CASO CLNICO

VALORACIN

IDENTIFICACIN PERSONAL

Femenina de 40 aos, originaria del puerto de Veracruz, es trasladada al servicio

de urgencias de un hospital pblico, el da 5 de noviembre del presente ao debido
a que presenta palpitaciones, cefalea, hipoxia, alteracin del estado mental,
nuseas, debilidad muscular y malestar general. En sus antecedentes
heredofamiliares refiere abuelo paterno con DIABETES mellitus tipo 2.

DOMINIO II Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Estado fsico actual:

Su peso actual es de 75kg, con talla de 1.60m. Glucemia 400mg/dl, Frecuencia

cardiaca es de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 30 respiraciones
por minuto, tensin arterial de 90/70 mmHg, su temperatura corporal es de 36.5C.
Alimentacin habitual basada en picadas, gorditas, empanadas, ingiere
aproximadamente 3 1/2 litros de agua al da. Lengua, encas y mucosa estn
deshidratadas y levemente rosadas, presenta palidez de tegumentos.

DOMINIO 3 Eliminacin e intercambio

Clase 1 Funcin urinaria

Expresa micciones 10 veces al da, su orina es clara. No presenta esfuerzo ni dolor

al evacuar.

Clase 2 Funcin gastrointestinal

Expresa evacuaciones 2 veces al da de color caf oscuro y consistencia blanda,

presenta peristaltismo intestinal y refiere no tener problemas para defecar.

Clase 3 Funcin tegumentaria

Temperatura corporal de 36.5 C, con leve diaforesis.

Clase 4 Funcin respiratoria.

Presencia de taquipnea con respiraciones de Kussmaul, a la exploracin se

observan vas areas permeables.

DOMINIO 4 Actividad y reposo

Clase 1 Reposo /sueo

Duerme 7 horas por la noche, sin dificultad para conciliar el sueo.

Clase 2 Actividad/ejercicio

No realiza ningn tipo de ejercicio ni actividades recreativas.

Clase 3 Equilibrio de la energa

Refiere sentir cansancio para realizar ejercicios.

Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Cardiovascular: Su frecuencia cardiaca es de 110 por minuto, frecuencia respiratoria

de 30 por minuto, llenado capilar de 4, tensin arterial de 90/70 mmHg.

Respiratorio: presencia de taquipnea.

DOMINIO 5 Percepcin/cognicin

Clase 1 Atencin

Presenta mareo a su ingreso al servicio y cefalea intensa.

Clase 2 Orientacin

La paciente presenta letargo.

DOMINIO 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrs

Clase 3 Estrs neurocomportamental

La paciente presenta taquicardia, palidez de tegumentos, cefalea, y taquipnea

DOMINIO 12 CONFORT:

Clase 2 Confort del entorno: Presenta diaforesis, agitacin, taquicardia y palidez de

tegumentos.

ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS Y CLASES

Datos significativos por dominios (NANDA) Anlisis Datos de salud (Clases)

Dominio 1. Promocin de la Salud

Desorden alimenticio
Sedentarismo

Clases: gestin de la salud.

Desorden alimenticio y sedentarismo

Identificacin diagnstica de enfermera o problema

interdependiente: Disposicin para mejorar la nutricin

Diagnstico (PES): Disposicin para mejorar la nutricin r/c manifestacin de

conocimientos sobre elecciones saludables de alimentos, expresa deseo de mejorar
la nutricin

Dominio 2. Nutricin

Peso actual: 75kg

Talla: 1.56
Glucemia: 400mh/dL
Estado mental alterado
mareo
Nauseas
Diaforesis

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.

Sobrepeso, hiperglucemia, diaforesis y presencia de mareo y nauseas

Identificacin diagnstica de enfermera o problema interdependiente: Riesgo
de nivel de glucemia inestable

P. interdependiente

Diagnstico (PES): Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c nivel de actividad

fsica, estado de salud fsica y aporte diettico.

Diagnstico Mdico: cetoacidosisDIABTICA

Dominio 3. Eliminacin e intercambio

poliuria
Malos hbitos alimenticios
disnea

Clase 1: funcin urinaria.

Presencia de poliuria

Clase 2: funcin gastrointestinal

Malos hbitos alimentarios

Clase 4: funcin respiratoria.

Presencia de disnea.

Identificacin diagnstica de enfermera o problema interdependiente: P.

interdependiente

Diagnstico (PES): Diagnstico Mdico: cetoacidosisDIABTICA

Dominio 4. Actividad/reposo

FC:110x
FR:30x
TA: 90/70
Sin actividad fsica

Clase 2: actividad/ejercicio
Sin actividad fsica

Clase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares. taquicardia, taquipnea,

bradicardia

Identificacin diagnstica de enfermera o problema

interdependiente: Deterioro de la ventilacin espontanea

P. interdependiente

Diagnstico (PES): Deterioro de la ventilacin espontanea r/c factores metablicos

m/p disminucin de la saturacin de oxgeno, aumento de la frecuencia cardiaca y
agitacin creciente

Diagnstico Mdico: cetoacidosisDIABTICA

Dominio 5. Percepcin/ Cognicin

Cefalea
Mareo

Clase 2: orientacin:

Presencia de Cefalea y mareo

Identificacin diagnstica de enfermera o problema interdependiente: P.

interdependiente

Diagnstico (PES): Diagnstico mdico: cetoacidosisDIABTICA

Dominio 9. Afrontamiento/ tolerancia al estrs

Presencia de:

Taquicardia
Taquipnea
hipotensin
Cefalea

Clase 3: Estrs neurocomportamental.

Presencia de:

Taquicardia, taquipnea, cefalea y palidez de tegumentos

Identificacin diagnstica de enfermera o problema interdependiente: Riesgo

de shock

P. interdependiente

Diagnstico (PES): Riesgo de shock r/c hipoxia e hipotensin.

Diagnstico Mdico: cetoacidosisDIABTICA

Dominio 12. Confort

Diaforesis
Palidez de tegumentos
Agitacin
Taquicardia

Clase 1 Confort fsico:

Diaforesis, agitacin, palidez de tegumentos, y taquicardia

Identificacin diagnstica de enfermera o problema interdependiente: P.

interdependiente

Diagnstico (PES): Diagnstico mdico: cetoacidosisDIABTICA

NIVEL: 2

ESPECIALIDAD: ENDOCRINOLOGA

SERVICIO: MEDICINA INTERNA

DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: respuesta cardiovascular pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (ED. FR.CD.)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: (00033) Deterioro de la ventilacin espontnea

FACTORES RELACIONADOS: Factores metablicos

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:

Disminucin de la saturacin de oxgeno

Aumento de la frecuencia cardiaca
Agitacin creciente

Patrn Funcional: 4 actividad/ejercicio

PLAN DE CUIDADOS

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: II Salud fisiolgica

CLASE: E/ Cardiopulmonar.

(0402) Estado respiratorio intercambio gaseoso

INDICADORES

040203 Disnea en reposo

040205 inquietud

040216 deterioro cognitivo

ESCALA DE MEDICIN

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderado

4. Leve, ninguno

PUNTUACIN DIANA
Mantener en: 1 Aumentar a: 4

Mantener en: 3 Aumentar a: 5

Mantener en: 4 Aumentar a: 5

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo

CLASE: K Control respiratorio

INTERVENCIN INDEPENDIENTE: 3350 Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Controlar el esquema de respiracin, taquipnea, hiperventilacin, y
respiraciones de Kussmaul.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren y empeoren
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo

CLASE: K control respiratorio

INTERVENCIN INTERDEPENDIENTE: 3320 Oxigenoterapia

Mantener permeabilidad de las vas areas

Administrar oxigeno suplementario segn ordenes
Vigilar el flujo de Lt de oxgeno.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1.-NANDA 1 Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011.

Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2010

2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera

(NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2008
3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M. Clasificacin de los resultados de enfermera
(NiC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2007

ELABORADO: Arely Yiset Martnez Prez ASESOR: Dra. Flor del Carmen
Daberkow Hernndez FECHA DE ELABORACIN: 13/11/13

NIVEL: Nivel: 2

ESPECIALIDAD: Especialidad: medicina interna

SERVICIO: Servicio: Urgencias

DOMINIO: (2) Nutricin CLASE: (4) Metabolismo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

(ED.FR.CD.)

Etiqueta diagnostica: 0001779 Riesgo de nivel de glucemia inestable.

Factores relacionados: Conocimientos deficientes sobre el manejo de

laDIABETES , falta de adhesin al plan teraputico de la diabetes, estrs y prdida
de peso, cuerpos cetnicos en orina.

PLAN DE CUIDADOS

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: CLASE:

(II) Salud (A) Respuesta

Fisiolgica Teraputica

(2300) Nivel de glicemia.

INDICADORES

(230001) Concentracin sangunea de glucosa.

(230007) Glucosa en orina.

(230008) Cetonas en orina

ESCALA DE MEDICIN

1.- Desviacin grave del rango normal.

2.- Desviacin sustancial del rango normal.

3.- Desviacin moderada del rango normal.

4.- Desviacin leve del rango normal.

5.- Sin desviacin del rango normal.

PUNTUACIN DIANA

Mantener en: 2 Aumentar a: 4

Mantener en: 2 Aumentar a: 4

Mantener en: 2 Aumentar a: 4

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

CAMPO: (2) Fisiolgico complejo

CLASE: (G) control de electrolitos acido/base.

INTERVENCIN INDEPENDIENTE: Manejo De La Hiperglucemia 2120

ACTIVIDADES:

v Vigilar los niveles de glucosa en sangre.

v Identificar las cusas posibles de la hiperglucemia.

v Facilitar el rgimen de dieta y ejercicios.

v Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.

v Potenciar la ingesta oral de lquidos

CAMPO: Fisiolgico complejo

CLASE: (G) control de electrolitos acido/base.

INTERVENCIN INTERDEPENDIENTE: Manejo De La Hiperglucemia 2120

ACTIVIDADES:

v Administrar insulina, segn prescripcin.

v Administrar potasio segn prescripcin

v Vigilar los niveles de glucosa en sangre.

v Vigilar los niveles de gases en sangre arterial.

v Vigilar los cuerpos cetnicos en orina segn la prescripcin.

ELABORADO: Arely Yiset Martnez Prez ASESOR: Dra. Flor del Carmen
Daberkow Hernndez FECHA DE ELABORACIN: 13/11/13

NIVEL: 2

ESPECIALIDAD: Medicina interna

SERVICIO: Urgencias

DOMINIO: 4 actividad/reposo CLASE: respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

(ED. FR.CD.)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: (00205) Riesgo de shock

FACTORES RELACIONADOS:

Hipotensin
hipoxia

Patrn Funcional:

PLAN DE CUIDADOS

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: II Salud fisiolgica

CLASE: E cardiopulmonar

0402: estado respiratorio intercambio gaseoso

INDICADORES

040212: saturacin de O2

040210: pH arterial

ESCALA DE MEDICIN

1.- Desviacin grave del rango normal.

2.- Desviacin sustancial del rango normal.

3.- Desviacin moderada del rango normal.

4.- Desviacin leve del rango normal.

5.- Sin desviacin del rango normal.

PUNTUACIN DIANA

Mantener en: 3 Aumentar a: 5

Mantener en: 3 Aumentar a: 5

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo

CLASE: N Control de la perfusin tisular

INTERVENCIN INDEPENDIENTE 4260 prevencin del shock

ACTIVIDADES:

Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de

la piel sonidos cardacos, frecuencia y ritmo cardaco, presencia y calidad de
los pulsos perifricos y replecin capilar.
Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada.
Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
Controlar la ingesta y eliminacin.
Instaurar y mantener la permeabilidad de las vas areas, si procede.
Administrar lquidos .v. mientras se monitorizan las presiones de carga
cardaca, gasto cardaco y produccin urinaria, si procede. Administrar
lquidos .v. y I u orales, segn el caso.
Canalizar y mantener una va Lv. de calibre grande. Administrar oxgeno y Ia
ventilacin mecnica, si procede.

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo

CLASE: N Control de la perfusin tisular

INTERVENCIN INTERDEPENDIENTE: 4250 manejo del shock

Realizar anlisis de orina para ver la existencia de sangre, glucosa y protenas,

segn corresponda
Administrar los agentes antiarrtmicos, si procede.
Comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de Hgb y Hct,
perfil de coagulacin, niveles de gases y electrlitos en sangre arterial, cultivos
y perfil qumico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1.- NANDA 1 Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-

2011.Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2010
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de
enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2008

3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M. Clasificacin de los resultados de

enfermera (NiC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2007

ELABORADO: Arely Yiset Martnez Prez ASESOR: Dra. Flor del Carmen
Daberkow Hernndez FECHA DE ELABORACIN: 13/11/13

CONCLUSIN

El presente Caso clnico permiti conocer una de las tantas complicaciones que
existen de la diabetes mellitus tipo II, as como a priorizar los cuidados inmediatos
de enfermera en el primer contacto con el paciente. A travs de la valoracin inicial
se identificaron los problemas principales: estilo de vida sedentario, mala
alimentacin y la obesidad. Dentro de los cuidados ms importantes en el paciente
con diagnstico de cetoacidosisDIABTICA es la administracin inmediata de
oxgeno, ya que se encuentra en un estado de hipoxia debido al aumento de glucosa
que hay en el torrente sanguneo, as como el aporte inmediato de lquidos.

Los datos encontrados en la exploracin fsica indicaron el estado de acidez en el

que se encontraba el organismo, debido a que ste trataba de compensar el nivel
de acidez con las respiraciones de Kussmaul, estas respiraciones son rpidas y de
corta duracin, y el organismo trataba de liberar el dixido de carbono de manera
inmediata, para disminuir el nivel de acidez, por otra parte el mareo y el malestar en
general se deba a que hay un aporte insuficiente de oxgeno en los tejidos.

Finalmente las intervenciones de enfermera que se llevaron a cabo estabilizaron

de manera inmediata a la paciente, disminuyendo el nivel de glucosa a 120mg/dl y
aumentando a un 99% la saturacin de oxgeno.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Ragland G. CetoacidosisDIABTICA . En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E.

Medicina de Urgencias. 4 edicin. 1998. Interamericana McGraw-Hill. Mxico.
American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Patients with
Diabetes Mellitus. Diabetes care. Vol 26. Supl 1. Jan 2003.
Medlineplus (2013). Complicaciones de la diabetes. Recuperado el 18 de
noviembre del 2013. de http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/diabetes
complications.html
Vida y Salud (2013).DIABETES mellitus tipo 2, Recuperado el 8 de
Noviembre del 2013. De http://www.vidaysalud.com/su-salud-de-a-a-
z/diabetes-mellitus-tipo-2/
 Descripcin y anlisis de las clasificaciones NANDA, NIC Y NOC, Recuperado
el 3 de diciembre del 2013, de:
http://www.ucol.mx/docencia/facultades/enfermeria/archivos1/apuntes%20util
es/LECTURA%209%20clasificaciones%20NANDA,NIC,%20NOC.pdf
Estadsticas de diabetes Mellitus, enero 2012; recuperado el 3 diciembre 2013
de: http://www.sinembargo.mx/02-01-2012/110009