Medicin y Evaluacin del Trauma Infantil

Ernestine C. Briggs-King, PhD

Centro Nacional para el Estrs Traumtico Infantil de
UCLA - Duke University
Duke University, Escuela de Medicina

CTTN
San Juan, Puerto Rico
22 de octubre, 2014
Visin general del Estrs Traumtico
Infantil, Trastorno de Estrs
Postraumtico (TEP) y Trastorno
Traumtico del Desarrollo (TTD)
 Reconocimientos
El trabajo que se describe en este estudio est financiado por el Centro de Servicios
de Salud Mental (CMHS, por sus siglas en ingls) y la Administracin de Servicios de
Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, por sus siglas en ingls) del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU. (USDHHS, por sus siglas en
ingls) mediante acuerdos de cooperacin con el Centro Nacional para el Estrs
Traumtico de UCLA-Duke University.

Los puntos de vista, las polticas y opiniones que se expresan, pertenecen a los
autores y no necesariamente reflejan los de CMHS, SAMHSA o USDHHS.

Agradecemos al liderazgo, personal, nios, nias, jvenes y familias que con su

participacin en los centros de la Red Nacional de Estrs Traumtico Infantil (NCTSN,
por sus siglas en ingls) de EE.UU., hicieron que fuera posible este trabajo de
colaboracin. Queremos expresar un agradecimiento especial para el Programa de
Datos y Evaluacin. Tambin agradecemos a nuestros colegas y socios de
CMHS/SAMHSA por su liderazgo y direccin.
 Reconocimientos

Las transparencias siguientes provienen de

Reflexionando en el Trauma: Un adiestramiento
para personal en Hogares Residenciales de
Justicia Juvenil
Desarrollado por:
Dr. Monique Marrow, Dr. Joseph Benamati, y el
Subcomit de Tratamiento en Justicia Juvenil de
la NCTSN
Alerta de autocuidado!
Salga del lugar y tome
un receso.
Hable con alguien en
quien confe.
Haga algo que le
relaje.
La Red Nacional de Estrs Traumtico
Infantil
La Red Nacional de Estrs Traumtico Infantil cuenta con
subvenciones de apoyo de la Iniciativa Nacional de Estrs
Traumtico Infantil Donald J. Cohen, administrada por el
Departamento de Salud y Servicios Sociales (USDHHS), el Centro
de Servicios de Salud Mental (CMHS) y la Administracin de
Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA).
 Misin de la Red Nacional de Estrs Traumtico
Infantil

La misin de la Red Nacional de Estrs

Traumtico Infantil (NCTSN) es mejorar el
estndar de cuidado y aumentar el acceso a los
servicios para nios traumatizados, sus familias y
comunidades en Estados Unidos.
Centros de la Red Nacional de Estrs Traumtico Infantil

Centro Nacional para el Estrs Traumtico Infantil de UCLA y Duke

Centros de Tratamiento y Servicios de Adaptacin
Centros de Tratamiento y Servicios Comunitarios
Organizaciones Afiliadas e Individuos
Este proyecto fue financiado por la Administracin de Servicios de Salud Mental y
Abuso de Sustancias (SAMHSA). Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS)
 Qu es el estrs traumtico?
Exposicin a lesiones serias, muerte o amenaza de muerte,
o violencia
Causas comunes: abuso fsico/sexual, violencia domstica
(VD), guerra, violencia comunitaria, desastres naturales,
desplazamiento
Puede ocurrir por medio de la experiencia directa o por
presenciar un suceso, or algo sobre un evento sucedido a
un cuidador, familiar cercano o amigo, o experimentar una
exposicin extrema a detalles aversivos
Las reacciones pueden variar con la edad, pero hasta los
nios muy pequeos experimentan reacciones intensas
 Gama de eventos traumticos
Abuso infantil y maltrato
Violencia domstica
Violencia comunitaria y victimizacin criminal
Negligencia
Agresin sexual
Trauma mdico
Perdida traumtica
Accidentes/fuegos
Desastres naturales
Guerra/Terrorismo/Violencia poltica
Desplazamiento forzoso
Nios: Seales y sntomas de exposicin al trauma
Disturbios del sueo Conducta regresiva
Miedo/Preocupacin Retraimiento
Ansiedad de separacin Emociones embotadas
Hipervigilancia Distraccin
Quejas fsicas Cambios en la forma de
Irritabilidad jugar
Malestar emocional Cambios en el
Dificultades de funcionamiento social
aprendizaje/escolares Impulsividad
Disociacin Agresin
Tristeza/mal humor
Aprendemos de la experiencia
Aprendemos de la experiencia
La respuesta al miedo en el cerebro
La respuesta al miedo en el cerebro

luchar o
huir
Pelear, huir o paralizarse (para protegerse)
Hipocampo

Hpotlamo

Aumentan la
frecuencia cardiaca y
presin sangunea

Aumenta la
Libera adrenalina y
frecuencia
cortisol
respiratoria
 Qu nios y adolescentes desarrollan
sntomas agudos y postraumticos?
No todos los nios desarrollan sntomas despus de
la exposicin a un evento traumtico
Los estudios demuestran que aproximadamente 20%
de los nios que han estado expuestos al trauma
desarrollan sntomas de TEP
El desarrollo de los sntomas parece ocurrir por una
variedad de factores
 Continuo
Resiliencia Afliccin severa
Varia segn:
Tipo de trauma
Severidad
Cronicidad
Creencias culturales
Otras experiencias
Momento en que sucede
Riesgo acumulativo
 Mltiples traumas y prdidas

La mayora de los jvenes involucrados en el sistema de justicia

juvenil ha experimentado mltiples traumas, con frecuencia
desde la niez temprana, que suelen transcurrir durante largos
perodos de tiempo.
Muchos han experimentado traumas a manos de quien se
supone que les proteja.
Este trauma crnico puede afectar el desarrollo fsico,
emocional y social. El trauma crnico influye la forma en que los
jvenes piensan, sienten, se comportan e interactan con los
dems. Influye en cmo ven el mundo.
Estudio de Experiencias Infantiles Adversas (EIA)*
Muerte

Muerte
temprana

Enfermedad, incapacidad y
Perspectiva de toda una vida

problemas sociales
Lagunas
Adopcin de comportamientos Cientficas
de riesgo para la salud

Impedimento social, emocional

y cognitivo

Experiencias infantiles adversas

Concepcin
Felitti et al. 1998;
 Mecanismos de manejo negativos
Fumar

Obesidad severa

Intentos suicidas

Alcoholismo

Abuso de drogas
Puntuacin Riesgo de
de EIA 50 parejas sexuales o + caer en estos
Repeticin del trauma original

Autoflagelacin

Trastornos alimentarios
 Sntomas del TEP

Re-experimentacin
(intrusin)
Evasin
Trauma
Alteraciones
negativas anmicas y
cognitivas
Alteraciones en la
excitacin y
reactividad
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
ed. 1994.
 DSM 5- Cuatro grupos

B. Sntomas de intrusin (1)

C. Sntomas de evasin (1)
D. Alteraciones negativas anmicas y cognitivas (2)
E. Alteraciones en la excitacin y reactividad (2)
 DSM-IV
A. Persona expuesta a un suceso
traumtico. Ambos aspectos
presentes:
1. La persona ha experimentado,
presenciado o le han
explicado uno (o ms)
acontecimientos
caracterizados por muertes o
amenazas para su integridad
fsica o la de los dems.
2. La persona ha respondido con
un temor, una desesperanza
o un horror intensos.
DSM-5
TEP en nios mayores de 6 aos
A. Exposicin a la muerte, lesin
grave oDSM-V
violencia sexual, ya sea real
o amenaza, en una (o ms) de las
siguientes formas:
1. Experiencia directa.
2. Presencia directa mientras
ocurra a otros. Nota: presenciar
no incluye eventos que se
presencien por medios
electrnicos, televisin, pelculas
o fotografas
3. Conocimiento de que el suceso
ocurri al padre o la madre, o
alguien encargado de proveer
cuidado.
Respuesta aguda eliminada.

DSM-IV
B. 1 o ms tems re-experimentados:
1. Recuerdos recurrentes, intrusos y
angustiosos del suceso.
2. Sueos angustiosos del suceso. En
los nios, puede haber sueos
terrorficos de contenido
irreconocible.
3. Actuar o sentirse como si el suceso
estuviera volviendo a ocurrir (incluye
la sensacin de revivirlo, ilusiones,
alucinaciones y reminiscencias
desasociativas).
4. Malestar psicolgico con los
recordatorios.
5. Malestar fisiolgico con los
recordatorios.
DSM-5
TEP en nios mayores de 6 aos
B. 1 o ms tems de intrusin:
1. Recuerdos angustiosos recurrentes,
involuntarios e intrusivos del suceso.
Nota: DSM-V
Juegos repetitivos con temas
relacionados con el evento.
2. Sueos angustiosos recurrentes en los
que el contenido y el efecto se
relacionan con el trauma.
3. Reacciones disociativas (ej.:
reminiscencias, recreacin mediante
juegos) que sean recurrentes. (Estas
reacciones pueden ser continuas y su
expresin ms extrema es perder
conciencia del entorno actual).
4. Malestar psicolgico a los
indicios/recordatorios.
5. Reacciones fisiolgicas a los
recordatorios.
 DSM-IV DSM-5
C. 3 o ms tems de evasin o TEP en nios mayores de 6 aos
insensibilizacin: D. 2 o ms alteraciones negativas
1. Evitar pensamientos, anmicas y cognitivas
sentimientos o 1. Incapacidad para recordar aspectos
conversaciones. DSM-V del trauma
importantes
2. Evitar actividades, lugares o 2. Creencias negativas persistentes sobre
personas. s mismo, los dems o el mundo (Estoy
3. Incapacidad para recordar mal)
un aspecto importante del
trauma. 3. Percepcin distorsionada persistente
de la causa o las consecuencias (culpa)
4. Reduccin del inters en
actividades significativas. 4. Estado emocional negativo persistente
(miedo)
5. Sensacin de desapego o
enajenacin de los dems. 5. Disminucin del inters en actividades
6. Restriccin de la gama de significativas, incluyendo los juegos.
afectividad. 6. Sentimientos de desapego
7. Sensacin de un futuro 7. Reduccin persistente en la expresin
desolador. de emociones positivas (felicidad)
 DSM-5
DSM-IV TEP en nios mayores de 6 aos
E. 2 o mas alteraciones marcadas en la
reactividad
D. 2 o ms sntomas de excitacin: 1. Conducta irritable /arrebatos de ira
DSM-V
2. Conducta imprudente o autodestructiva
1. Dificultades de sueo. 3. Hipervigilancia
2. Irritabilidad o arrebatos de ira. 4. Respuesta exagerada al sobresalto
5. Problemas de concentracin
3. Dificultad para concentrarse 6. Disturbios del sueo
4. Hipervigilancia.
5. Respuesta exagerada al
sobresalto.
 DSM-IV DSM-5
TEP en nios mayores de 6 aos
C. 3 o ms tems de evasin o C. 1 o ms tems de evasin:
insensibilizacin: 1. Evitar memorias, pensamientos o
1. Evitar pensamientos, sentimientos, actividades, lugares o
sentimientos o DSM-V fsicos.
recordatorios
conversaciones.
2. Evitar actividades, lugares o 2. Evitar personas, conversaciones o
personas. situaciones interpersonales que sean
3. Incapacidad para recordar un recordatorios.
aspecto importante del
trauma.
4. Reduccin del inters en
actividades significativas.
5. Sensacin de desapego o
enajenacin de los dems.
6. Restriccin de la gama de
afectividad.
7. Sensacin de un futuro
desolador.
 DSM-5
DSM-IV TEP en nios mayores de 6 aos
Especificar si los sntomas disociativos
se muestran de una de las siguientes
------ formas:
DSM-V
1. Despersonalizacin: sentimiento de
desapego y como si uno mismo
fuera un observador externo de su
proceso mental o cuerpo (por ej.:
sentirse como en un sueo, sentido
irreal de s mismo, o de que el
tiempo pasa lentamente).
2. Desrealizacin: irrealidad del
entorno (ej.: el mundo alrededor se
experimenta como si fuera irreal,
un sueo, distante o distorsionado).
Especificar: expresin retardada
 DSM-5
DSM-IV TEP en nios mayores de 6 aos

Duracin de 1 mes F. Duracin de 1 mes

DSM-V
G. Impedimento en las reas
sociales, laborales u otras
reas importantes
H. No puede atribuirse al uso
de sustancias
 Cmo pueden responder los jvenes al trauma:
Re-experimentar/Recrear
Re-experimentar/Recrear: Imgenes, sensaciones o memorias del
evento traumtico que se repiten sin control.

Esto incluye:
pesadillas
pensamientos
perturbadores
reviviscencia
Cmo pueden responder los jvenes al trauma:
Evasin

La evasin/insensibilidad
significa que el joven se siente
insensible, congelado, apagado
o alejado de una vida normal y
puede desligarse de sus
amistades y de actividades que
antes disfrutaba.
En ocasiones los jvenes se
aslan para evitar recordatorios
del evento traumtico.
 Cmo pueden responder los jvenes al trauma:
Alteraciones negativas anmicas y cognitivas
Alteraciones negativas anmicas y cognitivas: pensamientos negativos
persistentes sobre uno mismo, el mundo y los dems. Incapacidad
para recordar partes importantes del trauma: disociacin

Esto incluye:
Autoculparse (Es mi culpa)
Vergenza
Distorsiones cognitivas
Distorsiones (Estoy mal)
Miedo
 Cmo reponden los jvenes al trauma:
Disociacin
Una forma de retraimiento/aislamiento
Separarse mentalmente de la
experiencia
Poder experimentar que se ha
desprendido de su propio cuerpo, y est
en el techo o algn lugar del cuarto
Poder sentirse como en un sueo o en
una irrealidad
Perder la nocin del paso de perodos de
tiempo
Perder contacto con partes de s mismo

2011, Richard Ross. All Rights Reserved

 Cmo reponden los jvenes al trauma:
Hiperagitacin/Reactividad

Hiperagitacin/reactividad: inquietud,
nerviosismo e intranquilidad . En
algunos jvenes esta sensacin no
desaparece completamente.
La hiperagitacin puede llevar a la
hipervigilancia: una necesidad
constante de evaluar el ambiente y a
los dems para ver si hay peligro.

2011, Richard Ross. All Rights Reserved

Conductas que usted suele ver:
Qu aspecto tiene el trauma
Enojo
Hostilidad y frialdad
Incapacidad para confiar en los dems

Percepcin de peligro en todas partes

Problemas con los cambios y las
transiciones
Actuar en guardia y ansiosamente

(Kaplow, Dodge, Amaya-Jackson y Saxe, 2005; Shields y Cicchetti, 2001)

Conductas que usted suele ver:
Qu aspecto tiene el trauma
Dificultad para ser reorientado

Reactividad emocional y fsica

Dificultad para calmarse despus de los
arrebatos
Dificultad para dejar pasar cosas y
guardar resentimiento
Conductas regresivas (comportarse
inmaduramente para su edad)
Rechazar el apoyo de sus pares y de
adultos
(Kaplow, Dodge, Amaya-Jackson y Saxe, 2005; Shields y Cicchetti, 2001)
Comorbidad
Limitaciones del diagnstico de TEP para los
nios
Conceptualizado desde una perspectiva adulta

Se identific como un diagnstico para los veteranos de Vietnam y las

vctimas adultas de violaciones

Se centra en traumas debido a un solo suceso

No considera aspectos del desarrollo y no refleja el impacto del trauma en

el desarrollo cerebral

Muchos nios traumatizados no cumplen con todos los criterios del

diagnstico

No dirige la atencin clnica hacia el historial del apego y a los daos

relacionados con el apego
 Mas all del trastorno de estrs
postraumtico
El Trastorno Traumtico del Desarrollo (van der Kolk, 2005)
propone que luego de la exposicin a mltiples estresores
interpersonales crnicos y adversos, incluyendo la negligencia,
abuso emocional y violencia, los nios desarrollan sntomas
de desregulacin en varias reas :
Afectiva (emocional)
Somtica (fisiolgica, motora, mdica)
Conductual (recreacin, cortarse)
Cognitiva (disociacin, confusin)
Relacional (aferrarse, oposicional, desconfiado)
Autorreproche (autoculparse, odio)
Grupo B: Desregulacin afectiva y fisiolgica

***p<.001

***p<.001 ***p<.001
***p<.001

Ostrowski et al., 2009

Grupo C. Desregulacin conductual y de atencin

***p<.001

***p<.001

Ostrowski et al., 2009

Grupo D. Desregulacin personal y relacional

***p<.001
***p<.001

***p<.001

Ostrowski et al., 2009

 TEP complejo
Problemas con
Regulacin del afecto e impulsos
Funcionamiento cognitivo/disociacin
Somatizacin
Sentido del yo
Relaciones
Sistemas de significacin

Derechos de autor 2008 por North Shore-Long Island Jewish Health System, Inc., Great Neck, New York.
 Actualizacin sobre la
prueba de campo del TTD
 Qu apoya la resiliencia?
Apoyo
familiar

La resiliencia
Creencias es la habilidad para
Apoyo de
espirituales
recuperarse del trauma.
pares

Conexin
Competencia
escolar

Autoestima Autoeficacia
Cernimiento y Avalo: Actividad Clnica
 Beneficios del avalo

El cernimiento para el trauma es una oportunidad para validar,

comenzar la exposicin e identificar percepciones inapropiadas
Los avalos con objetivos mejoran la calidad y los resultados de la
prctica clnica
Es una buena herramienta de evaluacin cuando se vincula con otra
implementacin y medidas de resultados
Los resultados de los avalos pueden usarse para promover el
desarrollo y sostenibilidad programticos
Puede mejorar el apoyo organizacional para las Practicas Basadas en
la Experiencia (PBE)
Cual es su flujo de trabajo para el Avalo / la
Admisin?
 Elementos para la participacin comprometida
(Mckay)
Aclarar el proceso (avalo, tratamiento)
Aclarar las expectativas
Establecer las bases para un proceso colaborador
Roles y responsabilidades metas compartidas
Centrarse en las preocupaciones inmediatas y prcticas
Demuestra el compromiso y la capacidad para ayudar
Identificar y resolver los problemas de las barreras para la
bsqueda de ayuda
Tiempo, transportacin, aspectos culturales, experiencias previas, miedo a los sistemas,
desenvolverse en el sistema/barreras de negociacin, etc.
 Formas de completar el avalo

Poner el avalo en la agenda y conectarlo con el tratamiento

Usando la sala de espera: formato de autoevaluacin que
completa el paciente
El cuidador completa la CBCL (por sus siglas en ingls, Lista de Cotejo de Conducta
Infantil)
Durante la sesin: formato de entrevista
Con los jvenes permite recopilar datos adicionales (afectividad y seales
fisiolgicas)
* Para los jvenes, haga preguntas de seguimiento despus de que haya completado la
medida
Padres que tengan dificultades con la lectura

Se puede completar durante 1-3 sesiones (balancear con la

participacin comprometida)
 Haciendo avalos con la participacin infantil y
ayudando a los nios a que los completen
Usar estrategias apropiadas de acuerdo al desarrollo
Para jvenes en edad escolar y adolescentes jvenes
Una pizarra con borrador y tiza para hacer preguntas
Recompensas pequeas por cada conjunto de preguntas completadas
Elogiar el trabajo arduo de completar las preguntas

Para todos los jvenes (y padres)

La capacidad para mantener la atencin y la edad determinan si se hacen 5 preguntas
o todo el cuestionario

Completar 1 o 2 medidas en cada sesin para que la sesin

pueda incluir actividades teraputicas
 Mltiples informantes

Podra recopilarse informacin aparentemente

conflictiva; pero todo es til para la formulacin del
caso
Adultos: son mejores informantes de los problemas de
rebelda "que se externalizan
Comportamiento en el hogar
Comportamiento en la escuela

Juventud: mejores informantes de los problemas

emocionales o de sentimientos que se internalizan
 Nios pequeos
Sea consciente de las diferencias del
desarrollo en la manifestacin de los
sntomas
A menudo se presentan con sntomas de
ansiedad generalizados
Miedo de separacin, ansiedad ante un
extrao
Recreacin con juegos o dibujos
Prdida de destrezas adquiridas
recientemente
Regresin en reas como alimentarse, e ir al
bao
Agresividad atpica, irritabilidad

**Los nios pequeos se afectan enormemente

con las reacciones parentales
 Reacciones al trauma - Resumen
La naturaleza y la severidad de los sntomas
puede variar de un nio a otro
Asintomtico
Inicio tardo de los sntomas
Malestar moderado
Trastornos graves de salud mental (afliccin severa)
La ausencia de problemas podra ser el
resultado de:
Supresin de sntomas activos
Estrategias de afrontamiento evasivas
Resiliencia
 Consideraciones especiales

Avalo de seguridad
Identificar los riesgos ambientales y contextuales, y el nivel de riesgo
para dao
Planificacin de seguridad
Percepcin parental del abuso
Orden judicial o del Departamento de Servicios Sociales de recibir
tratamiento
Disputar las alegaciones
Minimizar el impacto
Poca participacin activa (barreras, preparacin para cambiar)
 Avalo
Preciso
Abarcador
Seguido por una planificacin razonable de
tratamiento
Continuo
Avalo de riesgo
Ideacin suicida/homicida
 Avalo de los nios Cont.
Informado para el desarrollo
Resultados especficos para el abuso
Conocimientos y sntomas informados para el abuso
Otros problemas conductuales y emocionales que
podran no ser el resultado de la experiencia de abuso
Impedimentos funcionales en mltiples mbitos
Hogar, escuela, comunidad
Avalo de la relacin parental-filial
Naturaleza de la relacin
Ofensor-vctima
Relacin parental-filial
Calidad
Afecto
Conflicto
Disciplina
Confianza
Apego
Respuesta parental a los sntomas/ mal
comportamiento infantil
Activitidad de caso clnico

Lisa
Razonamiento para el aprendizaje basado en el caso

Es importante mejorar las destrezas para asignar personal y

conceptualizar los casos
Cada uno de ustedes puede usar esto en su prctica al
prepararse para trabajar con nios y familias
Les ayudar a acelerar su aprendizaje en las visitas de consulta
 Lisa nia de 12 aos
Lisa es una nia nepal de 12 aos que vino al pas con 12.
Mientras estaba en Nepal, presenci violencia domstica entre su
madre y su padre, que incluy a su padre golpeando a su madre,
empujndola por unas escaleras y amenazndola con un cuchillo.
Su madre se fue de Nepal cuando Lisa tena 9 aos, dejndola al
cuidado de distintos familiares. Mientras Lisa estuvo viviendo con
esos familiares, experiment dos agresiones sexuales por parte de
extraos, adems de ver cadveres debido a la inestabilidad
poltica en Nepal. Lisa reporta irritabilidad, pesadillas y problemas
para quedarse dormida, no quiere pensar ni hablar de sus
agresiones sexuales, se siente desconectada de los dems y muy
ansiosa. Lisa se culpa por haber sido agredida sexualmente,
diciendo que sola salir sola por la noche, que fue cuando ocurrieron
las violaciones. Eventualmente, la madre se trajo a Lisa a vivir con
ella en el pas. La madre se ha vuelto a casar. En cierta medida,
Lisa le causa problemas conductuales, pues Lisa le grita con
frecuencia o pelea con ella cuando tiene que hacer tareas
domsticas.
 Discusin

Qu considerara como las dificultades/los problemas

principales que presenta Lisa?

Qu posibilidades considerara para algunos tratamientos

clnicos que pudieran ser una buena opcin para Lisa?
 Preocupaciones sobre los avalos
Tiempo para administrarlos
Tiempo para calificar/interpretar
Tiempo necesario para esperar por el recibo de
los resultados
Proporcionar retroalimentacin
Participacin / Relevancia cultural
Ajuste con la entrevista clnica
Todas esas preguntas!!!!
Acceso a las medidas, intrpretes, otros recursos
 Usando un grfico de ejecucin

Cules son los 2 o 3 problemas que, de ser

abordados, ayudarn a esta familia a estar en una
situacin mucho mejor?
Los problemas deben ser relevantes para su trabajo como terapeuta
Se podran seleccionar sntomas de UCLA u otras medidas

Mida estas tres cosas cada semana por medio del

informe parental y/o infantil
 Ejemplo de una medicin semanal
Padre Circule su puntuacin
Cunto estrs tiene en cuanto a la crianza de su hijo/a? Nada Completamente
0 1 2 3 4 5 6
Con cunta intensidad siente que quisiera poder escapar Nada Todo el tiempo
de lo que le ha pasado a su hijo/a o familia? 0 1 2 3 4 5 6

Cuntas veces han suspendido a Jasmine durante la Nada Diariamente

semana pasada? 0 1 2 3 4 5 6

Nio/a:
Con qu frecuencia te vienen a la mente las cosas
terribles que te pasaron sin que t lo quieras? Nada Todo el tiempo
0 1 2 3 4 5 6
Cunta atencin le ests dando a estar pendiente del Nada Todo el tiempo
peligro, o de las cosas a las que les tienes miedo? 0 1 2 3 4 5 6
Cunto coraje, enojo y mal humor has tenido? Nada Todo el tiempo
0 1 2 3 4 5 6
 Muestra de un grfico de ejecucin por
semana para Kira
Kira
Seguimiento sintomtico Informe parental
Severo

Moderado

Mediano

Trivial

Ausente

Sesin 10

Sesin 11
Alterada
Sesin 1

Sesin 8

Sesin 12
Sesin 5
Sesin 2

Sesin 4

Sesin 6

Sesin 7
Sesin 3

Sesin 9
* Comenz
narrativa
Sntoma objetivo A (sesin iniciada: I ) = Se molesta cuando se le recuerda el abuso
Sntoma objetivo B (sesin iniciada: I ) = No quiere pensar en el abuso sexual
Sntoma objetivo C (sesin iniciada: I ) = Se siente irritable / enojada
Sntoma objetivo D (sesin iniciada: ) =
Sntoma objetivo E (sesin iniciada: ) =
 Cronologa de historial de trauma: nio de 12 aos
Edad en aos

Informacin del trauma 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Un

Maltrato/Abuso sexual
Maltrato/Abuso fsico
Agresin fsica
Emocional
Abuso/Maltrato
psicolgico
Negligencia
Violencia domstica
Enfermedad/Mdico
Lesin seria/ accidente
Desastre natural
Trauma por prdida o muerte

Cuidador impedido

Violencia comunitaria
 Medidas estandarizadas (Infantiles)

Exposicin al trauma y sntomas del trauma

Exposure to Violence (Exposicin a la violencia) (Amaya-Jackson, 1995 adaptado
de Richters y Martnez)*
Child PTSD Checklist (Lista de cotejo para TEP infantil) (Amaya-Jackson y March,
1995)*
Trauma Symptom Checklist for Children (Lista de cotejo de sntomas de trauma
infantil) (Briere, 1996)*
UCLA PTSD Reaction Index (ndice de reaccin para TEP - UCLA) (Infantil y
adolescente, Steinberg, Pynoos, et al)
Depresin
Childrens Depression Inventory (Inventario de depresin infantil) (Kovacs, 1992)*
Alcance general
Youth Self Report Form (Formulario de autoinforme juvenil) (Achenbach, 1991)*
Strengths and Difficulties Questionnaire (Cuestionario de fortalezas y dificultades)
(Goodman et al., 1997)
 Avalos TSCC-A
Escala de sntomas de trauma para nios Alternativa (TSCC-A,
por sus siglas en ingls)
44 tems (NO incluye tems sobre comportamientos/problemas sexuales)
Sub-escalas = Ansiedad, Depresin, Ira, TEP, Disociacin
tems crticos
Las puntuaciones se reportan como puntuaciones T (estandarizadas)
Una puntuacin T de 65 o ms indica un(os) problema(s) serio(s) en ese mbito
Una puntuacin T de 60-64 sugiere dificultades subclnicas
Tambin incluye escalas de validacin
Respuestas insuficientes
>70 = invlidas
Respuestas excesivas
>90 = invlidas
Disponible en ingls en: PAR http://www4.parinc.com/Products/Product.aspx?ProductID=TSCC
 Avalos ndice para el DSM-IV del TEP - UCLA
ndice para el DSM-IV del TEP - UCLA
Avalos para el DSM-IV de los sntomas del TEP (5 puntos-Likert)
Indica si el nio cumple con todos estos 3 criterios (B Re-
experimentar, C - Evasin, D - Hiperagitacin) que se requieren para
un diagnstico
Se puede usar tambin como una medida continua (una puntuacin
a partir de 38 se asocia con la probabilidad de padecer TEP)
La medida tambin avala la exposicin a ms de 20 sucesos
traumticos (Servicios de Desarrollo Infantil [CDS, por sus siglas en
ingls] usa formularios de trauma general y en detalle para avaluar la
exposicin)
Pynoos, R., Rodrguez, N., Steinberg, A., Stuber, M., & Frederick, C. (1998). UCLA PTSD Index for DSM-IV.

Disponible en : UCLA Trauma Psychiatry Service (Servicios de Trauma Psiquitrico)

Correo electrnico: HFinley@mednet.ucla.edu
 Avaluando el historial de trauma a lo largo de la vida con
UCLA PTSD-RI (ndice de Reaccin) (tems 1-12)
ndice para el DSM-IV del TEP UCLA

En la siguiente lista hay cosas que DAN MUCHO MIEDO, SON PELIGROSAS O VIOLENTAS y que a veces le suceden a las personas. Es cuando
alguien SE HA HECHO MUCHO DAO O HA MUERTO, o pudo haberle sucedido. Algunas personas han tenido estas malas experiencias,
algunas personas no las han tenido. Por favor, contesta con honestidad si te ha pasado algo violento, o si no te ha pasado nada.

PARA CADA PREGUNTA: Marca S cuando lo que da miedo TE HA PASADO A TI

Marca No cuando NO TE HA PASADO A TI

1) Estar en un terremoto que afect gravemente el edificio donde estabas. S [ ] No [ ]

2) Estar en otra clase de desastre, como un fuego, tornado o huracn. S [ ] No [ ]
3) Estar en un accidente grave, como un accidente de trnsito muy serio. S [ ] No [ ]
4) Estar en un sitio donde haba una guerra a tu alrededor. S [ ] No [ ]
5) Haber recibido golpes, patadas o puetazos muy fuertes en casa. S [ ] No [ ]
(NO INCLUYAS las peleas comunes entre hermanos y hermanas).
6) Ver que golpeaban, daban patadas o puetazos muy fuertes a un miembro de tu familia en casa. S [ ] No [ ]
(NO INCLUYAS las peleas comunes entre hermanos y hermanas).
7) Haber recibido golpes, disparos o amenazas de que te fueran a hacer mucho dao en tu ciudad. S [ ] No [ ]
8) Ver como golpeaban, disparaban o amenazaban con hacer mucho dao a alguien en tu ciudad. S [ ] No [ ]
9) Ver un cadver en tu ciudad (no incluyas funerales). S [ ] No [ ]
10) Alguna persona adulta o alguien mucho mayor que t te toc partes ntimas de tu cuerpo aun cuando t no S [ ] No [ ]
queras.
11) Oir de la muerte violenta o lesiones graves de algn ser querido. S [ ] No [ ]
12) Haber tenido algn tratamiento mdico que diera mucho miedo o fuera doloroso en un hospital cuando tenas S [ ] No [ ]
alguna enfermedad muy seria o te habas hecho mucho dao.
Perfil del historial de trauma
 Trauma crnico/repetido
TIPO DE Caractersticas del trauma Principal
EXPERIMENTADO A LA(S) EDAD(ES)
TRAUMA
Crnico/
Repetido 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Negligencia/ Fisico Emocional Vctima

Testigo
Maltrato
Abuso sexual Penetracin Vctima
No de la familia Testigo
De la familia
Informe de SPI

Abuso fsico Lesin grave Vctima

Se usaron armas Testigo
Informe de SPI

Abuso Abuso de sustancias Vctima

del cuidador Testigo
emocional
Violencia Se usaron armas Vctima
Reportada Testigo
domstica Lesin grave
Informe sometido

Violencia Relacionada con

pandillas
comunitaria Crimen elevado
Trafico de drogas

Guerra/Violencia
_____________________
poltica

Enfermedad _____________________
mdica
 Trauma circunscrito
Circunscrito EXPERIMENTADO A LA(S) EDAD(ES)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Accidente grave Vehculo de motor Vctima
Hospitalizacin Testigo
Mordida de perro
____________

Violencia escolar Tiroteo Acoso Vctima

Suicidio Asalto Testigo

Desastre Terremoto Fuego Pdida del

Inundacin hogar
Huracn Tornado Lesin
_____________________

Terrorismo Convencional
Biolgico
Qumico
Radiolgico

Secuestro Vctima
Testigo

Agresin sexual/ Se usaron armas Vctima

violacin Persona extraa Testigo
Violacin en una cita
Procesamiento

Violencia interpersonal Robo Asalto Vctima

Homicidio Suicidio Testigo
Intento de suicidio
Acoso/Discriminacin
 Prdida/Separaciones

Prdida / EXPERIMENTADA A - EDAD(ES)

Separaciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Fallecimiento Padre/madre Violencia
Hermano/a Accidente
traumtico Enfermedad
Amigo/a Desastre
Cuidador Terrorismo
principal
Otro
familiar
Divorcio

Separacin y Cuidado
desplazamientos sustituto
Refugiado
prolongados
Padre/madre en
pisin
Padre/madre
hospitalizdo/a
 Avalos -- CBCL
Lista de Cotejo de Conducta Infantil (CBCL)
Completada por padre/madre/cuidador
Puede ser un cuestionario autoadministrado (o lerselo al padre/a
la madre)
El cuidador usa su propio criterio al darle puntuacin a cada tem
Escalas de competencia adems de una lista de problemas
conductuales

La puntuacin se basa en una investigacin amplia en

poblaciones clnicas y no clnicas
Clnica = en el margen clnico definitivamente un problema
Limtrofe = en el margen lmite sub-clnico, pero un problema
potencial
No Aplicable = no es un problema para este nio / no es apropiado
para el nivel de desarrollo
Disponible en ASEBA http://www.aseba.org/
Medidades estandarizadas (parentales)
Malestar parental
Inventario Breve de Sntomas-18 (BSI-18) (Derogatis)
Lista de Cotejo de Sntomas-90 (LCS-90) (Derogatis, 1983)*
Inventario de Depresin de Beck (Beck, 1996)*
Inventario de Sntomas de Trauma (Briere, 1995)

Estrs parental
ndice de Estrs Parental / Forma corta (Abidin)

Informes parentales del funcionamiento infantil

Lista de Cotejo de Conducta Infantil (Achenbach, 1991)*
Inventario de Conducta Sexual Infantil (Friedrich, 1998)*
Lista de Cotejo de Sntomas Traumticos en Nios Pequeos (Briere,
2004)
 Avalo de los padres
Estrs/afliccin parental
Historial parental de trauma
Nivel de creencia/apoyo para el abuso/trauma
Actitudes hacia la violencia
Destrezas/deficiencias de manejo conductual
Grado de responsabilidad asumida para el
abuso/trauma
Empata
Creencias y valores culturales
 Resumen

El cernimiento para el trauma es una oportunidad para validar,

comenzar la exposicin e identificar percepciones inapropiadas
Los avalos con objetivos mejoran la calidad y los resultados de la
prctica clnica
Es una buena herramienta de evaluacin cuando se vincula con otra
implementacin y medidas de resultados
Los resultados de los avalos pueden usarse para promover el
desarrollo y sostenibilidad programticos
Puede mejorar el apoyo organizacional para las Prcticas Basadas en
la Experiencia (PBE)
Cmo ayuda la intervencin a los nios?

Proporciona seguridad y estabilidad

Los consejeros pueden ayudar a la familia a
conseguir ayuda legal, defensa o acceso a otros
servicios
La consejera proporciona una oportunidad para
que los nios hablen de sus preocupaciones y
miedos
La consejera tambin proporciona a los padres
informacin de cmo hablar con los nios sobre la
violencia
 Barreras para los servicios y tratamiento
Barreras culturales y lingsticas
Normas y ms: violencia, relaciones, nios, salud
Uso de un intrprete
Definiciones de la enfermedad / el padecimiento; estigma
Expectativas sobre la salud y el bienestar (cura versus tratamiento)
Barreras relacionadas con el gnero
Explotacin/mutilacin/violacin
Limitaciones econmicas
Conocimiento limitado de los servicios disponibles (consumidores) /
conocimiento limitado de las necesidades complejas de salud
(proveedores)
Aislamiento social y geogrfico
Desconfianza (gobierno, proveedores de servicios sociales)
Miedo a la deportacin
Implementacin y Diseminacin
Metodologa del Modelo de Aprendizaje
Colaborador de la NCCTS :

NCCTS Aprendizaje
colaborador de la Adopcin e
Implementacin de la PBE
- Caja de herramientas
- Guas de fidelidad
12 meses de colaboracin extensa con los equipos de la facultad y los
practicantes
nfasis en:
La competencia clnica
La fidelidad al modelo de PBE que est usndose
La capacidad de implementacin para los proveedores
El uso de mtodos de mejoramiento para logar el cambio necesario
Las estrategias de sustentabilidad
Usado en ms de 50 Aprendizajes Colaboradores en el pas
NCCTS Programa de adiestramiento e implementacin,
2008
J Markiewicz, L Ebert ,L Amaya-Jackson, N Tise
Componentes de un Aprendizaje Colaborador de la NCCTS

Reunin del Panel de Expertos

Desarrollar las metas colectivas
y el marco de trabajo
P
L
A Se ha establecido el Grupo de
N Liderazgo / Facultad

Equipos agenciales seleccionados

R
E
TRABAJO PREVIO SESIONES DE APRENDIZAJE / PERODOS DE ACCIN S Respaldo y difusin de
U los equipos
Actividades de trabajo previo Aprendizaje Aprendizaje Aprendizaje L
y conferencias telefnicas Sesin una Sesin dos Sesin tres T
El Grupo de Liderazgo
A
evala y
Accin del primer Accin del segundo Accin del tercer D mejora
perodo perodo perodo O

Ciclo de Deming:
Planificar, hacer, estudiar, actuar

La implementacin cuenta con el apoyo:

Conferencias telefnicas, colaboracin en intranet, mtricas mensuales

Figura adaptada del Instituto para el Mejoramiento del Cuidado de Salud (IHI, por sus siglas en ingls) Modelo 2003
Investigacin de la
Implementacn: Una sntesis
de la literatura (disponible en
ingls)

Fixen, Naoom, Blase, Friedman

y Wallace (2005)
http://nirn.fmhi.usf.edu
 Componentes de la implementacin central

Evaluacin
del personal
Evaluacin
Asesoramiento
del programa
y capacitacin

Integrado y
compensatorio Apoyos
administrativos
Adiestramiento facilitadores
antes del
servicio

Seleccin Sistemas
Intervenciones

Fixen, Naoom, Blase, Friedman y Wallace (2005)

 Matriz de las Prcticas Basadas en la Experiencia
PBE Los aos increbles (IY, por sus siglas en ingls)

Descripcin Los aos increbles: Serie de adiestramiento para padres, maestros y nios, es un conjunto
abarcador de currculos diseados para fomentar la competencia social y prevenir, reducir y
tratar la agresin y los problemas conductuales que se relacionan con la conducta, en bebs,
infantes, nios pequeos y en edad escolar. Las intervenciones que forman la serie- programas
de formacin parental, formacin para los maestros y formacin para los nis- estn
determinadas por la teora del desarrollo en cuanto al riesgo de la interaccin mltiple y los
factores de proteccin (nio, familia y escuela) en el desarrollo de un problema de conducta.

Metas Dos metas a largo plazo: La primera meta es proporcionar programas de prevencin temprana
que sean eficaces de acuerdo al costo, que puedan ser usados por todas las familias y maestros
de nios pequeos para fomentar la competencia social, emocional y acadmica, y para evitar
que los nios desarrollen problemas conductuales. La segunda meta es proporcionar
intervenciones abarcadoras para los maestros y padres con el objetivo de tratar y reducir el inicio
temprano de problemas conductuales en nios pequeos (entre las edades de dos a ocho aos).

Poblacin objetivo
Escenarios
Factores culturales/adaptaciones
Costo de la implementacin
Entre las edades de 2-8 aos: El objetivo son jvenes que podran tener problemas conductuales
(por ej.: problemas de conductas negativas, desafiantes, u otras conductas problemticas). El
objetivo son padres que tengan prcticas de crianza severas o ineficaces.
Esta intervencin se ha ofrecido en centros de salud mental comunitarios, complejos de
viviendas, iglesias, escuelas y centros de cuidado diurno infantil.
El programa de crianza de los aos increbles (IY) ha demostrado efectos prometedores en
muchos estudios de contol de grupo aleatorio con varias culturas, asi como en otros pases.
Adiestramiento presencial: $1500-$2000 al da por adiestrador x 3-4 das (esto sera costo
efectivo si asistieran ms de 8-10). La agencia o la escuela puede comprar un conjunto de cintas
de audio para que las compartan varios lderes grupales (aproximadamente $1000-$1300 por
serie). Los manuales de los lderes (cada lder querr su propio manual) cuestan $150 x nm. de
lderes, ms gastos de envo.
Presupuesto sugerido - $1500 por programa
 Matriz de las Prcticas Basadas en la Experiencia
PBE Aos increbles (IY)

Riesgo/Beneficio Aplicable a nios de 2-8 con problemas conductuales

Lo pueden usar los proveedores, personal de apoyo y maestros nuevos
Es un currculo relativamente corto

Cualificaciones de los proveedores Los lderes grupales provienen de muchas disciplinas variadas, incluyendo consejera, trabajo
social, psicologa, psiquiatra, enfermera y educacin. Los lderes grupales en potencia deben
tener adiestramiento en desarrollo infantil, manejo conductual y proceso grupal

Materiales Cintas de audio, manuales, hojas sueltas, etc.

Medidas de avalo Lista de Cotejo de Conducta Infantil de Achenbach, Inventario de Conducta Infantil de Eyberg,
Entrevista de prcticas de crianza

Factores de sustentabilidad Costo del adiestramiento y los materiales

Se implementa con facilidad dentro de la comunidad
Programa de certificacin disponible con un costo adicional
www.NCTSN.org
http://learn.nctsn.org
http://kb.nctsn.org
 Una introduccin a los esfuerzos nuevos para la
recopilacin de datos en la NCTSN: Uso de la
tecnologa para mejorar el cuidado

Ernestine Briggs-King, John Fairbank, Lisa Richardson, Carrie Purbeck

y Meghan Gurlitz
Cuidado basado en la medicin en la Red Nacional
de Estrs Traumtico Infantil (NCTSN)

Un enfoque centrado en el paciente que

promueve el cuidado individualizado con base en
los datos

Formularios de avalos y un proceso de

planificacin de tratamiento colaborador e
individualizado

El avalo y el tratamiento estn vinculados,

son procesos continuos y complementarios
que se adaptan a los cambios
 Cuidado basado en la medicin en la NCTSN
Evidencia de que las PBEs y el cuidado basado en la medicin
mejoran los resultados de los adultos que recibieron tratamiento
para depresin en el cuidado primario.

Las PBEs y el cuidado con base en medidas de avalo reducen las

tasas de recadas en adultos que han recibido tratamiento para
Trastornos por Uso de Sustancias (TUS) / Trastorno por Uso de
Alcohol (TUA).

El cuidado con base en medidas de avalo se us xitosamente en

el Estudio de Tratamiento de Adolescentes con Depresin (TADS,
por sus siglas en ingls) del Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH, por sus siglas en ingls).

An no se ha aplicado al Estrs Traumtico Infantil.

Cuidado basado en la medicin en la NCTSN

Con base en la experiencia de NCTSN y en

el consenso de las recomendaciones para los
constructos, mbitos variables y medidas
especficas para usarse con el cuidado
basado en la medicin para nios y
adolescentes expuestos al estrs traumtico.
 Mejoramiento
Clnico por
medio de la
Iniciativa de
Medicin

Trabajando juntos
para elevar el
estndar de
cuidado y mejorar
los resultados para
los nios expuestos
al trauma
 Contenido y mejoras

Reduce la carga de las familias y clnicos

Abunda en el historial del trauma (explotacin/trfico sexual comercial,
acoso, fallecimiento versus separacin)
Capta la involucracin de servicio de por vida
Abunda en los indicadores de salud y la discapacidad del desarrollo
Avala las fortalezas y la resiliencia
Abunda en los mbitos que cubren los avalos estandarizados
Mejora nuestro avalo de poblaciones especiales (Militares, Refugiados,
0-6)
 Incorporando la medicin regular

Suceso traumtico 1
Cliente nuevo Visita del cliente
Suceso traumtico 2
Suceso traumtico 3
Admisin inicial Actualizacin de
informacin

1. Punto de partida 2. Historial de trauma 3. Seguimiento

 Caractersticas

Medicin y avalo Reportes y registros

Apoyo de la NCTSN para accesar mltiples Registros y reportes personalizados.
medidas y avalos GRATIS con D seguimiento al progreso del cliente
puntuaciones en tiempo real. y visualice su impacto positivo.

Niveles de usuarios Movilidad

El administrador de la pgina Capacidades administrativas sin
web puede entrar datos para varios conexin en lnea. Compatible con
clnicos. Los clnicos pueden manejar la tecnologa mvil.
los casos por su cuenta.
 Nios y
Clnicos
familias

Supervisores
Beneficios de la participacin
Centros
Agencias

Nios y familias Centros y agencias

Participe en la toma de decisiones compartida.
Colabore en el desarrollo de las metas de
tratamiento. Monitoree el progreso activamente.
Clnicos
Aumente la precisin de la identificacin de los
problemas clnicos. Ample la seleccin de
planificacin y tratamiento. Monitoree la respuesta Identifique y comparta las fortalezas eficaces para
al tratamiento y los resultados.
Supervisores
Monitoree las tendencias de los clientes, las
caractersticas demogrficas y los resultados.
Destaque las reas de fortaleza e identifique
lagunas en los servicios. Haga recomendaciones
programticas y organizacionales.
Asegure la continuidad del cuidado entre distintos
proveedores y con el paso del tiempo. Monitoree los
esfuerzos para mejorar la calidad. Use los hallazgos
para lograr la participacin activa de inversionistas
claves. Tome decisiones basndose en datos.
Red
el mejoramiento de la calidad, Desarrolle
estndares para el avalo y la medicin que se
centren en el trauma. Monitoree los resultados y
tome decisiones y haga mejoras al sistema
basndose en datos. Informe a los sectores
normativos nacionales y a los inversionistas claves.
Anna es una joven hispana de 14 aos que ha sido referida
para servicios teraputicos por un juez del tribunal de la
familia, despus de un arresto por ejercer la prostitucin. Anna Mejorando el
comparti con su terapeuta que suele dormir de 3-4 horas por
noche, que siempre est nerviosa y que tiene un montn de cuidado para Anna
pesadillas. Anna est orgullosa de sus excelentes destrezas
de escritura y sus logros acadmicos, pero comparte que no
ha estado entregando las tareas escolares y que la
suspendieron recientemente por cortar clases.

Durante su sesin de evaluacin para ser admitida, la clnica

logr conseguir todo el historial traumtico de Anna, que
incluye abuso sexual por parte de su niera desde los 5 aos
hasta los 8, abuso fsico por parte de su padratro a los 7 aos,
violencia domstica entre su mam y padrastro entre las
edades de 7 y 11, lo que finalmente provoc que encarcelaran
al padrastro. A los 12 aos, Anna fue recluda en una
institucin residencial por 3 meses por comportamiento
agresivo, ausentismo escolar y consumo constante de alcohol
y drogas. Tambin reporta violencia comunitaria de los 11 a
los 14. Anna contina usando sustancias para lidiar con sus
pensamientos recurrentes sobre su abuso y ha comenzado a
intercambiar sexo por drogas y dinero.
Demonstracin tecnolgica
Experiencias traumticas infantiles: Partiendo del marco de las
Experiencias Infantiles Adversas (EIAs)

Ernestine C. Briggs-King, PhD

Centro Nacional para el Estrs Traumtico Infantil de UCLA- Duke
University
Duke University, Escuela de Medicina
 Reconocimientos
El trabajo que se describe en este estudio est financiado por el Centro de Servicios
de Salud Mental (CMHS, por sus siglas en ingls) y la Administracin de Servicios de
Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, por sus siglas en ingls) del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU. (USDHHS, por sus siglas en
ingls) mediante acuerdos de cooperacin con el Centro Nacional para el Estrs
Traumtico de UCLA-Duke University.

Los puntos de vista, las polticas y opiniones que se expresan, pertenecen a los
autores y no necesariamente reflejan los de CMHS, SAMHSA o USDHHS.

Agradecemos al liderazgo, personal, nios, nias, jvenes y familias que con su

participacin en los centros de la Red Nacional de Estrs Traumtico Infantil (NCTSN,
por sus siglas en ingls) de EE.UU., hicieron que fuera posible este trabajo de
colaboracin. Queremos expresar un agradecimiento especial para el Programa de
Datos y Evaluacin. Tambin agradecemos a nuestros colegas y socios de
CMHS/SAMHSA por su liderazgo y direccin.
 Alcance
Los sucesos traumticos son una parte
dominante de las vidas infantiles
Los estimados varan por tipo, definicin y muestra
Ms de una 2/3 de los jvenes reporta exposicin a
por lo menos un trauma significativo antes de
cumplir los 16
Ms de una 1/3 reporta exposicin a mltiples
sucesos traumticos antes de cumplir los 16

Copeland, Keeler, Angold y Costello, 2007

 Trasfondo
El trauma temprano y repetido est asociado con un aumento
de riesgo para una mirada de destrezas de afrontamiento,
secuelas psicosociales y resultados inapropiados (Cook et al.,
2005; van der Kolk, 2003; Richardson, Henry, Black-Pond, &
Sloane, 2008).
Las experiencias infantiles adversas se han vinculado con un
aumento de riesgo para morbidez y/o mortalidad.
Ampliar nuestro entendimiento de las experiencias adversas y
traumticas es crucial para un diagnstico preciso, seleccin de
tratamiento y desarrollo de polticas nacionales.
Crecimiento
 Trasfondo
Pocos estudios prospectivos de las consecuencias de las EIAs
durante la niez y la adolescencia
Muchos estudios sobre las EIAs incluyen reportes retrospectivos
sobre los sucesos adversos que ocurrieron dcadas antes
Muchos estudios de EIAs avalan una gama limitada de
solamente 10 sucesos adversos en la vida
Abuso abuso, abuso sexual, abuso fsico
Negligencia - negligencia emocional y negligencia fsica
Disfuncin en el hogar violencia domstica, separacin
o divorcio parental, enfermedad mental en el hogar, abuso
de sustancias y criminal dentro del ncleo del hogar
 Preguntas de estudio
Objetivo: Partir del marco de la EIA para explorar otros
tipos de exposicin traumtica

1. Describir los patrones de exposicin traumtica, los

perfiles de riesgo y los resultados para las sub-
muestras infantiles y de adolescentes en el Conjunto
de Datos Esenciales de la NCTSN.
2. Identificar las discapacidades conductuales y
funcionales relacionadas con los patrones
especficos de exposicin traumtica.
 Continuo
Resiliencia Afliccin severa
Varia segn:
Tipo de trauma
Severidad
Cronicidad
Creencias culturales
Otras experiencias
Momento en que sucede
Riesgo acumulativo
 Experiencias infantiles adversas y
estrategias de manejo inapropiadas

El Estudio de las Experiencias Infantiles Adversas

Dr. Felitti Kaiser Permanente Dr. Anda Centro de Control

y Prevencin de
Enfermedades
Estudio de las Experiencias Infantiles
Adversas (EIA)
Examina los efectos sociales y de la salud de
las EIAs a lo largo de la vida, entre los
17,421 miembros del Plan de Salud Kaiser,
en el Condado de San Diego
Disfuncin en el hogar
Abuso
Negligencia
Estudio de Experiencias Infantiles Adversas (EIA)*
Muerte

Muerte
temprana

Enfermedad, incapacidad y
Perspectiva de toda una vida

problemas sociales
Lagunas
Adopcin de comportamientos Cientficas
de riesgo para la salud

Impedimento social, emocional

y cognitivo

Experiencias infantiles adversas

Concepcin
Felitti et al. 1998;
 Mecanismos de manejo negativos
Fumar

Obesidad severa

Intentos suicidas

Alcoholismo

Abuso de drogas
Puntuacin Riesgo de
de EIA 50 parejas sexuales o + caer en estos
Repeticin del trauma original

Autoflagelacin

Trastornos alimentarios
Que impacto tienen las EIAs?

A mayor el nmero de EIAs, mayor es el riesgo

de consecuencias negativas para la salud

0 EIA 1 EIA 2 EIAs 3 EIAs 4 EIAs o +

La verdad sobre las EIAs- Representacin infogrfica
WWW.RWJF.ORG
 Resultados posibles de los riesgos
CONDUCTA

Falta de Fumar Uso de drogas

Alcoholismo Faltar al trabajo
actividad fsica

SALUD FSICA Y MENTAL

Obesidad severa Diabetes Depresin Intentos suicidas ETS

Enfermedad Derrame cerebral

Cncer EPOC Fracturas seas
cardiaca

La verdad sobre las EIAs- Representacin infogrfica

WWW.RWJF.ORG
Conjunto de Datos Esenciales de la NCTSN
Datos sobre >14,000 nios
Informacin demogrfica y condiciones de vida
Historial y detalles del trauma
Indicadores de severidad/impedimento
Evaluacin clnica
Servicios de tratamiento

Medidas de avalo estandarizadas

Sntomas de TEP
ndice de reaccin del TEP - UCLA
Escala de sntomas del trauma para nios Alternativa (tambin
explora las dificultades asociadas: sntomas depresivos, ansiedad)
Dificultades conductuales y emocionales
Lista de Cotejo de Conducta Infantil
Medidas de Servicios de Desarrollo Infantil (CDS): administradas al entrar
a tratamiento, al final del tratamiento (de ser a corto plazo) o cada 3
meses
Servicios de Desarrollo Infantil (CDS):
Caractersticas demogrficas
Caracterstica N=14,088
Edad 0 a 5 17.2%
M=10.5 aos 6 a 12 48.7%
DE=4.3 aos 13 a 18 33.8%
Gama=0-21 aos 19 a 21 0.3%
Gnero Varn 48.5%
Hembra 51.5%
Raza Negra/Afroamericana 29.3%
Blanca 51.0%
Etnicidad Hispana/Latina 28.3%
Situacin de vivienda Hogar con los padres 49.5%
Con familiares 12.1%
Cuidado sustituto 8.5%
Servicios Educativos Elegible para seguro 56.0%
Suplementarios (SES) pblico
Los tipos de trauma que se reportan con ms
frecuencia
Prdida/Separacin 47.9%
*

VD 47.2%

Cuidador impedido 43.6%

Abuso emocional 37.7%

Abuso fsico 29.9%

Negligencia 29.0%

Abuso sexual 23.9%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0%

No se excluyen entre s Porcentaje de nios y adolescentes
Hay 20 tipos de 20 trauma
 Impedimentos funcionales que se reportan con ms
frecuencia
Problemas en el hogar/comunidad
Problemas conductuales en el hogar 59.1%
Problemas de apego 44.1%
Actividad criminal 7.2%
Funcionamiento social y escolar Impedimentos
en varios
Problemas acadmicos 52.0%
mbitos
Problemas conductuales en la escuela 47.0%
Problemas por ausentismo escolar 12.0%
Conductas de toma de riesgos
Autolesiones 12.7%
Suicidabilidad 13.9%
Conductas sexuales inapropiadas 15.8%
Abuso de sustancias 7.2%
Consumo de alcohol 5.7%
Escaparse 6.3%

CDS -septiembre 2010

Impedimentos clnicos que se reportan
con ms frecuencia
Problemas clnicos % Reportados
TEP 54.8%
Problemas generales de conducta 52.0%
Depresin 51.1%
Trastorno de ansiedad generalizada 38.8%

Problemas de apego 34.3%

Duelo traumtico 32.7%
TDAH 29.9%
Trastorno negativista desafiante 23.5%
 Utilizacin de servicios antes de entrar a tratamiento
Sector educativo
Consejero escolar/psiclogo/trabajador social 26.4%
Clase/Escuela especial 18.1%
Salud mental
Terapia ambulatoria 28.4% 64.3% us alguno de los
Manejo de caso 27.1% tipos de servicios
Consejera en el hogar 9.6% 35.0% estaban
Psiquiatra 12.2% participando en varios
Centro de tratamiento residencial 5.4% sistemas de servicio
Medicina general
Doctor de cuidado primario/Pediatra 18.1%
Beneficiencia infantil
Servicios sociales 37.1%
Cuidado sustituto 21.2%
Tratamiento en hogar sustituto 5.6%
Residencia grupal 2.4%
Justicia juvenil
Centro de detencin, crcel o prisin 3.0%
Oficial de probatoria o consejero del tribunal 6.9%
Que impacto tienen las EIAs?

A mayor el nmero de EIAs, mayor es el riesgo

de consecuencias negativas para la salud

0 EIA 1 EIA 2 EIAs 3 EIAs 4 EIAs o +

La verdad sobre las EIAs- Representacin infogrfica
WWW.RWJF.ORG
 Porcentaje de nios experimentando traumas
Por ciento
acumulativos

Gama de 1-15 tipos de trauma

Relacin entre la cantidad de tipos de trauma y
los impedimentos funcionales

Cantidad de tipos de trauma

Relacin entre la cantidad de tipos de trauma y las
conductas de riesgo para la salud
25

20
17.4
15.9 Suicidalidad
15
Percent

Autolesiones
11.8 Uso de sustancias
10 10.6 10.4
8.1 9.2 9.6 Consumo de alcohol
8.2
7.7 5.8
5 4.6 4.6
3.1 3.3
2.2
0
1 2 3 4+
# of Trauma Types
 Dosis-Respuesta: Externalizacin de los problemas en la
seleccin clnica

45.0%
Por ciento en la seleccin clnica

40.0%
35.0%
Conductas agresivas
30.0%
Problemas de
25.0% atencin
Romper reglas
20.0%
Problemas sociales
15.0%
10.0%
5.0%
0.0% +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cantidad de tipos de trauma
 Mtodo: Tipo de trauma y contexto del
estudio
Participantes
Edades de 13-18, con >1 exposicin confirmada al
trauma
n = 3,785
Medidas (en el punto de partida)
Demografa
Perfiles de historiales traumticos
Indicadores de severidad/impedimentos funcionales
ndide de reaccin de TEP - UCLA
Grupos de trauma
Grupo de violencia familiar/maltrato
Abuso fsico infantil, abuso sexual infantil, maltrato psicolgico,
negligencia
Grupo de violencia comunitaria
Violencia comunitaria, violencia escolar, violencia interpersonal extrema
Grupo de violencia familiar y comunitaria
Grupo de violencia familiar y comunitaria
 Existe una relacin en la dosis-repuesta?
80.0% Problemas conductuales en la escuela o
cuidado diurno
70.0% Problemas de ausentismo escolar o en
el cuidado diurno

60.0% Problemas conductuales en el hogar o

comunidad
50.0% Consumo de alcohol

40.0% Uso de sustancias

Actividad criminal
30.0%

20.0%

10.0%

0.0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
N=625 N=624 N=532 N=511 N=425 N=363 N=248 N=173 N=124 N=160
Cantidad de tipos de trauma
 Mtodo: Nios pequeos y trauma relacional
Participantes
Edad de 0 a 5 aos
Por lo menos 1 exposicin traumtica
~ 50% hembras
Blancos (42%), afroamericanos (23%)
hispanos (26%), otros (9%)
n = 1,417
Medidas (en el punto de partida)
Demografa
Historial de trauma
(1) Prdida/separacin/muerte traumtica; (2) Violencia domstica; (3) Cuidador
impedido; (4) Abuso emocional; (5) Negligencia; (6) Abuso fsico; (7) Abuso sexual
Lista de Cotejo de Conducta Infantil 1-5

2014 Briggs-King
 Dosis-respuesta: Cantidad de traumas por problemas
conductuales
66.0 100%
Comportamiento interno
Comportamiento externo 90%
64.0
Puntuacin total 80%

Por ciento en la seleccin clnica

Promedio interno
62.0 Promedio externo 70%
Promedio total
60%
60.0
Puntuacin de CBCL

45%45% 45%
47% 50%
58.0 41%
38% 38% 40%
34% 36%
32%33%

56.0 25% 26%28% 27% 30%

21% 23% 21%
20%
54.0
10%

52.0 0%
1 2 3 4 5 6-7
N=373 N=187 N=125 N=96 N=64 N=53
Nmero de tipos de trauma

2014 Briggs-King
Cambiando el curso de las vidas infantiles al
cambiar su cuidado
 Nios y adolescentes en la seleccin clnica:
Punto de partida y ltimo seguimiento

50.0
41.9
Percentage of Children &

40.0
Punto de partida
27.1
Adolescents

30.0 Seguimiento

20.0
13.2
10.5 9.0
10.0
1.5
0.0
Problemas TEP*(n=2665) Estrs
conductuales* traumtico*
(n=8880) (n=8839)

n.b.: El ltimo seguimiento puede incluir a nios que sigan

bajo tratamiento *p .0001

CDS - Septiembre 2010

 Limitaciones y direcciones futuras
Limitaciones:
Muestra referida por clnicos,
generalizacin
Direcciones futuras
Examinar los patrones diferenciales o
los patrones con base en los
historiales traumticos y otros
factores (momento en que sucedi el
trauma, duracin, severidad, etc.)
Ampliar el anlisis para incluir otras
consideraciones del desarrollo.
Explorar las implicaciones clnicas de
estos hallazgos.
Probabilidad de confirmacin de TEP Anlisis de clases latentes pocas de desarrollo

Exposicin baja

Prdida/separacin
Fallecimiento
Varias pocas de
abuso emocional
Exposicin variada

Abuso emocional

Exposicin elevada

Prdida
Neglig

intrape
Cuidad
doms

comun

escuel
Lesin

incapa
Mdic

Violen
emoc

Violen

Violen
Violen
PAs
SAb

PAb
SAs

Abu
 Informacin de contacto
Ernestine C. Briggs-King, PhD
Centro Nacional para el Estrs Traumtico
Infantil
Programa de Datos y Evaluacin, Directora
919-613-9855
ernestine.briggs@dm.duke.edu
www.nctsn.org