Vigencia: Marzo del 2017

ORAL X CCUTA LTDA.

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MANUAL PARA
EL MANEJO Y USO DE LOS REGISTROS DE Cdigo: AU-SI -MA02
EXAMENES DE RX

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MANUAL PARA
EL MANEJO Y USO DE LOS
REGISTROS DE EXAMNES DE
RX
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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos para el manejo y uso de los registros clnicos en la IPS ORAL
X CUCUTA, en lo que se refiere a componentes y requisitos, correcto diligenciamiento y
archivo de los mismos.

2. ALCANCE
Inicia con el diligenciamiento de los datos de identificacin del usuario y finaliza con el
archivo de los mismos en el sistema de informacin de la IPS.

3. MARCO CONCEPTUAL

DEFINICIONES
Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e
informes acerca de la condicin sometida, psquica, social, cultural, econmica y medio
ambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de salud: son los profesionales, tcnicos y auxiliares del rea de la salud que
realizan la atencin clnico asistencial directa del usuario y los auditores mdicos de
aseguradoras y prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio
brindado.
Registros Especficos: Registro especfico es el documento en el que se consignan los
datos e informes de un tipo determinado de atencin. El prestador de servicios de salud
debe seleccionar para consignar la informacin de la atencin en salud brindada al usuario,
los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.
Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros
especficos, de conformidad con los servicios prestados en su Institucin, as como el
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contenido de los mismos en los que se incluyan adems de los contenidos mnimos los que
resulten necesarios para la adecuada atencin del paciente. El prestador de servicios puede
adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio
del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
4. MANEJO DE LOS REGISTROS CLINICOS
En la IPS ORAL X CUCUTA se tiene implementado el diligenciamiento de los siguientes
registros:
4.1. Registro para toma de RX Periapicales
4.2. Registro para toma de Panormicas
4.3. Registro para toma de Tomografias.
4.4. Relacin de placas daadas.
4.5. Registro de estudios radiolgicos.

Obligatoriedad del registro: Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen

directamente en la atencin a un usuario, tiene la obligacin de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrollas con ocasin de la
prestacin de los servicios de salud. Para cada una de las atenciones realizadas a los
pacientes deben registrarse en la historia clnica las acciones realizadas, los hallazgos, las
observaciones, las recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la
prestacin de los servicios, registrando la fecha y la hora de la atencin.
Calidad de los registros clnicos: los registros clnicos deben ser diligenciados en todos
los campos permitidos con el propsito de que el programa permita avanzar.
Custodia de los registros clnicos: Aunque en la IPS no se requiere el diligenciamiento de
Historias clnicas por el tipo de servicio que se presta, los registros que se mencionan
igualmente tienen un carcter confidencial y de reserva de la IPS; todo el personal
asistencial y administrativo relacionado con el manejo y trfico de los registros debe velar
por su custodia y conservacin.
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5. ARCHIVO DE LOS REGISTROS CLINICOS

N actividad Descripcin responsable documento o

registro
1 Archivo de Los registros tendrn un archivo Tcnico Formato HCL-F-02
registros para magntico en el computador donde
toma de RX se encuentra instalado el programa,
periapical realizando una copia de seguridad
cada da.
2 Archivo de Los registros tendrn un archivo Formato HCL-F-02
registros para magntico en el computador donde Tcnico
toma de se encuentra instalado el programa,
panormicas realizando una copia de seguridad
cada da.
3 Archivo de Los registros tendrn un archivo Tcnico Formato HCL-F-02
registros para magntico en el computador donde
toma de se encuentra instalado el programa,
Tomografas realizando una copia de seguridad
cada da.
4 Supervisin de los El responsable de la supervisin Profesional Formato TH-F-05
registros semanalmente verifica el proceso de
diligenciamiento y archivo de los
registros clnicos

6. OBSERVACIONES
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Los registros clnicos son documentos confidenciales que solo puede ser conocidos por:
El equipo asistencial encargado de su atencin
Un tercero, con previa autorizacin escrita por el paciente
Las entidades de vigilancia y control en los casos que estipule la ley
Copia de seguridad (back up).
Con el objetivo de garantizar la custodia de los registros clnicos se realizarn copias de
seguridad peridica y automatizada para prevenir el riesgo de prdida de la informacin ya
que en caso de que se produzca una fallo o se pierda la informacin esta podr se
recuperada a travs de la copia de seguridad.

7. RETENCION Y TIEMPO DE CONSERVACION

Los registros clnicos deben conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a
partir de la ltima fecha de atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin del
prestador de servicios de salud y mnimo quince (15) aos en el archivo histrico.
Una vez trascurrido el trmino de conservacin, los registros clnicos podrn destruirse,
mediante levantamiento de acta que relacione los registros destruidos con la fecha de la
ltima atencin.

8. CUSTODIA DE LOS REGISTROS CLINICOS

La custodia de los registros clnicos son responsabilidad del tcnico en salud que los
gener, cumpliendo los procedimientos de archivo definidos en la IPS.
El archivo de registros clnicos es digital, con copias de seguridad diarias con acceso
limitado al personal autorizado por un usuario y una clave, conservando los mismos en
condiciones que garantizan su integridad y tcnicas, sin adulteracin o alteracin de la
informacin.
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Control de Cambios
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1 01/09/2015 Actualizacin de la norma Resolucin 2003 de 2014. Odontlogo