cin.21 Inicialmente, la rotacin se produce sobre un eje ver- DINMICA
tical, seguida por un desplazamiento en el eje a la articula- La columna lumbar es una regin que soporta en gran
cin cigapofisaria contralateral comprimida (fig. 18.4). La medida el peso del cuerpo. Las cargas dinmicas suelen ser
rotacin est limitada por la disposicin sea de la articula- superiores que las cargas estticas porque casi todos los movi-
cin cigapofisaria contralateral, por la tensin de la cpsula mientos corporales aumentan las cargas sobre la columna
articular cigapofisaria ipsolateral, y por aproximadamente lumbar, desde un ligero aumento al caminar lentamente
una mitad de las fibras anulares mientras estn elongadas. La hasta incrementos significativos durante actividades fsicas
rotacin suele acompaarse de flexin lateral en distintos vigorosas. Aunque queda fuera del alcance de este libro pasar
patrones.10 De forma parecida, la flexin lateral no se pro- revista a las cargas estticas y dinmicas sobre la columna
duce aislada en la columna lumbar, sino acompaada de rota- lumbar en todas las posiciones y movimientos, examinaremos
cin. unas pocas posiciones y movimientos en las secciones
La conjuncin de movimientos en la columna lumbar, siguientes.
aparte de L5-S1, donde se da la conjuncin ipsolateral de En esttica
rotacin y flexin lateral,22 no es consistente. Se produce En bipedestacin, la lnea de la gravedad del tronco se
variacin de los movimientos conjuntos entre personas y en extiende ventralmente al centro del cuerpo de la IV vrtebra
distintos segmentos de la misma persona. El patrn individual lumbar (fig. 18.5).25 Si se halla ventral al eje transverso del
de movimiento vara con la posicin sagital del segmento.10 movimiento de la columna, y los segmentos de movimiento
Como parece haber una diversidad de posibles conjunciones soportan el momento de inclinacin hacia delante, esto debe
de movimiento, no existen reglas sobre la rotacin y flexin contrarrestarse mediante fuerzas pasivas de los ligamentos y
lateral. Debe evaluarse la biomecnica de cada paciente. el msculo erector de la columna, as como por las fuerzas
Durante los movimientos de flexin, la porcin anterior activas del msculo erector de la columna. Cualquier despla-
del AF y el NP resulta comprimida, la porcin posterior del
AF se estira y la porcin posterior del NP se comprime con-
tra la pared posterior. La porcin posterior del AF es la por-
cin ms fina, y la combinacin de estiramiento y aumento de
la presin en esta rea puede causar daos en el AF. Debido
a la direccin alternante de las fibras del AF, slo la mitad de
las fibras se estiran durante la rotacin mientras la otra mitad
se relaja. Este patrn de estiramiento puede ser una de las
razones por las que el disco es ms vulnerable a las lesiones
durante los movimientos combinados de flexin y rotacin.
En bipedestacin, la columna lumbar se mueve en con-
cierto con el complejo de la pelvis y la cadera para producir
movimiento en los planos sagital, frontal y transverso. La
relacin mejor conocida del movimiento lumbo-plvico-
coxal, el ritmo lumboplvico (RLP), se produce en el plano
sagital durante la inclinacin antergrada del tronco. El RLP
es un movimiento simultneo con una relacin rtmica entre FIGURA 18.5 La lnea de la gravedad del tronco (lnea continua) suele ser ventral
un movimiento lumbar y la rotacin plvica; el movimiento al eje transverso de movimiento de la columna vertebral, y la columna est
completo consiste en la inclinacin hacia delante de la per- sometida a un momento constante de flexin.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 313
314 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Flexionar las rodillas y caderas, y mantener la espalda El cartlago articular que reviste la ASI es poco habitual.
relativamente recta reduce la carga sobre la columna. La superficie del sacro est revestida de cartlago hialino liso,
mientras que la superficie del ilion est revestida de un tipo
Al plantearse el transferir la carga por la cintura plvica, los
irregular de fibrocartlago. La conclusin de un estudio que
mecanismos pasivos y activos parecen contribuir a la estabilidad
examin el coeficiente de friccin de la ASI sugiere que la
de la cintura plvica.31 El mecanismo pasivo contribuye a la
textura fibrosa del cartlago favorece la capacidad de la arti-
estabilidad por la relacin articular de las articulaciones de
culacin para oponerse a la traslacin.34,35 El carcter fibroso
ajuste estrecho, donde no se necesita fuerza adicional para
del cartlago ilaco aumenta con la edad.38 Las crestas y sur-
mantener el estado del sistema; se denomina cierre formal.7,32-35
cos complementarios de la ASI madura34,35 tambin aumen-
Tres factores colaboran al cierre de forma de cualquier articu-
tan la friccin y, por tanto, contribuyen al cierre de forma.
lacin:
La ASI est rodeada por algunos de los ligamentos ms
La forma de la superficie articular.
poderosos del cuerpo (ver fig. 18.2). El ligamento sacroilaco
El coeficiente de friccin del cartlago articular.
dorsal se tensa cuando el sacro experimenta contranutacin
La integridad de los ligamentos que aproximan la arti-
(tabla 18.1) respecto al hueso ilaco o coxal,39 y se cree que el
culacin.
ligamento sacroilaco dorsal controla este movimiento. Los
El otro mecanismo se denomina cierre de fuerza,7,32-35 y ligamentos sacrotuberoso e interseo se tensan durante la
comprende mecanismos activos y pasivos para estabilizar la nutacin del sacro (ver tabla 18.1) y controlan este movi-
articulacin. El cierre de fuerza requiere fuerzas adicionales miento.40,41 El ligamento sacroilaco ventral es el ms dbil
para mantener la articulacin en su sitio, como la que ofrecen del grupo y lo sostiene en sentido anterior la snfisis del
los ligamentos y la contraccin activa de los msculos. Los pubis. Estos ligamentos contribuyen al cierre de forma y de
mecanismos de cierre de forma y de fuerza impiden el exceso fuerza.
de movimiento del hueso ilaco o coxal y el sacro. Se necesita
una fuerza de 180 a 1.180 kilogramos para provocar la dis- ARTROCINEMTICA
rupcin de la cintura plvica.36 Debe existir una disrupcin El grado de movimiento disponible en la articulacin entre
inherente de los mecanismos de cierre de forma y de fuerza los huesos coxales y el sacro es muy pequeo y no hay duda
para que haya inestabilidad. de que es la base de la controversia histrica respecto a la
existencia de movimiento en esta articulacin. Se ha estu-
diado el movimiento con cadveres recientes y embalsama-
Cintura plvica dos mediante varios mtodos radiogrficos,42-48 en seres
OSTEOLOGA Y ARTROLOGA humanos mediante la medicin con calibrador de las relacio-
Se fusionan cinco vrtebras sacras para formar una estructura nes de las prominencias seas, y al menos una vez mediante
triangular o cuneiforme llamada sacro. La base del tringulo, la insercin de agujas de Steinmann sobre el lado ilaco y del
formada por la primera vrtebra sacra, sostiene dos carillas sacro de la articulacin humana. El movimiento se produce
articulares que se orientan posteriormente para articularse en la ASI, pero hay clculos controvertidos sobre el modelo
con la V vrtebra lumbar. Las dos articulaciones sacroilacas preciso de movimiento de la ASI y el eje en que se produce
(ASI) se componen de las articulaciones entre las superficies el movimiento. Estas discrepancias reflejan la variabilidad
articulares derecha e izquierda del sacro y el ilion derecho e individual de la anatoma articular y la variacin que se pro-
izquierdo. duce en la amplitud inicial, media y final del movimiento.
La forma de la ASI es muy variable. En personas esquel- Los movimientos de los huesos coxales respecto al sacro se
ticamente maduras, S1, S2 y S3 contribuyen a la formacin producen sobre todo en el plano sagital y se denominan rota-
de la superficie del sacro y cada porcin puede orientarse en cin anterior y rotacin iliosacra posterior.45 La rotacin ilio-
un plano vertical distinto. El sacro adopta forma de cua en sacra anterior se produce cuando el hueso coxal gira ante-
sentido anteroposterior. Estos factores ofrecen resistencia a riormente respecto al sacro, mientras la espina ilaca antero-
la traslacin vertical y horizontal. En los jvenes, la forma de superior (EIAS) se mueve en sentido anterior y caudal, y la
cua es incompleta y la ASI es plana en los tres niveles y vul- espina ilaca posterosuperior (EIPS) ipsolateral lo hace ante-
nerable a las fuerzas de cizallamiento hasta que la osificacin rior y cranealmente. Durante la rotacin iliosacra posterior,
se completa durante la tercera dcada de vida.37 el hueso coxal gira posteriormente en relacin con el sacro,
mientras la EIAS homolateral se mueve en sentido posterior
y craneal, y la EIPS homolateral lo hace en sentido posterior
y caudal. Se produce un poco de traslacin anterosuperior
Tabla 18.1. DEFINICIONES DE NUTACIN
con la rotacin posterior. La rotacin anterior y posterior del
Y CONTRANUTACIN hueso coxal se produce durante los movimientos osteocine-
TRMINO DEFINICIN MOVIMIENTO DEL SACRO mticos normales del ciclo de la marcha (ver seccin sobre la
Marcha).
Nutacin Flexin del sacro La base se mueve en sentido Dependiendo de la configuracin anatmica de las super-
anterior e inferior
ficies coxal y sacra, se produce un poco de movimiento
El vrtice se mueve en sentido
posterior y superior
traslatorio inferosuperior de cizallamiento.49-51 El movi-
Contranutacin Extensin del sacro La base se mueve en sentido miento vertical se produce al cargar la extremidad y es ms
posterior e inferior pronunciado en apoyo monopodal, sobre todo si se mantiene
El vrtice se mueve en sentido durante un perodo prolongado.43
anterior y superior Aunque la movilidad de la ASI est normalmente limitada,
el movimiento se produce durante toda la vida.7,32-34,53,54 El
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 315
316 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Tr
Compresin
ac
ci
n
de
EP
C
Cizallamiento posterior
FIGURA 18.10 En visin lateral, los erectores superficiales de la columna dis- FIGURA 18.12 Como el msculo erector profundo de la columna (EPC) se inserta
curren en sentido superior de la insercin en la pelvis hasta las costillas. El cerca del eje del movimiento lumbar, el grupo de msculos genera un cizallamiento
movimiento del lado derecho de la pelvis hacia delante o de la caja torcica hacia posterior dinmico y fuerza de compresin (flechas). Este msculo aporta una
atrs (respecto a la rotacin derecha de la columna) elonga el erector de la fuerza que impide la traslacin anterior. (Adaptado de Porterfield JA, DeRosa C.
columna por la derecha. Los movimientos inversos lo acortan. (Adaptado de Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2. ed.
Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Philadelphia: WB Saunders; 1998.)
Anatomy, 2. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.)
trolar el descenso del tronco durante la flexin e, isomtrica- msculo contribuye a controlar el ritmo y magnitud de la fle-
mente, para controlar la posicin de la porcin inferior del xin y el cizallamiento anteriores.64 Debido a su localizacin a
trax respecto a la pelvis durante los movimientos funciona- nivel profundo, la corta amplitud de las fibras y su orientacin
les.62,63 oblicua, se cree que los multfidos estabilizan ante las fuerzas
La insercin de los msculos extensores superficiales de la de flexin y rotacin sobre la columna lumbar.65,66 Varios estu-
columna tambin influye en la mecnica de la ASI. Debido a dios han arrojado luz sobre su relacin con el segmento ver-
la insercin en el sacro de la aponeurosis de los erectores de la tebral.67-69 El efecto de la disfuncin de este msculo, que se
columna, la traccin del tendn del erector de la columna abordar en una seccin posterior, subraya an ms su impor-
sobre la cara dorsal del sacro induce un movimiento de flexin tante papel en la estabilizacin de la columna. El msculo
(es decir, nutacin) del sacro sobre el ilion (fig. 8.11). multfido tambin contribuye a la estabilidad dinmica de la
Los msculos erectores profundos de la columna (es decir, ASI. Como se inserta en el ligamento sacrotuberoso, la ten-
los longsimos) presentan un brazo de palanca peor para la sin sobre el ligamento impartida como resultado de la con-
extensin de la columna, pero estn alineados para ofrecer traccin del msculo multfido aumenta potencialmente los
una contrafuerza dinmica a la fuerza anterior de cizalla- mecanismos estabilizadores ligamentarios de la ASI (fig.
miento ejercida sobre la columna lumbar por la fuerza de la 18.14).
gravedad (fig. 18.12).
La insercin de los multfidos en las apfisis espinosas
MIOLOGA LUMBOPLVICA ANTERIOR
Uno de los grupos de msculos ms importantes que contri-
ofrece un poderoso brazo de palanca para la extensin verte-
buyen a la movilidad y estabilidad de la regin lumboplvica
bral (fig. 18.13). Durante los movimientos de flexin, este
es el mecanismo de la pared abdominal. La pared abdominal
se compone, de nivel superficial a profundo, de los msculos
ASI
Sacro
Ligamentos
limitadores
Msculo glteo mayor del movimiento
FIGURA 18.14 Relacin anatmica del msculo multfido y la articulacin FIGURA 18.15 La contraccin de los msculos oblicuos del abdomen que actan
sacroilaca, el ligamento sacrotuberoso y el msculo glteo mayor. (Adaptado de sobre el fulcro del ligamento interseo aumenta la compresin de la snfisis del
Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional pubis y la articulacin sacroilaca (ASI). (Adaptado de Porterfield JA, DeRosa C.
Anatomy. 2. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.) Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2. ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1998.)
recto del abdomen, oblicuo externo, oblicuo interno y trans- MIOLOGA ASOCIADA DE LA PELVIS,
verso del abdomen. El recto del abdomen y los oblicuos LA CADERA Y LA EXTREMIDAD SUPERIOR
parecen desempear un papel relativamente ms dinmico Veintinueve msculos tienen su origen o se insertan en la pel-
que el transverso del abdomen. vis. Veinte conectan la pelvis con el fmur, y nueve, la pelvis
El msculo transverso del abdomen tiene forma de circun- con la columna vertebral. Esto implica que fuerzas significa-
ferencia, se haya situado a nivel profundo, y presenta inser- tivas se generan en la pelvis y, por tanto, en la columna lum-
ciones en la FTL, la vaina del msculo recto del abdomen, el bar mediante distintas combinaciones de actividad muscular
diafragma, la cresta ilaca y la superficie de las seis costillas de rodillas y caderas.
inferiores.70 Dado el carcter nico de sus caractersticas ana- Los msculos ilaco y psoas mayor presentan inserciones
tmicas, como su localizacin a nivel profundo, su vinculacin importantes en la columna vertebral y la pelvis. Si no se con-
con los sistemas de sustentacin fascial, su distribucin de los traestabilizan con los msculos abdominales, el ilaco puede
tipos de fibras y su posible actividad contra la carga gravita- generar rotacin anterior sobre la pelvis, y el psoas mayor
cional durante la bipedestacin y la marcha, el msculo trans- puede generar una fuerza de traslacin anterior en los seg-
verso del abdomen es un msculo ortosttico importante para mentos lumbares.
la columna lumbar.71-77 El msculo transverso del abdomen se Las fibras del msculo glteo mayor discurren en perpen-
activa antes de iniciarse el movimiento de la extremidad en dicular al plano de la ASI y se mezclan con la FTL y el
personas sin lumbalgia, aunque esta funcin se pierde cuando msculo dorsal ancho contralateral.7 La compresin de la
las personas presentan lumbalgia.71 La teora actual manifiesta ASI se produce cuando el glteo mayor y el dorsal ancho con-
que este msculo es un msculo ortosttico clave para la tralateral se contraen. Este sistema oblicuo cruza la lnea
columna lumbar y que el nfasis de los ejercicios especficos media, y se cree que contribuye de modo significativo a la
para la pared abdominal debe conseguir el reclutamiento transferencia de cargas por la cintura plvica durante las acti-
especfico del msculo transverso del abdomen en vez del for- vidades de rotacin y durante la marcha.7,32 La FTL se tensa
talecimiento o resistencia fsica generales. por la contraccin de los msculos glteo mayor, dorsal
Los msculos oblicuos del abdomen que trabajan sinrgi- ancho y erectores de la columna.
camente crean una banda oblicua anterior y, junto con la Adems de la insercin en la tuberosidad isquitica, la
banda oblicua posterior (es decir, la FTL y estructuras aso- cabeza larga del msculo bceps femoral se inserta en el liga-
ciadas), ayudan a estabilizar la columna lumbar y la pelvis en mento sacrotuberoso. La contraccin del bceps femoral
un sistema integrado de soporte miofascial.32,33 El msculo aumenta la tensin del ligamento sacrotuberoso y ejerce
oblicuo externo derecho trabaja sinrgicamente con el obli- traccin del sacro contra el ilion, incrementando eficazmente
cuo interno izquierdo para generar rotacin a la izquierda la estabilidad de la ASI.75
y prevenir una rotacin excesiva cuando es necesario. El En bipedestacin y al caminar, la cintura plvica se estabi-
msculo multfido se contrae sinrgicamente para prevenir la liza sobre el fmur mediante la accin coordinada de los
flexin impuesta por los msculos oblicuos, de modo que se msculos glteos medio y menor ipsolaterales y por los ms-
produzca una rotacin pura o una estabilizacin en el plano culos aductores contralaterales. Indirectamente, al mantener
transverso. La direccin medial e inferior de las fibras del una relacin entre la cadera, la pelvis y la columna lumbar en
msculo oblicuo externo tiene por fin impedir la anteversin el plano frontal, los msculos glteo medio, glteo menor y
y el cizallamiento plvico anterior. Con respecto a la ASI, los los aductores contribuyen a la estabilidad de la columna lum-
msculos oblicuos del abdomen generan fuerzas compresivas bar. Aunque estos msculos no intervengan directamente en
entre los dos huesos del pubis y en la ASI en sentido poste- el cierre de fuerza de la ASI, desempean un papel significa-
rior (fig. 18.15). tivo en la funcin de la cintura plvica.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 318
318 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Se considera que el msculo piramidal es parte del grupo ceo. Se cree que la actividad bilateral del erector de la
de rotadores laterales profundos de la cadera y del suelo de columna previene que el cuerpo se precipite hacia delante y
la pelvis. Parece desempear un papel vital en la estabiliza- controla la rotacin y flexin lateral del tronco.
cin de la ASI. El piramidal se inserta en el sacro, en la Pocas investigaciones se han hecho sobre la marcha por lo
superficie anterior del ligamento sacrotuberoso y en el borde que se refiere a los msculos abdominales. Dos estudios de
medial de la cpsula de la ASI. Este msculo ancla resultados opuestos muestran la actividad de los msculos
el vrtice del sacro y controla la nutacin del sacro. El vnculo recto del abdomen, oblicuos externo e interno,79 o la ausen-
entre la funcin del suelo de la pelvis y la funcin lumbopl- cia de actividad en los mismos grupos de msculos.80 Tal vez
vica no debe infravalorarse. Un investigador descubri que la discrepancia en estos estudios estribe en las distintas velo-
algunos pacientes con lumbalgia crnica no podan reclutar cidades de marcha empleadas para las pruebas. La duracin
el msculo transverso del abdomen sin la contraccin previa de la actividad electromiogrfica de los msculos abdomina-
del suelo de la pelvis.76 les aumenta al incrementar la velocidad de la marcha.79
Un estudio hall pruebas de actividad de retroaccin en
los msculos abdominales y multfido previa a la del agonista
MARCHA de la extremidad inferior.66 Aunque este estudio no se centr
especficamente en la marcha, aport informacin impor-
La marcha es una actividad funcional importante. En las sec- tante sobre la actividad de los msculos abdominales y mul-
ciones siguientes se describe la biomecnica y funcin tfido como respuesta a una perturbacin producida por el
muscular del ciclo de la marcha como parte de la columna movimiento de una extremidad parecida a la que se produce
lumbar y la cintura plvica. durante la marcha. De los msculos del tronco estudiados,
slo la reaccin del recto del abdomen y el multfido depen-
Columna lumbar di de la direccin del movimiento de la extremidad, lo cual
sugiere que estos msculos intervienen en el control de la
Mientras la extremidad inferior derecha pasa del contacto posicin del centro de la masa dentro de la base de sostn.
inicial y se produce la respuesta a la carga en el punto medio Por el contrario, el tiempo de reaccin del transverso del
de la fase ortosttica, la cadera y cresta ilaca derechas actan abdomen y de los oblicuos interno y externo no cambi con
como un poste, y la cadera izquierda desciende de modo la direccin del movimiento de la extremidad, lo cual prueba
sinusoidal como preparacin para la fase de balanceo de ese que en estos msculos no influye la direccin de las fuerzas
lado. Esta elevacin relativa de la cadera derecha crea flexin de reaccin. El msculo transverso del abdomen, pasado por
hacia el lado derecho y rotacin a la izquierda de la columna alto por la literatura, fue invariablemente el primer msculo
lumbar. Este movimiento doble se invierte durante la fase de activado. La contraccin de estos msculos parece estar rela-
choque del taln de la extremidad izquierda. cionada con el control de la estabilidad de la columna frente
a la perturbacin provocada por el movimiento de la extre-
Cintura plvica midad. La conclusin de este trabajo es que los terapeutas
deben tener en cuenta la funcin de estos msculos profun-
En circunstancias fisiolgicas normales, la snfisis del pubis
dos, sobre todo el transverso del abdomen, cuando traten de
sirve de eje para la rotacin posterior y anterior de los huesos
preparar a los pacientes para que controlen la estabilidad del
coxales. Se produce un pequeo grado de cizallamiento ver-
tronco durante las actividades funcionales.
tical craneocaudal en el lado en carga.
Durante el contacto inicial de la extremidad derecha, el MSCULOS DE LA CINTURA PLVICA
hueso coxal derecho gira posteriormente mientras el hueso DURANTE LA MARCHA
coxal izquierdo adopta rotacin anterior relativa. Durante la Gran parte de la actividad muscular que se produce en la cin-
fase media de la fase ortosttica de la extremidad derecha, el tura plvica durante la marcha se expone en el captulo 20, si
hueso coxal derecho gira relativamente en sentido anterior bien en esta seccin ofrecemos informacin adicional sobre
hacia la posicin neutra, y el hueso coxal izquierdo gira pos- el vnculo entre la cadera, la regin lumboplvica y la extre-
teriormente hacia la posicin neutra. Durante la fase de des- midad superior. Los msculos isquiotibiales se activan justo
pegue de los dedos del pie derecho, el hueso coxal derecho antes del contacto inicial,81 lo cual aumenta la tensin del
comienza a girar en sentido anterior, pasa la posicin neutra, ligamento sacrotuberoso y contribuye al mecanismo de cierre
como preparacin para la fase de balanceo, y el hueso coxal de fuerza de la cintura plvica con la carga de la extremi-
izquierdo sigue para girar posteriormente como preparacin dad.75,82,83
para la fase de choque del taln. El movimiento del sacro Durante el contacto inicial, el msculo glteo mayor se
entre los dos huesos coxales y la V vrtebra lumbar adyacente activa junto con una contrarrotacin del tronco y balanceo
se ha descrito como un movimiento de torsin, poliaxial, anterior del brazo, lo cual provoca elongacin del msculo
complejo que se produce sobre los ejes oblicuos.52,77 dorsal ancho contralateral. Poco despus, el brazo se balan-
cea hacia atrs, provocando la contraccin del dorsal ancho
Actividad muscular contralateral. La elongacin y contraccin del dorsal ancho
contribuyen al aumento de la tensin de la FTL. El dorsal
MSCULOS DE LA COLUMNA LUMBAR ancho contralateral y el glteo mayor ipsolateral parecen ten-
DURANTE LA MARCHA sar la FTL, lo cual contribuye a facilitar el mecanismo
Los msculos erectores de la columna tienen dos perodos de de cierre de fuerza en la ASI.84 El peso del cuerpo reclinado
actividad que se producen en el contacto inicial y en la por- se transfiere a la extremidad inferior mediante un sistema
cin terminal de la fase ortosttica, justo antes del prebalan- que se estabiliza con la tensin ligamentaria y miofascial. El
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 319
320 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
2. Hay pruebas de afectacin neurolgica que repre-
sente una emergencia quirrgica (p. ej., sntomas de la
cola de caballo)?
3. Hay hallazgos mecnicos que determinen la interven-
cin con fisioterapia?
Los datos obtenidos de la anamnesis y la exploracin fsica
deben dar respuesta a estas tres preguntas.
Anamnesis
La anamnesis del paciente es un componente crtico de la
exploracin lumboplvica. La informacin se adquiere me-
diante un cuestionario para el paciente, mediante una entre-
vista, mediante la revisin de las hojas clnicas, o los tres
medios. La anamnesis tiene varios propsitos:
Establecer la comprensin del mecanismo de la lesin
(si una lesin desencaden la afeccin).
Establecer la localizacin y patrn del dolor.
Ayudar a determinar la naturaleza, gravedad e irritabi-
lidad de la afeccin.
Evaluar el efecto de intervenciones previas.
Ayudar a determinar si los sntomas son producto de
FIGURA 18.16 La postura lordtica y la anteversin plvica prolongada elongan
una patologa musculoesqueltica o no. el msculo oblicuo externo.
Ayudar a determinar si hay presentes signos de una
conducta lgica no orgnica (ver la seccin de Pruebas
especiales). gica de los sntomas y la relacin de las otras regiones del
Evaluar las limitaciones funcionales y discapacidad per- cuerpo en la perpetuacin del alineamiento lumboplvico
cibidas del paciente y su comprensin de la afeccin. errneo. Pueden desarrollarse otras hiptesis sobre la longi-
tud de los msculos. Pueden asumirse las estructuras muscu-
La informacin reunida con la anamnesis debe encaminar lofasciales que son demasiado largas basndose en la posicin
al mdico al empleo de pruebas especficas que se incluirn articular, como un msculo oblicuo externo largo basndose
en la exploracin fsica. en una inclinacin plvica anterior (fig. 18.16). La prueba de
longitud muscular es la indicada para determinar si los ms-
EXPLORACIN DE LA ALINEACIN culos son cortos debido a la posicin articular (p. ej., qu fle-
El terapeuta debe practicar una evaluacin obligatoria de las xores de la cadera son cortos en una pelvis en anteversin).
posiciones en bipedestacin y sedestacin del paciente Los resultados de las pruebas de fuerza ortosttica practica-
durante la anamnesis de la exploracin. La posicin tambin das ms adelante durante la exploracin deben mantener una
se examina formalmente como parte del proceso de evalua- correlacin con la hiptesis de la longitud de los msculos.
cin. El paciente es consciente del escrutinio durante la La correccin del alineamiento en bipedestacin puede
exploracin formal y tal vez asuma lo que considera una posi-
reducir la tensin mecanopatolgica en la regin lumbopl-
cin correcta o una posicin que evoca el estado doloroso o
emocional que quiere mostrar. La posicin determinada vica. Los sntomas del paciente pueden reducirse con estra-
durante esta exploracin puede ser inconsciente o intencio- tegias para la correccin postural. Es un paso inicial para
nada, y no siempre se discierne la motivacin. La observacin establecer el diagnstico de una causa mecanopatolgica de
de la posicin sin que de ello tenga conocimiento el paciente las limitaciones funcionales y discapacidades lumboplvicas.
puede ser ms reveladora sobre la contribucin real de la El fisioterapeuta debe examinar la posicin en sedesta-
posicin a los signos y sntomas. cin en una silla con y sin respaldo, prestando atencin espe-
Hay que observar varias cosas mientras el paciente est de cial a la posicin de la pelvis y su relacin con el alinea-
pie, como la posicin de la cabeza, la posicin de la cintura miento coxal y las curvas de la columna. Si se despierta el
escapular, las curvaturas de la columna en bipedestacin (es paciente por los sntomas o experimenta sntomas ms pro-
decir, cervical, dorsal y lumbar), y se debe examinar en los nunciados al despertar, hay que examinar la posicin en
tres planos el alineamiento lumboplvico, de la cadera, rodi- decbito. El malestar en decbito prono o supino puede
lla y tobillo-pie. El examinador busca asimetras y posibles relacionarse con la tensin en extensin (p. ej., los msculos
relaciones entre regiones segmentales (p. ej., pronacin del flexores cortos de la cadera pueden llevar la pelvis a ante-
pie y genu valgo en el lado en que se observa una cresta il- versin y extender la columna lumbar en decbito supino) y
aca baja y una extremidad corta aparente). el malestar en decbito lateral puede estar relacionado con
Se evalan los puntos anatmicos seos de referencia para tensin en el plano transversal.
visualizar la posicin de la pelvis, como la cresta ilaca, la La correccin del alineamiento defectuoso (p. ej., reduc-
EIPS, la EIAS y la snfisis del pubis. El alineamiento ideal de cin de la anteversin plvica en bipedestacin, reduccin de
la pelvis se visualiza mejor a travs de la EIAS y la snfisis del la flexin lumbar en sedestacin, cojn bajo las corvas en
pubis en el plano frontal.89 decbito supino, o bajo el estmago en decbito prono, y
Puede establecerse una hiptesis sobre la contribucin del entre las piernas en decbito lateral) reduce o alivia los sn-
alineamiento lumboplvico errneo a la causa mecanopatol- tomas si el error posicional est relacionado con los sntomas.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 321
Exploracin de la marcha
La marcha es un patrn complejo de movimiento que puede
manifestar factores mecanopatolgicos que contribuyen a los
signos y sntomas lumboplvicos, sobre todo si el paciente A
refiere que la deambulacin agudiza o alivia los sntomas. El
anlisis de la marcha debe comprender la observacin de los
movimientos del complejo formado por tobillo y pie, la rodi- C
lla, la cadera, la pelvis, la columna y el cuadrante superior en
los tres planos de movimiento durante todas las fases de la
marcha. El anlisis de vdeos de la marcha es un medio efi-
caz para recabar esta informacin.
La relacin de otras regiones con la regin lumboplvica
es importante para determinar la tensin mecnica impuesta
B
sobre la columna lumbar. Por ejemplo, un pie rgido en su-
pinacin que no se mueve en pronacin adecuadamente
durante la fase de apoyo de la marcha tal vez aumente la ten- D
sin compresiva sobre la columna lumbar. Un pie hipermvil
en pronacin tal vez genere tensin en el plano transverso FIGURA 18.17 (A) La flexin pasiva de la cadera puede someter a tensin pro-
sobre la columna lumbar creando una extremidad corta gresiva la articulacin coxofemoral, seguida de rotacin posterior del ilion y fle-
durante la fase de apoyo de la marcha. El balanceo asim- xin vertebral. (B) La extensin pasiva de la cadera estira progresivamente la mus-
trico de los brazos puede favorecer la tensin en el plano culatura anterior de la cadera y la cpsula, seguida por rotacin anterior del ilion
y extensin de la columna lumbar. (C) La rotacin pasiva interna y externa (D) de
transverso de la regin lumboplvica. El acortamiento de los
la cadera somete a tensin progresiva la musculatura y cpsula de la articulacin
flexores de la cadera limita la extensin de la misma durante coxofemoral, la articulacin sacroilaca, y la columna lumbar en direccin rotato-
la fase final de la marcha y puede provocar una extensin o ria.
rotacin lumbares compensatorias. La debilidad de los
abductores puede desembocar en tensin sobre la columna
lumbar, en el plano frontal o transversal, por un prueba de movimientos macroscpicos con respecto a la eva-
Trendelenburg o por una marcha de Trendelenburg com- luacin de la movilidad es cudruple:
pensada (ver captulo 20). La extensin lumbar natural que 1. Determinar el deseo del paciente de moverse.
se produce durante la marcha puede reducir los sntomas 2. Reproducir los sntomas.
creados por la flexin excesiva durante una sedestacin pro- 3. Determinar la cantidad de movimiento en el complejo
longada. lumbar, plvico y coxal.
4. Determinar la calidad del movimiento evaluando el
ritmo lumboplvico.
Exploracin de la movilidad
PRUEBA DE MOVILIDAD OSTEOCINEMTICA
Las pruebas que exploran deterioros de la movilidad durante
la exploracin lumboplvica atienden a la movilidad en un
ACTIVA Y PASIVA DE LA CADERA EN DESCARGA
El captulo 20 describe la prueba osteocinemtica de cadera.
continuo que va de la hipermovilidad a la hipomovilidad de
El propsito de la prueba de movilidad coxal es determinar la
la columna lumbar, la pelvis y regiones adyacentes (p. ej., la
presencia de hipomovilidad en la cadera que pueda contri-
cintura escapular, otras regiones de la columna, la cadera,
buir a la movilidad compensatoria de la columna, lo que
rodilla y el complejo tobillo-pie). Con esta informacin, el
impone una tensin mecanopatolgica sobre la columna lum-
terapeuta puede entender mejor los deterioros fisiolgicos
bar. Por ejemplo, una cadera hipermvil en extensin puede
que contribuyen a la tensin mecanopatolgica impuesta
causar extensin compensatoria de la columna, sobre todo
sobre la columna lumbar. La prueba de la movilidad ayuda a
durante el perodo terminal de la fase de apoyo de la marcha
diagnosticar las estructuras afectadas y el estadio evolutivo de
o durante la fase final de la incorporacin despus de una fle-
la irritabilidad de la afeccin.
xin. La movilidad pasiva de la articulacin coxofemoral
PRUEBA DE MOVIMIENTOS MACROSCPICOS puede seguirse secuencialmente y someter a tensin la arti-
La prueba de movimientos macroscpicos se practica en culacin sacroilaca, la regin lumbosacra y la columna lum-
bipedestacin para la flexin y extensin, flexin lateral y los bar (fig. 18.17) para evocar los sntomas.
movimientos de los cuadrantes; se practica en sedestacin La prueba de movilidad activa de la cadera se emplea para
para la rotacin. Todas las pruebas de movimiento se practi- evaluar los patrones de movimientos de la cadera y los patro-
can repetidamente para determinar el efecto de los movi- nes de estabilizacin de la regin lumboplvica.4 Los patro-
mientos repetidos sobre los sntomas (p. ej., el empeora- nes errneos pueden inducir una tensin mecanopatolgica
miento de los sntomas durante la flexin repetida puede sobre la columna lumbar y evocar los sntomas. La correccin
manifestar una patologa discal). Puede recurrirse a sobre- de los patrones errneos de estabilizacin lumboplvica debe
presin para reproducir los sntomas. El intento de una reducir los sntomas si el patrn errneo contribuye a la ten-
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 322
322 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
extensibilidad posterior, anterior y lateral del tronco, respec-
CL tivamente. La evaluacin del alineamiento postural puede
D apoyar la hiptesis de una longitud excesiva de la muscula-
CL
tura del tronco (ver la seccin sobre la Exploracin de la ali-
neacin).
3) Todas las pruebas de movilidad deben evaluar el efecto
4) que la movilidad alterada de algunas estructuras tiene sobre
5)
Is Is los movimientos segmentarios lumbares y de la ASI. La movi-
lidad reducida o excesiva de otras regiones afecta a la movili-
dad de la columna lumbar y la pelvis. Por ejemplo, la exten-
A B sin lumbar excesiva tal vez se concentre en el nivel del seg-
mento L5 durante patrones de movimiento activo por la rela-
Tejido flexible tivamente menor movilidad en extensin en L1 a L4, los
Tejido tirante niveles segmentarios dorsales, o la cadera, o por la movilidad
relativamente menor en la flexin de las extremidades supe-
FIGURA 18.18 La extensibilidad reducida de los isquiotibiales (Is) puede alterar el
ritmo lumboplvico. La rigidez de los isquiotibiales ralentiza (B) el ritmo y puede riores. Al determinar los niveles segmentarios, las regiones
restringir potencialmente la amplitud del movimiento plvico, causando excesiva anatmicas y las fuentes de limitacin estructural (p. ej.,
tensin durante la flexin de la columna lumbar (CL). (De Cailliet R. Low Back Pain. msculos, cpsulas, huesos), puede desarrollarse un plan
3. ed. Philadelphia: FA Davis; 1981:65.) especfico de intervencin para tratar los deterioros afines.
Dosificacin:
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia _____________________
B
Nivel II: Se repite el nivel I, pero en vez de bajar la pierna hasta la
posicin inicial, se desliza una pierna hacia abajo hasta una posicin
totalmente extendida mientras se mantiene la otra pierna elevada sin
tocar el suelo. Se desliza la pierna de vuelta a la misma posicin que Dosificacin:
la pierna inmvil. Se repite la operacin con la otra pierna. En cuanto
el paciente sea capaz de estabilizar la pelvis y la columna lumbar, y Series/repeticiones _____________________
el abdomen comience a distenderse, se para y se descansa un Frecuencia _____________________ (contina)
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 324
324 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Dosificacin:
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia _____________________
el dolor puede aminorar el esfuerzo mximo, y una prueba evaluar el rendimiento muscular de los msculos profundos
con un paciente con lumbalgia tal vez sea ms la prueba de del tronco (es decir, transverso del abdomen y multfido). La
tolerancia al dolor de ese paciente. Este problema de diseo prueba de la fuerza de la musculatura del tronco debe tener
puede ser responsable de los resultados variados y aparente- tambin en cuenta la funcin de la musculatura ms pro-
mente contradictorios sobre la fuerza de los msculos del funda. Las pruebas que examinan la capacidad de los mscu-
tronco que se aprecian en la literatura. los abdominales para estabilizarse ante distintas fuerzas
La prueba isocintica de fuerza de la musculatura del direccionales durante un movimiento activo de las extremida-
tronco tambin se centra en gran medida en la evaluacin de des ofrecen al terapeuta una indicacin del rendimiento de
msculos implicados y capaces de producir grandes momen- los msculos abdominales profundos. La prueba de fuerza
tos en torno a la columna vertebral (p. ej., recto del abdomen, funcional de los abdominales inferiores (ver Autotratamiento:
erector de la columna toracolumbar) mas que en los mscu- Progresin de los abdominales inferiores) es un mtodo para
los que se considera que aportan estabilidad y control fino (p. probar el control neuromuscular de los msculos abdomina-
ej., abdominales profundos, multfido).97,98 La mayora de los les que brindan estabilidad frente a las fuerzas en el plano
estudios se centran en las contracciones voluntarias mximas, sagital (movimientos con las dos piernas) y transverso (movi-
que pocas veces se ejecutan en las AVD. En la poblacin con mientos con una sola pierna) impuestas por movimientos de
lumbalgia crnica, los movimientos repentinos, inesperados e las extremidades inferiores.4 Muchas repeticiones nos sirven
insignificantes con una carga baja pueden exacerbar los sn- de indicador de la resistencia fsica de los msculos del
tomas de igual modo que tareas que requieran un esfuerzo tronco. Cuando la columna vertebral es incapaz de mantener
mximo.99,100 su estabilidad frente a una fuerza especfica, puede manifes-
tar falta de fuerza o produccin de momento o fatiga (depen-
CONTROL NEUROMUSCULAR diendo del inters de la prueba) de la musculatura asociada
Las pruebas isocinticas y las pruebas musculares manuales del tronco. Sahrmann ha desarrollado pruebas parecidas para
tradicionales tal vez no tengan sensibilidad suficiente para evaluar los patrones de estabilizacin del tronco.4
PRUEBA RESISTIDA
En teora, las pruebas resistidas de los msculos del tronco
Tabla 18.2. MSCULOS CLAVE Y RACES NERVIOSAS tambin aportan informacin sobre la integridad de los
Y NERVIOS PERIFRICOS CORRESPONDIENTES EN LA msculos del tronco respecto a la tensin impuesta. No obs-
REGIN LUMBOPLVICA tante, la prueba resistida de los msculos del tronco puede
MSCULO CLAVE RAZ NERVIOSA NERVIO PERIFRICO
provocar a otras estructuras sensibles al dolor y el resultado
ser una prueba dolorosa que manifestar debilidad, dificul-
Psoas L2 (3) Femoral tando as el empleo de pruebas resistidas como pruebas para
Cudriceps L3 (4) Femoral el diagnstico diferencial de distensiones de los msculos del
Tibial anterior L4 (5) Peroneo profundo tronco.
Extensor del dedo gordo L5 (S1) Peroneo profundo
Glteo medio L5 (S1) Glteo superior
PRUEBA MUSCULAR MANUAL
Peroneos L5 (S1) Peroneo superficial DE LA MUSCULATURA REGIONAL RELACIONADA
Isquiotibiales mediales L5 (S1) Citico La prueba de la fuerza muscular de la cintura plvica y los
Gastrocnemio S1 Tibial msculos del suelo de la pelvis aporta informacin pertinente
Peroneos S1 Peroneo superficial sobre factores que tal vez contribuyan a una disfuncin
Isquiotibiales laterales S1 Citico lumboplvica. Por ejemplo, la debilidad del msculo glteo
Glteo mayor S2 Glteo inferior medio provoca aduccin excesiva de cadera y cada de la pel-
Vejiga urinaria y recto S4 vis en la fase de apoyo monopodal de la marcha, lo cual puede
ejercer tensin en el plano frontal sobre la regin lumbopl-
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 325
1. Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por culpa de la 17. Slo puedo caminar trechos cortos por culpa del dolor de
espalda. espalda.
2. Cambio de posicin con frecuencia y trato de que la espalda est 18. Duermo menos por culpa de la espalda.
cmoda. 19. Por culpa del dolor de espalda, me visto con ayuda de alguien.
3. Camino ms despacio de lo normal por culpa de la espalda. 20. Me siento la mayor parte del da por culpa de la espalda.
4. Por culpa de la espalda no estoy haciendo ninguno de los traba- 21. Evito los trabajos pesados en casa por culpa de la espalda.
jos que suelo hacer en casa. 22. Por culpa del dolor de espalda, me siento ms irritable y de mal
5. Por culpa de la espalda, uso la barandilla para subir las escaleras. humor de lo normal.
6. Por culpa de la espalda, me tumbo a descansar con ms fre- 23. Por culpa del dolor de espalda, subo escaleras ms despacio de
cuencia. lo normal.
7. Por culpa de la espalda, tengo que apoyarme en algo para levan- 24. Me paso en la cama la mayor parte del da por culpa de la
tarme del silln. espalda.
8. Por culpa de la espalda, intento que otras personas hagan cosas
por m. Cuando le duele la espalda, tal vez tenga problemas para hacer
9. Me visto ms despacio de lo normal por culpa de la espalda. cosas que hace normalmente.
10. Slo permanezco de pie poco tiempo por culpa de la espalda.
11. Por culpa de la espalda, intento no inclinarme ni arrodillarme. Esta lista contiene algunas frases que pacientes han usado para
12. Me cuesta levantarme de las sillas por culpa de la espalda. hablar de s mismos cuando tienen dolor de espalda. Cuando las lea,
13. Me duele la espalda casi siempre. tal vez le parezca que algunas destacan porque describen su situa-
14. Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de la espalda. cin hoy. Cuando lea la lista, piense en usted hoy. Cuando lea una
15. He perdido el apetito por culpa de la espalda. frase que le describa, escriba una seal. Si la frase no le describe,
16. Tengo problemas para ponerme los calcetines (o medias) por deje el espacio en blanco y pase a la siguiente. Recuerde, slo seale
culpa del dolor de espalda. la frase si est seguro de que le describe a usted hoy.
FIGURA 18.19 Cuestionario de Discapacidad. (Adaptado de Roland M, Morris R. A study of the natural history of low back pain. Part II: Development of a reliable and sen-
sitive measure of disability in low back pain. Spine. 1983;8:141-144.)
vica y, por tanto, contribuir al deterioro o a una patologa lum- gran valor para el paciente, el mdico que ha remitido al
boplvicos. Los captulos 19 y 20, respectivamente, ofrecen enfermo y las compaas de mutuas al mostrar un nivel de
recomendaciones para la prueba de rendimiento muscular del base de discapacidad, que ms tarde ratifica que el trata-
suelo de la pelvis y la cintura plvica. miento ha tenido un efecto. Las escalas analgicas visuales y
otras escalas para tasar el dolor que se emplean aisladamente
PRUEBAS RESISTIDAS no son un indicador tan discriminador del resultado como los
PARA PATOLOGAS NEUROLGICAS cuestionarios sobre el estado de salud.101 El Cuestionario de
La prueba de la fuerza de la extremidad inferior puede mani- discapacidad (fig. 18.19) y la Escala de evaluacin del dolor
festar la implicacin potencial de una raz nerviosa o un ner- (fig. 18.20) son ejemplos de ndices de la discapacidad que
vio perifrico (tabla 18.2). El patrn especfico de la debili- pueden usarse como medidas para discriminar las conse-
dad muestra si el origen del problema es una raz nerviosa o cuencias de la lumbalgia.101
un nervio perifrico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Exploracin del dolor y la inflamacin Determinar si la fuente del dolor se origina en la regin lum-
boplvica requiere una secuencia cuidadosa y lgica de las
El terapeuta explora el dolor en la regin lumboplvica con tcnicas de exploracin para excluir otras posibles fuentes de
respecto a muchas variables:
Medicin del dolor respecto al nivel de discapacidad
que impone sobre una persona con lumbalgia. El dolor es casi insoportable
Tcnicas de exploracin empleadas para diagnosticar si
el dolor se origina en la regin lumboplvica y, si es Dolor muy intenso
posible, determinar las fuentes potenciales del dolor.
Tcnicas de exploracin para determinar las causas Dolor bastante intenso
potenciales del dolor. Dolor moderado
Tcnicas de exploracin y razonamiento clnico para
determinar el impacto del dolor sobre la funcin fisio- Poco dolor
lgica de la regin lumboplvica.
Ningn dolor
Estos componentes deben examinarse con cuidado para
determinar un plan de asistencia y ofrecer medidas sensatas Ahora queremos que nos d una idea del grado de dolor que
sobre el resultado. experimenta en este momento.
He aqu un termmetro con distintos grados de dolor desde
MEDICIN DE LA DISCAPACIDAD ningn dolor en la parte inferior y dolor casi insoportable
La medicin de la discapacidad producto de la lumbalgia arriba. Queremos que seale con una cruz las palabras que des-
criban mejor el dolor. Recuerde que lo que deseamos es saber el
puede conseguirse con variedad de cuestionarios de discapa- grado de dolor en este momento.
cidad autovalorada o mediante la observacin clnica de las
tareas. Se suele preferir el cuestionario a la observacin cl- FIGURA 18.20 Escala de evaluacin del dolor. (Adaptado de Roland M, Morris R.
nica por su fiabilidad, sensibilidad, facilidad y velocidad de A study of the natural history of low back pain. Part II: Development of a reliable
aplicacin.101 Una medida sensible del resultado puede ser de and sensitive measure of disability in low back pain. Spine. 1983;8:141-144.)
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 326
326 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
dolor. A menudo no es posible diagnosticar la fuente espec- alteraciones de los reflejos de enderezamiento y posturales y
fica del dolor en la regin lumbar, si bien la determinacin cambios en los patrones de control motor.66,102-104 A la luz de
de que la regin lumboplvica es la fuente del dolor en vez estas pruebas, quiz haya que incorporar pruebas de equili-
de la cadera o reas no musculoesquelticas (ver Apndice brio y coordinacin para la exploracin de pacientes con lum-
1) es clave para elaborar el plan de asistencia. Aunque la balgia. Este mtodo tal vez sea especialmente til si los dete-
exploracin para descartar la columna lumbar est pensada rioros de estos elementos funcionales se perciben como un
para incluir o excluir la implicacin vertebral, a menudo es riesgo de que siga o recidive la disfuncin lumboplvica.
difcil determinar si el dolor se origina en la columna, la ASI
o la articulacin coxofemoral. Las pruebas adicionales reali- Pruebas especiales
zadas durante la exploracin lumbar (p. ej., pruebas para
descartar la cadera, ver captulo 20) pueden validar la hip- PRUEBAS NEURONALES DE EXTENSIBILIDAD
tesis. Las pruebas neuronales de extensibilidad suelen usarse para
la regin lumboplvica. Como el tejido neuronal (conjuntivo
DIAGNSTICO DE LAS CAUSAS y conductivo) puede ser origen de los sntomas, las pruebas
MECNICAS DEL DOLOR de neurodinmica deben incluirse en las exploraciones lum-
Despus de determinar que la columna lumbar o la pelvis boplvicas. Son ejemplos de pruebas de neurodinmica la
son la fuente del dolor (incluso si no se ha diagnosticado la elevacin de la pierna extendida, la flexin de las rodillas en
fuente exacta del dolor), debe tratarse de determinar la causa decbito prono y la maniobra de flexin de tronco.
mecnica del dolor. La complejidad del conocimiento de las El terapeuta que administra estas pruebas debe conocer
causas o mecanismos del dolor queda fuera del alcance de las caractersticas especializadas del manejo y secuencia de
este libro. Existe mucha controversia sobre si los mecanismos los componentes de la prueba y debe saber lo que se consi-
qumicos o mecnicos inician y perpetan el dolor y sobre dera una respuesta normal o aceptable. Otras fuentes105 pue-
qu procesos neurofisiolgicos y bioqumicos son responsa- den aportar ms informacin sobre los procedimientos de las
bles del dolor. pruebas neurodinmicas.
El papel del fisioterapeuta es determinar si las interven-
ciones mecnicas pueden alterar el dolor. Durante el proceso SIGNOS NO ORGNICOS DE WADDELL
de la exploracin, el terapeuta puede observar los patrones A medida que aumenta el coste del tratamiento de la lum-
exactos de estabilizacin y movimiento, y establecer una balgia, lo ventajoso es contar con un indicador del resultado.
correlacin entre los patrones errneos y el inicio o agudiza- Los pacientes cuyo resultado se pronostica como malo
cin del dolor. Si la alteracin del patrn de estabilizacin o durante la evaluacin inicial requieren un tratamiento espe-
el movimiento reduce o elimina el dolor, se pueden diagnos- cial o una reconduccin hacia una intervencin ms apro-
ticar los patrones errneos y especficos de movimiento res- piada. Los signos de Waddell pueden usarse como un indica-
ponsables del dolor.4 dor del resultado de los pacientes con discapacidades lumbo-
plvicas.106 Waddell y colaboradores107 identificaron cinco
signos no orgnicos, y pueden detectarse con una o dos prue-
Exploracin del equilibrio y la coordinacin bas. Las pruebas evalan el comportamiento del dolor del
Hay indicios de que los pacientes con lumbalgia presentan paciente como respuesta a ciertas maniobras (tabla 18.3). Si
Sensibilidad dolorosa Superficial: la piel del paciente es sensible a un ligero pellizco sobre un rea amplia de piel lumbar.
al tacto No anatmica: sensibilidad dolorosa profunda en un rea amplia, no localizada en una estructura.
Pruebas de simulacin Carga axial: ligera carga vertical sobre el crneo del paciente en bipedestacin que causa dolor lumbar.
Rotacin acetabular: dolor de espalda cuando la pelvis y los hombros giran pasivamente en el mismo plano
en que el paciente permanece de pie; se considera que el resultado de la prueba es positivo si el dolor se
evoca durante los primeros 30 grados de movimiento
Pruebas de distraccin Discrepancia en la elevacin de las piernas extendidas: mejora acusada en la ejecucin de este ejercicio en
su modalidad de distraccin si se compara con la prueba formal.
Elevacin de las dos piernas extendidas: cuando se elevan ambas piernas despus del ejercicio anterior, la
respuesta orgnica es un mayor grado de elevacin: los pacientes con un componente no orgnico
muestran una elevacin menor de las dos piernas si se compara con la elevacin de las piernas en alternancia
Trastornos regionales Debilidad: muchos grupos de msculos ceden o ceden escalonadamente, lo cual no se explica sobre una
base neurolgica.
Trastorno sensorial: menor sensibilidad en calcetn, ms que siguiendo un patrn dermatolgico
Hiperreaccin Verbalizacin desproporcionada, expresin facial, tensin muscular y temblores, desmayos o sudoracin
De Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, Melles T. The relationship between nonorgans signs and centralization of symptoms in the prediction of the return to work
for patients with low back pain. Phys Ther. 1997;77:356. Reproducido con autorizacin de la American Physical Therapy Association.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 327
328 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 18.2 cin dolorosa en el tejido perifrico, el aluvin consiguiente
de seales nocivas en la mdula espinal puede sensibilizar
Ejercicios para mejorar la movilidad de flexin las neuronas somatosensoriales del asta posterior medular.
de la cadera y reducir la movilidad de flexin lumbar Estas neuronas sensibilizadas pueden contribuir a un estado
Ejercicios para mejorar la movilidad de flexin de la cadera de dolor crnico.120
Balanceo de la rodilla con las manos (ver Autotratamiento: El fisioterapeuta est sobre todo interesado en la causa
Balanceo de la rodilla con las manos en el captulo 20). mecnica del dolor y su relacin con el movimiento. Una
Flexin de la cadera en decbito supino sin flexin lumbar exploracin fsica sistemtica suele revelar posiciones, estabi-
(fig. A). lizacin y estrategias de movimiento que contribuyen a la
aparicin de dolor, a agudizar el dolor existente o, por el con-
trario, a suprimir o aliviar el dolor.
Un enfoque filosfico4 del tratamiento de las causas mec-
nicas del dolor relacionado con la posicin o el movimiento
es ensear al paciente a evitar la posicin o movimiento aso-
ciados con el inicio o agudizacin del dolor. El terapeuta
debe instruir al paciente sobre posiciones y patrones de
movimiento ms deseables y tratar los deterioros fisiolgicos
asociados que contribuyen a la posicin y estrategias de movi-
miento indeseables (p. ej., extensibilidad muscular, ren-
dimiento muscular, control neuromuscular). Es probable que
Ejercicios para reducir la movilidad de flexin lumbar este mtodo intervenga mecnicamente evitando las posicio-
Extensin de la rodilla en sedestacin (ver Autotratamiento: nes y movimientos que se asocian con el dolor, y acte qu-
Extensin de la rodilla en sedestacin del captulo 20).
micamente dejando que las estructuras dolorosas descan-
Inclinacin de matre de hotel (fig. B).
sen y enlentezcan o detengan el proceso inflamatorio. Por
ejemplo, en el caso de un paciente que refiere agravamiento
del dolor durante la flexin antergrada del cuerpo, el ritmo
lumboplvico es errneo con movimiento excesivo en la
regin lumboplvica respecto a las caderas. Si el dolor se
reduce o anula cuando se pide al paciente que se doble con
una mayor contribucin al movimiento de las caderas y
menor de la regin lumboplvica, esta informacin puede
emplearse para recomendar una intervencin con ejercicio.
Los ejemplos de ejercicios para este programa se enumeran
en el cuadro 18.2.
En muchos casos, la reduccin de la tensin mecnica
sobre las estructuras afectadas mediante la mejora de la
movilidad de las regiones adyacentes, la mejora de la estabi-
lidad de la regin afectada y los cambios asociados de la posi-
cin y los patrones de movimiento son pasos suficientes para
resolver el episodio de dolor sin necesidad de otras interven-
ciones. En otras circunstancias se precisan intervenciones
complementarias (p. ej., movilizacin articular, agentes fsi-
Instruccin para alterar la posicin y los patrones cos, intervencin farmacolgica, asesoramiento psicolgico) a
de movimiento
cargo del fisioterapeuta u otros profesionales implicados en
Posicin corregida en sedestacin (ver Instruccin del
paciente: Posicin correcta para sentarse en el captulo 19).
el caso para tratar las causas mecnicas, qumicas o psicolgi-
Mejora del ritmo lumboplvico (ver Instruccin del paciente: cas del dolor.
Ritmo lumboplvico). En otro enfoque del uso del ejercicio teraputico para tra-
tar el dolor se evalan los movimientos del tronco en los pla-
nos frontal y sagital respecto a los sntomas.121,122 Un ejemplo
receptores nociceptivos de los tejidos. No est claro si las ten- simplificado de este mtodo es el uso de movimientos que
siones mecnicas llevan a la irritacin qumica, lo cual sensi- reducen o anulan los sntomas. Los informes autogestionados
biliza el tejido, o si es la irritacin qumica la que vuelve el sobre posiciones relacionadas con el dolor, la observacin de
tejido ms sensible a la tensin mecnica. Es probable que la posicin y los movimientos nicos (p. ej., flexin, exten-
los dos mecanismos coexistan. sin, flexin lateral) se emplean para evaluar el efecto de la
En el conducto vertebral, la hernia del ncleo pulposo es posicin y el movimiento sobre los sntomas. Durante la
un poderoso candidato como causa de inflamacin e irrita- exploracin se tasa cada movimiento segn los trminos usa-
cin de las races y terminaciones nerviosas. Debido a la yux- dos para describir un cambio (p. ej., mejora, empeora-
taposicin del disco y las races nerviosas en el conducto ver- miento). Despus del movimiento, se pide al paciente que
tebral, es probable que haya citica (es decir, dolor que irra- compare estos sntomas con los de la lnea de base.
dia de la regin lumbar por la nalga, cara posterior del muslo Los conceptos de periferalizacin (es decir, dolor o pares-
y pierna) por la compresin del ganglio del nervio dorsal y las tesia que se aleja distalmente de la columna vertebral) y cen-
races nerviosas inflamadas. Cuando se establezca una afec- tralizacin (es decir, dolor o parestesia que desaparece o se
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 329
Dosificacin:
Amplitud del movimiento _____________________
Series/repeticiones _____________________
Frecuencia _____________________
desplaza de la periferia hacia la columna lumbar) se emplean mente a su dolor debe ser capaz de tratarse l mismo la dis-
para determinar qu movimientos hay que usar en el auto- funcin articular en vez de depender del terapeuta para re-
tratamiento. Por ejemplo, si la inclinacin antergrada repe- cuperar la funcin articular.125 Un ejemplo de ejercicio arti-
tida periferaliza los sntomas, y la extensin los centraliza, los cular prescriptivo es el que aparece en Autotratamiento:
ejercicios de extensin se emplearn en el autotratamiento Automovilizacin para una disfuncin anterior del coxal. Para
para modular los sntomas (Autotratamiento: Progresin de que tenga xito este tipo de tcnica, el paciente debe apren-
ejercicios de trceps en decbito prono). Este mtodo de tra- der a evaluar esta disfuncin y a ejecutar la tcnica apropiada
tamiento de lumbalgias agudas se emplea junto con un con precisin slo hasta conseguir la correccin. Tambin
mtodo de clasificacin basado en el tratamiento para el sn-
drome lumboplvico.3
Las tcnicas posicionales se usan para modular el dolor.
Por ejemplo, puede ensearse a un paciente a usar traccin
posicional si el objetivo es separar las superficies articulares
para aumentar el alivio del dolor (fig. 18.21). La teora que
respalda la traccin posicional es parecida a la de otros tipos
de traccin (ver la seccin dedicada a la Traccin) en que la
tcnica se emplea para influir en el mecanismo que causa el
dolor.124
FIGURA 18.21 Traccin posicional. El uso de una cua de gomaespuma permite
La automovilizacin o ejercicio articular prescriptivo se una flexin lateral mxima en un nivel segmental deseado por su vrtice agudo y
prescribe para corregir la disfuncin articular, sobre todo su capacidad para acomodar la pelvis. La cua es fcil de conseguir en lugares que
relacionada con la ASI. Por ejemplo, un paciente que pre- se especializan en fabricar o disear productos de gomaespuma. La densidad
senta una disfuncin articular sacroilaca recidivante (p. ej., recomendada es CD-80. Las dimensiones preferidas son 0 x 20 x 20 x 46 cm
rotacin anterior del hueso coxal) que contribuye mecnica- (pequeo) y 0 x 25 x 25 x 46 cm (grande).
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 330
330 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
paciente ejecute movimientos bsicos sin sentir dolor. Para
Automovilizacin
A U T O T R ATA M I E N T O : moverse sin inducir una respuesta dolorosa, el movimiento
para una disfuncin anterior del hueso debe impedirse en el segmento lumbar afectado o la ASI. El
ejercicio puede consistir en el reclutamiento isomtrico de
coxal
baja intensidad de los msculos estabilizadores de la columna
lumbar y las ASI con movimientos simultneos de poca
Propsito: Normalizar la posicin y movimiento de la amplitud de las extremidades.
pelvis. Alterar la longitud de los brazos de palanca, limitar la ampli-
Posicin tud del movimiento y ajustar la posicin del ejercicio en una
inicial: En decbito supino sobre una superficie firme. posicin de gravedad reducida son ejemplos de alteracin del
Tcnica de ejercicio para reducir la tensin sobre los segmentos inflamados
movimiento: Se mantienen la cadera y rodilla ______ flexio- (fig. 18.22) (ver Autotratamiento: Progresin de la fuerza del
nadas. Se empuja la rodilla _____ hacia el pecho hasta que glteo medio, en el captulo 20). La amplitud profilctica de los
se sienta un obstculo leve. ejercicios de movimiento para regiones asociadas y los ejerci-
Se aprietan suavemente los msculos glteos ____ con la cios neuromenngeos de movilidad 105 (ver Autotratamiento:
fuerza ejercida por las manos que mantiene la rodilla sobre Movilizacin neuromenngea) tambin pueden usarse para
el pecho. Se mantiene la contraccin 8 a 10 segundos. mantener la movilidad y asegurar que las fuerzas en la regin
inflamada se mantienen al mnimo durante el movimiento.
A medida que el dolor agudo pierda intensidad e irritabi-
lidad y a medida que mejore el movimiento funcional, se
podr introducir un programa de ejercicio ms avanzado que
se centre en los deterioros del rendimiento muscular, la
movilidad, la resistencia fsica, el equilibrio, y en posiciones y
patrones de movimiento ms avanzados. La transicin a esta-
dos ms avanzados de asistencia pocas veces es sencilla; a
menudo es necesario volver a un tratamiento ms especfico
Dosificacin
del dolor debido a la dificultad para prescribir la dosis ptima
Repeticiones_____________________ para el ejercicio ms avanzado. La dosis a menudo excede la
Frecuencia _____________________ tolerancia de cualquiera de los elementos del sistema de
movimiento, lo cual incrementa el dolor y la inflamacin. La
gradacin del ejercicio debe ser conservadora para no exa-
cerbar los sntomas.
Los pacientes deben aprender cundo modificar o in-
debe hacerse hincapi en que estas tcnicas no se consideran terrumpir el ejercicio en presencia de sntomas agudizados
parte del rgimen de ejercicio regular; slo deben emplearse (p. ej., entumecimiento, parestesia, dolor) por encima de
para la disfuncin articular que contribuye a generar los sn- perodos de tiempo aceptables (p. ej., si los sntomas aumen-
tomas del paciente. Aunque el dolor sea el sntoma ms habi- tan durante ms de 24 horas). Seguir haciendo ejercicio
tual, parestesias y debilidad son tambin sntomas relaciona- cuando los sntomas se agudicen significativamente o cuando
dos con la disfuncin articular y deben usarse como indica-
ciones para esta tcnica de tratamiento.
En el caso de pacientes con dolor crnico, la intervencin
postural y con movimiento se prescribe para mejorar la tole-
rancia a la actividad, que es la capacidad para tolerar una
posicin o movimiento especficos considerados seguros o
necesarios para la funcin. El terapeuta debe animar a los
pacientes a que aumenten la tolerancia a la actividad, pero
sin ignorar por completo el dolor, ya que el aumento del
dolor es un impedimento para avanzar en dificultad.
Un proceso qumico como la inflamacin suele dominar el
cuadro clnico, y los intentos por alterar las causas mecnicas
no alivian el dolor. El terapeuta debe tratar la inflamacin con
modalidades auxiliares apropiadas (p. ej., crioterapia, electro-
terapia), medidas protectoras (p. ej., corss, cinturn para la
ASI), y descanso controlado, aunque se evita un reposo en FIGURA 18.22 Decbito supino con flexin de cadera y rodilla. Abduccin y
cama estricto (ver captulo 6). Adems, debe avisarse al mdico rotacin externa de cadera. Esta actividad puede hacerse con varias almohadas
del paciente de que, si es necesario, pueden prescribirse o debajo del muslo o junto a una pared o silln que bloquee el movimiento de la
modificarse los agentes farmacolgicos apropiados. cadera en abduccin y rotacin externa completas. El empleo de accesorios est
indicado para reducir la excursin de la cadera si la amplitud del movimiento de la
El ejercicio no est contraindicado para el tratamiento de
cadera est limitado, si hay falta de control neuromuscular o si el dolor se aprecia
las causas qumicas de la lumbalgia, pero el objetivo principal al comienzo de la amplitud. Se ensea al paciente a usar los msculos abdomi-
es reducir la inflamacin, lo que se suele conseguir redu- nales para controlar la rotacin de la pelvis y la columna como en Autotratamiento:
ciendo la tensin mecnica sobre la regin. Los ejercicios Progresin de los abdominales inferiores, y para relajar los msculos aductores en
que favorecen el reposo controlado se prescriben para que el la amplitud final antes de iniciar la vuelta a la posicin inicial.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 331
los sntomas superen un marco de tiempo aceptable puede mejoren naturalmente una vez que haya cesado el dolor y el
ser contraproducente. Ensear al paciente a que atienda a los paciente reanude las actividades funcionales.118,126 Es proba-
signos premonitorios y a modificar los ejercicios apropiada- ble que sea necesario ensear ejercicios localizados y espec-
mente (p. ej., reducir los brazos de palanca, trabajar en una ficos que traten los deterioros del rendimiento muscular de
posicin que reduzca la gravedad, reducir el nmero de repe- los msculos afectados del tronco. Esto tal vez requiera una
ticiones, reducir la frecuencia, perodos ms largos de reduccin de la carga para que participe el msculo sinergista
reposo) puede prevenir las complicaciones de una tensin infrautilizado (fig. 18.23) (ver Autotratamiento: Progresin de
excesiva sobre los tejidos en curacin. los abdominales inferiores, nivel I, y Autotratamiento: Flexin
Los cambios musculares que se produjeron como resul- de la rodilla en decbito prono) o un ejercicio resistido
tado del dolor lumboplvico (p. ej., capacidad de rendimiento manualmente (fig. 18.24) para generar el estmulo apropiado
muscular, rea transversal, control neuromuscular) tal vez no para mejorar el rendimiento muscular.
Cap. 18 23/3/06 20:30 Pgina 332
332 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
A U T O T R ATA M I E N T O :
Flexin de rodilla en decbito prono
Propsito: Elongar los msculos flexores de la cadera y el
cudriceps, mejorar la fuerza de los msculos abdominales, y
entrenar la pelvis y la columna para mantenerse quietas
durante los movimientos de flexin de la rodilla.
Posicin
inicial: En decbito prono con ambas extremidades
inferiores extendidas y las rodillas juntas.
Opciones: Tal vez se precisen _____ almohadas bajo las
caderas, segn indique el fisioterapeuta.
334 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 18.3
Ejercicios resistidos para el sistema lumboplvico
Actividades de estabilidad para la cara anterior Actividades de estabilidad para la sinergia lumboplvica
Deslizamientos de piernas (ver Autotratamiento: Progresin de Flexin, abduccin y rotacin de las extremidades superiores en
los abdominales inferiores). sedestacin (figs. A y B).
Flexin de las rodillas en decbito prono (ver Autotratamiento: Elevacin de brazo en cuadrupedia (fig. C).
Flexiones de rodillas en decbito prono). Movimientos resistidos de brazos en bipedestacin (ver fig.
Flexin de la cadera y la rodilla, abduccin y rotacin externa de 18.28).
cadera (ver Autotratamiento: Flexin lateral de la rodilla).
Actividades de movilidad controlada para la sinergia lumboplvica
Actividades de estabilidad para la cara posterior Flexiones de tronco (ver Autotratamiento: Abdominales).
Facilitacin manual del msculo multfido (ver fig. 18.24). Movimiento del tronco en los planos transversal y sagital en bipe-
Abduccin de amplitud corta de la cadera en decbito lateral destacin (ver fig. 18.30).
Extensin de amplitud corta de la cadera en decbito prono (ver
Actividad de destreza para la sinergia lumboplvica
Autotratamiento: Extensin de las caderas tumbados sobre el
Monitorizar la ejecucin de destrezas ldicas y laborales.
estmago del captulo 20).
Ejercicio isomtrico con la columna en posicin neutra en dec-
bito prono.
abdominales cortos o carpados, hiperextensiones en silla La ejecucin de abdominales puede considerarse como
romana, mquinas de fortalecimiento de los abdominales y dos fases diferentes de un movimiento: flexin del tronco
la espalda) es que el ejercicio a menudo se practica a un nivel seguida de flexin de las caderas (fig. 18.25). Los msculos
superior del que los msculos pueden practicar con seguri- recto del abdomen y oblicuo interno producen la fase de
dad. Cuando un msculo sinergista o un grupo de msculos flexin del tronco, como indica la depresin de la caja tor-
son relativamente dbiles, los otros sinergistas a menudo cica (msculo recto del abdomen) y dilatacin de la caja
producen la fuerza o momento necesarios para realizar el torcica (msculo oblicuo interno), y los msculos flexores
movimiento deseado, con lo cual se refuerza el desequilibrio de la cadera producen la fase de flexin de las caderas.89 El
muscular y aumenta el riesgo de lesin en la regin lumbo- papel del msculo oblicuo externo es iniciar la fuerza ante-
plvica. rior sobre la pelvis y la columna lumbar ejercida por los ms-
Queda fuera del alcance de este libro el anlisis de todos culos flexores de la cadera como evidencia un estrecha-
los ejercicios de preparacin fsica general empleados para miento del ngulo costal durante la fase de flexin.89 Aunque
fortalecer los msculos del tronco. Como la capacidad para los msculos flexores de la cadera exhiban cierta debilidad
flexionar los abdominales se considera una AVD normal por- asociada con los problemas posturales (p. ej., flexores de la
que sigue siendo una de las actividades de abdominales ms cadera dbiles con hiperlordosis), pocas veces interfieren
corrientes, ofrecemos un anlisis breve. con la ejecucin de la fase de flexin de las caderas del ejer-
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 335
336 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
A U T O T R ATA M I E N T O : Abdominales
las caderas, lo cual facilita su flexin (y no la de la columna caderas y rodillas deben doblarse slo lo necesario para que
lumbar) durante la fase de sedestacin. Con las caderas fle- la pelvis adopte una posicin neutra en decbito supino. Esta
xionadas, el centro de la masa tal vez no llegue a las articula- posicin debe mantenerse pasivamente usando un rodillo o
ciones coxofemorales en el momento de la fase de flexin de cojn lo bastante grandes bajo las rodillas. Prescribir abdomi-
las caderas, lo cual favorece la flexin lumbar. Las personas nales con las rodillas flexionadas (incluso en una posicin de
que ms peligro corren de verse afectadas por flexiones de flexin parcial de las rodillas) a personas con los msculos fle-
abdominales con las rodillas flexionadas son los nios y jve- xores de la cadera cortos no es la solucin definitiva, y no
nes por su tendencia a mostrar excesiva flexibilidad. Los debe recurrirse a esta posicin indefinidamente. Cuando los
adultos con lumbalgia asociada con excesiva flexibilidad de la msculos flexores de la cadera son cortos, suelen acompa-
regin lumboplvica pueden verse afectados negativamente arse de elongacin de los msculos oblicuos por la posicin
por este ejercicio. de anteversin plvica inducida por los flexores de la cadera
Una contraindicacin para realizar abdominales con las cortos. Los abdominales con las rodillas flexionadas no tratan
piernas extendidas es que los flexores de la cadera sean cor- los flexores de la cadera cortos ni los oblicuos externos elon-
tos. En decbito supino, una persona con los msculos flexo- gados. Trabajar por el objetivo de poder tumbarse en dec-
res de la cadera cortos presenta anteversin plvica e hiper- bito supino con la pelvis en posicin neutra se consigue redu-
extensin lumbar. El peligro de ejecutar los abdominales en ciendo al mnimo y decreciendo gradualmente el grado de
esta posicin es que los flexores de la cadera extiendan toda- flexin de las caderas permitido en la posicin inicial.
va ms la columna lumbar durante la fase de flexin de las Por consiguiente, es importante realizar los ejercicios para
caderas, causando hiperextensin lumbar. Esto alivia la ten- estirar los msculos flexores de la cadera cortos (ver Auto-
sin por extensin sobre la regin lumbar. Sin embargo, tratamiento: Flexin de rodillas en decbito prono), fortale-
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 337
cer y acortar los msculos oblicuos externos (ver Auto- cadera son cortos, el uso temporal de almohadas debajo de
tratamiento: Progresin de los abdominales inferiores), y las rodillas puede reducir la traccin de los msculos flexores
atender a los hbitos posturales alterados (p. ej., evitar una de la cadera sobre la columna y permitir que la persona se
anteversin plvica y lordosis lumbar excesivas). tumbe en decbito supino con la pelvis y la columna en una
Una tendencia del fortalecimiento de los abdominales es posicin neutra.
una flexin carpada sin la fase de flexin de las caderas. Si el La tabla 18.4 resume los rasgos relacionados con la pres-
msculo oblicuo externo es dbil, lo cual vuelve vulnerable la cripcin de los abdominales y sus variaciones. No se aboga
columna lumbar durante la fase de flexin de las caderas del por el uso de flexiones, aunque sea habitual, como nico
ejercicio, ejecutar slo la fase de flexin del tronco es un medio para mejorar el rendimiento de los msculos abdomi-
medio seguro y eficaz para fortalecer los msculos abdomi- nales de las personas. Se requiere un anlisis complejo
nales. Hay menos presin intradiscal al realizar slo la flexin cuando se prescriban flexiones para niveles de alto rendi-
del tronco que un movimiento completo.27 Sin embargo, la miento (p. ej., saltadores de trampoln y gimnastas) u obreros
flexin del tronco se centra sobre todo en producir torque industriales (p. ej, trabajadores de la construccin) que pre-
para el movimiento ms que fuerza o momento para la esta- cisen sinergia entre los msculos del tronco y la cadera para
bilizacin de los segmentos lumbares. Adems, la flexin del un rendimiento deportivo o laboral ptimo. El cuadro 18.3
tronco est contraindicada para personas con cifosis dorsal presenta ejercicios alternativos para mejorar la capacidad de
por la tensin que la flexin dorsal ejerce sobre la cifosis. Hay fuerza o momento de los msculos abdominales.
que ofrecer ejercicios alternativos para personas con poca
estabilizacin lumbar y con cifosis dorsal (ver Autotra- EJERCICIOS PARA MEJORAR EL CONTROL
tamiento: Progresin de los abdominales inferiores). NEUROMUSCULAR, LA RESISTENCIA FSICA
Si se opta por las flexiones del tronco, el terapeuta debe Y EL RENDIMIENTO MUSCULAR
determinar la posicin en que empieza el paciente: con una Los estudios de investigacin han establecido un vnculo
toallita enrollada bajo las rodillas, una almohada con forma entre la disfuncin lumbar y la base alterada (es decir, capa-
de cua debajo de la cabeza y los hombros, o una almohada cidad y resistencia fsica del rendimiento muscular) y la fun-
bajo las rodillas. Antes de iniciar la flexin, el paciente debe cin moduladora (es decir, control neuromuscular) de los
activar los abdominales con una espiracin resistida. Es msculos transverso y oblicuo del abdomen y el mult-
importante iniciar una respiracin diafragmtica honda y, fido.127-130,137,138
durante la espiracin, emitir el sonido s. Mientras espira, el Los programas de fortalecimiento general para los mscu-
paciente debe meter los abdominales para que el ombligo se los del tronco reclutan, fortalecen o mejoran adecuadamente
acerque a la columna vertebral. Con los brazos extendidos la resistencia de los msculos profundos del tronco, a menudo
hacia delante, el paciente debe elevar el mentn hacia el infrautilizados. Un ejercicio especfico y localizado destinado
pecho y seguir la flexin de la porcin superior del tronco al entrenamiento del control neuromuscular de los msculos
todo lo que permita la flexin de la espalda (ver Autotra- multfido, oblicuos del abdomen y transverso del abdomen es
tamiento: Abdominales). El paciente no debe llegar a sen- esencial para mejorar los patrones sutiles de reclutamiento
tarse. Si el paciente no consigue completar la flexin de la muscular necesario para una estabilidad segmental ptima de
columna por debilidad abdominal, se puede poner una cua la columna lumbar. De forma parecida, los ejercicios espec-
detrs de la cabeza y los hombros para limitar la amplitud y ficos para el entrenamiento del control neuromuscular y la
reducir el efecto de la gravedad. A medida que mejora la produccin de fuerza o momento de los msculos glteo
fuerza de los msculos abdominales, pueden usarse almoha- medio, glteo mayor, rotadores de la cadera, multfido, obli-
das cada vez ms pequeas. Si los msculos flexores de la cuos del abdomen y transverso del abdomen son esenciales
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 338
338 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 18.26 (A) Empleo de los msculos oblicuos y transverso del abdomen en una amplitud corta. (B) Empleo de los msculos abdominales en una amplitud elongada.
Represe en la protrusin del ombligo.
para una estabilidad ptima de la ASI y transferencia de la las demandas impuestas (principio de las AEEI). Por ejem-
carga de la cadera a la regin lumboplvica. Las recomenda- plo, aunque un abdominal sea una actividad funcional, no es
ciones para el ejercicio destinadas a mejorar el control neuro- la funcin primaria de todos los msculos abdominales para
muscular, la resistencia fsica y la produccin de fuerza o las AVD y las AVD instrumentales. Se ha propuesto que el
momento de los msculos del tronco aparecen en el cuadro multfido, el transverso del abdomen, el oblicuo interno y el
18.3. Las recomendaciones para el ejercicio de los msculos oblicuo externo estn vinculados con el control de la estabi-
de la cintura plvica pueden revisarse en el captulo 20. lidad de la columna frente a la perturbacin producida por
Antes de presentar las recomendaciones para el ejercicio, el movimiento de las extremidades.66 El papel primario de
hay que abordar tres conceptos adicionales. Primero, los los msculos profundos del tronco es aportar estabilidad
ejercicios elegidos deben favorecer las propiedades ptimas al tronco durante los movimientos de las extremidades. Esto
de longitud y tensin de los msculos del tronco y la cintura se consigue realizando ejercicios pensados para mejorar
plvica. Los msculos afectados deben entrenarse en la lon- el control neuromuscular y la capacidad de fuerza o mo-
gitud deseada para la funcin. Con mucha frecuencia, los mento de los multfidos, como los que aparecen en el cua-
msculos abdominales se someten a tensin durante los ejer- dro 18.3.
cicios, sobre todo el oblicuo externo y el transverso del abdo- Un tercer principio gobierna la progresin del ejercicio.
men. El mecanismo por el cual se produce una distensin es Los estadios del control motor (es decir, movilidad, estabili-
el sobreestiramiento de los msculos mientras se ejecuta la dad, movilidad controlada y destreza) pueden usarse para
flexin del tronco (es decir, distensin abdominal, que acom- avanzar el ejercicio lumboplvico. La movilidad y estabilidad
paa a estos ejercicios). Otro inconveniente del fortaleci- suelen darse juntas en la regin lumboplvica. La estabilidad
miento de los msculos en una amplitud elongada es la con- es a menudo un problema del nivel segmentario disfuncional,
tribucin que puede tener a alterar las propiedades de longi- y es ms probable que la movilidad sea un problema en el
tud y tensin. Los msculos del tronco necesitan tener la nivel lumbar adyacente o en alguna regin asociada (p. ej.,
longitud correcta para sostener la columna y la pelvis en un cadera, columna dorsal, cintura escapular). Para que sea ms
buen alineamiento esttico y tener las propiedades correctas eficaz, los deterioros de la movilidad y la estabilidad deben
de longitud y tensin para continuar sosteniendo la columna tratarse simultneamente. Cuando se desarrolle un programa
y la pelvis durante las actividades dinmicas. centrado en la estabilidad, la direccin elegida de la fuerza
Un segundo principio importante es la especificidad del debe basarse en las direcciones en que la columna es ms
entrenamiento o el principio de la adaptacin especfica a susceptible al movimiento y las direcciones que guardan
Posicin neutra Columna lumbar en ligera extensin En decbito supino, curva de extensin
de la columna La EIAS y la snfisis del pubis lumbar suficiente para que el terapeuta
en el mismo plano vertical 90 llegue a las apfisis espinosas lumbares,
pero no tanto que la mano pase hasta el
otro lado
Posicin funcional Posicin de estabilidad mxima, Vara segn la patologa, actividad,
de la columna tensin mnima, menos sntomas y los sntomas
para cualquier actividad dada
340 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
La columna lumbar no debe desviarse de la posicin los msculos abdominales profundos y multfido. Despus de
inicial, que debe hallarse en una posicin neutra (tabla poder manifestar una contraccin con tcnicas manuales, el
18.5). paciente puede aprender los ejercicios progresivos para casa
Los msculos abdominales, sobre todo el oblicuo (ver cuadro 18.3).
externo y el transverso del abdomen, deben funcionar Los ejercicios que hacen hincapi en la estabilidad
en una longitud ptima (es decir, no elongados). mediante el control neuromuscular y la produccin de fuerza
El msculo recto del abdomen no debe dominar la o momento pueden progresar a las posiciones de sedestacin
sinergia, y se desaconseja una maniobra de Valsalva. o bipedestacin. En sedestacin, los movimientos de las
extremidades pueden usarse del mismo modo que en dec-
El ejercicio avanza del nivel I al nivel V mediante una bito supino para que la columna se estabilice ante las distin-
combinacin de brazos de palanca progresivamente ms lar- tas fuerzas direccionales, con nfasis en el uso de todo el sis-
gos en forma de extensiones de cadera y rodilla, y cargas cada tema estabilizador lumboplvico de modo sinrgico. Por
vez mayores moviendo una extremidad y luego las dos al ejemplo, estar sentado mientras se eleva el brazo en el plano
mismo tiempo. La direccin de las fuerzas impuestas sobre la sagital puede suponer un reto para que la columna vertebral
columna tambin debe tenerse en cuenta al aumentar la difi- se estabilice ante las fuerzas de flexin y extensin, y cambiar
cultad del ejercicio, sobre todo del nivel III al nivel IV. Los el movimiento en direccin diagonal reta la columna a esta-
niveles III y IV tal vez sean intercambiables respecto a la difi- bilizarse ante una fuerza en el plano transversal. Sentarse
cultad, dependiendo de la direccin de la fuerza en que el sobre un baln gimnstico (fig. 18.27), que vuelve inestable
paciente tenga ms dificultad para el control. El nivel III la base de apoyo, dificulta la posicin sedente. Se anima al
combina fuerzas en el plano transverso y sagital debido al paciente a usar una activacin correcta de los msculos del
movimiento unilateral de las extremidades, y el nivel IV tronco aprendida en ejercicios especficos previos al preesta-
induce una poderosa fuerza en el plano sagital por el movi- blecer la contraccin antes de los movimientos braquiales
miento bilateral de las extremidades. Si una persona tiene o crurales. La progresin de la estabilizacin tambin puede
problemas para controlar las fuerzas rotatorias, la progresin practicarse en bipedestacin. Permanecer de pie sobre un
del nivel II al IV tal vez sea ms fcil que al nivel III. Estos rodillo de gomaespuma constituye un reto en la progresin
factores, combinados con la destreza del paciente y los crite- de la estabilidad en bipedestacin (fig. 18.29).
rios descritos previamente, pueden guiar al terapeuta en la Despus de que se establecen el control neuromuscular y
progresin del ejercicio. una produccin adecuada de fuerza o momento con el fin de
Otro ejercicio de abdominales que se centra en la capaci- estabilizar la columna frente a los movimientos de las extre-
dad de los msculos abdominales para estabilizar la columna midades y se requiere ms fuerza en una actividad laboral
y la pelvis se ilustra en Autotratamiento: Abduccin con la o recreativa para lograr un resultado funcional, se precisarn
rodilla flexionada. Parecido a los niveles II y III, e ilustrado en fuerzas mayores que puedan proporcionar las extremidades
el Autotratamiento: Progresin de los abdominales inferiores, solas. Mancuernas, pelotas lastradas o tobilleras pueden
este ejercicio desafa la capacidad de estabilidad de los usarse para pasar a los ejercicios descritos previamente.
msculos abdominales ante las fuerzas de extensin y rota- Poleas o tubos elsticos tambin se usan para aumentar los
cin. Una medida para el aumento de la dificultad puede requerimientos de fuerza de la musculatura del tronco para
lograrse con ambos ejercicios colocando longitudinalmente la estabilizar la columna. Por ejemplo, el paciente puede ser
mitad de un rodillo de gomaespuma a lo largo de la columna desafiado a mantener la estabilidad del tronco con una con-
vertebral. Se cree que los rodillos de gomaespuma y los balo- traccin isomtrica mientras eleva o baja el peso (fig.
nes gimnsticos facilitan el reclutamiento de los msculos 18.28A), se desplaza laterolateralmente (fig. 18.28B) o en un
profundos del tronco, estimulan los propioceptores y equili- movimiento rotatorio. El inters se centra inicialmente en el
bran las reacciones que son necesarias funcionalmente.140 Hay movimiento dinmico de las caderas, al tiempo que se evita
que tener cuidado en introducir esta variacin cuando el el movimiento del tronco (es decir, nivel de estabilidad de los
paciente sea capaz de usar patrones sutiles de reclutamiento y estadios de control motor). Este ejercicio requiere una esta-
no caer en las estrategias de dominio muscular para mantener bilizacin eficaz del tronco con los msculos profundos del
el equilibrio sobre el rodillo. La progresin hasta un estadio tronco, y el reclutamiento activo de los msculos dorsal
superior de control motor a menudo basta, a menos que el ancho, glteo mayor, glteo medio, aductores y rotadores de
objetivo especfico sea desafiar el equilibrio y la propiocep- la cadera. Todos estos msculos son importantes para la esta-
cin. bilizacin de la columna lumbar y la cintura plvica mediante
Otro ejercicio es el ejercicio de fortalecimiento del los sistemas musculares posterior, anterior y oblicuo. La
msculo multfido en la fase inicial. Este ejercicio supone un carga se incrementa segn tolerancia, y la velocidad se man-
reto para que el msculo multfido y los abdominales pro- tiene en un nivel bajo.
fundos estabilicen la columna y la pelvis. La clave de este La preparacin para una vuelta a un nivel funcional alto
ejercicio es facilitar una contraccin menor que impida que requiere un entrenamiento de la fuerza ms avanzado que
el msculo erector de la columna domine la sinergia. Los incorpore el movimiento de la columna como parte de los
pacientes a menudo tienen problemas iniciales para facilitar patrones de movimiento total (es decir, movilidad controlada
la contraccin del multfido en un programa de ejercicio en y niveles de destreza de los estadios de control motor). Los
casa. Es especialmente cierto en el caso de pacientes con una programas de esta naturaleza tal vez incluyan movimientos
afeccin crnica y pacientes postoperatorios. Las tcnicas de columna con trabajo concntrico y excntrico con
manuales pueden facilitar el reclutamiento en los estadios contrarresistencia variable en todos los planos, como la movi-
iniciales del entrenamiento neuromuscular. La figura 18.24 lidad controlada en el plano sagital (fig. 18.30) y en planos
ilustra una tcnica manual para facilitar el reclutamiento de combinados. En este estadio, son tiles las distintas mquinas
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 341
FIGURA 18.27 Sentarse sobre un baln gimnstico aumenta la dificultad de la FIGURA 18.29 Mantenerse de pie sobre dos rodillos de gomaespuma es ms fcil
fase de estabilidad del ejercicio lumboplvico. Hay que tener cuidado al asegu- que hacerlo sobre uno solo. Durante la fase de estabilidad, el objetivo es un
rarse de la calidad de la estrategia de reclutamiento ya que pueden surgir estrate- movimiento lateral mediante movimientos de la cadera con la columna en posicin
gias dominantes sobre la superficie inestable. neutra. Para controlar la movilidad, el objetivo es mover las caderas y la columna
en un patrn combinado de movimiento rotatorio. Sin embargo, el movimiento
debe centrarse en las caderas y la columna dorsal, con muy poca rotacin de la
columna lumbar.
isocinticas (p. ej., Medex, Medical exercise rotation trainer)
y cualquier aparato de poleas o gomas de resistencia. Este
patrn de movimiento debe ajustarse a los requeridos para
las actividades laborales o recreativas del paciente. Al igual que sucede con el ejercicio resistido, una vez que
Los pacientes con una inestabilidad articular real de la la capacidad de fuerza o momento alcance un nivel funcional,
columna lumbar o la ASI no suelen tolerar bien la rotacin, las actividades funcionales deben sumarse al programa. Sin
sobre todo cuando la pelvis se fija en un aparato o en posicin embargo, no es necesario esperar hasta el final del programa
sedente. Los pacientes con inestabilidad articular real deben de rehabilitacin para entrenarse en actividades funcionales.
evitar el movimiento de la regin afectada y deben prepa- Deben plantearse desde el primer da en el diseo del plan
rarse estrictamente con modos isomtricos. Pueden ser nece- de asistencia. Por ejemplo, una expectativa mnima para un
sarios el consejo vocacional o la modificacin recreativa para paciente con dolor agudo es realizar la flexin de caderas y
los pacientes con inestabilidad articular real. El consejo se rodillas (ver cuadro 18.2) y flexiones laterales de rodilla (ver
centra en elegir actividades que eviten los patrones de movi- Autotratamiento: Abduccin con la rodilla flexionada) en
miento rotatorio. decbito supino sin dolor. Estos ejercicios duplican los movi-
mientos necesarios para meterse y levantarse de la cama.
La definicin de los resultados funcionales exitosos es
variable. El xito de una persona puede ser realizar trabajos
ligeros en casa sin dolor o malestar, y para otra el xito tal vez
sea reanudar actividades como halterofilia, practicar un
deporte de raqueta o correr largas distancias sin dolor o
malestar. La capacidad para volver a las actividades funciona-
les deseadas, con independencia del nivel, requiere destreza
neuromuscular para controlar el movimiento del tronco y la
cintura plvica respecto a las otras extremidades. Esto
requiere la estabilizacin interactiva y estrategias de movi-
miento durante los patrones de movimiento de todo el
cuerpo. Los ejercicios para la generacin de fuerza o
momento de los msculos del tronco deben ser parte de un
programa de rehabilitacin integral que aborde otros dete-
A B
rioros fisiolgicos. Para conseguir el nivel de destreza neuro-
FIGURA 18.28 Pueden usarse tubos para aumentar la contrarresistencia a un ejer- muscular necesario para recuperar el nivel funcional, los ejer-
cicio de estabilizacin. El objetivo es mantener la columna en una posicin neutra
cicios funcionales deben practicarse con movimientos preci-
mediante contracciones isomtricas de la musculatura del tronco mientras se
mueve el brazo (o pierna) en un plano sagital (A) o transverso (B), por ejemplo.
sos y patrones de reclutamiento, y con muchas repeticiones
Como resultado, la mayor parte del movimiento se produce en las caderas. durante el da. Esto requiere un nivel alto de cumplimiento
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 342
342 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
movimientos repetitivos, la hipermovilidad puede desarro-
llarse en la regin lumboplvica como respuesta a un seg-
mento o regin relativamente menos mvil. En un sistema de
mltiples articulaciones con direcciones habituales de movi-
miento, todo movimiento dado sigue los segmentos que
menos resistencia ofrecen. El movimiento anormal o exce-
sivo se impone sobre los segmentos con menor grado de rigi-
dez. Con el tiempo y estos movimientos repetidos, los seg-
mentos menos rgidos aumentan su movilidad, y los segmen-
tos ms rgidos pierden movilidad.
El lugar del movimiento anormal o excesivo se considera
el lugar de rigidez o flexibilidad relativas.4 El trmino relativo
es clave para este concepto. Por ejemplo, la V vrtebra lum-
bar, dadas sus propiedades biomecnicas y anatmicas, est
ms adaptada para producir rotacin que cualquier otro seg-
mento lumbar. Por tanto, es relativamente ms flexible en la
FIGURA 18.30 Una progresin respecto a la figura 18.28 es la movilidad contro- direccin de la rotacin. Esto se convierte en un problema
lada. En vez de mantener el tronco estable, la columna lumbar se incorpora en clnico o deterioro slo si el movimiento es excesivo. Un fac-
patrones de movimientos combinados con el resto de la columna vertebral,
tor concurrente es la rigidez relativa de otros segmentos ver-
caderas, rodillas, tobillos y pies. Las actividades de movilidad controlada pueden
realizarse en planos separados de movimiento (p. ej., en el plano transversal).
tebrales o las caderas en la direccin de la rotacin. Por ejem-
Puede aplicarse resistencia con poleas, tubos elsticos o pelotas medicinales. El plo, jugar al golf implica una cantidad significativa de rota-
paciente puede practicar estas actividades sobre una superficie inestable como cin total del cuerpo para conseguir un swing correcto. Si las
rodillos de gomaespuma o cuadrados de gomaespuma de alta densidad. Con los caderas, rodillas o pies son relativamente ms rgidos durante
ejercicios de movilidad controlada, el movimiento puede producirse en la columna la rotacin, este patrn tal vez imponga rotacin excesiva
lumbar, pero la mayor parte debe producirse en la columna dorsal y las caderas, sobre la columna. Si la columna dorsal o los segmentos lum-
siendo mnimo en la columna lumbar.
bares superiores son rgidos durante la rotacin, este patrn
tal vez imponga rotacin excesiva sobre el segmento L5. El
del programa por parte del paciente. Los ejercicios usados movimiento excesivo de rotacin se impone sobre el seg-
para conseguir un resultado funcional se basan en las posicio- mento L5 para producir la rotacin deseada de todo el
nes y patrones de movimiento usados durante las AVD y acti- cuerpo. L5 es el lugar de flexibilidad relativa en la direccin
vidades laborales y recreativas. No debe haber dos programas de la rotacin.
de reentrenamiento funcional que sean iguales, ya que cada La relacin de causa y efecto de la flexibilidad relativa
programa se ajusta a los objetivos funcionales de cada puede abordarse mediante un programa integral para mejo-
paciente. Ejemplos de actividades funcionales aparecen en la rar la movilidad de los segmentos o regiones relativamente
seccin dedicada a Deterioro de la posicin y el movimiento. ms rgidos y aumentar la rigidez en el segmento relativa-
mente ms mvil. Es importante mejorar la rigidez del seg-
mento relativamente ms mvil porque el movimiento siem-
Alteraciones de la movilidad pre sigue el curso de menor resistencia. La movilidad slo se
Los deterioros de la movilidad de la regin lumboplvica produce de forma natural en el segmento relativamente ms
deben plantearse en relacin con el continuo de la movilidad rgido si ste tiene la misma o menor movilidad que otros
de un segmento o regin respecto a otro. Los deterioros de segmentos. La rigidez debe aumentar en el punto de flexibi-
la movilidad son hipomovilidad, hipermovilidad e inestabili- lidad relativa mediante la mejora del control neuromuscular,
dad (ver captulo 6). el rendimiento muscular y las relaciones de longitud y ten-
Los cambios articulares degenerativos y los factores que sin de los msculos estabilizadores (ver la seccin dedicada
aumentan la rigidez de los tejidos miofasciales (ver captulo al Deterioro del rendimiento muscular) en torno al lugar de
6) contribuyen a la rigidez relativa de los segmentos hipom- flexibilidad relativa junto con la formacin del paciente y el
viles. La hipermovilidad o inestabilidad pueden estar cau- aprendizaje de posturas y patrones de movimiento (ver la
sadas por traumatismos (p. ej., un accidente automovilstico seccin sobre Deterioro de la posicin y el movimiento) que
que provoca una lesin por aceleracin), patologas (p. ej., mejoran la distribucin de la movilidad entre regiones aso-
artritis reumatoide, cambios articulares degenerativos), un ciadas y la regin lumboplvica.
deterioro anatmico (p. ej., espondilolistesis, hernia del Un ejemplo clnico puede iluminar el aspecto de las rela-
ncleo pulposo, cambios trficos asimtricos en la articula- ciones complejas entre el desarrollo de la hipermovilidad y
cin cigapofisaria) o movimientos repetitivos. otras alteraciones fisiolgicas en la regin lumboplvica. Un
paciente presenta lumbalgia; durante la exploracin, el fisio-
HIPERMOVILIDAD terapeuta repara en que la pelvis y la columna lumbar giran
El diagnstico de una hipermovilidad e inestabilidad puede durante el inicio de la flexin activa de las caderas y que este
obtenerse con una cuidadosa exploracin. El examinador de- movimiento provoca el lumbago. Cuando se dirige al
be tratar de descubrir los deterioros que contribuyen a la paciente para que reclute los msculos abdominales profun-
hipermovilidad. dos, se reduce la rotacin de la pelvis y la columna, y desapa-
Cuatro factores pueden ser responsables del desarrollo de recen los sntomas. Otras pruebas realizadas durante la
un segmento hipermvil: un traumatismo, una patologa, un exploracin confirman que el nivel segmental de L5-S1 es
deterioro anatmico o movimientos repetitivos. En el caso de hipermvil durante la rotacin.
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 343
344 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 18.31 Estiramiento pasivo de los isquiotibiales en decbito supino. Tcnica incorrecta: (A) Flexin y rotacin de la columna. (B) Flexin de la cadera opuesta.
pueden estirar pasivamente en decbito supino con una Los movimientos activos durante los ejercicios centrados
cadera flexionada y con la rodilla ipsolateral extendida (hasta en mejorar la produccin de fuerza o torque, el control neu-
el punto de tensin leve en los isquiotibiales) y el pie contra romuscular y las propiedades de longitud y tensin pueden
una pared mientras la cadera y rodilla contralaterales estn usarse para estirar los msculos opuestos. Por ejemplo, a una
extendidas. La regin lumboplvica se estabiliza en parte persona con dolor lumboplvico a quien se le diagnostic
mediante el reclutamiento apropiado de los msculos abdo- hipermovilidad lumbar en la direccin de la extensin y rota-
minales profundos y el multfido, y mediante la superficie cin puede presentar sntomas agudizados despus de cami-
subyacente. La longitud de los isquiotibiales determina la nar mucho tiempo. Durante la fase ortosttica de la marcha,
distancia de la pared y ngulo de elevacin de la pierna exten- la columna lumbar se mueve excesivamente en extensin y
dida. Ciertos criterios se emplean para una estabilizacin rotacin en vez de que la cadera de la pierna en carga se
correcta y para facilitar el estiramiento ptimo: mueva en extensin. Los deterioros que contribuyen a la fle-
La rodilla homolateral debe estar extendida. xibilidad relativa en la direccin de la extensin y rotacin al
La columna debe mantenerse neutra respecto a la fle- caminar incluyen debilidad, sobreestiramiento y descoordi-
xin, flexin lateral y rotacin. nacin de los msculos abdominales profundos y los flexores
La cadera y rodilla opuestas deben estar en extensin de la cadera cortos.
completa. Autotratamiento: Progresin de los abdominales inferio-
res muestra una progresin destinada a tratar los deterioros
La cadera homolateral est flexionada ms all de la longi-
de los msculos abdominales profundos. Los niveles II a IV
tud de los isquiotibiales si se observan los movimientos si-
operan elongando simultneamente los flexores de la
guientes:
cadera. Mientras los msculos abdominales se contraen en
Flexin o rotacin de la columna, o ambas cosas (fig.
la amplitud corta, los msculos flexores de la cadera se
18.31A).
elongan, y el lugar de flexibilidad es ms la articulacin
Flexin de la cadera opuesta (fig. 18.31B).
coxofemoral que la columna lumbar. Si el paciente deja que
Los isquiotibiales mediales o laterales pueden aislarse los flexores de la cadera ejerzan traccin y desalineen la
mediante la rotacin de la cadera (es decir, la rotacin externa pelvis, el ejercicio se hace perjudicial alterando el punto de
asla el estiramiento de los isquiotibiales mediales y viceversa flexibilidad relativa. En el caso de un paciente con ASI
en el caso de los isquiotibiales laterales). La posicin se man- hipermvil, el punto de flexibilidad relativa es ms la ASI
tiene hasta sentir que la tensin media desaparece (usual- que la cadera. El ejercicio debe monitorizarse, centrarse
mente 30 segundos). El paciente se mueve ligeramente y se ms en el movimiento del hueso coxal que de la columna
acerca a la pared para aumentar la flexin de la cadera y de lumbar. Por ejemplo, el paciente controla el movimiento de
nuevo crea tensin leve. Esta accin puede repetirse hasta la EIAS, deteniendo la extensin de la cadera antes de que
tres veces. El objetivo es conseguir un aumento significativo el movimiento de la EIAS adopte una direccin anteroinfe-
de la extensibilidad de los isquiotibiales en una sesin. rior.
A un estiramiento pasivo siempre debe seguirle un patrn Junto con este ejercicio, el paciente puede trabajar la
de movimiento activo usando la nueva extensibilidad del misma relacin en otras posiciones, como en decbito prono
tejido miofascial. Ejemplos de movimientos activos que (ver Autotratamiento: Flexin de la rodilla en decbito prono).
emplean la extensibilidad de los isquiotibiales se ilustran en La regin lumboplvica se estabiliza mediante el apropiado
el cuadro 18.2 (fig. B). Sin el uso de una silla para apoyarse, reclutamiento abdominal, y la rodilla se flexiona hasta el punto
los isquiotibiales se elongan excntricamente durante la fase de tensin leve o justo antes de perder la estabilizacin lum-
de descenso. Los isquiotibiales slo se estiran pasivamente si boplvica. El inters se centra en la relajacin del msculo
la persona descarga su peso por completo sobre la mesa para recto femoral simultneamente con estabilizacin abdominal
que la actividad de los isquiotibiales sea silenciosa. de la columna vertebral ante la fuerza de extensin impuesta
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 345
346 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Instruccin del paciente 4. Tras haber alcanzado el nivel lumbar en la flexin anterior, se
debe intentar girar la pelvis.
Ritmo lumboplvico 5. No hay que flexionar ms la regin lumbar una vez que la pel-
vis haya dejado de girar.
Cuando el paciente se incline para coger un objeto ligero del suelo,
6. Si es necesario flexionarse ms para alcanzar la distancia
como una camiseta o un lpiz, puede practicar movindose con la
deseada, se doblan las caderas y rodillas en vez de flexionar la
relacin apropiada entre la regin lumbar y la pelvis. Ofrecemos a
regin lumbar ms all de la rotacin de la pelvis.
continuacin los puntos clave que hay que recordar durante la fle-
7. Al final de la flexin anterior, se relaja la regin lumbar.
xin anterior del tronco.
Incorporacin tras flexin anterior (D a G)
Flexin antergrada (A a C)
1. Se dirigen las caderas y la pelvis contrayendo los msculos
1. El movimiento se inicia con la cabeza y se curva lentamente la glteos.
columna mientras se flexiona el tronco hacia delante. 2. La regin lumbar slo debe extenderse una vez que la pelvis
2. Hay que pensar en relajar cada uno de los segmentos verte- haya alcanzado su posicin neutra.
brales. 3. Al final de la amplitud del movimiento, tal vez haya que meter
3. Hay que intentar mantener las rodillas extendidas y reducir al los msculos abdominales para conseguir la posicin neutra
mnimo el desplazamiento posterior de las caderas. de la pelvis.
Inversin Rotacin
lumbar plvica
ativas. El circuito para coger objetos comprende una variedad duce en adultos entre 30 y 55 aos.146 Puede pensarse que las
de procedimientos de manipulacin, como levantar con una o hernias discales sin traumatismo son un factor del continuo
dos manos pesos de distintas formas, actividades de traccin y del proceso degenerativo de la columna. El proceso degene-
empuje, y el avance a niveles altos y bajos. Un circuito espe- rativo puede ir de lesiones musculares o de los tejidos blan-
cfico para el ftbol, por ejemplo, puede consistir en movi- dos leves a una biomecnica vertebral anormal, que final-
mientos de recepcin, pase, regateo y disparo. En cada movi- mente puede afectar a la estructura articular subyacente y
miento, el objetivo es mantener la estabilidad vertebral provocar artritis en las articulaciones cigapofisarias, degene-
durante los movimientos de las extremidades, para que los racin discal, hernias discales, estenosis vertebral, atrapa-
patrones de movimiento devengan automticos o alcancen el miento neurolgico y discapacidad permanente y grave.147
nivel de destreza. Un paciente que sufre el desgarro del anillo vertebral puede
Casi todas las piezas del equipamiento, estn pensadas presentar una estenosis vertebral 10 aos despus. El trabajo
para un ejercicio, deporte o actividad laboral especficos, de los terapeutas implicados en el tratamiento de sndromes
pueden adaptarse a los principios del reentrenamiento del lumboplvicos es ayudar al principio en el proceso diagns-
movimiento funcional lumboplvico. Slo la imaginacin tico, tratar las fuentes (si se conocen) y causas de la disfun-
pone lmites al programa de ejercicio una vez conocidos los cin y prevenir el desarrollo de afecciones patolgicas graves.
principios. Los ejercicios pueden adaptarse para cubrir las Por desgracia, la lesin lumboplvica inicial a menudo se
exigencias del trabajo y ocio del paciente. El terapeuta debe considera una lesin muscular o ligamentaria benigna y no se
tener cuidado de que el paciente no vaya ms rpido que la antepone como el primer signo de un proceso que puede
capacidad del paciente para controlar el movimiento con las derivar en una discapacidad grave.
estrategias ptimas. La diligencia desplegada por el paciente El comienzo del proceso degenerativo es un desgarro del
y el terapeuta se recompensa con menos retrocesos y mayo- anillo que provoca la protrusin del disco o el anillo fibroso.
res mejoras de la recuperacin funcional. En el caso de una protrusin discal, el ncleo pulposo no sufre
una hernia; queda confinado dentro por las fibras anulares.
INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO Puede tratarse del tpico esguince de espalda producto de la
PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES flexin del tronco, del levantamiento de objetos o de giros
rpidos frecuentes. Suelen sufrirlo personas con lumbalgia con
poca o ninguna irradiacin del dolor hacia las piernas. El dolor
Hernia discal lumbar suele aliviarse con bastante rapidez cuando se descansa o se
El pico de la incidencia de hernias discales lumbares se pro- restringen durante varios das la mayora de las actividades de
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 348
348 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
flexin del tronco o levantamiento de objetos. Los pacientes Valsalva. En ausencia de citica resulta bastante improbable
suelen sentirse bastante cmodos cuando estn de pie, pero, que la hernia discal sea clnicamente importante. La inci-
cuando cambian a una posicin en decbito, a otra en sedes- dencia calculada de casos de hernia discal en pacientes sin
tacin o de sedestacin a bipedestacin, el dolor puede agudi- citica es uno de cada 1.000.149
zarse e impedirles incorporarse por completo. El dolor est El dolor que se reproduce cuando flexionamos el tronco y
probablemente causado por las fuerzas de flexin impuestas se agudiza cuando la flexin es repetitiva es propio de una
sobre el disco durante estos movimientos. Estos episodios, si patologa discal. La prueba de elevacin de las piernas exten-
no se tratan adecuadamente, pueden recidivar y volverse ms didas se emplea como un factor diagnstico de las hernias
frecuentes con el tiempo. Finalmente, pueden derivar en una discales lumbares. Las hernias discales sintomticas traban la
hernia discal, afeccin mucho ms discapacitadora. raz nerviosa afectada. El dolor es producto del estiramiento
Si el desgarro del anillo fibroso avanza y deriva en una dis- del nervio por la elevacin de las piernas extendidas en dec-
rupcin del anillo, se produce una hernia del ncleo pulposo bito supino o sedestacin. En la prueba en decbito supino,
(HNP). La penetracin del material del ncleo en reas peri- la tensin se transmite a las races nerviosas despus de que
fricas muy sensibles a la estimulacin mecnica y qumica la pierna se eleve por encima de 30 grados, pero, superados
puede ser el origen del dolor discapacitador que se experi- 70 grados, el movimiento del nervio es insignificante.150 Un
menta en las hernias discales. La HNP se clasifica de modo signo tpico de la elevacin de las piernas extendidas es aquel
ms preciso: que reproduce la citica del paciente entre 30 y 60 grados de
Prolapso discal: Las fibras anulares se rompen, pero el elevacin.146,151,152 Cuanto menor sea el ngulo que produce
NP sigue confinado en el interior por una capa fina del un resultado positivo, ms especfica resulta la prueba, y
anillo fibroso (AF). mayor es la protrusin discal hallada durante la opera-
Extrusin discal: Se rompen las fibras externas del AF, cin.153,154 Hay que tener cuidado de diferenciar la tensin de
y el NP queda libre del anillo aunque detenido por el los isquiotibiales de la citica. Las tcnicas sensibilizantes (p.
ligamento longitudinal posterior. ej., flexin del cuello, dorsiflexin del tobillo) se usan para
Secuestro discal: El NP migra y sobrepasa el ligamento determinar si el dolor experimentado se origina por la ten-
longitudinal posterior, quedando un fragmento dentro sin de los isquiotibiales o por irritacin nerviosa.
del conducto vertebral. La elevacin de las piernas extendidas es ms apropiada
Clnicamente, la hernia discal puede dividirse en los para someter a prueba las races nerviosas de las vrtebras
siguientes tipos: lumbares inferiores (L5 y S1), donde suelen darse la mayora
HNP sin dficit neurolgico de las hernias discales.146 La irritacin de las races nerviosas
HNP con irritacin de la raz nerviosa de las vrtebras lumbares superiores se comprueba con el
HNP con compresin de la raz nerviosa estiramiento del nervio femoral (es decir, flexin de la rodilla
con el paciente en decbito prono).
Las HNP sin dficit neurolgico presentan signos y snto- En torno al 98% de las hernias discales lumbares clnica-
mas parecidos a los de una rotura del anillo fibroso, aunque mente importantes se producen a nivel intervertebral de L4-
la recuperacin es ms lenta y un poco ms discapacitadora. L5 o L5-S1,146,154,155 y causan deterioros neurolgicos en las
Esta afeccin puede establecer una correlacin con el pro- regiones motoras y sensoriales de las races nerviosas de L5 y
lapso discal en que el dolor puede ser intenso pero no se pro- S1. Los deterioros neurolgicos ms corrientes son debilidad
duce invasin de la raz nerviosa. Las HNP con irritacin de de los msculos dorsiflexores (L5) del tobillo y el dedo gordo,
la raz nerviosa presentan signos y sntomas, como citica, o de los flexores plantares del pie y el tobillo (S1), reduccin
de los reflejos maleolares (S1) y prdida sensorial en los pies
parlisis y prueba de elevacin de las piernas extendidas posi-
(L5 y S1).146,154,155 En el caso de un paciente con citica y posi-
tiva, sin que se diagnostique ningn dficit neurolgico. Las
ble hernia de disco, la exploracin neurolgica puede con-
HNP con compresin de la raz nerviosa presentan signos de centrarse en estas funciones. Entre pacientes que slo tienen
irritacin de la raz nerviosa y cambios motores, sensoriales y lumbalgia (sin citica ni sntomas neurolgicos), la prevalen-
reflejos. Una hernia masiva en la lnea media puede compri- cia de deterioros neurolgicos es tan baja que suele ser inne-
mir la mdula espinal o la cola de caballo, lo cual requiere la cesaria una evaluacin neurolgica demasiado extensa.149
derivacin inmediata a un cirujano. Por suerte, los casos de Las races nerviosas de las vrtebras lumbares superiores
sndrome de la cola de caballo slo se dan en el 1% al 2% de dan origen slo en torno al 2% de las hernias discales lumba-
todas las hernias discales lumbares que requieren una opera- res.146,154,155 Se sospecha su presencia cuando el entumeci-
cin.146 miento o el dolor afectan ms a la cara anterior del muslo que
a la pantorrilla. Son pruebas para su deteccin los reflejos del
HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN Y LA EVALUACIN tendn rotuliano, la prueba de fuerza del cudriceps y de
La citica es un sntoma de irritacin de una raz nerviosa fuerza del psoas.146,156,157 La debilidad del cudriceps se aso-
que puede estar causada por la hernia discal lumbar. La ci- cia virtualmente siempre con un deterioro del reflejo del
tica se define como un dolor intenso que irradia por la cara tendn rotuliano.156
posterior o lateral de la pierna, por lo general hasta el pie o El signo ms compatible con una hernia masiva en la lnea
el tobillo, a menudo asociado con entumecimiento y pares- media es la retencin de orina.158-160 Otros hallazgos habitua-
tesia. La citica causada por una hernia discal empeora les de la exploracin son citica unilateral o bilateral, dficits
cuando permanecemos mucho tiempo sentados y mejora motores o sensoriales y elevacin anormal de las piernas
cuando se camina, en decbito supino, en decbito prono o extendidas.158-160 El dficit sensorial ms corriente se produce
sentados en una posicin reclinada.27 El dolor se agrava a sobre las nalgas, cara posterosuperior de los muslos y regin
veces al toser, estornudar o durante una maniobra de del perin (es decir, parestesia o anestesia por bloqueo en
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 349
FIGURA 18.32 La destreza y la movilidad controlada deben reforzarse en la columna lumbar en todos los planos de movimiento y
durante todas las fases de la marcha. (A) He aqu unos pocos aspectos crticos necesarios para reducir la tensin o los movimientos
lumbares compensatorios: extensin de la cadera durante el perodo terminal de la fase ortosttica, rotacin dorsal durante la fase de
balanceo de la pierna, estabilizacin de los abductores de la cadera durante el contacto y carga iniciales. Se necesita estabilidad en
la columna lumbar para la ejecucin correcta de la subida de escalones. (B) Durante la fase de balanceo de la pierna, los msculos
flexores de la cadera deben contraerse con una base estable para prevenir la extensin lumbar y la inclinacin plvica lateral. Durante
la fase ortosttica, los msculos extensores y abductores de la columna deben contraerse con fuerza para prevenir la inclinacin
plvica lateral. Los msculos del tronco deben actuar previendo los movimientos vertebrales compensatorios en los planos frontal,
transverso y sagital.
silla de montar).158-160 El tono del esfnter anal se reduce en al proceso mecanopatolgico, as como de las alteraciones
un 60% al 80% de los casos. psicolgicas, el perfil de discapacidad del paciente y los resul-
Existe un creciente consenso de que las radiografas sim- tados funcionales deseados. Los conceptos siguientes de asis-
ples son innecesarias para los pacientes con lumbalgia por- tencia para los estadios especficos de las hernias discales sir-
que se obtienen pocos hallazgos tiles, porque los resultados ven de gua para el tratamiento de los procesos degenerativos
son potencialmente motivo de error, por la sustancial irradia- discales.
cin gonadal y por el desacuerdo habitual en la interpreta-
cin.149 El Quebec Task Force on Spinal Disorders sugiere
que slo se requieren radiografas tempranas en las siguien-
tes condiciones:
Dficits neurolgicos
Pacientes mayores de 50 aos o menores de 20 aos
Fiebre
Traumatismo
Signos de neoplasia161
Las resonancias magnticas y la tomografa computarizada
se usan de modo ms selectivo, por lo general para la planifi-
cacin quirrgica.149 El hallazgo de hernias discales y esteno-
sis vertebral en muchas personas asintomticas162,163 mani-
fiesta que los resultados de los medios de deteccin por la
imagen pueden llevar a error. La toma de decisiones vlidas
requiere establecer una correlacin entre una anamnesis
integral y la exploracin fsica.
TRATAMIENTO
No hay un mtodo nico para el tratamiento con ejercicio de
las lumbalgias, incluso cuando se ofrece un diagnstico
estructural especfico, como una HNP con irritacin de una
FIGURA 18.33 Se requiere destreza para practicar un lanzamiento de bisbol.
raz nerviosa. La determinacin de las intervenciones
Durante los movimientos de rotacin, se hace hincapi en el movimiento de las
depende de la informacin diagnstica sobre el proceso ana- caderas y la columna dorsal. Durante los movimientos en el plano sagital, el
tomopatolgico y los deterioros fisiolgicos que contribuyen inters se centra en el movimiento de caderas y rodillas.
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 350
350 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Estadio agudo es beneficioso para aliviar la compresin de la raz nerviosa o
En los estadios agudos de cualquier lesin, los objetivos la radiculopata o las parestesias durante la fase aguda (ver la
inmediatos son a menudo aliviar el dolor y prevenir o reducir seccin de Intervenciones auxiliares).
la inflamacin para que el proceso de curacin pueda avan- El ejercicio puede desempear un papel vital en el trata-
zar sin impedimentos. La temprana intervencin y el cumpli- miento del dolor y la inflamacin. Por ejemplo, la prescrip-
miento de las recomendaciones sobre el dolor y la inflama- cin de ejercicios de extensin (ver Autotratamiento:
cin por parte del paciente en casos de HNP son esenciales Progresin de ejercicios de trceps en decbito prono) tal vez
para conseguir una recuperacin rpida y para prevenir el sea til en el tratamiento temprano de los signos y sntomas
dolor crnico y la discapacidad. de origen discal. Como con cualquier otra lesin inducida
Junto con la intervencin de fisioterapia, el mdico del mecnicamente, hay que evitar las causas de las lesiones
paciente suele prescribir medicamentos antiinflamatorios es- musculares y de los tejidos blandos. Durante la fase aguda de
teroideos y no esteroideos, y tal vez sugiera el uso de inyec- la hernia discal, a menudo resulta difcil determinar las posi-
ciones epidurales de esteroides. El uso de inyecciones epidu- ciones y movimientos asociados con la disfuncin segmenta-
rales de esteroides, a cargo de mdicos experimentados con ria; sin embargo, es til ensear al paciente movimientos
competencia en los aspectos tcnicos de este procedimiento, bsicos (ver cuadro 18.2 y Autotratamiento: Aperturas latera-
ha obtenido resultados favorables, sobre todo si se aplican les de pierna con la rodilla flexionada, y movilidad en la cama
junto con fisioterapia.164 (ver Instruccin del paciente: Movilidad en la cama) para no
A menudo se recomienda reposo controlado que puede agravar los sntomas.
adoptar la forma de modificaciones en las posiciones y en Durante la fase aguda de la hernia discal, a menudo el
actividades (es decir, evitar posiciones de flexin del tronco, paciente es susceptible a los efectos de la inmovilizacin
en sedestacin, y actividades de flexionar el tronco o levantar como resultado de la naturaleza protectora de esta fase de la
objetos) o sostn local (p. ej., un cors, un vendaje abdomi- asistencia. El tratamiento para mantener o mejorar la movili-
nal, un vendaje de esparadrapo). Es importante ensear al dad de los segmentos de la columna lumbar y dorsal y la
paciente a no adoptar posiciones asimtricas o de flexin del extensibilidad de los msculos de las extremidades inferiores
tronco, movimientos de rotacin y flexin, y a no sentarse (lo es vital para reducir la tensin sobre el segmento daado y
cual eleva la presin discal) con el fin de mejorar la curacin reducir los efectos de la inmovilizacin que desempea un
y prevenir recidivas en el tejido en curacin. El terapeuta papel vital en la recidiva de la afeccin. Por ejemplo, la movi-
tambin puede ensear al paciente a usar crioterapia en casa lizacin articular de la columna dorsal y los segmentos inme-
para controlar la inflamacin. El empleo de traccin tambin diatamente por encima y debajo del nivel segmental afec-
tado, junto con la inmovilizacin de los tejidos blandos del
grupo erector de la columna, pueden mantener la movilidad
articular durante la fase aguda. Los espasmos del msculo
piramidal son un efecto secundario habitual de las hernias
discales de las vrtebras lumbares inferiores. La movilizacin
r
A
Vuelta a
la lordosis
Dolor
FIGURA 18.34 Flexin y reextensin correctas frente a
incorrectas. (A) Representa una reanudacin simultnea
No hay correcta de la lordosis lumbar con rotacin plvica. La
derrotacin rotacin plvica lleva a la fase de reextensin, seguida
plvica por extensin lumbar despus de conseguir la rotacin
plvica completa a neutra. Esto deviene en una posicin
B plvica neutra y una curva de extensin lumbar normal.
(B) La extensin lumbar temprana sin rotacin plvica
Aumento de la flexin dorsal causa una inercia de extensin sobre la columna. La
pelvis no adopta una postura neutra en bipedestacin,
lo cual provoca lordosis lumbar. Este patrn debe evitarse
r
352 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
El ejercicio debe centrarse en las alteraciones fisiolgicas 2. Tipo II, congnita: Los elementos posteriores son ana-
que contribuyan al estrechamiento de los agujeros interver- tmicamente inadecuados por una deficiencia del de-
tebrales o del conducto vertebral: sarrollo. Se produce en pocas ocasiones.
Msculos oblicuo y transverso del abdomen dbiles. 3. Tipo III, degenerativa: Las carillas o los ligamentos sus-
Msculos flexores de la cadera cortos. tentantes soportan cambios degenerativos, que permi-
Cifosis torcica con el msculo erector de la columna ten listesis. No hay defecto parcial, y la afeccin empe-
dbil y sobreestirado a nivel dorsal. ora con la edad.
Asimetra de la cintura plvica y en la longitud y fuerza 4. Tipo IV, pedculo elongado: La longitud del arco verte-
de los msculos de las extremidades inferiores. bral se elonga para permitir la listesis. Es esencialmen-
te de tipo stmico. Las fuerzas de traccin son aparen-
La estenosis suele asociarse con la extensin, la extensin temente de contribucin.
y rotacin o el cizallamiento de la columna. Hay que modifi- 5. Tipo V, enfermedad destructiva: Una enfermedad me-
car las posiciones asociadas con la extensin relativa (es decir, tastsica, la tuberculosis u otra osteopata pueden cam-
cifosis y lordosis), la extensin y rotacin (es decir, cifosis y biar la estructura de los tejidos sustentantes.
lordosis, y discrepancia en la longitud de las extremidades) o
el cizallamiento (es decir, hiperlordosis), y hay que decir al HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN Y LA EVALUACIN
paciente que evite estos hbitos posturales. El paciente puede referir dolor de espalda, dolor glteo,
El terapeuta debe ensear al paciente a evitar patrones de dolor o parestesias en las extremidades inferiores, hipereste-
movimiento que requieran extensin, rotacin o cizallamien- sia, debilidad muscular, claudicacin intermitente o trastor-
to repetidos, para ejecutar en su lugar patrones de movi- nos de la vejiga urinaria y el recto. La exploracin fsica
miento que incluyan flexin. Por ejemplo, el paciente debe puede revelar que los sntomas se agudizan al erguirse tras
aprender a dirigir la extensin de las caderas y reclutar los flexin anterior del tronco que se acompaa de extensin
msculos extensores de la cadera para retomar una posicin lumbar en algn punto del ciclo de extensin. Si se gua al
antergrada y, al final del ciclo de extensin, reclutar los paciente para que inicie el movimiento con los glteos y meta
msculos abdominales para evitar una extensin lumbar tar- los msculos abdominales profundos, los sntomas se redu-
da (fig. 18.34B) o anteversin plvica (fig. 18.34C). cen. El diagnstico clnico se circunscribe si este hallazgo se
La deambulacin limitada es una limitacin funcional fre- acompaa por la inspeccin y palpacin de la columna en la
cuente de los pacientes con estenosis vertebral. La deambu- que se aprecia una depresin a nivel de la listesis. La percu-
lacin sobre tapiz rodante con un cors de sujecin para sin del segmento puede generar dolor. La confirmacin
pacientes con dolor crural provocado al caminar puede usar- radiolgica se consigue con una proyeccin de perfil de la
se como una vuelta progresiva a la deambulacin sin snto- regin lumbosacra. Una radiografa puede diagnosticar la
mas. El grado de fuerza descargada va decreciendo hasta que espondillisis o espondilolistesis, y el grado de subluxacin,
ya no se requiere fuerza de descarga para aliviar el dolor que puede clasificarse segn una gradacin.
durante la deambulacin.169
Hay que ensear a los pacientes actividades recreativas TRATAMIENTO
que no generen sntomas. Debe favorecerse el ejercicio Por lo general, el tratamiento de la espondillisis o la espon-
encaminado a la flexin del tronco, como caminar sobre un dilolistesis es conservador.174 Los tratamientos consisten en
tapiz rodante con una ligera inclinacin o caminar mientras sujecin ortopdica, ejercicios y antiinflamatorios no esteroi-
se empuja un cochecito (p. ej., sacar al nio a pasear). El ejer- deos. En nios y adolescentes, la inmovilizacin con una or-
cicio encaminado a la extensin del tronco debe desfavore- tesis toracolumbosacra, modificacin de las actividades y
cerse, como caminar sobre superficies planas, caminar cuesta ejercicios aceleran la curacin del defecto.175,176
abajo o nadar. El ejercicio, el reentrenamiento de posiciones y movi-
mientos y la modificacin de las actividades son las piedras
Espondillisis y espondilolistesis angulares del programa de rehabilitacin. En el caso de los
pacientes con estenosis vertebral, hay que evitar las fuerzas
La espondillisis, un defecto bilateral de la porcin interar- de cizallamiento y extensin lumbares. Hay que prescribir
ticular, se da en el 58% de los adultos.170 Aproximadamente ejercicios centrados en resolver los deterioros asociados con
en el 50% de stos nunca evoluciona a algn grado de espon- las fuerzas de extensin o cizallamiento y se debe hacer
dilolistesis, una afeccin de subluxacin antergrada del mucho hincapi en el fortalecimiento abdominal y el reen-
cuerpo de una vrtebra sobre la vrtebra inmediatamente trenamiento de posiciones y movimientos. Si se emplea una
inferior.170 La espondilolistesis no se limita a ningn seg- ortesis junto con fisioterapia, el fisioterapeuta debe estar en
mento especfico de la columna. Sin embargo, se produce contacto con el mdico sobre el perodo de inmovilizacin
sobre todo a nivel segmental de L5-S1, principalmente por la prescrito y el programa de adquisicin de independencia. En
angulacin del segmento L5 respecto al plano vertical. Los la mayora de los casos, el paciente puede continuar practi-
defectos o deterioros de cualquiera de las estructuras de esta- cando deportes durante el perodo de inmovilizacin y se le
bilizacin pueden derivar en subluxacin del segmento supe- anima a que lo haga. No obstante, tal vez se recomiende la
rior sobre el segmento inferior. Se han determinado cinco modificacin de las actividades. Actividades como el voleibol
tipos de espondilolistesis: y la gimnasia se asocian con movimientos significativos de
1. Tipo I, stmica: Un defecto de la porcin interarticular extensin y fuerzas de cizallamiento impuestas sobre la
puede estar causado por una fractura o por una elonga- columna lumbar. Si los patrones de movimiento no pueden
cin de la porcin sin separacin. modificarse lo bastante para reducir los sntomas durante
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 353
estas actividades, el paciente tal vez precise consejo y buscar de la ASI y la articulacin coxofemoral, los pacientes pocas
algn otro tipo de actividad recreativa o deporte. veces presentan hallazgos neurolgicos correlativos a menos
que haya alguna patologa adicional. La exploracin fsica
puede demostrar una disfuncin articular en la ASI con
Disfuncin de la articulacin sacroilaca variedad de pruebas especializadas de la osteocintica sacroi-
La ASI tiene caractersticas de diartrosis y sinartrosis; con- laca e iliosacra, y los movimientos artrocinticos. Es respon-
tiene sinovial, cartlago articular y una cpsula articular, pero sabilidad del terapeuta determinar las alteraciones que con-
tambin posee considerable fibrocartlago.50 Las superficies tribuyen a una disfuncin del cierre de fuerza o de forma. El
articulares del ilion y el sacro asumen una forma de bumern terapeuta debe determinar la relacin entre los desequili-
elongado con una configuracin irregular. Durante la carga, brios en la longitud de los msculos, las alteraciones en el
estas superficies se aproximan y forman una trabazn tirante, rendimiento muscular, los patrones de control neuromuscu-
que se ha descrito como cierre de forma.174 Las reas super- lar, la alineacin y los patrones de movimiento que implican
ficiales relativamente grandes de estas articulaciones distri- el complejo lumboplvico-coxal.
buyen las cargas sobre un rea considerable. Aunque variable
en las poblaciones, la movilidad disponible de la ASI es
TRATAMIENTO
El tratamiento de las disfunciones de la ASI requiere un con-
pequea. Considerando la presencia del fibrocartlago, el
junto de tcnicas de movilizacin articular o tcnicas para los
ajuste tenso de la articulacin, la gran rea superficial para la
tejidos blandos acordes con la disfuncin presente. Estas tc-
distribucin de la fuerza y la pequea amplitud disponible de
nicas osteopticas requieren destrezas especializadas en el
movimiento, no sorprende que la degeneracin de la ASI sea
diagnstico y tratamiento que quedan fuera del alcance de
menos comn que la degeneracin de la articulacin coxofe-
este libro. Adems de las tcnicas osteopticas, los pacientes
moral.
pueden aprender tcnicas de automovilizacin, como se
Las afecciones que afectan a la ASI son, no obstante, sig-
muestran en el apartado de Autotratamiento: Automo-
nificativas, no slo por el impacto de una disfuncin de la ASI
vilizacin para una disfuncin de la porcin anterior del
sobre la funcin de la columna, la pelvis y las extremidades
hueso coxal. Estas tcnicas ayudan al paciente a mantener la
inferiores, sino tambin porque una disfuncin musculoes-
alineacin y funcin articulares durante el proceso de cura-
queltica aparente puede ser los signos y sntomas de un pro-
cin y restablecimiento.
ceso morboso ms serio (cuadro 18.4). Antes de que el tera-
Aunque la osteopata sea una intervencin importante
peuta proceda con el tratamiento de una disfuncin muscu-
para pacientes con disfunciones de la ASI, ninguna tcnica
loesqueltica de la ASI, hay que excluir la presencia de una
de osteopata puede mejorar la estabilidad de una articula-
enfermedad grave. Una disfuncin de la ASI es una anoma-
cin hipermvil o inestable. Para mejorar la estabilidad de
la de los movimientos en forma de hipomovilidad, hipermo-
una ASI hipermvil, el terapeuta debe centrarse en restable-
vilidad o inestabilidad.
cer el equilibrio en la longitud de los msculos, en la pro-
HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN Y LA EVALUACIN duccin de fuerza o momento y en el control neuromuscular
La evaluacin de la ASI requiere la exploracin de toda la de la musculatura implicada en el cierre de fuerza (es decir,
cintura lumboplvica y el complejo coxofemoral para deter- los msculos dorsal ancho, glteo mayor, grupo de oblicuos
minar la interaccin de las alteraciones de cada regin y del abdomen, aductores de la cadera y abductores de la
cmo el tronco, las caderas y las extremidades inferiores afec- cadera). La hipomovilidad de la ASI contralateral, las articu-
tan a la funcin de la ASI. Los sntomas primarios son dolor laciones coxofemorales y el tronco tal vez impongan un movi-
unilateral sobre la ASI hipermvil (con mayor frecuencia) o miento excesivo sobre la ASI afectada. La dinmica de la
hipomvil, y dolor posterolateral ipsolateral sobre el lado de deambulacin puede afectar tambin a la ASI al imponer una
la ASI disfuncional. fuerza asimtrica y repetitiva que asciende por la cadena
A menudo resulta difcil diferenciar el dolor de la ASI del cintica.
dolor lumbar y de la articulacin coxofemoral. El dolor de la Con respecto al ejercicio teraputico, la normalizacin de la
articulacin coxofemoral se percibe con mayor frecuencia en movilizacin en la pelvis y entre el tronco, la cadera y las extre-
la ingle o el lado lateral del muslo. En el caso de disfuncin midades inferiores es la clave para resolver la disfuncin de la
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 354
354 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
ASI. El paciente que sufre una disfuncin en la ASI puede ser rar los tejidos y musculatura periarticulares,36,177,178 separar
clasificado como paciente podal, maleolar, de la rodilla, coxal, las superficies articulares, reducir la presin intraarticu-
de la ASI. Las alteraciones en cualquiera de estas regiones lar179,180 y retraer el material del disco intervertebral her-
pueden afectar a la funcin de la ASI y, por tanto, requerir una niado.177,181 Cuando se aplique traccin lumbar, se cree que el
intervencin. Por ejemplo, un paciente con pronacin din- movimiento que se produce en los segmentos vertebrales es
mica podal, excesiva rotacin medial de la cadera, signo de una combinacin de distraccin de los cuerpos vertebrales y
Trendelenburg positivo y debilidad de los msculos abdomi- el deslizamiento de las superficies de las articulaciones ciga-
nales profundos, glteo medio y glteo mayor con una disfun- pofisarias. Los resultados de las investigaciones sobre el uso
cin de la ASI puede requerir una intervencin para cada alte- de traccin y su eficacia son mixtos, aunque numerosas auto-
racin con el fin de lograr la resolucin permanente de la dis- ridades en la materia afirman que la traccin es un mtodo
funcin de la ASI. eficaz y beneficioso de tratamiento cuando se usa adecuada-
mente.124,177,181,182-184 Otros han demostrado que los resultados
del tratamiento son malos o han hallado que los efectos posi-
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS tivos de la traccin tenan un valor limitado o marginal.185,188
Los resultados de estos estudios deben juzgarse con raciona-
lidad, ya que la mayora ha estudiado la traccin como un tra-
Ortesis tamiento aislado. Esto otorga expectativas irreales a una sola
Tal vez se precise alguna forma de restriccin del movi- modalidad de tratamiento. La traccin se considera una
miento cuando ste es excesivo a un nivel segmental en intervencin auxiliar para un plan de asistencia total, que
pacientes con hipermovilidad o inestabilidad en la regin comprende la formacin del paciente y la instruccin de ejer-
lumboplvica.175,176 Las ortesis estn indicadas cuando el ejer- cicios. Los estudios que examinen el uso de la traccin junto
cicio solo, empleado para mejorar la estabilidad segmental y con un rgimen de tratamiento bien planificado ayudarn a
la flexibilidad relativa, no ha conseguido producir el resultado definir la eficacia de esta forma de tratamiento.
funcional deseado. El tipo de traccin lumbar empleado y los parmetros del
El sostn aportado a los niveles segmentales con una orte- uso contribuyen a un resultado funcional rpido. Los tipos de
sis adecuada puede mejorar la rigidez a nivel local y favorecer traccin lumbar son traccin ininterrumpida, manual, posi-
el movimiento de segmentos que requieran ms estabilidad cional, mecnica y asistida por la gravedad. La autotraccin
relativa. Por ejemplo, la utilizacin de un cors lumbosacro es otro tipo que ha resultado til para el tratamiento de lum-
puede estabilizar la regin lumbosacra al tiempo que favorece balgias agudas.189 Con esta tcnica, el paciente descansa
el movimiento de las caderas. Las ortesis, tericamente, debe- sobre una mesa ajustable y se sujeta a las barras situadas en
ran mejorar las relaciones de longitud y tensin en la muscu- la cabecera de la mesa. Se aplica un cinturn de traccin
latura afectada del tronco y la cintura plvica. Por ejemplo, la sobre la pelvis. La traccin se inicia con el paciente tirando
musculatura abdominal sobreestirada, que a menudo acom- de los brazos o empujando con las piernas, permitiendo el
paa la lordosis lumbar y la anteversin plvica, est susten- control constante de la fuerza aplicada. La mesa puede mani-
tada en la amplitud corta con un soporte lumbar bien ajus- pularse tridimensionalmente y pasar de la horizontal a la ver-
tado. Con el uso prolongado de un soporte bien ajustado, la tical.
musculatura sobreestirada tal vez se acorte adaptativamente. La eleccin del tipo de aparato de traccin empleado se
Si se acompaa de ejercicio, la mejora de la capacidad de basa en un conocimiento profundo de los efectos fisiolgicos
generar fuerza o momento por parte de la musculatura sobre- de cada tipo de traccin junto con los deterioros especficos
estirada puede darse a un ritmo ms rpido que slo apli- relacionados con la afeccin del paciente. Son varios los
cando ejercicios u ortesis. Si el soporte lumbar estabiliza la parmetros que pueden controlarse con traccin. El grado en
columna durante el movimiento funcional, tambin puede que puedan modularse depende del tipo de traccin que se
favorecerse el movimiento a travs de las articulaciones coxo- emplee. Por lo general, un beneficio de la traccin mecnica
femorales en las direcciones deseadas, que pueden afectar a la es que presenta el mayor nmero de variables que pueden
extensibilidad de los tejidos que circundan la cintura plvica. manipularse. Sin embargo, debe realizarse en un mbito cl-
Las ortesis son una medida auxiliar de un mtodo integral nico. La traccin en casa (una forma de traccin mecnica) y
para el tratamiento de los sndromes lumboplvicos. La elec- la traccin posicional no ofrecen el beneficio de manipular
cin de la ortesis depende de la regin que requiera la res- varias variables para la mejor prescripcin del paciente, pero
triccin del movimiento (es decir, regin lumbar superior, pueden practicarse en casa con independencia.
lumbosacra o sacroilaca) y el grado de inmovilizacin reque- Idealmente, los estudios de investigacin deberan enca-
rida (es decir, un vendaje abdominal para un soporte mnimo minar el tipo de tratamiento seleccionado para afecciones
del abdomen frente a un cors toracolumbosacro con ele- dadas. Por desgracia, se dispone de pocos datos que ayuden
mentos de contencin rgidos para un soporte mximo). El a los terapeutas a seleccionar parmetros de tratamiento, y
terapeuta debe animar al paciente a continuar con niveles es necesario depender de argumentos tericos para dicha
apropiados de actividad funcional y ejercicio prescrito mien- seleccin, regidos por el sentido comn y la experiencia cl-
tras usa la sujecin ortopdica para mejorar las alteraciones nica. Saunders190 ha aportado argumentos tericos sobre el
en la fuerza, la resistencia fsica y la movilidad, y para preve- tipo de traccin, intensidad, posicin del paciente, direccin
nir los efectos indeseables de la inmovilizacin. de la traccin, duracin del tratamiento y traccin unilateral
frente a bilateral. La tabla 18.6 ofrece pautas para la selec-
Traccin cin de los parmetros de tratamiento de cuatro afecciones
clnicas.
La traccin lumbar supone la aplicacin de fuerzas para esti-
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 355
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Elige dos cargas de igual peso pero distinto tamao. vico. Ensea al compaero un movimiento activo que
Cul es ms fcil de levantar, la de mayor o menor recurra a la movilidad de las caderas sin emplear la movi-
tamao? lidad del tronco. Qu msculos emplea el compaero
2. Analiza los movimientos osteocinticos y la actividad para estabilizar la columna mientras practica el estira-
muscular del complejo lumboplvico-coxal de un compa- miento activo de los flexores de la cadera y los isquiotibia-
ero durante las distintas fases de la marcha en torno a les?
los tres planos de movimiento. Cmo se desva el com- 8. Ensea al compaero a estabilizarse frente a fuerzas de
paero de la norma? extensin, flexin o rotacin (por separado) en sedestacin
3. Analiza el ritmo lumboplvico de tu compaero. Cmo sobre una superficie plana y sobre un baln gimnstico.
reeducaras el patrn si la columna lumbar fuera relativa- Qu posicin es ms fcil? Cul sera el efecto de sen-
mente ms flexible durante la fase de flexin? Cmo tarse sobre un baln gimnstico con los pies sobre una
reeducaras el patrn si la columna lumbar fuera relativa- superficie resbaladiza (p. ej., una tabla deslizante) mien-
mente ms flexible durante la fase de extensin? tras se practican movimientos con las extremidades supe-
4. Ensea al compaero el nivel II de la progresin de los riores?
abdominales profundos descrita en Autotratamiento: 9. Ensea al compaero a estabilizarse ante fuerzas de exten-
Progresin para los msculos abdominales profundos. sin en bipedestacin sobre una superficie plana y sobre la
Asegrate de incorporar respiracin resistida durante el mitad o sobre un rodillo entero de gomaespuma. A qu
ejercicio. Qu efectos tiene la contraccin del suelo de tipo de estrategia de equilibrio recurre el compaero
la pelvis sobre el rendimiento del ejercicio? Consigue tu (tobillos, rodillas o caderas)?
compaero ejercitarse a un nivel mayor? Cul es la dife- 10. Ensea al compaero actividades de movilidad controlada
rencia principal entre el nivel III y el nivel IV? Sabe tu en bipedestacin que obliguen a la columna vertebral a
compaero ejercitarse en el nivel II sobre la mitad o un estabilizarse ante fuerzas de flexin, fuerzas de extensin y
rodillo entero de gomaespuma? Es mayor o menor la fuerzas de rotacin. Aunque se favorezca el movimiento
dificultad sobre un rodillo de gomaespuma? de la columna lumbar, dnde se produce la mayor parte
5. Practica con tu compaero en decbito lateral la resis- del movimiento durante los movimientos de todo el
tencia manual sobre el msculo multfido. Consigues cuerpo?
palpar la actividad del msculo multfido a nivel de L5? 11. Ensea al compaero a practicar un swing de golf con un
6. Analiza el movimiento de tu compaero al ejecutar ele- movimiento apropiado en el complejo maleolopodal, en
vaciones de piernas con las rodillas flexionadas o extendi- las rodillas, las caderas, la pelvis y la columna vertebral.
das. Necesita fijar los pies durante la fase de flexin de En qu parte de la columna se produce la mayor parte de
las caderas de las elevaciones? Durante un ejercicio de la rotacin?
abdominales con las piernas extendidas, cuntos puede 12. Desarrolla y ensea a tu compaero un ejercicio para
practicar tu compaero con los brazos extendidos antes mejorar la funcin coordinada de los msculos dorsal
de elevar los pies (o elevarlos antes)? Y con los brazos ancho y glteo mayor para mejorar el cierre de fuerza de
cruzados sobre el pecho? Y con los brazos detrs de la la cintura plvica (consejo: un escabel y un tubo elstico
cabeza? Qu indica la elevacin de los pies o su eleva- son complementos tiles). Qu otros msculos intervie-
cin prematura? nen en el cierre de fuerza de la ASI? Se activan los
7. Ensea al compaero a estirar pasivamente los isquioti- msculos en la longitud apropiada con la actividad dise-
biales y flexores de la cadera sin movimiento lumbopl- ada por ti?
356 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
7. Cul es el tratamiento para un problema de flexibilidad 13. Taylor JR, Twomey LT. Age changes in lumbar zygapophyseal
o rigidez relativas? joints. Observations on structure and function. Spine. 1956;
8. Define la lesin anatmica que se produce con el pro- 11:739-745.
lapso discal y las tres subseries de hernias discales. 14. Horwitz T, Smith R. An anatomical, pathological and roentge-
nological study of the intervertebral joints of the lumbar spine
9. Define las tres categoras clnicas de signos y sntomas
and of the sacroiliac joints. AJR Am J Rontgenol. 1940; 43:173-
asociados con la HNP. 186.
10. Define estenosis vertebral. 15. Farfan HF, Huverdeau RM, Dubow HI. Lumbar interverte-
11. Establece la diferencia entre espondillisis y espondilo- bral disc degeneration: the influence of geometrical features
listesis. on the pattern of disc degeneration, a postmortem study. J
12. Establece la musculatura implicada en el cierre de Bone Joint Surg Am. 1972; 54:492-510.
fuerza de la ASI. 16. Beard H, Stevens R. Biochemical changes in the interverte-
13. Estudia el caso clnico #5 de la Unidad 7. bral disc. En: Jayson M, ed. The Lumbar Spine and Backache.
a. Basndote en la anamnesis y los hallazgos de la explo- 2. ed. Londres: Pitman; 1980:407.
racin fsica, cul es el diagnstico mdico probable 17. Maroudas A. Nutrition and metabolism of the intervertebral
disc. En: Ghosh P, ed. The Biology of the Intervertebral Disc.
para esta paciente?
Boca Raton, FL: CRC Press, 1988:137.
b. Cules son la posicin y los patrones de movimiento 18. Twomey L, Taylor J. Sustained flexion loading, rapid extension
errneos asociados con la aparicin de los sntomas? loading of the lumbar spine, and the physical therapy of rela-
c. Cules son las alteraciones fisiolgicas correlaciona- ted injuries. Physiother Pract. 1988; 4:129-137.
das? Enumralas bajo los encabezamientos de este 19. Adams MA, Hutton WC. The effect of posture on diffusion
captulo (p. ej., movilidad, rendimiento muscular). into lumbar intervertebral discs. J Anat. 1986; 147:121-134.
d. Desarrolla un programa de ejercicio que aborde 20. Twomey L. A rationale for the treatment of back pain and joint
todas las alteraciones pertinentes relacionadas con pain by manual therapy. Phys Ther. 1992; 72:885-892.
sus limitaciones funcionales y discapacidad. 21. Pearcy M, Tibrewal M. Axial rotation and lateral bending in
e. Asegrate de incluir consejos para la formacin del the normal lumbar spine measured by three dimensional
radiography. Spine. 1984; 9:582-587.
paciente.
22. Bogduk N, Twomey LT. Clinical Anatomy of the Lumbar
Spine. 1. ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1987.
23. Caillet R. Low Back Pain Syndrome. Philadelphia: FA Davis;
BIBLIOGRAFA 1981.
24. Giles L, Taylor J. Human zygapophyseal joint capsule and
1. Yong Hing K, Reilly J, Kirkaldy-Willis WH. The ligamentum synovial fold innervation. Br J Rheumatol. 1987; 26:93-98.
flavum. Spine. 1976; 1:226-234. 25. Asmussen E, Klausen K. Form and function of the erect
2. McKenzie RA. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and human spine. Clin Orthop. 1962; 25:55.
Therapy. Lower Hutt, Nueva Zelanda: Spinal Publications; 26. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. 5. ed. Baltimore:
1981. Williams & Wilkins; 1985.
3. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classi- 27. Nachemson A, Elfstrom G. Intravital Dynamic Pressure
fication approach to low back syndrome: identifying and sta- Measurements in Lumbar Discs: A Study of Common
ging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995; Movements, Maneuvers, and Exercises. Estocolmo: Almqvist
75:470-498. & Wiksell; 1970.
4. Sahrmann SA. Diagnosis and Management of Musculoskeletal 28. Andersson GBJ, Ortengren R, Nachemson A. Lumbar disc
Pain Syndromes. St. Louis: Mosby; 1999. pressure and myoelectric back muscle activity during sitting. I.
5. Spitzer WO, Nachemson A. A scientific approach to the Studies on an experimental chair. Scand J Rehabil Med.1974;
assessment and management of activity-related spinal disor- 6:122-127.
ders: a monograph for clinicians. Report of the Quebec Task 29. Nordin M, Frankel H. Basic Biomechanics of the Musculoske-
Force on Spinal Disorders. Spine. 1987; 12:51. letal System. 2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989.
6. Twomey L, Taylor J. Spine update: exercise and spinal mani- 30. Cappozzo A. Compressive loads in the lumbar vertebral
pulation in the treatment of low back pain. Spine. 1995; column during normal level walking. J Orthop Res. 1984;
20:615-619. 1:292-301.
7. Vleeming A, Snijders C, Stoeckart J, Mens JMA. A new light 31. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I.
on low back pain. Proceedings from the Second Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal
Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and Its Disord. 1992; 5:383-389.
Relation to the Sacroiliac Joint; Noviembre 9-11, 1995; La 32. Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral
Jolla, CA. load to iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of self-bra-
8. Bodguk N, Twomey L. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. cing of the sacroiliac joints and its significance for treatment
Melbourne: Churchill Livingstone; 1991. and exercise. Clin Biomech. 1993; 8:285-300.
9. Pearcy MJ, Tibrewal SB. Three dimensional x-ray analysis of 33. Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Kleinrensink GH, Mens
normal movement in the lumbar spine. Spine. 1984; 9:582-587. JMA. Biomechanics of sacroiliac joint stability: validation
10. Vicenzino G, Twomey L. Side flexion induced lumbar spine experiments on the concept of self-locking. Proceedings from
conjunctrotation and its influencing factors. Aust Physiother. the Second World Congress on Low Back Pain; 1995; San
1993; 39:4. Diego, CA.
11. Faffan HF, Cossette JW, Robertson GH, Wells R, Kraus H. 34. Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation
The effects of torsion of the lumbar intervertebral joints: the between form and function in the sacroiliac joint. Part 1:
role of torsion in the production of disc degeneration. J Bone Clinical anatomical aspects. Spine. 1990; 15:130.
Joint Surg Am. 1970; 52:468-497. 35. Vleeming A, Volkers ACW, Snijders CJ, Stoeckart R. Relation
12. Farfan HF, Sullivan JD. The relation of facet orientation to between form and function in the sacroiliac joint. Part 2:
intervertebral disc failure. Can J Surg. 1967; 10:170-183. Biomechanical aspects. Spine. 1990; 15:133.
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 357
358 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
cing of the sacroiliac joints and its significance for treatment 106. Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, Melles T. The rela-
and exercise. J Clin Biomech. 1993; 8:285-294. tionship between nonorganic signs and centralization of symp-
83. Vleeming A, Stoeckart R, Snijders CJ. The sacrotuberous liga- toms in the prediction of return to work for patients with low
ment: a conceptual approach to its dynamic role in stabilizing back pain. Phys Ther. 1997; 77:354-360.
the sacroiliac joint. J Clin Biomech. 1989; 4:201-203. 107. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM.
84. Lee D. Instability of the sacroiliac joint and the consequences Nonorganic physical signs in low back pain. Spine. 1950;
to gait. J Manual Manipulative Ther. 1996; 4:22-29. 5:117-125.
85. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med. 1988; 108. Hayes B, Solyom CAE, Wing PC, Berkowitz J. Use of psycho-
318:291-298. metric measures and nonorganic signs testing in detecting
86. Saal J. The role of inflammation in lumbar pain. Spine. 1995; nomogenic disorders in low back pain patients. Spine. 1993;
20:1821-1827. 18:1254-1262.
87. National Center for Health Statistics, Vital and Health 109. Fisher M, Kaur D, Houchins J. Electrodiagnostic examina-
Statistics. Detailed Diagnosis and Procedures, National tion, back pain and entrapment of posterior rami.
Hospital Discharge Survey 1986, 1987. Washington, DC: U.S. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1955; 25:183-189.
Department of Health and Human Services; 1988-1989. 110. Lindgren K, Shivonen T, Leino E, Pitkanen M. Exercise the-
88. Quebec Task Force on Spinal Disorders. Scientific approach rapy effects on functional radiographic findings and segmental
to the assessment and management of activity-related spinal electromyographic activity in lumbar spine and instability.
disorders a monograph for clinicians: report of the Quebec Arch Phys Med Rehahil. 1993; 74:933-939.
Task Force on Spinal Disorders. Spine. 1987;12(suppl 17):S1- 111. Mattila M, Hurme M, Alaranta H, y otros. The multifidus
S59. muscle in patients with lumbar disc herniation: a histochemi-
89. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and cal and morphometric analysis of intraoperative biopsies.
Function. 4. ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. Spine. 1986; 11:733-735.
90. Maitland GD. Vertebral Manipulation. 4. ed. Londres: 112. Stokes M, Cooper R, Jayson M. Selective changes in multifi-
Butterworths; 1977. dus dimensions in patients with chronic low back pain. Eur
91. Addison R, Schultz A. Trunk strength in patients seeking hos- Spine J. 1992; 1:38-42.
pitalization for chronic low back pain. Spine. 1980; 5:539-544. 113. Wilke H, Wolf S, Claes L, Arand M, Wiesend A. Stability
92. Mayer TG, Smith SS, Keeley J, Mooney V. Quantification of increases of the lumbar spine with different muscle groups.
lumbar function. Part 2: Sagittal plane trunk strength in chro- Spine. 1995.
nic low-back pain patients. Spine. 1985; 10:765-772. 114. Panjabi M, Abumi K, Duranceau J, Oxland T. Spinal stability
93. McNeil T, Warwick D, Andersson G, Schultz A. Trunk and intersegmental muscle forces: a biomechanical model.
strengths in attempted flexion, extension, and lateral bending Spine. 1989; 14:194-199.
in healthy subjects and patients with low back disorders. 115. Fitzmaurice R, Cooper R, Freemont A. A histomorphometric
Spine. 1980; 5:529-537. comparison of muscle biopsies from normal subjects and
94. Pope MH, Bevins T, Wilder DC, Frymoyer JW. The relations- patients with ankylosing spondylitis and severe mechanical
hip between anthropometric, postural, muscular, and mobility low back pain. J Pathol. 1991; 163:152A.
characteristics of males ages 18-55. Spine. 1985; 10:644-648. 116. Ford D, Bagall K, McFadden K, Greenhill B, Raso J. Analysis
95. Holmstrom E, Moritz U, Andersson M. Trunk muscle of vertebral muscle obtained during surgery for correction of
strength and back muscle endurance in construction workers a lumbar disc disorder. Acta Anat. 1953; 116:152-157.
with and without back pain disorders. Scand J Rehabil Med. 117. Lehto M, Hurme M, Alaranta H, y otros. Connective tissue
1992; 24:3-10. changes of the multifidus muscle in patients with lumbar disc
96. Nicolaison T, Jorgensen K. Trunk strength, back muscle endu- herniation. Spine. 1989; 14:302-308.
rance and low back trouble. Scand J Rehabil Med. 1985; 118. Rantanen J, Hurme M, Falk B, y otros. The lumbar multifidus
17:121-127. muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral disc
97. Cresswell A, Grundstrom H, Thorstensson A. Observations on herniation. Spine. 1993; 15:568-574.
intraabdominal pressure and patterns of intramuscular activity 119. Zhu XZ, Parnianpour M, Nordin M, Kahanovitz N.
in man. Acta Physiol Scand. 1992; 144:409-418. Histochemistry and morphology of erector spinae muscle in
98. Wilke H, Wolf S, Claes L, Arand M, Wiesend A. Stability lumbar disc herniation. Spine. 1989; 14:391-397.
increase of the lumbar spine with different muscle groups. 120. Cavanaugh JM. Neural mechanisms of lumbar pain. Spine.
Spine. 1995; 20:192-198. 1995; 20:1504-1809.
99. Kirkaldy-Willis W, Farfan H. Instability of the lumbar spine. 121. McKenzie R. The Lumbar Spine. 1. ed. Upper Hutt, Nueva
Clin Orthop. 1982; 165:110-123. Zelanda: Wright & Carmen; 1981.
100. Paris S. Physical signs of instability. Spine. 1985; 10:277-279. 122. McKenzie R. Prophylaxis in recurrent low back pain. N Z Med
101. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back J. 1979; 89:22-23.
pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure 123. Erhard RE, Delitto A, Cibulka MT. Relative effectiveness of
of disability in low back pain. Spine. 1953; 8:141-144. an extension program and a combined program of manipula-
102. Dolce J, Raczynski J. Neuromuscular activity and electromyo- tion with flexion and extension exercises in patients with acute
graphy in painful backs: psychological and biomechanical low back syndrome. Phys Ther. 1994; 74:1093-1100.
models in assessment and treatment. Psychol Bull. 1955; 124. Saunders H. The use of spinal traction in the treatment of
97:502-520. neck and back conditions. Clin Orthop Rel Res. 1983; 179:31-
103. Nies-Byl N, Sinnott PL. Variations in balance and body sway 38.
in middle-aged adults: subjects with healthy backs compared 125. Ellis JJ, Spagnoli R. The hip and sacroiliac joint: prescriptive
with subjects with low-back dysfunction. Spine 1991; 16:325- home exercise program for dysfunction of the pelvic girdle
330. and hip. En: Orthopedic Physical Therapy Home Study
104. Taimela S, Osterman K, Alaranta H, Kujula AS. Long psycho- Course 971. LaCrosse, WI: Orthopedic Section of the
motor reaction time in patients with chronic low back pain. American Physical Therapy Association; 1997.
Arch Phys Med Rehahil. 1993; 74:1161-1164. 126. Hides J, Richardson C, Jull G. Multifidus recovery is not auto-
105. Butler DS. Mobilisation of the Nervous System. Melbourne: matic following resolution of acute first episode of low back
Churchill Livingstone; 1991. pain. Spine. 1996; 21:2763-2769.
Cap. 18 23/3/06 20:31 Pgina 359
360 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
176. Frymoyer JW, Akeson W, Brandt K, y otros. Clinical perspec- 2:694-697.
tives. En: Frymoyer JW, Gordon SL, eds. New Perspectives on 184. Hood L, Chrisman D. Intermittent pelvic traction in the tre-
Low Back Pain. Park Ridge, IL: American Academy of atment of the ruptured intervertebral disc. Phys Ther. 1968;
Orthopedic Surgeons; 1989: 222-230. 48:21-30.
177. Onel D, Tuzlaci M, Saria H, Demir K. Computed tomograp- 185. Christie BGB. Discussion on the treatment of backache by
hic investigation of the effect of traction on lumbar disc her- traction. Proc R Soc Med. 1955; 48:811-814.
niations. Spine. 1989; 14:82-90. 186. Lindstron A, Zachrisson M. Physical therapy on low back pain
178. Kane M, Karl RD, Swain JH. Effects of gravity facilitated trac- and sciatica: an attempt at evaluation. Scand J Rehabil Med.
tion on the intervertebral dimensions of the lumbar spine. J 1970; 2:37-42.
Orthop Sports Phys Ther. 1985; 6:281-288. 187. Pal B, Mangion P, Hossain MA, Diffey BL. A controlled trial
179. Nachemson A, Elfstrom G. Intradiscal dynamic pressure mea- of continuous lumbar traction in back pain and sciatica. Br J
surements in the lumbar discs. Scand J Rehabil Med. 1970; Rheumatol. 1986; 2:181-183.
51:10-40. 188. Weber H, Ljunggren AE, Walker L. Traction therapy in
180. Bridger ES, Ossey S, Fourie G. Effect of lumbar traction on patients with herniated lumbar intervertebral discs. J Oslo
stature. Spine. 1990; 15:522-524. City Hosp. 1984; 34:62-70.
181. Gupta H, Romarao S. Epidurography in reduction of lumbar 189. Larsson U, Choler U, Lidstrom A, y otros. Autotraction for
disc prolapse by traction. Arch Phys Med Rehabil. 1978; treatment of lumbago-sciatica: a multicentre controlled inves-
59:322-327. tigation. Acta Orthop Scand. 1980; 51:791-798.
182. Crisp E. Discussion on the treatment of backache by traction. 190. Saunders HD, Beissner KL. Lumbar Traction. LaCrosse, WI:
Proc R Soc Med. 1955; 48:805-808. Orthopedic Section of the American Physical Therapy
183. Fraser E. The use of traction in backache. Med J Aust. 1954; Association; 1994.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 361
CAPTULO 19
El suelo de la pelvis
Beth Shelly
Los deterioros de los sistemas ginecolgico, urinario y gas- del fortalecimiento de los MSP durante la dcada de 1940. El
trointestinal a menudo se tratan con medicamentos o ciruga, ejercicio de Kegel, como suele llamrsele, es una contraccin
si bien los terapeutas cada vez participan ms en la rehabili- de los MSP en torno a un objeto, preferiblemente un aparato
tacin de estos pacientes, probablemente por los resultados de retroalimentacin de presin. Las pacientes suelen
positivos vistos con este tipo de tratamiento. La rehabilita- emplear los ejercicios de Kegel y colaboradores. Este cap-
cin de los msculos del suelo de la pelvis (MSP) comprende tulo aborda el dolor plvico asociado con disfuncin de los
los msculos esquelticos localizados en la base de la cavidad MSP, si bien se pasa revista al normal funcionamiento de las
abdominal. El suelo de la pelvis engloba los tejidos que se estructuras lumboplvicas y coxales (ver captulos 18 y 20).
extienden del pubis al cccix. El rea comprende los mscu- El terapeuta debe saber evaluar todas las estructuras del
los esquelticos bajo control voluntario, que responden a las suelo de la pelvis para conocer los diagnsticos mdicos y las
mismas tcnicas de entrenamiento que otros msculos intervenciones de tratamiento de disfunciones de los MSP.
esquelticos del cuerpo. Este tipo de evaluacin no suele ser una destreza bsica y se
Este captulo pone en contacto a los estudiantes con la ana- recomiendan estudios de posgraduado a los terapeutas inte-
toma y cinesiologa del suelo de la pelvis, la fisiologa de la resados en el tratamiento directo de los MSP.
miccin y las alteraciones anatmicas y psicolgicas del suelo
de la pelvis. Se describe el tratamiento de alteraciones fisiol- REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA
gicas comunes y disfunciones, as como su impacto sobre otras
reas del cuerpo, adems de las aplicaciones clnicas. Las numerosas inconsistencias de la terminologa de las
Todos los fisioterapeutas deberan proceder a la deteccin estructuras del suelo de la pelvis que se observan en la litera-
de pacientes con disfuncin del suelo de la pelvis y ofrecer- tura mdica pueden hacer confuso el estudio de estos mscu-
les instruccin bsica para el fortalecimiento de estos mscu- los. Esta seccin repasa la terminologa actual que emplea la
los esquelticos. Este captulo informa sobre las herramien- mayora de los fisioterapeutas. Kegel describi el suelo de la
tas para el examen discriminatorio y la evaluacin que no pelvis como compuesto de cinco capas de fascia y msculos
requieren evaluacin vaginal o electromiografa (EMG) de insertados en el anillo seo de la pelvis. Las capas 1, 2 y 3 son
superficie del suelo de la pelvis, y explica cmo ensear ejer- msculos esquelticos; la capa 4 es el msculo esfnter del
cicios para fortalecer los msculos de esta rea y tratar espe- cuello de la vejiga, y la capa 5 es la fascia endoplvica. Como
cficamente deficiencias del rendimiento muscular. Los ejer- la mayora de los pacientes con disfuncin del suelo de la
cicios para el suelo de la pelvis (ESP) son el trmino correcto pelvis son mujeres, la anatoma femenina se expone en este
para las contracciones de los MSP sin un aparato u objeto captulo, si bien las capas del diafragma plvico y msculos
presente en la vagina. Arnold Kegel fue un toclogo pionero asociados son esencialmente iguales en ambos sexos.
361
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 362
362 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Cccix
Msculo
Ligamento
Vejiga esfnter
Diafragma suspensorio
urinaria interno
plvico del ano Msculo esfnter puborrectal
Msculo Tringulo externo del ano
esfnter del ano urogenital
Snfisis del pubis
FIGURA 19.1 Capas de msculos del suelo de la pelvis.
Msculos esquelticos
Los msculos esquelticos del suelo de la pelvis (fig. 19.1) Esfnter
interno
pueden dividirse en cuatro capas de nivel superficial a pro-
del ano
fundo: (1) el msculo esfnter del ano; el tringulo urogeni-
tal, que comprende los (2) msculos superficiales del perin
y (3) el diafragma urogenital; y (4) el diafragma plvico.
El esfnter del ano (fig. 19.2) es el msculo esqueltico ms
superficial. El esfnter del ano se compone del esfnter interno
Esfnter Ligamento
(de msculo liso) y del esfnter externo (de msculo esquel- externo suspensorio
tico). Estos msculos se fusionan en sentido superior con el del ano puborrectal
ligamento suspensorio puborrectal del msculo del diafragma
plvico. Estos tres msculos funcionan juntos para conseguir la Seccin transversal
continencia fecal. La inervacin neurolgica corresponde al IV FIGURA 19.2 Msculo esfnter del ano.
nervio sacro y a la rama inferior del nervio pudendo.
El tringulo urogenital se compone de los msculos perin son el bulbocavernoso, el isquiocavernoso y el trans-
superficiales del perin (fig. 19.3), que colaboran en la fun- verso superficial del perin. Los tres msculos del diafragma
cin sexual del suelo de la pelvis, y el diafragma urogenital urogenital son el esfnter uretrovaginal, el compresor de la
(fig. 19.4), que forma parte del mecanismo de continencia uretra (antes reunidos en el llamado msculo transverso pro-
del suelo de la pelvis. Los tres msculos superficiales del fundo del perin) y el esfnter de la uretra2-4 (tabla 19.1).
Ramas Msculo
del pubis bulbocavernoso
Msculo
Diafragma isquiocavernoso
urogenital
Centro
tendinoso Msculo
del perin transverso
del perin
Msculo
glteo
mayor
Ano
364 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
en la fosa ilaca. Ambos msculos se fusionan y discurren en incrementa cuando lo hace la presin intraabdominal. Las
direccin anteroinferior bajo el ligamento inguinal para inser- fuerzas de la gravedad y el aumento de la presin intraabdo-
tarse en el trocnter menor del fmur. El msculo psoasilaco minal (p. ej., al rer, toser, estornudar, vomitar, levantar obje-
est inervado por los nervios espinales L2 a L4. Es un mscu- tos, o con tensin sostenida) favorecen el prolapso o protru-
lo clave para tratar las disfunciones lumboplvicas. Travell y sin de los rganos de la pelvis. Los poderosos MSP ayudan
Simons lo denominan guasn oculto (hidden prankster) y a sostener los rganos ante el aumento de la presin intraab-
subrayan su importancia en las disfunciones plvicas. dominal y a mejorar la funcin normal. La funcin de sus-
tentacin depende sobre todo de las fibras musculares tni-
cas de contraccin lenta.
Funcin del suelo de la pelvis
Kegel7 defini las funciones del suelo de la pelvis como de FUNCIN ESFINTERIANA
sustentacin, esfinterianas y sexuales. Los MSP permiten el cierre de la uretra y el recto para lograr
la continencia. Durante una funcin normal, el rpido cierre
FUNCIN DE SUSTENTACIN
de los orificios corresponde a fibras fsicas de contraccin
El suelo de la pelvis ofrece soporte a los rganos de la pelvis.
rpida del suelo de la pelvis. El cierre en reposo (es decir,
DeLancey y Richardson3 establecieron que el soporte normal
tono esttico en reposo) depende de las fibras musculares de
de los rganos de la pelvis se consigue con soporte ligamen-
contraccin lenta. La continencia se preserva cuando la pre-
tario por arriba y la funcin de los MSP por abajo. Tambin
sin de la uretra (ejercida por varias estructuras como los
observaron que la recuperacin del sostn orgnico requiere
MSP) es mayor que la presin de la vejiga. La prdida de la
atencin para restablecer el soporte ligamentario (es decir,
funcin esfinteriana deriva en incontinencia. La literatura
ciruga) y restablecer la funcin del suelo de la pelvis (es
mdica suele destacar que la incontinencia es un sntoma y
decir, rehabilitacin del suelo de la pelvis). En reposo, los
no una enfermedad; basndose en la terminologa usada en
MSP mantienen un tono mnimo. La actividad muscular se
este libro, la incontinencia es producto del deterioro, y no
Uretra
una afeccin patolgica. La intervencin debe encaminarse a
los deterioros que contribuyan al sndrome de incontinencia.
Msculo pubovaginal
Fisiologa de la miccin
Cccix Msculo iliococcgeo
La miccin es el proceso fisiolgico de expulsin de la orina
FIGURA 19.5 Diafragma plvico femenino: vista superior. del cuerpo y comprende una serie compleja de reflejos som-
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 365
Msculo coccgeo Espina citica Porcin anterior del cccix Ramas ventrales, Flexiona el cccix
y S4 S4 y S5
Msculos elevadores Rama inferior del recto Sostiene las vsceras de la
del ano del nervio pudendo, S2-S4, pelvis, mecanismo de
ramas ventrales, S2-S4 continencia
Pubococcgeo
Pubovaginal Porcin posterior Cuerpo del perin, paredes Compresin de la vagina
del pubis de la vagina y la uretra
Puborrectal Pubis, Porcin anterior del cccix, Compresin del recto
arco tendinoso porcin lateral del recto
Iliococcgeo Ramas del pubis, Cccix
arco tendinoso
ticos y vegetativos. En el cuadro 19.1 se ofrece una explica- orina deja de fluir. Los estudios sobre la retencin residual de
cin de la miccin. Esta informacin se incluye para que los orina muestran la cantidad de orina que queda en la vejiga
terapeutas puedan explicar al paciente los conceptos bsicos despus de la miccin. Los valores normativos varan, pero la
de la funcin normal de la vejiga urinaria y ayudar a su ree- mayora de los terapeutas piensan que es normal tener 5 a 50
ducacin bsica. ml de orina en la vejiga tras una miccin normal. No es nece-
La orina se produce a un ritmo regular de 15 gotas por sario ni deseable aumentar la presin intraabdominal durante
minuto. El llenado de la vejiga es constante, excepto en pre- la evacuacin.
sencia de irritantes, que aumentan la produccin de orina. Las disfunciones de la miccin son complejas. Los cues-
Siempre hay orina en la vejiga. La orina se recoge continua- tionarios de deteccin sanitaria de las pginas 367-368 pue-
mente y la vejiga se expande de modo pasivo hasta que se den ayudar a identificar a los pacientes con disfunciones de
recogen aproximadamente 150 ml. Los receptores del estira- la miccin que pueden requerir intervencin mdica, por lo
miento de la vejiga emiten la seal al cerebro de que hay que que habra que transferirlos.
acudir pronto al servicio. Se denomina primera sensacin de
retencin de orina. El msculo detrusor de la vejiga se man-
tiene inmvil, y los MSP mantienen un tono normal en ALTERACIONES ANATMICAS
reposo. El llenado prosigue hasta alcanzar 200 a 300 ml,
cuando se siente una sensacin ms apremiante de orinar por Muchos factores contribuyen al funcionamiento normal de
el aumento de la activacin de los receptores del estira- los MSP. Algunos de estos factores no cambian con las inter-
miento. El msculo detrusor de la vejiga y los MSP siguen sin venciones de fisioterapia. Las dos causas principales de las
cambios. La urgencia por evacuar suele producirse al llegar a alteraciones anatmicas son las lesiones obsttricas y las dis-
los 400 a 550 ml.4 El cerebro termina obligando a ir al lavabo, funciones neurolgicas.
se baja la ropa y se sienta o permanece de pie en el retrete.
Los MSP se relajan, el detrusor de la vejiga se contrae y la Lesiones obsttricas
orina sale.2 Los MSP vuelven al tono en reposo cuando la
El parto vaginal puede provocar desgarros, sobreestira-
miento o lesiones por aplastamiento de los MSP (es decir,
entre la cabeza del nio y las ramas del pubis), o causar la
denervacin parcial o completa de los nervios pudendos uni-
laterales o bilaterales (es decir, lesin por estiramiento o des-
garro del nervio).
Las lesiones obsttricas constituyen un porcentaje signifi-
cativo de las disfunciones de los MSP. Las lesiones leves y
moderadas pueden tratarse eficazmente con intervenciones
sobre la conducta (ver la seccin sobre Alteraciones del ren-
dimiento muscular). Sin embargo, los traumatismos graves
pueden provocar daos musculares graves (por lo general,
unilaterales) y reducen la inervacin sensorial o motora lo
bastante para que el msculo sea ineficaz. Este tipo de trau-
matismos se producen en un porcentaje muy bajo de los naci-
mientos. Los partos muy rpidos no dan tiempo a que los teji-
dos se estiren y pueden producir un efecto de estallido,
que desgarra ampliamente el tejido. Los partos con una fase
de expulsin de ms de 2 horas tal vez provoquen una lesin
FIGURA 19.6 Porcin anterior del sacro. Origen de los msculos piramidal (A) y por estiramiento de los nervios y msculos. El uso de frceps
coccgeo (B). para ayudar al parto puede aumentar el traumatismo que
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 366
366 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Ligamento sacrotuberoso
Plexo lumbosacro
Msculo
coccgeo (corte) Msculo piramidal
Msculo coccgeo
Ligamento
sacrotuberoso
Nervio citico
Porcin ilio-
coccgea del
msculo
elevador
del ano (corte) Recto Msculo obturador
interno
Vagina
Porcin pubococcgea Vejiga Arco tendinoso del msculo
del msculo elevador del ano urinaria elevador del ano
sufran los msculos. Muchos otros factores durante el parto esclerosis mltiple y la enfermedad de Parkinson tal vez afec-
influyen en los MSP, como la posicin de la mujer, la posicin ten al control cognitivo de la vejiga y los MSP. Estas afeccio-
de las piernas, el tamao del feto, las intervenciones mdicas nes pueden afectar tambin a la capacidad del paciente para
y los medicamentos dados. Sin embargo, la mayora de las ir al lavabo o para reconocerlo y pueden afectar a la concien-
mujeres que tienen un parto vaginal slo sufren disfunciones cia social del paciente respecto a la continencia.
menores y temporales y se recuperan por completo. Para
aumentar la reparacin del parto, todas las mujeres en edad
de tener hijos deben recibir formacin preventiva precisa
ALTERACIONES PSICOLGICAS
sobre la salud de los MSP.
Motivacin
Disfuncin neurolgica El fortalecimiento de los MSP requiere motivacin y persis-
Muchas disfunciones del sistema nervioso central y perifrico tencia. La mejora de la funcin muscular con terapia para los
afectan a la funcin de los MSP. Las afecciones del sistema MSP puede ser rpida y espectacular, aunque con frecuencia
nervioso perifrico, como una hernia de disco y una lesin es lenta y gradual. Algunas pacientes no muestran suficiente
medular, provocan a veces la denervacin sensorial o motora motivacin para completar el tratamiento y les resulta ms
de los MSP. La diabetes puede provocar la denervacin sen- fcil llevar salvaeslips. La incontinencia afecta de modo dis-
sorial o motora de los MSP y una neuropata vegetativa con tinto a la vida de las pacientes. Algunas pacientes se ven des-
interrupcin de la funcin de la vejiga. El plexo nervioso bordadas y gravemente limitadas por una pequea cantidad
comprende muchos nervios pequeos que a menudo no son de orina que se escapa dos a tres veces por semana. Otras
visibles durante una operacin quirrgica. Estos nervios no se pacientes consideran las prdidas mayores que sufren dos o
localizan siguiendo un patrn constante en todos los pacien- tres veces al da como un inconveniente sin ms. La gravedad
tes. Las operaciones de pelvis radicales, como la histerectoma percibida de la afeccin ayuda a determinar la motivacin. Se
total y la prostatectoma radical, pueden producir la disrup- pregunta a la paciente: En una escala de 0 a 10, en qu
cin inadvertida de los nervios sensoriales y motores de la grado afecta la entidad a su vida normal (0 = nada; 10 = muy
vejiga y de los MSP. Los pacientes pueden fortalecer el ms- limitadora). Los terapeutas deben animar continuamente a
culo inervado restante para conseguir una funcin completa las pacientes durante el tratamiento para mantener la moti-
de sustentacin y esfinteriana. Las enfermedades del sistema vacin. La depresin y la falta de motivacin limitan el pro-
nervioso central como los accidentes cerebrovasculares, la greso de las pacientes con los ESP.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 367
368 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 19.4 a un bao? Tiene prdidas a veces con esta poderosa
urgencia?
Factores de riesgo para disfunciones 5. Siente la necesidad urgente de orinar cuando oye
de sustentacin y disfuncin por hipertona correr agua?
Disfuncin de sustentacin 6. Siente la necesidad urgente de orinar cuando est
Parto vaginal. nerviosa, bajo tensin o con prisa?
Embarazo. 7. Cuando se acerca a casa, sufre una prdida de orina
Obesidad. cuando mete la llave en la cerradura?
Tos prolongada o crnica, como en neumopatas. 8. Tiene urgencia de orinar cuando mete las manos en
Bulimia grave con vmitos crnicos. agua fra?
Elevacin incorrecta a largo plazo o tensin con una maniobra
9. Tiene necesidad de llevar un salvaeslip por culpa de
de Valsalva (es decir, aumento de la presin intraabdominal al
aguantar la respiracin), incluidas las tensiones incorrectas
las prdidas?
durante el ejercicio. 10. Le despiertan las ganas de orinar? Cuntas veces
Estreimiento crnico. por noche?
Congestin o hinchazn plvicas. 11. Con qu frecuencia tiene prdidas de orina o heces?
Disfunciones neurolgicas que tal vez afecten a los nervios 12. Con qu frecuencia tiene prdidas inadvertidas de
perifricos de la pelvis y muchas enfermedades del sistema gases?
nervioso central. 13. Siente alguna vez como si se sentara sobre una
Reduccin de la conciencia de los msculos del suelo de la pelota, que hay algo de por medio cuando se
pelvis (MSP) con atrofia por desuso. sienta?
Ciruga plvica.
14. Alguna vez siente como si algo cayera del rea peri-
Disfuncin por hipertona neal?
Dolor de espalda y pelvis con disfuncin articular, sobre todo si 15. Le cuesta empezar a orinar?
se relaciona con una cada directa sobre las nalgas o el pubis. 16. El chorro de orina es de curso lento?
Desequilibrio muscular de los msculos de la cadera, abdo- 17. Hace fuerza para orinar?
men, pelvis o columna lumbar, como msculos o tejido conjun- 18. Siente dolor durante la penetracin vaginal, incluidas
tivo acortados del tronco y la pelvis.
las relaciones sexuales, la insercin de un tampn, o
Contencin habitual de los MSP (p. ej., excesivo estrs emo-
cional).
un tacto vaginal?
Adherencias abdominales y cicatrizales en la regin plvica. 19. Experimenta dolor plvico al sentarse, llevar tejanos
Episiotoma profunda o desgarro perineal durante el parto. o montar en bicicleta?
Ciruga plvica.
Afecciones inflamatorias de la pelvis, como endometriosis o Resultados de la exploracin interna
sndrome del colon irritable. Se necesita una evaluacin completa de los MSP para pres-
Historia de fisuras o fstulas habituales. cribir un programa de ejercicio para dichos msculos.
Una conectivopata como la fibromialgia. Comprende la anamnesis, la documentacin de los sntomas,
Historia de abuso sexual. la identificacin de factores asociados, tacto vaginal y rectal y
Historia de una enfermedad de transmisin sexual o infeccio- EMG de superficie o una evaluacin de retroalimentacin a
nes perineales recidivantes, como candidiasis. la presin. El terapeuta especializado obtiene la siguiente
Dermopatas como liquen escleroso atrfico y liquen plano. informacin de la exploracin interna de los MSP:
La potencia es la capacidad para contraer (grado muscular
manual de 0 a 5). Este grado aporta informacin sobre
la elevacin (funcin de sustentacin) y cierre (fun-
CUESTIONARIO COMPLETO cin esfinteriana) de los MSP. El volumen muscular de
DE DETECCIN TERAPUTICA los MSP puede palparse y ayudar a determinar la
Los terapeutas deben conocer las disfunciones del suelo de la duracin posible de la rehabilitacin y el potencial de
pelvis y sus clasificaciones diagnsticas y los tipos de inconti- rehabilitacin. Los pacientes con MSP pequeos y
nencia para entender por completo la interpretacin de los finos requieren una rehabilitacin ms larga y, por lo
resultados de esta herramienta de deteccin. El cuestionario general, tienen menor potencial de rehabilitacin que
completo de deteccin sanitaria debe emplearse si la los que tienen MSP con un volumen apreciable.
paciente responde afirmativamente a las preguntas del cues- La resistencia fsica es la capacidad para mantener una
tionario breve. La versin larga debe emplearse para pacien- contraccin de fibras musculares de contraccin lenta
tes con dolor plvico, de tronco o espalda que se recuperen y repetirla. Los terapeutas tambin determinan cun-
con mayor lentitud de lo esperado. La paciente debe contes- tas contracciones de fibras musculares de contraccin
tar con nunca, a veces o con frecuencia a las preguntas: rpida son posibles. Se evala la calidad de las con-
1. Tiene prdidas de orina cuando tose, re o estornuda? tracciones.
2. Tiene prdidas de orina cuando levanta objetos pesa- Se evala el tono en reposo entre las contracciones, aten-
dos como una cesta con ropa hmeda o un mueble? diendo especficamente a los deterioros por alteracin
3. Tiene prdidas de orina cuando corre, salta o hace del tono.
ejercicio? Se evala la coordinacin de los msculos y la contraccin
4. Ha tenido alguna vez una poderosa e incmoda nece- de otros msculos, sobre todo los msculos glteos,
sidad de orinar que termina en una prdida si no llega aductores y abdominales.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 369
370 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
GRADO DE DESCRIPCIN
LA PRUEBA DE LA FUNCIN RESULTADOS DE LA PRUEBA DE RETENCIN POSICIN PARA EL EJERCICIO
5/5 Buena El flujo de orina se interrumpe bruscamente y puede repetirse Todas las posiciones: de pie, sentado, tumbado
4/5 Bastante buena El flujo de orina se interrumpe bruscamente pero no puede repetirse Todas las posiciones: de pie, sentado, tumbado
3/5 Regular Se detiene lentamente y con dificultad el flujo de orina Sentado, decbito supino o lateral
2/5 Mala Se enlentece el flujo de orina pero no se consigue detener Decbito supino o lateral
1/5 Muy mala No se consigue enlentecer el flujo de orina Decbito supino o lateral, caderas en posicin elevada
Tacto vaginal
Se introduce el dedo en la vagina o recto hasta el nivel del segundo nudillo. lumen, se pedir al profesional sanitario que evale el rea. Se determina
Se palpa el msculo a ambos lados de la vagina o recto mientras se con- cunto tiempo puede mantenerse la contraccin del suelo de la pelvis y
traen los msculos del suelo de la pelvis, subiendo y encogiendo los mscu- cuntas veces puede repetirse esta contraccin. Luego, se practican con-
los. Hay que sentir la contraccin de los msculos en torno al dedo y se tracciones mximas rpidas (1 segundo). Se cuenta el nmero de contrac-
introduce ms el dedo. Si se aprecia cmo los tejidos empujan o cobran vo- ciones rpidas practicables antes de que se canse el msculo.
diagnstica de las disfunciones de la sustentacin debido a pacientes con disfuncin de los MSP deben aprender a no
que la prdida de fuerza y el aumento de la longitud de los aguantar la respiracin (es decir, maniobra de Valsalva)
msculos no pueden cubrir la funcin sustentante del ms- durante los ejercicios y AVD. Las maniobras de Valsalva pue-
culo. Los msculos dbiles y laxos no sostienen los rganos den contribuir a la incontinencia e incrementan la posibilidad
de la pelvis y causan disfunciones de los MSP. Los msculos de un prolapso de los rganos plvicos.
elongados tal vez generen dolor y presin en el perin por-
que las estructuras penden de una sustentacin ligamenta- MSCULOS DE LA CADERA
ria y estiran los nervios. El deterioro de los msculos de la cadera suele ser un dete-
El tratamiento de los deterioros del rendimiento muscular rioro primario de las disfunciones por hipertona de los MSP.
es con ESP. Estos ejercicios de fortalecimiento se explicarn El deterioro y tratamiento de un desequilibrio muscular en
ms abajo en la seccin de Ejercicios activos para el suelo de torno a la cadera se exponen por extenso en el captulo 20. Los
la pelvis. msculos piramidal, obturador interno y aductores son los que
suelen verse afectados por su proximidad a los MSP. Cualquier
MSCULOS ABDOMINALES deterioro muscular que afecte a la articulacin sacroilaca tam-
El deterioro del rendimiento de los msculos abdominales bin contribuye a una disfuncin por hipertona de los MSP.
suele derivar en abdomen pndulo y puede contribuir a la
disfuncin de los MSP, sobre todo de incontinencia. El resta- Ejercicios activos para el suelo de la pelvis
blecimiento de la longitud y fuerza de los msculos de la Los ESP fortalecen los MSP y tratan especficamente el dete-
pared abdominal y evitar maniobras de Valsalva son los obje- rioro del rendimiento muscular. La relajacin y contraccin
tivos del tratamiento de disfunciones de los MSP. correctas de los MSP son necesarias para el normal funciona-
El tratamiento de deterioros del rendimiento de los miento, y son el centro del tratamiento de la mayora de dete-
msculos abdominales se describe en el captulo 18. Los rioros de los MSP. Es esencial que la tcnica sea correcta.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 371
372 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
para las posiciones de los ejercicios cuando no sea posible los modelos tridimensionales. Los modelos de la pelvis que
una exploracin interna. La prueba de retencin de orina es presentan en su sitio los MSP y el obturador interno ayudan
un intento de obtener cierta informacin sobre la funcin de a explicar la proximidad de los MSP y los msculos de las nal-
los MSP de la paciente respecto a la gravedad. Los posibles gas y las caderas. Como alternativa, el terapeuta puede usar
resultados de la prueba se enumeran en la Instruccin del un modelo estndar de la pelvis y llevar la mano del cccix al
paciente: Prueba de la capacidad de los msculos del suelo pubis para hacer reparar en los msculos. Las pacientes sue-
de la pelvis mediante la prueba de retencin de orina y el len entender que los MSP son internos (aproximadamente a
tacto vaginal). Todas las pacientes deben progresar hasta rea- unos 5 cm en la vagina) y estn muy cerca de los msculos de
lizar los ESP en bipedestacin, ya que es necesario que los la cadera. No obstante, no es necesario ni deseable contraer
msculos funcionen bien en esta posicin (es decir, la mayo- los msculos de la cadera mientras se ejercita el suelo de la
ra de los casos de incontinencia se producen estando de pie). pelvis, a menos que el terapeuta est empleando los princi-
Algunas publicaciones recomiendan que las mujeres practi- pios de la transferencia.
quen los ESP mientras conducen o hacen cola, si bien las
Funcin. Una explicacin de las tres funciones de los MSP
pacientes deben aprender estos ejercicios en un sitio tran-
que da Kegel suele bastar para las pacientes:
quilo para poder concentrarse y ejecutarlos correctamente.
Sustentacin: Mantienen en su sitio los rganos plvicos.
Una vez que se dominen, las pacientes pueden practicarlos
Esfinteriana: Impiden que la orina, las heces y los gases
mientras hacen cola, conducen o ven la televisin.
salgan hasta que la persona vaya al bao.
Empleo de msculos accesorios Sexual: Ayudan a las mujeres a ceir el pene y aumen-
La contraccin de los msculos abdominales, aductores y tar la percepcin de las sensaciones. Ayudan a los hom-
glteos provoca una transferencia a los MSP.13 Los principios bres a conseguir y mantener la ereccin.
de la transferencia se emplean para facilitar el fortalecimiento Los terapeutas deben ensear las diferencias funcionales
de los MSP dbiles. Dicho as, la transferencia es la contrac- entre los msculos de contraccin lenta o rpida. La analoga
cin intencionada de msculos asociados para aumentar el de los velocistas y maratonianos ayuda a explicar las propieda-
reclutamiento de los msculos muy dbiles. Esta tcnica suele des de contraccin rpida y lenta del msculo. Los velocistas
reservarse a pacientes cuyo resultado en la PMM es 1/5 o 0/5. dependen de las fibras musculares de contraccin rpida, que
Algunas pacientes con un resultado de 2/3 necesitan facilita- son principalmente responsables de la funcin esfinteriana.
cin, si bien la mayora de los terapeutas comienzan el trata- Las fibras de contraccin rpida se contraen con rapidez antes
miento sin facilitacin y la aaden despus si las pacientes no de un estornudo o acceso de tos. Los maratonianos son las
progresan como se esperaba. Por el contrario, si la paciente ha fibras de contraccin lenta, que ejercitan la funcin de sus-
obtenido un resultado en la PMM de 3/5 o ms, el terapeuta tentacin y soporte de los rganos. Una combinacin de fibras
desaconseja el uso de msculos accesorios. Finalmente, todas de contraccin rpida y lenta ayudan a la funcin sexual.
las pacientes deberan aprender a contraer los MSP sin los
msculos accesorios. Las pacientes que en absoluto pueden Importancia de un funcionamiento normal de los msculos.
enlentecer el flujo de orina tal vez se beneficien de la facilita- Los puntos siguientes son ejemplos de la importancia de la
cin, pero, si los sntomas no mejoran en 2 a 3 semanas, sern funcin normal de los msculos. La informacin puede indi-
transferidas a un mdico y/o a un terapeuta especializado en vidualizarse para cada paciente:
el adiestramiento y rehabilitacin de los MSP. Un msculo bien ejercitado cuenta con un buen riego
sanguneo y se recupera mejor de traumatismos como
ENSEANZA DE EJERCICIOS PARA EL SUELO partos u operaciones. Los ESP iniciados durante el
embarazo dan por resultado menor incontinencia y
DE LA PELVIS SIN UNA EVALUACIN INTERNA
dolor despus el parto.14,15
O UNA ELECTROMIOGRAFA DE SUPERFICIE Es ms fcil aprender estos ejercicios antes de que se pro-
La enseanza de ESP sin una palpacin interna ni biorretro- duzcan cambios por una operacin, embarazo, parto o
accin resulta complicada para terapeutas y pacientes; sin envejecimiento. Todas las mujeres deberan tener
embargo, esta seccin ofrece a los terapeutas un plan integral conocimientos bsicos sobre los MSP y su ejercitacin
para la enseanza de ESP eficaces, que integra la formacin (sobre todo si presentan algn factor de riesgo reve-
de las pacientes, claves verbales para la correcta contraccin lado con los cuestionarios de deteccin sanitaria). Los
de los MSP, el programa de ejercicios en casa y los mtodos ESP deben ser parte del autocuidado bsico de una
para integrar todo el programa de ejercicio. Los terapeutas mujer, como lavarse los dientes y ducharse.
usan la informacin sobre la dosis del tratamiento junto con La incontinencia es un sntoma, no una enfermedad. No
la autoevaluacin de la paciente y los ejercicios de concien- es una secuela inevitable de embarazos, operaciones o
ciacin con el fin de prescribir un programa individualizado el envejecimiento, y el 87% de los pacientes reducen
de ESP. significativamente o eliminan la incontinencia con
Formacin de la paciente ejercicios para los msculos plvicos.12
Antes de ensear a las pacientes a realizar los ESP, deben La ejercitacin de estos msculos antes y despus de la
aprender la localizacin y funcin de los MSP, as como la suspensin quirrgica de la vejiga mejora los resulta-
importancia del funcionamiento normal de estos msculos. dos de la operacin. Algunas pacientes quiz siguen
teniendo sntomas despus de una operacin de
Localizacin. Hay muchos grficos publicados, psters y vejiga o devienen incontinentes varios aos despus.
folletos que ofrecen una vista bidimensional de la localiza- El fortalecimiento de los MSP reduce la posibilidad
cin del suelo de la pelvis, si bien muchas pacientes prefieren de que recidiven los sntomas.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 373
374 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Estos ejercicios se emplean para comprender lo que debe hacerse lados de la vagina o el recto mientras se contraen los
durante el ejercicio de Kegel o los ejercicios de los msculos de la msculos del suelo de la pelvis, tirando de ellos hacia
pelvis. Hay que probar estos ejercicios en casa e informar de los dentro y arriba. Hay que percibir la contraccin de los
resultados al fisioterapeuta. Recurdese que son unos msculos msculos en torno al dedo y hay que tirar del dedo hacia
internos, y no se deben contraer los msculos de las piernas o las arriba y adentro. Si se aprecian los tejidos abultados o
nalgas. Durante estos ejercicios hay que tratar de identificar: que expulsan el dedo del interior, se pedir a un profe-
sional sanitario que examine el rea.
Si se ejecutan correctamente.
Cunto tiempo se puede mantener la contraccin (en segundos) Ejercicio visual:
hasta 10 segundos. Mujeres. En decbito supino con las rodillas flexionadas y la cabeza
Cuntas repeticiones pueden hacerse manteniendo la contraccin apoyada sobre varias almohadas. Se sostiene un espejo para poder
durante el tiempo previo. ver el centro tendinoso del perin y el recto. Se contraen los mscu-
los del suelo de la pelvis hacia arriba y adentro, y observar cmo los
Cuntas contracciones rpidas pueden practicarse.
msculos perineales ascienden por dentro. Tal vez sea difcil ver el
Dedo ndice sobre el centro tendinoso del perin: movimiento si los msculos son muy dbiles. Hay que buscar ms
Colocar el dedo ndice sobre el centro tendinoso del apoyo profesional si se observa algn movimiento del tejido hacia el
perin (es decir, la piel entre la vagina o el pene y el espejo o si sobresale.
recto) o ligeramente sobre el ano. Esto puede hacerse
Hombres. De pie delante de un espejo grande, se observa el pene
por encima de la ropa interior en algunos casos. Se con-
mientras se contraen los msculos del suelo de la pelvis hacia arriba
traen los msculos del suelo de la pelvis, y se aprecia
y adentro. El pene debe moverse ligeramente hacia arriba durante la
cmo se aleja el tejido perineal del dedo, en sentido
contraccin.
ascendente y hacia adentro de la cavidad plvica. Si el
suelo de la pelvis es muy dbil, tal vez no se aprecie Ejercicio sexual (para mujeres):
mucho movimiento. Sin embargo, nunca debe percibirse Se contraen los msculos del suelo de la pelvis en torno
el movimiento del tejido del ano o perineal hacia el dedo al pene durante el coito. Se pregunta al compaero
o que su tacto sea abultado. Si se siente el movimiento cunto tiempo debe durar la contraccin y cuntas repe-
de los tejidos hacia el dedo, se dejar de hacer ejerci- ticiones pueden sentirse.
cio, y se pedir al mdico, matrona, fisioterapeuta u otro Contraccin en torno a un objeto (para mujeres):
profesional sanitario que ensee a contraer correcta- Se contraen los msculos del suelo de la pelvis en torno
mente los msculos del suelo de la pelvis. a un tampn o un objeto de forma parecida inserto en la
Dedo ndice en la vagina o el recto: vagina. Muchas mujeres experimentan mejor la contrac-
Introducir el dedo ndice en la vagina o el recto hasta el cin de los msculos del suelo de la pelvis si hay algo
nivel del segundo nudillo. Palpar el msculo a ambos que apretar en la vagina.
Dolor y deterioro por alteracin del tono alteracin del tono suelen ser los deterioros primarios de las
disfunciones por hipertona. El dolor de cccix pocas veces es
MSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS resultado de un deterioro de la movilidad de la articulacin
Los espasmos de los MSP con o sin acortamiento muscular se sacrococcgea, sino que suele estar causado por dolor referido
producen como respuesta a muchas situaciones subrayadas en de un espasmo y puntos dolorosos en los msculos circundan-
la seccin dedicada a la Disfuncin por hipertona de este cap- tes. Los MSP, el obturador interno y el piramidal pueden refe-
tulo. El dolor y deterioros por alteracin del tono pueden estar rir dolor al cccix (fig. 19.8).
causados por un deterioro de la movilidad lumboplvica, El tratamiento de los espasmos de los MSP consiste en la
patrones tnicos de los MSP, desequilibrios y espasmos de los manipulacin de los tejidos blandos de los MSP vaginal, rec-
msculos de las caderas, adherencias abdominales y cicatrices tal o externamente en torno a las tuberosidades isquiticas y
adheridas en el tronco y perin, fisuras y fstulas. El dolor y la el cccix. La biorretroalimentacin muscular con una EMG
de superficie y los ESP tambin ayudan a restablecer el tono
normal de los MSP. En algunos casos, los MSP se congelan
y no pueden relajarse o contraerse con eficacia (ver
CUADRO 19.6 Instruccin del paciente: Importancia de relajar los msculos
Muestra de prescripcin de ejercicio del suelo de la pelvis). Modalidades como la estimulacin
elctrica, los ultrasonidos, la crioterapia, la termoterapia y las
Duracin de las contracciones de fibras musculares de con-
traccin lenta: 5 segundos.
microcorrientes se emplean sobre el perin para tratar los
Descanso entre contracciones lentas: 10 segundos, tiempo espasmos. El terapeuta debe aprender la lgica de la aplica-
doble de descanso. cin de la modalidad sobre el perin. Los parmetros de la
Repeticiones de contracciones de fibras musculares de con- modalidad y otras consideraciones del tratamiento son los
traccin lenta: 5 veces. mismos que para los espasmos en otras reas del cuerpo.
Repeticiones de contracciones de fibras musculares de con-
traccin rpida: 10 veces. MSCULOS DE LA CADERA
Series diarias: 4 a 6 series por da. Todo desequilibrio de las caderas y tronco puede contribuir
Posicin: gravedad eliminada: en decbito supino o lateral. a disfunciones por hipertona de los MSP a travs de dete-
Empleo de msculos accesorios: ninguno.
rioros de la movilidad de la articulacin sacroilaca. A
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 375
Msculo esfnter del ano, msculo elevador del Msculo obturador interno
ano y msculo coccgeo (vista desde abajo)
menudo resulta difcil puntualizar el origen del dolor en la blandos, modalidades (es decir, ultrasonidos, estimulacin
regin inferior de la pelvis. Los espasmos musculares y los elctrica, paos calientes o fros), ejercicio teraputico para
puntos dolorosos son una causa habitual de dolor en el estirar y fortalecer, y formacin del paciente sobre la mec-
perin, ingle y cccix. Travell y Simons5 describieron los nica corporal y las posiciones.
patrones de dolor referido que se originan en puntos doloro-
sos en los msculos aductores, MSP, obturador interno y MSCULOS DEL TRONCO
piramidal (figs. 19.8 y 19.9). Los espasmos y puntos doloro- Los puntos dolorosos y espasmos de los msculos psoasilaco
sos de estos msculos pueden ser deterioros primarios o y abdominales tal vez sean el deterioro muscular primario de
secundarios, y deben tratarse en todas las pacientes con dis- las afecciones por dolor plvico. Los espasmos del psoasilaco
funcin de los MSP. El tratamiento para los espasmos de los pueden irritar los rganos plvicos que se superponen a este
msculos de la cadera comprende manipulacin de tejidos msculo y viceversa, lo cual hace de los deterioros del tono
376 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
en el psoasilaco una afeccin importante que debe tratarse tratar de los MSP son la razn de los deterioros continuos de
en casos de disfuncin visceral. El tratamiento de estos la movilidad. Esto suele apreciarse en la articulacin sacroi-
msculos es esencial para que la recuperacin sea completa. laca y con menos frecuencia en la articulacin sacrococcgea.
Debido a la insercin de los MSP en el sacro, los espasmos
Alteraciones de la movilidad unilaterales de los MSP pueden generar un giro del sacro
Los espasmos de los MSP a menudo se relacionan con dete- parecido al giro creado por un espasmo unilateral del ms-
rioros de la movilidad de las articulaciones sacroilaca, sacro- culo piramidal. Los espasmos unilaterales de los MSP pue-
coccgea, la snfisis del pubis y las articulaciones lumbares. den ser producto de un traumatismo, como una distensin de
Estos deterioros pueden ser primarios o secundarios, y com- la ingle con una lesin en la insercin de los aductores, una
prenden hipomovilidad o hipermovilidad (ver captulo 6). La lesin durante el parto o una cada sobre las ramas del pubis.
restriccin de la movilidad por parte del tejido cicatrizal y el Los espasmos de los MSP pueden estar causados por un
tejido conjuntivo en el perin y la ingle tambin puede afec- deterioro de la movilidad de la articulacin sacroilaca y luego
tar mucho a la funcin de los MSP. convertirse en el motivo de la continuidad de la disfuncin.
Sea un deterioro primario o secundario, se debe aliviar el
DETERIOROS DE LA MOVILIDAD espasmo para restablecer y mantener la movilidad normal de
QUE CAUSAN DISFUNCIN DE LOS MSCULOS la articulacin sacroilaca en estos casos.
DEL SUELO DE LA PELVIS DETERIOROS DE LA MOVILIDAD
La hipomovilidad o hipermovilidad de la articulacin sacroi- PRODUCTO DE ADHERENCIAS
laca, la snfisis del pubis o la articulacin sacrococcgea pue- Las adherencias con las vsceras pueden causar deterioros de
den causar el deterioro secundario por alteracin del tono de la movilidad de la articulacin sacroilaca, sobre todo si las
los MSP (es decir, espasmos). El dolor de una disfuncin adherencias unilaterales entre el rgano y el sacro son graves.
articular tal vez genere un patrn tnico de los MSP similar Los terapeutas especializados emplean tcnicas de moviliza-
al apreciado en los msculos cervicales despus de una lesin cin visceral para manipular los rganos y el tejido de la fas-
por aceleracin (es decir, el latigazo). Los deterioros de la cia abdominal. Estas tcnicas se emplean para estirar las
movilidad sacroilaca tambin pueden causar debilidad de los adherencias y restablecer el movimiento normal de las arti-
MSP inducida por el dolor. Cualquier alineacin defectuosa culaciones lumboplvicas y los rganos plvicos. Por ejem-
de la pelvis puede alterar la alineacin de origen e insercin plo, en una endometriosis, el tejido endometrial se implanta
de los MSP y afectar a su funcin. Un ligero torque de la pel- en la cavidad abdominoplvica fuera del tero. Como el
vis podra empeorar la funcin muscular al causar espasmos tejido del interior del tero, el tejido explantado responde a
o debilidad. Todos los deterioros articulares significativos en las hormonas durante el ciclo menstrual con dilatacin y
las disfunciones de los MSP deben tratarse para conseguir luego vertiendo el contenido (es decir, la hemorragia
una curacin completa. Estos deterioros se tratan mediante durante la regla). La hemorragia de este tejido dentro de la
movilizacin articular, posicionamiento correcto, moviliza- cavidad abdominal provoca irritacin, inflamacin y, final-
cin de los tejidos blandos, ejercicio teraputico y otras mente, cicatrices y adherencias. Las adherencias por endo-
modalidades. metriosis pueden extenderse por el abdomen y a menudo se
Otro ejemplo de deterioro de la movilidad que causa dolor tratan con laparoscopia por lser. Las adherencias pueden
en los MSP es la vulvodinia. La vulvodinia es una afeccin ejercer traccin sobre el ilion, el cccix o el sacro y constre-
lgica compleja y a menudo idioptica presente en los geni- ir el intestino o las trompas de Falopio, alterando la funcin
tales externos y el vestbulo de la vagina. Algunas pacientes de rganos y articulaciones. La movilizacin de los tejidos
con sntomas de vulvodinia tambin presentan deterioros de blandos de las adherencias abdominales y los rganos puede
la movilidad articular de D12 a L2, y estos sntomas mejoran mejorar la funcin orgnica y ser el vnculo necesario para el
con el tratamiento de los deterioros de la movilidad lumbar y mantenimiento de una movilidad normal en las articulacio-
de las vrtebras dorsales inferiores. La conexin tal vez radi- nes de la pelvis.
que en la inervacin simptica de la regin plvica. La vulvo-
dinia puede ser una disfuncin del sistema nervioso simp-
tico, parecida a la distrofia simptica refleja. El plexo hipo-
gstrico inferior o plvico (D10 a L2) proporciona inervacin
simptica al rea plvica y perineal. La movilidad articular
normal de la regin de D10 a L2 puede normalizar el efe-
rente simptico del perin y reducir los sntomas. Estas hip-
tesis se basan en los hallazgos clnicos y no se han sometido a
estudio en ensayos experimentales. El tratamiento de las dis- Coronilla de
funciones lumbares suele combinarse con muchas otras la cabeza
modalidades de tratamiento para la vulvodinia. fetal Episiotoma
en la lnea media
Episiotoma
RESTRICCIONES DE LA MOVILIDAD mesolateral
PRODUCTO DE LA DISFUNCIN
DE LOS MSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS
Los espasmos unilaterales de los MSP tal vez contribuyan a
generar y perpetuar los deterioros de la movilidad de las arti-
culaciones de la pelvis. En algunos casos, los espasmos sin FIGURA 19.10 Puntos posibles de una episiotoma.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 377
378 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
repara en el esfuerzo necesario y la fuerza generada por los MSP.
Instruccin del paciente
Luego, intenta contraer los MSP y aguantar la respiracin protru-
Apretar antes de estornudar yendo los abdominales. A continuacin, intenta contraer los MSP
y luego introducir correctamente los msculos abdominales.
Practique contrayendo los msculos del suelo de la pelvis inmedia-
tamente antes de estornudar, toser, rer, elevar objetos o someterse
La mayora de las personas siente una contraccin ms
a tensin. Se parece a practicar llevndose la mano a la boca antes fuerte de los MSP cuando los abdominales se introducen
de estornudar. Al contraer voluntariamente los msculos del suelo correctamente. Esto es sobre todo evidente en presencia de
de la pelvis antes de aumentar la presin intraabdominal, se ter- debilidad de los MSP. Los MSP no pueden contraerse con
mina adquiriendo un hbito, y los msculos del suelo de la pelvis se eficacia cuando los abdominales sobresalen, mientras se
contraern automticamente. aguanta la respiracin o durante la maniobra de Valsalva. En
el entrenamiento de los MSP es especialmente importante
no aguantar la respiracin y sacar los abdominales con la con-
traccin de los MSP. Todos los pacientes deben aprender a
la secuencia y sincronizacin correctas de la contraccin aislar los MSP en algn punto del tratamiento.
mediante cierto tipo de biorretroaccin (p. ej., EMG de Ambas series de msculos responden a los cambios de
superficie, presin, contraccin en torno a un dedo, pene u presin en la cavidad abdominoplvica. La contraccin for-
objeto parecido). zada de los msculos abdominales se produce al levantar
objetos, toser y estornudar. La prdida de orina se origina si
MSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS no se produce una contraccin fuerte de los MSP con la con-
DURANTE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA traccin de los abdominales durante el aumento de la pre-
El deterioro de la coordinacin de los MSP durante las AVD sin intraabdominal. Se produce una contraccin de los
se observa en los casos de incontinencia por esfuerzo, MSP con la contraccin de los abdominales hacia dentro.
habiendo una prdida de orina durante la elevacin de obje- Por el contrario, la presin descendente se asocia con la rela-
tos, al toser y al estornudar. En algunos casos, la prdida de jacin de los MSP durante el movimiento del intestino. La
orina es producto del deterioro del rendimiento de los MSP, si contraccin de los MSP durante la defecacin es un ejemplo
bien algunas pacientes presentan bastante fuerza en los MSP de deterioro de coordinacin de los MSP. Esto se traduce en
pero no los contraen en el momento apropiado durante la acti- dificultad para el paso de las heces y a menudo provoca
vidad. Todas las pacientes deben aprender a contraer los MSP estreimiento y dolor, lo que puede diagnosticarse como una
antes y durante el aumento de la presin intraabdominal (p. obstruccin de la defecacin. El paciente debe aprender a
ej., al toser, elevar objetos, estornudar) (ver Instruccin del relajar los MSP en el momento adecuado junto con la con-
paciente: Apretar antes de estornudar). Un estudio mostr traccin correcta de los abdominales para la defecacin
que este tipo de entrenamiento reduce la prdida de orina (tabla 19.3).
hasta un 70%.17
MSCULOS ABDOMINALES
MSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS El deterioro de la coordinacin de los msculos abdominales
CON MSCULOS ABDOMINALES provoca incapacidad para contraerlos. Este deterioro debe
Los msculos abdominales participan en una sinergia con los tratarse antes de considerar la sincronizacin de los MSP con
MSP. El terapeuta debe conocer la contraccin correcta de los los abdominales. En el captulo 18 aparecen tcnicas de
MSP con los abdominales para instruir correctamente al entrenamiento especficas.
paciente. Por ejemplo, el terapeuta puede ensear a la paciente
a sentarse erguida en una silla y a sacar los abdominales. A CLASIFICACIONES CLNICAS DE LAS
medida que la paciente mantiene el abdomen hacia fuera y con- DISFUNCIONES DE LOS MSCULOS DEL SUELO
trae los MSP, la paciente debe reparar en el esfuerzo necesario
y la fuerza generada por los MSP. A continuacin, debe sentarse
DE LA PELVIS
bien en la silla e introducir los abdominales, aguantando el con-
tenido del abdomen y la espalda. Mientras mantiene la contrac- Las clasificaciones clnicas son grupos de deterioros fisiol-
cin abdominal suavemente y contrae los MSP, la paciente gicos que suelen darse juntos. La clasificacin es el diagns-
En el entrenamiento funcional de los msculos del suelo de la pelvis (MSP), la paciente debe aprender las funciones coordinadas de elevacin y movimiento del intestino, y la contraccin aislada
de los MSP para el entrenamiento y fortalecimiento.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 379
Disfuncin de la sustentacin
La disfuncin de la sustentacin es producto de la prdida de
fuerza e integridad de los tejidos contrctiles y no contrcti-
les; esta disfuncin se traduce en debilidad y laxitud de los
MSP. Los diagnsticos mdicos habituales a menudo asocia-
dos con la disfuncin son incontinencia por esfuerzo, incon- C
tinencia mixta y prolapso de los rganos plvicos (ver
Instruccin del paciente: Barca en el muelle: Papel de los La atrofia muscular puede ser producto de una disfuncin
msculos del suelo de la pelvis en casos de prolapso org- de los sistemas nerviosos central y perifrico, como lesiones
nico). El papel de sustentacin de los MSP en la continencia nerviosas por una operacin plvica. Las disfunciones neurol-
ya se expuso antes en este captulo. gicas temporales, como el estiramiento leve del nervio pudendo
durante el parto o el sndrome de Guillain-Barr, suelen res-
ETIOLOGA Y COMORBILIDADES ponder bien a los ESP. En caso de daos nerviosos leves o
Las lesiones de parto graves pueden provocar deterioros incompletos, los restantes MSP suelen hipertrofiarse y obtienen
anatmicos de los MSP y los nervios del rea. Ms habi- buenos resultados funcionales. Un estudio lleg a la conclusin
tual es que el traumatismo del parto vaginal provoque de que el 15% al 20% de las pacientes sometidas a ciruga pl-
deterioros leves o moderados de la musculatura. La alte- vica radical tuvo disfunciones permanentes de la capacidad para
racin de la longitud o la tensin de los msculos puede retener la orina.18 La ciruga plvica puede provocar cambios
deberse al estiramiento que stos experimentan durante anatmicos complejos que afecten a la funcin de los MSP.
el parto. El estiramiento del tejido conjuntivo o del ms- Muchas nias aprenden que no deben tocarse ni mirarse
culo por encima de su capacidad elstica lo convierte en el perin. En ocasiones este aprendizaje precoz provoca que
elongado permanentemente. El aumento de la longitud las adultas tengan menos conciencia de los MSP. La menor
del tejido conjuntivo se traduce en que el msculo debe conciencia no se traduce necesariamente en debilidad de los
generar ms fuerza para cumplir la misma funcin. Se MSP, aunque puede haber atrofia por desuso cuando la
produce debilidad funcional y deterioro del rendimiento menor conciencia se combina con otros factores de riesgo,
muscular. La hipertrofia de los msculos restantes suele como la menopausia y el reposo en cama. La menor concien-
producir el efecto deseado de mejorar la sustentacin de cia de la contraccin de los MSP suele darse junto con otros
los MSP. deterioros y vuelve ms difcil la rehabilitacin. Muchas
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 380
380 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
pacientes con una disminucin grave de la conciencia de los CUADRO 19.7
MSP pueden beneficiarse del aprendizaje de biorretroaccin
para identificar la contraccin correcta de los msculos. Los Resumen de deterioros y posibles tratamientos
MSP se emplean menos cuando se lleva una sonda de Foley para disfunciones de la sustentacin
y mientras las pacientes hacen reposo en cama. Estas restric- Deterioro del rendimiento y resistencia de los MSP; debilidad,
ciones tal vez causen atrofia por desuso y deterioro del ren- aumento de la longitud, atrofia.
dimiento de los MSP. ESP: con facilitacin, transferencia, biorretroalimentacin
El aumento prolongado de la presin intraabdominal muscular o conos vaginales.
puede provocar el estiramiento de los MSP o sus tendones, y Estimulacin elctrica (EENM).
contribuir al prolapso de los rganos plvicos. La tensin Coordinacin de los MSP; reduccin de la conciencia de cmo
continuada con maniobras de Valsalva, el levantamiento se contraen correctamente.
repetido e incorrecto de objetos, la tos crnica y prolongada ESP: con biorretroalimentacin muscular y durante las AVD.
Coordinacin y deterioro del rendimiento de los abdominales.
y los vmitos perpetan la incontinencia y los sntomas de
Ejercicio teraputico para los abdominales.
prolapso, y enlentecen la recuperacin de la fuerza de los Contraccin correcta de los abdominales con funcin.
MSP. Este aumento crnico de la presin intraabdominal tal Dolor en los MSP y movilidad de las articulaciones de la pelvis.
vez inicie el deterioro de los MSP. Los embarazos y la obesi- Movilizacin de los tejidos blandos, movilizacin cicatrizal.
dad abdominal aumentan la presin intraabdominal. La obe- Modalidades como crioterapia, termoterapia, ultrasonidos y
sidad se relaciona con el aumento de la incontinencia. estimulacin elctrica.
La congestin o hinchazn plvica de los MSP puede pro-
ducirse durante el embarazo y en algunos casos de linfedema. EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; AVD, actividades de la vida diaria
lesiones tal vez contribuyan a causar desequilibrios en los Movilizacin de los tejidos blandos, por via vaginal o rectal.
msculos de las caderas. Estimulacin elctrica del perin, por via vaginal o rectal.
rectouterinos tal vez restrinjan la movilidad de las articulacio- Modalidades como ultrasonidos, estimulacin elctrica,
nes sacroilacas. Las adherencias pueden deberse a una ope- crioterapia y termoterapia.
racin abdominal o plvica, o a una afeccin inflamatoria del Deterioros musculares y deterioros de la coordinacin de los ms-
abdomen, como una endometriosis. Las cicatrices perineales culos asociados de caderas, nalgas y tronco; desequilibrios
musculares en torno al tronco y la articulacin coxofemoral:
(a menudo propias de episiotomas de tercer o cuarto grado)
Ejercicios teraputicos para fortalecimiento y estiramiento.
pueden causar adherencias en el recto y las paredes de la Adiestramiento de la coordinacin de los msculos de una
vagina. Estas cicatrices pueden ser tan dolorosas que los articulacin (es decir, en torno a la cadera) o entre varias
pacientes teman cualquier movimiento del intestino. Otras reas (cadera y abdominales).
afecciones dolorosas como la cistitis intersticial, endometrio- Deterioro de la movilidad del tejido cicatrizal y conjuntivo del
sis, fisuras y fstulas tambin causan patrones de sustentacin perin, interior de los muslos, nalgas y abdominales:
como respuesta al dolor. Los patrones de sustentacin de los Movilizacin de los tejidos blandos, movilizacin de cicatrices.
MSP pueden darse como una respuesta a una tensin genera- Movilizacin visceral.
382 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
deteccin de cncer cervical pueden ser dolorosos o imposi- LIMITACIONES FUNCIONALES
bles de practicar. La mujer afectada a menudo ve mermada DE LAS DISFUNCIONES NO NEUROLGICAS
su capacidad o es incapaz de tener relaciones sexuales o con- La limitacin funcional ms corriente de las disfunciones por
tactos sexuales de ningn tipo. descoordinacin es la incontinencia por esfuerzo, en la que se
Muchas mujeres y hombres se avergenzan de hablar con produce prdida de orina durante el aumento de la presin
mdicos, familiares y amigos de sus dolores plvicos, perinea- intraabdominal, como al toser, estornudar o levantar pesos.
les y genitales. Resulta difcil explicar las razones de las limi- Los pacientes tal vez presenten defecacin obstruida con
taciones funcionales si el paciente no es capaz de hablar de la estreimiento y dolor rectal.
localizacin o naturaleza del dolor. Esto genera tensin emo-
cional. Los pacientes con dolor plvico crnico a menudo
sufren en silencio muchos aos antes de hallar un profesional
Disfuncin visceral
mdico capaz de tratarlos con eficacia. Las disfunciones viscerales son una disfuncin pseudo-MSP.
Es una anomala de la movilidad o motilidad de los tejidos de
Disfuncin por descoordinacin las vsceras abdominoplvicas. La inestabilidad del msculo
detrusor de la vejiga, a menudo hallada en pacientes con
Las disfunciones por descoordinacin se dividen en sndromes incontinencia de urgencia, es la disfuncin visceral ms fre-
neurolgicos y no neurolgicos. La disinergia del msculo cuente de las directamente relacionadas con los MSP. Se
detrusor de la vejiga es un tipo de descoordinacin producto caracteriza por contracciones del msculo detrusor irritado y
de una lesin neurolgica en la mdula espinal entre el tronco a menudo se relaciona con deterioros de los MSP. La incon-
cerebral y D10. Los MSP y el msculo liso del detrusor interno tinencia de urgencia responde bien a los tratamientos para
se contraen durante una contraccin de la vejiga de modo que disfunciones de la sustentacin. Las causas, deterioros y tra-
la orina no puede salir. Esta afeccin debe controlarla un tamiento de la incontinencia de urgencia se expondrn ms
mdico. Los sntomas de descoordinacin neurolgica son tarde en la Intervencin con ejercicio teraputico para diag-
parecidos a los sntomas de una retencin de orina enumera- nsticos corrientes.
dos en el cuestionario de evaluacin y deteccin sanitaria. El
terapeuta debe enviar a los pacientes a un mdico si sospecha ETIOLOGA Y COMORBILIDADES
una descoordinacin neurolgica o retencin de orina. Las disfunciones viscerales engloban varios diagnsticos
Las disfunciones por descoordinacin pueden ser una dis- mdicos: endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica,
funcin menor en un cuadro de disfunciones de la sustenta- dismenorrea, cicatrices quirrgicas, sndrome del colon irri-
cin o por hipertona, o bien ser una disfuncin primaria. Las table y cistitis intersticial. Estas afecciones pueden provocar
disfunciones por descoordinacin no neurolgica se caracte- deterioros cuyo origen primario es dolor abdominoplvico o
rizan por la ausencia de patrones o por patrones inapropiados adherencias causadas por una enfermedad orgnica. El cono-
de sincronizacin y reclutamiento de los MSP. Son diagnsti- cimiento de las causas y el tratamiento mdico de estas enfer-
cos mdicos corrientes asociados con disfuncin por desco- medades son necesarios para tratar los deterioros resultantes.
ordinacin la incontinencia por esfuerzo, el estreimiento Un mtodo multidisciplinario resulta ptimo cuando trata-
con defecacin obstruida y el dolor plvico. mos con disfunciones viscerales. El tratamiento de deterioros
musculares comrbidos suele mitigar el dolor y aumentar la
ETIOLOGA Y COMORBILIDADES DE LAS DISFUNCIO- capacidad funcional.
NES POR DESCOORDINACIN NO NEUROLGICA
La causa de las disfunciones puras por descoordinacin no DETERIOROS CORRIENTES
neurolgica a menudo se relaciona con el desuso y la menor La debilidad de los msculos abdominales, sobre todo las
conciencia de los MSP y los abdominales. La atrofia muscu- tnicas del oblicuo y el transverso, puede ser una respuesta
lar no es significativa en esta disfuncin. La reduccin de la al dolor de abdomen, que causa abdomen pndulo con poca
conciencia puede reflejar un estado emocional o un condi- sustentacin lumbar y de las vsceras. Se produce el deterioro
cionamiento social. El dolor del rea plvica o abdominal secundario de la movilidad de las articulaciones lumboplvi-
puede interrumpir los patrones de reclutamiento. La inter- cas y deterioros posturales. La alteracin del tono (p. ej.,
vencin quirrgica tal vez provoque inhibicin de los mscu- espasmos) y el deterioro del rendimiento muscular (p. ej.,
los: los msculos se olvidan de lo que tienen que hacer, debilidad) de los MSP tambin pueden ser el resultado del
cundo hacerlo y cmo hacerlo. Algunos pacientes nunca han dolor de los rganos plvicos inferiores. Suelen adoptarse
sido conscientes de los MSP y han desarrollado patrones de posiciones plvicas que causan dolor crnico cuando se apre-
reclutamiento malos. cia un dolor abdominoplvico duradero. Estas posiciones
causan deterioros ortostticos; deterioros de la movilidad de
DETERIOROS CORRIENTES DE LAS DISFUNCIONES las articulaciones plvicas y lumbares; alteracin del tono,
POR DESCOORDINACIN NO NEUROLGICA dolor y puntos dolorosos en los msculos del tronco y las
La debilidad de los MSP puede ser un deterioro menor. La extremidades inferiores; y deterioro del rendimiento de los
mayora de los pacientes suele tener fuerza en los MSP en las msculos de la cadera con cambios en la longitud y tensin.
PMM, y el deterioro de la coordinacin es el deterioro fisio- Las restricciones de la movilidad de las cicatrices y adheren-
lgico primario. El deterioro de la coordinacin de los MSP, cias abdominales pueden derivar en reduccin de la movili-
de los MSP durante las AVD, de los MSP con los abdomina- dad o motilidad de los rganos abdominales y plvicos y las
les y el deterioro de la coordinacin de los abdominales ya se articulaciones de la pelvis. Cuando se restringe la movilidad
expusieron previamente en la seccin sobre Deterioro de la de los rganos, pueden aparecer calambres, dolor y funcin
coordinacin. alterada de los rganos. Por ejemplo, las adherencias abdo-
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 383
Incontinencia por esfuerzo Pequeas prdidas de orina al toser, Disfuncin de la sustentacin, ESP, biorretroalimentacin muscular,
estornudar, hacer ejercicio debilidad de los MSP conos vaginales, estimulacin elctrica
Incontinencia de urgencia Prdidas moderadas o grandes de orina Disfuncin visceral, tal vez haya Entrenamiento de la vejiga, ESP si se
con urgencia acuciante de orinar debilidad de los MSP necesitan, biorretroalimentacin
muscular, estimulacin elctrica
Incontinencia mixta Sntomas de incontinencia por esfuerzo Disfuncin de la sustentacin, Entrenamiento de la vejiga, ESP,
y de urgencia debilidad de los MSP, disfuncin biorretroaccin, conos vaginales,
visceral estimulacin elctrica
Incontinencia Se pierden constantemente pequeas Posible disfuncin por descoordinacin Tal vez se necesite evaluacin mdica,
por rebosamiento cantidades de orina al toser o estornudar, (contraccin de los MSP durante rehabilitacin avanzada de los MSP
se hace esfuerzo para iniciar la miccin, la miccin), disfuncin visceral con estimulacin elctrica, LMF,
siendo incapaz de un vaciamiento vesical (vejiga atnica), disfuncin ESP, entrenamiento de la vejiga
por hipertona (espasmo o dolor
completo de los MSP)
Incontinencia funcional Visitas largas o difciles al bao con Deterioro de la movilidad, reduccin Entrenamiento de la marcha,
prdida de orina por el camino de la capacidad para andar, escasa ejercicios de fortalecimiento para
transferencia, reduccin de extremidades superiores e inferiores,
la coordinacin de los dedos modificaciones del entorno
LMF, liberacin miofascial
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 384
384 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
La incontinencia puede ser una afeccin limitante. Puede pesos. La continencia se mantiene cuando la presin de la
producirse durante actividades deportivas y provoca ver- uretra es mayor que la de la vejiga urinaria. Si los MSP son
genza.19 Nygaard20 elabor un cuestionario para mujeres fuertes ayudan a aumentar la presin de la uretra. Los
que hacan ejercicio. Hall que el 47% padeca incontinencia msculos del diafragma urogenital desempean un papel
durante el ejercicio. El 20% de estas mujeres modificaba los importante en el cierre de la uretra (ver fig. 19.4).
hbitos deportivos nicamente por la incontinencia. Algunas En la incontinencia por esfuerzo, el paciente tose y
mujeres dejaban de hacer deporte. Esta interrupcin de los aumenta la presin de la cavidad abdominal, ejerciendo pre-
hbitos de ejercicio puede tener un efecto significativo sobre sin sobre la vejiga. Si la presin de la uretra es baja (por lo
la fisioterapia para otras reas del cuerpo. El terapeuta tal vez general debido a que los MSP no son lo bastante fuertes), la
tenga poca colaboracin cuando los ejercicios causen incon- uretra se ve forzada a abrirse un poco, y se vierte una pequea
tinencia a sus pacientes. Las instrucciones ofrecidas en este cantidad de orina (fig. 19.11). Las causas de la incontinencia
captulo pueden bastar para corregir o mitigar los sntomas por esfuerzo son parecidas a las causas de la disfuncin en la
para que las pacientes vuelvan a llevar una vida activa. sustentacin; es el caso de deterioros fisiolgicos como dete-
La incontinencia limita tambin el nivel de actividad de rioro del rendimiento, menor resistencia y deterioro de la
las ancianas. En algunos casos, la incontinencia causa ver- coordinacin de los MSP. El tratamiento de la incontinencia
genza e incluso deriva en el abandono de las actividades por esfuerzo pura consiste en ejercicios para los MSP, pesas
sociales, las funciones familiares y el trabajo. El fortaleci- vaginales y estimulacin elctrica.
miento de los MSP ayuda a estas pacientes a volver a un
estilo de vida activo sin miedo a embarazosas prdidas de INCONTINENCIA DE URGENCIA
orina. La incontinencia tambin puede derivar en afecciones La incontinencia de urgencia se define como la prdida de
secundarias como destruccin cutnea, una consecuencia orina asociada con una necesidad urgentsima de orinar. La
mdica grave en los ancianos. Todo paciente que acuda a un urgencia normal de orinar es el resultado de la activacin de
fisioterapeuta debe ser interrogado por si padece inconti- los receptores del estiramiento del msculo detrusor de la
nencia, y, si fuera apropiado, recibir instrucciones para vejiga. Durante esta urgencia, el msculo detrusor se man-
remediar la situacin. tiene estable y no se contrae. En algunas pacientes, la ne-
El conocimiento de los tipos ms corrientes de inconti- cesidad urgentsima de orinar se asocia con contracciones
nencia ayuda a los terapeutas a elaborar planes de trata- inapropiadas del msculo detrusor. Las contracciones ines-
miento. Los mdicos clasifican ampliamente las disfuncio- tables del detrusor son contracciones del msculo en
nes de la vejiga urinaria como incapacidad para acumular momentos incorrectos (p. ej., cuando se est colocado sobre
orina o incapacidad para vaciar la vejiga. La incontinencia la taza). Las contracciones poderosas e inestables del ms-
por esfuerzo, de urgencia y mixta son ejemplos de la incapa- culo detrusor, como se aprecia en los casos de inestabilidad
cidad para almacenar orina. La incontinencia por rebosa- de este msculo, aumentan la presin de la vejiga y pueden
miento es una incapacidad para vaciar la vejiga. El cuestio- derivar en incontinencia. El volumen de orina vertida suele
nario completo de deteccin sanitaria presentado ms arriba ser mayor que en los casos de incontinencia por esfuerzo y
permite identificar el tipo de incontinencia. La incontinen- tal vez llegue a ser todo el contenido de la vejiga. En algu-
cia por esfuerzo y mixta son los dos tipos directamente rela- nos casos, la incontinencia de urgencia puede darse sin
cionados con disfunciones en la sustentacin. La inconti- contracciones inestables del msculo detrusor (es decir,
nencia de urgencia es una disfuncin visceral. La inconti- urgencia sensorial).
nencia funcional y por rebosamiento no suelen estar relacio- A menudo, la causa subyacente de la incontinencia de
nadas con disfunciones en la sustentacin de los MSP (tabla urgencia no est clara y tal vez conlleve daos en nervios del
19.4). SNC y SNP. Se sospecha que los malos hbitos vesicales
(sobre todo ir al bao con demasiada frecuencia) y los irri-
INCONTINENCIA POR ESFUERZO tantes de la vejiga contribuyen a la afeccin. La debilidad de
La incontinencia por esfuerzo se define como una prdida de los MSP con deterioro del rendimiento y la resistencia
pequeas cantidades de orina durante el aumento de la pre- musculares se halla a menudo en pacientes con incontinencia
sin intraabdominal, como al toser, rer, estornudar y levantar de urgencia. Tal vez tambin se aprecie deterioro de la coor-
dinacin de los MSP durante la contraccin del msculo
detrusor. En esta situacin, los MSP no se contraen como
respuesta a la necesidad de orinar, y el pequeo aumento de
Tos Estornudos Risa Saltos
la presin de la vejiga tal vez cause la prdida de orina. El tra-
tamiento primario de la incontinencia de urgencia consiste
Orina en el reentrenamiento de la vejiga, evitacin de los irritantes
de la vejiga, ESP, estimulacin elctrica de baja frecuencia y
Vejiga
medicamentos.
INCONTINENCIA MIXTA
La incontinencia mixta es una combinacin de sntomas de
incontinencia por esfuerzo y de urgencia. Estas pacientes
MSP
refieren prdidas de orina cuando aumenta la presin intra-
abdominal y la urgencia de orinar es grande. Las causas de la
FIGURA 19.11 Incontinencia por esfuerzo. incontinencia mixta son parecidas a las de las disfunciones de
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 385
INCONTINENCIA FUNCIONAL
la sustentacin. Los MSP suelen ser dbiles. El tratamiento La incontinencia funcional se define como la prdida de
se parece al de la incontinencia de urgencia: entrenamiento orina por reduccin de la movilidad. La incontinencia es una
de la vejiga, evitacin de irritantes vesicales, ejercicios para afeccin secundaria en los casos de incontinencia funcional
los MSP, estimulacin elctrica, pesas vaginales y, en algunos pura; el deterioro primario corresponde a la movilidad, una
casos, medicacin. incapacidad para ir al lavabo con suficiente rapidez. No es
inusual que un anciano o una paciente requieran 5 a 10
INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO minutos para levantarse de una silla, caminar con un andador
La incontinencia por rebosamiento es producto de la incapa- hasta el bao, maniobrar delante de la taza, bajarse la ropa y
cidad para vaciar la vejiga por completo. La obstruccin de la sentarse. Los ancianos a menudo tienen menos capacidad
uretra por un tumor, el tejido cicatrizal en torno a la uretra y para almacenar orina por la debilidad de los MSP y la menor
el aumento de tamao de la prstata, as como otros bloqueos capacidad para diferir la urgencia de orinar respecto a perso-
mecnicos impiden que la vejiga se vace. La reduccin de la nas ms jvenes. Los pacientes con problemas de movilidad
contractilidad de la vejiga por un dficit neurolgico, como pueden perder orina en su largo viaje al lavabo. Los pacien-
una lesin nerviosa perifrica asociada con una operacin pl- tes tal vez tengan tambin una disfuncin de los MSP o dete-
vica radical, lesin de la cola de caballo o diabetes tambin rioros anatmicos; sin embargo, el tratamiento de deterioros
contribuye a la incontinencia por rebosamiento. de la movilidad y los ajustes al entorno pueden mejorar la
En este caso, la vejiga no se vaca por completo, y se mantie- funcin, y la fisioterapia se adapta bien a estos pacientes. En
nen volmenes elevados de orina en la vejiga. Cuando la pre- el cuadro 19.9 aparecen algunas ideas para ayudar a estos
sin de la vejiga es mayor que la de la uretra, se vierten pacientes.
pequeas cantidades de orina. Esta prdida pequea
pero constante tal vez est relacionada con el aumento de la Prolapso orgnico
presin intraabdominal y es caracterstica de la incontinencia El prolapso orgnico es la segunda categora de los diagns-
por rebosamiento. Los deterioros tratados con fisioterapia ticos mdicos asociados con disfunciones de la sustentacin.
pueden ser dolor y alteracin del tono por espasmos de los La causa del prolapso puede ser compleja y a menudo se aso-
MSP. El deterioro de la movilidad puede estar causado por cia con una disfuncin de la sustentacin de los MSP y un
cicatrices adheridas. Muchos casos comprenden descoordi- aumento prolongado de la presin intraabdominal. Una
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 386
386 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
uterino). Todas las pacientes deben aprender a proteger los
Instruccin del paciente
MSP de tensiones indebidas. Sin embargo, es esencial que
Reduccin de la presin intraabdominal las pacientes con prolapso orgnico aprendan a evitar el
aumento de la presin intraabdominal. El tratamiento de
1. Evitar el estreimiento, y no hacer esfuerzos al defecar
(movimientos intestinales). Beber mucho lquido para evitar el
fisioterapia comprende educar a las pacientes para que
estreimiento y reblandecer las heces. Consultar a un dietista o reduzcan la presin intraabdominal (ver Instruccin del
mdico sobre los cambios en la dieta y medicamentos para evi- paciente: Reduccin de la presin intraabdominal) y ejerci-
tar el estreimiento. cios para los MSP.
2. Si se tiene dificultad para levantarse de una silla, se retira hasta
el borde de la silla, se inclina hacia delante, y se apoya en las Dolor crnico de la pelvis
manos. Evitar hacer fuerza hacia abajo y aguantar la respiracin.
Por el contrario, se contraen los abdominales, se espira y se El dolor plvico crnico es el diagnstico ms habitual
contraen los msculos del suelo de la pelvis (MSP) en asociado con disfuncin por hipertona. Se parece al diagns-
bipedestacin. tico de las lumbalgias: no ofrece informacin especfica sobre
3. Se eleva correctamente con una contraccin hacia dentro de los el tipo de deterioros presentes. Los deterioros ms corrientes
abdominales y se espira durante el esfuerzo. Se evita protraer
son la alteracin del tono y deterioro del rendimiento de los
los abdominales y hacer fuerza hacia abajo.
4. Se hace ejercicio correctamente mediante contraccin hacia msculos asociados del tronco y las caderas; malas posicio-
dentro de los abdominales. Se evita hacer fuerza hacia abajo y nes, y deterioros de la movilidad de las articulaciones plvica
sacar los msculos abdominales. El aumento innecesario de y lumbar. Los terapeutas deben recordar el papel de los MSP
la presin intraabdominal puede producirse mientras se levan- en las disfunciones sacroilacas. Todas las pacientes con dolor
tan pesos excesivos o cuando los ejercicios de abdominales plvico crnico deben someterse a una prueba de deteccin
son demasiado avanzados. Las flexiones de abdominales y sanitaria por si presentan disfuncin de los MSP, pasar por
los abdominales carpados suelen provocar que sobresalgan los evaluacin y ser tratadas si fuera necesario.
abdominales. Se evitarn los abdominales si se tiene un prolapso
orgnico. Aumenta la dificultad si se levantan pesos, se practi-
can ejercicios avanzados de abdominales, y se corre lentamente Sndrome del msculo elevador del ano
cuando se tenga debilidad en los MSP. El sndrome del msculo elevador del ano es otro diagnstico
5. En el caso de una purpera, es especialmente importante
que puede usarse universalmente en pacientes con dolor
restablecer la fuerza de los MSP antes de volver a actividades
aerbicas de alto impacto y levantamiento de pesos. La prueba vaginal o rectal. Las pacientes tambin refieren dolor en el
de retencin de orina y la prueba de saltos con apertura de bra- cccix, sacro o muslo. El sndrome del msculo elevador del
zos y piernas (ver Instruccin del paciente: Prueba de los ano comprende espasmos y puntos dolorosos en la capa del
msculos del suelo de la pelvis mediante la prueba de retencin diafragma plvico de los MSP. Las pacientes suelen referir
de orina y el tacto vaginal) puede usarse para determinar la dolor durante la defecacin y aumento del dolor en sedesta-
capacidad de los MSP para soportar la tensin. Se debe puntuar cin. Algunas pacientes afirman sentir como si se sentaran
al menos 3/5 en la prueba de retencin de orina y practicar cinco sobre una pelota (tambin puede ser un sntoma de prolapso
saltos media hora despus de orinar antes de volver a hacer de un rgano).
ejercicios que aumenten repetidamente la presin sobre los
La mialgia por tensin del suelo de la pelvis es un dolor en
MSP. Es importante continuar la rehabilitacin activa de los MSP
durante la vuelta al ejercicio vigoroso. Si persiste o empeora la los MSP que suele asociarse con espasmos o tensin crnica.
incontinencia, tal vez haya que posponer la vuelta a la prctica Este diagnstico se parece al sndrome del msculo elevador
de ejercicios vigorosos hasta recuperar la fuerza de los MSP. del ano, y muchos terapeutas usan estos dos nombres como
6. Es importante buscar tratamiento mdico para la tos y los vmi- sinnimos.
tos crnicos, y para contraer los MSP durante la tos o la emesis.
Se sostiene el tejido perineal con una ligera presin ascendente
de la mano sobre el perin durante los accesos de tos y de
vmito.
388 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
critos. Puede dividirse en dos categoras: dolor en la penetra- Entrenamiento de la vejiga.
cin inicial o dolor con una penetracin profunda. El dolor Coordinacin de los MSP durante las AVD.
en la penetracin inicial tal vez est causado por espasmos
Para un grado de 3 a 5 en la PMM, el terapeuta puede
musculares superficiales (vaginismo), irritacin cutnea (vul-
aadir conos lastrados insertados en la vagina y ESP a activi-
vodinia) o una episiotoma adherida y dolorosa. La dispareu-
dades de mayor esfuerzo, como el levantamiento de pesas.
nia por penetracin profunda puede relacionarse con espas-
Estas pacientes siguen beneficindose del entrenamiento de
mos de los MSP (sndrome del msculo elevador del ano,
la vejiga y la biorretroalimentacin, pero deben dejar la faci-
mialgia por tensin) o prolapso orgnico con adherencias a
litacin, la transferencia y la estimulacin elctrica.
vsceras. Los deterioros ms corrientes hallados en el vagi-
Se emplean muchos otros tratamientos junto con ejercicio
nismo, anismo y dispareunia son la alteracin del tono de los
para el tratamiento de las disfunciones por hipertona (ver
MSP y msculos asociados, y el deterioro de la movilidad del
cuadro 19.8). Los tratamientos para los espasmos musculares
tejido cicatrizal y conjuntivo.
en otras reas del cuerpo se emplean tambin para los espas-
mos de los MSP. Las secciones siguientes describen la movi-
OTRAS MODALIDADES Y TCNICAS lizacin de cicatrices perineales y un mtodo para la palpa-
cin externa de los MSP.
En este captulo se han incluido muchos apartados de
Instruccin del paciente. La educacin es esencial para esta
Biorretroalimentacin muscular
poblacin. Cundo fue la ltima vez que hablaste con
alguien sobre la miccin? Tmate tiempo y asegrate de que Es necesario procurar a todas las pacientes cierta forma de
el paciente conoce la anatoma y la salud de la vejiga, porque retroalimentacin, sea con un dedo en la vagina, un espculo
a menudo estn demasiado avergonzados para admitir que no o con mquinas de biorretroalimentacin durante los ESP.
lo saben. Algunos terapeutas recurren a la evaluacin y tratamiento
La fisioterapia para los MSP aplica los mismos principios con mquinas de biorretroalimentacin de todas las pacien-
de tratamiento empleados para otros msculos dbiles y tes con disfuncin de los MSP. La EMG de superficie y la
dolorosos. Los principios del ejercicio teraputico son los biorretroalimentacin de presin son dos mtodos de biorre-
mismos, y las modalidades se utilizan por las mismas razones. troalimentacin. Este tipo de biorretroalimentacin es espe-
Esta seccin enumera las modalidades usadas en las disfun- cialmente til si la paciente pierde sensibilidad o motivacin.
ciones en la sustentacin y por hipertona. Se estudian varias La biorretroalimentacin de presin consiste en una
tcnicas con ms detalle para mejorar la capacidad del tera- cmara de aire conectada a un manmetro, que registra los
peuta para tratar los deterioros de los MSP. cambios de presin. La cmara de aire se inserta, y la paciente
Pueden aadirse varias modalidades y tcnicas para mejo- contrae los MSP. La contraccin de los MSP aumenta la pre-
rar el efecto de los ESP activos para el tratamiento de dis- sin de la vagina que se registra y es observada por el tera-
funciones de la sustentacin, incluido el diagnstico de una peuta y paciente. Algunos aparatos para medir la presin
incontinencia. Las modalidades y tcnicas se eligen basn- recogen datos especficos sobre los cambios de presin; otros
dose en el grado de debilidad muscular del paciente. Para un se usan slo para la retroaccin inmediata de la paciente. Los
grado de 0 a 2 en la prueba muscular manual, el terapeuta terapeutas deben ensear correctamente los ESP, porque
puede incorporar las siguientes modalidades o tcnicas: hacer fuerza hacia abajo aumenta la presin y tal vez se malin-
Facilitacin con masaje de tecleo sobre los MSP. terprete como contracciones correctas de los MSP.
Ejercicios de transferencia de las nalgas, aductores y La EMG de superficie aporta incluso ms informacin
abdominales inferiores. sobre la contraccin muscular, los patrones de reclutamiento
Biorretroalimentacin muscular con presin o un apa- y el tono en reposo. Es una herramienta poderosa en el trata-
rato de EMG de superficie. miento de las disfunciones de los MSP. Se emplea una sonda
Estimulacin elctrica. rectal o vaginal o electrodos de superficie para registrar la
actividad elctrica muscular de los MSP. Las unidades del
EMG de superficie aportan retroaccin en forma de un gr-
fico de barras o una lnea de luces. Aportan informacin sobre
EMG A _______
1.000
una porcin de la contraccin y en un momento dado. Las
1.000
500 500 unidades son tiles para entrenar en casa. Las unidades de
EMG de superficie computarizadas muestran la actividad
200 200
100
elctrica de los msculos de toda la contraccin o varias de los
100
MSP en fila sobre una pantalla (fig. 19.14). El terapeuta
Microvoltios
50 50
puede as comparar el reclutamiento en momentos distintos
20 20
10 10
de la contraccin. La EMG de superficie es el mtodo ideal
5 5 de retroaccin en las actividades de recuperacin activa
2 2
(entrenamiento de relajacin) para pacientes con disfuncin
1 1 por hipertona de los MSP. A la terapia de biorretroalimenta-
0,0 30.0 60.0 90.0 120.0 cin para pacientes con incontinencia por esfuerzo, de urgen-
Segundos cia o mixta se le confiere el grado A segn las pautas de la
FIGURA 19.14 Grfica de un tratamiento electromiogrfico de superficie com- AHCPR en el tratamiento de la incontinencia urinaria.12 Esto
putarizado que muestra la elevacin del valor de referencia (De Shelly B., Herman, significa que los estudios de investigacin diseados correcta-
H., Jenkins, T. Methodology for Evaluation and Treatment of Pelvic Floor mente respaldan la eficacia de la biorretroalimentacin para
Dysfunction. The Prometheus Group; 1994.) el tratamiento de estas pacientes. Estos estudios y pautas han
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 389
Nombre Act.#
DA
servicio escape razn lquido servicio escape razn lquido servicio escape razn lquido
6 am
7 am
8 am
9 am
10 am
11 am
12 am
1 pm
2 pm
3 pm
4 pm
5 pm
6 pm
7 pm
8 pm
9 pm
10 pm
11 pm
12 pm
1 am
2 am
3 am
4 am
5 am
TOTAL
# de salvaeslips
390 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
dos del flujo de orina para tener cierta indicacin del volu-
men de orina), el tiempo que dura el escape de orina (incon-
tinencia), y por qu se vierte la orina (tos, estornudos, levan-
Mano de la paciente tamiento de pesos). Tambin ayuda a las pacientes registrar
el grado y tipo de ingesta de lquidos. Hay que recoger infor-
Se ejerce presin macin durante 3 a 6 das. Este tipo de registros se llama dia-
descendente sobre rio de la vejiga (ver fig. 19.15). Los diarios de la vejiga pue-
el espacio interdigital den ser sencillos o complejos. El propsito de un diario sen-
cillo es determinar las siguientes caractersticas:
MEDICIN PROPSITO
CUADRO 19.10
Palpacin externa de los msculos del suelo de la pelvis
Posicin de la paciente: La paciente se tumba en decbito
lateral con la pierna superior en unos 60 a 80 grados de fle-
xin y la rodilla doblada cmodamente. Se ponen dos o tres
almohadas debajo de la pierna superior para conseguir esta-
bilidad en abduccin o aduccin neutra, y dejamos que la
paciente se relaje por completo. Se necesita la relajacin total
de la paciente para la palpacin profunda de los MSP.
Posicin del terapeuta: El terapeuta se coloca detrs de la
paciente y busca la punta de la tuberosidad isquitica sobre la
porcin superior del ilion.
Preparacin del terapeuta: Esta palpacin se practica sobre
las bragas, aunque es ms eficaz si se hace sobre la piel des-
nuda. El terapeuta debe llevar un guante de vinilo o ltex por-
que se situar cerca del ano y el perin.
Posicin de la mano: La posicin ms eficaz de la mano es en
supinacin, con la palma hacia arriba y los cuatro dedos en
Palpacin externa de los msculos del suelo de la pelvis. (Adaptado de
aduccin con extensin completa. Se mantiene la mano para-
Hoppfeld, S. Physical Examination of the Spine and Extremities. Nueva
lela a la mesa, y se ponen las yemas sobre la piel entre la tube- York: Appleton-Century-Crofts; 1976.)
rosidad isquitica y el ano (medial a la tuberosidad isquitica).
Tcnica: Se aplica una presin ligera hacia dentro, dirigiendo elevadores del ano. El msculo obturador interno es un poco ms
las yemas hacia la espina ilaca anterosuperior (EIAS) de la difcil de palpar. Se necesita una revisin de la anatoma para
porcin superior del ilion. La cercana a la tuberosidad isqui- orientarse sobre la localizacin del msculo en decbito lateral. Se
tica provoca que la piel se tense e impida la palpacin pro- mantiene la mano de la palpacin en la posicin descrita antes, y
funda. En este caso, se recolocan los dedos ms mediales a la se cambia suavemente el ngulo de la mano para que la mueca
tuberosidad isquitica, permitiendo la laxitud de la piel (ver caiga y los dedos asciendan por el tejido situado encima. El mscu-
dibujo). Los msculos elevadores del ano se hallan a nivel pro- lo obturador interno se localiza en esta rea. El msculo debe tener
fundo, siendo la tercera capa del suelo de la pelvis. La profun- un tacto blando. La paciente debe contraer el msculo para ase-
didad respecto a la piel vara mucho y puede ser ms de 3,8 gurar su localizacin correcta. Puede evaluarse la rotacin
cm. Cuando se aprecie algo de resistencia, se pedir a la externa pidiendo a la paciente que eleve la rodilla de la pierna
paciente que contraiga los MSP. Debera sentirse una contrac- superior hacia el techo mientras mantiene el pie sobre la superfi-
cin firme de los MSP que empuja los dedos hacia fuera. Este cie de apoyo. El terapeuta opone resistencia al movimiento con
movimiento hacia fuera no es protrusin perineal. Un movi- una mano sobre la rodilla. Una pequea contraccin isomtrica
miento parecido hacia fuera se produce con una contraccin debe hacer palpable la tensin del msculo. La palpacin profunda
correcta cuando se practica una palpacin profunda en la es importante. Si la palpacin es somera slo se tocar la tubero-
cavidad abdominal, seguida por una contraccin abdominal. sidad isquitica medial. En este caso, se contina con la presin
Con los MSP en reposo, se evala la presencia de dolor, recta hacia dentro hasta que el tejido deja paso a un nivel ms pro-
hipertona y restriccin del tejido conjuntivo de la manera habi- fundo, para luego angular la mueca hacia abajo y levantar los
tual. La angulacin de los dedos en sentido anterior y posterior dedos. La liberacin miofascial del msculo o el tejido conjuntivo
aporta informacin sobre distintas reas del grupo de msculos puede practicarse en esta posicin si se identifica algn deterioro.
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 392
392 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Practica la administracin del cuestionario de deteccin f. Posicin sugerida para los ejercicios (en decbito o
sanitaria. erguidos).
2. Desarrolla el estudio de un caso en que una paciente g. Otros mtodos de fortalecimiento que deben tenerse
necesite aprender ESP. Practica explicando la localiza- en cuenta.
cin y funcin de los msculos, as como la importancia 5. Practica la palpacin externa de los MSP en la tuberosi-
de los ESP con palabras, psters y modelos. dad isquitica (ver cuadro 19.10). Evala la presencia de
3. Explica a la paciente la prueba de autoevaluacin y los dolor, puntos dolorosos, espasmos y tensin en el tejido
ejercicios de concienciacin para realizar en casa. conjuntivo. Asegrate de que la mano est sobre el
4. Realiza la prueba de autoevaluacin y los ejercicios de msculo correcto haciendo que la paciente lo contraiga.
concienciacin en casa, y desarrolla un programa ade- 6. Sintate bien en la silla, y saca los msculos abdomina-
cuado de ejercicios para ti. Los programas de ejercicio les. Mantn el abdomen distendido, y contrae los MSP.
deben incluir lo siguiente: Repara en el esfuerzo necesario y la fuerza generada
a. Resultados de la prueba funcional de retencin de por los MSP. A continuacin, sintate bien en la silla, y
orina y la prueba de saltos con apertura de brazos y mete los abdominales, sosteniendo el contenido del
piernas. abdomen y la espalda. Mantn una contraccin suave de
b. Nmero de repeticiones y duracin de las contrac- los abdominales y contrae los MSP. Repara en el
ciones. esfuerzo necesario y la fuerza generada por los MSP. A
c. Tiempo de descanso necesario entre contracciones. continuacin trata de contraer los MSP y hacer esfuerzo
d. Nmero de contracciones por serie de los msculos hacia abajo, sacando los abdominales hacia fuera.
de fibras de contraccin rpida. Intenta contraer los MSP y luego mete los abdominales
e. Nmero de series por da. correctamente.
las adherencias cicatrizales, permitiendo a las hojas de fascia medial. Los beneficios de esta palpacin son limitados, pero
deslizarse con facilidad entre s. El tratamiento completo de ayuda a palpar y tratar los puntos dolorosos en algunas por-
las cicatrices comprende la liberacin miofascial interna ciones de los msculos elevador del ano y obturador interno.
de las cicatrices, la movilizacin de las cicatrices por parte de Este mtodo no permite el acceso a todas las reas del suelo
las pacientes o su pareja, ultrasonidos, ESP y termoterapia si de la pelvis, pero ayuda al tratamiento de los sndromes por
se requiere. Un mtodo para ensear la movilizacin del dolor miofascial. Esta palpacin requiere preparacin, des-
tejido cicatrizal es el que ofrecemos en Instruccin del treza y prctica para perfeccionarla. En el cuadro 19.10 se
Paciente: Automovilizacin del tejido cicatrizal. describe la posicin de la paciente, la preparacin y posicin
El terapeuta puede describir la tcnica empleando el del terapeuta, la posicin de las manos y la tcnica.
espacio interdigital del pulgar y el ndice como si fuera la por-
cin posterior de la vagina (fig. 19.16). Esto permite al tera-
peuta ensear a la paciente la cantidad de presin apropiada
y ensearle a practicar las oscilaciones. Las oscilaciones se
! Puntos clave
parecen a fricciones en que el objetivo es deslizar la piel Los tejidos del suelo de la pelvis comprenden el msculo
sobre la segunda hoja de fascia, para as romper las adheren- esfnter del ano y las tres capas de msculo esqueltico:
cias y restablecer la movilidad. los msculos superficiales del perin (sobre todo relacio-
La tolerancia a la movilizacin de las cicatrices vara segn nados con la actividad sexual), el diafragma urogenital
la gravedad de las adherencias. La mayora de las mujeres (continencia) y el diafragma plvico (continencia, susten-
descubre que el dolor con la liberacin miofascial profunda tacin de la pelvis).
de las cicatrices se reduce a medida que remiten las adhe- El diafragma plvico abarca los msculos coccgeo y ele-
rencias. La dispareunia suele remitir a medida que se ablan- vador del ano (pubococcgeo e iliococcgeo), el grupo de
dan las cicatrices. Algunas mujeres tienen problemas para msculos mayores del suelo de la pelvis. Estos msculos
masajear con eficacia sus cicatrices vaginales. Tal vez tengan son esquelticos bajo control voluntario y contienen un
problemas para llegar a la vagina, o sea difcil porque se infli- 70% de fibras de contraccin lenta y un 30% de fibras de
gen dolor. En este caso, sus compaeros pueden aprender de contraccin rpida. Se despliegan desde el pubis al cccix
forma parecida para ayudar con el tratamiento. La moviliza- y entre las tuberosidades isquiticas. El suelo de la pelvis
cin de las cicatrices antes del coito ayuda a reducir la dispa- est cerca de muchos msculos de la cadera (obturador
reunia. La movilizacin de las cicatrices no debe practicarse interno y piramidal), pero no es necesario ni deseable
en presencia de heridas abiertas, erupciones cutneas o mover las piernas mientras se contraen los MSP.
infecciones. Las purperas deben esperar al menos 6 a 8 Las tres funciones del suelo de la pelvis son de sustenta-
semanas tras el parto y acudir al mdico si tienen dudas. cin (previene el prolapso de los rganos plvicos), esfin-
teriana (previene la prdida involuntaria de orina, heces o
Palpacin externa gases por la uretra y el recto), y sexual (aumenta la apre-
ciacin sexual y mantiene la ereccin).
de los msculos del suelo de la pelvis Todos los pacientes deben someterse a una evaluacin
Es posible palpar externamente los MSP en la insercin en el para detectar disfunciones de los MSP con estas pregun-
cccix y a lo largo del msculo en la tuberosidad isquitica tas sencillas. Alguna vez tiene escapes de orina o heces?
Cap. 19 23/3/06 20:29 Pgina 393
394 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
a los pacientes a levantarse de la camilla. Otra historia 11. Womans Hospital Physical Therapy Department. The Bottom
mdica significativa es la de dolor en la articulacin Line on Kegels. Baton Rouge, LA: A Womans Hospital
sacroilaca derecha desde el embarazo y dolor sacroi- Publication; 1997.
laco durante el coito. La paciente refiere 10 a 14 visi- 12. Urinary Incontinence Guidelines Panel. Urinary Incontinence
in Adults: Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No.92-
tas al bao diarias (dos a tres veces por la noche), lo
0038. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and
cual interfiere significativamente con su trabajo. Lleva Research, Public Health Service, U.S. Department of Health
compresas (dos por turno) para trabajar porque no est and Human Services; Marzo 1996.
segura de si podr dejar a un paciente para orinar. El 13. Bo K, Stien R. Needle EMG registration of striated urethral
urlogo ha probado una medicacin sin xito y piensa wall and pelvic floor muscle activity patterns during cough,
que la disfuncin tal vez sea permanente. Valsalva, abdominal, hip adductor and gluteal contractions in
Despus de la evaluacin inicial, la paciente nulliparous healthy females. Neurourol Urodyn. 1994; 13:35-41.
aprende la prueba de retencin de orina y el tacto vagi- 14. Nielsen C, y otros. Trainability of the pelvic floora prospective
nal, con estos resultados: study during pregnancy and after delivery. Acta Obstet Gynecol
Duracin de la prensin: 7 segundos. Scand. 1985; 67:437-440.
15. Sampselle C. Changes in pelvic muscle strength and stress uri-
Repeticiones de las contracciones largas: 10 veces.
nary incontinence associated with childbirth. J Obstet Gynecol
Repeticiones de las contracciones rpidas: 15 veces. Neonatal Nurs. 1990; 19:5:371-377.
Resultado de la prueba de retencin de orina: puede 16. Bump R, Hurt C, Fantl A, Wyman J. Assessment of Kegel pel-
detener el flujo de orina hacia el trmino de la miccin vic muscle exercises performed after brief verbal instruction.
y slo una vez. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165:322-329.
Desarrollar un programa de ejercicio. 17. Miller J, Ashton-Miller J, DeLancey J. The knack: use of preci-
2. Imagina que t o alguien a quien quieres es la paciente de sely timed pelvic muscle contraction can reduce leakage in SUI.
la pregunta 1b, y examina tus sentimientos sobre la situa- Neurourol Urodyn. 1996; 15:392.
cin. Describe el impacto sobre tu vida (trabajo, familia, 18. Weih AJ, Barret DM. Voiding Function and Dysfunction: A
interaccin social, emociones). Enumera aspectos que te Logical and Practical Approach. Chicago: Year Book Medical
Publishers; 1988.
veras forzado a cambiar por esta situacin.
19. Bo K, y otros. Prevalence of stress urinary incontinence among
3. Ests tratando a un hombre de 30 aos que se cay de una physically active and sedentary female students. Scand J Sports
escalera sobre la nalga derecha. Tras 3 semanas de trata- Sci. 1989; 11:113-116.
miento de calidad, ha experimentado una reduccin signifi- 20. Nygaardl, DeLance J, Arnsdorf L, Murphy E. Exercises and
cativa del dolor sacroilaco y la lumbalgia, pero slo consigue incontinence. Obstet Gynecol. 1990; 75:848-851.
sentarse media hora y experimenta dolor durante la transfe-
rencia de sedestacin a bipedestacin, y cuando sube escale- LECTURAS RECOMENDADAS
ras. Finalmente admite que le duele el cccix y que se siente
como si se sentara sobre una pelota. La evaluacin mues- King P, Myers C, Ling F, Rosenthal R. Musculoskeletal factors in
tra que no hay disfuncin de la columna lumbar, e hipomo- chronic pelvic pain. J Psychosom Obstet Gynecol. 1991; 12
vilidad persistente de la articulacin sacroilaca derecha. (suppl):87-98.
Sahrmann SA. Diagnosis by the physical therapist. Phys Ther. 1988;
Qu msculos deberas evaluar por si presentan una dis-
68:1703-1706.
funcin, y cmo los trataras? Piensa en cmo explicaras al
paciente que el dolor puede estar relacionado con los MSP.
EDUCACIN DEL PACIENTE
BIBLIOGRAFA Bass E, Davis L. The Courage to Heal: A Guide for Women
Survivors of Child Sexual Abuse. 3. ed. Nueva York: Harper &
1. Kegel A. Progressive resistance exercises in the functional restora- Row; 1994.
tion of the perineal muscles. Am J OBstet Gynecol. 1948; 56:238. Burgin K. Staying Dry. Baltimore: John Hopkins University Press;
2. Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, eds. Pelvic Floor 1989.
Re-education Principals and Practice. Nueva York: Springer-
Verlag; 1994. LIBROS DE FISIOTERAPIA
3. DeLancey J, Richardson A. Anatomy of genital support. En: Adams C, Frahm J. Genitourinary system. En: Myers R, ed.
Benson T, ed. Female Pelvic Floor Disorders. Nueva York: Saunders Manual of physical Therapy. Philadelphia: WB
Norton Medical Books; 1992. Saunders; 1995.
4. Walters M, Karram M. Clinical Urogynecology. St. Louis: American Physical Therapy Association. Womens Health
Mosby-Year Book; 1993. Gynecological Physical Therapy Manual 1997. 1-800-999-
5. Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction: The APTA, ext. 3237.
Trigger Point Manual, vol 2. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. Polden, Mantle. Physiotherapy in Obstetrics and Gynecology.
6. Mcminn R, Hutchings R. Color Atlas of Human Anatomy. Stoneham, MA: Butterworth-Heinemann Publishers; 1990.
Chicago: Year Book Medical Publishers; 1977:81. Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton S, eds. Pelvic Floor
7. Kegel A. Sexual function of the pubococcygeus muscle. West J Reeducation Principles and Practice. Nueva York: Springer-
Surg Obstet Gynecol. 1952; 10:521. Verlag; 1994.
8. Chiarelli P. Womens WaterworksCuring Incontinence.
Snohomish, WA: Khera Publications; 1995.
LIBROS DE MEDICINA
9. Pearson B. Liquidate a myth: reducing liquid intake is not advi-
Benson T, ed. Female Pelvic Floor Disorders. Nueva York: Norton
sable for elderly with urine control problems. Urol Nurs. 1993;
Medical Books; 1992.
13:86-87.
Wall L, Norton P, DeLancey J. Practical Urogynecology. Baltimore:
10. Sampselle C, DeLancey J. The urine stream interruption test
Williams & Wilkins; 1993.
and pelvic muscle function. Nurs Bes. 1992; 41:73-77.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 395
CAPTULO 20
La cadera
Carrie Hall
Las funciones primarias de la articulacin coxofemoral son requeridas para las actividades de la vida diaria (AVD) como
(1) sostener el peso de la cabeza, los brazos y el tronco sentarse, ponerse en cuclillas, caminar o subir escaleras.
durante las posiciones erectas en bipedestacin, y durante las
actividades en carga dinmica como caminar, correr y subir Osteologa y artrologa
escaleras, y (2) proporcionar una va para la transmisin de
fuerzas entre las extremidades inferiores y la pelvis. La El componente cncavo de la articulacin coxofemoral es el
estructura y funcin de la cadera afectan a la funcin de toda acetbulo. El acetbulo se localiza en la cara lateral de la pel-
la cadena cintica inferior y los cuadrantes superiores vis, est formado por la fusin del ilion, el isquion y el pubis
mediante su articulacin con la pelvis en sentido proximal, y (ver fig. 20.1A). El acetbulo forma una semiesfera, aunque
con el fmur en sentido distal. La articulacin coxofemoral es slo una porcin con forma de herradura de la semiesfera
una enartrosis diartrodial con un grado marcado de estabili- est recubierta de cartlago articular.1 Un anillo perifrico de
dad inherente y movilidad relativamente limitada. En este fibrocartlago y denominado rodete acetabular (ver fig. 20-
sentido, difiere de la articulacin escapulohumeral, que es 1B) aumenta la profundidad de la concavidad. La cavidad del
una enartrosis abierta con gran libertad de movimiento a acetbulo se orienta oblicuamente en sentido anterior, lateral
expensas de la estabilidad. y caudal.
Ninguna estructura o funcin de la articulacin coxofemo- La cabeza del fmur es el componente convexo de la arti-
ral puede examinarse sin considerar la funcin en carga de la culacin coxofemoral. La forma de la cabeza del fmur vara
articulacin y la interdependencia con las otras articulaciones segn la persona, desde slo un poco mayor que una semies-
de la extremidad inferior y la regin lumboplvica. Estos fera hasta casi dos tercios de una esfera.1 La cabeza del fmur
temas se abordarn en este captulo, que tambin ofrece una est unida al cuello, que a su vez lo est a la difisis del fmur
revisin de la anatoma y cinesiologa de la articulacin. entre el trocnter mayor y el trocnter menor (fig. 20.2). El
Tambin se describen los deterioros anatmicos corrientes y cuello del fmur imprime un ngulo tal a la cabeza que sta
los componentes de la exploracin y evaluacin de la articu- se orienta en sentido medial, superior y anterior.
lacin coxofemoral. Se sugieren intervenciones con ejercicio La angulacin de la cabeza del fmur vara de una persona
teraputico para el tratamiento de alteraciones fisiolgicas y a otra e incluso de uno a otro lado en la misma persona. El
diagnsticos seleccionados para la articulacin coxofemoral. cuello del fmur tiene dos relaciones angulares con la difisis
que son importantes para la funcin de la articulacin coxo-
femoral: El ngulo de inclinacin es el ngulo formado por el
ANATOMA Y CINESIOLOGA cuello y la difisis en el plano frontal. El ngulo de inclina-
cin separa la difisis del fmur de la pelvis lateralmente y en
La articulacin coxofemoral se compone de la cabeza del la mayora de los adultos tiene unos 125 grados (fig. 20.3).2 El
fmur y el acetbulo de la pelvis (fig. 20.1). La construccin ngulo de torsin constituye una proyeccin del eje largo de
de esta articulacin permite gran variedad de funciones la cabeza del fmur y el eje transverso de los cndilos femo-
395
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 396
396 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Eje de la cabeza
Ilion y cuello
Acetbulo
Cabeza
Rodete
Escotadura ngulo de
citica mayor inclinacin
Fosa
acetabular Eje de la
Acetbulo
difisis
Escotadura del fmur
citica menor Cabeza
Pubis del fmur
Isquion
A B
FIGURA 20.1 (A) Superficie articular del acetbulo. (B) La vista lateral de la arti- FIGURA 20.3 El eje de la cabeza y cuello del fmur forman un ngulo con el eje
culacin coxofemoral muestra la relacin del rodete acetabular y la cabeza del de la difisis del fmur llamado ngulo de inclinacin. El dibujo muestra el ngulo
fmur. normal de inclinacin.
rales (fig. 20.4). En los adultos este ngulo promedia unos 12 Como todos los ligamentos capsulares trazan una espiral
a 15 grados, pero vara mucho con la edad y el sexo.2 en torno al cuello del fmur en el sentido de las agujas del
La cabeza del fmur est recubierta de cartlago articular, reloj, la extensin y rotacin medial combinadas de la cadera
excepto por una pequea porcin central llamada fosita. El tensan los ligamentos, y la flexin y rotacin lateral combina-
cartlago que recubre es ms grueso en la regin central das deshacen la espiral de los ligamentos. Por consiguiente,
medial y ms delgado hacia la periferia.2 Las variaciones en el la extensin y rotacin medial son la posicin de mxima esta-
espesor del cartlago estn relacionadas con la distinta fuerza bilidad de la cadera y la flexin y rotacin lateral, la de
y propiedades de rigidez de las distintas regiones de la cabeza menos, sobre todo si se combina con aduccin, como cuando
del fmur.3 La cpsula articular de la cadera es muy fuerte y nos sentamos con las piernas cruzadas. Una fuerza poderosa
densa, a diferencia de la dbil cpsula del hombro. La cp- que ascienda por la difisis del fmur hacia la articulacin
sula de la articulacin coxofemoral se inserta en toda la peri- coxofemoral, con la cadera en la posicin antes citada, puede
feria del acetbulo mediante su insercin en el rodete aceta- sacar la cabeza del fmur del acetbulo provocando la luxa-
bular. La porcin anterior de la cpsula es ms fuerte que la cin de la articulacin coxofemoral.4
porcin posterior, porque est reforzada por dos poderosos La arquitectura interna del fmur revela sistemas trabecu-
ligamentos, el ligamento iliofemoral y el ligamento pubofe- lares que acomodan las tensiones mecnicas y de deforma-
moral (fig. 20.5A). La cpsula posterior est reforzada por el cin creadas por la transmisin de fuerzas entre el fmur y la
ligamento isquiofemoral (fig. 20.5B). pelvis. El sistema de trabculas mediales (fig. 20.6A) adopta
El ligamento iliofemoral, que tiene forma de Y invertida, muy de cerca la direccin en paralelo de la fuerza de reaccin
es el ms fuerte de la cadera, y sus fibras se tensan durante la articular sobre la cabeza del fmur durante la carga monopo-
extensin de la cadera. Las fibras superiores del ligamento dal.1,2 El sistema de trabculas laterales (fig. 20.6B) proba-
iliofemoral se tensan durante la aduccin de la cadera, y las blemente opone resistencia a la fuerza compresora sobre la
fibras inferiores se tensan durante la abduccin de la cadera. cabeza del fmur producida por la contraccin de los mscu-
El ligamento pubofemoral se tensa durante la abduccin y los abductores (glteo medio, glteo menor y tensor de la
extensin de la cadera. El ligamento isquiofemoral sigue un fascia lata).2
curso en espiral en sentido anterior en torno al cuello del Con el envejecimiento, el cuello del fmur experimenta
fmur y se tensa durante la extensin de la cadera. de modo gradual cambios degenerativos. El hueso cortical se
adelgaza, y las trabculas se reabsorben gradualmente.5 Estos
Cuello cambios predisponen el cuello del fmur a sufrir fracturas,
Fosita Trocnter
mayor
siendo el lugar de fractura ms corriente en los ancianos.2,5
Eje de la
Trocnter
cabeza
menor
Trocnter y cuello
mayor
Eje de los
ngulo cndilos
Difisis de torsin del fmur
FIGURA 20.2 Una vista anterior de la porcin proximal del fmur izquierdo mues-
tra las relaciones normales de la cabeza, cuello y difisis del fmur. FIGURA 20.4 ngulo normal de torsin del fmur derecho.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 397
398 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
muchos casos, la rotacin medial es un poco mayor.8 En un
estudio con 500 personas, que abarc 22 grupos de edad desde
nios de 1 ao hasta ancianos de 70, la rotacin medial fue
mayor en las mujeres que en los varones una media de 7 gra-
dos.9 En las mujeres, desde la mitad de la infancia en adelante,
la media de la ADM de rotacin medial fue unos 50 grados, y
la amplitud normal fue 25 a 65 grados. En los hombres, la
media de la ADM de rotacin medial fue unos 40 grados, y
la amplitud normal fue 15 a 60 grados. Desde la mitad de la
infancia en adelante, la media de la ADM de rotacin lateral
para ambos sexos fue unos 45 grados, y la amplitud normal
oscil entre 25 y 65 grados.9
El mdico debe ser consciente de los requisitos de la FIGURA 20.7 Relacin de movimientos en el plano sagital de la pelvis y la cadera.
ADM necesarios para realizar las AVD y ayudar al paciente a (A) Posicin normal. (B) Retroversin plvica y extensin de la cadera. (C)
desarrollar unos objetivos funcionales apropiados. Los valo- Anteversin plvica y flexin de la cadera.
res de la ADM para la marcha se expondrn en una seccin
tal vez la regin lumboplvica lo compense con movimientos
posterior. Las amplitudes medias del movimiento requerido
excesivos de flexin o rotacin. Si este patrn errneo de
para las AVD bsicas aparecen resumidas en la tabla 20.1. Se
movimiento se usa repetidamente, los segmentos compensa-
necesita movimiento mximo en el plano sagital para atarse
torios pueden sufrir microtraumatismos que deriven en una
los cordones y ponerse en cuclillas para coger un objeto del
patologa.
suelo. El movimiento mximo en los planos frontal y trans-
En la cadena cintica cerrada, el movimiento de la pelvis
versal se registr al ponerse en cuclillas y al anudarse los cor-
se produce por encima de la cabeza del fmur en torno a los
dones con el pie sobre el muslo contrario. Los valores obte-
tres ejes de movimiento. Las relaciones de la ADM osteoci-
nidos para estas actividades normales demostraron que la
nemtica y la artrocinemtica se mantienen igual, con inde-
flexin coxal es de al menos 120 grados y una abduccin y
pendencia del estatus de la cadena cintica (es decir, abierta
rotacin lateral de al menos 20 grados eran necesarias para
o cerrada).
realizar actividades de modo normal. Si estos valores no son
La anteversin y retroversin plvicas posteriores se pro-
posibles en la cadera, es probable que el cuerpo halle el
ducen en el plano sagital sobre un eje frontal (fig. 20.7). El
medio de menor resistencia y se mueva en exceso o anor-
movimiento de la pelvis en direccin anterior (anteversin
malmente en una articulacin para compensar y lograr el
plvica) produce flexin de la cadera y extensin lumbar, y el
movimiento deseado. Por ejemplo, al ponerse en cuclillas, si
movimiento de la pelvis en direccin posterior (retroversin
no se consigue que una cadera adopte 120 grados de flexin,
plvica) produce extensin de la cadera y flexin lumbar. La
inclinacin plvica lateral se produce en el plano frontal
Tabla 20.1. VALORES MEDIOS DEL MOVIMIENTO sobre un eje anteroposterior (fig. 20.8). En la inclinacin pl-
MXIMO DE LA CADERA EN LOS TRES PLANOS vica lateral, una articulacin coxofemoral sirve de eje para el
DURANTE ACTIVIDADES CORRIENTES movimiento, y la cresta ilaca contraria sube o baja sobre esta
articulacin trocoidea. La cadera del lado de la cresta ilaca
VALOR alta est en aduccin relativa, y la cadera del lado de la cresta
PLANO DE REGISTRADO ilaca baja est en abduccin relativa.
ACTIVIDAD MOVIMIENTO (GRADOS) La rotacin de la pelvis se produce en el plano transversal
Atarse un cordn con el pie en el suelo Sagital 124 sobre un eje vertical (fig. 20.9). La rotacin de la pelvis en el
Frontal 19 sentido de las agujas del reloj provoca rotacin lateral de la
Transversal 15 cadera izquierda y rotacin medial de la cadera derecha, y la
Atarse un cordn con el pie sobre Sagital 110 rotacin de la pelvis en sentido contrario al de las agujas del
el muslo contrario Frontal 23 reloj provoca rotacin lateral de la cadera derecha y rotacin
Transversal 33 medial de la cadera izquierda.
Sentarse en una silla y levantarse Sagital 104
Frontal 20
Transversal 17
Agacharse para coger un Sagital 117
objeto del suelo Frontal 21
Transversal 18
Ponerse en cuclillas Sagital 122
Frontal 28
Transversal 26
Subir escaleras Sagital 67
Frontal 16
Transversal 18 A B
Bajar escaleras Sagital 36
FIGURA 20.8 Relacin de movimientos en el plano frontal de la pelvis y la cadera.
Datos de Johnson, RC, Smidt, GL. Hip measurements for selected activities La cadera sobre la cresta ilaca alta est en aduccin relativa, mientras que la
of daily living. Clin Orthop. 1970;72:205-215. cadera sobre la cresta ilaca baja est en abduccin relativa.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 399
400 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Dinmica de la gravedad y el centro de rotacin de la cabeza del fmur)
influyen en la magnitud de las inercias en torno a la articula-
Los estudios de cintica han demostrado que fuerzas sustan- cin coxofemoral (fig. 20.11). Los abductores de la cadera
ciales actan sobre la articulacin coxofemoral durante la eje- deben contrarrestar la inercia creada por el BPFG. El BPFG
cucin de actividades sencillas. Deben conocerse los factores y la fuerza de reaccin articular se reducen al mnimo cuando
implicados en la produccin de esas fuerzas si se quiere ela- el tronco se inclina sobre la articulacin coxofemoral (ver fig.
borar programas de rehabilitacin para pacientes con limita- 20.10B). Los pacientes con dolor coxal tal vez adopten este
ciones funcionales y discapacidad por deterioros y patologas tipo de patrn de marcha, con inclinacin mxima del tronco
coxales. sobre el lado ipsolateral, para reducir las fuerzas de reaccin
EN ESTTICA articular y aliviar el dolor. Los pacientes con abductores dbi-
Durante la bipedestacin, la lnea de gravedad del cuerpo les pueden presentar el signo de Trendelenburg (ver fig.
discurre posterior a la articulacin coxofemoral, creando una 20.10C) por la incapacidad de los abductores de la cadera
inercia en extensin. Como la extensin de la cadera es una para generar fuerza suficiente con que contrarrestar el
posicin estable, la bipedestacin erguida puede lograrse sin BPFG.
actividad muscular. Cuando una persona pasa de apoyarse en EN MOVIMIENTO
las dos piernas a hacerlo slo sobre una, la lnea de gravedad Muchos investigadores han estudiado las cargas impuestas
se desplaza en los tres planos, produciendo inercias en torno sobre la articulacin coxofemoral durante actividades din-
a la cadera que deben contrarrestarse con fuerza muscular. micas.11-16 La fuerza de reaccin articular durante la marcha
La magnitud de estas fuerzas depende del alineamiento de la en hombres y mujeres sin patologas coxales vara. En los
columna, la posicin de la pierna descargada del peso, las hombres, se producen dos picos de fuerza; uno, justo des-
extremidades superiores y la pierna en carga, y sobre todo la pus del contacto inicial, alcanza cuatro veces el peso corpo-
inclinacin de la pelvis.10 La figura 20.10 muestra cmo se ral, y un pico an mayor, justo antes de la preoscilacin de la
desplaza la lnea de la gravedad en el plano frontal con tres pierna, es aproximadamente siete veces el peso corporal.17
posiciones distintas de la pelvis y el tren superior del cuerpo. En las mujeres, el patrn de fuerza es el mismo, pero las
El desplazamiento de la lnea de la gravedad y el cambio magnitudes son algo menores, alcanzando un mximo de
resultante en la longitud del brazo de palanca de la fuerza cuatro veces el peso corporal durante la fase final de apoyo.17
gravitatoria (BPFG, la distancia perpendicular entre la lnea
Dinmica y cinemtica de la marcha
La pelvis, la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie trabajan en
sinergia para generar un patrn de la marcha ideal. La tabla
Abductores
20.3 resume la cintica y cinemtica del ciclo de la marcha de
Abd = 5,08 cm la cadera. Esta informacin se requiere para apreciar las des-
Abductores
viaciones de la norma y para desarrollar ejercicios funciona-
CBC = 10,16 cm Abd = 5,08 cm les especficos y apropiados para tratar deterioros de los
patrones de movimiento asociados con la marcha.
CBC = 2,54 cm
Abductores
Abd = 5,08 cm
CBC = 7,62 cm
Derecha Izquierda
FIGURA 20.10 (A) En apoyo monopodal sobre la pierna derecha, el peso de la FIGURA 20.11 En apoyo monopodal sobre la pierna derecha, se genera inercia en
cabeza, los brazos y el tronco (CBC) acta a 10,16 cm de la cadera derecha, pro- torno a la articulacin coxofemoral derecha que tiende a producir una fuerza rota-
duciendo un torque de aduccin en torno a la articulacin coxofemoral derecha. toria en el sentido de las agujas del reloj en torno a la cadera derecha. La activi-
Los msculos abductores, que actan a 5,08 cm de la articulacin coxofemoral dad de los msculos abductores de la cadera derecha es precisa para contrarrestar
derecha, generan una gran fuerza para producir un torque de abduccin suficiente la inercia de la gravedad. La flecha indica la lnea de accin de los msculos
para contrarrestar el torque producido por cabeza, brazos y tronco. (B) Cuando el abductores de la cadera derecha en apoyo monopodal derecho. La distancia de la
tronco se flexiona lateralmente hacia la pierna en carga, el brazo de momento de lnea de accin al eje de la articulacin coxofemoral derecha es la mitad de la dis-
CBC se reduce sustancialmente, mientras que el de los abductores no cambia. El tancia del eje de la articulacin coxofemoral derecha al centro de gravedad del
resultado es un torque bastante disminuido de CBC y una reduccin correspon- cuerpo. Los abductores de la cadera derecha deben ser capaces de ejercer una
diente de la fuerza de los abductores de la cadera para contrarrestar el torque de fuerza casi el doble de la fuerza gravitatoria para impedir el descenso lateral de la
CBC. Se denomina signo de Trendelenburg positivo. pelvis hacia la izquierda.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 401
Contacto inicial 25 grados de flexin de cadera Momento de flexin rpido Isquiotibiales Excntrica
y de gran intensidad
Todos los extensores de la Excntrica/isomtrica
cadera estn activos como
preparacin para responder
a la carga
Fase inicial de apoyo 25 grados de flexin de cadera Persiste la inercia de flexin, Todos los extensores de la Excntrica
segunda inercia ms alta; cadera para contrarrestar
comienza el momento de el momento de flexin
aduccin
TFL posterior, glteo medio, Isomtrica/excntrica
glteo menor, fibras supe-
riores del glteo mayor para
estabilizar la pelvis en el
plano frontal
Fase media de apoyo Se extiende hasta posicin Reduce el momento de flexin; El grupo de abductores de Isomtrica/excntrica
neutra contina el momento de la cadera est activo como
aduccin arriba
Fase final de apoyo La cadera se extiende hasta Termina el momento de TFL anterior Excntrica
20 grados (una porcin de esta aduccin; el momento de
extensin aparente de la cadera extensin de la cadera la
puede corresponder a la rotacin mantiene estable
plvica posterior de 5 grados
Preoscilacin Se mueve hacia posicin neutra El momento de extensin de Aductor largo, recto femoral Concntrica en la cadera
la cadera disminuye a 0 grados Excntrica en la rodilla
Oscilacin inicial 15 grados de flexin coxal No medido Ilaco, recto interno, sartorio, Concntrica
aductor largo
Oscilacin media 25 grados de flexin coxal No medido Ilaco, recto interno, sartorio Concntrica
cesan
Comienzan los isquiotibiales Excntrica
Oscilacin final No cambia respecto al punto No medido Isquiotibiales Excntrica
medio de la fase de oscilacin Fibras inferiores del glteo Isomtrica/excntrica
media mayor y los aductores
Adaptado de Rancho Los Amigos Medical Center. Observational Gait Analysis. Downey, CA: Los Amigos Research and Education Institute; 1993.
Como los movimientos en el plano sagital del tobillo, rodi- ngulos de inclinacin y torsin
lla y cadera son los ms importantes por su contribucin en
sucesos crticos que se producen durante la marcha, son el Los ngulos de inclinacin y torsin son relaciones anatmi-
centro de la informacin resumida en la tabla 20.3. Se pro- cas normales del fmur, si bien el grado de inclinacin o tor-
ducen otros movimientos ms sutiles en los tres planos del sin puede ser anormal cuando los valores son mayores o
pie, rodilla, cadera y pelvis. Estos movimientos deben ser inferiores a los normales. Las angulaciones anormales del
conocidos para analizar el ciclo de la marcha y tratar como fmur se consideran deterioros anatmicos. Estos deterioros
corresponde la marcha patolgica. Perry aporta informacin anatmicos del fmur pueden alterar significativamente la
cinesiolgica ms detallada sobre el ciclo de la marcha.18 mecnica de la articulacin coxofemoral, lo que a su vez
altera la mecnica de segmentos adyacentes proximal y dis-
ALTERACIONES ANATMICAS talmente en la cadena cintica.
En el plano frontal, la aduccin y extensin de la difisis
Nos plantearemos cuatro deterioros anatmicos de la articu- del fmur respecto a la cabeza provocan que el eje del cuello
lacin coxofemoral: ngulo de torsin, ngulo de inclinacin, y la difisis femorales formen un ngulo llamado de inclina-
ngulo del borde central del acetbulo y dismetra en la lon- cin (ver fig. 20.3).1 Durante la primera infancia, el ngulo es
gitud de las extremidades (DLE). Cada deterioro anatmico unos 150 grados por la posicin de abduccin del fmur en el
solo o en combinacin con otros (anatmicos o fisiolgicos) tero. El ngulo disminuye con la edad. El ngulo normal de
exige mucha atencin sobre el impacto en la funcin de la los adultos es unos 125 grados, y el normal en los ancianos es
articulacin coxofemoral y la funcin de otras articulaciones unos 120 grados.1 El ngulo es un poco menor en las mujeres
proximales o distales a la cadera. Los deterioros anatmicos y un poco mayor en los hombres. El aumento patolgico del
del fmur pueden contribuir a la disfuncin de la rodilla y la ngulo se denomina coxa valga (fig. 20.12A) y la disminucin
cadera. patolgica se llama coxa vara (fig. 20.12B).
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 402
402 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
La posicin rotada medialmente de la difisis del fmur Eje de Cndilo
respecto a la posicin de la cabeza y cuello crea una angula- la cabeza lateral
cin en el plano transversal llamada ngulo de torsin.19 El
ngulo est formado por una lnea paralela a los cndilos ngulo
de torsin
femorales posteriores y por una lnea que atraviesa la cabeza Eje de
y cuello del fmur (ver fig. 20.4). El recin nacido presenta los cndilos
un ngulo mximo de torsin de unos 40 grados. Se reduce a
una media de 32 grados a la edad de 1 ao y sigue hacindolo A Anteversin
hasta 16 grados a los 16 aos.20 El ngulo suele ser unos 12 a
15 grados en el adulto, pero puede oscilar de 8 a 30 grados y,
al igual que el ngulo de inclinacin, vara entre sexos y de
una a otra persona.1,19 Un aumento patolgico del ngulo de
torsin se llama anteversin (fig. 20.13A), y la disminucin se B
denomina retroversin (fig. 20.13B). Anteversin y retrover- Retroversin
sin pueden detectarse durante una exploracin clnica. FIGURA 20.13 (A) El aumento patolgico del ngulo de torsin se llama antever-
Un aumento patolgico del ngulo de inclinacin (coxa sin. (B) La reduccin patolgica del ngulo de torsin se denomina retroversin.
vara) se asocia a veces con la anteversin de la cadera y la (De Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive
rodilla valga, y la reduccin patolgica del ngulo de inclina- Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis; 1992:313.)
cin (coxa valga) puede asociarse con rodilla vara. Aunque
algunas afecciones como la anteversin, la coxa vara y la rodi- las variaciones del ngulo pueden provocar una alteracin de
lla valga puedan darse juntas, tambin lo hacen independien- la estabilidad de la cabeza del fmur, en cuyo caso se consi-
temente. Como la articulacin coxofemoral slo puede tole- derara un deterioro anatmico.
rar un grado limitado de torsin (12 a 15 grados) sin poner en Un ngulo del borde central ms pequeo (es decir, de
peligro la congruencia de la articulacin, un aumento (>15 orientacin ms vertical) del acetbulo puede reducir la con-
grados) o reduccin (<12 grados) patolgicos del ngulo de gruencia de la cabeza del fmur y el acetbulo, aumentando
torsin se manifiestan distalmente en los cndilos del fmur. el riesgo de luxacin superior de la cabeza. Los nios corren
En bipedestacin, los cndilos del fmur de una persona con ms riesgo de sufrir este tipo de luxacin que los adultos, por-
anteversin femoral se orientan medialmente, y en retrover- que el ngulo del borde central suele aumentar con la edad.22
sin femoral, se orientan lateralmente cuando la cabeza del Tal vez por esta razn la luxacin congnita sea mucho ms
fmur alcanza su congruencia mxima. Las personas con corriente en la articulacin coxofemoral que en cualquier
anteversin femoral que funcionan con los cndilos orienta- otra del cuerpo.23
dos lateralmente corren el riesgo de perder congruencia de
la cabeza del fmur en el acetbulo, algo parecido a las per- Dismetra en la longitud de las extremidades
sonas con retroversin femoral que funcionan con los cndi-
los orientados medialmente. El terapeuta debe ser cons-
inferiores
ciente de estos deterioros anatmicos cuando gue el alinea- La DLE, cuando se mide de un punto bilateral de referencia
miento femoral durante los ejercicios y su funcionamiento. habitual proximalmente a otro punto bilateral de referencia
distalmente, constituye una diferencia unilateral en la longi-
ngulo del borde central o ngulo de Wiberg tud total de una pierna comparada con la otra. La DLE se
cree resultado de un error estructural en la longitud anat-
Una lnea que conecta el borde lateral del acetbulo y el cen- mica de los huesos largos o la hemipelvis o el desarrollo
tro de la cabeza del fmur forma un ngulo con la vertical estructural asimtrico de la columna (escoliosis), en cuyo
conocido como ngulo del borde central o ngulo de Wiberg caso se considerara un deterioro anatmico. Sin embargo, la
(fig. 20.14). El ngulo del borde central del adulto normal DLE suele ser el resultado de relaciones funcionales de la
tiene entre 22 y 42 grados.21 Aunque sea un ngulo normal, columna, pelvis, huesos largos y huesos de los pies en torno a
Eje de la
cabeza
y el cuello
ngulo del borde central
ngulo de
ngulo de
inclinacin Rodete acetabular
inclinacin
Fosa acetabular
Eje de la Eje de la
difisis difisis
del fmur del fmur
A B
Rodete acetabular
FIGURA 20.12 ngulos anormales de inclinacin. (A) El aumento patolgico del
ngulo de inclinacin se llama coxa valga. (B) La reduccin patolgica del ngulo
de inclinacin se denomina coxa vara. FIGURA 20.14 ngulo del borde central o ngulo de Wiberg.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 403
Tabla 20.4. DEFINICIONES DE LAS DISCREPANCIAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN LA LONGITUD DE LAS PIERNAS
TRMINO TIPO DE DETERIORO DEFINICIN TCNICA DE MEDICIN
Estructural Anatmico Diferencia en la longitud sea real entre la Radiografa o ecografa anteroposterior en bipedestacin39
hemipelvis, el fmur y la tibia
Funcional Fisiolgico Posicin de las estructuras seas y en su Diferencia real entre dos pares de puntos de referencia
relacin entre s y con su contexto anatmico idnticos (p. ej., trocnter mayor y malolo medial)
durante la posicin en carga
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 404
404 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 20.1
Formulario autogestionado
ndice funcional SUELO IRREGULAR
CAMINAR Puedo caminar por terreno irregular sin perder el equilibrio ni
El dolor no me impide caminar cualquier distancia usar bastn o muletas
El dolor me impide caminar ms de 1,5 km Puedo caminar por terreno irregular, pero con prdida del equili-
El dolor me impide caminar ms de 800 m brio o con un bastn o muletas
El dolor me impide caminar ms de 400 m Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado sin usar
Slo puedo caminar con bastn o muletas bastn ni muletas
Me paso en la cama la mayor parte del tiempo y tengo que ir a Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado aunque
gatas hasta el servicio use bastn o muletas
TRABAJO Puedo caminar por terreno irregular con mucho cuidado y
(Se aplica al trabajo dentro y fuera de casa) requerir asistencia fsica para lograrlo
Puedo hacer todo el trabajo que quiero No puedo caminar por terreno irregular
Puedo hacer mi trabajo habitual, pero no ms BIPEDESTACIN
Puedo hacer la mayor parte de mi trabajo habitual, pero no ms Puedo estar de pie lo que quiera sin dolor
No puedo hacer mi trabajo habitual Puedo estar de pie lo que quiera, pero sufro dolor adicional
Apenas si puedo hacer algn trabajo (slo tareas ligeras) El dolor me impide estar de pie ms de 1 hora
No puedo hacer ningn trabajo El dolor me impide estar de pie ms de 30 minutos
CUIDADOS PERSONALES El dolor me impide estar de pie ms de 10 minutos
(Lavarse, vestirse, etc.) El dolor me impide estar de pie
Puedo atender a todo mi aseo personal sin sntomas EN CUCLILLAS
Puedo atender a todo mi aseo personal con algn incremento Puedo ponerme en cuclillas por completo sin apoyarme en los brazos
de los sntomas Puedo ponerme en cuclillas por completo, pero con dolor o apo-
El aseo personal requiere movimientos lentos y concisos debido yndome en los brazos
al incremento de los sntomas Puedo ponerme en cuclillas 3/4, pero nunca por completo
Necesito ayuda para parte de mi aseo personal Puedo ponerme en cuclillas 1/2, pero menos de 3/4
Necesito ayuda para todo mi aseo personal Puedo ponerme en cuclillas 1/4, pero menos de 1/2
No puedo atender a mi aseo personal No puedo ponerme en cuclillas por el dolor o la debilidad
DORMIR SEDESTACIN
No tengo problemas para dormir Puedo estar sentado en una silla todo lo que quiera
Sufro algn trastorno del sueo (menos de 1 hora de insomnio) Slo puedo sentarme en mi silla favorita todo lo que quiera
Sufro algn trastorno del sueo (1-2 horas de insomnio) El dolor me impide sentarme ms de 1 hora
Sufro un trastorno moderado del sueo (2-3 horas de insomnio) El dolor me impide sentarme ms de media hora
Sufro un trastorno grave del sueo (3-5 horas de insomnio) El dolor me impide sentarme ms de 10 minutos
Sufro un trastorno completo del sueo (5-7 horas de insomnio) El dolor me impide sentarme
RECREACIN/DEPORTE NDICE DEL DOLOR
(Indicar el deporte si es apropiado ______________________) Por favor, determine el dolor que siente ahora en la escala de abajo
Puedo realizar todas mis actividades recreativas/deportivas sin
que se incrementen los sntomas
Puedo realizar todas mis actividades recreativas/deportivas Sin dolor El peor dolor imaginable
con algn incremento de los sntomas
Puedo realizar casi todas mis actividades recreativas/deporti-
vas, pero no todas, por culpa del incremento de los sntomas
Puedo realizar algunas de mis actividades recreativas/deporti- POR FAVOR, COMPLETE ESTO SLO SI ES LA LTIMA VISITA
vas habituales por el incremento de los sntomas
Apenas puedo realizar alguna de mis actividades recrea- NDICE DE MEJORA
tivas/deportivas por el incremento de los sntomas Por favor, determine el grado de mejora que ha experimentado
No puedo practicar ninguna actividad recreativa/deportiva desde el comienzo del tratamiento de fisioterapia sobre la escala
situada abajo.
PRECISIN
(Se contesta durante la primera visita)
Cuntos das hace que se produjo el inicio/la lesin? ____ das Sin mejora Recuperacin completa
ESCALERAS
Puedo subir escaleras cmodamente sin la barandilla ESTATUS LABORAL
Puedo subir escaleras cmodamente, pero con una muleta, 1. Sin prdida de tiempo de trabajo
bastn o barandilla 2. Vuelta al trabajo sin restriccin alguna
Puedo subir ms de un tramo de escaleras, pero con dolor o 3. Vuelta al trabajo pero con modificaciones
debilidad 4. No ha vuelto a trabajar
Puedo subir menos de un tramo de escaleras 5. No se emplea fuera de casa
Puedo subir un solo escaln o bordillo
No puedo subir ni un escaln o bordillo Das de trabajo perdidos por culpa de la afeccin: ______ das
Adaptado de Therapeutic Associates Outcome System. Therapeutic Associates, Inc. 15060 Ventura Blvd., Suite 240, Sherman Oaks, CA 91403-2426.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 405
406 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
femoral y tensor de la fascia lata). diagnstico diferencial de una lesin contrctil o no contrc-
Recto femoral. til.29 Los grupos de msculos mayores (es decir, flexin,
TFL/CIT. extensin, abduccin, aduccin y rotacin de la cadera)
Aductores de la cadera. deben someterse a prueba uno a uno si se sospecha una
Rotadores de la cadera. lesin contrctil. La colocacin cuidadosa para las pruebas
resistidas adicionales puede identificar qu msculo siner-
El examinador debe evaluar la falta de extensibilidad o si
gista est mal. Por ejemplo, si est implicado el grupo de fle-
sta es excesiva. Hay que esbozar una hiptesis sobre el
xores de la cadera, es posible mediante una colocacin cui-
impacto de la falta o exceso de extensibilidad sobre la funcin
dadosa diferenciar an ms el TFL del psoasilaco.
de las regiones de la cadera y afines.
Si la prueba de tensin selectiva del tejido es positiva, la
interpretacin de la prueba resistida puede manifestar la gra-
Prueba de movimiento funcional vedad de la lesin hstica. La tabla 26.4 explica los hallazgos
La prueba de movimiento funcional tambin debe tenerse en diagnsticos respecto a las pruebas resistidas. Las pruebas
cuenta para examinar los patrones integrados de movimiento resistidas tambin pueden detectar una causa neurolgica de
de la columna lumbar, la pelvis, la rodilla, el tobillo y el pie. la reduccin de la produccin de fuerza, sobre todo respecto
He aqu ejemplos de prueba de movimiento funcional de la a la fatigabilidad del msculo que se somete a prueba. El
cadera: diagnstico de la causa de la debilidad neurolgica supone a
Inclinacin antergrada para observar el ritmo lumbo- veces un reto. Los patrones de debilidad junto con los resul-
plvico (ver captulo 18). tados de otras pruebas neurolgicas clnicas (p. ej., reflejos,
Sentadillas (tambin usadas como prueba rpida). prueba sensorial) pueden ayudar al diagnstico diferencial de
Subir y bajar escalones. la debilidad neurolgica (p. ej., enfermedad neuromuscular
Pasar de sedestacin a bipedestacin y de nuevo a de una raz nerviosa o de un nervio perifrico). Los estudios
sedestacin. electrodiagnsticos, radiolgicos y de laboratorio tal vez sean
Marcha. necesarios para confirmar el diagnstico.
Carrera.
Dolor e inflamacin
Rendimiento muscular La exploracin del dolor y la inflamacin se practica junto
Los deterioros del rendimiento muscular pueden ser pro- con otras pruebas para determinar el origen. La inflamacin
ducto de muchas fuentes, y las pruebas de rendimiento es difcil de examinar en la articulacin coxofemoral, porque
muscular combinadas con los resultados de otras pruebas se halla a nivel profundo de la pelvis y no puede palparse
deben determinar la presencia y el origen de la reduccin del directamente. Hallazgos positivos de un patrn capsular de
rendimiento muscular. La exposicin siguiente arroja luz movilidad coxal y evaluacin de la percepcin final (es decir,
sobre los tipos especficos de procedimientos para las prue- dolor antes de que el movimiento quede limitado) manifies-
bas de rendimiento muscular empleadas para diagnosticar la tan una inflamacin antigua o activa.
presencia y fuente del deterioro. La exploracin del nivel lgico debe incorporarse a la por-
La prueba muscular manual (PMM) especfica de los cin subjetiva y objetiva de la exploracin. El paciente debe
msculos que rodean la articulacin coxofemoral aporta contestar preguntas sobre el nivel lgico usando una escala
informacin sobre el rendimiento muscular y la capacidad analgica visual, numrica o verbal en un ciclo de 24 horas
generatriz de cada direccin muscular o fibrilar de un solo respecto a actividades especficas y en general.32 Durante la
msculo (p. ej., porcin anterior frente a la porcin posterior exploracin fsica, el paciente debe responder preguntas
del glteo medio).30,31 La PMM integral de la musculatura de sobre el inicio, localizacin e intensidad del dolor respecto a
la cadera tambin puede determinar la relacin de la capaci- otras pruebas realizadas.
dad de rendimiento muscular de los msculos sinergistas y Hay que intentar diagnosticar la causa del dolor. A veces
antagonistas de la cadera (p. ej., porcin posterior del glteo no se diagnostica la fuente especfica de los sntomas sin
medio frente al TFL como abductores de la cadera). pruebas adicionales que quedan fuera del alcance de la fisio-
La prueba de fuerza posicional determina las propiedades terapia (es decir, estudios radiolgicos, electrodiagnsticos y
de longitud y tensin del msculo relevante (ver captulo 4). de laboratorio). Sin embargo, en el caso de que los sntomas
Si un msculo se muestra dbil en la amplitud corta (es decir, no hayan sido inducidos por una lesin traumtica o una
3+/5 o menos en una escala de 1/5 a 5/5 30) pero fuerte en una enfermedad, la causa de los sntomas puede diagnosticarse
amplitud media (4/5 o ms), es ms probable que sea un mediante una cuidadosa exploracin y determinacin de los
msculo elongado (es decir, elongacin adaptativa por deterioros fisiolgicos que contribuyen a aumentar la tensin
encima de su longitud normal). La prueba de fuerza posicio- biomecnica sobre la articulacin coxofemoral.
nal del glteo medio, glteo mayor, psoasilaco, aductores de
Equilibrio
la cadera, rotadores de la cadera y TFL, combinada con
pruebas de movilidad y pruebas de movilidad funcional, pue- Las pruebas de equilibrio suelen incluirse en las exploracio-
den determinar las relaciones de longitud, fuerza y funcin nes de la cadera por la elevada incidencia de cadas que deri-
musculares en torno a la articulacin coxofemoral. van en lesiones y fracturas de cadera. La prueba de equilibrio
Las pruebas de tensin selectiva del tejido combinan ADM debe identificar los factores intrnsecos (relacionados con el
activo y pasivo con pruebas resistidas de los msculos que individuo) y extrnsecos (asociados con factores medioam-
rodean el complejo de la articulacin coxofemoral. Los resul- bientales) relacionados con el riesgo de cadas.
tados de estas pruebas pueden ayudar al examinador en el Las evaluaciones del equilibrio poco tcnicas pueden
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 407
408 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 20.2
Escala funcional de la cadera de Harris
(Rodee con un crculo una de cada grupo)
Dolor (un mximo de 44 puntos) Amplitud del movimiento (mximo de 5 puntos)
Ninguno/lo pasa por alto 44 Instrucciones
Ligero, ocasional, no compromete la actividad 40 Registro de 10 de aduccin fija como 10 de abduccin, aduc-
Leve, ningn efecto sobre la actividad ordinaria, 30 cin a 10
dolor despus de una actividad inusual, aspirina Igualmente, 10 de rotacin externa fija como 10 de rotacin
Moderado, tolerable, se hacen concesiones, interna, rotacin externa a 10
ingesta ocasional de codena 20 Igualmente, 10 de rotacin externa fija con 10 ms de rotacin
Marcado, limitaciones serias 10 externa como 10 de rotacin interna, rotacin externa a 20
Discapacidad total 0
E. Rotacin interna
Actividades funcionales (mximo de 14 puntos) en extensin a _______
1. Escaleras: (0-60) 0,0
Normalmente 4
*Valor ndice = Amplitud Factor ndice
Normalmente con pasamanos 2
Cualquier mtodo 1
Incapaz 0
Valor ndice total (A + B + C + D + E) _________
2. Ponerse calcetines y atarse los zapatos:
Fcilmente 4
Con dificultad 2
Amplitud total de movimiento
Incapaz 0
(se multiplica el valor ndice total 0,05) _________
3. Sentarse:
En cualquier silla, 1 hora 5
En una silla elevada, media hora 3
Puntos de dolor: _________
Incapaz de sentarse media hora en cualquier silla 0
Puntos de funcin: _________
4. Entrar en un transporte pblico:
Ausencia de puntos de deformidad: _________
Capaz de usar un transporte pblico 1
Puntos de amplitud del movimiento: _________
Incapaz de usar un transporte pblico 0
Total
(mximo de 100 puntos) _________
Ausencia de deformidad (a gatas) (mximo de 4 puntos)
Comentarios:
1. Aduccin fija <10 4
2. Rotacin interna fija en extensin <10 0
3. Discrepancia en la longitud de las piernas menor de 0,6 cm
4. Contractura de flexin plvica <30
Modificado de Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and accetabular fracture; treatment by mold Arthroplasty. J Bone Surg. 1969; 51.737-755.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 409
Las piernas deben estar alineadas con las Se devuelve la cadera a la posicin inicial.
caderas y girar ligeramente hacia fuera. Dosificacin:
Tcnica de Series/repeticiones ____________
movimiento: Se introduce el abdomen acercando el
Frecuencia ___________________
ombligo a la columna.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 410
410 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Nivel II Nivel IV
Igual que en el nivel I, pero se rodean los tobillos Posicin
con banda elstica. inicial: Igual que en el nivel III, pero las rodillas deben
Dosificacin: estar ligeramente flexionadas.
Nivel III
Posicin
inicial: En decbito lateral sobre el lado sano, con las Nivel IV: Abduccin de la cadera en decbito lateral:
caderas y rodillas flexionadas y ____ almoha- brazo de palanca corto
das debajo de las rodillas.
Nivel V
Hay que asegurarse de estar de costado, con
la cabeza y cuello en lnea con la columna y la Posicin
columna en posicin neutra, sin rotacin ante- inicial: Como en el nivel IV, pero con rodillas y caderas
rgrada o postergrada. extendidas alineadas con el torso.
Tcnica de Ayuda apoyarse en una pared, colocando la
movimiento: Se mantiene el tronco inmvil metiendo el pelvis de modo que se apoye en la pared y
ombligo para activar los msculos abdomina- ambas nalgas toquen la pared.
les. Se gira lentamente la cadera hacia fuera Tcnica de
(como si abriramos la concha de una almeja). movimiento: Como en el nivel IV, pero se desliza el taln
Se mantiene esta posicin 10 segundos. por la pared hacia arriba en toda la amplitud de
Se vuelve lentamente a la posicin inicial. movimiento de la cadera. No debe compensarse
el movimiento con inclinacin de la pelvis o fle-
Dosificacin: xin lateral de la columna. Se mantiene esta
Series/repeticiones ____________ posicin 10 segundos.
Frecuencia ___________________ Manteniendo la cadera en giro hacia fuera, se
baja lentamente la pierna hasta la posicin incial.
Propsito: Ensear el patrn correcto para mover el cuerpo Nivel II: De pie sobre una sola pierna
sobre la cadera, ensear una buena estrategia para equili- Posicin
brarse sobre una pierna y fortalecer la cadera y los msculos inicial: La posicin inicial de este ejercicio es la
de la extremidad inferior con el fin de mantener alineadas las posicin final del nivel I.
extremidades inferiores para actividades que se realizan de
pie. Tcnica de
movimiento: Se pasa de la posicin en bipedestacin a otra
Nivel I en que se levanta el taln de la pierna atrasada
Posicin hacia delante mientras se endereza la cadera y
inicial: En bipedestacin con la pierna afectada rodilla de la pierna adelantada (A).
delante de la pierna sana. Pies, rodillas, caderas, pelvis y columna deben
Se comprueba la posicin de los pies, rodillas, estar bien alineados.
caderas y pelvis. Se mantiene la posicin 3 segundos.
Los pies deben estar orientados hacia delante Se adelanta el muslo ligeramente flexionando la
con los arcos del pie en posicin neutra. rodilla y la cadera (como si diramos un paso
Las rodillas deben estar orientadas hacia hacia delante) (B).
delante sin giro excesivo hacia dentro o fuera Se mantiene el equilibrio 30 segundos.
(si el paciente presenta anteversin o retro-
versin en las caderas, tal vez haya que modi-
ficar la posicin de las rodillas).
Caderas y pelvis deben orientarse hacia
delante y nivelarse.
Tcnica de
movimiento: Se flexionan lentamente la cadera y rodilla de
la pierna adelantada mientras se apoya ligera-
mente el peso sobre ella.
No debe flexionarse la rodilla de modo que
supere la longitud del pie. Se mantiene esta
posicin 10 segundos.
Se contraen los glteos.
Se tensa el cudriceps. A B
Se mantiene la elevacin del arco del pie
mientras baja el dedo gordo.
Nivel II
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Duracin ____________________
Frecuencia ___________________
412 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Nivel III
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
Nivel IV
Dosificacin:
Series/repeticiones ____________
Frecuencia ___________________
programa dual para el tratamiento de la espondilolistesis y la centrndose en controlar las fuerzas en los planos frontal y
distensin del msculo glteo medio. transverso de la cadera con el msculo glteo medio al aterrizar.
La raz nerviosa de L5 inerva la musculatura gltea. La
irritacin de la raz nerviosa en un nivel vertebral inestable, DISTENSIN MUSCULAR
podra interrumpir la funcin motora de la raz de L5, lo que La capacidad para generar fuerza puede quedar comprome-
deriva en una debilidad inducida neurolgicamente del gl- tida por una lesin muscular como una distensin. Las dis-
teo medio.45,46 Sin los impulsos aferentes completos en el gl- tensiones musculares pueden ser el resultado de una fuerza
teo medio, ste es vulnerable a las distensiones, sobre todo al repentina y daina, como en el caso de las distensiones de
nivel de actividad de esta paciente. La curacin no se produjo isquiotibiales o recto femoral, pero tambin puede ser pro-
hasta que se restablecieron por completo los impulsos afe- ducto de una tensin ininterrumpida y gradual, como en las
rentes en el msculo glteo medio, lo cual no ocurri hasta lesiones por uso excesivo de un sinergista o de un msculo
que la estabilidad del nivel segmental de L5-S1 fue suficiente que acta en una posicin de estiramiento crnico.
para su nivel de actividad. Despus de que el nivel de L5-S1 Los isquiotibiales suelen sufrir distensiones por sobreuso.
fuera ms estable y se restablecieran los impulsos aferentes Participan en pares de fuerzas en torno al complejo lumbo-
en la musculatura afectada, fue necesario un programa de plvico femoral, contribuyendo a la rotacin posterior de la
preparacin fsica gradual para el msculo glteo medio. pelvis, la extensin de la cadera e, indirectamente, la rotacin
Brindamos un ejemplo de programa de fortalecimiento pro- medial y lateral de la cadera. Durante la marcha, todas las
gresivo para el glteo medio en Autotratamiento: Progresin de porciones de los isquiotibiales se activan desde la posicin
la fuerza del glteo medio. Esta progresin comienza en dec- media de la fase de oscilacin hasta el comienzo de la fase de
bito prono para el msculo con una puntuacin de 3/5 o menos respuesta a la carga (ver tabla 20.3). Desde el punto medio de
en la PMM30 y evoluciona a decbito lateral con aumento de los la fase de oscilacin hasta el contacto inicial, el papel de los
brazos de palanca para incrementar la carga sobre el msculo. isquiotibiales es desacelerar la cadera. En el contacto inicial
A medida que mejora la capacidad de torque y resistencia fsica y la respuesta a la carga, se cree que el bceps femoral desa-
musculares, se introduce la transicin a posiciones y movimien- celera la rotacin medial de la tibia que se produce con la
tos funcionales. El apartado de Autotratamiento: Progresin de pronacin del pie.47 Debido a los mltiples papeles de los
la deambulacin puede progresar y pasar a saltos (fig. 20.15), isquiotibiales, stos son muy propensos a las distensiones por
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 413
414 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Propsito: Fortalecer los msculos de la columna, caderas, No bajar del todo, sino detenerse un poco
rodillas, tobillos y pies, y mejorar el equilibrio en apoyo mono- antes del suelo y mantener la posicin
podal. durante 10 segundos.
ESCALN ARRIBA Hay que asegurarse del nivel de la pelvis, de
Posicin inicial: De pie mirando al step. que la rodilla est a la altura de los dedos del
Tcnica de pie (NOTA: tal vez vara esta posicin si existe
movimiento: Se eleva una pierna sobre el escaln, y se anteversin o retroversin en las caderas) y el
mantiene el muslo en la lnea media y la arco del pie es alto mientras se baja la pierna.
pelvis nivelada. No hay que desviarse de esta posicin.
Variacin: Tal vez haya que usar algn aparato para mante-
ner el equilibrio.
___ Se ase con cada mano un bastn de esqu o una
escoba con la cabeza hacia arriba.
___ Se ase un bastn de esqu o una escoba con la
cabeza hacia arriba con la mano contraria de aqulla
Variacin: Puede ponerse a un lado del escabel y subir con que se mantiene el equilibrio.
lateralmente. Esto impone mayor tensin sobre los mscu- ___ Se ase una pesa con la mano del lado cuya cadera
los externos de la cadera. Hay que asegurarse de mante- soporta y mantiene el equilibrio.
ner el nivel de la pelvis.
Variacin: Una vez que se mantenga bien el equilibrio
Dosificacin: durante la fase de descenso, un nuevo reto es usar movi-
Series/repeticiones ____________ mientos de brazos. Cuando haya bajado todo lo mximo que
pueda manteniendo el control, elevar el brazo del mismo
Resistencia (altura del step) _________ lado o del lado opuesto a la pierna sobre la que
Frecuencia ________________ se mantiene el equilibrio.
___ Subir y bajar el brazo hacia el costado
ESCALN ABAJO ___ Subir y bajar el brazo hacia delante
Posicin inicial: De pie sobre un step del que se ___ Subir el brazo alejndolo de la lnea media del cuerpo.
desciende.
Tcnica de
movimiento: Flexionar la cadera o rodilla del pie que Dosificacin:
permanece en el step y bajar el pie Series/repeticiones ____________
flexionado hacia el suelo.
Asistencia (cantidad de peso en la mano) ____________
Inclinarse hacia delante para flexionar la
cadera. Resistencia (altura del step) _________
Frecuencia ________________
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 415
antepi en varo), constituyen un curso de accin recomen- Los rotadores laterales profundos de la cadera se reclu-
dado. tan para prevenir la rotacin medial de la cadera
Dos msculos sinergistas habitualmente infrautilizados e durante todas las fases de cada ejercicio.
implicados en la causa de las distensiones por uso excesivo de Los msculos tibial posterior y peroneo lateral largo
los isquiotibiales son el glteo mayor y los rotadores laterales controlan la pronacin del pie durante la fase ortost-
profundos de la cadera. Aparecen ejemplos de intervencin tica de cada ejercicio, lo que ayuda a controlar la rota-
teraputica para el fortalecimiento progresivo de estos cin medial de la tibia y el fmur en cadena cintica
msculos en Autotratamiento: Extensin de la cadera en cerrada.
decbito prono. Los ejercicios mostrados se consideran
especficos y no funcionales. Dos son las razones para pres- Hay que tener cuidado de asegurar el reclutamiento de los
cribir este tipo de ejercicio en vez de otros ejercicios funcio- msculos sinergistas infrautilizados durante cada ejercicio.
nalmente ms relevantes. Primero, la capacidad para generar Sutiles cambios en los ngulos del tronco, cadera, rodilla y
fuerza del msculo es inadecuada para permitir la participa- tobillo y pie durante cualquier fase de la media sentadilla y la
cin completa en una tarea funcional. Segundo, la conciencia actividad de escalones pueden disminuir la actividad de los
cinestsica del msculo puede ser tal, que la capacidad del
paciente para reclutarlo selectivamente durante una tarea
funcional sea insuficiente.
Despus de que haya mejorado en grado suficiente la capa-
cidad para generar fuerza y la conciencia cinestsica, pueden
iniciarse actividades funcionales graduadas. Las secciones de
Autotratamiento: Progresin de la deambulacin, y Autotrata-
miento: Escaln arriba, escaln abajo, ilustran la progresin
funcional de ejercicios especficos que emplean los msculos
glteo mayor, cudriceps, rotadores laterales profundos de la
cadera, peroneo lateral largo y tibial posterior en actividades
en cadena cintica cerrada en el plano sagital. Cada uno de
estos msculos tiene un papel durante los ejercicios:
El msculo glteo mayor desacelera la flexin de la
cadera durante la fase de descenso de la media senta-
dilla, tijera y bajada de escaln, y acelera la extensin
de la cadera durante la fase de elevacin de una media
sentadilla, tijera y subida de escaln.
El msculo cudriceps desacelera la flexin de la rodi-
lla durante la fase de descenso de la media sentadilla,
tijera y bajada de escaln, y acelera la extensin de la FIGURA 20.17 Vendaje funcional con esparadrapo para sostener el msculo gl-
rodilla durante la fase de elevacin. teo medio que ha sufrido una distensin.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 416
416 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
can el desuso. Por ejemplo, la debilidad del msculo glteo
en la osteoartritis de la articulacin coxofemoral es un
hallazgo habitual, pero los estudios no han determinado si es
la causa o el resultado de la patologa de la articulacin coxo-
femoral.48 No obstante, lo indicado es un programa de ejer-
cicio que trate la capacidad para generar fuerza o torque de
los msculos glteos atrofiados.
Es razonable considerar que la posicin adquirida y los
hbitos de movimiento contribuyen a las propiedades altera-
das de longitud-tensin y al desuso de la musculatura coxal.
Por ejemplo, una cresta ilaca ligeramente alta, como suele
suceder en el patrn de preferencia manual del lado domi-
nante, contribuye a la elongacin del msculo glteo medio
ipsolateral,30 lo que afecta a su capacidad de generacin de
fuerza durante su funcin.49 El msculo tiende a funcionar
en su estado de elongacin relativa durante la marcha (con la
cadera en aduccin).49 Finalmente, este patrn de movi-
miento se torna ms exagerado, y contribuye a la aduccin
excesiva de la cadera durante la fase ortosttica de la marcha
y a una mayor dependencia de la estabilidad procedente de
la tensin pasiva de la cintilla iliotibial.50 A medida que la
cadera incrementa el uso de la cintilla iliotibial para lograr
estabilidad pasiva, el msculo glteo medio entra en un
desuso ms acusado todava. Su descondicionamiento puede
derivar en numerosas afecciones de cadera, lumboplvicas,
FIGURA 20.18 Empleo de la elevacin de la cadera izquierda para subir el de rodilla y de tobillo y pie.
escaln. La debilidad por desuso como resultado de la falta de par-
ticipacin en los patrones de movimiento puede afectar a los
msculos glteo mayor, cudriceps, rotadores laterales de la msculos psoasilaco, glteo mayor y rotadores laterales de
cadera o del tobillo y pie, as como aumentar la carga sobre la cadera. Como estos msculos participan en la marcha y la
los isquiotibiales (fig. 20.16). subida de escaleras, la participacin menor de estos mscu-
El msculo glteo medio suele sufrir distensin por su los puede afectar a su rendimiento en las AVD.
estiramiento ininterrumpido y gradual, que puede darse en El msculo psoasilaco se muestra activo durante la por-
una persona con una DLE funcional o estructural y con asi- cin inicial de la fase de balanceo de la pierna y presumible-
metra en la altura de las crestas ilacas. En el lado de la
cresta ilaca alta, la cadera experimenta aduccin, y el glteo
medio est en una posicin estirada. Finalmente, el msculo
puede sufrir distensin por funcionar en una posicin crni-
camente estirada. El tratamiento de este tipo de distensin
debe comprender ejercicios que resuelvan los factores con-
currentes de la DLE junto con el tratamiento para mejorar
las propiedades de longitud y tensin, la produccin de
fuerza o torque, la capacidad aerbica, y el control neuro-
muscular del glteo medio. Durante los estadios iniciales de
la curacin, los vendajes funcionales con esparadrapo (fig.
20.17) pueden descargar el msculo y sostenerlo en una lon-
gitud apropiada, creando un ambiente adecuado para la cura-
cin. Las distensiones graves tal vez requieran el uso de un
bastn en la mano contralateral para descargar el msculo lo
bastante como para inducir la curacin. Los ejercicios para
fortalecer progresivamente el msculo glteo medio se des-
criben en Autotratamiento: Progresin del fortalecimiento
del msculo glteo medio y Autotratamiento: Progresin de
la deambulacin.
DESUSO Y DESENTRENAMIENTO
El desuso y descondicionamiento de los msculos de la arti-
culacin coxofemoral, sobre todo de los msculos glteos y
rotadores laterales profundos de la cadera, es algo habitual.
El desuso o descondicionamiento pueden deberse a una
lesin o patologa que afecten la cadera y las estructuras cir- FIGURA 20.19 La rotacin medial del fmur izquierdo acompaa la flexin de la
cundantes, o a adquirir patrones de movimiento que favorez- cadera durante la subida de escaleras.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 417
Propsito: Fortalecer los msculos profundos de la porcin Nivel II: Se practica igual que el nivel I, se empuja la
anterior de la pelvis que levantan la pierna o controlan la rota- rodilla con la mano del lado contrario en
cin antergrada de la articulacin coxofemoral. direccin hacia abajo y un poco hacia fuera
durante el nmero prescrito de segundos.
Posicin: Sentados con los pies planos en una superficie
firme, la espalda recta, la pelvis erecta, y los brazos descan- Se baja la pierna hasta la posicin inicial.
sando a los lados.
Tcnica de
movimiento:
Nivel I: Se emplean las piernas para levantar la
rodilla hacia el trax todo lo posible sin dejar
que la espalda se encorve o eche hacia atrs.
Se mantiene esta posicin el
nmero de segundos prescrito.
Se baja la pierna hasta la posicin inicial.
Correcta Incorrecta
Dosificacin:
Series/repeticiones_________
Duracin ____________
Frecuencia____________
FIGURA 20.20 (A) Las sentadillas en una silla son ms fciles con uso de almohadas. (B) La eliminacin gradual de las almohadas
aumenta la dificultad del ejercicio.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 418
418 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
mente al subir escaleras.51 Es probable que su actividad est rotacin medial del fmur como resultado de la pronacin del
relacionada con rotacin lateral y flexin de la cadera, que pie. Los signos de rotacin medial excesiva de la cadera
acompaan la fase inicial de balanceo de la marcha. Los durante las fases de carga del peso y apoyo en una sola pierna
patrones errneos de flexin de la cadera pueden indicar la tienen que examinarse para determinar la causa (p. ej., pro-
infrautilizacin del psoasilaco y el uso excesivo de otro nacin excesiva del pie, rotacin medial excesiva de la cadera).
msculo sinergista. Los ejemplos siguientes describen patro- Si se excluyen los deterioros fisiolgicos y anatmicos del pie,
nes errneos de flexin de la cadera: y la produccin de fuerza o torque de los rotadores laterales
La elevacin de la cadera durante la fase de balanceo de de la cadera es inadecuada, es probable que la rotacin medial
la pierna o al subir escaleras sugiere reclutamiento de la excesiva de la cadera est relacionada con la reduccin del
musculatura lateral del tronco para levantar la cadera en control excntrico de los rotadores laterales de la cadera
vez de usar el psoasilaco para flexionarla (fig. 20.18). durante la fase de pronacin de la marcha. Debe evitarse el
La flexin de la cadera con rotacin medial (fig. 20.19) uso de aparatos ortopdicos de apoyo como remedio para este
sugiere el uso del TFL como msculo flexor de la problema; por el contrario, hay que hacer hincapi en ejerci-
cadera predominante en vez del psoasilaco. cios especficos y reentrenamiento funcional del control fun-
cional de los rotadores laterales de la cadera (fig. 20.21; ver
La alteracin repetitiva del curso ptimo del centro instan-
Autotratamiento: Progresin de la deambulacin).
tneo de rotacin de la cadera durante la flexin y los patrones
de movimiento compensatorio de la cadera y lumboplvicos Alteraciones de la movilidad
predisponen la regin lumboplvica y la cadera a nuevos dete-
rioros y afecciones patolgicas. Ejercicios especficos para Los deterioros de la movilidad de la cadera abarcan el conti-
mejorar la capacidad de generar fuerza del psoasilaco (ver nuo entre la hipermovilidad y la hipomovilidad. La manifes-
Autotratamiento: Fortalecimiento del psoasilaco) y la reedu- tacin clnica extrema de la hipomovilidad es la cadera artr-
cacin gradual del movimiento de los patrones de flexin de la tica con un patrn capsular de limitacin. La manifestacin
cadera estn indicados para mejorar la participacin del psoa- clnica extrema de la hipermovilidad es una displasia cong-
silaco durante el par de fuerzas de flexin de la cadera. nita de la cadera que crea inestabilidad crnica en la articu-
La participacin reducida del msculo glteo mayor afecta lacin coxofemoral. Entre estas afecciones extremas, otros
profundamente a la marcha y la capacidad para subir escale- deterioros ms sutiles de la movilidad pueden afectar a la
ras.47 Es probable que la actividad del glteo mayor est rela- funcin de caderas, columna lumbar, articulacin sacroilaca,
cionada con la desaceleracin de la flexin de la cadera rodillas, tobillos y pie.
durante la porcin terminal de la fase de balanceo de la
pierna, y con el sostn isomtrico de los extensores de la HIPERMOVILIDAD
cadera flexionada durante las fases de contacto inicial y res- Debido a la estabilidad inherente a la cadera, no suele consi-
puesta a la carga de la marcha.47 El desuso del glteo mayor derarse que la hipermovilidad sea un deterioro de la cadera
durante la marcha y el ascenso de escaleras impone mayor del adulto, sino ms bien un deterioro de la cadera en
tensin sobre los isquiotibiales, lo que predispone al msculo desarrollo. El tratamiento de una cadera en desarrollo que
a sufrir distensiones. Hacer el puente, las sentadillas, la subida muestra inestabilidad suele consistir en colocacin, ortesis o
y bajada de escalones y los ejercicios de sentarse y levantarse ciruga,52,53 mientras que el tratamiento de una cadera adulta
son mtodos funcionales para mejorar la generacin de fuerza hipermvil (pocas veces inestable) suele consistir en ejercicio
del glteo mayor y su reclutamiento durante patrones de teraputico y reaprendizaje del movimiento.
movimiento funcional. Estos ejercicios pueden graduarse La hipermovilidad de la cadera adulta se define como el
hasta alcanzar diversos niveles de rendimiento (fig. 20.20). movimiento que supera la ADM estndar aceptable en una
Los msculos rotadores laterales de la cadera se activan direccin dada. La hipermovilidad suele darse en la cadera
desde el contacto inicial hasta el punto medio de la fase ortos- femenina, con una fuerte tendencia a la rotacin medial
ttica de la marcha, presumiblemente para desacelerar la excesiva de la ADM. La hipermovilidad en rotacin medial
durante la marcha puede predisponer a una persona a varios
diagnsticos relacionados con la cadera:
Bursitis trocantrea
Fascitis de la cintilla iliotibial
Distensin del TFL
Fascitis plantar
Esguince de rodilla inducido por rotacin
Disfuncin lumbar o de la articulacin sacroilaca
La exploracin revela en ocasiones una excesiva rotacin
medial respecto a la rotacin lateral bilateralmente y una
rotacin medial excesiva de la cadera afectada respecto a la
cadera sana. Cuando se diagnostique rotacin medial exce-
siva respecto a la rotacin lateral, hay que tener cuidado de
detectar una posible anteversin. Si se ha producido inflama-
cin de la cadera, los cambios capsulares tempranos tal vez se
FIGURA 20.21 Equilibrio en bipedestacin monopodal con tensin de torsin reflejen en una ligera reduccin de la rotacin medial de la
desestabilizadora en rotacin medial y lateral mediante el movimiento de las cadera y de la movilidad en flexin de la cadera sobre el lado
extremidades superiores en abduccin y aduccin horizontales, respectivamente. afectado comparada con el lado sano. Un hallazgo corriente
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 419
Alineamiento ideal
Vista lateral
1. La pelvis debe estar en una posicin neutra, con los huesos
anteriores de la cadera en el mismo plano que el pubis.
2. Las rodillas no deben estar dobladas ni en posicin de blo- asociado es la debilidad de los rotadores laterales de la cadera
queo. (es decir, rotadores profundos de la cadera, glteo mayor o
3. El ngulo debe caer ms all de la rodilla, con la parte inferior fibras posteriores del glteo medio).
de la pierna en un ngulo de 90 grados respecto al pie.
Si la rotacin medial de la cadera es excesiva, con o sin
ligera anteversin, lo indicado es ejercicio para mejorar la
capacidad de generar fuerza de los rotadores laterales. Los
ejercicios de fortalecimiento de los rotadores laterales, para
que sean eficaces, deben combinarse con aprendizaje de
alternancia de hbitos ortostticos (p. ej., reducir la inciden-
cia de momentos en bipedestacin con el fmur en rotacin
medial excesiva) y entrenamiento del movimiento para mejo-
rar el reclutamiento de los rotadores laterales durante la fun-
cin en cadena cintica cerrada. Ver Instruccin del
paciente: De pie con las rodillas alineadas con los dedos de
los pies, e Instruccin del paciente: Caminar con las rodillas
a la altura de los dedos de los pies, como ejemplos del apren-
dizaje y entrenamiento de las posiciones y la marcha.
Las personas con anteversin de las caderas pueden pre-
sentar dos problemas de hipermovilidad nicos relacionados
con los intentos por compensar el deterioro anatmico. Las
personas con anteversin de las caderas tal vez practiquen acti-
vidades que favorezcan la rotacin lateral extrema de la cadera,
como el ballet o el ftbol. La cadera en anteversin se ve for-
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 420
420 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
zada a funcionar en rotacin lateral extrema para que la ejecu- resultado de la reduccin de la movilidad de las caderas. El
cin de la actividad sea precisa. La cabeza del fmur se ve for- tratamiento de la cadera hipomvil en forma de movilizacin,
zada a trasladarse en exceso en sentido anterior para conseguir estiramiento, fortalecimiento de los antagonistas, y reeduca-
la posicin del fmur en giro lateral, lo cual a menudo provoca cin del movimiento con la nueva movilidad de la cadera est
dolor en la parte anterior de la ingle. La hipermovilidad de la indicado para reducir la tensin sobre la regin lumbar.
articulacin coxofemoral se desarrolla posteriormente en la Sutiles hallazgos en el patrn capsular son corrientes en
direccin de traslacin anterior y rotacin lateral. Para preve- mujeres jvenes y de mediana edad con antecedentes de afec-
nir o aliviar el deterioro, el paciente debe aprender la biome- ciones relacionadas con la cadera (p. ej., dolor de ingle, dolor
cnica peculiar de sus extremidades inferiores, as como las en la porcin posterior de las nalgas, bursitis trocantrea, fas-
limitaciones para la ADM de la rotacin lateral. citis de la cintilla iliotibial). Tal vez sea el resultado de la hiper-
Otro deterioro corriente del movimiento que sufren per- movilidad de la articulacin coxofemoral que causa inflama-
sonas con anteversin de las caderas es alcanzar la rotacin cin intraarticular, lo cual deriva en cambios capsulares. Los
lateral mediante el giro lateral de la tibia sobre el fmur, lo hallazgos de la exploracin son los siguientes:
cual genera problemas tibiofemorales. Estas personas deben Ligera reduccin de la rotacin medial y flexin de la
aprender la biomecnica peculiar de sus extremidades infe- cadera en el lado afectado respecto al lado sano.
riores, as como las limitaciones de la ADM de rotacin late- Asimetra en la rotacin de las caderas en y entre las
ral de las caderas, con el fin de prevenir problemas por hiper- extremidades (es decir, a pesar de los cambios capsula-
movilidad rotacional en la articulacin femorotibial. res en el lado afecto, la rotacin medial sigue siendo
mayor respecto a la rotacin lateral de la cadera impli-
HIPOMOVILIDAD cada, aunque la rotacin medial sea menor en el lado
Pueden hallarse deterioros de la hipomovilidad, sobre todo en afecto cuando se compara con el lado sano).
la direccin de la flexin y rotacin medial, en la cadera de Debilidad de los msculos rotadores laterales de la
jvenes, personas de mediana edad y adultos. Prdidas sutiles cadera.
de la movilidad tal vez indiquen cambios artrticos tempranos29
o hipomovilidad causada por desuso crnico o como resultado El tratamiento puede consistir en la movilizacin y estira-
de patrones alterados de movimiento. La hipomovilidad acu- miento para restablecer la rotacin medial de la cadera y la
sada puede ser un hallazgo clave de la cadera artrtica.29 ADM de flexin para la simetra bilateral, si bien tambin se
El dolor no tiene que ser un componente esencial de los requiere entrenamiento de la fuerza y entrenamiento neuro-
cambios artrticos tempranos y los hallazgos de hipomovilidad. muscular para obtener control sobre los patrones de movi-
Por ejemplo, la osteoartritis (confirmada radiolgicamente) miento con rotacin medial excesiva a fin de prevenir la irri-
que deriva en una restriccin considerable de la amplitud del tacin recurrente de la articulacin coxofemoral (ver suge-
patrn capsular tal vez no cause dolor, aun cuando la cpsula rencias de ejercicio en la seccin sobre Hipermovilidad).
se estire mucho.29 Es un hallazgo tpico en hombres de La hipomovilidad de la articulacin coxofemoral tal vez
mediana edad con un patrn capsular de restriccin en la surja como resultado de patrones de movimiento lumbopl-
cadera. Por lo general, no presentan sntomas de dolor coxal o vico alterado debido a una combinacin de factores antropo-
una limitacin funcional relacionada, pero pueden aquejar mtricos (p. ej., un centro de masa ms alto), laborales y
lumbalgia por el movimiento impuesto sobre la espalda como medioambientales (p. ej., deportes, actividades recreativas,
A U T O T R ATA M I E N T O :
Extensin de la rodilla en sedestacin
Propsito: Estirar los isquiotibiales y msculos de la pan-
torrilla, y entrenar el movimiento independiente entre la
regin lumbar y la pelvis, y la cadera y la pierna.
Posicin
inicial: Sentado con la espalda recta, la pelvis erecta,
y los brazos apoyados sobre los costados.
Tcnica de
movimiento: Se extiende lentamente la rodilla,
asegurando que no se produce balanceo
postergrado de la pelvis. Se interrumpe
cuando se aprecia tensin creciente detrs
de la rodilla. Se mantiene esta posicin el
nmero de segundos prescritos.
Variaciones:
___ Una vez que la rodilla se haya movido todo lo posible,
se mueve el tobillo para que el pie apunte hacia
arriba en direccin a la rodilla.
___ Se gira la cadera y la rodilla hacia fuera antes
de iniciar el estiramiento.
___ Se gira la cadera y la rodilla hacia dentro antes
de iniciar el estiramiento.
Dosisficacin:
Series/repeticiones_________
Frecuencia ____________
422 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 20.23 Sentadilla. (A) Tcnica errnea practicada con aumento de la flexin lumbar para compensar la reduccin de la flexin coxofemoral.
(B) Tcnica errnea practicada con aumento de la flexin de las rodillas para compensar la reduccin de la flexin coxofemoral.
de las estructuras capsulares, ligamentarias o miofasciales mientos de ponerse en cuclillas, la prdida de movimiento en
puede imponer un movimiento excesivo a la columna lumbar la cadera puede incrementar el movimiento sobre la columna
durante las actividades de flexin antergrada del tronco, lo lumbar y la articulacin de la rodilla (fig. 20.23). La prdida
cual tal vez derive finalmente en microtraumatismos y macro- de movilidad en la articulacin coxofemoral es un hallazgo
traumatismos en la columna lumbar. Los ejercicios para habitual en personas que refieren afecciones de la rodilla por
aumentar la movilidad de flexin lumbar y la estabilidad lum- uso excesivo como disfuncin femororrotuliana y tendinopa-
bar, combinados con el reentrenamiento del ritmo lumbopl- ta rotuliana. La mejora de la movilidad de la articulacin
vico durante actividades de flexin antergrada del tronco, coxofemoral y la capacidad para generar fuerza del glteo
son importantes para mitigar los deterioros asociados con la mayor permiten un aumento de la flexin de la cadera y una
causa de lumbalgia en esta subserie concreta de pacientes. Un reduccin de la flexin de la rodilla durante las sentadillas. Se
ejercicio til para reentrenar el movimiento coxal y lumbar se recomiendan los ejercicios progresivos de sentadillas con
ejemplifica en Autotratamiento: Balanceo a gatas. fuerzas de cizallamiento en la cadera y la rodilla para reducir
Los msculos isquiotibiales se han implicado como fuente las fuerzas excesivas en la regin lumbar y la rodilla (ver
potencial de rigidez coxal.58 Un estiramiento corriente para Autotratamiento: Sentadillas progresivas).
los isquiotibiales aparece en la figura. 20.22. Hay que tener El nfasis se ha puesto en los deterioros por hipomovilidad
cuidado y asegurarse de que el estiramiento se produzca en de la flexin y rotacin medial de la cadera, aunque la prdida
los isquiotibiales sin ninguna flexin o rotacin lumbares aso- de la extensin coxal sea otro hallazgo habitual, sobre todo en
ciadas (ver fig. 20.22B y C). Un estiramiento selectivo de los pacientes con artritis coxal en su estadio terminal o lumbalgia.
isquiotibiales mediales o laterales puede generarse mediante En el caso de rigidez capsular, ligamentaria o muscular, o de
la rotacin de la cadera en direccin medial con el fin de esti- acortamiento adaptativo de la porcin anterior de la cadera, la
rar los isquiotibiales laterales, y en direccin lateral para esti- pelvis tal vez descanse en una inclinacin anterior relativa en
rar los isquiotibiales mediales. Como los isquiotibiales son bipedestacin relajada. Esta posicin puede contribuir a un
msculos biarticulares, hay que mantener la extensin de la aumento relativo de la extensin lumbar para lograr una posi-
rodilla mientras se flexiona la cadera para que el estmulo del cin erguida (ver fig. 20.7C). Durante la marcha, la extensin
estiramiento sea ptimo. Una vez estirados pasivamente los coxal es incapaz de lograrse, lo cual puede provocar una
isquiotibiales, hay que realizar un ejercicio activo con el fin extensin o rotacin lumbares excesivas. Al incorporarse tras
de garantizar que la nueva longitud se use funcionalmente. una flexin antergrada del tronco, la pelvis no logra una posi-
Un ejercicio que emplea toda la longitud de los isquiotibiales cin neutra, y se impone excesiva extensin lumbar sobre la
durante un patrn de movimiento activo aparece en columna lumbar (fig. 20.24).
Autotratamiento: Extensin de la rodilla en sedestacin. Un hallazgo comn asociado con la prdida de la ADM de
Otra articulacin de la cadena cintica que tal vez se extensin de la cadera es la debilidad posicional de los
someta a tensin por una prdida relativa de la movilidad de msculos oblicuos externos, porcin inferior del msculo
la articulacin coxofemoral es la rodilla. Durante los movi- recto del abdomen, y del msculo transverso del abdomen
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 423
Posicin
inicial: De pie con el peso distribuido igualmente entre
ambos pies, y con la pelvis y la columna en posicin neutra. La
posicin neutra de la cadera tal vez vare dependiendo de la
estructura de las caderas. El fisioterapeuta controlar la posi-
cin neutra de la cadera.
Tcnica de movimiento:
Nivel I
Nivel III
Nivel II: Sentadilla en una silla
Lo mismo que en el nivel I, pero se desciende Variacin:
hasta una silla con ____ cojines. Se ejecuta el nivel III con una mancuerna en cada mano.
No debe tratar de dejarse caer en la silla, sino Se ejecuta el nivel III con una barra de pesas para las senta-
de descender lentamente. dillas y su correspondiente percha.
Se vuelve a la posicin erguida usando los
msculos glteos y muslos. Hay que
asegurarse de completar la fase de elevacin Dosificacin:
volviendo a la posicin neutra de la columna y Series/repeticiones_________
la pelvis.
Frecuencia ____________
Peso____________
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 424
424 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Estiramiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de los msculos flexores de la cadera
Propsito: Estirar los msculos anteriores del muslo.
Posicin
inicial: Sentado en el borde de una mesa de modo
que el muslo est parcialmente en el aire.
El paciente se tumba mientras se desplazan
ambas rodillas hacia el trax.
Se llevan las rodillas hasta el trax hasta
que la regin lumbar toque la superficie
superior de la mesa.
FIGURA 20.24 Al incorporarse tras la inclinacin antergrada del tronco, si la Tcnica de
pelvis deja de girar en sentido posterior antes de que alcance una posicin neutra, movimiento: Mientras se ase la corva con las manos, se
se impone excesiva extensin lumbar sobre la columna para conseguir una postura hace descender la otra pierna hacia el
erguida. suelo, manteniendo la otra rodilla flexionada
90 grados.
por la inclinacin anterior crnica de la pelvis. El tratamiento Se mantiene el muslo en la lnea media; no
de este deterioro requiere un estiramiento cuidadoso de los dejaremos que se escore hacia los lados.
msculos flexores afectos de la cadera y el fortalecimiento No hay que dejar que el muslo gire hacia
posicional de los grupos adecuados de msculos abdominales dentro.
(ver captulo 18). Se mantiene la posicin _____ segundos.
Las pruebas especficas de longitud muscular revelan qu
msculos flexores de la cadera contribuyen a la falta de ADM
de extensin de la cadera. A menudo, los flexores biarticula-
res de la cadera (es decir, msculo recto femoral y TFL/CIT)
son rgidos o cortos. Los estiramientos tradicionales para los
flexores biarticulares de cadera no siguen las pautas bsicas
para un estiramiento ptimo porque la estabilidad proximal a
menudo no se mantiene (fig. 20.25). Se recomiendan estira-
mientos alternativos para que los resultados sean ptimos.
Dosificacin:
Series/repeticiones_________
Frecuencia ____________
Incorporacin tras flexin antergrada del tronco con la Definiciones de los trminos
pelvis en posicin neutra Estabilidad ortosttica: es el desarrollo y ejecucin de una
Cuando se inicia la incorporacin estrategia controlada que permite mantener con xito posicio-
nes en sedestacin, bipedestacin y finalmente bipedestacin
1. Se dirige el movimiento con la pelvis activando los mscu-
monopodal mientras se controla el entorno.
los glteos.
2. No se arquea la espalda. Se evita activando los msculos Equilibrio: es el desarrollo y ejecucin de una estrategia (exi-
abdominales. tosa) que impide que se produzca una cada.
3. Se completa el movimiento retrasando la pelvis hasta una
posicin neutra antes de terminar el movimiento de la Wolf SL, Barnhart HX, Ellison GL, Coogler CE. The effect of tai chi quan and computeri-
columna vertebral. zed balance training on postural stability in older subjects (respuesta del autor). Phys
Ther. 1997;77:383-384.
Equilibrio
Aproximadamente el 25% al 35% de las personas de ms de
65 aos sufren una o ms cadas al ao.59-61 Las cadas son la
fmur en la amplitud final de la flexin de rodilla y cadera causa principal de morbilidad y mortalidad de personas
puede imponer tensin en el plano transverso sobre esta mayores de 65 aos,62,63 y muchas de las cadas provocan frac-
estructura. El paciente debe tener cuidado de mantener el turas de cadera. La mejora de la estabilidad y equilibrio pos-
alineamiento femorotibial. Puede haber rotacin lateral com- turales (cuadro 20.3) puede restar el miedo a caerse y diferir
pensatoria de la tibia para evitar estirar el TFL. las primeras cadas de los ancianos sanos.
Para asegurar que las ganancias en la movilidad de la El tratamiento del deterioro del equilibrio debe centrarse
extensin de la cadera se usan en un contexto funcional, el en los factores intrnsecos y extrnsecos relacionados con el
mdico debe confirmar que se usan patrones correctos de trastorno del equilibrio. Esto requiere una amplia explora-
movimiento durante las actividades funcionales: cin y evaluacin de la fuerza, la movilidad, la funcin vesti-
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 426
426 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 20.4 pronto, antes de que el centro de masa est cercano a
los lmites de estabilidad de la base de apoyo.66 Un
Ejemplos de tareas de equilibrio progresivo objetivo del entrenamiento del equilibrio puede ser
El equilibrio sobre una pierna y una superficie firme se incre- reducir la incidencia de estrategias de traspi y pren-
menta sobre una superficie estable como gomaespuma sin a medida que aumenta el desafo a la estabilidad
densa. ortosttica y el equilibrio. El cuadro 20.4 muestra
El equilibrio sobre una pierna mientras se gira la cabeza sobre ejemplos de tareas progresivas de equilibrio en mono-
una superficie firme se incrementa sobre una superficie de pedestacin. El objetivo del ejercicio sera mantener
gomaespuma densa. el equilibrio sobre una sola pierna, con la introduccin
El equilibrio sobre una pierna con movimientos braquiales en progresiva de perturbaciones autoinducidas (p. ej.,
el plano frontal, sagital o transverso, sobre una superficie movimientos de brazos), sin recurrir a traspis ni
firme se incrementa sobre una superficie de gomaespuma agarrarse a nada para impedir la cada.
densa. Para las perturbaciones anteroposteriores, la estrategia
Se practica la tarea de equilibrio previa, pero se siguen los del tobillo fijo (es decir, respuesta muscular del tobillo
movimientos braquiales con los ojos y la cabeza. para detener el movimiento del centro de masa) es una
Equilibrio sobre una pierna y movimiento del tronco y el tren defensa inicial contra la desestabilizacin, seguida por
superior en flexin y rotacin contralaterales (es decir, tratar una estrategia de traspi o prensin.66 Cuando se
de tocar la porcin ipsolateral del tobillo y el pie) y extensin emplea una fuerza desestabilizadora anteroposterior
y rotacin ipsolaterales (es decir, alcanzar un objeto superior, (p. ej., apoyo monopodal con movimientos braquiales
lateral y posterior a la cabeza) y se siguen los movimientos en el plano sagital), hay que esperar que los tobillos
braquiales con los ojos y la cabeza. generen la fuerza de estabilizacin para mantener la
Se practican los tres ejercicios previos mientras se aguanta estabilidad ortosttica.
una pelota lastrada. Una estrategia de fijacin de las caderas (es decir, res-
puesta muscular de las caderas para detener el movi-
miento del centro de masa) puede limitarse a una tarea
bular, las reacciones del equilibrio y los factores medioam- especial que impide la opcin de dar un traspi o agarrar-
bientales. se a algo.66 El uso de una estrategia de fijacin de las
El tai chi resulta valioso para promocionar la estabilidad caderas podra ser inadecuada en condiciones normales.
ortosttica y el control del equilibrio en los ancianos La desestabilizacin lateral complica el control de los
sanos.64,65 La progresin del tai chi (es decir, desplazamiento traspis compensatorios por las restricciones anatmi-
del peso en los dos pies a una posicin de apoyo monopodal) cas o fisiolgicas sobre el movimiento lateral de las
se centra menos en que el centro de masa se halle en la base extremidades inferiores, y la exigencia de equilibrio
de apoyo, y ms en aprender estrategias correctoras para la asociado en apoyo monopodal prolongado. El envejeci-
inestabilidad. Las formas avanzadas sirven a los propsitos de miento parece estar asociado con el aumento de la difi-
desestabilizar al individuo de modo controlado, iniciando cultad para controlar la estabilidad ortosttica lateral,
nuevas estrategias de movimiento y facilitando el nivel de que tal vez tenga relevancia especfica para el problema
confianza del participante. de las cadas laterales asociadas con fracturas de
Los sistemas de biorretroaccin en plataforma de fuerza cadera.66 Los ejercicios pensados para generar fuerzas
tambin pueden usarse para entrenar la estabilidad ortost- desestabilizadoras en el plano frontal (p. ej., bipedesta-
tica y el control del equilibrio. Sin embargo, el centro de los cin monopodal con movimientos braquiales en el
sistemas de biorretroaccin en plataforma de fuerza es dis- plano frontal) estaran especialmente indicados para la
tinto al del entrenamiento del equilibrio en el tai chi. El pri- poblacin anciana. Las estrategias de traspis laterales
mero se suele ocupar con el aprendizaje para mejorar el cen- para recuperarse y prevenir una cada son destrezas
tro de masa o el movimiento del centro de presin dentro de importantes para el aprendizaje de esta poblacin.
los lmites de estabilidad, y el segundo se centra en aprender
movimientos controlados cuando se superan estos lmites. Al tratar los deterioros del equilibrio con programas de
Los estudios clnicos controlados no han demostrado una entrenamiento como el tai chi, actividades progresivas (ver
reduccin de cadas o un retraso de los casos de cadas entre cuadro 20.4) y aparatos computerizados de equilibrio, se ha
ancianos mediante los sistemas de biorretroaccin en plata- hallado que las demandas especficas de las reacciones com-
forma de fuerza. 65 Esto tal vez se deba a que la capacidad pensatorias de traspi y prensin causan dificultad (p. ej.,
para controlar el centro de presin durante la bipedestacin transferencia lateral del peso, movimientos rpidos de pies o
esttica o con la provisin aadida del azar, pero con pertur- brazos, pasos cruzados) y deberan tratarse. Estas destrezas
baciones moderadas, empleada durante un entrenamiento pueden abordarse mediante condiciones de ejercicio impre-
ortosttico basado en una mquina tpica, puede que no se decibles, como el uso de gomaespuma densa o una perturba-
traslade bien a una situacin funcional, con lo cual no pro- cin externa como un compaero que empuja o hace que el
voca una reduccin del miedo a caer ni se difieren las prime- paciente pierda el equilibrio. Lo indicado es una progresin
ras cadas de adultos mayores. cauta a movimientos en apoyo monopodal, sobre todo por-
Las pautas generales ayudan al terapeuta a desarrollar que esta posicin la experimentan la mayora de las personas
actividades de entrenamiento del equilibrio para la cadera: ancianas antes de caer.
Cuando se entrene el control del equilibrio, las reac- Los aparatos de asistencia pueden ayudar al control del
ciones de traspi y prensin no son slo estrategias de equilibrio antes de desarrollar el control del equilibrio fun-
ltimo recurso. Estas estrategias pueden iniciarse muy cional mediante un programa de entrenamiento integral. El
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 427
428 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
ciones articulares de grado III descritas por Maitland.41 en desarrollar deterioros fisiolgicos hasta un nivel funcional.
Aparatos de asistencia: Cuando una persona presente El uso de electromiografa como biorretroaccin mientras se
una cojera causada por el dolor, el uso de un aparato de ejecuta un ejercicio puede mejorar la conciencia cinestsica
asistencia en la mano contralateral reduce la carga sobre el reclutamiento de un msculo especfico y los patro-
sobre la cadera. Un bastn en la mano contralateral del nes de movimiento. Despus de conseguir que los deterioros
paciente puede reducir la fuerza de reaccin articular fisiolgicos alcancen un nivel funcional de capacidad, se pro-
en hasta un 30%. Los pacientes suelen ser reacios a cede a una transicin gradual de ejercicios especficos para los
usar un aparato de asistencia por miedo a ceder ante deterioros fisiolgicos con un mayor nfasis en las posiciones
la enfermedad. La instruccin del paciente debe com- y patrones de movimiento empleados durante el ejercicio fun-
prender una explicacin de que el uso temporal de un cional, y las actividades deben continuar hasta que el nfasis
bastn o similar reducir la carga sobre la cadera y per- primario se ponga en el reentrenamiento funcional. En todo
mitir la resolucin del dolor y la inflamacin. El ejer- el captulo aparecen ejemplos de ejercicios para mejorar la
cicio para mejorar la movilidad y la capacidad para posicin y el movimiento de la articulacin coxofemoral.
generar fuerza o torque de la musculatura es necesario
si se quiere interrumpir el uso del aparato de asistencia Dismetra en la longitud
sin riesgo de recidiva de los sntomas. de las extremidades inferiores
Prdida de peso: Las personas con sobrepeso deben
Aunque la DLE no se considere un deterioro ortosttico ais-
trabajar con diligencia el tema de adelgazar mediante
lado de la cadera, se trata aqu por su implicacin como trans-
un adecuado consejo nutricional y sobre la actividad
misor de fuerzas del suelo y las extremidades inferiores al
aerbica tolerada por la cadera, incluyendo actividades
tronco y las extremidades superiores. La DLE funcional es la
sin carga como actividades acuticas o ciclismo.
forma ms difcil de diagnosticar y tratar. Casi cualquier movi-
Apoyo biomecnico: La prescripcin de un aparato
miento de un segmento seo fuera de su plano normal de
ortopdico podal puede mejorar el alineamiento esque-
referencia respecto a otros huesos puede crear una distancia
ltico y las fuerzas de contacto de la cadera.
ms corta o larga entre los puntos de referencia proximales o
distales. Las posiciones seas alteradas pueden darse sobre
Alteraciones de las posiciones y el movimiento cualquier eje de movimiento y en cualquier segmento. Las
Los deterioros de las posiciones de la cadera afectan a la aline- alteraciones menores en la posicin de cualquier segmento,
acin de la cadera y el de otras articulaciones de la cadena cuando se suman a alteraciones menores en la posicin de
cintica. Las alteraciones bilaterales o unilaterales de la aline- otros segmentos, pueden derivar en una DLE sustancial.
acin de la articulacin coxofemoral en cualquier plano de Para complicar an ms las cosas, la DLE funcional puede
movimiento afectan al alineamiento de la columna lumbar, la coexistir con DLE estructural, que a veces exagera y otras
articulacin sacroilaca, la rodilla, el tobillo y el pie. Por ejem- compensa la DLE funcional. Por ejemplo, una extremidad
plo, la rotacin medial excesiva del fmur contribuye a alterar estructuralmente ms larga tal vez compense su longitud con
la alineacin de la rodilla, tobillo y pie (fig. 20.26A). La flexin hiperextensin o flexin de la rodilla, rodilla valga o vara o
de la cadera puede contribuir a alterar la posicin de la pelvis pronacin del pie. Despus de diagnosticar con precisin el
y la columna lumbar (ver fig. 20.7C). La extensin de la cadera tipo de DLE y los segmentos afectados como funcional,
puede contribuir a alterar la posicin de la rodilla (fig. 20.26B). estructural o una combinacin de ambas, hay que determinar
Los deterioros del movimiento de la cadera, al igual que la intervencin apropiada.
los deterioros de las posiciones, pueden verse afectados por
DISMETRA ESTRUCTURAL EN LA LONGITUD
el deterioro de otros segmentos. La causa de cualquier dete-
rioro del movimiento coxal debe diagnosticarse mediante los DE LAS EXTREMIDADES
datos recogidos durante la exploracin del paciente. Por Introdzcase el calce adecuado para toda la planta del pie.
ejemplo, la flexin limitada de cadera durante una actividad Una regla general es que no debe ser mayor de un cuarto de
de subida de escalones tal vez sea producto de una prdida pulgada. Si se diagnostica la presencia de pie equino, lo ms
de la movilidad de flexin de la cadera, debilidad de los
msculos flexores de la cadera, o movilidad limitada de rodi-
lla o tobillo. Slo mediante una exploracin exhaustiva se
puede apreciar la causa de los deterioros del movimiento.
Aunque el reentrenamiento de las posiciones y el movi-
miento sean los objetivos finales de la mayora de las inter-
venciones de fisioterapia, los cambios de las posiciones y
patrones de movimiento requieren destrezas bsicas de
movilidad, la produccin de fuerza o torque y el control
motor. Para conseguir un cambio de la posicin o movi-
miento, la movilidad, las propiedades de longitud y tensin,
la capacidad para producir fuerza o torque y la resistencia
fsica deben hallarse en un nivel funcional, y hay que desarro-
llar conciencia cinestsica de la posicin articular, del movi-
miento articular o del patrn de reclutamiento de msculos FIGURA 20.27 Durante la fase de contacto inicial de la marcha, la aduccin y
especficos. rotacin medial del fmur y la pronacin del pie pueden acortar funcionalmente
El inters inicial de cualquier intervencin debe centrarse una extremidad.
Cap. 20 23/3/06 20:27 Pgina 429
430 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
432 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Otro mtodo para reducir lo bastante la fuerza de reaccin osteoartritis deben tener cuidado y evitar que la extremidad
articular como para practicar el ejercicio en carga es aguan- implicada adopte un patrn capsular (es decir, flexin y rota-
tar un peso en la mano del lado afecto.69 La cantidad de peso cin lateral de la cadera). Durante la actividad funcional, el
se grada para usar la cantidad mnima necesaria y reducir el uso de aparatos de asistencia como bastones, muletas o anda-
dolor y permitir un alineamiento ptimo durante la actividad dores es muy eficaz para reducir la tensin articular durante
de subida de escalones. la deambulacin. La resolucin del problema mediante la
Con independencia del mtodo empleado para descargar mejora de las posiciones y los patrones de movimiento que
la cadera, debe reforzarse la estrategia apropiada para el permitan la participacin continuada en actividades sociales
equilibrio unilateral. Los msculos glteo medio y TFL son y laborales exige un tiempo dedicado al paciente que bien
abductores sinergistas de la cadera. Es normal que el TFL vale la pena invertir.
domine el patrn de reclutamiento ortosttico, sobre todo si
Intervenciones complementarias
la cadera est flexionada o en rotacin medial. La formacin
Como la cadera es una articulacin que soporta el peso del
sobre la posicin neutra de la cadera y el reclutamiento del
msculo glteo medio es crtica para que el resultado de este cuerpo, es importante que los pacientes mantengan un peso
ejercicio sea ptimo, lo cual tal vez exija actividad adicional ptimo mediante una nutricin adecuada y actividad aerbica.
de los msculos abdominales inferiores para controlar la Las actividades aerbicas sin carga son recomendables para
inclinacin plvica anterior. personas con osteoartritis de cadera. El uso de una bicicleta
Las actividades de subida de escalones estimulan el reclu- esttica con el silln relativamente elevado puede servir como
tamiento de los extensores de la cadera47 y facilitan la movili- medio para mantener la actividad aerbica con una tensin
dad en flexin de la cadera, sobre todo si el nfasis se pone en mnima en carga sobre la articulacin. Las actividades en pis-
la flexin de la cadera durante la subida de escalones (fig. cina tambin son recomendables para personas con osteoartri-
20.31) y las actividades de bajada de escalones estimulan el tis de cadera. La natacin, el ejercicio sin carga con flotadores
reclutamiento del msculo glteo medio.47 Hay que tener cui- o los ejercicios en carga en la piscina (ver captulo 17) reducen
dado durante estas actividades para prevenir patrones de al mnimo la tensin sobre la articulacin coxofemoral.
Trendelenburg y reforzar las propiedades correctas de longi- Artroplastia total de cadera
tud y tensin del msculo glteo medio (es decir, la abduccin
de la cadera no debe superar 5-8 grados, y la rotacin medial Si el tratamiento conservador no consigue mejorar la capaci-
del fmur debe mantenerse al mnimo). Todas las actividades dad funcional y la calidad de vida de un paciente con osteo-
de escalones se gradan alterando la altura de los escalones o artritis de cadera, el siguiente paso es el tratamiento quirr-
aadiendo peso. Una altura pequea (10 cm) y acarrear un gico. La artroplastia total de cadera (ATC) se practica aproxi-
peso en la mano del lado afecto reducen los requisitos de madamente desde hace 30 aos. Ms de 120.000 articulacio-
generacin de fuerza de los msculos extensores y abductores nes coxofemorales artificiales se implantan cada ao en
de la cadera. Por el contrario, los escalones de mayor altura Estados Unidos.73 El objetivo primario de la ATC es aliviar el
(20 a 30 cm) y acarrear un peso en la mano contralateral dolor, aunque tambin se usa en casos de fracturas conminu-
aumentan los requisitos de produccin de fuerza. tas de la cabeza del fmur cuando la curacin del hueso es
Los parmetros de las dosis respecto a la repeticin de estos poco probable. El alivio del dolor se consigue en ms del
ejercicios dependen de si el objetivo es mejorar las capacidades 95% de los pacientes y tiene una duracin aproximada de 15
de resistencia fsica o la fuerza. Un nmero ms alto de repeti- aos o ms.74
ciones con una reduccin de la carga se centra en la resistencia Hay dos categoras amplias de prtesis de cadera cemen-
fsica, mientras que un nmero menor de repeticiones con una tadas y sin cementar y tres tcnicas primarias para el acceso
carga mayor se centra en la produccin de fuerza. quirrgico a la cadera: posterior, anterolateral y transtrocan-
treo. Cada una de estas opciones influye en el tratamiento
Equilibrio
postoperatorio y la rehabilitacin de los pacientes. Queda
Es probable que las lesiones de articulaciones y estructu-
fuera del alcance de este libro la descripcin de los detalles
ras musculotendinosas, como en el caso de la osteoartritis
de cadera, alteren la informacin somatosensorial, lo que
puede afectar negativamente al control motor.73 El entrena-
miento progresivo del equilibrio tiene un efecto positivo Tabla 20.6. SELECCIN DE COMPONENTES PARA LA
sobre la funcin de la cadera artrtica. El apartado de ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
Autotratamiento: Progresin de la deambulacin, en sus ni- RESTRICCIONES DEL TASA DE
veles I y II, ayuda al aprendizaje individual del equilibrio en COMPONENTES PESO EN CARGA REVISIONES
apoyo monopodal. Una vez que el paciente pueda permane-
cer de pie sobre una extremidad con el reclutamiento muscu- Componentes femoral y Peso en carga Mala
lar correcto y estrategias adecuadas de carga articular sin acetabular cementados postoperatorio
experimentar dolor, se podrn aadir actividades de equili- inmediato
brio al programa. La progresin debe ser lenta para prevenir Componentes femoral y Peso en carga Regular
una reaccin inflamatoria en la cadera, lo cual sera contra- acetabular no cementados restringido durante
producente para la mejora funcional. 6-12 semanas
Hbrido: componente Peso en carga Excelente
Posicin y movimiento femoral cementado postoperatorio
Las instrucciones para el paciente sobre la mejora de los y componente inmediato
hbitos de carga del peso del cuerpo son cruciales para la efi- acetabular sin cementar
cacia a largo plazo del ejercicio teraputico. Las personas con
Cap. 20 23/3/06 20:28 Pgina 433
Posterolateral PC completo e inmediato Flexin >90 grados, Sentarse/levantarse de una Precaucin adicional
abduccin, silla/retrete, ponerse/quitarse con los pacientes altos
rotacin medial calcetines y zapatos
434 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
travs de la cpsula anterior de la cadera. Se procede a la muchos ejercicios y actividades. El paciente debe ser trasla-
diseccin del msculo glteo medio. Para proteger la reinser- dado a una silla el da de la operacin, y comenzar la fisiote-
cin del msculo, algunos cirujanos restringen el peso en rapia, que incluya ADM temprana con las precauciones del
carga del paciente sobre esa cadera, y el ejercicio resistido acceso quirrgico para una ATC, el primer da despus de la
para el msculo glteo medio hasta 6 semanas despus de la operacin (ver tabla 20.7).
operacin. La diseccin del glteo medio puede provocar Se practica bombeo dinmico de la musculatura del tobi-
debilidad durante 4 a 6 meses. Si la debilidad perdura trans- llo, como el ejercicio isomtrico para la musculatura de la
curridos 6 meses, tal vez se deba al desprendimiento o dener- cadera. Hay que tener cuidado con las contracciones isom-
vacin del msculo glteo medio. La ventaja del acceso ante- tricas del msculo glteo medio para los accesos anterolate-
rolateral es la baja incidencia de luxaciones postoperatorias. ral y transtrocantreo. Se recomiendan contracciones subm-
Las posiciones en que se producen luxaciones tras esta opera- ximas para proteger el lugar de la operacin inmediatamente
cin son extensin, aduccin y rotacin lateral de la cadera. despus de la ciruga. Se recomienda contar con la aproba-
cin del mdico para iniciar contracciones isomtricas mxi-
Acceso trocantreo mas y ejercicio activo del msculo glteo medio para pacien-
Este acceso comprende la osteotoma del trocnter mayor tes con estos accesos quirrgicos.
desde la porcin proximal del fmur. Como en el caso del Los ejercicios para la fuerza o torque evolucionan a activi-
acceso anterolateral, muchos cirujanos restringen el peso en dades dinmicas unos 4 das despus de la operacin si lo
carga durante las primeras 6 a 8 semanas para la curacin de tolera el paciente y el acceso quirrgico no supone una con-
la osteotoma. La incidencia y posicin de casos de luxacin traindicacin. He aqu ejemplos de ejercicios dinmicos:
es parecida a las del acceso anterolateral. Una ventaja signi- La abduccin de la cadera en decbito prono (para
ficativa de este acceso es que el trocnter puede volver a facilitar las contracciones concntricas y excntricas del
insertarse distal a su localizacin anatmica para mejorar la glteo medio frente al TFL) puede pasar de activa asis-
tensin y estabilidad de los tejidos blandos si stos han que- tida a activa y a activa resistida (ver Autotratamiento:
dado laxos tras la reconstruccin. En la tabla 20.7 se resu- Progresin del estiramiento del msculo glteo
men las restricciones para el peso en carga, y las precaucio- medio). Este ejercicio debe diferirse hasta 6 semanas
nes posicionales y funcionales de cada acceso quirrgico despus de practicar accesos anterolateral y transtro-
para la ATC. cantreo.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Los ejercicios de extensin de la cadera en decbito
El tratamiento del paciente debe comenzar antes de la ope- prono, con nfasis en el reclutamiento del glteo mayor
racin con el aprendizaje de ejercicios pulmonares postope- y la estabilizacin abdominal, pueden progresar de acti-
ratorios, precauciones ante posibles luxaciones, empleo de vos asistidos a activos y resistidos (ver Autotratamiento:
apoyo vascular, progresin en la deambulacin y progresio- Extensin de la cadera en decbito prono).
nes en el ejercicio. Esta formacin preoperatoria es cada vez Los ejercicios de rotacin de la cadera en decbito
ms importante, porque las polticas de contencin de gastos prono, para facilitar el control concntrico y excntrico
han reducido a 4 das o menos la estancia hospitalaria de los de los msculos rotadores laterales de la cadera, pue-
pacientes tras una ATC. den progresar de activos asistidos a activos y resistidos
La estabilidad despus de una ATC es una precaucin pri- con cinta elstica ligera (ver fig. 20.38).
maria. Los factores que afectan a la estabilidad se dividen en La deambulacin asistida con un andador puede comenzar
tres categoras principales: incluso el primer da postoperatorio con restriccin adecuada
1. Factores del paciente, como operaciones previas, altura del peso en carga (ver tablas 20.6 y 20.7). La progresin del
y cumplimiento de las precauciones postoperatorias en empleo de andador a muletas se produce en el curso de 4 das
relacin con la cadera. despus de la operacin. La progresin a la ascensin de esca-
2. Factores quirrgicos, como la seleccin de componen- leras debe ocurrir antes del alta hospitalaria.
tes, la posicin de los componentes y la tensin de los Si un paciente no es apto para pasar del hospital al entorno
tejidos blandos. de una casa, se harn planes para conseguir la rehabilitacin a
3. Factores postoperatorios, como la unin del trocnter corto plazo. El alta hospitalaria para ir a casa puede conside-
sometido a osteotoma, la reinsercin del msculo gl- rarse cuando se hayan logrado los siguientes objetivos a corto
teo medio y una ADM excesiva de la cadera. plazo:
Las precauciones para la cadera se resumen en la tabla Deambulacin independiente con un patrn de mar-
20.7. Las precauciones apropiadas para el acceso quirrgico cha estable y adecuado.
deben seguirse estrictamente durante las primeras 6 semanas Capacidad para actuar con independencia en el
despus de la operacin. ambiente del hogar.
El tratamiento postoperatorio de la ATC puede seguir un El paciente debe recibir instrucciones, entre otras las
protocolo general sabiendo que los casos individuales mues- siguientes:
tran ligeras variaciones durante la rehabilitacin postopera- La ejecucin correcta de AVD y AVD instrumentales
toria. El cirujano es quien mejor conoce los detalles del pro-
necesarias para tener independencia en casa. Esto tal
cedimiento quirrgico para cada caso y, por tanto, debe guiar
vez requiera la transferencia a un ergoterapeuta que le
la rehabilitacin postoperatoria si hay una desviacin del pro-
mostrar el equipamiento para AVD asistidas.
tocolo tradicional.
Precauciones para la cadera durante las AVD (p. ej., al
Tratamiento postoperatorio temprano vestirse, al baarse, al estirarse para llegar a un sitio de
El tratamiento postoperatorio temprano comprende difcil acceso, al entrar y salir del coche). El terapeuta
Cap. 20 23/3/06 20:28 Pgina 435
436 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
de escaleras, y las fibras posterolaterales se activan durante la
fase de carga de la subida de escalones.
Dado el enorme papel funcional del complejo TFL/CIT,
ste es propenso a las lesiones por uso excesivo y las disten-
siones. Son algunos de los diagnsticos ms corrientes rela-
cionados con el TFL/CIT:
Fascitis de la CIT
Sndrome por friccin de la CIT
Bursitis del trocnter mayor
Disfuncin femororrotuliana
B Distensin del TFL
Patrones errneos de movimiento en las articulaciones
coxofemoral y femorotibial
La causa de estos diagnsticos se revisar por separado. Se
ofrecen recomendaciones para el tratamiento de los deterio-
ros relacionados y las limitaciones funcionales comunes a
A C estos diagnsticos.
FIGURA 20.32 (A) Las fibras anteromediales del TFL tienen mayor ventaja
mecnica para la flexin de la cadera. (B) Las fibras posterolaterales del TFL tienen
FASCITIS DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL
mayor ventaja mecnica para la abduccin de la cadera y (C) la rotacin medial. Esta afeccin, a veces diagnosticada errneamente como ci-
(De Pare EB, Stem JT, Schwartz JM. Functional differentiation within the tensor tica, presenta dolor asociado con inflamacin de la cintilla
fascia latae. J Bone Surg Am. 1981;63A:1457.) iliotibial por uso excesivo del msculo TFL, por lo general
llamado fascitis de la CIT. El dolor puede limitarse al rea
cubierta por la fascia a lo largo de la superficie lateral del
la deambulacin sin carga con un andador, si lo tolera. La muslo o extenderse hacia arriba por las nalgas y afectar a la
reimplantacin se practicar cuando la herida sea estril y fascia gltea. Los sntomas lgicos tal vez se extiendan por
haya densidad sea suficiente, y se mantenga la integridad debajo de la rodilla, con sntomas asociados de parestesia en
del tejido. El dolor y la hinchazn concurrentes con fiebre la regin de la porcin lateral de la pantorrilla.
son sntomas premonitorios de una sepsis profunda. La revisin de la anatoma de la cara lateral de la rodilla
muestra la relacin del nervio peroneo con los msculos y
Diagnsticos relacionados fascia de esta rea. La irritacin del nervio peroneo puede ser
con la cintilla iliotibial producto de la presin de bandas rgidas de fascia en una
La extensa fascia profunda que recubre la regin gltea y el CIT corta o el efecto de la traccin de las bandas tensas de
muslo como una vaina se denomina fascia lata. Se inserta pro- fascia en una CIT sobreestirada. La irritacin del nervio
ximalmente en el labio externo de la cresta ilaca, el sacro y el peroneo puede manifestarse con sntomas en la porcin late-
cccix, el ligamento sacrotuberoso, la tuberosidad isquitica, ral de la pantorrilla.30
las ramas isquiopbicas y el ligamento inguinal. Distalmente, Los sntomas a menudo se agudizan por la maana y
se inserta en la rtula, los cndilos de la tibia y la cabeza del mejoran cuando el peso en carga es mnimo, pero luego
peron. La porcin densa de la fascia lata situada lateralmente empeoran con el peso en carga continuado. Las pruebas para
se designa como cintilla iliotibial (CIT). El TFL y tres cuartos diferenciar la fascitis de la CIT de la citica aparecen resu-
del msculo glteo mayor se insertan en la CIT para que su midas en el cuadro 20.6. Presumiblemente, esta afeccin es
insercin distal sirva de tendn conjunto de estos msculos. producto del uso excesivo del complejo del TFL/CIT.
Para el propsito de esta exposicin, la disfuncin de la CIT Concurrente con cualquier sndrome por uso excesivo es la
se presenta slo en su relacin con el complejo del TFL/CIT. infrautilizacin de los msculos sinergistas relacionados
El TFL puede diferenciarse funcionalmente en las fibras sobre un eje de movimiento en el que funciona el msculo
anteromediales y posterolaterales. Las fibras anteromediales afectado. Cuanto ms desentrenados se vuelvan los msculos
tienen mayor ventaja mecnica en la flexin de la cadera, y las sinergistas infrautilizados, mayores son los requisitos de pro-
fibras posterolaterales tienen mayor ventaja mecnica para la duccin de fuerza del complejo del TFL/CIT, hasta que al fin
abduccin y rotacin medial de la cadera (fig. 20.32).84 los requisitos de produccin de fuerza superan la capacidad
Durante la deambulacin, las fibras anteromediales por lo de msculo y fascia, y se produce inflamacin. El cuadro 20.5
general estn quietas, mientras que las fibras posterolaterales resume la relacin de los msculos sinergistas que pueden
se activan casi durante la fase de contacto inicial.84 Con un desequilibrarse, llevando a uso excesivo del TFL/CIT.
aumento secuencial de la velocidad locomotriz, la actividad
de las fibras anteromediales aumenta cerca de la fase de pre- OTROS SNDROMES POR USO EXCESIVO
oscilacin y el la oscilacin inicial, presumiblemente para DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL
desacelerar la cadera extendida y acelerar la flexin del Y EL TENSOR DE LA FASCIA LATA
muslo, y la actividad posterolateral aumenta durante el con- Causas parecidas se atribuyen a los diagnsticos restantes del
tacto inicial.84 Las fibras posterolaterales del complejo del TFL/CIT, aunque con sntomas ligeramente distintos.
TFL/CIT se han implicado en aportar estabilidad frente a Aunque algunos de estos diagnsticos se manifiesten en la
una tensin en varo en la rodilla.84 Las fibras anteromediales rodilla, el tratamiento debe centrarse en la causa de la afec-
se activan durante la fase de flexin de la cadera de la subida cin, que es el uso excesivo del TFL/CIT. El tratamiento se
Cap. 20 23/3/06 20:28 Pgina 437
438 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
El estiramiento del TFL/CIT no debe ejercerse de modo
aislado con la esperanza de que mejore de modo permanente
la longitud. El terapeuta debe buscar deterioros y limitacio-
nes funcionales relacionados que perpeten el acortamiento.
Por ejemplo, las fibras posterolaterales cortas del TFL/CIT
no se mantienen estiradas si la persona permanece de pie y
se mueve con la cadera en rotacin medial excesiva. El
aprendizaje de hbitos posturales y el entrenamiento neuro-
muscular de nuevos patrones de movimiento es esencial para
restablecer la longitud de la CIT de modo permanente.
Rendimiento y resistencia musculares
La mejora de la capacidad para generar fuerza de los
msculos sinergistas infrautilizados es con frecuencia un
requisito para el entrenamiento neuromuscular. El TFL/CIT
FIGURA 20.34 Posicin para el estiramiento de Ober asistido.
no puede reducir su participacin en los patrones de movi-
miento si los sinergistas infrautilizados no cubren sus requisi-
tos fisiolgicos y biomecnicos. Se requiere el fortaleci- daje de esparadrapo en esta rea descarga el TFL y, por
miento progresivo del psoasilaco, glteo medio, glteo tanto, favorece una mayor participacin del glteo medio
mayor y cudriceps para reducir la carga sobre el TFL/CIT. durante actividades funcionales.
El ejercicio prescrito depende de la fuerza posicional de
estos msculos. Por ejemplo, el psoasilaco tal vez requiera Sndrome del msculo piramidal estirado
inicialmente movimiento activo asistido, pasando a fijacin El msculo piramidal se ha implicado como una fuente
activa, fijacin resistida y ejercicios dinmicos y ms funcio- potencial de los sntomas de citica.85 Aunque tal vez haya
nales (ver Autotratamiento: Escaln arriba, escaln abajo y numerosos casos en los que el dolor de citica se asocie con
Autotratamiento: Fortalecimiento del psoasilaco). El nfasis un msculo piramidal corto, esta exposicin se centra en la
se pone en movimientos isomtricos en la amplitud final irritacin del nervio citico asociada con un piramidal esti-
antes que en movimientos dinmicos para mejorar la fuerza rado. El msculo piramidal nace con un origen amplio en
posicional en amplitud final del psoasilaco, con lo cual mejo- la cara anterior del sacro y se inserta en el borde superior
ran las relaciones de longitud y tensin del sinergista ms del trocnter mayor. El cuadro 20.8 resume la funcin del
dbil, relativamente elongado, del TFL/CIT durante la fle- msculo piramidal.
xin de la cadera.
Intervencin auxiliar
En el caso de una distensin del TFL/CIT debido a una
tensin continua, el uso de vendajes funcionales de espara-
drapo como los que muestra Kendall30 (fig. 20.36A) puede
descargar la estructura distendida. Como el fmur no debe
funcionar en rotacin medial excesiva, lo indicado es el ven-
daje de la cadera en ligera rotacin lateral. Una tcnica de
vendaje alternativa se muestra en la figura 20.36B. La aplica-
cin de presin firme sobre el TFL mientras se pone un ven-
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en las limitaciones funcionales, los
deterioros relacionados y el estadio de la afeccin. El pro-
blema subyacente del msculo piramidal estirado debe abor-
darse para la resolucin a largo plazo del problema. El sostn
del msculo en la longitud ptima es crtico para conseguir
cambios a largo plazo. Si este sostn se consigue mediante un
vendaje funcional de esparadrapo, una ortesis o con posicio-
nes y ejercicio se decide caso por caso, pero debe abordarse
de algn modo y durante un perodo suficiente para que se
produzca la recuperacin. Las mediciones peridicas de la
ADM combinadas con la prueba de fuerza posicional y la
prueba funcional dinmica pueden mostrar el estado de
recuperacin de la longitud muscular y las propiedades
de longitud y tensin. Las secciones siguientes ofrecen pau-
tas para el tratamiento del sndrome del msculo piramidal
estirado, con nfasis en el ejercicio teraputico.
A
Dolor
FIGURA 20.36 Tcnicas de vendaje funcional de esparadrapo para descargar la
Los pacientes deben aprender posiciones que alivien el CIT. (A) La descarga del TFL/CIT con un vendaje funcional de esparadrapo lateral y
dolor nervioso. Tal vez se consiga alivio colocando la pierna longitudinal mediante una tcnica desarrollada por Florecen Kendall. (B) La
afecta en rotacin lateral y abduccin en decbito supino y descarga del TFL/CIT con bandas anteriores a posteriores colocadas proximal-
bipedestacin. Sentarse con las caderas en rotacin lateral mente sobre el TFL y colocadas cada 5 a 8 cm distalmente. La articulacin femo-
(las piernas cruzadas por los tobillos) con ejercicios isomtri- rorrotuliana tal vez tenga que vendarse medialmente para impedir el desplaza-
cos peridicos de los glteos puede aliviar los sntomas. miento lateral por el estiramiento ejercido distalmente sobre la CIT.
Cap. 20 23/3/06 20:28 Pgina 440
440 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Intervenciones complementarias
viene la rotacin medial de la cadera). La progresin del nivel Los vendajes funcionales de esparadrapo en la corva sir-
I al nivel II del Autotratamiento: Progresin de la deambula- ven de biorretroaccin para prevenir las tendencias de
cin es un requisito para cualquier ejercicio de equilibrio en rotacin medial excesiva durante los ejercicios en bipedesta-
bipedestacin monopodal. Despus de lograr un buen aline- cin y la funcin (fig. 20.40).
442 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
El sndrome del msculo piramidal estirado puede repro-
! Puntos clave ducir los sntomas de una radiculopata lumbar. Es obliga-
torio, para que el resultado tenga xito, un diagnstico
La estructura de la articulacin coxofemoral est dise- diferencial correcto para distinguirlo de una radiculopata
ada para aportar estabilidad y soportar grandes fuerzas lumbar, de un sndrome del msculo piramidal corto y de
cinticas. una distensin de los isquiotibiales. El tratamiento se cen-
Los ngulos de inclinacin y torsin son crticos para el tra en mejorar los patrones de movimiento y los deterioros
funcionamiento ideal de la articulacin coxofemoral. fisiolgicos asociados que contribuyen a la rotacin medial
Los ligamentos de la cadera aportan bastante estabilidad a y aduccin del fmur y sobre la inclinacin plvica ante-
la cadera, sobre todo en extensin, aduccin y rotacin rior, todo lo cual contribuye a aumentar la tensin sobre el
medial. msculo piramidal y el nervio citico.
La tensin de los ligamentos se corresponde con las posi-
ciones de estabilidad e inestabilidad de la cadera.
La ADM osteocinemtica de la cadera est muy relacio-
nada con la regin lumboplvica. La limitacin de la movi-
lidad coxal tal vez se manifieste con movilidad lumbopl-
vica compensatoria y en la rodilla, tobillo y pie, aunque en
menor grado.
? Preguntas crticas
Los movimientos artrocinemticos de la cadera siguen un 1. A qu tipo de alineamiento de las rodillas contribuyen la
movimiento convexo sobre las reglas cncavas en el roda- coxa vara y la coxa valga?
miento y traslacin (aunque sea mnimo) que se mueven 2. En qu direccin se orientan los cndilos del fmur en la
en direccin opuesta al extremo distal del fmur. anteversin y retroversin del fmur? Si un paciente con
Es importante conocer la funcin de los msculos que anteversin del fmur practica ballet, qu tipo de pro-
cruzan la cadera, y las relaciones que mantienen con la blema de movilidad podra desarrollar? Si un paciente con
regin lumboplvica y con la articulacin de la rodilla. anteversin femoral juega al ftbol, qu tipo de movili-
Las fuerzas cinticas de la cadera pueden superar de cua- dad podra desarrollar? Cules son tus recomendaciones
tro a siete veces el peso corporal durante el ciclo de la para el alineamiento del fmur durante las actividades
marcha. deportivas?
Se necesita una exploracin exhaustiva para conocer los 3. Despus de una ATC con acceso posterior, cul es la
deterioros anatmicos y fisiolgicos de la cadera, y los de posicin en la que se producen las luxaciones de cadera
regiones relacionadas que afectan a las limitaciones fun- por un traumatismo?
cionales y discapacidad del paciente. 4. Cules seran los movimientos lumbares compensatorios
Las alteraciones de la movilidad, la fuerza o torque, la y qu fases del ciclo de la marcha se veran implicadas si la
resistencia fsica, el equilibrio, el dolor y la posicin y movilidad de la cadera derecha se restringiera en flexin,
movimiento suelen producirse juntos en las afecciones extensin o rotacin medial?
relacionadas con las caderas. El tratamiento debe cen- 5. Si quedara restringida la flexin de la cadera, de qu
trarse en las alteraciones ms relacionadas con las limita- patrones de movimiento estaras preocupado por su con-
ciones funcionales y discapacidad presentes. El inters tribucin a esta restriccin de la flexin de la cadera?
inicial debe centrarse en restablecer la capacidad funcio- Qu patrones de movimiento reentrenaras para mejorar
nal de cada deterioro relevante y la progresin gradual la movilidad de la flexin de la cadera? Sobre qu dete-
hacia la actividad funcional. rioros de la fuerza o torque musculares estaras preocu-
El objetivo primario del tratamiento de la osteoartritis de pado porque contribuyeran a perpetuar la restriccin de
cadera es mejorar la carga articular. El restablecimiento flexin de la cadera? Contesta estas mismas preguntas
de la movilidad articular y la fuerza o torque son a menudo respecto a las restricciones en la extensin y rotacin
requisitos para restablecer la resistencia fsica y mejorar la medial de la cadera. Cmo se llama este patrn de res-
posicin. Las destrezas de equilibrio son el elemento final triccin (es decir, restriccin de la flexin de la cadera,
para restablecer patrones de movimiento y cargas articu- rotacin medial, extensin)?
lares ms ptimos. 6. Describe el patrn de Trendelenburg de la marcha.
El tratamiento despus de una ATC debe seguir unas pau- Puedes describir otros patrones de movimiento de la ar-
tas estrictas para prevenir la complicacin de una luxacin ticulacin coxofemoral que indiquen debilidad de los
de cadera. Los protocolos postoperatorios deben centrarse msculos abductores de la cadera?
en restablecer la movilidad, la fuerza o torque, y las des- 7. En el caso de diagnsticos por uso excesivo del TFL/CIT,
trezas de la marcha. El terapeuta debe ensear al paciente por qu es la cadera el centro del tratamiento? Cules
las precauciones y complicaciones postoperatorias. son los msculos sinergistas infrautilizados que suelen
Son numerosos los sndromes relacionados con la CIT. El contribuir al uso excesivo del TFL/CIT?
objetivo del tratamiento es mejorar la produccin de 8. Cmo diferenciaras el diagnstico de un sndrome del
fuerza o torque y el reclutamiento funcional de los mscu- piramidal estirado de un sndrome del piramidal corto, o
los sinergistas infrautilizados en patrones de movimiento de una radiculopata lumbar o de una distensin de los
funcional vlidos. isquiotibiales?
Cap. 20 23/3/06 20:28 Pgina 443
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Cmo conseguiras el avance de un paciente con patrn de movimiento del ejercicio? Cul es el patrn
osteoartritis en ejercicios en bipedestacin para mejo- asociado de movimiento con dominancia del TFL?
rar la carga del peso del cuerpo sobre una sola extremi- Puedes conseguir pasar de este ejercicio a otros funcio-
dad durante las fases ortostticas de la marcha? nales en bipedestacin? Cmo contribuye el alinea-
Usaras algn aparato de asistencia? miento de los pies a la posicin de la cadera en las posi-
2. Muestra a un compaero cmo haras la transferencia ciones y movimientos en cadena cintica cerrada?
del cuerpo para entrar o salir de un coche, ponerte los 5. Practica la progresin del equilibrio descrita en el cua-
zapatos, sentarte o levantarte del retrete, entrar o salir dro 20.4. Qu tipo de estrategia de equilibrio ests
de la baera 4 semanas despus de una ATC practicada usando? Desarrolla destrezas de equilibrio que sometan
con acceso posterior. Haz lo mismo con accesos trans- a tensin las estrategias de stepping cruzado y en el
trocantreo y anterolateral. plano frontal.
3. Con respecto a la pregunta crtica 5, desarrolla un pro- 6. Con respecto a la pregunta crtica 7, evoluciona los ejer-
grama de ejercicios que mejore la movilidad y el dete- cicios para los rotadores laterales de la cadera de espec-
rioro asociado de la produccin de fuerza o torque en ficos a no funcionales y luego funcionales. Cmo some-
cada caso. Ensea este programa a tu compaero. teras a tensin los rotadores laterales en un ejercicio de
Asume que los grados de todas las pruebas musculares
equilibrio sobre una sola pierna? (s creativo).
manuales son 3+/5. Pasa de ejercicios especficos no
7. Estudia el caso clnico #9 de la unidad 7. Desarrolla un
funcionales a ejercicios funcionales.
plan de intervencin completo con ejercicio teraputico
4. Con respecto a la pregunta crtica 6, cmo empezaras
a mejorar la produccin de fuerza o torque de un usando el modelo de intervencin desarrollado en el
msculo glteo medio sinergista infrautilizado con una captulo 2.
fuerza posicional de grado 3/5? Cmo haras progre- 8. Estudia el caso clnico #10 de la unidad 7. Desarrolla un
sar este ejercicio a medida que mejorase la fuerza posi- plan de intervencin completo con ejercicio teraputico
cional? Ensea a un compaero estos ejercicios. usando el modelo de intervencin desarrollado en el
Consigues notar cmo el TFL trata de dominar el captulo 2.
BIBLIOGRAFA 13. Rydell N. Biomechanics of the hip joint. Clin Orthop. 1973; 92:6.
14. Seireg A, Arvikar RJ. The prediction of muscular load sharing
and joint forces in the lower extremities during walking. J
1. Singleton MC, LeVeau BF. The hip joint: stability and stress: a Biomech. 1975; 8:89-102.
review. Phys Ther. 1975; 55:957-973. 15. English TA, Kilvington M. In vivo records of hip loads using a
2. Frankel VH, Nordin M. Basic Biomechanics of the Skeletal femoral implant with telemetric output (informe preliminar). J
System. Philadelphia: Lea & Febiger; 1980. Biomed Eng. 1979; 1:111-115.
3. Kempson GE, Spivey CJ, Swanson SAV, Freeman MAR. 16. Draganich LF, Andriacchi TP, Strongwater AM, Galante JO.
Patterns of cartilage stiffness on normal and degenerate human Electronic measurement of instantaneous foot-floor contact
femoral heads. J Biomech. 1971; 4:597-609. patterns during gait. J Biomech. 1980; 13:875-880.
4. DAmbrosia RD. Musculoskeletal Disorders. Regional 17. Paul IP. Forces at the human hip joint. University of Chicago;
Examination and Differential Diagnosis. 2. ed. Philadelphia: 1967: Tesis.
JB Lippincott; 1986. 18. Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function.
5. Cummings SR, Nevitt MC. A hypothesis: the causes of hip frac- Nueva York: McGraw-Hill; 1992.
ture. J Gerontol Med Sci. 1989; 44:M107-M111. 19. Steindler A. Kinesiology of the Human Body. Springfield, IL:
6. Kling TF, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of Charles C. Thomas; 1973.
the lower limbs in children, Clin Orthop Rel Res. 1983; 20. Fabray G, MacEwen GD, Shands AR. Torsion of the femur: a
176:136-147. follow-up study in normal and abnormal conditions. J Bone
7. Engel GM, Staheli LT. The natural history of torsion and other Joint Surg Am. 1973; 55:17-26.
factors influencing gait in childhood. Clin Orthop. 1974; 99:12-17. 21. Anda S, Svenningson S, Dale LG, Barnum P. The acetabular
8. Steheli LT. Torsional deformity. Pediatr Clin North Am. 1977; sector angle of the adult hip determined by computed tomo-
24:799-811. graphy. Acta Radiol Diagn. 1986; 27:443-447.
9. Staheli LT, Corbett M, Wyss C, King H. Lower extremity rota- 22. Svenningsen S, Apalset K, Terjesen T, Anda S. Regression of
tion problems in children: normal values to guide management. femoral anteversion. Acta Orthop Scand. 1989; 60:170-173.
J Bone JT Surg Am. 1985; 67:39-47. 23. Williams PL, Wacwick R, eds. Grays Anatomy. 37. ed.
10. McLeish RD, Charnley J. Abduction forces in one-legged Philadelphia: WB Saunders; 1985.
stance. J Biomech. 1970; 3:191-209. 24. McCaw ST. Leg length inequality: implications for running
11. Rydell N. Forces in the hip joint. Part II: Intravital measure- injury prevention. Sports Med. 1992; 14:422-429.
ments. En: Kenedi RM, ed. Biomechanics and Related 25. Rothenberg RJ. Rheumatic disease aspects of leg length in-
Bioengineering Topics. Oxford, UK: Pergamon Press; 1965:351- equality. Semin Arthritis Rheum. 1988; 17:196-205.
357. 26. Tjernstrom B, Olerud S, Karlstrom G. Direct leg lengthening.
12. Rydell N. Forces acting on the femoral bead prosthesis: a study J Orthop Trauma. 1993; 7:543-551.
on strain gauge supplied prostheses in living persons. Acta 27. Brand RA, Yack HJ. Effects of leg length discrepancies on the
Orthop Scand Suppl. 1966; 88:11-32. forces at the hip joint. Clin Orthop. 1996; 333:172-180.
Cap. 20 23/3/06 20:28 Pgina 444
444 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio terputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
28. Kaufman KR, Miller LS, Sutherland DH. Gait asymmetry in tabular roof for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint
patients with limb length inequality. J Pediatr Orthop. 1996; 16 Surg Am. 1958; 40:724.
144-150. 54. Mellin G. Correlations of hip mobility with degree of back pain
29. Cyriax J. Textbook of Orthopedic Medicine. 7. ed. vol 1. and lumbar spinal mobility in chronic low back pain patients.
Londres: Bailliere Tindall; 1978: 64-103. Spine. 1988; 13:668-670.
30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and 55. Thurston AJ. Spinal and pelvic kinematics in osteoarthrosis of
Function. 4. ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. the hip joint. Spine. 1985; 10:467-471.
31. Daniels L, Worthingham C. Muscle Testing: Techniques of 56. Offerski CM, Macnab I. Hip-spine syndrome. Spine. 1983;
Manual Examination. 4. ed. Philadelphia: WB Saunders; 8:316-321.
1980. 57. Esola MA, McClure PW, Fitzgerald GK, Siegler S. Analysis of
32. Duncan GH, Bushnell MC, Lavigne GJ. Comparison of verbal lumbar spine and hip motion during forward bending in sub-
and visual analogue scales for measuring the intensity and jects with and without a history of significant low back pain.
unpleasantness of experimental pain. Pain. 1989; 37:295-303. Spine. 1996; 21:71-78.
33. Shumway-Cook A, Galdwin M, Polissar NL, Grubar W. 58. Li Y, McClure PW, Pratt N. The effect of hamstring muscle
Predicting the probability for falls in community-dwelling older stretching on standing posture and on lumbar and hip motions
adults. Phys Ther. 1997; 77:812-819. during forward bending. Phys Ther. 1996; 76:836-849.
34. Berg KO, Wood Daphinee SL, Williams JT, y otros. Measuring 59. Tinatti ME, Ginter SF. Identifying mobility dysfunctions in
balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public elderly patients; standard neuromuscular examination or direct
Health. 1989; 41:302-311. assessment. JAMA. 1988; 259:1190-1193.
35. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control: Theory and 60. Tinetti ME, Speechly M, Ginter SF. Risk factors for falls among
Practical Applications. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988;
36. Shumway-Cook A, Gruber W, Baldwin M, Liao S. The effect of 319:1701-1707.
multidimensional exercise on balance, mobility, and fall risk in 61. Nevitt MC, Cummings SR. Risk factors for recurrent nonsyn-
community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997; 77:46-57. copal falls: a prospective study. JAMA. 1989; 261:2663-2668.
37. Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and 62. Kanten DN, Mulrow CD, Gerety MB, y otros. Falls: an exami-
Extremities. Nueva York: Appleton-Century-Crofts; 1976. nation of three reporting methods in nursing homes. J Am
38. Krettek C, Koch T, Henzler D, Blauth M, Hofmann R. A new Geriate Soc. 1993; 41:662-666.
procedure for determining leg length and LLD inequality using 63. National Safety Council. Accident Facts and Figures. Chicago:
ultrasound. Unfallchirug. 1996; 99:43-51. National Safety Council; 1987.
39. McGee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia: WB 64. Tse S, Baily DM. Tai chi and postural control in the well elderly.
Saunders; 1987. Am J Occup Ther. 1992; 46:295-300.
40. Ruwe PA, Gage JR, Ozonoff MB, Deluca PA. Clinical determi- 65. Wolf SL, Barnhart HX, Ellison GL, Coogler CE, Horak FB. The
nation of femoral anteversion. J Bone Joint Surg Am. 1992; effect of Tai chi quan and computerized balance training on pos-
74:820-830. tural stability in older subjects. Phys Ther. 1997; 77:371-384.
41. Maitland GD. Peripheral Manipulation. 2. ed. Londres: 66. Maki BE, McIlroy WE. The role of limb movements in main-
Buttarworths; 1977. taining upright stance: the change in support strategy. Phys
42. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 2. ed. Ther. 1997; 77:488-507.
Philadelphia: WB Saunders; 1992. 67. Ashton-Miller JA, Yeli MWL, Richardson JK, Galloway T. A
43. Jatte AM. Using health-related quality of life measures in phy- cane reduces loss of balance in patients with peripheral neuro-
sical therapy outcomes research. Phys Ther. 1993; 73:528-537. pathy: results from a challenging unipedal balance test. Arch
44. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and Phys Med Rehabil. 1996; 77:446-452.
acetabular fracture: treatment by mold arthroplasty. J Bone 68. Jeka JI, Lackner JR. Fingertip contact influences human postu-
Joint Surg Am. 1969; 51:737-755. ral control. Exp Brain Res. 1994; 100:495-502.
45. Kelly JP. Reactions of neurons to injury. En: Kandel E, 69. Neumann DA, Cook TM, Sholty RL, Sobush DC. An elec-
Schwartz J, eds. Principles of Neural Science. Nueva York: tromyographic analysis of hip abductor muscle activity when
Elsevier; 1985:187. subjects are carrying loads in one or both hands. Phys Ther.
46. Hause M, Kikuchi S, SakauyamaY, Ito T. Anatomic study of the 1992; 72:207-217.
interrelation between lumbosacral nerve roots and their 70. Danham RA. Hip mechanics. J Bone Joint Surg. 1959; 41:550-
surrounding tissues. Spine. 1983; 8:50. 557.
47. Lyons K, Perry J, Gronley JK, Barnes L, Antonelli D. Timing 71. Price SA, Wilson LM. Pathophysiology: Clinical Concepts of
and relative intensity of hip extensor and abductor muscle Disease Processes. 2. ed. Nueva York: McGraw-Hill; 1982.
action during level and stair ambulation. Phys Ther. 1983; 63: 72. Irrgang JJ, Whitney SL, Cox ED. Balance and proprioceptive
1597-1605. training for rehabilitation of the lower extremity. J Sports
48. Long WT, Dorr LD, Healy B, Perry J. Functional recovery of Rehabil. 1994; 3:68-83.
noncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 1993; 73. National Institutes of Health. Total Hip Replacement: NIH
288:73-77. Consensus Statement. Bethesda, MD: US Dept. of Health and
49. Neumann DA, Soderberg GL, Cook TM. Electromyographic Human Services: 1994; 12:1-31.
analysis of hip abductor musculature in healthy right-handed 74. Schulte KR, Callaghan JJ, Kelly SS, Johnston RC. The outcome
persons. Phys Ther. 1989; 69:431-440. of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum
50. Inman VT. Functional aspects of the abductor muscles of the of twenty-year follow-up: the results of one surgeon. J Bone
hip. J Bone Joint Surg. 1947; 29:607-612. Joint Surg Am. 1993; 75:961-971.
51. LaBan MM, Raptou AD, Johnson EW. Electromyographic 75. Russoti GM, Coventry MB, Stauffer RN. Cemented total hip
study of function of iliopsoas muscle. Arch Phys Med Rehabil. arthroplasty with contemporary techniques: a minimum five
1965; 676-679. year follow-up study. Clin Orthop Rel Res. 1988; 235:141-147.
52. Mubarak SJ, Leach JK, Wenger DR. Management of congeni- 76. Mulroy RD, Harris WH. The effect of improved cementing
tal dislocation of the hip in the infant. Contemp Orthop. 1987; techniques on component loosening in total hip replacement:
15:29-44. an 11 year radiographic review. J Bone Joint Surg. 1990;
53. Pemberton PA. Osteotomy of the ilium with rotation of the ace- 72:757-760.
Cap. 20 23/3/06 20:28 Pgina 445
CAPTULO 21
La rodilla
Lori Thein Brody y Linda Tremain
La rodilla es una de las articulaciones que se lesiona con crear el ngulo del cudriceps y el grado de alineamiento en
mayor frecuencia en el cuerpo. El msculo cudriceps varo o en valgo. El cndilo lateral est ms directamente ali-
abarca la porcin anterior del muslo y cruza la articulacin neado con la difisis del fmur.10
femorotibial, produciendo la extensin de la rodilla cuando La asimetra de los cndilos contribuye a crear el meca-
se tensa. La rtula mejora el rendimiento muscular del brazo nismo de bloqueo, que se produce durante la extensin ter-
de palanca ms largo del cuerpo. Las alteraciones de la arti- minal de la rodilla. El mecanismo de bloqueo se compone de
culacin de la rodilla producen limitaciones funcionales y rotacin interna del fmur junto con rotacin externa de la
discapacidades significativas. Las exigencias en cadena cin- tibia durante los ltimos grados de extensin (fig. 21.1). Una
tica cerrada de las actividades de la vida diaria como caminar, pequea prominencia sea, el tubrculo de los aductores,
estar de pie y levantarse de una silla requieren una accin puede palparse en la cara superior del cndilo medial del
coordinada y armnica del sistema neuromuscular de las fmur, y sirve de insercin para el msculo aductor mayor.
extremidades inferiores.1-5 Cuando consideremos las altera- Este tubrculo es un punto anatmico importante de refe-
ciones de la rodilla, tambin hay que tener en cuenta el rencia para evaluar un posible alineamiento defectuoso o
impacto de estas alteraciones sobre las articulaciones relacio- inestabilidad en la articulacin femororrotuliana.
nadas en la cadena cintica. Dos mesetas cncavas en la tibia se corresponden con los
cndilos del fmur. Las mesetas tibiales medial y lateral estn
separadas por las espinas tibiales que entran en la escotadura
REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA
intercondlea cuando la rodilla est en extensin. La meseta
tibial lateral es ms pequea, circular y cncava, mientras
Se necesita un conocimiento a fondo de la anatoma y cine-
que la meseta medial es ms oval y plana.10 El mayor tamao
siologa de la articulacin de la rodilla para comprender el
de la meseta medial y el mayor espesor del cartlago articular
impacto de los deterioros sobre la funcin de la cadena cin-
soportan el cndilo medial del fmur, que es ms grande.
tica. Las relaciones cinemticas nicas de las articulaciones
La rtula es el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo.
de la extremidad inferior dependen de las estructuras anat-
Tiene forma triangular y se divide en dos carillas cncavas
micas locales.
principales (medial y lateral) que se deslizan sobre las dos
Anatoma superficies convexas del fmur. Estas carillas medial y lateral
quedan divididas por dos crestas transversas en las carillas
OSTEOLOGA superior, media e inferior. Una sptima carilla, tambin lla-
El componente femoral de la articulacin femorotibial se mada impar, se halla en la cara ms medial de la rtula, y se
compone de dos grandes cndilos separados por la escota- articula con el fmur slo en flexin extrema.
dura intercondlea. El cndilo medial asimtrico se extiende
ms distal que lateralmente, y el cndilo lateral es un poco ARTROLOGA
ms ancho en el centro de la escotadura intercondlea.6-9 La articulacin femorotibial, sinovial y bicondlea, se sostiene
Visto desde la superficie tibial, el cndilo medial parece ser con una cpsula articular fibrosa y est revestida de mem-
ms corto, pero es como media 1,7 cm ms largo para aco- brana sinovial. La estabilidad de la rodilla depende de la inte-
modar la angulacin medial de la difisis del fmur.8,9 Esta gridad de la cpsula y las estructuras ligamentarias y tendi-
angulacin medial vara de una a otra persona y contribuye a nosas sustentantes. En sentido posterior, la cpsula est
446
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 447
448 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
de dos bandas funcionales, la anterolateral y la posterome-
Tendn del
Porcin posterior cudriceps femoral
dial, que confieren estabilidad en casi toda la amplitud del
de la cpsula movimiento (ADM).15
sinovial Bursa Los meniscos, o cartlagos semilunares, son dos estructu-
suprarrotuliana ras fibrocartilaginosas con forma de media luna cuyos bordes
Cavidad sinovial perifricos son gruesos, convexos y triangulares en una sec-
Menisco cin transversal, y que se ahsan centralmente en un borde
Ligamento
medial
rotuliano
mvil, cncavo y fino.10,16 Cada menisco cubre aproximada-
Menisco mente dos tercios de la superficie tibial. La superficie supe-
lateral Bursa rior de cada menisco es cncava y se articula con los cndilos
infrarrotuliana
Ligamento del fmur; la superficie inferior es plana y descansa sobre la
colateral superficie articular de la tibia. El menisco medial tiene forma
peroneo
de media luna y es ms ancho en sentido posterior, y ms
estrecho en sentido anterior, donde se inserta en el rea
FIGURA 21.3 Vista posterolateral de la rodilla donde se aprecia la extensin y intercondlea anterior al LCA. En torno a su periferia, el
subdivisiones de la cavidad sinovial. Represe en el tamao y relacin de la bursa menisco medial se inserta en la cpsula y en la tibia mediante
infrarrotuliana y las estructuras anteriores. (Adaptado de Pratt NE. Clinical
Musculoskeletal Anatomy. Philadelphia, JB Lippincott; 1991:198.)
el ligamento coronario de la rodilla. Se estabiliza aun ms por
su insercin en la infrasuperficie del LCM. El msculo semi-
membranoso tambin se inserta indirectamente en el
gues sinoviales. Los ms corrientes son los pliegues infrarro- menisco medial a travs de su brazo capsular.16 El menisco
tulianos (es decir, pliegue sinovial), los pliegues suprarrotu- lateral es casi circular, constituye casi cuatro quintos de un
lianos y los pliegues mediorrotulianos.8,10 Estos pliegues pue- anillo y recubre una mayor porcin de la meseta tibial que el
den reproducir o contribuir a generar dolor femororrotu- menisco medial.10 Sus inserciones perifricas en una cpsula
liano. laxa y la falta de insercin en el LCL explican en parte la
Varios ligamentos de la rodilla le confieren estabilidad mayor movilidad del menisco lateral, Esta movilidad contri-
esttica. El LCM (tibial) es una estructura ancha y plana cuya buye a una menor incidencia de roturas del menisco lateral.
porcin superficial se localiza en la segunda capa de tejidos
mediales. Contiene fibras verticales (anteriores) y oblicuas MIOLOGA
(posteriores) que se originan un poco posteriormente en el Los msculos que cruzan la articulacin de la rodilla son
epicndilo medial, y el ligamento discurre distalmente hasta msculos mono y biarticulares que actan de agonistas, anta-
el menisco medial y la tibia.9,10 Debido a su insercin en el gonistas y estabilizadores. Como las interacciones complejas
menisco, el menisco medial est en peligro cuando se rompe de la cadera, rodilla, tobillo y pie quedan fuera del alcance de
el LCM. El LCL (peroneo) es una estructura cordiforme ms este captulo, la exposicin sobre la funcin muscular se
distinguible que el LCM, y discurre del epicndilo lateral limita a las acciones que se producen en la articulacin de la
hasta la cabeza del peron, mezclndose con la insercin del rodilla (ver captulos 20, 21 y 22).
tendn del msculo bceps femoral. A diferencia del LCM, el Los msculos anteriores primarios constituyen el cudri-
LCL no se inserta en su menisco respectivo, siendo su peli- ceps femoral, que acta de principal extensor de la rodilla.
gro menor cuando el LCL se lesiona. De los cuatro msculos que lo conforman, slo el recto femo-
Los ligamentos cruzados pueden hallarse en la articula- ral es un msculo biarticular. Tiene su origen proximal a la
cin de la rodilla, justo posteriores al centro articular. articulacin coxofemoral en la espina ilaca anteroinferior.17
Reciben el nombre de sus posiciones tibiales relativas y son Dinmicamente, la longitud del recto femoral y del tendn
intracapsulares pero extrasinoviales. El ligamento cruzado rotuliano son esenciales para el deslizamiento libre de la
anterior (LCA) se inserta en la meseta anteromedial de la rtula durante la flexin y extensin. El acortamiento del ten-
tibia y discurre posterolateralmente, girando sobre s mismo dn rotuliano (es decir, rtula baja o patella infera) o el acor-
para insertarse en la cara posteromedial del cndilo lateral
del fmur. Se compone de fascculos agrupados en los haces
anteromedial y posterolateral, nombrados segn sus insercio-
nes tibiales. El LCA atraviesa la escotadura intercondlea,
ejerciendo presin contra su techo en extensin completa.
Las personas con una escotadura pequea tal vez sean ms Ligamento Ligamento
propensas a las lesiones del LCA.13,14 Adems, la cicatriz en la cruzado cruzado
anterior posterior
escotadura tras una reconstruccin del LCA o una mala
implantacin de un injerto pueden provocar compresin del Medial
techo e impedir la extensin completa de la rodilla (fig. 21.4).
El ligamento cruzado posterior (LCP) se orienta ms verti-
calmente cerca del eje longitudinal de la rodilla. Su origen
tibial parte de una depresin en la porcin posterior de la Lateral
tibia entre las dos mesetas, y asciende anteromedialmente,
insertndose en la superficie lateral del cndilo medial del
fmur. Este origen es importante en la artroplastia total de FIGURA 21.4 Vista anterolateral de la rodilla que muestra la localizacin de los
rodilla, donde el LCP puede dejarse intacto por su insercin ligamentos cruzados respecto a la escotadura intercondlea. (Adaptado de Pratt
distal a la lnea articular. Como el LCA, el LCP se compone NE. Clinical Musculoskeletal Anatomy. Philadelphia, JB Lippincott; 1991:196.)
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 449
450 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Fmur Rodamiento
Rodamiento raciones pueden producir reas focales de mayor carga sobre
posterior los cartlagos articulares.
Flexin anterior
ARTICULACIN FEMORORROTULIANA
Cuando la rodilla se flexiona partiendo de una posicin de
Deslizamiento extensin completa, el polo inferior es el primero en entrar
Fmur Deslizamiento
anterior posterior en contacto con el fmur a unos 20 grados. Mientras la fle-
Tibia
Tibia fija
xin llega a 90 grados, el rea de contacto abarca ms de la
porcin central de la rtula, y hasta los 135 grados la carilla
impar medial no entra en contacto con el cndilo medial del
FIGURA 21.5 (A) Rodamiento puro del fmur sobre la tibia. El fmur se separara
fmur.20 Esta ausencia habitual de contacto y la descarga
de la tibia si no hubiera tambin deslizamiento. (B) El rodamiento anterior y el des- secundaria de los cartlagos contribuyen a la degeneracin
lizamiento posterior se producen durante la flexin, mientras (C) que el rodamiento apreciada en la carilla impar.
anterior y el deslizamiento posterior se producen durante la extensin. (Adaptado Cuando el alineamiento esttico es ideal, la rtula se sita
de Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive un poco lateral por el mecanismo de bloqueo que lateraliza
Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis; 1992:355.) el tubrculo de la tibia. Cuando la rodilla se flexiona y la tibia
experimenta desrotacin, la rtula accede al surco troclear.
cpsula posterolateral. La rotacin lateral queda restringida La rtula permanece en el surco troclear hasta aproximada-
por el LCM, la cpsula posteromedial y los meniscos. El mente 90 grados de flexin. Con flexin continuada, la rtula
grado de rotacin medial y lateral se incrementa a medida se desplaza lateralmente y completa una curva lateral con
que lo hace el ngulo de flexin de la rodilla hasta unos 120 forma de C. Este movimiento se produce de modo pasivo
grados. Puede haber rotacin mnima cuando la rodilla se mientras la rodilla se flexiona en toda su ADM. Sin embargo,
acerca a la extensin completa debido a la articulacin de los esta trayectoria cambia durante la extensin activa de la rodi-
cndilos del fmur con los meniscos y debido a la tensin de lla, y la rtula se desplaza en sentido superior a lo largo de la
los ligamentos. Es probable que cualquier rotacin excesiva lnea del fmur si los msculos vasto medial oblicuo (VMO)
cercana a la extensin completa dae meniscos y ligamentos. y vasto lateral (VL) estn equilibrados.
El centro instantneo de rotacin es el eje sobre el que
gira la tibia durante la flexin y extensin en cualquier CINEMTICA DE LA MARCHA
momento en el tiempo.18 Debido al movimiento artrocine- Una ADM de 0 a 60 grados en la rodilla es necesaria para que
mtico que se produce durante la flexin y extensin, el cen- la marcha sea normal, si bien se presupone que la movilidad
tro instantneo de rotacin cambia a lo largo de la ADM. de la pelvis, cadera, tobillo y pie tambin es normal.
Mientras pasa la rodilla de extensin a flexin, su curso se Cualquier limitacin requerir movimiento adicional de la
desplaza posterior y superiormente siguiendo una elipse. Al rodilla. Cuando el pie establece el contacto inicial con el
comienzo de la flexin, el fmur rueda sobre la tibia aproxi- suelo, la rodilla est extendida por completo. La rodilla se fle-
madamente durante los primeros 15 grados de flexin, tras lo xiona a continuacin 15 grados durante la fase de respuesta a
cual se aprecia deslizamiento y rotacin. Si slo hubiera roda- la carga. Tras esta flexin inicial, la rodilla comienza a exten-
miento en toda la amplitud, el fmur rodara hasta perder derse hasta el final durante la fase media de apoyo. Mientras
contacto con la tibia antes de alcanzar la flexin completa el peso del cuerpo se proyecta sobre la extremidad, la rodilla
(fig. 21.5). Se han producido alteraciones del centro instant- se flexiona pasivamente 40 grados. Cuando la rodilla se
neo de rotacin con alteraciones mecnicas internas de la mueve durante la oscilacin inicial, la rodilla se flexiona hasta
rodilla como roturas de ligamentos y meniscos.18,19 Estas alte- 60 grados para ayudar al pie a levantarse del suelo. La rodilla
452 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Rodilla vara vantes. A partir de esta informacin, el mdico elige pruebas
ajustadas a los sntomas del paciente y disea un programa de
Cuando la angulacin del fmur y la tibia es vertical (0 gra- tratamiento que trate las limitaciones funcionales y discapa-
dos) o se orienta lateralmente, la entidad se denomina rodi- cidades descritas por el paciente.
lla vara (fig. 21.6B). La rodilla vara aumenta las cargas en el
compartimiento medial de la rodilla y descarga relativamente
el compartimiento lateral. La rodilla vara se asocia con coxa Datos objetivos
valga y, como el contacto del taln se produce en una posi- La exploracin objetiva debe iniciarse con la observacin de
cin vara del calcneo, se produce una pronacin excesiva la postura y posicin de la extremidad. Deben practicarse
para orientar el calcneo verticalmente. pruebas de diferenciales de las regiones lumboplvica y coxo-
femoral. Cualquiera de estas reas puede generar dolor refe-
rido al muslo, rodilla o pantorrilla. Son importantes varias
EXPLORACIN Y EVALUACIN observaciones:
Puntos anatmicos de referencia con plomada en sen-
Como con todas las articulaciones de la extremidad inferior, la tido anterior, posterior y lateral.
exploracin exhaustiva de la rodilla incluye las articulaciones Hiperextensin de las rodillas, flexin o rodilla valga o
adyacentes y la regin lumboplvica. La eleccin de pruebas vara.
y medidas especficas para la exploracin depende de la situa- Anteversin o retroversin de la cadera.
cin. Las secciones siguientes exponen aspectos clave de la ngulo Q.
exploracin de la articulacin de la rodilla (cuadro 21.1). Posicin de la rtula, incluidos deslizamiento, inclina-
cin y rotacin.
Datos subjetivos Tono muscular de las extremidades inferiores.
Los datos ms importantes que hay que reunir primero es la Torsin interna o externa de la tibia.
informacin subjetiva, que encamina la exploracin objetiva Posicin del pie, incluidos pronacin y supinacin.
y aporta al mdico informacin importante sobre las limita- Equimosis, hinchazn o enrojecimiento.
ciones funcionales y discapacidades. Las preguntas clave se Capacidad para cargar el peso del cuerpo sobre la
centran en los sntomas ms discapacitadores para el extremidad.
paciente, que tal vez refiera dolor, inestabilidad, prdida de EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD
movilidad, debilidad, engatillamiento y otros sntomas agra- La exploracin de la movilidad de la rodilla comprende la
osteocinemtica y la artrocinemtica. La exploracin debe
comprender la articulacin femorotibial y la articulacin
CUADRO 21.1 femororrotuliana. Estas dos articulaciones funcionan al un-
Componentes de la evaluacin de la rodilla sono para generar movimientos coordinados y armnicos en
la articulacin de la rodilla. Hay que practicar las pruebas
I. Pelvis o cadera
Longitud de:
siguientes de movilidad:
1. Rotadores de la cadera. Articulacin femorotibial
2. Isquiotibiales. Sobrepresin de la ADM activo y pasivo durante la flexin
3. Cintilla iliotibial. y extensin (es decir, movimiento osteocinemtico).
Alineamiento de la cadera.
Distraccin, deslizamientos anterior y posterior (es
Fuerza de:
CUADRO 21.2
Pruebas normalmente usadas para la rodilla
Tensin en valgo en 0 a 30 grados
Tensin en varo en 0 a 30 grados
Prueba de Lachman
Prueba del cajn anterior
Prueba del cajn posterior
Prueba de desplazamiento del pivote
Prueba del cajn en rotacin y flexin
Prueba de rotura del ligamento cruzado posterior
Prueba de recurvatum en rotacin externa
Prueba del desplazamiento del pivote inverso
Prueba de aprehensin rotuliana
Prueba de fluctuacin
Prueba de McMurray FIGURA 21.7 Puede practicarse simultneamente la traccin articular y el desli-
Prueba del reflejo del tendn rotuliano zamiento posterior de la tibia sobre el fmur para aumentar la movilidad en flexin
de la articulacin de la rodilla.
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 454
454 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
rotuliano, estos ejercicios tal vez aumenten el dolor de rtula.
La movilizacin de la rtula en la direccin de la limitacin Movilizacin
A U T O T R ATA M I E N T O :
puede practicarla el terapeuta o el paciente en un programa de la rtula practicada por el paciente
en el domicilio (ver Autotratamiento: Movilizacin de la
rtula practicada por el paciente). Esta eleccin de ejercicio Propsito: Aumentar la movilidad de la rtula en todas
refuerza la necesidad de una exploracin exhaustiva. direcciones.
Las limitaciones causadas por el acortamiento muscular Posicin: Sentado con las piernas extendidas, los dedos
suelen tratarse con ejercicios de estiramiento. Los msculos del pie apuntando al techo.
cudriceps e isquiotibiales se elongan en varias posiciones,
aunque hay que tener cuidado para que la posicin de la Tcnica de
movimiento: Con los dedos o la base de la palma de la mano
columna vertebral, pelvis y cadera sea correcta. La posicin
se ejerce presin sobre la rtula (A) descendente hacia el
incorrecta puede aumentar la tensin de estas reas y reducir pie, (B) hacia el exterior (C) hacia el interior, y (D) ascendente
la eficacia del estiramiento. El cudriceps puede estirarse slo hacia la cadera. Se mantiene esta posicin hasta contar
con la rodilla o, mediante el estiramiento adicional del mscu- cinco. Estos movimientos no deben ser dolorosos.
lo recto anterior, tambin con la cadera (fig. 21.8). Debe
Repetir: _________ veces
impedirse la inclinacin de la pelvis en sentido anterior, que
aumenta la extensin lumbar durante este estiramiento (ver
Autotratamiento: Estiramiento del cudriceps evitando la
extensin lumbar). El estiramiento del cudriceps con la rodi-
Ejercicio esttico
A U T O T R ATA M I E N T O :
para el msculo cudriceps
Propsito: Fortalecer el msculo cudriceps, movilizar la
rtula en sentido superior, estirar los tejidos tirantes situados
detrs de la rodilla y reeducar la funcin del cudriceps.
Posicin: Sentado con las piernas extendidas, los dedos
orientados hacia el techo; puede ponerse una toallita detrs
de la rodilla.
Tcnica de movimiento:
Nivel 1: Se tensa el msculo cudriceps por la
parte superior del muslo. Hay que ver
cmo se mueve la rtula hacia la cadera.
La rodilla debe descender hacia el suelo lla puede practicarse en decbito prono para prevenir la
y el pie puede levantarse del suelo. No extensin lumbar excesiva (fig. 21.9).
puede moverse con la mano la rtula Los isquiotibiales suelen ser fciles de estirar en sedesta-
cuando el ejercicio esttico se practica cin con la rodilla extendida y la columna lumbar en posicin
correctamente. Si tiene problemas, trate neutra. Hay que evitar la inclinacin posterior de la pelvis y
de hacer el ejercicio con la otra pierna al la flexin de la columna lumbar. Este ejercicio puede practi-
mismo tiempo. Asegrese de que los carse durante el da en muy diversos puestos de trabajo (fig.
msculos de la cadera permanezcan 21.10). Los isquiotibiales mediales se trabajan ms mediante
relajados.
la rotacin lateral de la pierna y los isquiotibiales laterales,
Nivel 2: Se practica el mismo ejercicio esttico mediante la rotacin medial de la pierna. La aduccin hori-
para el cudriceps pero de pie. zontal de la cadera con rotacin interna mejora el estira-
Repetir: _________ veces miento de la cintilla iliotibial y las estructuras laterales aso-
ciadas (fig. 21.11).
Adems de los grupos de msculos principales que actan
en la rodilla, la naturaleza de cadena cintica cerrada de la
extremidad inferior requiere la evaluacin de las articulacio-
nes adyacentes. Por ejemplo, el acortamiento de los rotado-
res mediales de la cadera o de gemelos-sleo puede contri-
buir al dolor femororrotuliano en la rodilla. Estos tejidos
deben examinarse en todas las articulaciones apropiadas.
HIPERMOVILIDAD
La hipermovilidad de la rodilla se asocia con inestabilidad
rotuliana y posible aumento del riesgo de lesiones del LCA.13
La hipermovilidad se asocia con signos clnicos como hiper-
extensin de la rodilla y pronacin de la articulacin subas-
Msculo relajado Msculo tenso tragalina. Esta combinacin predispone a experimentar dolor
femororrotuliano en la rodilla.
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 455
FIGURA 21.8 Estiramiento del msculo cudriceps en apoyo monopodal. (A) Slo la rodilla. (B) Rodilla y cadera.
El tratamiento de la hipermovilidad de la rodilla requiere Algunos autores han sugerido que hay un componente
aprendizaje postural y reentrenamiento. Este aprendizaje se neurolgico en el dolor femororrotuliano. Los estudios de
centra en todas las articulaciones de la extremidad inferior y distintos patrones de activacin del cudriceps como res-
el rea lumboplvica. Una buena posicin requiere un puesta por la percusin en el tendn rotuliano han sugerido
mtodo integrado de toda la cadena cintica. Cualquier otro diferencias en la sincronizacin de las personas con o sin
entrenamiento debe sobreponerse sobre mecnicas ortostti- dolor femororrotuliano.22,26,27
cas correctas. Despus de conseguir esta posicin, las activi- La consideracin clave para disear intervenciones para
dades en cadena cintica cerrada que favorecen la cocon- personas con un deterioro del rendimiento muscular con
traccin de la musculatura de la extremidad inferior mejoran implicacin neurolgica es asegurar el uso del msculo dese-
la estabilidad en apoyo (fig. 21.12). Se recurre a actividades ado. La debilidad neurolgica produce alteraciones en los
de muchas repeticiones y poca resistencia para mejorar la patrones de activacin para realizar el movimiento de la
estabilidad. manera ms eficaz posible. Los msculos sinergistas pueden
acomodarse a la debilidad, o las modificaciones biomecnicas
Alteraciones del rendimiento muscular tal vez mejoren la actividad de otros msculos como com-
pensacin de la debilidad. Por ejemplo, la inclinacin anter-
CAUSAS NEUROLGICAS grada del tronco durante la subida de escaleras permite a los
El rendimiento muscular puede deteriorarse en la rodilla por extensores de la cadera compensar la debilidad del cudri-
trastornos neurolgicos. La causa ms corriente es una lesin ceps (fig. 21.13). La estrecha vigilancia de la calidad del ejer-
o una enfermedad de la columna lumbar. Adems de afectar cicio es necesaria para asegurar el entrenamiento del mscu-
directamente al cudriceps o los isquiotibiales, la patologa lo deseado.
de la columna lumbar que afecta a la musculatura proximal o
distal afecta necesariamente a la marcha y otros patrones de DISTENSIN COMO CAUSA
movimiento. Los patrones alterados de movimiento afectan La capacidad para producir torque en la rodilla puede verse
a la mecnica de la articulacin de la rodilla y, finalmente, afectada por las distensiones musculares. Los msculos cu-
a la articulacin. Cualquier sntoma de deterioro de la propia driceps e isquiotibiales son los que se lesionan con mayor fre-
articulacin de la rodilla debe remitir a la exploracin de la cuencia. Estos msculos pueden lesionarse con fuerzas desa-
columna y las articulaciones proximales y distales. celeradoras repentinas. El cudriceps desacelera la rodilla
Otros trastornos neurolgicos, como esclerosis mltiple o flexionada durante la respuesta a la carga del ciclo de la mar-
enfermedad de Parkinson, afectan profundamente a la capa- cha, y los isquiotibiales desaceleran la oscilacin anterior de
cidad para generar torque en la rodilla. Hay que evaluar cada la pierna durante la oscilacin final. Estos msculos pueden
caso en el contexto del proceso de la enfermedad. Como se lesionarse como resultado de una contusin. Como en el caso
ven afectados muchos msculos y patrones de movimiento, de las lesiones neurolgicas, el primer paso para restablecer
se necesita una exploracin ms global para determinar la la capacidad de generar torque es el desarrollo de la con-
estrategia del tratamiento. ciencia cinestsica. Una vez desarrollada, se aplican las tcni-
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 456
456 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 21.13 (A) Subida de escaln con una tcnica correcta. (B) Subida de
escaln con los extensores de la cadera sustituyendo el msculo cudriceps dbil.
FIGURA 21.12 Ejercicio de extensin de la rodilla con una cinta elstica y cen-
trado en la postura. Es un ejercicio en cadena cintica cerrada sobre el lado en
carga, y un ejercicio en cadena cintica abierta en el lado descargado. Requiere
considerable equilibrio y control postural.
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 458
458 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
por su papel como anclaje primario contra la traslacin ante-
rior de la tibia. La rotura del LCA provoca un aumento sus-
tancial de la traslacin anterior, siendo mxima entre 15 y 45
grados de flexin.18 El cuerno posterior del menisco medial
ofrece un anclaje secundario frente a la traslacin anterior de
la tibia y corre el riesgo de lesionarse despus de una rotura
del LCA. El LCA aporta estabilidad frente a la rotacin medial
y lateral de la tibia y frente a las tensiones en varo y valgo.
Dado su papel en el control del centro instantneo de
rotacin, algunas personas experimentan episodios de inesta-
bilidad despus de una lesin del LCA y el fracaso posterior
del tratamiento conservador. A veces son sometidas a una
operacin usando anclajes estticos para reconstruir el LCA.
Estos tejidos comprenden el tercio central del tendn rotu-
liano, el tendn de los isquiotibiales y la cintilla iliotibial. Es
difcil predecir qu personas puedan requerir reconstruccin
y cules sern capaces de continuar sus actividades normales
sin inestabilidad. Las personas implicadas en deportes de
gran exigencia suelen tener ms dificultad para reanudar
actividades sin sntomas. La actividad vigorosa continuada
con una rodilla inestable puede llevar a roturas de menisco,
sobre todo en el cuerno posterior del menisco medial.
Los procedimientos de exploracin clnica para detectar la
rotura del LCA comienzan con una anamnesis precisa, que
comprenda el mecanismo de la lesin y el momento del ini-
FIGURA 21.14 Entrenamiento de los msculos isquiotibiales con un ejercicio de cio del derrame. Las lesiones agudas del LCA se asocian con
inercia de muchas repeticiones, y entrenamiento de aceleracin y desaceleracin un derrame tenso e inmediato. La prueba de Lachman sigue
de baja resistencia. siendo la regla de oro para evaluar una traslacin anterior
excesiva de la tibia.25 La prueba de laxitud instrumentada,
como con el KT-2000, se emplea rutinariamente para com-
INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO parar la laxitud con la de la rodilla contralateral y con las nor-
PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES mas de la poblacin. La prueba de la inestabilidad puede rea-
lizarse con varias pruebas especiales, como la prueba del
Lesiones ligamentarias pivote, cajones y resalte.25
Los deterioros significativos, las limitaciones funcionales y
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR discapacidades se producen despus de roturas del LCA. La
El LCA es uno de los ligamentos que ms se lesiona en la rotura aguda del LCA se caracteriza por hemartrosis aguda,
rodilla y es la lesin ligamentaria que ms controversia ha dolor e inestabilidad. Los deterioros como derrames, prdida
levantado en lo que a su tratamiento se refiere. En el pasado, de movimiento, incapacidad para cargar el peso del cuerpo,
la rotura del LCA poda acabar con la carrera de un depor- la prdida de longitud, la falta de equilibrio y coordinacin, y
tista o requerir ciruga y un ao o ms de rehabilitacin. La el dolor son evidentes al comienzo. Son limitaciones funcio-
morbilidad a largo plazo asociada con las lesiones del LCA nales la incapacidad para deambular sin un aparato de asis-
con o sin ciruga reconstructiva ha sido el final para muchos tencia, limitaciones en las AVD bsicas e instrumentales, y
deportistas. Por suerte, las lesiones del LCA se conocen dificultad para subir escaleras. En el caso de personas impli-
mucho mejor y reciben mejor tratamiento, lo cual redunda cadas en actividades deportivas o de ocio o en trabajos que
en una reduccin significativa de la morbilidad. La rotura del requieran esfuerzo fsico, una lesin del LCA puede derivar
LCA suele producirse como resultado de una rpida desace- en discapacidad significativa. La incapacidad para levantar y
leracin, por hiperextensin o por rotacin, y no implica con- acarrear grandes pesos o para recorrer andando distancias
tacto con otra persona. La lesin del LCA suele asociarse con moderadas puede determinar la prdida de interacciones
lesiones del LCM, el menisco medial y el menisco lateral. En funcionales y sociales en muchos niveles. Los deterioros cr-
el adolescente, el LCA puede sufrir arrancamiento de la nicos incluyen inestabilidad, derrame, debilidad, poco equili-
espina tibial en vez de desgarro de la sustancia media, y debe brio o coordinacin, y dolor. Estos deterioros pueden provo-
repararse quirrgicamente con fijacin hueso a hueso. car limitaciones funcionales como incapacidad para recorrer
Aunque funcionen independientemente, los LCA y LCP distancias moderadas sin un aparato ortopdico o un aparato
guan el centro instantneo de rotacin de la rodilla, con lo de asistencia, dificultad para subir o bajar escaleras, o impo-
cual controlan la artrocinemtica articular. Cualquier altera- ner limitaciones en el levantamiento y traslado de objetos.
cin de la cinemtica normal puede producir reas focales de Las personas tal vez sufran discapacidades porque estas limi-
aumento de la carga sobre el cartlago articular y otros tejidos taciones impiden la vuelta al trabajo, las actividades de ocio o
blandos. Secuelas como artropatas degenerativas y tendinopa- las AVD bsicas o instrumentales.
tas deben tenerse en cuenta cuando se determina el prons- Los temas respecto a la rehabilitacin cuando se trate a
tico y tratamiento. La lesin del LCA puede provocar limita- una persona despus de una lesin del LCA comprenden los
ciones funcionales significativas y una discapacidad potencial deterioros, las limitaciones funcionales y discapacidades
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 459
460 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL nes con el lado contralateral deben realizarse siempre debido
El LCM se compone del ligamento colateral tibial y del ter- a las diferencias individuales y la laxitud fisiolgica.
cio medio de la cpsula medial (porcin profunda), que se Los deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades
subdivide en un tercio anterior fino, un tercio medio fuerte y apreciadas despus de un esguince agudo del LCM son pare-
un tercio posterior moderadamente fuerte.32 La incidencia cidos a los de los esguinces de los ligamentos cruzados. El
de lesiones del LCM es significativamente ms alta que la de pronstico despus de un esguince aislado del LCM suele ser
lesiones del LCL, y el LCM es el ligamento que se lesiona bueno por la capacidad del ligamento para curar bien.
con mayor frecuencia en la rodilla.33 Los daos en el LCM se Algunas personas experimentan dificultades con los movi-
producen con menor frecuencia en la insercin femoral si se mientos laterales y rotatorios o con actividades sobre superfi-
comparan con la insercin tibial por las diferencias en las cies irregulares. Las personas que vuelvan al trabajo fsico o
estructuras de los puntos de insercin. El LCM suele rom- actividades recreativas corren ms riesgo de sufrir limitacio-
perse como resultado de una tensin en valgo mediante un nes en estas reas. Aunque la exploracin clnica puede ser
golpe lateral o una abduccin forzada de la tibia, como pasa positiva tras 6 a 8 semanas de rehabilitacin, el largo proceso
cuando queda atrapado el borde interno de un esqu. Son de remodelacin del ligamento tal vez limite la tolerancia del
posibles lesiones asociadas las del LCA y el menisco medial. LCM a cargas de gran demanda.
En los adolescentes, las lesiones de las lminas de creci- Los temas de rehabilitacin ms significativos en lesiones
miento del fmur y la tibia preceden con frecuencia a la aisladas del LCM son el hecho de que el proceso de remo-
lesin del LCM y deben tenerse en cuenta en el diagnstico delacin queda por detrs de los hallazgos de la exploracin
diferencial. clnica y la necesidad de tcnicas de rehabilitacin en los pla-
El LCM es el tope primario ante las cargas en valgo, y nos frontal y transversal. Los procedimientos tradicionales
opone resistencia a la rotacin medial de la tibia. A diferen- para la exploracin clnica no son lo bastante sensibles para
cia de los ligamentos cruzados, el LCM tiene capacidad para determinar la aptitud para la vuelta a actividades de gran exi-
repararse sin una intervencin quirrgica. La mayora de las gencia. Con frecuencia, el paciente presenta ADM completa,
lesiones del LCM se curan bien sin daos crnicos en la rodi- fuerza simtrica, laxitud mnima o ausencia de laxitud en
lla, a pesar de cierta laxitud residual en valgo.34,35 Por esta valgo, de derrame y de dolor a la palpacin despus de unas
razn, la mayora de las lesiones del LCM reciben trata- semanas de rehabilitacin. No obstante, el LCM no soporta
miento conservador. En personas con una lesin combinada mucha tensin en las actividades de la vida diaria o incluso en
del LCM, suele permitirse un perodo corto de recuperacin, actividades en el plano sagital como correr con la cabeza
seguido por la reconstruccin del LCA. Las lesiones del erguida. El ligamento debe cargarse y entrenarse igual que el
LCM en presencia de roturas del LCA no se curan tan bien tejido muscular para asegurar una correcta remodelacin
como los esguinces aislados del LCM.36 La reparacin del para actividades de gran exigencia. Debe haber carga en los
LCM o el LCA supone un riesgo de perder ADM en exten- planos frontal y transversal para fortalecer los ligamentos y
sin. Se han estudiado los efectos de una larga inmovilizacin sus inserciones seas con el fin de asegurar una vuelta segura
sobre la sustancia y puntos de insercin del ligamento.36 En a las actividades fsicas (figs. 21.15 y 21.16).
perros, la reparacin quirrgica seguida de 6 semanas de
inmovilizacin de los LCM dio como resultado peores pro-
piedades estructurales y mecnicas, incluso transcurridas 48
semanas. Woo36 lleg a la conclusin de que podra reque-
rirse para la recuperacin un perodo de removilizacin seis
veces mayor que el tiempo de inmovilizacin, si bien las per-
sonas con avulsiones seas deben someterse a una reinser-
cin quirrgica.
La exploracin de la rodilla despus de una lesin del
LCM comienza por la anamnesis, que comprende la deter-
minacin del mecanismo de la lesin. El paciente puede pre-
sentar hinchazn localizada sobre el LCM o derrame si se
han producido daos concomitantes en la cpsula. Como el
LCM est tenso en extensin completa, la rodilla puede man-
tenerse en una posicin de ligera flexin. La sobrepresin
hasta extensin completa reproduce el dolor medial en la
rodilla. La posicin en amplitud media es la menos dolorosa,
aumentando el dolor a medida que el LCM comienza a ten-
sarse a unos 70 grados de flexin. Tal vez se halle dolor pun-
tual a la palpacin verticalmente a lo largo del ligamento, en
vez de transversalmente a lo largo de la lnea articular (indi-
cacin de una lesin de menisco), y suele hallarse mayor
dolor a la palpacin en la porcin media de la sustancia y en
la insercin tibial que en la insercin femoral. La tensin en
valgo comprobada en 30 grados de flexin evala la integri-
dad del LCM, y la carga en valgo en extensin completa FIGURA 21.15 Los pasos laterales en piscina son una actividad temprana de
somete a prueba el LCM, el LCA y el LCP. Las comparacio- movimiento lateral.
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 461
462 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 21.17 Amplitud del movimiento activo de la flexin de la rodilla. (A) Deslizamientos de talo-
nes. (B) Flexin de la rodilla en una silla.
para reestrenar las reacciones del equilibrio. Cualquier dete- El mdico debe ser consciente de las cargas que soportan los
rioro del movimiento, fuerza, dolor o derrame que se rela- ligamentos de la rodilla con los distintos ejercicios, y tener
cione con las limitaciones funcionales debe tratarse al mismo cuidado de evitar ejercer tensin excesiva sobre un ligamento
tiempo. Pueden incorporarse ejercicios tradicionales de con- en curacin. Por ejemplo, la aduccin resistida de las caderas
trarresistencia progresiva, teniendo siempre presente los mediante una banda elstica ciendo el tobillo ejerce una
aspectos artrocinemticos. Las mquinas de pesas, las pesas carga significativa sobre el LCM, lo cual puede estar bien
libres, los aparatos isocinticos, poleas y peso corporal son durante los estadios tardos, pero es excesivo en los estadios
medios para aumentar la capacidad de produccin de torque. iniciales (fig. 21.20). En casa, el uso del peso del cuerpo
Ejercicios de movilidad
A U T O T R ATA M I E N T O : Extensin de la rodilla
A U T O T R ATA M I E N T O :
en flexin y extensin durante el da en decbito prono con las piernas colgando
Propsito: Aumentar la movilidad de la rodilla. Propsito: Aumentar la movilidad en la extensin de la
Posicin: Sentado o en otra posicin cmoda. rodilla y estirar los tejidos tensos de la corva.
FIGURA 21.18 Las mini sentadillas en apoyo monopodal se ejecutan para aumen-
tar la movilidad y la fuerza.
Fracturas
Las fracturas de rodilla pueden afectar a la rtula, la porcin
distal del fmur o la porcin proximal de la tibia. Estas frac-
turas suelen producirse por traumatismos como cadas o acci-
dentes en vehculo de motor, aunque tambin pueden ser
producto de la osteoporosis.
Los aspectos de la rehabilitacin asociados con las fractu-
ras de rodilla comprenden los efectos de la inmovilizacin,
FIGURA 21.19 Deslizamientos por una pared en apoyo monopodal. los procedimientos quirrgicos y el traumatismo original. Un
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 464
464 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
la superficie articular tienen el riesgo potencial de afectar a la
Instruccin del paciente
salud a largo plazo de la articulacin, y estos aspectos deben
Ejecucin de ejercicios en carga tenerse en cuenta en el programa de rehabilitacin.
Cuando se practiquen ejercicios en carga, hay que revisar los FRACTURAS DE RTULA
siguientes puntos importantes:
Las fracturas de rtula ascienden a casi el 1% de todas las
1. Que la rodilla adopte el ngulo correcto, segn dicte el lesiones esquelticas y se producen con mayor frecuencia en
mdico. personas entre 40 y 50 aos de edad.37 Las cadas suponen el
2. Evitar la hiperextensin de la rodilla (es decir, flexin poste- mayor porcentaje de fracturas de rtula, seguidas por los
rgrada). accidentes en vehculo de motor. Las fracturas pueden ser
3. Mantener la rodilla alineada con los dedos del pie y las cade- producto de una contraccin forzada del msculo cudriceps.
ras. Evitar que giren hacia dentro (es decir, como un pati-
Las fracturas traumticas suelen manifestarse en fracturas
zambo).
conminutas, y las fracturas transversas son el resultado de
4. Tensar los msculos glteos a la vez, y usar los msculos de
la cara anterior del muslo, segn dicte el mdico. contracciones del cudriceps. Sin embargo, el grado de fle-
5. Mantener cada ejercicio el tiempo especificado por el xin de la rodilla, la edad del paciente, la presencia de osteo-
mdico. Hay que inspirar y espirar con lentitud mientras se porosis y la velocidad de la lesin afectan al tipo y localizacin
practiquen los ejercicios. de la fractura.37
El tratamiento de las fracturas de rtula puede ser con-
servador, como llevar un yeso, o quirrgico, como la reduc-
cin abierta con fijacin interna (RAFI), o la patelectoma
parcial. Dada la morbilidad asociada con la inmovilizacin, la
RAFI suele ser el tratamiento de eleccin para los candida-
tos seguros mdicamente. Una fractura transversa experi-
menta distraccin por la activacin del cudriceps y la mejor
forma de tratarla es con fijacin. Con frecuencia se usa alam-
bre de cerclaje, sobre todo para fracturas conminutas y tran-
versas. Dada la naturaleza superficial de la rtula, el alambre
suele extraerse antes de que la curacin est asegurada. En
ocasiones, se extirpa un pequeo fragmento o fragmentos en
vez de fijarlos (es decir, patelectoma parcial). El pronstico
despus de una fractura de rtula es bueno si se trata el dolor
femororrotuliano, la atrofia muscular y la prdida de movi-
Correcto Incorrecto miento. Estos deterioros se producen con independencia del
mtodo de tratamiento. Con un tratamiento conservador, el
mdico tambin debe ser consciente de los efectos de la
inmovilizacin sobre los tejidos blandos.
traumatismo lo bastante fuerte como para fracturar un hueso
tambin causa daos sustanciales en los tejidos blandos, lo FRACTURAS DE LA PORCIN DISTAL DEL FMUR
cual suele pasarse por alto. Los daos en el cartlago articular Las fracturas de la porcin distal del fmur son la conse-
y las fracturas que se extienden por el cartlago articular hasta cuencia de un traumatismo en la mayora de los casos, aun-
FIGURA 21.21 (A) Carrera lateral cruzando las piernas en el estadio final de la rehabilitacin.
(B) Movimientos laterales sobre una tabla deslizante.
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 465
466 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 21.22 Flexin de la rodilla asistida por la flotabilidad y usando una tobi-
llera flotante. El movimiento de retorno (extensin) est resistido por la flotabili-
dad, lo cual genera una contraccin concntrica del msculo cudriceps.
468 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
El programa de rehabilitacin debe considerar los requi- La tcnica de la osteotoma tibial comprende un corte en
sitos fundamentales para la salud articular cuando se deter- cua en la tibia de al menos 1,5 cm distal a la lnea articular.
mine el modo y la progresin apropiados del ejercicio tera- En el caso de una alineacin en varo, la osteotoma lateral se
putico. Las actividades que reducen las fuerzas de cizalla- inclina medial y distalmente, y la tibia se fija con compo-
miento al tiempo que aumentan la estabilidad y la movilidad nentes protsicos. Tambin se practica la osteotoma en el
tambin sientan las bases del programa de ejercicio terapu- peron. Los resultados de este procedimiento dependen de
tico (ver Instruccin del paciente: Consejos para mantener la la seleccin correcta del paciente, de que las mediciones
salud a largo plazo de la rodilla). sean exactas y de una correccin adecuada. Los pacientes
que son malos candidatos para este procedimiento com-
OSTEOTOMA prenden los que presentan degeneracin tricompartimental,
La osteotoma tibial alta o en varo se practica en casos de laxitud significativa del ligamento o restriccin acusada del
osteoartritis monocompartimental y alineacin en varo; la movimiento.51 La correccin de deformidades en varo de al
osteotoma supracondlea (femoral) se usa para tratar osteo- menos 5 grados son las que ofrecen los mejores resultados.52-54
artritis monocompartimentales y alineacin en valgo.47,48 La El objetivo final es que el peso en carga recaiga sobre las dos
razn de la osteotoma tibial alta para la alineacin en varo es mesetas, la prdida excesiva de hueso, las mediciones impre-
que sta carga en exceso el compartimiento femorotibial cisas y la incorreccin inadecuada pueden interferir con la
medial, lo cual favorece la osteoartritis.49 Por el contrario, la consecucin de este objetivo. Los pacientes con escaso
alineacin en valgo carga el compartimiento femorotibial momento de aduccin preoperatoria en la rodilla mantienen
lateral, derivando en esclerosis subcondral, prdida de espa- mejor los resultados clnicos que los que presentan un
cio para el cartlago y formacin de ostefitos, todo lo cual es momento de aduccin alto, lo cual sugiere que la mecnica
indicativo de osteoartritis. La osteotoma tibial suele practi- adaptativa de la marcha desempea un papel en los resulta-
carse en pacientes que quieren retrasar la sustitucin total de dos.55
la articulacin. A pesar del xito a corto plazo de la osteoto- La rehabilitacin tras una osteotoma tibial est determi-
ma tibial, es de esperar que la mayora de los resultados se nada por los requisitos de la salud articular y el cambio
deterioren con el tiempo.50 repentino en los patrones de carga de la articulacin. El
paciente ha cargado la articulacin segn un patrn estable-
cido hasta que la realizacin vara el patrn de carga. Los teji-
dos blandos precisan tiempo para remodelarse y adaptarse al
Instruccin del paciente
cambio. El grado de adaptacin de los tejidos vara significa-
Consejos para mantener la salud a largo plazo de la rodilla tivamente de una a otra persona, lo cual explica la variacin
He aqu consejos para mantener una salud duradera en la rodilla:
en las opciones de intervencin, y en la frecuencia y duracin
del tratamiento. El restablecimiento de la ADM normal es
1. Mantener la movilidad de la rodilla. Con ayuda del mdico, se esencial para asegurar la distribucin de las cargas en una
elige un par de ejercicios sencillos para hacer a diario y man- amplitud lo mayor posible. La normalizacin de los patrones
tener la capacidad de flexin y extensin completas de la
de movimiento para reducir las cargas de impacto y la carga
rodilla.
compartimental excesiva puede prolongar la vida de la osteo-
2. Hay que mantener la fuerza de los msculos de la rodilla,
sobre todo los situados en la cara anterior del muslo y los de toma. El fortalecimiento del cudriceps para absorber los
la cadera. Con ayuda del mdico, se elige un par de ejercicios choques durante la respuesta a la carga del ciclo de la marcha
sencillos para practicar a diario y mantener la fuerza de la reduce las cargas sobre el cartlago articular y el hueso sub-
pierna. condral.
3. Mantener un peso corporal saludable.
4. Llevar buen calzado que ofrezca cierta amortiguacin de los ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
choques. Las personas con osteoartritis bicompartimental (medial y
5. Usar un aparato de sostn (un bastn, una muleta) cuando se lateral) o tricompartimental (medial, lateral y anterior) signi-
recorran distancias largas a pie. ficativa y deterioros, limitaciones funcionales y discapacidad
asociados son candidatos para la artroplastia total de rodilla
(ATR). Estas personas tal vez hayan sido sometidas a previas
osteotomas que se han deteriorado luego y presenten dete-
rioros como dolor, inestabilidad articular o prdida de movi-
miento. El dolor es una de las indicaciones principales para
una ATR; la estabilidad, la integridad sea y la edad son con-
sideraciones adicionales. Los pacientes suelen acudir al
mdico cuando el dolor se vuelve discapacitador, afecta a su
capacidad para el trabajo, el ocio, la vida comunitaria o las
AVD bsicas. Los materiales y tcnicas empleadas en la ATR
han avanzado significativamente en la dcada pasada, con lo
cual ha aumentado el nmero de pacientes operados, se han
reducido las complicaciones y han decrecido los casos de dis-
capacidad.
Las prtesis empleadas se clasifican de muchas formas,
como el nmero de compartimientos reemplazados (es decir,
monocompartimentales, bicompartimentales o tricomparti-
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 469
470 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
Todas las personas deben adecuarse a un programa de reen- presin se experimenta en la infrasuperficie del polo distal de
trenamiento funcional adaptado a las actividades que vaya a la rtula y se palpa mejor inclinando el borde inferior en sen-
volver a hacer. Adems, hay que dar justa propaganda a la tido anterior para dejar acceso a la infrasuperficie. Son posi-
importancia de seguir un programa de ejercicio que incor- bles limitaciones funcionales una deambulacin o carrera
pore actividades para mantener la salud a largo plazo de la anormales, dolor al saltar o arrodillarse, o dolor al subir y
articulacin. La demostracin de la capacidad para tratar en bajar escaleras. Las discapacidades consisten en incapacidad
casa una exacerbacin de los sntomas es fundamental para para participar en actividades de la comunidad, laborales o de
un tratamiento seguro, barato y eficaz de la rodilla. ocio, dependiendo del estilo de vida y las limitaciones fun-
cionales de cada persona. Blazina61 establece cuatro estadios
Tendinopatas en las tendinitis rotulianas de los deportistas, basndose en la
historia del dolor (cuadro 21.3). Los malos hbitos ortostti-
Las tendinopatas en la rodilla se producen con mayor fre- cos, como permanecer de pie con las rodillas hiperextendi-
cuencia en el tendn rotuliano, pero tambin pueden das, pueden contribuir a la tendinitis rotuliana por el acorta-
hallarse en los tendones isquiotibiales y en el tendn de la miento del cudriceps y el tendn rotuliano.
pata de ganso. El sndrome por friccin de la cintilla iliotibial
puede considerarse un tipo de tendinopata. Aunque las ten- Tratamiento
dinopatas son producto de una lesin aguda, suelen estar La rehabilitacin de personas con tendinopatas rotulianas
causadas por microtraumatismos o por uso excesivo. Las car- se centra en el papel del tendn rotuliano en la desacelera-
gas repetitivas sin un tiempo adecuado de recuperacin impi- cin de la flexin de la rodilla en la marcha, saltos, bajada de
den que haya las adaptaciones normales. Aunque las cargas escaleras y muchas otras actividades funcionales. El papel de
per se no excedan la fuerza del tendn, las cargas acumuladas la longitud del tendn y la velocidad respecto a las activida-
superan la capacidad de reparacin. Hay factores intrnsecos des de desaceleracin conforma la base del programa de
que contribuyen a causar tendinopatas como una alineacin rehabilitacin. Los ejercicios de estiramiento que aseguran
defectuosa, las dismetras en la longitud de las extremidades, una longitud adecuada del tendn se combinan con contrac-
y un desequilibrio o insuficiencia musculares. Son factores ciones excntricas del cudriceps de velocidad cada vez
extrnsecos los errores del entrenamiento, las superficies, las mayor hasta alcanzar la velocidad usada en las actividades
condiciones medioambientales y el calzado.58 diarias. Antes de que una persona pueda realizar contraccio-
nes musculares excntricas debe poder presentar tensin iso-
TENDINOPATAS ROTULIANAS mtrica en el msculo. El programa de rehabilitacin puede
Las tendinopatas rotulianas se producen en el polo distal de empezar con contracciones isomtricas antes de pasar a con-
la rtula, y se diferencian de la enfermedad de Sinding- tracciones excntricas. Para crear un ambiente ptimo para la
Larsen-Sven Johanssen, que no es sino una apofisitis del polo curacin, se usan opciones auxiliares junto con el programa
distal de la rtula, as como de la enfermedad de Osgood- de ejercicio teraputico como la crioterapia. Las modalidades
Schlatter, que es una apofisitis de la tuberosidad tibial ante- de calor profundo deben usarse con sensatez en personas
rior. Ambos sndromes se producen en adolescentes antes del muy activas, porque las AVD sencillas pueden perpetuar una
cierre de las lminas epifisarias de crecimiento. Las tendino- inflamacin aguda. El reaprendizaje en apoyo debe incorpo-
patas rotulianas tambin se han denominado rodilla del sal- rarse con la movilizacin adecuada de la rtula y estiramiento
tador por su gran prevalencia en los deportes de salto o alto de los tejidos blandos.
impacto. La naturaleza excntrica de los saltos impone cargas
tremendas sobre el tendn rotuliano, lo cual a menudo deriva SNDROME DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL
en uso excesivo. El tendn rotuliano inserta uno de los mscu- El sndrome de la cintilla iliotibial es una causa habitual de
los ms poderosos del cuerpo, el cudriceps femoral, cuya dolor lateral de rodilla en personas que practican con regula-
insercin emplea la rtula de balanza. Las cargas generadas ridad jogging, ciclismo o paseos. Problemas ortostticos
por el mecanismo del cudriceps se transmiten por el tendn como inclinacin plvica anterior o hiperextensin de la rodi-
a sus inserciones seas. Las reas de mayor tensin como las lla junto con una mala mecnica, tal es el caso de reduccin
zonas de transicin son propensas al uso excesivo. En adultos de la actividad de los msculos glteo medio y VMO, pueden
con las epfisis cerradas, la zona de transicin en la infrasu- ser factores predisponentes. Estos factores deben identifi-
perficie del polo distal de la rtula es el rea ms vulnerable.
Las tendinopatas del tendn rotuliano adoptan varias for-
mas. Todas tienden a mostrar un aspecto macroscpico nor- CUADRO 21.3
mal sin ninguna degeneracin evidente del tendn, si bien en Clasificacin de Blazina para las limitaciones
la mayora de los casos existen anomalas microscpicas en la funcionales asociadas con la tendinopata rotuliana
unin del hueso y el tendn.59 La necrosis y los tejidos frag-
mentados con degeneracin mucoide suelen afectar a las Estadio 1: Dolor despus de actividades deportivas.
fibras centrales profundas en la insercin tendinosa, y pueden Estadio 2: Dolor al comienzo de la actividad deportiva, que desa-
palparse en la infrasuperficie del polo distal de la rtula.60 parece con el calentamiento y a veces reaparece con el can-
Las personas con tendinopatas rotulianas presentan dis- sancio.
tintos grados de deterioros, limitaciones funcionales y disca- Estadio 3: Dolor en reposo y durante la actividad; incapacidad
pacidades. El paciente suele referir dolor y rigidez en la por- para practicar deportes.
cin anterior de la rodilla que mejora cuando est caliente, Estadio 4: Rotura del tendn rotuliano.
duele ms cuando la actividad prosigue, y adquiere rigidez y
Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW. Jumpers knee. Orthop Clin North Am. 1973;4:665-678.
duele despus de acabar la actividad. El dolor puntual a la
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 471
472 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
liano. El notar cmo cede la articulacin puede confundirse TRATAMIENTO
con una lesin de ligamentos cruzados, mientras que los sn- El tratamiento debe guardar correlacin con los hallazgos
tomas de bloqueo pueden confundirse con lesiones de significativos de la exploracin. Los componentes del ejerci-
menisco. No obstante, las personas con lesiones de los liga- cio teraputico del programa de rehabilitacin suelen incluir
mentos cruzados tienden a experimentar inestabilidad reeducacin del VMO mediante EMG de superficie, reedu-
durante las actividades de rotacin, y las personas con dolor cacin de los msculos de cadera y pie, estiramientos, esti-
femororrotuliano notan inestabilidad durante los movimien- mulacin elctrica desencadenada por EMG, y reentrena-
tos en el plano recto. Las lesiones de menisco tienden a miento especfico laboral, de AVD y deportivo. Otros com-
requerir movimientos pasivos para desbloquear la rodilla, y el ponentes auxiliares del tratamiento son vendajes funcionales
bloqueo femororrotuliano se libera con movimiento activo. con esparadrapo, movilizacin de los tejidos blandos, criote-
Mediante una anamnesis y evaluacin cuidadosas se descar- rapia y ortesis. Dada la naturaleza crnica del dolor
tan otras causas de dolor de rodilla. femororrotuliano, no se incluyen las fases (p. ej., aguda, suba-
La trayectoria normal de la rtula requiere un equilibrio guda) del tratamiento especfico en el programa.
delicado de los tejidos blandos y una alineacin correcta de
los huesos. En la dinmica rotuliana influye el ngulo del MTODOS DE TRATAMIENTO
cudriceps, las estructuras laterales tensas, el acortamiento
muscular, la pronacin excesiva, la rtula alta y la insuficien-
cia del msculo VMO. Hay que tener en cuenta estos facto- Reeducacin del msculo vasto medial (VMO)
res en el proceso de evaluacin global. Los casos ms com- La reeducacin del VMO constituye la base para progresar
plejos se resuelven lentamente por la gravedad de la multi- en las actividades funcionales. La exploracin y tratamiento
plicidad de influencias sobre la biomecnica articular. de una insuficiencia del VMO se simplifican con el uso de
El ngulo Q representa la lnea de traccin del msculo EMG de superficie. Emplear la relacin de 1:1 para las con-
cudriceps, y sus alteraciones se han implicado en el desarro- tribuciones de los msculos VMO y VL ayuda al entrena-
llo de dolor femororrotuliano.25 El ngulo Q normal se consi- miento y el establecimiento de objetivos del paciente. Las
dera de 12 a 15 grados en los hombres y de 15 a 18 grados en posiciones para el entrenamiento varan segn los deterioros
las mujeres.25 Como los sntomas rotulianos suelen afectar al o limitaciones funcionales especficos, segn los niveles de
peso en carga, es importante observar el ngulo Q durante actividad, y la irritabilidad de la afeccin. Como el propsito
actividades dinmicas como permanecer de pie, caminar o de la actividad es la reeducacin muscular, se practican
bajar escaleras. El ngulo Q dinmico pocas veces es el pocas repeticiones varias veces durante el da. La escasa
mismo que el ngulo Q esttico y en l influyen mucho los duracin tambin reduce la fatiga del VMO y la dominancia
patrones de reclutamiento y la alineacin estructural de resultante del msculo VL. Un entrenamiento prolongado a
cadera y pie (p. ej., pronacin del pie, anteversin de la pesar del cansancio del msculo VMO favorece el desequili-
cadera, torsin tibial). brio muscular. A medida que aumenta la capacidad aerbica
La pronacin excesiva del pie influye en la alineacin de la muscular, el entrenamiento debe aumentar en intensidad y
rtula y de toda la extremidad inferior. Muchos tipos de pie duracin. El entrenamiento debe abordar las limitaciones
producen pronacin sintomtica (ver captulo 22). En la funcionales en lo posible, y los ejercicios con frecuencia se
cadena cintica cerrada, la pronacin causa rotacin interna practican en cadena cintica cerrada.
de la tibia, lo cual a su vez provoca rotacin interna del fmur. En sedestacin, el VMO se reentrena en mltiples posi-
La rotacin aumenta el ngulo Q dinmico, y las fuerzas vec- ciones de flexin de la rodilla con el pie fijo en el suelo en
toriales subsiguientes contribuyen a la trayectoria lateral. todo momento. Los ejercicios isomtricos deben practicarse
Otros errores estructurales de la cadera, rodilla y pie pue- con intervalos de 10 a 15 grados entre 5 y 90 grados de fle-
den influir directa o indirectamente en el alineamiento de la xin. Como el VMO nace del msculo aductor mayor, la
rtula. Un cndilo lateral del fmur poco profundo, la ante- aduccin simultnea de la cadera ayuda a algunas personas a
versin o retroversin del fmur, y la coxa vara o valga junto activar el VMO. Prestar mucha atencin a esta actividad
con pronacin del pie influyen en los ngulos Q esttico y puede prevenir la sustitucin por los rotadores internos de la
dinmico. Estos hallazgos son importantes para determinar cadera. Cadera, rtula y dedos del pie deben alinearse y res-
el pronstico del paciente. Aunque el mdico pueda ejercer ponder a las rdenes verbales como suba y meta la rtula o
poca influencia sobre estos factores estructurales, deben meta la rodilla hacia dentro sin moverla (fig. 21.24).
tenerse en cuenta durante el programa de ejercicio y educa- En bipedestacin, el entrenamiento del VMO se torna
cin. ms difcil aunque tambin ms funcional. Con la rodilla en
Debido a los muchos factores que influyen en la mecnica extensin completa o casi completa, la rtula deja de apo-
femororrotuliana, la evaluacin inicial debe incluir una explo- yarse en el surco troclear. El msculo VL se muestra bastante
racin completa de todos los factores potencialmente concu- activo en esta posicin. El entrenamiento debe empezar con
rrentes. La alineacin global de la extremidad inferior en una buena alineacin en carga, con la persona de pie con las
bipedestacin y durante el movimiento es el componente rodillas ligeramente desbloqueadas. Cadera, rodilla y pie
ms importante al examinar y tratar a personas con dolor deben permanecer bien alineados, y se emplean las mismas
femororrotuliano (ver la seccin de este captulo sobre rdenes verbales que en sedestacin (fig. 21.25). Estos ejer-
Exploracin y evaluacin). La importancia relativa y las inte- cicios isomtricos en bipedestacin deben practicarse con
racciones de estos componentes influyen en el tratamiento frecuencia durante el da y con intervalos cortos.
elegido por el mdico. La posicin en sentadilla parcial se emplea para entrenar
isomtricamente el msculo VMO a intervalos de 10 a 15
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 473
FIGURA 21.24 Entrenamiento del msculo VMO en sedestacin. FIGURA 21.26 Entrenamiento del msculo VMO en sentadilla parcial.
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 474
474 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
nales que el paciente deba reanudar. Un paciente que quiera
volver a jugar a los bolos debe entrenarse en la posicin de
tijera, y un camionero debe entrenarse practicando levanta-
miento de pesos (fig. 21.28).
Intervenciones complementarias
Los vendajes funcionales con esparadrapo de la rtula son
una ayuda til para el programa de entrenamiento. Los ven-
dajes reducen el dolor y se aplican especficamente segn la
orientacin de la rtula. Los vendajes se emplean para corre-
gir los componentes de la inclinacin lateral, el deslizamiento
lateral, la rotacin y la inclinacin anteroposterior para tratar
la tendinopata rotuliana, descargar la bursa infrarrotuliana e
inhibir el msculo VL. El esparadrapo debe ajustarse para
conseguir el alivio inmediato de los sntomas; se lleva todo el
da junto con el entrenamiento y la actividad. A medida que
el paciente recupere el control del VMO, se ir eliminando.
El vendaje rotuliano mejora el reclutamiento del VMO y la
produccin de torque del cudriceps.62
La movilizacin debe tratar la tirantez del retinculo late-
ral. Aunque el mdico deba movilizar el retinculo lateral, el
paciente debe aprender una tcnica de automovilizacin.
Este procedimiento se practica en sedestacin, con la mano
del paciente sobre la cara medial de la rtula mientras se
FIGURA 21.27 Entrenamiento del msculo VMO durante la marcha. aplica una fuerza en sentido posterior. Esta fuerza produce
una inclinacin rotuliana y estiramiento de las fibras profun-
das del retinculo lateral. Al igual que los ejercicios de ree-
Empezando en posicin ortosttica, debe provocarse una ducacin, esta movilizacin debe practicarse varias veces al
contraccin del msculo VMO y mantenerse mientras se des- da y en mltiples ngulos de flexin de la rodilla.
plaza lentamente el peso hacia delante como durante la mar- Los ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales, geme-
cha. Al mejorar, puede aumentar la velocidad hasta adoptar los y cintilla iliotibial deben incorporarse basndose en los
un patrn normal de deambulacin. Hay que asegurar el hallazgos de la exploracin. Un sencillo ejercicio activo para
xito con movimientos lentos antes de aumentar la velocidad. los isquiotibiales y gemelos que pueda practicarse sentado es
El msculo vasto medial puede sumarse a muchos reg- apropiado y adecuado para la mayora de los pacientes. En
menes de ejercicio con press de piernas, saltos, sentadillas, sedestacin, el paciente debe apoyar la regin lumboplvica
tijeras, ejercicios con banda elstica, subida de escalones y con la mano para mantener esta lordosis lumbar. Al final de
actividades de equilibrio y agilidad. Estos ejercicios de entre- la ADM, el paciente mueve en dorsiflexin el pie y mantiene
namiento deben ser especficos para las actividades funcio- la posicin 15 a 30 segundos. Este ejercicio puede practicarse
476 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
reduccin de la flexin de la rodilla.
Debido a estas compensaciones y a las relaciones entre
? Preguntas crticas
articulaciones, los ejercicios teraputicos pueden practi- 1. Estudia el caso clnico #6 de la unidad 7.
carse incorrectamente, dejando que se produzca la susti- a. Enumera los deterioros y limitaciones funcionales del
tucin. paciente.
La palpacin, formacin y la biorretroalimentacin son tc- b. Describe la relacin entre estos deterioros y limitacio-
nicas para asegurar la correccin de los patrones de activa- nes funcionales del paciente.
cin sin sustitucin durante los ejercicios de rehabilitacin. c. Describe la relacin entre los deterioros, limitaciones
La exploracin de la articulacin femororrotuliana debe funcionales y cualquier discapacidad del paciente.
comprender la longitud de la cadera, rodilla y tobillo, y la d. Identifica y da prioridad a los objetivos a corto y largo
posicin de la rtula respecto al deslizamiento, inclinacin plazo.
y rotacin. e. Elige un objetivo especfico, y describe cinco ejercicios
La prdida de un menisco puede derivar en una artropa- distintos para lograr dicho objetivo. Describe las posi-
ta degenerativa. El tratamiento despus de una menis- ciones, modo y movimientos.
cectoma debe centrarse en las tcnicas de preservacin f. Este paciente va a volver a ejercer su profesin de
del cartlago articular y de proteccin articular. camionero. Describe tres ejercicios funcionales que
La principal funcin del msculo cudriceps para la salud puedan prepararlo para esta actividad.
a largo plazo de la rodilla es su capacidad para absorber g. Presupn que este mismo paciente va a volver a traba-
choques excntricamente durante la fase de carga del jar como rbitro de baloncesto. Describe tres ejercicios
ciclo de la marcha. Es esencial centrarse en un ejercicio funcionales que puedan prepararlo para esta actividad.
excntrico en cadena cintica cerrada del cudriceps 2. Estudia el caso clnico #3 de la unidad 7.
durante los primeros 0 a 15 grados para mantener la salud a. Describe tres ejercicios para tratar su dificultad con las
del cartlago articular. escaleras. Incluye las posiciones, modo, movimientos y
Las tendinitis rotulianas son producto de la incapacidad precauciones.
del tendn para soportar fuerzas excntricas durante acti- b. Dada su historia, describe tres ejercicios para aumentar
vidades de impacto. El programa de rehabilitacin debe la capacidad aerbica de sus cudriceps. No olvides las
pasar finalmente a actividades excntricas de impacto si posiciones, modo, movimientos y precauciones.
queremos que el paciente vuelva a este tipo de actividad. c. Describe tres ejercicios para mejorar la capacidad aer-
Cap. 21 23/3/06 20:26 Pgina 477
478 Unidad V: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores
...................................................................................................................................................
43. Fitzgibbons RE, Shelbourne KD. Aggressive nontreatment of walking mechanics and time on the results of proximal tibial
of lateral meniscal tears seen during anterior cruciate ligament osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:905-909.
reconstruction. Am J Sports Med. 1995; 23:156-165. 56. Menkow RL, Soudry M, Insall JN. Patella dislocation following
44. DeHaven KE, Arnoczky SP. Meniscal repair. En: Finerman knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 1985; 67:1321-1327.
GAM, Noyas FR, eds. Biology and Biomechanics of the 57. Keays S, Mason M. The benefit of increased range of motion
Traumatized Synovial Joint: The Knee as Model. Rosemont, IL: following total knee replacement. Platform presentation at the
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992:185-202. 12th International Congress of the World Confederation for
45. Buckwaltar J, Hunziker E, Rosenberg L, y otros. Articular car- Physical Therapy; June 25-30, 1995; Washington, DC.
tilage: composition and structure. En: Woo SL-Y, Buckwalter 58. Jarvinen M. Epidemiology of tendon injuries in sports. Clin
JA, eds. Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Sports Med. 1992; 11:493-504.
Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 59. Puddu G, Cipolla M, Cerullo G, DePaulis F. Non-osseous
1988:405-426. lesions. En: Fox JM, Del Pizzo W, eds. The Patellofemoral Joint.
46. Mow V, Rosenwasser M. Articular cartilage: biomechanics. En: Nueva York: McGraw-Hill; 1993:177-192.
Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury and Repair of the 60. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin
Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL: American Sports Med. 1992; 11:533-578.
Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988:427-463. 61. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW. Jumpers knee. Orthop Clin
47. Coventry MB. Proximal tibial varus osteotomy for osteoarthri- North Am. 1973; 4:665-678.
tis of the lateral compartment of the knee. J Bone Joint Surg 62. McConnell JS. The management of chondromalacia patellae: a
Am. 1987; 69:32-38. long term solution. Aust J Physiother 1986; 32:215-223.
48. Coventry MB. Proximal tibial osteotomy. Orthop Rev. 1988;
17:456-458.
49. Noyes FR, Barber SD, Simon R. High tibial osteotomy and LECTURAS RECOMENDADAS
ligament reconstruction in varus angulated, anterior cruciate
ligament-deficient knees. Am J Sports Med. 1993; 21:2-12. Buckwalter J, Rosenberg L, Coutts R, y otros. Articular cartilage:
50. Hernigou P, Medeviell D, Deberyre J, Goutallier D. Proximal injury and repair. En: Woo SL-Y, Buckwalter JA, eds. Injury
tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. J Bone and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL:
Joint Surg Am. 1987; 69:332-354. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1988:465-483.
51. Kettelkamp DB, Leach RE, Nasca R. Pitfalls of proximal tibial Buckwalter JA. Mechanical injuries of articular cartilage. En:
osteotomy. Clin Orthop. 1975; 106:232-241. Finerman GAM, Noyes FR, eds. Biology and Biomechanics of
52. Kettelkamp DB, Wenger DR, Chao EYS, Thompson C. Results the Traumatized Synovial Joint: The Knee as Model. Rosemont,
of proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 1976; IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992:83-95.
58:952-960. Mow VC, Ateshian GA, Ratcliffe A. Anatomic form and biomecha-
53. Keene JS, Dyreby JR. High tibial osteotomy in the treatment of nical properties of articular cartilage of the knee. En: Finerman
osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65:36-42. GAM, Noyas FR, eds. Biology and Biomechanics of the
54. Insall JN, Joseph DM, Msika C. High tibial osteotomy for varus Traumatized Synovial Joint: The Knee as Model. Rosemont, IL:
gonarthrosis. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66:1040-1047. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992:185-202.
55. Wang JW, Kuo KN, Andriacchi TP, Galante JO. The influence
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 479
CAPTULO 22
El tobillo y el pie
Stan Smith, Carrie Hall y Lori Thein Brody
La clave para desarrollar con xito un programa de ejercicio nales de los deterioros de la cadena cintica. La anatoma
teraputico para el tobillo y el pie es conocer las interaccio- local compone la estructura de las relaciones cinemticas
nes entre las articulaciones de la extremidad inferior. Los nicas de las articulaciones de la extremidad inferior.
deterioros anatmicos (p. ej., coxa vara, anteversin, antepi
varo), deterioros fisiolgicos (p. ej., hipomovilidad, hipermo- Osteologa
vilidad, prdida de produccin de fuerza o momento, prdida
de equilibrio y coordinacin) o el traumatismo de una articu- La articulacin tibioastragalina se compone de la porcin dis-
lacin pueden derivar en disfuncin de otras articulaciones tal del peron, la tibia y astrgalo. La porcin distal del
de la cadena cintica. Por ejemplo, la pronacin excesiva y un peron, o malolo externo, se proyecta distal y posterior-
patrn de movimiento errneo del pie y el tobillo pueden mente. Se extiende ms distalmente que el malolo interno,
derivar en la compresin del compartimiento femorotibial la proyeccin distal de la tibia. El extremo distal plano de la
medial por las fuerzas excesivas de pronacin de la cadena tibia que se articula con el astrgalo es ms ancho en sentido
cintica. El paciente experimenta dolor medial en la rodilla anterior, y permite la movilidad en dorsiflexin. De los siete
durante la marcha. Si se deja sin tratar, el compartimiento huesos del tarso, el astrgalo constituye el vnculo entre la
medial de la rodilla puede experimentar cambios degenerati- pierna y el pie. El astrgalo se compone de cabeza, cuello y
vos causados por fuerzas anormales y excesivas. El trata- cuerpo (fig. 22.1). El hueso del tarso ms grande, el calcneo,
miento de los patrones errneos de movimiento del tobillo y es un hueso cuboideo de forma irregular. Contiene varias
el pie pueden aliviar las fuerzas anormales en el comparti- inserciones musculares y surcos para los tendones que dis-
miento medial de la rodilla. curren distalmente. Su superficie plantar sirve de insercin
Las alteraciones pocas veces se dan aisladas. Por lo gene- de la fascia plantar. El astrgalo y el calcneo componen el
ral, el tratamiento adecuado de la interrelacin compleja de retropi.1 El mediopi se compone del escafoides, cuboides
deterioros en la cadena cintica alivia estos deterioros y y las tres cuas.1 El escafoides es el ms medial y se articula
devuelve la funcionalidad al tobillo y pie. Una exploracin con la cabeza del astrgalo proximalmente y distalmente con
eficaz, el diagnstico y la intervencin con ejercicio son esen- las tres cuas. El escafoides desempea un importante papel
ciales para la resolucin duradera de los sntomas, deterioros, mecnico en el mantenimiento del arco longitudinal.
prdida funcional y discapacidad. Contiene una tuberosidad para la insercin distal del ms-
culo tibial posterior. El cuboides es el hueso ms lateral de la
fila distal del tarso, y se sita entre el calcneo proximal-
REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA mente y los metatarsianos IV y V distalmente. Contiene un
surco para el tendn del msculo peroneo largo. Los tres
Se precisa un conocimiento profundo de la anatoma y cine- huesos cuneiformes tienen forma de cua y se articulan con
siologa del pie y tobillo para comprender los efectos funcio- el escafoides proximalmente, y con las bases de los metatar-
479
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 480
FIGURA 22.2 Ligamentos del tobillo. (A) Cara medial. (B) Cara lateral (De Norkin
sianos I a III distalmente. De estos huesos, la cua medial es CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2. ed.
la mayor, y la cua intermedia es la ms pequea. Philadelphia: FA Davis; 1992.)
El antepi se compone de cinco metatarsianos y las falan-
ges. El primer hueso metatarsiano es el ms corto y grueso, y mientras el tobillo se halla en su posicin ms inestable, la
el V presenta una apfisis estiloides en el lado lateral de su flexin plantar.
base. Las falanges son parecidas a las de la mano, cada una
compuesta de una difisis, una base y una cabeza.1 ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
El conocimiento de las relaciones seas puede clarificar La articulacin subastragalina es una articulacin estable que
la terminologa empleada en este captulo. La articulacin pocas veces sufre luxacin. Su apoyo ligamentario se com-
tibioastragalina es la articulacin de la tibia y el peron con pone de los ligamentos lateral interno y externo, el ligamento
el astrgalo. La articulacin subastragalina es una articula- astragalocalcneo interseo y los ligamentos astragalocalc-
cin compuesta por tres articulaciones planas diferenciables neo posterior y lateral (fig. 22.3).
entre el astrgalo y el calcneo. La articulacin transversa ARTICULACIN MEDIOTARSIANA
del tarso o mediotarsiana, es una articulacin compleja for- La articulacin calcaneocuboidea tiene su propia cpsula que
mada por las articulaciones astragalonavicular y calcaneocu- se refuerza con varios ligamentos importantes: la banda late-
boidea. ral del ligamento bifurcado, el calcaneocuboideo dorsal, el
calcaneocuboideo plantar (plantar corto) y el ligamento plan-
Artrologa
tar largo. El ligamento plantar largo es el ms importante de
ARTICULACIN TIBIOASTRAGALINA stos, porque se extiende del calcneo y el cuboides a las
La cpsula de la articulacin del tobillo es bastante fina y bases de los metatarsianos II a IV. Contribuye significativa-
dbil en sentido anterior y posterior, y la estabilidad de dicha mente a la estabilidad de la articulacin transversa del tarso y
articulacin depende de que la estructura ligamentaria est al soporte del arco longitudinal lateral del pie. Tambin apor-
intacta. Los dos ligamentos principales son el ligamento late- tan importante apoyo a la articulacin mediotarsiana los ms-
ral externo y lateral interno.2 culos extrnsecos que discurren medial y lateralmente, y los
El ligamento lateral interno suele denominarse ligamento msculos intrnsecos que pasan por debajo.
deltoideo, un ligamento en forma de abanico con fibras pro-
fundas y superficiales (fig. 22.2A). Es un ligamento bastante
fuerte; la tensin sobre la lnea articular medial puede pro-
vocar la avulsin del malolo de la tibia antes de romper el
ligamento deltoideo. Este ligamento controla la estabilidad
medial de la articulacin y los lmites de la flexin plantar y la Ligamento interseo
dorsiflexin. tibioperoneo crural
El ligamento lateral externo es bastante ms dbil que el
ligamento lateral interno y se compone de tres cintillas sepa-
Ligamento
radas: los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior deltoideo
y el ligamento peroneoclcaneo (fig. 22.2B). El ligamento
Ligamento
peroneoastragalino anterior es el ms dbil del complejo del peroneocalcneo
ligamento lateral externo. El ligamento lateral externo con- Ligamento
astragalocalcneo
trola la estabilidad articular lateral y detiene los movimientos interseo
extremos de la amplitud del movimiento (ADM). Los liga-
mentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcaneo son
los que se lesionan con mayor frecuencia cuando el tobillo FIGURA 22.3 Vista posterior transversal de los ligamentos de la articulacin sub-
sufre un esguince, que suele ser una lesin por inversin astragalina.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 481
Miologa Neurologa
La musculatura del pie y tobillo se clasifica en cuatro grupos La inervacin sensorial y motora primaria del pie son los ner-
principales: anterior, lateral, posterior e intrnseco. Esta sec- vios peroneo comn y tibial. La porcin motora del nervio
cin enumera los msculos del tobillo y el pie en estos cuatro tibial inerva los msculos gemelos, sleo, plantar, poplteo,
grupos y describe su funcin en cadena cintica abierta. No flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y tibial
obstante, para prescribir ejercicio con precisin, el terapeuta posterior. Se divide en los nervios plantares medial y lateral.
debe conocer la funcin nica de cada msculo. Las Lecturas El nervio plantar medial inerva los msculos flexor corto de
recomendadas ofrecen fuentes de mayor informacin sobre los dedos, abductor del dedo gordo, flexor corto del dedo
la funcin de los msculos. La funcin en cadena cintica gordo y el lumbrical I. El nervio plantar lateral inerva los
cerrada se describir ms tarde en Cinemtica de la marcha. msculos plantar cuadrado, abductor del quinto dedo, flexor
El grupo de msculos anteriores se compone del tibial corto del quinto dedo, aductor del dedo gordo, interseos
anterior, el extensor largo del dedo gordo, el extensor largo dorsales y plantares, y los lumbricales II y IV. La inervacin
de los dedos y el peroneo anterior. Forman un complejo fun- sensorial del nervio tibial, el nervio cutneo sural medial, se
une al nervio cutneo sural lateral procedente del nervio
peroneo comn para formar el nervio sural, que inerva la piel
de la superficie dorsolateral de la porcin inferior de la
pierna y el lado lateral del pie. El nervio plantar medial
inerva el lado interno de la planta del pie, los tres dedos
internos y la mitad interna del cuarto dedo. El nervio plantar
lateral inerva el lado externo de la planta del pie, el dedo
externo y la mitad externa del cuarto dedo.
El nervio peroneo comn se divide en los nervios peroneo
superficial y profundo. El nervio peroneo profundo inerva los
msculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, exten-
sor largo de los dedos, peroneo anterior y extensor corto de
los dedos. El nervio peroneo superficial inerva los msculos
peroneos lateral largo y corto. La porcin sensorial, el nervio
cutneo sural lateral, se une al nervio cutneo sural medial
procedente del nervio tibial como ya se dijo anteriormente. El
nervio peroneo profundo termina como una rama cutnea en
los lados adyacentes de los dedos II y gordo. El nervio pero-
FIGURA 22.4 Al extender los dedos, el efecto de rodillo de la fascia plantar cola-
bora en la elevacin pasiva del taln. (De APRN. When the feet hit the ground neo superficial inerva la piel de la cara anterior de la porcin
everything changes. En Program Outline and Prepared Notes-A Basic Manual. inferior de la pierna, el dorso del pie, el lado medial del dedo
Toledo, Ohio: 1984.) gordo, y los lados adyacentes de los dedos II a V.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 482
FIGURA 22.5 El eje de la articulacin tibioastragalina gira 25 grados lateralmente FIGURA 22.7 Vista posterior del pie derecho que muestra la pronacin de la arti-
en el plano transversal y se inclina 10 grados distolateralmente en el plano frontal. culacin subastragalina. La pronacin es un movimiento triplanar compuesto de
(A) Vista superior. (B) Vista lateral. eversin del calcneo, abduccin del astrgalo y dorsiflexin (De APRN. When the
feet hit the ground everything changes. En Program Outline and Prepared Notes-A
nentes de dorsiflexin y abduccin. El eje oblicuo de esta Basic Manual. Toledo, Ohio: 1984.)
articulacin cruza el plano frontal y transversal con mnima
angulacin hacia el plano sagital. Este eje da origen a dos cinesiologa de la marcha es crucial para crear un programa de
componentes importantes de dorsiflexin y abduccin, y un ejercicio teraputico que favorezca la recuperacin funcional.
pequeo componente de eversin durante la pronacin. Esta seccin describe las fases de la marcha, la relacin de
Aunque compleja, la biomecnica de la articulacin medio- la marcha con la biomecnica del tobillo y pie, la relacin
tarsiana puede concebirse como dependiente de la biomec- de la marcha con la biomecnica de la cadera y la rodilla (ver
nica de la articulacin subastragalina. Con la articulacin captulos 20 y 21) y la funcin muscular durante la marcha.
subastragalina en pronacin, la cabeza del astrgalo se mueve Todo ciclo de la marcha normal se compone de una fase
en sentido medial y plantar. En esta posicin, los ejes de la de apoyo y una fase de oscilacin de la pierna. La fase de
articulacin mediotarsiana estn paralelos, lo cual favorece la apoyo se divide a su vez en el contacto inicial, la respuesta a
movilidad de la articulacin mediotarsiana y del antepi. A la carga, la fase media y la fase final de la fase de apoyo y la
medida que la articulacin subastragalina se mueve en supi- preoscilacin de la pierna. La fase de oscilacin de la pierna
nacin hacia una posicin neutra y ms tarde en supinacin, se divide en la oscilacin inicial, el punto medio de la oscila-
los ejes de la articulacin mediotarsiana convergen progresi- cin y la oscilacin final. La dinmica se expone en relacin
vamente. Los ejes convergentes favorecen la estabilidad de la con cada fase de la marcha (tabla 22.1)9,10
articulacin transversa del tarso y del antepi (fig. 22.10). Se
dice que la pronacin y supinacin de la articulacin subas- FASE DE APOYO
tragalina desbloquean y bloquean la articulacin mediotar- Durante el contacto inicial, la articulacin tibioastragalina se
siana. halla en posicin neutra, y la articulacin subastragalina est
en ligera supinacin. A medida que el pie asume la respuesta
Dinmica de la marcha a la carga del peso, la articulacin tibioastragalina se flexiona
de 0 a 15 grados mientras que la articulacin subastragalina
La deambulacin es un objetivo funcional primario para la
mayora de los pacientes. Un conocimiento profundo de la
FIGURA 22.8 Vista posterior del pie derecho que muestra la supinacin de la
articulacin subastragalina. La supinacin es un movimiento triplanar compuesto
FIGURA 22.6 El eje de la articulacin subastragalina se inclina 42 grados en sen- de inversin del calcneo, aduccin del astrgalo y flexin plantar. (De APRN.
tido anterosuperior del plano transversal, y se inclina 16 grados lateralmente del When the feet hit the ground everything changes. En Program Outline and
plano sagital. (A) Vista superior. (B) Vista lateral. Prepared Notes-A Basic Manual. Toledo, Ohio: 1984.)
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 484
B B
A C
FIGURA 22.9 Ejes de la articulacin mediotarsiana. Los dos ejes son (A) el eje lon- FIGURA 22.10 Bloqueo y desbloqueo de la articulacin transversa del tarso. (A)
gitudinal, y (B) el eje oblicuo. Cuando los ejes son divergentes, la articulacin se bloquea dotando al pie de
rigidez. (B) Los ejes en la posicin de reposo neutra del pie. (C) Cuando los ejes
estn paralelos, la articulacin se desbloquea dotando al pie de flexibilidad.
se mueve en pronacin. Esta pronacin desbloquea la arti- dorsiflexin tibioastragalina es un deterioro fisiolgico
culacin mediotarsiana, generando movimiento en todo el corriente, que puede derivar en nuevos deterioros fisiolgi-
pie. La absorcin del choque provoca una combinacin de cos intrnsecos y extrnsecos (ver Instruccin del Paciente:
pronacin subastragalina, eversin del calcneo, flexin plan- Movilidad del taln y patrones de deambulacin). A medida
tar del astrgalo, flexin de la rodilla y rotacin medial de la que la extremidad inferior se desplaza hacia delante, la arti-
tibia y el fmur. Biomecnicamente, la rodilla requiere rota- culacin subastragalina adopta supinacin desde una posi-
cin medial de la tibia para que la flexin sea efectiva. La fle- cin en pronacin, y pasa de una posicin neutra a otra de
xin y aduccin plantar del astrgalo durante la pronacin de ligera supinacin antes de que se eleve el taln. Esta supina-
la articulacin subastragalina permiten que se produzca la cin bloquea progresivamente la articulacin mediotar-
rotacin medial de la tibia requerida. En el mediopi, se pro- siana y favorece la estabilidad del pie, de modo que se crea
duce pronacin de la articulacin mediotarsiana, y el antepi una palanca rgida para la propulsin. En el antepi, el peso
adopta un giro compensatorio de supinacin. Este giro es se carga distalmente en las cabezas de los metatarsianos. La
relativo a la posicin del retropi.4,5 A medida que la pierna rodilla y cadera se extienden durante el punto medio de la
pasa al punto medio de la fase de apoyo, la extremidad infe- fase de apoyo, y la tibia y el fmur giran lateralmente. Esta
rior se desplaza hacia delante sobre el pie mediante dorsifle- rotacin lateral aumenta por la abduccin y dorsiflexin del
xin de la articulacin tibioastragalina. Idealmente, la articu- astrgalo y por la supinacin de la articulacin subastragalina.
lacin tibioastragalina se mueve hasta una posicin de 10 gra- Mientras el taln se levanta durante la fase final de apoyo,
dos de dorsiflexin antes de elevar el taln. La prdida de la la articulacin tibioastragalina se flexiona y adopta 5 a 15
Dolor e inflamacin
La inflamacin puede convertirse en un problema crnico
del pie y tobillo, porque el tobillo es la articulacin ms
dependiente de la carga del peso del cuerpo. Una temprana
intervencin es clave para tratar con eficacia este deterioro.
El ejercicio dinmico y la compresin suave junto con la ele-
Exploracin de deterioros vacin frecuente de la extremidad pueden ser eficaces para el
en el rendimiento muscular control de la inflamacin. El nfasis se pone en el ejercicio
dinmico de muchas repeticiones y baja intensidad para las
El funcionamiento muscular de la cadera, rodilla, pie y tobi-
articulaciones adyacentes sanas. Por ejemplo, un paciente
llo debe ponerse a prueba en un orden lgico y basado en la
con inflamacin en el retropi y dolor durante la supinacin
informacin de la anamnesis y la impresin del mdico. El
de la articulacin subastragalina puede aprender a practicar
funcionamiento de los msculos del tobillo y pie debe some-
la flexin y extensin de los dedos del pie con la pierna
terse a prueba. Tambin hay que someter a prueba cual-
elevada, as como a practicar en amplitud media de la
quiera de los msculos proximales que tal vez afecten al pie
articulacin tibioastragalina flexin y dorsiflexin (ver
y el tobillo. La debilidad de los msculos proximales puede
Autotratamiento: Amplitud del movimiento activo de los
contribuir a la aparicin de errores mecnicos distales.
dedos del pie y el tobillo). El ejercicio de muchas repeticio-
Exploracin del dolor y la inflamacin nes se prescribe como repeticiones mltiples en sedestacin,
pero probablemente sea ms eficaz si se prescribe como
La exploracin del dolor y la inflamacin se practica como repeticiones moderadas pero frecuentes a lo largo del da (p.
parte de la exploracin subjetiva y se clarifica durante la ej., cada 2 horas). Este ltimo mtodo es el ms beneficioso
exploracin objetiva. Sntomas de calor, hinchazn o dolor para los sntomas ms intensos.
local a la palpacin indican la presencia de dolor e inflama- La clave para la prescripcin de ejercicio eficaz en el tra-
cin. El dolor a la palpacin y el calor sobre estructuras ana- tamiento del dolor es la prescripcin de una intensidad y
tmicas especficas son indicaciones objetivas del dolor. Esta ejercicios apropiados. La gravedad, irritabilidad y naturaleza
informacin objetiva guarda correlacin con la informacin del dolor deben evaluarse y emplearse en el desarrollo y pro-
subjetiva para guiar el resto de la exploracin y para planifi- gresin del ejercicio. Por ejemplo, el ejercicio para la articu-
car el tratamiento. lacin afecta debe iniciarse en una amplitud indolora durante
la fase aguda, justo hasta llegar a la amplitud dolorosa
Pruebas especiales
durante la fase subaguda, y un poco dentro de la amplitud
Se emplean distintas pruebas especiales para evaluar la inte- dolorosa durante la fase crnica. El ejercicio activo asistido
gridad de las estructuras del pie y el tobillo. Muchas de las puede ser necesario si el paciente muestra escaso control del
pruebas especficas se emplean para evaluar ms en detalle la movimiento activo.
mecnica del pie y el tobillo. Magee22 aporta una lista y des- El ejercicio para la cadera y rodilla del lado afecto se pres-
cripcin completas de las pruebas especiales, de las cuales cribe para prevenir debilidad por desuso, aunque puede agu-
stas son las ms corrientes: dizar el dolor (es decir, teora de la puerta de entrada del
Dismetra en la longitud de las extremidades dolor). En muchas situaciones, se tolera bien el ejercicio en
Posicin neutra de la articulacin subastragalina bicicleta esttica y puede mantener la salud cardiovascular y
Prueba de tensin ligamentaria musculoesqueltica de todos los tejidos ejercitados. Pedalear
Prueba sensorial con los talones en los pedales es menos estresante para el pie
Prueba de reflejos y el tobillo que pedalear con el antepi. Pedalear con el silln
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 491
FIGURA 22.16 Los gemelos tambin pueden estirarse apoyndose en una pared
o usando una tabla de estiramiento. El apoyo del arco longitudinal puede prevenir
su compensacin con pronacin excesiva.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 493
FIGURA 22.18 El ejercicio de bajada de escalones se emplea para mejorar la dor- ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
siflexin funcional. El paciente debe poder controlar el componente de pronacin
La movilidad en supinacin de la articulacin subastragalina
de este movimiento.
puede tratarse con el paciente sentado con la porcin distal
de la pierna afecta sobre la rodilla contraria. Se practica la
mientras el taln se apoya en el suelo. El estiramiento del supinacin activa completa, tras lo cual el paciente usa las
msculo sleo se practica en la posicin si la ADM de la arti- manos para tirar progresivamente del calcneo y el pie para
culacin tibioastragalina es adecuada. que adopten mayor supinacin (fig. 22.19A). Si se combina
Estos ejercicios deben incorporarse a las actividades fun- con dorsiflexin, este ejercicio tambin estira la musculatura
cionales del paciente a lo largo del da (fig. 22.17). Un ejerci- peronea. La ADM en pronacin de la articulacin subastra-
cio activo, como pequeas flexiones de rodillas en bipedesta- galina puede completarse en una posicin parecida si el
cin, tal vez refuercen la movilidad funcional de la dorsifle- paciente la mueve en pronacin activa y aplica sobrepresin
xin tibioastragalina en vez de la pronacin subastragalina. Se graduada (fig. 22.19B). Si se combina con dorsiflexin, este
progresa pasando de las pequeas flexiones de rodillas a una ejercicio tambin estira el msculo tibial posterior. La pro-
posicin en carga de la marcha, lo cual refuerza la elongacin gresin del ejercicio teraputico comprende el reentrena-
de los gemelos mientras la rodilla est extendida. La atencin miento funcional de la nueva movilidad en pronacin y supi-
debe centrarse en mantener una posicin subastragalina neu- nacin durante la fase adecuada del ciclo de la marcha.
FIGURA 22.19 Estiramiento pasivo para el movimiento triplanar del pie. (A) Supinacin de la articulacin subastragalina. (B) Pronacin de la articulacin subastragalina.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 494
FIGURA 22.22 Ponerse de puntillas fortalece varios msculos del pie y tobillo al
FIGURA 22.20 La flexin resistida de la planta del pie con una banda elstica mismo tiempo que los msculos mediales, laterales e intrnsecos estabilizan el pie
debe destacar la dorsiflexin excntrica controlada de los msculos flexores y el tobillo mientras los msculos gemelos y sleo proceden a la flexin plantar del
plantares. tobillo.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 496
Esguinces de ligamento
ORIGEN Y DIAGNSTICO
Los esguinces de ligamento son las lesiones ms corrientes
del pie y el tobillo. Entre el 70% y el 80% de los esguinces
afectan al ligamento peroneoastragalino anterior (LPA), al
ligamento peroneocalcneo (LPC) y al ligamento peroneoas-
tragalino posterior (LPP).21,23-25 Los ligamentos del mediopi,
como el calcaneocuboideo y el bifurcado, tambin pueden
estar implicados. El mecanismo de la lesin suele ser una
NIVEL 2
inversin y giro en flexin plantar. Las lesiones aisladas del
LPA constituyen un 65% de los esguinces de tobillo, y una
lesin combinada que afecta al LPA y al LPC comprende el
prevalente entre personas que practican deportes de carrera 20% de los casos. Las lesiones aisladas del LPC o el LPP son
y salto. El tendn de Aquiles funciona excntricamente para poco habituales.
hacer descender el taln hasta el suelo cuando se aterriza al Los esguinces de ligamento suelen clasificarse como grado
dar un salto. El tendn tambin soporta tensin durante el I a III:
perodo final del punto medio de la fase de apoyo de la mar- Los esguinces de primer grado representan un desgarro
cha, cuando se elonga para enlentecer el avance de la tibia. menor sin prdida funcional de la estabilidad del tobillo.
Esta tensin es especialmente alta cuando se camina o corre Los esguinces de segundo grado representan un des-
cuesta arriba, cuando el tendn debe enlentecer excntrica- garro parcial del ligamento con inestabilidad moderada.
mente el avance de la tibia para propulsar concntricamente Los esguinces de tercer grado describen una rotura
el cuerpo cuesta arriba. El tendn es especialmente pro- completa con inestabilidad funcional significativa.
penso a las lesiones unos 2 a 5 cm por encima de su insercin
en el calcneo. Un giro de un cuarto compromete la vascula- Los esguinces de tercer grado se clasifican a su vez por los
rizacin y, por tanto, predispone esta rea a las lesiones. grados de la lesin. Los esguinces de primer grado sugieren
El tendn de Aquiles tambin es propenso a romperse por una rotura completa del LPA. Los esguinces de segundo
la misma rea. El paciente tpico que sufre una rotura suele grado constituyen una rotura completa del LPA y el LPC.
ser de mediana edad, varn y practicante con intermitencia Los esguinces de tercer grado sugieren una luxacin en la
de deportes de competicin. Se observa degeneracin cr- que se rompen el LPA, el LPC y el LPP.23
nica en la mayora de los tendones rotos, aunque casi nunca El paciente suele recordar el mecanismo de la lesin y
existen sntomas preexistentes. El paciente refiere una sensa- suele haber un punto especfico de dolor y sensibilidad dolo-
cin parecida a recibir una patada en la pierna por detrs, rosa a la palpacin. El esguince causa edema en el rea. Tal
aunque la mayora de las roturas son lesiones sin contacto. A vez haya equimosis, seal de una lesin de los vasos sangu-
veces se aprecia un defecto a la palpacin y el resultado de la neos del rea. La prueba especfica de estabilidad de los liga-
prueba de Thompson es positivo. mentos afectados puede producir rigidez antlgica de la mus-
culatura y dolor.
TRATAMIENTO Los esguinces sindesmticos son corrientes y con frecuen-
El tratamiento de la tendinopata del Aquiles debe seguir las cia se producen en combinacin con otras lesiones. Un
pautas establecidas en el captulo 10. Los estiramientos son esguince sindesmtico es una disrupcin de los ligamentos
esenciales para aumentar la longitud sobre la cual las cargas tibiofemorales distales, lo cual provoca diastasis o separacin
del tendn se dispersan. Los estiramientos deben practicarse de la mortaja de la articulacin tibioastragalina. El meca-
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 501
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
sis estructural). Estas discrepancias funcionales en la longi- El ligamento colateral medial controla la estabilidad articu-
tud de las piernas a menudo se tratan con una intervencin lar medial y los extremos de la flexin plantar y la dorsifle-
de ejercicio teraputico, que se centra sobre todo en la aline- xin del tobillo y el pie. El ligamento lateral externo con-
acin y los deterioros del movimiento en la cadena cintica. trola la estabilidad articular lateral y vigila los extremos de
El uso de un calce para dismetras funcionales en la longitud la ADM junto con el ligamento lateral interno.
de las piernas puede capturar y reforzar el deterioro de la ali- Los msculos extrnsecos conforman los grupos anterior,
neacin en vez de resolver el deterioro. lateral y posterior. El grupo anterior permite dorsiflexin;
Los calces de taln ayudan al tratamiento de disfunciones el grupo lateral funciona como eversor, y el grupo poste-
del pie y tobillo relacionadas con la limitacin del movi- rior acta de flexor plantar. El grupo de msculos intrn-
miento de la articulacin tibioastragalina. Una falta de 10 secos se compone de cuatro capas.
grados de dorsiflexin de la articulacin tibioastragalina Las funciones del pie durante la marcha son la absorcin
puede provocar pronacin compensatoria de la articulacin de choques, la transmisin de cargas, la adaptacin a la
subastragalina durante el punto medio de la fase de apoyo y superficie y la propulsin.
durante la fase de propulsin. El calce para el taln obliga a La exploracin del pie y el tobillo debe incluir una histo-
la articulacin tibioastragalina a adoptar unos pocos grados ria y evaluacin subjetivas del pie en carga y sin carga. Hay
de flexin plantar durante el punto medio de la fase de apoyo que evaluar las relaciones de las articulaciones de las
(fig. 22.25). Esto aumenta la amplitud disponible de dorsifle- extremidades inferiores.
xin y reduce la compensacin anormal. Las alteraciones anatmicas habituales de las extremida-
Los calces de taln se usan durante la fase aguda para des inferiores son varo subastragalino, antepi varo y ante-
reducir la tensin sobre el tendn de Aquiles, la articulacin pi valgo.
tibioastragalina y la articulacin subastragalina. La deambu- Las alteraciones fisiolgicas habituales del pie son la pr-
lacin temprana con menos dolor aumenta la funcin inde- dida de movilidad, la prdida de produccin de fuerza o
pendiente y mejora los efectos de un programa de ejercicio. momento, el deterioro de la posicin y el movimiento, y el
El objetivo es normalizar el deterioro y eliminar el uso de cal- deterioro del equilibrio y la coordinacin.
ces de taln. El programa de ejercicio teraputico debe tener en
Si se necesita un calce de taln, la informacin siguiente cuenta la cintica y cinemtica del pie durante la marcha.
puede guiarte para determinar la cantidad adecuada de ele- Tal vez se necesiten agentes complementarios para tratar
vacin del calce prescrito. Un paciente con 0 grados de dor- el deterioro estructural o prevenir problemas secundarios
siflexin tal vez requiera un calce de 2 cm a 2,5 cm. Las limi- asociados con alteraciones fisiolgicas.
taciones menos graves se tratan con calces ms pequeos.
Puede colocarse un calce de 1 a 2 cm dentro del zapato. El
calce depende del tipo de zapato y su ajuste. Todo el calce o
una porcin pueden aadirse a la suela con ayuda de un zapa-
? Preguntas crticas
tero. Debera aadirse un calce de la misma altura a la extre- 1. Estudia el caso clnico #1 de la unidad 7. En qu diferi-
midad sana para evitar crear una discrepancia en la longitud ra el programa de tratamiento si la paciente fuera:
de las piernas. a. Un nadador de competicin
b. Un jardinero que camina por superficies irregulares
c. Un anciano que pasea
! Puntos clave d. Un golfista recreativo.
2. Estudia el caso clnico #9 de la unidad 7. Teoriza sobre las
Las tres articulaciones principales del tobillo y el pie son relaciones potenciales entre esta fascitis plantar de la
la tibioastragalina, subastragalina y mediotarsiana, que a paciente, el dolor crural y otros sntomas. Describe un
su vez se divide en la calcaneocuboidea y la astragaloesca- programa de tratamiento general para esta paciente.
foidea.
Cap. 22 23/3/06 20:25 Pgina 508
INTERVENCIN SELECCIONADA
Para el tren inferior
Ver el caso clnico 1. Aunque esta paciente requiera una Fisiolgicas: Estadio final de la recuperacin de un esguince
intervencin general como se expone en captulos anterio- de segundo grado.
res, slo se describe un ejercicio especfico relacionado con Capacidad de aprendizaje: Buena conciencia del cuerpo y
la terapia acutica. coordinacin; no debe haber problemas.
ACTIVIDAD: Actividad de tijeras con una pelota. Repeticiones/series: Hasta aparecer cansancio, dolor, o
PROPSITO: Mejorar el equilibrio, la propiocepcin y la 20-30 repeticiones, hasta tres series.
agilidad. Frecuencia: Das alternos.
Secuencia: Despus de un calentamiento de actividad ligera y
FACTORES DE RIESGO: 10 semanas despus de un esguince
estiramientos.
de segundo grado del ligamento peroneocalcneo derecho.
Velocidad: Velocidad funcional.
ELEMENTO DEL SISTEMA DE MOVIMIENTO: Modulador. Entorno: En casa con un compaero.
ESTADIO DEL CONTROL MOTOR: Destreza. Retroalimentacin: Se inicia en la consulta con un espejo y
POSICIN: De pie en una posicin de "alerta" con las rodi- retroalimentacin verbal, pasando luego a prescindir del
llas flexionadas. espejo en casa.
MOVIMIENTO: Se da un paso hacia delante y se adopta una PATRN DE MOVIMIENTO FUNCIONAL PARA REFORZAR EL
tijera mientras se lanza una pelota hacia el paciente. OBJETIVO DEL EJERCICIO ESPECFICO: Jugar al baloncesto con
la misma forma.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: Hay que asegurarse de
que el pie aterriza en el suelo en una buena posicin y que RAZONAMIENTO PARA LA ELECCIN DEL EJERCICIO: Se opta
mantiene una buena alineacin respecto a la rodilla, cadera, por un nivel de actividad y destreza que prepare a la paciente
pelvis y columna vertebral. para volver a jugar al baloncesto. Requerir muy buen equili-
brio, propiocepcin y agilidad para volver a jugar sin recidivas
DOSIFICACIN: del esguince de tobillo. El nmero elevado de repeticiones de
Consideraciones especiales este ejercicio durante 2 a 3 semanas debera preparar a la
Anatmicas: Ligamento peroneocalcneo. deportista para jugar al baloncesto sin recidivas de la lesin.
UNIDAD VI
Mtodo funcional para el ejercicio teraputico
de las extremidades superiores
CAPTULO 23
La articulacin temporomandibular
Darlene Hertling y Lisa Dussault
La articulacin temporomandibular (ATM) no puede consi- La ATM y las articulaciones dentoalveolares (es decir,
derarse aisladamente. Sus relaciones con el crneo, la man- articulaciones de los dientes).
dbula y la columna cervical son importantes para la funcin Dientes.
y disfuncin, y deben tenerse en cuenta en la evaluacin y las Columna cervical.
estrategias de tratamiento. La disfuncin de la ATM puede rea cervical y sistemas linftico y nervioso.
ser el resultado de un problema a lo largo de esta cadena Msculos y tejidos blandos de la cabeza y el cuello y los
cintica. La ATM es nica porque su funcin est directa- msculos de las mejillas, labios y lengua.
mente relacionada con la denticin y las superficies dentales
Cinemticamente, las articulaciones y msculos de este
en contacto. Los problemas con la ATM pueden influir direc-
sistema interactan para influir en el alineamiento y la fun-
tamente en la oclusin y viceversa. Los mtodos integrales
cin de la mandbula en la ATM. Las actividades funcionales
para el tratamiento de la ATM tienen en cuenta a la persona
como el habla y la alimentacin resultan afectadas por la
en conjunto abordando estas relaciones, la ejecucin de las
cinemtica de este sistema.
actividades funcionales y la influencia de la tensin fsica y
emocional sobre este sistema. Huesos
Este captulo ofrece una breve revisin de la anatoma y
cinesiologa de la ATM y aporta pautas para la exploracin y La mandbula, el hueso ms fuerte y grande de la cara, se
evaluacin bsicas. Cubre las intervenciones de tratamiento articula con los dos temporales y acomoda los dientes infe-
para las alteraciones fisiolgicas y diagnsticos ms habitua- riores. Se compone de una porcin horizontal, llamada
les que afectan a la ATM. cuerpo, y de dos porciones perpendiculares, llamadas ramas,
que se unen con el extremo del cuerpo casi en ngulo recto.
Cada rama cuenta con dos apfisis: la apfisis coronoides y la
REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA apfisis condlea. La apfisis coronoides sirve de insercin
para los msculos temporal y masetero. La apfisis condlea
Al referirse a la ATM, el sistema masticatorio, sus estructuras consta del cuello y el cndilo. El cndilo convexo se articula
y todos los tejidos relacionados con l, se usa el trmino sis- con el disco (fig. 23.1). Los dos cndilos forman el suelo de
tema estomatogntico. Este sistema cuenta con varios com- la ATM.
ponentes: El techo de la ATM se compone en su totalidad de la por-
Los huesos del crneo, la mandbula, el maxilar, el hioi- cin escamosa del temporal, y se divide en cuatro partes des-
des, la clavcula, el esternn, la cintura escapular y las criptivas:
vrtebras cervicales. 1. Tubrculo articular
511
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 512
512 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Fosa mandibular
Eminencia
Membrana articular
sinovial
Componente Hueso
articular superior temporal
Disco articular
del menisco
Fibrocartlago
Componente
articular inferior
Apfisis condlea Vientre posterior del
msculo digstrico
Msculo estilohioideo
Hioides
FIGURA 23.1 Estructuras articulares de la articulacin temporomandibular en Msculo
posicin cerrada. Msculos tirohioideo
infrahioideos Msculo
omohioideo
2. Eminencia articular Msculo Vientre anterior
esternohioideo del msculo digstrico
3. Fosa mandibular
4. Espina suprametica
El hioides es un hueso con forma de herradura a nivel de FIGURA 23.2 Hioides y msculos digstrico, estilohioideo e infrahioideo.
C3 que acta como insercin para los msculos suprahioideo
e infrahioideo (fig. 23.2). Las alas mayores del esfenoides se cin y la distraccin. Segn Graus,4 de estos movimientos
unen con las lminas de la apfisis pterigoides que sirven de accesorios, la traslacin es el que causa la limitacin mxima
insercin a los msculos pterigoideos medial y lateral del movimiento osteocinemtico de la mandbula y es el ms
(fig. 23.3). difcil de restablecer. Los movimientos de deslizamiento se
Osteocinemticamente, hay tres movimientos bsicos en producen en la cavidad superior de la articulacin, mientras
la mandbula: apertura y cierre, lateralidades, protrusin y que los movimientos de rotacin o de bisagra se producen en
retrusin. Estos tres movimientos bsicos pueden combinarse la cavidad inferior. Deslizamiento y rotacin son esenciales
para producir infinita variedad de movimientos mandibulares. para la apertura y oclusin de la boca.
La cpsula de la ATM es fina y laxa. La cpsula y el disco
Articulaciones se insertan entre s en sentido anterior y posterior, pero no
Hay dos ATM, una a cada lado de la mandbula. Ambas arti- medial ni lateralmente. Como no hay inserciones mediales y
culaciones deben concebirse junto con los dientes (es decir,
el complejo triarticular) durante la exploracin.1 La ATM es
una diartrosis condiloidea situada entre la fosa mandibular
del hueso temporal y la apfisis condlea de la mandbula (ver
fig. 23.1). Las dos superficies seas estn recubiertas ms por
fibrocartlago de colgeno que por cartlago hialino en la
mayora de las diartrosis del cuerpo. La presencia de fibro-
cartlago es significativa por su capacidad para repararse y
remodelarse.2
El disco articular o menisco tambin se compone de fibro-
cartlago de colgeno flexible, si bien carece de capacidad
para repararse o remodelarse. Este disco bicncavo divide
estas articulaciones en dos cavidades (una cavidad articular
superior y otra inferior) y compensa funcionalmente la incon-
gruencia de las dos superficies articulares opuestas (ver fig.
23.1). Durante la apertura y oclusin, la superficie convexa
de la apfisis condlea de la mandbula debe moverse por la
superficie convexa de la eminencia articular. Cabeza
Cinemticamente, la mandbula tal vez deba considerarse Msculo superior
un cuerpo libre que puede girar en direcciones angulares. pterigoideo Cabeza
Cuenta con tres grados de libertad. Los movimientos acceso- lateral inferior
rios bsicos requeridos para el movimiento funcional son
Msculo pterigoideo medial
rotacin, traslacin, distraccin, compresin y deslizamiento
lateral.3 Los movimientos accesorios que se ven con frecuen-
cia restringidos por la tirantez del tejido periarticular y el
desplazamiento discal son el deslizamiento lateral, la trasla- FIGURA 23.3 Msculos pterigoideos medial y lateral.
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 513
514 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Digstrico Vientre anterior: Tendn comn del hioides Depresin mandibular y elevacin
N: trigmino y facial depresin sobre el lado interno del hioides (deglucin)
del borde inferior de la mandbula
Vientre posterior:
incisura mastoidea del temporal
Temporal Fosa temporal y superficie profunda Apfisis coronoides medial y Eleva la mandbula para cerrar la boca
N: divisin mandibular de la fascia temporal anterior, y rama anterior de y aproxima los dientes (movimiento de
del nervio trigmino la mandbula morder); mueve en retraccin la
mandbula y participa en los movimientos
laterales para moler
Masetero Superficial: arco cigomtico y ngulo y mitad inferior de la Eleva la mandbula: activa en los
N: divisin mandibular apfisis maxilar rama lateral de la mandbula movimientos ascendentes y descendentes
del nervio trigmino Porcin profunda: arco cigomtico Apfisis coronoides lateral y al comer, y oclusin de los dientes
rama superior durante la masticacin
Pterigoideo medial Ala mayor del esfenoides y apfisis Rama medial y ngulo de la Eleva la mandbula para cerrar la boca;
N: divisin mandibular piramidal del palatino mandbula causa protrusin de la mandbula
del nervio trigmino (con el msculo pterigoideo lateral).
Unilateralmente, los m. pterigoideos
medial y lateral giran la mandbula
hacia delante y el lado opuesto
Pterigoideo lateral Superior: cresta inferior del ala Disco, cpsula articulares y Protrae la apfisis condlea de la
N: divisin mandibular mayor del esfenoides apfisis condlea de la mandbula mandbula y el disco de la art.
del nervio trigmino Inferior: superficie de la lmina Cuello de la mandbula y apfisis temporomandibular hacia delante
lateral de la apfisis pterigoides condlea medial al tiempo que la cabeza de la mandbula
gira sobre el disco; ayuda a abrir la boca.
La accin articular de los pterigoideos
medial y lateral giran la mandbula
hacia delante y el lado opuesto
Milohioideo Superficie medial de la mandbula, Cuerpo del hioides (suelo de Eleva el hioides y la lengua durante la
N: nervio milohioideo en toda su longitud la boca) deglucin; deprime la mandbula
del nervio trigmino cuando est fija
Genihioideo Espina mentoniana de Cuerpo del hioides Ayuda a la depresin de la mandbula;
N: rama ventral de C1 la mandbula eleva y protrae el hioides; mueve la
al nervio hipogloso lengua hacia delante
Estilohioideo Apfisis estiloides del Cuerpo del hioides Mueve el hioides hacia arriba y atrs
N: Facial hueso temporal durante la deglucin; ayuda a abrir la
boca y participa en la masticacin
deo lateral (ver fig. 23.3 y tabla 23.1) actan en concierto con deos una base estable a partir de la cual contraer y mover la
los msculos elevadores durante la oclusin. Su papel es mandbula (ver fig. 23.2).
desacelerar y prevenir la invaginacin de la cpsula articular
durante la oclusin de la mandbula.5 Como la insercin de LENGUA
las fibras superiores e inferiores es sobre todo medial, ejer- La lengua se compone de varios msculos intrnsecos y
cen traccin sobre la apfisis condlea y el disco en direccin extrnsecos. El msculo geniogloso es el principal msculo
medial. responsable de la posicin de la lengua en la cavidad oral.4 Es
el principal responsable de establecer y mantener la posicin
MSCULOS SUPRAHIOIDEOS E INFRAHIOIDEOS en reposo de la lengua y se activa durante la protraccin y
La superficie lingual de la mandbula, anterior a los mscu- elevacin de la lengua. La posicin en reposo de la lengua
los de la masticacin, se compone de los msculos suprahioi- sienta las bases del tono muscular en reposo de los msculos
deos. Estos msculos influyen en la posicin de la mandbula elevadores de la mandbula (es decir, temporal, masetero y
y desempean un papel importante en la movilidad de la len- pterigoideo medial) y establece la actividad en reposo de la
gua, el habla, la depresin mandibular, la manipulacin de los musculatura de la lengua (reflejo maseterino).4,13-17
bolos alimentarios y la deglucin.11 Los suprahioideos son el El hbito de interposicin lingual y otros hbitos parafun-
milohioideo, el genihioideo (fig. 23.7 y ver tabla 23.1) y el par cionales suelen acompaarse de una posicin anormal de la
de msculos digstrico y estilohioideo (ver fig. 23.2). lengua contra la superficie lingual en vez de una posicin
Los msculos infrahioideos (es decir, esternohioideo, palatal normal.14-16 Se cree que se produce una actividad
tirohioideo, esternotiroideo y omohioideo) actan juntos para excesiva de los msculos masticatorios en pacientes que
estabilizar el hioides. Esto aporta a los msculos suprahioi- adquieren una secuencia alterada de la deglucin en que se
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 515
Msculo masetero
Msculo masetero (profundo)
(superficial)
A B
FIGURA 23.5 Capas superficial (A) y profunda (B) del msculo masetero.
produce interposicin de la lengua.4 Los signos citados con amplitud de sntomas apreciados en las disfunciones de la
mayor frecuencia de actividad de interposicin lingual cabeza, la ATM y el cuello.
durante la deglucin incluyen protraccin de la lengua con- Los tejidos inervados de la ATM dependen de tres nervios
tra o entre los dientes anteriores y la actividad muscular exce- que forman parte de la divisin mandibular del V nervio cra-
siva.15 Como resultado, los msculos maseteros se contraen neal. El nervio temporal profundo posterior y el nervio mase-
de modo incompleto, y hay un estado variable concomitante terino inervan las regiones medial y anterior de la articula-
de tensin del msculo orbicular de la boca y el msculo suc- cin, y el nervio auriculotemporal inerva las regiones poste-
cionador.15 Aunque el hbito de interposicin lingual (tongue rior y lateral de la articulacin. El nervio auriculotemporal es
thrust) es ms corriente en los nios, tambin se produce en el nervio principal que inerva los vasos sanguneos capsula-
adultos y se denomina tongue thrust adquirido del adulto. Se res, el tejido retrodiscal, la cpsula posterolateral y el liga-
ha esbozado la hiptesis de que el movimiento y posicin de mento temporomandibular. Estos tejidos presentan abun-
la lengua en la boca estn influidos por la movilidad disfun- dante inervacin de los receptores tipo IV (receptores articu-
cional y la posicin de la columna cervical.18 lares del dolor). Debido a que ramas del nervio auriculotem-
poral inervan el trago, el conducto auditivo externo y el tm-
pano, la disfuncin mandibular temporal suele asociarse con
Nervios y vasos sanguneos problemas de audicin, tnnitus y vrtigo.
La regin est inervada por los nervios craneales y cervicales. El sistema externo de la arteria cartida aporta la vascula-
La superposicin de las ramas de ambos tipos de nervios difi- rizacin principal a la ATM, los msculos masticatorios y los
culta el anlisis neurolgico de esta regin y puede explicar la tejidos blandos asociados. Este vaso se divide a nivel del cue-
516 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
llo de la apfisis condlea de la mandbula en las arterias tem-
poral superficial y maxilar. La arteria maxilar y sus ramas irri- Temporal
gan el maxilar y la mandbula, los dientes y los msculos de la
masticacin. La irrigacin arterial y venosa y el drenaje linf-
tico pueden ser clnicamente significativos en pacientes con
dolor de cabeza y cuello. Estos sistemas circulatorios quedan
a veces comprometidos por traumatismos, enfermedades,
cambios de la posicin de cabeza y cuello, y espasmos muscu-
lares.
Dinmica
Se incluyen una revisin del tratamiento de los desequilibrios
de los msculos de la columna cervical y la relacin de la pos-
tura de la cabeza y la posicin en reposo de la mandbula
debido a la frecuencia de la hiperactividad muscular asociada
y los sntomas concurrentes observados en las reas mandibu-
lar y de la columna cervical. Funcionalmente, la ATM, la
Masetero
columna cervical y las articulaciones entre los dientes estn
ntimamente relacionadas (fig. 23.8). Los msculos insertan la
Digstrico
mandbula en el crneo, el hioides y la clavcula. La columna
cervical se halla, en esencia, entre las inserciones proximal y
distal de algunos msculos de la masticacin y los msculos Infrahioideos
suprahioideos e infrahioideos.19 La disfuncin de los mscu-
los de la masticacin o de la musculatura cervical puede alte-
rar con facilidad este equilibrio. La neuromusculatura de las
regiones cervical y masticatoria influye activamente en la fun-
cin del movimiento mandibular y la posicin cervical.20-22 FIGURA 23.8 Vista lateral de la cabeza, cuello y mandbula que muestra las fuer-
El cambio de la postura cervical afecta al curso de oclu- zas musculares que flexionan la cabeza. Los msculos infrahioideos ejercen trac-
sin de la mandbula, su posicin en reposo, la actividad de cin descendente sobre el hioides. Los msculos suprahioideos ejercen traccin
los msculos masticatorios20,21,23 y los patrones de contacto en sobre la mandbula, y los msculos masticatorios la estabilizan.
oclusin. Una postura antergrada de la cabeza (PAC) es un
defecto postural corriente que aumenta las fuerzas gravitato-
rias sobre la cabeza y con frecuencia deriva en hiperextensin bina el anclaje del hioides por medio de los infrahioideos, el
de sta (es decir, rotacin posterior del crneo [RPC] sobre efecto neto de recolocacin mandibular es de retraccin y
el cuello) (fig. 23.9A). Cuando la cabeza se mantiene en sen- depresin con aumento del contacto en la regin molar. El
tido anterior, la lnea de visin se extiende hacia abajo si se reflejo cervical tnico desempea un papel primario en la
mantiene el ngulo normal en el que se encuentran cabeza y capacidad para corregir la postura de cabeza y cuello. A
cuello. Para corregirla por necesidades de visin, se inclina menudo se adopta una PAC si los reflejos cervicales tnicos o
la cabeza hacia atrs, el cuello se flexiona sobre el trax y la los aferentes propioceptivos cervicales resultan daados (p.
mandbula migra posteriormente.24 Los msculos posteriores ej., traumatismo directo, por latigazo). Los aferentes propio-
del cuello se acortan y fuerzan para contraerse en exceso con ceptivos tal vez pierdan su capacidad para colocar la cabeza y
el fin de mantener la cabeza en esta posicin mientras los el cuello.7
msculos submandibulares anteriores se estiran, lo cual pro- La PAC se exacerba con muchos trabajos y actividades de
voca una fuerza de retraccin sobre la mandbula y un patrn la vida diaria (posturas incorrectas en casa, el trabajo o al con-
de contacto oclusivo alterado. Los msculos posteriores del ducir) que requieren que las extremidades superiores y la
cuello contrados pueden atrapar el nervio occipital mayor y cabeza se siten ms anteriores que el tronco de lo que es
causar dolor referido a la cabeza.25 La amplitud excesiva de la normal o resulta cmodo.13,27-29 Otro factor que contribuye es
mandbula entre la apertura y oclusin, necesaria para activi- el efecto de la respiracin por la boca. Los patrones disfun-
dades funcionales como la masticacin, puede derivar en cionales del sndrome de respiracin bucal constituyen una
hipermovilidad de la ATM por sobreestiramiento de la cp- reaccin en cadena de adaptacin del cuerpo a patrones res-
sula.26 piratorios anormales. Varias investigaciones han demostrado
En presencia de una PAC sin RPC significativa (fig. que las relaciones posturales cambian para cubrir las necesi-
23.9B), los msculos suprahioideos se acortan y los infrahioi- dades respiratorias.16,29 Respirar por la boca facilita la PAC,
deos se elongan, con lo cual se reduce o desaparece el espa- una posicin baja y antergrada de la lengua (como resultado
cio libre, un espacio que existe entre el arco superior e infe- de este patrn, la deglucin es anormal) y un aumento de la
rior de los dientes cuando la mandbula est en posicin de actividad de los msculos accesorios de la respiracin (ester-
reposo.27,28 El hioides se recoloca en sentido superior, y el nocleidomastoideos, escalenos y pectorales).7,16,30 Este patrn
grado de elevacin es proporcional a la reduccin de la lor- se perpeta al reducirse la actividad del diafragma y debido a
dosis cervical o aumento de la PAC.27,28 La hiperactividad de la hipotonicidad de la musculatura abdominal.16 Por consi-
los msculos suprahioideos produce una fuerza de depresin guiente, la deglucin anormal crea muchos vectores anorma-
sobre la mandbula. Segn Mannheimer,28 cuando se com- les de fuerza.
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 517
A B
FIGURA 23.9 Tipos de cabeza antergrada: (A) Aumento de la lordosis cervical con rotacin posterior del crneo, y (B) Total achata-
miento de la lordosis cervical sin rotacin posterior del crneo.
518 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
los movimientos funcionales) puede ser producto de trastor- bula o sobre la cara interna de los molares inferiores. La
nos de la mandbula o los huesos del crneo, lo cual incluye movilizacin articular directa puede usarse asimismo, esta-
aplasia, displasia, hipoplasia, hiperplasia, fracturas y neopla- bleciendo contacto los pulgares del terapeuta con la superfi-
sias.31 Las disfunciones temporomandibulares que pueden cie lateral o posterior de la apfisis condlea de la mand-
contribuir a la hipomovilidad mandibular son anquilosis bula.32 La movilizacin de los tejidos blandos implicados
(fibrosa u sea); artritis, sobre todo poliartritis que afecta el puede facilitar las tcnicas de estiramiento y los procedi-
tejido periarticular (cpsula) y cambios seos estructurales; mientos de movilizacin articular, lo cual los vuelve ms resis-
desplazamiento discal (es decir, desplazamiento discal grave tentes y eficaces.
que no puede reducirse), e inflamacin o derrame articula- La mayora de los pacientes con alteraciones por hipo-
res. Tambin contribuyen a la hipomovilidad los trastornos movilidad requieren un programa en casa de ejercicios acti-
de los msculos masticatorios como dolor miofascial, rigidez vos de la ADM, automovilizacin, y un programa de estira-
antlgica de la musculatura, miositis, espasmos, contracturas mientos pasivos con depresores linguales o Therabite
y neoplasia.31 (Therabite Inc, Bryn Mawr, PA) para mantener y facilitar la
La hipomovilidad puede derivar en fibrosis capsular (un extensibilidad capsular junto con instrucciones sobre la pos-
resultado de las adherencias intermoleculares de enlaces cru- tura correcta y evitar los factores agravantes.34 Como parte
zados de fibras de clageno). Por lo general, suele proceder del programa en casa, aprenden a mantener la posicin nor-
de una o alguna combinacin de tres situaciones: mal en reposo de la lengua y la mandbula (es decir,
1. Resolucin de un proceso inflamatorio articular agudo. PNRLM).
2. Respuesta inflamatoria articular moderada y crnica. El movimiento mandibular limitado se corrige con varias
3. Inmovilizacin en la que la cpsula tal vez est parcial tcnicas de autotratamiento. Hay que animar a la paciente a
o totalmente implicada. practicar estiramientos activos frecuentes (es decir, apertura
y cierre activos de la mandbula) a lo largo del da. El valor
Esta afeccin puede ser dolorosa. Si es dolorosa, el dolor
teraputico de este ejercicio radica en desarrollar el movi-
se aprecia en el lado afecto, con posible referencia a reas
miento mandibular de forma controlada. El ejercicio de
inervadas por el V nervio craneal. El dolor se agudiza durante
ascenso de la lengua puede controlar la traslacin. La pro-
los movimientos funcionales y parafuncionales de la mand-
trusin y las excursiones laterales activas (con o sin depreso-
bula. Si existe acortamiento capsular completo, la apertura de
res linguales entre los dientes) pueden usarse para movilizar
la mandbula es menos que funcional, y el paciente presenta
activamente la mandbula (fig. 23.11).
un patrn capsular de restriccin. Los movimientos laterales
Los estiramientos pasivos (estiramientos estticos prolon-
de la mandbula del lado opuesto se reducen. Con la restric-
gados) se practican con cierto nmero de depresores lingua-
cin bilateral, los movimientos laterales se ven ms restringi-
les horizontales entre los incisivos superiores e inferiores
dos; la apertura de la boca y su protrusin resultan limitadas,
para aumentar la apertura mandibular. La posicin del esti-
pero la oclusin es libre.
ramiento se mantiene 5 a 10 minutos o hasta que se relajen
los msculos. A medida que aumente la ADM, el paciente
Tratamiento
puede aumentar gradualmente el nmero de depresores lin-
Modalidades teraputicas como la crioterapia y la termotera- guales hasta abrir la boca lo bastante como para insertar los
pia ayudan a reducir el dolor y la rigidez antlgica de la mus- nudillos de los dedos ndice y corazn entre los dientes ante-
culatura. Los ultrasonidos junto con el movimiento activo o riores. La traslacin normal comienza despus de conseguir
los estiramientos estticos prolongados se emplean para 11 mm de apertura o unos seis depresores linguales.13
aumentar la extensibilidad de los tejidos capsulares.32 Las El mtodo ms sencillo de autoestiramiento consiste en
tcnicas de movilizacin articular se emplean para mejorar usar el pulgar cruzado sobre el ndice. El dedo ndice se
an ms la extensibilidad capsular. Los procedimientos de coloca sobre los dientes inferiores, lo ms posteriormente
movilizacin articular para la ATM son entre otros distrac- posible, y el pulgar sobre los dientes superiores. El paciente
cin, deslizamiento medial y traslacin (fig. 23.10).4,19,24,33 En abre activamente la mandbula y aplica presin suave al abrir
cada caso, la sustentacin manual se practica sobre la mand- hasta sentir el estiramiento (fig. 23.12). Esta tcnica se prac-
A B C
FIGURA 23.10 (A) Distraccin interoral. El pulgar del terapeuta aplica una fuerza de distraccin. (B) Deslizamiento. El pulgar del terapeuta aplica
una fuerza de deslizamiento lateral. (C) Traslacin intraoral (deslizamiento ventral). El ndice y tres dedos del terapeuta aplican traslacin.
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 519
520 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 23.16 Ejercicios cinticos funcionales usando la palanca proximal para (A) abrir la boca. Con la mandbula estabilizada, el paciente extiende la cabeza
(la punta de la nariz se mueve craneal y dorsalmente). Al abrir la boca, las articulaciones superiores de la columna cervical se extienden y la ATM se abre. (B) Cerrar
la boca. El paciente flexiona la cabeza (la punta de la nariz se mueve caudal y ventralmente) mientras cierra la boca; las articulaciones superiores de la columna
cervical se flexionan y se cierra la ATM. (C) Ejercicios cinticos funcionales usando la palanca proximal para movimientos laterales hacia la derecha. Con la man-
dbula estabilizada, los dientes superiores derechos se deslizan lateralmente a la derecha de la mandbula estabilizada y (D) a la izquierda (se aplica lo contrario
al movimiento hacia la izquierda). El movimiento consiste en rotacin de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial de la columna cervical y traslacin late-
ral de la ATM. (E) Ejercicios cinticos funcionales empleando la palanca proximal para la protrusin. Con la mandbula estabilizada, los dientes superiores se des-
lizan dorsalmente respecto a los dientes inferiores. (F) Retrusin. Con los dientes superiores movindose ventralmente hacia los inferiores. El movimiento es de
deslizamiento dorsal o ventral de la columna cervical y traslacin dorsal o ventral de la ATM.
Control de la rotacin y traslacin de la articulacin bveda del paladar, se coloca un dedo ndice sobre la ATM
temporomandibular. Para que el terapeuta ensee a con- afecta, y el otro ndice sobre el mentn. La mandbula des-
trolar los msculos de la mandbula, el paciente debe pri- ciende y se retrae con la gua del dedo ndice y el pulgar
mero reparar en la posicin en reposo de la mandbula; labios (Autotratamiento: Ejercicios concntricos y excntricos). Se
cerrados, dientes ligeramente separados y la lengua sobre la usa un espejo para vigilar el movimiento con el fin de conse-
bveda del paladar. El paciente debe respirar y espirar por la guir una trayectoria normal y asegurar que la lengua perma-
nariz y utilizar respiracin diafragmtica. nece elevada y la mandbula no se desva.
El ejercicio inicial limita la mecnica de la ATM por lo que El ejercicio progresa al colocar los dedos ndices sobre la
se refiere a la rotacin condlea mediante una tcnica de asis- ATM (fig. 23.18). Se deja que descienda la mandbula y se
tencia activa usando el dedo ndice y el pulgar para ayudar al retraiga, acercando el mentn a la garganta, como en el pri-
movimiento. Al tiempo que se mantiene la lengua sobre la mer ejercicio pero sin la gua del ndice sobre la mandbula. A
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 522
522 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
ciones se repite varias veces para ejercitar distintos msculos
y estimular la conciencia neuromuscular. Estos ejercicios se
practican entonces con la mandbula en una posicin con los
dientes separados el grosor de un nudillo y luego dos
(fig. 23.19).
Las tcnicas de FNP de contracciones isomtricas resisti-
das de apertura de la boca de los msculos pterigoideos y
suprahioideos laterales favorecen la relajacin de los mscu-
los primarios de la oclusin de la mandbula (es decir, tem-
poral y masetero) mediante inhibicin recproca. Esta tc-
nica tambin puede facilitar una distancia interincisal
mxima.44,45
Ejercicios isotnicos o dinmicos. Los ejercicios isotni-
cos se practican contra la resistencia manual de la mano del
paciente o el terapeuta sobre la mandbula. El grado de resis-
tencia del mentn permite movimientos controlados de la
mandbula en una ADM restringida, permitiendo la actividad
completa de todos los msculos que actan sobre la articula-
cin. Son ejercicios la apertura y el cierre resistidos y los
movimientos laterales (fig. 23.20). Los movimientos de aper-
tura y cierre se limitan a unos 15 mm de apertura (es decir,
la anchura de un nudillo). Hay que recordar al paciente
FIGURA 23.17 Ejercicio de apertura de la boca con el eje longitudinal del cuerpo que no impulse la mandbula hacia delante durante el movi-
invertido. miento de apertura para dejar que la mandbula se abra
en un arco hacia el trax. La resistencia a la oclusin debe
medida que el paciente aprende a controlar el movimiento ejercerse lentamente. Los movimientos laterales se limitan
mediante retroalimentacin propioceptiva, puede intentar la a unos 5 mm. Estos ejercicios nunca deben practicarse de
rotacin al abrir la boca sin la lengua sobre el paladar (sin tras- modo que se aprecie dolor o chasquidos. La ADM debe
lacin condlea), primero con la gua del ndice y el pulgar detenerse antes del inicio del dolor o los chasquidos.
sobre la mandbula, como se muestra en Autotratamiento:
Ejercicios concntricos y excntricos, y luego con ambos ndi- Alteraciones en la postura y el movimiento
ces sobre la ATM (ver fig. 23.18). SIGNOS Y SNTOMAS
Ejercicios de fortalecimiento y estabilizacin. Despus o La PAC con el redondeamiento resultante de los hombros
al mismo tiempo que el programa de ejercicio para desarro- puede provocar disfuncin del sistema craneocervical y tem-
llar el control de la rotacin y traslacin de la ATM, el pro- poromandibular. Los sntomas asociados con la PAC son muy
grama de estabilizacin mandibular debe iniciarse para forta- variables. Los pacientes refieren rigidez, cansancio, hormi-
lecer los msculos de la mandbula y equilibrar la fuerza y gueo, dolor, entumecimiento y vrtigo. El paciente puede
funcin de la ATM derecha e izquierda. Estos ejercicios de aquejar limitacin del movimiento del cuello y distintos tipos
fortalecimiento tambin se usan para controlar la traslacin de dolor referido a la cabeza, brazos y columna dorsal supe-
excesiva y establecer una posicin normal de la mandbula en rior.
reposo y con la boca abierta. Los ejercicios isotnicos se uti- Para restablecer el equilibrio del sistema, los pacientes
lizan en el tratamiento de los chasquidos indoloros, despus deben tratar la tensin excesiva, la alineacin de la cabeza y
de resolverse un episodio doloroso y cuando el chasquido no la cintura escapular, la posicin de la mandbula y la lengua,
est causado por un disco articular desplazado.43 Los ejerci- y la respiracin. Tal vez se necesiten ejercicios de reeduca-
cios de fortalecimiento tambin estn indicados despus de cin postural; tcnicas de quiroterapia aplicadas a msculos
operaciones de la ATM y para variedad de disfunciones y tirantes, tejidos blandos y articulaciones, y entrenamiento de
trastornos temporomandibulares. relajacin neuromuscular. Por lo general, el tratamiento debe
empezar con el desarrollo de un programa para casa de rela-
Ejercicios isomtricos o estticos. Se emplean tcnicas jacin y correccin postural monitorizado conjuntamente por
neuromusculares propioceptivas (FNP), como los ejercicios el terapeuta y el paciente. Hay que proporcionar consejo
de contraccin-relajacin y las tcnicas de estabilizacin rt- ergonmico y sujeciones vertebrales segn sea necesario.
mica. Se aplica una presin ligera sobre la mandbula con el Finalmente, el tratamiento debe ser responsabilidad del
dedo ndice y el pulgar sobre ambos lados de la mandbula. paciente. El terapeuta ayudar a reforzar el cumplimiento y
Se pide al paciente que coloque la punta de la lengua contra realizar visitas de seguimiento peridicas para adaptar pro-
el paladar, con los dientes ligeramente separados. Se aplica gramas basados en los cambios y avances del paciente.
una presin ligera durante un corto tiempo. Se aplica presin
mientras el paciente trata de abrir y cerrar la mandbula, des- TRATAMIENTO
lizarla de izquierda a derecha y deslizarla ventral y dorsal- Entrenamiento de relajacin neuromuscular
mente o en direccin diagonal hacia o alejndose de las ore- El entrenamiento eficaz de relajacin neuromuscular y
jas (ver Instruccin del paciente: Instrucciones para la esta- autorregulacin comprende el desarrollo de hbitos de aten-
bilizacin de la mandbula). El movimiento en ambas direc- cin ms flexibles, que deben transferirse por completo a las
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 523
524 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 23.21 Liberacin de cuello y cabeza. (A) Incorrecto: la cabeza se echa hacia atrs y abajo. (B) Correcto: la
liberacin de la cabeza se produce hacia delante y arriba.
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 526
526 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
para tocar el vaso o taza cuando beben, es posible que mues- pacientes con afectacin disfuncional de otras regiones,
tren una actividad labial excesiva. Debido a la RPC, el hioi- como el suelo de la pelvis, la columna lumbar, el trax y la
des tal vez se eleve al deglutir y haya una contraccin anor- columna cervical.
mal de la musculatura suboccipital.13 Uno de los mtodos, Los intentos por alterar los patrones respiratorios suelen
segn Funt y colaboradores,15 para cambiar este patrn al ser complicados, si bien puede facilitarlos un patrn respira-
beber de una copa o vaso es ensear al paciente a juntar los torio ms normal alterando la posicin de la cabeza y el cue-
dientes anteriores, poner la lengua en el punto sobre la llo. Esto puede conseguirse con el ejercicio propuesto por
porcin anterior del paladar directamente detrs de los inci- Fielding.82 Se coloca una pelota blanda (p. ej., una pelota
sivos superiores, hacer bajar el agua entre los dientes y tragar vieja de tenis) o algo equivalente detrs de la espalda del
(fig. 23.22).15 A medida que el agua desciende hacia la gar- paciente a nivel de la escpula mientras se sienta en una silla
ganta durante la fase inicial de la deglucin, la punta de la con respaldo recto (fig. 23.23). El mecanismo de la mejora
lengua debe volver a su posicin en reposo sin ejercer pre- no est claro, pero la observacin del paciente revela un
sin sobre la parte posterior de los dientes. Cuando esto se ritmo respiratorio ms lento, una mejora de la alineacin ver-
consiga, se tomarn muchos sorbos de agua y se tragarn sin tebral, oclusin de la boca y relajacin de la cintura escapu-
movimiento alguno de los msculos faciales. Como el hbito lar. Se debe animar al paciente a hacer un esfuerzo cons-
de interposicin lingual suele estar muy arraigado, este ejer- ciente por mantener la lengua en la bveda del paladar y
cicio debe practicarse varias veces al da. Una vez que el practicar la respiracin diafragmtica.
paciente pueda usar el nuevo patrn de deglucin para Para una transferencia completa de estas ideas a otras
comer y beber y haya aprendido una posicin correcta, actividades a nivel subconsciente, a menudo ayuda que el
deber aplicar (a nivel subconsciente) lo que haya aprendido paciente practique ejercicios conscientes encaminados a res-
en todas las actividades de deglucin y ser consciente de la tablecer la posicin neutra en reposo de la cabeza, cuello,
posicin en reposo de la lengua a lo largo del da. mandbula y cintura escapular durante el da. El sistema
La respiracin diafragmtica correcta tambin es impor- RDLPR (relajacin, dientes separados, lengua en el paladar,
tante para una funcin normal de la ATM.55,59,61,78-80 Quienes postura y respiracin) propuesto por Ellis y Makofsy77 es un
respiran por la boca, los pacientes con alergias o los pacien- medio para que el paciente recuerde y practique con fre-
tes con obstruccin nasal suelen respirar con mayor actividad cuencia. Este acrnimo se dirige a tratar el desequilibrio fre-
de los msculos accesorios de la respiracin (es decir, escale- cuente que se observa en el tren superior.
nos, esternocleidomastoideos y pectoral menor), lo cual lleva
a PAC con RPC.81 El paciente debe aprender la respiracin
nasodiafragmtica (ver Instruccin del paciente: Respiracin INTERVENCIONES
diafragmtica). La respiracin diafragmtica se produce con CON EJERCICIO TERAPUTICO
mayor facilidad si respiramos por la nariz y la posicin de la
lengua es correcta. Una posicin correcta en reposo de la len- PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES
gua fuerza la respiracin nasodiafragmtica. La respiracin
nasodiafragmtica se aprende mejor en decbito supino, En los centros mdicos normales, el trastorno ms corriente
seguida por prcticas en sedestacin, de pie y durante activi- de la ATM es una disfuncin que afecta a la cpsula y las
dades. La respiracin diafragmtica controla la tensin, favo- estructuras intraarticulares. La disfuncin temporomandibu-
rece la relajacin general del cuerpo, fortalece el diafragma, lar puede producirse como una entidad separada o ser una
mejora la oxigenacin al aumentar la profundidad de la res- complicacin de una enfermedad, traumatismo o anomala
piracin, y reduce el uso de los msculos accesorios de la del desarrollo. Algunos de los diagnsticos ms corrientes de
respiracin. Es una tcnica importante que aprenden los la ATM se revisarn en las secciones siguientes.
Capsulitis y retrodiscitis
SIGNOS Y SNTOMAS
La sobrecarga de la articulacin por bruxismo, masticacin
excesivamente fuerte, traumatismos, distensin o infeccin
puede provocar una respuesta inflamatoria en la cpsula
fibrosa, la membrana sinovial y los tejidos retrodiscales. La
afeccin se denomina capsulitis. Hbitos como el bruxismo,
la interposicin lingual, mascar chicle y mordisquear lpices
pueden alterar el patrn normal de la conducta respiratoria y
derivar en actividad muscular asimtrica y alineacin mandi-
bular defectuosa. Los problemas por sobrecarga suelen rela-
cionarse con tensin emocional que causa una actividad
muscular excesiva.
La retrodiscitis se produce con la invasin del disco articu-
lar por parte de la apfisis condlea de la mandbula. Esto
provoca inflamacin o exacerbacin de una afeccin inflama-
FIGURA 23.22 Ejercicio de deglucin. A medida que el agua se ingiere durante la
fase inicial de la deglucin, la punta de la lengua debe volver a su posicin en
toria existente. Puede producirse de forma gradual, como
reposo. Cuando se consigue, se toman muchos sorbos de agua y se tragan sin resultado de microtraumatismos repetitivos crnicos cuando
movimiento alguno de los msculos faciales. las apfisis condleas de la mandbula se desplazan posterior-
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 527
528 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
mover la mandbula hacia el lado afecto, lo cual permite a la mandibular, la eminencia articular y la fosa mandibular.7 La
apfisis condlea de la mandbula ejercer presin contra el artropata avanzada puede derivar en atrofia de los msculos
tejido inflamado. Con la inflamacin, la apfisis condlea de la asociados. Algunas causas de este proceso degenerativo son
mandbula tal vez se vea forzada en sentido anterior, provo- alteracin mecnica interna del disco, un disco en situacin
cando maloclusin grave. Como la masticacin sobre el lado anterior y sobrecarga repetitiva.
contralateral puede aumentar la presin de la articulacin Los rasgos clnicos de la osteoartritis se parecen a los de
inflamada, lo cual causa ms dolor, se recomienda al paciente otras formas de disfuncin articular. Por lo general, se apre-
que mastique por el lado de la articulacin afecta.12,83 cia dolor y crepitacin durante los movimientos mandi-
bulares. Usualmente, la crepitacin permanece despus de
TRATAMIENTO desaparecer los otros sntomas. La mayora de las personas
El tratamiento depende en gran medida de la causa. Si sta experimentan restriccin de la mandbula.
es un solo evento traumtico, suele ser eficaz la aplicacin de
hielo, calor hmedo, ultrasonidos y analgsicos suaves. Para TRATAMIENTO
mitigar el dolor y la rigidez antlgica de la musculatura, tal El tratamiento primario se centra en los sntomas y puede
vez lo indicado sea el empleo de fonoforesis, ionoforesis o consistir en ciruga, farmacoterapia y fisioterapia. Los ejerci-
laserterapia.13 La crioterapia se emplea para reducir la infla- cios de ADM activa, las tcnicas de movilizacin y los estira-
macin, los espasmos musculares y el edema. Se usan com- mientos, como se expuso en la seccin sobre Hipomovilidad,
presas fras, masajes de hielo o aerosoles de Vapocoolant. Los se emplean durante la fase crnica. Los ejercicios graduados
masajes, la biorretroalimentacin muscular, las tcnicas de consistentes en unos pocos movimientos sencillos practicados
relajacin y la estimulacin elctrica de los msculos ele- con frecuencia durante el da suelen prescribirse como trata-
vadores de la mandbula pueden ayudar a favorecer la rela- miento para casa. Hay que ensear tcnicas de proteccin
jacin muscular. Si persiste la sensibilidad dolorosa a la pal- articular, como evitar una apertura excesiva, los hbitos para-
pacin, tal vez haya que recurrir a un empleo juicioso de funcionales, as como la posicin correcta en reposo de
ultrasonidos con ejercicio para extender el movimiento tras- la lengua y la mandbula. Los cambios seos avanzados de la
latorio. Como puede haber hemartrosis en una articulacin articulacin pueden precisar artroplastia y desbridamiento
con afeccin traumtica aguda, hay que tomar medidas para articular.
prevenir la anquilosis. Tan pronto como la oclusin se man-
tenga estabilizada, hay que favorecer movimientos cautos de
la articulacin hasta que se complete la resolucin. Trastorno mecnico discal
Cuando la inflamacin est relacionada con un microtrau- Se aceptan dos clasificaciones generales de este trastorno: el
matismo crnico o desplazamiento discal, puede indicarse un disco desplazado en sentido anterior que se reduce durante
tratamiento ms definido. La colocacin de una frula para la la traslacin articular, y el disco desplazado anteriormente
estabilizacin articular reduce el bruxismo y la presin sobre que no se reduce durante la traslacin articular.88 Estas dos
la articulacin.85 La electromiografa de superficie suele ser afecciones pueden perdurar indefinidamente o ser uno de los
beneficiosa para el tratamiento de la parafuncin diurna.86,87 estadios del continuo de un proceso que deriva en una artro-
Cuando la retrodiscitis est causada por un desplazamiento pata degenerativa.89
discal, lo indicado es un tratamiento de recolocacin ante- La maloclusin (es decir, oclusin de la boca con despla-
rior para restablecer la relacin normal entre el disco y la zamiento postergrado de la apfisis condlea de la mand-
apfisis condlea de la mandbula. El mantenimiento de la bula) o un traumatismo pueden causar alteracin mecnica
posicin en reposo de la mandbula adaptndola a la posi- del disco. Los traumatismos del disco tal vez causen una
cin normal en reposo de la lengua contra el paladar con rotura parcial del disco desde su insercin capsular. Entre las
oclusin normal de los labios tambin reduce la presin articular. distintas teoras sobre la causa de la alteracin mecnica dis-
Despus de que estn bajo control la inflamacin, el dolor cal hallamos la presin excesiva sobre la articulacin por
y la rigidez antlgica de la musculatura, hay que instaurar un apretar mucho los dientes o por un traumatismo; la contrac-
programa de estiramientos y reeducacin musculares. Las cin descoordinada de los dos cuerpos del msculo pterigoi-
tcnicas de estiramiento y TPR expuestas en la seccin sobre deo lateral, de modo que el disco salta sobre la apfisis con-
Hipomovilidad ayudan a aumentar la extensibilidad capsular dlea en vez de seguir el movimiento armoniosa y coordina-
y a restablecer la longitud muscular. Los ejercicios cinticos damente cuando la boca est abierta; el deterioro del disco y
funcionales y los ejercicios de fortalecimiento y estabilizacin las superficies cartilaginosas, y los estiramientos de los liga-
ayudan a la reeducacin y relajacin musculares. mentos articulares por subluxacin frecuente.85,90,91
Los ruidos articulares como chasquidos se consideran uno
Artropata degenerativa de los signos caractersticos de la alteracin mecnica del
disco. La frecuencia y cualidad del chasquido y otros ruidos y
SIGNOS Y SNTOMAS su asociacin con movimientos funcionales especficos y
La osteoartritis, a menudo descrita como artropata degene- dolor suelen ayudar a aportar claves importantes sobre la
rativa, de la ATM se considera sobre todo una enfermedad condicin de los tejidos seos y blandos de la articulacin.
de la mediana edad o la vejez. La osteoartritis altera las Los ruidos pueden ser uno o ms chasquidos en una o ambas
superficies que soportan fuerza de la ATM, lo cual suele articulaciones, y pueden asociarse con dolor. Se han recono-
derivar en inflamacin secundaria del tejido capsular. El cido distintos tipos de chasquidos durante la apertura sagital,
espacio articular mengua con la formacin de espolones como un chasquido inicial, un chasquido intermedio durante
seos y la formacin anmala de un reborde seo en la arti- la fase de apertura y un chasquido de amplitud final al abrir
culacin. Con frecuencia se aprecia erosin del cndilo la boca por completo.
Cap. 23 23/3/06 20:24 Pgina 529
530 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
ejercicios activos y pasivos despus de la operacin que el
paciente deber conocer antes de la intervencin. Los proce-
dimientos de fisioterapia despus de la operacin consisten
en modalidades para reducir la inflamacin, el edema, la
rigidez antlgica de la musculatura y el dolor. La dieta del
paciente se limita con frecuencia a alimentos blandos
durante 3 meses, dependiendo de la extensin de la opera-
cin y del posible crecimiento de la cicatriz. Es importante
subrayar que el programa en casa es la parte ms significativa
del programa de rehabilitacin del paciente.
CIRUGA ARTROSCPICA POSTOPERATORIA
La ciruga artroscpica est indicada para el diagnstico y tra-
tamiento de las alteraciones mecnicas intracapsulares y
adherencias articulares.99 Antes de la aparicin de la artros-
copia temporomandibular, las derivaciones a fisioterapeutas
no se producan hasta transcurridas 2 semanas o lo ms tarde
6 semanas despus de la operacin.100 La artroscopia ha cam-
biado este proceso. Los pacientes acuden al fisioterapeuta 24
FIGURA 23.25 Ejercicio de morder un lpiz. Se coloca un cilindro suave (1,5 a 2
a 48 horas despus de la operacin.
mm) horizontalmente en la parte posterior de la boca para que se mueva hacia
delante con la mandbula. Se ensea al paciente a morder el cilindro con un movi- Hay que volver a evaluar al paciente despus de la opera-
miento de rechinar los dientes. cin. Hay que registrar los cambios en los patrones lgicos,
en la sensacin, la oclusin y los movimientos activos junto
con pruebas de inflamacin intracapsular o extracapsular. En
como la prctica de ejercicios de masticacin con el lpiz, la mayora de los procedimientos postoperatorios, el objetivo
reducan los chasquidos al cabo de 2 semanas (fig. 23.25). inmediato es mantener la abertura de la incisin conseguida
Au y Klineberg,43 en un estudio con jvenes adultos, halla- bajo anestesia por el cirujano.13 Tal vez aparezcan adheren-
ron que los chasquidos eran una afeccin reversible que cias postoperatorias entre las superficies articulares y el disco
poda tratarse con ejercicios isomtricos conservadores (es si no se mantiene la movilidad. Las tcnicas intraorales de
decir, apertura de la mandbula como un movimiento de bisa- movilizacin articular comprenden distraccin y desliza-
gra y desviaciones laterales) (ver Instruccin del paciente: mientos laterales (ver fig. 23.10). Estas tcnicas estn conce-
Instrucciones de estabilizacin mandibular), lo cual sugiere bidas para inhibir la nueva formacin de adherencias, des-
que hay una causa neuromuscular para muchos problemas de comprimir la ATM, mejorar la lubricacin sinovial, favorecer
chasquidos temporomandibulares. la relajacin muscular y restablecer la ADM funcional.4,101
Luxacin discal anterior sin reduccin Las tcnicas de movilizacin articular deben realizarse con
Las tcnicas de movilizacin articular de distraccin (es suavidad y lentamente dentro de la amplitud indolora y por
decir, deslizamiento caudal) y traslacin (es decir, protrusin) lo general con ambas ATM para prevenir la hipomovilidad
en el lado afecto son beneficiosas cuando la incapacidad fun- por una disfuncin duradera en el lado no intervenido.
cional exige tratamiento (ver fig. 23.10). Las modalidades Uno de los ejercicios ms importantes despus de la ope-
teraputicas y las tcnicas de movilizacin de tejidos blandos, racin es ensear al paciente a abrir la boca con la punta de
como la liberacin y masajes miofasciales, se usan para miti- la lengua sobre la bveda del paladar para inhibir una tem-
gar el dolor y aumentar la extensibilidad del tejido. Si las tc- prana traslacin (ver Autotratamiento: Ejercicios concntricos
nicas articulares para la recolocacin del tejido tienen xito, y excntricos). Los estudios de Osborne102,103 y Salter104 han
se proceder de inmediato con el tratamiento expuesto para demostrado que la movilidad constante despus de un trau-
la luxacin discal anterior con reduccin. matismo u operacin articulares suele disolver los trombos,
anticipando la organizacin del tejido conjuntivo. Los ejerci-
cios isomtricos e isotnicos activos se practican como se ha
Procedimientos quirrgicos descrito con anterioridad (ver Instruccin del paciente:
La rehabilitacin postoperatoria puede llevar 6 meses a 1 Estabilizacin mandibular y figs. 23.19 y 23.20). Hay que
ao. La evaluacin preoperatoria de fisioterapia comprende invertir tiempo y esfuerzos en lograr una trayectoria normal y
la obtencin de una historia mdica completa y la prctica de equilibrio en los movimientos laterales. Hay que practicar sin
una evaluacin craneomandibular, que consiste en la evalua- que cause dolor autodistraccin (fig. 23.26) y ejercicios de
cin inicial de la postura, posicin de la lengua y la secuencia apertura de mandbula activos-pasivos suaves (ver figs. 23.12
de la deglucin. La formacin y participacin del paciente y 23.18 y Autotratamiento: Ejercicios concntricos y excntri-
son crticas para el xito del tratamiento postoperatorio. cos) y desviacin lateral de la mandbula (ver fig. 23.11).
Durante la visita preoperatoria, los pacientes deben ser cons- Si aparece hipomovilidad a medida que progresa la cura-
cientes del procedimiento quirrgico y han de saber lo que cin y el problema se atribuye a una constriccin capsular,
pueden esperar despus de la operacin. Los pacientes habr que plantearse el uso de ultrasonidos (bajo la fuerza
deben aprender tcnicas para controlar el dolor y reducir la constante de depresores linguales o una unidad Therabite)
hinchazn (p. ej., crioterapia, estimulacin nerviosa elctrica y tcnicas de movilizacin articular ms vigorosas. El nfasis
transcutnea, respiracin diafragmtica) que usarn inmedia- debe ponerse en el deslizamiento lateral y medial, y en los
tamente despus de la operacin. Tal vez estn indicados movimientos de protrusin. Si la hipomovilidad se atribuye a
Cap. 23 23/3/06 20:25 Pgina 531
FIGURA 23.27 Tcnicas extraorales para las articulaciones con el paciente en decbito lateral sobre el lado sano y la cabeza apoyada en una almohada. (A)
Deslizamiento medial extraoral. Se practica una movilizacin oscilatoria suave con los pulgares sobre el polo lateral de la apfisis condlea de la mandbula en una
direccin medial. (B) Protrusin extraoral. Se practican suaves movilizaciones oscilatorias sobre la cara posterior de la apfisis condlea de la mandbula en una direc-
cin anterior.
Cap. 23 23/3/06 20:25 Pgina 532
532 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
lizamiento lateral activo con depresores linguales (ver fig.
23.11) o tubos quirrgicos se inician primero en el lado con-
tralateral (fig. 23.29). Luego, pueden practicarse ejercicios
de deslizamiento lateral con actividades isomtricas submxi-
mas. Las desviaciones laterales suelen limitarse a 5 mm en el
lado opuesto al de la intervencin quirrgica.
El masaje del msculo temporal e inferior al masetero en
particular permite un mejor estiramiento.103 Las tcnicas de
movilizacin de los tejidos blandos pueden consistir en
masaje profundo de puntos neurlgicos,109 fricciones,110 di-
gitopuntura,111 tensin-contratensin,112 terapia craneosa-
cra,113-115 y liberacin o manipulaciones miofasciales.13,116,117
TERAPIA COMPLEMENTARIA
Algunos dentistas emplean habitualmente electromiografas
(EMG) de superficie de los msculos de la masticacin como
parte del diagnstico y tratamiento de los trastornos tempo- FIGURA 23.29 Desviacin lateral de la mandbula. El cilindro se mantiene en la
romandibulares. En la literatura mdica se han descrito la boca entre los incisivos anteriores en una posicin entre extremos. Se practican
ejercicios activos haciendo rodar el cilindro de uno a otro lado. Debe usarse un
hiperactividad muscular, los espasmos y desequilibrios
espejo para obtener retroalimentacin visual y asegurar que no se produce retru-
musculares como rasgos principales de los trastornos tempo- sin alguna.
romandibulares, si bien se carece de pruebas que respalden
este concepto.118-120 El uso de EMG de superficie se basa en
asumir que los distintos estados patolgicos o disfuncionales Los registros de la actividad EMG antes y despus de la
pueden discernirse a partir de los registros de la actividad intervencin teraputica se han usado para documentar cam-
EMG de los msculos masticatorios, como desequilibrios bios en la funcin muscular y se han citado como prueba del
musculares,85,121-123 hiperactividad o hipoactividad funciona- xito del tratamiento.121,122,133 La mayora de los investigado-
les,124-128 hiperactividad postural,85,126,129-131 espasmos muscu- res est de acuerdo en que la EMG de superficie puede
lares,125,126,132,133 fatiga134,135 y posiciones de oclusin anor- medir un acto de la conducta como el bruxismo o el apretar
mal.123,136-139 los dientes.138,141 Con aparatos porttiles, el paciente puede
obtener la relajacin de los msculos masticatorios mediante
biorretroaccin muscular en casa o en el trabajo. El ejercicio
nocturno de biorretroaccin muscular puede producir una
reduccin significativa de la frecuencia y duracin del bru-
xismo nocturno.142-146 No obstante, los beneficios de este tra-
tamiento no duran mucho, y se apreci una vuelta al nivel
EMG previo al tratamiento en cuanto se interrumpi la
biorretroaccin muscular.143,144 Unos pocos estudios controla-
dos han mostrado una reduccin significativa de la actividad
diurna de los msculos maseteros mediante el uso de biorre-
troaccin muscular diurna.65,86
! Puntos clave
Las relaciones del sistema estomatogntico, por lo que a la
estructura y funcin se refiere, requieren una evaluacin
exhaustiva y un mtodo integrado de tratamiento.
La PAC afecta a la posicin de la mandbula, lengua e
hioides, y altera la posicin en reposo de la mandbula, la
funcin de la deglucin, el patrn respiratorio y el equili-
brio muscular.
La colocacin correcta de la lengua sobre el cielo del pala-
dar ayuda a mantener la posicin normal en reposo de la
FIGURA 23.28 La apertura concntrica resistida en la lnea media se practica con mandbula y favorece la funcin normal de la deglucin.
una fuerza de oclusin que ejerce la mano del terapeuta o el paciente. El nfasis
se pone en una depresin y protrusin mandibulares directas y en la lnea media
La hipomovilidad de la ATM tal vez sea producto de dis-
con la lengua sobre la bveda del paladar. Para evitar causar dolor o chasquidos, tintas afecciones que implican huesos, msculos, cpsula
la apertura debe restringirse a menos de 20 mm de separacin entre incisivos. articular, tejido retrodiscal o disco. El tratamiento trata de
Cap. 23 23/3/06 20:25 Pgina 533
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Destaca un modelo conceptual de la disfuncin muscu- 3. Ofrece un tratamiento secuencial usando los objetivos
loesqueltica de la ATM y sus secuelas. identificados en la pregunta 2 para lo siguiente:
2. Enumera nueve objetivos genricos del tratamiento a. Una lesin de tejidos blandos sin dficit mecnico.
apropiados para el tratamiento de un paciente con b. Una restriccin de tejidos blandos sin dficit articular.
dolor y disfuncin musculoesqueltica de la ATM. c. Un dficit articular con lesiones de tejidos blandos o
dficit de la longitud y la flexibilidad.
534 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
18. Kraus SL. Influences of the cervical spine on the stomatognathic 42. Morrone L, Makofsky H. TMJ home exercise program. Clin
system. En: Donatelli R, Wooden M, eds. Orthopaedic Physical Management. 1991; 11:20-23.
Therapy. 2. ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1993. 43. Au AR, Klineberg JJ. Isokinetic exercise management of tem-
19. Rocabado M. Advanced Upper Quarter Manual. Tacoma, poromandibular joint clicking in young adults. J Prosthet
WA: Rocabado Institute; 1981. Dent. 1993; 70:33-38.
20. Halbert R. Electromyographic study of head position. J Can 44. Carstensen B. Indications and contraindications of manual
Dent Assoc. 1958; 23:11-23. therapy for TMJ. En: Grieve G, ed. Therapy of the Vertebral
21. Perry C. Neuromuscular control of mandibular movements. J Column. Nueva York: Churchill Livingstone; 1986.
Prosthet Dent. 1973; 30:714-720. 45. Plante D. Postoperative physical therapy. En: Keith DA, ed.
22. Wyke BD. Neuromuscular mechanisms influencing mandibu- Surgery of the Temporomandibular Joint Chicago: Blackwell
lar posture: a neurologists review of current concepts. J Dent. Scientific Publishers; 1988.
1972; 2:111-120. 46. Benson H, Stuart EM. The Wellness Book: The
23. Priaskel HW. Some observations on the postural position of Comprehensive Guide to Maintaining Health and Treating
the mandible. J Prosthet Dent. 1965; 15:625-633. Stress-Related Ilness. Nueva York: Simon & Schuster; 1992.
24. Rocabado M. Diagnosis and treatment of abnormal cranio- 47. Cannistraci AJ, Fritz G. Biofeedbackthe treatment of stress-
mandibular mechanics. En: Solberg W, Clark G, eds. induced muscle activity. En: Gelb H, ed. Clinical
Abnormal Jaw Mechanics: Diagnosis and Treatment. Chicago: Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction: A
Quintessence Publishing; 1984. Multi-Disciplinary Approach to Diagnosis and Treatment. 2.
25. Cailliet R. Neck and Arm Pain. 3. ed. Philadelphia: FA Davis; ed. Philadelphia: WB Saunders; 1985:414-431.
1991. 48. Davis M, Robbins Eshelmann E, McKay M. The Relaxation
26. Friedman MH, Weisberg J. Temporomandibular Joint and Stress Reduction Workbook. 3. ed. Oakland, CA.: New
Disorders: Diagnosis and Treatment. Chicago: Quintessence Harbinger Publishers; 1988.
Publishing; 1955. 49. Jacobson E. Progressive Relaxation. 4. ed. Chicago:
27. Mannheimer JS, Dumn J. Cervical spine. En: Kaplan AS, University of Chicago Press; 1962.
Assael LA, eds. Temporomandibular Disorders. Philadelphia: 50. Jacobson E. Anxiety and Tension Control. Philadelphia: JB
WB Saunders; 1991:50-94. Lippincott; 1964.
28. Mannheimer JS, Rosenthal RM. Acute and chronic postural 51. Carlson CR, Collin FL, Nitz AJ, y otros. Muscle stretching as
abnormalities as related to craniofacial pain and temporoman- an alternative relaxation training procedure. J Behav Ther Exp
dibular disorders. Dent Clin North Am. 1991; 35:185-205. Pschiatry. 1990; 21:29-83.
29. Darnell M. A proposed chronology for events for forward
52. Carlson CR, VenTrella MA, Sturgia ET. Relaxation training
head posture. J Craniomandib Pract. 1983; 1:50-54.
through muscle stretching procedures: a pilot case. J Behav
30. Proffit W. Equilibrium theory revisited: factors influencing
Ther Exp Psychiatry. 1987: 18:121-123.
position of the teeth. Angle Orthod. 1978; 45:175-186.
53. Luthe W, ed. Autogenic Therapy, vols 1-6. Nueva York: Grune
31. McNaill C, ed. Temporomandibular Disorders: Guidelines for
& Stratton; 1969-1972.
Their Classification and Management Chicago: Quintessence
54. Schultz JH, Luthe W. Autogenic Training: A Psycho-
Publishing; 1993.
physiological Approach in Psychotherapy. Nueva York: Crone
32. Maitland GDP. Peripheral Manipulations. 3. ed. Boston:
& Stratton; 1959.
Butterworth; 1991.
55. Jenks B. Your Body: Biofeedback at Its Best. Chicago: Nelson,
33. Hertling DM. The temporomandibular joint. En: Hartling
Hall; 1977.
DM, Kessler R, eds. Management of Common Muscu-
loskeletal Disorders. 3. ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1995; 56. Iyengar BKS. Light on Yoga. Nueva York: Schocken; 1979.
444-455. 57. Proctor J. Breathing and Meditative Techniques, casete 12.
34. Mannheimer J. Physical therapy modalities and procedures. Nueva York: Bio-Monitoring Applications; 1975.
En: Pertes RA, Gross SG, eds. Clinical Management of 58. Schatz MP. Back Care Basics: A Doctors Gentle Yoga Program
Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. Chicago: for Back and Neck Pain Relief. Berkeley, CA: Rodmell Press;
Quintessence Publishing; 1995: 227-244. 1992.
35. Lewit K. Therapeutic techniques. En: Lewit K, ed. 59. Caplan D. Back Trouble. Gainesville, FL: Triad Publishing;
Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor 1987.
System. 2. ed. Oxford, UK: Butterworth-Heinemann; 1991: 60. Alexander FM. The Use of Self. Londres: Re-education
143-230. Publications; 1910.
36. Klein-Vogelback S. Functional Kinetics: Observing, 61. Barlow W. The Alexander Technique. Nueva York: Alfred A
Analyzing, and Teaching Human Movement. Berlin: Springer- Knopf; 1973.
Varlag; 1990. 62. Masters R, Houston J. Listening to the Body: The
37. Klein-Vogelback S. Therapeutic Exercises in Functional Psychophysical Way to Health and Awareness. Nueva York:
Kinetics: Analysis and Instruction of Individually Adaptive Delta; 1978.
Exercises. Berln: Springer-Verlag; 1991. 63. Feldenkrais M. Body and Mature Behavior. Nueva York:
38. Wildman F. The TMJ Tape for Jaw, Head and Neck Pain. The International University Press; 1949.
Intelligent Body Tape Series. Berkeley, CA: Institute of 64. Feldenkrais M. Awareness Through Movement. Nueva York:
Movement Studies; 1993. Harper & Row; 1972.
39. Keith DA. Surgery of the Temporomandibular Joint. 2. ed. 65. Feldenkrais M. The Master Moves. Cupertino, CA: Meta
Boston: Blackwell Scientific Publications; 1992. Publishers; 1984.
40. Buckingham RB, Braun T, Harinstein DA, y otros. 66. Feldenkrais M. The Potent Self Cambridge: Harper & Row;
Temporomandibular joint dysfunction: A close association 1985.
with systemic joint laxity (the hypermobile joint syndrome). 67. Feldenkrais M. Bodily expressions. Somatics. 1988; 4:52-59.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 72:514-519. 68. Kendall FP, McCreary, EK, Provance PG. Muscle Testing and
41. Westling L, Mattiasson A. General joint hypermobility and Function. 4. ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993.
temporomandibular joint derangement in adolescents. Ann 69. Sahrmann S. A program for correction of muscular imbalan-
Rheum Dis. 1992; 51:87-90. ces and mechanical imbalances. Clin Manag. 1983; 3:23-28.
Cap. 23 23/3/06 20:25 Pgina 535
536 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
117. Cantu RL, Grodin AJ. Myofascial Manipulations: Theory and 136. Frank AST. Masticatory muscle hyperactivity and temporo-
Clinical Application. Gaithersburg, MD: Aspen Publications; mandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent. 1965; 15:1121-
1992. 1122.
118. Lund JP, Widmer CG. An evaluation of the use of surface elec- 137. Funakoshi M, Fujita N, Takehana S. Relations between occlu-
tromyography in the diagnosis, documentation, and treatment sal interference and jaw muscle activities in response to chan-
of dental patients. J Craniomand Disord. 1989; 3:125-137. ges in head position. J Dent Res. 1976; 55:684-689.
119. Mohl ND, Lund JP, Widmer CG, McCall WD Jr. Devises for 138. Michler L, Moller E, Bakke M, y otros. On-line analysis of
the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. natural activity in muscles of mastication. J Craniomand
Part II: electromyography and sonography. J Prosthet Dent. Disord. 1988; 2:65-82.
1990; 63:332-335. 139. Mongini F. The Stomatognathic System. Chicago:
120. Widmer CG. Evaluation of diagnostic tests for TMD. En: Quintessence Publishing; 1984.
Kraus SL, ed. Temporomandibular Disorders. 2. ed. Nueva 140. Gelb M. Diagnostic tests. En: Kaplan AS, Assael LA, eds.
York: Churchill Livingstone; 1994:99-114. Temporomandibular Disorders: Diagnosis and Treatment.
121. Festa F. Joint distraction and condyle advancement with a Philadelphia: WB Saunders; 1991:371-385.
modified functional distraction appliance. J Craniomand 141. Rivera-Morales WC, McCall WD. Reliability of a portable
Pract. 1985; 3:344-350. electromyographic unit to measure bruxism. J Prosthet Dent.
122. Jankelson B, Pulley ML. Electromyography in Clinical 1995; 73:184-189.
Dentistry. Seattle: MyoTronic Research; 1984. 142. Kardachi BJ, Clarke NG. The use of biofeedback to control
123. Moyers RE. Some physiologic considerations of centric and bruxism. J Periodontol. 1977; 48:639-642.
other jaw relations. J Prosthet Dent. 1956; 6:183-194. 143. Pierce CJ, Gale EN. A comparison of different treatments for
124. Moller E. Muscle hyperactivity leads to pain and dysfunction: nocturnal bruxism. J Dent Res. 1988 ;67:597-601.
position paper. En: Klineberg I, Sessle BJ, eds. Oro-facial 144. Rugh JD, Johnston RW. Temporal analysis of nocturnal bru-
Pain and Neuromuscular Dysfunction. Oxford, UK: xism during EMG feedback. J Periodontol. 1981; 52:233-235.
Pergamon; 1985: 69-92. 145. Rugh JD, Solberg WK. Electromyographic studies of bruxist
125. Moller E, Sheikoleslam A, Louis I. Response of elevator acti- behavior before and during treatment. J Calif Dent Assoc.
vity during mastication to treatment of functional disorders. 1975; 3:56-59.
Scand J Dent Med. 1984; 92:64-83. 146. Solberg WK, Rugh JD. The use of biofeedback to control bru-
126. Sheikoleslam A, Moller E, Louis I. Postural and maximal acti- xism. J South Calif Dent Assoc. 1972; 40:852-853.
vity in elevators of mandible before and after treatment of
functional disorders. Scand J Dent Res. 1982; 90:37-46.
127. Stohler C, Yamada Y, Ash MM. Antagonistic muscle stiffness
and associated reflex behavior in the pain-dysfunction state.
Helv Odont Acta. 1985; 29:13-20.
128. Yemm R. A neurophysiological approach to the pathology and
aetiology of temporomandibular dysfunction. J Oral Rehabil. LECTURAS RECOMENDADAS
1985; 12:343-353.
129. Cooper BC, Rabuzzi DD. Myofascial pain dysfunction Bell WE. Temporomandibular Disorders, Classification, Diagnosis,
syndrome: a clinical study of asymptomatic subjects. Laryn- Management. 3. ed. Chicago: Year Book Medical Publishers;
goscope. 1984; 94:68-75. 1990.
130. Dolan EA, Keefe FJ. Muscle activity in myofascial pain-dys- Bush FM, Dolwick MF. The Temporomandibular Joint and Related
function patients: a structural clinical evaluation. J Orofacial Disorders. Philadelphia: JB Lippincott; 1994.
Craniomand Disord. 1988; 2:101-105. Cohen S. A cephalometric study of rest position in edentulous per-
131. Louis I, Sheikoleslam A, Moller E. Postural activity in subjects sons: influence of variations in head position. J Prosthet Dent.
with functional disorders of the chewing aparatus. Scand J 1957; 7:467-472.
Dent Res. 1970; 78:404.410. Kaplan AS, Assel LA. Temporomandibular Disorders: Diagnosis and
132. Gordon TE. The influence of the herpes simplex virus on jaw Treatment. Philadelphia: WB Saunders; 1991.
muscle function. J Craniomand Pract. 1983; 2:31-38. Kraus SL ed. Temporomandibular Disorders. Nueva York; Churchill
133. Ramfjord SP. Bruxism, a clinical and electromyographic study. Livingstone; 1994.
J Am Dent Assoc. 1961; 62:21-44. Okeson JP. Bells Orofacial Pains. 5. ed. Chicago: Quintessence
134. Naeije M, Hansson TL. Electromyographic screening of myo- Publishing; 1995.
genous and arthrogenous TMJ dysfunction patients. J Oral Rocabado M, Iglarsh ZA. Musculoskeletal Approach to Maxillofacial
Rehabil. 1986; 13:433-441. Pain. Philadelphia: JB Lippincott; 1991.
135. Van Boxtel A, Goudswaard P, Janssen K. Absolute and pro- Vitti M, Basmajian JV. Integrated actions of masticatory muscles:
portional resting EMG levels in muscle contraction and simultaneous intramuscular electrodes. Anat Rec. 1977;
migraine headache patient. Headache. 1983; 23: 223-228. 157:173-189.
Cap. 24 23/3/06 20:23 Pgina 537
CAPTULO 24
La columna cervical
Carol N. Kennedy
Las intervenciones mediante ejercicio teraputico son crucia- rior. La biomecnica del complejo CV est determinada por las
les para la rehabilitacin de los trastornos de la columna cer- superficies articulares, el complejo sistema ligamentario y, en
vical, sobre todo los de naturaleza crnica o recidivante. Sin gran medida, por el intrincado sistema muscular.
embargo, los programas de ejercicio pensados para el trata-
miento de la columna cervical no se aplican nicamente en ARTICULACIN OCCIPITOATLANTOIDEA
esta zona. Dada la estrecha relacin entre el cuello, la La articulacin OA est formada por los cndilos convexos del
columna dorsal, la cintura escapular y la articulacin tempo- occipital que se articulan con las carillas superiores, recpro-
romandibular (ATM), los programas completos y exitosos de camente cncavas, de las masas laterales del atlas (fig. 24.1).
ejercicio tambin deben tratar los deterioros hallados en estas El eje largo de la articulacin discurre en sentido anterome-
regiones. Este captulo revisa la anatoma y cinesiologa de la dial. Los cndilos del occipital se orientan en sentido infero-
columna cervical y aporta pautas para la exploracin y evalua- lateral para coincidir con la carilla del atlas situada lateral-
cin. Las intervenciones con ejercicio se describen para las mente. La articulacin es inherentemente estable. La cpsula
alteraciones fisiolgicas y para los diagnsticos ms habituales articular se espesa en sentido anterior y lateral, pero es fina y
que afectan a la columna cervical. deficiente medialmente, donde puede comunicarse con la
articulacin AA mediana. Mercer y Bogduk1 describen dos
elementos intraarticulares en esta articulacin: las bolsas adi-
REVISIN DE LA ANATOMA Y DE LA CINESIOLOGA posas intraarticulares y los rebordes capsulares. Estas estruc-
turas contribuyen a la estabilidad articular y, si resultan daa-
La columna cervical se compone de dos unidades funciona- das, pueden ser una causa de dolor articular postraumtico.
les: el complejo craneovertebral (CV) y la columna cervical La articulacin OA se clasifica como una articulacin
media a inferior. Las dos unidades son diferentes en estruc- bicondlea ovoide, con dos grados de libertad de movimiento:
tura y biomecnica, pero actan juntas para permitir una flexin y extensin, y rotacin-inclinacin combinadas. La fle-
mayor amplitud del movimiento (ADM) en la columna cervi- xin y extensin debe ser un movimiento puro y relativamente
cal. Tambin sostienen y protegen las estructuras vitales de libre en la articulacin OA (fig. 24.2). Su ADM es 20 a 30 gra-
esta regin. Otra funcin importante de la columna cervical dos y la amplitud de la extensin es mayor que la de flexin.
es situar la cabeza en el espacio para las funciones vitales de La ADM se produce sobre un eje transversal localizado apro-
la vista, el odo y la alimentacin. Los movimientos coordina- ximadamente a travs del conducto auditivo externo. Debido
dos realizados por las estructuras articulares implicadas, los a los cndilos convexos del occipital, el occipucio se desliza
ligamentos y los msculos permiten a la columna cervical posteriormente durante la flexin y, anteriormente, durante la
desempear estas funciones. extensin. Si una de las dos articulaciones no tiene libertad
para moverse, el mentn se desva. Durante la extensin, se
Complejo craneovertebral desva hacia el lado de la restriccin, y, durante la flexin, se
desva alejndose del lado de la restriccin. Se crea mucha
El complejo CV comprende las estructuras seas formadas por: tensin en la cpsula anterior durante la extensin y, en grado
el occipucio, el atlas y el axis, y, por tanto, incluye a las articu- mucho menor, en la cpsula posterior durante la flexin.2 La
laciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA). Son inclinacin se produce sobre un eje sagital que discurre apro-
ligamentos importantes del complejo CV los ligamentos alares, ximadamente por la nariz. El occipucio se desliza hacia el lado
el ligamento transverso del atlas, la membrana tectoria, las contralateral, y, debido a la arquitectura articular, la inclina-
membranas OA anterior y posterior, y el ligamento AA poste- cin se acompaa de una rotacin contralateral conjunta (ver
537
Cap. 24 23/3/06 20:23 Pgina 538
538 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Agujero
magno Articulacin AA
mediana
Posterior anterior
Anterior Cndilo
Articulacin AA
del occipital
lateral
izquierda
Ligamento
FIGURA 24.1 Arquitectura de la articulacin occipitoatlantoidea. White A, Panjabi transverso del atlas Articulacin mediana
M. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia: JB Lippincott; 1990:284. posterior
fig. 24.2C y D). La ADM de 5 a 10 grados de inclinacin y 3 FIGURA 24.3 Arquitectura de la articulacin atlantoaxoidea. (A) Articulacin late-
a 5 grados de rotacin en una direccin. ral izquierda. (B) Complejo de las articulaciones medianas.
ARTICULACIN ATLANTOAXOIDEA
La articulacin AA se compone de dos articulaciones latera- hallazgo habitual en el estudio de Schonstrom y colaborado-
les y un complejo articular mediano (fig. 24.3). Las articula- res4 sobre casos de traumatismos de la columna cervical.
ciones laterales son las articulaciones entre las carillas infe- Aunque descrita como fina y laxa, la cpsula AA supone una
riores del atlas y las carillas superiores de las masas laterales restriccin importante para la rotacin y contribuye a restrin-
del axis. Con el cartlago articular intacto, la superficie es gir ms la extensin que la flexin.2,5,6
biconvexa en el plano anteroposterior.3 Esta arquitectura El complejo de la articulacin mediana est formado por
produce la biomecnica nica de esta articulacin. En el la articulacin entre la apfisis odontoides del axis y el anillo
plano transversal, las superficies estn ms achatadas, for- osteoligamentoso del atlas. La porcin anterior se encuentra
mando una pendiente en sentido inferolateral. La congruen- entre el arco del atlas y la apfisis odontoides. La porcin
cia de las superficies articulares mejora con la presencia de posterior est formada por la apfisis odontoides que se arti-
meniscos fibroadiposos, que se extienden bien dentro de la cula con la superficie anterior recubierta de cartlago del liga-
cavidad articular.1 Estas estructuras tal vez estn implicadas mento transverso del atlas. Ambas porciones de la articula-
en casos de restriccin aguda de la movilidad articular. El cin presentan una membrana sinovial y una cpsula, que a
magullamiento del menisco de la articulacin AA fue un menudo se comunican con la articulacin OA.
La articulacin AA es difcil de clasificar anatmicamente
porque es un complejo multiarticular. Presenta dos grados de
libertad de movimiento: flexin-extensin e inclinacin-rota-
cin combinadas. La flexin y la extensin (fig. 24.4A y B) se
producen en el eje transversal a travs del anillo osteoliga-
mentoso. Presenta de 10 a 15 grados de libertad de movi-
miento. En las articulaciones biconvexas laterales, el movi-
miento de flexin-extensin es sobre todo un movimiento de
balanceo. Si el ligamento transverso del atlas est intacto,
debera haber un deslizamiento anteroposterior mnimo,
habiendo traslacin posterior durante la flexin, y traslacin
anterior durante la extensin.7 En la articulacin mediana, se
produce un deslizamiento superior del arco del atlas sobre la
apfisis odontoides durante la extensin, y un deslizamiento
inferior durante la flexin.
La rotacin (fig. 24.4C) es el movimiento primario de la
articulacin AA, y contribuye al 50% o 70% de la amplitud
rotacional de toda la columna cervical. El movimiento se pro-
duce sobre un eje vertical a travs de la apfisis odontoides y
se han registrado 35-45 grados en una direccin. En las arti-
culaciones laterales, la carilla ipsolateral del atlas se desliza
posteriormente, y la carilla contralateral se desliza en sentido
anterior. El movimiento de la articulacin mediana es sobre
FIGURA 24.2 Movimiento de la articulacin occipitoatlantoidea. (A) Flexin. todo de rotacin. Debido a las superficies articulares latera-
(B) Extensin. (C) Inclinacin izquierda. (D) Rotacin derecha conjunta. les biconvexas, la traslacin vertical se asocia con rotacin,
Cap. 24 23/3/06 20:23 Pgina 539
540 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
carilla superior de la vrtebra caudal. Las superficies son pla-
nas. La orientacin de la articulacin cambia gradualmente de
unos 60 grados en la vertical de los niveles superiores a 30 gra-
dos en la vertical de la porcin inferior de la columna, lo cual
afecta al grado relativo de movimiento angular y traslatorio
durante la flexin y extensin. La cpsula articular es relativa-
mente laxa, permitiendo movilidad libre, pero tambin es A B
muy fuerte y controla el movimiento al final de la amplitud
articular. Est reforzada por el ligamento amarillo y por algu-
nas fibras de los msculos profundos del cuello. Los meniscos
fibroadiposos suelen hallarse en las articulaciones cigapofisa-
rias cervicales.1 Los daos en esta estructura que restringen el
deslizamiento articular pueden causar tortcolis agudo.
C
ARTICULACIONES UNCOVERTEBRALES FIGURA 24.7 (A) Flexin mediocervical. (B) Extensin mediocervical. (C) Rotacin
Las articulaciones UV estan formadas por hendiduras entre mediocervical e inclinacin izquierda.
las apfisis unciformes de cuerpos vertebrales adyacentes (fig.
24.6A) y carecen de sinovial. Se localizan en las esquinas pos- MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL MEDIA
terolaterales de la cara superior de las vrtebras C3 a C7. La El movimiento de la columna cervical media comprende el
apfisis unciforme se halla presente al final de la primera movimiento coordinado de cada una de las tres articulacio-
dcada de vida, y se desarrolla por completo al final de la nes descritas previamente. Por tanto, es ms funcional expo-
segunda dcada. Las articulaciones UV limitan el compo- ner el movimiento como una sola unidad, en vez de dividir
nente de traslacin lateral de la inclinacin, limitan la trasla- el movimiento en el de cada articulacin. Todos los segmen-
cin posterior y dirigen el movimiento de flexin y extensin tos intervertebrales de la columna mediocervical presentan
en la columna cervical. En otros libros hallar el lector ms dos grados de libertad de movimiento: flexin-extensin y
detalles sobre el desarrollo y la funcin de estas articulacio- rotacin-inclinacin combinadas.
nes.17-19 La flexin y extensin (fig. 24.7A) es un movimiento en el
plano sagital sobre un eje transversal. Este eje se localiza en
ARTICULACIN ENTRE LOS CUERPOS VERTEBRALES
la vrtebra caudal del segmento, movindose desde una posi-
La articulacin compuesta por cuerpo vertebral-disco-cuerpo
cin posteroinferior a nivel de C2-C3 hasta una posicin
vertebral o articulacin intersomtica se clasifica como sin-
superior media a nivel de C6-C7.21 Hay ms ADM a nivel de
condrosis. El ncleo del disco cervical es inicialmente muy
los segmentos vertebrales medios que en los niveles superio-
pequeo y existe en forma de gel durante la primera dcada
res o en los correspondientes a la unin cervicotorcica.
de vida. La articulacin UV concentra las fuerzas de traslacin
Osteocinemticamente, los dos componentes del movi-
sobre el disco posterior, lo cual provoca extensiones mediales
miento de flexin y extensin son en realidad una rotacin,
de la hendidura de la articulacin UV, y, al final de la primera
o un movimiento angular, y una traslacin. Hay mayor grado
dcada de vida, es evidente la fisurizacin horizontal del
de rotacin en los segmentos inferiores, pero respecto a
disco. La fisurizacin se extiende a menudo por el disco pos-
la ADM, la traslacin es mayor en los niveles superiores. La
terior y, al final de la edad adulta, puede dividir por completo
flexin consiste en una rotacin anterior de la vrtebra
los dos tercios posteriores del disco, dejando intacto el disco
con traslacin anterior. Este patrn de movimiento tambin
anterior.20 La hendidura transversa del disco posterior
se halla en los segmentos vertebrales hipermviles.14 Artro-
aumenta el grado de rotacin e inclinacin en la columna cer-
cinemticamente, hay un deslizamiento anterosuperior en la
vical. Ello podra explicar los casos habituales de hipermovili-
articulacin cigapofisaria y un deslizamiento anterior en la
dad en la traslacin lateral que hallamos en la regin cervical
articulacin UV durante la flexin. En extensin, la articula-
(fig. 24.6B).
cin cigapofisaria se desliza en sentido posterior e inferior, y
la articulacin UV lo hace en sentido posterior. A veces se
aprecia movimiento paradjico en pacientes con hiperlordo-
sis con la cabeza en una posicin adelantada (CPA) hiperlor-
Articulacin uncovertebral dtica; la rotacin vertebral posterior de la extensin est ms
relacionada con una traslacin anterior que posterior.
La rotacin e inclinacin deben considerarse como un
movimiento combinado nico sobre un eje oblicuo. Este eje
A fue descrito originalmente por Penning22, segn el cual dis-
curra perpendicular al plano de la articulacin cigapofisaria
en el plano sagital medio. Debido a la orientacin de las
Hendidura transversa superficies de la articulacin cigapofisaria, la rotacin y la
de la sincondrosis inclinacin siempre se acompaan ipsolateralmente. En el
entre cuerpos
vertebrales (disco)
mbito artrocinemtico, la articulacin cigapofisaria ipsolate-
ral se desliza en sentido posterior, inferior y medial. La arti-
B
culacin UV ipsolateral tambin se desliza en una direccin
FIGURA 24.6 (A) Articulacin uncovertebral. (B) Hendidura transversa de la sin- parecida. La articulacin cigapofisaria y UV contralaterales se
condrosis (disco). deslizan en sentido anterior, superior y lateral (fig. 24.7B).
Cap. 24 23/3/06 20:23 Pgina 541
542 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Msculo recto posterior menor
de la cabeza
Msculo oblicuo superior
Msculo recto posterior mayor
de la cabeza
Msculo oblicuo inferior
Anterior
Msculos
Medio escalenos
Posterior
A
544 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
cuello. Estudios realizados en pacientes con sntomas de cefa-
lea cervicognica han llegado a la conclusin de que existe
una reduccin de la fuerza isomtrica mxima y de la resis-
tencia isomtrica de los msculos flexores superiores del cue-
llo cortos en comparacin con las de las personas normales.28
Un grupo de pacientes con dolor mecnico en el cuello tam-
bin mostr una debilidad significativa de los msculos flexo-
res del cuello en comparacin con los grupos control.29 Un
estudio realizado en pacientes con osteoartritis mostr curvas
ms pronunciadas de fatiga en los msculos anteriores y pos-
teriores del cuello que en los msculos de personas norma- FIGURA 24.11 Fortalecimiento de los msculos flexores cortos encima de una
les.30 toalla enrollada.
Muchos artculos de la literatura mdica describen los
protocolos para el fortalecimiento del cuello, sobre todo para
la prevencin de lesiones deportivas,31-34 si bien pocos estu- dificultad, puede ponerse una toalla enrollada debajo del
dios controlados han medido la eficacia de los programas de hueco que forma la columna cervical media para sostener la
fortalecimiento del cuello para mejorar la fuerza y prevenir lordosis normal del cuello; el asentimiento de cabeza utiliza la
lesiones, o como parte del tratamiento del dolor de cuello. toalla como fulcro, y la nuca se levanta lo mnimo de la almo-
Todo programa que sea seguro para el entrenamiento de un hada durante el movimiento (fig. 24.11). El cuello no debe
cuello sano de un deportista debera tener poca aplicacin perder contacto con la toalla, porque es un signo de traslacin
para cuellos lesionados y, sobre todo, para la columna cervi- anterior excesiva y de reclutamiento de otros msculos flexo-
cal hipermvil. En un estudio realizado a 90 pacientes con res del cuello (p. ej., el esternocleidomastoideo) que sustitu-
dolor cervical, los sujetos participaron en un programa de yen a los flexores profundos del cuello dbiles. La ADM per-
fortalecimiento de 8 semanas que comprenda ejercicios con- mitida depende de la fuerza del msculo y su capacidad para
cntricos-excntricos de extensin del cuello con resistencia producir el asentimiento de cabeza sin traslacin anterior
variable. En conjunto, los pacientes aumentaron en fuerza y excesiva. El asentimiento de cabeza en el mismo cuadrante (p.
amplitud de movimiento, y experimentaron una reduccin ej., flexin, inclinacin, rotacin) hace hincapi homolateral
del dolor.35 en la contraccin de los flexores profundos y puede usarse en
La dosis del ejercicio debe estar determinada de forma los casos de debilidad asimtrica de forma unilateral.
individual, dependiendo de las variables relacionadas con la El ejercicio tambin resulta ms difcil cuando se practica
fuerza, la resistencia y la irritabilidad. Parece haber una en decbito prono sobre un baln teraputico que cuando se
mejor respuesta cuando las cargas iniciales son muy bajas realiza en sedestacin. En esta posicin, la gravedad desplaza
(menores que el peso de la cabeza) y se progresa lentamente. la cabeza hacia delante en extensin de la porcin superior
Se considera que un ejercicio es demasiado difcil o que debe del cuello, accin contrarrestada por el movimiento de asen-
interrumpirse cuando genera dolor, temblores musculares timiento de la cabeza en flexin de la porcin superior del
por fatiga, o si el ejercicio no puede ejecutarse correcta- cuello. La posicin a gatas se usa para reproducir en casa la
mente. La funcin de resistencia de muchos de estos mscu- posicin en decbito prono sobre un baln teraputico (fig.
los posturales del cuello debe subrayarse favoreciendo con- 24.12). Estos dos ejercicios reclutan slo los msculos flexo-
tracciones ms largas y sostenidas. res superiores del cuello; la gravedad ayuda a los flexores
inferiores del cuello en esta posicin. Recurriendo a la posi-
TRATAMIENTO cin en decbito supino sobre el baln, con la cabeza sin
Msculos flexores profundos del cuello cortos apoyo, el ejercicio es de difcil ejecucin correcta y debe
Los msculos que se debilitan ms frecuentemente en practicarse bajo supervisin.
casos de disfuncin del cuello son los flexores cervicales pro-
fundos de un solo segmento, sobre todo de la columna cervi-
cal superior. El ejercicio para reclutar estos msculos es el
ejercicio de asentir con la cabeza mediante flexin CV, se con-
tina descendiendo segmento por segmento realizando una
flexin de la zona cervical media. Es importante controlar la
tendencia a mover en exceso la cabeza en traslacin anterior
durante este ejercicio. Si se practica inicialmente en sedesta-
cin, el ejercicio est facilitado por la gravedad. Puede reali-
zarse una progresin pasando de la sedestacin apoyada con-
tra una pared a sedestacin sin apoyo hasta sentarse sobre un
baln teraputico. Los efectos de la gravedad se reducen rea-
lizando el ejercicio en decbito supino sobre una tabla incli-
nada. La tabla se inclina cada vez ms hacia atrs.
Cuando se practica con el paciente en decbito supino, los
msculos trabajan contra la resistencia ofrecida por la grave-
dad, lo cual vuelve el ejercicio ms difcil. La cabeza se apoya
en una almohada y, al principio, el asentimiento con la cabeza FIGURA 24.12 Posicin a gatas que se usa en casa para reproducir la posicin en
se practica sin levantarla de la almohada. Para aumentar la decbito prono sobre un baln teraputico.
Cap. 24 23/3/06 20:23 Pgina 545
546 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
A B
FIGURA 24.15 Reclutamiento de los msculos rotadores e inclinadores laterales
mediante una cua de gomaespuma. (A) A medida que el paciente gira la cabeza
y desciende por la cua de gomaespuma, los msculos del lado contrario controlan
el movimiento excntricamente. (B) El movimiento de vuelta al centro emplea con-
cntricamente el mismo grupo de msculos para hacer subir el peso de la cabeza
por la cua.
548 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
ciendo potencialmente la inclinacin y rotacin hacia el lado dos del cuello para el patrn de movimiento habitual de fle-
opuesto de la columna cervical. El movimiento se recupera de xin del cuello tambin reduce la tirantez por uso excesivo
inmediato si se eleva la escpula, confirmando la longitud nor- del esternocleidomastoideo. Si este msculo se ha acortado
mal de este msculo. Otros msculos pueden experimentar un por adherencias postraumticas, tal vez haya que estirarlo,
acortamiento adaptativo por cambios duraderos en la postura. para lo cual se recurre a extensin e inclinacin lateral y con
El esternocleidomastoideo, por ejemplo, tiende a un acorta- rotacin hacia el lado que se trata. Hay que controlar la lor-
miento adaptativo como respuesta a la PAC. Cuando la cabeza dosis, porque esa posicin acorta el msculo. Este efecto se
recupera una posicin ms normal, el msculo tal vez parezca consigue adelantando la cabeza con el cuello recto por detrs
una banda tirante que inhibe los intentos por volver a adoptar de la lnea del tronco (fig. 24.24). Cuando se intente elongar
una postura ptima. El tratamiento en ambos casos consiste en el msculo angular del omoplato, es importante fijar la esc-
ejercicios de correccin postural. pula en descenso, rotacin lateral o ambas posiciones. La
El grupo de msculos suboccipitales posteriores puede rotacin lateral de la escpula se consigue elevando el brazo,
elongarse usando el ejercicio de asentimiento de cabeza con si bien tal vez resulte difcil en pacientes con dolor al levan-
flexin CV (fig. 24.21). El estiramiento puede ser localizado tar el brazo. En posicin de sedestacin, el descenso se man-
si se sostiene el resto del cuello con las manos entrelazadas tiene cogiendo la porcin inferior del asiento. El msculo se
en la nuca, y localizarse an ms mediante inclinacin lateral estira a continuacin mediante inclinacin lateral del cuello y
y rotacin hacia el lado ms tenso. La localizacin tambin se rotacin hacia el lado opuesto, y se estira mediante flexin
consigue usando una toalla doblada justo debajo del nivel que del cuello (fig. 24.25).
se va a estirar. Para estirar el trapecio, fibras superiores, hay que fijar la
Puede incorporarse mayor flexin del cuello para obtener escpula en descenso, rotacin lateral o ambas posiciones. El
un estiramiento en las porciones media a inferior del msculo descenso de la escpula se consigue en sedestacin cogiendo
erector de la columna cervical. La flexin CV debe mante- la porcin inferior del asiento, as como extendiendo el brazo
nerse durante todo el ejercicio. Si se permite cualquier grado hacia abajo y detrs de la espalda, con lo cual se obtiene una
de traslacin anterior, se producir lordosis cervical, lo cual posicin de rotacin interna. A continuacin, el estiramiento
provoca el acortamiento de estos msculos. Aadiendo incli- se practica con flexin del cuello, con inclinacin lateral y con
nacin lateral y rotacin hacia el lado contrario se desplaza el rotacin hacia el lado afecto (fig. 24.26).
estiramiento hacia el lado derecho o izquierdo (fig. 24.22).
El grupo de msculos escalenos tambin tiende a acor-
tarse y volverse hiperactivo por patrones respiratorios
incorrectos. Ensear una respiracin diafragmtica correcta
reduce el reclutamiento de este grupo como msculo secun-
dario de la inspiracin. Los ejercicios pensados para estirar
este msculo deben permitir una fijacin adecuada de las
costillas I y II, lo cual se consigue mediante fijacin manual
o con un cinturn. El grupo de escalenos se elonga con incli-
nacin lateral y ligera rotacin hacia el lado afecto (fig.
A B
24.23). El grupo de escalenos anteriores puede estirarse ms
aadiendo ligera extensin. El paciente debe aprender a
detenerse en el punto de tensin, ya que la traccin muscu-
lar puede producir una fuerza de traslacin lateral sobre la
columna cervical.
Un mtodo eficaz para recuperar la longitud normal del
msculo esternocleidomastoideo consiste en corregir la PAC.
El reentrenamiento del uso de los msculos flexores profun-
C D
E F
FIGURA 24.21 Estiramiento de los msculos suboccipitales posteriores usando el FIGURA 24.22 Estiramiento de la porcin media a cervical inferior del msculo
ejercicio de asentimiento de la cabeza con flexin craneovertebral. erector de la columna.
Cap. 24 23/3/06 20:24 Pgina 550
550 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 24.25 Estiramiento del msculo angular del omoplato: el brazo flexionado
hacia el cuello (rotacin escapular lateral), descenso escapular, inclinacin lateral,
rotacin contraria al lado afecto, y flexin.
FIGURA 24.27 Ejercicio alternativo de deslizamiento de brazos por la pared. (A) La rotacin contralateral elonga el msculo angular del omoplato. (B) La rotacin ipso-
lateral elonga las fibras superiores del trapecio.
Los ejercicios de correccin postural son un componente recolocar la escpula en elevacin y rotacin lateral pueden
integral para descargar el segmento hipermvil de la reducir esta fuerza, permitir un patrn de movimiento ms
columna cervical. Cualquier desviacin de la postura ptima normal de la columna cervical y aliviar la tensin dural incre-
de la columna cervical aumenta las fuerzas de traslacin que mentada y provocada por la posicin anormal en reposo (ver
soporta la columna. La postura en reposo de la cintura esca- captulo 26).
pular tambin desempea un papel en la transmisin de La hipermovilidad cervical puede tambin tratarse
fuerzas de traslacin sobre la columna cervical. Por ejemplo, mediante entrenamiento para facilitar el control neuro-
la debilidad o un reclutamiento ineficaz de las fibras superio- muscular con ejercicio progresivo. Puede procederse con una
res del trapecio lleva al descenso y rotacin medial de la serie de ejercicios de fortalecimiento cervical segn deter-
escpula, lo cual provoca una posicin elongada del msculo. mine la prueba muscular especfica. Estos ejercicios, descri-
La traccin constante sobre la insercin en la columna cervi- tos en la seccin sobre Alteraciones del rendimiento muscu-
cal tal vez termine por causar hipermovilidad durante la tras- lar, mejoran el subsistema activo del sistema de estabilidad
lacin lateral. En casos de hipermovilidad lateral preexis- vertebral. Otro mtodo consiste en determinar la direccin
tente, la fuerza lateral ininterrumpida exacerba los sntomas de la hipermovilidad y crear ejercicios que controlen esos
en el segmento. El ejercicio debe centrarse en corregir los movimientos concretos reclutando msculos que desven la
deterioros hallados durante la evaluacin inicial de la cintura columna de esa direccin. Por ejemplo, en el caso de hiper-
escapular. Los vendajes funcionales con esparadrapo para movilidad en el cuadrante de extensin derecho, los ejerci-
cios de fortalecimiento se practican para la flexin, rotacin e
inclinacin del lado izquierdo. Aunque una contraccin iso-
B C
552 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
mtrica produzca fuerzas mayores, al paciente le resulta con la extensin de las vrtebras cervicales inferiores. La lor-
ms fcil controlarlo y, por tanto, tal vez sea el primer ejerci- dosis cervical debera aminorarse (ver fig. 24.12).
cio que se le ensee. Las contracciones concntricas, inicial-
Estadio II. Despus de que el paciente sea capaz de man-
mente de corta amplitud que progresan a amplitud completa,
tener la contraccin de los msculos anteriores y posteriores
se ensean antes que las contracciones excntricas.
de la columna cervical, los ejercicios pueden aumentar en
Simultneamente, se desarrolla un programa de estabili-
dificultad integrando movimientos braquiales que aseguren
zacin cervical que se centra en el subsistema de control.
la estabilizacin cervical. Como la posicin ms estable es en
Mediante el programa de estabilizacin, se controla el movi-
decbito supino, se emplea como posicin inicial. Distintos
miento del segmento hipermvil, sobre todo el componente
movimientos de la extremidad superior (p. ej., flexin, abduc-
de traslacin excesivo. En muchos casos, el paciente aprende
cin, diagonales) se prueban mientras se palpa el segmento
a palpar el movimiento de traslacin de la vrtebra y a dete-
afecto en traslacin para determinar el efecto del movi-
nerlo cuando se inicia. El paciente tambin puede aprender
miento braquial (ver fig. 24.30).
a estabilizar el nivel afectado manualmente o mediante
Los movimientos bilaterales de brazos por debajo de 90
cocontraccin muscular a medida que se practica el ejerci-
grados suelen ser los menos exigentes, mientras que los
cio. Avanzar a pesar de la traslacin del nivel afecto no con-
seguir desarrollar estabilidad, y el aumento de tensin movimientos unilaterales por encima de la cabeza son mucho
sobre la cpsula y los ligamentos tal vez provoque una exa- ms exigentes para el sistema de estabilizacin. Sin embargo,
cerbacin dolorosa hasta el punto de que haya que interrum- estos efectos dependen de factores como el plano o la direc-
pir el programa. cin de la hipermovilidad, la tensin dural y la movilidad
torcica o del hombro.
Estadio I. El primer estadio del programa de estabilizacin Los ejercicios consisten en la cocontraccin inicial de la
consiste en aislar los msculos flexores del cuello cortos. El musculatura del cuello, que se mantiene mientras el paciente
ejercicio de asentimiento con la cabeza y las progresiones practica el movimiento repetitivo de la extremidad superior
para el fortalecimiento de este grupo de msculos aparecen usando el patrn elegido durante la evaluacin inicial. La
descritos en la seccin sobre Deterioro del rendimiento amplitud del movimiento braquial depende del punto en que
muscular. La capacidad de cocontraccin de los msculos fle- el paciente ya no pueda mantener la estabilizacin del cuello.
xores profundos del cuello con los msculos extensores y los La progresin comprende el uso de mancuernas, lo cual
estabilizadores escapulares tambin es un objetivo de este incrementa la contrarresistencia, o tumbarse sobre un semi-
estadio. El entrenamiento temprano puede conseguirse cilindro, que ofrece una base menos estable (fig. 24.32).
en decbito supino con la lordosis cervical mantenida sobre Los mismos ejercicios pueden incrementar su dificultad si
una toalla enrollada. Los msculos extensores se reclutan el paciente los practica sentado o de pie. Estas posiciones
mediante estimulacin muscular elctrica mientras el pa- suponen un reto mayor para la estabilidad vertebral. El movi-
ciente previene el movimiento de extensin al practicar si- miento de la extremidad superior puede alterarse en direc-
multneamente el ejercicio de asentimiento con la cabeza de cin, amplitud y patrn. El movimiento puede ser bilateral o
modo que la columna cervical se mantiene en posicin neu- unilateral, y se usan mancuernas para incrementar la exigen-
tra. Con el paciente en decbito prono sobre un baln tera- cia sobre el sistema de estabilidad de la columna. Sentarse
putico o a gatas, se practica el asentimiento de cabeza junto sobre un baln y usar sistemas de poleas resulta beneficioso
durante este estadio (fig. 24.33). El empleo de patrones de
facilitacin neuromuscular propioceptiva o movimientos
especficos del trabajo o el deporte constituyen un mtodo
ms funcional.
El baln teraputico se usa en todos los niveles del pro-
grama de estabilizacin. En decbito prono luego supino,
sobre el baln, el paciente aprende a mantener una posicin
controlada de la columna cervical mientras practica sencillos
movimientos de balanceo. El aumento de la exigencia sobre
la columna cervical se consigue con movimientos braquiales
unilaterales o bilaterales, con o sin mancuernas. Aumenta la
FIGURA 24.30 Palpacin de la estabilidad de los segmentos de la columna cervi- FIGURA 24.31 Estiramiento del msculo angular del omoplato: con C4 fija para
cal durante el movimiento del brazo. prevenir la traslacin lateral derecha.
Cap. 24 23/3/06 20:24 Pgina 553
554 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Extensibilidad neuromenngea
Las posturas anormales del cuello pueden estar causadas
por un intento de reducir el estiramiento de las estructuras
neuromenngeas acortadas. La inclinacin lateral de la co-
lumna cervical y la elevacin de la escpula reducen la ten-
sin de estas estructuras. Los ejercicios pensados para alterar
estas posturas sin abordar primero la tensin neuronal perni-
ciosa pueden exacerbar el dolor y, posiblemente, amplificar
los sntomas neurolgicos.
Hipomovilidad articular
Las tcnicas de terapia manual estn indicadas junto con
ejercicios de movilidad para recuperar los movimientos res-
tringidos de: FIGURA 24.34 Mantenimiento de la extensin axial: patrn de brazo y pierna
Flexin de la porcin superior del cuello opuestos.
Extensin de la unin cervicotorcica
Extensin de la porcin dorsal superior haba un cambio significativo de la postura en reposo que
adoptaba una posicin ms retrada tras dos series de retrac-
Propiocepcin ciones repetidas.42 Es importante controlar el grado de fle-
El paciente debe aprender a mantener la postura mejo- xin y retraccin para prevenir compensaciones excesivas con
rada del cuello durante distintas actividades, sobre todo una posicin ciftica de la columna cervical. El decbito
durante el movimiento de las extremidades superiores. supino es una buena posicin para pacientes que aprenden
Muchos de los ejercicios empleados para tratar estos deterio- este ejercicio, ya que es mayor la retroalimentacin propio-
ros se han descrito en secciones precedentes. El ejercicio pri- ceptiva por el contacto de la cabeza. Tumbarse sobre un rodi-
mario para conseguir muchos de los objetivos de la correc- llo de gomaespuma (Epifoam), colocado directamente por
cin postural es el ejercicio de asentir con la cabeza. Corrige debajo de la columna vertebral, favorece el componente de
la extensin de las vrtebras superiores cervicales y, como extensin dorsal de la correccin postural (fig. 24.36). En esta
tambin tensa el ligamento nucal, reduce simultneamente la
lordosis cervical. En pacientes con excesiva lordosis de la
columna cervical media, seguir con el asentimiento de cabeza Instruccin del paciente
aumentando la flexin cervical estira las estructuras posterio-
Postura ptima del cuello
res que se han acortado por la posicin lordtica. El ejercicio
de asentimiento con la cabeza puede modificarse e incluir Es importante practicar una posicin correcta de la cabeza y el
desplazamiento posterior (retraccin) del complejo de la cuello. Una buena posicin reduce la tensin sobre los msculos,
cabeza y cuello para favorecer la extensin de las vrtebras articulaciones y ligamentos de la columna cervical, lo cual tal vez
cervicales inferiores y de la unin cervicotorcica. reduzca el dolor y prevenga el desgaste de estas estructuras. El
terapeuta debe ensear al paciente ejercicios adicionales para
Un estudio sobre el efecto de las retracciones repetidas de
conseguir y mantener esta estructura.
cuello en personas normales lleg a la conclusin de que La porcin superior de la espalda debe mantenerse erguida, con
los omoplatos cerca el uno del otro, y el mentn atrasado para que
la cabeza quede centrada sobre el tronco. Una gua til es que la
oreja quede sobre la lnea media del hombro. No hay que hiper-
corregir la postura, ya que es normal que el cuello adopte una li-
gera curva. Hay que practicar la posicin correcta con frecuencia
durante el da para que se vuelva habitual. Esta postura debe
adoptarse tambin durante el ejercicio de cuello y extremidades
superiores.
556 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 24.37 Ejercicio de asentimiento de cabeza con la espalda apoyada en una FIGURA 24.39 Mantenimiento de la extensin axial con un patrn de facilitacin
pared. neuromuscular propioceptiva usando un tubo de resistencia.
Cap. 24 23/3/06 20:24 Pgina 557
558 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
del vrtice, est inervada por el nervio occipital mayor (una TRATAMIENTO
rama de las ramas posteriores de C2 y C3). Cualquier estruc- Las intervenciones del tratamiento deben dirigirse sobre
tura inervada por el II o III par craneal puede provocar dolor todo a los deterioros de la postura y la movilidad. Los ejerci-
referido por esa distribucin. Segundo, el ncleo espinoso cios de movilidad tal vez se planteen como ejercicios genera-
del nervio trigmino desciende por la mdula espinal al lizados de la ADM o se conciban como ejercicios especficos
menos hasta el nivel de C3. Ramas del nervio trigmino iner- de movilizacin articular para tratar las restricciones de la
van las reas mandibular, maxilar y frontal de la cara. Ramas movilidad segmental halladas en la prueba manual de movi-
de los primeros tres o cuatro nervios cervicales convergen lidad, sobre todo en los niveles intervertebrales superiores de
con fibras del nervio trigmino. Cualquier estructura iner- la columna cervical (ver la seccin sobre Hipomovilidad). Los
vada por estos segmentos neurolgicos puede causar dolor estiramientos para msculos especficos, sobre todo para los
referido a la cabeza y el rostro, provocando cefalea de origen msculos extensores superiores del cuello, tratan la tensin
cervical.41 miofascial y los puntos neurlgicos que pueden contribuir
En un estudio realizado por Watson y Trott28 se hall un a la cefalea. Los ejercicios para aumentar el rendimiento
aumento de la incidencia de PAC y debilidad y reduccin muscular y la resistencia de los msculos flexores superiores
de la resistencia de los msculos flexores superiores del cue- profundos del cuello deben incluirse en el programa de ejer-
llo en personas con cefaleas de origen cervical en compara- cicio.
cin con grupos control. Varios estudios28,45-47 han hallado
afectacin de las cuatro articulaciones cigapofisarias cervica-
les superiores en pacientes que presentan cefalea cervic-
gena. En otro estudio, los pacientes con cefalea conmocional ! Puntos clave
presentaron diferencias significativas con el grupo de control, El complejo craneocervical (CV) comprende las articula-
como una tendencia a PAC, hipomovilidad segmental sinto- ciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA).
mtica de las vrtebras cervicales superiores, reduccin de la Contiene los ligamentos alares y transversos, la membrana
resistencia de los msculos flexores superiores del cuello y tectoria, las membranas occipitoatlantoideas anterior y
una mayor incidencia de tensin muscular moderada, sobre posterior y el ligamento AA posterior.
todo en los msculos extensores superiores del cuello. La articulacin OA es una articulacin ovoide modificada y
Jaeger47 hall un nmero significativo de puntos neurlgicos bicondlea. Presenta dos grados de movimiento: flexin-
miofasciales en el lado sintomtico en comparacin con el extensin e inclinacin lateral-rotacin combinadas. La
lado asintomtico de pacientes con cefalea cervicgena. articulacin AA es una articulacin compleja con dos gra-
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Pensemos en una enfermera de 35 aos con PAC y ante- e. Prescribe un programa de ejercicio en el domicilio
cedentes de un traumatismo en la columna cervical y para esta paciente.
que presenta signos y sntomas de menor conduccin de 2. Enumera los msculos suboccipitales posteriores y esta-
la raz nerviosa derecha de C5, debilidad del deltoides, blece sus acciones. Somete a prueba la fuerza de estos
reduccin del reflejo bicipital, reduccin de la sensacin msculos con tu compaero. Repara en el reclutamiento
de la cara radial del antebrazo y menor ADM, sobre de otros msculos ms dominantes durante la prueba.
todo de la rotacin derecha y la flexin y extensin del 3. Tu compaero desempea el papel de un paciente 1
lado derecho. El cuadrante derecho dio positivo en la semana despus de una lesin por aceleracin-desacele-
prueba de parestesia de la base del pulgar. Los resulta- racin en un accidente de esqu.
dos de la prueba de tensin de la extremidad superior a. Ensea a este paciente tan activo cules son las acti-
dieron positivo en la reduccin del movimiento a la vidades adecuadas.
derecha en comparacin con el de la izquierda (pareste- b. Ensea al paciente ejercicios respiratorios apropiados
sia en la base del pulgar). La traccin alivia y la compre- para reentrenar un patrn respiratorio ptimo.
sin agrava los sntomas. Se detect un ligero aumento c. Ensea al paciente los ejercicios iniciales para mejo-
de la traslacin lateral derecha a nivel intervertebral de rar un deterioro postural.
C4-C5 mediante pruebas de estabilidad. 4. Que el paciente mantenga la posicin de descenso de la
a. Enumera algunas causas posibles de parlisis de la escpula derecha, y luego somete a prueba la ADM de
raz de C5. rotacin cervical e inclinacin derecha en cualquier
b. Identifica los deterioros fisiolgicos que tal vez con- direccin. Repite las mismas pruebas con la escpula
tribuyan al problema. sostenida en una posicin de elevacin.
c. Disea un programa de ejercicio teraputico que a. Hay alguna diferencia en la ADM entre las dos posi-
mejore el deterioro por hipermovilidad descrito ciones escapulares?
sobre esta paciente. Ensea a un compaero estos b. Qu msculos pueden estar implicados en las res-
ejercicios. tricciones de qu movimientos?
d. Cules son los criterios para dar de alta a la c. Ensea al compaero un ejercicio para aumentar la
paciente? longitud de los msculos que hayas identificado.
Cap. 24 23/3/06 20:24 Pgina 559
? Preguntas crticas
15. Werne S. The possibilities of movement in the cranio-vertebral
joints. Acta Orthop Scand. 1957; 28:165-173.
16. Harris M, y otros. Anatomical and roentgenographic features of
1. Usando el modelo de intervencin, describe al menos dos atlantooccipital instability. J Spinal Disord. 1993; 6:5-10.
actividades o tcnicas que traten los deterioros de la pos- 17. Hyashi K, Yabuka T. Origin of the uncus and of Luschkas joint
tura que contribuyan al dolor de cuello en el caso clnico of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am. 1985; 67:788-791.
#7 de la unidad 7. Tal vez tengas que incluir ejercicio tera- 18. Milne N. The role of zygapophyseal joint orientation and unci-
putico para otros deterioros fisiolgicos para resolver los nate processes in controlling motion in the cervical spine. J
deterioros de la postura relacionados con el dolor cervical. Anat. 1991; 178:189-201.
Cap. 24 23/3/06 20:24 Pgina 560
560 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
19. Tondury G. The behaviour of the cervical disc during life. En: 34. Pollack M, y otros. Frequency and volume of resistance trai-
Proceedings of the International Symposium on Cervical Pain. ning: effect on cervical extension strength. Arch Phys Med
1971; Wennergreu Centre, Estocolmo. Rehabil. 1993; 74:1080-1086.
20. Twomey L, Taylor J. Functional and applied anatomy of the 35. Highland T, y otros. Changes in isometric strength and range of
cervical spine. En: Grant R, ed. Physical Therapy for the motion of the isolated cervical spine after eight weeks of clini-
Cervical and Thoracic Spine. Melbourne: Churchill cal rehabilitation. Spine. 1992; 17(suppl 6):S77-S82.
Livingstone; 1994:1-25. 36. Hides J, y otros. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting
21. Dvorak J, y otros. In vivo flexion/extension of the normal cervi- ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low
cal spine. J Orthop Res. 1991; 9:828-834. back pain. Spine. 1994; 19:165-172.
22. Penning L. Normal movements of the cervical spine. Am J 37. Janda V. Muscles and motor control in cervicogenic disorders:
Roentgenol. 1978; 130:317-326. assessment and management. En: Grant R, ed. Physical
23. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part 1: Therapy for the Cervical and Thoracic Spine. Melbourne:
Function, adaptation, and enhancement. Part 2: Neutral zone Churchill Livingstone; 1994:195-216.
and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992; 5:383-397. 38. Treleavan J, y otros. Cervical musculoskeletal dysfunction in
24. Williams P, Warwick R. Grays Anatomy. 36. ed. Philadelphia: post-concussional headache. Cephalgia. 1994; 14:273-279.
Churchill Livingstone; 1980. 39. Butler DS. Mobilization of the Nervous System. Melbourne:
25. Jirout J. The dynamic dependence of the lower cervical vertebra Churchill Livingstone; 1991.
on the atlanto-occipital joints. Neuroradiology. 1974; 7:249-252. 40. Edgar D, y otros. The relationship between upper trapezius
26. Grieve G. Common Vertebral Joint Problems. Edimburgo: muscle length and upper quadrant neural tissue extensibility.
Churchill Livingstone; 1981. Aust Physiother J. 1994; 40:99-103.
27. Vernon H, Mior S. The neck disability index: a study of reliability 41. Bogduk N. Cervical causes of headache and dizziness.
and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1991; 14: 409-415. En: Grieves, G, ed. Modern Manual Therapy of the
28. Watson D, Trott P. Cervical headache: an investigation of natu- Vertebral Column. Edimburgo: Churchill Livingstone;
ral head posture and upper cervical flexor muscle performance. 1986:289-302.
Cephalgia. 1993; 13:272-282. 42. Pearson N, Walmsley R. Trial into the effects of repeated
29. Silverman J, y otros. Quantitative cervical flexor strength in neck retractions in normal subjects. Spine. 1995; 20:1245-
healthy subjects and in subjects with mechanical neck pain. 1251.
Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72:679-681. 43. Taylor J, y otros. Road accidents and neck injuries. Proc
30. Gogia P, Sabbahi M. Electromyographic analysis of neck mus- Australas Soc Hum Biol. 1992; 5:211-231.
cle fatigue in patients with osteoarthritis of the cervical spine. 44. Taylor I, Twomey L. Acute injuries to the cervical joints. Spine.
Spine. 1994; 19:502-506. 1993; 18:1115-1122.
31. Stump J, y otros. A Comparison of two modes of cervical exer- 45. Jull G. Headaches of cervical origin. En: Grant R, ed. Physical
cise in adolescent male athletes. J Manipulative Physiol Ther. Therapy for the Cervical and Thoracic Spine. Melbourne:
1993; 16:155-160. Churchill Livingstone; 1994:261-281.
32. Deange J. Strengthening the neck for football. Athlet J. 1984; 46. Jull GA. Headaches associated with the cervical spinea clinical
Sept:46-48. review. En: Grieves G, ed. Modern Manual Therapy of the
33. Leggett S, y otros. Quantitative assessment and training of iso- Vertebral Column. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1986;
metric cervical extension strength. Am J Sport Med. 1991; 322-329.
19:653-659. 47. Jaeger B. Are cervicogenic headaches due to myofascial
pain and cervical spine dysfunction? Cephalgia. 1989; 9:157-
163.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 561
CAPTULO 25
La columna dorsal
Sandra Rusnak-Smith y Marilyn Moffat
La columna dorsal (torcica) es nica en su estructura y fun- con el esternn. Los cartlagos costales III a VI se articulan
cin respecto al resto de la columna debido a sus articulacio- con los laterales del cuerpo del esternn. El extremo inferior
nes con el esternn y las costillas, as como por su papel crtico del cuerpo se une con el apndice xifoides.
en la ventilacin. Como la columna dorsal se localiza entre la La diferencia ms evidente de la regin dorsal respecto al
columna cervical y la lumbar, los deterioros de estas regiones resto de la columna es el grupo de doce costillas y sus articula-
afectan a la funcin de la regin dorsal, y los deterioros de la ciones. Los doce pares de costillas cumplen varias funciones:
regin dorsal afectan a la funcin de las regiones vertebrales Proteger el corazn, los pulmones y grandes vasos de
circundantes. La columna dorsal es un eslabn bsico en la traumatismos.
cadena cintica. Como resultado, las funciones de otras regio- Sirven de insercin a los msculos esquelticos y respi-
nes del cuerpo (p. ej., cintura escapular, cadera, pie, tobillo) ratorios.
afectan a la funcin de la columna dorsal y viceversa. Este Facilitan la alineacin postural y la funcin de las extre-
captulo pasa revista a los rasgos anatmicos y biomecnicos midades superiores.
bsicos, y presenta los principios y ejemplos de la prescripcin
Las costillas III a IX se consideran tpicas, y las costillas I,
de ejercicio teraputico para las alteraciones y los diagnsticos
II y X a XII se consideran atpicas. Las costillas presentan
mdicos habituales que afectan a la regin dorsal.
cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo (es decir, difisis) (fig.
25.3). La cabeza de la costilla presenta dos carillas articulares
para articularse con la vrtebra numricamente correspon-
ANATOMA diente y la vrtebra inmediatamente superior. Las costillas
tpicas tienen dos articulaciones costovertebrales que unen
Como en las regiones cervical y lumbar, la columna dorsal est
las costillas tpicas con los cuerpos de las vrtebras situadas
formada de vrtebras en posicin central, cada una de las cua-
inmediatamente por encima y debajo mediante articulacio-
les se compone de un cuerpo, dos pedculos del arco vertebral,
nes con hemicarillas. Las costillas tambin se conectan con el
dos lminas vertebrales, dos apfisis transversas y una apfisis
anillo participante del disco intervertebral por medio de una
espinosa. Dos vrtebras se articulan por medio de dos articu-
insercin ligamentaria poderosa (fig. 25.4). La articulacin
laciones cigapofisarias y un disco intervertebral. La tabla 25.1
costotransversal une el tubrculo de la costilla con la apfisis
describe una vrtebra dorsal (D) tpica (fig. 25.1).1-5 En la
transversa de la vrtebra numricamente correspondiente.
regin dorsal, 5 de las 12 vrtebras se consideran atpicas: D1
Por ejemplo, la costilla III se inserta mediante su:
y D9 a D12. Cada una de estas vrtebras atpicas posee ciertas
Carilla superior de la hemicarilla inferior (articulacin
caractersticas, como se enumera en la tabla 25.2.
costovertebral) de D2.
El esternn es otro rasgo nico de la regin dorsal. Est
Carilla inferior de la hemicarilla superior (articulacin
compuesto por el manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides
costovertebral) de D3.
(fig. 25.2). La horquilla supraesternal se localiza en el centro
Insercin ligamentaria poderosa con el disco interver-
del borde ms alto del manubrio. La escotadura clavicular a
tebral entre D2 y D3.
ambos lados del manubrio es el punto donde el extremo
Articulacin costotransversa con la apfisis transversa
externo de la clavcula se une al manubrio. Inmediatamente
de D3.
debajo de la escotadura clavicular, el cartlago costal de la pri-
mera costilla se fusiona con el manubrio. El punto donde el Las articulaciones anteriores de las costillas se llaman arti-
manubrio se une al cuerpo es la articulacin manubrioester- culaciones costocondrales. Los cartlagos costales, compues-
nal, y es en este nivel donde las costillas segundas se articulan tos de cartlago hialino, mejoran en gran medida la movilidad
561
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 562
562 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Cuerpo La relacin entre la altura del disco y la altura del Crea rigidez y estabilidad
y articulacin cuerpo vertebral es menor en la columna dorsal
intervertebral que en las regiones cervical o lumbar
La relacin entre el dimetro del disco y su altura
es dos a tres veces mayor en la columna dorsal
que en la columna lumbar
Existe una orientacin en ngulo agudo de las laminillas
del anillo y el ncleo pulposo es relativamente pequeo
Apfisis espinosas Adoptan una pendiente en sentido caudal Limita la extensin
y se superponen a las apfisis espinosas de
las vrtebras inferiores adyacentes
Apfisis transversas En la cara ventral, una carilla se articula con el La forma de las articulaciones costotransversas de las
tubrculo de la costilla para formar la articulacin vrtebras dorsales superiores y medias restringe
costotransversal el movimiento de la costilla durante la rotacin
En la columna dorsal (torcica) superior y media (D1-D6), sobre un eje paralelo y a travs del cuello de la
esta carilla es cncava, y corresponde a un tubrculo costilla
convexo sobre el cuello de la costilla La forma de la articulacin costotransversal dorsal inferior
En la regin dorsal inferior (D7-D10), esta carilla permite mayor flexibilidad costal de movimiento durante
es plana la respiracin y el movimiento del trax
Carillas La orientacin de las carillas cigapofisarias depende La orientacin de las articulaciones cigapofisarias gua y
de la regin del trax restringe la movilidad
Excepto en el caso de D1, D11, D12, las esquinas Las hemicarillas se articulan con la carilla de la costilla en
posterolaterales de las caras superior e inferior del la articulacin costovertebral
cuerpo vertebral contienen una hemicarilla ovoide El desarrollo de la articulacin costovertebral se difiere
hasta el inicio de la adolescencia, lo que contribuye a la
flexibilidad del trax en el perodo de crecimiento
de las costillas.6,7 Las costillas I a VII se llaman costillas ver- cada estructura ligamentaria, que es bsica para la contribu-
daderas porque se articulan con el esternn mediante su car- cin a la estabilidad de la articulacin respectiva.2,6,7,11
tlago costal. La longitud de las costillas aumenta de las cos- Numerosos msculos controlan el movimiento de la
tillas I a VII. Las costillas VIII a X se clasifican como costillas columna dorsal y el proceso de la respiracin. Los movi-
falsas porque se insertan en el esternn mediante el cartlago mientos que producen o a los que colaboran se categorizan
costal de la costilla inmediatamente por encima.8-10 La longi- en la tabla 25.3.6,8,12
tud de las costillas disminuye de las costillas VIII a X. Las
costillas XI y XII se clasifican como costillas flotantes porque
no se insertan en el esternn o los cartlagos costales en sus BIOMECNICA
extremos distales.
Numerosos ligamentos estabilizan el segmento de vrte- La regin dorsal es menos flexible y ms estable que la regin
bras dorsales y las articulaciones costales (ver fig. 25.4). Otras cervical debido a las limitaciones impuestas por elementos
fuentes pueden aportar ms informacin sobre la funcin de estructurales como la caja torcica, las apfisis espinosas, las
articulaciones cigapofisarias y las dimensiones de los cuerpos
vertebrales (ver tabla 25.1). Las costillas I a X se articulan con
la columna vertebral mediante dos diartrosis en sentido pos-
Cuerpo terior, la costovertebral y la costotransversa, y con el manubrio
Carilla costal superior del esternn en sentido anterior. Por tanto, las articulaciones
Agujero vertebral
Pedculo del arco forman una cadena cinemtica cerrada. La relacin en cadena
vertebral cinemtica cerrada significa que los segmentos son interde-
Apfisis y carilla
Apfisis
articular superior
pendientes, y el movimiento est ms restringido. Las costillas
transversa XI y XII forman una cadena cinemtica abierta y estn menos
Lmina vertebral Apfisis espinosa restringidas. Estas costillas tienen libertad para moverse en
Carilla articular superior Apfisis articular superior cualquier direccin porque no presentan articulaciones ante-
Pedculo del Carilla costal superior riores. Todos los movimientos son posibles en la regin dorsal,
arco vertebral Cuerpo pero su magnitud depende del nivel segmental.
Carilla para el Carilla costal inferior
tubrculo de la costilla
Arco vertebral inferior
Amplitud del movimiento
Apfisis
espinosa Apfisis articular inferior La amplitud del movimiento (ADM) de la columna dorsal
aparece en la tabla 25.4.13
FIGURA 25.1 Una vrtebra dorsal tpica. La flexin y extensin estn ms limitadas en la regin
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 563
Primera vrtebra dorsal Las carillas costales superiores son circulares para articularse con toda la cabeza de la primera costilla
La apfisis espinosa es horizontal y es tan larga y prominente como C7
Novena vrtebra dorsal Las carillas costales inferiores no existen, y no hay articulacin directa con la X costilla
Dcima vrtebra dorsal Las carillas costales inferiores no existen, y no hay articulacin directa con la XI costilla
Decimoprimera vrtebra dorsal Se articula slo con la cabeza de la XI costilla
Las apfisis transversas son pequeas y no presentan carillas articulares para los tubrculos de las costillas
Decimosegunda vrtebra dorsal Posee slo dos carillas costales para la XII costilla
El cuerpo, apfisis transversas y carillas inferiores se parecen a los de las vrtebras lumbares
dorsal superior, donde las carillas se hallan ms cerca La inclinacin lateral de la columna dorsal se produce en el
del plano frontal. plano frontal y es aproximadamente 20 a 40 grados.13 A medida
La inclinacin lateral se mantiene igual pero aumenta que el trax se dobla hacia la derecha, las costillas de la dere-
en la regin dorsal inferior. cha se aproximan, y las costillas de la izquierda se separan por
La rotacin est ms limitada en la regin dorsal infe- sus bordes laterales. La rotacin se produce en el plano trans-
rior, donde las carillas se hallan ms cerca del plano versal y es aproximadamente 35 a 50 grados en ambas direc-
sagital. ciones.13 Aunque la inclinacin y rotacin laterales se acompa-
an de movimientos de la columna dorsal, los movimientos
Osteocinemtica y artrocinemtica pares dependen de qu movimiento se introduzca primero.
Lee2 afirma que, si la inclinacin lateral se produce en el plano
del movimiento dorsal frontal, sta se acompaa de rotacin contralateral, si la rota-
La flexin se produce en el plano sagital durante la inclinacin cin se produce en el plano transversal, se acompaa de rota-
antergrada del tronco, y durante la fase espiratoria de la res- cin ipsolateral. Lee1 ha explicado esta mecnica en otra refe-
piracin. La amplitud osteocinemtica total de la flexin es 20 rencia. La osteocinemtica y artrocinemtica in vivo de las cos-
a 45 grados.13 Durante la flexin, las carillas articulares de la tillas no han sido bien estudiadas. Las hiptesis clnicas sobre
vrtebra superior se deslizan hacia arriba y adelante sobre la los mecanismos especficos de estas articulaciones quedan
vrtebra inferior.14 La flexin se acompaa de traslacin ante- fuera del alcance de este manual, pero hay otras fuentes que
rior. El ligamento longitudinal comn posterior, el ligamento aportan informacin sobre el tema.1 La mecnica de las arti-
amarillo, el ligamento interespinoso, el ligamento supraespi- culaciones de las costillas siguen ciertos principios:6,7,15
noso y los ligamentos capsulares limitan la flexin. La rotacin del cuello de la costilla sobre el eje largo se
La ADM de extensin en la columna dorsal es 20 a 45 gra- produce en las articulaciones costotransversas de las
dos.13 La extensin tambin se produce en el plano sagital, seis o siete costillas superiores.
pero con inclinacin postergrada, elevacin de ambos bra- El deslizamiento se produce en las articulaciones cos-
zos, y durante la fase inspiratoria de la respiracin. La exten- totransversas de las costillas VII u VIII a X.
sin se acompaa de traslacin posterior. Las apfisis articu- Un tipo de movimiento en bisagra se produce en la arti-
lares y espinosas limitan la extensin. Durante la extensin, el culacin manubrioesternal, que es una snfisis.
ligamento longitudinal comn anterior est tenso, y el liga- El movimiento se produce en la articulacin xifoester-
mento longitudinal comn posterior, el ligamento amarillo y nal hasta los 40 aos, cuando se suele convertir en una
el ligamento interespinoso estn relajados. sinostosis, aunque puede permanecer desunida.
Se aprecia un pequeo grado de movimiento en las
Sincondrosis
manubrio del esternn Clavculas
Horquilla supraesternal articulaciones intercondrales de las vrtebras VI a VIII
Manubrio y, en algunos casos, IX y X, aunque pueden volverse
Articulacin
Articulacin esternoclavicular fibrosas y fusionarse durante la madurez.
costocondral Segunda
Cuerpo del articulacin
condroesternal
esternn
Articulaciones
condroesternales Porcin no articular
Articulacin
del tubrculo Cabeza
xifoesternal V costilla Cresta de la
Apfisis Cuello cabeza de
Articulaciones
xifoides intercondrales la costilla
ngulo
VIII costilla Cartlago
X costilla costal
Carilla articular del tubrculo
Carilla
articular
FIGURA 25.2 Vista anterior de las articulaciones de la caja torcica. Las reas
sombreadas sealan cartlagos costales. Los cartlagos costales unen las costillas Surco de la costilla
en las articulaciones costocondrales. Las articulaciones intercondrales tambin
existen entre los cartlagos costales V a IX. (De Norkin CC, Levangie PK. Joint
Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis;
1992.) FIGURA 25.3 Una costilla tpica.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 564
564 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Ligamento radiado camente relevante tiene que obtenerse durante este proceso,
(porcin superior) que requiere capacidad para escuchar y hacer preguntas que
permitan una comunicacin abierta de modo eficaz y efi-
Ligamento
ciente. Como la regin dorsal es un punto al que refieren
Ligamento radiado
intraarticular (porcin media) muchos problemas sistmicos (ver apndice 1), las preguntas
deben ajustarse al paciente para obtener informacin que
Ligamento Ligamento radiado
(porcin inferior) permita comprender la afeccin que padece. Al practicar la
longitudinal
anterior anamnesis, que en parte puede realizarse con un cuestiona-
rio, el terapeuta debe obtener la siguiente informacin:
Disco Edad.
intervertebral
Perfil demogrfico.
Costillas
Estado actual.
Cuerpo Informe subjetivo sobre el dolor, que incluye la locali-
vertebral
Anterior Posterior zacin, descripcin (p. ej., escalas de dolor),18,19 fre-
cuencia y duracin y factores precipitantes y mitigantes.
FIGURA 25.4 Vista lateral de los ligamentos y articulacin costovertebrales. Las Trabajos anteriores y actuales.
tres cintas del ligamento radiado de la cabeza de la costilla refuerzan la articula-
Medio ambiente.
cin costovertebral. Las porciones superior e inferior del ligamento radiado se
insertan en el ligamento capsular (eliminado) y en el cuerpo vertebral. La porcin Estado funcional o nivel de actividad (p. ej., medicin
media del ligamento radiado se inserta en el disco intervertebral. El punto medio autoadministrada de la discapacidad)19.
del dibujo muestra la articulacin costovertebral con el ligamento radiado y la cp- Hbitos sociales.
sula eliminada para mostrar el ligamento intraarticular, que inserta la cabeza de la Antecedentes familiares.
costilla en el anillo. Antecedentes personales patolgicos, que comprenden
el estado de salud general, el estado nutricional, los
Respiracin medicamentos y la historia quirrgica pertinente.
Resultados de pruebas de laboratorio, radiogrficas,
Los movimientos rtmicos de la respiracin causan cambios en neurolgicas y otras.
el tamao y forma del trax.6,16 La cavidad torcica puede
aumentar sus dimetros transversal, anteroposterior y vertical.
El dimetro anteroposterior de la cavidad torcica aumenta Revisin de los sistemas
por la elevacin de la difisis de las costillas, el empuje anter-
grado y ascendente de las costillas, y el movimiento mnimo La revisin de los sistemas permite la deteccin rpida de los
que se produce en el ngulo del esternn. El dimetro trans- sistemas pertinentes. Si se observan problemas durante esta
versal se incrementa por la rotacin de las costillas y su ele- revisin, habr que hacer ms pruebas detalladas como
vacin en sentido posterior. La contraccin del diafragma siguiente fase del proceso de la exploracin.
aumenta la dimensin vertical de la cavidad torcica. La informacin sobre trastornos de otros sistemas (p. ej.,
Durante la inspiracin y espiracin, los movimientos costa- cardiopulmonar, genitourinario, gastrointestinal) que puedan
les primarios se han descrito como movimientos en asa imitar trastornos musculoesquelticos dorsales debe obte-
de bomba y en asa de cubo (fig. 25.5). El movimiento en nerse durante la parte de la exploracin que abarca los ante-
asa de bomba es el resultado del movimiento de la cara ante- cedentes personales patolgicos. Por ejemplo, la revisin de
rior de una costilla en sentido superior. El movimiento en asa los sistemas del aparato cardiopulmonar comprende pruebas
de cubo es el resultado del movimiento de la cara lateral de selectivas de los pulmones (p. ej., frecuencia respiratoria, rui-
la costilla en sentido superior. Durante la espiracin, la cara dos respiratorios), el corazn (p. ej., frecuencia cardaca, rui-
anterior y lateral de la costilla se mueve en sentido inferior. dos cardacos) y la tensin arterial.
La revisin del sistema esqueltico es un procedimiento
rpido que comprende pruebas y mediciones enumeradas en
EXPLORACIN Y EVALUACIN el cuadro 25.1. Como la columna dorsal abarca el tren supe-
rior y el inferior, son aconsejables las pruebas selectivas de
Se practica con todos los pacientes una exploracin integral ambas regiones, sobre todo por su relacin con las zonas de
que comprende la anamnesis, la revisin de los sistemas, y transicin (es decir, C7-D1 y D12-L1). El captulo 24 ofrece
pruebas y mediciones; los hallazgos permiten al fisiotera- una explicacin ms detallada de la exploracin del tren supe-
peuta determinar el diagnstico (basado siempre que sea rior, y el captulo 18 explica la exploracin del tren inferior.
posible en los deterioros, limitaciones funcionales y discapa-
cidades), el pronstico y las intervenciones.2,17 El fisiotera-
peuta debe seguir un mtodo secuencial y organizado para Pruebas y mediciones
no omitir informacin crucial que pueda impedir una inter- El siguiente paso del proceso de la exploracin es la selec-
pretacin precisa de los hallazgos. cin de una o ms pruebas y mediciones para determinar los
deterioros, limitaciones funcionales y discapacidades del
Anamnesis paciente. Esta determinacin lleva a la emisin del diagns-
En el caso de pacientes con deterioros, limitaciones funcio- tico y el pronstico, que guan al fisioterapeuta en la selec-
nales o discapacidades relacionados con la columna dorsal, cin de sus intervenciones. Las pruebas y mediciones
hay que practicar una anamnesis detallada para determinar la siguientes dependen de los resultados de la anamnesis y la
naturaleza y extensin de la disfuncin. La informacin clni- revisin de sistemas.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 565
566 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
D1-D2 3-5 5 14
D2-D3 3-5 5-7 4-12
D3-D4 2-5 3-7 5-11
D4-D5 2-5 5-6 5-11
D5-D6 3-5 5-6 5-11
D6-D7 2-7 6 4-11
D7-D8 3-8 3-8 4-11
D8-D9 3-8 4-7 6-7
D9-D10 3-8 4-7 3-5
D10-D11 4-14 3-10 2-3
D11-D12 6-20 4-13 2-3
D12-L1 6-20 5-10 2-3
Evaluacin de la postura
La evaluacin de la postura de la regin dorsal o tor-
cica debe contemplar su relacin con la cabeza, el cue-
Posterior
llo y el complejo lumbar-plvico-femoral en bipedesta-
cin, sedestacin y en decbito. Con frecuencia, la
Eje comn de las
costillas superiores mejora de la postura de las regiones asociadas mejora
la postura de la columna dorsal. Si se hace una correc-
cin de la postura dorsal, y los sntomas cambian, esto
Articulacin
costotransversa
Cuerpo vertebral provoca un paso inicial en la determinacin de la mec-
Articulacin nica patolgica relacionada con los sntomas.
costovertebral Detectar signos de asimetra por la elevada incidencia
Anterior de escoliosis adquirida o estructural.
Evaluacin de la ergonoma del puesto de trabajo, que
puede aportar informacin vital sobre la mecnica
A Movimiento en asa de bomba patolgica de la afeccin.
(movimiento anterior/superior
de las costillas)
CUADRO 25.1
568 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
paciente que introduce el cambio mediante instruccio- HIPERMOVILIDAD
nes verbales. Si los sntomas se alivian, se asume que los Los macrotraumatismos en el trax, como una lesin rotacio-
patrones de movimiento de flexin o inclinacin lateral nal o un golpe directo en el pecho, pueden provocar hiper-
estn contribuyendo a generar los sntomas. movilidad o inestabilidad de las vrtebras dorsales o las arti-
Otras pruebas y mediciones culaciones costales o ambas. Los deterioros de la postura
Las pruebas y mediciones radiogrficas tal vez sean habitual y los movimientos repetitivos pueden causar hiper-
necesarias para el diagnstico y las mediciones del movilidad y, si no se tratan, inestabilidad de la columna
ngulo de la curva escolitica, la enfermedad de dorsal. La intervencin con ejercicio teraputico para la
Scheuermann y cifosis relacionada con osteoporosis. hipermovilidad de la columna dorsal debe tener en cuenta el
Las pruebas radiogrficas son necesarias para el diag- mecanismo o causa de la hipermovilidad. Si la causa son dete-
nstico de patologas discales. Los hallazgos de la rioros de la postura habitual o movimientos repetitivos, el
prueba radiogrfica deben guardar correlacin con los mdico debe tener en cuenta la relacin integrada entre el pie
hallazgos de la exploracin clnica para reconocer su y el tobillo, la cintura escapular, el tronco y la extremidad
importancia. superior en el desarrollo de un plan de intervencin. Si la
Tal vez se requieran pruebas mdicas selectivas adicio- causa es un macrotraumatismo y se ha sobrepasado el tiempo
nales para descartar o confirmar posibles fuentes visce- esperado para la curacin, el mdico debe pensar en aspectos
rales o sistmicas de los sntomas (ver Apndice 1). que contribuyan al diferimiento o interrupcin de la curacin.
Con independencia del mecanismo o causa de la hiper-
movilidad, tiene importancia central para el xito de un pro-
INTERVENCIONES CON EJERCICIO grama para mejorar la estabilidad de la columna dorsal el
TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES concepto de que los msculos del tronco deben mantener la
FISIOLGICAS MS HABITUALES columna vertebral estable para que se produzca el movi-
miento independiente de las extremidades superiores e infe-
Carrie M. Hall riores. Este papel debe ejecutarse con independencia de la
Las intervenciones con ejercicio teraputico para la columna velocidad de movimiento y tal vez de la carga adicional que
dorsal comprenden actividades y tcnicas que tratan directa- el paciente est acarreando. Las cargas deben transferirse del
mente los deterioros relacionados con la funcin de la suelo hacia arriba de modo eficaz, y puede hacerse sin micro-
columna dorsal, y otras que se centran en los deterioros en traumatismos acumulativos slo si las fuerzas se atenan a
reas relacionadas que afectan indirectamente a la funcin de travs de una cadena cinemtica eficaz del pie y tobillo hacia
la columna dorsal. Son regiones relacionadas la columna cer- arriba por la columna dorsal. Las funciones del pie, tobillo,
vical, la cintura escapular y la regin lumboplvica. El trata- rodilla, cadera, cintura escapular y columna lumbar deben
miento integral de limitaciones y deterioros funcionales de la tenerse en cuenta al optimizar las fuerzas de reaccin contra
columna dorsal requiere el tratamiento de estas regiones el suelo transmitidas a la columna dorsal.
relacionadas. La intervencin para la hipermovilidad comienza en la fase
de estabilidad del control motor. Se pide al paciente que man-
Alteraciones de la movilidad tenga la columna en una alineacin ideal durante los movi-
mientos de la extremidad superior e inferior. La actividad o
El deterioro de la movilidad de la columna dorsal comprende tcnica elegida depende en gran medida del nivel de intensi-
un continuo que se extiende entre la hipomovilidad y la dad que el paciente pueda conseguir mientras mantiene una
hipermovilidad. Debido a la estructura nica de la columna alineacin ideal con patrones correctos de reclutamiento. La
dorsal, numerosas articulaciones y tejidos blandos influyen
en la movilidad de esta regin. La regin dorsal difiere de las
regiones cervical y lumbar de la columna en que su mecnica
vertebral est directamente influida por la insercin de las
costillas y el esternn. En el movimiento disponible en una
regin concreta de la columna dorsal tambin influye el
cambio de orientacin de los planos de las carillas articulares. Descenso
Una orientacin ms coronal de las carillas de las vrtebras lento
superiores de la columna dorsal permite una mayor amplitud Descenso
de rotacin axial, y una orientacin ms sagital de la unin lento
toracolumbar permite mayor amplitud de movimiento y
extensin.
Los tejidos miofasciales de la porcin anterior y posterior
del tronco, la caja torcica, columna cervical y cintura esca-
pular tambin influyen sobre la movilidad torcica.
Enfermedades y trastornos como osteoporosis, escoliosis, en- A B C
fermedad de Scheuermann, espondilitis anquilosante y artro-
patas degenerativas influyen en la movilidad torcica. La FIGURA 25.6 La actividad favorece la fuerza de los msculos extensores de la
columna dorsal en la amplitud corta en distintas posiciones iniciales. (A) Extensin
columna dorsal se localiza entre la columna cervical, la cin- de la extremidad superior en bipedestacin partiendo de la flexin. (B)
tura escapular y la regin lumboplvica-femoral. La movili- Sedestacin con la espalda apoyada en la pared durante la extensin de la extre-
dad de estas regiones relacionadas influye en la movilidad de midad superior partiendo de la flexin. (C) Extensin resistida de la extremidad
la columna dorsal. superior en decbito supino partiendo de la flexin.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 569
Balanceo postergrado
FIGURA 25.7 A gatas, se pide al paciente que mantenga la columna en una posicin neutra mientras practica un balanceo postergrado hacia los talones. (A) y (B) En
el punto de rigidez en la flexin coxal, la tendencia es a flexionar la columna lumbar o dorsal. Se ensea al paciente a detenerse en el inicio de la flexin de la columna.
direccin prescrita de la fuerza impuesta sobre la columna vez se compense mediante flexin dorsal con movimientos de
depende de la direccin de la hipermovilidad. Por ejemplo, extensin o flexin antergradas del tronco. Ponerse a gatas
un paciente tal vez presente dificultad para estabilizarse con- con un movimiento de sedestacin postergrado (fig. 25.7)
tra fuerzas de flexin tales que, cuando baja el brazo desde puede favorecer la movilidad de la flexin coxal y la estabili-
una posicin de flexin, la columna dorsal se flexiona en vez dad de la columna dorsal. Este patrn de movimiento debe
de mantener una alineacin neutra. Puede usarse una fuerza terminar transferido a la movilidad controlada y actividades
de flexin resistida (en algunos casos, por el peso del brazo) o de destreza en posiciones de sedestacin y bipedestacin,
un movimiento rpido de extensin de la extremidad superior como extender el tronco hacia delante con flexin coxal mien-
(por una posicin inicial por encima de la cabeza) para desa- tras se mantiene la posicin neutra de la columna (fig. 25.8).
fiar los msculos extensores de la columna (fig. 25.6). La bipe- Los balones gimnsticos, los rodillos de gomaespuma y las
destacin es un nivel alto del control postural, de modo que el tablas de equilibrio modifican las actividades de estabiliza-
ejercicio puede modificarse pasando a sedestacin con la cin para aportar un reto mayor al desestabilizar la base de
espalda contra la pared o en decbito supino (ver fig. 25.6). apoyo (fig. 25.9). La teora que sustenta el uso de estos apa-
Estas ltimas posiciones requieren la estabilizacin de menos ratos es que la base lbil de apoyo estimula las reacciones del
regiones que en bipedestacin (es decir, sentarse elimina la equilibrio. Se requieren ajustes posturales continuos para
necesidad de estabilizar pies, tobillos, rodillas y caderas), la facilitar la coordinacin armoniosa de la postura y el movi-
pared o el suelo aportan retroalimentacin propioceptiva para miento. Hay que tener cuidado y asegurarse de que las estra-
mejorar la estabilizacin. Principios parecidos se usan para tegias correctas de estabilizacin se empleen al usar equipa-
crear ejercicios con el fin de estabilizarse contra las fuerzas de miento que desestabilice la base de apoyo.
rotacin o inclinacin lateral. Otra causa habitual de movimiento excesivo de la columna
La dificultad para estabilizarse contra las fuerzas de flexin dorsal es la falta de rotacin torcica y coxal combinada con
constituye un problema corriente de la columna dorsal. El excesiva protraccin de la cintura escapular. Por ejemplo, en
terapeuta debe tener en cuenta que tal vez haya excesiva fle- las tareas de extensin de brazos cruzando el cuerpo, el codo
xin dorsal por falta de movilidad en regiones afines. Por se extiende y el hombro se flexiona y mueve en aduccin
ejemplo, la reduccin de la movilidad de la flexin coxal tal horizontal hasta alcanzar la extensin completa del brazo. Si
FIGURA 25.8 (A) El sujeto en bipedestacin extiende el brazo hacia delante con flexin dorsal excesiva. (B) El patrn de movimiento se altera de modo
que la flexin se produce en caderas, rodillas y hombro, y la columna dorsal se mantiene en posicin neutra.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 570
570 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Propsito: Favorecer el movimiento independiente de la arti- Nivel 2: Despus de conseguir mover el brazo hasta la
culacin del hombro respecto a la escpula, el lnea media del cuerpo, se gira el torso todo lo
torso y la cadera. No se debe pasar al nivel posible sin mover caderas, rodillas, tobillos o
siguiente sin dominar el nivel anterior. Se emplea pies. No se debe mover el omoplato de su posi-
el patrn de movimiento adquirido en el nivel 4 cin inicial. No permitiremos flexionar la
para extender el brazo cruzando el cuerpo para columna dorsal, sino que gire.
coger un objeto a una distancia mayor que la
envergadura del brazo. Hay que evitar la exten-
sin del brazo moviendo el omoplato o flexio-
nando en exceso la columna dorsal.
Posicin
inicial: En bipedestacin a unos 5 cm de la pared y con
la pelvis y la columna en posicin neutra. Si los
msculos flexores de la cadera son cortos o rgi-
dos, tal vez haya que flexionar caderas y rodillas
para conseguir una posicin neutra de la
columna y la pelvis.
Tcnica de
movimiento: Nivel 1: Se cruza el cuerpo con el brazo hasta la
lnea media sin dejar que se mueva el
omoplato de su posicin inicial. Esto tal
vez requiera una contraccin submxima
de los msculos interescapulares.
572 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Dosificacin:
Repetir _______ veces
Series _______
Frecuencia _______
Variaciones: _______ Cuando ya no se requiera la retroali-
mentacin de la pared, se puede usar una
polea o banda elstica para ofrecer resistencia
al patrn de movimiento.
_______ Aumento de la velocidad
del movimiento.
______ Se coge una mancuerna.
movilidad adquirida con las tcnicas de movilizacin articu- miento de bloqueo en los segmentos relativamente hiperm-
lar, es importante ensear al paciente un ejercicio de auto- viles por debajo de D7, para facilitar el movimiento al nivel
tratamiento que incluya un estiramiento pasivo, ejercicio del segmento rgido (fig. 25.13). La repetida rotacin dorsal
activo de la ADM, o ambos. Los patrones de movimiento hacia la izquierda tambin puede ensearse (fig. 25.14). El
funcionales deben ensearse para reforzar la movilidad ad- paciente debe aprender a usar con frecuencia a lo largo del
quirida con la movilizacin y el ejercicio especfico. da rotacin a la izquierda de la columna dorsal para mejorar
Un ejemplo clnico tal vez ilustre mejor este punto. Un el mantenimiento de la movilidad articular. Todos los ejerci-
paciente presenta restricciones de rotacin izquierda e incli- cios deben contar con un nmero elevado de repeticiones
nacin lateral izquierda en la columna dorsal a nivel del seg- (hasta 20 veces) y con frecuencia a lo largo del da (hasta 10
mento D7. La exploracin determina esta restriccin como veces) dentro de la amplitud indolora para evitar la agrava-
articular. La tcnica apropiada de movilizacin articular se cin de los sntomas.
practica para restablecer el deslizamiento artrocinemtico.2,17 Las restricciones en la longitud de la musculatura oblicua
Para mantener la movilidad adquirida, el paciente aprende a abdominal pueden limitar la rotacin dorsal. En el caso de
realizar una flexin lateral mediodorsal especfica, el movi- restriccin miofascial en ausencia de hipomovilidad articular,
los deslizamientos articulares correlativos son normales, si
bien el movimiento osteocinemtico se ve limitado en rota-
cin. La restriccin de la rotacin a la derecha puede indicar
Bloqueo de movimiento
por debajo de D7
Prevencin
del desplazamiento
lateral de la pelvis
que los msculos oblicuos externos derechos o internos tos en asa de bomba y asa de cubo. La respiracin diafrag-
izquierdos son cortos o rgidos. Puede recurrirse a un estira- mtica correcta es esencial para el tratamiento de muchos
miento pasivo (fig. 25.15) junto con respiracin diafragmtica deterioros de la columna dorsal y regiones afines (ver captu-
(ver Instruccin del paciente: Respiracin diafragmtica en los 18 y 23). Despus de dominar la respiracin diafragmtica
el captulo 23) en la caja torcica derecha. Los hbitos postu- en decbito supino, el paciente debe pasar a sedestacin y
rales y los patrones repetitivos de movimiento deben anali- bipedestacin mientras se aplican las mismas tcnicas respi-
zarse por si hay causas potenciales de restricciones miofas- ratorias.
ciales. El tratamiento integral debe incluir el cambio de la
ergonoma del lugar de trabajo para reducir factores que con- Alteraciones del rendimiento muscular
tribuyan a las restricciones miofasciales (p. ej., adaptacin del
Los deterioros, las limitaciones funcionales o discapacidades
puesto de trabajo para reducir la rotacin repetida y soste-
relacionados con el rendimiento muscular del trax son resul-
nida a la izquierda y favorecer la rotacin ocasional a la dere-
tado de cambios en la produccin de fuerza o torque muscu-
cha). Los patrones de movimiento del paciente y las activida-
lares, la potencia o la resistencia de cualquiera de los mscu-
des tal vez tengan que modificarse para limitar la rotacin
los enumerados en la tabla 25.1. Los pacientes con deterio-
repetida a la izquierda y favorecer ms actividades que
ros, limitaciones funcionales o discapacidades relacionados
requieran rotacin simtrica. Por ejemplo, el paciente debe
con el deterioro del rendimiento muscular requieren ejerci-
reducir el tiempo invertido en jugar al tenis (una actividad
cio resistido con parmetros de dosis encaminados al objetivo
asimtrica) y comenzar a caminar, trotar, montar en bicicleta
de aumentar la produccin de fuerza o torque, la potencia o
o nadar (actividades simtricas).
la resistencia fsicas (ver captulo 4).
Tambin puede hallarse hipomovilidad en la columna dor-
La causa de la alteracin del rendimiento muscular debe
sal respecto a la respiracin, con movimiento reducido de los
determinarse para acertar con la intervencin adecuada para
mecanismos respiratorios en asa de bomba o asa de cubo. En
tratar el deterioro. Hay varias fuentes posibles de la reduc-
el apartado Instruccin del paciente: Respiracin diafragm-
cin de la produccin de fuerza o torque:
tica del captulo 23 se describe la respiracin diafragmtica
Una lesin o distensin musculares.
correcta, haciendo hincapi en la respiracin con movimien-
Un deterioro o patologa neurolgicos (p. ej., lesin
nerviosa perifrica, lesin de una raz nerviosa).
Una miopata o una enfermedad neuromuscular (p. ej.,
distrofia muscular, parlisis cerebral).
Cambios asociados con la longitud debidos a la altera-
cin de las propiedades de la longitud y la tensin.
Desuso que causa atrofia y descondicionamiento general.
Para que la intervencin con ejercicio teraputico mejore
el rendimiento muscular, debe determinarse la fuente o cau-
sa subyacentes del deterioro del rendimiento muscular. El
plan de intervencin desarrollado es especfico de la fuente o
causa.
574 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
de los sinergistas infrautilizados, y la postura y patrones de
movimiento que contribuyen al uso excesivo. Por ejemplo,
ensear al paciente una respiracin diafragmtica correcta
(ver Instruccin del paciente: Respiracin diafragmtica en
el captulo 23) en vez de usar estrategias con los msculos
accesorios puede ser una intervencin importante para redu-
cir la tensin a la que se somete el msculo escaleno anterior.
El estiramiento del escaleno anterior debe practicarse con
precaucin. La estabilizacin de la primera costilla es esen-
cial por lo que la ADM activa suave de la columna cervical
en rotacin ipsolateral puede estirar el escaleno sin elevacin
costal o cizallamiento cervical anterior (fig. 25.16). El
paciente puede aprender a evitar posturas crnicas de flexin
ipsolateral del cuello en amplitud corta (p. ej., hablar por
telfono mucho tiempo sin usar auriculares (fig. 25.17).
FIGURA 25.16 Es importante estabilizar la primera costilla mientras se estira el
msculo escaleno anterior. Despus de estabilizar la costilla, la amplitud de movi- La distensin de las fibras medias o inferiores del trapecio
miento activo en rotacin ipsolateral estira el msculo escaleno anterior hacia el suponen una afeccin dolorosa en la porcin superior de la
mismo lado sin cizallamiento cervical o elevacin de la primera costilla. espalda producto de la tensin gradual y continuada de
stas.8 La distensin de estos msculos est causada por el
sobreestiramiento producto de una posicin habitual de
puede producirse una lesin de inicio insidioso en los mscu- hombros encorvados (ver captulo 26), cifosis o una combi-
los que rodean la regin dorsal. Posibles mecanismos de una nacin de las dos. El tratamiento de la regin dorsal debe
distensin muscular gradual de inicio insidioso son el incluir el tratamiento de los deterioros relacionados con la
sobreuso o el sobreestiramiento. cifosis para reducir el estiramiento habitual sobre los tejidos
Un ejemplo de sobreuso en la regin dorsal es el grupo de (ver las secciones sobre el Deterioro de la postura y el movi-
msculos escalenos, sobre todo el escaleno anterior. Las miento y cifosis).
acciones del msculo escaleno anterior comprenden flexin
cervical, inclinacin lateral cervical ipsolateral, rotacin cer- DETERIORO DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
vical contralateral y elevacin de la primera costilla (es decir, POR LESIN O PATOLOGA NEUROLGICAS
que acta como un msculo accesorio de la respiracin). El Un ejemplo de deterioro del rendimiento muscular relacio-
uso excesivo del msculo escaleno anterior puede ser pro- nado con una lesin o patologa neurolgicas es la reduccin
ducto de la infrautilizacin de los flexores profundos del cue- de la produccin de fuerza muscular en el diafragma que
llo (es decir, msculo largo del cuello, largo de la cabeza y causa una mecnica respiratoria errnea. Los ejercicios de
recto anterior de la cabeza), otros rotadores contralaterales respiracin diafragmtica no resultan eficaces hasta que se
del cuello (es decir, rotadores profundos del cuello, semies- trata adecuadamente la fuente de la debilidad. Como el dia-
pinoso del cuello, esternocleidomastoideo o fibras superiores fragma est inervado por el nervio frnico (C3-C5), tal vez se
del trapecio) o msculos primarios de la inspiracin (es decir, requiera el tratamiento de cualquier disfuncin cervical en
diafragma, elevador de la costilla e intercostales). El uso estos niveles para mejorar la funcin diafragmtica.
excesivo del msculo escaleno anterior puede derivar en rigi- Cuando el rendimiento muscular empeora por una lesin
dez o acortamiento adaptativo, lo cual contribuye a la ele- o patologa neurolgicas, la aferencia neurolgica debe resta-
vacin de la primera costilla. La elevacin de la primera blecerse para que mejore el rendimiento muscular. Si la
costilla puede interrumpir la mecnica de las articulaciones lesin o patologa nerviosas son permanentes y el resultado es
cervicotorcicas y contribuir al sndrome del plexo braquial una paresia o parlisis, el mdico debe tener en cuenta el
(ver captulo 26). efecto de la debilidad muscular resultante y el acortamiento o
El tratamiento del uso excesivo del msculo escaleno contractura adaptativos subsiguientes de los msculos antago-
anterior debe abordar la mejora del rendimiento muscular nistas. En el caso de una paresia, el mdico debe plantearse el
efecto del estiramiento sobre un msculo dbil debido a la
traccin del msculo fuerte sin oposicin que se sobrepone a
la debilidad inicial causada por el dao nervioso. Si la inerva-
cin est latente, estas mismas consideraciones deben abor-
darse durante el proceso de recuperacin. Los msculos dbi-
les deben protegerse de los sobreestiramientos con apoyo
adecuado y estimularse con ejercicio resistido dosificado ade-
cuadamente dentro de una amplitud corta. Los msculos
dbiles se estiran para mantener la extensibilidad correcta y
con el fin de prevenir contracturas y deformidad. En el ejem-
plo del diafragma dbil causado por disfuncin cervical, debe
ensearse una respiracin diafragmtica correcta junto con el
estiramiento de los msculos intercostales y laterales del
FIGURA 25.17 Apoyar el telfono sobre un hombro encogido con el cuello en incli- tronco (fig. 25.18). Los msculos laterales del tronco y los
nacin lateral y rotacin opuesta puede causar acortamiento y uso excesivo del intercostales pueden volverse rgidos por la aproximacin uni-
msculo escaleno anterior. lateral de las costillas que puede ser producto de una expan-
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 575
FIGURA 25.18 (A) Estiramiento en inclinacin lateral del tronco asistido por la
gravedad sobre un baln gimnstico. (B) Inclinacin lateral del tronco en bipedes-
tacin contra una pared y los brazos flexionados por encima de la cabeza. La pared
gua el movimiento en el plano frontal. La posicin con los brazos en alto facilita
el estiramiento de los msculos intercostales.
576 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Hombro bajo
Pelvis alta
FIGURA 25.22 Sentarse sobre un pie (el izquierdo en el dibujo) hace que la pelvis
se incline hacia la izquierda y ascienda el lado derecho. Esto hace que la columna
adopte una curva convexa a la izquierda.
FIGURA 25.21 Los nios adoptan a veces una posicin en decbito lateral en la
cama o en el suelo para hacer los deberes. Una persona diestra se tumba sobre el
costado izquierdo para que la mano derecha est libre para escribir o volver las
pginas de un libro. Esta postura hace que la columna adopte una curva convexa FIGURA 25.23 Esta persona muestra una curva dorsal a la derecha y otra lumbar
a la izquierda. a la izquierda.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 577
FIGURA 25.24 La flexin resistida de la cadera en amplitud final puede aislar el FIGURA 25.26 La lnea de puntos suspensivos muestra el efecto de reducir la
msculo psoasilaco de los otros flexores de la cadera que no se insertan directa- curva dorsal derecha y lumbar izquierda al mismo tiempo, extendiendo para ello el
mente en la columna vertebral. brazo izquierdo en diagonal hacia arriba y oponiendo resistencia a la flexin de la
cadera derecha.
estn ms relacionados con las curvas lumbar o toracolumbar debera favorecer la desviacin lateral y corregir ambas cur-
primarias que con las curvas dorsales primarias. vas (fig. 25.26). Si se practica como un programa en casa,
Los ejercicios deben seleccionarse cuidadosamente sobre la alguien debera vigilar este movimiento para asegurar que se
base de los hallazgos de una exploracin exhaustiva, y se nece- produce la correccin apropiada de la columna.
sita una instruccin adecuada del paciente para que los ejerci- Kendall2 describe un ejercicio en decbito supino para
cios se ejecuten correctamente y con precisin. El objeto es tratar la debilidad del msculo oblicuo externo derecho:
usar ejercicios asimtricos que favorezcan la simetra. Para
En decbito supino, el sujeto pone la mano derecha sobre la
ilustrar este punto, hay que considerar el siguiente caso: El
pared torcica del costado derecho y la mano izquierda sobre el
paciente es una gimnasta con una curva dorsal derecha y
lado izquierdo de la pelvis. Manteniendo las manos en posicin,
lumbar izquierda (fig. 25.23). Junto con otros hallazgos, se
el objetivo del ejercicio es acercar las manos mediante la con-
diagnostica la debilidad de los msculos psoasilaco derecho
traccin de los msculos abdominales sin flexionar el tronco. Es
y oblicuo externo derecho. Un ejemplo de ejercicio asim-
como si la porcin superior del cuerpo se desplazara a la
trico es el ejercicio resistido para el psoasilaco derecho (fig.
izquierda y la pelvis se desplazara a la derecha. Al no permitir la
25.24). Como el msculo psoas se inserta en las vrtebras
flexin del tronco y contraer las fibras posterolaterales del
lumbares, las apfisis transversas y los discos intervertebrales,
msculo oblicuo externo, habr una tendencia a que haya rota-
este msculo ejerce traccin directa sobre la columna. La
cin izquierda del trax en la direccin que corrige la rotacin
figura 25.25A muestra el efecto adverso del ejercicio resistido
dorsal que acompaa una curva dorsal derecha.
del psoasilaco izquierdo, y la figura 25.25B muestra el efecto
positivo del ejercicio resistido del psoasilaco derecho. La La lordosis dorsal constituye una prdida de la curva pos-
elevacin en diagonal de la extremidad superior izquierda en terior normal de la columna dorsal, y se asocia con estrategias
un patrn de extensin facilita la flexin lateral dorsal dere- para la correccin de posturas anormales. Por ejemplo, en un
cha. La flexin de la cadera derecha al mismo tiempo que el intento por corregir la postura cargada de hombros, el
movimiento diagonal de la extremidad superior izquierda paciente extiende la columna dorsal, Si se practica habitual-
mente, la columna dorsal se vuelve un punto de flexibilidad
B
A B
FIGURA 25.27 (A) En una persona con lordosis lumbar, los intentos por practicar
ejercicios resistidos en las fibras medias e inferiores del trapecio favorecen la
FIGURA 25.25 (A) La lnea de puntos suspensivos muestra el efecto pernicioso de extensin dorsal en vez de la aduccin escapular. (B) El empleo de un cilindro
oponer resistencia al msculo psoasilaco izquierdo en una curva lumbar a la rgido debajo del esternn permite estabilizar la columna dorsal durante la flexin,
izquierda. (B) La lnea de puntos suspensivos muestra el efecto positivo de oponer dejando que la fuerza de las fibras medias e inferiores del trapecio mueva la esc-
resistencia al msculo psoasilaco derecho en una curva lumbar a la izquierda. pula en aduccin en vez de extender la columna dorsal.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 578
578 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 25.2 requiere la divisin del movimiento en sus componentes para
analizar la contribucin de cada segmento o regin implica-
Deterioro de componentes relacionados dos en el movimiento. La exploracin y evaluacin pueden
con la cifosis dorsal durante la marcha revelar deterioros fisiolgicos regionales especficos como
Extremidad en apoyo hipomovilidad en las caderas o el deterioro del rendimiento
Contacto inicial: Se necesita la fuerza de los msculos exten- muscular de la cintura escapular. Combinar la informacin
sores de la cadera para prevenir la inclinacin antergrada obtenida del anlisis del movimiento y la exploracin espe-
mediante la lordosis lumbar. La lordosis lumbar puede derivar cfica de regiones seleccionadas puede determinar qu
en cifosis dorsal. deterioros tienen que tratarse para mejorar la estrategia de
Fase final de apoyo: Se necesita la fuerza de los msculos fle- movimiento para la tarea dada. Por ejemplo, un objetivo de
xores de la cadera y la movilidad de extensin de la articula-
mantener la columna en posicin neutra mientras camina
cin coxofemoral para prevenir la lordosis lumbar y la cifosis
dorsal secundaria. una persona con dolor relacionado con la cifosis dorsal puede
requerir mejorar uno o todos los deterioros enumerados en
Extremidad durante la fase de oscilacin el cuadro 25.2.
Se necesita la longitud de los msculos extensores de la
Inicialmente, tal vez sea necesario tratar cada uno de los
columna, la movilidad de flexin de la articulacin coxofemo-
ral y la fuerza de los msculos flexores de la cadera para deterioros relacionados con un ejercicio especfico para fun-
practicar una flexin coxal correcta durante la fase de osci- dar las bases de ejercicios ms funcionales y, finalmente, para
lacin y prevenir la inclinacin postergrada mediante lordo- el reentrenamiento de un patrn especfico de movimiento.
sis lumbar para mover la extremidad hacia delante. La lordosis Despus de mejorar los deterioros de los componentes (p.
lumbar puede derivar en cifosis dorsal. ej., movilidad de la flexin coxal y rotacin dorsal, y rendi-
Tronco miento de los msculos oblicuos del abdomen y los extenso-
Se necesita equilibrio entre la longitud y el rendimiento de los res de la columna), pueden iniciarse ejercicios que integren
msculos oblicuos del abdomen o los extensores de la los patrones de movimiento. La figura 25.28 muestra un
columna para prevenir la cifosis dorsal. movimiento integrado en decbito lateral, reducido por la
La contrarrotacin entre la pelvis y el tronco es necesaria gravedad en el caso de los msculos flexores de la cadera y
para favorecer una funcin ptima del tronco durante la mar- favorecido por la gravedad en el caso de los msculos obli-
cha para prevenir la flexin dorsal compensatoria. cuos del abdomen y los extensores de la columna. Este
patrn de movimiento puede pasar a una posicin erguida de
relativa. Los intentos por corregir los deterioros de la cintura la fase de oscilacin de la pierna durante el ascenso de un
escapular con ejercicios resistidos para las fibras inferiores escaln (fig. 25.29), y finalmente durante la fase de oscilacin
del trapecio (fig. 25.27A) causan extensin dorsal en vez de de la marcha despus de haber mejorado los componentes de
aduccin escapular. El uso de un soporte bajo el esternn la fase de apoyo de la marcha mediante otra serie de ejerci-
(fig. 25.27B) puede bloquear en parte la extensin dorsal cios. Los deterioros de los componentes se tratan primero,
indeseada para que los ejercicios resistidos transmitan fuer- seguidos por movimientos integrados con actividades o tcni-
zas a la escpula en vez de a la columna dorsal. La instruccin cas relativamente sencillas, que pasan a otras ms difciles, y
del paciente es necesaria para alterar la estrategia de la luego a patrones de movimientos funcionales integrados.
correccin de la postura practicada por el paciente. Como la columna dorsal se halla entre la cintura escapu-
lar y el complejo lumboplvico-femoral, la correccin de los
DETERIORO DEL MOVIMIENTO deterioros del movimiento de estas regiones es necesaria
El objetivo final de todas las intervenciones con ejercicio para mejorar el patrn de movimiento de la columna dorsal.
teraputico debe ser recuperar una funcin mxima indolora. Los deterioros del movimiento del pie y tobillo tambin con-
Esto requiere tratar los deterioros que contribuyen al movi- tribuyen a los deterioros de la columna dorsal. Se revisan los
miento errneo relacionado con la limitacin funcional y la posibles hallazgos asociados con escoliosis en una seccin
discapacidad. El anlisis de los movimientos complejos (p. posterior y se demuestra el vnculo entre el pie y la columna
ej., la marcha, la inclinacin antergrada del tronco, la exten- dorsal. El captulo 22 detalla la prescripcin de ejercicio para
sin de los brazos, levantarse, subir o bajar escaleras) deterioros del pie y el tobillo.
FIGURA 25.28 Este ejercicio favorece simultneamente la flexin coxal y contrarrotacin del tronco con el fin de prepararse para el movimiento complejo
de la fase de oscilacin de la pierna izquierda de la marcha. (A) La posicin inicial es en decbito supino con flexin coxal y de rodilla. (B) La posicin final
es en decbito lateral con flexin de la cadera y la rodilla, y rotacin izquierda del tronco.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 579
FIGURA 25.31 Vista coronal de una columna escolitica. La altura de las vrte-
bras y los discos intervertebrales se reduce en el lado cncavo.
FIGURA 25.29 Durante la fase de oscilacin de un paso en alto, la contrarrotacin
del tronco se acenta para facilitar el movimiento complejo durante la fase de
oscilacin de la marcha. bin puede causar cambios patolgicos de los cuerpos verte-
brales y los discos intervertebrales (fig. 25.31).
INTERVENCIONES CLASIFICACIN DE LA ESCOLIOSIS
CON EJERCICIO TERAPUTICO La clasificacin de la escoliosis aparece en el cuadro 25.3.20
PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES La escoliosis idioptica constituye en torno al 80% de todos
los casos de escoliosis y presenta una predileccin entre las
Esta seccin contiene diagnsticos mdicos seleccionados mujeres (7:1).20 Puede clasificarse en infantil, juvenil y del
que se basan en los sistemas muscular, esqueltico y nervioso adolescente, dependiendo de la edad del inicio. El tipo ado-
en su relacin con la regin dorsal. Aunque haya numerosos lescente es la escoliosis idioptica ms corriente en Estados
diagnsticos musculoesquelticos asociados con la regin Unidos. La escoliosis estructural tambin puede ser el resul-
dorsal, slo se exponen unos pocos para aportar ejemplos de tado de anomalas vertebrales congnitas (fig. 25.32). El des-
prescripciones de ejercicio teraputico para las limitaciones cubrimiento de estas anomalas debera impulsar pruebas de
funcionales, discapacidades y deterioros relacionados.
Escoliosis CUADRO 25.3
La escoliosis es una deformidad complicada que se caracte- Clasificacin de la escoliosis
riza por la curvatura lateral y la rotacin vertebral. En el lado Escoliosis no estructural
cncavo de la curva, las costillas se aproximan, y sobre el lado Escoliosis postural
convexo, se separan. A medida que giran los cuerpos verte- Escoliosis compensatoria
Neuromuscular
Poliomielitis
Apfisis espinosa desviada Parlisis cerebral
hacia el lado cncavo
Siringomielia
Empuje posterior
La lmina es ms Distrofia muscular
de la costilla y
fina y el conducto Amiotona congnita
estrechamiento
vertebral es ms Ataxia de Friedreich
de la caja torcica
estrecho en el lado
Neurofibromatosis
cncavo
Trastornos mesenquimales
Empuje lateral
Sndrome de Marfan
y anterior Cuerpo Sndrome de Morquio
de la costilla vertebral Artritis reumatoide
distorsionado Lado convexo Osteognesis imperfecta
hacia el lado Ciertos enanismos
convexo
Traumatismo
Fracturas
Irradiacin
FIGURA 25.30 Distorsin tpica de la vrtebra y las costillas en una escoliosis dor- Ciruga
sal vista desde abajo.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 580
580 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 25.34 Mtodo de Cobb para la medicin de una curva escolitica. (De
deteccin de anomalas cardacas y genitourinarias asociadas
Richardson M [1994]. Approaches to Differential Diagnosis in Musculoskeletal
u otras anomalas vertebrales. Otras causas de escoliosis son Imaging. [On line]. Disponible: http://www.rad.washington.edu/Books/
traumatismos, neurofibromatosis y otros trastornos neuro- NewApproach/Scoliosis/CobbAngle7.gif.)
musculares.20
CLASIFICACIN DE LA CURVA sar.20 Como las crestas ilacas suelen apreciarse en un estu-
El tipo de curva determina la intervencin ms apropiada. La dio sobre escoliosis, aportan un ndice adecuado del creci-
escoliosis suele describirse en trminos de la localizacin de miento esqueltico. Cuando las apfisis de la cresta ilaca se
la curva o curvas (fig. 25.33). La direccin de la curva recibe encuentran con la unin sacroilaca y sellan con firmeza el
el nombre de la convexidad de la curva, y hay que dar nom- ilion, la madurez es casi completa. Las caras terminales de
bre a cada una de las curvas de una curva doble. los cuerpos vertebrales tambin aportan pruebas sobre el
La evaluacin radiogrfica ms usada para determinar la crecimiento esqueltico. Cuando las caras se mezclan con
magnitud de las curvas es el mtodo de Cobb (fig. 25.34). El los cuerpos vertebrales para formar una unin slida, la
primer paso consiste en decidir qu vrtebras son las vrte- maduracin es completa.
bras terminales de la curva. Estas vrtebras terminales son las
vrtebras ms inclinadas hacia la concavidad de la curva, son
TRATAMIENTO
El desequilibrio muscular que existe como resultado de la
las que delimitan su lmite superior e inferior. Despus de
escoliosis no idioptica se trata con ejercicio para prevenir
seleccionar estas vrtebras, se traza una lnea a lo largo de la
que la escoliosis aumente y supere la creada por la enferme-
cara terminal vertebral superior del cuerpo de la vrtebra
superior, y a lo largo de la cara terminal vertebral inferior del
cuerpo de la vrtebra inferior. El ngulo interesante es el CUADRO 25.4
ngulo entre estas dos lneas. Cuando se registre este ngulo, Pruebas y mediciones incluidas
es importante mencionar que se ha usado el mtodo de Cobb en una evaluacin de la escoliosis
y enumerar las vrtebras terminales elegidas: esta informa-
cin permite que la medicin sea constante con los estudios Alineacin postural
radiogrficos de seguimiento. Con plomada y segmental, en vistas posterior, anterior y lateral.
Otro objetivo de la exploracin radiogrfica es determinar Pruebas de longitud muscular
la madurez esqueltica o fisiolgica del paciente. Despus Flexores de la cadera (que diferencian el psoas del tensor de
de alcanzar la madurez esqueltica, una curvatura de menos la fascia lata y el recto femoral).
de 30 grados (segn el mtodo de Cobb) no suele progre- Isquiotibiales.
Inclinacin antergrada para la longitud de los msculos pos-
teriores.
Tensor de la fascia lata: cintilla iliotibial.
Redondo mayor y dorsal ancho.
Pruebas de fuerza muscular
Extensores de la espalda.
Msculos abdominales (diferenciando el papel de flexin del
tronco del de estabilizacin de la pelvis).
Lateral del tronco.
Oblicuos del abdomen.
Flexores de la cadera.
Extensores de la cadera.
Abductores de la cadera (diferenciando el glteo medio poste-
rior).
Trapecio, fibras medias e inferiores.
Movimiento
Curva Curva Curva Curva mayor
dorsal toracolumbar lumbar doble
Inclinacin antergrada para determinar una curva estructural
y la localizacin de la curva.
FIGURA 25.33 Patrones de escoliosis.
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 581
Propsito: Reducir la tendencia a una flexin antergrada la pared y con los ojos y nariz en posicin hori-
excesiva de la regin media de la espalda, as zontal. Precaucin: No hay que dejar que suba el
como la postura de hombros cados. Una vez mentn en un intento por acercar ms la cabeza a
dominado este ejercicio en sedestacin, se la pared.
pasar a practicarlo en bipedestacin. Se pondrn los pulgares en la pared con los
Posicin codos apuntando ligeramente hacia delante. Si se
inicial: Sentado en un taburete con la regin lumbopl- aprecia una curva exagerada en las porciones
vica casi plana contra la pared. Hay que poder superior y media de la espalda, tal vez no se con-
meter la mano entre la regin lumbar y la pared siga poner los pulgares en la pared. (A)
si la columna est en una posicin ptima. Si se
aprecia una curvatura exagerada en la porcin
superior y media de la espalda, tal vez sea mayor Tcnica de
el espacio entre la pared y la espalda. Se debe movimiento: Se mantienen los pulgares en contacto con la
tratar de reducir este espacio todo lo posible pared, la cabeza y regin lumbar se quedan en
contrayendo los msculos inferiores del abdo- la posicin inicial, y los brazos se deslizan hasta
men. Precaucin: No dejaremos que las porcio- una posicin diagonal por encima de la cabeza.
nes superior y media de la espalda se flexionen Cuando la cabeza o la regin lumbar se desven
ms hacia delante en un intento por reducir la de la posicin inicial o los hombros se encojan en
curva de la regin lumbar. exceso, se detendr el movimiento. (B)
582 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
dad que la caus. El mensaje segn el cual el ejercicio tiene tratamiento se reserva a nios y adolescentes en los que hay
poco o ningn valor sigue siendo prevalente en la literatura, que frenar el rpido aumento de la curva. Se ha comprobado
y eso deja a los pacientes con escoliosis la opcin de no hacer que llevar un cors 16 horas o ms durante el da es eficaz en
nada, usar una ortesis o someterse a una intervencin qui- la prevencin del 90% o ms del empeoramiento de las cur-
rrgica. En la serie de conferencias de 1985 de la American vas, sobre todo las leves (25 a 35 grados).22 La mayora de las
Academy of Orthopedic Surgeons aparece esta afirmacin: autoridades recomiendan llevar el cors 23 horas al da, ya
La fisioterapia no puede evitar una deformidad progre- que su uso a tiempo parcial crea problemas sobre cundo lle-
siva, y quienes creen que los programas de ejercicios verte- varlo y cundo no. Cuando se convierte en parte de la vida
brales especficos funcionan contrarrestando sus efectos al diaria se vuelve una funcin estndar. Sin embargo, el cors
volver ms flexible la columna de lo normal terminarn vol- no corrige la curva. En el mejor de los casos, previene que
vindola ms susceptible a la progresin.21 empeore. En los adultos, la curva tal vez se agrave lenta-
Kendall8 advierte que el nfasis excesivo en la flexibilidad mente con los aos, por lo que el cors no es una solucin
es el mtodo de ejercicio que lleva a concebir el ejercicio prctica.
como de poco valor o incluso contraproducente para el trata- La ciruga suele reservarse a adolescentes y cuasi adoles-
miento de la escoliosis. Afirma que ha habido una carencia de centes con curvas de 409 grados o ms.20 En los adultos, las
una evaluacin musculoesqueltica adecuada y que, como razones para una operacin estn menos definidas, pero
resultado, la base cientfica para justificar la seleccin de los comprenden el aumento de un dolor discapacitante y un
ejercicios teraputicos ha sido escasa. La premisa de Kendall aumento documentado de la curva.
para el uso de ejercicio teraputico es que la escoliosis es un La deteccin e intervencin tempranas son la clave del
problema de simetra y que el restablecimiento de la simetra tratamiento de la escoliosis. Se recomienda una serie de ejer-
requiere el uso de ejercicios asimtricos junto con un apoyo cicios cuidadosamente seleccionados que ayuden a mantener
adecuado. El estiramiento de los msculos cortos o rgidos es el equilibrio muscular y el sentido cinestsico de una buena
deseable slo si se practican al mismo tiempo ejercicios y alineacin, a expensas de un programa ms complejo y vigo-
apoyo adecuados para acortar y fortalecer los que son dema- roso. Esto significa formar bien al paciente sobre la evitacin
siado largos y relativamente dbiles. de las posiciones y actividades habituales que incrementan la
Para desarrollar un mtodo integral de tratamiento, hay curvatura. Tambin supone aportar incentivos que ayuden a
que proceder a una evaluacin musculoesqueltica general. nios, adolescentes o adultos interesados y participativos con
La evaluacin debe comprender las pruebas y mediciones el programa.
descritas en el cuadro 25.4. Los ejercicios deben seleccio-
narse cuidadosamente sobre la base de los hallazgos de la Cifosis
exploracin. Los principios generales de la prescripcin de
ejercicio para pacientes se enumeran en el cuadro 25.5. Aunque se considere que la cifosis es un deterioro de la pos-
Los ejercicios que deben evitarse incluyen los enumerados tura y no un diagnstico mdico, dos diagnsticos mdicos
en el cuadro 25.6. Un ejercicio alternativo se ofrece en derivan en cifosis: la osteoporosis y la enfermedad de
Autotratamiento: Ejercicio postural con la espalda contra la Scheuermann. Las definiciones, diagnsticos y recomenda-
pared. Los ejercicios para desequilibrios asociados con esco- ciones generales para el tratamiento de estas dos afecciones
liosis adquirida se han descrito previamente. se exponen en esta seccin, seguidos por las pautas del ejer-
Se pueden usar soportes adicionales en forma de ortesis, cicio para el tratamiento de la cifosis.
calces y frulas para ayudar al tratamiento de la escoliosis
estructural. La correccin de la inclinacin lateral plvica Osteoporosis
asociada con una curva lumbar se favorece con un calce en el La osteoporosis es una causa inicial importante de las fractu-
lado en que la cresta ilaca est baja. Sin embargo, ningn ras de hueso en mujeres postmenopusicas y ancianos en
calce puede ayudar si el paciente sigue permaneciendo de general.23 Es una afeccin en la que se reduce la masa sea,
pie en una postura asimtrica, como con el peso predomi- lo cual vuelve los huesos ms propensos a sufrir fracturas.
nantemente sobre la pierna con la cresta ilaca alta y con la Una cada, un golpe, una accin de levantar un peso que no
rodilla flexionada en el lado del calce. magullara ni sometera a tensin a una persona normal
La pronacin unilateral tambin contribuye a la asimetra puede causar una fractura a personas con osteoporosis grave.
y el desequilibrio muscular hallados en los casos de escoliosis Los practicantes mdicos y los pacientes estn interesados
adquirida y estructural. Por ejemplo, la combinacin de pro- por el mtodo ptimo para el tratamiento y prevencin de la
nacin izquierda, acortamiento de la cintilla iliotibial izquier- osteoporosis. El momento apropiado y el uso correcto de
da y debilidad del msculo glteo medio derecho, los aduc- agentes como el calcio, la vitamina D, los estrgenos y los
tores izquierdos de la cadera y los abdominales laterales fluoruros, y el papel del ejercicio son temas que han gene-
izquierdos se aprecia en personas con una curva dorsal a la rado muchas investigaciones y han sido objeto de considera-
derecha y una curva lumbar a la izquierda. Junto con ejerci- ble controversia. Esta exposicin se centra en el efecto de la
cios especficos para mejorar la longitud de la cintilla iliotibial osteoporosis sobre la columna dorsal, y en el papel del ejer-
izquierda y la fuerza del msculo glteo medio derecho, los cicio en el tratamiento de la osteoporosis.
aductores izquierdos de la cadera y los abdominales laterales
(ver captulos 18 y 20), lo indicado es el uso de una ortesis DIAGNSTICO
para sostener el pie izquierdo (ver captulo 22). Las manifestaciones clnicas de la osteoporosis comprenden
Adems de los ejercicios y la correccin del calzado, fracturas de los cuerpos vertebrales, el cuello y la regin
muchos pacientes con escoliosis necesitan cierto tipo de intertrocantrea del fmur, y la porcin distal del radio.23 Las
sujecin. Las frulas impiden que las curvas empeoren. Este fracturas vertebrales por compresin se producen con mayor
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 583
584 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Cifosis
Extensores de la columna cervical Flexores de la columna cervical
Intercostales (ver figs. 25.18, 25.19) Extensores de la columna dorsal (ver fig. 25.6)
Extensores de la columna lumbar (ver fig. 25.7)
Pectoral menor, aductores del hombro (ver fig. 25.19) Fibras medias e inferiores del trapecio
Lordosis
Extensores de la columna lumbar (ver fig. 25.7) Oblicuo externo
Flexores de la cadera Extensores de la cadera
Postura relajada en bipedestacin
Intercostales (ver figs. 25.18, 25.19) Oblicuo externo
Isquiotibiales Flexores de la cadera
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. El paciente tiene problemas para estabilizar las fuerzas 4. Disea un programa de ejercicio para un paciente
rotacionales de la regin dorsal superior. Hay que ela- con escoliosis lumbar izquierda y dorsal derecha.
borar y ensear al compaero tres ejercicios secuen- Ensea las distintas actividades a tu compaero. Se
cialmente de mayor dificultad para mejorar la destreza ve o aprecia el efecto del ejercicio asimtrico sobre la
de estabilizacin contra las fuerzas de rotacin. columna?
2. Acude a la Instruccin del paciente: La respiracin dia- 5. Acude a la pregunta crtica 4; qu ejercicio alterna-
fragmtica, del captulo 23. Evala la respiracin de tu tivo prescribiras a tu paciente con osteoporosis si
compaero en decbito supino. Posee tu compaero apreciaras debilidad en sus msculos abdominales?
movimientos costales integrados en asa de bomba y asa Ensea a tu compaero esta actividad. Qu msculo
de cubo? Son asimtricos? Ensea a tu compaero la abdominal esperas que domine en el ejercicio que
mecnica respiratoria correcta. prescribes a alguien con cifosis?
3. Haz el papel de una persona con enfermedad de 6. Acude a la pregunta crtica 5; qu ejercicio alterna-
Scheuermann con un trabajo de despacho en una ter- tivo prescribiras para un paciente con osteoporosis si
minal con monitor. Ensea a tu compaero una ergo- apreciaras debilidad en el msculo erector dorsal de
noma correcta en el puesto de trabajo. Ensea a tu la columna? Ensea a tu compaero esta actividad.
compaero a extender el brazo sobre el despacho para Asegrate de que haga el papel de paciente alguien
alcanzar un fichero. Evita exagerar la cifosis. con una cifosis de moderada a acusada.
movimiento pueden exagerar el deterioro de la postura. de los sistemas, y pruebas y medidas para que el terapeuta
Aunque el ejercicio no pueda corregir los cambios anatmi- determine el diagnstico (basado en los deterioros, limita-
cos que se hayan producido en las vrtebras, puede influir ciones funcionales y discapacidades), el pronstico y las
positivamente en los factores fisiolgicos que exageran la intervenciones.
cifosis. Slo mediante un programa integral de ejercicio y la Cuando se consideren las intervenciones con ejercicio
instruccin del paciente pueden tratarse correctamente los teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habitua-
factores concurrentes. les de la regin dorsal, el terapeuta debe plantearse el
papel de la columna dorsal en la cadena cintica y cmo
otros niveles segmentales puedan afectar a la funcin
! Puntos clave
fisiolgica de la columna dorsal.
Aunque pocos ejercicios aborden directamente la regin
La rigidez y la estabilidad de la columna dorsal estn faci-
dorsal, los que tratan la respiracin, la movilidad y el ren-
litadas por la caja torcica, la relacin baja entre la altura
dimiento del tronco, la cintura escapular y los msculos
del disco y la altura del cuerpo vertebral, la orientacin en
cervicales son los ms importantes.
ngulo agudo de las lminas del anillo y el ncleo pulposo
La funcin de la columna dorsal mejora si se trata la
relativamente pequeo, y la orientacin de las articulacio-
columna cervical y lumbar, la cintura escapular, el com-
nes cigapofisarias.
plejo plvico-coxal y el complejo del pie y tobillo.
Muchos msculos funcionan en torno a la columna dorsal
Se cree que la funcin de la columna dorsal afecta al curso
para producir movimientos primarios de flexin, exten-
de la escoliosis si el trastorno se trata mediante ejercicios
sin, inclinacin lateral, rotacin, inspiracin y espiracin.
asimtricos, la instruccin del paciente y el reentrena-
Los desequilibrios en la longitud y el rendimiento muscu-
miento del movimiento.
lares pueden contribuir a los deterioros de la movilidad y
Hay muchas causas de cifosis. Si la causa es una afeccin
la postura de la columna dorsal.
como la enfermedad de Scheuermann o la osteoporosis, la
Todos los movimientos son posibles en la regin dorsal,
intervencin con ejercicio no puede invertir la patologa,
pero la amplitud del movimiento de flexin y extensin
pero tal vez consiga retardar o prevenir una mayor exage-
est limitada en la regin dorsal superior (D1-D6), donde
racin de la cifosis.
las carillas se hallan ms cerca del plano frontal. En la por-
cin inferior (D9-D12), las carillas se hallan ms en el
plano sagital, permitiendo un aumento del grado de fle-
xin y extensin. La inclinacin lateral es libre en la regin ? Preguntas crticas
dorsal superior y aumenta en la regin inferior. La rota- 1. Describe cmo la funcin del pie y el tobillo, la cadera
cin, que tambin est libre en la regin dorsal superior, y la cintura escapular podra afectar a la funcin de la
se reduce caudalmente. columna dorsal. Aporta un ejemplo para cada regin.
Durante la inspiracin y la espiracin, los movimientos 2. El paciente presenta enfermedad de Scheuermann:
primarios de las costillas se denominan en asa de bomba y a. Qu dos tipos de postura es posible que muestre este
en asa de cubo. Para asegurar una mecnica correcta res- paciente?
piratoria, ambos movimientos deben producirse durante b. Enumera los posibles msculos acortados y elongados
la inspiracin y la espiracin. del tronco y la pelvis para cada tipo de postura.
Hay que proceder a una exploracin integral de todos los 3. El paciente presenta escoliosis lumbar izquierda y dorsal
pacientes, que debe comprender la anamnesis, la revisin derecha:
Cap. 25 23/3/06 20:23 Pgina 586
586 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
a. Cules son los posibles msculos acortados y elonga- 18. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974; 2:1127-
dos en la porcin anterior y posterior del tronco y la 1131.
cintura plvica? 19. Westaway MD, Stratford PW, Binkley JM. The patient-specific
b. Qu errores en el alineamiento del pie y el tobillo functional scale: validation of its use in persons with neck dys-
podran contribuir a esta escoliosis? function. J Sports Phys Ther. 1998; 27:331-338.
4. Por qu estaran contraindicados los ejercicios de fle- 20. Richardson ML. Scoliosis. Department of Radiology,
xin del tronco para un paciente con enfermedad de University of Washington; 1994 [mrich@u.washington.edu].
Scheuermann u osteoporosis? 21. American Academy of Orthopedic Surgeons Staff. Instructional
5. Por qu los ejercicios de hiperextensin en decbito pro- Course Lectures. St. Louis, Missouri: CV Mosby, 1985; 34:103-
no estn contraindicados para un paciente con enferme- 104.
dad de Scheuermann u osteoporosis? 22. Blackman R, ONeal K, Picetti G, Estep M. Scoliosis treatment.
Oakland: Childrens Hospital, Kaiser Permanente Hospital;
1998 [rgb@scoliosisrx.com].
23. NIH Consensus Development Conference Statement (online,
BIBLIOGRAFA April 24, 1984]. 1984; 5:1-6.
24. Scheuermann HW. Kyfosis dorsalis juvenile. Ugeskr Laeger.
1. Lee DG. Biomechanics of the thorax: a clinical model of in vivo 1920; 82:385-398.
function. J Manual Manipulative Ther. 1993; 1:13. 25. Stagnara P, deMauroy JC, Dran G. Reciprocal angulation of
2. Lee DG. Manual Therapy for the ThoraxA Biomechanical vertebral bodies in the sagittal plane: approach to references
Approach. Delta, British Columbia, Canada: DOPC; 1994. for the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine. 1982; 7:335-
3. Lee DG. Biomechanics of the thorax. En: Grant R, ed. Physical 342.
Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. Nueva York: 26. Halal F, Gledhill RB, Fraser FC. Dominant inheritance of
Churchill Livingstone; 1994. Scheuermanns juvenile kyphosis. Am J Dis Child. 1978;
4. Edmondston SJ, Singer KP. Thoracic spine: anatomical and 132:1105-1109.
biomechanical considerations for manual therapy. Manual
Ther. 1997; 2:132-143.
5. Penning L, Wilmink JT. Rotation of the cervical spine-CT study LECTURAS RECOMENDADAS
in normal subjects. Spine. 1987; 12:732.
6. Warwick R, Williams P. Grays Anatomy. 35. ed. Philadelphia: Ascani E, Bartolozzi P. Natural history of untreated idiopathic sco-
WB Saunders; 1973. liosis after skeletal maturity. Spine 1986; 11:784-789.
7. Moore K. Clinically Oriented Anatomy. Baltimore: Williams & Brown C, Deffer P. The natural history of thoracic disc herniation.
Wilkins; 1980. Spine. 1992;17(suppl 6):S97-S102.
8. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and Cantu R, Crodin A. Myofascial Manipulation Theory and Clinical
Function. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. Application. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1992.
9. Guide to physical therapy practice. Phys Ther. 1997; 77:1163- Donatelli R, Wooden M. Orthopaedic Physical Therapy. Nueva
1650. York: Churchill Livingstone; 1989.
10. Maitland GD. Vertebral Manipulation. Londres: Butterworths; Gould J, Davies C. Orthopedic and Sports Physical Therapy. St.
1986. Louis: CV Mosby; 1985.
11. Norkin C, Levangie P. Joint Structure and Function. Gross J, Fetto J, Rosen E. Musculoskeletal Examination.
Philadelphia: FA Davis; 1992. Cambridge, MA: Blackwell Science; 1996.
12. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 2. ed. Irwin S, Tecklin J. Cardiopulmonary Physical Therapy. 3. ed. St.
Philadelphia: WB Saunders; 1992. Louis: Mosby; 1995.
13. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. Malone T, McPoil T, Nitz A. Orthopedic and Sports Physical
Philadelphia: JB Lippincott; 1990. Therapy. 3. ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1997.
14. Panjabi MM, Brand RA, White AA. Mechanical properties of the Mitchell FL, Moran PS, Pruzzo NA. An Evaluation and Treatment
human thoracic spine. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58:642-652. Manual of Osteopathic Muscle Energy Procedures. Valley Park,
15. Schafer R. Clinical Biomechanics: Musculoskeletal Actions and MO: Mitchell, Moran, and Pruzzo; 1979.
Reactions. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. Pratt N. Clinical Musculoskeletal Anatomy. Philadelphia: JB
16. Greenman P. Principles of Manual Medicine. 2. ed. Baltimore: Lippincott; 1991.
Williams & Wilkins; 1996. Richardson J, Iglarsh ZA. Clinical Orthopaedic Physical Therapy.
17. Flynn TW. The Thoracic Spine and Rib Cage: Musculoskeletal Philadelphia: WB Saunders; 1994.
Evaluation and Treatment. Boston: Butterworth-Heinemann; Winkel D. Diagnosis and Treatment of the Spine. Gaithershurg,
1996. MD: Aspen Publishers; 1996.
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 587
CAPTULO 26
La cintura escapular
Carrie Hall
588 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Ligamento costoclavicular Ligamento interclavicular
Tabla 26.1. MOVIMIENTOS
Extremo
esternal de DE LA ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR
la clavcula
MOVIMIENTO GRADOS
Disco
articular Elevacin 4-60
Descenso 5-15
Protraccin o retraccin 15 (en posicin de reposo)
Rotacin 30-50 (posteriormente sobre el eje
Cartlago
horizontal)
Ligamento costal
esternoclavicular Datos de las referencias 113, 114 y 115
anterior
Manubrio
estos motivos, los estudios son inconsistentes en la identifica- pula pueden derivar en micro o macrotraumatismos de las
cin del movimiento y los ejes de movimiento de esta articu- estructuras subacromiales. La patologa de las estructuras
lacin. Este manual presenta una teora sobre la biomecnica subacromiales puede contribuir a los deterioros fisiolgicos,
de la articulacin acromioclavicular descrita por Nordin y la limitacin funcional y la discapacidad. La evaluacin de la
Frankel.5 Los movimientos aparecen resumidos en la tabla funcin de la articulacin acromioclavicular suele ser clave
26.2 e ilustrados en la figura 26.2. para entender los determinantes causales de varias afeccio-
Los tres ligamentos principales e importantes para un fun- nes del hombro.
cionamiento correcto de la articulacin acromioclavicular son
los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior y el
Articulacin escapulotorcica
ligamento coracoclavicular (fig. 26.3). Los ligamentos acro-
mioclaviculares superior e inferior recubren las caras supe- La articulacin escapulotorcica es una articulacin funcional
rior e inferior de la articulacin acromioclavicular, ofrecen (es decir, no es una articulacin verdadera) entre la cara ven-
cierta proteccin a la articulacin y colaboran en la estabili- tral cncava de la escpula y la caja torcica convexa. Rodean
dad articular horizontal. El ligamento coracoclavicular aporta esta articulacin los ligamentos coracoacromial y transverso
gran parte de la estabilidad articular y acta de fuerza de superior de la escpula (ver fig. 26.3). El ligamento coracoa-
conexin entre la clavcula y la escpula. Este ligamento se cromial forma un techo sobre la cabeza del hmero dispuesto
divide en una porcin lateral llamada ligamento trapezoide, y entre la apfisis coracoides y el acromion, ayudando a preve-
una porcin medial llamada ligamento conoide (ver fig. 26.3). nir el desplazamiento superior de la cabeza del hmero. Este
El ligamento trapezoide se halla en el plano sagital, y el ligamento ofrece un mecanismo protector a la bursa subya-
conoide se extiende esencialmente en el plano frontal. El cente y al tendn del supraespinoso. Presenta un borde late-
papel ms importante desempeado por este ligamento es la ral afilado que tal vez comprima las estructuras subyacentes
produccin de la rotacin longitudinal de la clavcula, lo cual cuando se eleva el brazo, sobre todo si el CECIR de la arti-
es necesario para la ADM completa de la escpula durante la culacin glenohumeral o escapulotorcica es errneo o los
elevacin de la extremidad superior.6 tejidos estn inflamados.
La articulacin acromioclavicular es propensa a cambios El ligamento transverso superior de la escpula salva la
degenerativos,113 lo cual es significativo por varias razones. incisura menor de la escpula para formar un agujero para el
Como la rotacin escapular es necesaria para el movimiento paso del nervio supraescapular (ver fig. 26.3). Bajo circuns-
funcional del hombro, la enfermedad o la osificacin de la tancias ordinarias, el canal tal vez ofrezca proteccin al nervio,
articulacin acromioclavicular tienden a favorecer la funcin pero si hay lesin, inflamacin o cicatriz de la regin, el rea
de la escpula y la clavcula como unidad. Este patrn altera confinada se convierte en una fuente de atrapamiento.7-9
el curso escapular del centro instantneo de rotacin El movimiento escapulotorcico requiere el movimiento
(CECIR). Debido a su ntima asociacin con el manguito de de la clavcula sobre el trax en la articulacin esternoclavicu-
los rotadores y la bursa, los cambios en el CECIR de la esc- lar y el movimiento de la escpula respecto a la clavcula en la
FIGURA 26.2 Vista superior de la escpula y la clavcula, que muestra los ejes de
movimiento en la articulacin acromioclavicular. (A) Eje vertical (lnea continua) B
A
para la rotacin medial de la escpula (separacin exagerada de la escpula en
relacin con el trax) y la rotacin lateral. (B) Eje transversal en el plano sagital FIGURA 26.4 (A) La elevacin de la escpula sobre la parrilla costal se acompaa
(lnea de puntos) para la rotacin externa e interna de la escpula. (C) Eje trans- de bscula anterior de la escpula. (B) Si se produjera una elevacin puramente
versal (horizontal) en el plano frontal (coronal) (lnea de puntos) para la bscula del segmento superior, la cara superior de la escpula se separara de la caja tor-
anterior y posterior de la escpula. (De Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics cica (lneas de puntos). (De Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function:
of the Musculoskeletal System. 2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:232.) A Comprehensive Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis; 1992.)
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 590
590 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
escapular que se localiza inicialmente en o cerca de la raz de Aunque la configuracin anatmica de la articulacin gle-
la escpula (es decir, cara medial de la espina escapular). nohumeral permite un grado significativo de movimiento,
Cuando la abduccin braquial supera los 60 a 90 grados, el vuelve a la articulacin ms propensa a la hipermovilidad e
centro instantneo de rotacin (CIR) emigra hacia la articu- inestabilidad en todas direcciones, sobre todo en sentido
lacin acromioclavicular. El CIR alcanza la articulacin acro- anterior e inferior. La cpsula de la articulacin glenohume-
mioclavicular a los 120 a 150 grados. La elevacin de la clav- ral se ve reforzada en sentido anterior por los tres ligamentos
cula en torno a la articulacin esternoclavicular se produce glenohumerales (superior, medio e inferior), que aparecen
durante los primeros 120 a 150 grados, y la rotacin de la como espesamientos de la cpsula (fig. 26.6). El soporte que
escpula en torno a la articulacin acromioclavicular se inicia estos ligamentos ofrecen se considera insignificante.23 En
entre los 60 y 90 grados y contina hasta completar la eleva- sentido superior, la cpsula se refuerza por el ligamento cora-
cin mxima del brazo.11 cohumeral, que se mezcla ntimamente con los tendones del
manguito de los rotadores y llena el espacio entre los tendo-
Articulacin glenohumeral nes subescapular y supraespinoso (ver fig. 26.3). El ligamen-
La articulacin glenohumeral es una diartrosis compuesta to glenohumeral inferior se describe como la estructura
por la cabeza del hmero, que se articula con la cavidad gle- ms espesa y consistente (ver fig. 26.6).24 Con 90 grados de
noidea de la escpula. Con una alineacin postural ideal, la abduccin, la rotacin externa se restringe sobre todo por el
cabeza del hmero se orienta medial, posterior y craneal- ligamento glenohumeral inferior.24 La bursa subacromial
mente, y la cavidad glenoidea se orienta lateral, anterior y facilita el paso armnico de la cabeza del hmero y el man-
cranealmente (fig. 26.5).12 Sin embargo, se producen varia- guito sobrepuesto debajo del arco acromial y el ligamento
ciones en la alineacin de la cavidad glenoidea. Por ejemplo, coracoacromial (fig. 26.7).1
una persona con aumento de la cifosis dorsal no presenta una La flexin y extensin de la articulacin glenohumeral
alineacin ptima de la escpula. En la mayora de las perso- constituyen un movimiento en torno a un eje frontal en el
nas, la cavidad se inclina un poco en sentido inferior, como se plano sagital. El movimiento total va de 105 a 120 grados de
esperara en el caso de aumento de la cifosis dorsal.13-18 flexin y 30 a 55 de extensin.6,12 La abduccin y aduccin de
La cavidad glenoidea es la mitad de larga y un tercio de la articulacin glenohumeral constituyen el movimiento en
ancha que la cabeza del hmero, aunque adquiere algo de torno al eje sagital en el plano frontal. El movimiento total en
profundidad mediante un reborde de fibrocartlago llamado abduccin va de 105 a 120 grados. La aduccin es la vuelta a
rodete glenoideo. El rodete glenoideo se inserta en los bor- la posicin anatmica.6,12
des de la cavidad glenoidea.19 La importancia funcional del El movimiento de elevacin de la articulacin glenohume-
rodete glenoideo es cuestionable, porque la mayora de los ral en el plano de la escpula se produce unos 30 a 40 grados
autores estn de acuerdo en que el rodete es una estructura anterior al plano frontal, a medio camino entre la flexin y la
de sustentacin dbil.20,21 Matsen y colaboradores22 descri- abduccin (fig. 26.8).25,26 La elevacin del hmero en el plano
bieron la articulacin glenohumeral como un ctilo de suc- de la escpula tiene una amplitud de 107 a 112 grados.27
cin debido al sellado del rodete y la cavidad glenoidea Los movimientos de la articulacin glenohumeral de rota-
sobre la cabeza del hmero. Estos investigadores muestran la cin lateral y medial se producen en torno al eje vertical y
importancia de un rodete glenoideo intacto al estabilizar una pueden practicarse con el hmero en distintos grados de
compresin de la concavidad. Los msculos del manguito de elevacin y planos de movimiento. Con el hmero en aduc-
los rotadores aportan la fuerza compresiva de este meca- cin y el codo flexionado 90 grados, la rotacin medial se
nismo de estabilizacin. interrumpe con el contacto del brazo con el codo, mientras
Ligamento
Bceps
Ligamento glenohumeral
glenohumeral superior
medio
Ligamento
glenohumeral
inferior
592 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
ritmo escapulohumeral puede explicarse por las variaciones
en las mediciones antropomtricas, las posturas y los dese-
quilibrios musculares. Pensamos que tal vez sea posible que
uno de los patrones sea ideal y que los otros manifiesten un
CECIR errneo en las articulaciones escapulotorcica y gle-
nohumeral. Los errores en el CECIR de las articulaciones
escapulotorcica y glenohumeral predisponen a las personas
a sufrir disfunciones de hombro.
Ayuda al diagnstico de los deterioros del movimiento
A reconocer que un trastorno del ritmo o la prdida del movi-
miento en cualquier fase pueden indicar un deterioro del
movimiento en la articulacin o articulaciones que contribu-
yen ms al movimiento durante esa fase o pares de fuerzas
musculares anormales que operan en una fase dada en la arti-
culacin glenohumeral o escapulotorcica. De los pares de
fuerzas musculares hablaremos ms adelante.
Miologa
Los msculos que actan sobre el complejo del hombro se
dividen en tres grupos mayores: escapulohumerales, axioes-
capulares y axiohumerales. La tabla 26.3 ofrece una lista de
B
los msculos de cada grupo y sus funciones primarias.
El par de fuerzas del manguito de los rotadores-deltoides
y el par de fuerzas escapular merecen atencin especial por
la funcin coordinada e integrada de los msculos de y entre
cada par de fuerzas. El par de fuerzas del manguito de
los rotadores-deltoides requiere la coordinacin de varios
msculos del grupo escapulohumeral. El par de fuerzas
escapular consiste en un par de fuerzas ascendente y un par
de fuerzas descendente. Los msculos necesarios para estos
pares de fuerzas se hallan dentro del grupo axioescapular. La
estabilizacin dinmica del movimiento compuesto de la
articulacin escapulohumeral-torcica requiere la funcin
coordinada de los pares de fuerzas escapular y deltoides-
C manguito de los rotadores.
PAR DE FUERZAS DEL DELTOIDES-MANGUITO
FIGURA 26.9 Movimiento superficial de la articulacin glenohumeral. Se produ- DE LOS ROTADORES
cen tres tipos de movimiento: rotacin, rodamiento y traslacin (deslizamiento). El manguito de los rotadores se compone de los msculos
(A) Durante la rotacin, el punto de contacto sobre la superficie glenoidea se man- supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular.
tiene constante, mientras cambia el punto de contacto sobre la cabeza del hmero Terminan en tendones cortos, planos y anchos que se fusio-
(anlogo al movimiento rotatorio de las ruedas traseras de un coche en la nieve).
nan ntimamente con la cpsula de la articulacin del hombro
(B) Durante el rodamiento, cambia el punto de contacto sobre las superficies (simi-
lar a las ruedas de un coche que desciende por una carretera). (C) Durante la tras- para formar un manguito musculotendinoso. Estos msculos
lacin (deslizamiento), el punto de contacto sobre la cabeza del hmero se man- actan como par de fuerzas con el deltoides. La fuerza direc-
tiene constante, mientras cambia el punto de contacto sobre la superficie glenoi- cional del deltoides es ascendente y en valgo respecto al
dea (similar a las ruedas de un coche patinando sobre el hielo). (De Nordin M, hmero, mientras que la fuerza direccional del manguito de
Frankel VH. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. 2. ed. los rotadores es descendente y en varo. El deltoides si acta
Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:231.) solo manifiesta una fuerza de traslacin ascendente sobre la
cabeza del hmero, y el manguito de los rotadores si acta
renciables, cada una de las cuales presenta una relacin dis- solo ejerce una fuerza de traslacin descendente sobre
tinta de ritmo escapulohumeral. Durante la fase media, entre la cabeza del hmero. Si se combinan ambas acciones, se
unos 80 y 140 grados de abduccin, la rotacin escapular con- produce el movimiento de elevacin del brazo, siendo el del-
tribuye ms a la elevacin del brazo que al movimiento gle- toides el que aporta la fuerza de elevacin, y el manguito de
nohumeral. Una posible explicacin del aumento relativo de los rotadores, el que comprime la cabeza del hmero contra
la contribucin escapular durante la amplitud media de la la cavidad glenoidea, evitando la migracin superior de la
elevacin braquial es que los brazos de momento de los ms- cabeza del hmero.38
culos rotadores escapulares son mayores durante ese perodo El par de fuerzas es un principio esencial del mecanismo
que los de los msculos deltoides y manguito de los rotado- de elevacin: el mismo principio opera en la rotacin esca-
res.16,27 Parece razonable que la mayor cantidad relativa de pular. El deterioro de cualquier componente del par de fuer-
rotacin escapular se produce durante la amplitud ms difcil zas trastorna el CECIR y puede causar microtraumatismos.
de la abduccin braquial.12 La existencia de tres patrones de Es posible que los microtraumatismos acaben causando
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 593
macrotraumatismos en las estructuras de tejidos blandos en La participacin de la porcin media del trapecio, la por-
torno a la articulacin glenohumeral, sobre todo en el man- cin inferior del trapecio y el serrato anterior vara segn el
guito de los rotadores (ver la seccin sobre el Sndrome suba- plano de movimiento en que se desplace el brazo.6 Las por-
cromial). ciones media e inferior del msculo trapecio son el compo-
nente ms activo del par de fuerzas durante el movimiento
PAR DE FUERZAS ESCAPULAR braquial en el plano frontal, y el serrato anterior es el com-
El movimiento total de elevacin del brazo es el resultado del ponente ms activo del par de fuerzas durante el movimiento
movimiento de las articulaciones glenohumeral y escapuloto- braquial en el plano sagital.6 Las porciones media e inferior
rcica. Aunque exista discrepancia en la literatura sobre la del trapecio se relajan algo durante el movimiento en el plano
ADM exacta que se produce en cada articulacin, la rotacin sagital, presumiblemente para que la escpula se mueva en
escapular lateral suele ser 50 a 60 grados, y la amplitud de abduccin en torno a la caja torcica.6
elevacin glenohumeral es 105 a 120 grados. Estos movi- Si se pudiera observar el inicio de la accin de cada
mientos combinados consiguen los 165 a 180 grados de ele- msculo escapular en el curso de la rotacin escapular lateral
vacin braquial necesarios para mover los brazos por encima en el plano escapular, se conseguira determinar el patrn
de la cabeza. ptimo41 para generar el CECIR esperado (fig. 26.10). En la
La rotacin de la escpula corresponde a una accin de porcin superior del trapecio, el aumento de la actividad se
par de fuerzas de los msculos trapecio (fibras superiores, produce en cuanto se inicia la elevacin del brazo. Comienza
medias e inferiores) y serrato anterior. Estos msculos, una meseta entre 15 y 45 grados y sigue hasta un ngulo de
cuando trabajan en combinacin, aportan control concn- 90 a 120 grados de elevacin del brazo. Cuando el brazo
trico a la rotacin lateral, y el control excntrico para el movi- supera este punto de elevacin, la actividad se incrementa,
miento de vuelta cuando no hay restriccin y es lento. Si se siendo mxima al trmino de la elevacin braquial; este
trabaja con una magnitud, direccin y sincronizacin pti- patrn puede deberse a la funcin de sostener la escpula
mas, el CECIR de la escpula migra de la raz de la escpula frente a las fuerzas descendentes ejercidas por el peso del
hacia la articulacin acromioclavicular.17,39,40 El conocimiento brazo en elevacin completa (ver fig. 26.10A).41
de la sincronizacin del inicio de la actividad de los msculos Se produce una actividad mnima en la porcin inferior
escapulares permite profundizar en las causas del CECIR del trapecio hasta unos 90 grados de elevacin braquial. La
anormal de la escpula. Este conocimiento ayuda a determi- temprana actividad de la porcin inferior del trapecio tal vez
nar el diagnstico y tratamiento de distintas afecciones del interfiera con la elevacin de la escpula en la articulacin
hombro. esternoclavicular. Cuando la elevacin supera este punto, la
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 594
594 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Porcin superior del trapecio Porcin media del trapecio
100 Actividad EMG frente a ngulo braquial 100 Actividad EMG frente a ngulo braquial
100% EMG = 935 v 100% EMG = 818 v
Actividad EMG (% del mximo)
50 50
25 25
50 50
25 25
FIGURA 26.10 Patrones habituales de actividad elctrica para el msculo trapecio y la porcin inferior del serrato anterior. (Adaptado de Bagg SD,
Forrest WJ. Electromiographic study of the scapular rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med. 1986; 65:3.)
FUNCIONES INTEGRADAS DE
actividad se incrementa con rapidez hasta completar la ele- LOS PARES DE FUERZAS ESCAPULAR Y
vacin del brazo; este patrn es probable que se deba a la DELTOIDES-MANGUITO DE LOS ROTADORES
mejora de la ventaja mecnica de la porcin inferior del tra- Las funciones integradas de los pares de fuerza escapular y
pecio cuando el CECIR migra hacia la articulacin acromio- deltoides-manguito de los rotadores son esenciales para un
clavicular (ver fig. 26.10B). funcionamiento ptimo de las articulaciones glenohumeral y
Los patrones de actividad varan mucho en la porcin escapulotorcica. La rotacin escapular durante la elevacin
media del trapecio. Hay un ligero incremento inicial en la del brazo se suma a la ADM total y permite a la cabeza del
actividad, con una meseta entre 15 y 105 grados. Pasada esta hmero separarse del acromion durante la elevacin del
meseta, la actividad aumenta significativamente hasta com- brazo. Sin una rotacin adecuada de la escpula, el hmero
pletar la elevacin del brazo. Lo ms probable es que la por- podra quedar atrapado contra el acromion (fig. 26.11). Ms
cin media del trapecio impida un movimiento excesivo de la importancia se da a la rotacin escapular cuando se tiene en
escpula en abduccin por fuerzas generadas por el serrato cuenta la relacin de longitud-tensin del msculo deltoides.
anterior (ver fig. 26.10C). Con el brazo a lo largo del cuerpo, el msculo deltoides est
La porcin inferior del msculo serrato anterior muestra en su longitud en reposo y es capaz de generar tensin
un aumento gradual inicial de la actividad, con una meseta mxima cuando se contrae. Mientras se eleva el brazo, el del-
corta a unos 90 grados, a la cual sigue un aumento de la acti- toides se contrae y acorta. Si la escpula no gira lo bastante, el
vidad hasta la terminacin de la elevacin del brazo. Se halla deltoides funciona en una longitud relativamente acortada, lo
una actividad relativamente constante en el msculo serrato cual altera el par de fuerzas del deltoides-manguito de los
anterior durante la rotacin escapular lateral. La fuerza de rotadores, con el riesgo potencial de crear un vector de fuerza
abduccin del serrato anterior se mantiene controlada por la proximal excesiva en el deltoides. Esta alteracin provoca que
porcin media del trapecio (ver fig. 26.10D). la cabeza del hmero se traslade en sentido superior, llevando
a la compresin de las estructuras subacromiales.
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 595
596 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 26.1
Cuestionario del ndice funcional
ndice funcional Puedo desarrollar unas pocas actividades recreativas/deporti-
Parte I: vas por la agudizacin de los sntomas
Responda a las 5 secciones de la parte 1. Elija una respuesta de Apenas puedo desarrollar todas las actividades recreati-
cada seccin que mejor describa su afeccin. vas/deportivas por la agudizacin de los sntomas
No puedo desarrollar ninguna actividad recreativa/deportiva
CAMINAR
El dolor no me impide caminar la distancia que sea AGUDEZA
El dolor me impide caminar ms de 1.600 m (Se contesta en la visita inicial)
El dolor me impide caminar ms de 800 m Cuntos das hace que se produjo la lesin/el inicio? _______
El dolor me impide caminar ms de 400 m Parte II:
Slo puedo caminar con bastn o muletas Elija la respuesta que mejor describa su estado en las secciones
Me paso en cama la mayor parte del tiempo y tengo que arras- designadas por el terapeuta.
trarme al bao
A. Extremidad superior
TRABAJO TRASLADO DE PESOS
(Se aplica al trabajo en casa y fuera de ella) Puedo llevar cargas pesadas sin agudizacin de los sntomas
Puedo hacer todo el trabajo que quiero Puedo llevar cargas pesadas con cierta agudizacin de los sn-
Slo puedo hacer mi trabajo habitual, pero no ms tomas
Slo puedo hacer la mayor parte del trabajo habitual, pero no No puedo llevar cargas pesadas por encima de la cabeza, pero
ms s cargas ligeras a medias si las llevo cerca del cuerpo
No puedo hacer el trabajo habitual Puedo llevar cargas muy ligeras con cierta agudizacin de los
Apenas si puedo trabajar (slo tareas ligeras) sntomas
No puedo trabajar nada No puedo llevar ningn peso
ASEO PERSONAL VESTIRSE
(Lavarse, vestirse, etc.) Puedo ponerme una camisa o blusa sin sntomas
Desarrollo todo el aseo personal sin sntomas Puedo ponerme una camisa o blusa con cierta agudizacin de
Desarrollo todo el aseo personal con cierta agudizacin de los los sntomas
sntomas Me resulta doloroso ponerme una camisa o blusa y lo hago con
El aseo personal requiere movimientos lentos y concisos por la lentitud y cuidado
agudizacin de los sntomas Necesito algo de ayuda pero casi puedo ponerme solo una
Necesito ayuda para ciertas actividades camisa o blusa
Necesito ayuda para todas las actividades Necesito ayuda para casi todas las acciones de ponerme una
No puedo realizar mi aseo personal camisa o blusa
No puedo ponerme solo una camisa o blusa
SUEO
No tengo problemas para dormir ESTIRARSE A POR UN OBJETO
Sufro trastornos leves del sueo (menos de 1 hora de insomnio) Puedo alcanzar una estantera elevada para poner una taza
Sufro trastornos leves del sueo (1-2 h de insomnio) vaca sin agudizarse los sntomas
Sufro trastornos moderados del sueo (2-3 h de insomnio) Puedo alcanzar una estantera elevada para poner una taza
Sufro trastornos graves del sueo (3-5 h de insomnio) vaca con cierta agudizacin de los sntomas
No puedo dormir (5-7 h de insomnio) Puedo alcanzar una estantera elevada para poner una taza
vaca con una agudizacin moderada de los sntomas
OCIO/DEPORTES No puedo alcanzar una estantera elevada para poner una taza
(Dgase el deporte si es pertinente ______________) vaca, pero s en una balda ms baja sin agudizacin de los sn-
Puedo desarrollar todas las actividades recreativas/deportivas tomas
sin agudizacin de los sntomas No puedo alcanzar una estantera ms baja sin que se agudicen
Puedo desarrollar todas las actividades recreativas/deportivas los sntomas, pero alcanzo una estantera a la altura de la enci-
con cierta agudizacin de los sntomas mera para poner una taza vaca
Puedo desarrollar casi todas las actividades recreativas/depor- No puedo elevar la mano por encima del nivel de la cintura sin
tivas por la agudizacin de los sntomas que se agudicen los sntomas
Adaptado con autorizacin de Therapeutic Associates Outcomes System, Therapeutic Associates, Inc. Sherman Oaks, CA.
en casos refractarios a la intervencin con fisioterapia. El La alineacin de todo el cuerpo, sobre todo respecto a
apndice 1 enumera los patrones especficos de transferencia la simetra de la longitud de las extremidades.
del dolor visceral a la cintura escapular. Una anamnesis Alineacin de la cabeza y la columna dorsal y lumbar.
exhaustiva puede ayudar a identificar los signos que tal vez Posicin de la pelvis en los tres planos, que afecta
designen las fuentes viscerales de los sntomas. directamente a la alineacin de la cintura escapular y,
por tanto, es un componente recomendado de la
ALINEACIN EN BIPEDESTACIN Y SEDESTACIN prueba de la alineacin.
La alineacin de la clavcula, escpula y hmero debe exami- Puntos anatmicos de referencia similares con el
narse en los tres planos con el paciente en bipedestacin. El paciente en sedestacin, sobre todo si pasa mucho
mdico debe observar: tiempo sentado.
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 597
598 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
tado ms informacin sobre la prueba posicional de fuerza de mdico debe interrogar al paciente sobre las actividades aso-
los msculos de la cintura escapular.44 ciadas con el dolor. El dolor es con frecuencia latente (es
Las pruebas de tensin hstica selectiva combinan ADM decir, se experimenta despus de la actividad), lo cual difi-
activo y pasivo con pruebas resistidas de los msculos de la culta el relacionar la causa o fuente. La amplitud del dolor, de
cintura escapular.43 La suma total de los resultados de las mnimo a mximo, debe examinarse mediante algn mtodo
pruebas ayuda al terapeuta a determinar qu tejido es la aceptado de evaluacin del dolor (p. ej., la escala visual ana-
fuente probable de la afeccin del hombro. lgica).49
Las pruebas resistidas se emplean para determinar la gra- El mdico debe tratar de determinar una causa mecnica
vedad de una lesin contrctil. Si los resultados de la prueba del dolor o la inflamacin durante el curso de la exploracin.
de tensin selectiva son positivos para una lesin del tejido El reto suele ser importante pero necesario para asegurar la
contrctil, la prueba resistida puede diagnosticar la gravedad recuperacin completa y la prevencin de recidivas. Por
de la lesin. La tabla 26.4 muestra los hallazgos diagnsticos ejemplo, aunque el tendn del supraespinoso pueda diagnos-
de las pruebas resistidas. ticarse como fuente del dolor mediante la prueba de tensin
Las pruebas resistidas tambin se emplean para identificar hstica selectiva y con la palpacin, la causa del dolor tal
dficits neurolgicos. Las pruebas de la musculatura de la vez sea una insuficiente rotacin ascendente de la escpula.
cintura escapular, combinadas con la musculatura del codo, La insuficiente rotacin escapular ascendente puede ser la
antebrazo, mueca y mano, pueden indicar si un dficit ner- causa del dolor por la compresin mecnica del supraespi-
vioso se halla a nivel de la columna cervical (es decir, raz ner- noso bajo el acromion. El tratamiento local del supraespinoso
viosa) o si es una lesin de un nervio perifrico. El patrn de quiz acabe con el dolor a corto plazo; sin embargo, el trata-
la debilidad muestra la afectacin perifrica o de una raz miento de las posturas y movimientos errneos y los deterio-
nerviosa. ros relacionados es esencial para solucionar el problema a
largo plazo.
Dolor, alteracin del tono e inflamacin
La exploracin del dolor, la alteracin del tono y la inflama- Pruebas especiales
cin se produce durante el proceso de la exploracin. La eva- Las pruebas siguientes se consideran especiales para confir-
luacin de los hallazgos de la exploracin debe determinar mar o descartar posibles diagnsticos de la cintura escapular.
cules son los tejidos implicados. En lo posible, la explora- Los detalles de los procedimientos especficos de la explora-
cin debe mostrar las posturas y movimientos que se asocian cin se hallarn en la bibliografa.
con el dolor, la alteracin del tono y la inflamacin. Las pruebas de las unidades musculoesquelticas estn
La palpacin de los tejidos sospechosos se practica para pensadas para identificar la integridad de la unidad musculo-
determinar cules son dolorosos, tienen una alteracin del tendinosa. Las pruebas especficas para la tendinitis bicipital
tono o estn inflamados. El mdico debe tener cuidado comprenden las pruebas de Yergason50 y de Ludington.51 La
cuando palpe un rea de sensibilidad dolorosa indicada por el prueba del supraespinoso o la lata vaca examina la integri-
paciente. La sensacin dolorosa a la palpacin puede refe- dad de este msculo.52 El signo de Gilcrest53 y la prueba del
rirse a otros tejidos o estar causada por sntomas radiculares brazo cado51 evalan la integridad de mltiples msculos y
que se originan en la columna cervical. tendones. Donatelli54 ha realizado una descripcin exhaustiva
La prueba de movimiento pasivo es otra tcnica til. de cada una de estas pruebas.
Cyriax43 y Maitland48 abogan por el uso de la secuencia de Las pruebas del plexo braquial,55 la prueba de tensin
dolor y resistencia durante la prueba de movimiento pasivo neuronal,56 las pruebas de estabilidad glenohumeral y las
para establecer el nivel de irritabilidad de un tejido. Esta pruebas de integridad del rodete glenoideo54 tambin pue-
informacin determina la agresividad de los estiramientos y den practicarse. Las pruebas del plexo braquial se abordarn
tcnicas de movilizacin. ms adelante, y en la bibliografa hallaremos detalles sobre
Como un informe subjetivo del dolor asociado con activi- las otras pruebas.
dades especficas puede ayudar a la evaluacin inicial, el Las pruebas de compresin estn pensadas para aproxi-
mar la tuberosidad mayor del hmero y los tejidos blandos
del espacio subacromial al acromion. Entre las pruebas espe-
Tabla 26.4. DIAGNSTICO BASADO ciales que ayudan a confirmar un diagnstico de sndrome
EN LAS PRUEBAS RESISTIDAS por compresin se hallan la prueba de bloqueo,57 la prueba
HALLAZGO DE LA PRUEBA de Neer58 y las pruebas de compresin de Hawkins y
RESISTIDA LESIN Kennedy.59 Donatelli54 ha realizado descripciones de estas
pruebas.
Fuerte e indoloro Normal
Fuerte y doloroso Lesin muscular menor Limitacin funcional y pruebas de discapacidad
Lesin tendinosa menor
Dbil y doloroso Lesin macrotraumtica como Las pruebas funcionales, sean pruebas del rendimiento o de
una fractura gradacin subjetiva, deben formar parte de la exploracin.
Rotura parcial de un msculo Los datos sobre la fiabilidad y validez slo constan respecto a
o tendn la escala de calidad de vida relacionada con la salud para la
Dbil e indoloro Rotura de un msculo o tendn cintura escapular, el ndice de discapacidad y dolor de hom-
Disfuncin neurolgica bro (IDDH).60,61 El IDDH es un cuestionario autoadminis-
trado compuesto de dos dimensiones, una para el dolor y la
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 599
600 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Modificacin de la actividad para reducir o eliminar las iniciarse con niveles relativamente bajos de intensidad. Por
actividades que se cree que causan o perpetan la ejemplo, el paciente debe empezar con un nivel I de pro-
afeccin. gresion para la porcin inferior del trapecio (ver Auto-
tratamiento: Elevaciones de brazo en decbito prono) y el
El tratamiento aislado de la fuente del dolor aporta alivio
serrato anterior (ver Autotratamiento: Progresin del mscu-
temporal, sobre todo si la causa del dolor es un microtrau-
lo serrato anterior). No obstante, la mejora de la capacidad
matismo repetitivo por posturas o patrones de movimiento
para generar fuerza de la porcin inferior del trapecio, el
errneos. Sin embargo, el mdico debe tratar la causa del
serrato anterior y el manguito de los rotadores quiz no se
dolor para una resolucin duradera del problema. Una causa
traduzca directamente en la mejora de la funcin. Los ejerci-
corriente de la tendinopata del supraespinoso es la compre-
cios de transicin deben prescribirse para entrenar el mscu-
sin repetitiva bajo el acromion debida a patrones de movi-
lo que funcione con la magnitud y sincronizacin apropiadas
miento o a hbitos posturales errneos. El cuadro 26.5 enu-
durante las AVD o AVD instrumentales. En la figura 26.14
mera los hallazgos de la exploracin sobre las posturas, los
aparecen ejemplos de ejercicios de transicin.
movimientos artrocinemticos y osteocinemticos errneos,
Si la fuente del dolor no se halla en la cintura escapular, su
as como los deterioros relacionados responsables de la com-
disfuncin seguir contribuyendo a la causa del dolor a pesar
presin en este caso.
del tratamiento. Por ejemplo, se puede diagnosticar a un
El tratamiento de la causa del dolor del tendn del supra-
paciente con dolor radicular que se origina por una raz ner-
espinoso requiere el reentrenamiento de los hbitos postura-
viosa de C5-C6 inflamada causada por un ncleo pulposo que
les y CECIR activo en los patrones de movimiento repetitivo
protruye a ese nivel. Sin embargo, tal vez se determine
que se cree que contribuyen o perpetan la afeccin. Este
que las posturas y movimientos errneos de la cintura esca-
entrenamiento es ms especfico que la modificacin de las
pular contribuyen a posturas y movimientos errneos de la
actividades bsicas que se describe para el tratamiento de la
columna cervical porque comparten la musculatura y las arti-
fuente del dolor. El entrenamiento ptimo de los hbitos pos-
culaciones. Un ejemplo es una persona con la escpula depri-
turales y los patrones de movimiento suele requerir una
mida en reposo (fig. 26.15) y elevacin insuficiente de la
intervencin previa o simultnea con ejercicio teraputico
escpula durante el movimiento. Esta persona puede experi-
centrado en la produccin de fuerza o torque y resistencia
mentar una tensin excesiva sobre la columna cervical por el
musculares, la movilidad articular y la extensibilidad de los
sobreestiramiento de las fibras superiores del trapecio y el
msculos. La mejora de las capacidades fisiolgicas sienta las
angular del omoplato. Esta tensin excesiva tal vez compro-
bases para el control preciso de posturas y movimientos. Por
meta el movimiento normal de la columna cervical y restrinja
ejemplo, los msculos serrato anterior y fibras inferiores del
la rotacin cervical con los brazos en los costados o simult-
trapecio con una PMM de grado 3/5 no pueden participar
neamente con el movimiento de la cintura escapular (p. ej.,
en un par de fuerzas musculares para girar hacia arriba la
conducir un coche y tratar de mirar por encima del hombro).
escpula contra la fuerza de la gravedad. El ejercicio tera-
En este caso, el tratamiento aislado de la columna cervical
putico encaminado a mejorar la produccin de fuerza o tor-
quiz no consiga la recuperacin funcional completa, aunque
que de los msculos rotadores ascendentes hasta adquirir
aadir el tratamiento de la postura y los patrones de movi-
una graduacin mnima en la PMM de 3 a 3+/5 es un requi-
miento de la cintura escapular y los deterioros afines del
sito para el reentrenamiento de los pares de fuerzas muscu-
hombro al plan de asistencia pueda remediar el dolor origi-
lares coordinados y necesarios para los patrones de movi-
nado en la columna cervical. La intervencin para este caso
miento funcional contra la gravedad. El aprendizaje de las
podra consistir en lo siguiente:
posturas y movimientos debe iniciarse lo ms pronto posible,
Vendaje funcional con esparadrapo de la escpula ele-
si bien la introduccin prematura de actividades funcionales
vada y en rotacin lateral.
puede perpetuar las posturas y patrones errneos de movi-
Fortalecimiento de las fibras superiores del trapecio
miento que causan dolor e inflamacin.
(fig. 26.16).
En el caso presentado en el cuadro 26.5, hay que tratar los
Educacin sobre los hbitos posturales (p. ej., no dejar
siguientes deterioros para favorecer posturas y patrones de
que el hombro adopte una posicin deprimida).
movimiento ptimos:
Reentrenamiento del movimiento (es decir, exagera-
Fuerza o torque, y resistencia muscular del manguito
cin inicial de la elevacin escapular y reentrenamiento
de los rotadores (ver Autotratamiento: Rotacin del
del movimiento normal despus de que la participacin
hombro en decbito prono) y los rotadores ascenden-
de las fibras superiores del trapecio sea buena en el par
tes de la escpula (ver Autotratamiento: Elevaciones
de fuerzas de rotacin lateral de la escpula).
de brazo en decbito prono, y Autotratamiento: Pro-
gresin del msculo serrato anterior).
Extensibilidad del msculo pectoral menor (fig. 26.12), Alteraciones de la movilidad
romboides y angular del omoplato (fig. 26.13) y rotado- Los deterioros de la movilidad, como la hipomovilidad y la
res glenohumerales laterales (ver Autotratamiento: hipermovilidad, son corrientes. Un ejemplo de hipomovili-
Estiramiento de la cpsula posterior y los rotadores dad extrema es la capsulitis adhesiva, y un ejemplo de hiper-
laterales). movilidad extrema es la luxacin glenohumeral. La movilidad
Movilidad articular de las articulaciones acromioclavicu- es una caracterstica primordial de la cintura escapular.
lar, esternoclavicular, escapulotorcica y glenohumeral. Incluso una prdida menor de movilidad en cualquiera de las
Debido a las propiedades alteradas de longitud-tensin de cuatro articulaciones puede interrumpir la mecnica normal
los msculos rotadores ascendentes de la escpula y la debi- de la cintura escapular.
lidad posicional significativa, los ejercicios prescritos deben La hipomovilidad puede afectar a los movimientos osteo-
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 601
Propsito: Fortalecer los msculos rotadores del hombro y Rotacin medial (msculos objetivo: subescapular)
entrenar el movimiento independiente entre el
Puede practicarse este ejercicio girando el
omoplato y el brazo.
brazo con o sin peso aadido. Si se ejecuta
Posicin inicial: con una mancuerna, fjese en el peso pres-
El paciente se arrodilla cerca de un banco de crito en la dosificacin.
pesas; si est en casa, se tumbar boca abajo
Se gira el hombro lentamente en direccin
junto al borde de la cama. Se colocan una o dos
contraria de modo que el antebrazo se mueva
toallas enrolladas debajo del hombro. Se des-
hacia abajo.
plaza el brazo hacia el costado fuera de la cama
con el codo flexionado 90 grados. Se mantiene No hay que dejar que el hombro se desplace
todo lo posible el hombro apoyado en el banco o sobre la toalla. Concntrese en mantener el
la cama. El brazo debe pender codo abajo, y no hombro alejado de la toalla.
del hombro. La amplitud del movimiento est ms limitada
Tcnica de movimiento: en rotacin medial que en rotacin lateral
Rotacin lateral (msculos objetivo: infraespi- (posiblemente slo 10 a 20 grados). Recuerde
noso, redondo menor) que lo importante es la calidad, no la cantidad.
Se puede practicar este ejercicio girando slo
el brazo, o con una mancuerna. Si se va a
realizar con una mancuerna, fjese en el peso
prescrito en la dosificacin.
Se gira el hombro lentamente de modo que el
antebrazo suba hacia la cabeza. Se interrum-
pe el movimiento poco antes de alcanzar la
horizontal.
Hay que concentrarse en dejar que el brazo
se mueva con independencia de la escpula.
El hombro debe girar en la cavidad. No
debe haber movimiento de la escpula. Rotacin medial
Dosificacin:
Dosificacin :
Peso ________
Peso ________
Series/repeticiones ________
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Frecuencia _________
Rotacin lateral
cinemticos y artrocinemticos. El movimiento osteocine- Dada su localizacin anatmica y sus rasgos anatmicos
mtico hipomvil causa un aumento compensatorio del nicos, la cintura escapular es vulnerable a lesiones de las
movimiento de otra articulacin del complejo (es decir, ele- estructuras estabilizadoras. La hipermovilidad aislada y los
vacin escapular como compensacin de la falta de mo- deterioros de inestabilidad se producen como resultado de
vimiento glenohumeral). El movimiento artrocinemtico traumatismos (p. ej., una cada sobre el brazo extendido).
hipomvil causa un movimiento artrocinemtico anormal o
excesivo en la direccin contraria de la hipomovilidad (es HIPOMOVILIDAD
decir, una cpsula glenohumeral posterior hipomvil tal vez Los deterioros por hipomovilidad e hipermovilidad pueden
genere traslacin glenohumeral anterior excesiva e hipermo- coexistir en el complejo de la cintura escapular. Por ejemplo,
vilidad anterior). A menudo coexisten deterioros de hiper- si la escpula no gira hacia arriba por completo durante la
movilidad e hipomovilidad. elevacin braquial, la elevacin se consigue haciendo que el
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 602
602 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Propsito: Fortalecer los msculos situados entre Nivel II: Elevaciones de codos en decbito sobre el
los omoplatos. estmago con los brazos extendidos (msculos:
Posicin inicial: porcin media e inferior del trapecio)
El paciente yace boca abajo con una almohada Apenas se elevan los codos. Se mantienen rela-
debajo del abdomen. Se entrelazan las manos en jados los msculos del cuello (porcin superior
la nuca. Se usa esta posicin para los niveles I a del trapecio) y se contrae la regin situada entre
III. los omoplatos (porcin inferior del trapecio). Se
mantiene la contraccin lo suficiente como para
elevar los codos sin usar los romboides y mover
los omoplatos en aduccin.
Se estiran los codos lentamente para extender
los brazos. Se doblan los codos para que las
manos vuelvan a la posicin en la nuca.
Se relajan los codos hasta posarlos en la mesa.
Se interrumpe el ejercicio cuando los msculos
del cuello se tensen ms; es una seal de que la
Posicin inicial porcin media e inferior del trapecio se estn
fatigando y que hay que parar y descansar.
Tcnica de movimiento:
Nivel I: Elevaciones de codos tumbado boca
abajo (msculos: porcin media e inferior del tra-
pecio)
Apenas se elevan los codos. Se mantienen
relajados los msculos del cuello (porcin
superior del trapecio) y se contrae la regin
situada entre los omoplatos (porcin inferior
del trapecio). Se mantiene la contraccin
lo suficiente como para elevar los codos sin
usar los romboides y mover los omoplatos en
aduccin.
Se mantiene la contraccin 5 segundos.
Se descienden los codos y se repite la operacin. Nivel II
Nivel III
Nivel IV A
Dosificacin :
Series/repeticiones ________ Dosificacin:
Frecuencia _________ Pesas _______
Posicin inicial: Series/repeticiones ________
El paciente se tumba boca abajo en un banco de Frecuencia _________
pesas, en el banco de un piano o en una cama
baja. El trax debe quedar suspendido del borde Nivel IV B: Mariposas diagonales invertidas en
del banco. Se flexionan las rodillas si estn muy decbito prono (msculos: porcin inferior del
extendidas fuera del banco. Se sube e introduce trapecio)
el abdomen. La cabeza debe estar alineada con
la columna y con el mentn hundido. Se sostie- Se elevan los codos en un movimiento semi-
nen mancuernas con las palmas mirando hacia circular, diagonal ascendente hacia la cabeza
delante y con los pulgares hacia arriba. Los bra- hasta justo por debajo de la altura de sta.
zos deben estar relajados a nivel del trax y des- No hay que levantar los codos por encima
cansar sobre el suelo o contra el banco si ste del nivel de la cabeza.
es alto. Se mantienen los codos un poco flexio- Se descienden los brazos hasta la posicin ini-
nados. cial usando la misma trayectoria.
Tcnica de movimiento: Se espira al subir; se inspira al bajar.
Nivel IV A: Mariposas horizontales invertidas en
decbito prono (msculos: porcin media del tra- Se repiten series de 10 repeticiones. Se
pecio) empieza con pesas ligeras cuando se comple-
ten dos series de 10 repeticiones mximas con
Se elevan las mancuernas en un movimiento una tcnica correcta.
semicircular hasta justo por debajo de la
altura del trax. No hay que superar el nivel
del trax.
Se descienden los brazos hasta la posicin
inicial usando la misma trayectoria.
Se espira al subir; se inspira al bajar.
Nivel IV B
Dosificacin :
Pesas _______
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 604
604 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Tcnica de movimiento:
Se desliza el brazo hacia arriba en direccin a
la cabeza, mantenindolo en contacto con las
almohadas.
Se baja el brazo hasta la posicin inicial. No
hay que ejercer traccin descendente con el
brazo, sino bajarlo lentamente contra la resis-
tencia de la banda elstica.
Nivel I
Dosificacin :
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Dosificacin :
Color de la banda elstica _______________
Nivel III: posicin inicial Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
brazo se eleve en exceso, o bien el hmero compensa la zacin articular manual, la movilizacin de los tejidos blandos
accin trasladndose excesivamente en sentido inferior. o el estiramiento manual.
Cuando se restablezca el movimiento equilibrado y coordi- El estiramiento de los msculos cortos con un programa
nado de la cintura escapular, hay que recuperar la movilidad de ejercicio independiente puede ser ineficaz por la comple-
en la direccin especfica de la articulacin hipomvil; al jidad del sistema articular y la facilidad de movimiento en
mismo tiempo, se deben entrenar los segmentos hipermvi- patrones compensatorios, sobre todo en la cintura escapular.
les y la direccin de un segmento para que aqullos se mue- Por ejemplo, es difcil autoestirar un msculo romboides
van menos. corto que est limitando la rotacin lateral de la escpula, ya
El mtodo para restablecer la movilidad debe determi- que el movimiento compensatorio puede elevar la escpula,
narse en cada caso. Para elegir la tcnica correcta de trata- lo cual no estira el romboides. A veces es necesario el estira-
miento, hay que determinar las estructuras responsables de miento manual (ver fig. 26.13) para restablecer la extensibili-
la prdida de movilidad, la direccin de la hipomovilidad dad normal del tejido del romboides. Los ejercicios de forta-
y la gravedad de la restriccin. Cualquiera de las cuatro arti- lecimiento de los rotadores ascendentes de la escpula (ver
culaciones o una combinacin de stas puede sufrir restric- Autotratamiento: Elevaciones de brazos en decbito prono
ciones en una o varias direcciones por la existencia de res- y Autotratamiento: Progresin del msculo serrato anterior)
tricciones en los tejidos blandos articulares o periarticulares, pueden ser necesarios hasta que se restablezca la movilidad
o bien seas, o por prdida de extensibilidad o acortamiento escapular normal en rotacin lateral durante el movimiento
adaptativo del tejido miofascial. Si las restricciones son leves activo.
y pueden reducirse los movimientos compensatorios, tal vez El mismo reto se produce al intentar estirar un msculo
baste con autoestiramiento, automovilizacin y ejercicio pectoral menor corto que est limitando la bscula posterior
activo. Sin embargo, si las restricciones son significativas de la escpula durante la elevacin del brazo. El estiramiento
(afectan a ms de un segmento), o afectan a un movimiento tradicional (fig. 26.17) es ineficaz porque la cabeza del
artrocinemtico especfico, tal vez lo indicado sea la movili- hmero compensa al moverse en sentido anterior dentro de
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 606
606 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Estiramiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la cpsula posterior y los msculos
rotadores laterales
Propsito: Estirar los msculos rotadores del hombro y
entrenar el movimiento independiente entre el
omoplato y el brazo.
Posicin
inicial: Se aleja el brazo del tronco alineado con el
costado y se flexiona el codo 90 grados. El
antebrazo se coloca de modo que los dedos
apunten al techo. El hombro est apoyado en
todo momento contra la camilla sujeto por la
mano del otro brazo.
Tcnica de
movimiento: Reljese y deje que gire la articulacin del
hombro, de modo que el antebrazo se dirija
hacia el suelo.
No deje que el hombro se levante del suelo
FIGURA 26.12 Estiramiento manual del msculo pectoral menor. La mano que
y se mueva hacia la mano mientras el ante-
aplica la fuerza de estiramiento se sita sobre la apfisis coracoides. La mano
brazo se acerca al suelo.
estabilizadora se apoya en la caja torcica. La fuerza que aplica el terapeuta
adopta una direccin posterior, superior y lateral. Se puede coger una mancuerna de 1 kg
para ayudar al estiramiento.
Dosificacin:
la cpsula dbil en vez de estirar un msculo pectoral corto.
Esta accin refleja una ley fundamental de la fsica: los obje- Se mantiene el estiramiento _________ segundos
tos tienden a moverse siguiendo el curso de menor resisten- Series/repeticiones _________
cia. La cpsula anterior relativamente laxa es el curso de Frecuencia _____________
menor resistencia y se estira ms rpidamente que un mscu-
lo pectoral menor corto. El estiramiento manual (ver fig.
26.12) puede ser necesario hasta conseguir la extensibilidad
normal del msculo pectoral menor combinado con el
fortalecimiento de las fibras inferiores del trapecio (ver Auto-
tratamiento: Elevaciones de brazos en decbito prono) y
FIGURA 26.14 Deslizamientos por una pared. (A) El paciente apoya las caras
cubitales de las manos en la pared y desliza las manos pared arriba en el plano
sagital o escapular, dependiendo de si el inters est en el serrato anterior o
las fibras inferiores del trapecio, respectivamente. (B) Con la espalda pegada
a la pared, los codos y el hmero deben estar en el plano escapular. Los pul-
gares pueden tocar la pared y asegurar que el hmero se mantenga en el plano
escapular. El paciente desliza las brazos pared arriba, y se detiene cuando la
escpula se desva del curso del centro instantneo de rotacin (CECIR) (es
decir, elevacin excesiva). El objetivo es lograr una elevacin completa en el
plano escapular con el CECIR ideal en las articulaciones glenohumeral y ester-
notorcica. (C) Sesgo de la rotacin medial. EL paciente coloca la palma de la
mano contra el marco de la puerta y desliza la mano arriba y abajo mante-
niendo una presin leve en rotacin medial contra el marco de la puerta. El
paciente no debe empujar con fuerza para no reclutar el msculo pectoral
mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor. El objetivo es usar el msculo
subescapular para favorecer un incremento del vector de fuerza del manguito
de los rotadores durante la elevacin del brazo mediante facilitacin del ms-
culo subescapular. (D) Sesgo de la rotacin lateral. El paciente pone el dorso
de la mano contra el marco de la puerta y desliza la mano arriba y abajo man-
teniendo una presin leve en rotacin lateral contra el marco de la puerta.
can movimientos compensatorios. Estos ejercicios se ejem- cio activo para pacientes con un msculo romboides acortado
plifican en Autotratamiento: Estiramiento de la cpsula aparecen en la figura 26.14. Tambin puede haber hipomovi-
posterior y de los rotadores laterales; Autotratamiento: lidad como resultado de la inmovilizacin; autoinmoviliza-
Estiramiento de los msculos dorsal ancho y escapulohume- cin causada por el dolor, miedo o un estado de desentrena-
rales, y figura 26.18, respectivamente. miento; o inmovilizacin impuesta despus de una lesin
El estiramiento es ftil si el remedio del deterioro no se para que se produzca la curacin. La inmovilizacin nunca
traduce en una mejora del resultado funcional. La educa- debe prolongarse por la tendencia a desarrollar acortamiento
cin postural es otro aspecto importante que hay que tener miofascial, prdida de extensibilidad capsular, atrofia muscu-
en cuenta al tratar deterioros de la movilidad. El paciente lar y trastornos del control motor. La inmovilizacin que
debe aprender a evitar posturas que acorten adaptativa- deriva en hipomovilidad puede causar limitacin funcional y
mente los tejidos blandos a tratar, y elonguen los contrarios. una discapacidad profunda.
En el caso descrito con anterioridad, la cifosis en sedestacin Para prevenir la inmovilizacin durante los perodos dolo-
o bipedestacin y la postura antergrada de la cabeza deben rosos o durante la fase de reposo de la curacin, se inician
reducirse gradualmente. Los vendajes funcionales con espa- ejercicios para la ADM prescritos cuidadosamente. El dolor,
radrapo en la escpula ayudan a mejorar los hbitos postura- la falta de fuerza y un escaso control motor pueden derivar en
les. La figura 26.19 ejemplifica las recomendaciones sobre ms dolor y lesiones durante la elevacin contra la fuerza de
vendajes para mantener un estiramiento del msculo pecto- la gravedad. En las fases tempranas de la curacin se consi-
ral menor, y las figuras 26.20 y 26.21 muestran el vendaje gue el movimiento glenohumeral con gravedad reducida
para el romboides. mediante el ejercicio de Codman, tambin llamado ejercicio
El ejercicio activo en una amplitud funcional debe ense- del pndulo (fig. 26.22). Este ejercicio aade traccin a la
arse y ejecutarse con precisin para estirar los tejidos blan- articulacin glenohumeral, estira la cpsula, evita la abduc-
dos acortados y reclutar los msculos dbiles y elongados con cin activa y reduce al mnimo el patrn comn y errneo de
una relacin ptima de longitud-tensin. Ejemplos de ejerci- movimiento de elevacin escapular durante el ejercicio con-
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 608
608 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 26.15 Depresin y rotacin descendente de la escpula izquierda. FIGURA 26.17 Estiramiento tradicional de los msculos pectoral mayor y menor.
tra la gravedad. Los movimientos pendulares rtmicos mode- Se trata de un ejemplo funcional de cmo el hmero com-
ran el dolor. pensa el movimiento con traslacin anterior excesiva, pero si
se repite durante las actividades de la vida diaria, la hiper-
HIPERMOVILIDAD movilidad desplaza la articulacin glenohumeral en direccin
Para tratar la hipermovilidad en ausencia de un inicio trau- anterior. El tratamiento debe centrarse en la causa de la
mtico, hay que identificar los segmentos hipomviles. La hipermovilidad mejorando la movilidad de los segmentos
hipermovilidad no mejorar a pesar de los protocolos de ejer- hipomviles y, posteriormente, reduciendo la movilidad de
cicio intenso si se produce como respuesta a un segmento los segmentos hipermviles. La mejora de la capacidad de
hipomvil. Por ejemplo, la articulacin glenohumeral se produccin de fuerza o torque, las propiedades de longitud-
vuelve hipermvil en direccin anterior como respuesta a tensin y el control motor de los estabilizadores dinmicos en
una escpula hipomvil en aduccin. Se consigue un patrn la direccin hipermvil es el mtodo recomendado para
funcional detrs de la espalda, que requiere una combinacin reducir la movilidad excesiva o anormal. Cabe incluir el ejer-
de extensin glenohumeral, rotacin medial y aduccin, y cicio especfico para remediar los deterioros asociados con
rotacin escapular medial y aduccin. Si la escpula no se patrones errneos de movimiento en el plan de asistencia.
mueve en aduccin, se convierte en una barrera para la Finalmente, hay que tratar los patrones de movimiento fun-
cabeza del hmero. Si el objetivo es tocarse detrs de la cional que causan la hipermovilidad (p. ej., el reentrena-
espalda, el hmero tal vez compense la accin trasladndose miento de la aduccin escapular en el momento apropiado en
a la cpsula anterior. el patrn de movimiento de aduccin horizontal coordinada).
Un deterioro comnmente asociado con un patrn err-
neo de movimiento que contribuye a una hipermovilidad gle-
nohumeral anterior es la reduccin de la produccin de
fuerza o torque y la alteracin de las propiedades de longi-
tud-tensin de los rotadores glenohumerales mediales. Sin
embargo, slo uno de los rotadores glenohumerales mediales
est en una posicin anatmica que aporta una restriccin
anterior dinmica a la articulacin glenohumeral: el msculo
subescapular. Para aislar la funcin del msculo subescapular
de los otros rotadores mediales (es decir, pectoral mayor, dor-
sal ancho y redondo mayor), hay que favorecer su funcin
nica mediante la cuidadosa prescripcin de la postura y los
parmetros de movimiento de la actividad elegida. Debido a
su insercin anterior cerca del eje de rotacin, el msculo
subescapular puede prevenir tericamente la traslacin ante-
rior durante actividades funcionales que requieren restric-
cin dinmica contra la traslacin glenohumeral anterior
FIGURA 26.16 Fortalecimiento de las fibras superiores del msculo trapecio en excesiva (es decir, la fase de armado de un lanzamiento).
amplitud corta.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 609
FIGURA 26.18 Estiramiento activo del msculo pectoral mayor. (A) El paciente apoya los brazos en abduccin y rotacin lateral sobre almohadas en el plano esca-
pular. Las almohadas deben tener altura suficiente para impedir la traslacin anterior glenohumeral. (B) El paciente desliza los brazos hasta sentir un estiramiento
en la regin pectoral. Se mantiene un estiramiento esttico en la posicin final.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 610
610 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 26.19 Vendaje funcional con esparadrapo de la escpula en inclinacin posterior. Se emplea esta tcnica para corregir la inclinacin esca-
pular anterior. (A) Se prende el esparadrapo en la apfisis coracoides. (B) Se tira del esparadrapo en sentido posterior, caudal y medial (opuesto a la
direccin de la traccin del msculo pectoral menor). Se fija el esparadrapo a la espina escapular.
aduccin glenohumeral horizontal y, por tanto, lleve a una C5-C6 despus de una lesin por aceleracin en el cuello
traslacin glenohumeral anterior excesiva. Esta afeccin puede manifestarse como debilidad de los msculos rotado-
requiere el trabajo sobre la postura de la columna dorsal para res glenohumerales laterales. Las actividades relacionadas
mejorar finalmente el patrn de movimiento glenohumeral. con la fuerza no mejorarn los dficits de fuerza o torque de
los rotadores laterales hasta que se haya resuelto la causa de
Alteraciones del rendimiento muscular la debilidad, que en este caso exige el tratamiento del dficit
neurolgico producto de la lesin de la columna cervical.
El deterioro del rendimiento de msculos o grupos de Otro dficit neurolgico comn que afecta a la cintura esca-
msculos especficos puede contribuir a casi todas las limita- pular es una lesin por traccin o compresin de un nervio
ciones funcionales que afectan a la cintura escapular. La perifrico. Los nervios vulnerables a lesiones son el nervio
exploracin y evaluacin pueden detectar un deterioro del supraescapular en la incisura de la escpula, el nervio axilar
rendimiento muscular y la causa potencial del deterioro. Las entre los msculos redondo mayor y redondo menor, el nervio
causas del deterioro del rendimiento se exponen en la sec- torcico largo a lo largo de la lnea axilar media y el plexo bra-
cin sobre Exploracin y evaluacin. La seccin siguiente quial en el estrecho superior del trax. La lesin nerviosa suele
aporta ejemplos de las causas del deterioro del rendimiento provocar debilidad de los msculos inervados. Se discute si el
muscular de la cintura escapular, as como recomendaciones
estiramiento del nervio torcico largo causa una lesin nerviosa
para las intervenciones con ejercicio teraputico.
perifrica, los dficits resultantes de fuerza o torque y la inter-
Las causas de los deterioros del rendimiento muscular son
vencin relacionada con ejercicio teraputico.
numerosas:
El nervio torcico largo es especialmente susceptible al
Lesin neurolgica (nervio perifrico o raz nerviosa).
estiramiento en posturas o movimientos de depresin de la
Distensin muscular.
cintura escapular (p. ej., llevar una bolsa pesada con el asa en
Debilidad general por desuso debido a un desequili-
el hombro). La lesin se manifiesta como debilidad del
brio muscular, la baja forma fsica o la reduccin del
msculo serrato anterior, un msculo crtico para la mecnica
rendimiento muscular para un nivel especfico de ren-
escapular normal. Un signo fundamental de una lesin del
dimiento (p. ej., deportistas de alto nivel durante el
nervio torcico largo es la escpula alada en reposo que se
entrenamiento).
exagera durante la elevacin o empuje del brazo. El meca-
Relacin alterada de la longitud-tensin.
nismo que crea la lesin debe rectificarse antes de que las
Dolor.
lesiones relacionadas con la fuerza sean efectivas. Para aliviar
PATOLOGA NEUROLGICA la fuerza de traccin impuesta sobre el nervio, hay que elimi-
Puede haber una patologa neurolgica en la raz nerviosa o en nar las posturas y la mecnica corporal que causan el des-
la periferia. Mediante la exploracin y la evaluacin se puede censo de la cintura escapular. Tal vez se necesiten ejercicios
determinar el punto anatmico del dficit neurolgico. de fuerza para los msculos elevadores de la escpula para los
Las alteraciones de la funcin neurolgica en una raz ner- casos crnicos y cuando los msculos elevadores sean dbiles
viosa por afectacin cervical pueden ser el origen de la reduc- por desuso. Es posible que haya que usar vendajes funciona-
cin de la produccin de fuerza o torque en la musculatura les con esparadrapo para la escpula con el fin de aliviar la
de la cintura escapular. Por ejemplo, la lesin en el nivel de tensin sobre el nervio (ver fig. 26.33).
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 611
Una vez identificados los deterioros que causan la lesin extremidades superiores. Una muestra de ejercicio inicial de
por traccin en el nervio y que se haya iniciado la interven- fortalecimiento para el msculo serrato anterior aparece en
cin, se instruye al paciente en un programa de ejercicio de Autotratamiento: Progresin del msculo serrato anterior,
entrenamiento progresivo. El ejercicio debera duplicar la nivel I. La paciente progresa de realizar el ejercicio en una
funcin del msculo serrato anterior. La funcin ms crtica posicin asistida por la gravedad, a una posicin de gravedad
del msculo serrato es su contribucin al par de fuerzas de reducida (ver Autotratamiento: Progresin del msculo
rotacin ascendente de la escpula, sobre todo en el plano serrato anterior, nivel II), a una posicin contra la gravedad
sagital.45 Debe crearse una actividad que reproduzca esta (ver fig. 26.14A) y luego ejercicios resistidos progresivos (ver
funcin. Los parmetros de la postura, modo, movimiento Autotratamiento: Progresin del msculo serrato anterior,
y dosificacin dependen de la fuerza del msculo en el nivel III). La posicin de cuadrupedia es una posicin alter-
momento de la exploracin y el resultado funcional esperado nativa para ofrecer resistencia al msculo serrato anterior. La
del paciente. figura 26.23 muestra una progresin inicial en cuadrupedia.
Un ejemplo clnico puede servir de base para describir El objetivo de este ejercicio es sostener el peso del cuerpo en
una intervencin con ejercicio teraputico. Una mujer de 39 la extremidad superior afecta sin aduccin escapular ni esc-
aos, asistenta, sufre una lesin del nervio torcico largo por pula alada. El balanceo antergrado aumenta ligeramente la
llevar constantemente una bolsa de paales y a su hijo de 11 carga que debe sostener la extremidad superior (ver fig.
kg en el costado izquierdo. El grado de PMM del msculo 26.23C y D). Este ejercicio cambia a una posicin de flexio-
serrato anterior en el momento de la exploracin inicial es nes de brazo, primero arrodillado (ver fig. 26.23E y F) y
3/5. Sus objetivos funcionales son poder hacer las AVD y las luego con el cuerpo extendido (ver fig. 26.23G y H) si se
AVD instrumentales de una asistenta en jornada completa. requieren niveles superiores de rendimiento con el serrato
No practica ningn deporte o actividad recreativa con las anterior.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 612
612 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 26.21 Vendaje funcional con esparadrapo sobre la escpula deprimida. Se emplea esta tcnica para corregir la elevacin de la escpula. (A) Se
fija el esparadrapo del borde anterior de las fibras superiores del trapecio. (B) Se tira del vendaje en sentido posterior, y se fija de la espina de la escpula.
Ejercicio isomtrico
A U T O T R ATA M I E N T O :
del msculo subescapular
Propsito: Fortalecer el msculo subescapular en la
amplitud corta.
Posicin
inicial: Arrodillado junto a un banco de pesas; si esta-
mos en casa, nos tumbamos boca abajo junto
al borde de la cama. Se ponen dos toallas
enrolladas debajo del hombro. Se saca el brazo
hacia un lado con el codo flexionado 90 gra-
dos. Se mantiene el hombro apoyado sobre el
banco o la cama. El brazo debe pender codo
abajo, y no del hombro. Se gira el brazo hacia
atrs todo lo posible antes de sentir cmo se
desplaza el cndilo del hmero fuera de su
cavidad. Se usar un taburete u otro objeto
para apoyar el brazo.
Tcnica de
movimiento: Se eleva la mano 1 cm del taburete, y se
mantiene 10 segundos.
Hay que asegurarse de que el cndilo del
hmero no se desplace fuera de su cavidad.
Se desciende la mano y se vuelve a apoyar
en el taburete.
FIGURA 26.22 (A) El paciente debe inclinarse hacia delante flexionando las cade-
ras unos 90 grados, y las rodillas se doblan un poco para permitir mayor flexin
coxal y reducir la tensin de la regin lumbar. El paciente debe poner la mano que
no use en el ejercicio sobre una superficie firme (p. ej., un taburete) y apoyar la
cabeza. As se permite un movimiento relajado y el paciente puede concentrarse
en el movimiento indicado del hombro implicado. El brazo implicado debe pender
libremente, y se puede sostener una mancuerna. En casa se sugiere tambin sos-
tener una plancha. El peso aade traccin a la articulacin glenohumeral y ampla
el arco del pndulo, si bien hay que tener cuidado, ya que el peso tal vez tense la
musculatura y frustre el propsito del ejercicio. (B) y (C) Los ejercicios pendulares
se practican de modo pasivo; no se requiere ninguna accin muscular de la articu-
lacin glenohumeral, sino que el esfuerzo muscular del tronco y las caderas genera Dosificacin:
el balanceo del cuerpo y el brazo en los planos de movimiento sagital, frontal y
transversal. El ejercicio aumenta de dificultad cuando se practica de modo activo Series/repeticiones _________
balanceando el brazo en los mismos planos y arcos de movimiento. (De Cailliet R. Frecuencia _____________
Shoulder Pain. Philadelphia: FA Davis; 1966: 45.)
26.18 y Autotratamiento: Estiramiento de los msculos dor- figura 26.26 muestra un ejercicio de fortalecimiento para las
sal ancho y escapulohumerales) antes de fortalecer las fibras fibras inferiores del trapecio en una posicin de gravedad
medias e inferiores del trapecio. El estiramiento permite disminuida. Los ejercicios de progresin que aparecen en
que estas fibras del trapecio se fortalezcan en una longitud Autotratamiento: Elevaciones de brazos en decbito prono y
apropiada. la figura 26.14 deben preceder cuando la capacidad de pro-
Los ejercicios para fortalecer las fibras medias e inferiores duccin de fuerza o torque se produzca en la amplitud corta
del trapecio deben tener en cuenta la longitud en que se esti- frente a las cargas mayores impuestas por los brazos de
ran los msculos. Hay que evitar la amplitud elongada para palanca elongados y la gravedad. El objetivo es alterar las
prevenir nuevas distensiones en el msculo. Los msculos propiedades de longitud-tensin de los msculos elongados y
elongados producen menos fuerza o momento en amplitud acortados. Las nuevas propiedades de longitud-tensin de la
corta, y los ejercicios iniciales se habrn de realizar en posi- musculatura afectada (es decir, la musculatura elongada se
ciones que reduzcan la gravedad. La posicin con gravedad acorta, y la musculatura acortada se elonga) se consiguen si se
reducida reduce la carga sobre el msculo elongado para cumplen las siguientes condiciones:
producir suficiente fuerza o torque en la amplitud corta. La
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 614
614 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 26.23 Ejercicios progresivos para el msculo serrato anterior. (A) El paciente se coloca en cuadrupedia, con las caderas directamente sobre las rodillas y
los hombros directamente sobre las manos. La escpula debe mantenerse plana contra la caja torcica en posicin neutra. (B) El paciente levanta la mano contra-
ria ligeramente del suelo. La cintura escapular del brazo de apoyo no debe mostrar ninguna alteracin en la posicin escapular. (C) El paciente, con las caderas lige-
ramente delante de las rodillas y los hombros directamente sobre las manos. La escpula debe mantenerse plana contra la caja torcica en posicin neutra. (D) El
paciente levanta la mano contraria ligeramente del suelo. La cintura escapular del brazo de apoyo no debe mostrar ninguna alteracin en la posicin escapular. (E)
El paciente adopta la posicin mostrada. Las caderas deben adoptar una posicin neutra respecto al plano sagital. Los codos deben mantenerse en el plano sagital
con el olcranon orientado posteriormente y el pliegue del codo en sentido anterior. Los dedos deben orientarse hacia delante con la mueca extendida; puede colo-
carse una toallita enrollada bajo la palma de la mano para reducir el grado de extensin de la mueca si la extensin total es incmoda. (F) El paciente baja lenta-
mente el cuerpo hacia el suelo mientras mantiene la alineacin neutra de la pelvis y la columna. Los codos se flexionan en el plano sagital (a veces llamadas fle-
xiones de trceps). La escpula se mueve en abduccin y aduccin durante el movimiento. Las pruebas de escpula alada o falta de abduccin muestran que la carga
es excesiva o que el msculo se ha fatigado. (G) El paciente se sita como en E y F, pero las piernas estn extendidas. (H) El ejercicio avanza como en E y F.
A B
616 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 26.26 Rotacin escapular lateral en decbito lateral. (A) El paciente se tumba en decbito lateral con todas las almoha-
das que sean necesarias para sostener el brazo en el plano sagital o escapular. El brazo reposa sobre una almohada con 90 gra-
dos de elevacin y el codo doblado. Para aplicar resistencia en un ejercicio de autotratamiento, se sostiene una cinta elstica en
la mano y se rodea con ella el pie. (B) Se desliza el brazo hacia arriba en elevacin completa y de vuelta abajo a la posicin en
reposo, manteniendo el brazo en contacto con las almohadas. Hay que vigilar el curso del centro instantneo de rotacin de las
articulaciones esternotorcica y glenohumeral por si presenta alguna desviacin.
mico, isocintico, isomtrico) empleado en el entrenamiento o ninguna actividad muscular en los msculos del tren supe-
depende del nivel de rendimiento y las actividades especfi- rior durante la bipedestacin relajada.64 El tratamiento de la
cas a las que el paciente quiera volver. La prescripcin de resistencia muscular para corregir un error postural tiene
ejercicios de mejora de la fuerza de alto nivel debe ser espe- poca utilidad. Los errores posturales suelen estar causados
cfica del modo, tipo de contraccin y velocidad siempre que por alteraciones de la longitud muscular, con lo cual algunos
sea posible. Por ejemplo, cuando se entrene la fuerza de los msculos se elongan y otros se acortan adaptativamente. La
msculos rotadores mediales de un lanzador de bisbol, el longitud alterada de los msculos no aporta un apoyo ptimo
tipo de contraccin debe duplicar la contraccin excntrica a la estructura de la cintura escapular.
usada en la fase de armado para desacelerar el movimiento y Los deterioros de la resistencia muscular se han relacio-
la contraccin concntrica usada en la fase de aceleracin nado con sntomas en el hombro y el cuello, si bien, a pesar
para crear la velocidad de lanzamiento.63 Ejemplos de tcni- de los problemas metodolgicos asociados con la cuantifica-
cas o actividades que produzcan contracciones concntricas y cin de la fatiga muscular,65 la mayora de las autoridades
excntricas son la resistencia manual aplicada por el tera- estn de acuerdo en que la fatiga muscular no se asocia con
peuta en la consulta, el equipamiento pliomtrico y un pro- sntomas laborales en el cuello y los hombros.66-67
grama en casa con bandas elsticas (fig. 26.27). Las investigaciones indican que la prevencin y trata-
La prevencin de lesiones es una preocupacin principal miento de los sntomas en el cuello y hombros requieren un
para los deportistas y obreros industriales. Al disear el pro- enfoque multidimensional para reducir la carga de trabajo
grama de entrenamiento para estas personas, el mdico debe sobre el msculo.71-74 Son intervenciones sugeridas cambios
prescribir ejercicios que mejoren la capacidad de fuerza o ergonmicos en el puesto de trabajo y un ritmo apropiado de
torque de los msculos requeridos para el deporte o trabajo, actividad con reposo, combinado con medidas para reducir la
y prescribir ejercicios para fortalecer profilcticamente los tensin y la ansiedad en el puesto de trabajo. En el caso de la
msculos antagonistas y prevenir desequilibrios musculares. recuperacin de una lesin, iniciar un trabajo nuevo con
Por ejemplo, deportes como el bisbol requieren el entrena- mayores cargas de trabajo.
miento de los rotadores mediales del hombro. Si no se pro-
cede al fortalecimiento de los rotadores laterales, aductores y Alteraciones de la postura y el movimiento
rotadores ascendentes de la escpula opuesta, puede que se El restablecimiento de la postura y los patrones de movi-
desarrollen desequilibrios musculares que determinen dete- miento del complejo de la cintura escapular y de todo el tren
rioros fisiolgicos y patologas. superior (y en muchos casos, el tren inferior) debe ser un
componente integral de cualquier prescripcin de ejercicio
Alteraciones de la resistencia fsica para la cintura escapular. La atencin a la postura y los patro-
Los errores posturales del tren superior suelen atribuirse a la nes de movimiento es un componente requerido del ejerci-
falta de resistencia muscular; sin embargo, se ha hallado poca cio prescrito para remediar deterioros relacionados.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 617
Press de banca
(contina)
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 618
618 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 26.7
Programa de preparacin fsica de la cintura escapular (Continuacin)
Press militar Flexin de bceps
A B
movimiento corrientes, actividades deportivas y ejercicios lacin acromioclavicular. El proceso inflamatorio suele
teraputicos. extenderse a la regin subacromial por su ntima asociacin
anatmica con el manguito de los rotadores. Con tiempo
y desgaste, tal vez se produzcan microdesgarros y roturas
INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO transversales parciales del manguito. Si el proceso contina,
PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES puede haber cambios seos secundarios en la articulacin
acromioclavicular que deriven en la rotura total del man-
Aunque las descripciones integrales y los planes de inter- guito. Esta hiptesis se apoya en los estudios con cadveres
vencin para todos los diagnsticos que afectan a la cintura que muestran cambios seos consistentes en rugosidad, ero-
escapular quedan fuera del alcance de este manual, se abor- sin y formacin de ostefitos en la superficie anteroinferior
darn unos pocos diagnsticos. Para cada diagnstico se del acromion en ancianos que han sufrido compresin del
ofrece una revisin de la patogenia y la mecnica patolgica, supraespinoso.59,79
los hallazgos de la exploracin y el plan de tratamiento pro-
puesto, haciendo hincapi en el ejercicio. DIAGNSTICO
La afeccin de la compresin mecnica del supraespinoso y
Sndrome subacromial la porcin larga del bceps bajo el arco acromial suele clasifi-
carse como un sndrome por compresin primario. Los fac-
Aunque el sndrome subacromial se ha asociado con fre- tores patolgicos se dividen en intrnsecos y extrnsecos. Los
cuencia a los deportistas, tambin afecta a personas norma- factores intrnsecos afectan directamente al espacio subacro-
les. La compresin en la regin avascular vulnerable de los mial y comprenden alteraciones de la vascularizacin del
tendones del bceps y el supraespinoso76,77 se produce sobre manguito de los rotadores,31 cambios degenerativos en la arti-
todo contra el borde anterior o lateral del acromion y el liga- culacin acromioclavicular80 y deterioros anatmicos de la
mento coracoacromial78 durante movimientos de elevacin forma de la porcin anteroinferior del acromion.81 Son facto-
de la extremidad superior. Por ejemplo, la irritacin crnica res extrnsecos los deterioros de la postura y el movimiento
debido a compresin de la regin avascular del supraespi- durante las AVD y las AVD instrumentales, y los deterioros
noso lleva a una respuesta inflamatoria inicial en forma de relacionados de la capacidad de produccin de fuerza muscu-
tendinitis, afeccin de difcil curacin. La compresin tam- lar o torque, la resistencia fsica y la movilidad.
bin provoca inflamacin en el tendn del bceps y la articu- La causa de la compresin primaria es multifactorial y
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 620
620 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
comprende varios factores intrnsecos y extrnsecos. El pro- primaria como se describe en el plan de clasificacin de Neer
ceso patolgico progresivo de la compresin primaria suele (ver tabla 26.5). Los hallazgos de la exploracin de los grupos
clasificarse82 en tres estadios: II a IV se resumen en la tabla 26.6.
1. Estadio I: edema y hemorragia
2. Estadio II: fibrosis y tendinitis TRATAMIENTO DEL SNDROME SUBACROMIAL PRIMARIO
3. Estadio III: degeneracin y rotura del tendn Aunque el estadio patolgico suela usarse para guiar la inter-
vencin del mdico, esta informacin no sirve mucho para la
Como el sndrome subacromial primario tiene tres esta- intervencin del fisioterapeuta. Esta intervencin debe
dios patolgicos y puede afectar al supraespinoso, el tendn guiarse por los deterioros y limitaciones funcionales con los
del bceps, la bursa subacromial y la articulacin acromiocla- cuales se presenta el paciente en un estadio dado de la pato-
vicular, las limitaciones funcionales y deterioros de presenta- loga. De particular inters para el fisioterapeuta es el trata-
cin varan mucho. La tabla 26.5 describe la patologa, los miento de la causa de la compresin. Un ejemplo clnico y
signos diagnsticos y de presentacin, los deterioros, los sn- evaluacin de un sndrome subacromial primario y ejemplos
tomas y las limitaciones funcionales basadas en el estadio de de ejercicios para tratar los deterioros de este paciente apa-
la compresin. recen en el cuadro 26.9. Las pautas generales del tratamiento
El estadio I pasa a estadio II y luego a estadio III si la afec- para el sndrome subacromial aparecen en un algoritmo en el
cin no se trata adecuadamente. Si la afeccin avanza a esta- cuadro 26.10.
dio III, una lesin menor del hombro (p. ej., uso excesivo del
hombro al rastrillar hojas en el jardn, prdida del equilibrio TRATAMIENTO DEL SNDROME SUBACROMIAL
que exige un movimiento repentino de la extremidad supe- SECUNDARIO
rior) puede derivar en una rotura degenerativa o parcial y en Como en el tratamiento de una compresin primaria, la
una rotura completa. Si esto ocurre, el paciente experimenta intervencin con ejercicio teraputico debe basarse en la
debilidad repentina con reduccin de la capacidad para ele- patologa subyacente, en los deterioros de presentacin y en
var el brazo. En el estadio III, las radiografas y artrografas las limitaciones funcionales. El tratamiento debe tener en
suelen obtener hallazgos positivos de formacin de espolones cuenta los deterioros relacionados con la compresin y con
subacromiales, depsitos de calcio y rotura del manguito de los problemas de hipermovilidad e inestabilidad de la cintura
los rotadores. escapular. El tratamiento para la hipermovilidad y la inesta-
La compresin producto de hipermovilidad o inestabili- bilidad se abordar ms abajo.
dad glenohumerales se conoce como compresin secundaria.
Diferenciar las primarias de las secundarias es crucial para el Hipermovilidad y subluxacin
tratamiento correcto de la afeccin. Jobe y Pink83 describen
una clasificacin de cuatro niveles del complejo de compre-
glenohumeral anterior
sin-inestabilidad que se centra en la inestabilidad como pro- Los rasgos anatmicos y biomecnicos de la articulacin gle-
ceso central. Esta clasificacin aparece resumida en el cua- nohumeral la predisponen a sufrir problemas de hipermovi-
dro 26.8. El grupo I describe a la persona con compresin lidad e inestabilidad. Como no est dentro del alcance de
AC, acromioclavicular; GH, glenohumeral; CECIR, curso del centro instantneo de rotacin; ET, esternotorcica.
Adaptado de Neer CS, Walsh RP. The Shoulder in Sports. Orthop Clin North Am. 1977;8:582-591.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 621
De Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulder dysfunction in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther.
1993;18:427-432.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 622
622 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 26.9
Caso clnico de un sndrome subacromial primario
Exploracin y evaluacin Pruebas resistidas
Historia La abduccin general, la rotacin lateral en amplitud externa y el
Un hombre diestro de 35 aos de edad refiere dolor en el hombro supraespinoso son dbiles y dolorosos.
derecho. Su ocupacin le exige sentarse ante un terminal de orde- Palpacin
nador 8 a 10 horas diarias, 5 das por semana. Tambin practica La sensibilidad dolorosa a la palpacin se aprecia en la unin ten-
esqu de fondo, escalada y piragismo. No puede dormir sobre el doperistica y musculotendinosa del supraespinoso y la articulacin
hombro derecho y refiere nictalgia que lo despierta brevemente 2 a AC.
3 veces por semana. No puede participar en actividades recreativas
que requieran usar el brazo derecho. El trabajo no se ve interrum- Pruebas especiales
pido, aunque experimenta un malestar fatigante entre los omoplatos Signo de compresin positivo.
mientras trabaja ante el ordenador unos dos tercios de la jornada de Evaluacin de los hallazgos
trabajo. Evaluacin
Alineacin postural Este paciente parece presentar una patologa por compresin en
Inclinacin antergrada moderada de la cabeza; abduccin mode- estadio II. Sus deterioros comprenden:
rada, inclinacin anterior y rotacin descendente de las escpulas, Movilidad alterada en los tejidos blandos periarticulares que limi-
con la escpula derecha en ligera depresin, hmero bilateral en tan el deslizamiento posterior e inferior de la articulacin GH.
abduccin moderada (D > I), y cifosis dorsal moderada. Extensibilidad muscular reducida en los rotadores GH laterales, lo
cual contribuye ms a la limitacin del deslizamiento GH posterior.
Exploracin diferencial del raquis cervical
Reduccin del deslizamiento posterior e inferior de la cabeza
Ligera rigidez durante la rotacin cervical a la derecha; por lo
del hmero, que afecta a la artrocinemtica articular y, por tanto,
dems, negativa en signos o sntomas en la cintura escapular.
afecta a la osteocinemtica articular.
Amplitud de movimiento pasivo Reduccin de la extensibilidad muscular de los msculos rotado-
Elevacin en el plano de la escpula: 150 grados. res descendentes de la escpula, lo cual limita la rotacin lateral
Rotacin lateral con 90 grados de abduccin: 90 grados. de la escpula.
Rotacin medial con 90 grados de abduccin: 40 grados. Grupo de rotadores ascendentes o elevadores escapulares elon-
Codo, antebrazo, mueca, mano: dentro de los lmites normales gados, que afecta a las propiedades de longitud-tensin del
(DLN). msculo, lo cual incide en la participacin de los msculos en los
Amplitud de movimiento activo pares de fuerzas activos.
Elevacin activa del brazo en flexin y abduccin: DLN. Reduccin de la capacidad de produccin de fuerza o torque del
Rotacin ascendente total de la escpula de 45 grados. msculo elevador o rotador ascendente, lo cual afecta a la parti-
La rotacin lateral glenohumeral (GH) con el brazo en abduccin cipacin del msculo en los pares de fuerzas activos.
hacia el lado es 60 grados, pero mejora a 80 grados cuando la esc- Signos positivos de lesin del tejido subacromial, sobre todo del
pula se halla en posicin neutra en vez de la posicin en reposo de supraespinoso (es decir, signo positivo de compresin, pruebas
abduccin del paciente. resistidas dbiles y dolorosas, palpacin).
Ritmo escapulohumeral Resumen de la mecnica patolgica
La escpula tarda en elevarse durante la fase inicial de la elevacin, Este paciente es vulnerable a desarrollar compresin que contri-
tarda en girar hacia arriba durante la fase media de la elevacin, y buya al sndrome subacromial. La postura prolongada errnea que
muestra elevacin excesiva durante la fase final de elevacin. El mantiene durante una jornada de 8 a 10 horas puede llevar a la alte-
paciente experimenta dolor a partir de 100 grados hasta el lmite final racin de los elementos bsicos, moduladores y biomecnicos del
de la elevacin. El dolor se reduce con elevacin escapular asistida sistema de movimiento. La alineacin articular defectuosa (biome-
durante la fase inicial de elevacin y rotacin lateral en la fase cnica) puede contribuir a la compresin GH debido a la relacin
media a final de elevacin. alterada entre las articulaciones ET y GH. Las posturas errneas
prolongadas pueden derivar en propiedades alteradas de longitud-
Longitud muscular tensin (bsicas), que pueden contribuir a patrones alterados de
Acortamiento moderado de los rotadores GH laterales y romboides, movimiento (moduladores). Por ejemplo, si la escpula se halla cr-
y fibras superiores, medias e inferiores derechas del trapecio, y el nicamente en abduccin, rotacin descendente, depresin e incli-
serrato anterior elongados. nacin anterior en reposo, los msculos rotadores ascendentes
Movilidad articular escapulares podran elongarse adaptativamente y acortarse los
Deslizamiento GH posterior e inferior hipomvil, rotacin esternoto- rotadores escapulares descendentes y los msculos escapulohu-
rcica (ET) ascendente, y deslizamiento anteroposterior de la articu- merales. Cuando se eleva el brazo por encima de la cabeza, como se
lacin acromioclavicular (AC). necesita en la escalada y el piragismo, la escpula tal vez no gire
lo bastante hacia arriba, o la cabeza del hmero se traslade en
Fuerza (pruebas realizadas slo en el lado derecho)
exceso superiormente en la cavidad glenoidea. Este patrn de movi-
Incapaz de probar manualmente el deltoides y los rotadores latera-
miento provoca compresin de las estructuras subacromiales con-
les por el dolor.
tra el ligamento AC y, posiblemente, el acromion.
Subescapular: 3+/5.
Porcin superior del trapecio: 3+/5. Intervencin con ejercicio teraputico para deterioros
Porcin media del trapecio: 3/5. Dolor e inflamacin: Resolucin a corto plazo tal como se des-
Porcin inferior del trapecio: 3/5. cribe en Primeros auxilios en el cuadro 26.10; la resolucin a
Serrato anterior: 3/5. largo plazo requiere tratar los deterioros restantes.
Romboides/elevador de la escpula: 5/5. Mejora de la movilidad
Bceps: 4/5. Estiramiento manual pasivo de los msculos romboides (ver
Trceps: 5/5. fig. 26.13).
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 623
dad (ver Autotratamiento: Estiramiento de la cpsula poste- tructuras laxas. Las posiciones de abduccin y rotacin late-
rior y los rotadores laterales). ral deben evitarse para prevenir el estiramiento de la cpsula
A medida que se restablezca la movilidad, debe acompa- anterior. El perodo de inmovilizacin debera durar no ms
arle el restablecimiento de la movilidad activa precisa. La de 3 semanas, y los ejercicios isomtricos indoloros deben
articulacin glenohumeral tiene que entrenarse para iniciarse lo ms pronto que se tolere para evitar los efectos de
moverse en un patrn de CECIR preciso sin traslaciones la inmovilizacin prolongada. Cabe recurrir a ejercicios pen-
anteriores anormales o excesivas. Esto suele producirse junto dulares activos (ver fig. 26.22) inmediatamente despus de la
con el restablecimiento de los CECIR normales de la articu- inmovilizacin para aumentar la ADM y estimular la con-
lacin escapulotorcica (de lo que se hablar ms tarde en traccin de los msculos del manguito de los rotadores. Los
esta seccin). El hombro que se ha subluxado tal vez requiera ejercicios de ADM activo pueden iniciarse contra la accin
un perodo de inmovilizacin que permita la rigidez de es- de la gravedad mientras el paciente recupera la fuerza y el
CUADRO 26.10
Tratamiento para un sndrome subacromial primario
Exploracin y evaluacin: Durante los estadios iniciales, las medi- Produccin de fuerza o torque y resistencia fsica: El ejercicio se
das de autotratamiento pueden ayudar a reducir la inflamacin y el prescribe para mejorar la produccin de fuerza o torque, las pro-
dolor y favorecer una curacin temprana. piedades de longitud-tensin, y la resistencia fsica del manguito
de los rotadores y los rotadores ascendentes de la escpula. Los
Medicamentos: El mdico tal vez prescriba antiinflamatorios
parmetros de la dosis deben ajustarse de acuerdo con el obje-
para reducir la inflamacin de los tejidos acromiales y subacro-
tivo del ejercicio tal y como se expuso en el captulo 2.
miales.
Postura y movimiento: Para que el tejido cure y para prevenir
Reposo: El paciente evita posturas o movimientos que generen
recidivas, hay que eliminar las causas mecnicas de la compre-
dolor e inflamacin. Esto puede requerir la restriccin absoluta
sin. Durante las fases iniciales de la intervencin, la postura y el
de la actividad por encima de la cabeza, reduccin de la activi-
movimiento deben tratarse en el mayor grado posible dados los
dad o modificacin de la tcnica usada durante la actividad por
deterioros de presentacin en la fuerza o torque, la resistencia
encima de la cabeza.
fsica y la movilidad. Despus de mejorar la base de las capaci-
Posicin en reposo: Esta posicin aporta el volumen mximo a
dades fisiolgicas, el tratamiento a largo plazo requiere reentre-
la articulacin del hombro, lo cual ayuda al riego sanguneo y a
namiento especfico de los hbitos posturales y del movimiento
reducir el dolor. El paciente debe usar almohadas para mante-
para eliminar la causa mecnica de la compresin durante la fun-
ner el brazo en ligera elevacin, abduccin y rotacin neutra en
cin, como las modificaciones ergonmicas, las alteraciones de
sedestacin, al conducir o al dormir. El paciente debe evitar dor-
las tcnicas de entrenamiento y el reentrenamiento de movi-
mir sobre el lado afecto. Si se duerme sobre el lado sano, deben
mientos especficos durante AVD y AVD instrumentales.
usarse almohadas para sostener el hombro como se ha des-
crito. Ciruga: Si el tratamiento supervisado fracasa (en algunos casos de
Hielo: El hielo puede reducir la inflamacin y aliviar el dolor. Son estadio II y en la mayora de los casos de estadio III), cabe recurrir
posibles elecciones compresas fras, bolsas de hielo picado o a la ciruga para eliminar espolones subacromiales y aumentar el
masajes de hielo. El hielo debe aplicarse directamente sobre los espacio para los tejidos subacromiales. La opcin quirrgica debe
tejidos afectados. Esto tal vez requiera una posicin especial plantearse slo cuando los sntomas hayan persistido a pesar del
para exponerlos.43 tratamiento conservador durante ms de 1 ao. La acromioplastia
Tratamiento supervisado: Tras una exploracin y evaluacin anterior es la eleccin recomendada para la descompresin
exhaustivas, se desarrolla un plan de asistencia basado en las limi- del manguito de los rotadores comprimido.58 La mitad posterior del
taciones funcionales de presentacin y los deterioros relacionados. acromion no est implicada en el proceso de compresin y, por
tanto, se cree que la acromionectoma debilita innecesariamente el
Dolor e inflamacin: Adems de ensear al paciente el plan de msculo deltoides. 113 En muchos casos, se necesita reparar el man-
cuidados, el fisioterapeuta puede usar agentes fsicos como guito de los rotadores.
ultrasonidos, fonoforesis o estimulacin interferencial.113
Movilidad: El ejercicio y la movilizacin articular pueden pres- Prevencin: La prevencin de los estadios II y III de la enfermedad
cribirse para aumentar la movilidad de los tejidos periarticulares es el mejor tratamiento. La prevencin depende de un reconoci-
y mejorar la extensibilidad muscular. Se prescriben ejercicios miento temprano (durante el estadio I) y de un tratamiento integral y
para normalizar las propiedades de longitud-tensin de los ms- rpido de las limitaciones funcionales de presentacin y los dete-
culos elongados o acortados adaptativamente. rioros relacionados.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 624
624 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Inestable Estable
FIGURA 26.28 Continuo de la estabilidad del hombro. (De Strauss MB, Wroblel LJ, Beff RS, Cady GW. The shrugged-off shoulder:
a comparison of patients with recurrent shoulder subluxations and dislocations. Physician Sports Med. 1983;11:96.)
control motor. Los patrones anormales de movimiento deben Reentrenamiento del curso preciso del centro instantneo
anularse; por tanto, la ADM avanza slo dentro de las ADM de rotacin durante las actividades de la vida diaria
con CECIR ptimos. Si se vigila de cerca el CECIR, no deberan estar con-
traindicados movimientos de rotacin lateral y abduccin
Restablecer los deterioros del rendimiento muscular completas, ya que este movimiento no estira excesivamente
Los ejercicios resistidos se inician gradualmente destina- la cpsula anterior. Si la traslacin anterior excesiva se pro-
dos a los msculos pectoral mayor, dorsal ancho, redondo duce por falta de capacidad para generar fuerza de los
mayor y subescapular para ofrecer restriccin dinmica a msculos axioescapulares o el manguito de los rotadores, y
la traslacin anterior dentro de la cpsula anterior. Sin por poco control motor, se evitarn los extremos de la ADM.
embargo, el principal msculo que hay que tratar debera ser Los ejercicios especficos para el deporte pueden incorpo-
el subescapular por su insercin anterior en la articulacin rarse gradualmente en el programa de tratamiento para pre-
glenohumeral y su proximidad al eje de rotacin de la articu- parar al paciente para la transicin a actividades funcionales
lacin glenohumeral. La cuidadosa observacin del CECIR (fig. 26.29). La atencin prestada al CECIR de la articula-
durante la rotacin medial es un buen indicador de la parti- cin glenohumeral es la pauta para la progresin. Hay que
cipacin del msculo subescapular en el par de fuerzas de hacer hincapi en el control de los movimientos de traslacin
rotacin medial. La traslacin anterior del hmero no debe de la articulacin glenohumeral respecto a la mejora de la
producirse durante la rotacin medial porque es un signo de fuerza general.
participacin insuficiente del msculo subescapular. Los La literatura respalda la nocin de que el control motor es
ejercicios deben prescribirse para aislar la funcin del esca- ms crtico en el restablecimiento de la funcin del hombro
pular todo lo posible (ver Autotratamiento: Ejercicio isom- inestable que la mejora general de la fuerza.90 Las investiga-
trico del subescapular). ciones indican que el pico de torque se produce en personas
El fortalecimiento de los msculos infraespinoso y re- entrenadas con biorretroaccin electromiogrfica en patrones
dondo menor puede ser el objetivo para prevenir la traslacin puramente funcionales sin nfasis en el ejercicio de fuerza.
anterior excesiva de la cabeza del hmero.89 Para que el infra- Las mejoras funcionales y la abolicin del dolor fueron mayo-
espinoso y el redondo menor aporten una fuerza estabiliza- res y se produjeron antes en el grupo entrenado funcional-
dora sobre la articulacin glenohumeral, se requiere estabili- mente con biorretroaccin electromiogrfica que en el grupo
dad de la articulacin escapulotorcica. Si la escpula no se entrenado con regmenes de fuerza ms tradicionales.
estabiliza con los msculos axioescapulares, y los msculos
infraespinoso y redondo menor se contraen, en vez de aportar
un freno posterior a la articulacin glenohumeral, la contrac- Desgarro del manguito de los rotadores
cin del msculo infraespinoso y redondo menor contribuye a La rotura del manguito de los rotadores puede ser ms fre-
un mayor desplazamiento anterior. Esto se produce por la cuente de lo que se sospecha, y hay que tener en cuenta este
accin inversa sobre la escpula y, en vez de comprimir la arti- posible diagnstico en las personas que realizan actividades
culacin glenohumeral en la cavidad glenoidea, la fuerza laborales o deportes agotadores que sufren un traumatismo
resultante ejerce traccin de la escpula hacia el hmero y violento, por lo general una cada. Sin embargo, una tensin
fuerza la cabeza del hmero en sentido anterior. Durante menor causa con facilidad una rotura parcial o completa de
cualquier ejercicio de rotacin lateral, hay que tener cuidado un tejido ya debilitado por cambios degenerativos debidos a
de asegurar la prevencin del movimiento en la articulacin un sndrome subacromial crnico.
escapulotorcica y que la rotacin lateral se produzca en la
articulacin glenohumeral sin traslacin anterior excesiva. ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
Los ejercicios isocinticos o pliomtricos de las extremi- Las cuatro categoras de patologas del manguito de los rota-
dades superiores (ver fig. 26.27) pueden incorporarse en el dores aparecen resumidas en el cuadro 26.11.91 Neer afirma
programa de entrenamiento resistido de personas que vuel- que las roturas por compresin (impingement) constituyen
ven a un nivel funcional alto. el 90% de todas las roturas del manguito.92 Como el diagns-
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 625
626 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Las roturas incompletas se tratan de modo conservador con racin de una rotura masiva del manguito de los rotadores es
fisioterapia o con acromioplastia anterior y reparacin. mucho ms que conservadora, y requiere perodos largos de
Dos escuelas de pensamiento se muestran diametralmente inmovilizacin y una vuelta ms lenta a la capacidad fun-
opuestas respecto al tratamiento conservador de las roturas cional. El pronstico postoperatorio general de personas
incompletas. Una aboga por la inmovilizacin del brazo en 90 con roturas masivas se considera satisfactorio (es decir, algo
grados de abduccin en el plano de la escpula y rotacin late- de debilidad, buena funcin y ausencia de dolor) en compa-
ral para aproximar las fibras desgarradas. No se permitir racin con el pronstico a menudo excelente (es decir, un
movimiento alguno durante 8 semanas.97 La otra corriente, la hombro esencialmente normal) para personas con una
ms seguida, aboga por iniciar de inmediato movimientos rotura completa.
activos en cuanto el dolor lo permita. Si la abduccin en una
posicin dependiente es dbil, se aplica una frula en abduc-
cin, y se inician los ejercicios de abduccin en esa amplitud Capsulitis adhesiva escapulohumeral
de abduccin. Se usa la frula tres semanas, y el objetivo es la La capsulitis adhesiva es una afeccin poco habitual que se
movilidad activa completa al cabo de 8 semanas. Este con- produce con mayor frecuencia en el hombro del lado no
cepto activo es especialmente respaldado en el caso de dominante de personas entre 40 y 60 aos de edad. El 70%
pacientes ancianos, para los que incluso un perodo corto de de estos pacientes son mujeres. El trmino capsulitis adhe-
inmovilizacin puede derivar en capsulitis adhesiva.98 siva describe un hombro rgido en el que los movimientos
Roturas completas activos y pasivos estn restringidos sobre todo en la articula-
Las roturas traumticas en pacientes jvenes y las roturas cin glenohumeral. La rotacin y elevacin laterales son las
despus de luxaciones se tratan al principio de modo conser- limitaciones ms acusadas, seguidas por la limitacin de la
vador. Neer recomienda reducir el nivel de actividad del rotacin medial. Cualquier causa de dolor en el hombro
paciente (es decir, prohibicin de practicar lanzamientos, puede iniciar el anquilosamiento del hombro, si bien la cap-
levantamientos de peso y cargas de alto impacto) durante 9 a sulitis adhesiva se produce con mayor habitualidad cuando
12 meses.92 Si se ha producido la curacin en ese perodo, se existen los siguientes rasgos de desuso:
permitir la vuelta progresiva a la actividad completa. Tensin
La mayora de las roturas se tratan mediante descompre- Ansiedad
sin y reparacin quirrgicas. Los detalles sobre las tcnicas Apata pasiva (es decir, personalidad periartrtica)99
quirrgicas estn bien documentados en la literatura.92 El Umbral bajo de dolor
programa de ejercicio postoperatorio despus de una acro- La autoinmovilizacin causa estasis venosa y congestin
mioplastia anterior y la reparacin del manguito de los rota- secundaria, y, cuando se combina con anoxia vasoespstica,
dores se determina mediante la fuerza del manguito. Se nece- produce un exudado edematoso rico en protenas y, para ter-
sita la planificacin metdica y la cooperacin del paciente, minar, una reaccin fibrosa. La progresin de la discapacidad
cirujano y fisioterapeuta para planificar un programa con se ofrece en la figura 26.31.98
resultados positivos. El paciente tendr ms confianza si se
han desarrollado objetivos claros. Antes de la operacin, ciru- DIAGNSTICO
jano y fisioterapeuta deben explicar al paciente que pasarn La capsulitis adhesiva puede cursar en tres fases, cada una de
hasta 12 meses para que maduren los tendones. Sin embargo, las cuales dura unos 4 meses. La fase inicial se denomina fase
durante este tiempo, las actividades progresarn poco a poco de congelamiento (freezing) y se caracteriza por limitacin
y un estricto seguimiento de las instrucciones del fisiotera- dolorosa del movimiento. Le sigue la fase de congelacin
peuta garantizar el resultado de mayor xito. El fisiotera- (frozen), que se caracteriza por la reduccin del dolor y una
peuta debe entender las consideraciones anatmicas y las mayor limitacin del movimiento. A medida que la articula-
limitaciones para planificar un programa seguro y eficaz de cin glenohumeral pierde movilidad, la articulacin escapu-
rehabilitacin postoperatoria. Slo el cirujano conoce la lotorcica suele compensarla para que el individuo pueda
fuerza y estabilidad de la reparacin y, por tanto, debe super- elevar el brazo. La compensacin ms tpica es una elevacin
visar de cerca el programa de asistencia a cada paciente. y abduccin escapulotorcicas excesivas. A medida que el
El algoritmo del cuadro 26.13 ofrece pautas para la reha- movimiento se vuelve ms limitado, el dolor suele ser
bilitacin tras una reparacin estndar del manguito de los mnimo o nulo cuando el brazo est inmvil, si bien el dolor
rotadores.92 Debido a la disposicin anatmica y la funcin de estiramiento acompaa los intentos por mover el brazo
nicas del manguito de los rotadores, la rehabilitacin des- alejndolo de la posicin dependiente. Hay distintos grados
pus de la operacin se considera ms difcil que la de cual- de limitacin durante esta fase, pero el resultado final de una
quier otra articulacin. En la mayora de los pacientes, los capsulitis adhesiva sin tratar es hipomovilidad glenohumeral
msculos implicados en los pares de fuerzas integrados con significativa y movilidad limitada de la rotacin lateral esca-
precisin y usados en los movimientos de las extremidades pulotorcica.
superiores han sufrido meses de atrofia y desuso. Al princi- Como esta afeccin se considera de resolucin espont-
pio del proceso de rehabilitacin, se prescriben a veces ejer- nea, la fase final se denomina deshielo (thawing), durante
cicios para prevenir una atrofia grave de los rotadores ascen- la cual la fisioterapia es muy til para restablecer la movilidad
dentes de la escpula (fig. 26.30). Llegando a los estadios y la funcin del hombro afecto. La afeccin puede durar
tardos de la rehabilitacin, hay que restablecer la integra- hasta un ao; en casos menos habituales, tal vez dure 3 aos,
cin y coordinacin precisas del control motor de todos los causando anquilosamiento, malestar y reduccin de la fun-
msculos implicados en los movimientos funcionales del cin durante todo el perodo. Por suerte, el trastorno pocas
paciente. La asistencia postoperatoria despus de una repa- veces recidiva.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 627
D E
628 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
CUADRO 26.13
Rehabilitacin despus de la reparacin del manguito de los rotadores (Continuacin)
G H K
I J
L
ceso de rotacin lateral. (G) Rotacin medial y lateral isomtrica. (H) (K) Ejercicio resistido para los msculos extensores del hombro. Hay
Extensin isomtrica. (I ) Abduccin isomtrica. (J) Flexin isom- que tener cuidado de prevenir la flexin torcica o la bscula ante-
trica. rior de la escpula. La amplitud debe limitarse a la extensin en la
Se introduce movimiento activo del brazo basndose en las reco- lnea axilar media para evitar contracciones del romboides en la
mendaciones del mdico. amplitud corta. (L) Ejercicio resistido para la flexin del hombro. El
Se puede nadar 5 meses despus de la operacin. movimiento es ascendente de flexin como si se lanzara un gan-
cho Hay que tener cuidado y vigilar el CECIR de ET.
Fase avanzada de la rehabilitacin (5 meses-1 ao)
El entrenamiento submximo especfico para el deporte pro- Los pacientes que presenten rotura completa del msculo supra-
gresa a un entrenamiento mximo al final de 1 ao despus de la espinoso no deben levantar ms de 7 kg durante el primer ao
operacin. despus de la operacin.
Precauciones y contraindicaciones generales Actividades como esquiar, patinar sobre hielo o sobre ruedas y
La flexin debe preceder a la abduccin al restablecer el movi- otras actividades parecidas estn prohibidas el primer ao des-
miento activo. pus de la operacin para evitar volverse a lesionar por una cada.
El paciente debe evitar apoyarse en el brazo o llevar ms de
2,5 kg durante las fases inicial e intermedia de la rehabilitacin.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de la capsulitis adhesiva es la prevencin. El tratamiento local del hombro requiere el cumplimiento
Aunque este sndrome se considera un proceso con remisin del plan de participacin activa durante tiempo suficiente
espontnea, la recuperacin completa sin limitacin residual ni como para restablecer adecuadamente la movilidad activa. El
discapacidad no est asegurada ni es frecuente. Elementos paciente debe poder y querer cooperar con el fisioterapeuta
como fibrosis, artritis secundaria, contractura miofascial, atro- y tratar las barreras psicolgicas. El tratamiento de la ansie-
fia por desuso y patrones alterados de control motor pueden dad, la dependencia, la apata o un umbral bajo del dolor
ser permanentes. Slo el empleo activo del brazo y el mante- puede ser necesario para la recuperacin completa del sn-
nimiento completo de la movilidad activa glenohumeral y esca- drome. Hay que proceder a la transferencia al mdico apro-
pulotorcica con CECIR precisos de las cuatro articulaciones piado para tratar tales deterioros del elemento cognitivo o
de la cintura escapular pueden invertir estos cambios. afectivo del sistema de movimiento.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 629
Musculoesqueltico Neurolgico
DOLOR
Espasmo muscular
Vasoespasmo
Hipoxia
Inmovilizacin
FIGURA 26.30 Rotacin ascendente escapular isomtrica alternativa. Los brazos
se elevan todo lo posible. La clave radica en juntar suavemente los omoplatos. Hay
que tener cuidado y prevenir la contribucin excesiva de los msculos romboides y
dorsal ancho. Vasoespasmo
Retorno venoso
disminuido
secundario
630 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
alcance de este manual describir todas las pruebas necesarias
para diagnosticar los SPB, deben incluirse las siguientes
pruebas especiales en el diagnstico diferencial del SPB:
Maniobra de Adson: el resultado de la maniobra de
Adson tal vez sea positivo en muchas personas asinto-
mticas y, por tanto, no debe usarse exclusivamente
como un indicador, pero junto con otras pruebas obje-
tivas104 esta prueba se usa para determinar el papel del
msculo escaleno anterior en la obliteracin del pulso
cuando se estira el msculo.
Maniobra costoclavicular: esta prueba hace que la cla-
vcula descienda sobre la primera costilla, causando
compresin.
FIGURA 26.32 Automovilizacin de la articulacin glenohumeral en distraccin
Hiperextensin e hiperabduccin: Esta prueba com-
lateral.
prime el fascculo neurovascular entre el msculo pec-
toral menor y la apfisis coracoides.
Hiperabduccin y rotacin externa:105,106 las pruebas
cos, como una costilla cervical, una variacin estructural de producen una compresin similar a una tijera del fas-
curva en J de la primera costilla y una apfisis transversa de cculo neurovascular entre la clavcula y la primera cos-
C7 larga, predisponen el haz neuromuscular a la compresin. tilla. Sin embargo, cuando la obliteracin del pulso se
Las bandas fibrosas entre las vrtebras cervicales y la primera usa como signo crtico, las pruebas tradicionales pro-
costilla pueden ser una fuente de compresin. Menos habi- ducen demasiados resultados falsos positivos como
tual es que un tumor en el desfiladero torcico comprima el para ser vlidas; la mayora de las personas presenta
fascculo neurovascular. cambios en el pulso durante estas maniobras.107 La
reproduccin de los sntomas es un signo ms fiable
DIAGNSTICO del SPB.106
Se necesita una evaluacin cuidadosa para diagnosticar el Prueba de tensin de la extremidad superior.108
SPB y para diferenciarlo de un tumor vertebral, esclerosis
mltiple, discopata cervical, sndrome del tunel carpiano, TRATAMIENTO
angina, tendinopatas y otras lesiones del plexo braquial. El objetivo del tratamiento del SPB, con independencia del
Tpicamente, los pacientes refieren dolor y parestesia (es punto de compresin o la causa de la compresin, es aumen-
decir, entumecimiento y hormigueo) en el cuello, hombro, tar el espacio de las regiones afectas del desfiladero torcico
brazo, antebrazo, o mueca y mano. La prdida motora y y reducir la presin sobre el fascculo neurovascular.
sensorial ms corriente afecta a las regiones de inervacin Finalmente, el paciente debe aprender tcnicas de autotrata-
segmentaria de C8-D1. Debido a los cambios sensoriales y miento que traten el lugar y causa de la compresin y eviten
motores de C8-D1, la coordinacin fina tal vez se vea afec- recidivas.109 La mayora de los autores respaldan el mtodo
tada, y los pacientes pueden referir sntomas cuando sostie- conservador mediante intervenciones con fisioterapia. Slo
nen el peridico, al peinarse o al abotonarse prendas de ropa. despus de que el paciente no haya respondido a las medidas
El dolor suele empeorar ms despus de la actividad en el conservadoras y experimente sntomas persistentes discapa-
brazo que cuando est en uso, que es sobre todo molesto por citadores, se plantear la posibilidad de la intervencin qui-
la noche. Algunos pacientes refieren sntomas parecidos a los rrgica.
de la claudicacin intermitente por compresin de la arteria El tratamiento requiere la participacin activa del
o vena subclavias, que comprenden dolor difuso, entumeci- paciente y una estrecha atencin a la correccin de los facto-
miento, frialdad y fatiga de la musculatura de la extremidad res que contribuyen a la compresin neurovascular. Se prac-
superior. Los sntomas se alivian evitando actividades agra- tica una exploracin cuidadosa y la evaluacin y diagnstico
vantes y mediante el soporte de la extremidad implicada, para identificar los deterioros concurrentes. El mtodo de
como con un vendaje funcional o manteniendo la mano en el tratamiento conservador se basa en los conceptos siguientes:
bolsillo. Correccin de los deterioros de la postura y el movi-
El diagnstico del SPB vascular se consigue mediante miento relevantes para la compresin neurovascular,
ECO-Doppler (es decir, ecografa combinada con determi- como la correccin de una escpula deprimida y con
nacin de la velocidad del flujo sanguneo mediante bscula anterior en reposo, ya que tal vez provoque la
Doppler), angiografa o flebografa. Las pruebas electrodiag- compresin de los msculos subclavio y pectoral menor
nsticas pueden revelar plexopata crnica grave braquial y sobre el fascculo neurovascular.
de la porcin inferior del tronco. Muchos pacientes con SPB El vendaje funcional de la escpula en elevacin (fig.
presentan hallazgos normales en el estudio electrodiagns- 26.33) a menudo reduce la compresin y alivia los sn-
tico, posiblemente por el inicio de los sntomas especficos de tomas hasta remediar los deterioros relacionados.
la posicin. Las pruebas realizadas con pacientes en las posi- Alterar los hbitos de sueo como dormir boca abajo
ciones que causan los sntomas revelan signos positivos. con el cuello en extensin y rotacin, ya que tal vez se
La reproduccin de los sntomas del paciente mediante la incremente la tensin sobre los msculos escalenos y la
colocacin sistemtica de la cabeza, cuello y extremidad regin pectoral.
superior ayuda a diagnosticar SPB y a determinar en qu Favorecer la respiracin diafragmtica. Los patrones
puntos se produce la compresin. Aunque queda fuera del de respiracin accesoria que usan los escalenos y el
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 631
FIGURA 26.33 Vendaje de esparadrapo para la escpula en elevacin. Se usa la tcnica siguiente para corregir la depresin
escapular. (A) Se prende el esparadrapo en el borde lateral del acromion. (B) Vendaje bilateral de la escpula para prevenir el
cizallamiento cervical.
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS:
pectoral menor pueden elevar la primera costilla y tirar
de la escpula y, por tanto, de la clavcula, hacia la pri-
VENDAJES FUNCIONALES
mera costilla, causando compresin de las fibras del
Existen complejas relaciones musculares entre la escpula, el
msculo escaleno anterior dentro del espacio costocla-
hmero, las columnas cervical, dorsal y lumbar, y la pelvis. La
vicular o debajo del msculo pectoral menor.
alineacin errnea de la escpula contribuye a varios sndro-
Corregir los patrones errneos de movimiento, que
mes que afectan al tren superior. El vendaje funcional de la
pueden derivar en desequilibrios musculares y predis-
escpula mejora la alineacin en reposo de la escpula sobre
ponen el fascculo neurovascular a la compresin por
el trax, con lo cual mejora la alineacin articular de las arti-
depresin o bscula escapular excesiva.
culaciones relacionadas y las propiedades de longitud-tensin
Corregir las deficiencias fisiolgicas vinculadas a los
de la musculatura compartida por la escpula y otras regiones
deterioros de la postura y el movimiento, como la elon-
del tren superior. El vendaje escapular es una intervencin
gacin de los escalenos y pectoral menor para aumen-
auxiliar til cuando se emplea junto con ejercicio teraputico
tar el espacio del estrecho superior del trax y la movi-
para el tratamiento de muchos diagnsticos del tren superior:
lidad de la primera costilla; la capacidad de generar
Sndrome de impingement del hombro110
fuerza o las propiedades de longitud-tensin de los
SPB
msculos sinergistas o antagonistas infrautilizados
Capsulitis adhesiva escapulohumeral
como el trapecio, fibras superiores, para aliviar la
Hipermovilidad glenohumeral
depresin de la escpula o el trapecio, fibras medias,
Esguince o distensin cervicales
para contrarrestar el acortamiento del msculo pecto-
Distensin de las fibras medias o inferiores del trapecio
ral menor, y el reclutamiento del diafragma en vez de
Dominancia de la porcin superior del trapecio104
los msculos accesorios de la respiracin.
Sndromes por atrapamiento nervioso que contribuyen
Alterar los patrones de movimiento durante las AVD
a neuropatas de la porcin distal de la extremidad
instrumentales. Son ejemplos el cambio de la ergono-
superior (p. ej., sndrome del tnel carpiano)
ma en el puesto de trabajo, la mecnica corporal y los
movimientos especficos de un deporte. Los pacientes pueden realizar ejercicios y AVD o AVD ins-
Derivacin adecuada a un mdico para el tratamiento trumentales mientras llevan el vendaje con el beneficio aa-
de pacientes con elementos cognitivo-afectivos o hbi- dido de mejorar la alineacin articular y las propiedades de
tos que causan tensin en la musculatura relevante. Por longitud-tensin de la musculatura escapular. El beneficio del
ejemplo, la ansiedad causa tensin braquial o cervical y vendaje escapular sobre las ortesis es que el vendaje permite
el tabaquismo provoca hbitos respiratorios poco salu- la correccin tridimensional especfica de los errores de ali-
dables. neacin nicos de cada paciente. Los vendajes a corto plazo
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 632
632 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
(2 a 3 semanas) ayudan a mejorar el control neuromuscular
de los patrones errneos de movimiento, mientras que los
vendajes a largo plazo (8 a 12 semanas) pueden afectar a las
propiedades de longitud-tensin de los msculos. El vendaje
de la articulacin escapulotorcica tiene varios objetivos:
Mejorar la alineacin inicial, lo cual favorece la mejora
de los patrones de movimiento.
Alterar las propiedades de longitud-tensin mediante
el estiramiento de los tejidos demasiado cortos y redu-
cir la tensin sobre los tejidos demasiado largos.
Aportar sujecin y reducir la tensin continuada sobre
los tejidos miofasciales.
Aportar conciencia cinestsica de la posicin escapular
durante el reposo y el movimiento.
Guiar el CECIR durante el movimiento.
Cada tira de esparadrapo ejerce una fuerza correctora
especfica sobre la escpula. Las tiras pueden usarse junto
con otras tiras direccionales para conseguir la correccin
multidimensional de la alineacin de la escpula. El objetivo
es vendar la escpula en una alineacin correcta. Sin
embargo, si el paciente presenta cifosis, posicin antergrada
de la cabeza o una postura inclinada hacia delante del tronco, FIGURA 26.34 Vendaje funcional de la escpula en aduccin. Se emplea esta tc-
no debe intentarse una correccin del 100%. En cambio se nica para corregir la abduccin escapular.
recomienda corregir moderadamente la alineacin errnea,
ya que un cambio excesivo en un perodo de tiempo tan corto No debe cruzar la columna cervical.
no se tolera bien cuando el paciente presenta un problema Se aplica una tira en una direccin similar sin la ele-
postural crnico. vacin y rotacin lateral forzadas del lado contrario
Existe esparadrapo especial para vendar el cuerpo y con- para prevenir el cizallamiento lateral de la columna
seguir distintos tipos de alineacin y movimiento. Presenta cervical por la traccin unilateral sobre el cuello (fig.
una combinacin ptima de propiedades adhesivas, y de 26.33B).
extensibilidad y rigidez. El vendaje en contacto con la piel Se repite la aplicacin hasta conseguir la correccin.
se llama Coverroll, un esparadrapo hipoalrgico que se A menudo, si se aplica el esparadrapo para corregir
aplica para proteger la piel del paciente de la capa superior, errores adicionales de alineacin, esta aplicacin debe
llamada Leukotape (Beirsdorf Inc., Norwalk, CT). En la repetirse para asegurar que las otras aplicaciones de
cintura escapular, suele bastar con el uso nico de Coverroll, esparadrapo no causan descenso de la escpula.
sobre todo en personas menudas con errores posturales
mnimos o moderados. Correccin de la rotacin escapular medial
La descripcin de los vendajes detalla un mtodo de apli- y mejora de la rotacin escapular lateral
cacin, si bien existen otros mtodos para la escpula y el Se fija el esparadrapo un poco lateral a la raz de la
hmero.110 Los objetivos de la mejora de la alineacin y la escpula (ver fig. 26.20A).
funcin son comunes a las distintas tcnicas. La mejora de la Se eleva el brazo pasivamente en flexin completa. Se
alineacin y la funcin durante las AVD y las AVD instru- tensa el esparadrapo medial y caudalmente hacia D10
mentales y el ejercicio se consigue mediante tcnicas correc- (ver fig. 26.20B). Se prende el esparadrapo a la porcin
tas de vendaje y, por tanto, los vendajes son una intervencin inferior de la columna dorsal mientras se mantiene la
auxiliar til para el ejercicio teraputico y el reentrenamiento escpula en rotacin ascendente (ver fig. 26.20C).
funcional.
Correccin de la abduccin escapular y mejora
de la aduccin escapular
Correcciones escapulares Se fija el esparadrapo en el techo de la escpula.
Si la escpula se halla deprimida en reposo, se aplica la pri- Se eleva el brazo pasivamente en flexin completa y en
mera serie de instrucciones antes que ninguna. el plano sagital (ver fig. 26.20B).
Se tensa el esparadrapo medial y un poco caudalmente,
Correccin del descenso escapular y mejora siguiendo la direccin de las fibras de la porcin media
de la elevacin escapular del trapecio. El nfasis debe ponerse en la aduccin de
Se aplica el esparadrapo en el borde lateral del acro- la escpula mientras sta gira completamente hacia
mion, y se eleva pasivamente la escpula, asegurando arriba para no limitar la rotacin ascendente de la esc-
que el extremo del acromion gira hacia arriba (ver fig. pula. Se fija el esparadrapo hacia el nivel de D6 (fig.
26.33A). Se tira del esparadrapo medialmente hacia 26.34).
la columna cervical en el espacio supraescapular, si- Una segunda tira de esparadrapo se usa para prevenir
guiendo la direccin de las fibras superiores del tra- la abduccin excesiva si la primera tcnica por s sola no
pecio. es suficiente.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 633
FIGURA 26.35 Tcnica alternativa o auxiliar para el vendaje funcional con esparadrapo
de la escpula en aduccin. (A) Se fija el esparadrapo proximalmente en la axila y justo
anterior al borde lateral de la escpula. (B) Se tira del esparadrapo en sentido inferior
mientras se tira de l en sentido medial para prevenir la rotacin medial inadvertida de
la escpula. (C) Cuando el paciente eleva el brazo, siente un tirn en la axila si la esc-
pula inicia su abduccin.
Se aplica el esparadrapo justo lateral al borde axilar de Correccin de la bscula anterior de la escpula
la escpula tan prximo a la axila como sea posible (fig. Se fija el esparadrapo en la apfisis coracoides (ver fig.
26.35A). 26.19A) y mientras se inclina la escpula en sentido
Se tensa el esparadrapo en sentido posterior y un poco posterior, se tensa el esparadrapo sobre las fibras supe-
caudalmente mientras la escpula se mueve en aduc- riores del trapecio en direccin medial y caudal (ver fig.
cin y rotacin lateral. Se fija el esparadrapo en el 26.19B) y se fija en el techo de la escpula.
borde medial de la porcin inferior de la escpula (fig. Se venda la escpula para corregir la abduccin (ver fig.
26.35B). Hay que asegurarse de que se tensa el espara- 26.34) y la rotacin medial (ver fig. 26.20), asegurn-
drapo caudalmente para no hacerlo en rotacin medial dose de recubrir el polo inferior de la escpula para
(fig. 26.35C). controlar la bscula.
Correccin de la escpula alada Correccin de la elevacin escapular
Se aplica el vendaje para corregir la rotacin medial Se ancla el esparadrapo en el borde anterior de las
(ver fig. 26.20) y la abduccin (ver fig. 26.34) de la esc- fibras superiores del trapecio y, mientras se deprime la
pula. escpula (ver fig. 26.21A), se tensa el esparadrapo
Hay que asegurarse de cubrir el borde medial de la sobre las fibras superiores del trapecio y se fija a la
escpula. espina de la escpula (ver fig. 26.21B). 104
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 634
634 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Gira medialmente el brazo junto al costado y flexiona 7. Analiza el CECIR de la cabeza del hmero durante la
el codo 90 grados. Eleva el brazo por encima de la rotacin glenohumeral medial en decbito prono (ver
cabeza en el plano sagital. Ahora baja el brazo en el Autotratamiento: Ejercicio isomtrico subescapular).
plano frontal. Qu tipo de rotacin glenohumeral se Ensea a tu compaero a prevenir la traslacin ante-
produce? rior del hmero durante la rotacin glenohumeral
2. Desciende la escpula y gira la cabeza. Anula el des- medial.
censo y gira la cabeza. Qu posicin escapular per- 8. Durante la progresin de las fibras inferiores del tra-
mite la mxima rotacin cervical? pecio en decbito prono (ver Autotratamiento: Pro-
3. Sintate adoptando cifosis dorsal y eleva el brazo en gresin de las fibras inferiores del trapecio), por qu
el plano sagital. Sintate erguido y eleva el brazo. es importante elevar slo los codos? Qu pasa cuando
Qu postura en sedestacin permite el mximo el compaero eleva al mximo los codos? Por qu no
movimiento de las extremidades superiores? es una respuesta deseada?
4. Adopta una postura antergrada de los hombros con 9. Intenta la progresin en cuadrupedia y la progresin
la escpula en abduccin. Con el brazo en el costado de flexiones de brazos (ver fig. 26.20) para el fortaleci-
y el codo flexionado 90 grados, gira lateralmente el miento del msculo serrato anterior Qu signos mani-
hombro. Adopta una postura con aduccin escapular fiestan que el individuo est listo para pasar al nivel
y gira lateralmente el hombro. Qu posicin escapu- siguiente? Qu signos indican que el paciente est
lar permite la mxima rotacin lateral? trabajando a un nivel demasiado alto o que se fatiga a
5. Mueve la escpula en abduccin y el hombro en un nivel dado?
abduccin horizontal. Mueve la escpula en aduccin 10. Ensea a tu compaero a mover la escpula con el
y luego el hombro en aduccin horizontal. Qu dife- CECIR correcto durante los deslizamientos por la
rencia supone la posicin de la escpula en el movi- pared en bipedestacin (ver fig. 26.14).
miento artrocinemtico del hmero?
6. Practica las tcnicas de estiramiento manual para los
msculos pectoral menor y romboides.
Se aplica el esparadrapo para corregir la rotacin Se emplear una solucin cutnea antes de aplicar el
medial de la escpula (ver fig. 26.20), mientras se vendaje.
deprime y gira hacia lateral. Se eliminarn todos los residuos del vendaje antes de
aplicar el siguiente. Se emplear Leukotape para qui-
Prevencin de reacciones alrgicas tar la mayor parte de los residuos, y se completar con
un producto especial para quitar el adhesivo.
Un efecto secundario habitual del vendaje funcional es una Si se aprecia destruccin cutnea, se dejar que la piel
reaccin alrgica a la cinta adhesiva o por destruccin de la se cure por completo antes de volver a aplicar espara-
piel. A continuacin ofrecemos consejos para prevenir las drapo. Esto puede tardar una semana o ms.
reacciones a los vendajes:
Emplea slo Coverroll, que es hipoalrgico. La reac- Si el vendaje es apropiado, los pacientes suelen poder
cin alrgica suele ser slo al adhesivo del Leukotape. tolerar el vendaje 3 a 5 das. Los pacientes se pueden duchar
Emplea una solucin cutnea antes de la aplicacin del con el vendaje, pero no se recomienda mojarlo. En el caso de
esparadrapo. Una preparacin cutnea recomendada personas que practican actividades agresivas, es ms proba-
es la leche de magnesio. Una capa fina aplicada en la ble que el vendaje pierda tensin y no sea tan eficaz tantos
piel debe secarse por completo antes de aplicar el espa- das como en el caso de personas menos activas.
radrapo con el fin de facilitar la extraccin posterior.
Hay que asegurarse de que se eliminan todos los restos
del adhesivo antes de la siguiente aplicacin.
Se debe advertir a los pacientes de la irritacin poten- ! Puntos clave
cial de la piel. Se debe ensear a quitarse el vendaje de
Para el tratamiento del complejo de la cintura escapular es
inmediato si notan alguna sensacin urente o picor.
vital un conocimiento profundo de la anatoma y cinesio-
loga de las cuatro articulaciones que lo forman.
Prevencin de la destruccin de la piel Para que el funcionamiento del complejo del hombro sea
La destruccin de la piel se produce con frecuencia por la ptimo se requiere un CECIR preciso de las cuatro arti-
friccin excesiva entre la piel y el esparadrapo. Las pautas culaciones y su integracin respecto a la funcin articular,
siguientes previenen la destruccin de la piel: los pares de fuerzas y el control motor preciso.
El esparadrapo no debe cruzar la lnea media de la Como la cintura escapular es un eslabn de una cadena
columna vertebral. cintica, su funcin afecta a y se ve afectada por la funcin
El esparadrapo no debe cruzar ms de una articulacin de otras regiones del tren superior e inferior.
a la vez. El tratamiento de las alteraciones, aunque sea necesario a
Se vendarn las escpulas bilateralmente, sobre todo menudo para la mejora de la funcin, debe complemen-
en elevacin. tarse con el reentrenamiento funcional modificado al nivel
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 635
636 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
12. Basmajjian JV, Bazant FJ. Factors preventing downward dislo- 36. Yamshon U, Bierman W. Kinesiological electromyography, 2:
cation of the adducted shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1959; the trapezius. Arch Phys Med. 1948; 29:647-651.
41:1182. 37. Saha AK. Theory of Shoulder Mechanism: Descriptive and
13. Saha AK. Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder: A Applied. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1961:15-55.
New Concept. Calcuta: Academic Publications; 1969. 38. Kronberg M, Nemeth C, Brostrom L. Muscle activity and coor-
14. Saha AK. Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta dination in the normal shoulder. Clin Orthop. 1990; 8:76-85.
Orthop Scand. 1971; 42:491-505. 39. Dvir Z, Berme N. The shoulder complex in elevation of the
15. Freedman L, Munro RR. Abduction of the arm in the scapu- arm: a mechanism approach. J Biomech. 1978; 11:219-225.
lar plane: scapular and glenohumeral movements. J Bone Joint 40. Engin AE. On the biomechanics of the shoulder complex. J
Surg Am. 1966; 48:1503-1510. Biomech. 1980; 13:575-590.
16. Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the 41. Bagg SD, Forrest WJ. Electromyographic study of the scapu-
shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58:195-201. lar rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J
17. Rothman RH, Marvel JP Jr, Heppenstall RB. Anatomic consi- Phys Med. 1986; 65:111-124.
derations in the glenohumeral joint. Orthop Clin North Am. 42. Norlander S, Gustavsson BA, Lindell J, Noedgren B. Reduced
1975; 6:341-352. mobility in the cervico-thoracic motion segmenta risk factor
18. Kapandji JA. Physiology of the Joints. Londres: E&S for musculoskeletal neck-shoulder pain: a two year prospective
Livingstone; 1970. follow-up study. Scand J Rehabil Med. 1977; 29:167-174.
19. Kent BE. Functional anatomy of the shoulder complex: a 43. Cyriax J. Textbook of Orthopedic Medicine. 8. ed. Londres:
review. Phys Ther. 1971; 51:867-947. Bailliere Tindall; 1982:127-158.
20. Mosely HP, Overgaard B. The anterior capsular mechanism in 44. Sarhmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement
recurrent anterior dislocations of the shoulder: morphological Impairment Syndromes. (Course outline). St. Louis, MO:
and clinical studies with special reference to the glenoid labrum Washington University; 1998.
and glenohumeral ligaments. J Bone Joint Surg Br. 1962; 44:913. 45. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscle Testing and
21. Reeves B. Experiments in the tensile strength of the anterior Function. 4. ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1993.
capsular structures of the shoulder in man. J Bone Joint Surg 46. Daniels L, Worthingham C. Muscle Testing: Techniques of
Br. 1968; 50:858-865. Manual Examination. 4. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1980.
22. Matsen FA, Lippitt SB, Slidles JA, y otros, eds. Practical 47. Kelly BT, Kirkendall DT, Leyy AS, Speer KP. Current research
Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia: on muscle activity about the shoulder. Instr Course Lect. 1977;
WB Saunders; 1993. 46:53-66.
23. Basmajian J. The surgical anatomy and function of the arm- 48. Maitland GD. Vertebral Manipulation. 5. ed. Londres:
trunk mechanism. Surg Clin North Am. 1963; 43:1475. Butterworths; 1986.
24. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FC. Stabilizing 49. Duncan GH, Bushnell MC, Lavigne GJ. Comparison of verbal
mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohume- and visual analogue scales for measuring the intensity and
ral joint. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63:1208. unpleasantness of experimental pain. Pain. 1989; 37:295-303.
25. Johnston TB. The movements of the shoulder joint. A plea for 50. Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and
the use of the plane of the scapula as the name of reference Extremities. Nueva York: Appleton-Century-Crofts; 1976.
for movements occurring at the humeroscapular joint. Br J 51. Ludington NA. Rupture of the long head of the biceps flexor
Surg. 1937; 25:252-260. cubite muscle. Ann Surg. 1923;77:358.
26. Saha AK. Mechanism for shoulder movements and a plea for 52. Jobe FW, Jobe C. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin
the recognition of zero position of glenohumeral joint. Orthop Rel Res. 1983; 173:117-124.
Indian J Surg. 1950; 12:153-165. 53. Davies GJ, Gould JA, Larson RL. Functional examination of
27. Doody SG, Freedman L, Waterland JC. Shoulder movements the shoulder girdle. Phys Sports Med. 1981; 6:82.
during abduction in the scapular plane. Arch Phys Med 54. Donatelli RA. Physical Therapy of the Shoulder. 3. ed. Nueva
Rehabil. 1970; 51:595-604. York: Churchill Livingstone; 1997.
28. Sahrmann SA. Diagnosis and Exercise Management of 55. Jackson P. Thoracic outlet syndrome: evaluation and treat-
Musculoskeletal Pain Syndromes. St. Louis: Mosby; 1999. ment. Clin Manag. 1987; 7:6-10.
29. DePalma AF. Surgery of the Shoulder. 3. ed. Philadelphia: JB 56. Butler D. Mobilization of the Nervous System. Melbourne:
Lippincott; 1983. Churchill Livingstone; 1991.
30. Palmer ML, Blakely RL. Documentation of medial rotation 57. Maitland GD. Peripheral Manipulation. 2. ed. Londres:
accompanying shoulder flexion. Phys Ther. 1986; 66:55-58. Butterworths; 1977.
31. Codman EA. The Shoulder. Boston: Thomas Todd; 1934. 58. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Rel Res. 1963;
32. Cathcart CW. Movements of the shoulder girdle involved in 173:70-77.
those of the arm and trunk. J Anat Physiol. 1884; 18:211-218. 59. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes.
33. Quain J. Bones of the superior extremity. En: Schafer EA, Am J Sports Med. 1980; 8:151.
Thane CD, eds. Elements of Anatomy. 10. ed. Londres: 60. Roach KE, Budiman-mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y.
Longmans, Green; 1892:169. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis
34. Morris H. Bones of the upper limb, En: Jackson CM, ed. Care Res. 1991; 4:143-149.
Human Anatomy. 5. ed. Philadelphia: P. Blakistons Son; 1914: 61. Williams JW, Holleman DR, Simel DL. Measuring shoulder
257-258. function with the shoulder pain and disability index. J
35. McKendrick A, Whittaker CR. An X-ray Atlas of the Normal Rheumatol. 1995; 22:727-732.
and Abnormal Structures of the Body. Edimburgo: E&S 62. Travell JG, Simons DC. Myofascial Pain and Dysfunction.
Livingston; 1925:2-5. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 637
638 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
109. Edgelow PI. Neurovascular consequences of cumulative
trauma disorders affecting the thoracic outlet: a patient-cente-
red approach. En: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the
Shoulder. 3. ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1997.
110. Host HH. Scapular taping in the treatment of anterior shoul-
der impingement. Phys Ther 1995; 75:803-812.
111. Miklovitz SL. Thermal Agents in Rehabilitation. 2. ed.
Philadelphia: FA Davis; 1991.
112. Neer CS, Marberry TA. On the disadvantages of radical acro-
mionectomy. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63:416.
113. Moseley HF. The clavicle: its anatomy and function. Clin
Orthop. 1958; 58:17-27.
114. Morris J. Joints of the shoulder girdle. Aust J Physiol. 1978; 24.
115. Steindler A. Kinesiology of the Human Body. Springfield, IL:
Charles C Thomas; 1955.
LECTURAS RECOMENDADAS
CAPTULO 27
Los manuales de ejercicio teraputico a menudo dan poca extensin del codo, la cavidad sigmoidea mayor entra en con-
importancia o pasan por alto el codo, la mueca y la mano, tacto con la cara inferoposterior de la trclea, y durante la fle-
delegando la evaluacin de esta regin a otros profesionales xin, la cavidad sigmoidea mayor se desliza por encima y se
sanitarios. Esta regin compleja se ha convertido en un rea articula con la porcin anterior de la trclea. Este movimiento
especializada y complicada de la rehabilitacin. Aunque nu- recubre la trclea posteriormente, volvindola vulnerable a
merosos manuales describen la anatoma, la cinesiologa, traumatismos por cadas o golpes. La porcin no articular del
patologas y la reparacin quirrgica de esta rea, pocos rela- hmero comprende los epicndilos lateral y medial y las fosas
cionan patologas, alteraciones y limitaciones funcionales con radial, coronoidea y olecraniana. El epicndilo medial es una
la intervencin de fisioterapia a nivel de la porcin distal de la proyeccin roma subcutnea que se palpa fcilmente durante
extremidad superior.1 Este captulo expone las alteraciones y la flexin del codo.2 El nervio cubital discurre a lo largo de su
limitaciones funcionales habituales del codo, la mueca y la superficie posterior por un surco somero. La cresta supracon-
mano, y las intervenciones teraputicas relacionadas. Una dlea medial forma el borde medial del hmero. El epicndilo
breve revisin de la anatoma y cinesiologa sienta las bases lateral forma el extremo distal del borde humeral lateral, infe-
para las intervenciones elegidas. rior a la cresta supracondlea lateral. El epicndilo lateral pre-
senta una impresin sobre la superficie anterolateral para el
origen de los msculos extensores del antebrazo. En flexin
ANATOMA* completa, la fosa radial acoge el borde de la cabeza del radio,
y la fosa coronoidea acoge el borde de la apfisis coronoides
Aunque la anatoma de una articulacin dada est muy rela- del cbito.2
cionada con la anatoma de las articulaciones adyacentes, el El radio es el hueso ms corto y lateral de los dos huesos
codo, la mueca y la mano se abordan por separado en las del antebrazo. Se estrecha en sentido proximal y distal, est
secciones siguientes. compuesto por la cabeza, el cuello cilndrico y la tuberosidad
oval del radio. La forma de la cabeza es discoide, y se arti-
Codo y antebrazo cula con la cabeza del hmero y la escotadura radial del
OSTEOLOGA cbito. La tuberosidad radial es distal y medial respecto al
La articulacin del hmero con el cbito y el radio forma la cuello, y sirve de insercin distal al msculo bceps braquial.
articulacin del codo, que es una trocleartrosis. La trclea del La difisis del radio es convexa lateralmente y triangular. El
hmero se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cbito, extremo distal presenta cuatro lados con la apfisis estiloides
y la cabeza redonda del hmero (cndilo humeral) se articula lateral que se proyecta distalmente. Un tubrculo dorsal,
lateralmente con la cabeza del radio (fig. 27.1). Durante la llamado tubrculo de Lister, se halla en el dorso distal del
radio.
El cbito es el ms largo de los dos huesos del antebrazo
* Partes de esta seccin proceden de Brody LT. Athletics injuries about
y es el componente distal principal de la articulacin del
the elbow. En Wadswoth C, ed. The Elbow, Forearm, and Wrist [apun- codo. La cavidad sigmoidea mayor comprende el extremo
tes]. LaCross, WI: Orthopedic Section, APTA; 1997. Reproducido con proximal del cbito, su superficie articular es unciforme con
autorizacin. una concavidad anterior. En el extremo proximal del gan-
639
Cap. 27 23/3/06 20:20 Pgina 640
640 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Hmero primario contra las fuerzas en la mayor parte de la amplitud
de movimiento (ADM) del codo. La porcin posterior es
triangular y se inserta en el borde medial del olcranon. Las
Cresta supracondlea Fosa coronoidea
lateral porciones posterior y anterior espesas se unen por una banda
Epicndilo medial fina y oblicua que abarca el olcranon y las apfisis coronoi-
Epicndilo lateral des. La banda oblicua convierte una depresin en la porcin
Fosa radial
Surco troclear medial de la cavidad sigmoidea mayor en un agujero, donde
Cndilo humeral
Trclea la bolsa intracapsular es contigua a la grasa extracapsular
Cabeza del radio medial a la articulacin.2 El nervio cubital discurre posterior
Cuello del radio Apfisis coronoides al epicndilo medial prximo al LCC.
Tuberosidad del radio Tuberosidad del cbito El ligamento colateral radial tambin es un fascculo fla-
beliforme triangular que se origina proximalmente en la por-
Radio Cbito
cin inferior del epicndilo lateral, mezclndose distalmente
FIGURA 27.1 Osteologa del codo con puntos anatmicos seos significativos. (De con el ligamento anular. Sus fibras se mezclan con los orge-
Stroyan, Wilk KE. The functional anatomy of the elbow complex. J of Orthop Sports nes de los msculos supinador y segundo radial externo
Phys Ther. 1993;17[6]:280.) (2RE).
El ligamento anular es un fascculo fuerte que casi rodea
cho, el olcranon se articula con la fosa olecraniana en la por completo la cabeza del radio para insertarse anterior y
cara posterior del hmero cuando el codo est extendido. posteriormente en la escotadura radial. Anteriormente, el
La cara ms proximal y anterior del gancho contiene la ap- ligamento anular se mezcla con la cpsula articular, si bien,
fisis coronoides y la escotadura radial. La apfisis coronoi- en sentido posterior, la cpsula se extiende a nivel profundo
des forma la cara inferior de la cavidad sigmoidea mayor y del ligamento. Varios fascculos del ligamento se extienden
se articula con la fosa coronoidea durante la flexin com- posteriormente hasta la porcin lateral de la cavidad sigmoi-
pleta del codo. En sentido posterior, el olcranon es liso, y, dea mayor y otras estructuras. Las fibras del ligamento se
con el codo extendido, se sita en una lnea entre los epi- mezclan con el ligamento colateral radial y sirven de porcin
cndilos medial y lateral. Durante la flexin del codo, el ol- de la insercin al msculo supinador.
cranon se mueve en sentido inferior, formando un tringulo La membrana intersea es una vaina fascial fina y ancha
con los epicndilos. que se inserta en los bordes medial y lateral del cbito y radio
La difisis del cbito es triangular en la mayora de su lon- respectivamente. Las fibras de esta membrana se orientan
gitud, cambiando a una forma cilndrica en el 25% de su por- distomedialmente y su funcin es conectar los dos huesos del
cin distal. Distalmente, el cbito est un poco acampanado antebrazo y ofrecer inserciones a los msculos profundos
y contiene la cabeza y la apfisis estiloides. La cabeza sobre- del antebrazo. Las superficies distales del radio y el cbito en
sale sobre la cara dorsal de la mueca cuando se mueve el la articulacin radiocubital distal estn dentro de una cpsula
antebrazo en pronacin. La porcin lateral del cbito se arti- articular y conectadas por el disco articular. Este disco
cula con el radio en la escotadura cubital, pero el cbito no desempea un papel importante en la mueca y de l se
se articula directamente con los huesos del carpo. La apfisis hablar con mayor detalle en la seccin sobre la Mueca.
estiloides es una proyeccin redondeada distal fcil de palpar
con el antebrazo en supinacin.2 MIOLOGA
A pesar de que slo unos pocos msculos tienen una accin
ARTROLOGA directa en la articulacin humerocubital, numerosos mscu-
La articulacin del codo contiene al menos otras dos, la los se insertan en torno al codo y pueden ser origen de dolor
humerocubital y la humerorradial, y el cbito y el radio pre- y discapacidad. Aunque muchos msculos realizan acciones
sentan dos articulaciones, las articulaciones radiocubitales mltiples, se clasifican por la articulacin en la que desarro-
proximal y distal. El codo es una diartrosis compuesta debido llan su accin primaria.
a la presencia de mltiples articulaciones. Las superficies
articulares primarias son la trclea y el cndilo humeral, la
cavidad sigmoidea mayor del cbito y la cabeza del radio.
La articulacin humerocubital es una trocleartrosis, aun-
que la artrocinemtica es ms compleja que la presencia
nica de deslizamiento. La articulacin humerorradial fun-
ciona como una trocleartrosis durante la flexin y extensin Oblicuo anterior
del codo, pero funciona como una articulacin trocoidea
durante la pronacin y supinacin del antebrazo. La articula-
cin radiocubital proximal acta como una articulacin tro-
coidea permitiendo la rotacin del radio en torno al cbito.
Oblicuo
El ligamento colateral cubital (LCC) es contiguo a la cp- posterior
sula articular sobre la cara medial de la articulacin humero-
cubital (fig. 27.2). En sentido proximal, se inserta en el
epicndilo medial del hmero y desciende en sentido inferior
Oblicuo transverso
con forma flabeliforme triangular. La porcin anterior es una
estructura cordiforme poderosa que se inserta en la apfisis FIGURA 27.2 Ligamentos colaterales cubitales del codo (De Zarin B, Andrews J,
coronoides del cbito.2 Esta porcin sirve de estabilizador Carson W. Injuries to the Throwing Arm. Philadelphia: WB Saunders; 1985:196.)
Cap. 27 23/3/06 20:20 Pgina 641
642 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
fracturas se producen en el tercio medio, el 20% en el tercio
proximal, y un 10% en el tercio distal.5 TZ GA
TP Articulacin
El semilunar se articula entre el escafoides y el piramidal GR mediocarpiana
en sentido lateral y medial, respectivamente. Es un hueso
cuadrangular, aunque tiene forma de media luna en el pla- PI
ES
no sagital. La porcin proximal se articula con el radio y el
Articulacin
disco articular, y se conecta distalmente con el hueso grande. SE
radiocarpiana
El semilunar es el hueso de la mueca que se luxa con mayor
frecuencia. La inestabilidad perisemilunar es ms corriente
en la articulacin del escafoides y el semilunar, seguida en
frecuencia por la articulacin del piramidal y el semilunar.6,7 Disco radiocubital
El piramidal se articula lateralmente con el semilunar, pro-
Radio
ximalmente con el disco articular, y distal y lateralmente con
Cbito
el hueso ganchoso. Tiene una forma un tanto de pirmide y
tiene una carilla oval aislada para articularse con el pisiforme FIGURA 27.4 Complejo de la mueca. La articulacin radiocarpiana se compone
sobre su superficie palmar.2 El pisiforme es un hueso con del radio y el disco articular, con los huesos escafoides (ES), semilunar (SE) y pira-
forma de guisante que cuenta con atributos sesamoideos y midal (PI). La articulacin mediocarpiana se compone del escafoides, el semilunar
varias inserciones del tejido blando. Entre las inserciones se y el piramidal con el trapecio (TP), el trapezoide (TZ), el hueso grande (GR) y el gan-
cuentan los tendones de los msculos cubital anterior y choso (GA).
abductor del meique, los retinculos de los msculos flexo-
res y extensores, y los ligamentos estabilizadores.
En la fila distal del carpo, el trapecio se articula distolate- triangular con los huesos escafoides, semilunar y piramidal.2
ralmente con el primer metacarpiano y, distomedialmente El disco articular compone aproximadamente el 11% de la
con el segundo metacarpiano. Esta superficie tiene forma de superficie articular, y las carillas del radio suponen el 89%
silla de montar para permitir un gran arco de movimiento a (fig. 27.4).
la primera articulacin carpometacarpiana (CMC). El trape- La porcin medial de la articulacin radiocarpiana com-
cio tiene una superficie medial grande y cncava que se ar- prende una red de estructuras llamadas complejo fibrocarti-
ticula con el trapezoide. La superficie palmar contiene un laginoso triangular (fig. 27.5).9 Las estructuras implicadas en
surco a travs del cual discurre el tendn del msculo palmar el complejo fibrocartilaginoso triangular son el disco articu-
mayor. lar, los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, el menisco, el
El trapezoide es un hueso pequeo de forma irregular que ligamento colateral y los ligamentos radiocubitales, y la vaina
se aloja entre el trapecio lateralmente y el hueso grande del tendn del cubital posterior (CP).9 El disco articular y el
medialmente. Se articula con el escafoides proximalmente y menisco continan sus inserciones distalmente con estos liga-
con el segundo metacarpiano distalmente. Sus superficies mentos y el tendn para insertarse en el piramidal, el gan-
palmar y dorsal son rugosas, permitiendo la insercin de los choso y la base del V metacarpiano.
tejidos conjuntivos. La articulacin radiocarpiana est rodeada por una cp-
El hueso grande es el mayor y central de todos los huesos sula articular revestida de una membrana sinovial y reforzada
del carpo. Su posicin central le confiere la articulacin con por varios ligamentos. Estos ligamentos son ligamentos intra-
los otros siete huesos, y sirve de punto central para la inser- capsulares verdaderos, y las articulaciones radiocarpiana y
cin de los ligamentos. Suele dividirse en cabeza, cuello y cubitocarpiana se consideran extrnsecas por sus inserciones
cuerpo. Su cuerpo distal, triangular y grande, presenta una fuera de la mueca. Los ligamentos de esta articulacin com-
superficie concavoconvexa que se articula con el tercer meta- prenden el radiocarpiano palmar, el cubitocarpiano palmar,
carpiano.2 La cintura divide el cuerpo distal de la cabeza pro- el radiocarpiano dorsal y los ligamentos colaterales radial y
ximal. La cabeza proximal se articula con el semilunar y el cubital del carpo (fig. 27.6).2
escafoides. Debido a su localizacin central, el hueso grande
es la piedra angular del arco transverso proximal.8
El ganchoso es un cuneiforme, con la excepcin de la ap-
fisis unciforme (gancho del ganchoso), de la cual deriva su
nombre.2 La superficie lateral se articula con el hueso grande Pisiforme
y, medialmente, el ganchoso se articula con el piramidal.
Distalmente, el ganchoso presenta carillas que se articulan
con los IV y V metacarpianos. La apfisis unciforme sobre- Menisco homlogo
sale de su superficie palmar y sirve de origen e insercin a
varias estructuras blandas. El nervio cubital tambin discurre Carilla lateral del radio
por debajo de la apfisis unciforme a su paso distalmente Carilla medial del radio Fibrocartlago triangular
hacia la mano.
ARTROLOGA
La mueca suele dividirse en las articulaciones radiocar-
FIGURA 27.5 La superficie proximal de la articulacin radiocarpiana est formada
piana, mediocarpiana e intercarpianas. La articulacin radio- por las carillas medial y lateral de la porcin distal del radio y por el fibrocartlago
carpiana es biaxial y elipsoide, y est formada por las articu- triangular del disco articular. El disco articular y el menisco son parte del complejo
laciones de la porcin distal del radio y el disco articular del fibrocartlago triangular.
Cap. 27 23/3/06 20:20 Pgina 643
644 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
El msculo palmar mayor tiene su origen en la fascia an- base de la falange proximal para aproximarse ms al tamao
tebraquial profunda y el tendn comn de los flexores. de la cabeza del metacarpiano, que es mayor. Esta placa tam-
Distalmente, el msculo se inserta en la base del II metacar- bin frena la hiperextensin. Sus inserciones flexibles permi-
piano y en una cintilla de la base del III metacarpiano. Su ten el movimiento de flexin sin restringirlo ni comprimir los
inervacin corresponde al nervio mediano. Junto con el cubi- tendones flexores largos.9 El ligamento metacarpiano trans-
tal anterior, flexiona la mueca. En combinacin con el verso conecta los ligamentos volares de la II a V articulacio-
msculo 2RE, mueve la mueca en abduccin. nes MCP. Los ligamentos colaterales se hallan a ambos lados
La cabeza humeral del msculo cubital anterior tiene su de la articulacin y son cordones fuertes y redondeados.2 La
origen en el tendn comn de los flexores. La cabeza cubital disposicin de los ligamentos capsular, volares y colaterales
nace de una aponeurosis en el borde medial del olcranon y en las articulaciones MCF es la misma estructura hallada en
en dos tercios del borde cubital posterior. Distalmente, se las articulaciones IF (fig. 27.7).
inserta en el hueso pisiforme, y se inserta mediante ligamen-
tos en el hueso ganchoso y el V metacarpiano. El msculo MIOLOGA: MSCULOS QUE ACTAN EN LA MANO
cubital anterior flexiona la mueca, y, en combinacin con el La anatoma muscular de la mano se clasifica en la muscula-
msculo CP, mueve la mueca en aduccin. El nervio cubi- tura del pulgar y de los dedos. La flexin de los dedos corres-
tal inerva este msculo. ponde a los msculos flexores intrnsecos y extrnsecos. El
El msculo palmar menor tiene su origen en el tendn msculo FCSD y el comn de los dedos (FCSD) nacen fuera
comn de los flexores, los tabiques intermusculares adyacen- de la mano. El FCSD surge del tendn comn de los mscu-
tes y la fascia antebraquial. El tendn se extiende distalmente los flexores en el epicndilo medial del hmero, el lado
y se inserta en el retinculo de los msculos flexores y la apo- medial de la apfisis coronoides y la lnea oblicua del radio.
neurosis palmar. El msculo palmar largo tensa la fascia plan- Su insercin distal se practica a travs de cuatro tendones en
tar y flexiona la mueca, y est inervado por el nervio los lados de las falanges medias de los dedos II a V.4 El FCSD
mediano. flexiona las articulaciones IF proximales y ayuda a la flexin
de las articulaciones MCF y de la mueca. El FCPD nace de
las superficies anterior y medial de la porcin proximal del
Mano cbito, la membrana intersea y la fascia antebraquial pro-
OSTEOLOGA funda y, como el FCSD, se inserta mediante cuatro tendones.
Cuatro metacarpianos y catorce falanges componen la estruc- Los tendones del FCPD se insertan en las bases de las falan-
tura sea de la mano. Cada metacarpiano cuenta con una ges distales de los dedos II a V. El FCPD flexiona las articu-
cabeza distal, una difisis y una base.2 Los cuatro metacar- laciones IF distales, y ayuda a la flexin de las articulaciones
pianos mediales presentan cabezas redondeadas que se arti- interfalngicas proximales (IFP) y MCF.
culan con sus falanges proximales respectivas. La superficie Los msculos FCPD y FCSD se hallan debajo del reti-
articular del metacarpiano es convexa, y forma los nudillos nculo de los msculos flexores, una banda gruesa y fibrosa
redondeados en el dorso de la mano. Los cuatro metacarpia- que convierte la concavidad volar de la mueca en el canal
nos mediales se articulan proximalmente entre s y con la fila carpiano. Dentro del canal discurren los tendones del flexor
distal de los huesos del carpo. El I y II metacarpianos no se largo del pulgar (FLP), el FCSD y el FCPD as como el ner-
articulan entre s. De los metacarpianos, el tercero tiene la vio mediano. Una porcin de este retinculo pasa medial-
difisis y la base ms largas.2 El I metacarpiano tiene forma mente y se inserta en el pisiforme y la apfisis unciforme del
de silla de montar en sentido proximal para articularse con el ganchoso. Esta expansin forma el techo del canal de Guyon,
trapecio, y su extremo distal tiene forma de polea, con dos a travs del cual pasan el nervio y la arteria cubitales. Los
pequeos cndilos. msculos FCPD de los dedos I y II estn inervados por el
Hay tres falanges en cada dedo y dos en el pulgar. Cada nervio mediano, y el III y el IV por el nervio cubital.
falange tiene una cabeza distal, una difisis y una base proxi- En el dorso, los flexores extrnsecos de los dedos son el
mal. La base de los metacarpianos proximales contiene cari- msculo extensor comn de los dedos (ECD), el extensor
llas cncavas para articularse con las cabezas convexas con
forma de polea de los metacarpianos. Igualmente, las bases
de las falanges medias tienen dos carillas cncavas separadas
por una cresta lisa que se articula con las cabezas de las falan-
ges proximales. Las falanges proporcionan numerosas inser-
ciones a ligamentos y msculos. El pulgar contiene dos hue-
sos sesamoideos en la articulacin MCF. Primera falange
ARTROLOGA
Porcin cordiforme
Las articulaciones MCF e interfalngicas (IF) tienen estruc- del ligamento colateral Los ligamentos
turas artrolgicas parecidas. Se componen de una cpsula accesorios colateral
articular y un revestimiento sinovial. Las articulaciones MCF Porcin flabeliforme y volar de un dedo
contienen ligamentos volares, que son gruesos y fibrocartila- tpico
ginosos, insertos laxamente en el metacarpiano, e insertos Ligamento accesorio volar
con firmeza en las bases de las falanges.2 Debido a la incon-
gruencia de las articulaciones MCF, el ligamento volar (placa Metacarpiano
volar) no hace ms que reforzar la cpsula articular. Su
estructura fibrocartilaginosa aade rea de superficie a la FIGURA 27.7 Ligamentos de los dedos.
Cap. 27 23/3/06 20:20 Pgina 645
646 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
tercer compartimiento dorsal, el extensor largo del pulgar El nervio cubital surge del fascculo medial (C8, D1) del
extiende la articulacin IF y ayuda a extender las articulacio- plexo braquial, aunque tal vez reciba fibras de la rama ventral
nes MCF y CMC del pulgar. El msculo ECP surge de la de C7. Debido a su localizacin y relaciones anatmicas,
superficie posterior del radio y la membrana intersea, y el nervio cubital es propenso a compresin, traccin y fric-
se inserta distalmente en la cara dorsal de la base de la falange cin. El nervio cubital discurre distalmente por la axila junto
proximal. Extiende la articulacin MCF y extiende y mueve con la arteria y vena axilares y la arteria braquial. En medio
en abduccin la articulacin CMC. El msculo FLP nace del hmero, se mueve medialmente, descendiendo anterior
de la cara anterior del radio y la membrana intersea, se a la cabeza medial del msculo trceps. El nervio cubital
inserta en la cara palmar de la base de la falange distal del pul- puede quedar atrapado aqu por la arcada de Struthers, unos
gar, y flexiona la articulacin IF. Tambin colabora en la fle- 8 cm proximal al epicndilo medial.2 En el codo, el nervio
xin de las articulaciones MCF y CMC.4 cubital discurre a nivel superficial por un surco en el dor-
Los msculos intrnsecos del pulgar son el flexor corto so del epicndilo medial entrando en el antebrazo por el
del pulgar, el aductor y abductor del pulgar y el oponente del surco del nervio cubital entre las dos cabezas del msculo
pulgar. El msculo flexor corto del pulgar nace en el reti- cubital anterior. El nervio cubital tambin puede quedar
nculo de los msculos flexores y en los huesos trapecio, tra- atrapado aqu, ya que el surco se estrecha un 55% durante la
pezoide y grande, y se inserta en el lado radial de la base de flexin del codo.11 La traccin en una articulacin medial del
la falange proximal. Flexiona las articulaciones MCF y CMC, codo inestable tambin puede daar el nervio cubital. Por el
y ayuda a la oposicin. El msculo aductor del pulgar surge antebrazo, el nervio cubital desciende a lo largo del lado
del hueso grande y las bases de los II y III metacarpianos, y medial del msculo FCPD. Justo proximal a la mueca,
se inserta en el lado cubital de la base de la falange proximal. emite una rama dorsal que prosigue distalmente cruzando el
Mueve las articulaciones CMC y MCF en aduccin, y ayuda retinculo de los msculos flexores, y se divide en las ramas
a la flexin de la articulacin MCF. El msculo abductor del terminales superficial y profunda. El nervio cubital tambin
pulgar tiene su origen lateralmente en el retinculo de los puede quedar comprimido cuando cruza el borde distal de la
msculos flexores y en los huesos trapecio y escafoides, y se porcin pisiganchosa del retinculo. Las ramas superficial y
inserta en el lado radial de la base de la falange proximal. profundo aportan inervacin motora y sensorial a la mano.
Mueve en abduccin las articulaciones CMC y MCF del pul- El nervio radial nace del fascculo posterior (C5, C6, C7,
gar. El msculo oponente del pulgar surge del retinculo de C8) y es la rama ms grande del plexo braquial. Discurre dis-
los msculos flexores y del trapecio y se inserta a lo largo talmente entre las cabezas larga y medial del msculo trceps
de todo el lado radial del primer metacarpiano. Flexiona, y a continuacin se dirige oblicuamente posterior al hmero
mueve en abduccin y gira medialmente (opone) la articula- y a nivel profundo de la cabeza lateral del trceps hasta la cara
cin CMC, poniendo el pulpejo del pulgar en contacto con lateral del hmero para penetrar en el compartimiento ante-
los de los cuatro dedos.4 rior.2 Su proximidad al hmero lo hace propenso a lesiones en
las fracturas de la porcin media del hmero. A medida que
Neurologa regional sigue su curso distalmente, el nervio radial se bifurca y se
convierte en la rama superficial y en el nervio interseo pos-
Varios nervios importantes inervan el codo, la mueca y la terior. La rama superficial slo presenta fibras sensoriales. El
mano. Estos nervios tal vez resulten daados a nivel local por nervio interseo posterior es parecido a su correlato anterior
traumatismos, o estirados durante ciertas actividades, o com- (el nervio interseo anterior) en que slo cuenta con fibras
primidos en un espacio confinado. El conocimiento de la motoras. El nervio interseo posterior atraviesa el msculo
anatoma del rea ayuda al mdico a determinar la fuente de supinador, en torno a la porcin proximal del radio, y por
los sntomas. debajo de la masa de msculos extensores, y la rama superfi-
El nervio mediano nace de dos races de los fascculos late- cial del nervio radial pasa por debajo del msculo supinador
ral (C5, C6, C7) y medial (C8, D1) del plexo braquial. Des- largo y contina distalmente hasta la mano. La rama superfi-
ciende a lo largo de la arteria braquial y entra en la porcin cial sigue distalmente a lo largo de la cara anterolateral del
distal del brazo de la fosa cubital. Pasa entre el msculo bra- antebrazo. Proximal a la mueca, discurre a nivel profundo
quial posteriormente y la aponeurosis bicipital anteriormente. formando una curva en torno al radio y se divide en cuatro o
En el codo, el nervio mediano discurre por debajo del liga- cinco nervios digitales dorsales. Este nervio inerva la piel de
mento de Struthers y la aponeurosis bicipital, y a continuacin la porcin dorsolateral de la mano. Es propenso a las lesiones
entra en el antebrazo entre las cabezas del msculo pronador en la porcin distal del antebrazo y en la mano, donde se
redondo. Este nervio puede daarse o quedar atrapado en halla a nivel superficial. Su compresin sucede al llevar yesos,
cualquiera de estas reas. Contina distalmente detrs y correas de reloj y similares.12
pegado al msculo FCSD y anterior al FCPD. A su paso por
el borde distal del msculo pronador redondo, se divide en el
nervio mediano y el nervio interseo anterior.2 El nervio inte- CINESIOLOGA
rseo anterior inerva los msculos FCPD, FLP de los dedos I
y II, y el msculo pronador cuadrado. Justo proximal al reti-
nculo de los msculos flexores, el nervio mediano se vuelve
Codo y antebrazo
superficial y luego pasa a nivel profundo del retinculo hacia La ADM normal de la articulacin del codo es 0 a 135 grados
la palma. A continuacin, discurre por el canal carpiano, de modo activo, y 0 a 150 grados pasivamente. Mucha de esta
donde tal vez resulte comprimido. Despus de pasar por el movilidad es necesaria para las actividades normales de la vida
canal, el nervio mediano se divide en cinco o seis ramas, que diaria (AVD). Por ejemplo, ponerse una camiseta requiere
aportan inervacin sensorial y motora a la mano. una amplitud de 15 a 140 grados, y beber de un vaso, de 72 a
Cap. 27 23/3/06 20:20 Pgina 647
648 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
La transmisin de cargas por la mueca es significativa y la presencia de dos huesos sesamoideos, estabilizados por los
vara segn su posicin. Con la mueca y el antebrazo en ligamentos colaterales e intersesamoideos. La funcin prima-
posicin neutra, aproximadamente el 80% de la fuerza se ria de movilidad MCF del pulgar aporta amplitud adicional
transmite por la articulacin radiocarpiana, y el 20% por la para las actividades de oposicin y prensin.
articulacin cubitocarpiana.18 Si desglosamos ms las cargas
radiocarpianas veremos que aproximadamente el 45% de ARTICULACIONES INTERFALNGICAS
estas fuerzas se transmiten por la articulacin radioescafoi- Las articulaciones IF de los dedos y el pulgar son parecidas
dea y el 35% por la articulacin radiosemilunar.18 La prona- en su funcin. Son trocleartrosis con un grado de libertad. La
cin del antebrazo incrementa un 37% la carga transmitida ADM de las articulaciones IF, como la de otras articulaciones
por la articulacin cubitocarpiana, con una reduccin pro- de la mano, aumenta del lado radial al cubital de la mano.
porcional de la carga en la articulacin radiocarpiana. Las Esto se observa fcilmente cuando cerramos el puo. La
fuerzas radiocarpianas aumentan a un 87% cuando la ADM de la articulacin IFP es 0 grados de extensin a 100
mueca adopta desviacin radial.10 grados de flexin en el lado radial de la mano, y casi 135 gra-
dos de flexin en el lado cubital. Es poca la hiperextensin
Mano disponible debido a la presencia de las placas volares. La arti-
culacin interfalngica distal (IFD) muestra menos ADM, de
ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS 10 grados de extensin a 80 grados de flexin. La flexin fun-
Las II a V articulaciones CMC son de estructura y funcin cional de las articulaciones IFP es unos 60 grados, y la flexin
parecidas, si bien la primera articulacin CMC es distinta. funcional de las articulaciones IFD es 40 grados.16
Las II a IV articulaciones CMC permiten un grado de liber-
tad en flexin y extensin, y la V tambin permite cierta MECANISMO EXTENSOR
abduccin y aduccin. El movimiento de las articulaciones El mecanismo extensor de los dedos se compone del apara-
CMC se ve limitado sobre todo por la estructura ligamenta- to extensor (expansin extensora o aponeurosis dorsal) y los
ria. El movimiento aumenta en las articulaciones CMC del msculos ECD, interseos palmares, interseos dorsales y
lado radial al cubital de la mano.9 Casi no hay movimiento en lumbricales. Cada dedo posee un mecanismo parecido que
las articulaciones CMC segunda y tercera; la cuarta es un es necesario para extenderlo. A medida que el msculo
poco ms mvil, y la quinta se mueve en una amplitud de casi ECD cursa distalmente, se aplana convirtindose en una
10 a 20 grados.9 banda aponeurtica por encima del metacarpiano, y, justo
La primera articulacin CMC tiene forma de silla de mon- distal a la articulacin MCF, al msculo ECD se le unen
tar y cuenta con dos grados de libertad y cierta rotacin axial. fibras tendinosas de los msculos interseos. Los msculos
Esta movilidad permite oposicin, una funcin clave del pul- interseos surgen de los bordes laterales de los metacarpia-
gar. El pulgar participa en casi todas las formas de prensin, nos (ver fig. 27.9). Esta aponeurosis formada por el ECD y
y la prdida del pulgar constituye la mayor proporcin de dis- los interseos sigue distalmente, donde, proximal a la articu-
capacidad de la mano.19 La ADM es aproximadamente de 20 lacin IDP, la banda se divide en tres ramas. Las tres ramas
grados de flexin a 45 grados de extensin, y de 0 grados de reciben fibras de los msculos interseos, y la rama medial
aduccin a 40 grados de abduccin. La movilidad de la arti- tambin recibe fibras de los msculos lumbricales. Un ten-
culacin CMC est limitada por los tejidos ligamentarios y los dn central contina distalmente y cruza la articulacin IFP
tejidos blandos interpuestos. para insertarse en la base de la falange media. Dos bandas
Un papel primario de las articulaciones CMC es la contri- laterales a ambos lados continan distalmente, cruzan la arti-
bucin a ahuecar la mano, formando los arcos palmares. Este culacin IFP, y se renen en un solo tendn que termina en
ahuecamiento permite que la mano adopte la forma de los la falange distal. Varios ligamentos locales se insertan en la
objetos que se asen. Dos arcos son visibles: el arco longitudi- banda extensora y evitan el arqueamiento durante el movi-
nal que abarca la mano, y el arco metacarpiano que cruza la miento. Los ligamentos retinaculares son importantes para
palma transversalmente. la extensin simultnea de las articulaciones IFP e IFD.
La descripcin completa de la mecnica del aparato exten-
ARTICULACIN METACARPOFALNGICA sor queda fuera del alcance de este libro, pero pueden ha-
Las cuatro articulaciones MCF mediales poseen dos grados cerse unas pocas generalizaciones. En la articulacin MCF, la
de libertad: flexin y extensin, y abduccin y aduccin. La contraccin del msculo ECD produce extensin mientras
movilidad de estas articulaciones aumenta de los lados radial la activacin de los msculos lumbricales e interseos pro-
a cubital de la mano, con una ADM activo de 90 grados de duce flexin. El torque producido por el ECD supera al
flexin a 10 grados de extensin. A nivel pasivo, se dispone de de los otros, y se produce extensin. En la articulacin IFP,
cantidades variables de extensin. La flexin funcional de la los msculos ECD, interseos y lumbricales producen juntos
articulacin MCF es unos 60 grados.16 La amplitud en abduc- extensin. La contraccin aislada del ECD causa mano en
cin y aduccin es unos 20 grados en cada direccin. La garra o produce hiperextensin MCF con flexin IF9 debido
amplitud en el plano frontal est limitada por la geometra de a la traccin pasiva de los msculos flexores largos de los
las superficies articulares y por la cpsula, y la amplitud en dedos. La extensin de la articulacin IFP tambin produce
extensin se ve limitada por las placas volares. extensin IFD (y viceversa), y cuando la articulacin IFP se
La articulacin MCF del pulgar tambin posee dos grados mantiene en extensin, la articulacin IFD es incapaz de
de libertad. La ADM es ms limitada aqu que en los dedos extensin aislada. Este mecanismo se afina para producir
II a V. Casi no hay hiperextensin en las manos normales, y movimientos finos y una prensin fuerte. Cualquier desequi-
slo pueden obtenerse aproximadamente 50 grados de fle- librio en las cintillas laterales interrumpe este mecanismo y
xin. La extensin de esta articulacin est ms limitada por altera significativamente la funcin de la mano.
Cap. 27 23/3/06 20:20 Pgina 649
EXPLORACIN Y EVALUACIN
La exploracin y evaluacin del codo, mueca y mano debe
comprender una evaluacin exhaustiva del tren superior. Las
relaciones de la extremidad superior entre la columna cervi-
cal y las articulaciones distales requieren una exploracin
completa para asegurar la identificacin de la fuente del pro-
blema. Muchas de las tcnicas de exploracin dependen de la
situacin. La presencia de comorbilidades como diabetes y
artritis reumatoide necesitan tcnicas de exploracin distin-
tas de las usadas para pacientes sin estas complicaciones. Las
secciones siguientes abordan aspectos clave de la exploracin
del codo, mueca y mano. FIGURA 27.10 (A) Prensin de potencia. (B) Prensin de precisin para escribir.
Cap. 27 23/3/06 20:20 Pgina 650
650 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Exploracin de la movilidad abduccin y aduccin (en las articulaciones apropiadas).
Distraccin y deslizamientos anterior, posterior, radial y
La exploracin de la movilidad del codo, mueca y mano cubital (en las articulaciones apropiadas).
comprende la prueba de la osteocinemtica y la artro-
cinemtica, y pruebas de extensibilidad muscular. Es parti- Extensibilidad muscular
cularmente importante hallar las fuentes de prdida de la Todos los msculos que cruzan el codo, mueca y mano.
movilidad de la mano, ya que este deterioro se asocia con Msculos intrnsecos de la mano.
limitaciones funcionales significativas y discapacidad. Los La prueba de longitud muscular se practica con los mscu-
procedimientos exploratorios deben diferenciar entre teji- los flexores y extensores extrnsecos del antebrazo. La prueba
dos contrctiles y no contrctiles, y entre limitaciones mus- de los msculos extensores del antebrazo se produce durante
culares intrnsecas y extrnsecas. En la mayora de los casos, la ADM bilateral de flexin pasiva de la mueca con los codos
se practican las siguientes pruebas de movilidad: extendidos, los antebrazos en pronacin, las muecas fle-
Codo y antebrazo xionadas y los dedos cerrados en puo. La longitud de los
Amplitud del movimiento activo (ADMA), amplitud msculos flexores del antebrazo se evala durante la extensin
del movimiento pasivo (ADMP) y sobrepresin para la bilateral pasiva de la mueca con los codos extendidos, los
flexin, extensin, pronacin y supinacin. antebrazos en supinacin, y las muecas y dedos extendidos.
Distraccin y deslizamientos anterior, medial y lateral.
Exploracin del rendimiento muscular
Mueca
ADMA, ADMP y sobrepresin para flexin, extensin Los msculos que actan en el codo, mueca y mano deben
y desviacin radial y cubital. someterse a prueba en un orden lgico sobre la base de
Distraccin y deslizamientos anterior, posterior, radial y la informacin subjetiva, la anamnesis y los resultados de la
cubital. exploracin. Muchos de los msculos de la mano son muy
Evaluacin radiocarpiana, mediocarpiana, intercar- pequeos, y los terapeutas deben tener en cuenta su fuerza
piana y carpometacarpiana. relativa cuando se apliquen los criterios de la prueba tradi-
cional muscular manual. La estabilizacin, sobre todo cuando
Mano se trata de aislar msculos intrnsecos pequeos de la mano,
ADMA, ADMP y sobrepresin para flexin, extensin, asegura que se somete a prueba el msculo de inters. El
nmero de msculos de esta rea es demasiado grande para
enumerarlos, si bien Kendall4 ha descrito los procedimientos
CUADRO 27.1
de las pruebas para los msculos relevantes de la regin.
Pruebas especiales para el codo, mueca Exploracin del dolor y la inflamacin
y mano
La exploracin inicial del dolor se practica como parte de la
Codo historia subjetiva. Se pregunta al paciente sobre el nivel de
Prueba de tensin en valgo (0 a 30 grados) dolor y el patrn de ese dolor durante 24 horas. Durante la
Prueba de tensin en varo (0 a 30 grados) exploracin objetiva, el uso de una escala analgica visual
Signo de Tinel o una herramienta parecida puede aportar informacin ob-
Prensin en pinza
jetiva sobre el dolor. La inflamacin puede detectarse
Pruebas del codo de tenista
mediante palpacin del calor y puntos especficos de sensibi-
Extensin resistida de la mueca
lidad dolorosa. La hinchazn puede detectarse mediante eva-
Flexin pasiva de la mueca
Extensin resistida del tercer dedo
luacin volumtrica.
Codo de golfista
Prueba de Finkelstein
Prueba de Brunnel-Littler
INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO
Prueba retinacular PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS
Signo de Froment
652 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
FIGURA 27.11 Movimiento activo del antebrazo. (A) Pronacin. (B) Supinacin.
(fig. 27.11). Por ejemplo, a la pronacin y supinacin activas laciones metacarpofalngicas e interfa-
pueden seguirles ejercicios activos de la mano a la boca o lngicas proximales con extensin de las
extensin activa de brazos hacia delante. Cuando la inmovili- articulaciones interfalngicas distales
dad est causada por un msculo extrnseco o msculos
intrnsecos cortos o rgidos, cabe emplear tcnicas tradiciona- Propsito: Aumentar la movilidad de las articulaciones
les de estiramiento. Al mismo tiempo, debe producirse la y tendones de los dedos.
correccin postural y el fortalecimiento del msculo antago- Posicin
nista (que a menudo est dbil por su posicin elongada). Los inicial: Con todas las articulaciones de los dedos
tejidos conjuntivos fasciales inmviles se movilizan con tcni- extendidas al mximo.
Tcnica de
movimiento: Se flexionan los nudillos (MCF) y articulaciones
medias (IFP) mientras se mantienen rectas las
articulaciones distales (IFD). Se vuelve a la
posicin inicial.
Repetir: _________ veces
MCF
IFP
IFD
654 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Lesiones por compresin, traccin o isquemia en estos
nervios, proximal o distalmente, generan distintos sntomas,
como prdida de la capacidad para producir torque en los
msculos inervados por el nervio daado. El tratamiento de
la capacidad limitada para producir torque depende de la
situacin especfica. Por ejemplo, personas con debilidad dis-
tal causada por una hernia de disco a nivel cervical pueden
beneficiarse de traccin, reentrenamiento postural y ejerci-
cios para la columna cervical, seguidos por ejercicios progre-
sivamente resistidos para la musculatura distal slo despus
de la resolucin de los sntomas proximales. Los atrapamien-
tos nerviosos en el codo, mueca y mano deben tratarse pri-
mero mediante tcnicas de liberacin para movilizar el ner-
vio. En contraste, las lesiones por traccin del nervio cubital
en el codo deben tratarse inicialmente con tcnicas de esta-
bilizacin. Slo entonces se iniciarn los ejercicios de fortale- FIGURA 27.15 Fortalecimiento de la prensin usando masilla.
cimiento. Estos ejercicios se practican en posiciones o postu-
ras que reducen las fuerzas de traccin o compresivas sobre
el nervio. A continuacin, deben seguirse unos patrones ms culatura del antebrazo (p. ej., supinadores y pronadores) y la
provocativos y funcionales. de la mueca y la mano (p. ej., flexores, extensores, desvia-
dores cubitales y radiales). Los ejercicios se ejecutan en
CAUSAS MUSCULARES cadena cintica abierta, con pesas ligeras, bandas elsticas u
Las lesiones musculares en esta regin van de tendinopatas otros objetos funcionales (fig. 27.14). Las actividades en
en el codo (epicondilitis medial y lateral) y mueca (tenosi- cadena cintica cerrada tambin son apropiadas, como apo-
novitis de De Quervain) a desgarros tendinosos en la mano. yarse contra una pared para conseguir contrarresistencia. En
La intervencin que aumente la capacidad para producir tor- la mano, suele usarse contrarresistencia manual. Despus de
que despus de una lesin en el msculo depende de la loca- una intervencin quirrgica para reparacin de tendones, lo
lizacin y gravedad de la lesin, el papel de ese msculo en primero es ADMP en la direccin de la traccin del tendn
actividades funcionales, y los estadios de la curacin. La desgarrado, seguida por ADMA y ADMA asistida cuando la
capacidad del msculo para tolerar cargas, sean cargas de curacin sea suficiente. La movilizacin se produce pronto
estiramiento o isomtricas durante las contracciones del para prevenir adherencias del tendn dentro de su vaina, si
msculo acortado o elongado, es el primer paso para deter- bien slo se aplica contrarresistencia cuando la curacin en el
minar la aptitud de una persona ante los ejercicios de forta- punto de la operacin es satisfactoria (unas 8 semanas). En
lecimiento. ese punto, se inician ejercicios sencillos de asimiento con
Una vez determinado el nivel apropiado de carga, se ini- esponjas, masilla u otros objetos pequeos (fig. 27.15). La
cian ejercicios progresivos isomtricos a dinmicos para la resistencia a la extensin se aplica manualmente o mediante
musculatura del codo (p. ej., extensores y flexores), la mus- el uso de bandas de resistencia ligera. Adems de restablecer
A U T O T R ATA M I E N T O :
Prensin digital con masilla
Propsito: Aumentar la fuerza de los msculos con los
que se practica prensin en pinza.
Posicin
inicial: Se da forma de pelota a la masilla. Se sostiene
con las yemas de los dedos.
Tcnica de
movimiento: Se pinza la masilla entre las yemas de los
dedos y el pulgar.
Repetir: _________ veces
656 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
comn de los extensores del codo. La fuerza de prensin de
Instruccin del paciente
la mano es una funcin del tamao del objeto y la postura de
Postura en el trabajo ante el ordenador la mueca. Para el tamao dado de un objeto, existe una posi-
La informacin siguiente puede ayudar a evaluar el puesto de tra- cin ptima de la mueca para que la fuerza de prensin sea
bajo ante el ordenador. Si tiene problemas mdicos especficos, mxima.20 En la exploracin de una persona con un trastorno
consulte a su terapeuta por cualquier necesidad especial que relacionado con el trabajo o las aficiones, hay que tener en
pueda tener. cuenta el tamao de la herramienta y su impacto sobre el
Ordenador codo, la mueca y la postura. Estas herramientas pueden
Corregir la posicin del teclado estar relacionadas con aficiones (p. ej., palo de golf, raqueta,
1. Codos flexionados 90 grados. herramientas de jardinera, agujas de ganchillo) o el trabajo
2. Muecas rectas y un poco flexionadas hacia arriba. (p. ej., martillos, destornilladores, palas, herramientas para
3. Pruebe a colocar el teclado en una bandeja especial para soldar y para coser). Cuando est implicada la prensin, hay
teclados con punto de apoyo para la mueca. que examinar la postura del tren superior respecto a la
Corregir la posicin del monitor herramienta. Tambin es importante la postura durante acti-
1. Alejado unos 40 a 56 cm (en torno a la envergadura del brazo). vidades sin prensin como el manejo de un teclado. Las pau-
2. El punto superior de la pantalla debe coincidir con la parte tas de la postura en sedestacin ante un ordenador pueden
superior de la frente. hallarse en la Instruccin del paciente: Postura en el trabajo
3. Se regular la altura del monitor. ante el ordenador.
Ratn Factores del movimiento pueden contribuir a lesiones en
Corregir la posicin del ratn esta regin. La fatiga durante actividades repetitivas produce
1. Codos flexionados 90 grados. cambios en los patrones de movimiento y lesiones por uso
2. Mueca recta o ligeramente flexionada hacia arriba. excesivo. Cuando los msculos comienzan a cansarse, el indi-
3. Hombros relajados y los brazos en los costados. viduo tiene ms dificultad para controlar la produccin de
4. Codos apoyados en los brazos de la silla si los tiene. fuerza, y se produce la sustitucin. La sustitucin tal vez se
El trabajo produzca con un msculo sinergista o un grupo de msculos
1. El documento y la pantalla deben estar a una altura parecida. ms proximal o distal en la cadena cintica. En todo caso, el
2. Emplear un atril o portadocumentos. msculo primario y el grupo sustituto son vulnerables a las
3. Sentarse frente al teclado, monitor y atril. lesiones por uso excesivo. Dejar un tiempo adecuado de
reposo, usar un tamao adecuado de herramientas, reforzar
Postura de sedestacin las posturas buenas, y controlar el perodo del ciclo, el tiempo
de recuperacin y la frecuencia del esfuerzo pueden reducir
las cargas repetitivas.
658 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
ticos pueden ser valiosos para confirmar el diagnstico y
detectar otras neuropatas. Deterioros asociados compren-
den nictalgia y entumecimiento, torpeza en el manejo de
objetos pequeos, parestesias en la distribucin del nervio
mediano y dolor ocasional que irradia en sentido proximal.
Los sntomas de dolor de hombro o en el brazo no son infre-
cuentes.25 El diagnstico se basa en la anamnesis, signo
de Tinel positivo, pruebas de compresin directa, signo de
Phalen, prueba muscular manual, prueba de sensacin, prue-