Aspectos Socioeconomicos Del Dolor PDF

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ASPECTOS SOCIOECONMICOS
DEL DOLOR
REUNIN DE EXPERTOS
Salamanca, 25 y 26 de Septiembre de 2006
Ctedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIN GRNENTHAL
Universidad de Salamanca
1
ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS
Copyright: FUNDACIN GRNENTHAL

Depsito Legal: M-45435-2007
Reservados todos los derechos.
2
DEL DOLOR
REUNIN DE EXPERTOS
Entidades Colaboradoras:
Complejo Hospitalario de Salamanca
Sociedad Espaola de Psiquiatra
Sociedad Espaola de Anestesiologa Reanimacin y Teraputica del Dolor
Sociedad Espaola de Reumatologa
Sociedad Espaola del Dolor
Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Sociedad Espaola de Medicina General
Sociedad Espaola de Neurologa
Sociedad Espaola de Geriatra
Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria
Health Outcome Research Europe
Ctedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIN GRNENTHAL
3
4
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
Clemente Muriel Villoria
Catedrtico de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor

Hospital Clnico Universitario, Universidad de Salamanca
Director de la Ctedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIN GRNENTHAL
5
6
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
Prof. Clemente Muriel Villoria

Director Ctedra Extraordinaria del Dolor Fundacin Grnenthal
Jefe del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
Dr. Esteban Martnez Garca

Director Relaciones Institucionales.
Fundacin Grunenthal
Dr. Xavier Bada Llach

Director General de Health Outcomes Research Europe
Prof. Benito Blanco Prieto

Vocal Social del Consejo Social de la Universidad de Salamanca.
Representante Cortes de CyL
Dra. Concepcin Ceballos Alonso

Doctora en Medicina y Ciruga.
Subdirectora Mdica (Direccin de Calidad)
del Hospital Universitario de Salamanca
Dr. Gines Jesus Llorca Ramon

Catedrtico de Psiquiatra. Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca.
Presidente Sociedad Castellano Leonesa de Psiquiatra
Dra. Maria Rull Bartomeu

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos.
Hospital Universitario de Tarragona JUAN XXIII. Profesor Asociado.
Departamento de Medicina y Ciruga.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.
Universidad Rovira i Virgili
7
Prof. Juan ngel Jover Jover

Jefe del Servicio de Reumatologa del Hospital Clnico San Carlos de Madrid.
Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Medicina
de la Universidad Complutense de Madrid
Dr. Jos Ramn Gonzlez Escalada

Jefe de la Unidad de Dolor del Hospital Ramn y Cajal de Madrid
Prof. Rodrigo Miralles Marrero

Profesor Titular de Ciruga Ortopdica y Biomecnica Clnica.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili.
Jefe de Servicio de C.O.T. Hospital Sant Joan. Reus (Tarragona)
Dra. Juana Snchez Jimnez

Mdico general.
Miembro del Grupo de Cuidados Paliativos de la
Sociedad Espaola de Medicina General (SEMG)
Dr. Julio Pascual Gmez

Jefe de Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca.
Miembro del Grupo de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN)
Dr. Fernando L. Vilanova Cardenal

Director de la Unidad del Servicio de Anestesiologa del Dolordel Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau (Barcelona)
Dr. Francisco Guilln Llera

Jefe de Servicio de Geriatria del Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Presidente Comisin Nacional de la Especialidad de Geriatra
Dr. Filadelfo Bustos Molina

Presidente de ASECMA (Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria).
F.E.A. del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor.
Hospital Virgen de la Salud de Toledo
Dra. Pilar Aliseda Prez

Directora Mdico Grupo Grnenthal
Dra. Isabel Snchez Magro

Dpto. Mdico Grupo Grnenthal
8
SUMARIO
SUMARIO
SUMARIO ................................................................................................................................. 9
PRLOGO ................................................................................................................................ 11
INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD.

RELACIN ENTRE FARMACOECONOMA Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR .......................................................................................... 13
IMPACTO ECONMICO Y EN LA CALIDAD DE

VIDA DEL PACIENTE CON DOLOR ............................................................................... 29
IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIN

SOCIOECONMICA DEL DOLOR ................................................................................... 37
DOLOR CRNICO COMO ENFERMEDAD.

NECESIDAD DE LA VALORACIN MULTIDISCIPLINAR ...................................... 43
REPERCUSIONES PSICO-SOCIALES DEL DOLOR CRNICO............................. 53
ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR ........................................................ 63
IMPACTO SOCIOECONMICO DE LAS ENFERMEDADES

REUMTICAS......................................................................................................................... 81
LA INDEFINICIN DEL DOLOR LUMBAR INESPECFICO.

REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS ..................................................................... 85
ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR EN GERIATRA.......................... 89
EL DOLOR EN CIRUGA AMBULATORIA:

ASPECTOS SOCIOECONMICOS.................................................................................... 101
REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS DEL TRATAMIENTO

INCORRECTO DEL DOLOR .............................................................................................. 111
ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR EN AP ........................................... 119
CEFLEAS: IMPACTO SOCIOECONMICO ................................................................ 123
9
10
PRLOGO
PRLOGO
La posibilidad de tratar los aspectos socio-econmicos del dolor en la Reunin de

Expertos nos ha proporcionado una gran satisfaccin, fundamentalmente por dos
motivos: de una parte, por poder contar con grandes profesionales, preocupados
desde hace muchos aos por los numerosos problemas de la Medicina del Dolor y las
implicaciones socio-econmicas y de otra parte, porque pensamos que este docu-
mento va a ocupar un espacio importante dentro de la bibliografa del Dolor escrita
en nuestro pas.
Un aspecto que quisiera destacar es la gran oportunidad histrica en que se pro-

duce la edicin de esta Monografa, en un momento en que estn en primer plano
diversos problemas referentes a la asistencia sanitaria del tratamiento del dolor
visto desde el prisma socio-econmico.
Se trata de una obra que aborda prcticamente toda la temtica ms actual de

esta parcela de la asistencia sanitaria. En los primeros captulos se tratan una serie
de temas conceptuales, bsicos, que no suelen encontrarse en los tratados conven-
cionales de medicina, ni siquiera en publicaciones ms especficas de la temtica
que nos ocupa. Algo parecido puede decirse de la ltima parte de la obra, en donde
se exponen una serie de experiencias caractersticas de esta peculiar forma de ejer-
cer la medicina en la asistencia diaria. Quiero insistir en estos aspectos, pues creo
que van a constituir el sello de distincin de esta obra.
Se han plasmado en este tratado temas de gran inters como son los relaciona-
dos con la investigacin de resultados en salud y la economa del dolor, anlisis de la
relacin coste-calidad de vida en el paciente con dolor, implicaciones legales en la
relacin socioeconmica del dolor, necesidad de la valoracin multidisciplinar y
repercusiones psicosociales del dolor.
11
Finalmente debo expresar mi reconocimiento a los autores de las ponencias y a

los debates que hicieron posible llegar a conclusiones validas, as como a la
Fundacin Grnenthal en esta VI Reunin de Expertos, organizada con su destaca-
do apoyo dentro del marco de la Universidad de Salamanca
Profesor C. Muriel Villoria

Director de la Ctedra Extraordinaria del Dolor
FUNDACIN GRNENTHAL
12
INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD. RELACIN ENTRE FARMACOECONOMA Y

TRATAMIENTO DEL DOLOR
INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD.

RELACIN ENTRE FARMACOECONOMA Y
Dr. Xavier Bada Llach

Principal Health Economics & Outcomes Research - IMS Health
INTRODUCCIN condiciones de prctica clnica habitual

(Figura 1)1.
La investigacin de resultados en
salud (IRS) es una actividad multidisci- Tradicionalmente, la investigacin
plinar de investigacin que utiliza mto- mdica se ha basado nicamente en la
dos de investigacin experimentales y medida de las variables clnicas, centra-
observacionales para medir los resulta- das en los sntomas y pruebas de labora-
dos de las intervenciones sanitarias en torio como medida de resultado de las
Resultados Econmicos
Uso de recursos
Costes indirectos
Disponibilidad a pagar
Coste de la
enfermedad Coste-utilidad
Coste-efectividad
IRS
Historia natural
Calidad de vida
Curso clnico Caracterizacin
Satisfaccin
Eventos clnicos enfermedad
Preferencias
Eficacia/Efectividad
Resultados Clnicos Resultados
y Epidemiolgicos del Paciente
Figura 1. La investigacin en resultados de salud. Fuente: Bada 2006.
13
intervenciones mdicas. La IRS adems mismo. El dolor crnico se considera un

de la evaluacin de estos resultados eva- problema mdico muy serio debido al
la variables de inters para el paciente gran impacto sobre la vida del paciente
(calidad de vida, satisfaccin y adherencia tanto a nivel personal como profesional.
al tratamiento) y resultados econmicos.
De este modo, tras el creciente inte-
Segn el modelo biopsicosocial, el rs por el modelo biopsicosocial de aten-
dolor puede contemplarse como el resul- cin sanitaria frente al clsico modelo
tado de la interaccin de factores biolgi- biomdico, la IRS centrada en el dolor y
cos (genticos, fisiolgicos, edad, sexo), su tratamiento tendern a ocupar cada
psicolgicos (cognitivos, afectivos, con- vez un papel ms destacado.
ductuales) y sociales (laborales, cultura-
les, familiares)2. El dolor se define como
una experiencia sensorial y emocional EVALUACIN ECONMICA
desagradable relacionada con el dao a
los tejidos, real o potencial, o descrita por La IRS engloba a mltiples compo-
el paciente como relacionada con dicho nentes, dentro de los cuales, los estudios
dao de acuerdo con the International de evaluacin econmica integran la
Association for the Study of Pain3. informacin procedente de varias fuen-
tes de conocimiento como ensayos clni-
Al hablar de dolor se puede distinguir cos o estudios observacionales para pro-
entre dolor agudo y crnico. Se puede porcionar conclusiones directas que
definir el dolor agudo como aquel que ofrezcan una visin de los costes y bene-
puede ser provocado por una inflama- ficios de las distintas alternativas que se
cin, dao en un tejido, lesin, enferme- evalan (Figura 2).
dad o ciruga reciente y que, por lo gene-
ral, se caracteriza por la presencia de Los estudios farmacoeconmicos
dolor, enrojecimiento, temperatura local evalan los efectos sobre los recursos y
elevada y tumefaccin4. El dolor agudo la salud de dos o ms medicamentos o
es breve, aunque a veces puede prolon- de un medicamento frente a opciones
garse mientras se mantenga o persista teraputicas alternativas como la ciru-
la enfermedad que lo origina. ga. Se caracterizan por presentar las
siguientes propiedades:
El dolor crnico se define como aquel
dolor o molestia que persiste de forma Validez: estar basado en fuentes de
continua o intermitente durante semanas, informacin basados en la evidencia.
meses o aos. En determinadas circuns- Transparencia: reflejar las fuentes de
tancias el dolor mantenido puede superar informacin y supuestos utilizados.
a los dems sntomas y puede provocar Reproducibilidad: obtener de los mis-
alteraciones psicolgicas (ansiedad, mos resultados siempre que se aplica
depresin, miedo, enfado) que centran al en las mismas condiciones.
dolor como epicentro de todas sus preocu- Credibilidad: reflejar el estado de
paciones y agravan la intensidad del conocimiento actual.
14

Estudios de efectividad EECCs Estudios de utilizacin

CVRS, cumplimiento... metnalisis de recursos,
Efectos sobre Efectos sobre

la salud los recursos
MODELO
Figura 2. La funcin integradora de informacin de los modelos en la IRS. Fuente: Bada 2006.
Flexibilidad: ser adaptable a diferen- Medline introduciendo como trminos de

tes situaciones de asistencia clnica y bsqueda pain AND economic evalua-
servicios sanitarios. tion, desde enero de 1990 a septiembre
de 2006, se han encontrado 84 evaluacio-
Se distinguen diferentes tipos de nes econmicas sobre aspectos relacio-
estudios farmacoeconmicos entre los nados con el dolor. Existe un fuerte
que destacan los estudios de minimiza- incremento: entre 1990 y 1994 slo se
cin de costes, coste-beneficio, coste- publicaron 3 y entre 2000 y 2004 se publi-
efectividad y coste-utilidad. A pesar de caron 34 (Figura 3).
ser una disciplina relativamente nueva
aplicada al mbito de salud, realizando Si se analizan estos estudios en fun-
una bsqueda en la base de datos cin de su finalidad principal de evalua-
45 40
40 34
35
30
25
20
15
10 7
3
5
0
1990-94 1995-99 2000-04 2005-2006*
Figura 3. Evolucin de las publicaciones sobre la evaluacin econmica del dolor.

Nota: *Para el ao 2006 se incluyen los estudios hasta septiembre.
Fuente: Artculos obtenidos de Medline; estrategia de bsqueda: pain AND economic evaluation.
15
cin, 33 estudios hacen referencia a tra- Para la evaluacin del dolor5 la meto-
tamientos farmacolgicos, 31 a trata- dologa ms empleada consiste en el uso
mientos no farmacolgicos (fisioterapia, de instrumentos que intentan objetivar
rehabilitacin, TENS), y 20 a interven- la percepcin del individuo. Entre estos
ciones teraputicas y diagnsticas instrumentos destacan las escalas
(Figura 4). visuales cuantitativas, los cuestionarios
que intentan captar la multidimensiona-
Un estudio que evale el tratamiento lidad del dolor y los cuestionarios gene-
farmacolgico del dolor debe de contem- rales de evaluacin del impacto del dolor
plar la determinacin de la consecuen- sobre la calidad de vida.
cia de la intervencin sobre la salud de
los pacientes (efectos sobre la salud) y Las escalas de intensidad del dolor
los costes para los agentes involucrados son las ms utilizadas, entre ellas encon-
en su tratamiento (efectos sobre los tramos la escala visual analgica (EVA),
recursos). las escalas de descripcin verbal categ-
rica y las escalas numricas. La EVA con-
siste en una lnea de 0 a 10 cm. donde se
EFECTOS SOBRE LA SALUD seala el dolor considerando a 0 como su
ausencia y a 10, como el peor dolor posi-
La medicin del dolor presenta una ble. Las escalas de descripcin verbal
gran complejidad, por ser una experien- categrica estn compuesta de la siguien-
cia subjetiva sobre la que inciden facto- te clasificacin: no dolor (0), dolor leve (1),
res psicolgicos, sociales, ambientales, dolor moderado (2), dolor grave (3), dolor
econmicos y culturales. muy grave (4) y peor dolor posible (5).
45
40
33
35 31
30
25 20
20
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5
0
Tratamiento Manejo clnico Ciruga y mtodos
(fisioterapia, diagnsticos o
rehabilitacin y otros teraputicos
Figura 4. Agrupacin de los estudios sobre la evaluacin econmica del dolor segn su
finalidad.
Fuente: Artculos obtenidos de Medline; estrategia de bsqueda: pain AND economic evaluation.
16

Los cuestionarios multidimensiona- Questionary que se centra en tres (sen-

les evalan las caractersticas del dolor sitiva, afectiva y evolutiva).
y su impacto funcional. Entre los ms
conocidos destacan el Mc Gill Melzack Entre los cuestionarios para la evalua-
Pain Questionary, el Brief Pain cin de la calidad de vida relacionada con la
Inventory (BPI) y el Memorial Pain salud utilizados en pacientes con dolor des-
Assesment Card. Por ejemplo, el Brief tacan el SF-36, el Health Assessment
Pain Inventory (BPI) o Cuestionario Questionnaire, el Nottingham Health Profile
Breve del Dolor (CBD)6 ha sido validado y el EuroQol- 5D (EQ-5D)7. Este ltimo es
en Espaa en pacientes con dolor de un instrumento sencillo y genrico que
causa neoplsica, demostrando ser un contiene cinco dimensiones de salud
cuestionario vlido para su aplicacin en (movilidad, cuidado personal, actividades
la prctica clnica habitual. Est com- cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/
puesto de dos dimensiones (intensidad depresin) y cada una de ellas presenta
del dolor e impacto del dolor en las acti- tres niveles de gravedad (sin problema,
vidades de la vida del paciente) a dife- algunos problemas o problemas modera-
rencia del Mc Gill Melzack Pain dos y problemas graves) (Figura 5).
Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor describa su estado
de salud en el da de HOY. No marquen ms de una casilla de cada grupo
Movilidad
- No tengo problemas para caminar 1
- Tengo algunos problemas para caminar 2
- Tengo que estar en la cama 3
Cuidado Personal
- No tengo problemas con el cuidado personal 1
- Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme 2
- Soy incapaz de lavarme o vestirme 3
Actividades Cotidianas (Ej. Trabajar, estudiar, hacer las tareas domsticas, actividades
familiares o actividades durante el tiempo libre)
- No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas 1
- Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas 2
- Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas 3
Dolor/Malestar
- No tengo dolor ni malestar 1
- Tengo moderado dolor o malestar 2
- Tengo mucho dolor o malestar 3
Ansiedad/Depresin
- No estoy ansioso ni deprimido 1
- Estoy moderadamente ansioso o deprimido 2
- Estoy muy ansioso o deprimido 3
Figura 5. Cuestionario de Salud EuroQol-5D.
17
La OMS recomienda la utilizacin de

los instrumentos de evaluacin del dolor
Variable Europa e Israel Espaa
antes mencionados y clasifica los pacien-
tes con dolor en tres escalones de intensi- Incidencia media 19% (12%-30%) 12%
dad con el objetivo de establecer el correc- de dolor crnico
to tratamiento. La clasificacin de la OMS
% pacientes con 33% 44%
es la siguiente: dolor severo
(NRS 8-10)
Grupo 1: analgsicos de accin perif-
Duracin media 7 aos 9,1 aos
rica, representado por los analgsicos del dolor
no opioide del tipo antiinflamatorios no
esteroides (AINEs), como el diclofe- Satisfaccin con 40% -
el tratamiento
nac, ibuprofeno y otros como el para-
cetamol.
Tabla 1. Resultados del estudio Pain in
Grupo 2: analgsicos centrales dbiles, Europe 2006.
se encuentra representando a este Fuente: Pain in Europe 2006.
grupo la codena, tambin el D-propo-
xifeno y el tramadol.
Considerando a todos los participan-
Grupo 3: analgsicos centrales fuertes, tes que padecen dolor crnico, aproxi-
tales como la morfina, meperidina, madamente la mitad lo presentan cons-
metadona, tambin la hidrocodona y tante, el 60% lo sufren desde hace como
oxicodona. mnimo 2 aos y un quinto desde hace 20
aos o ms. Las causas ms frecuentes
Se han realizado diversos estudios a son dolores secundarios a: procesos
nivel poblacional con las anteriores herra- degenerativos o inflamatorios (artrosis y
mientas con el objetivo de evaluar la pre- artritis), el deterioro del disco y heridas
valencia del dolor, la satisfaccin con el traumticas de distinto tipo. La localiza-
tratamiento y la calidad de vida del pacien- cin anatmica ms comn es la espalda
te con dolor. A modo de ejemplo, se expo- y representa un 42% del conjunto de
nen a continuacin tres estudios realiza- todas las causas. En Espaa, el 47% de
dos a distinto nivel territorial. los casos son atribuibles a artrosis y
artritis reumatoide.
En el estudio Pain in Europe 8 (N=
46.394; 2006) se defini dolor crnico como Es importante destacar que slo un
aquel de duracin igual o superior a 6 9% de profesionales sanitarios en
meses y de intensidad igual o superior a 5 Europa y el 10% de los espaoles emple-
en la Numeric Rating Scale (NRS*). Los en rutinariamente escalas o cuestiona-
resultados principales para los 15 pases rios de medicin de la intensidad del
europeos que participaron e Israel vienen dolor para establecer el tratamiento al
presentados en la siguiente tabla: paciente. En consecuencia, no es de
*Escala Numeric Rating Scale (NRS) de 0 menor intensidad a 10 mayor intensidad de dolor.
18

extraar que en Europa el 40% de los En Catalua, en su encuesta de salud

pacientes no se sientan satisfechos con de 1994 se analiz, pioneramente en
su tratamiento y que el 64% declare un Espaa, la evaluacin de la calidad de
control inadecuado de su dolor. vida de la poblacin catalana. En esta
encuesta se incluy el cuestionario de
En mbito espaol, el estudio de calidad de vida EuroQol-5D. Con los
Catal y col (2002)9 (N=5000) define al datos obtenidos de las variables del
dolor crnico como aquel de duracin EuroQol-5D de la encuesta del 1994
superior a 3 meses. A grandes rasgos, la (Figura 6)10.
incidencia del dolor crnico es del 23,4%,
siendo mucho ms frecuente en mujeres Se puede afirmar que el problema
que en hombres (31,4 vs. 14,8%) y en ms importante reportado por la pobla-
individuos mayores de 65 aos (39,5%) cin catalana es el dolor. La presenta-
que en jvenes (8,5%). El dolor crnico cin de las curvas por aos del dolor
fue particularmente prevalente entre los muestra una tendencia ascendente, es
individuos con incapacidad laboral decir, el dolor aumenta con la edad. Al
(54,5%), amas de casa (36,3%), pensio- comparar los resultados de las dos
nistas (34,3%) y granjeros (33,3%). encuestas se puede apreciar un incre-
% problemas declarados (N = 12.238)
80
70 Movilidad
Cuidado personal
60 Actividades cotidianas
Dolor/Malestar
50
Ansiedad/Depresin
40
30
20
10
0
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Figura 6. Frecuencia de problemas declarados (niveles 2 y 3) en diferentes grupos de edad

de la poblacin general en la Encuesta de Salud de Catalua de 1994.
Fuente: Bada y col. 1998 y 2002 (Figura 7)11.
19
% problemas declarados (N = 8.400)
80
Movilidad
70
Cuidado personal
60 Actividades cotidianas
Dolor/Malestar
50 Ansiedad/Depresin
40
30
20
10
0
0-14 15-44 45-64 65-74 74+
Figura 7. Frecuencia de problemas declarados (niveles 2 y 3) en diferentes grupos de edad

de la poblacin general en la Encuesta de Salud de Catalua de 2002.
Fuente: Elaboracin propia a partir de los datos de la Enquesta de Salut de Catalunya 2002.
mento medio de los valores obtenidos en cin, por costes indirectos la productivi-
2002 del 12% respecto a los de 1994, lo dad laboral perdida a consecuencia de la
cual debera preocupar a las autorida- morbilidad provocada por el dolor, y por
des sanitarias y alertar sobre una nece- costes intangibles los derivados de la
sidad clnica no cubierta en la poblacin. disminucin de la calidad de vida de los
pacientes y sus cuidadores.
EFECTO SOBRE LOS RECURSOS A pesar de que las publicaciones de

evaluacin econmica del dolor han
Las implicaciones econmicas del aumentado considerablemente durante
dolor crnico deben contemplar entre los ltimos aos, se encuentran pocos
sus variables los costes directos, los estudios en la literatura que evalan el
indirectos y los intangibles. Por costes nivel de gasto del total por pas.
directos se entiende el consumo de Basndonos en una serie de informacio-
recursos relacionados con la atencin nes indirectas, internacionalmente se
sanitaria y tratamientos relacionados reconoce que el coste econmico aproxi-
con el dolor como costes de hospitaliza- mado del dolor crnico es del 2,2% al
20

2,8% del Producto Interior Bruto de los COSTES DIRECTOS

pases industrializados. En Espaa, a
partir de estas estimaciones se ha calcu- Para el clculo del coste directo sani-
lado que la cuanta econmica est com- tario del dolor se agrega el coste de la
prendida entre los 13.000 millones y atencin sanitaria de las siguientes cate-
16.000 millones de euros al ao y diver- goras: prevencin, diagnstico, trata-
sas fuentes sitan el coste total del dolor miento, rehabilitacin y atencin de cr-
crnico para la sociedad en un nivel nicos. En el coste del tratamiento del
similar al producido por el cncer o las dolor se analizan principalmente los
enfermedades cardiovasculares12. siguientes grupos de costes:
De igual modo, el dolor crnico se 1. Profesionales sanitarios: El nmero

considera uno de los problemas de salud de visitas mdicas de los pacientes
que ms gasto ocasiona en Estados con dolor crnico vara considerable-
Unidos. El clculo de los costos anuales, mente, aunque la mayora (60%) acu-
incluyendo los gastos mdicos directos, den de entre dos y nueve veces cada
la prdida de ingresos, la prdida de pro- 6 meses. El tipo de profesionales
ductividad, los pagos por compensacin sanitarios visitados viene detallado
y los gastos por servicios legales, llegan en la Figura 8, siendo el 70% mdicos
a aproximadamente 90.000 millones de de atencin primaria y el 27% trau-
dlares13. matlogos8.
Mdico de atencin primaria 70

Traumatlogo/Cirujano
traumatlogo 27
Reumatlogo 9
Neurlogo/Neurocirujano 10
Internista 7
Fisioterapeuta 6
Cirujano general 3
Especialistas del dolor 2
Ostepata 2
Otros 20
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
Figura 8. Tipos de profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento del dolor crnico.

Fuente: Survey of chronic pain in Europe 2006.
21
2. Productos farmacuticos: En Espaa, pacientes con dolor crnico. En

los tratamientos utilizados para el Espaa, este valor slo alcanza el
dolor crnico son: antiinflamatorios 32% y corresponde al valor ms bajo
no esteroideos (49%), opioides meno- de toda Europa8. Otros tratamientos
res (13%) y opioides mayores (1%). utilizados son: la aplicacin de fro,
En comparacin con Europa el por- calor, ungentos y cremas; el empleo
centaje de pacientes tratados con de terapias de relajacin y estimula-
opioides se encuentra muy por debajo cin nerviosa; y la prctica de ejerci-
de la media (Figura 9). Un tercio de cio fsico (Figura 10).
los individuos con dolor crnico no
reciben tratamiento en Europa8. 4. Otros costes: Con el objetivo de
lograr un anlisis ms riguroso, otros
3. Tratamientos no farmacolgicos: Los tipos de costes que deberan ser
tratamientos no farmacolgicos ms incluidos son los referidos a otras
prevalentes para el tratamiento del prescripciones sanitarias (pruebas
dolor son: la prctica de actividad fsi- de laboratorio, traslados de pacien-
ca, la acupuntura y el masaje. En tes, ortopedias) y los gastos genera-
Europa, stos son empleados en con- les y administrativos de las institu-
junto con una prevalencia del 72% en ciones sanitarias.
Opioides 1
Fuertes 5
Promedio Espaa (n=164)
2 Promedio Europa (n=2063)
COX-2 inhibidor
6
8
Paracetamol
18
Opiodes 13
Dbiles 23
AINEs 49
44
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
Figura 9. Comparacin del porcentaje de tipo de tratamiento farmacolgico en Espaa y

Europa.
22

Ninguno 31
Masaje 30
Terapia fsica 21
Acupuntura 13
Ungentos/cremas/geles 10
Calor (almohadillas) 9
Ejercicio 8
Estimulacin nerviosa/TENS 5
Terapia de relajacin 4
Dieta/alimentos especiales 3
Fro (paquete de hielo, etc...) 3
Suplementos herbarios 3
Terapia/asesoramiento 2
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
Figura 10. Tratamientos no farmacolgicos para el dolor crnico.

COSTES INDIRECTOS didos al ao en Europa es de 15,6 y en

Espaa de 16,8.
Los costes indirectos estn referidos,
bsicamente, a las consecuencias macro- Asimismo, es bien conocido, que los
econmicas de disminucin de la produc- gastos asociados a las bajas por enfer-
cin causada fundamentalmente por: el medad, las indemnizaciones y las jubila-
absentismo laboral, la poca productivi- ciones anticipadas en el mundo occiden-
dad en las horas trabajadas y la prdida tal suponen una gran carga para la eco-
de aptitudes o habilidades si la persona noma del pas muy superior a los costes
afectada por el dolor es forzada a reducir directos obtenidos del tratamiento de
su jornada laboral o dado de baja. estos pacientes14. En el estudio realizado
en los Pases Bajos se estim que los
El dolor limita la actividad profesio- costes indirectos del absentismo y la dis-
nal de quienes lo padecen. Se estima que capacidad constituan el 93% del coste
uno de cada cinco sujetos pierde su tra- total. Concretamente, los costes mdi-
bajo y un tercio presenta problemas en cos ascendan a 368 millones de dlares
su actividad laboral a consecuencia del y los costes indirectos asociados a la
dolor crnico8. El promedio de das per- indemnizacin de los trabajadores a
23
4.600 millones de dlares15. En Australia, COSTES INTANGIBLES

los costes indirectos estimados del dolor
crnico son de 36,5 millones de das Son los costes derivados de la dismi-
equivalentes (das de ausentismo ms la nucin de la calidad de vida de los
reduccin de productividad laboral) y de pacientes y los costes no econmicos de
30,64 millones de euros16. los familiares o cuidadores no remune-
Domir 56
(n=4794) 9
Ejercicio 50
(n=4615) 23
Levantar pesos 49
(n=4784) 23
Tareas del hogar 42

(n=4658) 12
Caminar 40
(n=4822) 7
Menos capaz
Atender a actividades 34 Incapaz
sociales (n=4675) 14
Trabajar fuera de casa 29

(n=4228) 32
Mantener una forma de vida 24

independiente (n=4780) 6
Tener relaciones sexuales 24

(n=3708) 19
Conducir 24
(n=3874) 23
Mantener las relaciones con
la familia y los amigos 22
(n=4786) 5
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
Figura 11. Impacto del dolor crnico en las actividades.

24

rados que los asisten en la realizacin de Contrariamente a las recomendaciones

sus actividades diarias. de la OMS, slo un 10% de los profesio-
nales sanitarios emplean rutinariamen-
El impacto del dolor crnico en las te escalas o cuestionarios de medicin
actividades diarias ocasiona mayorita- de la intensidad del dolor para estable-
riamente problemas para: dormir (56%), cer el tratamiento al paciente y evaluar
realizar ejercicio fsico (50%), elevar el control del dolor en el seguimiento del
pesos (49%), y realizar tareas del hogar paciente.
(42%)8. El listado completo de todas las
actividades del estudio se muestra en la Un tratamiento y control adecuado
Figura 11. del dolor aumentara el bienestar de
los pacientes y disminuira el uso de
Se estima que en Espaa el 6,6% de recursos y por ello los costes totales.
la poblacin sufre alteraciones emocio- Los costes disminuiran principalmen-
nales o laborales a causa del dolor cr- te asociados a la reduccin de los cos-
nico y, entre los pacientes con dolor cr- tes indirectos (absentismo y prdida de
nico, a un 29% les causa depresin8 y a productividad).
un 27,1% les limita en sus actividades
diarias9. El empleo en la prctica clnica habi-
tual de escalas de intensidad o cuestio-
narios para determinar el tratamiento
CONCLUSIONES farmacolgico mejorara el manejo y el
control del paciente con dolor. Este
Los artculos publicados con evalua- hecho proporcionara, adems, ventajas
ciones econmicas del dolor han aumen- en trminos econmicos ya que se dis-
tado considerablemente durante los lti- minuira el gasto global. Por consiguien-
mos aos, no obstante los estudios en te, estudios de investigacin en resulta-
Espaa son todava muy escasos. dos en salud y, concretamente, los estu-
dios farmacoeconmicos, suponen una
A pesar de la escasez de este tipo de ptima herramienta para poner de
estudios, disponemos de estudios obser- manifiesto ambos beneficios, por lo que
vacionales que indican que el tratamien- son considerados, cada vez ms, en un
to farmacolgico del dolor y su control mayor nmero de situaciones.
en Espaa se sitan por debajo de la
media europea. Siendo, adems, esta Es necesario evaluar la efectividad
media poco satisfactoria en cuanto que de las intervenciones sanitarias dirigi-
el 40% de los pacientes no se siente das a disminuir el dolor crnico. El uso
satisfecho con su tratamiento. de medidas de evaluacin del dolor
debera ser generalizado, slo as se
Aunque es difcil objetivar cuantitati- puede conocer el grado de control de los
vamente el beneficio clnico del trata- pacientes. Sin embargo, no solamente es
miento, se puede afirmar que las medi- necesario el conocimiento de la efectivi-
das actuales no son suficientes. dad clnica, se debe conocer la eficiencia
25
(relacin entre coste y beneficio) de las Pain Inventory en pacientes con dolor de
intervenciones sanitarias destinadas a causa neoplsica. Med Clin (Barc) 2003;
reducir el dolor crnico, ya sean trata- 120(2): 52-9.
mientos farmacolgicos (farmacoecono-
ma) o realizando evaluaciones econmi- 7. Herdman M, Badia X y Berra S. El
cas de la unidad de dolor o de determi- EuroQol-5D: una alternativa sencilla para la
nadas intervenciones quirrgicas. As, medicin de la calidad de vida relacionada
la investigacin de resultados en salud con la salud en atencin primaria. Aten
emplea toda una serie de herramientas Primaria 2001; 28(6): 425-429.
que pueden ayudar a conocer y evaluar
los aspectos del dolor crnico relaciona- 8. Breivik H, Collett B, Ventafridda V,
dos con la efectividad clnica, el paciente Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain
y la economa. in Europe: prevalence, impact on daily life,
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27
28
IMPACTO ECONMICO Y EN LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON DOLOR
IMPACTO ECONMICO Y EN LA CALIDAD DE

VIDA DEL PACIENTE CON DOLOR
Dra. Concepcin Ceballos Alonso
Subdirectora control de Calidad Complejo Universitario de Salamanca
Los objetivos generales de la Atencin repercusin fsica, psicolgica, social y

Sanitaria son mejorar el estado de salud laboral. Mientras que el dolor agudo
de la poblacin y garantizar la satisfac- puede ser considerado razonablemente
cin de los ciudadanos. En Sanidad hay un sntoma de una enfermedad o de una
un encargo social como proveedores de lesin, el dolor crnico y recurrente es
salud, que no tiene la industria, destacan- un problema especfico en el cuidado de
do como objetivos concretos restaurar la la salud; una enfermedad en s misma.
salud de los pacientes individuales, eva-
luar los resultados y minimizar la variabi- La incidencia media europea ha sido
lidad de la prctica clnica, siempre del 19% (rango comprendido entre el
mediante la incorporacin a la misma del 26% y el 11%). En Espaa, ha sido del
mejor fundamento cientfico y la orienta- 11%, si bien tambin ha sido la de mayor
cin de los servicios a los pacientes. duracin (una media de 9 aos frente a
la media europea de 7 aos).
La relacin es desigual con el usua-
rio, mercado imperfecto, relacin fidui- La prevalencia del dolor en los
taria, asimetra de mercado, qu es lo pacientes hospitalizados es alta. As, el
que me conviene?, el paciente deposita mbito hospitalario se caracteriza por la
su confianza. presencia de dolor de alta intensidad,
baja prescripcin de analgsicos y poco
La aproximacin al cuidado del cumplimiento de las pautas prescritas.
paciente ser mediante la coordinacin
de recursos a lo largo de todo el sistema En Espaa se dedica cerca del 9% del
de salud, durante todo el ciclo de vida de producto interior bruto (PIB) al gasto
la enfermedad. Entorno al 80% de los sanitario, mientras el coste econmico
pacientes que acuden al mdico lo hacen del dolor en Espaa representa un 2,2 a
por quejas de dolor y/o relacionadas con 2,8% del PIB. Ello supone unos 13.000 a
l. Constituye uno de los motivos de con- 16.000 millones de euros.
sulta ms frecuentes en la asistencia
sanitaria. Es un serio problema de salud El dolor presenta diversos compo-
en Europa. El dolor es una experiencia nentes, fsico y afectivo; as, el sufri-
emocional, subjetiva y compleja con miento se expresa como expresin total
29
del paciente con dolor. Sus repercusio- Por estos motivos, los profesionales
nes sern en diversos mbitos, sociales, de la salud deben ser los primeros en
laborales, econmicos, psquicos y psi- enarbolar y defender una buena calidad,
colgicos. para que, entre otras cosas, no se vea
afectada por recortes indiscriminados
Para la promocin de la calidad en la del gasto sanitario.
asistencia al dolor estn implicados
agentes tales como profesionales, Por tanto, la calidad asistencial en el
pacientes, familiares y financiadores en dolor ser aquella clase de atencin que
el proceso de atencin mdica, o agen- se espera que puede proporcionar al
cias como la Joint Commission paciente el mximo y ms completo bien-
International Acreditation: en que en su estar despus de valorar el balance de
partado de estndares centrado en el ganancias y prdidas que puedan acom-
paciente, DPF.2.4, dice que: paar al proceso en todas sus partes.
La organizacin sanitaria debe con- La Calidad de Vida Relacionada con

tar con protocolos para evaluar y tratar la Salud (CVRS) es el grado subjetivo de
el dolor adecuadamente. bienestar atribuible a, o asociado
con, la carencia de sntomas, el estado
Calidad constituye inicialmente un psicolgico y las actividades que se
concepto abstracto que precisa una defi- desean realizar. A pesar de la escasa
nicin a tres niveles sucesivos de especi- unanimidad en la concepcin de la
ficacin, el ltimo de los cuales permiti- CVRS y de los instrumentos ms ade-
r su medicin. Existe un inters cre- cuados para su medicin, sta se ha
ciente en todos los sectores por la cali- revelado como una disciplina de inters
dad, ste afecta al sector de la salud terico y prctico, y con prometedoras
implicando a: pacientes o poblacin aplicaciones en distintos mbitos de las
receptora del servicio, gestores, y profe- ciencias de la salud.
sionales de la salud. Los profesionales
de la salud basan su inters en la calidad Las reas que deben ser evaluadas
basndose en tres cuestiones funda- son:
mentales que a su vez constituyen un
compromiso implcito tico: Bienestar fsico a travs de la ausencia
de quejas sintomticas que incluyan
1. Responder a la confianza que los dolor, funcionamiento de sistemas
pacientes depositan en ellos,
Bienestar psicolgico, que incluya:
2. Coherencia con el compromiso cien- valoraciones de depresin, ansiedad,
tfico inherente en la prctica clnica funcionamiento cognitivo.
de las ciencias de la salud,
Desempeo de actividades, que
3. Responsabilidad de mantener la com- incluya: trabajo, diversin, funciona-
petencia profesional. miento social, cumplimiento de roles.
30
Algunas reas cuya evaluacin se y que proporciona informacin para las

evita son: decisiones sanitarias en planificacin y
asignacin de recursos sanitarios.
Seguridad financiera
Estado civil Entre los mbitos en los que se ha
Libertad aplicado la medicin de la CVRS figuran6:
Personalidad
1. Investigacin clnica.
Y, por ltimo son reas de difcil eva- 2. Prctica clnica.
luacin: 3. Investigacin evaluativa de los ser-
vicios sanitarios.
Felicidad 4. Gestin de servicios y planificacin
Ambicin, expectativas sanitaria.
Agresividad
Sobrecarga
Experiencia religiosa 1. INVESTIGACIN CLNICA
Vergenza
Dentro de la investigacin clnica, la
medicin de la CVRS puede figurar
De tal manera que las dimensiones a como variable relevante de un estudio
considerar en la calidad de vida son: cuando dicho estudio plantee cuestiones
susceptibles de ser evaluadas con dicha
Funcionamiento fsico medicin y se ajuste a sus objetivos. La
Salud mental medida de la CVRS debera proporcio-
Estado emocional nar una informacin no alcanzable con
Dolor mtodos clnicos tradicionales y rele-
Funcionamiento social vante para las finalidades del estudio.
Percepcin general de la salud La medida de la CVRS, a este nivel,
Otras: puede enriquecer el conocimiento de
una dimensin distinta a las asequibles
Impacto sobre la productividad con el simple registro de sntomas o
laboral pruebas funcionales. As sucede con
Impacto sobre las actividades de numerosos sndromes que, a pesar de
la vida diaria un amplio y tradicional conocimiento de
sus manifestaciones clnicas, no se han
La medida de la CVRS es de especial establecido an variables que, aparte de
utilidad para ofrecer una visin cuantita- la supervivencia, definan o midan ade-
tiva o semicuantitativa del estado de cuadamente la severidad e impacto de la
salud, incorporando el carcter subjetivo enfermedad en lo referente al estado
de la percepcin de la enfermedad por el sintomtico y funcional. El grado de des-
propio paciente. La CVRS es un concepto arrollo de los instrumentos de medida
multidimensional que se basa en la per- de la CVRS y la experiencia con su uso
cepcin subjetiva del paciente, dinmico en la investigacin clnica no permite
31
considerar an los resultados obtenidos obtener resultados de calidad en el

como plenamente satisfactorios aunque paciente individual.
s cada vez ms prometedores.
La medicin de la CVRS en los estu- 3. INVESTIGACIN EVALUATIVA

dios de investigacin clnica aportara DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
una importante contribucin a:
Los estudios de efectividad a los que
a. Estudios descriptivos del impacto nos hemos referido anteriormente, al
de la enfermedad. El conocimiento referirse a los resultados de la actividad
de cmo la automodificacin del esti- clnica real en situaciones de lugar y
lo de vida determina la CVRS en tiempo precisas, si bien se consideran de
enfermedades crnicas (amplio investigacin clnica sus resultados pue-
campo de posibilidades de estudio). den aplicarse a la evaluacin de los ser-
vicios sanitarios. As se han elaborado
b. Ensayos clnicos. Es cada vez mayor estudios que pretenden valorar la rela-
el nmero de ensayos clnicos que cin coste-efectividad de los servicios
utilizan la calidad de vida como varia- sanitarios utilizando ndices de CVRS, a
ble de resultado. los que puede asignarse un valor econ-
mico. Se alcanzan estimaciones del coste
c. Estudios de efectividad. stos permi- que representa la obtencin de periodos
ten valorar de qu manera los resulta- de supervivencia con buena CVRS como
dos de los ensayos clnicos son aplica- una manera de entender la efectividad
bles a la prctica clnica real y, en de los mismos, a travs del uso de servi-
segundo lugar, estudiar el impacto de cios sanitarios concretos.
una accin teraputica sobre una
poblacin bien definida en cuanto a
lugar y tiempo e incluso establecer 4. GESTIN DE SERVICIOS Y
comparaciones entre las mismas. Este PLANIFICACIN SANITARIA
tipo de estudios y su medicin influye
no slo en las decisiones clnicas sino Las dificultades radican en la natura-
tambin en la gestin sanitaria. leza compleja de la realidad sanitaria; es
decir, en la distancia existente entre los
resultados de los estudios evaluativos,
2. PRCTICA CLNICA con sus limitaciones intrnsecas, las
necesidades sanitarias de los diferentes
Uno de los problemas que limitan la individuos y los efectos reales de las dis-
aplicabilidad de la medicin de la CVRS tintas medidas que pueden adoptarse.
en la prctica clnica rutinaria es la rela-
tiva imperfeccin de los instrumentos de La economa, como disciplina, pre-
medida. Existen varios con validez y tende ofrecer un mtodo para ordenar y
reproductibilidad para el estudio de establecer prioridades a la hora de
poblaciones, pero insuficientes para tomar decisiones individuales o colecti-
32
vas que se desea satisfacer (Keynes). La Coste de oportunidad:

economa sanitaria es una rama de la Descenso tiempo laboral.
economa que se ocupa del estudio de la Descenso de tiempo de ocio.
asignacin de recursos dentro del sector AVAC: evaluacin econmica.
sanitario con el objetivo de maximizar el Costes relacionados con la forma-
bienestar social en trminos de salud. cin del sustituto.
Costes no sanitarios que cuantifi-
Las elecciones bsicas son tres can el coste de tiempo y transporte.
Qu producir? EFICACIA Costes intangibles:

Cmo producirlo? EFICIENCIA Calidad de vida
Para quin producirlo? EQUIDAD Dolor
Efectos adversos
Los costes econmicos del paciente con Sufrimiento
dolor sern costes directos que Frustracin
comprenden: Tiempo de ocio
Prdida de autoestima
Instituciones sanitarias: ambulato-
rios, consultorios, etc. Los costes por incapacidad laboral
Personal sanitario: mdicos, personal transitoria por dolor pueden ascender a
de enfermera, personal auxiliar, etc. 3.065.161,73 segn un estudio de preva-
Productos farmacuticos. lencia del dolor en Catalua. El coste
Otras prescripciones sanitarias: total por paciente y por ao oscila entre
pruebas de laboratorio, traslado de 1.333,31 , 1.800,12 (3) y 2.698,21 .
pacientes, ortopedias, etc.
Gastos generales y administrativos. El enorme coste social y econmico de
esta patologa ha conducido a la bsqueda
Costes indirectos que abarcan: de tratamientos multidisciplinarios cuyos
objetivos son adems de aliviar el dolor, la
Descenso de productividad debido a disminucin del dficit funcional, la rein-
bajas laborales: corporacin laboral y el tratamiento de
las alteraciones psicopatolgicas asocia-
Reduccin de productividad remu- das. Los pacientes no tienen conocimien-
nerada. to mdico como para saber si necesitan o
Incapacidades laborales perma- no un tratamiento o un medicamento, ni
nentes y temporales. tampoco pueden escoger entre alternati-
Reduccin de productividad no vas de medios de diagnsticos o de medi-
remunerada. camentos. Las decisiones sobre el consu-
Indemnizacin mo de estos bienes o servicios las decide
Costes indirectos generados por la el mdico, no el consumidor final.
familia y amigos del enfermo:
ayuda o compaa al enfermo en La calidad de las decisiones deber
domicilio o centro asistencial. ser evaluada, teniendo presente, la
33
actual globalizacin de la informacin, la A las tres condiciones conocidas de

explosin de la tecnologa y la existencia eficacia, seguridad y calidad, ahora se
de usuarios ms y mejor informados. Al une la del coste. El coste del dolor para
igual que la calidad asistencial y tecnol- el sistema pblico de salud es muy ele-
gica en la medida en que puede contri- vado como consecuencia de la alta pre-
buir a la prctica clnica. As, parece lci- valencia y del elevado consumo de
to asumir que la participacin de los recursos sanitarios, especialmente los
pacientes en la toma de decisiones ten- tratamientos farmacolgicos y quirr-
dr una influencia positiva sobre sus gicos.
resultados en la asistencia.
El componente mayoritario de los
Una correcta decisin estar en con- costes sanitarios directos que se genera
sonancia con la expectancia media que deriva de la hospitalizacin, tratamien-
produce un resultado satisfactorio para tos quirrgicos y farmacolgicos y la
el paciente, al tiempo que ayuda a acep- atencin ambulatoria. Ello supone casi
tar al paciente la posibilidad de que una el 50% de los costes directos. El trata-
correcta decisin puede producir malos miento farmacolgico podra represen-
resultados. tar el 30% de los costes sanitarios direc-
tos mientras que el cuidado ambulatorio
Las decisiones debern ser tomadas de los pacientes supone el 20% restante.
en base a la bsqueda sistemtica y la uti-
lizacin rutinaria de los procedimientos e Los efectos adversos al tratamiento
intervenciones que hayan demostrado pueden generar ms de 1.300.000 visitas
ser ms eficientes y al uso ms racional a los mdicos de atencin primaria o a
de los recursos existentes, poniendo en los especialistas y, ms de 40.000 ingre-
prctica la mxima de conseguir ms por sos hospitalarios. Estudios realizados en
menos con una calidad similar o mejor. el Hospital Clnico Universitario de
Salamanca, demostraron que el coste
As, la mejor decisin sanitaria ser medio de tratar una hemorragia digesti-
aquella en que se han eliminado las va alta provocada por el consumo de
intervenciones ineficaces, ofrece las AINE en los pacientes que acuden al
intervenciones ms efectivas a los servicio de urgencias supera los 3.000
pacientes con mayor probabilidad de euros.
beneficiarse y todos los servicios se
prestan con la mayor calidad posible. La Los costes indirectos estn relacio-
calidad es una variable estratgica por- nados con el descenso de productividad
que la no-calidad puede llegar a suponer debido a las bajas laborales y constitu-
hasta un 20-25 % de los costes de pro- yen un componente muy importante del
duccin; la mayora de los problemas de coste del dolor. Ms de un 40% de las
calidad se deben a deficiencias de la incapacidades laborales permanentes y
organizacin, o sea, estn relacionados temporales son consecuencia del dolor,
con el sistema. La calidad es hoy un lo que pone de manifiesto la magnitud
valor social. del impacto econmico.
34
Finalmente, genera costes intangi- 4. Cossman M, Wilsmann KM. Effect and

bles, relacionados con el dolor, la frus- side effects of tramadol: an open phase IV
tracin y la prdida de la autoestima que study with 7198 patients. Therapiewoche
afectan a la calidad de vida. Los cambios 1987; 37: 3475-85.
ms significativos se producen en las
subescalas de dolor, ansiedad, depre- 5. Collado Cruz A, Torres Mata J, Arias
sin, descenso de la actividad fsica y Gassol A, et al. Eficacia del tratamiento mul-
sensibilidad a la enfermedad. tidisciplinario del dolor crnico incapacitante
del aparato locomotor. Med Clin (Barc) 2001;
Lo ms importante no es recortar el 117: 401-5.
gasto, sino tomar medidas para mejorar
los procesos sanitarios. El proceso que 6. Contreras Porta, FJ Martnez Donante
nos ocupa, el dolor, y por ello y para su J, Serrano Altamiras P y Lpez Serrano MC.
correcto abordaje, sera relevante que Calidad de vida en pacientes alrgicos.
fuera Multidisciplinario. Prioritaria la Introduccin a la Calidad de Vida Relacionada
formacin de profesionales sanitarios con la Salud (CVRS). Seminario Calidad de
en el abordaje, evaluacin y tratamien- vida en pacientes alrgicos. Alergol Inmunol
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36
IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIN SOCIECONMICA DEL DOLOR
IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIN

SOCIOECONMICA DEL DOLOR
Prof.: Benito Blanco Prieto
Abogado especialista en temas socioeconmicos.
Profesor de la Universidad Pontificia
Sin duda, la ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, se han producido

General de Sanidad, dio respuesta y des- profundos cambios en la sociedad, tanto
arrollo a las previsiones constitucionales culturales, tecnolgicos y socioeconmi-
contenidas en los artculos 41 y 43 y Titulo cos, como en la manera de vivir y de
VIII de su texto, configurando el Sistema enfermar, plantendose nuevos retos
Nacional de Salud, creando el Consejo para la organizacin del Sistema
Interterritorial del Sistema Nacional de Nacional de Salud.
Salud, como rgano coordinador entre
las Comunidades Autnomas y la Como acertadamente asegura el
Administracin del Estado. catedrtico de Derecho Administrativo
D. Joaqun Tornos Mas, en su prlogo a
En la actualidad al amparo de dichas la legislacin Bsica Sanitaria de la edi-
previsiones y de los respectivos torial Tecnos, el derecho sanitario debe
Estatutos de Autonoma, todas las enfrentarse hoy a nuevos retos. Ya no
Comunidades Autnomas han asumido basta con una sanidad preventiva o con
competencia en materia de Sanidad. garantizar unas prestaciones de calidad
Habindose completado este proceso con las cuales tratar de curar la enfer-
con un modelo estable de financiacin a medad. Hoy surgen nuevos derechos
travs de la aprobacin de la Ley que enfrentan al jurista a problemas de
21/2001, de 27 de diciembre, por la que se difcil solucin. El Art. II- 66 del Tratado
regulan las medidas fiscales y adminis- en el que se establece una Constitucin
trativas del nuevo sistema de financia- para Europa, reconoce el derecho a la
cin de las Comunidades Autnomas. integridad de la persona, y dentro del
mismo, el derecho a que en el marco de
Con ello se aproxima la gestin de la la medicina y la biologa se respete el
asistencia sanitaria al ciudadano, ofre- consentimiento libre e informado.
cindole garantas de equidad, calidad y Cuestiones como el llamado testamento
participacin. vital, la regulacin de las curas paliati-
vas, o, aado yo, el tratamiento del
Transcurridos ms de veinte aos dolor, constituyen nuevas demandas de
desde la entrada en vigor de la Ley regulacin frente a las cuales el jurista
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carece de posiciones slidas de partida corresponden asumir conjuntamente al

que le permitan aprobar la norma. Estado y a las Comunidades Autnomas,
el rgano bsico de cohesin es el ya
El jurista carece de criterios cientfi- mencionado Consejo Interterritorial del
cos y morales mayoritariamente com- Sistema Nacional de Salud, situando una
partidos sobre los que construir la regla Alta Inspeccin como rgano encargado
de conducta. Por ello se recurre a proto- de llevar a cabo el seguimiento de los
colos creados por los propios mdicos o acuerdos del primero.
a la creacin de comits cientficos que
den respuesta al caso concreto. Adentrndonos ya en el tema a tratar,
expertos en la materia del dolor estiman
Todo ello, en el contexto socioecon- que son escasos los estudios socioecon-
mico de cada momento y que obliga al micos sobre el tratamiento del mismo y
legislador a ser cauteloso. que resulta del todo punto necesario un
estudio econmico sobre los beneficios
En el mismo Prembulo de la Ley de del tratamiento, analizando costes.
Sanidad, aparece claramente reflejada Como tambin parece de todo punto
la primera implicacin legal econmica, necesario la creacin de equipos inter-
al decir que por razones de crisis econ- disciplinares que lleven a cabo predic-
mica no se poda, en la poca que fue ciones, a travs de estudios comparati-
publicada dicha ley, generalizar el dere- vos, que pongan de manifiesto la necesi-
cho a obtener gratuitamente las presta- dad de lo que podramos llamar desde
ciones sanitarias y, por ello, se indica ahora la nueva prestacin del trata-
que se programara su aplicacin de miento del dolor, llevando a cabo, a tra-
forma paulatina, de manera que fuera vs de las Unidades Especializadas.
posible observar prudentemente el pro- Estos equipos interdisciplinares de tra-
ceso evolutivo de los costes. bajo tendran que estudiar, tambin
segn los expertos, la visin global de la
La ley de Sanidad tiene su primera y actitud ante el dolor hoy da y marcar
ms importante continuidad en la Ley rumbo y objetivos para analizar poste-
16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y riormente los resultados.
Calidad del Sistema Nacional de Salud,
toda vez que establece acciones de Desde el punto de vista social
coordinacin y cooperacin de las habra que estudiar la repercusin en
Administraciones pblicas sanitarias cuanto a costes en la vida real, e inten-
para asegurar a los ciudadanos, entre tar definir claramente la poblacin
otros extremos, la participacin social afectada; todo desde la autocrtica y
en el Sistema Nacional de Salud, en su unificando terminologas, porque para
doble dimensin del respeto a sus deci- evaluar, hay que definir, en el entendi-
siones individuales, como en la conside- miento de una juiciosa utilizacin de
racin de sus expectativas como colecti- las diversas escalas sanitarias.
vos de usuarios en el sistema sanitario. Palabras como protocolos, implicacin
Y para tomar aquellas decisiones que profesional, estudio de impacto, eva-
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luacin y coordinacin, le salen al paso Vemos pues, que existe, a travs del
al jurista de forma un tanto difusa, sin Estatuto Cataln, una va abierta nove-
concrecin, por lo que su implicacin dosa y necesitada de un desarrollo acor-
no puede avanzar a otro ritmo que no de con las intenciones y el espritu de la
sea el de esperar acontecimientos y norma que acabamos de transcribir.
estudiar lo legalmente establecido.
Porque el derecho es evidentemente Una vez que todas las Comunidades
realidad, acontecer, parte de todo ese Autnomas asumieron las competencias
conglomerado de productos sociales en materia de sanidad, surge la Ley
que situamos en la praxis, en palabras 16/2003, de Cohesin del Sistema
acertadas de Hernndez Gil, de tal Nacional de Salud, a la que ya nos
forma que existe una compenetracin hemos referido anteriormente y en la
entre el derecho y la sociedad, un que claramente se puede apreciar, como
encuentro de uno y otra. veremos seguidamente, que el trata-
miento del dolor siempre se trata acom-
Estudiar las herramientas legales paando a tcnicas y tecnologas de
con las que se puede contar para cum- nueva creacin y a prestaciones de
plir esos objetivos y permitir orientar la nueva implantacin, llevadas a cabo
labor de los equipos de trabajo, ser lo segn establece, de forma pormenoriza-
que trataremos a continuacin, con el da, la ley aplicable.
detalle necesario, para poder finalmente
sacar conclusiones. Por su parte, en el Captulo I de la
Ley 16/2003, ya mencionada, se dedica
En principio diremos que los la Seccin 1 a la ordenacin de las
Estatutos de Autonoma, que en el caso prestaciones y, en concreto, se hace
del Pas Vasco data de 1979; los de mencin al catlogo de las mismas
Galicia, Asturias, Andalucia y Cantabra acordado en el seno del Consejo
de 1981; Murcia, Canarias, Aragn y Interterritorial del Sistema Nacional de
Navarra de 1982; Castilla y Len, Illes Salud, de cuya actualizacin hablare-
Balearis, Extremadura y Madrid de mos ms adelante.
1983; Ceuta y Melilla de 1995 y Valencia y
Catalua de 2006, solamente se hace Tambin se menciona un aspecto
referencia escueta a la asuncin de com- importante para el estudio de la implica-
petencias en materia de sanidad, dejan- cin legal en la socioeconoma del dolor,
do a salvo la referencia que en su art. 20 y es el tema de la financiacin de las
hace el reciente Estatuto de Catalua, prestaciones (Art. 10), estableciendo que
sobre el derecho a vivir con dignidad el son responsabilidad de las Comunidades
proceso de la muerte en los siguientes Autnomas, las cuales debern destinar
trminos: Todas las personas tienen a la misma los mnimos previstos en la
derecho a recibir una adecuado trata- Ley 21/2001, de 27 de diciembre, y de
miento del dolor y cuidados paliativos acuerdo con el principio de lealtad insti-
integrales y a vivir con dignidad el pro- tucional, en los trminos del Art. 2.1.e de
ceso de su muerte. la Ley Orgnica 8/1980, de 22 de septiem-
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bre, de financiacin de las Comunidades misma se llevar a cabo mediante Orden

Autnomas. del Ministerio de Sanidad y Consumo,
previo acuerdo del Consejo
De acuerdo con lo anterior, la inclu- Interterritorial del Sistema de Salud,
sin en el catlogo de una nueva presta- una vez que el procedimiento se des-
cin, como puede ser el tratamiento del arrolle reglamentariamente, indicndo-
dolor, se debera llevar a cabo mediante se en el apartado 2 de dicho artculo, que
un procedimiento en el que la Ley sea- las nuevas tcnicas, tecnologas o proce-
la que debe de figurar la elaboracin de dimientos sern sometidos a evaluacin
una memoria econmica sobre la valora- por el Ministerio de Sanidad y Consumo,
cin del impacto positivo que puede a travs de la Agencia de Evaluacin de
suponer dicho tratamiento, para elevar- Tecnologas Sanitarias del Instituto de
la posteriormente al Consejo de Poltica Salud Carlos III, en colaboracin con
Fiscal y Financiera, para su anlisis en otros rganos evaluadores, a propuesta
el contexto del principio de lealtad insti- de las Comunidades Autnomas. Y dicha
tucional. evaluacin (apartado 3, Art. 21) tendr
por objeto la concurrencia, entre otros,
Pero conviene aadir que entre las del siguiente requisito: la eliminacin o
prestaciones, tanto de atencin primaria disminucin del dolor y del sufrimiento.
(Art. 12), como de atencin especializa-
da (Art. 13), se contempla la atencin Asimismo, se contempla en la Ley
paliativa a los enfermos terminales. (Art. 22), la posible autorizacin, por pro-
pia iniciativa del Ministerio de Sanidad o
Adems, en la Seccin 2 de dicho a propuesta de las correspondientes
Captulo I, dedicada al desarrollo y Administraciones Pblicas Sanitarias,
actualizacin de la cartera de servicios previo acuerdo del Consejo Interterri-
(apartados 2 y 3 del Art. 20), se establece torial del Sistema Nacional de la Salud
que en la elaboracin de las carteras de del uso tutelado de determinadas tcni-
servicio se tendrn en cuenta, entre cas, tecnologas o procedimientos, antes
otros factores, las necesidades sociales de su inclusin efectiva en la cartera de
y su impacto econmico y organizativo, servicios del Sistema Nacional de la
para terminar con esta cautela: que en Salud, llevndolo a cabo mediante un
cualquier caso no se incluirn aquellas Diseo de Investigacin, por periodos de
tecnologas y procedimientos cuya con- tiempo limitados en centros expresa-
tribucin eficaz, entre otros objetivos, a mente autorizados para ello, y de acuer-
la eliminacin o disminucin del dolor y do con protocolos especficos destinados
sufrimiento, no estn suficientemente a garantizar su seguridad y el logro de
probada. resultados relevantes para el conoci-
miento: Dicho uso tutelado, se financiar
Y, por su parte, el Art. 31, dedicado a con cargo al Fondo de Cohesin al que se
la actualizacin de la cartera de servi- refiere el Art. 4 de la Ley 21/2001, de 27 de
cios del Sistema Nacional de Salud, que diciembre, de conformidad con las nor-
ya hemos mencionado, establece que la mas que se rige dicho fondo.
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A modo de conclusin, si se exami- concederle la prioridad que sin duda

nan las propuestas e indicaciones de los merece, pero es necesario para ello que
expertos en el tratamiento del dolor, se lleve a cabo una labor previa a cargo
podemos observar que las mismas no de equipos especializados sobre la defi-
vienen sino a explicar los motivos por los nicin jurdica y objeto de las unidades
que resulta, cuando menos difcil, una del Dolor, verdadero soporte tcnico
implicacin decisiva en trminos legales junto a la figura de consultores del pro-
sobre tal tratamiento, pese a que, segn yecto, que impulsen de forma decidida el
hemos visto, existen claras referencias procedimiento legal establecido, sin olvi-
en las normas aplicables, al tratar de los dar la posibilidad del uso tutelado del
procedimientos y la modificacin de su procedimiento, antes de su inclusin en
catlogo. la cartera de servicios, mediante los
Diseos de Investigacin.
Al ser escasos los estudios socioeco-
nmicos sobre el tratamiento, no es Hoy por hoy, todo apunta a que la
posible elaborar una memoria econmi- demanda de regulacin e implantacin
ca rigurosa sobre la valoracin del del tratamiento del dolor, est necesita-
impacto positivo que puede suponer la da, como decamos al comienzo de esta
implantacin del mismo, requisito que pequea aportacin, de posiciones sli-
resulta indispensable para su inclusin das de partida que allanen el camino de
en el catlogo, tal y como se indica en la la aprobacin de la norma, que sin duda
ley 16/2003, de 28 de mayo. sera la nica implicacin efectiva desde
el punto de vista legal.
Por otra parte, al no existir equipos
interdisciplinares que lleven a cabo pre- La VI Reunin de Expertos celebra-
dicciones, a travs de estudios compara- da en el mes de septiembre en
tivos que pongan de manifiesto la nece- Salamanca, para tratar el tema de
sidad de lo que hemos llamado aqu la Aspectos socioeconmicos del Dolor,
nueva prestacin del tratamiento del ha constituido una acertada apuesta y
dolor, no ser posible pensar que la un punto de partida inmejorable para
misma pueda formar parte en las nue- sentar las bases que hagan posible ini-
vas elaboraciones de carteras de servi- ciar un procedimiento que lleve a buen
cio que se lleven a cabo, al ser necesario trmino la incorporacin a la cartera de
para ello acreditar la necesidad social de servicios del tratamiento del dolor. Una
la misma. iniciativa cargada de sentido de futuro y
que se sita en la vanguardia de la medi-
Digamos, por tanto, que existe la pre- cina que trata de acomodarse a la evolu-
visin e implicacin legal, por medio de cin de la demanda social. Sin duda, las
un procedimiento que hemos esbozado, transferencias de competencias sanita-
de que el tratamiento del dolor pueda rias a las distintas Comunidades
formar parte de la cartera de servicios, Autnomas, con un ritmo distinto de
incluso las menciones expresas a las progresin en este campo, desde el
que hemos hecho referencia, parecen punto de vista de implicacin legal, obli-
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gar a que tengan que actuar los rga- miento del dolor, ya que de lo contrario,
nos de coordinacin que en el mbito se podra producir un desfase que reper-
estatal estn responsabilizados de ello, cutira en el sentido del deterioro a la
sin que tal circunstancia deba de influir atencin al paciente, con el efecto inme-
de forma negativa en el decidido prop- diato de no alcanzar las cotas de eficacia
sito de avanzar en el campo del trata- a que la ley obliga.
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DOLOR CRNICO COMO ENFERMEDAD. NECESIDAD DE LA VALORACIN MULTIDISCIPLINAR
DOLOR CRNICO COMO ENFERMEDAD.

NECESIDAD DE LA VALORACIN MULTIDISCIPLINAR
Dra. Mara Rull Bartomeu.
Unidad del Dolor. Hospital Universitario de Tarragona JOAN XXIII.
Profesora asociada. Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili
Las descripciones mdicas y cient- estado de salud, til para evaluar pobla-
ficas sobre la enfermedad llevan a ciones pero impreciso para evaluar
generalizaciones que despus no se dan resultados individuales de un paciente.
en los casos concretos. Esto es todava La TOPS (Treatment Outcomes in Pain
ms evidente en el caso del dolor. El Survey) (Revisin de los resultados del
dolor es aun ms singular, ms indivi- tratamiento para el dolor)1,2 incorpora
dual, ms diferente en cada persona. escalas dirigidas al paciente con dolor
Daval o el dolor. Rafael Argullol. 2001. crnico y demostr su utilidad. Aade:
Sntoma dolor
INTRODUCCIN Limitaciones funcionales
Invalidez familiar/social percibida
El dolor es una experiencia emocio- Invalidez familiar/social real
nal, subjetiva y compleja con repercusin Invalidez laboral formal
fsica, psicolgica, social y laboral. Es una Satisfaccin del paciente
experiencia vital que afecta de manera
importante a la calidad de vida y genera La TOPS ha demostrado una herra-
costes econmicos relacionados con la mienta sensible y til para evaluar los
cronicidad y discapacidad que produce. resultados del tratamiento multidiscipli-
nar de los pacientes con dolor crnico.
Al centrarnos en los aspectos socioe-
conmicos del dolor crnico nos encon-
tramos con la dificultad de la evalua- ANLISIS DEL PROBLEMA
cin: la evaluacin de la calidad de vida
relacionada con la salud y de los par- El dolor que rebasa el perodo de
metros afectados directamente por la curacin debe considerarse crnico. Los
enfermedad y el tratamiento. conocimientos actuales sobre fisiopato-
loga no explican el porqu algunas per-
El SF-36 (Short Form Health Survey) sonas quedan incapacitadas por el dolor,
es un cuestionario genrico sobre el sin que se encuentre causa orgnica que
43
justifique la intensidad de los sntomas3. dimensiones, biolgica, psicolgica y

Los tratamientos clsicos no logran ali- social con igual importancia e introduce
viar el dolor, la cronicidad del mismo estrategias de autotratamiento en las que
repercute en las actividades sociales y el propio paciente es el responsable de
laborales del paciente con un impacto tratar su dolor y su calidad de vida. El pro-
negativo en su calidad de vida. Existe fesional de la salud asume en este mode-
poca correlacin entre el grado del dolor lo la responsabilidad de adquirir capaci-
que el paciente informa, los signos fsi- dades y habilidades como educador, moti-
cos, los resultados de las pruebas com- vador y mdico curador. El mdico no
plementarias y la discapacidad observa- solamente trata sino que motiva y
da. Los principios filosficos y estructu- educa para que el paciente desarrolle
rales de la biomedicina no son vlidos capacidades para aprender nuevas for-
para el abordaje integral del dolor crni- mas de concebir el dolor, nuevos meca-
co; la estrategia debe ser holstica nismos de afrontamiento y tambin nue-
incorporando la evaluacin de facto- vas capacidades para dirigir su vida. El
res psicolgicos, sociales y culturales paciente se convierte en participante
en la forma en que lo padece la perso- activo del proceso teraputico. El obje-
na para planear estrategias de trata- tivo del tratamiento no es slo la curacin,
miento en este sentido4,5. son tambin la rehabilitacin y la incorpo-
racin del paciente a su rol social.
El dolor es una experiencia. Hay que
diferenciar la enfermedad, manifesta- Este enfoque no excluye los trata-
cin de una alteracin orgnica, del sen- mientos tradicionales, sino que los
tirse enfermo, experiencia subjetiva de incorpora como un elemento ms. Los
la persona que cree y piensa que no se objetivos importantes del tratamiento
siente bien y que condiciona su conduc- son con el mismo peso, el alivio del dolor,
ta. El sentirse enfermo es un estado disminucin de la discapacidad, mejora
psicosocial y no biolgico y el estado de la calidad de vida, disminucin del
de dolor crnico debe enfocarse como sufrimiento y reduccin de la utilizacin
un cuadro psicosocial con aspectos de servicios asistenciales.
mdicos, en vez de un cuadro mdico
con aspectos psicosociales. No siempre Es importante establecer una rela-
la enfermedad y el sentirse enfermo cin de apoyo entre mdico y paciente
guardan una relacin directa y su evolu- en la que se le plantee un anlisis multi-
cin puede ser divergente. dimensional de su problema y la reper-
cusin que el dolor tiene en su calidad de
En la actualidad el tratamiento del vida demostrando al paciente que el
dolor crnico, debe hacerse con una mdico entiende la trascendencia que
estrategia integral y multimodal. Es ade- para l ha tenido su dolor. El paciente
cuado el modelo biopsicosocial que que reconoce que el dolor puede mejo-
incorpora no slo conceptos biomdicos rar, pero no desaparecer, que no tiene
sino tambin aspectos psicolgicos y porqu acabar en discapacidad, que
sociales. Este modelo considera las tres puede abandonar los intentos infructuo-
44
sos de controlarlo, sentir menor disca- asunto de las ganancias secundarias. En

pacidad fsica y psicosocial. El paciente estos pacientes difciles se observa que
en vez de buscar un mejor tratamiento, el dolor es la solucin y no el problema.
debe buscar una mejor atencin.
El dolor crnico es un idioma comn
En el contexto de la estrategia de auto- de comunicacin y de problemas perso-
tratamiento, se ofrece a los pacientes nales e interpersonales. La persona que
intervenciones mdicas, farmacolgicas sufre dolor crnico necesita atencin
y somticas y adems atencin psiquitri- adems de tratamiento. La atencin es
ca o psicolgica, rehabilitacin y terapu- un proceso interpersonal que se da
tica familiar. El resultado depender del entre el proveedor y el paciente. El tra-
esfuerzo que haga el sujeto por solucionar tamiento es un proceso tecnolgico que
otros problemas. El tratamiento en cues- se produce entre un prestador de servi-
tin no sustituye al tratamiento mdico cios y una enfermedad.
sino que es parte de un paquete terapu-
tico para un paciente concreto. Los Los sistemas asistenciales deben
pacientes con mala condicin fsica y reconocer las relaciones entre las innu-
carentes de destrezas de socializacin merables facetas que componen la expe-
seguirn sufriendo cada vez ms en su riencia del dolor crnico y ofrecer un
esfuerzo por cambiar de modo de vida. modelo asistencial que integre los facto-
res biolgicos, psicolgicos, sociales y
En las visitas de seguimiento se insis- culturales. Un modelo asistencial que
te en las estrategias de mejora de activi- tenga un criterio holstico que fusione
dad y bienestar en vez de centrarse en el alma y cuerpo y que integre a la persona
sntoma dolor. Uno de los aspectos del con su contexto social6,7.
tratamiento es ayudar al paciente a iden-
tificar actos concretos de mejora y facili-
tar el proceso de comprometerse al cam- TRATAMIENTO
bio. La actitud positiva del paciente faci- MULTIDISCIPLINAR
lita el aprendizaje de estrategias de
afrontamiento ms eficaces que le con- Ninguna disciplina por s sola posee
ducirn a una vida de adulto sano ms todas las habilidades y conocimientos
independiente. El peligro est en que la necesarios para abordar el problema en
vida en el rol de enfermo puede resultar su conjunto. El equipo multidisciplinar
ms segura. Mientras la persona se con- que acta con el enfoque biopsicosocial
sidere vctima de la enfermedad o de un es algo ms que un conjunto de especia-
sistema mdico o legal injusto, no se listas que trabajan de manera indepen-
har responsable de las circunstancias diente, es la integracin y coordinacin
insatisfactorias de su vida. El diagnsti- de disciplinas distintas hacia objetivos
co mdico refuerza su discapacidad. Le comunes. Es un trabajo en equipo exen-
permite justificar su fracaso personal y to de toda jerarqua autoritaria. Los
acaparar los privilegios del rol de enfer- equipos deben actuar como una unidad
mo. Hay que abordar directamente el funcional cuyos miembros tienen volun-
45
tad de aprender mutuamente y modifi- PROGRAMAS DE TRATAMIENTO

car sus opiniones con base a las obser-
vaciones y experiencia de todo el grupo. Los programas estn basados en el
concepto biopsicosocial a diferencia del
Las estrategias teraputicas de los modelo biomdico. El tratamiento debe
equipos multidisciplinares han demos- adaptarse a las necesidades de cada
trado ser ms eficaces y ms del 50% de paciente, a sus caractersticas fsicas y
los pacientes atendidos pueden reincor- psquicas. Se insiste en la participacin
porarse al mundo laboral. activa y la responsabilidad del paciente
en su propio tratamiento que es primor-
Los equipos multidisciplinarios dial. Hay que adiestrar en el uso de
deben dirigir su atencin a los pacientes capacidades especficas, aumentar la
que no han mejorado con el tratamiento autoestima y los buenos resultados
mdico tradicional y en los que, en la obtenidos deben asignarse a la partici-
perpetuacin de su dolor y discapacidad, pacin activa del paciente en su propio
son importantes los factores cognosciti- tratamiento.
vos, de la afectividad y del entorno. Este
enfoque teraputico naci en el decenio A. Objetivos en el tratamiento mul-
de 1950 gracias a Bonica y adquiri tidisciplinar del dolor.
mayor fuerza con la obra de Fordyce en
el decenio de 1970 con la introduccin de Identificar y tratar problemas mdi-
la estrategia cognoscitivo- conductista. cos no resueltos
Eliminar frmacos inadecuados
Una vez ms insistiremos en que el Dar frmacos convenientes
objetivo principal es mejorar la capaci- Mejorar el estado fsico (resistencia,
dad funcional de la persona y la palia- potencia, flexibilidad)
cin del dolor pero no la curacin del Eliminar conductas de proteccin
mismo. En estos pacientes los efectos excesivas que interfieran en las acti-
secundarios del dolor como depresin, vidades normales
aislamiento social, disfuncin laboral, Mejorar capacidades de afronta-
empleo de frmacos inadecuados, miento y de bienestar psicolgico
supersticiones son los elementos que Tratar la depresin
determinan el cuadro. Los pacientes Identificar los recursos del enfermo y
tratados en estos centros muestran las oportunidades ocupacionales y
niveles ms altos de sufrimiento emocio- recreativas
nal, lesiones de origen laboral, consumo Ensear al paciente todo lo referente
de los servicios asistenciales, dolor al dolor, caractersticas anatmicas,
constante, consumo de opioides, ciruga fisiolgicas y psicolgicas. Ensearle
previa y deficiencias funcionales. a diferenciar entre sentirse enfermo
Acostumbran a tener niveles bajos de y sentir dolor
enseanza, actitudes negativas hacia el Orientar a las personas al consumo
futuro y la media de duracin del dolor prudente de servicios asistenciales
es de siete aos8,9. Ayudar al paciente a establecer obje-
46
tivos reales y procurar que no se pier- paciente mejore su resistencia, potencia

dan las ganancias con el tratamiento. y flexibilidad. Ayudan al paciente a des-
arrollar una mecnica corporal adecua-
Todos los programas deben abarcar da y estrategias para afrontar las exi-
un largo perodo de vigilancia para que gencias fsicas de un trabajo y de las
los pacientes no pierdan lo ganado con actividades de la vida diaria. Se analiza
la teraputica. la historia laboral del paciente y los fac-
tores que podran intervenir para deci-
B. Participantes en los programas dir si se reintegra o no al trabajo.
multidisciplinarios de tratamiento del Terapeutas ocupacionales. Es
dolor. importante su intervencin cuando el
objetivo teraputico es la reincorpora-
Mdico. Valoracin clnica y de las cin al trabajo. Realizan valoracin deta-
pruebas complementarias as como de la llada de intereses, escolaridad, aptitu-
evaluacin de los tratamientos farmacol- des, capacidades fsicas y de aprendiza-
gicos y no farmacolgicos. Identificacin y je, experiencia laboral, objetivos ocupa-
tratamiento de problemas mdicos no cionales con el fin de identificar las opor-
resueltos. Es importante en la enseanza tunidades ocupacionales y las barreras
del paciente y en legitimar todos los para la reincorporacin eficaz al trabajo.
dems componentes del programa.
Psiclogo. Debe tener preparacin Los pacientes deben reconocer que
especfica para este tipo de pacientes. en este tipo de programa quienes reali-
Hace la primera evaluacin psicolgica, zan el trabajo teraputico son ellos mis-
aplica los tratamientos cognitivos-con- mos. Necesitan ayuda continuada para
ductuales, ensea al paciente tcnicas la recuperacin. En los ltimos das de
de afrontamiento y la relacin entre tratamiento, cada paciente aprende
ideas, sentimientos, comportamiento y estrategias para no perder lo ganado al
funciones fisiolgicas. Coordina las incorporarse a un entorno en que tendr
sesiones de enseanza y ayuda a otros menos apoyo.
miembros del equipo a utilizar princi-
pios conductuales para disear las acti- Es necesario escoger meticulosa-
vidades teraputicas. mente a los pacientes. Los intentos de
Enfermera. Son un elemento esen- tratar lo intratable producen desmorali-
cial para la continuidad del programa zacin en el grupo teraputico. Uno de
teraputico ya que conviven con el los alicientes del programa es la interac-
paciente durante toda la evolucin. cin que se crea entre los profesionales
Intervienen en la enseanza de temas y el paciente10,11.
como frmacos, dieta, sueo, higiene,
actividad sexual y es un punto de enlace
para que el programa funcione. RESULTADOS
Fisioterapeutas y ergoterapeutas.
Responsables de la evaluacin inicial y La administracin analiza los servi-
de la fisioterapia activa para que el cios de salud prestados para saber si
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adems de la eficacia clnica lo son tam- f. Incorporacin al trabajo o a las

bin en funcin del costo. El tratamien- labores habituales. Aunque la reincor-
to del dolor crnico en servicios multi- poracin al trabajo depende de otros fac-
disciplinares se ha considerado un tra- tores como la disponibilidad de empleo
tamiento de alto costo por el nmero de se ha observado un porcentaje mayor de
profesionales que intervienen y por la sujetos (67%) que se incorporan a sus
duracin del mismo. El anlisis del labores en relacin a personas no trata-
costo debe basarse en los siguientes das (24%). Una revisin de otros estu-
criterios: dios aporta cifras de un 71% de reincor-
poracin al trabajo en relacin a un 44%
a. Disminucin del dolor. La mejo- de los pacientes que recibieron trata-
ra del dolor en los centros multidiscipli- miento corriente. Estos trabajos no tie-
nares vara de un 20 a un 40% y esta nen en cuenta el porcentaje de recidivas,
mejora persiste un promedio de dos hecho comn en pacientes con lesiones
aos despus del alta. Los resultados de musculoesquelticas.
las diversas tcnicas operatorias, en el g. Fallo de demandas por discapa-
mejor de los casos son similares a los cidad. El dolor crnico cuesta mucho
obtenidos en el tratamiento multidisci- dinero a la sociedad por la prdida de
plinar. productividad y por las indemnizaciones
b. Complicaciones yatrgenas. Las por discapacidad. Varios estudios han
complicaciones yatrgenas de cualquier sealado una disminucin de compensa-
tratamiento aumentan de manera rele- ciones despus de un tratamiento en
vante el costo y la discapacidad. El tra- centros multidisciplinares.11,12.
tamiento en centros multidisciplinares
tienen mnimas consecuencias yatrge-
nas en comparacin con tcnicas inter- ANLISIS ECONMICO
vencionistas.
c. Disminucin en la toma de fr- Es recomendable el anlisis coste/
macos. Se ha detectado una disminu- eficacia. El coste se presenta en trminos
cin en el consumo de frmacos y con- monetarios y la eficacia en trminos de
cretamente de opioides al mejorar el calidad y esperanza de vida. Cuanto ms
dolor como resultado del tratamiento. baja es la relacin, ms favorable es el
d. Utilizacin de servicios asisten- benficio de una intervencin. En los cos-
ciales. Los datos aportan una disminu- tes se valoran los costes totales de la
cin del consumo de servicios asisten- atencin sanitaria, incluso los costes del
ciales despus del tratamiento en cen- tratamiento relacionados con la prolon-
tros multidisciplinares. gacin de la esperanza de vida despus
e. Incremento de actividad. En del tratamiento intervencionista13.
comparacin con tratamientos corrien-
tes se ha observado mejores cifras de En los costes hay que incluir los cos-
actividad (65%/35%). Despus de trata- tes del dolor no aliviado: costes sociales
mientos quirrgicos no se han detectado (incapacidad), costes familiares (prdi-
aumentos de actividad. das de das de trabajo, disminucin de
48
los ingresos), costes fsicos (invalidez), dolor crnico (en particular la rein-
costes fisiolgicos. No todos los costes corporacin al trabajo de los pacien-
ocurren al mismo tiempo por lo que es tes incapacitados por dolor lumbar)
necesario calcular costes presentes y hallaron que los factores sociales,
futuros. demogrficos y conductuales tenan
mayor repercusin en los resulta-
La eficacia se mide en QUALY (qua- dos que los factores biomdicos,
lity adjusted life-years) que son aos de existiendo interaccin entre ambos.
vida ajustados para la calidad14,15. Son
necesarios estudios que valoren los Estudios controlados sobre la efica-
resultados de las intervenciones tera- cia de los programas globales (integran-
puticas en medicina del dolor. La reali- do terapia conductual, fisioterapia y tra-
zacin de los estudios es compleja pues tamiento mdico), demuestran que
deben hacerse segn patologas y segn estos programas mejoran los resultados
pacientes. No es lo mismo un dolor de obtenidos en pacientes con dolor lumbar
espalda en un individuo en pleno rendi- en un 40% comparado con los controles.
miento laboral que en una persona jubi-
lada16, Por otra parte hay que valorar las Los metanlisis de los estudios
diversas intervenciones teraputicas y sobre los resultados de los progra-
la repercusin que puedan tener las mas interdisciplinares globales
intervenciones preventivas17. orientados a la recuperacin de
pacientes con dolor, demuestran la
eficacia de estos programas y que
EFICACIA EN FUNCIN DEL sta es duradera.
COSTO Los estudios financieros de los pro-
gramas clnicos demuestran dismi-
Los tratamientos multidisciplinares nucin de los costes con el trata-
han demostrado eficacia clnica18, 19, 20, pero miento integrado y aumento del
hay que valorar si tal eficacia est en fun- coste con el retraso del envo de
cin de su coste. El tratamiento multidis- estos pacientes a centros multidis-
ciplinar tiene una eficacia nueve veces ciplinares.
mayor en funcin de su costo que el trata-
miento conservador y una eficacia 3,6 Hemos descrito la importancia y vali-
veces mayor que el tratamiento quirrgi- dez del enfoque multidisciplinar para el
co para ayudar a los pacientes a reincor- tratamiento del dolor crnico. En
porarse al trabajo11. Espaa existen poqusimos centros mul-
tidis-ciplinares. La Sociedad Espaola
Aronoff4 cita una revisin de trabajos del Dolor no regatea esfuerzos para con-
que aportan los siguientes datos: cienciar a las autoridades sanitarias de
la importancia de este enfoque terapu-
Los estudios prospectivos que tico pero queda an un largo camino por
investigaron los factores predicti- recorrer. Contribuyen a la obtencin de
vos del resultado en pacientes con buenos resultados un liderazgo eficaz, la
49
congruencia entre las normas tericas y 7. Robinson JP. Evaluacin del funciona-
la prctica clnica, profesionales motiva- miento y la discapacidad. En Loeser JD.
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51
52
REPERCUSIONES PSICOSOCIALES DEL DOLOR CRNICO

Profesor Gins Llorca Ramn
Catedrtico de Psiquiatra. Salamanca.
Psiclogo Clnico. Castelln de la Plana.
El dolor ha estado ligado desde siem- aproximadamente de 14.962,38 , segn

pre a la historia de la humanidad. El la Fundacin de Cajas de Ahorro
hombre teme ms al dolor que a la Espaolas, y el nmero de habitantes del
muerte. Aliviar el sufrimiento ha sido y pas de 40 millones, el PIB total nacional
sigue siendo un reto para la Medicina, lo podramos situar en torno a los 600.000
sin embargo, a pesar de los avances millones de euros. Por lo tanto, el coste
mdicos conseguidos, y segn el estudio econmico del dolor en Espaa: la cuan-
Pain in Europe, el 11% de la poblacin ta est comprendida entre los 13.000
espaola sufre por esta causa. De este millones y los 16.000 millones .
grupo, el 10% define ese dolor como
agnico. As pues, se estima que ms De todas formas, el impacto del dolor
de cinco millones de pacientes lo sufren crnico no se debe de considerar nica-
en nuestro pas, y a pesar de ser uno de mente desde un punto de vista econmi-
los males ms habituales entre los espa- co, porque incide de una forma grave
oles, el dolor crnico contina siendo sobre la calidad de vida de millones de
una de las enfermedades menos recono- personas aquejadas de dolor, y que sin
cidas y tratadas. un tratamiento adecuado estas perso-
nas son incapaces, a menudo, de traba-
Pero el dolor crnico no slo produce jar e incluso de desempear los ms
sufrimiento, sino que tambin es posible sencillos cometidos.
intentar cuantificar cul es su coste,
tanto econmico como social. Para calcu- As pues, el dolor crnico constituye
lar dichos costes es necesario analizar un cuadro complejo, definido por la pre-
los costes directos y los costes indirectos sencia de un conjunto de problemas
que genera el dolor. A nivel internacio- especficos entre los que destacamos:
nal, el coste econmico aproximado del
dolor alcanza de un 2,2% al 2,8% del Percepcin del fracaso de los recur-
Producto Interior Bruto (PIB) de los pa- sos teraputicos tanto profesionales
ses industrializados. Aplicando estas como controlados por el paciente y
cifras a la realidad actual, nos encontra- escasa confianza de que se pueda
mos que el PIB per cpita en Espaa es encontrar un remedio eficaz.
53
Dificultad para discriminar y descri- La comprensin cientfica del dolor

bir los elementos del cuadro clnico. va evolucionando rpidamente. Se pen-
La informacin de que dispone y pro- saba que su presencia implicaba nica-
porciona el paciente es difusa y mente la existencia de un dao fsico, sin
ambigua. embargo, actualmente la ciencia nos ha
Exceso de reposo y reduccin del llevado a descubrir la importancia que
nivel de actividad fsica, agravados a tienen las consecuencias de la vivencia
menudo por la coincidencia de la del dolor, generando importantes reac-
edad avanzada y la jubilacin. ciones emocionales que pueden poten-
Abuso y posible dependencia de anal- ciar el sufrimiento que lleva asociado.
gsicos y psicofrmacos.
Trastornos del sueo y deficiente cali- La etiologa del dolor, especialmente
dad reparadora del mismo. aquella asociada a la incapacidad, ha
Alteraciones del humor y estados de mostrado ser multidimensional y as es
nimo. mejor comprendida en el contexto de un
Reduccin en el nivel de actividad modelo biopsicosocial (Engel, 1977;
funcional. Deficientes repertorios de 1980) donde justific la necesidad de un
habilidades en diversas esferas adap- nuevo modelo de enfermedad que inclu-
tativas, por falta de aplicacin. yera, adems de los aspectos biolgicos,
Deterioro de las habilidades de comu- los psquicos y los sociales presentes en
nicacin e inadecuadas pautas de todas las enfermedades humanas.
relacin interpersonal o habilidades Wilson (2002), resalta el hecho de que el
sociales. En la interaccin social pre- dolor es un fenmeno sensorial-percep-
dominio de los repertorios comunica- tual, multidimensional y complejo, que
tivos relacionados con el dolor. constituye una experiencia subjetiva
Problemas de comunicacin con los nica para cada individuo. Esta defini-
profesionales. cin contiene implicaciones que consti-
Abandono de trabajo y los consiguien- tuyen importantes avances en su con-
tes problemas de contacto y de rela- ceptualizacin, entre las cuales seala el
cin social, adems de econmicos. reconocimiento explcito de los compo-
Ausencia de alternativas conductua- nentes emocionales y subjetivos, que
les competitivas con las conductas de forman parte inseparable de la sensa-
dolor. cin dolorosa y evitan la causalidad
Reduccin en el acceso a las conse- entre dao tisular y dolor (Cerver y
cuencias naturales propias de las Laird, 2002).
actividades normales: ambiente natu-
ral empobrecido. Restriccin de las As pues, desde esta perspectiva, la
fuentes de estimulacin alternativa o percepcin del dolor no es el resultado
distracciones. final de una transmisin pasiva de
Modificaciones en el ambiente fami- impulsos, sino que se trata de una expe-
liar. Relaciones familiares basadas en riencia compleja determinada, entre
la asistencia y el cuidado del paciente. otros factores, por la historia pasada del
Falta de autonoma personal. individuo (Melzack y Dennis, 1978), por
54
el significado que tiene la estimulacin estilo atribucional (Ingram, Atkinson,

para el sujeto (Fordyce, 1976), por las Slater, Saccuzzo y cols., 1990).
diferencias sociales y culturales (Craig, Igualmente, la autoeficacia para resol-
1983) y por su actividad cognitiva del ver problemas se ha constatado que pre-
momento (Ciccone y Grzesiak, 1984). dice la depresin, la desesperanza, el
dao psicosocial y el dolor (VAS) (Witty,
El trmino psicosocial se refiere a la Heppner y cols., 2001). Confirmado en
interaccin que se produce entre un una muestra de mujeres por Banerjee
individuo y su ambiente social, laboral y (2003), ya que la autoeficacia jugaba un
familiar. Estas interacciones a su vez papel importante en la relacin entre los
influyen en el comportamiento del indi- niveles de dolor informados y la adapta-
viduo, en los niveles de estrs, en las cin a la experiencia dolorosa medida
actitudes y creencias con respecto al por la calidad de vida.
dolor y pueden afectar negativamente la
evolucin y resultados de los diferentes En el mbito nacional, el absentismo
tratamientos. laboral y la prdida de actividad en el tra-
bajo del dolor crnico, son factores que
Psicolgicamente, existen diferentes cifran unas prdidas econmicas de 1.076
factores asociados al dolor crnico, as millones de euros anuales, segn datos
las cogniciones de los pacientes han sido extrados del informe sobre "El impacto
identificadas repetidamente como facto- sociosanitario de las enfermedades neuro-
res importantes de riesgo, Mir (2003) lgicas en Espaa", publicado en 2006 por
afirma que existe una correlacin entre la Fundacin Espaola de Enfermedades
las cogniciones negativas y la intensidad Neurolgicas. Estimaciones avaladas
percibida de dolor, malestar emocional e desde los estudios realizados por una ini-
interferencia del dolor en la vida diaria. ciativa conjunta de la Universidad de
Salamanca y la Fundacin Grnenthal
Trabajos recientes apuntan a que bajo la direccin del Prof Clemente Muriel
una evaluacin de tipo general de la per- (2004).
sona sobre s misma, como la percep-
cin de autoeficacia (Aaghari y Nicholas, Se pudo comprobar en 106 pacientes
1999), podra ser tambin una buena pre- con dolor crnico, que tan slo el 11.3%
dictora de la cronicidad del cuadro, no se encontraban laboralmente activos, al
slo las cogniciones especficas sobre el que se podan aadir las mujeres que se
dolor (Lacker y Carosella, 1999). La dedican a trabajar en casa un 32%, el
importancia de las cogniciones anticipa- porcentaje ascenda a un 57%, entre los
torias y las expectativas de autoeficacia pensionistas (40%) y los que estaban de
y de control se reflejan en el equilibrio baja (17%)(Figura 1).
psicoafectivo. En una muestra con lum-
balgia los pacientes deprimidos exhiban Numerosas investigaciones han
significativamente ms pensamientos puesto de manifiesto que el grado de
negativos automticos que los no depri- ansiedad explicaba la discapacidad y las
midos, sin encontrarse diferencias en el conductas en el dolor crnico, mejor que
55
la intensidad del mismo. Bartok (2002), stas pueden actuar como desencade-
constat que la ansiedad (STAI) tiene nante o agravante del dolor y constituir
relacin con la intensidad del dolor, pero un estmulo estresante que perpetua el
a la luz de la mayora de trabajos, es crculo vicioso dolor-ansiedad-dolor.
correcto afirmar que se potencia enor-
memente la capacidad predictiva ansio-
sa cuando se utilizan instrumentos que
miden especficamente la ansiedad rela- 11%
17%
cionada con el dolor (McCracken, Gross, 32%
Aiken y cols., 1996).
Aunque los estudios son muy hetero-

gneos entre s (caractersticas de la
muestra, metodologa, etc.), se puede
estimar que la prevalencia de sintomato- 40%
loga ansiosa, entre personas con dolor
crnico, se encuentra en un rango del 30 Pensionistas
Activos
al 64% (Kight y cols., 1999; Madland y S.L.
Baja
cols, 2000). En nuestro estudio, el 24,8%
de los pacientes con dolor crnico evi-
denciaban sintomatologa ansiosa grave Figura 1. Situacin laboral en pacientes con
(Tabla 1)(Llorca Diez, 2004). dolor crnico.
Tambin han sido muy numerosos

Intensidad A. Estado los estudios que ponen en relacin el
dolor y la depresin. Por ejemplo,
Sin 24,80% Estlander, Takala, y Verkasalo (1995),
utilizando una muestra de pacientes con
Moderada 50,53%
dolor musculoesqueltico, encontraron
Grave 24,80% que al aumentar la intensidad dolorosa
se elevaba la puntuacin en depresin.
Una investigacin muy interesante rea-
Tabla 1. Niveles de ansiedad estado y rasgo lizada en Japn, mediante un diseo lon-
(Llorca Diez, 2004). gitudinal de 2 aos de duracin en
pacientes con dao traumtico en mdu-
Sin embargo, uno de los modelos que la espinal, encontr que el 15% tenan un
ms estn siendo analizados en los lti- grado leve de depresin crnica, mien-
mos aos es el que considera el dolor tras que el 30% mostr un estado de
crnico como una situacin de estrs nimo normal. La edad, el tiempo con
(Casado y Urbano, 2001). Dentro de ellos, dolor, los niveles de dao, y el estatus
se postula que el dolor es el estmulo marital no tenan relacin con la depre-
estresante y la respuesta es siempre la sin (Nagumo, 2000). Posteriormente
ansiedad y la depresin, pero a su vez Maloney y McIntosh (2001), comproba-
56
ron que soldados veteranos afectados de quienes lo padecen y que podra dar cuen-
lumbalgia, tenan puntuaciones ms ta de los sesgos cognitivos frecuentemen-
altas en depresin (BDI) que aquellos te detectados en los pacientes con dolor
que no la presentaban. Este estudio fue crnico (Esteve, 1999).
replicado en Espaa, confirmando el
alto nmero de sntomas depresivos en
esta misma patologa (Guic, Puga, y
cols., 2002). Ohayon y Schatzberg (2003), 22%
en un anlisis de tipo descriptivo sobre 26%
el estado de nimo en 18.980 sujetos de
Gran Bretaa, Alemania, Italia, Portugal
y Espaa, obtuvieron una alta asocia-
cin entre el padecimiento de un dolor
crnico y la existencia de un trastorno
depresivo. De todos los entrevistados un 28%
24%
17.1% informaron tener un dolor crnico,
de los cuales el 4% fueron diagnostica-
Leve Grave
dos de Trastorno Depresivo Mayor.
Moderada Ausente
Lo interesante del estudio se obtuvo

al cruzar las variables, ya que el 43.4%
Figura 2. Niveles de sintomatologa depresiva
de los pacientes diagnosticados de
y dolor crnico (Llorca Diez, 2004).
Depresin Mayor, padecan simultnea-
mente dolor crnico.
As pues, desde este modelo se puede
Coincidente con el estudio realizado afirmar que la depresin puede ser ante-
en Salamanca, bajo la direccin del Prof. cedente o consecuente del dolor, en fun-
Muriel Villoria, donde el 52% de los cin de la situacin, existiendo tres
pacientes que acudan a la Unidad de modos posibles de interaccin entre
Dolor presentaban valores clnicos de Dolor y Patologa Psiquitrica:
depresin (Figura 2).
1. El trastorno psicopatolgico
La experiencia continuada del dolor como consecuencia del dolor. La posi-
fortalecera la asociacin con las emocio- bilidad de que el dolor produzca altera-
nes negativas acompaantes, de forma ciones psicopatolgicas es ms frecuen-
que los estmulos nociceptivos, activaran te en el dolor crnico en el que pueden
de forma automtica los otros componen- aparecer trastornos adaptativos, gene-
tes del esquema de dolor, las emociones ralmente de naturaleza ansioso-depresi-
negativas. Pero tambin ocurrira a la va, junto con cuadros de irritabilidad,
inversa, las emociones negativas activar- demanda excesiva, agresividad contra
an el componente sensorial del esquema. los cuidadores y bsqueda errtica de
Por tanto, el esquema de dolor funciona posibles remedios. As mismo, la apari-
como un filtro que sesga la experiencia de cin de cuadros de corte hipocondraco y
57
de somatizaciones alrededor del fen- morfo manifiestan ms localizadores de

meno doloroso no son infrecuentes, aun- dolor, propagacin fuera de la zona origi-
que no es posible establecer de forma nal, mayor consumo de opiceos y benzo-
definitiva relaciones de dependencia diacepinas, as como, mayor actividad en
etiopatognica entre la situacin doloro- temas de litigios e indemnizaciones. La
sa y dichos cuadros. mayor gravedad de la depresin o del
dolor determina una mayor asociacin
2. El dolor estara causado como entre ambas condiciones (Wortz, 2003).
parte de un trastorno psicopatolgico.
La posibilidad de que el trastorno psico- Las mujeres tienen los sntomas fsi-
patolgico tenga el dolor como un snto- cos ms graves, numerosos y frecuentes.
ma propio ha sido descrita en la depre- Adems presentan mayor nmero de
sin, en los trastornos somatomorfos, sntomas, mayor comorbilidad, mayor
incluyendo los trastornos por somatiza- discapacidad y mayor riesgo de conse-
cin, en los cuadros hipocondracos, en cuencias yatrgenas as como pruebas
los trastornos conversivos y en el dolor diagnsticas excesivas, lo que conduce a
psicgeno, las psicosis, las neurosis de la utilizacin frecuente de frmacos
renta y la simulacin. inapropiados y ciruga innecesaria.
3. El dolor y la patologa psiquitri- La presencia de depresin en un

ca constituiran dos hechos indepen- paciente con dolor se asocia a: una peor
dientes. Ambos coincidiran en un evolucin y pronostico del mismo (que-
momento dado, es decir seran, en senti- jas por dolor, dolor ms intenso, mayor
do estricto dos hechos comrbidos. stos presencia de sntomas lgicos y dura-
plantean problemas como el de la modu- cin ms prolongada del dolor), ms
lacin que en la percepcin de la sensa- limitaciones funcionales, peor funciona-
cin nociceptiva puede ejercer la altera- miento social, mayor ndice de desem-
cin psicopatolgica. Es paradigmtico el pleo, menor satisfaccin como pacientes
aumento del umbral doloroso o la falta de y una elevada frecuencia de consultas
queja ante situaciones que provocan en atencin primaria (Bair 2003).
dolores importantes, que se pueden
observar por ejemplo en los pacientes El consumo de sustancias es ms
esquizofrnicos y el riesgo que esto supo- elevado que en la poblacin general,
ne para la deteccin de problemas org- establecindose que en un 12% existen
nicos graves en dichos pacientes. criterios de abuso de sustancias o
dependencia, y se eleva hasta un 23% de
Ahora bien, esta comorbilidad psiqui- consumo inadecuado de alcohol, opice-
trica del trastorno doloroso y la somatiza- os o sedantes, y ms del 90% tomaban
cin tiene unos referentes interesantes otros medicamentos. Es muy importan-
como: la prevalencia de trastorno mental te para diagnosticar la adiccin la nece-
es tres veces superior en pacientes con sidad de demostrar conductas desadap-
dolor crnico; y que los lesionados que tativas, ya que la dependencia y la tole-
desarrollan trastorno por dolor somato- rancia en el paciente con dolor crnico
58
tratado con opiceos, son necesarias hecho que repercutira en una reduccin
pero no suficientes. del coste, en general, para la sociedad.
La frecuencia de trastornos depresi- Muchos pacientes responden de

vos mayores (TDM) vara segn los pa- forma parcial o no responden a las tera-
ses desde un 1,5% hasta el 19%. Se cal- pias antidepresivas. Una de las razones
cula que la prevalencia de TDM crnico por las que los pacientes no consiguen
es del 16,2% y que dura 12 meses en el hacer remitir la depresin es que reci-
6,6% de los pacientes diagnosticados. ben un inadecuado diagnstico y trata-
miento de los sntomas fsicos.
Aproximadamente un 20% de los
pacientes en atencin primaria presentan Un episodio depresivo mayor normal-
sntomas de depresin. La prevalencia de mente muestra preocupaciones excesi-
la depresin es doble en mujeres que en vas por su salud y frecuentemente quejas
hombres. Casi dos tercios de la gente que de dolor (cefaleas, articulares, abdomina-
sufre TDM tiene mltiples episodios. El les o de otro tipo). Si bien muchos pacien-
riesgo de recidiva de la depresin aumen- tes con depresin muestran tanto snto-
ta progresivamente con cada nuevo epi- mas emocionales como fsicos, los snto-
sodio depresivo y disminuye a medida mas fsicos, a menudo son la queja prin-
que se alarga el tiempo de remisin. La cipal por parte de los pacientes con
prevalencia de TDM no guarda ninguna depresin, hasta un 76% de los pacientes
relacin con la raza, la educacin, la clase que sufren de depresin mayor se queja-
social o el estado civil del paciente. ban de sntomas somticos, y esta pre-
sencia de sntomas fsicos inexplicables
A nivel psicosocial, la Depresin est muy relacionada con los trastornos
puede provocar prdidas econmicas, del humor. A medida que aumenta el
irritabilidad social, limitaciones fsicas, nmero de quejas fsicas, aumenta la
mayor nmero de das en cama y limita- posibilidad de un trastorno del estado de
ciones en el rendimiento laboral y puede nimo. El 30% de los pacientes depresi-
empeorar el pronstico de muchas enfer- vos experimentan sntomas fsicos
medades generales, como puede ser el durante ms de 5 aos, antes de ser diag-
incrementar la mortalidad de pacientes nosticados adecuadamente.
que han sufrido un infarto de miocardio.
Es importante reconocer que la
El tratamiento para la depresin no depresin y los sntomas fsicos doloro-
siempre es el adecuado ya que menos de sos correlacionan, ya que los pacientes
un tercio de los pacientes con trastornos con muchas quejas somticas son nor-
depresivos reciben el tratamiento correc- malmente los ms difciles de tratar pti-
to por parte del sistema sanitario con una mamente y demuestran menos satisfac-
dosis y duracin ptimas, aumentndolas cin con la atencin mdica recibida. Los
si es necesario, y mantenindolas. Un pacientes no diagnosticados acostum-
mejor diagnstico y tratamiento reducira bran a hacer un mal uso del sistema
la mortalidad y la falta de productividad, mdico, debido a sus quejas fsicas y el
59
resultado del tratamiento de sntomas tomas fsicos como dolor y no con sn-
inexplicables puede resultar insatisfacto- tomas psquicos (Simon, 1999). Al final,
rio. El coste al descartar otros factores de cuando la ansiedad y el estado de
la lista de diagnstico diferencial es alto. nimo deprimido empiezan a experi-
mentar una notable mejora, los snto-
Por todo ello, los beneficios poten- mas fsicos quedan a menudo como sn-
ciales de un mejor inicio de la accin tomas residuales (insomnio, fatiga)
teraputica seran un menor coste sani- impidiendo una remisin total del
tario, una mejor adhesin al tratamien- paciente y favoreciendo una mayor
to, un incremento de la satisfaccin del incidencia de recurrencias y recadas
paciente y un restablecimiento ms en la depresin.
temprano de las funciones. De no con-
seguir la remisin habra un mayor Los mecanismos del dolor utilizan
riesgo de recada (3 veces mayor), man- las mismas vas y comparten los mis-
tenimiento de los problemas laborales y mos neurotransmisores que los snto-
peor funcionamiento social, mayor utili- mas fsicos dolorosos que aparecen en
zacin de los servicios mdicos, aumen- la depresin, por lo que los frmacos
to del riesgo de suicidio y de abuso de que resultan eficaces frente al dolor
sustancias y peor pronstico de los tambin pueden funcionar frente a
trastornos comrbidos. estos sntomas en los pacientes con
depresin mayor y viceversa. Entre los
Todos los especialistas deben de nuevos mecanismos de accin frente al
reconocer la presencia de sntomas dolor y los sntomas fsicos dolorosos
depresivos como una comorbilidad deben destacarse el bloqueo de los
importante en el paciente con dolor cr- canales de sodio y de calcio dependien-
nico, as como el pensamiento catastro- tes del voltaje y la inhibicin dual de la
fista ya que ste amplifica la informa- recaptacin de la serotonina y la nor-
cin amenazadora e interfiere en la con- adrenalina (Stahl 2006).
centracin necesaria para la participa-
cin de actividades productivas. Pero
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62
ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR

Fernando L. Vilanova Cardenal
Jefe de Unidad del Servicio de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. Barcelona
El dolor es el sntoma principal que Efectivamente, el dolor es algo ms

los pacientes desean evitar. El control del que un problema cientfico. Es la prime-
dolor forma parte de los derechos de los ra causa de bsqueda de ayuda mdica y
pacientes segn todas las organizaciones uno de los temores ms profundamente
internacionales. Hasta hace poco, era enraizados en la naturaleza humana. Su
habitual en la prctica de la medicina manejo representa una carga econmi-
pensar que el diagnstico y el tratamien- ca impresionante. Segn Bonica, ya en
to de un proceso conduciran a la resolu- 1981, el dolor crnico no canceroso
cin de sus sntomas, incluido el dolor. represent para los Estados Unidos un
costo de 65.000 a 70.000 millones de dla-
El dolor es un elemento esencial de la res en trminos de cuidados sanitarios,
prctica mdica en su valor semiolgico prdidas de productividad, compensa-
y orientador de la gravedad de un ciones econmicas y otros factores rela-
paciente enfermo, siendo adems uno de cionados. Un estudio preliminar realiza-
los componentes ms relevantes de la do por la Australian Pain Society en 1990
sensacin de minusvala que padece una evalu que en dicho pas los gastos
persona con algn proceso patolgico. anuales derivados de la existencia de
dolor crnico no terminal eran de 7.000
Si al componente fsico del dolor le millones de dlares, con un rpido incre-
aadimos el afectivo que es la ansiedad mento anual. En los Estados Unidos, se
que produce, habremos conjugado el realiz una encuesta telefnica a 1.254
sufrimiento como expresin total del personas, mostrando que al menos
paciente con dolor. durante 100 das del ao anterior, un 5%
de ellas haba padecido dolor de cabeza,
Posiblemente el dolor sea la expe- un 9% dolor de espalda, el 5% dolores
riencia mas universalmente compartida musculares y el 10% dolor articular. Ms
por el ser humano. Es tambin un pro- an, slo el dolor lumbar represent
blema social de primera magnitud, y por para Gran Bretaa en 1996 un costo de
ello tiene repercusiones que trascienden 1000 millones de dlares y en USA 33.000
el mundo mdico y se extienden a la eco- millones slo de cuidados sanitarios,
noma, la sociologa o la poltica. estimndose el costo social en 9.000
63
millones en Gran Bretaa y 100.000 nar una mejor y ms adecuada analge-

millones en USA. sia en cada caso.
Junto a las repercusiones sociales, Sin embargo, de los varios millones

laborales y econmicas de una inade- de personas que cada da en el mundo
cuada poltica analgsica, son bien cono- sufren algn tipo de dolor y buscan algu-
cidas las consecuencias sobre la morbi- na solucin a su problema en los diver-
lidad de los pacientes, que se recuperan sos dispositivos sanitarios a su alcance,
antes y mejor si reciben un tratamiento un gran porcentaje de ellas son tratadas
adecuado. de manera insuficiente, inadecuada, o
no reciben ningn tipo de medicacin
La definicin1 ms generalmente por diversos y complejos motivos.
aceptada del dolor que lo considera
como una experiencia sensorial y emo- Suele afirmarse que el dolor es uno
cional desagradable asociada a una de los problemas de salud ms universa-
lesin tisular, o descrita como si sta les y que con mayor frecuencia ocasiona
hubiera ocurrido y que se acompaa de la visita al mdico3, calculndose que en
respuestas anatmicas, psicolgicas y torno al 80% de los pacientes que acuden
conductuales; est en la esencia de sus al mdico lo hacen por quejas de dolor
dos aspectos ms importantes: se trata y/o relacionadas con l, y que, aproxima-
de una experiencia y no tan slo de una damente el 30% del total de la poblacin
sensacin, y no es necesario que exista de los pases industrializados padece
lesin tisular para que el dolor se mani- dolor crnico.
fieste2.
Hay estudios que tratan de determi-
A pesar de los evidentes avances de nar la incidencia y prevalencia del dolor
los ltimos aos en la adecuacin de los en la poblacin en general, como el infor-
tratamientos del dolor, como son: la ms me Nuprin4,5 realizado a lo largo de 1985
y mejor utilizacin de los analgsicos de en los EE.UU. mediante entrevistas a
todo tipo, la incorporacin de tcnicas una muestra de 1.254 personas de 18 o
especiales como la analgesia locoregio- ms aos, seleccionada para represen-
nal, el uso de una gran cantidad de dis- tar a la poblacin adulta estadounidense.
positivos para la administracin de
anestsicos y analgsicos, las conferen- Los resultados de este informe mos-
cias de consenso en los diferentes tipos traron que: en trminos generales, el
de dolor agudo, crnico, neuroptico, dolor ms frecuente era el de cabeza
etc., as como la creacin de unidades (73%), seguido por el de espalda (56%),
especficas para su tratamiento como el muscular (53%) y el articular (51%).
las clnicas del dolor de todo tipo, uni y En el caso del dolor crnico, entendido
pluridisciplinarias, junto con los cam- como aquel que haba persistido durante
bios sociales y la evolucin de la prctica 101 das o ms en el ao anterior a la
mdica, han producido un cambio que entrevista, el ms frecuente era el dolor
permite que el mdico pueda proporcio- articular (10%) y el de espalda (9%).
64
En nuestro pas, la Encuesta Algunos trabajos se han ocupado de

Nacional sobre la Salud6 realizada en analizar las diferencias y semejanzas
1987, sobre una muestra representativa entre pacientes con dolor de diferentes
de la poblacin espaola y compuesta pases. As, por ejemplo, Clark y Hall8
por 40.000 personas, mostraba que 6 de compararon las caractersticas de
cada 10 se consideraban a s mismas pacientes britnicos y estadounidenses
como enfermas crnicas, preferente- y concluyeron que mientras la distribu-
mente de dolor de cabeza (jaquecas, cin por sexos (ms presencia en las
migraas,), problemas reumticos mujeres), la duracin media del dolor
(reumatismo, artrosis, artritis, citica, (aproximadamente cuatro aos) y el
lumbago, dolor de espalda) y dentales. dolor ms frecuente (de espalda) coinci-
En todos los casos y para todos los gru- da, los pacientes britnicos eran de ms
pos de edad, las mujeres relataban la edad y presentaban ms dolores de
existencia de ms problemas de salud cabeza en comparacin con los nortea-
crnicos que los varones. En cuanto a la mericanos.
edad, entre los mayores de 65 aos el
porcentaje de enfermos crnicos sobre- Por lo tanto, y haciendo un balance
pasaba el 80% de los entrevistados. de la situacin, existen hoy en da un
gran nmero de pacientes que sufren
Tambin hay estudios que tratan de dolor de distintas gradaciones, desde el
delimitar las caractersticas predomi- ms grave y desgarrador al ms leve,
nantes en pacientes diagnosticados de pero casi todos ellos de una manera
dolor crnico, mediante las observacio- crnica, y que en la mayora de las oca-
nes realizadas, generalmente en el siones perdura hasta la muerte del indi-
marco de Clnicas del Dolor y/o servi- viduo9,10.
cios especializados en su atencin,
sugieren7 que, aunque la edad de El dolor no es de una simple y nica
comienzo de los problemas de dolor cr- modalidad, ya que tiene implicaciones
nico suele ser la adolescencia o el psquicas. Es importante para nosotros
comienzo de la edad adulta, la mayora la palabra sufrimiento: los pacientes con
de los pacientes afectados por proble- dolor crnico realmente sufren. Uno
mas de dolor crnico tienen entre 30 y tiene solamente que pensar en el
60 aos; esto vara segn pases. As, en paciente con un cncer inoperable, o en
EEUU, la mayora de pacientes afecta- el paciente con dolor vascular de la
dos por este problema tiene entre 30 y extremidad inferior, o en el dolor causl-
50 aos, en Europa entre 30 y 60 aos y gico, para darse cuenta que estos
en Espaa entre 40 y 60 aos. Tambin pacientes sufren11.
se ha observado que el diagnstico de
dolor crnico, es ms frecuente entre Por otra parte, tenemos aquellos
las mujeres que entre los hombres, y pacientes que sufren dolor crnico inter-
entre las personas de clase baja, sin mitente o continuo pero de menor inten-
cualificacin profesional y que realizan sidad, tal como lumbalgia, artritis crni-
actividades fsicas duras. ca o una lesin ms leve. Ciertamente
65
que estos sujetos tambin sufren, pero As pues, una unidad del dolor debe
en un menor grado, aunque no hay duda tratar a sus enfermos de la manera que
de que la calidad de vida est o se ve sea posible para conseguir estos fines.
afectada por el cuadro doloroso crnico Una unidad del dolor debe tomar todas
que padecen. las precauciones necesarias para evitar
que el paciente quede en peores condi-
Los costes del dolor son directos e ciones que al principio, lo cual no quiere
indirectos. Respecto de los directos decir que en ocasiones pueda suceder.
(personal sanitario, consultas, ambula-
torios y hospitales, productos farmacu- Es, por tanto, misin del mdico
ticos; otras prescripciones sanitarias: informar al paciente sobre las posibilida-
analticas, rayos X, TC, RM, traslados de des de tratamiento, as como de las posi-
pacientes, ortopedia, etc. y gastos gene- bles complicaciones que puedan deri-
rales y administrativos), no se han reali- varse del mismo. A veces, hay que hacer
zado estudios en nuestro pas. comprender al paciente que tiene que
aprender a vivir con su dolor y adaptar-
En cuanto a los costes indirectos (los se a esta situacin.
que se refieren sobre todo a la disminu-
cin de la produccin causada funda- Es una funcin primordial de todos
mentalmente por el absentismo laboral aquellos conectados con este tipo de
o la incapacidad absoluta o total), en actividad clnica el convencer a las auto-
cifras internacionalmente reconocidas ridades y a la administracin de que
como coste econmico aproximado del merece la pena el tratamiento del dolor
dolor, corresponde al 2,2% del Producto agudo y crnico, y que, aparte del aspec-
Interior Bruto (PIB) de los pases ms to humanitario del mismo, no es una
industrializados. actividad costosa y es cada vez ms
demandada por el usuario y por los pro-
Un estudio realizado con el del ao fesionales para mejorar la calidad de la
1980 supona una cifra de 515.823.000.000 asistencia.
de pesetas (segn el estudio Aspectos
Sociolgicos del Dolor en Espaa. La Organizacin Mundial de la Salud
Encuesta Nacional sobre el Dolor. ya propuso un esquema de evaluacin
Gabinete de Estudios Sociolgicos de de los sistemas de salud, y uno de sus
Bernard Krief Consultants for Europe). componentes esenciales es la llamada
Capacidad de respuesta sensible frente
As, y como deca el Prof. Madrid, la a las demandas de la poblacin, junto a
funcin primordial del tratamiento del la eficacia en salud, medida en la expec-
dolor es aliviarlo de tal manera que la tativa de vida ajustada por la discapaci-
calidad de vida del paciente mejore, y dad (EVAD), y adems teniendo en
esto no significa que la dolencia sea cuenta una justa financiacin.
totalmente curada, sino que proporcione
alivio del dolor para que el estilo y la cali- En un sistema de evaluacin de la
dad de vida mejoren. calidad en la asistencia al dolor, hay que
66
tener en cuenta como siempre los tres Identificar a los pacientes con dolor
grandes componentes: estructura, pro- durante la evaluacin inicial y las
cesos y resultados. evaluaciones posteriores;
Comunicarse y facilitar la educacin
En el de Estructura se har un inven- a los pacientes y a sus familias sobre
tario de infraestructura, de tecnologa, el dolor y su tratamiento en el con-
de personal segn su calificacin, etc. texto de sus creencias personales,
En los Procesos se llevar la estadstica culturales y religiosas, y
de los procesos diagnsticos, teraputi- Educar a los profesionales sanitarios
cos y de apoyo en general al proceso de en la evaluacin y tratamiento del
atencin del dolor, relacionndolo con dolor.
algn denominador poblacional ajusta-
do. Por ltimo, los Resultados apuntarn Elementos de medicin de DPF.2.4.
ms propiamente a lo evolutivo, pues
nos determinarn juicios de adecuacin 1. La organizacin respeta y apoya el
de lo observado comparando con estn- derecho del paciente a una evalua-
dares aceptados por la comunidad tcni- cin y un tratamiento adecuado del
ca y general. dolor.
2. La organizacin identifica a los
En esta promocin de la calidad, pacientes con dolor durante el proce-
estn o deben estar involucrados todos so de evaluacin.
los actores del proceso de atencin 3. La organizacin se comunica con los
mdica, profesionales, pacientes y fami- pacientes y las familias y les educa
liares, as como los financiadores de la sobre el dolor y el tratamiento del
atencin sanitaria. mismo.
4. La organizacin educa a los profesio-
Frente al desafo de la calidad nece- nales sanitarios en la evaluacin y el
saria, el respeto al paciente y la obser- tratamiento del dolor.
vacin atenta y agresiva de la opinin
pblica, los profesionales del equipo de Los pacientes terminales tienen
salud deben realizar estrategias perma- unas necesidades nicas y muy especia-
nentes de bsqueda de la calidad, ajus- les de una atencin respetuosa y compa-
tndose a los estndares vigentes de las siva. La preocupacin por el confort y la
sociedades internacionales como la dignidad del paciente rigen todos los
Joint Commission International aspectos de la atencin en los tramos
Acreditation, que en su apartado de finales de la vida. Para conseguirlo, el
estndares centrado en el paciente personal debe tener conciencia del tipo
DPF.2.4, dice que la organizacin sanita- de necesidades especficas en pacientes
ria debe contar con protocolos para eva- terminales. Estas necesidades incluyen
luar y tratar el dolor adecuadamente. el tratamiento de los sntomas primarios
y secundarios; el tratamiento del dolor;
La organizacin dispone de procedi- respuesta a los aspectos psicolgicos,
mientos para: sociales, emocionales, religiosos y cultu-
67
rales del paciente y de su familia, y la Las decisiones que afectan a los gru-
participacin en decisiones de atencin. pos de pacientes se toman combinando
las evidencias cientficas, los valores y
Bajo esta normativa de la J.C.A.H.O los recursos.
se espera que las instituciones estn
informadas y emitan directrices para Avedis Donabedian en 1980 defina la
desarrollar algunos conceptos clave12: calidad asistencial como aquella
clase de atencin que se espera que
Los pacientes tienen derecho a que puede proporcionar al paciente el mxi-
se les valore de forma apropiada. mo y ms completo bienestar despus
Los pacientes sern tratados contra de valorar el balance de ganancias y pr-
el dolor o remitidos para tratamiento. didas que puedan acompaar el proceso
El dolor debe ser evaluado y reeva- en todas sus partes14.
luado regularmente.
Se inculcar a los pacientes la impor- El mismo autor postula en esta defi-
tancia de un control del dolor efectivo. nicin tres componentes que son, el tc-
Se inculcar a los pacientes que el nico, el interpersonal y los aspectos de
control del dolor es parte del trata- confort. En este componente interperso-
miento. nal entran en juego las normas y valo-
Se involucrar a los pacientes en la res: por la tica de los profesionales
toma de decisiones sobre sus cuida- sanitarios y por las aspiraciones y
dos. expectativas de cada paciente indivi-
La analgesia, tanto la habitual como dual15.
la extraordinaria, debe ser adminis-
trada segn se precise. En 1988 fue propuesta por la
La planificacin del alta y la educa- International Organization for
cin van a incluir atencin continua- Standardization (ISO)16 la definicin de
da basada en las necesidades del calidad como: el grado en que las
paciente en el momento del alta, caractersticas de un determinado pro-
incluida la necesidad de tratar el ducto o servicio cumple los objetivos
dolor. para los que fue creado. Esta definicin
transmite los conceptos bsicos de esta
En nuestro entorno ms cercano disciplina en el sentido que la calidad
habra que citar la Ley general de puede medirse y que consiste en el cum-
Sanidad de 1986 y hacer referencia al plimiento de un objetivo, que en nuestro
convenio relativo a los derechos huma- caso es la salud.
nos y la biomedicina del Consejo de
Europa. La biotica constituye un marco glo-
bal que permite establecer un sistema de
A pesar de las publicaciones dedica- valores para discutir las decisiones, y los
das a considerar los aspectos bioticos de principios de la biotica, postulados son
las intervenciones mdicas, pocas han fcilmente aceptados por todos los miem-
considerado el tratamiento del dolor13. bros de una comunidad plural y civiliza-
68
da17. Estos principios son cuatro: autono- correctamente a todos los pacientes por
ma, beneficencia, no-maleficencia y jus- razones tan azarosas como la existencia
ticia, y pueden considerarse como princi- de una unidad del dolor a la que remitir-
pios que obligan moralmente. En caso de les o la existencia de directrices analg-
conflicto, habr que ver cul tiene priori- sicas adecuadas en un centro determina-
dad sobre los dems en una situacin do. La existencia de mitos o creencias
concreta, lo que en ltima instancia errneas en los pacientes, como los gra-
depender de las consecuencias. ves riesgos de utilizar morfina, reducen
su capacidad de decisin consciente y,
En nuestro mbito de dolor, ya en por tanto, impiden ejercer su autonoma
1999 la American Academy of Pain de forma adecuada.
Management y la American Pain Society,
crearon un grupo de trabajo destinado a Es por ello esencial que, disciplinas
analizar las implicaciones bioticas del como la calidad asistencial y la biotica
tratamiento del dolor18. Su primera acti- propicien el marco necesario para la
vidad fue una encuesta destinada a sus buena prctica clnica en el tratamiento
miembros para descubrir qu dilemas del dolor en todas sus vertientes, enten-
ticos se planteaban en su actividad pro- dida sta de forma amplia20.
fesional. Las respuestas ms frecuentes
se refirieron al tratamiento del dolor en El 64 por ciento de los pacientes que
la enfermedad terminal y a la teraputi- acuden a los servicios de urgencia de
ca analgsica inadecuada, especialmen- los centros hospitalarios espaoles lo
te en nios y ancianos. Tambin citaron hacen con dolor y, adems, el 90 por
las consecuencias de las restricciones de ciento de los mismos sufre dolor agudo,
los recursos sanitarios, las barreras de segn los datos del estudio Valoracin
los pacientes para un tratamiento ade- Epidemiolgica del Dolor en Urgencias
cuado, el uso correcto de los procedi- presentado por la Sociedad Espaola
mientos mdicos de alta tecnologa y las del Dolor. Este estudio, en el que parti-
controversias entre colegas sobre el cipan diez centros hospitalarios, revela
mejor tratamiento del dolor. que el dolor tiene un coste para el pas
de 760.000 millones al ao.
Marijun19 ha analizado recientemen-
te las consecuencias del tratamiento El estudio, que se ha elaborado con
inadecuado sobre los principios bioticos los datos de ms de 3.500 pacientes,
tradicionales: no maleficencia, justicia y tena entre sus objetivos analizar la epi-
autonoma. En su opinin, el primero se demiologa del dolor en Urgencias,
encuentra claramente vulnerado cuando determinar la tasa de incidencia del
los pacientes no son aliviados existiendo dolor en este servicio, valorar los proce-
medios para hacerlo, ya que este princi- dimientos teraputicos y determinar la
pio defiende no hacer dao, pero adems actitud del mdico y del paciente.
hacer bien el trabajo que se tiene enco-
mendado. El principio de justicia deja de Ante el dolor, el mdico aplica un tra-
respetarse por la imposibilidad de tratar tamiento sintomtico en el 68 por ciento
69
de los casos y en otro 20 por ciento utili- sensorial, con un marcado carcter sub-
za un tratamiento etiolgico, es decir, un jetivo. El dolor agudo (sntoma) alerta al
tratamiento que incide en las causas de paciente de un dao real o potencial. Sin
este dolor ms que en el dolor en s embargo, el dolor crnico (enfermedad)
mismo. En el 12 por ciento restante se es intil y destructivo.
aplican ambos procedimientos terapu-
ticos conjuntamente. Habitualmente el Por ello la importancia de tratarlo lo
mdico suele realizar un diagnstico ms agresivamente posible.
antes de eliminar este dolor.
Incluso se ha propuesto que el dolor
Los analgsicos, que pueden alterar se establezca como el 5 signo vital, y
la transmisin del dolor, son un aspecto que pase a formar parte de las grficas
esencial en la mejora del paciente que de enfermera, donde quedara registra-
incidirn tanto en su rehabilitacin fsi- do (en algunos centros ya es un hecho).
ca como en el abordaje psicolgico. El Importante sobre todo en pacientes pos-
estudio demuestra que el frmaco ms quirrgicos.
utilizado para tratar el dolor en
Urgencias es el metamizol, que se pres- Clasificar el dolor va a facilitar la
cribe a un tercio de los pacientes ingre- puesta en prctica del tratamiento ms
sados en estos servicios. La causa del adecuado.
dolor que aparece con ms frecuencia es
el traumatismo, en un 33,5 por ciento de 1. Segn aspectos temporales:
los pacientes, seguida del golpe o contu-
sin (8,4 por ciento) y el dolor reumtico 1.1- Dolor agudo: Duracin menor de
(7,2 por ciento). 6 meses; se relaciona temporalmente
con una lesin y desaparece cuando se
El dolor se suele entender como una cura la lesin; es de aparicin brusca,
seal de enfermedad, es la expresin con origen conocido, fcil localizacin
de una alteracin patolgica y suele ser del dolor; suele acompaarse de reac-
el sntoma ms comn que lleva al cin vegetativa (taquicardia, polipnea,
paciente a consultar al mdico. Existen sudoracin, etc.) y ansiedad.
mltiples factores que determinan el
dolor, como pueden ser el carcter o la 1.2- Dolor crnico: Duracin mayor
personalidad del paciente, las circuns- de 6 meses o que perdura una vez cura-
tancias que lo rodean, Esta compleji- da la causa; su inicio puede ser brusco o
dad de factores es la que provoca una insidioso; dolor difuso, difcil de localizar
gran diversidad de puntos de vista a la con exactitud; puede ser intermitente o
hora de enfocar el tratamiento del persistente; suele acompaarse de sn-
dolor. tomas depresivos (irritabilidad, insom-
nio, aislamiento social, etc.)
En la prctica la nocin de urgencia
es todo aquello que origina un imprevis- 2. Segn mecanismos neurofisiol-
to, y el dolor es una experiencia multi- gicos:
70
2.1- Dolor nociceptivo: Se produce Ejemplo: Sndrome Postlaminectoma.

por la activacin de los nociceptores,
debido a estmulos mecnicos, trmicos 2.4- Dolor Psicgeno: Sospechar
o qumicos. Existe una relacin causa cuando el dolor no coincide con la distri-
lesiva-efecto doloroso. Tienen buena bucin anatmica del sistema nervioso.
respuesta a los AINE y opioides Hay que descartar patologa orgnica
(Tratamiento: Escalera de la OMS) que lo justifique. Es un diagnstico de
exclusin.
2.1.1- Dolor somtico: dolor bien loca-
lizado, debido a una lesin tisular subya- En el supuesto de un enfermo que
cente, desgarradora o en pualada; acude a urgencias con dolor merece men-
constante en el tiempo, se exacerba con cin especial, el llamado dolor provocado
el movimiento y cede con el reposo. o iatrognico, el dolor provocado es un
Ejemplos: dolor posquirrgico, postrau- trmino utilizado, durante mucho tiempo
mtico y msculo esqueltico. en el contexto de las maniobras utilizadas
para averiguar el tipo de dolor a tratar.
2.1.2- Dolor visceral: dolor mal locali-
zado, profundo o referido a una zona Hay que distinguir entre los dolores
cutnea; se debe a la distensin de una espontneos y los dolores provocados
vscera hueca; sordo, constrictivo y en para valorar la sensibilidad (alodinia,
forma de calambres; Puede ir acompa- hiperalgesia.....).
ado de reacciones autnomas (nuse-
as, vmitos y sudoracin). Ejemplos: l termino iatrognico, significa
Apendicitis aguda, dolor por cncer pan- literalmente provocado por el mdico,
cretico, clico ureteral. y es una palabra que se asocia a la
nocin de patologa o de complicacio-
2.2- Dolor Neuroptico: Es debido a nes, y pienso que en el caso del enfer-
una lesin o irritacin del sistema nervio- mo que acude a urgencias con dolor
so (SNC, SNP o SN Autnomo). Persiste deberamos hablar de:
tiempo despus de desaparecer el est-
mulo que lo origin. Es un dolor queman- Dolor provocado. Es intencionado y
te, lancinante, como hormigueos. Los provocado por el mdico para obte-
estmulos inocuos se perciben como dolo- ner informacin.
rosos (alodinia). Raramente responde a Dolor iatrognico. No intencionado,
AINE, y su respuesta a opioides es err- causado por el mdico o el tratamien-
tica. El tratamiento es complejo, inclu- to, y no susceptible de prevenir con
yendo Antidepresivos, Anticomiciales y medidas de prevencin.
Anestsicos Locales. Ejemplo: Neuralgia Dolor inducido. Es de corta duracin,
herptica y postherptica, plexopatas, provocado por el mdico o el trata-
dolor regional complejo tipos I y II. miento, y susceptible de prevenir o
aminorar con determinadas medidas
2.3- Dolor Mixto: Con caractersticas preventivas.
de dolor somtico y neuroptico. Otro aspecto interesante es el de la
71
negligencia, respecto al control del Si tenemos en cuenta las palabras de

dolor, los profesionales pueden Melzack: dado que el dolor es una expe-
incumplir sus obligaciones asisten- riencia personal privada, es imposible
ciales si no obtienen del paciente una para nosotros conocer con precisin el
descripcin adecuada de su dolor; si dolor que padece otra persona; podemos
no tratan debidamente ese dolor; o, si vernos tentados a abandonar cualquier
en el caso de no saber controlar debi- intento de medir el dolor. Sin embargo, un
damente el dolor, no consultan a un fenmeno como el dolor debe ser medido,
especialista. habindose ideado numerosos instru-
mentos para determinar su intensidad.
Medir es el proceso de asignar Asimismo, se han desarrollado medidas
nmeros a las propiedades especficas para valorar los efectos que ste tiene
de acontecimientos, procesos, objetos o sobre la conducta, y el empleo de instru-
personas. La bsqueda de mtodos que mentos para la cuantificacin de la expe-
permitan determinar con la mayor exac- riencia dolorosa ha proporcionado bue-
titud el grado de dolor experimentado nos resultados clnicos y cientficos.
por los pacientes, constituye uno de los
objetivos prioritarios de la algiologa. Medir el dolor es vital tanto para el
diagnstico de los pacientes con proce-
Como quiera que el dolor es sobre sos lgicos, como para la valoracin de
todo un estado emocional y no solamen- las diferentes tcnicas de tratamiento.
te una sensacin primaria, como la
visin o la audicin, conlleva una serie El clnico no podr, ciertamente,
de consecuencias que justifican lo difcil decir que el dolor ha sido aliviado o eli-
que resulta determinar con precisin el minado, a menos que, de alguna manera,
grado del mismo. ese dolor haya sido valorado y medido.
Adems, el dolor, como toda expe- El investigador, por su parte, no podr

riencia emocional es subjetivo; slo el estudiar el dolor si no comprende lo que
propio paciente conoce su dolor y cun- es la experiencia dolorosa; este entendi-
to le duele, por ello, toda valoracin del miento es bsico para llegar a un conoci-
mismo debe atender necesariamente el miento del anlisis y medicin del dolor.
informe del enfermo. Si todas las medi-
ciones incluyen un error de diverso Histricamente existen intentos de
grado, sobre todo, la medicin de un medir el dolor desde el siglo diecinueve.
fenmeno subjetivo por su arbitrarie- Los estudios psicofisiolgicos realiza-
dad, estarn cargadas de potenciales dos por Keele tras la Segunda Guerra
problemas. Mundial sirvieron para entender mejor
las tcnicas de medicin del dolor.
As, la medicin del dolor es una de Posteriormente a Hardy y cols. se les
las tareas ms difciles con las que se debe l haber dado mpetu a la ciencia
encuentra tanto el clnico como el de determinacin del dolor, que poste-
investigador. riormente dio origen a la analgesiome-
72
tra. Beecher, en 1959, sigui esta tradi- Lgicamente en urgencias el dolor

cin identificando los rasgos que permi- hay que evaluarlo como una constante
ten calificar el dolor clnico utilizando ms, haciendo servir las escalas de
las respuestas subjetivas del paciente. intensidad ms adecuadas para el
As pues, en la actualidad las escalas paciente que hemos de tratar.
descriptivas simples u ordinales, las
escalas analgicas y los mtodos com- Como se trata de un enfermo que
partimentados parecen constituir un est en el servicio de urgencias y por lo
mtodo vlido y simple para determi- tanto el manejo global del dolor ha de
nar el grado de dolor. ser rpido por tratarse de un proceso
agudo o subagudo.
En comparacin con el dolor crnico,
el dolor agudo es ms fcil de medir. Al Las otras medidas mucho ms objeti-
tratarse de un acontecimiento limitado vas como son los tests o cuestionarios o
en el tiempo, unidimensional y corto,es diferentes pruebas mucho mas objetivas
ms fcilmente reproducible y no resul- como son por ejemplo la EMG, los
ta significativamente afectado por otras potenciales evocados la PTE, la RMN,
variables. El dolor experimental se ase- etc. son de ms utilidad en los pacientes
meja ms al fenmeno doloroso agudo. con dolor crnico y por lo tanto se utili-
zan en las clnicas de dolor no en los ser-
Por el contrario, el dolor crnico, vicios de urgencias.
debido a los numerosos factores (psico-
lgicos, sociales, ambientales, econmi- Por lo tanto, si sabemos que el dolor
cos y culturales) que inciden sobre l, es subjetivo, individualizado, y que
constituye un fenmeno ms complejo puede variar por diferentes causas, ha
de medir. de ser el propio enfermo el que lo cuan-
tifique ya que nada ms l sabe: qu,
La medicin ideal del dolor ha de dnde y cunto le duele.
ser sensible, libre de sesgos, vlida, sim-
ple, exacta, fiable y barata. Adems, los Se han creado unas escalas para que
instrumentos utilizados deben propor- la valoracin del dolor sea lo ms indi-
cionar informacin inmediata de los vidualizada posible (para ajustar el tra-
sujetos, con exactitud y seguridad para tamiento) y que sean reproducibles,
stos. El instrumento ideal debe ser til para poder valorar la respuesta al tra-
tanto en el dolor clnico como en el expe- tamiento.
rimental, permitiendo efectuar compara-
ciones fiables entre estos dos tipos de Una vez valorado el dolor, debemos
dolor. Finalmente, la medicin ideal debe realizar su ENFOQUE TERAPUTICO,
proporcionar valores absolutos que y se puede utilizar la conocida escalera
incrementen la validez de las compara- de la OMS, creada en 1990 para el trata-
ciones del dolor efectuadas a lo largo del miento del dolor oncolgico. Posterior-
tiempo entre grupos y dentro del mismo mente se ha aplicado a todo tipo de
grupo. dolor 21.
73
En el periodo postoperatorio los tos analgsicos intraoperatorios y nos

AINE constituyen el tratamiento princi- conducir a una recuperacin ms rpida.
pal para el dolor leve y moderado22. Para
el tratamiento del dolor severo es nece- Las complicaciones respiratorias son
sario el uso de opiceos mayores tales causa del 25% de la mortalidad postope-
como, morfina, meperidina, buprenorfi- ratoria. Al instaurar una analgesia ade-
na o remifentanilo. La va intravenosa cuada en el postoperatorio se observa
es la ms utilizada. La dosis de opiceos una mejora del 15-20% de la espirome-
es menor cuando se administra en PCA tra forzada. Las tcnicas regionales se
en comparacin con la va intramuscu- han mostrado superiores al uso de la va
lar y produce mejor analgesia y meno- parenteral para el alivio del dolor y nor-
res efectos adversos en comparacin a malizacin de la funcin respiratoria.
su administracin en bolo. En el ancia- Los pacientes con bloqueo epidural tor-
no las dosis de AINE debern ser redu- cico presentan menos dolor, menor con-
cidas al 40-60% con relacin al adulto y sumo de oxgeno y menor incidencia de
las de opioides se reducirn un 50%. En signos electrocardiogrficos de isque-
la poblacin infantil, el tratamiento del mia miocrdica.
dolor debe ser tan enrgico como en el
resto de la poblacin, con ajuste ade- Los bloqueos epidurales con anest-
cuado de la dosis. En cuanto al sexo no sicos locales, parecen disminuir signifi-
existen datos concluyentes que indi- cativamente las alteraciones derivadas
quen que exista una diferencia en cuan- de la reaccin endocrino-metablica
to a la magnitud de dolor agudo posto- sobre todo cuando la ciruga afecta a
peratorio. extremidades inferiores o hemiabdo-
men inferior pero no la inhiben en su
El control de la ansiedad pre-opera- totalidad en ciruga torcica o de abdo-
toria, tiende a disminuir los requeri- men superior.
mientos analgsicos en el postoperato-
rio facilitando la recuperacin post- La participacin psicolgica en la
anestsica. percepcin del dolor parece evidente, de
ah la importancia de un apoyo psicolgi-
El tipo y la localizacin de la inter- co a los pacientes quirrgicos sobre todo
vencin tienen un profundo efecto en la en cirugas agresivas o de pronstico
magnitud del dolor postoperatorio. incierto23.
Intervenciones en la regin torcica Los bloqueos con anestsicos loca-

y abdomen superior son ms dolorosas les y otras tcnicas (TENS, crioanalge-
que las localizadas en el abdomen infe- sia, terapia psicolgica) han demostra-
rior que a su vez son ms dolorosas que do su utilidad en el tratamiento del
las que afectan a las extremidades. dolor postoperatorio.
La administracin pre-operatoria de Frmacos como ketamina, clonidina,

analgsicos disminuir los requerimien- somatostatina, calcitonina, sulfato de
74
magnesio presentan resultados espe- Las recomendaciones de la OMS, en

ranzadores pero necesitan un mayor realidad eran unas normas que en el ao
nmero de estudios para incluirse de 1982 se divulgaron para el acceso a los
manera sistemtica en el tratamiento medicamentos fundamentales para el
del dolor postoperatorio, que con fre- tratamiento del dolor oncolgico en los
cuencia se pauta de forma escasa e pases subdesarrollados. Pero dichas
inadecuada tampoco le duele tanto le normas se extrapolaron a todo tipo de
duele ms porque est nervioso... , es dolor, lo que fue muy didctico en aque-
difcil de cuantificar el coste econmico llos aos, pero quizs en el presente sea
del dolor agudo, ya que es difcil de cuan- necesaria una actualizacin.
tificar en das de trabajo perdido. Se
admite que en nuestro pas, entre el 20- La Escalera analgsica de la OMS
30% de los pacientes ingresados tienen ha sido referente para tratamiento del
un EVA por encima de 424. dolor agudo y crnico durante muchos
aos, pero en la actualidad segn muchos
En las ltimas dcadas de este siglo autores habra que modificarla. En pri-
los estudios sobre los distintos aspectos mer lugar, el segundo escaln est en
del dolor se amplan progresivamente y entredicho, ya que de todos los medica-
se diversifican, logrndose significati- mentos que inclua, solamente uno, el tra-
vos avances en la comprensin de los madol, ha quedado en la actualidad como
mecanismos del dolor y su tratamiento, vlido en el tratamiento del dolor crnico.
entre los que destacan por su importan-
cia la teora de control gate, formula- En segundo lugar, se han aadido los
da en 1965 por Melzack y Wall, el descu- escalones cuarto e incluso quinto para
brimiento de los opioides endgenos y continuar con tratamientos ms agresi-
sus receptores, que abre el camino a la vos como son los bloqueos nerviosos, la
utilizacin de mrficos por va espinal, y ciruga de mnima invasin, la estimula-
los sistemas de analgesia controlada cin medular y cerebral y la administra-
por el paciente. Sin embargo, existen cin de medicamentos por va espinal.
todava facetas clnicas no resueltas
satisfactoriamente para el conjunto de En tercer lugar, en muchas ocasiones,
la comunidad cientfica, entre las que se ante pacientes con dolores intensos, no
encuentra la valoracin objetiva del se debe perder tiempo en ir subiendo
dolor, tan necesaria en los servicios de escalones, mientras el paciente sigue
urgencias como queda reflejado en el teniendo dicho dolor, sino pasar directa-
gran nmero de cuestionarios resea- mente al segundo o tercer escaln y
dos para este propsito, y en los estu- emplear analgsicos opioides de entrada.
dios de satisfaccin en los servicios de
urgencias, que evidencian que hay Los resultados del estudio STEP
muchos enfermos en los que a pesar de demuestran que todava hay un alto por-
estar hecho, y bien, el diagnstico centaje de pacientes que sigue sufriendo
sufren dolor de cierta intensidad duran- dolor crnico a pesar del tratamiento;
te su ingreso. creemos que por una adecuacin paula-
75
tina a los tratamientos y por la escasa pacientes ha estado de baja laboral, el

utilizacin de analgsicos opioides. En la 11% ha requerido ingreso hospitalario
primera visita se prescriben frmacos con una media de estancia de 12 das,
con diferente poder analgsico, inten- habiendo tenido que acudir una media de
tando buscar los que presentan mejor tres veces a los servicios de Urgencias,
balance riesgo/beneficio, necesitndose, en los ltimos seis meses el 26%.
en muchas ocasiones, varias visitas
hasta lograr un ajuste perfecto. El problema est claro. El dolor es un
grave problema de salud pblica en todo
Adems, en Espaa seguimos en la el mundo. La distancia que separa el
cola de los pases de la UE en cuanto al conocimiento cada vez ms sofisticado
consumo de analgsicos opioides, medi- del dolor y su tratamiento, de la aplicacin
camentos indicados para el tratamiento efectiva de dicho conocimiento es grande
de los dolores intensos. En este estudio, y cada vez mayor. Ni el dolor agudo ni el
realizado por la SED en unidades de tra- dolor crnico suelen recibir un tratamien-
tamiento del dolor, el 84% de pacientes to adecuado por muy diversas razones de
est tratado con AINE (analgsicos cultura, actitud, educacin, poltica y
antiinflamatorios no esteroideos) y anal- logstica. Frustrados por el lento ritmo del
gsicos no opioides; el 47% de los casos cambio, los especialistas en dolor y las
con opioides menores y slo el 22% con asociaciones nacionales e internacionales
opioides mayores. En la encuesta Pain in han reaccionado de formas distintas.
Europe, los datos referentes a Espaa Pain: Clinical Updates aborda la promo-
indican que del total de pacientes que con cin del alivio del dolor como un derecho
dolor crnico, el 83% es tratado por los humano fundamental, adems de ser, por
mdicos de medicina general y solamente supuesto, una buena prctica mdica y
un 2% en las unidades del dolor, y se tica. La Asociacin Internacional para el
emplean AINE y analgsicos no opioides Estudio del Dolor (IASP) y la
en el 47%, 10% de opioides menores y en Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
menos del 1% opioides mayores. en estrecha colaboracin promueven una
fase nueva y ms dinmica.
El dolor crnico influye y altera el
entorno del individuo sobre todo en lo El inters por promover el alivio del
que respecta a sus relaciones sociales, dolor como un derecho se basa en dos
laborales y familiares. Del estudio STEP lneas de argumentacin principales.
se infiere que del total de pacientes En primer lugar, sabemos que el dolor
encuestados, la mitad presenta altera- no recibe un tratamiento suficiente, que
ciones del sueo, el 47% ansiedad y el siguen existiendo barreras para un con-
mismo porcentaje depresin. Adems, trol eficaz del mismo y que existe una
otros sntomas frecuentes son astenia, necesidad urgente de una respuesta
prdida de peso, anorexia e irritabilidad. global. En segundo lugar, la cultura de
derechos en la sociedad se centra en lo
El tiempo medio de evolucin es de que las personas pueden razonable-
seis aos y medio, por lo que un 30% de mente esperar25.
76
No existe ningn derecho nico al posible que los pases de la Unin desti-
alivio del dolor. Pero s existe toda una nen ms recursos, tanto humanos como
constelacin de derechos al alivio del econmicos, para luchar contra el dolor
dolor, cada uno de ellos con un grado crnico. La administracin sanitaria
variable de aplicabilidad legal. La arti- debe adoptar y fomentar la utilizacin de
culacin del derecho al alivio del dolor estas tcnicas, as como utilizarlas para
es slo una estrategia ms para promo- ayudar a que la toma de decisiones est
ver un tratamiento universal y meticulo- basada en criterios ms objetivos.
so. La reforma depender de una com-
binacin de estrategias para abordar el Se debe potenciar la creacin de nue-
problema a todos sus niveles: educacin vas Unidades de Tratamiento del Dolor
de los estudiantes sanitarios; conside- multidisciplinarias, favoreciendo las
rar el bajo coste de los frmacos que se Unidades ya existentes.
utilizan, y el alto coste en tiempo y
esfuerzo necesarios para cambiar los Para lograr un equilibrio entre los
hbitos clnicos, as como la dificultad beneficios para la salud y los costos aso-
de cuantificar el impacto econmico del ciados, es necesario someter las nuevas
sufrimiento; la adopcin de unas nor- tecnologas a una rigurosa evaluacin eco-
mas universales de tratamiento del nmica y clnica antes de su adaptacin y
dolor para los colectivos profesionales; difusin dentro de los sistemas de salud.
la presin para realizar una reforma
legislativa; y la liberalizacin de las pol- Se tendra que implicar al mdico
ticas nacionales sobre la disponibilidad general en los temas de farmacoecono-
de opioides; junto con la promocin en ma para que se conviertan en un hbito
todas las naciones, con independencia diario, al considerar los costes de las
de los recursos a su alcance, del des- diferentes alternativas teraputicas
arrollo y el mantenimiento de progra- para mejorar la eficiencia clnica, ofre-
mas nacionales de tratamiento del ciendo lo mejor para el paciente al pre-
dolor; y, el activismo constante del foro cio que la sociedad pueda soportar.
mundial en el terreno de la salud, la
OMS, en colaboracin con la IASP y las Es difcil cuantificar el impacto
principales organizaciones nacionales e socioeconmico del sufrimiento, pero no
internacionales relacionadas. por ello es menos importante.
Tratar de incrementar la atencin Considerar que aunque los costes

prestada al problema por los profesiona- farmacolgicos no son tan altos, s lo son
les de la salud, incluyendo: una mayor los derivados del cambio de los hbitos
utilizacin de las diferentes modalidades clnicos y administrativos (metodologa
de tratamiento del dolor existente, un de la calidad).
aumento en la formacin en tcnicas
especiales para el tratamiento del dolor Con todas estas consideraciones,
crnico e investigando sobre nuevas podramos terminar diciendo que la
posibilidades de tratamientos, haciendo medicina que fue la ms antigua reu-
77
nin de ciencia y arte, pensada esen- 7. Vidal F, Montero A. Problemtica del

cialmente para el bien de su objeto (20) tratamiento del dolor en Espaa. En varios,
y que tiene como meta inequvoca la Tratamiento insuficiente del dolor. Madrid,
lucha contra la enfermedad, la curacin Instituto de Ciencias del Hombre. 1988: 95-103.
y, si es posible, el alivio del dolor, se ha
mantenido hasta ahora, ticamente 8. Clake IMC, Hall WD. Comparison of
incuestionable y expuesta tan slo a la American and british clinical patients. En
duda de su capacidad en cada momen- JJ. Bonida (Ed). Advances in pain research
to. La actitud general acerca del dolor and therapy. New York: Raven Press; 1983. p.
se podra resumir con una frase de 919-23.
Loeper: Hoy sabemos que es posible
calmar el dolor, y no dudamos que se le 9. Bassols A, Bosch F,CampilloM, Canellas
puede calmar ms todava. Para el M. An epidemiological comparison of pain
paciente, esto representa el fin de una complaints in the general population of
angustia, y para el mdico, el fin de una Catalonia. Pain.1999; 83: 9-16.
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79
80
IMPACTO SOCIECONMICO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
IMPACTO SOCIOECONMICO DE LAS

ENFERMEDADES REUMTICAS
Prof. Juan Angel Jover Jover
Servicio de Reumatologa, Hospital Clnico Madrid
Las enfermedades reumticas, tam- En el caso de las enfermedades reu-

bin denominadas enfermedades muscu- mticas ms agresivas, como por
loesquelticas (ME) o enfermedades del ejemplo la Artritis Reumatoide, hemos
aparato locomotor, presentan una alta estimado que el coste total por paciente
incidencia y prevalencia en la poblacin y ao, supera los 10.000 euros al ao con
general. Alrededor del 30% de los adultos un porcentaje muy importante de costes
presenta problemas articulares o de la asociados a la discapacidad. Teniendo
columna vertebral, con una repercusin en cuenta que la Artritis Reumatoide
socioeconmica igual o superior a las tiene una prevalencia del 0,5% de la
enfermedades cardiovasculares o el cn- poblacin mayor de 18 aos en Espaa,
cer. La mayor parte de esta repercusin el impacto de dicha enfermedad es de
es debida a las prdidas de productividad una magnitud muy considerable.
de la poblacin trabajadora, es decir a
costes indirectos de la enfermedad. Las enfermedades ME son la segun-
da causa ms frecuente de discapacidad
A nivel individual, el principal proble- para el trabajo de corta duracin (tras los
ma de las enfermedades ME es su poten- catarros comunes) y la primera causa de
cial para producir dolor, que se asocia a discapacidad para el trabajo a largo
su vez al deterioro funcional y discapaci- plazo. El impacto econmico de las enfer-
dad en la poblacin general. En ancia- medades ME a nivel laboral es enorme,
nos, las enfermedades ME representan con estimaciones en USA de 50.000 millo-
la primera causa de restriccin en la nes de dlares por ao en prdidas de jor-
actividad diaria, de prdida de indepen- nadas de trabajo, que representan una
dencia e institucionalizacin. En la cifra superior al 1% del PIB.
poblacin adulta, las enfermedades ME
dificultan o impiden la realizacin de las En el ao 2005, en Espaa el dinero
tareas relacionadas con el trabajo de los presupuestos nacionales del esta-
domstico de las amas de casa y, como se do asignados a los subsidios de IT ha
ha comentado previamente, representan sido de 10.162.921 . Nuestro sistema de
un problema muy relevante de restric- proteccin social reconoce en trminos
cin laboral en los trabajadores activos. administrativos dos situaciones de dis-
81
capacidad de los trabajadores activos: la Hace 8 aos pusimos en marcha el

Incapacidad Temporal (IT) que se corre- Programa IT-ME en las reas 7, 4 y 9 de
laciona con la discapacidad para el tra- la CM. Dicho Programa, cofinanciado
bajo a corto plazo, y la Invalidez por el FIS y el INSALUD, planteaba ana-
Permanente (IP) que equivale a la dis- lizar los costes y las consecuencias de
capacidad para el trabajo a largo plazo. una intervencin asistencial integrada
en el Sistema de Salud de carcter espe-
Hemos estimado que las enfermeda- cfico a pacientes con IT-ME de reciente
des ME suponen alrededor de un 20% de comienzo, en comparacin con el siste-
los das de IT en toda la Comunidad de ma actual de asistencia.
Madrid (CM), con unos costes en prdidas
de productividad superiores a los 12 millo- Los resultados obtenidos, publicados
nes de (dos mil millones de pesetas) al en septiembre de 2005 en el Annals of
ao para un rea sanitaria de 500.000 habi- Internal Medicine, demuestran un efecto
tantes. Las causas ms frecuentes de IT- muy positivo de la intervencin propues-
ME suelen ser la lumbalgia, lumbocitica, ta: los pacientes incluidos de manera ale-
tendinitis, cervicalgias, problemas muscu- atoria en el grupo de intervencin, pre-
lares y enfermedades inflamatorias. sentan una curva de supervivencia de
la IT que mejora desde los primeros das
Adems, alrededor del 30% de las IP de la intervencin, como muestra la figu-
que se conceden por el equipo de valora- ra 1. No slo los pacientes del grupo inter-
cin de incapacidades del Instituto vencin fueron capaces de volver a traba-
Nacional de la Seguridad Social de la jar antes, adems se logr reducir la dis-
CM, son de origen ME. La magnitud de capacidad a largo plazo, disminuyendo el
estos datos muestra que la discapacidad
para el trabajo de origen ME, que com-
prende el desarrollo de episodios de IT y
su eventual evolucin a IP, tiene un
1,0
impacto social extremadamente alto y
0,9
creciente, constituyendo un reto para la
0,8
empleabilidad de los trabajadores, la
0,7
competitividad de las empresas, la orga-
0,6
nizacin sanitaria, y para la viabilidad de
0,5
los sistemas de seguridad social.
0,4
0,3
Se han promovido varias estrategias
0,2
encaminadas a la IT en el campo de
0,1
salud ocupacional, incluyendo interven-
0,0
ciones aplicadas a la legislacin, la ergo- 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
noma, la prevencin, la educacin, y el Das
trabajo social. Sin embargo, actualmente

en Espaa el papel del Sistema de Salud Figura 1. Resultados: Curva de supervivencia
permanece mal definido en este campo. de la IT.
82
IMPACTO SOCIECONMICO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
nmero de propuestas a IP. Todo ello desde la baja). La primera visita duraba
genera que el programa sea coste eficaz. 40 minutos y las subsiguientes 15 minu-
tos. El reumatlogo manejaba al
La intervencin mostr una respues- paciente en base a criterios clnicos,
ta muy satisfactoria en la mayora de los segn protocolos estandarizados para
diagnsticos, con al menos tanta eficacia los diferentes diagnsticos; los protoco-
como la de otros programas de interven- los incluan un control intensivo del
cin llevados a cabo para diagnsticos dolor y la inflamacin. Adems se lleva-
especficos o colectivos profesionales ba a cabo la educacin del paciente en:
concretos. Los resultados fueron simila- diagnstico, medicacin fija, vuelta al
res en las tres reas sanitarias, con dife- trabajo temprana, y promocin de auto
rencias en cuanto a eficacia y costes manejo, que incluye la movilizacin
secundarios a caractersticas sociode- temprana, ejercicios especficos, cuida-
mogrficas basales entre ellas, y a la dos ergonmicos, actividad fsica y
duracin de las bajas del grupo control. folletos explicativos. Tambin realizaba
Hay que decir que el programa se la gestin administrativa (partes de
ampli a otras tres reas sanitarias de baja y receta). Los pacientes eran vis-
Madrid a partir del 2000 y a un rea sani- tos tantas veces como fuera necesario.
taria de Asturias a partir del ao 2001. Todo ello, evitaba las ineficiencias inhe-
En todas ellas se reproducen los resul- rentes de mltiples mdicos actuando a
tados de eficacia a pesar de los diferen- diferentes niveles.
tes entornos sociolaborales y sanitarios
existentes. Como consecuencia, la eva- En resumen, hemos aplicado un pro-
luacin econmica del programa mues- grama especfico con objetivos claros y
tra resultados positivos y constantes, fcilmente reproducibles, que la logra-
con una rentabilidad entre el 800 % y el do modificar el crculo vicioso del dolor
2000 % en 2 aos. y la discapacidad de origen musculoes-
queltico. El programa integra precoz-
Creemos que el xito de nuestro mente en el proceso de discapacidad el
programa nos debe impulsar a la bs- manejo clnico experto, la educacin, la
queda de soluciones para este impor- promocin del autocuidado y aspectos
tante problema socioeconmico, evi- administrativos. Queremos recalcar
tando tanto la "invisibilidad" del proble- que la discapacidad para el trabajo de
ma en la prctica rutinaria clnica origen musculoesqueltico, es un pro-
como la puesta en marcha de respues- blema de salud muy relevante. Esto,
tas poco adecuadas. junto al efecto tan positivo de nuestra
intervencin en el proceso de discapa-
Nos gustara enfatizar que el progra- cidad en poblacin adulta laboralmente
ma consisti en una remodelacin del activa, apoya las medidas para la inclu-
proceso de asistencia mdica habitual sin de programas orientados a la
del reumatlogo. Los pacientes del pro- reduccin de ste y otros tipos de disca-
grama fueron atendidos en un plazo lo pacidad entre las prioridades de nues-
ms breve posible (mximo 5 das tro sistema de salud.
83
BIBLIOGRAFA 3. A Health System Program To Reduce

Work Disability Related to Musculoskeletal
1. Lajas C, Abasolo L, Jover J. Costs and Disorders. Ann Intern Med. 143: 404-414. 2005
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Fernndez-Gutirrez, C Hernndez-Garca,
L Carmona, J A.Jover
84
LA INDEFINICIN DEL DOLOR LUMBAR INESPECFICO. REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS
LA INDEFINICIN DEL DOLOR LUMBAR INESPECFICO.

REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS
Prof. Rodrigo C Miralles Marrero
Hospital Universitario de Tarragona JOAN XXIII.
Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili
Es evidente que se ha avanzado Si aadimos el trmino inespecfico

mucho en el conocimiento del dolor al de Dolor Lumbar que aparece en la
agudo y crnico pero quedan retos por bibliografa, la Lumbalgia Inespecfica
resolver. es todava menos definitoria ya que en
su interior cabe casi todo.
La forma de evaluar la prevalencia
del dolor lumbar difiere entre publica- Hablar de lumbalgia inespecfica es
ciones. Una misma encuesta en que se una manera de decir idioptico, esen-
modifica la forma de preguntar sobre el cial o sin causa, y como tal no tiene un
dolor lumbar da incidencias entre el 27% tratamiento determinado.
y el 46%. En la encuesta en que solici-
ta:ha experimentado dolor lumbar que Segn la IASP (1994) el dolor lumbar
ha durado hasta 24 horas en el ultimo inespecfico o (LI) es un dolor localizado
mes han respondido afirmativamente entre el lmite inferior de las costillas y
el 27%. Si en la misma pregunta al el lmite inferior de las nalgas. Su inten-
encuestado se ha mostrado el dibujo de sidad vara en funcin de las posturas y
la Fig.1 la respuesta ha sido positiva en la actividad fsica. Se acompaa de limi-
el 33%, pero si el dibujo estaba en blanco tacin dolorosa del movimiento y puede
la misma pregunta ha tenido un 46% de asociarse a dolor referido o irradiado. El
afirmaciones (Macfarlane, 2006). diagnstico implica que el dolor no se
deba a fractura, traumatismo ni enfer-
Lo mismo sucede con la terminologa medades sistmicas. No debe existir un
utilizada en el ambiente mdico. Se mez- compromiso radicular demostrado y
cla dolor lumbar con citica, ciatalgia, subsidiario de tratamiento quirrgico.
radiculitis o hernia discal. Lo que lleva a
que algunas veces no se sepa exacta- La Lumbalgia Inespecfica es la prin-
mente a lo que nos estamos refiriendo. cipal causa de gasto pblico por concep-
Especialmente la confusin est en el tos asistenciales o laborales La padece
trmino ciatalgia, que es un sntoma en algn momento de la vida hasta el
poco definitorio ya que inclina una idea 80% de la poblacin. Cada ao genera en
hacia dolor de origen radicular. pases europeos un coste entre el 1,7 y el
85
2,1 de su PIB (Carey 96, Casey 95, Deyo Badgley en 1941 y especialmente Money
91, Lawrence 92, Quebec Task Force 87, y Robertson en 1976 recordaron el origen
Van Tulder 95, Webster 90). mecnico de muchos dolores lumbares.
Es decir, en Espaa, entre 4.000 y Seguimos muy condicionados en

5.000 millones de , que incluye los casos determinar un tipo de dolor lumbar de
relacionados con el diagnstico, el trata- origen radicular y colocar en un bloque
miento, las bajas, la indemnizacin de la ambiguo el de origen articular.
incapacidad y la perdida de actividad.
Si esta gran cantidad de dolores
Son unas cantidades abrumadoras que mecnicos se pudieran etiquetar conve-
se pueden paliar con una mejor definicin nientemente y tratar con medidas relati-
de la enfermedad, de sus diagnsticos y de vamente sencillas y poco agresivas se
los tratamientos rpidos y efectivos. llegara a un tratamiento ms rpido,
ms eficaz y con menor gasto sanitario.
Desde el punto de vista socio-econ-
mico el dolor lumbar inespecfico es una El dolor mecnico de origen articular
definicin poco agraciada ya que conlle- tiene una alta incidencia (del orden del
va a tratamientos o muy simples y pro- 80% de todos los dolores de la columna,
longados, o muy agresivos y costosos. 15% de los dolores crnicos en los jvenes
[Schwarzer, 1994] y superior al 40% en los
Uno de los grandes problemas que adultos [Schwarzer, 1995]) una historia cl-
afrontamos en el Dolor Lumbar es el de nica muy evidente que se reconoce prcti-
terminologa. Hecho que ampliara a camente escuchando al paciente y unos
cualquier tipo de dolor crnico, y puedo tratamientos efectivos pero poco estudia-
extrapolar a muchas patologas. dos (con lo que la evidencia cientfica es
muy pobre). Aqu radica el problema.
En la medida que se defina bien un
diagnstico se puede clasificar, protoco- La falta de evidencia cientfica es
lizar su tratamiento y evaluar los resul- producto de la falta de estudios bien pro-
tados, es decir comparar. Esta es una tocolizados lo cual nos lleva a pensar
parte de la patologa dolorosa con indefi- que una buena va de trabajo sera reali-
nicin y con gran repercusin en los gas- zar estudios prospectivos y multicntri-
tos sanitarios. cos para determinar exactamente la
incidencia, la facilidad de su diagnstico
Existe una historia del dolor lumbar y la efectividad de tratamientos conser-
olvidada que quizs merezca la pena vadores (correccin postural, infiltracio-
recordar: entre 1911 y 1933 Goldthwait, nes periarticulares, termocoagulacin
Putti y Ghormley definieron perfecta- del ramo posterior del nervio raqudeo).
mente el dolor lumbar de tipo articular.
En 1934 Mixter y Barr comenzaron con En cuanto el diagnstico se puede
la dinasta del disco y se olvido prcti- hacer en la primera consulta e iniciar el
camente el dolor articular a pesar de que tratamiento de forma inmediata todo el
86
LA INDEFINICIN DEL DOLOR LUMBAR INESPECFICO. REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS
proceso curativo se acorta y con muchos 4. Casey TS, Garret J,.Jackman A et al.
mejores resultados. Jayson (1990) afirma The outcom.es and cost of care for acu.te
que estos pacientes se curan en lista de low back pain among patlens seen by
espera, lo cual es cierto a medias ya que prlmary care practltloners, chiropractors
se genera una patologa crnica con una and orthopedlc surgeons. The North
repercusin socioeconmica importante. Carolina back pain project. NEJM 1995; 333:
913-917.
Los trabajos en Australia liderados
por N Bogduk reconocen la efectividad 5. Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, Volinn
de la infiltracin articular (Bogduk, 2000) E. Cost, controversy, crisis: Low back pain
y van Kleef (1999) la radiofrecuencia. and the health of the public. Annu Rev Public
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Son tratamientos de mucha efectivi-
dad, bajo riesgo y bajo costo que realiza- 6. Lawrence VA, Tugwell P, Gafnia et al.
dos precozmente retiran rpidamente a Acute low back pain and economics oftherapy:
los pacientes de la vorgine del dolor The interactive loop approach. J Clin
crnico con su secuela y coste aadido. Epidemiol 1992 Mar; 45: 301-11.
En la medida que el dolor lumbar se 7. Quebec Task Force on Spinal

diagnostique de forma rpida y precisa, Disorders. Scientific approach to the assess-
en que se pueda aplicar tratamientos ment and management of activity-related
efectivos y poco invasivos se disminuir el spinal disorders. A monograph for clinicians.
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88
ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR EN GERIATRA
DEL DOLOR EN GERIATRA
F. Guilln Llera
Jefe del Servicio de Geriatra.
Hospital Universitario de Getafe
INTRODUCCIN tario total. En 2004, el gasto farmacuti-

co a travs de receta supuso para el
El dolor es un sntoma de alta preva- Sistema Nacional de Salud la cifra de
lencia en las personas de edad avanzada, 10.303,04 millones de euros. En el citado
estimndose que hasta un 60% de las mis- estudio GAP, el 47% de los mdicos de
mas lo padecen de forma crnica en sus familia consultados estiman ms del
diversos grados. El nmero absoluto de 50% de sus recetas se prescriben a pen-
pacientes con dolor ha aumentado de sionistas del sistema y un 29% adicional
forma muy notoria, debido al progresivo suben este porcentaje hasta un 75%. Los
envejecimiento de la poblacin, que ha mayores representan casi el 70% del
modificado drsticamente el escenario de conjunto de pensionistas, colectivo que
la atencin sanitaria, originando una real en duplica el nmero de recetas por per-
geriatrizacin de la medicina, entendi- sona al de la poblacin activa, siendo
da como el aumento del consumo de adems el gasto por receta superior.
recursos sanitarios por el sector poblacio-
nal mayor de 65 aos (17% de la poblacin
total), responsable de al menos el 40- EL HECHO DEMOGRFICO
50% del gasto sanitario en nuestro pas.
En el ltimo tercio del siglo XX se
El consumo de recursos abarca toda produce, especialmente en los pases
la oferta sanitaria, con mayores requeri- desarrollados, una verdadera revolucin
mientos en atencin primaria, ocupacin demogrfica, propiciada por la cada de
de camas sanitarias y elevado consumo la natalidad, los avances sanitarios y los
de frmacos. Datos del estudio GAP evidentes progresos sociales que se
(Geriatra en Atencin Primaria), en traducen en una mejor calidad de vida
2004, indican que los mdicos de familia de la poblacin.
utilizan un 60% de su tiempo de consulta
en la atencin a la poblacin anciana. Los datos demogrficos que
confirman el envejecimiento de la
El gasto farmacutico en 2003 repre- poblacin espaola se muestran en la
sent en Espaa el 21,8% del gasto sani- tabla 1, estratificados por edad y sexo.
89
De los 42.717.064 censados en Espaa, ambos sexos presenta los mejores

siguiendo el padrn municipal del ao indicadores. Estos datos se recogen en
2003, nada menos que 7.276. 620 son el Informe Desarrollo Humano 2004 de
mayores de 65 aos (17%) y, de ellos, Naciones Unidas y ms recientes, en
1.756.844 superan la edad de 80 aos (4%) EUROSTAT 2006.
El incremento de la expectativa de Especial inters alcanza la

vida al nacimiento es un hecho expectativa de vida a partir de las
imparable, con an excesivas edades ms avanzadas. A los 65 aos,
diferencias entre los pases con menor y un varn tiene una esperanza de vida de
mayor grado de desarrollo, desde los 16 aos y una mujer hasta 20 aos; a los
apenas 40 aos en Zimbabwe hasta los 80 aos de casi 10 aos y a los noventa
81,5 de Japn. En Espaa, es de 79,2 todava de 4 aos. An ms importante
aos, con 76 aos para hombres y casi 83 concepto es el de esperanza de vida
para mujeres, lo que le convierte en uno activa, es decir, libre de incapacidad que
de los pases ms longevos del mundo, dificulte la correcta realizacin de las
ocupando el primer lugar europeo, junto actividades de la vida diaria. Las
con Francia, en cuanto a longevidad estimaciones actuales son que la edad
femenina se refiere. Japn, con de 65 aos, 12 sern de actividad en
esperanza de vida de 81,5 aos para mujeres y 10 en varones.
Poblacin Ambos sexos Varones Mujeres
Total Nacional 42.717.064 21.034.326 21.682.738

60-64 1.879.974 907.536 972.438
65-69 2.084.403 975.471 1.108.932
70-74 1.931.919 868.467 1.063.452
75-79 1.503.454 629.464 873.990
80-84 978.020 362.050 615.970
85 y ms 778.824 234.821 544.003
Total > 65 aos 7.276.620 3070.273 4.206.347
Total > 80 aos 1.756.844 596.871 1.159.973
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica Copyright INE 2004.
Tabla 1. Datos Padrn Municipal 2003.
90
LA PREVALENCIA DE en el medio comunitario y de casi siete

ENFERMEDAD EN LAS en el medio hospitalario.
PERSONAS MAYORES
El envejecimiento es un proceso
fisiolgico que acompaa al ser humano Hipertensin Arterial 50-70%
desde su nacimiento. No obstante, el Artrosis-artritis 56,3%
paso de los aos lleva aparejada una
mayor vulnerabilidad y un incremento Enfermedad Prosttica 30%
de las enfermedades agudas y, sobre Cardiopatas 29%
todo, crnicas. Se asume que ms del Hipercolesterolemia 26%
90% de personas > 65 aos manifiestan
Diabetes mellitus 16,8%
tener al menos una enfermedad crnica.
Bronconeumopata crnica 14,5%
Son muchas las enfermedades de alta Depresin 11%
prevalencia en las personas de edad
Demencia 7,7%
avanzada, ocupando los primeros lugares
las patologas cardiovasculares y osteo- Patologa cerebrovascular 6,9%
articulares, de las que son estandarte la Tumores 3%
hipertensin arterial y la artrosis. Son Parkinson 2,3%
frecuentes tambin enfermedades como
cardiopatas, diabetes, hipercolesterole- Fuente: Geriatra XXI (datos estudios ECEHA y
mia, patologas de los rganos de los sen- Toledo), Sociedad Espaola de Geriatra y
tidos, trastornos prostticos, demencias Gerontologa, 2000.
y tumores. La tabla 2 muestra las enfer-
medades ms prevalentes, sin incluir Tabla 2. Enfermedades Crnicas ms preva-
patologas de los rganos de los sentidos. lentes en la poblacin anciana.
Datos de la Encuesta Nacional de

Salud, (ENSE 2003), publicada en 2005, Importante tercer factor a tener en
sealan como enfermedades conocidas cuenta es la mayor tendencia de estas
ms prevalentes, en mayores de 75 aos, enfermedades hacia la cronicidad y,
artrosis (50%), hipertensin (42%), car- ms importante todava, hacia la inca-
diopatas (26%), hipercolesterolemia pacidad, con situaciones de prdida
(20%) y diabetes (18%). total o parcial de la autora personal,
tanto de origen fsico como mental. En la
Especial inters alcanza la habitual Encuesta Nacional de Incapacidades,
comorbilidad, coexistencia de distintas publicada por el INE en 1999, casi un ter-
enfermedades en un mismo paciente, cio de la poblacin espaola mayor de 65
hecho que constituye una caracterstica aos presentaba dificultades para reali-
esencial del paciente geritrico. Los zar alguna de las actividades instrumen-
datos al respecto indican una media de tales de la vida cotidiana, proporcin que
tres enfermedades por paciente anciano alcanzaba hasta un 70% por encima de
91
los 80 aos. En el estudio NEDICE sobre establecimientos a medio camino entre

rendimiento cognitivo, solo el 73% de los este hospitales y Residencias de
individuos >65 aos estudiados presen- Ancianos, orientados especficamente
taban una absoluta normalidad funcio- hacia el cuidado geritrico, muy desarro-
nal mental, un 7% padecan demencia, llados ya en Catalua y en progresiva
un 10% deterioro cognitivo leve y otro mayor aceptacin en el resto de Espaa.
10% alteracin simple de la memoria.
Lgicamente, la utilizacin de recur-
sos sociales disponibles es mayoritaria,
LA UTILIZACIN DE RECURSOS casi exclusiva con la excepcin de deter-
ASISTENCIALES minados e importantes colectivos muy
necesitados, por la poblacin de edad
Se estima que los ancianos ocupan el avanzada. En este apartado caben los
40-60% de las consultas ambulatorias de diferentes servicios de cuidados comu-
Atencin Primaria, e incluso por enci- nitarios, como los Centros de Da, domi-
ma de estas cifras segn el comentado ciliarios, como los sistemas de ayuda a
estudio GAP, suponen el 30% de las domicilio o la teleasistencia, residencia-
Urgencias hospitalarias (a las que por les e intermedios, como las estancias
cierto acuden con mayor justificacin temporales.
que el resto de la poblacin) y ocupan el
50% de las camas de Hospitales
Generales, sobre todo en los servicios UTILIZACIN DE FRMACOS EN
mdicos y en algunos quirrgicos, como LAS PERSONAS DE EDAD
oftalmologa. En este contexto, los AVANZADA
Servicios de Geriatra, progresivamen-
te implantados en Hospitales Generales, Hay toda una serie de factores fiisio-
juegan, a travs de sus distintos niveles patolgicos que van a condicionar el uso
asistenciales (unidades de agudos, de los frecuentes medicamentos que
Unidades de recuperacin funcional, consumen las personas de edad ms
hospitales de da y programas de coordi- avanzada.
nacin comunitaria), un papel decisivo a
la hora de mantener una alta calidad 1. Apunte farmacodinmico y far-
asistencial para los mayores y garanti- macocintico
zar las posibilidades reales de recupera-
cin funcional tras la enfermedad aguda La absorcin no est especialmente
o la evolucin parcialmente reversible afectada, salvo que coincidan circuns-
de patologas crnicas. tancias clnicas tipo alteracin en la
pared intestinal, trastornos en los flujos
Los ancianos son poblacin absoluta- pancretico y biliar, o enfermedades
mente mayoritaria en los denominados como la insuficiencia cardiaca. La distri-
Hospitales de Apoyo, concretamente bucin puede afectarse por las bajas
en Unidades de Media y larga Estancia y concentraciones plasmticas de albmi-
en los recientes Centros Sociosanitarios, na, favoreciendo la existencia de una
92
mayor cantidad de frmaco libre y por la medio hospitalario, en el que, segn

disminucin del agua corporal en el caso nuestros propios datos sobre informes
de frmacos hidrosolubles: La reduccin al alta, el nmero de frmacos prescri-
del flujo heptico (35%) y tasa de excre- tos fue de 4,8.
cin heptica puede afectar al metabolis-
mo de frmacos con aclaramiento hep- La situacin no es diferente en pases
tico. Finalmente, los cambios asociados de nuestro entorno y datos 2005 de Karin
al envejecimiento renal originan una et al, del Departamento de Epidemiologa
reduccin del filtrado glomerular, reab- Geritrica del Instituto Karolinska, en
sorcin y secrecin tubulares que pue- Suecia, indican que 92% de las personas
den obligar a monitorizar los frmacos mayores de 75 aos consumen algn fr-
con mayor tasa de excrecin renal. maco, siendo la media de los mismos de
4,4 por persona.
2. Nmero y tipo de frmacos con-
sumidos 3. Otros aspectos del uso de frma-
cos en el anciano
El uso de medicamentos por las per-
sonas mayores es muy importante, Se refieren a la toma de medicamen-
alcanzando, cotas del 40% del consumo tos inadecuados, al mal cumplimiento
total de frmacos, siendo en el 75% de teraputico y a la frecuencia de reaccio-
los casos tratamientos crnicos. nes adversas.
Con relacin al nmero de medica- A. Medicamentos inadecuados. En

mentos consumidos, diversos estudios geriatra frmaco no indicado, fr-
indican que entre el 75% y el 90% de per- maco contraindicado Es quizs
sonas mayores consume al menos un demasiado frecuente el uso de medi-
frmaco diario, siendo entre 2 y 4 el camentos sintomticos, en base a las
nmero medio de medicamentos utiliza- quejas del paciente y sin una encues-
dos. Los recientes datos de la Encuesta ta diagnstica protocolizada. El tra-
Nacional de Salud sealan que el 90% de bajo de Fialova et al, realizado en
las personas mayores de 75 aos han ocho pases europeos y publicado en
tomado algn frmaco en las dos sema- JAMA 2005, informa que sobre una
nas previas a la entrevista y que, de ellos, muestra de 2.707 pacientes de edad
mas del 50% de toman 3 ms frmacos media 82,2 aos, el 20% reciban al
.Si se aade la automedicacin, el con- menos un frmaco inadecuado.
sumo medio ser hasta de 5 frmacos. Factores de riesgo fueron polifarma-
cia, uso de psicofrmacos y deficien-
El consumo de medicamentos es an te nivel econmico y cultural. La
ms elevado en medio residencial en el posibilidad de utilizacin de frmacos
que segn estudios de la Sociedad inadecuados es especialmente noto-
Espaola de Geriatra, un 65% de los ria en ancianos que viven institucio-
residentes consuma 3 o ms frmacos, nalizados, alcanzando en los mismos,
y un 29% 5 o ms, y todava mayor en el en Francia y segn F. Paille tasas de
93
un 22% que se elevan hasta el 40% en laria de RAM. El ya citado estudio

centros de convalecencia. sueco de Karin et al, eleva la tasa de
B. Incumplimiento teraputico. Se esti- RAM en ancianos hasta un 18%.
ma que hasta un 50% de las personas
ancianas no cumplen adecuadamente
los tratamientos prescritos. Esta falta EL DOLOR EN GERIATRA
de adherencia, entendida como el fallo
en la administracin total o parcial de Sintetizamos los siguientes puntos:
la prescripcin, es directamente pro-
porcional tanto al nmero de medica- 1. Prevalencia y repercusiones
mentos como a la cronicidad de los sanitarias y sociales
tratamientos. Factores de riesgo son
adems la edad ms avanzada, las El dolor es un sntoma extraordina-
alteraciones de memoria, los defectos riamente frecuente en las personas
visuales, los regmenes teraputicos mayores, Las escasas publicaciones al
complicados, la prescripcin por respecto, estiman, en poblacin >65
varios especialistas, la aparicin de aos, una prevalencia con una amplia
efectos secundarios y la falta de efica- horquilla entre el 40 y el 80% por encima
cia inicial del frmaco. de los 65 aos, con mayor incidencia en
el medio institucional que el comunita-
La Organizacin Mundial de la Salud rio. Los datos proporcionados por
(OMS) considera que la falta de adhe- Geriatra XXI sealan que, en atencin
rencia a los tratamientos crnicos y sus primaria, el dolor es la primera causa de
negativas consecuencias, clnicas y eco- consulta en mayores de 65 aos, con por-
nmicas, son un tema prioritario de centajes que rondan el 50%.
salud pblica.
El dolor crnico tiene, adems, una
C. Reacciones adversas (RAM). Las gran repercusin psicolgica, con fre-
reacciones adversas a medicamentos cuente depresin e insomnio acompa-
son especialmente frecuentes en los antes e importante impacto sobre la
pacientes ancianos y es muy evidente situacin funcional, con alteracin pro-
su relacin con las caractersticas del gresiva de la independencia para la mar-
paciente y el nmero de frmacos con- cha y realizacin de otras actividades de
sumidos. Un estudio espaol prospec- la vida diaria e interfiriendo gravemente
tivo, realizado en ancianos y publicado los tratamientos rehabilitadores de
en 2003 por Vidal et al en Medicina patologas crnicas y tambin agudas,
Clnica, reporta una incidencia media como es el caso del ictus o la fractura de
de RAM del 9%, cifra que se eleva cadera, amabas de alta prevalencia y
hasta el 15% en unidades de hospitali- con severas repercusiones funcionales
zacin aguda. Datos japoneses (Akisita entre la poblacin anciana.
et al) en unidades de geriatra de cinco
hospitales universitarios cifran tam- El dolor es causa frecuente de aisla-
bin en un 9,2 % la incidencia hospita- miento social, con prdida de contactos
94
y participacin en la vida ciudadana en cuenta tales posibilidades como nico

comunitaria y progresivo mayor consu- camino para evitar errores diagnsticos
mo de recursos sociales, situacin que y teraputicos de trascendencia.
puede desembocar en ingreso institucio-
nal definitivo en una Residencia de Las patologas causantes de dolor
Ancianos. en el anciano, parcialmente ya comenta-
das, tampoco se diferencian notable-
2. Percepcin y tipos de dolor en el mente de las responsables del mismo en
anciano edades anteriores. Resulta obvio que la
mayor prevalencia de enfermedades ori-
En las personas mayores son posi- ginarias de dolor en el anciano tienen
bles todos los tipos de dolor presentes en consecuencias clnicas al respecto.
edades anteriores. Algunos autores Ejemplos claros son los reumatismos
sealan como de especial inters los degenerativos, gran parte de los cnce-
dolores derivados de patologas como la res y los dolores neuropticos derivados
artrosis y reumatismos inflamatorios, los de patologas como la diabetes, el her-
dolores viscerales, oncolgicos, neurop- pes o el ictus. La osteoporosis, muy pre-
ticos y de partes blandas, el dolor agudo valente en el anciano, no es en si misma
postoperatorio y el dolor acompaante causa clara de dolor, salvo si se acompa-
de determinados sndromes geritricos a de complicaciones como son las
tales como el inmovilismo, cadas de microfracturas y las fracturas vertebra-
repeticin o lceras por presin. les no evidenciadas. Obviamente entre
estas complicaciones ocupa un lugar
Se ha discutido mucho, sin suficientes destacado la temible fractura de cadera,
evidencias al respecto, sobre los cambios de devastadoras consecuencias funcio-
en la percepcin del dolor, tericamente nales y sociales que deberan ser evita-
con umbral ms elevado en funcin de das con el tratamiento de la osteoporo-
los cambios asociados al envejecimiento sis y la prevencin de las cadas.
sobre los sistemas nerviosos perifrico y
central, y sobre el umbral de tolerancia 3. Evaluacin del dolor en pacien-
al mismo, que se supone disminuido, tes geritricos
especialmente en mujeres.
La participacin de los cambios aso-
La tan aireada presentacin atpica ciados al propio proceso de envejeci-
de la enfermedad en los ancianos, refe- miento, el gran componente subjetivo
renciada como casos de infarto de mio- del dolor y la habitual comorbilidad
cardio sin dolor o neumona sin fiebre hacen especialmente dificultosa la eva-
son, aunque reales, ms la excepcin que luacin del dolor en el paciente anciano,
la regla. En la misma lnea se sita la pre- sobre todo si presenta serias dificulta-
sentacin de una patologa dolorosa a des en la comunicacin o avanzado
travs de una diferente expresin clnica, deterioro cognitivo. En cualquier caso,
como puede ser un cuadro confusional es imprescindible efectuar, como mto-
agudo. En todo caso, hay que tener muy do de trabajo habitual, una valoracin
95
geritrica integral que contemple los

aspectos clnicos, mentales y sociales
del paciente. Hipertensin Arterial 48%
Grupo otros 45%
Las diferentes escalas al uso, como la
escala visual analgica o las escalas des- Medicamentos para el DOLOR 30%
criptivas, no han sido especficamente Frmacos para el corazn 29%
diseadas para ancianos, no acaban de Sistema nervioso 29%
introducirse en la prctica clnica diaria
Diabetes mellitus 18%
y, por supuesto, no contemplan las pecu-
liaridades de grupos especiales de Colesterol 17%
pacientes como los ya comentados. Aparato digestivo 15%
Aunque se estn desarrollando instru-
Catarro 15%
mentos en esta direccin, como la esca-
la PAINE (pain in no communicative Reumatismos 13%
elderly persons), en el caso de pacientes
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2003.
con demencia, sin descartar el uso de Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 05.
escalas faciales, debemos todava guiar-
nos por el listado de signos indirectos de
dolor (SID) tales como las expresiones Tabla 3. Top 10. Grupos Farmagolgicos
gestuales y los movimientos y actitudes; ms utilizados en dos ltimas semanas en
tambin por las posibles verbalizaciones pacientes > 75 aos.
y trastornos diferenciales del comporta-
miento y la afectividad.
Salud en cuanto a nmero de envases
4. Estrategias teraputicas para el anuales prescritos, los medicamentos
control del dolor en pacientes ancianos analgsicos ocupan los primeros luga-
res. Concretamente, el paracetamol es
De acuerdo con la citada ENSE, los el principio activo ms recetado, ocu-
frmacos ms consumidos por los pando el tercer lugar el ibuprofeno
ancianos (Tabla 3) son, en este orden: (Tabla 4).
medicamentos para hipertensin (48%),
dolor (30%), corazn (29%, nervios Los datos disponibles sobre autome-
(29%), diabetes (18%) y colesterol (17%). dicacin en ancianos, incluidas las deci-
En opinin, recogida en Geriatra XXI, siones de los cuidadores, se estiman
de los mdicos de atencin primaria, tasas por encima del 50%, siendo los fr-
este orden apenas se modifica, aunque macos analgsicos, incluidos AINE, los
antihipertensivos y analgsicos se dis- ms utilizados seguidos de ansiolticos,
tancian con claridad en cuanto a su protectores gstricos, vitaminas, laxan-
mayor uso. tes y broncodilatadores.
Siguiendo las informaciones publica- Las estrategias teraputicas en el

das por el propio Sistema Nacional de abordaje del dolor no son diferentes que
96
PRINCIPIO ACTIVO Por ENVASES (miles) Por IMPORTE

PARACETAMOL 30.741,41 Atorvastatina
OMEPRAZOL 24.494,99 Omeprazol
IBUPROFENO 16.677,11 Clopidogrel
ENALAPRIL 9.960,73 Risperidona
ATORVASTATINA 8.713,15 Fluoxetina
SINVASTATINA 8.214,74 Provastatina
AMLODIPINO 5.818,62 Olanzapina
TORASEMIDA 5.484,91 Alondronato
PROVASTATINA 4.168,67 Pantoprazol
Fuente: Boletn de Informacin Teraputica. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 05.
Tabla 4. Medicamentos mas recetados por el Sistema Nacional de Salud.
en el adulto y se apoyan, naturalmente, no solo desde el punto de vista clnico

en la escalera analgsica de la OMS. No sino tambin en sus aspectos funcio-
es objetivo de este artculo el desarrollar nales, mentales y sociales
el mismo, pero s el hacer especial nfa- Interferencias de las usuales mlti-
sis en aquellos aspectos diferenciales ples comorbilidades y la consiguiente
que deben contribuir a optimizar el tra- polifarmacia
tamiento del dolor en las personas de Histrico mal cumplimiento terapu-
edad avanzada. tico derivado del punto anterior
Reticencias, en base a la muy avan-
Se asume el mal control del dolor en zada edad en el uso de analgsicos
pacientes ancianos y de ello es buen ejem- de tercer escaln por parte de
plo el dato referente al dolor oncolgico, paciente, familia e incluso personal
publicado por Driver et al en 2003, sea- sanitario
lando que la edad superior a 70 aos es el Utilizacin de dosis infrateraputicas
mayor predictor de dolor infratratado. en base a los mismos argumentos,
hecho no incompatible con la pruden-
Los principales puntos negros a cia y la progresin sosegada en la
considerar en el mal enfoque del control titulacin de las dosis
del dolor son: Abandono de tratamientos ante la
presencia de efectos secundarios no
Limitaciones en la evaluacin suficientemente informados ni
exhaustiva de los pacientes ancianos, correctamente controlados
97
En consecuencia con el apartado de patrones analticos que puede pre-

anterior, a la hora de optimizar el trata- sentar el paciente.
miento del dolor en un paciente anciano
los puntos a considerar sern (Tabla 5): 3. Instrucciones claras a pacientes y
familiares o cuidadores, preferiblemen-
te a travs de esquemas diseados y
escritos y/o recipientes adecuados al uso.
1. Valoracin integral previa del paciente
4. Identificacin de grupos de alto
2. Revisar, reordenar, priorizar y racionalizar riesgo de cometer errores o incumpli-
tratamientos asociados
miento, entre los que se encuentran los
3. Instrucciones claras a pacientes y familia- ya citados y sobre todo los condicionan-
res o cuidadores
tes mentales, como la demencia, fsicos
4. Identificacin de grupos de alto riesgo de como la deprivacin sensorial y sociales
cometer errores como el bajo novel cultural, la pobreza o
5. Uso de frmacos y dosis adecuadas, ini- el aislamiento.
cialmente moderadas y progresivas
6. Especial atencin a reacciones adversas 5. Uso de frmacos y dosis adecua-
7. Tratamiento preventivo de efectos secun- das inicialmente moderadas y progresi-
darios de los opioides vas, para lo que valen las reflexiones
8. Revisin peridica de la medicacin esbozadas en el punto anterior.
9. Considerar posibles tratamientos no far-
Preferiblemente utilizar la va oral y en
macolgicos caso de mrficos, iniciar terapia con
opioides de accin corta, titulando poste-
10. Considerar la utilizacin de recursos
sanitarios y sociales riormente las dosis con lentitud y ade-
cuando las formas de presentacin.
Tabla 5. Declogo para el Tratamiento del

6. Especial atencin a reacciones
Dolor en el anciano. adversas, que deben ser suficiente-
mente informadas y obligadamente
monitorizadas.
1. Valoracin integral previa del 7. Tratamiento preventivo de efec-

paciente que nos permita conocer absolutos secundarios en el caso de terapias
tamente todos los aspectos clnicos, fun- con mrficos, como, por ejemplo, es el
cionales y sociales que rodean al pacien- caso del estreimiento.
te, incluida la etiologa de su dolor y la
calidad y expectativa de vida esperadas. 8. Revisin peridica de la medica-
cin, no slo analgsica sino del conjun-
2. Revisar, reordenar priorizar y to de medicamentos utilizados.
racionalizar tratamientos asociado,
sin caer en la tentacin de tratar todas y 9. Considerar posibles tratamien-
cada una de las patologas o alteracin tos no farmacolgicos.
98
10. Considerar la utilizacin de among the elderly: prevalence, associations,

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100
EL DOLOR EN CIRUGA AMBULATORIA: ASPECTOS SOCIOECONMICOS
EL DOLOR EN CIRUGA AMBULATORIA:

Filadelfo Bustos Molina
Presidente Sociedad Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria. Toledo
INTRODUCCIN dicho proceso y sus contenidos. Al igual

que la mayora de los procedimientos
La ciruga mayor ambulatoria (CMA) quirrgicos, la CMA se inicia con la valo-
o ciruga sin ingreso (CSI) se define como racin preoperatoria, destinada a
la atencin a procesos quirrgicos multi- seleccionar y preparar los pacientes de
disciplinarios, realizados bajo cualquier acuerdo a los protocolos definidos en
tipo de anestesia y con unos cuidados cada unidad (seleccin de pacientes y
postoperatorios poco intensivos, que per- exploraciones complementarias). Unos
miten dar de alta al paciente a las pocas das ms tarde tiene lugar el procedi-
horas despus del procedimiento. De miento anestsico - quirrgico, destina-
acuerdo con esta definicin inicial, el do a resolver el motivo de consulta del
paciente vuelve a su domicilio el mismo paciente. Inmediatamente despus el
da de la intervencin y no requiere una paciente pasa la fase de recuperacin
cama hospitalaria. Se trata as de dife- inmediata, donde recupera los reflejos
renciarse de la ciruga menor ambulato- vitales y constantes hemodinmicas; en
ria, que engloba procedimientos quirrgi- ciertos casos esta recuperacin puede
cos de muy baja complejidad realizados acontecer en el propio quirfano, pasan-
generalmente con anestesia local, y la do el paciente directamente a la siguien-
ciruga de corta estancia, que se refiere a te etapa (fast-track). A continuacin
procedimientos quirrgicos que requie- pasa a la recuperacin intermedia,
ren una hospitalizacin de 1-2 das. caracterstica de la CMA, donde el
paciente adquiere las condiciones mni-
La CMA es, en la actualidad, un mas necesarias para volver al domicilio
modelo asistencial seguro, eficiente y de (estabilidad hemodinmica, funcionali-
calidad, tanto para los pacientes como dad motora similar a la previa a la ciru-
para los profesionales sanitarios. ga, ausencia de complicaciones, nuse-
as, vmitos, dolor,.). Una vez alcanza-
Para poder analizar el impacto de do los criterios de recuperacin por
cualquier factor sobre el proceso asis- parte del paciente, es dado de alta, con
tencial de la ciruga mayor ambulatoria, instrucciones orales y escritas concre-
es recomendable recordar las etapas de tas, a su domicilio. All finaliza el proce-
101
so con la recuperacin del estado fsico peratorio inmediato hasta la recupera-

que tenia el paciente antes de la ciruga. cin tarda en el domicilio del paciente.
Su control satisfactorio constituye uno
En nuestro pas, aunque no dispone- de los retos ms importante para los
mos de estadsticas homogneas en cuan- anestesilogos dedicados a la ciruga
to al tipo de procedimientos incluidos, ambulatoria (C.A.). A pesar de los avan-
analizando los datos del Ministerio de ces en la fisiopatologa del dolor agudo y
Sanidad y Consumo sobre actividad quien la farmacologa de los analgsicos el
rrgica, observamos una importante ten- dolor contina sin ser tratado adecuada-
dencia al aumento de dicha actividad, mente, siendo la ausencia de analgesia
pasando del 10% de procedimientos qui- postoperatoria efectiva una de las prin-
rrgicos realizados como CMA en el ao cipales causas del fracaso de los progra-
1995, al 13% en el ao 1997, el 22% en el ao mas de CA.
2001, y del 30% en ao 2004. As pues, la
CMA y las UCMAS se encuentran consoli- Adems, el dolor en CA es un indica-
dadas, a nivel de profesionales, pacientes dor de calidad y en las encuestas de
y gestores, como estructuras quirrgicas satisfaccin los pacientes lo sitan como
de gran actividad y calidad. Este xito es prioritario, por delante de las molestias
achacado a mltiples factores. de garganta y las nuseas y/o vmitos
postoperatorios.
El reto actual es doble: por un lado
ampliar la cartera de servicios con pro- Cuantificar su incidencia resulta dif-
cedimientos ms complejos y con cil debido a las diferencias metodolgi-
pacientes hasta ahora no considerados cas existentes en los estudios al respec-
candidatos a la misma; y por otro lado, to y que se refieren a los procedimientos
establecer programas de mejora conti- quirrgicos, anestsicos, al periodo de
nua de la calidad asistencial a nivel de la anlisis, variaciones en el mtodo de
estructura, el proceso asistencial as recogida de datos, tamao de la muestra
como de los resultados. Con ello incre- y mtodos de medida del dolor. No obs-
mentaremos la eficiencia del sistema. tante diversos autores coinciden en
Para alcanzar estos objetivos debemos sealar una elevada prevalencia, del 20
controlar las complicaciones postopera- al 40% de los pacientes intervenidos en
torias y aumentar el confort del pacien- rgimen ambulatorio durante las prime-
te, entendiendo por confort postoperato- ras 24 h, que disminuye de forma pro-
rio, el estado de ausencia de ansiedad gresiva con el tiempo pero persiste
hasta el 7 da tras la intervencin. Un
20% de los pacientes refieren trastornos
INCIDENCIA DEL DOLOR EN CMA del sueo derivados del dolor.
El dolor postoperatorio es una de las Entre estos estudios destaca entre

complicaciones ms frecuentes en CMA, otros el realizado por Chung y cols.
constituyendo un problema de conside- (Anesth Analg 1995) valorando las compli-
rable incidencia desde el periodo posto- caciones aparecidas, en 500 pacientes, a
102
las 24 h, observando que el dolor constitu- taquicardia, aumento de la tensin arte-

ye el sntoma ms frecuente (30%), siendo rial, del gasto cardiaco y del consumo
los pacientes con dolor en la unidad los miocrdico de oxgeno. A nivel gastroin-
que mayor incidencia presentan del testinal, como consecuencia de los refle-
mismo en su domicilio. Ms tarde, Chung jos inhibitorios simpticos y de los opioi-
y cols. (Anesth Analg. 1997) publican otro des, puede producirse un leo junto con
estudio, con 10.008 pacientes, dirigido a nuseas y vmitos postoperatorios
evaluar el modelo del dolor y los factores (NVPO). Sobre el aparato respiratorio,
predisponentes en ciruga ambulatoria, el dolor puede originar una disminucin
observando un 25% de pacientes con de la motilidad pulmonar y de la tos, lo
dolor moderado-intenso a las 24 h, siendo que favorece las atelectasias y neumon-
los pacientes con mayor masa corporal, as. A nivel endocrino-metablico, tiene
sometidos a anestesias prolongadas y a lugar un aumento de las hormonas cata-
determinados procedimientos quirrgi- blicas y una disminucin de las anab-
cos (urologa, ciruga general, traumato- licas, favoreciendo la hiperglucemia, la
loga, ginecologa) los que presentan liplisis y un descenso de la inmunidad.
dolor ms intenso. Beauregard y cols. Psicolgicamente, los pacientes con
(Can J Anaesth 1998) analizan el dolor dolor suelen referir ansiedad, aumento
durante la primera semana tras la ciruga del estrs, fatiga e insomnio.
y observa que un 40% de los pacientes
presentan dolor moderado-intenso a las A estos efectos fisiopatalgicos, pro-
24 h, que se reduce hasta el 24% a las 48 h pios de todo dolor postoperatorio, debe-
y el 13% al 7 da de postoperatorio. Otros mos aadir las consecuencias que tiene
estudios ms recientes realizados por sobre la vida del paciente, el proceso
Apfelbaum (Anesth Analg 2003), Pavlin (J asistencial, el flujo de pacientes por la
Clin Anesth 2004), y McGrath (Can J unidad, que son las especficas de la
Anaesth 2004) objetivan una incidencia de ciruga ambulatoria y las que tienen una
dolor postoperatorio en torno al 79%, 60% mayor implicacin socio-econmica.
y 30% (dolor moderado-intenso) respecti-
vamente. El dolor postoperatorio en ciruga
ambulatoria, aumenta las demandas
del personal sanitario tanto en la uni-
REPERCUSIONES CLNICAS dad de recuperacin postanestsica
(URPA) como en la readaptacin al
El dolor postoperatorio como parte medio (URM), prolonga el tiempo de
de la respuesta inflamatoria local secun- recuperacin del paciente en la unidad
daria a la ciruga, se acompaa de y disminuye el flujo de pacientes por la
importantes alteraciones neuroendocri- unidad, y por consiguiente reduce la
nas sistmicas que dan lugar a todo un eficiencia de la unidad. El dolor junto
cortejo de sntomas y signos. con las NVPO son las causas mdicas
ms frecuentes de demoras en el alta
Se produce una activacin del siste- de la unidad. Esto lo podemos compro-
ma nervioso simptico que origina bar en el meta anlisis realizado por
103
Imasogie y Chung (Current Opinion ESTRATEGIAS DE MANEJO DEL

Anesthesiology 2002) en el que se ana- DOLOR POSTOPERATORIO EN
lizan los factores de riesgo de estancia C.M.A
prolongada en la unidad; en los tres
estudios incluidos (Pavlin 1998, Chung Con el objetivo de colaborar al ade-
1999 y Junger 2001) destacan el dolor y cuado control del dolor en CA y promo-
las NVPO como factores de riesgo pos- ver la mejora de la calidad asistencial, la
toperatorios. Pavlin y cols., publican Asociacin espaola de Ciruga Mayor
un nuevo estudio (Anest Analg 2002) Ambulatoria (ASECMA), desde sus ini-
analizando las causas de retraso de cios, ha elaborado varias Guas de
cada una de las fases de recuperacin Prctica Clnica relativas al Manejo del
en la unidad y observan que el dolor es Dolor. Tras el estudio del dolor postope-
la causa ms frecuente de prolonga- ratorio en ciruga ambulatoria realizado
cin de la recuperacin inmediata, en en el ao 1999, surge la necesidad de
tanto que las NVPO seguidas del dolor realizar unas recomendaciones relati-
son las causas ms importantes de la vas a su manejo y valoracin, editndose
prolongacin de la recuperacin inter- en el 2001 la Gua de tratamiento del
media. dolor en Ciruga Mayor Ambulatoria.
Posteriormente se realiz un estudio
Una vez dado de alta el paciente, el para valorar la implantacin de dichas
dolor origina la necesidad de contactar guas, observndose unos resultados no
con la unidad y/o con urgencias y rein- tan positivos como se esperaban. Ante
gresos no previstos. En estudios publi- este hecho, y dados los continuos avan-
cados por Mezei (Ann Surg 1999) y ces acaecidos en la farmacopea del tra-
Twersky (Anesth Analg 1997) sobre las tamiento del dolor as como la creciente
causas de consultas postalta, durante 30 expansin de la ciruga ambulatoria con
das, las causas ms observadas son el procedimientos ms complejos y doloro-
dolor,el sangrado, las NVPO, la reten- sos, nos obligan a editar unas nuevas
cin urinaria, En relacin a los ingre- pautas que podemos incorporar a nues-
sos no previstos, en los estudios de tra prctica diaria para mejorar el trata-
Fortier (Can J Anesth 1998) y Coley (J miento del dolor. Son la Gua de Manejo
Clin Anesth 2002), se observa una inci- del dolor postoperatorio en ciruga
dencia entre el 0,3 y el 9,5%, siendo el ambulatoria y la Gua de Prctica
dolor no controlado la principal causa. Clnica sobre Analgesia Invasiva
Una vez en su domicilio, el dolor limita la Domiciliaria en Ciruga Ambulatoria.
realizacin de las actividades diarias al
paciente, la movilizacin, la capacidad Toda estrategia analgsica en ciruga
de participar en la rehabilitacin posto- ambulatoria hay que iniciarla en el preo-
peratoria y, en definitiva, el retorno a la peratorio, con la informacin detallada y
vida laboral. Esto representa un aumen- la premedicacin domiciliaria, consoli-
to de las cargas a la familia y de las tare- darla en el periodo intraoperatorio con
as del personal sanitario, tanto de aten- una tcnica anestsica-analgsica ade-
cin primara como especializada. cuada, continuarla durante todo el pos-
104
toperatorio con la administracin de una recomienda definir pautas analgsicas

pauta analgsica clara, y finalizarla con en funcin de la patologa del paciente,
la valoracin de su efectividad a travs tcnica anestsica, tcnica quirrgica y
del telfono de contacto y/o encuestas de al tipo de seguimiento postoperatorio
satisfaccin (Figura 1). que vayamos a realizar. Estas pautas
deben basarse en tcnicas analgsicas
multimodales, combinando analgsicos
INFORMACIN no opiides, opiides, y tcnicas loco-
Folleto explicativo regionales. Gracias a esta combinacin
PREANESTESIA Deteccin de casos de
riesgos DAP severo
de frmacos que, actuando por diferen-
tes mecanismos de accin, producen un
Preferencia por las tecno- efecto sinrgico, podemos reducir la
logas loco-regionales dosis de los mismos y por lo tanto la pre-
PREOPERATORIO
Administracin intraopera- sencia de efectos secundarios (Figura
toria de analgsicos
2). La combinacin ptima ser la que
proporcione la mejor relacin entre
REANIMACIN- ANALGESIA MULTIMODAL
URPA Restriccin de opiodes
analgesia y efectos secundarios.
ALTA Prescripcin clara del Medidas no farmacolgicas?

DOMICILIARIA plan analgsico
AINE +
Opioides A. locales paracetamol
Telfono de contacto
EN DOMICILIO
24 horas
CONTROL DE CALIDAD Analgesia multimodal

(Encuesta de satisfaccin)
Analgesia preventiva
Figura 1. Estrategia global de manejo del
dolor en ciruga ambulatoria.
Analgesia postoperatoria
Para alcanzar el mayor grado posible
de confort y satisfaccin del paciente Figura 2. Analgesia multimodal.
debemos prestar gran atencin a la
informacin y educacin de los pacien- Aunque son varias las posibles com-
tes y acompaantes. A continuacin, y binaciones de analgesia multimodal, en
para establecer una estrategia analgsi- ciruga ambulatoria suele utilizarse la
ca efectiva, es aconsejable identificar y combinacin de paracetamol, AINE, tc-
controlar los factores que favorecen la nicas de analgesia regional y de opioides
aparicin del dolor postoperatorio (tipo dbiles. En ocasiones, ante dolor inten-
de ciruga, tcnica anestsica y caracte- so, puede ser necesaria la utilizacin de
rsticas del paciente). As pues, para opioides parenterales y/u orales.
conseguir el control ptimo del dolor, se (Figura 3).
105
Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

Infiltracin herida con Infiltracin herida con Infiltracin herida con
Anestsico Local Anestsico Local Anestsico Local
+ + +
Analgsicos menores Analgsicos menores Analgsicos menores
(Paracetamol, AINEs) (Paracetamol, AINEs) (Paracetamol, AINEs)
+ +
Opioides dbiles Opioides potentes
+
BNP con o sin catter
Figura 3. Modalidades de analgesia multimodal en ciruga ambulatoria.
Las tcnicas regionales como la zadas por temor a las posibles complica-
administracin incisional o intracavita- ciones y a la destreza requerida para su
ria de anestsicos locales y los bloqueos realizacin (Figura 4).
nerviosos perifricos proporcionan una
buena analgesia en ciruga ambulatoria Basndose en las evidencias cientfi-
y una excelente satisfaccin de los cas disponibles, la ASECMA propone
pacientes, pese a lo cual, estn infrautili- protocolos de tratamiento en funcin del
tipo de intervencin quirrgi-
ca, teniendo en cuenta las
caractersticas de los pacientes
Procedimiento Bloqueo analgsico para los procedimientos ms
frecuentemente realizados en
Artroscopia de rodilla Bloqueo femoral ciruga ambulatoria (Figura 5).
Bloqueo 3 en 1
Artroscopia de hombro Bloqueo interescalnico El tratamiento insuficiente
Bloqueo supraescapular del dolor en CA est documen-
tado, persiste a pesar de los
Hallux valgus Bloqueo citico popliteo
avances en los conocimientos
Tnel carpiano Bloqueo cubital (en mueca) sobre la fisiopatologa del dolor,
Hemiorrafia Bloqueo ilioinguinal la introduccin de nuevos fr-
Bloqueo iliohipogstrico macos o el empleo de tcnicas
multimodales. Son necesarios
Hemorroidectoma Bloqueo pudendos
enfoques innovadores dirigidos
al proceso fisiopatolgico del
Figura 4. Bloqueos nerviosos perifricos indicados en dolor, especficos para el
ciruga ambulatoria. paciente y el procedimiento, e
106
TIPO DE CIRUGA TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANESTESIA TERAPIA NO

VA ORAL VA ENDOVENOSA REGIONAL FARMACOLGICA
Oftalmologa Paracetamol Paracetamol AL
Maxilofacial* AINE de elevado poder AINE de elevado poder AL F, I

antiinflamatorio antiinflamatorio
ORL*
Leve Paracetamol Paracetamol AL F
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 F
Intenso ** AINE + Opioide AINE + Opioide F
Ciruga General
Leve Paracetamol Paracetamol
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 AL
Intenso ** *** AINE + Opioide AINE + Opioide AL
Ginecologa
Leve Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1
Moderado AINE + Opioide AINE + Opioide
Ciruga Paracetamol + Opioide Paracetamol + Opioide E

Vascular
Traumatologa
Leve Paracetamol Paracetamol
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 AL F, I, T
Intenso *** AINE + Opioide AINE + Opioide AL F, I, T
Urologa Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1
* Se recomienda administracin adicional de corticosteroides.

** Si existe riesgo de sangrado real evitar AINE no especficos. La hemorragia no es contraindicacin de
COX-2.
*** Valorar beneficios de BNP con Anestsico Local de larga duracin o analgesia invasiva domiciliaria.
Ciruga ORL, ciruga laparoscpica y ciruga ginecolgica se aconseja profilaxis de NVPO.
Negrita: Tratamiento de eleccin segn la evidencia (calidad de la evidencia: I, valoracin de la recomen-
dacin: A)
Abreviaturas: BNP: Bloqueo Nervioso Perifrico; AL: Anestsicos Locales; F: Fro; E: Ejercicio; T: TENS;
I: Inmovilizacin
1
Cuando se recomienda Paracetamol + AINE nos referimos a un AINE con capacidad antiinflamatoria y con
el mayor perfil de seguridad posible.
Figura 5. Tratamiento del dolor en ciruga ambulatoria segn procedimientos quirrgicos.
107
iniciarse antes de la ciruga para preve- temas de administracin, pautas analg-

nir el establecimiento de la sensibiliza- sicas en funcin del procedimiento y los
cin central causada por el estmulo qui- cuidados domiciliarios aconsejables.
rrgico. En este sentido estn adquirien-
do un gran protagonismo las tcnicas
regionales continuas que, mediante cat- COSTE- EFECTIVIDAD EN LAS
teres y bombas de perfusin, permiten PAUTAS ANALGSICAS EN C.M.A
prolongar la analgesia postoperatoria en
el domicilio del paciente y, por lo tanto, La tcnica analgsica ideal para ciru-
realizar en rgimen ambulatorio proce- ga sin ingreso, tericamente debera
dimientos ms complejos y dolorosos. reunir las siguientes caractersticas:
Estas tcnicas de analgesia domici- - ha de ser efectiva en cuanto a los fr-

liaria, en el marco de una estrategia macos, dosis y vas de administra-
multimodal, han de realizarse en funcin, para conseguir una analgesia
cin del procedimiento quirrgico, mantenida;
caractersticas del paciente y tipo de - de cmoda administracin;
seguimiento postoperatorio. En la figura - segura, con escasos efectos secunda-
6 se describen los procedimientos qui- rios;
rrgicos que ms se pueden beneficiar - que favorezca la rpida recuperacin
de pautas de analgesia domiciliaria del paciente, sobre todo que permita
las actividades habituales del mismo;
En la Gua de Prctica Clnica sobre - flexible segn necesidades (combina-
Analgesia Domiciliaria Invasiva en cin de frmacos y dosis);
Ciruga Ambulatoria editada por - coste-efectiva, que permita alcanzar
ASECMA se detallan recomendaciones los mejores resultados en relacin a
para la realizacin de estas tcnicas, sis- su coste.
HOMBRO Acromioplastia. Artroscopia. Reparacin del manguito de los rotadores.

Reparaciones-suturas tendinosas. Ciruga abierta de hombro.
MANO/DEDOS Artroplastias. Osteotomas. Rizartrosis del pulgar. Osteosintesis.

RODILLA Ligamentoplastias.
PIE Hallux valgus. Osteotomas. Reseccin. Artroplastia.
ABDOMEN Hernia inguinal.

Colecistectoma laparoscpica.
ANO-RECTAL Ciruga proctolgica.
Figura 6. Procedimientos que se benefician de analgesia invasiva domiciliaria.
108
En la actualidad son escasos los an- A nivel de los agentes analgsicos

lisis de coste efectividad a nivel de pau- tambin son escasos este tipo de estu-
tas analgsicas en el periodo postopera- dios. ltimamente se han publicado
torio, la mayor parte de los realizados alguno relacionados con los inhibidores
estn relacionados con los nuevos agen- selectivos de la ciclo-oxigenasa 2
tes introducidos en el mercado (Coxib, (Coxib), como el estudio de Mehernoor
,), y presentan mltiples limitaciones: (Anesth Analg 2003) comparando el rofe-
la mayora se circunscriben a los costes coxib, celecoxib y paracetamol en otorri-
perioperatorios, valoran los costes de nolaringologa realizada en rgimen
adquisicin de frmacos y no los costes ambulatorio, comprobndose que el ms
derivados de posibles complicaciones, coste efectivo era el rofecoxib 50 mg
no consideran los costes trasferidos al seguido del celecoxib 200 mg y el para-
paciente y la familia, muestran diferen- cetamol. Tambin se han realizado estu-
cias importantes en cuanto al mtodo de dios relativos a la combinacin de tra-
calculo de costes y en relacin al tipo de madol + paracetamol en ciruga ambu-
unidad y/o centro. Considerando estas latoria, en los que se ha observado que
particularidades, podemos revisar algu- tiene un efecto ms rpido Y DURADE-
nos de estos estudios. RO, y una eficacia similar a otros AINE
(ibuprofeno, metamizol) y a la combina-
Liu y cols. (Anesth Analg 2005) publi- cin de codena + paracetamol, con
caron un meta-anlisis comparando las menor coste Y MEJOR PERFIL DE
tcnicas loco-regionales con la anestesia SEGURIDAD.
general en ciruga ambulatoria, obser-
vando mltiples ventajas de las tcnicas
regionales y ms concretamente de los CONCLUSIONES
bloqueos nerviosos perifricos, los cuales
reducen los valores de dolor, las necesi- El dolor es una de las complicaciones
dades de analgsicos, las NVPO, y acor- ms frecuentes dentro del postoperato-
tan la recuperacin postoperatoria al rio de CMA, con importantes consecuen-
tiempo que aumentan la satisfaccin de cias socio-econmicas: retrasa la recu-
los pacientes. En cuanto al anlisis coste- peracin, el alta y la vuelta a las activi-
efectividad de estas tcnicas regionales dades diarias del paciente. Su manejo,
hay un estudio realizado por Williams y profilaxis y tratamiento, requiere un
cols (Anesthesiology 2004) sobre el abordaje multimodal en funcin del
impacto econmico del bloqueo del ner- paciente, procedimiento, tcnica anest-
vio femoral, como tcnica de analgesia sica y seguimiento postoperatorio. De
asociada a la anestesia general y espinal, las diversas alternativas, debemos
en la reconstruccin del ligamento cruza- seleccionar aquella que sea fcil de rea-
do anterior, observndose que este blo- lizar, efectiva y con escasos efectos
queo perifrico reduce el tiempo de secundarios. El control adecuado del
estancia en la URPA as como los ingre- dolor postoperatorio es una de las claves
sos inesperados provocando una reduc- del xito de la CMA y del grado de satis-
cin estimada de costes en trono al 11%. faccin del paciente.
109
BIBLIOGRAFA
1. Bustos Molina F. Asecma, pasado, pre-

sente y futuro. Rev. Asecha 8. 196-198: 2003
110
REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS DEL TRATAMIENTO INCORRECTO DEL DOLOR
REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS DEL TRATAMIENTO

INCORRECTO DEL DOLOR
Jos Ramn Gonzlez-Escalada Castelln
Jefe Unidad dolor del Hospital Ramn y Cajal. Madrid
INTRODUCCIN PIB. En Espaa no se han realizado

estudios detallados globales, aunque se
Segn la ltima encuesta Pain in ha publicado algn trabajo aislado sobre
Europe publicada en el ao 2003, el la evaluacin del coste para una patolo-
dolor crnico afecta al 19% de la pobla- ga dolorosa puntual, que puede servir
cin europea siendo su incidencia en de base para el clculo por extensin a
Espaa del 11%1. otros procesos dolorosos.
Otras tres encuestas epidemiolgi- Cuando los pacientes con dolor cr-
cas hechas durante estos ltimos 5 aos nico no reciben un tratamiento correc-
aportan datos ms altos y cifran la pre- to, el dolor crnico provoca una mayor
valencia del dolor crnico en la pobla- utilizacin de los servicios sanitarios,
cin espaola en un 23%, 29% y 32%2-4. una mayor incidencia de absentismo
Teniendo en cuenta la prevalencia rela- laboral y por tanto un incremento en los
tiva estimada en cada estudio y el nme- costes. Si reflexionamos sobre los efec-
ro de encuestados, resulta un clculo tos y repercusiones del tratamiento
estimativo que se aproxima al 24%. deficitario del dolor crnico, podemos
afirmar que el primer perjudicado es el
Independientemente del sufrimiento propio paciente y su familia a los que
personal, esta prevalencia produce un produce un sufrimiento innecesario. En
impacto socioeconmico de gran magni- segundo lugar se va a producir un
tud, cuya valoracin es difcil ya que se aumento de demanda y utilizacin de
deben implementar los costes laborales los servicios sanitarios y en tercer lugar
por prdidas de productividad, bajas una mayor demanda social y de presta-
laborales y gastos de indemnizacin a ciones compensatorias que junto con
los costes directos derivados de los cui- las prdidas de productividad laboral
dados sanitarios. En Estados Unidos y constituyen una gran carga econmica
algunos pases europeos se han realiza- para la sociedad.
do algunos estudios epidemiolgicos
que han analizado los costes que produ- En sntesis podemos afirmar que el
ce el dolor crnico en un pas desarrolla- tratamiento incorrecto del dolor crnico
do, estimando que alcanzan el 2% del repercute en un mayor sufrimiento, un
111
mayor grado de discapacidad, un empe- pruebas diagnsticas y la prescripcin

oramiento en la percepcin de salud, de ortesis o prtesis. En cuanto a los
una disminucin de la calidad de vida, costes indirectos deberemos incluir las
un aumento de utilizacin de los servi- prdidas de productividad, la percepcin
cios sanitarios, con la consiguiente de pensiones retributivas a causa de
repercusin en las lista de espera y en invalidez por dolor, las indemnizaciones
la calidad asistencial y por tanto con y las prdidas de productividad en casa.
el aumento de costes econmicos deri-
vados de ambos y desde luego una clara El estudio por patologas es indispen-
repercusin en costes directos por gas- sable, ya que las implicaciones laborales
tos sanitarios e indirectos por gastos y los costes directos varan enormemen-
sociales y laborales. te entre las distintas patologas debido a
que la discapacidad que producen y los
En este sentido, segn datos que costes sanitarios son distintos para cada
aporta el Instituto Nacional de Estads- una de ellas.
tica (INE), en el ltimo trimestre de 2005
se contabilizaron en Espaa ms de Para hacer el clculo correcto de
medio milln de bajas laborales, con un esta cifra seguiremos la siguiente estra-
coste de 2.235 euros por trabajador y tegia: en primer lugar estableceremos la
mes, lo que supuso para el resto del pas prevalencia, la distribucin demogrfica
un coste de 3.892 millones de euros. De y el grado de discapacidad de los cua-
esta cifra el mayor porcentaje se produ- dros ms prevalentes de dolor crnico y
ce por patologas que cursan con dolor. calculamos sus repercusiones socio-
La pregunta que nos planteamos es la laborales. En segundo lugar trataremos
siguiente: de estos millones cuntos de estimar segn las encuestas, el tanto
euros pueden ahorrarse si se utiliza una por ciento de pacientes tratados correc-
poltica correcta de tratamiento del tamente en cada caso; de esta forma
dolor crnico?; o dicho de otra forma: podremos estimar el gasto que produce
cunto le cuesta a Espaa el trata- los que no han sido tratados correcta-
miento incorrecto del dolor crnico? mente, adems de verificar si existen
estudios estadsticos para alguna de
estas patologas que tengan evaluado el
METODOLOGA dato (Tabla I).
Para calcular los costes del dolor cr-

nico es necesario contabilizar los costes RESULTADOS
directos producidos por el gasto sanita-
rio que abarcan: la atencin recibida por En primer lugar debemos reconocer
el mdico de familia, los servicios de las limitaciones que existen cuando que-
urgencias ambulatorios y los servicios remos extraer de las encuestas la preva-
de atencin domiciliaria, as como la lencia en la poblacin de las patologas
atencin por especialistas, unidades ms frecuentes que cursan con dolor
especializadas y gastos derivados de las crnico. El problema que hemos detec-
112
1) Incidencia del dolor crnico en la poblacin, cuadros ms prevalentes, distribu-

cin demogrfica y tasa de discapacidad para cada patologa
2) Repercusiones personales, laborales y sociales de la discapacidad producida por
el dolor en cada uno de estos procedimientos
3) Cuantificar los costes estimados para cada patologa
4) Suma de todos los costes estimados
Tanto por ciento de pacientes tratados correctamente

Grado de mejora en cada uno de los parmetros estudiados
Verificar con estudios que comparen los costes entre pacientes sometidos a pro-
tocolos efectivos y los pacientes no tratados
Tabla 1. Estrategia para calcular los costes del tratamiento incorrecto del dolor.
Para finalizar, con inters para todos los que trabajamos como especialistas en Unidades
Multidisciplinares para el Estudio y Tratamiento del Dolor (UMD), trataremos de deducir la
posible influencia positiva que pueden tener la actuacin de las UMD, su posible influencia en
el ahorro de costes y el clculo de coste eficacia de estas unidades especializadas.
tado es la falta de uniformidad en la defi- ta en la mitad de los casos a los miem-

nicin del objeto del estudio. Algunas bros inferiores, el 34% lo ocupan las lum-
encuestas emplean el concepto de loca- balgias, el 16% las cervicalgias, el 12%
lizacin del dolor (como por ejemplo los dolores musculares y el 10% las cefa-
dolor lumbar o dolor en piernas), mien- leas (Tabla 2).
tras que otras emplean el concepto pas-
tognomnico (como por ejemplo dolor Por otro lado, sabemos que el 14% de
por artrosis) y por tanto los datos globa- la poblacin sufre algn grado de disca-
les tienen una difcil extraccin. Para pacidad, de los que tres cuartas partes
ello ser necesario hacer una correcta es a causa del dolor. Las lumbalgias y los
clasificacin epidemiolgica por patolo- dolores localizados en miembros inferio-
gas en el fututo, que nos permita dedu- res son las patologas dolorosas con
cir la repercusin de la discapacidad mayores ndices de discapacidad; se
producida por cada una de ellas. estima que el 82% de la discapacidad por
dolor en la poblacin laboral, es decir de
A falta de esta uniformidad, nos sujetos con edades comprendidas entre
hemos basado en los datos del estudio los 18 y 60 aos, se asocia a estas dos
europeo1: segn esta encuesta la distri- patologas. Segn el INE la poblacin
bucin del dolor crnico en Espaa afec- espaola en enero de 2006 asciende a
113
sis la lumbalgia afecta a 3.169.000 de

espaoles en un ao. Un tercio de ellos
Dolor crnico en Espaa. cursa con discapacidad. Los costes
Prevalencia y distribucin
directos calculados para la lumbalgia
son de 1.320 por paciente y ao, apor-
Prevalencia
tando el 15% del total del gasto por esta
(11%, 23%, 29%, 32%). patologa. Los costes indirectos ascien-
Media ponderada 24% den a 7.480 por paciente y ao, lo que
constituye el 85% del coste total que se
Distribucin: estima en 9.296 millones de euros cada
Dolor miembros inferiores 49% ao. Estos datos se han adaptado desde
Lumbalgia 34% estudios realizados en pases con un
desarrollo similar al nuestro al carecer
Dolor cervical 16% de ellos en Espaa5,6.
Mialgias 12%
Cefalea 10% B. Repercusin socioeconmica
Dolores poliarticulares 8% del dolor localizado en miembros infe-
Dolor miembros superiores 8%
riores: se estima que esta patologa
afecta a 4.568.000 espaoles. Una cuarta
Tabla 2. Prevalencia y distribucin del dolor parte de ellos sufren algn grado de dis-
crnico en Espaa segn la encuesta Pain in capacidad. Esta patologa produce 1.120
Europe (Epidemiologa del dolor en Espaa. por paciente y ao de costes directos y
Editorial de la SED. 2005). 3.200 por paciente y ao de costes indi-
rectos. En total 4.933 millones de euros
cada ao7.
44.395.286 de censados, por lo que se
puede estimar que 9.323.010 personas C. Repercusin socioeconmica de
padecen dolor crnico. De ellos 4.661.505 las cefaleas: La cefalea afecta a 932.300
sufren discapacidad por dolor. espaoles de los que una cuarta parte
cursa con discapacidad. Los costes
Al no existir estudios epidemiolgi- directos producidos alcanzan los 344
cos dirigidos hacia este problema, para por paciente y ao y los costes indirectos
aproximarnos a la realidad de los costes 732 por paciente y ao. En total, el
socioeconmicos debemos basarnos en costo de las cefaleas asciende a 1.076
estudios realizados sobre alguna de las millones de euros al ao8-9.
patologas involucradas.
Repercusin econmica del dolor cr-
A. Repercusin socioeconmica de nico en Espaa. Costes del tratamiento
la lumbalgia: la prevalencia de la pobla- incorrecto del dolor crnico.
cin espaola a padecer lumbalgia en un
ao es del 66,8%. Se estima que entre el Con los costes estimados para estas
15-30% de la poblacin padece lumbalgia tres patologas abarcamos ms del 80%
en un momento determinado. En snte- de la patologa generadora de dolor cr-
114
nico en Espaa. As pues, la suma de los EVA. En sntesis el 33% mantienen

datos anteriores nos pueden proporcio- incontrolado el dolor, an a pesar de
nar una cifra muy prxima a los costes estar tratados por su mdico.
reales del dolor crnico en nuestro pas.
De forma aproximada en Espaa estos Las repercusiones sobre esta subpo-
costes ascienden a 20.000 millones de blacin de enfermos estn claras:
euros al ao, de los cuales 4.000 millones aumento de sufrimiento y el consumo
de euros se pueden aplicar a los costes sanitario, aumento del consumo de anal-
directos y 16.000 millones a los costes gsicos, aumento de la comorbilidad,
indirectos. Segn los datos estimados aumento de la discapacidad y del absen-
anteriormente, las tres patologas cues- tismo laboral, aumento de costes en
tan 15.305 , que supone 19.131 millones bajas laborales, pensiones e indemniza-
de euros para todo el dolor crnico, cifra ciones y aumento de las prdidas de pro-
muy prxima a la prevista, con una dis- duccin. Segn estudios realizados
tribucin de costes directos e indirectos sobre la eficacia del tratamiento aplica-
muy cercanos a los esperados. do en centros especializados10 (Tabla 3),
podemos afirmar que el 18% vuelven a
Un dato que interesa de forma espe- su trabajo y a su rendimiento laboral, el
cial a los profesionales que trabajamos 40% mejora su actividad.
en dolor es la parte de este coste que
puede ser aplicada al tratamien-
to incorrecto del dolor, es decir,
aquella partida presupuestaria Eficacy of mutidisciplinary pain treatment centers
que podra ahorrase con la apli-
cacin de una poltica apropia- Trated Untreated
(% change) (% change)
da para el tratamiento del
dolor crnico. Mean S.D. N Mean S.D. N
Work 43 28 43 25 32 9
Para ello, nos apoyaremos de
Medication 63 27 54 21 21 7
nuevo en los datos epidemiol-
Health care use 35 16 21 4 18 3
gicos que conocemos. En este
sentido, sealaremos algunos Activity 53 66 49 13 32 14
datos: un cuarto de los pacien- Pain behavior 62 67 34 0 4 8
tes no acuden a consultar con
los mdicos; un tercio de los que
acuden no toma la medicacin Tabla 3. Eficacia del tratamiento multidisciplinar y
como se les indica por temor a mejora de distintos parmetros afectados en pacientes
las consecuencias; un tercio de con dolor crnico. Datos extrados de un meta-anlisis
las medicaciones se considera- publicado en 199210.
ron insuficientes; slo un 1% de
los pacientes con dolor crnico
reciben un opioide a pesar de que su Esto supone un ahorro de un 25% de
dolor supera el 5 de media, medido por los costes indirectos que se cifra en unos
115
3.500 millones de /ao. Por otro lado, que asciende a 19.131 millones de euros
adems del alivio del sufrimiento inne- anuales a Espaa.
cesario que se cifra en un 62%, se dismi-
nuye el consumo sanitario en un 31% y el De ellos se podran ahorrar 5.900
consumo de medi-cacin en un 42% lo euros cada ao, casi una tercera parte
que produce un ahorro de un 40% de los del gasto, si se aplicaran polticas ade-
costes directos, es decir 2.400 millones cuadas de atencin y tratamiento del
de /ao (Tabla 4). dolor crnico.
Para terminar debemos recordar que

la falta de estudios apropiados en nues-
Restablecimiento al trabajo 18 % tro pas nos obliga a deducir estas cifras
Actividad 40% a partir de los datos que aportan otros
Costes indirectos 25%: 3.500 estudios socioeconmicos europeos.
millones /ao Sera deseable y es necesario realizar
Consumo sanitario 31% estudios epidemiolgicos y socioecon-
Consumo medicacin 42% micos ms detallados para corroborar
Beneficio analgsico: 62% nuestros clculos.
Costes directos 40%: 2.400
millones /ao
BIBLIOGRAFA
Tabla 4. Ahorro de costes (estimados) con la 1. Gonzlez-Escalada JR. El dolor en

aplicacin de tratamientos multidisciplinares Espaa. Segn la encuesta Pain in Europe.
en centros especializados. Segn datos En: Manula Prctico sobre epidemiologa del
extraidos de un meta-anlisis publicado en dolor en Espaa. 2005. Editorial SED.
199210. Madrid. pp: 47-72.
2. Catal E, Reig E, Arts M, Aliaga L,

Lpez S, Seg JL. Prevalence ofpain in the
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homes. Eur J Pain 2002; 6: 133-140.
La alta prevalencia del dolor crnico
tanto en la poblacin europea como en 3. Bassols Farrs A, Bosch Llonch F,
nuestro pas (24%), genera un aumento Eladi Baos J. Epidemiologa del dolor en la
de los costes sanitarios (costes directos) poblacin general. Dolor 2000; 15: 149-58.
y de costes sociales, laborales e intangi-
bles que generan la mayor parte del 4. M. Casals1 y D. Samper. Epidemiologa,
gasto. Segn se deriva de datos obteni- prevalencia y calidad de vida del dolor crni-
dos a partir de las encuestas epidemio- co no oncolgico. Estudio ITACA. Rev. Soc.
lgicas espaolas y los estudios de cos- Esp. Dolor 2004; 11: 260-269.
tes extrapolados de estudios europeos, 5. Van Tulder M, Koes B, Bombardier C.
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8. Stovnera LJ, Zwarta JA, Hagena K,
117
118
ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR EN AP

Dra. Juana Snchez Jimnez
Distrito AP Poniente Almera
El dolor es una prioridad sanitaria dos de depresin, el 60% haba visitado

debido a mltiples factores: a su mdico entre 2 y 9 veces, solo un
2% haba acudido a un especialista, el
Es el sntoma que ms consultas 61% presentaba dificultades en el tra-
mdicas origina. bajo y en su casa, un 19% haba perdido
Los analgsicos son el grupo de fr- su trabajo y un 13% haba tenido que
macos ms dispensados en las ofici- cambiar de trabajo. Hasta un 40% de los
nas de farmacia suponiendo un coste entrevistados consideraba inadecuado
global superior al 2,5% del PIB. su tratamiento.
Presenta una gran repercusin en la
calidad de vida del paciente, entendi- Por otra parte la encuesta Pain in
da como la relacin global que el indi- Europe presentaba como principales
viduo establece, entre los estmulos conclusiones que: El dolor crnico afec-
positivos y los negativos en el curso taba 1 de cada 5 adultos en Europa, el
de la vida, en sus relaciones con otros promedio de sufrimiento en aos fue de
miembros de la colectividad y con el 7 y 1 de cada 5 lo padecan desde hace 20
medio fsico, urbano y su hbitat en el aos o ms, 2/3 de los encuestados pre-
que vive. sentaban dolor moderado y un 1/3 dolor
severo. Se pierden 500 millones de das
Mltiples datos epidemiolgicos ava- de trabajo, prdidas econmicas de 34
lan el impacto y la prevalencia del dolor billones de euros. Un 40% declara sufrir
en la poblacin: un importante impacto en sus activida-
des de la vida diaria.
Una encuesta realizada en mayores
de 18 aos de 15 pases europeos e Las principales conclusiones de esta
Israel (Breivik H et als Eur. Pain, 2006 encuesta fueron: Prevalencia del dolor
May; 10(4):287-333) obtiene una preva- crnico del 11%, Hasta un 22% de los
lencia de dolor del 19%, hasta un 46% pacientes que padecen dolor crnico
experimenta dolor en los ltimos 6 perdieron su trabajo. El 83% de los que
meses de intensidad severa en la lti- lo padecen son atendidos en Atencin
ma semana, un 21% fueron diagnostica- Primaria.
119
Un 49% dice que el mdico est ms Los costes socioeconmicos del dolor
preocupado por la enfermedad que por se miden en:
el dolor.
Costes directos:
Slo en el 10% se utilizaban escalas - Hospitalizaciones
de medicin de la intensidad del dolor. - Consultas externas
- Atencin primaria
La causa ms frecuente de dolor cr- - Frmacos (coste global superior al
nico es la artrosis y la localizacin la 2,5% PIB)
espalda inferior.
Costes indirectos
Los frmacos ms prescritos son los - Mortalidad anticipada
AINE 44%. - Incapacidad temporal
- Incapacidad permanente
Las causas ms importantes del - Costes en calidad de vida
impacto y la prevalencia de dolor en los
pases desarrollados son: En un artculo de Gonzlez-Viejo y
Condn-Huerta (Med. Clin. (Barc) 2000;
Progresivo aumento de la esperanza 114:491-492) se refleja la repercusin
de vida, el dolor aumenta con los aos econmica de la incapacidad laboral
(>75 aos 30%, en >85 aos la prevalen- transitoria (IT) por dolor lumbar (DL)
cia aumenta 40-79%). en Espaa, as como sus implicaciones y
trascendencia social:
Envejecimiento poblacin >65 aos
17% poblacin, ocasionan el 50% del Se valora la cifra total de lumbalgia y
gasto sanitario, ocupan el 40% de las el impacto que tiene sobre las jornadas
camas y el 77% del gasto farmacutico. no trabajadas durante los ejercicios 1993-
1997 en Espaa. La cifra total de lumbal-
Mayor demanda de cuidados sanita- gias alcanza una media de 55.338 por ao
rios (el aumento en bienestar genera (DE 9.230,1). La media del nmero de
aumento de demanda de atencin dudas das de baja por lumbalgia o incapacidad
en salud y prevencin). transitoria en los cinco ejercicios analiza-
dos es de 21,9 das, con un intervalo entre
Otra causa fundamental es la medi- 19,7 y 24,2 das. En el ao 1998 represent
calizacin de la vida cotidiana y las un coste medio de 11.252.404.056 ptas. y el
enfermedades del siglo XXI, la comorbi- coste anual por absentismo fue de 209.666
lidad y la yatrogenia. Ptas. /trabajador.
A pesar de todos los datos expuestos En una encuesta telefnica realizada

hay pocos estudios de costes socioecon- en Catalua durante 1994 (Bassols,
micos del dolor exceptuando los de farma- Bosch et als en Pain 1999; 83: 9-16) sobre
coeconoma (comparacin de tratamien- una muestra, de 1.964 adultos, represen-
tos coste/efectividad, coste/eficacia). tativa de la poblacin catalana, la preva-
120
lencia del dolor durante los 6 ltimos cifra de alrededor 2 billones de pesetas
meses fue del 78,6% y algo ms de la en total en Espaa.
mitad (50,9%) de los encuestados con
dolor refirieron haber sufrido al menos Por otro lado para llevar a cabo un
un episodio de dolor de espalda. estudio de costes hay que tener en cuen-
ta los cambios producidos en las priori-
En el 31,7% de los afectados de dolor, dades de los pacientes:
ste les caus algn tipo de limitacin
laboral durante un promedio de 2,5 Tiempo para escuchar y hablar,
meses y en el 10% de ellos la limitacin Atencin rpida de emergencias,
fue considerada como crnica por parte Garantizar la confidencialidad, Informar
de los entrevistados. Una quinta parte de de todo lo que necesita, Dar confianza
los que manifestaron dolor, tuvieron que para hablar, Ver al mismo mdico regu-
guardar reposo en cama, una media de larmente, Dar servicios preventivos.
13 das, como consecuencia de dicha Para responder a estas expectativas
dolencia. En cuanto a las repercusiones desde Atencin Primaria se ponen en
estrictamente laborales, en el 10,2% de marcha una serie de actividades que tie-
los encuestados con dolor ste les impi- nen que ser: Oportunas, necesarias,
di acudir al trabajo durante una media efectivas (que alcance los objetivos),
de 47 das. El 3,3% manifestaron su situa- toleradas (mnimas molestias o efectos
cin de incapacidad permanente por el secundarios), evaluables.
dolor.
Todas estas actividades tienen que
Los autores citados analizan un tipo tener unos componentes de calidad que
de coste indirecto, el principal cuantita- deben valorar los indicadores de todo
tivamente, como es el impacto econmi- proceso: la accesibilidad, Conveniencia
co de las jornadas no trabajadas. Pero o adecuacin, Continuidad, efectividad,
tambin a este dato habra que aadir eficacia, eficiencia, aceptabilidad, segu-
otros gastos indirectos y los no menos ridad, oportunidad.
importantes costes directos (honorarios
mdicos, pruebas complementarias, Los indicadores a medir son de
hospitalizaciones, medicamentos). estructura, proceso y resultado.
Por ello, los autores advierten que la Dentro del Plan de Calidad del
repercusin econmica final por DL Servicio Andaluz de Salud (SAS) se ha
ser superior a los datos que presentan, puesto en marcha un proceso que cum-
ya que consideran la IT como el 70-90% ple las caractersticas mencionadas
del total del gasto, las aproximaciones anteriormente para el dolor crnico no
tericas sobre la repercusin econmica maligno cuya implantacin puede res-
del dolor, en el sentido amplio de la pala- ponder a alguna de las preguntas que
bra, atribuyen un porcentaje del 2,5% del plantea el tratamiento del dolor permi-
PIB en un pas industrializado, lo que tiendo el diseo de estudios de investi-
equivaldra segn datos de 1999 a una gacin donde se evalu la mejora de los
121
parmetros clnicos y los costes socioe- 4. M. Casals y D. Samper. Epidemiologa,

conmicos que conlleva. prevalencia y calidad de vida del dolor crni-
co no oncolgico. Estudio ITACA. Rev. Soc.
La hiptesis planteada es que una Esp. Dolor 2004; 11: 260-269.
mejora de la gestin del proceso dolor
disminuira los costes priorizando el tra- 5. van Tulder M, Koes B, Bombardier C.
tamiento integral multidisciplinar y la Low Back Pain. Best Pactice&Res.
coordinacin entre niveles con una Clin.Rheumatol 2002; 16: 761-775.
mejora en la gestin clnica del dolor 6. Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E,
mediante conocimientos, formacin y Jonsson L. Burden of Illness of Chronic Low
tcnicas as como mayor implicacin de Back Pain in Sweden A Cross-Sectional,
todos los sectores implicados (pacien- Retrospective Study in Primary Care
tes, polticos, gestores y profesionales). Setting. Spine 2005; 30; 17771785.
7. Cole DC, Ibrahim SA, Shannon HS,

PARA MEJORAR HAY QUE ESTAR Scott F, Eyles J. Work correlates of back pro-
DISPUESTO A CAMBIAR blems and activity restriction due to muscu-
loskeletal disorders in the Cana-dian natio-
David Cottle nal population health survey (NPHS) 19945
data Occup Environ Med 2001; 58: 728734.
8. Stovnera LJ, Zwarta JA, Hagena K,

BIBLIOGRAFA Terwindtd GM, Pascual J. Epidemiol-ogy of
headache in Europe. European Journal of
1. Gonzlez-Escalada JR. El dolor en Neurology 2006; 13: 333345.
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pe. En: Manual Prctico sobre epidemiolo- 9. Badia X, Magaz S, Gutierrez L, Galvan
ga del dolor en Espaa. 2005. Edito-rial SED. J. The burden of migraine in Spain: costs.
Madrid. pp: 47-72. Pharmacoeconomics. 2004; 22: 591-603.
2. Catal E, Reig E, Arts M, Aliaga L, 10. Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of
Lpez S, Seg JL. Prevalence of pain in the multidisciplinary pain treatment centers: a
Spanish population: telephone survey in 5000 metaanalytic review. Pain. 1992 May; 49(2):
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Eladi Baos J. Epidemiologa del dolor en la
poblacin general. Dolor 2000; 15: 149-58.
122
CEFALEAS: IMPACTO SOCIOECONMICO

Julio Pascual
Jefe de Servicio de Neurologa, Hospital Universitario, Salamanca
INTRODUCCIN invalidante que la cefalea de tensin,

nos centraremos en este captulo en el
La cefalea es el padecimiento neuro- impacto personal, social y econmico de
lgico ms frecuente. Ms del 80% de la la migraa.
poblacin afirma haber padecido
cefalea el ltimo ao y para alrede-
Cefaleas como motivo de consulta
dor de un tercio de la poblacin las
cefaleas han sido realmente moles-
tas e invalidantes (1). La cefalea es 90-95 % cefaleas 5-10 % cefaleas
el motivo neurolgico de consulta primarias secundarias
ms frecuente tanto en atencin pri-
Migraa
maria como especializada. Existen
60 %
ms de 150 tipos, bien definidos, de
C. tensin C. racimos/ serias
cefalea. La inmensa mayora (apro-
60 % otras 5% 1%
ximadamente un 95%) de las consul-
tas por cefalea se deben a cefaleas
primarias, esto es, sin sustrato etio-
Figura 1. Distribucin de las distintas cefaleas
lgico demostrable. El 5% de las con-
como motivo de consulta. La mayora de las
sultas por cefalea se deben a cefaleas
cefaleas son primarias y de stas casi dos tercios
secundarias y de stas una minora corresponden a migraa.
se diagnosticarn de cefaleas
serias, es decir capaces de condi-
cionar secuelas fsicas importantes.
Dentro de las cefaleas primarias, a su MIGRAA
vez, la inmensa mayora de las consultas
estn justificadas por la migraa (apro- A. CONCEPTOS GENERALES Y
ximadamente dos tercios) y por la cefa- EPIDEMIOLOGA
lea tensional (aproximadamente un ter-
cio) (Figura 1). Dado que la migraa es La migraa es una entidad gentica-
la primera causa de consulta en el terre- mente determinada. Aunque su heren-
no de las cefaleas y que es mucho ms cia es compleja ya que intervendrn en
123
ella mltiples genes, hoy en da se pien- ms de 400 das en reposo debido a la

sa que la migraa es una canalopata. migraa. Afortunadamente existen
Con este nombre se conocen aquellas pocas enfermedades que condicionen
enfermedades secundarias a trastornos ese grado de incapacidad en una mujer
en genes que codifican para canales de tan slo 40 aos de edad.
inicos de membrana. Todas estas
enfermedades tiene en comn su inicio En los pases occidentales, y tras la
en la infancia o adolescencia y su mejo- publicacin de los criterios diagnsticos
ra a partir de los 50 aos, tener un curso de la Internacional Headache Society, se
episdico o su predisposicin a desenca- han realizado mltiples estudios de pre-
denarse por estmulos externos que valencia de migraa1,2. En la mayora de
actan como precipitantes (por ejemplo ellos se han obtenido cifras uniformes.
estrs, determinados alimentos). En nuestro pas se llev a cabo un estu-
dio epidemiolgico en 1992 en el que se
La migraa se caracteriza por ata- analiz una muestra de 2481 personas,
ques de dolor de intensidad moderada o de edades entre 16 y 65 aos, distribui-
grave de entre 4 horas (sin tratamiento) das a lo largo del pas al objeto de que
y 3 das de duracin, de localizacin tuviera representatividad por comuni-
hemicraneal, acompaado de intoleran- dad autnoma. Se obtuvieron unas cifras
cia a luz, ruidos y ejercicio (el paciente de prevalencia de 7% para los varones y
se mete en la cama inmvil y con la luz del 16% para las mujeres3. No existieron
apagada), nuseas y ocasionalmente diferencias entre las diferentes comuni-
vmitos. Estos sntomas asociados al dades autnomas, ni entre hbitat rural
dolor son muchas veces tan incapacitan- y urbano. Estas cifras indican que en
tes como el dolor en s mismo. Espaa existen ms de 4 millones de
Aproximadamente un 15% de los pacien- personas que padecen migraa (tres de
tes con migraa experimentan inmedia- ellos mujeres), lo que reafirma la
tamente antes del dolor aura (migraa extraordinaria importancia de esta enti-
con aura) consistente en sintomatolo- dad desde el punto de vista epidemiol-
ga neurolgica del tipo de hemianop- gico. Una crtica que puede realizarse es
sia/fotopsias o adormecimiento hemi- que muchos de estos pacientes no llegan
corporal de hasta una hora de duracin. a estar realmente interferidos por la
migraa al sufrir crisis muy poco fre-
Esta cefalea es ms frecuente en cuentes. Sin embargo, hoy en da sabe-
mujeres que en varones (3/1) y su poca mos que la prevalencia de los pacientes
de mayor actividad (entre los 20 y los 50 con migraa crnica, esto es que tienen
aos) coincide con el perodo ms pro- ms de 15 das de dolor al mes, en nues-
ductivo de la vida. Si tenemos en cuenta tro medio y en todos los pases occiden-
que la frecuencia media de las crisis de tales supera el 2% de la poblacin gene-
migraa es de 2 al mes, un sencillo cl- ral y llega a una prevalencia del 5% en
culo nos indica que una paciente migra- mujeres4. Es innegable que sufrir ms
osa tipo de 40 aos cuya migraa haya de 15 das de dolor al mes conlleva un
comenzado a los 20 aos habr estado importante impacto en la calidad de vida
124
de los individuos que sufren migraa a la sociedad derivado de los cuidados

crnica. mdicos y de la falta de productividad. Al
analizar el impacto econmico de la
B. IMPACTO DE LA MIGRAA migraa, hay que tener en cuenta que los
costes directos sern bajos, por debajo
El mtodo clsico de la epidemiologa del 25%, siendo la prdida de productivi-
para determinar las consecuencias de dad su mayor determinante. Al analizar
una enfermedad es medir la morbimor- la prdida de productividad por absentis-
talidad. Existen, sin embargo, una serie mo hemos de considerar dos partes. La
de enfermedades que no producen primera no plantea problemas de valora-
incremento de la mortalidad ni secuelas cin, ya que es la media de das en que el
fsicas en la mayora de los casos y que, paciente no asiste al trabajo por cefalea.
a pesar de ello, conllevan un importante Para calcular el nmero total de das
menoscabo en la salud del paciente que perdidos hemos de aadir a esta cifra la
las sufre en funcin de su recurrencia. prdida de rendimiento en los das que el
En este grupo se encuentran las cefale- paciente asiste al trabajo con migraa,
as primarias y en concreto la migraa. en funcin de las horas que dura y de la
Las crisis de dolor migraoso producen disminucin de su capacidad de trabajo
una importante limitacin en la activi- provocada por el dolor. El porcentaje de
dad del sujeto que las sufre obligando a rendimiento de la migraa se calcula
reducirla en ms del 50% de las ocasio- que estara en torno al 60%.
nes y precisando reposo en cama hasta
en el 20-30% de los casos. Tambin inter- Los estudios ms extensos de EEUU
fieren en las relaciones familiares y en el y Reino Unido han encontrado en los
ocio e incluso podran determinar limita- varones una prdida de 1,5 das por
ciones en la educacin o en el desarrollo absentismo y de 4,5 por baja eficacia en
profesional. La migraa tiene una gran los das que asistan al trabajo con cefa-
variabilidad interindividual con diferen- lea. Para las mujeres, las cifras fueron de
cias significativas entre quienes la 2,1 y de 4,6, con una media de 5,6 das per-
sufren, por ello es importante utilizar didos en el ltimo ao para los varones y
otro tipo de medidas del impacto que de 6,7 para las mujeres1. En Espaa se
condiciona ms all que las cifras de llev en la dcada de los 90 a cabo un
prevalencia1. Estas medidas sern revi- importante estudio en el mbito laboral,
sadas en los siguientes captulos e inclu- entrevistando un total de 7.621 trabajado-
yen el impacto econmico y la repercu- res de empresa de diferentes sectores
sin en la calidad de vida de quien la productivos representativos de la econo-
padece. ma espaola encontrando una cifra de
absentismo laboral baja de 0,8 das al ao
C. REPERCUSIN ECONMICA para varones y de 1,1 para mujeres (0,9
de media) y una cifra total de prdida
La migraa no solamente supone una media de jornadas al ao de 7,6. A partir
carga en el sufrimiento humano, sino de estas cifras y de los salarios medios
que adems origina un coste econmico por categoras profesionales se pudieron
125
calcular los costes indirectos de la migra- gresiva de las medidas de calidad de vida a
a (Tabla 1). En estudio espaol se calcula prctica clnica y de investigacin.
l que el coste indirecto anual por migra-
oso (slo teniendo en cuenta la deman- El primer problema que se plantea al
da de asistencia y no el consumo de fr- evaluar la calidad de vida es su defini-
macos) sera de 5.157 de las antiguas cin. Segn Walker y Rosser la calidad
pesetas5. Esta cifra es claramente infe- de vida es un concepto que comprende
rior a la estimada para EEUU de ms de un amplio abanico de caractersticas
800 dlares anuales por paciente y supe- fsicas y psicolgicas y limitaciones, y
rior a la de 5 libras anuales estimadas en que describen la habilidad individual
un estudio ingls. Estas cifras tan disper- para funcionar y de las que se deriva la
sas son consecuencia de sistemas de satisfaccin por hacerlo. ste es un con-
salud y de demandas de atencin sanita- cepto global de calidad de vida, mientras
ria diferentes. que la calidad de vida relacionada con la
salud vendra determinada por aquellos
aspectos de nuestras vidas que estn
dominados o influidos de modo significa-
Poblacin activa: 11.722.000
tivo por la salud personal1.
Prevalencia migraa: 14,7%
Total de migraosos: 1.719.617 Los estudios de calidad de vida en los
pacientes con cefalea pueden ser de uti-
Jornadas perdidas: 13.100.000 lidad desde diferentes perspectivas. En
Costes directos: 5.542.500 primer lugar, constituyen un mtodo til
para valorar la repercusin que tiene la
Costes indirectos: 979.765.060
enfermedad en la vida cotidiana de quien
COSTES TOTALES: 985.185.000 la padece. Por otra parte, pueden ser uti-
lizados como medida de resultados en
los ensayos clnicos o de la prctica clni-
Tabla 1. Costes totales para nuestro medio
ca habitual. Adems, pueden ser emple-
de la migraa. Tomado de referencia.
ados para identificar tratamientos que
optimizan los resultados, y permitir
incluso priorizar entre diferentes trata-
D. REPERCUSIN EN LA CALI- mientos. Finalmente los instrumentos
DAD DE VIDA generales permiten establecer compara-
ciones entre la carga que suponen dife-
1. Definicin del concepto y posibles rentes enfermedades y sta podra ser
aplicaciones una medida til en la asignacin de
recursos. La utilizacin de instrumentos
Este aspecto ha sido uno de los ms de evaluacin de calidad de vida en los
profundamente estudiados en la pasada pacientes con migraa ha seguido una
dcada en relacin con la migraa. En este progresin a lo largo de estos aos
sentido, la cefalea ha participado de un pasando de ser discriminativa a evaluati-
movimiento general de incorporacin pro- vo y en la actualidad intenta utilizarse
126
como predictiva. Inicialmente se han uti- dad o para evaluar variaciones en las
lizado para comparar los pacientes con percepciones de calidad de vida en el
cefalea con la poblacin general y con curso de la misma1.
afectados por otras enfermedades crni-
cas. Posteriormente se han aplicado 3. Valoracin de calidad de vida
para evaluar los efectos del tratamiento
y en la actualizacin se emplean de Existen muchos cuestionarios gene-
forma rutinaria como posibles predicto- rales diseados para medir la repercu-
res de respuesta al tratamiento. sin general de la salud, tales como el
Minor Symptoms Evaluation Profile
2. Instrumentos de evaluacin (MSEP), el Subjective Symapoms
Assessment Profile (SSAP), el
Los instrumentos que evalan la Nottingham Profile Health (NPH), el
calidad de vida deben tener en cuenta Sickness Impact Profile (SIP), el
una serie de parmetros como son General Well-Being Index (GWBI), el
movilidad fsica, ausencia de dolor, Euro Quality of Life (EuroQol). El
capacidad de autonoma y de realizar Medical Outcomes Study Short Form
actividades sociales y estado psicolgi- (MOS) SF-36, el MOS SF-20 o las
co y de bienestar. Los diferentes aspec- COOP/WONCA charts. Todos se han
tos que miden la calidad de vida se empleado en diversos estudios que
agrupan en dominios, que son diferen- intentaban evaluar la calidad de vida en
tes reas que son influidas por las expe- pacientes con diferentes formas de cefa-
riencias, expectativas, percepciones y leas primarias1.
sentimientos personales. A las respues-
tas se les da una puntuacin numrica, Sin duda, el instrumento ms amplia-
con lo que pueden establecerse combi- mente utilizado en los pacientes con
naciones de los diferentes dominios. En migraa ha sido el SF-36. Este es un
la evaluacin de la calidad de vida de los cuestionario que se dise en 1989 para
pacientes con cefalea se ha utilizado dos valorar el pronstico de pacientes some-
tipos fundamentales de instrumentos, tidos a diferentes sistemas de cuidados
los genricos y los especficos. Los pri- y que ha sido aplicado a diferentes enfer-
meros utilizan escalas que valoran la medades crnicas como la hipertensin
calidad de vida respecto a un nmero de arterial, la diabetes o la angina de pecho
actividades fundamentales dentro de y ha sido perfectamente validado.
los dominios fsico, social, psicolgico y Cuenta adems con una adaptacin
conductual. Los instrumentos especfi- para su uso en Espaa. Comprende 36
cos reflejan mejor las limitaciones y res- tems que se distribuyen en 3 apartados:
tricciones especficas de una determi- estado funcional (funcin fsica-10 tems,
nada enfermedad y probablemente son limitaciones por problemas fsicos-4
ms sensibles para valorar el efecto del tems, actividad emocional-3 tems, y
tratamiento en los estudios longitu- actividad social-2 tems), bienestar
dinales, para comparar diferentes trata- (salud mental-5 tems, vitalidad-4 tems
mientos en una determinada enferme- y dolor corporal-2 tems) y salud global
127
(percepciones de salud-6 tems). En tro medio con el SF-36 en pacientes

general valora la capacidad del indivi- migraosos. Por iniciativa del Grupo de
duo para realizar actividades fsicas, Estudio de Cefaleas de la Sociedad
limitacin en las actividades de la vida Espaola de Neurologa, en 1997, reali-
diaria, asociacin de trastornos emocio- zamos un estudio multicntrico para
nales, limitacin en sus actividades determinar la calidad de vida de los
sociales, estado general de humor, can- migraosos remitidos a nuestras con-
sancio o presencia de dolor y una serie sultas desde los profesionales de aten-
de tems sobre el estado general de cin primaria. El estudio se llev a cabo
salud. Existen versiones abreviadas de en 7 hospitales espaoles con consultas
12 y 20 tems (SF-12 y SF-20), que han de cefaleas y en el mismo se incluyeron
sido utilizadas en algunos estudios. 305 pacientes migraosos que se compa-
raron con un grupo de 105 pacientes
Comentaremos los datos proceden- sanos y sin cefalea y con 108 pacientes
tes de estudios llevados a cabo en nues- diabticos, aparejados por edad y sexo6.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Salud Problema Actividad Vitalidad Estado Dolor Problema Estado
Mental Emocional Social *** General Fsico Fsico Fsico
*** *** * de Salud * * ***
***
Sanos Diabticos Migraosos
* Diferencias significativas entre migraosos y sanos

** Diferencias significativas entre migraosos y diabticos
Figura 2. Calidad de vida, medida con el SF-36, en pacientes migraosos vs. controles sanos
y pacientes diabticos de la misma edad y sexo. Ntese la disminucin en la calidad de vida
de los pacientes migraosos en relacin con los controles y en algunos tems en relacin con
los pacientes diabticos. Modificado de referencia 7.
128
100
75
50
25
0
Physical Role Body General Vitality Social Role Mental
functioning physical pain health functioning emotional health
Figura 3. Calidad de vida de pacientes con migraa crnica de la poblacin general vs controles
sanos. De nuevo se observa una evidente disminucin en la calidad de vida en los pacientes
con migraa crnica. Modificado de referencia 8.
A todos los pacientes y controles se les do general de salud. No existieron dife-

pas un cuestionario general de salud rencias entre ambos grupos en cuanto a
para descartar otras enfermedades cr- actividad fsica, vitalidad, limitaciones
nicas, el SF-36 y el test de Hamilton y al de la actividad por problemas emociona-
grupo de migraosos tambin un test de les y salud mental en general7. Nuestros
calidad de vida especfico para migraa, datos coinciden con los publicados con
el MSQoL. Tanto los pacientes diabti- estas herramientas por otros autores.
cos como los migraosos obtuvieron En sntesis, los pacientes migraosos
peores puntuaciones que los sanos en tienen reducida la calidad de vida, sobre
todos los dominios mediados por el todo en los dominios limitaciones por
cuestionario (Figura 2). Al comparar problemas fsicos, el dolor corporal y,
ambos grupos de pacientes vemos cmo como era de esperar, la funcin social.
los migraosos ven reducida de un modo
significativo su calidad de vida respecto En otro estudio llevado a cabo por
a los diabticos en aspectos tan impor- nuestro grupo de trabajo analizamos la
tantes como las limitaciones por proble- calidad de vida en un grupo de pacientes
mas fsicos, el dolor corporal y la funcin (tomados de la poblacin general) con
social. migraa crnica en comparacin de un
grupo control. La calidad de vida en
nicamente se registra una respues- estos pacientes fue significativamente
ta peor en los diabticos acerca del esta- inferior que la del grupo control, sobre
129
DISCAPACIDAD
Menos discapacitante Ms discapacitante
1 2 3 4 5 6 7
Vitligo Diarrea Artritis Amputacin Fstula recto- Depresin Migraa

of face Faringitis reumatoide por debajo vaginal unipolar severa
Sobrepeso severa Angina de la rodilla Retraso mayor Psicosis
<2 DSs Anemia Infertilidad Sordera mental Ceguera activa
severa suave Parapleja Demencia
Quadripleja
Figura 4. Ejemplos de discapacidad para la vida diaria segn la OMS. La migraa severa se
sita dentro del grupo de las patologas ms discapacitantes. Modificado de referencia 9.
todo en los tems funcin fsica, dolor Por todo ello, la Organizacin
corporal y funcin social (Figura 3)8. Mundial de la Salud ha colocado a la
migraa entre las enfermedades ms
incapacitantes para la vida diaria
CONCLUSIONES (Figura 4)9.
La migraa constituye una de las

enfermedades mdicas ms frecuentes y
la primera causa en frecuencia de consul-
ta neurolgica: cerca del 15% de la pobla- BIBLIOGRAFA
cin cumple criterios de migraa (un 2%
cumple criterios de migraa crnica) y un 1. Linez JM. Epidemiologa e impacto
cuarto de las consultas neurolgicas son socioeconmico. En: Pascual J, ed. Migraa.
debidas a cefalea y de stas casi dos ter- Barcelona, Masson 2001: 1-24.
cios se deben a la migraa. Su impacto
socio-econmico es relevante (ms de 2. Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K,
1000 millones de euros al ao en nuestro Terwindt GM, Pascual J. Epidemiology of
pas, prcticamente todo l en trminos headache in Europe. Eur J Neurol 2006; 13:
de costes indirectos. La migraa disminu- 333-345.
ye sensiblemente la calidad de vida de las
personas que la padecen, ocasionando un 3. Linez, Vioque J, Hernndez Y, et al.
impacto superior al de otras enfermeda- Prevalence of migraine in Spain. An assess-
des crnicas como la diabetes. ment of the questionnaires validity by clini-
130
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131

CONCLUSIONES GRUNENTAL MOD.qxd 14/11/07 12:30 Pgina 133
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
La VI Reunin de Expertos cele- Es necesario evaluar la efectividad

brada para tratar el tema de Aspectos de las intervenciones sanitarias dirigi-
socioeconmicos del Dolor, ha consti- das a disminuir el dolor crnico. El uso
tuido una acertada apuesta y un punto de medidas de evaluacin del dolor
de partida inmejorable para sentar las debera ser generalizado, slo as se
bases que hagan posible iniciar un pro- puede conocer el grado de control de los
cedimiento que lleve a buen trmino la pacientes. As, la investigacin de resul-
incorporacin de nuestras propuestas tados en salud emplea toda una serie de
a la cartera de servicios del tratamien- herramientas que pueden ayudar a
to del dolor. Sin duda, las transferen- conocer y evaluar los aspectos del dolor
cias de competencias sanitarias a las crnico relacionados con la efectividad
distintas Comunidades Autnomas, clnica, el paciente y la economa.
con un ritmo distinto de progresin en
este campo obligar a que tengan que Para que el abordaje del proceso
actuar los rganos de coordinacin doloroso fuera correcto, sera relevante
que en el mbito estatal estn respon- que ste fuera multidisciplinario. Lo
sabilizados de ello, sin que tal circuns- ms importante no es recortar el gasto,
tancia deba de influir de forma negati- sino tomar medidas para mejorar los
va en el decidido propsito de avanzar procesos sanitarios. Es prioritaria la for-
en el campo del tratamiento del dolor, macin de profesionales sanitarios en el
ya que de lo contrario, se podra pro- abordaje, evaluacin y tratamiento del
ducir un desfase que repercutira en el dolor. Y es necesaria la existencia de
sentido del deterioro a la atencin al Protocolos y guas de prctica clnica y
paciente, con el efecto inmediato de no la educacin sanitaria de pacientes y
alcanzar las cotas de eficacia a que la familiares, coordinacin asistencial, uni-
ley obliga. dades de primer nivel y de tratamiento
133
del dolor y rehabilitacin precoz. Igual Para lograr un equilibrio entre los
de relevante que la planificacin: pro- beneficios para la salud y los costos aso-
gramas de salud. ciados al dolor, es necesario someter las
nuevas tecnologas a una rigurosa eva-
Ninguna disciplina por si sola posee luacin econmica y clnica antes de su
todas las habilidades y conocimientos adaptacin y difusin dentro de los siste-
necesarios para abordar el dolor crnico mas de salud.
en su conjunto. El equipo multidiscipli-
nar que acta con el enfoque biopsicoso- Se tendra que implicar al mdico
cial es algo ms que un conjunto de general en los temas de farmacoecono-
especialistas que trabajan de manera ma para que se conviertan en un hbito
independiente, es la integracin y coor- diario, al considerar los costes de las
dinacin de disciplinas distintas hacia diferentes alternativas teraputicas
objetivos comunes. Las estrategias tera- para mejorar la eficiencia clnica, ofre-
puticas de los equipos multidisciplina- ciendo lo mejor para el paciente al pre-
res han demostrado ser ms eficaces y cio que la sociedad pueda soportar.
ms del 50% de los pacientes atendidos
pueden reincorporarse al mundo labo- Las enfermedades reumticas,
ral. En Espaa existen poqusimos cen- tambin denominadas enfermedades
tros multidisciplinares y es por ello que musculoesquelticas (ME) o enfermeda-
la Sociedad Espaola del Dolor no rega- des del aparato locomotor, presentan
tea esfuerzos para concienciar a las una alta incidencia y prevalencia en la
autoridades sanitarias de la importancia poblacin general. Hace 8 aos se puso
de este enfoque teraputico. en marcha el Programa IT-ME en las
reas 7, 4 y 9 de la CM. Dicho Programa,
La comprensin cientfica del dolor cofinanciado por el FIS y el INSALUD,
va evolucionando rpidamente. Se pen- planteaba analizar los costes y las conse-
saba que su presencia implicaba nica- cuencias de una intervencin asistencial
mente la existencia de un dao fsico, sin integrada en el Sistema de Salud de
embargo, actualmente la ciencia nos ha carcter especfico a pacientes con IT-
llevado a descubrir la importancia que ME de reciente comienzo, en compara-
tienen las consecuencias de la vivencia cin con el sistema actual de asistencia.
del dolor, generando importantes reac- Este programa ha logrado modificar el
ciones emocionales que pueden poten- crculo vicioso del dolor y la discapacidad
ciar el sufrimiento que lleva asociado. de origen musculoesqueltico.
La mayor gravedad de la depresin o del
dolor determina una mayor asociacin Es evidente que se ha avanzado
entre ambas condiciones y es necesario mucho en el conocimiento del dolor
evaluar la correlacin para conseguir el agudo y crnico pero quedan retos por
alivio del dolor. resolver. En la medida que se defina
134
CONCLUSIONES
bien un diagnstico se puede clasificar, debemos seleccionar aquellas que sean

protocolizar su tratamiento y evaluar los fciles de realizar, efectivas y con esca-
resultados, es decir comparar. Esta es la sos efectos secundarios. El control ade-
parte de la patologa dolorosa con ms cuado del dolor postoperatorio es una de
indefinicin y con gran repercusin en las claves del xito de la CMA y del
los gastos sanitarios. grado de satisfaccin del paciente.
Por otra parte el dolor es un snto- La alta prevalencia del dolor crni-
ma de alta prevalencia en las personas co tanto en la poblacin europea como
de edad avanzada, estimndose que en nuestro pas (24%), genera un
hasta un 60% de las mismas lo padecen aumento de los costes sanitarios (costes
de forma crnica en sus diversos grados. directos) y de costes sociales, laborales
El nmero absoluto de pacientes con e intangibles que generan la mayor
dolor ha aumentado de forma muy noto- parte del gasto. El dolor crnico genera
ria, debido al progresivo envejecimiento un gasto que asciende a 19.131 millones
de la poblacin. El consumo de recursos de euros anuales en Espaa.
abarca toda la oferta sanitaria, con
mayores requerimientos en atencin Dentro del dolor, la cefalea es el
primaria, ocupacin de camas sanitarias padecimiento neurolgico ms frecuen-
y elevado consumo de frmacos. te, y de las cefaleas, la migraa constitu-
ye una de las enfermedades mdicas
Tambin el dolor es una de las com- ms incapacitantes para la vida diaria.
plicaciones ms frecuentes dentro del Su impacto socio-econmico es relevan-
postoperatorio de CMA, con importante, ms de 1.000 millones de euros al ao
tes consecuencias socio-econmicas. De en Espaa, prcticamente todo en tr-
las diversas alternativas teraputicas, minos de costes indirectos.
135
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Salamanca, 25 y 26 de Septiembre de 2006

Ctedra Extraordinaria del Dolor

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS

Copyright: FUNDACIN GRNENTHAL

Ctedra Extraordinaria del Dolor

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrtico de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor

Director de la Ctedra Extraordinaria del Dolor

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS

Prof. Clemente Muriel Villoria

Dr. Esteban Martnez Garca

Dr. Xavier Bada Llach

Prof. Benito Blanco Prieto

Dra. Concepcin Ceballos Alonso

Dr. Gines Jesus Llorca Ramon

Dra. Maria Rull Bartomeu

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS

Prof. Juan ngel Jover Jover

Dr. Jos Ramn Gonzlez Escalada

Prof. Rodrigo Miralles Marrero

Dra. Juana Snchez Jimnez

Dr. Julio Pascual Gmez

Dr. Fernando L. Vilanova Cardenal

Dr. Francisco Guilln Llera

Dr. Filadelfo Bustos Molina

Dra. Pilar Aliseda Prez

Dra. Isabel Snchez Magro

INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD.

IMPACTO ECONMICO Y EN LA CALIDAD DE

IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIN

DOLOR CRNICO COMO ENFERMEDAD.

REPERCUSIONES PSICO-SOCIALES DEL DOLOR CRNICO............................. 53

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR ........................................................ 63

IMPACTO SOCIOECONMICO DE LAS ENFERMEDADES

LA INDEFINICIN DEL DOLOR LUMBAR INESPECFICO.

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR EN GERIATRA.......................... 89

EL DOLOR EN CIRUGA AMBULATORIA:

REPERCUSIONES SOCIOECONMICAS DEL TRATAMIENTO

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR EN AP ........................................... 119

CEFLEAS: IMPACTO SOCIOECONMICO ................................................................ 123

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS

La posibilidad de tratar los aspectos socio-econmicos del dolor en la Reunin de

Un aspecto que quisiera destacar es la gran oportunidad histrica en que se pro-

Se trata de una obra que aborda prcticamente toda la temtica ms actual de

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS

Finalmente debo expresar mi reconocimiento a los autores de las ponencias y a

Profesor C. Muriel Villoria

INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD. RELACIN ENTRE FARMACOECONOMA Y

INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD.

Dr. Xavier Bada Llach

INTRODUCCIN condiciones de prctica clnica habitual

Figura 1. La investigacin en resultados de salud. Fuente: Bada 2006.

ASPECTOS SOCIOECONMICOS DEL DOLOR. REUNIN DE EXPERTOS

intervenciones mdicas. La IRS adems mismo. El dolor crnico se considera un

INVESTIGACIN DE RESULTADOS EN SALUD. RELACIN ENTRE FARMACOECONOMA Y

Estudios de efectividad EECCs Estudios de utilizacin

Efectos sobre Efectos sobre

Flexibilidad: ser adaptable a diferen- Medline introduciendo como trminos de

Figura 3. Evolucin de las publicaciones sobre la evaluacin econmica del dolor.