UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

AREA CURRICULAR DE INVESTIGACIN
UNIDAD DIDCTICA DE INVESTIGACIN III
Boleta de recoleccin de informacin
CARACTERIZACIN DE LOS ESTUDIANTES DE INVESTIGACIN III SUS ESTILOS DE VIDA
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS, CICLO 2017

La realizacin del presente estudio descriptivo se lleva a cabo nicamente con fines docentes, para la unidad
didctica de investigacin III, por lo que se solicita su colaboracin al responder las siguientes preguntas
sobre sus caractersticas personales y hbitos personales.

Instrucciones:
1. Imprima su boleta de recoleccin de informacin.
2. El nmero de boleta se asignar en el saln de clase.
3. Llene su boleta con la informacin solicitada y/o marque con una X la opcin correspondiente.

Nmero de boleta: _____

Nmero de grupo: _____
Nmero de saln: _____
Nmero de carnet: _____
DATOS GENERALES
1. Edad: _____ aos
2. Sexo: Masculino _____ Femenino _____
3. Etnia: _______________
4. Religin: _______________
5. Estatura: __________ metros
6. Peso: __________ libras
7. IMC: __________ kg/mts2
8. Lugar de origen: Zona _____ Municipio __________ Departamento __________________
9. Lugar de residencia: Zona _____ Municipio __________ Departamento __________________
10. Ttulo de nivel medio: ______________________________
11. Fuma? S _____ No _____
12. Cuntos cigarros fuma diariamente? _____
13. Bebe licor? Regularmente _____ Eventualmente _____ Nunca _____
14. Realiza actividad fsica? S _____ No _____
15. Cuntas horas al da realiza actividad fsica? _____ horas
16. Cuntas horas al da dedica a estudiar? (fuera de clase) _____ horas
17. Cuntas horas al da duerme? _____ horas

Elaborado por: Ing. Vivian Prez

Junio, 2017