Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guia Manejo Del Paciente Con Disfagia Dentro Uci
Guia Manejo Del Paciente Con Disfagia Dentro Uci
INVESTIGADORES:
Fonoaudilogas:
ASESORA CIENTIFICA
ASESOR METODOLOGICO
DIPLOMADO DE DISFAGIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD CES
MEDELLN, 2009
1
TABLA DE CONTENIDO:
2
1. FORMULACIN DEL PROBLEMA
3
y manejo fonoaudiolgico a pacientes con disfagia orofarngea; cuyos
resultados determinan la presencia de cuatro situaciones que interfieren en el
desempeo fonoaudiolgico: un tardo proceso de deteccin, poco trabajo
multidisciplinario integral, escasez de recursos humanos e insumos, y
dificultades en la transferencia de estrategias teraputicas. Implementaron
alternativas que incorporaron el proceso de deteccin temprana al protocolo de
admisin a pacientes en ambientes hospitalarios, promocin del servicio y se
recomend la creacin de un equipo multidisciplinario.
La investigacin concluy como propsito fundamental para favorecer y
mejorar el servicio del fonoaudilogo dentro de la institucin, la implementacin
de estrategias fonoaudiolgicas que identifiquen y traten la disfagia orofarngea
oportunamente que ayude a optimizar la calidad de los servicios hospitalarios y
favorece la evolucin de los pacientes y la colaboracin de sus familiares.
4
1.2. JUSTIFICACION
5
2. MARCO TEORICO
Los pacientes que presentan patologa aguda del sistema nervioso central
(SNC) pueden desarrollar diversas complicaciones respiratorias, que van desde
alteraciones de la va area y de la musculatura ventilatoria, hasta problemas
intrnsecos del pulmn como infecciones, embolia pulmonar y sndrome de
dificultad respiratoria aguda. La prevalencia del problema respiratorio en
pacientes con patologa aguda del SNC depende del mecanismo del dao y de
la gravedad de la lesin neurolgica. Pacientes neuroquirrgicos con dao
cerebral severo a menudo requieren soporte ventilatorio mecnico prolongado.
Este grupo presenta mayor incidencia de infeccin pulmonar y problemas de la
va area, requiriendo estancias prolongadas en UCI. Aquellos sometidos a
ciruga electiva pueden requerir ventilacin mecnica, hasta lograr un nivel de
conciencia y respuesta que asegure un adecuado manejo de la va area,
evitando depresin respiratoria y la posibilidad de retencin de CO2, la que a su
vez produce aumento importante en la presin intracraneana. El objetivo
primario de manejar a los pacientes con lesin cerebral aguda en UCI es
minimizar la lesin secundaria, manteniendo presuncin cerebral, oxigenacin
y metabolismo aerobio. 3
6
Los mdicos que trabajan con personas traqueostomizadas o
dependientes de ventilador deben entender sobre los principios bsicos
de ventilacin mecnica. El terapeuta respiratorio y personal medico son
los principales responsables de la toma de decisiones respecto de la
necesidad de apoyo mecnico y modo de ventilacin de un paciente.
Otros profesionales de la salud, como el fonoaudilogo, da
recomendaciones teraputicas para el proceso la deglucin y del habla,
enfermera asiste permanentemente en la evolucin clnica del paciente,
realizando monitoreo consecutivo.5
7
Si un paciente est dependiente del respirador, es prudente esperar hasta
que las medidas objetivas pueden ser utilizadas antes de emitir
cantidades significativas de alimentos por boca. La prueba de colorante
azul puede proporcionar informacin til tanto para el neumlogo,
terapista respiratoria y fonoaudilogo en la competencia de la va area.
Una persona que est tolerando el baln desinflado, posiblemente con
una vlvula de Passy-Muir, con un estado pulmonar ms estables, puede
tolerar la evaluacin de deglucin con la prueba de colorante azul,
usndose alimentos y lquidos durante la evaluacin.5
8
del baln ya que el sitio de la fenestracin esta por encima del baln. Por
esta razn, la mayora de personas con riesgo de aspiracin no los
mantienen con tubos de traqueostoma fenestrada.
Con el tiempo, el uso de una abertura y desinflado el baln puede ayudar
a optimizar el flujo de aire para la limpieza de vas respiratorias. Para
reducir los riesgos el profesional debe evaluar que la cnula fenestrada no
debera estar en funcionamiento durante la evaluacin. 5
9
2. La fase oral es voluntaria. Se realizan acciones coordinadas de
labios, lengua, mejillas, paladar blando y mandbula. Su duracin
es de 1 segundos. Finaliza al propulsar el bolo alimentico hacia la
faringe. 5
Los alimentos se mastican y se humedecen con saliva, por lo tanto,
la saliva debe mantener la cavidad oral lubricada y humedecida.
Ambas son funciones de la saliva: como un emoliente para
ablandar y un dulcificante para reducir irritacin (Zemlin, 1981).
3. La fase farngea inicia cuando el bolo pasa a travs de las fauces,
la deglucin farngea. Durante este tiempo, el velo se eleva y se
contacta con la pared posterior farngea y cierra la cavidad nasal.
Cuando la deglucin farngea se despierta, la funcin esencial es
proteger el paso del aire ocurrido por el movimiento larngeo en una
posicin anterior y superior estirada por el hueso hioides. Como la
laringe se sube, la epiglotis se desplaza, se inclina para desviar la
comida. 5
4. La fase esofgica es involuntaria, inicia cuando el bolo alimenticio
atraviesa el esfnter esofgico superior. El bolo es propulsado a
travs de las ondas peristlticas, hasta llegar al esfnter esofgico
inferior, se dilata cuando el alimento entra al estomago. 5
10
Signos orales:
Dificultad para iniciar los movimientos orales
Insuficiente cierre labial. Falta de sensibilidad
Reducido rango de movimientos linguales
Debilidad e incoordinacin de la musculatura oral
Patrones de masticacin excesivos
Signos orofarngeos:
Retardo ausencia reflejo deglutorio
Insuficiente cierre velofarngeo
Inadecuado cierre larngeo
Tos con la alimentacin
Ausencia de tos (Aspiraciones silentes)
Arcadas durante la alimentacin
Comer lentamente.
Tos durante o despus de la deglucin.
Regurgitacin nasal.
Carraspeo.
Dificultad para mantener, masticar y controlar la comida en la
boca.
Sialorrea.
Acumulacin de la saliva en la boca.
Restos de alimento en la boca.
odinofagia
Cambios en las cualidades de la voz despus de ingerir el
alimento (voz
spera o hmeda).
Prdida de apetito.
Prdida de peso y/o desnutricin.
Infecciones respiratorias frecuentes.
Excesivas secreciones.
Picos de fiebre sin causa aparente.
Regurgitar o vomitar con frecuencia.
Estornudos frecuentes despus de comer.
Deshidratacin.
Reflujo gastroesofgico
11
posicin sedente, se ubica el estetoscopio a cada lado de la laringe, antes
de la ingesta de alimento, para escuchar el paso de aire por la laringe.
Para dicha evaluacin la fonoaudiloga debe tener una sensibilidad
auditiva frente a los ruidos que escucha para diferenciarlo de la
normalidad. 6
12
comportamiento del alimento dentro de la boca, el nivel de penetracin y
aspiracin a la va area.8
13
que conlleva la disfagia 3. Comnmente este signo esta asociado a
patologas neurolgicas en etapa aguda, hospitalizados en cuidado
intermedio o intensivo, con compromiso del estado de conciencia
requiriendo vigilancia constante de la va area superior. 3.
14
EFISEMA: El enfisema se caracteriza tambin por los cambios en el tejido
pulmonar, especialmente el deterioro de las paredes alveolares.
Finalmente, la destruccin de las paredes alveolares conduce a la prdida
de sus propiedades de recuperacin elstica. A medida que el paciente
inspira, los volmenes pulmonares secundarios deben ser utilizados ya
que el aire queda colapsado en el pulmn detrs de las vas respiratorias.
El diafragma se hace menos eficiente porque est siendo aplastado por
los pulmones hiperinflados. El paciente trabaja ms duro usando los
msculos accesorios de la respiracin para levantar el trax y ventilar los
alvolos.5
Normalmente, la bronquitis y el enfisema co-existir en cierto grado en
cada paciente con EPOC. Los pacientes con EPOC puede requerir la
traqueostoma para facilitar eliminacin de las secreciones de las vas
respiratorias y de largo plazo de apoyo ventilatorio.5
15
reduccin de la expansin del pulmn. La fibrosis intersticial es una
condicin inflamatoria de los pulmones (alvolos) que eventualmente
puede causar el engrosamiento de los tejidos y la fibrosis. El patrn
excesivamente restrictivo de estas condiciones es que los pulmones no
pueden expandirse plenamente (Frownfelter & Dean, 1996).
16
dficit motor fsicos, respiratorios y el deterioro progresivo que produce en
el habla, sobre todo cuando el paciente se presenta con la forma bulbar
de la enfermedad. Este tipo de disfuncin neurolgica afecta a la
musculatura oral, faringe y la laringe y as interrumpe la funcin de la va
area superior y la deglucin, as como la musculatura respiratoria. La
mayora de los pacientes con ELA suelen mostrar el funcionamiento
cognitivo y lingstico intacto.5
17
Aunque rpido deterioro fsico-motor es caracterstico de la enfermedad,
cognitivos -lingsticos estn a salvo. Del habla y el deterioro de la
deglucin puede ser evidente sobre todo en los casos graves, cuando se
considera la participacin de las vas respiratorias. Guillan-Barr es una
enfermedad desmielinizante, que a menudo conduce a la alteracin de la
funcin muscular respiratoria con insuficiencia respiratoria aguda en al
menos el 25% de los casos (Scanlan y Gupta, 1.990).5
Trauma (accidente cerebrovascular) puede afectar el control central de la
respiracin, es decir, la regulacin efectiva de la ventilacin. Esto ocurre
con un accidente cerebrovascular del SNC como una lesin de la mdula.
Golpes corticales que no afectan el tronco cerebral tienen un efecto
perifrico sobre la respiracin. Esto incluye cambios en el tono muscular
abdominal y torcico y la postura corporal, que en ltima instancia, el
impacto de la expansin pulmonar. Debido a la participacin de los
nervios craneales IX-XII, el habla y la deglucin.5
Los dficit pueden ser graves, con anartria y disfagia (deglucin deterioro)
expuestos. Anartria es la forma ms severa de la debilidad oro-motora y
se caracteriza por la ausencia de la produccin del lenguaje funcional.
Cuando deglute, la tos se ve gravemente afectado, las personas con ACV
del tronco cerebral a menudo requieren una traqueostoma permanente
para facilitar la eliminacin de las secreciones de las vas respiratorias.
El Funcionamiento cognitivo-lingstica sigue intacto en los casos de
afectacin del tronco cerebral puro, por lo tanto, las tcnicas de
comunicacin aumentativa se utilizan con frecuencia en esta poblacin.5
18
corta entrada de los nervios centrales del nervio frnico. Dao en los
nervios del cuello uterino por debajo de las vrtebras cervicales cuarta
piezas de repuesto del diafragma, pero otros msculos de la inspiracin y
espiracin se deterioran. Al carecer de la capacidad de utilizar los
msculos intercostales y de la musculatura abdominal, el paciente
tetrapljico es incapaz de utilizar la respiracin forzada. La prdida de la
espiracin activa y de la musculatura abdominal afectar la capacidad de
empujar con fuerza el diafragma hacia arriba y producir una tos eficaz
(Bach, 1996). Esto es caracterstico de un patrn respiratorio restrictivo.
Pacientes con una lesin alta de la mdula espinal (LME) requieren
ventilacin mecnica. 5
19
ACV. Lo que afianza y reitera la importancia frente al desempeo como
profesional, esencial en la UCI. 12
20
3. OBJETIVOS:
21
4. METODOLOGA:
22
4.7 TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LOS DATOS:
.
Se creo una base de datos en el programa Excel para digitar toda la
informacin recolectada en los formularios (encuestas). Esta informacin
se import luego a un programa estadstico (SPSS, versin 8, bajo
Windows) donde se utiliz la estadstica descriptiva, mediante frecuencias
absolutas y relativas expresadas en porcentajes para resumir y presentar
la informacin. Tambin se hicieron grficas de barras simples y
compuestas para representar, esquematizar, graficar la informacin
recolectada.
23
5. RESULTADOS
24
intensivistas los que ms acertaron respecto a la remisin de este estudio.
La videofluoroscopia de la deglucin, como examen diagnstico, la
remiten mas a pacientes con lesiones cerebrales en un 75%, seguida de
cncer (lengua laringe) con un 72.7% y en igual proporcin la Esclerosis
lateral amiotrfica y los politraumatizados con un 40.9%, no se
evidenciaron respuestas relevantes para las opciones de cardiopata, que
puede conllevar a una disfagia y la neumona, que es un signo de alerta
que el personal mdico y de rehabilitacin de la UCI deben tener ms
presente. El intensivista y el nutricionista presentaron mayor nmero de
respuestas correctas.
25
calidad de vida. El establecer la produccin de la voz fue relevante para
los intensivistas y fisioterapeutas por la relacin directa que esto tiene con
la proteccin de la va a area, fortaleciendo el reflejo de tos y carraspeo.
Los beneficios para la Institucin de Salud que trae consigo el adecuado
manejo del paciente con disfagia por parte del fonoaudilogo (con nfasis
en disfagia) incluye la claridad en el diagnostico, disminuir tiempo de
hospitalizacin y recuperacin de la seguridad de la deglucin y por ende
de la nutricin con un 81.8%.
26
6. DISCUSIN
27
Los sntomas de la disfagia son mltiples y se pueden observar varios en
un mismo paciente, la prevaleca de las respuestas fueron sntomas
orofarngeos, relacionados ms con ahogo, poco control de la saliva y tos;
sin embargo tambin se debe tener presente las alteraciones en las
cualidades de la voz antes y despus de la alimentacin y el reflujo; todos
de igual importancia para la remisin oportuna a la evaluacin de la
deglucin.
28
7. CONCLUSIONES:
29
8. RECOMENDACIONES:
30
ANEXO 1
CONOCIMIENTOS DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISFAGIA DENTRO DE LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN ADULTOS
Fonoaudilogas Erika Morillo, Liliana Martnez, Valentina Sierra.
D M A HORA
ENCUESTA
Profesin: __________________________________________________
Institucin:_________________________________________________
31
4. En qu tipo de pacientes ha sugerido Ud. El estudio de
deglucin
(Videofluroscopia)? Seale todas las opciones posibles.
a. Lesiones cerebrales d. Cardiopata
b. Esclerosis Lateral Amiotrfica e. Cncer
(lengua laringe)
c. Politraumatizados f. Neumonas.
5. Con cul de estas patologas considera usted esta
relacionada la disfagia?
Seale todas las opciones posibles:
a. EPOC
b. Diabetes
c. Politraumatizados
d. Miastenia gravis
e. Insuficiencia Motriz de Origen Central (IMOC)
f. Parkinson
g. ACV
h. Cncer de cabeza y cuello
32
f. Mejorar el proceso respiratorio
8. Ud. considera que la disfagia amenaza la vida del paciente?
SI ___ NO ___
9. Ud. considera que la disfagia disminuye la calidad de vida del
paciente?
SI ____ NO _____
10. Considera que el signo de neumona a repeticin podra
relacionarse con
disfagia? SI ____ NO _____
11. Los beneficios de manejar un paciente con disfagia por parte
de un profesional experto (fonoaudilogo especialista en disfagia)
para la institucin sera:
a. Claridad en el diagnstico
b. Disminuir tiempo de hospitalizacin.
c. Recuperacin de la seguridad de la deglucin y por ende de
la nutricin
d. Todas las anteriores
e. Ninguna de las anteriores
12. El estudio objetivo de la deglucin realizado por la
fonoaudiloga es:
a. Esfago, estomago, duodeno.
b. Endoscopia digestiva.
c. Videofluroscopia de la deglucin.
d. Esofagograma.
OBSERVACIONES:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
33
BIBLIOGRAFA
34
35