Introduccin

Las enfermedades del sistema respiratorio son la razn de 1 de cada 10 visitas a los servicios
de emergencia, slo superada por las lesiones y poisoning.1 Adems, los diagnsticos no
respiratorias, incluyendo sobredosis, accidente cerebrovascular, shock, trauma, alteracin del
estado mental, o el compromiso de la va area superior, puede resultado en significativas de
compromiso de la va area o de gas desarreglos de cambio que requieren management.2-5
vas respiratorias avanzadas Aunque la proporcin de estos pacientes que requieren manejo
de va area activo es desconocido, este subconjunto requiere desproporcionadamente ms
recursos, habilidades y experiencia para corregir un supuesto deterioro.

La decisin de Intubar

Los pacientes con dificultad respiratoria pueden describir pesadez, opresin, o sensacin de
apretar en el pecho, o simplemente la disnea en reposo. Los signos clnicos de dificultad
respiratoria incluyen taquipnea, uso de msculos accesorios, tiraje intercostal, el uso de los
msculos abdominales paradjico, sibilancias, diaforesis, taquicardia, arritmias o
bradiarritmias, alteracin del estado mental, y la hipoxia. La progresin de dificultad
respiratoria a la insuficiencia respiratoria puede evolucionar con el minuto, y se caracteriza por
la incapacidad del paciente para llevar a cabo el intercambio gaseoso adecuado para mantener
la oxigenacin y eliminacin de dixido de carbono.

A pesar de ello, es probable no hay parmetros de gases en sangre precisas que definen el
momento de la intervencin en la insuficiencia respiratoria. La decisin de asegurar la va
area en la dificultad respiratoria se basa en 3 preguntas clnicas bsicas 6:

1. Est el paciente capaz de mantener la va area?

2. Es la ventilacin u oxigenacin inadecuada?

3. Cul es el curso clnico esperado?

1. El paciente puede mantener la va area?

Qu herramientas tiene el mdico de urgencias para evaluar la capacidad del paciente para
proteger la va area? Existen varias opciones, aunque ninguno parece proporcionar
respuestas claras sobre cundo se justifica la intervencin. El Glasgow Coma Scale (GCS) es un
tiempo cumplido, herramienta reproducible que no permitirse alguna orientacin con
puntuaciones extremas. La prdida del reflejo nauseoso del paciente ha sido promovido como
otro indicador de la necesidad de asegurar la va area. A pesar del atractivo intelectual de
esta nocin, la presencia o ausencia del reflejo nauseoso tiene poco que ver con resultados
importantes, como la neumona por aspiracin.

Desde su introduccin por Teasdale y Jennette en 1974,7 la GCS ha sido ampliamente utilizado
para el pronstico en pacientes con alteracin del estado mental. Permite una rpida
evaluacin de los pacientes alterados y demuestra una buena fiabilidad entre evaluadores.
Cada vez ms, que es ampliamente utilizado en toda una gama de patologa para promover la
comunicacin consistente a travs de las especialidades, estandarizar observaciones y sugerir
curso clnico esperado. En el contexto de un traumatismo, un GCS de 8 o ms bajas significa
coma. Eizadi-Mood et al demostraron neumonitis por aspiracin era ms probable en
pacientes con baja GCS (<6) en una poblacin de pacientes intoxicados sometidos a un lavado
gstrico. Es ampliamente aceptado que los pacientes comatosos son incapaces de mantener
sus vas respiratorias y necesitan manejo de va area definitiva.

Pero es un bajo GCS especficamente lo suficientemente confiable para guiar al mdico de

urgencias en la decisin de intubar? Rotheray y colegas, 11 estudiaron una poblacin china, sin
predominio de productos txicos o trauma, y demostraron una gran respuesta de los reflejos
de la va area en toda una gama de puntuaciones GCS, lo que sugiere que los pacientes con
alteracin del estado mental tienen un riesgo significativo de complicaciones de las vas
respiratorias, incluso con GCS moderado o alto puntuaciones.

Para decidir si debe intervenir, si el mdico de urgencias se tranquiliz por un reflejo nauseoso
intacto? Tal vez no. En 111 pacientes con alteracin del estado mental, Moulton y sus colegas
encontraron 12 reflejos gag ausentes en todas las puntuaciones GCS. Los investigadores
destacaron que una ausencia del reflejo nauseoso es un mal indicador de la necesidad de
intervenir para evitar lesiones por aspiracin (es decir, la intubacin), pero debera aumentar
la preocupacin por "en riesgo" de las vas respiratorias.

En conjunto, la respuesta a la pregunta: "Puede este paciente a mantener la va area?" No es

tan sencillo. El mdico de urgencias debe ser consciente de las limitaciones de cualquier
aspecto de la presentacin de un paciente. La ltima respuesta a esta primera pregunta ser
informado por una cuidadosa evaluacin de GCS, una evaluacin del reflejo nauseoso del
paciente, y la consideracin de todo el cuadro clnico.