Abdomen agudo en el nio
1 Juan Garca Aparicio
Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
DEFINICIN
El abdomen agudo (AA) en la infancia es difcil
de definir al ser un cuadro sindrmico de origen ml-
tiple y de clnica muy variada.
Con carcter general, podemos decir que el sn-
toma principal del AA es el dolor abdominal agudo
(DAA), siendo adems ste uno de los motivos que
con ms frecuencia origina consultas en un Servicio
de Urgencias Peditricas.
El DAA precisa un diagnstico precoz para deci-
dir el tratamiento ms adecuado, sobre todo si ste
debiera ser quirrgico, en razn de los tres grupos etio-
patognicos de urgencias abdominales: obstructivas,
inflamatorias o hemorrgicas.
GENERALIDADES
El tipo del DAA puede ser en funcin del origen
y de las vas nerviosas de transmisin:
1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos
en los receptores situados en las vsceras hue-
cas o slidas abdominales o en el peritoneo vis-
ceral. Es un dolor de transmisin lenta, se per-
cibe con poca precisin, est mal localizado y es
difuso.
Los estmulos que lo provocan pueden ser: mec-
nicos (distensin, estiramiento, traccin o con-
traccin), espasmos viscerales o isquemia.
La sensacin que trasmite este dolor es de que-
mazn o incomodidad, no se encuentra una pos-
tura antilgica, la intensidad es variable y con fre-
cuencia se asocia a manifestaciones vagales como:
ansiedad, sudoracin, nuseas, vmitos, taquicar-
dia, hipotona o palidez.
2. Somtico o peritoneal. Tiene su origen en los
receptores del peritoneo parietal, piel y mscu-
los. Es un dolor de transmisin rpida. Est pro-
vocado por la eliminacin de los metabolitos tisu-
lares que aparecen tras la inflamacin o la isque-
mia.
Es un dolor que se percibe bien localizado, pun-
zante, muy intenso y que provoca una quietud
absoluta, originando una clara posicin antilgi-
ca, la cual se intenta mantener de una forma per-
manente evitando cualquier maniobra o movi-
miento que lo exacerbe.
3. Referido. Es el que se origina en regiones aleja-
das de donde se manifiesta, siendo por lo tanto
un dolor de proyeccin cerebral. Su origen pue-
de ser tanto visceral como somtico.
Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden
modificarse segn la capacidad del nio para tolerar-
lo, existiendo factores psicgenos y ambientales que
lo incrementan o disminuyen.
La localizacin del DAA ser:
En epigastrio: si el dolor se origina en el hga-
do, el pncreas, las vas biliares, el estmago o la
porcin alta del intestino.
En la regin periumbilical: si el dolor se ori-
gina en la porcin distal del intestino delgado, el
ciego o el colon proximal.
En la regin suprapbica: si el dolor se origi-
na en la parte distal del intestino grueso, las vas
urinarias o los rganos plvicos.
Generalizado: en los casos referidos desde otros
rganos no abdominales.
En la regin sacra: si se origina en el recto.
Cuanto ms asimtrica y ms distal al ombligo
sea la localizacin ms riesgo hay de organicidad y
de que se trate de un abdomen quirrgico.
La intensidad del DAA podr ser:
Intenso-moderado: se da en los dolores abdo-
minales de causa obstructiva.
2 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Leve: se da en los dolores de causa inflamato- 2. Lactantes menores de 2 aos

ria o hemorrgica. 2.1. Comunes
Si la intensidad interfiere el sueo ser sugeren- Clicos del lactante (< 3 meses).
te de causa orgnica. Gastroenteritis aguda.
El carcter del DAA podr ser: Sndromes virales.
Continuo: en relacin con procesos inflamato-
rios agudos. 2.2. Poco frecuentes
Clico punzante: este dolor se expresa en dos Traumatismos (descartar siempre maltrato).
fases regulares de crecimiento y cese, sugirien- Invaginacin.
do obstruccin del tracto gastrointestinal o del Anomalas intestinales.
genitourinario. Hernias inguinales.
Difuso: suele presentarse en situaciones evolu- Anemia de clulas falciformes.
cionadas de las anteriores circunstancias.
2.3. Infrecuentes
ETIOLOGA Apendicitis. Vlvulo.
En el AA se pueden reconocer mltiples causas, Alergia o intolerancia a la leche de vaca.
cuya importancia, por frecuencia y severidad son muy Tumores.
desiguales. Intoxicaciones.
A lo anterior hay que aadir que la edad, va a ser Deficiencia de disacaridasas.
adems, un factor determinante para diferenciar pato-
logas. 3. Edad preescolar (entre 2 y 5 aos)
3.1. Comunes
1. Recin nacidos Gastroenteritis aguda.
A esta edad las causas ms comunes van a estar Infeccin urinaria.
en relacin con malformaciones del aparato digesti- Traumatismos.
vo o con problemas extradigestivos. Ms raramente Apendicitis.
la causa ser de carcter mdico. Neumona y asma.
Anemia de clulas falciformes.
1.1. Origen digestivo Infecciones virales.
Malrotacin y vlvulo intestinal. Estreimiento.
Atresia o bandas duodenales.
Atresia yeyuno-ileal. 3.2. Poco frecuentes
leo o tapn meconial. Divertculo de Meckel.
Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdo Prpura de Schnlein-Henoch.
hipoplsico. Fibrosis qustica.
Obstruccin funcional. Adinamia congnita. Invaginacin.
Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales. Sndrome nefrtico.

1.2. Origen extradigestivo 3.3. Infrecuentes

Onfalocele. Hernia incarcerada.
Extrofia vesical. Neoplasias.
Hernia diafragmtica. Sndrome hemoltico-urmico.
Fiebre reumtica.
En los siguientes grupos de edad las frecuencias Hepatitis.
de aparicin las podemos dividir en: comunes, poco Enfermedad inflamatoria intestinal.
frecuentes e infrecuentes. Quiste de coldoco.
 Abdomen agudo en el nio 3

Anemia hemoltica. Localizacin: Epigastrio. Periumbilical. Plvi-

Diabetes mellitus. co. Generalizado.
Porfirias. Sntomas asociados:
Digestivos:
4. Escolares mayores de 5 aos y adolescentes - Vmitos: orientan ms hacia una patologa qui-
4.1. Comunes rrgica, sobre todo si son persistentes, biliosos
Gastroenteritis aguda. o si son posteriores al dolor.
Traumatismos. - Diarrea o estreimiento: preguntar siempre por
Apendicitis. la presencia de sangre o moco en las heces.
Infeccin urinaria. - Anorexia: su presencia sugiere ms patologa
Enfermedad inflamatoria plvica. quirrgica.
Anemia de clulas falciformes. Extradigestivos:
Estreimiento. - Fiebre y cefalea: mas asociados a problemas
Infecciones vricas. infecciosos pero si se unen a afectacin del
estado general pensar ms en problemas qui-
4.2. Poco frecuentes rrgicos.
Neumona. Asma. Fibrosis qustica. - Sntomas respiratorios: descartar neumona de
Enfermedad inflamatoria intestinal. lbulos inferiores.
Ulcera pptica. - Sntomas urinarios: sugieren infeccin de ori-
Colecistitis. Pancreatitis. na, clico renal o pielonefritis.
Diabetes mellitus. - Sntomas ginecolgicos en adolescentes: enfer-
Embarazo. Quistes ovricos. medad inflamatoria plvica, embarazo ectpi-
Enfermedades del colgeno. co, aborto o dismenorrea.
Dolor intermenstrual. Finalmente, hay que valorar procesos intercurren-
tes, medicaciones, antecedentes traumticos, alergias
4.3. Infrecuentes o enfermedades de base.
Fiebre reumtica.
Clculos renales. Exploracin fsica general
Tumores. Es importante valorar el estado general y de hidra-
Torsin testicular. tacin, la tensin arterial, la fiebre, las frecuencias
Torsin ovrica. cardiaca y respiratoria y la perfusin perifrica. Se
descartarn focos infecciosos: ORL, meningitis, neu-
DIAGNSTICO mona, infeccin urinaria.
Historia clnica
Debe ser lo ms detallada posible, siendo impor- Exploracin abdominal
tante determinar factores que lo agravan o que lo ali- Inspeccin: cicatrices de ciruga previa, disten-
vian, episodios previos e historia familiar de DAA, sin, hematomas, exantema, petequias, prpura
sobre todo en los de origen quirrgico: o inflamacin externa. Masas a nivel inguinal o
Modo de presentacin: agudo, gradual o inter- escrotal. Observar los movimientos de la pared
mitente. abdominal y sus limitaciones en relacin con el
Duracin: el tiempo de evolucin es importante dolor.
teniendo en cuenta que un dolor abdominal seve- Auscultacin: de ruidos abdominales.
ro de ms de seis horas de evolucin es sugeren- Percusin: timpanismo, matidez, organomega-
te de patologa quirrgica. lias.
Tipo: clico, opresivo, quemante, fijo o irradia- Palpacin: deber ser suave, observar expresin
do. del nio, buscar rigidez y masas. Localizar zona
4 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
de mximo dolor. Explorar Blumberg y punto de
Mac Burney palpar regin inguinal y testculos.
Tacto rectal. Palpar fondo de saco de Douglas.
Pruebas complementarias.Siempre hay que
orientarlas en funcin del diagnstico de sospe-
cha: hematimetra, electrolitos, urea, creatinina,
PCR, transaminasas, amilasa, anlisis de orina.
- Estudios de imagen: la radiografa simple de
abdomen puede ser inicialmente considerada
aunque su rendimiento diagnstico es bajo. La
ecografa abdominal pasa a ser la prueba de
imagen de eleccin ya que se puede practicar
con xito diagnstico, tanto en situaciones cr-
ticas, como pueden ser la invaginacin intes-
tinal, como en situaciones menos crticas; por
lo tanto esta tcnica es, dada su inocuidad y
accesibilidad, una exploracin de primera lnea
a realizar en un paciente que se sospeche pato-
loga abdominal. Otra tcnica a tener en cuen-
ta es la TAC abdominal en situaciones de dif-
cil diagnstico en las cuales incluso podra estar
indicada la realizacin de RNM. La endosco-
pia digestiva tanto alta como baja puede estar
indicada en aquellos casos en los que se nece-
site una visualizacin directa de las lesiones.
No se debe olvidar la posibilidad de realizar
radiografa de trax en los casos en los que el
DAA pueda estar originado de forma refleja,
por procesos respiratorios basales.
TRATAMIENTO
Estar en funcin de la causa de dolor abdomi-
nal. Terapias no especficas no deben usarse si el diag-
nstico no est aclarado, en cuyo caso el paciente debe
ser ingresado para observar su evolucin y actuar en
consecuencia.
Un tema controvertido gira alrededor del empleo
de analgesia en el abdomen agudo. Dado que los mdi-
cos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor,
basndonos en la evidencia actual, deberamos sumi-
nistrar analgesia a estos pacientes con DAA. Es habi-
tual en la prctica ver como estos pacientes con DAA
deben esperar largo tiempo sin alivio mientras se esta-
blece un plan teraputico. La evidencia encontrada
inclina la balanza hacia proporcionar analgesia des-
de el inicio del proceso diagnstico.
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bre-Octubre 2006.
 Tratamiento del dolor agudo en el nio:
2 analgesia y sedacin
Javier Travera Casanova, Teresa Gili Bigat, Josefa Rivera Lujn
Servicio de Pediatra. Hospital de Sabadell
RESUMEN
El dolor es una experiencia emocional desagra-
dable con la que el pediatra se encuentra a menudo en
su actividad diaria. Habr diferentes factores que ten-
drn que ser considerados ante una consulta por dolor:
Caractersticas del dolor: etiologa, intensidad,
duracin, consecuencias.
Variables del individuo: edad, sexo, raza, nivel
sociocultural, estado anmico.
Capacitacin personal o de grupo para tratar el
dolor: habilidades, conocimientos.
mbito en el que vamos a tratar el dolor: domi-
cilio, ambulatorio, hospital.
Recursos de que disponemos: farmacopea, mate-
rial, monitorizacin.
Qu tipo de procedimiento diagnstico-terapu-
tico vamos a utilizar.
La conjuncin de todos estos factores har que
podamos adoptar una actitud ms o menos activa en
el tratamiento del dolor de un paciente peditrico, pero
en ningn caso est justificada una actitud pasiva ante
este tipo de consulta.
INTRODUCCIN
El dolor es, con la fiebre, un sntoma que acom-
paa a mltiples enfermedades infantiles, y por con-
siguiente, motivo frecuente de consulta para el pedia-
tra. Actualmente ya nadie duda que los nios sien-
ten dolor, ni que el dolor como sntoma que acompa-
a a las enfermedades o a los procedimientos diag-
nstico-teraputicos, merece un tratamiento indepen-
diente al igual que otros sntomas. Hoy da la gran dis-
cusin se centra en cul es la mejor manera de tratar-
lo. El tratar adecuadamente el dolor responde no slo
a la obligacin de aliviarlo inherente a la medicina,
sino a los efectos beneficiosos que conlleva su trata-
miento como son: disminuir la ansiedad del nio y de
los padres, mejorar la adhesin a los tratamientos, y
evitar los efectos negativos del dolor como el aumen-
to de la morbimortalidad, la hiperalgesia y el impac-
to negativo sobre el desarrollo.
El mejor tratamiento del dolor y la ansiedad ser
evitarlos fomentando la prevencin, anticipndonos
al dolor producido por las enfermedades o los proce-
dimientos. Juntamente con esto es importante inten-
tar evitar la ansiedad y el estrs que provoca la sen-
sacin dolorosa (ansiolisis).
DEFINICIONES
Dolor: es una experiencia emocional y sensorial
desagradable, asociada a lesin tisular real o
potencial, y cuya presencia es revelada por mani-
festaciones visibles y/o audibles de la conducta.
Analgesia: es la abolicin de la percepcin del
dolor sin intencin de producir sedacin, que en
el caso de aparecer ser un efecto secundario de
la medicacin analgsica.
Ansiedad: es la distorsin del nivel de concien-
cia, que se traducir en un aumento de la percep-
cin del entorno y de la reactividad inespecfica
al dolor y a las reacciones vegetativas.
Sedacin: es un estado de disminucin de la con-
ciencia del entorno, manteniendo o no los refle-
jos protectores de la va area, la percepcin del
dolor, la capacidad de mantener la va area per-
meable y la ventilacin espontnea.
PROTOCOLO DE ACTUACIN
A la hora de tratar el dolor es importante seguir
un esquema de actuacin con el fin de no cometer
6 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
errores y conseguir unos resultados buenos sin ries-
gos para el paciente.
Anamnesis de las caractersticas del dolor
1. Existe dolor?
Ningn signo fsico o de conducta es un indica-
dor absoluto de dolor, y por tanto, dentro del contex-
to clnico deben ser tomadas en consideracin a la hora
de su valoracin, las diferentes respuestas que la pre-
sencia de dolor provoca en el paciente peditrico.
Conductuales. Aparecen conductas asociadas
que variarn en funcin de la edad del nio. En
la poca verbal, la conducta se asemeja a la del
adulto; sin embargo, en el periodo de lactancia
las repuestas conductuales se valoran a travs de
la expresin facial, la comunicacin verbal,
mediante gritos y llanto, y los movimientos cor-
porales (reflejos de retirada o ausencia de movi-
miento).
Fisiolgicas. Se producen cambios cardiovascu-
lares (aumento de la frecuencia cardiaca y ten-
sin arterial), respiratorios (aumento de la fre-
cuencia respiratoria) y neurovegetativos (aumen-
to de sudoracin palmar) .
Neuroendocrinas. Aumentan las hormonas de
estrs (catecolaminas, cortisol, glucagn) y se
produce una situacin catablica (hiperglucemia,
acidosis lctica).
2. Es un dolor agudo, crnico o recurrente?
Por la duracin el dolor se clasifica en: agudo,
crnico o recurrente.
Si bien para tomar una decisin teraputica gene-
ralmente valoramos el concepto intensidad, para lle-
gar al diagnstico etiolgico uno de los parmetros
ms utilizados como sntoma gua es la duracin del
dolor.
Diferenciaremos entre dolores agudos y crnicos,
considerando los dolores recurrentes (aquellos que se
presentan de forma intermitente a lo largo de meses o
aos) dentro de la clasificacin de los crnicos.
El dolor agudo se produce por enfermedad o por
realizacin de procedimientos. Si es por enfermedad,
puede ser a su vez fuente de informacin, por lo que
antes de ser tratado o suprimido deben haberse ago-
tado razonablemente sus posibilidades diagnsticas.
El dolor que se cronifica pierde su sentido de alar-
ma e informacin y por tanto debe ser tratado y supri-
mido en la medida de lo posible.
3. Cul es la intensidad del dolor? Leve,
moderado y grave
El dolor es una experiencia emocional y senso-
rial difcil de valorar objetivamente. Esta dificultad
se hace ms evidente en el nio debido a su mnima
capacidad verbal y a los cambios cognitivos y con-
ductuales que se producen durante su desarrollo. Bsi-
camente se utilizan tres mtodos (solos o combinados
segn el tipo de dolor y la poblacin) para la eva-
luacin del dolor:
Mtodos comportamentales. Tambin denomi-
nados conductuales (como se comporta el nio
ante el dolor) y que son especialmente tiles en
la etapa preverbal.
Mtodos fisiolgicos. Estudian las respuestas del
organismo ante la sensacin dolorosa.
Mtodos autovalorativos. Tambin denomina-
dos psicolgicos o cognitivos. Pretenden cuanti-
ficar el dolor a travs de la expresin del propio
nio y son tiles a partir de los 4 aos. Los ms
utilizados son las escalas analgicas visuales, de
colores, de dibujos y las numricas.
Escalas de valoracin del dolor
Para valorar el dolor es til en urgencias tener en
cuenta el proceso que padece el nio, los cambios
en los parmetros fisiolgicos (aumento FC y FR,
frialdad de piel, aumento de sudacin, vasoconstric-
cin de la piel) y las escalas de valoracin del dolor.
Hay diferentes escalas que intentan objetivar la inten-
sidad del dolor segn la edad del nio:
Menores de 3 aos. Utilizaremos escalas objeti-
vas (escalas fisiolgico conductuales) que tienen
en cuenta la TA, el llanto, la actividad motora
espontnea, la expresin facial y la expresin ver-
bal.
Mayores de 3 aos. Utilizaremos escalas subje-
tivas.
1. De 3-6 aos: escalas de colores o dibujos facia-
les.
2. De 6-12aos: escalas numricas, analgico
visuales o de colores.
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin
TABLA I. Causas de diarrea aguda
Sexo
Edad
Nivel cognoscitivo
Cultura
Conducta de los padres
3. Mayores de 12 aos: escalas numricas, ana-
lgico-visuales o verbales.
Todas las escalas puntan de 0 a 10, siendo 0 la
ausencia de dolor y 10 el mximo dolor.
A pesar de todo, en urgencias la valoracin del
dolor con escalas es muy difcil por lo que en los casos
que no sea posible, se estimar el dolor por el tipo de
procedimiento o por el padecimiento que el nio pre-
sente.
4. Est influido el dolor en su percepcin por
algn factor? (Tabla I)
El dolor no es exclusivamente un fenmeno bio-
lgico, ya que existen aspectos psicolgicos y del
entorno que pueden modular la sensacin nocicepti-
va, y por ello un mismo estmulo provoca reacciones
dolorosas diferentes.
5. Cul es la etiopatogenia del dolor?
a. Dolor secundario a una agresin tisular:
traumtico, quirrgico
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que
la morbimortalidad postraumtica y postoperatoria se
correlaciona de una forma directamente proporcional
con la magnitud de la agresin tisular y la duracin
de la respuesta endocrino-metablica al estrs.
Las agresiones tisulares pueden tener diferentes
orgenes (infecciones, traumatismos, quemaduras,
ciruga, punciones diagnstico-teraputicas), pero en
todas se producirn cambios bioqumicos locales con
liberacin de sustancias mediadoras que inducen dolor
local y una respuesta autnoma a nivel de fibras sim-
pticas eferentes, que a travs de los nociceptores, lle-
van la sensacin hasta el asta posterior de la mdula
espinal provocando una respuesta neural a nivel seg-
mentario o espinal (incremento del tono simptico con
vasoconstriccin, aumento de la frecuencia y gasto
7
Estilo para hacer frente y tolerar el dolor
Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
Experiencias dolorosas pasadas
Entorno
Conducta de los profesionales
cardiaco e incremento del consumo miocrdico de
oxgeno) y supraespinal (hipersecrecin de catecola-
minas y pptidos neurotransmisores).
A nivel cortical, la ansiedad y el miedo pueden
provocar una liberacin de mediadores similar a la
que produce la va refleja suprasegmentaria. Esta res-
puesta neural provocar una respuesta endocrina pre-
dominantemente catablica que incide en la morbi-
mortalidad de la agresin.
b. Dolor por enfermedad: inflamatorio, vascular,
neuroptico, psicgeno
Ser fundamental la anamnesis y una exploracin
fsica por aparatos para determinar la etiologa del
dolor y poder realizar un tratamiento etiolgico con-
juntamente con el analgsico; sin embargo en algu-
nas ocasiones, la etiologa del dolor no se conoce. En
estos casos siempre nos plantearemos la siguiente pre-
gunta:
6. Es necesario conservar el dolor para el
diagnstico?
Si consideramos que el dolor nos aportar datos
diagnsticos, no trataremos el sntoma de entrada,
aunque no debemos olvidar tratar el dolor por los pro-
cedimientos diagnstico-teraputicos que nos lleven
al diagnstico etiolgico. Todo dolor de etiologa des-
conocida pero cuya presencia no vaya a aportar valor
diagnstico debe ser tratado sintomticamente.
Tratamiento del dolor. Principios generales
1. Cul es la edad del paciente?
Es muy importante adecuar el tratamiento a la
edad del nio. En nios muy pequeos no ser posi-
ble la intervencin psicolgica, la familia tendr ms
protagonismo a la hora de calmarlo, y al hacer la selec-
cin del frmaco a utilizar tendremos en cuenta la
8 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
inmadurez funcional de la mayora de los rganos del
lactante.
2. Qu papel pueden tener los padres en el
tratamiento del dolor?
Hay que tener presente que los padres son los
mejores aliados del nio durante cualquier procedi-
miento doloroso. Nos podrn ayudar ya sea haciendo
terapia conductual, como explicando los pasos del pro-
cedimiento y las sensaciones que tendr en el momen-
to del procedimiento, calmando y consolando al nio.
3. Es posible alguna intervencin psicolgica?
Aparte de las terapias conductuales que ya hemos
comentado, si se dispone de personal cualificado ser
posible utilizar tcnicas de hipnosis que se basan en
relajaciones profundas y sugerencias post-hipnticas
que aumentarn el bienestar, reducirn molestias y
aumentarn el propio dominio durante el procedimien-
to, y tcnicas de masaje infantil.
4. Qu tipo de dolor se va a tratar?
a. Segn la intensidad del dolor
Dolor leve. Habitualmente ser suficiente un fr-
maco analgsico administrado por va oral.
Dolor moderado. Pueden ser necesarias las aso-
ciaciones de frmacos y utilizar, adems de un
analgsico, un antiinflamatorio o un opioide
menor. Preferentemente se usar la va oral, pero
se puede necesitar la va subcutnea, intramus-
cular, rectal o intravenosa.
Dolor grave. Suele ser necesario utilizar opioi-
des por va intravenosa.
b. Segn la duracin del dolor
Dolor agudo. En el dolor agudo de fuerte inten-
sidad se comienza con frmacos que aseguren
una respuesta efectiva.
Dolor crnico. Se empieza con el analgsico
menos potente que pueda resultar efectivo.
Siempre hay que considerar la etiologa de los
diferentes tipos de dolor en patologas mdicas (pro-
ceso inflamatorio, migraa o dolor clico por afecta-
cin de fibra lisa), ya que tanto los frmacos como las
vas de administracin o tcnicas coadyuvantes sern
diferentes.
c. Dolor por procedimientos diagnstico teraputicos
Actualmente existen mltiples procedimientos
que requieren tcnicas de sedo-analgesia. Es preciso
valorar en estos casos el grado de dolor y ansiedad
que se va a inducir, para anticiparnos al mismo.
5. Precisa algn tipo de sedacin?
La analgesia como hemos definido al inicio es la
abolicin o disminucin de la percepcin del dolor.
El dolor siempre es subjetivo y es una combinacin
del estmulo fsico y la interpretacin que hace el indi-
viduo de este estmulo en funcin de sus caractersti-
cas y experiencia. En ocasiones, por los factores
comentados anteriormente sobre la variabilidad en la
percepcin del dolor, la analgesia sola no es suficien-
te y se precisa inducir sedacin o ansiolisis. El gra-
do de sedacin necesario ser por lo tanto tambin
variable.
6. Qu repercusiones tendr el dolor o el
tratamiento del mismo en el nio?
No siempre ser posible mantener al paciente en
un estado de ausencia total de dolor. En estos casos
es importante saber qu repercusiones tendr el dolor
a nivel metablico, respiratorio o hemodinmico, y
adecuar los cuidados a dicha previsin. Tambin se
deben tener en cuenta los efectos secundarios, pre-
visibles o no, que los frmacos y las diferentes tcni-
cas de analgesia y anestesia pueden tener sobre el
paciente (depresin respiratoria, tolerancia, sndrome
de abstinencia, alergias), para estar preparados en el
caso que tengamos que actuar.
7. Cul es el tratamiento ms adecuado para el
paciente (va, frmaco, duracin)? (Tabla II)
Es necesario establecer una farmacopea propia
con la que nos sintamos cmodos.
Elegiremos el frmaco en funcin de las caracte-
rsticas e intensidad del dolor.
Conocer la farmacologa y farmacocintica del
analgsico prescrito: utilizar dosis adecuadas y a
intervalos apropiados.
Conocer las reacciones adversas de los frmacos
que utilizamos y prevenirlas en lo posible.
Al cambiar un frmaco utilizar dosis equianalg-
sicas. Escalas conductuales.
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin
TABLA II. Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios
Intensidad del dolor Componente inflamatorio
DOLOR ESCASO O AUSENTE
LEVE - Traumatismo leve de
Preferentemente partes blandas
va oral o rectal - Cefaleas
- Dolor dental
- Dolor vacunal
- Dolor posquirrgico en
ciruga menor
ELEVADO
- Otitis
- Dolor dental
- Osteoarticular
- Celulitis
No utilizar combinaciones de frmacos salvo indi-
caciones especficas y de resultados demostra-
dos.
Respetar las diferencias individuales que existen
entre los pacientes.
La analgesia puede ser administrada ya sea en
infusin continua, en bolus o a demanda segn
el grado de dolor. La decisin del mtodo a uti-
lizar depender del estado del paciente, del fr-
9
Frmaco Consideraciones
Paracetamol (analgsico y No tiene efecto antiinflamatorio
antipirtico) ni antiagregante plaquetario
- Oral: 10-15 mg/kg cada No erosiones ni lceras
4-6 h gastrointestinales
- Rectal: 15-30 mg/kg Riesgo de hepatotoxicidad
cada 4-6 h
- Paracetamol i.v. (pasar
en 15 minutos)
< 50 kg: 15 mg/kg/4-6
h. No pasar de 4 g/24 h
> 50 kg: 1 g/6 h
Ibuprofeno Analgsico, antiinflamatorio
- Oral: 5-10 mg/kg cada Antipirtico
6-8 h Antiagregante plaquetario
Mximo 40 mg/kg/da) reversible
Riesgo de lcera pptica
menor que otros AINE
Riesgo de nefrotoxicidad
AAS Analgsico, antiinflamatorio
- Oral: 10-15 mg/kg cada y antipirtico.
4-6 h Antiagregante plaquetario
prolongado (6-7 das)
Salicilato de lisina Riesgo de lcera pptica
- i.v.: 15-30 mg/kg cada y hemorragia digestiva
4-6 h Nefrotoxicidad y reacciones
anafilactoides.
Diclofenaco Analgsico, antiinflamatorio
- Oral: 0,5-1,5 mg/kg y antipirtico
cada 8 h Sangrado gstrico
- Rectal: 0,5-1 mg/kg Efecto espasmoltico
cada 8 h .../...
maco seleccionado y de la va por la que se va a
administrar. La va oral es la ms simple y debe
ser utilizada como primera alternativa en el dolor
leve y moderado. A pesar de que las vas intra-
muscular y subcutnea han sido ampliamente uti-
lizadas para la administracin de opioides, estas
vas tienden a ser cada vez menos utilizadas. Pue-
den tener inters en aquellos pacientes en los que
no se dispones de vas. La va intravenosa se uti-
10 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios

Intensidad del dolor Componente inflamatorio Frmaco Consideraciones

DOLOR ESCASO O AUSENTE Metamizol No antiinflamatorio
MODERADO - Dolor clico - Oral: 20-40 mg/kg cada Agranulocitosis
Preferentemente - Genitourinario 6-8 h Hipotensin, anafilaxia
va oral - Posquirrgico (ciruga - Rectal: 15-20 mg/kg Analgsico potente
Tambin vas i.m. menor abdominal, ORL) cada 4-6 h Antipirtico
rectal e i.v. - Cefaleas De eleccin para el dolor
- Postraumtico, secundario a espasmo de
contusiones, fracturas msculo liso
- Oncolgicos
Codena Opiceo
- Oral: 0,5-1 mg/kg cada Efecto antitusgeno a dosis
4-6 h inferiores a la analgsica
- Mximo: 1,5 mg/kg Produce estreimiento,
cada 4 h sedacin, nuseas, vmitos. Se
asocia a riesgo de depresin
respiratoria e hipotensin
a dosis altas

ELEVADO Ibuprofeno o Diclofenaco

- Otitis +
- Dolor dental Metamizol, Paracetamol,
- Dolor osteoarticular o Codena
- Celulitis .../...

lizar cuando no es posible la va oral y/o si el 1. Analgsicos-antitmicos

dolor es moderado-grave. La administracin inter- a. Derivados del paraaminofenol: para-
mitente no consigue niveles plasmticos estables, cetamol y fenacetina.
por lo que es ms habitual utilizar la infusin con- b. Derivados del pirazol: metamizol o
tinua y en aquellos casos en que es posible, la dipirona magnsica.
analgesia controlada por el paciente. 2. AINES: salicilatos, ibuprofeno, naproxe-
En casos en que existan malformaciones de vas no, cido mefenmico, diclofenaco, keto-
superiores o que el paciente est desde el punto rolaco, dexketoprofeno trometamol.
de vista hemodinmico inestable, procuraremos Ketamina.
utilizar aquellas vas de administracin que menos Analgsicos opioides
implicaciones tengan sobre la patologa de base Codena, tramadol, morfina, fentanilo, remi-
(analgesia tpica, infiltracin subcutnea, blo- fentanilo, meperidina, buprenorfina.
queos regionales, anestesia epidural). 2. Analgesia inhalatoria
xido nitroso.
Vademcum analgsico 3. Anestesia local
Clasificacin de los analgsicos Amidas (lidocana, prilocana, bupivacana...).
1. Analgesia sistmica (Tabla II) steres (tetracana, cocana, benzocana...).
Analgsicos no opioides 4. Anestesia tpica
Analgsicos antitrmicos y antiinflamato- Para pieles intactas:
rios no esteroideos (AINES). Crema anestsica EMLA 5%.
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin 11

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios

Intensidad del dolor Componente inflamatorio Frmaco Consideraciones

DOLOR GRAVE ESCASO O AUSENTE Opioides No en inestabilidad
Preferentemente - Dolor clico 1. Cloruro mrfico hemodinmica
por va i.v. - Oncolgicos - Dosis: i.v. continua No patologa biliar, pancretica
- Cefaleas - Carga: 0,1-0,15 mg/kg o liberacin de histamina
- Procedimientos - Mantenimiento: 10-40 (hiperreactividad).
mg/kg/h Asma. Alergia. Convulsiones
en RN con dosis altas

2. Fentanilo Procedimientos dolorosos cortos

- Dosis: i.v. continua
- Carga: 1-2 mg/kg
- Mantenimiento: 1-2 mg/kg/h
En asmticos o con riesgo de
liberacin de histamina
posciruga e hipertensin
pulmonar.
En inestabilidad hemodinmica
No en patologa biliar o
pancretica

3. Tramadol Riesgo de vmitos.

- Carga: 1-2 mg/kg/i.v. Administracin muy lenta
Mx dosis 50 mg
- Mantenimiento 0,2-0,4
mg/kg

Metamizol o Paracetamol Cuando no se dispone de va i.v.

Opioide
1. Metamizol i.v. 40
mg/kg a pasar en 15
min. Cada 6-8 horas
2. Paracetamol i.v.
(Perfalgan) en 15 min
< 50 kg: 15 mg/kg/4-6 h.
No pasar de 4 g/24 h
> 50 kg: 1 g/6 h
se administra un AINE i.m. a
nivel del deltoides. Si a los 10
minutos persiste el dolor, se
puede emplear cloruro mrfico
i.m. o s.c. o fentanilo sublingual
.../...

Ametop. para el tratamiento del dolor leve-moderado, el dolor

Cloruro de etilo. de caractersticas inflamatorias (AINES) y como coad-
Para pieles rotas: yuvantes de los opiceos en el dolor moderado-grave.
Crema anestsica TAC. Derivados del paraaminofenol: paracetamol y
Crema anestsica LAT. fenacetina. Su accin se basa en la inhibicin
Bupivanor. de las prostaglandinas a nivel central.
Derivados del pirazol, metamizol o dipirona mag-
1. Analgsicos sistmicos (Tabla II) nsica. Son inhibidores centrales de las prosta-
Analgsicos no opioides glandinas e inactivadores del receptor sensibili-
Analgsicos antitrmicos y AINE. Se administran zado.
12 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios

Intensidad del dolor Componente inflamatorio Frmaco Consideraciones

DOLOR GRAVE ESCASO O AUSENTE Cloruro mrfico i.v., i.m. o Produce hipotensin
Preferentemente - Dolor clico subcutaneo: 0,1 mg/kg
por va i.v. - Oncolgicos
- Cefaleas Fentanilo i.v.: (ver arriba)
- Procedimientos Fentanilo sublingual: 2-4
mg/kg

Remifentanilo i.v.:
0,025-0,1 g/kg/min en
infusin continua

Ketamina: analgsico Puede dar alucinaciones

sedante a dosis intermedia
- Endovenoso: Carga: 1-2
mg/kg (mx. 3) en 2-3
min
- Mantenimiento: 0,25-2
mg/kg/h diluido. Sin
diluir 0,05 ml/kg/h = 0,5
mg/kg/h, i.m.: deltoides:
2-4 mg/kg (6 mx.),
- Oral: 6-10 mg/kg,
- Rectal: 8-10 mg/kg,
- Nasal, sublingual: 3-6
mg/kg
- Intramuscular: 5-10 mg/kg
acsticas y visuales. En
pacientes que precisen analgesia
y tengan estado de shock o
inestabilidad hemodinmica
Es de corta duracin (mx. 20
min)
Contraindicaciones:
TCE, patologa intracraneal,
hipertensos, insufic. cardiaca,
procesos quirrgicos o mdicos
ORL que afecten la va
respiratoria alta, tireotoxicosis,
heridas del globo ocular,
glaucoma

ELEVADO Antipirtico o AINE de

- Politraumatismos gran potencia analgsica
- Quemados Opioide
- Crisis falciformes Ketocorolaco: > de 3
- Oncolgicos aos
- Ciruga mayor: - Dosis: 0,25-0,5 mg/kg
Urolgico i.v. o i.m.
Torcicos - Dosis mxima: 30
Traumatologa mg/dosis i.v.)
60 mg/dosis i.m.

AINES: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, ci-
do mefenmico, diclofenaco, ketorolaco y dex-
ketoprofeno (trometamol) La accin analgsica
de los AINEs se basa en la inhibicin de la enzi-
ma ciclooxigenasa a nivel central y perifrico,
con la consiguiente reduccin de la sntesis de
prostaglandinas y tromboxanos. Todos los AINE
son inhibidores no selectivos de la enzima ciclo-
oxigenasa, a excepcin del cido acetilsaliclico.
Ketamina
Es una analgsico no opioide derivado de la fenil-
cidina. Es antagonista de los receptores NMDA.
Tiene tambin efectos sobre los receptores opioi-
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin
des y muscarnicos, produciendo un estado diso-
ciativo parecido a la anestesia con un componen-
te importante de analgesia. A dosis bajas produ-
ce estado anestsico disociativo; a dosis interme-
dias, analgesia, sedacin y amnesia retrgrada, y
a dosis altas, anestesia general. Puede ocasionar
alucinaciones acsticas y visuales.
Se utiliza como sedoanalgesia (con benzodiace-
pinas para evitar alucinaciones) en procedimien-
tos diagnsticos o teraputicos breves asocia-
dos a dolor (exploraciones oftalmolgicas, cura
de quemados, radiologa intervencionista y cate-
terismo). Se puede asociar a la atropina para evi-
tar los efectos muscarnicos.
A dosis habituales y en pacientes sanos se preser-
va la ventilacin espontnea y la estabilidad
hemodinmica. Puede utilizarse en nios asm-
ticos y est contraindicada en la hipertensin
endocraneal.
Reacciones adversas: riesgo de laringoespasmo.
Dosis en bolus iv intemitente: 0,25-1 mg/kg
Dosis en perfusin continua: bolus inicial de
carga ms 1-2 mg/kg/hora
La va im es una alternativa vlida en los casos
de no tener un acceso venoso. Dosis im: 5-10
mg/kg
Analgsicos opioides
Son un grupo de frmacos de gran potencia anal-
gsica. Su accin se basa en la unin a receptores del
sistema nervioso central que modulan en sentido inhi-
bitorio la nocicepcin. Disminuyen el componente
emocional subjetivo (sufrimiento, sensacin de angus-
tia) y la respuesta autonmica (sudacin, taquicardia)
al dolor.
Se utilizan en el dolor moderado-grave y los ms
prescritos en nuestro mbito son codena, tramadol,
morfina, fentanilo y remifentanilo disponindose para
utilizacin por va oral de la codena, la morfina y el
tramadol.
Fentanilo
Frmaco muy utilizado para la analgesia en pro-
cedimientos que comportan mucho dolor, tanto
en bolus (procedimientos cortos), como en infu-
sin continua (postoperatorio). Es 100 veces ms
13
potente que la morfina. Es una alternativa a la
morfina en enfermos con inestabilidad hemodi-
nmica y que no toleran la liberacin de histami-
na.
Su accin comienza a los pocos minutos y dura
30-45 minutos debido a su liposolubilidad y a
la rpida distribucin por los tejidos muy perfun-
didos, como el cerebro. Su accin se termina al
disminuir los niveles plasmticos por la redis-
tribucin del frmaco por los tejidos grasos y ms-
culo. Dosis repetidas pueden producir saturacin
de los depsitos y aumento de los niveles en plas-
ma, con una prolongacin de los efectos farma-
colgicos debido a la acumulacin. Esto es ms
evidente en los lactantes, observndose una gran
variabilidad de efectos clnicos en estos pacien-
tes. En perfusin continua se han visto casos de
tolerancia.
Dosis: Bolus iv: 0,5-2 g/kg. Infusin continua:
1-2 g/kg/h
Su administracin rpida puede producir depre-
sin respiratoria, bradicardia y, con dosis altas,
rigidez muscular.
En la prctica clnica se asocia con frecuencia
al midazolam. En estos casos hay que vigilar la
depresin respiratoria.
Remifentanilo
Es un opioide sinttico de corta duracin que acta
sobre los receptores . Su potencia analgsica es
similar al fentanilo, pero con una duracin del
efecto ms corta. Por su enlace ster en su estruc-
tura molecular, es rpidamente metabolizado por
las esterasas no especficas de la sangre perifri-
ca y tejidos en un meta-bolito inactivo. Tiene una
vida media de 3,4-5,7 minutos. El efecto analg-
sico pico se alcanza 1-3 minutos despus de su
administracin.
No se acumula en los tejidos, an tras adminis-
traciones prolongadas, por lo que supone una ven-
taja respecto a otros opiodes que se acumulan des-
pus de una hora de administracin.
Los estudios farmacocinticos en nios de todas
las edades (desde el nacimientos hasta los 18 aos)
objetivan diferencias en la aclaracin y el volu-
men de distribucin del frmaco segn la edad,
14 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
pero no en la vida media del mismo (3,4-6,7
minutos). Por lo tanto dado que tiene un efecto
ultracorto, puede ser adecuado para anestesiar
lactantes de menos de dos meses de edad que
requieren extubacin rpida (estenosis hipertr-
fica de ploro) sin observarse efectos postopera-
torios perjudiciales (apnea).
Indicaciones: se puede utilizar segn la dosis en
ciruga mayor, ciruga ambulatoria, procedimien-
tos invasivos ms o menos agresivos y probable-
mente en el control del dolor-sedacin en reani-
macin y curas intensivas. As como analgesia
sedacin profunda en: fibroscopia flexible y rgi-
da, radiologa intervencionista (cateterismo car-
diaco, embolizaciones...) y procedimientos qui-
rrgicos menores (suturas, drenaje torcico, reduc-
cin de fracturas...)
Efectos secundarios: son los propios de los opioi-
des (depresin respiratoria, rigidez muscular, bra-
dicardia...) pero al igual que su accin, duran lo
que dura su infusin y se antagonizan con la nalo-
xona.
Desventajas: siempre se ha de diluir, requiriendo
bomba de infusin continua y es caro.
Siempre se administra en infusin continua y se
puede asociar a hipnticos como el propofol, sedan-
tes como el midazolam y anestsicos inhalato-
rios como el sevofluorano. Su utilizacin en infu-
sin continua como pauta de sadacin y analgesia
para procedimientos tiene la ventaja de una exce-
lente recuperacin que permite que el nio vuel-
va a su nivel basal de conciencia rpidamente.
Dosis: en sedacin profunda con ventilacin
espontnea: 0,025-0,1 g/kg/min.
Asociado al propofol se dosifica de diferente for-
ma segn el grado de profundidad de la sedoa-
nalgesia deseado: Se utilizan bolus de propofol
de 0,5-3 mg/kg o en infusin continua a 4-12
mg/kg/h.
Algunos autores hacen servir la mezcla de propo-
fol y remifentanilo en una nica jeringa, aunque
no est aprobado por la FDA americana. La mez-
cla que aconsejan es de propofol 10 mg/ml con
remifentanilo 10 g/ml (mezcla al 1:1000). En la
prctica se puede preparar aadiendo 0,5 mg de
remifentanilo a 50 ml de propofol (500 mg).
Para un procedimiento no muy doloroso utiliza-
remos infusiones de remifentanilo de 0,025-0,05
g/kg/min y dosis de 0,1 g/kg/min o mayores
en caso de dolor intenso.
Antagonista de los analgsicos opioides
Naloxona
Antagonista competitivo de los receptores opioi-
des. Su accin comienza en 1-2 minutos cuando
se administra por va iv. y en 15 minutos si se
administra por via im. o sc., siendo el efecto mxi-
mo a los 15 minutos, y con una duracin del mis-
mo entre 30-60 minutos. Se puede administrar
por va iv., im., o sc., usando con preferencia la
va iv. Se debe comenzar administrando la dosis
ms pequea y aumentar la dosis cada 2-3 minu-
tos hasta alcanzar el efecto deseado.
Dosis: < 20 kg 0,05-0,1 mg/kg > 20 kg 1-2 mg.
Dosis en perfusin continua: dosis de carga
0,005 mg/kg seguido de perfusin continua
0,0025 mg/kg/h. Disminuir gradualmente para
evitar recadas.
2. Analgesia inhalatoria (xido nitroso)
El xido nitroso (N2O) a concentraciones del 50%
es un gas con propiedades analgsicas y amnsi-
cas, que produce un estado de sedacin conscien-
te.
Tiene un comienzo de accin y eliminacin rpi-
dos con rpida recuperacin del paciente tras cesar
su administracin, lo que unido a carecer de efec-
tos secundarios importantes lo hace til en Urgen-
cias para la realizacin de procedimientos dolo-
rosos cortos.
Es preciso para usarlo que el paciente sea cola-
borador.
Equipo: bombonas (5-15 litros) que contienen gas
mezcla xido nitroso al 50% O2 al 50% y ms-
cara facial para su aplicacin. Se administra el gas,
a travs de una mscara facial adecuada conecta-
da a un filtro, a un flujo de 4 litros por minuto.
Se comienza a administrar al menos tres minutos
antes de iniciar el procedimiento.
La administracin debe ser temporalmente dis-
continuada si el paciente est excesivamente dor-
mido. Siempre debe responder a rdenes verba-
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin
les o a estimulo tctil. Al final del procedimien-
to debe recibir oxgeno al 100% durante tres
minutos con mascarillas de alta concentracin.
Indicaciones:
- Suturas. Debe aadirse un anestsico local.
- Extraccin de cuerpos extraos.
- Drenaje de abscesos.
- Cura de heridas.
- Veno-puncin y canalizacin de va venosa.
- Punciones (lumbar y articular).
- Reduccin de fracturas y luxaciones.
- Movilizacin y traslado de pacientes con dolor.
- Asistencia y cura de quemados.
Contraindicaciones:
- Trauma craneal con lesin intracraneal o alte-
racin del nivel de conciencia.
- Hipertensin intracraneal.
- Sospecha de neumotrax o lesin intratorci-
ca.
- leo intestinal, distensin abdominal u obstruc-
cin intestinal.
- Sinusitis.
- Embolismo.
- Prdida de conciencia previa al procedimien-
to.
- Asma o neumona.
- Obstruccin de la va area.
Efectos secundarios: euforia, nuseas, vmitos,
parestesias, que en general cesan tras la adminis-
tracin del frmaco.
Tiene pocos efectos sobre la respiracin, frecuen-
cia cardiaca, tensin arterial y gasto cardiaco si
se utiliza solo sin otros frmacos analgsicos o
sedantes. Otra complicacin puede ser la hipoxia
por la dilucin del oxgeno alveolar por el xi-
do nitroso.
Antes del alta el paciente debe de recuperar su
nivel de conciencia, actividad motora y habla nor-
mal.
3. Analgesia local
Los anestsicos locales (AL) son frmacos que,
aplicados en concentraciones suficiente en su lugar
de accin impiden la conduccin de impulsos elctri-
cos por las membranas del nervio y el msculo, de
forma transitoria y predecible, originando la prdida
15
de sensibilidad en una zona del cuerpo. El uso juicio-
so de anestsicos locales puede producir analgesia
profunda local en muchos procedimientos y reduce la
necesidad de analgesia general.
Clasificacin de los anestsicos locales por su
metabolismo
Se clasifican en dos grupos:
1. Anestsicos locales amidas (lidocana, priloca-
na, bupivacana...): ae eliminan por biotransfor-
macin en el hgado en otros metabolitos inac-
tivos o menos activos que se eliminan por el rin.
2. Anestsicos locales steres (tetracana, cocana,
benzocana...): son metabolizados por las coli-
nesterasas que se encuentran principalmente en
el plasma y que los transforman en metabolitos
inactivos. Tienen un periodo de accin ms cor-
to que las amidas al ser metabolizados con gran
rapidez.
Anestesia local infiltrativa
Los anestsicos locales ms frecuentemente uti-
lizados son la lidocana y la bupivacana. Se
inyectan en los mrgenes de una herida o en pla-
nos cutneos profundos.
La absorcin masiva accidental de estas sustan-
cias puede dar lugar a efectos secundarios neu-
rolgicos, cardiovasculares y reacciones alrgi-
cas.
La infiltracin local como complemento de la
anestesia tpica con cremas, es til y evita una
anestesia intravenosa ms profunda y una recu-
peracin ms lenta del enfermo.
La infiltracin se hace con agujas pequeas de
25-27 gauge, calentando el anestsico a tempe-
ratura corporal e inyectndolo lentamente.
La lidocana al 1% con epinefrina al 1/100.000
retrasa la absorcin, prolonga su accin y dismi-
nuye la toxicidad y el sangrado. Se puede tampo-
nar con bicarbonato 1M 1 ml en 9 ml de lidoca-
na para disminuir el picor y dolor. El efecto comien-
za a los 5-10 minutos y dura de 60-120 minutos.
Dosis: con adrenalina: 2-4 mg/kg (0,2-0,4
ml/kg). Sin adrenalina: 1-2 mg/kg (0,1-0,2
ml/kg). Dosis mxima de lidocana local: 5
mg/kg/dosis (7 mg con adrenalina).
16 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
La bupivacana es ms potente que la lidocana pero
su efecto comienza a los 30 minutos y dura de 240-
480 minutos. Dosis mxima de bupivacana local:
2,5 mg/kg /dosis (3 mg con adrenalina).
Anestesia regional intravenosa
Se puede hacer mediante una inyeccin nica de
anestsico local o bien, en aquellos casos en que se
necesite una analgesia prolongada, se puede introdu-
cir un catter y realizar un bloqueo continuo. Los blo-
queos de nervio perifrico y los centrales mediante
inyeccin nica estaran indicados en aquellos casos
en que no se prevean importantes, la duracin ni la
intensidad del dolor. Generalmente se realizan com-
binados con anestesia general superficial, aunque tam-
bin pueden ser realizados como tcnica nica en nios
colaboradores, en prematuros de alto riesgo o situa-
ciones de urgencia.
Se pueden realizar bloqueos ilio-inguinales o ilio-
hipogstricos, peneanos, de plexo braquial, caudales,
epidurales, intradurales.
4. Anestesia tpica
Consiste en la aplicacin de anestsicos locales
sobre la zona de la piel donde se va a realizar un pro-
cedimiento doloroso.
El primer estrs y miedo que tiene el nio es la
visin de la aguja y el primer pinchazo. Aunque el
dolor del pinchazo de una infiltracin de lidocana
puede disminuirse poniendo bicarbonato de sodio o
con terapia no farmacolgica, la aplicacin tpica de
anestsicos puede disminuir el dolor y el disconfort.
Al igual que los anteriores estos frmacos producen
insensibilidad temporal de los receptores locales del
dolor al estmulo doloroso.
Preparados disponibles
Para pieles intactas
1. Crema anestsica EMLA 5%:
Es una mezcla de lidocana 2,5% y priloca-
na 2,5%. Produce anestesia a 3-5 mm de pro-
fundidad y en un tiempo de 60-120 minutos
(dura hasta 4 horas). Casi no se absorbe por lo
que su concentracin sistmica es baja.
Indicaciones: punciones venosas, vacunas, PL,
test de alergia intradrmica, meatotoma, adhe-
rencias prepuciales, procedimientos con laser
para angiomas planos, extraccin de molus-
cos.
Se aplica una capa de unos 0,2 mm en la zona
del procedimiento que debe cubrirse con un
apsito oclusivo impermeable. A los 60 minu-
tos puede aparecer un cierto grado de vaso-
constriccin y a las 2-3 horas puede aparecer
una vasodilatacin y ocasionalmente edema,
rash o prurito que, en general, son ligeros y
transitorios.
Precauciones: evitar que el nio lo pueda mani-
pular, ya que se han descrito casos de aneste-
sia de la va area superior por ingesta de la
crema y ms raramente, ceguera transitoria por
aplicacin corneal accidental.
En caso de dermatitis atpica, psoriasis o ecze-
ma, el inicio de las reacciones locales es ms
precoz y la absorcin es ms rpida que con la
piel normal.
Complicaciones: se han descrito casos aisla-
dos de metahemoglobinemia en nios con dfi-
cit parcial de Glucosa-6PD, por sobredosifica-
cin en lactantes pequeos (<3 meses) o por
administracin concomitante con frmacos
como las sulfamidas.
Contraindicaciones absolutas: alergia a los
anestsicos que la componen, dficit total o
parcial de glucosa-6PD, grandes pretrminos
(<30s) y menores de 12 meses en tratamiento
con frmacos inductores de metahemoglobi-
nemia (sulfamidas, paracetamol, nitro-prusia-
to y fenitona).
2. Ametop: es un gel de ametocana que segn algu-
nos trabajos es ms efectivo que la EMLA. Su
inicio de accin es en 30 minutos.
3. Cloruro de etilo:
Es un lquido estril, inflamable, que se utili-
za como analgsico tpico para procedimien-
tos superficiales.
Se administra directamente desde un envase
presurizado que vaporiza el lquido a baja tem-
peratura. Produce un descenso de la tempera-
tura del rea cutnea a unos 20C. Se aplica
a una distancia de 15-30 cm en pocos segun-
dos.
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin
Produce analgesia instantnea. Muy til en
veno-punciones, incisin y drenaje de absce-
sos, artrocentesis y puncin lumbar.
La analgesia dura muy poco, mximo un minu-
to, por lo que el procedimiento debe ser muy
corto. La aplicacin prolongada puede ocasio-
nar congelacin qumica, ulceracin cutnea
y dao muscular.
Ventajas sobre el EMLA: ms rpido, ms
barato y ms fcil de aplicar. Desventajas: poca
duracin y poca profundidad de accin.
Para pieles rotas
Son importantes ya que los nios tienen con fre-
cuencia heridas. Los ms conocidos son:
1. Crema anestsica TAC: Es tetracana 0,5%, adre-
nalina 1:2000 y cocana 4%. No se debe aplicar
en mucosas por su mayor absorcin. Produce
anestesia local en 5-10 minutos. Se aplica de 1-
3 ml de la crema.
2. Crema anestsica LAT:
Ha desplazado a la TAC ya que es ms segu-
ra y ms barata. Existe en forma de gel (lido-
cana 4%, Adrenalina 1:2000, tetracana 0,5%)
o en forma de solucin (lidocana 4%, adrena-
lina 1:1000, tetracana 0,5%).
No se usa en heridas de ms de 4 cm, ni en pr-
pados, pabelln auricular, labios y mucosas.
Tampoco en territorios distales (dedos), ni en
quemaduras ni abrasiones.
Usar guantes y limpiar primero la herida con
suero.
Dosis y forma de aplicarla: 1,5 ml por cada 10
kg. Se aplica con una gasa la totalidad de la dosis
y se cubre durante 15 minutos con un esparadra-
po despus de lavar la herida con suero. Acta
de 10-20 minutos a una hora. Comprobar su efec-
tividad irrigando la herida con suero. Si el efec-
to no es completo se pueden infiltrar los bor-
des con lidocana al 1% sin adrenalina.
3. Bupivanor: es una mezcla de bupicana 0,48% y
noradrenalina 1:26.000. Su eficacia es muy simi-
lar a las anteriores, segn los ensayos clnicos.
Se ha usado en heridas de la cara y el cuero cabe-
lludo. Se instilan 3 ml sobre un apsito de gasa
y se aplica sobre la herida con presin firme man-
17
tenida durante 20 minutos. Est contraindicada
su aplicacin en mucosas, en laceraciones ml-
tiples y en las zonas acras (dedos, pene y ore-
jas) por el vasoconstrictor.
Vademecum de sedacin
Agentes sedantes/hipntico:s
Hidrato de cloral.
Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam).
Propofol.
Hidrato de cloral
Es un sedante puro sin efectos analgsicos. Pue-
de usarse va oral o rectal.
Se prepara en forma de jarabe al 10% (1 ml= 0,1
g = 100 mg)
- Hidrato de cloral ............ 1 g 10 g
- Jarabe simple ................ 2 ml 20 ml
- Agua destilada csp .......10 ml 100 ml
- Se puede saborizar con fresa u otro saborizante.
- Se prepara en farmacia y es de caducidad corta.
- Debe guardarse en nevera.
Su mxima ventaja es que no produce depresin
respiratoria, sus inconvenientes, el mal sabor y
la absorcin irregular.
Suele utilizarse en la sedacin de pruebas diagns-
ticas en nios menores de 3 aos (EEG, TAC,
RNM). Es poco fiable en nios de ms de tres aos.
Dosis oral: 75 mg/kg. Dosis rectal 100 mg/kg.
Mximo 1 g/dosis o 2 g/24 horas. Inicia su
accin a los 20-40 min y su efecto dura 60-120
minutos.
Contraindicado en nios con cardiopatas, enfer-
medades hepticas o renales clnicamente signi-
ficativas.
Es irritante para las mucosas, puede causar larin-
goespasmo si se aspira. Puede causar irritacin
gastrointestinal, excitacin paradjica y delirios.
Midazolam (ampollas de 5 ml = 5 mg 3 ml = 15 mg)
Es una benzodiacepina de accin corta que no tie-
ne efecto analgsico, pero s es hipntico ansio-
ltico, amnsico, anticonvulsivante y tiene un cier-
to grado de relajacin muscular.
La mayor ventaja, adems del efecto sedante y
ansioltico, es la amnesia retrgrada y antergra-
18 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
da. Su mayor riesgo es la depresin respiratoria
que se incrementa si se asocia a opioides. Pue-
de dar alucinaciones visuales transitorias, hipo,
visin doble y efecto paradjico de excitacin y
delirio sobre todo en presencia de dolor. El efec-
to paradjico y el hipo limitara su uso en ciertos
procedimientos como la TAC.
Su principal indicacin es mejorar la colaboracin
del nio y facilitar la separacin de los padres.
Es el frmaco de eleccin para la sedacin cons-
ciente ya que acta de forma rpida, tiene una vida
media corta, tiene pocos efectos adversos y tiene
un antagonista que es el flumazenil. Es 3-4 veces
ms potente que el diacepam, soluble en agua y
puede utilizarse por todas las vas: endovenosa o
intramuscular en procedimientos dolorosos (jun-
to a opioides o ketamina) o bien oral, sublingual,
intranasal y rectal en sedacin consciente para sutu-
ras o puncin lumbar (asociado a anestesia local).
Dosis:
- Va nasal: 0,2-0,3 mg/kg. Se administra en for-
ma concentrada de 1 ml= 5 mg, con un mximo
de 2 ml= 10 mg para nios de peso igual o supe-
rior a 50 kg. Se pone la mitad de la dosis lenta-
mente en cada fosa nasal. Tiempo de inicio 10-
15 minutos. Duracin del efecto 30 minutos.
- Va oral: dosis 0,2-0,3 mg/kg Se puede mez-
clar con zumo para mejorar el sabor.
Tiempo de inicio 30-45 minutos. Duracin del
efecto 60-90 minutos.
- Va intravenosa: dosis 0,05-0,1 mg/kg. Mxi-
mo 0,6 mg/kg en nios de menos de 6 aos
0,4 mg/kg en nios de 6-12 aos. Mximo 5
mg por dosis. Tiempo de inicio 2-3 minutos.
Duracin del efecto 45-60 minutos. Se ha de
administrar siempre la dosis ms baja y espe-
rar 5 minutos antes de completar la dosis. Hay
que controlar bien al paciente cuando se admi-
nistra la medicacin i.v. ya que es muy fcil
pasar a sedacin profunda.
- Va intramuscular: dosis: 0,1-0,15 mg/kg.
Tiempo de inicio 10-20 minutos. Duracin del
efecto 60-120 minutos.
- Va rectal: 0,25-0,5 mg/kg. Tiempo de ini-
cio 10-30 minutos. Duracin del efecto 60-90
minutos.
Propofol
Sedante no analgsico que se utiliza tanto para
sedaciones conscientes como profundas (dosis
hipntica).
Es un fenol no soluble en agua, que se presenta
en emulsin lipdica con extractos de soja y pro-
tenas de huevo. En la prctica clnica los nios
necesitan dosis superiores para conseguir sufi-
cientes niveles plasmticos de frmaco e infusio-
nes continuas ms altas para mantenerlos. Des-
pus de perfusiones prolongadas, al ser el propo-
fol una droga lipoflica, la recuperacin puede ser
lenta porque la eliminacin de los tejidos poco
irrigados (grasa) es lenta.
En proporcin a la dosis administrada puede dar
depresin cardiovascular y respiratoria con dis-
minucin del tono muscular. Cuando se adminis-
tra en perfusin continua hay que vigilar no pro-
ducir sobrecargas de volumen.
En los lactantes en estado crtico el uso prolon-
gado de esta droga a dosis altas se ha relaciona-
do con algunas muertes por fallo cardaco, aun-
que actualmente se usa con seguridad a dosis ms
bajas en las UCIS.
Se utiliza en bolus para procedimientos puntua-
les (punciones,...) y en perfusin continua para
procedimientos diagnsticos en radiologa que
requieren sedacin profunda (TAC, RMN). En el
caso de procedimientos ms agresivos con dolor
intenso se puede asociar a fentanilo, y ltimamen-
te al remifentanilo, asociacin que permite con-
seguir un nivel adecuado de sedacin-analgesia
con una rpida recuperacin.
Produce dolor a la inyeccin, que se puede pre-
venir en gran parte aadiendo lidocana (0,2
mg/kg) en los bolus.
Dosis en bolus iv para sedacin: 0,5-1 mg/kg
- Dosis en bolus iv para anestesia: 3-4 mg/kg
- Dosis en perfusin continua de man teni-
miento: 6-12 mg/kg/24 horas
Antagonista de las benzodiacepinas
Flumazenil
Es un antagonsita de los receptores centrales de
las benzodiacepinas. Est indicado para revertir la seda-
cin y depresin respiratoria inducida por las benzo-
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin 19

diacepinas. Dado que es un antagonista competitivo, Acceso vascular perifrico

la dosis necesaria es proporcional a la dosis de benzo- Suturas
diacepinas administrada. Su uso se ha asociado a con- Puncin lumbar
vulsiones y arritmias cardiacas sobre todo en pacien- Irrigacin ocular
tes con ingesta asociada de otros frmacos como anti- Curas poco dolorosas de heridas
depresivos tricclicos y carbamacepina. Se ha de uti- Reduccin de hernias
lizar con precaucin en nios epilpticos que son tra- Paracentesis
tados crnicamente con benzodiacepinas, ya que podr- Reduccin de parafimosis
an desencadenar una crisis comicial. El efecto se ini- Toracocentesis
cia de 1-3 minutos de la administracin con un pico 1.c. Procedimientos asociados a mucho dolor, mucha
mximo a los 6-10 minutos y vida media de una hora. ansiedad o ambas:
Dosis inicial: Flumazenil iv: 0,01mg/kg. (max. Drenaje de abscesos
0,2 mg) en 15 segundos. Se pueden dar dosis adicio- Artrocentesis
nales cada minuto hasta obtener respuesta o hasta Aspiracin de mdula sea
un mximo de 1 mg de dosis acumulada. El pacien- Curas de paciente quemado
te debe ser observado dos horas. Si ocurre resedacin Cardioversin
a los 20 minutos se pueden dar dosis adicionales has- Insercin de vas centrales
ta un mximo de 3 mg en una hora. En perfusin con- Tcnicas de endoscopia
tinua se puede dar a dosis de 0,005-0,01 mg/kg/h. Extraccin de cuerpo extrao
Reduccin de fracturas
PROTOCOLO DE SEDACIN POR Radiologa intervencionista
PROCEDIMIENTOS Reparacin de tejidos lacerados
A la hora de plantearnos una tcnica de sedoanal- Insercin de drenajes torcicos
gesia nos debemos responder a tres preguntas:
1. Qu procedimiento vamos a realizar? Segn 2. Nivel de sedacin
el procedimiento se usarn unas tcnicas y/o fr- 2a. Definiciones de niveles de sedacin.
macos diferentes. La Sociedad Americana de Anestesiologa defi-
2. Qu nivel de analgesia y/o sedacin se nece- ne los siguientes niveles de sedacin.
sita para este procedimiento? Segn el nivel se
necesitan unos recursos materiales y humanos Tipo I: Sedacin mnima (ansiolisis)
diferentes. Es un estado inducido farmacolgicamente,
3. El nio sobre el que vamos a intervenir tiene durante el cual el paciente responde normalmente a
algn antecedente patolgico que contraindi- estmulos verbales. Aunque la funcin cognitiva y
que la analgesia o sedacin? y cul es su esta- la coordinacin pueden estar disminuidas, las funcio-
do de salud actual? Esto nos alertar de los ries- nes respiratorias y circulatorias estn intactas.
gos y si podremos hacerlo nosotros o tendr que
ser un anestesista quien lo haga. Tipo II. Sedacin/analgesia moderada (sedacin
consciente)
1. Situaciones clnicas habituales que requieren Es un estado de depresin del nivel de concien-
tcnicas de sedoanalgesia cia inducido farmacolgicamente, durante el cual el
1.a. Procedimientos no invasivos: paciente responde a los estmulos verbales slo, o
Tcnicas de imagen: ecografas, TAC, RM. acompaados de un estmulo tctil ligero. La va area
1.b. Procedimientos asociados a dolor leve pero con est permeable, la ventilacin es adecuada y la fun-
un gran componente de ansiedad: cin cardiovascular habitualmente es normal. Estos
Manipulacin dental nios generalmente slo requieren observacin y valo-
Laringoscopia racin de vez en cuando de su nivel de sedacin. Si
20 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
TABLA III. Diferenciacin clnica del espectro de sedacin
Tipo I-II: Sedacin consciente
Ansiolisis moderada
Respuesta verbal Normal o con estmulo tctil mnimo
Va area No afectada
Ventilacin espontnea No afectada
Funcin cardiovascular Mantenida
este nivel de sedacin es traspasado, deber vigilarse
como en el siguiente nivel de sedacin.
Tipo III. Sedacin/analgesia profunda
Es un estado de depresin del nivel de concien-
cia inducido farmacolgicamente durante el cual el
paciente no puede ser despertado fcilmente, pero res-
ponde a estmulos vigorosos o a estmulos dolorosos.
Puede estar alterada la capacidad de mantener la va
area permeable y la ventilacin espontnea. La fun-
cin circulatoria habitual-mente est bien. Precisa de
monitorizacin cardiorrespiratoria, espacio adecuado
y de personal entrenado en soporte vital bsico y avan-
zado.
Tipo IV. Anestesia general
Es un estado de inconsciencia inducido farmaco-
lgicamente durante el cual el paciente est incons-
ciente, pero puede responder a estmulos dolorosos.
La habilidad de mantener la funcin respiratoria espon-
tnea puede estar alterada. Los pacientes requieren
con frecuencia ayuda para mantener la va area per-
meable, y pueden requerir ventilacin con presin
positiva al estar deprimida la ventilacin espontnea
o la funcin neuromuscular. La funcin cardiovascu-
lar puede estar alterada.
2b. Medicin del grado de sedacin en pacientes
no relajados
Es fcil considerar cuando comienza una seda-
cin, pero resulta ms difcil diferenciar entre seda-
cin consciente-ansiolisis moderada y sedacin pro-
funda-anestesia general ya que se puede pasar de una
a otra sin solucin de continuidad. Cuando se admi-
nistran dosis repetidas de frmacos, la sedacin fre-
cuentemente pasa de consciente a profunda.
Tipo III-IV: Sedacin profunda
Anestesia general
Estmulo vigoroso o sin respuesta
Obstruccin posible
Inadecuada
Puede afectarse
Se ha de tener en cuenta que para poder hacer una
sedacin consciente es necesaria la colaboracin del
paciente. Por ejemplo, una cura en un nio grande. Pero
hay situaciones en que por la falta de colaboracin del
nio (nio pequeo o con retraso mental), por la nece-
sidad de inmovilizacin del nio o por ser un proce-
dimiento largo (como es el caso de una RMN) se habr
de hacer sedacin profunda o anestesia general a pesar
de ser el procedimiento poco angustiante o doloroso.
Diferenciacin clnica del espectro de sedacin
(Tabla III)
Es muy importante poder diferenciar clnicamen-
te el nivel de sedacin que queremos ya que esto nos
va a determinar los recursos humanos y materiales
que necesitamos para llevar a trmino esta tcnica con
seguridad (Tablas III y IV).
Si necesitamos aplicar sedacin profunda o anes-
tesia general, o bien, prevemos que por el tipo de pro-
cedimiento (de larga duracin) o por el tipo de pacien-
te (paciente no colaborador o de riesgo) es posible que
tengamos que aumentar el nivel de sedacin ser obli-
gatorio tener preparados los recursos adecuados. As
mismo tendr que haber un mdico experto en reani-
macin encargado de controlar y monitorizar cons-
tantemente al nio, y es deseable que el servicio de
anestesia est disponible.
Valoracin del nivel de sedacin y analgesia
Hay que utilizar escalas sencillas, con parmetros
fciles y simples. En la literatura existen varias esca-
las para valorar el nivel de la sedacin (Ramsay, Miller)
y modificaciones de ellas como la de la Unidad de Tra-
tamiento del Dolor del Hospital Nio Jess de Madrid
(Tabla V). Para valorar el nivel de analgesia, nosotros
proponemos por su sencillez de aplicacin la de la Uni-
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin 21

TABLA IV. Equipo y controles necesarios para la prctica de sedacin consciente

Normas obligatorias Normas aconsejables

Equipo, sala de procedimientos Aspiracin, fuente de oxgeno, Carro de paros completo,
bolsa-mscara de ventilacin desfibrilador
Monitor Pulsioxmetro ECG, TA, capnografa, temperatura
Profesionales Mdico con conocimientos de Conocimientos de soporte vital
soporte vital bsico avanzado
Controles Observacin del nio y Registro intermitente del resto
pulsioximetra continua de constantes

TABLA V. Evaluacin de la sedacin durante los procedimientos

Nivel 1 Despierto, alerta, orientado

Nivel 2 Letrgico. Despierto y orientado al hablarle
Nivel 3 Dormido. Despierta desorientado slo con estmulos fsicos
Nivel 4 Sin respuesta a estmulos fsicos
Valoracin (Nivel 1-2) Sedacin consciente (Si no hay agitacin)
Valoracin (Nivel 3-4) Sedacin profunda

Unidad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del Nio Jess de Madrid
Modificado de Ramsay, MA, Savage TM, et al. Controlled sedation alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 656 -659.

dad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del
Nio Jess de Madrid (Tabla VI).
3. En qu condiciones est el paciente?
A fin de evitar sorpresas posteriores, antes de nada
es necesario hacer una historia y una exploracin fsi-
ca completa, para averiguar si es previsible que poda-
mos tener alguna dificultad o que para manejar al pacien-
te se necesite el concurso de un anestesista. Para ello
hay que hacer una anamnesis cuidadosa que abarque:
3a. Antecedentes de alergias medicamentosas, y
reacciones adversas previas con sedantes o analgsicos
3b. Estado de ayunas del paciente
Es necesario un mnimo de ayuno de 2 horas para
lquidos claros (agua o zumos), de 4 horas para la leche
materna, de 6 horas para lquidos no claros (leche arti-
ficial) o comidas slidas ligeras. En caso de comi-
das con fritos o carne valorar el tiempo a partir de 6
horas ya que el vaciado gstrico es ms lento. El ayu-
no es importante para prevenir la aspiracin en caso
de vmitos. Hay que evaluar el riesgo-beneficio en
situaciones de emergencia y con estmago lleno.
Como alternativa en este ltimo caso tenemos el
vaciamiento gstrico con sonda nasogstrica, la admi-
nistracin de metoclopropamida 0,15 mg/kg (para
aumentar el vaciamiento gstrico, aumentar el tono
del esfnter esofgico superior y disminuir el tono del
ploro y el duodeno) y la administracin de ranitidi-
na 1 mg/kg.
3c. Deteccin de pacientes de riesgo
Existen pacientes a los que una sedacin cons-
ciente puede dar problemas indeseables en la perme-
abilidad de la va area, la ventilacin y la circula-
cin. Por lo tanto estos enfermos requerirn unos recur-
sos materiales y humanos como si se hiciese una seda-
cin profunda o anestesia general y el concurso de un
anestesista, y deben ser detectados antes de iniciar
22 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VI. Evaluacin del Nivel de Analgesia durante los procedimientos

Nivel 1 Rechazo del procedimiento o la infiltracin con movimientos y/o llanto intenso
Nivel 2 Rechazo del procedimiento o la infiltracin con movimientos y/o llanto dbil
Nivel 3 No rechazo del procedimiento o la infiltracin pero presenta movimientos y/o llanto dbiles
Nivel 4 Ausencia de movimientos o llanto durante el procedimiento o la infiltracin
El procedimiento se inicia en el nivel 3-4

Unidad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del Nio Jess de Madrid

TABLA VII. Clasificacin de los pacientes por su estado fsico segn la Sociedad Americana de Anestesia

Clase I Estado de salud normal

Clase II Paciente con enfermedad sistmica leve
Clase III Paciente con enfermedad sistmica severa
Clase IV Paciente con enfermedad sistmica severa que est en constante peligro de vida
Clase V Paciente moribundo que no se espera sobreviva sin el procedimiento
E Procedimiento de emergencia

el procedimiento. La Sociedad Americana de Anes- 1. Protocolos de tratamiento.

tesia clasifica los pacientes en 6 grupos segn el ries-
go que tengan para los procedimientos (Tabla VII).
Desde el punto de vista prctico enumeramos a
continuacin los problemas ms frecuentes que acon-
sejan el concurso del anestesista a la hora de reali-
zar una analgesia sedacin.
Problemas de la va area. Alteraciones congni-
tas, deformidades craneofaciales.
Problemas neurolgicos. Retraso mental, aumen-
to de la presin intracraneal, convulsiones.
Cardiopatas congnitas cianosantes.
Masas mediastnicas y torcicas.
Afectacin de la articulacin tmporo mandibu-
lar (Artritis reumatoidea juvenil) .
Enfermedades multisistmicas.
Emergencias.
2. Tener el consentimiento informado firmado:
con lenguaje inteligible debe constar que se le ha
explicado a los padres y al nio, si es mayor, los
pormenores y riesgos de lo que vamos a hacer.
3. Hoja de sedacin donde debe constar nombre
del paciente, peso, medicacin y dosis, va, dosis
de antdotos, saturacin de oxgeno, constantes
basales y monitorizacin de constantes durante
el procedimiento, y todos los pormenores duran-
te el mismo.
5. Tcnicas utilizadas para cada procedimiento
(Tabla VIII)
Es importante anticiparnos al dolor para evitar
los mecanismos de sensibilizacin haciendo una bue-
na sedoanalgesia.

4. Documentacin 5a. Procedimientos no invasivos

Es muy importante tener bien documentada nues- Comenzaremos por lo mtodos no farmacolgi-
tra actuacin antes, durante y despus de la sedacin cos, pero si no son suficientes utilizaremos frma-
para no olvidar nada y proceder de forma sistemti- cos para sedacin consciente.
ca. A modo de orientacin es necesario tener: Mtodos no farmacolgicos.
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin 23

TABLA VIII. Analgesia y sedacin para procedimientos

Situacin clnica y
procedimiento requerido Estrategia sugerida Dosis y vas de administracin
PROCEDIMIENTO Mtodos no farmacolgicos Actitud conciliadora de los profesionales,
NO INVASIVO En nios colaboradores presencia de los padres, chupete, SG 5%,
(Control motor) tcnicas de distraccin, preparacin psicolgica
(explicar el procedimiento)
Procedimientos:
Tcnicas de imagen: Sedacin consciente Hidrato de cloral:
ecografas, TAC, RMN - 3-4 aos Hidrato de cloral Oral: 75 mg/kg. Dosis rectal 100 mg/kg
Para control motor Mximo 1 g/dosis o 2 g/24 horas. Inicia su
accin a los 20-40 min y su efecto dura 60-120
minutos

- Midazolam Midazolam:
Va nasal: 0,2-0,3 mg/kg. Tiempo de inicio 10-
15 minutos. Duracin del efecto 30 minutos
Va oral: dosis 0,2-0,3 mg/kg. Tiempo de inicio
30-45 minutos. Duracin del efecto 60-90 min.
Va intravenosa: dosis 0,05-0,1 mg/kg, lento en
5 min. Mximo 0,6 mg/kg, en nios de menos
de 6 aos 0,4 mg/kg en nios de 6-12 aos.
Mximo 5 mg por dosis. Tiempo de inicio 2-3
minutos. Duracin del efecto: 45-60 minutos.
Va intramuscular: dosis: 0,1-0,15 mg/kg.
Tiempo de inicio 10-20 minutos. Duracin del
efecto 60-120 min
Va rectal: 0,25-0,5 mg/kg. Tiempo de inicio
10-30 minutos. Duracin del efecto 60-90
minutos

Sedacin profunda Propofol al 1 2%

En no colaboradores o Dosis en bolus i.v. para sedacin: 0,5-1 mg/kg
procedimiento muy largo Dosis en bolus i.v. para anestesia: 3-4 mg/kg
- Propofol Dosis en perfusin continua de mantenimiento:
- Midazolam 6-12 mg/kg/24 horas
.../...

Neonatos: si la tcnica de imagen no es muy larga Mtodos farmacolgicos

hacerla despus de comer en el periodo de sueo.
Preescolar: hacerlo en presencia de la madre y
con el chupete.
En el escolar: tambin es importante la presencia
de la madre y una actitud conciliadora de los pro-
fesionales (actitud positiva y confortadora, dis-
traer al nio, aplicar refuerzos positivos como pre-
mios, compararlos con hroes de sus cuentos, etc.).
Cuando con esto no es suficiente aplicaremos fr-
macos sedantes y sedacin consciente. Los frmacos
ms utilizados son: midazolam e hidrato de cloral.
Si el paciente no colabora y se necesita una inmo-
bilidad absoluta, o bien el procedimiento es de larga
duracin como el caso de una RMN, es preferible uti-
lizar sedacin profunda con cualquier frmaco de vida
media corta como el propofol.
24 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
TABLA VIII. (Continuacin) Analgesia y sedacin para procedimientos
Situacin clnica y
procedimiento requerido
PROCEDIMIENTO
ASOCIADO A POCO
DOLOR Y MUCHA
ANSIEDAD
Objetivos:
Sedacin-ansiolisis
Analgesia local
Control motor
Procedimientos:
Manipulacin dental
Laringoscopia
Acceso vascular perifrico
Suturas
Puncin lumbar Sedacin profunda en no Bupivacana con epinefrina.
Irrigacin ocular
Curas poco dolorosas de
heridas
Reduccin de hernias Anestesia local o tpica
Paracentesis
Reduccin de parafimosis
Toracocentesis
PROCEDIMIENTO
ASOCIADO A MUCHO
DOLOR, MUCHA
ANSIEDAD O AMBAS
COSAS
Objetivos:
Sedacin-ansiolisis
Analgesia general
Amnesia
Control motor
Procedimientos:
Drenaje de abscesos
Artrocentesis
Aspiracin de mdula sea local
Curas de paciente quemado
Cardioversin
Insercin de vas centrales
Tcnicas de endoscopia
Extraccin de cuerpo extrao
Reduccin de fracturas
Radiologa intervencionista
Reparacin de tejidos
Insercin de drenajes
torcicos
Estrategia sugerida Dosis y vas de administracin
Mtodos no farmacolgicos Crema anestsica tpica EMLA 5%
ms anestesia local o tpica 2,5 g de crema sobre la zona, protegindola con
- EMLA 5% (pieles un apsito transparente adhesivo. Efectiva a
intactas) partir de los 40 minutos
- TAC (pieles rotas) Crema TAC
- Lidocana al 1-2% Produce anestesia local en 5-10 minutos.
- Bupivacana 0,25% Se aplica de 1-3 ml de la crema
No aplicar en mucosas
Sedacin consciente con Lidocana 1-2%
xido nitroso Dosis mxima 5 mg/kg/dosis. Efecto en 5 min.
Sedacin consciente con Bupivacana
midazolam Dosis mxima: hasta el ao de vida 1mg/kg
o bien En mayores de 1 ao 1,5 mg/kg
colaboradores o Dosis mxima: 3 mg/kg
procedimientos muy largos
ms
Sedacin profunda: Ketamina
midazolam y/o propofol Bolus i.v. intermitentes 0,5-1 mg/kg.
Tras bolus inicial continuar con infusin
Sedacin profunda ms continua a 1-2 mg/kg/h
analgesia potente: Si no hay va 5-10 mg/kg i.m.
- Midazolam y ketamina Fentanilo
- Midazolam y fentanilo Bolus i.v. 0,5-2 g/kg
- Fentanilo y propofol Infusin continua: 2-4 g/kg/hora
- Remifentanilo Remifentanilo
- Propofol ms Siempre diluido y en infusin continua a dosis
remifentanilo de 0,025-0,1 g/kg/minuto o lo que es lo
mismo a 0,15-0,6 g/kg/h
Aadir anestesia tpica o
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin
5b. Procedimientos invasivos con dolor leve pero
gran componente de ansiedad
Como en el caso anterior podemos comenzar por
mtodos no farmacolgicos junto con medidas sim-
ples para el tratamiento del dolor.
Administracin de glucosa oral en el neonato pin-
chado con lanceta para obtener una muestra de
sangre capilar.
Cremas anestsicas locales para punciones super-
ficiales con piel intacta (EMLA, ametop) o heri-
das (TAC, LAT y Bupivanor) .
Infiltracin de anestsicos locales para puncio-
nes profundas y heridas.
xido nitroso.
Si se necesita algn frmaco ansioltico, se pue-
de utilizar el midazolam para realizar una sedacin
consciente, teniendo las mismas consideraciones que
en el apartado anterior en las indicaciones de la seda-
cin profunda.
5c. Procedimientos muy dolorosos o que
comportan mucha ansiedad, o ambas cosas
En estos casos se ha de realizar una sedacin pro-
funda o anestesia general. Los frmacos que se pue-
den utilizar son muy variados, y muchas veces la elec-
cin depende de la experiencia de cada uno. En gene-
ral, los frmacos que se utilizan en este nivel de sedo-
analgesia han de seguir unas normas generales para
usarlos correctamente:
Usar dosis progresivas de un solo frmaco has-
ta conseguir el efecto deseado, comenzando por
la mnima dosis recomendada.
Evitar si es posible las asociaciones de frmacos
ya que pueden aumentar las complicaciones. Por
otra parte, algunas permiten utilizar dosis ms
bajas y evitan que el frmaco se acumule, sien-
do la recuperacin ms rpida.
Si hay compromiso de la va area o cuando el
acceso a la misma est limitado, o en situaciones
de urgencia (estmago lleno) es preferible una
anestesia general con intubacin orotraqueal.
Es preferible utilizar frmacos de accin corta,
para conseguir una rpida recuperacin.
Los frmacos ms utilizados si slo queremos
sedacin profunda son el midazolam o el propofol. Si
por el contrario, queremos analgesia potente y seda-
25
cin utilizaremos: midazolam con ketamina, midazo-
lam con fentanilo, propofol con fentanilo y, como nove-
dad, el remifentanilo slo o asociado con propofol.
Si necesitamos analgesia para hacer punciones es
mejor infiltrar con anestsicos locales juntamente con
los frmacos analgsicos, ya que as necesitaremos
dosis farmacolgicas ms bajas y por lo tanto dis-
minuirn los efectos indeseables, y el paciente se recu-
perar con ms rapidez.
La va preferente es la endovenosa ya que es segu-
ra y ms precisa a la hora de titular la dosis. Adems
si hay algn problema tenemos una va de acceso
venoso rpido.
6. Complicaciones
Depresin respiratoria: es el efecto secundario ms
comn. Suele ser ms frecuente en las asociacio-
nes teraputicas, sobre todo cuando se utilizan ben-
zodiacepinas y opiceos, especialmente en pacien-
tes menores de 3 meses y con enfermedad pulmo-
nar crnica. Para prevenir esta complicacin es
fundamental administrar el frmaco lentamente.
Aumento de secreciones asociado a la ketamina.
Laringoespasmo asociado a la ketamina en meno-
res de 3 meses.
Rigidez torcica y gltica asociada a la adminis-
tracin rpida de fentanilo.
Complicaciones cardiovasculares: el propofol
puede dar bradicardia y vasodilatacin. Todos los
frmacos pueden dar hipotensin al administrar-
los en bolus.
Convulsiones asociadas a la absorcin de la cre-
ma TAC.
Aumento de la PIC asociado a la Ketamina.
Reacciones anafilcticas.
Nuseas y vmitos.
Prurito.
Dolor a la infusin asociado al diacepam y pro-
pofol.
Excitacin paradjica e hiperactividad asociada
al midazolam.
Hiperalgesia asociada al fentanilo.
Reacciones disfricas.
A modo de resumen diremos que los requerimien-
to bsicos, para anticiparnos a los efectos adversos
son cuatro:
26 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
1. Seleccionar y conocer bien al paciente sobre el
que vamos a actuar.
2. Conocer bien los frmacos que vamos a utilizar.
3. Monitorizar cuidadosamente al paciente.
4. Estar preparados para intervenir.
7. Control post procedimiento y alta
El paciente se recuperar en una zona de obser-
vacin directa donde haya personal entrenado, moni-
torizacin de constantes, ECG y pulsioximetra. Para
ser dado de alta el nio con reflejos de proteccin
intactos y funcin cardiorespiratoria estable ha de
recuperar la funcin verbal y motora (deambulacin)
normal.
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 Ataxia y vrtigo
3 Jess Snchez Etxaniz
Servicio Urgencias de Pediatra del Hospital de Cruces-Barakaldo
ATAXIA
Pocas cosas tienen un significado ms ambiguo
en Medicina que el vocablo mareo. El problema se
complica ms an cuando se trata de la interpretacin
de la madre de los sntomas de su hijo, sntomas que
a veces ni el nio mismo puede describir. General-
mente, abarca una serie de problemas heterogneos:
ataxia, vrtigos perifricos, desequilibrio, presnco-
pe, crisis comiciales, txicos, tumores...
La ataxia es un trastorno del movimiento inten-
cional, voluntario, caracterizado por la prdida de la
armona del mismo, debido a alteraciones del equi-
librio y la coordinacin. Cuando este trastorno es evi-
dente durante la ejecucin de movimientos de los
miembros se habla de ataxia cintica, mientras que si
aparece durante la deambulacin o la posicin de bipe-
destacin, se habla de ataxia esttica.
ETIOPATOGENIA Y SEMIOLOGA
La ataxia puede originarse a nivel del cerebelo
y/o de sus vas aferentes (vestibulares, propiocepti-
vas, corticales ...) y eferentes (tlamo, tronco-encfa-
lo, corteza motora...). Se diferencian 5 grupos pato-
gnicos en funcin de su origen, pero los dos ms fre-
cuentes son la de origen vestibular y cerebeloso. Los
otros tipos de ataxia como la central (hidrocefalia), la
cordonal posterior (ataxia de Fiedrich) y la radculo-
neurtica (Guillain-Barr) son excepcionales en la
edad peditrica.
Ataxia vestibular
Se produce por alteracin de las conexiones exis-
tentes entre el cerebelo y el sistema vestibular. La cl-
nica es de inestabilidad con inclinacin del eje corpo-
ral en un sentido determinado, asociada a sensacin
rotatoria o de giro (vrtigo) y nistagmo vestibular. Se
caracteriza por ser fenmenos puramente estticos,
con ausencia de ataxia cintica. A la oclusin ocular
aumenta la inestabilidad, inclinndose en un sentido
determinado (signo de Romberg positivo, labernti-
co). Son frecuentes los vmitos y los signos de dis-
funcin del sistema nervioso autnomo (palidez, sudo-
racin, taquicardia...). Un prototipo es la laberintitis
aguda.
Ataxia cerebelosa
Su caracterstica esencial es la descomposicin
del movimiento, ocasionando incoordinacin moto-
ra, manifestada por la amplitud exagerada (hiperme-
tra: prueba dedo-nariz-dedo, o coloreo de una figu-
ra), la dificultad para efectuar las diversas partes de
que se compone un acto (asinergia), o para realizar
movimientos rpidos alternantes (adiadococinesia) y
aumento de la pasividad muscular (hipotono cerebe-
loso, manifestado por la maniobra de rebote o signo
de Stewart-Holmes, y por los reflejos osteotendino-
sos pendulares). Los movimientos voluntarios se rea-
lizan de forma lenta, con trayectoria irregular y entre-
cortada por pequeos avances y pausas, apareciendo
las caractersticas oscilaciones (temblor cerebelo-
so). La marcha es inestable (de ebrio), con aumen-
to de la base de sustentacin y elevacin exagerada
de los pies, y dificultad de caminar en tandem a lo
largo de una lnea. Ninguno de estos signos empeo-
ra con la oclusin palpebral (signo de Romberg nega-
tivo).
Se diferencian 3 tipos segn la localizacin del
problema, con una semiologa diferente. Cuando afec-
ta al vermis (sndrome de la lnea media) la ataxia
es de tipo esttico, afectando fundamentalmente a la
marcha y en ocasiones al tronco (imposibilidad para
estar sentado sin apoyo), como sucede en la cerebe-
28 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
litis aguda. En los cuadros de afectacin del hemisfe-
rio cerebeloso, el caso tpico es el astrocitoma, la ata-
xia es de tipo cintico, afectando fundamentalmente
a los movimientos de los miembros (hipermetra, tem-
blor intencional, hipotona y reflejos pendulares):
cuando la afectacin es unilateral, la lesin es homo-
lateral a dicho hemisferio. En los casos de intoxica-
cin y muchas veces tambin en la cerebelitis, se pro-
duce un sndrome global que combina los dos tipos
de ataxia. En los casos de afectacin global el nio se
expresa con un lenguaje peculiar similar al de un beo-
do (palabra escndida).
Las causas ms frecuentes de ataxia aguda cere-
belosa son:
1. Cerebelitis aguda: tambin llamada ataxia cere-
belosa aguda postinfecciosa. Es una disfuncin
cerebelosa transitoria, que se suele presentar ms
frecuentemente en nios entre los 2 y los 5 aos.
Suele existir un proceso infeccioso previo (1-2
semanas antes), siendo los de origen viral los ms
implicados (varicela, enterovirus, herpes, VEB),
as como el mycoplasma. Se manifiesta como
pancerebelitis (ataxia esttica y cintica). El lqui-
do cfalo-raqudeo (LCR) y el electroencefalo-
grama (EEG), necesarios para descartar otros pro-
cesos, suelen ser normales, aunque en un 50% de
los casos puede haber leve pleocitosis. Cuando
el desencadenante infeccioso es claro (p.e. vari-
cela) no es preciso realizar ninguna prueba de
imagen, que se solicitar cuando haya dudas sobre
el diagnstico. Suelen ser cuadros autolimitados,
de 2 semanas a 2 meses de evolucin, no preci-
sando ningn tratamiento. En casos con clnica
muy florida se han intentado tratamientos con
corticoides IV y, ms recientemente, con inmu-
noglobulinas IV, a dosis de 400 mg/kg durante 5
das consecutivos. A pesar de su buen pronsti-
co global, algunas series refieren hasta un 10-25%
de secuelas, en forma de ataxia leve o alteracio-
nes en el habla, por lo que es recomendable que
estos nios sean controlados posteriormente en
consultas de Neuropediatra.
2. Tumores del SNC: es el primer diagnstico dife-
rencial a resolver en el sndrome atxico de la
infancia. Son cuadros atxicos discretos, de evo-
lucin lentamente progresiva, en los cuales sue-
le predominar el temblor y la ataxia cintica en
los tumores hemisfricos; o la ataxia esttica en
los tumores vermianos. Pueden asociar o no sig-
nos de hipertensin endocraneal, como diplopia,
vmitos, cefalea y cambios de carcter. El diag-
nstico se va a establecer con pruebas de imagen
(TAC, RMN). Los ms frecuentes son los medu-
blastomas (en menores de 6 aos) y astrocitomas
qusticos (en edad escolar) cerebelosos. Tambin
pueden manifestarse con ataxia los gliomas del
tronco enceflico y los tumores del lbulo fron-
tal.
3. Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales: lgi-
camente el diagnstico lo ofrece el anlisis del
LCR y TAC.
4. Intoxicaciones: frmacos sedantes e hipnticos
(benzodiacepinas, barbitricos, carbamacepina,
primidona, antihistamnicos, antidepresivos tri-
cclicos, dextrometorfano, fenotiacinas, metoclo-
pramida,...), piperazina y txicos (etanol, mon-
xido de carbono, plomo, mercurio, talio, insecti-
cidas rgano-fosforados, etilenglicol). Este tipo
de ataxia suele asociarse a otros sntomas como
disminucin de la conciencia, alteracin del com-
portamiento, y signos propios de cada frmaco.
No todos estos txicos son detectables con las
tcnicas habituales.
5. Traumatismo crneo-enceflico (TCE): hema-
toma subdural, hemorragia cerebelosa, sndrome
post-conmocin. El diagnstico nos lo dar la
TAC.
6. Otras causas: existen cuadros, como la migraa
vertebro-basilar y el vrtigo paroxstico benigno
infantil que se pueden presentar como un cuadro
de ataxia intermitente, pero que en general se pue-
den diagnosticar por la historia de episodios pre-
vios.
Alteraciones metablicas agudas: hipoglucemia,
hiponatremia, hiperamoniemia.
Hidrocefalia congnita o adquirida: se produce
por afectacin de la sustancia blanca supratentorial.
Lo ms habitual es que se presente como una ataxia
crnica progresiva, asociada a signos de focalidad
neurolgica y signos de hipertensin endocraneal.
Otros tipos de ataxia, como el sndrome de Kins-
bourne (opsoclono-mioclono, en relacin a neuroblas-
 Ataxia y vrtigo 29

Ataxia aguda

Hipertensin intracraneal
Focalidad neurolgica VC S Alterado
TAC Lesin estructural:
Alt. nivel de conciencia - Tumoral
Traumatismo craneal - Vascular
- Hidrocefalia
Sd. post-conmocin Normal - Absceso
No

VC S Alterado
Cuadro infeccioso Puncin lumbar Disociacin alb-citolgica:
- Sd. Miller-Fisher

Pleocitosis:
No VC Normal VC - Meningitis
- Encefalitis

Alterado
EEG Enlentecimiento:
- Migraa
- Alt. metablica
Normal Paroxstico:
- Epilepsia

- Ataxia aguda cerebelosa

- Txicos

VC: nivel de evidencia y grado de recomendacin.

FIGURA 1.

toma torcico), sndrome de Guillain-Barr o Miller-
Fisher, golpe de calor, pseudotumor cerebrii, patolo-
ga vascular de fosa posterior (hemorragias, infarto,
enfermedad de Kawasaki), y la parlisis ascendente
en picaduras por garrapatas, aunque hay que pensar
en ellas ante un diagnstico incierto, en la prctica
son muy poco frecuentes a estas edades.
La ataxia cerebelosa se debe diferenciar de los
siguientes cuadros:
Inseguridad en la marcha: propia del nio peque-
o de 12-18 meses. No es raro que un nio de cor-
ta edad aparezca inestable en el curso de un bro-
te febril: la disfuncin transitoria del cerebelo est
facilitada por su inmadurez, alcanzndose la mor-
fologa adulta a los 24 meses de vida.
Vrtigo: sensacin rotatoria asociada al desequi-
librio.
Debilidad: en relacin con paresia de miembros
inferiores (miopatas o neuropatas).
Marcha histrica: sobre todo en nias adoles-
centes que presentan una inestabilidad exagera-
da, sin evidencia de dficit de coordinacin ni
debilidad y con desaparicin de la sintomatolo-
ga al girar sobre su eje o andar hacia atrs.
En la figura 1 se esquematiza la conducta diag-
nstica ante un cuadro de ataxia aguda. Los cuadros
30 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I.

Ataxia cerebelosa Ataxia laberntica

Ataxia cintica 1. Hipermetra, dismetra (dedo-dedo) No ataxia cintica
2. Temblor intencional (dedo-nariz)
3. Asinergia
4. Adiadococinesia
Ataxia esttica 1. Hipotona muscular (maniobra de 1. Tono muscular y ROT normales
Stewart-Holmes) 2. Inestabilidad con inclinacin lateral
2. ROT pendulares o normales del tronco
3. Ataxia truncal (oscilaciones de 3. Sensacin de giro de objetos, descarga
cabeza y tronco) vegetativa
4. Marcha de ebrio. 4. Marcha homolateralizada
5. Desviacin homolateral de pulgares
Romberg (-) (+), Laberntico
Nistagmo Cerebeloso (partico) Vestibular (en resorte)
Otros Palabra escndida Hiporreflexia laberntica

de ataxia crnica o intermitente suelen ser debidos a
patologas malformativas, metablicas, degenerativas
o tumorales, por lo que deben ser remitidos para estu-
dio a Neuropediatra.
ATAXIA LABERNTICA. VRTIGO
El vrtigo es una ilusin de movimiento propio
o ambiental (habitualmente como sensacin de giro),
originada por una disfuncin del sistema vestibular.
Habitualmente asocia sndrome vegetativo florido:
nuseas, vmitos, palidez, sudoracin fra. Con fre-
cuencia se acompaa de un nistagmo vestibular, que
es horizontal y en resorte, con componente lento
hacia el lado de la lesin y rpido corrector hacia el
sano.
A la exploracin presentan inclinacin del eje cor-
poral en un sentido determinado (de costado o hacia
atrs), desviacin de los ndices con los brazos exten-
didos, y desviacin de la marcha hacia el lado de la
lesin vestibular. Si la desviacin y el nistagmo son
hacia el mismo lado se habla de vrtigo armnico.
Presentan Romberg positivo vestibular: al cerrar los
ojos se inclinan al lado homolateral a la lesin.
En la tabla I aparecen las caractersticas clni-
cas diferenciadoras entre la ataxia cerebelosa y el vr-
tigo laberntico.
Segn el origen de la lesin se diferencian dos
tipos:
1. Perifrico: su comienzo es ms brusco, son ms
intensos pero recortados, y tpicos. El vrtigo es
armnico, existe frecuente componente vegeta-
tivo. El nistagmo es unidireccional, horizontal
o rotatorio, nunca vertical, y ocurre en ambos
ojos, siendo agotable con la repeticin o fijacin
de la mirada. Existe hipo o arreflexia labernti-
ca unilateral. En un nio sano, incorporado a 30,
la estimulacin del conducto auditivo externo
(CAE) con agua fra provoca nistagmo con com-
ponente rpido hacia el lado contrario al estimu-
lado, mientras que con agua caliente es hacia el
lado homolateral.
2. Central: el comienzo es ms insidioso, siendo
ms leves pero ms duraderos. El vrtigo es at-
pico, disarmnico, con desequilibrio en todos los
sentidos de la marcha y con escaso componente
vegetativo. El nistagmo puede ser multidireccio-
nal, incluso vertical y se mantiene permanente-
mente, no se agota, empeorando de forma carac-
terstica con la fijacin de la mirada. Las pruebas
calricas son normales o hiperreactivas.
Segn la forma de presentacin los vrtigos se
clasifican en agudos, recurrentes y crnicos.
 Ataxia y vrtigo
A. Vrtigos agudos
Son de comienzo repentino, no suelen ser recu-
rrentes, aunque en ocasiones pueden ocurrir ms de
una vez.
1. Patologa tica: cerumen, cuerpo extrao, otitis
media, mastoiditis, colesteatoma.
2. Neuritis y neuronitis vestibular: suele ocurrir en
nios mayores de 10 aos. Es debida a una afec-
cin aguda y reversible del nervio vestibular o
ncleos vestibulares, respectivamente. Se pueden
preceder o acompaar de proceso febril, general-
mente viral de vas respiratorias superiores. Apa-
rece de forma aguda vrtigo sin dficit de audi-
cin, que se acenta con los movimientos brus-
cos de la cabeza, y nistagmo. Es caracterstica la
hiporreflexia laberntica. La neuritis evoluciona
espontneamente a la curacin en pocas sema-
nas, teniendo la neuronitis una evolucin ms
caprichosa, con recadas y mejoras hasta alcan-
zar la normalidad en 2-3 meses.
3. Laberintitis aguda infecciosa: hoy en da es poco
frecuente. Es una inflamacin del laberinto de
diferente etiologa: la mayora de los casos son
idiopticos; otros estn relacionados con cuadros
vricos, reacciones alrgicas o a frmacos. Cursa
con una severa sensacin de vrtigo de presenta-
cin brusca, que puede durar de das a una sema-
na, asociada a prdida auditiva y acfenos. El
enfermo acostumbra a tumbarse sobre su lado
bueno. Si no se encuentra una afectacin tica
evidente, debe descartarse una meningitis.
4. Vrtigo post-traumtico: en los traumatismos
crneo-enceflicos, pocos das o semanas des-
pus, puede haber conmocin laberntica. En el
caso de encontrar sangre o lquido claro en CAE,
o una parlisis facial asociada, hay que descartar
mediante TAC craneal la existencia de una labe-
rintitis o neuritis hemorrgica secundarias a frac-
tura de la base del crneo.
5. Vrtigo posicional central (VPC): hay que pen-
sar en tumores cerebelosos, meduloblastoma o
astrocitomas si asocian edema papilar y/o sndro-
me cerebeloso, y realizar una TAC.
6. Mareos de locomocin o enfermedad del movi-
miento: ocurren cuando el nio se mueve en una
manera pasiva (automviles, barco, atracciones
31
de feria...), o cuando hay movimiento continuo
alrededor de un individuo estacionado.
7. Txicos: salicilatos, aminoglucsidos, furosemi-
da, isoniacida, anticomiciales, minociclina y eta-
nol.
B. Vrtigos recurrentes
Ocurren como episodios que se repiten durante
meses-aos.
1. Vrtigo paroxstico benigno (VPB): se trata de
nios sanos de 1-5 aos que de forma brusca pre-
sentan episodios de prdida de equilibrio, inca-
pacidad para mantener su postura, con tendencia
a prenderse de la persona que est cerca o a aga-
rrarse a muebles. Lo habitual es que se muestren
atemorizados, pudiendo presentar nistagmo y cor-
tejo vegetativo. Estos episodios duran alrededor
de 1 minuto, con inicio y final bruscos. Se con-
serva plenamente la conciencia, sin mostrar obnu-
bilacin ni somnolencia, retornando a su activi-
dad cuando cesa la crisis. La frecuencia de las cri-
sis es variable, repitindose con intervalos de
semanas. Tiene una evolucin espontnea hacia
la curacin clnica, disminuyendo en intensidad
y frecuencia hasta desaparecer totalmente en edad
escolar (5-7 aos). Las pruebas calricas con agua
fra demuestran una respuesta vestibular dismi-
nuida o ausente en uno ambos odos. Aunque
no est indicada la realizacin sistemtica de estas
pruebas, cuando se realizan, los audiogramas y
EEG son normales. No precisan ningn tratamien-
to, aunque si la frecuencia es intensa se puede
intentar tratamiento con piriglutina (Conducta-
sa: 5 ml/da) durante 3-4 meses.
2. Epilepsia parcial-compleja: puede aparecer un
vrtigo como aura, que preceda a una convulsin
compleja que comienza en la corteza temporal.
Suelen ser episodios de duracin mayor de 3
minutos, con sueo post-ictal caracterstico, sin
nistagmo y pruebas calricas normales. El EEG
puede ser normal en un cierto porcentaje de casos,
precisando realizacin de EEG con privacin de
sueo si existe sospecha clnica.
3. Tortcolis paroxstico benigno (TPB): son epi-
sodios de desviacin de la nuca, con inclinacin
lateral de la cabeza a un lado u otro, y mareos
32 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. Diagnstico diferencial de algunas causas de vrtigo

VPB Epilepsia Tumor fosa posterior Psicolgico

Edad 1 crisis 1-4 aos Todas edades 2-10 aos > 6 aos
Inicio sbito + + +/ +/
Paroxstico + + +/ +/
Duracin crisis 1-3 min 1-3 min o ms Variable Variable
Sueo posterior +
Nistagmo + + /
EEG +
Pruebas calricas +
Evolucin Autolimitado Variable, Progresivo Otros sntomas
anticonvulsivantes psicolgicos

+: frecuente; + / -: en ocasiones; -: no o normal.

de minutos u horas de duracin. Cualquier 7. Vrtigo paroxstico posicional benigno

esfuerzo de enderezar la nuca encuentra resis-
tencia por parte de los nios, que vuelven a su
posicin torcida. Se pueden acompaar de
vmitos. Suelen ocurrir en el primer ao de vida,
resolvindose en varios meses o pocos aos.
Algunos autores lo han asociado a un desarro-
llo posterior de VPB, sugiriendo que estas dos
entidades sean formas infantiles de la migraa
basilar.
4. Migraa vrtebro-basilar: sobre todo en nias
adolescentes en fase premenstrual, que pueden
presentar sntomatologa compleja en diferentes
asociaciones: visual, vrtigo, ataxia, hemiplejia,
afectacin de pares (VI, VII, VIII, XII), junto a
cefalea occipital bilateral de tipo vascular.
5. Sndromes de hipoperfusin cerebral: ocurren
en los presncopes, derivados de una situacin
transitoria de hipotensin arterial por reflejos
vaso-vagales. Ocurren sobre todo en adolescen-
tes en ciertas circunstancias (un susto, estar de
pie sin movimiento largo rato, calor...). Mecanis-
mos similares ocurren en los ataques de hiper-
ventilacin o crisis de ansiedad, as como en algu-
nas arritmias cardacas.
6. Sndrome de Menire: solamente un 3% de ellos
se presentan entre los 10-20 aos. Son episodios
de tinnitus, hipoacusia, vrtigo y sensacin de
opresin en el oido, que duran horas o unos pocos
das.
(VPPB): suele ocurrir en la segunda dcada de
la vida. Consiste en paroxismos de vrtigo mati-
nales, que resultan de movimientos de rotacin
que hace el paciente al despertarse. Al girar
la cabeza en direccin contraria alivia la sen-
sacin vertiginosa. Su etiologa sigue siendo
desconocida. El diagnstico se puede confir-
mar por la maniobra de HallpikeDix: colocar
rpidamente la oreja afectada en posicin infe-
rior, producindose en unos 30 segundos un
nistagmo rotatorio de varios segundos de dura-
cin.
8. Mareos psicolgicos: aparecen usualmente en
nios mayores de 6 aos, con episodios recurren-
tes donde la descripcin del evento parece muy
exagerado (el paciente se queja por ejemplo de
que est flotando o de que ve cosas dando vuel-
tas dentro de su cabeza). En muchos casos la
ansiedad del enfermo es evidente, aunque a veces
estn muy controlados.
C. Vrtigos crnicos
Se observan en nios con sordera y dao vesti-
bular congnitos, de causa malformativa, txica, infec-
ciosa o de-generativa.
En la tabla II aparecen las caractersticas clnicas
de algunos cuadro vertiginosos frecuentes.
En la figura 2 aparece esquematizada la conduc-
ta diagnstica en urgencias.
 Ataxia y vrtigo 33

Mareos de locomocin Vrtigo TCE: valorar TAC

Vrtigo central S TAC

No
Otitis media
Alterada Cerumen
Otoscopia Mastoiditis
Normal Colesteatoma

Alterado Sncope
Nivel de conciencia EEG Convulsin

Normal

Cefalea S Meningismo S HTEC S TAC

No No No

Txicos Migraa PL Tumores

No
Meningitis

Neuronitis, laberintitis
VPB, TPB, VPPB
Psicolgicos

FIGURA 2.

Tratamiento de los vrtigos - Metilperazina: en mayores de 10 aos, 6,5

1. En ocasiones, la descarga vegetativa obliga a ins-
taurar una perfusin intravenosa (IV) y antiem-
ticos:
- Metoclopramida IV (Primpern): 1-2 mg/kg/6
h (mximo 20 mg/dosis)
- Ondansetrn IV (Zofrn, Yatrox): 0.15
mg/kg/dosis (mximo 6 mg)
2. Como sedante laberntico, se pueden utilizar:
- Dimenhidrato: 5 mg/kg/da, cada 8-12 horas,
va oral o rectal. Biodramina comp 50 mg,
supositorios 50 mg y 100 mg y chicles 20 mg;
Cinfamar comp 25 y 50 mg y ampollas bebi-
bles de 15.75 mg.
mg/8-12 horas. Torecn: grag./supo. 6,5 mg.
- Cinarizina: 30-60 mg (10-20 gotas)/12 horas.
Stugern gotas 1 ml = 25 gotas = 75 mg.
3. Para la cinetosis se puede utilizar dimenhidrato,
30 minutos antes del viaje y luego cada 4-6 horas.
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72.
 Cojera en la infancia
4 Roser Garrido, Carles Luaces
Seccin de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
INTRODUCCIN
La cojera y el dolor en las extremidades inferio-
res son unos de los sntomas y motivos de consulta
ms frecuentes en Pediatra. Aunque la mayora de
estos episodios son autolimitados, la cojera nunca
es normal en un nio. Las causas de cojera son muy
numerosas, pero en la mayora de las ocasiones estn
relacionadas con pequeos traumatismos, actividad
fsica excesiva, enfermedad intercurrente o causas tan
banales como un calzado inapropiado. Debido a la
larga lista de posibles diagnsticos, alguno de los cua-
les requiere un tratamiento urgente, se requiere una
evaluacin organizada. La anamnesis y exploracin
fsica cuidadosas, junto con el uso de las radiograf-
as, orientan el diagnstico en la mayor parte de los
casos.
La cojera se define como un patrn de marcha
anormal que puede ser debido a dolor, debilidad mus-
cular o deformidad del esqueleto. Cuando el nio es
pequeo se puede presentar como rechazo de apoyo
de la extremidad afecta. La localizacin de la causa
de la cojera es muy diversa, pudiendo radicar en la
columna vertebral, sistema nervioso central, abdo-
men, pelvis o cualquier segmento de la extremidad
inferior.
Para el abordaje inicial de la cojera es necesario
conocer la marcha normal del nio, sus fases y sus
caractersticas diferenciales respecto a la del adulto.
La marcha adquiere su maduracin entre los 5 y los
7 aos y su desarrollo presenta unas caractersticas
diferenciales respecto a la del adulto. Al tener la zan-
cada ms corta, aparece una disminucin de la fase
de oscilacin, un aumento de la base de sustentacin,
un apoyo inicial con el pie completo en lugar de con
el taln, una escasa flexin de la rodilla y una ausen-
cia de balanceo de los miembros superiores.
TIPOS DE COJERA Y ETIOLOGA
La cojera puede cursar con o sin dolor. La coje-
ra dolorosa presenta una marcha con disminucin
de la longitud del paso y desviacin del tronco. Sus
causas ms frecuentes son los traumatismos, infec-
ciones, inflamaciones o tumores. La cojera no dolo-
rosa suele ser por deformidades seas o insuficiencia
muscular y la marcha tiene como caracterstica el hun-
dimiento de la pelvis en cada paso y se denomina mar-
cha de Trendelemburg.
En el estudio de la cojera aguda se debe incluir
la valoracin clnica de la columna vertebral, pelvis
y extremidades inferiores, y se deben considerar dife-
rentes categoras:
1. Traumtica. El traumatismo, incluyendo proble-
mas de calzado, es la causa ms frecuente: fracturas,
contusin de tejidos blandos, esguince de tobillo.
2. Infecciosa. Osteomielitis, artritis sptica, celuli-
tis, tuberculosis sea, gonorrea, artritis reactiva
postinfecciosa.
3. Neoplsica. Tumores espinales, tumores seos
benignos (osteoma osteoide, osteoblastoma),
tumores seos malignos (osteosarcoma, sarcoma
de Ewing), linfoma, leucemia.
4. Inflamatoria. Sinovitis transitoria de cadera, artri-
tis crnica juvenil, lupus eritematoso sistmico.
5. Congnita. Luxacin congnita de cadera, acor-
tamiento congnito del fmur, anemia de clulas
falciformes.
6. Neuromuscular. Parlisis cerebral, neuropatas
sensitivo-motoras hereditarias.
7. Ortopdica. Enfermedad de Legg-CalvPerthes,
osteocondrosis.
Debido a que ciertas entidades son ms frecuen-
tes en determinados grupos de edad, segn sta debe-
mos descartar por su frecuencia:
36 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
A cualquier edad: artritis sptica, osteomielitis,
celulitis, fractura de estrs, neoplasias (incluida
leucemia), enfermedades neuromusculares.
Menores de 3 aos: artritis sptica de cadera, luxa-
cin o subluxacin de cadera.
4-10 aos: sinovitis transitoria de cadera, enfer-
medad de Perthes, artritis crnica juvenil.
Mayores de 11 aos: Osgood-Schlatter, epifisio-
lisis de la cabeza femoral, osteocondrosis tarsa-
les, artritis sptica gonoccica.
Etiologa
Son mltiples las patologas que pueden provo-
car cojera en la infancia y estn resumidas en la tabla
I.
Traumatismos
Las causas ms frecuentes de cojera en la infan-
cia estn relacionadas con traumatismos.
Los sndromes por exceso de uso se observan
cada vez con ms frecuencia en nios en edad esco-
lar que practican actividades deportivas.
Otras consideraciones a tener en cuenta a travs
de una detallada historia clnica son las lesiones pro-
vocadas por inyecciones intramusculares (como la
administracin de vacunas).
Debe sospecharse la existencia de malos tratos si
el grado de lesin parece desproporcionado con res-
pecto a la causa referida en la historia clnica o si es
recidivante.
Infecciones
Las infecciones osteoarticulares de etiologa bac-
teriana se manifiestan de manera aguda con un dolor
localizado, acompaado de fiebre. La radiografa sim-
ple y/o la gammagrafa sea son tiles en el diagns-
tico. La sacroiletis y la discitis pueden presentarse
con dolor insidioso en la espalda, que puede irradiar-
se a la cadera. La infeccin retroperitoneal o plvica
puede tambin manifestarse con dolor en la cadera.
Txicos
La ingesta crnica excesiva de vitamina A puede
provocar hiperostosis cortical y dolor en las extremi-
dades. Los nios con intoxicacin crnica por mer-
curio sufren acrodinia que se caracteriza por dolor en
manos y pies, con manifestaciones cutneas no habi-
tuales.
Inflamatorias/inmunolgicas
Las infecciones vricas o bacterianas, las vacu-
naciones y otros estmulos antignicos (como el con-
tacto con frmacos) pueden ir seguidos de artralgias
y artritis.
La sinovitis transitoria de cadera es probablemen-
te la causa ms frecuente de coxalgia en la infancia.
Habitualmente no se acompaa de fiebre ni de afec-
tacin del estado general.
Otros sndromes postinfecciosos conocidos son
la fiebre reumtica y la artritis reactiva asociada a
infecciones entricas y por parvo-virus.
Las vasculitis por hipersensibilidad (como la pr-
pura de Schnlein-Henoch o la enfermedad del sue-
ro) pueden presentar mialgias, artralgias o artritis.
Las enfermedades reumticas que se manifiestan
habitualmente con artropata inflamatoria son la artri-
tis crnica juvenil y el lupus eritematoso sistmico.
La enfermedad inflamatoria intestinal puede ir
precedida de artralgias y artritis durante meses o aos,
previo al inicio de la sintomatologa digestiva. Oca-
sionalmente, la enfermedad de Kawasaki puede apa-
recer con alteraciones de las extremidades (como ede-
ma indurado y dolor en la extremidad) como sinto-
matologa predominante.
Endocrinometablicas
El dolor de una extremidad en un paciente de raza
negra puede ser el sntoma de presentacin de una cri-
sis en un caso no diagnosticado previamente de ane-
mia de clulas falciformes.
Las anomalas seas que aparecen en el raquitis-
mo por dficit de vitamina D y en la osteodistrofia
renal pueden provocar dolor seo.
Los xantomas tendinosos acompaantes de las
hiperlipidemias pueden provocar una tendinitis del
aquleo y de otros tendones.
Tumores
El dolor seo es una frecuente manifestacin pre-
coz de entidades malignas como la leucemia, el lin-
foma y el neuroblastoma metastsico. Con frecuen-
cia el dolor es muy intenso, aumenta por las noches
 Cojera en la infancia 37

TABLA I. Diagnstico diferencial

1. Traumatismos Hipotiroidismo
Contusin sea o muscular Hiperlipidemias
Fracturas, subluxaciones, esguinces
Sndromes por exceso de uso: tendinitis 6. Tumores
Inyecciones intramusculares Leucemia, linfoma
Malos tratos Tumores seos malignos: sarcoma osteognico,
Ewing
2. Infecciones Tumores seos benignos: osteoma osteoide,
Osteomielitis, artritis sptica, celulitis osteoblastoma
Miositis aguda
Sacroiletis, discitis 7. Ortopdicas locales
Enfermedad de Lyme Legg-Calv-Perthes (cabeza femoral)
Infeccin retroperitoneal o plvica Likfert y Arkin (ncleo distal de tibia)
Mandl (trocnter mayor)
3. Txicos Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial)
Hipervitaminosis A Pierson (snfisis pbica)
Acrodinia Sever (epfisis calcnea)
Van Neck (sincondrosis isquiopubiana)
4. Inflamatorias/inmunolgicas Osteocondritis disecante (cndilo femoral)
Sinovitis transitoria de cadera Condromalacia rotuliana
Artritis postinfecciosa: artritis reactiva, fiebre
reumtica 8. Etiologa mltiple
Vasculitis: Schnlein-Henoch, enfermedad del Dolores de crecimiento
suero Distrofia neuromuscular refleja
Artritis crnica juvenil Luxacin congnita de cadera
Lupus eritematoso sistmico Anisomelia (asimetra de extremidades inferiores)
Dermatomiositis, polimiositis Epifisiolisis de cabeza femoral
Enfermedad inflamatoria intestinal Necrosis avascular (osteocondrosis):
Enfermedad de Kawasaki - Blount (metfisis tibial)
-Caffey (espinas intercondleas)
5. Endocrino-metablicas -Daz (astrgalo)
Anemia de clulas falciformes -Freiberg (II metatarsiano)
Raquitismo por dficit de vitamina D -Iselin (V metatarsiano)
Osteodistrofia renal -Koehler (escafoides tarsiano)

y puede llegar a despertar al nio. Los signos sist-
micos pueden no ser patentes al inicio de la enferme-
dad; un dolor especficamente nocturno debe hacer
pensar en un proceso maligno.
Los tumores propios del hueso se manifiestan con
dolor persistente y en aumento. El sarcoma osteog-
nico y el de Ewing se presentan con frecuencia en ado-
lescentes y se diagnostican radiolgicamente. Los
tumores seos benignos que pueden producir dolor
son el osteoblastoma y el osteoma osteoide, que debe
sospecharse cuando el dolor nocturno se calma con la
administracin de cido acetil-saliclico.
Causas ortopdicas locales
El desplazamiento epifisiario de la cabeza del
fmur aparece en adolescentes entre 10 y 17 aos de
edad y produce dolor en la pierna con dificultad para
la abduccin y para la rotacin interna. Como en la
38 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
patologa de la cadera el dolor puede ser referido a la
rodilla, se debe realizar radiografa de cadera a todos
los pacientes con dolor en la rodilla.
Las necrosis avasculares de los huesos (osteocon-
drosis) producen sensibilidad a la palpacin y dolor
espontneo y se conocen por sus epnimos. La ms
importante por su localizacin es la enfermedad de
Perthes, que afecta a la cabeza femoral.
La condromalacia rotuliana es ms frecuente en
nias adolescentes y es consecuencia del reblandeci-
miento y formacin de asperezas en la cara interna
del cartlago rotuliano. Esto produce un dolor mal
definido a nivel de la rodilla. El proceso empeora al
bajar escaleras y con flexin prolongada. A la explo-
racin puede observarse crepitacin entre el fmur y
la rtula; ocasionalmente puede aparecer un pequeo
derrame. Generalmente se reproduce el dolor al com-
primir la rtula contra el fmur distal, con la rodilla
en extensin, mientras el paciente contrae el cuadri-
ceps. Esta entidad tiene que ser diferenciada de las
lesiones internas de la rodilla.
Etiologa mltiple
Los dolores de crecimiento son un complejo
sintomtico idioptico que afecta entre el 10% y el
20% de los nios en edad escolar. El dolor no es con-
secuencia del crecimiento sino del uso muscular exce-
sivo en nios activos. El dolor es intermitente y la
mayora de las veces afecta a las extremidades infe-
riores, casi siempre localizado profundamente en los
muslos o pantorrillas. El dolor en las articulaciones
es raro. Los sntomas tienden a aparecer por la noche
y pueden despertar al nio. Los dolores de crecimien-
to duran entre 30 minutos y varias horas y general-
mente responden a los analgsicos, masaje y calor
local. No se acompaan de anomalas en la explora-
cin fsica ni en las exploraciones complementarias.
El diagnstico de dolores de crecimiento requie-
re la presencia de 3 criterios:
1. El dolor de extremidades inferiores es bilateral.
2. El dolor aparece slo por la noche.
3. El nio no presenta cojera, dolor ni otros snto-
mas durante el resto del da.
El hecho de diagnosticar errneamente una coje-
ra de dolores de crecimiento puede ser peligroso.
Sin embargo, si un nio cumple los criterios de dolo-
res de crecimiento se debe tranquilizar a la familia
por tratarse de un proceso autolimitado.
La distrofia neurovascular refleja es un trastorno
que se caracteriza por intenso dolor en las extremida-
des tras un traumatismo aparentemente banal. El nio
evita el movimiento de la extremidad afectada, ini-
ciando un ciclo de dolor-inmovilidad, ya que la inmo-
vilidad conduce a ms dolor ante cualquier intento de
movimiento. Con el tiempo se pueden observar alte-
raciones vasomotoras con moderada acrocianosis,
frialdad a la palpacin e hiperhidrosis. La falta de
movilidad puede provocar una prdida de masa mus-
cular. Muchos de esos nios tienen problemas psi-
colgicos que contribuyen al proceso. Los estudios
de laboratorio no muestran signo alguno de inflama-
cin y en la radiografa simple puede observarse una
moderada osteopenia. El tratamiento eficaz consiste
en fisioterapia gradual y uso de la estimulacin ner-
viosa transcutnea por medios electrnicos, con una
llamativa mejora del dolor y recuperacin de la fun-
cin en la mayora de los casos.
VALORACIN DIAGNSTICA DE LA
COJERA
La valoracin diagnstica de la cojera se basa en
tres puntos principales: anamnesis, exploracin fsi-
ca y pruebas complementarias.
Anamnesis
La realizacin de una detallada historia clnica es
de vital importancia en la evaluacin de un nio con
cojera y debe realizarse a los cuidadores y al nio,
si tiene edad suficiente. Se debe interrogar sobre:
1. Duracin de la cojera
2. Modo de aparicin: brusco sugiere traumatismo,
gradual sugiere infeccin y lento, neoplasia, infla-
macin o mecnico. Las articulaciones de carga
(caderas, rodillas, tobillos) duelen ms con la
deambulacin, pero si el dolor y la dificultad para
la marcha son ms intensos cuando sta se inicia,
tras el reposo, y despus mejora o cede, es un dato
a favor del origen inflamatorio (artritis crnica
juvenil). Una historia de cojera que se agrava
durante la maana es sugestiva de proceso reu-
matolgico. Un dolor nocturno, especialmente si
despierta al nio del sueo, es un indicador de
 Cojera en la infancia
proceso maligno. El dolor nocturno de ambas
extremidades inferiores, poco localizado y que
se calma con masaje y calor es sugestivo de dolo-
res de crecimiento.
3. Antecedentes personales: infecciones previas,
vacunacin (inyecciones intramusculares), acti-
vidad fsica exagerada, traumatismos, uso de zapa-
tos nuevos, episodios previos de cojera, hemo-
filia, psoriasis.
4. Localizacin del dolor: los nios mayores pue-
den localizar una articulacin dolorosa o un rea
local de dolor, lo que es de gran utilidad para esta-
blecer el diagnstico diferencial. Sin embargo, el
dolor referido debe de ser tambin considerado;
por ejemplo, la patologa de cadera puede causar
dolor de rodilla. Los nios ms pequeos pocas
veces explican la localizacin del dolor, y en el
caso de los lactantes, es til preguntar si el nio
prefiere desplazarse arrastrndose o a gatas sobre
las rodillas, lo que hace ms probable la patolo-
ga del pie.
5. Sntomas acompaantes: fiebre (sugiere un pro-
ceso inflamatorio o infeccioso, pero su ausencia
no lo excluye), exantema, anorexia, alteraciones
gastrointestinales, alteraciones urinarias. Una
reciente infeccin respiratoria de vas altas aumen-
ta la posibilidad de artritis reactiva postestrep-
toccica.
6. Episodios similares previos.
7. Historia familiar: enfermedades reumticas o neu-
romusculares, psoriasis.
Exploracin fsica
Exploracin fsica general
En primer lugar se ha de observar el comporta-
miento general del nio, la posicin o actitud espon-
tnea y la movilidad activa. Un paciente que no per-
mite en absoluto que se le toque o se le mueva la extre-
midad puede padecer una artritis sptica o una oste-
omielitis. Un nio con artritis sptica de cadera man-
tiene sta en una posicin de flexin, abduccin y rota-
cin externa. Otros datos a tener en cuenta son la afec-
tacin del estado general, presencia de exantemas,
prpura, soplos, linfa denopatas, visceromegalias,
longitud de las extremidades inferiores y presencia de
signos inflamatorios.
39
Inspeccin de la marcha
Es necesario hacer caminar al nio sin ayuda varias
veces, para ver por delante y por detrs la marcha. Se
pide al nio que camine varias veces, de cara al explo-
rador y a lo largo de una distancia como un pasillo lar-
go. Para una evaluacin correcta es necesario que el nio
se desvista. Se ha de valorar por separado la posicin de
pies, rodillas, pelvis y tronco. Suele ser til indicarle al
nio que ande de puntillas, de talones o suba escaleras,
y buscar el desgaste de la suela de los zapatos.
La marcha normal se divide en dos fases: susten-
tacin unilateral y oscilacin/balanceo (Fig. 1). Duran-
te la primera fase el pie est en contacto con el piso y
un miembro soporta todo el peso del cuerpo. La mar-
cha antilgica se caracteriza porque tiene una fase de
apoyo muy rpida, con lo que se reduce el tiempo
de apoyo del miembro afecto. En la segunda fase de
balanceo el pie no toca el suelo. Cuando la cadera est
rgida es esta fase la que se acorta por la falta de movi-
lidad de la articulacin de la cadera que acompaa
habitualmente a una marcha normal. En este caso es
el tronco y la pelvis las que se inclinan hacia delante.
Otros tipos posibles de marcha son:
De circunduccin: prdida de flexin de la arti-
culacin afecta, el nio balancea la pierna hacia
fuera.
Atxica: de amplia base (debilidad muscular o
ataxia).
De Trendelemburg: debilidad msculo glteo
medio, movimiento excesivo del cuerpo superior
hacia el lado que soporta el peso.
Cojera del psoas: cadera flexionada con abduc-
cin y rotacin externa.
De tijera: las rodillas se mantienen juntas por
tirantez o espasticidad de los adductores.
De puntillas: por prdida de la dorsiflexin del pie.
Exploracin en ortostatismo
Observacin de la columna vertebral y nivelacin
plvica. Deben descartarse desviaciones laterales, pre-
sencia de puntos dolorosos, alteraciones cutneas
(manchas caf con leche, zonas pilosas, etc.).
Exploracin sobre la mesa de exploracin
Deben observarse patologas cutneas (eritemas,
zonas inflamadas, punturas) y las plantas de los pies
40 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Right Left Left Right Right

heel toe heel toe heel
contact off contact off contact
surface surface

0% 50% 100%

FIGURA 1. Fases de la marcha normal.

(verrugas vricas, callosidades anmalas). Es impor-
tante la posicin que adoptan los miembros en repo-
so, ya que existen patologas en las que aparecen con-
tracturas y actitudes en un miembro inferior (infec-
ciones articulares, epifisiolisis de cabeza femoral).
La movilidad de las articulaciones es importan-
te para localizar la patologa. Se debe anotar el arco
de movimiento, presencia de contracturas o espasmo
muscular. En el caso de la cadera es frecuente la limi-
tacin de la abduccin y rotacin interna.
Exploracin del rea dolorosa
Durante la exploracin del rea dolorosa, se ha
de comparar siempre con la contralateral. Observar
la existencia de signos inflamatorios, como dolor,
tumefaccin y limitacin a la movilizacin. Se ha
de tener en cuenta la posibilidad de un dolor referido,
que es la presencia de dolor en un lugar que no corres-
ponde con la localizacin de la patologa:
Patologa de la cadera: dolor referido en ingle,
muslo y rodilla.
Patologa de la columna vertebral y articulacin
sacroilaca: dolor referido en nalgas y parte pos-
terior del muslo.
Exploracin de las articulaciones
En la camilla hay que explorar todas las articula-
ciones del miembro inferior afecto y compararlas con
el contralateral, existencia de rigidez, limitacin de
movimientos, inflamacin, flexo, etc. Siempre se debe
medir la longitud de las dos extremidades inferio-
res, comprobar si hay atrofia de cuadriceps, calor,
rubor o tumefaccin de una o varias articulaciones.
La exploracin de la cadera es la parte ms impor-
tante de la exploracin fsica en un paciente cuya pato-
loga no se haya localizado, debido a que la patologa
de la cadera muchas veces provoca un dolor impreci-
so y puede necesitar un tratamiento urgente.
Mientras que la afectacin de la rodilla o del tobi-
llo muestra fcilmente tumefaccin, aumento de la
sensibilidad, calor y eritema, la patologa de la cade-
ra no es de tan fcil visualizacin.
La articulacin sacroilaca puede estar afectada
por procesos inflamatorios o infecciosos. En la explo-
racin fsica, el test de FABERE (Flexin de la cade-
ra, Abduccin y Rotacin Externa) causa dolor en la
articulacin sacroilaca (Fig. 2).
El test de Galeazzi (Fig. 3) se realiza con el
paciente en decbito supino y colocando los tobillos
juntos en contacto con las nalgas, con las caderas y
las rodillas flexionadas. El test es positivo cuando las
rodillas tienen diferente altura y sugiere una asime-
tra de la longitud de las extremidades inferiores o una
displasia de caderas.
La maniobra de Lasgue (Fig. 4) se realiza con
el paciente en decbito supino y elevando el miem-
bro afectado tomndolo del tobillo hasta provocar
dolor. El resultado positivo de esta prueba consiste en
la aparicin de dolor de la pierna o parestesias con
distribucin metamrica. El paciente tambin puede
 Cojera en la infancia 41

FIGURA 2. Test de FABERE. FIGURA 3. Test de Galeazzi.

intentar extender la cadera (levantndola de la cami-

lla) para reducir el ngulo de estiramiento. Es de uti-
lidad para diferenciar el dolor de la neuropata lum-
bar con dolor provocado por una enfermedad de la
cadera.
Es importante diferenciar entre dos patologas
que presentan una disminucin de la movilidad de
la cadera, como son la sinovitis transitoria y la artri-
tis sptica. Existe un test exploratorio que ayuda a
diferenciarlas (Fig. 5). Se coloca el paciente en dec-
bito supino y sujetando el primer dedo del pie se rea-
liza un movimiento rotatorio de la extremidad infe-
rior. El diagnstico de sinovitis transitoria de cadera
es ms probable si se puede realizar un arco de 30
o ms de rotacin de la cadera sin desencadenar dolor.

Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias a solicitar
van a depender de los datos encontrados en la anam-
nesis y la exploracin fsica y deben ser las necesa-
rias para agilizar y descartar procesos agudos graves
que requieran una rpida actuacin teraputica, como FIGURA 4. Maniobra de Lasgue.
42 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
FIGURA 5. Test exploratorio.
traumatismo agudo con o sin fractura, artritis sptica,
osteomielitis o neoplasia maligna.
1. Radiografa de la zona afectada y contra-lateral
(comparativas): con la intencin de detectar posi-
bles fracturas, luxaciones, tumores seos, osteo-
necrosis o epifisiolisis. Se ha de tener en cuenta
que en casos de osteomielitis no se aprecia lesin
hasta despus de 15-30 das.
2. Radiografa de caderas.
3. Analtica de sangre: hemograma, velocidad de
sedimentacin globular (VSG), protena C reac-
tiva (PCR) y procalcitonina (PCT): en caso de
fiebre y/o afectacin del estado general, o en
ausencia de traumatismo claro. El recuento hem-
tico es de utilidad para revelar una anemia (suges-
tiva de enfermedad maligna, enfermedad crni-
ca o hemoglobinopata), una leucocitosis (infec-
cin o inflamacin agudas) o una trombocito-
penia (enfermedad maligna o infeccin grave).
4. Ecografa: til cuando se sospecha una afectacin
articular y queremos confirmar la presencia de un
derrame articular y su cuanta. En los pacientes
con anamnesis y exploracin fsica compatible
con artritis de cadera, la ecografa es capaz de iden-
tificar la presencia de lquido en el interior de la
articulacin. En los casos de osteomielitis aguda
puede detectar la presencia de abscesos subperis-
ticos metafisiarios antes de realizar la puncin.
5. Gammagrafa sea: cuando a pesar de una deta-
llada historia clnica y exploracin sistematizada
no encontramos la localizacin de la causa de la
cojera, es til solicitar un rastreo con Tc99, en su
fase precoz vascular o bien tarda, que puede ser
til en lesiones seas infecciosas, tumorales o
fracturas de estrs.
6. Otras pruebas segn orientacin diagnstica: sero-
logas, tomografa computadorizada, resonan-
cia magntica, etc.
En la figura 6 se presenta un algoritmo para el
diagnstico diferencial de la cojera y dolor en extre-
midades inferiores. Como el traumatismo es la causa
principal, esta posibilidad es la primera a descartar. A
continuacin, se debe considerar la posibilidad de
infeccin sea o articular, as como los procesos malig-
nos y las enfermedades reumticas.
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 Cojera en la infancia 43

Antecedente traumtico

S No

Rx Fiebre

Patolgica Normal S No

Fractura Esguince Rx Estudio

Analtica hemoglobinas
Causa mecnica

Alteradas Normales Alterado Normal

Artritis sptica Sintomatologa Drepanocitosis Rx

Osteomielitis general
Crisis drepanoctica

S No Patolgica Normal

Artritis crnica juvenil Sinovitis Sarcoma Ewing Sinovitis

Lupus eritematoso sistmico transitoria Osteosarcoma transitoria
Neoplasia de cadera Epifisilisis Dolores de
Fiebre reumtica Raquitismo crecimiento

FIGURA 6. Algoritmo.

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 Convulsiones
5 Juan Carlos Molina Cabaero, Mercedes de la Torre Esp
Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
CONVULSIONES
Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms
frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces
los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica,
es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede
tratarse de una urgencia vital, especialmente en las
crisis prolongadas que conducen al status convulsi-
vo.
El objetivo de este captulo es dar un enfoque
prctico de cmo abordar los casos de los nios que
tienen una convulsin.
CONCEPTO
Una crisis convulsiva es una descarga sincrni-
ca excesiva de un grupo neuronal que dependiendo
de su localizacin se manifiesta con sntomas moto-
res, sensitivos, autonmicos o de carcter psquico,
con o sin prdida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomticas o
secundarias, es decir, desencadenadas por un estmu-
lo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipo-
glucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema
nervioso central), o de carcter idioptico sin rela-
cin temporal con un estmulo conocido; cuando stas
ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el tr-
mino epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada
la clasificacin de las crisis epilpticas segn la Liga
Internacional contra la Epilepsia (1981).
ETIOLOGA
En la Tabla II figuran las causas ms frecuentes
de convulsiones en funcin de la edad. Aun consi-
derando todos los grupos de edades, las convulsiones
febriles son la causa ms frecuente de crisis convul-
siva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos
los nios han tenido algn episodio. Las caracters-
ticas principales de las crisis febriles aparecen resu-
midas en la Tabla III.
ACTITUD ANTE UNA CONVULSIN
1) Identificar que se trata verdaderamente de
una crisis convulsiva
En este sentido es importante preguntar sobre las
caractersticas de la crisis: dnde se encontraba el
nio en el momento de la convulsin?, qu estaba
haciendo?, hubo algn acontecimiento desencade-
nante?, existi prdida de conciencia, cunto dur?,
qu tipo y cul fue la secuencia de los movimien-
tos?, hubo desviacin de la mirada, ruidos respira-
torios guturales, cianosis, salivacin, incontinencia
de esfnteres?.
Existe una serie de cuadros clnicos que pueden
ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms
importantes son: sncope vasovagal, sncope febril,
espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vr-
tigo paroxstico benigno, crisis histricas, narcolep-
sia-catapleja, trastornos del sueo, ataques de pni-
co, migraa, tics, disquinesias paroxsticas, diston-
as, mioclonas fisiolgicas.
Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas
caractersticas especficas que los definen, en general,
debe sospecharse que no son crisis convulsivas aque-
llos procesos que se desencadenan en situaciones con-
cretas (durante la extraccin de sangre, en lugares cerra-
dos concurridos, durante el peinado o tras una rabie-
ta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movi-
mientos que ceden con maniobras mecnicas como
sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio.
2) Tratamiento de la crisis convulsiva
Independientemente del tipo de crisis, el trata-
miento urgente es comn a todas las convulsiones
46 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas
Crisis parciales (focales)
Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel
de conciencia)
- Motoras
- Con signos somato-sensoriales (visuales,
auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)
- Con sntomas autonmicos
- Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin del
nivel de conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis
secundariamente generalizadas
Crisis generalizadas
Ausencias
Crisis mioclnicas simples o mltiples
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas (astticas)
Crisis inclasificables
(exceptuando el periodo neonatal en el que la pri-
mera droga de eleccin es el fenobarbital en vez del
diazepam). En la tabla IV aparecen las pautas de actua-
cin en el tratamiento de una crisis convulsiva.
Consideraciones generales
La mayora de los nios que tienen una convul-
sin llegan a la consulta en la fase poscrtica ya
que lo habitual es que las convulsiones infantiles
cedan espontneamente. As pues, cuando un nio
se presenta con actividad convulsiva hay que pen-
sar que lleva convulsionando un tiempo conside-
rable.
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms dif-
cil ser su reversibilidad y peor su pronstico.
Se define como status epilptico aquellas cri-
sis que se prolongan durante ms de 30 minutos,
o cuando las crisis se repiten durante este perio-
do de tiempo, sobre todo sin recuperar la concien-
cia. En estudios en animales se ha comprobado
que el dao cerebral en las convulsiones prolon-
TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin
segn la edad
Neonatos
Encefalopata hipxico-isqumica
Infeccin sistmica o del sistema nervioso
central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica y del sistema nervioso
central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de
anticonvulsivantes en nios epilpticos
Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)
gadas empieza a producirse a partir de los 30
minutos. Por tanto, una convulsin es una urgen-
cia neurolgica que hay que intentar que ceda
lo antes posible.
El xito del tratamiento no depender, en gene-
ral, de la eleccin de uno u otro medicamento
antiepilptico, sino en el hecho de seguir proto-
colos de actuacin sistematizados. Los errores
ms frecuentes en el tratamiento de las con-
vulsiones son: no oxigenar adecuadamente, admi-
nistrar dosis insuficientes de antiepilpticos y no
dar tiempo a que la medicacin alcance niveles
teraputicos.
En la Tabla V se relacionan las propiedades far-
macolgicas de los medicamentos utilizados ms
frecuentemente en el tratamiento de las crisis con-
vulsivas.
 Convulsiones 47

TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles

Concepto: son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 aos de edad (mayor
frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal o alteracin metablica y sin
antecedentes de crisis afebriles.
Clasificacin: en relacin al pronstico, se dividen en crisis febriles simples (generalizadas, duracin < 15
minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta
del sensorio, focalidad neurolgica residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin.
Reincidencia: el riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis
antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles.
Puncin lumbar: deber realizarse en los menores de 12 meses y en cualquier nio que presente signos de
meningitis o recuperacin lenta del sensorio. Adems, debern valorarse especialmente los nios entre 12 y
18 meses, las crisis complejas y los nios que han recibido tratamiento antibitico previo.
EEG: no est indicado en los nios sanos que han tenido una crisis febril simple, ya que no detecta el riesgo
de desarrollar epilepsia. Debe realizarse en las crisis complejas repetidas.
Tratamiento: es el mismo que para cualquier crisis, aunque en la mayora de los casos, cuando llegan a la
consulta, la convulsin ha cedido espontneamente.
Profilaxis: el tratamiento profilctico con diazepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; max: 10 mg dosis y 48
horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como hipotona y sedacin pueden
interferir con la valoracin del estado general en el nio con fiebre sin foco; por otra parte, no hay evidencia
de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. Su indicacin principal son los nios
con antecedentes de convulsiones febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir
la aparicin de crisis.
Pronstico: el riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general (0,4%). En
este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin
neurolgica previa, crisis febriles complejas.

3) Anamnesis es importante conocer si han sido diagnosticados

Mientras se trata la convulsin, otra persona debe-
r realizar una historia clnica rpida de urgencias a
los familiares para intentar conocer la naturaleza de
la crisis. Los aspectos ms importantes sobre los que
debe incidirse son:
Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fie-
bre en ausencia de infeccin del sistema nervio-
so central o de una causa metablica y sin ante-
cedentes de crisis convulsivas afebriles son diag-
nosticadas de convulsiones febriles (Tabla III).
Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre
y no cumplen las caractersticas de convulsin
febril, es fundamental descartar la posibilidad de
infeccin del sistema nervioso central (meningi-
tis, absceso cerebral).
Es la primera convulsin o ya ha tenido ms
crisis?. En los nios que han tenido ms crisis,
de alguna enfermedad neurolgica, si tienen retra-
so psicomotor, qu tipo de medicacin estn
tomando y el grado de control de sus crisis. La
causa ms frecuente de convulsin en los nios
que han tenido ms crisis afebriles y que estn
con medicacin anticonvulsiva es la existencia
de niveles infra-teraputicos de medicacin.
Ha podido existir algn factor precipitante de
la crisis que no sea la fiebre?. En los nios afe-
briles, sobre todo si es la primera convulsin, es
fundamental conocer si existe algn factor asocia-
do o precipitante. En muchas ocasiones las crisis
no podrn controlarse totalmente hasta que no es
tratada la causa desencadenante. En los neonatos
y en los lactantes es importante investigar la exis-
tencia de patologa pre y perinatal (prematuridad,
sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia)
48 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas

1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).

Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal)
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar, pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va IV.
S. Glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio1 (electrolitos, pH, gases,
bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV.
4. Administracin de medicacin anticonvulsiva.
Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal3.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en
recin nacidos).
Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam
Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y TA)
Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV.
A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de un
coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que
exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infeccin del
SNC, metabolopata, intoxicacin.
1La decisin de realizar estas determinaciones sanguneas estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones
clnicas. En la prctica es til aprovechar la canalizacin de la va intravenosa para llevar a cabo estas pruebas. 2En los neonatos
la primera droga de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg IV en 5-10 min. esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si
la convulsin no ha cedido. 3Una alternativa es administrar midazolam, es una benzodiacepina soluble en agua con un comienzo
de accin rpido. Se han publicado varios trabajos en los que la administracin sublingual, intranasal o intramuscular de
midazolam muestra una efectividad superior o igual al diazepam rectal.

o de cuadros que puedan producir alteraciones
metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipo-
magnesemia, hipocalcemia). En todos los nios se
valorarn los antecedentes de traumatismos pre-
vios, la existencia de hipertensin intracraneal o
focalidad neurolgica (cefalea progresiva, vmi-
tos, alteraciones oculares, dficits neurolgicos),
as como la posible ingestin de txicos acciden-
tal (nios pequeos) o voluntaria (adolescentes).
4) Examen fsico
a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros
ms graves que deben ser diagnosticados con urgen-
cia son: sepsis (disminucin de la perfusin peri-
frica, hipotensin, fiebre, petequias) e hiperten-
sin intracraneal (bradicardia, hipertensin arte-
rial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos).
Inicialmente, algunos de estos datos sern difciles
de explorar si existe actividad convulsiva.
b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la
crisis haya cedido se realizar una exploracin
sistematizada por aparatos buscando signos de
infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones
en la piel (manchas de caf con leche en la neu-
rofibromatosis, adenomas sebceos en la escle-
rosis tuberosa), etc. En los lactantes se explora-
 Convulsiones 49

TABLA V. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos

Va Dosis Ritmo de Inicio de Duracin Efectos

infusin accin accin secundarios
Diazepam IV,IO 0,2-0,5 mg/kg 2-4 min. 1-3 min. 10-20 min. Depresin
R R: 0,5 mg/kg respiratoria
Max: 10 mg/dosis Hipotensin
Se puede repetir Sedacin
cada 10 minutos (10-30 min.)
hasta 1 mg/kg
Perfusion: 0,05-0,2
mg/kg/h
Midazolam IV, IO 0,15-0,20 mg/kg/dosis Lento 5-15 min 1-5 h Depresin
se puede repetir respiratoria
2 veces Hipotensin
Perfusin: 0,05-0,5
mg/kg/h
IM IM: 0,1-0,3 mg/kg
R 0,15-0,3 mg/kg/dosis
Fenitona IV, IO 15-20 mg/kg 10-20 min. 10-30 min. 12-24 h Arritmia
se puede repetir otra < 1 mg/kg/min. Hipotensin
dosis de 5-10 mg/kg (Monitorizar
Max: 35 mg/kg 1 g ECG y TA)
Fenobarbital IV, IO Nios: 15-20 mg/kg 10-20 min. 10-30 min. 12-24 h Depresin
se puede repetir otra < 100 mg/min. respiratoria
dosis de 10 mg/kg si asociado
Max: 40 mg/kg 1 g a diazepam
Sedacin
(varios das)
IV= intravenosa. IM= intramuscular. IO= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Max= dosis mxima

r el nivel de la fontanela (abultamiento en la 5) Pruebas complementarias

hipertensin intracraneal) y se medir el perme-
tro ceflico (microcefalia en las infecciones con-
gnitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el
hematoma subdural).
c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa
con especial atencin a los signos de infeccin
intracraneal (meningismo, alteracin del senso-
rio) o de focalidad neurolgica. Es importante
realizar repetidamente el examen neurolgico,
sobre todo cuando la recuperacin del sensorio
es lenta o existen dficits neurolgicos residua-
les. Hay que tener en cuenta que la medicacin
anticonvulsiva puede alterar la valoracin de los
signos menngeos o del nivel de conciencia.
No existe ninguna indicacin sistemtica de prue-
bas complementarias en los nios que han tenido una
convulsin, su realizacin estar en funcin de la sos-
pecha etiolgica y de las manifestaciones clnicas.
a) Estudio metablico. Est indicado fundamen-
talmente en los neonatos y en los lactantes peque-
os en los que se sospeche una causa metabli-
ca. Debern determinarse la glucemia, urea, cre-
atinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH
gases bicarbonato, cido lctico y amoniaco.
Si las convulsiones ocurren en el contexto de un
deterioro neurolgico progresivo es til extraer
y congelar una muestra de suero para hacer un
estudio metablico ms complejo (acidurias org-
50 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
nicas, enfermedades lisosomales); en estos casos
el suero debe ir acompaado de una muestra de
orina y de LCR.
b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los
nios menores de 12 meses que tienen una con-
vulsin asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos
los nios con sospecha de infeccin intracrane-
al (meningitis).
c) Tomografa axial computarizada (TAC), reso-
nancia magntica (RM). Estn indicadas en
aquellos nios que presentan: signos de hiperten-
sin intracraneal, focalidad neurolgica, crisis
parciales, focalidad en el EEG, historia de trau-
matismo previo, o dificultad para controlar las
crisis. La RM es ms sensible para la deteccin
de patologa relacionada con las convulsiones.
d) Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se
extraern en los nios con tratamiento previo.
Determinacin de txicos en sangre. Se har en
caso de sospecha de intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una prue-
ba de urgencias excepto en aquellas convulsio-
nes difciles de controlar o en los casos en los que
el sensorio no se recupera en un tiempo razona-
ble. De forma diferida est indicado en todos los
nios con una primera convulsin afebril, en las
crisis febriles atpicas y en los nios epilpticos
en los que el patrn o la frecuencia de las crisis
hayan cambiado.
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 Crisis asmtica
6 Jess Snchez Etxaniz, Santiago Mintegi Raso
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Bizkaia
El asma es una enfermedad inflamatoria crni-
ca de las vas areas, caracterizada por crisis de tos,
dificultad respiratoria y sibilancias, usualmente rever-
sibles, pero a veces graves y ocasionalmente fatales.
Es la enfermedad crnica con mayor prevalencia en
la edad peditrica, con elevada morbilidad. Es una
causa importante de uso de servicios hospitalarios,
siendo la principal causa de hospitalizaciones por
enfermedad crnica en la infancia, y responsable de
un elevado coste socio-sanitario.
La prevalencia de sntomas relacionados con el
asma ha sido ampliamente estudiada en la poblacin
infantil y adolescente a nivel mundial en los ltimos
aos, encontrando amplias variaciones geogrficas,
oscilando entre el 2% en Indonesia hasta el 32% en
Inglaterra. En nuestro pas, datos obtenidos a travs
del Internacional Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) demuestran, adems de una varia-
cin geogrfica importante ms frecuente en la cos-
ta que en la meseta peninsular un incremento de la
prevalencia en nios escolares en los ltimos aos y
una estabilizacin en adolescentes, oscilando global-
mente segn el sexo y la edad entre un 8 y 13%.
El hecho de que el padre y/o la madre padezca
asma es un factor de riesgo para su hijo. La probabi-
lidad de herencia del asma se cifra entre un 36% y un
79% segn los estudios realizados en gemelos, sien-
do an objeto de estudio la forma de herencia.
Por otra parte, al menos un 30% de la prevalen-
cia de asma en un determinado momento se debe a
factores ambientales. La atopia se considera uno de
los factores de riesgo ms importantes para desarro-
llar asma, estimndose que incrementa el riesgo entre
10 y 20 veces. Los caros son la causa ms importan-
te de alergia respiratoria. En cuanto a la contamina-
cin ambiental un agente de particular importancia es
el tabaco. Existe evidencia de que la exposicin pasi-
va al humo de tabaco aumenta el riesgo de enferme-
dad respiratoria del tracto inferior, tanto en el emba-
razo como en la primera infancia y en edad escolar.
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La historia clnica y la exploracin fsica gene-
ralmente son suficientes para llegar al diagnstico, a
pesar de que los sntomas ms comunes (tos, sibilan-
cias, tiraje y disnea) no son patognomnicos. Es impor-
tante preguntar por historia previa de episodios recu-
rrentes, frecuentemente provocados por factores ex-
genos (alergenos, irritantes, ejercicio o infecciones
vricas). Cuando atendemos a un paciente con los sn-
tomas descritos y una historia previa de asma apenas
plantea problemas diagnsticos. El diagnstico dife-
rencial se plantea principalmente en el primer episo-
dio y con ms frecuencia en los menores de 2 aos.
Los cuadros que con ms frecuencia pueden presen-
tar similitudes con una crisis asmtica son: bronquio-
litis, laringitis, neumona, cuerpo extrao bronquial,
episodios de hiperventilacin (bien primarios, como
cuadros psicgenos, o secundarios a trastornos meta-
blicos, como la cetoacidosis diabtica) y otros (ani-
llos vasculares, traqueomalacia, fibrosis qustica, dis-
fusin de cuerdas vocales, etc.).
Cuando atendemos un episodio agudo de asma,
dos aspectos son bsicos: la valoracin de la grave-
dad del cuadro y los diferentes escalones en el trata-
miento del mismo.
VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE LA
CRISIS ASMTICA
Uno de los objetivos fundamentales en el mane-
jo de una crisis asmtica en un servicio de urgencias
52 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Score clnico para la valoracin de la gravedad de una crsis asmtica

Puntuacin 0 1
Frecuencia cardaca < 120/min > 120/min
Frecuencia respiratoria < 2 DE para la edad > 2 DE para la edad
Disnea No o mnima Moderada o grave
Uso de msculos accesorios No o mnimo Moderada o grave
Sibilantes No o al final de la espiracin Presentes

es intentar definir qu paciente debe ser hospitaliza-
do. La historia clnica debe hacer hincapi en aspec-
tos que pongan de manifiesto la evolucin reciente
del asma del paciente, como tratamiento de base, ingre-
sos y visitas a urgencias en los ltimos meses, as como
el antecedente de crisis previas especialmente graves
y con rpido empeoramiento.
Factores de riesgo de crisis asmtica grave
Visitas a urgencias en el mes previo.
Uso reciente de corticoides sistmicos.
Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos,
de crisis graves o de inicio brusco.
2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias en
el ao previo.
Inadecuado seguimiento, incumplimiento del tra-
tamiento.
Problemas psicosociales.
Adems de estos antecedentes, disponemos de
tres parmetros fundamentales en la valoracin del
episodio asmtico: score clnico, peak flow (PEF) y
saturacin de O2 (SO).
Score clnico
En las crisis asmticas graves el aspecto fsico
del nio es la mejor gua para determinar dicha gra-
vedad y la respuesta al tratamiento. Los nios que pre-
fieren estar sentados, o se encuentran agitados, con-
fusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una fra-
se, o presentan llanto agudo o quejido, tienen una cri-
sis asmtica grave y pueden estar en insuficiencia res-
piratoria. Del mismo modo, la presencia de taquipnea
importante, retracciones supraclaviculares, la respi-
racin lenta y dificultosa, la escasa entrada de aire en
la auscultacin y un pulso paradjico > 20 mm Hg
son signos de gravedad de la crisis. Existen mltiples
escalas clnicas para la valoracin de la gravedad de
la crisis asmtica y la respuesta al tratamiento, sien-
do especialmente difcil encontrar un score idneo
para el nio menor de 5 aos. Desde el punto de vis-
ta prctico uno de los recomendables por su sencillez
es el score clnico reflejado en la Tabla I, utilizado en
el Servicio de Urgencias de Pediatra del Hospital
de Cruces.
Un score inicial de 5 indica una crisis grave y
se asocia en general a otros parmetros de gravedad
(PEF <34%, SO2 <90%). Si aparece alteracin de la
conciencia o cianosis, es aconsejable que el pacien-
te sea trasladado a la unidad de cuidados intensivos
para continuar el tratamiento. Durante el transporte
se garantizar la administracin de oxgeno a altas
concentraciones y frmacos broncodilatadores nebu-
lizados o por va subcutnea.
El rendimiento del score es mayor cuando se valo-
ra tras el tratamiento inicial realizado en Urgencias.
En ese momento una puntuacin del score >2 indica,
en casi todos los casos, una mala respuesta y por lo
tanto la necesidad de ingreso hospitalario para trata-
miento adicional, habitualmente en la Unidad de
Observacin de Urgencias.
Flujo Espiratorio Mximo (FEM) o Peak Flow
(PEF)
El mejor mtodo para valorar la gravedad de una
crisis asmtica y la respuesta al tratamiento es la rea-
lizacin de una espirometra. Desgraciadamente, la
espirometra requiere un equipamiento especial no
utilizado habitualmente en Urgencias. Los dispositi-
vos para medir la funcin respiratoria a la cabecera
del paciente, si se utilizan adecuadamente, pueden
aportar una medida objetiva del grado de obstruccin
de la va area principalmente de gran calibre y pue-
 Crisis asmtica
den ser tiles para valorar la gravedad y respuesta al
tratamiento de la crisis asmtica. El test ms utiliza-
do es la medicin del Flujo espiratorio mximo, FEM
o PEF. En muchos servicios de urgencia existen dis-
positivos para medir el PEF, de escaso coste y fciles
de utilizar. El PEF puede ser usado para valorar el gra-
do de obstruccin de la va area, comparando el regis-
tro obtenido en el momento de la crisis con el mejor
registro personal del paciente.
El PEF no siempre refleja con fiabilidad el gra-
do de obstruccin de la va area. En general, los nios
mayores de 5 aos son capaces de reproducir el PEF,
pero al ser una maniobra que depende del esfuerzo
y el conocimiento de la tcnica, va a ser necesario
cierto entrenamiento en la misma. Su limitacin prin-
cipal es que requiere la colaboracin del paciente, que
en la mayora de los casos es pequea, ya que o no
conoce la tcnica o est demasiado agobiado para rea-
lizarla de forma correcta. Los nios ms pequeos,
los que no conocen la tcnica y los que presentan una
dificultad respiratoria importante, pueden ser incapa-
ces de realizar una inhalacin completa previa a la
espiracin forzada, dando valores de PEF inferiores
al real. Adems pocas veces contamos con el valor de
su mejor registro personal, por lo que debemos recu-
rrir a escalas que nos darn un valor terico con rela-
cin a la talla y sexo del nio. La tcnica de realiza-
cin del PEF se muestra en la tabla II.
Aun con todas las limitaciones comentadas, el
PEF es el parmetro ms sensible a la hora de valo-
rar tanto la gravedad de una crisis asmtica, como la
respuesta al tratamiento instaurado:
PEF inicial < 34%: crisis grave, acompando-
se, en general, de signos clnicos de gravedad (dis-
nea y retracciones importantes) y SO < 93%.
Ser criterio de traslado al hospital o de perma-
nencia en el rea de Observacin de Urgencias
un valor inicial de PEF < 34%, aunque exista
mejora tras el tratamiento, y quetras el mismo,
el PEF se mantenga < 50%.
PEF > 75% antes o despus del tratamiento per-
mite, en general, el alta del enfermo.
Saturacin de oxgeno (SO)
Su objetividad y su buena relacin con la gra-
vedad de la crisis, especialmente en los nios de ms
53
TABLA II. Tcnica para realizar correctamente
el PEF
1. Ajustar la boquilla al dispositivo si es
necesario
2. Colocar la aguja medidora en el "0"
3. Permanecer de pie y realizar una inhalacin
profunda
4. Colocar el dispositivo dentro de la boca; el
dispositivo debe estar entre los dientes, con los
labios cerrados sobre la boquilla; la lengua no
debe estar dentro de la boquilla
5. Soplar lo ms fuerte y rpido que se pueda
(exhalacin forzada); animar al nio a hacer el
mayor esfuerzo posible
6. Leer el registro obtenido (PEF)
7. Repetir los pasos 2 a 6 otras dos veces
8. Anotar el registro de PEF ms alto de los tres
de 5 aos de edad, hacen de la SO un excelente par-
metro para la valoracin de la crisis asmtica, en la
evaluacin de la eficacia del tratamiento y, sobre todo,
para determinar las necesidades de aporte de este gas.
Hoy en da, gracias a la pulsioximetra, la deter-
minacin de la SO se puede realizar de forma inme-
diata, continua e incruenta. Es preferible un pulsiox-
metro que, adems de dar la cifra de SO y frecuencia
cardiaca, venga equipado con un dispositivo que mues-
tre la seal u onda pulstil. Evaluar la calidad de esta
seal es fundamental para poder interpretar correcta-
mente la lectura de SO. El monitor se conecta al
paciente con un cable terminado en un sensor o son-
da. Se escoge la sonda apropiada para la edad y movi-
lidad del paciente (pinza o tira adhesiva). Habitual-
mente se ajusta a un dedo de la mano o pie, pero en
recin nacidos y lactantes muy pequeos se puede
abrazar con la sonda la palma de la mano o la cara
anterior del pie. Tambin existen sondas que se pue-
den conectar al lbulo de la oreja, que dan una lec-
tura ms rpida que las sondas digitales, pero en nios
el valor obtenido de SO es menos fiable. Una vez que
la sonda est correctamente ajustada al dedo, es pre-
ciso esperar al menos 1 minuto y hasta que se obten-
ga una buena onda pulstil, lo cual puede llevar varios
54 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA III. Gravedad del episodio agudo de asma*

Parada respiratoria
Leve Moderado Grave inminente
Disnea Caminando Al hablar En reposo Severa
Puede tumbarse Lactante: llanto Lactante deja de
dbil; dificultad comer
para alimentarse Arqueado hacia
Prefiere sentarse adelante
Habla Frases largas Frases cortas Palabras No puede
Conciencia Posible agitacin Agitacin Agitacin Confusin
Frecuencia Aumentada Aumentada Muy aumentada Muy aumentada
respiratoria Frecuencias respiratorias en nios despiertos
< 2 meses < 60/min.
2-12 meses < 50/min.
1-5 aos < 40/min.
6-8 aos < 30/min.
Msculos Normalmente no Habitualmente Habitualmente Movimiento paradjico
accesorios y tracoabdominal
retracciones
supraesternales
Sibilancias Moderadas, al Toda espiracin. Inspiracin/ Ausencia de
final espiracin Audibles espiracin sibilancias
Pulso (lat/min) Normal Aumentado Muy aumentado Bradicardia
Lmites normales de la frecuencia del pulso en nios:
Lactantes 2-12 meses < 160/min
Preescolares 1-2 aos < 120/min
Escolares 2-8 aos < 110/min
PEF tras > 70% 50-70% < 50%
broncodilatador
% sobre el mejor
PaO2 (aire Normal > 60 mmHg < 60 mmHg < 60 mmHg
ambiente) Posible cianosis Cianosis
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2% > 95% 91-95% < 91% < 91%
(aire ambiente)

*La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin

minutos en lactantes y en nios poco colaboradores vo en la evaluacin inicial del paciente asmtico en
con mucha movilidad. urgencias, presenta algunas limitaciones:
Aunque la SO tiene gran valor para identificar Es poco sensible para reflejar la respuesta al tra-
grados subclnicos de hipoxia y cierto valor predicti- tamiento, sobre todo en las crisis ms leves. La
 Crisis asmtica
SO tras el tratamiento con frmacos -2 adrenr-
gicos puede aumentar, permanecer sin cambios
o incluso descender paradjicamente, aunque en
los tres supuestos se experimente mejora clni-
ca y de la funcin respiratoria.
La correlacin entre la clnica y la SO es escasa en
pacientes < 2 aos, siendo frecuente encontrar lac-
tantes con un gran trabajo respiratorio y SO > 95%.
Una SO inicial < 90% aconseja la hospitalizacin
del paciente al menos unas horas, independientemen-
te de la respuesta inicial al tratamiento. Existe una cla-
ra relacin entre este dato y una alta tasa de recadas.
Cuando la SO > 94% en la mayora de los casos podre-
mos realizar el tratamiento de forma ambulatoria. En
circunstancias normales, no se debe dar el alta al
paciente hasta que la SO > 93%. Cuando los valores
son intermedios (91-94%), su valor es menos defi-
nitorio y habr que evaluar otros parmetros.
Valoracin global
Los tres parmetros de valoracin clnica coinci-
den en los extremos:
Crisis leves (score 2, SO 94% y PEF > 75%).
Crisis graves (score 4, SO 90% y PEF < 34%.
Aunque en crisis leves y graves podemos encon-
trar una buena correlacin inicial entre la SO, la cl-
nica y el PEF, en los casos intermedios en muchas
ocasiones existe discordancia entre ellos. En la evo-
lucin del paciente con una crisis asmtica, la SO pre-
sentar un curso diferente a la clnica y el PEF, exis-
tiendo una mejor correlacin entre PEF y clnica que
entre cualquiera de ellos y la SO. Ambos parme-
tros mejorarn ms rpidamente que la SO, que pue-
de tardar varios das en normalizarse, sobre todo en
las crisis graves. Durante las primeras 24 horas de
evolucin de la crisis asmtica, la clnica y el PEF
reflejarn de forma ms fidedigna la respuesta al tra-
tamiento broncodilatador y sern la gua principal para
intensificar o reducir dicho tratamiento.
TRATAMIENTO
El objetivo es conseguir una broncodilatacin y
una oxigenacin adecuadas, disminuyendo al mxi-
mo el nmero de recadas. Los tres pilares fundamen-
tales son el oxgeno, los broncodilatadores y los cor-
ticoides sistmicos.
55
Oxgeno
Suele ser el aspecto ms descuidado en el trata-
miento de la crisis asmtica en el nio. Las crisis
moderada-graves suelen cursar con alteraciones de la
relacin ventilacin / perfusin e hipoventilacin alve-
olar. Mantener una buena oxigenacin mejora la efi-
cacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al
enfermo. Se administrar en aquellas crisis que cur-
sen con SO < 93% tras la administracin de bronco-
dilatadores, o en aquellas moderadas-severas si no es
posible determinar la SO. Se recomienda utilizar con-
centraciones de oxgeno inspirado de 40-60% con flu-
jos altos 6-8 lpm, con o sin reservorio, ajustando a las
necesidades del nio para mantener SO2 > 92% (PaO2
> 70). Si a pesar de esta medida la SO se mantiene <
93% habr que reevaluar si el tratamiento farmacol-
gico realizado hasta ese momento es suficiente o no.
-2 adrenrgicos de corta duracin
Son los broncodilatadores de eleccin en las cri-
sis asmticas agudas. Actualmente se considera la va
inhalatoria como la de eleccin para la administracin
de estos frmacos. La va oral tiene escasa eficacia, y
las vas subcutnea e intravenosa se reservan para las
crisis severas con riegos de parada cardiorrespirato-
ria o escasa eficacia de la va inhalatoria. El mtodo
habitual para administrar frmacos por va inhalato-
ria en Urgencias ha sido la nebulizacin, utilizando
un sistema neumtico o ultrasnico. Hoy en da hay
evidencia cientfica de la equivalencia en eficacia entre
el mtodo de nebulizacin y el de inhalacin presuri-
zada con cmara espaciadora en crisis leves y mode-
radas en nios (Tabla IV).
La inhalacin con cmara espaciadora debe ser
introducida paulatinamente en el tratamiento de la cri-
sis asmtica leve y moderada en nios en Urgencias
y Atencin Primaria. Plantearnos en Urgencias sumi-
nistrar a los nios cmaras espaciadoras cuenta, hoy
por hoy, con problemas logsticos. Por este motivo,
es preciso instruir a las familias para que cuando acu-
dan a un centro sanitario por una reagudizacin del
asma en su hijo lleven consigo, si cuentan con ella, la
cmara espaciadora que utilizan habitualmente. Si se
trata de una crisis asmtica grave, existe necesidad de
administrar oxgeno (SO < 93%) o no disponemos en
el servicio de urgencias de suficientes cmaras o de
56 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA IV. Ventajas e inconvenientes de las diferentes tcnicas de inhalacin de farmacos aplicables en
Urgencias de Pediatra

Nebulizador Inhalador presurizado con cmara espaciadora

Ventajas
Posibilidad de administrar
conjuntamente O2, lo que
permite utilizarlo en la
crisis asmtica grave
Menor necesidad de
supervisin del tratamiento
por parte del personal
sanitario
Seguridad en su efecto que
otorga la experiencia con su
uso durante muchos aos
Inconvenientes Ventajas Inconvenientes
Lentitud Rapidez Imposibilidad de usar
este mtodo en la crisis
Efecto mgico que Comprobacin de la asmtica grave
disminuye la confianza eficacia del tratamiento
en el tratamiento domiciliario Necesidad de que cada
domiciliario con nio disponga de su
inhaladora Formar a los padres en dispositivo espaciador
la tcnica de inhalacin
Reforzar la confianza de
la familia en el tratamiento
que van a seguir

un mtodo de esterilizacin de las mismas, continua-
remos utilizando la nebulizacin. A la hora de decan-
tarse por uno u otro mtodo es importante conocer las
caractersticas y limitaciones de cada uno de ellos.
Nebulizador
Caractersticas. Un gas comprimido (aire u O2),
acta sobre la medicacin situada en un reservo-
rio, generando partculas aerosolizadas que son
dispersadas continuamente. Estas partculas son
inhaladas por el paciente, en general, a travs
de una mascarilla facial. En Urgencias se reco-
mienda nebulizar con oxgeno y con flujos altos
(6-8 L/min.), para conseguir partculas suficien-
temente pequeas para alcanzar el rbol bron-
quial.
Limitaciones. Menor eficacia en lactantes peque-
os. Se tarda en nebulizar 10-20 minutos. Es dif-
cilmente utilizable en casa. El fro y la hume-
dad pueden ser irritantes para el nio, limitando
el tiempo durante el cual el tratamiento es tole-
rado.
Inhalador presurizado (MDI) con cmara
Caractersticas. Dispositivo que contiene la
medicacin y propelentes presurizados. Cuando
el dispositivo se presiona, libera una dosis deter-
minada del frmaco en forma de aerosol y pue-
de ser activamente inhalado por el paciente. Para
facilitar la inhalacin del frmaco se utilizan las
cmaras espaciadoras de volumen adecuado a
la edad del paciente, que reducen la velocidad de
las partculas y su tamao y permiten su inhala-
cin sin que se tenga que coordinar la inspiracin
con la liberacin del frmaco. Dependiendo de la
edad del nio, la inhalacin la realizar a travs
de una mascarilla facial (< 2-3 aos) o de una
boquilla. La dosis que se administra se debe frac-
cionar en tandas de 1-2 puffs o pulsaciones cada
vez. Es decir, si mandamos administrar 5 pulsa-
ciones, la secuencia sera la siguiente: agitar el
presurizador ajustarlo a la cmara espacia-
dora colocar la cmara sobre la boca y nariz
del nio (mascarilla) o en su boca si es a travs
de la boquilla aplicar 1 2 pulsaciones y espe-
rar unos 10-15 segundos de respiracin tranqui-
la del nio repetir toda la operacin hasta com-
pletar los puffs. Es conveniente verificar el correc-
to uso de los inhaladores y dispositivos espacia-
dores en cada consulta.
Limitaciones. Sin cmara son prcticamente
ineficaces en nios, por lo que no se deben uti-
lizar directamente. Precisa una adecuada tcnica
de utilizacin. El tamao de las partculas puede
 Crisis asmtica
TABLA V. Sistemas de inhalacin en el nio.
Eleccin
< 3-4 aos - Inhalador presurizado con cmara
espaciadora (peditrica) y mascarilla facial.
4-6 aos - Inhalador presurizado con cmara
espaciadora (750 ml) con boquilla.
- Nebulizador con mascarilla facial.
> 6 aos - Inhalador en polvo seco.
- Inhalador presurizado con cmara
espaciadora (750 ml) con boquilla.
variar segn la temperatura del inhalador. La uti-
lizacin de la cmara encarece el tratamiento. No
todos los inhaladores encajan en todas las cma-
ras.
Dispositivo de polvo seco
Caractersticas. Una determinada dosis del fr-
maco en forma de polvo se carga en el disposi-
tivo. El flujo inspiratorio del paciente dispersa
las partculas de polvo seco y las distribuye por
la va area baja. Con ellos, la tcnica inhalato-
ria es ms fcil, las dosis administradas son ms
homogneas, el depsito pulmonar es mayor y
adems es ms manejable.
Limitaciones. Para que este mtodo de inhala-
cin sea eficaz es preciso que el nio tenga un
flujo inspiratorio mnimo de unos 30 l/min, que
corresponde a una edad 6 aos. Slo debe uti-
lizarse en crisis asmticas que permitan ese flu-
jo inspiratorio mnimo, lo cual no suele darse
en crisis moderadas-severas. Precisa una adecua-
da tcnica de utilizacin. Es decir, no es el mejor
mtodo de administrar un -2 en Urgencias. La
humedad puede afectar el rendimiento del dispo-
sitivo. Provocan un mayor impacto orofarngeo.
Todos los sistemas de inhalacin disminuyen su
eficacia si el paciente est llorando o tiene una disnea
intensa.
Por debajo de los 3-4 aos se utilizarn MDI con
cmaras peditricas de pequeo volumen (250-350
ml), que llevan una mascarilla facial acoplada (Aero-
chamber, BabyHaler, Nebuchamber son las ms
utilizadas). A partir de esa edad se utilizarn cmaras
57
Alternativa
- Nebulizador con mascarilla facial.
- Inhalador presurizado con cmara peditrica
y mascarilla facial.
- Nebulizador con boquilla.
- Inhalador presurizado activado por
inspiracin.
de mayor volumen (750 ml) y sin mascarilla facial,
con boquilla.
Cuando por edad, entrenamiento y capacidad pul-
monar sea posible se pueden utilizar inhaladores de
polvo seco (Accuhaler, Turbuhaler). Adems de
estos dispositivos en la actualidad disponemos de otros
que se activan con la inspiracin (Novolizer).
El efecto broncodilatador de estos -2 adrenr-
gicos se inicia a los pocos segundos, alcanzando su
mximo a los 30 minutos, con una vida media entre
2 y 4 horas. Deben administrarse precozmente y de
forma repetida. La dosis y frecuencia de administra-
cin depender de la gravedad de la crisis, debindo-
se pautar a demanda. En las crisis moderadas-seve-
ras se aconseja administrar inicialmente 2-3 dosis,
cada 20 min.
Se utiliza habitualmente una dosificacin estn-
dar, dependiendo del peso del nio. La dosis ms acep-
tada de salbutamol nebulizado es de 2,5 mg en los de
peso menor a 20 kg, y de 5 mg en los de mayor peso.
Si utilizamos un MDI, la dosis ms comn es de 0,2-
0,5 mg, sin especificar peso, pudiendo ser ampliada
hasta 1-1,5 mg cuando el cuadro es ms grave. Algu-
nos autores recomiendan administrar un nmero de
puffs = kg de peso/3, con un mnimo de 5 puffs (0,5
mg) y un mximo de 10 (1 mg). Cuando se decida
el alta del enfermo, se debe recomendar continuar tra-
tamiento domiciliario con -2 de accin corta (salbu-
tamol, terbutalina) por va inhalatoria (MDI o dis-
positivo de polvo seco), a demanda. Se debe acon-
sejar que consulten de nuevo si para estar bien nece-
sitan administrarlos con un intervalo menor a las 3
horas.
58 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
Cuando la crisis asmtica es grave, el paciente
puede ser inicialmente incapaz de inhalar eficazmen-
te la medicacin, pudiendo ser beneficiosa la admi-
nistracin subcutnea de adrenalina o salbutamol a
0,01 mg/kg (mximo 0,3 mg). En estos casos puede
ser tambin precisa la nebulizacin continua (50 mg
de salbutamol en 140 ml SSF en perfusin a 12-15
ml/h). No hay evidencia de que la administracin IV
de salbutamol mejore los resultados de la nebuliza-
cin frecuente o continua.
Glucocorticoides
El papel de los corticoides sistmicos en el tra-
tamiento de las crisis asmticas es bsico. Han mos-
trado su beneficio, debido a su accin antiinflama-
toria, en la reduccin de hospitalizacin y recadas,
sobre todo cuando se usan precozmente. Indicados en
crisis moderadas y graves, en leves con respuesta
incompleta a -2 adrenrgicos, y en aquellos pacien-
tes que los hayan precisado en crisis previas.
Actualmente se considera la va oral como de
eleccin, con inicio de sus efectos a partir de las 2
horas de su administracin. La dosis recomendada es
de un bolo inicial de 1-2 mg/kg/da de prednisona
(mximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa mis-
ma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, duran-
te 5-7 das. No es preciso reducir la dosis progresiva-
mente cuando estos ciclos duran menos de 10 das.
En los ltimos aos varios ensayos randomizados han
puesto de manifiesto la igualdad de eficacia con la uti-
lizacin de una dosis de dexametasona oral (0,6 mg/kg,
mximo 18 mg). En el paciente hospitalizado podr
utilizarse la va i.v. cuando precise administracin de
lquidos u otras medicaciones parenterales.
Los glucocorticoides inhalados (GCI) juegan
un papel muy importante en el tratamiento de fondo
del asma. Sin embargo, actualmente no existe eviden-
cia suficiente para utilizarlos como tratamiento de
choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar
la dosis al alta en pacientes que los reciben habitual-
mente como tratamiento de fondo, aunque no se deben
suspender durante la crisis. Dado que, segn algunos
trabajos, ms de la mitad de los nios que consultan
en urgencias por una crisis aguda no estn recibien-
do el tratamiento antiinflamatorio que estara indica-
do segn las guas actuales de manejo, cada vez ms
TABLA VI.
Episdica ocasional
- Episodios de pocas horas o das de duracin
< de una vez cada 10-12/semanas
- Mximo 4-5 crisis al ao
- Asintomtico en la intercrisis con buena
tolerancia al ejercicio
Exploracin funcional respiratoria: normal en
intercrisis
Episdica frecuente
- Episodios < de una vez cada 5-6 semanas
- Mximo 6-8 crisis/ao.
- Sibilancias a esfuerzos intensos
- Intercrisis asintomticas
Exploracin funcional respiratoria: normal en
intercrisis
Persistente moderada
- Episodios > de una vez cada 4-5 semanas
- Sntomas leves en las intercrisis
- Sibilancias a esfuerzos moderados
- Sntomas nocturnos 2 veces por semana
- Necesidad de 2-agonistas 3 veces por semana
Exploracin funcional respiratoria:
- PEF o FEV1 7% del valor predicho
- Variabilidad del PEF entre el 20-30%
Persistente grave
- Episodios frecuentes
- Sntomas en las intercrisis
- Requerimientos de 2-agonistas > 3 veces por
semana
- Sntomas nocturnos > 2 veces por semana
- Sibilancias a esfuerzos mnimos
Exploracin funcional en la intercrisis:
- PEF o FEV1 < 70% de su valor predicho
- Variabilidad del PEF > 30%
*En menores de 6 aos no es preciso valorar la funcin
pulmonar a efectos de clasificacin. En el lactante, las
intercrisis se valorarn por su repercusin en su actividad
normal diaria (llanto, risa, juego y alimentacin).
autores aconsejan aprovechar el aumento de recepti-
vidad que suponen estas visitas a urgencias para ini-
ciar un tratamiento preventivo en los casos indicados.
 Crisis asmtica
Por ello recomendamos iniciar tratamiento con GCI
en los enfermos que presentan una crisis asmtica de
tal gravedad que precisen permanecer en una Unidad
de Observacin de urgencias o ingreso hospitalario,
aunque se trate del primer episodio; as como en los
enfermos catalogados de episdicos frecuentes y
persistentes moderados. Las dosis iniciales sern
dosis medias: Budesonida 200-400 g/da o Fluti-
casona 100-200 g/da, en 1-2 dosis.
Existen diferentes clasificaciones que gradan la
severidad de la enfermedad de base (la gua britni-
ca, la australiana, la espaola GEMA). Nosotros acon-
sejamos la recientemente aceptada en el consenso
intersociedades de Neumologa e Inmunologa Clni-
ca y Alergia Peditricas.
Bromuro de Ipratropio
Est claramente demostrada su eficacia bronco-
dilatadora cuando se administra en urgencias aso-
ciado a los -2 agonistas de accin corta en las cri-
sis moderadas-severas, sobre todo a dosis altas y repe-
tidas. La administracin precoz en dichas crisis de 2-
3 dosis repetidas de este frmaco (250 g/dosis), con-
juntamente con los frmacos -2, aumenta el efecto
broncodilatador de ellos, mantenindolo durante ms
tiempo, y reduciendo as el riesgo de hospitalizacin
(RR 0,75, IC 95% 0,62-0,89; NNT 12). Esta medida
teraputica es ms eficaz en nios mayores de 5 aos.
Sin embargo no debe sustituir a los agonistas -
2 adrenrgicos ni a los corticoides sistmicos; ni se
ha comprobado que despus de las 3 dosis iniciales
su administracin secuencial aporte ningn beneficio
a dichos tratamientos.
Puede ser administrado mediante nebulizacin
(250 g en < 20 kg; 500 g en > 20 kg); o mediante
MDI con cmara (4-8 puffs), teniendo en cuenta en
este caso que no debe ser utilizado en alrgicos a caca-
huetes y soja, dado que contiene lecitina de soja.
Sulfato de Magnesio
Interfiere en la contraccin del msculo liso bron-
quial mediada por calcio, produciendo mejora en la
funcin pulmonar en las primeras horas tras su admi-
nistracin. Un reciente meta-anlisis encuentra que
su uso intravenoso es efectivo para prevenir hospi-
talizaciones en nios con crisis asmticas moderada-
59
graves cuando se aaden a -2 adrenrgicos y gluco-
corticoides (NNT 4). La Revisin Cochrane recomien-
da su utilizacin en aquellos pacientes con crisis asm-
ticas graves que no responden adecuadamente al tra-
tamiento convencional. Es un tratamiento seguro en
su utilizacin en el mbito de urgencias, no encon-
trndose alteraciones hemodinmicas o neurolgicas
clnicamente significativas tras su administracin. La
dosis IV recomendada es 40 mg/kg, mximo 2 g, a
pasar diluido en SF en 20 min.
En cuanto a su uso inhalado una Revisin Coch-
rane realizada por Blitz y cols. concluye que puede
ser efectivo y seguro, pudiendo ser considerada su
nebulizacin junto con -2 adrenrgicos, especial-
mente en las exacerbaciones ms graves, en las cua-
les mejora la funcin pulmonar.
Teofilina
En la actualidad se considera un tratamiento de
segunda lnea. La ltima revisin sistemtica realiza-
da por Mitra y cols para Cochrane concluye que en
los nios con exacerbaciones graves de asma el aa-
dir aminofilina IV a los -2 adrenrgicos y corticoi-
des mejora la funcin pulmonar en las primeras 6
horas, pero no disminuye los sntomas, el nmero
de nebulizaciones, ni la duracin de la estancia hos-
pitalaria, por lo que se considera que su aportacin es
escasa. Est indicada cuando existe escasa mejora
con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con
crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a
terapia intensiva con -2 adrenrgicos y corticoides
sistmicos. Su dosis es 20 mg/kg/dia IV repartido
en 4 dosis, siendo necesario disminuirla cuando el
paciente tome teofilina retardada para el control de su
enfermedad, o cuando se utilice simultneamente eri-
tromicina.
Heliox
Es una mezcla de oxgeno y helio, habitualmen-
te 70/30 60/40, de menor densidad que el aire. Por
este motivo disminuye la resistencia al flujo areo,
mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el dep-
sito pulmonar de partculas inhaladas. Un ensayo con-
trolado encuentra beneficios en la administracin de
-2 adrenrgicos con heliox con respecto a oxgeno
en pacientes con asma moderado-severo. La Revisin
60 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Crisis asmtica

Leve: Moderada-Severa: Grave:

- Score 0 - Score 1-4 - Cianosis
- PEF > 70% - PEF < 70% - Alteracin de conciencia
- Sat O2 > 94% - Sat O2 91-94% - Sat O2 < 90%

Salbutamol MDI IA Salbutamol: 2-3 dosis cada 20 min Estabilizar

peso/3 puff (min 5; max 10) - MDI: peso/3 puff (min 5; max 10) Va IV
1-2 tandas - NEB: < 20 kg = 2,5 mg; IA Oxgeno/Heliox IIB
> 20 kg = 5 mg Valorar salbutamol o adrenalina
Prednisona oral 1-2 mg/kg IA s.c. 0,01 mg/kg IIB
B. ipratropio MDI (4-8 puff) o neb Salbutamol + Ipratropio neb
(< 20 kg = 250 g; > 20 kg = 500 g); continuo IA
(2-3 dosis) si: Score > 4; PEF < 50%; Sulfato Mg IV: 40 mg/kg IA
SatO2 < 91% IA Valorar traslado UCIP
Oxigenoterapia si < 93%
Mejora

Alta Mejora No mejora Unidad Observacin (U.O.)

Salbutamol inh. 5 puff/a demanda IA Salbutamol neb. / MDI a demanda IA
Valorar: Prednisona oral 1-2 mg/kg Prednisona (v.o./i.v.) 1-2 mg/kg
(1-2 dosis) 3-5 das (siempre en crisis 2-3 dosis IA
moderadas) IA Mejora Oxgeno/Heliox IIB
Valorar iniciar corticoide inh. (siempre
en ingressados en U.O. y en pacientes
con asma episdica frecuente y
persistente IIIB

FIGURA 1. Algoritmo de manejo de la crisis asmtica en Urgencias.

Cochrane concluye que de momento son necesarios
ms estudios para recomendar su uso rutinario.
Un resumen del esquema de manejo de la crisis
de asma en urgencias aparece en el algoritmo de la
figura 1, con los niveles de evidencia y grados de reco-
mendacin detallados.
CONSIDERACIONES GENERALES FINALES
La mayora de las crisis leves y moderadas pue-
den ser manejadas en el mbito de la atencin pri-
maria. Es necesario que los centros de salud dis-
pongan de un pulsioxmetro y un PEF para mejo-
rar la valoracin de la gravedad de la crisis de asma.
Deber derivarse al nio a Urgencias Hospitala-
rias (durante el traslado debe recibir oxgeno y -
2 adrenrgicos nebulizados) cuando haya:
- Crisis grave
- Sospecha de complicaciones
- Antecedentes de crisis de alto riesgo
- Imposibilidad de seguimiento adecuado
- Falta de respuesta al tratamiento tras ms de
10 inhalaciones de -2 adrenrgicos, SO < 93%
y/o PEF < 50% y/o ausencia de mejora cl-
nica.
En general los nios que requieren tratamiento
con -2 adrenrgicos cada dos o tres horas requie-
 Crisis asmtica
ren ingreso hospitalario, as como aqullos que
requieren oxgeno suplementario.
La mayora de los pacientes con crisis asmticas
graves que requieren ingreso hospitalario tiene
riesgo de deterioro respiratorio, por lo que han
de considerarse como crisis de riesgo vital, aun-
que slo un pequeo porcentaje precisen cuida-
dos intensivos.
En el tratamiento de la crisis en urgencias hay que
adaptar las dosis de los frmacos y los intervalos
de administracin con relacin a la gravedad de
la crisis y a la respuesta al tratamiento.
Rx de trax: no es necesario practicarla de forma
rutinaria ante una crisis de asma, aunque se trate
de un primer episodio. Las indicaciones para prac-
ticar esta exploracin son la sospecha de aire extra-
pulmonar (neumotrax, neumomediastino, enfi-
sema subcutneo), la existencia de fiebre elevada
o cuando la crisis evoluciona de forma trpida a
pesar de un tratamiento adecuado. La presencia
de asimetra en la ventilacin entre los hemitrax
y la auscultacin de estertores crepitantes son fre-
cuentes en las crisis asmticas y no justifican por
s solas la prctica de una radiografa.
Gases sanguneos: raramente producen informa-
cin adicional y no est indicado su uso rutinario.
Antibiticos: la mayora de estos episodios son
debidos a infecciones virales, por lo que la admi-
nistracin de antibiticos debe ser excepcional.
Mucolticos y antihistamnicos: no tienenpapel
teraputico en la crisis de asma.
Los nios que tras el tratamiento permanezcan
estables 3-4 horas, con PEF > 75% y SO2 > 93%,
pueden continuar el tratamiento en rgimen domi-
ciliario, recomendando -2 adrenrgicos inha-
lados, administrados a demanda.
Existen escasos protocolos sobre el episodio agu-
do del lactante, basndose la utilizacin de fr-
macos en la experiencia clnica y la extrapola-
cin de datos obtenidos de nios ms mayores.
El momento de la consulta por una crisis de asma
en un Servicio de Urgencias supone una ven-
tana de oportunidad importante para reforzar o
instaurar algunos aspectos educativos, debido a
un aumento de la receptividad del paciente y su
familia en ese momento. Cuando estemos ante
61
un paciente con una crisis deberemos incidir prin-
cipalmente en los siguientes aspectos educativos:
- Identificar y evitar desencadenantes.
- Reconocer signos y/o sntomas de empeora-
miento del asma.
- Reforzar conocimientos sobre la diferencia-
cin entre frmacos controladores y aliviado-
res.
- Revisar la tcnica de inhalacin.
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