Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Medicina
CUADERNO DE EXAMEN
MDICOS -VERSIN 0-
ADVERTENCIA IMPORTANTE
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no
tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con su versin personal en la
colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.
8. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
Hojas de Respuestas por la Mesa.
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-3-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Comentario: El caso clnico cumple dos criterios 11. Pregunta vinculada a la imagen n 11.
mayores de Duke para el diagnstico de endocarditis
Primigesta de 40+5 semanas que ingresa en
infecciosa (hemocultivos positivos para germen tpico
dilatacin por trabajo de parto y 3 cm de
e imagen compatible pseudoaneurisma y vegetacin-
dilatacin. Se realiza monitorizacin interna
en ecocardiograma transesofgico), es por ello que
con amniorrexis artificial previa obtenindose
estn indicados antibiticos endovenosos. No obstante,
lquido amnitico claro. Ante la aparicin de
la presencia de insuficiencia cardaca refractaria en la
la grfica que muestra la imagen vinculada,
endocarditis infecciosa es indicacin de ciruga urgente,
decide explorar a la paciente encontrando
adems del tratamiento antibitico. Los corticoides
que ha comenzado a sangrar de forma
endovenosos provocaran un empeoramiento del cuadro
parecida a una menstruacin y presenta dolor
clnico por la inmunosupresin que comportan y es obvio
a la palpacin uterina e hipertona uterina.
que la vigilancia estrecha del enfermo sin ms medidas
Valoracin obsttrica: longitudinal, ceflica,
teraputicas concluir en el exitus del paciente, por lo que
6 cm dilatacin y lquido amnitico meconial
se debern realizar otras medidas.
(+++). Cul sera la actitud CORRECTA?
10. Pregunta vinculada a la imagen n 10.
1. Suspender la infusin de oxitocina i.v., colocar
Mujer de 46 aos, trada a Urgencias por
a la paciente en decbito lateral izquierdo
bajo nivel de conciencia y deterioro del estado
y administracin de oxgeno. Vigilancia de
general. A su llegada a Urgencias presenta una
grfica fetal y del estado materno.
tensin arterial de 80/40 mmHg, una frecuencia
2. Laparotoma urgente por sospecha de rotura
cardiaca de 120 lpm y una temperatura de
uterina para extraccin fetal inmediata y sutura
38.5C. En la exploracin fsica realiza muecas
del desgarro uterino.
de dolor a la palpacin en el epigastrio y
3. Realizara una microtoma de sangre fetal y
presenta defensa peritoneal. En la analtica
segn su valor decidira hacer una cesrea.
destaca una Hb de 10.5 y unos leucocitos de
4. Extraccin fetal inmediata mediante cesrea
17000. Su acompaante nos informa que a
por la aparicin de DPPNI.
raz de un cuadro de dolor abdominal ha sido
diagnosticada recientemente de una lcera.
Solicita una radiografa de trax que es la que
Respuesta correcta: 4
muestra la imagen vinculada. Qu medidas
de las siguientes NO tomara en esta paciente
Comentario: Caso clnico de metrorragia del tercer
a continuacin?
trimestre de aparicin intraparto y que se corresponde
con un Abruptio Placentae. Los datos fundamentales
1. Endoscopia digestiva alta urgente. para el diagnstico son la aparicin de dolor a la palpacin
2. Expansin volumtrica con cristaloides y uterina, hipertona y las alteraciones en la grfica fetal. Si
coloides. observas la grfica, vers que aparecen DIPS II seguidos
3. Antibioterapia emprica. de una bradicardia fetal con recuperacin parcial. Ante
4. Tomografa axial computerizada. la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), estar indicada la realizacin una
cesrea urgente.
Respuesta correcta: 1
-5-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
12. Pregunta vinculada a la imagen n 12. 14. Pregunta vinculada a la imagen n 14.
Una persona con lumbalgia presenta la Paciente de 40 aos en su segunda gestacin.
radiografa de columna que se observa en Acude de 12 semanas a consulta para
la imagen vinculada. Cul es el diagnstico realizar la ecografa del primer trimestre.
MENOS probable? El embrin tiene un CRL de 62 mm, acorde
a su amenorrea, y realizamos la medicin de
la traslucencia nucal (TN) para el cribado
1. Metstasis de carcinoma de prstata.
de sndrome de Down, la cual se muestra en
2. Metstasis de carcinoma de mama.
la imagen vinculada. Cul de las siguientes
3. Enfermedad de Paget.
afirmaciones es INCORRECTA?
4. Mieloma mltiple.
13. Pregunta vinculada a la imagen n 13. Comentario: La traslucencia nucal es una acumulacin de
lquido linftico en la nuca. Si mide ms del 95 percentil
Seleconsultaparaevaluarelsiguientehemograma,
para su normalidad, lo que suele estar en torno a 3 mm,
realizado como estudio preoperatorio para una
es marcador de cromosomopata, fundamentalmente de
ciruga menor ambulatoria: leucocitos 15.000/
sndrome de Down. En el sndrome de Turner se puede
microL, plaquetas 510.000/microL, hemoglobina
apreciar una imagen de edema tabicado debido a un
14g/Dl, vcm 90/L y el frotis de la imagen. El
higroma qustico. Tambin se ha observado aumentado
paciente no refiere como antecedentes de inters
en cardiopatas fetales, por eso la respuesta 2 es falsa.
informacin, excepto que hace aos sufri
Debe medirse entre las semanas 10 y 14.
un accidente de trfico con politraumatismo
que precis varias operaciones y mltiples
15. Pregunta vinculada a la imagen n 15.
transfusiones sanguneas. En la exploracin
fsica se aprecian varias cicatrices quirrgicas Paciente de 70 aos que acude a su consulta por
en extremidades y abdomen. La explicacin prdida de audicin progresiva, con dificultad
MS probable de los hallazgos del hemograma de entendimiento en las conversaciones en
(imagen vinculada), es: grupo y con ruidos de fondo. Qu patologa
debera sospechar ante la audiometra de la
imagen vinculada?
1. Hepatopata crnica de origen viral secundaria
a las transfusiones.
2. Neoplasia mieloproliferativa crnica. 1. Presbiacusia.
3. Neoplasia oculta. 2. Otoesclerosis neurosensorial bilateral.
4. Esplenectoma. 3. Hipoacusia neurosensorial por ototxicos.
4. Sndrome de Mnire bilateral.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 1
Comentario: Ya solo los antecedentes y la exploracin
fsica hacen pensar en la respuesta correcta, que puede Comentario: La presbiacusia es la patologa del odo con
ocasionar leucocitosis, trombocitosis y los cuerpos de prdida neurosensorial ms frecuente de forma global.
Howll-Jolly que aparecen en la imagen, remanentes Suele debutar a los 60 aos, es de carcter simtrico y
nucleares que persisten en el eritrocito por la ausencia de progresivo. Presenta el fenmeno de reclutamiento o
bazo. La hepatopata crnica, mediante hiperesplenismo, roll-over con forma de campana en la audiometra
ocasionara citopenias sanguneas. La neoplasia oculta verbal (dificultad en la inteligibilidad). Si existe una
puede ocasionar leucocitosis y trombocitosis reactivas, prdida marcada se recomienda adaptacin de prtesis
pero sera esperable anemia. auditivas.
-6-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-7-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-8-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-9-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Comentario: La presencia de un infiltrado intersticial Comentario: Nos hablan de un paciente asintomtico que
bilateral asociado a adenopatas hiliares bilaterales debe en un examen rutinario se observa una masa palpable
hacerte pensar en la posibilidad de una sarcoidosis pulmonar abdominal que no cruza la lnea media, deberamos pensar
evolucionada como primera opcin. No es el patrn observado que puede tratarse de un nefroblastoma o tumor de Wilms
en la neumona eosinfila crnica que muestra un patrn por lo que siempre hay que realizar radiografa de trax,
en negativo de edema agudo de pulmn. En la histiocitosis ya que este tumor puede producir metstasis pulmonares
observaramos un patrn intersticial de predominio en lbulos como se observa en el TC torcico. Puede cursar con HTA
superiores sin grandes adenopatas bilaterales con ndulos y por la afectacin renal, pero recuerda que NO SE DEBE
quistes. Finalmente, la fibrosis pulmonar idioptica muestra biopsiar para no producir diseminacin del tumor.
predileccin por los lbulos inferiores con un patrn reticular
difuso sin grandes adenopatas hiliares bilaterales. 29. Pregunta vinculada a la imagen n 29.
Lactante varn de 20 das de vida trado a
27. Pregunta vinculada a la imagen n 27.
la urgencia por vmitos en todas las tomas
Paciente intervenido por ciruga endoscpica de 24 horas de evolucin. Regurgitador
nasosinusal por sinusitis crnica. Se muestra habitual. Afebril. No ambiente epidmico
la imagen de la ciruga (imagen vinculada), familiar. El nio presenta buen estado general.
que corresponde a: Usted indica la realizacin de una ecografa
abdominal como complemento al diagnstico
(imagen vinculada). Seale la opcin FALSA:
1. Esfenoidotoma y frontostoma de fosa nasal
derecha.
2. Maxilectoma y etmoidectoma anterior de fosa 1. El cuadro que sospecha es una estenosis
nasal derecha. hipertrfica de ploro.
-10-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
2. Los vmitos tpicamente son no biliosos. del protocolo y han finalizado el estudio. Es el anlisis
3. Los casos habituales pueden diagnosticarse por utilizado en los ensayos de no-inferioridad. Como podemos
el patrn clnico caracterstico y la identificacin ver en la tabla, basndonos en el anlisis por protocolo se
de la masa pilrica en la exploracin fsica o en puede concluir que el rivaroxabn es no-inferior a la warfarina
la ecografa. con p <0.001 e IC95% (0.66-0.96). No tiene sentido decir
4. Debe intentarse siempre el tratamiento que el frmaco antiguo es no-inferior al experimental, por
conservador y la ciruga es la ltima eleccin. lo que deber demostrar otros beneficios (biodisponibilidad,
posologa, interacciones, efectos adversos) para ser de
eleccin ya que ser ms caro (respuesta 4 correcta).
Respuesta correcta: 4 Recuerda que, en la mayora de estudios, consideramos
que existen diferencias estadsticamente significativas
Comentario: Caso clnico tpico de estenosis hipertrfica cuando p es inferior a 0.05 y el intervalo de confianza al
del ploro, diagnstico al que deberas haber llegado sin 95% no incluye el valor nulo (en caso de la Hazar Ratio:
ayuda de la imagen adjunta. El protagonista suele ser, el 1). El anlisis por intencin de tratar incluye a todos los
como en este caso, un nio de unos 20 das de vida, pacientes aleatorizados en el grupo al que fueron asignados,
con vmitos inicialmente ocasionales, pero que despus independientemente de si finalizaron el estudio. Es el anlisis
aparecen en relacin con cada toma. Por supuesto, los utilizado en los estudios de superioridad. Como podemos
vmitos no son biliosos, ya que la regin estenosada es ver en la tabla, basndonos en el anlisis por intencin de
proximal a la desembocadura de las vas biliares. Desde tratar, no se puede concluir que el rivaroxabn sea superior
el punto de vista de la tcnica de examen, al pedirnos la al frmaco control con p = 0.12 e IC95% (0.75-1.03). Dado
falsa, la consecuencia lgica es que existan tres opciones que el anlisis por intencin de tratar incluye a todos los
ciertas. Como en varias de ellas se habla de estenosis pacientes aleatorizados, siempre tendr ms observaciones
pilrica (1), masa pilrica (3), el diagnstico es que el anlisis por protocolo.
evidente, con foto o sin ella. En la imagen adjunta podemos
ver un engrosamiento del ploro en la parte izquierda de 31. Un hombre obeso de 55 aos con historia
la imagen, y una imagen redondeada, en la derecha, una de diabetes mellitus no insulindependiente
imagen transversal del ploro hipertrofiado. Sin embargo, es conducido a Urgencias porque su familia
insistimos una vez ms en que las fotografas, en muchos lo nota confuso. La familia cree que est
casos, ejercen un papel fundamentalmente decorativo. tomando unas pastillas para tratar su
azcar. Aunque la exploracin neurolgica
30. Pregunta vinculada a la imagen n 30. no muestra ninguna focalidad, est
claramente desorientado. Todos los estudios
El estudio ROCKET-AF compar
de laboratorio son normales excepto una
el tratamiento con rivaroxabn (un
glucemia de 1,7 mmol/1 (30 mg/dl). Cul
anticoagulante oral inhibidor directo del
de las siguientes afirmaciones respecto a la
factor Xa) versus la warfarina en pacientes con
situacin actual es CORRECTA?
fibrilacin auricular no valvular. El objetivo
primario (primary end-point) fue la incidencia
1. Se debe tratar al paciente con glucosa
de ictus o embolia sistmica. Respecto a
intravenosa hasta que la concentracin srica
la siguiente tabla de resultados (imagen
de glucosa se normalice y despus darle de alta.
vinculada), indique la opcin CORRECTA:
2. Si el paciente ha estado tomando glipicida, es
probable que la duracin de la hipoglucemia
1. Basndonos en el anlisis por protocolo, se sea corta.
puede concluir que warfarina es no-inferior a 3. No es probable que est elevada la concentracin
rivaroxabn para el end-point primario. de insulina del paciente.
2. Basndonos en el anlisis por intencin de 4. Se debe ingresar al paciente.
tratar, se puede concluir que rivaroxabn es
superior a warfarina para el end-point primario.
3. A diferencia de lo que cabra esperar, en este estudio Respuesta correcta: 4
se han incluido menos pacientes en el anlisis por
intencin de tratar que en el anlisis por protocolo. Comentario: Una pregunta muy importante para el Examen
4. Dados los hallazgos del estudio, rivaroxabn MIR. Debes recordar que las hipoglucemias por sulfonilureas
debe aportar otros beneficios distintos a la suelen ser ms graves y prolongadas que las secundarias a la
eficacia del end-point primario para ser el insulina, por lo que este tipo de pacientes deben ser ingresados
frmaco recomendado. al menos durante 24 horas (respuesta 4 correcta).
-11-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-12-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
4. La enfermedad de Graves, el bocio multinodular papel que desarrolla en la enfermedad. La diabetes tipo
hiperfuncionante y el adenoma txico producen 1 tiene una herencia poco conocida pero parece que se
agrandamiento del tiroides, pero pueden localiza en el cromosoma 6, adems influyen factores
distinguirse por su imagen en la gammagrafa. ambientales que podran desencadenar la enfermedad
como ciertas infecciones vricas o la introduccin
temprana de leche de vaca en la dieta del beb. En la
Respuesta correcta: 2 diabetes tipo 1 se producen alteraciones celulares con
infiltracin del pncreas por linfocitos T citotxicos y
Comentario: La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) macrfagos y alteraciones humorales, con la produccin
es la causa ms frecuente de hipertiroidismo primario en de anticuerpos como los anti-GAD y anti- IA2. Como no
adultos en edades medias de la vida (tpicamente mujeres existe ningn tratamiento eficaz para prevenir la diabetes
jvenes). Se caracteriza por un curso crnico con brotes de tipo 1, no est indicada la determinacin de anticuerpos
hipertiroidismo. El diagnstico se apoya en la existencia en familiares de diabticos. Hay pacientes diabticos tipo
de anticuerpos antitiroideos positivos (caractersticamente 1 que carecen de marcadores inmunolgicos que indiquen
de anticuerpos frente al receptor de TSH o estimulantes la presencia de un proceso destructivo autoinmunitario y
del tiroides, TSI, que son responsables del hipertiroidismo se dice que padecen una diabetes tipo 1.
fetal o neonatal transitorio en hijos de mujeres con EGB
durante el embarazo). Otras causas de hipertiroidismo 38. Paciente afectado de SIDA que, tras haber
primario con hipercaptacin gammagrfica son el empezado tratamiento con ketoconazol por
adenoma txico y el BMNT. Este ltimo es la causa micosis sistmica, consulta en Urgencias por
ms frecuente de hipertiroidismo en ancianos (respuesta dolor abdominal e hipotensin. La analtica
2 falsa). En los casos de hipocaptacin gammagrfica, detecta hiponatremia franca e hiperpotasemia.
debemos descartar como primeras posibilidades la Cul de las siguientes entidades se deber
existencia de un hipertiroidismo en el seno de una sospechar?
tiroiditis (subaguda, indolora o por una Hashitoxicosis)
o una tirotoxicosis facticia, u otras causas menos 1. Shock anafilctico.
probables como el struma ovarii (teratoma ovrico con 2. SIADH.
tejido tiroideo diferenciado que produce hipertiroidismo) 3. Insuficiencia suprarrenal.
o las metstasis funcionantes de carcinoma folicular de 4. Shock sptico.
tiroides, que cursan sin bocio.
-13-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
principal. Se han asociado al MEN 1. Pueden cosecretar 3. G: 300 mg/dl, Na: 138 mEq/l, B: 25 mEq/l, pH:
otros pptidos como polipptido pancretico, gastrina, 7,4, Cet: positiva.
somatostatina, etc. Clnicamente se manifiesta como 4. G: 400 mg/dl, Na: 148 mEq/l, B: 25 mEq/l, pH:
el sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis 7,41, Cet: negativa.
y deep vein thrombosis). La hiperglucemia suele ser
leve y no produce cetoacidosis. El eritema necroltico
migratorio es el exantema tpico del glucagonoma, y es Respuesta correcta: 1
eritematoso, elevado, escamoso y a veces ampolloso.
Se localiza preferentemente en cara, abdomen, perin y Comentario: Una pregunta sencilla, que adems puede
extremidades distales. Los pacientes pueden presentar resolverse por exclusin. La cetoacidosis diabtica es
otras manifestaciones sistmicas como prdida de peso, una complicacin tpica de la diabetes tipo 1. Para que
anemia, enfermedad tromboemblica y otras alteraciones aparezca, debe existir un dficit de insulina, con aumento
mucocutneas (glositis, queilitis, estomatitis, pelo fino, de las hormonas contrarreguladoras, sobre todo el
uas distrficas). El diagnstico se realiza demostrando glucagn. Bioqumicamente, se define como: glucemia
niveles de glucagn en ayunas muy altos (> 1.000 ng/l mayor de 300 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos, acidosis
se considera diagnstico, y por encima de 500 ng/l muy metablica con anin gap elevado y disminucin del
probable). El tratamiento quirrgico es curativo solo en bicarbonato plasmtico. Conociendo esto, analicemos las
una minora de casos. Con frecuencia, la ciruga tiene posibles respuestas:
como objetivo reducir la masa tumoral. La quimioterapia Las opciones 2 y 4 quedan descartadas. Sin cetonuria,
no es til. El tratamiento con anlogos de SS da buenos sera muy osado hablar de una cetoacidosis diabtica.
resultados. El exantema responde en algunos casos al Con esto, solo ofreceran duda las opciones 1 y la 3, y
tratamiento con zinc o con aminocidos intravenosos; sin nos quedaramos con la opcin 1.
embargo, la alteracin dermatolgica suele reaparecer a La opcin 3 es incorrecta, porque un pH de 7.4 con
pesar del tratamiento. un bicarbonato normal (25) descarta la presencia
de acidosis metablica. Recuerda que el concepto
40. Un paciente con soporte nutricional enteral de acidosis metablica EXIGE disminucin del
presenta, a las 72 horas de iniciar la nutricin bicarbonato srico.
enteral, una analtica que muestra una Con esto, vemos que slo la respuesta 1 entrara en
hipofosforemia e hipopotasemia, con clnica la definicin.
de insuficiencia cardiaca. El paciente es
diagnosticado de sndrome de realimentacin. 42. Paciente diabtico tipo 2 de 56 aos, fumador
Indique cul de los siguientes factores NO moderado, con sobrepeso (IMC de 29), acude
se considera de riesgo para que un paciente a su consulta para revisin. Actualmente est
presente este cuadro: en tratamiento con metformina e insulina
glargina 15 unidades antes del desayuno. En
1. Malnutricin calrica previa. la exploracin destaca permetro de cintura
2. Anorexia nerviosa. de 120 cm y TA de 154/90 mmHg. En la
3. Obesidad no mrbida. analtica HbA1C de 7,1%, Creatinina 1,1 mg/
4. Ancianos. dl (normal < 1,5 mg/dl), Colesterol LDL: 180
mg/dl, HDL: 32 mg/dl y Tg: 200 mg/dl. Cul
sera la actitud MS adecuada?
Respuesta correcta: 3
1. Suspender la metformina e iniciar insulina
Comentario: El sndrome de realimentacin es una glulisina antes de desayuno, comida y cena.
complicacin grave que puede aparecer cuando se 2. Abandono del hbito tabquico, prdida de
realimenta a un paciente desnutrido o en riesgo, en peso, aadira un IECA y un fibrato.
relacin con un aporte calrico excesivo. Son situaciones 3. Abandono del hbito tabquico, prdida de
de riesgo para desarrollarlo todas aquellas que favorecen peso, IECA y estatina.
la desnutricin (anorexia nerviosa, alcoholismo, cuadros 4. Dieta y ejercicio y aadira una combinacin
gastrointestinales, ancianidad, etc.), entre las que no se IECA + ARA 2 ya que las cifras de tensin son
encuentra la obesidad (respuesta 3 falsa). muy elevadas.
-14-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
(<150 mg/dl). Para el control tensional se recomendara 45. Seale la opcin INCORRECTA respecto a
el uso de un IECA o un ARA 2, pero nunca juntos, ya los estudios de cohortes:
que no han demostrado beneficios y s aumenta el riesgo
de hiperpotasemia. El hipolipemiante ms recomendable 1. Pueden ser prospectivos o retrospectivos.
sera la estatina porque nuestra prioridad en el control de 2. Son estudios observacionales y descriptivos.
lpidos ser el colesterol LDL. 3. Permiten establecer con claridad la secuencia
temporal de los eventos de inters.
43. La probabilidad de cometer el error tipo I es: 4. Permiten medir la incidencia de enfermedad.
-15-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
1. Ensayo clnico aleatorizado doble ciego. 51. Cul de los siguientes criterios es necesario
2. Estudio de cohortes. y suficiente para establecer una relacin
3. Meta-anlisis de casos y controles. causa-efecto?
4. Serie de casos.
1. Relacin dosis-respuesta.
2. Fuerza de la asociacin.
Respuesta correcta: 1 3. Plausibilidad biolgica.
4. Ninguno de los anteriores.
Comentario: El ensayo clnico es el tipo de estudio que
ms evidencia cientfica puede aportarnos, ya que es un
estudio experimental puro. No cometas el error de pensar Respuesta correcta: 4
que los meta-anlisis son el estudio que ms evidencia
aporta; recuerda que un meta-anlisis es una revisin Comentario: Debes conocer cules son los criterios
sistemtica de diversos estudios del mismo tipo, y como epidemiolgicos de causalidad. NINGUNO de los
mximo ser igual de bueno que los estudios que revisa, criterios es necesario y suficiente por s solo para
por eso, en este caso el meta-anlisis no nos aporta ms establecer una relacin causa-efecto. Los criterios de
evidencia que el ensayo clnico, ya que es de casos y causalidad son los siguientes:
controles. - Fuerza de asociacin: cuntas veces tienen ms
riesgo de enfermar los expuestos al factor estudiado
49. Cundo utilizamos la distribucin de que los no expuestos.
Poisson? - Efecto dosis-respuesta: al incrementarse la presencia
del FR, aumente la de la enfermedad.- Secuencia
1. Cuando el tamao es grande y la probabilidad temporal: la causa debe preceder al efecto. Debe
de suceso es pequea. cumplirse obligatoriamente.
2. Cuando hay altas probabilidades. - Coherencia externa: los resultados son similares a los
3. Cuando el tamao es pequeo. de otros estudios realizados.
4. Cuando la variable es continua. - Ausencia de sesgos.
-16-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta sencilla. El valor predictivo
positivo representa la proporcin de enfermos entre los Comentario: En este caso que nos presentan, lo que
individuos clasificados por la prueba como positivos. pretendemos medir es si hay diferencias significativas en
Recuerda que su valor se ve influido por la prevalencia, la glucemia, antes y despus del tratamiento en estudio.
aumentando con sta. Por lo tanto, podemos identificar dos variables:
Variable 1. Momento de la medicin (antes o despus).
54. Si quisiera realizar un estudio y tuviera que Cualitativa dicotmica.
trabajar con una muestra sesgada, qu Variable 2. Glucemia. Cuantitativa.
parmetros utilizara?
-17-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
El test estadstico que hay que emplear es por tanto el de Respuesta correcta: 2
la t de Student. Hay que darse en cuenta de que los datos
son apareados (son test medidos en la misma muestra en Comentario: Los GRDs o grupos relacionados de
dos ocasiones distintas). Cuando se determina, como en este diagnstico son uno de los patrones ms usados en
caso, antes-despus, habra que emplear una prueba que hospitales de agudos para evaluar la complejidad
permita el manejo especfico de este tipo de datos (respuesta de los pacientes tratados. Esto permite dimensionar
2 correcta). Si existieran dos grupos distintos (por ejemplo, correctamente la gravedad de los pacientes que se tratan
uno tratado con placebo y otro con frmacos), el test habra para poder destinar los recursos adecuados.
sido tambin la t de Student, pero para datos independientes.
60. Un paciente de 40 aos se encuentra en
57. Si decidiera realizar un estudio epidemiolgico tratamiento oncolgico con adriamicina.
para estudiar una enfermedad, en cul de las Cul de las siguientes pruebas diagnsticas
siguientes patologas diseara un estudio de se le debe realizar peridicamente, adems de
casos y controles en lugar de un estudio de las necesarias por su enfermedad basal?
cohortes?
1. TAC abdominal.
1. Neumona hospitalaria. 2. Electrocardiograma.
2. Cardiopata isqumica. 3. Ecocardiograma.
3. Psoriasis. 4. Radiografa de trax.
4. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pacientes oncolgicos tratados con
Comentario: Los estudios de cohortes son ms potentes antracclicos precisan de valoracin peridica de la
que los de casos y controles para obtener evidencia funcin ventricular con ecocardiograma para descartar
causal, sin embargo, en determinadas situaciones no se la aparicin de disfuncin ventricular, que es un posible
pueden realizar. En este caso la opcin correcta sera efecto adverso de estos frmacos.
la 4, ya que es una enfermedad poco frecuente donde
realizar un estudio prospectivo como el de cohortes sera 61. Mujer de 70 aos, hipertensa y diabtica, que
de elevada complejidad, mientras que con un estudio ha trabajado de dependienta toda su vida.
retrospectivo como el de casos y controles, podramos Consulta por una lesin maleolar interna en
obtener conclusiones de una manera ms eficiente. la pierna derecha con intenso dolor durante
todo el da que empeora durante la noche. En
58. Los modelos de gestin de la calidad integran la exploracin destacan cordones varicosos no
las funciones de normalizacin y certificacin complicados en ambas extremidades y pulsos
con el objetivo de mejorar hacia la excelencia. femorales y poplteos normales con ausencia
NO es un ejemplo de modelo de gestin de la de distales. Qu exploracin deberamos
calidad: realizar en PRIMER lugar?
Comentario: Evidentemente, el fondo monetario Comentario: Como nos dicen en primer lugar, siempre
internacional no es un modelo de gestin integrada de la habr que empezar por la prueba menos cruenta y con
calidad. Fjate en los otros tres ejemplos, caractersticos mayor coste-beneficio. En este caso sospechamos que la
modelos, tomados del mundo empresarial: ISO, JCAHO y clnica de la paciente es causada por arteriopata perifrica
EFQM (el ms relevante hasta ahora en el MIR). (lesin trfica en maleo interno de pierna derecha con
ausencia de pulsos), con lo que la exploracin a realizar
59. El sistema de clasificacin de pacientes MS en primer lugar sera el ndice tobillo-brazo.
empleado en los hospitales de agudos es:
62. Todos los siguientes datos analticos son de
1. APACHE. peor pronstico en la ICC, EXCEPTO:
2. GRD.
3. PRISM. 1. BNP/NT-Pro BNP elevado.
4. RUG. 2. Troponinas elevadas.
-18-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Comentario: El catter de Swan-Ganz es un catter que se Comentario: Todas las complicaciones del IAM han
introduce desde una vena, como podra ser la yugular, hasta disminuido desde que se empez a hacer tratamiento
la arteria pulmonar. Permite estimar diferentes parmetros de reperfusin, independientemente de la modalidad.
hemodinmicos, que sern tiles en los pacientes que no Efectivamente se ven con ms frecuencia en los IAMCEST
responden adecuadamente al tratamiento de la insuficiencia que en los IAMSEST, pero esto no quiere decir que los
cardaca. Gracias a este catter, podremos ajustar de forma ltimos no puedan experimentar complicaciones.
precisa las dosis de frmacos y fluidos, en atencin a los
parmetros hemodinmicos sobre los que nos informa. El 66. Cul de las siguientes afirmaciones NO
catter de Swan-Ganz no se utiliza rutinariamente a todos es correcta con respecto a la reanimacin
los pacientes con IAM, ya que su uso no est exento de cardiopulmonar avanzada en el Servicio de
complicaciones (infeccin, rotura de la arteria pulmonar, Urgencias hospitalarias?
arritmias) y se suele emplear en aquellos pacientes que
presenten insuficiencia cardaca importante con mala 1. Aun en caso de asistolia debe intentarse
evolucin, ya que da informacin muy valiosa para el desfibrilacin como primera opcin.
manejo de estos pacientes. Permite medir: 2. La energa inicial recomendada para desfibrilar
- La presin venosa central (PVC o presin de la con un desfibrilador bifsico es de 150-200 J y
aurcula derecha). de 360 J con uno monofsico.
- La presin capilar pulmonar (o PCP o presin de 3. La adrenalina contina siendo la catecolamina
enclavamiento), que equivale a la precarga del VI. de eleccin para el tratamiento de la parada
- El gasto cardiaco, por un sistema de termodilucin cardiaca en todos los ritmos.
(y por tanto dividiendo por la superficie corporal 4. En caso de que la fibrilacin ventricular/
podremos obtener el ndice cardiaco). taquicardia ventricular persista tras 3 choques,
- Las resistencias vasculares sistmicas. debe administrarse un bolo de 300 mg de
- La presin de la arteria pulmonar (sistlica y diastlica). amiodarona.
-19-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-20-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
exploracin necesaria en principio. Lo que s nos har normalmente son sustituidos por un equivalente, como por
falta, aparte de la anamnesis, es una ergometra o, en ejemplo un ARA- II. No obstante, en esta pregunta no nos
su defecto, alguna otra prueba de deteccin de isquemia dan esta opcin, sino la de combinar hidralacina con nitratos
que nos permita estratificar a la paciente en funcin del (respuesta 2 correcta). Recuerda que esta combinacin ha
riesgo, segn el resultado obtenido. Recuerda que, si la demostrado la misma eficacia (y la misma repercusin
ergometra fuese positiva y con criterios de alto riesgo, sobre la mortalidad) que los IECAs, aunque actualmente
habra que realizar una coronariografa. se emplea poco, ya que disponemos de ARA- II.
70. Un paciente de 35 aos, varn, con antecedentes 72. Un paciente de 45 aos, con una hipertensin
de fiebre reumtica, refiere astenia y prdida esencial moderada-leve, sin repercusin
de peso desde hace algn tiempo, as como sobre rganos diana y funcin renal normal,
discreta disnea en las ltimas semanas. A la inicia tratamiento con captopril. Unos meses
auscultacin presenta un primer tono cardaco despus, comienza a presentar edemas
de intensidad mnima, desdoblamiento maleolares y orinas espumosas. La analtica
del segundo tono, as como un tercer tono en sangre y orina muestra una creatinina
bajo, acompaando de un llamativo soplo normal, hipoproteinemia y proteinuria de
holosistlico que irradia a la axila. El ECG ms de 3 g/da. No hay cambios en las cifras
muestra signos de hipertrofia auricular de complemento. Se realiza una biopsia renal
izquierda. El diagnstico MS probable es: y se retira el captopril. Unos meses despus,
la situacin clnica se ha normalizado. Cul
1. Insuficiencia mitral. ser el diagnstico de esta paciente?
2. Estenosis mitral.
3. Estenosis artica. 1. Estenosis de la arteria renal.
4. Estenosis tricuspdea. 2. Glomerulonefritis aguda.
3. Glomerulonefritis membranosa.
4. Rin pticamente normal.
Respuesta correcta: 1
-21-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-22-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
valoracin del fondo de ojo para descartar efecto de estos frmacos. La furosemida y las resinas
retinopata hipertensiva. de intercambio bajan el potasio ms lentamente, pero lo
2. Es necesario disminuir la TA sistlica por eliminan definitivamente del cuerpo, a travs de la orina
debajo de 120 mmHg. o de las heces respectivamente.
3. El proceso actual podra ser originado por un
brote lpico. 78. Un varn de 35 aos est en estudio por
4. Est indicado el tratamiento urgente con elevacin de creatinina en un anlisis
plasmafresis. rutinario. Tiene antecedentes familiares de
enfermedad renal y una ecografa con riones
grandes con quistes bilaterales, cul ser su
Respuesta correcta: 2 PRINCIPAL sospecha diagnstica?
-23-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-24-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
84. Un paciente de 76 aos, fumador, acude 86. Varn de 77 aos, con antecedentes personales
a la consulta por un cuadro insidioso de de HTA, hiperplasia benigna de prstata,
disuria, polaquiuria y tenesmo de varios fractura de meseta tibial en rodilla derecha en
meses de evolucin que no ha mejorado su juventud y EPOC leve, sin oxigenoterapia
con tratamiento antibitico. Ha presentado domiciliaria, en tratamiento con tiotropio, sin
mltiples urocultivos negativos. Se le realizan agudizaciones en los dos ltimos aos, que
citologas urinarias que resultan ser positivas. acude a la consulta por presentar dolor de aos
La cistoscopia es normal, pero las biopsias de evolucin en la rodilla derecha, que en los
aleatorias informan de carcinoma in situ ltimos tres meses ha empeorado hasta hacer
difuso. En cuanto al tratamiento de este prcticamente imposible la deambulacin
paciente: sin la ayuda de muletas. En la exploracin
fsica presenta: tumefaccin moderada de
1. Se trata de una lesin vesical premaligna, por rodilla derecha, con signo de choque +++,
lo que el tratamiento puede diferirse siempre cepillo +++, Zhlen +++, F/E 120/-10, dolor
y cuando se puedan realizar seguimientos a la palpacin en regin metafisaria tibial
seriados cada seis meses. interna, maniobras meniscales positivas para
2. Se deber realizar una RTU vesical para menisco interno, cajones anterior y posterior
confirmar la histopatologa de la mucosa negativos, estabilidad al varo y al valgo
vesical. forzados de la rodilla y tumoracin en hueco
3. Se deber iniciar tratamiento con instilaciones poplteo, compatible con quiste de Baker. En
vesicales de BCG. la telerradiografa se observa la existencia
4. Se deber realizar cistectoma radical previo de un genu varo severo de la rodilla derecha,
estudio de extensin para descartar lesin a con osteofitos e importante esclerosis a nivel
distancia. de la tibia y aplanamiento condilar interno
con importante esclerosis. En la radiografa
lateral de la rodilla apreciamos importante
Respuesta correcta: 3 osteofitosis en la rtula, con disminucin del
espacio femoropatelar. Con el diagnstico de
Comentario: El tratamiento adecuado para el carcinoma gonartrosis tricompartimental, se propone
in situ vesical es la instilacin vesical de BCG. al paciente la realizacin de una artroplastia
total de rodilla derecha. Si tomamos en
85. Un paciente de 26 aos, sin antecedentes consideracin todos sus antecedentes, qu
mdico-quirrgicos previos, acude a medida sera MS apropiada realizar en el
Urgencias por disnea de 15 das de evolucin. postoperatorio, teniendo en cuenta la ciruga?
En la exploracin fsica no se detecta ningn
hallazgo de inters, excepto un ndulo de 1. Iniciar oxigenoterapia.
consistencia dura en el testculo izquierdo. 2. Aumentar la dosis de broncodilatadores.
Se le realiza una radiografa de trax, 3. Realizar espirometra.
objetivndose mltiples ndulos pulmonares 4. Establecer profilaxis con heparina.
en suelta de globos. En su analtica destacan
una B-hCG de 30.000 mIU/ml. Cul le parece
el origen MS probable de la patologa de Respuesta correcta: 4
este cuadro?
Comentario: La ciruga a la que se someter el paciente
1. Seminoma. es de alto riesgo para trombosis venosa profunda y,
2. Angiomiolipoma renal. eventualmente, tromboembolismo pulmonar. Si adems
3. Coriocarcinoma testicular. consideramos que el paciente padece EPOC, que tambin
4. Linfoma no Hodgkin. es factor de riesgo para este problema, se comprende la
necesidad de establecer profilaxis anticoagulante con
heparina de bajo peso molecular en el postoperatorio.
Respuesta correcta: 3
-25-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-26-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
57%; VEMS 1855 ml(45%), CPT 92% y su 92. Una paciente de 32 aos acude a su consulta
afectacin clnica estimada por CAT es de por disnea progresiva de larga evolucin que
8. Solo ha presentado una agudizacin en el en la actualidad se ha hecho de pequeos
ltimo ao. En qu categora situara a este esfuerzos. En la exploracin se objetiva
paciente? ingurgitacin yugular. La radiografa de trax
muestra arterias pulmonares prominentes y
1. EPOC A. el ECG muestra bloqueo completo de rama
2. EPOC B. derecha. Respecto a la entidad diagnstica
3. EPOC C. que sospecha, cul de las siguientes pruebas
4. EPOC D. considera que puede ayudarle a obtener el
diagnstico de certeza?
-27-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
las cadenas paratraqueales (en este caso probablemente 4. Incorporacin activa de la familia en el proceso
estn afectadas) y subcarnicas. El hecho de encontrar de comunicacin-informacin con el enfermo y
una adenopata de 1.5 cm con el TAC no implica que sea su equipo.
necesariamente tumoral, de ah que sea necesaria una
tcnica invasiva.
Respuesta correcta: 2
94. Paciente de 71 aos, fumador activo y
diagnosticado de EPOC tipo bronquitis Comentario: El manejo del paciente terminal es un
crnica, en tratamiento con tiotropio y tema que se pregunta de forma espordica en el examen
salmeterol. Consulta por aumento de su tos MIR. Una idea muy importante que debes tener en
habitual. En la Rx de trax se observa una cuenta es la importancia de la integracin familiar en
atelectasia del LSD. En la TAC torcica las decisiones, cuidados mdicos y emocionales del
se comprueba la existencia de atelectasia enfermo. Los cuidados mdicos son objeto del equipo
del LSD, sin adenopatas mediastnicas mdico y de Enfermera de atencin familiar pero no de
patolgicas ni otras lesiones. Se le realiza forma exclusiva, dado que todas las facilidades son pocas
una broncoscopia, donde se observa una en una situacin as, los familiares deben ser instruidos
obstruccin completa del LSD por una masa en detectar posibles complicaciones y de ayudar en la
endobronquial que se biopsia, con resultado medida de lo posibles a la atencin integral del paciente,
de carcinoma epidermoide. En la PET no se incluidos los cuidados mdicos.
observa captacin anormal a ningn nivel.
Se le realiza una exploracin funcional 96. Ante un nio de 9 aos que acude por lesiones
respiratoria con el siguiente resultado: FVC pustulosas superficiales, erosiones y costras
4280 ml (81%), FEV1 1800 ml (65%), FEV1/ amarillentas alrededor de la boca y las
FVC 0,61, DLco 61%. Seale la opcin aberturas nasales, pensaremos en:
CORRECTA:
1. Dermatitis seborreica.
1. Es necesario realizar mediastinoscopia. 2. Eccema de contacto.
2. Es necesario realizar un test de esfuerzo 3. Herpes simple.
cardiopulmonar. 4. Imptigo contagioso.
3. Hay que realizar una lobectoma superior
derecha con linfadenectoma mediastnica.
4. Hay que realizar una neumonectoma derecha Respuesta correcta: 4
con linfadenectoma mediastnica.
Comentario: El imptigo contagioso es una infeccin
bacteriana superficial cuya causa ms frecuente son los
Respuesta correcta: 2 cocos grampositivos, en primer lugar S. aureus, seguido
por S. pyogenes. Clnicamente, cursa sin afectacin del
Comentario: Se trata de un paciente resecable (T2 N0 M0) estado general y se caracteriza por la presencia de costras
por lo que en principio la opcin teraputica de eleccin amarillentas (melicricas).
sera la lobectoma superior derecha. Sin embargo la
exploracin funcional muestra un FEV1 y una DLco 97. Hombre de 62 aos con antecedentes de
por debajo del 80%, por lo que no podemos afirmar que hbito enlico importante, portador de
sea operable, y es necesario realizar un test de esfuerzo virus de hepatitis C, sigue tratamiento con
cardiopulmonar para medir el consumo mximo de ibuprofeno por una tendinitis en hombro
oxgeno (VO2 pico). derecho, acude a su dermatlogo porque
despus de pasar dos semanas de vacaciones
95. La situacin de enfermedad terminal afecta en la playa observa la aparicin de ampollas
tambin al entorno relacional del enfermo. tensas en dorso de manos. A la exploracin
Los objetivos de trabajo con la familia edemas de localizacin y ligera hipertricosis
deben dirigirse a reducir el dolor emocional, malar. El diagnstico MS probable es:
incrementar sus habilidades para cuidar y
aumentar su capacidad de reparacin hacia 1. Epidermolisis ampollosa adquirida.
la persona que muere. Con respecto a estos 2. Porfiria cutnea tarda.
objetivos, seale la opcin FALSA: 3. Reaccin fototxica.
4. Porfiria aguda intermitente.
1. Deteccin de necesidades individuales e
intervencin en su resolucin.
2. Evitar la incorporacin de la familia en la Respuesta correcta: 2
teraputica del paciente. Esta funcin debe ser
realizada por el Equipo de Atencin Primaria. Comentario: Pregunta muy tpica en el MIR, casi regalada,
3. Prevencin y tratamiento del proceso de duelo. que no debera habernos causado ningn problema.
-28-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Ante una hepatopata con ampollas tensas en el dorso 1, ya que la aracnodactilia es especialmente frecuente en
de las manos e hipertricosis malar, no hay que dudarlo. esta enfermedad. La pregunta no est, estrictamente, bien
De hecho, en el Manual CTO aparece una caricatura construida, ya que la aracnodactilia no es una enfermedad
muy fcil de recordar. Recuerda que, aparte, existe como tal, pero el resto de las opciones no encajaran, por
fotosensibilidad. A diferencia del resto de las porfirias, lo que es la mejor solucin. Respecto a la paciente de la
que son de origen gentico, en este caso puede ser pregunta, merece la pena darse cuenta de los siguientes
adquirida. Recuerda tambin que el tratamiento consiste detalles:
en flebotomas (y cloroquina, ya que este frmaco puede - Talla elevada (juega de pvot) y tipo astnico.
disminuir la fotosensibilidad). Ambos elementos son caractersticos del fenotipo del
sndrome de Marfan.
98. Un varn de 60 aos ingresa en un centro - Calza un 42 (no est mal para una nia de 14 aos).
hospitalario aquejado de una neumona - Esguinces de repeticin, lo que traduce hiperlaxitud.
lobar. A las dos semanas de su estancia, nota - Presencia de escoliosis.
la aparicin en el tronco de mculas caf - Sensacin disneica y palpitaciones. Recuerda que el
con leche, menores de 1 cm, asintomticas sndrome de Marfan se asocia al prolapso de la vlvula
y que se descaman al rascarlas. Cul es su mitral.
diagnstico? - Prdida de agudeza visual. Esto puede ocurrir en el
Marfan, ya que se asocia a enfermedades del cristalino
1. Pitiriasis versicolor. (colobomas, subluxacin, etc.).
2. Eccema seborreico. En la acromegalia, tambin podra haber talla elevada,
3. Liquen ruber plano. pies grandes y prdida de agudeza por compresin
4. Miliaria. hipofisaria en relacin con el adenoma, pero no explicara
la hiperlaxitud, las palpitaciones ni la escoliosis.
-29-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-30-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-31-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
son habitualmente el motivo de consulta. Esta de los msculos isquiotibiales con limitacin de la flexin
enfermedad es producida por una bacteria grampositiva del tronco. Pueden existir sntomas neurolgicos y
llamada Tropheryma whippelii. Las manifestaciones deformidad de la columna si el desplazamiento es muy
extraintestinales incluyen artritis no deformante (que marcado y existe escoliosis asociada. La espondilolisis se
puede preceder en muchos aos a las manifestaciones aprecia en las radiografas oblicuas como borramiento
gastrointestinales), fiebre, linfadenopata perifrica, del cuello del perrito de La Chapelle. El grado de
trastornos neurolgicos, enteropata pierdeprotenas, desplazamiento se valora en la radiografa lateral
manifestaciones cardacas, hiperpigmentacin cutnea, utilizando la escala de Meyerding:
etc. La biopsia de intestino delgado es diagnstica, -Grado I (<25%).-Grado II (25- 50%).
demostrando una gran infiltracin de la mucosa y ganglios -Grado III (50- 75%).-Grado IV (75- 100%).
por macrfagos con inclusiones PAS positivas. Se dispone -Grado V (>100% o espondiloptosis).
de tcnicas de PCR aplicables a suero. Se cree que la La presentacin clnica depende del grado. El grado I y II
patogenia de la enfermedad radica en la incapacidad de suele cursar con dolor episdico local, y el grado III y el
los macrfagos para eliminar la bacteria. Tambin hay un IV cursa con un dolor duradero y mantenido acompaado
aplanamiento de las vellosidades y dilataciones linfticas; de deformidad del tronco, con prdida o inversin de la
los macrfagos estn llenos de bacilos redondeados que lordosis lumbar (dato que nos ofrecen en el enunciado),
desaparecen con tratamiento antibitico. Una apariencia alteracin de la marcha y contractura de isquiotibiales.En
similar de los macrfagos puede verse en las infecciones los grados III y IV, el dolor radicular y el compromiso
intestinales por Mycobacterium avium- intracellulare, neurolgico son muy infrecuentes, si no coexisten con
aunque en este caso la tincin de Ziehl- Neelsen es otras patologas como una hernia discal concomitante.
positiva. Sin tratamiento, la enfermedad de Whipple es Puede utilizarse TAC para valorar la zona de la pars y
mortal. Sin embargo, casi todos los pacientes curan con resonancia magntica en presencia de sintomatologa
antibiticos. El frmaco de eleccin es el cotrimoxazol, neurolgica.
que se administra durante largos perodos, habitualmente
durante un ao. 110. Paciente de 25 aos que acude a Urgencias
tras sufrir accidente esquiando. Refiere
109. Una mujer de 23 aos, de profesin focalidad traumtica en su rodilla derecha.
administrativa, consulta por dolor lumbar En la exploracin presenta dolor en la cara
de intensidad progresiva irradiado a nalgas, interna de la rodilla que se exacerba al forzar
sobre dolor crnico leve, tolerable, de el valgo a 30 grados de flexin. Las pruebas
aproximadamente 10 aos de evolucin. El meniscales son negativas. En lo que respecta
dolor no se irradia a miembros inferiores, a la patologa que sufre el paciente, seale la
empeora con la bipedestacin y desaparece en opcin CORRECTA:
sedestacin y en la cama. En la exploracin
llama la atencin el aplanamiento de la lordosis 1. Requiere una RMN para su diagnstico.
y que la paciente no es capaz de tocarse los 2. Es muy probable que tenga derrame articular.
pies con las rodillas extendidas. Cul puede 3. La exploracin con la rodilla en extensin
ser la PRIMERA sospecha clnica? completa tiene idntico significado.
4. Su lesin es la ms frecuente de las lesiones de
1. Hernia discal con compresin radicular. los ligamentos de la rodilla.
2. Espondilodiscitis.
3. Escoliosis lumbar.
4. Espondilolistesis. Respuesta correcta: 4
-32-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Comentario: El nervio cubital, al lesionarse, presenta las 1. Suspender clopidogrel 7 das previos a
siguientes manifestaciones: la intervencin y mantener el resto de la
- Sensitivas: Hipoestesias y parestesias en el tercio medicacin hasta el da de la ciruga.
cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso, 2. Sustituir clopidogrel y salicilato por HBPM
quinto dedo y mitad cubital del cuarto. a dosis profilctica tromboemblica 7 das
- Motoras: Dependen del carcter proximal o distal de previos a la intervencin y mantener el resto de
la lesin: la medicacin hasta el da de la ciruga.
Distal: Dificultad para mover el quinto dedo, 3. Suspender clopidogrel y atenolol, 7 y 2 das
para separar y juntar los dedos, hiperextensin previos a la intervencin respectivamente.
de las metacarpofalngicas con flexin de las 4. Suspender clopidogrel y cido acetil-saliclico
interfalngicas del cuarto y quinto dedo. Signo de 7 das previos a la intervencin.
Froment positivo.
Proximal: al cuadro descrito se aade la dificultad
para la flexin de la mueca. Respuesta correcta: 1
113. Acerca de la tcnica de intubacin orotraqueal, Comentario: Pregunta acerca del manejo de medicacin
es CIERTO que: antiagregante y cardiovascular en el paciente con cardiopata
isqumica revascularizada. La doble antiagregacin en
1. El laringoscopio se introduce por la comisura paciente con stent recubierto est indicada durante un ao.
bucal izquierda con el objetivo de retirar la Si durante este primer ao el paciente debe ser sometido a
lengua. una intervencin quirrgica, especialmente en el caso de que
2. La colocacin correcta del paciente consiste sea de alto riesgo hemorrgico como lo es la neurociruga,
en flexin cervical baja y extensin crvico- el clopidogrel y otros antiagregantes atpicos debern ser
occipital. suspendidos siete das antes de la intervencin, debido al
3. La maniobra BURP puede dificultar la ritmo de recambio plaquetario del organismo. El cido acetil-
intubacin al comprimir la glotis desde el saliclico deber mantenerse incluyendo el da de la ciruga,
exterior. siempre y cuando la dosis no exceda los 150 mg diarios. Los
4. Es necesario calzar la epiglotis para realizar la betabloqueantes no deben suspenderse, ya que mejoran la
intubacin. morbimortalidad perioperatoria (respuesta 1 correcta).
-33-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
115. La causa MS frecuente de abortos de Comentario: El cncer de crvix en la mayora de los casos
repeticin en el primer trimestre de la permanece asintomtico. En etapas tardas, el sntoma
gestacin es: ms precoz y caracterstico es la metrorragia. Tambin
es posible que aparezca leucorrea, que, en la enfermedad
1. Edad materna. avanzada, es ftida.
2. Anomalas cromosmicas.
3. Diabetes mellitus. 118. El estadiaje del adenocarcinoma de
4. Malformaciones fetales. endometrio se realiza en la actualidad con:
1. El sntoma ms frecuente es la leucorrea 120. Mujer de 44 aos con dos embarazos y partos
maloliente. eutcicos previos y reglas cada 26-28 das y
2. El carcinoma cervical tiene sus orgenes en 4-5 das de duracin y de cantidad normal.
la unin escamo-columnar, ya sea en el canal Acude a su consulta para realizar una revisin
endocervical o en la porcin crvico-uterina. ginecolgica y en el tacto bimanual palpa un
3. La lesin precursora es la displasia o carcinoma tero irregular, aumentado de tamao como
in situ. 12 semanas, no doloroso a la movilizacin.
4. El cncer cervical progresa de manera ordenada, En la ecografa se visualizan varios ndulos
pero ocasionalmente se puede presentar un intramurales hiperrefringentes de distinto
tumor pequeo con metstasis a distancia. tamao, el mayor de 5 cm de dimetro. Seale
la actitud MS adecuada:
-34-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Comentario: Los miomas son tumores benignos muy Comentario: Tpica pregunta en la que el enunciado nos
frecuentes en las mujeres en edad frtil. El manejo de los puede confundir y es muy importante fijarse bien en el
mismos depende sobre todo de si hay clnica asociada o mismo. En un principio podemos pensar que nos piden
no. As en mujeres asintomticas como es el caso que nos la prueba diagnstica del cncer de endometrio, pero
presentan que tiene una menstruacin normal tanto en incluye un detalle que cambia completamente el sentido:
frecuencia como en cantidad, el manejo ser expectante, PRUEBA DIAGNSTICA PARA EL CRIBADO
realizando, eso s, controles peridicos para valorar ANUAL (SCREENING). Por tanto la cuestin se reduce
el posible crecimiento de los mismos y la aparicin de a si se hace cribado del mismo o no, siendo la opcin
sntomas que nos hicieran cambiar de actitud. Los miomas correcta la 1, puesto que en el cncer de endometrio NO
que producen sntomas sern quirrgicos eligiendo entre se hace screnning. Recuerda que en otros cnceres en esta
la ciruga conservadora (miomectoma) o la histerectoma especialidad en los que s se hace cribado y que ya han
en funcin de los deseos gensicos de la mujer. Recuerda sido preguntados, son el de crvix, mediante citologa y el
que el sntoma ms frecuentemente asociado a los miomas de mama, mediante mamografa. En cuanto al diagnstico
es la metrorragia. de cncer de endometrio en mujeres con sintomatologa
sugestiva (metrorragia postmenopusica sobre todo),
121. De entre las distintas funciones de la placenta, conviene sealar que actualmente la prueba de eleccin
destaca la de la transferencia de sustancias. es la histeroscopia con biopsia endometrial dirigida.
Respecto a esta funcin, seale lo FALSO: Antiguamente se haca legrado fraccionado, pero en estos
momentos ha pasado a ser de segunda eleccin.
1. La difusin facilitada utiliza una tasa de
transferencia mayor que en la difusin simple. 123. El tumor ovrico de clulas germinales MS
2. En el transporte activo hay gasto energtico, frecuente es el:
aunque no se pueda realizar a contracorriente
de las concentraciones relativas. 1. Disgerminoma.
3. Las lipoprotenas y fosfolpidos atraviesan por 2. Carcinoma embrionario.
pinocitosis. 3. Teratoma maduro qustico.
4. El paso directo por solucin de continuidad es 4. Teratoma inmaduro.
usado por los eritrocitos.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta relativamente sencilla, ya
Comentario: El mecanismo de transporte de la placenta se que se contesta directamente a partir del Manual CTO.
puede dividir en cinco tipos. El primero sera la difusin Aparte, el cncer de ovario es un tema bastante habitual
simple, en la cual la velocidad de transferencia depende del en el Examen MIR. Los tumores ovricos germinales
tamao molecular y de la hidrosolubilidad de la sustancia, representan el 25% del total. Ms de la mitad de ellos
este mecanismo lo utilizan los gases. La difusin facilitada se producen en mujeres jvenes. Por lo tanto, son los
utiliza una tasa de trasferencia mayor que en la difusin tumores ovricos ms frecuentes en este grupo de edad.
simple, este mecanismo es usado por la glucosa y el lactato. El sntoma ms frecuente es el dolor y la distensin
En el transporte activo hay gasto energtico, pudindose abdominal. El tumor ovrico ms frecuente, dentro de
realizar a contracorriente de las concentraciones relativas los de estirpe germinal, es el teratoma qustico maduro
(cationes, vitaminas, aminocidos). Las lipoprotenas y (quiste dermoide), con gran diferencia: 90% del total. El
fosfolpidos atraviesan por pinocitosis, que es la absorcin 10% restante es maligno. Est constituido por tejidos bien
de gotitas microscpicas del plasma materno del espacio diferenciados y solo es maligno de forma excepcional.
intervelloso por las clulas de la membrana placentaria. En su arquitectura, existe un predominio de tejido
El paso directo por solucin de continuidad es usado por ectodrmico: glndulas sebceas, sudorparas, pelo,
elementos corpusculares como los hemates. etc. En algunas ocasiones este tumor es productor de
alfafetoprotena, al igual que muchos tumores testiculares
122. Qu prueba diagnstica se recomienda para (excepto el seminoma). El disgerminoma es el tumor
el cribado anual del cncer de endometrio en maligno ms frecuente de esta estirpe germinal.
las mujeres postmenopusicas asintomticas?
-35-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
124. Cundo NO est indicado hacer profilaxis - La linfadenectoma se realiza en TODOS los casos
antibitica durante el parto para la prevencin de cncer de mama infiltrante. Recuerda que el nmero
de la infeccin neonatal por estreptococo del de ganglios afectados es el factor pronstico ms
grupo B? importante en el cncer de mama localmente infiltrante.
- El embarazo es un factor de mal pronstico para el
1. En la embarazada con el antecedente de un cncer de mama, por lo que esta paciente va a necesitar
recin nacido con infeccin por el estreptococo quimioterapia, aunque los ganglios linfticos sean
del grupo B. negativos (respuesta 4 correcta).
2. En la embarazada con bacteriuria por - La tumorectoma precisa radioterapia coadyuvante
estreptococo en el embarazo en curso. para alcanzar la misma eficacia que la mastectoma.
3. En la embarazada con cultivo desconocido o no Por ello, en esta paciente podran hacerse ambas cosas:
realizado y parto pretrmino. aadir radioterapia como complemento de la tumorectoma
4. En la cesrea programada en la gestante sin o, en su lugar, mastectoma radical modificada.
trabajo de parto y con membranas ntegras.
126. Paciente de 62 aos, con antecedente de
cncer de mama y en tratamiento actual con
Respuesta correcta: 4 tamoxifeno, es remitida por su gineclogo
privado, informando una ecografa
Comentario: El estreptococo del grupo B es un de los transvaginal de un endometrio de 11 mm,
principales implicados en la sepsis neonatal precoz y altamente vascularizado y con bajos ndices
forma parte de la flora digestiva y/o vaginal de un 20- 30% de resistencia en el estudio Doppler. Tras
de las gestantes. Se debe realizar cultivo vaginal y/o rectal repetir la ecografa y confirmar los hallazgos,
a las gestantes en las ltimas semanas del embarazo (35- qu actitud sera la MS adecuada?
37) para conocer si son portadoras, e indicar profilaxis
antibitica intravenosa intraparto con Penicilina G. 1. Informar a la paciente de la normalidad de
Tambin estar indicada la profilaxis antibitica en las los hallazgos en una paciente que est siendo
gestantes con cultivo desconocido o negativo pero que tratada con tamoxifeno y seguir controles
asocien alguno de los siguientes factores de riesgo: habituales.
- Prematuridad. 2. Proponer dejar el tamoxifeno o cambiarlo por
- Rotura prematura de membranas prolongada. otro tratamiento y realizar nuevo control dentro
- Corioamnionitis. de tres meses.
- Fiebre intraparto. 3. Informar que el tamoxifeno no tiene nada
- Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo. que ver con los hallazgos observados en la
- Historia de parto previo de un lactante infectado por ecografa.
estreptococo B. 4. Informar que el tamoxifeno tiene un efecto
estrognico a nivel del endometrio y puede ser
125. Paciente de 35 aos, gestante de 37 semanas, en el responsable de los hallazgos ecogrficos.
la que se detecta un ndulo mamario indoloro
de 2 cm cuya mamografa es sospechosa. Se
extirpa la lesin, y el anlisis intraoperatorio Respuesta correcta: 4
refiere Carcinoma infiltrante de 19 mm de
dimetro. Bordes tumorales libres. Qu Comentario: El tamoxifeno usado como tratamiento
actitud le parece CORRECTA? complementario en el cncer de mama es un modulador
selectivo de los receptores estrognicos (SERM) que acta
1. Ya se ha realizado tumorectoma. No es preciso como antagonista en la mama, pero como agonista en el
hacer linfadenectoma ni quimioterapia. endometrio. Por ese motivo, el tratamiento con tamoxifeno
2. Hay que completar la tumorectoma con la es un factor de riesgo para el cncer de endometrio y,
linfadenectoma. Si es negativa, no precisa si se encuentra una imagen patolgica en la ecografa
quimioterapia. (endometrio > 5 mm en la paciente menopusica), estar
3. Precisa una mastectoma radical modificada. indicado realizar un diagnstico histolgico.
La quimioterapia est en funcin de la
linfadenectoma. 127. Secundigesta con una cesrea anterior con
4. Precisa una mastectoma radical modificada y recin nacido normosmico. Gestacin
quimioterapia. actual de 34 semanas. Acude a Urgencias por
referir metrorragia de sangre roja de escasa
cantidad. Exploracin: tero de tamao
Respuesta correcta: 4 acorde con amenorrea, relajado, presentacin
ceflica, bolsa ntegra. La monitorizacin fetal
Comentario: Para responder correctamente a esta presenta una FCF normal y dinmica uterina
pregunta debemos tener en cuenta los siguientes detalles: escasa, con buena relajacin intercontrctil.
Cul es el diagnstico MS probable?
-36-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-37-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
131. La ulceracin amebiana se aprecia MS 133. Cul de los siguientes virus puede permanecer
comnmente en: en latencia despus de la infeccin primaria
y reactivarse frecuentemente en un paciente
1. leo. trasplantado?
2. Ciego.
3. Colon ascendente. 1. Virus de la hepatitis A.
4. Colon transverso. 2. Virus respiratorio sincitial.
3. Citomegalovirus.
4. Rotavirus.
Respuesta correcta: 2
1. La Endocarditis Infecciosa (EI) por S. aureus, 134. En cul de las siguientes enfermedades es
en pacientes no adictos, afecta con frecuencia necesario que una bacteria est infectada por
a vlvulas sanas y produce un cuadro agudo de un bacterifago para producir una exotoxina
evolucin fatal sin tratamiento. patgena para la especie humana?
2. Streptococcus agalactiae es una causa creciente
de EI que produce vegetaciones grandes y friables. 1. Diarrea del viajero.
3. Las EI por enterococo suelen tener buen 2. Difteria.
pronstico, por afectar a pacientes jvenes. 3. Botulismo.
4. Las EI por Streptococcus bovis se suelen 4. Ttanos.
acompaar de alteraciones en el tubo digestivo.
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 3
Comentario: La toxina diftrica solo aparece en cepas
Comentario: Pregunta bsica sobre las endocarditis. infectadas por un fago. Es una curiosidad microbiolgica
Es importante que recuerdes todos los detalles que se poco importante desde el punto de vista clnico, pero
mencionan, pues todos ellos han sido preguntados en el llamativa.
MIR. Actualmente, la causa ms frecuente de endocarditis
aguda es Staphylococcus aureus. Esta bacteria no requiere 135. Paciente de 48 aos que consulta por un cuadro
lesin valvular previa, pudiendo destruir las vlvulas de fiebre, cefalea frontal intensa y sensacin
cardacas en pacientes previamente sanos. Si no se trata, la nauseosa de 48 horas de evolucin. En la
evolucin es fatal, puesto que producira una insuficiencia exploracin fsica presenta un estado general
valvular aguda, con edema pulmonar si se trata de mitral o conservado. No tiene lesiones cutneas. Se
tricspide. En el caso de S. agalactiae, cabe mencionar sus aprecia una discreta rigidez de nuca con
vegetaciones grandes y friables. Esto sucede tambin en signo de Kernig positivo. Ante la sospecha de
muchas endocarditis de etiologa fngica. En cuanto a S. meningitis se practica una puncin lumbar
epidermidis, suele relacionarse con cuadros de endocarditis que da salida a un lquido de aspecto claro,
en prtesis, de forma ms o menos inmediata a la ciruga. con protenas 170 mg/dl, glucosa 54 mg/dl
Cuando encuentres una sepsis (o una endocarditis) por (glucosa plasmtica 98 mg/dl) y clulas 280
S. bovis, debes descartar un cncer de colon, puesto que con un 89% de linfocitos. ADA 4 Ul/L. Cul
se ha relacionado con esta enfermedad, u otros procesos es la causa MS probable de la meningitis de
neoplsicos en este mismo rgano. La opcin falsa es la 3, este paciente?
puesto que la endocarditis por enterococo es ms frecuente
por encima de los 60 aos. La mayora de estos pacientes 1. Neisseria meningitidis.
tienen antecedentes de manipulacin en va urinaria o 2. Mycobacterium tuberculosis.
digestiva, lo que predispone a la diseminacin hematgena 3. Streptococcus pneumoniae.
de esta bacteria. 4. Enterovirus.
-38-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-39-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
apareciendo tpicamente como secuela de procesos bilateral y el Weber se desplaza hacia el odo
otticos de repeticin. No se debe confundir con la izquierdo. Ante este cuadro clnico, seale lo
otoesclerosis, que no est asociada a otitis de repeticin, que le parece CORRECTO:
y es una enfermedad degenerativa sea.
1. Hay que completar la sospecha diagnstica con
140. Mujer de 20 aos, que consulta por una audiometra, que mostrar una hipoacusia
tumoracin cervical anterior de tres das de transmisin.
de evolucin. Refiere antecedentes reciente 2. Sera raro encontrar alteraciones del equilibrio
de catarro de vas altas, con fiebre de 38C, en este paciente.
con odinofagia que evoluciona a aumento 3. El tratamiento se basa en crtico-terapia y
del volumen cervical anterior. No refiere en antibiticos de amplio espectro.
ningn momento disnea. A la exploracin se 4. Se considera recomendable realizar una
observa masa pretraqueal dolorosa, levemente resonancia magntica nuclear en todos estos
fluctuante, que asciende con la deglucin y al pacientes.
sacar la lengua. Respecto a la patologa de la
paciente, seale lo INCORRECTO:
Respuesta correcta: 4
1. Se trata de los quistes congnitos cervicales
mediales ms frecuentes. Comentario: Una hipoacusia neurosensorial unilateral de
2. Pueden malignizar en un 20% de los casos a aparicin en menos de 72 horas nos presenta el cuadro
carcinoma papilar de tiroides, por lo que deben de sordera sbita. Una de las cosas ms importantes que
extirparse quirrgicamente. debemos conocer sobre esta patologa es, como nos dice
3. El diagnstico se realiza mediante ecografa, la opcin 4, que es recomendable realizar una resonancia
TAC, PAAF y gammagrafa tiroidea. magntica, ya que este cuadro puede suponer la forma de
4. El abordaje quirrgico es mediante cervicotoma debut de un neurinoma del acstico. El resto de opciones
media, incluyendo el cuerpo del hioides para no son correctas ya que, la audiometra mostrar una
evitar recidivas. hipoacusia neurosensorial, es frecuente encontrar
alteraciones del equilibrio (40%), y en su tratamiento no
est indicado el uso de antibiticos, solo crtico-terapia.
Respuesta correcta: 2
142. La Licuorrea o prdida de lquido
Comentario: El quiste tirogloso es una lesin congnita, cefalorraqudeo hacia las fosas nasales, puede
como consecuencia de la presencia de remanentes aparecer caractersticamente en:
celulares del trayecto del tiroides desde la lengua hasta
su posicin definitiva (conducto tirogloso). En algunos 1. Las fracturas del suelo de la rbita con
casos sigue un curso diferente continuando permeable herniacin de la perirbita.
y formando sacos y cavidades que pueden llenarse 2. Las fracturas del tercio medio facial tipo Le
de lquido (moco) e infectarse, pudiendo dar incluso Fort I.
problemas para tragar o respirar. Es la tumoracin cervical 3. Las fracturas del complejo fronto-naso-
benigna ms frecuente despus de las adenopatas. Suelen etmoidal.
aparecer durante la primera o segunda dcada de la 4. Las fracturas cigomtico-malares.
vida, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Pueden
malignizar a Carcinoma Papilar de Tiroides en un 1% de
los casos. Cursa en forma de quiste con signos de flogosis Respuesta correcta: 3
en lnea media de cara anterior del cuello o levemente
lateralizada, doloroso a la palpacin, mvil en sentido Comentario: Pregunta de dificultad media-baja sobre las
cefalocaudal al deglutir y que a veces incluso fistuliza, fracturas craneales. La rinorrea de LCR (o la otolicuorrea)
drenando moco al exterior. A veces se encuentra en la son signos sugestivos de afectacin de la base del crneo.
base de la lengua, haciendo que la misma protruya. El Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un hecho
diagnstico se basa en la determinacin analtica de la frecuente. Generalmente se produce por una solucin de
normofuncionalidad tiroidea, ecografa, TAC y PAAF de continuidad (rotura) a nivel de la lmina cribiforme, que
la lesin. El tratamiento es quirrgico, extirpando tanto es el techo del etmoides que nos separa de la fosa craneal
la lesin como los restos del conducto tirogloso (Tcnica anterior que alberga al lbulo frontal. Es caracterstico de
de Sistrunk). El porcentaje de recidivas es muy bajo tras ellas, pero poco habitual (respuesta 3 correcta). El resto
la ciruga. de las fracturas mencionadas no producen afectacin
de la base del crneo, como puedes deducir de su
141. Acude a su consulta un paciente, sin nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se afecta
antecedentes personales de inters, refiriendo es la porcin alveolar del hueso maxilar. Recuerda que,
una hipoacusia derecha, de aparicin en tan globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos
solo 12 horas, asociando acfeno ipsilateral craneoenceflicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo,
sin otros sntomas asociados. Rine positivo cuando se asocia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa
-40-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
ms frecuente pasa a ser el neumococo, como ya se ha 1. Abolicin del reflejo fotomotor homolateral.
preguntado en el MIR en alguna convocatoria. 2. Defecto pupilar eferente contralateral.
3. Anisocoria.
143. Paciente de 25 aos que tras comer pescado 4. No afecta la motilidad ocular intrnseca.
presenta sensacin de cuerpo extrao
farngeo, con dolor. Acude a Urgencias,
objetivndose una espina en base de lengua Respuesta correcta: 4
derecha. Seale la actitud CORRECTA:
Comentario: Es el caso de lesin de la cintilla, alteracin
1. Observacin hospitalaria durante 24 horas. homnima poco congruente. En sus 2/3 anteriores puede
2. Antibitico durante 7 das y vigilancia. haber, adems, alteraciones pupilares (hemiaquinesia),
3. Extraccin del cuerpo extrao con laringoscopia debido a que la va pupilar eferente se separa de la va
indirecta en Urgencias. visual cuando ha abarcado los dos tercios anteriores
4. Extraccin del cuerpo extrao con laringoscopia de cintilla, as que las lesiones en la parte anterior de
directa y anestesia general. la cintilla producirn afectacin de la va pupilar. Las
lesiones del cuerpo geniculado son similares a las de la
parte posterior de la cintilla.
Respuesta correcta: 3
146. Paciente que ha sufrido un glaucoma agudo
Comentario: Los cuerpos extraos farngeos son una hace unos das, viene para recibir tratamiento
consulta habitual en el Servicio de Urgencias. Si se con lser. Para evitar que la paciente vuelva a
visualiza, se recomienda extraccin directa o con sufrir un nuevo episodio, estar indicado:
laringoscopia indirecta. Si sta fuese imposible, sera
necesario hacerlo con anestesia general y laringoscopia 1. Iridotoma con lser YAG.
directa. Si no se encuentra ningn cuerpo extrao, se 2. Iridotoma con lser excimer.
indica observacin domiciliaria asociada a analgesia, y si 3. Trabeculoplastia con lser argon.
persisten sntomas volver a la Urgencia. 4. Trabeculoplastia con lser YAG.
-41-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
por su mdico de familia por presentar distal. Como gesto aadido, se debe resecar la vescula
tumoracin blanda que le molesta en la zona biliar, lo que es obligado siempre que se practica una
de la cicatriz. Qu complicacin tarda cree intervencin en la va biliar principal. As pues, debemos
que ha desarrollado el paciente? reconstruir haciendo tres anastomosis:
1) Entre el conducto de Wirsung y el tubo digestivo.
1. Hematoma infectado. 2) Entre la va biliar y el tubo digestivo.
2. Evisceracin. 3) Entre el estmago y el tubo digestivo.
3. Eventracin.
4. Queloide. 149. La bolsa de Bogot es un procedimiento
quirrgico que puede emplearse en todas las
siguientes circunstancias, EXCEPTO:
Respuesta correcta: 3
1. Pancreatitis aguda con necrosis infectada.
Comentario: La dificultad de esta pregunta radica en 2. Politraumatizado con sndrome compartimental.
identificar dentro del largo caso clnico que se expone 3. Second look en isquemia intestinal.
los factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo 4. Reseccin anterior baja.
de complicaciones tardas de la pared abdominal. La
infeccin de la herida quirrgica es uno de los factores que
ms frecuentemente generan eventracin. Los grmenes Respuesta correcta: 4
alteran el proceso de cicatrizacin y hacen que el mismo
no se lleve a cabo de una forma correcta. Asimismo se nos Comentario: La tcnica del abdomen abierto, cubierto
presenta un paciente tosedor, nos hablan de exfumador, con una bolsa plstica de donacin de rganos (bolsa de
y con una complicacin respiratoria en el postoperatorio Bogot), es una medida teraputica excepcional, en la que
inmediato. Todo ello nos permite identificar una la cavidad abdominal se deja abierta para el tratamiento
complicacin de pared, tarda, cuatro meses despus de de diferentes entidades clnico-patolgicas. Surgi de la
la intervencin, descartando las opciones agudas, como necesidad de mejorar la teraputica y el pronstico de
evisceracin, hematoma o absceso y hacindonos pensar los pacientes con infeccin intraabdominal severa. La
en una hernia incisional o evisceracin por su consistencia utilizacin de este procedimiento se ha extendido a otras
blanda. entidades mdicas en la medida que ha habido un mejor
conocimiento de la fisiopatologa de la cavidad abdominal
148. Paciente diagnosticada de cncer de cabeza y en tanto que los cirujanos se enfrentan a alteraciones de
de pncreas. En el estudio preoperatorio este compartimiento. En la prctica quirrgica puede ser
se considera resecable, por lo que se decide usada, siempre como una medida excepcional en:
la intervencin quirrgica. Durante la -Pacientes con heridas dehiscentes.
laparotoma, los hallazgos son los siguientes: -Necrosis de aponeurosis.
neoplasia de cabeza de pncreas de 4 cm de -Peritonitis severas secundarias.
dimetro, vena porta no invadida, no invasin -Pancreatitis necrotizante infectada.
de rganos vecinos, biopsia intraoperatoria -Determinadas complicaciones postoperatorias
de ganglio linftico: adenitis reactiva. Ante que no pueden manejarse con otros medios, como
esto, qu tcnica indicaramos? fugas en anastomosis intestinales, formacin de
fstulas, colecciones localizadas, peritonitis terciaria
1. Pancreatectoma total. o leo prolongado y como ciruga de second look en
2. Cerrar laparotoma y administrar quimioterapia. pacientes en los que es preciso una nueva intervencin
3. Duodenopancreatectoma ceflica (Whipple). programada para ver la evolucin, por ejemplo ante
4. Derivacin paliativa: colecistoyeyunostoma + una isquemia.
gastroyeyunostoma. La reseccin anterior baja sin datos de complicacin
no implica la necesidad de llevar a acabo esta medida
excepcional.
Respuesta correcta: 3
150. Un paciente de 70 aos, en tratamiento con
Comentario: El tratamiento del cncer de pncreas esteroides por artrosis, acude a Urgencias por
resecable, como el caso que se plantea (sin metstasis ni un cuadro de dolor abdominal de instauracin
adenopatas, sin afectacin vascular) es la ciruga. En este brusca en epigastrio, irradiado a fosa ilaca
caso, el tumor est limitado a la cabeza del pncreas, por derecha e leo paraltico, presentando en la
lo que la tcnica de eleccin es la intervencin de Whipple exploracin clnica abdomen en tabla. El
o duodenopancreatectoma ceflica. En la tcnica de examen de la sangre muestra leucocitosis y las
Whipple, se reseca el antro gstrico, todo el marco pruebas de imagen no son concluyentes. Cul
duodenal y unos centmetros del yeyuno proximal en sera la actitud teraputica MS adecuada?
bloque, junto con la cabeza del pncreas, que se secciona
a nivel del llamado cuello pancretico sobre la porta y que 1. Colocacin de sonda nasogstrica, sueros y
incluye la va biliar principal distal, es decir, el coldoco antibiticos.
-42-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
2. Alimentacin parenteral, omeprazol i.v. y 152. Varn de 19 aos, que durante la celebracin
antibiticos. del ao nuevo, recibe una pualada en la regin
3. Ciruga abdominal, accediendo por incisin de anterior del abdomen. Acude a Urgencias
McBurney. trado por una UVI-mvil, inconsciente,
4. Ciruga abdominal, accediendo por laparotoma intubado e inestable hemodinmicamente.
media. Presenta una FC de 110 lpm, TA 80/53 mmHg
y una herida penetrante en regin epigstrica
que se dirige hacia hipocondrio derecho. Su
Respuesta correcta: 4 actitud en este momento sera:
Comentario: El hematoma representa el hallazgo 1. Las complicaciones respiratorias son las menos
caracterstico de la lesin traumtica retroperitoneal, frecuentes y no asocian morbimortalildad.
pudiendo significar la lesin de cualquier vscera 2. Predisponen a padecer complicaciones tras
retroperitoneal, lesin de la columna vertebral o lesin de los ciruga esofgica el tabaquismo crnico, el
grandes vasos abdominales y/o sus ramas. Los hematomas EPOC, la TBC y la desnutricin.
que permiten un manejo conservador son aquellos 3. La realizacin de amplias linfadenectomas
evidenciados en pacientes con estabilidad hemodinmica, puede ser un factor predisponente para las
producidos por traumatismo cerrado y no expansivos, complicaciones.
localizados en las zonas II (lateral) y zona III (pelvis). La 4. Una posible lesin derivada de esta tcnica
zona I debe ser siempre explorada por el alto riesgo de puede ser la lesin recurrencial.
que pueda pasar desapercibida una lesin de alguno de los
grandes vasos.Todo hematoma retroperitoneal (zona I, II
y III) resultante de un traumatismo penetrante se asocia Respuesta correcta: 1
a una alta incidencia de lesiones vasculares, por lo que
requieren exploracin.Dado que se trata de un hematoma Comentario: El abordaje transtorcico o tcnica de Ivor
de PEQUEO tamao, por trauma contuso, en zona II Lewis para el tratamiento de tumores esofgicos implica
(lateral derecho), en un paciente estable, en principio no la apertura de la cavidad abdominal para la obtencin de
habra necesidad de drenarlo (respuesta 3 correcta), ya que la plastia (generalmente gstrica) y la apertura torcica
difcilmente producir sntomas por compresin de alguna para la diseccin del tumor+linfadenectoma y realizacin
vscera u ocupacin de espacio. Por otra parte, este tipo de de la anastomosis. En este abordaje, las complicaciones
hematomas pueden reabsorberse de forma espontnea, que pulmonares son las ms frecuentes y las de mayor
es lo que suele ocurrir, por lo que no precisan ningn gesto morbimortalidad (opcin 1 falsa). Se dan en forma de
quirrgico aadido salvo complicacin. retencin de secreciones, atelectasia, neumona, edema
-43-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-44-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-45-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
En cambio, la opcin 3 es la que tiene menos inters. Date exploracin presenta una masa indurada
cuenta de que nos hablan de una hepatitis aguda, no una ulcerada de 3 cm de dimetro en el conducto
crnica. La cuantificacin del DNA del VHB se utiliza anal, que se biopsia, y el resultado es de un
para estimar el grado de replicacin, dato importante en carcinoma de clulas escamosas del conducto
una hepatitis crnica, pero ante un cuadro de hepatitis anal. Ante esta situacin, el tratamiento
aguda de causa todava no filiada, lo que nos interesa es actualmente MS adecuado sera:
averiguar la causa. Por supuesto, si sale positivo el DNA
del VHB, tambin sabramos que est presente, pero hay 1. Escisin local de la tumoracin sin terapia
formas ms baratas y sencillas de detectar su presencia adyuvante.
(como el HBsAg). Adems el DNA puede estar elevado 2. Escisin local de la tumoracin, asociada a
en hepatitis crnicas replicativas, por lo que no tiene por radioterapia y quimioterapia.
qu ser la causa del cuadro agudo actual del paciente. Por 3. Amputacin abdominoperineal, asociada a
tanto, el DNA resrvalo para circunstancias en las que te radioterapia y quimioterapia.
interese conocer el estado replicativo(por ejemplo, para 4. Radioterapia y quimioterapia, nicamente.
monitorizar la respuesta al tratamiento en una hepatitis
crnica).
Respuesta correcta: 2
161. Hombre de 52 aos que consulta para una
segunda opinin sobre la necesidad de Comentario: La pregunta nos describe un caso de
realizarse biopsia heptica para estudio carcinoma anal, un tipo de cncer frecuente en hombres
de hipertransaminasemia detectada hace que mantienen relaciones sexuales con otros hombres,
dos aos en anlisis rutinarios de empresa. con una alta asociacin con el virus del papiloma humano
Entre sus antecedentes familiares destaca el (por eso el antecedente de condilomas acuminados).
fallecimiento de su padre por cirrosis heptica El tratamiento preferido para este tipo de cncer es
de etiologa no filiada. Asintomtico y la ciruga, combinada con radio y quimioterapia para
realizando vida social y laboral sin limitaciones. permitir unas resecciones ms conservadoras y con
Niega consumo de alcohol. En la exploracin menos complicaciones.
fsica destaca pigmentacin metlica de piel
y mnima hepatomegalia no dolorosa. Resto 163. Paciente de 35 aos, diagnosticado previamente
de la exploracin fsica normal. IMC de 23. de colitis ulcerosa, que acude al hospital por
Aporta analtica con los siguientes resultados: presentar en el ltimo mes astenia, prurito,
bilirrubina, albmina, transaminasas AST y prdida de peso, dolor abdominal y episodios
ALT, hemograma y tiempo de protrombina recurrentes de ictericia. En la exploracin
normales; glucemia 150 mg/dl; ferritina fsica presenta hepatoesplenomegalia. Los
srica 950 nglmL; saturacin de transferrina exmenes de laboratorio muestran aumento
> 45%. Estudio de virus hepatotropos de fosfatasa alcalina y de la IgM con
negativo. Ecografa abdominal normal. Le anticuerpos antimitocondriales negativos. El
han realizado estudio gentico del gen HFE, cuadro es sugerente de:
siendo homocigoto para la mutacin C282Y.
Cul sera la recomendacin MS acertada 1. Colangitis esclerosante primaria.
con la informacin disponible? 2. Cirrosis biliar primaria.
3. Hepatitis crnica autoinmune.
1. Realizar biopsia heptica. 4. Sarcoidosis.
2. Realizar resonancia magntica heptica.
3. Iniciar tratamiento con flebotomas.
4. Iniciar tratamiento con desferroxamina. Respuesta correcta: 1
-46-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
164. Con respecto al hemangioma heptico, o anti-H2, procinticos y frmacos para flatulencia tipo
indique la opcin INCORRECTA: simeticona. El tratamiento con anticidos y protectores de
mucosa mejora solo a algunos pacientes con dispepsia de
1. Se trata del tumor slido heptico ms frecuente. tipo ulceroso y de forma sintomtica no mantenida.
2. La RMN es la prueba de eleccin para su
diagnstico. 166. En relacin con la hemorragia digestiva alta
3. Hay que hacer diagnstico diferencial con otras del paciente cirrtico, indique la afirmacin
lesiones hipervasculares. FALSA:
4. Su rotura espontnea es frecuente.
1. La gastropata congestiva produce un sangrado
ms lento que el que produce la rotura de
Respuesta correcta: 4 varices.
2. En el sangrado agudo por varices no est
Comentario: El hemangioma cavernoso heptico es indicado el uso de propranolol.
el tumor slido ms frecuente del hgado, con una 3. Un paciente cirrtico que presenta anemia debe
frecuencia de hasta el 20% en algunas series de autopsias. ser sometido a una endoscopia urgente.
Aunque con la eco y la TAC se pueden diagnosticar 4. El plasma fresco suele ser necesario en el
hasta el 90% de los mismos, la RMN es la prueba de tratamiento de la hemorragia en estos enfermos.
eleccin para su diagnstico, sobre todo si existen
dudas. Hay que hacer diagnstico diferencial con otras
lesiones hipervasculares, sobre todo en pacientes con Respuesta correcta: 3
enfermedad heptica subyacente o cncer previo. Su
rotura espontnea es infrecuente y suele relacionarse Comentario: Un paciente cirrtico puede padecer
con embarazo, traumatismo o punciones. Generalmente anemia por diversos motivos. Uno de ellos podra
son asintomticos y si aparecen sntomas, suelen estar ser la hemorragia de varices debido a la hipertensin
relacionados con su tamao, fundamentalmente por portal, pero no es el nico, tambin puede obedecer a
compresin. otros mecanismos como por ejemplo, destruccin de
hemates por hiperesplenismo, enfermedades asociadas,
165. Paciente de 23 aos que refiere malestar malabsorcin por edema intestinal, etc. es decir, habra
postprandial con dolor leve de tipo clico, que iniciar un estudio reglado para orientar la causa de la
digestin pesada y sensacin de distensin anemia como en cualquier otro paciente con anemia. La
abdominal. Acerca del cuadro que presenta el endoscopia urgente se empleara de entrada nicamente
paciente, seale la afirmacin CORRECTA: si existiesen signos de sangrado activo: hipotensin,
taquicardia, hematemesis o melenas. La hemorragia
1. Se realizar gastroscopia para descartar digestiva secundaria a gastropata congestiva es de menor
organicidad. cuanta y ms lenta que la hemorragia por varices. Como
2. La asociacin a H. pylori es excepcional, por ya sabes, el propanolol est indicado en la profilaxis
lo que no es necesario investigar ni erradicar en primaria y secundaria de la hemorragia por varices,
caso de ser positivo. pero no en el episodio agudo de hemorragia en donde el
3. Si presenta estreimiento asociado, el tratamiento consiste en somatostatina o terlipresina junto
diagnstico ms probable hace que deba a ligadura endoscpica o esclerosis de varices. Muchos
descartarse una obstruccin intestinal con de los pacientes cirrticos tienen coagulopata porque no
colonoscopia. sintetizan factores de la coagulacin por la enfermedad
4. No tiene datos de alarma, lo que permite el heptica, por eso, en el episodio de hemorragia, adems
tratamiento directo del paciente sin realizar ms del tratamiento que acabamos de comentar, es importante
pruebas complementarias. valorar si existe coagulopata y corregirla con plasma
fresco congelado, ya que ayuda a controlar la hemorragia.
-47-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
identifica plipo ssil de 8 mm que se extirpa 169. Varn de 76 aos que consulta por deterioro
con asa de polipectoma y se recupera para cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos,
su estudio (frasco 3). La preparacin colnica de ocho meses de evolucin. La familia refiere
es adecuada, y el tiempo de retirada de siete que el paciente presentaba alucinaciones
minutos. El estudio histolgico muestra los visuales, por lo que su mdico de Atencin
siguientes resultados: Frasco 1: adenoma Primaria paut dosis bajas de risperidona,
tubular con displasia de bajo grado. Frasco 2: con un importante empeoramiento del estado
adenoma tbulo-velloso sin displasia. Frasco motor. A la vista de estos datos, cul es el
3: adenoma tubular sin displasia. Cundo diagnstico MS probable?
estara indicado repetir la colonoscopia en
este paciente? 1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Demencia por cuerpos de Lewy.
1. Dentro de 5 aos. 3. Demencia frontotemporal.
2. Dentro de 10 aos. 4. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica.
3. Dentro de 3 aos.
4. Dentro de 2 meses.
Respuesta correcta: 2
-48-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las enfermedades vasculares cerebrales son
el tema ms importante en Neurologa. Debes estudiarlo Comentario: Aunque la semiologa es uno de los temas
en profundidad. Este es un caso clnico tpico de diseccin ms importantes de Neurologa, esta pregunta es bastante
de cartida. La diseccin arterial es un proceso patolgico difcil, no te preocupes si la has fallado. Las caractersticas
caracterizado por el desdoblamiento de la capa media que favorecen la presencia de lesin intramedular son:
o subadventicial de la pared arterial, lo cual conduce al - Dolor urente de difcil localizacin.
desarrollo de un aneurisma con o sin estrechamiento - Prdida disociada de la sensibilidad dolorosa con
de la luz arterial. La etiologa puede ser traumtica o conservacin de la percepcin articular.
espontnea.El cuadro clnico est caracterizado con - Conservacin de la sensibilidad en las zonas perineal
signos locales tales como cefalea o dolor cervical/ facial, y sacra. Un importante dficit sensitivo a nivel de sacro
amaurosis fugax, sndrome de Horner, parlisis de los es indicativo de lesin extramedular.
nervios craneales inferiores seguidos pocas horas o das - Signos crtico-espinales.
despus por isquemia cerebral. La isquemia cerebral - Alteraciones mnimas o nulas del LCR.
puede ser de origen emblico o hemodinmico. En el MIR
debemos pensar en ella cuando nos hablan de un ictus 175. Un enfermo de 50 aos, diabtico y fumador,
isqumico + dolor latero- cervical o sndrome de Horner. sufre un traumatismo en regin cervical.
El tratamiento es heparina lo ms rpido posible con el Dos das despus, bruscamente, presenta
objetivo de mantener permeable la luz verdadera para una hemipleja (no importa de qu lado)
que la sangre circule ms fcilmente y pueda perfundir el manteniendo un buen nivel de conciencia.
territorio cerebral afecto. El LCR es claro y a una presin de 18 cm de
agua. Qu diagnstico de presuncin hara
173. Chica joven de 25 aos, que refiere desde hace usted?
unos meses un dolor cervical a diario, que est
ms o menos estable desde hace una semana,
-49-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-51-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-52-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 1
Comentario: El trastorno de la conducta asociado al
Comentario: La catalepsia es uno de los sntomas del sueo REM es una consecuencia de la prdida de la
sndrome catatnico en su variante estuporosa. Se trata atona de la musculatura voluntaria tpica de esa fase del
de un tipo especial de inmovilidad y rigidez (en mueco sueo; el paciente tiene adems sueos muy vvidos que
de cera). El paciente adopta una postura fija independiente provocan un comportamiento espectacular que traduce
de estmulos externos y puede permanecer as durante el contenido de los mismos. No se conoce el motivo
mucho tiempo, con reduccin de la sensibilidad al dolor. por el cual los sueos suelen ser tan intensos (luchas,
persecuciones, carreras, etc.). El principal problema son
los accidentes derivados de la actividad motora (gritos,
-53-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
saltos, golpes, carreras, etc.). En su forma tpica aparece en 195. Cul de los siguientes es el trastorno
varones de edad avanzada, y se asocia con enfermedades endocrinolgico que con MAYOR frecuencia
neurodegenerativas (Parkinson, sobre todo) o vasculares, produce demencia?
pero otros casos se deben a la accin de frmacos (con
frecuencia antidepresivos). Para su tratamiento se recurre 1. Hipotiroidismo.
al uso de clonazepam, que resuelve la mayora de los 2. Dficit de vitamina B12.
casos. En su diagnstico diferencial entran todas las 3. Hipoglucemia crnica.
distintas formas de epilepsia con presentacin durante 4. Dficit de niacina.
el sueo (que suelen tener un patrn muy estereotipado
y no asocian sueos) y los trastornos del despertar
(despertares confusionales, sonambulismo, terrores Respuesta correcta: 1
nocturnos) en donde no veremos esos sueos tan intensos
ni un comportamiento tan explosivo. Comentario: Entre las causas orgnicas de demencia,
las enfermedades endocrinolgicas juegan un
193. Las cifras CORRECTAS de litemia en la papel importante. Recuerda que la enfermedad
profilaxis de trastornos bipolares son: endocrinolgica que con ms frecuencia causa demencia
es el hipotiroidismo, y que el sndrome demencial de
1. 1,5-2 mEq/l. tipo subcortical (con enlentecimiento, sin apraxia,
2. 0,6-1,2 mEq/l. afasia ni agnosia). El tratamiento con hormonas
3. 1,2-1,6 mEq/l. tiroideas logra revertir la demencia. El resto de dficits
4. 0,3-0,6 mEq/l. nutricionales pueden producir demencia pero son mucho
menos frecuentes. El dficit de tiamina se asocia a la
encefalopata de Wernicke-Korsakov, el dficit de B12
Respuesta correcta: 2 con la degeneracin combinada subaguda, y el dficit de
niacina con la pelagra.
Comentario: El litio, junto con la digoxina, son los
frmacos ms preguntados en el Examen MIR. Es 196. Un chico de 8 aos es trado a consulta por
recomendable que sepas sus principales caractersticas. sus padres ante los problemas que plantea
El litio es el frmaco estabilizador del nimo ms usado, su comportamiento, tanto en casa como en el
habiendo sido durante dcadas el frmaco de eleccin en la colegio. No parece escuchar cuando se le habla,
prevencin de recadas en el trastorno bipolar. Su eficacia por lo que no sigue las instrucciones que se
y toxicidad se correlacionan con los niveles plasmticos le dan para las tareas que tiene asignadas; se
(litemia), por lo que se debe controlar peridicamente organiza mal el trabajo, sin prestar atencin a
mientras dure el tratamiento. La ventana teraputica est los detalles o errores; se distrae con facilidad
entre 0,4- 1,5 mEq/l, y el rango ptimo de los niveles de y suele interrumpir a los dems cuando estn
litio en sangre para la profilaxis de trastorno bipolar es hablando; tras realizar las exploraciones
0,6-1,2 mEq/l. oportunas, se ha descartado que sufra
problemas sensoriales o neurolgicos, por lo
194. Cul de los siguientes factores NO se asocia que se propone un tratamiento farmacolgico
a un incremento del riesgo de muerte por para el control sintomtico. Uno de los
suicidio? siguientes frmacos NO se recomienda en este
tipo de pacientes. Selelo:
1. Ser varn.
2. Ser anciano. 1. Atomoxetina.
3. Estar casado. 2. Metilfenidato.
4. Ser mdico. 3. Nortriptilina.
4. Lorazepam.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta es una pregunta sencilla. Hay que
conocer los factores de riesgo del suicidio. Entre ellos Comentario: El caso clnico nos presenta a un nio
destacan algunas profesiones como las fuerzas de con problemas atencionales que repercuten en su
seguridad (por el acceso a armas de fuego) y los mdicos funcionamiento cotidiano, tanto en el colegio como en
(por el conocimiento de la toxicidad de los frmacos). su casa. El tratamiento de estos trastornos por dficit de
Otros son el sexo masculino y la edad, de modo que atencin obliga a combinar frmacos con intervenciones
cuanto mayores son los pacientes, hay mayor riesgo. Sin psicolgicas, familiares y pedaggicas. El frmaco de
embargo, los casados tienen menor riesgo de suicidio eleccin es un estimulante como el metilfenidato o la
que los solteros y estos, menor riesgo de suicidio que los dextroanfetamina. Los antidepresivos noradrenrgicos
divorciados y viudos. ocupan la segunda lnea de tratamiento, destacando
la atomoxetina, que se ha comercializado solo con esta
-54-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
indicacin (aunque bupropion, nortriptilina o reboxetina 199. Un nio de 5 aos tiene fiebre (mximo 40C)
tambin sean eficaces). En tercera lnea hay un grupo desde hace seis das. Tiene algo de tos, pero
variado de frmacos que se emplean sobre todo para no ha presentado clnica respiratoria, ni otros
el control de los trastornos comrbidos tan frecuentes sntomas catarrales, aunque refieren que al
en estos pacientes (como la clonidina para los tics). Se inicio del cuadro tuvo una leve conjuntivitis.
recomienda evitar medicamentos con accin sedante, Desde hace 48 horas presenta un exantema
dado que pueden reducir el rendimiento intelectual, al ser mculo-papuloso en tronco y raz de
depresores del SNC, y agravar el cuadro (benzodiacepinas, miembros. La exploracin fsica muestra,
barbitricos, antipsicticos sedantes). adems: regular estado general, buen color,
buena hidratacin, eritema palmo-plantar,
197. La vacunacin con vacuna antipoliomieltica auscultacin cardiopulmonar normal,
inactivada, genera inmunidad de grupo? abdomen blando, no doloroso, no palpndose
masas ni megalias. La puopercusin renal
1. S. es negativa. Neurolgicamente consciente y
2. No. orientado, sin signos menngeos. ORL normal.
3. Solo cuando se utilizan vacunas con adyuvantes. Es FALSO que:
4. Solo si se administra con vacuna DTP.
1. Se precisaran estudios complementarios
(analtica, ECG y ecocardiografa) para el
Respuesta correcta: 1 diagnstico de confirmacin de la entidad que
padece el paciente.
Comentario: La vacunacin antipoliomieltica inactivada 2. Los corticoides se utilizan como tratamiento
PRODUCE INMUNIDAD DE GRUPO, ste es un alternativo en los casos en que falla el
conocimiento que probablemente nadie haya estudiado tratamiento de primera lnea.
pero que puede acertarse por sentido comn, cuntos 3. Si no hay lesin coronaria, se recomienda
casos de poliomielitis vemos en la poca actual? mantener aspirina en dosis bajas durante 6-8
Efectivamente ninguno, esto es gracias a la inmunidad semanas, hasta que descienda la VSG o la cifra
de grupo. de plaquetas.
4. La descamacin de la piel periungueal ocurre
198. Recin nacido pretrmino, de 1.100 g al en la fase subaguda de la enfermedad.
nacimiento, que comienza a los dos das de vida
con crisis convulsivas clnicas errticas. Los
estudios analticos son normales y en la ecografa Respuesta correcta: 1
cerebral se observa un hematoma en plexos
coroideos con sangre intraventricular, leve Comentario: Considera en el diagnstico diferencial la
hiperecogenicidad subependimaria y tamao enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta
ventricular normal. Esta complicacin es: te hablen de un nio pequeo (<5 aos) y con fiebre
prolongada (>5 das). La enfermedad de Kawasaki es
1. Hemorragia intraventricular grado II. una vasculitis sistmica febril y tpica de la infancia. Su
2. Hemorragia interventricular grado III. diagnstico se hace por criterios clnicos, reservndose
3. Hemorragia interventricular grado IV. las pruebas complementarias para el diagnstico de las
4. Leucomalacia periventricular. complicaciones y de las formas atpicas o incompletas.
Los criterios clnicos son:
-Fiebre > 5das.-Inyeccin conjuntival bilateral
Respuesta correcta: 1 asptica.
-Alteraciones bucales: enantema (eritema farngeo),
Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta. lengua aframbuesada, fisuras labiales. Cuenta como 1
Existen cuatro grados de hemorragia intraventricular aunque estn todas.
neonatal: -Eritema y edema palmoplantar. Presente en casi todos
-Grado I: Cuando el sangramiento est localizado los casos.
en la matriz germinal, sin o mnima hemorragia -Exantema cutneo. De cualquier tipo menos ampollas
intraventricular. o vesculas. Tpico que afecte al rea del paal.
-Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa -Adenopata cervical. Bilateral o tpicamente unilateral
entre el 10 y el 50 % del ventrculo. (>1,5 cm).
-Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor Deben cumplirse el primero y al menos 4 de los dems.
del 50 % y el ventrculo lateral est distendido. No es necesario que estn todos presentes al mismo
-Grado IV: Cuando a lo anterior se asocia sangramiento tiempo. Cursa en las siguientes fases:
intraparenquimatoso. - Fase aguda: 1- 2 semanas. Febril. Clnica tpica
Aunque no nos dicen la cuanta de la ocupacin de los (criterios clnicos), irritabilidad, anorexia, meningitis
ventrculos, las hemorragias de grado II son ms comunes asptica, diarrea, disfuncin heptica. En casi todos
que las de grado III (respuesta 1 correcta). los casos destaca la afectacin del estado general.
-55-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-Fase subaguda: 2-3 semanas. Afebril. Tpico de esta 202. Para decidir posponer el alta a un nio en
fase es la descamacin periungueal y las artralgias/ la maternidad a las 48 horas del parto, se
artritis. Aneurismas coronarios. tendrn en cuenta los siguientes criterios,
El tratamiento incluye: EXCEPTO:
- Gammaglobulina inespecfica intravenosa que
disminuye la prevalencia de aneurismas coronarios a 1. Ictericia evidente en el primer da de vida.
largo plazo, la fiebre y los reactantes de fase aguda. 2. Prdida de peso del 7%.
Mxima efectividad si se da entre los das 5-10 de la 3. Lactancia materna no establecida.
enfermedad. 4. Falta de evacuacin de meconio.
-Corticoides intravenosos: se reservan para el 5% de
casos refractarios a inmunoglobulinas.
Respuesta correcta: 2
200. Un neonato de 20 das de vida presenta
vmitos desde hace una semana, alguno de Comentario: La prdida de peso en el recin nacido se
ellos en escopetazo. La exploracin muestra considera fisiolgica en la primera semana de vida hasta
una leve deshidratacin. En la analtica de el 10%, por lo que una prdida de peso del 7% se considera
Urgencias destaca una alcalosis metablica. fisiolgica y no se debera posponer el alta por esta razn.
Qu actitud adoptara, en PRIMER El resto de opciones obligaran a estudiar o vigilar al
LUGAR, frente a este paciente? recin nacido. Recuerda que la ictericia que ocurre en las
primeras 24 horas NO puede considerarse fisiolgica y
1. Indicar una ecografa abdominal. que si un nio no se alimenta correctamente a las 48 horas,
2. Tratamiento antiemtico con cisapride. se debe retrasar el alta porque podra deshidratarse en su
3. Indicar un estudio radiolgico con papilla de domicilio. El meconio debe expulsarse en las primeras
bario. 48 horas de vida, por lo que si en ese momento no se ha
4. Fluidoterapia oral con solucin hidratante baja producido, se debe valorar realizar un estudio al recin
en sodio. nacido para buscar la causa de retraso de evacuacin del
meconio.
-56-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
son hipoglucemias precoces y asintomticas, pero lesiones neurolgicas irreversibles. Con respecto
resulta importantsimo tratarlas para prevenir secuelas a dicho sndrome, seale la opcin FALSA:
neurolgicas. Los hijos de madre diabtica son ms
propensos a tener malformaciones congnitas, siendo 1. El diagnstico es fundamentalmente clnico.
las cardiopatas las que ocupan el primer lugar (siendo 2. La primera prueba de imagen que debemos
la ms frecuente la estenosis hipertrfica subartica). La realizar es la resonancia magntica.
policitemia neonatal se define como un valor de hematocrito 3. La tomografa axial computarizada, la
venoso mayor del 65%. La leucocitosis es fisiolgica en el gammagrafa sea o la mielografa son algunas
recin nacido, siendo ms relevante para el diagnstico de las tcnicas utilizadas.
de infeccin la proporcin de clulas inmaduras. La 4. La radioterapia es la tcnica de tratamiento de
hipoglucemia se debe a hiperinsulinismo, no a infeccin. eleccin en la mayora de los casos y se debe
administrar lo antes posible.
204. En la evaluacin inicial del paciente terminal,
todas las actitudes y valoraciones siguientes
son adecuadas, EXCEPTO: Respuesta correcta: 2
1. Valorar necesidades existenciales o espirituales. Comentario: La primera prueba que debemos realizar es la
2. Interrogar sobre necesidades sociales que radiografa simple de columna. En casos de alta sospecha
incluyan relaciones interpersonales, cuidados y de compresin medular, la resonancia magntica es la
aspectos econmicos. prueba de eleccin para confirmar el diagnstico.
3. Realizar una exploracin fsica rigurosa, a pesar
de que sea incmoda. 207. El establecer una comunicacin abierta con
4. Evaluar sntomas psicolgicos. el enfermo en situacin terminal es para los
profesionales sanitarios un escollo difcil
de salvar en la prctica diaria. En relacin
Respuesta correcta: 3 a la comunicacin mdico-paciente en esta
situacin, una de las siguientes afirmaciones
Comentario: Al final de la vida se deben evitar todas NO es correcta. Selela:
las medidas desagradables para el paciente, incluso las
exploraciones fsicas que le pudieran resultar incmodas. 1. El 93% de la comunicacin es no verbal.
2. La actitud de escucha adecuada es de pie al lado
205. Un paciente de 79 aos que vive con su hija y de la cama del enfermo.
su yerno es trado a Urgencias por alteracin 3. La comunicacin de la verdad no se alcanza en
progresiva del nivel de conciencia. Su hija una sola entrevista, sino en mltiples.
refiere que ha pasado los ltimos tres das en 4. La honestidad del mensaje nunca debe
la cama con ideas delirantes. La exploracin cambiarse para mejorar su aceptacin.
fsica evidencia lceras en sacro avanzadas
con eritema adyacente y equimosis en
brazos y piernas. Seale cul es el PRIMER Respuesta correcta: 2
diagnstico a tener en cuenta:
Comentario: La actitud de escucha adecuada es sentado al
1. Sepsis de origen cutneo. lado o en la cama del enfermo, nunca de pie y nunca con
2. Intoxicacin farmacolgica. los brazos cruzados. El resto de las opciones son correctas.
3. Abuso del anciano.
4. Demencia no diagnosticada. 208. El manejo de los pacientes al final de la vida es
una situacin compleja que requiere un protocolo
estructurado de decisiones clnicas. Seale cul
Respuesta correcta: 3 de las siguientes opciones NO es correcta:
Comentario: Ante pacientes ancianos con lceras por 1. Apoyo psicolgico al paciente y sus familiares.
presin que indican encamamientos prolongados con 2. Mantener sueroterapia y nutricin parenteral
escasos cuidados, mltiples equimosis en brazos y para garantizar la alimentacin adecuada.
piernas que sugieren contencin mecnica, prdida de 3. Proporcionar apoyo espiritual en caso necesario.
peso, deshidratacin, etc., debemos pensar en un caso de 4. Acompaamiento fsico del paciente y de sus
abuso del anciano. familiares.
-57-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
1. Oblicuo inferior.
2. Recto superior. Respuesta correcta: 2
3. Oblicuo superior.
4. Elevador del prpado superior. Comentario: El mediano es un nervio que recibe fibras
de todas las races nerviosas. Conviene recordar que es
el nervio que recibe la informacin sensitiva de la mayor
Respuesta correcta: 3 extensin de la palma de la mano, detalle preguntado en
el MIR. Desde el punto de vista motor, inerva msculos
Comentario: El tercer par craneal inerva a los msculos de la cara anterior del antebrazo, siendo su accin
rectos interno, inferior y superior, al oblicuo menor, y al fundamentalmente flexora. En la mano, inerva a los
elevador del prpado superior. Adems, proporciona la msculos de la eminencia tenar, y entre ellos al oponente
inervacin parasimptica al msculo ciliar (acomodacin) del pulgar (respuesta 2 correcta).
y al esfnter pupilar (miosis). El oblicuo superior en
cambio, es inervado por el cuarto par craneal. 213. Cul de los siguientes componentes NO
forma parte de una PCR?
211. La arcada arterial de Riolano es un sistema
suplente en las oclusiones arteriales 1. Primers.
mesentricas. Se establece entre los siguientes 2. ADN molde.
troncos arteriales: 3. Taq polimerasa.
4. Polietileno.
1. Arteria clica derecha superior y arteria clica
izquierda superior.
2. Arteria ileoclica y arteria clica derecha. Respuesta correcta: 4
3. Arteria hipogstrica derecha y arteria clica
izquierda. Comentario: La reaccin en cadena de la polimerasa
4. Tronco celaco y arterias sigmoideas. (PCR) requiere de todos los componentes necesarios
para copiar una secuencia de ADN a partir de un molde.
Necesitamos las seales (primers) de comienzo y final
-58-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
-59-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Respuesta correcta: 2
-60-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
222. En qu tipo de trasplante es ms importante Comentario: Pregunta sobre un concepto bsico, las
la compatibilidad en el complejo principal variantes HLA son variante genticas que se distribuyen
de histocompatibilidad entre donante y en la poblacin. Son por tanto marcadores genticos, que
receptor? no varan durante la vida del individuo. No obstante a
pesar de ser un concepto bsico, no es raro encontrar en
1. Hgado. la prctica clnica habitual peticiones de seguimiento en
2. Corazn. pacientes identificados ya como HLA- B27 por si se les ha
3. Mdula sea. negativizado, esto indica un error muy grave de concepto.
4. Rin.
225. Respecto a los anticuerpos anti-nucleares
(ANA), seale la afirmacin CORRECTA:
Respuesta correcta: 3
1. Su positividad implica siempre la aparicin de
Comentario: Aunque la compatibilidad donante una conectivopata.
y receptor es importante en la mayor parte de los 2. Su prevalencia en la poblacin disminuye con
trasplantes, esto es especialmente cierto en el de la edad.
progenitores hematopoyticos. Recuerda que, por el 3. Se pueden detectar en pacientes afectos de
contrario, el trasplante de crnea no precisa ningn tipo autoinmunidad heptica.
de compatibilidad, ya que la crnea es una estructura 4. La evolucin de su titulacin sirve para
avascular y, por lo tanto, no podr ser reconocida como monitorizar la actividad de la enfermedad.
un antgeno extrao por el sistema inmunolgico del
receptor.
Respuesta correcta: 3
-61-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Comentario: Los ANA no son especficos de frecuente), la telagiectasia capilar, el cavernoma y la fstula
conectivopatas, su prevalencia aumenta con la edad, dural. El diagnstico requiere pruebas de imagen como la
pudindose detectar a ttulos bajos hasta en el 15- 20% de arteriografa o la RM, ya que alguna como la telangiectasia
individuos mayores de 65 aos, sin que obligatoriamente o los cavernomas rara vez se detectan en la arteriografa. En
asocien patologa autoinmune. el tratamiento de las malformaciones vasculares se incluyen
la embolizacin, la ciruga y la radiociruga, sin que exista
226. Sobre la enfermedad de Wilson (degeneracin un estndar de tratamiento, ya que en ocasiones requiere
hepatolenticular), es CIERTO que: la combinacin de varias de estas tcnicas o la abstinencia
teraputica (opcin 4 falsa).
1. El 20% de los casos comienzan con sntomas
antes de los dos aos. 228. Un paciente conocido por usted y diagnosticado
2. El anillo de Kayser-Fleischer aparece en los endoscpicamente de ulcus duodenal, con
enfermos con afectacin heptica. brotes estacionales, acude a su consulta
3. La ceruloplasmina se encuentra elevada en el solicitando el tratamiento con antibiticos
95% de los pacientes. del que ha odo hablar. Decide practicar una
4. La lesin anatomopatolgica puede ser prueba para Helicobacter pylori que tiene una
indistinguible de la de una hepatitis crnica sensibilidad de 0,95 y especificidad de 0,95.
activa. Teniendo en cuenta que la prevalencia de H.
pylori en el ulcus duodenal es del 95%, si la
prueba resulta negativa, qu probabilidad
Respuesta correcta: 4 hay de que sea un falso negativo?
-62-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
3. Neumona vrica por virus respiratorio Comentario: Lo que nos describen es una reagudizacin
comunitario. del EPOC. Y la causa ms frecuente de que esto ocurra
4. Neumona por citomegalovirus. es la infeccin respiratoria de vas altas, por lo que la
opcin falsa es la 4. El mecanismo es una alteracin
ventilacin- perfusin, y no un shunt puro, como sucede
Respuesta correcta: 1 en las neumonas.
Comentario: Aunque nos pueda confundir el antecedente 231. Por qu mecanismo en la atelectasia se
de neutropenia que nos aportan, el cuadro de este atena la desaturacin de O2?
paciente es compatible con una neumona asociada al
cuidado sanitario (no est ingresado en el momento 1. Broncoconstriccin.
del diagnstico, por lo que no puede ser definida como 2. Hiperventilacin.
nosocomial) de presentacin tpica en forma de fiebre 3. Circulacin colateral.
y tos productiva. La imagen radiolgica es descrita como 4. Vasoconstriccin pulmonar hipxica.
un infiltrado alveolar o lobar. Con estos datos, podramos
descartar las neumonas vricas, que suelen presentarse
con un sndrome atpico e infiltrado intersticial. Respuesta correcta: 4
Por otra parte, la neutropenia no incrementa el riesgo
de enfermedad por citomegalovirus, cuyo control Comentario: Cuando se produce una atelectasia se
inmunolgico depende ms bien de los linfocitos T. Si produce una disminucin de la llegada de oxgeno a los
bien la neutropenia es el factor de riesgo ms importante alvolos afectados por la misma, produciendo hipoxia
para el desarrollo de aspergilosis pulmonar invasora, este alveolar. Esta hipoxia activa uno de los mecanismos
cuadro debe ser sospechado en pacientes con neutropenia fisiolgicos ms importantes, la vasoconstriccin
febril refractaria al tratamiento antibitico emprico (en pulmonar hipxica. Mientras que a nivel sistmico la
el caso que nos describen, el paciente an no ha recibido hipoxia produce vasodilatacin, a nivel pulmonar produce
tratamiento alguno); adems, casi nunca se acompaa de vasoconstriccin, favoreciendo el movimiento de sangre
hallazgos en la radiografa de trax (su diagnstico precisa a zonas ventiladas y por tanto oxigenadas, reduciendo as
un TC torcico, que suele revelar un ndulo con signo el shunt y por ello la desaturacin.
del halo o cavitacin). De este modo, el diagnstico ms
probable es el de una neumona neumoccica (respuesta 1 232. Indique cul de las siguientes opciones es, en
correcta), opcin que se ve reforzada por el antecedente de la actualidad, una CONTRAINDICACIN
mieloma mltiple, neoplasia que cursa con una alteracin para realizar ciruga de metstasis hepticas
de la inmunidad humoral que predispone a la infeccin del cncer colorrectal:
por bacterias encapsuladas como el neumococo.
1. Metstasis bilobares pequeas en paciente sin
230. Acude al Servicio de Urgencias un paciente enfermedad heptica.
con disnea y taquipnea, aumento del trabajo 2. Tumor de 5 cm en lbulo heptico derecho en
respiratorio, cianosis labial y acra, es EPOC paciente con cirrosis Child A.
conocido y ha presentado en los das anteriores 3. Tumor de 3 cm en lbulo heptico derecho en
fiebre, dolor torcico lateral y aumento de paciente sin enfermedad heptica.
expectoracin verdosa. NO es cierto que: 4. Metstasis doble de 1 cm cada una en lbulo
heptico izquierdo.
1. Hablaremos de insuficiencia respiratoria parcial
cuando la gasometra arterial nos muestre una
disminucin de la PaO2 por debajo de 60 mmHg Respuesta correcta: 2
con una PaCO2 normal.
2. Hablaremos de insuficiencia respiratoria global Comentario: Ante una pregunta de metstasis hepticas
cuando, adems, la PaCO2 est por encima de colorrectales, hay que tener en la cabeza la premisa de
50 mmHg en sangre arterial. que la opcin quirrgica puede aumentar la supervivencia
3. Pensaremos en una insuficiencia respiratoria en estos pacientes si conseguimos quitarla con un margen
aguda si existe una cada de ms de 10 o 15 libre de 2 mm. sin producirle al paciente una insuficiencia
mmHg en la PaO2 respecto a gasometras heptica severa. Por ello, descartaremos para la ciruga
arteriales previas. tumores muy grandes que no podamos intentar disminuir
4. El mecanismo fundamental de su reagudizacin con quimioterapia preoperatoria porque el paciente tenga
se debe probablemente a un efecto shunt puro una funcin heptica alterada (si en la opcin 2 no fuera
por consolidacin. un cirrtico hubiramos valorado la quimioterapia). Por
otro lado, aunque clsicamente el nmero y la bilobaridad
eran criterios de irresecabilidad, en la actualidad debe
Respuesta correcta: 4 evaluarse una posible reseccin anatmica apoyada en
tcnicas de destruccin local, como la radiofrecuencia,
o incluso la ciruga en varios tiempos, quitando primero
-63-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
una de las metstasis, permitiendo la regeneracin una prtesis metlica (por su mayor duracin). En caso
heptica y despus ciruga de otra/s metstasis. En de pacientes ancianos o con contraindicaciones para
este aspecto debes familiarizarte con dos conceptos: anticoagulacin, elegiremos prtesis valvular biolgica
la valoracin del futuro remanente heptico mediante (que no precisa anticoagulacin per se). En este caso, es
pruebas de imagen (volumetra por TAC) o funcionales preferible una prtesis metlica.
(verde de indocianina), que nos marcarn si el paciente va
a tolerar o no la reseccin, y la ecografa intraoperatoria 235. Uno de los siguientes sntomas o signos NO
que va a terminar de estadificar la enfermedad y permite aparece en el infarto de la arteria cerebral
ver las estructuras vasculares y biliares adyacentes a la media izquierda. Selelo:
lesin, para ver si es posible una reseccin anatmica que
conserve los segmentos adyacentes bien vascularizados y 1. Hemianopsia homnima derecha.
sobre todo, permita determinar el margen de la reseccin. 2. Afasia motora o de Broca.
3. Anosognosia.
233. Durante los primeros meses de embarazo, la 4. Afasia sensitiva o de Wernicke.
curva de temperatura basal es:
Respuesta correcta: 1
-64-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 1
Imagen 2
-65-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 3
Imagen 4
-66-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 5
Imagen 6
-67-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 7
Imagen 8
-68-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 9
Imagen 10
-69-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 11
Imagen 12
-70-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 13
Imagen 14
-71-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 15
Imagen 16
-72-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 17
Imagen 18
-73-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 19
Imagen 20
-74-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 21
Imagen 22
-75-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 23
Imagen 24
-76-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 25
Imagen 26
-77-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 27
Imagen 28
-78-
Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina
Imagen 29
Imagen 30
-79-
Grupo CTO
Medicina