REVISIN DEL TEMA Y RECOMENDACIONES Gin-46

Enfoque Inicial de la Pareja Estril Ao 2014 - Revisin: 2

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Definiciones

Si bien solan utilizarse los trminos infertilidad y esterilidad para describir entidades
ginecolgicas diferentes, en la actualidad se emplean como sinnimos. Por ello la
Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMeR), utiliza la palabra infertilidad
para lo que en ese documento se expresa como esterilidad. Las recomendaciones para
el enfoque inicial de la pareja infrtil del Grupo de Trabajo para Normatizaciones de la
SAMeR no informan niveles de evidencia o grados de recomendacin.
Esterilidad: incapacidad para lograr un embarazo luego de un ao de bsqueda
mediante coitos regulares (2 a 3 veces por semana) sin utilizar proteccin.
Infertilidad: embarazos concebidos que no logran xito obsttrico. Se definen 3 tipos:
o Primaria: sin embarazos ni partos
o Secundaria: antecedentes de embarazos y/o partos previos
o Subfertilidad: pareja que tiene disminuida la tasa de fecundidad por ciclo.
Fecundabilidad: tasa de fecundacin por ciclo; corresponde al 15% a 20% en la
poblacin normal y disminuye con los ciclos y el aumento de la edad materna.

Epidemiologa

Una de cada 6 a 7 parejas consultan por esterilidad y el 10% a 15% de la poblacin se

encuentra afectada en su capacidad reproductiva. La mitad de estas parejas presenta un
factor masculino aislado o asociado con uno femenino.

De cada 100 mujeres que buscan embarazo:

50% lo logran dentro del primer semestre
30% lo logran en el segundo semestre
20% luego del ao.

Una pareja tiene 20% de probabilidad mensual de lograr embarazo que, al cabo de un
ao, se transforma en una probabilidad acumulativa del 97%.

Estudio Bsico

Se comienza luego de un ao de relaciones sexuales regulares y no protegidas, pero

puede iniciarse a los 6 meses de bsqueda en:
mujeres mayores de 35 aos
presencia de afecciones asociadas (oligomenorrea/amenorrea; enfermedad pelviana
inflamatoria; alteraciones uterinas; endometriosis; patologa testicular).

Consulta Inicial
Representante de la Direccin: Fecha:
Copia N :
Revis Aprob
Nombre Dr. Leonardo Gilardi Dra. Patricia Girldez
Firma
Fecha 05/11 20/11
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Debe realizarse con ambos miembros de la pareja, completando un interrogatorio

minucioso y un examen fsico completo de ambos. Se ofrecen pautas preconcepcionales,
se da un pronstico reproductivo inicial y se solicitan estudios complementarios.

Interrogatorio

Antecedentes familiares de enfermedades sistmicas, infertilidad, enfermedades

hereditarias y malformaciones.
Antecedentes personales: edad, patologas crnicas, antecedentes quirrgicos,
hbitos.
Antecedentes ginecoobsttricos.
Antecedentes masculinos: criptorquidia, cirugas o infecciones genitales, hbitos y
enfermedades sistmicas.

Examen Fsico

Debe incluir peso y talla (ndice de masa corporal [IMC]), presin arterial, bsqueda de
estigmas de hiperandrogenismo y examen genital. Un especialista debe realizar el
examen fsico de la pareja.

Estudios Complementarios

Se dividen por factores (ovulatorio/endocrino; anatmico [uterino, tubo peritoneal];

cervical; masculino; coital). Independientemente del factor estudiado, en todas las
pacientes evaluadas en Medicina Reproductiva se recomienda mantener actualizados los
resultados de la citologa cervical (Papanicolaou) y ecografa mamaria bilateral. En
relacin con los datos de laboratorio, ambos miembros de la pareja se propone disponer
de informacin acerca de la serologa para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
y los virus de la hepatitis B (antgeno de superficie) y la hepatitis C, as una prueba de
pesquisa para sfilis (VDRL) y la identificacin del grupo y factor. En la mujer, es
apropiado disponer de IgM e IgG para toxoplasmosis, serologa para Chagas, rubola y
citomegalovirus.

Por otro lado, todas las pacientes sin excepcin debern aportar su mamografa de base
a los 35 aos y una anual a partir de los 40 aos, salvo en caso de antecedentes
familiares de cncer de mama, caso en el que se propone una primera mamografa 10
aos antes de la edad del diagnstico del cncer familiar.
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Factor Ovulatorio/Endocrino

Est alterado en el 30% de las parejas.

Ovulatorio
o Apunta a demostrar si la paciente ovula y cul es su reserva ovrica. Las
mujeres regulares suelen ovular, pero hasta un 40% de las mujeres que
resultan estriles refirieron ciclos regulares cuando no los eran. El estudio de
este factor consta de varios pasos. Algunos se encuentran en desuso (biopsia
de endometrio, temperatura basal corporal).
o Se propone un monitoreo ecogrfico seriado transvaginal (da 10 a 12) que
permite ver el desarrollo de los folculos antrales, el seguimiento del folculo
dominante y la evidencia de ovulacin a partir de su desaparicin, la formacin
del cuerpo lteo, con presencia de lquido periovrico o en el fondo de saco de
Douglas.
o Se realizan 2 determinaciones de progesterona en la segunda fase, en
ciclos regulares y durante los das 21 y 23 del ciclo. En uno de los 2 resultados,
el valor debe ser mayor a 3 ng/ml para confirmar ovulacin y mayor a 10 ng/ml
para asumir una apropiada secrecin de progesterona (fase ltea adecuada).
o La determinacin de LH urinaria se realiza mediante sistemas comerciales
que indican con precisin el momento en que la paciente est por ovular. Se
realiza mediante tiras reactivas en la primera orina de la maana desde 4 a 5
das antes de la mitad del ciclo. Sirve como opcin para aquellas pacientes que
no saben cmo reconocer cuando ovulan.

Endocrino
o Patologa tiroidea: se solicita en el estudio inicial una medicin de tirotrofina
(TSH); segn los antecedentes personales y familiares, se puede agregar el
pedido de anticuerpos y de T4 libre.
o Hiperprolactinemia: debe presentar 2 muestras alteradas (mayores a 25 ng/ml).
o Sospecha de hiperandrogenismo: se solicita un perfil andrognico completo
(testosterona total junto con la biodisponible o con la globulina transportadora
de esteroides sexuales [SHBG], sulfato de dehidroepiandrosterona [DHEA-S],
17-hidroxiprogesterona [17OHP4] en fase menstrual, delta-4 androstenediona)
o Sospecha de insulinorresistencia: se determinan glucemia e insulinemia
basales. Puede calcularse el valor de HOMA con dichos valores.
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Reserva Ovrica (se calcula mediante distintas mediciones de laboratorio):

o FSH, LH y estradiol en fase folicular temprana: un valor de FSH > 20 mUI/ml,
un nivel de estradiol > 80 pg/ml, o ambos, representan mal pronstico
reproductivo.
o Ecografa transvaginal: para conteo de folculos antrales (da 1 2 del ciclo).
o Hormona anti-Mlleriana (AMH): se considera mundialmente el gold standard
para evaluar la reserva ovrica en la pareja estril. Su determinacin deber
incluirse junto con los dems marcadores hormonales solicitados durante la
fase folicular temprana. En mujeres oligomenorreicas y amenorreicas puede
medirse AMH en cualquier momento del ciclo. La edad de la paciente no debe
ser un factor limitante para la determinacin, ya que muchas mujeres jvenes
pueden presentar valores de AMH bajos. Esto se traduce en baja respuesta
ovulatoria durante los tratamientos reproductivos. Un valor de AMH < 0.2 ng/ml
suele correlacionarse con un estado de menopausia. De todos modos, estos
niveles no indican que la paciente presente sntomas carenciales. Ante valores
de AMH < 0.2 ng/ml, se sugiere un tratamiento de fertilizacin asistida con
donacin de vulos (ovodonacin).
o Inhibina y prueba de clomifeno: actualmente en desuso.

Factor Anatmico (Uterino y Tuboperitoneal)

Est presente en el 45% de las parejas. Son importantes los antecedentes infecciosos y
quirrgicos de la paciente, as como la presencia de algias pelvianas y alteraciones del
ciclo. La salpingitis causa esterilidad en el 13% de las mujeres que la padecen luego del
primer episodio, en el 35% despus del segundo episodio y en el 75% luego del tercero.
Adems, el riesgo de embarazo ectpico posterior a una enfermedad pelviana inflamatoria
es de 1:24 (siendo de 1:123 en la poblacin sana).

La histerosalpingografa se considera en la actualidad el estudio inicial para identificar la

patologa uterina y tubaria, con 65% de sensibilidad y 83% de especificidad. Se debe
pedir con prueba de Cotte, la cual informa la permeabilidad tubaria. Se realizar en la
primera semana posmenstrual, tras descartar previamente infecciones endocervicales con
un cultivo de moco cervical.

La histerosalpingografa virtual no es considerado un estudio de primera necesidad y

no ofrece mejores resultados que la histerosalpingografa convencional. Requiere de un
equipo caro y sus resultados no brindan mayores beneficios que el estudio convencional.

Tanto la histeroscopia como la laparoscopia no se incluyen en el estudio bsico inicial,

sino que se considera realizarlas si la histerosalpingografa present patologa (plipos,
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sinequias, miomas submucosos para la histeroscopia) y si existen antecedentes o

estudios previos que hagan sospechar adherencias, fimosis tubaria o endometriosis para
la laparoscopia. Esta ltima permite confirmar la permeabilidad tubaria mediante
cromotubacin. En pacientes menores de 35 aos con esterilidad sin causa aparente,
puede considerarse la realizacin de laparoscopia exploratoria.

La histerosonografa slo permite evaluar la cavidad y no aporta informacin sobre el

factor tuboperitoneal.

Factor Cervical

Es una causa poco frecuente de esterilidad, y no es considerada como tal en los

protocolos de la American Society for Reproductive Medicine ni del Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists. Se estudia mediante el cultivo de moco cervical (al
que se le puede agregar deteccin de anticuerpos contra Chlamydia spp.). Debe incluir el
estudio de aerobios y anaerobios, clamidias, Ureaplasma spp. y micoplasmas. En caso de
resultar positivo se debe tratar a la paciente y su pareja segn antibiograma y recin con
un nuevo cultivo de flujo endocervical y vaginal control negativo se proceder a realizar la
derivacin a Medicina Reproductiva.

La prueba postcoital o de Sims Huhner no ha demostrado tener valor predictivo de

embarazo, debido a su falta de estandarizacin y la subjetividad que presenta la
interpretacin de sus resultados.

Factor Masculino

El 50% de las parejas presentan esta alteracin aislada o asociada con un factor
femenino. Se estudia mediante el interrogatorio, el examen fsico y el espermograma.
En el interrogatorio se evalan antecedentes de enfermedades sistmicas,
oncolgicas, infecciosas, episodios febriles, traumatismos y cirugas testiculares como
abdominales; antecedentes familiares de esterilidad; exposicin qumica, radiante y a
quimioterapia. Se interroga sobre tabaquismo y presencia de disfuncin erctil.
En el examen fsico se explora el tamao y la consistencia testicular, descartando a
su vez el varicocele. Deben pesquisarse estigmas de sndromes genticos.
El espermograma es el estudio bsico del factor masculino. Debe repetirse ante
resultados patolgicos.
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Espermograma Normal (Parmetros OMS, 2010)

Volumen seminal > 1.5 ml
Concentracin > 15 millones/ml
Cantidad total > 39 millones
Mviles totales > 40%
Mviles progresivos > 32%
Morfologa Kruger > 4%
Viabilidad > 58%
Clulas redondas < 1.000.000/ml
Anticuerpos anti-espermatozoides En caso de espermograma alterado
MAR test 50% de espermatozoides unidos a partculas
Immunobeads 50% de espermatozoides unidos a partculas

Definiciones
Normospermia: espermograma normal
Oligospermia: concentracin < 15 millones/ml
Astenospermia: mviles < 40% o mviles grupo A < 25%
Teratospermia: morfologa alterada < 4% morfologa Kruger
Azoospermia: ausencia de espermatozoides
Aspermia: ausencia de eyaculacin
Hipospermia: volumen < 1.5 ml

Ante un espermograma normal, no es necesario repetirlo. La presencia de azoospermia y

oligospermia tiene un valor predictivo absoluto; en cambio, los valores subnormales tienen
un valor predictivo limitado, por lo que se propone repetir el espermograma en un lapso no
menor a 72 das. Por otro lado, todos los pacientes derivados a Medicina Reproductiva
debern aportar un espermocultivo, independientemente de la causa de su derivacin.

Para completar el estudio del factor masculino en los casos de azoospermia u

oligospermia graves, el especialista solicita el test de tnel (para detectar ADN
fragmentado en los espermatozoides), el test de caspasas (enzimas que participan en la
apoptosis de los espermatozoides) y el cariotipo con estudio de fibrosis qustica
(frecuentemente asociado con agenesia de las vas espermticas y microdeleciones del
cromosoma Y [AZF a, b y c]).
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Resumen

Primer Ciclo
- Da 3: FSH, LH, estradiol, TSH, prolactina, ecografa transvaginal,
espermograma, AMH (en caso de sospecha de hiperandrogenismo, se solicita perfil
andrognico completo: testosterona total junto con la biodisponible o la SHBG, DHEA-
S, 17OHP4 en fase menstrual, delta-4 androstenediona)
- Da 12 13: ecografa transvaginal, cultivo de moco cervical, prueba postcoital
(opcional)
- Da 21 y 23: progesterona srica, ecografa transvaginal

Segundo Ciclo
- Da 8 a 12: histerosalpingografa
- El espermograma y el espermocultivo se solicitan en simultneo con el estudio de la
pareja.

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