Formato de inscripcin para el uso y disfrute de instalaciones deportivas del IPN

-Alumnos-

DISCIPLINA Fisicoconstructivismo

FECHA DE 04 09 2017
SOLICITUD
CURP QUMP901215HMCNRR07
DD MM AAAA DOCUMENTOS COTEJADOS
P ER SON AL
QUINARD MARTELL PIERRE OSVALDO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

15 12 1990 PIERREOQM@GMAIL.COM
DD MM AAAA FEMININO MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO CORREO ELECTRNICO SEXO
ESCUELA EN CASO DE EM ER GEN CIA AVISAR A:
NOMBRE. TELFONO EMAIL.
ESIME ZACATENCO 2014302411 ERNESTO QUINARD 55 42 94 59 97 NETOQUINARD@GMAIL.COM
UNIDAD ACADMICA NUMERO DE BOLETA

9 MA. GUADALUPE MARTELL 55 30 40 16 02

SEMESTRE MAT. VESP. MIXT

ACTUAL TURNO (X)

SALUD DEP OR TIVO

HAS PRACTICADO PREVIAMENTE EL (LOS) DEPORTES(S) QUE
1.73 64.5 SOLICITAS?
ESTATURA (m) PESO (Kg) TIPO DE SANGRE CUAL(ES)?

ALERGIAS
SI
NO Fisicoconstructivismo
QUE OTRO DEPORTE(S) TE GUSTARIA PRACTICAR?
DEPORTE DIA HORA

El uso y disfrute de las reas deportivas estar sujeta a cambios en funcin de los Eventos Institucionales programados, as como a
los horarios establecidos por el profesor de cada disciplina, la vigencia de la presente solicitud que es de 30 das a partir de su
expedicin.
DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS DATOS OTORGADOS SON VERDICOS Y ME COMPROMETO A CUIDAR Y NO HACER USO INDEBIDO DE LAS INSTALACIONES DEPORTIVAS,
ASI COMO ACATAR LAS INDICACIONES DEL PERSONAL ENCARGADO Y DE LOS PROFESORES.

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C. PROF DE LA DISCIPLINA. ALUMNO INTERESADO

DDYFD/2013